PGINA N DE 1 ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO AO EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO OBSERVACIONES: R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS AO DA MES LUGAR FECHA DA MES AO FIRMA Y SELLO NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL CDULA DE IDENTIDAD N MES AO RIESGO MEDIO TOTAL FECHA DE INSCRIPCIN DA Forma: 13-12 DA MES N PATRONAL RGIMEN N DE REGISTRO EN EL IVSS DIRECCIN DEL TRABAJADOR OTRO APORTE SEMANAL DEL EMPLEADOR (IVSS) TOTALES APORTES AL IVSS COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR POR R. P. E. APORTE SEMANAL DEL EMPLEADOR POR R. P. E. TOTALES APORTES POR R. P. E. OCUPACIN U OFICIO DIARIO SEMANAL MENSUAL COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS) SALARIO O SUELDO CDULA DE IDENTIDAD N NACIO- NALIDAD SEXO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES V E DA MES AO F M DA MES AO DA MES AO www.ivss.gob.ve REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS Forma: Propuesto PGINA N 2 DE RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PBLICO N PATRONAL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIN RGIMEN RIESGO DA MES AO DA MES AO DA MES AO APELLIDOS Y NOMBRES NACIO- NALIDAD CDULA DE IDENTIDAD N FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCIN DEL TRABAJADOR N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO SALARIO O SUELDO COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS) APORTE SEMANAL DEL EMPLEADOR (IVSS) TOTALES APORTES AL IVSS COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR POR R. P. E. APORTE SEMANAL DEL EMPLEADOR POR R. P. E. TOTALES APORTES POR R. P. E. OCUPACIN U OFICIO OTRO DIARIO SEMANAL MENSUAL FECHA OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y SELLO R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO CDULA DE IDENTIDAD N DA MES AO REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO www.ivss.gob.ve PGINA N 1 ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO FIRMA Y SELLO Forma: 13-12 N PATRONAL OTRO www.ivss.gob.ve Forma: Propuesto PGINA N N PATRONAL OTRO FIRMA Y SELLO ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO www.ivss.gob.ve