Yo, NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS, de nacionalidad xxxxxxxxxxxxx,
mayor de edad, domiciliado Londres, Inglaterra, y titular de la cdula de identidad (pasaporte en caso de ciudadanos no venezolanos)N V- XXXXXXX, a los fines de dar cumplimiento con lo establecido en los artculos 391 y 392 de la Ley Orgnica Para la Proteccin del Nio y el Adolescente, por medio del presente documento declaro que doy mi AUTORIZACIN para que mi menor hijo(a): NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL MENOR, de XX (X) aos de edad, tal y como consta de partida de nacimiento expedida por la J efatura Civil de la Parroquia XXXXXXXXX, Municipio XXXXXXX del Estado XXXXXX, titular de la cdula de identidad o pasaporte N XXXXXXXXXX, viaje acompaado por (padre, madre, abuelos, tos, representante, indicar NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS) de nacionalidad XXXXXXX, mayor de edad y titular de la cdula de identidad o pasaporte N XXXXXXXX, (EN CASO DE MENORES QUE VIAJ EN SOLOS DEBE INDICARSE LA CIUDAD DE LLEGADA Y LA IDENTIFICACIN COMPLETA DE LA PERSONA QUE LO RECIBIR EN EL DESTINO FINAL) dentro y fuera de la Repblica Bolivariana de Venezuela durante el periodo de tiempo comprendido desde el XXXXXXXX hasta el XXXXXXXX. En tal sentido, se ha previsto que el regreso del menor a su lugar de residencia se realice el da DD/MM/AAAA, a travs de la lnea area XXXXXX, vuelo XXXXXXX, no obstante, si por causas de fuerza mayor no pudiese abordar el vuelo referido, esta autorizacin tendr plena vigencia hasta el DD/MM/AAAA. (mximo 15 das despus).