Paciente

geritrico

Ivet Ribot Domnech
Maria Lecha Benet

PID_00185651
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ndice

Introduccin............................................................................................... 5

1. Envejecimiento y nutricin............................................................. 7
1.1. Factores que condicionan el estado nutricional ......................... 7
1.2. Requerimientos nutricionales ..................................................... 8
1.3. Hospitalizacin ............................................................................ 9

2. La disfagia............................................................................................ 12
2.1. Definicin .................................................................................... 12
2.2. Complicaciones ........................................................................... 12
2.2.1. Complicaciones por alteracin de la seguridad ............. 13
2.2.2. Complicaciones por alteracin de la eficacia ................ 14
2.3. Diagnstico .................................................................................. 15
2.4. Tratamiento diettico .................................................................. 18
2.5. Dietas ........................................................................................... 19

3. Deshidratacin.................................................................................... 22
3.1. Factores que comprometen la ingesta y las prdidas hdricas
en el anciano .............................................................................. 22
3.2. Consecuencias ............................................................................. 23
3.3. Requerimientos hdricos ............................................................. 23

4. Llagas por presin............................................................................. 25
4.1. Definicin .................................................................................... 25
4.2. Clasificacin y localizacin ......................................................... 25
4.3. Factores de riesgo, prevencin y tratamiento ............................. 27
4.4. Nutricin y NPP .......................................................................... 28

5. Caso clnico: paciente geritrico hospitalizado......................... 31

Bibliografa................................................................................................. 35
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Introduccin
El envejecimiento es un proceso complejo, irreversible, progresivo y natural
del ser humano, que se caracteriza por modificaciones morfolgicas, psicol-
gicas, funcionales y bioqumicas del organismo. Todo este proceso desencade-
na finalmente en una limitacin de la capacidad de adaptacin del organismo
a su medio.
Est demostrado que la deteccin precoz de la desnutricin o el riesgo de des-
nutricin es fundamental para el abordaje integral del paciente geritrico y
para optimizar un buen estado de salud de este paciente.
Algunos factores repercuten de manera importante en el estado nutricional
del anciano y en su capacidad de alimentarse y nutrirse, y lleva a una mayor
vulnerabilidad frente a la desnutricin. Entendemos por desnutricin la de-
ficiencia de energa, protenas y otros nutrientes que causa efectos adversos
mensurables en la composicin y la funcin de los rganos o los tejidos y en
la evolucin clnica, y entendemos por deshidratacin la prdida excesiva de
agua y de sales minerales que se puede producir bsicamente por falta de in-
gestin o exceso de eliminacin.
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1. Envejecimiento y nutricin
1.1. Factores que condicionan el estado nutricional
Los principales factores que condicionan el estado nutricional durante el
envejecimiento son los siguientes:
1. Factores fisiolgicos:
Cambios en la composicin corporal:
Aumento de la masa grasa.
Disminucin de la masa magra y sea.
Disminucin del contenido de agua.
Cambios en los rganos de los sentidos:
Hiposmia (trastorno del sentido del olfato).
Hipogeusia (alteracin del gusto).
Disminucin de la agudeza visual.
Cambios en el aparato digestivo:
Xerostoma (sequedad de la boca).
Disfagia (dificultad para deglutir).
Disminucin de la movilidad gstrica e intestinal.
Cambios metablicos:
Disminucin del metabolismo basal.
Disminucin de la tolerancia hidrocarbonada.
Recambio proteico aumentado.
2. Factores fsicos y mdicos:
Mal estado de la boca.
Frmacos y polimedicacin.
Dietas restrictivas.
Enfermedades: MPOC, hipertiroidismo, malabsorcin, cncer, etc.
3. Factores psicosociales:
Depresin.
Demencia.
Factores socioeconmicos.
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Institucionalizacin/hospitalizacin.
1.2. Requerimientos nutricionales
Durante el envejecimiento se producen cambios en las necesidades nutricio-
nales:
Menos requerimientos energticos:
Por prdida de masa muscular.
Por menor actividad fsica.
Requerimientos proteicos elevados:
Por reduccin de la sntesis proteica.
Mayor necesidad de micronutrientes:
Por mayor dificultad para la absorcin de vitaminas y minerales.
Por prdida de la funcin inmunolgica.
Por menos sntesis cutnea de vitamina D.
Por peor utilizacin de los metabolitos de la vitamina D y B.
Por tendencia a gastritis atrfica (menos absorcin B12, cido flico,
hierro, calcio y zinc).
Ms necesidad de fibra:
Por prdida de la funcin motora del tubo digestivo.
Ms necesidad de agua:
Por reduccin a nivel extra e intracelular.
Por la imitacin progresiva del mecanismo de la sed.
La FAO/OMS (1985) recomienda la siguiente ecuacin para el clculo energ-
tico:
Gasto energtico en reposo
(GER)
Hombres > 60 aos = 13,5 peso (kg) + 487
Mujeres > 60 aos = 10,5 peso (kg) + 596
Gasto energtico total
(GET)
Hombres: GER 1,56 trabajo ligero
GER 1,64 trabajo moderado
GER 1,82 trabajo duro
Gasto energtico total
(GET)
Mujeres: GER 1,55 trabajo ligero
GER 1,78 trabajo moderado
GER 2,10 trabajo duro
En la prctica habitual, se pueden utilizar formulas rpidas para calcular los
requerimientos calricos y proteicos:
Aporte calrico: normopeso kg de peso por 30 kcaloras/da.
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Aporte proteico: 1-1,5 g/kg de peso/da en funcin del grado de estrs
(estrs quirrgico, enfermedades crnicas, sepsis, etc.).
Fibra diettica: se recomienda asegurar el aporte de fibra recomendado
(de 25 a 30 g/da) puesto que la disminucin de la actividad fsica, la hi-
dratacin insuficiente y la prdida de movilidad intestinal propician pro-
blemas de estreimiento. Siempre acompaado de un aporte de agua su-
ficiente (1,5-2 l/da).
1.3. Hospitalizacin
El riesgo de malnutricin se acenta en el paciente geritrico hospitalizado.
Por un lado, por la escasa ingesta hospitalaria (diferentes estudios europeos
afirman que ms del 50% de los pacientes no ingiere el total de la comida
proporcionada), hecho que representa un factor de riesgo independiente de
mortalidad. Y por otro lado, por la edad avanzada y la agudizacin patolgica.
En la siguiente figura podemos ver un ejemplo de registro alimentario, herra-
mienta que nos ayuda a cuantificar la ingesta del paciente y, en caso de que
esta sea insuficiente, a saber el motivo: por falta de hambre, por mal estado
general (fiebre, dolor, nuseas...), por ayuno, por pruebas, porque no le gusta
la comida, etc.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 10 Paciente geritrico
Segn diferentes estudios, entre el 35% y el 65% de ancianos presentan desnu-
tricin en el mbito hospitalario, situacin potencialmente seria e infradiag-
nosticada. La alta prevalencia de la desnutricin se relaciona con una estancia
hospitalaria ms larga, aumento de los costes sanitarios y mayor mortalidad.
Es por eso que la deteccin precoz de la desnutricin es fundamental en la
atencin geritrica. La gran diferencia entre los resultados que hemos mencio-
nado se debe a la variabilidad en los mtodos de valoracin nutricional, as
como al tipo de centro hospitalario donde se ha realizado el estudio y de la
precisin del tratamiento nutricional.
Teniendo en cuenta que el envejecimiento de la poblacin es un fenmeno
que se ha disparado en el siglo XX y que aumenta de manera progresiva en
nuestro pas (en Catalua, el 17,51% de la poblacin tiene ms de 64 aos), a
escala mundial, se recomienda que la atencin sociosanitaria se plantee como
principal objetivo una adecuada intervencin en este campo para conseguir
un estado nutricional ptimo. Sin embargo, hay que establecer mtodos de
valoracin nutricionales comunes y adaptados para toda la poblacin.
Se han diseado mtodos de criba nutricional que han sido validados por la
poblacin geritrica y que tienen que servir como base para establecer un pro-
tocolo de atencin nutricional. El MNA (mine nutritional assessment) es uno
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de los instrumentos que permite una evaluacin rpida del riesgo nutricional
del anciano en clnicas, residencias, hospitales o domicilios para poder actuar
de manera precoz si hace falta. Este cribado es recomendado por la Sociedad
Europea de Nutricin Enteral y Parenteral para pacientes mayores de 70 aos.
Fuente: B. Vellas; H. Villars; G. Abelln y otros (2006). "Overview of the MNA. Its History and Challenges". The Journal of
Nutrition Health and Aging (nm. 10, pg. 456-465).
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2. La disfagia
2.1. Definicin
La disfagia orofarngea (DON) cursa con la dificultad o molestia que se pro-
duce al mover o formar un bolo alimentario desde la boca al esfago.
La DON es una enfermedad importante en muchos pacientes neurolgicos y
en personas de edad avanzada, aunque las personas que la sufren a veces no
son conscientes de ello. Es un cuadro clnico de alta prevalencia en las personas
de edad avanzada, afectando a un 30-40% de la poblacin de ms de 65 aos.
La DON puede originarse por alteraciones estructurales que dificultan la pro-
gresin del bolo (tumores esofgicos o en zonas otorrinolaringolgicas, osteo-
fitos cervicales, estenosis esofgicas, postquirrgicas o postradiolgicas) o pue-
den ser debidas a alteraciones funcionales de la movilidad, afectando as a la
propulsin del bolo, a la reconfiguracin durante la deglucin o a la apertura
del esfnter esofgico superior, situacin propia del envejecimiento.
2.2. Complicaciones
La gravedad de la disfagia puede variar: desde una dificultad de grado mode-
rado hasta la imposibilidad total para deglutir, causando dos grupos de com-
plicaciones de gran trascendencia clnica:
Complicaciones respiratorias. Si se produce una disminucin de la segu-
ridad de la deglucin, es decir, con peligro de que se produzcan complica-
ciones respiratorias.
Desnutricin y/o deshidratacin. Si se produce una disminucin de la
eficacia de la deglucin. Entendiendo eficacia como la capacidad de que el
paciente ingiera la totalidad de las caloras, nutrientes y agua que necesita
para estar bien nutrido e hidratado.
Tambin hay que tener en cuenta que, adems de estas complicaciones e in-
cluso en los casos ms leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en
la calidad de vida del paciente, puesto que, en nuestra cultura, la ingesta es
un acto altamente socializado.
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2.2.1. Complicaciones por alteracin de la seguridad
Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en todos
los pacientes que presentan disfagia. Hasta un 50% de los pacientes de edad
avanzada o con enfermedades neurolgicas presentan alteraciones de seguri-
dad, como aspiraciones, que ocasionan infecciones respiratorias y, en algunos
casos, llegan a desarrollar neumona aspirativa.
En la siguiente figura, podis observar la fisiopatologa de la neumona aspi-
rativa, la cual requiere la existencia de:
Trastorno deglutorio.
Colonizacin orofarngea.
Individuo con fragilidad inmunitaria.
Factores de riesgo de trastorno en la deglucin y de contaminacin orofarngea que influyen en la aparicin de neumona aspirativa. Fuente: J. Almirall; M. Cabr; P. Clav (2007).
"Neumona aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, nm. 129, pg. 424-432).
Los factores de riesgo de colonizacin orofarngea son varios:
Con la edad, la comorbilidad y la fragilidad van incrementando la colo-
nizacin orofarngea por Staphylococcus aureus y bacilos aerobios gram ne-
gativos.
Una mala higiene dental y oral aumenta la colonizacin dental y de la
mucosa por grmenes patgenos respiratorios.
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La malnutricin compromete el funcionamiento del sistema de defensa
del cuerpo, aumentando su fragilidad.
El tabaco favorece la adherencia bacteriana.
La falta de ingesta hdrica o poca produccin salival provoca un aumento
de bacterias en la cavidad orofarngea.
La desnutricin y/o deshidratacin, aparte de ser una de las principales com-
plicaciones de la disfagia, tambin puede actuar como factor de riesgo de la
neumona aspirativa, puesto que disminuye la seguridad de la deglucin y as
aparece una penetracin o una aspiracin.
2.2.2. Complicaciones por alteracin de la eficacia
Una alta prevalencia de pacientes con disfagia presenta, independientemente
de su etiologa, una disminucin de la eficacia a consecuencia de una ingesta
insuficiente de nutrientes y agua, llegando de este modo a un estado de des-
hidratacin y desnutricin.
Los ancianos institucionalizados son los ms vulnerables a la hora de presentar
disfagia con alteracin de la eficacia: alrededor de un 60% del grupo presenta
un riesgo elevado de desnutricin.
Como consecuencia de la desnutricin, el paciente presentar alteraciones im-
portantes en el estado nutricional y empeorar todava ms su capacidad de-
glutoria por el aumento de la debilidad muscular. En cuanto a la deshidrata-
cin, comportar sequedad de la piel y las mucosas, disminucin de la saliva-
cin, disnea, etc., que agravarn todava ms la capacidad deglutoria.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 15 Paciente geritrico
Alteracin en la eficacia de la deglucin. Fuente: J. Almirall; M. Cabr; P. Clav (2007). "Neumona aspirativa". Med. Clin. (vol.
11, nm. 129, pg. 424-432).
Es importante remarcar que, para evitar todas estas complicaciones, hace fal-
ta un diagnstico precoz, tcnicas de prevencin, un tratamiento diettico y
nutricional adecuado y rehabilitacin.
2.3. Diagnstico
El objetivo es evaluar las dos caractersticas que definen la deglucin: la efica-
cia y la seguridad. Para evaluarlo, se dispone de diferentes mtodos clnicos: la
historia clnica especfica y la exploracin clnica de la deglucin, que consta
del mtodo volumen-viscosidad y de las pruebas complementarias (videofluo-
roscopia, la manometra faringoesofgica y la fibrolaringoscopia).
La historia clnica es de gran importancia y el primer paso que hay que rea-
lizar, puesto que nos permitir detectar si hay trastornos deglutorios conoci-
dos, saber el tiempo que hace que existen, diferenciar el tipo de disfagia en
funcin del rechazo que presenta de alimentos (la disfagia a slidos sugiere
la existencia de un problema obstructivo, mientras que la disfagia a lquidos
indicara una disfagia funcional). El aumento de tiempo en cada ingesta y la
prdida de peso reciente nos marcarn una disminucin de la eficacia en la
deglucin y una posible desnutricin. Otros sntomas que hay que tener en
cuenta son la regurgitacin nasal, la necesidad de degluciones fraccionadas,
los antecedentes de infecciones respiratorias, etc.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 16 Paciente geritrico
Uno de los mtodos ms rpidos y econmicos para detectar la disfagia y su
grado es el mtodo volumen-viscosidad, o mtodo de exploracin clnica vo-
lumen-viscosidad (MECV-V), que hace falta complementar siempre con prue-
bas clnicas para determinar el diagnstico. Este mtodo permite especificar
algunos de los signos ms frecuentes e importantes de la disfagia y tambin
orientar sobre la viscosidad y el volumen ms seguro para el paciente y, as,
poderlo alimentar de una manera ms segura y eficaz. Antes de iniciar esta
criba se tiene que realizar una observacin del nivel de conciencia, el grado de
control postural y si el paciente es capaz de incorporarse.
En el MEC-V se utilizan tres viscosidades y tres volmenes diferentes. Median-
te este mtodo se pueden detectar, de una forma segura para el paciente, los
principales signos clnicos que indican la presencia de trastornos de la deglu-
cin. Es un mtodo til tanto de manera ambulatoria como en paciente hos-
pitalizado, y se puede realizar una vez sea necesario, teniendo en cuenta que
la disfagia, en algunos casos, es progresiva o transitoria. En todo caso, esta ex-
ploracin la tiene que realizar un profesional de la salud que haya sido entre-
nado para ello.
El criterio de aplicacin de este mtodo es que el riesgo de aspiracin en pa-
cientes con disfagia orofarngea aumenta al disminuir la viscosidad de los flui-
dos y con el incremento del volumen del bolo. El mtodo utiliza tres series de
bolos de 5, 10 y 20 ml, y tres de viscosidad: nctar, lquida y pudin. La explora-
cin se inicia con la viscosidad nctar y con un volumen pequeo de 5 ml y va
progresando a ms volmenes hasta que se detectan signos de aspiracin. En
el supuesto de que el paciente presente signos de alteracin de seguridad con
la textura nctar, se pasa a pudin (viscosidad ms alta). En el caso de presentar
alteracin incluso con la viscosidad ms alta y el volumen ms bajo, habr
que plantear conjuntamente con el equipo mdico y el paciente o familiares
una va de alimentacin alternativa, segura y eficaz.
El material necesario para aplicar este mtodo es:
Agua a temperatura ambiente.
Espesante comercial.
Jeringuilla de alimentacin de 20 ml.
Vaso para preparar viscosidad.
Pulsioxmetro: medidor de la saturacin de oxgeno en sangre.
Hoja de registro.
Hoja de registro de alteraciones de seguridad y/o eficacia
Viscosidad Nctar Lquido Pudin
Alteraciones o signos de seguridad
5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml
Tos
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Cambio de voz
Desaturacin ox-
geno

Alteraciones o signos de eficacia
5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml
Cierre labial
Residuo oral
Degl. fraccionada
Residuo farngeo
Evaluacin final

Mtodo desarrollado por el Dr. Clav Civita con la colaboracin de la Sra. Viridiana Arreola Garca y la Unidad de Negocio de
Medical Nutrition de Novartis Consumer Health S. A. Fuente: J. Almirall; M. Cabr; P. Clav (2007). "Neumona aspirativa".
Med. Clin. (vol. 11, nm. 129, pg. 424-432).
CC-BY-NC-ND PID_00185651 18 Paciente geritrico
2.4. Tratamiento diettico
La dieta es uno de los aspectos ms relevantes en el abordaje del tratamiento
teraputico. Cabe ajustar las modificaciones de la alimentacin segn el tipo
y el grado de disfagia, conocer las texturas ms adecuadas, los alimentos de
riesgo y actuar siempre que se detecte riesgo de desnutricin o desnutricin
complementando la dieta o utilizando apoyo nutricional. El objetivo es que
el paciente pueda alimentarse con seguridad, reduciendo al mximo las com-
plicaciones respiratorias, y en suficiente cantidad para mantener o conseguir
un buen estado nutricional.
Las modificaciones de la dieta siempre tienen que ser personalizadas segn el
tipo de disfuncin y de la capacidad masticatoria y deglutoria. Se han estan-
darizado diferentes consistencias que se pueden adaptar a los diferentes pa-
cientes diagnosticados de disfagia. La dieta puede variar de lquida a slida,
pasando por texturas blandas y en forma de purs. La revalorizacin de la dieta
tiene que ser regular, puesto que algunas disfagias pueden revertir (por ejem-
plo, las disfagias a consecuencia de un accidente cerebrovascular) o agravarse,
situacin que habitualmente pasa en la biodisfagia (trastorno deglutorio pro-
pio del envejecimiento).
En cuanto a los alimentos seguros o de riesgos, es importante conseguir tex-
turas homogneas, evitando grumos, espinas y hierbas. Hay que tener muy en
cuenta los alimentos que se vuelven lquidos a temperatura ambiente (mante-
quilla, helado, etc.) y los que presentan varias texturas. Por todo esto, siempre
es mejor triturar y colar con el colador chino para homogeneizar la textura y
elaborarlo poco antes de su consumo para evitar cambios de consistencia.
Alimentos de riesgo:
Alimentos con textura mixta: leche con galletas, sopa de arroz o pasta...
Alimentos que desprenden lquidos: sanda, mandarina, naranja, pera de
agua...
Alimentos que se pueden fundir: helados, mantequillas, sorbetes...
Alimentos que no forman bolo: arroz, guisantes, legumbres enteras...
Alimentos que se disgregan en la boca: carne picada, galletas de pasta de
hoja, tostadas...
Alimentos pegajosos: miel, leche condensada, pastelera, caramelos...
Alimentos viscosos: mejillones, habas, guisantes...
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2.5. Dietas
Se recomiendan dietas con diferentes consistencias que se pueden ajustar se-
gn la capacidad deglutoria del paciente. Se puede avanzar de los triturados
homogneos iniciales a los alimentos enteros segn sea la capacidad mastica-
toria y deglutoria. Los tres tipos de dietas siguientes se pueden considerar las
basales:
Tipos de alimentos Ejemplo
Dieta triturada
(homognea)
Purs de consistencia suave y uniforme.
No se precisa masticacin.
No se mezclan consistencias.
Se tiene que comer con cuchara.
Se puede llegar a consistencias ms pas-
tosas con espesantes o alimentos segn el
grado de disfagia.
Elaboraciones tipo cremas
o purs de toda clase de ali-
mentos slidos y tamizados.
Postres tipo natillas, flanes de
huevo, batidos de fruta, purs
de fruta etc.
Dieta blanda
mecnica
Purs de consistencia suave y uniforme.
Pueden o no precisar masticacin o mas-
ticacin muy suave, con fcil formacin
del bolo.
No se mezclan consistencias.
No hay alimentos que se fragmenten en
trozos duros y secos.
Se puede comer con cuchara o tenedor.
Se puede llegar a consistencias ms pas-
tosas con espesantes o alimentos segn el
grado de disfagia.
Se puede modelar.
Elaboraciones tipo pdines,
pasteles de pescado o queso,
flanes, mousses, sufls.
Dieta de fcil
masticacin y
deglucin
Alimentos suaves pero hmedos, no tri-
turados.
Precisa masticacin suave.
Se acompaa de salsas espesas.
Permite modificaciones de texturas.
Se puede triturar fcilmente con tenedor.
Alimentos enteros pero blan-
dos como tortillas, pescado
cocido, patata cocida, frutas
maduras.
Fuente: adaptado de American Dietetic Association and Physical Medicine and Rehabilitation (2002). The national dysphagia
diet: standardization for optimal care. Chicago.
Men dieta triturada
Desayuno Almuerzo Me-
rienda
Cena
Lu 1 bol de pur de
cereales con base
de leche y 1 cu-
charada de miel
Pur de verduras.
Triturado de merluza con
patata, cebolla y zanaho-
ria
1 compota de fruta
Natillas Triturado de caldo con smola
Pollo y 1 huevo
1 vaso de yogur con fruta tri-
turada
Ma 1 bol de yogur l-
quido con cerea-
les triturados y
1 cucharada de
azcar
Triturado de arroz con to-
mate
Triturado de pollo con
verduras
Pur de pera
Batido de
pltano
Crema de zanahoria con pata-
ta
Triturado de panga con pi-
miento y cebolla
1 yogur natural
Mi 1 bol de pur de
cereales con base
de leche y cacao
Pur de lentejas y arroz.
Triturado de lenguado,
zanahoria y patata
1 requesn
Pur de
frutas
Vichyssoise
Triturado de pavo con verdu-
ras
Compota de fruta
Fuente: Unidad Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 20 Paciente geritrico
Desayuno Almuerzo Me-
rienda
Cena
Ju 1 bol de yogur
con fruta tritura-
da y 1 cucharada
de miel
Pur de verduras
Triturado de ternera con
puerro y calabaza
Arroz con leche triturado
Pur de
frutas
Triturado de pollo y tapioca
Triturado de rape con tomate
y cebolla
1 yogur natural
Vi 1 bol de leche
con galletas tritu-
radas y 1 cucha-
rada de azcar
Pur de garbanzos y pata-
ta
Triturado de 2 huevos co-
cidos con jamn dulce y
queso
Compota de manzana
Natillas Crema de championes
Triturado de ternera con ver-
duras
Pur de macedonia con alm-
bar
S 1 bol de pur de
cereales con fruta
triturada y 1 cu-
charada de az-
car
Triturado de arroz con ca-
labaza
Triturado de atn con ce-
bolla y salsa de zanahoria
1 flan de huevo
Pur de
frutas
Triturado de gazpacho con
pan
Triturado de pollo, patata y
cebolla
Batido de fruta
Do 1 bol de compota
de fruta con yo-
gur y 1 cuchara-
da de miel
Crema de patata
Triturado de buey con
guisantes
Compota de pera
Yogur Crema de zanahoria
Triturado de merluza con pu-
r de verduras
Natillas
Fuente: Unidad Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.
Se pueden aadir espesantes para homogeneizar y ajustar las texturas.
En la dieta blanda mecnica se pueden presentar los mismos platos pero
en texturas tipo pastel o pdines (pastel de carne o pescado, flanes, pdines,
mousses, etc.).
Mens dieta de fcil masticacin y deglucin
Almuerzo Cena
Lu Verduras cocidas chafadas
Merluza hervida con patata, cebolla y
zanahoria
1 yogur natural
Pastel de berenjena y pimiento rojo
Tortilla de 2 huevos con jamn dulce y queso
Compota de fruta
Ma Pasta cocida con salsa de tomate
Pollo con bechamel de championes
Pera cocida
Calabacn y patata hervida
Panga cocida con zanahoria
patata y cebolla
Pudin de chocolate
Mi Pur de legumbres y clara de huevo
Pudin de pescado y patata
1 requesn
Vichyssoise
Pavo con verduras
Compota de fruta
Ju Pastel de espinacas
Triturado de ternera con puerro y cala-
baza
Fruta cocida
Mousse de esprragos
Pescado a la papillote con tomate y cebolla
1 yogur natural
Vi Pur de garbanzos con tomate
Tortilla con salmn ahumado y queso
Queso fresco
Crema de championes
Triturado de ternera con verduras
Pur de macedonia con almbar
S Triturado de arroz con calabaza
Pastel de atn con cebolla y tomate
1 flan de huevo
Verdura cocida con jamn
Pollo hervido con salsa de zanahoria
Fruta cocida
Fuente: Unidad de Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.
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Almuerzo Cena
Do Crema de patatas, guisantes y zanaho-
ria
Tortilla de verduras
Manzana al horno
Crema de zanahoria
Brazo de gitano con aguacate y gambas
Compota de fruta
Fuente: Unidad de Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.
Todas las salsas y lquidos se pueden espesar hasta la textura tolerada con es-
pesantes o alimentos naturales (harinas, gelatinas, cereales, etc.). Cuando se
tiene que planificar el tipo de alimentacin, la textura y el volumen de los
alimentos tienen que adaptarse a la capacidad del paciente para deglutirlos
con seguridad y eficacia.
Niveles de consistencia:
Viscosidad baja/lquido (agua, leche, caf, infusin, etc.).
Viscosidad media/nctar (zumo de melocotn o tomate, yogur lquido,
miel, etc.).
Viscosidad alta/pudin (agua gelificada, flan, etc.).
Niveles de volumen:
Volumen alto: alimentacin con cuchara sopera.
Volumen medio: alimentacin con cuchara de postres.
Volumen bajo: alimentacin con cuchara de caf.
La dieta triturada (homognea) est indicada cuando existe alteracin de la
fase preparatoria oral con mal cierre labial, problemas de dentadura, poca mo-
vilidad y debilidad orofacial y dificultad para controlar, mantener y formar el
bolo dentro de la boca. La dieta blanda mecnica es la progresin a la die-
ta normal cuando todava existe alteracin de la fase farngea, hipomotilidad
lingual y debilidad de la fuerza de propulsin. Mientras que la dieta de fcil
masticacin y deglucin est la indicada como transicin a la dieta normal.
Segn el grado de tolerancia, el tipo de dieta puede ir desde una textura ms
suave a una ms espesa; en el caso de poder masticar sin dificultad, se pueden
probar alimentos blandos que no desprendan lquidos y todos los lquidos y
salsas con espesantes hasta las texturas requeridas por seguridad.
Finalmente, cabe remarcar que un diagnstico precoz y activo mediante la
prueba de volumen-viscosidad, con una postura adecuada (sedestacin duran-
te la ingesta, flexin anterior del cuello, etc.), una estimulacin de la deglucin
(alimentos fros y cidos), una alimentacin inicial homognea y una ingesta
de lquidos espesados, evitando grumos, alimentos viscosos o de dobles tex-
turas, son determinantes para retrasar las complicaciones y mejorar el estado
nutricional en los pacientes con disfagia.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 22 Paciente geritrico
3. Deshidratacin
La deshidratacin es una situacin bastante frecuente en el anciano; por ello
es importante prevenirla y saberla detectar y tratar en el supuesto de que ya
est establecida.
La deshidratacin es la prdida excesiva de agua corporal. Al disminuir el agua,
todos los rganos esenciales del cuerpo reciben menos oxgeno puesto que el
volumen sanguneo es menor, y esto hace que la capacidad de estos rganos
para realizar sus funciones disminuya.
El agua tiene unas propiedades fisiolgicas indispensables para el organismo:
Participa en la mayora de las reacciones qumicas: procesos de digestin,
absorcin, metabolismo y excrecin.
Es el medio de transporte de los nutrientes.
Contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporal.
Regula los niveles de acidez.
Participa en la reparacin y crecimiento celular.
Aumenta el volumen del contenido intestinal y ayuda a su eliminacin.
Forma parte de los fluidos corporales, como la saliva, la sangre, etc.
Todas estas propiedades hacen que sea un elemento imprescindible para man-
tener la vida.
3.1. Factores que comprometen la ingesta y las prdidas hdricas
en el anciano
Factores que comprometen la ingesta hdrica en el anciano:
Alteracin del mecanismo de la sed: el anciano requiere estmulos ms
intensos para sentir sed, y una vez que bebe, lo hace en menos cantidad
puesto que pierde el placer de hidratarse. La presencia de hipodipsia (alte-
racin de la sensacin de la sed) primaria o secundaria en frmacos tam-
bin desempea una funcin importante.
Alteraciones del nivel cognitivo: las demencias cursan con disminucin
de hidratacin (alteracin de la sensacin de la sed, por olvido, disfagia,
apraxia deglutoria, etc.). El delirium, la psicosis o los trastornos psicoafec-
tivos (depresin, ansiedad) tambin condicionan el estado de hidratacin.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 23 Paciente geritrico
Accesibilidad limitada que dificulta la ingesta hdrica: dficit de agude-
za visual, discapacidad para alimentarse y beber, barreras arquitectnicas,
sndrome de inmovilidad.
Factores que comprometen las prdidas hdricas en el anciano:
Aumento de la temperatura ambiental.
Actividad y ejercicio fsico: ms prdida hdrica por la sudoracin.
Infecciones agudas o crnicas: con presencia de fiebre o aumento de la
sudoracin.
Prdidas digestivas: diarreas (gastroenteritis, enemas, laxantes), vmitos,
obstruccin intestinal, colitis isqumica, aspiraciones, reseccin intesti-
nal, fstulas.
Hemorragias.
Aumento de la diuresis: por frmacos (diurticos, litio, etc.), problemas
endocrinolgicos (diabetes mellitus mal controlada, hiperaldosteronismo,
etc.), hipercalciuria (neoplasias, hiperparatiroidismo, etc.), insuficiencia
renal aguda en fase polirica, alcohol, diuresis postobstructiva.
Formacin del tercer espacio: hipoalbuminemia, ascitis, quemaduras, pan-
creatitis.
3.2. Consecuencias
Las consecuencias clnicas que presentar el paciente dependen del dficit de
agua corporal y, por lo tanto, de la cantidad de lquido que el paciente sea
capaz de ingerir a lo largo del da. Las consecuencias clnicas a corto plazo son
la aparicin de sntomas, como astenia, sequedad de la boca, disminucin de
orina, sensacin de mareo, estreimiento, hipotensin arterial, somnolencia,
disminucin del nivel de conciencia e incluso llegar al coma.
3.3. Requerimientos hdricos
El agua orgnica supone aproximadamente dos terceras partes del peso corpo-
ral, con una relacin entre agua intracelular y agua extracelular de 1,5/1. Los
requerimientos hdricos varan de un paciente a otro en funcin del grado de
actividad, dieta, ejercicio, condiciones ambientales, etc. Pero existe un clculo
medio para cubrir requerimientos hdricos:
30 ml/kg de peso/da o 1-1,5 ml por cada kcal ingerida
CC-BY-NC-ND PID_00185651 24 Paciente geritrico
Hay que remarcar que la mejor terapia para tratar una deshidratacin es evitar
que se produzca. Las recomendaciones para asegurar una correcta hidratacin
son las siguientes:
Realizar las ingesta de agua de manera gradual a lo largo del da, insistiendo
ms durante la maana y la tarde para evitar incontinencias nocturnas o
tenerse que despertar.
Aumentar el consumo de agua ante situaciones de estrs a 1,5 ml de agua
por kcal ingerida, y en situaciones de prdidas ms elevadas, como diarreas
o vmitos, ingerir sueros de rehidratacin oral en pequeos sorbos a lo
largo del da.
En cada comida asegurar la ingesta de un vaso de agua para favorecer la
ingestin de slidos. Entre comidas, recordar ir bebiendo agua de manera
fraccionada aunque no se tenga sensacin de sed.
Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verdura, lcteos,
etc.).
En caso de presentar disfagia orofarngea, hay que modificar la textura de
los lquidos para que puedan ser ingeridos de manera segura y eficaz. Esta
modificacin se puede conseguir con espesantes comerciales o ingiriendo
aguas gelificadas.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 25 Paciente geritrico
4. Llagas por presin
Las llagas por presin (NPP) continan siendo un problema importante de sa-
lud. El progresivo envejecimiento de la poblacin en los pases desarrollados
y la creciente demanda de hospitalizacin de los ancianos hacen que los pro-
fesionales trabajen cada vez ms para prevenir y tratar esta lesin cutnea.
Las NPP repercuten en diferentes mbitos: afectan al paciente en cuanto a la
salud y la calidad de vida, originando molestias y sufrimiento innecesario; al
entorno familiar o al cuidador no profesional cuando las tienen que curar y
estn avanzadas, y a los profesionales sanitarios. Adems, provocan el aumen-
to de los costes sanitarios.
4.1. Definicin
Existen varas definiciones de las NPP:
Segn la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), "rea de lesin
localizada en la piel y tejidos subcutneos, causada por una presin, irri-
tacin, friccin y/o la combinacin de los tres factores".
Segn la Agency for Health Care Policy and Research (AHQR), "cualquier
lesin producida por una presin constante que produce una lesin del
tejido subyacente".
Segn M. J. Armendriz, "lesin de origen isqumico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea producida por pre-
sin prolongada o friccin entre dos planos duros".
Segn J. Colina, "lesin de origen isqumico producida por el dao tisular
debido a una compresin prolongada de la piel entre una prominencia
sea y un plano duro".
Una presin constante en una zona de la piel oprime los capilares sanguneos,
produciendo dificultades en la circulacin sangunea, situacin que repercute
en la llegada de nutrientes y oxgeno a las clulas. Esto acaba produciendo la
muerte celular y, como consecuencia de ello, la formacin de la llaga.
4.2. Clasificacin y localizacin
Las NPP se clasifican en cuatro estadios en funcin del grado de lesin tisular.
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CC-BY-NC-ND PID_00185651 26 Paciente geritrico
Clasificacin de las llagas por presin segn GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento de las NPP y Heridas Crnicas, EPUAP y AHQR).
Las zonas ms susceptibles de desarrollar NPP son aquellas en las que se ejerce
una presin entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias seas) y
el otro externo (punto de apoyo).
CC-BY-NC-ND PID_00185651 27 Paciente geritrico
Fuente: imagen extrada de Google Imgenes.
4.3. Factores de riesgo, prevencin y tratamiento
Las NPP son el resultado de una compleja interaccin entre muchos factores de
riesgo intrnsecos (movilidad limitada o nula, edad avanzada, incontinencia,
llagas previas, comorbilidades, como la diabetes o la malnutricin, afectacin
en la funcionalidad, eritemas, edemas, disminucin en la percepcin sensorial,
deshidratacin, etc.) y extrnsecos (carga mecnica excesiva, presin, friccin,
fuerzas irritantes, humedad, etc.) y una baja puntuacin en la escala Braden.
Escala de Braden para la evaluacin del riesgo de sufrir llagas por presin.
Percep-
cin sen-
sorial
Humedad Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de lesio-
nes cutneas
1 Completa-
mente limi-
tado
Constante-
mente hme-
do
Encamado Completa-
mente inm-
vil
Inadecuada Problemtico
2 Muy limita-
do
Muy hmedo Confinado a
silla
Muy limitado Proba-
blemente
inadecuada
Potencialmente
problemtico
3 Ligeramen-
te limitado
Ocasional-
mente hme-
do
Anda ocasio-
nalmente
Ligeramente
limitado
Adecuada Aparentemente
no problemtico
Puntuacin: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden
(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The
American Journal of Nursing (vol. 6, nm. 105, pg. 70-72).
CC-BY-NC-ND PID_00185651 28 Paciente geritrico
Percep-
cin sen-
sorial
Humedad Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de lesio-
nes cutneas
4 Correcto Raramente
hmedo
Anda fre-
cuentemen-
te
Sin limitacin Excelente
Puntuacin: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden
(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". The
American Journal of Nursing (vol. 6, nm. 105, pg. 70-72).
La estrategia para la prevencin incluye: reconocer los factores de riesgo, dis-
minuir las presiones, velar por un buen estado nutricional, evitar un encama-
do muy prolongado sin cambios posturales y preservar la integridad de la piel.
Una vez ya instaurada la NPP, antes que nada hay que evaluar el grado de la
lesin, reducir la presin y friccin, optimizar la cura local de la herida, hacer
el desbridamiento del tejido necrtico, controlar la contaminacin bacteriana
y corregir los dficits nutricionales. La cura de la herida comporta un proceso
largo, complejo y dinmico en el cual influyen varios factores:
Situacin general del paciente:
Estado nutricional.
Edad.
Coagulopatas.
Procesos endocrinos.
Neuropatas y/o frmacos.
Factores locales:
Humedad (para una buena conservacin y migracin celular).
Tensin de oxgeno (la hipoxia favorece la cicatrizacin).
pH tisular (la acidez favorece la cicatrizacin).
4.4. Nutricin y NPP
Diferentes estudios de investigacin muestran una alta prevalencia de NPP
en pacientes hospitalizados (3-14%) y los centros geritricos (20-33%), coin-
cidiendo con una alta prevalencia de la desnutricin (30-50% y 19-59%, res-
pectivamente). Sin embargo, hay que remarcar que, a pesar de que los estudios
han documentado una fuerte relacin entre la desnutricin y la incidencia de
llagas, la investigacin no ha establecido de manera concluyente que exista
una relacin causal.
S que se ha observado que los pacientes con riesgo de NPP o llagas ya esta-
blecidas suelen presentar un peso bajo y desnutricin. Por lo tanto, la prdida
reciente de peso, la ingesta escasa de protenas y energa, la falta de autono-
ma en las comidas o la necesidad de apoyo nutricional especializado tambin
CC-BY-NC-ND PID_00185651 29 Paciente geritrico
aumentan el riesgo de formacin de NPP. As pues, mantener un buen estado
nutricional es primordial para prevenir y tratar las llagas y disminuir el riesgo
de infeccin, puesto que son dos conceptos ntimamente relacionados.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la desnutricin est asociada a otros
factores de riesgo no nutricionales que representan una amenaza para la inte-
gridad de la piel, como por ejemplo, la presin de soportar el peso, los cortes,
las fuerzas de friccin, el envejecimiento, la inmovilidad, la incontinencia y
ciertas comorbilidades, como heridas catablicas y enfermedades.
En cuanto al tratamiento nutricional, hay que tener en cuenta que el apoyo
nutricional puede ayudar a prevenir o revertir tanto el riesgo nutricional como
la presencia de NPP. La deteccin precoz de la desnutricin y de un rgimen
nutricional agresivo puede ayudar a prevenirlas. Algunos estudios en pacientes
geritricos observan que dar un suplemento calrico y proteico (250 kcal y 20
g de protenas) ayuda a prevenir las NPP; otros estudios que dan un apoyo
superior de protenas tambin detectan beneficios en el ritmo de curacin de
las llagas.
La investigacin vigente proporciona, pues, datos que sugieren que la inter-
vencin nutricional puede mejorar los resultados relacionados con la cicatri-
zacin de las heridas, a pesar de que son necesarios ms ensayos aleatoriza-
dos para definir mejor los requerimientos nutricionales de los pacientes con
NPP. Tambin hay que determinar los requerimientos de algunos nutrientes
que juegan un papel importante en la cicatrizacin de las heridas, como son
la arginina, la glutamina, la vitamina A, la vitamina C, el zinc y los cidos
grasos omega-3.
Est demostrado que los pacientes con heridas crnicas requieren un aumento
en la ingesta de protenas para restaurar las prdidas en el drenaje de lquidos
de las heridas. En las NPP se tendra que tener en cuenta la prdida relativa de
nutrientes segn el estadio, la medida y profundidad de la herida. La National
Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP) recomienda un aporte de 1,25 a 1,5
g/kg/da.
Se conoce que en situacin de estrs el organismo aumenta los requerimien-
tos de ciertos aminocidos, entre ellos especialmente la arginina (aminoci-
do semiesencial). Este aminocido se puede sintetizar en los tejidos formando
parte del metabolismo celular y ha sido estudiado como factor de mejora de la
cicatrizacin. Durante situaciones de estrs, las reservas endgenas se agotan,
motivo por el cual se recomiendan fuentes suplementarias de arginina. La ar-
ginina se utiliza en la sntesis de protenas, la sealizacin celular a travs de
la produccin de xido ntrico, la estimulacin de la funcin inmunitaria y la
proliferacin celular por medio del metabolismo de la ornitina y las poliami-
CC-BY-NC-ND PID_00185651 30 Paciente geritrico
das. De momento, sin embargo, no se han establecido las recomendaciones
para un tratamiento seguro de suplementacin de arginina y existen ciertas
controversias al respecto.
As pues, pese a la falta de ms investigacin sobre el papel de la nutricin en
la prevencin y el manejo de las llagas, la informacin disponible basada en la
evidencia justifica la prctica de las siguientes intervenciones nutricionales:
Supervisar el estado nutricional e individualizar el tratamiento con el ob-
jetivo de aumentar la ingesta voluntaria de nutrientes, priorizando prefe-
rencias, creatividad y flexibilidad. Cuando la ingesta oral no llega a cubrir
los requerimientos, hay que utilizar suplementos nutricionales.
Proporcionar una cantidad de energa adecuada: de 30 a 40 kcal/kg/da (40
kcal/kg pueden ser excesivas para algunos individuos).
Proporcionar una cantidad de protenas adecuada: de 1,25 a 2,2 g/kg/da.
Asegurar el 100% de la IDR de vitaminas y minerales, considerando la
suplementacin con aquellos micronutrientes y aminocidos que se sabe
que aceleran la cicatrizacin de las NPP.
Asegurar una buena hidratacin: de 30 ml/kg/da, mnimo de 1,5 l/da
(siempre que no haya restricciones por otras patologas).
CC-BY-NC-ND PID_00185651 31 Paciente geritrico
5. Caso clnico: paciente geritrico hospitalizado
Paciente de 84 aos con demencia leve-moderada, que ingresa en el centro
hospitalario por infeccin de orina y que presenta disminucin de la ingesta
en las ltimas semanas.
Su situacin sociofamiliar es que vive en el domicilio con su mujer y tienen
una cuidadora que les ayuda con la higiene y las comidas.
Los antecedentes patolgicos son hipertensin arterial con tratamiento far-
macolgico, MPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y demencia
tipo Alzheimer.
La situacin nutricional es la siguiente:

Talla: 1,60 m. Peso: 50 kg. IMC: 19,5 kg/m

2
.
Mine nutritional assessment (MNA): riesgo de malnutricin.
Exploracin fsica: cavidad oral correcta, sin presencia de aftas ni otras
alteraciones, pero con falta de piezas dentarias. Llaga por presin en el
sacro en estadio II y sequedad de la piel.
CC-BY-NC-ND PID_00185651 32 Paciente geritrico
Historia diettica: ingesta escasa, sobre todo en las tres ltimas semanas,
coincidiendo con malestar generalizado. La mujer nos explica que realiza
una alimentacin triturada por problemas de masticacin, pero aun as,
hace cosa de das que se atraganta un poco con los lquidos. Al preguntar
sobre el peso, nos comenta que ha ido perdiendo bastante, pero que l
siempre ha sido de poca vida y que cree que ser muy difcil que coma
ms cantidad.
Realizamos el test de volumen-viscosidad (MECV-V):
Viscosidad Nctar Lquido Pudin
Alteraciones o signos de seguridad
5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml
Tos - + - - -
Cambio de voz - + - - -
Desaturacin oxgeno No - - - -
Alteraciones o signos de eficacia
5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml
Cierre labial - - - - -
Residuo oral - - - - -
Degl. fraccionada - + - - -
Residuo farngeo - - - - -
Evaluacin final Seguridad y eficacia en volmenes bajo nctar o alto pudin
El tratamiento y la educacin nutricional sern:
Es necesario que los alimentos se preparen y se coman con un volumen
y consistencia adecuados para que el paciente se pueda alimentar con se-
guridad y eficacia. De este modo, se reducirn las complicaciones respira-
torias y nutricionales.
Hay que enriquecer los platos con alimentos que proporcionen poco volu-
men a la preparacin pero tengan una alta densidad energtica y proteica.
As, aunque el paciente coma en poca cantidad, el aporte nutricional ser
ms elevado. En el supuesto de que estos enriquecimientos naturales no
sean suficientes, se pueden plantear suplementos orales artificiales o, en
ltima instancia, sondas de alimentacin.
El aporte de agua tiene que ser adecuado para evitar la deshidratacin y
ayudar a la cicatrizacin de la llaga, adems de un buen aporte energtico
y proteico. Hay que tener en cuenta que el paciente, probablemente, ha
ido reduciendo la ingesta de agua por miedo al atragantamiento. Le mos-
CC-BY-NC-ND PID_00185651 33 Paciente geritrico
traremos cmo conseguir texturas nctar o miel con ayuda de espesantes
artificiales para poder beber con seguridad y eficacia.
Las recomendaciones dirigidas al paciente y al cuidador principal son las si-
guientes:
1. Observaciones generales:
Llamamos disfagia a la dificultad que presenta una persona para deglutir
los alimentos.
Existen diferentes tipos de disfagia y cada uno est determinado por el
tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los
alimentos.
Es necesario adaptar la alimentacin y, por eso, hay que triturar todos los
alimentos hasta obtener una mezcla homognea y, a continuacin, modi-
ficar la textura de la mezcla a la textura tolerada (nctar, miel o pudin).
2. Medidas higinicas:
Mientras come, mantenga la cabeza en posicin vertical (ngulo de 45)
para facilitar la deglucin del alimento.
Utilice utensilios de poco volumen (5-10 cc).
Consuma el triturado en cuanto haya sido elaborado para evitar la prdida
de nutrientes y la contaminacin.
3. Medidas dietticas:
Siga una dieta variada y equilibrada, para asegurar un buen estado nutri-
cional.
Realice varias comidas al da de poco volumen (desayuno, media maana,
almuerzo, merienda y re-cena).
Vare los platos y los gustos para evitar la monotona.
Cuide la preparacin de los platos para hacerlos ms apetitosos.
Escoja aquellos alimentos que faciliten la deglucin: blandos, hmedos y
de fcil masticacin.
Para espesar los lquidos intente hacerlo con alimentos (ms fcula en los
purs, cereales en los zumos y lcteos...) antes que utilizar espesantes ar-
tificiales.
Enriquezca los platos con alimentos de alto valor calrico y proteico:
CC-BY-NC-ND PID_00185651 34 Paciente geritrico
Purs con aceite de oliva, quesitos, claras de huevo y harinas.
Postres lcteos con una cucharada pequea de leche en polvo, miel o
frutos secos picados.
Realice cocciones energticas, como guisos, fritos y estofados.
Para asegurar una buena hidratacin, se recomiendan:
Aguas gelificadas para aumentar hidratacin.
Agua con espesante durante todo el da.
Asegure la hidratacin bebiendo de 1,5 a 2 l de agua modificada/da.
Tome los suplementos prescritos en los horarios establecidos (previa indi-
cacin del dietista-nutricionista).
CC-BY-NC-ND PID_00185651 35 Paciente geritrico
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