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Introduccin
El vmito se define como la expulsin forzada
del contenido gstrico por la boca. Se trata de
un hecho prominente de muchas enfermeda-
des de la infancia y con frecuencia es el snto-
ma principal (p. ej., estenosis pilrica), aun-
que tambin pueda formar parte de un con-
texto semiolgico ms amplio (p. ej., septice-
mia). Su presencia debe alertar al pediatra
para dilucidar si forma parte de un proceso
benigno autolimitado o si es la forma de pre-
sentacin de una enfermedad grave o por lo
menos relevante.
El vmito debe distinguirse de la regurgita-
cin, que se refiere al desplazamiento sin
esfuerzo del contenido gstrico hacia el es-
fago y la cavidad oral, como ocurre con el
reflujo gastroesofgico y otras entidades.
Tambin debe diferenciarse de la rumiacin o
merecismo, que es un trastorno psicoafectivo
y disfuncional por el cual el nio se complace
en degustar y deglutir el alimento retornado
desde el estmago voluntariamente.
Como sucede con otros trastornos, la edad de
presentacin del vmito se constituye en una
pista esencial a la hora de plantear un diag-
nstico diferencial (tabla I).
Los vmitos son especialmente frecuentes en
los recin nacidos y lactantes en relacin con
la inmadurez (centros nerviosos, peristaltis-
mo, escasa capacidad gstrica, inmadurez de
la barrera antirreflujo, etc.), frecuentes erro-
res dietticos, malformaciones e infecciones ,
alimentacin lquida, postura horizontal y
aerofagia fisiolgica.
Las anomalas congnitas, genticas y meta-
blicas son comnmente diagnosticadas en el
perodo neonatal, mientras que las alteracio-
nes ppticas, infecciosas y psicognicas son
ms prominentes a medida que aumenta la
edad. La intolerancia alimenticia y el rechazo
de las tomas con/sin vmitos constituyen un
sntoma comn de cardiopatas, nefropatas,
metabolopatas y trastornos genticos y neu-
romusculares, pero tambin del abuso infantil
y sndrome de Mnchausen por poderes.
El pediatra debe estar alerta para establecer el
complejo diagnstico diferencial y no debe
asumir simplemente que todos los lactantes
que vomitan tienen reflujo gastroesofgico.
Abordaje diagnstico
Es muy importante realizar una valoracin
clnica apropiada, cualquiera que sea la edad
del nio, porque no pocas veces las conse-
cuencias del vmito requieren una accin
mdica inmediata.
En la historia clnica deben destacarse los
siguientes aspectos:
Historia alimenticia
Cantidad/frecuencia (sobrealimentacin).
Tcnica (errores en la preparacin).
Posicin/comportamiento durante la ali-
mentacin.
Manejo del nio vomitador
Eduardo Ramos Polo y Carlos Bousoo Garca
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158
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA I. Etiologa de los vmitos
Obstruccin
Trastornosgastrointestinales
infecciosos/inflamatorios
Infeccionesextradigestivas
Trastornosneurolgicos
Trastornosmetablicosy
endocrinos
Trastornosrenales
Intoxicaciones
Psicognicos
*Indica la causa ms comn dentro del subgrupo.
Abreviaturas. RGE: reflujo gastroesofgico; ITU: infeccin urinaria; EIM: error innato del
metabolismo; GEA: gastroenteritis.
Recin nacidos
Lactobezoar
Atresiaintestinal*
Estenosisintestinal
Malrotacin
Vlvulo
leo meconial
Tapn meconial
Hirschprung
Ano imperforado
Herniaincarcerada
Enterocolitis
Necrotizante
RGE
leo paraltico
Peritonitis
Alergiaalaleche
Sepsis
Meningitis
Hidrocefalia
Quernctero
Hematomasubdural
Edemacerebral
EIM
Ciclo urea
Antic. orgnicos
Hiper. suprarrenal
Tetanianeonatal
Uropataobstructiva
Insuf. renal
Lactantes
Cuerposextraos
Estenosispilrica*
Malrotacin (vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin
Divertculo deMeckel
Hirschprung
Herniaincarcerada
GEA*
RGE
Pancreatitis
Apendicitis
Celiaca
leo paraltico
Peritonitis
Sepsis
Meningitis
Otitismedia
Neumona
Tosferina
Hepatitis. ITU
Hidrocefalia
Hematomasubdural
Hemorragiaintracraneal
Masas: absceso
tumor, etc.
EIM
Galactosemia
Int. fructosa
Insuf. suprarrenal
Acidosismetablica
Uropataobstructiva
Insuf. renal
Aspirina
Teofilina
Digoxina
Hierro
Rumiacin
Niosmayores
Cuerposextraos
Hematomaduodenal
Malrotacin
(Vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin*
Divertculo deMeckel
Hirschprung
Herniaincarcerada
Adherencias
GEA*
lcuspptico
Meningitis
Otitismedia
Faringitis
Neumona
Hepatitis
ITU
Hematomasubdural
Hemorragiaintracraneal
Tumor cerebral
Otrasmasas
Migraa
Cinetosis
Encef. hipertensiva
Insuf. suprarrenal,
Cetoacidosisdiabtica
S. Reye
Uropataobstructiva
Insuf. renal
Idem
+plomo; alimentos
ipecacuana, etc.
Vmitoscclicos
Anorexianerviosa
Bulimia
Embarazo
Atragantamiento, tos, arqueamiento,
rechazo de la toma, disconfort.
Patrn del vmito
Aspecto. Alimenticios (blancos), mucosos o
glerosos (verdes), biliosos (amarillo-verdo-
sos), fecaloideos (marrones) o hemticos
(rojos).
Relacin con la ingesta. C o n c o m i t a n t e s
(atresia de esfago), inmediatos (reflujo gas-
troesofgico), tardos (mucofagia) y de estasis
(obstrucciones digestivas, leo funcional).
Frecuencia/cantidad. Leves, continuos, ccli-
cos.
F u e r z a . Babeante y continuo pero escaso
(reflujo), con cierta fuerza (obstruccin diges-
tiva), nuseas previas (infecciones), a chorro
(hipertensin intracraneal).
Carcter. Mantenido y estable (reflujo), pro-
gresivo (estenosis pilrica, leo), irregulares,
recidivante (vmito cclico, procesos ORL).
Asociacin. Fiebre, dolor, letargia, diarrea,
melenas, sntomas respiratorios.
Secuencias lgicas. El vmito matutino tem-
prano es sugerente de reflujo gastroesofgico,
pero tambin aparece en la hipertensin
intracraneal. El vmito que empeora con la
ingesta es ms comn en las alteraciones del
tracto digestivo superior. El vmito de ali-
mentos no digeridos puede ser debido a una
acalasia. El vmito proyectivo puede ser una
seal de una obstruccin a nivel del estma-
go (estenosis hipertrfica de ploro, bandas
antrales) o del duodeno (pncreas anular,
duplicaciones) o ms distal (malrotacin). La
presencia de ictericia ira a favor de una
hepatitis o de una enfermedad de la vescula
biliar. Tener siempre presente que a cualquier
edad los vmitos biliosos van a favor de una
obstruccin intestinal, aunque en recin
nacidos y lactantes puedan deberse tambin a
infeccin sistmica.
Signos de alarma. Vmito bilioso. Hemorragia
gastointestinal. Vmito violento. Comienzo
del vmito despus de los 6 meses de vida. Fallo
de medro. Diarrea/estreimiento. Letargia.
Hepatosplenomegalia. Fontanela abombada.
Macro/microcefalia. Crisis cerebrales. Dolor
abdominal/distensin. Fiebre en agujas.
Historia mdica anterior
Prematuridad. Alteracin del crecimiento y
desarrollo. Ciruga u hospitalizacin previa.
Despistaje metablico. Enfermedades recu-
rrentes. Criomosomopatas. SIDA.
Historia psicosocial
Estrs. Depresin. Simulacin. Munchausen
por poderes. Deformacin de la imagen cor-
poral. Escasa autoeastima. Embarazo.
Historia familiar
Enfermedad significativa gastrointestinal.
Otras (metablicas, alrgicas, etc.).
Examen fsico
El examen fsico es de vital importancia ya
que nos ayuda a descubrir posibles etiologas
y a constatar que el desarrollo del nio se
est realizando de forma adecuada, con lo
cual la valoracin del estado nutritivo ocupa
un hito importante. Asimismo debe valorar-
se el estado de hidratacin y la presencia de
signos de afectacin general como fiebre,
postracin, etc.
159
Gastroenterologa
Estudios complementarios
Contamos con medios exploratorios que nos
ayudarn en nuestras tareas diagnsticas pero
que debemos utilizar de forma racional y jui-
ciosa, orientados por los datos obtenidos en la
historia clnica y el examen fsico. En cuanto
a la analtica, deben realizarse hemograma,
electrlitos, bicarbonato, urea, creatinina y
glucemia en sangre (En ciertos casos, adems,
aminotransferasas, amilasa, amoniemia y
galactitiol). Elemental y sedimento, glucosu-
ria y cuerpos cetnicos en orina (ocasional-
mente despistaje de txicos, catecolaminas,
substancias reductoras, cidos orgnicos y
porfirinas). Pruebas alrgicas y EEG en algu-
nos casos, dirigidos por la anamnesis y la
exploracin.
Los estudios de imagen son de gran utilidad, y
debemos destacar por su eficacia la ecografa
abdominal, cuya aportacin en el diagnstico
de la estenosis hipertrfica de piloro es rele-
vante por su eficacia. Las radiografas simples
deabdomen en decbito supino y en bipedesta-
cin o en decbito lateral izquierdoson de utili -
dad para diagnosticar malformaciones anat-
micas congnitas o lesiones obstructivas. El
estudio del transito gastrointestinal intestinal con
papilla baritadaes de utilidad cuando se sospe-
chan anomalas anatmicas altas o procesos
que obstruyen el tracto de salida del estoma-
go. El enema debarioes de ayuda en caso de
sospechar una obstruccin intestinal. Otros
estudios de imgenes ms sofisticados, como
la gammagrafa con istopos marcados, esc-
ner y RNM abdominal, manometra digestiva
y urografa intravenosa, se deben emplear en
casos seleccionados. La endoscopia digestiva
alta y baja tiene su papel en caso de sospecha
de una esofagitis, lcera gastrod u od e n a l ,
enfermedad inflamatoria intestinal o anoma-
las anatmicas.
Tratamiento
No es aconsejable el empleo de frmacos
antiemticos sin antes haber indagado la etio-
loga de los vmitos en el nio. Muchas veces
el vmito supone una ventaja que permite
incluso la supervivencia, promoviendo la
expulsin rpida de un txico.
Los antiemticos estn en general contraindi-
cados en las gastroenteritis, anomalas intesti-
nales estructurales del tracto gastrointestinal
o emergencias quirrgicas tales como la este-
nosis pilrica, apendicitis aguda, litiasis renal,
obstruccin intestinal o lesiones expansivas
intracraneales.
Su empleo, por el contrario, puede estar indi-
cado en caso de cinetosis, postoperatorios,
quimioterapia del cncer, sndrome de vmi-
tos cclicos y trastornos de la motilidad intes-
tinal, como enfermedad por reflujo gastroeso-
fgico y gastroparesia.
Entre los frmacos de eleccin destaca, para el
manejo de la enfermedad por reflujo y gastro-
paresia, la cisaprida (0,6 mg/kg/da), pese a los
inconvenientes de su manejo por el riesgo de
arritmias en preterminos y pacientes cardi-
patas, o el tratamiento con eritromicina u
otros macrlidos. Tambin se pueden admi-
nistrar frmacos procinticos como domperi-
done, metoclopramida y cinitaprida.
En el tratamiento de la enfermedad por mareo
o cinetosis puede ser til emplear antihista-
mnicos como difenhidramina o prometazina,
mientras que la hiosciamina se usa como pro-
filaxis.
Para pacientes vomitadores en periodo posto-
peratorio o tratados con quimioterapia son
tiles la metoclopramida, los antagonistas 5-
HT3 (ondansetron y granisetron) y las benzo-
diacepinas (loracepan, midazolam).
160
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
En caso de vmitos cclicos pueden resultar
tiles el propanolol como profilaxis y las buti-
rofenonas y benzodiacepinas en las crisis.
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Gastroenterologa
NOTAS
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. k h k h j , k h . k y, k y,kh,kgb,mbm,b,mbm b,mb
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