Universidad Nacional del Nordeste

Secretara General Acadmica

Programa de Formacin Docente Continua
Curso TALLER: 2013
LA EDUCACIN VIRTUAL EN EL MBITO UNIVERSITARIO
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
DATOS DE IDENTIDAD
Apellidos y Nombres:
Documento: D.N.I. L.E. L.C.
L.C. (Marcar con una X)
N
Domicilio: N iso: Dpto.:
Localidad: ro!incia: C..:
"el#$ono: Incluir Caracter%stica: N &i'o: N Cel.:
Correo electr(nico: ()i tiene m*s de uno+ incl,yalo):
ESTUDIOS CURSADOS
"%tulo de -rado:
&acultad:
.ni!ersidad:
DATOS LABORALES:
.nidad Acad#mica de pertenencia:
Carrera :
C*tedra:
Car/o: Dedicaci(n:
Lu/ar y &ec0a:
&irma:
1
1
A efectos de la correcta confeccin de los certificados, complete la solicitud con letra imprenta
mayscula