SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCIN DEPARTAMENTAL

NOMBRES Y APELLIDOS
(USAR LETRA DE IMPRENTA)
No. AUTOGENERADO
ESSALUD
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CNYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJ OS APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJ OS EDAD EDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SOLICITA ATENCIN DEL:
TITULAR
CNYUGE
O HIJ OS
DEBIDO A:
CONDICIN
DE TRABAJ O
RESIDENCIA
HABITUAL
1
2
3
4
INDIQUE LA DIRECCIN DE QUIN(ES) VA(N) A ATENDERSE
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
AV., J IRN, CALLE, LOTE O NMERO
INDIQUE LAS CUATRO LTIMAS APORTACIONES A ESSALUD:
MES DE APORTACIN MONTO FECHA DE PAGO
DE DE 200
FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL ASEGURADO
D.N.I.:
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZN SOCIAL DEL EMPLEADOR N DE R.U.C.
DE LA INSCRIPCIN AL CENTRO ASISTENCIAL
EL SOLICITANTE SER ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL CON CDIGO
LLENAR SLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO
DE LA RED ASISTENCIAL DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIN DE DICHO ESTABLECIMIENTO O
DE AQUL QUE EST MS PRXIMO A LA DIRECCIN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y:
(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBER PORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)
CREDENCIAL DE
DERECHO
VIGENTE
C.I.F. L.M. o D.N.I.
J EFE DE SEGUROS
EL J EFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS
APORTACIONES INDICADAS POR EL EMPLEADOR, ENCONTRNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS
PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.
DE DE 200 FIRMA Y SELLO J EFE DE SEGUROS
www.essalud.gob.pe
USUARIO
(J EFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
FORMULARIO
WEB 4 N
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INDIQUE LAS CUATRO LTIMAS APORTACIONES A ESSALUD:
MES DE APORTACIN MONTO FECHA DE PAGO
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FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL ASEGURADO
D.N.I.:
DATOS DEL EMPLEADOR
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DE LA INSCRIPCIN AL CENTRO ASISTENCIAL
EL SOLICITANTE SER ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL CON CDIGO
LLENAR SLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO
DE LA RED ASISTENCIAL DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIN DE DICHO ESTABLECIMIENTO O
DE AQUL QUE EST MS PRXIMO A LA DIRECCIN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y:
(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBER PORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)
CREDENCIAL DE
DERECHO
VIGENTE
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APORTACIONES INDICADAS POR EL EMPLEADOR, ENCONTRNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS
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