SCOALA POSTLICEALA SANITARA THOMA IONESCU

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.I. CU

DIAGNOSTIC MEDICAL ANGINA PECTORALA DE EFORT
Moise Cecilia ANUL III B AMG
74
II.A.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de cle!e"e a datelo"#
-sursa directa:pacientul
-sursa indirecta:apartinatorii,dosarul medical anterior si actual.
Mi$loace %"i&ci%ale de o'ti&e"e a i&(o")atiilo"#
*observarea pacientului,interviul pacientului,consultarea surselor secundare
Date %"i+i&d ide&titatea %acie&tli#
Date relativ stabile :
Nume:T
Prenume:I
Varsta:57
Se:!
"eli#ie:$rtodoa
Nationalitate:"omana
Stare %ivila:%asatorita
$cupatie:Pensionar
Date ,a"ia'ile#
Domiciliul:loc.%iorani
CONDITII DE ,IATA SI DE MUNCA
Pacientul locuieste cu sotia ,intr o casa spatioasa,are conditii bune de viata.
GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI
Pacientul nu consuma alcool,nu &umea'a,consuma ca&ea moderat,alimentatie desodata.
75
MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER
(iind pensionar isi petrece mai tot timpul liber ocupandu-se de #radinarit)are solar cu
'ar'avaturi* si cresterea pasarilor si animalelor.
II.1.-. DATE PRI,IND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
II.1.-.a.DATE ANTROPOMETRICE
G"etate#77+#
I&alti)e:,,7- m
G"% sa&!i&e: . I
R/:po'itiv
II.1.-.'. LIMITE SEN0ORIALE
Ale"!ii:absente
P"ote1e: nu pre'inta
Acitate +i1ala si aditi+a# verti.
So)&# neodi/nitor
Mo'ilitate: usoare tulburari de ec/ilibru
Ali)e&tatie: normo-calorica
Eli)i&a"i: mictiuni spontane
II1.-.c. ANTECEDENTE HEREDO 2COLATERALE
!ama cardiaca,tata ulcer duodenal.
II.1.-.d.ANTECEDENTE PERSONALE
Fi1iolo!ice#bolile copilariei
Patolo!ice#
-Steno'a pilorica cu nisa, operat in ,070,%/ist rinic/i stan#,1%ID
-nea#a T.1.%.,2IV,2V%,2V1
II.1.3.INFORMATII LEGATE DE BOALA
II.1.3.a. MOTI,ELE INTERNARII
Dureri precordiale,anietate,ce&alee,ameteli.
I.1.3.'.ISTORICUL BOLII
Pacientul in varsta de 57 de ani cunoscut cu a&ectiuni cardio-vasculare cu tratament in
ambulator se internea'a pe sectia cardiolo#ie SP 3udetean pentru investi#atii de specialitate.
II.1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE#
74
5n#ina Pectorala de 6&ort
1oala %ardiaca Isc/emica Dureroasa
II.1.3.d.DATA INTERNARII#4..5.-.1-
II.1.3.e.E6AMENUL CLINIC PE APARATE
Sta"e !e&e"ala:alterata
Sta"e de &t"itie: normala
Facies :anios
Co&stie&t:$TS
Test adi%os: normal repre'entat
Te!)e&te si )coase: palide
Siste) !a&!lio&a": &ara adenopatii
Siste) osteo*a"ticla": inte#ru, tulburari de ac/ilibru
A%a"at "es%i"ato": cai respiratorii inte#re, murmur vesicular pre'ent bilateral. Sonoritate
pulmonara normal, ritm respirator ,7 respiratii7minut.Dispnee de e&ort.
A%a"at ca"dio*+ascla": '#omote cardiace ritmice,bine batute, 5V89- p7min,
T58,9-70-mm2#, palpitatii,dureri precordiale.
A%a"at di!esti+: mucoasa bucala umeda, nu pre'inta lipsuri dentare,abdomen suplu
(icat ,splina in limite normale
A%a"at "o*!e&ital: lo.e renale libere , nedureroase, mictiuni &i'iolo#ice, semnul :iordani
ne#ative bilateral
Siste) &e"+os: orientare temporo ;spatiala
ROT :pre'ente
E%ic"i1a#Pacientul T.I. cu dia#nosticul de an#ina pectorala si traumatism toracic vec/i de
,< 'ile prin a#resiune se pre'inta la serviciul de ur#enta pe data de 0.-9.<-,< acu'and
dureri precordiale,retrosternale,dispnee,anietate si durere /emitorace stan#.Dupa o scurta
evaluare in serviciul de ur#enta s-a constatat ca are nevoie de investi#atii si tratament mai
amanuntite ,&iind trans&erat pe sectia de cardiolo#ie.5m preluat pacientul pe data de
,-.-9.<-,< pentru in#ri.ire si evaluare.
77