ANEXO N 5

DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO

Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y
Decreto Supremo N 034-2005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de postulante a un Contrato Administrativo de
Servicios en FONCODES, que no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio con ningn funcionario
(Director Ejecutivo, Gerentes, Asesores de Alta Direccin, Jefes de Equipos de Trabajo o
Jefes de Equipos Zonales) de FONCODES, cualquiera sea la modalidad de contratacin
(A Plazo Indeterminado, Sujeto a Modalidad, Contrato Administrativo de Servicios, etc.,
designados por FONCODES) que labore en la Institucin.

Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:

PADRE VICTOR PASCUAL MONTES MEDALLA
__________________________________________________________________


MADRE AGUSTINA VICTORIA SALAZAR ESPINOZA
__________________________________________________________________


As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:

Paternos: ROSAS MONTES MEDINA
__________________________________________________________________
SANTA MEDALLA AMADO
__________________________________________________________________


Maternos: LEONCIO SALAZAR GARAY
_________________________________________________________________
VICTORIA ESPINOZA BARRERA
__________________________________________________________________


Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres
de mi cnyuge o conviviente son:

CNYUGE: MANUEL ANGEL SALAZAR ESPINOZA
__________________________________________________________________





y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cnyuge son:

Padre: GERALDO SALAZAR TORRES
__________________________________________________________________


Madre: ROSA HILDA ESPINOZA GAMARRA
_________________________________________________________________

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las
responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin
perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentacin
sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien requerirme.


EN CASO DE TENER PARIENTES:

Declaro bajo juramento que en FONCODES presta servicios el personal cuyos apellidos y
nombres indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad
(C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:

Relacin Apellidos Nombres Tipo y Grado




Lima,26deFEBRERO..del 2014





Firma
Nombres y Apellidos: CARMEN DELIA MONTES SALAZAR
Unidad Orgnica de prestacin del servicio: DIRECCIN EJECUTIVA
Domicilio: Jr. AMADEO FIGUEROA N 1132 LA SOLEDAD - HUARAZ

Grado Parentesco por consanguinidad
En lnea recta En lnea colateral
1er Padres/hijos ---
2do Abuelos/nietos Hermanos
3er Bisabuelos/bisnietos Tos, sobrinos
4to Primos, sobrinos, nietos, tos abuelos
Parentesco por afinidad
1er Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos del cnyuge Cuados