FICHA PARA LA DECLARACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO

1. NOMBRES Y APELLIDOS:
2. CDULA DE IDENTIDAD: 3. SEXO:
a) MASCULINO b) FEMENINO
4. FECHA DE NACIMIENTO :
5. EDAD: 33 . NACIONALIDAD:
a) !ENE"OLANO b) EXTRAN#ERO $. "URDO DERECHO
%. ESTADO CI!IL:
a) CASADO b) SOLTERO
&) !IUDO ') DI!ORCIADO () OTRO
). CATE*OR+A DE OCUPACI,N:
a) EMPLEADO b) OBRERO &) OTRO
1-. SUELDO O SALARIO: 11. OFICIO U OCUPACI,N:
12. NI!EL EDUCATI!O:
a) ANALFABETA b) PRIMARIA &) SECUNDARIA
') TECNICA () SUPERIOR
12.1. *RADO O
A.O APROBADO:
13. ANTI*/EDAD EN LA
EMPRESA:
A.OS00000000 MESES000000
14. HORARIO DE TRABA#O:
15. N1MERO DE HORAS TRABA#ADAS EL D+A 2UE OCURRIO EL
ACCIDENTE:
1. DIRECCI,N DE HABITACI,N:
a) ESTADO: b) MUNICIPIO:
&) PARRO2UIA: ') LOCALIDAD: () TELFONO:
II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA
1. NOMBRE O RA",N SOCIAL DE LA EMPRESA:
2. N1MERO DE LA EMPRESA: 3. N1MERO DEL R.I.F:
4. N1MERO DEL N.I.T: 5. N1MERO DEL I.!.S.S.:
. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LE*AL:
$. DIRECCI,N DE LA EMPRESA:
a) ESTADO: b) MUNICIPIO: &) PARRO2UIA:
') LOCALIDAD: () TELFONO: 3) FAX:
III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:
2. N1MERO DEL ESTABLECIMIENTO: 3. ACTI!IDAD ECON,MICA:
4. TOTAL DE TRABA#ADORES: 5. N1MERO DEL I.!.S.S.:
. DIRECCI,N DEL ESTABLECIMIENTO:
a) ESTADO: b) MUNICIPIO: &) PARRO2UIA:
') LOCALIDAD: () TELFONO: 3) FAX:
"El patrono dar cuenta a la respectiva Inspectora del Trabajo
dentro de los cuatro (4) das continuos de ocurrido el accidente o
diagnosticada la enfermedad."
Artculo ! de la ".#.T.
IV.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE
1. LU*AR Y DIRECCI,N DONDE OCURRI, EL ACCIDENTE:
2. FECHA: 3. HORA:
4. DESCRIPCI,N DEL ACCIDENTE. 4C,MO OCURRI,5.
5. PARTE DEL CUERPO LESIONADA:
. NATURALE"A DE LA LESI,N:
$. MEDIO AMBIENTE DE TRABA#O: a) OFICINA b) TALLER O FABRICA &) CARRETERA
') CONSTRUCCI,N () OTRO
%. PROCESO DE TRABA#O:
). ACTI!IDAD 2UE REALI"ABA:
1-. TIPO DE ACCIDENTE:
11. A*ENTE MATERIAL: 12. TRATAMIENTO: a) 2UIRUR*ICO b) NO 2UIRUR*ICO
13. DURACI,N DE LA INCAPACIDAD LABORAL 6D+AS) : 14. EXTENSI,N DEL ACCIDENTE: a) MORTAL b) NO MORTAL
15. NOMBRE DEL TESTI*O: NO HUBO 15.1. C.I:
1. NOMBRE DEL TESTI*O: 1.1. C.I:
1$. INSTITUTO U HOSPITAL DONDE FUE ATENDIDO: a) I.!.S.S. b) CENTRO PRI!ADO &) OTRO
FECHA DE DECLARACI,N ANTE LA INSPECTORIA:
NOMBRE DEL PATRONO: NOMBRE DEL FUNCIONARIO: FIRMA DEL ACCIDENTADO:
FIRMA: FIRMA: