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Consejo gentico:

Infrmate
cientficos artculos
28 eNFeRMERA INTEGRAL / Septiembre 2006
PALABRAS CLAVE: Consejo, gentico, preconcepcional, malformacin, congnito, cromosoma.
AUTORES
Vila, R.
Matrn CAP Alberic
Aguilera, F.J.
Matrn Hospital Clnico de Mlaga
Caparros, J.M.
Matrn Hospital Comarcal Montilla
INTRODUCCIN
A comienzos de siglo el ndice de
mortalidad infantil en nuestro pas era del
20% y progresivamente stas cifras han ido
reducindose hasta llegar al 0,7-0,8% en
nuestros das, gracias a los avances
higinicos, nutricionales y sociales. Dentro
de las causas de mortalidad infantil actuales
destacan las afecciones perinatales, en un
EL PRESENTE ARTCULO SE BASA EN UNA REVISIN BIBLIOGRFICA DEL CONSEJO GENTICO Y DE LA CONSULTA
PRECONCEPCIONAL PARA PODER DAR UNA PERSPECTIVA COMPLETA, INTENTANDO DESCARTAR PRCTICAS METODOLGICAS
ERRNEAS QUE PUEDEN CONDUCIR A CONCLUSIONES EQUIVOCADAS.
EL CAMBIO EXPERIMENTADO EN LAS TENDENCIAS REPRODUCTIVAS DE LA SOCIEDAD ACTUAL DEMUESTRA UN DESPLAZAMIENTO
EN LA EDAD DE LA CONCEPCIN, LO QUE COLOCA A LA PAREJA EN UNA SITUACIN DE EXIGENCIA EN CUANTO A LA CALIDAD
REPRODUCTIVA. LOS ESTUDIOS DE PREDISPOSICIN GENTICA TIENEN UNAS PARTICULARIDADES QUE LOS HACEN DISTINTOS
A LOS ESTUDIOS CLNICOS CONVENCIONALES POR LA COMPLEJIDAD EN VALORAR E INTERPRETAR LOS RESULTADOS Y
ASESORAR A LOS PACIENTES O INDIVIDUOS SANOS QUE SE SOMETEN A ESTOS ESTUDIOS. ACTUALMENTE LOS ESTUDIOS
DE PREDISPOSICIN GENTICA NO ESTN INDICADOS PARA EL CRIBADO DE LA POBLACIN GENERAL, SINO PARA EL DE
POBLACIONES DE RIESGO QUE PUEDAN BENEFICIARSE DEL ESTUDIO, CON EL FIN DE OPTAR LIBREMENTE ANTE SITUACIONES
DE RIESGO REPRODUCTIVO.
45% de los casos, y las malformaciones
congnitas en un 30%. La etiologa es en un
80% de los casos de base gentica, y en un
20% la causa se debe a la accin de
teratgenos.
El consejo gentico es un acto que consiste
en valorar el riesgo de aparicin(ocurrencia)
o de repeticin(recurrencia), en una pareja
determinada, de una alteracin gentica
heredi tari a o cromosmi ca en su
descendencia. Un adecuado asesoramiento
gentico deber estar basado en los
siguientes puntos:
Establecer un diagnstico preciso.
Determinar la etiologa de la alteracin.
Calcular el riesgo y evaluar la carga
mdica, emotiva y econmica que un
problema gentico representa para los
consultantes, para el propio paciente y
para la sociedad.
El consejo gentico debe recoger:
Edad de ambos progenitores en el
momento del nacimiento.
Historia de enfermedades hereditarias.
Abuso de sustancias txicas.
Alteraciones hereditarias en familiares
cercanos.
Historia familiar de enfermedades
psiquitricas.
Antecedentes de abortos espontneos.
En ocasiones, puede ser necesario
completar la actividad con estudios
especficos (estudios de gentica
molecular, cariotipo). Las indicaciones
para la realizacin de un cariotipo son:
Consanguinidad.
Cromosomopata familiar.
Esterilidad de causa desconocida.
Progenitor afecto de cromosomopata.
Infertilidad.
Hijo anterior afecto de cromo-
somopata.
El objetivo final ser permitir a las
personas afectadas conocer, comprender y
asumir los problemas genticos que existen
en su familia, con el fin de optar libremente
ante situaciones de riesgo reproductivo.
cientficos
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Las parejas acuden a consulta en tres
circunstancias:
a) Antes del antes de la procreacin:
a.Cuando uno de los futuros padres
es portador de una anomala que teme
transmitir a sus descendientes.
b.Cuando alguno de sus familiares,
ms o menos lejano, padece una
enfermedad gentica.
c.Cuando los futuros padres son
consanguneos.
b) Tras el nacimiento o el aborto de un
nio anormal.
c) Tras el diagnstico prenatal de una
anomala o malformacin.
Como se podr apreciar, se trata de un
largo proceso en el que a medida que sus
fases se suceden se pueden plantear
problemas tico-jurdicos. As, en su primera
fase se refiere a la obligacin que tiene el
profesional sanitario de ofrecer a los usuarios
que solicitan asesoramiento gentico todos
los servicios sanitarios que estn a su
disposicin, entre los que destacan las
pruebas genticas predictivas: precon-
ceptivas, preimplantatorias, prenatales y
postnatales. Estas pruebas predictivas pueden
llegar a plantear distintos problemas jurdicos:
voluntariedad u obligatoriedad para someterse
a las mismas, posibles lesiones maternas y
fetales en la toma de muestras biolgicas
necesarias para su realizacin, negligencia en
la valoracin e interpretacin de los resultados,
incumplimiento del deber de informar, o el
incumplimiento del secreto profesional.
Tabla 1. Factores teratgenos relacionados con el entorno
CAUSAS DE MALFORMACIONES FETALES (CAUSAS EXGENAS)
INFECCIONES
PARASITARIAS Y VRICAS
FACTORES
MATERNOS
MEDICAMENTOS
Y TXICOS
RADIACIONES
IONIZANTES
Rubola Carencias:
-cido Flico
-Oligoelementos (Zn,Mn).
-Vitamina A, B2
Anticonvulsivantes Rayos X.
Radologia diagnstica
Valoracin antimitticos
dosis y edad gestacional
Citomegalovirus Alcoholismo Antimitticos Elementos radioactivos:
-Yodo 131
-Cromo 51
-Fsforo 32
Herpes Diabetes Insulino-depend. Psicotropos
Varicela Fenilcetonuria Anorexgenos
Toxoplasmosis Anti Vitamina K
Pesticidas
Liquidos para lavado en seco
Metales Pesados: Mercurio
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CAUSAS ENDGENAS GENTICAS
A) Mutaciones genticas (enfermedades
monognicas):10 de cada 1.000 nacidos
vivos, afectacin a un slo gen.Siguen leyes
de herencia Mendeliana autosmicas
dominantes, autosmicas recesivas y ligadas
al sexo.El cariotipo es normal, ya que el gen
no es visible citogenticamente.
B) Causas multifactoriales:mutaciones
de varios genes, necesitan factores
ambientales para aparicin de anomalas.
C) Aberraciones cromosmicas:afecta al
0,6-1% de recin nacidos vivos.
Accidentes mecnicos de la divisin celular
en la meiosis de los gametos paternos o
maternos o en las primeras divisiones del
huevo. Son detectables por cariotipo fetal.
Pueden ser:
Libres:cariotipo de los padres normal,
la edad materna avanzada (ms de 38
aos) es un factor favorecedor.
Debi das a una t rasl ocaci n:
Equilibrada:nio sano portador de
traslacin.
Desequilibrada:nio con malformacin
grave. Es indispensable el cariotipo
de los padres para detectar al portador
de la anomala.Las ms frecuentes
son trisoma 21, sndrome de Turner
(45XO), trisoma 18, trisoma 13.
FAMILIAS CON RIESGO SUPERIOR AL
DE LA POBLACIN GENERAL DE
ENFERMEDADES GENTICAS
Familias con riesgo de metabolopatas:
-Ant ecedent es f ami l i ar es con
enfermedades de este tipo.
-Parejas consanguneas.
Familias con riesgo de enfermedades
recesivas ligadas a X:
-Familias que por va materna tengan
hijos varones afectados.La madre
puede ser portadora.
-Parejas consanguneas.
Fami l i as con ri esgo de enfermedad
cromosmica:
-Edad de la madre elevada (38 aos).
-Hijo anterior afectado.
-Casos en l os que uno de l os
progenitores sea portador de una
alteracin cromosmica equilibrada.
Familias con riesgo de defectos del tubo
neural:
-Ant ecedent es f ami l i ar es con
enfermedades de este tipo.
-Las familias que provienen de lugares
donde el riesgo es elevado.
Familias con riesgo de enfermedades
genticas en general:
-Antecedentes de abortos espontneos
(2 o ms consecutivos o cinco
alternos)
-Antecedentes de nios malformados.
-Las parejas con fertilidad disminuida
por edad avanzada de uno de ambos
progenitores.
-Los estriles sin causa ginecolgica o
androlgica aparente.
-En los casos de agenesia de conductos
deferentes.
-Las que presentan exposicin a
mutgenos ambientales, ya sean
qumicos o fsicos.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y
EDUCACIN PARA LA SALUD
Ejercicio fsico.
Existen evidencias para recomendar en
esta visita la prctica regular de actividad
fsica de intensidad moderada
Ingesta de grasas saturadas.
Se aconseja utilizar la visita para
recomendar la disminucin de ingesta de
grasas saturadas.
Control de peso y talla.
Existen evidencias para recomendar la
medicin la talla y del peso de forma
peridica.
Deteccin de casos de violencia
domstica.
Algunos estudios demuestran el aumento
en la deteccin de casos de violencia
domstica durante el embarazo cuando se
utiliza un cribado sistemtico y repetido a lo
largo de la gestacin, siendo la entrevista
directa un mtodo ms efectivo que la
encuesta escrita. La identificacin de los
casos y la intervencin inmediata con
informacin adecuada han mostrado disminuir
los riesgos y prevenir futuros abusos.
Riesgos laborales.
Algunas condiciones de trabajo se han
asociado a malos resultados obsttricos
(naci dos pretrmi no, bajo peso al
nacimiento). Se incluyen:
-Trabajo de ms de 36 horas por semana
o 10 horas por da.
-Bipedestacin prolongada (ms de 6
horas por turno).
-Ruido excesivo.
-Carga fsica de peso.
-Stress psicolgico.
-Ambiente fro.
La exposicin ocupacional a agentes
txicos, anestsicos, disolventes y pesticidas
puede incrementar el riesgo de abortos,
malformaciones y otros efectos adversos.
En Espaa, la Ley 31/1995 sobre
prevencin de riesgos laborales as como la
posteri or Ley 39/1999 regul an l a
obligatoriedad de evitar exposiciones de
riesgo en la embarazada trabajadora,
incluyendo la adaptacin de las condiciones
de trabajo y el cambio de puesto o funcin.
No se contempla la aplicacin de esta ley a
la mujer con deseo de gestacin, a pesar de
que sera aconsejable, ya que, en muchos
casos, el diagnstico de gestacin se realiza
transcurridas las primeras 8 semanas, que
corresponden a l a embri ognesi s.
CONTROL DE ENFERMEDADES
CRNICAS MATERNAS
Diabetes:
Existen evidencias para no recomendar
el cribado sistemtico de la enfermedad en
la poblacin general en esta visita. En mujeres
previamente diagnosticadas, el control ptimo
medido a travs de la Hb A1c disminuye la
morbimortalidad gestacional. Se recomienda
para el tratamiento la utilizacin de insulina
humana por su menor capacidad antignica
y evitar los antidiabticos orales por su
teratogenicidad.
Hipertensin arterial:
Existen evidencias aceptables para
recomendar el cribado de la enfermedad en
l a pobl aci n general . En muj eres
diagnosticadas, el tratamiento de eleccin
en etapa preconcepcional es la alfa-metildopa.
Asma:
El tratamiento de eleccin consiste en
agonistas -2 y/o beclometasona inhalados.
Enfermedades tiroideas:
Existen evidencias para no recomendar
el cribado en la poblacin general. El
tratamiento de eleccin del hipertiroidismo
es el propiltiouracilo (tiamazol y carbimazol
son de segunda eleccin por riesgo de
agranulocitosis). El hipotiroidismo debe
tratarse con levotiroxina.
Epilepsia:
Utilizar frmacos en monoterapia a la
mnima dosis eficaz y suplementar con cido
fl i co(4 mg/d a). Aunque todos l os
anti comi ci al es son potenci al mente
teratgenos, la carbamacepina se considera
de eleccin.
Enfermedades psiquitricas:
Los estudios recientes han demostrado
la seguridad de los tratamientos con
antidepresivos y benzodiacepinas, por tanto
hay que valorar la relacin beneficio-riesgo
antes de retirar estos frmacos.
PREVENCIN DE DEFECTOS DE TUBO
NEURAL
cientficos
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Los estudios publicados demuestran el
efecto beneficioso de la administracin de
folato sobre los ndices hematolgicos
maternos durante la gestacin y en la
prevencin de los defectos del tubo neural
del feto.
Se recomienda el suplemento oral con
cido flico a dosis de 4 mg/da, en mujeres
con hi jos anteri ores portadores de
alteraciones del tubo neural, durante un
perodo de uno a tres meses previos a la
concepcin y en los tres primeros meses de
la gestacin, para reducir el riesgo de
recurrencia.
Se aconseja igualmente que todas las
mujeres que planeen un embarazo reciban
suplementos de cido flico al menos el mes
previo a la concepcin y los tres meses
siguientes, a dosis que oscilan entre 0.4 y
0.8 mg al da, segn los distintos estudios.
Se recomienda la administracin en
forma de monofrmaco, ante la posibilidad
de disminucin de la absorcin debida a
interacciones.
DETECCIN Y PREVENCIN DE EXPOSI-
CIONES DE RIESGO
1-Infecciones:
Rubola.
Se recomi enda l a i nvesti gaci n
sistemtica de susceptibilidad a la enfermedad
en todas las mujeres, mediante historial de
vacunacin o serologa. En mujeres
susceptibles, se debe ofrecer vacunacin
junto con anticoncepcin eficaz en los seis
meses posteriores.
Sfilis.
Dado que la deteccin precoz de la
infeccin y el tratamiento con penicilina son
eficaces para prevenir las sfilis congnitas
y la transmisin a los contactos sexuales, se
recomienda la realizacin de serologa (VDRL
o RPR) en esta visita a todas las mujeres de
riesgo. Debido a la baja incidencia anual de
la infeccin, no existe evidencia suficiente
para recomendar el cribado universal.
Gonorrea.
La relacin de esta infeccin con la
enfermedad plvica inflamatoria, oftalmia
neonatorum y complicaciones obsttricas y
la eficacia del tratamiento precoz en la
reduccin de las complicaciones, sustentan
la recomendacin de realizar cribado
mediante cultivo de muestra endocervical
en mujeres de riesgo para enfermedades de
transmisin sexual.
Chlamidia.
La deteccin y tratamiento precoz de la
infeccin reducen el riesgo de complicaciones
(enf ermedad pl vi ca i nf l amat ori a,
endometritis posparto y postaborto, oftalmia
neonatorum y neumona en el recin nacido).
Se recomienda el cribado sistemtico en
mujeres de riesgo para enfermedades de
transmisin sexual. Existe evidencia para la
no recomendacin del cribado en la poblacin
general.
Tuberculosis.
Se recomienda el cribado mediante
pruebas cutneas de tuberculina en mujeres
de riesgo asintomticas (ADVP, infectados
por VIH, bajo nivel socioeconmico,
inmigrantes de reas endmicas). En
poblacin general asintomtica, existe
evidencia para la no recomendacin del
cribado.
VIH.
Existe evidencia para recomendar el
c r i b a d o s i s t e m t i c o me d i a n t e
inmunovaloracin enzimtica (EIA) con
prueba confirmatoria (tcnicas de Western-
Blot o inmunofluorescencia indirecta) en
resultados positivos en mujeres con prcticas
de riesgo o procedentes de comunidades
con preval enci a de reci n naci dos
seropositivos igual o superior a 0.1 %. No
exi ste evi denci a para aconsej ar o
desaconsejar el cribado en poblacin general
a pesar de que algunos estudios la aconsejan,
dado que la realizacin limitada a la poblacin
de riesgo puede dejar sin detectar hasta un
50-70% de mujeres asintomticas infectadas
por el virus.
Hepatitis B.
La principal prueba de cribado para
detectar la presencia de infeccin por el virus
de la hepatitis B (VHB) aguda o crnica es
la identificacin del antgeno de superficie
de la hepatitis B (HBs Ag). A pesar de que
la realizacin del cribado nicamente en
poblacin de riesgo dejara sin detectar un
nmero considerable de casos, la baja
prevalencia de la infeccin en algunas
comunidades (rurales, mbito privado) hace
que existan evidencias aceptables para la
no recomendacin de la prueba en esta visita
en la poblacin general. No existen evidencias
suficientes para apoyar o rechazar el cribado
en pobl aci n de ri esgo en per odo
preconcepcional, aunque algunos autores la
recomiendan previa a la vacunacin.
Toxoplasmosis.
Existen evidencias aceptables para no
apoyar la realizacin del cribado mediante
serologa en poblacin general.
Herpes simple.
Existen evidencias para no recomendar
el cribado sistemtico mediante cultivo en
poblacin asintomtica.
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2-Frmacos:
Todas las mujeres deben recibir
informacin sobre los potenciales efectos
perjudiciales de la utilizacin de frmacos
en etapa preconcepcional. Se aconseja incidir
en preparados de libre dispensacin,
vitaminas y productos de herboristera.
Teniendo en cuenta el riesgo potencial
de abandonar tratamientos crnicos, se debe
recomendar evitar la ingesta de frmacos,
en especial de aqullos para los que no existe
ninguna indicacin clnica durante el
embarazo o que tienen probado efecto
teratgeno (talidomida, dietilestilbestrol,
misoprostol, vitamina A a dosis superiores
a 5000 UI, andrgenos).
3-Txicos:
Tabaco.
Existen evidencias para recomendar el
abandono del tabaco, dado que reduce el
nmero de recin nacidos de bajo peso y
nacidos pretrmino, aunque no se ha
demostrado reduccin en la mortalidad
perinatal (20 M). La utilizacin de parches
de nicotina no cambia de manera significativa
las tasas de abandono de consumo de tabaco
en mujeres embarazadas frente al uso de
placebo.
Alcohol.
El cribado del hbito enlico a travs
de un cuestionario permite identificar a las
mujeres de riesgo. Dado que no se ha
demostrado umbral de seguridad, debe
recomendarse la abstinencia absoluta durante
la gestacin
Cafena.
Aunque algunos trabajos relacionan el
consumo excesivo de cafena con efectos
nocivos sobre la fertilidad, no se dispone de
datos sobre la cifra de seguridad. Se aconseja
disminuir el consumo por debajo de 50
mg/da (media taza de caf) en mujeres
embarazadas o con deseo de gestacin.
Otras drogas.
Se debe aconsejar el abandono de
cualquier tipo de sustancia alucingena,
narctica, psictropa o hipntica que pueda
crear adiccin.
4-Agentes fsicos:
Radiaciones.
Se aconseja informar a la mujer del
ri esgo de exposi ci ones acci dental es
(realizacin de radiografas) as como del
que supone trabajar en determinados
ambientes (salas de radiologa) y de la
posibilidad de solicitar un cambio de puesto
cuando planifique la gestacin.
cientficos
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Hipertermia.
Tanto de origen endgeno (fiebre) como
exgeno (hornos, saunas), la hipertermia
mantenida se ha relacionado con aumento
de malformaciones.
VACUNACIONES.
Existen evidencias para recomendar la
vacunacin en esta visita de:
Rubola. Se debe asegurar anticoncepcin
eficaz en un perodo de 6 meses posteriores
a la vacunacin.
Ttanos- difteria.
Hepatitis B.
CONCLUSIONES.
El parto de un nio que no sobrevive
por un defecto gentico, o la experiencia de
una descendencia afectada por una
enfermedad gentica, constituye un impacto
tremendo para cualquier pareja, la forma de
reaccionar ante la expectativa de un nuevo
embarazo, en estos casos, requiere siempre
del consejo gentico calificado que permitir
recomendar la alternativa ms conveniente
para evitar que el acontecimiento se repita.
Despus de analizar todos los textos
revisados podemos concluir que frente a la
patologa de origen gentico, a pesar de que
el desarrollo cientfico permite, en la
actualidad, contar con mtodos sofisticados
para el diagnstico prenatal, empleando
tcnicas moleculares , citogenticas y
bioqumicas cada vez ms precisas,
desafortunadamente la tecnologa ms
sofisticada disponible en la actualidad no
puede garantizar el nacimiento de un nio
l i bre de afecci ones potenci al mente
invalidantes, una gran parte de los trastornos
productores de discapacidad no determinan
alteraciones estructurales evidentes en la
etapa prenatal.
Act ual ment e l os est udi os de
predisposicin gentica no estn indicados
para el cribado de la poblacin general, sino
para el de poblaciones de riesgo que puedan
beneficiarse del estudio, con el fin de optar
libremente ante situaciones de riesgo
reproductivo. Por este motivo debemos dirigir
todos los esfuerzos en la prevencin de estas
alteraciones y de sus secuelas. La prevencin
incluye todas las acciones que dentro del
marco de la comunidad se desarrollan para
modificar aquellos factores negativos que
pueda representar ri esgo de una
descendencia discapacitada. Prevenimos
cuando modificamos las condiciones y estilos
de vida negativos, cuando protegemos a la
poblacin mediante campaas de vacunacin,
cuando detectamos contami nantes
ambientales potencialmente teratognicos,
cuando educamos sobre la necesidad de una
buena nutricin, cuando desarrollamos
campaas en contra de los hbitos txicos.
Es esencial desarrollar en la poblacin una
cultura de prevencin amplia, que considere
los factores genticos y los ambientales.
Prevenir parte de establecer, entre los
profesionales sanitarios y los futuros padres,
el compromiso de trabajar juntos para lograr
una descendencia sana.
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