Material Complementario

2012 American Heart Association 1
Libro del proveedor de

SVCA/ACLS
Material complementario

Contenido
Manejo de la va area .................................................................................................... 4
Apartado 1: Manejo bsico de la va area .............................................................. 4
Dispositivos para la administracin de oxgeno complementario...................... 4
Descripcin general ................................................................................. 4
Suministro de oxgeno.............................................................................. 5
Puntas nasales ........................................................................................ 5
Mascarilla facial de oxgeno simple .......................................................... 6
Mascarilla tipo Venturi .............................................................................. 6
Mascarilla facial de oxgeno con reservorio .............................................. 7
Ventilacin con bolsa mascarilla ...................................................................... 9
Descripcin general .................................................................................. 9
Consejos para realizar la ventilacin con bolsa mascarilla ....................... 9
Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area y
compresiones torcicas ........................................................................... 11
Apartado 2: Manejo avanzado de la va area ....................................................... 12
Dispositivos avanzados para la va area: mascarilla larngea ...................... 12
Descripcin general ............................................................................... 12
Insercin de la mascarilla larngea ......................................................... 13
Dispositivos avanzados para la va area: tubo larngeo ............................... 15
Insercin del tubo larngeo ..................................................................... 16
Dispositivos avanzados para la va area: tubo esofgico traqueal ............... 17
Insercin del tubo esofgico traqueal ..................................................... 19
Dispositivos avanzados para la va area: intubacin endotraqueal .............. 21
Tcnica de intubacin endotraqueal ......................................................... 22
Indicaciones para la intubacin endotraqueal ......................................... 24
Ventilacin con un tubo ET colocado durante las compresiones
torcicas ................................................................................................ 25
Traumatismos y efectos adversos causados por el tubo ........................ 26
Insercin del tubo ET en un bronquio ..................................................... 26
Confirmacin de la colocacin del tubo ET: examen fsico ..................... 27
Confirmacin de la colocacin del tubo ET: dispositivos cualitativos y
cuantitativos ........................................................................................... 29
Capnografa ........................................................................................... 29
Monitores de CO
2
espiratorio final cuantitativo (capnografa) .................. 31
Detectores de CO
2
exhalado (capnometra) ............................................. 31
Detectores esofgicos ............................................................................ 33
Dispositivo de umbral de impedancia (DUI) ............................................ 36
Ritmos fundamentales de SVCA/ACLS ......................................................................... 37
Apartado 1: Reconocimiento de los ritmos fundamentales de paro cardaco en
el ECG ................................................................................................................... 37
Conceptos fundamentales ...................................................................... 37
Ritmos y condiciones de paro cardaco .................................................. 38
Apartado 2: Reconocimiento de determinados ritmos sin paro cardaco
electrocardiogrfico ............................................................................................... 42
Reconocimiento de las taquiarritmias supraventriculares (TSV)..................... 42
Reconocimiento de las taquiarritmias ventriculares........................................ 46
Reconocimiento de la bradicardia sinusal ...................................................... 50
Reconocimiento del bloqueo auriculoventricular (AV) .................................... 52
Desfibrilacin................................................................................................................. 57
Desfibrilacin y seguridad ...................................................................................... 57
Desfibrilacin manual ..................................................................................... 57
Utilizar un desfibrilador manual / monitor ............................................... 57
Seguridad y despejar la zona para el paciente............................................... 59
Despejar la zona de intervencin: usted y su equipo ................................ 59
Una ltima nota acerca de los desfibriladores ........................................ 59
Vas para administracin de medicamentos .................................................................. 60
Apartado 1: Introduccin ........................................................................................ 60
Prioridades correctas ............................................................................. 60
Va intravenosa ...................................................................................... 60
Va intrasea .......................................................................................... 61
Va endotraqueal ...................................................................................... 62
Apartado 2: Acceso intravenoso ............................................................................ 62
Uso de las venas perifricas para el acceso IV ...................................... 62
Principios generales del tratamiento IV .................................................. 64
Apartado 3: Acceso intraseo ................................................................................ 65
Introduccin ............................................................................................. 65
Agujas .................................................................................................... 65
Lugares .................................................................................................. 65
Indicaciones y administracin ..................................................................... 65
Contraindicaciones ..................................................................................... 66
Complicaciones ........................................................................................ 66
Material necesario .................................................................................. 66
Procedimiento ........................................................................................ 66
Seguimiento ........................................................................................... 68
Sndromes coronarios agudos ....................................................................................... 69
Ubicacin del infarto de miocardio con elevacin del ST (IMEST) y bloqueo AV ... 69
Infarto del ventrculo derecho ................................................................. 69
Bloqueo AV con IM inferior ..................................................................... 70
Aspectos legales, ticos y humanos de ACE y SVCA/ACLS ......................................... 71
Apartado 1: Aspectos relacionados con el reanimador y el testigo presencial ....... 71
Con qu frecuencia tienen xito la RCP, la desfibrilacin y el
SVCA/ ACLS? ........................................................................................ 71
Sintase orgulloso de sus habilidades como proveedor de
SVCA/ACLS ........................................................................................... 72
Reacciones de estrs despus de los intentos de reanimacin .............. 72
Tcnicas para reducir el estrs en reanimadores y testigos
presenciales ........................................................................................... 73
Obstculos psicolgicos para la intervencin .......................................... 74
Apartado 2: Aspectos jurdicos y ticos ................................................................. 76
Hacer lo correcto .................................................................................... 76
Principio de futilidad ............................................................................... 77
Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin ........................................... 78
Cundo no se debe iniciar la RCP ......................................................... 79
Negar o suspender la RCP .................................................................... 79
Suspensin del soporte vital .................................................................. 80
Declaraciones anticipadas, testamentos vitales y autodeterminacin
del paciente ............................................................................................ 81
rdenes de no reanimacin extrahospitalarias ......................................... 82
Programas sin RCP de los SEM ............................................................ 83
Transporte .............................................................................................. 83
Aspectos jurdicos del uso del DEA ........................................................ 84
Apartado 3: Ayuda emocional para la familia ......................................................... 85
Informar a los supervivientes del fallecimiento de un ser querido ........... 85
Donacin de rganos y tejidos ............................................................... 86


Manejo de la va area

Apartado 1: Manejo bsico de la va area

Dispositivos para la administracin de oxgeno complementario

Descripcin
general
La administracin de oxgeno a menudo es necesaria para los
pacientes con cardiopatas agudas, problemas pulmonares o
accidente cerebrovascular. En circunstancias idneas, la
administracin de oxgeno complementario debera ajustarse a
la concentracin mnima necesaria para mantener un nivel de
SpO
2
94%. Existen diversos dispositivos capaces de
administrar oxgeno complementario desde el 21% al 100%
(Tabla 1). En esta seccin se describen 4 dispositivos para la
administracin de oxgeno complementario:

Puntas nasales
Mascarilla facial de oxgeno simple
Mascarilla tipo Venturi
Mascarilla facial con reservorio de O
2

Siempre que est al cuidado de un paciente que reciba oxgeno
complementario, compruebe rpidamente el correcto
funcionamiento del sistema de administracin de oxgeno utilizado.

Tabla 1. Administracin de oxgeno complementario:
velocidades de flujo y porcentaje de oxgeno administrado.
Dispositivo
Velocidades
de flujo (l/min)
O
2
administrado
(%)*
Puntas nasales
1
2
3
4
5
6
Entre 21 y 24
Entre 25 y 28
Entre 29 y 32
Entre 33 y 36
Entre 37 y 40
Entre 41 y 44
Mascarilla facial de
oxgeno simple
Entre 6 y 10 Entre 35 y 60
Mascarilla tipo
Venturi
Entre 4 y 8
Entre 10 y 12
Entre 24 y 40
Entre 40 y 50
Mascarilla facial de
oxgeno con
reservorio
(mascarilla de no
reinhalacin)
6
7
8
9
Entre 10 y 15
60
70
80
90
Entre 95 y 100
*Los porcentajes son aproximados.
Suministro
de oxgeno
Suministro de oxgeno hace referencia a un cilindro de oxgeno o una
toma de oxgeno de pared que se conecta a un dispositivo de
administracin para suministrar oxgeno al paciente. Cuando el
paciente reciba oxgeno de uno de estos sistemas, asegrese de
comprobar los siguientes equipos:
Dispositivo de administracin de oxgeno
Llaves de vlvula para abrir el cilindro
Indicador de presin
Medidor de flujo
Tubo que conecta el suministro de oxgeno al dispositivo de
administracin de oxgeno del paciente

Los profesionales de SVCA/ACLS capacitados deberan asegurarse de
que conocen todos los equipos de emergencia antes de que se
produzca una situacin urgente.

Puntas
nasales
Las puntas nasales (Figura 1) son un sistema de administracin
de oxgeno de flujo bajo diseado para agregar oxgeno al aire
ambiente cuando el paciente inspira.
Las puntas nasales aportan hasta un 44% de oxgeno. En este
sistema de flujo bajo, el aire inspirado se mezcla con el aire
ambiente. La concentracin ltima de oxgeno inspirado se
determina por la velocidad de flujo del oxgeno que circula por la
cnula y por la profundidad y la rapidez de la respiracin del
paciente (volumen minuto).

Al aumentar el flujo de oxgeno en 1 l/min (a partir de 1 l/min),
aumenta la concentracin de oxgeno inspirado en
aproximadamente un 4%.

Indicaciones:
Pacientes con un esfuerzo respiratorio espontneo,
mecanismo de proteccin de la va area y volumen corriente
adecuados
Pacientes con saturacin de oxihemoglobina arterial < 94%
Pacientes con problemas respiratorios o de oxigenacin
mnimos
Pacientes que no toleran una mascarilla facial

Figura 1. Puntas nasales utilizadas para la administracin de
oxgeno complementario en pacientes que respiran de forma
espontnea.

Mascarilla
facial de
oxgeno
simple
La mascarilla facial de oxgeno simple administra oxgeno de bajo
flujo a la nariz y a la boca del paciente. Puede suministrar hasta un
60% de oxgeno con velocidades de flujo de 6 a 10 l/min, pero la
concentracin ltima de oxgeno depende en gran medida del ajuste
de la mascarilla (Tabla 1). Se necesita una velocidad de flujo de
oxgeno mnimo de 6 l/min para evitar que el paciente vuelva a
respirar el CO
2
exhalado y para mantener una mayor concentracin
de oxgeno inspirado.

Mascarilla
tipo Venturi
La mascarilla tipo Venturi favorece una administracin ms fiable y
controlada de concentraciones de oxgeno entre el 24% y el 50%
(Tabla 1). Las concentraciones de oxgeno administradas se pueden
ajustar al 24%, 28%, 35% y 40% empleando una velocidad de flujo
de 4 a 8 l/min y del 40% al 50% utilizando una velocidad de flujo de
10 a 12 l/min. Observe de cerca al paciente para identificar una
posible depresin respiratoria. Utilice un pulsioxmetro para titular
rpidamente el nivel preferido de administracin de oxgeno.

Una mascarilla de tipo Venturi es capaz de controlar de manera
precisa la concentracin de oxgeno inspirado. Utilice esta
mascarilla en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), quienes por lo general presentan hipercarbia
crnica (niveles altos de CO
2
) e hipoxemia leve a moderada.
La administracin de elevadas concentraciones de oxgeno a
pacientes con EPOC terminal puede causar una depresin
respiratoria porque el aumento del PaO
2
suprime el efecto
estimulante de la hipoxemia sobre los centros respiratorios.
No niegue nunca el oxgeno a pacientes que presentan dificultad
respiratoria e hipoxemia severa solo porque sospeche la
existencia de un estmulo ventilatorio hipxico. Si la
administracin de oxgeno produce una depresin respiratoria,
aplique ventilacin asistida.

Mascarilla
facial de
oxgeno
con
reservorio
La mascarilla facial de oxgeno con reservorio es una mascarilla de
reinhalacin parcial compuesta por una mascarilla facial y un
reservorio adjunto (Figura 2). Una mascarilla facial de oxgeno con
reservorio (mascarilla de no reinhalacin) aporta hasta un 95%-100%
de oxgeno con velocidades de flujo de 10 a 15 l/min (Tabla 1). En
este sistema, un flujo constante de oxgeno entra en un reservorio
adjunto.

Figura 2. Una mascarilla facial de oxgeno con reservorio utilizada
para la administracin de oxgeno complementario en pacientes que
respiran de forma espontnea.

El uso de una mascarilla facial con un reservorio est indicado para
pacientes
Gravemente enfermos, que responden, con respiracin
espontnea, con un volumen corriente adecuado y que requieren
concentraciones elevadas de oxgeno
En los que se puede evitar la intubacin endotraqueal si las
intervenciones agudas producen un efecto clnico rpido (por
ejemplo, en pacientes con edema pulmonar agudo, EPOC o asma
severa)

Que presentan indicaciones relativas para el manejo avanzado de
la va area pero que mantienen intactos los reflejos de proteccin
de la va area, como el reflejo nauseoso y la tos
Que presentan indicaciones relativas para el manejo avanzado de
la va area pero que tienen impedimentos fsicos para someterse
a una intubacin inmediata, como una lesin de la columna
cervical
A los que se les est preparando para un manejo avanzado de la
va area

Precauciones
Los pacientes anteriores podran tener un nivel reducido de
consciencia y podran estar en riesgo de sufrir nuseas y vmitos. El
uso de una mascarilla de ajuste hermtico siempre exige un
seguimiento estrecho. Los dispositivos de aspiracin deberan estar
disponibles de inmediato. Adems, la exposicin prolongada a una
concentracin elevada de oxgeno inspirado podra resultar
perjudicial cuando el nivel de PaO
2
es elevado (>300 mm Hg) y la
saturacin de oxihemoglobina arterial es del 100%. Cuando resulte
viable, se debe utilizar el oxgeno complementario mnimo necesario
para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial 94%.

Ventilacin con bolsa mascarilla

Descripcin
general
El dispositivo bolsa mascarilla suele consistir en una bolsa
autoinflable y una vlvula de no reinhalacin; se puede usar con
una mascarilla facial o un dispositivo avanzado para la va area
(Figura 3). Las mascarillas estn fabricadas con un material
transparente para permitir la deteccin de regurgitacin. Deberan
ser capaces de formar un sello hermtico en el rostro que cubra
tanto la boca como la nariz. Las bolsas mascarilla estn
disponibles en tamaos para pacientes adultos y peditricos. Estos
dispositivos se emplean para administrar elevadas
concentraciones de oxgeno mediante presin positiva a un
paciente que no respira. Algunos dispositivos presentan un puerto
para agregar presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

La ventilacin con bolsa mascarilla es una tcnica complicada
que requiere una prctica considerable para poder dominarla. La
ventilacin con bolsa mascarilla no es el mtodo de ventilacin
recomendado para un solo reanimador durante un procedimiento
de reanimacin cardiopulmonar (RCP). Es ms fcil si la realizan
dos reanimadores capacitados y experimentados. Uno de los
reanimadores abre la va area y aplica la mascarilla de forma
hermtica sobre el rostro mientras el otro comprime la bolsa;
ambos reanimadores observan la elevacin torcica visible. Los
profesionales de la salud pueden realizar la ventilacin con bolsa
mascarilla con aire ambiente u oxgeno si emplean una bolsa
autoinflable. Este dispositivo ofrece ventilacin con presin
positiva cuando se utiliza sin un dispositivo avanzado para la va
area y, por consiguiente, puede producir distensin gstrica y
las complicaciones derivadas de la misma.

Consejos
para
realizar la
ventilacin
con bolsa
mascarilla
Introduzca una cnula orofarngea lo antes posible si el paciente
no presenta tos o reflejo nauseoso para ayudar a mantener la
cnula.
Utilice una bolsa para paciente adulto (de 1 a 2 l) para administrar
un volumen corriente de aproximadamente 600 ml para pacientes
adultos. Esta cantidad suele ser suficiente para producir una
elevacin torcica visible y mantener la oxigenacin y los niveles
normales de dixido de carbono en pacientes apneicos.
Para crear un sello hermtico de la mascarilla, incline la cabeza del
paciente y mantngala en esa posicin; despus, con los dedos
cruzados, forme una "C" y presione los bordes de la mascarilla
sobre el rostro. A continuacin, use los dems dedos para elevar el
ngulo de la mandbula y abrir la va area (Figura 3A).
Para crear un sello efectivo de la mascarilla, la mano que sujeta
la mascarilla debe efectuar varias tareas al mismo tiempo:
mantener la posicin de inclinacin de la cabeza, presionar la
mascarilla sobre el rostro y levantar la mandbula.
Es preferible que sean dos los profesionales de la salud
capacitados y experimentados que lleven a cabo la ventilacin
con bolsa mascarilla (Figura 3B).

Los problemas relacionados con el sello y el volumen no se
producen cuando se acopla el dispositivo bolsa mascarilla al extremo
de un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo,
mascarilla larngea, tubo larngeo, tubo esofgico traqueal o tubo
endotraqueal [tubo ET]).

Figura 3A.

Figura 3B.

Figura 3. A, Tcnica de sujecin C-E para sostener la mascarilla
mientras levanta la mandbula. Sitese junto a la cabeza del
paciente. Coloque los dedos pulgar e ndice alrededor de la parte
superior de la mascarilla (formando una "C") mientras utiliza el tercer,
cuarto y quinto dedo (formando una "E") para elevar la mandbula. B,
Uso de la bolsa mascarilla con dos reanimadores. El reanimador
situado junto a la cabeza del paciente inclina la cabeza de ste y
pega la mascarilla contra su rostro con los dedos pulgar e ndice de
cada mano creando una "C" para ajustar completamente los bordes
de la mascarilla. El reanimador usa los 3 dedos restantes (formando
una "E") para elevar la mandbula (de esta forma, se mantiene
abierta la va area). El segundo reanimador comprime lentamente
la bolsa (durante un segundo) hasta que el trax se eleve. Ambos
reanimadores deben observar si hay elevacin torcica.


Ventilacin
con un
dispositivo
avanzado
para la va
area y
compresiones
torcicas
Cuando al paciente se le ha colocado un dispositivo
avanzado para la va area durante la RCP, los 2
profesionales de la salud ya no realizan ciclos de 30
compresiones y 2 respiraciones (compresiones
interrumpidas por pausas de ventilacin).
Aplique las compresiones torcicas con una frecuencia de
al menos 100 por minuto.
Realice 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos (de 8 a 10
respiraciones por minuto aproximadamente).
Trnese con el otro reanimador cada 2 minutos para evitar
que la persona que efecta las compresiones se fatigue y
que disminuya la calidad y la frecuencia de las
compresiones torcicas.
Reduzca al mnimo las interrupciones de las
compresiones.
Evite la ventilacin excesiva (demasiadas respiraciones o
un volumen excesivo).


Apartado 2: Manejo avanzado de la va area
Dispositivos avanzados para la va area: mascarilla larngea

Descripcin
general
La mascarilla larngea consta de un tubo con una proyeccin
similar a la de una mascarilla con baln en el extremo del mismo
(Figura 4). La mascarilla larngea es un dispositivo avanzado
para la va area que se considera una alternativa aceptable al
tubo ET. En comparacin con el tubo ET, la mascarilla larngea
ofreci una ventilacin equivalente durante la RCP en el 72% al
97% de los pacientes. La ventilacin mediante mascarilla larngea
no se puede aplicar a una reducida proporcin de pacientes. Por
este motivo, es importante que los profesionales dispongan de
una estrategia alternativa para el manejo de la va area.

Ventajas de la mascarilla larngea:
La regurgitacin es menos probable si se usa la mascarilla
larngea que si se utiliza el dispositivo bolsa mascarilla.
La aspiracin es poco comn cuando se usa la mascarilla
larngea.
Dado que la insercin de la mascarilla larngea no requiere
laringoscopia ni la visualizacin de las cuerdas vocales, la
capacitacin para su colocacin y su uso son ms sencillos
que para la intubacin endotraqueal.
La insercin de la mascarilla larngea es ms sencilla que la
insercin del tubo ET cuando el acceso al paciente es
limitado, cuando existe una posible lesin de cuello inestable
o cuando es imposible colocar correctamente al paciente para
realizar una intubacin endotraqueal.

Figura 4. Mascarilla larngea


Insercin
de la
mascarilla
larngea
Los pasos para la insercin de la mascarilla larngea (Figura 5)
son los siguientes:

Paso Accin
1 Preparacin del paciente: realice la oxigenacin y la
ventilacin; coloque al paciente.
2 Preparacin del equipo: compruebe el estado de la
mascarilla y del tubo segn las instrucciones del fabricante.
Lubrique solamente la superficie posterior del baln para
evitar que se bloquee la apertura de la va area.
3 Tcnica de insercin (Figura 5):
Introduzca la mascarilla larngea en la faringe y
desplcela hacia dentro tanteando hasta que note
resistencia. La resistencia indica que el extremo
distal del tubo ha llegado a la hipofaringe.
Infle el baln de la mascarilla. Al inflar el baln, se
desplaza la mascarilla contra la abertura traqueal,
permitiendo de este modo que el aire fluya a travs
del tubo y hacia el interior de la trquea.
La ventilacin a travs del tubo se dirige en ltima
instancia hacia la abertura dispuesta en el centro de
la mascarilla y hacia la trquea.
Para evitar un traumatismo, no fuerce en ningn
momento la introduccin de la mascarilla larngea.
Evite inflar demasiado el baln. Una presin excesiva
en el interior del baln puede dar lugar a una
colocacin incorrecta del dispositivo. Tambin puede
causar una lesin faringolarngea (por ejemplo: dolor
de garganta, disfagia o lesin nerviosa).
4 Introduzca un protector de mordida (si la mascarilla
larngea no incorpora un protector de mordida), realice
la ventilacin y siga monitorizando el estado del
paciente y controlando la posicin de la mascarilla
larngea. Un protector de mordida reduce la posibilidad
de obstruccin de la va area y de deterioro del tubo.
Mantenga la posicin del protector de mordida hasta
que retire la mascarilla larngea.


Figura 5. Insercin de la mascarilla larngea.

Precauciones/Informacin adicional
No aplique presin cricoidea, ya que podra impedir la
insercin de la mascarilla larngea. Ocho estudios realizados
con adultos anestesiados revelaron que, cuando se aplic
presin cricoidea antes de la insercin de una mascarilla
larngea, la proporcin de tubos colocados correctamente
fue menor y la incidencia de inserciones fallidas y ventilacin
insuficiente una vez introducida la mascarilla larngea fue
mayor.
En general, el tamao 5 es adecuado para varones adultos,
mientras que el tamao 4 es adecuado para mujeres
adultas.
Es posible que note una tumefaccin lisa a la altura del
cartlago cricoides en el cuello. Esto es normal y constituye
la confirmacin de que el dispositivo est correctamente
colocado.
Si escucha una fuga de aire durante la ventilacin con una
bolsa en las 3 o 4 siguientes respiraciones, examine de
nuevo la posicin de la mascarilla larngea para identificar
una posible colocacin incorrecta.
Para evitar que se desplace, limite el movimiento de la
cabeza del paciente y la aspiracin de secreciones en la
faringe una vez que la mascarilla larngea est en su lugar.

Desventajas
La ventilacin mediante mascarilla larngea no se puede aplicar a
una reducida proporcin de pacientes. Por este motivo, es
importante que los profesionales dispongan de una estrategia
alternativa para el manejo de la va area.

Dispositivos avanzados para la va area: tubo larngeo

Descripcin
general
El tubo larngeo es un dispositivo para va area supragltico que
se considera una alternativa aceptable al tubo ET. El tubo larngeo
est disponible en versiones de una y dos luces. Slo los
proveedores experimentados deben realizar la insercin del tubo
larngeo.

En el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010 para
RCP y ACE, existan pocos datos publicados acerca del uso del
tubo larngeo en casos de paros cardacos. En una serie de casos
en la que se evaluaban 40 pacientes con paro cardaco
extrahospitalario, la insercin del tubo larngeo por parte de
personal paramdico capacitado result satisfactoria y la
ventilacin fue eficaz en el 85% de los pacientes. En otra
evaluacin extrahospitalaria de 157 intentos de colocacin del tubo
larngeo, se observ un ndice de xito del 97% en una poblacin
mixta de pacientes con paro cardaco y sin paro cardaco.

Las ventajas del tubo larngeo son la facilidad del entrenamiento y
la facilidad de insercin gracias a su tamao compacto. Adems,
asla la va area, reduce el riesgo de aspiracin y ofrece una
ventilacin fiable. Los profesionales de la salud capacitados
pueden considerar el tubo larngeo como una alternativa a la
ventilacin con bolsa mascarilla o la intubacin endotraqueal para
el manejo de la va area en el paro cardaco.

Figura 6. Tubo larngeo.


Insercin
del tubo
larngeo

Paso Accin
ventilacin; coloque al paciente.
2 Preparacin del equipo: compruebe el estado del tubo
larngeo segn las instrucciones del fabricante.
3 Tcnica de insercin:
Examine la boca y la laringe del paciente antes de
introducir el tubo larngeo.
Abra la boca del paciente unos 2 a 3 cm por medio
de la tcnica de los "dedos cruzados".
Introduzca el tubo larngeo en la lnea media de la
boca a lo largo del paladar hasta que note una leve
resistencia.
En algunos casos, una ligera extensin de la cabeza
puede facilitar la apertura de la boca y la colocacin
del tubo.
Compruebe que los oficios de ventilacin del tubo
larngeo se encuentran enfrente de la entrada
larngea.
La profundidad de insercin se puede verificar
observando las marcas de los dientes en el extremo
superior del tubo.
El tubo larngeo est disponible en varios tamaos.

Figura 7. Colocacin del tubo larngeo.

Dispositivos avanzados para la va area: tubo esofgico traqueal

Descripcin
general

El tubo esofgico traqueal (Figura 8) es un dispositivo avanzado
para la va area que constituye una alternativa aceptable al tubo
ET. El tubo esofgico traqueal es un dispositivo para la va area
invasivo con 2 balones inflables. El tubo presenta ms
probabilidades de poder introducirse en el esfago que en la
trquea, permitiendo la ventilacin a travs de las aberturas
laterales del dispositivo adyacentes a las cuerdas vocales y a la
trquea. Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se mantiene
gracias a una abertura situada en el extremo del tubo.

Los estudios realizados demuestran que los profesionales de la
salud, independientemente de su nivel de experiencia, pueden
introducir el tubo esofgico traqueal y administrar una ventilacin
similar a la que se obtiene con la intubacin endotraqueal. En
comparacin con la ventilacin con bolsa mascarilla, el tubo
esofgico traqueal ofrece varias ventajas: asla la va area,
reduce el riesgo de aspiracin y proporciona una ventilacin ms
fiable. Las ventajas del tubo esofgico traqueal estn relacionadas
principalmente con la facilidad de entrenamiento en comparacin
con la capacitacin necesaria para la intubacin endotraqueal.
Solamente deberan introducir el dispositivo los profesionales
capacitados y con experiencia en el uso del tubo esofgico
traqueal, puesto que podran producirse complicaciones con
resultado de muerte si se observa que la posicin de la luz distal
del tubo esofgico traqueal en el esfago o la trquea es
incorrecta. Otras complicaciones posibles en relacin con el uso
del tubo esofgico traqueal son los traumatismos esofgicos,
incluyendo laceraciones, hematomas y enfisema subcutneo. El
tubo esofgico traqueal est disponible en 2 tamaos: el tamao
ms pequeo (37F) se usa en pacientes de 1,20 a 1,67 cm (de 4 a
5,5 pies) de estatura, mientras que el tamao ms grande (41F) se
usa en pacientes de ms de 1,52 cm (5 pies) de estatura.

Contraindicaciones
Pacientes que responden con tos o reflejo nauseoso
Edad: 16 aos o menos
Estatura: 120 cm (4 pies) o menos
Enfermedad esofgica confirmada o sospechada
Ingestin de una sustancia custica

Figura 8. Tubo esofgico-traqueal.

Figura 9. Tubo esofgico traqueal introducido en el esfago.

En el punto H de las Figuras 8 y 9, las manos de los
reanimadores deberan estar sujetando/anclando el tubo en su
lugar. Al comprimir la bolsa mascarilla, podra moverse la va
area invasiva.

Insercin
del tubo
esofgico
traqueal

Los pasos para la insercin a ciegas del tubo esofgico traqueal
son los siguientes:

Paso Accin
ventilacin; coloque al paciente. Descarte las
contraindicaciones para la insercin del tubo
esofgico traqueal.
2 Preparacin del equipo: compruebe el estado de los
dos balones segn las instrucciones del fabricante y
lubrique el tubo.
Sostenga el dispositivo con los balones
desinflados para que la curvatura del tubo
coincida con la curvatura de la faringe.
Levante la mandbula e introduzca el tubo
suavemente hasta que las lneas negras (H) del
tubo (Figuras 8 y 9) se siten entre los dientes
superiores del paciente. No fuerce la insercin y
no intente la operacin durante ms de 30
segundos.
Infle el baln proximal/farngeo (azul) con 100 ml
de aire. (Infle con 85 ml si se trata del tubo
esofgico traqueal ms pequeo). Despus, infle
el baln distal (blanco o transparente) con 15 ml
de aire. (Infle con 12 ml si se trata del tubo
esofgico traqueal ms pequeo).
4 Confirme la ubicacin del tubo y seleccione la luz
para la ventilacin. Para seleccionar la luz apropiada
para la ventilacin, debe determinar dnde se
encuentra la punta del tubo. La punta del tubo puede
situarse en el esfago o en la trquea.
Colocacin en el esfago: para confirmar la
colocacin en el esfago, conecte la bolsa
mascarilla a la luz azul (proximal/farngea). Al
comprimir la bolsa, se realiza una ventilacin; el
aire sale expulsado por las aberturas del tubo
entre los 2 balones inflados. Esta accin produce
ruidos respiratorios bilaterales. No se producen
ruidos epigstricos porque el manguito distal,
una vez inflado, obstruye el esfago, lo que evita
la entrada del flujo de aire en el estmago.
Puesto que la punta del tubo se sita en el
esfago, no utilice el tubo distal (blanco o
transparente) para la ventilacin.
Colocacin en la trquea: si al comprimir la bolsa
acoplada a la luz azul (proximal/farngea) no se
producen ruidos respiratorios, desconecte
inmediatamente la bolsa y vuelva a conectarla a
la luz distal (blanca o transparente). Ahora,
cuando comprima la bolsa, se producirn ruidos
respiratorios porque la luz entra en la trquea.
Con la colocacin endotraqueal del tubo, el
manguito distal efecta la misma funcin que
un baln en un tubo ET. Debe recurrirse a la
deteccin del CO
2
exhalado (a travs de la luz
de ventilacin) como medio de confirmacin,
sobre todo si el paciente presenta un ritmo de
perfusin.
Colocacin desconocida: si no escucha ningn
ruido respiratorio, desinfle los dos balones y
retire ligeramente el tubo. Vuelva a inflar los dos
balones (vanse los pasos anteriores) y trate de
ventilar al paciente. Si sigue sin haber ruidos
respiratorios y ruidos epigstricos, retire el tubo.

No aplique presin cricoidea durante la insercin, puesto
que podra impedir la insercin del tubo esofgico
traqueal.

Desventajas
La insercin de un tubo esofgico traqueal puede causar
traumatismos esofgicos, incluyendo laceraciones,
hematomas y enfisema subcutneo.
El tubo esofgico traqueal solo est disponible en
2 tamaos y no se puede usar en ningn paciente
con una estatura inferior a 120 cm (4 pies).

Dispositivos avanzados para la va area: intubacin endotraqueal

Descripcin
general

Un tubo ET es un tubo de un solo uso, con baln, que facilita el
suministro de una alta concentracin de oxgeno y un volumen corriente
seleccionado para mantener una ventilacin adecuada; su colocacin
requiere la visualizacin de las cuerdas vocales del paciente.

Las ventajas de la insercin del tubo ET son las siguientes:

Mantiene la va area permeable
Puede proteger la va area de la aspiracin del contenido del
estmago u otras sustancias en la boca, la garganta o la va
area superior
Permite una aspiracin eficaz de la trquea
Facilita la administracin de PEEP
Ofrece una va alternativa para la administracin de algunos
medicamentos de reanimacin cuando no es posible el acceso
intravenoso (IV) o intraseo (IO)

Los profesionales usan la regla nemotcnica VALEN para recordar
los medicamentos de emergencia que se pueden administrar
mediante el tubo ET: vasopresina, atropina, lidocana,
epinefrina/adrenalina y naloxona.

La dosis es aproximadamente de 2 a 2,5 veces superior para la
administracin a travs del tubo ET que la dosis para la
administracin por va IV/IO.
Mezcle la dosis de frmaco con 5 a 10 ml de solucin salina
normal o agua estril. Los estudios con adrenalina y lidocana
revelaron que la disolucin con agua en lugar de solucin
salina al 0,9% podra ofrecer una mejor absorcin de frmacos.
Una vez que se ha administrado la medicacin a travs del
tubo ET, realice 1 o 2 ventilaciones para facilitar la aplicacin
del frmaco en la va area.

No se dispona de ningn dato en relacin con la administracin
endotraqueal de la amiodarona en el momento de redactarse las
Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE.

Nota para los frmacos que se pueden administrar por va
endotraqueal: no se han establecido las dosis endotraqueales
ptimas. Se recomienda la administracin IV/IO porque ofrece una
distribucin del frmaco y un efecto farmacolgico ms fiables.

La insercin del tubo ET se consider en su momento el mtodo
ms adecuado para el manejo de la va area durante un paro
cardaco. Sin embargo, los intentos de intubacin por parte de
personal no capacitado pueden dar lugar a complicaciones. Por este
motivo, los tubos esofgicos traqueales, la mascarilla larngea y el
tubo larngeo se consideran actualmente alternativas aceptables al
tubo ET para el manejo avanzado de la va area.

La colocacin errnea de un tubo ET puede derivar en
complicaciones graves e incluso mortales. Por ello, la intubacin
endotraqueal solo debe efectuarla personal capacitado y
experimentado. En la mayora de los estados, las leyes sobre las
prcticas mdicas especifican la certificacin del personal que
puede llevar a cabo este procedimiento. Por motivos clnicos, la
intubacin debe limitarse a los profesionales de la salud que
cumplan los siguientes criterios:

Personal con un entrenamiento adecuado
Personal que realice intubaciones con frecuencia
Personal que reciba a menudo entrenamiento continuo sobre
este procedimiento
La colocacin del tubo ET se enmarca en el mbito de la prctica
definido por las disposiciones gubernamentales
y
Personal que participe en un proceso de mejora de la calidad
continuo para detectar la frecuencia de las complicaciones y
minimizar estas

La colocacin de un tubo ET es una parte importante de un intento
de reanimacin, pero la prioridad de este procedimiento es mucho
menor que la de proporcionar compresiones torcicas continuas de
alta calidad con interrupciones mnimas y realizar la desfibrilacin.

Tcnica de
intubacin
endotraqueal
Muchos profesionales de SVCA/ACLS no realizan la intubacin
debido a las restricciones expresadas anteriormente. No obstante,
todos los integrantes del equipo de reanimacin deben
comprender el concepto de la intubacin endotraqueal. Los
integrantes del equipo pueden ayudar durante la intubacin
endotraqueal y deben conocer el modo de integrar las
compresiones y ventilaciones cuando hay un tubo ET colocado.
Muchas veces, este conocimiento es ms importante que saber
cmo se lleva a cabo el procedimiento en s.

Paso Accin
1 Preparacin del paciente: realice la oxigenacin
y la ventilacin; coloque al paciente. Evale la
probabilidad de que la colocacin del tubo ET resulte
difcil en funcin de la anatoma del paciente.
2 Preparacin del equipo: rena y compruebe todos
los equipos necesarios (tubo ET y laringoscopio).
Escoja el tamao apropiado del tubo ET. En
general, se utiliza un tubo con un dimetro interno
de 8 mm para varones adultos y un tubo con un
dimetro interno de 7 mm para mujeres adultas.
Escoja el tipo (recta o curva) y el tamao
apropiados de la hoja del laringoscopio
(Figuras 10A y B).
Compruebe el estado del baln del tubo ET.
Lubrique y fije el estilete en el interior del tubo ET.
Coloque la cabeza en una posicin neutra.
Abra la boca del paciente por medio de la tcnica
de los "dedos cruzados".
Introduzca la hoja del laringoscopio y visualice la
abertura gltica (Figura 11).
Despeje la va area si es necesario.
Introduzca el tubo ET y observe cmo pasa a
travs de las cuerdas vocales.
Infle el baln del tubo ET para obtener un sello
adecuado.
Retire la hoja del laringoscopio de la boca.
Sujete el tubo con una mano y retire el estilete con
la otra.
Introduzca el protector de mordida.
Conecte la bolsa al tubo.
Comprima la bolsa para realizar las ventilaciones
(1 segundo por ventilacin) mientras observa
cmo se eleva el trax.
Compruebe si est correctamente colocada
mediante una evaluacin clnica y una
confirmacin mediante dispositivos:
o Ausculte al paciente para identificar ruidos
respiratorios.
o Confirme la correcta colocacin del tubo
ET mediante capnografa cuantitativa o, si
no dispone de este medio, mediante
presin parcial del CO
2
al final de la
espiracin (PETCO
2
) o un detector
esofgico (DE).
Fije el tubo ET en su lugar.
Realice la ventilacin y contine monitorizando el
estado del paciente y controlando la posicin del
tubo ET mediante capnografa continua.

Figura 10A. Figura 10B.

Figura 10. A, Hojas de laringoscopio rectas. B, Hojas de
laringoscopio curvas.


Figura 11. Vista de las cuerdas vocales.

Indicaciones
para la
intubacin
endotraqueal

Paro cardaco cuando la ventilacin con bolsa mascarilla no es
posible o resulta ineficaz.
Paciente que responde con deterioro respiratorio que es
incapaz de oxigenar adecuadamente a pesar de recibir
medidas de ventilacin no invasivas.
El paciente no puede proteger la va area (por ejemplo: coma,
arreflexia o paro cardaco).
Paciente que responde y que precisa intubacin necesita que
se le administre la medicacin adecuada para inhibir estos
reflejos.

La incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta
cuando la intubacin la realizan profesionales inexpertos o el
control de la colocacin del tubo es inadecuado.
Una evaluacin detallada de los intentos de intubacin
extrahospitalarios ha concluido que los tubos ET son mucho
ms difciles de colocar correctamente en este entorno y
existen muchas probabilidades de desubicacin.
Los profesionales de la salud pueden minimizar las
interrupciones de las compresiones torcicas para la
intubacin endotraqueal con una preparacin avanzada.
Introduzca la hoja del laringoscopio con el tubo preparado en
la mano en cuanto paren las compresiones. Interrumpa las
compresiones solamente para visualizar las cuerdas vocales e
introducir el tubo; no debera tardar ms de 10 segundos.
Reanude las compresiones torcicas en cuanto pase el tubo
entre las cuerdas vocales. Si el intento inicial de intubacin no
es correcto, los profesionales de la salud pueden efectuar un
segundo intento, pero deberan considerar la posibilidad de
usar una va area supragltica.


Ventilacin
con un tubo
ET colocado
durante las
compresiones
torcicas

Durante el paro cardaco, siga estas indicaciones:

Volumen: el volumen debera producir una elevacin torcica
visible.
Cuando practique esta tcnica, intente observar la
sensacin que produce este volumen al comprimir la
bolsa de ventilacin.
Administre un volumen ligeramente mayor en el caso de
pacientes muy obesos.

Frecuencia: realice de 8 a 10 respiraciones por minuto
(aproximadamente 1 respiracin cada 6-8 segundos) cuando
administre la ventilacin durante la RCP y de 10 a
12 respiraciones por minuto (aproximadamente 1 respiracin cada
5-6 segundos) para la ventilacin sin compresiones torcicas (es
decir, paro respiratorio sin paro cardaco). Cada respiracin
debera durar 1 segundo.

Ciclos de compresin-ventilacin: cuando haya colocado un
dispositivo avanzado para la va area, el profesional de la salud
debera realizar las compresiones torcicas con una frecuencia
mnima de 100 por minuto sin pausas para las ventilaciones. Los
profesionales deberan turnarse cada 2 minutos.

Dispositivos para
la va area
Ventilaciones
durante un paro
cardaco
Ventilaciones
durante un paro
respiratorio
Bolsa mascarilla

2 ventilaciones
despus de cada
30 compresiones
1 ventilacin cada
5 a 6 segundos
(10 a 12
ventilaciones por
minuto)
Cualquier
dispositivo
avanzado para la
va area
1 ventilacin cada
6 a 8 segundos
(8 a 10
ventilaciones por
minuto)

Procure evitar que quede aire atrapado en pacientes con
enfermedades asociadas a una mayor resistencia a la exhalacin,
como la enfermedad pulmonar obstructiva grave y el asma. El aire
atrapado podra generar un efecto de presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) que podra reducir notablemente la presin
arterial. En estos pacientes, aplique frecuencias de ventilacin
ms lentas para favorecer una exhalacin ms completa. En los
casos de hipovolemia, restablezca el volumen intravascular.

Traumatismos
y efectos
adversos
causados por
el tubo
La intubacin endotraqueal puede provocar traumatismos de
consideracin al paciente, por ejemplo:

Si el tubo ET se introduce en el esfago, el paciente no
recibir ventilacin ni oxigenacin a menos que contine
respirando de forma espontnea. Si usted o su equipo no
son capaces de identificar una intubacin esofgica
incorrecta, el paciente podra sufrir un dao cerebral
permanente o incluso fallecer.
Laceracin de los labios o la lengua a causa de la presin
forzada entre la hoja del laringoscopio y la lengua o la
mejilla.
Dientes astillados.
Laceracin de la faringe o la trquea provocada por el
extremo del estilete o del tubo ET.
Lesiones de las cuerdas vocales.
Perforacin faringoesofgica.
Vmitos y aspiracin del contenido gstrico en la va area
inferior.
Liberacin de niveles elevados de adrenalina y
noradrenalina, que pueden causar presiones arteriales
elevadas, taquicardia o arritmias.

Insercin del
tubo ET en un
bronquio
La insercin del tubo ET en el bronquio principal derecho (la opcin
ms comn) o izquierdo es una complicacin habitual. La
intubacin no identificada y no corregida de un bronquio puede
causar una hipoxemia debido a un inflado insuficiente del pulmn
no afectado o a un inflado excesivo del pulmn que recibe la
ventilacin.

Para determinar si el tubo ET se ha introducido en un bronquio,
escuche si se producen ruidos respiratorios bilaterales en el
trax. Observe tambin si existe una expansin equivalente de
ambos costados durante la ventilacin.

Si sospecha que el tubo se ha introducido en el bronquio
principal izquierdo o derecho, haga lo siguiente:

Desinfle el baln del tubo.
Retire el tubo entre 1 y 2 cm.
Compruebe que el tubo est correctamente colocado
mediante una evaluacin clnica una confirmacin mediante
dispositivos.
Vuelva a inflar el baln y fije el tubo ET en su lugar.
Compruebe de nuevo los signos clnicos del paciente,
incluida la expansin torcica, los ruidos respiratorios y la
evidencia de oxigenacin.

Aun cuando se observe que el tubo ET pasa por las cuerdas
vocales y la posicin del tubo se haya comprobado por medio
de la expansin torcica y auscultacin durante la ventilacin
con presin positiva, debe obtener una confirmacin adicional
de que la colocacin es correcta mediante capnografa, PETCO
2

o DE.

Cuando el paciente se encuentre ms estable, se pueden
obtener imgenes radiogrficas para optimizar la posicin del
tubo ET y evaluar la patologa pulmonar. El uso de radiografas
para confirmar la colocacin de un tubo ET en la trquea
resulta demasiado lento. Identificar la colocacin incorrecta de
un tubo ET es una responsabilidad clnica.

Despus de introducir un tubo ET y de confirmar que la
colocacin de este es correcta, debe anotar la profundidad del
tubo como aparece marcada en los dientes incisivos o en las
encas y fijarlo. Hay muchas probabilidades de que el tubo ET
se desplace como consecuencia del movimiento de flexin y
extensin de la cabeza y al trasladar al paciente de un lugar a
otro, por lo que debe fijar el tubo ET con cinta adhesiva o con
un dispositivo inmovilizador. Los dispositivos y la cinta adhesiva
deben aplicarse de tal forma que se evite la compresin de la
parte delantera y de los lados del cuello para proteger al
paciente de una posible alteracin del retorno venoso desde el
cerebro.

Confirmacin
de la
colocacin
del tubo ET:
examen fsico
Confirme la colocacin del tubo de inmediato, evaluando en primer
lugar la respiracin administrada mediante el dispositivo bolsa
mascarilla. Para efectuar esta evaluacin, no es preciso
interrumpir las compresiones torcicas. Debe utilizar una
evaluacin clnica y dispositivos de confirmacin para verificar la
colocacin del tubo inmediatamente despus de la insercin del
mismo y tambin cuando el paciente se haya movido. Sin
embargo, debido a que ninguna tcnica de confirmacin es
completamente fiable por s sola, especialmente en presencia de
un paro cardaco, la AHA recomienda el uso de la capnografa
continua, adems de la evaluacin clnica, como el mtodo ms
fiable para confirmar y supervisar la colocacin correcta de un
tubo ET. Si no se dispone de medios para realizar la capnografa,
se deber recurrir al DE o a un monitor de PETCO
2
sin ondas,
adems de la evaluacin clnica, para confirmar la colocacin del
tubo ET.

La evaluacin mediante examen fsico consiste en visualizar la
expansin torcica bilateral y en escuchar a la altura del epigastrio
(no se deberan escuchar ruidos respiratorios) y de los campos
pulmonares de forma bilateral (los ruidos respiratorios deberan
ser equivalentes y correctos).

Al comprimir la bolsa, escuche a la altura del epigastrio y observe
el movimiento de la pared torcica. Si escucha un gorgoteo
estomacal y no observa expansin de la pared torcica, significa
que ha intubado el esfago. Detenga las ventilaciones. Retire el
tubo ET de inmediato. A continuacin:

Prosiga con las compresiones torcicas si se est realizando
una RCP.

Reanude la ventilacin con bolsa mascarilla o considere la
posibilidad de usar un dispositivo avanzado para la va area
alternativo.
Vuelva a intentar la intubacin, pero solo despus de haber
reoxigenado al paciente (aproximadamente 30 segundos de
ventilacin con bolsa mascarilla con oxgeno al 100%).
Si, despus de la intubacin, la pared torcica se eleva
correctamente y no se oye el gorgoteo del estmago, escuche
los campos pulmonares mediante auscultacin de 5 puntos:
encima del estmago, campos pulmonares anteriores
izquierdo y derecho y campos pulmonares medioaxilares
izquierdo y derecho. Documente la ubicacin de los ruidos
respiratorios en la historia clnica del paciente. Si tiene alguna
duda, interrumpa las ventilaciones a travs del tubo y utilice el
laringoscopio para observar si el tubo pasa por las cuerdas
vocales.
Si las dudas persisten, retire el tubo y realice la ventilacin
con bolsa mascarilla hasta que se pueda volver a colocar el
tubo.
Si el tubo se encuentra aparentemente colocado, vuelva a
confirmar la marca del tubo en los dientes incisivos (esta
marca ya se haba realizado despus de insertar el tubo
sobrepasando de 1 a 2 cm las cuerdas vocales).
Fije el tubo con un dispositivo diseado al efecto o con cinta
adhesiva, evitando comprimir la parte delantera y los lados del
cuello.
Una vez fijado el tubo, introduzca un protector de mordida si el
dispositivo al efecto empleado para sujetar el tubo no evita
que el paciente obstruya la va area con los dientes.

Confirmacin
de la
colocacin
del tubo ET:
dispositivos
cualitativos y
cuantitativos
Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan
que se confirme el tubo ET mediante una evaluacin clnica y
un dispositivo. Si el dispositivo se encuentra conectado a la
bolsa antes de acoplarlo al tubo, aumentar la eficiencia y
disminuir el tiempo de interrupcin de las compresiones
torcicas.

Una evaluacin detallada de los intentos de intubacin
extrahospitalarios ha concluido que los tubos ET (1) son mucho
ms difciles de colocar correctamente en este entorno y (2)
que existen muchas probabilidades de colocacin incorrecta y
desplazamiento. Un entrenamiento y supervisin adecuados,
una experiencia clnica frecuente y un proceso de mejora de la
calidad son las claves para lograr una correcta intubacin.

Capnografa Se recomienda una capnografa continua, adems de la
evaluacin clnica, como el mtodo ms fiable de confirmacin y
monitorizacin de la correcta colocacin de un tubo ET. Los
proveedores deben observar una onda de capnografa persistente
con ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo
ET in situ, en el vehculo de traslado, a la llegada al hospital y
despus de cualquier transferencia del paciente para reducir el
riesgo de que pase desapercibido una mala colocacin o el
desplazamiento del tubo. Estudios de capnografa realizados para
verificar la posicin del tubo ET en pacientes con paro cardaco
han revelado una sensibilidad del 100% y una especificidad del
100% en la identificacin de la correcta colocacin del tubo ET.
Estudios de detectores de PETCO
2
colorimtricos indican que la
precisin de estos dispositivos no supera la de la auscultacin y la
visualizacin directa para confirmar la posicin de un tubo ET en la
trquea en pacientes con paro cardaco.

No se ha estudiado el uso de la capnografa para confirmar y
supervisar la correcta colocacin de la va area supragltica. Sin
embargo, una ventilacin eficaz a travs de un dispositivo
supragltico para la va area debera producir una onda
capnogrfica durante la RCP y despus del retorno de la
circulacin espontnea (RCE).


Figura 12. Capnografa con tubo ET.

Figura 13. Capnografa. A, Rango normal (aproximadamente de
35 a 45 mm Hg). B, Onda prevista con compresiones torcicas
adecuadas en paro cardaco (aproximadamente 20 mm Hg). C,
tubo ET colocado incorrectamente o desplazado (0 mm Hg).

Figura 13A.

Figura 13B.

Figura 13C.

Monitores
de CO
2

espiratorio
final
cuantitativo
(capnografa)
El monitor de CO
2
espiratorio final cuantitativo es un dispositivo
de confirmacin manual. Este capnmetro ofrece una nica
lectura cuantitativa de la concentracin de CO
2
en un momento
concreto en el tiempo. El dispositivo ofrece una visualizacin
continua del nivel de CO
2
a medida que vara a lo largo el ciclo de
ventilacin.

Estos monitores pueden facilitar la confirmacin de la correcta
colocacin del tubo ET a los pocos segundos de un intento de
intubacin. Tambin pueden detectar el deterioro del estado de
un paciente asociado a un empeoramiento del estado clnico o a
un desplazamiento del tubo ET. El desplazamiento del tubo ET
es un episodio adverso alarmantemente comn durante el
traslado extrahospitalario de un paciente.

Detectores
de CO
2

exhalado
(capnometra)
Existe una serie de dispositivos comerciales que reaccionan,
normalmente mediante un cambio de color (diferentes colores
para distintos detectores de CO
2
), al CO
2
exhalado desde los
pulmones. Este sencillo mtodo puede servir como tcnica
secundaria para detectar la correcta colocacin del tubo si la
capnografa no est disponible, aun cuando el paciente presente
un paro cardaco (Figura 14). El dispositivo de deteccin
cualitativa indica una colocacin correcta del tubo ET. La
ausencia de una respuesta al CO
2
por parte del detector (es
decir, resultados negativos de CO
2
) suele significar que el tubo
se encuentra en el esfago, especialmente en pacientes con
circulacin espontnea. Estudios de detectores de CO
2
exhalado
colorimtricos indican que la precisin de estos dispositivos no
supera la de la auscultacin y la visualizacin directa para
confirmar la posicin de un tubo ET en la trquea en pacientes
con paro cardaco.

Figura 14. Confirmacin de la colocacin del tubo en la trquea
con detectores de CO
2
exhalado colorimtricos. A, El color
prpura indica la presencia de dixido de carbono y que el tubo
se encuentra en la va area. B, El amarillo indica la ausencia de
dixido de carbono y que el tubo se encuentra en el esfago.

Figura 14A.

Figura 14B.

Tenga en cuenta que la deteccin de dixido de carbono no
permite asegurar la correcta profundidad de insercin del tubo.
El tubo debera sostenerse en su lugar y fijarse una vez
comprobado que su posicin es la correcta. Cada fabricante
puede usar un indicador de color diferente.

Detectores
esofgicos
Los detectores esofgicos (DE) (Figura 15) emplean sencillos
principios anatmicos para determinar la ubicacin del extremo
distal del tubo ET. El DE es un mtodo secundario para detectar la
correcta colocacin del tubo si no se dispone de medios para la
capnografa. Los profesionales deberan comprimir completamente
el DE de tipo pera antes de conectarlo al tubo ET. El DE se debera
usar antes de administrar respiraciones. Despus de soltar el DE
de tipo pera, si el tubo permanece en el esfago, el reinflado de la
pera produce un vaco que tira de la mucosa esofgica contra la punta
del tubo. Esto produce una reexpansin lenta o nula de la pera.

Con los DE de tipo jeringa, el vaco se forma cuando el reanimador
tira hacia atrs del mbolo de la jeringa. La colocacin en el
esfago da lugar a la incapacidad del reanimador de tirar hacia
atrs del mbolo.

Si el tubo se sita en la trquea, el vaco permitir una suave
reexpansin de la pera o aspiracin de la jeringa.

Figura 15. Detector esofgico: tcnica de pera de aspiracin.
Sujete el tubo en su lugar hasta que confirme que se encuentra en
la posicin correcta y despus, fjelo.

A diferencia del detector de CO
2
espiratorio final, el DE no
depende del flujo sanguneo. Sin embargo, aunque el dispositivo
suele ser sensible a la deteccin de la colocacin del tubo ET en el
esfago, no es especfico para la colocacin del tubo ET en la
trquea. Si bien el DE indica que el tubo se encuentra en la
trquea por medio de una reexpansin rpida de la pera de
aspiracin o la retirada del mbolo, la RCP o las ventilaciones
realizadas con anterioridad utilizando una bolsa pueden haber
llenado de aire el estmago o el esfago, permitiendo la
reexpansin de la pera o la retirada del mbolo. Un profesional
desprevenido, que pensara que el tubo se encuentra en la trquea,
podra dejar el tubo en el esfago; un error que podra llegar a
causar la muerte del paciente.
Adems, el DE podra arrojar resultados confusos en pacientes
con obesidad mrbida, embarazo tardo o estado asmtico. No
existen datos de que el DE sea fiable para la supervisin continua
de la colocacin del tubo ET. Por estos motivos, el DE debera
considerarse un dispositivo menos fiable para confirmar la
colocacin del tubo ET en comparacin con la capnografa
continua y el examen fsico.

Consulte la Tabla 2 para acceder a una comparacin de
rendimiento cualitativo del DE y del dispositivo de PETCO
2
en
cuanto a las respuestas correctas y a las causas ms comunes de
los resultados confusos.

Tabla 2. Causas posibles por las que se producen resultados
confusos al utilizar dispositivos de CO
2
espiratorio final y DE para
confirmar la correcta colocacin del tubo ET. Las columnas
(verticales) indican la lectura y la ubicacin real del tubo ET. Las
filas (horizontales) indican los resultados que se prevn al utilizar
un detector de CO2 espiratorio final colorimtrico (A) o un detector
esofgico de tipo pera (B). Con ambos dispositivos, se presupone
que el reanimador realiz un esfuerzo de intubacin concienzudo y
que cree que el tubo ET se encuentra en la trquea.

A: Detector de CO
2
espiratorio final colorimtrico
Lectura Ubicacin real del
tubo ET: trquea
Ubicacin real del tubo
ET: esfago
(o hipofaringe)
Dixido de
carbono
detectado

Cambio de
color: positivo
= CO
2
presente
(o segn lo
especificado
por el
fabricante)

Tubo ET en la trquea

Prosiga con las
ventilaciones.

Motivos de la aparente
deteccin de CO
2
a
pesar de la presencia
del tubo en el esfago
Causas: estmago
dilatado, ingestin reciente
de bebidas carbonatadas,
fuentes no pulmonares de
CO
2

Consecuencias:
intubacin esofgica
inadvertida; puede
ocasionar muerte por
causas yatrgenas
No se detecta
CO
2

No hay
cambio de
color: negativo
= CO
2
ausente
(o segn lo
especificado
por el
fabricante)

No se detecta CO
2

con el tubo en la
trquea
Causas: flujo
sanguneo bajo o
inexistente (por
ejemplo, paro
cardaco); cualquier
paro cardaco sin RCP
o con RCP prolongada
o deficiente

No se detecta CO
2
y el
tubo no est en la
trquea (es decir, el tubo
est en el esfago)
Causas: el reanimador ha
insertado un tubo ET en el
esfago/hipofaringe. Se ha
detectado un episodio
adverso con riesgo vital.
Consecuencias: el
reanimador advierte que el
tubo ET no est en la
Consecuencias: da
lugar a una retirada
innecesaria del tubo ET
colocado
correctamente. Los
intentos de reintubacin
aumentan las
probabilidades de que
se produzcan otras
consecuencias
adversas.
trquea; se identifica
correcta y rpidamente; el
tubo se retira de
inmediato; se reintuba al
paciente.
B: detector esofgico
Lectura Ubicacin real del
tubo ET: esfago
Ubicacin real del tubo
ET: trquea
Coherente
con la
presencia del
tubo en el
esfago

La pera no se
rellena o se
rellena
lentamente
(>10
segundos
2), o la jeringa
no se puede
aspirar
El dispositivo indica
la presencia del tubo
en el esfago cuando
se encuentra en el
esfago

Causas: el reanimador
ha introducido el tubo
en el
esfago/hipofaringe. Se
ha detectado un
episodio adverso con
posible riesgo vital.
Consecuencias: el
reanimador advierte
correctamente que el
tubo ET se encuentra
en el esfago; el tubo
ET se retira de
inmediato; se reintuba
al paciente.
El dispositivo indica la
presencia del tubo en el
esfago cuando se
encuentra en la trquea

Causas: las secreciones
de la trquea (moco,
contenido gstrico, edema
agudo de pulmn);
insercin en el bronquio
principal derecho; trquea
deformada (obesidad
mrbida, embarazo tardo)
Consecuencias: da lugar
a una retirada innecesaria
del tubo ET colocado
correctamente. Los
intentos de reintubacin
aumentan las
probabilidades de que se
produzcan otras
consecuencias adversas.
Coherente
con la
presencia del
tubo en la
trquea

La pera se
llena de
inmediato o la
jeringa se
puede aspirar
Los resultados
sugieren que el tubo
NO est en el esfago
(es decir, se
encuentra en la
trquea) cuando el
tubo S est en el
esfago
Causas:
Condiciones que
pueden causar una
mayor expansin
pulmonar (EPOC,
estado asmtico)
Condiciones que hacen
que el estmago se
llene de aire (por
ejemplo: ventilacin
con bolsa mascarilla
reciente, respiracin
boca a mascarilla o
Los resultados sugieren
que el tubo NO est en el
esfago (es decir, se
encuentra en la trquea)
cuando el tubo S est
en la trquea

El detector esofgico
indica que el tubo ET se
encuentra en la trquea.
Prosiga con las
ventilaciones.

boca a boca)
Condiciones que
generan un tono bajo
del esfnter esofgico
o una mayor presin
gstrica (embarazo
tardo)
Consecuencias:
intubacin esofgica
inadvertida que puede
causar la muerte.

Dispositivo
de umbral de
impedancia
(DUI)
El dispositivo de umbral de impedancia (DUI) es una vlvula
sensible a la presin que se acopla al tubo ET, a una va area
supragltica o a una mascarilla facial.

El DUI limita la entrada de aire a los pulmones durante la fase de
descompresin de la RCP, creando una presin intratorcica
negativa y mejorando el retorno venoso al corazn y el gasto
cardaco durante la RCP. Esto ocurre sin impedir la ventilacin
con presin positiva o la exhalacin pasiva.

El DUI tambin se ha usado durante la RCP convencional con
un tubo ET, con va area supragltica o con una mascarilla
facial, si se mantiene un sello hermtico. El uso del DUI puede
ser considerado por el personal experimentado como un
complemento a la RCP en el paro cardaco en adultos.


Ritmos fundamentales de SVCA/ACLS

Apartado 1: Reconocimiento de los ritmos fundamentales de paro cardaco en
el ECG

Conceptos
fundamentales
En la Figura 16 se muestra la anatoma del sistema de conduccin
cardaco y su relacin con el ciclo cardaco electrocardiogrfico.

A

Figura 16A.

Figura 16B.

Figura 16. Anatoma del sistema de conduccin cardaco: relacin con el ciclo
cardaco electrocardiogrfico. A, Corazn: anatoma del sistema de conduccin. B,
Relacin del ciclo cardaco con la anatoma del sistema de conduccin.


Ritmos y
condiciones
de paro
cardaco
Los ritmos electrocardiogrficos/las condiciones de los pacientes que
se encuentran en paro cardaco son la fibrilacin ventricular (FV),
taquicardia ventricular (TV) sin pulso, asistolia o actividad elctrica
sin pulso (AESP, que se manifiesta con una gran diversidad de
ritmos).

Estos ritmos electrocardiogrficos se muestran a continuacin:

Fibrilacin ventricular (Figura 17)
Fisiopatologa
Los ventrculos constan de reas de miocardio
normal en las que se alternan reas de miocardio
isqumico, daado o infartado, lo que produce un
patrn asncrono catico de despolarizacin y
repolarizacin ventricular. Sin una despolarizacin
ventricular organizada, los ventrculos no pueden
contraerse como una sola unidad y no generan
gasto cardaco. El corazn "se agita" y no bombea
sangre.
Criterios definitorios
electrocardiogrficos

Frecuencia/complejo QRS: no se puede
determinar; ondas P, QRS o T irreconocibles. Se
producen ondulaciones cerca de la lnea de base a
una frecuencia de entre 150 y 500 por minuto.
Patrn: indeterminado; patrn de desviaciones
ascendentes (pico, mximo) y descendentes
(depresin, mnimo) pronunciadas.
Amplitud: medida desde el valor mximo al valor
mnimo; a menudo se utiliza de forma subjetiva
para describir la FV como fina (mximo-mnimo de
2 a <5 mm), media o moderada (de 5 a <10 mm),
gruesa (de 10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm).
Conectar Dnde
Derivacin BLANCA a la
DERECHA
Lado derecho del trax, justo debajo de la
clavcula derecha

Derivacin ROJA a las
COSTILLAS
Lnea medioaxilar izquierda, debajo del punto
previsto de mximo impulso del corazn
La DERIVACIN [que
queda] SOBRANTE va al
HOMBRO IZQUIERDO
Lado derecho del torso, justo debajo del extremo
distal de la clavcula izquierda
Manifestaciones
clnicas
El pulso desaparece al iniciarse la FV. (El pulso
puede desaparecer antes del comienzo de la FV si
un precursor comn de la FV, la TV rpida, se
desarrolla antes de la FV).
Colapso, falta de respuesta.
Respiraciones agnicas o apnea.
Muerte sbita.
Etiologas comunes
Sndrome coronario agudo (SCA) que provoca
reas isqumicas en el miocardio
TV estable a inestable, sin tratar
Complejos ventriculares prematuros (CVP) con
fenmeno R sobre T
Distintas anomalas farmacolgicas, de electrolitos
o cido-bsicas que prolongan el periodo de
refraccin relativo
Prolongacin primaria o secundaria del intervalo
QT
Electrocucin, hipoxia, muchas otras causas

Figura 17A.

Figura 17B.
Figura 17. A, Fibrilacin ventricular gruesa. Obsrvense las ondas de
alto voltaje, con diferentes tamaos, formas y ritmos, que representan
la actividad elctrica ventricular catica. Los criterios
electrocardiogrficos para la FV son los siguientes:
(1) Complejos QRS: no se advierte ningn complejo QRS de
apariencia normal; no se aprecia un patrn negativo-positivo-negativo
(Q-R-S) regular.

(2) Frecuencia: incontable; las desviaciones elctricas son muy
rpidas y estn demasiado desorganizadas para efectuar un recuento.
(3) Patrn: no se puede diferenciar ningn patrn de ritmo regular; el
tamao y la forma de las ondas elctricas vara; el patrn est
completamente desorganizado. B, Fibrilacin ventricular fina. En
comparacin con la Figura 17A, la amplitud de la actividad elctrica
es mucho menor. Observe la total ausencia de complejos QRS. En lo
que respecta a la electrofisiologa, el pronstico y la posible respuesta
clnica a la desfibrilacin intentada, los agentes adrenrgicos o
antiarrtmicos, este patrn de ritmo podra resultar difcil de distinguir
del de la asistolia.

Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Fisiopatologa
Los impulsos de conduccin cardaca se producen
siguiendo un patrn organizado, pero no generan la
contraccin del miocardio (esta condicin reciba
antes el nombre de disociacin electromecnica); o
un llenado ventricular insuficiente durante la distole;
o contracciones ineficaces.
El ritmo muestra una actividad elctrica organizada
(ausencia de FV/TV sin pulso).
Por lo general, no est tan organizado con el ritmo
sinusal normal.
Puede ser estrecho (QRS <0,12 segundos) o ancho
(QRS 0,12 segundos); rpido (>100 latidos por
minutos) o lento (<60 latidos por minuto).
El complejo QRS estrecho y la frecuencia cardaca
rpida tienen en la mayora de los casos una
etiologa no cardaca. El complejo QRS ancho y la
frecuencia cardaca lenta tienen en la mayora de los
casos una etiologa cardaca.
Manifestaciones
clnicas
Colapso, falta de respuesta.
Respiraciones agnicas o apnea.
No se detecta pulso mediante palpacin. (Podra
seguir habiendo una presin arterial sistlica en estos
casos).
El ritmo que se observa con la AESP podra facilitar
la identificacin de la etiologa de la AESP.
Etiologas comunes
Use las reglas nemnicas H y T para recordar las causas
posibles de la AESP:
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin (acidosis)
Hipo-/hiperpotasemia
Hipotermia
Toxinas (sobredosis de frmacos, ingestin)
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Trombosis, coronaria (SCA)
Trombosis, pulmonar (embolia)

Asistolia (Figura 18)
Normalmente, la
asistolia se manifiesta
como una "lnea
isoelctrica";
prcticamente no
existe ningn criterio
definitorio

Frecuencia: no se observa actividad ventricular o 6
complejos por minuto; la denominada "asistolia con
ondas P" se produce cuando solo hay impulsos
auriculares (ondas P)
Patrn: no se observa actividad ventricular o 6
complejos por minuto
PR: no se puede determinar; en ocasiones, se
observa la onda P, pero por definicin, la onda R ha
de estar ausente
Complejo QRS: no se observan desviaciones
coherentes con un complejo QRS
Manifestaciones
clnicas
Colapso; falta de respuesta
Respiraciones agnicas (tempranas) o apnea
Ausencia de pulso o presin arterial
Muerte
Etiologas comunes
Fin de la vida (fallecimiento)
Isquemia cardaca
Insuficiencia respiratoria aguda/hipoxia por
numerosas causas (ausencia de oxgeno, apnea,
asfixia)
Descarga elctrica masiva (por ejemplo:
electrocucin, descarga de rayo)
Puede producir un "aturdimiento" del corazn
inmediatamente despus de la desfibrilacin
(administracin de descarga que elimina la FV) antes
de que se reanude el ritmo espontneo

Figura 18. El "ritmo" de la asistolia ventricular. Este paciente no
tiene pulso ni responde. Observe los 2 complejos similares al QRS
al comienzo de la visualizacin de este ritmo. Estos complejos
representan un mnimo de actividad elctrica, probablemente,
latidos de escape ventricular. Observe la seccin larga donde la
actividad elctrica est completamente ausente. Este paciente
presenta asistolia en este punto.


Apartado 2: Reconocimiento de determinados ritmos sin paro cardaco
electrocardiogrfico

Reconocimiento de las taquiarritmias supraventriculares (TSV)

Taquicardia sinusal (Figura 19)
Fisiopatologa
Ninguna; es ms un signo fsico que una arritmia o
una condicin patolgica
Formacin y conduccin de impulsos normal
y caractersticas
electrocardiogrficas
Frecuencia: >100 latidos por minuto
Patrn: sinusal
PR: normalmente <0,20 segundos
P en todos los complejos QRS
Complejo QRS: puede ser normal o ancho si hay
una anomala subyacente
Manifestaciones
clnicas
Ninguna especfica de la taquicardia
Puede haber sntomas debido a la causa de la
taquicardia (fiebre, hipovolemia, etc.)
Etiologas comunes
Ejercicio fsico normal
Hipoxemia
Fiebre
Hipovolemia
Estimulacin adrenrgica, ansiedad
Hipertiroidismo
Anemia
Dolor

Figura 19. Taquicardia sinusal.

Fibrilacin auricular (Figura 20) y flter auricular (Figura 21)
Fisiopatologa
Impulsos auriculares ms rpidos que los impulsos
sinoauriculares (nodo SA)
Fibrilacin auricular: los impulsos siguen mltiples
vas caticas y aleatorias a travs de las aurculas
Flter auricular: los impulsos siguen un curso circular
en torno a las aurculas, formando ondas de flter

y caractersticas
(Diferencias entre
fibrilaciones auricular
y flter auricular; todas
las dems
caractersticas son las
mismas)

Definicin de
fibrilacin auricular:
un axioma clnico
clsico: "Un ritmo
irregularmente
irregular, con variacin
en el intervalo y la
amplitud de onda R a
onda R, es una
fibrilacin auricular".
Esta definicin suele
ser fiable. Tambin se
puede observar en la
taquicardia auricular
multifocal (TAM).

Definicin de flter
auricular: ondas de
flter en patrn
dentado clsico.
Fibrilacin auricular Flter auricular
Frecuencia
Respuesta
ventricular de
rangos amplios a
las ondulaciones
auriculares que se
produce a un ritmo
de entre 300 y 400
por minuto
Puede ser normal o
lenta si la
conduccin del
nodo AV es
anmala (por
ejemplo:
"enfermedad del
nodo sinusal")
Frecuencia
auricular de
220 a 350
latidos por
minuto
La respuesta
ventricular
depende del
bloqueo del
nodo AV o de
la conduccin
de los impulsos
auriculares
La respuesta
ventricular no
suele ser >150
a 180 latidos
debido a los
lmites de
conduccin del
nodo AV
Patrn
Irregular
("irregularmente
irregular" clsico)
Regular
El ritmo
ventricular a
menudo es
regular
Ajustar la
relacin al
ritmo auricular,
por ejemplo:
2:1 o 4:1
Ondas P

Solamente ondas
de fibrilacin
auricular caticas
Crea un inicio
variable
No se observan
ondas P reales
Las ondas de
flter dentadas
es un patrn
clsico
PR

No se puede medir
QRS
Se mantiene en <0,12 segundos a
menos que el complejo QRS se
encuentre distorsionado por una
fibrilacin u ondas de flter, o por
defectos de conduccin a travs de los
ventrculos
Manifestaciones
clnicas
Los signos y sntomas dependen de la frecuencia
de la respuesta ventricular a las ondas de fibrilacin
auricular; la "fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida" puede caracterizarse por disnea
de esfuerzo (DPE), dificultad respiratoria y, en
ocasiones, edema pulmonar agudo.
La prdida de "contraccin auricular" puede
ocasionar un descenso del gasto cardaco y una
disminucin de la perfusin coronaria.
El patrn irregular se percibe a menudo como
"palpitaciones".
Puede ser asintomtico.
Etiologas comunes

Sndromes coronarios agudos, enfermedad
coronaria, insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad de la vlvula mitral o tricspide
Hipoxia, embolia pulmonar aguda
Inducida por frmacos: digoxina o quinidina;
-agonistas, teofilina
Hipertensin
Hipertiroidismo

Figura 20. Fibrilacin auricular.

Figura 21. Flter auricular (patrn dentado).

TSV mediada por accesorios (Figura 22); puede incluir taquicardia reentrante
del nodo AV o taquicardia por reentrada AV.
Fisiopatologa

Fenmeno de reentrada: los impulsos repiten el
ciclo una y otra vez en el nodo AV porque un
circuito de ritmo anmalo permite que una onda de
despolarizacin se desplace en crculo. Por lo
general, la despolarizacin se desplaza en sentido
antergrado (adelante) a travs de la va anmala y
despus, retrocede en sentido retrgrado a travs
del tejido de conduccin "normal".
y caractersticas

Definicin:
taquicardia regular, de
complejo estrecho, sin
ondas P e inicio o
cese repentino

Nota: para que el
diagnstico de TSV
por reentrada sea
vlido, algunos
expertos exigen la
captura del inicio o
cese abrupto en una
tira de monitor
Frecuencia: supera el lmite superior de la
taquicardia sinusal en reposo (>220 latidos por
minuto), casi nunca <150 latidos por minuto y a
menudo hasta 250 latidos por minuto
Patrn: regular
Ondas P: casi nunca se observa, puesto que la
frecuencia rpida hace que la onda P est "oculta"
en las ondas T anteriores o que sea difcil de
detectar debido a que el origen se encuentra en un
punto bajo de la aurcula
Complejo QRS: normal, estrecho
Manifestaciones
clnicas
Palpitaciones sentidas por el paciente al inicio; se
siente ansioso, incmodo
Baja tolerancia al ejercicio fsico con frecuencias
muy altas
Pueden producirse sntomas de taquicardia
inestable
Etiologas comunes
Va de conduccin accesoria en muchos pacientes
con TSV.
En el caso de personas que, por lo dems,
presentan un buen estado de salud, muchos
factores pueden provocar la TSV por reentrada:
cafena, hipoxia, tabaquismo, estrs, ansiedad,
privacin del sueo y consumo de grandes
cantidades de medicamentos.
La frecuencia de la TSV aumenta en pacientes con
enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica e insuficiencia cardaca
congestiva.


Figura 22. Ritmo sinusal con taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada.

Reconocimiento de las taquiarritmias ventriculares

TV monomrfica (Figura 23)
Fisiopatologa

La conduccin de los impulsos se enlentece en
torno a las reas que presentan lesin
ventricular, infarto o isquemia.
Estas reas tambin sirven como fuentes de
impulsos ectpicos (focos irritables).
Estas reas de lesiones pueden hacer que el
impulso siga un curso circular, dando lugar al
fenmeno de reentrada y a despolarizaciones
repetitivas rpidas.

Definicin: se
observa la misma
morfologa, o forma,
en todos los complejos
QRS.

Notas:
o 3 o ms CVP
consecutivos
indican TV
o La TV con una
duracin <30
segundos es una
TV no sostenida
o La TV con una
duracin >30
segundos es una
TV sostenida
Frecuencia: frecuencia ventricular >100 latidos
por minuto; por lo general, de 120 a 250 latidos
por minuto
Patrn: ritmo ventricular regular
PR: ausente (el ritmo presenta disociacin AV)
Ondas P: rara vez se observan, pero estn
presentes; la TV es una forma de disociacin AV,
una caracterstica definitoria de las taquicardias
con complejo ancho de origen ventricular en
oposicin a las taquicardias supraventriculares
con conduccin con aberrancia
Complejo QRS: complejos anchos y extraos,
similares al CVP 0,12 segundos, con onda T
grande de polaridad opuesta con respecto al
complejo QRS
Latidos de fusin: captura ocasional de una
onda P conducida. Complejo QRS "hbrido"
resultante, en parte normal, en parte ventricular
TV no sostenida: dura <30 segundos y no
requiere intervencin
Manifestaciones
clnicas
Se desarrollan los sntomas tpicos de la
disminucin del gasto cardaco (ortostasis,
hipotensin, sncope, limitaciones para realizar
ejercicio fsico, etc.)
La TV monomrfica puede ser asintomtica a
pesar de la creencia generalizada de que la TV
sostenida siempre produce sntomas
La TV sin tratar y sostenida degenerar en TV
inestable y, a menudo, FV
Etiologas comunes

Un episodio isqumico agudo (vase el apartado
Fisiopatologa) con reas de "irritabilidad
ventricular" que produce los CVP
Fraccin de eyeccin baja debido a la
insuficiencia cardaca sistlica crnica
Pueden aparecer CVP durante el periodo
refractario relativo del ciclo cardaco ("fenmeno
de R sobre T")
Inducida por frmacos, intervalo QT prolongado
(antidepresivos tricclicos, procainamida,
digoxina, algunos agentes antihistamnicos de
accin prolongada, dofetilida y antipsicticos)

Figura 23. TV monomrfica a una frecuencia de 150 latidos por
minuto: complejos QRS anchos (flecha A) con ondas T de
polaridad opuesta (flecha B).

TV polimrfica (Figura 24)
Fisiopatologa
La conduccin de los impulsos se enlentece en
torno a varias reas que presentan lesin
ventricular, infarto o isquemia.
Estas reas tambin sirven como la fuente de
impulsos ectpicos (focos irritables); los focos
irritables surgen en mltiples reas de los
ventrculos, por lo que son "polimrficos".
Estas reas de lesiones pueden hacer que los
impulsos sigan un curso circular, dando lugar al
fenmeno de reentrada y a despolarizaciones
repetitivas rpidas.

Definicin: complejos
QRS con variaciones
pronunciadas y
presencia de
incoherencias
Frecuencia: frecuencia ventricular >100 latidos
por minuto; por lo general, de 120 a 250 latidos
por minuto
Patrn: ventricular regular o irregular; sin actividad
auricular
PR: inexistente
Ondas P: casi nunca se observan, pero estn
presentes; la TV es una forma de disociacin AV
Complejos QRS: complejos QRS con variaciones
pronunciadas y presencia de incoherencias

Manifestaciones
clnicas
Por lo general, se deterioran rpidamente llegando
a una TV o FV sin pulso
Los sntomas de disminucin del gasto cardaco
(ortostasis, hipotensin, perfusin deficiente,
sncope, etc.) aparecen antes del paro sin pulso
La TV casi nunca es sostenida

Etiologas comunes
Episodio isqumico agudo (vase el apartado
Fisiopatologa) con reas de "irritabilidad
ventricular"
Pueden aparecer CVP durante el periodo
refractario relativo del ciclo cardaco ("fenmeno
de R sobre T")
Inducida por frmacos, intervalo QT prolongado
(antidepresivos tricclicos, procainamida, sotalol,
amiodarona, ibutilida, dofetilida, algunos
antipsicticos, digoxina, algunos agentes
antihistamnicos de accin prolongada)
Sndromes hereditarios del intervalo QT largo

Figura 24. TV polimrfica: los complejos QRS muestran mltiples
morfologas.

Torsades de Pointes (un subtipo distintivo de TV polimrfica) (Figura 25)
Fisiopatologa

Fisiopatologa especfica de la torsades de pointes
clsica:
El intervalo QT es anormalmente largo (ECG de
inicio). Produce un aumento del periodo refractario
relativo ("periodo vulnerable") del ciclo cardaco.
Esto aumenta la probabilidad de que surja un foco
irritable (CVP) en la onda T (periodo vulnerable o
fenmeno R sobre T).
El fenmeno R sobre T induce a menudo la TV.

Definicin: los
complejos QRS
exhiben un patrn de
"huso-nodo", donde la
amplitud de la TV
aumenta y despus
disminuye siguiendo un
patrn regular (creando
as el "huso"). La
desviacin inicial al
comienzo de un huso
(por ejemplo, negativa)
ir seguida de
complejos de polaridad
opuesta (por ejemplo,
positiva) o por una
desviacin al comienzo
del siguiente huso
(creando as el "nodo").
Frecuencia auricular: no se puede determinar
Frecuencia ventricular: de 150 a 250 complejos
por minuto
Patrn: solamente ritmo ventricular, irregular
PR: inexistente
Ondas P: inexistentes
Complejos QRS: muestran el patrn de huso-nodo
clsico (vase la seccin "Definicin" a la izquierda)

Manifestaciones
clnicas

Tiende hacia un deterioro repentino llegando a una
TV o FV sin pulso.
Los sntomas de disminucin del gasto cardaco
son tpicos (ortostasis, hipotensin, sncope, signos
de perfusin deficiente, etc.).
Torsades de pointes "estables"; cuando son
sostenidas, es una situacin infrecuente.

Etiologas comunes
Se produce de forma ms comn en pacientes con
un intervalo QT prolongado, por numerosos
motivos:
o Inducida por frmacos: antidepresivos
tricclicos, procainamida, sotalol, amiodarona,
ibutilida, dofetilida, algunos antipsicticos,
digoxina, algunos agentes antihistamnicos de
accin prolongada
o Alteraciones electrolticas y metablicas (la
hipomagnesemia es prototpica)
o Formas heredadas del sndrome de intervalo
QT prolongado
o Episodios isqumicos agudos (vase el
apartado Fisiopatologa)


Figura 25. Torsades de pointes: un tipo distintivo de TV
polimrfica. A, Comienzo de un "huso". Obsrvese la desviacin
inicial negativa y el incremento de la amplitud de QRS. B, Trmino
de un husillo y comienzo de un "nodo". C, Trmino de un nodo y
comienzo del siguiente huso. Obsrvese la desviacin inicial
positiva y el "efecto huso" en la amplitud de QRS.

Reconocimiento de la bradicardia sinusal

Bradicardia sinusal (Figura 26)
Fisiopatologa
Los impulsos originan un nodo SA con una frecuencia
lenta.
Puede ser de origen fisiolgico.
Puede ser un signo fsico, como en el caso de la
taquicardia sinusal.


Definicin: ondas P
regulares seguidas
por complejos QRS
regulares con una
frecuencia <60 latidos
por minuto

Nota: a menudo es un
signo fsico en lugar
de un ritmo anormal

Frecuencia: <60 latidos por minuto
Patrn: sinusal regular
PR: regular, de 0,12 a 0,20 segundos
Ondas P: tamao y forma normales; todas las ondas
P van seguidas de un complejo QRS; todos los
complejos QRS estn precedidos por una onda P.
Complejo QRS: estrecho; <0,12 segundos (a
menudo <0,11 segundos) en ausencia de defecto de
conduccin intraventricular

Manifestaciones
clnicas

Suele ser asintomtica en reposo.
En presencia de una actividad elevada y de una
disfuncin del nodo sinusal, una frecuencia lenta
persistente puede producir sntomas tales como
fatiga con facilidad, respiracin entrecortada, mareos
o aturdimiento, sncope, hipotensin, diaforesis,
congestin pulmonar y edema pulmonar evidente.
El ECG puede mostrar de forma independiente una
desviacin acusada del segmento ST o de la onda T,
o bien arritmias ventriculares.
Etiologas comunes
Puede ser normal para las personas que presentan
condiciones adecuadas
Episodio vasovagal, como vmitos, maniobra de
Valsalva, estmulos rectales, presin involuntaria
sobre el seno carotdeo
Sndromes coronarios agudos que afectan a la
circulacin del nodo SA (arteria coronaria derecha);
en la mayora de los casos, infartos agudos de
miocardio (IAM) inferiores
Efectos farmacolgicos adversos, por ejemplo:
-bloqueantes o calcio-antagonistas, digoxina,
quinidina

Figura 26. Bradicardia sinusal.

Reconocimiento del bloqueo auriculoventricular (AV)

Bloqueo AV de primer grado (Figura 27)
Fisiopatologa
La conduccin de los impulsos se enlentece
(bloqueo parcial) en el nodo AV durante un
intervalo fijo
Puede ser un indicio de otro problema o una
anomala de la conduccin primaria

Definicin: intervalo
PR >0,20 segundos

Frecuencia: el bloqueo AV de primer grado puede
observarse con ritmos de bradicardia sinusal y
taquicardia sinusal y como un mecanismo sinusal normal
Patrn: sinusal, regular, tanto en aurculas como
en ventrculos
PR: prolongado, >0,20 segundos, pero sin
variacin (fijo)
Ondas P: tamao y forma normales; todas las ondas
P van seguidas de un complejo QRS; todos los
complejos QRS estn precedidos por una onda P
Complejo QRS: estrecho, <0,12 segundos en
ausencia de defecto de conduccin intraventricular

Manifestaciones
clnicas
Generalmente asintomtico
Etiologas comunes
Muchos bloqueos AV de primer grado se deben a
los frmacos, normalmente a los bloqueantes del
nodo AV: -bloqueantes, calcio-antagonistas sin
dihidropiridina y digoxina
Cualquier condicin que estimule el sistema
nervioso parasimptico (por ejemplo: reflejo
vasovagal)
IAM que afecte a la circulacin en el nodo AV
(arteria coronaria derecha); casi siempre, IAM
inferior

Figura 27. Bloqueo AV de primer grado.

Bloqueo AV de segundo grado, tipo I (Mobitz IWenckebach) (Figura 28)
Fisiopatologa
Lugar de la patologa: nodo AV.
El suministro sanguneo del nodo AV proviene de
las ramas de la arteria coronaria derecha
(circulacin dominante derecha).
La conduccin de los impulsos se enlentece de
forma progresiva en el nodo AV (provocando un
aumento del intervalo PR) hasta que un impulso
sinusal queda completamente bloqueado y el
complejo QRS no puede seguirlo.


Definicin: se
produce un
alargamiento
progresivo del
intervalo PR hasta que
una onda P deja de
estar seguida por un
complejo QRS (latido
desaparecido)

Frecuencia: frecuencia auricular ligeramente ms
rpida (debido a la desaparicin de la conduccin);
por lo general, dentro del rango normal
Patrn: sincronizacin regular de los complejos
auriculares e irregular de los complejos
ventriculares (debido a los latidos desaparecidos);
puede exhibir ondas P regulares discurriendo por
complejos QRS irregulares
PR: alargamiento progresivo del intervalo PR de
ciclo a ciclo; despus, una onda P no va seguida de
un complejo QRS ("latido eliminado")
Ondas P: tamao y forma se mantienen normales;
puntualmente, una onda P no va seguida de un
complejo QRS ("latido eliminado")
Complejo QRS: <0,12 segundos casi siempre, aunque
peridicamente "desaparece" un complejo QRS

Manifestaciones
clnicas relacionadas
con la frecuencia

Debidas a la bradicardia:
Casi siempre asintomticas
Sntomas: dolor torcico, respiracin entrecortada,
nivel de consciencia reducido
Signos: hipotensin, conmocin, congestin
pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva (ICC),
angina

Etiologas comunes
Agentes bloqueadores del nodo AV: -bloqueantes,
calcio-antagonistas sin dihidropiridina, digoxina
Condiciones que estimulan el sistema nervioso
parasimptico
Sndrome coronario agudo con afectacin de la
arteria coronaria derecha

Figura 28. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. Observe el
alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P
(flecha) deja de estar seguida por un complejo QRS.


Bloqueo AV de segundo grado de tipo II (infranodal; Mobitz II; No
Wenckebach) (Figura 29)
Fisiopatologa

La zona donde se produce el bloqueo se sita casi
siempre por debajo del nodo AV (infranodal) en la
rama de His (infrecuente) o en ramas de His.
La conduccin de los impulsos a travs del nodo es
normal, por lo que no se produce bloqueo de primer
grado ni prolongacin de PR previa.


Frecuencia auricular: generalmente, de 60 a 100
latidos por minuto
Frecuencia ventricular: por definicin (debido a los
impulsos bloqueados), ms lenta que la frecuencia
auricular
Patrn: auricular regular; ventricular irregular (debido
a los impulsos bloqueados); el ventricular es regular
si existe un bloqueo 2:1 o 3:1 uniforme
PR: constante y ajustado; no hay prolongacin
progresiva como ocurre con el bloqueo AV de
segundo grado de tipo I Mobitz, que es una
caracterstica distintiva
Ondas P: tpicas en tamao y forma; por definicin,
algunas ondas P no se conducirn y por
consiguiente, no irn seguidas de un complejo QRS
Complejo QRS: estrecho (<0,12 segundos), implica
un bloqueo elevado en relacin con el nodo AV;
ancho (0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en
relacin con el nodo AV

Manifestaciones
con la frecuencia

Sntomas: dolor torcico, respiracin entrecortada,
nivel de consciencia reducido
pulmonar, ICC, IAM
Etiologas comunes

Sndrome coronario agudo con afectacin de las
ramas de la arteria coronaria izquierda


Figura 29. A, Tipo II (bloqueo elevado): intervalos PR-QRS
regulares hasta que se produzcan 2 latidos desaparecidos; la
presencia de complejos QRS normales limtrofes indica un bloqueo
nodal o un bloqueo nodal elevado. B, Tipo II (bloqueo bajo):
intervalos PR-QRS regulares hasta que se produzcan latidos
desaparecidos; la presencia de complejos QRS anchos indica un
bloqueo infranodal.

Bloqueo AV de tercer grado y disociacin AV (Figura 30)
Fisiopatologa
Pearl: la disociacin
AV es la clase
definitoria; el bloqueo
de tercer grado o el
bloqueo AV completo
es un tipo de
disociacin AV.
Lesiones o daos en el sistema de conduccin
cardaco que impiden el paso de impulsos
(bloqueo completo) entre las aurculas y los
ventrculos (ni antergrado ni retrgrado)
Este bloqueo completo puede producirse en
varias regiones anatmicas diferentes:
Nodo AV (bloqueo nodal "elevado", "de la
unin" o "suprabloqueo nodal")
Haz de His
Ramas de haces (bloqueo "nodal bajo" o
"infranodal")

Figura 29A.
Figura 29B.

Definicin: el bloqueo
de tercer grado (vase
la seccin
Fisiopatologa) hace
que las aurculas y los
ventrculos se
despolaricen de forma
independiente, sin que
haya relacin alguna
entre los dos
(disociacin AV).
Frecuencia auricular: por lo general, de 60 a
100 latidos por minuto; impulsos totalmente
independientes ("disociados") con respecto a la
frecuencia ventricular ms lenta
Frecuencia ventricular: depende de la
frecuencia de los latidos de escape ventricular
que surgen:
o La frecuencia de escape ventricular es ms
lenta que la frecuencia auricular = bloqueo
AV de tercer grado (frecuencia = de 20 a
40 latidos por minuto)
o La frecuencia de escape ventricular es ms
rpida que la frecuencia auricular =
disociacin AV (frecuencia = de 40 a 55
latidos por minuto)
Patrn: tanto el ritmo auricular como el ventricular
son regulares pero independientes ("disociados")
PR: por definicin, no existe relacin entre la
onda P y la onda R
Ondas P: tamao y forma tpicos
Complejo QRS: estrecho (<0,12 segundos),
implica un bloqueo elevado en relacin con el
nodo AV; ancho (0,12 segundos), implica un
bloqueo bajo en relacin con el nodo AV
Manifestaciones
con la frecuencia

Sntomas: dolor torcico, respiracin
entrecortada, nivel de consciencia reducido
pulmonar, ICC, IAM

Etiologas comunes

Sndrome coronario agudo con afectacin de las
ramas de la arteria coronaria izquierda
En concreto, afecta a la arteria descendente
anterior izquierda (DAI) y a las ramas del septum
interventricular (ramas de los haces de riego
sanguneo)

Figura 30. Bloqueo AV de tercer grado: ondas P regulares a 50-55
latidos por minuto; "latidos de escape" ventriculares regulares a
35-40 latidos por minuto; sin relacin entre las ondas P y los
latidos de escape.


Desfibrilacin

Desfibrilacin y seguridad
Desfibrilacin manual

Utilizar un
desfibrilador
manual /
monitor
Cuando utilice un desfibrilador manual/monitor, realice una
comprobacin de ritmo siguiendo las indicaciones del Algoritmo
SVCA/ACLS de paro cardaco. Para ello, aplique los electrodos de
desfibrilacin adhesivos del desfibrilador o coloque las palas del
desfibrilador sobre el trax (con una superficie o gel de conduccin
apropiados) para reducir la impedancia transtorcica y utilice la funcin
de "examen rpido" de las palas.

En el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010 para RCP y
ACE, no existan datos que sugiriesen que alguna de estas modalidades
es ms apropiada que las dems en lo referente a la reduccin de la
impedancia. Dado que los electrodos de desfibrilacin adhesivos de
monitor/desfibrilador son igual de efectivos que las palas y que los
electrodos de gel o pasta, y que los electrodos se pueden colocar antes
de que se produzca el paro cardaco para facilitar la monitorizacin y la
administracin rpida de una descarga en el momento en el que resulte
necesario, los electrodos adhesivos deberan utilizarse de forma rutinaria
en lugar de las palas convencionales.

Para la desfibrilacin en adultos, tanto las palas como los electrodos
autoadhesivos (de 8 a 12 cm de dimetro) son eficaces, si bien la
desfibrilacin puede tener ms probabilidades de xito si se emplean los
electrodos de 12 cm de dimetro en lugar de los de 8 cm, mientras que
los electrodos pequeos (4,3 cm) pueden resultar perjudiciales y podran
causar necrosis del miocardio. Cuando se utilicen palas y gel o
electrodos, deber cerciorarse de que la pala est completamente en
contacto con la piel. Se ha comprobado que incluso los electrodos ms
pequeos son efectivos en una FV de escasa duracin. Sin embargo, el
uso de los electrodos de menor tamao (para pacientes peditricos)
puede generar una impedancia transtorcica inaceptablemente alta en
nios corpulentos.

Una desfibrilacin temprana es fundamental para sobrevivir a un paro
cardaco sbito (PCS). Un ritmo inicial comn en el PCS presenciado
extrahospitalario es la FV, cuyo tratamiento consiste en desfibrilacin. La
probabilidad de que la desfibrilacin concluya con xito disminuye
rpidamente con el transcurso del tiempo y la FV tiende a degradarse
hasta producir una asistolia al cabo de 10-15 minutos. Por consiguiente,
tanto si se utilizan electrodos de desfibrilacin adhesivos como palas, se
debe tener especial cuidado de no retrasar la descarga durante la RCP
para minimizar el tiempo transcurrido entre la ltima compresin y la
administracin de la descarga. Se ha comprobado que los intervalos
entre las pausas de las compresiones torcicas y la administracin de
las descargas duran aproximadamente de 20 a 30 segundos, un espacio
de tiempo que ya no resulta aceptable. Si la RCP est en curso, las
compresiones torcicas deberan continuar hasta que los electrodos
adhesivos de los electrodos del desfibrilador estn colocados sobre el
trax y el desfibrilador manual est preparado para analizar el ritmo.

Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilacin, los ndices
de supervivencia de un PCS con FV presenciado disminuyen del 7% al
10% si no se realiza una RCP. Cuando un testigo presencial proporciona
una RCP, la disminucin del ndice de supervivencia es ms gradual y
oscila de media entre el 3% y 4% desde el colapso a la desfibrilacin. La
RCP puede doblar o triplicar la supervivencia de un PCS presenciado en
la mayora de los intervalos de desfibrilacin.

Si un reanimador es testigo de un paro cardaco extrahospitalario y hay
un desfibrilador externo automtico (DEA) disponible in situ, debe iniciar
la RCP y utilizar el DEA lo antes posible. Los profesionales de la salud
que tratan paros cardacos en hospitales y otros centros con DEA in situ
deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en
cuanto est disponible.

Cuando identifique una FV o una TV sin pulso, administre
inmediatamente 1 descarga utilizando los siguientes niveles de energa:

Bifsica: segn el dispositivo (la primera dosis suele ser una
energa seleccionada de 120 J con una onda bifsica rectilnea y
una primera dosis seleccionada de energa de 120 J a 200 J con
una onda exponencial truncada bifsica); si no conoce el
dispositivo ni la recomendacin del fabricante con respecto a la
dosis especfica comprobada para la eliminacin de la FV, se
puede considerar la posibilidad de realizar la desfibrilacin con la
dosis mxima.

Monofsica: 360 J. Si la FV persiste despus de la primera
descarga, la segunda descarga y posteriores deben ser de 360 J.

Desfibrilacin peditrica: en el caso de pacientes peditricos,
utilice una dosis inicial de 2 a 4 J/kg. En el caso de FV refractaria,
resulta razonable aumentar la dosis a 4 J/kg. Los niveles de
energa posteriores deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se
pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder
los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto.

Despus de administrar una nica descarga, reinicie la RCP de
inmediato, comprimiendo fuerte y rpido con una frecuencia mnima de
100 compresiones por minuto. Minimice las interrupciones de la RCP y
deje que el trax se eleve por completo antes de cada compresin.

Seguridad y despejar la zona para el paciente

Despejar la
zona de
intervencin:
usted y su
equipo
Para asegurar la seguridad de la desfibrilacin, ya sea manual o
automtica, el operador del desfibrilador debe anunciar siempre
que se dispone a administrar una descarga y realizar una
inspeccin visual para asegurarse de que no haya nadie en
contacto con el paciente. El operador tiene la responsabilidad de
"despejar" el espacio en torno al paciente y a los reanimadores
antes de la administracin de cada descarga. Siempre que utilice
un desfibrilador, anuncie claramente una instruccin o
advertencia para despejar la zona de desfibrilacin antes de cada
descarga. La finalidad de esta advertencia es asegurar que no
haya ninguna persona en contacto con el paciente y que no haya
un flujo de oxgeno a travs del trax del paciente o entre los
electrodos de desfibrilacin. Debe comunicar la advertencia
rpidamente para minimizar el tiempo transcurrido desde la
ltima compresin hasta la administracin de la descarga. Por
ejemplo:

"Descarga a la de tres. Uno, dos, tres, descarga". (Realice
una comprobacin visual para asegurarse de que no est en
contacto con el paciente, la camilla u otros objetos).

No es necesario que utilice esas mismas palabras, pero es
obligatorio que avise a los dems de que est a punto de
administrar la descarga y de que se alejen.

Asegrese de que todas las personas se alejen del paciente,
retire sus manos del paciente y evite tocar cualquier dispositivo u
objeto que est en contacto con el paciente. Toda persona que
se encuentre en contacto directo con el paciente, como el
miembro del equipo que sostiene una bolsa de ventilacin unida
a un tubo ET, debe evitar tambin el contacto con el paciente. La
persona responsable de la sujecin de la va area y de la
ventilacin debera asegurarse de que el oxgeno no fluye
abiertamente entre los electrodos de desfibrilacin (o las palas) o
por el trax del paciente.

Una ltima nota
acerca de los
desfibriladores
La mayora de los DEA y desfibriladores manuales modernos
utilizan ondas bifsicas. Dedique un tiempo a aprender a
manejar el desfibrilador disponible en su lugar de trabajo y a
conocer su configuracin de energa. Recuerde que la
administracin temprana de la desfibrilacin en presencia de
un ritmo desfibrilable aumenta las probabilidades de
supervivencia del paciente. Este principio es vlido con
independencia del tipo de desfibrilador o de onda.


Vas para administracin de medicamentos

Apartado 1: Introduccin

Prioridades
correctas
Histricamente en SVCA/ACLS, los frmacos se administraban
por va intravenosa (IV) o endotraqueal. Sin embargo, nuevas
opiniones cientficas y de consenso han dado prioridad a las
vas de acceso y a la administracin de frmacos. Recuerde,
ningn frmaco administrado durante el paro cardaco ha
mostrado mejoras en la supervivencia hasta el alta hospitalaria
o mejora de la funcin neurolgica despus de un paro
cardaco.

La RCP de alta calidad y la desfibrilacin temprana son las
mximas prioridades durante un paro cardaco.
La administracin de frmacos tiene una importancia
secundaria. Los frmacos se pueden administrar mientras
se llevan a cabo otras intervenciones y no deberan
interrumpir las compresiones torcicas.
A menos que la ventilacin con bolsa mascarilla sea
ineficaz, la introduccin de una va area avanzada para la
administracin de frmacos o para la ventilacin tiene una
importancia secundaria. Algunos dispositivos avanzados
para la va area se pueden colocar mientras prosiguen las
compresiones torcicas. Si la insercin de un dispositivo
avanzado para la va area requiere la interrupcin de las
compresiones torcicas durante muchos segundos, el
proveedor debera sopesar la necesidad de realizar una
compresin frente a la necesidad de colocar un dispositivo
avanzado para la va area.
La absorcin de los frmacos administrados por va
endotraqueal es impredecible y se desconoce la posologa
ptima. Por este motivo, es preferible el acceso IO cuando
no se disponga del acceso IV.

Va
intravenosa
Se prefiere un acceso IV perifrico para la administracin de
frmacos y fluidos, a menos que ya haya una va venosa central.
No es necesario el acceso mediante una va venosa central
durante la mayora de los intentos de reanimacin. Los intentos
por introducir una va venosa central pueden interrumpir la RCP.
Adems, la RCP puede producir complicaciones durante la
insercin de la va venosa central, como laceracin vascular,
hematomas y hemorragias. La insercin de una va venosa
central en una zona no comprimible de una vena es una
contraindicacin relativa del tratamiento fibrinoltico (por ejemplo:
para el paciente con un infarto de miocardio con elevacin del
segmento ST [IMEST] y paro cardaco sbito).
El establecimiento de una va perifrica no debera requerir la
interrupcin de la RCP. Los frmacos requieren de 1 a 2 minutos
para alcanzar la circulacin central cuando se administra
mediante la va IV perifrica. Recuerde esto durante la RCP. El
frmaco que administre en funcin de una comprobacin del
ritmo no tendr efecto hasta que se inyecte al paciente y haya
circulado por la accin del flujo sanguneo generado durante la
RCP.

Si elige la va venosa perifrica, administre el frmaco mediante
inyeccin de bolo y contine con un bolo de 20 ml de fluido IV.
Elevar brevemente la extremidad durante y despus de la
administracin del frmaco en teora tambin podra servir para
aprovechar la gravedad con el fin de facilitar la administracin a
la circulacin central, pero no se ha estudiado de forma
sistemtica.

Va intrasea Use la va IO para administrar frmacos y fluidos durante la
reanimacin si el acceso IV no est disponible. El acceso
intraseo es seguro y eficaz para la reanimacin con fluidos, la
administracin de frmacos y la toma de muestras sanguneas
para la evaluacin en laboratorio. El acceso intraseo puede
establecerse en todos los grupos de edad.

Cualquier frmaco o lquido que se pueda administrar por va IV
tambin se puede administrar por va IO. Es preferible utilizar la
va de administracin IO a la va del tubo ET.

La canulacin IO proporciona acceso a un plexo venoso no
colapsable de la mdula sea. Esta red vascular proporciona una
va rpida, segura y fiable de administracin de frmacos,
cristaloides, coloides y sangre durante la reanimacin. A
menudo, es posible conseguir un acceso intraseo en 30 a 60
segundos. La tcnica utiliza una aguja rgida, preferiblemente
una aguja especialmente diseada para la va IO o para la
mdula sea. El uso de una aguja IO con estilete podra ser
preferible al uso de una aguja sin estilete, puesto que el estilete
evita la obstruccin de la aguja con hueso cortical durante la
insercin. Tambin se pueden usar mariposas y agujas
hipodrmicas convencionales. Los kits comerciales pueden
facilitar el acceso intraseo en adultos.

Va
endotraqueal
Las vas de administracin IV e IO son preferibles a la va de
administracin endotraqueal durante la RCP, puesto que la
absorcin del frmaco y el efecto del mismo son mucho menos
predecibles cuando los frmacos se administran por esta va.
Cuando se considere el uso de la va endotraqueal durante la
RCP, tenga presentes estos conceptos:

Se desconoce la dosis ptima de la mayora de los
frmacos administrados por va endotraqueal.
La dosis habitual de frmacos administrados por va
endotraqueal es de 2 a 2 la dosis que se administra por
va IV.
Para administrar frmacos a travs de la va endotraqueal,
diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua estril o solucin
salina normal e inyecte el frmaco directamente en el tubo
ET. Contine realizando varias respiraciones con presin
positiva.
Puede administrar los siguientes frmacos por va
endotraqueal durante el paro cardaco: vasopresina,
adrenalina y lidocana.

Apartado 2: Acceso intravenoso

Uso de las
venas
perifricas
para el
acceso IV
La mayora de las regiones anatmicas comunes para el
acceso IV se encuentran en las manos y los brazos. Los
puntos ms usados son el dorso de las manos, las muecas y
las fosas antecubitales. En circunstancias idneas, solo se
deberan usar las venas antecubitales para la administracin
de frmacos durante la RCP.

Anatoma: extremidades superiores (Figura 31)
Partiendo del lado radial de la mueca, una vena gruesa, la
vena radial superficial, discurre lateralmente hacia la fosa
antecubital y se une a la vena ceflica media para formar la
vena ceflica. Las venas superficiales del aspecto cubital del
antebrazo discurren hacia el codo y se unen a la vena baslica
media para formar la vena baslica. La vena ceflica del
antebrazo se bifurca formando una Y en la fosa antecubital y
da lugar a la vena ceflica media (en direccin lateral) y a la
vena baslica media (en direccin medial).

Tcnica: venopuncin antecubital
Las venas superficiales ms grandes del brazo se encuentran
en la fosa antecubital. Seleccione en primer lugar estas venas
para el acceso si el paciente se encuentra en colapso
circulatorio o paro cardaco (Figura 31). Seleccione un punto
entre las uniones de 2 venas antecubitales. En este punto, la
vena es ms estable y hay ms probabilidades de que la
venopuncin se realice satisfactoriamente.

Si el acceso perifrico resulta imposible, considere la
posibilidad de efectuar un acceso central a travs de las venas
femorales, puesto que las compresiones torcicas y otras
intervenciones de reanimacin no se deberan interrumpir, y
las posibles lesiones vasculares se pueden controlar mejor en
este punto.

Si el acceso a la extremidad superior es imposible y no existe
la opcin de la va venosa central, considere la opcin de la
vena perifrica de la pierna.

Figura 31. Venopuncin antecubital A, Perspectiva alejada. B,
Vista de cerca del rea antecubital: anatoma de las venas de
la extremidad superior.
Figura 31A.

Figura 31B.

Principios
generales
del
tratamiento
IV
Cuando consiga acceso vascular, siga estos principios
importantes para administrar la terapia IV:

Despus de que un paciente con paro cardaco se
estabilice, retire la cnula introducida de urgencia y
sustityala por una nueva en condiciones de esterilidad. En
la mayora de las venopunciones de emergencia, la
aplicacin estricta de la tcnica asptica pasa a un
segundo plano en favor de la velocidad, que es un factor
esencial. Esta concesin es especialmente probable
cuando el acceso vascular de urgencia se realiza fuera del
hospital, con personal y equipos limitados.
Las soluciones IV suelen embalarse en botellas o bolsas
de plstico irrompible. Apriete las bolsas de plstico antes
de usarlas para detectar punciones que pudieran causar la
contaminacin del contenido.
Evite aadir frmacos que pudieran ser adsorbidos por la
bolsa de plstico o el tubo (por ejemplo: nitroglicerina IV).
Si debe administrar estos frmacos sin sistemas de
infusin especializados, permita la adsorcin del frmaco
cuando titule la frecuencia de administracin del mismo.
En condiciones idneas, ajuste la velocidad de infusin a
un valor mnimo de 10 ml/h para mantener abierta la lnea
IV.
Los sistemas de catteres con cierre de solucin salina
resultan tiles para los pacientes con circulacin
espontnea y que requieren inyecciones de frmacos pero
no una infusin de volumen IV.
La mayora de los sistemas actuales emplean puntos de
inyeccin sin aguja. Estos sistemas permiten realizar
infusiones de frmacos y bolos sin agujas, suprimiendo as
el riesgo correspondiente de pinchazos.
Evite dejar el brazo con el acceso IV colgando de la cama.
Coloque el brazo a la altura del corazn, o ligeramente por
encima del corazn, para facilitar la administracin de
fluidos y medicamentos a la circulacin central.
Durante el paro cardaco, todos los frmacos
administrados por vas perifricas debern ir seguidos de
un bolo de al menos 20 ml de solucin salina. Este bolo
facilitar la administracin del frmaco a la circulacin
central. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos
para facilitar la administracin del frmaco a la circulacin
central.
Tenga presentes las posibles complicaciones comunes a
todas las tcnicas IV. Las complicaciones locales incluyen
hematomas, celulitis, trombosis, infiltracin y flebitis. Las
complicaciones sistmicas incluyen sepsis, tromboembolia
pulmonar, embolia area y embolia causada por
fragmentos de catter.


Apartado 3: Acceso intraseo

Introduccin Cuando no es posible obtener acceso venoso con rapidez, el
acceso intraseo (IO) puede ser una va rpida, segura y fiable para
la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre.

Agujas La tcnica utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja
especialmente diseada para la va IO o para mdula sea de tipo
Jamshidi. Antiguamente, la mayor densidad sea de los nios
mayores y de los adultos haca difcil que las agujas IO de menor
tamao penetrasen el hueso sin doblarse. Gracias al desarrollo de
los sistemas de cnula IO para adultos, el acceso intraseo resulta
ahora mucho ms sencillo de lograr en nios mayores y adultos.

Lugares Muchos lugares son apropiados para la infusin intrasea:
En nios mayores y adultos, estos lugares suelen incluir: la
cabeza del hmero, tibia proximal, malolo medial, esternn,
radio distal, fmur distal y espina ilaca anterosuperior.

Indicaciones y
administracin
Los frmacos para reanimacin, fluidos y productos sanguneos
se pueden administrar de forma segura a travs de la va IO. Las
infusiones continuas de catecolamina tambin pueden
suministrarse por esta va.

El inicio de los efectos y los niveles de frmaco despus de la
infusin IO durante la RCP son comparables a los de las vas de
administracin vasculares, incluido el acceso venoso central. Cuando
suministre frmacos y fluidos por va IO, recuerde lo siguiente:

Administre un bolo con todos los medicamentos por va IO
con solucin salina normal para facilitar su integracin en la
circulacin central.
Administre frmacos y soluciones viscosos y fluidos para una
reanimacin con volumen rpida a presin utilizando una
bomba de infusin, presionando la bolsa o aplicando presin
manual forzada a fin de vencer la resistencia de las venas
emisarias.
Algunos profesionales han expresado dudas acerca de que
la infusin a alta presin de la sangre pudiera inducir
hemlisis, pero los estudios realizados con animales no han
logrado documentar este problema.

Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas del acceso intraseo son las
siguientes:

Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del lugar de
acceso o en posicin proximal a este
Condiciones caracterizadas por la fragilidad del hueso,
como la osteogenia imperfecta
Intentos anteriores de establecer el acceso en el mismo
hueso
Presencia de infeccin en los tejidos circundantes

Complicaciones Las complicaciones de la infusin intrasea incluyen la fractura de
tibia, el sndrome compartimental de las extremidades inferiores o
extravasacin severa de frmacos y osteomielitis. Sin embargo,
<1% de los pacientes presentan complicaciones despus de la
infusin intrasea. Una tcnica metdica ayuda a evitar
complicaciones.

Material
necesario
Se necesita el siguiente material para establecer el acceso intraseo:

Guantes
Desinfectante cutneo
Aguja intrasea (del calibre 16 o 18) o aguja para mdula sea
Cinta adhesiva
Jeringa
Lquido cristaloide isotnico
Tubo intravenoso

Procedimiento A continuacin, se describen los pasos para establecer el acceso
intravenoso por medio de la tuberosidad de la tibia como un
ejemplo de lugar de acceso. En la actualidad, existen kits
comerciales y los proveedores deberan seguir los pasos que
indica el fabricante dentro del envase.

Paso Accin
1 Siga siempre precauciones universales al intentar obtener el
acceso vascular. Desinfecte la piel y el rea circundantes con un
producto adecuado.
Identifique la tuberosidad de la tibia justo bajo la articulacin de la
rodilla. El lugar de insercin es la parte plana de la tibia, con una
anchura de 1 o 2 dedos por debajo de esta prominencia sea y en
posicin medial con respecto a ella. En la Figura 32 se muestran
algunos de los lugares de acceso intraseo.
2 El estilete debera permanecer en la aguja durante la insercin
para evitar que la aguja se obstruya con hueso o tejido.
Estabilice la pierna para facilitar la insercin de la aguja. No
coloque la mano detrs de la pierna.
3 Introduzca la aguja de forma que se site perpendicular a la tibia.
(Cuando coloque una aguja IO en otros lugares, desplcela
ligeramente del espacio articular ms prximo para reducir el
riesgo de causar una lesin en la epfisis o la articulacin, pero
mantenga la aguja los ms perpendicular posible al hueso para
evitar que se doble).

GIRE LA AGUJA, SIN EMPUJARLA.

Aplique un movimiento circular suave pero firme. Algunas agujas
intraseas estn roscadas. Estas roscas se deben girar en el
sentido de las agujas del reloj y atornillarse al hueso.
4 Contine insertando la aguja por el hueso cortical hasta que note
una ausencia repentina de resistencia. (Este efecto se produce
cuando la aguja entra en el espacio de la mdula). Si la aguja se
coloca de manera adecuada, se mantendr fcilmente sin
necesidad de sujetarla.
Figura 32A.

Figura 32B.

Figura 32. A, Lugares para la insercin IO del fmur distal, la tibia
proximal y el malolo medial. B, Lugar para la insercin IO en la
espina ilaca anterosuperior.
5
Retire el estilete y conecte una jeringa.
Si el contenido de la mdula sea y la sangre se aspiran en el
cono de salida de la aguja, la colocacin es apropiada. Se puede
enviar esta sangre al laboratorio para su anlisis. (Nota: la sangre
o la mdula sea podran no aspirarse en todos los casos).
Infunda un volumen reducido de solucin salina y observe la
hinchazn que se produce en el lugar de insercin. Compruebe
tambin la extremidad que se encuentra detrs del lugar de
insercin en el caso de que la aguja haya penetrado y atravesado
el hueso cortical posterior. El lquido debera infundirse fcilmente
con la inyeccin de solucin salina de la jeringa, sin que se
observe una hinchazn en este lugar.
Si la inyeccin de prueba no ofrece buenos resultados (es decir, se
observa infiltracin o hinchazn en el lugar de insercin o cerca de
ste), retire la aguja y repita el procedimiento en otro hueso. Si se
ha penetrado la corteza del hueso, al colocar otra aguja en la
misma extremidad, los fluidos y los frmacos podrn escapar del
orificio original e infiltrar los tejidos blandos, que podran llegar a
causar una lesin.
6
Existen varios mtodos para estabilizar la aguja. Coloque cinta
encima del borde de la aguja para sujetarla. Ponga gasas en
ambos lados de la aguja para conseguir una mayor sujecin.
7
Cuando conecte un tubo IV, fjelo con cinta adhesiva a la piel para
evitar que la aguja se desplace aplicando tensin sobre el tubo.
8
La reanimacin con volumen se puede administrar por medio de
una vlvula de cierre conectada al tubo de extensin o mediante la
infusin de lquido a presin. Cuando se use una bolsa de lquido a
presin, tenga cuidado para evitar una embolia area.

Otros mtodos son los siguientes:
Use un bolo de jeringa a travs de un puerto de medicacin en el
tubo IV (no se necesita una vlvula de cierre de 3 vas).
Conecte un cierre de solucin salina a la cnula IO y despus,
administre bolos de jeringa a travs del cierre.
9
La medicacin que pueda administrarse por va IV tambin admite
la va IO, como infusiones de frmacos vasoactivos (por ejemplo:
goteo de adrenalina).
A todo medicamento deber seguir un bolo de solucin salina.

Seguimiento El seguimiento es importante despus de establecer el acceso
intraseo. Utilice estas directrices:

Compruebe el lugar frecuentemente para detectar signos de
hinchazn.
Compruebe el lugar frecuentemente para detectar el
desplazamiento de la aguja. La administracin de lquidos o
frmacos a travs de una aguja desplazada podra causar
complicaciones severas (por ejemplo, necrosis tisular o
sndrome compartimental).
Sustituya el acceso intraseo por el acceso vascular en cuanto
resulte razonable. Las agujas intraseas estn indicadas para
usarse poco tiempo, por lo general, <24 horas. La sustitucin
por el acceso de uso prolongado suele realizarse en la unidad
de cuidados intensivos.


Sndromes coronarios agudos

Ubicacin del infarto de miocardio con elevacin del ST (IMEST) y bloqueo
AV

Infarto del
ventrculo
derecho

Los pacientes con infarto del ventrculo inferior o derecho (VD) a
menudo presentan un tono parasimptico excesivo. Una
descarga parasimptica inapropiada puede causar una
bradicardia sintomtica e hipotensin. Si hay hipotensin, suele
obedecer a una combinacin de hipovolemia (disminucin de la
presin de llenado del ventrculo izquierdo [VI]) y bradicardia.

Administre cuidadosamente fluidos con solucin salina normal
(de 250 a 500 ml segn la evaluacin clnica).
Repita la administracin de fluidos (por lo general, hasta 1 a
2 l) si se produce una mejora y no hay sntomas o signos de
insuficiencia cardaca o sobrecarga de volumen.
Vuelva a evaluar al paciente antes de cada administracin de
fluidos.
En pacientes con infarto del VD e hipotensin, la
administracin de volmenes puede salvar vidas.

Cuando hay hipotensin, una frecuencia cardaca lenta resulta
inapropiada. La frecuencia cardaca debera ser ms rpida si la
presin arterial es baja. El bolo de lquidos aumenta las presiones
de llenado del VD, lo que causa un aumento en la intensidad de
las contracciones del VD (mecanismo de Starling), flujo
sanguneo a travs de los pulmones y, en ltima instancia,
presin de llenado del VI y gasto cardaco.

Bloqueo AV
con IM
inferior

El infarto de miocardio agudo de la pared inferior (por lo general,
un episodio de la arteria coronaria derecha) podra dar lugar a un
bloqueo AV sintomtico de segundo o tercer grado con un ritmo
de escape de la unin con complejo estrecho. Sin embargo, si el
paciente permanece asintomtico y hemodinmicamente
estable, la colocacin del marcapasos transcutneo y del
marcapasos percutneo (transvenoso) no est indicada.
Monitorice al paciente y prepare el marcapasos transcutneo si
se desarrolla un bloqueo de alto grado y el paciente comienza a
mostrar sntomas o inestabilidad antes de que un cardilogo
experto realice una evaluacin.

El bloqueo AV se desarrolla frecuentemente a partir de un
tono vagal excesivo y de una isquemia nodal
auriculoventricular. El paciente podra permanecer estable si
las clulas del marcapasos de la unin pueden funcionar y
mantener una frecuencia ventricular adecuada. Este ritmo
suele presentar un QRS de complejo estrecho y una
frecuencia ventricular de 40 a 60 latidos por minuto. A menos
que una gran parte del miocardio est daada o que existan
condiciones comrbidas, el paciente suele mantenerse
estable.
Si la bradicardia es sintomtica, siga el algoritmo de
bradicardia.
Preprese para la colocacin del marcapasos..
Utilice atropina para aumentar la frecuencia cardaca y la
presin arterial si el paciente comienza a presentar sntomas.
La dosis inicial recomendada de atropina es de 0,5 mg en
bolo por va IV. Reptala cada 3 a 4 minutos, sin superar la
dosis mxima de 3 mg. Utilice solamente la dosis necesaria
para estabilizar al paciente. Un exceso de atropina podra
aumentar la isquemia debido a un aumento drstico de la
frecuencia cardaca y de la contractilidad (los principales
factores que determinan el consumo de oxgeno del
miocardio).
Si no se observa respuesta a la atropina en un paciente
inestable, inicie la colocacin del marcapasos o la infusin de
un frmaco cronotrpico como la adrenalina (de 2 a 10
mcg/min) o la dopamina (de 2 a 10 mcg/kg por minuto).
Si el paciente no responde a los frmacos ni al marcapasos.
Coloque un marcapasos percutneo (transvenoso).

La evaluacin del bloqueo AV con IAM puede resultar difcil.
Consulte inmediatamente a un experto para que realice una
evaluacin y recomendacin (por ejemplo, un marcapasos
percutneo provisional).


Aspectos legales, ticos y humanos de ACE y SVCA/ACLS

Apartado 1: Aspectos relacionados con el reanimador y el testigo presencial

Con qu
frecuencia
tienen xito
la RCP, la
desfibrilacin
y el SVCA/
ACLS?
El paro cardaco se produce tanto dentro como fuera del hospital.
En Estados Unidos y Canad, 350.000 personas al ao
(aproximadamente la mitad de ellas dentro del hospital) sufren un
paro cardaco y se someten a un intento de reanimacin). La
incidencia calculada de paros cardacos extrahospitalarios tratados
por los SEM en EE. UU. se sita en el 60% y la incidencia estimada
de paros cardacos intrahospitalarios es de 3 a 6 por cada 1.000
ingresos. El paro cardaco sigue siendo una causa demasiado
comn de muerte prematura y las pequeas mejoras incrementales
en el ndice de supervivencia se pueden traducir en miles de vidas
salvadas cada ao.

Muchos expertos en salud pblica consideran que el entrenamiento
en RCP es la iniciativa de salud pblica ms exitosa en la
actualidad. Millones de personas se han preparado para intervenir a
la hora de salvar la vida de un prjimo. Pero a pesar de nuestros
mejores esfuerzos, en la mayora de los lugares, la mitad o ms de
los intentos de reanimacin extrahospitalarios no terminan bien. La
RCP practicada en el domicilio o en lugares pblicos produce el
retorno de la circulacin espontnea (RCE; es decir, incluso el
retorno temporal de un ritmo de perfusin) apenas en el 50% de las
ocasiones.

Por desgracia, aun cuando se consigue el RCE, son pocos los
pacientes con paro cardaco con FV ingresado en el servicio de
emergencias hospitalario que sobreviven y reciben el alta. Esto
significa que la mayora de los intentos de RCP sern infructuosos
en trminos de supervivencia sin daos neurolgicos tras el alta
hospitalaria. Adems, la mortalidad por paro intrahospitalario es de
aproximadamente el 80% en adultos. Es preciso tener en cuenta y
planificar las reacciones emocionales de los reanimadores y los
testigos presenciales ante un intento de reanimacin. Esto resulta
especialmente necesario cuando sus esfuerzos han sido
aparentemente en vano.

La reanimacin con xito tras un paro cardaco requiere un conjunto
integrado de acciones coordinadas que se representan con los
eslabones de la cadena de supervivencia de la AHA (Figura 33).
Los eslabones son los siguientes:

Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del
sistema de respuesta a emergencias
RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas
Desfibrilacin rpida
Soporte vital avanzado efectivo
Atencin integrada posparo cardaco

Los sistemas de emergencia capaces de implementar de forma
eficaz estos eslabones pueden lograr una supervivencia al paro
cardaco con FV presenciado tras el alta de casi el 50%. Sin
embargo, en la mayora de los sistemas de emergencias, la
supervivencia es menor, lo que indica que existe una oportunidad
de mejora mediante el examen meticuloso de los eslabones y del
refuerzo de los que presenten puntos dbiles. Los eslabones
individuales son interdependientes y el xito de cada eslabn
depende de la eficacia de los anteriores.

Figura 33. Cadena de supervivencia en adultos.

Sintase
orgulloso de
sus
habilidades
como
proveedor de
SVCA/ACLS
Debera sentirse orgulloso de estar aprendiendo a convertirse
en un proveedor de SVCA/ACLS. Ahora, tendr la seguridad de
estar mejor preparado para hacer su labor cuando se requieran
sus habilidades profesionales. Obviamente, estas emergencias
pueden tener desenlaces negativos. Usted y el dems personal
de emergencias que llega para ayudar en la reanimacin
podran no ser capaces de salvar la vida de la vctima. Algunas
personas sufren un paro cardaco sencillamente porque han
llegado al final de sus vidas. El xito de su intervencin no se
medir por el hecho de que el paciente con paro cardaco
sobreviva o muera, sino porque lo haya intentado y trabajado
bien en equipo. Solo por tomar parte, esforzarse y tratar de
ayudar, su intervencin se valorar como un xito.

Reacciones
de estrs
despus de
los intentos
de
reanimacin
Un paro cardaco es un episodio dramtico y emocional, sobre
todo si el paciente es un amigo o un ser querido. Durante la
emergencia, pueden darse situaciones fsicas desagradables,
como hemorragias, vmitos o mala higiene. La emergencia
puede causar reacciones emocionales intensas en mdicos,
enfermeras, testigos presenciales, reanimadores legos y
profesionales de SEM. Los intentos fallidos de reanimacin
pueden infligir un estrs an mayor a los reanimadores. Dicho
estrs podra derivar en diversas reacciones emocionales y en
sntomas fsicos que podran prolongarse ms all de la
emergencia original.
Es habitual que una persona experimente "secuelas"
emocionales despus de un episodio desagradable. Por lo
general, estas reacciones de estrs se producen
inmediatamente despus del episodio o al cabo de unas horas.
En ocasiones, la respuesta emocional se produce ms tarde.
Estas reacciones son frecuentes y normales. No tiene de qu
preocuparse si usted u otra persona experimenta estas
reacciones despus de un episodio.

Los psiclogos que trabajan con personal de emergencias
profesional han observado que los reanimadores podran
experimentar duelo, ansiedad, ira y culpa. Las reacciones
fsicas habituales son la dificultad para conciliar el sueo,
fatiga, irritabilidad, cambios de los hbitos alimentarios y
confusin. Muchas personas afirman que no pueden dejar de
pensar en el episodio. Recuerde que estas reacciones son
comunes y normales. No significan que sufra un "trastorno" o
que sea "dbil". Sencillamente, las reacciones intensas indican
que este episodio en particular le ha afectado poderosamente.
Gracias a la compresin y al apoyo de amigos y seres
queridos, las reacciones al estrs suelen pasarse.

Tcnicas
para reducir
el estrs en
reanimadores
y testigos
presenciales
Segn los psiclogos, una de las formas ms eficaces de reducir
el estrs despus de un esfuerzo de reanimacin es
sencillamente hablar de ello. Sintese con otras personas que
presenciaron el episodio y hablen de lo ocurrido. Es aconsejable
que el personal de SEM que responde a las llamadas que
realizan los reanimadores legos desde los lugares de
desfibrilacin ofrezca apoyo emocional a los reanimadores legos
y a los testigos presenciales. En otros debates de carcter ms
formal, denominados debriefings de episodios crticos, deberan
participar no solamente los reanimadores legos sino tambin los
profesionales del sistema de respuesta a emergencias mdicas.

En estos debates, se le animar a describir lo ocurrido. No tenga
miedo de "revivir" el episodio. Hablar de lo ocurrido es natural y
reparador. Describa lo que se le pasaba por la cabeza durante el
esfuerzo de reanimacin. Describa cmo se sinti en ese
momento. Describa cmo se siente ahora. Sea paciente consigo
mismo. Sepa que muchas de las reacciones irn desapareciendo
al cabo de unos das. Compartir sus pensamientos y
sentimientos con sus compaeros de trabajo, otros
reanimadores, personal de SEM o amigos le ayudar a reducir
las reacciones de estrs y ayudar a su recuperacin.

Otras fuentes de apoyo psicolgico y emocional son los clrigos
locales, los capellanes de la polica, los capellanes del cuerpo de
bomberos y los asistentes sociales del hospital y del servicio de
emergencias hospitalario. El instructor del curso podra indicarle
cules son los planes establecidos para los debriefings de
episodios crticos en su mbito profesional.


Obstculos
psicolgicos
para la
intervencin
Ansiedad durante la actuacin

El curso de proveedor de SVCA/ACLS le ayuda a prepararse
para responder debidamente a una futura emergencia. Los
proveedores de SVCA/ACLS han expresado algunas dudas
comunes en relacin con la respuesta a las emergencias por
paro cardaco: ser capaz de intervenir? Me acordar de los
pasos del enfoque de SVCA/ACLS? Recordar cmo se realiza
la RCP, desfibrilacin e intubacin, los detalles de las dosis
farmacolgicas y los pasos de los algoritmos? Tendr el valor
suficiente para responder a una emergencia real? Toda
emergencia que afecte a un paciente con quien haya crecido, un
amigo o un miembro de la familia, producir una intensa
reaccin emocional.

Aspectos desagradables de la RCP

Qu hay de los aspectos desagradables de realizar la RCP en
un entorno intrahospitalario o extrahospitalario? Ser realmente
capaz de realizar una ventilacin de rescate boca a boca a un
extrao? Y si el paciente sangra de lesiones faciales? No
supondra esto un riesgo de enfermedad para un reanimador
que no dispusiera de un dispositivo con barrera para la RCP?
Para la RCP y la desfibrilacin, es necesario que el reanimador
retire las prendas del trax del paciente. No se pueden colocar
los electrodos de desfibrilacin a menos que los electrodos
estn directamente pegados a la piel. El reanimador debe abrir
la camisa o la blusa del paciente y quitarle la ropa interior. La
cortesa y modestia comunes podran hacer que algunas
personas dudasen antes de quitarle la ropa a un extrao, sobre
todo en presencia de otras muchas personas en un lugar
pblico.

Todo el mundo est familiarizado con el concepto de las
desfibrilaciones, que se muestra en programas de televisin y
pelculas. Estas descargas parecen dolorosas. Puede superar
su tendencia natural a no lastimar a los dems, incluso en una
situacin de emergencia en la que sus acciones podran salvar
una vida? Muchas veces, amigos y familiares de la vctima se
encontrarn en la escena de una emergencia. Si responde e
interviene, estas personas esperarn que acte con rapidez,
eficacia y seguridad.

Estas barreras psicolgicas pueden obstaculizar una respuesta
de emergencia rpida, especialmente en entornos donde estos
episodios son infrecuentes. No existen soluciones fciles para
superar estas barreras psicolgicas. Su instructor le animar a
prever muchas de las escenas descritas anteriormente. Los
escenarios de casos incluirn intervenciones prcticas y
ensayos. Reflexione sobre cmo respondera ante estas
circunstancias. La prctica mental, incluso sin experiencia
previa, podra ayudar a mejorar su rendimiento en el futuro. Sin
embargo, la mejor preparacin es la prctica frecuente con
maniques en escenarios y situaciones reales.

Los lderes de todos los cursos que siguen las guas de la AHA
conocen las dificultades mentales y emocionales que conllevan
los esfuerzos de reanimacin. Si alguna vez participa en un
intento de reanimacin, recibir ayuda. Es posible que pasen
varios das hasta que sepa si el paciente ha sobrevivido o ha
muerto. Si la persona a la que trata de reanimar no sobrevive,
consulese pensando que hizo todo lo que pudo al intervenir.


Apartado 2: Aspectos jurdicos y ticos

Hacer lo
correcto
La AHA ha impulsado el entrenamiento en RCP extrahospitalaria
durante ms de 3 dcadas. Ciudadanos annimos han ayudado a
salvar miles de vidas gracias al uso de la RCP. La AHA considera
que el entrenamiento en el uso de la RCP y los DEA aumentar
notablemente el nmero de supervivientes de paro cardaco.

Los estudios de los programas de DEA para reanimadores legos
en aeropuertos y casinos y de los programas de primer actuante
con agentes de polica han revelado ndices de supervivencia del
41% al 74% en PCS con FV presenciados extrahospitalarios
cuando un testigo presencial administra la RCP de forma
inmediata y la desfibrilacin se practica entre 3 y 5 minutos
despus del colapso. Otros estudios han mostrado intervalos de
tiempo reducidos desde el colapso hasta la administracin de la
primera descarga cuando se usaron DEA durante un paro
cardaco extrahospitalario en un paciente adulto. Sin embargo, si
no se logra disminuir el tiempo transcurrido hasta la desfibrilacin,
no se observan estos ndices de supervivencia.

Cualquier persona puede realizar una RCP de emergencia sin
temor a acciones judiciales.

Las compresiones torcicas y la ventilacin de rescate requieren
un contacto fsico directo entre el reanimador y el paciente. A
menudo, estas 2 personas no se conocen. En demasiadas
ocasiones, el paciente de paro fallece. En Estados Unidos, un
ciudadano puede emprender acciones judiciales cuando
considera que una persona ha causado daos a otra, aunque sea
de forma accidental. A pesar de este marco jurdico, la RCP sigue
utilizndose de forma generalizada y permanece notablemente al
margen de cuestiones jurdicas y pleitos. Aunque hay abogados
que han demandado a reanimadores que realizaron RCP, ningn
"Buen Samaritano" ha sido declarado nunca culpable de causar
daos mientras practicaba una RCP.

Los 50 estados de EE. UU. tienen leyes del Buen Samaritano que
conceden inmunidad a cualquier voluntario o reanimador lego que
trate de realizar la RCP en un intento sincero, "de buena fe" por
salvar una vida. Una persona se considera un Buen Samaritano
si:

Esta persona tiene la intencin real de ayudar
La ayuda que presta es razonable (no es posible incurrir en
falta grave, es decir, acciones que una persona normal con su
entrenamiento nunca realizara)
La accin de reanimacin es voluntaria y no forma parte de las
exigencias laborales de la persona

La mayora de las leyes del Buen Samaritano protegen a las
personas sin experiencia que realizan una RCP aun cuando no
dispongan de una capacitacin formal. La finalidad de esta
proteccin es fomentar una concienciacin amplia de las tcnicas
de reanimacin y suprimir obstculos para implicar a un mayor
nmero de personas. A menos que se espere que realice una
RCP como parte de sus responsabilidades laborales, no tiene
ninguna obligacin jurdica de intentar una RCP en un paciente
que padece un paro cardaco. La omisin de intento de RCP
cuando no hay peligro para el reanimador y este ltimo cuenta
con las habilidades necesarias no es una infraccin jurdica, pero
en algunos casos podra considerarse una infraccin tica.

Principio de
futilidad
Si no se puede materializar la finalidad del tratamiento mdico, ste se
considera intil.

Los principales factores determinantes de futilidad
mdica son la duracin de la vida y la calidad de vida. Una
intervencin que no consiga incrementar

la duracin de la vida ni la
calidad de la vida se considera intil. En 1990, se defini un criterio
objetivo de futilidad mdica para las intervenciones y la farmacoterapia
que confera <1% de probabilidades de supervivencia. Si bien este
criterio puede resultar controvertido, contina siendo la base de las
actuales investigaciones sobre futilidad.

Los pacientes o los familiares de estos pueden pedir a los
facultativos que presten una atencin mdica inadecuada. Sin
embargo, los mdicos no tienen ninguna obligacin de
proporcionar dicha atencin mdica si existe acuerdo cientfico y
social acerca de la ineficacia del tratamiento. Un ejemplo evidente
de una intervencin inapropiada o intil es una RCP en pacientes
con signos de muerte irreversible. Otros profesionales de la salud
tampoco tienen obligacin de realizar una RCP o SVCA/ACLS si
no cabe esperar ningn beneficio (es decir, cuando la RCP no
sirviese para restaurar la circulacin efectiva) y/o si existen
declaraciones anticipadas, incluidas las rdenes de no iniciar la
reanimacin (ONIR) o testamentos vitales. En ausencia de estas
circunstancias clnicas y deseos personales, los profesionales de
la salud deberan intentar la reanimacin.

Un equilibrio meticuloso del pronstico del paciente en cuanto a

duracin de la vida y calidad de vida determinar si resulta
apropiado realizar la

RCP. La RCP es inapropiada cuando no
cabe esperar la supervivencia del paciente.

Cuando la probabilidad de supervivencia es incierta, o cuando la
probabilidad de morbilidad y carga para el paciente es
relativamente alta, los reanimadores deben respetar los deseos
del paciente. Si no se conocen los deseos del paciente, los
profesionales de la salud podran guiarse por las preferencias del
responsable legal autorizado. La omisin de inicio de la
reanimacin y la interrupcin del tratamiento de soporte vital
durante o despus de la reanimacin son equivalentes desde el
punto de vista tico. Cuando el pronstico del paciente es incierto,
se puede intentar el tratamiento mientras se rene ms
informacin para determinar la probabilidad de supervivencia y el
curso clnico previsto.


Finalizacin
de los
esfuerzos
de
reanimacin
La decisin de finalizar los esfuerzos de reanimacin

recae en el
mdico responsable del tratamiento del hospital. El mdico toma
esta decisin atendiendo a numerosos factores, como el tiempo
transcurrido hasta la RCP, el tiempo transcurrido hasta la
desfibrilacin, patologas comrbidas, estado previo al paro y
ritmo inicial del paro. Ninguno de estos factores solos o

en
combinacin constituye un factor pronstico del resultado. El
factor ms importante

asociado a un desenlace desfavorable en
adultos con paro cardaco normotrmico es la duracin de los
esfuerzos de

reanimacin. La posibilidad de que el paciente
reciba el alta del hospital

vivo y neurolgicamente intacto
disminuye a medida que aumenta el

tiempo de reanimacin. El
mdico responsable debe detener la reanimacin cuando
determine con un alto grado de certeza que el paciente no
responder a un SVCA/ACLS adicional.

En ausencia

de factores mitigantes, es poco probable que los
esfuerzos de reanimacin prolongada sean eficaces. Si se
produce la restauracin de la circulacin espontnea de
cualquier duracin, puede ser apropiado prolongar los esfuerzos
de reanimacin.

Es importante considerar las circunstancias del
paro cardaco a la hora de decidir si continuar o no con los
esfuerzos de reanimacin. Los esfuerzos de reanimacin
deberan prolongarse ms all de lo que resultara indicado para
una asistolia prolongada si se dan las siguientes condiciones:

El paciente es joven
Presencia de toxinas o anomalas electrolticas
Hipotermia profunda
Vctimas de inmersin en agua fra
Sobredosis de frmacos teraputicos o estupefacientes
Intento de suicidio
Familiar cercano o seres queridos que expresan su oposicin
a la finalizacin de los esfuerzos

Los esfuerzos retrasados o simblicos, como las denominadas
"emergencias lentas" (realizar esfuerzos de reanimacin a
sabiendas de que son ineficaces), son inapropiados. Esta
prctica pone en duda la integridad tica de los profesionales de
la salud, recurre al engao para crear una impresin falsa y
podra socavar la relacin entre profesional y paciente. Segn lo
manifestado por los profesionales paramdicos, la prctica de la
"pseudorreanimacin" tiene lugar en el 27% de los paros
cardacos ocurridos en entornos extrahospitalarios donde no
existe un protocolo para finalizar la reanimacin.

Cundo no
se debe
iniciar la
RCP
Pocos criterios pueden

predecir con precisin la futilidad de la
RCP. Debido a esta incertidumbre, todos los pacientes con
paro cardaco deberan recibir una reanimacin, a menos que:

El paciente tenga una ONIR vlida.
El paciente presente signos

de muerte irreversible (por
ejemplo: rigor mortis, decapitacin,

descomposicin o
lividez).
No quepa esperar ningn beneficio fisiolgico debido a un
deterioro de las funciones vitales

a pesar de haber
recibido toda la terapia posible (por ejemplo: shock sptico
o cardiognico progresivo).

Negar o
suspender la
RCP
El entrenamiento en SVB/BLS insta al primer reanimador lego
que presencia un paro cardaco a iniciar la RCP. Los
profesionales de la salud deben proporcionar SVB/BLS y
SVCA/ACLS como parte de su obligacin de responder. Esta
norma presenta algunas excepciones:

Una persona yace muerta con signos clnicos evidentes de
muerte irreversible (por ejemplo: rigor mortis, lividez
dependiente, decapitacin o descomposicin).

Los intentos por realizar la RCP pondran al reanimador en
riesgo

de sufrir lesiones fsicas.

El paciente u otra persona autorizada ha indicado

que no se
desea la reanimacin

con una declaracin anticipada
(ONIR).

No cabe esperar ningn beneficio fisiolgico debido a un
deterioro de las funciones vitales a pesar de haber recibido
toda la terapia posible (por ejemplo: septicemia o shock
cardiognico progresivo).

Ningn reanimador debera emitir un juicio acerca de

la calidad
de vida presente o futura de un paciente con paro cardaco
atendiendo al estado neurolgico actual (es decir, durante el
intento de reanimacin) o previsto.

Muchas veces, estos juicios
"instantneos" son imprecisos. Algunas condiciones, como el
dao cerebral irreversible o la muerte cerebral, no se pueden
evaluar de manera fiable ni predecir durante una emergencia.

Todas las partes implicadas (por ejemplo, mdicos, pacientes,
familiares, seres queridos y profesionales de la salud
extrahospitalarios)

deben

tener claros los protocolos de ONIR.

Las declaraciones

anticipadas pueden tener muchas formas
(por ejemplo, rdenes redactadas en la cabecera

por los
mdicos, tarjetas de identificacin para guardar en la cartera y
pulseras de identificacin).

La forma de ONIR idnea del SEM es la porttil, por si se tiene
que trasladar al paciente. Adems de incluir rdenes de no
reanimacin extrahospitalarias, esta forma debe proporcionar
informacin al SEM acerca de la necesidad de iniciar o
continuar intervenciones de soporte vital para el paciente que
no tiene pulso y presenta apnea.

Suspensin
del soporte
vital
La suspensin del soporte vital es una decisin
emocionalmente compleja

para los familiares y el personal
mdico. La negacin y la suspensin del soporte vital

son
acciones similares desde el punto de vista tico. La decisin de
suspender el soporte vital

se puede justificar cuando se
confirma que el paciente ha fallecido, si el mdico y el paciente
o la persona autorizada aceptan

que no se pueden alcanzar los
objetivos del tratamiento o si la carga que supone para el
paciente

el tratamiento continuado es mayor que los posibles
beneficios.

Los pacientes inconscientes o que no responden despus del
paro cardaco deberan trasladarse a un centro de cuidados
intensivos para pacientes ingresados y someterse a un plan
integral de cuidados mdicos que incluya intervenciones
cardiovasculares agudas, el uso de hipotermia teraputica,
terapias mdicas estandarizadas orientadas a objetivos y
monitorizacin y cuidados neurolgicos avanzados. El
pronstico neurolgico puede resultar difcil de determinar
durante las primeras 72 horas, incluso en el caso de pacientes
que no reciban hipotermia teraputica. Este rango de tiempo
para el pronstico podra extenderse a pacientes que reciben
terapia de fro. Muchos supervivientes de paro cardaco
inicialmente comatosos tienen la capacidad de recuperarse por
completo y recobrar una vida normal. Entre el 20% y el 50% o
ms de los supervivientes de paro cardaco extrahospitalario
que llegan al hospital en estado de coma podran tener un
desenlace neurolgico a 1 ao favorable. Por consiguiente, es
importante ingresar a los pacientes en una unidad hospitalaria
de cuidados intensivos donde puedan recibir una atencin
especializada y una evaluacin neurolgica y donde se puedan
realizar pruebas apropiadas para facilitar el diagnstico de una
forma oportuna.

Los 3 factores siguientes se asocian a desenlaces
desfavorables:

Ausencia de respuesta pupilar a la luz el tercer da
Ausencia

de respuesta motora al dolor el tercer da
Ausencia bilateral

de respuesta cortical a los potenciales
evocados somatosensoriales medianos

en pacientes
normotrmicos que haban permanecido en coma durante al
menos 72 horas tras el paro cardaco y la reanimacin

La supresin del soporte vital es ticamente

aceptable en estas
circunstancias.

Los pacientes que se encuentran en la fase terminal de una
enfermedad incurable, tanto si

responden como si no, deberan
recibir cuidados que aseguren su confort y su dignidad. La
finalidad de estos cuidados es minimizar el sufrimiento asociado
al dolor, disnea,

delirio, convulsiones y otras complicaciones
terminales. Desde el punto de vista tico, resulta aceptable
aumentar gradualmente la dosis

de narcticos y sedantes para
aliviar el dolor y otros sntomas, incluso

hasta niveles que
podran acortar la vida del paciente. Se deben mantener los
cuidados de enfermera y confort (por ejemplo: higiene bucal,
cuidados dermatolgicos, colocacin del paciente y medidas
para aliviar el dolor y el sufrimiento).

En el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010
para RCP y ACE no haba indicios suficientes de signos clnicos
neurolgicos, estudios electrofisiolgicos, biomarcadores o
modalidades de adquisicin de imgenes para describir un
enfoque de pronstico en pacientes neonatos o peditricos tras
un paro cardaco. En ausencia de guas de pronstico, la
decisin de suspender las terapias de soporte vital recae en el
mdico responsable y podra variar considerablemente de un
mdico a otro y de un centro a otro. Es necesario que se lleven
a cabo nuevas investigaciones en este mbito.

Declaraciones
anticipadas,
testamentos
vitales y
autodeterminacin
del paciente
Una declaracin anticipada es cualquier expresin de los

pensamientos, deseos o preferencias de una persona en
relacin con los cuidados

paliativos. Las declaraciones

anticipadas pueden basarse en conversaciones, indicaciones
escritas, testamentos

vitales o poderes jurdicos duraderos
relacionados con el cuidado de la salud. La validez jurdica de
las diferentes formas de declaraciones anticipadas vara de una
jurisdiccin a otra. Para los tribunales de justicia, las

declaraciones anticipadas son ms fiables que las recreaciones

de conversaciones.

Un testamento vital ofrece a los facultativos indicaciones
escritas acerca de la atencin mdica que el paciente aprobara
en caso de padecer una enfermedad en fase terminal y no ser
capaz de tomar decisiones. Un testamento vital constituye una
prueba evidente de los deseos del paciente y tiene una validez
jurdica aplicable en casi todas partes.

Los pacientes deberan revisar peridicamente sus testamentos
vitales, as como las declaraciones anticipadas. Los deseos y
las condiciones mdicas podran cambiar con el paso del
tiempo. En Estados Unidos, la Ley de autodeterminacin del
paciente de 1991 exige a los centros mdicos

y a las empresas
que prestan servicios mdicos a preguntar si los pacientes
tienen

declaraciones anticipadas. Los centros mdicos deben
facilitar

la cumplimentacin de las declaraciones anticipadas en
el caso de que los pacientes las soliciten.


rdenes
de no
reanimacin
extrahospita-
larias
En muchos entornos, "permitir la muerte natural" (PMN) se est
convirtiendo en el trmino elegido para sustituir ONIR; con ello se
pretende hacer hincapi en que la orden tiene por objeto dejar
que ocurran las consecuencias naturales de una enfermedad o
lesin, as como en los cuidados paliativos en curso.

Muchos de los pacientes para quienes se requiere la atencin del
SEM padecen enfermedades crnicas, enfermedades terminales
o poseen una declaracin anticipada escrita (ONIR). Pases,
estados independientes de Estados Unidos y jurisdicciones
independientes de todo el mundo tienen leyes diferentes en
relacin con las ONIR y las declaraciones anticipadas. Aun en el
caso de que un paciente tenga una ONIR, puede resultar difcil
determinar si se debe o no iniciar la reanimacin. Es
especialmente difcil si los familiares muestran opiniones
contrapuestas. Debe iniciar la RCP y el SVCA/ACLS

si tiene
motivos para creer que:

Existen dudas razonables acerca de la validez de una ONIR
o una declaracin anticipada.

El paciente podra haber cambiado de idea.
Se ponen en cuestin los intereses del paciente.

En ocasiones, al cabo de unos

minutos desde el inicio de la RCP,
llegan los familiares u otros

profesionales mdicos y confirman
que el paciente ha expresado con claridad

su deseo de que no se
le realizase una reanimacin. En ese caso, se puede suspender
la RCP o cualquier otra accin de soporte vital, con la aprobacin
de la direccin mdica, cuando se disponga de ms informacin.

Algunos sistemas de SEM de Estados Unidos han ampliado el
protocolo ONIR para incluir peticiones verbales realizadas por
familiares como fundamento para negar el tratamiento a
pacientes con paro cardaco que presentan antecedentes de
enfermedad terminal y estn bajo el cuidado de un mdico.
El nmero de pacientes a quienes se neg la reanimacin se
duplic desde la implantacin de esta ley de 45 a 99 pacientes al
ao. Este es un paso importante para extender la norma de
decisin clnica relativa a cundo iniciar la reanimacin en un
caso de paro cardaco extrahospitalario.

Cuando no pueda recabar informacin precisa acerca de los
deseos del paciente, debe iniciar las acciones de
reanimacin.

Programas
sin RCP de
los SEM
En Estados Unidos, varios estados han adoptado programas "sin
RCP". Estos programas permiten a los pacientes y a los familiares
llamar a los SEM para recibir atencin de emergencia, apoyo y
tratamiento para condiciones terminales (respiracin entrecortada,
hemorragias o dolor incontrolado). Los pacientes no han de temer
que se les practiquen acciones de reanimacin no deseadas.

En un programa sin RCP, el paciente, que normalmente padece
una enfermedad terminal, firma un documento donde se pide que
no se lleve a cabo "ninguna accin heroica" si se produce una
prdida de pulso o si deja de respirar. En algunos estados, el
paciente debe llevar una pulsera que le identifique para que se le
atienda "sin RCP". En una situacin de emergencia, la pulsera u
otra documentacin indica a los reanimadores que se
desaconsejan los esfuerzos de RCP, incluido el uso de un DEA.

Si un profesional del SVCA/ACLS llega hasta donde se
encuentra una persona con un aparente paro cardaco (falta de
respuesta, sin pulso, sin respiracin) y observa que la vctima
lleva una pulsera (u otra forma de identificacin) que indica que
no desea recibir RCP, el reanimador debe respetar los deseos de
la persona. Informe del problema como el caso de "una persona
desvanecida, que no responde, y que lleva una pulsera de
rechazo de la RCP". Indique que considera que no se debera
realizar la RCP.

Consulte la legislacin de su estado o solicite a su instructor que
compruebe cul es la ley aplicable en su jurisdiccin en relacin
con las "rdenes de no realizacin de la RCP" en entornos
extrahospitalarios.

Transporte
Si un sistema SEM no permite que personal no mdico

declare el
fallecimiento y detenga todos los esfuerzos de reanimacin, el
personal del servicio podra estar obligado a transportar el
cadver de la vctima del paro cardaco al hospital. Esta accin es
ticamente reprobable. Si los protocolos de tratamiento de

SVB/BLS y SVCA/ACLS, correctamente ejecutados, fallan en el
entorno extrahospitalario,

el mismo tratamiento no tendr xito en
el

servicio de emergencias. Una serie de estudios han
demostrado de manera sistemtica

que <1% de los pacientes
trasladados mientras se les practica la RCP sobreviven

al alta
hospitalaria.

Muchos sistemas SEM autorizan la finalizacin de un intento de
reanimacin en el entorno extrahospitalario. Se deben tener
presentes tres criterios antes de plantearse la finalizacin de los
intentos de reanimacin del SVB/BLS (norma de finalizacin de la
reanimacin con SVB/BLS) de un paciente adulto con paro
cardaco extrahospitalario. En primer lugar, que el paro no fuese
presenciado por un profesional del SEM o un primer interviniente.
En segundo lugar, que no se produjera el RCE despus de 3
ciclos de RCP y un anlisis mediante DEA. En tercer lugar, que
no se hayan administrado descargas con el DEA. Los sistemas
SEM deberan establecer protocolos para la declaracin del
fallecimiento y el correcto

traslado del cadver. Tambin deberan
capacitar a su personal para tratar a familiares y amigos de la
vctima con sensibilidad.

Aspectos
jurdicos
del uso del
DEA
Los desfibriladores, incluidos muchos DEA, son equipos
mdicos restringidos. En EE. UU., la mayora de los estados
tienen legislaciones que exigen que sea un mdico quien
autorice el uso de los equipos mdicos restringidos. Los
programas de RCP y desfibrilacin para reanimadores legos que
ponen los DEA a disposicin de estos (y en algunos casos, a la
disposicin de los profesionales del SEM) podran estar
obligados a contar con una autoridad mdica o un profesional de
la salud que supervise la adquisicin de los DEA, los protocolos
de tratamiento y el contacto con los profesionales del SEM. La
autoridad mdica prescribe el DEA para su uso por parte del
reanimador lego y, por ello, cumple en cierto modo con las
disposiciones de carcter mdico.

En Estados Unidos, las acusaciones de negligencia y los pleitos
relacionados con la responsabilidad de los productos aumentan
cada ao. Antiguamente, el temor a las demandas judiciales
impeda que los programas innovadores llevasen la RCP y la
desfibrilacin tempranas al entorno extrahospitalario, pero dicho
temor ha resultado ser infundado.

Para solucionar este problema del temor a los litigios, todos los
estados han modificado las leyes y disposiciones existentes para
ofrecer inmunidad limitada a los reanimadores legos que utilicen
DEA durante el intento de reanimacin: la "Ley del Buen
Samaritano". Muchos estados han realizado enmiendas a las
leyes del Buen Samaritano para incluir el uso de los DEA por
parte de reanimadores legos. Esto significa que el sistema
judicial considerar que los reanimadores legos sern Buenos
Samaritanos cuando intenten la RCP y la desfibrilacin de una
persona en paro cardaco. A una persona considerada Buen
Samaritano no se la puede demandar con xito por daos o
perjuicios ocurridos durante el esfuerzo de reanimacin (salvo
en los casos de negligencia manifiesta).

La AHA public una declaracin en la que se detallaba la
legislacin recomendada para potenciar los programas de RCP
y DEA para reanimadores legos y para ayudar a legisladores y
responsables de polticas a suprimir los impedimentos a la hora
de implantar estos programas
(http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.172289v1).

Los programas de RCP y DEA para reanimadores legos
deberan implementar procesos de mejora continua de la
calidad, que incluyan la evaluacin de los siguientes aspectos:

Ejecucin del plan de respuesta de emergencia, incluidos
intervalos de tiempo precisos para intervenciones clave
(entre colapso y descarga o ninguna descarga indicada
hasta el inicio de la RCP) y evolucin del paciente
Actuacin del reanimador
Funcionamiento del DEA
Funcionamiento y estado de la batera
Funcionamiento y disponibilidad de los electrodos de
desfibrilacin, incluida la fecha de caducidad


Apartado 3: Ayuda emocional para la familia

Informar
a los
supervi-
vientes del
fallecimien-
to de un ser
querido
A pesar de todos los esfuerzos, la mayora de los intentos de
reanimacin son fallidos. Comunicar a la familia el fallecimiento
de un ser querido es un aspecto importante de la reanimacin.
Se debera hacer con compasin, con sensibilidad hacia las
creencias y prcticas culturales y religiosas de la familia.

A menudo, los familiares han quedado excluidos del proceso de
reanimacin del ser querido. Las encuestas sugieren que los
profesionales de la salud mantienen una serie de opiniones en
relacin con la presencia de familiares durante un intento de
reanimacin. Varios comentarios han expresado su
preocupacin por el hecho de que los familiares puedan interferir
en los procedimientos o desmayarse. La exposicin del centro
mdico y de los profesionales a la responsabilidad jurdica es
otra cuestin a tener en cuenta.

Sin embargo, varias encuestas realizadas antes de observarse
los esfuerzos de reanimacin revelaron que la mayora de los
familiares deseaban estar presentes durante un intento de
reanimacin. Los familiares han manifestado que encontrarse
junto al ser querido y despedirse de l en sus ltimos momentos
de vida resultaba reconfortante. Adems, estar presente durante
el intento de reanimacin les ayudaba a asumir el fallecimiento
de su ser querido y la mayora afirmaba que lo volvera a hacer.
Varios informes retrospectivos revelan reacciones positivas por
parte de los familiares; muchos de ellos afirmaban que tenan la
sensacin de haber ayudado a su ser querido y de hacer ms
sencillo su propio proceso de duelo. La mayora de los padres
desean que se les ofrezca la opcin de decidir si estar presentes
o no durante la reanimacin de su hijo.

Dada la ausencia de datos que sugieran que la presencia de los
familiares es perjudicial, y a la luz de los datos que sugieren que
podra resultar beneficiosa, parece razonable ofrecer a
determinados familiares la opcin de estar presentes durante un
intento de reanimacin. En esta recomendacin, se presupone
que el paciente, si es un adulto, no ha expuesto previamente
ninguna objecin. Muy pocas veces los padres preguntan si
pueden estar presentes, a menos que los profesionales de la
salud se lo propongan.

Los miembros del equipo de reanimacin deberan ser sensibles
a la presencia de los familiares. Resulta de ayuda que haya un
miembro del equipo a disposicin de los familiares, para
responder a sus preguntas, ofrecerles informacin y apoyo.


Donacin
de rganos
y tejidos
La mayora de las comunidades no optimizan la recuperacin
de las donaciones de rganos y tejidos. Esta circunstancia ha
prolongado la espera y ha aumentado el sufrimiento de los
pacientes que aguardan un trasplante de rganos. La
comunidad de Atencin cardiovascular de emergencias de la
American Heart Association fomenta los esfuerzos para
optimizar la adquisicin tica de donaciones de rganos y
tejidos. Los estudios realizados sugieren que no existe
diferencia en los resultados funcionales de los rganos
trasplantados de pacientes declarados fallecidos por muerte
cerebral como consecuencia de un paro cardaco al
compararse con donantes fallecidos por muerte cerebral
causada por otros motivos. Por consiguiente, es razonable
sugerir que todas las comunidades deberan optimizar la
recuperacin de donaciones de tejidos y rganos de pacientes
fallecidos por muerte cerebral causada por un paro cardaco
(intrahospitalario) y de pacientes declarados fallecidos en un
entorno extrahospitalario.

Lo ms importante en este proceso es la planificacin avanzada
y la infraestructura necesarias para favorecer la donacin de
rganos de una forma adecuada a las necesidades de los
familiares de los donantes y sin que ello conlleve una carga
inapropiada para el personal clnico. Los directores mdicos de
las agencias de SEM, servicios de emergencias y unidades de
cuidados intensivos deberan desarrollar protocolos y planes de
implementacin con el programa regional de donacin de
rganos y tejidos para optimizar la donacin despus de un
fallecimiento por paro cardaco. Entre ellos se incluyen:
Un proceso por el que el permiso para las donaciones de
rganos y tejidos se obtendr para entornos intra y
extrahospitalarios
La creacin de directrices claramente definidas para la
adquisicin de rganos y tejidos que estn disponibles para
todos los profesionales de la salud de entornos intra y
extrahospitalarios
Disponibilidad de informacin para abordar la posible
diferencia entre las leyes aplicables y los valores sociales
en procedimientos para la adquisicin de rganos
El apoyo emocional que se proporcionar a los
profesionales de la salud despus del episodio

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2012 American Heart Association 1

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