The questionnaire is adapted from Ratna (2013)

APPENDICE
1. Instruments of Needs Ana!"sis
a. Questionnaire of Needs Analysis for the Students
Pendahu!uan#
Angket ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan belajar anda dalam
belajara bahasa inggris. Anda. Atas kesedian Anda menjawab angket ini
diucapkan banyak terimakasih.
$a%ian I# Data Pri&adi
Jawablah Pertanyaan berikut sesuai dengan pribadi Anda!
1) mur !""""""""""""""""""
2) Jenis #elamin !""""""""""""""""""
3) Pendidikan !""""""""""""""""""
i. Jurusan !""""""""""""""""""
ii. Program Studi !""""""""""""""""""
iii. Semester !""""""""""""""""""
4) Pengalaman !$ermasuk pengalaman kerja disaat job training%
i. &umah sakit !""""""""""""""""""
ii. 'agian !""""""""""""""""""
iii. (ama bekerja !""""""""""""""""""
iv. Apabila Anda pernah bekerja pada bagian lain) sebutkan dan
berapa lama !"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
$a%ian II# '(er(ie) *e&utuhan $ahasa In%%ris saat ini (Present
ituationa! Ana!"sis)
1) *alam pelajaran bahasa inggris) berapa seringkah Anda menggunakan
keterampilan berbahasa berikut ini+
*eterampi!an $er&ahasa +ampir ,aran% *adan%- erin%
Tida.
Pernah (1)
(2)
*adan%
(3) (/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
2) Apakah keterampilan berbahasa berikut ini merupakan kesulitan bagi
anda+
*eterampi!an $er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
3) *alam pelajaran 'ahasa -nggris) apakah keterampilan berbahasa berikut
ini penting bagi anda+
*eterampi!an $er&ahasa +ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening to .nglish
Speaking to .nglish
,riting to .nglish
&eading to .nglish
4) Apakah keterammpilan berbahasa berikut ini penting bagi karier Anda
dimasa akan dating+
*eterampi!an $er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening to .nglish
Speaking to .nglish
,riting to .nglish
&eading to .nglish
5) Apakah metode pengajaran atau kegiatan belajar berikut ini penting bagi
anda sebagai learning preference Anda+
0earnin% Preferen1e
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
Pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
'elajar Sendiri
'elajar berpasangan
'elajar dalam kelompok kecil
'elajar dalam kelompok besar
'elajar melalui pendengaran
'elajar melalui bacaan
'elajar melalui pendengaran
dan pengucapan
'elajar melalui bacaan sambil
mencatat
'elajar melalui pengulangan
terhadap apa yang didengar
'elajar melalui penghafalan
dan percakapan
'elajar melalui permainan
'elajar melalui bermain peran
/roel play%
6) #eterampilan 'ahasa0
i. #eterampilan membaca
Readin%
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin
% (3)
an%at
Pentin%
(/)
1anuals
-nstructions
*irections
-nsurance form
2ther /please specify%
"""""""""""""""""""
ii. #eterampilan berbicara
pea.in%
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin
% (3)
an%at
Pentin%
(/)
,elcoming the patient
-nstructions
-nter3iew and assess health condition
Asking about current4health and illness
status
Asking common communicable disease
and immuni5ation
Asking about location) 6uality or character)
se3erity) timing and setting.
Showing direction
.7plaining what the patient going to do
Asking and 8i3ing instruction and
e7pression
Asking and 8i3ing recommendation and
prohibition
Asking and 8i3ing communicati3e patient
response complaint.
Asking and 8i3ing appropriate
suggestion and ad3ice.
.ducating patients
.7plaining drugs interactions
$elephone Skills
8i3ing instruction effecti3ely
9hecking understanding
.7plaining pathology test
iii. #eterampilan menulis
2ritin%
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin
% (3)
an%at
Pentin%
(/)
&ecipe
&eports
*irections
Patient Admission form
Notes
2ther /please specify%
"""""""""""""""""""
iv. #eterampilan mendengar
0istenin% Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin
% (3)
an%at
Pentin%
(/)
-nstructions
9on3ersations
1essage
2ther /please specify%
"""""""""""""""""""
7) 'agaiman pentingnya 'ahasa -nggris bagi anda+
3raian
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
ntuk berhasil dalam kuliah
ntuk berhasil dalam karier
ntuk pertukaran informasi
ntuk mendapatkan beasiswa
ntuk kebutuhan pribadi
8) Apakah tujuan Anda belajar 'ahasa -nggris+
3raian
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
ntuk pengembangan pribadi
ntuk belajar di luar negeri
ntuk belajar budaya asing
ntuk mengikuti ujian
ntuk bekerja
ntuk pergi keliling dunia
ntuk melanjutkan kuliah
$a%ian III# '(er(ie) *e&utuhan $ahasa di Tempat *er4a (Tar%et
ituationa! Ana!"sis)
No 3RAIAN
+ampir
tida.
pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
.adan%
(3)
erin%
(/)
:
'erapa seringkah anda
menggunakan bahasa
inggris di tempat kerja
anda+
;
*i tempat kerja Anda)
apakah Anda berbahasa
inggris dengan penutur
asli+
< *i $empat #erja Anda)
Apakah Anda
'erbahasa -nggris
*engan 'ukan Penutur
Asli /1isalnya *engan
2rang Jepang)
Perancis) #orea) dsb%
=
*i tempat kerja Anda)
apakah anda berbahasa
inggris dengan sesame
orang -ndonesia+
>
*i tempat Anda
bekerja) apakah anda
berbahasa inggris
dengan pasien+
?
*itempat kerja Anda)
apakah Anda berbahasa
-nggris dengan atasan
Anda+
@
*itempat kerja Anda)
apakah Anda berbahasa
-nggris dengan
bawahan Anda+
A
*alam berkomunikasi
berbahasa inggris)
apakah Anda
berkomunikasi secara
bertatap muka+
B
*alam berkomunikasi
bahasa -nggris) apakah
Anda berkomunikasi
melalui telepon+
:C
*alam berkomunikasi
bahasa -nggris) apakah
Anda melalui
fa7Demail+
12. *i tempat kerja Anda) berapa seringkah Anda menggunakan keterampilan
berbahasa beriku ini+
*eterampi!an $er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
13. *i tempat kerja Anda) apakah kesulitan yang sering Anda dapatkan dalam
berbahasa -nggris+
*eterampi!an $er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
TERI5A*AI+ ATA ,A2A$AN ANDA
Questionnaire of Need Analysis for the 8raduates
Pendahu!uan#
Angket ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan belajar anda dalam
belajara bahasa inggris Profesi yang akan menjadi acuan dalam pembuatan
Course Design. 2leh karena itu) informasi yang Anda berikan akan sangat
bermanfaat dalam penyusunan Course Design yang sesuai dengan kebutuhan
Anda. Atas kesedian Anda menjawab angket ini diucapkan banyak terimakasih.
$a%ian I# Data Pri&adi
Jawablah Pertanyaan berikut sesuai dengan pribadi Anda!
1) mur !""""""""""""""""""
2) Jenis #elamin !""""""""""""""""""
3) Pekerjaan !""""""""""""""""""
4) Pendidikan !""""""""""""""""""
5) Pengalaman #erja ! """"""""""""""""""
i. &umah sakit !""""""""""""""""""
ii. 'agian !""""""""""""""""""
iii. (ama bekerja !""""""""""""""""""
iv. pada bagian lain) sebutkan dan berapa lama !
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
$a%ian II# '(er(ie) *e&utuhan $ahasa In%%ris saat ini (Present ituationa!
Ana!"sis)
1) *alam pelajaran bahasa inggris) berapa seringkah mahasiswa Jurusan
#eperawatan menggunakan keterampilan berbahasa berikut ini+
*eterampi!an $er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
2) Apakah keterampilan berbahasa berikut ini merupakan kesulitan bagi
mahasiswa Jurusan #eperawatan dalam belajar bahasa inggris+
*eterampi!an
$er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran
%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
3) *alam pelajaran 'ahasa -nggris) apakah keterampilan berbahasa berikut ini
penting bagi mahasiswa Jurusan #eperawatan+
*eterampi!an
$er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran
%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening to
.nglish
Speaking to
.nglish
,riting to
.nglish
&eading to
.nglish
4) Apakah keterampilan berbahasa berikut ini penting bagi karier mahasiswa
Jurusan #eperawatan dimasa akan dating+
*eterampi!an
$er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran
%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening to
.nglish
Speaking to
.nglish
,riting to
.nglish
&eading to
.nglish
5) Apakah metode pengajaran atau kegiatan belajar berikut ini penting bagi
mahasiswa Jurusan #eperawatan sebagai learning preference mereka+
0earnin%
Preferen1e
Tida.
pentin%
(1)
*uran
%
Pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
'elajar Sendiri
'elajar
berpasangan
'elajar dalam
kelompok kecil
'elajar dalam
kelompok besar
'elajar melalui
pendengaran
'elajar melalui
bacaan
'elajar melalui
pendengaran
dan pengucapan
'elajar melalui
bacaan sambil
mencatat
'elajar melalui
pengulangan
terhadap apa
yang didengar
'elajar melalui
penghafalan
dan percakapan
'elajar melalui
permainan
'elajar melalui
bermain peran
/role play%
6) #eterampilan 'ahasa0
v. #eterampilan membaca
Readin%
Tida.
pentin
% (1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
1anuals
-nstructions
*irections
-nsurance form
2ther /please
specify%
"""""""""""""
""""""
vi. #eterampilan berbicara
pea.in%
Tida.
pentin%
(1)
*uran
%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
,elcoming the
patient
-nstructions
-nter3iew and
assess health
condition
Asking about
current4health
and illness
status
Asking common
communicable
disease and
immuni5ation
Asking about
location) 6uality
or character)
se3erity) timing
and setting.
Showing
direction
.7plaining what
the patient going
to do
Asking and
8i3ing
instruction and
e7pression
Asking and
8i3ing
recommendation
and prohibition
Asking and
8i3ing
communicati3e
patient response
complaint.
Asking and
8i3ing
appropriate
suggestion and
ad3ice.
.ducating
patients
.7plaining
drugs
interactions
$elephone
Skills
8i3ing
instruction
effecti3ely
9hecking
understanding
.7plaining
pathology test
vii. #eterampilan menulis
2ritin%
Tida.
pentin%
(1)
*uran
%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
&ecipe
&eports
*irections
Patient
Admission form
Notes
4444
viii. #eterampilan mendengar
0istenin%
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
-nstructions
9on3ersations
1essage
2ther /please
specify%
"""""""""""""""
""""
7) 'agaiman pentingnya 'ahasa -nggris bagi mahasiswa Jurusan #eperawatan+
3raian
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
ntuk berhasil dalam kuliah
ntuk berhasil dalam karier
ntuk pertukaran informasi
ntuk mendapatkan beasiswa
ntuk kebutuhan pribadi
8) Apakah tujuan mahasiswa Jurusan #eperawatan belajar 'ahasa -nggris+
3raian
Tida.
pentin%
(1)
*uran%
pentin%
(2)
Pentin%
(3)
an%at
Pentin%
(/)
ntuk pengembangan pribadi
ntuk belajar di luar negeri
ntuk belajar budaya asing
ntuk mengikuti ujian
ntuk bekerja
ntuk pergi keliling dunia
ntuk melanjutkan kuliah
$a%ian III# '(er(ie) *e&utuhan $ahasa di Tempat *er4a (Tar%et
ituationa! Ana!"sis)
No 3RAIAN
+ampir
tida.
pernah
(1)
,aran%
(2)
*adan%-
.adan%
(3)
erin%
(/)
:
'erapa seringkah
Perawat
menggunakan
bahasa inggris di
tempat kerja +
;
Apakah Perawat
berbahasa inggris
dengan penutur asli+
< Apakah Perawat
'erbahasa -nggris
*engan 'ukan
Penutur Asli
/1isalnya *engan
2rang Jepang)
Perancis) #orea)
dsb%
=
Apakah Perawat
berbahasa inggris
dengan sesama
orang -ndonesia+
>
Apakah Perawat
berbahasa inggris
dengan pasien+
?
Apakah Perawat
berbahasa -nggris
dengan atasan +
@
Apakah Perawat
berbahasa -nggris
dengan bawahan +
A
Apakah Perawat
berkomunikasi
secara bertatap
muka+
B
Apakah Perawat
berkomunikasi
melalui telepon+
:
C
Apakah Perawat
melalui fa7Demail+
12. *i tempat kerja ) berapa seringkah Perawat menggunakan keterampilan
berbahasa beriku ini+
*eterampi!an
$er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran
%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
13. *i tempat kerja Perawat) apakah kesulitan yang sering Perawat dapatkan
dalam berbahasa -nggris+
*eterampi!an
$er&ahasa
+ampir
Tida.
Pernah
(1)
,aran
%
(2)
*adan%-
*adan%
(3)
erin%
(/)
(istening
Speaking
,riting
&eading
TERI5A*AI+ ATA ,A2A$AN ANDA