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REHABILITACIN DEL PACIENTE LARINGECTOMIZADO

Autor Dr. Luis lvarez Lami


Colaboradores Dra. Ana Cecilia Bermdez Mendoza
Lic. Mara Esther Muoz Hermida
Lic. Raiza Gata Prez.

Servicio Logopedia y Foniatra

INTRODUCCIN
La laringectoma total por cncer larngeo es una de las condiciones patolgicas
ms mutilantes y ms frustrantes que puede sufrir un paciente.
En pases desarrollados como los Estados unidos se operan 8000 personas
todos los aos. En nuestro pas no tenemos esa estadstica exacta pero la
tendencia parece ser hacia el aumento de los casos dado el hecho de que el
hbito de fumar en la poblacin empieza cada vez ms temprano. El cncer
larngeo Tiene mayor prevalencia a partir de los 50 aos de edad. Es 10 veces
ms frecuente en el hombre que en la mujer.
Se dice que la rehabilitacin del laringectomizado debe comenzar antes de la
operacin. Significa que es til para el paciente el que conozcamos algunos
aspectos relacionados con su habilidad para ciertas realizaciones vocales como
la imitacin de sonidos, la realizacin voluntaria de un eructo, su personalidad,
y cualquier otro aspecto que pueda ayudar despus a la rehabilitacin.
En esa visita preoperatoria es conveniente tambin mostrarle al enfermo un
caso ya rehabilitado para reforzarle la conviccin de que podr hablar de nuevo
si se le hace una terapia adecuada y l se muestra activo y cooperador.
Hay tres condiciones fundamentales hacia las que puede derivar un
laringectomizado:
Colocarle una prtesis fonatoria en el propio acto quirrgico
Proveerle de una prtesis electrnica externa
Ensearle una pseudo voz esofgica por medio de ejercicios fonitricos.
La primera condicin (prtesis fonatoria), es una fstula traqueo-esofgica
separada por una lmina de material apropiado (silicona), que vibra al paso del
aire desde la trquea. Ello produce una pseudo voz que permite la
comunicacin al paciente desde un inicio. Tiene sus desventajas, por ejemplo,
se obstruye, puede ser asiento de hongos o bacterias, puede crear reaccin
tisular de rechazo, etc.
La laringe electrnica externa tiene una batera de energa, un vibrador
activado por un interruptor que se coloca contra la piel del cuello y emite un
zumbido que se transforma en pseudo voz cuando el individuo articula. La
desventaja es que es un sonido robtico, con poca intensidad y sin ninguna
modulacin, adems de que el paciente depende de un equipo externo que es
susceptible a roturas y mal funcionamiento.
La enseanza de la pseudo voz a nuestro juicio, es el mtodo ideal si se tiene
en cuenta que en nuestro medio no colocamos prtesis fonatorias (amen de sus
contraindicaciones), y que no necesita un medio fsico o electrnico extrao
para emitir el sonido del habla.
Favorece la instauracin de la pseudo voz esofgica el hecho de que
habitualmente se crea un reservorio areo en el tercio superior del esfago que
al ser expulsado hace vibrar la zona estrechada del anillo de Killiam y la hipo
faringe. La conservacin de la inervacin recurrencial y del larngeo superior de
esta zona, la relajacin durante la inhalacin y la contraccin durante la emisin
son condiciones necesarias para la rehabilitacin. La voz que se logra es
adecuada para la comunicacin social. Su tono es grave, con un timbre ronco,
una extensin entre 4 a 6 tonos y una intensidad variable.
Clsicamente se conocen tres mtodos para crear esta pseudo voz:
Mtodo de tragado del aire
Mtodo de inhalacin
Mtodo de inyeccin.
Al mtodo que utilizamos le llamamos mtodo de aspiracin para recalcar que
la aspiracin area sea bucal pura, a diferencia del mtodo de inhalacin que
preconiza la entrada de aire mediante inspiracin normal, cosa que crea un
sonido innecesario a nivel del traqueostoma que empaar el sonido deseado.
Esa aspiracin de aire es inyectada luego hacia el esfago para en un
segundo paso y mediante una contraccin abdominal, emitir un eructo sonoro.
La ablacin de la laringe no solo provoca la prdida total de la voz, sino que
trae aparejado otros trastornos entre los que estn:
Anosmia
Prdida del gusto
Disminucin del reflejo tusgeno
Disminucin de la capacidad de esfuerzo fsico
Modificacin de hbitos de vida
Trastornos respiratorios, digestivos, deglutorios
Limitacin laboral
Prdida de la autoestima y depresin psquica
Todo ello es necesario tenerlo en cuenta para brindar un mejor apoyo al
paciente y una mejor orientacin a sus familiares con el fin de que contribuyan
de un mejor modo a la rehabilitacin.
El pronstico del laringectomizado es bueno, sobre todo si comienza la
rehabilitacin en los alrededores del mes de operado. El paciente logra tener
una comunicacin social adecuada entre 6 meses a 1 ao. Sin embargo, existen
ciertas condiciones que pueden demorar o impedir la adquisicin de la pseudo
voz como son:
Estenosis alta del esfago
Reseccin del anillo superior del esfago
Divertculos y fstulas en pared esofgica o hipo farngea
Espasmos permanentes del orificio esofgico
Edad avanzada
Trastornos intelectuales o trastornos graves de personalidad
Hipoacusia
Poca habilidad cinestsico motriz
Pobre entorno familiar
Comienzo tardo de la rehabilitacin
Por la frecuencia de casos cada vez ms creciente, por lo importante que
resulta devolver a la sociedad con secuelas mnimas y una mejor calidad de
vida a un ser humano que ha tenido la desdicha de perder un rgano
fundamental para la comunicacin con los dems, y por la posibilidad de
acortar el tiempo de su rehabilitacin hemos decidido protocolizar la
rehabilitacin del laringectomizado.
OBJ ETIVOS
Acortar la rehabilitacin del laringectomizado.
Unificar criterios en cuanto al mtodo rehabilitatorio
DESARROLLO
Se har la historia clnica del paciente, en la que sern parmetros importantes
a consignar:
Edad
Sexo
Antecedentes de hipoacusia u otra discapacidad
Trastornos intelectuales o psiquitricos u otros,
Escolaridad
Profesin
Tiempo de evolucin (Cundo fue operado?)
Entorno familiar
Si se considera necesario se nter consultar con psicologa o psiquiatra.
Recibir explicaciones sobre lo que consiste su problema y sus posibilidades
rehabilitatorias. Se le mostrarn paciente rehabilitados o en fase de ello. La
consulta ser colectiva.
Se comenzar con la tcnica inicial del laringectomizado, haciendo hincapi en
la aspiracin bucal y en la contraccin abdominal.
Cuando el paciente logre el eructo con la (p), se proceder a unir sta a las
diferentes vocales. Los pasos subsiguientes sern: P, T, K con diferentes
vocales
Dos slabas sin sentido con P, T, K con dos tomas de aire
Dos slabas sin sentido con P, T, K con una toma de aire
Tres slabas sin sentido con P, T, K con dos tomas de aire
Tres slabas sin sentido con P, T, K con una toma de aire
Sinquinesia fsico vocal (SFV)
Cuatro slabas sin sentido con P, T, K con dos tomas de aire
Cuatro slabas sin sentido con P, T, K con una toma de aire
La sinquinesia fsico vocal (SFV) se mantendr hasta alcanzar una intensidad de
la voz moderadamente fuerte. Posteriormente comenzaremos con ejercicios en
el mismo orden con las consonantes B, D, G
Palabras con sentido de 3 y 4 slabas combinando sonidos con P, T , K
con los de B, D, G
Palabras con sentido de 3 y 4 slabas con B, D, G.
Se indicar la ( p) larga para mejorar el tiempo de fonacin
Palabras con J , F, S
Palabras de estructura compleja
Frases de dos palabras con una sola toma de aire
Oraciones cortas con dos tomas de aire
oraciones cortas con una toma de aire
Oraciones largas con dos tomas de aire
Lectura de prrafos sealando las pausas
Masticacin sonora verbal
Oraciones interrogativas
Oraciones admirativas
Oraciones contrastantes
Lectura de poemas
Masticacin sonora natural
Canto
La realizacin de estas tcnicas puede ser facilitada mediante el uso de la
computadora.
Los casos se vern por consulta dos veces por semana al igual que en el
departamento tcnico. Las sesiones de ejercicios sern colectivas y durarn
como promedio 40 minutos en dependencia de la cantidad de pacientes.



EVALUACIN Y CONTROL
Indicadores de estructura Plan% Bueno Regular Malo
Recursos
humanos
Logopeda y personal auxiliar con
entrenamiento especfico
>90 >90 81-89 < 80
Recursos
materiales
Aseguramiento instrumental y
equipos mdicos segn PA
95 95 90-94 < 90
Disponer de los recursos para la
aplicacin de investigaciones
95 95 90-94 < 90
Organiza-
tivos
Disponibilidad diseo organizati-
vo para aplicar el PA
95 95 90-94 < 90
Planilla recogida datos del PA
100 100 - <100
Base de datos electrnica 100 100 - <100
Indicadores de proceso Plan% Bueno Regular Malo
% pacientes laringectomizados que hayan
tenido visita pre operatoria

>90 >90 80-90 < 80
% pacientes laringectomizados que
comiencen la rehabilitacin a los dos meses o
antes.

>90 >90 80-90 < 80
% pacientes laringectomizados con el orden
establecido de indicaciones teraputicas

>90 >90 80-90 < 80
Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes que logren emitir un sonido a
partir de la cuarta consulta

>50 >50 30-49 <30
% pacientes con mejora ostensible de algn
parmetro vocal por apreciacin clnica y
opinin del paciente despus de 6 meses
>90 >90 80-90 < 80
% pacientes laringectomizados que se mani-
fiestan satisfechos de resultados obtenidos
>90 >90 80-90 < 80




Informacin a pacientes y familiares
Se informa sobre el pronstico rehabilitatorio a los familiares y al
paciente.
Se darn por escrito la explicacin de cada tcnica y se le orientar para
la casa la realizacin de los ejercicios, todos los das, varias veces al da
durante 15 a 20 minutos.
Bibliografa
1. Diagnstico y tratamiento de los trastornos de la voz.: Garca, R, Tapia, M.
Soc. espaola de otorrinolaringologa y patologa Crvico-facial. Madrid,1996
2. www.espaciologopedico.com
3. www.otorrinoweb.com
4. La voz y el tratamiento de sus alteraciones: Boone, R. Ed. Mdica Parm. B.
Aires 1987
5. J . Prater, R. Swift.: manual de terapia de la voz. Salvat. Ed. 1989. pg.145.
6. ltimas tcnicas logopdicas en el tratamiento de la voz. Corts. A. Rev
Logopedia, fonologa y Audiologa. Vol XVI (1), 22-26 2004
7. Calidad de vida del paciente laringectomizado: Mariela Poblete s.
Espaciologopedico.com. 2008
8. Manejo logopdico del paciente laringectomizado:. Mariela Poblete S.
Espaciologopedico.com 2008
9. Cuevas Macas M.A.: Diccionario. Gabinete Logopdico y Pedaggico.
http://www.logopedia-granada.com/diccionario.htm#L 2007
10. Tcnicas para que el paciente laringectomizado hable antes del alta.
http://www.sld.cu/sitios/otorrino 2006


Revisado J unio 2008

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