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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

INSTRUMENTO DE AUTOEVALUACION RESOLUCIN 1441 DE 2013



TODOS LOS SERVICIOS

Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento
Humano
El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad
competente, para ejercer la profesin u ocupacin.

Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad
instalada, la relacin oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la
atencin.

Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del
talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.

Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud,
debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal
donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn aplique, y
contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de
personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos
incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la
normatividad vigente.

Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se
utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de
estudiantes que simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada,
teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa
de calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto
y dignidad del paciente y oportunidad.

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el
mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito
intramural.

Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga
ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y odontologa, el
encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a quien est realizando el

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Cumple
No
Aplica
procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil ser el de un
anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificacin de formacin en soporte
vital bsico con actualizacin cada 2 aos y certificacin de formacin para sedacin.
Podr tener colaboracin de una enfermera o auxiliar de enfermera para la monitorizacin
del paciente y siempre bajo la supervisin del profesional responsable de la sedacin.
La realizacin de sedacin profunda (grado III) cuando el paciente responde a estmulos
dolorosos o repetitivos) cuenta con:
1. Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado
2. Entrenamiento en monitoria de EKG
3. Entrenamiento en mtodos avanzado de vas area
4. Curso avanzado de sedacin aprobado
5. Capacidad de lectura/interpretacin electrocardiogrfica
6. Equipo de monitoria que incluye, SpO
2
, PANI, EKG, y en algunos procedimientos
EtCO2
7. Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones.

La sedacin grado IV es de dominio exclusivo del anestesilogo.
Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o
auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento
quien es el responsable del mismo.

Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo debe contar con
certificacin de formacin para el uso clnico y prctico de ste gas

El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El
personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del medicamento,
monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedacin

Se deber contar con anestesilogo; cuando la atencin se trate de pacientes con
caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del
sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad
mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las

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Cumple
No
Aplica
drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de
los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso);
por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Infraestructura
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un
proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.

Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn
prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.

Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente
ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la
infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada
fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.

Las instalaciones elctricas (tomas, Interruptores, lmparas) de todos los servicios debern
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.

En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de tres
o ms pisos contarn con ascensor o rampa.

Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.

Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o
con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de
preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.

Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los
ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la
cabina que permita su desplazamiento y maniobra.

En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios
para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehculos
para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de

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Cumple
No
Aplica
procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer unidades
sanitarias para personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida.

La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para
la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.

Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin
de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha telfono para
ste fin.

Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con
puntos de sistema central con regulador.

La institucin garantiza el suministro de agua, energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.

En edificaciones donde se preste cualquiera de los siguientes servicios: quirrgicos,
obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin
sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, de apoyo de imgenes diagnosticas, vacunacin, servicio farmacutico, servicios
que requieran cadena de frio y reas de depsito y almacn de la institucin, stos
cuentan con: fuente de energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para
consumo humano.

Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en
buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.

En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como:
servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo,
unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de transfusin
sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de
cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenamiento de
residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos,
lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.

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Cumple
No
Aplica
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye
poceta de lavado o vertedero.

Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.

Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos,
obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente
exclusivo para el manejo de la ropa sucia.

El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa
a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico
vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa
a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la
autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o
la entidad por ste designada para tal fin).

En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo
para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.

Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y
similares cumple con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las
norma que la modifiquen o sustituyan

La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.

En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, laboratorio clnico, urgencias y
zonas de esterilizacin en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos
para el servicio.

Dotacin
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico -
cientfico.

En las unidades sanitarias, se garantiza jabn lquido de manos y toallas de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin
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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos,
cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles
de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en
la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de vaco.

Cuenta con profesional en reas relacionadas o tcnicos con certificacin de formacin
para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta
actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.

Cuando se requiera carro de paro ste deber contar con resucitador manual,
laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica segn la oferta de servicios, que
garanticen fuente de energa, gua de intubacin para adulto y /o peditrica, segn la oferta
de servicios, electrocardigrafo y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero
debe existir al menos uno por cada piso de la institucin.

Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin se deber contar con:
1. Equipo para el monitoreo del paciente.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxigeno y oxigeno porttil.
4. Oxmetro de pulso.
5. Tensimetro.
6. Elementos para lavado de manos.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos
los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que
ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin,
lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario
vigente expedido por el INVIMA.

Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de
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Cumple
No
Aplica
salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y
seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando
aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o
permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el registro
sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de
fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin,
disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos,
productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre
medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as
como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se
encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, atencin domiciliaria y
extramural, cuando aplique.

El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para
la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de
autorizacin, vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que
haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de
control, de acuerdo con la normatividad vigente.

Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo
vigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente de las alertas emitidas por el
INVIMA

Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes
anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in
vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems insumos asistenciales que
utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los
depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de temperatura,
humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de
acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico.

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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as
como evidenciar su registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la
relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de
salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por
recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia
cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de
la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a
travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el
reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la
limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite
de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos
mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades

Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos oncolgicos y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe
contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.

Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para le cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.

Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido,
(medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos, equipos biomdicos y elementos medico
quirrgicos), debern ser definidos por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la
morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes garantizando su custodia,
almacenamiento, conservacin, uso y vigencia

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Cumple
No
Aplica
Procesos
Prioritarios
1

Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados para:


1. CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA
UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN
DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:


a. PLANEACIN ESTRATGICA DE LA SEGURIDAD
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los Lineamientos para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la repblica de Colombia

Existe un referente y/o un equipo para la gestin de la seguridad de pacientes
institucional asignado por el representante legal

b. Fortalecimiento de la cultura institucional
El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de
seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin.
El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es
exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.

c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la
gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos
adversos.

d. Procesos Seguros
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos
segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el Sistema de
Informacin para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin
aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.


1
Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
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Cumple
No
Aplica
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se
retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y
protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de
prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor
frecuencia en cada servicio.
Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, en caso de no estar disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar
alguna otra gua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica
para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, como herramienta para la evaluacin de la calidad de las guas que se
considere adoptar.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado
y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia
de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle,
est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya
atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los
dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e
incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del
equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente:

El prestador cuenta con guas para las principales patologas que atiende en cada servicio
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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
clnico
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de
sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados
al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales:
acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan
la seguridad del paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los
cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados
por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin:

Cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel
no intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que
se encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:

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Cumple
No
Aplica
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con
la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de
elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el
riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud
y otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas,
2. Superficies,
3. Manejo de ropa hospitalaria y
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, debern contar con un manual
de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
4. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos:

Los servicios que incluyan dentro de sus actividades administracin de medicamentos,
debern contar con procesos definidos de los correctos desde la prescripcin, hasta la
administracin de los medicamentos. Que incluya como mnimo las siguientes
verificaciones:
1. Usuario correcto

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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Hora correcta
5. Va correcta
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas
de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin.
5. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:

El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de
todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de
los pacientes durante la prestacin de los servicios.


Respeto a la diversidad cultural: En zonas dispersas el prestador cuenta con material en
los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concerta con la diversidad
cultural del territorio, los protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial.


Otros procesos prioritarios asistenciales
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el
manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo
radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador.
Se cuenta con protocolo manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente cuando ste requiera otro grado de complejidad que contemple :
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado
Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
1. Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia,

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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
3. Resumen de historia clnica.
Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correos etc)
Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.
Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga
Cuentan con:
1. Protocolo de sedacin
2. Protocolo de manejo de emergencias
Contar con proceso documentado de seguimiento al riesgo que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la
sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
Lista de Chequeo consignada en la historia clnica del paciente que incluya la verificacin
de:
1. Evaluacin de la va area.
2. La determinacin del tiempo de ayuno adecuado
3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
4. Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento
del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
Protocolo que defina atencin por Anestesilogo a pacientes con caractersticas
particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades cardiacas
severas, con enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central,
cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo,
embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin
fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos mencionados
(midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso); por tener un elevado riesgo de

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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Historia Clnica
y Registros
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia
clnica.

Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el
registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente
con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el
equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden
tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin
cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para
su archivo y diligenciamiento, aunque si es enftico en que debe garantizarse la
confidencialidad y seguridad sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los
registros, as como el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros
asistenciales.

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos
mnimos que incluya datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de
anexos.

Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora
en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los
documentos protegidos legalmente por reserva.

Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervencin
en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta
con mecanismos para verificar su aplicacin.

Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible
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Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para analizar las
causas
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y
confidencialidad en archivo nico.

Se cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de
Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:
1. Carn materno en el control prenatal.
2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia
clnica perinatal simplificada.
3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin
intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin
nacidos pretrmino y bajo peso al nacer
4. Si se ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH APV, contar con formato
de consentimiento de realizacin de prueba voluntaria.

En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Historia nacional unificada de control del nio sano
2. Carn de salud infantil nacional unificado,
3. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal
4. Escala abreviada del desarrollo.
5. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5 aos.
6. Instrumentos de registro unificados de cada una de las actividades
realizadas.

Si ofrece programas de planificacin familiar cuenta con consentimiento informado para los
mtodos anticonceptivos que lo requieran.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para el ambiente de almacenamiento
central de residuos, cuentan con sistema de pesaje y registros de control de la generacin
de residuos


Proteccin especfica y deteccin temprana
Grupo Servicio
Proteccin especfica y deteccin
temprana
Proteccin especfica y deteccin temprana

Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana

Descripcin del Servicio:
Proteccin Especfica: De acuerdo con lo establecido en el artculo 6 de la Resolucin 412 de 2000 se denomina Proteccin Especfica al conjunto de
actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la mitigacin o control de un riesgo especfico, con el fin de evitar la presencia de
la enfermedad.
Deteccin Temprana: De acuerdo con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin 412 de 2000 se establece como Deteccin Temprana al
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que buscan identificar posibles casos de una enfermedad o alteraciones del estado de salud
dentro de la poblacin a riesgo.
Se rige por la normatividad vigente sobre la materia, Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Puede ser ofertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu definidos; si no oferta servicios de
Proteccin especfica y Deteccin Temprana, el prestador deber conocer las guas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana vigentes y remitir
al usuario a los prestadores de la red de su EAPB, que cuenten con la oferta de Proteccin especfica y Deteccin Temprana que le corresponda al
usuario.
Proteccin especfica y deteccin temprana
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u oficios que se requieran para
la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y lo definido en las
Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

El talento humano cuenta con certificacin de formacin en las estrategias clnicas
comunitarias y locales de intervencin social, as como los programas y lineamientos polticos
y normativos vigentes de acuerdo con el perfil.

Si oferta vacunacin, los auxiliares de enfermera cuentan con la Norma de Competencia
Laboral de Administracin de inmunobiolgicos segn delegacin y normativa vigente.

Infraestructura-
Instalaciones Fsicas
Mantenimiento
Aplica lo exigido para consulta externa de acuerdo al programa ofertado y lo definido en las
Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

Proteccin especfica y deteccin temprana
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin-Mantenimiento
Adicional de lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios para la
valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas, conforme a
lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen,
adicionen o sustituyan.

Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro:
1. Para atencin intrahospitalaria: oxmetro de pulso, balanza electrnica con una
precisin de 10gr., tallmetro, amb, cinta mtrica, disponibilidad de monitor de signos
vitales, sillas con espaldar y brazos por cada paciente canguro, faja de soporte para
mantenimiento de la posicin canguro por cada paciente.
Para atencin ambulatoria: para la consulta colectiva oxmetro de pulso, balanza electrnica
con una precisin de 10gr., tallmetro, cinta mtrica, termmetro, equipo de rganos, amb,
sillas de sala de espera lavables, mesa de examen mdico, lavamanos o dispensadores de
soluciones aspticas

Gestin de Medicamentos
y Dispositivos Mdicos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana, ha
implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por
las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos de implementacin y
evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin
con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de
proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las
enfermedades de inters en salud pblica definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505
de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido, se deber
contar con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn protocolo, si no
se oferta ste programa, se remitir el paciente al lugar donde se cuente con sta oferta y se
pueda continuar con el manejo. El traslado del menor, se realizar observando las
recomendaciones de dicho programa.

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios, adicionalmente, cuenta con los instrumentos de registros
establecidos para los programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones
412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

Proteccin especfica y deteccin temprana
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria
cuenta con Historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y de bajo peso al
nacer.

Interdependencia de
Servicios
No aplica


1.1.1.1 Consulta Externa
Grupo Servicio
Consulta externa
Consulta externa general
Consulta externa especialidades mdicas
Consulta externa de medicina esttica
Consulta odontolgica general y especializada
Medicinas alternativas

Servicio: Consulta Externa General
Descripcin del Servicio:
Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Permite la
definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasiones se realizan
tratamientos que son de tipo ambulatorio.
Consulta prioritaria: Servicio de consulta externa, orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser atendidos con
libre acceso para los usuarios. No abarca atencin 24 horas e incluye una o varias de las siguientes actividades: consulta de un profesional de la
salud y procedimientos menores. Se restringen en este servicio las actividades de observacin para definicin de conductas y las que requieran
internacin


Consulta Externa General
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Talento Humano Cuenta con profesional de la salud de acuerdo con los servicios
que se oferten con certificacin de formacin para el manejo de
enfermedades de inters en salud pblica.

Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo
con el servicio ofertado.

Si ofrece exmenes de imgenes en optometra, profesional en
optometra con certificacin de formacin en la realizacin de
dichos exmenes. Pueden tambin ser hechos por tcnicos o
profesionales con certificacin de formacin especfica para la
realizacin de dicho examen. La lectura de los resultados de los

Consulta Externa General
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
estudios realizados con estos equipos, ser realizada por stos
profesionales.
Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y
caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados:
1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o
artificial
2. Consultorios

Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo,
requeridos por servicio de consulta externa y no por consultorio a
menos que el servicio requiera de exclusividad de bao.

El consultorio cuenta con:
1. rea para entrevista
2. rea para examen cuando aplique.
3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el
consultorio cuenta con unidad sanitaria.

Consultorios en los que se realicen procedimientos

Cuentan con rea con las siguientes caractersticas:
1. Barrera fsica fija entre el rea de entrevista y el rea de
procedimientos
2. Ventilacin natural y/o artificial.
3. Iluminacin natural y/o artificial
4. Lavamanos
5. Mesn de trabajo con poceta para lavado y desinfeccin
de equipos e instrumental.

Ambientes o reas donde se realicen procedimientos

Cuentan con las siguientes reas, espacios y caractersticas,
exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida.
1. Lavamanos
2. Mesn de trabajo que incluye poceta.

Consulta Externa General
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Los pisos estn recubiertos en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin
5. Las paredes estn recubiertas en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
6. Los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin
7. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la
instalacin y movilizacin de equipos y personal
necesarios para la atencin del paciente en condiciones
de rutina o de emergencia
8. En los ambientes de procedimientos dependientes de
consulta externa o prioritaria no se podrn manejar
pacientes que requieran observacin. Las reas de
observacin sern exclusivas de los servicios de
urgencias.
Dotacin Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los
equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.

Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, bajalenguas,
guantes si realiza contacto con mucosas, tensimetro,
fonendoscopio y equipo de rganos de los sentidos, martillo de
reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb, segn el caso.

Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los
equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por
el prestador en su manual de procedimientos.

Si realiza procedimientos menores, cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas

Consulta Externa General
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con
los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios
de consulta externa de acuerdo con los servicios que preste.

Si realiza consulta de optometra:
Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin
lejana, con sistema adecuado de iluminacin.

Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin
prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los
siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio
directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de
pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos,
queratmetro, lensmetro y tonmetro.

Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de
contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas
de bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna.

Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos los
servicios.

Procesos Prioritarios La institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos de los eventos de
inters en salud pblica, segn la oferta de servicios de
salud.
2. Los procesos de implementacin o remisin dentro de la
red del usuario al programa que requiera, segn lo definan
las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que
las modifiquen, adicionen o sustituyan.

Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje
tiene definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y

Consulta Externa General
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual
incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo
de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el
soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales.
Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de
procedimientos cuenta con:
1. La relacin de procedimientos que se realizan.
2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las
caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos menores.
3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que
incluyan consentimiento informado.
4. Procedimientos para la informacin al paciente sobre
preparacin, y recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos sin hospitalizacin.
5. Guas de manejo de patologas de urgencia.

Si dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria
aguda (ERA), y es dependiente de consulta externa, cuenta con:
1. Sealizacin clara y visible para los usuarios y los horarios
de atencin.
2. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del
estado clnico.
3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos
de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
4. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones

Consulta Externa General
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y
de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las
caractersticas generales de procedimientos establecidas
en la definicin de procedimientos.
Si realiza procedimientos, deber contar con manual de buenas
prcticas de esterilizacin o desinfeccin, de acuerdo con los
procedimientos que all se realicen. Deber entonces contar con
disponibilidad del proceso de esterilizacin de acuerdo con el
instrumental dispositivos que utilice.

Historia Clnica y Registros.
Aplica lo de todos los servicios.
Interdependencia de Servicios
Si realiza procedimientos disponibilidad de esterilizacin de
acuerdo con el instrumental, dispositivos que utilicen y
procedimientos que realicen




Consulta Externa
Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas
Descripcin del Servicio:
Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente que permite la
definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan
tratamientos que son de tipo ambulatorio, realizada por un mdico especialista.
Consulta Externa Especialidades Mdicas
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los programas o
ttulos autorizados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y Educacin.

Si ofrece exmenes de imgenes en oftalmologa, profesional en optometra con
certificacin de formacin en la realizacin del examen u oftalmlogo, pueden tambin
ser hechos por tcnicos o profesionales con certificacin de formacin especfica para la
realizacin de dicho examen. La lectura de los resultados de los estudios realizados con
estos equipos, ser realizada por stos profesionales.

En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con
servicio de nefrologa habilitado cuyos especialistas hayan realizado rotacin durante su
especializacin o con certificacin de formacin para trasplante renal.

Infraestructura
Aplica lo de consulta externa general.
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con
ambiente para stos procedimientos.

Dotacin
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar
los procedimientos y valoraciones ofertadas.

La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido
detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general.

Cuenta con la dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si
aplica: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos,
martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso.

Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del
lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia,
definidos por el prestador en el manual de procedimientos.

Consulta Externa Especialidades Mdicas
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con
barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos
que realiza.

Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente de
Golmann
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo
bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o
foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set
de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.

Si ofrece lentes de contacto:
1. Caja de pruebas de lentes de contacto,
2. Reglilla diamtrica,
3. Transiluminador o linterna.
4. Tonmetro,
5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis,
6. Test para la valoracin de visin cromtica.
7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.

Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y
lavado de vas lagrimales.

Disponibilidad de esterilizacin.
Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico
1. Lmpara de Hendidura,
2. Tonmetro de aplanacin,
3. Acceso a campmetro.

Consulta Externa Especialidades Mdicas
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Para oftalmoscopia contar con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras,
2. Lente de Ruby y Lente de Golmann
3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
4. Acceso a equipo de esterilizacin.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos os servicios.

Procesos
Prioritarios
Aplica lo de consulta externa general
Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante deber:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los
mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes
aprobarn las guas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del
paciente.
2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red
de Donacin y Trasplantes y
3. Cumplir con el flujo de informacin definido para el Instituto Nacional de
Salud y la IPS trasplantadora.

Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios.

Interdependencia de
servicios
Disponibilidad de Esterilizacin si realiza procedimientos permitidos en consultorio.
En caso de realizar seguimiento postrasplante, disponibilidad de:
1. Laboratorio Clnico
2. Patologa,
UCI.

Otras consultas
Servicio: Consulta Externa de Medicina Esttica
Descripcin del Servicio:
Son los servicios dedicados a la realizacin de tratamientos cosmticos, en los cuales se realizan procedimientos con fines estticos dirigidos al
mejoramiento de la imagen corporal o facial en recintos aislados, para uso individual, destinados exclusivamente a la prestacin de servicios de
esttica personal.
Se excluyen procedimientos quirrgicos.
Solamente sern competencia del sistema de habilitacin los servicios de esttica realizados por profesionales de la medicina.

Consulta Externa de Medicina Esttica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano A partir de la presente norma, cuenta con mdico especialista en medicina esttica o
mdicos especialistas que cuenten en su formacin acadmica con entrenamiento en
procedimientos de medicina esttica, relacionados con su especialidad.

Infraestructura.
Aplican los criterios de consulta externa y de sala de procedimientos cuando los realice.

Infraestructura.
Aplican los criterios de consulta externa y de sala de procedimientos cuando los realice.

Dotacin.
Aplica lo de todos los servicios

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Los servicios de consulta externa de medicina esttica, no pueden realizar
procedimientos quirrgicos, debido a que son del mbito de la ciruga plstica y esttica

Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Procedimientos de acuerdo con lo definido para salas de procedimientos
menores.
2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se
ofertan en el servicio y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos y actividades
aqu definidos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y
recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se

Consulta Externa de Medicina Esttica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados.
4. Guas de manejo de las complicaciones ms frecuentes.
5. Manual de bioseguridad.
6. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud,
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con el procedimiento y el manual de buenas prcticas de esterilizacin

Protocolos de los procedimientos y actividades que se realizan en el servicio, los cuales
estarn enmarcados en todos o algunas de los siguientes procedimientos:
1. Realizarn Procedimientos no invasivos como: Exfoliacin superficial, peeling
qumico superficial, peeling ultrasnico, radiofrecuencia no ablativa, ultrasonido,
vacumterapia, depilacin lser, termoterapia, electroterapia, ionizacin
2. Procedimientos mnimamente invasivos como: Aplicacin de toxina
botulnica, aplicacin de cido hialurnico, peeling qumico medio y profundo,
intradermoterapia, rejuvenecimiento facial, aplicacin de factores de crecimiento,
aplicacin de lser en tratamiento de lesiones pigmentadas, lesiones vasculares,
rejuvenecimiento y depilacin, terapia fotodinmica, aplicacin de lser de baja
potencia y fuentes de luz, escleroterapia, tratamiento integral del sobrepeso y
obesidad, prescripcin de ejercicio, hidrolipoclasia, carboxiterapia, cavitacin,
radiofrecuencia, terapia antienvejecimiento, tratamiento de lesiones cutneas
benignas, aparatologa biomdica.

Podrn utilizarse medicamentos, dispositivos y equipos mdicos, de acuerdo con el uso
autorizado por la autoridad competente.

El uso de dispositivos mdicos, medicamentos y aparatologa estar dependiendo de lo
que as disponga la autoridad competente.

El uso de aparatologa, la inoculacin intradrmica, subcutnea o parenteral de
substancia, requieren la intervencin de un profesional de la medicina.

Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios
Interdependencia de
Servicios
No aplica

Odontologa
Servicio: Consulta Odontolgica
Descripcin del Servicio:
Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las
enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el
sistema estomatogntico.
En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirrgicos, aplica los estndares de habilitacin para ciruga en la modalidad correspondiente.
Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con odontlogo general odontlogo especialista de acuerdo con la oferta
de servicios.

Para implantes odontolgicos, con utilizacin de dispositivos mdicos, se cuenta
con especialistas en implantologa oral ciruga maxilofacial periodoncia
endodoncia prostodoncia.

Podr tener disponibilidad de auxiliar de odontologa y/o de salud oral o higienista
oral.

Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana podr tener
disponibilidad de higienista oral o auxiliar en salud oral bajo la supervisin del
odontlogo.

Si cuenta con toma e interpretacin de radiografas odontolgicas, el odontlogo
ser el responsable del servicio. La toma podr realizarse por el odontlogo, auxiliar
en odontologa, auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral. La interpretacin
deber realizarse nicamente por el odontlogo.

Infraestructura
Cuenta con un ambiente exclusivo, delimitado y sealizados con las siguientes
caractersticas:
1. Sala de espera (*)
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada. (*)
2


El consultorio odontolgico cuenta con:

2
(*) Nota: Podr ser compartido con otros servicios de carcter ambulatorio
2
.
Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. rea de entrevista.
2. rea para el procedimiento odontolgico.
3. Lavamanos por consultorio (En caso de contar el consultorio con
unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional.)
4. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta
para el lavado de instrumental.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
6. Ambiente para uso exclusivo de elementos de aseo que incluye
poceta.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de una unidad cuenta con:
1. rea para entrevista mnimo 1 por cada 2 unidades
2. rea para el procedimiento odontolgico
3. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).
4. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.
5. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el
proceso de esterilizacin, No se exigir cuando la Institucin cuente
con central de esterilizacin que garantice el servicio.
6. rea independiente para disposicin de residuos.

Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las
reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones
ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para el
equipo de rayos X de uso odontolgico (periapical o panormico). Toda fuente
emisora de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente,
expedida por la autoridad competente.

Dotacin
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica,
- Escupidera,

Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Lmpara odontolgica de luz fra,
- Bandeja para instrumental,
- Eyector,
- Jeringa Triple.
- Mdulo con: Acople para piezas de mano y micromotor y Contra-ngulo.
2. Negatoscopio
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de
mano, u otros, podrn estar o no incorporado en la unidad.
Dotacin de equipos segn el mtodo de esterilizacin definido
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la
capacidad instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de
ciclos de esterilizacin da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales,
2. Exploradores,
3. Pinzas algodoneras
4. Jeringas, crpulas

Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales,
2. Cucharillas y/o excavadores.
3. Jeringas, crpulas.

Se dispone mnimo del siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal,
2. Condensador FP3 o empacadores,
3. Porta amalgama,
4. Opcional Bruidor y/o cleoide-discoide,
5. Opcional Esptulas inter-proximales,
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes

Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
calibres para baja y alta velocidad.
Instrumental para endodoncia:
1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.

Instrumental para exodoncia simple y quirrgica:
1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur

Instrumental para periodoncia:
1. Curetas.

El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el
profesional.

En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con
el equipo e instrumental necesario segn la especialidad.

Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Si en el consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta con:
equipo de rayos X correspondiente, con 2 delantales plomados 1 segn
especificacin del equipo.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc, conforme a la especialidad ofertada.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran
presentar durante los procedimientos realizados.

Consulta Odontolgica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
5. Si en consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta
con protocolo para la toma de rayos X.
Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia de
Servicios
Disponibilidad de:
1. Imagenologa en las especialidades requeridas
2. Esterilizacin.
3. Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos bajo
sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga.




Consulta Externa
Servicio: Consulta Externa de Medicina Alternativa
Descripcin del Servicio:
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en su
entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultradiluidos, previamente experimentados en el
hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin.
Medicina Tradicional China: es un Sistema Mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, curacin y rehabilitacin; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales como
herbolaria, acupuntura, moxibustin, ventosas, sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica adecuada para el
mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio.
La acupuntura y procedimientos y procedimientos asociados: consiste en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de
circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas de determinados
puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias naturales. El
diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en investigacin
cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional,
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en un
tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor) y
terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de microdosis
de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Consulta Externa Medicina Alternativa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada
una de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin
superior legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado mediante la
certificacin de la formacin especfica.

Infraestructura. Aplica lo exigido en consulta externa general.
Consulta Externa Medicina Alternativa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
1. Camilla para los dharas (con desage, la cual debe ser de fcil
limpieza)

Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin
vasoconstrictor.
2. Contenedor especial para desechar las agujas.

Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los
medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que garantice el manejo de una
reaccin anafilctica.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Lo exigido en todos los servicios.
Para homeopata:
1. Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de
homeopata, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para
tratamiento inicial o inmediato durante la consulta.

Para acupuntura:
1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad
establecidos para este tipo de productos, ser desechables, contenedor
especial para desechar las agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso de que el profesional de la salud lo ofrezca como
mtodo teraputico.
4. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para
suministrar directamente al paciente.

Para Naturopata:
Consulta Externa Medicina Alternativa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los
servicios.
2. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para
suministrar directamente al paciente.
Para Ayurveda:
1. los mdicos que ofrezcan o presten servicios de medicina ayurveda, podrn
suministrar a sus pacientes, los medicamentos ayurvdicos (producto
terminado) especficos que requieran para iniciar el tratamiento.

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios
Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones
propias de las mismas.

Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo exigido en todos los servicios

Interdependencia No aplica

1.1.1.2 Urgencias
Grupo Servicio
Urgencias
Urgencias baja complejidad
Urgencias mediana y alta complejidad

Urgencias
Servicio: Urgencias baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin
inmediata de servicios de salud , a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La
atencin debe ser prestada las 24 horas.
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Mdico general con certificacin de entrenamiento en soporte vital avanzado con renovacin mnimo
cada dos aos y Auxiliar de Enfermera con entrenamiento en soporte vital bsico

Todo el personal cuenta con certificacin de formacin en atencin a vctimas de violencia sexual,
expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud, segn normatividad vigente, (Resolucin 459
de 2012) la que la modifique, adicione o sustituya.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de
circulacin restringida y cuenta con las siguientes caractersticas:
1. El acceso al servicio es independiente y exclusivo.
2. Sala de espera
3. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta
4. rea de lavado de pacientes.
5. Las puertas de acceso, permiten el paso de camillas y sillas de ruedas.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo.

Estacin de enfermera, cuenta con las siguientes y caractersticas:
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin

Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
permanente de las camas de observacin o cuenta con un sistema alternativo para la
visualizacin de los pacientes.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
Ambiente exclusivo, sealizado con disponibilidad de:
Lavamanos dispensador de jabn gliserinado.

Los consultorios que se encuentren en el mismo ambiente dentro de un servicio especfico, pueden
compartir el lavamanos y no encontrarse dentro de cada consultorio. Disponibilidad de oxgeno.

Sala de reanimacin (puede ser la misma sala de procedimientos): Cuenta con las siguientes
caractersticas
1. Ambiente exclusivo, delimitado y sealizado.
2. Oxgeno
3. Tomas elctricas para conexin de equipos
4. El acceso permite el ingreso de camillas en estado normal o en estado de emergencia.
El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos, permite la movilizacin de equipos y personal
necesarios para la atencin del paciente.
Disponibilidad de:
Lavado de manos y
Mesn de trabajo con poceta de lavado.

Cuando tengan salas de: Procedimientos, enfermedad respiratoria aguda (ERA), rehidratacin y yesos,
cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
Disponibilidad de:
2. rea para lavado y desinfeccin de equipos e instrumental, con mesn de trabajo que incluye
poceta.
3. Lavamanos
4. Unidad sanitaria para los pacientes.
5. Oxigeno y succin. ( No aplica para sala de yesos)

Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Sala de observacin adultos, discriminada por sexo y cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
2. Oxigeno
3. Vaco por red o por equipos.
4. Bao para pacientes discriminado por sexo.
5. rea por cama que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y
emergencia.
6. Barrera fsica mvil entre las camillas.
7. Sistema de llamado de enfermera por cada cubculo de observacin

Sala de observacin peditrica cuenta con las siguientes caractersticas
1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
2. Oxigeno
3. Vaco por red o por equipos
4. Bao
5. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos.
6. rea por cama cuna que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y
emergencia.
7. Barrera fsica mvil entre las camas (En el caso de cunas no se requiere barrera fsica)

Dotacin
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico,
2. Equipo de atencin de partos,
3. Monitor de signos vitales.
4. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central
con regulador de vaco.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracotoma.
7. Oxgeno y Aire Medicinal

Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
8. Carro de paro y equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador con capacidad para realizar descargas sincrnicas
En el rea de consulta mdica cuenta con :
Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos
Tensimetro y fonendoscopio,
Termmetro,
Disponibilidad de :
Equipo de rganos de los sentidos
Balanza de pie.

En urgencias peditricas cuenta con:
Balanza
Pesa beb
Cinta mtrica

En sala de procedimientos cuenta con:
Camillas rodantes con freno y con barandas
Equipo de pequea ciruga

En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y
anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo definido en la Resolucin 459 de
2012 la que la modifique, adicione o sustituya.

Procesos
Prioritarios
Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante
las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar atencin inicial de urgencias a los
prestadores que no tengan ofertado este servicio.

Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos, procedimientos y/o
actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio

Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
atiende.
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u
hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia
a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u
hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos del manejo ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual segn
normatividad vigente.

Si dispone de Sala de Rehidratacin Oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimientos del estado clnico. Criterios de tiempos
mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los
riesgos de la deshidratacin.

Si dispone de Salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los
seguimientos del estado clnico.

Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes
con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser
manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas
en la definicin de procedimientos menores.
Historia Clnica y
Registros
Adicional a todos los servicios:
1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados.

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en Centro o Puesto de Salud con
camas donde no se exigir.
2. Servicios del laboratorio clnico.
3. Transporte especial de pacientes
4. Esterilizacin
5. Servicio de transfusin
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento)

Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico.
2. Hospitalizacin.

Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra
1. Disponibilidad de Transporte especial de pacientes
2. Cuenta con Servicio farmacutico y Hospitalizacin en Salud Mental


Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin
inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin
debe ser prestada las 24 horas del da. Las patologas, el recurso humano requerido y la dotacin del servicio requieren de
mayor especialidad que la baja complejidad.
Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
En mediana complejidad, mdico general o mdico especialista
en medicina de urgencias o Medicina Familiar permanente, las
dems especialidades ofertadas Mdicos especialistas que
podrn estar de disponibilidad.

En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades
ofertadas, con apoyo de mdicos generales.

En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera
permanentes.

Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta
y mediana complejidad debern contar con certificacin de
formacin de la competencia para soporte vital avanzado de
mnimo 48 horas que se debe renovar cada dos aos.

Todo el personal mencionado excepto los mdicos, debe contar con certificado
de formacin en la competencia en soporte vital bsico.

Todo el personal cuenta con formacin en atencin a vctimas de violencia
sexual, segn normatividad vigente, expedida por la Entidad Departamental o
Distrital de Salud.

Infraestructura Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad.
Dotacin
Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de
reanimacin con:
Camilla rodante con mecanismo de freno

Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Mesa auxiliar rodante,
Aspirador de secreciones,
Adecuado sistema de iluminacin,
Monitor de signos vitales con mnimo presin arterial no invasiva.
Oximetra de pulso.
Electrocardiografa
Frecuencia respiratoria y
Temperatura
Desfibrilador con paletas adulto y peditrico con capacidad para descargas
sincronizadas y Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y
permanecer conectado, cuenta con electrodos de monitoria y gel para
desfibrilacin.
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplica para el
consultorio donde se atiende la urgencia s ginecoobsttrica.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar
Bombas de infusin.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.
Historia Clnica y
Registros.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad

Interdependencia
Adicional a lo exigido en urgencias de baja complejidad, cuenta con:
1. Servicio de transfusin.
2. Hospitalizacin
3. Unidad de Cuidado Intensivo
4. Salas de Ciruga.
5. Fisioterapia Terapia respiratoria.

Urgencias mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Disponibilidad de:
Nutricin

1.1.1.3 Apoyo diagnstico y complementacin teraputica
Grupo Servicio
Apoyo diagnstico y
complementacin
teraputica
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta
complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas baja
complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas,
mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico.
Laboratorio clnico baja, mediana y alta
complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Grupo Servicio
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin
pulmonar
Hemodinamia

Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Servicio farmacutico baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio de atencin en salud responsable de las actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo,
relacionados con los medicamentos y los dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.
En ste servicio se incluyen como mnimo los siguientes procedimientos generales: seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento,
conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin, uso, devolucin; participacin en grupos
interdisciplinarios; informacin y educacin al paciente y la comunidad sobre uso adecuado y destruccin o desnaturalizacin de medicamentos y
dispositivos mdicos.
Servicio farmacutico baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Para instituciones hospitalarias: Cuenta con qumico farmacutico o tecnlogo en
regencia de farmacia.

En zonas dispersas se podr contar con auxiliar en servicio farmacutico. El
personal ser de carcter presencial

Para instituciones ambulatorias: cuenta con, tecnlogo en regencia de farmacia o
auxiliar en servicio farmacutico de carcter presencial

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida.

Servicio farmacutico baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado
por el fabricante de medicamentos y dispositivos mdicos

En caso de que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral o
medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido para las
buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad vigente.

rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de
seguridad exigidas en las normas vigentes.

Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de
conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.

Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una
IPS

Dotacin
La dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin, adquisicin,
recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio,
medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin de los
medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos que
ofrezcan de acuerdo con las recomendaciones dadas por los fabricantes.

Equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia, en caso de falla
elctrica para mantener la cadena de fro

Termmetros, termohigrmetros para realizar seguimiento a las condiciones
ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se almacenen
medicamentos y dispositivos mdicos, debidamente documentado y gestionado.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
El servicio farmacutico ambulatorio Cuenta con:
1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y
procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin,
almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin, transporte, control y
manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo

Servicio farmacutico baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
con las especificaciones establecidas por el fabricante, diseados por qumico
farmacutico segn los requerimientos establecidos para tal fin.
2. Normas explcitas sobre restricciones para formulacin, realizacin de
actividades de asesora farmacolgica y de farmacovigilancia por personal
diferente al qumico farmacutico.
3. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte
de personal diferente al qumico farmacutico.
4. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.
5. Procedimientos para el control de fechas de vencimiento y mecanismos para la
disposicin final y destruccin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia No aplica



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos
mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en
forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.
En este servicio adicional a los procedimientos generales que se realizan en el servicio farmacutico de baja complejidad, se ejecutan todos
algunos de los siguientes procedimientos especiales: atencin farmacutica; farmacovigilancia; preparaciones: magistrales, extemporneas,
estriles; nutriciones parenterales; mezcla de medicamentos oncolgicos; adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis
prescritas; reempaque; reenvase; participacin en programas relacionados con medicamentos y dispositivos mdicos; realizacin o participacin en
estudios sobre uso adecuado, demanda insatisfecha, farmacoepidemiologa, farmacoeconoma, uso de antibiticos, farmacia clnica y cualquier tema
relacionado de inters para el paciente, el servicio farmacutico, las autoridades y la comunidad; monitorizacin de medicamentos; control,
dispensacin y distribucin de radio-frmacos; investigacin clnica; y, preparacin de guas para la entrega o aceptacin de donaciones de
medicamentos y dispositivos mdicos.
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Para instituciones hospitalarias: Cuenta con qumico farmacutico de carcter
presencial.

Para instituciones ambulatorias: Disponibilidad de qumico farmacutico, siempre y
cuando no se realice adecuacin de medicamentos, quien ser el responsable de
la prestacin del servicio y podr dirigir hasta cinco servicios farmacuticos dentro
de la red de su institucin, contando en cada servicio de la red con un tecnlogo en
regencia de farmacia y auxiliares de servicio farmacutico, de carcter
presencial.

Infraestructura Aplica lo exigido en servicios farmacuticos de baja complejidad.
Dotacin
Aplica lo exigido para servicios farmacuticos de baja complejidad y adicionalmente
Si elabora preparaciones: magistrales, extemporneas, estriles; nutriciones
parenterales; mezcla de medicamentos oncolgicos; adecuacin y ajuste de
concentraciones para cumplir con las dosis prescritas; reempaque; reenvase,
contar con la dotacin requerida para cumplir con la certificacin de Buenas
Prcticas de Elaboracin.

Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dispositivos Mdicos e
insumos.
Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido para servicio farmacutico de baja complejidad, deber
contar con un manual de procedimientos que para el sistema de distribucin de
medicamentos en dosis unitaria

Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia No aplica



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Radiologa e imgenes diagnsticas
Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio dedicado al diagnstico de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos con imgenes obtenidas mediante radiaciones
ionizantes. Est bajo la responsabilidad de un mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas. En baja complejidad se encuentran
equipos de radiologa convencional y porttiles.
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la operacin de
equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista en radiologa e
imgenes diagnsticas.

La supervisin implica que un mdico especialista en radiologa e imgenes
diagnsticas desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como
radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica,
vigilancia radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico,
ni la presencia permanente del radilogo.

La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y sealizados con
las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra
radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
5. rea para cambio de ropa de pacientes.
6. rea para lectura de placas
rea para revelado si aplica.
Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan
con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico

Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con:
Mesa radiogrfica
Delantal plomado
Protector gonadal y de tiroides.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos
Prioritarios
Adems de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad Departamental o
Distrital de Salud, deber contar con:
1. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos
diagnsticos
2. Cumplimiento del manual de radio proteccin, en el cual se especifiquen los
procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de
cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para
evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la
institucin, los visitantes y el pblico en general.
3. Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea realizada
nicamente por el mdico radilogo.
4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen.
5. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. La
Empresa prestadora de servicios de dosimetra individual, deber contar con
licencia vigente del Ministerio de Minas y Energa o su delegado.
Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen, vigilancia
epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la Institucin.

Historia Clnica y
Registros.
Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, nombre del estudio
realizado,

Registro de placas daadas y posibles causas.
Nmero de estudios rechazados por el radilogo y causas.
Interdependencia No aplica




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio dedicado al diagnstico y tratamiento de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos, las imgenes y datos
funcionales obtenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes y otras fuentes de energa. Los mtodos diagnsticos incluyen:
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes como
radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos fluoroscpicos , arco en C.
Alta Complejidad: radiologa intervencionista y medicina nuclear.
Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, presencial
cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la especialidad o apliquen
medios de contraste.

Tambin podrn realizar las imgenes diagnsticas aquellos mdicos especialistas
quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del
manejo e interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente,
as como de las radiaciones ionizantes para establecer el diagnstico y/o el tratamiento
de las enfermedades inherentes a sus especialidades. Para lo cual debern contar con
el respectivo certificado.

Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de equipos y
adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista en radiologa. Esta
supervisin implica que el mdico especialista en radiologa desarrolla las acciones
establecidas en los protocolos, (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad
de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la
Institucin.

La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser realizada por
el mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas.

Infraestructura
Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de radiologa
intervencionista. Cuenta con:
1. rea con lavamanos quirrgicos.
2. rea para almacenamiento de material estril, e insumos y dispositivos para el

Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
diagnstico.
3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.
4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con disponibilidad de
succin y oxgeno.
5. Tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos.
Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.
Dotacin
Si se usa medio de contraste, cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser
compartido con otro servicio y disponibilidad de desfibrilador.

Si realiza ultrasonografa, deber contar con
Equipo de ultrasonografa dotado con transductores adecuados para cada uno de los
estudios ofrecidos, (en especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de
pequeas partes).

Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y punciones) con gua
ecogrfica se requieren los elementos tales como:
Mesa de Mayo
Elementos de asepsia segn protocolos
Guas
Agujas

Si ofrece resonancia magntica: Resonador magntico
Si ofrece tomografa computarizada: Tomgrafo
Si realiza procedimientos especiales menores (estudios contrastados del tracto
gastrointestinal, urolgico o cualquier procedimiento con medio de contraste yodado o
baritado)
Cuenta adems con: Sala de RX para procedimientos especiales con fluoroscopia

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Aplica lo exigido para baja complejidad.
Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Prioritarios Para procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas
cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin y acceso al procedimiento

Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo exigido para baja complejidad y
Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de:
1. Nmero de exposiciones
Dosis de radiacin

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos de
radiologa bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga.
2. Urgencias y Hospitalizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas
3. Esterilizacin, cuando realice procedimientos con administracin de
medio de contraste e intervencionistas




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Ultrasonido
Descripcin del Servicio:
Es el servicio que realiza exmenes diagnsticos, utilizando ondas sonoras para producir imgenes del interior del organismo.
Ultrasonido
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas mdicos con
especialidad medico-quirrgica, que en su formacin acadmica hayan adquirido los
conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido para establecer el
diagnstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades, que demuestren
entrenamiento en ecografa dentro de su pensum o formacin acadmica adicional y
habilitarn el servicio como parte de su consulta especializada.

Infraestructura Aplica lo exigido para consulta externa
Dotacin. Aplica lo exigido para todos los servicios
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Cuando manejen medicamentos, aplica lo exigido para todos los servicios.

Procesos
Prioritarios
Aplica lo exigido para todos los servicios

Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo exigido para todos los servicios

Interdependencia No aplica



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Medicina Nuclear
Descripcin del Servicio:
Conjunto de procedimientos diagnsticos o teraputicos mediante fuentes abiertas de radiacin constituidas por: istopos radiactivos, radiofrmacos
o radionclidos de uso en humanos.
El servicio de medicina nuclear puede realizar consulta mdica especializada para lo cual aplican los criterios de ese servicio y Terapias de
medicina nuclear, yodo radiactivo como terapia principal.
En estudios diagnsticos:
Estudios de medicina nuclear general.
Spect-CT. Estudios de medicina nuclear tomogrficos fusionados con TAC
PET CT: tomografa por emisin de positrones fusionado con TAC
Procedimiento Ciruga Radioguiada: preparacin para cada tipo de pacientes.
Medicina nuclear
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de mdico especialista en medicina nuclear para la prescripcin de la dosis y
presencial en el momento de la administracin de las terapias

En caso que la administracin de terapias con radionclidos no sea ambulatoria, cuenta con auxiliar
de enfermera, para la vigilancia del paciente en aislamiento por radiacin.

Cuenta con tecnlogo en medicina nuclear tcnico tecnlogo en radiologa, con certificacin de
formacin en la realizacin del examen, permanente por cada gama cmara en funcionamiento

Todo el personal asistencial deber ser parte integral de la licencia vigente de manejo de material
radiactivo

Si cuenta con radiofarmacia cuenta con tecnlogo en medicina nuclear tecnlogo en regencia de
farmacia auxiliar de servicios farmacuticos, quienes contarn con certificado de formacin en la
competencia de administracin de radiofrmacos y podrn realizar solo actividades de recepcin,
preparacin de radiofrmacos de tecnecio 99m, dosificacin y dispensacin de radiofrmacos listos
para usar. En ningn caso podrn realizar modificacin alteracin de los radiofrmacos.

Cuenta con un oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de velar por la
ptima aplicacin de los principios de proteccin y seguridad radiolgica y actividades de control de
calidad

Medicina nuclear
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Para la elaboracin de radiofrmacos para terapia, modificacin de Kits comerciales y manipulacin
de generadores diferentes a Tecnecio 99 m, contar con qumico farmacutico, con certificado de
formacin en la competencia del manejo de radiofrmacos.

Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de cuantificacin: profesionales
con especializacin en fsica mdica

Si en la radiofarmacia se elaboran radiofrmacos emisores de positrones, cuenta con qumico
farmacutico con certificado de formacin en la competencia del manejo de radiofrmacos PET.

Infraestructura
Adems para el servicio Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar adems con
una sala de captacin del radiofrmaco que podr ser compartida mximo por 2 pacientes y la
radiofarmacia PET deber estar en un espacio fsicamente independiente del las dems reas y
ambientes

Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente (zona controlada y supervisada).
Haciendo uso del smbolo de radiacin internacionalmente aceptado, trbol magenta sobre amarillo

La institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente expedida por la autoridad
competente

Para terapias de alta tasa, cuenta con habitaciones individuales que posean baos individuales con
aislamiento estricto. Estas habitaciones deben tener sistema que permita vigilancia y comunicacin
con enfermera y estar separadas pero cercana del ambiente para la segregacin y decaimiento de
ropa y desechos.

Dotacin.
Si se cuenta con equipos de PET PET-CT, se debe garantizar la realizacin de los controles de
calidad mensuales, por parte de un profesional en fsica ingeniero fsico ingeniero biomdico
un fsico mdico, que tenga entrenamiento certificado en control de calidad PET

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Si prepara, dosifica, adeca radiofrmacos, deber contar con solicitud de certificacin de buenas
prcticas de elaboracin otorgada por el INVIMA

Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de
procedimientos.
Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que incluyan los procedimientos para

Medicina nuclear
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general. Adems incluir: Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos
y sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto
Cuando el servicio es diagnstico:
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos
para gammagrafas o estudios PET

Cuando se realicen terapias cuenta con:
1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos
para terapias.
2. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia con radio frmacos
3. Guas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yo do.
4. Protocolos para procedimientos diagnsticos para gammagrafas, spect CT y PET.
5. Protocolos para procedimientos teraputicos por medio de radio frmacos
6. Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.
7. Procedimientos de preparacin y control de calidad si prepara, adeca, o dosifica
radiofrmacos.

Historia Clnica y
Registros.
Adicional a lo exigido para todos los servicios.
1. La Institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente expedida por la
autoridad competente.
2. Lleva registro de resultados y tratamiento realizado a pacientes.

Interdependencia Cuenta con: Farmacia



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Radioterapia
Descripcin del Servicio:
Servicio en el que, bajo la responsabilidad de un mdico especialista en oncologa radioterpica, se llevan a cabo tratamientos con radiaciones
ionizantes y teraputicas asociadas, fundamentalmente en el caso de pacientes oncolgicos.
Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia oncologa radioterpica. Presencial durante
las fases de evaluacin clnica, decisin de tratamiento de radioterapia decisin de plan de
tratamiento y primera sesin del tratamiento

Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender urgencias durante las 24 horas
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia
2. Profesionales en fsica, matemticas, ingeniera, ciencias bsicas o reas de la
salud, con maestra en ciencias fsicas (fsica mdica) o con especializacin en
proteccin radiolgica y seguridad nuclear. Presente durante los procesos de
planificacin dosimtrica de pacientes.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de los
procesos de proteccin radiolgica.

Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis y radiociruga todo
el talento humano responsable (mdico especialista, tecnlogo y profesionales en fsica,
matemticas, ingeniera, ciencias bsicas o reas de la salud, con maestra en ciencias fsicas
(fsica mdica) o con especializacin en proteccin radiolgica y seguridad nuclear), deber estar
presente durante la realizacin de los respectivos procedimientos.

Todo el personal asistencial deber contar con licencia vigente de manejo de material radiactivo
Los profesionales vinculados a centros de radioterapia antes del ao 2008 que tengan ttulo de
especializacin en proteccin radiolgica y que demuestren la experiencia clnica de 5 aos
desempeando labores propias del fsico mdico, podrn laborar en centros de radioterapia
desempendose como oficiales de proteccin radiolgica o realizando labores propias de fsico
mdico bajo la supervisin de un fsico mdico

Infraestructura El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las condiciones de acceso
Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
definidas para servicios hospitalarios
La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la
autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para
tal fin) y licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la
Entidad Departamental o Distrital de Salud, cuando aplique.

Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, sealizados y de circulacin
restringida con las siguientes caractersticas:

Sala de simulacin de tratamiento
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades respectivas de
tratamiento con espacio para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la
atencin del paciente.
4. La instalacin deber contar con seales luminosas en la puerta de la sala y consola de
control indicando la presencia de radiacin.
Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis la sala
debe contar con disponibilidad de oxigeno.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento con su respectivo
registro de las mediciones para devolverlas al proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.

Dotacin
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa de dosis
de referencia mnima al isocentro de 50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento
curativo como paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones sistema de alta tasa de
dosis con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin,
4. Sistemas de monitoreo de radiacin, (monitor de rea independiente, alimentados con
UPS) con certificado de calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de
calibracin y dosimetra),
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente.

Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con otra institucin. No se
aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografas de
localizacin.
Contar con
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de
imgenes portales).
2. Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se cuenta con un
sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de radiacin.
3. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosimtrico de
control diario.
4. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales estar inscritos en el servicio
postal de verificacin de dosis con TLD del OIEA/OPS (Organizacin Internacional
de Energa Atmica/Organizacin Panamericana de la Salud).
5. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de verificacin de la actividad
de la fuente.
6. Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilizacin de los
paciente
Se realiza control de calidad de equipos de dosimetra y detectores de radiacin.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
Manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Cumplimiento del manual de radio proteccin, que incluyan los procedimientos para evitar
el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general.
2. Admisin y egreso de pacientes y acompaantes y el control de visitas a pacientes
hospitalizados de braquiterapia de baja tasa de dosis.
3. Protocolo de garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de

Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
procedimientos.
4. Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos.
5. Protocolo de manejo de emergencias radiolgicas.
6. Protocolo de Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.
7. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los casos de Sndromes de
compresin medular y de vena cava.
8. Simulacin de tratamientos.
9. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y tiempo de
tratamiento (minutos o unidades monitoras).
10. Verificacin inicial de tratamiento.
11. Verificacin del clculo de dosis.
12. Administracin de tratamiento.
Historia Clnica y
Registros.
Cuenta con:
1. Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas)
en el servicio.
2. Registro de ubicacin de fuentes radiactivas dentro de la institucin que incluya: Nombre
de los pacientes, ubicacin del paciente, nombre de la fuente cuando las fuentes estn
siendo usadas para tratamiento.
3. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento - curacin / paliacin
- Determinacin de la relacin dosis-tiempo-volumen
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles
- Simulacin de planificacin y seleccin de la posicin de los campos
- Seleccin de la modalidad y la energa
- Clculo de la distribucin de la dosis y la verificacin de la exactitud
- Registro de inicio de tratamiento
- Verificacin de la exactitud de la repeticin del tratamiento

Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Evaluacin de la tolerancia al tratamiento
- La evaluacin de las complicaciones incluyendo prescripcin de tratamiento, plan de
tratamiento dosimetra, firmada por el fsico mdico, y dosis administrada de acuerdo
con la prescripcin
4. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de
simulacin, clculo de dosis y de las fuentes radioactivas. Para lo anterior cuenta con libro
de registro diario para aceleradores lineales. Registros Semestrales (control de calidad)
para todos los equipos.
5. Registro de investigacin de accidentes e incidentes
Interdependencia
Disponibilidad de :
1. Urgencias de alta complejidad.
2. Ginecologa oncolgica cuando se presta el servicio de braquiterapia.
3. Hospitalizacin de mediana y alta complejidad.
4. Servicio farmacutico.
Transporte asistencial.




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Quimioterapia
Descripcin del Servicio:
Servicio de administracin de medicamentos oncolgicos.
Quimioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de onclogo hematoonclogo segn el tipo de cncer a tratar y si la
disponibilidad del especialista se ofrece en la modalidad de telemedicina, se debe brindar la
atencin en forma sincrnica.

Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de formacin en la competencia de el cuidado
integral del paciente con quimioterapia y auxiliares de enfermera con certificado de formacin
para el apoyo al cuidado al paciente con quimioterapia

Si se ofrece oncologa peditrica, el personal asistencial cuenta con certificado de la formacin en
la competencia del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia con patologa
oncohematolgica.

Cuenta con qumico farmacutico
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados con
las siguientes caractersticas.
1. Sala de espera
2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente.
3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.

Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas:
1. Puesto de control de enfermera.
2. rea de trabajo limpio.
3. Ambiente de trabajo sucio.
4. rea de administracin de medicamentos con las siguientes caractersticas: La distribucin
de las sillas o camillas dentro del rea debe permitir la movilizacin del personal y equipos
necesarios para la atencin del paciente.
5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta.
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento.

Quimioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o
ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas
prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Vaco.
12. Tomas elctricas por silla o camilla
13. . Ambiente para el manejo de desechos citostticos
Dotacin
La sala de quimioterapia cuenta con:
1. Sillas Reclinables para administracin de quimioterapia.
2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de
quimioterapia por varias horas.
3. Equipos de venoclsis, bombas de infusin para administracin de quimioterapia.
4. Kit de derrame de citostticos
5. Canecas identificadas con desechos citostticos.
6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
Rioneras

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con:
1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, mezcla de medicamentos
citostticos, cuenta con solicitud de certificado de buenas prcticas de elaboracin,
hacia el INVIMA y en caso de contrato con una central externa, sta debe contar
con dicha certificacin y contrato vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o intravenosa, se debe cumplir con lo siguiente:
- La dispensacin de los medicamentos se realiza en dosis unitaria directamente por la IPS
que prescribe el tratamiento por cada ciclo al paciente.
- La dispensacin y administracin de los medicamentos oncolgicos, ser responsabilidad
de la Institucin prestadora de servicios de salud que atiende al paciente.
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los medicamentos y eviten la

Quimioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
ruptura fcil,
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin de cadena fro las
establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte, de los medicamentos preparados y no preparados es realizado por
personal entrenado en su manipulacin,
- Las empresas que transportan los medicamentos son empresas especializadas en el
transporte de medicamentos.
En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por pacientes o personas que no
cuenten con capacitacin.
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales complicaciones de los
medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua protocolo para informar al paciente, familia o cuidador
acerca del tratamiento requerido, que incluye informacin de los medicamentos sus
efectos, complicaciones, qu hacer cuando se presente, como evitarlos, condiciones de
almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia.
4. La consulta de seguimiento se realiza en la IPS tratante por el mdico prescriptor, en
conjunto con la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido de acuerdo con la
situacin clnica del paciente.
5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.

Historia Clnica y
Registros.
Adicional a lo exigido en todos los servicios. Cuenta con frmulas que contengan la
siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente, nmero de historia, peso,
talla y/o superficie corporal, localizacin del paciente en la IPS, cuando est
hospitalizado y datos de ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio,
denominacin comn internacional de los medicamentos, forma farmacutica,
dosis terica del esquema y dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en
funcin de parmetros farmacocinticas, va de administracin, vehculo a utilizar,

Quimioterapia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
volumen final de la solucin preparada, duracin del tratamiento, Nombre y firma
del mdico, nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Interdependencia
Cuenta con:
1. Servicio farmacutico de alta complejidad

Disponibilidad de:
1. Transfusin
2. Hospitalizacin.
3. Central de mezclas
4. Transporte especial de pacientes
5. Urgencias




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Diagnstico cardiovascular
Descripcin del Servicio:
Es el servicio que utiliza mtodos y procedimientos para el diagnostico y tratamiento de enfermedades o disfunciones del sistema cardiovascular o de
sus rganos o de demostracin de sus procesos fisiolgicos. Diagnostico y tratamiento cardiovascular
Diagnostico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial, pletismografia, tilt
test.
Diagnostico Invasivo: Cateterismos cardiacos y vasculares extracardiacos, estudios electrofisiolgicos.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia con baln,
embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos, implante de marcapasos,
cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Diagnstico no Invasivo: Cuenta con, mdico especialista en cardiologa o mdico
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, responsable del procedimiento.
Pueden ser realizados por enfermeras con certificacin de formacin en la
realizacin del procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.

Diagnostico y tratamiento invasivo: Cuenta con mdico especialista en cardiologa
intervencionista, (hemodinamista) mdico radilogo intervencionista, mdico
neuroradilogo intervencionista o cirujanos vasculares, dentro del mbito de su
competencia, encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios

Infraestructura
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes, reas o
espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios).
2. Disponibilidad de unidad sanitaria
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxigeno, si realiza pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas,
pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante

Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:
1. Sala de RX para procedimientos especiales

Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Sala de recuperacin, puede ser la misma de procedimientos si el protocolo
establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben contar con
ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar contaminaciones hacia los
ambientes limtrofes y contar con procesos de decaimiento de los residuos antes de
ser entregados a la red pblica de alcantarillado).

Dotacin
Cuenta con equipo bsico de reanimacin, electrocardigrafo con mnimo 12
derivaciones

Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems de lo bsico con: Banda de prueba
de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo
continuo de electrocardiograma, de mnimo 3 canales, electrocardigrafo conectado
a impresora para registro de impresin de 12 canales simultneo y tensimetro.

Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con:
computadora, impresora y el equipo adecuado.

Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: equipo holter, impresora,
computador, casette con rebobinador y grabadora.

Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: eco cardigrafo de alta
resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado,
continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente
en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo con el ciclo cardaco,
controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del doppler
y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de transmisin, profundidad, poder
de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia con
transductores y que stos sean: electrnicos de disposicin fsica, o mecnicos
siempre y cuando sean de alta resolucin.

Si realiza procedimientos intervencionistas cuenta adems en la Sala de rayos X
para procedimientos especiales con
1. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector,
oxmetro de pulso, equipo de pulsosuccin y

Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. En Sala de recuperacin camillas con barandas y monitores de signos vitales
con alarmas, de acuerdo con las guas de atencin clnica establecidas por la
institucin.
3. En Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de
reanimacin.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia
Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalizacin
2. Esterilizacin
3. Cuidado Intensivo y
4. Sala de ciruga




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Electrodiagnstico
Descripcin del Servicio:
Servicios de apoyo diagnstico donde se realizan electroencefalogramas - EEG, electromiogramas - EMG, neuroconducciones, potenciales
evocados y otras pruebas similares
.Electrodiagnstico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin
(Fisiatra) o Neurlogo u otra especialidad que en su formacin acadmica
haya realizado entrenamiento en el rea de Electrodiagnstico

Infraestructura
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa,
procedimientos.

Dotacin
Aplica lo de todos los servicios
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo
deber contar con especificaciones de:
1. Ser porttil
2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas
3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de
oxgeno.
Almacenamiento de informacin en tarjeta SD.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios cuando maneje medicamentos dentro de
los procedimientos.

Procesos Prioritarios Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y
Registros.
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia No aplica



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Transfusin sangunea
Descripcin del Servicio:
Es la organizacin tcnico-cientfica y administrativa de una institucin mdica o asistencial, destinada a la transfusin de sangre total o de sus
componentes, provenientes de un Banco de Sangre.
Los servicios transfusionales no podrn existir fuera de una institucin prestadora de servicios de salud.
Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de bacterilogo el cual ser de exclusividad en Instituciones de alta
complejidad. Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el
manejo de transfusin sangunea

Infraestructura
Cuenta con ambiente tcnico de procedimientos con las siguientes caractersticas:
1. rea para neveras.
2. Iluminacin natural y/o artificial.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
rea para realizacin de flebotomas teraputicas

Dotacin
Cuenta con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus
componentes,
2. Descongelador de plasma
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C,
4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible
que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado
pueda deteriorarse.
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro
interno para control de temperatura,

Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
7. Pipetas automticas,
8. Centrfuga lavadora de clulas (serfugas).
9. Agitador o rotador de plaquetas
10. Incubadora para tubos de ensayo
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Proceso para el abastecimiento de sangre y componentes sanguneos.
2. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados en cuanto a la asepsia y antisepsia para el
manejo del procedimiento de transfusin sangunea.
3. El servicio cuenta con Manual de procedimientos tcnicos para el manejo de
sangre y componentes sanguneos.
4. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades
documentados y divulgados para la recepcin, almacenamiento,
conservacin, entrega y disposicin final de la sangre y componentes
sanguneos.
5. Protocolo para el manejo investigacin y anlisis de las reacciones adversas
a las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
6. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la
seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la
disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin
sangunea, quie incluye:
a. Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes:
i. En la recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la
verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado
fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de
componente, identificacin inequvoca de unidad de componente

Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y
receptor de la sangre y verificacin del cumplimiento adecuado de la
cadena fro.
ii. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de
manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o
para pacientes especficos (unidades peditricas) para que sean
fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se
haga adecuado manejo y uso.
iii. Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de los
componentes sanguneos; (controles en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al servicio
transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes
(pruebas de compatibilidad) identificacin correcta de la unidad
indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de
unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido
para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la
sangre para su entrega a enfermera.
iv. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos
para evitar la confusin de las unidades y su administracin a
paciente diferente al que le fue solicitado.
7. Registro de las transfusiones en la historia del paciente, que incluya como
mnimo: La razn para la transfusin, el producto y volumen que fue
transfundido y la hora de la transfusin.
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Contrato convenio con un banco de sangre para el abastecimiento de
sangre y componentes sanguneos.
2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
3. Registro de la informacin definida por el banco de sangre para los
componentes sanguneos, previo a la aplicacin en el paciente,

Transfusin sangunea
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
4. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
5. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios
solicitantes.
6. Registro de pruebas pretransfusionales.
7. Informacin post-transfusional.
8. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos
9. Registro de temperaturas de nevera congelador y descongelador de plasma.
Registro de incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o
hemocomponentes descartadas.
Interdependencia No aplica.




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Toma de muestras de laboratorio clnico
Descripcin del Servicio:
Recursos tcnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras de origen biolgico y/o biolgicos, que sern remitidos a
los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, tcnica, cientfica y administrativamente de un laboratorio clnico,
con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exmenes clnicos, cumpliendo con las normas y procedimientos
que para la remisin y traslado de muestras y/o pacientes.
Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio
con el que mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados
como sedes del laboratorio clnico del cual dependen
.Toma de muestras de laboratorio clnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Bacterilogo quien lidera el servicio y podr contar con auxiliares de laboratorio
clnico o de enfermera con certificacin de formacin en toma de muestras,
siempre bajo la supervisin del bacterilogo.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas.
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para este
fin.
3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En sta no
debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales
lavables.
4. Mesn slido para la centrifuga.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, los cuales pueden
estar compartidos con otros servicios.
Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para
toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clnico).

Dotacin. Los equipos necesarios segn las muestras que tomen.

Medicamentos, Adicional a lo exigido en todos los servicios:
.Toma de muestras de laboratorio clnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dispositivos Mdicos e
insumos
1. En el servicio se cuenta con los registros y soportes de la seleccin,
adquisicin, recepcin tcnica y administrativa, almacenamiento,
manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos
mdicos y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma
de muestras, adems tener el control de existencias a entradas,
salidas y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de
vencimiento cuando aplique.
Procesos Prioritarios
Cuenta con :
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
3. Manual gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del
laboratorio clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio.
6. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden
presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
7. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras.

Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar
tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con
el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con
el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.
5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente

.Toma de muestras de laboratorio clnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
con el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realizo.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente, adems de lo anterior:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre
del laboratorio clnico que los realizar.

Interdependencia Cuenta con Laboratorio clnico de referencia



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio en el cual se realizan los procedimientos de baja, mediana y/o alta complejidad; de anlisis de especmenes biolgicos de origen humano,
como apoyo a las actividades de diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.
Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras
a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de
muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo, mediano y alto grado de complejidad,
de acuerdo con el nivel de especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se realicen, el talento humano, administrativo, de
infraestructura fsica y tecnolgica del que dispongan.
Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
El grado de complejidad del laboratorio clnico ser:
De alta complejidad cuando el prestador oferte uno ms exmenes de nivel 3 segn la clasificacin del acuerdo 029 de 2011 o la norma que la
modifique, adicione o sustituya.
De mediana complejidad si ms del 20% de la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico son de 2 nivel conforme a lo previsto
en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya y
Ser de baja si la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico es igual o superior al 80% de los exmenes definidos en el nivel 1
conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa
clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico, adems, podrn contar con
personal profesional con certificado de la formacin en la competencia de las
actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio
clnico.

Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de
lo anterior con bacterilogos especializados o con certificado de la formacin en la
competencia del procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese
laboratorio

Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera los
auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en la competencia
de la toma de muestra de los pacientes del servicio.

Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.

Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar
con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados
codominantes.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas:
1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales
independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes
caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa,
- Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material
- Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.

Mediana y alta complejidad; Adems de los ambientes, reas o espacios y
caractersticas del laboratorio de baja complejidad cuenta con:
1. Ambiente administrativo Independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de

Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de
elementos. (No se exigir cuando la institucin cuente con central de
esterilizacin que garantice el servicio).
3. Deposito de materiales y reactivos
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
Ambiente para metodologas radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas
se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida
por la Autoridad Reguladora Nuclear
Dotacin
Baja, mediana y alta complejidad
Todos los laboratorios clnicos debern tener los equipos Manuales, semi-
automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen

Alta complejidad
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de
micosis subcutneas y/o profundas, cuenta con cmara de flujo
laminar.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los
mtodos utilizados, cuenta con:
- Cmara de aire de flujo laminar.
- Termociclador automtico.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
Equipo de filtracin de medios

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios
1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios
que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos para
pruebas de tamizaje.
Adems cumplirn con la normatividad vigente en reactivo vigilancia

Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Procesos Prioritarios
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manuales de manejo y limpieza de equipos.
6. Manual de esterilizacin si aplica
7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos
realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn
documentadas.
8. Protocolos que incluyan acciones en radioproteccin, tcnica radiolgica,
calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica,
establecidos por la Institucin.
9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de
se servicio.
10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con
patologas de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de
acuerdo con las guas y protocolos de Vigilancia en Salud Pblica.
11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar
atencin 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.

Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con:
1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, exmenes
ordenados y pruebas realizadas.
2. Registro de validacin de pruebas y ensayos.
3. Formato de reporte de resultados.
4. Registro de control de calidad interno y externo.
5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los
resultados del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en
archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado

Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
por la normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo
relacionado con ese servicio.
Interdependencia Esterilizacin cuando aplique.



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Tamizacin de cncer de cuello uterino
Descripcin del Servicio:
Es aqul servicio que cuenta con los recursos tcnicos , humanos y de infraestructura, apropiados destinados a pruebas de tamizacin como:
Toma de muestra de tejido del cuello del tero, para ser analizada posteriormente en el laboratorio, con el fin de detectar la presencia de clulas
anormales o cancerosas, pruebas ADN/VPH y/o tcnicas de inspeccin visual.
Estos servicios deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que
mantengan convenio o contrato. Cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes
del laboratorio clnico del cual dependen y se declararn cuando no dependan administrativamente de un laboratorio clnico no se encuentren
dentro de la misma edificacin.
Cuando se realicen tomas de muestra en reas extramurales, debern garantizar el cumplimiento de los estndares aqu definidos.
Este servicio se regir por lo definido en la Resolucin 412 de 2000 y 4505 de 2012 o las que la modifiquen adicionen o sustituyan.
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Para toma de citologa de cuello uterino, cuenta con mdico enfermera auxiliar de
enfermera sta ltima slo en aquellos lugares donde se demuestre que no existe mdico ni
enfermera, adicionalmente certifica entrenamiento en la realizacin del procedimiento.
Para la toma de citologa de cuello uterino ms prueba de ADN VPH, se cuenta con Mdico
Enfermera Auxiliar de Enfermera. sta ltima solo podr realizar el procedimiento en los
sitios donde se demuestra que no existe enfermera ni mdico, adicionalmente certifica la
formacin en el procedimiento.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por Mdico o Enfermera.

Infraestructura
Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente fsico Independiente y delimitado.
2. Unidad sanitaria.
Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.

Dotacin
Cuenta con:
1. Camilla con estribos
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente
3. Escalerillas
4. Mesa para dispositivos

Tamizacin de cncer de cuello uterino
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
5. Bata para el paciente
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el proceso
de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos.
2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador.
3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables.
4. Lmina portaobjetos
5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el extremo de la lmina.
6. Kits de de toma de pruebas de ADN VPH cuando se oferten.
7. Gradillas que garanticen el almacenamiento d las muestras.
8. De acuerdo con la oferta se deber contar con la dotacin definida en el protocolo de
atencin.

Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Control de calidad de las muestras tomadas.
Procedimiento de control y entrega de resultados

Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras tomadas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Registro de Control de Calidad de la toma de muestras y medidas correctivas

Interdependencia Esterilizacin cuando se reutilicen los espculos



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Descripcin del Servicio:
Servicio en el cual se realiza el anlisis de las muestras de citologa cervico-uterinas.
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en patologa o citotecnlogo o citohistotecnlogo o
citlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o
citohistotecnlogo, o citlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un
patlogo quien har el control de calidad

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas.
1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados

Ambiente tcnico para microscopia que cuenta con:
1. Lavamanos
2. Mesones de trabajo que incluye poceta para coloracin
3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta
4. Iluminacin natural y/o artificial
Ventilacin natural y/o artificial

Dotacin.
Cuenta con:
1. Microscopio binocular
2. Batera para coloracin
3. Elementos para archivar lminas.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios.

Procesos Prioritarios

Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.

Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en
toma de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras
Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las
acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los
laboratorios de salud pblica

Historia Clnica y Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los
realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados
5. Registro de control de calidad interno y externo.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier
otro que le aplique.
Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo
y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.

Interdependencia Esterilizacin cuando requiera



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio de histotecnologa
Descripcin del Servicio:
Servicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de origen humano con microscopios pticos, como paso previo necesario para que el material
de estudio pueda ser examinado por el patlogo
. Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en patologa quien lidera el servicio, puede
contar con citohistotecnlogo histotecnlogo

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados
y sealizados con las siguientes caractersticas.
1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las
siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y
sealizados con la siguientes caractersticas:
- rea para histotecnologia.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos
- Mesones de trabajo
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.

Dotacin
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos,
2. Dispensador de parafina,
3. Bao de flotacin,
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
Micrtomo de cuchillas

Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios.
. Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dispositivos Mdicos e
insumos
Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y externo y sus respectivos
manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin

Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Protocolo de transporte de muestras

Historia Clnica y Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de Reporte de resultados
3. Registro de Control de Calidad
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del
laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el
tiempo contemplado por la normatividad vigente.

Interdependencia No aplica.



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Laboratorio de patologa
Descripcin del Servicio:
Servicio donde se realiza el estudio integral, macro y microscpico de fragmentos de tejido u rganos (biopsias), obtenidos a travs de estudios
endoscpicos o quirrgicos convencionales. Lo que ayuda a la obtencin de diagnsticos histopatolgicos definitivos, con el fin de que el mdico
tratante realice diagnsticos y tratamientos racionales de las diferentes enfermedades.
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en patologa, quien lidera el servicio. Puede
contar con histotecnlogo o citohistotecnlogo

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y
sealizados y con las siguientes caractersticas.
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopia
- rea para histotecnologia.
- rea para macroscopia
- Secciones identificadas.
- Ducha manual o lavaojos
- Lavamanos
- Mesones de trabajo.
- Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.

Dotacin
Segn los exmenes que realicen:
1. Microscopio binocular,
2. Material de diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas,
bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo
para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas
temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan

Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
biopsias por congelacin).
Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios.

Procesos Prioritarios
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos
manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin

Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de
muestras del laboratorio de citologa cervico-uterina.
Protocolo de transporte de muestras

Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que
los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de Reporte de resultados
5. Registro de Control de Calidad Interno y externo.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier
otro que le aplique..

Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio
deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo

Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
contemplado por la normatividad vigente
Interdependencia No aplica.

Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Endoscopias digestivas
Descripcin del Servicio:
Servicio en el que personal mdico especializado mediante el uso de aparatos dotados de fibra ptica o video endoscopio puede realizar
procedimientos con fines diagnsticos y/o teraputicos al interior de las cavidades corporales, con fines diagnsticos y/o teraputicos
.Endoscopia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos
endoscpicos diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para
los cuales demuestren haber adquirido la competencia durante el desarrollo del
pensum acadmico o certificacin de formacin en la realizacin de la endoscopia
especfica ofertada, certificada por una universidad nacional o extranjera, o en una
Institucin Prestadora de Servicios de Salud, en Colombia o el exterior,
debidamente reconocida por el Estado.

Infraestructura
Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica
Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes
2. rea de procedimientos endoscpicos.
3. rea de recuperacin
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada
5. rea para almacenamiento de equipos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria

Dotacin
Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin;
colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente.

.Endoscopia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin
(endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio
rgido) y el instrumental necesario adicional, de acuerdo con el tipo de
procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red
de sistema central con regulador de vaco.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento
ofertado
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en
cuenta el completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de
fugas, cepillado, lavado completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final.
Los anteriores pasos implican que al menos 30 min. entre procedimientos son
necesarios para el reproceso manual. Para el reprocesamiento automtico del
endoscopio se necesitara el tiempo que requiera el lavado manual ms el tiempo
de la desinfeccin en el equipo desinfector.

Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos
utilizados en la sala de endoscopia se necesitar un esterilizador y todo su proceso
documentado o enviar a la Central de Esterilizacin

Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio,
adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin
endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores
esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte
y coagulacin, papiltomo, y en general el instrumental indispensable para cada
procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del servicio.

Si se realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere:
Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y
coagulacin, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad
de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor
de signos vitales, .Equipo bsico de reanimacin y succionador, y todos los
elementos necesarios como prtesis, guas, papiltomo, entre otros, segn gua del
servicio.

.Endoscopia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla,
equipo de reanimacin.

rea de recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se
realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos
avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco,
monitores de signos vitales, con alarmas.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente,
1. Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y
esterilizacin del equipo segn sea lo recomendado por el fabricante

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Esterilizacin y
Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin
Grado I y II

Cuenta con
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realice endoscopias teraputicas
a nivel de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas
biliopancreticas, ablacin por radiofrecuencia en esfago de Barret




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Hemodilisis Dilisis peritoneal
Descripcin del Servicio:
Terapia de suplencia de la Insuficiencia Renal Crnica o Aguda, as como otras terapias extracorpreas. Dentro de las modalidades de atencin se
encuentran:
Hemodilisis, Dilisis peritoneal
La hemodilisis o dilisis peritoneal, puede ser realizadas en una IPS (Unidad de dilisis) : Intramural ambulatoria en servicios como Unidad de
Cuidado Intensivo u Hospitalizacin: Extramural, cumpliendo condiciones especiales de seguridad del paciente. La modalidad extramural deber
habilitarse por parte de la Unidad de dilisis que aporta el servicio.
Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Para cada unidad renal disponibilidad de mdico especialista en nefrologa quien
liderar la atencin. Si la disponibilidad del especialista, se ofrece bajo la
modalidad de telemedicina, se prestar el servicio de manera sincrnica

El control en la unidad puede ser realizado por mdico general presencial, con
certificacin de formacin en control de las complicaciones mas frecuentes en
dilisis renal y soporte vital avanzado, de manera que haya cubrimiento en los
horarios ofertados.

Enfermera y auxiliar en Enfermera de carcter presencial, durante los horarios de
atencin

Tecnlogo en regencia de farmacia presencial en los horarios para la dispensacin
de los medicamentos a los pacientes. El servicio farmacutico debe contar con la
supervisin de un qumico farmacutico

Disponibilidad de psicloga, nutricionista dietista, y trabajadora Social
Las terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural (UCI,
Hospitalizacin), cuentan con la prescripcin previa del nefrlogo y presencialidad
de enfermera en la conexin y desconexin del paciente. El control de esta terapia
puede ser realizado por enfermera y/o auxiliar de enfermera, con certificacin de
formacin en atencin del paciente en dilisis renal

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados,
sealizados con las siguientes caractersticas.
1. Sala de espera

Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Unidad sanitaria discriminada por sexo (puede ser compartida con dilisis
peritoneal)
3. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes.
4. rea o ambiente para el lavado de fistulas
5. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta que puede ser compartido
con dilisis peritoneal.
6. Ambiente para planta de tratamiento de agua con acabados de pisos
paredes y techos que permitan procesos de lavado y desinfeccin.
7. Ambiente de reparacin de mquina.
8. Consultorio
Sala de hemodilisis
1. Ambiente de trabajo sucio fuera y contiguo a la sala de hemodilisis
2. Lavamanos.
3. rea de trabajo limpio.
4. Puesto de enfermera que permita la visualizacin general de los
pacientes.
5. La distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe
permitir por el frente y los costados la movilizacin del personal necesario
para la atencin del paciente.
6. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas individuales para cada mquina,
de acuerdo con el requerimiento del equipo.
7. Disponibilidad de oxgeno.
8. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis B, se
requiere mquina dedicada para este tipo de pacientes, dispuesta en un
rea que tenga una demarcacin como medida para diferenciarla del resto
de la sala de dilisis, con una barrera fsica que permita identificar
perfectamente el rea en la que sern atendidos estos pacientes.
9. Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural se
cuenta con equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias
extracorpreas con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento
recomendados por el fabricante.

Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Sala de procedimientos de unidad renal, cuenta con ambiente las siguientes reas,
espacios y caractersticas, exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin
restringida
1. Disponibilidad de lavamanos.
2. Mesn de trabajo que incluye poceta
3. Ventilacin natural y/o artificial
4. Los pisos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
5. Las paredes estn recubiertas en materiales slidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin
6. Los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
7. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y
movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del
paciente en condiciones de rutina o de emergencia.
8. Disponibilidad de oxigeno.

Dilisis peritoneal
1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal cuenta con lavamanos
2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes
caractersticas:
- Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos)
- Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que
cumpla lo exigido para salas de procedimientos.
- El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la
movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del
paciente.
- Lavamanos dentro de la sala.
- Disponibilidad de oxgeno.

Dotacin
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:

Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Sillas,
- Equipos de hemodilisis,
- Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes
para pacientes seropositivos para hepatitis B.
- La IPS, debe contar con mquinas independientes para pacientes
seropositivos para hepatitis B.
2. Cada equipo debe contar con:
- Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de
aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara
arterial, tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y
sistema de desinfeccin de la mquina.
- Bomba de infusin de heparina.
- Sistema de proporcionamiento del dializado.
- Sistema de ultrafiltracin controlado.
- Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen.
- Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el
equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el
servicio.
- Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado
Para todo el servicio:
1. Equipo bsico de reanimacin.
2. Balanza

Sala de procedimientos de unidad renal
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
3. Lmpara cialtica.
4. Oxgeno.

Dilisis peritoneal
1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.

Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
2. Camilla (sala de dilisis peritoneal)
3. Balanza
4. Disponibilidad de oxgeno.
5. Mesa o mesn para toma de muestra
6. Centrifuga
7. Nevera
8. Silla
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural cuenta con:
equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con
agua tratada o plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad
fsico-qumico y bacteriolgico y contar con requisitos mnimos de seguridad y
mantenimiento recomendadas por el fabricante que garanticen la seguridad del
tratamiento.

El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos y equipos que requiera
la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de
los residuos biolgicos generados en el domicilio del paciente.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis extramural, deber
garantizarse que el agua con la cual se realiza la terapia, reciba un tratamiento
previo adecuado y de ninguna manera se debe realizar la terapia con fuentes de
agua cuya caracterstica sea nicamente potable

Procesos Prioritarios
Cuenta con un sistema organizado de alertas y protocolos o guas de manejo
para:
1. Pacientes con Hepatitis B. Debe demostrar documentos que registren el
cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin, bioseguridad,
seguimiento a riesgos y prevencin de la infeccin cruzada, actividades de
entrenamiento al personal.
2. Protocolo para la enfermera, para la toma de muestras de laboratorio en
salas de hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal, supervisado por la
bacteriloga del laboratorio de referencia, que permita garantizar las

Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
condiciones seguras para el paciente y confiables en la muestra.
3. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
4. Equipo de reanimacin
5. Solicitud de interconsultas.
6. Sistema organizado de alerta.
Para terapia de hemodilisis cuenta con protocolos para:
1. Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en
unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia
renal, manejo de la nefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y
manejo de HTA.
2. Las guas de la terapia de hemodilisis deben tener: Adecuacin de
hemodilisis segn cintica de la urea, complicaciones en hemodilisis,
accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso
vascular.
3. Protocolos de conexin y desconexin.
4. Protocolo de control de calidad del agua de la planta y de las mquinas de
hemodilisis.
5. Protocolo de control de calidad del agua de las plantas de tratamiento, de
las plantas porttiles de smosis inversa.
Para el caso de hemodilisis extramural, se cuenta adems de lo anterior con
protocolos de transporte, conexin, funcionalidad y desconexin de la tecnologa y
normas de bioseguridad

En terapia de dilisis peritoneal cuenta con protocolos de:
1. Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la urea, test de
equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de
infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis
en dilisis peritoneal.
2. Criterios de ingreso del paciente a la terapia de dilisis peritoneal

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios

Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Servicios quirrgicos
2. Laboratorio clnico
3. Esterilizacin
4. Transporte especial de pacientes

Cuenta con:
Servicio farmacutico




Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Terapias alternativas
Descripcin del Servicio:
Son los servicios que desarrollan actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto de conocimientos y
procedimientos teraputicos, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin
de los enfermos, derivados de algunas culturas mdicas existentes en el mundo, que han alcanzado un desarrollo cientfico, en el marco de una
salud integral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo, mente y energa. Incluye:
Bioenergtica: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organizacin
de energas biolgicas (Bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos
teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y reorganizando la red
de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: Es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
Terapias manuales: Terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la funcin
estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con profesionales del rea de la salud con el registro profesional
vigente y el certificado de la formacin en la competencia de la terapia
alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.

Infraestructura Aplica lo exigido para consulta externa general

Dotacin
Si realiza consulta de terapias alternativas adems de la dotacin definida
para cada disciplina cuenta con: (segn la terapia que utiliza)

Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y
similares), debe contar con algunos de los siguientes elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o
farmacolgicas, pueden ser filtros resonadores de arquetipos
mrficos.
Lser blando multifrecuencial

Terapias alternativas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y Registros Aplica lo de todos los servicios
Interdependencia No aplica



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar
Descripcin del Servicio:
Servicio donde se realizan pruebas con el objeto de determinar la condicin funcional respiratoria de un paciente.
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico neumlogo quien lidera los procedimientos y supervisa e
interpreta los estudios, si es para efectos diagnsticos.

Si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional, mdico con especializacin
en salud ocupacional o medicina del trabajo.

Si es laboratorio de funcin pulmonar, enfermera, terapeuta respiratoria,
fisioterapeuta o auxiliar en enfermera con certificado de formacin para la
realizacin de tales estudios.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos,
delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas.
1. Sala de espera
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
3. Unidad sanitaria para pacientes
4. Lavamanos.
5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxigeno.
6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental
y equipos.
7. rea de recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de
procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de
cada uno y si el volumen de pacientes lo permite. (Podr ser
compartido con otros servicios de carcter ambulatorio)
8. Si se realizan procedimientos disponibilidad de equipo de
reanimacin.
La totalidad del reas del servicio, debe contar con ventilacin mecnica,
para recambio del aire (aproximadamente 10 cambios por hora)

Dotacin Si ofrece fibrobroncoscopia: camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
aspirador de secreciones, mediante succionador o toma de gas unida a red
de sistema central con regulador de vaco, disponibilidad de oxgeno
Oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin,
pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao

Si realiza biopsias transbronquiales: Fluoroscopias o intensificador de
imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin

Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios
adicionales segn guas del servicio

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Aplica lo de todos los servicios.
Adicionalmente si realiza procedimientos, dispone de esterilizacin
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia No aplica



Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Hemodinamia
Descripcin del Servicio:
Es el servicio en el cual con una tcnica mnimamente invasiva a travs de catteres guiados por fluoroscopia y con adquisicin de imgenes
permanentes, se estudian las patologas congnitas o adquiridas del rbol vascular y eventualmente son tratadas.
Hemodinamia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en hemodinamia ciruga cardiovascular
cardilogo, ste ltimo con certificacin de formacin para la realizacin de dicho
procedimiento.

Infraestructura
La sala de procedimientos cuenta con licencia vigente de funcionamiento de equipos
de rayos X de uso mdico

Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y
sealizados y con las siguientes caractersticas.
1. rea para recepcin y entrega de pacientes
2. Vestier para el personal que funciona como filtro.
3. Vestier para pacientes.
4. Unidad sanitaria
5. rea con lavamanos quirrgico
6. rea para almacenamiento de material estril

Sala de procedimientos que permita la movilizacin de equipos y personal
1. Oxgeno.
2. Disponibilidad de vaco con equipo o con puntos de sistema central con
regulador.
3. Ambiente para cuarto de control.

Ambiente para recuperacin localizada en forma contigua a la sala de procedimientos
1. Cuenta con tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de
equipos.
2. Disponibilidad de succin.
Disponibilidad de oxgeno por camilla

Hemodinamia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Dotacin
Cuenta con:
Equipo de rayos X correspondiente con: Mesa radiogrfica, 2 delantales plomados,
protector gonadal y de tiroides
Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas
1. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de
imagen.
2. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2)
derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones.
3. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin,
4. Oxmetro digital,
5. Fuente de marcapaso externo,
6. Bombas de infusin,
7. Equipo de reanimacin,
8. Desfibrilador.

La sala de recuperacin cuenta con
1. Camillas con barandas y
Monitores de signos vitales con alarmas

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido en todos los servicios registrar tiempo de fluoroscopia.

Interdependencia
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad
2. Unidad de Cuidado Intensivo
3. Salas de Ciruga
4. Transfusin
5. Esterilizacin

Hemodinamia
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Servicio farmacutico



1.1.1.4 Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio deber
existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o Cuidados
especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.

Grupo Servicio
Internacin
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta
complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico
Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o peditricos

Hospitalizacin
Servicio: Hospitalizacin baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, para
realizarse monitorizacin y/o un procedimiento, los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en
un servicio de internacin o de hospitalizacin. Aplica a todos los servicios de internacin, sin perjuicio de los adicionales
que se exijan a cada uno de los servicios de internacin.
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de:
Mdico general, Enfermera y Auxiliar en Enfermera, que podrn ser
compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia garantizando el cubrimiento del servicio

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes reas o espacios exclusivos, delimitados,
sealizados.

Estacin de enfermera que cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite
visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin o
cuenta con un sistema alternativo para este fin.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
4. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.

Habitaciones de hospitalizacin:
1. La capacidad mxima por habitacin es de cuatro (4) camas
2. Disponibilidad de oxigeno, aire medicinal y vaco por paciente
3. Las habitaciones de hospitalizacin disponen de bao.
4. Los baos cuentan con los accesorios de soporte para la movilidad de
pacientes y sistema de llamado al personal asistencial.
5. Las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso
de pacientes en sillas de ruedas

Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
6. Las puertas de los baos abren hacia afuera o cuentan con un sistema
que les permita ser abiertas con facilidad.
7. El ambiente de los baos no cuenta con barreras arquitectnicas y
permite el desplazamiento del paciente.
Cuando se oferte atencin para adultos y pediatra, la hospitalizacin no podr
compartir ambientes.
No podrn compartir rea pacientes hombres y mujeres
Si se ofrece hospitalizacin peditrica, deber contar con rea extraccin de
leche materna y de preparacin de frmulas artificiales

Cuando se tengan habitaciones para pacientes con condiciones de
aislamiento, adems de las condiciones antes sealadas, cuentan con las
siguientes caractersticas:
1. La habitacin es unipersonal
2. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta, lavamanos y
almacenamiento de elementos de proteccin personal.
3. Bao.

Dotacin
Todos los servicios de internacin cuentan con:
1. Carro de paro y equipo de reanimacin de acuerdo con las
especificaciones definidas en todos los servicios. Mnimo se exige uno
por cada piso de la institucin.

Adicionalmente en hospitalizacin disponibilidad de:
1. Succionador
2. Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos.
3. Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto
4. Glucmetro.
5. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes
hospitalizados
6. Silla de ruedas.

Cuenta con:
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Oxgeno, aire medicinal y vaco con equipo o con puntos de sistema central
con regulador
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria
de evolucin de pacientes
Guas, procedimientos, manuales o instructivos para:
- Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
- Solicitud de interconsultas.
- Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina
- Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
- Control de lquidos.
- Plan de cuidados de enfermera.
- Administracin de medicamentos.
- Inmovilizacin de pacientes.
- Venopuncin.
- Toma de muestras de laboratorio.
- Cateterismo vesical.
- Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas
- Referencia y contrarreferencia.

Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:
En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificacin de la
madre y asegurar la identificacin por medio de rtulos en la incubadora
Contar con protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de
identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo
nombre.
Contar con una identificacin con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de
habitacin o similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que

Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
es asignada la cama al paciente y anotar por lo menos tres datos del paciente
sin incluir la condicin de salud.
Contar con protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del
paciente durante los procesos pre analticos, analticos y post analticos
Protocolos para:
1. Venopuncin para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde
se realicen este tipo de actividades con el fin de prevenir las flebitis
infecciosas, qumicas y mecnicas
2. Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la
infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la
seguridad del paciente.
3. Prevencin y reduccin de cadas.
3

4. Prevencin de ulceras por presin
4

5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la
seguridad de su atencin.
Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera

La institucin que ofrezca servicio de internacin debe garantizar el
cumplimiento de los requisitos sanitarios para servicios de alimentacin, ya sea
que se preste de manera directa o contratada y cuenta con protocolos para:
1. El manejo de nutricin enteral para los pacientes, segn las principales
patologas que maneja la institucin.
2. La preparacin de dietas para la alimentacin va oral.
Garantizar el suministro de alimentacin de los pacientes hospitalizados

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en centro o


3
Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
4
Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Hospitalizacin baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
puesto de salud con camas donde no se exigir.
2. Servicio de laboratorio clnico,
3. Transporte especial de pacientes
4. Esterilizacin
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento)
Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico.
2. Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario





Servicio: Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, que requiere
continua monitorizacin, tecnologa de punta y personal especializado con procedimientos que requieren estancia del
paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Por cada especialidad ofrecida, disponibilidad de mdico especialista quien ser el
responsable del paciente. Se debern encontrar diariamente evoluciones del
especialista en historia clnica.

El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, pueden ser realizados por
mdico general permanente.

Enfermera y auxiliar de enfermera permanentes.
En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, contar con pediatra presencial,
que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio
especifique lo contrario.

Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, contar con:
Onclogo clnico y/o hemato-onclogo responsable del servicio, segn el tipo de
cncer a tratar, el control podr ser realizado por internista.
Si ofrece oncologa peditrica: especialistas en oncologa peditrica o especialista
en oncohematologa peditrica, responsable del servicio y el control hospitalario
podr ser realizado por pediatras con certificado de formacin para el control
mdico del paciente oncolgico peditrico.
Cada uno de los servicios de oncologa, se deber habilitar con identificacin del
onclogo responsable, notificando ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social
los cambios que se presenten en ste recurso humano.
El onclogo responsable del servicio debe residir en la misma rea donde ejerce.
Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de la formacin en la
competencia del cuidado integral del paciente oncolgico y auxiliares de
enfermera con certificado de la formacin en la competencia para el apoyo al

Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
cuidado al paciente oncolgico, presenciales 24 horas
Disponibilidad de:
1. Psicologa
2. Trabajo social

Infraestructura
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad, cuando se oferta
hospitalizacin peditrica cuenta con las siguientes reas o espacios y
caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados:
1. Las ventanas cuentan con sistemas de seguridad para los nios.
2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que
impida que los nios puedan lesionarse.
3. Cuando se trata de lactantes espacio acondicionado para baarlos y
vestirlos
4. En caso de cuidado bsico neonatal y /o lactantes, ambiente exclusivo para
la extraccin de leche materna.

Cuando se tenga ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales (antes
llamado lactario) dispone de los siguientes espacios y caractersticas:
1. Espacio de trabajo para procesos sucios
2. Espacio de trabajo para procesos limpios.
3. Espacio de trabajo para procesos estriles.
4. Mesn de trabajo que incluye poceta,
5. Lavamanos.
6. Paredes lisas, impermeables y lavables,
7. Pisos lisos impermeables y lavables.
8. Cielorasos lisos, impermeables y lavables

En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.
2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios
de oncologa peditrica

Dotacin Aplican los criterios para hospitalizacin de baja complejidad
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Las instituciones que oferten servicios de oncologa deben tener acceso a
computador con conexin a internet y software para registro nacional de cncer.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Aplican los criterios para hospitalizacin de baja complejidad
Para Hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Protocolos de atencin de las principales patologas tratadas en la IPS
teniendo como referencia las guas publicadas por el Instituto Nacional de
Cancerologa.
2. Procedimientos definidos para garantizar el manejo integral del paciente con
cncer de acuerdo con el tipo de patologa.
3. Protocolos para prevencin y tratamiento de neutropenia febril
4. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la
gua que para el efecto cuenta el Instituto Nacional de Salud o construir otro
con base en evidencia cientfica.
5. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual
se debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y Proteccin Social
5

y el manual de hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud.
6. Gua para prevencin y tratamiento de las complicaciones debidas a la
administracin de antineoplsicos.
7. Protocolos de deteccin y manejo de dolor.
8. Protocolos de manejo de cuidados paliativos.
9. Procedimientos para medicin de adherencia a las guas y protocolos de
manejo.
10. Comit de tumores con el propsito de desarrollar una actividad
coordinadora de control y asesora sobre la enfermedad

Historia Clnica y Aplica lo de todos los servicios

5
http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Registros Para hospitalizacin oncolgica, adems cuenta con:
1. Registro de tumores hospitalario.
Hoja o registro de quimioterapia

Interdependencia
Adicional a lo exigido en baja complejidad
Cuenta con:
1. Laboratorio Clnico.
2. Servicio de transfusin.
3. Fisioterapia o Terapia respiratoria

Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente cuenta con:
1. Servicio de hospitalizacin de alta complejidad con excepcin de los
servicios de dermatologa oncolgica.
2. Ciruga oncolgica
3. Quimioterapia
4. Unidad de Cuidado intensivo
5. Hematologa
6. Servicio de transfusin sangunea
7. Patologa, con mdico patlogo presencial diurno, con capacidad de
procesar biopsias por congelacin, y de realizar marcadores tumorales.
8. Imgenes diagnsticas con servicio las 24 horas para radiografa simples,
ecografa, tomografa axial computarizada.
9. Laboratorio Clnico con capacidad para realizar hematologa, bioqumica,
microbiologa y micologa bsica las 24 horas e inmunologa clnica diurna,
Marcadores tumorales, estudios virales, estudios de biologa molecular,
citometra de flujo, citogentica. inmunohistoqumica, inmunofenotipo,
citogentica, y marcadores para biologa molecular, con centro de
referencia con experiencia en oncologa y hematologa.
10. Infectologa
11. Dolor y cuidado paliativo

Hospitalizacin mediana y complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
12. Soporte nutricional
Servicio farmacutico de alta complejidad
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente disponibilidad de:
1. Trasplante de precursores hematopoyticos cuando oferten oncologa
hematolgica
2. Radioterapia
3. Gentica
4. Medicina nuclear
5. Braquiterapia
6. Rehabilitacin

Si ofrece oncologa y hematologa peditrica aplica lo anteriormente exigido pero
para la especialidad peditrica




Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se
relaciona fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin. En este servicio
funcionarn en forma independiente. a) Zona semi-asptica, y b) Zona de partos.
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera, que podrn ser compartidos
con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o
permanencia garantizando el cubrimiento del servicio

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas
exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de trabajo de parto cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno y vaco
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro
- Bao para personal
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro
- Puesto de control de enfermera.
- rea con lavamanos quirrgicos.
- Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con
central de esterilizacin anexa al servicio.
- Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta

Sala de partos que cuenta con las siguientes caractersticas:
1. rea de atencin al recin nacido.
2. Oxigeno y vaco en el ambiente de trabajo de partos.
3. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el

Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
exterior del rea.
4. Las puertas tienen un ancho que permite el paso de las camillas.
5. rea de adaptacin del recin nacido
Sala(s) de recuperacin (2 camillas por mesa de parto).
1. Para procedimientos quirrgicos de obstetricia, las reas y
ambientes debern cumplir con las caractersticas del servicio
quirrgico.
2. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo
podr tener en comn con ste, el vestier.

Si la institucin ofrece servicios de trabajo de parto y recuperacin, en la misma
rea, cuenta con:
1. Una sola cama por habitacin.
2. Bao.
3. Antecmara a manera de filtro incluye mesn de trabajo con poceta
y lavamanos
4. rea para recuperacin del recin nacido.

Dotacin
Adicional a lo exigido para hospitalizacin de baja complejidad, la sala de partos
cuenta con:
1. Lmpara quirrgica porttil o cialtica
2. Mesa de atencin de parto,
3. Equipos de atencin de partos,
Equipo de episiotoma y episiorrafia

Para el rea de adaptacin de recin nacido
1. Mesa para atencin del recin nacido.
2. Incubadora de transporte
3. Lmpara a de calor radiante o equivalente
4. Bscula
5. Pesa beb

Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
6. Tallmetro o metro
7. Fuente de oxgeno con mezclador.
8. Oxmetro de pulso.
9. Fonendoscopio
10. Catteres vena umbilical
11. Equipo de reanimacin para administracin de presin positiva con lmite
de presin y manmetro.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con guas de:
1. Atencin del parto,
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia,
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin,
4. Atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin,
reanimacin del recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas lcteas artificiales, priorizando la
lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se Implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud
y Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre
hijo y la prevencin de infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber
ser conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro
en el caso que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse
manejo y remisin donde ofrezcan atencin integral al recin nacido
prematuro, con base en los lineamientos que para ste programa
establezca el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y
Proteccin Social.

Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
8. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del
paciente para la atencin segura del binomio madre hijo:
a. Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras
administrativas a las gestantes
b. Definir e implementar polticas institucionales donde se establezca
los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin
del binomio madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal,
parto y postparto.
c. Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la
atencin del binomio madre hijo y garantizar una adherencia
superior al 85%
d. Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna
e integralmente al recin nacido desde la sala de partos.
e. Identificar a todo recin nacido institucionalmente
f. Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales
g. Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumos
necesarios para el manejo inicial de las emergencias obsttricas
(kits para el manejo de la emergencia obsttrica)
h. Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos
y dispositivos necesarios para la atencin del parto.
i. Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del
equipo de ciruga
j. Implementar una lista de Chequeo para garantizar una vigilancia
estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos
mdicos y de enfermera, segn estado.
k. Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y
contra referencia para asegurar al binomio madre hijo el
transporte y la atencin en los diferentes niveles de complejidad de
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
los servicios que requieran
9. Procedimientos establecidos para la remisin a especialidades, a vacunacin,
pacientes a tamizaje de optometra, audiologa, y terapia integral segn
necesidad.
10. Gua de remisin de pacientes a los programas de Proteccin Especfica y
Deteccin Temprana
Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido en todos los servicios.
1. Registro de partograma a toda materna en trabajo o labor de parto.

Interdependencia
Adicional a las interdependencias anotadas en hospitalizacin de baja complejidad
cuenta con lactario

Disponibilidad de vacunacin


Internacin
Servicio: Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se
relaciona fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin, pero con pacientes
con patologas que requieren monitorizacin continua, profesionales especializados y tecnologa de punta. En este servicio
funcionarn en forma independiente. a) Zona semi-asptica, b) Zona de partos.
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en obstetricia presencial quien lidera la atencin y
pediatra de disponibilidad para mediana y alta complejidad. El control hospitalario
puede ser realizado por mdico general quien deber ser permanente en el servicio

Enfermera y auxiliar de enfermera permanentes
Infraestructura
Adems de las condiciones definidas para la baja complejidad, el servicio dispone de:
1. Consultorios para examen con las siguientes caractersticas.
Unidad sanitaria.
rea para observacin y monitoreo y oxigeno

Dotacin
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema activo de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.

Para alta complejidad adems de lo exigido para baja y mediana complejidad cuenta
con la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables,
equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin,
ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para
amniocentsis, bombas de infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: Equipo para revisin del canal del parto, incubadora de
transporte que puede ser compartida con otro servicio.
4. Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o tres planos,
monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro.
Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios



Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad cuenta con:
1. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro

Cuenta con guas de: hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones
intraparto

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia
Adicional a las interdependencias anotadas en hospitalizacin obsttrica de baja
complejidad, cuenta con:
1. Ultrasonido.
2. Fisioterapia o Terapia respiratoria
3. Laboratorio clnico
4. Servicio transfusional
5. Cuidado Intensivo Neonatal en alta Complejidad
6. Unidad de Cuidado Intensivo de Adultos.
7. Ciruga
Esterilizacin


Internacin
Servicio: Cuidado bsico neonatal
Descripcin del Servicio:
Es el servicio de atencin del recin nacido hemodinmicamente estable, donde se realizan actividades de registro de
signos vitales, mnimo cada 6 horas, control estricto de lquidos administrados y eliminados, atencin y registro mdico
diario y de enfermera permanente y control de peso diario, adicionales a las requeridas para la atencin integral de salud,
del paciente neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Cuidado bsico neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Pediatra, quien podr ser compartido con otros servicios siempre y
cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia
garantizando el cubrimiento del servicio.

Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya
cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o
fisioterapeuta y nutricionista.

Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de
formacin en atencin del paciente neonatal

Infraestructura
Aplica lo exigido para la unidad de cuidado intermedio neonatal.
rea para extraccin de leche materna.
Dotacin
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca,
respiratoria y tensin arterial no invasiva.
3. Bomba de infusin
4. Pulsoxmetro
5. Glucmetro
6. Oxgeno central o cilindro.

Disponibilidad de:
Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a

Cuidado bsico neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
red de sistema central con regulador de vaco
Medicamentos, Dispositivos
Mdicos e insumos
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Procesos Prioritarios
Aplica lo de unidad de cuidado intermedio neonatal.
Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro

Historia Clnica y Registros Aplica lo exigido para todos los servicios.
Interdependencia
Adicional a lo exigido para hospitalizacin baja complejidad, cuenta con:
1. Hospitalizacin
2. Laboratorio clnico.
3. Imagenologa
4. rea de preparacin de frmulas artificiales

Disponibilidad de:
Cuidado intensivo neonatal




Internacin
Servicio: Internacin parcial en hospital
Descripcin del Servicio:
Corresponde a las actividades de internacin de pacientes tras o para la realizacin de procedimientos en las modalidades
de hospital da, hospital noche, hospital de fin de semana y otras que no impliquen la estancia hospitalaria completa.
Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general con certificacin de formacin en el control del
paciente en salud mental con supervisin por parte del mdico
psiquiatra
2. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera.
Auxiliar de servicios farmacuticos
Los 3 pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro
servicio no requiera exclusividad o permanencia

Para la realizacin de las actividades teraputicas y de seguimiento programadas,
cuenta con equipo interdisciplinario de salud mental conformado por:
1. Psiquiatra.
2. Psiclogo con certificado de la formacin en la competencia de la
atencin clnica o con mnimo 2 aos de experiencia en clnica.
3. Trabajador social.
Terapeuta ocupacional

Infraestructura
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en
salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia
ocupacional y desarrollo de actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta
externa de salud mental de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a

Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
dispensar y cumple con las condiciones de servicios farmacuticos
de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material
antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia
a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con
protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces
de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son
compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque
y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros
de comida, etc.
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de
camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no
tener seguro.
El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas
no deben tener seguro.
Dotacin
Cuenta con:
1. Equipo de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y
sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia
ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si
brinda atencin a esta poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los
servicios prestados.
6. Silla de ruedas.

Medicamentos, Cuenta con
Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dispositivos Mdicos
e insumos
1. Kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
procedimiento diseado para tal fin por la institucin
Procesos Prioritarios
La institucin cuenta con guas y procesos educativos en vigilancia en salud
pblica de los Eventos de Inters en Salud Mental segn sea el grado de
complejidad.

Cuenta con un procedimiento para:
La recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en la
institucin.
La canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las redes socio
institucionales y de apoyo.
1. Brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del
manejo ambulatorio.
2. Gua para el manejo de paciente agitado.
3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan
consentimiento informado.
4. La institucin cuenta con guas y procesos de formacin en la atencin de
las principales causas de internacin en salud mental, acorde con las
guas de atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social para esto:
- Las guas contemplan la descripcin de los criterios explcitos y
documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden
realizar y de los que no se pueden realizar.
- Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin integral
expedidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y los
manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
5. La institucin cuenta con Guas de manejo de Urgencia para problemas y
trastornos en salud mental.
6. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e

Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
instrumental si se utilizan en el servicio.
7. Criterios explcitos y documentados de:
- Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de
usuarios con problemas y trastornos en salud mental.
- Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en
salud mental acorde a las condiciones del usuario.
8. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con
procedimientos definidos para la referencia a psicologa
especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la alta
complejidad.
9. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias
cuando haya lugar, por la condicin clnica del usuario
Historia Clnica y
Registros
Aplica la de todos los servicios

Interdependencia
Cuenta con:
Servicios Farmacuticos

Disponibilidad de:
1. Atencin por urgencias.
2. Esterilizacin
Traslado asistencial




Internacin
Servicio: Hospitalizacin en unidad de salud mental
Descripcin del Servicio:
Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su patologa mental, para realizarse monitorizacin y/o un
procedimiento los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.

Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
En mediana complejidad cuenta con:
1. Mdico psiquiatra.
Mdico general, enfermera profesional y auxiliar en enfermera. Pueden ser
compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia

En mediana complejidad disponibilidad de:
1. Psiclogo clnico.
2. Trabajo social
3. Terapeuta ocupacional

En alta complejidad:
1. Adicional a lo exigido para mediana complejidad
2. Si realiza Terapia electroconvulsiva con anestesia relajante -
TECAR, cuenta con anestesilogo de disponibilidad para el
procedimiento
3. El personal de apoyo debe contar con el certificado de la
formacin en la competencia para la atencin al paciente de salud
mental.

Infraestructura
Para mediana y alta complejidad, cuenta con los siguientes ambientes reas o
espacios exclusivos, delimitados, sealizados:

Estacin de enfermera que cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite
visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin o cuenta

Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
con un sistema alternativo para este fin.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en
salud mental y/o consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales
5. Si realizan procedimientos de Terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante - TECAR cuenta con un ambiente con las caractersticas para
sala de procedimientos.
La institucin garantiza la monitorizacin y/o visualizacin permanente de los
pacientes.
Habitaciones de salud mental que cuentan con:
1. Habitaciones individuales que permitan visualizacin.
2. Disponibilidad de bao. Este ambiente permite el fcil desplazamiento del
paciente y no deben tener seguro.
3. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y/o maniobra
de camillas y sillas de ruedas.
4. Las puertas abren hacia fuera, no tienen seguro interior y cuentan con
dispositivo de observacin.
Existe un espacio fsico acondicionado para manejo de pacientes con
enfermedades mentales o problemticas de salud mental en fase aguda, que por
su patologa mental o mdica requieran de vigilancia estrecha, con el fin de
controlar el riesgo agudo mientras es posible la referencia a otro grado de
complejidad en salud o el paso a otro servicio intrainstitucional. Esta debe contar
con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente

Hospitalizacin de salud mental para nios y/o adolescentes, adems de las
condiciones exigidas para hospitalizacin en salud mental, cuenta con los
siguientes ambientes, reas o espacios con las siguientes caractersticas:
1. Es exclusivo para nios o adolescentes.
2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
3. Sistema de seguridad en ventanas para los nios

Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin,
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo,
3. Glucmetro,
4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados
5. Silla de ruedas,
Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Procesos Prioritarios
En medianacomplejidad
Adicional a lo exigido en todos los servicios la institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los
Eventos de Inters en Salud Mental segn sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin
basada en comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud
mental y /o consumo de substancias psicoactivas.
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la
institucin con otras instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo
normado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
4. Contar con protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento
que los pacientes deben ser evaluados en la mediana y alta complejidad
en su ingreso y egreso por Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza procedimientos,
basado en la normatividad que el Ministerio de Salud determine.

Cuenta con un procedimiento para:
1. La recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la
comunidad y garantizar su atencin en la institucin.
2. La canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a las redes

Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
socio institucionales y de apoyo.
3. Brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del
manejo ambulatorio de usuarios problemas y trastornos en salud mental.
4. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan
consentimiento informado.
5. La institucin tiene guas y procesos de formacin en la atencin de las
principales causas de internacin en salud mental, acorde con las guas
de atencin integral expedidas por el Ministerio para esto. Las guas
contemplan la descripcin de los criterios explcitos y documentados
sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin
integral expedidas por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social y los
manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
6. La institucin cuenta con Guas de manejo de Urgencia para problemas y
trastornos en salud mental.
7. Cuenta con procedimiento documentado para la dispensacin de
medicamentos, para la terapia de sustitucin, en consumidores de
sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana complejidad o de
los servicios de atencin al consumidor de sustancias Psicoactivas.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y
trastornos en salud mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a
servicios de hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a
las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en
hospitalizacin en salud mental baja complejidad.
4. Si ofrece servicios de telepsiquiatra cuenta con los procedimientos
necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las

Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
recomendaciones del especialista.
5. Cuenta con un proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor
complejidad, acorde a lo documentado por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
6. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en
hospitalizacin en salud mental de mediana complejidad
7. Procedimientos para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja
complejidad y los contrarremitidos de la alta complejidad, y para garantizar
su atencin en la institucin.
En alta complejidad
Adems de lo requerido para mediana complejidad cuenta con criterios explcitos y
documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y
trastornos en salud mental
2. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana
servicios de hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde
a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta
complejidad y los que pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja
complejidad.
4. Procedimientos para la recepcin de los usuarios remitidos desde la
mediana complejidad y los contrarremitidos de hospitalizacin, y para
garantizar su atencin en la institucin.
Proceso documentado para la realizacin de Terapia Electrocolvulsiva con
anestesia relajante, TECAR

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Interdependencia
Disponibilidad de:
Alimentacin
Laboratorio clnico

Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Esterilizacin si realiza procedimientos
Transporte especial de pacientes
Terapia ocupacional
Cuenta con:
Servicio Farmacutico


Internacin
Servicio: Atencin institucional de paciente crnico
Descripcin del Servicio:
Servicio independiente y autnomo o al interior de una IPS con servicios hospitalarios o ambulatorios para el manejo de pacientes con procesos
crnicos e incurables, con una gran carga social tanto desde el punto de vista econmico como desde la perspectiva de dependencia social e
incapacitante, de etiologa mltiple y con desarrollo poco predecible. Incluye manejo de pacientes con patologa crnica y o terminal sin ventilacin y
pacientes con patologa crnica y o terminal con ventilacin.
Corresponden a servicios institucionales que desarrollan planes individualizados de cuidado y rehabilitacin (estableciendo
potencial rehabilitador), con apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada, en busca de mantener funciones,
prevenir el deterioro, promover la recuperacin e independencia funcional en el menor tiempo posible as como el cuidado
paliativo integral cuando su condicin clnica lo amerite.
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con
Mdico especialista quien lidera la atencin, El control hospitalario puede ser
realizado por mdico general 3 veces por semana y enfermera 12 horas diurnas
ambos pueden ser permanentes segn la morbilidad y estado del paciente.
Auxiliares de enfermera permanentes
Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de:
- Terapeuta Respiratoria,
- Fisioterapeuta y del lenguaje segn la patologa de los pacientes,
- Nutricionista y

Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Psiclogo
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con
Mdico especialista quien lidera la atencin, y de disponibilidad y visita presencial
mnimo 1 vez por semana.
Enfermera y auxiliares de enfermera permanentes
Los controles podrn ser realizados por mdico general bajo la coordinacin del
especialista.
Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de:
- Terapeuta Respiratoria,
- Fisioterapeuta, terapia ocupacional y del lenguaje
- Nutricionista
- Psiclogo

Infraestructura
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad contar con lo
requerido para sala de procedimientos.

Dotacin
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las
complejidades, contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de
tratamiento definido por la misma institucin en el manual de procedimientos o
planes de tratamiento

Atencin institucional de paciente crnico con ventilador
1. Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente
crnico sin ventilador,
- Monitor con trazado electrocardiogrfico,
- Electrocardigrafo,
- Ventilador de transporte,
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno

Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios.

Procesos Prioritarios
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
1. Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin
cuenta con guas protocolos, manuales o procedimientos para:
- Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de
valoracin por medicina general y especializada, comit tcnico
cientfico, informacin a usuarios.
- Consentimiento informado,
- Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia
del lenguaje, etc.). debe incluir el tipo de elementos e insumos
requeridos para cada tipo de actividad.
- Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual
deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan
las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir
los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de
pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la
institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o
infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los
procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con
trastornos del desarrollo intelectual.
- Auditora

Atencin institucional de paciente crnico con ventilador
1. Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente
crnico sin ventilador cuenta con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para revisin y mantenimiento de
equipos de ventilacin.
- La institucin garantiza la existencia de criterios de inclusin y/o referencia
o contrarreferencia cuando la situacin del paciente amerite otro grado de
complejidad.

Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo de todos los servicios

Interdependencia
Atencin institucional de paciente crnico con o sin ventilador
1. Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente
crnico sin ventilador disponibilidad de terapias que requiera el
tratamiento del paciente


Internacin
Servicio: Cuidado intermedio neonatal
Descripcin del Servicio:
Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de Signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial,
temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra.
Control de peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da y enfermera permanente.
Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Mdico especialista en neonatologa o pediatra quien lidera la atencin las 24
horas que puede ser compartido con otros ambientes neonatales de la
Institucin.

Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.

Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin
especfica para el rea neonatal a excepcin de los especialistas en
neonatologa, medicina crtica y cuidado intensivo.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas
exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden

Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
ser compartidos con cuidado Intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan
separadas claramente las reas de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales,
si stas, comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la
entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Deposito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
8. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de
cunas, camas o camillas de transporte.
9. rea para extraccin de leche materna

Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta
con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones
de suministro.
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal

Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Incubadora para cada paciente con rea independiente. Cuenta con las
siguientes caractersticas por cada incubadora:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin por paciente.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y
equipos, en condiciones de rutina o de emergencia

Dotacin
Disponibilidad de:
1. Glucmetro
2. Aspirador de secreciones.
3. Equipo de rayos X porttil
4. Cmaras ceflicas
5. Lmpara de fototerapia
6. Pesabebs.
7. Pesa paales.
8. Bomba de infusin

Cuenta con :
1. .Pulsoxmetro por incubadora
2. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, cada uno de ellos debe tener
regulador de oxigeno,(sistema venturi o mezclador) con carro de
transporte en caso de traslado de pacientes
3. Tensimetro y fonendoscopio neonatal.
4. Silla para el acompaante

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja
complejidad, cuenta con guas de prctica clnica sobre:

Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Manejo general del prematuro,
2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones,
5. Hemorragia intracraneana
6. Meningitis
7. Sndrome de dificultad respiratoria,
8. Ductus arterioso persistente
9. Enterocolitis,
10. Hipoglicemia e hiperglicemia
11. Ictericia,
12. Policitemia,
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos,
14. Nutricin enteral y parenteral,
15. Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de
membranas
16. Recin nacido con sospecha de infeccin.
17. Manejo de brotes de infeccin,
Administracin de sangre y derivados
La institucin tiene e implementa procesos para:
1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteriemias)
asociadas al uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y
perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar este
proceso para el servicio.
3. Manejo de retinopata del prematuro.
Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios

Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Cuidado Intensivo Neonatal
2. Valoracin con oftalmologa con entrenamiento en retinopata del
prematuro.
3. Ciruga peditrica
4. Cardiologa peditrica
Transporte especial de pacientes neonatales

Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico
4. Servicio de transfusin
5. Radiologa
6. Soporte Nutricional
7. Terapia respiratoria
Esterilizacin


Internacin
Servicio: Cuidado intermedio peditrico
Descripcin del Servicio:
Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial,
temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra. Control de
peso diario.
Evaluacin y registro mdico dos veces al da si el paciente lo requiere y enfermera permanente.
Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del paciente de 1 mes a 18aos cumplidos de vida
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Talento Humano Disponibilidad de mdico especialista en cuidado intensivo peditrico medicina de
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
urgencias o pediatra quien liderar la atencin del paciente.
El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con
certificacin de formacin en control del paciente de cuidado intensivo peditrico, de
manera que haya cubrimiento las 24 horas.

Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista.

Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del
paciente de cuidado intensivo peditrico a excepcin de los especialistas en medicina
crtica, cuidado intensivo.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Deposito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte

Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un
sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.

Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las
siguientes caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente
3. Aire medicinal por paciente y
4. Succin por paciente.
El rea alrededor de cada cuna cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia

Dotacin
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
2. Glucmetro
3. Equipo de rayos X porttil
Equipo de rganos de los sentidos

Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cuna cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central con regulador de vaco con regulador.
6. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de
traslado de pacientes.
Tensimetro y fonendoscopio peditrico.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
con protocolos para:

Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
1. Alimentacin enteral o parenteral
2. Manejo de infecciones
3. Declaracin de muerte cerebral
4. Insercin de catter de presin intracraneana
5. Insercin de catteres centrales
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma
8. Broncoscopia
9. Toracentesis
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas)
11. Alimentacin enteral y parenteral
12. Anticoagulacin profilctica
13. Colocacin de tubo de trax
14. Paracentesis
15. Lavados abdominales
16. Venodiseccin
17. Embolectoma
18. Lavado peritoneal
19. Dilisis peritoneal
20. Hemodilisis
21. Hemodiafiltracin
22. Puncin lumbar
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
25. Oxigenoterapia
26. Dilisis peritoneal
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de
familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.

La institucin cuenta con e implementa procesos para:
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente critico
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para
el servicio
3. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a
ventilador con un protocolo de higiene de vas respiratorias y ventilacin
mecnica.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios

Interdependencia
Disponibilidad de:
Transporte especial de pacientes

Cuenta con:
1. Hospitalizacin Peditrica
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico
4. Servicio de transfusin
5. Radiologa
6. Soporte nutricional
7. Terapia respiratoria
Esterilizacin




Internacin
Servicio: Cuidado intermedio adultos
Descripcin del Servicio:
Es el servicio para la atencin de pacientes, adultos, recuperables, que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar
medidas teraputicas de soporte vital, pero que requieren ms monitorizacin y cuidados de enfermera que los que
pueden recibir en servicios de hospitalizacin convencional, donde se realizan actividades de soporte para la inestabilidad
neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o despus de una
ciruga mayor.
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Disponibilidad de mdico especialista en medicina crtica cuidado intensivo,
anestesilogo internista ciruga general medicina de urgencias, quien ser
responsable del paciente.

El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con certificacin
de formacin en control del paciente de cuidado intermedio adultos, de manera que haya
cubrimiento las 24 horas.

Enfermera, auxiliar de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.

Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del
paciente de cuidado intermedio adultos a excepcin de los especialistas en medicina
crtica y cuidado intensivo.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Deposito de equipos.

Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.
Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas
de transporte
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un
sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.

rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes
caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos
2. Oxgeno por paciente
3. Aire medicinal por paciente y
4. Succin por paciente.
El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.

Dotacin
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
2. Glucmetro
3. Equipo de rayos X porttil
Equipo de rganos de los sentidos

Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.

Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
3. Bomba de infusin.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central con regulador de vaco con regulador.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de
traslado de pacientes.
Tensimetro y fonendoscopio adulto.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
con protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral
2. Manejo de infecciones
3. Declaracin de muerte cerebral
4. Insercin de catter de presin intracraneana
5. Insercin de catteres centrales
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma
8. Broncoscopia
9. Toracentesis
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas)
11. Alimentacin enteral y parenteral
12. Anticoagulacin profilctica
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos
nacionales
14. Colocacin de tubo de trax
15. Paracentesis
16. Lavados abdominales

Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
17. Venodiseccin
18. Embolectoma
19. Lavado peritoneal
20. Dilisis peritoneal
21. Hemodilisis
22. Hemodiafiltracin
23. Puncin lumbar
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
26. Oxigenoterapia
Dilisis peritoneal
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares
incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.

Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Interdependencia
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos
2. Ciruga
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico
5. Servicio de transfusin
6. Radiologa
7. Alimentacin
8. Ultrasonido
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria

Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Esterilizacin



Internacin
Servicio: Cuidado intensivo neonatal
Descripcin del Servicio:
La terapia intensiva neonatal es un servicio para la atencin de pacientes recin nacidos crticamente enfermos, hasta los 30 das de vida o 44
semanas de edad corregida.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin
clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria,
gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en neonatologa quien liderar la atencin del
paciente. Los controles podrn ser realizados por pediatras 24 horas, que
pueden ser compartidos con otras reas neonatales si se encuentran dentro del
mismo ambiente.

Los pediatras, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente
de cuidado intensivo neonatal.

Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.

Enfermera con estudios de postgrado o experiencia de un ao en cuidado crtico,
auxiliares de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.

Cuenta con terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo neonatal especfico en el rea a
excepcin de los neonatlogos.

Infraestructura Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.

Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado Intermedio neonatal, la unidad
cuenta con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor con trazado electrocardiogrfico, presin invasiva y no
invasiva, curva respiratoria y pulsoximetra.
4. Monitor de transporte
5. Incubadora de transporte.
6. Humidificador con control de temperatura.
7. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno
8. Desfibrilador peditrico donde reciban pacientes de posoperatorio
de ciruga cardiaca.
9. Aire medicinal.
10. Succin.
Alarma para gases medicinales

Adicional para cada cubculo disponibilidad de:
1. Bomba de microperfusin
2. Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada.
Sistemas de administracin de presin positiva para reanimacin (amb) tipo
autoinflabe o flujo dependiente con control de presin.

Disponibilidad de:
1. Ventilador de alta frecuencia
2. Oxido ntrico
3. Hipotermia para manejo de asfixia.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de alarma de los equipos

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con
guas para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana
hialina y sndromes aspirativos),
2. Hipertensin pulmonar,
3. Cardiopatas congnitas,
4. Asfixia perinatal,
5. Shock,
6. Ventilacin mecnica,
7. Barotrauma,
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca,
cuentan con procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Protocolos para vigilar todos los indicadores para lograr optimizar la
nutricin de los neonatos y evitar la desnutricin intrahospitalaria.
11. Protocolo de atencin que incluya valoracin previa al egreso, por
parte del oftalmlogo pediatra o retinlogo.
12. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste
proceso para el servicio
Se garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la
donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al
respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del
Instituto Nacional de Salud.

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Valoracin con oftalmlogo
2. Valoracin de cardiologa
3. Ecografa cerebral porttil
Transporte especial de pacientes

Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal
2. Cuidado bsico neonatal
3. Ciruga peditrica
4. Ecografa porttil
5. Laboratorio Clnico.
6. Servicio farmacutico
7. Servicio de transfusin
8. Radiologa
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin






INTERNACIN
Servicio: Cuidado intensivo peditrico
Descripcin del Servicio:
La terapia intensiva peditrica es un servicio para la atencin de pacientes nios desde los 31 das de vida hasta los 18 aos cumplidos de vida,
crticamente enfermos, recuperables.
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin
clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal,
renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en cuidado intensivo peditrico pediatra, quien
liderar la atencin del paciente.

El especialista debe ser presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Los especialistas diferentes a los que cuentan con especialidad en cuidado
intensivo, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente de
cuidado intensivo peditrico.

Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.

Enfermera con estudios de postgrado en cuidado intensivo o certificacin de
formacin del cuidado de pacientes crticos, auxiliar de enfermera, presenciales de
manera que haya cubrimiento las 24 horas.

Cuenta con terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los
especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.

Infraestructura
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la Unidad
cuenta con ambiente exclusivo para la extraccin de leche materna

Cuidado intensivo peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad
cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio
ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno
6. Aire Medicinal
Alarma para gases medicinales

Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte,
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico,
3. Monitoreo de gasto cardaco
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
Marcapaso

En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de alarma de los equipos

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y
adems se debe garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin
operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos
que al respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza
del Instituto Nacional de Salud.

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios

Cuidado intensivo peditrico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Interdependencia
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico
2. Hospitalizacin
3. Ciruga Peditrica
4. Laboratorio Clnico.
5. Servicio farmacutico
6. Servicio de transfusin
7. Radiologa
8. Ultrasonido
9. Soporte nutricional
10. Terapia respiratoria
Esterilizacin

Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada
2. Resonancia Nuclear Magntica
Transporte Asistencial Medicalizado





Internacin
Servicio: Cuidado intensivo adultos
Descripcin del Servicio:
Atencin de pacientes, adultos, crticamente enfermos, recuperables, donde se desarrollan actividades precisas de
monitorizacin y manejo de pacientes, cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente necesitan soporte
para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o
despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico especialista en medicina crtica y cuidado intensivo quien
liderar la atencin del paciente y los controles podrn ser realizados por
anestesilogo, internista, gineclogo, cirujano general urgencilogo, segn la
oferta de servicios, quienes debern contar con certificacin de formacin del
control del paciente de cuidado intensivo adultos.

Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la
competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto
Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.

El control hospitalario puede ser realizado por un mdico general con certificado de
la formacin en la competencia del control del paciente en Cuidado Intensivo,
presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas.

Cuenta con enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o
experiencia de un ao, en cuidado crtico, auxiliares de enfermera y terapeuta
respiratoria, o fisioterapeuta presenciales de manera que haya cubrimiento las 24
horas.

Disponibilidad de nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en
atencin del paciente de cuidado intensivo adultos a excepcin de los especialistas
en medicina crtica y cuidado intensivo

Infraestructura Aplican los criterios de Unidad de cuidado intermedio adultos

Cuidado intensivo adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos cuenta con la siguiente
dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de tres planos con baranda.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal
7. Alarma para gases medicinales

Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte,
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico,
3. Monitoreo de gasto cardaco y
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
Marcapaso

En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de central de monitoreo de los equipos.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adiciona a lo exigido en Unidad de Cuidado Intermedio Adultos se debe garantizar
el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel
intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al respecto defina la
Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del Instituto Nacional de
Salud.

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios

Cuidado intensivo adultos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Interdependencia
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos
2. Hospitalizacin
3. Ciruga
4. Laboratorio Clnico.
5. Servicio farmacutico
6. Servicio de transfusin
7. Radiologa
8. Ultrasonido
9. Esterilizacin.
10. Alimentacin
11. Soporte nutricional
12. Terapia respiratoria

Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado
2. Tomografa Axial Computarizada.
Resonancia Nuclear Magntica






Internacin
Servicio: Unidad de quemados adultos y peditricos
Descripcin del Servicio:
Es el servicio destinado especficamente para la atencin de adultos o nios segn la oferta, con casos crticamente afectados, con disponibilidad
de personal mdico especializado en "plan quemado"

Unidad de quemados adultos y peditricos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias cuidado
intensivo , anestesia medicina interna para adultos pediatra si se manejan
pacientes peditricos, todos a excepcin del cirujano plstico con certificado de la
formacin en la competencia para la atencin al paciente quemado. El control
hospitalario puede ser realizado por mdico general con certificado de la formacin
en la competencia para el control del paciente quemado, presencial de manera que
haya cubrimiento las 24 horas.

Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de la formacin en la
competencia para el cuidado del paciente quemado, auxiliares de enfermera,
terapeuta respiratoria o fisioterapeuta presenciales de manera que haya
cubrimiento las 24 horas y con certificado de la formacin en la competencia para el
cuidado de paciente quemado

Disponibilidad de nutricionista.
Infraestructura
Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo
cuenta con las siguientes condiciones especficas del servicio:
1. Los ambientes de pacientes sub-agudos cuentan con unidad sanitaria.
2. Ambiente de aislamiento para pacientes crticos
3. Sala de procedimientos para curacin.
Ambiente con baera de superficie lisa con ducha que permita fcil aseo y
desinfeccin. (No es exigible si el desbridamiento se efecta en quirfanos).

Dotacin
Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del
servicio, cuenta con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y

Unidad de quemados adultos y peditricos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
disponibilidad de los siguientes elementos:
1. Instrumental bsico de ciruga plstica,
2. Dermatomo manual o electrnico,
Expansor de injertos
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido para hospitalizacin la unidad cuenta con guas para:
1. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras,
2. Atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado
3. Mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma
tangencial precoz,
4. Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica,
5. Manejo de la cicatrizacin,
6. Manejo del dolor,
7. Valoracin inicial de todos los pacientes por parte de nutricin y diettica,
medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica,
Utilizacin de escalas del dolor.

Protocolos de:
1. Protocolo de intervencin en crisis a paciente quemado.
2. Protocolo de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones
locales, manejo de lquidos, control de peso.
3. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y
Control de visitas de familiares.

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicio

Interdependencia Adicional a las interdependencias exigidas para hospitalizacin de alta, cuenta con:

Unidad de quemados adultos y peditricos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Hospitalizacin
2. Soporte nutricional
3. Trasplante de piel
4. Fisioterapia
5. Salas de ciruga
6. Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta
del servicio.
Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad.




1.1.1.5 Quirrgicos
Grupo Servicio
Quirrgicos
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos

Ciruga
Servicio: Ciruga baja complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren total asepsia, sala
quirrgica.
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico general y mdico anestesilogo ste ltimo realizar slo un
procedimiento a la vez, estar presente durante todo el acto quirrgico y ser el
responsable del mismo.

Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en
zonas dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la
condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre
que medie la ausencia de un mdico anestesilogo. Los Mdicos que estn
cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn suministrar anestesia en
casos de urgencia vital.

Enfermera y auxiliar en enfermera, presentes en el servicio.
Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera
en zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona.

En sala de recuperacin se debe contar con enfermera y auxiliar en enfermera
permanentes y disponibilidad del mdico responsable del acto anestsico y del
quirrgico.

Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes
2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro
3. Bao para el personal asistencial.
4. Sala de ciruga
5. Puesto de control de enfermera
6. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental si no cuenta con
central de esterilizacin anexa.
7. Ambiente exclusivo de aseo para el uso tcnico de los elementos de aseo
que incluye poceta.
8. Sala(s) de ciruga
9. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano).
10. rea con lavamanos quirrgicos.
11. Ambiente para depsito de equipos.
12. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos
mdicos.

Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:
1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y
el exterior del ambiente
2. Las puertas tiene ancho mnimo que permite el paso de camillas en
condiciones de rutina o de emergencia.
3. Cuenta con oxigeno,
4. Cuenta con aire medicinal

Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
5. Cuenta con succin.
6. Sistema para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina,
haca el exterior.
7. El piso cuenta con caractersticas que permiten la conductividad elctrica
8. Si existen ventanas de abrir stas cuentan con un control de la apertura
que garantice el cierre hermtico en el momento de funcionamiento de la
sala.
9. La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio.
10. Cuenta con tomas elctricas por sala para conexin de los equipos
11. Cuenta con sistema de ventilacin mecnica que garantice renovacin de
aire por sala.
12. Cuenta con sistema de filtracin de aire.
13. Cuenta con alarma de rea para gases medicinales para monitorear el
suministro de las salas
La sala de recuperacin cuenta con las siguientes reas y caractersticas:
1. Est localizada dentro del servicio quirrgico.
2. Est comunicada con el rea de recepcin y entrega de pacientes.
3. rea de control de enfermera.
4. Mesn con poceta para trabajo limpio.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio que incluye mesn de trabajo y
poceta.

Cada cama de recuperacin cuenta con:
1. Tomas elctricas por camilla/paciente para conexin de equipos.
2. Oxgeno,
Succin.

Dotacin
Cada quirfano tiene disponibilidad de:
1. Desfibrilador
2. Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial

Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
no invasiva, electrocardiograma continuo y pulsooximetra
3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se
realizan en el servicio.
Sistema activo de extraccin de gases anestsicos
Cuenta con la siguiente dotacin:
1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza,
2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin,
seguro de mezcla hipoxia, analizador de gases anestsicos, monitor de
oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador.
3. Lmpara cialtica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz
(vgr. oftalmologa),
4. Mesa para instrumental quirrgico,
5. Aspirador porttil,
6. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas,
7. Tensimetro y fonendoscopio,
8. Camillas rodantes con barandas,
9. Equipo bsico de reanimacin
10. Cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno
central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo
de la contingencia de daos en la red, aire medicinal y vaco.
Alarma para gases medicinales

En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Aspirador de succin mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central con regulador de vaco con regulador.
2. Camillas
3. Equipo bsico de reanimacin.
4. Equipo para monitorear tensin arterial,
5. Trazado electrocardiogrfico,
6. Pulsoximetra por camilla,

Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Desfibrilador
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Cuenta con un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica
diaria de evolucin de paciente

Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:
1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina
4. Reanimacin Cardiocerebropulmonar
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera
7. Administracin de medicamentos
8. Inmovilizacin de pacientes
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio
11. Cateterismo vesical
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas

Cuenta con guas o protocolos para:
1. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso
para el servicio.
2. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, equipo de
salud, paciente, instrumental y equipos para la prevencin de infecciones
de sitio operatorio (ISO)
3. Guas de prctica clnica para la Evaluacin y registro Pre-anestsico, a
todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general.
4. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de

Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado,
controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos
contenidos mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia
Entrada
- El paciente ha confirmado.
Su identidad
Sitio quirrgico
Procedimiento
Consentimiento
Demarcacin del sitio
Control de la seguridad de la anestesia
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios).
- Disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados
2. Antes de la incisin cutnea
Pausa quirrgica
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su
nombre y funcin.
- Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente
La identidad del paciente
El sitio quirrgico
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos
- El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la
operacin y la prdida de sangre prevista.

Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema
especfico.
- El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si
existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los
equipos).
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales
3. Antes que el paciente salga del quirfano
Salida
- El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo:
El nombre del procedimiento realizado
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no
proceden
El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del
paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los
equipos.
- El cirujano, el anestesilogo y el enfermero, revisan los principales
aspectos de la recuperacin y el tratamiento del paciente y realizan registro
oportuno de todo lo actuado
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para
adaptarla a la prctica Institucional
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido en todos los servicios

Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Servicio de Radiologa e imgenes diagnsticas de baja complejidad
2. Servicios del laboratorio clnico.
3. Transporte especial de pacientes.
Patologa

Ciruga baja complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Cuenta con:
1. Servicio Farmacutico
2. Hospitalizacin
Esterilizacin




Servicio: Ciruga mediana y alta complejidad
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico
especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de punta por
procedimiento siempre en salas quirrgicas.
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad cuenta con:
1. Especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin,
instrumentadora para cada procedimiento quirrgico, enfermera y
auxiliar de enfermera.
2. Anestesilogo para cada procedimiento que requiera de alguna
tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa quien
slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto
anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga.
3. Los mdicos con especialidades quirrgicas que cuenten en su
pensum o formacin acadmica adicional con entrenamiento en
procedimientos de ciruga esttica directamente relacionados con su
especialidad, podrn realizar esos procedimientos.
Si ofrece ciruga oncolgica, especialista en ciruga oncolgica especialista
quirrgico que demuestre haber adquirido las competencias en oncologa en su
pensum acadmico o certificado de formacin, de acuerdo con la oferta. Si oferta
ciruga oncolgica peditrica cuenta con mdico especialista en ciruga peditrica
mdico con especialidad quirrgica y certificado de la formacin en la competencia
de ciruga oncolgica peditrica de acuerdo con la oferta del prestador.

Infraestructura
Aplica lo exigido para baja complejidad y adicionalmente, si la institucin realiza
procedimientos de ciruga cardiovascular, cuenta con:
Una fuente de oxigeno independiente para la bomba de circulacin extracorprea,
Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea y
aire para la bomba si sta la requiere

Dotacin Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad cuenta con monitor de signos
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
vitales, tensimetro
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo
Pulsoxmetro y/o monitor cardaco

En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Bombas de infusin
2. Estimulador de nervio perifrico
3. Presin arterial invasiva y no invasiva
4. Oxmetro de pulso.
5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en
ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen
tcnicas anestsicas con flujos bajos.
6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos
que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga
cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas.
7. Equipo de gases arteriales.
8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de
lquidos y sangre.
9. Cardiovisoscopio.
10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las
siguientes caractersticas:
- Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas
peditricas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres.
- Estiletes luminosos.
- Mscaras larngeas.
- Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
Equipo de intubacin retrgrada

En sala de recuperacin, disponibilidad de:
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Rayos X porttil.
Equipo de gasometra arterial y electrolitos
Para Ciruga Cardiovascular Adems de la dotacin para servicios quirrgicos
cuenta con:
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares:
Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente
Baln de contra pulsacin artica,
Toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea,
Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea
Intercambiador de calor,
Cobija trmica,
Salvador de clulas,
Fotforo de luz fra.

Para Ciruga Oftalmolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos
cuenta con instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica:
Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de
cauterizacin, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por
el servicio
Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o
silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser,
microscopio, computador, monitor, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante
de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular.

Para Ciruga Otorrinolaringolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos
y segn el tipo de procedimiento que realice cuenta con:
1. Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de
odo y de laringe, instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio
para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales.

Para Ciruga Plstica, Maxilofacial y de la mano
1. Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con:

Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas
plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice:
2. Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y
paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de
mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e instrumental
para ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas
Para Ciruga Urolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos:
1. Si realiza reseccin transuretral de prstata, cuenta con: Mesa
urolgica o con opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin
con atril y succin, bolsas de irrigacin, bajante, equipo de
reseccin transuretral.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido para baja complejidad, cuenta con:
1. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar
la gua del Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en
evidencia cientfica
Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones., para lo cual se
debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud
6
y el manual de
hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido para todos los servicios

Interdependencia
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, en alta complejidad, cuenta
con:
1. Hospitalizacin.
2. Laboratorio Clnico.


6
http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
3. Servicio transfusional
4. Radiologa
Unidad de cuidado intensivo
Disponibilidad de:
1. Nutricin
Terapia respiratoria

Para ciruga oncolgica, adicionalmente disponibilidad de:
1. Dolor y cuidado paliativo
Radioterapia




Servicio: Ciruga ambulatoria
Descripcin del Servicio:
Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total
asepsia y se realizan en salas quirrgicas, pero que no requieren de internacin del paciente.
Ciruga ambulatoria
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Talento Humano
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de mediana y alta complejidad, cuenta con
mdicos u odontlogos especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin.

Instrumentador en los procedimientos que se requiera.
No se requerir anestesilogo si solo se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia
local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no
impliquen riesgo grave para la salud del paciente.

Infraestructura
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente de vestier para pacientes
2. Ambiente de preparacin para pacientes.
3. Unidad sanitaria para pacientes
4. Ambiente para recuperacin tarda.
Para ciruga ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige
sistema de extraccin de gases anestsico

Dotacin
Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el
procedimiento ofertado

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Aplica lo exigido para todos los servicios

Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para ciruga de baja complejidad:
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos
para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias,
controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones
que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin, garantizando el seguimiento del paciente postquirrgico

Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios
Ciruga ambulatoria
Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Registros
Interdependencia
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, disponibilidad de:
1. Hospitalizacin
2. Transfusin.
3. Radiologa de acuerdo con el servicio que ofrezca
4. Transporte asistencial bsico

Cuenta con:
Servicio Farmacutico

Las cirugas plsticas estticas debern realizarse en instituciones con hospitalizacin, as su
connotacin sea ambulatoria







Ciruga
Servicio: Trasplante de rgano
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de salud, para garantizar el estudio
pretrasplante, el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en
el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS). Para el caso de trasplante de rganos, debern garantizar procesos y
procedimientos para obtener, preservar, disponer y trasplantar rganos. Comprende el trasplante de rin, hgado, corazn, pncreas, pulmn,
intestino, multivisceral y los dems que el Gobierno Nacional autorice.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los servicios que no se encuentren
contemplados en la presente norma.
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el
programa cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo
de trasplantes y un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin,
stos ltimos, para el caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes.

Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, debern
contar con certificado de la formacin en la competencia de la gestin operativa de la donacin.
El Instituto Nacional de Salud, como ente tcnico cientfico especialista en el tema de
trasplantes, otorgar avalar, los programas de educacin no formal para la coordinacin
operativa de la donacin

Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que
ofrece la IPS, para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo;
para corazn, cardilogo, para pulmn, neumlogo y para intestino y multivisceral los
especialistas clnicos para servicios de trasplante de rin e hgado.

Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin
durante su especializacin o certificado de la formacin en la competencia del control del
paciente pre y trasplantado en el servicio especfico

Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad; cuenta
Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
con:
para trasplante de rin cirujano general o urlogo;
para hgado, cirujano general, para intestino y multivisceral: cirujano general,
para corazn, cirujano cardiovascular;
para pulmn, cirujano cardiovascular y/o cirujano de trax segn lo requiera el paciente de
acuerdo a su situacin de salud.
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin,
especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de
corazn y pulmn quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado
A la entrada en vigencia de la presente resolucin, los especialistas clnicos de los programas de
trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a travs de la red de donacin y trasplantes, no
requerirn demostrar otro requisito para continuar en dicha actividad.

Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de
trasplante correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, quien no podr responder en
ms de una IPS con servicio de trasplante de rgano y se mantendr durante la vigencia de la
habilitacin.

A la entrada en vigencia de la presente resolucin, los especialistas quirrgicos de los
programas de trasplante, que estn debidamente inscritos a travs de la red de donacin y
trasplantes se entendern habilitados e inscritos para esta actividad, esta disposicin se aplicar
siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao, trasplantes del rgano en el
programa en el que est habilitado al cual pertenece.

Por cada programa de trasplante peditrico un especialista clnico segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; que cuenten con rotacin durante su especializacin o con
certificado de la formacin en la competencia de trasplante, de mnimo 6 meses para trasplante
peditrico

Para trasplante de hgado y corazn, deber contar con anestesilogo que acredite certificado
de la formacin en la competencia de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado

El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber
ser el suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de
trasplante

Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante,
quienes para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la
IPS generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS
habilitada con servicio de trasplantes.

Enfermera (o), con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Las IPS habilitadas con programa de trasplante para corazn y pulmn, que cuenten con recurso
humano en proceso de formacin para manejo del paciente trasplantado, debern inscribirlos
previamente como tal en la Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplante
respectiva

Los coordinadores operativos y especialistas del servicio de trasplante debern residir en el rea
departamental en la que se encuentra la IPS habilitada e inscrita ante la Red de Donacin y
Trasplantes.

Infraestructura
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para
servicios quirrgicos de alta complejidad

Dotacin Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos
Prioritarios
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con:
1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de
acuerdo con el programa de trasplante que ofrece,
2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de
Donacin y Trasplantes.
3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante
estudios de adherencia, aplicadas a una muestra representativa de historias clnicas de
cada paciente de acuerdo con lo establecido por la Coordinacin Nacional de la Red de
Donacin y Trasplante.
4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de

Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
trasplante que realiz el procedimiento otra IPS que tenga habilitado el mismo servicio,
mnimo durante los primeros tres meses de llevarse a cabo el trasplante. Posterior a este
periodo para el caso del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de
servicios de salud, segn lo descrito en consulta externa para especialidades mdicas.
5. La Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y trasplantes, definir los lineamientos
tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la donacin que sern
llevadas a cabo por el equipo de coordinacin operativa de trasplantes y las IPS
generadoras.
6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la
informacin e indicadores solicitados por el Instituto Nacional de Salud y la normatividad
vigente, a la Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplantes, para lo cual
deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin
oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de acuerdo con lo establecido por el
Instituto Nacional de Salud.
Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con:
1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente
trasplantado, donde queden consignados los resultados de las pruebas serolgicas e
inmunolgicas, registro de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del
rgano con respecto a la lista de espera de pacientes activos para el momento de
trasplante. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr
ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o con el receptor, con
excepcin de los casos establecidos en la normatividad vigente.
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un
trmino mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del
proceso de extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario
pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que
particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin
regional de la red de donacin y trasplantes

Interdependencia
Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad,
cuenta con:

Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la
Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
3. Transfusin
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con
entrenamiento y experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las
24 horas

Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal cuenta con:
1. Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular.
Dilisis renal y nefrologa Si realiza

Para trasplante heptico, Cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas
Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa

Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
Hemodinamia

Para trasplante de pulmn, cuenta con:
1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa
2. Pruebas de funcin pulmonar complejas.
Fibrobroncoscopia

Para trasplante de pncreas, cuenta con:
1. Endocrinologa.
Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado Pncreas Rin: cuenta con
urologa y/o ciruga general

Trasplante de rgano
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa




Ciruga
Servicio: Trasplante de tejidos
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el estudio
pretrasplante (cuando aplique), el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes
anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS), para tejidos. Para el caso de trasplante de tejidos, deber
garantizar procesos y procedimientos para obtener y procesar (en el caso de trasplante autlogo); almacenar temporalmente, trasplantar y hacer
seguimiento a los tejidos trasplantados. Los trasplantes autorizados son: tejidos oculares, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
componentes de la piel.

Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y
componentes de la piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con:

Para trasplante de tejido, adems de los requisitos de talento humano de servicios
quirrgicos de mediana o alta complejidad, el prestador que realiza trasplante de
tejidos deber contar con el recurso humano de la especialidad para el tipo de tejido
que se trasplante de acuerdo con el uso del mismo

Para los servicios de consulta de especialidades odontolgicas que realicen
trasplante de hueso; odontlogo con especialidad en ciruga oral, maxilofacial,
periodoncia implantologa

Los especialistas que realicen trasplante de tejido podrn residir en ciudades
diferentes a donde realizan el trasplante, el seguimiento al receptor ser
responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la especialidad del tipo de
tejido trasplantado

Para trasplantes dentales, con utilizacin de tejidos de origen humano, se cuenta
con especialistas en implantologa ciruga oral, ciruga maxilofacial periodoncia
endodoncia prostodoncia

Infraestructura
Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los
requisitos de infraestructura de servicios quirrgicos de alta complejidad.

Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
criterios de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los
criterios de consulta externa.

Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta
complejidad para ciruga.

Dotacin Aplica lo de todos los servicios

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado
por la autoridad competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas,
cuando provengan de bancos de tejidos del exterior

Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir
las especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que
suministra el tejido, dejando registro de ello.

La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las
recomendaciones en cuanto el almacenamiento y preservacin, dadas por el banco
que suministra el tejido.

Procesos Prioritarios
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo
institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya
valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de
acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems cuenta con programa de
auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin
y Trasplantes.

Los servicios de trasplante de tejidos, deben reportar cada uno de los trasplantes
que realicen, indistintamente del origen de los tejidos utilizados; asi como los
incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al banco
proveedor que suministr el tejido a la coordinacin regional de la Red de Donacin
y Trasplante respectiva y cumplir con los dems lineamientos tcnicos que defina el
Ministerio de Salud y la Proteccin Social

Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos
utilizados componentes anatmicos deben reportar la informacin e indicadores

Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
solicitados por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes y la
normatividad vigente. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de
trasplante de tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern
contar con el comit de trasplantes institucional.

En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional,
aprobar las guas de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de
dichos componentes.

Historia Clnica y
Registros
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin
del tejido suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen
de los tejidos utilizados.

En caso de que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el
certificado de necesidad teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS
y autorizacin de ingreso del tejido por el INVIMA

Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el
soporte del Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la
informacin de identificacin del tejido que garanticen su trazabilidad

La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su
trazabilidad despus del trasplante

Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal
que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la
coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes

Interdependencia
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad
que utiliza el componente anatmico

Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los
criterios de interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad

Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los
criterios de interdependencia de ciruga ambulatoria

Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con
esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado

Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de
mediana y alta complejidad para ciruga


Servicio: Trasplante de progenitores hematopoyticos
Descripcin del Servicio:
Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el proceso
pretrasplante, el procedimiento del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en el registro
especial de prestadores de servicios de salud (REPS). ( mdula sea, clulas progenitoras obtenidas de sangre perifrica o sangre de cordn
umbilical)
Para el caso de trasplante de progenitores hematopoyticos: el prestador debe garantizar procesos y procedimientos para obtener, preservar,
disponer, trasplantar y realizar seguimiento al trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas.
Son considerados trasplante de progenitores hematopoyticos los realizados con clulas que proceden de mdula sea, sangre perifrica o
sangre de cordn umbilical.
El servicio debe estar conformado por 3 subprogramas: clnico, de recoleccin de productos de terapia celular y de procesamiento celular.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los procedimientos que no se encuentren
contemplados en la presente norma.

Trasplante de progenitores hematopoyticos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con mdico hematlogo, o hematoonclogo
Enfermera con certificacin de formacin en el cuidado del paciente trasplantado o
experiencia certificada en trasplante de mdula sea o clulas madres
hematopoyticas de sangre perifrica

Para trasplante peditrico debe contar con Pediatra con especialidad en hematologa
o hematooncologa.

Infraestructura
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y

Trasplante de progenitores hematopoyticos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
pisos de material lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos al
rededor de todas las uniones.
2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al
ingreso de cada habitacin.
3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos
menores.
4. Cuenta con suministro de gases medicinales centralizado.
Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/ hora en cada
habitacin y presin de aire positiva
Dotacin
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de Cuidado
Intermedio Peditrico y/o adulto

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores
hematopoyticos, se debe contar con procesos que aseguren la calidad del producto
celular. Las unidades de sangre de cordn umbilical menor o igual a 120 grados
centgrados y sangre perifrica o mdula sea a menos 84 grados centgrados en el
caso de infusin posterior a 48 horas de recolectado. Si el producto va a ser
infundido durante las 48 horas de recolectado, se puede almacenar entre 2 y 8
grados centgrados

Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no
relacionados deben contar con certificados de calidad del producto

Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o
sangre perifrica de donante no relacionado stos debern provenir de un banco
certificado por la autoridad competente o contar con la autorizacin para el ingreso al
pas, cuando provengan de bancos del exterior

Procesos Prioritarios
Cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de
trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento
pos-trasplante, adems cuenta con programa de auditora interna al programa de
trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacional de auditora de
la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes.

Cuenta con gua de prctica clnica de aislamiento del paciente
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo
servicio, mnimo durante los primeros 3 meses de llevarse a cabo el trasplante, si es
alognico el control se realizar mnimo 12 meses. Los prestadores de servicios de
salud que realicen controles postrasplante y debern continuar con el protocolo de
manejo de trasplante de la Institucin que trasplant el paciente, deber adems
estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes, cumplir con el flujo de
informacin definido por el INS

Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores solicitados
por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes y la normatividad
vigente. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la
informacin

Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la
actualizacin oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de acuerdo
con lo establecido por el Instituto Nacional de Salud y construir los indicadores
contemplados por el INS o la normatividad vigente

La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea,
se realizar en salas de ciruga, bajo anestesia general, asegurando la adecuada
marcacin y sellamiento que incluya los datos del donante y los del receptor. Para el
caso de progenitores hematopoyticos, obtenidos de sangre perifrica, se realizar
en la unidad de trasplante o en el Banco de Sangre, segn la edad del paciente

Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern
realizadas en banco de sangre o en la unidad de trasplante que cuente con cmara
de flujo laminar

Historia Clnica y
Registros
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la
historia clnica del donante donde quede consignado los resultados de las pruebas
serolgicas e inmunolgicas

La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades
infecciosas del receptor y adems, la Institucin que recibe mantiene los registros del
receptor para su trazabilidad despus del trasplante

Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal
que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la

Trasplante de progenitores hematopoyticos
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes
Interdependencia
Adems de las interdependencias anotadas en el servicio quirrgico cuenta con:
1. Servicio farmacutico de alta complejidad.
2. Ciruga general y/o peditrica segn el caso
3. Terapia respiratoria
4. Lactario en el caso de servicios peditricos.
5. Esterilizacin
6. Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn la oferta
7. Infectologa
8. Imgenes diagnosticas
9. Soporte nutricional
10. Transfusin sangunea
11. Unidad de cuidado intensivo

Disponibilidad de:
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular
3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes
irradiados
4. Patologa
5. Psiquiatra y /o psicologa
6. Medicina Nuclear
Dolor y cuidado paliativo


1.1.1.6 Traslado de pacientes
Grupo Servicio
Traslado pacientes
Traslado asistencial bsico
Traslado asistencial medicalizado

Traslado de pacientes
Servicio: Traslado asistencial bsico
Descripcin del Servicio:
Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre, martimo y/o fluvial, que no se encuentra crticamente
enfermo y que debe contar con una dotacin bsica para dar atencin oportuna y adecuada al paciente durante el
desplazamiento.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o tcnico profesional en
atencin prehospitalaria o auxiliar en enfermera , en cualquier caso,
con certificado de formacin en la competencia de soporte vital bsico
de mnimo.

Para traslado terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la
autoridad de trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con capacitacin en primeros
auxilios.

Infraestructura
Las especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias terrestres, fluviales o
martimas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica
Colombiana (ICONTEC)

Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos
por el sector salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen
las autoridades de trnsito terrestre, fluvial o martimo.

Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los
vehculos

Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
servicio, con ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos,
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos
impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada
para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son
impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la
atencin de salud, debe encontrarse dentro de la IPS y cumplir con las caractersticas
definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios)
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.

Para traslado asistencial terrestre:
Carrocera:
- Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el
paciente con comunicacin visual y auditiva entre s.
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte
posterior con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90
metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de
abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente.
- El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio
de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con
dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturarlas, en caso de
necesidad.
- Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente
para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud,
1.50m de ancho y 1.35 de alto.
- El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil
identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal.
- En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la

Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de
la parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA,
debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar
escrita en sentido inverso.
- En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el
nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud.
- En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia,
tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el
Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo
dispuesto en la Resolucin 4481 de 2012 y las dems normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de Salud y la
Proteccin Social
Luces exteriores
- Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte
delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo
rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de
fcil observacin con la luz del da.
- En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un
dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas
distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo
Condiciones generales del interior del vehculo
- Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del
paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de
material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por
agentes desinfectantes habituales.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es
hermtica y se encuentra adherido al vehculo.
- Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable,
cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la
espalda.
- Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla
adicional.
- Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y espalda.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y
USE EL CINTURN DE SEGURIDAD.
- Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material
resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen
sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes
seguros para evitar la apertura de las puertas.
- Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado
para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el
vehculo esta en movimiento
- En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del
paciente.
- Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del
vehculo.
- Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo
y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo
est en movimiento.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento
del paciente.
- Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.
Sistema sonoro y de comunicaciones
- Tiene una sirena como sistema principal de alerta.
- Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado
exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con
su central, base o red de coordinacin
Para traslado asistencial martimo o fluvial
Condiciones generales de la embarcacin
- La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en
materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las
normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma
aplicada)
- La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada
en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de
material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y
resistentes a los agentes desinfectantes habituales.
- El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las
siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros,
altura interna til 2.0 metros.
- Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan
riesgo de accidente.
- El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado
en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y
contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales,
antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente
selladas.
- Cuenta con un banco para soportar una camilla principal, construido en
material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia.
- La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de

Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los
ocupantes del vehculo.
- La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en
materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las
normas y reglamentos vigentes.
- Cuenta con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para
proteger y cubrir los compartimientos del paciente, piloto y
acompaantes.
El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de
alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para
ubicacin de lquidos parenterales y accesorios mdicos
rea del paciente
- Cuenta con asientos tanto para los acompaantes como para el
motorista auxiliar con su respectivo espaldar.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y
USE CHALECO SALVAVIDAS.
- Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables,
sin bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura.
- Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
identificacin para guardar los elementos, de acuerdo con su
especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
Luces y otros elementos
- Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces
de navegacin para su correcta operacin diurna o nocturna.
- Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin
ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, de fcil observacin con la luz del da.
Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del
paciente.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con
manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento
del paciente.
- El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no
le afecten.
Sistema de comunicaciones
Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre tiene un sistema
de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de informacin
Dotacin
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con:
1. Camilla principal con sistema de anclaje.
2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el
paciente.
3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular
4. Atril portasuero de dos ganchos.
5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de
mnimo 120 kg. Permitiendo el lavado y desinfeccin sin deteriorarse.
Deber tener mnimo dos cinturones de sujecin para el paciente y para su
transporte al interior de la ambulancia.
6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no
invasiva, brazaletes adulto y peditrico, electrodos para monitoria adultos y
peditrico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso
7. Desfibrilador Automtico Externo
8. Un tensimetro adultos.
9. Un tensimetro peditrico.
10. Un fonendoscopio adultos.
11. Un fonendoscopio peditrico.
12. Pinzas de Maguill
13. Tijeras de material o cortatodo

Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
14. Un termmetro clnico.
15. Una perilla de succin.
16. Una rionera.
17. Un pato mujeres.
18. Un pato hombres.
19. Una lmpara de mano (linterna) con bateras de repuesto
20. Una manta trmica aluminizada
21. Sistema de oxgeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de
mnimo tres (3) metros cbicos permanentes disponibles. Adicionalmente
debe presentar sistema porttil de oxigeno de mnimo 0.5 metros cbicos
para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro
de oxigeno al paciente.
22. Aspirador de secreciones elctrico con dispositivos para succin de
repuesto (cauchos de succin /ltex),con sondas de aspiracin de varios
tamaos
23. Conjunto para inmovilizacin que debe contener inmovilizadores cervicales
graduables adulto (2) y peditrico (2), Inmovilizadores laterales de cabeza,
frulas de cartn o de plstico maleables para el brazo, antebrazo,
pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares y
vendas elsticas (varios tamaos).
24. Contenedores para la clasificacin y segregacin de los residuos
generados.
25. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg.
para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y
paciente).
26. Chalecos reflectivos para la tripulacin
Herramientas y equipo de seguridad para el transporte en ambulancia martima o
fluvial:
1. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de
carga de 2.26 kilogramos para la ambulancia.
2. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la

Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
motonave.
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales cuentan con:
1. Guantes desechables.
2. Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
3. Ganchos de cordn umbilical estriles o similares.
4. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo
5. Sbanas para la camilla.
6. Cobija para el paciente
7. Tapabocas.
8. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de
oxgeno para adultos.
9. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de
oxgeno peditrico.
10. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio para adulto.
11. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio peditrica.
12. Una mscara de oxgeno simple para adulto.
13. Una mscara de oxgeno simple peditrica.
14. Cnula nasal de oxgeno para adulto
15. Cnula nasal de oxgeno peditrico
16. Dos (2) mangueras o conectores de oxgeno
17. Aditamento supragltico de varias tallas adulto y peditrico.
18. Un sistema ventury o multiventury con diferentes fracciones inspiradas de
oxgeno.
19. Mscaras de oxgeno para sistema ventury adulto y peditrico
20. Dos (2) vasos humidificadores simples
21. Dos (2) vasos humidificadores ventury
22. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto
23. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica
24. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de

Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las
normas vigentes.
25. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.
26. Cuenta con soluciones: (Suero Salino Normal 0.9% 500cc (6 unds),
Hartman o Lactato Ringer 500cc (4 unds), dextrosa en agua destilada al
10% 500cc (1 und), dextrosa en agua destilada al 5% 500cc (2 unds)
27. Catteres venosos de diferentes tamaos
28. Pericraneales o agujas tipo mariposa de diferentes tamaos
29. Equipos de microgoteo (3) y de macrogoteo (6)
30. Torniquetes para acceso IV.
31. Un torniquete para control de hemorragias
32. Jeringas desechables de diferentes tamaos(1cc a 50 cc
33. Frascos con jabn antisptico y quirrgico
34. Elementos de desinfeccin y aseo

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o
manuales para:
1. Manejo de urgencias.
2. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en
abandono o sin acompaante
3. Guas para el traslado asistencial en la modalidad ofertada.
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del
vehculo.
5. Rutinas de aseo del vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos,
instrumental y dotacin que as lo requieran.
7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos
biomdicos, camillas, etc.
8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la
atencin de salud y otras actividades.

Traslado asistencial bsico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el
nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del
servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y
procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o
servicio.

Interdependencia Disponibilidad de esterilizacin




Traslado de pacientes
Servicio: Traslado asistencial Medicalizado
Descripcin del Servicio:
Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre , martimo y/o fluvial o areo, que se encuentra
crticamente enfermo y que debe contar con una dotacin de alto nivel tecnolgico para dar atencin oportuna y adecuada
a pacientes cuya patologa amerite el desplazamiento en este tipo de unidades.
Traslado asistencial Medicalizado
Estndar Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que
cuente el servicio que podr ser Mdico o Enfermera.

Como tripulantes de ambulancia:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria
Para mdico general, enfermera y tecnlogo cuentan con certificado de
formacin en la competencia de soporte vital avanzado de mnimo 48 horas.

Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas.
En caso de traslado areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar
adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas.

Infraestructura
Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las
especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias areas, tendrn como referencia
la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC)y adicionalmente
cumplir con los que para ste tipo de servicios determine la Autoridad Aeronutica Civil
de Colombia

Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en trasporte asistencial bsico terrestre:
Sistema elctrico
- Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador,
con potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos
funcionen de manera adecuada y en forma simultnea.
- Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.

Traslado asistencial Medicalizado
Estndar Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo
bien identificados en el compartimiento del paciente
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de
corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el
compartimiento del paciente.
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente
protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30
metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica.
Para transporte areo
Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con
los que para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia.
Condiciones generales
- Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la
salida con facilidad, sin necesidad de flexionar el paciente.
- El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de
reanimacin.
- Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de
seguridad.
- Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin
detrimento de su operacin.
- La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del
paciente.
- La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est
debidamente asegurada a la estructura de la aeronave.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y
USE EL CINTURN DE SEGURIDAD.
- La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
- Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura
de la aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de
conexin rpida y con manmetros visibles y regulables.

Traslado asistencial Medicalizado
Estndar Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera
que se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y
en especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin,
turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre
correspondiente y los colores de identificacin para guardar los
elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde:
quirrgico y accesorios
Sistema elctrico
- Cuenta con fuente propia de energa bateras recargables, con
mnimo cuatro (4) horas de autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras
diferentes a las de cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de
los equipos para su funcionamiento regular durante el traslado del
paciente y para facilitar el uso permanente de los equipos a bordo
manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita
establecer contacto con su central, base o torre de control.
Dotacin
En traslado asistencial terrestre Medicalizado, adicional a lo exigido en traslado
asistencial bsico terrestre y martimo o fluvial
1. Ventilador mecnico de transporte de acuerdo con la edad del paciente (adulto y
peditrico) debe poseer modos de volumen y modos de presin, Bateria mnimo
para 4 horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente
y minuto, indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia
respiratoria mxima de la maquina y del paciente (respiracin espontanea).Debe
contar con alarmas auditivas y visuales de presin ,volumen, apnea, presin de

Traslado asistencial Medicalizado
Estndar Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
aire ,oxigeno y batera baja. Sistema de conexin rpida al oxigeno y al aire,
modos de control, asistido/control y CPAP.
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo
electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y
respiracin. Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de
batera baja. Batera mnimo para 4 horas
3. Electrocardigrafo de 12 derivadas.
4. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y
marcapasos transcutneo., bateras mnimo para 4 horas
5. Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo
6. Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
7. Dos bombas de infusin o una con dos canales .Bateras mnimo para 4 horas.
8. Un medidor de glicemia dextrometer.
9. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de
repuesto
10. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos(rectas y
curvas) y bateras de repuesto
11. Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
12. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
13. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos
(adulto y peditrico).
14. Guas de intubacin adulto y peditrico
15. Un cortador de anillos.
16. Pico flujo
17. Capngrafo
Si es para traslado neonatal adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado
Ventilador mecnico de transporte neonatal
Suministro de aire y mezclador MIXER / BLENDER aire oxgeno y los dems
requerimientos del ventilador relacionado para Transporte Asistencial Medicalizado.
Una incubadora porttil .


Medicamentos, Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar.
Traslado asistencial Medicalizado
Estndar Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Insumos:
1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto
2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos
(adulto y peditrico) desde 3.0 a 8.0
4. Dos (2) buretroles
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo
6. Un equipo bsico de parto.
7. Guantes estriles.
Medicamentos:
Analgsicos, Anticidos, Cristaloides, Anestsicos locales, Antihistamnicos,
Anticonvulsivantes, Cardiovasculares (Ej: reanimacin, anti arritmicos),
Diurticos, Digestivos, Electrolitos, Broncodilatadores, Corticoides, Relajantes
musculares.
Para el traslado de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los
siguientes dispositivos mdicos y medicamentos:
1. Midazolam x 5mg ampollas
2. Midazolam x 15mg ampollas
3. Haloperidol x 5mg ampollas
4. Lorazepam x 2mg tabletas
5. Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual
6. Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas
7. Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de trax (para
sujecin o contencin fsica) en tela de alta resistencia o lona de
diferentes tamaos.

Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido en traslado asistencial bsico, contar con las guas bsicas de
atencin mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en la modalidad area

Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido en traslado asistencial bsico

Traslado asistencial Medicalizado
Estndar Criterio
Cumple No
Cumple
No
Aplica
Interdependencia Disponibilidad de esterilizacin


1.1.1.7 Otros servicios
Grupo Servicio
Otros servicios Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin
ventilador
Atencin domiciliaria paciente crnico con
ventilador
Consulta domiciliaria
Atencin prehospitalaria
Atencin consumidor de sustancias
psicoactivas

Otros Servicios
Servicio: Atencin domiciliaria
Descripcin del Servicio:
Servicio independiente y autnomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crnicos en ambiente domiciliario con criterios
controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestacin de servicios de salud, brindados en el domicilio o residencia del
paciente con el apoyo de profesionales, tcnicos o auxiliares de salud y la participacin de la familia o cuidador; que requieren un plan
individualizado de atencin, buscando mantener al paciente en su entorno, con el mximo confort y alivio de sntomas posible, garantizando su
seguridad, incluye:
Atencin domiciliaria paciente agudo.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador
Atencin domiciliaria paciente sin ventilador .
Consulta domiciliaria.
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Atencin domiciliaria de paciente agudo
Mdico y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con
supervisin por parte del mdico especialista responsable del tratamiento del paciente, y
en zonas dispersas podr utilizarse herramientas como la telemedicina para orientar el
tratamiento con el mdico tratante .Auxiliar de enfermera para la administracin de
tratamientos

Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador
1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera, la
permanencia en el domicilio del paciente, de la auxiliar de enfermera ser
determinada por la institucin segn la condicin del paciente y las guas y
protocolos de manejo institucional.
2. El mdico general y la enfermera deben estar disponibles las 24 horas y la
asistencia presencial se determina de acuerdo con el plan de manejo, con
supervisin semanal mediante comit tcnico cientfico.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud
generales o especializados, de acuerdo con la complejidad de los procesos
de atencin requeridos por el paciente. En todo caso, la responsabilidad del
cuidado del paciente debe estar a cargo del mdico tratante. Para efectos de
la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria,

Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
podr ser realizado por mdico general o mdico especialista.
4. Disponibilidad de terapia fsica, ocupacional y de lenguaje, nutricin y
psicologa, segn la condicin del paciente.
Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador
1. Mdico general y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de
manejo, con supervisin semanal por mdico especialista mediante comit
tcnico cientfico, el cual tendr bajo su responsabilidad la coordinacin del
programa y garantizar evoluciones peridicas del paciente, de acuerdo con
su condicin de salud.
2. Auxiliar de enfermera permanente las 24 horas en el domicilio del paciente,
segn criterio del comit tcnico cientfico , bajo la supervisin de profesional
de enfermera y con certificado de formacin en la competencia para el apoyo
al cuidado del paciente con ventilacin mecnica. El cual podr ser realizado
por la IPS contando con un programa estructurado. Todo el personal debe
tener certificado de formacin en la competencia para el apoyo para el
soporte vital bsico.
3. Disponibilidad de terapeuta respiratoria, fsica, ocupacional, del lenguaje,
nutricionista y psiclogo segn la patologa de los pacientes.
Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria

Consulta domiciliaria
1. Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas.

Infraestructura
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador
Para inclusin de pacientes en el servicio de atencin domiciliaria, se deber cumplir
con las siguientes condiciones y caractersticas:
- Accesibilidad al domicilio.
- Servicios pblicos: Acueducto, alcantarillado, energa y telefona fija o
mvil
- Bao
- . rea para almacenamiento de residuos generados en la atencin

Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
de salud, para luego ser transportados a la sede de la IPS.
- En caso que la institucin deba realizar el transporte de residuos,
debe garantizar el traslado separado de estos y aplicar las normas
de bioseguridad
En las instalaciones de la Institucin, se deber contar con:
1. rea para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos e
insumos asistenciales limpia, segura, ordenada, iluminada, con ventilacin, que
garantice condiciones de almacenamiento de acuerdo con las especificaciones
tcnicas del fabricante.
2. rea para disposicin de equipos biomdicos.
rea para el almacenamiento de los residuos previo a su tratamiento y/o disposicin
final

Dotacin
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador
1. El domicilio del paciente deber contar con nevera, en caso de que los
medicamentos requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena
de fro, cuando requiera resguardo de medicamentos en esas condiciones de
temperatura.
2. Maletn mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos,
pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro.
3. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
4. Maletn con elementos de curaciones.
5. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en
la atencin en casa.
6. Atriles.
7. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral.
8. Otros segn las especialidades ofrecidas.
9. Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el
plan de manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio.
10. El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos, insumos y equipos
que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal,

Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
contenedores y bolsas para la clasificacin, segregacin y manipulacin de los
residuos biolgicos- infecciosos generados en el domicilio del paciente.
Disponibilidad de oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de
atencin domiciliaria de paciente sin ventilador:
1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos ventilatorios
asisto-controlado volumen y presin, soportados y espontneos, con operacin
sin gases de alta presin, que permita suministrar diferentes concentraciones
de oxgeno a bajos flujos, no repotenciado, con soporte tcnico certificado, que
no requiera aire medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2
horas de soporte y batera externa de 12 horas. Se excluye todo equipo de
ventilacin mecnica de aplicacin en UCI.
2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de emergencia
de va area, succionador, cnula perilarngea y amb.
3. Disponibilidad de ventilador mecnico de respaldo
4. Aspirador de secreciones porttil.
5. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica.
6. Se deber adems, garantizar la disponibilidad con soporte tcnico de:
7. Bombas de infusin
8. Bombas de alimentacin
9. Cuenta con oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno.
Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el plan de
manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio
El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos y equipos que requiera la
atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de los
residuos biolgicos generados en el domicilio del paciente

Consulta domiciliaria
1. Maletn Mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos,
pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro.
2. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.

Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
3. Maletn con elementos de curaciones.
Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atencin en casa. Atriles.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Aplican los criterios de todos los servicios
Todos los medicamentos, dispositivos mdicos y otros insumos usados durante la
prestacin del servicio, deben ser garantizados a los pacientes usuarios del servicio.

El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de frio.
Procesos
Prioritarios
Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin
y/o esterilizacin segn se requiera para los equipos o instrumental que se utilicen en la
atencin de los pacientes

Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas
protocolos o procedimientos para:
1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y egreso
de pacientes, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte
3. Atencin segn morbilidad.
4. El manejo del dolor y cuidado paliativo.
5. Atencin de enfermera y proceso de auditora.
6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres, practicas
de esterilizacin, procedimiento de reso de dispositivos.
7. Valoracin del domicilio previo al ingreso al programa, donde se evala el
cumplimiento de:
8. Condiciones de accesibilidad al domicilio.
9. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del
paciente para el manejo de los residuos biolgicos-infecciosos generados en
la atencin de salud y otras actividades y su dotacin. Ser responsabilidad
del prestador, garantizar los insumos necesarios para la gestin integral de
residuos.
10. Plan de gestin de residuos generados por la hospitalizacin domiciliaria.
11. Ruta sanitaria por cada domicilio inscrito al programa

Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
12. Manejo de medicamentos en casa
13. Consentimiento informado.
14. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos
generados en el domicilio hasta su disposicin final.
15. Diseo de ruta sanitaria por domicilio
16. Entrenamiento y capacitacin al paciente, familiar y cuidador que incluya
manejo de asepsia y antisepsia en el domicilio, manejo de residuos, uso y
almacenamiento adecuado de medicamentos y dispositivos mdicos.
17. Manejo de la informacin de la historia clnica por el equipo de salud.
Cuenta con un programa integral para la atencin segura del paciente en el domicilio.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de lo definido para
hospitalizacin domiciliaria de paciente sin ventilado, cuenta con guas protocolos o
procedimientos para:
1. Valoracin inicial de ingreso al programa, donde se verifique los
antecedentes, diagnstico, tratamiento actual, requerimientos nutricionales,
requerimientos ventilatorios, signos vitales, balance de lquidos,
medicamentos y terapias recibidas, criterios de ingreso al programa. Estos
criterios deben estar previamente definidos
Respuesta por parte de la institucin, en caso de falla del ventilador

Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general
Historia Clnica y
Registros
En todos los casos aplica lo exigido para todos los servicios y es de relevante
verificacin lo determinado all acerca de historia clnica nica donde se consignen toda
la atencin en salud dispensada al paciente que permita trazabilidad y verificacin de las
acciones en salud realizadas al paciente a travs del tiempo.

Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador
Adems de los estndares exigidos para todos los servicios deber contar con un
registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y
destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio,
evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el
programa o servicio. Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia

Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Todo paciente que ingresa a atencin domiciliaria debe tener los siguientes registros
1. Valoracin del domicilio
2. Consentimiento informado
3. Valoracin de ingreso con el respectivo plan de tratamiento.
4. Registro de referencia y contra referencia (cuando aplique)

Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador
1. Adicional a los estndares de paciente crnico sin ventilador. Debern ser
prestados por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin
de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a
servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera.
Adicionalmente, se deber garantizar por medio de la historia clnica la continuidad en la
atencin del paciente mediante un registro nico que permita la trazabilidad de la
atencin

Consulta domiciliaria
Aplica lo exigido para consulta externa general

Interdependencia
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador, disponibilidad de:
1. Laboratorio clnico y servicio de transfusin.
2. Transporte especial de pacientes
3. Imagenologa simple.
4. Servicio farmacutico
5. Se debe garantizar el Apoyo teraputico

Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin
domiciliaria de paciente crnico sin ventilador:
1. Transporte asistencial medicalizado
La atencin domiciliaria de paciente con ventilador, debe ser prestada por IPS que
hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que
garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales
cuando el paciente lo requiera

Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general




Otros Servicios
Servicio: Atencin prehospitalaria
Descripcin del Servicio:
Se define como el conjunto de actividades, procedimientos, recursos, intervenciones y teraputica prehospitalaria
encaminadas a prestar atencin en salud a aquellas personas que han sufrido una alteracin aguda de su integridad fsica
o mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiologa, tendiente a preservar la vida y a disminuir las
complicaciones y los riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de ocurrencia del evento y durante su traslado hasta la
admisin en la institucin asistencial, que puede incluir acciones de salvamento y rescate.
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
Talento Humano
Cuenta con Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o Tcnico Profesional en
atencin prehospitalaria mdico.

En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o
especialista, o Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria, deben contar con
certificado de formacin en la competencia de soporte vital avanzado de
mnimo 48 horas que debe ser renovado cada dos aos.

Infraestructura
En caso de que el transporte que se habilite para los servicios de atencin
prehospitalaria sea una ambulancia, esta debe cumplir con los requisitos para
transporte asistencial bsico y medicalizado.
Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos, cuatrimotos) para el
traslado de personal asistencial, no destinado al trasporte de pacientes,
debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades
de trnsito y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado
exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas
de atencin de emergencias o con una central de servicio o de despacho.
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin institucional.

Dotacin
De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
1. Maletn reanimacin.
2. Desfibrilador externo automtico
3. Maletn de bsico trauma

Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica
4. Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos de acuerdo
con inventario establecido para uso en la atencin prehospitalaria, con base en guas de
prctica clnica y protocolos adaptados y/o adoptados por la Institucin.
5. Chaleco reflectivo para la tripulacin
Maletn para examen fsico:
1. Fonendoscopios (adultos y nios),
2. Tensimetros (adultos y nios),
3. Termmetro,
4. Lmpara porttil (linterna),
5. Guantes desechables y estriles,
6. Mascarillas o tapabocas desechables,
7. Gafas de bioproteccin,
8. Baja lenguas y
9. Ttijeras corta todo.
10. Equipo de rganos de los sentidos con bateras de repuesto.
11. Un medidor de glicemia dextrometer.

Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Aplica lo de todos los servicios

Procesos Prioritarios
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para definir la
referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
1. Manejo de urgencias prehospitalarias
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada. (Solo en caso de prestar el servicio de
traslado)
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equpos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin
acompaante. (Solo en caso de prestar el servicio de traslado)

Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No Aplica

Historia Clnica y
Registros
Adicional a todos los servicios, deber contar con tarjetas de clasificacin de multitud de
lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal
que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.

Interdependencia Esterilizacin




Otros Servicios
Servicio: Atencin consumidor sustancias psicoactivas
Descripcin del Servicio: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de substancias psicoactivas, en sus fases de tratamiento
y rehabilitacin, bajo la modalidad ambulatoria hospitalaria, mediante la aplicacin de un determinado Modelo o Enfoque de Atencin, basado
en evidencia.

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Atencin ambulatoria, cuenta con:
1. Mdico especialista en psiquiatra, quien lidera la atencin integral de los
pacientes y garantiza una valoracin y atencin integral a cada uno de los
pacientes independiente del modelo utilizado.
2. Psiclogo presencial conforme horario de atencin
3. Trabajador social.
4. Terapeuta ocupacional
5. Todo el personal a cargo de los usuarios del servicio, cuentan con
certificado de formacin en la competencia para el soporte vital bsico y
con certificacin del manejo del paciente Consumidor de Substancias
Psicoactivas.
La valoracin de los usuarios al ingreso debe ser realizada por el Psiquiatra basado
en criterios de ingreso segn estado de su adiccin y modelo de atencin

Hospitalizacin parcial, cuenta con:
1. Mdico especialista en psiquiatra, como lder de la atencin integral de los
pacientes, que garantice una valoracin y atencin integral a cada uno de
los pacientes independiente del modelo utilizado.
2. Mdico General disponible
3. El psiclogo cuenta con especializacin en psicologa clnica, presencial
conforme horario de atencin.
4. Psicopedagogo o pedagogos (profesional, tcnico o tecnlogo), presencial
conforme horario de atencin.
5. Terapeuta ocupacional

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
6. Trabajador social
7. El equipo asistencial debe tener entrenamiento en soporte vital bsico
8. El equipo mdico debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado
9. Auxiliar de enfermera presencial
10. Enfermero profesional
11. Operadores Certificados: deben contar con entrenamiento especfico y
certificado en el manejo de personas con adiccin a sustancias
psicoactivas. Este personal en ningn caso pueden asumir funciones del
personal clnico asistencial (psiclogos, psiquiatras o terapeutas), son
personal de apoyo en las actividades cotidianas, diferentes a las
teraputicas y clnico asistenciales.
12. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal
mdico - asistencial.
13. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal
mdico - asistencial.
14. Todo el personal a cargo de los usuarios del centro debe contar con
capacitacin en soporte vital bsico y manejo del paciente
psiquitrico.
Atencin institucional internacin:
1. Mdico especialista en psiquiatra, como lder de la atencin integral de los
pacientes, que garantice una valoracin y atencin integral a cada uno de
los pacientes independiente del modelo utilizado.
2. Mdico general disponible
3. El psiclogo cuenta con especializacin en psicologa clnica, presencial
conforme horario de atencin.
4. Psicopedagogo o pedagogos (profesionales tecnlogos), presencial
conforme horario de atencin.
5. Terapeuta ocupacional
6. Trabajador social
7. El equipo asistencial debe tener entrenamiento en soporte vital bsico

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
8. El equipo mdico debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado
9. Auxiliar de enfermera presencial
10. Enfermero profesional
11. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal
mdico - asistencial.
Todo el personal a cargo de los usuarios del centro debe contar con capacitacin
en primeros auxilios.
Infraestructura
Atencin ambulatoria
Para las consultas ambulatorias cumplir con lo exigido para consultorios
especializados de consulta externa

Hospitalizacin parcial, cuenta con:
1. reas para ocupacin del tiempo libre, de acuerdo con el tipo de terapia o
plan de estructuracin del tiempo de los usuarios.
2. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
3. Sala para Uso Mltiple (SUM) con un rea mnima que permita albergar a
todos los usuarios participantes, el desarrollo de las terapias grupales o
familiares, o los talleres de arte, o cualquier otra actividad que requiera de
un espacio amplio
4. Disponibilidad de reas para recreacin, que podrn estar dentro o fuera
de la institucin.
5. Cuenta con batera de baos diferenciales para hombres y mujeres

Atencin Institucional, adems de los criterios de ambulatoria deber contar con:
1. Habitaciones de hospitalizacin
2. Disponibilidad de bao
3. La relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin
de los usuarios, su evacuacin en casos de emergencia y las
labores de aseo.
4. Las duchas y las unidades sanitarias debern contar con divisiones

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
fsicas que garanticen la privacidad de los usuarios del centro.
5. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica de
dormitorios y baos para hombres y mujeres
6. Cuenta con dispositivos de vigilancia y control de los usuarios y
visualizacin fcil de los mismos
Las habitaciones son de fcil acceso, las puertas abren hacia fuera y no presentan
seguros los baos
Dotacin
Hospitalizacin parcial, cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin del tiempo libre, as como para
actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de
terapia o plan de estructuracin del tiempo de los usuarios
2. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para
atender una emergencia. La institucin definir su contenido.
Extintores, con fecha de vencimiento vigente

Atencin institucional, adicional a lo exigido en hospitalizacin parcial, cuenta con:
1. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin.
2. reas con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de
los usuarios.
3. Equipo de reanimacin.
4. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y
sujecin fsica.
5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia
ocupacional ofertadas.
6. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los
servicios prestados.
Silla de ruedas.

Medicamentos,
Dispositivos
Para hospitalizacin parcial y atencin institucional, aplican los criterios de todos los
servicios

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
El prestador debe garantizar a todos los usuarios, que no sern vulnerados sus
derechos, su dignidad, su privacidad, la confidencialidad de su estadio o
enfermedad y no debe ser objeto de agresin psicolgica o fsica en ningn
momento

Atencin en todas las complejidades y modalidades, cuenta con:
1. Un modelo o enfoque de atencin documentado y basado en evidencia
cientfica, aceptada por las guas de manejo del Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
2. Mecanismos de divulgacin del Modelo o Enfoque de Atencin y su
implementacin, as como de procedimientos, manuales de convivencia,
protocolos y guas de atencin para que estos sean conocidos por el
personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal
en entrenamiento si lo hubiere.
3. Un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de
seguridad del usuario y de los principales riesgos de la atencin en el
servicio.
4. Lista de chequeo de los diferentes procedimientos para verificar su
cumplimiento.
5. Consentimiento informado que promueva y aplique el principio de
autonoma en los usuarios al autorizar a los profesionales de la modalidad
de prestacin de servicios para realizar los procedimientos de evaluacin y
tratamiento integral. En casos de menores de 18 aos, personas
declaradas inimputables o con trastornos del desarrollo intelectual sern
sus familiares, tutores o representantes legales quienes el firmen el
consentimiento informado.
6. Guas, manuales, procedimientos, protocolos y normas para: evaluacin
inicial e integral, admisin y egreso, referencia y contrarreferencia en casos
de urgencia, interconsulta y a travs de la red de prestadores de servicios,
control de ingreso de sustancias psicoactivas y otras situaciones al margen
de la ley vigente, realizacin y desarrollo de todo proceso pedaggico y
teraputico individual y/o grupal, estructuracin del tiempo libre y

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
actividades extramurales, teniendo en cuenta la modalidad y el nivel de
complejidad del servicio.
7. El equipo teraputico interdisciplinario de la institucin (conforme su
complejidad y modalidad de atencin), luego de la evaluacin y diagnstico
integral, genera de forma escrita y documentada el esquema de
intervencin especifico, el plan de tratamiento para cada caso, contempla
las diferentes intervenciones psiquitricas, psicolgicas y teraputicas,
determina las etapas a cubrir en el tratamiento y debe evidenciar la manera
en que evala y promueve un paciente de un nivel a otro dentro ese plan de
tratamiento.
8. Seguimiento y evolucin del paciente: en cada etapa del tratamiento se
debe realizar y registrar en el historial clnico la evolucin del paciente.
9. Incluir indicadores de seguimiento, ndice de: pacientes rehabilitados;
reingresos; deserciones o retiros voluntarios antes de culminar el
tratamiento; reincidencias en el consumo una vez terminado el tratamiento
y egresado de la Institucin.
10. Guas y protocolos de manejo y atencin de patologa dual en general,
incluye guas para manejo de paciente agitado, intento de suicidio, trastorno
depresivo, trastorno de ansiedad, trastornos de personalidad.
11. Establecer e implementar mecanismos de valoracin del riesgo de suicidio,
agresin, evasin, consumo de sustancias psicoactivas o alcohol de
pacientes al interior de la institucin.
12. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos,
agresiones fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre
usuarios y hacia y desde el personal administrativo-asistencial.
13. Una declaracin expresa y publicada de su poltica de proteccin y respeto
a los derechos humanos y fundamentales considerados en la Constitucin
Poltica de Colombia (Titulo II, Capitulo 1, Articulo 12), donde se prohben
las torturas, tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.
El prestador tiene establecido y documentado guas o procedimientos o manuales o
normas para:
1. Admisin (teniendo en cuenta capacidad y nivel de atencin) y egreso de

Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
usuarios a la Institucin.
2. Control de ingreso de sustancias psicoactivas a la Institucin.
3. Realizacin de terapias grupales e individuales.
4. Estructuracin del tiempo libre de los usuarios.
5. Manejo de deserciones
6. Manejo de desrdenes internos;
7. Manejo de disparadores de una crisis; manejo de abusos, de cualquier
ndole, (tanto entre usuarios de la Institucin, como de un miembro del
equipo de tratamiento de la Institucin haca un usuario o viceversa);
8. Gua de suicidio e intento de suicidio
9. Sndrome de Abstinencia por Sustancias Psicoactivas
10. Reanimacin Cardiocerebropulmonar
11. Supervisin de relaciones entre usuarios; manejo y atencin de usuarios
con VIH/SIDA dentro de la Institucin;
12. Manejo de usuarios con doble diagnstico,
13. Manejo de disparadores de una crisis e intervenciones en Crisis
14. Manejo de primeros auxilios
15. Y remisin urgente haca otros prestadores cuando las condiciones de
salud del usuario as lo exijan.
16. Entrega de informacin a los potenciales usuarios y/o sus familias sobre los
servicios que ofrece; el tipo de tratamiento, duracin, costo, eficacia,
porcentajes de xito y de fracaso; y el reglamento interno de la institucin.
17. Aplicacin de mecanismos de evaluacin o auditoria para determinar el
impacto de las intervenciones realizadas, y el progreso de los usuarios en
tratamiento y por fuera de tratamiento, durante un perodo de tiempo de
mnimo de un ao; y calcular como mnimo los siguientes indicadores:
- Proporcin de tratamientos eficaces;
- Proporcin de desercin;
- Proporcin de recada, evasiones, intentos de suicidio,
- Proporcin de eventos adversos
Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
- Proporcin de readmisin.
- Proporcin de satisfaccin Global.
Historia Clnica y
Registros
Adicional lo exigido en todas las complejidades:
.
1. El prestador debe diligenciar y enviar al Ente Territorial, con carcter
obligatorio, el Formato del Sistema nico de Informacin en la
atencin al consumo de Sustancias Psicoactivas.
2. Contar con consentimiento informado que incluya la informacin al usuario
sobre :
- El tipo de tratamiento ofrecido por la institucin, incluyendo los riesgos
y beneficios de este tipo de atencin,
- Las alternativas de otros tratamientos,
- La eficacia del tratamiento ofrecido,
- La duracin del tratamiento,
- Las restricciones establecidas durante el proceso de atencin,
- Los derechos del paciente y
- Toda aquella informacin relevante para la persona, su familia o red
de apoyo social o institucional.
3. La persona podr revocar en cualquier momento su consentimiento.
4. Si se trata de un menor de edad, el consentimiento lo debe autorizar la
entidad bajo la cual se encuentra institucionalizado o el representante legal
o el defensor de familia, segn sea el caso
5. En los casos en los cuales la condicin mental del paciente no le permita
expresar su consentimiento o que se trate de un menor de edad, el
consentimiento podr ser dado por los padres legtimos o adoptivos, el
cnyuge o compaero (a) permanente, los parientes consanguneos en
lnea directa o colateral hasta el tercer grado o su representante legal,
segn el caso

Interdependencia Atencin ambulatoria, disponibilidad de laboratorio clnico
Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Hospitalizacin parcial:
1. Laboratorio clnico
2. Nutricionista

Atencin hospitalaria - Institucional:
1. Laboratorio clnico
2. Nutricionista
3. Toxicologa
4. Neuropsicologa


1.1.1.8 Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos con
productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: Recibo y lavado, armado y empacado, esterilizado y almacenaje y entrega de materiales
estriles.
La esterilizacin podr ser realizada en una central de esterilizacin dentro de una IPS, fuera de ella como un proceso que se vende a la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, o como parte de un proceso dentro de una actividad que desarrolla un prestador independiente. En todos los
casos deber contar con habilitacin el proceso. En todas stas circunstancias, se deber contar con prcticas que aseguren el producto
esterilizado y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
La luz ultravioleta, las pastillas de formalina y el uso de oxido de etileno sin equipo automatizado, no son aceptados como mtodos de esterilizacin.
Ningn lquido utilizado fuera de una mquina podr ser aceptado como mtodo de esterilizacin, una vez que no permite una presentacin
asptica final, ni mtodo de control.
Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS, cuenta con:
Enfermera instrumentadora, para el apoyo a alta y media complejidad
Para baja complejidad: auxiliar de enfermera, responsables del servicio
Cuando la esterilizacin sea realizada por un profesional independiente, por
requerimiento de seguridad en la atencin de sus pacientes, dicho profesional ser
responsable de garantizar el producto final.

Infraestructura
En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS cuenta con los siguientes
ambientes y reas de caractersticas exclusivas, delimitadas, sealizadas,
unidireccionales y de circulacin restringida
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Contar
con pocetas, mesones y suministro de agua, aire comprimido y desages.
2. Ambiente limpio con las siguientes reas:
- rea de empaque donde se arman y empacan los equipos.
- rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de
esterilizacin que se emplee.
rea de almacenamiento de insumos.
3. Ambiente de almacenamiento de equipos : donde se almacena el material
estril
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro,
con lavamanos
5. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno: ambiente independiente y
con una instalacin que siga las recomendaciones del fabricante del
esterilizador
6. Bao para el personal asistencial con lavamanos
7. Cuenta con tomas elctricas en todas las reas
8. Todo el servicio debe estar: limpio, bien iluminado, ventanas cerradas, no
uso de ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales
slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.

Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
10. Todos los muebles sern lavables y no sern de material poroso. La
madera no est indicada en stas reas
Cuando el proceso sea desarrollado por un profesional independiente, cuenta con rea
independiente del rea de procedimientos para realizar el proceso de esterilizacin, con
mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental, diferente al lavado
de manos. No se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que
garantice el servicio

Dotacin
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con:
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se
utilizan en los servicios de la Institucin o el profesional independiente
segn la oferta de servicios cuando se trate de centrales independientes.
2. Los esterilizador/es cuentan con programa de mantenimiento preventivo,
validacin a la instalacin y recalificacin anual
Si se utiliza esterilizacin con xido de Etileno, ste cuenta con aireador
Cubetas plsticas profundas de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos
para lavado
Selladoras, si el empaque lo requiere
Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al
menos 25 cms y 6 cms de la pared

Para Centrales de esterilizacin
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilizacin
Carros de transporte de equipos estriles y contaminados, debidamente marcados para
el traslado seguro de los equipos fuera de la central de esterilizacin.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos
e insumos
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con
Detergentes diseados especficamente para ser utilizados en el lavado de instrumental
quirrgico y equipos mdicos
Empaque grado medico permeable al agente esterilizante a utilizar

Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante
Indicadores qumicos, biolgicos con sus respectivas incubadoras
Procesos Prioritarios
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con:
Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilizacin:
- Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilizacin.
- Recibo de material
- Lavado, secado y lubricacin
- Empaque
- Esterilizado
- Almacenaje y entrega
1. Tiene un sistema de verificacin de integridad del dispositivo estril,
identificando cualquier deterioro que comprometa la permanencia de la
esterilidad.
2. Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno,
cuenta con manual de procedimientos seguros por parte de los operarios
y de los dispositivos mdicos.
3. Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de
almacenamiento del producto esterilizado que garantice el mantenimiento
de las condiciones de esterilizacin del producto esterilizado dentro y
fuera de la central en servicios como urgencias, salas de parto, salas de
ciruga, hospitalizacin, etc.
4. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos
mdicos diseados para un solo uso, los prestadores de servicios de
salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento
del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para el
cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o
complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a

Esterilizacin
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
travs del comit de infecciones.
5. Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento
Institucional para el reso limitado de cada uno de los dispositivos
mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin
con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los
requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos,
nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas
actividades y su correspondiente validacin.
6. Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un
nmero limitado de resos, cuenta con la documentacin necesaria que
soporte el proceso de acuerdo a lo que el fabricante recomienda.
7. Participacin en el comit de infecciones.
Para centrales de esterilizacin independientes de las Instituciones Prestadoras de
servicios de salud que vendan la actividad de esterilizacin, debern garantizar el
transporte seguro que permita mantener las condiciones de esterilizacin del producto
esterilizado
Historia Clnica y
Registros
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales
independientes, cuentan con:
1. Registro de resos por cada uno de los dispositivos mdicos
esterilizados.
Contar con los registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales
definidos en se estndar
2. Registro de las cargas.
3. Registro de los reportes de todos los controles.
4. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
5. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institucin.
Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilizacin

Interdependencia No aplica


Modalidades de prestacin
Modalidad Tipo
Intramural
Ambulatorios
Hospitalarios
Extramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad
intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad
extramural
Atencin en unidad mvil acutica
Atencin domiciliaria
Telemedicina
Telemedicina para prestador remisor.
Telemedicina para prestador remisor - Con
TELEUCI.
Telemedicina para centros de referencia
Transporte
asistencial de
pacientes
Terrestre
Areo
Martimo
Fluvial

Modalidad: Brigadas o jornadas
Descripcin de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en
salud, o infraestructuras fsicas de salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados, o actividades en salud que
se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales
y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental Distrital de salud correspondiente con nombre e identificacin del lder de l a brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental
o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin, de
conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
LAS BRIGADAS O JORNADAS DE SALUD EN LA MODALIDAD INTRAMURAL Es la prestacin de servicios de salud en infraestructura fsica de
salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados y que hacen parte de una institucin prestadora de servicios de
salud, que acondicionan temporalmente reas para la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Podrn prestar, adems de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como servicios de baja y mediana complejidad de tipo ambulatorio.
Cuando la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se est realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad intramural tenga
habilitado el servicio de hospitalizacin, se podrn realizar procedimientos quirrgicos que requieran hospitalizacin posterior.
Brigadas o jornadas intramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y
entrenamiento en las profesiones especialidades formalmente reconocidas por el
Estado, en el mbito de los servicios a ofertar en las brigadas o jornadas de salud,
cumplen con lo definido en el mbito intramural que se est ofertando


Infraestructura
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural,
deber contar con habilitacin y mantener las condiciones informadas en la
autoevaluacin del servicio


Brigadas o jornadas intramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o
mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud.

Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada
prestador de servicios de salud

Si realiza procedimientos quirrgicos deber contar con:
Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza,
Mquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado,
monitor de presiones en la va area y ventilador.
Fuente de luz garantizada,
Mesa para instrumental quirrgico,
Aspirador porttil,
Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas,
Tensimetro y fonendoscopio,
Camillas rodantes con barandas,
Equipo bsico de reanimacin,
Disponibilidad de desfibrilador y
Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no
invasiva, Electrocardiograma continuo y pulsooximetra.
Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el
servicio.
Bala o cilindro de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en
estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de
daos en la red.

En el rea de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de
reanimacin. Equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico,
pulsooximetra, desfibrilador

Equipo de esterilizacin segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin
Brigadas o jornadas intramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
del oferente del servicio extramural en modalidad intramural

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Cumplir a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud y servicios
quirrgicos

Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural, debern
incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el seguimiento a
pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser necesario y mecanismos
que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento postoperatorio de los
mismos

Se tiene definido un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan
servicios de brigadas o jornadas de salud en la modalidad institucional

En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los
procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento
informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin
hospitalizacin.


En el caso del servicio de traslado asistencial medicalizado de ambulancia, guas para
el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda


Cuenta con definicin y aplicacin de guas y mecanismos para la referencia de
pacientes, cuando el caso as lo requiera

Lleva registros de mortalidad quirrgica inmediata, infecciones y complicaciones
anestsicas


Brigadas o jornadas intramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
El oferente del servicio, deber contar con guas, protocolos o manuales donde se
determine la posibilidad de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso de
que queden pacientes hospitalizados o cuando la situacin del paciente amerite ser
orientada por el profesional responsable de la atencin, una vez la brigada termine.
Igualmente cuanta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los
usuarios


Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de acuerdo a los
equipos e instrumental que utilice


Historia Clnica y
Registros.
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud la historia clnica
utilizada en la modalidad extramural en institucin, deber ser archivada y custodiada
por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud donde se realiza la actividad.


Interdependencia
Adicional a lo exigido en servicios de ciruga de baja y mediana complejidad, deber
contarse con un sistema de comunicaciones eficiente que permita el seguimiento a
los pacientes atendidos


Esterilizacin



Modalidad: Brigadas o jornadas modalidad extramural:
Descripcin de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente de manera peridica, en infraestructuras fsicas no
destinadas a la atencin en salud o actividades en salud que se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren
para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental Distrital de salud correspondiente con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental
o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las Brigadas o Jornadas de Salud en la Modalidad Extramural: Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa,
promocin y prevencin, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad en infraestructuras fsicas no destinadas a la
atencin en salud, o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Brigadas o jornadas extramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el
mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el
mbito intramural

Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, los profesionales,
tcnicos, tecnlogos y auxiliares que participen en las brigadas o jornadas de salud
de tipo extramural, sern responsables de las actuaciones, decisiones y
recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los protocolos establecidos
y a las competencias del ejercicio profesional

Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que
reglamentan la tica mdica

Brigadas o jornadas extramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Infraestructura
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales
riesgos no superarn los posibles beneficios para el paciente

La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la
modalidad extramural cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los
residuos generados en la atencin de salud y otras actividades

Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico

Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o
mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud

Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada
prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las
condiciones de los servicios que ofrezca

Dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos
sobre medida, dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de
Buenas prcticas de manufactura

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de
reactivos para pruebas de tamizaje

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud:
6. Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural,
debern incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el
seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el
seguimiento cuando el caso lo requiera.
El prestador cuenta procedimientos para la gestin integral de los residuos generados
en la atencin de salud.

Brigadas o jornadas extramurales
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Historia Clnica y
Registros
Aplica lo exigido en todos los servicios
La Historia Clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el
prestador que realiza la brigada

Interdependencia
De acuerdo a lo ofertado, se deber contar con los servicios interdependientes para
garantizar seguridad en la atencin








Modalidad: Atencin en unidad mvil terrestre
Descripcin de la modalidad:
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte terrestre, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
La unidad mvil terrestre no podr prestar servicios hospitalarios, de urgencias ni de atencin de partos. Podrn prestar
servicios quirrgicos de procedimientos hasta de baja complejidad.
Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, contar con el
recurso definido para el servicio en la modalidad intramural

El vehculo contar con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple
con lo que determine para su actividad la autoridad de trnsito terrestre

Infraestructura
El vehculo adems de los requisitos de salud, debe cumplir con los que para este
tipo de servicios, determine la autoridad de trnsito terrestre.

La institucin responsable del vehculo, deber estar clasificada por la autoridad de
trnsito terrestre, como empresa de transporte terrestre de servicios especiales y
contar con su permiso vigente.

La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno
de los vehculos ofertados .:

No se podrn prestar servicios hospitalarios, ni de urgencias, ni atencin de partos en
ste tipo de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo
ciruga ambulatoria

La institucin responsable del vehculo garantiza sistemas de comunicaciones
permanentes con una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud
con quienes se establezcan convenios para la recuperacin de pacientes o con los
puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de salud. El
vehculo deber contar con convenios con las instituciones en las reas de influencia
donde preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de
comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso de que queden pacientes
hospitalizados o cuando un paciente requiera informacin una vez el vehculo se

Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por
parte de los usuarios
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio
intramural, para cada uno de los servicios ofertados.


En el vehculo se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera
permanente

Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de
tal manera que haya normal funcionamiento

las aguas residuales generadas, no terminan en la va pblica
En el vehculo se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente de
energa de emergencia para los servicios ofertados.



En el vehculo no se podrn prestar servicios de salud mientras est en movimiento
El acceso de pacientes usuarios y sus familias, deber garantizar la sealizacin y
condiciones que garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el ingreso de
personas con condiciones especiales de discapacidad.

El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las
condiciones, requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida del vehculo,
en condiciones de rutina o en condiciones de emergencia

Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes,
con protecciones laterales a espacios libres

Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y
debern permitir el flujo de camillas y sillas de ruedas.

La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los
usuarios sobre las reas de restringidas al acceso.

Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de
Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
combustibles etc), debern garantizar mecanismos que impi dan el ingreso de
usuarios mientras permanezcan usuarios de los servicios de salud en el vehculo
En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El
vehculo garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de desechos y
los puntos para su disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para
su disposicin final

Garantizar mecanismos de aseo y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de
los pacientes para lavar instrumentos y utensilios

El vehculo deber estar identificado visualmente como unidad mvil terrestre de
acuerdo con las reglamentaciones de sealizacin del Ministerio de Transporte.

La institucin responsable del vehculo deber en la sede de su domicilio garantizar
un rea para el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades

Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Cuenta con equipos de radio comunicacin
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos
generados en la atencin en salud y otras actividades

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud en las reas
de influencia donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que
el vehculo se retire de la zona. El proceso debe incluir la capacitacin a los
profesionales en salud de la institucin de la localidad sobre el control de pacientes,
los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con el vehculo en caso de
complicaciones

Los procesos de atencin, estn diseados de manera que se garantice su
continuidad

Atencin en unidad mvil terrestre
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
El vehculo deber definir el itinerario anual de actividades en los cuales se
establezca la periodicidad de visita a cada localidad. La periodicidad de visitas no
podr ser superior a tres meses en cada localidad. La agenda de visitas a las
localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva localidad, deber
coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la
localidad y la autoridad de trnsito con competencia en la localidades a visitar de
acuerdo con la reglamentacin vigente de los Ministerios de Salud y transporte

Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes en caso
de que se presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad
tecnolgica de la localidad y de la unidad mvil terrestre . El proceso debe tener
identificados para cada localidad en la que preste servicios, los posibles instituciones
de salud de alta complejidad, los medios de transporte en caso de contingencias y los
mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las autoridades departamentales
de salud y las instituciones de referencia

Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos, e
instrumental que se utilicen en la atencin de pacientes

Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
En el vehculo se deber contar con registros disponibles de manera permanente de
los pacientes atendidos en cada localidad, en los que se encuentre como mnimo con
la identificacin del paciente, el domicilio, los mecanismos de comunicacin, el
diagnstico o la causa de atencin que podrn estar contenido en los registros
individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber garantizar la
disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservacin y
confidencialidad.

En el vehculo se dispone permanentemente de los registros de las localidades
donde ha prestado servicios y de los itinerarios fututos. En los registros debe constar
como mnimo las fechas de llegada y de salida.

Cuentan con registro de rutas, horarios y frecuencias respectivas.
Interdependencia Cumple con lo exigido para la atencin intramural del servicio ofertado.




Modalidad: Atencin en unidad mvil acutica
Descripcin de la modalidad:
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acutico, que es adaptado para la prestacin de
servicios de salud.
Atencin en unidad mvil acutica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, contar con el
recurso definido para el servicio en la modalidad intramural


La embarcacin contar con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que
corresponda. La tripulacin de la embarcacin contar con las licencias y permisos
expedidos por la autoridad competente

Infraestructura
La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar
provisto de la respectiva patente de navegacin

La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como
empresa de transporte fluvial de servicios especiales y deber contar con el permiso
otorgado por la autoridad competente, y deber cumplir con los requisitos y
condiciones para este tipo de embarcaciones, as como tambin a la vigilancia y
control permanentes de dicha autoridad para velar por el cumplimiento de las
normas sobre navegacin fluvial y de las condiciones de seguridad, salubridad e
higiene de cada una de las embarcaciones

La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y
reglamentarias existentes sobre la materia, y a cumplir con los requisitos y las
rdenes de carcter organizacional, financiero, tcnico y de seguridad que fije el
Ministerio de Salud y Transporte y la autoridad competente. En particular el
cumplimiento de los requisitos sobre: Estar debidamente habilitado, Disponer de
embarcaciones de bandera colombiana aptas para la prestacin del servicio y
provistas de su correspondiente patente de navegacin, o presentar un plan de
adquisicin de las mismas, Indicar las rutas, horarios y frecuencias respectivos,
cumplir con los requisitos sobre la inspeccin practicada a la embarcacin por la
autoridad fluvial respectiva en la que se determine: Aptitud para transporte de
pasajeros, Condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va fluvial,

Atencin en unidad mvil acutica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Instalaciones y elementos bsicos para la comodidad de los pasajeros, Descripcin
de los equipos de radio comunicacin y su estado de operabilidad, plizas de
seguros
No se podrn prestar servicios hospitalarios, ni de urgencias, ni atencin de partos
en embarcaciones. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga
ambulatoria

La institucin garantiza sistemas de comunicaciones permanentes con una base
central terrestre y con los puntos de atencin en salud con quienes se establezcan
convenios para la recuperacin de pacientes o con los puntos de atencin en salud
en el rea donde se prestaron los servicios de salud. La embarcacin deber contar
con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los
servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con
los especialistas quirrgicos en caso de que queden pacientes hospitalizados o
cuando un paciente requiera informacin una vez la embarcacin zarpe. Igualmente
cuanta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios

La institucin responsable del vehculo deber en la sede de su domicilio garantizar
un rea para el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades y de igual forma garantizar un almacenamiento temporal de
residuos al interior del medio de transporte previa a su llegada a tierra

En la embarcacin se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera
permanente

En la embarcacin se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente
de energa de emergencia que garantiza el servicio a laboratorio clnico, servicio
farmacutico, red de fro, sala de procedimientos, salas de ciruga y transfusin
sangunea

Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas
de tal manera que haya normal funcionamiento

En los quirfanos, reas de terapia respiratoria, esterilizacin, y laboratorio clnico,
toma de muestras, servicios de transfusin, servicio de odontologa, se debe cumplir
lo definido para el servicio en el rea intramural

Atencin en unidad mvil acutica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en
puerto

No podrn prestarse servicios de salud con la embarcacin en movimiento
El acceso de pacientes usuarios y sus familias, deber garantizar la sealizacin y
condiciones que garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el abordaje
de personas con condiciones especiales de discapacidad. El personal asistencial y
la tripulacin debern orientar a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y
restricciones de acceso, permanencia y desembarco, en condiciones de rutina o en
condiciones de emergencia

Las estructuras para el embarco y desembarco de pacientes y usuarios debern ser
firmes, con protecciones laterales a espacios libres. Las uniones con tierra firme
debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir el flujo de
camillas y sillas de ruedas. La sealizacin al interior de la embarcacin deber
garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas de restringidas al acceso.
Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (sala de mquinas, puente,
reas de desechos, reas de combustibles etc), debern garantizar mecanismos que
impidan el ingreso de usuarios mientras permanezcan usuarios de los servicios de
salud en la embarcacin

En ningn caso se podrn utilizar los ros como destino de los desechos. La
embarcacin garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de
desechos y los puntos para su disposicin final, que cuenten con las condiciones
necesarias para su disposicin final

Garantizar mecanismos de aseo y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los
de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios

La embarcacin deber estar identificada visualmente como unidad mvil acutica
de acuerdo con las reglamentaciones de sealizacin de los Ministerios de Salud y
transporte

Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico

Atencin en unidad mvil acutica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
El estudio fsico que se efecta a la embarcacin para determinar su estado de
navegabilidad, teniendo en cuenta aspectos tales como el estado general de las
lminas del casco y de sus elementos estructurales y de la superestructura, as
como para determinar su capacidad transportadora, la realizar la autoridad fluvial
competente mediante la Inspeccin tcnica y arqueo

Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos, con sujecin a un programa
de revisiones peridica s de carcter preventivo y calibracin de equipos,
cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los
controles de uso corriente. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del
equipo

Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada
prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las
condiciones de los servicios que ofrezca

Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los
residuos generados en la atencin en salud y otras actividades

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de
reactivos para pruebas de tamizaje

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud en las reas
de influencia donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que
la embarcacin zarpe. El proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en
salud de la institucin de la localidad sobre el control de pacientes, los signos de
alarma y los sistemas de comunicacin con la embarcacin en caso de
complicaciones

Los procesos de atencin, estn diseados de manera que se garantice su
continuidad

La embarcacin deber definir el itinerario anual de actividades en los cuales se
establezca la periodicidad de visita a cada localidad. La periodicidad de visitas no

Atencin en unidad mvil acutica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
podr ser superior a tres meses en cada localidad. La agenda de visitas a las
localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva localidad, deber
coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la
localidad y la autoridad fluvial con competencia en la localidades a visitar de acuerdo
con la reglamentacin vigente de los Ministerios de Salud y transporte
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes en caso
de que se presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad
tecnolgica de la localidad y de la unidad mvil acutica. El proceso debe tener
identificados para cada localidad en la que preste servicios, los posibles instituciones
de salud de alta complejidad, los medios de transporte en caso de contingencias y
los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las autoridades
departamentales de salud y las instituciones de referencia

Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos, e
instrumental que se utilicen en la atencin de pacientes

Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
La embarcacin deber contar con registros disponibles de manera permanente de
los pacientes atendidos en cada localidad, en los que se encuentre como mnimo
con la identificacin del paciente, el domicilio, los mecanismos de comunicacin, el
diagnstico o la causa de atencin que podrn estar contenido en los registros
individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber garantizar la
disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservacin y
confidencialidad

La embarcacin dispone permanentemente de los registros de las localidades donde
ha prestado servicios y de los itinerarios fututos. En los registros debe constar como
mnimo las fechas de arribo y zarpe

Interdependencia
Cumple lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
La unidad mvil acutica no podr prestar servicios hospitalarios, de urgencias ni de
atencin de partos. Podrn prestar servicios quirrgicos de procedimientos hasta el
nivel de complejidad 1, - del acuerdo 029 de 2011 el que lo modifique, adicione, o
sustituya. Deber contar en la embarcacin con servicios de consulta especializada
en las especialidades quirrgicas que ofrezca, con laboratorio clnico

Atencin en unidad mvil acutica
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser
dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal
declarado

En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado
entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los servicios o
productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los
procedimientos para la atencin de los pacientes y los tiempos de obtencin de los
productos


Modalidad: Telemedicina
Prestador remisor
Descripcin de la modalidad:
Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un rea con limitaciones de acceso o en la
capacidad resolutiva de uno o ms de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologa de
comunicaciones que le permite enviar y recibir informacin para ser apoyada por otra institucin de igual o mayor
complejidad a la suya, en la solucin de las necesidades de salud de la poblacin que atiende, en los componentes de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad.
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal
asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa
utilizada por el prestador, los procesos y herramientas inherentes a la prestacin de
servicios bajo esta modalidad.

La captura de la imagen ecogrfica podr realizarse por tecnlogos de instituciones
remisoras ubicadas en zonas geogrficas de difcil acceso y con limitaciones de
oferta, quien para las siguientes entidades nosolgicas para ecografa preventiva
ambulatoria: obsttrica trimestre I, II y III y ecografa de urgencias: lquido libre en
cavidad peritoneal y retroperitoneal, obsttrica y ginecolgica de urgencias, derrame

Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
pleural y taponamiento cardaco.
El tecnlogo en imgenes diagnsticas que realice la captura de la imagen de
ecografa cuenta con certificacin de la formacin en la ejecucin de protocolos para
la captura de la imagen ecogrfica arriba mencionadas.
El tecnlogo en imgenes diagnsticas que realice la captura de la imagen
de ecografa cuenta con entrenamiento en la ejecucin de protocolos para
la captura de la imagen ecogrfica en: ecografa obsttrica trimestre I, II y
III, ecografa de lquido libre en cavidad peritoneal y retroperitoneal,
ecografa obsttrica y ginecolgica de urgencias, ecografa de derrame
pleural y ecografa de taponamiento cardaco.

Infraestructura
Adicional a lo previsto para servicios presenciales
Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita
garantizar durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de
servicios bajo esta modalidad con integridad y continuidad en forma sincrnica o
asincrnica segn sea el caso

Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
La institucin garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisin y
almacenamiento de datos e imgenes para garantizar la calidad de la informacin, el
seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza
con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que
incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de
los fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo

La institucin cuenta con los dispositivos perifricos necesarios, de acuerdo con el
tipo de servicios ofrecidos, de manera que se garantice la obtencin de la
informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagnstico

Los equipos de captura utilizados por la institucin garantizan que la informacin
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice
su calidad y confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin
convencional

Si la institucin realiza teleconsulta especializada de primera opinin que implique la
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
necesidad del especialista de visualizar directamente el fondo de ojo, el odo o las
membranas mucosas de los sistemas respiratorio, gastrointestinal, reproductor o
urinario, deber contar con oftalmoscopio, otoscopio o los endoscopios que se
requieran, segn el caso que permita la transmisin de la imagen. De igual manera,
para la prestacin de servicios de cardiologa, y de otros en los cuales el especialista
del centro de referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares,
fetocardia, respiratorios, intestinales o de otra ndole, la Prestador Remisor debe
contar con fonendoscopio o cualquier otro equipo biomdico que cumpla con esta
funcin requerida
Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con
las condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura

Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con cmara digital de
alta resolucin que garantiza el mnimo de 8 megapixeles con luz blanca

Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una
distancia mxima de 0.25 mm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la
interpretacin adecuada de la informacin recibida

Cuenta con Cmara Multipropsito con las siguientes caractersticas:
1. Zoom manual.
2. Luz LED blanca con automticos de blanco
3. Botn de congelamiento
4. Parasol para controlar la contaminacin de luz externa.
5. Anillo de Contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia
mxima de 2,5 centmetros y tenga un contacto con la piel del paciente para
seguridad del mismo.
6. Velocidad Mxima de Fotogramas: para el diagnstico sincrnico el equipo
esta en la capacidad de capturar y transmitir el vdeo con una velocidad de
30 imgenes por segundo.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Lo definido para los servicios presenciales

Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en los servicios presenciales
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de
servicios bajo esta modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien
claramente los flujos, los responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas
y formas del relacionamiento con el Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es)
responsable(s) de pago . Estos procedimientos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades dirigidas a
verificar su cumplimiento

El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las
patologas que se van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de
exmenes y o procedimientos si hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal
que atiende bajo esta modalidad y se realizan actividades dirigidas a verificar su
cumplimiento

El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura,
almacenamiento y transmisin de la informacin; son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar
su cumplimiento

Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante
la captura de datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para
permitir el Diagnstico, segn la Tabla de Valores Mnimos de Referencia para
Imgenes

El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se
establecen los casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o
mediante almacenamiento envo

Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a
la historia clnica correspondan al paciente

Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar
complicaciones en su tratamiento

Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales
Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
la transferencia y el almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del
documento y teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el
Ministerio de Salud y proteccin Social
El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha
almacenado

Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la
reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente

Los mecanismos de compresin utilizados por el prestador garantizan que la
informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin
sin prdidas)

El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos,
habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo

Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de
servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y
almacenados, y ser parte integral de la historia clnica

El prestador deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos
de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales

En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto
se deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin
segn tipo de usuario

El prestador utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de
datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en
la firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin
1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o
sustituyan

Interdependencia
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales
El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta
requiere, y que le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que
presta bajo la modalidad de telemedicina




Modalidad: Telemedicina
Prestador remisor Con Tele-UCI
Descripcin de la modalidad:
La prestacin de servicios de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de
acceso, oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado
con alcance especfico para las siguientes entidades nosolgicas:
Atencin inicial del trauma craneoenceflico.
Sepsis de origen mdico o quirrgico.
Sndromes coronarios agudos.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.
La prestacin de servicios de cuidado intensivo bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, debe solicitarse a la Entidad Departamental o
Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se documente y evidencie su prctica segura y la disponibilidad de personal
debidamente entrenado para prestar el servicio.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente critico a travs de esta modalidad de servicios.
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal
asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina
cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa
utilizada por la institucin.

El prestador cuenta con mdicos generales con certificacin de formacin en el
manejo de la atencin por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado
crtico, as:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.

Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
5. Manejo avanzado de trauma,
6. Manejo de la presin intracraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides,
anticoagulantes y trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos
vasculares arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma
cerrada.
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en la competencia del
cuidado del paciente crtico de mnimo 160 horas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Medicina crtica.
3. Preparacin y dosificacin de frmacos.
4. Toma de muestras para cultivo.
5. Monitoreo hemodinmico.
6. Interpretacin gases sanguneos.
7. Protocolo de sedacin.
8. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
9. Identificacin temprana de signos premonitorios del paro.
10. Desarrollo del plan de enfermera del paciente crtico.
11. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
12. Protocolos de trombolisis.
Adiestramiento supervisado en canalizacin perifrica de venas centrales, insercin de
lneas arteriales, intubacin traqueal, manejo de marcapaso transcutaneo, toma de
hemocultivo.

Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Personal auxiliar de enfermera con certificacin de formacin en el manejo de la
atencin por telemedicina de mnimo 40 horas en el cuidado del paciente crtico

Terapeuta respiratorio, o terapeuta fsico, o profesional de enfermera, con
certificacin de formacin en atencin por medio de telemedicina, de mnimo 60 horas
en:
1. Intubacin en induccin de secuencia rpida.
2. Inicio de ventilacin mecnica.
3. Extubacin programada.
4. Desinfeccin de equipos de terapia respiratoria.
5. Principios de ventilacin en sndrome de dificultad respiratoria aguda.
6. Principios de ventilacin mecnica en enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, incluyendo ventilacin no invasiva.
Anlisis de gases sanguneos

Infraestructura
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio
de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina cuenta con:
Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del
paciente critico las 24 horas del da con una velocidad y ancho de
banda que permita garantizar durante la consulta y/o transmisin de
informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con
integridad y continuidad en forma sincrnica (ancho de banda mnimo
de 512 kbps, con reuso 2:1).
rea especfica con acceso independiente, localizada dentro de las
instalaciones de la institucin.
rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuesta
de manera que permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
Barreras que delimitan el rea y separan fsicamente cada cubculo.
rea de trabajo limpio y sucio
Estacin de trabajo de enfermera con telemetra en tiempo real.
Fuentes de oxgeno central o por cilindros, con procesos que garanticen su

Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
disponibilidad permanente
Dotacin
Adems de lo definido para el prestador remisor, cuenta con:


Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y
electrocardigrafo con puertos USB y salida web), para la atencin de paciente crtico
bajo la modalidad de telemedicina, de manera que se garantice la obtencin de la
informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagnstico

Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los
parmetros de los pacientes crticos al centro de referencia que permita
una monitorizacin durante las 24 horas 7 das a la semana.

Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin
garantizan que la informacin obtenida es equivalente a la original, de manera
que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad en condiciones
comparables a la modalidad en atencin presencial.

El servicio de cuidado intensivo bajo la modalidad de telemedicina cuenta con
equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto),
fonendoscopio digital, electrocardigrafo, cardiodesfibrilador adulto y
peditrico, marcapaso transcutneo, mquina de gases arteriales (en la
institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de rganos,
laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequea
ciruga, dispositivo de insuflacin ventilatoria peditrico, dispositivo de
insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de toracostoma cerrada incluyendo
pleurovac como desechable, carro de paro con lista estndar, equipo de
radiologa porttil, monitor de ruidos fetales, computador con conexin
permanente a internet, impresora.

El Equipo para monitoreo de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe
estar conformado por: electrocardiografa (ECG), presin invasiva, presin no
invasiva, temperatura, oximetra y capnografa; a su vez el bloque teraputico

Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
debe estar compuesto por bombas de infusin y ventilacin mecnica asistida.
Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intensivos bajo
la modalidad de telemedicina por cubculo se cuenta con la siguiente dotacin:
cama o camilla de tres planos; monitor con visoscopio, saturacin por
oximetra y presin arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por lo menos
uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador
porttil, fuente de oxgeno, dispositivo de insuflacin ventilatoria. Para
complicaciones relacionadas con el embarazo, adicionalmente monitor fetal.

Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente
debe cumplir con las condiciones tcnicas necesarias para garantizar una
atencin segura.

Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
Insumos
El servicio de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina cuenta como
mnimo con los siguientes medicamentos
Para uso por va endovenosa: Adrenalina, Atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina,
bromuro de vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona
100 y 500 mg, sulfato de magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio,
naloxona, diazepam, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol,
amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y bajo peso molecular), vitamina K,
insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone, claritromicina,
piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
(5%, 10%, 50%), lactato de ringer, solucin salina
Para uso por va oral: Acido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina,
nifedipina, bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofen, clemastina

Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales
adultos, neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1
pulgada, camisa de marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de
toracostoma. Ambu neonatal, peditrico y de adulto, Carro de paro adecuadamente
dotado

Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Procesos prioritarios
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta
Existe un proceso para la remisin de pacientes que incluya como mnimo :
1. Condiciones clnicas que ameritan remisin.
2. Coordinacin con el centro de referencia para decidir la remisin.
3. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del
usuario lo requieran.
4. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de
referencia.
5. La disponibilidad de los medios de transporte
6. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes

Historia clnica y
registros
Adicional de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta
El prestador remisor adoptar las medidas de seguridad necesarias durante la
transferencia y el almacenamiento de datos para evitar el acceso no autorizado, y la
prdida, deformacin o deterioro de la informacin

La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha
almacenado

Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la
reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente

Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la
informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin sin
prdidas)

La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos,
habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo

Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de
servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados,
y ser parte integral de la historia clnica

La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos
de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales

En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn
tipo de usuario
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de
datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la
firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995
de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o
sustituyan

La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del
servicio de conectividad, servidores o equipos

Interdependencia
Adicional a lo referido para los servicios presenciales si la institucin presta servicio
de cuidado intensivo bajo la modalidad de telemedicina cuenta con:
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intensivo de
manera presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios
para monitoreo a distancia



Modalidad: Centro de referencia Con teleconsulta, apoyo diagnstico y Tele-UCI
Descripcin de la modalidad:
Es aquel prestador de servicios de salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologas de informacin y de
comunicaciones suficientes y necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin de la enfermedad, requerido por una o ms instituciones remisoras en condiciones de oportunidad y seguridad.
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de
telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la
tecnologa utilizada por el prestador

El especialista que realiza la teleconsulta debe estar disponible y en posibilidad de
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
comunicarse directamente con la Prestador Remisor para discutir el cuadro clnico y
los hallazgos de un estudio urgente con un diagnstico inesperado o con una
patologa de rutina

El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un
mdico radilogo que cuente con certificado de formacin en la competencia del
manejo de la tecnologa utilizada por la institucin


Infraestructura
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud


La institucin garantiza el suministro permanente de energa elctrica, sistemas de
comunicaciones segn las necesidades del servicio prestado y la disponibilidad
tecnolgica, de acuerdo con el servicio habilitado


La institucin cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los
organismos de Vigilancia, Inspeccin y Control


Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud


La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de
calidad, respaldo y soporte tcnico cientfico


La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de
comunicaciones para garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de
protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujecin a
un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que incluye la
calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los
fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo


Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una
distancia mxima de 0.25 cm. Entre pxeles (dot picht), para garantizar la
interpretacin adecuada de la informacin recibida


Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta
resolucin o equipo que se le asimile


Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con monitor de alta
resolucin


Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e
insumos
Aplica lo exigido para los servicios presenciales

Procesos Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud


La institucin cuenta con procedimientos documentados para el despliegue.
almacenamiento y transmisin de la informacin


Historia Clnica y
Registros
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud


Los Centros de Referencia, adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante
la transferencia y el almacenamiento de datos, teniendo en cuenta los lineamientos
que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y proteccin Social


La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha
almacenado


Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI
Estndar Criterio Cumple No
Cumple
No
Aplica
reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la
informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin
sin prdidas)


La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos,
habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo


Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de
servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y
almacenados, y ser parte integral de la historia clnica


La institucin dispone de mecanismos que permitan garantizar la custodia,
confidencialidad y conservacin integral, durante la transmisin y almacenamiento
de la informacin contenida en la historia clnica y dems registros asistenciales. La
institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos
de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales


En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto
se deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin
segn tipo de usuario


La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de
datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en
la firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin
1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o
sustituyan


Interdependencia
No aplica