TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

S1 REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S1-S7

INTRODUCCIN
El abordaje de los dficit cognitivos ha sido clsicamente domi-
nio de la psicopedagoga y las ciencias de la educacin, discipli-
nas que durante largo tiempo han indagado en los procesos de
asimilacin del lenguaje y las operaciones lgicas, y han estudia-
do las dificultades que surgen en la enseanza de la lectoescritura,
en los clculos y en el dominio de los conceptos complejos. Sus
investigaciones sobre la asimilacin de conocimientos en el nio
y el anlisis de las etapas del desarrollo de las operaciones men-
tales han sido muy fructferas, pero han tropezado con dificulta-
des en el anlisis de la estructura interna y de la base fisiolgica
de las funciones psicolgicas que intervienen en los procesos de
asimilacin de conocimientos.
La neuropsicologa pretende interrelacionar los conocimien-
tos de la psicologa cognitiva con las neurociencias, desvelar la
fisiopatologa del trastorno y, sobre esta base, encarar racional-
mente la estrategia de tratamiento. En este sentido, constituye un
valioso auxiliar de la psicopedagoga, de manera que sus hallaz-
gos van a proveer elementos para disear estrategias de trata-
miento con base cientfica.
En sentido amplio, el concepto bsico de la neuropsicologa
se asienta en que toda conducta tiene su origen en el cerebro;
segn Luria [1], se realiza a travs de sistemas funcionales (SF)
o mdulos constituidos por distintas reas interrelacionadas de la
corteza. Cada rea aporta una funcin determinada, que le es
propia y necesaria para el SF dado (p. ej., el rea cortical de la
visin, para el SF de la lectura). Las reas corticales que integran
un SF dependen de la forma en que el individuo ha adquirido un
comportamiento dado.
El modelo neuropsicolgico aplicado a los trastornos de apren-
dizaje asume que stos son la expresin de una disfuncin cere-
bral especfica, causada por factores genticos o ambientales que
alteran el neurodesarrollo [2].
Pennington [3] reconoce cinco mdulos relacionados con fun-
ciones cognitivas (Tabla I), cada uno de ellos correspondiente a
reas o circuitos definidos del cerebro cuyo mal funcionamiento
origina trastornos especficos del aprendizaje. As, la regin peri-
silviana izquierda tiene funciones neurolingsticas y su disfun-
cin ocasiona trastornos dislxicos (Fig.1). El rea hipocmpica
de ambos hemisferios tiene relacin con la memoria a largo plazo
y su alteracin origina trastornos mnsicos. El sndrome de disfun-
cin hemisfrica derecha provoca sntomas discalclicos y disgra-
fa (regin posterior del hemisferio derecho), as como alteraciones
conductuales, cuya expresin ms grave entra en el espectro autista
(sistema lmbico, regin orbitofrontal). El sndrome disejecutivo
se debe a alteraciones del lbulo frontal y se caracteriza por dficit
atencional, fallos en la planificacin y anticipacin, dficit en las
abstracciones y otras manifestaciones conductuales.
Si bien estos sndromes son los que mejor se definen y ms
frecuentemente se observan en la prctica clnica, es lgico supo-
ner que pueden existir tantos cuadros como sistemas o subsiste-
mas neurales participen de un determinado aprendizaje o conduc-
ta y afecten su funcionamiento.
Para ilustrar estos conceptos presentaremos casos clnicos ex-
trados de nuestra prctica en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
CASOS CLNICOS
Caso 1. Paciente de 17 aos de edad, que refera trastornos de aprendizaje, con
dificultades de adaptacin escolar desde el comienzo de la escuela primaria.
Por ese motivo, los padres consultaron con una psicopedagoga, que lo evalu
con una batera de tests incluido el WISC (escala de inteligencia para nios
Aportes de la neuropsicologa al diagnstico y tratamiento
de los trastornos de aprendizaje
J. Castao
THE CONTRIBUTION OF NEUROPSYCHOLOGY TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LEARNING DISORDERS
Summary. Introduction. In its broadest sense, the basic concept of Neuropsychology is that all behaviour originates in the brain;
according to Luria, it depends on functional systems constituted by different areas of the brain which are inter-related. Each area deals
with a particular function which is part of the whole (for example, the cortical area for vision deals with reading). Which cortical areas
make up the functional system depends on how the person acquired a certain type of behaviour. Development. The neuropsychological
model, when applied to learning disorders, assumes that they are the expression of specific cerebral dysfunction due to genetic or
environmental factors which have altered the development of the nervous system. Pennington recognizes five functional systems or
nodules related to intellectual function. Each of these corresponds to a clearly defined zone of the cerebrum and impaired function
of any zone causes specific learning disorders. Thus, the left perisylvan region deals with neurolinguistic function and disorders of
this causes dyslexia. The hippocampal area of both hemispheres is related to memory and changes in this lead to disorders of memory.
Right hemisphere dysfunction causes dyscalculia (posterior right hemisphere) and behaviour disorders (anterior right hemisphere)
which may present together or separately. The dysexecutive syndrome is due to frontal lobe changes and is characterized by attention
deficit, poor planning and anticipation, defective abstraction and other behaviour disorders. Although these are the best defined and
most commonly seen syndromes in clinical practice, it would be logical to expect that there may be as many types of disorder as there
are neural systems or subsystems involved in particular types of learning or behaviour, which may be altered. In support of these
concepts we report four clinical cases seen by us in the Italian Hospital, Buenos Aires. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S1-7]
Key words. Visual agnosia. Semantic dysphasia. Neuropsychgology. Dysexecutive syndrome. Right hemisphere syndrome. Learning
disorders.
Recibido: 21.01.02. Aceptado: 22.02.02.
Servicio de Neuropediatra. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires,
Argentina.
Correspondencia: Dr. Julio Castao. Cuba 3275 (1429) Buenos Aires. Ar-
gentina. Fax: 054 11 47012480. E-mail: jcastano@fibertel.com.ar
2002, REVISTA DE NEUROLOGA
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de Wechsler), sin revelar anormalidades; por ello, se interpret que sus
dificultades eran de origen emocional. Se le puso en psicoterapia, que se
mantuvo por varios aos, sin resultados positivos.
Llevado a la consulta en nuestro servicio en abril de 1996, se realiz la
evaluacin a travs de las siguientes pruebas: escala de inteligencia para nios
de Wechsler revisada (WISC-R), batera de evaluacin neuropsicolgica de
Luria-Nebraska (LNNB), escala CBCL de Achenbach y WCST (del ingls,
Wisconsin Card Sorting Test) [4].
El WISC-R dio un cociente de inteligencia (CI) de 95 normal, sin dife-
rencias significativas entre las escalas verbal y de ejecucin y sin alteraciones
en los diferentes tems. En cambio, el CBCL demostr un nivel significativo
de dficit atencional y la batera LNNB permiti detectar una forma leve de
disfasia dinmica, dificultades para frenar el impulso motor e incapacidad
para cambiar estrategias en la realizacin de una determinada tarea, lo que
aumenta el tiempo requerido para realizarla. Estas caractersticas se corres-
ponden con un sndrome disejecutivo causado por una disfuncin del lbulo
frontal [5], lo que se corrobor en el WCST, que dio una puntuacin anormal
y puso de manifiesto perseveraciones y dificultad para cambiar de serie.
El tratamiento orientado a paliar estas dificultades consisti en abordaje
farmacolgico y apoyo teraputico. Se administr metilfenidato, con el ob-
jeto de mejorar su concentracin. El apoyo teraputico se canaliz a travs de
un tutor, con la funcin de ayudarlo a organizar sus actividades mediante
recursos de la terapia cognitiva.
A lo largo de los controles clnicos efectuados peridicamente durante el
Figura 1. M odelo neurocognitivo de Pennington. Localizacin anatm ica
de les funciones cerebrales.
Funciones
ejecutivas
Procesam iento
fonolgico
M em oria rem ota
Funciones
cognitivas
sociales
Funciones
ejecutivas
R azonam iento
espacial
Tabla I. M dulos neurocognitivos y trastornos de aprendizaje (segn Pen-
nington).
Funcin Localizacin Trastorno
Procesam iento R egin perisilviana D islexia
fonolgico izquierda
Funciones Prefrontal Sndrom e disejecutivo
ejecutivas dficit de atencin
C ognicin R egin posterior D ficit visuoespacial
espacial de hem isferio derecho D isgrafia, discalculia
C ognicin Sistem a lm bico. Trastornos de conducta
social R egin orbitaria Espectro autista
hem isferio derecho
M em oria H ipocam po y am gdala Trastornos de la m em oria
de largo plazo bilaterales
Tabla II. U nidades funcionales (segn Luria).
U nidad Funciones principales
I Procesos de alerta y atencin
II R ecepcin sensorial/integracin
III Planeam iento/ejecucin
Figura 2. U nidades funcionales del SN C (segn Luria).
U nidad 3
U nidad 2
U nidad 1
U nidad 2
U nidad 3
U nidad 3
U nidad 1
U nidad 2
Lbulo occipital
Lbulo tem poral
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etapas tempranas de la educacin primaria, cuando
el aprendizaje tiene ms pautas y lo asisten los
docentes, que asumen el papel auxiliar que reem-
plaza, en cierto modo, al lbulo frontal. Esto tam-
bin se ve en tests como el WISC, donde el profe-
sional evaluador acta como lbulo frontal del pa-
ciente, al darle las consignas y pautas que debe
respetar en las pruebas. Cuanto ms avanzamos en
los niveles educativos, el educando se encuentra
cada vez ms librado a su propia iniciativa, a la
toma de decisiones y a la planificacin, y se hace,
por tanto, ms sensible al mal funcionamiento de
las estructuras de la unidad 3.
En nuestro paciente del caso 1, las dificultades
escolares comenzaron temprano, probablemente
por alteracin en otras funciones frontales, como la
capacidad de concentracin, la inhibicin del im-
pulso motor (impulsividad) y la falta de flexibili-
dad para cambiar estrategias. En este sentido, en la
fisiopatogenia del dficit de atencin (ADD) se
reconoce el papel de la corteza frontal como regu-
lador o modulador en la focalizacin de la atencin
y en la inhibicin de estmulos que pueden interfe-
rir con la misma.
Caso 2. Nio de 11 aos de edad, de sexo mascu-
lino, diestro; no presentaba antecedentes perinato-
lgicos de importancia y su historia madurativa locomotora era normal.
La historia personal del nio destacaba por dificultades en la adaptacin
escolar y social desde su ingreso en el jardn de infancia, donde se le consider
portador de una disfuncin cerebral mnima. Se realiz tratamiento psicope-
daggico hasta los 9 aos de edad y, en ese momento, se agreg tratamiento
farmacolgico con pemolina para mejorar su concentracin. Sin embargo,
persista su dificultad para adaptarse al entorno y se referan conductas des-
ubicadas, como ponerse a cantar mientras se izaba la bandera en la escuela o
hablar por telfono desnudo, en presencia de extraos.
Mientras cursaba sexto grado, sufri un accidente cerebrovascular (ACV)
hemorrgico por sangrado de una malformacin arteriovenosa (MAV) en el
rea parietotemporooccipital (correspondiente al giro angular) del hemisferio
derecho (Fig.3). Tras extrarsele el cogulo y clipada la MAV, se recuper
favorablemente y se medic profilcticamente con fenitona. El electroence-
falograma (EEG) mostraba un foco lesional parietal derecho. Despus del
alta, sigui por consulta externa de neurologa infantil.
Como parte de su control evolutivo, se realizaron los siguientes estudios:
batera de evaluacin neuropsicolgica de Luria-Nebraska modificada para
nios (LNNB-C), WISC-R, test de Peabody y audicin dictica.
Su comportamiento durante los tests fue desinhibido, interrumpindolos
frecuentemente con asociaciones irrelevantes y bromas.
Su CI, determinado a travs del WISC-R, fue de 85, y l a LNNB-C demostr
la presencia de alteracin en la barestesia (discriminacin de la presin) en
el miembro superior izquierdo y en la discriminacin de dos puntos, as como
grafiestesia (discriminacin por medio del tacto de letras o figuras geomtri-
cas dibujadas sobre la piel, sin ayuda de la vista) para ambos miembros
superiores.
El discurso receptivo demostr dificultad en la comprensin de las estruc-
turas gramaticales lgicas que implican relacin espacial. Tambin se hall
alterado su esquema corporal.
La escala de aritmtica demostr una discalculia operacional [8,9], carac-
terizada por alterar el orden de los factores al realizar las operaciones aritm-
ticas. Tambin presentaba una negligencia o negacin del lado izquierdo de
la hoja, y utilizaba slo el lado derecho de la misma.
Los hallazgos descritos son caractersticos del cuadro conocido como dis-
funcin hemisfrica derecha. Se decidi entonces reemplazar la fenitona por
carbamacepina (CBZ) como anticonvulsionante para aprovechar sus efectos
psicofarmacolgicos y se le indic terapia cognitiva.
Comentario
Si bien es evidente que gran parte de los hallazgos neuropsicolgicos posto-
peratorios se correlacionan con la lesin hemorrgica y la provocada por la
accin quirrgica, no puede desconocerse que los sntomas premrbidos re-
Figura 3. a) H em atom a parietal derecho por sangrado de M A V (caso 2); b) TA C cerebral que m uestra
el lecho quirrgico despues de la evacuacin del hem atom a y la reseccin de la M A V.
a b
ao siguiente a nuestra evaluacin, se observ un significativo progreso en su
disposicin para el estudio y los deportes, mejor sus calificaciones escolares
y tuvo mayor participacin en lo social, lo que le hizo sentirse ms seguro.
Comentario
En este paciente, la evaluacin mostr un test de WISC-R normal, pero sus
dificultades residan en funciones ejecutivas correspondientes al lbulo fron-
tal, que se pusieron de manifiesto en el LNNB, el WCST y el CBCL. Dentro
de esta disfuncin frontal, el dficit atencional mejor con el tratamiento
farmacolgico (metilfenidato). En lo referente a sus dificultades ejecutivas,
la ayuda brindada por el tutor tuvo como finalidad organizarlo en sus tareas,
que puede cumplir con eficiencia cuando se le gua en ese sentido. Al mejorar
su rendimiento, aument tambin su autoestima y su esfera psicoafectiva se
benefici. En realidad, sus dificultades emocionales eran secundarias a la
frustracin y el fracaso en un individuo con un buen potencial intelectual.
Para comprender mejor el sndrome disejecutivo que ilustra el caso 1 se
precisa conocer algunos principios sobre la forma en que trabaja el cerebro.
Las teoras modernas sobre el funcionamiento cerebral que se basan en
gran parte en los aportes de Luria y su escuela [6] consideran que, en el
sistema nervioso central (SNC), participan tres unidades anatomofuncionales
bsicas (Fig. 2) (Tabla II):
1. El sistema activante reticular ascendente (SARA), cuya misin es el man-
tenimiento de la vigilia y el estado de alerta.
2. El cerebro posterior, constituido por los lbulos parietales, temporales y
occipitales, encargados de la recepcin e integracin sensoriales.
3. El cerebro anterior, constituido por los lbulos frontales, cuyas funciones
son la evaluacin de la informacin recibida por la unidad 2, el planeamien-
to y la ejecucin motora.
Si bien las tres unidades participan en toda conducta sin excepcin, la mayor
parte de los tests psicomtricos habituales incluido el WISC exploran funcio-
nes inherentes a la segunda unidad, encargada de recibir, procesar y memorizar
la informacin que recibimos en el aprendizaje a travs de las distintas moda-
lidades sensoriales. De ello se infiere que resultados normales en esos tests no
descartan la posibilidad de una disfuncin frontal en un individuo con dificul-
tades en su rendimiento acadmico o laboral, ya que esas dificultades pueden
relacionarse con aspectos ligados a las funciones ejecutivas inherentes a la
tercera unidad, como es la toma de decisiones, la iniciativa, la planificacin, la
anticipacin, etc. [7].
Estas disfunciones ejecutivas son ms aparentes despus de los 10 aos de
edad, cuando entran en juego esas funciones en el aprendizaje sistemtico, y
especialmente despus de los 12 aos, cuando las exigencias del pensamiento
formal implican el mayor uso de abstracciones. Pueden no evidenciarse en
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feridos a la conducta y las dificultades de aprendizaje se relacionan con el
sndrome de disfuncin hemisfrica derecha [10]; puede argumentarse en su
etiologa los efectos circulatorios y de masa atribuibles a la MAV en esa
localizacin.
El sndrome hemisfrico derecho efectivamente se caracteriza por trastor-
nos del aprendizaje y la conducta social, que pueden presentarse de forma
conjunta o disociada (Tabla III). Los trastornos en la conducta se atribuyen,
en parte, a la dificultad para extraer significado a los componentes no verbales
de una situacin o contexto. Son funciones inherentes al hemisferio derecho
la prosodia, el pragmatismo y la percepcin emocional [11]; su dficit con-
lleva alteraciones en esas capacidades, que se necesitan para la adaptacin
social del individuo a las cambiantes situaciones del entorno.
Es habitual que este tipo de trastornos conductuales se interpreten como de
causa emocional o psicolgica y, por tanto, se deriven a psicoterapia, sin
resultados efectivos.
Un aporte valioso de esta evaluacin neuropsicolgica fue esclarecer la
base orgnica de sus conductas anormales y aliviar los sentimientos de culpa
de la familia. Como resultado, se aconsej instrumentar tcnicas de modifi-
cacin de conductas de conocida eficacia en este tipo de trastornos (terapia
cognitiva). Asimismo, el uso de CBZ para reemplazar fenitona se fund en
su conocida eficacia en cuadros distmicos de base orgnica.
Este caso tiene el atractivo de presentar un complejo sindrmico caracte-
rstico de disfuncin hemisfrica derecha, en el cual, por un accidente hemo-
rrgico no traumtico, se evidenci una lesin (MAV) en el hemisferio dere-
cho, cuyo sangrado llev al internamiento de urgencia, al estudio por imge-
nes y a la intervencin quirrgica. La aparicin de cuadros de disfuncin
hemisfrica derecha, sin embargo, no requiere la presencia de una lesin
estructural reconocible por los habituales estudios de imgenes.
La caracterizacin de este cuadro fue posible a partir de los experimentos
de Sperry et al [12] en pacientes comisurotomizados. Estos trabajos permitie-
ron identificar funciones neuropsicolgicas correspondientes a cada hemis-
ferio por separado. Se sabe que el hemisferio izquierdo, adems de ser el
dominante para las funciones del lenguaje en la gran mayora de los indivi-
duos, es un hemisferio analtico, con capacidad para elaborar e interpretar
secuencias. El hemisferio derecho, en cambio, constituye el asiento de las
funciones visuoespaciales, de la recepcin y la memoria musical; tambin es
un hemisferio fundamentalmente gestltico, con capacidad para procesar
mltiple informacin simultneamente y, por tanto, interpretar situaciones
nuevas de forma holstica y rpida [13].
Se interpreta que la afectacin de estas funciones es la responsable de
conductas de inadecuacin social en individuos con lesiones hemisfricas
derechas: al afectarse la captacin de una situacin o contexto, el individuo
no se comporta de acuerdo con lo que exige dicha situacin o contexto [14-15].
Caso 3. Paciente de 15 aos de edad, que consult a nuestro servicio por
presentar trastornos de aprendizaje.
Su historia escolar mostraba que, desde el comienzo, present dificultades
de aprendizaje, por lo que recibi tratamiento psicolgico y psicopedaggico
durante varios aos. Repiti el primer curso de la escuela secundaria en dos
aos consecutivos.
La evaluacin neuropsicolgica realizada a travs de la LNNB eviden-
ci la dificultad en la comprensin de palabras que exigen un adecuado co-
nocimiento del esquema corporal (p. ej., codo). La comprensin de estructu-
ras gramaticales se perturb, ya que no poda captar el significado de una frase
que se infera a partir de una preposicin. As, por ejemplo, al plantearse si
tom el desayuno despus de cortar lea, qu cosa hice primero?, contestaba
tom el desayuno, ignorando el significado de la palabra despus. Estas
dificultades, obviamente, perturban la comprensin de la gramtica en el
lenguaje, lo cual influye decididamente en su rendimiento escolar. Se consi-
dera que la alteracin responsable de este trastorno sera la imposibilidad de
realizar una sntesis espacial simultnea, que se requiere para el lenguaje y
que se atribuye al rea parietooccipital del hemisferio dominante. Esta pato-
loga forma parte del sndrome de afasia semntica de Luria.
Tambin se le realizaron el WCST y el test de atencin continua, que no
revelaron anormalidades.
Se le efectu un EEG con distribucin del mapa cerebral computarizado,
que mostr signos de disfuncin en el rea parietooccipital derecha.
Comentario
Dado que este aspecto del lenguaje se relaciona con la experiencia no verbal
del individuo en el conocimiento del espacio, la estrategia teraputica consis-
te en ejercitar estas capacidades a travs de ejercicios que pongan de relieve
lo espacial. As, se pide al paciente que siga instrucciones espaciales con el
movimiento sin usar el lenguaje, y que pase luego a la comprensin de estruc-
turas gramaticales, desde las ms simples a las ms complejas.
En este ejemplo se expone una situacin poco conocida en el mbito peda-
ggico, ya que la literatura que trata el tema corresponde a la neurologa y
neuropsicologa de adultos, y la casustica ms abundante proviene de pacientes
con secuelas lesionales, generalmente vasculares (afasia semntica de Luria).
Es probable que esta condicin en la edad escolar sea ms frecuente de lo que
suele reconocerse; lo cierto es que estos nios se someten infructuosamente a
tratamientos centrados en los aspectos lingsticos, lo que parecera razonable
ya que su dificultad estriba en la comprensin de estructuras gramaticales
relacionadas con lo espacial (p. ej., las preposiciones antes y despus), pero
sin tener en cuenta que en la adquisicin del lenguaje intervienen otros apren-
dizajes que involucran funciones no lingsticas, pero semnticamente deter-
minantes. Por ejemplo, cuando decimos cielo, aportamos la informacin es-
pacial arriba, as como el vocablo suelo conlleva la nocin de abajo. Esta
nocin desempea un papel primordial en el uso de preposiciones y en la
sintaxis de las oraciones. As, si alteramos el orden de las palabras o cambiamos
una preposicin, provocamos un cambio radical del significado, que estos pa-
cientes tendrn dificultad para comprender. Esto se evidencia, por ejemplo, con
las frases Juan peg a Pedro y Pedro peg a Juan, o con la pregunta anterior
(si tom el desayuno despus de cortar lea, qu cosa hice primero?). Ahora
bien, la dificultad que subyace a este trastorno parece ser un dficit en la sntesis
simultnea de lo espacial con lo lingstico. Queda de manifiesto, entonces, la
importancia que tienen para el lenguaje otras funciones corticales, como en este
caso el conocimiento de lo espacial. De no haberse realizado una evaluacin
completa de las funciones superiores, esta disfuncin quedara sin diagnstico.
En lo que se refiere al tratamiento, estas consideraciones tienen significativa
relevancia, ya que como seala Tsvdkova [16] antes es preciso trabajar
sobre lo espacial para incorporar gradualmente este aspecto al lenguaje. El
trabajo con el espacio implica diversos niveles: desde las nociones bsicas
arriba, abajo, atrs, adelante, hasta la confeccin de mapas del lugar,
planos representativos de una habitacin, el trazado de un trayecto recorrido en
la ciudad, etc. Una vez consolidado este aspecto, se pasa a lo lingstico: se
comienza por la comprensin de estructuras gramaticales simples y se avanza
gradualmente en complejidad, de acuerdo con la respuesta del paciente.
Caso 4. Paciente de sexo femenino, zurda, de 14 aos de edad. Su historia
perinatal, madurativa y pondoestatural fueron normales hasta los 18 meses de
edad; en esa poca, present un cuadro grave de sndrome urmico hemoltico
con afectacin neurolgica (entr en estado convulsivo y permaneci en coma
Tabla III. D isfuncin hem isfrica derecha.
D ficit visuoespacial y del razonam iento espacial
D iscalculia operacional
Trastornos del esquem a corporal
Trastornos de la gnosia digital y de la lateralidad
D ficit de la prosodia
D ficit pragm tico
D ficit en la decodificacin em ocional
Inadaptacin social
Tabla IV. Sndrom e de A ntn.
Trastorno visual cortical
A nosognosia
C onfabulacin
Prdida de m em oria
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durante siete das). Por TAC se detect un infarto en el territorio de la arteria
cerebral posterior y qued con una lesin bitemporoparietooccipital con pre-
dominio izquierdo (Fig. 4).
Inmediatamente despus de recuperada la conciencia, se evidenci una
ceguera cortical, de la cual se recuper ms tarde parcialmente y qued como
remanente una agnosia visual.
Su evolucin madurativa fue inicialmente lenta y, al llegar a la edad esco-
lar, present problemas de aprendizaje, que motivaron mltiples consultas y
cambios de escuela. As, en el ao 1988, otro profesional aconsej su ubica-
cin en un colegio nivelador. Posteriormente, debido a sus dificultades visua-
les, pas a un colegio para no videntes, cuya enseanza result infructuosa.
En evaluaciones previas se haba interpretado que sus dificultades eran de
origen emocional, dado que sus respuestas en pruebas de reconocimiento
visual mostraban aparentes inconsistencias. La paciente tena grandes varia-
ciones en su rendimiento. Segn los profesionales que la evaluaban, en oca-
siones pareca ver bien, y en otras, manifestaba no poder reconocer el material
de las pruebas u ofreca respuestas de tipo confabulatorio. Como resultado
de esa evaluacin, se le indic psicoterapia.
Ms tarde, se inici en una escuela de educacin especial. El informe de dicha
escuela, en octubre de 1995, manifestaba que la nia realizaba operaciones sin
dificultad y resolva problemas, contaba hasta 50 y poda deletrear verbalmente
sin dificultad, pero al pasar al plano escrito surgan las dificultades.
En noviembre de 1995, la nia lleg a nuestra consulta; realizamos una eva-
luacin neuropsicolgica a travs de la LNNB, WISC, audicin dictica y reco-
nocimiento de colores.
Dentro de los dficit encontrados tiene especial significacin el hallazgo
de una agnosia visual para objetos en el plano bi-
dimensional: la nia nombraba correctamente ob-
jetos reales, pero era incapaz de reconocer la repre-
sentacin grfica de los mismos presentados en
figuras o fotos. Por ejemplo, al mostrarle una silla,
un lpiz y unas tijeras en el consultorio, los nom-
braba correctamente, pero al mostrarle una foto o
dibujo de esos objetos, no poda identificarlos.
Esta situacin se conoce como agnosia visual de
formas (en ingls, visual form agnosia) y puede
explicarse por la conservacin de la corteza visual
primaria, con afectacin lesional del rea temporo-
occipital izquierda, correspondiente a la corteza
asociativa visual relacionada con la percepcin
visual bidimensional.
Comentario
Como la actividad escolar implica el uso de mate-
rial bidimensional a travs de figuras, libros, piza-
rra, etc., es lgico suponer que, con estas dificulta-
des, la nia no pudiera asimilar el aprendizaje
corriente, por lo que se aconsej implementar una
estrategia basada en el uso de material tridimensio-
nal que incluyera letras para la lectoescritura y n-
meros para el aprendizaje de las matemticas.
Se define como agnosia visual la incapacidad de
percibir visualmente un objeto (reconocimiento
visual), sin que haya una prdida sensorial que lo
justifique. Es decir, se trata de una alteracin cor-
tical con preservacin de la va ptica [17].
La agnosia visual no es un hallazgo habitual den-
tro de los trastornos de aprendizaje. La paciente haba
sufrido una lesin vascular en su infancia y tena el
antecedente de ceguera cortical previa, de la que se
haba recuperado, pero dej como secuela una agno-
sia visual, que con el tiempo se limit a objetos
bidimensionales figuras y fotografas. A travs de
la resonancia magntica (RM) y de la tomografa
computarizada por emisin de fotn nico (SPECT)
del cerebro pudo comprobarse que la corteza visual
primaria (rea 17 de Brodman) no se daaba, lo que
explica que su visin se preservara incluso para
objetos tridimensionales, mientras que la corteza
visual secundaria se afectaba bilateralmente e in-
clua las proyecciones occipitotemporales y occipitoparietales, lo que explica-
ra sus dificultades en el plano bidimensional. Sin embargo, en evaluaciones
previas no se reconoci la alteracin y, por tanto, no se la consider al disear
estrategias de tratamiento. Ms an, se ubic a la nia en establecimientos
educacionales inadecuados y se le indic psicoterapia porque sus respuestas a
los estmulos visuales eran irregulares o aparentemente inconsistentes, y mos-
traba por momentos cierta confabulacin. Es importante sealar que, en pa-
cientes con este tipo de afectacin, resulta habitual la observacin de aprecia-
bles variaciones en su capacidad de reconocimiento visual, a veces en una
misma sesin de trabajo y frecuentemente en relacin con la fatiga. Tambin
se describe el fenmeno de la confabulacin en pacientes con desventaja
visual de origen cortical, lo que se conoce como sndrome de Antn; su expli-
cacin no es de base psicolgica, sino por mecanismos de desinhibicin de
causa orgnica o lesional (Tabla IV).
Esto pone de relieve la importancia de una adecuada evaluacin de las
funciones cerebrales superiores en los pacientes con secuelas lesionales, pre-
viamente a la indicacin de los tratamientos de rehabilitacin. Debe contem-
plarse el estado de las funciones remanentes para disear, a medida de cada
caso, los mtodos adecuados para la recuperacin, compensacin o sustitu-
cin de las funciones afectadas.
CONCLUSIONES
Con estos cuatro casos extrados de nuestra prctica clnica inten-
tamos mostrar ejemplos de situaciones en las que el abordaje
Figura 4. R M de cerebro que m uestra secuelas de infarto en regin occipitotem poroparietal bilateral
de predom inio izquierdo (caso 4).
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APORTES DE LA NEUROPSICOLOGA AL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Resumen. Introduccin. En sentido amplio, el concepto bsico de la
Neuropsicologa asienta en que toda conducta tiene su origen en el
cerebro; segn Luria, esto se realiza a travs de sistemas funcionales
constituidos por distintas reas de la corteza, interrelacionadas entre
s. Cada rea aporta una funcin determinada que le es propia y
necesaria para el sistema funcional dado (por ejemplo el rea corti-
cal de la visin para el sistema funcional de la lectura). Las reas
corticales que integran un sistema funcional dependen de la forma en
que el individuo haya adquirido un comportamiento dado. Desarro-
llo. El modelo neuropsicolgico aplicado a los trastornos de apren-
dizaje asume que stos son la expresin de una disfuncin cerebral
especfica causada por factores genticos o ambientales que alteran
el neurodesarrollo. Pennington reconoce cinco sistemas funcionales
o mdulos relacionados con funciones cognitivas, cada uno de ellos
correspondiente a una zona bien definida del cerebro y cuyo mal
neuropsicolgico aporta elementos nuevos y significativos para
comprender los mecanismos subyacentes a trastornos diversos
del aprendizaje y, por tanto, para disear estrategias de tratamien-
to basadas en la fisiopatogenia.
El caso 4, a diferencia del resto, se refiere a la situacin que
plantea la rehabilitacin del dficit ocasionado por una lesin
adquirida. Tanto en ste como en el caso 2, se conoca la ubica-
cin y naturaleza de la lesin a travs de los estudios imaginol-
gicos, y fue posible establecer la correlacin anatomoclnica
mediante los tests neuropsicolgicos. Los pacientes de los casos
1 y 3, en cambio, llegaron a la consulta por dificultades en el
aprendizaje, y fue mediante la evaluacin neuropsicolgica que
se detectaron las funciones alteradas y se infiri su probable sus-
trato anatmico, pero sin evidencia de alteracin estructural por
los estudios imaginolgicos.
Los dos primeros casos encuentran su ubicacin dentro del
esquema de Pennington (Tabla): el caso 1, en el sndrome diseje-
cutivo frontal, y el caso 2, en el de disfuncin hemisfrica derecha.
En la clasificacin de Pennington, los sndromes perisilvianos
y, dentro de ellos, las dislexias, representan un sector importante en
los trastornos cognitivos, tanto por su frecuencia como por la sig-
nificacin de la lectoescritura en el desarrollo de los aprendizajes.
Las alteraciones de la memoria comienzan a reconocerse como
fuente de dificultades en la adquisicin de conocimientos en la
niez [18], y los avances ms recientes sobre su fisiopatogenia, as
como el esclarecimiento de los distintos tipos de memoria y su
papel en las distintas funciones neuropsquicas, abren perspectivas
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para su tratamiento. Sin embargo, es razonable pensar que puedan
existir tantos cuadros de alteraciones en el aprendizaje como fun-
ciones neuropsquicas intervienen en l. As lo ejemplifican los dos
ltimos casos clnicos, que no entran en las categoras sealadas
por Pennington y que representan trastornos del aprendizaje asen-
tados en un fallo de funciones cerebrales especficas: en el caso 3 ,
disfasia semntica (espacial) por dficit en la sntesis simultnea de
una funcin hemisfrica derecha orientacin espacial y una fun-
cin hemisfrica izquierda lingstica, y en el caso 4, agnosia
visual para percepciones en el plano bidimensional, por afectacin
de la corteza de proyeccin occipitotemporal izquierda.
En general, los tests diseados que siguen la orientacin neu-
ropsicolgica presentan algunas diferencias con los que se usan
habitualmente en psicopedagoga, en cuanto que exploran fun-
ciones puntuales de la mente que corresponden, a su vez, a reas
y circuitos bien identificados del cerebro [19]. Pero, en realidad,
la diferencia de abordaje que propone la neuropsicologa no es-
triba tanto en el tipo de tests utilizados, sino en el reconocimiento
de los sndromes y cuadros clnicos caracterizados sobre la base
del conocimiento de las bases anatomofuncionales del cerebro.
En otras palabras, el diagnstico de un sndrome neuropsico-
lgico puede hacerse a travs de una evaluacin que utilice bate-
ras de tests comunes, como el WISC, siempre y cuando el pro-
fesional evaluador sepa interpretar los dficit del paciente a travs
de una lectura sustentada en el adecuado conocimiento de las
funciones cerebrales superiores y de las manifestaciones que
producen sus alteraciones.
CONTRIBUTOS DA NEUROPSICOLOGIA PARA
O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS PERTURBAES
DE APRENDIZAGEM
Resumo. Introduo. Em sentido amplo, o conceito bsico da Neurop-
sicologia define que todo o comportamento tem a sua origem no cre-
bro; segundo Luria, este realiza-se atravs de sistemas funcionais cons-
titudos por reas distintas do crtex, interrelacionadas entre si. Cada
rea desempenha uma determinada funo que lhe prpria e neces-
sria para o dado sistema funcional (por exemplo: a rea cortical da
viso para o sistema funcional da leitura). As reas corticais que inte-
gram um sistema funcional dependem da forma como o indivduo ad-
quiriu um dado comportamento. Desenvolvimento. O modelo neurop-
sicolgico aplicado s perturbaes da aprendizagem assume que estes
constituem a expresso de uma disfuno cerebral especfica causada
por factores genticos ou ambientais que alteram o neuro-
desenvolvimento. Pennington reconhece cinco sistemas funcionais ou
mdulos relacionados com funes cognitivas, cada um dos quais
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
S7 REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S1-S7
funcionamiento da lugar a trastornos especficos del aprendizaje.
As, la regin perisilviana izquierda tiene funciones neurolingusti-
cas y su disfuncin ocasionar trastornos dislxicos. El rea hipo-
cmpica de ambos hemisferios tiene que ver con la memoria y su
alteracin dar origen a trastornos amnsicos. El sndrome de dis-
funcin hemisfrica derecha da sntomas discalclicos (HD poste-
rior) y alteraciones conductuales (HD anterior) que pueden presen-
tarse asociadas o por separado. El sndrome disejecutivo se debe a
alteraciones del lbulo frontal y est caracterizado por dficit aten-
cional, fallos en la planificacin y anticipacin, dficit en las abstrac-
ciones y otras manifestaciones conductuales. Si bien estos sndromes
son los mejor definidos y ms frecuentemente observados en la prc-
tica clnica, es lgico suponer que pueden existir tantos cuadros como
sistemas o subsistemas neurales participen de un determinado apren-
dizaje o conducta y estn comprometidos en su funcionamiento. Para
ilustrar estos conceptos presentamos cuatro casos clnicos extrados
de nuestra prctica clnica en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
[REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S1-7]
Palabras clave. Agnosia visual. Disfasia semntica. Neuropsicolo-
ga. Sndrome disejecutivo. Sndrome hemisfrico derecho. Trastor-
nos de aprendizaje.
correspondentes a uma zona bem definida do crebro e cujo mal fun-
cionamento d lugar a perturbaes especficas da aprendizagem.
Assim, a regio perislvica esquerda tem funes neurolingusticas e a
sua disfuno ocasionar perturbaes dislxicas. A rea hipocmpi-
ca de ambos os hemisfrios est relacionada com a memria e a sua
alterao dar origem a perturbaes amnsicas. A sndroma de dis-
funo hemisfrica direita d sintomas de discalculia (HD posterior)
e alteraes comportamentais (HD anterior) que podem surgir asso-
ciadas ou isoladamente. A sndroma disexecutiva deve-se a alteraes
do lobo frontal e caracterizada por um dfice atencional, falhas na
planificao e noutras manifestaes comportamentais. Embora estas
sndromas sejam as melhor definidas e mais frequentemente observa-
das na prtica clnica, lgico supor que podem existir tantos quadros
como sistemas ou subsistemas neuronais que participem numa deter-
minada aprendizagem ou conduta e estejam comprometidos no seu
funcionamento. Para ilustrar estes conceitos, apresentamos quatro
casos clnicos extrados da nossa prtica clnica no Hospital Italiano
de Buenos Aires. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S1-7]
Palavras chave. Agnosia visual. Disfasia semntica. Neuropsicologia.
Sndroma disexecutiva. Sndroma do hemisfrio direito. Perturbaes
da aprendizagem.