CONCYTEC Centro Internacional de Ingeniera Gentica y Biotecnologa ICGEB

Concurso de Proyectos de Investigacin

Convocatoria 2!"#
$olicitud de Inscri%cin
DATOS PERSONALES
!# PO$T&'(NTE) *ane+ar al ,or-ato de a%licacin del ICGEB 2!".
Nombres: Apellidos:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Doc. Identidad (DNI /C.E) !tulo o "rado Acad#mico:
Domicilio: C$digo %ostal:
Distrito: %ro&incia Departamento:
(')el(.: /Fa): (') /Cel.: (') E*mail:
Centro de raba+o:
Direcci$n Centro de raba+o: Ciudad:
Distrito: %ro&incia: %a!s:
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Indicar direccin de Corres%ondencia
%re/erencial
0o-icilio) Centro de tra1a2o)
2# (&TO3I0(0 0E '( &NI4E3$I0(0 O CENT3O 0E IN4E$TIG(CI5N P3OPONENTE *(utoridad 67+i-a.
Nombres: Apellidos:
Instituci$n : D.N.I. N,.:
el(. Fa): (') E*mail:
Cargo: Firma - .ello:
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