La necesidad por un nuevo mo- delo mdico: Un reto para la biomedicina George L. Engel 1
Traducido al espaol por: Luis Ernesto Ol- medo Navarro, Nallely Andrea Robles Cruz y Julio Varela. Escuela de Psicologa, Univer- sidad de Guadalajara, 2011.
Resumen El modelo dominante de enfermedad hoy en da es el biomdico, y no deja lugar dentro de este marco a las dimensiones sociales, psicolgicas y conductuales de las enferme- dades. Se propone un modelo biopsicosocial que proporciona un proyecto para la investi- gacin, un marco para la enseanza y un diseo de accin en el mundo real del cuida- do de la salud.
En una reciente conferencia sobre educacin psiquitrica, muchos psiquiatras parecieron decirle a la medicina, Por favor llvanos de vuelta y te prometemos nunca desviarnos del modelo mdico. Porque, como dijo un psi- quiatra crtico, La psiquiatra se ha converti- do en una mezcolanza de opiniones nada cientficas, variedad de filosofas y escuelas de pensamiento, metforas confusas, difu- sin de roles, propaganda, y polticas para la salud mental y otros objetivos esotricos (1). En contraste, el resto de la medicina se presenta como limpia y ordenada. Tiene una base firme en las ciencias biolgicas, gran- des recursos tecnolgicos a su disposicin, y un historial de impresionantes logros en la explicacin de mecanismos de enfermeda- des as como en la elaboracin de nuevos tratamientos. Podra parecer que la psiquia- tra hara bien en emular a sus hermanas, las disciplinas mdicas, al adoptar de una vez por todas el modelo mdico de enfermedad. Pero no acepto dicha premisa. Sos- tengo que toda la medicina est en crisis y,
1 El autor es profesor de psiquiatra y medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Ro- chester, Nueva York, 14642. adems, que sta se deriva del mismo error cometido por los psiquiatras: la adherencia a un modelo de enfermedad que ya no es ade- cuado para las tareas cientficas y las res- ponsabilidades sociales tanto de la medicina como de la psiquiatra. La importancia de cmo los mdicos conceptualizan las enfer- medades deriva de cmo dichos conceptos determinan lo que se considera como lmites adecuados de la responsabilidad profesional y cmo estos influencian actitudes y compor- tamientos hacia los pacientes. La crisis de la psiquiatra gira en torno a la pregunta de si las categoras del sufrimiento humano a las que aluden, son consideradas adecuada- mente como enfermedades como actual- mente se conceptualiza, y si el ejercicio de la autoridad tradicional del mdico es apropiado para ayudar a sus funciones. La crisis de la medicina parte de la inferencia lgica que desde el momento en que la enfermedad es definida en trminos de parmetros som- ticos, los mdicos no necesitan preocuparse por los asuntos psicosociales que se encuen- tran fuera de la responsabilidad y autoridad mdica. En un reciente seminario de la Fun- dacin Rockefeller sobre el concepto de sa- lud, una autoridad inst que la medicina se concentra en enfermedades reales y no se pierde en la maleza de lo psicosociolgico. El mdico no debera de verse dominado por problemas que surgen de la abdicacin de telogos y filsofos. Otro participante pidi por el desenredo de los elementos orgni- cos de la enfermedad de aquellos elementos psicosociales del malfuncionamiento huma- no, argumentando que la medicina debera ocuparse nicamente de los primeros (2).
Las dos posiciones Los psiquiatras han respondido a su crisis adoptando dos posiciones aparentemente opuestas. Una simplemente excluira a los psiquiatras del campo de la medicina, mien- tras que la otra los apegara estrictamente al modelo mdico y limitara el campo psiqui- trico a los desrdenes de comportamiento derivados de una disfuncin en el cerebro. La primera est ejemplificada en los escritos de Szasz y otros que fomentan la posicin en donde la enfermedad mental es un mito pues no se ajusta al concepto aceptado de enfermedad (3). Partidarios de esta posicin abogan para remover las funciones actuales del psiquiatra de la conceptualizacin y juris- diccin profesional de la medicina, y su re- acomodo a una nueva disciplina basada en la ciencia del comportamiento. A partir de ahora, la medicina sera responsable del tratamiento y cura de enfermedades, mien- tras que la nueva disciplina se preocupara por la reeducacin de personas con proble- 2 mas para vivir. Implcito en este argumento se encuentra la premisa de que mientras el modelo mdico constituye un marco slido dentro del cual se entienden y tratan las en- fermedades, ste no es relevante para los problemas psicolgicos ni del comportamien- to, clsicamente considerados como del do- minio de la psiquiatra. Los neurlogos se harn cargo de trastornos que estn direc- tamente relacionados con desrdenes en el cerebro, mientras que la psiquiatra y disci- plinas similares desaparecern del campo mdico. La segunda postura propone un es- tricto apego al modelo mdico y es caricatu- rizada por Ludwig en La vista del psiquiatra como mdico. (1). De acuerdo con Ludwig, la premisa del modelo mdico es que una suficiente desviacin de lo normal representa la enfermedad, sta se debe a causas natu- rales conocidas o desconocidas, y la elimi- nacin de dichas causas resultar en cura o mejoramiento en pacientes individuales (itlicas por Ludwig). Mientras que reconoce que la mayora de los diagnsticos psiquitri- cos tienen un nivel inferior de confirmacin que la mayora de los diagnsticos mdicos, aade que ellos no son cualitativamente diferentes siempre que la enfermedad mental se suponga que surge, en gran medida de causas naturales, ms que de las metapsico- lgicas, interpersonales o sociales. Natural es definido como disfunciones biolgicas del cerebro, ya sean de naturaleza bioqumica o neuropsicolgica. Por otro lado, los trastor- nos como los problemas de la vida, las reac- ciones de ajuste social, los trastornos del carcter, los sndromes de dependencia, las depresiones existenciales, y varias condicio- nes sociales desviadas [deberan] ser exclui- dos del concepto de las enfermedades men- tales ya que estos trastornos surgen en indi- viduos con un funcionamiento neuropsicol- gico presumiblemente intacto y son produci- das principalmente por variables sociales. Tales trastornos no psiquitricos no son propiamente del inters del mdico- psiquiatra y tienen un manejo ms apropiado por profesionales no mdicos. En suma, la psiquiatra lucha para clarificar su estatus dentro de la principal corriente de la medicina, si es que realmente pertenece a sta. El criterio por el cual esta pregunta se supone debe ser contestada se encuentra en el grado en el cual el campo de actividad del psiquiatra es considerado con- gruente con el existente modelo mdico de la enfermedad. Pero crucial a este problema se encuentra otro, pues si el modelo contempo- rneo ya no es, de hecho, adecuado para la medicina, mucho menos lo es para la psi- quiatra. Porque si no lo es, entonces posi- blemente la crisis de la psiquiatra es parte de una crisis mayor que tiene sus races en el propio modelo. En ese caso, entonces sera imprudente para la psiquiatra el aban- donar prematuramente sus modelos a favor de uno que podra ser defectuoso tambin.
El modelo biomdico Actualmente el modelo dominante de enfer- medad es el biomdico, con la biologa mo- lecular como disciplina cientfica bsica. Asume que la enfermedad se caracteriza completamente por desviaciones de la norma de variables biolgicas (somticas) medibles. No deja espacio dentro de su marco para las dimensiones conductuales, sociales, y psico- lgicas de la enfermedad. El modelo biom- dico no slo requiere que la enfermedad sea tratada como una entidad independiente de la conducta social, tambin demanda que las aberraciones conductuales sean explicadas con base en procesos de trastornos somti- cos (bioqumicos o neurolgicos). As el mo- delo biolgico comprende tanto el reduccio- nismo del punto de vista filosfico de que los fenmenos complejos derivan en ltima ins- tancia de un nico principio primario, como el dualismo mente-cuerpo, la doctrina que se- para lo mental de lo somtico. Aqu el fisica- lismo es el principio primario del reduccio- nismo; es decir, asume que el lenguaje de la qumica y la fsica ser suficiente para expli- car el fenmeno biolgico. Desde el punto de vista reduccionista, las nicas herramientas conceptuales disponibles para caracterizar, y las herramientas experimentales para estu- diar los sistemas biolgicos son de naturale- za fsica (4). El modelo biomdico fue ideado por cientficos mdicos para el estudio de las enfermedades. Como tal fue un modelo cien- tfico; es decir, se trata de supuestos com- partidos y reglas para conducirse basadas en el mtodo cientfico y constituye un modelo para la investigacin. No todos los modelos son cientficos. De hecho, definido en forma general, un modelo no es otra cosa ms que un sistema de creencias utilizadas para ex- plicar fenmenos naturales, para dar sentido a lo que es desconcertante o preocupan- te. Entre ms socialmente disruptivo o indivi- dualmente molesto sea el fenmeno, ms se presiona la necesidad del hombre para for- mular sistemas explicativos. Dichos esfuer- zos en la explicacin constituyen dispositivos para la adaptacin social. Las enfermedades, por excelencia, ejemplifican una categora de fenmenos naturales que demandan una urgente explicacin (5). Como Fabrega ha sealado, enfermedad en su sentido gen- rico es un termino utilizado para referirse a una cierta clase de fenmenos a los que los 3 miembros de todos los grupos sociales, en el transcurso de la historia del hombre, han sido expuestos. Cuando la gente de varias convicciones intelectuales y culturales usan trminos anlogos a enfermedad. ellos tie- nen en mente, entre otras cosas, que el fe- nmeno en cuestin implica una daina e indeseable desviacin o discontinuacin de una personaasociada al deterioro y discon- formidad (5). Ya que la condicin no es de- seada, incrementa la necesidad de acciones correctivas. Esto ltimo implica creencias y explicaciones sobre la enfermedad, as como reglas de conducta para racionalizar las ac- ciones de tratamiento. Esto constituye los dispositivos de adaptacin social para resol- ver, tanto para los individuos como para la sociedad en la que la persona enferma vive, las crisis e incertidumbres alrededor de la enfermedad (6). Tales sistemas de creencias sobre la enfermedad derivados de la cultura tambin constituyen modelos, pero no son modelos cientficos. Estos pueden relacionarse a mo- delos populares o folklricos. Como intentos de adaptacin social, estos contrastan con los modelos cientficos, los cuales estn principalmente diseados para motivar la investigacin cientfica. El hecho histrico que tenemos que enfrentar es que en la so- ciedad occidental moderna la biomedicina no slo ha provisto bases para el estudio cient- fico de la enfermedad, sino que tambin se ha convertido en nuestra perspectiva cultural sobre la enfermedad, es decir, nuestro mo- delo popular. Ciertamente el modelo biom- dico es ahora el modelo popular dominante de enfermedad en el mundo occidental (5, 6). En nuestra cultura las actitudes y creencias de los mdicos son moldeadas por este modelo mucho antes de que se embar- quen en su propia educacin profesional, que a su vez lo refuerza sin necesidad de clarificar cmo su uso para la adaptacin social, contrasta con su uso para la investi- gacin cientfica. El modelo biomdico por lo tanto se ha convertido en un imperativo cul- tural, cuyas limitaciones son fcilmente pa- sadas por alto. En resumen, ahora ha adqui- rido el estatus de dogma. En la ciencia, un modelo es corregido o abandonado cuando falla en considerar adecuadamente toda la informacin. Un dogma, por el contrario, requiere que los datos discrepantes sean forzados para encajar con el modelo o ser excluidos. El dogma biomdico requiere que todas las enfermedades, incluyendo las en- fermedades mentales, sean conceptualiza- das en trminos de una alteracin de los mecanismos fsicos subyacentes. Esto per- mite slo dos alternativas donde la conducta y la enfermedad pueden ser reconciliadas: la reduccionista, que dice que todos los fen- menos conductuales de la enfermedad de- ben ser conceptualizados en trminos de principios fisicoqumicos; y la exclusionista, que dice que cualquier cosa que no pueda ser explicada debe ser excluida de la catego- ra de enfermedad. Los reduccionistas admi- ten que algunas alteraciones en la conducta pertenecen al espectro de enfermedad. Ellos categorizan esto como enfermedades menta- les y designan a la psiquiatra como la co- rrespondiente disciplina mdica. Los exclu- sionistas consideran a las enfermedades mentales como un mito y habra que eliminar a la psiquiatra de la medicina. Entre los m- dicos y psiquiatras de la actualidad, los re- duccionistas son los verdaderos creyentes, mientras que los exclusionistas son los aps- tatas, aunque ambos condenan como here- jes a aquellos que se atreven a cuestionar la mxima verdad del modelo biomdico y pug- nan por un modelo ms adecuado.
Orgenes histricos del modelo biomdi- co reduccionista En la consideracin de los requisitos para un modelo cientfico ms completo del modelo mdico para el estudio de las enfermedades, una perspectiva etnomdica es de gran ayu- da (6). En todas las sociedades, antiguas y modernas, analfabetas o alfabetas, el mayor criterio para identificar a la enfermedad ha sido siempre de naturaleza conductual, psi- colgica, y social. Clsicamente, el inicio de una enfermedad es marcado por cambios en la apariencia fsica que asustan, confunden, o atemorizan, y por alteraciones en el funcio- namiento, en los sentimientos, en el desem- peo, en la conducta, o en relaciones que son percibidas o experimentadas como peli- grosas, dainas, displacenteras, indeseadas, o no queridas. Comunicados verbalmente o demostrados por el que los sufre o los atesti- gua, stos constituyen los datos primarios en los cuales se basan los juicios de primer orden sobre si una persona est o no enfer- ma (7). Ante dichas conductas perturbadoras y reportes, todas las sociedades responden tpicamente por designar individuos y evolu- cionando instituciones sociales cuya funcin primaria es evaluar, interpretar, y proveer medidas correctivas (5, 6). La medicina como una institucin y como una disciplina, y los mdicos como profesionales, evolucionaron como una forma de responder a dichas ne- cesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se volvi cientfica en la medida que los mdicos y otros cientficos desarro- llaron una taxonoma y la aplicacin de m- todos cientficos para el entendimiento, tra- tamiento, y prevencin de alteraciones que el 4 pblico primeramente ha designado como afeccin o enfermedad. Porqu el modelo biomdico reduc- cionista y dualista evolucion en el occiden- te? Rasmussen identifica una fuente en la concesin de la establecida ortodoxia cristia- na para permitir la diseccin del cuerpo humano hace cinco siglos (8). Tal concesin est en consonancia con el punto de vista cristiano de que el cuerpo es un recipiente dbil e imperfecto para la transferencia del alma de este mundo al siguiente. De manera no sorprendente, el permiso de la iglesia para estudiar el cuerpo humano incluy una contradiccin tcita contra la investigacin cientfica de la conducta y de la mente humana. Para el punto de vista de la iglesia estos aspectos tenan que ver ms con la religin y el alma y consecuentemente per- manecieron en su dominio. Este convenio puede considerarse en gran medida como el responsable de la base anatmica y estructu- ral sobre la cual la ciencia mdica occidental eventualmente sera construida. Al mismo tiempo, el actual principio bsico de la cien- cia, enunciado por Galileo, Newton y Descar- tes, era analtico, significando que las enti- dades a ser investigadas seran resueltas en trminos de secuencias o unidades causales aislables a partir de las cuales se asumiera que el todo poda ser entendido tanto mate- rial como conceptualmente al reconstituirse las partes. Con el dualismo mente-cuerpo, fuertemente establecido bajo la autorizacin de la iglesia, la ciencia clsica fcilmente foment la nocin del cuerpo como mquina, de la enfermedad como la descomposicin de la mquina y de la tarea del mdico para reparar la mquina. As, el enfoque cientfico acerca de la enfermedad empez a centrarse de manera analtica-fraccional en los proce- sos biolgicos (somticos), ignorndolos aspectos conductuales y psicosociales. Esto fue as a pesar de que en la prctica muchos mdicos, al menos al inicio del siglo XX, con- sideraron a las emociones como elemento importante para el desarrollo y transcurso de la enfermedad. Realmente, tal exclusin arbitraria es una estrategia aceptable en la investigacin cientfica, especialmente cuan- do los conceptos y mtodos apropiados para las reas excluidas an no estn disponibles. Pero llega a ser contraproducente cuando tal estrategia se vuelve norma y el rea, origi- nalmente dejada de lado por razones prcti- cas, es permanentemente excluida, si no es que completamente olvidada. Mientas ms grande sea el xito del estrecho enfoque es ms probable que esto ocurra. El modelo biomdico enfocado en la enfermedad ha tenido xito mas all de to- das las expectativas, pero con un costo. En su servicio como gua y justificacin para las normas de cuidado mdico, la biomedicina tambin ha contribuido a multitud de proble- mas que considerar ms adelante.
Limitaciones del modelo biomdico Estamos ahora frente a la necesidad y desa- fo de ampliar el enfoque hacia la enferme- dad para incluir lo psico-social sin sacrificar las enormes ventajas del modelo biomdico. Todos estn de acuerdo sobre la importancia de ste ltimo: los reduccionistas, los exclu- sionistas y los que reniegan. En una reciente crtica de la postura exclusionista, Kety puso el contraste que existe entre ambos en forma tal que ayuda a definir las cuestiones (9). De acuerdo al modelo mdico, la enfermedad humana no llega a ser una enfermedad es- pecfica de repente y no es equivalente a ella. El modelo mdico sobre la enfermedad es un proceso que se mueve del reconoci- miento y su mitigacin de los sntomas a la caracterizacin de la enfermedad especfica para la cual se conoce la etiologa y patog- nesis de manera que su tratamiento es ra- cional y especfico. As, la taxonoma pro- gresa de los sntomas a los grupos de snto- mas, a los sndromes y finalmente a la en- fermedad con una patognesis y patologa especficas. Esta secuencia describe con precisin la aplicacin exitosa del mtodo cientfico para la explicacin y clasificacin de entidades discretas de enfermedades y su sentido genrico (10). El mrito de tal enfo- que no necesita ms argumentos. Lo que requerimos examinar cuidadosamente son las distorsiones introducidas por la tendencia reduccionista para considerar a la enferme- dad especfica caracterizada adecuadamen- te, si no es que de la mejor forma, en trmi- nos de pequesimos componentes aislables que tienen implicaciones causales. Por ejemplo, el aspecto bioqumico o, ms crti- camente, afirmar que la designacin enfer- medad no se aplica ante la ausencia de perturbaciones en el nivel bioqumico. Kety se enfoca en este problema al comparar la diabetes mellitus y la esquizo- frenia como paradigmas de enfermedades somticas y mentales, sealando la propie- dad del modelo mdico para ambas. Ambas son conjuntos de sntomas o sndromes, uno descrito por anormalidades somticas y bio- qumicas y el otro por sntomas psicolgicos. Cada una puede tener diversas etiologas y muestra un rango de intensidad desde la severidad, debilitamiento hasta la latencia o su lmite. Tambin hay evidencia de que las influencias genticas y ambientales operan en el desarrollo de ambas. En esta descrip- cin, al menos en trminos reduccionistas, la caracterizacin cientfica de la diabetes es la 5 ms avanzada que ha progresado del marco conductual de los sntomas hacia las anor- malidades bioqumicas. Recientemente, los reduccionistas asumen que la esquizofrenia lograr un grado similar de solucin. Al des- arrollar su posicin, Kety aclara que l no considera los factores genticos y los proce- sos biolgicos de la esquizofrenia que ahora se sabe que existen, o que sern descubier- tos en un futuro, como las nicas influencias importantes en su etiologa. l insiste en que son igualmente importantes es la elucidacin de cmo los factores experienciales y sus interacciones con la vulnerabilidad biolgica hacen posible o previenen el desarrollo de la esquizofrenia. Pero si tal advertencia ser suficiente para contrarrestar el reduccionis- mo bsico, est lejos de ser cierto.
Los requerimientos de un nuevo modelo mdico Para explorar los requisitos de un modelo mdico que representara la realidad de la diabetes y la esquizofrenia ya sea como ex- periencias humanas o como enfermedades abstractas, vamos a extender la analoga de Kety suponiendo que la anormalidad bioqu- mica especfica, capaz de ser influenciada farmacolgicamente, existe en la esquizofre- nia al igual que en la diabetes, ciertamente una posibilidad plausible. Al obligarnos noso- tros mismos a pensar en los pacientes con diabetes, una enfermedad somtica, y con esquizofrenia, una enfermedad mental, exactamente en los mismos trminos, vere- mos ms claramente cmo es indispensable la inclusin de factores somticos y psicoso- ciales en ambos casos. O ms intenciona- damente, cmo la concentracin en lo bio- mdico y la exclusin de lo psicosocial dis- torsiona las perspectivas e incluso interfiere con el tratamiento del paciente.
1) En el modelo biomdico, general- mente se considera la demostracin de la desviacin bioqumica especfica como un criterio especfico para el diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de la experiencia humana de la enfermedad, la documentacin del laboratorio puede slo indicar la enfermedad potencial, no la reali- dad de la enfermedad en ese momento. La anormalidad puede estar presente, aun cuando el paciente no est enfermo. As, la presencia del defecto bioqumico de la diabe- tes o de la esquizofrenia en el mejor de los casos define una condicin necesaria, pero no suficiente para la ocurrencia de la expe- riencia humana de la enfermedad. En forma ms precisa, la alteracin bioqumica no constituye sino un factor entre muchos, la compleja interaccin de los cuales a la larga puede culminar en un malestar activo o una enfermedad manifiesta (10). El defecto bio- qumico no puede considerarse para todo de la enfermedad, para el completo entendi- miento se requiere de conceptos y marcos de referencia adicionales. De esta manera, mientras que el diagnstico de la diabetes se sugiere a partir de ciertas manifestaciones clnicas fundamentales, por ejemplo, poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, y en- tonces es confirmado por los resultados de laboratorio como una relativa insuficiencia de insulina, cmo son stas experimentadas, cmo se reportan por cualquier persona y cmo lo afectan, requiere de una considera- cin de factores psicolgicos, sociales y cul- turales por no mencionar otros factores con- currentes o complicaciones biolgicas. La variabilidad de las expresiones clnicas de la diabetes as como las de la esquizofrenia, y la de la experiencia y expresin de estas enfermedades, refleja tanto estos otros ele- mentos como las variaciones cuantitativas del defecto bioqumico especfico.
2) El establecimiento de una relacin entre procesos bioqumicos particulares y los datos clnicos de la enfermedad requiere de un enfoque hacia los datos conductuales y psicosociales cientficamente racional y para los cuales estn los trminos en los cuales la mayor parte de los problemas clnicos son reportados por los pacientes. Sin esto, la confiabilidad de las observaciones y la vali- dez de las correlaciones sern fallidas. Es poco til ser capaz de especificar un proble- ma bioqumico en la esquizofrenia si uno desconoce cmo relacionarla con las expre- siones psicolgicas y conductuales del des- orden. El modelo bioqumico da atencin insuficiente a este requisito. En lugar de esto fomenta pasar por alto la consideracin del paciente dando mayor confianza en los pro- cedimientos tcnicos y en las mediciones de laboratorio. En realidad, la tarea es aprecia- blemente ms compleja que la que uno cree que promueve el modelo biomdico. Un anlisis de las correlaciones entre los datos clnicos y los del laboratorio requie- re no slo de mtodos confiables de la reco- leccin de los datos clnicos, especficamen- te de las habilidades especializadas para la entrevista sino tambin del entendimiento bsico de cmo los determinantes psicolgi- cos, sociales y culturales influyen en la forma en que los pacientes comunican los sntomas de enfermedad. Por ejemplo muchas expre- siones verbales se derivan de las experien- cias corporales de la infancia teniendo como resultado un grado de ambigedad importan- te en el lenguaje que usan los pacientes para reportar los sntomas. Por eso las mismas 6 palabras pueden servir para expresar pertur- baciones bsicas de tipo psicolgico y corpo- ral que pueden coexistir y sobrelaparse en formas complejas. As, prcticamente cada uno de los sntomas relacionados con la diabetes tambin pueden ser expresiones o reacciones ante el estrs psicolgico como ocurre con la cetoacidosis y la hipoglucemia que pueden inducir manifestaciones psiqui- tricas incluyendo algunas consideradas como caractersticas de la esquizofrenia. Las habi- lidades ms importantes del mdico incluyen la de provocar la respuesta verbal del pa- ciente en la que considera sus experiencias con la enfermedad y entonces proceder a analizarla correctamente. El modelo biom- dico ignora tanto el rigor requerido para lo- grar la confiabilidad en el proceso de entre- vista como la necesidad de analizar el signi- ficado del reporte del paciente tanto en tr- minos psicolgicos, sociales y culturales as como anatmicos, fisiolgicos y bioqumicos (7).
3) La diabetes y la esquizofrenia tie- nen en comn el hecho de que las condicio- nes del modo de vivir constituyen variables importantes que influyen en el reporte del tiempo de inicio de la manifestacin y de las variaciones del curso de la enfermedad. En ambos casos, esto resulta del hecho de que las respuestas psicofisiolgicas al cambio de vida puede interactuar con los factores so- mticos existentes para alterar la susceptibi- lidad y de este modo, influir en el momento del inicio, la severidad y el curso de la en- fermedad. Estudios experimentales con ani- males documentan ampliamente el papel de la experiencia de vida temprana, previa y actual para alterar la propensin a una am- plia variedad de enfermedades e incluso la presencia de una predisposicin gentica (11). La demostracin de Cassel de que las altas tasas de la mala salud entre las pobla- ciones expuestas a la incongruencia entre las demandas del sistema social en el que viven y trabajan y de la cultura que tienen proporciona otro ejemplo del papel que en los humanos tienen las variables psicosocia- les para causar una enfermedad (12).
4) Los factores psicolgicos y socia- les tambin son cruciales para determinar si y cuando los pacientes con anormalidad bioqumica de diabetes o esquizofrenia lle- gan a verse a s mismos o por otros como enfermos. Sin embargo otros factores de naturaleza similar influyen en el momento en que de la enfermedad pero no necesaria- mente el momento en el que la persona que- da enferma o acepta el papel de la enferme- dad y el estatus de paciente.
5) El "tratamiento racional" (en trmi- nos de Key) dirigido slo a la anormalidad bioqumica no necesariamente restaura la salud del paciente aun ante la correccin documentada o ante la mejora de la anor- malidad. Esto no es menos cierto para la diabetes que lo ser para la esquizofrenia cuando se determina una anormalidad bio- qumica. Otros factores pueden combinarse para mantener el estado del paciente aun frente a la recuperacin bioqumica. Las va- riables psicolgicas y sociales son conspi- cuamente responsables de tales discrepan- cias entre la correccin de las anormalidades bioqumicas y de los resultados del trata- miento.
6) Aun con la aplicacin de terapias racionales, la conducta del mdico y la rela- cin entre ste y el paciente influyen podero- samente para mejorar o empeorar el resulta- do teraputico. Estos constituyen los efectos psicolgicos que pueden modificar directa- mente la experiencia de la enfermedad o afectar indirectamente los procesos bioqu- micos subyacentes, en virtud de las interac- ciones entre las reacciones psico-fisiolgicas y los procesos bioqumicos implicados en la enfermedad (11). As, los requerimientos de insulina de un paciente diabtico puede fluc- tuar de manera importante dependiendo de la forma como el paciente perciba su relacin con el doctor. An ms, la aplicacin exitosa de las terapias racionales es limitada por la habilidad del mdico para influir y modificar la conducta del paciente acorde con las ne- cesidades de salud. Contrario a lo que los exclusionistas nos han hecho creer, el papel del mdico es, y siempre ha sido, en gran medida el de un educador y psicoterapeuta. Conocer cmo inducir la paz mental en el paciente y mejorar su creencia en los pode- res curativos de su mdico requiere de habi- lidades y conocimiento psicolgicos, no me- ramente de carisma. Estos aspectos tambin estn fuera del marco biomdico.
Las ventajas del modelo biopsicosocial Seguramente esta lista no est completa pero satisfara para documentar que la di- abetes mellitas y la esquizofrenia como pa- radigmas de los desrdenes somticos y mentales, son totalmente anlogos y, como argumenta Kety, son conceptuados apropia- damente dentro del marco del modelo mdi- co de la enfermedad. Pero el modelo bio- qumico existente no es suficiente. Para pro- veer una base para entender los determinan- tes de la enfermedad y llegar a tratamientos racionales y patrones del cuidado de la sa- lud, el modelo mdico tambin debe tomar 7 en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive y el complementario sistema dise- ado por la sociedad para enfrentar los efec- tos disruptivos de la enfermedad, esto es, el papel del mdico y el sistema de atencin a la salud. Esto requiere un modelo biopsico- social. Su amplitud est determinada por la funcin histrica del mdico para establecer si una persona que solicita ayuda est en- fermo o saludable; y si est enfermo por- qu lo est y en qu formas lo est; y enton- ces desarrollar un programa racional de tra- tamiento de la enfermedad para restaurar y mantener la salud. Las fronteras entre la salud y la en- fermedad, entre el estar bien o enfermo, estn lejos de ser claras y nunca lo sern por que son difusas debido a consideraciones culturales, sociales y psicolgicas. El tradi- cional punto de vista biomdico de que los ndices biolgicos son los criterios finales o para definir a la enfermedad, nos lleva a la presente paradoja de que se les diga a algu- nas personas, con resultados positivos del laboratorio, que necesitan un tratamiento cuando de hecho ellos se siente bien mien- tras que a otros, que se sienten enfermos, se les asegure que estn bien, que no tienen la enfermedad (5, 6). Un modelo biospicoso- cial que incluye al paciente y la enfermedad podra abarcar ambas circunstancias. El papel del mdico es considerar la sensacin de malestar y el mal funcionamiento que conduce a las personas a buscar ayuda m- dica, a adoptar el papel de enfermo y a acep- tar su estatus de paciente. Debe ponderar las contribuciones relativas a los factores sociales y psicolgicos as como los factores biolgicos implicados en el malestar y dis- funcin del paciente adems de su decisin de aceptar o no el ser paciente y con ello, la responsabilidad para cooperar en su propio cuidado de la salud. Al evaluar todos los factores que contribuyen tanto a la enfermedad como al ser un paciente, ms que dar primaca a los factores biolgicos aislados, un modelo biop- sicosocial hara posible explicar porqu algu- nas personas experimentan como enferme- dad las condiciones que otros consideran meros problemas de la vida siendo ellas reacciones emocionales a las circunstancias de la vida o a sntomas somticos. A partir del punto de vista del individuo su decisin entre tener un problema de la vida o estar enfermo bsicamente tiene que ver si acep- ta o no el papel de enfermo y busca ingresar a un sistema de cuidado de la salud y no con lo que de hecho es el responsable de su afliccin. Ciertamente, alguna gente niega la molesta realidad de la enfermedad al deses- timar los sntomas como problemas de la vida que en realidad pueden ser indicativos de un proceso orgnico serio. Es responsabi- lidad del mdico, no del paciente, establecer la naturaleza del problema y decidir si es mejor tratado dentro del modelo mdico o no. Claramente, la dicotoma entre enfermedad y problemas de la vida de ninguna manera tajante para el paciente ni para el mdico.
Cundo el duelo es una enfermedad? Para mejorar nuestro entendimiento de cmo es experimentado este problema de vida como una enfermedad por unos pero no por otros, sera til considerar el duelo como un paradigma de tal condicin limtrofe. Mientras que el duelo nunca ha sido considerado en el esquema mdico, un nmero importante de personas en duelo consultan a los mdicos debido a sntomas preocupantes que no necesariamente estn relacionados al duelo. Hace 15 aos hice esta pregunta en un art- culo titulado El duelo es una enfermedad? Un reto para la investigacin mdica (13). Su objetivo tambin fue hacer preguntas respecto a la adecuacin del modelo biom- dico. Un mejor ttulo hubiera sido: Cundo el duelo es una enfermedad? como uno puede preguntar cundo la esquizofrenia o la diabetes es una enfermedad. Mientras que hay algunas analogas obvias entre el duelo y la enfermedad tambin hay algunas dife- rencias importantes. Pero estas contradic- ciones ayudar a hacer claras las dimensio- nes del modelo biopsicosocial. El duelo ejemplifica claramente una situacin en la cual los factores psicolgicos son primarios; no necesitan invocarse defec- tos o agentes qumicos o fisiolgicos preexis- tentes. Sin embargo, con las clsicas enfer- medades, el duelo ordinario constituye un sndrome discreto con una sintomatologa relativamente predecible que incluye, inci- dentalmente, disturbios corporales y psicol- gicos. Manifiesta la autonoma tpica de una enfermedad, esto es, sigue su curso a pesar de los esfuerzos de la persona o deseos de darlo por terminado. Se puede identificar un consistente factor etiolgico, a saber, una importante prdida. Por otro lado, ni quien sufre el duelo ni la sociedad ha tratado el duelo ordinario como una enfermedad aun cuando expresiones tales como enfermo de duelo indicara alguna conexin en la mente de la gente. Y mientras que cada cultura establece disposiciones para el doliente, generalmente stas se han considerado ms como responsabilidad de la religin que de la medicina. Frente a esto, los argumentos contra la inclusin del duelo en el modelo mdico pareceran ser ms persuasivos. En el do- cumento de 1961 los contrarrest al compa- 8 rar el duelo con una herida. Ambas son res- puestas naturales a un trauma ambiental, uno de tipo psicolgico y el otro fsico. Pero aun en ese tiempo sent una vaga inquietud que esta analoga no tena bastante caso. Ahora, 15 aos despus, un mejor entendi- miento de los orgenes culturales de los con- ceptos sobre la enfermedad y de los siste- mas para el cuidado de la salud, clarifica la aparente inconsistencia. El factor crtico que subyace a la necesidad del hombre para desarrollar modelos populares de la enfer- medad y desarrollar adaptaciones sociales para tratar con las alteraciones individuales y grupales que trae consigo la enfermedad, siempre ha sido vctima de la ignorancia respecto a lo que es responsable de su esta- do de desnimo o perturbacin (5, 6). Ni el duelo ni la herida se ajusta completamente a esta categora. En ambos, las razones del dolor, sufrimiento o discapacidad son dema- siado claras. Las heridas o las fracturas acaecidas e batalla o por accidente, en gene- ral eran autotratadas o atendidas con reme- dios populares o por personas que haban adquirido ciertas habilidades tcnicas en la materia. La ciruga desarrollada a partir de la necesidad del tratamiento de heridas y lesio- nes tiene diferentes races histricas que la medicina la cual, en su origen, siempre estu- vo ms cercana a la magia y a la religin. Slo ms tarde, en la historia occidental, la ciruga y la medicina se unieron como artes de la curacin. Pero aun en los primeros tiempos hubo gente que se comportaba co- mo si estuviera en duelo, a pesar de que pareca no haber sufrido ninguna prdida; y otras personas, que a todas les pareca que tenan heridas o fracturas, que no haban sufrido trauma alguno. Y haba gente que sufra prdidas cuyo duelo, desviado de una u otra forma por la cultura, llegara a aceptar- lo como normal; otras personas cuyas heri- das no se curaban, se agravaban o llegaban a enfermarse aun cuando aparentemente la herida haba sanado. En ese entonces, como ahora, dos elementos eran cruciales para definir el papel del enfermo y del mdico y por consiguiente en la determinacin de lo que debera considerarse como enfermedad. Para el paciente era el no saber porqu se senta o funcionaba mal o qu hacer al res- pecto, aunado a la creencia o conocimiento de que el sanador o mdico saban y podan dar alivio. Para el mdico en cambio, era su obligacin para su papel profesional como sanador. De estos aspectos han evoluciona- do conjuntos de expectativas que son refor- zados por la cultura aunque no necesaria- mente son los mismos para el paciente y para el mdico. Un modelo biopsicosocial considera- ra todos estos factores. Debera reconocer el hecho fundamental de que el paciente acude al mdico ya sea porque no sabe qu es lo que est mal o, si lo sabe, se siente incapaz de ayudarse a s mismo. La unidad psicobiolgica del hombre requiere que el mdico acepte la responsabilidad para eva- luar cualquiera problema que el paciente tenga y recomiende una va de accin inclu- yendo la remisin a otros profesionistas de ayuda. En consecuencia, el conocimiento y las habilidades profesionales bsicas del mdico deben abarcar lo social, psicolgico y biolgico pues sus decisiones y acciones en la conducta del paciente involucran a las tres. El paciente sufre de duelo o melanco- la? La fatiga y debilidad de la mujer que recientemente perdi a su esposo son sn- tomas transformados de reacciones psico- fisiolgicas, manifestaciones de un desorden somtico o una combinacin de stas? El paciente que solicita la ayuda del mdico debe tener confianza en que el grado de maestra seguramente se traduce en un m- dico competente para hacer tales diferencias.
Un reto para la medicina y la psiquiatra El desarrollo del modelo mdico biopsicoso- cial plantea un reto para tanto para la medi- cina como para la psiquiatra. A pesar de los grandes beneficios que ha acumulado la investigacin biomdica, existe una creciente inquietud tanto por parte del pblico en gene- ral como de los mdicos, especialmente la generacin ms joven, de que las necesida- des de salud no se estn cumpliendo y que las investigaciones biomdicas no estn teniendo suficiente impacto en trminos humanistas. Esto es usualmente atribuido a todas las insuficiencias que se presentan en los sistemas de prestacin de asistencia sanitaria y de salud. Pero sta ciertamente no es una explicacin completa para muchos que s tienen acceso a la asistencia sanitaria, reclaman que los mdicos carecen de inters y comprensin, estn preocupados por pro- cedimientos quirrgicos y son insensibles a los problemas personales de los pacientes y sus familiares. Las instituciones mdicas son vistas como fras e impersonales; entre ms prestigiosos sean los centros para investiga- ciones biomdicas, ms comunes son estas quejas (14). Las inquietudes de la medicina se derivan de una creciente toma de con- ciencia entre los mdicos en la contradiccin entre la excelencia de su carrera biomdica por un lado y por otro la debilidad de su cua- lificacin en ciertos atributos esenciales para el buen cuidado del paciente (7). Muchos reconocen que esto no puede ser mejorado 9 trabajando solamente en el modelo biomdi- co. El actual aumento de inters en la atencin primaria y en la medicina familiar, claramente refleja un desencanto entre algu- nos mdicos respecto al enfoque en la en- fermedad que deja de lado al paciente. Aho- ra estn ms preparados para un modelo mdico que tendra en cuenta los problemas psicosociales. Incluso desde adentro de los crculos acadmicos vienen algunos de los retos ms fuertes al dogmatismo biomdico. As, Holman atribuye directamente al reduc- cionismo biomdico y al dominio profesional de sus seguidores sobre el sistema de aten- cin a la salud, prcticas tales como la hospi- talizacin innecesaria, el uso excesivo de medicamentos, la ciruga excesiva, y la utili- zacin inadecuada de pruebas de diagnsti- co. El escribe, "mientras que el reduccionis- mo es una poderosa herramienta para el entendimiento, tambin crea un profundo malentendido cuando es aplicada impruden- temente. El reduccionismo es particularmen- te perjudicial cuando deja de lado el impacto de circunstancias no biolgicas de los proce- sos biolgicos". Y, "algunos resultados mdi- cos son insuficientes no porque las interpre- taciones tcnicas estn faltando si no porque nuestra percepcin es inadecuada" (15). Qu irnico sera que la psiquiatra insistiera en suscribirse en un modelo mdi- co que algunos lderes de la medicina ya estn empezando a cuestionar. Los psiquiatras, inconscientemente comprometidos con el modelo biomdico y que se han dividido en los campos de guerra de los reduccionistas y los exclusivistas, estn hoy tan preocupados por su propia identidad profesional y su estatus en relacin con la medicina, que muchos estn fallando en apreciar que ahora la psiquiatra es la nica disciplina clnica en medicina que se ocupa principalmente del estudio del hombre y la condicin humana. Mientras que las ciencias del comportamiento han hecho al- gunas incursiones limitadas en los progra- mas escolares la enseanza mdica, es principalmente en la psiquiatra, y en menor medida de la psicologa clnica, en la que recae la responsabilidad del desarrollo de enfoques para la comprensin de la salud y las enfermedades, y la atencin al paciente no se logra fcilmente en el marco ms es- trecho ni con las tcnicas especializadas de la biomedicina tradicional. En efecto, el hecho es que las formulaciones de los prin- cipales conceptos ms integrados y holsti- cos de la salud y de la enfermedad propues- tas en los ltimos 30 aos no han venido desde el interior de la biomdica establecida si no de los mdicos que se han basado en conceptos y mtodos originados dentro de la psiquiatra, en particular del enfoque psicodi- nmico de Sigmund Freud, del psicoanlisis y de la reaccin al estrs de la vida del enfo- que de Adolf Meyer y la psicobiologa (16). Actualmente, una de las ms duraderas con- tribuciones de Freud y Meyer ha sido propor- cionar marcos de referencia por el que los procesos psicolgicos podran incluirse en el concepto de enfermedad. La medicina psico- somtica -el trmino mismo es un vestigio del dualismo- se ha convertido en el medio que brecha entre las dos paralelas pero in- dependientes ideologas de la medicina: la biolgica y la psicosocial. Su progreso ha sido lento e interrumpido, no slo por las extremas complejidades intrnsecas de las dos reas, si no por la incesante presin, desde adentro como desde afuera, para cumplir con las metodologas cientficas b- sicas, mecanicistas y reduccionistas en la concepcin e inadecuadas para muchos de los problemas bajo estudio. Sin embargo, por ahora se ha acumulado un cuerpo importante de conocimiento, basado en estudios clnicos y experimentales del hombre y animales. La mayora, como siempre, siendo desconocida para el pblico mdico en general y para la comunidad biomdica y es ignorado en gran medida en la educacin de los mdicos. La reciente solemne declaracin de un eminente lder biomdico (2) que "el emocional conte- nido de la medicina orgnica [ha sido] exage- rado" y "la medicina psicosomtica est en camino de salida" slo puede ser atribuida a los efectos cegadores del dogmatismo. El hecho es que las escuelas mdi- cas han constituido ambientes poco recepti- vos, si no es que hostiles para aquellos inte- resados en investigaciones y enseanza psicosomtica, y en revistas mdicas con demasiada frecuencia han seguido este do- ble estndar en aceptar documentos que tratan con relaciones psicosomticas (17). Adems, gran parte del trabajo que docu- menta en forma experimental en animales el significado de las circunstancias de vida o el cambio en la modificacin de la susceptibili- dad a las enfermedades, ha sido hecho por psiclogos experimentales que aparece en revistas psicolgicas raramente ledas por mdicos o cientficos biomdicos bsicos.
La perspectiva de la teora general de sistemas La lucha por reconciliar la medicina psicoso- cial y la biolgica ha tenido su paralelo en la biologa, tambin dominado por el enfoque reduccionista de biologa molecular. Entre los bilogos tambin han surgido defensores de la necesidad de desarrollar explicaciones tanto holsticas como reduccionistas del pro- 10 ceso de vida, para responder "por qu?" y "para qu?" y "cmo?" (18, 19). Van Ber- talanffy, argumenta la necesidad de una ma- yor reorientacin fundamental en la perspec- tiva cientfica en orden de abrir la va a enfo- ques holsticos ms sensibles a la investiga- cin y conceptualizacin cientfica, desarro- llada por la teora general de sistemas. (20). Este enfoque, por el tratamiento de conjuntos de eventos relacionados colectivamente co- mo sistemas que manifiestan funciones y propiedades en el nivel especfico de la tota- lidad, ha hecho posible el reconocer aspec- tos isomorfos a travs de diferentes niveles de organizacin como molculas, clulas, rganos, el organismo, la persona, la familia, la sociedad, o la biosfera. De tales isomorfos se pueden des- arrollar las leyes fundamentales y los princi- pios que operan habitualmente en todos los niveles de la organizacin, en comparacin con aquellos que son nicos para cada uno. Ya que la teora de sistemas sostiene que todos los niveles de organizacin estn vin- culados entre s en una relacin jerrquica de manera que el cambio en uno afecta el cambio en los dems, su adopcin como un enfoque cientfico debe hacer mucho para mitigar la dicotoma holista-reduccionista y mejorar la comunicacin entre las disciplinas cientficas. Para la medicina, la teora de sistemas proporciona un marco conceptual adecuado no slo para el concepto biopsico- social propuesto de la enfermedad sino tam- bin para el estudio de las enfermedades y la atencin mdica como procesos interrelacio- nados (10, 21). Cuando un enfoque general de sistemas se convierta en parte de la edu- cacin bsica cientfica y filosfica de los futuros mdicos y los cientficos mdicos, habr mayor disposicin de incluir una pers- pectiva biopsicosocial en la enfermedad y anticiparla.
Biomedicina como ciencia y como dogma Mientras tanto, qu medidas se pueden tomar y se han estado tomando para neutra- lizar el dogmatismo de la biomedicina y todas las consecuencias sociales y cientficas que parten de sta? Cmo se puede establecer un balance adecuado entre los enfoques fraccional-analtico y la historia natural, los cuales funcionan de manera integral para el trabajo del mdico y de los cientficos mdi- cos (22)? Cmo se puede ayudar al clnico a entender en qu medida su enfoque cient- fico hacia los pacientes representa distinti- vamente una "ciencia humana", en el que "la confiabilidad radica en la integracin de las capacidades para observar un evento com- plejo, no replicable y en los experimentos proporcionados por la historia y por los ani- males que viven en un escenario ecolgico particular, como lo plantea Margaret Mead (23)? La historia de cmo ascienden y descienden los dogmas cientficos a travs de la historia puede darnos algunos indicios. Indudablemente la mera aparicin de nuevos conocimientos y teoras rara vez es suficien- te para derrocar dogmas que estn muy arraigados. El poder de la creacin de inter- eses sociales, polticos y econmicos repre- sentan un obstculo para cualquier medida efectiva en contra de un dogma biomdico. La distribucin de salud pblica es una in- dustria importante, teniendo en cuenta que ms de un 8 por ciento de nuestro producto nacional econmico est dedicado a la salud (2). La enorme inversin existente en el dia- gnstico y en la tecnologa teraputica favo- rece decididamente a los enfoques para el estudio clnico-asistencial de los pacientes que hacen hincapi en lo impersonal y me- cnico (24). Por ejemplo, desde 1967 a 1972 hubo un aumento del 33 por ciento en el nmero de pruebas de laboratorio realizadas por ingreso en el hospital (25). La planifica- cin de los sistemas de atencin mdica y su financiamiento est excesivamente influen- ciada por la disponibilidad y la promesa de la tecnologa, su aplicacin y eficacia de las mismas se usan como criterios por los cuales se toman las decisiones sobre lo que consti- tuye la enfermedad y qu califica para recibir atencin mdica. La frustracin de aquellos que encuentran que lo que creen son legti- mamente sus necesidades de salud son inadecuadamente satisfechas por mdicos demasiado orientados a la tecnologa, es generalmente malinterpretado por el esta- blishment biomdico que las muestra como "expectativas irreales" por parte del pblico, en lugar de ser reconocido como el reflejo de una discrepancia genuina entre la enferme- dad como es realmente experimentada por el paciente y su conceptualizacin en el modo biomdico (26). La profesionalizacin de la biomedicina constituye todava una barrera ms formidable (8, 15). La profesionalizacin ha generado un sistema de castas entre el personal de atencin de la salud y el orden con respecto a lo que constituyen las reas apropiadas de preocupacin y atencin m- dica, con los trastornos ms esotricos en la parte superior de la lista. El dominio profe- sional "ha perpetuado las prcticas prevale- cientes, desviado las crticas, y aislado de la profesin los puntos de vista alternativos y las relaciones sociales que aclararan y me- joraran la atencin de salud" (15, p. 21). Holman argumenta, no poco convincente- mente, que "la clase mdica no se dedica principalmente a la bsqueda desinteresada 11 del conocimiento y la traslacin de ese cono- cimiento a la prctica mdica, si no que en gran parte se dedica a la preservacin del poder social (15, p. 21). En esas condiciones es difcil ver cmo las reformas pueden llevarse a cabo. Contribuye sin duda a otro ensayo crtico que difcilmente puede lograr algn cambio im- portante en la actitud. El problema no es nuevo, los primeros esfuerzos por introducir un enfoque ms holstico en el currculo de pregrado de medicina, en realidad se remon- tan al programa de Adolfo Mayer en la Uni- versidad de John Hopkins, que se inici an- tes de 1920 (27). En Rochester, un programa dirigido a estudiantes de medicina y mdicos durante y despus de su entrenamiento de residencia, y diseado para inculcar los co- nocimientos y las habilidades psicosociales adecuados para su trabajo futuro como m- dicos o profesores, ha estado en existencia durante 30 aos (28). Aunque es difcil de medir objetivamente los resultados, su im- pacto, como lo indica una encuesta sobre cmo los estudiantes y graduados ven las cuestiones relacionadas con la enfermedad en la atencin del paciente, parece ser apre- ciable (29). En otras escuelas especialmente en el perodo inmediatamente posterior a la segunda guerra mundial, esfuerzos similares se pusieron en marcha, y mientras algunos florecieron brevemente, la mayora desapa- recieron bajo la competencia de las carreras biomdicas ms aceptables y glamurosas. Hoy en da, en muchas escuelas de medicina no es nuevo el resurgimiento del inters de algunos profesores, pero son pocos y care- cen de la influencia, prestigio, poder y acce- so a la financiacin ante la revisin de gru- pos de pares que van ms de acuerdo con la estructura biomdica dominante. Sin embargo, hoy, el inters entre estudiantes y mdicos jvenes es alto, y donde existen oportunidades de aprendizaje rpidamente agotan los escasos recursos disponibles. Pareciera que segn la oportu- nidad, la generacin ms joven est muy dispuesta a aceptar la importancia de apren- der ms acerca de las dimensiones psicoso- ciales de la enfermedad y del cuidado de la salud y la necesidad de tal educacin como para tener una base slida en los principios cientficos. Una vez expuestos a este enfo- que, la mayora reconoce como efmero e insustancial cuando se apela al humanismo y a la compasin, cuando no se basan en prin- cipios racionales. Ellos rechazan la tan sim- plista la idea de que los mdicos en las ge- neraciones pasadas entendan mejor a sus pacientes, un mito que ha persistido durante siglos (30). Es evidente que la brecha se cierra entre los profesores dispuestos a en- sear y los estudiantes deseosos de apren- der. Pero nada va a cambiar a menos que o hasta que los que controlan los recursos tengan la sabidura para aventurarse fuera del camino trillado de la dependencia exclu- siva de la biomedicina como el nico enfoque para la atencin de la salud. El propuesto modelo biopsicosocial provee lugar para la investigacin, un marco para la enseanza y un diseo de accin en el mundo real del cuidado de la salud. Ya sea si funciona o no est por verse. Pero la respuesta no se ver si las condiciones no proveen que as sea. En una sociedad libre, los resultados depen- dern de aquellos que tengan el coraje de trazar nuevos caminos y la sabidura para proveer el soporte necesario.
Referencia y Notas 1. A. M. Ludwig. J. Am. Med. Assoc. 234, 603 (1975). 2. RF lllustrated, 3, 5 (1976). 3. T. S. Szasz, The Myth of Mental lllnes (Harper & Row, New York, 1961); En E. F. Torrey, The Death of Psychia- try (Chilton, Radnor, Pa., 1974). 4. R. Rosen, in The Relevance of General Systems Theory. E. Laszlo, Ed. (Braziller, New York, 1972), p.45. 5. H. Fabrega, Arch. Gen Psychiatry, 32, 1501 (1972). 6. __ Science, 189, 969(1975). 7. G. L. Engel, Ann. Intern, Med. 78, 587 (1973). 8. H. Rasmussen, Pharos 38, 53 (1975). 9. S. Kety, Am. J. Psychiatry 131, 957 (1974). 10. G. L. Engel, Perspect. Biol. Med. 3, 459 (1960). 11. R. Ader, in Ethology and Development , S. A. Bar- nett, Ed. (Heinemann, London, 1973), p. 37; G. L. Engel, Gastroenterology 67, 1085 (1974). 12. J. Cassel, Am. J. Public Health, 54, 1482 (1964). 13. G. L. Engel, Psychosom. Med. 23, 18 (1961). 14. R. S. Duffand A. B. Hollingshead, Sickness and Society (Harper & Row, New York, 1968). 15. H. R. Holman, Hosp, Pract, 11, 11 (1976). 16. K. Menninger, Ann.Intern. Med. 29, 318 (1948); J. Romano, J. Am. Med. Assoc. 143, 409 (1950); G. L. Engel, Midcentury Psychiatry, R. Grinker, Ed. (Thomas, Springfleld, Ill., 1953), p. 33; H. G. Wolf, Ed., An Outline of Man's Knowledge (Doubleday, NewYork, 1960), p. 41; G. L. Engel, Psychological Development in Health and Disease (Saunders, Philadelphia, 1962). 17. G. L. Engel and L. Salzman, N. Engl. J. Med. 288, 44 (1973). 18. R. Dubos, Mirage of Health. (Harper & Row, New York, 1959); Reason Awake (Columbia Univ. Press, New York. 1970); E. Mayr. in Behavior and Evolution, A. Roe and G. G. Simpson, Eds. (Yale Univ. Press, New Haven, Conn., 1958), p. 341; Science 134, 1501 (1961); Am. Sci. 62, 650 (1974); J. T. Bonner, On Development, The Biology of Form (Harvard Univ. Press, Cambridge, Mass., 1974); G. G. Simpson, Science 139, 81 (1963). 19. R. Dubos, Man Adapting (Yale Univ. Press, New Haven, Conn., 1965). 20. L. von Bertalanlfy, Problems of Life (Wiley, New York, 1952); General Systems Theory (Braziller, New York. 1968). See also E. Laszlo, The Relevance of General Systems Theory (Braziller, New York, 1972); The Systems View of the World (Braziller, New York, 1972); Dubos (19). 21. K. Menninger, The Vital Balance (Viking, New York, 1963); A. Sheldon, in Systems and Medical Care, A. Sheldon, F. Baker. C. P. McLaughlin, Eds. (MIT Press, Cambridge, Mass., 1970), p. 84; H. Brody, Per- spect, Biol. Med. 16, 71 (1973). 12 22. G. L. Engel. in Physiology, Emotion, and Psychoso- matic Illness, R. Porter and J. Knight.Eds. (Elsevier- Excerpta Medica, Amsterdam, 1972). p. 384. 23. M. Mead, Science 191, 903 (1976). 24. G. L. Engel, J. Am. Med. Assoc. 236, 861 (1976). 25. J. M. McGinnis, J. Med. Educ. 51, 602 (1976). 26. H. Fabrega and P. R. Manning, Psychosom, Med. 35, 223 (1973). 27. A. Meyer, J. Am. Med. Assoc. 69, 861 (1917). 28. A. H. Schmale, W. A. Greene, F. Reichsman, M. Kehoe, G. L. Engel, Adv. Psychosom. Med. 4, 4 (1964); G. L. Engel, J. Psychosom. Res. 11, 77 (1967). L. Young Ann. Intern. Med. 83, 728 (1975). 29. G. L. Engel, J. Nerv, Ment. Dis. 154, 159 (1972); Univ. Rochester Med. Rev, (winter 1971-1972), p.10. 30.__ , Pharos 39, 127 (1976). 31. This article was adapted from material presented as the Loren Stephens Memorial Lecture, University of Southem California Medical Center, 1976; the Griffith McKerracher Memorial Lecture at the University of Saskatchewan, 1976; the Annual Hutchings Society Lecture, State University of New York-Upstate Medical Center, Syracuse, 1976. Also presented during 1975 to 1976 at the University of Maryland School of Medicine, University of California San Diego School of Medicine, University of California-Los Angeles School of Medicine, Massachusetts Mental Health Center, and the 21st annual meeting of Midwest Professors of Psychiatry, Philadelphia. The author is a career research awardee in the U.S. Public Health Service.