CROACIA N 444

RUT: 88.221.200-9
Documentos
TE-1
TE-2
TiTulo de Dominio
Otros
Gerente EMPRESA ELECTRICA DE MAGALLANES S.A.
propietario del inmueble ubicado en
Direccin: Poblacin :
destinado a:
solicita suministro de energa elctrica para la siguiente instalacin.
Proteccin (Amp.)
Marca Medidor Medidor Propiedad
Modelo Folio Inscripcin
N de Serie Cdigo Verificacin
Fecha Lectura Lectura Inicial
Resolucin SEC
Certificado Calibracin
Conectado a S/E Caja de empalme Intemperie
Poste N Sobrepuesto Interior
Areo Embutido Otros
Otros: .
.
.
Es responsabilidad de los propietarios de todo tipo de instalaciones elctricas el cumplir con las normas tcnicas
y reglamentos que se establezcan en virtud de la presente ley. El no cumplimiento de estas normas o reglamentos
podr ser sancionada por la Superintendencia con multas y/o desconexin de las instalaciones correspondientes,
Fecha de Recepcin
Ao Mes Dia
DATOS DEL EMPALME

en conformidad a lo que establezcan los reglamentos respectivos.


Potencia Total
Faena Otros Serv.
Reposicin Fuerza
Alumbrado

Potencia(KW) Circuitos Enchufes
Nueva Alumbrado
Para Portalmparas Instalacin
en tarifa:
Seor
Existente
Motores
SOLICITUD DE EMPALME
Monofsico Trifsico
CROQUIS DE UBICACIN
Derecho conexin servicio
$
Inspeccin Empalme Monofsico
$
Inspeccin Empalme trifsico
$
Instalador
Clasif. Servicio
Fecha Conexin
Conectado por
Servico Distinto a BT-2
Constante Medidor :
Cantidad Entero :
Cantidad Decimal :
Lectura Incial : :
:
:
:
Preparado por _________________________ ___________________ _____________________
VB Proyectos y Obras
ER
VB Dpto. Comercial
DHP
DFP
EA
Nombre y Firma del Propietario Nombre y Firma del Consumidor
RUT: RUT: RUT:
Nombre y Firma del Instalador
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