L E C C I O N E S A P R E N D I D A S

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No. 1
EVENTO: ACCIDENTE FATAL DURANTE MANTENIMIENTO
REALIZADO A TRACTOR CATERPILLAR D8-H
En el da 06 de diciembre de 2003 (sbado),
cerca de las 11:55h durante intervencin de
mantenimiento en el Tractor Caterpillar D8-
H, el mecnico fue cogido por esta mquina,
sufriendo lesiones que produjeron su
deceso. El mecnico concluye la reparacin
de la zapata; va al frente de la oruga para
inspeccin visual de las placas de
alineacin, donde se agacha.
El operador del tractor que se encontraba
cerca al camin nota que el tractor se esta
moviendo. Regresa y ve el mecnico debajo
del la maquina
2.- POSIBLES CAUSAS INMEDIATAS:
1. Desplazamiento autnomo del tractor.
2. Mecnico debajo del tractor posicionado en frente a la uruga para realizar inspeccin
visual de las placas de alineacin.
3.- POSIBLES CAUSAS RAICES
1. Salvaguardas disponibles no utilizadas (bajar lmina, accionar freno de parqueo y apagar
motor).
2. No seguir procedimientos establecidos.
3. Evaluacin deficiente del riesgo.
4.- ACCIONES PARA EVITAR LA REPETICION:
1. Difusin de la leccin aprendida con toda la fuerza laboral sobre lo ocurrido.
2. Entrenamiento Buenas Prcticas de Operacin de Mquinas Terraplenagem
3. Mejora en el sistema de Sealizacin y Bloqueo cuando mantenimiento de
mquinas Terraplenagem.
4. Intensificar la actuacin de Fiscalizacin de contratos.
5. Ampliacin de procesos de auditora.