FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

1.-DATOS BASICOS:

FEMENINO MASCULINO
2.-EDAD:
-Menores de 20 aos -De 20 a 40 aos -De 40 a 60 aos > 60 aos
3.-FORMA DE PRESENTACIN DE LA DIARREA:
3.1.-CARACTERSTICAS:
-Presencia de sangre -Presencia de moco
3.2.-CANTIDAD
<200ml 200-400 ml >400ml
3.3.-FRECUENCIA
1-2 veces 2-4 veces >4 veces


4.-USO DE ANTIBIOTICOS PREVIOS
-Si -NO
4.1TIPO DE ANTIBIOTICOS:
Cefalosporinas de 3generacion Clindamicinas Amoxicilina
Ampicilinas
4.2.-TIEMPO DE USO:
1-3 dias 4-7 dias >7 dias
4.3.-CONCENTRACION Y DOSIS:
<100mg 100mg 250 mg >250mg
4.4.-INDICACION MDICA:
SI NO