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ESCLERITIS

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Inflamación de la esclerótica
Inflamación de la esclerótica

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ESCLERITIS

A l u m n o : A n a L u c í a Z ú ñ i g a P a d i l l a N o v e n o S e m e DE r e DEPARTAMENTO s t OPTOMETRÍA O p t o m Geriatría Optométrica Materia: Pediatría y e t r í a Á r e a : R e f r a c c i ó n Maestro: Héctor Esparza Leal 2 3 / 1 1 / 2 0 0 9

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE AGUASCALIENTES

ESCLERITIS

(1)

INTRODUCCIÓN La escleritis es la inflamación de la esclerótica, ésta es la pared blanca exterior blanca del ojo. La inflamación de la esclerótica no es una alteración que se deba pasar por alto, porque esta origina una variedad de trastornos que varían en gravedad, desde inflamación benigna superficial de la epiesclerótica hasta la muerte del tejido (necrosis) de la esclerótica, que amenaza la visión. La diferencia entre epiescleritis y escleritis es importante puesto que cada una tiene pronósticos diferentes al momento de considerar las características, pronóstico visual, tratamiento y la asociación con enfermedades sistémicas que pueden poner en peligro la vida. La epiescleritis es por lo general un trastorno agudo (permite detectar cuando algo anda mal y generalmente al quitar la causa se elimina el dolor) que raras veces produce secuelas oculares nocivas significativas. Se asocia con frecuencia a enfermedades sistémicas y normalmente requiere sólo fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) cuando es necesario el tratamiento. A diferencia, la escleritis es por lo general un trastorno crónico (dolor se convierte en una constante) doloroso, progresivo, que puede llevar a la ceguera y que afecta tanto a la epiesplerótica como a la esclerótica. Se asocia a menudo no sólo a complicaciones oculares (queratitis, uveítis, glaucoma y catarata si son

anteriores), sino también a enfermedades sistémicas mediadas de manera inmunológica, algunas de ellas potencialmente mortales. La escleritis requiere siempre tratamiento sistémico agresivo con AINES, corticoesteroides o agentes inmunomoduladores solos o combinados.

Clasificación clínica de la enfermedad inflamatoria de la esclerótica
Epiescleritis: •

Simple Nodular

(2)

Escleritis anterior:
• •

Difusa. Forma más frecuente y
menos grave de la enfermedad Nodular. Se caracteriza por enrojecimiento intenso y una lesión violácea en la esclerótica casi siempre localizada en el área interpalpebral a cerca de 3 ó 4 mm del limbo, la cual es fija y dolorosa al tacto.

Difusa anterior

Necrosante con inflamación.
Forma más destructiva. Se ve como áreas blancas avasculares rodeadas de inflamación escleral. El tejido afectado se adelgaza, revelando el color pardo de la úvea subyacente.

Necrosante sin inflamación (Escleromalacia perforante).
Trastorno bilateral, raro, que se ve con mayor frecuencia en mujeres

Nodular anterior

de edad avanzada con artritis reumatoide grave.

Necrosante anterior

Escleromalacia perforante

Escleritis posterior

Inflamación de la esclerótica, posterior a la ora serrata, que se extiende con frecuencia y afecta de forma secundaria estructuras adyacentes como coroides, retina, nervio óptico, músculos extraoculares y tejidos orbitarios.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS •
• •

Ojo se vuelve rojo Dolor Inflamación en un periodo de 5 a 10 días después del inicio del ataque. Lagrimeo leve

Fotofobia leve a moderada

El síntoma principal es el dolor, de intensidad moderada a grave con hipersensibilidad a la palpación del globo ocular, que se esparce con frecuencia a la frente, mandíbula, región temporal o senos paranasales. En algunos pacientes, como en los que tienen escleritis necrosante, el ojo puede doler tanto y estar tan sensible al tacto incluso al grado de impedir que el paciente descanse la cabeza en una almohada blanda sobre el lado afectado. De hecho, el dolor puede no responder a analgésicos o narcóticos. El signo principal es el enrojecimiento, que tiene un matiz azulado o violáceo, con inyección y dilatación de los vasos sanguíneos epiesclerales profundos. La visión se afecta algunas veces en la escleritis anterior y casi siempre en la escleritis posterior debido a que las estructuras oculares que se encuentran detrás del ojo se inflaman y tienen como resultado queratitis, uveítis, glaucoma, catarata o anormalidades del fondo del ojo. Las recurrencias son frecuentes en un periodo de muchos años, y por lo general disminuyen después de los primeros 3 a 6 años.

EXAMEN OCULAR

Exploración de la epiesclerótica y la esclerótica. La revisión debe practicarse con luz del día y con lámpara de hendidura, utilizando luz blanca difusa, un haz estrecho e iluminación sin el rojo. Examen oftalmológico general.

El examen con lámpara de hendidura bajo condiciones de iluminación difusa ayuda a detectar los vasos congestionados, nódulos o áreas uveales y a diferenciar la configuración de los vasos; en la epiescleritis los vasos congestionados siguen el patrón habitual radial mientras que en la escleritis este patrón se altera y se forman nuevos vasos anormales.

El examen con haz estrecho se utiliza para detectar la profundidad de la inflamación indicando cual red de los vasos está predominantemente afectada. La luz sin el rojo es útil para revelar las áreas de máxima congestión vascular, la avascularización y los canales vasculares nuevos. En un paciente con escleritis se debe practicar la evaluación de las estructuras adyacentes en cada visita de seguimiento

(3)

Examen con lámpara de Hendidura

IMAGEN Se puede obtener imagen de las áreas afectadas de la esclerótica, ya sea superficial o profunda, mediante la angiografía del segmento anterior con fluoresceína (AF) y con verde indocianina (ICGA). La combinación de ambas técnicas nos brinda información complementaria que puede ser útil para el diagnóstico de escleritis y para monitorizar el tratamiento, así como para detectar enfermedades sistémicas. La ultrasonografía es el estudio más útil en el diagnóstico de la escleritis

posterior. La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser útiles para excluir enfermedades inflamatorias orbitarias o tumores orbitarios.

(4) Fluorangiografía con verde de indocianina Ultrasonografía ocular

(5)

ENFERMEDADES ASOCIADAS Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Para poder diagnosticar de forma correcta el caso del paciente es necesario analizarlo de forma global para poder determinar si hay problemas sistémicos o simplemente son oculares. Trastornos asociados a epiescleritis y escleritis No infecciosos Enfermedades Conjuntivo del Tejido • •
• • • •

Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Policondritis recidivante Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Síndrome de Reiter Artritis y enfermedad inflamatoria intestinal Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa AngeItis alérgica de ChurgSrauss

Espondiloartropatías Seronegativas

• Vasculitis
• • •

• • •

• Otras Enfermedades •

Síndrome de Cogan Enfermedad de Takayasu Enfermedad de Adamantiades-Behcet Arteritis de células gigantes Sarcoidodis Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis Porfiria Macroglobulinemia de Waldenström Atopia Rosácea Goita Granuloma por cuerpo extraño Lesión por sustancias químicas poscirugía Pamidronato Alendronato Risedronato Acido zoledrónico Ibandronato


Misceláneas

• • •

• • Fármacos • • •

Infecciosas/ mediadas inmunológicamente por un agente infeccioso Bacterianas • • • • • • • • • • Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Proteus Seudomonas Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Nocardia asteroides Herpes zoster Herpes simple tipo 1

Virales

Micóticas Parasitarias

• • • •

Hongos dimórficos

filamentosos

y

Acanthamoeba Toxoplasma gondii Toxocara canis

Una enfermedad sistémica asociada se encuentra aproximadamente en 40 a 57% de los pacientes con escleritis. La artritis reumatoide es la asociación sistémica más frecuente, seguida de la granulomatosis de Wegener, policondritis recidivante, lupus eritematosos sistémico y artritis con enfermedad intestinal inflamatoria.

(6) Artritis Reumatoide

PRUEBAS La presencia de escleritis, incluso en el episodio inicial, requiere una evaluación diagnóstica integral guiada por la presentación clínica del paciente, los antecedentes y la revisión de aparatos y sistemas. Algunos de los exámenes que se pueden realizar para descartar cualquier anormalidad pueden ser: radiografía del tórax, análisis de orina, química sanguínea (que puede indicar disfunción renal en las vasculitis sistémicas) , serología para sífilis (FTA-ABS y RPR) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).

TRATAMIENTO

La escleritis casi siempre requiere tratamiento combinado con medicamentos sistémicos. Para poder aplicar el tratamiento correctamente, hay que clasificar de forma precisa el tipo de escleritis, identificar la enfermedad local o sistémica, excluir agentes infecciosos y determinar la toxicidad relacionada con los medicamentos.

Escleritis no infecciosa • AINES orales, con o sin el uso de corticoesteroides tópicos.

(7) AINES orales

Una respuesta al tratamiento por lo general es evidente en 2 o 3 semanas y en ocasiones son necesarios estudios de varios AINES para encontrar cual agente es el más eficaz. Cuando fallan los AINES orales se necesitan incrementar o sustituir por corticoesteroides sistémicos, iniciando con dosis altas, con disminución gradual subsecuente y descontinuación tan pronto como sea posible, manteniendo la remisión clínica con o sin AINE. Las dosis altas de metilprednisolona por vía intravenosa sola o en combinación con otros agentes inmunosupresores, ha mostrado ser segura y eficaz para la inducción de la remisión de la enfermedad en pacientes con escleritis grave. Se ha reportado que las inyecciones perioculares de corticoesteroides son seguras y eficaces, tanto en forma auxiliar o como régimen primario, en el tratamiento de diversas formas de escleritis no necrosante, sin embargo, su so

es controvertido debido a la preocupación por una exacerbación potencial con reblandecimiento y perforación de la eclerótica. Los medicamentos inmunosupresores que han temido éxito en el tratamiento de la escleritis incluyen metotrexato, azatioprina,ciclofosfamida, mofetil micofenolato, daclizumab,infliximab y rituximab. Por lo general estos medicamentos se inician con lo corticoesteroides orales, ya que la respuesta al tratamiento puede tardar hasta 3 semanas, disminuyendo estos últimos y descontinuándolos. Los pacientes con escleritis difusa que no están asociados a vasculitis sistémica, que no responden al tratamiento con AINES y/ o corticoesteroides sistémicos pueden ser tratados con diversos agentes inmunomoduladores. Escleritis no infecciosa Los pacientes con escleritis infecciosa deben ser tratados con antimicrobianos apropiados y específicos. Es importante diferenciar la escleritis infecciosa de la no infecciosa, porque los corticoesteroides o los inmunosupresores están contraindicados en la infección activa.

CONCLUSIÓN La enfermedad de la esclerótica es muy rara, pero aún así, hay que tener cuidado al momento de diagnosticarla y tratarla. Aún cuando la epiescleritis es un trastorno benigno y autolimitado, la escleritis es una enfermedad inflamatoria grave que puede ser destructiva de manera progresiva, y que puede llevar algunas veces a pérdida de visión del ojo. Además, la detección de escleritis puede indicarnos que puede haber problemas o enfermedades a nivel sistémico, por lo que hay que valorarla de forma global con los estudios correctos para poder realizar un examen completo y que como especialistas nos ayude a prevenir complicaciones. Por lo tanto, es de suma importancia establecer el diagnóstico correcto y administrar el tratamiento adecuado lo más pronto posible.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Vitale Albert T.MD; Sainz de la Maza Maite, MD, PhD.“Focal Points. Módulos clínicos para oftalmólogos” American Academy of Ophtalmology. Volumen XXVII, número 4. Imágenes de clasificación clínica obtenidas de “Focal Points”.

(1) http://galeria.sld.cu/d/23043-5/escleritis-2.jpg (2) http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.
lookfordiagnosis.com

(3) http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/sem/I01.jpg (4) http://images.google.com.mx/imgres? imgurl=http://www.misionmilagro.sld.cu (5) http://www.clinicadeojosdetijuana.com/assites/titulos/ultrasonografiaimg 1.jpg (6) http://medicina.unex.es/asignaturas/82/Documentos/imagenes_clinicas_ de_traumatologia_y_cirugia_ortopedica/capit_21/img/12bout.jpg (7) http://www.webmedicamentos.com/wpcontent/uploads/2008/09/pastillas1.jpg

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