FECHA: _____________________________ No.

TRABAJADORES ___________
SECCION: ___________________________
PARTICIPANTES EN LA INSPECCION: ____________________________________________________
ALTA MEDIA BAJA
Defectuosos: agrietados, con huecos, sin
drenajes, desnivelados...)
Con materiales deslizantes o materiales
cortopunzantes
Con objetos y materiales en vas de
circulacin
Defectuosos: agrietados, con cerchas
dobladas, con goteras...)
Mal asegurados
Sin o inadecuadas bajantes o canales
Defectuosas: vidrios rotos, flojos...
Sin o inadecuadamente aseguradas
Defectuosos: agrietados, con huecos,
inclinados
Mal asegurados
Inadecuadamente diseadas: menos de 60
cm de ancho.
Huella menor de 30 cm de profundidad
Angulo de inclinacin inferior a 30
Defectuosas: peldaos agrietados, flojos,
huellas desgastadas, rotas, barandillas
dbiles, faltantes...
Sin pasamanos
Piso deslizante
Sin o insuficientes
Sin o inadecuados desages
Sin recipientes para las basuras
Sucios y mal estado
Sin o deficiente
Inapropiada para el tipo de procesos,
herramientas o estructuras...
Servicios sanitarios, baos
Sealizacin y demarcacin
Pisos
Ventanas
Techos
Escaleras
Muros
FECHA RESPONSABLE
INSPECCION DE SEGURIDAD LOCATIVO
PRIORIDAD CONTROL
AGENTE GENERADOR DE RIESGO UBICACION