NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan

pergeseran fragmen tulang

Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan).
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur
1) Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan Kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
4) Kurangi faktor presipitasi nyeri
5) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
6) Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
7) Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri:
8) Tingkatkan istirahat
9) Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
10) Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
2. Risiko infeksi

Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x 24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
5. Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
1) Pertahankan teknik aseptif
2) Batasi pengunjung bila perlu
3) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
4) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
6) Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7) Tingkatkan intake nutrisi
8) Berikan terapi antibiotik:.
9) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
10) Pertahankan teknik isolasi k/p
11) Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
12) Monitor adanya luka
13) Dorong masukan cairan
14) Dorong istirahat
15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
16) Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
3. Anxietas Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3
x 24 jam klien kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4) Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6) Libatkan keluarga untuk mendampingi
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
klien
7) Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11) Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
12) Kelola pemberian obat anti cemas:
4. Gangguan mobilitas fisik Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Exercise therapy : ambulation
1) Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3) Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
5) Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6) Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7) Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8) Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9) Ajarkan pasien bagaimana merubah
10) posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
5. Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam tidak ada gangguan pada status
sirkulasi pasien dengan Kriteria hasil:
1. Tekanan darah sistolik dbn
2. Tekanan darah diastolik dbn
3. Kekuatan nadi dbn
4. Rata-rata tekanan darah dbn
5. Nadi dbn
Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
1) Evaluasi nadi perifer dan edema
2) Inpseksi kulit adanya luka
3) Kaji tingkat nyeri
4) Elevasi anggota badan 20 derajat atau
lebih tinggi dari jantung untuk
6. Tekanan vena sentral dbn
7. Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
8. Tidak ada angina
9. AGD dbn
10. Kesimbangan intake dan output 24 jam
11. Perfusi jaringan perifer
12. Kekuatan pulsasi perifer
13. Tidak ada pelebaran vena
14. Tidak ada distensi vena jugularis
15. Tidak ada edema perifer
16. Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi
jaringan perifer pasien dengan kriteria hasil:
1. Pengisian kapiler
2. Warna kulit normal
3. Kekuatan fungsi otot
4. Kekuatan kulit
5. Suhu kulit hangat
6. Tidak ada nyeri ekstremitas
meningkatkan venous return
5) Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam
sekali
6) Monitor status cairan masuk dan keluar
7) Gunakan therapeutic bed
8) Dorong latihan ROM selama bedrest
9) Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
10) Jaga keadekuatan hidrasi untuk
mencegah peningkatan viskositas darah
11) Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
12) Monitor laboratorium Hb, Hmt
MONITOR TANDA VITAL
1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan
RR
2) Monitor jumlah dan irama jantung
3) Monitor bunyi jantung
4) Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
MANAJEMEN CAIRAN
1) Catat intake dan output cairan
2) Monitor status hidrasi
3) Monitor tanda-tanda vital
4) Monitor status nutrisi