ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACION
NOMBRE :
DOMICILIO :
FECHA DE NAC. :
CURSO :
REFERIDO POR :
MOTIVO DE LA CONSULTA :
ENTREVISTADO(A) :
ENTREVISTADOR :
FECHA :
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
1.- GRUPO FAMILIAR
NOMBRE RELACIN EDAD OCUPACION
2.- RELACIONES FAMILIARES
3.- RELACIONES DEL NIO CON LA FAMILIA
4.- ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES
ENFERMEDADES
PSICOLGICAS
:
EPILEPSIA :
ALCOHOLISMO :
T.B.C. :
RETARDO MENTAL :
ENF. PSIQUIATRICAS :
TRASTORNOS DEL
APRENDIZAJE
:
OTROS
5.- CONDICIONES DE LA VIVIENDA
III.- HISTORIA VITAL
1. EMBARAZO
DESEADO/ NO DESEADO :
CONTROL MEDICO :
SINTOMAS DE PERDIDA :
PERDIDA LIQUIDO :
SANGRAMIENTO :
VMITOS :
DESNUTRICION MATERNA :
INGESTION DE FARMACOS :
HIPERTENSION :
RAYOS :
ENFERMEDADES INFECCIOSAS :
CAIDAS O GOLPES
:
RH :
RUPTURA PREVIA DE LA
MEMBRANA
:
OTROS :
!. DATOS DEL NACIMIENTO
LUGAR DEL PARTO :
ATENDIDO POR :
TIPO DE PARTO :
FORCEPS :
INCUBADORA :
ICTERICIA :
SINTOMAS DE ASFIIA :
PESO AL NACER :
TALLA :
OTROS :
IV.- DESARROLLO PSICOMOTOR
!." PROBLEMAS DE ALIMENTACION:
N# $%&'&()*.
+." SINTOMAS ESPECIALES
HIPERACTIVO :
CAE CON FRECUENCIA :
RIGIDEZ :
FATIGABILIDAD :
,." CONTROL DE ESFINTERES
VESICAL DIURNO: NOCTURNO:
ANAL DIURNO: NOCTURNO:
ENURESIS: ENCOPRESIS:
OBSERVACIONES:
V.- DESARROLLO DEL LENGUAJE
1. EDADES
AFIRMA LA CABEZA : SE SIENTA :
SE PARA : GATEA :
CAMINA : DIFICULTADES
(ANTERIORES -
ACTUALES)
:
NORMAL:
PRIMERAS PALABRAS:
FRASES:
DIFICULTADES:
VI.- DESARROLLO SOCIAL

LE GUSTA JUGAR :
ACOMPA.ADO :
TIPOS DE JUEGOS :
CON QUIEN JUEGA :
RELACIONES CON AMIGOS Y
COMPA.EROS
:
RELACIONES CON ADULTOS :
EN SUS CONTACTOS SOCIALES ES :
COMO REACCIONA ANTES SUS
ERRORES
:
TIPO DE DISCIPLINA :
REACCION AL CASTIGO :
VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES
EDAD DE INGRESO :
ASISTIO CON GUSTO :
PROBLEMAS DE LECTO"ESCRITURA :
CALCULO :
HABITOS DE ESTUDIO :
*) CUANDO COMENZARON LAS DIFICULTADES
/) ASIGNATURAS CON DIFICULTADES
0) RELACION CON SUS COMPA.EROS ANTERIOR
1) RELACION CON SUS PROFESORES
&) ASISTE A GRUPO INTEGRACIN:
EDAD MOTIVO RESULTADOS
NEUROLOGICO
PSIQUIATRICO
PSICOLOGICO
OTROS
ESCUELA CURSO EDAD RENDIMIENTO-CONDUCTA
VIII.- COMPORTAMIENTO HABITUAL EN CASA COLEGIO
COMPORTAMIENTO CASA COLEGIO
NERVIOSO
PATALETAS
DEPENDIENTE
REBELDE
AGRESIVO
IMPULSIVO
CAMBIOS DE ANIMO
DOLORES MALESTARES
INMOTIVADOS
TEMORES
TRISTEZA
APATIA
AISLAMIENTO
PROBLEMAS DE SUE.O
PROBLEMAS DE CONDUCTA
IRRITABILIDAD
INGESTION DE DROGAS
HURTOS
OTROS
FIRMA PROFESIONAL