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Escaras o Ulceras por presin

Las lceras por presin constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un
trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada
sobre prominencias seas o cartilaginosas. An se utiliza el trmino de lceras por
decbito, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posicin supina, sino tambin
en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la
presin, es preferible denominarlos como lceras por presin.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o
a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.
Los sitios ms comprometidos en ms del 80% de los casos son: sacro, trocnteres,
nalgas, malolos externos y talones.
Manifestaciones clnicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial,
solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.
Segn su extensin se clasifican en :
Estado 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta.
Estado 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis.
Estado 3 : necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer
la aponeurosis sin atravesarla.
Estado 4 : compromiso muscular u seo.
Etiologa y Patogenia.
El factor causal primordial en la gnesis de las lceras es la fuerza de compresin.
Ya sea fuerzas de compresin de alta intensidad por corto perodo o de baja intensidad por
largos perodos pueden producir ulceraciones cutneas. Son ms sensibles los tejidos
subcutneos y el msculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir
cambios irreversibles.
Se debe tomar en cuenta que la presin ejercida sobre el sacro y trocnteres en las
camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan
presiones transcutneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados.
Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia de
:
a) Friccin : determina un dao epitelial (por ejemplo: tironeo de sbanas)
b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin de la piel.
c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos profundos.
Pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico de los tejidos
subcutneos.
El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las lceras es la
isquemia., especialmente en las prominencias seas. La presin ejercida en dichas reas
ocluye los vasos sanguneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema
blanqueable. En perodos ms prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente
dao subcutneo y muscular.
Prevalencia e Incidencia.
La prevalencia de las lceras por presin en estado 2 es de 3-11% en los hospitales
e instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores
de 70 aos.
La incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al
menos 6 meses.
Factores de riesgo.
Ya nombramos los factores ms importantes, que son pacientes confinados por
diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de
inmovilidad secundario a un accidente vascular enceflico. Otros son : la mala nutricin,
incontinencia fecal y urinaria, fracturas.
A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa,
inactividad y la edad avanzada por s sola; es porque el fenmeno del envejecimiento trae
consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras :
regeneracin epidrmica ms lenta
disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales
menor densidad de vasos sanguneos drmicos
menor percepcin del dolor
adelgazamiento de la dermis
trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico
menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar
Manejo de las lceras por presin.
Prevencin
Constituye la medida ms importante. En todos los pacientes portadores de factores
de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
- cambios de posicin cada 2 horas como mnimo de decbito supino a decbito lateral
30.
- buen estado nutricional
- higiene de la piel: til mantenerlo lubricado.
- uso de dispositivos anticompresin. Colchn antiescaras disminuye en un 50%
aparicin de lceras. No se recomienda utilizar los picarones.
- almohadones entre rodillas y tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.
En los casos ya se ha formado una lesin ulcerada por presin, es imprescindible
evaluar peridicamente:
- Nmero, tamao, estado y localizacin.
- Cambios en cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia.
- Grado de extensin tejido necrtico, profundidad.
Una evolucin desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las
medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la lcera o la lentitud que
sta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infeccin. Es til tomar fotografas
seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.
Tratamiento.
a) Sistmico: incluye
- Nutricin calrico proteica adecuada.
- Aporte vitamina C, Zinc.
- Uso de Antibiticos por va sistmica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis,
celulitis u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y
polimicrobiano.
b) Medidas locales:
- la indicacin de antibiticos tpicos y antispticos en controvertido. Los antispticos
locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada
en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigacin
con suero fisiolgico. No se recomienda la aplicacin tpica de povidona ya que
disminuye la posibilidad de cicatrizacin por poseer un efecto txico sobre los
fibroblastos.
- Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Cuando
est cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluacin para un debridamiento
quirrgico.
- El uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de
hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin cuando se aplican sobre lceras
superficiales limpias y sin tejido necrtico. Acumulan lquido seroso sobre la herida y
permite la inmigracin de clulas epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras
profundas.