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Parasitos en El Ser Humano

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MAL DEL CHAGAS

Definición: Es la infección de mamíferos y de triatominos producidas por un protozoo flagelado, el Trypanosoma cruzi. En el hombre, la infección puede ser congénita o adquirida y afecta, en grado variable, diversos órganos y sistemas, especialmente el corazón y el tubo digestivo. El vector principal de esta patología es el insecto llamado Vinchuca o Triatomino.

ETIOLOGÍA En el desarrollo de esta enfermedad intervienen un parásito, un vector y el huésped. -El parásito: tripanosoma cruzi posee cuatro estadíos celulares a) Amastigote: Forma evolutiva esférica u ovoide de pequeño tamaño, 1,5-4 micrómetros, inmóvil por carecer de flagelo libre. Presente exclusivamente en el huésped vertebrado como parásito intracelular, donde se multiplica. b) Epimastigote: tienen cuerpo alargado, delgado y fusiforme,con corta membrana ondulante y flagelo libre,mide de 20 a 40 micrometros.Parasita exclusivamente al insecto vector en el lúmen del tubo digestivo,donde se multiplica,manteniendose la infección del invertebrado por tiempo indefinido. c) Esferomastigote: morfología similar a la del amastigote,excepto que posee flagelo libre y mayor tamaño.Se lo encuentra solo en el lúmen del tubo digestivo del vector. d) Tripomastigote: presente tanto en el huésped como en el vector.Posee cuerpo alargado y fusiforme,con larga membrana ondulante y flagelo libre.Longitud promedio 20 micrómetros,son extracelulares y no tienen capacidad para replicarse.Se las define como forma de traslado para pasar de un huésped a otro.El parásito es capaz de atravesar las mucosas sanas.Las más expuestas son la ocular,la nasal y bucal.El material contaminante puede

llegar directamente a ellas,debido a que las deyecciones frecuentemente son evacuadas con cierta violencia,disparadas como un proyectil,o ser arrastradas involuntariamente con las manos,al rascarse o refregar la cara. -El vector: los triatomíneos son insectos hemípteros de la familia reduvidae,subfamilia triatominae.Se han identificado más de un centenar de especies.La más común en sudamérica es Triatoma infestans.Tienen el aspecto similar al de las grandes chinches vegetales,con forma alargada y el abdomen ancho y aplastado cuando esta vacío.El tamaño y la coloración varía con la especie.La cabeza es alargada,cilíndrica o cónica que posee en su parte anterior la proboscide o trompa picadora,tiene dos antenas largas,el tórax es firme,duro y de el nacen dos pares de alas bien desarrolladas,el abodomen es amplio,ensanchado con un borde lateral llamado conexivo que en muchas especies,posee manchas características de gran importancia taxonómica.Triatoma infestans en el ámbito domiciliario se comporta como un insecto nocturno,lucífugo,que solo abandona su refugio en la noche,o cuando hay oscuridad y tranquilidad suficiente para atacar a las personas y animales mientras duermen,durante el día se refugia en la profundidad de las grietas,o detrás de los cuadros o papeles,dentro de los muebles o de las prendas de ropa que quedan colgadas en la pared.Este insecto es conocido en Argentina con el nombre de vinchuca,en Brasil como barbeiro,chupa o bicudo,en Perú como chirimacha,en Ecuador como chinchorro,en Estados Unidos como kissing bug o cone nose bug -Los huéspedes: mamíferos pueden ser el hombre,perros, gatos, roedores y otros mamífero silvestres. CICLO EVOLUTIVO: Los Triatomas o vinchucas se infectan a ingerir sangre que contiene tripomastigotos, luego se puede observar un tripomastigoto que recién se acaba de absorver, pero en el intestino medio los parásitos se multiplican por fisión binaria como epimastigotos y al cabo de 15 a 30 días se desarrollan los tripomastigotos en el intestino posterior del insecto. Cuando el insecto infectado pica al mamífero, emite deyecciones o deposiciones con tripomastigotos metacíclicos que atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas. Los Tripomastigotos penetran a la célula y se transforman en amastigotos, los cuales se van a multiplicar por fisión binaria, repletando a la célula que termina por romperse y salen a la circulación nuevamente como tripomastigotos pudiendo diseminarse por todo el organismo. Finalmente, los Tripomastigotos son ingeridos por los triotomas o vinchucas y así el ciclo se reanuda. PATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las fases clínicas de la enfermedad son: 1-Período de incubación 2-Fase Aguda 3-Fase Crónica silenciosa, latente o indeterminada

4-Fase Crónica sintomática 1-El PERÍODO DE INCUBACIÓN: cuando se trata de transmisión vertical oscila entre 5 y 12 días, mientras que en el caso de la transmisión por transfusión de sangre o plasma, los primeros síntomas aparecen entre los 25 a 45 días. 2-El CHAGAS AGUDO: presenta síntomas generales como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, vómitos, diarrea, cefalea, raquialgia, irritabilidad, llanto persistente, inquietud, convulsiones, tos, palpitaciones, etc. 3-FASE CRÓNICA SILENCIOSA: luego de superada la fase aguda se entra en una fase de latencia que puede durar muchos años o el resto de la vida. Se considera que están dentro de esta fase los pacientes que tengan pruebas serológicas y/o parasicológicas positivas para una enfermedad de chagas,ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad,electrocardiograma convencional y corazón, colon y esófago radiológicamente normales. 4-FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA: se puede manifestar como miocardiopatía chagásica o como formas digestivas crónicas. a) Miocardiopatía chagásica: se manifiesta desde el período subclínico,con alteraciones del electrocardiograma que comprenden un bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior izquierdo.El paciente puede mantenerse con esta alteración durante años o durante toda su vida en forma asintomática pero también puede hacerse sintomática,en este último caso el paciente puede presentar disnea de esfuerzo,palpitaciones dolor precordial y puede llegar a la insuficiencia cardíaca que es predominantemente derecha y el ecocardiograma resulta de gran utilidad para el seguimiento y evolución,radiologicamente se encuentra una acusado agrandamiento del área cardíaca..Los pacientes con daño severo del miocardio desarrollan enormes aumentos de tamaño del miocardio,insuficiencia cardíaca y fenómenos de tromboembolismo.La muerte súbita,por fibrilación ventricular,puede ocurrir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad.La punta del ventrículo izquierdo frecuentemente es sede de una lesión aneurismática característica de la miocardiopatía chagásica crónica. b) Formas Digestivas crónicas: las principales alteraciones del tubo digestivo en los pacientes chagásicos son las megavisceras como el megaesófago y el megacolon,que son los lugares que mas frecuentemente son afectados, pero también puede aparecer megauréter,megavejiga,megas de la vía biliar pero estas formas son de rara observación.El megaesófago se manifiesta por disfagia,dolor epigástrico o retroesternal,regurgitaciones,pirosis, tos y sialosis.La disfagia suele iniciarse de manera insidiosa,raramente en forma súbita y se va acentuando con la evolución,los pacientes se desnutren y sufren de frecuentes infecciones del aparato respiratorio.En el megacolon los principales signos y síntomas son la constipación,el meteorismo y el dolor abdominal.La constipación se instala de manera insidiosa,con períodos cada vez más prolongados de retención,ocasionando la formación de fecalomas.La retención de materias fecales durante diez,quince o más días son comunes.

DIAGNOSTICO El diagnóstico de esta enfermedad debe fundamentarse con antecedentes epidemiológicos y clínicos. Es importante conocer la procedencia del enfermo y conocer también el tipo de habitación. El diagnóstico parasitológico está basado en las pruebas directas que muestran la existencia de T. cruzi, y en las indirectas, que consisten en reacciones serológicas. a) El diagnóstico parasitológico directo._ Se aplica especialmente en la etapa aguda de la infección, cuando se pueden detectar con mayor facilidad los tripomastigotos en la sangre, por lo tanto se utilizarán métodos como: - Examen microscópico directo de sangre fresca - Gota Gruesa - Método y centrifugación de sangre fresca (Método de Strout) - Xenodiagnóstico - PCR b) El diagnóstico parasicológico._ Indirecto es de tipo inmunológico que pesquisa los anticuerpos en el presunto infectado chagástico . Las pruebas más utilizadas son: - ELISA - Inmunofluorescencia indirecta (IFI) - Hemaglutinación - Fijación del Complemento Todas estas pruebas pesquisan más del 95% de los casos crónicos.

TRATAMIENTO El período agudo chagásico dispone de tratamiento específico:un nitronifurfurilidenamino (NIFURTIMOX) y un Nitroimidazolacetamida (BENZNIDAZOL).En la actualidad casi no se consigue nifurtimox por que se suspendió su fabricación. El Benznidazol se administra a la dosis de 5 a 7 mg/kg/día, a cualquier edad por 30 días.Este medicamento puede dar reacciones adversas por lo que es conveniente la vigilancia médica durante el período en que este es administrado.Se aconseja comenzar el tratamiento con dosis bajas,aumentando paulatinamente hasta llegar a la dosis ideal en 5 o 6 días. Las reacciones adversas de ambos medicamentos pueden ser importantes.En cuanto al nifurtimox este puede provocar epigastralgias,hiporexia,náuseas,vómitos y pérdida de peso.En común el nifurtimox y el benznidazol pueden provocar alteraciones hematológicas por hipersensibilidad:leucopenia y plaquetopenia a veces agranulocitosis y púrpura,otro efecto en común puede ser la dermopatía por hipersensibilidad que es de intensidad variable y se presenta en el 30% de los casos,principalmente con el benznidazol,se observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento y cuando es intensa es necesario suspender su administración.Otro efecto adverso es la

polineuropatía que es dependiente de la dosis.Ambos medicamentos son mejor tolerados en los niños y en particular en la fase aguda.

ENTAMOEBA GINGIVALIS
Entamoeba gingivalis es un protozoario morfológicamente muy similar a E. histolytica, siendo encontrado a menudo en la cavidad bucal donde puede observársele como comensal. Esta especie muestra gran proliferación cuando se asocian procesos inflamatorios causados por otros microorganismos.

Imagen de un trofozoito de E. gingivalis (tinción tricrómica, 400X); se aprecia el aspecto similar al de E. histolytica , en este caso se observa dentro del citoplasma la ingestión de células leucocitarias.

La infección bucal por Entamoeba gingivalis puede sospecharse en la presencia de una movilidad dental generalizada, especialmente en pacientes jóvenes, con agrandamiento de la lengua, halitosis fétida, color rojo vivo, hemorragias frecuentes y prurito a nivel gingival, sin otras causas que lo expliquen. Desde hace muchos años se ha descrito el papel de E. gingivalis en la enfermedad periodontal. E. gingivalis puede asociarse con varias afecciones estomatológicas incluyendo: caries dental, periodontopatías, pulpitis, gangrenas, estomatitis ulcero-necrótica, entre otras. Se ha reportado a nivel maxilofacial casos en los cuales se han observado nódulos cervicales infectados con E. gingivalis.

Aspectos clínicos de un caso de enfermedad periodontal donde se aisló E. gingivalis

El diagnóstico se puede realizar al encontrar trofozoitos de E. gingivalis, la cual puede recuperarse de placas dentales. Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinación, prueba de fijación de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, así como también inmunofluorescencia indirecta. Hoy en día se está desarrollando el diagnóstico molecular con la prueba en reacción de cadena de polimerasa para E. gingivalis. Debe tenerse presente para el diagnóstico diferencial a todas las enfermedades que produzcan enfermedad periodontal o grandes ulceraciones bucales, especialmente cuando se acompañan de dolor, tales como herpes simple, leishmaniasis, tuberculosis y carcinoma de células escamosas. A pesar de esto, la principal diferenciación es histopatológica, en particular la presencia de trofozoitos. Es importante tener en cuenta, que al igual que en la infección por E. histolytica, pueden presentarse enfermedades sistémicas y factores de riesgo condicionantes que podrían facilitar la posible infección por E. gingivalis, tal como la diabetes, el tabaquismo, pacientes que se encuentran bajo quimioterapia por cáncer, entre otros. Es importante observar que entre lo protozoarios que podrían relacionarse con la enfermedad periodontal, E. gingivalis es descrito como el que de acuerdo a algunos estudios alcanza las tasa más altas en los casos de gingivitis, en algunas series hasta 50%, reportándose que cuando se realiza el diagnóstico de este protozoario los pacientes se encuentran ya con una enfermedad periodontal avanzada. Hoy en día un aspecto importante a considerar es la infección VIH/SIDA, en la cual las infecciones por E. gingivalis así como por otros protozoarios o microorganismos puede ser factible, dada la marcada inmunosupresión que puede observarse en muchos casos. En los pacientes con VIH/SIDA se ha reportado una importante frecuencia de manifestaciones bucales oportunistas,(30) sobre todo en aquellos que presentan altas cargas virales y bajos niveles de CD4,(31) pudiendo entonces presentar lesiones bucales severas, como la enfermedad periodontal necrótica, la cual es una enfermedad bucal progresiva, dolorosa, en la cual desde el punto de vista etiológico, uno de los microorganismos que se ha involucrado es E. gingivalis. En algunos estudios es el único

protozoario que se ha encontrado en la cavidad bucal de los pacientes VIH/SIDA que presentan enfermedad periodontal, aunque también algunos hallazgos parecieran indicar que su presencia no necesariamente se relaciona con el grado de inmunosupresión del paciente. En dicho contexto se ha encontrado una correlación significativa entre la presencia de E. gingivalis en saliva/placa y enfermedad periodontal en pacientes infectados con VIH (p<0,01). La prevalencia de E. gingivalis es mayor en pacientes VIH/SIDA (22%, 10/45) que en los controles (7%, 1/15) y se incrementa paralelamente con la severidad de la enfermedad VIH/SIDA. El tratamiento tópico actual incluye la aplicación de solución iodo-povidona, en combinación con tratamientos locales meticulosos, de raíz, y remoción de material de debridación, seguido por enjuagues bucales con clorhexidina. El uso del metronidazol en la enfermedad periodontal necrótica aguda en pacientes VIH/SIDA ha sido probado mostrando efectividad clínica. E. gingivalis, así como E. histolytica, es susceptible al metronidazol. Esta droga es clínicamente segura y efectiva en el tratamiento de las infecciones bucofaciales. De todas formas, se ha planteado que en el futuro más estudios clínicos deben ser realizados para evaluar el efecto del metronidazol en el tratamiento de las enfermedades periodontales en pacientes VIH/SIDA. Infecciones producidas por Naegleria spp, Acanthamoeba spp y Balamuthia spp Desde hace algunos años se ha reconocido la posible patogenicidad de los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, como amebas de vida libre, involucradas en ciertas patologías humanas. En el caso de la esfera maxilofacial y bucal, algunos estudios han encontrado a Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii, A. culbertsoni, en conjunto con Balantidium coli y Entamoeba histolytica, como protozoarios aislados de pacientes con caries dental, aun cuando no se define del todo en este caso un posible papel patógeno, pero si un factor de riesgo para infecciones en otras localizaciones anatómicas, como por ejemplo producir una meningoencefalitis por amebas de vida libre. Otras amebas encontradas en cavidad bucal incluyen: Acanthamoeba polyphaga y Giardia lamblia. Aun cuando estas lesiones son infrequentes, es importante tener en cuenta factores condicionantes, sobretodo en el caso de la infección VIH/SIDA y otras formas de inmunosupresión adquiridas, ya que esta podría permitir el observar manifestaciones bucales e infecciones infrecuentes en este tipo de pacientes. Las características especiales de la cavidad bucal determinan la composición de la microflora que habita en ella. Cabe destacar diversas especies de bacterias anaerobias pertenecientes a los géneros Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Gemella y Porphyromonas, así como especies de bacterias aerobias de Streptococcus, Staphylococcus y Corynebacterium. Cada uno de estos microorganismos ocupa un micronicho diferente de la cavidad bucal, y el equilibrio imperante se ve alterado cuando se modifican las condiciones debido a una enfermedad o a la intervención odontológica, como extracción de una pieza dental o la limpieza bucal. En estas condiciones pueden desarrollarse bacterias patogénicas u oportunistas (especies de Actinomyces, Prevotella intermedia), así como hongos Candida sp., Histoplasma capsulatum), virus (herpes simplex, papilomavirus) e incluso parásitos como algunos de los abordados en la presente revisión (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax,

Entamoeba histolytica). Al producirse la infección, el organismo reacciona por medio de la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica). Se administra una terapia empírica que ha de basarse en datos etiológicos y de sensibilidad antimicrobiana del patógeno causante de esta infección. Sin embargo, en la actualidad está disminuyendo la sensibilidad de la microflora bucal a distintos antibióticos y se aprecia una notable tendencia al aumento de las resistencias. Como consecuencia de todo esto, el tratamiento de las infecciones bucales debe ir dirigido también a restaurar el equilibrio ecológico de la cavidad bucal y a minimizar la aparición de resistencias en los microorganismos presentes en ella. Por consiguiente, es preciso realizar estudios epidemiológicos de sensibilidad de los patógenos bucodentales, fomentar la administración de antibióticos adecuados a dosis correctas y facilitar la continua actualización de los especialistas. En las últimas décadas, las infecciones bucales constituyen una de las patologías más frecuentes en la población, debido principalmente en las complicaciones infecciosas asociadas a una mala higiene bucodental. Esto se traduce en un incremento de las necesidades y las demandas de atención estomatológica, a la vez que hace necesario para el profesional conocer con precisión los factores etiológicos, así como la patogenia y las diversas variables que determinan la especificidad de este tipo de infecciones, con el fin de poder seleccionar los agentes antimicrobianos adecuados para un correcto tratamiento, incluyendo incluso enfermedades parasitarias. A pesar de que las manifestaciones bucales en estas enfermedades parasitarias son muchas veces atípicas, se destaca su importancia al tenerles presentes ante pacientes con antecedentes epidemiológicos que puedan orientar el caso. Es importante tener en cuenta la procedencia del individuo, hábitos higiénicos, hábitos sexuales, enfermedades en los familiares, si en su hogar hay animales domésticos o si llegan esporádica o frecuentemente animales salvajes, otros aspectos que nos lleven a pensar si el paciente se encuentra frente algún cuadro de inmunosupresión, por la infección VIH/SIDA, el uso de corticoesteroides por tiempo prolongado, otras patologías como diabetes, enfermedades autoinmunitarios como el lupus eritematoso o artritis reumatoidea, entre otras. Todo esto podrá ayudar a sentar las bases del diagnóstico clínico que puede guiar a otros estudios que deben realizarse para llegar a un diagnóstico definitivo de estas enfermedades tropicales, como las amebiasis, que pueden manifestarse a nivel bucal, y de las cuales no solo otros profesionales de salud deben estar pendientes, sino en formar integral, también el odontólogo, ya que estas enfermedades quizá empiecen a ser mas frecuentes por diversas razones. Esta demostrado que ellas serán aun mas importantes en muchos países, incluyendo Venezuela, toda vez que las condiciones climáticas están cambiando e incrementando los ambientes para el desarrollo de patologías como estas, (40) ante lo cual deben todos los profesionales de la salud integrar esfuerzos en reconocerlas, diagnosticarlas, tratarlas y sobretodo prevenirlas.

LEISHMANIASIS
La leishmaniasis es una enfermedad zoonótica causada por diferentes especies de protozoos del género Leishmania. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad, van desde úlceras cutáneas que cicatrizan espontáneamente hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamación severa del hígado y del bazo. La enfermedad por su naturaleza zoonótica, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales silvestres como zarigüeyas, coatíes y osos hormigueros entre otros, son portadores asintomáticos del parásito, por lo que son considerados como animales reservorios. El agente se transmite al humano y a los animales a través de la picadura de hembras de las moscas chupadores de sangre pertenecientes a los géneros Phlebotomus del viejo mundo y Lutzomyia del nuevo mundo, de la familia Psychodidae. La forma cutánea de la enfermedad (Leishmaniasis Cutánea) en humanos, también conocida en Perú como uta se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica por años. La resolución de la enfermedad puede presentarse después de un tratamiento sitémico consistente en la aplicación intramuscular de fármacos basados en antimonio (antimoniato de meglumina - Glucantime - y estibogluconato de sodio - Pentostam -) durante 20 a 30 dias.

CICLO BIOLÓGICO DE LA LEISHMANIA

Todas las leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante conocer cada una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas de control. La leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. Se pueden producir diferentes ciclos: Uno, principalmente silvestre, en el que la leishmania circula entre los reservorios naturales, y mantiene el ciclo con la participación de los vectores propios de la zona endémica. En un segundo ciclo, los vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos. Se puede producir un tercer ciclo, en el que el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en reservorio. El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para alimentarse, e ingiere macrófagos infectados con amastigotes presentes dentro de la piel. La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria longitudinal. Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen intestinal; otros se adhieren a la pared por hemidesmosomas. La localización del parásito en el intestino varía de acuerdo a cada especie de vector y de leishmania. Después de la replicación en el intestino, los promastigotes migran al esófago y la faringe. En el tubo digestivo de la hembra del vector, los promastigotes son estructuras piriformes o fusiformes que presenta la extremidad posterior más delgada que la anterior, su cuerpo es flexible y se mueve por la acción de un flagelo libre situado en la parte posterior que es casi de igual tamaño que el cuerpo; el núcleo se localiza en el centro de la célula y el cinetoplasto entre el núcleo y la extremidad anterior somática; el rizonema parte del cinetoplasto y se continúa con el flagelo libre. Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva del mosquito tiene un rol en el establecimiento de la infección, debido a que reduce la producción del óxido nitroso por los macrófagos activados. En los vectores excesivamente infectados, la proboscis está congestionada, lo que hace difícil alimentarse, por lo que el mosquito realiza múltiples picaduras e inoculaciones. Los promastigotes no migran activamente hacia los macrófagos, permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por una vía alternativa, que inicia la acumulación de neutrófilos y macrófagos. Aunque muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos se transforman en amastigotes en las células del sistema reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4 horas en promedio, permanecen en estadio estacionario por 36 horas aproximadamente y, luego, empiezan a reproducirse. La adhesión entre el parásito y los macrófagos es una etapa fundamental para la invasión de las células del huésped. Sobre la superficie de la Leishmania han sido identificados numerosos receptores, entre los más importantes la glicoproteína 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los parásitos para adherirse a los macrófagos. Las especies de Leishmania han desarrollado varios mecanismos para resistir la actividad digestiva y antimicrobiana de las células fagocíticas. Los amastigotes son más resistentes que los promastigotes a los mecanismos antimicrobianos inducidos por citoquinas dependientes del oxígeno, lo que refleja una adaptación al crecimiento intracelular. El amastigote tiene forma ovalada o redondeada, carece de flagelos y de membrana ondulante y, por tanto, es inmóvil. En los preparados teñidos con Giemsa se observa una membrana citoplasmática, que le sirve de sostén y envoltura; un citoplasma azul claro y, ocasionalmente, un cariosoma central o excéntrico. En el citoplasma está

incluidos el núcleo de color rojo púrpura, de localización excéntrica, dirigido un poco hacia la extremidad posterior. El cinetoplasto, que se tiñe intensamente de rojo y que se ubica cerca y delante del núcleo, es una estructura mitocondrial especializada que contiene una cantidad sustancial del ADN extranuclear, contiene el corpúsculo parabasal y un blefaroplasto puntiforme. El axonema o rizonema es un filamento que parte del cinetoplasto y se dirige a la membrana celular. Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de vacuolas parasitóforas de los macrófagos. Primero, inician la división del cinetoplasto, uno de los fragmentos conserva el rizonema, mientras que el otro forma su propia estructura flagelar. Luego, sigue la división del núcleo por mitosis y concluye con la del citoplasma, en sentido anteroposterior. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago. Los amastigotes libres entran en nuevas células del sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se reanuda cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre. EL VECTOR La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebótomos, pequeñas moscas que abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano, en las zonas templadas. Se reconocen cinco géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores de la leishmania solo a dos: En Europa, Asia y África, el género Phlebotomus, y en América, el género Lutzomya. En el Perú, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o 'titira'. Puede habitar en áreas desérticas, en la floresta y en áreas peridomésticas. Sin embargo, prefiere los lugares húmedos oscuros, en los que existe abundante vegetación. Descansa de día en los rincones, anfractuosidades de las piedras, muros o troncos de los árboles, y vuela al atardecer. Las hembras son las únicas hematófagas y más activas a la caída del día. La lutzomyia es un mosquito pequeño, de 1,5 a 3 mm de tamaño, su cuerpo está cubierto de pelos y tiene las alas erectas en forma de 'V'. Su forma de vuelo es muy particular, a manera de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. El área de su vuelo puede abarcar hasta 200 m de donde se cría; sin embargo, puede ser transportado por el viento a distancias mayores. Son, por lo general, de aparición vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche. RESERVORIO Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos que han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania en América. Es evidente la relación ecológica estrecha que existe entre los vectores de un parásito y su animal reservorio. TRANSMISIÓN Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las leishmanias y dependerán de sus preferencias por alimentarse. Las especies que pican al hombre para alimentarse son las que pueden transmitir la enfermedad, mientras que las especies que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre pueden ser muy importantes en el mantenimiento de las leishmanias en los reservorios animales.

FISIOPATOLOGÍA Inmunología La inmunidad en la leishmaniasis depende de la forma clínica y la respuesta del huésped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se correlacionan con la intensidad de la respuesta inmune. La inmunidad mediada por células tiene una influencia dominante en la determinación de la enfermedad. El parásito como el huésped intervienen en el desarrollo de la infección causada por la leishmania. Las leishmanias poseen una serie de estrategias complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. El huésped falla para controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas cepas de resistir a la acción microbicida de los macrófagos activados y a la caída de la respuesta inmunoprotectora del huésped. En el humano hay fenotipos sensibles y resistentes. Las lesiones que curan espontáneamente están asociadas con una respuesta positiva de las células T antígeno específicas; las formas visceral y cutánea difusa, con una respuesta débil o ausente, y la forma mucocutánea, con una hiperrespuesta de las células T. Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar de la respuesta inmune inespecífica del huésped, penetran en los macrófagos. Los promastigotes no migran hacia los macrófagos, sino que permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por la vía alterna, e inician la acumulación de neutrófilos y macrófagos. La adhesión entre el parásito y los macrófagos es fundamental para la invasión de las células del huésped. La proteína sérica C3 del complemento se deposita en la superficie del protozoario y reconoce ciertos receptores de membrana del macrófago. Se han identificado otros receptores sobre la superficie de la leishmania, como la glicoproteína 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los parásitos para adherirse a los macrófagos. Una vez que los promastigotes se fijan al macrófago son englobados en una vacuola parasitófora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas proteolíticas que pueden matar y digerir las leishmanias. Sin embargo, las leishmanias se diferencian y se transforman en amastigotes que resisten a la agresión y se multiplican dentro de estas vacuolas hasta que los macrófagos infectados ya no pueden contener más leishmanias y las células mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras células. Las leishmanias destruidas por los macrófagos liberan antígenos que son expresados en la membrana de los macrófagos y presentados a los linfocitos T CD4+ leishmania específicos. La actividad leishmanicida es debida al aumento de la capacidad de los macrófagos de producir oxígeno tóxico y radicales de nitrógeno en respuesta al interferón gama (IFN- g). Los análisis del perfil de citoquinas sugieren que el sistema inmune del huésped tiene un rol inmunorregulatorio en la expresión de la enfermedad. Así, en la leishmaniasis cutánea localizada, las principales citoquinas producidas son la IL-2 e IFN- g, y en la mucocutánea y la cutánea difusa, la IL-4 e IL-10. Esto se correlaciona con los estudios en modelos murinos en los cuales la producción de IL-2 e IFN-g (Th1) interviene en la curación de la enfermedad, mientras que las IL-4, IL-5 e IL-10 (Th2) están asociados con la progresión y diseminación de la enfermedad. Así dos subpoblaciones de células T helper en el sistema inmune murino son críticos en la inducción de la resistencia o la susceptibilidad a la infección.

La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas clásicas de leishmaniasis y la vía de señal epidermal es crucial en la determinación de la respuesta inmune relacionada al tipo de citoquinas generado contra los parásitos de leishmania. La resolución de la infección y la protección contra la reinfección en humanos están reguladas por la expansión de las células T helper CD4+ leishmania específicas tipo Th1 que producen IFN- g. El IFN-g activa a los macrófagos para la destrucción intracelular de los amastigotes. La IL-12 tendría un importante rol en promover el desarrollo de la respuesta Th1 protector. La naturaleza crónica de la leishmaniasis cutánea parece ser debida a la respuesta Th2 dominante en el sitio de infección de la piel. El mayor mecanismo de defensa inmune que tiene el huésped frente a la leishmania es la activación de los macrófagos por el IFN-g derivados de las células T CD4+. La ausencia de IFN-g es responsable del desarrollo de la leishmaniasis visceral y la leishmaniasis cutánea difusa. En la leishmaniasis cutánea americana, los linfocitos T producen IFN-g, en respuesta a antígenos de las leishmanias, y activan el macrófago para destruir a las leishmanias. Es posible que el desarrollo de la enfermedad dependa de la desregulación transitoria de la respuesta de las células T durante la fase inicial de la infección(42). Recientes estudios están descubriendo la importancia de las interacciones entre los microorganismos y las células dendríticas (CD) y el rol central de estas células en la iniciación y regulación de la respuesta inmune antimicrobial. Las CD inmaduras en la piel captan el antígeno y lo procesan para su presentación a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Posteriormente, las CD migran por los nódulos linfáticos transportando el antígeno procesado a las áreas de las células T, diferenciándose en CD maduras con capacidad para estimular las células T en reposo, que da lugar a la producción de citoquinas, como IL-1, IL-6 o IL-12, las que modulan el desarrollo del tipo de respuesta de células T. En la leishmaniasis, los protozoarios son fagocitados por macrófagos, CD, neutrófilos y fibroblastos. Solo las CD migran por los nódulos linfáticos y transportan el antígeno desde la piel infectada hacia las áreas de las células T y son capaces de proporcionar la principal señal para la iniciación de la respuesta primaria de las células T leishmania específica. Además, las CD retienen los antígenos del parásito de una forma inmunogénica por periodos prolongados, debido al aumento de la estabilidad de complejos péptidos del MHC de clase II, y así permitir la estimulación sostenida de las células T parásito específicas, que mantiene la inmunidad protectora frente a las leishmanias. Estos hallazgos sugieren que la interacción de la leishmania con las CD es enfocada como iniciadores y reguladores de la respuesta inmune específica. Se ha determinado que la IL-12 en un estadio temprano de la infección es crucial para la determinación de la inmunidad innata, la actividad de las células natural killer (NK) para producir IFN-g y la respuesta adaptativa del huésped vía inducción selectiva de la diferenciación de las células Th1. Este hallazgo es la clave de las CD como reguladores de la inmunidad antiinfectiva y para la elaboración de estrategias para la obtención de vacunas. Histopatología El patrón histológico, tanto en las forma cutánea como en la mucocutánea, es el de una reacción inflamatoria granulomatosa crónica, y el aspecto microscópico varía de acuerdo a la antigüedad de las lesiones y a los factores del huésped. Las lesiones tempranas muestran un infiltrado granulomatoso dérmico intenso de linfocitos, macrófagos parasitados, células epitelioides, algunas células gigantes, células

plasmáticas y, a veces, eosinófilos . En la dermis superior, el número de neutrófilos es variable. La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y, a veces, atrofia, ulceración y abscesos intraepidérmicos. Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de células epitelioides e histiocitos con células gigantes ocasionales y el número de macrófagos parasitados es reducido. La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en las lesiones de larga duración. ASPECTOS CLÍNICOS Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas a la cepa de leishmania infectante, el medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Se describen cuatro formas clínicas: 1) leishmaniasis cutánea; 2) leishmaniasis mucocutánea; 3) leishmaniasis cutánea difusa y 4) leishmaniasis visceral . Leishmaniasis cutánea La aparición de las lesiones cutáneas algunas veces se encuentra asociada con la picadura del insecto vector en sujetos que viven en áreas endémicas, penetran y permanecen en el nicho ecológico por breves días y, luego, presentan la enfermedad. En promedio, se puede hablar de un periodo de incubación entre 2 y 3 semanas (de 2 semanas a 2 meses o más). Después aparece una pequeña lesión inicial frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene asiento en las partes descubiertas, principalmente en la cara y en las piernas. El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento circunscrito, frecuentemente pruriginoso, seguido, a los pocos días, por una leve infiltración papulosa de unos 3 mm de diámetro y con mucha frecuencia con una o dos diminutas vesículas; puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado, que se transforma en una exulceración y posible punto de partida de un proceso ulcerativo . Pero, algunas veces, la lesión regresiona espontáneamente y origina una fase de silencio sintomático algo prolongado. Un trauma local puede activar una infección latente. Se ha observado como signo precoz en los casos de leishmaniasis cutánea la aparición de nódulos linfáticos, en la región correspondiente. El inicio de los signos linfáticos puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de la ulceración, y, en casos muy raros, puede ser el único signo de infección de leishmaniasis. Más raros, son diminutos cordones linfáticos infiltrados, perceptibles a la palpación, entre la lesión primaria y el ganglio infartado. Esto puede considerarse como un 'complejo primario' que la mayoría de veces pasa desapercibido por su escasa intensidad, o sea una verdadera, pero diminuta, úlcera primaria acompañada por la infiltración linfática regional correspondiente. Algunas veces se ha observado una lesión nodular de tipo subdérmico, sin lesión cutánea visible como punto de partida de un infarto ganglionar manifiesto. Esto indica que el complejo ganglionar es la regla en la enfermedad, aunque no siempre pueda ser evidenciable. Después de varios días, la lesión inicial se ulcera espontáneamente y se cubre de un exudado amarillento y adherente, que dará lugar a la costra. Debajo de la costra, la lesión se extiende en superficie y profundidad. Pueden aparecer lesiones satélites que al unirse a la inicial, orginan una úlcera grande. La úlcera característica de la leishmaniasis es redondeada, indolora, con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter. Cuando se desprende la costra se observa un fondo granulomatoso, limpio, con exudado seroso no purulento, sin

tendencia al sangrado, de color rojizo, a veces amarillento cuando hay depósito de fibrina. No hay signos inflamatorios, como edema o calor local. Si hay una infección bacteriana sobreagregada, la úlcera se torna dolorosa, exudativa y purulenta. La piel alrededor de la lesión presenta aspecto y coloración normales. La localización de la úlcera es más frecuente en las partes expuestas del cuerpo, especialmente las extremidades y cara. En los primeros meses de evolución, la úlcera tiende a crecer hasta un tamaño máximo que está en función de la respuesta inmune del huésped y de la especie de Leishmania infectante. Pasan varios meses antes que la úlcera alcance varios centímetros de diámetro. Con frecuencia son afectados los ganglios linfáticos y se producen linfangitis y linfadenitis regionales. Las lesiones se estabilizan y a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del huésped, la enfermedad tiende a evolucionar a la curación espontánea, en un periodo de seis meses a tres años. Solo un escaso porcentaje tiene recidivas cutáneas o complicaciones mucosas de aparición más o menos tardía. Las especies de leishmania infectante y la respuesta inmune del huésped determinan las características clínicas y la cronicidad de las lesiones. Las lesiones causadas por L. (L) mexicana tienden a ser pequeñas y menos crónicas que las causadas por L. (V) brasiliensis. La L. (V) peruviana presenta principalmente formas papulofoliculares y nodulares dérmicas; en la leishmaniasis causada por L. (V) brasiliensis predomina la forma ulcerosa franca(10). La leishmaniasis causada por L. (V) guyanensis origina úlceras múltiples, que sin tratamiento pueden extenderse por la cadena linfática de forma similar a la esporotricosis; en un porcentaje bajo muestra tendencia a la forma mucocutánea. La L. (V) panamensis produce lesiones ulcerosas que no tienden a la curación espontánea y afectación linfática en forma de rosario. La leishmaniasis producida por la L. (L) amazonensis rara vez produce enfermedad en el hombre y tiende a producir leishmaniasis cutánea difusa resistente a la curación. La L. (V) lainsoni produce principalmente lesiones cutáneas(3,12). Se ha descrito diversas formas clínicas de lesiones no ulceradas de leishmaniasis, como la papulosa, impetiginoide , verrucosa, nodular, vegetante y mixtas. La leishmaniasis cutánea andina produce usualmente sólo lesiones cutáneas. Sin embargo, las membranas mucosas pueden estar ocasionalmente comprometidas, directamente relacionadas a la contigüidad de una lesión con la mucosa, en el caso de lesiones producidas en la cara. Leishmaniasis mucocutánea Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o años después haber cicatrizado la forma cutánea; ocasionalmente aparecen cuando todavía existen las manifestaciones en la piel. Frecuentemente el enfermo ya no se encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad. Tejada, en Cusco y Madre de Dios, encontró que el 48,8% de las manifestaciones mucosas se inició uno a dos años después de iniciada la enfermedad cutánea; el 24%, a los dos años, y 20%, entre los 3 y 5 años(50. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas son primarias, sin antecedente de lesión cutánea. Posiblemente la infección primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesión mínima que pasó desapercibida para el paciente. Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal cartilaginoso (septum cartilaginoso) y, raramente, en el piso de la nariz. Pero, pueden comenzar en

otras partes de las vías aéreas superiores. Al inicio solo se aprecia una discreta secreción de moco, como si el enfermo tuviera una rinitis o un resfriado. Luego, se produce la inflamación de la mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesión se profundiza y produce una pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los orificios pilosebáceos, que produce abundante seborrea. Cuando las lesiones están avanzadas, se presenta exudación y ulceración de la mucosa. Luego, se compromete el cartílago y se produce la perforación del tabique, que si destruye parcial o totalmente el tabique determinará la caída de la punta de la nariz. El eritema, edema y la infiltración producen aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'. La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia) y no son observadas en la leishmaniasis cutánea andina, en la que, de preferencia, las alas de la nariz son carcomidas. Los pacientes con compromiso nasal presentan, como sintomatología, catarro nasal, ardor, prurito y respiración forzada. Al examen, se aprecia la mucosa nasal congestionada, una costra hemorrágica o una úlcera granulomatosa infiltrada. Si hay infección sobreagregada, la secreción es purulenta. Si la enfermedad progresa y se profundiza, el proceso se extiende del vestíbulo al labio superior, paladar, pilares, úvula y la garganta. El labio superior suele ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete parte de la nariz. Las lesiones del paladar son más frecuentemente proliferativas que destructivas; la úvula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy raras. Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad para respirar y deglutir los alimentos. También se puede hallar compromiso gingival e interdentario. Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que producen disfonía, afonía y asfixia. La epiglotis también puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte. La leishmaniasis mucocutánea, en los primeros años de su evolución, no afecta el estado general del paciente, el que puede realiza su labor normalmente. Sin embargo, cuando las lesiones mucosas están muy avanzadas y comprometen la mucosa de la boca y la laringe, la respiración y la alimentación, el estado general del enfermo se altera. Leishmaniasis cutánea difusa La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en un huésped anérgico con pobre respuesta inmune celular. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones localizadas, de aspecto nodular o en placa infiltrada, que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. La presencia de nódulos aislados o agrupados, máculas, pápulas, placas infiltradas, úlceras y, algunas veces, lesiones verrucosas de límites imprecisos, que se confunden con la piel normal, dan el aspecto de la lepra lepromatosa. La enfermedad no invade órganos internos.

Figura 3. Leishmaniais cutánea difusa El examen histopatológico muestra frecuentemente atrofia de la epidermis y granulomas bien constituidos con predominio de células de citoplasma vacuolado llenas de parásitos, en la dermis. Las lesiones no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del tratamiento. Leishmaniasis visceral La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria sistémica que compromete la vida, causada por el complejo L. donovania y transmitida por mosquitos flebótominos. La enfermedad es endémica en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. El complejo Leishmania donovani incluye a la L. donovani en el subcontinente Indio, Asia y África; a la L. infantum, en el mediterráneo y L. chagasi, en Sudamérica. En el Oriente medio se han encontrado cepas de L. trópica que causan enfermedad visceral. La leishmaniasis visceral ocurre esporádicamente en áreas endémicas rurales, pero epidemias en gran escala se han asociado al hambre, migraciones en masa y alteraciones ecológicas, las que han propiciado interacciones entre los reservorios, mosquitos y seres humanos. DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIASIS La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deberán abordarse en el siguiente orden: 1. Antecedentes epidemiológicos, 2. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis, y 3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis, los antecedentes ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de oro, la recolección de café o de cacao en la selva del Perú. Además, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutáneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, y que, con el antecedente de haber permanecido en un área endémica, demoraron en la cicatrización(56-58). CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas en parte a la especie de Leishmania, al medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Las formas

clínicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis cutánea, mucocutánea, cutánea difusa y visceral. La última aún no ha sido reportada en el Perú(55). La localización y el diagnóstico clínico precoz previenen la aparición de complicaciones y secuelas destructivas. Definición de casos de leishmaniasis Caso probable. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clínicoepidemiológico, sin confirmación por exámenes de laboratorio. • Caso confirmado. Caso probable que sometido a exámenes parasitológico, inmunológico e histopatológico o cultivo demuestra positividad a la infección por leishmania.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados en el diagnóstico de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) dependen, en gran parte, de la finalidad e infraestructura del laboratorio en que se trabaja. Por otro lado, se sabe que, debido al polimorfismo clínico de la LTA, la obtención de las muestras variará según los métodos de demostración y aislamiento de los parásitos. Los exámenes de laboratorio se agrupan en directos o parasitológicos e indirectos o inmunológicos. Métodos directos o parasitológicos En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas. La primera es demostrar que el paciente está albergando la leishmania, mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas. Otro método empleado es la inoculación de animales de laboratorio (hámsters dorados) y ratones isogénicos y no isogénicos(57,58), a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas(59-62). TRATAMIENTO Gaspar Vianna, en 1909, inicia el tratamiento específico de la leishmaniasis utilizando tártaro emético y obtiene la cura de pacientes con leishmaniasis cutánea y/o mucosa. Este medicamento ocasionaba severos efectos colaterales. Bramachari, en 1920, sintetiza el primer antimonial pentavalente, pero los antimoniales trivalentes fueron las drogas utilizadas, con efectos colaterales menos intensos que el tártaro emético, presentando toxicidad cardiaca, hepática y del sistema nervioso central. En la década de los 40 entra en el mercado farmacéutico los antimoniales pentavalentes, el estibogluconato de sodio. Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo a la forma clínica de leishmaniasis. En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento: primera línea, con antimoniales pentavalentes, y segunda línea, con anfotericina B.

Para el tratamiento antileishmaniásico se están empleando esquemas de tratamiento alternativo y se están desarrollando nuevos medicamentos. Los esquemas utilizados son: LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA O ESPUNDIA Droga de elección Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/día, IV o IM, por 30 días, aplicación diaria. Droga alternativa Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso/día IV diluido en 500 mL de dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3 gr. Antimoniales Los antimoniales, desarrollados en 1940, continúan siendo las drogas de elección para el tratamiento de las leishmaniasis. Existen dos sales de antimonio pentavalentes disponibles: el antimoniato de N-metilglucamina y el estibogluconato de sodio. Ambas drogas son similares en eficacia y toxicidad. Sus mecanismos de acción no son bien conocidos, aunque ellos pueden inhibir la glicólisis y oxidación de los ácidos grasos de la leishmania. El antimoniato de N-metilglutcamina, es utilizado en la mayoría de países de América Latina y Francia. Es una droga hidrosoluble, se presenta en ampollas de 5 mL en solución al 30% que contiene 1,5 g de sal antimonial bruta que corresponde a 425 mg de antimonio. Existe controversias con la dosis y de los intervalos de aplicación. Se recomienda usar dosis de 20 mg/kg/día. Es una sustancia de eliminación rápida. El estibogluconato de sodio, descubierto por Schmidt en 1936, es un gluconato pentavalente de sodio y antimonio, que contiene 30 a 34% de antimonio pentavalente. Es considerada la droga de elección para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, mucocutánea y visceral en los países de habla inglesa, incluyendo los Estados Unidos. Se presenta en ampollas de 2 mL/5 mL, que contienen 100 mg de antimonio en 1 mL. La dosis empleada es de 20 mg de antimonio/kg/día. Entre los efectos adversos de los antimoniales se incluyen debilidad, anorexia, mialgias, artralgias, inapetencia, náuseas, vómitos, plenitud gástrica, epigastralgia, cefalea, mareos, palpitaciones, prurito y cardiotoxicidad, especialmente asociada a dosis altas y tiempo prolongado. Las alteraciones de laboratorio incluyen leucopenia, trombocitopenia, elevación de amilasas, lipasas y de transaminasas hepáticas. El tratamiento debe ser monitorizado, pero la mayoría de las alteraciones se normalizan rápidamente al suspender el tratamiento. Las contraindicaciones incluyen embarazo, cardiopatías, nefropatías y hepatopatías(74-78). El antimoniato de meglumina también se ha empleado en forma intralesional, con buenos resultados en las formas cutáneas de leishmaniasis, lo que hace que exista un menor riesgo de complicaciones(77). Anfotericina B Es un antibiótico poliénico altamente lipofílico que actúa sobre los esteroles y fosfolípidos de las membranas celulares de las células; se emplea como droga de segunda línea en el tratamiento de leishmaniasis resistente a los antimoniales, especialmente en las formas mucocutánea y diseminada difusa.

La anfotericina B se presenta en frascos de 50 mg. Se comienza con 0,5 mg/kg/día y se aumenta gradualmente hasta 1 mg/kg/día en días alternos, sin sobrepasar la dosis de 50 mg por día. Se debe administrar hasta la cura clínica, lo que debe ocurrir cuando se llega a la dosis de 1 a 1,5 g en la forma cutánea y de 2,5 a 3 g en las formas mucosas y mucocutáneas. La anfotericina B se administra por vía IV diluida en 500 mL de dextrosa al 5%. El paciente debe estar en monitoreo clínico estricto, acompañado de pruebas de laboratorio que permitan evaluar la función renal, hepática, hematológica y cardiaca. Se excreta por vía renal. Los efectos secundarios son variados, principalmente a nivel renal, anemia y convulsiones. Se presentan frecuentemente fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y flebitis. La anfotericina B produce una hipopotasemia importante que puede agravar y contribuir al desarrollo de insuficiencia cardiaca. La anfotericina liposomal es menos tóxica que la anfotericina B. Los transportadores liposomales de drogas son ideales para el tratamiento de la leishmaniasis, porque las leishmanias viven dentro de los macrófagos(74,49). La anfotericina está contraindicada en gestantes, cardiopatías, neuropatías y hepatopatías. Pentamicina Es una diamidina con un amplio espectro de actividad antiparasitaria. Efectiva contra la leishmaniasis, tripanosomiasis y pneumocistosis. En la leishmaniasis actúa inhibiendo la replicación del cinetoplasto. Tiene alta afinidad por las proteínas titulares, se acumula en el hígado, riñones, glándulas suprarrenales y bazo. Se elimina por vía renal lentamente, hasta días después de finalizado el tratamiento. La pentamicina es usada como un medicamento alternativo en los casos que no responden a los antimoniales pentavalentes. Se ha obtenido buenos resultados con bajas dosis en la L. (V) guyanensis. La dosis recomendada es de 4 mg/kg/día, vía intramuscular profunda de 2 / 2 días. La duración del tratamiento varía de 5 a más semanas, de acuerdo con la respuesta clínica. Se presentan en frasco ampolla de 300 mg, bajo la forma de dos sales: el mesilato y el isetionato. Se prefiere el isetionato por tener menos efectos colaterales. Las reacciones adversas más frecuentes son dolor, induración y abscesos estériles en el sitio de aplicación, además de náuseas, vómitos, mareos, adinamia, mialgia, cefalea, hipotensión, lipotimias, síncope, hiperglicemia e hipoglicemia. Debe ser administrado después de los alimentos, por su acción hipoglicemiante. Se recomienda, durante el tratamiento, realizar exámenes de laboratorio de funciones renal y hepática, glicemia y ECG. Contraindicaciones: gestantes, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y enfermedades cardiacas(3). Aminosidina El sultato de aminosidina es un aminoglucósido con actividad leishmanicida. Se ha probado su eficacia en el tratamiento de la leishmaniasis visceral. Fue recientemente usado en la India a la dosis de 16 a 20 mg/kg/día, por 21 días, con una cura del 97%(4). Estudios realizados en áreas endémicas de L. (V) brasiliensis, han probado la eficacia parcial de la aminosidina a los dos años de seguimiento, por lo que esta droga puede convertirse en una alternativa para el tratamiento de la leishmaniasis. La dosis recomendada es de 16 mg/kg/día, por 21 días(3,33). Miltefocina

Se trata del primer fármaco oral para el tratamiento de la leishmaniasis visceral que cura un 95% de los casos. Probablemente sea la droga más barata que se utiliza en la actualidad y, además, la más sencilla en administrar. La dosis a usar es de 100 a 150 mg, por día, por 28 días. Los estudios han demostrado efectividad hasta del 100% y es una droga bien tolerada(33). Interferón gama En estudios realizados, la inyección diaria de interferón gama combinado con antimoniales pentavalentes ha mostrado aceleración de la respuesta clínica e induce respuesta a largo plazo en los dos tercios de los casos que no responden al tratamiento con antimoniales pentavalentes solamente. El IFN actuaría como un coadyuvante. El costo limita su uso(33,80). Ketoconazol Antimicótico imidazólico que inhibe la síntesis del ergosterol; ha sido empleado en el tratamiento de la leishmaniasis tegumentaria americana con resultados contradictorios. La dosis es de 600 mg/día, por 28 días. En las formas mucosas el resultado ha sido pobre usando 400 mg, por día, por 3 meses(13,55). Itraconazol Antifúngico triazólico como el anterior, actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol y por lo tanto de la pared celular. Se ha comunicado resultados buenos en las formas cutáneas de la leshmaniasis tegumentaria americana. La dosis es de 200 a 400 mg/día de 2 semanas a 5 meses. El fluconazol a la dosis de 200 mg/día, por 6 semanas, ha resultado efectivo en las formas de leishmaniasis cutáneas(81).

TRICHONOMIASIS
TRICHONOMA TENAX Durante mucho tiempo se ha mantenido el criterio de que los microorganismos que conforman la placa dental son únicamente bacterias (de allí el nombre de placa bacteriana), siendo estas mismas bacterias las responsables de la formación del cálculo dental. Hoy día se sabe que estos microorganismos aún cuando en su mayoría son bacterias, no son los únicos, ya que también se encuentran tanto en la placa dental como en el cálculo dental algunas especies de hongos, de micoplasmas y de protozoarios. Es un flagelado piriforme al cual sólo se le conoce la fase de trofozoíto. Mide de 5 a 12 micras de longitud, es más pequeño y delgado que T. vaginalis, presenta cuatro flagelos libres de la misma longitud aproximadamente, y un quinto flagelo en el borde la membrana ondulante (el cual no llega al extremo posterior del cuerpo y no tiene extremo posterior libre). T. tenax es un comensal inocuo de la boca del hombre que vive en el sarro dentario alrededor de los dientes, en células de la mucosa necrótica en los márgenes gingivales de las encías y en los abscesos purulentos de las amígdalas. Es muy resistente a los cambios de temperatura, y puede sobrevivir durante varias horas en el agua. Aunque el mecanismo exacto de transmisión usado por T. tenax no se conoce, seguramente la exposición a la infección se efectúa por las gotitas de Pflügge, beso o

uso común de vasos y platos contaminados. La frecuencia de la infección varía de 0% a más del 25%, dependiendo de la exposición al contagio y al estado de la higiene oral del individuo examinado. El hallazgo de esta trichomona en la boca indica higiene oral pobre; cuando ésta mejora, el flagelado desaparece. El diagnóstico se establece mediante el hallazgo de trichomona en el sarro dental, borde las encías o criptas amigdalinas o por las siembras del material sospechoso en los medios de cultivo adecuados. En cuanto al tratamiento, no es necesario un tratamiento específico, pero se debe mejorar la higiene bucal. El cual se describirá a continuación. Taxonomía Honigberg y Lee5 han referido la necesidad de subdividir al Género Trichomonas. Sin embargo, los trichomonas bucales del hombre (T. tenax) son morfológicamente casi idénticos a T. vaginalis, por lo que cualquier clasificación que se proponga en un futuro de los miembros de la Familia Trichomonadidae, deberá incluir al protozoario flagelado de la cavidad bucal dentro del Género Trichomonas. T. tenax se encuentra ubicado taxonómicamente de la siguiente forma: Phylum: Protozoa Subphylum: Sarcomastigophora Superclase: Mastigophora Clase: Zoomastigophorea Familia: Trichomonadidae Género: Trichomonas Especies: En el hombre se encuentran principalmente cuatro especies: T. tenax, T. vaginalis, T. hominis y Pentatrichomonas hominis Como cualquier protozoario, pertenece al Reino Protista. Debido a que posee una organización celular eucariótica, es Protista Superior.
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Morfología Las características morfológicas de T. tenax han sido descritas, empleando para ello el microscopio óptico de luz y del microscopio de contraste de fases, así como mediante el empleo del microscopio electrónico de barrido (FIGURA 1) y de transmisión (FIGURA 2). Las observaciones realizadas destacan que el cuerpo del microorganismo presenta una forma muy variable, pero generalmente tiende a ser ovoide o elipsoidal. Tomando como referencia el promedio de las mediciones realizadas en 100 células para así poder determinar el tamaño del protozoario, la longitud en término medio es de 7,1 ± 0,06 micrómetros (aunque la misma puede oscilar entre 4 y 13 micrómetros) y la anchura media es de 4,7 ± 0,05 micrómetros (pudiendo oscilar entre 2 y 9 micrómetros. T. tenax presenta cuatro flagelos anteriores libres y un flagelo posterior o recurrente que se encuentra pegado a una membrana ondulante y a la cual envuelve por los lados. Estos flagelos se originan del complejo cineostomal formado a su vez por igual número de cuerpos basales o de blefaroplastos que de flagelos. Los flagelos tienen aproximadamente la misma longitud y a menudo pueden estar diferenciados en dos grupos, cada uno de ellos con dos organelos. La longitud promedio de los flagelos anteriores (tomando como referencia las mediciones realizadas en 93 microorganismos) es de 11,1 ± 0,39 micrómetros y puede oscilar entre 7 y 15 micrómetros.

Ultraestructuralmente, están constituidos por una serie de microtúbulos que miden aproximadamente 120 nanómetros cada uno. El blefaroplasto de donde se origina el flagelo recurrente está ubicado de forma tal que origina un ángulo respecto al complejo cineostomal anterior y al igual que los otros cuatro blefaroplastos, miden de 280 a 640 nanómetros de diámetro. Algunos de los flagelos libres (concretamente dos) de la zona anterior, así como también el flagelo recurrente son denominados también "laminillas". El segmento terminal del flagelo recurrente, forma una especie de onda o curva denominada "loop", la cual es característica de esta especie. La membrana ondulante usualmente contiene pocas ondas (no más de tres) y junto con el flagelo recurrente, recorre, en sentido del polo posterior de T. tenax, una longitud aproximada de las dos terceras partes de la longitud total de dicho microorganismo, terminando en una extremidad libre. Esta membrana puede tener un origen común en los mismos cuerpos basales o blefaroplastos de donde se originan bien sea el flagelo recurrente o uno de los flagelos libres. La varilla basal cromática, llamada también costa, tiene forma de bastón o vara delgada y posee diámetro uniforme, el cual es igual o ligeramente superior al de los flagelos anteriores. Esta fibra fusiforme es más corta que el cuerpo del protozoario y posee a su alrededor algunos gránulos citoplasmáticos, identificados en un principio como gránulos cromáticos paracostales y posteriormente identificados al microscopio electrónico de transmisión como hidrogenosomas . El axostilo, que por lo común sobresale por el extremo posterior del cuerpo del protozoario, es relativamente grueso y le da rigidez a la célula. Su recorrido pasa cerca del eje anteroposterior del microorganismo y posee una longitud promedio que varía entre 0,5 y 6,5 micrómetros. Al microscopio electrónico se observan subestructuras de apariencia tubular que varían en número, siendo estas de 35 a 40 y las cuales tiene un diámetro aproximado de 200 nanómetros.

FIGURA 1: T. tenax en microscopio electrónico de barrido. Se distinguen los principales organelos: -FL: Flagelos libres; -Ax: Axostilo; -MO: Membrana ondulante; -LT: Lámina terminal de la membrana ondulante (X 26.000). Tomado de Ribaux.

La membrana citoplasmática de T. tenax va a servir de estructura limitante entre el contenido interior del microorganismo y el medio exterior. Básicamente es de naturaleza mucopolisacárida y constituye en sí una membrana trilaminar de 100 nanómetros de espesor. Presenta además un núcleo de forma elipsoidal u ovoide con un diámetro aproximado de 3 micrómetros y que posee uno o varios nucleolos y gránulos de cromatina adosados a la membrana nuclear, dando una apariencia típica de un núcleo vesicular. Se encuentra situado cerca del polo o extremo anterior del cuerpo del microorganismo y se ha determinado que su forma puede variar contínuamente debido a la plasticidad que presenta su membrana nuclear, adoptando en ciertas ocasiones la forma de "herradura de caballoDentro del citoplasma pueden apreciarse los ribosomas, el retículo endoplasmático, el aparato reticular de Golgi, numerosas vacuolas o fagosomas, lisosomas. primarios y secundarios y diversas inclusiones que se pueden identificar principalmente como gránulos de almidón. Los ribosomas están compuestos básicamente por ARN de cadena sencilla y por proteínas y se encarga de sintetizar las cadenas polipeptídicas que van a constituir posteriormente proteínas más complejas, las cuales utilizará el protozoario como requerimientos necesarios para sus actividades metabólicas y para la síntesis de diversas estructuras. El retículo endoplasmático rugoso se encuentra rodeando al núcleo del microorganismo y está integrado por partículas de glucógeno. El retículo endoplasmático, junto con el aparato reticular de Golgi, constituyen organelos bien diferenciados y se ubican en el polo anterior de la célula. Las vacuolas o fagosomas contienen a menudo numerosas bacterias y hematíes fagocitados en estados avanzados de lisis (FIGURA 3). Ellas regulan la presión osmótica del flagelado y se encargan de la eliminación de los productos de desecho hacia el exterior. Eventualmente, la membrana de la vacuolas se fusiona con la membrana citoplasmática del protozoario para expulsar los productos de desecho de las bacterias que han sido fagocitadas, principalmente los restos de la pared celular bacteriana. Los lisosomas juegan un papel muy importante en el metabolismo de T. tenax, porque contienen y transportan un número considerable de enzimas. Estos son los denominados lisosomas primarios y cuando se fusionan con los fagosomas que contienen el material a degradar, se forman los fagolisosomas o lisosomas secundarios. Es importante señalar que no se reporta la presencia de mitocondrias ni de centríolos en el citoplasma de T. tenax. Las mitocondrias han sido reemplazadas por gránulos cromáticos, los cuales a su vez han sido identificados al microscopio electrónico como hidrogenosomas que miden de 0,5 a 2 micrómetros y cumplen un papel importante en el metabolismo de esta especie. El citoplasma está formado a menudo por un delgado ectoplasma externo y un endoplasma interno más voluminoso, sumamente complejo y granular. Las funciones del ectoplasma comprenden: movilidad, ya que los flagelos constituyen en sí filamentos largos que se originan en el mismo, ingestión de alimentos, excreción de productos de desecho, respiración y protección. El endoplasma granular posee funciones de nutrición, de reserva de alimentos e indirectamente está relacionada con la reproducción del protozoario, puesto que contiene al núcleo.

FIGURA 2: Corte transversal de T. tenax, mostrando los principales organelos: -N: Núcleo; -GC: Gránulos de cromatina; -Ax: Axostilo; -Go: Aparato de Golgi; -FL: Flagelos libres; -MO: Membrana ondulante; -FT: Flagelo recurrente; -C: Costa; -Ve: Vesícula (X 35.000). Tomado de Ribaux.

FIGURA 3: Corte longitudinal de T. tenax, mostrando los gránulos de cromatina (o hidrogenosomas): (GC). También se nota la presencia de bacterias fagocitadas por las vacuolas: (B). (X 12.500). Tomado de Ribaux.

Se ha evidenciado la presencia de fosfatasa ácida en diversas estructuras de T. tenax. Esta se encuentra localizada en las vesículas y en la pared del aparato reticular de Golgi, a nivel de los lisosomas primarios y secundarios, en diversos gránulos citoplasmáticos y en el extremo libre o terminal de la membrana ondulante. También han sido observadas mutaciones a partir de una cepa de T. tenax que fue mantenida en incubación por dos años. Estas mutaciones obtenidas, constituyen como tal células gigantes, las cuales más que formas de resistencia ante factores adverso, son degeneraciones celulares provocadas presumiblemente por un bloqueo de la citoquinesis (última etapa de la mitosis), dando lugar por lo tanto a la formación de células dobles y posteriormente células múltiples. Las células gigantes tienen una forma esferoidal y un diámetro que varía entre 20 y 100 micrómetros. Se observan además numerosos

gránulos de almidón situados por debajo de la membrana citoplasmática, de dos a ocho grupos de flagelos así como varias membranas ondulantes. En las células normales, el axostilo presenta una protuberancia característica que en las células gigantes nunca se observa, sumándosele a ello que pueden estar varios axostilos presentes. También es posible evidenciar varios aparatos reticulares de Golgi en el citoplasma, así como de dos a cinco núcleos. Dichos núcleos tienen la misma forma y dimensiones que en las células normales. Aún cuando se ha reportado en alguna oportunidad la formación de quistes por parte de ciertas cepas de este protozoario, está completamente aclarado que ello no es así, sino por el contrario, T. tenax se encuentra solamente en forma vegetativa o de trofozoíto, en tanto que no se encuentra jamás en fase quística, ni aún en presencia de condiciones adversas que puedan alterar su ecología. Fisiología Con respecto a la movilidad de T. tenax, ésta viene dada por los flagelos y la membrana ondulante. La movilidad puede ser inducida bien sea dejando secar un poco el frotis sobre la lámina portaobjeto o disminuyendo la cantidad de luz al microscopio. También pueden inducirse los movimientos calentando la lámina portaobjeto a una temperatura de 40°C, o añadiendo sobre la lámina portaobjeto conteniendo la muestra una o dos gotas de agua destilada Está demostrado que mediante el empleo de uno o más procedimientos de los antes mencionados para inducir la movilidad a este flagelado, trae como resultado que ocurran cambios en la tensión superficial, así como en el potencial eléctrico de la membrana citoplasmática, trayendo como consecuencia que se formen corrientes citoplasmáticas u otras actividades. En las células gigantes en cambio la movilidad es muy lenta en comparación con la que presentan muchas de las células normales. En referencia a la reproducción, T. tenax se multiplica principalmente en forma asexual por división binaria longitudinal, pudiendo evidenciar en ciertas ocasiones fases sexuales de reproducción por un mecanismo denominado singamia. La división binaria se inicia con la división del núcleo, seguida por el aparato neuromotor y finalmente la separación del citoplasma, formando dos células hijas. Se ha podido determinar que T. tenax cambia de forma con facilidad y presenta una emisión moderada de pseudópodos protoplasmáticos, los cuales son responsables de captar diversos nutrientes tales como: partículas sólidas, bacterias, células sanguíneas y en ocasiones Entamoeba gingivalis, los cuales se encuentran en su medio ambiente y una vez captados, son englobados por las vacuolas y llevados al citoplasma del protozoario donde posteriormente serán metabolizados. Por lo general, T. tenax respira directamente tomando oxígeno molecular y liberando dióxido de carbono o indirectamente al emplear el oxígeno molecular liberado de sustancias complejas por acción de diversas enzimas. No obstante, los hidrogenosomas del citoplasma intervienen en el metabolismo anaeróbico del protozoario. Hasta el presente, han sido pocos los estudios publicados acerca de las características bioquímicas de esta especie. Dichos estudios refieren en sí diversas reacciones citoquímicas que revelan entre otras cosas la presencia en el citoplasma de gránulos de glucógenos contenidos en las vacuolas, de color morado o rojo brillante mediante el uso de Acido Peryódico de Schiff y Hematoxilina combinada con solución de Carmín de

Best. También se han detectado la presencia de corpúsculos metacromáticos de color azul oscuro mediante el empleo de Hematoxilina con Carmín de Best, la presencia de lípidos en las áreas marginales del axostilo, así como de gránulos de colesterol los cuales se tiñen de color gris azulado, utilizando para ello Azul de Anilina. Además, se ha podido evidenciar mediante reacciones citoquímicas la gran concentración de ADN que posee este microorganismo en la membrana nuclear. Estructura antigénica Las primeras investigaciones sobre la identificación de antígenos de T. tenax, se realizaron usando cultivos axénicos de tres cepas de este flagelado en experimentos de aglutinación. Los resultados de este experimento revelaron que dos de las tres cepas antes mencionadas compartían los mismos antígenos, pero ninguna de las tres compartía antígenos con T. vaginalis. Se ha podido demostrar que T. tenax tiene cuatro tipos de antígenos denominados A, B, C y D, siendo estos en su mayoría termoestables. También se ha podido verificar en otro estudio inmunológico, la caracterización de los antígenos de T. tenax, T. vaginalis y T. hominis. De acuerdo a este estudio, en los sistemas homólogos antígeno-anticuerpo se formaron 21 curvas de precipitación en T. vaginalis y 20 curvas de precipitación en T. tenax y en T. hominis. Asimismo, existen evidencias de que T. tenax tiene dos antígenos específicos en relación con T. vaginalis y siete antígenos específicos en relación con T. hominis. Se ha comprobado mediante el uso de pruebas específicas de inmunoensayo enzimático para la detección de antígenos de T. vaginalis, la carencia de una reactividad cruzada entre los antígenos de la especie antes mencionada con los antígenos de T. tenax y Candida albicans. Biología molecular Si bien es cierto, los estudios de biología molecular realizados para la detección de T. tenax son de data reciente. En este sentido, Kikuta y colaboradores desarrollaron un método para la detección de este protozoario a partir de muestras de placa dental mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP), usando un par de primers o cebadores identificados por sus genes de ARNr 18S. A través de este método se pudieron detectar células de T. tenax en placa dental en concentraciones de hasta 5 células por mezcla de RCP. Por otra parte, el gen de la subunidad ribosomal pequeña de ARN de T. tenax (cepa ATCC30207) fue amplificado a través de RCP y el producto resultante de 1,55 kilobases fue clonado dentro del vector plásmido pUC18. Cuatro clones fueron aislados y secuenciados. Los ADNs insertados tenían un largo de 1.552 pares de bases y su contenido de pares de bases C+G (Citosina+Guanina) fue de 48,1%. Cultivo Se han recomendado una diversidad de medios de cultivo para el crecimiento de T. tenax en condiciones axénicas, empleando para ello diversos antibióticos como Penicilina, Estreptomicina, Neomicina y Colimicina para evitar el crecimiento de

bacterias, así como para su crecimiento con otros microorganismos tales como Leishmania tropica, E. gingivalis, Pseudomonas sp. y Staphylococcus epidermidis. El primer intento para poder cultivar a T. tenax en forma axénica fue realizado por Diamond, quien publicó un informe donde estableció la técnica para el cultivo de este protozoario bajo las condiciones antes mencionadas. Para ello empleó un caldo nutritivo compuesto por Triptosa, Tripticasa y extracto de levadura (T.T.Y.) suplementado con suero de caballo y embriones de carnero libres de células. El crecimiento del protozoario pudo evidenciarse a las 72 horas de haberse incubado los medios en la estufa a una temperatura de 35°C. Posteriormente, se han ideado medios de cultivo libres de suero, en los cuales puede desarrollarse T. tenax en condiciones axénicas. La eliminación del suero como componente de estos medios, se traduce por ende en aumentar la concentración de glucosa y añadir otros nutrientes como fosfato, hierro, extracto de levadura y cantidades mínimas de otros metales. La temperatura óptima de crecimiento de este microorganismo oscila entre 31°C. y 37°C. y el pH óptimo en el cual se desarrolla oscila entre 7,0 y 7,5. Es importante considerar que cuando T. tenax realiza sus actividades metabólicas, ocurren alteraciones del pH del medio donde se desarrolla de 7,0 hasta un pH ácido que oscila entre 5,2 y 5,3, donde ocurre la fase de declinación de la población que implica desde luego el máximo número de muertes. Ello es indicativo de que los valores de pH ácidos que se encuentren por debajo de 5,5 limitan su crecimiento en condiciones axénicas. No obstante, se puede mantener la neutralidad de los medios por mayor tiempo si se ajusta el pH de los cultivos con hidróxido de sodio, prolongando así la fase exponencial de crecimiento de la población de los protozoarios. Se han realizado diversos intentos para cultivar a T. tenax en condiciones de anaerobiosis, empleando para ello medios de cultivo difásicos, cuya fase sólida está compuesta por suero de caballo coagulado y la fase líquida está enriquecida con albúmina de Ringer mezclada con almidón de arroz, suero de pollo estéril al 10%, ácido ascórbico, vitaminas C y K y hemina. Aunque algunas cepas del protozoario pueden crecer en ausencia de oxígeno molecular, el desarrollo es más lento que cuando crecen en condiciones de aerobiosis. Es preciso hacer referencia al hecho de que se han intentado implementar técnicas de criopreservacón de cepas de T. tenax, a pesar de las dificultades para lograrla. Se han podido conservar cepas de esta especie por 450 días a una temperatura de -70°C., utilizando nitrógeno líquido para la congelación y glicerol al 10% como crioprotector. Transcurrido este tiempo, las cepas han reiniciado todas sus actividades al ser colocados los medios de cultivo a una temperatura de 37°C9. Ahora bien, es importante tomar en consideración que cuando se quiere aislar a este microorganismo, se debe escoger el o los medios de cultivo cuyos componentes aporten condiciones de pH, humedad y nutrientes adecuados para que pueda crecer sin dificultad, añadiéndose claro está las condiciones adecuadas de temperatura y de tensiones de oxígeno. Todo lo anteriormente dicho resulta imprescindible si se quieren establecer condiciones iguales o similares a las existentes en la cavidad bucal humana y así mantener intacta la ecología de este protozoario, ya que si el hábitat es alterado notoriamente, trae como resultado una disminución en la tasa de reproducción, así como una menor capacidad de supervivencia en los medios de cultivo.

Ecología T. tenax tiene una distribución mundial. Además del hombre, algunas especies de primates no humanos son hospederos naturales de este flagelado. También se han podido inocular cepas del protozoario en animales susceptibles de ser infectados con fines experimentales. Estos incluyen principalmente monos, perros y cachorros de gatos. Este protozoario vive en el cálculo dental y forma parte integrante de la microbiota que conforma la placa dental subgingival alrededor de los dientes que se encuentran en la cavidad bucal humana. También es posible encontrarlo en las células de la mucosa necrótica de los márgenes gingivales de las encías, en los abscesos purulentos de las amígdalas y puede sobrevivir durante varias horas en el agua de beber. El hallazgo de T. tenax en la cavidad bucal humana es indicio de una higiene bucal deficiente y por lo tanto, su frecuencia aumenta de manera significativa en aquellos pacientes que presentan problemas periodontales, siendo esta de tres a cuatro veces mayor que en los sujetos periodontalmente sanos. Está claramente demostrado que la existencia de T. tenax en la cavidad bucal humana está estrechamente ligada a la presencia de los dientes, ya que resulta significativo el hecho de que debe haber al menos un diente en la cavidad bucal para que haya posibilidad de encontrar al flagelado. Es por ello que en los pacientes edéntulos totales no hay evidencia alguna de poderlo identificar, así como tampoco en niños muy pequeños. Patogenicidad Son numerosos los estudios que revelan que T. tenax se ha podido aislar a partir de muestras de cálculo dental y placa dental subgingival de pacientes con problemas periodontales (principalmente Gingivitis y Periodontitis Marginal Crónica), por lo que su incidencia en este tipo de patologías ha sido claramente demostrada. También se ha podido detectar a este protozoario en pacientes con Gingivitis Ulcerativa Aguda. La actividad proteolítica de T. tenax viene mediada por la presencia de proteinasas de la cisteina o cisteinasas las cuales son responsables de hidrolizar distintos tipos de colágeno (Tipos I, III, IV y V), presentes todos en los tejidos peridontales51, así como por la presencia de endopeptidasas. Se ha podido detectar además que la mayoría de las cisteinasas que sintetiza y segrega este microorganismo y que degradan el colágeno tipo I soluble en ácido, son probablemente enzimas similares a la catepsina B. Por otra parte, se ha demostrado que T. tenax posee actividad lítica sobre los glóbulos rojos de humanos, caballos, conejos y ovejas. Esto se debe a que este protozoario sintetiza dos tipos distintos de hemolisinas, una de estas es de naturaleza protéica, termolábil y puede ser inhibida por varios inhibidores de la cisteinasa, en tanto que la otra es de naturaleza lipídica, termoestable y su actividad no se ve afectada por inhibidores ni activadores de proteinasas.

Existen evidencias más que suficientes para implicar a T. tenax en la etiología de diversos procesos infecciosos que se suscitan fuera de los límites de la cavidad bucal. A tal efecto, se han reportado varios casos de trichonomiasis pulmonar donde se ha evidenciado la presencia de numerosos trofozoítos del protozoario flagelado en muestras tomadas de exudados purulentos de la pleura y del esputo de los pacientes implicados, así como un incremento del porcentaje de eosinófilos en fluídos broncoalveolares de pacientes infectados con este parásito. Ello es indicativo desde luego de que la presencia de este microorganismo en el tracto respiratorio es mucho más frecuente de lo que se había estimado en un principio, encontrándose principalmente en pacientes con abscesos en el pulmón, cáncer pulmonar o bronconeumonía. También se reportó un caso en el cual se aislaron varias especies de Trichomonas, entre estas T. tenax a partir de muestras tomadas del líquido cerebroespinal de un paciente, a quien se le había diagnosticado previamente Meningitis Polimicrobiana, así como un caso en el que T tenax, T. hominis y una flora bacteriana mixta fueron observados en muestras de pus provenientes de un absceso subhepático en un paciente alcohólico, el cual tenía una úlcera ventricular penetrante perforada. Las bacterias aisladas en este caso fueron: Streptococcus salivarius, Streptococcus milleri, estreptococos hemolíticos del grupo F y Prevotella melaninogenica. De igual forma, se identificó a T tenax en muestras provenientes de 3 pacientes con Fibrosis Quística en seno y se reportó otro caso de infección de un nódulo linfático por este protozoario, conjuntamente con Mycobacterium tuberculosis en una paciente con anemia y adenopatía cervical. Histológicamente, se observó necrosis caseosa y reacción por parte de los macrófagos en el nódulo infectado.

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