Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8.
a
edi ci n
Hematologa
G r u p o C T O
CTO Editorial
0 1 . Introducci n:
fisiologa del er i tr oci to
A nemi a:
concepto y eval uaci n 0 1
1 . 1 . Fisiologa del er i t r oci t o 0 1
1 . 2. C oncep t o de anemi a 0 2
0 2 . Apl asi a de mdula sea 0 5
2. 1 . C oncep t o 0 5
2. 2. Etiologa 0 5
2. 3. Patogeni a de la apl asi a 0 6
2. 4. Clnica 0 6
2. 5. Cri teri os de gr avedad de la apl asi a 0 6
2. 6. T r at ami ent o 0 7
0 3 . A nemi a mieloptsica 0 8
3. 1 . C oncep t o y di agnsti co 0 8
3. 2. Etiologa 0 8
0 4 . A nemi a ferropnica 0 9
4 . 1 . M et ab ol i s mo del hi er r o 0 9
4. 2. Et i op at ogeni a 1 0
4. 3. Clnica 1 0
4. 4. Di agnsti co 1 0
4. 5. T r at ami ent o 1 1
0 5. A nemi a de enf er medad
crni ca o por mal a
utilizacin del hi erro 1 2
5. 1 . Patogeni a 1 2
5. 2. Di agnsti co 1 2
5. 3. T r at ami ent o 1 3
0 6. Anemi as megaloblsticas 1 4
6. 1 . C oncep t o y caracteres gener al es 1 4
6. 2. A nemi a p or def i ci enci a de vi t ami na B] 2 1 5
6. 3. A nemi a per ni ci osa 1 6
6. 4. A nemi a p or def i ci enci a de f ol at o 1 7
6. 5. Cmo se estudiara a un p aci ent e
con anemi a macroc ti ca? 1 7
0 7. Anemi as hemolticas 1 9
7. 1 . Gener al i dades 1 9
7. 2. A nemi as hemol ti cas congni tas 20
7. 3. A nemi as hemol ti cas adq ui r i das 2 4
7. 4. Hemogl ob i nur i a paroxstica noct ur na
o enf er medad de Marchi af ava- Mi chel i 26
0 8. Sndromes mielodisplsicos 28
8. 1 . Defi ni ci n 28
8. 2. Epi demi ol og a 28
8. 3. Etiologa 28
8. 4. Clnica 2 9
8. 5. Di agnsti co 29
8. 6. Clasificacin de los s ndromes
mi el odi spl si cos 29
8. 7. Pronsti co 30
8. 8. T r at ami ent o 31
0 9 . Eri troci tosi s 32
9 . 1 . C oncep t o 32
9. 2. Clasificacin 32
9. 3. Di agnsti co 33
9. 4 T r at ami ent o 33
1 0 . Sndromes mi el opr ol i f er ati vos
crnicos 35
1 0 . 1 . C oncep t o 35
1 0 . 2. Clasificacin 35
1 0 . 3. A l ter aci ones genti cas r ecur r entes 36
1 0 . 4. Pol i ci temi a vera 36
1 0 . 5. Mi el of i b r osi s pr i mar i a con metapl asi a
mi el oi de o mi el of i b r osi s agnogni ca 38
1 0 . 6. T r omb oci t osi s o t r o mb o ci t emi a esenci al 39
1 0 . 7. L eucemi a mi el oi de crni ca
(BCR/ ABL1 - posi ti va) 39
VII
L U
U
Q
1 1 . Leucemi a linftica crni ca 42 1 3. L i nf oma de Hodgk i n 53
1 1 . 1 . C oncep t o 4 2 1 3 . 1 . Anatom a patol gi ca/ cl asi fi caci n 53
1 1 . 2. Epi demi ol og a 4 2 1 3. 2. Di semi naci n
1 1 . 3. Clnica 4 2 del l i nf oma de Hodgk i n 55
1 1 . 4. Di agnsti co 43 1 3. 3. Estadi fi caci n 55
1 1 . 5. Estadi fi caci n de la l eucemi a 1 3. 4. Clnica 55
linftica crni ca 4 3 1 3. 5. Pruebas de l aboratori o/ tcni cas de i magen 56
1 1 . 6. T r at ami ent o 4 4 1 3. 6. T r at ami ent o 56
1 1 . 7. T r i col eucemi a, l eucemi a de cl ul as pel udas 1 3. 7. Pronsti co 57
o r et i cul oendot el i osi s l eucmi ca 4 4
1 4. Li nf omas no Hodgk i n 58
1 2. Leucemi as agudas 4 6
Li nf omas no Hodgk i n
Leucemi as agudas
1 4 . 1 . Etiologa 58
1 2. 1 . Etiologa 4 6 1 4. 2. Al ter aci ones ci togenti cas 59
1 2. 2. I nci denci a 4 7 1 4. 3. Clasificacin 59
1 2. 3. Clasificacin de las l eucemi as agudas 4 7 1 4. 4. Clnica 61
1 2. 4. Caractersticas ci tol gi cas e hi stoqu mi cas 4 9 1 4. 5. T r at ami ent o 62
1 2. 5. A l ter aci ones ci togenti cas 1 4. 6. L i nf oma de Bur k i tt 62
en l eucemi as agudas 4 9 1 4. 7. L eucemi a- l i nf oma de clula T del adul t o 62
1 2. 6. Clnica de las l eucemi as agudas 50
1 2. 7. Pronsti co y t r at ami ent o 50
1 5. Mi el oma mltiple
y otras neopl asi as
de las clulas plasmticas 64
1 5. 1 . M i el oma ml ti pl e 64
1 5. 2. Gammapat a monocl onal de si gni f i cado i nci er t o
(MGUS/ GMSI) 67
1 5. 3. Otr os t r ast or nos de las clulas pl asmti cas 68
VI I I
1 6. Hemostasi a. General i dades 70 2 0 . Traspl ante de progeni tores
Fisiologa de la hemostasi a 70
hemopoyti cos (TPH) 84
1 6. 1 .
Fisiologa de la hemostasi a 70
hemopoyti cos (TPH)
2 0 . 1 . T i pos de tr aspl antes 84
20 . 2. Sel ecci n de paci entes 84
1 7. Al teraci ones pl aquetari as 73
20 . 3. Sel ecci n de donant es 85
Al teraci ones pl aquetari as
20 . 4. Preparaci n del p aci ent e 85
1 7. 1 . T r omb op eni a o t r o mb o ci t o p eni a 73 20 . 5. C omp l i caci ones 85
1 7. 2. Tromboci topat as 75 20 . 6. Fuentes de p r ogeni t or es hemopoyti cos 87
1 7. 3. Otras enf er medades 20 . 7. Uso cl ni co de f actores
de la hemostasi a pr i mar i a 75 de cr eci mi ent o hemopoyti cos 87
1 8. Al teraci ones
de la coagul aci n
sangunea 77
1 8. 1 . Hemof i l i a A 77
1 8. 2. Def i ci enci as de ot r os f actores
de la coagul aci n 78
1 8. 3. T rastornos congni tos protrombti cos 78
1 8. 4. S ndromes de coagul aci n
i ntravascul ar di semi nada 78
1 9 . T erapi a anti coagul ante 81
1 9 . 1 . Hepar i na 81
1 9. 2. A nt i coagul ant es oral es 82
1 9. 3. T r at ami ent o ant i agr egant e p l aq uet ar i o 83
2 1 . Transfusin sangunea 88
2 1 . 1 . Gr up os sangu neos 88
21 . 2. T ransf usi ones sangu neas 89
21 . 3. C omp l i caci ones tr ansf usi onal es 89
Bibliografa 91
IX
INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Lo ms importante de este
tema son los aspectos
esenciales y el estudio de
la extensin de la sangre
perifrica, que se debe
domi nar.
La causa ms frecuente de anemi a mi croc ti ca es l a f er r op eni a.
[Y] La causa ms frecuente de anemi a normoc ti ca es l a anemi a de la enf er medad crni ca.
fJJ A nemi a macroc ti ca no es si nni mo de anemi a megal obl sti ca.
f"4~| La causa ms f r ecuent e de macr oci t osi s es el al coh ol .
[~5~| La causa ms f r ecuent e de anemi a megal obl sti ca es el dfi ci t de ci do f l i co.
1 . 1 . Fisiologa del eri troci to
Eri tropoyesi s
Los eri troci tos, al i gual q ue el resto de las cl ul as de la sangre, pr oceden de una clula i ndi f er enci ada (clula
madr e o p r i mi t i va p l ur i p otenci al ). El pr ogeni tor er i tr oi de ms p r i mi t i vo q ue se ha cul t i vado es el denomi nado
uni dad f or mador a de col oni as tempranas eri troi des (UFCTe). Tras el l a se p r oduce otra ms madur a, la uni dad
f or mador a de col oni as eri troi des (UFCe). Amb as son sensi bl es a la er i tr opoyeti na y a otros f actores de cr eci mi en-
to. Luego se di f er enci an en proeri trobl astos, normobl astos, reti cul oci tos (tras el i mi nar el ncleo) y eri troci tos.
Este proceso ocur r e en el adul t o en la mdul a sea. En el f eto se p r oduce en el hgado, el b az o y la mdul a sea
a parti r del cuarto mes.
Incorporacin de la hemogl ob i na
Para cump l i r su funci n transportadora de oxgeno, los eri troci tos necesi tan i ncor por ar h emogl ob i na a su ci t o-
pl asma. Para el l o van acumul ando cadenas de gl ob i na progresi vamente desde el estado de pr oer i tr obl asto.
Adems necesi tan si nteti zar el gr up o hemo, donde est i ncor p or ado el hi erro (cada h emogl ob i na ti ene cuatro
grupos h emo y cuatro cadenas de gl obi na). En los hemates normal es del adul t o la h emogl ob i na A (cc2- |32)
consti tuye el 9 7 %, casi un 3 % de h emogl ob i na A 2 (ct2- 52) y menos de un 1 %de h emogl ob i na fetal o F (a2- y2).
Metabol i smo del eri troci to
(JJ Pr egunt as
- MIR 0 9- 1 0 , 4
- MIR 0 3- 0 4, 64
- MIR 0 2- 0 3, 71
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 7
- MIR 98- 99, 21 4
El hemat e ob t i ene el AT P para hacer f unci onar la NaVK
+
ATPasa y manteni mi ento/ reparaci n de su memb r a-
na medi ant e la gluclisis o v a de Embden- Meyer hof , no por el ci cl o de Krebs, ya q ue carece de mi t ocondr i as.
Adems, por este ci cl o, se genera NA DP H, q ue evi ta la oxi daci n del hi er r o f erroso (Fe
2 +
) de la h emogl ob i na
(el hi er r o frrico de la h emogl ob i na o met ah emogl ob i na i mp i de el transporte adecuado de ox geno). Adems,
1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
se p r oduce 2- 3 DPG, q ue es una sustanci a q ue di smi nuye la af i ni dad
de la h emogl ob i na por el ox geno, con l o q ue el hemat e cede ade-
cuadament e el ox geno a los tej i dos. Medi ant e el ci cl o denomi nado
de las hexosas- monof osf ato se consi gue un m ni mo de energa para el
met ab ol i smo del hemat e, per o su ut i l i dad f undament al es la gener a-
ci n de NA DP H, cuya f i nal i dad es r educi r el gl utati n, q ue a su vez
evi ta la oxi daci n de l os grupos sul f hi dr i l os de la h emogl ob i na (la o x i -
daci n de los grupos sul f hi dr i l os p r oduce tambi n met ah emogl ob i na,
q ue p r eci p i t a en el i nter i or del hemat e ocasi onando los denomi nados
cuer pos de Hei nz , q ue ocasi ona hemol i si s i ntravascul ar y extravascu-
lar por lesin de la memb r ana del hemat e).
La gl ucosa es prcti camente el ni co comb ust i b l e usado por el hema-
te. Esta se uti l i z a para:
V a gl ucol ti ca o de Emb den- Meyerh of. Se metabol i z a la gl ucosa
hasta l actato, produci ndose dos mol es de ATP por cada mol de
gl ucosa. Se metab ol i z an en esta v a al rededor de un 8 0 - 9 0 %de gl u-
cosa.
V a de la h ex os a- monofos fato. Por la q ue se manti ene el glutatin
r educi do para proteger los grupos sul f hi dri l os de la h emogl ob i na y
la memb r ana cel ul ar de la oxi daci n. El 1 0 %de la gl ucosa se meta-
b ol i z a en esta v a.
Eritrocateresis
Los hemat es t i enen una vi da medi a ap r ox i mada de unos 1 2 0 d as.
Es p osi b l e q ue su muer t e fi si ol gi ca se deba a una al teraci n de la
memb r ana, en concr et o su f l ex i b i l i dad, q ue les i mp i de atravesar l os
estrechos canal es de la mi croci rcul aci n del b az o. El b az o, adems
de el i mi nar l os er i tr oci tos def ectuosos, ti ene otras f unci ones, entre
las q ue cab e destacar el secuestro de parte de l os hemat es nor mal es
y de las pl aq uetas, la p osi b i l i dad de una hemat op oyesi s ext r amedu-
l ar, la el i mi naci n de mi cr oor gani smos y la regul aci n de la ci r cu-
l aci n p or t al .
Catabol i smo de la hemogl ob i na
Tras la el i mi naci n del hemat e, la h emo gl o b i na q ue estos cont i e-
nen es f agoci t ada rpi damente p or l os macrf agos (p r i nci p al ment e
del h gado, b az o y mdul a sea) q ue la cat ab ol i z an. Los ami no-
ci dos son l i b er ados por di gesti n proteol ti ca, el gr up o h emo es
cat ab ol i z ado p or un si stema ox i dant e mi crosmi co y el ani l l o de
p or f i r i na se convi er t e en p i gment os b i l i ar es q ue son excr et ados casi
en su t ot al i dad p or el h gado. El h i er r o es i ncor p or ado a la f er r i t i na
(prote na de depsi to q ue se encuent r a p r i nci p al ment e en el h gado
y en la mdul a sea), y desde al l p uede ser t r ansp or t ado a la m-
dul a p or la t r ansf er r i na, segn las necesi dades del or gani smo (MI R
9 8- 9 9 , 2 1 4 ).
1.2. Concepto de anemia
Se def i ne la anemi a por la di smi nuci n de la masa eri troci tari a. En la
prctica cl ni ca, se habl a de anemi a cuando se p r oduce una di s mi nu-
ci n del vol umen de hemates medi do en el hemogr ama medi ante el
nmero de hemates, el hematocr i to, y mej or an, la concentraci n de
h emogl ob i na.
En el paci ente anmi co se p r oduce un aument o del 2- 3 DPG eri troci -
tari o. Esta situacin, al i gual q ue la aci dosi s sangunea o el aument o
de temper atur a, di smi nuye la af i ni dad de la h emogl ob i na por el 0 2
(despl az ami ento de la curva de saturacin a la derecha).
Vol umen corpuscul ar medi o
del hemate (VCM)
Segn el tamao del hemat e, las anemi as se di vi den en mi croc ti -
cas (< 80 fl _), normoc ti cas (=80 - 1 0 0 fL) o macroc ti cas (> 1 0 0 fL)
(T abl a 1 ):
A nemi as mi croc ti cas . Se suel en acompaar de hi pocrom a, ya q ue
el tamao del hemate se encuentra r educi do en aquel l os casos en
los q ue di smi nuye la canti dad de h emogl ob i na (croma). Ya q ue la
h emogl ob i na est consti tui da por una mez cl a de hi erro, cadenas de
gl ob i na y p i gment o hemo, las enf ermedades en las q ue se p r oduce
alteracin de al guno de estos componentes, en general , presentan
un tamao pequeo.
La causa ms f recuente de mi cr oci tosi s es la f erropeni a, pero la
anemi a de enf er medad crni ca, a pesar de q ue hab i tual mente es
normoc ti ca, puede ser mi croc ti ca, al i gual q ue las tal asemi as (MIR
0 9 - 1 0 , 4), las anemi as sideroblsticas heredi tari as y la intoxicacin
por p l omo.
A nemi as normoc ti cas . La causa ms f recuente es la denomi nada
anemi a de enf er medad crni ca o por mal a utilizacin del hi erro
(esta anemi a ocasi onal mente puede ser mi croc ti ca).
A nemi as macroc ti cas . La mayora de las anemi as macroc ti cas son
megaloblsticas. No se debe conf undi r el concep t o de macr oci to-
sis, tamao grande del hemate, con el de megal obl astosi s, tamao
grande de precursores hematol gi cos en la mdul a sea.
Por supuesto, todas las anemi as megaloblsticas son macroc ti cas, pero
no todas las anemi as macroc ti cas son de causa megaloblstica.
Las anemi as secundari as a tr atami ento qui mi oterpi co, la apl asi a de
mdula sea, el h i p ot i r oi di smo (MIR 0 3- 0 4 , 64), la hepatopata crni -
ca, los sndromes mielodisplsicos y las anemi as sideroblsticas adq ui -
ri das pueden tener un tamao grande del hemat e.
MICROCITICA S
VC M< 8 0 f L
NORMOCTICA S
VCM = 80- 100 fL
MA CROCTICA S
VCM> 1 0 0 f L
Disminucin
superficie
de membrana
Disminucin
contenido
del hemate
Esf eroci tosi s heredi tari a
(CHCM nor mal )
A nemi a ferropnica
A nemi a de t r ast or no crnica
(ocasi onal )
Al teraci n del gr up o h emo
(sideroblsticas)
Al ter aci ones en la gl ob i na
(tal asemi as)
A nemi a de t r ast or no crni co
A nemi a hemoltica si n r eti cul oci tos
Disminucin
contenido del
hemate
Disminucin de Br
y cido flico
Otras
Sangrado acti vo
A nemi a hemoltica
con r eti cul oci tos
A nemi a megal obl sti ca
Apl asi a, SMD
Hi p ot i r oi di smo, hepatopat a
Tabl a 1 . Anemi as en f unci n del VCM del hemat e
Hematologa
Tambi n la hemol i si s o el sangrado agudo deb i do a la respuesta reti -
cul oci tar i a pueden si mul ar un f al so aument o del VC M , puesto q ue los
r eti cul oci tos son cl ul as de mayor tamao q ue el hemate y la mqui na
q ue los cont ab i l i z a no l o di scr i mi na.
R e t C Ul 0 C t 0 S (T abl a 2)
ELEVA DOS
Anemias
regenerativas
Hemol i si s
ELEVA DOS
Anemias
regenerativas
Sangrado agudo
NO ELEVA DOS
(DISMINUIDOS
0 NORMA LES)
Anemias
hiporregenerativas
Apl asi a medul ar
NO ELEVA DOS
(DISMINUIDOS
0 NORMA LES)
Anemias
hiporregenerativas
Dficit de Fe
NO ELEVA DOS
(DISMINUIDOS
0 NORMA LES)
Anemias
hiporregenerativas
Dfict de B] 2 o ci do flico
Tabl a 2. Anemi as en f unci n de l os r eti cul oci tos R. N. (1 - 2 %o 40 - 90 x 1 0 Vmm
3
)
Las anemi as q ue no el evan el nmero de reti cul oci tos en la sangre o
l o presentan descendi do reci ben el nomb r e de anemi as h i porrege-
nerati vas , y el p r ot ot i p o es la apl asi a medul ar .
En general , un nmero no el evado de reti cul oci tos suel e traduci rse en
una enf er medad de la pr opi a mdul a sea o bi en un trastorno car en-
ci al , q ue i mp i de q ue la mdul a sea sea capaz de f or mar cl ul as san-
guneas.
En este sent i do, una excepci n sera la i nvasi n de la mdul a sea
p or metstasis (anemi a mi el opt si ca), en cuyo caso l os r et i cul oci t os
p ueden estar i ncr ement ados a pesar de presentar la mdul a sea
una enf er medad.
Estudi o de la extensin
de la sangre perifrica
Los reti cul oci tos son hemates j venes. Su presenci a en la sangre p er i -
frica tr aduce la funci n de la mdula sea. El porcentaj e de r et i cul o-
ci tos en ref erenci a al total de hemates en sangre perifrica es del 1 %
al 2 %. Una medi da ms exacta de la producci n de cl ul as roj as por
la mdul a sea se ob ti ene medi ante el ndi ce r eti cul oci tar i o cor r egi do
(IC = % reti cul oci tos x (Hematocr i to paci ente/ Hematocr i to normal )/ 2,
cuyo val or es i gual a 1 .
Las anemi as q ue pr esentan el evaci n en el nmero de r et i cul o-
ci tos r eci b en el no mb r e de anem i as regenerat i vas , y el p r ot ot i p o
de di ch as anemi as es la h emol i si s o el sangr ado agudo (MI R 0 0 -
0 1 , 1 0 7).
Se trata del estudi o de la morfologa de las cl ul as sanguneas, no sol a-
mente de la seri e roj a, si no del resto de las otras series.
Ej empl o de hal l az gos en la extensin de sangre perifrica y su cor r el a-
ci n con al gunas enf ermedades (Figuras 1 y 2):
Roul eaux- di sp r ot ei nemi as co mo , p or ej emp l o , el mi el o ma ml -
t i p l e.
Hemat es en espuel a- i nsuf i ci enci a renal .
Dacr i oci tos o hemates en lgrima- mieloptisis (Fi gura 3).
Poi q ui l oci t os (son var i aci ones en la f or ma del hemat e)- mi el o-
di sp l asi a.
Hemates normal es Dacri oci tos Fal ci formes Acantoci tos (espi noci tos)
Equi noci tos (en fresa) Di anoci tos
Punteado basfilo Cuerpos de Hei nz Cuerpos de Howell- J olly
Fi gura 1 . Di f erentes t i p os de clulas sangu neas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
Di anoci t os- i ct er i ci a ob st r uct i va y hemogl obi nopat as (Fi gura 4 ).
Punteado basfilo prominente- intoxicacin por p l o mo o anemi as
sideroblsticas, tal asemi as.
Policromatfilos- hemlisis.
Esferoci tos- esferoci tosi s heredi tari a o i nmunoheml i si s.
Cuerpos de Hei nz (se pr oducen por desnaturalizacin de la hemo-
globina)- hemlisis por oxi dantes en def i ci enci a de gl ucosa- 6- fosfato
deshi drogenasa o hemoglobinopatas y espl enectomi z ados.
Esqui stoci tos o hemat es f r agment ados- h emol i si s traumti ca (Fi -
gur a 5).
Cuerpos de Howel l - J ol l y- hi poespl eni smo (MIR 0 2- 0 3, 71 ).
ANEMIA
Hemograma
y reticulocitos absolutos
Reti cul oci tos absol utos
< 20 . 0 0 0
Reti cul oci tos absol utos
> 75. 0 0 0
\ \
VCM/ CHCM LDH/ Bi l i rrubi na
Sangrado acti vo
LDH/ Bi l i rrubi na
Sangrado acti vo
Hi porregenerati va Hi pomadurati va Hemorragi a Hemol i si s
Normoctica/ Microctica/ Macroctica
Normocrmica
Infiltracin Dficit de hi erro - Dficit de
medul ar
Aplasia
medul ar
Anemi a
i nf l amatori a
crnica
Anemi a
asociada
a I.R.C.
Talasemia
Anemi a
sideroblstica
cido flico
Dficit de B1 2
Mi el otoxi ci dad
(frmacos, RDT)
Intravascular
Defecto
metablico
Defecto de
membrana
Hemoglobinopatas
Autoi nmuni dad
Fi gura 2. Clasificacin de las anemi as en funci n de sus caractersticas fisiolgicas
r i
y o
0
Y > ^ b
& 0 c
O s r%
Fi gura 3. Dacri oci tos o hemat es en lgrima en cuadr o de mi el opti si s
Fi gura 4. Di anoci tos
o
o
o o
o 0
Fi gura 5. Esqui stoci tos o hemat es f r agment ados
4
Hematologa @?
APLASIA DE MEDULA OSEA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema senci l l o y poco
preguntado. Hay que prestar
especial atencin a las
preguntas de aos anteriores
y aprender a reconocer la
aplasia en forma de caso
clnico.
Q~J La causa ms frecuente de aplasia medular es dioptica.
["T"] La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.
[~3~] En la aplasia medular, no hay esplenomegalia.
[~4~| El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.
2. 1 . Concepto
La apl asi a es una enf er medad de la mdul a sea q ue se caracteri z a por la presenci a de una di smi nuci n del
t ej i do hematopoyti co, en ausenci a de t umor , f i brosi s u otros procesos como gr anul omas en la mdul a sea, y
q ue se acompaa de di smi nuci n de cl ul as sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde
el p unt o de vi sta prcti co, hay q ue sospechar apl asi a de mdul a sea ante un paci ente con p anci t op eni a y di s-
mi nuci n del nmero de reti cul oci tos en sangre perifrica.
La presenci a de espl enomegal i a casi si empre descarta el diagnstico de apl asi a, y debera ori entar haci a otras
patologas co mo la hepatopata grave, t r i col eucemi a, mi el of i brosi s con metapl asi a mi el oi de, p ol i ci t emi a vera
en fase gastada, kal a- azar, enf er medad de Gaucher, sndrome de Banti . El diagnstico se conf i r ma obser vando
hi p ocel ul ar i dad en la mdul a sea.
2. 2. Etiologa
Aplasias congnitas
Anemia de Fanconi
Suel e ser una enf er medad q ue se mani f i esta en la i nf anci a entre los 5 y 1 0 aos. Se caracteri z a por la presenci a
de anomal as cromosmi cas en los l i nf oci tos de sangre perifrica o las cl ul as de mdul a sea. Se trata de un
trastorno heredi tari o con carcter autosmi co recesi vo. Adems de la anemi a, los nios con apl asi a de Fanconi
presentan vari as mal f or maci ones, f undament al ment e cutneas (manchas caf con l eche) y seas (hi popl asi a del
pul gar y mal formaci n del radi o). Mal f or maci ones menos f recuentes seran las renal es, ocul ares, mi cr ocef al i a,
sordera o retraso mental .
(T) Pr egunt as
Disqueratosis congnita
- MIR 0 8- 0 9, 1 0 9
- MIR 0 7- 0 8, 1 0 7
- MIR 0 2- 0 3, 66
- MIR 99- 0 0 F, 1 27
Es una enf er medad much o ms i nf recuente q ue la anemi a de Fanconi y q ue ti ene una transmisin l i gada al
cr omosoma X. Tambi n presenta al teraci ones cutneas asoci adas.
s
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
Aplasias selectivas congnitas
Se denomi na apl asi a sel ecti va a la lesin de la mdul a sea q ue afecta
a una sol a serie hematopoyti ca.
La apl asi a sel ecti va o apl asi a pura de cl ul as roj as, denomi nada
tambi n eri trobl astopeni a, es el sndrome de Di amond- Bl ack f an.
Las eri trobl astopeni as se caracteri z an por la casi ausenci a de r et i cu-
l oci tos en la sangre perifrica.
Las agranul oci tosi s congnitas o apl asi as puras de seri e bl anca:
- S ndrome de Schwachman, q ue se acompaa de i nsuf i ci enci a
exocr i na del pncreas.
- S ndrome de Kostmann.
La apl asi a pura de los megacari oci tos reci be el nomb r e de t r omb o-
ci topeni a amegacari oc ti ca.
Aplasias adqui ri das
Son las ms f recuentes, dentr o de el l as se puede di sti ngui r :
Primarias: la mayor a (hasta el 5 0 %de los casos) son de causa des-
conoci da o idiopticas.
Secundarias (vase la T abl a 3).
- Frmacos: cl or anf eni col , sul f ami das, sales de or o, ti aci das, ant i -
diabticos oral es, hidantonas, pi r az ol onas, q ui ni di na, ant i t i r oi -
deos, qui mi oterpi cos como los agentes al q ui l antes: ci cl of osf a-
mi da, cl or amb uci l o, mel fal n, busulfn, etc.
- Txi cos: b enceno, t ol ueno, tetr acl or ur o de car b ono, DDT , i n-
secti ci das, pegamentos.
- Radi aci ones i oni z antes.
- Vi r us: apl asi as durante la i nfecci n vrica o despus se han o b -
j et i vado en las i nf ecci ones por VHC , VHB, C MV, VEB, herpes
vi rus (VHH- 6), togavi rus, rubola, VI H y parvovi rus B- 1 9 (que
ocasi ona cri si s aplsicas en paci entes con procesos hemolticos
crni cos).
- Enf ermedades autoi nmuni tar i as.
- Gestaci n.
- T i moma: el 3 0 %de los casos de eri trobl astopeni a sel ecti va ad-
q ui r i da se asoci an a la presenci a de un t i moma (pero slo el 5 %
de los t i momas presentan eri trobl astopeni a asoci ada). La mayo-
ra de los casos son muj eres de edad medi a, en la vari ante del
t umor denomi nado f usocel ul ar. No si empre se p r oduce la cur a-
ci n de la eri trobl astopeni a tras la extirpacin del t i moma.
Hemogl ob i nur i a paroxstica noctur na.
A GENTE ETIOLGICO
Frmacos
Cl or anf eni col , sul f ami das, sales de or o, ti aci das,
anti di abti cos oral es, hi danto nas, pi raz ol onas,
q ui ni di na, ant i t i r oi deos, qui mi oterpi cos co mo
l os agentes al q ui l antes: ci cl of osf ami da,
cl or amb uci l o, mel fal n, busul f n. . .
Txicos
Benceno, t ol ueno, t et r acl or ur o de car b ono, DDT,
i nsecti ci das, p egament os
Radiaciones ioniz antes
Virus
VHC, VHB, CMV, VEB, herpes vi rus (VHH- 6),
togavi r us, rubol a, VIH y par vovi r us B- 1 9
Enfermedades
autoinmunitarias
Gestacin
Tabl a 3. Etiologas ms f r ecuentes de las apl asi as adq ui r i das secundari as
Q RECUERDA
El t i mo ma tambi n se ha r el aci onado con la mi ast eni a g r a v i s .
2. 3. Patogenia de la aplasia
Existen tres hiptesis para expl i car la lesin medul ar en la apl asi a:
Def ecto intrnseco de las cl ul as germi nal es de la mdul a sea.
Def ecto del denomi nado mi cr oamb i ent e de la mdul a sea (tej i do
vascul ar y conj unt i vo de soporte).
Anomal as en la regulacin i nmunol gi ca (humor al y/ o cel ul ar) de
la hematopoyesi s.
La mayora de los casos adq ui r i dos son secundari os a un proceso i nmu-
ni tari o por expansin ol i gocl onal de cl ul as T citotxicas q ue secretan
IF- y y FNT- a y causan muerte de clulas hematopoyticas por apoptosi s.
2. 4. Clnica ( M I R0 7- 0 8, 1 0 7; M I R0 2 - 0 3 , 66)
Los paci entes con apl asi a presentan mani f estaci ones cl ni cas deri vadas
de la di smi nuci n de las cl ul as sanguneas de las tres series h emat op o-
yticas. As pues, cl ni camente presentan sndrome anmi co, i nf ecci o-
nes de repeticin co mo consecuenci a de la neutr openi a y fenmenos
hemorrgicos por la t r omb op eni a.
Si bi en desde el punto de vista prctico convi ene pensar en aplasia cuando
un paci ente presenta panci topeni a, la panci topeni a puede ocurri r en enfer-
medades distintas de la aplasia, tales como la anemi a megaloblstica, he-
mogl obi nuri a paroxstica nocturna, sndromes mielodisplsicos o i ncl uso
l eucemi as agudas. Por eso, en el diagnstico di f erenci al de todas las pan-
ci topeni as es f undamental el estudi o de mdula sea (MIR 99- 0 0 F, 1 27).
2. 5. Criterios de gravedad
de la aplasia
Anemia aplsica moderada:
Hi p ocel ul ar i dad de la mdul a sea i nf eri or al 3 0 %.
Ausenci a de p anci t op eni a grave.
Di smi nuci n de al menos dos de las tres series por debaj o de l o
nor mal .
Anemia aplsica grave:
Hi p ocel ul ar i dad de mdul a sea i nf eri or al 2 5 %de la cel ul ar i dad
total hematopoyti ca nor mal .
Adems exi sten dos de los si gui entes parmetros:
- Di smi nuci n de neutrfilos por debaj o de 50 0 / mm
!
.
- T r omb op eni a i nf eri or a 2 0 . 0 0 0 / mm
3
.
- Di smi nuci n de reti cul oci tos por debaj o del 1 %(corregi dos por
el hematocr i to).
Anemia aplsica muy grave:
Si se cump l en los cri teri os para anemi a aplsica grave, y
Di smi nuci n de neutrfilos por debaj o de 2 0 0 / mm
3
.
6
2. 6. Tratami ento (MIROS- OQ, 109)
El tr atami ento de el ecci n de la apl asi a grave es el traspl ante al ogni co
de progeni tores hematopoyti cos de donant e f ami l i ar , q ue consi gue
curaci ones en el 8 0 %de los casos. El p r ob l ema suel e ser q ue una p r o-
porci n i mpor tante de paci entes con apl asi a presentan edades avan-
zadas, en las q ue ya no se real i z a traspl ante de mdul a (en general ,
por enci ma de los 50 aos). En los paci entes en los q ue se pl antea la
p osi b i l i dad de traspl ante de mdul a sea es i mpor tante mi ni mi z ar el
nmero de transf usi ones para evi tar la sensibilizacin del paci ente y la
generaci n de anti cuerpos i rregul ares f rente a antgenos eri troci tari os y
anti cuerpos anti - HLA pl aquetari os.
Hematologa %f.
La al ternati va al traspl ante es la administracin de gl ob ul i na anti l i nf o-
ci tari a o antitimoctica, con ci cl osp or i na co mo tr atami ento nmunosu-
presor.
Otros tratami entos son:
Esteroides en dosi s altas en eri trobl astopeni a congnita.
Gtostti cos co mo la ci cl of osf ami da.
Andrgenos en el caso de apl asi as leves (como ef ectos secundari os,
i cteri ci a colestsica y hepatocar ci noma).
C omo tr atami ento susti tuti vo en todos los casos, transf usi ones.
El t r at ami ent o del p ar vovi r us B- 1 9 suel e ser gammagl o b ul i na i n -
tr avenosa.
Factores de cr eci mi ent o hematopoyti co.
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber reci bi do qui mi oterapi a ni radiotera- 2) Prueba: estudio citoqumico - diagnstico: leucemia aguda,
pi a previ amente, con l eucopeni a de 1 . 30 0 / ml, trombopeni a de 25. 0 0 0 / ml y anemia 3) Prueba: test de Ham - diagnstico: aplasia medular.
de 7 g/ dl de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy 4) Prueba: estudi o citognico - diagnstico: l i nf oma con invasin de mdula
hi pocel ul ar. Seale qu prueba de confirmacin est i ndi cada y cul es el diagns- sea.
ti co ms probabl e: 5) Prueba: estudio HLA - diagnstico: leucemia oligoblstica.
1) Prueba: biopsia de mdula sea - diagnstico: aplasia medular. MIR 99- 0 0 F, 1 27; RC: 1
7
Hematologa
Orientacin
MIR
03.
ANEMIA MIELOPTSICA
r
Aspectos esenciales
Basta recordar el concepto,
las causas ms frecuentes y las
manifestaciones que produce
en el hemograma.
FJJ La causa ms frecuente de mieloptisis son las metstasis de carcinomas en mdula sea.
f j ] La mielofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante espleno-
megalia.
[~3~| La clula tpica de la mieloptisis es el dacri oci to o hemate en lgrima.
3. 1 . Concepto y diagnstico
Se denomi na mi el opti si s a la ocupaci n de la mdul a sea por cual q ui er proceso patolgico q ue di storsi ona la
arq ui tectura nor mal de di cha mdul a. Este trastorno p r oduce la sal i da haci a la sangre perifrica de cl ul as i nma-
duras (normobl astos y reti cul oci tos entre las cl ul as roj as, cayados, mi el oci tos y met ami el oci t os entre las cl ul as
bl ancas y pl aquetas gi gantes). La presenci a de estas cl ul as i nmaduras en la sangre perifrica se conoce con el
nomb r e de reacci n leucoeritroblstica. La mi el opti si s no es la ni ca causa de reacci n leucoeritroblstica, ya
q ue puede verse tambi n en procesos co mo la hemorragi a aguda, h i p oxemi a brusca y hemol i si s crni ca grave.
Lo q ue s es caracterstico de la mi el opti si s es la asoci aci n de reacci n leucoeritroblstica y dacr i oci tos o cl u-
las en lgrima. Tambi n pueden verse p oi q ui l oci t os y cl ul as roj as con ocasi onal punteado basfilo.
Q RECUERDA
La combinacin de reaccin leucoeritroblstica y presencia de dacri oci tos en sangre perifrica sugiere mi e-
l opti si s.
3. 2. Etiologa
La causa habi tual de la mi el opti si s suel e ser las micrometstasis de car ci noma en la mdul a sea. Otras cau-
sas pueden ser la infiltracin neoplsica de la pr opi a mdul a por procesos mal i gnos hematolgicos co mo los
l i nf omas o las l eucemi as, mi el of i br osi s pr i mar i a o secundari a, procesos i nf l amator i os co mo las vascul i ti s o las
granul omatosi s y anomal as metablicas como enf ermedades de al macenami ent o y osteopetrosi s.
(JJ Pr egunt as
- No hay preguntas MIR
representativas.
8
04.
ANEMIA FERROPNICA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
De este tema hay que
centrarse especialmente en el
metabol i smo del hierro y en
los aspectos diagnsticos de la
ferropenia.
r j j La causa ms f r ecuent e de f er r op eni a en el varn es el sangr ado di gest i vo; en la muj er , las prdi das mens-
trual es.
p j ] La p r i mer a mani festaci n anal ti ca es el descenso de l a f er r i t i na.
[~3~] El mej or parmetro bi oqu mi co para detectar f er r op eni a es el descenso de la f er r i t i na.
f"4~j La p r ueb a ms f i ab l e para di agnost i car f er r op eni a es el est udi o di r ect o de l a mdul a sea.
[~5~| El h emogr ama caracter sti co i ncl uye mi cr oci t osi s e hi pocrom a.
(jTJ Otr as al ter aci ones: i f er r i t i na, t concentraci n de l a tr ansf er r i na, I si der emi a, i saturaci n de l a tr ansf er r i na.
Se ent i ende p or anemi a ferropni ca aq uel l a en la q ue exi sten pruebas evi dentes de dfi ci t de h i er r o. La f e-
r r op eni a es la causa ms f r ecuent e de anemi a, si n emb ar go, no t odos l os paci entes con f er r op eni a l l egan a
desar r ol l ar anemi a, consi derndose q ue hasta el 2 0 %de las muj er es y el 5 0 %de las emb ar az adas la p ueden
presentar.
4. 1 . Metabol i smo del hierro ( M i R0 6 0 7 , 2 4 9 ) ( Fg u r a6 )
El cont eni do total del hi erro del or gani smo es de unos 50 a 55 mg/ kg de peso en el varn y 35 a 4 0 mg/ kg en la
muj er . El hi erro f or ma parte de la mol cul a de h emogl ob i na, mi ogl ob i na y otros compuestos.
La prdida di ari a de hi erro es de al r ededor de 1 mg, co mo consecuenci a de la descamaci n de las cl ul as del
epi tel i o gastroi ntesti nal , geni t our i nar i o y p i el . En si tuaci ones como la menstruaci n, el emb ar az o y la l actanci a,
la prdida de hi erro se i ncr ementa.
La i ngesta di ari a de hi erro en el al i ment o es de 1 0 a 3 0 mg, de los q ue se absorben ap r oxi madament e 1 mg en
duodeno, yeyuno p r oxi mal y yeyuno medi o. La absorci n de hi erro se i ncr ementa en f or ma hmi ca (MI R 0 0 - 0 1 ,
1 1 0 ) y por la acci n del ci do gstrico (MI R 0 1 - 0 2, 1 1 7), ci do ascrbi co y ci trato, y di smi nuye por l os f i tatos y
cereal es de la di eta (MIR 0 3 - 0 4 , 1 59).
Una vez q ue es ab sor b i do, el hi erro es transportado en la sangre a travs de la transf erri na (MIR 0 6- 0 7, 24 8) en
f or ma frrica (la absorci n se real i za en f or ma ferrosa o reduci da).
La capaci dad l i gadora del hi erro de la transf erri na es de ap r oxi madament e el 3 3 %. Esto q ui er e deci r q ue una
de cada tres mol cul as de transf erri na transporta hi erro en un moment o det er mi nado. Una m ni ma canti dad se
transporta en pl asma por la acci n de la f erri ti na, q ue presenta muy buena correl aci n con los al macenes de
hi erro del or gani smo.
A travs de la sangre, el hi erro l l ega a los precursores eri troi des, pasando posteri ormente a las mi t ocondr i as para
uni rse a la p r ot op or f i r i na y f or mar el p i gment o h emo. El hi erro q ue no se uti l i z a para la hematopoyesi s q ueda en
f or ma de depsito en los macrfagos en f or ma de f erri ti na y hemosi der i na.
- MIR 0 8- 0 9, 1 1 4
- MIR 0 6- 0 7, 1 0 7, 1 1 1 ,
249
- MIR 0 3- 0 4, 1 59
- MIR 0 1 - 0 2, 1 1 7
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0
- MIR 99- 0 0 , 1 8
- MIR 99- 0 0 F, 1 25
- MIR 97- 98, 90 , 97, 9!
9
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
Depsitos (1 . 0 0 0 mg)
Hemosi deri na
Ingesta (1 0 - 30 mg/ d)

Sangre /
Duodeno
Absorcin
(1 0 % = 1 mg/ d)
Macrfagos
Mdula sea
(hemogl obi na)
Prdidas
sanguneas
(1 mg/ d)
Eliminacin (1 mg/ d)
(pi el , intestino. . . )
Fi gura 6. Met ab ol i smo del hi erro
4. 2. Etiopatogenia
Disminucin de aporte de hierro: di eta i nadecuada.
Disminucin de absorcin: acl or hi dr i a (MIR 99- 0 0 F, 1 25), ciruga
gstrica, enf er medad cel aca.
Incremento de prdidas de hierro: gastroi ntesti nal con sangrado
crni co (es la causa ms f recuente en el varn). Menstruaci n y
prdidas ginecolgicas (es la causa habi tual en las muj eres).
4. 3. Clnica
Sndrome anmico general: asteni a, i r r i t ab i l i dad, pal pi taci ones, ma-
reos, cef al ea, di snea.
Consecuenci as deri vadas de
J RECUERDA '
a
ferropenia: estomati ti s an-
En las anemias megaloblsti- gui ar, gl osi ti s, ocena (atrofi a
cas tambin se produce glo- crnica de la mucosa nasal),
coi l oni q ui a o uas en cu-
chara, di sfagi a (sndrome de
Pl ummer - Vi nson, tambi n l l amado de Patterson- Brown- Kel l y, se-
cundar i o a la presenci a de membr anas hipofarngeas y esofgicas),
neural gi as y parestesi as, ocasi onal mente hipertensin i ntracraneal
beni gna.
4. 4. Diagnstico (Fi gur a 7 y T ab l a 4)
La anemi a ferropnica es una anemi a caractersticamente mi croc ti ca
(di smi nuci n de VC M) e h i p ocr oma (di smi nuci n de HC M , C HC M).
Entre las al teraci ones de l abor ator i o se ob j et i van: di smi nuci n de side-
remi a, i ncr ement o de la concentraci n de transf erri na del suero (tam-
bin denomi nada capaci dad l i gadora de hi erro) y di smi nuci n de la
saturacin de transf erri na, adems de una di smi nuci n de la f erri ti na
srica y de la Hb A2 .
El descenso de la f erri ti na srica es la pr i mer a alteracin analtica q ue
aparece y el mej or parmetro a la hora de detectar f erropeni a, despus
de la bi opsi a de mdul a sea, q ue en raras ocasi ones es necesari a para
el diagnstico (MI R 0 6- 0 7, 1 0 7; MI R 0 6- 0 7, 1 1 1 ; MI R 97- 9 8, 9 0 ; MI R
9 7- 9 8, 9 7).
Puede haber descenso del nmero de l eucoci tos e i ncr emento de pl a-
quetas (la f er r openi a es una causa habi tual de tr omboci tosi s).
Otros parmetros q ue tambi n se al teran en la f er r openi a son: proto-
por f i r i na l i bre del hemate, q ue se encuentra i ncr ementada como co n-
secuenci a de un exceso rel ati vo de p r ot op or f i r i na al descender el hi erro
y, el I DH, q ue se encuentra i ncr ement ado ( ndi ce de distribucin de
hemates, q ue es una medi da de la ani soci tosi s o vari aci n del tamao
de los hemates). El I DH se encuentra i ncr ementado en la f erropeni a,
a di f er enci a de la tal asemi a, donde su val or es nor mal . A unq ue no es
habi tual la necesi dad de real i z ar estudi o de mdul a sea en la f er r ope-
ni a, en caso de real i zarse, se encontrara una di smi nuci n o ausenci a
de los depsitos de hi erro.
Adems del diagnstico de f erropeni a, es necesari a la real i zaci n del
diagnstico etiolgico, que, co mo ya se ha coment ado, suel e ser la
prdida crni ca de sangre en aparato geni tal f emeni no o t ub o di gesti vo
(compl etar con panendoscopi a oral y col onoscop i a).
Anemia microctica (VCM < 80 fL)
I
Ferritina srica
1
Baja
{
Ferropeni a
Normal o el evada
Sideremia + Transferrina
Di smi nui das
Anemi a de
trastornos crnicos
1
S: N o t
T: N
Hb A2 yHb F
N Aumentadas
\ \
MO Talasemia B
Si derobl astos Normal
Estudi o DNA
A. sideroblstica Rasgo talasmico a
Fi gura 7. A l gor i t mo di agnsti co de las anemi as microcticas
1 0
Hematologa
FERROPENIA
ANEMIA
TRASTORNOS
CRNICOS
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
RASGO
TALASEMIA I
RA SGO
TALASEMIA a
Hemates
(4,15- 4,9 x 10
6
/ mm
3
)
4 i i N o i Noi
Hemoglobina
(H 13- 18mg/ dl)
(H 12- 16 mg/ dl)
i i i N o i No4-
Hierro srico (50- 150 ug/ dl) i i t N N
Ferritina (50- 200 ug/ l) i t t N N
Hierro en mdula sea i t t t t
Transferrina (TIBC)
(250- 370 ug/ dl)
t i N N N
Saturacin transferrina (30- 50%) i Noi t N N
Protoporfirina libre
eritrocitaria (30- 50 ug/ dl)
t T N N N
Hemoglobina A 2 (2%) i N i t N
IDH t N t N N
CHCM (33+3%)
HCM (32+2 pg)
i
i
N o i
N o i
N o i
N o i
N o i
i
No J .
1
VCM Mi croci tosl s
i
N o i N o t o i
Mi croci tosi s
i
Mi croci tosi s
i
(80- 100 fL)
Mi croci tosl s
i
Mi croci tosi s
i
Mi croci tosi s
i
Tabla 4. Diagnstico di f erenci al de las anemi as
4. 5. Tratami ento
Admi ni straci n de hi er r o or al , 1 0 0 - 20 0 mg/ da en f or ma de sal f er r o-
sa (para f aci l i tar su absorci n) (MI R 9 7- 9 8, 9 8). Esta admi ni straci n
de hi er r o debe mantenerse hasta la normal i zaci n de los depsitos
de hi er r o (f erri ti na srica entre 2 0 y 2 0 0 pg/ ml ), q ue ocur r e de 3 a 6
meses despus de cor r egi r la anemi a (MI R 0 8- 0 9 , 1 1 4 ). El t r at ami ent o
con al gunos supl ementos de hi er r o oral p uede p r oduci r i nt ol er anci a
gstrica. En caso de real i zarse una col onoscop i a para comp l et ar el
diagnstico eti ol gi co, los supl ementos de hi erro oral deben suspen-
derse ap r oxi madament e 1 0 das antes de la prueba.
El pr i mer si gno de respuesta al hi erro suel e ser un i ncr ement o del por -
centaj e de reti cul oci tos, ap r oxi madament e a los 1 0 das de t r at ami en-
t o. La normal i zaci n de la h emogl ob i na suel e aparecer haci a los dos
meses.
En casos ex cep ci onal es, es p r eci so la admi ni straci n de h i er r o pa-
r ent er al , en f or ma de co mp l ej o dext r ano- h i er r o, admi ni s t r ado i nt r a-
muscul ar o i nt r avenoso. Son i ndi caci ones del t r at ami ent o parente-
r al : la i nt ol er anci a or al al h i er r o, la ausenci a de absorci n or al , l a
prdi da del h i er r o a vel oci dad sup er i or a la reposi ci n p or v a or al
o la enf er medad i nf l amat or i a i ntesti nal o enf er medad cel aca (MI R
9 9 - 0 0 , 1 8).
1 1
Orientacin
MIR
atologa
05.
ANEMI A DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO
r
Aspectos esenciales
Es muy importante saber
distinguir este ti po de anemia
de la ferropnica. Hay que
revisar el tema anterior para
cual qui er consulta.
Hiposideremia no es sinnimo de ferropenia. Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.
pj ") El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la
ferropnica y elevada en la de trastorno crnico.
p j ] El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Perls es ms exacto que la ferritina para
evaluar los depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difcil diagnstico.
Representa la segunda causa en or den de f recuenci a de anemi a, tras la f er r openi a.
Gener al mente es una anemi a normoctica y normocrmi ca, pero en ocasi ones puede ser mi croc ti ca e hi pocro-
ma, establecindose entonces la necesi dad del diagnstico di f erenci al con la anemi a ferropnica.
5. 1 . Patogenia
Uno de los mecani smos por los q ue se p r oduce anemi a en las enf ermedades crni cas consi ste en una di s mi nu-
ci n de la utilizacin del hi erro de los macrfagos de depsito, q ue no pasa al pl asma ni a los precursores de la
seri e roj a, ocasi onndose co mo consecuenci a una di smi nuci n del hi erro plasmtico (hi posi deremi a) y una f al ta
de utilizacin del hi erro por los precursores eri troi des.
Este ef ecto parece medi ado f undament al ment e por la hep ci di na, un reactante de sntesis heptica q ue tambi n
di smi nuye la absorcin i ntesti nal de hi erro (MIR 0 6- 0 7, 1 1 7).
Otros mecani smos comp l ement ar i os a la anemi a en di chas enf ermedades sera una di smi nuci n de la vi da
medi a del hemate y una i nadecuada respuesta de la mdul a sea, co mo consecuenci a de una di smi nuci n de
la eri tropoyesi s por la acci n de sustanci as pr oduci das en si tuaci ones de enf ermedades crni cas, tal es como el
interfern y el f actor de necrosi s t umor al .
5.2. Diagnstico (MI RO7 0 8 , HO )
A l i gual q ue en la f erropeni a, en la anemi a de enf er medad crni ca exi ste hi posi der emi a.
(JJ Pr egunt as
- MIR 0 7- 0 8, 1 1 0
MIR 0 6- 0 7, 1 1 0 ,
- MIR 0 5- 0 6, 1 0 9
- MIR 0 2- 0 3, 70
- MIR 99- 0 0 , 24
MIR 99- 0 0 F, 1 32
A di f erenci a de la situacin de f erropeni a, exi ste una di smi nuci n de la concentraci n de transf erri na y una
saturacin de transf erri na q ue puede ser nor mal o di smi nui da.
Si se hi ci era un estudi o de mdul a sea, se encontrara un i ncr ement o del hi erro de depsito.
Esto tambi n puede ponerse de mani f i esto medi ante la determi naci n de f erri ti na srica, q ue se encuentra i ncr e-
mentada, a di f er enci a de la f er r openi a (MIR 0 6- 0 7, 1 1 0 ; MI R 0 2- 0 3, 70 ).
1 2
Hematologa
Cmo estudi ar a un paci ente
con anemi a microctica hipocrmica?
Hay q ue tener en cuenta q ue las dos causas ms f recuentes de di ch o
t i p o de anemi a son, en pr i mer l ugar, la f er r openi a y, en segundo l ugar,
la anemi a de enf er medad crni ca.
Entre los parmetros del p r op i o hemogr ama, una el evaci n del I DH es
sugesti va de f erropeni a.
A conti nuaci n se deber an sol i ci tar pruebas de l ab or at or i o tal es
co mo si der emi a, transf erri na y f er r i t i na. La di smi nuci n de hi er r o s-
r i co no si rve, co mo se acaba de ver, para di f er enci ar amb os procesos.
Una transf erri na el evada y una f er r i t i na di smi nui da sugi eren f er r op e-
ni a. Una transf erri na no aument ada y una f er r i ti na srica i ncr ement a-
da sugi eren anemi a de enf er medad crni ca (Tabl a 5).
Q RECUERDA
4 Si der emi a y saturaci n de tr ansf er r i na (i gual q ue f er r op eni a).
4- Concentraci n de tr ansf er r i na (a di f er enci a de f er r op eni a).
t Ferri ti na sri ca (a di f er enci a de f er r op eni a).
En ltimo caso, el estudi o de la mdul a sea servira para di f erenci ar
ambos procesos (hi erro de depsito i ncr ement ado en la anemi a de en-
f er medad crni ca y di smi nui do en la f erropeni a) (MI R 0 5- 0 6, 1 0 9 ; MI R
9 9 - 0 0 , 2 4 ; MI R 99- 0 0 F, 1 32).
FERROPENIA ENFERMEDA D CRNICA
VCM i N o l
Sideremia i i
C. transferrina t N o l
Saturacin i 4- (p uede ser N)
Ferritina srica i t
Tabla 5. Ferropeni a y enf er medad de trastornos crnicos
5.3. Tratami ento
Deb e ser el de la enf er medad asoci ada (procesos i nf l amator i os, i nf ec-
ci ones crni cas, procesos tumoral es).
A pesar de la hi posi der emi a, en esta enf er medad no debe admi ni strarse
hi erro, ya q ue el p r ob l ema no resi de en la ausenci a de hi erro, si no en
una mal a utilizacin del mi smo.
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 35 aos, di agnosti cado de una artri ti s reumatoi de de 8 aos de evol u-
cin, ya tratada con AINE por va oral . Presenta una anemia hipocrmica con niveles
de f erri ti na srica normal es. Se qui ere descartar una carencia de hi erro. Cul sera
la prueba diagnstica defi ni ti va?
2) Cuantificar la protoporfi ri na l i bre intraeritrocitaria.
3) Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de la mdula sea.
4) Medi r niveles de G6P dehidrogenasa en hemates.
5) Estudiar el frotis de sangre perifrica.
1 ) Realizar un estudio ferrocintico. MIR 99- 0 0 F, 1 32; RC: 3
1 3
\ X3
H e m a t o l
9
06.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Se debe conocer
especialmente bien este ti po
de anemias, sobre todo por
dficit de B1 2, que puede
preguntarse en relacin con
otras asignaturas (por ej empl o,
por sus manifestaciones
neurolgicas).
p~[ La causa ms f r ecuent e de macr oci t osi s, si n anemi a asoci ada, es el al coh ol i s mo.
p2~) El dfi ci t de ci do f l i co es ms f r ecuent e q ue el de vi t ami na B1 ,.
pj ") Una gastrectom a di f i cul t a la absorci n de B1 2 , por l a f al ta de f actor i ntr nseco, p er o tambi n la de h i er r o, p or
la ausenci a de ci do cl orh dri co.
PJTJ Las anemi as megal obl sti cas son hi p or r egener at i vas (descenso de l os r et i cul oci t os).
p5~| Hemogr ama: A ument o del VC M . Pueden coexi sti r otras ci t op eni as.
pf r] T ant o el dfi ci t de B1 2 co mo el de ci do f l i co aument an la homoci ste na en p l asma; en camb i o, sl o el
dfi ci t de B1 2 aument a el ci do meti l mal ni co.
p7"| Al tratar una anemi a p or dficit de B| 2 , es aconsej ab l e aadi r ci do f l i co al t r at ami ent o.
pJTj A nt e una anemi a co n sospecha de megal obl sti ca p er o con r et i cul oci t os i ncr ement ados hay q ue descartar
q ue se haya i ni ci ado t r at ami ent o.
6. 1 . Concepto y caracteres generales
Las anemi as megaloblsticas, causadas por def i ci enci a de f ol ato o vi t ami na B1 2 , ti enen en comn una alteracin
en la sntesis del A DN, ya q ue tanto el f ol ato co mo la vi t ami na B1 2 par ti ci pan en una reacci n necesari a para la
sntesis de di ch o A DN, q ue consi ste en la formaci n de t i mi di l at o a parti r de ur i di l at o. La transfusin de concen-
trados de hemates no est i ndi cada en este t i p o de anemi as.
GD Preguntas
Eti opatogeni a
A causa de la di smi nuci n de vel oci dad de sntesis de A DN, se p r oduce una mul ti pl i caci n cel ul ar l enta persi s-
t i endo un desarrol l o ci topl asmti co nor mal , y esta alteracin pr ovoca l os camb i os morfolgicos caractersticos
de las anemi as megaloblsticas, consi stentes en un gran tamao de los precursores de las cl ul as sanguneas
en la mdul a sea y en la sangre perifrica (MIR 98- 99F, 1 28). Los progeni tores eri troi des megaloblsticos t i en-
den a destrui rse en la mdul a sea. De ah q ue la cel ul ar i dad medul ar est aumentada pero la producci n de
eri troci tos se encuentre di smi nui da, este trastorno se denomi na eri tropoyesi s i nef i caz . C omo el trastorno afecta
tambi n a otras series hematolgicas, es f recuente la panci topeni a. Hay q ue tener en cuenta q ue, adems de la
anemi a megaloblstica, otros trastornos, como los sndromes mielodisplsicos (MIR 0 9 - 1 0 , 1 0 9), la apl asi a o el
h i p ot i r oi di smo, pueden ocasi onar anemi a macroc ti ca.
- M I R 0 9- 10, 1 0 9
M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 8
M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 8 , 1 0 9
M I R 0 5 - 0 6 , 1 1 0
M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 9
M I R 01- 02, 1 1 6
M I R 00- 0 1 , 1 1 2
M I R oo- oi F, 109,111 Sangre perifrica (SP)
M I R 99- 00, 2 5
- MIR99- 00F, 1 3 1
- M I R 98- 99, 1 1 7
Hal l azgos en sangre perifrica y mdula sea
En la extensin de SP: se vi sual i z an hemates de gran tamao (macr ooval oci tos, con un aument o de VC M
- M I R9 8 - 9 9 F , 126,128 y tambi n del HC M), neutrfilos hi persegmentados (MI R 9 8- 9 9 , 1 1 7) q ue se nor mosegmentan con el trata-
1 4
mi ent o (Fi gura 8). Los reti cul oci tos no se encuentran aumentados en
el moment o del diagnstico (MIR 0 7- 0 8, 1 0 8; MI R 0 6- 0 7, 1 0 8; MI R
0 4- 0 5, 1 0 9) pero s tras i nstaurar tr atami ento en la fase de recupera-
ci n.
En la bi oqu mi ca sri ca: se ob ser va el evaci n de L DH sri ca, al
i gual q ue en las h emol i si s, c o mo consecuenci a de la destrucci n
de las cl ul as hematopoyti cas en la mdul a sea (er i tr opoyesi s
i nef i caz ).
. o
O o
9
O
o '
" C
o
p v f * ^O a Oo <
Fi gura 8. A nemi a megal obl sti ca: macr ooval oci tos
y neutrfilos h i p er segment ados
* T 1
Hematologa s
l ami na es si nteti z ada en el hgado. La tr anscob al ami na I (si nteti zada en
los neutrfilos) transporta la mayor parte de la vi t ami na B,, ci r cul ante
co mo consecuenci a de su mayor vi da medi a.
Etiologa
Disminucin de la ingesta: di etas vegetari anas estri ctas.
Disminucin de la absorcin.
- Def i ci enci a de f actor i ntr nseco: gastrectoma (MI R 98- 99F,
1 26), anemi a per ni ci osa (causa ms f r ecuente de mal absorci n
de vi t ami na B| 2 [MI R 0 6- 0 7, 1 0 9 ] de la q ue se hablar poste-
r i or ment e).
- Al teraci n i ntesti nal , sobre t odo del leon t er mi nal : esprue t r op i -
cal , enf er medad cel aca, enteri ti s regi onal , reseccin i ntesti nal ,
neopl asi as y procesos gr anul omatosos, enf er medad de Wh i p p l e:
i nfecci n por Tropheryma whi ppeli i .
- Bacteri as y parsitos q ue consumen cob al ami na (sndrome del
"asa ci ega" : sob r ecr eci mi ento bacteri ano, infestacin por Di phy-
llobothri um batum: cestodo q ue se encuentra en el pescado).
Def i ci enci a de receptores leales para f actor intrnseco (sndro-
me de I mersl und Crsbeck).
I nsuf i ci enci a pancretica exocr i na: dficit o i nacti vaci n de pro-
teasas pancreticas.
- Frmacos (bi guani das, ant i - H2 , col ch i ci na, neomi ci na, ci do p-
ami nosal i c l i co, anti concepti vos, al coh ol , col esti rami na).
Mdula sea
Adems de un cr eci mi ent o en el tamao de los precursores hemato-
poyticos (maduraci n megaloblstica), se p r oduce un aument o de la
pobl aci n mi el opoyti ca y hematopoyti ca, a consecuenci a del retar-
do en la di vi si n cel ul ar.
Alteracin en la utilizacin: i nacti vaci n de la vi t ami na B| 2 de al -
macn medi ante el xi do ni troso de la anestesi a.
Clnica
6. 2. Anemi a por deficiencia
de vi tami na B
1 2
Metabol i smo
La vi t ami na Bn , tambi n denomi nada cob al ami na por presentar cob al -
to en su mol cul a, aparece en al i mentos de ori gen ani mal .
Los al macenes de vi t ami na B1 2 se sitan f undament al ment e en el hga-
do, y su ni vel es tan el evado q ue la def i ci enci a tarda aos en p r odu-
ci rse.
Medi ant e la acci n del ci do cl orh dri co y la pepsi na, se p r oduce
una l i beraci n de la cob al ami na de las protenas al i ment i ci as. A co n-
ti nuaci n, la vi t ami na Bl 2 se une al f act or intrnseco (el ab or ado por
las cl ul as pari etal es gstricas), q ue tr anspor ta la vi t ami na Bl 2 a l o
l argo de t odo el i ntesti no del gado hasta el leon t er mi nal , donde, a
parti r de receptores espec fi cos, se p r oduce la absorci n de la vi t a-
mi na B1 2 haci a el pl asma.
En la sangre, la vi t ami na B1 2 est uni da a la tr anscob al ami na. La trans-
cob al ami na II es la p r i nci p al protena de transporte de la vi t ami na ab -
sorbi da de novo, pero presenta una corta vi da medi a. Di cha transcoba-
Adems de las ci tadas al teraci ones hematolgicas, q ue af ectan no so-
l amente a la seri e roj a, si no tambi n al resto de las series h emat op o-
yticas, se ob j eti van los si gui entes trastornos: al teraci ones di gesti vas
(gl osi ti s atrfica de Hunter y mal absorci n por afectaci n de la mucosa
i ntesti nal ), al teraci ones neurolgicas q ue son moti vadas por alteracin
en la mi el i ni zaci n, ya q ue la vi t ami na B] 2 par ti ci pa en la formaci n
de una sustanci a i mp r esci ndi b l e para la formaci n de mi el i na (la s-
adenosi l meti oni na). Las al teraci ones neurolgicas ms f recuentes son
las polineuropatas.
La alteracin ms caracterstica es la denomi nada degeneraci n co m-
bi nada subaguda medul ar , en donde se p r oducen al teraci ones en los
cor dones l ateral es y posteri ores de la mdul a espi nal , mani f estadas por
alteracin de la sensi bi l i dad vi b r ator i a y p r op i ocep t i va.
En fases avanzadas, se puede ocasi onar demenci a (descartar si empre la
def i ci enci a de cob al ami na en personas con demenci a, ya q ue, tratadas
p r ecoz ment e, pueden mej orar, al i gual q ue en la demenci a pr ovocada
por h i p ot i r oi di smo).
Cuando hay def i ci enci a de cob al ami na, la mdul a sea y el si stema
nervi oso comp i t en entre s para aprovechar la escasa vi t ami na.
Por el l o, caracter sti camente, las al t er aci ones neurol gi cas no s i em-
pr e se pr esentan con al t er aci ones hematol gi cas (MI R 0 1 - 0 2 , 1 1 6;
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 0 9 ), e i ncl uso l os tr astor nos neurol gi cos ms graves
se suel en ver en p aci ent es con anemi as p oco i mp or t ant es (MI R 9 9 -
0 0 , 2 5).
1 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Diagnstico (T abl as 6 y 7)
La f or ma ms senci l l a consi ste en determi nar la concentraci n srica de
vi tami na B1 2 , (aunque no si empre est di smi nui da) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 2). Se
puede observar tambin un i ncr emento en la el i mi naci n uri nari a de
cido meti l mal ni co (que no se obj eti va en la def i ci enci a de f ol ato) (MIR
0 0 - 0 1 F, 1 1 1 ), al i gual q ue i ncr emento de los ni vel es sricos de homoci s-
tena y ci do metilmalnico (MIR 0 5- 0 6, 1 1 0 ; MI R 99- 0 0 F, 1 31 ).
COBA LA MINA
(PG/ ML)
FOLA TO
(NG/ ML)
DIA GNSTICO
PROBA BLE
TEST
DE META BOLITOS
>3 0 0 > 4
I mp r ob ab l e dficit de
ci do flico o B1 2
No
<2 0 0 > 4
C omp at i b l e con dficit
d eB1 2
No
20 0 - 30 0 > 4 Descartar dficit de B1 2 S
>3 0 0 < 2
C omp at i b l e con dficit
de ci do flico
No
<2 0 0 < 2
C omp at i b l e con dficit
comb i nado de B1 2 y ci do
flico o dficit de ci do
flico ai sl ado
S
>3 0 0 2- 4
C omp at i b l e con dficit
de cido flico o anemi a
no rel aci onada con dficit
de vi t ami nas
S
Tabla 6. Aproximacin diagnstica al dficit de B1 2 y cido flico
CIDO METILMA LNICO HOMOCISTEINA
DIA GNSTICO
(R.N 70- 270 NM) TOTAL (R.N 5- 14 ML)
DIA GNSTICO
Se conf i r ma el dficit
I ncr ement ado I ncr ement ada de B1 2, el de ci do f ol l eo
es an posi b l e
Probabl e dficit
Nor mal I ncr ement ada
de ci do flico < 5%
p uede t ener dficit
d eB1 2
Nor mal Nor mal
Se excl uye el dficit
d eB1 2
Tabla 7. Test de metabol l tos
T ratami ento
T r atami ento de la causa subyacente.
Admi ni straci n de vi t ami na B| 2 (i ntramuscul ar). Se p r oduce una
respuesta r eti cul oci tar i a rpida al cuarto o q ui nt o da con nor ma-
l i zaci n de los parmetros en 1 - 1 ,5 meses. Es aconsej abl e la ad-
ministracin de ci do fl i co, ya q ue la def i ci enci a de cob al ami na
ocasi ona a su vez un dficit i ntracel ul ar de f ol ato.
6. 3. Anemi a perniciosa
La anemi a p er ni ci osa (o enf er medad de A ddi son- Bi er mer ) es la
causa ms f r ecuent e de mal absorci n de vi t ami na B1 2 (MI R 0 6- 0 7,
1 0 9 ). El def ect o f undament al es una atr of i a crni ca de la mucosa
gstrica ox nti ca (cl ul as par i etal es), de or i gen aut o i nmuni t ar i o q ue
co nduce a una ausenci a de secreci n de f act or i ntr nseco y HC l .
Puesto q ue la co b al ami na sl o se ab sor b e uni da al f act or i ntr nseco
(Fl) en el l eon, r ep r oduce una mal absorci n de vi t ami na B1 2 dando
l ugar al dfi ci t de B| 2 .
Distribucin
Suel e ap ar ecer en mayor es 60 aos aunq ue exi st e una var i ant e
ent r e l os 1 0 - 2 0 aos (anemi a p er ni ci osa j uveni l ) . Se ob ser va en
razas del nor t e de Eur opa y af r oamer i canos . Presenta agrupaci n
f ami l i ar .
Eti opatogeni a
Se trata de una destruccin aut oi nmuni t ar i a de las clulas pari etal es
gstricas, obj eti vndose en el suero del 9 0 %de los paci entes anti cuer -
pos IgG contra cl ul as pari etal es y Ac contr a el Fl (ms especficos) en
un 6 0 %. Por el l o se asoci a a otros trastornos aut oi nmuni t ar i os, sobre
t odo, ti roi deos.
La anemi a perni ci osa es un proceso p r emal i gno, por l o q ue es nece-
sari o el segui mi ento del paci ente para el diagnstico precoz de cncer
gstrico.
Clnica
Su cl ni ca es super poni b l e a la descri ta en la del dficit de B| 2 . La ane-
mi a ti ene un comi enz o i nsi di oso q ue empeor a l entamente.
C o mo cons ecuenci a de l a acl o r h i dr i a (MI R 0 6- 0 7, 1 0 8) p uede
p r oduci r s e una di smi nuci n de l a absorci n del h i er r o de l os al i -
ment os .
Diagnstico
El mi smo q ue para la def i ci enci a de cob al ami na (descri to en el apar-
tado anteri or).
Determi naci n de anti cuerpos anti- clula pari etal gstrica y ant i -
f actor intrnseco.
Prueba de Schi l l i ng en la q ue se observa absorci n de B] 2 al aadir
Fl. Di cha prueba consta de vari as partes (Fi gura 9).
T ratami ento
Admi ni straci n de vi t ami na B1 2 parenteral q ue debe mantenerse de por
vi da.
Estos paci entes estn predi spuestos a presentar plipos gstricos con
una i nci denci a de adenocar ci noma gstrico de casi el dob l e de un su-
j eto sano, por l o q ue es necesari o el segui mi ento endoscpi co para un
diagnstico pr ecoz .
1 6
Hematologa
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Administracin B1 2 marcada por radioistopo (v. o. )
J
Eliminacin uri nari a
< 5%
Administracin B12 oral
+
Factor intrnseco
Eliminacin uri nari a
> 7 %
> 7 %
Dficit aporte
Anemi a perni ci osa
Se. bacteri ano:
Insuf. pancretica:
< 5 %
Eliminacin uri nari a > 7%
tras administracin B12 + Antibitico
Elimancin uri nari a > 7%
tras administracin B12 + Lipasa colipasa
Alteracin del leon: Hay persistencia de eliminacin
uri nari a < 5%
Fi gura 9. Test de Schi l l i ng
Aumento de consumo: emb ar az o, i nf an-
ci a, hemopoyesi s hi peracti va, hi per ti r oi -
di smo.
Activacin bloqueada de folatos: antago-
nistas i nhi b i dor es de la f ol ato reductasa:
metotr exato, t r i met op r i m, hidantonas,
barbitricos, tr i amter eno.
Incremento de prdidas: la enteropata
pierde- protenas, hemodilisis, hepatopa-
ta crni ca.
Clnica de la def i ci enci a
de f ol ato
La mi sma q ue la def i ci enci a de co b al ami -
na, si n tr astor nos neurol gi cos, ya q ue el
ci do f l i co no es necesar i o para la sntesis
de mi el i na.
Diagnstico
Di smi nuci n de f ol ato srico (< 4 ng/ ml ).
Di smi nuci n f ol at o i nt r aer i t r o ci t ar i o
(< 1 0 0 ng/ ml ).
6. 4. Anemi a por deficiencia de fol ato
Es la causa ms f recuente de anemi a megaloblstica.
Metabol i smo del f ol ato
El ci do fl i co, tambi n denomi nado pter oi l monogl utmi co, es una
f or ma i nacti va q ue preci sa acti varse por la acci n de las f ol ato reduc-
tasas del or gani smo, para transf ormarse en la f or ma acti va, tambi n
denomi nada ci do tetrahidroflico o ci do fol ni co.
El ci do fl i co aparece no sol amente en productos crni cos, si no t am-
bin en verduras, l egumbres, l evaduras y f rutos secos.
Se absorbe f undament al ment e en el
yeyuno y se al macena en el hgado
(las reservas de f ol ato hepticas son
tiles sol amente para tres o cuatro
meses, a di f er enci a de las de vi t a-
mi na E1 2 , q ue p ueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse).
Etiologa de la def i ci enci a de f ol ato
Disminucin de aporte: desnutricin, eti l i smo.
Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos (ant i convul si -
vos y anti concepti vos).
Q RECUERDA
La vitamina B se absorbe
en leon.
Las concentraci ones sricas de f ol ato pue-
den ref l ej ar al teraci ones reci entes en el apor -
te, si n emb ar go, la concentraci n de f ol ato en los eri troci tos no est
someti da a esas f l uctuaci ones y es un ndi ce ms f i dedi gno de los de-
psitos de f ol ato q ue el f ol ato srico.
T ratami ento
Admi ni straci n de ci do fl i co (v. o. ) 1 mg/ 24 h cambi ndose a ci do
fol ni co por v a parenteral si no exi ste respuesta.
Si se trata de una anemi a por alteracin en las f ol ato reductasas, debe
admi ni strarse ci do fol ni co (que es la f or ma acti va) por v a oral o pa-
renteral (1 mg/ 24 h).
Se aconsej a admi ni strar ci do fl i co a los paci entes con procesos he-
molticos crni cos, ya q ue el i ncr ement o de la hemopoyesi s ocasi ona
h i p er consumo de ci do fl i co y puede ocasi onarse una def i ci enci a de
di ch o ci do (crisis megaloblstica).
6.5. Cmo se estudiara a un paciente
con anemia macroctica? (Fi gur a 10)
En p r i mer l ugar, hay q ue tener en cuent a q ue, adems de la anemi a
megal obl sti ca, otros trastornos, co mo los s ndromes mi el odi spl si -
cos, la apl asi a o el h i p ot i r oi di s mo, p ueden ocasi onar anemi a macr o-
c ti ca.
1 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Es esenci al el estudi o de la extensin de sangre perifrica, en busca de
hal l az gos sugesti vos de anemi a megaloblstica, co mo la hi persegmen-
taci n de los neutrfilos o los macr ooval oci tos.
zar un asp i r ado de mdul a sea si no exi ste respuesta en 1 0 d as tras
i ni ci ar t r at ami ent o adecuado con el f i n de ob t ener el di agnsti co
def i ni t i vo.
Deb en sol i ci tar se ni vel es sri cos de vi t ami na E>1 2, ci do f l i co, ci do
meti l mal ni co y homoci ste na. En l ti ma i nstanci a, se p uede real i -
Una vez conf i r mada la carenci a de cob al ami na, la patogeni a puede
acl ararse medi ante el test de Schi l l i ne.
VC M >9 8 f L
Frotis de SP
Vi tami na B,2, cido flico, metabol i tos
si procede (vanse Tablas 6 y 7),
hormonas ti roi deas
Rasgos displsicos Panci topeni a Hipersegmentacin
de neutrfilos
> 5 segmentos
B, 2 !
cido flico I
Test de metabol i tos +
(si se precisa)
TSH T , T 3
T4 4-
Mi el odi spl asi a Aplasia medul ar Anemi a megaloblstica Hi poti roi di smo
Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiologa no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula sea
Fi gura 1 0 . Pr ocedi mi ent o gener al para el est udi o de la anemi a macroctica
Hombr e de 27 aos, con antecedentes de enf ermedad de Crohn y reseccin de
leon termi nal hace 3 aos, presenta i ntensa astenia y pal i dez cutaneomucosa.
En la bioqumica destaca LDH 2. 730 Ul/ I y bi l i r r ubi na 1 ,7 mg/ dl . En el hemogra-
ma muestra 2,9 x 1 0 9 l eucoci tos/ l con recuento di f erenci al nor mal , hemogl obi na
7,5 g/ dl , hematocri to 2 2 %, VCM 1 35 fL y 1 0 5 x 1 0 9 pl aquetas/ l . El recuento de
reti cul oci tos es 1 % y en el f roti s de sangre perifrica se observan abundantes
neutrfilos hi persegmentados. j Cul sera su j ui ci o di agnosti co ms probabl e y su
acti tud teraputica i ni ci al ?
Casos clnicos representativos
1 ) Anemi a de probabl e origen i nfl amatori o. Transfundir concentrado de hemates.
2) Anemi a megaloblstica por dficit de vi tami na B1 2. Iniciar vi tami na B1 2 parenteral
y cido flico oral .
3) Anemi a hemoltica. Iniciar corti coi des.
4) Sndrome mielodisplsico. Transf undi r concentrados de hemates.
5) Anemi a megaloblstica por dficit de cido flico. Iniciar cido flico oral .
MIR 0 7- 0 8, 1 0 8; RC: 2
1 8
Hematologa
r
Aspectos esenciales
07.
ANEMIAS HEMOLITICAS
Orientacin
MIR
El grupo de anemias
ms preguntado son las
hemolticas. Es conveni ente
estudiar muy bien las
preguntas de aos anteriores
y comprender el porqu
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan
las caractersticas bioqumicas
de estas anemias.
Q~J La hemol i si s acor ta la vi da medi a del hemat e. La respuesta medul ar es un aument o de la producci n de estas
cl ul as (anemi as regenerati vas, co n aument o de l os r et i cul oci t os).
p j ] Las anemi as hemol ti cas suel en ser normoc ti cas, con aument o de la L DH y de la b i l i r r ub i na i ndi r ect a.
p j ] La hemol i si s i ntr avascul ar grave p r oduce h emo gl o b i nur i a y h emosi der i nur i a.
r j ~] En nuestr o medi o, es much o ms f r ecuent e la tal asemi a p q ue la a.
j j f ) T ant o la f er r op eni a c o mo el rasgo tal asmi co t i enen el V C M di s mi nui do , p er o se di st i nguen en la C H C M
(nor mal en rasgo tal asmi co, di s mi nui da en la f er r op eni a).
pjfj Los ant i cuer p os fros suel en ser I gM; l os cal i entes, I gG.
p7"| La h emogl ob i nur i a parox sti ca noct ur na (HPN) p r oduce h emol i si s, p anci t op eni a y t r omb osi s. Se di agnost i ca
con ci tometr a de f l uj o (dficit de C D55 y C D59 ).
7. 1 . Generalidades
Se denomi na hemol i si s a la destruccin de hemates. Si la destruccin de hemates es superi or a la vel oci dad de
regeneracin medul ar , sobrevi ene la anemi a.
Clasificacin
Segn q ue la causa de la anemi a hemol ti ca corresponda a un def ecto p r op i o del hemate o a una acci n externa
al mi smo, las anemi as se cl asi f i can en anemi as hemolticas de causa intracorpuscular o ex tracorpuscular. Las
hemol i si s heredi tari as son ntracorpusculares y las adq ui ri das extracorpuscul ares, excepto la h emogl ob i nur i a
paroxstica noctur na.
RECUERDA
A nemi a hemol ti ca her edi t ar i a: i nt r acor p uscul ar . A nemi a hemol ti ca adq ui r i da: ext r acor p uscul ar .
(T) Pr egunt as
MIR 0 9- 1 0 , 1 0 3, 1 0 4
MIR 0 8- 0 9, 1 1 6
MIR 0 7- 0 8, 1 0 9
MIR 0 6- 0 7, 1 0 9
MIR 0 5- 0 6, 1 27
MIR 0 4- 0 5, 1 1 2
MIR 0 3- 0 4, 63, 68
MIR 0 1 - 0 2, 1 1 4, 1 44
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 3, 1 1 8
MIR99- 0 0 F, 1 26
MIR 98- 99, 1 1 9
MIR 97- 98, 92, 95, 238
En vi r t ud del l ugar donde ocur r e f undament al ment e la hemol i si s, denomi nndose entonces hemol i si s intravas-
cular a aquel l a donde la destruccin de hemates ocur r e f undament al ment e en el aparato ci r cul at or i o y h emol i -
sis ex travascular a la q ue ti ene l ugar p r edomi nant ement e en el baz o.
Eti opatogeni a
Como consecuenci a de la destruccin de hemates, se produce un i ncremento de L DH srica y de bi l i rrubi na i ndi -
recta en el suero (MIR 0 6- 0 7, 1 0 9). A causa del componente hemoltico i ntravascul ar, la liberacin de hemogl obi na
desde el i nteri or del hemate produce una disminucin de una protena srica denomi nada haptogl obi na, q ue es
la protena a la q ue se une la h emogl ob i na l i ber ada, produci ndose una di smi nuci n de la h ap t ogl ob i na
1 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
l i b r e. El p i gment o h emo de la h emogl ob i na puede uni rse tambi n a
otra protena transportadora denomi nada hemop exi na. Si la hemol i si s
i ntravascul ar es grave, se p r oduce un agotami ento de la hap t ogl ob i na
l i bre, con l o q ue q ueda h emogl ob i na suel ta en el pl asma, q ue al l l egar
al gl omrul o renal , puede f i l trarse en el mi smo y aparecer en la or i na.
Por di ch o mot i vo, la presenci a de h emogl ob i nur i a se tr aduce si empre
en una hemol i si s de p r edomi ni o i ntravascul ar, y adems, de caracters-
ti cas graves. Lo q ue no se encuentra en la or i na es b i l i r r ub i na i ndi recta,
ya q ue esta no puede f i l trarse en el ri on. C omo compensaci n a la
destruccin de hemates, se p r oduce una respuesta medul ar , q ue se
traduce en un i ncr ement o de la canti dad de reti cul oci tos y p ol i cr oma-
tfilos en sangre perifrica.
Clnica
Desde el p unt o de vi sta cl ni co, las anemi as hemolticas se suel en ca-
racteri z ar por la trada anemi a, i cteri ci a y, f r ecuentemente, esp l enome-
gal i a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 0 3).
7. 2. Anemias hemolticas congnitas
Se r econocen tres ti pos.
Def ectos de memb r ana del hemate.
Enzimopatas o trastornos del met ab ol i smo del hemate.
Def ectos de la h emogl ob i na.
Defectos de membr ana del hemate
La memb r ana del hemate presenta una capa de lpidos externa, q ue
ti ene co mo f i nal i dad el ai sl ami ento del hemate e i mp edi r la p er meab i -
l i dad excesi va al agua. Por dent r o de la capa lipdica se encuentra un
ci toesq uel eto de protenas, q ue ti ene co mo f i nal i dad mantener los l pi -
dos en la memb r ana del hemat e y f aci l i tar la adaptaci n de la mor f o-
loga del hemate en las di f erentes z onas de la mi croci rcul aci n. Entre
las protenas de memb r ana del hemate, la ms i mpor tante reci be el
nomb r e de espectri na (Fi gura 1 1 ).
Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski- Chauffard
Es la anemi a hemol ti ca congni ta ms f r ecuent e (MI R 9 9 - 0 0 F, 1 26).
Etiopatogenia. Se trata de un trastorno en las protenas de memb r a-
na: (ank i ri na en el 5 0 %de los paci entes, banda 3 en el 2 5 %y es-
pectri na en el 2 5 %restante) q ue ocasi ona un ancl aj e def ectuoso de
los fosfolpidos. A l no encontrarse bi en ancl ada la bi capa lipdica, se
pi erden fosfolpidos de memb r ana por l o q ue los hemates adq ui e-
ren f or ma esfrica y se p r oduce un aument o de la p er meab i l i dad de
la memb r ana al sodi o y al agua. Esto ocasi ona una hi nchazn del
hemate adq ui r i endo este una f or ma de hemate hiperesfrico por
la q ue se reconoce la enf er medad. Estos esf eroci tos son cl ul as q ue
carecen de capaci dad de adaptaci n a la mi croci rcul aci n, con l o
q ue, al l l egar a los si nusoi des esplnicos, no pueden atravesarl os,
q uedando atrapados en di cha mi croci rcul aci n y suf ri endo una des-
truccin (Figura 1 2).
Fi gura 1 2. Patogeni a de la esf eroci tosi s
Clnica. Desde el p unt o de vi sta cl ni co,
la enf er medad cursa con mani f estaci ones
vari abl es, desde las personas asintom-
ti cas hasta personas con grave anemi a
hemol ti ca congni ta. C o mo en la mayor
parte de las anemi as hemol ti cas, suel e
haber i cter i ci a y esp l enomegal i a asoci ada
a la anemi a. En si tuaci ones especi al es se
p uede p r oduci r un agr avami ent o de la he-
mol i si s (cri si s hemol ti cas), gener al ment e
desencadenadas por procesos i nf ecci osos
q ue p r oducen una esti mul aci n del si ste-
ma mononucl ear fagoc ti co. Los paci entes
con procesos hemol ti cos crni cos p ue-
den tener tambi n un agr avami ent o de la
anemi a co mo consecuenci a de l o q ue se
denomi nan cri si s apl si cas, p r oduci das
p or i nfecci n p or el p ar vovi r us B- 1 9, y
tambi n l o q ue se denomi na cri si s megal o-
Fi gura 1 1 . Esquema dl a memb r ana del hemat e
2 0
Hematologa
blstica, q ue consi ste en una sobreutilizacin de ci do fl i co co mo
consecuenci a de la hi perpl asi a medul ar .
RECUERDA
En l os paci entes co n anemi as hemol ti cas es f r ecuent e el dficit de ci do
f l i co p or l o q ue se r ecomi enda ap or t ar l o de f or ma crni ca.
Otr as comp l i caci ones de la esf eroci tosi s her edi tar i a son la col el i -
ti asi s (cual q ui er p aci ent e con l i ti asi s b i l i ar y edad j oven deb e su-
geri r hemol i si s crni ca), mi el opat a espi nal si mi l ar a la escl erosi s
ml ti pl e, mi ocardi opat a y l ceras mal eol ar es.
Diagnstico. A dems de l as caracter sti cas gener al es ci t adas
en l as gener al i dades de anemi as hemol ti cas (el evaci n de
L DH sri ca y b i l i r r ub i na i ndi r ect a, i ncr ement o de r et i cul o ci -
tos y pol i cromatf i l os en sangr e peri f ri ca), en esta anemi a se
o b j et i van esf er oci t os (Fi gura 1 3 ). Los esf er oci t os no son p at og-
nomni cos de esta enf er medad, ya q ue tambi n p ueden o b j e-
t i var se en l as anemi as i nmunohemol ti cas. S es caracter sti co
de esta enf er medad q ue l os esf er oci t os p r esent en un au men -
t o de l a C H C M , ya q ue la prdi da de memb r ana del hemat e
ocasi ona una di smi nuci n de la sup er f i ci e del mi s mo , y dado
q ue no exi st e t r ast or no en l a f or maci n de h emo g l o b i n a, la
concentr aci n de h emo g l o b i n a de cada hemat e se encuent r a
i ncr ement ada (esta es una anemi a d o nd e caracter sti camente,
a pesar de q ue p uede h ab er mi cr oci t os i s er i t r oci t ar i a, l a C H C M
se encuent r a i ncr ement ada).
El V C M del hemat e es nor mal o d i s mi nui d o (mi cr oesf er oci t os).
Una p r ueb a caracter sti ca de esta enf er medad es la deno mi nada
p r ueb a de h emol i si s osmti ca, q ue consi ste en col ocar l os he-
mat es del p aci ent e en un medi o h i p oos mol ar , y ob ser var cmo
se p r oduce la h emol i si s p or la al teraci n de la p er meab i l i dad
ci t ada de la memb r ana del hemat e. Esta h emol i si s osmti ca se
p r evi ene admi ni s t r ando gl ucosa al medi o, a di f er enci a de las he-
mol i si s medi adas p or enzi mopat as o tr astor nos del met ab ol i s mo
del hemat e.
Tratamiento. En casos en l os q ue exi st a h emol i s i s si gni f i cat i va
o anemi a i mp o r t ant e, se deb e r eal i z ar espl enectom a, q ue se
aconsej a retrasar hasta l os 5 o 6 aos, y s i emp r e r eal i z ando
p r evi ament e vacunaci n ant i neumocci ca anti meni ngocci ca
y cont r a H. i nfluenzae. La espl enectom a no cur a la enf er me-
dad, p er o s d i s mi nuye la h emol i s i s y p uede h acer desap ar ecer
l a anemi a.
Adems, como en todas las anemi as hemol ti cas, es preci so admi -
ni strar ci do fl i co para preveni r las cri si s megaloblsticas.
Eliptocitosis hereditaria
T rastorno autosmi co domi nant e, ms f recuente co mo rasgo q ue la
esf eroci tosi s heredi tari a en al gunas z onas del mundo, pero q ue habi -
t ual ment e no p r oduce mani f estaci ones cl ni cas. Consi ste en un def ecto
de la espectri na, q ue ocasi ona una f or ma elptica anor mal del hemate,
pero no se acompaa de f r agi l i dad osmtica.
La pi ropoi qui loci tos i s heredi tari a es una ent i dad rara q ue t i ene r e-
l aci n con la el i p t oci t osi s h er edi t ar i a y se car act er i z a p or hemat es
mi croc ti cos de morf ol og a i r r egul ar q ue se r o mp en a 45. Pr oduce
h emol i si s i ntensa desde la ni ez y r esp onde p ar ci al ment e a la es-
pl enectom a.
Estomatocitosis hereditaria
Es un trastorno p ar eci do a la esf eroci tosi s heredi tari a, pero much o ms
raro, en el q ue exi ste tambi n un trastorno en la espectri na y en la
p er meab i l i dad en la memb r ana, con l o q ue los hemates se destruyen
tambi n en el baz o.
Hidrocitosis. En al gunos paci entes con estomatoci tosi s los hemates
estn turgentes con exceso de i ones y agua por l o q ue di smi nuye la
h emogl ob i na cor puscul ar medi a.
Rh cero. Los hemates q ue no expresan protenas del si stema Rh (Rh
cero) ti enen f or ma de estomatoci to y su vi da medi a est acortada.
Xerocitosis
Consi ste en una f or ma de hemol i si s en donde exi ste una deshidratacin
del hemate como consecuenci a de la prdida de potasi o y agua. La
hemol i si s suel e ocur r i r co mo consecuenci a de traumati smos repeti dos
(como, por ej emp l o, la natacin).
Enzimopatas o trastornos
del metab ol i smo del hemate
Es conveni ente revi sar el met ab ol i smo del hemate (vase el A par tado
Fi s i olog a del eri troci to del Cap tul o 1 ).
Trastornos de la va hexosa- monofosfato
Deficiencia de glucosa- 6- fosfato deshidrogenasa. Es la causa ms f r e-
cuente de anemi a hemol ti ca enzi mopti ca y se transmi te medi ante
herenci a l i gada al cr omosoma X (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 8).
Etiopatogenia. La ut i l i dad f undament al del ci cl o de las hexosas- mo-
nof osf ato es la generaci n de NA DP H, cuya f i nal i dad es r educi r el
glutatin, q ue a su vez evi ta la oxi daci n de los grupos sul f hi dri l os
de la h emogl ob i na. La oxi daci n de los grupos sul f hi dri l os p r oduce
met ah emogl ob i na, q ue pr eci pi ta en el i nteri or del hemate ocasi o-
nando los denomi nados cuerpos de Hei nz , q ue ocasi ona hemol i si s
i ntravascul ar y extravascul ar por lesin de la memb r ana del h ema-
te.
Clnica. A l i gual q ue la esf eroci tosi s her edi tar i a, su cl ni ca es muy
var i ab l e, desde casos asi ntomti cos o con hemol i si s comp ensa-
da hasta procesos hemol ti cos neonatal es graves. En si tuaci ones
especi al es, se p uede p r oduci r un i ncr ement o de la hemol i si s (cr i -
sis hemol ti ca), q ue gener al ment e son secundari as a i nf ecci ones.
21
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Ot r os f actores p r oduct or es de cri si s hemol ti cas son las si tuaci ones
de aci dosi s, la f i ebr e, el f avi smo (ingestin o i nhal aci n del p ol en
de habas, gui santes o al cachof as) o frmacos co mo l os anti pal -
di cos, nitrofurantona, ci do nal i d xi co, sul f ami das, anal gsi cos o
vi t ami na K.
Diagnstico. Apar te de todas las al teraci ones general es de los p r o-
cesos hemolticos, debe real i zarse una dosi fi caci n enzi mti ca en
el hemate, obj eti vndose carenci a del enz i ma. Di cha dosi fi caci n
no debe real i zarse en sangre muy ri ca en reti cul oci tos (durante las
cri si s hemolticas), ya q ue los r eti cul oci tos son hemates q ue presen-
tan mayor canti dad de gl ucosa- 6- f osf ato deshi drogenasa.
Tratamiento. Evitar las conductas q ue pr edi sponen a la cri si s he-
moltica y admi ni strar ci do fl i co. La esplenectoma no es curati va
y est i ndi cada en paci entes con hemol i si s crni ca. Rara vez est
i ndi cado transf undi r hemates.
Trastornos de la va glucoltica o de Embden- Meyerhof
La deficiencia de piruvato- quinasa consti tuye la causa ms f recuente
de trastornos enzi mti cos de la va glucoltica ( 9 0 % de los casos de
hemol i si s de di ch o gr upo). Su f r ecuenci a es ap r oxi madament e la d-
ci ma parte de la def i ci enci a de gl ucosa- 6- fosfato deshi drogenasa, y es
un trastorno q ue se transmi te de f or ma autosmi ca recesi va. No ti ene
pecul i ari dades especficas.
Trastornos del metabolismo de los nucletidos
Deficiencia de pirimidna- 5'- nucleotidasa. La ausenci a de este en-
z i ma evi ta la destruccin del A RN degenerado, l o q ue ocasi ona una
preci pi taci n del mi smo q ue da l ugar a un p unt eado basfilo si mi l ar
al del saturni smo.
Ex ceso de la enz ima eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasi o-
na una di smi nuci n de la formaci n de ATP del hemate.
Defectos de la hemogl ob i na
La h emogl ob i na nor mal est consti tui da por cuatr o cadenas gl ob i na
y cuatro ncl eos de hemo. En el hemate adul to, el 9 7 % de la h emo-
gl ob i na est consti tui da por la denomi nada h emogl ob i na A, f or mada
por dos cadenas a y dos cadenas p (a2- p2), un 2 % est f or mada por
la h emogl ob i na A 2 (a2- 82) y un 1 % de h emogl ob i na fetal F (ct2- y2).
Los genes de la cadena a se encuentr an en el cr omosoma 1 6, y los del
resto, en el cr omosoma 1 1 .
Existen dos ti pos de trastornos de la h emogl ob i na:
Def ecto de sntesis de cadenas de gl ob i na (tal asemi as).
Formaci n anmal a de cadenas de gl ob i na (hemoglobinopatas
p r op i ament e di chas).
Defectos de la sntesis de globina o talasemias
La di smi nuci n de sntesis de cadenas B (P- talasemias) es ms f r ecuen-
te en el rea mediterrnea (y, por tanto, en nuestro medi o), Or i ent e
prximo y fri ca, mi entras q ue la di smi nuci n de sntesis de cadenas a
(a- tal asemi as) es ms f recuente en Asi a.
En las tal asemi as, el def ect o hemol ti co es p r ovocado p or el exceso
de cadena de gl ob i na q ue se si nteti z a nor mal ment e, q ue al no p oder
uni rse a la cadena de gl ob i na q ue se si nteti z a def ect uosament e, p r e-
ci p i t a en el i nt er i or del hemat e, ocasi onando l esi n del mi s mo y una
hemol i si s, adems de er i tr opoyesi s i nef i caz .
La herenci a es autosmica recesi va.
B- tal as emi as . Segn la gr avedad cl ni ca y la f or ma genti ca, se
r econocen dos ti pos de B- tal asemi as.
- Talasemia major (anemia de Cooley) o talasemia homocigota. La
gran di smi nuci n de sntesis de cadena B ocasi ona un descenso
i mp or t ant e de sntesis de h emogl ob i na A, , con un consi gui ente
aument o de la formaci n de h emogl ob i na A 2 y h emogl ob i na F.
La grave anemi a ocasi ona un i ncr ement o de er i tr opoyeti na, q ue
a su vez da l ugar a una enor me hi perpl asi a de mdul a sea,
or i gi nando mal f or maci ones seas en el ni o, tal es co mo pseu-
doqui stes en manos y pi es y def or mi dad de crneo, co mo crneo
" en cep i l l o" (Fi gura 1 4), alteracin de la neumati zaci n de los
senos y mal a col ocaci n dentari a.
Fi gura 1 4. Tal asemi a: crneo "en cep i l l o"
A su vez, la di smi nuci n de cadena p ocasi ona un aument o de
h emogl ob i na f etal , q ue presenta una mayor af i ni dad por el ox-
geno, con l o q ue exi ste una cesi n def ectuosa de oxgeno haci a
los tej i dos y, por tanto, h i p oxi a ti sul ar crni ca, q ue i ncr ementa la
formaci n de er i tr opoyeti na, y esto a su vez p r oduce una mayor
hi perpl asi a medul ar y un aument o de absorci n de hi er r o, con
la consi gui ente hemosi derosi s secundari a.
Adems de la anemi a hemol ti ca, los paci entes presentan orga-
nomegal i as por hematopoyesi s extr amedul ar (hepatoespl enome-
gal i a). C omo consecuenci a de la hemosi derosi s secundari a, se
p r oducen anomal as en el f unci onami ent o del hgado, glndulas
endocr i nas y, sobre t odo, del corazn, causante f undamental del
mal pronstico de la enf er medad y la mor t al i dad de los nios.
El diagnstico debe sospecharse en un paci ente con hemol i si s
congnita grave, mi croci tosi s e hipocroma. Se conf i r ma medi ante
el ectrof oresi s de hemogl ob i na, q ue obj eti va descenso de h emog-
l obi na A, e i ncr emento de hemogl ob i na A 2 y hemogl ob i na F.
O t r o detal l e a tener en cuenta es q ue las al teraci ones cl ni cas de
las p- talasemias no aparecen en el recin naci do, si no hasta los
6- 8 meses de vi da. Es entonces cuando la h emogl ob i na F debe
2 2
Hematologa
ser supl i da por la h emogl ob i na A 1 del adul to, pero el dficit de
cadenas B i mp i de su sustitucin.
El tr atami ento de el ecci n, si empre q ue sea posi bl e, debe ser el
traspl ante al ogni co de precursores hematopoyticos, ya q ue se
trata de una enf er medad gentica.
En casos en los q ue no se pueda real i zar un traspl ante, la espl e-
nectoma mej or a la sintomatologa de la enf er medad.
Dada la gravedad de la anemi a, se aconsej a real i zar transf u-
si ones sanguneas. Las transf usi ones evi tan las mal f or maci ones
seas, al di smi nui r el estmulo de la hi perpl asi a medul ar por la
er i tr opoyeti na. Deb en admi ni strarse con un q uel ante del hi erro
tal como la desf erroxami na o def erasi rox, para evi tar la sobrecar-
ga de hi erro.
No exi sten frmacos q ue i ncr ementen la formaci n de cadena B,
pero se ha observado q ue los hemates en los q ue exi ste mayor
canti dad de h emogl ob i na fetal presentan una vi da medi a ms
p r ol ongada y la anemi a mej or a. Frmacos q ue i ncr ementan la
sntesis de cadenas y (y, por tanto, h emogl ob i na fetal ) son el bu-
ti rato, la 5- azaci ti di na y la hi dr oxi ur ea.
- Talasemia minor o rasgo talasmico (heterocigotos simples).
Estas personas no presentan prcticamente anemi a ni si nt omat o-
loga, y cor r esponden a la vari ante cl ni ca ms f recuente. Debe
sospecharse un rasgo tal asmi co en un paci ente q ue presenta
mi cr oci tosi s i mpor tante con un nmero nor mal o l i geramente
i ncr ementado de hemates (los ndices corpuscul ares, sobre t odo
el VC M , son el mej or mtodo de cr i b ado en estas paci entes).
Un rasgo di f erenci al con la f er r openi a es q ue, en estos casos, la
C HC M es nor mal , a di f er enci a de la f erropeni a, en donde est
di smi nui da. Tambi n se detecta un aument o l i gero de h emogl o-
b i na A 2 (MIR 0 9 - 1 0 , 1 0 4 ; MI R 0 7- 0 8, 1 0 9 ; MI R 0 1 - 0 2, 1 1 4 ; MI R
0 1 - 0 2, 1 44).
a- talasemias. Son f ormas clnicas much o ms raras en nuestro medi o.
Su gravedad cl ni ca tambin es vari abl e, al i gual q ue las B- talasemias,
vari ando desde f ormas congnitas graves hasta rasgos asintomticos.
La di smi nuci n de sntesis de cadena a en f ormas graves p r oduce
una formaci n de tetrmeros de cadena y (hemogl ob i na Bart) y te-
trmeros de cadena (3 (hemogl ob i na H). En el rasgo a, a di f erenci a
del rasgo (3, no hay i ncr ement o de Hb A 2 ni Hb F (Tabl a 8).
a- TALASEMIA B- TALASEMIA
P4 (H)
Y4 (BART)
A ,
t A 2 y F
Tabla 8. Hemogl ob i na en las tal asemi as a y B
Defectos estructurales de la hemoglobina o hemoglobinopatas
Son trastornos genticos en los que, por mutaci n, se ocasi ona una
formaci n de cadenas anormal es de gl ob i na, q ue ti ene una funci n
def ectuosa de transporte de oxgeno y hab i tual mente pr eci pi tan en el
i nteri or del hemate, ocasi onando su destrucci n.
Hemoglobinopata S, anemia de clulas falciformes o drepanocito-
sis (MI R 0 8- 0 9 , 1 1 6). Consi ste en una sustitucin en la cadena B de
ci do gl utmi co en la posi ci n 6 por una mol cul a de val i na.
La gravedad cl ni ca es var i abl e, desde f ormas asintomticas (rasgo
f al ci f or me) hasta f ormas homoci gotas graves. C uando la h emogl o-
b i na S pi erde oxgeno, o bi en el hemate se deseca, se ocasi ona una
pol i meri zaci n de la h emogl ob i na y una preci pi taci n en el i nteri or
del hemate, adop t ando l mi smo una morfologa de hoz (clula
f al ci f or me). Estos hemates col apsan la mi croci rcul aci n sangunea,
ocasi onando las denomi nadas cri si s vasoocl usi vas, q ue p r oducen
i squemi a de rganos mltiples, y en si tuaci ones prol ongadas, i nf ar-
tos. Adems, la alteracin de la def or mab i l i dad del hemate ocasi o-
na la destruccin del mi smo y, por tanto, su hemol i si s i ntravascul ar.
Los i nf artos subcl ni cos suel en ser ms f recuentes, f undament al -
mente en la mdul a renal , ya q ue por ser un medi o hipertnico,
se p r oduce extracci n de agua del hemate e i nf artos en la papi l a.
Estos mi cr oi nf ar tos medul ares renal es se r econocen medi ant e la
apari ci n de i sostenuri a. Otros rganos en los q ue con f r ecuenci a
aparecen i nf artos son huesos, cerebro, pul mn, rion, pi el (l ce-
ras mal eol ares) y el p r op i o baz o, q ue como consecuenci a de los
i nf artos de repeticin, va p er di endo su funci n, ocasi onndose un
hi poespl eni smo, tambi n denomi nado "autoespl enectom a", q ue
f avorece las i nf ecci ones por grmenes encapsul ados. De hecho, la
sepsis neumocci ca es la causa ms f recuente de mor t al i dad en es-
tos nios. Los i nf artos seos (Fi gura 1 5) pueden sobrei nf ectarse, y es
tpica la i nfecci n por Salmonella (MIR 9 7- 9 8, 2. 38).
Fi gura 1 5. Dr epanoci tosi s: i nf ar t o seo
El diagnstico se basa en una anemi a hemoltica acompaada de
cri si s dol orosas vasoocl usi vas, y se demuestra por la el ectrof oresi s
de hemogl ob i nas.
El tr atami ento, durante las cri si s vasoocl usi vas, es f undament al rea-
l i zar anal gesi a (i ncl uyendo opi ceos si es preci so) e hidratacin (los
hemates, al perder agua, f aci l i tan la fal ci formaci n). Deb e hacerse
vacunaci n contr a grmenes encapsul ados, y a di f er enci a de otras
f ormas de hemol i si s congnitas, la esplenectoma no ti ene val or (de
hecho, hay hi pofunci n esplnica).
Se ha observado q ue el i ncr ement o de la canti dad de h emogl ob i na
fetal en los hemates i mp i de la pol i meri zaci n de h emogl ob i na S.
En este senti do, frmacos tal es como el b uti r ato, la az aci ti di na, ci -
tarabi na o hi dr oxi ur ea p r oducen una di smi nuci n de la hemol i si s y
de las cri si s vasoocl usi vas. El traspl ante de precursores h emat op o-
yticos se real i za en casos graves a edades precoces.
Otras hemoglobinopatas. Hay mul t i t ud de procesos donde, por
mutaci n de ami noci dos de las cadenas de gl ob i na, se p r oduce
una h emogl ob i na i nestabl e q ue preci pi ta en el i nteri or del hemate,
ocasi onando los denomi nados cuerpos de Hei nz , q ue causan he-
mol i si s q ue suel e empeor ar con frmacos oxi dantes.
Hay un sub gr up o de hemogl obi nopat as, q ue consi sten en h emo-
gl ob i nas con un exceso de af i ni dad por el ox geno, l o q ue ocasi o-
na una di smi nuci n de la cesi n de ox geno a los tej i dos con la
consi gui ent e h i p ox i a ti sul ar crni ca, q ue da l ugar a un i ncr ement o
de er i t r op oyet i na, y esto, a su vez , una p ol i gl ob ul i a secundar i a.
2 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Cur i osament e, estas hemogl obi nopat as no se car acter i z an por
anemi a, si no por p ol i gl ob ul i a (vase el A p ar t ado Eri troci tos i s abs o-
lutas del Cap tul o 9).
En la T abl a 9 se presenta un esquema de todos los ti pos de anemi as
hemolticas congnitas q ue se han vi sto.
DEFECTOS DE LA MEMBRA NA
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
Esferocitosis here-
ditaria
Alteracin de espectrina
Esplenectoma
cido flico
Esferocitosis here-
ditaria
4 VCM con CHCM normal
Esplenectoma
cido flico
Esferocitosis here-
ditaria
Hemolisis osmticas
Esplenectoma
cido flico
Esferocitosis here-
ditaria
Complicaciones: crisis
aplsicas, hemolticas,
megaloblsticas
Esplenectoma
cido flico
ENZIMOPA TA S
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
Dficit de glucosa
6- fosfato
deshidrogenasa
Ligada a X, va
hexosas- monofosfato
Evitar desencadenantes
cido flico
No esplenectoma
Dficit de glucosa
6- fosfato
deshidrogenasa
Crisis hemolticas
por agentes oxidativos
Evitar desencadenantes
cido flico
No esplenectoma
Dficit de glucosa
6- fosfato
deshidrogenasa
Hemolisis intravascular
(favismo)
Evitar desencadenantes
cido flico
No esplenectoma
Dficit de
piruvato quinasa
Herencia autosmica
recesiva, va glucoltica
DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA
Talasemias
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
Talasemia major
(anemia de Cooley)
4-4- cadenas B: 4- HbA,+
T Hb A 2 / t Hb F=t Afinidad
por oxgeno
Trasplante alognico
de MO
Soporte transfusional
Hidroxiurea (t Hb F)
Talasemia major
(anemia de Cooley)
Hiperplasia de MO,
malformaciones seas
Trasplante alognico
de MO
Soporte transfusional
Hidroxiurea (t Hb F)
Talasemia major
(anemia de Cooley)
T Absorcin de hierro:
hemosiderosis secundaria
Trasplante alognico
de MO
Soporte transfusional
Hidroxiurea (t Hb F)
Talasemia major
(anemia de Cooley)
Eritropoyesis ex tramedular:
hepatoesplenomegalia,
masas paravertebrales
Trasplante alognico
de MO
Soporte transfusional
Hidroxiurea (t Hb F)
Talasemia mi nor
(rango talasmico)
4- del VCM diagnstico
diferencial con ferropenia
Talasemia mi nor
(rango talasmico)
Estudio del hierro normal,
aslntomtica (rasgo
talasmico)
Segn gravedad
Talasemia mi nor
(rango talasmico)
Alteracin del % de Hb:
(t Hb A2 4- Hb A,)
Segn gravedad
a- talasemia
Rara
Segn gravedad a- talasemia
Hbde Bart yHb M
Segn gravedad
Hemoglobinopatas
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
Drepanocitosis
Cromosoma 6, presencia
deHb S
Crisis: hidratacin
y analgesia
Hidroxiurea (t Hb F)
Profilaxis
del esplenectomlzado
Drepanocitosis
Clulas falciformes
Crisis: hidratacin
y analgesia
Hidroxiurea (t Hb F)
Profilaxis
del esplenectomlzado
Drepanocitosis
Crisis vasooclusivas
dolorosas
Crisis: hidratacin
y analgesia
Hidroxiurea (t Hb F)
Profilaxis
del esplenectomlzado
Drepanocitosis
Autoesplenectoma
(encapsulados)
Infartos seos
(sobrelnfeccin
por Salmonella)
Crisis: hidratacin
y analgesia
Hidroxiurea (t Hb F)
Profilaxis
del esplenectomlzado
Tabla 9. Anemias hemolticas congnitas
7.3. Anemias hemolticas adquiridas
Hi perespl eni smo
Suele asoci arse a otras ci topeni as, co mo consecuenci a de la destruc-
ci n de cl ul as hematolgicas en el b az o o secuestro espl ni co.
Hemol i si s qumica
Arsni co, cob r e (tambin en la enf er medad de Wi l son), anf oteri ci na B,
venenos de araas, serpi entes y t oxi na de cl ostri di os p r oducen lesin
di recta de memb r ana del hemat e con la consi gui ente hemol i si s.
Al teraci ones metablicas
Hi perl i poprotei nemi as y hepatopatas q ue al teran los lpidos plasmticos.
Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas, se p r oduce un aumen-
to de depsito de lpidos en la memb r ana del hemat e, q ue ocasi ona
al teraci ones en la def or mab i l i dad del mi smo y hemol i si s. Una de estas
vari antes es l o q ue se denomi na sndrome de Zi eve, q ue aparece en
paci entes con hepatopatas al cohl i cas.
Parasitosis
Mal ar i a, babesi osi s, bartonel osi s.
Trauma eri troci tari o
Existen vari as f ormas cl ni cas, todas el l as caracteri z adas por la presen-
ci a en la sangre de hemates f ragmentados o esqui stoci tos.
Hemoglobinuria de marcha. Se produce hemol i si s i ntravascul ar como
consecuenci a de traumati smos repeti dos al cami nar (carreras, marcha).
Patologa cardiovascular. Estenosis o i nsuf i ci enci a artica, bypas s ,
prtesis val vul ares.
Alteracin de la microcirculacin (anemi a mi croangi opti ca).
Coagul aci n i ntr avascul ar di semi nada, h emangi oma caver noso
gi gante (s ndrome de Kassabach- Merri t), r echaz o de i nj er t o renal ,
hi pertensi n mal i gna, ecl amp si a, vascul i ti s, neopl asi as di s emi -
nadas, s ndrome hemol ti co urmi co, prpura tromboci topni ca
trombti ca (MI R 0 4 - 0 5, 1 1 2).
Anemi as inmunohemolticas
Se denomi na i nmunoheml i si s a la hemol i si s medi ada por i nmunogl o-
bul i nas y/ o comp l ement o.
Las i nmunogl ob ul i nas pueden ir di ri gi das contra antgenos extraos,
como ocur r e en las reacci ones postransf usi onal es o la enf er medad he-
2 4
Hematologa
mol i f i ca del recin naci do, o bi en ser autoanti cuerpos q ue reacci onan
con antgenos eri troci tari os pr opi os, co mo consecuenci a de la acci n
di recta de agentes externos q ue modi f i can los antgenos del hemate,
por reacci ones cruz adas con si mi l i t ud antignica con agentes externos,
o bi en por disfuncin nmunol gi ca.
ocasi ona la aparicin de esferoci tos en sangre perifrica (hay que recordar
que los esferoci tos no son patognomnicos de la esferoci tosi s heredi tari a).
La prueba tpica de l abor ator i o para el diagnstico de la anemi a i nmu-
nohemol ti ca es la prueba de Coomb s (MIR 0 3- 0 4 , 68).
En ref erenci a a la patogeni a de la i nmunoheml i si s, si se p r oduce ac-
ti vaci n del comp l ement o (habi tual mente por I gM y a veces por IgC),
se p r oduce una destruccin i nmedi ata de la memb r ana del hemate, ya
q ue las ltimas f racci ones del comp l ement o (C5- C9) ti enen acci n lti-
ca de memb r ana. C o mo la mayor parte de los hemates se encuentran
en la ci rcul aci n sangunea, la hemol i si s medi ada por comp l ement o
suel e ser p r edomi nant ement e i ntravascul ar (Fi gura 1 6).
RECUERDA
i gG es la ni ca i nmuno gl o b u-
l i na cap az de atravesar la p l a-
centa.
La hemol i si s q ue no es medi ada
por compl emento, si no slo por
i n mu n o g l o b u l i n as (h ab i t ual -
ment e IgG), ti ene su l ugar f un-
damental mente en el baz o (MIR
97- 98, 95), ya que los macrfa-
gos esplnicos presentan receptores en su membrana para la fraccin
constante de la i nmunogl ob ul i na G. La captacin del hemate por el ma-
crfago da lugar a su destruccin compl eta o bi en parci al , pr oduci endo
una disminucin de la membrana del hemate por la fagoci tosi s, l o que
Anemia inmunohemoltica por complemento
Anemia inmunohemoltica en macrfago esplnico
Esferocito
Formacin de esferoci tos Fagocitosis
Fi gura 1 6. Mecani smos de la anemi a hemoltica
Di cha pr ueba puede detectar i nmunogl ob ul i nas o comp l ement o sobre
la memb r ana del hemate (Coombs di r ecto), o bi en detectar anti cuer -
pos en el pl asma (Coombs i ndi recto) (Figuras 1 7 y 1 8).
Sangre del paciente
Ac. anti- FC de IgG
Ac. anti- Ag de hemate
Fi gura 1 7. Prueba de C oomb s di r ect o
Separacin de anticuerpos
Ac. en el paci ente
Identificacin de anticuerpos
Ac. del paci ente
*
Hemates conoci dos 1
Fi gura 1 8. Prueba de C oomb s i ndi r ect o
7S
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Tipos de anemias inmunohemolticas (Tabla 1 0 )
A NTICUERPOS CA LIENTES A NTICUERPOS FROS
IgG antl - Rh CRIOAGLUTININAS
Extravascul ar - I gM + C anti - l / i
- I ntravascul ar
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
- IgG + Cantl - P
- I ntravascul ar
Tabla 1 0 . Anemi as inmunohemolticas adqui ri das
Anemia inmunohemoltica por anticuerpos calientes. C onst i t u-
yen del 70 al 7 5 % del total de las i nmunoheml i si s, y son ms
f recuentes en muj er es. Hab i t ual ment e son secundari as a otros
procesos o enf er medades, tal es co mo i nf ecci ones, procesos l i n-
f op r ol i t er at i vos (f undament al ment e l eucemi a linftica crni ca B),
col agenosi s (sobre t odo l upus er i tematoso di semi nado) o f rma-
cos (las anemi as p or f rmacos se estudi arn p ost er i or ment e).
Los paci entes pueden presentar una cl ni ca de hemol i si s crni ca o
en f or ma de cri si s hemolticas, ocasi onal mente con t r omb op eni a
aut oi nmuni t ar i a asoci ada (sndrome de Evans).
El mecani s mo de la hemol i si s es p or I gG h ab i t ual ment e, p or l o
q ue la mayor a de las hemol i si s ocur r e, conf or me antes se ha
ex p l i cado, en el b az o. Di ch a IgG suel e r eacci onar con ant genos
del si stema Rh.
El t r at ami ent o deb e ser el de la enf er medad de base, asoci ado a
esteroi des. Si no exi ste respuesta al t r at ami ent o est er oi deo, deb e
r eal i z ar se espl enectom a. C o mo ter cer paso, se uti l i zar an fr-
macos i nmunosup r esor es co mo la az at i op r i na o ci cl of os f ami da.
En el caso de q ue la h emol i si s sea gr ave y sea p r eci so admi ni s -
trar tr ansf usi ones, hay q ue tener en cuent a q ue di chas t r ansf usi o-
nes sern menos r entabl es c o mo consecuenci a de l a acci n de
l os ant i cuer p os. El r i t ux i mab p uede ser una opci n teraputi ca
en estos p aci ent es.
Anemia inmunohemoltica por anticuerpos fros. Se trata de ant i -
cuerpos q ue se f i j an al hemate a baj as temperaturas y ocasi onan
hemol i si s cl ni ca a temperaturas i nf eri ores a las fisiolgicas.
Consti tuyen ap r oxi madament e el 2 0 % de las anemi as i nmunoh e-
molticas y presentan dos cuadros cl ni cos di f erentes.
- Enfermedad de las aglutininas fras. Casi si empre est medi ada
por I gM, con l o q ue hab i t ual ment e se acti va comp l ement o, y por
tanto, la hemol i si s es p r edomi nant ement e i ntravascul ar.
Existe una proporci n i mpor tante de casos q ue no estn asoci a-
dos a otros procesos (enf ermedad de las cr i oagl uti ni nas idiop-
ti ca, f r ecuentemente en personas de edad avanz ada y ocasi o-
nal mente con I gM de t i p o monocl onal ). C omo otros procesos
asoci ados, se puede encontrar i nf ecci ones (mononucl eosi s i n-
f ecci osa, ci t omegal ovi r us, Mycoplas ma, sfilis, endocardi ti s),
sndromes I i nf opr ol i ter ati vos o sarcoma de Kaposi .
La i nmunogl ob ul i na M de las cr i oagl uti ni nas est di r i gi da h ab i -
t ual ment e a antgenos de la memb r ana del hemate, denomi na-
dos l/ .
Adems de la cl ni ca hemol ti ca, los paci entes con enf er medad
de cr i oagl uti ni nas presentan acroci anosi s en i nvi er no.
Para su tr atami ento, l o f undament al es evi tar el fro, ya q ue es
entonces cuando se p r oduce la hemol i si s. A di f er enci a de la en-
f er medad por anti cuerpos cal i entes, exi ste mal a respuesta a es-
teroi des y a espl enectom a. Sin emb ar go, el tr atami ento de el ec-
ci n consi ste en esteroi des asoci ados a r i t uxi mab . En ocasi ones,
es til el tr atami ento con cl or amb uci l u otros qui mi oterpi cos,
f undament al ment e en la f or ma idioptica.
Si es i mp r esci ndi b l e la real i zaci n de transf usi ones, estas deben
real i zarse a temper atur a fisiolgica 3 7 C (para evi tar la unin
del anti cuer po a la memb r ana del hemate). Los hemates se p ue-
den l avar para di smi nui r la canti dad de antgenos.
- Hemoglobinuria parox stica a frigore (enfermedad de Dona-
th- Landsteiner). Es una enf er medad muy i nf r ecuent e, q ue se
ve a asoci ada a la sfilis t er ci ar i a (MI R 9 7- 9 8, 9 2) y a al gunos
vi r us. Se car act er i z a p or ser un ant i cuer p o fr o, p er o de t i p o
I gG, q ue act i va co mp l ement o (h emol i si s i nt r avascul ar , y p or
t ant o, h emogl ob i nur i a), con esp eci f i ci dad cont r a ant geno P
del hemat e.
Respecto al tr atami ento, debe evi tarse el fro, y en al gunos casos,
exi ste respuesta a esteroi des o ci cl of osf ami da.
Anemias inmunohemolticas por frmacos. Consti tuyen entre el 1 0 % y
el 2 0 % de los casos de anemi as hemolticas i nmuni tari as. Existen tres
mecani smos de hemol i si s:
- Unin del frmaco a la membrana del hemate o hemoli-
sis tipo hapteno. El p r o t o t i p o es la p eni ci l i na, q ue se f i j a a
la memb r ana del hemat e, dando l ugar a ant i cuer p os ant i -
p eni ci l i na q ue r eacci onan cont r a la memb r ana del hemat e.
Son de t i p o I gG y no act i van co mp l ement o . La h emol i si s, p or
t ant o, t i ene l ugar p r ef er ent ement e en el b az o, y la p r ueb a de
C o o mb s di r ect o es p osi t i va para I gG, p er o no para c o mp l e-
ment o. Hab i t ual ment e, c o mo ni co t r at ami ent o se r eq ui er e
la suspensi n de la p eni ci l i na; ocasi onal ment e deb en aso-
ci arse ester oi des.
- Mecanismo del espectador inocente o hemolisis por inmuno-
complejos. Es el mecani smo habi tual de la mayor a de los medi -
camentos (sul f ami das, f enoti aci nas, q ui ni di na. . . ).
Los anti cuerpos reacci onan con el frmaco uni do a protenas
plasmticas, const i t uyendo i nmunocomp l ej os (de t i p o IgG o
I gM). Se p r oduce acti vaci n del comp l ement o, q ue se f i j a a la
memb r ana del hemate, ocasi onando su hemol i si s. Por tanto, se
trata de una hemol i si s i ntravascul ar, q ue se caracteri z a p or q ue
la prueba de Coomb s es posi ti va slo a comp l ement o, ya q ue
sobre la memb r ana del hemate no exi ste i nmunogl ob ul i na (la
i nmunogl ob ul i na est ci r cul ando en el pl asma uni da al medi ca-
mento). Respecto al tr atami ento, suel e preci sarse ni camente la
suspensin del frmaco.
- Formacin de autoanticuerpos. El p r ot ot i p o es la a- meti l dopa.
Se trata, en esta ocasi n, de verdaderos autoanti cuer pos, es de-
ci r, i nmunogl ob ul i nas q ue reacci onan contra antgenos de la
memb r ana del hemate, y no contr a el frmaco di r ectamente.
Suel en ser de t i p o IgG y no acti van comp l ement o, por l o q ue la
hemol i si s ocur r e f undament al ment e en el b az o. Tras la suspen-
sin de la a- meti l dopa desaparece la hemol i si s en un p er i odo de
una a tres semanas.
7.4. Hemogl obi nuri a paroxstica
nocturna o enfermedad
de Marchiafava- Micheli
A unq ue la enf er medad cursa con anemi a hemoltica, se trata de un p r o-
ceso much o ms comp l ej o, ya q ue es un trastorno de la cl ul a madr e
p l ur i p ot enci al de la mdul a sea (procesos denomi nados panmi el opa-
tas cl nal es).
Las cl ul as deri vadas de esta cl ul a madr e anor mal ti enen co mo carac-
terstica un exceso de sensi bi l i dad al comp l ement o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 3).
Hematologa
Eti opatogeni a
Dado q ue se afectan las tres series hematolgicas, es f recuente la pre-
senci a de panci topeni a. La hemogl obi nur i a paroxstica nocturna (HPN)
es el resul tado de la mutacin del gen PIC- A l i gado a X, l o q ue ocasi ona
un b l oq ueo en la sntesis de gl i cosi l f osf ati di l i nosi tol (CPI), encargado de
ligar protenas a la membr ana cel ul ar, con la consi gui ente def i ci enci a
parci al (ti po II) o compl eta (ti po III) de protenas ligadas a CPI (CD 55 y
C D 59) (MIR 0 3- 0 4, 63). La hemol i si s i ntravascul ar es consecuenci a de la
def i ci enci a de C D 59 , que bl oq uea la acci n del comp l ej o de ataque de
membr ana del comp l ement o. Al fal tar di cha sustanci a, pequeas acti va-
ci ones del comp l ement o, aun fisiolgicas, pueden ocasi onar destruccin
de la membrana, no slo de los hemates, si no tambin de los l eucoci tos
y las pl aquetas. Dado q ue se trata de una hemol i si s medi ada por el com-
pl emento, si esta hemol i si s es grave, se acompaa de hemogl obi nur i a.
El nomb r e de noctur na pr ocede de q ue la cri si s suel e tener pref erenci a
noctur na, ya q ue por la noche exi ste una tendenci a a la aci dosi s q ue
f aci l i ta la acti vaci n del comp l ement o. La enf er medad puede asoci arse
con otros trastornos de la cl ul a madr e de la mdul a sea, tal es como
la apl asi a y la l eucemi a aguda.
Clnica
Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica de esta enf er me-
dad la presenci a de trombosi s venosas de repeticin, q ue aparecen en
las extremi dades, cerebro, venas suprahepticas (sndrome de Budd-
Chi ari ) o venas mesentricas. La tr ombosi s es ocasi onada por la des-
trucci n pl aq uetari a, q ue l i bera f actores procoagul antes.
Diagnstico
Se trata de demostrar el i ncr ement o de suscepti bi l i dad de las cl ul as
hematolgicas al comp l ement o, q ue se p one de mani f i esto medi ante la
Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de lupus eritematoso sistmi-
co. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La ex-
ploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal.
En analtica destaca: valor hematocrito: 24 %, hemoglobina: 8 g/ dl, reticulocitos, as
como el ndice de produccin reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de pre-
dominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara
para orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente?
1 ) Puncin y biopsia de mdula sea.
2) Test i ndi recto con suero de anti gl obul i na humana (Prueba de Coombs).
3) Test de autohemlisis.
4) Dosificacin de Vi tami na B y cido flico en suero.
5) Estudio electrofortico de la hemogl obi na.
MIR 0 3- 0 4, 68: RC: 2
V
denomi nada prueba de la hemol i si s aci da o prueba de Ham (MI R 98-
9 9 , 1 1 9 ), q ue es una prueba q ue p r oduce acti vaci n del comp l ement o.
Otr a prueba til es el denomi nado test de la sacarosa, q ue es ms sen-
si bl e, aunq ue menos espec fi co (tambin es posi ti vo en otros trastornos
co mo l os sndromes mi el opr ol i ter ati vos).
La citometra de f l uj o demuestra la ausenci a de protenas C D 55 y C D
59 . Deb e sospecharse HPN en paci entes con hemol i si s de causa p oco
cl ara, procesos q ue cursan con panci topeni a, o tr ombosi s de repeti -
ci n. C omo otras caractersticas, hay q ue recordar q ue los neutrfilos
ti enen un baj o ni vel de fosfatasa al cal i na (situacin q ue tambi n se
ver en la l eucemi a mi el oi de crni ca), y los hemates una def i ci enci a
de aceti l col i nesterasa.
T ratami ento
Dado q ue se trata de una enf er medad cl onal de la cl ul a precursora
hematopoyti ca, la ni ca curaci n posi bl e, co mo en el resto de pan-
mielopatas cl nal es, la of rece el traspl ante de progeni tores hematopo-
yticos.
T ratami entos al ternati vos
Lo const i t uyen la h emot er ap i a en las cri si s hemol ti cas. O cas i onal -
ment e hay respuesta con esteroi des o andrgenos. El t r at ami ent o de
las t r omb osi s venosas p r of undas asoci adas a la HPN se r eal i z a f un-
dament al ment e con ant i coagul ant es oral es (la h ep ar i na, p or ser una
sustanci a muy aci da, p uede f aci l i t ar la acti vaci n del co mp l emen-
to). En ocasi ones, la h emogl ob i nur i a crni ca ocasi ona def i ci enci a de
hi er r o, q ue deb e tratarse con hi er r o or al . Hay q ue saber q ue di ch o
t r at ami ent o p uede f aci l i t ar una cri si s hemol ti ca, ya q ue al aument ar
la f ormaci n de cl ul as sangu neas aument a tambi n la h emol i si s. Se
estn p r ob ando Ac monocl onal es cont r a la f racci n C5 del co mp l e-
ment o (ecul i z umab ).
Casos clnicos representativos
El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace
varios aos, con episodios hemolticos agudos en infecciones, ferropenia crnica y
episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina
de 9,3 g/ dl, reticulocitos = 18x109/ I, leucocitos = 2,8x109I, neutrfilos = 0,75x109/ I
y haptoglobina = indetectable, es:
1 ) Anemi a aplsica por txicos qumicos.
2) Anemi a de Fanconi.
3) p- talasemia mayor.
4) Hemogl obi nuri a paroxstica nocturna.
5) Anemi a de Blackfan- Diamond.
MIR 0 5- 0 6, 1 27: RC: 4
J
2 7
m Hematologa
Orientacin
MIR
08.
S NDROMES MIELODISPLSICOS
r
Aspectos esenciales
Lo ms importante de este
tema es que se sepa reconocer
los sndromes en forma
de caso clnico. Tambin
es conveni ente conocer
las diferencias entre los
distintos tipos de sndrome
mielodisplsico (SMD).
j~~] Hay q ue sospechar SM D ant e un anci ano co n anemi a y V C M nor mal o el evado.
[Y] La mayor a de l os SM D son i di opti cos. El resto suel e estar en rel aci n con q ui mi ot er ap i a o r adi ot er ap i a.
["3"] Cl ni camente, p r oducen ci t op eni as (anemi a, i nf ecci n, hemor r agi a), p udi endo evol uci onar haci a una l euce-
mi a aguda en las f or mas con exceso de bi astos.
[4] Las anemi as q ue p r oducen son hi p or r egener at i vas (r et i cul op eni a).
[5^ La mdul a sea es h percel ul ar.
["5"] El tr aspl ante de mdul a sea no es p osi b l e en la mayor a de l os casos, p or q ue casi si emp r e se trata de an-
ci anos.
8. 1 . Definicin
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un gr up o de enf ermedades cl nal es de la cl ul a madr e hematopoy-
ti ca, caracteri z ada por ci topeni a(s), di spl asi a (o anomal a morfolgica) en una o ms lneas cel ul ares, h emat op o-
yesis i nef i caz y un ri esgo el evado de desarrol l ar una l eucemi a mi el oi de aguda.
8. 2. Epidemiologa
Se trata de procesos q ue son ms f recuentes en varones y edades avanz adas (medi ana 70 aos).
8. 3. Etiologa
Pri mari os (o de novo)
En el 9 0 %de los casos no exi sten factores etiolgicos conoci dos, si endo por tanto idiopticos la mayora de los casos.
Pr egunt as
- MIR 0 3- 0 4, 72
- MIR 0 1 - 0 2, 1 1 3
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 5
- MIR 99- 0 0 , 2 1 , 2 7, 28
- MIR 98- 99, 1 1 8
MIR 98- 99F, 1 31
Secundari os (de mal pronstico)
En un 1 0 %de los casos exi sten f actores asoci ados:
Adquiridos. Al q ui l antes e i nhi bi dor es de topoi somer osa II (antraci cl i nas, mi t oxant r ona, etopsido), r adi aci o-
nes o txicos como el b enz ol .
2 8
RECUERDA
Las ant r aci cl i nas, co mo la adr i ami ci na, p r oducen i mp or t ant e car di o-
t o x i ci dad.
f a S
Hematologa V * i
de pseudopel ger (Figura 1 9), dficit enzimticos, como def i ci enci a de
fosfatasa al cal i na l eucoci tari a, y otras). Ocasi onal mente puede haber
l eucoci tosi s, como ocurre en la l eucemi a mielomonoctica crnica.
Hereditarios. Al gunos trastornos hematolgicos heredi tari os como
la anemi a de Fanconi , di squeratosi s congnita, sndrome de Scha-
ch mann- Di amond y s ndrome de Di amond- Bl ack f an se asoci an
tambi n con un ri esgo el evado de SMD.
8. 4. Clnica (MIR01-02,113)
Gener al mente son enf ermedades q ue comi enz an con un curso cl ni -
co i ndol ente y progresi vo. T pi camente aparece en personas de edad
avanz ada. Aparece VC M nor mal o aumentado, y una anemi a progresi -
va q ue se caracteri z a por ser ref ractari a a la mayora de los tratami entos
(MIR 9 9 - 0 0 , 21 ) aunq ue puede presentarse como otra ci topeni a.
En fases avanzadas, adems de la anemi a, exi sten sntomas r el aci ona-
dos con las otras ci topeni as (menos f recuentes): i nf ecci ones deri vadas
de la l eucopeni a y trastornos de la hemostasi a por la t r omb op eni a. Las
vi sceromegal i as son i nf recuentes.
Puede haber tambi n sintomatologa rel aci onada con acumul o excesi -
vo de hi erro (hemosi derosi s).
Hasta en un terci o de los casos, la cl ni ca f i nal es de l eucemi a aguda
(metamorf osi s blstica l enta), q ue hab i tual mente es del t i p o l eucemi a
aguda mieloblstica.
RECUERDA
En las anemi as megal obl sti cas, l os l ecucoci t os suel en ser hi p er segmen-
tados (al revs q ue en l os SMD).
* O i o c
m
O o
0
1 i l
w
j
Fi gura 1 9. Neutrfilo h i p osegment ado: anomal a p seudop el ger
En la seri e pl aq uetari a, hab i t ual ment e hay t r omb op eni a (MI R 0 3- 0 4 ,
72) con anomal as morfolgicas y f unci onal es de las mi smas. Existe
una vari ante de sndrome mi el odi spl si co, asoci ado a un trastorno
citogentico q ue es la del eci n parci al del br az o l argo del cr omoso-
ma 5 (sndrome 5 q- ), en donde exi ste hab i t ual ment e tr omb oci tosi s
y ti ene buen pronstico.
Mdula sea
8. 5. Diagnstico
Deb e sospecharse SMD en aquel l os casos de anemi as u otras ci t op e-
ni as i nexpl i cadas q ue no responden al tr atami ento.
Tambi n debe consi derarse el diagnstico del sndrome mi el odi spl si -
co del t i p o anemi a sideroblstica en aq uel l os casos en los q ue la ane-
mi a se acompaa de un exceso de hi erro en sangre y un aument o de la
saturacin de transf erri na.
Q RECUERDA
T odo anci ano co n anemi a macroc ti ca t i ene SM D hasta q ue se demues-
tre l o cont r ar i o.
Se puede encontrar:
Mdul a nor mocel ul ar , hi per cel ul ar o hi pocel ul ar (relacin con las
apl asi as), aunq ue hab i t ual ment e es hi percel ul ar.
Di spl asi a de las tres series; es tpico el hal l az go de mi cromegaca-
ri oci tos. En el 5q- se observan megacari oci tos h i p ol ob ul ados (MIR
98- 99F, 1 31 ).
En la anemi a ref ractari a sideroblstica se p r oducen trastornos en la
biosntesis del h emo y las porf i ri nas, l o q ue ocasi ona un i ncr ement o
en la captaci n cel ul ar de hi erro y da l ugar a precursores eri troi des
anormal es en mdul a sea, como son los si derobl astos en ani l l o,
q ue se pueden observar con la tincin de Perls (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 1 5).
Hasta en el 5 0 %de los casos aparecen al teraci ones citogenticas
(trisoma 7, trisoma 8) en la mdula sea, l o q ue conf i ere un mal
pronstico a la enf er medad.
Sangre perifrica
C omo datos caractersticos, se encuentra (MIR 9 8- 9 9 , 1 1 8):
Respecto a la seri e roj a, anemi a normoctica o macroc ti ca, con re-
ti cul oci tos di smi nui dos, o al menos, no el evados (MIR 9 9 - 0 0 , 28),
j unt o con al teraci ones f unci onal es de di chos eri troci tos (trastornos
enzi mti cos del t i p o de def i ci enci a de aceti l col i nesterasa, q ue t am-
bin se ve an en la h emogl ob i nur i a paroxstica nocturna). En un
terci o de los paci entes slo hay anemi a.
Respecto a la serie bl anca, se encuentra l eucopeni a, al teraci ones en
la morfologa de los l eucoci tos (l eucoci tos hi pogranul ares o anomala
8. 6. Clasificacin de los sndromes
mielodisplsicos
Clasificacin de la FAB(T abl a i u
Anemia refractaria simple (AR). Se trata de una alteracin en la
biosntesis del h emo, q ue af ecta casi excl usi vamente a la seri e roj a.
Blastos < 5%.
2 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta enf er me-
dad se consi dera cuando exi ste ms de un 1 5 %de precursores de
la seri e roj a con hi erro de depsito en f or ma anul ar al rededor del
ncl eo (si derobl asto en ani l l o). Se trata del s ndrome mielodisplsi-
co ms b eni gno, y q ue afecta escasamente a otras series hematol -
gi cas.
Anemia refractaria con ex ceso de blastos (AREB). Existe en la m-
dul a sea un porcentaj e de bl astos entre el 5 % y el 2 0 %de la cel u-
l ari dad (l o nor mal es q ue sea i nf eri or al 5%).
Anemia refractaria con ex ceso de blastos en transformacin (ARE-
Bt). El porcentaj e de bl astos medul ares osci l a entre el 2 0 %y el 3 0 %
(por enci ma del 3 0 %se def i ne la l eucemi a aguda en los cri teri os de
la FAB).
Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). As denomi nada por
exi sti r una proliferacin de la seri e mi el oi de y monoci t oi de.
Blastos
SP
(%)
Blastos
MO
(%)
Sideroblastos
en anillo
(%)
Displasias
Monocitos
SP
FAB
AR < 1 <5 < 1 5 S -
FAB
ARS < 1 <5 > 1 5 S -
FAB AREB <5 5- 20 I ndi f er ente S -
AREBt <5 21 - 30 I ndi f er ente S -
LMMC <5 0 - 20 I ndi f er ente S > 1 x1 0 71
Tabl a 1 1 . T i pos de s ndromes mielodisplsicos (clasificacin de la FAB)
Clasificacin de la OMS 20 0 8
Las caractersticas general es de la cl asi fi caci n de la O MS Se exp onen
a conti nuaci n (Tabl a 1 2).
Desaparece AREBt (por cr i ter i o diagnstico de la O MS para l euce-
mi a aguda > 2 0 %de bl astos en mdul a sea) y la L MMC , q ue se
consi dera una mielopata cl onal mi xt a (SMD/ SMPC).
Apar ecen nuevas enti dades co mo la ci topeni a ref ractari a con dis-
pl asi a mul t i l i neal (CRDM) y el sndrome 5q- .
8. 7. Pronstico
Las vari edades de la anemi a ref ractari a si mpl e y la anemi a ref ractari a
con si derobl astos en ani l l o ti enen un pronstico de vi da medi a entre
30 y 60 meses.
La anemi a ref ractari a con exceso de bl astos, de 1 2 a 1 5 meses; la l euce-
mi a mi el omonoc ti ca crni ca, i nf eri or a un ao y la anemi a ref ractari a
con exceso de bl astos en transformacin presenta el peor pronstico,
con una vi da medi a de escasos meses (MI R 9 9 - 0 0 , 27).
Hay q ue tener en cuenta, adems, q ue las l eucemi as agudas q ue p r o-
ceden de sndromes hematolgicos, tal es como los sndromes mi el o-
displsicos u otras enf ermedades, ti enen un peor pronstico q ue las
l eucemi as q ue surgen de novo.
La citogentica tambi n condi ci ona el pronstico de la enf er medad; se
deti enen tres categoras de ri esgo en funci n de la citogentica:
Buen pronstico: car i ot i p o nor mal , del eci n ai sl ada del br az o l argo
del cr omosoma 5 del (5q), del (20 q) ai sl ada, y (- Y).
Mal pronstico: car i ot i p o comp l ej o ( > de tres anomal as ci togen-
ti cas), anomal as del Cr 7.
Pronstico intermedio: el resto de anomal as.
El ndi ce pronsti co i nt er naci onal ut i l i z a el nmero de ci top eni as san-
gu neas, el por centaj e medul ar de bl astos y el car i ot i p o co mo val o-
raci n.
E
ENFERMEDA D HA LLA ZGOS EN SANGRE HA LLA ZGOS EN MDULA OSEA
Ci topeni as ref ractari as con di spl asi a uni l i naj e
Uni ci topeni a o b i ci t op eni a
No bl astos o < 1 %
Di spl asi a uni l i naj e: >1 0 %d e las clulas de un l i naj e mi el oi de
< 5% bl astos
< 1 5 %de si derobl astos ani l l ados
A nemi a ref ractari a con si derobl astos ani l l ados
A nemi a
No bl astos
> 1 5 %de si derobl astos ani l l ados
Di spl asi a sol o er i t r oi de
< 5% bl astos
Ci topeni as ref ractari as con di spl asi a mul t i l i naj e
Ci topeni a(s)
No bl astos o < 1 %
No bastones de Auer
Monoci t os < 1 0 9/ 1
Di spl asi a > 1 0 %de las clulas de > 2 l i naj es mi el ol des
< 5% bl astos
No bastones de Auer
1 5 %de si derobl astos ani l l ados
A nemi a ref ractari a con exceso de bl astos- 1 (AREB- 1 )
Ci topeni a(s)
Bl astos < 5%
No bastones de Auer
Monoci t os < 1 0 9/ 1
Di spl asi a uni l i naj e o mul t i l i naj e
5- 9%de bl astos
No bastones de Auer
A nemi a ref ractarl a con exceso de bl astos- 2 (AREB- 2)
Ci topeni a(s)
Bl astos 5- 1 9 %
Bastones de Auer
Monoci t os < 1 0 9/ 1
Di spl asi a uni l i naj e o mul t i l i naj e
1 0 - 1 9 % de bl astos
Bastones de Auer
S ndrome mielodisplslco i ncl asi f i cabl e
Ci topeni as
< 1 % bl astos
Di spl asi a < 1 0 %de las clulas de > 1 l i naj es mi el oi des
Anomal a ci togenti ca representati va para el di agnsti co de SMD
< 5% de bl astos
S ndrome mielodisplsico asoci ado a del (5q- )
A nemi a
Recuento de pl aq uetas
Nor mal o i ncr ement ado
No bl astos o < 1 %
Megacari oci tos h i p ol ob ul ados nor mal es o i ncr ement ados
< 5% de bl astos
Del (5q) en ausenci a de otras anomal as ci togenti cas
No bastones de Auer
Tabl a 1 2. Hal l azgos en sangre y en mdul a osea de l os s ndromes mielodisplsicos (clasificacin de la OMS, 20 0 8)
3 0
Hematologa
8. 8. Tratami ento
No exi ste ni ngn t r at ami ent o def i ni t i vo para esta enf er medad q ue
no sea el t r asp l ant e al ogni co de pr ecur sor es hematopoyti cos q ue
est i ndi cado en p aci ent es j venes (< 60 aos). C o mo h ab i t ual men-
te se trata de personas anci anas, el t r asp l ant e no est i ndi cado en
esta si tuaci n.
Otros tratami entos al ternati vos seran:
Transf usi ones asoci adas a desf er r oxami na, para evi tar el exceso de
hi erro (hemates y pl aquetas).
En al gunos casos excepci onal es, exi ste respuesta a la vi t ami na E6
(anemi as denomi nadas sensi bl es a la p i r i doxi na).
Tambi n, excep ci onal ment e, exi ste respuesta a andrgenos o este-
roi des, ci cl osp or i na o C A T en vari antes hipoplsicas.
Factores esti mul antes de cr eci mi ent o de col oni as granulocticas y
monoc ti cas (CCS- F) y er i tr opoyeti na, tiles en al gunos casos.
5- azaci ti di na.
Q ui mi ot er ap i a t i p o l eucemi a aguda mieloblstica.
r
Casos clnicos representativos
En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: 9 g/ dl) ma-
croctica (VCM: 106 fL), reticulopenia (0,2%) y concentraciones sricas de vitamina
B12, cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmites normales, lo ms indicado,
entre lo siguiente, es realizar:
1) Gastroscopia con biopsia gstrica, para descartar anemia perniciosa.
2) Tratamiento oral con compl ej o multivitamnico, que incluya vitamina B6 y control de
la evolucin clnica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemoltica autoinmunitaria.
4) Examen morfolgico de la mdula sea, para descartar sndrome mielodisplsico.
5) Estudio gentico familiar, por tratarse de una B- talasemia.
Un paciente de 65 aos presenta palidez y disnea de esfuerzos. La analtica
hematolgica muestra: VCM 103 fl, Hb 10 g/ dl, leucocitos 2.100/ micro, plaquetas
150.00(>/ m\ En el aspirado de mdula sea se observa hipercelularidad, algunos
megacariocitos pequeos y 5% de blastos. Qu diagnstico sospechara en primer
lugar?
1) Leucemia mieloblstica aguda.
2) Anemi a megaloblstica.
3) Leucemia mi el oi de crnica.
4) Sndrome mielodisplsico.
5) Prpura trombopnica idioptica.
MIR 99- 0 0 , 2 1 ; RC: 4 MIR98- 99F, 1 3 1 ; RC: 4
31
Hematologa
09
ERITROCITOSIS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Hay que saber distinguir
la pol i ci temi a vera (vase
Captulo 10) de otras
pol i gl obul i as.
pf] Una ver dader a p ol i gl ob ul i a se car acter i z a p or el aument o de la masa er i t r oci t ar i a.
Qfj La p ol i gl ob ul i a espur i a p r oduce un aument o del h emat ocr i t o p or hemoconcentraci n, p er o no es una ver -
dader a p ol i gl ob ul i a.
[~3~[ La er i t r op oyet i na se el eva en las p ol i gl ob ul i as secundar i as, a di f er enci a de l o q ue ocur r e en l a p ol i ci t emi a
vera.
[~4~] La neopl asi a q ue p r oduce p ol i gl ob ul i a con ms f r ecuenci a es el h i p er nef r oma, aunq ue tambi n p uede p r o -
duci r anemi a, c o mo otros much os t umor es.
9. 1 . Concepto
El trmino poliglobulia se ref i ere a un i ncr ement o de masa eri troci tari a, q ue hab i t ual ment e en cl ni ca se puede
esti mar con gran precisin con el i ncr ement o del hematocr i to.
La p ol i gl ob ul i a se sospecha en paci entes con resul tado anor mal ment e el evado en uno de los si gui entes par-
metros:
Hematocrito (HCT). Se sospecha p ol i gl ob ul i a cuando el HCT es > 4 8 %en muj eres y > 5 2 %en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p ol i gl ob ul i a cuando Hb > 1 6, 5 g/ dl en muj eres y > 1 8, 5
g/ dl en hombres.
Recuento de clulas rojas RBCc. Es el parmetro menos usado para sugeri r p ol i ci t emi a puesto q ue, por ej em-
p l o, en paci entes con tal asemi a mi nor puede exi sti r un RBCc aument ado con HCT o Hb normal es o baj os
deb i do a la presenci a de hemates mi croc ti cos e hi pocrmi cos.
Puesto q ue los tres parmetros anteri ores (HCT, Hb y RBCc) son concentr aci ones, dependen del vol umen pl as-
mti co y de la masa eri troci tari a.
9. 2. Clasificacin
Eri troci tosi s relativas
(JJ Pr egunt as
MIR 0 3- 0 4, 256
MIR 0 2- 0 3, 68
MIR 99- 0 0 , 22
MIR 98- 99, 1 21
Un descenso aislado del vol umen plasmtico puede el evar la Hb , el HCT y el RBCc.
Un estatus crnico: de vol umen plasmtico di smi nui do con Hb o HCT el evados. Se suel e ver en el seno de la
hipertensin arteri al , ya q ue el aument o de presin hidrosttica i ntravascul ar ocasi ona una sal i da de pl asma
al espaci o i ntersti ci al . Esta situacin se agrava en aquel l os paci entes con hipertensin q ue se tratan con di u-
rticos y reci be el nomb r e de sndrome de Gai sbock , p ol i ci t emi a espuri a, eri troci tosi s de estrs, p ol i ci t emi a
aparente y p seudop ol i ci t emi a.
3 2
Hematologa ~<t,
s
Eri troci tosi s absol utas
Eritrocitosis combinadas
Eritrocitosis primarias
Se deb en a una mutaci n congni ta o adq ui r i da q ue conduce a
anomal as de l os p r ogeni t or es er i t r oi des no dep endi ent e de er i t r o-
p oyet i na (EPO) (MI R 9 8- 9 9 , 1 2 1 ). I ncl uye la p ol i ci t emi a vera y otras
vari antes f ami l i ar es p o co f r ecuentes (mut aci ones acti vador as del
r eceptor de er i t r op oyet i na, p ol i ci t emi a de Ch uvash , met ah emogl o-
b i nemi a, p ol i ci t emi a i di opti ca f ami l i ar , h emogl ob i nas de al ta af i ni -
dad p or el ox geno, ausenci a o di smi nuci n de la 3- 2 DPG mutasa).
Los paci entes pueden tener un aument o de la masa eri troci tari a, as
como un vol umen plasmtico r educi do. Combi naci n f r ecuentemente
observada en f umador es.
Policitemia inaparente
Si la masa eri troci tari a y vol umen plasmtico estn i gual mente i ncr e-
mentados, la Hb y el HCT per manecen normal es y slo se puede evi -
denci ar por estudi os de vol menes sanguneos.
Eritrocitosis secundarias
Pueden ser congnitas o adq ui r i das. En ambas si tuaci ones el i ncr emen-
to de la EPO srica representa una respuesta a la h i p oxi a general i z ada:
EPOC, hemogl ob i nas de al ta af i ni dad. . . En las ltimas la EPO puede ser
nor mal deb i do a q ue la respuesta nor mal de la EPO est i nhi b i da por la
el evada capaci dad transportadora de oxgeno de estas hemogl ob i nas.
Fisiolgicas. C omo ocur r e en si tuaci ones de h i p oxemi a arteri al (sa-
turaci n de ox i h emogl ob i na i nf eri or al 9 2 %) tal es como: EPOC,
s hunt card aco derecha- i z q ui erda, SAOS, obesi dad mrbida (sn-
dr ome de Pi ck wi ck ), al t i t ud, i ntoxi caci n crni ca por C O , i ncl ui do
el tabaco (el tab aco p r oduce un aument o de la concentraci n de
car b oxi h emogl ob i na (MI R 9 9 - 0 0 , 22), q ue no es til para el trans-
porte de oxgeno, l o q ue ocasi ona un aument o de la formaci n de
eri tropoyeti na), o hemoglobinopatas con exceso de af i ni dad de
h emogl ob i na por el oxgeno, l o q ue ocasi ona, a su vez, tambi n
h i p oxi a ti sul ar y aument o secundar i o de la er i tr opoyeti na.
Patolgicas. Por aument o napropiado de er i tr opoyeti na:
- Neopl asi as. La ms f recuente es el hi per nef r oma o car ci noma de
cl ul a renal (MIR 0 3- 0 4 , 256), segui do por el hep at ocar ci noma
y el hemangi ob l astoma cerebel oso. M i oma uter i no, car ci noma
de ovar i o, f eocr omoci t oma, car ci noma adrenal o prosttico son
otras neopl asi as rel aci onadas.
- Enf ermedades renal es. Pol i qui stosi s, hi dronef rosi s, traspl ante re-
nal , estenosi s de arteri a renal .
Miscelnea
- Andrgenos o esteroi des anabol i z antes (MIR 0 2- 0 3, 68).
- Inyecci n de EPO sinttica.
9. 3. Diagnstico
Evaluacin Inicial
Una vez document ados un aument o de Hb y HCT , la determi naci n
debera repeti rse entre 6 y 1 4 meses puesto q ue al gunos casos se
resuel ven espontneamente.
Descartar antecedentes f ami l i ares y personal es q ue se r el aci onen
con eri troci tosi s.
Comp l ement ar hemogr ama con otras pruebas comp l ement ar i as:
bi oqu mi ca srica, sedi mento de or i na y Rx de trax.
La documentaci n de la p ol i gl ob ul i a q ueda ref l ej ada en la Fi gura 2 0 .
9. 4. Tratami ento
El tr atami ento de la p ol i ci t emi a vera se estudiar en el Cap tul o 1 0 ,
Sndromes mi eloproli ferati vos crni cos .
En el t r at ami ent o de las p ol i gl ob ul i as secundar i as l o f undament al
son las sangr as, cuando el h emat ocr i t o se encuent r a p or enci ma
del 5 5 % en las muj er es, o 6 0 % en l os var ones. Las sangr as son
EVALUACIN INICIA
Estudi o de la masa eri troci tari a
f
Elevado
I
Descartar
pol i ci temi a
vera
Ori entar hacia
pol i ci temi a vera
Es necesario
repeti r nueva
determinacin

Normal
' Al ta
Normal
\
Baja
i
Y
Eritrocitosis
secundari a
Falsa eri troci tosi s: tpica del uso de diurticos
Sndrome Gaisbock
Pulsioximetra/
' Sat O, si < 9 2 %
< 9 2 % ~~*" Enfermedad cardi opul monar
> 92 %
* Fumador
I
SI
I
COHb
< 5% f ^ H
NO
Hemogl obi nas
A l t a
de alta af i ni dad
Normal
Buscar neoplasia productora de EPO
Suspendi da la exposicin a CO
debe normal i zarse en 2- 3 meses
Fi gura 20 . Documentaci n de una p ol i gl ob ul i a
3 3
Orientacin
MIR
atologa
09
ERITROCITOSIS
r
Aspectos esenciales
Hay que saber distinguir
la pol i ci temi a vera (vase
Captulo 10) de otras
pol i gl obul i as.
Una ver dader a p ol i gl ob ul i a se car acter i z a p or el aument o de la masa er i t r oci t ar i a.
[Y] La p ol i gl ob ul i a espur i a p r oduce un aument o del h emat ocr i t o p or hemoconcentraci n, p er o no es una ver -
dader a p ol i gl ob ul i a.
[~3~| La er i t r op oyet i na se el eva en las p ol i gl ob ul i as secundari as, a di f er enci a de l o q ue ocur r e en la p ol i ci t emi a
vera.
|"4~| La neopl asi a q ue p r oduce p ol i gl ob ul i a con ms f r ecuenci a es el h i p er nef r oma, aunq ue tambi n p uede p r o -
duci r anemi a, c o mo otros much os t umor es.
9. 1 . Concepto
El trmino poliglobulia se ref i ere a un i ncr ement o de masa eri troci tari a, q ue hab i t ual ment e en cl ni ca se puede
esti mar con gran precisin con el i ncr ement o del hematocr i to.
La p ol i gl ob ul i a se sospecha en paci entes con resul tado anor mal ment e el evado en uno de los si gui entes par-
metros:
Hematocrito (HCT). Se sospecha p ol i gl ob ul i a cuando el HCT es > 4 8 %en muj eres y > 5 2 %en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p ol i gl ob ul i a cuando Hb > 1 6, 5 g/ dl en muj eres y > 1 8, 5
g/ dl en hombr es.
Recuento de clulas rojas RBCc. Es el parmetro menos usado para sugeri r p ol i ci t emi a puesto que, por ej em-
p l o, en paci entes con tal asemi a mi nor puede exi sti r un RBCc aument ado con HCT o Hb normal es o baj os
deb i do a la presenci a de hemates mi croc ti cos e hi pocrmi cos.
Puesto q ue los tres parmetros anteri ores (HCT , Hb y RBCc) son concentr aci ones, dependen del vol umen pl as-
mtico y de la masa eri troci tari a.
9. 2. Clasificacin
Eri troci tosi s relativas
Pr egunt as
MIR 0 3- 0 4, 256
MIR 0 2- 0 3, 68
MIR 99- 0 0 , 22
MIR 98- 99, 1 21
Un descenso aislado del vol umen plasmtico puede el evar la Hb , el HCT y el RBCc.
Un estatus crnico: de vol umen plasmtico di smi nui do con Hb o HCT el evados. Se suel e ver en el seno de la
hipertensin arteri al , ya q ue el aument o de presin hidrosttica i ntravascul ar ocasi ona una sal i da de pl asma
al espaci o i ntersti ci al . Esta situacin se agrava en aquel l os paci entes con hipertensin q ue se tratan con d i u-
rticos y reci be el nomb r e de sndrome de Gai sbock , p ol i ci t emi a espuri a, eri troci tosi s de estrs, p ol i ci t emi a
aparente y p seudop ol i ci t emi a.
3 2
Hematologa
Eri troci tosi s absol utas
Eritrocitosis primarias
Se deb en a una mutaci n congni ta o adq ui r i da q ue co nduce a
anomal as de l os p r ogeni t or es er i t r oi des no dep endi ent e de er i t r o-
p oyet i na (EPO) (MI R 9 8- 9 9 , 1 2 1 ). I ncl uye la p ol i ci t emi a vera y otras
var i antes f ami l i ar es p o co f r ecuentes (mut aci ones acti vador as del
r eceptor de er i t r op oyet i na, p ol i ci t emi a de C h uvash , met ah emogl o-
b i nemi a, p ol i ci t emi a i di opti ca f ami l i ar , h emogl ob i nas de al ta af i ni -
dad p or el ox geno, ausenci a o di smi nuci n de la 3- 2 DPG mutasa).
Eritrocitosis combinadas
Los paci entes pueden tener un aument o de la masa eri troci tari a, as
como un vol umen plasmtico r educi do. Combi naci n f r ecuentemente
observada en f umador es.
Policitemia inaparente
Si la masa eri troci tari a y vol umen plasmtico estn i gual mente i ncr e-
mentados, la Hb y el HCT per manecen normal es y slo se puede evi -
denci ar por estudi os de vol menes sanguneos.
Eritrocitosis secundarias
Pueden ser congnitas o adq ui r i das. En ambas si tuaci ones el i ncr emen-
to de la EPO srica representa una respuesta a la h i p oxi a general i z ada:
EPOC, hemogl ob i nas de al ta af i ni dad. . . En las ltimas la EPO puede ser
nor mal deb i do a q ue la respuesta nor mal de la EPO est i nhi b i da por la
el evada capaci dad transportadora de oxgeno de estas hemogl ob i nas.
Fisiolgicas. C omo ocur r e en si tuaci ones de h i p oxemi a arteri al (sa-
turaci n de ox i h emogl ob i na i nf eri or al 9 2 %) tal es como: EPOC,
s hunt card aco derecha- i z qui erda, SAOS, obesi dad mrbida (sn-
dr ome de Pi ck wi ck ), al t i t ud, i ntoxi caci n crni ca por C O , i ncl ui do
el tabaco (el tabaco p r oduce un aument o de la concentraci n de
car b oxi h emogl ob i na (MIR 9 9 - 0 0 , 22), q ue no es til para el trans-
porte de oxgeno, l o q ue ocasi ona un aument o de la formaci n de
eri tropoyeti na), o hemoglobinopatas con exceso de af i ni dad de
h emogl ob i na por el oxgeno, l o q ue ocasi ona, a su vez , tambi n
hi p oxi a ti sul ar y aument o secundari o de la er i tr opoyeti na.
Patolgicas. Por aument o i nap r op i ado de er i tr opoyeti na:
- Neopl asi as. La ms f recuente es el hi p er nef r oma o car ci noma de
cl ul a renal (MIR 0 3- 0 4 , 256), segui do por el hep at ocar ci noma
y el hemangi ob l astoma cerebel oso. M i o ma uter i no, car ci noma
de ovar i o, f eocr omoci t oma, car ci noma adrenal o prosttico son
otras neopl asi as rel aci onadas.
- Enf ermedades renal es. Pol i qui stosi s, hi dronef rosi s, traspl ante re-
nal , estenosi s de arteri a renal .
Miscelnea
- Andrgenos o esteroi des anabol i z antes (MIR 0 2- 0 3, 68).
- Inyecci n de EPO sinttica.
9. 3. Diagnstico
Evaluacin Inicial
Una vez document ados un aument o de Hb y HCT , la determi naci n
debera repeti rse entre 6 y 1 4 meses puesto q ue al gunos casos se
resuel ven espontneamente.
Descartar antecedentes f ami l i ares y personal es q ue se r el aci onen
con eri troci tosi s.
Comp l ement ar hemogr ama con otras pruebas compl ementar i as:
bi oqu mi ca srica, sedi mento de or i na y Rx de trax.
La documentaci n de la p ol i gl ob ul i a q ueda r ef l ej ada en la Fi gura 2 0 .
9. 4. Tratami ento
El tr atami ento de la p ol i ci t emi a vera se estudiar en el Cap tul o 1 0 ,
Sndromes mi eloproli ferati vos crni cos .
En el t r at ami ent o de las p ol i gl ob ul i as secundar i as l o f undament al
son las sangr as, cuando el h emat ocr i t o se encuent r a p or enci ma
del 5 5 %en las muj er es, o 6 0 %en l os var ones. Las sangr as son
| Ori entar hacia
Descartar P ^^m i a vera
Es necesario
pol i ci temi a
vera
repeti r nueva
determinacin
Falsa eri troci tosi s: tpica del uso de diurticos
Sndrome Gaisbock
Pulsioximetra/
Sat O, si < 9 2 %
< 92 % ~~*" Enfermedad cardi opul monar
> 9 2
c *- Fumador -
+
SI
I
COHb
< 5% > 5<X
NO - P5 0 O2
\
Hemogl obi nas
A l t a
~~*~ de alta af i ni dad
Normal
Buscar neopl asi a productora de EPO
Suspendi da la exposicin a CO
debe normal i zarse en 2- 3 meses
Fi gura 20 . Documentaci n de una p ol i gl ob ul i a
3 3
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
necesari as para di s mi nui r l a h i p er vi scosi dad sri ca mot i vada p or el aument o de cl ul as roj as, l o q ue ocasi ona tr astor nos ci r cul at or i os.
Casos clnicos representativos
En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 aos, se obtienen los 1 )
siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 19 g/ dl, valor hematocrito 2)
5 5 %. La masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marcados con Cr51 y 3)
los niveles de eritropoyetina srica estn elevados. La saturacin arterial de oxgeno 4)
es del 9 5 %. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable? 5)
Enfermedad pul monar obstructiva crnica.
Policitemia vera.
Policitemia espuria.
Carci noma renal.
Carboxi hemosl obi nemi a.
MIR 0 3- 0 4, 256; RC: 4
3 4
r
Aspectos esenciales
10.
S NDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Orientacin
MIR
Tema i mportante,
fundamental mente LMC y
PV y diagnstico diferencial
con pol i gl obul i as secundarias
y menos TE. En webcast,
valoracin de conceptos
bsicos y prcticos sobre el
tema.
Los s ndromes mi el op r ol i f er at i vos son neopl asi as mi el oi des cl nal es p or mutaci n de la cl ul a p l ur i p ot en-
ci al . En f unci n de la cl ul a p r edomi nant e, exi ste la p ol i ci t emi a vera (eri troci tos), l eucemi a mi el oi de crni ca
(l eucoci tos), t r omb oci t osi s esenci al (pl aquetas) y mi el of i b r osi s agnogni ca (f i brosi s medul ar con mi el op t i si s).
J ] Hay q ue pensar en el l os ante un aument o de cl ul as sangu neas madur as (como cual q ui er t r ast or no " cr ni -
co" ) y esp l enomegal i a.
[~3~| Se deb en a l a mutaci n de ti rosi na- ci nasas (J AK2 en la p ol i ci t emi a vera, t r omb oci t osi s esenci al y mi el o -
f i brosi s agnogni ca; P- 21 0 dep endi ent e del gen BCR/ ABL en la l eucemi a mi el oi de crni ca) q ue p er mi t en
prol i feraci n y di f erenci aci n cl onal e i mp i den apoptosi s.
rjfj La p ol i ci t emi a vera (PV) cursa co n aument o de las tres seri es sangu neas y esp l enomegal i a, SIN aument o de
EPO, l o q ue te p er mi t e di st i ngui r l a de cual q ui er p ol i gl ob ul i a secundar i a.
5~[ El t r at ami ent o de el ecci n de l a PV son las sangras. Se dar q ui mi ot er ap i a (IF- ct en menor es de 50 aos e
h i dr ox i ur ea en mayor es) ante casos mal cont r ol ados co n sangras o ri esgo de t r omb osi s, q ue es l a p r i nci p al
causa de muer t e.
f j p El mar cador ms caracter sti co de l a l eucemi a mi el oi de crni ca (LMC) es el r eor denami ent o del gen BCR/
ABL, en un 9 5 %casos patente a travs de la t(9 ; 2 2 ).
[ y ] El h emogr ama de l a L MC muestr a i ncr ement o de cl ul as bl ancas en todas sus f or mas, al guna f or ma i nmadur a
y bl asto, con t r omb oci t osi s y anemi a.
f j n En la fase acel er ada, aument a l a prol i f eraci n y las cl ul as i nmadur as y bl astos en sangre, si endo fase bl sti ca
cuando cump l e cr i t er i os de l eucemi a aguda (> 2 0 % bl astos).
[~g"] El mej or t r at ami ent o es el tr aspl ante al ogni co, deb i do al ef ecto anti l eucmi co del i nj er t o; r eal i z ado en me-
nores de 4 0 aos. En l os dems casos, el t r at ami ent o es el mesi l at o de i mat i ni b .
[YQ] El di agnsti co de t r omb oci t osi s esenci al se r eal i z a p or excl usi n.
| l i j La mi el of i b r osi s con met ap l asi a mi el oi de cursa con f i br osi s de l a mdul a sea, p r ovocando un patrn mi e-
l opt si co co n emi graci n de las cl ul as hematopoyti cas a h gado y b az o.
1 0 . 1 . Concepto
Se denomi na a as a aquel l as panmielopatas clnales en las q ue la mutacin de la clula germi nal pl uri potenci al
ti ene como caracterstica la proliferacin excesi va, dando l ugar a un i ncremento de las series hematopoyticas,
tanto en sangre perifrica como en mdula sea, pero habi tual mente con el p r edomi ni o de una de ellas sobre las
otras. T odos estos procesos, q ue son procesos prol i f erati vos y clnales, son autnticas neopl asi as de la mdula sea.
0 Pr egunt as
1 0 . 2. Clasificacin
MIR 0 6- 0 7, 1 1 2, 1 1 3
- MIR 0 5- 0 6, 1 1 5
- MIR 0 4- 0 5, 1 1 6
- MIR 0 3- 0 4, 67
- MIR 0 2- 0 3, 73, 74, 257
- MIR 99- 0 0 , 23
- MIR 98- 99F, 1 27
MIR 97- 98, 89, 93
Sndromes mi el oprol i f erati vos crnicos "clsicos"
Policitemia vera. Es un sndrome mi el op r ol i f er at i vo crni co en el q ue p r edomi na la seri e roj a.
Leucemia mieloide o granuloctica crnica. Sndrome mi el oprol i f erati vo crnico en el que predomi na la serie bl anca.
3 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Trombocitemia esencial. S ndrome mi el op r ol i f er at i vo crni co en el
q ue p r edomi na la serie megacarioctica- plaquetaria.
Mielofibrosis con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnognica.
S ndrome mi el op r ol i f er at i vo crni co, con p r edomi ni o de proceso
f or mador de t ej i do f i broso col agni co.
Sndromes mi el oprol i f erati vos crnicos
"no clsicos"
Leucemia neutroflica crnica. Pr edomi nan l os gr anul oci t os ma-
dur os.
Leucemia eosinoflica crnica (sin otra i ndi caci n). Predomi nan los
eosi nof i l os.
Mas tocitos is sistmica. P r edomi na l a i nf i l traci n p or mast oci -
t os.
Sndromes mieloproliferativos crnicos inclasificables.
1 0 . 3. Alteraciones genticas
recurrentes
Mutacin (IAK2V617F) de la kinasa de tirosina JAK2. En ms del
9 5 % de los casos de PV y en el 5 0 - 6 0 %de TE y MF, se ha descri to
una mutaci n del gen en el cr omosoma de la t i r osi na- ci nasa J AK2
en el cr omosoma 9 p q ue per mi te un i ncr ement o de la proliferacin
y di ferenci aci n cel ul ar hematopoyti ca e i nh i b e la apoptosi s, con
formaci n espontnea de col oni as eri troi des (espontnea se ref i ere
a q ue se p r oduce en ausenci a de EPO). Tambi n se ha descri to esta
mutaci n en el 5 0 %de los casos de Budd- Chi ari idiopticos (pro-
b ab l emente f ormas de SMPC ocul tas), y rara vez en L A M (aunq ue
pr ovengan de un SMPC).
Gen de fusin BCR- ABL1 r esul t ado de l a t (9 ; 2 2 ) Cr Ph i l adel -
p h i a. Presente ent r e el 9 0 - 9 5 %de l os casos de L M C . El c r o mo -
s oma Ph i l adel p h i a consi st e en una transl ocaci n del mat er i al
genti co ent r e l os cr o mo s o mas 9 y 2 2 . Di ch a transl ocaci n
cr omosmi ca da l ugar a la uni n del oncogn A BL del c r o mo -
soma 9 co n el oncogn BCR del c r o mo s o ma 2 2 , o r i gi nand o
un h bri do ano r mal BCR/ ABL, q ue es el causant e de l a enf er -
med ad (MI R 0 2 - 0 3 , 73 ), a travs de la t i r osi na- ci nasa P- 21 0 ,
q ue f aci l i t a l a prol i f eraci n e i nh i b e la ap op t osi s cel ul ar (MI R
0 6- 0 7, 1 1 3 ; MI R 0 5- 0 6, 1 1 5).
Este c r o mo s o ma Ph i l adel p h i a ap ar ece no s ol ament e en las
cl ul as p r ecur sor as de l a seri e b l anca, si no tambi n en p r e-
cur sor es er i t r oi des y megacar i oci t os y hasta en el 2 0 %de l os
casos en l i nf oci t os , f und ament al ment e de l a seri e B (MI R 9 8-
9 9 F, 1 2 7).
Dur ant e la f ase acel er ada o bl sti ca (q ue se tratar p os t er i or men-
te), se conser va el cr o mo s o ma Ph i l adel p h i a, p er o ap ar ecen otr os
tr astor nos cromosmi cos con f r ecuenci a.
Mutaciones del receptor de trombopoyetina (MPL). En un 5 - 1 1 %
de paci entes con mi el of i brosi s y en ms de un 9 % de paci entes con
t r omb oci t emi a esenci al con la mutaci n J AK2V617F- r\ eg ati va se ha
observado mutaci n de MPL. La mutaci n MLP, presente en pr e-
cursores hematopoyti cos y precursores megacari oc ti cos, i nduce el
cr eci mi ent o cel ul ar i ndependi ente de ci toci nas e hi per sensi bi l i dad
a la t r omb op oyet i na.
1 0 . 4. Policitemia vero
Concepto
La p ol i ci t emi a vera es una neopl asi a mi el op r ol i f er at i va crni ca carac-
teri z ada por un aument o de la producci n de las cl ul as roj as i ndep en-
di entemente de los mecani smos q ue regul an la eri tropoyesi s nor mal .
Casi todos los paci entes son portadores de la mutacin J AK2V617F u otra
mutacin de J AK2 q ue f avorezca la proliferacin de granul oci tos, me-
gacari oci tos y eri troci tos dando l ugar a una situacin de " panmi el osi s" .
La di f erenci a f undamental con el resto de si tuaci ones en las que se i ncre-
mentan los glbulos roj os (pol i gl obul i a secundari a) es que en estas ltimas
enti dades existe un exceso sanguneo de eri tropoyeti na (MIR 99- 0 0 , 23).
La pol i ci temi a vera es un proceso trifsico con una pri mera fase en la q ue
predomi na una eri troci tosi s moderada o borderli ne, una segunda fase en la
que existe una marcada pol i ci temi a asociada a un aumento marcado de la
masa eri troci tari a y una fase gastada o pospolicitmica en la que las ci tope-
nias se asoci an a hematopoyesi s i nefi caz, fibrosis medul ar, hematopoyesi s
extramedul ar e hi perespl eni smo. La hi stori a natural de la enf ermedad i ncl u-
ye evolucin (en porcentaj es baj os) a una fase mielodisplsica preleucmi-
ca o a LMA que puede i ncrementarse con el tratami ento citosttico.
Epidemiologa
Aparece hab i t ual ment e en varones de edad medi a y de causa descono-
ci da, con una i nci denci a anual de 1- 3 casos/ 1 0 0 . 0 0 0 , si mi l ar a la TE.
Clnica
Fase prodrmica o prepolicitmica
Los paci entes pueden estar asintomticos o presentar sntomas cl ni cos
de p ol i ci t emi a con ni vel es de h emogl ob i na o vol umen de cl ul as roj as
no suf i ci entemente el evado para establ ecer el diagnstico.
Fase policitmica
Se caracteri za por signos y sntomas tales como la rubi cundez cutnea
o mucosa, cefal ea, acfenos, mareos, parestesias, trastornos neurolgicos
deri vados de la di f i cul tad de la circulacin sangunea en el cerebro, hiper-
vi scosi dad, trombosi s, hemorragi as (por alteracin de la funcin pl aqueta-
ria por hi pervi scosi dad), sntomas de hi permetabol i smo tales como la di s-
minucin de peso y la sudoracin nocturna, hi persensi bi l i dad sea, pruri to
(por i ncremento de la secrecin de hi stami na al i ncrementarse la canti dad
de basfilos) e hipertensin arteri al por el aumento de la vi scosi dad de la
sangre. Como caractersticas propi as de todos los sndromes mi el opr ol i f e-
rati vos, la pol i ci temi a vera suele cursar con espl enomegal i a en el 7 5 %de
los casos (MIR 97- 98, 89) y hepatomegal i a, hasta en la tercera parte.
C omo anomal as de l abor ator i o, se encontrar:
I ncr emento del nmero de hemates, di smi nuci n del vol umen cor -
puscul ar medi o (por di smi nuci n del hi erro en cada hemate).
3 6
Hematologa
Respecto a la seri e bl anca, exi ste un i ncr ement o de l eucoci tos,
f undament al ment e neutrfilos, que, a di f erenci a de la l eucemi a
mi el oi de crni ca, presentan un aument o de la fosfatasa al cal i na
l eucoci tari a.
Q RECUERDA
A di f er enci a de la PV, la HPN y l a L MC presentan ci f ras di smi nui das de
f osf atasa al cal i na l eucoci t ar i a.
Existe una di smi nuci n de la er i tr opoyeti na srica y un aument o de
la vi t ami na E1 2 srica (por el aument o de las transcobal ami nas 1 y III
deri vadas de los neutrfilos).
Hay tambi n tr omb oci tosi s con alteracin del f unci onami ent o pl a-
q uetar i o.
En la mdula sea, se encontrar una hi perpl asi a de las tres series,
p r edomi nant ement e de la seri e roj a.
Detecci n de J AK2V67F u otras mutaci ones f unci onal ment e si mi -
lares (AK2 Exon 12).
Fase gastada o de fibrosis pospolicitmica
Se p r oduce una di smi nuci n progresi va de proliferacin cl onal , l o q ue
se traduce en una di smi nuci n progresi va del hematocr i to, hasta i n-
cl uso ocasi onarse anemi a, y una tendenci a progresi va a la f i brosi s me-
dul ar. La transformacin puede ocur r i r de vari os meses a vari os aos
despus del diagnstico de p ol i ci t emi a vera.
Diagnstico
Los cri teri os diagnsticos de p ol i ci t emi a vera (MIR 9 7- 9 8, 93) pr opues-
tos por la O M S 2 0 0 8 estn recogi dos en la T abl a 1 3.
Pronstico
Sin tr atami ento, la vi da medi a de los paci entes con p ol i ci t emi a vera
es de un ao y medi o; con tr atami ento, pueden l l egar a vi vi r hasta 1 0
aos. Se trata de una enf er medad i ncur ab l e, a menos q ue se real i ce un
traspl ante de precursores hematopoyti cos, tr atami ento por otra parte
i nf recuente.
La causa ms f recuente de muer te en la p ol i ci t emi a vera son las t r om-
bosi s (hasta un terci o de los casos de muer te son pr ovocados por t r om-
bosi s).
T ratami ento (T abl a 14)
Pacientes con PV de bajo riesgo. En estos casos la fl ebotom a
(sangras) son la base del t r at ami ent o con el f i n de al canz ar un
h emat ocr i t o menor del 4 5 % en h omb r es y menor del 4 2 % en
muj er es.
Pacientes con PV de alto riesgo. Deben reci bi r tr atami ento mi el osu-
presor, en ocasi ones asoci ado con flebotoma. La hi dr oxi ur ea es el
tr atami ento de el ecci n actual entre los citostticos.
Otros frmacos empleados en PV:
- cido acetilsaliclico (AAS): a dosi s baj as se usa en ambos gr u-
pos de ri esgo ya q ue protege contra los eventos cardi ovascul ares
asoci ados a la PV.
- El interfern a: es un agente no citotxico pref eri bl e en p aci en-
tes menores de 50 aos, muj eres en edad frtil y, puesto q ue
no atravi esa la barrera pl acentari a, en si tuaci ones q ue preci sen
ci ferreducci n durante el emb ar az o.
- El anagrelida: se uti l i z a en el cont r ol del recuento pl aq uetar i o
en paci entes ref ractari os o q ue tol eran mal la hi dr oxi ur ea y la
medi caci n antitrombtica.
CRITERIOS POLICITEMIA VERA TROMBOCITEMIA ESENCIAL MIELOFIBROSIS PRIMARIA
1 . Hb > 1 8,5 g/ dl (H) > 1 6,5 g/ dl (M) 1 . Recuento p l aq uet ar i o mant eni do
> 4 50 x1 0 3 / dl
1 . Proliferacin de megacar i oci tos y ati pl a
acompaando a fibrosis reticulnlca o col gena
en MO
O: Hb > per centi l 9 9 para la edad sexo o al t i t ud
de resi denci a
2. Mdul a sea con proliferacin de
los megacar i oci tos: aument ados en
nmero, gr andes y madur os. A ument o
de otras seri es no si gni f i cati vo
O: En ausenci a de fibrosis reticulnica, l os camb i os
megacari oc ti cos deb en estar acompaados p or
aument o de la cel ul ar l dad medul ar , proliferacin
granuloctica y descenso de la eri tropoyesi s
Criterios mayores
O: Hb 1 7 g/ dl (H) o > 1 5 g/ dl (M) si est asoci ado
con un i ncr ement o basal de 2 g/ dl no at r i b ui b l e a
la correcci n de una f er r openi a
3. No cump l e los cri teri os de la OMS
para PV, MFP, LMC, SMD u otra
neopl asi a mi el oi de
2. No cump l e l os cri teri os de la OMS para LMC,
PV, SMD u otr a neopl asi a mi el oi de
O: El evaci n de la masa eri troci tari a > 2 5 %sobre
el val or de la medi a
4. Presenci a de J AK2V617Fu ot r o
mar cador cl onal
3. Presenci a de J AK2V617F u ot r o mar cador cl onal
2. Presenci a de la mutaci n J AK2 V617Fo si mi l ar O: No evi denci a de t r omb oci t osi s
reacti va
O: No evi denci a de fibrosis reacti va
1 . Mdul a sea hi percel ul ar y panml el osl s 1 . Leucoeri trobl astosi s
Criterios menores
2. EPO ser baj a 2. A ument o de la LDH srica
Criterios menores
3. Cr eci mi ent o de col oni as er i tr oi des endgenas 3. A nemi a
4. Espl enomegal i a pal pab l e
Combinaciones
Los 2 cri teri os mayores + 1 cri teri o menor Se deb en cump l i r l os 4 cri teri os Los 3 cri teri os mayor es + 2 cri teri os menor es
para el diagnstico
El p r i mer cr i t er i o mayor + 2 cri teri os menor es
Tabl a 1 3. Cri teri os di agnsti cos de la OMS, 20 0 8, para los s ndromes mi el op r ol i f er at i vos crni cos "clsicos" (MIR 9 7- 9 8, 9 3)
3 7
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
CATEGORA
DE RIESGO
FACTORES
DE RIESGO
PV TE Di agnosti co (vaseT abl a 1 3)
Bajo
Edad < 60
y no eventos
cardi ovascul ares
previ os
Fl ebotom as
+ AAS
a dosi s baj as
Nada, o AAS
a dosi s baj as
Medio
Factores
de ri esgo
cardi ovascul ar
Fl ebotom as
+ AAS
a dosi s baj as
AAS
a dosi s baj as
Alto
Edad > 60
y eventos
cardi ovascul ares
previ os
Mi el osupresi n
y fl ebotom as
Mi el osupresi n
Alto
Edad > 60
y eventos
cardi ovascul ares
previ os
AAS
a dosi s baj as
AAS
a dosi s baj as
Tabla 1 4. T ratami ento en funcin del ri esgo para
pol i ci temi a vera (PV) y t r omb oci t emi a esenci al (TE)
1 0 . 5. Mielofibrosis primaria
con metaplasia mi el oi de
o mielofibrosis agnognica
Concepto
Se trata de una panmi el opat a cl onal y, por tanto, de una mutaci n
cl onal en la cl ul a ger mi nal p l ur i p ot enci al de la mdul a sea, q ue se
acompaa de mi el of i br osi s reacti va.
Eti opatogeni a
Esta enf ermedad se encuadra dentro de los sndromes mi el oprol i f erati vos
crnicos, ya que el evento i ni ci al en la enf ermedad consi ste en una p r ol i -
feracin de megacari oci tos en la mdula sea, con su muerte i ntramedu-
lar y liberacin l ocal de vari os factores esti mul adores de los f i brobl astos
y, por tanto, de la formacin de tej i do f i broso (tales como el f actor de cre-
ci mi ento deri vado de las pl aquetas). Por otra parte, la liberacin de otras
sustancias (tales como el f actor pl aquetari o 4) i mpi de la degradacin del
tej i do conj unti vo, con la consi gui ente fi brosi s medul ar. Cuando la fi brosi s
medul ar es extensa, se produce la emigracin de las clulas germi nal es
pl uri potenci al es de la mdula sea, q ue ya no pueden vi vi r dentro de la
mdula y se di ri gen a otros rganos q ue al bergaron tej i do hematopoy-
ti co en el desarrol l o ontognico, tales como el hgado y el baz o, donde
se establ ecen f or mando col oni as hemopoyticas. Se trata del sndrome
mi el oprol i f erati vo crnico ms i nf recuente de todos, y como el resto de
procesos, suele tener una causa idioptica y aparecer en personas de edad
medi a. En raras ocasi ones ti ene una transformacin leucmica.
Clnica
La enf er medad cursa con sntomas progresi vos de anemi a e hi perme-
t ab ol i smo, vi sceromegal i as progresi vas (espl enomegal i a casi si empre
[MI R 0 2- 0 3 , 257] y hepatomegal i a hasta en el 5 0 %de los casos), l e-
si ones seas osteocondensantes por la f i brosi s medul ar hasta en el 25
a 5 0 %de los casos. C omo consecuenci a de la hepatomegal i a se suel e
p r oduci r hipertensin por tal , l o q ue ocasi ona, a su vez , mayor espl eno-
megal i a e hi per espl eni smo.
Sangre perifrica. Dado q ue la enf er medad se car act er i z a p or
una f i br osi s medul ar y mi el op t i si s (ocupaci n de la mdul a nor -
mal ), es caracter sti ca la pr esenci a en sangre peri fri ca de la de-
nomi nada reacci n l eucoeri trobl sti ca (f ormas j venes de todas
las seri es hematopoyti cas) y dacr i oci t os o hemat es en f or ma de
l gri ma.
El di agnsti co se conf i r ma medi ant e el estudi o de la mdul a sea.
Mdula sea. Presenta un aspi rado seco, en vi r t ud de la f i brosi s
medul ar y una bi opsi a (Fi gura 21 ) q ue pone de mani f i esto la f i brosi s
tanto reticulnica como col agni ca. Hasta en la mi t ad de los p aci en-
tes exi sten al teraci ones citogenticas, f undament al ment e de cr omo-
somas 7, 8 y 9.
Fi gura 2 1 . Mi el of i br osi s agnogni ca: bi opsi a de mdul a sea
Diagnstico di f erenci al con otras mi el of i brosi s
O t r os pr ocesos, apar te de esta ent i dad, cur san con f i b r osi s medul ar
i mp or t ant e. Entre l os ms f r ecuent es cab e destacar la l l amada mi e-
l of i b r osi s aguda o l eucemi a aguda megacari obl sti ca (L A M- M7), la
t r i col eucemi a o l eucemi a de cl ul as p el udas, s ndromes mi el o p r o l i -
f er ati vos y l i nf op r ol i f er at i vos (f undament al ment e la enf er medad de
Hodgk i n), metstasis medul ar es, t ub er cul osi s, Paget seo y masto-
ci tosi s.
T ratami ento
No exi ste ningn tr atami ento til, excepto el traspl ante al ogni co de
precursores hematopoyticos en personas j venes.
En aquel l os casos en los q ue no es posi bl e hacer el traspl ante al ogni co
de mdul a se aconsej an transf usi ones y EPO, cuando se p r oduce ane-
mi a grave, andrgenos y f ol at o, q ue ocasi onal mente pueden mej orar
la anemi a. En si tuaci ones en las q ue la espl enomegal i a es masi va o
p r oduce sntomas graves, se aconsej a la espl enectom a. Hay q ue tener
en cuenta que, tras la espl enectom a, la mayor masa hematopoyti ca
q ueda al bergada en el hgado, l o q ue ocasi ona una hepatomegal i a p r o-
gresi va. En fase prol i terati va, se empl ea hi dr oxi ur ea, y en fase fibrtica
se ha ut i l i z ado t al i domi da y esteroi des o l enal i domi da en paci entes
3 8
Hematologa
q ue ti enen del eci on (5q). No obstante la del eci n (5q) es una anomal a
p oco f recuente en la mi el of i br osi s p r i mar i a.
1 0 . 6. Trombocitosis
o tromboci temi a esencial
Concepto
Se trata de un sndrome mi el op r ol i f er at i vo crni co, en el q ue p r edomi -
na la proliferacin megacarioctica- plaquetaria. Se trata de una enf er-
medad muy si mi l ar cl ni camente a la p ol i ci t emi a vera.
Clnica
Ms de la mi tad de los paci entes estn asintomticos y la tr omb oci tosi s
se descubre de manera ocasi onal .
En el resto de paci entes se mani f i est a f undament al ment e p or f e-
nmenos hemorrgi cos y/ o trombti cos (l a mani f estaci n ms f r e-
cuent e de ocl usi n mi cr ovascul ar es un dol or ur ent e en manos, pi es
y dedos, d eno mi nad o er i t r omel al gi a). Puede presentarse esp l eno-
megal i a, p er o esta es menos f r ecuent e q ue en otr os s ndromes mi e-
l op r ol i f er at i vos crni cos, c o mo consecuenci a de i nf ar tos espl ni cos
de repeti ci n p or la t r omb oci t os i s . Ex cep ci onal ment e evol uci ona
haci a l eucemi a aguda.
Diagnstico
Existen unos nuevos cri teri os diagnsticos de t r omb oci t emi a esenci al
propuestos por la O M S en 2 0 0 8 (vase T abl a 1 3).
T ratami ento (T abl a 15)
Pacientes con TE de bajo riesgo. Los paci entes de baj o ri esgo, sin
f actores de ri esgo vascul ar y menores de 60 aos no preci san trata-
mi ent o. No hay consenso en usar AAS a dosi s baj a o no.
Pacientes con TE de alto riesgo. Deb en reci bi r tratami ento mi e-
l osupresor hasta al canzar un recuento pl aq uetari o entre 4 0 0 . 0 0 0 -
4 50 . 0 0 0 / dl . La hi dr oxi ur ea es el tratami ento de el ecci n actual entre
los citostticos. AAS a dosi s baj a (excepto en tromboci tosi s extremas,
ya q ue puede i ncrementar la tendenci a al sangrado). Las i ndi caci o-
nes de interfern a y anagrel i da son las mi smas q ue en la PV.
CATEGORA DE
RIESGO
E DA D>60 A OS
O HISTORIA DE
TROMBOSIS
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Bajo No No
Intermedio No S
Alto S I rrel evante
Tabla 1 5. Estratificacin del ri esgo en PV yTE
1 0 . 7. Leucemia mi el oi de crnica
(BCR/ ABL1 - positiva)
Concepto
Se trata de una neopl asi a mi el op r ol i f er at i va crni ca, en la q ue p r edo-
mi na la proliferacin de la seri e mi el oi de.
Epidemiologa
Aparece en personas de 50 - 60 aos medi a con l i gera p r edomi nanci a
en el gnero mascul i no.
Eti opatogeni a
La l eucemi a mi el oi de crni ca (LMC) est cl ar ament e r el aci onada con
un mar cador ci togenti co, el cr omosoma Phi l adel p hi a, t(9 ; 22) (MI R
0 6- 0 7, 1 1 2; MI R 0 3 - 0 4 , 67), q ue aparece hasta en el 9 5 %de los
casos.
Clnica
Entre un 2 0 - 4 0 %de paci entes estn asintomticos en el moment o
del diagnstico y se observa un aument o del recuento de l eucoci tos
en un anlisis de ruti na.
La sintomatologa tpica:
- Hi p er met ab ol i smo: se presenta co mo asteni a, prdida de peso y
sudoraci n noctur na.
- Hepatoespl enomegal i a: deb i do a la infiltracin por gr anul oci tos
en di sti ntos estadi os de maduraci n.
- S ndrome anmi co progresi vo.
Diagnstico
Sangre perifrica:
- Hemogr ama: se encuentra con i ncr ement o de los glbulos b l an-
cos en todas sus etapas madurati vas (pr omi el oci tos, mi el oci tos y
metami el oci tos, p r edomi nant ement e, pero tambi n eosinfilos,
basfilos, al gunos bl astos e i ncl uso monoci tos). Respecto a la
seri e roj a, suel e exi sti r una anemi a normoctica normocrmi ca
con un nmero no el evado de reti cul oci tos. La seri e pl aquetari a
puede presentar desde t r omb op eni a hasta tr omb oci tosi s.
- Bi oqu mi ca: es caracterstica la di smi nuci n de al gunos enz i mas
de los neutrfilos, tal es co mo la fosfatasa al cal i na l eucoci tari a y
la mi el oper oxi dasa o l actof erri na.
Mdula sea. Citomorfologa: caractersticamente es hi percel ul ar,
con un i ncr ement o de la rel aci n mi el oi de/ er i tr oi de.
Citogentica. A l diagnstico, el 9 5 %de los casos de L MC presen-
tan la transl ocaci n caracterstica (9; 22) q ue puede ser di agnosti ca-
da por hi bri daci n i n s i tu por f l uorescenci a (FISH) q ue detectan la
t(9 :22), tcnicas de PCR q ue detectan el gen de fusin (BCR/ ABL1 ).
3 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
o
RECUERDA
Pueden exi sti r al gunos bl astos en sangre en l eucemi as a\ ; udas mi el oi de
y l i nf oi de, L MC y SM D con exceso de bl astos (AREB) y l eucemi a mi-
l omonoc ti ca crni ca.
Fases de la l eucemi a mi el oi de crnica (T abl a 1 6)
Se trata de una enf er medad bifsica o trifsica con una fase i ni ci al cr-
ni ca i ndol ent e segui da por una fase acel erada, una fase blstica o am-
bas si mul tneamente.
Fase crnica: muestra un aumento progresi vo de la proliferacin de
serie bl anca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de c-
lulas i nmaduras en sangre perifrica. T odo el l o se acompaa de una
anemi a progresi va y hepatoespl enomegal i a.
Fase acelerada: exi ste un i ncr ement o l l amati vo de la hepatoespl e-
nomegal i a al mi smo t i emp o q ue infiltracin de rganos por las c-
l ul as l eucmi cas y aumenta el porcentaj e de cl ul as blsticas, tanto
en la mdul a sea como en la sangre perifrica.
Fase blstica o fase de transformacin a leucemia aguda: def i ni da
cuando el porcentaj e de bl astos en mdul a sea es superi or al 2 0 %
(> 1 5 %en sangre perifrica). Dur ante la fase de transformacin, q ue
ocur r e en el 8 0 %de los paci entes, p r edomi na la l eucemi a aguda
de t i p o no l i nf oi de o mieloblstica. En un 2 5 %de los casos, esta
SP
1 ) Leucoci tosi s: 1 2- 1 . 0 0 0 x1 0 9/ 1
2) Ausenci a de di spl asi a
3) Bl astos < 2 %
4) Basofi l i a presente
5) Eosi nof i l i a p r ob ab l e
6) Monoci t os < 3 %
7) Pl aquetas: nor mal es o aument adas
FASE
CRNICA
MO
1 ) Cel ul ari dad I ncr ement ada con proliferacin
granuloctica
2) Eosi nof i l i a
3) Bl astos < 5% > 1 0 %i ndi ca progresi n
4) Los precursores er i tr oi des suel en estar r educi dos en
nmero y tal l a
5) Los megacar i oci tos son ms pequeos de l o nor mal
y t i enen ncl eo h i p ol ob ul ado.
6) Un 4 0 %de l os paci entes p ueden most r ar
proliferacin megacarioctlca
7) Fi brosi s reticulnica en el 3 0 %de l os casos
Es pl enomegal i a
FASE
A CELERA DA
1 ) SP: l eucoci tosi s: > 1 0 . 0 0 0 x1 0 9/ 1 y/ o persi stenci a de
esp l enomegal i a q ue no r esponde a t r at ami ent o
2) T r omb oci t osi s persi stente (> 1 . 0 0 0 x1 0 9/ 1 ) no cont r ol ada
p or t r at ami ent o
3) T r omb oci t op eni a persi stente (< 1 0 0 x1 0 9/ 1 ) no rel aci onada
con el t r at ami ent o
4) Evol uci n ci togenti ca despus del car i ot i p o i ni ci al
al di agnsti co
5) 2 0 %o ms basfilos en la sangre perifrica
6) 1 0 - 1 9 % de mi el ob l astos en la sangre o MO
FASE
BLSTICA
1 ) Bl astos > 2 0 %en SP o MO
2) C uando hay una proliferacin blstica extr amedul ar , en
un 7 0 %es de l i naj e mi el oi de mi entr as q ue en un 2 0 - 3 0 %
el l i naj e es l i nf oi de
Tabl a 1 6. Fases de la l eucemi a mi el oi de crnica
transformacin puede ser en l eucemi a aguda linfoblstica. Presenta
peor pronstico q ue las l eucemi as agudas de novo. A unq ue la fase
blstica o transformacin en l eucemi a aguda ocur r e casi si empre en
la mdul a sea, excep ci onal ment e pueden mal i gni z arse las clulas
l eucmi cas l ocal i z adas en otros rganos, originndose tumor es q ue
reci ben el nomb r e de sarcomas granulocticos o cl or omas.
T ratami ento
Es cur at i vo el t r asp l ant e al ogni co de pr ecur sor es hematopoyti cos,
q ue presenta mej or es r esul tados en l os dos p r i mer os aos de enf er -
medad (MI R 0 2 - 0 3 , 74 ); no se emp l ea en fase crni ca aunq ue s en
f ase acel er ada. El i mat i ni b es el t r at ami ent o i ni ci al de el ecci n (MI R
0 4 - 0 5, 1 1 6). El mesi l at o de i mat i ni b es un i nh i b i do r de la prote na
ti r osi na- ci nasa q ue p r oduce un el evado p or cent aj e de respuestas
hematol gi cas y ci togenti cas ( 8 7 %de r emi si ones ci togenti cas a
l os 5 aos de t er ap i a cont i nuada, con una sup er vi venci a gl ob al del
8 9 %) . El mecani s mo de resi stenci a al i mat i ni b suel e ser la mutaci n
en la ci nasa. En estos casos se ut i l i z an i nh i b i dor es ms potentes
c o mo ni l o t i ni b y dasat i ni b .
El tr atami ento de la fase blstica es hab i t ual ment e i nsati sf actori o, dado
el mal pronstico de la l eucemi a aguda. Esta fase blstica ti ene peor
pronstico si es de t i p o mieloblstico, mi entras q ue si es de t i p o l i nf o-
blstico, el pronstico no es tan mal o.
Factores pronsticos
de la l eucemi a mi el oi de crnica
Son f actores de peor pronstico la edad avanz ada, un recuento muy
el evado de cl ul as bl ancas en sangre perifrica, anemi a grave, espl eno-
megal i a gi gante, al to porcentaj e de bl astos en mdul a y sangre, t r om-
boci tosi s grave y apari ci n de nuevas al teraci ones citogenticas.
En la T abl a 1 7 se recoge un resumen con los aspectos ms rel evantes
de los sndromes mi el opr ol i f er ati vos crni cos.
PV MF TE LMC
HEMATES TT i N Noi
LEUCOCITOS t t o i N t t t
PLAQUETAS t t o i t t t t o i
FOSFATASA ALCALINA
LEUCOCITARIA
t t t o N t o N i
FIBROSIS MO +++
ESPLENOMEGALIA + +++ + +++
CROMOSOMA PH - - - +
MUTACIN JAK2 + + + +
Tabla 1 7. Sndromes mi el oprol i f erati vos crnicos
4 0
Hematologa
r
Casos clnicos representativos
Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y mareos.
Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: rubicundez fa-
cial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hto 62%, leucocitos 13.000/ microl. con
frmula normal; plaquetas 325.000/ microl.; saturacin arterial de oxgeno 9 5 %;
fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor
de referencia: 30 a 80); Bl 2 srico 593 pg/ ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/
mi); eritropoyetina srica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx trax, TC craneal
y ecografa abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/ kg. Qu
diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable?
1) Eritrocitosis espuria.
2) Vrtigo de Mnire.
3) Pol i gl obul i a secundaria a hemangi oma cerebeloso.
4) Policitemia vera.
5) Pol i gl obul i a secundaria a hi pernefroma.
MIR 97- 98, 93; RC: 4
Un hombre de 60 aos presenta molestias en hipocondrio izquierdo desde hace
5 meses. El hemograma muestra 50 x 109 leucocitos/ l con neutrofilia, basofilia,
eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 14 g/ dl y 450
x 109 plaquetas/ l. En la exploracin fsica detaca una esplenomegalia palpable a 4
cm del reborde costal. Indique cul sera su actitud inicial:
1 ) Realizar TC abdomi nal en busca de adenopatas para estadificacin.
2) Esplenectoma diagnstica y teraputica.
3) Realizar estudio citogentico y mol ecul ar para establecer el diagnstico.
4) Iniciar qui mi oterapi a intensiva de forma urgente.
5) Radioterapia esplnica.
MIR 0 3- 0 4, 67; RC: 3
4 1
Orientacin
MIR
11.
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA
r
Aspectos esenciales
Tema muy importante y
rentable que i ncl uye la
tri col eucemi a, en especial
hemograma y clnica. En
webcast, existe una ampl i a
y sencilla introduccin
conceptual de los sndromes
l i nfoprol i ferati vos y esquemas
de aplicacin prctica.
pj ~] Hal l az go casual de l i nf oci t osi s sangu nea: hay q ue pensar en l eucemi a linftica crni ca (LLC). ni ca enf er -
medad con cl ul as mal i gnas en sangre si n s ntomas.
|"2~] La LLC es la l eucemi a crni ca ms f r ecuent e en nuestr o medi o. Es una neopl asi a de cl ul as B madur as i n-
munol gi camente def ectuosas {no Ig).
La LLC t pi camente presenta manchas de Gump r ech t y mar cador es C D5, C D2 0 y C D2 1 posi ti vos (mar ca-
dores cl ul a B).
a
cu
La di sregul aci n i nmuni t ar i a conl l eva i nmunodef i ci enci a h umor al y f enmenos aut oi nmuni t ar i os (anemi a
hemol ti ca por ant i cuer p os cal i entes).
El cur so de la enf er medad es l a p r i mer a fase asi ntomti ca con l i nf oci t osi s sangu nea. Post er i or ment e ap ar e-
cen adenopat as, h ep at oesp l enomegal i a, anemi a y t r o mb o p eni a, p or ocupaci n medul ar .
Q^J No preci sa t r at ami ent o en estadi o asi ntomti co. Si progresa o presenta s ntomas f l udar ab i na o cl adr i b i na
["7"] La t r i col eucemi a es una l eucemi a crni ca B co n l i nf oci t os " p el udos " .
n n Su ti nci n t pi ca es l a f osf atasa acida resi stente al tar tr ato y mar cador CD 25.
1 1 . 1 . Concepto
Es una neopl asi a monocl onal (MI R 98- 99F, 1 25) de l i nf oci tos, hab i tual mente B, f unci onal ment e i ncompetentes,
con la vi da medi a al argada q ue se van acumul ando progresi vamente. Su etiologa es desconoci da. En ms del
9 5 % de los casos los l i nf oci tos de la l eucemi a linftica crni ca ti enen i nmunof enot i p o B, el i nmunof enot i p o T
es p oco f recuente (2- 3 %) por l o q ue, en general , al habl ar de l eucemi a linftica crni ca (LLC) se ref i ere a una
neopl asi a B. Presentan una menor concentraci n de i nmunogl ob ul i nas de superf i ci e de l o nor mal y casi nunca
secretan i nmunogl ob ul i na a la sangre. Por l o q ue, a pesar de q ue el paci ente presenta una gran canti dad de
l i nf oci tos B, cl ni camente se caracteri z a por i nmunodef i ci enci a h umor al .
1 1 . 2. Epidemiologa
Const i t uye ap r ox i madament e el 2 5 %de todas las l eucemi as, es la f or ma ms f r ecuente de l eucemi a crni ca
en l os pases occi dental es y la f or ma ms f r ecuente de l eucemi a en anci anos. Hab i t ual ment e se mani f i esta en
personas con una medi ana de edad al di agnsti co de 55 aos, es ms f r ecuente en h omb r es q ue en muj eres
(1 , 7:1 ).
LTJ Pr egunt as
1 1 . 3. Clnica
Inicialmente: los paci entes estn asintomticos y puede hacerse el diagnstico por un hal l az go casual de
l i nf oci tosi s en sangre perifrica (MIR 9 9 - 0 0 , 2 0 ; MI R 98- 99F, 1 33).
- MIR 0 4- 0 5, 1 1 0 , 1 1 5, 1 1 7
- MIR 0 2- 0 3, 67
- MIR 0 1 - 0 2, 1 21
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 8
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 2
- MIR 99- 0 0 , 20
- MIR98- 99F, 1 25, 1 33
- MIR 97- 98, 260
4 2
Hematologa % * g
Conforme progresa la enfermedad: se producen sndrome anmico (por
infiltracin de la mdula sea [MO]), sntomas B (fiebre sin infeccin,
prdida de peso, sudoracin nocturna), hepatoespl enomegal i a e i nf i l tra-
cin de rganos, f undamental mente adenopatas (MIR 0 2- 0 3, 67).
En enfermedad avanzada: los paci entes desarrol l an tr omb openi a e i n-
f ecci ones de repeticin como consecuenci a de la i nmunodef i ci enci a
humor al .
Ocasi onal ment e se puede encontrar anemi as i nmunohemol ti cas o
t r omb op eni as autoi nmuni tar i as, dado q ue la l eucemi a linftica crni ca
es un trastorno en el q ue aparecen con f recuenci a fenmenos i nmuno-
lgicos (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 8; MI R 0 4- 0 5, 1 1 0 ).
Mani festaci n de la i nmunodef i ci enci a h umor al es la hi p ogammagl o-
b ul i nemi a progresi va q ue presentan los paci entes (MI R 9 7- 9 8, 260 ).
Casi nunca aparecer una gammapata monocl onal en la sangre, ya
q ue la cl ul a de la q ue deri va la l eucemi a linftica crni ca es una cl u-
la i ncapaz de secretar i nmunogl ob ul i nas al pl asma.
A di f erenci a de la l eucemi a mi el oi de crnica, donde la fase de transfor-
maci n es la regla, la transformacin en la l eucemi a linftica crnica es
poco habi tual . La mayora de los paci entes f al l ecen por el pr opi o tumor y
la situacin de i nmunodef i ci enci a humor al . En al gunos casos, sin embar-
go, exi ste transformacin de la l eucemi a linftica crnica en otra enti dad,
como l i nf oma de clula grande (l i nf oma de alta agresi vi dad, general mente
inmunoblstico), situacin que reci be el nomb r e de sndrome de Richter.
Otras transf ormaci ones son la denomi nada l eucemi a prolinfoctica (la
ms f recuente), l eucemi a aguda linfoblstica y mi el oma mltiple, estas
dos ltimas muy i nf recuentes. La l eucemi a prolinfoctica suel e ser ms
f recuente en personas anci anas, cursa con una gran espl enomegal i a, con
l i nf oci tos de gran tamao en sangre perifrica y ti ene peor pronstico.
RECUERDA
A unq ue en otros procesos l eucmi cos crni cos p ueden exi sti r bl astos
en sangre (L MC y l eucemi a mi el omonoc ti ca crni ca), la LLC J A M S
t i ene bl astos en sangre (l i nf oci t os madur os).
I nmunof enot i p o
Las cl ul as B de la LLC expresan hab i tual mente:
CD 5: un mar cador "pan- T " expresado de manera aberrante en los
l i nf oci tos B de la LLC. (Li nf oci tos T C D5 + tambi n se observan en el
l i nf oma del Mant o).
CD 19: un mar cador "pan- B" puesto q ue se trata de cl ul as B.
CD 20: mar cador de cl ul a madur a B de manera dbi l .
CD 23: mar cador de acti vaci n.
Expresin dbil de inmunoglobulinas de superficie: hab i tual mente
I gM o I gM +l gD q ue son de carcter monocl onal .
ZAP- 70: parte del receptor de clula T expresado aberrantemente
en los l i nf oci tos B de la LLC. Predi ce mal pronstico.
CD 38: se r el aci ona con la ausenci a de mutaci n en la regi n
var i ab l e de la cadena pesada de Ig (Ig VH) e i ndi ca mal prons-
t i co.
Citogentica
Desde el p unt o de vi sta gentico, en los l i nf oci tos l eucmi cos de la LLC
no se observan mi tosi s i n vi tro y ti enen escasa respuesta a mitgenos
por l o q ue han si do estudi ados genti camente.
Medi ant e en estudi o por hi bri daci n i n s i tu con f l uorescenci a (FISH),
se han descri to aberraci ones genticas en el 8 0 %de los casos. Las ms
f recuentes son:
Del eci n del br az o l argo del cr omosoma 1 3 (1 3q del ): es la ms
f recuente (55%). I ndi ca b uen pronstico.
Del eci n del b r az o l argo del cr omosoma 1 1 (1 1 q del ): i ndi ca mal
pronstico.
Del eci n del br az o pequeo del cr omosoma 1 7 (1 7p del ), donde
se l ocal i z a el gen de p 53 : pr edi ce ref ractari edad a los regmenes de
p ol i q ui mi ot er ap i a estndar.
1 1 . 4. Diagnstico
Se presenta como una l eucoci tosi s con l i nf oci tosi s absol uta de peq ue-
o tamao y morfologa nor mal .
Una caracterstica citolgica de las cl ul as de la l eucemi a linftica cr-
ni ca es la presenci a de las denomi nadas manchas de Gump r ech t .
Cri teri os diagnsticos
Li nf oci tosi s absol uta en sangre perifrica con recuentos l i nf oci tari os
de 1 5x1 0 3/ dl o mayores, con l i nf oci tos morfolgicamente maduros
y manteni da en el t i emp o al menos cuatro semanas.
Al menos un 3 0 %de l i nf oci tos presentes en una mdula sea nor-
mocel ul ar o hi percel ul ar.
I nmunof enot i p o de cl ul a B monocl onal expresado por la mayo-
ra de la pobl aci n de l i nf oci t os en sangre peri fri ca, con ni vel es
baj os de i nmunogl ob ul i nas de superf i ci e y q ue expresan C D5 (un
mar cador de cl ul a T q ue se expresa de f or ma aberrante en los l i n-
f oci tos B de la LLC).
1 1 . 5. Estadificacin de la leucemia
linftica crnica rauais)
Se uti l i z an f ormas de estadificacin especficas para esta enf er medad,
de las q ue exi sten f undament al ment e dos (MI R 0 4- 0 5, 1 1 7), basadas en
la evol uci n natural de la enf er medad.
Clasificacin de Rai
Estadio 0: l i nf oci tosi s absol uta en sangre perifrica y/ o M O superi or
a 1 5. 0 0 0 / mm' .
Estadio I: l i nf oci tosi s con adenopatas.
Estadio II: l i nf oci tosi s ms espl enomegal i a y/ o hepatomegal i a (con
o si n adenopatas).
Estadio III: l i nf oci tosi s ms anemi a i nf eri or a 1 1 g/ dl de h emogl ob i -
na en varones y 1 0 g/ dl en muj eres.
Estadio IV: l i nf oci tosi s ms t r omb op eni a i nf eri or a 1 0 0 . 0 0 0 / mm
3
.
Rai 0 i ndi ca baj o ri esgo, Rai I y II, ri esgo i nt er medi o y Rai III y IV, al to
ri esgo.
43
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
SISTEMA
CARACTERISTICAS
CLINICAS
MEDIANA
DE SUPERVIVENCIA
EN A OS
Clasificacin de RAI
0 (bajo riesgo)
Li nf oci tosi s en sangre
Li nf oci tosi s en mdul a sea
> 1 0
1 y II (riesgo
intermedio)
Ll nfadenopat as
Espl enomegal i a
+/ - Hep at omegal i a
7
III y IV (alto riesgo)
A nemi a
T r omb oci t op eni a
0 ,75- 4
Estadificacin de BINET
A
Menos de 3 reas
de adenopat as
No anemi a
No t r omb oci t op eni a
1 2
B
Ms de 3 reas gangl i onares
No anemi a
No t r omb oci t op eni a
7
C
Hemogl ob i na < 1 0 g/ dl
Pl aquetas menor es
de 1 0 0 . 0 0 0
2- 4
Tabl a 1 8. Clasificacin de Ral y estadificacin de Bi net
Estadificacin de Bi net
Estadio A: l eucemi a si n anemi a ni t r omb op eni a, y con menos de tres
reas l i nf oi des afectadas.
Estadio B: l eucemi a si n anemi a ni t r omb op eni a, pero con tres o ms
reas l i nf oi des afectadas.
Estadio C: l eucemi a con anemi a y/ o t r omb op eni a.
En esta l ti ma cl asi f i caci n, el est adi o A t i ene un pronsti co de
vi da medi a sup er i or a 1 0 aos, el B de unos 7 aos y el C de unos
2 aos.
1 1 . 6. Tratami ento
En fase asintomtica, es pref eri bl e la observaci n de los paci entes si n
real i zar tr atami ento (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 2).
Para i ni ci ar tr atami ento debe exi sti r enf er medad acti va cumpl i ndose
al menos uno de los si gui entes cri teri os:
Evi denci a de enf er medad medul ar progresi va.
Espl enomegal i a, progresi va o sintomtica.
Adenopat as masi vas, progresi vas o sintomticas.
L i nf oci t osi s p r ogr esi va con aument o de ms del 5 0 %en dos me-
ses o dupl i caci n del nmero de l i nf oci t os en menos de seis
meses.
A nemi a aut oi nmuni t ar i a y/ o t r omb oci t op eni a q ue responde p ob r e-
mente a cor ti coi des.
Una vez acti va la enf er medad, l os regmenes q ue exi sten en la actua-
l i dad son:
Reg menes en monot er ap i a: los regmenes de agentes q ui mi o t e-
rpi cos en monot er ap i a se ut i l i z an en la act ual i dad en p aci en-
tes anci anos y con comor b i l i dades. El agente de el ecci n es el
cl or amb uci l o por su baj o p r eci o, baj a t ox i ci dad y q ue se p uede
admi ni str ar por v a or al . Puede asoci arse a cor t i coi des si desar r o-
l l an procesos i nmunol gi cos tal es co mo anemi a o t r omb op eni a
aut oi nmuni t ar i a.
Reg menes de p ol i q ui mi ot er ap i a: el rgi men de el ecci n en p a-
ci entes j venes es la p ol i q ui mi ot er ap i a con el esq uema FCR (f l u-
dar ab i na, ci cl of osf ami da y r i t ux i mab , un ant i cuer p o monocl onal
anti - CD 20 ).
Los paci entes con enf er medad sintomtica y con del (1 7p) o mutaci ones
de p53 no responden bi en a la f l udar ab i na o FC (f l udarabi na, ci cl of os-
f ami da) y muestran una tasa de respuesta de ap r oxi madament e el 5 0 %
al al emt uz umab (un anti cuer po monocl onal anti - CD 52) en monot e-
rapi a o terapi a comb i nada, si n emb ar go, estas respuestas suel en tener
corta duraci n. Por tanto, estos paci entes deben ser tratados dentr o de
pr otocol os experi mental es y p r op oner un traspl ante al ogni co si empre
q ue sea posi bl e.
1 1 . 7. Tricoleucemia,
leucemia de clulas peludas
o reti cul oendotel i osi s leucmica
Es una f or ma especi al de l eucemi a, h ab i t ual ment e B, q ue presenta
much as caracter sti cas especi al es. Desde el p unt o de vi sta mo r f o -
l gi co, las cl ul as pr esentan unas p r oyecci ones ci topl smi cas en
f or ma de pel os, q ue dan no mb r e a la ent i dad (cl ul a p el uda o t r i co-
l eucoci t o).
Desde el p unt o de vi sta ci toqu mi co e i nmunol gi co, las cl ul as p r e-
sentan co mo caracter sti ca la ti nci n para f osf atasa aci da resi stente
al tar tr ato y mar cador C D 2 5. Desde el p unt o de vi sta cl ni co, se
trata de personas de edad medi a q ue cursan con p anci t op eni a (a d i -
f er enci a de la mayor a de las l eucemi as, q ue cursan con i ncr ement o
de cl ul as sangu neas), y esp l enomegal i a pr ogr esi va hasta hacerse
masi va con escasas adenopat as (MI R 0 4 - 0 5, 1 1 5).
Q RECUERDA
La t r i col eucemi a y el mi el o ma ml ti pl e no pr esentan adenopat as, a
di f er enci a de l a LLC y EH (t pi co en su presentaci n).
El diagnstico se basa en el estudi o de la sangre perifrica y de la m-
dul a sea, t eni endo en cuenta q ue el aspi rado medul ar es seco, como
consecuenci a de la i ntensa f i brosi s medul ar acompaante al t umor . Por
este mot i vo, es i mp r esci ndi b l e la real i zaci n de bi opsi a.
Q RECUERDA
A nt e esp l enomegal i as masi vas con f i br osi s medul ar , r ecuer da l a meta-
pl asi a agnogni ca y t r i col eucemi a; la p r i mer a con reacci n l eucoer i t r o-
bl sti ca, la segunda con p anci t op eni a.
C omo caractersticas cl ni cas especi al es, hay q ue recordar q ue hasta el
3 0 % de los casos de t r i col eucemi a se asoci an a una vascul i ti s, general -
mente de t i p o panarteri ti s nodosa, y q ue, como compl i caci n i nf ecci o-
sa f recuente, aparece la neumon a por Leg i onella.
En la T abl a 1 9 aparecen las di f erenci as y si mi l i tudes q ue se pueden ver
entre la t r i col eucemi a y la l eucemi a prolinfoctica.
4 4
Hematologa
TRICOLEUCEMIA
LEUCEMIA
PROLINFOCTICA
Similitudes
Pocas adenopat as
Espl enomegal i a masi va
Diferencias
Panci topeni a
CD 2 5+, FATR+
Asoci a PAN
y Leg i onella
Hi perl eucoci tosi s
Mal pronsti co
Pocas manchas de Gump r ech t
Tabl a 1 9. Di f erenci as ent r e t r i col eucemi a y l eucemi a prolinfoctica
T ratami ento
El tr atami ento cl si co ha si do la espl enectom a, ya q ue la mayor parte
de la masa t umor al se encuentra en el baz o. C omo tratami entos f ar ma-
col gi cos, se han ut i l i z ado interfern a y la pentostati na o desoxi co-
f or mi ci na, q ue i nducen remi si ones compl etas (la pentostati na con ms
f r ecuenci a q ue el interfern) y mej or an, cl adr i b i na (2- cl orodesoxi a-
denosi na), frmaco de pr i mer a el ecci n actual mente (MIR 0 1 - 0 2, 1 21 ),
con ms del 9 5 %de remi si ones compl etas.
Paciente de 64 aos, que acude a hematologa enviado por su mdico de cabecera
por hallazgo, en un examen de empresa, de 62.000/ ul leucocitos con 2%segmenta-
dos y 9 8%linfocitos de pequeo tamao, ncleo redondeado y cromatina grumosa,
sin nuclolos. Hb 12 g/ dl, plaquetas 186.000/ ul, reticulocitos 1,3%, test de antiglo-
bulina directo negativo. El paciente no relataba sintomatologa alguna, salvo migra-
as habituales. La exploracin fsica no revel anomalas. Las pruebas bioqumicas
bsicas (incluyendo LDH) se encontraban en lmites normales. Una Rx de trax y
ecografa abdominal no mostraban alteraciones significativas. En la biopsia de cres-
ta ilaca se observ infiltracin difusa por linfocitos pequeos. En el medulograma
exista una infiltracin linfoide del 5 6%, a expensas de clulas de similares carac-
tersticas de las de sangre perifrica (SP). El fenotipo inmunolgico de los linfocitos
Casos clnicos representativos
de SPera inmunoglobulinas dbilmente + (cadenas u y X), CD19 +, CD5 +, FMC7 - ,
CD2 - . El cariotipo no mostr anomalas citogenticas en las metafases estudiadas.
Cul es el diagnstico?
1 ) Leucemia prolinfoctica fenoti po B.
2) Tri col eucemi a.
3) Leucemia l i nfoi de crnica fenoti po B.
4 ) Linfoma centrofol i cul ar l eucemi zado.
5) Leucemia linfoblstica aguda.
M I R9 8 - 9 9 F , 1 3 3 ; RC: 3
4 5
Orientacin
MIR
ato l ogi a
12.
LEUCEMIAS AGUDAS
r
Aspectos esenciales
L.
Tema compl ej o, donde lo ms
rentable es el tratamiento de
la leucemia promieloctica,
clnica y factores pronsticos.
En webcast existe un resumen
prctico y conceptual del
tema, y tambin esquemas
sobre hemogramas en
leucemias agudas y crnicas.
[~~] Las l eucemi as agudas son neopl asi as cuyo or i gen es la cl ul a hematopoyti ca de l a mdul a sea, i ncap az de
madur ar . Por el l o, se def i nen p or una proporci n de bl astos en mdul a al menos del 2 0 %.
f~2~[ Segn la cl ul a de or i gen, se di vi den en mi el oi des (L A M), gener al ment e de p eor pronsti co; y l i nf oi des (LAL).
[~3~l Su eti ol og a es i di opti ca; un 1 0 %de L A M son secundar i as a Q T y radi aci n. Hay q ue r ecor dar q ue al gunos
s ndromes c o mo el Do w n , Fanconi , i mp l i can ri esgo sup er i or .
El mecani s mo sub yacent e ms f r ecuent e es la transl ocaci n cromosmi ca con acti vaci n de p r ot ooncogenes
asoci ados (vase T ab l a 21 ).
J ~J En el h emogr ama se observa la pr esenci a de ci t op eni as de cl ul as madur as (anemi a, neut r op eni a, t r o mb o -
peni a).
C UI DA DO ! Los r ecuentos de l eucoci t os p ueden ser var i ab l es, desde l eucoci tosi s a l eucop eni a ( 1 0 % l euce-
mi as al eucmi cas).
[~7~| En el h emogr ama, p uede observarse un p or cent aj e var i ab l e de bl astos, si endo di agnsti co > 2 0 % bl astos
(i ndi ca q ue en la mdul a es i gual o mayor ).
["g"| La cl ni ca vi ene dada por las ci t op eni as (anemi a, i nf ecci ones, hemor r agi as) y por la i nfi l traci n ti sul ar de l os
bl astos (or ganomegal i as, di sf unci n orgni ca).
["9"] El t r at ami ent o es traspl ante al ogni co de P. H. en f or mas de mal pronsti co (ef ecto anti l eucmi co del i nj er to)
y Q T en el resto. El p r i nci p al f actor pronsti co es la respuesta al mi s mo .
[7Q] Ot r os f actores pronsti cos son edad, ci togenti ca, masa t umor al y f or mas secundar i as.
J J j No se p uede ol vi dar la l eucemi a promi el oc ti ca M 3 , t(1 5, 1 7) gen PML/ RAR y su t r at ami ent o con ci do transre-
t i noi co (ATRA), mej or q ue el traspl ante (l eucemi a de b uen pronstico). Es conveni ent e recordar su asoci aci n
con C I D.
FJJJ Las l eucemi as monoc ti cas M 4 , M 5 y l i nf oi des son muy i nvasi vas. M 4 y M 5 i nf i l t r an pi el y enc as. Las l i n -
f oi des: b az o, h gado, t i mo (LALT) y testculos. T odas p ueden i nvadi r SNC, de ah l a neur op r of i l axi s desde el
i ni ci o del t r at ami ent o.
Son enf ermedades clnales mal i gnas de las clulas hematopoyticas de la mdula sea caracteri zadas por la pre-
senci a de bl astos, q ue susti tuyen progresi vamente el tej i do hematopoyti co nor mal , por l o q ue ocasi onan un des-
censo progresi vo de las clulas normal es de las tres series hematopoyticas (serie roj a, l eucoci tari a y pl aquetari a).
Esta panmi el opat a se caracteri z a por la apari ci n de una alteracin cl onal de los progeni tores hemopoyti cos
q ue les conf i ere, por un l ado, ventaj a prol i f erati va o de supervi venci a por di sti ntos mecani smos y, por otr o l ado,
i ncapaci dad para la di ferenci aci n hemopoyti ca nor mal , con la consi gui ente persi stenci a de estadi os i nmadu-
ros en f or ma de bl astos.
UJ Pr egunt as
- MIR 0 9- 1 0 , 1 0 8
- MIR 0 6- 0 7, 1 1 2
- MIR 0 5- 0 6, 1 1 4, 1 1 6
- MIR 0 4- 0 5, 1 1 9
- MIR 0 3- 0 4, 69, 71
- MIR 0 1 - 0 2, 1 1 0
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 6
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 1 4
- MIR 99- 0 0 , 1 7
- MIR 98- 99, 94, 1 20 , 1 25
- MIR98- 99F, 1 32
- MIR 97- 98, 94, 248
Se consi dera diagnstico de l eucemi a aguda la presenci a de al menos 2 0 %de bl astos en mdul a sea o sangre
perifrica.
1 2. 1 . Etiologa
Radi aci n i oni z ante: tratami entos previ os con radi oterapi a.
Factores genticos: gemel os uni vi tel i nos ( 2 0 %de p osi b i l i dad en otr o gemel o).
- I nestabi l i dad cromosmi ca: anemi a de Fanconi , ataxi a- tel angi ectasi a, neur of i br omatosi s.
4 6
Hematologa
- S ndrome de Do wn: i ncr ementa el ri esgo de l eucemi as agudas
de 1 0 a 2 0 veces respecto a la pobl aci n nor mal .
Factores qu mi cos (MIR 0 6- 0 7, 1 1 2):
- Sustanci as qu mi cas: b enceno, cl or anf eni col .
- T ratami entos previ os con q ui mi ot er ap i a: agentes al qui l antes (por
ej . , ci cl of osf ami da, mel fal n, busul f ano, cl or amb uci l o), i nh i b i -
dores de topoi somerasa (antraci cl i nas).
Evol uci n cl onal de enf ermedades hematolgicas previ as como
sndromes mielodisplsicos, sndromes mi el opr ol i f er ati vos crni -
cos, sndromes mi xtos mielodisplsicos/ mieloproliterativos, anemi a
aplsica.
Retrovi rus: HTLV- 1 se asoci a con l eucemi a/ l i nf oma T del adul t o.
1 2. 2. Incidencia
Las l eucemi as agudas consti tuyen el 3 % de las neopl asi as y el 5 0 %
de todas las l eucemi as. La l eucemi a aguda linfoblstica es la l eucemi a
ms f recuente en la pobl aci n peditrica, con un p i co de i nci denci a
entre los 2 y 3 aos. La l eucemi a aguda mieloblstica, si n emb ar go, es
una enf er medad de adul tos, con una edad medi a al diagnstico al rede-
dor de 60 aos, y cuya f r ecuenci a aumenta con la edad. Dent r o de las
l eucemi as linfoblsticas, ms del 8 0 - 8 5 % son de esti rpe B.
1 2. 3. Clasificacin de las leucemias
agudas
Desde el p unt o de vi sta eti ol gi co, las l eucemi as agudas se cl asi f i can
en l eucemi as de novo y l eucemi as secundari as (tratami ento q ui mi o-
terpico/ radioterpico pr evi o o evol uci n cl onal de otra enf er medad
hematol gi ca).
Segn la lnea hematopoytica de ori gen las l eucemi as se subdi vi den en:
Leucemias agudas mieloblsticas o no linfoides (serie roj a o eri -
t r oi de, seri e l eucoci t ar i a o granul omonoc ti ca y seri e pl aq uetar i a).
La presenci a de mi el op er oxi dasa posi ti va o bastones de A uer en
las cl ul as son diagnsticos de esti rpe mi el oi de, aunq ue no todas las
l eucemi as agudas mieloblsticas tengan esta caracterstica.
Leucemias agudas linfoblsticas (lnea l i nf oi de B o T)
Vase la T abl a 2 0 para los pri nci pal es marcadores inmunofenotpicos
de cada lnea.
Clasificacin de las l eucemi as agudas
mieloblsticas
Clasificacin FAB/ segn criterios morfolgicos
histoqumicos (Tabla 21)
M0: l eucemi a aguda mieloblstica m ni mamente di f er enci ada.
M1: l eucemi a aguda mieloblstica con escasa maduraci n.
M2: l eucemi a aguda mieloblstica con maduraci n.
M3: l eucemi a aguda promi el oc ti ca.
M4: l eucemi a aguda mielomonoctica. Vari ante con eosi nof i l i a M4Eo.
M5: l eucemi a aguda monoblstica. M 5a si n di ferenci aci n y M 5 b
con di ferenci aci n monoc ti ca.
M6: er i t r ol eucemi a.
M7: l eucemi a aguda megacarioblstica .
Los cuerpos o bastones de Auer son especi al mente f recuentes en las
vari antes M 2 y M 3 , y menos en la M 1 .
MA RCA DORES DE LINEA (DIAGNSTICO INICIAL DE LINEA EN LEUCEMIA S)
MPO (mieloperox idasa) Lnea mi el oi de
CD3 citoplasmtico Lnea l i nf oi de T
CD19, CD22
citoplasmtico
Lnea l i nf oi de B
MA RCA DORES INMA DUROS (DIA GNSTICO DE LEUCEMIA A GUDA )
TdT+ LAL B y LAL T
CD34+ LAL B y LAL T / L A M
MA RCA DORES LINFOIDES T/ LINFOPROLIFERA TIVOST
CD2, 3, 5, 7
Clulas l i nf oi desT / L I nf omasT ocasi onal ment e
pi er den la expresin de al guno de el l os
Hay q ue recordar q ue CD5 se expresa de f or ma
ab er r ante en dos procesos B: l eucemi a linftica
crnica y l i nf oma del mant o
CD4 T coop er ador
CD8 T sup r esor
MA RCA DORES LINFOIDES B/ LINFOPROLIFERATIVOS B
CD1 9 , 20, 22
Clulas l i nf oi des B/ Sndromes l i nf opr ol i f er ati vos B
CD20 i mp l i ca l l nf oci t o B madur o
CD23 Leucemi a linftica crnica
CD103/ CD11C/ CD25 T r i col eucemi a
FMC- 7; CD79b
S ndromes l i nf opr ol i f er ati vos B; hay q ue recordar q ue
son negati vos en LLC- B
CD10 LAL- B comn o CALLA+ y l i nf oma f ol i cul ar
CD30
L i nf oma de Hodgk i n (tambi n CD1 5+) y l i nf oma
anapl si co A l k +
MA RCA DORES NATURAL Ki/ XER/ CITOTXICOS
CD16/ CD56/ CD57
Clulas nor mal es y procesos l i nf op r ol i f er at i vos NK/
citotxicos
MA RCA DORES MIELOIDES
CD117+ Mar cador i nmadur o. L AM MO, M I , M2, M3
CD13,CD33 Todas las vari antes de LAM
CD15
Mar cador mi el oi de granul omonoc ti co madur o L AM
M2, M4 , M5
CD11b ,CD14 Mar cador monoc ti co madur o LAM M4 , M5
Glicoforina Mar cador er i tr oi de LAM M6
CD41,42a,61 Mar cador megacari oc t co LAM M7
MA RCA DORES DE CLULA PLA SMTICA
CD38+, CD138+ Mi el oma ml ti pl e y l i nf oma l i nf op l asmocl t oi de
LAM: leucemia aguda mieloide; LAL: leucemia aguda linfoide
Tabl a 20 . Marcadores en l os s ndromes l i nf opr ol l f er ati vos y mi el op r ol i f er at i vos
Clasificacin OMS/ aade criterios citogenticos y clnicos
con significacin pronostica
LAM con alteraciones genticas recurrentes
L A M con transl ocaci ones/ i nversi ones bal anceadas:
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
- Las ms i mportantes:
> L A M con t(8; 21 ) (protena AML/ ETO)
> L A M con i nv(1 6) o 1 6;1 6) (protena CBFB- MYH1 1 )
> Leucemi a promi el oc ti ca aguda con t(1 5; 1 7) (protena PML-
RARA)
- Otras:
> L A M co nt ( 9 ; 1 1 )
> L A M con t(6; 9)
> L A M con i nv(3) o t(3; 3)
> L A M megacarioblstica con t(1 ; 22)
L A M con mutaci ones gnicas NPM/ CEBPA (categora pr ovi si onal ).
Proliferaciones mieloides asociadas a sndrome de Down
Leucemia de clulas dendrticas plasmacitoides
Clasificacin de las l eucemi as agudas
linfoblsticas
Clasificacin morfolgica (Tabla 21)
LAM con displasia multilineal, bi en secundari a a sndromes mi el odi s-
plsicos (SMD) o mi xtos mieloproliferativos/ mielodisplsicos (SMP/
SMD), o bi en si n antecedentes.
LAM y SMD o SMP/ SMD secundarios a tratamiento. I ncl uye cual q ui er
neopl asi a mi el oi de secundari a a tr atami ento qui mi oterpi co o radi o-
terpico.
LAM no incluida en otras categoras. I ncl uye las vari antes descri tas en
la cl asi fi caci n FAB q ue no entran en otras categoras:
L A M m ni mamente di f erenci ada.
L A M si n maduraci n.
L A M con maduraci n.
L A M mi el omonoc ti ca.
L A M monoblstica y l eucemi a monol ti ca.
Leucemi a aguda er i tr oi de.
Leucemi a aguda megacarioblstica.
Leucemi a aguda basoflica.
Panmi el osi s aguda con mi el of i br osi s.
Sarcoma granuloctico
L1: l eucemi a aguda de bl astos pequeos.
L2: l eucemi a aguda de bl astos grandes.
L3: Leucemi a aguda t i p o Burk i tt, con ci topl asma vacuol ado (Fi gura
22) y tpica i magen histolgica en ci el o estrel l ado.
Fi gura 22. Leucemi a aguda linfoblstica t i p o Bur k i t t (vacuol as)
SUBTIPO LA %
B.
AUER
MPO ESTERASAS PAS
CITOMETRA
DE FLUJO
ALT. CITOGENTICAS
MS FRECUENTES
CARACTERSTICAS
CLNICAS
<
MO
LAM mnimamente
diferenciada
3 - 5% C D3 4 ++C D1 1 7++C D1 3 +C D3 3 +
<
M1
LAM con es cas a
maduracin
1 5-
2 0 %
+ + C D3 4 ++C D1 1 7++C D1 3 +C D3 3 +
<
M2
LAM con maduracin
25-
3 0 %
++ ++
CD34+/ - , CD1 1 7+, CD1 3 +, CD3 3 +,
C D1 5+
t(8; 21 )
AML1 / ETO
<
M3
LAM promieloctica
1 0 -
1 5 %
+++ +++
CD34- , HLA- DR- , CD1 1 7+, CD1 3 +,
C D3 3 ++
t(1 5; 1 7) PML/ RAR CID
M4
LAM mielomonoctica
20 -
3 0 %
+ + +++
CD1 3 +, CD3 3 +, CD1 5+, CD1 4 +,
C D1 1 b +
l nv(1 6), t(1 6; 1 6)
Infiltracin pi el , encas
ySNC
M5
LAM monoblstica
2 - 9 % +++
CD1 3 +, CD3 3 +, CD1 5+, CD1 4 +,
C D1 1 b +
Reor denaml ent o
MLL(1 1 q 23)
Infiltracin pi el , encas
ySNC
CID
M6
Eritroleucemia
3 - 5% +++ Gl i cof or i na+ Car i ot i p o comp l ej o
M7
LAM megacarioblstica
3 - 5% ++ C D4 1 +, CD4 2 a+, CD61 + t(1 ; 22) Fi brosi s mdul a sea
I
L
A
L

L1
Blastos pequeos
7 5 % +++ LAL pro- B, comn, pre- B t(9;22)BCR/ ABL Adenopat as,
h ep at oesp l enomegal l a
Infiltracin SNC
yt est i cul ar
Masa mediastnica
(LAL- T)
L
A
L

L2
Blastos grandes
2 0 % +++ LAL pro- B, comn, pre- B t(9;22)BCR/ ABL
Adenopat as,
h ep at oesp l enomegal l a
Infiltracin SNC
yt est i cul ar
Masa mediastnica
(LAL- T)
L3
Burkitt
5% LAL madur a t(8; 1 4)
Adenopat as,
h ep at oesp l enomegal l a
Infiltracin SNC
yt est i cul ar
Masa mediastnica
(LAL- T)
Tabl a 2 1 . Caractersticas de las l eucemi as agudas
4 8
Hematologa
Clasificacin inmunolgica (Tabla 22)
Segn la exi stenci a de determi nados marcadores inmunolgicos que def i -
nen la lnea l i nf oi de o, di cho de otra f orma, el estadi o madurati vo de ori gen,
las l eucemi as agudas linfoblsticas se subdi vi den en los siguientes grupos:
Inmunofenotipo B/ leucemia linfoblstica B (def i ni do por l os mar -
cadores C D79 a ci topl asmti co, C D2 2 ci topl asmti co, C D1 9 p osi -
ti vos).
- LALB1, pre- B o pro- B. Leucemi a aguda linfoblstica de precur-
sor B pr ecoz . Se caracteri z a por la posi ti vi dad de marcadores i n-
madur os (T dT + y C D3 4 +) y negati vi dad de marcadores madur os
(CD20 - ) posi ti va. Es C D1 0 negati va.
- LALB2. Leucemi a aguda linfoblstica B comn. Se caracteri z a
por tener adems posi ti vi dad para el mar cador CALLA o C D1 0 .
- LALB3. Leucemi a aguda linfoblstica pre- B. Sus cl ul as presen-
tan, por su estadi o al go mayor de maduraci n, cadenas pesadas
de las i nmunogl ob ul i nas intracitoplasmticas, q ue son negati vas
en los estadi os anteri ores.
- LALB4 o leucemia aguda linfoblstica B madura o tipo Burkitt.
El rasgo di sti nti vo es q ue los bl astos ti enen, deb i do a su ma-
dur ez , i nmunogl ob ul i nas de superf i ci e posi ti vas. Adems, son
negati vas para T dT , a di f er enci a del resto de vari antes de i nmu-
nof enot i p o B. Son posi ti vas tambi n para los marcadores ms
madur os (por ej . , C D2 0 +).
La LAL BI , B2 y B3 segn la cl asi f i caci n i nmunol gi ca p ue-
den cor r esp onder a vari antes morfol gi cas L1 o L2 , mi entras
q ue la LALB4 o madur a o t i p o Burk i tt se cor r esponde si empre
con la vari edad morfolgica L3.
Inmunofenotipo T/ leucemia linfoblstica T (def i ni do por el mar ca-
dor C D3 citoplasmtico+).
Son T dT posi ti vas y se cor r esponden con las f ormas L1 y L2. T am-
bin presenta cuatr o vari antes: LALT1 o pro- T, LALT2 o pre- T,
LALT3 o corti cal y LALT4 o madur a.
Dent r o de las l eucemi as agudas mieloblsticas, las ms f recuentes son
la M 1 , M 2 , M 3 , M 4 y la M 5, con f recuenci as si mi l ares. Dentr o de las
l eucemi as linfoblsticas, las ms f recuentes son la L1 en nios y la L2
en adul tos, y la menos f recuente la L3.
1 2. 4. Caractersticas otolgicas
e histoqumicas
Respecto a las caractersticas otol gi cas hay q ue recordar q ue los bl as-
tos mi el oi des en general se caracteri z an por tener granul aci n y basto-
nes de Auer en las vari edades M 1 , M 2 , M 3 y M 4 . Los bl astos l i nf oi des,
por el contr ar i o, no ti enen granul aci n y segn su tamao y vacuol i -
zaci n di vi den las l eucemi as linfoblsticas en L1 (bl asto pequeo), L2
(bl asto i nt er medi o o grande) y L3 (bl asto con ab undante vacuol i zaci n
e i magen histolgica en ci el o estrel l ado).
Cada vari ante de l eucemi a ti ene unas caractersticas ci toqu mi cas p r o-
pi as, tiles para el diagnstico di f er enci al . Por ej emp l o, las ti nci ones de
mi el oper oxi dasa y Sudn negro son propi as de las vari antes M 1 , M2 y
M 3 , la esterasas inespecficas de las vari antes con comp onent e mono-
c ti co M 4 y M5, la ti nci n de PAS es ms caracterstica de las l eucemi as
agudas linfoblsticas y la er i tr ol eucemi a, y la fosfatata aci da de la M 5 y
LAL- T. Las vacuol as de la L3 o Burk i tt son O i l Red posi ti vas.
1 2. 5. Alteraciones citogenticas
en leucemias agudas
Hasta en el 8 0 %de los casos se pueden obj eti var al teraci ones cr omo-
smicas en las l eucemi as agudas, y lo ms f recuente son las transl oca-
ci ones q ue p r ovocan acti vaci n de p r ot oon cogen es (MI R 0 3 - 0 4 , 71 ).
Leucemi a aguda mieloblstica
Las transl ocaci ones ms caractersticas de las L A M son: t(8; 21 ), pr opi a
de la l eucemi a aguda mieloblstica M2 (MIR 9 8- 9 9 , 1 25), t(1 5;1 7), p r o-
pi a de la l eucemi a aguda promi el oc ti ca M 3 , y q ue afecta a los genes
PML y RAR (MIR 0 5- 0 6, 1 1 4) y la i nv(1 6) de la L AM- M4 con eosi nof i l i a.
Todas el l as son de b uen pronstico.
O t r o t i p o de al teraci ones genticas presentes en las L A M que han cobra-
do i mportanci a en los ltimos aos son las mutaci ones gnicas. Las ms
i mportantes son la mutacin con dupl i caci n i nterna en tndem del gen
de la ti rosi na ci nasa FLT3 (FLT3- ITD), la mutacin de la nucl eof osmi na o
NPM, y la mutacin CEBPA. Si empre en aquel l os paci entes con car i oti -
po nor mal , la mutacin FLT3 conf i ere mal pronstico, la mutacin NPM
buen pronstico en aquel l os paci entes con el FLT3 no mutado, y la mu-
tacin CEBPA buen pronstico (tres o ms al teraci ones cromosmicas).
El car i ot i p o comp l ej o se asoci a con pronstico adverso y muy al to ri es-
go de recada.
Leucemi a aguda linfoblstica B
En cuanto a al teraci ones citogenticas numricas en LAL la hi per-
ploida (ms de 50 cr omosomas) es la ms f recuente, con pronstico
CD22 cito* CD79a cito* CD19 CD45 TdT CD34 CD10 CD20
C| i
1
s g
2
BI; pro- B + + + + - - - -
B2; comn + + + + ++
- -
B3; pre- B + + + + + - + + + -
B4; Bmadura; Burkitt + + + - -
+
+ - +
(*) Marcador citoplasmtico
(1 ) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmticas
(2) Inmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
Tabla 22. Clasificacin inmunolgica de las LAL
4 9
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
f avor abl e y tpica de la i nf anci a. La h i p op l oi di a, si n emb ar go, se asoci a
con mal pronstico.
Las transl ocaci ones ms si gni f i cati vas son:
t(9; 22) o cr omosoma Phi l adel phi a, q ue p r oduce la protena de f u -
sin bcr- abl . Esta transl ocaci n, tpica de la l eucemi a mi el oi de cr-
ni ca, es la alteracin gentica q ue conf i er e peor pronstico en la
LAL y es tpica de adul tos y muy i nf recuente en nios.
t(1 2; 21 ) q ue or i gi na el gen de fusin TEL/ AML- 1 . Es f recuente en la
LAL i nf anti l y conf i ere buen pronstico.
t(4; 1 1 ), t pi camente i nf anti l , se cor r esponde con la LALB1 o pro- B
(r eor denami ento del gen MLL), y es de mal pronstico.
t(1 ;1 9), tambi n mas f recuente en nios y de mal pronstico.
t(8; 1 4), r eor denami ento C- MYC. Es diagnstica de la var i edad
L A L B4 o t i p o Burk i tt o L3.
1 2. 6. Clnica de las leucemias agudas
Las mani f estaci ones cl ni cas de las l eucemi as agudas se deben por una
parte al despl az ami ento progresi vo de la hematopoyesi s nor mal por los
bl astos en la mdul a sea, y por otra parte a la infiltracin blstica de
otros tej i dos u rganos.
El f racaso de la hemopoyesi s p r oduce ci topeni as perifricas, l o q ue
conl l eva sndrome anmi co, neutr openi a progresi va con i nf ecci ones
de repeticin y t r omb op eni a con hemorragi as.
En la vari ante M 3 o promi el oc ti ca, adems, es caracterstica la apar i -
ci n de coagul aci n i ntravascul ar di semi nada, q ue puede ser grave y
conl l eva un i mpor tante ri esgo de hemorragi a cerebral . La CI D respon-
de de f or ma rpida al i ni ci o del tr atami ento con ci do tr ansr eti noi co
espec fi co de esta vari ante l eucmi ca.
A unq ue de f or ma menos f recuente, la vari ante M 5 tambi n puede aso-
ci arse con CI D.
La infiltracin blstica de otros rganos pr oduce la apari ci n de hepa-
toespl enomegal i a, adenopatas, dol or seo, infiltracin del si stema ner-
vi oso central (f undamental mente en las l eucemi as agudas linfoblsticas
y las vari antes M 4 y M5), masa mediastnica por cr eci mi ent o del t i mo
(sobre t odo, en la l eucemi a aguda linfoblstica T) (MIR 9 7- 9 8, 248),
infiltracin de pi el y encas (Fi gura 23) (bsicamente en las vari antes
M 4 y M5) e infiltracin testi cul ar en las l eucemi as agudas linfoblsticas.
Fi gura 23. Leucemi a aguda: infiltracin gi ngi val
Datos de l aboratori o
Nor mal ment e se ob j eti van ci topeni as (anemi a, t r omb op eni a, neut r op e-
ni a) y presenci a de bl astos en sangre perifrica, aunq ue hay q ue tener
en cuenta q ue i ni ci al ment e, hasta el 1 0 % de las l eucemi as pueden
presentar un hemogr ama slo con leves al teraci ones y si n presenci a de
bl astos (l eucemi a al eucmi ca). El recuento l eucoci tar i o puede ser al to,
baj o o nor mal .
Q RECUERDA
Mi ent r as q ue en l eucemi as crni cas si emp r e hay l eucoci tosi s, en las
l eucemi as agudas, el nmero de l eucoci t os es var i ab l e.
El diagnstico se basa en la punci n medul ar , ob j et i vando infiltracin
por bl astos superi or al 2 0 %de la cel ul ar i dad medul ar .
C omo otros parmetros de l abor ator i o, se puede encontrar un i ncr e-
mento de l i soz i ma o mur ami dasa en sangre y or i na en las vari antes M 4
y M 5, y de L DH y ci do ri co en suero en todas las l eucemi as agudas.
1 2. 7. Pronstico y tratami ento
Pronstico
El tr atami ento de las l eucemi as agudas ti ene co mo f i nal i dad la remisin
comp l et a de la enf er medad.
Se consi der a remisin comp l et a la desapari ci n de si gnos y sntomas
de enf er medad, presenci a de un por centaj e de bl astos en mdul a
sea nor mal (i nf eri or al 5%) y recuperaci n de la hemopoyesi s nor -
mal si n bl astos ci r cul antes, con neutrfilos > 1 . 50 0 / mm
3
y pl aquetas
> 1 0 0 . 0 0 0 / mm
!
. A ct ual ment e se i ncor p or an tcni cas genticas (si hay
al teraci ones al diagnstico) e i nmunofenot pi cas para detectar la pr e-
senci a de enf er medad m ni ma resi dual . Esta estrategi a es esp eci al men-
te i mp or t ant e en la var i edad L AM- M3 y las l eucemi as linfoblsticas,
en las q ue la detecci n de enf er medad m ni ma resi dual ha demost r ado
tener i mp or t anci a pr onosti ca y conl l eva deci si ones en cuant o a una
intensificacin del t r at ami ent o.
Factores pronsticos desf avorabl es en la L A M (MIR 0 9 - 1 0 , 1 0 8; MI R
9 9 - 0 0 , 1 7) son la edad avanz ada (> 60 aos), mal estado general , l eu-
coci tosi s al diagnstico > 2 0 . 0 0 0 / mm
3
, vari antes M 0 , M 5, M 6 y M 7,
al teraci ones citogenticas de mal pronstico, L A M secundari as y no
al canz ar la remisin comp l et a con el pr i mer ci cl o de i nducci n.
De el l as, las al teraci ones citogenticas son el f actor pronstico ms
i mpor tante y el q ue mej or pr edi ce la respuesta al tr atami ento. En base
a el l as se def i nen los grupos de ri esgo:
Pronstico favorable: t(1 5; 1 7), t(8; 21 ), l nv(1 6) o t(1 6; 1 6); car i ot i p o
nor mal con mutaci n FLT3 negati va y mutaci n NP M posi ti va; ca-
r i ot i p o nor mal con mutaci n CEBPA posi ti va.
Pronstico desfavorable: l nv(3) o t(3; 3), t(6; 9), t(v; 1 1 ) o reordena-
mi ent o del gen ML L di f erente a la t(9 ; 1 1 ), al teraci ones de di spl asi a
(- 5, 5q- , - 7, 1 7p- ), y sobre t odo el car i ot i p o comp l ej o.
El resto de al teraci ones ti enen pronstico i nt er medi o.
50
0
Hematologa %
En cuanto a las LAL, de acuer do con los f actores pronsticos se establ e- T ratami ento de la l eucemi a d C j l l d d
cen dos grupos de ri esgo estndar y al to ri esgo (Tabl a 23) (MIR 0 5- 0 6, | "n j g | o b l St C a
1 1 6; MI R 9 8- 9 9 , 1 20 ).
Son de alto riesgo las LAL con:
Edad en nios menores de 1 ao o mayores de 9 aos.
Edad en adul tos mayor de 3 0 aos.
Leucoci tosi s > 3 0 . 0 0 0 / mm
3
en LAL- B y > 1 0 0 . 0 0 0 en LAL- T.
Al t. genticas: t(9 ; 22), hi popl oi d a, t(4; 1 1 ) u otras con r eor dena-
mi ent o del ML L (1 1 q 2 3 ), t(1 ; 1 9 ), car i ot i p o comp l ej o.
Respuesta l enta en el da +1 4 y al f i nal de la i nducci n.
Enf ermedad resi dual posi ti va tras el tr atami ento.
La respuesta al tr atami ento es la vari abl e pronosti ca ms i mp or t ant e.
FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE
Edad
Ni os 1- 9 aos Ni os < 1 ao > 9 aos
Edad
A dul t os 1 5- 30 aos A dul t os > 30 aos
Leucocitos < 2 5- 3 0 . 0 0 0 / mm
3
> 3 0 . 0 0 0 / mm
3
LAL- B
> 1 0 0 . 0 0 0 / mm
3
LAL- T
Infiltracin SNC No S
Citogentica
Hiperdiplolda > 50
t (1 2 ; 2 1 )del 9 p
Hl podi pl oi d a, t(9; 22),
car i ot i p o comp l ej o,
t(4 ; 1 1 ), ML L , t(1 ; 1 9 ), - 7/ +8
Respuesta al tratamiento
en el da +14 Rpida (bl astos < 5- 1 0 %) Lenta (bl astos > 1 0 %)
induccin
Enfermedad residual
mnima
Negati va despus
de la i nducci n y
consol i daci n
Posi ti va tras la i nducci n
o en cual q ui er p unt o
p ost er i or
Tabl a 23. Cri teri os pronsticos de la LAL
Induccin con antr aci cl i na y Ara- C. No se preci sa neur opr of i l axi s,
excepto en vari antes M 4 y M 5 .
Consolidacin. Igual a la i nducci n o con Ara- C a altas dosi s.
Intensificacin:
- L A M de b uen pronstico t(8; 21 ) e i nv(1 6) si n f actores de mal
pronstico: Ara- C en al tas dosi s.
- L A M en gr up o de ri esgo ci togenti co de pronsti co desf avo-
r ab l e: t r asp l ant e al ogni co de p r ogeni t or es hematopoyti cos.
En la L A M- M3 , el t r at ami ent o se basa en la combi naci n de ci do
t r ansr et i noi co (ATRA) y q ui mi ot er ap i a (MI R 9 7- 9 8, 9 4 ; MI R 0 0 - 0 1 F,
1 1 4 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 0 6; MI R 0 1 - 0 2 , 1 1 0 ; MI R 0 4 - 0 5, 1 1 9 ), con una
duraci n total de dos aos. Deb e hacerse moni tori zaci n mol ecul ar
de enf er medad m ni ma resi dual con PCR de PML/ RAR y, si hay persi s-
tenci a o r eci di va, se puede emp l ear trixido de arsni co o traspl ante
autl ogo de pr ogeni tor es hematopoyti cos.
T ratami ento de la l eucemi a aguda linfoblstica
Induccin. Se i ni ci a con l o q ue se denomi na q ui mi ot er ap i a de i n-
ducci n a la remisin, consi stente en la asoci aci n de vi ncr i sti na,
pr edni sona, L- asparaginasa y antraci cl i nas.
Consolidacin. Tras al canz ar la remisin comp l et a, se real i za co n-
sol i daci n con metotr exato, Ara- C y otros frmacos.
Clulas tumorales:
LINFOCITOS
L|_C Clulas tumorales: Clulas tumorales:
GRANULOCITOS
- Tpica de anci anos
- Asintomtica (a veces da clnica de ID humoral )
- Relacin con autoi nmuni dad (sndrome de Evans:
Ac. calientes q ue destruyen hemates y pl aquetas)
- A veces se transf orma en l i nf oma inmunoblstico
(sndrome de Richter)
- Tratar slo si da sntomas
Leucemias crnicas
Leucoci tosi s a expensas
de clulas maduras (tambin en MO)
- Hallazgos tpicos: cromosoma Ph t(9, 22), i FA
- 8 0 %se transf orma en l eucemi a aguda (LMA
sobre todo)
- Tto:TMO, i mati ni b
- Tpico de nios
- 1 (9;22) CR. Phi l adel phi a mal pronstico
- T ratami ento:
Induccin - vi ncri sti na, predni sona,
antraci cl i nas, L- asparaginasa
Consolidacin: metotrexato, Ara- C
Necesario manteni mi ento hasta 2 aos
TMO alognico si LLA de al to ri esgo
Imati ni b en t(9; 22)+
Neuroprofi l axi s
- Proliferacin cl onal de clulas blancas en MO
- Leucoci tosi s en sangre perifrica
- Sndrome anmico
- Trombopeni a
- Infecci ones (porque los l eucoci tos
pero no son funci onal es)
ncas en MO

s T
Leucoci tosi s a expensas de clulas blsticas
y > 2 0 %de blastos en MO
Leucemias agudas
LLA
Clulas tumorales:
LINFOBLASTOS
Clulas tumorales:
MIELOBLASTOS
- Tpica de adul tos a parti r de 60 aos
- Pronstico: pri nci pal f actor citogentica
- 1 (8;21 ), t(1 5;1 7), l nv(1 6), t(1 6;1 6) buen
pronstico
- Mutacin FLT3 mal pronstico/ cariotipo
compl ej o mal pronstico
- T ratami ento:
Induccin con arabi nosi do de ci tosi na (Ara- C)
+ antraci cl i nas (daunorrubi ci na, i darrubi ci na)
Consolidacin con Ara- C
TMO si citogentica de al to ri esgo
LMA- M3: cido transreti noi co (ATRA)
LMA
* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
Fi gura 24 . Leucemi as agudas y crni cas
51
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Mantenimiento. Posteri ormente se preci sa un tr atami ento de man-
t eni mi ent o, q ue consi ste en la asoci aci n de 6- mercaptopuri na y
metotr exato, y ocasi onal mente vi ncr i sti na y predni sona durante un
total de dos aos.
Otros aspectos. Si empre se debe hacer neur opr of i l axi s j unt o con
cada ci cl o de q ui mi ot er ap i a (MIR 0 3- 0 4 , 69), ya q ue si n el l a se p r o-
duce reci di va menngea hasta en el 5 0 %de los casos, al persi sti r las
cl ul as l eucmi cas dentr o del si stema nervi oso por la di f i cul t ad de
la q ui mi ot er ap i a para atravesar la barrera hematoencefl i ca. Real i -
z ando neur opr of i l axi s, el porcentaj e de reci di vas menngeas baj a
hasta el 3 %. La neur opr of i l axi s se real i z a con q ui mi ot er ap i a i ntrate-
cal con metotr exato, Ara- C y esteroi des.
En la LAL Phi l adel phi a posi ti va [t(9 ; 22)+], se debe asoci ar al t r at ami en-
t o el i mat i ni b u otros i nhi b i dor es de ti rosi na ci nasa, ya q ue mej or an la
respuesta y la supervi venci a de estos paci entes.
En l os casos de al t o r i esgo [ es p eci al ment e en la LAL cr o mo s o ma
Ph i l adel p h i a o t (9 ; 2 2 ) p osi t i va] en l os q ue se p ueda r eal i z ar , est
i ndi cado el t r asp l ant e al ogni co de p r ogeni t or es hematopoyti -
cos.
En la Fi gura 2 4 se resume toda la informacin sobre los ti pos de l euce-
mi a q ue se han tratado en este cap tul o.
r
Casos clnicos representativos
Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploracin presenta pali-
dez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada.
En sangre perifrica se observa leucocitosis con 1 0% de blastos y en mdula sea
4 0% de blastos, 7% de ellos mieloperoxidasa positivos. La identificacin de los ant-
genos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
CD33 y CD13 positivos, CD15 negativos. El diagnstico ser leucemia:
1 ) Aguda mieloblstica M0 .
2) Aguda mieloblstica M 1 .
3) Aguda linfoblstica.
4) Mi el oi de crnica en transformacin.
5) Monoctica aguda M5 o monoblstica.
MIR 98- 99F, 1 32; RC: 2
Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleu-
ral masivo. La radiografa de trax pone de manifiesto una masa en el mediastino
anterior. La citologa del lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos
lobulados y coexpresin de CD4 Y CD8. Cul es el diagnstico ms probable?
1 ) Tumor germi nal (seminoma) mediastnico con afectacin pl eural .
2) Ti moma mal i gno.
3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
4) Linfoma linfoblstico.
5) Enfermedad de Hodgk i n, probabl emente subtipo esclerosis nodul ar.
MIR 97- 98, 248; RC: 4
52
13.
LINFOMA DE HODGKIN
Hematologa
3 * * l
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema donde lo ms rentable
es la anatoma patolgica.
En webcast existe un
apoyo conceptual para
entender mej or el sistema de
estadificacin de los linfomas.
pj ~j Neop l asi a de l i nf oci t os B acti vados del cent r o ger mi nal l i nf oi de (cl ul as Reed- Sternberg y sus var i antes:
l acunar y Hodgk i n). No es patognomni ca.
(~2~] Presentan mar cador es C D1 5 y C D3 0 o K- 1 .
["3") Cl ni ca i ni ci al : adenopat as (gener al ment e supradi afragmti cas) en personas j venes. O casi onal ment e espl e-
nomegal i a y s ntomas B (prdi da de peso, sudoraci n pr of usa, f i eb r e t umor al ).
fJTJ Caracter sti co Ho dgk i n: di semi naci n linftica p or conti gi dad (a di f er enci a de L NH).
Q f j El di agnsti co del l i nf oma se def i ne p or BI OPSI A gangl i onar para ver l a ar q ui t ect ur a y def i ni r t i p o .
["5] Escl erosi s nodul ar : la ms f r ecuent e. Es la segunda de mej or pronsti co. La ni ca ms f r ecuent e en muj er .
Presentaci n masa medi ast ni ca. "Escl erosi s nodul ar = cl ul a l acunar " .
["7") Pr edomi ni o l i nfoc ti co: mej or pronsti co. Depl eci n l i nf oci t ar i a: peor pronsti co.
r "| C el ul ar i dad mi x t a: proporci n si mi l ar de cl ul as neopl si cas y reacti vas. S ntomas avanz ados al di agnsti co.
rjTJ Es conveni ent e ap r ender se la cl asi f i caci n de A nn- A r b or (T abl a 24 ) con la Fi gura 2 7.
[7Q~| T r at ami ent o: Q T co n o si n RT. T r aspl ante autl ogo (a di f er enci a de l eucemi as) si no hay b uena respuesta o
en r eci di vas.
Es una neopl asi a l i nf oi de monocl onal de or i gen B, en donde la cl ul a neoplsica caracterstica es la denomi nada
clula de Reed- Sternberg.
Consti tuye un 1 %de todas las neopl asi as y es ms f recuente en varones. Presenta una curva b i modal para la
edad, con un p r i mer pi co de i nci denci a entre la segunda y la tercera dcada y un segundo p i co haci a los 60
aos. La vari edad histolgica de escl erosi s nodul ar slo presenta el pr i mer p i co de i nci denci a y es ms f recuente
en muj eres.
La etiologa es desconoci da. En la f or ma clsica de l i nf oma de Hodgk i n el vi rus de Epstein Barr parece tener
algn papel etiopatognico, ya q ue con f recuenci a (ap r oxi madament e la mi t ad de los casos) se demuestra i nf ec-
ci n por EBV de las cl ul as neoplsicas medi ante la ti nci n i nmunohi stoqu mi ca de protenas del vi rus (LMP1
y EBNA).
CO Pr egunt as
1 3. 1 . Anatoma patolgica/ clasificacin
MIR 0 9- 1 0 , 1 0 9, 21 2, 231
MIR 0 8- 0 9, 1 0 7
MIR 0 7- 0 8, 1 12
MIR 0 6- 0 7, 1 0 8, 1 1 1 , 1 1 2
MIR 0 3- 0 4, 65, 70
MIR 0 2- 0 3, 1 45
MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 5, 1 1 5, 230
MIR 0 0 - 0 1 F, 21 7
MIR 99- 0 0 , 9, 26
MIR 99- 0 0 F, 1 23
Clula de Reed- Sternberg
El l i nf oma de Hodgk i n se def i ne por la presenci a de cl ul as de Reed- Sternberg en bi opsi a, si bi en hay q ue tener
en cuenta q ue esta cl ul a no es patognomni ca de la enf er medad.
53
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
La clula de Reed- Sternberg se consi dera que es un l i nf oci to B acti vado del
centro germi nal (MIR 99- 0 0 , 9). Presenta como marcadores caractersticos
el CD1 5 y el C D3 0 o Ki - 1 . Morfolgicamente son clulas grandes, con
abundante ci topl asma y ncleo b i l ob ul ado con grandes nuclolos que se
tien i ntensamente de azul con Gi emsa (Figura 25) (MIR 0 9- 1 0 , 21 2).
C omo vari antes de las cl ul as de Sternberg, se encuentra la cl ul a de
Hodgk i n, q ue es la vari ante mononucl ear de la anteri or y la cl ul a
l acunar, q ue es la vari ante en la enf er medad de t i p o escl erosi s nodul ar
(MIR 0 0 - 0 1 , 23 0 ).
Adems de estas cl ul as, en la bi opsi a de la enf er medad de Hodgk i n
se encuentr a un f ondo i nf l amat or i o no neopl si co comp uest o por l i n-
f oci tos pequeos reacti vos, hi sti oci tos, cl ul as plasmticas, l eucoci tos
neutrfilos y eosinfilos.
Fi gura 25. Clula de Reed- Sternberg (arri ba) y clula l acunar (abaj o)
Clasificacin de la OMS del l i nf oma de Hodgk i n
Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfoctico nodular
Neopl asi a l i nf oi de B q ue se caracteri z a por cr eci mi ent o nodul ar y cuya
cl ul a t umor al caracterstica es la cl ul a L- H o en p al omi t a de ma z.
Esta cl ul a presenta f enot i p o B (CD4 5, CD2 0 ) y carece de marcadores
C D1 5 y C D3 0 , situacin i nversa a la cl ul a de Reed- Sternberg de las
f ormas clsicas.
Se presenta, sobre t odo, en varones entre 30 - 50 aos y hab i tual mente
en estadi os l ocal i z ados I y II. No ti ene relacin con el VEB. Es de cr eci -
mi ent o l ento y f r ecuentemente ti ene reci di va l ocal .
Linfoma de Hodgkin clsico
En la f orma clsica se reconocen cuatro vari antes histolgicas (Figura 26):
1) Predominio linfoctico. Entre el 5 % y el 1 5 %de los casos. Es el de
mej or pronstico y gener al mente afecta a personas de edad medi a. Hi s-
tol gi camente se caracteri z a por cl ul as tumoral es de Reed- Sternberg
y de Hodgk i n sal pi cadas sobre un f ondo comp uest o por l i nf oci tos pe-
queos reacti vos. No se suel e acompaar de sntomas B y se presenta
en estadi os l ocal i z ados.
2) Esclerosis nodular. Consti tuye la var i edad histolgica ms f recuente
(del 4 0 al 7 5 %de los casos) (MIR 0 9 - 1 0 , 231 ), y es la segunda en mej or
pronstico tras la de p r edomi ni o linfoctico. Se caracteri z a por la pre-
senci a de bandas de f i brosi s r odeando nodul os tumor al es. Son tpicas
de esta vari edad histolgica las cl ul as l acunares. Es p r op i o de muj eres
j venes, con f r ecuenci a afecta al medi asti no y se acompaa de pr ur i to
(MIR 0 6- 0 7, 1 0 8; MI R 0 0 - 0 1 F, 21 7).
3) Celularidad mix ta. Entre el 2 0 %y el 4 0 %de los casos. C omo su
nomb r e i ndi ca, exi sten pr opor ci ones si mi l ares de clulas reacti vas i n-
f l amatori as (neutrfilos, eosinfilos, etc. ) y cl ul as neoplsicas de Reed-
Sternberg o de Hodgk i n (MIR 0 2- 0 3, 1 45). Es de pronstico i nt er medi o.
Aparece sobre t odo en personas de edad medi a, f r ecuentemente con
sntomas sistmicos y con enf er medad extendi da.
E. H. Esclerosis nodular
Nodul os linfticos con bandas
de colgeno
Clula de
' Reed- Sternberg

j j E. H. Predominio linfoctico
' *, Inf i l trado linfoctico di f uso
Clula lacunar
me
l'. 'J
. , E. H. Celularidad mix ta
1 Ms histiocitos,eosinfilos,
clulas de Reed- Sternberg
1 y menos l i nf oci tos
E. H. Deplecin linfoctica
Disminucin de todos los
el ementos celulares
Fi gura 26. Clasificacin histolgica en la enf er medad de Hodgk i n
5 4
Hematologa
4) Deplecin linfoctica. Del 5 al 1 5 %de los casos. Es la var i edad de
peor pronstico (MIR 0 3- 0 4 , 65). Se caracteri z a por presenci a de ab un-
dantes cl ul as neoplsicas de Reed- Sternberg y de Hodgk i n y escasos
l i nf oci tos pequeos reacti vos acompaantes. Se suel e acompaar de
sntomas B, di semi naci n y edad avanz ada.
Las vari antes 1 y 2 reci ben tambi n el nomb r e de histologas f avor a-
bl es, por su buen pronstico, y las vari antes 3 y 4, histologas desf avo-
rabl es por su mal pronstico.
1 3. 2. Diseminacin
del l i nfoma de Hodgki n
La f or ma habi tual de di semi naci n es por va linftica, de f or ma q ue se
exti ende desde el or i gen (nor mal ment e cervi cal ) haci a zonas linfticas
veci nas, y de ah a las si gui entes en veci ndad. Este patrn de di semi na-
ci n por conti gi dad es caracterstico de la enf er medad de Hodgk i n, y
l o di f er enci a del resto de l i nf omas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 5).
Adems de la v a linftica, la enf er medad puede di semi narse tambi n
por contigidad a rganos o estructuras veci nas y ms raramente por
va hematgena (por ej emp l o, afectaci n de la mdul a sea, nodul os
pul monar es mltiples).
1 3. 3. Estadificacin
Clasificacin de Ann- Arbor- Cotswol ds
Vase T abl a 24 y Fi gura 27 (MIR 0 8- 0 9 , 1 0 7; MI R 0 0 - 0 1 , 1 0 5).
ESTADIO REA S A FECTA DA S
1 Una sola rea gangllonar
IE Una localizacin extralinftica (afectacin localizada)
II Dos o ms reas ganglionares en el mismo lado del diafragma
HE
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),
ms una o ms reas ganglionares al mismo lado del diafragma
III
1111
III 2
reas ganglionares a ambos lados del diafragma
Limitado a abdomen superior (ganglios portales, celacos,
espemeos y bazo)
Afectacin de ganglios abdominales Inferiores (paraarticos, ilacos,
inguinales, mesentrlcos), con o sin afectacin de abdomen superior
MIE
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),
ms afectacin de reas ganglionares a ambos lados del diafragma
MIS
Afectacin esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a
ambos lados del diafragma
MISE
Un rgano o localizacin extralinftica (localizada) y afectacin
esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a ambos lados del
diafragma
IV
Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos extra linfticos,
con o sin afectacin ganglionar, por ej., hgado, mdula sea u otros
sitios ex tranodales no contiguos a los ganglios
En general, E es afectacin de una nica zona extranodal de forma localizada y que es
contigua o proximal a la zona ganglionar afectada
A o B segn ausencia o presencia de sntomas B por masa de Bulk y
Tabla 24. Estadificacin de Ann- Arbor- Cotswolds
Figura 27. Linfoma de Hodkgin. Clasificacin de Ann- Arbor- Cotswolds
Adems del estadi o, se aade la l etra A o B, segn haya r especti vamen-
te ausenci a o presenci a de sntomas B.
Se denomi nan sntomas B a presenci a de f i ebre t umor al , sudoraci n
noctur na y prdida de peso i nexpl i cada superi or al 1 0 %del peso pre-
vi o en los seis ltimos meses. El p r ur i t o, q ue con f recuenci a acompaa
a los sntomas B, por s sol o no se consi dera un sntoma B.
El suf i j o X i mp l i ca enf er medad vol umi nosa o Bulk y (masa mayor de
1 0 cm o masa mediastnica q ue ocup e ms de un terci o del dimetro
intratorcico).
Se consi deran reas linfticas: ani l l o de Wal deyer , cervl cal - supracl avi -
cul ar- occi pi tal y preauri cul ar, i nf racl avi cul ar, axi l ar y pector al , hi l i ar,
mediastnica, epi trocl ear, paraartica, mesentrica, ilaca, i ngui nal y
f emor al , popltea, y f i nal mente, el baz o.
1 3. 4. Clnica
La mayora de los paci entes se presentan con la apari ci n de adeno-
patas perifricas, f undament al ment e cervi cal es y, en segundo l ugar,
mediastnicas (Fi gura 28), no dol orosas, a veces i ncl uso con f l uct ua-
ci n espontnea. La afectaci n mediastnica es tpica de la var i edad
escl erosi s nodul ar mi entras q ue la afectaci n espl ni ca y ab domi nal
son ms f recuentes en el sub ti po de cel ul ar i dad mi xt a. Es t pi co en el
l i nf oma de Hodgk i n q ue las adenopatas se vuel van dol orosas por la
i ngesta de al cohol (MI R 0 7- 0 8, 1 1 2).
Figura 28. Linfoma de Hodkgin. Ensanchamiento mediastnlco
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Pueden exi sti r sntomas B hasta en el 4 0 %de los paci entes (f i ebre tu-
mor al , sudoraci n noctur na y prdida de peso superi or al 1 0 %) . El p r u-
ri to es otr o sntoma tpico de esta enf er medad.
Existe afectaci n esplnica en el 3 0 %de los casos y hepti ca en el 5%,
si empre con afectacin espl ni ca previ a.
Los paci entes con l i nf oma de Hodgk i n ti enen una l eve i nmunodef i ci en-
ci a cel ul ar, pero slo raramente presentan enf ermedades oportuni stas
(hongos, Pneumocys ti s , Toxoplas ma) antes de i ni ci ar tr atami ento. Es
una excepci n el Herpes Zos ter q ue s aparece con much a f recuenci a
tanto en paci entes tratados co mo no tratados.
Q RECUERDA
I nmunodef i ci enci as:
- Cel ul ar : L H, t r i col eucemi a
- Humo r al : LLC, M M
1 3. 5. Pruebas de l aboratori o/
tcnicas de i magen
Segn progresa la enf er medad, suel e aparecer anemi a de trastornos
crni cos. Otros hal l az gos en el hemogr ama pueden ser l eucoci tosi s
con eosi nof i l i a, y en fases avanzadas, l i nf op eni a. La vel oci dad de sedi -
mentaci n gl obul ar se encuentra i ncr ementada, y es un parmetro til
para la val oraci n de reci di vas.
Q RECUERDA
El L H es i nvi s i b l e en el h emo gr ama. N o l eucemi z a. A ms avanz ado,
mayo r l i nf o p eni a ( mer man l os l i nf oci t os sanos). A di f er enci a del L N H
(sob r e t o d o b aj o gr ado): a ms avanz ado, mayo r l i nf oci t osi s.
El diagnstico se basa en la anatoma patolgica del gangl i o. Para el
estudi o de extensin se uti l i z an di sti ntas tcnicas comp l ement ar i as: TC,
resonanci a magntica nucl ear (RM), gammagrafa con gal i o y PET. La
T C y la RM presentan el i nconveni ent e de q ue los gangl i os q ue no
han aument ado de tamao, pero q ue se encuentr an i nf i l trados, no son
detectados, mi entras q ue la gammagraf i a con gal i o y la PET detectan
acti vi dad t umor al , por l o q ue adems son tiles en la val oraci n de
masas resi dual es y de la respuesta al tr atami ento.
La bi opsi a de mdul a sea se real i za casi si empre, excep t uando los
estadi os muy precoces.
La laparotoma de estadificacin se realizaba anti guamente con gran f recuen-
ci a (MIR 99- 0 0 , 26; MIR 99- 0 0 F, 1 23). En la actual i dad, no est i ndi cada.
1 3. 6. Tratami ento
T ratami ento de estadi os l i mi tados (IA y HA)
En la actual i dad el estndar es el tr atami ento comb i nado con 4 ci cl os
de q ui mi ot er ap i a con esq uema t i p o A BVD (adr i ami ci na, b l eomi ci na,
vi nbl asti na, dacarbaci na) ms radi oterapi a de camp o af ectado en una
dosi s total de 20 a 30 Cy.
Cl si camente se r eal i z ab an t r at ami ent os con r adi ot er ap i a sol a en
camp os amp l i ados (Fi gura 29 ) q ue i r r adi ab an todas las estructures
l i nfti cas af ectadas, p er o esta prcti ca se ha ab andonado p or su
gr an t o x i ci dad.
Manto / ' 'Y" invertida
/ v j /f^
/. 4f / ; _ V
Esplnica
Ganglionar subtotal (espalda) Ganglionar total
Fi gura 29. Radi oterapi a en camp os amp l i ados
O t r o esq uema de q ui mi ot er ap i a q ue ha si do ut i l i z ado en el tr atami ento
del l i nf oma de Hodgk i n es el MO PP (mostaza, vi ncr i sti na, procarba-
ci na y predni sona), pero este p r oduce con gran f recuenci a esteri l i dad
(az oospermi a en el 1 0 0 %de los varones) y segundas neopl asi as, por l o
q ue ya no se usa en f avor del A BVD, q ue es el tr atami ento de el ecci n
(MIR 0 6- 0 7, 1 1 2).
T ratami ento de estados avanzados
(III y IV o sntomas B o masa Bulky)
El tr atami ento estndar para consegui r la remisin comp l et a manteni da
es de 6 a 8 ci cl os de A BVD.
O t r o esquema ut i l i z ado con buenos resul tados es la q ui mi ot er ap i a
t i p o BEACOPP (b l oemi ci na, etopsido, doxor r ub i ci na, ci cl of osf ami da,
vi ncr i sti na, pr ocar baci na, predni sona). Es ms txico q ue el esquema
A BVD, por l o q ue en general se reserva para los paci entes con peor
pronstico (vase IPS en Apartado 13. 7).
Se denomi na gran masa t umor al o enf er medad vol umi nosa o masa
Bulk y a la presenci a de una masa de ms de 1 0 cm de dimetro, o la
apari ci n en la radiografa de trax de una masa q ue ocup e ms de un
terci o del dimetro de la radiografa. En este caso se debe comp l et ar el
tr atami ento con radi oterapi a de camp o af ectado sobre la masa.
T ratami ento de reci di vas
Las reci di vas se tratan con q ui mi ot er ap i a i ntensi va y autotraspl ante de
progeni tores hematopoyticos de sangre perifrica.
56
Hematologa
En la T abl a 25 aparece un resumen de los tratami entos q ue se han
descri to.
Es tadios limitados IA y HA
(sin sntomas B ni mas a Bulky)
ABVD x 4 + RT camp o af ectado
Es tadios avanz ados III y IV;
1 y II con sntomas B o mas a
Bulk y
ABVD x 6- 8
RT camp o af ectado sobre masa Bulk y
BEACOPP segunda opci n, sobre t o d o
en paci entes de mal pronsti co
(IPS > 4) (rgi men con > t oxi ci dad)
Recadas
Pol i QT i ntensi va + aut ot r asp l ant e
de mdul a sea
Tabl a 25. T r at ami ent o del l i nf oma de Hodgk i n
Compl i caci ones del tr atami ento
La radi oterapi a en medi asti no puede p r oduci r h i p ot i r oi di smo, lesin
p ul monar y card aca, y apari ci n de segundas neopl asi as.
La q ui mi oterapi a puede dar lugar a esteri l i dad, fi brosi s pul monar (bleo-
mi ci na), lesin cardaca (adri ami ci na) y tambin aparicin de segundos
tumores.
En gener al exi ste un 1 %de p os i b i l i dades de desar r ol l ar l eucemi a
aguda mi el obl sti ca o s ndromes mi el odi spl si cos (MI R 0 9 - 1 0 ,
1 0 9 ; MI R 0 6- 0 7, 1 1 1 ; MI R 0 3 - 0 4 , 70 ) tras una medi a de 5 aos
despus de r adi ot er ap i a o q ui mi o t er ap i a. O t r os t umor es q ue p ue-
den ap ar ecer son ot r os l i nf omas y t umor es de mama tras r adi ot e-
r ap i a.
Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales y mediastnicas. Se obtiene una biopsia
de una de las adenopatas cervicales. La descripcin histopatolgica de la muestra,
fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de la arquitectura gan-
glionar por presencia de una fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma
nodulos y con clulas que presentan un espacio claro circundante con ncleos gran-
des, junto a algunas clulas grandes de ncleo bilobulado y nuclolos eosinfilos en
espejo. El resto corresponde a una poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha
descripcin corresponde a:
1) Linfoma de Hodgki n de alto grado.
2) Li nfoma de Hodgki n de baj o grado.
3) Sarcoidosis.
4) Enfermedad de Hodgki n predomi ni o linfoctico forma nodular.
5) Enfermedad de Hodgki n ti po esclerosis nodul ar.
MIR 0 0 - 0 1 F, 21 7; RC: 5
V
1 3. 7. Pronstico
Segn el ndi ce pronstico i nter naci onal (IPS) para estadi os avanz ados,
son f actores pronsticos adversos:
Sexo mascul i no
Edad > 4 5 aos
Estadio IV
Hemogl ob i na < 1 0 , 5 g/ dl
Leucoci tos > 1 5. 0 0 0 / mm
!
Li nf oci tos < 60 0 / mm
3
Al bmi na srica < 4 g/ dl
El IPS di vi de a los paci entes con estadi o avanz ado en tres grupos de
ri esgo segn su super vi venci a esperada:
Baj o ri esgo: Puntuaci n 0 ,1
Riesgo i nt er medi o: Puntuaci n 2,3
A l t o ri esgo: Puntuaci n mayor o i gual a 4 (4- 7)
Otros f actores desf avorabl es general es son:
Histologas de cel ul ar i dad mi xt a y depl eci n l i nf oci tar i a
Sntomas B
Pruri to perti naz
Masa vol umi nosa o Bulk y
A ument o de la VSG
Lesin E (extranodal )
Afectaci n de tres o ms reas gangl i onares
En los ltimos aos la PET real i zada al f i nal del tratami ento parece te-
ner implicacin pronosti ca. Predi ce remisin prol ongada si es negati va.
Much o ms di scuti do es el val or de la PET real i zada a la mi tad del trata-
mi ento.
Casos clnicos representativos
Un hombre mayor presenta adenopatas mltiples. El estudio morfolgico de una
de ellas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular
polimorfo, con abundantes clulas mononucleadas y binucleadas con nuclolo evi-
dente, que son CD15+ y CD30+. Entre ellas se disponen numerosos linfocitos CD3+,
as como numerosos eosinfilos, histiocitos y clulas plasmticas. Cul es el diag-
nstico?
1 ) Gangl i o reactivo patrn mi xto.
2) Linfoma B de clulas grandes anaplsico CD30 +.
3) Linfoma T perifrico.
4) Enfermedad de Hodgki n ti po cel ul ari dad mi xta.
5) Enfermedad de Hodgki n ti po predomi ni o linfoctico.
MIR 0 2- 0 3, 1 45; RC: 4
j
57
$ Hematologa
Orientacin
MIR
14.
LINFOMAS NO HODGKIN
r
Aspectos esenciales
Tema compl ej o, con
especial i mportanci a el
linfoma fol i cul ar y factores
pronsticos. En webcast
existe una ampl i a y sencilla
valoracin conceptual de los
linfomas para la comprensin
de la anatoma patolgica,
as como las clasificaciones y
aspectos prcticos clnicos.
[~~] Neopl asi as de or i gen l i nf oi de ext r amedul ar .
["J] Gener al ment e de esti rpe B, sal vo en l a i nf anci a en q ue son ms f r ecuentes l os l i nf omas T.
|~3~] Recuerda t(8; 1 4) l i nf oma de Bur k i t t ;t(1 1 ; 1 4) (oncogn bcl- 1) l i nf oma de cl ul as del mant o; t(1 4; 1 8) (oncogn
bcl- 2) l i nf oma f ol i cul ar .
j j T ] En gener al l os l i nf omas de cl ul a pequea son i ndol ent es. El ms f r ecuent e es la LLC- B y despus el l i nf oma
f ol i cul ar . Ot r os i ndol ent es son l os l i nf omas de or i gen mar gi nal , t r i col eucemi a y l i nf oma l i nf op l as moci t oi de.
Cl ni ca l arvada de l arga evol uci n. Mal a respuesta a t r at ami ent o p or baj a dupl i caci n, con pocas respuestas
comp l et as y t endenci a a reca das, p er o pronsti co de sup er vi venci a l argo.
j~5~j Los l i nf omas l i nfobl sti cos B y T y l i nf omas B di f usos de cl ul a gr ande son agresi vos.
f j ^j Son tambi n agresi vos el l i nf oma del mant o, l eucemi a prol i nfoc ti ca y prcti camente t odos l os l i nf omas T
excep t o la mi cosi s f ungoi de y las p r ol i f er aci ones crni cas de l i nf oci t os grandes gr anul ar es y NK (l eucemi a
l i nfoc ti ca de cl ul as T grandes gr anul ar es, y l i nf op r ol i f er at i vo crni co de cl ul as NK).
r y j Los l i nf omas agresi vos presentan cr eci mi ent o t umor al rpi do p or su gr an repl i cac n, mal pronsti co si n t r a-
t ami ent o por su agr esi vi dad p er o b uena respuesta a la q ui mi ot er ap i a co n respuestas comp l et as. El pronsti co
a l ar go p l az o es var i ab l e segn l a f r ecuenci a de reca das.
|~3~] Es f r ecuent e la transf ormaci n de l i nf omas i ndol ent es a agresi vos.
f g~| Cl ni camente se di f er enci a del l i nf oma de Ho dgk i n p or su f r ecuent e parti ci paci n nfradi afragmti ca,
extral i nfti ca, l eucmi ca y pr esenci a de paraprote na (vase T ab l a 26).
r j o j Recuerda el l i nf oma Bur k i tt c o mo f or ma ms agresi va de l i nf oma. Por su al ta dupl i caci n, t i ene aspecto en
" ci el o est r el l ado" (no patognomni co) y ri esgo de s ndrome de l i si s t umor al en su t r at ami ent o (tto. hi dr atar ,
al op ur i nol ). Rel aci n con EBV.
pj~~] L eucemi a- l i nf oma T del adul t o: asoci aci n co n HT L V- I . Segundo en agr esi vi dad. C o mo el mi el o ma, t i ene
h i p er cal cemi a y l esi ones seas.
Son neopl asi as de or i gen l i nf oi de B, T y NK. Las ms f recuentes deri van de l i nf oci tos B, mi entras q ue los l i nf omas
T son menos f recuentes, excepto en la i nf anci a, donde es al revs.
Consti tuyen del 2 al 3 % de todas las neopl asi as, si endo cuatro veces ms f recuentes q ue la enf er medad de
Hodgk i n. Predomi nan en varones de edad medi a. El subti po histolgico ms f recuente (excl uyendo la LLC B) es
el di f uso de cl ul as B grandes, segui do del f ol i cul ar .
(JJ Pr egunt as
- MIR 0 9- 1 0 , 1 1 0
- MIR 0 8- 0 9, 1 1 1
- MIR 0 7- 0 8, 1 1 4
- MIR 0 6- 0 7, 1 1 4, 1 1 5
- MIR 0 5- 0 6, 1 1 7
- MIR 0 4- 0 5, 1 1 4
- MIR 0 2- 0 3, 64
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 9, 1 1 4
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 0 8
1 4. 1 . Etiologa
Di sfunci n i nmunol gi ca previ a: i nmunodef i ci enci a comb i nada grave, ataxi a- tel angi ectasi a, Wi sk ott- AI -
dr i ch , i nmunodef i ci enci a vari abl e comn, traspl antes, SI DA.
Radi oterapi a o q ui mi ot er ap i a previ as.
Vi r us: vi rus de Epstein- Barr, en rel aci n con el l i nf oma de Burk i tt, l i nf omas en i nmunodef i ci enci a, l i nf omas
NK y enf er medad de Hodgk i n. HTLV- I, en relacin con la l eucemi a- l i nf oma de cl ul a T del adul to. Vi rus C
de la hepati ti s en el l i nf oma margi nal espl ni co o de cl ul as vel l osas.
Heli cobacter pylori en l i nf oma margi nal gstrico asoci ado a mucosas (MALT ).
58
Hematologa
1 4. 2. Alteraciones citogenticas
Existen al teraci ones citogenticas caractersticas de al gunos l i nf omas
no Hodgk i n:
t(8;1 4), que afecta al oncogn c- myc, diagnstica del l i nf oma de Burki tt.
t(1 1 ; 1 4), pr opi a del l i nf oma del mant o (MI R 0 8- 0 9 , 1 1 1 ).
t(1 4 ; 1 8), caracterstica del l i nf oma f ol i cul ar , afecta al oncogn bcl- 2
(MIR 0 4- 0 5, 1 1 4 ).
t(2; 5), protena Alk , pr opi a del L i nf oma T anapl si co de clulas
grandes C D3 0 + o A l k posi ti vo.
- Leucemi a prolinfoctica(*).
- T r i col eucemi a.
- Li nf oma linfoplasmoctico (macr ogl ob ul i nemi a de Wal dens-
trm).
L i nf oma de la z ona margi nal espl ni ca.
- Enf ermedades de cadenas pesadas.
- Neopl asi as de clula plasmtica:
> Cammapat a monocl onal de si gni f i cado i nci er to.
> Mi el oma mltiple.
> Pl asmoci toma.
> Enf ermedades por depsito de i nmunogl ob ul i na mo no -
cl onal .
f Procesos pr i mar i os extragangl i onares(* * ):
1 4. 3. Clasificacin (Fi gur a 30 ) - L i nf oma de la z ona margi nal extragangl i onar, de t ej i do l i nf oi -
de asoci ado a mucosas (MALT ).
En la actual i dad la cl asi fi caci n ms usada es la de la OMS.
Clasificacin de la OMS (versin 20 0 8)
I. Neoplasias de clulas B
A) De cl ul as precursoras:
Leucemi a/ l i nf oma linfoblstico(*).
B) De cl ul as maduras:
Pr edomi nantemente di semi nadas y/ o l eucmi cas(**):
- L eucemi a linftica crni ca/ l i nfoma l i nfoc ti co de cl ul a pe-
quea.
Pr edomi nantemente gangl i onares:
- L i nf oma de cl ul as del manto(* ) (MI R 0 0 - 0 1 , 1 0 9 ).
- L i nf oma f ol i cul ar(* * ) (Fi gura 31 ).
- L i nf oma de la z ona margi nal gangl i onar(* * ).
- L i nf oma di f uso de cl ul as grandes(*): vari antes ms comunes:
> Subti po ri co en cl ul as T.
> Subti po p r i mar i o del si stema nervi oso central .
> Pri mari o medi ast ni co.
> Subti po i ntravascul ar.
> L i nf oma plasmablstico (tpico VI H).
> A soci ado a Castl eman multicntrico (tpico VI H, HHV8+) .
> Pri mari o de cavi dades (tpico VI H).
- L i nf oma de Burki tt(*) (Fi gura 32).
MDULA SEA
Precursores B
g j Progeni tor l i nf oi de B
\
( ) Clula pre- B
Y
j o J Clula B i nmadura
Neoplasias de precursores B
Leucemi a/ l i nfoma linfoblstico B
GANGLIO LINFTICO
Clulas l i nfoi des B maduras
Clula B Naive
Centrobl asto
AG
Centroci to
(A) Clula B
de memori a/
de zona
margi nal
Zona i nt er f ol i cul ar
Neoplasias l i nfoi des B
maduras de ori gen
precentrogermi nal :
Li nfoma del manto
Clula del manto fol i cul ar
Zona folicular
Neoplasias l i nfoi des B
maduras de ori gen
centrogermi nal :
Li nf oma f ol i cul ar
Li nfoma/ l eucemi a
de Burki tt
Li nf oma B di f uso
de clula grande
Li nf oma de Hodgk i n
Zona perifolicular
Neoplasias l i nf oi des B
maduras de ori gen
poscentrogermi nal :
Li nfoma de zona
margi nal y MALT
Li nf oma
l i nf opl asmoci toi de
LLC- B
Mi el oma
Li nfoma B di f uso
de clula grande
MDULA
SEA
TIMO
TEJIDO LINFOIDE PERIFRICO
Ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
Leucemi a/ l i nfoma linfoblstico T Leucemias y l i nf omas T y NK maduros
Progeni tor l i nf oi deT;
Proti moci to
Clulas NK
3 C 0 4
+
^Q :
Naive CD4+
Memori a
CD4+
Efector
CD4+
(B)
Fi gura 30 . (A) Estadi os madur at i vos l i nf oi des B; relacin con s ndromes l i nf opr ol i f er ati vos
(B) Estadi os madur at i vos l i nf oi desT; relacin con s ndromes l i nf opr ol i f er ati vos
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
- Li nf omas de cl ul a B i ncl asi f i cabl es i ntermedi os entre l i nf oma B
di f uso de cl ul a grande y l i nf oma de Burk i tt(*).
II. Neoplasias de clulas T
A) De cl ul as precursoras:
- Leucemi a/ l i nf oma linfoblstico(*).
B) De cl ul as T/ NK maduras:
Pr edomi nantemente di semi nadas, l eucmi cas:
- Leucemi a prolinfoctica T(*).
- Leucemi a linfoctica de cl ul as T grandes granul ares(**).
- L i nf opr ol i f er ati vo crni co de cl ul as NK(**).
- Leucemi a NK agresi va (EBV posi ti vo)(*).
- L eucemi a/ l i nf oma T del adul t o (HT LV1 posi ti voM*).
Procesos pr i mar i os extraganglionares*):
- L i nf oma T/ NK nasal (EBV posi ti voX* ).
- L i nf oma asoci ado a enteropata(*).
- L i nf oma hepatoespl ni co y- S(*).
- L i nf oma subcutneo t i p o pseudopani cul ti co.
- Mi cosi s fungoides/ sndrome de Szary(**) (Fi gura 33).
- L i nf oma anapl si co de cl ul as grandes C D3 0 + p r i mar i o cut-
neo(*).
Pr edomi nantemente gangl i onares(*):
Li nf omas I perifricos(*).
- L i nf oma angi oi nmunobl sti co (EBV posi ti vo)(*).
- L i nf oma T anapl si co de cl ul as grandes C D3 0 + o Alk p osi t i -
vo. (*) Agresi vo pero buen pronstico. Al teraci n ci togenti -
ca tpica t(2; 5) (Protena Alk ) (Fi gura 34).
(*) Agresivo; (**) Indolente
Fi gura 3 1 . L i nf oma f ol i cul ar
Fi gura 3 2. L i nf oma de Burk i tt: i magen en ci el o estr el l ado
Fi gura 3 3 . L i nf oma T cutneo
Fi gura 34. L i nf oma anapl si co de clula gr ande: p osi t i vi dad CD3 0
En resumen, los l i nf omas i ndol entes ms i mportantes son:
Linfomas B
Leucemi a linftica crni ca B.
- Li nf omas de ori gen margi nal (esplnico, gangl i onar y asoci ado a
mucosas o MAL T ).
- L i nf oma f ol i cul ar .
- T r i col eucemi a.
- L i nf oma l i nf o p l as mo ci t o i de o macr o gl o b ul i nemi a de Wal -
denstrm.
Linfomas T
- Expansi ones crni cas de l i nf oci tos granul ares o citotxicos:
> Leucemi a linfoctica de cl ul as T grandes granul ares.
> L i nf opr ol i f er ati vo crni co de clulas NK.
- Mi cosi s f ungoi de (l i nf oma cutneo).
Los linfomas agresivos ms i mportantes son:
Linfomas B
- Leucemi a/ l i nf oma linfoblstico (clulas precursoras B).
- Leucemi a prolinfoctica (muy i nf recuente).
L i nf oma del mant o.
L i nf oma B di f uso de cl ul a grande.
- L i nf oma de Burk i tt.
- Li nf omas i ncl asi f i cabl es, i nter medi os entre l i nf oma B di f uso de
cl ul a grande y l i nf oma de Burk i tt.
Linfomas T
- Leucemi a/ l i nf oma linfoblstico (clulas precursoras T).
- En general todos los l i nf opr ol i f er ati vos T de cl ul as maduras ex-
cepto la mi cosi s f ungoi de.
6 0
Hematologa %* H
j ^ ^ ClnCa a la q ui mi ot er ap i a, por l o q ue es difcil consegui r la remisin comp l et a.
Pueden progresar a f ormas agresi vas (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 0 8).
Es muy si mi l ar a la de la enf ermedad de Hodgk i n, con pequeas di f e-
renci as en cuanto a la f recuenci a de mani f estaci ones clnicas (Tabl a 26).
Es ms f r ecuent e en l os l i nf omas no Ho dgk i n q ue en la enf er medad
de Ho d g k i n: enf er medad extral i nfti ca, adenopat as mesentri cas,
i nfi l traci n hepti ca si n af ecci n espl ni ca, i nfi l traci n de mdul a
sea, expresi n l eucmi ca (cl ul as mal i gnas en sangre peri f ri ca),
pr esenci a de paraprote na (de t odos l os l i nf omas no h odgk i ni anos ,
el q ue presenta paraprote na con mayor f r ecuenci a es el l i nf oma
l i nf op l as moci t oi de o i nmuno ci t o ma, q ue presenta de t i p o I gM en el
3 0 % de l os casos).
Es menos f recuente en los l i nf omas no Hodgk i n q ue en la enf er medad
de Hodgk i n: sntomas B, enf er medad l ocal i z ada, parti ci paci n del me-
di asti no.
Q RECUERDA
Masas medi ast ni cas en hematol og a:
- T i mo ma (asoci ado a er i t r ob l ast op eni a).
- EH escl erosi s nodul ar (p oco agresi va).
- L eucemi a/ l i nf oma l i nfobl sti co T (muy agresi vo).
- L i nf oma escl erosante medi ast ni co (muy agr esi vo: cl ul a gr ande B).
A unq ue hay al gunas caractersticas cl ni cas especi al es en al gunos
subti pos histolgicos deter mi nados de l i nf omas (que l uego se desarro-
llarn), la cl ni ca de subti pos histolgicos de la mi sma agresi vi dad es
bastante pareci da entre s.
L. HODGKIN LNH
Enfermedad localizada
Sntomas B
Mediastino
Retroperitoneo- mesenterio
MO
Enfermedad extralinftica
Leucemia
Paraprotena
Tabla 26. Caractersticas del l i nf oma de Hodgk i n y LNH
Clnica general de los l i nf omas
de baj a agresi vi dad o i ndol entes
Las cl ul as de estos tumores ti enen un comp or t ami ent o bastante pare-
ci do al de las cl ul as beni gnas de las q ue der i van. Por di cha razn, las
cl ul as reci rcul an entre di f erentes rganos del si stema linftico y la m-
dul a sea, de ah q ue el l i nf oma suel e estar di semi nado (adenopatas
perifricas, expresin l eucmi ca, espl enomegal i a) en el moment o del
diagnstico. Ya q ue se trata de l i nf omas de l enta redupl i caci n (baj a
agresi vi dad), el t umor ti ene un cr eci mi ent o l ento e hi stori a cl ni ca p r o-
l ongada con escasez de sntomas i ni ci al es. Los sntomas B (sudoracin
prof usa, prdida de peso y f i ebre) son i nf recuentes y deben hacer p en-
sar en una transformacin a f ormas agresi vas.
Paradj i camente, por la escasez de mi tosi s, el t umor ti ene un pronsti-
co de vi da medi a p r ol ongada, pero al mi smo t i emp o es menos sensi bl e
Es conveni ente recordar q ue en el l i nf oma de la z ona margi nal extra-
gangl i onar, de t ej i do l i nf oi de asoci ado a mucosas (MALT ), su presenta-
ci n ms f recuente es la afectaci n gstrica.
La mi cosi s f ungoi de es un l i nf oma T de l ocal i zaci n cutnea. Con el
t i emp o evol uci ona a su f or ma l eucmi ca, q ue se denomi na sndrome
de Sezary.
Clnica general de los l i nf omas
de al ta agresi vi dad
Dado q ue son tumor es de rpida proliferacin, los paci entes presentan
hi stori as de corta evol uci n y gran sintomatologa general (sntomas
B). Se pueden presentar con sntomas dol orosos u obstructi vos (por ej . ,
sndrome de vena cava superi or por afectaci n mediastnica masi va).
A si mi smo, el cr eci mi ent o de las adenopatas y las megal i as es muy
rpido. Adems es bastante f recuente la di semi naci n extralinftica.
Hay q ue recordar co mo af ectaci ones extragangl i onares tpicas en los
l i nf omas B agresi vos:
Linfoma del manto: f recuente afectaci n i ntesti nal (pol i posi s l i nf o-
matoi de).
Linfoma B difuso de clula grande con afectaci n pr i mar i a del SNC
y mediastnica (Fi gura 35).
Linfoma primario de cavidades con derrames serosos pl eur oper i -
crdi cos.
Al gunas mani f estaci ones cl ni cas tpicas en los l i nf omas T agresi vos
son:
Hi p er cal cemi a, l esi ones seas y eosi nof i l i a: linfoma/ leucemia T del
adulto.
Afectaci n nasofarngea en linfoma NK/ T tipo nasal.
Hepatoespl enomegal i a masi va en linfoma T hepatoesplnico.
Hi p er gammagl ob ul i nemi a p ol i cl onal , ras h cutneo y adenopatas
en linfoma T angioinmunoblstico.
Fi gura 35. Infiltracin del SNC por l i nf oma
Por tener rpido cr eci mi ent o, el pronstico es mal o si no se real i z a tra-
t ami ent o, pero con el tr atami ento en general se consi guen remi si ones
compl etas hasta en el 8 0 %de los casos.
61
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Al gunos de el l os, si n embar go, ti ene mal pronstico a l argo p l az o por la
al ta f recuenci a de recada: l i nf oma del mant o, l eucemi a/ l i nf oma T del
adul to, l i nf omas T perifricos, l i nf oma T angi oi nmunobl sti co, l i nf oma
T hepatoespl ni co.
1 4. 5. Tratami ento
Li nf omas i ndol entes o de baj a agresi vi dad
En p aci ent es asi ntomti cos y en estadi os no avanz ados, una opci n
es la act i t ud conser vador a si n t r at ami ent o hasta q ue ap ar ez can s n-
t omas.
En estadi os l ocal i z ados, puede pl antearse radi oterapi a l ocal con o si n
q ui mi ot er ap i a.
C uando se deci de i ni ci ar t r at ami ent o en estadi os avanz ados, este
suel e ser a base de q ui mi ot er ap i a, ya sea en monot er ap i a o en c o m-
b i naci ones. El t r at ami ent o t r adi ci onal de l os l i nf omas de baj a agre-
si vi dad ha si do el cl o r amb uci l o o q ui mi ot er ap i as p oco agresi vas,
asoci adas gener al ment e a esteroi des. En la act ual i dad, se r eal i z an
t r at ami ent os con p ol i q ui mi ot er ap i a, si emp r e asoci ados en l os p r o-
cesos de esti rpe B con el ant i cuer p o mo no cl o nal ant i - C D2 0 o r i t ux i -
mab , q ue ha mej or ado las respuestas f r ent e a la q ui mi ot er ap i a sol a
en t odos l os sub t i p os de l i nf oma (MI R 0 6- 0 7, 1 1 5). Los p r ot ocol os
de q ui mi ot er ap i a ms usados son el C HO P , C O P o CVP, y aq ue-
l l os basados en f l udar ab i na (FC, FCM). El ant i cuer p o mo no cl o nal
ant i - CD52 se ut i l i z a sobre t odo en LLC- B. La cl adr i b i na es el t r at a-
mi ent o de p r i mer a l nea en la t r i col eucemi a. Los l i nf omas gstricos
t i p o M A L T estadi o IE, asoci ados a i nf ecci n p or Heli cobacter pylori ,
r esp onden a la erradi caci n del ger men.
Li nf omas agresi vos
El tr atami ento se basa en ci cl os de p ol i q ui mi ot er ap i a agresi va, como
por ej emp l o, CHOP. MACOP- B si empre asoci ada a r i t uxi mab o anti -
C D2 0 en l i nf omas B (MIR 0 6- 0 7, 1 1 5), con o si n autotraspl ante de
progeni tores hematopoyti cos.
Factores desf avorabl es en el ndi ce pronstico i nter naci onal (IPI) (MIR
0 9 - 1 0 , 1 1 0 ) para l i nf omas agresi vos son: edad mayor de 60 aos, es-
tadi os III y IV, mal a situacin general (performance s tatus ECOC > 2
o eq ui val ente* ), 2 o ms l ocal i z aci ones extralinfticas y el evaci n de
L DH srica (MIR 0 2- 0 3 , 64 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 1 4 ) (ri esgo baj o 0 - 1 , i nt er me-
di o 2- 3 y al to 4- 5).
En paci entes menores de 60 aos ha demostr ado ser ms til el IPI
aj ustado a edad, q ue slo cont emp l a las vari abl es de estado general o
performance s tatus > 2, estadi o III o IV y el evaci n de la L DH (ri esgo
baj o 0 , i ntermedi o- baj o 1 , i ntermedi o- al to 2, al to 3).
* ECOG de 2 ti enen los paci entes con cama/ silln menor del 5 0 %de las horas des-
pi erto, capaci dad para deambulacin y autocui dado pero i ncapaci dad para cual qui er
trabaj o.
1 4. 6. Linfoma de Burkitt
Se trata de una vari ante de l i nf oma linfoblstico B. Otol gi camente se
observan clulas de tamao i ntermedi o- grande con ci topl asma muy ba-
sfilo y vacuol ado. En su histologa, es bastante caracterstica la denomi -
nada i magen de ci el o estrel l ado (que no es patognomnica de este l i nf o-
ma, ya q ue se observa tambin en otros l i nf omas de alta agresi vi dad). Se
caracteri za por reordenami ento c- myc o t(8; 1 4) (MIR 0 7- 0 8, 1 1 4).
Existen tres f ormas cl ni coepi demi ol gi cas:
Variedad africana o endmica. Con gran rel aci n con el vi rus de
Epstein- Barr, con f recuenci a tumor es extranodal es, f r ecuentemente
en la mand bul a y tambi n en vi sceras ab domi nal es (sobre t odo,
rion, ovari os y retroperi toneo) y meni nges.
Variedad no endmica u occidental. T i ene menos relacin con el
vi rus EBV, con escasa f r ecuenci a ti ene parti ci paci n mandi b ul ar y,
si n emb ar go, es f recuente la afectaci n de vi sceras ab domi nal es.
Variedad epidmica asociada al SIDA. Es si mi l ar a la vari ante no
endmi ca u occi dent al .
El l i nf oma de Burk i tt es la f or ma ms agresi va de l i nf oma, t eni endo
un t i emp o de dupl i caci n t umor al i n vi vo i nf eri or a tres das. Por este
mot i vo, la respuesta a la q ui mi ot er ap i a suel e p r oduci r gran destruccin
cel ul ar, con el consi gui ente sndrome de lisis t umor al . Para evi tar d i -
cha si tuaci n, se aconsej a hidratacin i mpor tante previ a a la q ui mi o -
terapi a, al cal i ni zaci n de la or i na y administracin de al op ur i nol , para
evi tar la nefropata por ci do rico.
Se trata con regmenes de q ui mi ot er ap i a i ntensi va en combi naci n con
anti - CD20 (r i tuxi mab), con muy buena respuesta y supervi venci as de
hasta el 8 0 %.
1 4. 7. Leucemia- linfoma
de clula T del adul to
Se trata de un t i p o de l i nf oma asoci ado al retrovi rus HTLV- I, endmi co
en j apn y Cari be.
Hay q ue recordar q ue es el l i nf oma ms agresi vo, tras el l i nf oma de
Burk i tt, y q ue presenta con f r ecuenci a hi per cal cemi a y l esi ones seas
(de f or ma si mi l ar al mi el oma mltiple). En el tr atami ento se ha emp l ea-
do z i dovudi na con interfern.
62
Hematologa
r
Casos clnicos representativos
Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguina-
les. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas
hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular, CD19 y CD20 po-
sitivas, CD5 negativas, presentando la translocacin t(14;18). En relacin a la en-
fermedad que presenta el paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
1 ) En el momento del diagnstico, la mayor parte de los pacientes se hallan en un
estadio avanzado (III o IV).
2) Desde el punto de vista clnico, es un linfoma generalmente i ndol ente.
3 ) La curacin de los enfermos es muy i mprobabl e, sobre todo para los de estadio
avanzado.
4) La mayora de los enfermos no presentan sntomas FJ al diagnstico.
5) Su transformacin histolgica a un l i nfoma agresivo es muy infrecuente.
MIR 0 5 - 0 6 , 1 1 7; RC: 5
63
MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS
DE LAS CLULAS PLASMTICAS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema muy importante, en
especial la clnica, hallazgos
de l aboratori o y diagnstico
diferencial con GMSI. En
webcast existe un esquema
prctico de aplicacin a casos
clnicos con paraprotena.
fJJ Neop l asi a medul ar de cl ul as pl asmti cas (i nfi l traci n > 1 0 %).
f J J Hay q ue pensar en mi el o ma ante una anal ti ca de un varn de edad avanz ada con anemi a con t VSG (Dd.
arteri ti s de cl ul as gi gantes), f enmeno de " r oul eaux " , h i p er cal cemi a, p i co mo no cl o nal o h i p er gammagl o-
b ul i nemi a.
fJ~J No ob stante, ant e un p aci ent e co n paraprote na o p i co mo no cl o nal ai sl ado, l o ms f r ecuent e es la gamma-
pata mo no cl o nal de si gni f i cado i nci er t o (pl asmoci tosi s < 1 0 %), q ue no se trata.
nj~J En el mi el oma, a ni vel cl ni co, el s ntoma ms f r ecuent e es el dol or seo (ostelisis en huesos hematopoy-
ti cos, r ecuer da las 3 " C " : crneo, costi l l as, col umna). No si rve la gammagraf a para l ocal i z ar el mi el o ma! !
Hay q ue hacer Rx.
f J J La p r i mer a causa de muer t e es i nf ecci osa, consecuenci a de l a al teraci n de l a i nmuni dad h umor al (= LLC).
fJTJ La segunda causa de muer t e es p or i nsuf i ci enci a r enal . Recuerda la p r ot ei nur i a de Bence- J ones (el M M es l a
ni ca gammapat a mo no cl o nal con expresi n ur i nar i a), rion del mi el oma, s ndrome de Fanconi .
fJTJ El mi el o ma en estadi o asi ntomti co (= LLC) o en estadi o q ui escent e no se trata. El t r at ami ent o i deal es el
tr aspl ante autl ogo. Si no es p osi b l e (> 70 aos), se da mel f al n.
[~g~| Pr i nci p al f actor pronsti co: respuesta al t r at ami ent o. Recuerda la j 3 2 - mi cr ogl ob ul i na c o mo i ndi cador de la
masa t umor al .
j~9~| Hay q ue pensar en enf er medad de Wal denstrm ante un t umor l i nf op l asmoci t ar i o con i nfi l traci n medul ar
> 1 0 %, secretor de I gM (pentamri ca = hi p er vi scosi dad), y q ue, a di f er enci a del mi el o ma, causa adenopat as
y esp l enomegal i a. T t o. cl adr i b i na, si hay s ntomas.
1 5. 1 . Mi el oma mltiple
Concepto
El mi el oma mltiple (MM) es una neopl asi a de cl ul as plasmticas q ue deri van de un mi smo cl on.
Epidemiologa
Pr egunt as
- M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 5
- M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 6
- M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 8
- M I R 0 2 - 0 3 , 72
- M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 2
- M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 5
- M I R 9 9 - 0 0 , 2 9 , 3 0
- M I R9 9 - 0 0 F , 1 2 9 , 1 3 3 , 2 1 5
- M I R 9 8 - 9 9 , 1 1 6 , 1 2 4
- M I R 9 8- 9 9 F, 1 3 4
La i nci denci a de mi el oma mltiple aumenta con la edad si endo la medi ana de edad en el moment o del di agns-
t i co 68 aos. Af ecta ms a varones q ue a muj eres y su i nci denci a es el dob l e en la raza negra q ue en la bl anca.
Representa un 1 % de todos los cnceres y un 1 3 %de las neopl asi as hematolgicas. Su etiologa es desconoci da.
Patogeni a y clnica (MI R 00-01,255; MI R 99-00, 29 ; MI R9 9 - OOF, 21 5)
Del 2 0 al 3 0 %de las personas con mi el oma estn asintomticas y su diagnstico es casual , al encontrarse una
vel oci dad de sedi mentaci n gl ob ul ar el evada, anemi a l eve o la presenci a de una paraprotena en la sangre. En
6 4
Hematologa
al gunos casos, el mi el oma no progresa con el paso del t i emp o, deno-
mi nndose entonces mi el oma i ndol ente o qui escente.
Enfermedad sea. Se debe a la apari ci n l esi ones osteolticas. La
ostelisis se p r oduce como consecuenci a de la proliferacin de c-
lulas tumor al es y de la destrucci n del hueso por parte de los os-
teocl astos acti vados por la acci n de f actores esti mul antes de los
osteocl astos segregados por las propi as cl ul as tumor al es.
El dol or seo es el sntoma ms f recuente del mi el oma mltiple
(MIR 0 6- 0 7, 1 1 6) (aparece en el 7 0 %de los paci entes). Se mani -
fi esta como dol ores de espal da y costi l l as q ue emp eor an con los
movi mi ent os (a di f erenci a de los dol ores de las metstasis de t umor
slido q ue duel en por la noche). A nte un dol or l ocal i z ado y persi s-
tente en un paci ente con mi el oma hay q ue sospechar una f ractura
patolgica.
Las l esi ones osteolticas del mi el oma p r edomi nan en huesos hema-
topoyti cos, tal es co mo el crneo (Fi gura 36), costi l l as, vrtebras,
pel vi s y epfisis de huesos l argos. Ocasi onal ment e no exi sten l esi o-
nes osteolticas, si no una osteoporosi s di f usa, por l o q ue el mi el oma
mltiple debe estar en el diagnstico di f erenci al de las osteoporosi s
de causa desconoci da.
C omo consecuenci a de las l esi ones seas, puede haber compresi n
radi cul ar o medul ar por apl astami entos vertebral es.
En ocasi ones puede exi sti r lesin sea esclertica, f undament al -
mente en una var i edad de mi el oma q ue f or ma parte del sndrome
POEMS (polineuropata, organomegal i as, endocri nopat a, p i co mo-
nocl onal srico, al teraci ones cutneas).
Fi gura 36. Mi el oma ml ti pl e. Lesi ones osteolticas en crneo
Infecciones. C o mo consecuenci a de la alteracin de la i nmuni dad
h umor al , di smi nuci n de la concentraci n de i nmunogl ob ul i nas
normal es y tr atami ento con corti coi des y agentes qui mi oterpi cos,
aumenta el ri esgo de padecer i nf ecci ones, general mente por gr-
menes encapsul ados, f undament al ment e neumon a y pi el onef ri ti s
si endo los patgenos habi tual es: Streptococcus pneumoni ae, Sta-
phi lococcus aureus y Klebs i ella pneumoni ae en los p ul mones y 5-
cheri chi a coli y otros gramnegati vos en el rion.
Afectacin renal. El grado de i nsuf i ci enci a renal depende f unda-
mental mente de:
- La hipercalcemia: p r oduce hi per cal ci ur i a y di uresi s osmtica
q ue conduce a una depl eci n de vol umen y a un f al l o renal
prerrenal . Tambi n puede p r oduci r depsitos de cal ci o condu-
ci endo a una nef ri ti s i ntersti ci al .
- Excrecin de cadenas ligeras (causa ms f recuente de i nsuf i ci en-
ci a renal en M M ) : pr otei nur i a de Bence- J ones, su mecani smo de
nef r ot oxi ci dad es desconoci do.
- Otras causas que aceleran la insuficiencia renal: hi p er ur i cemi a,
ami l oi dosi s, pi el onef ri ti s de repeticin, sndrome de hi pervi sco-
si dad, consumo de AI NE e infiltracin del rion por cl ul as pl as-
mticas.
Hasta en el 5 0 %de los casos de mi el oma exi ste i nsuf i ci enci a renal ,
q ue es la segunda causa de muerte despus de las i nf ecci ones.
La caracter sti ca histolgica del mi el oma en el ri on r eci b e el
nomb r e de ri on de mi el oma, q ue presenta ci l i ndr os eosi nfi l os
en l os tbul os cont or neados di stal es y col ector es. Estos ci l i ndr os
estn comp uest os p or cadenas l i geras monocl onal es rodeadas por
cl ul as gi gantes. La mani festaci n ms p r ecoz de la lesin t ub ul ar
es un s ndrome de Fanconi del adul t o (aci dosi s t ub ul ar p r ox i mal
renal t i p o II).
Insuficiencia de mdula sea. Se p r oduce anemi a co mo consecuen-
ci a del proceso mieloptsico de ocupaci n de la mdul a sea por las
cl ul as plasmticas.
Hipercalcemia. Hasta en el 3 0 %de los mi el omas, si empre con gran
masa t umor al . La hi per cal cemi a p r oduce sntomas tal es como aste-
ni a, anorexi a, nuseas, vmi tos, p ol i ur i a, p ol i di p si a, estreimiento
y confusi n.
Hiperviscosidad. Es menos f recuente q ue en la enf er medad de la
macr ogl ob ul i nemi a. Aparece f undament al ment e en mi el omas I gM
(que son excepci onal es) y en mi el omas de t i p o IgG 3, y con menos
f recuenci a, mi el oma IgA. El sndrome de hi pervi scosi dad se carac-
teri z a por la presenci a de al teraci ones neurolgicas, vi sual es (f ondo
de oj o con venas tortuosas y di l atadas), al teraci ones hemorrgicas,
i nsuf i ci enci a card aca y ci r cul ator i a.
Q RECUERDA
Hay dos f or mas de h i p er vi scosi dad sangu nea:
Sri ca: t paraprote na (enf er medad de Wal destrm): ditesis h emo-
rrgica. T to: pl asmafresi s.
Cel ul ar : t er i t r oci t os (p ol i ci t emi a vera): ditesis trombti ca.
T t o: anti coagul aci n.
Plasmocitomas ex tramedulares. Son masas tumoral es q ue aparecen
f uera de la mdula sea, y son especi al mente f recuentes en el t ej i do
l i nf oi de ORL. Es de destacar q ue en el mi el oma no suel e haber ade-
nopatas ni otras organomegal i as.
Hemograma y frotis de sangre perifrica
Desde el p unt o de vi sta hematol gi co, es caracterstica la anemi a nor-
moctica normocrmi ca con una gran el evaci n de la vel oci dad de
sedi mentaci n gl ob ul ar (hay q ue recordar que, en personas anci anas,
anemi a y vel oci dad de sedi mentaci n el evada tambi n puede si gni f i -
car arteri ti s de cl ul as gi gantes).
En fases avanzadas, co mo consecuenci a de la mi el opti si s, se p r oduce
l eucopeni a y t r omb op eni a, y adems aparecen cl ul as plasmticas en
la sangre perifrica (l eucemi a de cl ul as plasmticas).
Estudio de la hemostasia
Pueden exi sti r al teraci ones de la coagul aci n, tal es co mo prol ongaci n
del t i emp o de hemorragi a por alteracin pl aq uetari a por la parapro-
Pruebas compl ementari as
(MIR 0 4 - 0 5, 1 1 8; MIR 9 8- 9 9 , 1 2 4 )
65
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
tena (enf ermedad de Von Wi l l eb r and adq ui r i da), y tambi n un ef ecto
ant i t r omb i na.
Aspirado/ biopsia de mdula sea
La mdul a sea presenta un p or cent aj e de cl ul as pl asmti cas su-
p er i or al 1 0 %, si endo cr i t er i o mayor cuando es ms del 3 0 % (MI R
0 2 - 0 3 , 72).
Estudio del componente monoclonal
Presente en suero u or i na en un 9 7 %de los paci entes.
Estudios en sangre:
- El ectrof oresi s de protenas sri cas: se ob t i ene un p r ot ei nogr ama
donde se ob j et i va una b anda densa q ue cor r esp onde a la par a-
protena (pi co monocl onal ) o comp onent e M.
- I nmunof i j aci n: car act er i z a el t i p o de c o mp o n en t e mo n o -
cl o nal . En or den de f r ecuenci a, en sangr e se ob j et i va I gG
en el 5 0 %de l os casos, I gA en el 2 0 %, cadenas l i geras en
el 2 0 %, I gD (el mi el o ma I gD p uede mani f est ar se c o mo un
mi el o ma de cadenas l i geras), IgE, I gM y b i cl onal es < 1 0 %.
A l r ededo r del 3 % de l os mi el o mas no son secr etor es de p a-
raprote na.
- Cuanti f i caci n de las i nmuno gl o b ul i nas : la nefel ometr a es el
mtodo ms ut i l i z ado, es til para cuant i f i car I gG, I gA e I gM
p er o no es exact a en la cuanti f i caci n del co mp o nent e M.
- Cuanti fi caci n de cadenas l i geras y comp onent e monocl onal
l i bres en pl asma: p er mi t e obtener val ores cuanti tati vos de los
pi cos monocl onal es. Es una de las mayores aportaci ones en el
camp o del diagnstico y respuesta al tr atami ento del M M en l os
ltimos aos.
Estudios en orina:
- Detecci n del comp onent e monocl onal medi ante el ectrof oresi s
en ori na de 2 4 horas.
- Detecci n de cadenas l i geras, l o q ue reci be el nomb r e de protei -
nuri a de Bence- J ones. Se real i z a medi ante el ectrof oresi s.
- Cuanti fi caci n de cadenas l i geras l i bres en or i na.
Bioqumica srica
Puede exi sti r asi mi smo hi per cal cemi a, hi p er ur i cemi a y el evaci n de
la vi scosi dad srica. Un parmetro f undament al es la el evaci n de la
B2- mi cr ogl ob ul i na, cuya concentraci n ref l ej a di r ectamente la masa
t umor al de mi el oma (di cha protena no es patognomni ca del mi el oma
mltiple, apar eci endo tambi n en otras neopl asi as del si stema linftico
tal es co mo l i nf omas, e i ncl uso en procesos l i nf oi des no neopl si cos,
como ocur r e en el SIDA).
Estudio radiolgico
Serie sea: en el estudi o de las l esi ones seas del mi el oma, es f un-
damental la real i zaci n de radiografas.
Gammagrafa sea: ti ene menos ut i l i dad, a consecuenci a de la su-
presin de la formaci n osteoblstica de hueso nuevo asoci ada a
mi el oma, q ue i mp i de la captaci n de istopos por el hueso.
Resonancia magntica nuclear: es un mtodo sensi bl e para co m-
probar si exi ste compresi n medul ar o de races nervi osas en pa-
ci entes con sndromes dol orosos.
Diagnstico
El diagnstico se puede l l evar a cabo a travs de los cri teri os de Swog
o de Kyl e:
Criterios de Swog (Tabl a 27).
CRITERIOS DE SWOG
A Pl asmoci toma en bi opsi a tl sul ar
Criterios
B Clulas plasmticas en mdul a sea superi ores al 3 0 %
mayores
C
Pi co monocl onal srico super i or a 3,5 g/ dl si es IgG
Pi co monocl onal srico super i or a 2 g/ dl si es IgA
Protei nuri a de cadenas ligeras superi or a 1 g al da
1 Cel ul ari dad plasmtica en mdul a sea ent r e el 1 0 %y el 3 0 %
Criterios
2 Pico monocl onal i nf eri or al consi der ado co mo cri teri o mayor
menores
3 Lesi ones osteolticas radiolgicas
4 Di smi nuci n de I nmunogl ob ul i nas nor mal es
CRITERIOS DE KYLE
1 Ms de 1 0 %de clulas plasmticas en mdul a sea
2 Demostraci n de p l asmoci t oma
C omp onent e M en suero: IgG > 3 g/ dl , IgA > 2 g/ dl
3 Cadenas l i geras en or i na >1 g/ 24 h
Lesi ones osteolticas
Tabl a 27. Cri teri os di agnsti cos de mi el oma ml ti pl e
Se consi der a di agnsti co de mi el oma cuando se rene el cr i t er i o
a) o el cr i t er i o b) con cr i ter i os menor es, cuando exi ste ai sl ada-
ment e el cr i t er i o c) o cuando se renen cr i ter i os menores entre s.
Criterios de Kyle (Tabl a 27).
De emp l eo ms senci l l o. Se exi ge presenci a de ms de 1 0 %de c-
l ul as plasmticas en mdul a sea o demostracin de p l asmoci t oma
ms uno de los si gui entes:
1 ) C omp onent e M en suero: IgG > 3 g/ dl , IgA > 2 g/ dl.
2) Cadenas l i geras en or i na >1 g/ 24 h.
3) Lesi ones osteolticas.
Adems de los parmetros dependi entes de la masa t umor al y la i n-
suf i ci enci a renal son f actores de mal pronstico la edad superi or a 60
aos, el mal estado general , f al ta de respuesta teraputica (MI R 99- 0 0 F,
1 33), el evado ndi ce mittico t umor al , h i p oal b umi nemi a y al teraci ones
citogenticas compl ej as o del cr omosoma 1 3.
Estadificacin
Estadios del mi el oma segn Duri e- Sal mon (Tabl a 28) (MIR 99- 0 0 F,
1 29).
T ratami ento (MIRCTZ- OS, m)
En fases i ni ci al es, cuando el p aci ent e no presenta si ntomatol og a,
no es i mp r esci ndi b l e el t r at ami ent o, ya q ue este no p r ol onga la
sup er vi venci a (MI R 0 7- 0 8, 1 1 5; MI R 9 8- 9 9 , 1 1 6). T amp o co r e-
q ui er e t r at ami ent o el deno mi nado mi el o ma l atente o q ui escent e.
6 6
Hematologa
ESTADIO CONDICIONES
MASA
TUMORA L
Todas las enumer adas
1 . Hemogl ob i na > 10 g/ dl
2. Cal ceml a < 1 2 mg/ dl
1
3. Radiologa sea nor mal o con lesin nica
Baj a
4. Paraprotena p oco el evada:
a. IgG < 5 g/ dl
b. IgA < 3 g/ dl
c. Cadenas l i geras en ori na < 4 g/ da
II No cump l e I ni II I nt er medi a
Uno o ms de:
1. Hemogl ob i na < 8,5 g/ dl
2. Cal cemi a > 1 2 mg/ dl
III
3. Lesi ones osteolticas i ntensas
Al ta
4. Paraprote na muy el evada:
a. IgG > 7 g/ dl
b. IgA > 5 g/ dl
c. Cadenas l i geras en or i na > 1 2g/ da
Subclasificacin: A: creatinina srica < 2 mg/ 1 0 0 mi ; B: creatlnina srica > 2 mg/ 1 0 0 mi
Tabla 28. Estadios del mi el oma segn Duri e- Sal mon
Q RECUERDA
En hematol og a, de las enf er medades q ue no se tr atan en estadi os asi n-
tomti cos se ha vi sto el M M y la LLC. O t r os ej emp l os en el MI R son la
h i p er ur i cemi a, sar coi dosi s, Paget. . .
Cuando hay mani f estaci ones cl ni cas, debe empez arse tr atami ento
qui mi oterpi co.
- Paci entes mayores de 70 aos q ue no van a reci bi r autotraspl an-
te: melfaln (Fi gura 37) o ci cl of osf ami da con pr edni sona. Este
tr atami ento debe mantenerse un m ni mo de un ao en paci entes
q ue hayan consegui do una fase de plateau (enf ermedad establ e).
C omo tr atami ento de mant eni mi ent o, pueden uti l i z arse esteroi -
des o t al i domi da.
M
ieloma
elfaln
Fi gura 3 7. Regl a mnemotcni ca
- Paci entes menor es de 70 aos: la i nducci n se r eal i z a con
p o l i q ui mi o t er ap i a t i p o b o r t ez o mi b (un i nh i b i dor del proteaso-
ma) ms dexamet asona en dosi s al tas, t al i do mi da ms dexa-
metasona, o l enal i domi da ms dexamet asona, para pasar a
la fase de consol i daci n con aut ot r asp l ant e de p r ogeni t or es
hematopoyti cos.
Las reacci ones adversas de estos frmacos pueden condi ci onar
el esquema de tr atami ento, las ms conoci das son: t al i domi da
p r oduce tr ombosi s y neuropata perifrica, l enal i domi da t r om-
bosi s y ci topeni as, las comp l i caci ones ms f recuentes asoci adas
al b or t ez omi b son la neuropata perifrica y la di arrea. Es nece-
sari o i nstaurar tr atami ento profiltico con AAS o HBPM deb i do
al ri esgo trombtico i nduci do por t al i domi da y l enal i domi da.
Los bi f osf onatos, como el z ol endr onat o, se han demostr ado tiles
en la prevenci n y manej o de la enf er medad sea.
La cl ni ca deri vada de la compresi n medul ar aguda por p l asmoci -
t oma vertebral es i ndi caci n de radi oterapi a urgente.
Se consi der a remi si n comp l et a la ausenci a de paraprote na en suero
y or i na, det er mi nada por i nmunof i j aci n y mant eni da un m ni mo de
seis semanas, desapari ci n de p l asmoci t omas, exi stenci a de menos
de un 5 % de cl ul as pl asmti cas en mdul a sea y la estabi l i zaci n
del nmero y tamao de l esi ones osteolticas.
Vari antes clnicas del mi el oma mltiple
Mieloma Smoldering (qui escente o i ndol ente). Forma p oco f r ecuen-
te de mi el oma en estadi o I, asintomtico, de muy l enta evol uci n y
largusima supervi venci a, q ue no requi ere tr atami ento, comportn-
dose en este senti do de f or ma pareci da a la gammapata monocl o-
nal de si gni f i cado i nci er to (MGUS) (MI R 98- 99F, 1 34).
Mieloma no secretor. Representa ap r oxi madament e un 3 % de los
mi el omas. En el l os exi ste ausenci a de protena M.
Leucemia de clulas plasmticas. Representa entre un 2 - 5%de los
casos de mi el oma. Se caracteri z a por la presenci a de ms de un
2 0 % cl ul as plasmticas (del total de l eucoci tos) en la sangre p er i -
frica. Puede ser pr i mar i a o aparecer en la evol uci n de un mi el oma
(general mente I gD o IgE). Es una enf er medad agresi va con una corta
supervi venci a.
Pronstico
ESTADIO NIVEL 0- 2 A LBMI NA SUPERVIVENCIA
1 < 3,5 mg/ dl 2 3,5 g/ dl 62 meses
II
< 3,5 mg/ dl
o 3,5- 5,5 mg/ dl
< 3,5 g/ dl 4 4 meses
III > 5,5 mg/ dl 29 meses
Tabl a 29. Pronstico del mi el oma mltiple
1 5. 2. Gammapata monocl onal
de significado i nci erto
(MGUS/ GMSI) (Tabla 30)
Af ecta al 1 % de la pobl aci n mayor de 50 aos y al 3 % de los mayores
de 70 aos. A di f erenci a del resto de enf ermedades por paraprotenas,
la persona se encuentra asintomtica y no hay si gnos de enf er medad
(anemi a, i nsuf i ci enci a renal , l esi ones osteolticas, hi per cal cemi a).
El comp onent e monocl onal en suero es escaso (IgG < 3 g/ dl, IgA < 2 g/
di ), la pr otei nur i a de Bence- J ones es m ni ma o negati va y la pl asmoci -
tosi s medul ar es i nf eri or al 1 0 %.
Hay q ue recordar q ue hasta un 2 5 %de los casos desarrol l an otras en-
f ermedades asoci adas a paraprotenas, tal es co mo el mi el oma mltiple,
la macr ogl ob ul i nemi a o ami l oi dosi s.
No requi ere tr atami ento (MI R 0 1 - 0 2, 1 1 2).
67
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
MIELOMA MLTIPLE
GA MMA PA TA
MONOCLONA L
DE SIGNIFICADO INCIERTO
Frecuencia + ++++
Sntomas,
signos
y
j complicaciones
Dol or seo, l esi ones seas,
compresi n radi cul ar o
medul ar, pol i neuropat a,
i nf ecci ones, i nsuf i ci enci a
renal , i nsuf i ci enci a de la MO,
hi per cal cemi a,
hi per vi scosi dad (al t.
neurol gi cas, vi sual es,
hemorrgi cas, I CC. )
Asi ntomti co por defi ni ci n
No hay anemi a i nsuf i ci enci a
renal , hi percal cemi a ni lesin
sea
Proteinuria
de Bence- Jones
++ Menos f r ecuent e e I ntensa
ndice
de timidina
tritiada
> 1 % < 1 %
Celularidad
plasmtica
enMO
> 1 0 %(cri teri o menor )
> 3 0 %(cri teri o mayor )
< 1 0 %
Epidemiologa
Ms f r ecuent e en edad
medi a o avanz ada
1 % de la pobl aci n > 50 aos
1 0 % de la poblacin > 75 aos
Componente M
Pi co monocl onal srico >
3,5 g/ dl si es IgG, 2 g/ dl si
es IgA, o p r ot ei nur i a de
cadenas l i geras mayor de
1 g al da (cri teri o mayor )
Pi co monocl onal srico
I nf eri or al cr i ter i o mayor
(cri teri o menor )
Pico monocl onal srico
< 3 g/ dl
Protei nuri a de
Bence- J ones en or i na
gener al ment e negati va
Pronstico Mal o Bueno
1
Tratamiento
Si es asi ntomti co, no
req ui ere t r at ami ent o
Si t i ene mani f estaci ones
clnicas, q ui mi ot er ap i a
No req ui ere t r at ami ent o
2 5 %evol uci onan
(melfaln o
ci cl of osf ami da con
pr edni sona)
a mi el oma
Tabla 30 . Di ferenci as entre M M y GMSI
1 5. 3. Otros trastornos
de las clulas plasmticas
Pl asmoci tomas
Representan 3 - 5%de las neopl asi as de clulas plasmticas. Ms f re-
cuentes en varones de medi ana edad (55 aos) se suel en tratar, al me-
nos i ni ci al ment e, con radi oterapi a l ocal .
Solitario del hueso. Se l ocal i z an en huesos con acti vi dad hema-
topoyti ca. Por f r ecuenci a: vrtebras (dorsal es), costi l l as, crneo,
pel vi s, fmur, cl av cul a y escpul a. Se presentan como dol or l ocal i -
z ado en el l ugar de la lesin o secundar i o a f ractura patolgica. La
mayor a presentan protena M.
Extraseo (o ex tramedular). La mayor a aparecen en el tracto res-
p i r ator i o superi or. Otros l ugares son: tracto di gesti vo, gangl i os l i n-
fticos, vej i ga, SNC, mama, ti roi des, testculos y pi el . Dan cl ni ca
rel aci onada con la ocupaci n de espaci o. Menos de la mi t ad expr e-
san protena M. Di agnsti co di f erenci al con l i nf oma (MALT ) de la
z ona mar gi nal .
Enf ermedades por depsito
de i nmunogl ob ul i nas monocl onal es (T abl a 31)
Amiloidosis primaria. Depsi to de ami l oi de t i p o AL, consti tui do por
cadenas l i geras, q ue se tien con la ti nci n del r oj o Congo.
Existe infiltracin de hgado, baz o, p i el , si stema nervi oso, l engua, r i -
on con sndrome nefrtico (MIR 9 9 - 0 0 , 30 ), corazn y al teraci ones
de la coagul aci n por alteracin del f actor X.
El tr atami ento es el autotraspl ante de progeni tores hematopoyti cos.
Enfermedad de las cadenas pesadas:
- Enfermedad de las cadenas pesadas y (o enf er medad de Frank l i n).
Se trata de un l i nf oma agresi vo con f recuente parti ci paci n del
ani l l o linftico de Wal deyer .
- Enfermedad de las cadenas pesadas a (o enf er medad de Selig-
man). Denomi nado tambi n l i nf oma mediterrneo, es dos veces
ms f recuente q ue la enf er medad de Frank l i n, tambi n de curso
agresi vo.
Ocasi ona mal absorci n con f r ecuenci a y no suel e presentar un
p i co monocl onal l l amat i vo en sangre, ya q ue la paraprotena
q ueda f undament al ment e l ocal i z ada en la pared i ntesti nal , con
l o q ue el diagnstico suel e ser di f ci l .
- Enfermedad de las cadenas pesadas u,. Se trata de casos excep -
ci onal es de l eucemi a linftica crni ca B. Presenta cadenas l i ge-
ras en or i na, a di f er enci a de los procesos anteri ores.
Mieloma osteosclertico (sndrome POEMS o sndrome de Crow-
Fukase).
Enfermedad de Waldens trm. Se trata de un t umo r l i nf op l asmo-
ci t ar i o secretor de I gM con i nfi l traci n de mdul a sea mayor
del 1 0 %.
Presenta sndrome de hi per vi scosi dad con ms f r ecuenci a q ue el
mi el oma mltiple, as como adenopatas y espl enomegal i a, rasgos
q ue no presenta el mi el oma. Tambi n puede exi sti r anemi a i n-
munohemol ti ca por cr i oagl uti ni nas (MIR 99- 0 0 F, 1 33). Respecto
al tr atami ento, se real i za plasmafresis si exi ste hi pervi scosi dad y
f l udar ab i na o cl adr i b i na. Los casos asintomticos no preci san trata-
mi ent o.
PARAPROTENA
EN ORINA
g
MDULA SEA
Mieloma +++
G>A>cadenas
l i geras
Clulas plasmticas
Waldenstrm No o poca M
Clulas
i nf opl asmoci tar i as
Gammapata
monoclonal
significado
incierto
No o poca Cual q ui era Clulas plasmticas
Tabla 3 1 . Gammapat as monocl onal es
6 8
Hematologa
r
Casos clnicos representativos
Un varn de 76 aos, fumador, sin otros antecedentes significativos, consulta
por un cuadro de malestar general, disnea y dolores seos generalizados. El
cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los ltimos 2 meses. La explora-
cin fsica no aporta datos significativos. Hemograma: leucocitos 6.500 (29%
neutrfilos, 1% cayados, 22% linfocitos, 5 % monocitos, 2% eosinfilos, 1%
basfilos), hemoglobina 8,2 g/ dl, VCM 90 fL, plaquetas 115.000, VSG 120. En
el autoanalizador, destaca una urea de 150 mg/ dl (normal < 60), creatinina 2,8
mg/ dl (normal < 1,5), protenas totales 8,5 g/ dl (normal: 5,5 - 8), y una albmina
2,3 g/ dl (normal: 3,5 - 5,5). Las pruebas de funcin heptica son normales. El
ionograma muestra Na 135 mEq/ l, K 5,3 mEq/ L, Cl 101 mEq/ l, Ca 10,8 mg/ dl.
En la orina elemental, se observa una proteinuria de 4,0 g/ l. La placa de trax
muestra hiperinsuflacin pulmonar, aumento de los hilios pulmonares que se
interpreta como secundario a hipertensin pulmonar, y osteoporosis vertebral.
Cul sera su propuesta?
1 ) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el estudio.
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides.
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre ocul ta en heces.
4 ) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa.
5) Solicitar una determinacin de antgeno prosttico especfico.
MIR 99- 00F, 215; RC: 1
foresis de protenas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente
monoclonal. En el estudio morfolgico de la mdula sea, se detecta un 4 5 % de
clulas plasmticas. La funcin renal est alterada y el paciente no refiere otra sinto-
matologa. Su sospecha diagnstica principal es:
1 ) Ami l oi dosi s.
2) Hi pogammagl obul i nemi a pol i cl onal .
3) Mi el oma de Bence- Jones.
4 ) Enfermedad de cadenas pesadas.
5) Macrogl obul i nemi a de Waldenstrm.
MIR 02- 03, 72; RC: 3
Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relacin con un
paciente asintomtico que rene los criterios de una gammapata monoclonal de
significado incierto:
1 ) La plasmocitosis medular es inferior al 1 0 %.
2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por ami l oi dosi s AL.
3) El ndice de ti mi di na tritiada es inferior al 1 %.
4 ) La i nci denci a aumenta con la edad.
5) En ms del 1 0 %se observa progresin a mi el oma mltiple a largo pl azo.
Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamentalmente en la espalda. MIR 99- 00, 30; RC: 2
En el hemograma se detecta anemia normoctica. La VSG es normal y la electro-
6 9
f % 0*? Hematologa
16.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
L.
Interesa entender la fisiologa
bsica y las principales
pruebas de laboratorio.
Hemostasi a p r i mar i a: i nteracci n vaso l esi onado y pl aq uetas. Prueba: t i emp o de h emor r agi a, I vy. Su al ter a-
ci n: sangr ado en p i el y mucosas.
f~2~| Hemostasi a secundar i a: coagul aci n. Su al teraci n: h emor r agi a tej i dos b l andos (h emat oma psoas, hemar-
t r os. . . ).
f j ] V a i ntr nseca: f actores XI I , XI , IX y VI I I . Prueba: TTPa, cef al i na (i nci de la hep ar i na).
[""I V a extr nseca: VI I . Prueba: TP o Q u i c k (i nci den ant i coagul ant es oral es c o mo war f ar i na).
Qfj V a comn: X, V, II y I. Prueba: T T . Val or a el fi bri ngeno.
fJTJ Factores vi t ami na K- dependi entes: I I , VI I , IX, X, prote na C y S.
0 Fi bri nl i si s: pl asmi ngeno act i vado p or t- PA f undament al ment e. Da PDF.
n n I nh i b i dor es de l a coagul aci n: ant i t r omb i na III, el ms i mp or t ant e. T ambi n prote nas C y S.
(JJ Pr egunt as
1 6. 1 . Fisiologa de la hemostasia
Hemostasi a pri mari a (Figura 38)
Se trata de la respuesta i ni ci al a la ruptura vascul ar, como consecuenci a de la acci n del p r op i o vaso sanguneo
y de las pl aquetas, y comp r ende los si gui entes fenmenos (Fi gura 39 ):
Contraccin vascular. Dep ende f undament al ment e de un ref l ej o nervi oso i ni ci ado por el dol or y el t r auma-
t i smo (contracci n migena de la pared vascul ar por lesin di recta).
Adhesin plaquetaria. A l col geno subendotel i al expuesto tras el t r aumat i smo, a travs de la glucoprotena
de memb r ana pl aq uetari a Ib, y medi ado por el f actor Von Wi l l eb r and (f actor vW) si nteti z ado en el endot el i o.
Activacin plaquetaria. A medi da q ue las pl aquetas se adhi eren al endot el i o se acti van (tambin l o hacen por
la t r omb i na), ocur r i endo una seri e de hechos trascendental es:
- C amb i o de f or ma. Pasan de di scos apl anados a esferas q ue emi t en mltiples pseudpodos, y al mi smo
t i emp o reorgani z an el ci toesq uel eto cel ul ar.
- Li beraci n y oxi daci n del ci do araqui dni co a travs de la enz i ma ci cl ooxi genasa, para f or mar f i nal -
mente t r omb ox ano A 2 (T xA2), q ue a su vez i nduce a vasoconstri cci n y agregacin pl aq uetari a (MI R
0 1 - 0 2, 225).
- Reor denami ento de fosfolipoprotenas de memb r ana, con capaci dad de l i gar el f actor X y acti var la coa-
gul aci n sangunea.
- Secreci n de granul os pl aq uetari os (ADP, PDCF, serotoni na, cal ci o, etc. ), con capaci dad de recl utar ms
pl aquetas, aumentar la acti vi dad pl aq uetari a y recl utar cl ul as i nf l amatori as y f i brobl astos para el proceso
de reparaci n.
Agregacin plaquetaria (MIR 0 8- 0 9 , 235). Cuando las pl aquetas son expuestas a al guno de los agoni stas q ue
M I R 0 8- 0 9, 235 i ni ci an la acti vaci n (ADP, T x A 2 , t r omb i na, col geno), comi enz an a expresar glicoprotena l l b/ l l l a en su SU-
M I R 04-05 249 perf i ci e, q ue r econoce dos secuenci as presentes en el fibringeno y p er mi t e f or mar puentes entre pl aquetas
M I R 01-02,225 acti vadas.
70
Hematologa
PFA 100
(COL- EPI/ COL- ADP)
Factor de Von
WMIebrand
Test de la ristocetina
Fi gura 38. Hemostasi a pr i mar i a: pr uebas de l ab or at or i o
Factores dependientes de la vitamina K. T i enen sntesis heptica,
actuando como coenz i ma la vi t ami na K, q ue es necesari a para la
carboxi l aci n del ci do gl utmi co, i mp r esci ndi b l e para reacci onar
con el cal ci o y con los fosfolpidos pl aq uetari os y ti sul ares. Son f ac-
tores dependi entes de vi t ami na K la p r ot r omb i na o f actor II, VI I , IX,
X y las protenas C y S.
Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o f actor I, y los f acto-
res V, VI I I , XI y XI I I . Adems, acti va la protena C.
Factores del sistema de contacto (cuando la sangre contacta con
una superf i ci e el ctri camente negati va). Consti tuyen los pri meros
pasos de la coagul aci n y son los f actores XII, XI, qui ni ngeno de
al to peso mol ecul ar y precal i cre na.
Adems de estos f actores de coagul aci n, q ue son protenas plasmti-
cas, son necesari os fosfolpidos de las pl aquetas y los tej i dos, y cal ci o,
q ue acta como puente entre ambos grupos.
Existen vari as vas de la coagulacin (MIR 0 4- 0 5, 24 9 ):
Va intrnseca de la coagulacin. Consti tui da por la acti vaci n se-
cuenci al de los f actores XII, XI , IX, VI I I , X y V.
Va extrnseca de la coagulacin. Acti vaci n secuenci al de p r o-
t r omb i na ti sul ar o f actor III, VI I , X y V.
Trifusal, di pi ri damol
Cl opi dogrel
ti cl opi di na
ADP
T xA2
T rombi na"
FvW
Colgeno
Ci cl ooxi genasa
AAA, tri fusal
Abci xi mab
Integri l i na
Lammbn
Tirofibn
Fibringeno
T xA,
Fi gura 39. Adhesi n y acti vaci n pl aq uetari as
Hemostasi a secundari a (Fi gur a 40)
Tras la convergenci a de ambas vas en los
f actores X y V, se pr oduce posteri ormente la
acti vaci n de la p r ot r omb i na o f actor II en
t r omb i na, q ue a su vez dar l ugar a:
Formaci n de f i b r i na a parti r de fibringe-
no o f actor I.
Agregaci n pl aq uetari a y secreci n de gra-
nul os pl aq uetari os (es deci r, la t r omb i na
p r oduce una nueva reacti vaci n de la he-
mostasi a pr i mar i a).
Acti vaci n de los f actores V, VI I I , XI y XIII.
Acti vaci n de la protena C.
Acti vaci n del i nh i b i dor de la fibrinlisis
acti vado por t r omb i na (TAFI).
Sistema de la fibrinlisis
T i ene como f i nal i dad la destruccin de la f i -
bri na, dando l ugar a los l l amados productos
de degradacin de la f i b r i na. Esta acci n se
real i za por medi o del plasmingeno acti vado
a pl asmi na.
La acti vaci n del plasmingeno ti ene l ugar
f undament al ment e por los l l amados acti vado-
res ti sul ares del plasmingeno (t- PA, de or i -
gen endotel i al ), y tambin por otros f actores
como el f actor XII acti vado, el si stema de las
q ui ni nas y la calicrena.
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis
Ll amada tambin plasmtica, coagul aci n pr opi amente di cha. Su f i nal i -
dad es la formaci n de un cogul o establ e de f i br i na.
Los f actores de la coagul aci n se pueden sub di vi di r en los si gui entes
grupos:
El ms i mpor tante es la ant i t r omb i na III (AT- l l l ), q ue p r oduce una i nh i b i -
ci n de la t r omb i na, acti vi dad q ue se acel era por la acci n de la hepari -
na o de sustanci as hepari noi des de las cl ul as endotel i al es. C omo otros
factores i nhi bi dores de la coagul aci n estn: la protena C, protena S y
el i nh i b i dor de la va del f actor ti sul ar. La protena C se une a la protena
71
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
VIA INTRINSECA VA EXTRNSECA
Factor tisular (III)
T. P. (QUICK)
Polmero fibrina
t- PA,PC,XII
UK.SK
Sol ubi l i dad del cogulo
con urea 5M
Xllla
Estabiliza con enlaces cruzados
c. ami nocaproi co
(EACA)
Trombasteni na (pl aquetas)
Retraccin cogulo
PLASMINGENO PLASMINA
e
a2- antiplasmina
a2- macrogl obul i na
PAI-1
PDF
Test de Leis
dlas EUGLOBINAS
e
Inhibidores
Fi gura 4 0 . Hemostasi a secundari a
S y p r oduce una i nacti vaci n del f actor V y del f actor VI I I , y adems
aumenta la liberacin del t- PA.
Estudio de la funcin hemosttica
Entre las di f erentes pruebas de l aboratori o para estudi o de la funci n
hemostsica, destacan:
Nmero de plaquetas. Deb e tenerse en cuenta q ue la t r omb op eni a
es la causa ms f recuente de trastorno hemorrgico.
Tiempo de hemorragia (una de sus vari antes es el denomi nado
t i emp o de Ivy). El t i emp o de hemor r agi a mi de la acti vi dad de la
hemostasi a pr i mar i a y, por tanto, se al tera en enf ermedades del vaso
sanguneo, t r omb op eni as y enf ermedades de la funci n pl aq uetari a.
Test de funcionalisamo plaquetario PFA 100. Susti tuye al t i emp o
de h emor r agi a y val or a el t i emp o de obturaci n (en segundos)
de una vent ana en presenci a de col geno- epi nefri na y col geno-
A DP. (COL- EPI/ COL- ADP). El PFA 1 0 0 COL- EPI p uede estar p r o-
l ongado con el uso de AAS, por l o q ue es necesari a una cor r ecta
anamnesi s.
La t r omb op eni a es la causa ms f recuente de prol ongaci n del t i em-
po de hemor r agi a. Si no exi ste t r omb op eni a, hay q ue consi derar la
enf er medad de Von Wi l l eb r and.
Tiempo de protrombina (una de sus var i antes es el ndi ce de
Q ui ck ) . M i d e la act i vi dad en la coagul aci n extr nseca y si r-
ve para el cont r ol de la anti coagul aci n or al , ya q ue el p r i mer
f act or q ue di s mi nuye al actuar l os ant i coagul ant es oral es es el
f act or VI I .
Tiempo de tromboplastina parcial activada (ti empo de cef al i na-
k aol i n). Mi de la acti vi dad de la coagul aci n intrnseca y si rve para
moni t or i z ar el tr atami ento con hepari na no f r acci onada.
Tiempo de trombina. M i de la acti vi dad del fibringeno.
72
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
L.
Tema donde la PTI y la
PTT son enfermedades muy
importantes y de estudio
rentable.
fJJ Recuer da q u e l a causa ms f r ecuent e de p r ol ongaci n del t i e mp o de h emo r r ag i a es l a t r o mb o p en i a
(< 1 0 0 . 0 0 0 p l aq uet as ; s angr ado p o s t r auma < 5 0 . 0 0 0 ; esp ont neo < 2 0 . 0 0 0 ) .
j~2~] Puede ser cent r al o peri f ri ca (vase meg acari oci tos ).
["3"] Hay q ue r ecor dar las ti az i das c o mo p r i mer a causa f armacol gi ca de t r omb op eni a. Otr as sustanci as q ue l a
p r ovocan son el et anol , estrgenos, h ep ar i na. . .
r j ~j La prpura trombopni ca i nmuni t ar i a (PTI) se def i ne c o mo una t r omb op eni a aut oi nmuni t ar i a peri fri ca me-
di ada p or ant i cuer p os I gG cont r a receptores Ib y l l b/ l l l a en b az o. Al teraci n de l a hemostasi a p r i mar i a (he-
mor r agi a en pi el y mucosas).
f~5~| Exi sten dos t i p os: aguda (ni os tras i nf ecci n vi r al , aut ol i mi t ada, b uen pronsti co) y crni ca (muj er es de edad
medi a co n r eci di vas). Hay q ue descartar procesos aut oi nmuni t ar i os c o mo LES, l i nf omas y VI H.
f j f ) Espl enomegal i a es un dat o en cont r a de PTI.
[7"] T r at ami ent o de PTI (hemor r agi as o pl aq uetas < 3 0 . 0 0 0 ): cor t i coi des - * espl enectom a - > i nmunosup r esor es.
Para un aument o agudo de pl aq uetas (rpi do y tr ansi tor i o), se usa gammagl ob ul i na (casos graves y urgentes).
Qrj S ndrome de M o s ch co wi t z o prpura trombti ca tromboci topni ca (PTT): ml ti pl es eti ol og as q ue l l evan a
la no degradaci n del FvW.
r j l Cursa co n t r omb op eni a por t r omb osi s, anemi a mi croangi opti ca (esq ui stoci tos), f i eb r e y af ectaci n neurol -
gi ca y renal (comp r omi s o r ed cap i l ar ).
rj~Q~j Si p r edomi na HT A y af ectaci n r enal : s ndrome hemol ti co- urmi co.
FfJJ T r at ami ent o: pl asmafresi s.
[TJ I Si est aument ado el t i emp o de h emor r agi a y el nmero de pl aq uetas es nor mal , hay q ue pensar en la enf er -
medad de Von Wi l l eb r and, ditesis hemorrgi ca her edi t ar i a ms f r ecuent e.
|JJj Cursa co mo casos l eves de hemor r agi a ante i ntervenci ones quirrgicas, traumati smos. Al teraci n en la agregacin
pl aq uetari a con ri stoceti na q ue corri ge al admi strar pl asma. T r atami ento cr i opr eci pi tados (DDA VP en f or ma I).
[T4] Enf er medad de Bernard- Soul i er (pl aquetas gi gantes): def ect o gl ucoprote na I b. No agrega co n r i stoceti na si n
cor r egi r al agregar p l asma.
(JJj Enf er medad de C l anz mann (t r omb oast eni a): def ect o r ecesi vo en gl ucoprote nas l l b/ l l l a. No agregaci n co n
A DP, adr enal i na o T XA 2 .
(Jjjj S ndrome de Rendu- Osl er- Weber: tel angi ectasi a hemorrgi ca her edi t ar i a. Mal f ormaci n vascul ar congni ta:
vasos si n cap aci dad contrcti l . Hemor r agi a en regi n p er i or al , tractos r esp i r at or i o y di gest i vo.
1 7. 1 . Trombopeni a o tromboci topeni a
Se consi dera t r omb op eni a a la di smi nuci n del nmero de pl aquetas por deb aj o de ap r oxi madament e 1 0 0 . 0 0 0
pl aq uetas/ mm
3
. Di smi nuci ones i nf eri ores a 50 . 0 0 0 pl aq uetas/ mm
3
f aci l i tan el sangrado postraumtico, y por
deb aj o de 2 0 . 0 0 0 pl aquetas, se f aci l i ta la apari ci n del denomi nado sangrado espontneo.
(JJ Pr egunt as
Eti opatogeni a de la t r omb op eni a
- MIR 0 9- 1 0 , 1 0 5
- MIR 0 8- 0 9, 1 1 0
MIR 0 5- 0 6, 1 1 3
- MIR 0 4- 0 5, 1 1 3
- MIR 0 3- 0 4, 61
- MIR 99- 0 0 F, 1 30 , 240
- MIR 98- 99, 1 23
- MIR 98- 99F, 1 30 , 247
Hipoproduccin de plaquetas (trombopenias centrales) (Tablas 32 y 33)
Disminucin en el nmero de megacariocitos. Infiltracin de la mdul a sea, apl asi a, enf er medad de Fanco-
ni , sndrome T AR (tr omb openi a y ausenci a de radi o), t r omb op eni a c cl i ca, rubola congnita.
73
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Trombopoyesis ineficaz. Enf ermedad de Wi sk ot t - A l dr i ch, anemi as
megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.
Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas)
(Tablas 32 y 33)
Destruccin i ncrementada de pl aquetas (la vi da medi a pl aquetari a nor-
mal es de al rededor de 1 0 das). Frmacos, prpura trombopnica idiop-
ti ca, prpura postransf usi onal , prpura inmunolgica secundari a (sobre
todo en el l upus eri tematoso sistmico y los l i nf omas), infeccin por VI H.
Prpura trombopni ca i nduci da por frmacos. Se p r oduce una des-
trucci n perifrica de pl aquetas, q ue ocasi ona un i ncr ement o en
la formaci n de las mi smas medi ante un aument o del nmero de
megacari oci tos (MI R 0 3 - 0 4 , 6 1 ; MI R 98- 99F, 1 30 ).
Es la t r omb op eni a habi tual encontr ada en los adul tos.
C omo frmacos causantes de tr omb openi a se encuentran: hepari na,
etanol , q ui ni di na, difenilhidantona, sales de oro (estas dos ltimas ti e-
nen una duracin prol ongada, a pesar de la suspensin del frmaco,
ya q ue estos frmacos tardan t i emp o en el i mi narse del organi smo).
La t r omb op eni a puede ser p r oduci da por i nhi bi ci n di recta de la
formaci n pl aquetari a (etanol , ti aci das, estrgenos, q ui mi oter api a)
o por mecani smos aut oi nmuni t ar i os. Las ti aci das son la causa ms
f recuente de t r omb op eni a por frmacos.
El tr atami ento consi ste en la suspensin del medi cament o, y si la
t r omb op eni a es grave, la administracin de esteroi des.
Hi p er consumo pl aq uetar i o. Prpura trombopni ca trombtica, coa-
gul aci n i ntravascul ar di semi nada, h emangi oma cavernoso, sndro-
me hemol ti co urmi co, i nf ecci ones agudas.
Secuestro pl aq uetar i o.
Hi per espl eni smo.
TROMBOPENIA CENTRAL TROMBOPENIA PERIFRICA
No aument an los megacar i oci tos en
mdul a sea
S aument an
Presenci a de esq ui stoci tos si es por
cons umo
Tabl a 32. T i pos de t r omb op eni a
Trombopenia Causa ms f r ecuent e de t r ast or no hemorrgi co
CENTRA L
J- de la producci n
de pl aq uetas
- l N. megacar i oci tos
T r omb op oyesi s I nef i caz
CENTRA L
Frmacos: et anol , ti aci das,
estrgenos, QT
PERIFRICA
t Destrucci n: frmacos,
VIH, aut oi nmuni t ar i a,
esp l enomegal i a
t Consumo: CID, PTT, SHU
Secuestro:
esp l enomegal i a
Tabl a 33. Etiologa de las t r omb op eni as
Prpura trombopnica i nmune (PTI)
C o mo su nomb r e i ndi ca, se trata de una t r omb op eni a de or i gen i n-
munol gi co.
Formas clnicas
PTI aguda. Suel e ser una enf er medad i nf anti l , q ue afecta a ambos
sexos y suel e aparecer tras procesos vricos de v a respi ratori a al ta
(hasta en el 8 0 %de los casos es el antecedente). La mayor parte de
los casos ti enen una recuperaci n espontnea y exi ste escasa recu-
rrenci a y mor t al i dad. Suel e asoci arse a eosi nof i l i a y l i nf oci tosi s san-
gu nea. Hab i t ual ment e no preci san tr atami ento (MI R 99- 0 0 F, 1 30 ).
PTI crnica o enfermedad de Werlhof. Es tpica de adul tos j venes,
gener al mente muj eres. Hasta el 9 0 %de los casos no presentan re-
cuperaci n espontnea y suel en exi sti r reci di vas de la enf er medad.
Si empre hay q ue descartar otras enf ermedades asoci adas, tal es
co mo el l upus eri tematoso sistmico o los l i nf omas. Sl o en el caso
de no encontrarse una causa aparente, una t r omb op eni a i nmunol -
gi ca debe reci bi r el nomb r e de idioptica.
Patogenia
Se trata de la apari ci n de anti cuerpos de t i p o IgG sobre la memb r ana
pl aq uetari a, ya q ue van di r i gi dos a antgenos de di cha memb r ana, tal es
como las glucoprotenas Ib y l l b/ l l l a. La destruccin de las pl aquetas
ocur r e en los macrfagos esplnicos, co mo consecuenci a de la presen-
ci a de receptores para la fracci n constante de IgG en la memb r ana de
di chos macrfagos esplnicos.
Diagnstico
Se basa en la demostracin de t r omb op eni a de or i gen i nmunol gi co,
descartando otras causas posi bl es de t r omb op eni a aut oi nmuni t ar i a (en
la actual i dad, es i mpor tante si empre descartar la i nfecci n por VI H, ya
q ue p r oduce un cuadr o cl ni co si mi l ar).
Tratamiento
Se i ni ci a cuando exi ste sangrado acti vo i ndep endi ent ement e del nme-
ro de pl aquetas, pl aquetas < 1 5. 0 0 0 / mm
3
si n sangrado.
Entre 1 5. 0 0 0 - 3 0 . 0 0 0 pl aq uetas/ mm
3
, se valorar en funci n de la edad
del paci ente, pref erenci as, ocupaci n l aboral y comor b i l i dades asoci a-
das. Otra i ndi caci n de tratami ento es si > 3 0 . 0 0 0 pl aq uetas/ mm
3
si n
sangrado y el paci ente necesi ta terapi a anti coagul ante o antiagregacin.
El p r i mer paso consi ste en la admi ni straci n de esteroi des si la t r o m-
b op eni a es i mp or t ant e. Suel en admi ni str ar se a razn de 1 mg/ k g de
peso y da de p r edni sona, con l o q ue se p r oduce una di smi nuci n de
la f agoci tosi s p or l os macrfagos y una di smi nuci n de la sntesis de
aut oant i cuer p os. A pesar de q ue se p r oduce respuesta entre el 7 0 %y
el 9 0 %de l os casos, un p or cent aj e i mp or t ant e de personas presentan
r eci di va de la t r omb op eni a cuando se di smi nuye p r ogr esi vament e la
dosi s de esteroi des.
Si no exi ste respuesta a esteroi des o el tr atami ento esteroi deo debe ad-
mi ni strarse en dosi s el evadas y por ti empos pr ol ongados, con la consi -
gui ente apari ci n de efectos secundari os, est j usti f i cada la real i zaci n
de espl enectom a co mo segundo paso en el tr atami ento de la PTI. Por
la esplenectoma se p r oduce el i mi naci n del p r i nci p al l ugar de des-
trucci n pl aq uetari a y de sntesis de anti cuerpos. Hasta el 8 0 %de los
paci entes espl enectomi z ados ti enen una mej ora de la t r omb op eni a. En
caso de q ue, tras espl enectom a, reci di ve la t r omb op eni a, puede vol ver
a admi ni strarse esteroi des.
C omo tercer paso, en el caso de q ue no exi sta buena respuesta a los
dos pr i mer os, se pueden admi ni strar frmacos i nmunosupresores co mo
la ci cl of osf ami da, az ati opr i na, vi ncr i sti na, ci cl osp or i na, mi cof enol at o,
r i t uxi mab .
74
Hematologa
Otros tratamientos
Gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas. Real i za un b l o-
q ueo de los receptores de la fracci n constante de i nmunogl ob ul i na
G en los macrfagos esplnicos, con l o q ue la pl aq ueta no puede
uni rse al receptor macrofgi co y no es destrui da. Ya q ue la gamma-
gl ob ul i na ti ene una vi da medi a corta, este t i p o de tr atami ento no
es dur ader o. Sin embar go, es el frmaco q ue consi gue un aument o
pl aq uetar i o ms rpi damente (MIR 99- OOF, 2 4 0 ; MI R 98- 99F, 2 4 7;
MI R 0 4- 0 5, 1 1 3). Est i ndi cado en hemorragi as graves.
Danaz ol. Produce di smi nuci n de la destruccin pl aq uetari a, al
di smi nui r la expresin de receptores de la fracci n constante de la
i nmunogl ob ul i na G en la memb r ana de los macrfagos.
Plasmafresis. El i mi na los autoanti cuer pos.
Prpura trombopnica trombtica o sndrome
de Moschcowi tz (PTT)
Se trata de una t r omb op eni a de causa desconoci da, q ue cl ni camente
cursa con una caracterstica pntada (MI R 0 9 - 1 0 , 1 0 5):
1 . T r omb op eni a con sangrado.
2. A nemi a hemoltica microangioptica (presenci a de esqui stoci tos en
la sangre perifrica).
3. Fi ebre.
4 . Af ecci n neurolgica transi tori a y f l uctuante.
5. Di sfunci n renal .
La enf er medad suel e tener un comi enz o brusco, y parecerse a la coa-
gul aci n i ntravascul ar di semi nada en etapas tardas. Es ms f recuente
en muj eres de edad medi a.
La etiologa es desconoci da, aunq ue exi sten casos con antecedentes
de i nfecci n respi ratori a al ta, relacin con frmacos anovul ator i os,
antibiticos, emb ar az o (sndrome HELLP, consi stente en hemol i si s,
alteracin de enz i mas hepticos, t r omb op eni a y preecl ampsi a), l upus
eri tematoso sistmico, ci cl osp or i na y mi t omi ci na.
La patogeni a parece estar en rel aci n con la exi stenci a de anti cuerpos
contra la metal oproteasa q ue degrada el f actor vW.
Anatoma patolgica
Se demuestran t r omb os hi al i nos en arteri ol as y capi l ares de cual q ui er
t ej i do, si n reacci n i nf l amator i a asoci ada (no se trata de una vascul i ti s).
Para el diagnstico, se uti l i z an bi opsi as de mdula sea, p i el , enc as o
mscul o.
Existe una f or ma l ocal i z ada, si n al teraci n neurol gi ca, con p r edo-
mi ni o renal e hipertensin arteri al , q ue f undament al ment e aparece
en nios y reci be el nomb r e de s ndrome hemol ti co urmi co. Di ch o
s ndrome puede estar desencadenado por gastroenteri ti s asoci adas a
Shi g ella o E. coli p r oduct or de ver ot oxi na (vase tambi n la Secci n
de Nefrolog a).
Tratamiento
Sin tr atami ento, esta enf er medad es mor tal hasta en el 80 o 9 0 %de las
ocasi ones.
El tr atami ento de el ecci n es la plasmafresis con r ecamb i o pl asmti -
co, q ue por una parte el i mi na los grandes multmeros del f actor vW,
l i berados por las cl ul as endotel i al es, y por otra parte aporta f actores
i nhi b i dor es para la agregacin pl aq uetari a.
Otros tratami entos al ternati vos q ue se han ut i l i z ado son la espl enec-
toma, esteroi des, anti agregantes pl aq uetari os, citostticos, r i t uxi mab .
1 7. 2. Trombocitopatas
Deb e sospecharse una alteracin de la funci n pl aq uetari a cuando el
t i emp o de hemorragi a se encuentra p r ol ongado y el nmero de pl a-
quetas es nor mal . Las trombocitopatas congnitas son trastornos i nf re-
cuentes, y dentro de los trastornos adq ui r i dos de la funci n pl aq uetari a,
hay q ue recordar la ur emi a.
Enf ermedad de Bernard- Soulier
Tambi n se denomi na enf er medad de las pl aquetas gi gantes, y es un
trastorno autosmi co recesi vo.
Consi ste en una alteracin de las pl aquetas para adheri rse al endot el i o
vascul ar, por ausenci a de la glucoprotena Ib, q ue es el receptor de la
memb r ana de la pl aq ueta para el f actor vW.
C omo prueba de l abor ator i o, exi ste una ausenci a de adhesin p l aq ue-
tari a con ri stoceti na, q ue a di f er enci a de la enf er medad de Von Wi l l e-
b r and, no se corri ge tras admi ni strar pl asma nor mal (ya q ue el p r ob l e-
ma est en la pl aqueta y no en el pl asma).
Trombastenia o enfermedad de Glanzmann
Es un trastorno tambi n autosmi co recesi vo con morfologa pl aq ueta-
ri a nor mal , a di f er enci a de la enf er medad anteri or.
Se trata de un f racaso de la agregacin de una pl aq ueta con otra, por
ausenci a del comp l ej o de memb r ana GPIIb/ GPIIIa, q ue es el receptor
para el fibringeno.
Existe adhesin pl aq uetari a con ri stoceti na, pero no agregacin con
A DP, adrenal i na o t r omb ox ano.
1 7. 3. Otras enfermedades
de la hemostasia primaria
Enf ermedad de Von Wi l l ebrand
Es la ditesis hemorrgica heredi tari a ms f recuente (MI R 0 8- 0 9 , 1 1 0 ).
Se debe a anomal as cuanti tati vas y/ o cual i tati vas del f actor vW (si nte-
ti z ado en el endot el i o y los megacari oci tos, es una glucoprotena q ue
ci r cul a en pl asma l i gada al f actor VIII coagul ante). En el l abor ator i o
75
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
exi ste alteracin de la adhesin pl aq uetari a con ri stoceti na, pero q ue
se cor r i ge al admi ni strar pl asma nor mal .
Formas clnicas
En l os casos l eves, la h emor r agi a sol ament e apar ece tras ci rug a o
t r aumat i smos, si endo caracter sti co un t i emp o de sangra p r ol ongado
con pl aq uetas nor mal es (MI R 9 8- 9 9 , 1 23 ), di smi nuci n de la co n-
centraci n de f actor Von Wi l l eb r and y act i vi dad r educi da del f actor
VI I I .
Congnitas.
- T i p o I. Autosmi ca domi nant e. Es un def ecto cuanti tati vo (di s-
mi nuci n de la canti dad de f actor vW), q ue se suel e asoci ar a
di smi nuci n del f actor VI I I .
- T i p o II. Def ecto cual i tati vo (se si nteti z a un f actor vW q ue f unci o-
na de f or ma anor mal ). Suel e ser un trastorno autosmi co d o mi -
nante.
- T i p o III. Se trata de un trastorno mi x t o (cuanti tati vo y cual i tati vo),
autosmi co recesi vo, a di f er enci a de los anteri ores. Es la f or ma
ms grave.
Adquiridas. A nti cuer p os contr a el f actor vW en l upus eri tematoso
sistmico, gammapat as monocl onal es, procesos l i nf opr ol i f er ati vos
o hi per nef r oma.
La expresin cl ni ca ms f recuente de esta enf er medad es el sangra-
do ORL y las eq ui mosi s.
Tratamiento
Cri opreci pi tados y en la f or ma I, el frmaco denomi nado acetato de
desmopresi na (DDAVP), q ue aumenta la liberacin de f actor vW. Este
tratami ento puede causar comp l i caci ones trombticas en un subgr upo
del t i p o II denomi nado l l b.
Tel angi ectasi a hemorrgica heredi tari a
(enf ermedad de Rendu- Osler- Weber)
Se trata de un trastorno autosmico domi nant e, consi stente en una mal -
formaci n vascul ar congnita, con vasos reduci dos a un si mpl e endote-
l i o, si n soporte anatmi co ni capaci dad contrctil. C omo consecuenci a,
se p r oducen di l ataci ones vascul ares, tel angi ectasi as y fstulas arteri ove-
nosas, q ue sangran espontneamente o tras tr aumati smo m ni mo.
Aparecen l esi ones en la mucosa nasal , l abi os, enc as, l engua, boca (a
veces no vi si bl es hasta la edad adul ta (Fi gura 4 1 ), tracto gastroi ntesti nal ,
geni tour i nar i o, t r aq ueob r onq ui al .
La enf er medad se caracteri za por sangrados mltiples de repeticin de
todas estas di f erentes l ocal i z aci ones, q ue pueden mani f estarse como
anemi a ferropnica si el sangrado no es aparente.
Fi gura 4 1 . Enf er medad de Rendu- Osl er- Weber
r
Casos clnicos representativos
k.
Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de du-
racin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. Como antecedente
refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retras el alta
hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su abuela materna tambin
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue completamente normal y
el tiempo de hemorragia se prolong hasta diez minutos. Cul es el trastorno de
coagulacin que padece?
1 ) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI),
2) Enfermedad de Von Wi l l ebrand ti po I.
3) Enfermedad de Von Wi l l ebrand ti po III.
4) Hemofi l i a A.
5) Ingestin de cido acetilsaliclico.
RC: 2
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las
pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemolisis microangio-
ptica con una Hb de 8 g/ dl y plaquetas de 30.000 mm
3
, junto con datos de
insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombo-
citopnica. En su opinin, cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms
idnea en este paciente?
1) Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de
este proceso.
2) Dada la cifra de Hb y de plaquetas, j unto con el cuadro hemorrgico f l ori do, el
tratami ento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
3) Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratami ento de eleccin.
4) La realizacin de recambi o plasmtico con plasmafresis diaria es el tratami ento
de eleccin.
5) Se ha de iniciar cuanto antes el tratami ento con inmunosupresores.
MIR 0 5- 0 6, 1 1 3; RC: 4
Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se tratan de inicio exclu-
sivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al trata-
miento altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cul de las siguientes
situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?
1 ) Pacientes mayores de 60 aos.
2) Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5 x 1 0 9/ I
3) En las pacientes gestantes con prpura trombopnica autoi nmuni tari a.
4) Brotes hemorrgicos graves.
5) Si el paciente es hipertenso.
MIR 0 4- 0 5, 1 1 3; RC: 4
j
76
Hematologa
18.
ALTERACIONES DE LA COAGULACI N SANGU NEA
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Los estados protrombticos
son un tema muy i mportante
y rentable.
C o mo p r ot ot i p o de al teraci n de la coagul aci n, hay q ue r ecor dar l a h emof i l i a A (dficit de f actor VI I I ) y la
B (dficit f actor IX), amb as de her enci a recesi va l i gada al X.
QTJ Hemor r agi a en t ej i dos b l andos (psoas, hemar t r os; no p unci onar !). Gr avedad var i ab l e, p er o const ant e dent r o
de l a mi sma f ami l i a.
CU
L ab or at or i o: aument o T T PA con TP nor mal . Descenso concentraci n del f actor .
Cj "] T r at ami ent o con f actores r ecomb i nant es. No dar AAS. Emergenci as co mp l ej o de p r ot r omb i na, ci do e- ami-
nocap r oi co, tranexmi co.
f j "! En las t r omb of i l i as, pi ensa en el f actor V L ei den (resi stenci a a prote na C acti vada) c o mo tr astor no ms f r e-
cuent e.
j- fil El dfi ci t de ant i t r omb i na III es el t r ast or no ms p el i gr oso.
yj Se sospechar ant e hi stor i a f ami l i ar , t r omb osi s en si ti os usual es e i nusual es, r ecur r enci as.
j~g"| Hay q ue pensar en CID ante t r omb op eni a, anemi a mi croangi opti ca, al ar gami ent o de t odos l os t i emp os,
descenso de fi bri ngeno y t odos l os f actores de l a coagul aci n y aument o de PDF y d mero D.
Qrj Ml ti pl es causas (sepsi s G N, l eucemi a M3, abrupti o. . . ). Las neopl asi as dan CID crni ca. T r at ami ent o etiol-
gi co (el ms i mp or t ant e) y de sop or t e.
QQJ Hay q ue r ecor dar q ue, en la hepatopat a grave, la concentraci n de f actor VIII es nor mal (es de sntesis en-
dot el i al ) a di f er enci a de la CID (donde se consume).
1 8. 1 . Hemofilia A
CD Pr egunt as
M I R 0 9 - 1 0 , 1 0 6
M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 3
M I R 0 4 - 0 5 , 1 2 0
M I R 0 3 - 0 4 , 6 6
M I R 0 2 - 0 3 , 6 5
M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 9
M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 1
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6
Concepto
Se trata de la ditesis hemorrgica heredi tari a ms f recuente dentro de las carenci as de los factores de coagul aci n.
Es un trastorno l i gado al cr omosoma X, ya q ue el cr omosoma X conti ene los genes para la sntesis del f actor
VI I I (la hemof i l i a B, def i ci enci a de f actor IX o enf er medad de Chri stmas, tambi n est l i gada al cr omosoma X, a
di f er enci a de la def i ci enci a del resto de f actores, q ue suel en ser trastornos autosmicos recesi vos).
La gravedad clnica de la enf ermedad es vari abl e segn f ami l i as, pero constante en una f ami l i a dada. Se consi dera
hemof i l i a leve cuando la acti vi dad en el f actor VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 2 5 %de lo nor mal , he-
mof i l i a moderada cuando se encuentra una concentracin del 1 al 5%y grave cuando la acti vi dad es i nf eri or al 1 %.
Dado que las muj eres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de el l os afectado) presentan una acti vi dad del fac-
tor VI I I de al rededor del 5 0 %, no presentan sintomatologa (hace falta un descenso al 2 5 %para presentar sntomas).
Clnica (MIR09-1 o, 106)
La cl ni ca p r edomi nant e son hematomas de tej i dos bl andos, hemartros, hemorragi as i nternas de otros ti pos,
M I R 9 8- 9 9 F, 1 2 9 sangrado tras ciruga.
77
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Diagnstico
En el l abor ator i o, se caracteri z a por presentar un t i emp o de t r omb o-
pl asti na parci al al argada con un t i emp o de p r ot r omb i na nor mal . El
diagnstico se veri f i ca con la dosi fi caci n del f actor VI I I .
T ratami ento
Consi ste en la administracin del f actor def i ci tar i o en f or ma de con-
centr ado l i of i l i z ado, del f actor VI I I , o f actor VIII r ecomb i nant e, pref e-
r i b l emente.
Durante el tratami ento crni co pueden aparecer anti cuerpos anti - factor
VI I I , que, como consecuenci a, di smi nuyen la acti vi dad de di ch o f ac-
tor y di smi nuyen la rentabi l i dad del tratami ento. En di ch o caso pueden
uti l i zarse i nmunogl ob ul i nas ant i i di ot i p o asoci adas a ci cl of osf ami da para
di smi nui r la acci n de los anti cuerpos, o mej or f actor VI I r ecombi nante
acti vado.
En si tuaci ones de emergenci a, si no se di spone del f actor VI I I , se p ue-
de admi ni strar concent r ado de comp l ej o de p r ot r omb i na, o pr ef er i b l e-
mente, f actor VI I r ecomb i nant e acti vado.
El acetato de desmopresi na i ncr ementa l i geramente la sntesis del f ac-
tor VI I I .
En si tuaci ones de emer genci a se puede uti l i z ar tambi n ci do
e- ami nocaproi co o tranexmi co, q ue son antifibrinolticos.
En general , no se aconsej a la puncin de los hemartros ni la admi ni stra-
cin de AAS (l o mi smo que en el resto de trastornos de la coagulacin
sangunea).
1 8. 2. Deficiencias de otros factores
de la coagulacin
No exi ste ni nguna p ecul i ar i dad concreta de ni nguno de el l os, excepto
en la def i ci enci a congnita de fibringeno, q ue paradj i camente no
ocasi ona hemorragi as graves, sal vo las q ue ocur r en tras ciruga.
1 8. 3. Trastornos congnitos
protrombticos (MIR 08-09,113)
Casi todos el l os son autosmi cos domi nantes. Pueden ocasi onarse p r o-
cesos protrombticos pr i mar i os (MIR 98- 99F, 1 29) en las di sf i bri no-
genemi as, def i ci enci a de protena C y S, def i ci enci a de ant i t r omb i na
III, f actor V Lei den (MIR 0 2- 0 3, 651 , h i p er h omoci st ei nemi a, exceso de
f actores de coagul aci n e i nhi b i dor es de fibrinlisis (MIR 0 1 - 0 2, 1 1 9)
y la al teraci n gentica p r ot r omb i na 2 0 2 1 0 (MIR 0 3 - 0 4 , 66). En la de-
f i ci enci a grave de AT I I I hay q ue tener en cuenta q ue la hepar i na no
f r acci onada real i za su acci n a travs de la ant i t r omb i na III, en cuyo
caso habra q ue asoci ar concent r ado de ant i t r omb i na III a la hepari na.
El f actor V de Lei den consi ste en una mutaci n del f actor V q ue l o hace
resi stente a la acci n de la protena C y puede j usti f i car hasta un 2 5 %
de casos de trombosi s de repeticin (MIR 0 4- 0 5, 1 2 0 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 1 1 ;
MI R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6).
La def i ci enci a de ATIII es el trastorno con mayor riesgo rel ati vo de t r om-
bosis. Estos estados protrombticos con f recuenci a preci san un f actor des-
encadenante adq ui ri do (embarazo, puerperi o, anovul atori os) para que se
produz ca el evento tromboemblico, que general mente ti ene lugar en te-
rri tori os venosos si mi l ares a los de la poblacin general , aunque es tpica
su aparicin en l ocal i zaci ones pecul i ares, como las venas mesentricas.
Q RECUERDA
T r omb os i s en si ti os i nusual es: t r o mb o f i l i as h er edi t ar i as, HP N y SMPC.
Habr a q ue sospechar un estado de t r omb of i l i a congnita en paci entes
j venes con tr ombosi s, y ms si exi sten antecedentes f ami l i ares o recu-
rrenci a trombtica.
El tratami ento del epi sodi o agudo tromboembl i co es si mi l ar al de la p o-
blacin general , mantenindose anticoagulacin i ndef i ni da en casos de
trombosi s grave, recurrente o procesos con el evado ri esgo de recurrenci a
como el dficit de ATIII o estado h omoci got o de f actor, V Leyden.
Q RECUERDA
A l gunos casos t pi cos de t r omb of i l i as:
- Paci ente q ue no r esp onde a h ep ar i na: dfi ci t de ant i t r omb i na III.
- Paci ente co n necrosi s cutnea tras t oma de ant i coagul ant e or al :
dfi ci t de prote na C o S.
1 8. 4. Sndromes de coagulacin
intravascular diseminada
Concepto
Consi ste en trastornos en los q ue se pr oduce una activacin excesi va de la
coagulacin sangunea que ocasi ona trombosi s, consumo de pl aquetas y
de factores de la coagul aci n, f avoreci endo la aparicin de hemorragi as.
Etiologa
I nf ecci ones, sobre t odo, sepsis por gramnegati vos.
Probl emas obsttricos: abrupti o, retencin de f eto muer t o, emb ol i s-
mo de lquido amni ti co, abor to sptico, t oxemi a del emb ar az o.
Neopl asi as: f undamental mente las l eucemi as agudas promielocticas.
Hay q ue recordar la vari edad de CI D crnica en el resto de neopl asi as.
Fenmenos aut oi nmuni t ar i os.
T raumas masi vos.
Clnica
C omo consecuenci a del consumo progresi vo de f actores de coagu-
lacin y pl aquetas tras la acti vaci n, en las fases f i nal es de la enfer-
78
Hematologa
medad se p r oduce el fenmeno opuesto,
consi stente en hemorragi as general i z adas.
En ocasi ones se observan t r omb os en vasos
de gran cal i br e.
Diagnstico
Extensin de sangre perifrica. C omo
consecuenci a de la formaci n de co-
gul os en la mi croci rcul aci n, se p r o-
duce una hemol i si s mi croangi opti ca
(presenci a de esqui stoci tos en sangre
perifrica). Tambi n se ob j eti va t r o m-
b op eni a.
Desde el punto de vista del laboratorio,
se puede encontrar las si gui entes al tera-
ci ones:
- T r omb op eni a.
- Prol ongaci n de los ti empos de he-
mor r agi a, p r ot r omb i na, tr ombopl as-
ti na parci al y t r omb i na.
- Descenso del fibringeno y de todos
los f actores de la coagul aci n.
- Di smi nuci n de la ant i t r omb i na III
(que se consume en un i ntento de
f renar el exceso de coagul aci n).
I ncr emento de PDF (productos de
degradaci n de la f i bri na) y d mero
D.
La coagul aci n i ntravascul ar di se-
mi nada suel e ser un proceso agudo,
aunq ue hay q ue recordar q ue, sobre
t odo en neopl asi as, las mani f esta-
ci ones cl ni cas pueden ser crni cas.
T ratami ento
Puede admi ni strarse HBPM para di smi nui r
la coagul aci n sangunea exacerbada en la
f or ma de CI D crni ca y no en la aguda, por
el ri esgo de hemor r agi a.
Ya q ue se estn consumi endo f actores
de coagul aci n y fi bri ngeno, se acon-
sej a la admi ni straci n de pl asma cuando
se p r oduce un descenso l l amat i vo de los
f actores o b i en cuando exi sten fenmenos
hemorrgi cos.
Una medi da i mp r esci ndi b l e es el trata-
mi ent o etiolgico (Fi gura 4 2).
HEMORRAGIA
I
1.Historia clnica
(antecedentes personales
y fami l i ares, mani pul aci ones
medicoquirrgicas'
Exploracin fsica
\
2 Pruebas analticas
T i empo de hemorragi a
(ti empo de Ivy) o PFA 10 0
Prol ongado t i emp o de hemorragi a
> 1 0 s o (PFA 1 0 0 > 1 55s)
Nmero de pl aq uetas
Defecto hemostasia primaria:
- Hemorragi as piel y mucosas
- Hemorragi a en el moment o del traumati smo o intervencin quirrgica
- Fcil control con medi das locales
Defecto hemostasia secundaria:
- Hematomas en tej i dos bl andos, hermartros, hematoma retroperi toneal
- Hemorragi a horas- das despus de la agresin
- No hay respuesta al tratami ento local
Normal (1 50 - 40 0 x1 O Vmm
3
Di smi nui do (<1 50 . 0 0 0 / mm
3
)
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
Ti po I: Defecto cuanti tati vo
(4- F.vWyJrF. VIII)
Ti po II: Defecto cual i tati vo
TROMBOPENIA
i Produccin en mdula sea:
aplasia, fi brosi s, infiltracin
Secuestro: espl enomegal i a por
HTP o tumoral (HEPATOPATA)
T Destruccin o consumo:
CID
Feos. HEPARINA
Sepsis
Prtesis val vul ares
Autoi nmuni tari a
TTPA
T i empo de cefal i na
Normal
T i empo de pr otomb i na
INR
Normal Al argado
TTPA
Ti empo de cefalina
Al argado
Administracin de HEPARINA?
Si
Otros efectos
secundari os hepari na:
- T rombopeni a i nmuni tari a
leve (1 5- 20 %casos)
- Osteoporosi s
- Trombosi s paradj ica
- Hi poal dosteroni smo
- Puede prol ongarse el
t i emp o de pr otr ombi na
NO
Cuanti fi car
Factores de coagulacin
l F. VIII -
>U F. IX
Al argado
Cuantificacin de
Factor VIII
\
Normal
\
Disminucin grave Normal
HEMOFILIA A
HEMOFILIA B
Valorar i ngesta de
DICUMARNICOS
Otros efectos secundari os:
- Necrosis cutnea (sobre
t odo en paci entes con
dficit de protenas C y S).
- Mal f ormaci ones fetal es.
- Tardamente se prol onga
el TTPA
CID
Adems:
- i Todos los factores de la coagulacin
- i ATIII
- i Fibringeno y t PDF
- Antecedentes de:
- Traumas obsttricos (desprendi mi ento prematuro de pl acenta,
aborto diferido. . . )
- Metstasis tumor al
- Infeccin di semi nada sobre t odo por gramnegati vos
- Leucemi a promieloctica (M3 )
- Sndrome de Kassabach Merri t
HEPATOPATIA
GRAVE
Adems:
- i Factores K dependi entes II,
VII, IX, X, protenas C y S, y
tambin de otros factores (V, XI)
- Puede haber tr omb openi a por
espl enomegal i a secundari a
HTP
Fi gura 4 2 . Di agnsti co di f erenci al de l os t r ast or nos de la coagul aci n
79
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin ningn antecedente
previo. De las siguientes investigaciones, cul NO le parece pertinente?
1 ) Anti trombi na III.
2) Protenas C y S.
3) Anomala de protrombi na.
4) Homocistena.
5) Inhi bi dor del plasmingeno.
MIR 0 1 - 0 2, 1 1 9; RC: 5
80
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Muy i mportante el manej o
prctico de la terapia
anti- vitamina K
y con heparinas.
pj~| Hep ar i na no f r acci onada - i ntr avenosas- : acci n a travs de A T - l l l . C ont r ol : TTPa (entre 1 , 5- 2, 5). Vi da medi a:
ap r ox i madament e 6 h.
|~2~) Ef ecto secundar i o ms f r ecuent e h emor r agi a (pecul i ar : r et r op er i t oneal ), t r omb op eni a q ue a veces i mp l i ca
t r omb osi s (cuyo t r at ami ent o es anl ogos de hep ar i na, i nh i b i dor es de t r o mb i na: l ep i r udi na, ar gatr ob an).
[~3~] Ant doto: sul f ato de p r ot ami na.
["4] Hep ar i na f r acci onada o de b aj o peso mol ecul ar - subcutnea- : sl o anti - f actor Xa. M eno r h emor r agi a y
ef ectos secundar i os. No preci sa cont r ol es gener al ment e.
pn Los ant i - vi t ami na K i nh i b en el ef ecto de la vi t ami na K a ni vel hepti co (f actores K dep endi ent es: I I , VI I , IX, X,
protena C y S). C ont r ol TP/ INR (2- 3).
rp~j Demor a en al canz ar ef ecto y desapari ci n del mi s mo tras suspensi n (72- 9 6 h). Por el l o, ant e t r omb osi s
agudas, se admi ni st r a hep ar i na y l uego A C O .
("7"] Ml ti pl es i nt er acci ones medi cament osas: r i f amp i ci na i nduct or de su met ab ol i s mo, concentr aci n.
j~8~| Efecto secundar i o ms f r ecuent e: h emor r agi a, necrosi s cutnea, mal f or maci ones f etal es,
fjrj Ant doto: vi t ami na K y p l asma.
[TQ~] AAS: i nh i b e la C O X p l aq uet ar i a i r r ever si bl e dur ant e el t i emp o de vi da p l aq uet ar i o (1 0 d as).
1 9. 1 . Heparina
Presenta un ef ecto antl coagul ante en rel aci n con la ant i t r omb i na III.
Hepari na no f racci onada (HNF)
La HNF se admi ni str a por v a i ntravenosa y ti ene vi da medi a corta por l o q ue se admi ni str a en b omb as de i n-
fusin cont i nua. Su acti vi dad se debe contr ol ar medi ante el t i emp o de t r omb op l ast i na parci al acti vada (TTPA)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2), q ue debe mantenerse entre 1 ,5 y 2, 5 veces el cont r ol .
Contraindicaciones absolutas para el tratamiento con heparina
UJ Pr egunt as
Hipertensin arteri al mal i gna.
Sangrado acti vo.
Hemor r agi a cerebral o subaracnoi dea.
Ciruga ocul ar, cerebral o de mdul a espi nal reci ente.
MIR 0 9- 1 0 , 1 1 2
- MIR 0 6- 0 7, 1 1 6
MIR 0 1 - 0 2, 1 1 8, 1 20
MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0
- MIR 99- 0 0 F, 1 28
MIR 98- 99F, 241
MIR 97- 98, 96
Efectos secundarios de la heparina
El ms f recuente es el sangrado por exceso de dosi s. Una l ocal i zaci n pecul i ar de la hemorragi a es el retrope-
r i toneo. Esta posee un cuadr o cl ni co caracterstico con dol or l umb ar , sudoraci n, si gnos de mal a perfusin
81
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
perifrica, di smi nuci n de la presin arteri al , pal i dez , taq ui car di a y
anemi a q ue se corri ge con transf usi ones.
T r ombopeni a i nduci da por hepari na (TIH) (MIR 0 6- 0 7, 1 1 6). Es un tras-
torno i nmuni tari o pr oduci do por el desarrol l o de anti cuerpos IgG con-
tra el f actor IV pl aquetari o (PFIV) que se presenta entre un 1 % y un 5 %
de los paci entes tratados con hepari na (porcentaj es menores con hepa-
ri na de baj o peso mol ecul ar). El mecani smo es medi ado por i nmuno-
compl ej os IgG- hepari na. La tr ombopeni a suele ser moderada con una
medi ana de 50 - 60 x1 0 3/ dl en el nadi r, aunque se han descri to casos de
tr omboci topeni a grave. En estos casos los ni vel es de anti cuerpos son
al tos y se han observado compl i caci ones graves (CID con trombosi s
mi crovascul ar). El moment o en el q ue se produce la tr ombopeni a en
relacin con la hepari na es de especi al inters, pues el recuento pl a-
quetari o suele empezar a caer a parti r de los 5- 1 0 das desde el i ni ci o
de la hepari na. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento
de pl aquetas en paci entes q ue han estado expuestos reci entemente a
la hepari na (en los tres meses anteriores) debi do a la presenci a de Ac
anti- heparina/ PFIV o i ncl uso cada de los recuentos das o semanas
despus de haber f i nal i z ado el tratami ento con hepari na.
T I H se caracteri za por un aumento de compl i caci ones tromboemb-
licas (sobre todo venosas). Aparecen entre el 2 0 %y el 5 0 %de los ca-
sos. La tr omb openi a es medi ada por agregacin pl aquetari a i nduci da
por la hepari na. Como consecuenci a de la agregacin pl aquetari a, se
l i bera f actor pl aquetari o IV, q ue es un i nhi b i dor de la hepari na, con l o
que se desarrol l a trombosi s. Se trata reti rando la hepari na (o productos
q ue la contengan), HBPM y admi ni strando danaparoi de, un anlogo
de hepari na o i nhi bi dores de t r omb i na (l epi rudi na, argatrobn).
O st eop or osi s.
Hi p er s ens i b i l i dad.
Necr osi s cutnea.
A l op eci a.
Hi p oal dos t er oni s mo p or di smi nuci n de sntesis sup r ar r enal de
al dost er ona.
El ant doto de la h ep ar i na es el sul f ato de p r ot ami na, admi ni st r ado a
razn de 1 mi l i gr amo p or cada 1 0 0 uni dades de h ep ar i na r eci b i das
en la l ti ma h or a.
Las denomi nadas heparinas de baj o peso mol ecul ar (HBPM) ti enen ca-
ractersticas si mi l ares a la HNF, sin embargo, ti enen un menor riesgo
hemorrgico al no presentar accin anti trombi na, si no sol amente anti- X
acti vado. No pueden ser uti l i zadas en la trombopeni a i nduci da por he-
pari na puesto que presentan reacti vi dad cruzada. Tambin ti enen me-
nos efectos secundari os, excepto la f recuenci a de hi poal dosteroni smo.
Se admi ni stran por va subcutnea, ti enen una vi da medi a ms p r o-
l ongada q ue las HNF y no necesi tan control de t i emp o de coagul a-
ci n (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0 ; MI R 0 1 - 0 2, 1 20 ), aunq ue su acti vi dad puede
ser contr ol ada medi ante la determinacin de acti vi dad anti - f actor Xa
en aquel l os paci entes con el vol umen de distribucin al terado, em-
barazadas y paci entes q ue presentan eventos trombticos a pesar del
tratami ento con HBPM. Se puede uti l i z ar en embaraz adas a parti r
del tercer tri mestre del emb ar az o.
Q RECUERDA
La HBPM no necesita control, ex cepto en pesos ex tremos y en insufi-
ciencia renal avanz ada. La prueba a realizar en estos casos es la inhibi-
cin del factor Xa (Anti- Xa).
El fondaparinux es un anlogo sinttico de una nica secuenci a de
pentasacridos q ue " i mi t a" interaccin hepari na- anti trombi na. Una
vez q ue el comp l ej o pentasacrido- antitrombina se une al f actor Xa,
el pentasacrido se di soci a del comp l ej o anti trombi na- Xa y puede
ser reuti l i z ado. Se admi ni stra por va subcutnea (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2)
y puede ser usado en caso de T I H como al ternati va. No ti ene ant-
doto por lo q ue si exi ste sangrado en el contexto de tratami ento con
f ondapar i nux, hay q ue usar concentrados de f actor VI I recombi nante.
El f actor VII acti va la coagul aci n de manera masi va puenteando al
resto. Puesto q ue no se di spone de un anlogo especfico, habr q ue
recurri r a acti varl a de manera masi va medi ante el uso del f actor VI I .
1 9. 2. Anti coagul antes orales
Anti - vi tami na K (T abl a 34)
I nhi ben el ef ecto de la vi t ami na K y, por tanto, la sntesis heptica de
los f actores II, VI I , IX y X, dando l ugar a mol cul as si n ef ecto coagul an-
te denomi nadas PIVKA, q ue presentan f al ta de carboxi l aci n del ci do
gl utmi co. Los anti coagul antes tambi n al teran la sntesis de protena
anti coagul ante C y S, q ue tambi n dep enden de la vi t ami na K.
Debe tenerse en cuenta que, dado su mecani smo de acci n, el t i emp o
necesari o para una anticoagulacin ef i caz es de vari os das y que, por la
mi sma razn, la recuperacin de la funci n coagul ante se demor a unos
das tras la suspensin del tratami ento (MIR 99- 0 0 F, 1 28) a di f erenci a de
la hepari na i ntravenosa, q ue l o hace en horas (MIR 0 1 - 0 2, 1 1 8).
El contr ol de la medi caci n anti coagul ante se real i z a por el t i emp o de
p r ot r omb i na (MIR 98- 99F, 2 4 1 ). El INR es una medi da de nor mal i z a-
ci n del t i emp o de p r ot r omb i na i nter naci onal , y debe mantenerse entre
2 y 3 (MIR 9 7- 9 8, 9 6).
El INR debe ser mayor en caso de vl vul as protsicas mecni cas y em-
bol i as de repeticin en el seno de tr atami ento anti coagul ante oral pre-
vi o (2, 5- 3, 5).
POTENCIAN S/ ACC INHIBEN S/ ACC
FRMACOS
RECOMENDAD
Cimetidina Espironolactona Almagato
Omeprazol Tiazidas Ranitidina
Amiodarona Colestlramina Famotidina
Quinidina Barbitricos Pantoprazol
Mayora diurticos Carbamacepina Verapamilo
Dipiridamol Haloperldol Diltiazem
Ticlopidina Fenitona Nitroglicerina
Fibratos Primidona Furosemida
Estatinas Rifampiclna Dlgox ina
IMAO Antiserotonnicos Captoprll
Esteroides Anticonceptivos orales Propranolol
Tiroxina Antidepresivos tricclicos Atenolol
Antidiabticos orales Antihistamnicos Losartn
Cefalosporinas Vitamina K Diazepam
Aminoglucsidos Xantlnas Imipramina
Eritromicina Levodopa
Isoniacida Amoxicilina
Fluconazol Eritromicina
Ampicllina Cloxacilina
Sulfamidas Miconazol
Tetraciclinas Paracetamol
Cloranfenicol Codena
Quinololonas Diclofenaco
Metronidazol Ibuprofeno
Salicilatos Dlfenhidramida
AINE (la mayora)
Alcohol
Tabla 34. Interacciones medicamentosas de los anti- vitamina K
82
Hematologa
Efectos secundarios de los anti- vitamina K
El ms f recuente es el sangrado por exceso de act i vi dad.
Necrosis cutnea. T i ene l ugar entre el tercer y octavo da de trata-
mi ent o, como consecuenci a de una trombosi s extensa de vnul as y
capi l ares en el t ej i do cel ul ar subcutneo. Es ms f recuente en per-
sonas con def i ci enci a de protena C y S, pero tambi n aparecen si n
estos def ectos.
Malformaciones fetales. seas, mi cr ocef al i a, ceguera, retraso men-
tal (denomi nada embriopata por warf ari na).
El antdoto es la administracin de vi t ami na K y pl asma cuando exi sten
efectos secundari os graves co mo la hemor r agi a. Puesto q ue los frma-
cos anteri ores tardan t i emp o en reverti r el ef ecto de los anti - vi tami na K
(1 2- 24 h), en si tuaci ones de extrema urgenci a se admi ni str an comp l e-
j os protrombnicos (revi erten el ef ecto en mi nutos).
Nuevos anti coagul antes oral es
A p i xab an: i nh i b i dor di r ecto del f actor Xa.
Ri varoxaban: i nh i b i dor di r ecto del f actor Xa.
r
Un paciente con prtesis valvular cardaca metlica, que recibe habitualmente
tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada por
un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado durante la intervencin, es
necesario:
1 ) Di smi nui r la dosis de anticoagulante oral desde un da antes de la operacin.
2) Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operacin.
3) Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar.
4) Realizar la intervencin quirrgica con sumo cui dado, exclusivamente.
5) Realizar la intervencin previa sustitucin del antcoagulante.
MIR99- 0 0 F, 1 28; RC: 5
Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estan-
do anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoracin profusa. En la
Dabigatrn exi l ato: profrmaco del dabigatrn, i nh i b i dor de la t r om-
bi na (l i bre y uni da al cogul o).
1 9. 3. Tratami ento
anti agregante pl aquetari o
cido acetilsaliclico. I nh i b e de maner a i r r ever si b l e l a ci cl o o x i -
genasa p l aq uet ar i a, acci n q ue persi ste dur ant e t oda la vi da de
la p l aq uet a (1 0 d as). De esta f or ma se p r oduce una di smi nuci n
de la sntesis de t r o mb o x an o A 2 , q ue es un agr egante p l aq uet a-
r i o.
Dipiridamol. I nhi b e la f osf odi esterasa, con l o q ue se p r oduce una
di smi nuci n de la conversi n del A M P c cl i co p l aq uet ar i o en A DP
(que es un agregante pl aq uetar i o).
Ticlopidina y clopidogrel. I nhi b en la agregaci n pl aq uetar i a de-
p endi ent e de A DP.
Inhibidores de la GP llb/ llla. A b ci x i mab , tirofibn, ep t i f i b at i da: su
uso cl ni co se ci r cunscr i b e sobre t odo al cont ext o de los s ndromes
cor onar i os agudos o i nt ol er anci a a AAS.
Casos clnicos representativos
exploracin presenta signos de mala perfusin perifrica, palidez, TA 90/ 60 (previa
140/ 80), 120 Ipm, auscultacin cardaca y pulmonar normal, abdomen blando, sin
ningn signo de irritacin peritoneal y tacto rectal con heces de color normal. As-
pirado de sonda nasogstrica de caractersticas normales. Hto 29 % (previo 4 5 %),
Hb 10,5 g/ dl (previa 15 g), tiempo de cefalina 3 veces superior al valor basal. Tras
ser transfundido, el paciente recupera las cifras de TA y mejora su cuadro de hipo-
perfusin. Qu exploracin se realizara para establecer la causa del deterioro del
paciente?
1 ) Cammagrafa pul monar.
2) Endoscopia digestiva alta.
3) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) TC abdomi nal .
5) Laparotoma expl oradora.
RC:4
J
83
Orientacin
MIR
atologa
20.
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYTI COS
(TPH)
Tema del que interesa
entender los aspectos bsicos
y conocer las principales
compl i caci ones.
Aspectos esenciales
Se r eal i z a traspl ante al ogni co en apl asi a y enf er medades genti cas heredi tari as (tal asemi a mayor , dr ep ano-
ci tosi s gr ave. . . ).
[~2~] Pr ef er i b l ement e al ogni co en l eucemi as p or ef ecto i nj er t o cont r a l eucemi a.
[~3~] Pr ef er i b l emente autl ogo en l i nf omas y mi el o ma p or menor es comp l i caci ones .
[~4~] La p r i nci p al compl i caci n de T PH al ogni co es la enf er medad i nj er t o cont r a husped (afectaci n de p i el ,
mucosas, i ntesti no, h gado y pul mn).
|~5~] Exi sten otras f uentes de precursores hematopoyti cos al mar gen de la mdul a sea, c o mo cl ul as de cordn
umb i l i cal y ai sl adas de sangre peri fri ca.
[~6~] Hay q ue r ecor dar el uso cl ni co de f actores de cr eci mi ent o hemopoyti co: C- CSF (uso en neutr openi as), EPO
(anemi a secundar i a a i nsuf i ci enci a r enal , q ui mi ot er ap i a, cncer. . . ).
20 . 1 . Tipos de trasplantes
Si ngni co: el donant e y el receptor son genti camente idnticos (gemel os idnticos).
Al ogni co: el donante y el receptor son genti camente di f erentes, aunq ue HL A comp at i b l es (donantes f ami -
l i ares o no emparentados).
Autl ogo: del p r op i o paci ente.
20 . 2. Seleccin de pacientes
En general , no se traspl anta a personas de ms de 65 aos, por presentar mayor i nci denci a y gravedad de t o x i -
ci dad en autotraspl ante y al otraspl ante y enf er medad i nj er to contra husped en los T PH al ogni cos. La edad se
puede ampl i ar hasta 70 aos, en casos sel ecci onados de traspl ante autlogo de progeni tores hemopoyti cos de
sangre perifrica en paci entes si n comor b i l i dades i mportantes y enf ermedades de al to ri esgo.
Ti pos de enf ermedades
QQ Pr egunt as
- M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 5
- M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 8
- M I R 0 5 - 0 6 , 1 1 1
- M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 1 , 2 4 2
- M I R 0 2 - 0 3 , 63
- M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 1 , 1 1 5
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 3 , 1 0 4
Genticas
I nmunodef i ci enci as congnitas, granul omatosi s crni ca, sndrome de Chedi ak - Hi gashi .
- Enf ermedades del hemat e: tal asemi a mayor , drepanoci tosi s.
I nsuf i ci enci as medul ares congnitas: anemi a aplsica congnita o anemi a de Fanconi , sndrome de Blac-
k f an- Di amond o eri trobl astopeni a congnita, sndrome de Kostmann o agranul oci tosi s congnita.
- Enf ermedades metablicas de depsito.
El traspl ante en estos casos debe ser al ogni co.
Anemia aplsica adquirida. Debe hacerse al otraspl ante.
8 4
Hematologa
Enfermedades malignas. Leucemi as mi el oi des y l i nf oi des, l i nf omas
no hodgk i ni anos, enf er medad de Hodgk i n, mi el oma mltiple, s n-
dromes mielodisplsicos y al gunos sndromes mi el opr ol i f er ati vos
como mi el of i br osi s. El traspl ante p uede ser al ogni co o autlogo.
Tumores slidos de la edad peditrica y adolescencia co mo t umo -
res germi nal es, neur obl astoma, medul ob l ast oma, sarcoma de Ewi ng
y T umor de Wi l ms . En estos casos se real i za T PH autlogo.
20 . 3. Seleccin de donantes
Personas hi stocompati bl es con el paci ente segn el si stema HL A (MIR
0 1 - 0 2, 1 1 1 ); no es necesari a la comp at i b i l i dad eri troci tari a.
Dentro de una f ami l i a, pueden exi sti r cuatro hapl oti pos (conj unto de ge-
nes del cr omosoma 6 q ue codi f i can antgenos del si stema HLA), dos p r o-
cedentes del padre y dos de la madre, por l o que, para un paci ente dado,
cada her mano ti ene una posi bi l i dad entre cuatro de ser HLA idntico.
La tipificacin se real i z a a ni vel mol ecul ar para 6 A g en cada hapl o-
t i p o, los tres de cl ase I (A, B y C) y los ms polimrficos de la cl ase II
(DR, DQ y DP), de f or ma q ue para q ue un donante sea idntico, debe
comp ar t i r los doce al el os.
Se pueden aceptar donantes no idnticos si las di f erenci as se l i mi tan a
uno o dos loci , aunq ue estas di f erenci as aumentan el ri esgo de enf er-
medad i nj er to contr a husped.
20 . 4. Preparacin del paciente
Excepto en al gunos casos de i nmunodef i ci enci a congnita grave, es preci so
real i zar un tratami ento de acondi ci onami ento i nmunosupresor para evitar
el rechazo del trasplante por parte del sistema i nmuni tari o del receptor.
Estos regmenes de acondi ci onami ent o pueden ser:
Mieloablativos. El i mi nan las clulas hemopoyticas del paci ente y
crean un espaci o medul ar para l os nuevos PH. Son ms i ntensos
y txi cos.
No mieloablativos o de intensidad reducida. Se admi ni stran i nmu-
nosupresores potentes y se pr oduce una sustitucin progresi va de las
clulas del receptor por las del donante. Se uti l i z an por su menor t ox i -
ci dad en paci entes por enci ma de los 50 aos o con comor bi l i dades.
En los tratami entos de acondi ci onami ent o mi el oab l ati vos se uti l i z an
frmacos como el busulfn, la ci cl of osf ami da y el melfaln en mi el o-
mas, y la irradiacin cor por al total .
Los regmenes no mi el oab l ati vos se basan entre otros frmacos en el
uso de f l udar ab i na.
Tras el acondi ci onami ent o i nmunosupr esor , se real i z a la infusin i ntra-
venosa de los progeni tores hemopoyti cos del donante, necesitndose
entre 2 y 4 semanas para q ue estos comi encen a f unci onar adecuada-
mente; este t i emp o puede reduci rse con el uso de f actores de cr eci -
mi ent o gr anul oci tar i o.
A si mi smo, se aconsej a i rradi ar las transf usi ones sanguneas q ue el re-
ceptor reci be para evi tar el ri esgo de enf er medad i nj erto contr a hus-
ped postransf usi onal por p r endi mi ent o de los l i nf oci tos i ncl ui dos en la
transfusin en el paci ente i nmunodep r i mi do. Se debe i rradi ar la sangre
y concentr ados pl aq uetari os desde antes del T PH (nor mal ment e el lti-
mo mes) y posteri ormente dur ante un p er i odo p r ol ongado. En traspl an-
te autlogo puede ser de seis meses a un ao. En traspl ante al ogni co
se debe mantener mi entras exi sta tr atami ento i nmunosupr esor ; despus
no hay consenso y en ocasi ones se manti ene i ndef i ni dament e.
Se deben real i zar transf usi ones de pl aquetas para mantener una ci f ra
superi or a 2 0 . 0 0 0 / mm
3
y de hemates para mantener el hemat ocr i t o
por enci ma del 2 5 %. Las transf usi ones de gr anul oci tos estn en desuso
actual mente por su el evada compl i caci n. Se podr an uti l i z ar poten-
ci al mente slo en casos de i nf ecci ones refractari as a tr atami ento ant i -
bitico en paci entes neutropnicos graves.
20 . 5. Complicaciones ( Rg u r a4 3 )
Fi gura 4 3 . Compl i caci ones del tr aspl ante de mdul a sea
Fallo o rechazo del i nj erto
Se pr oduce f undamental mente en la apl asi a e i nsuf i ci enci as medul ares
congnitas, pr obabl emente por al teraci ones del mi cr oamb i ente medul ar.
Otras posi bl es causas son def ectos o escasez de cl ul as p l ur i p ot en-
ci al es i nf undi das, infiltracin medul ar por la enf er medad de base, etc.
85
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Infecci ones
Vase la Secci n de Enfermedades i nfecci os as .
PERIODO POSTRA SPLA NTE
CA USA S INMUNODEFICIENCIA
GRMENES MS FRECUENTES
Infecciones
bacterianas
Peri odo precoz . Rel aci onado
con neut r op eni a grave, alteracin
de las barreras por mucosi ti s
y catteres
Gr amposl ti vos
5. aureus , est r ep t ococo
coagul asa negat i vo
5. vi ri dans
Enter ococo
Infecciones
bacterianas
Gr amnegat i vos coli
P. aerug i nos a
Klebs i ella
Peri odo tardo. Pri meros 2 aos
Hi poespl eni a, dficit h umor al l eve
Encapsul ados Neumococo
H. i nfluenzae
Infecciones
fngicas
Peri odo precoz . Ri esgo r el aci onado
con neut r op eni a p r ol ongada y uso
de antibiticos
Peri odo tardo. Ri esgo
p or i nmunosupresi n cel ul ar
y h umor al , enf er medad i nj er t o
contr a husped
Levaduras
Hongos filamentosos
Candi da
As perg i llus (el ms f r ecuente)
Otr os: Fus ari um,
Scedos pori um, Mucor
Infecciones virales
Inmunosupresi n cel ul ar grave Herpes vi rus CMV, HS, WZ, HHV6
Vi rus Epstein- FJarr (i mpl i cado
en sndromes
l i nf oprol i f erati vos
postraspl ante)
Vi rus respi ratori os Vi rus r espi r ator i o si nci ti al ,
Influenza y Parai nfluenza

Otros
Rel aci onados
con i nmunosupresi n
cel ul ar +h umor al
Pneumocys ti s ji roveci ,
tub er cul osi s, toxop l asmosi s,
Nocardi a, Li s teri a, Leg i onella
Tabl a 35. Grmenes ms f r ecuentemente i mpl i cados segn el per i odo postraspl ante
Otros datos a tener en cuenta es q ue la reacti vaci n C M V se si gue de
manera estrecha r eal i z ando deter mi naci ones de anti genemi a para tr a-
tar las posi ti vi dades de f or ma pr ecoz con ganci cl ovi r o f oscarnet.
Hay que recordar q ue el vi rus Epstei n- Barr
produce l i nf oprol i f erati vos postraspl ante.
Enf ermedad venoocl usi va
heptica
Tambi n l l amada sndrome de obstruc-
ci n si nusoi dal heptico. Se p r oduce por
t oxi ci dad heptica deb i da a la q ui mi ot e-
rapi a (sobre t odo, la ci cl of osf ami da y el
busulfn) y a la irradiacin empl eadas en
el acondi ci onami ent o pretraspl ante. Se
caracteri z a por la apari ci n de i cteri ci a
e h i p er b i l i r r ub i nemi a > 2mg/ dl , aument o
de peso, hepatomegal i a dol orosa y asci-
ti s. Es una compl i caci n con f r ecuenci a
grave y se trata con def i b r oti da.
Enf ermedad i nj erto contra
husped (EICH) aguda
Hay q ue recordar q ue, en trminos general es, en el autotraspl ante la
reconstitucin i nmuni t ar i a es muy rpida por la no necesi dad de i nmu-
nosupresores, y su p r i nci p al f actor de ri esgo i nf ecci oso es el p er i odo de
neutr openi a precoz hasta el p r endi mi ent o.
En el traspl ante al ogni co, por el contr ar i o, es necesari o mantener un
tr atami ento i nmunosupr esor y la reconstitucin i nmuni t ar i a es much o
ms l enta, por l o q ue los paci entes estn someti dos adems a un al to
ri esgo i nf ecci oso der i vado de una inmunosupresin cel ul ar grave p r o-
l ongada. Otras ci rcunstanci as como la i nci denci a de enf er medad i nj er-
to contra husped p r oducen aument o del ri esgo f undament al ment e de
i nf ecci ones fngicas.
Se p r oduce por acci n de l i nf oci tos T del
i nj erto contr a tej i dos del receptor en el
traspl ante al ogni co (MIR 0 8- 0 9 , 1 1 5;
MI R 0 6- 0 7, 1 1 8; MI R 0 2- 0 3, 63). Se mani f i esta i ni ci al ment e por af ec-
ci n cutnea [ras h) y l uego i ntesti nal (di arrea) y heptica.
Los medi camentos uti l i z ados f rente a esta compl i caci n deben ser n-
munosupresores y entre el l os destacan:
Prof i l axi s de EICH: los ms uti l i z ados son metotrexato y ci cl ospori na.
Otras opci ones son gammagl ob ul i na antitimoctica y tacrol i mus.
T r atami ento del EICH agudo: el tr atami ento se basa f undament al -
mente en el uso de esteroi des. Otras opci ones en ref ractari edad son
el mi cof enol at o, la gammagl ob ul i na antitimoctica y tratami entos
en investigacin como los anti cuerpos monocl onal es, anti - TNF, la
fotofresis extracorprea y las clulas mesenq ui mal es.
En general se real i z a q ui mi op r of i l axi s:
Anti b acter i ana con antibiticos absorbi bl es, f undament al ment e qui -
nol onas, durante t odo el p er i odo de neutr openi a.
Antifngica: f rente a Candi da y As perg i llus , f undament al ment e con
azol es, f l uconaz ol , i tr aconaz ol , vor i conaz ol y posaconaz ol . Se debe
real i zar durante t odo el p er i odo de neutr openi a y al menos dos me-
ses postraspl ante en al o- TPH. Se debe pr ol ongar en el t i emp o en
aquel l os casos de al o- TPH con al to ri esgo de enf er medad i nj erto
contr a husped y en todos mi entras esta compl i caci n est acti va,
ya q ue aumenta gravemente el ri ego de infeccin fngica por As per-
g i llus y otros f i l amentosos.
A nt i vi r al con aci cl ovi r . Frente a reacti vaci ones de vi rus herpes. A l
menos un mes postraspl ante.
Frente a Pneumocys ti s . Con cot r i moxaz ol o pentami di na. Se real i za
de f or ma muy prol ongada en al o- TPH, y nunca se debe suspender
mi entras exi sta tratami ento i nmunosupresor o EICH acti vo.
Esta compl i caci n se observa ap r ox i madament e en la mi t ad de l os
casos. La depl eci n de l i nf oci tos T del i nj er to di smi nuye la f r ecuenci a
y gr avedad de la EI CH, si n emb ar go, aument a el ri esgo de reca da
(por la f al ta del ef ecto i nj er to contr a l eucemi a) y de f al l o de i nj er to y
p r oduce un emp eor ami ent o de la reconstitucin i nmuni t ar i a postras-
pl ante (MI R 0 6- 0 7, 1 1 8).
Enf ermedad i nj erto contra husped crnica
Aparece en la cuarta parte de los paci entes y af ecta a p i el , oj o, boca,
esfago, i ntesti no, hgado y pul mn, con al teraci ones histolgicas si -
mi l ares a las conj unti vopat as. En su tr atami ento se uti l i z an en pr i mer a
lnea esteroi des y ci cl osp or i na. Otras opci ones son mi cof enol at o, siro-
l i mus, t al i domi da, t acr ol i mus.
8 6
Recurrencia de la l eucemi a
Es ms f recuente en paci entes q ue no suf ren mani f estaci ones de en-
f er medad i nj erto contra husped, l o q ue habl a a f avor de un ef ecto
anti l eucmi co del i nj erto en traspl ante al ogni co (MIR 0 4- 0 5, 1 1 1 ) en
traspl ante al ogni co.
20 . 6. Fuentes de progeni tores
hemopoyticos
Mdula sea
La extracci n de medul a sea del donant e se real i za, baj o anestesi a
general , medi ante mltiples aspi rados de mdula de cresta i l aca, hasta
una canti dad de 0 , 5 a 1 l i tr o.
Sangre perifrica
T i ene una mayor vel oci dad de p r endi mi ent o del i nj erto y mayor f re-
cuenci a de EICH crni ca. Con la uti l i zaci n de Q T y/ o f actores de cre-
ci mi ent o se consi guen movi l i z ar precursores hemopoyti cos (clulas
C D 34) de la mdula sea a la sangre perifrica, q ue pueden cri opre-
servarse durante aos tras su extracci n. Es la modal i dad ms f r ecuen-
temente real i z ada de traspl ante de progeni tores hemopoyti cos.
Cordn umbi l i cal
Su p r i nci p al apl i caci n es para paci entes q ue preci san traspl ante al o-
gni co y no ti enen donantes f ami l i ares. Presenta menor i nci denci a de
enf er medad i nj erto contr a husped (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 4).
Hematologa
20 . 7. Uso clnico
de factores de creci mi ento
hemopoyticos
G- CSF (factores de creci mi ento
granul oci tari o)
Movi l i z aci n de cl ul as madr e de mdul a sea a sangre peri f -
r i ca.
Neutr openi a post- QT y otras (neutropeni a c cl i ca, sndrome de
Kostmann, SMD).
SIDA.
Eri tropoyeti na (MI R 01-02,115; MI R 00-01,103)
A nemi a de la i nsuf i ci enci a renal .
A nemi a del cncer.
A nemi a por QT .
SMD.
Para di smi nui r necesi dad transf usi onal (ciruga, paci entes en UCI ,
enf ermedades crni cas. . . ).
Factores trombopoyticos
A ct ual ment e i ni ci ndose su uso en la prctica cl ni ca. Sl o aprobados
en p ur p ur a tromboci topni ca idioptica.
Exper i mental mente en sndromes mielodisplsicos, recuperaci n de
t r omb op eni as post- QT o en T PH.
r
Casos clnicos representativos
Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a
trasplante alognico de una hermana HLA idntica, tras acondicionamiento con
ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da +26 postrasplante comienza
con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un
eritema en palmas, antebrazos y trax, y en la analtica se detecta un aumento
de transaminasas discreto, con elevacin importante de la bilirrubina. Cul es el
diagnstico ms probable?
1) Enfermedad inj erto contra husped aguda.
2) Enfermedad venoocl usi va heptica.
3) Enfermedad por ci tomegal ovi rus.
4) Enfermedad por ci tomegal ovi rus.
5) Enfermedad inj erto contra husped crnica.
MIR 0 5- 0 6, 1 1 1 ; RC: 1
87
% Hematologa
21.
TRANSFUSI N SANGU NEA
MIR
Tema secundario. Lo ms
til es entender que la
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la
clnica del paciente y que la
complicacin postransfusional
aguda grave hemoltica es por
i ncompati bi l i dad ABO.
Aspectos esenciales
[JJ Se deb e t r ansf undi r aq uel p r oduct o q ue preci se el p aci ent e (hemat es, pl aq uetas, p l asma o sus comp onent es),
casi nunca sangre comp l et a.
rj ] La necesi dad tr ansf usi onal dep ende, en las anemi as, ms de la si tuaci n cl ni ca q ue del val or de h emo gl o -
b i na del h emogr ama.
["3] En transf usi ones de hemat es, hay q ue ut i l i z ar hemat es del mi s mo gr up o sangu neo del r eceptor , o al menos,
q ue el r eceptor no tenga ant i cuer p os cont r a l os hemat es t r ansf undi dos (l os del gr up o ABO son natural es, l os
de Rh pr eci san cont act o p r evi o con el ant geno).
j "4~| La reacci n hemol ti ca aguda postr ansf usi onal grave es mot i vada p or i nco mp at i b i l i dad ABO.
["5] La f i eb r e es la compl i caci n postr ansf usi onal ms f r ecuent e.
f e] La lesin p ul mo nar es l a causa ms f r ecuent e de mor t al i dad secundar i a a transfusi n.
21 . 1 . Grupos sanguneos
A unq ue se conocen ms de 4 0 0 A g eri troci tari os, los ms I mportantes cor r esponden a los si stemas ABO y Rh.
Sistema ABO
Los A g del si stema ABO se encuentr an no slo en la memb r ana de los hemates, si no tambi n de l eucoci tos y
pl aquetas, aunq ue en menor cant i dad, y en cl ul as epi tel i al es y endotel i al es.
Los genes A, B y 0 se encuentr an en el cr omosoma 9. Los dos pri meros p r oducen enz i mas q ue aaden azcares
a una sustanci a presente en la memb r ana de todos los hemates (sustanci a H), q ue as se transf orma en el A g A
o B. El gen 0 no ocasi ona ningn enz i ma, por l o q ue en personas de gr up o 0 per manece el A g H co mo tal en
la memb r ana.
Las personas con el l l amado f enot i p o Bomb ay carecen de sustanci a H en los hemates y, por tanto, ti enen Ac
natural es anti - A, anti- B y anti - H, q ue r eacci onan contra los hemates de personas tanto de gr up o A, B co mo 0 ,
todas aquel l as q ue no tengan tambi n f enot i p o Bombay.
En Espaa, las f recuenci as apr oxi madas de los grupos sanguneos son: A y 0 al rededor del 4 0 % cada uno de
el l os, B (~ 9 %) y AB (~ 3 %).
Sistema Rh
QD Pr egunt as
Es el segundo en i mp or t anci a y, aunq ue se han descri to ms de 4 0 A g asoci ados al si stema, el ms i mpor tante
es el D, q ue es posi ti vo en el 8 5 % de las personas (Rh +), y negati vo en el 1 5 % (Rh - ). Los genes del si stema
se encuentr an en el cr omosoma 1 . Los Ac anti - Rh son Ac i nmuni t ar i os (no son natural es, si no q ue se f or man
- MIR 0 9- 1 0 , 1 0 7
- MIR 0 7- 0 8, 1 1 8
- MIR 0 6- 0 7, 1 0 7
- MIR 0 2- 0 3, 69
8 8
Hematologa
tras estmulo antignico, co mo un emb ar az o o transfusin). Suel en ser
IgG, no acti van comp l ement o y p r oducen, por tanto, hemol i si s extra-
vascul ar. Cr uz an la barrera pl acentari a y pueden p r oduci r enf er medad
hemol ti ca neonatal .
21 . 2. Transfusiones sanguneas
Se deben transf undi r hemates del mi smo gr upo ABO del receptor y, si
esto no es posi bl e, hemates contra los q ue el pl asma del receptor no
tenga Ac. Para asegurar la comp at i b i l i dad, se real i z an pruebas cr uz a-
das pretransf usi onal es, q ue mez cl an i n vi tro hemates del donant e con
suero del receptor. Las personas de gr up o 0 , al carecer de A g A y B, son
donantes "uni versal es", y los de gr up o AB, receptores " uni versal es" .
Sangre compl eta
Una uni dad conti ene 4 50 mi de sangre. Poco usada en la actual i dad,
puede estar i ndi cada en exangui notransf usi ones y en la anemi a h emo-
rrgica aguda grave, aunq ue hab i t ual ment e en este cont ext o se uti l i z an
concentr ados de hemates y expansores de vol emi a.
Concentrados de hemates
Dado q ue la adaptaci n de los paci entes a la anemi a vara en funci n
de la edad, la rapi dez de la apari ci n de la anemi a y la coexi stenci a de
otras patol og as, es pr ef er i b l e val or ar la transfusin en funci n de la
cl ni ca ms q ue del val or de la h emogl ob i na.
En general , el ni vel de h emogl ob i na por debaj o del q ue se consi dera
necesari o transf undi r es 7 g/ dl , o si empre q ue haya cl ni ca anmi ca gra-
ve co mo i nsuf i ci enci a respi ratori a, i nsuf i ci enci a card aca, di smi nuci n
del ni vel de consci enci a, etc.
Al gunos paci entes especi al es co mo aquel l os con cardiopata de base
o i nsuf i ci enci a respi ratori a crni ca pueden preci sar transfusin para
mantener la h emogl ob i na en 1 0 g/ dl .
Si tuaci ones especi al es en las q ue la transfusin no est i ndi cada sal -
vo q ue aparez can ni vel es extremos de h emogl ob i na o cl ni ca anmi ca
muy grave son la anemi a megaloblstica y la anemi a hemol ti ca.
Cada concent r ado de hemates i ncr ementa la h emogl ob i na en 1 g/ dl y
el hemat ocr i t o en un 3 %.
Leucoci tos
Rara vez se emp l ean transf usi ones de gr anul oci tos en paci entes neutro-
pni cos graves con i nf ecci ones graves si n respuesta a ant i mi cr ob i anos.
La infusin de l i nf oci tos del donante (ILD) se emp l ea en paci entes
l eucmi cos con recada tras traspl ante al ogni co de progeni tores he-
matopoyti cos por su ef ecto i nj er to contr a l eucemi a. Tambi n se han
emp l eado l i nf oci tos NK sensi bi l i z ados para neopl asi as slidas co mo el
mel anoma y el car ci noma renal como nmunoterapia.
Plaquetas
Se ut i l i z an con f i nal i dad teraputi ca en hemor r agi as graves por
t r omb oci t op eni as o tromboci topat as, y con i ntenci n profi l cti -
ca en t r omb oci t op eni as central es graves (por deb aj o de 1 0 x 1 0 9
pl aquetas/ l ). En general no esta i ndi cada la transfusin de pl aq uetas
en t r omb oci t op eni as peri fri cas de or i gen i nmuni t ar i o (PTI y PTT).
La dosi s habi tual es de 1 U por cada 1 0 k g peso del receptor.
Plasma
Fundamental mente se uti l i z a para tr atami ento o prof i l axi s de h emo-
rragi as en si tuaci ones como la CI D, exceso de anti coagul aci n oral o
hepatopatas graves, y como reposicin en recambi os plasmticos en la
prpura tromboci topni ca trombtica (PTT).
Concentrados de f actores de coagulacin
Procedentes del pl asma o r ecombi nantes, los hay de fibringeno, f actor
VI I , VI I I , IX, XI, ant i t r omb i na, protena C, pl asmi ngeno. Para el trata-
mi ent o de las hemof i l i as se emp l ean sobre t odo concentr ados de f actor
VI I I o IX r ecomb i nant e y, si hay i nh i b i dor plasmtico de el l os, f actor Vi l
r ecomb i nant e.
I nmunogl obul i nas inespecficas
C o mo acci n susti tuti va en i nmunodef i ci enci as h umor al es cong-
ni tas o adq ui r i das (por ej emp l o, en LLC, do nde aunq ue no est cl a-
r ament e est ab l eci da su i ndi caci n si es de uso gener al en la prc-
t i ca cl ni ca).
C omo acci n i nmunomodul ador a en enf ermedades autoi nmuni tar i as
como la prpura tromboci topni ca idioptica (PTI). El mecani smo de
acci n no es comp l et ament e conoci do, pero i ncl uye efectos co mo el
b l oq ueo de receptores Fe de los macrfagos, la di smi nuci n de sntesis
de anti cuerpos, i ncr ement o de l i nf oci tos T supresores y acci n de Ac
anti - i di oti po.
21 . 3. Complicaciones
transfusionales
La causa ms f r ecuent e de comp l i caci ones es el er r or t r ansf usi onal .
Si empre q ue haya una reacci n transf usi onal , debe detenerse la trans-
fusin de f or ma i nmedi ata, mantener la v a para exp andi r la vol emi a y
revi sar si hay errores en la sangre admi ni str ada.
Se debe envi ar al l abor ator i o sangre del paci ente para real i zar la pr ue-
ba de Coomb s y recomprobaci n de gr up o sanguneo de paci ente y
muestra.
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Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
Compl i caci ones agudas
Reaccin hemoltica aguda
La ms grave es la i ncomp at i b i l i dad ABO (MIR 0 6- 0 7, 1 0 7). Cursa con
f i ebre, escalofros, l umb al gi a, hemol i si s i ntravascul ar con h emogl ob i -
nuri a, hipotensin, f racaso renal agudo y CI D (MI R 0 7- 0 8, 1 1 8).
Se trata con hidratacin, aument o de vol emi a, al cal i ni zaci n uri nari a
para evi tar la preci pi taci n de la h emogl ob i na en los tbulos renal es y,
en su caso, medi camentos presores y manej o de la CI D.
Reaccin febril no hemoltica
Cursa con f i ebre y escalofros, y es la compl i caci n transf usi onal ms
f recuente. Es mot i vada por sensibilizacin del paci ente a antgenos l eu-
coci tari os o pl aquetari os o exi stenci a de ci toci nas en la muestra trans-
f undi da.
Reaccin alrgica
En f or ma de pr ur i to, urti cari a, br oncoespasmo o i ncl uso reacci n ana-
filctica. Se p r oduce por al ergi a a protenas del pl asma.
Ocur r e f undament al ment e en paci entes con def i ci enci a de IgA y Ac-
anti - l gA.
Lesin pulmonar
Es la causa ms f recuente de mor t al i dad secundari a a transfusin y es
mot i vada por Ac, gener al mente del donante, anti gr anul oci tar i os q ue
ocasi onan acumul o l eucoci tar i o con degranul aci n y liberacin de ci -
toci nas en la ci rcul aci n p ul monar q ue p r oduce aument o de p er meab i -
l i dad vascul ar y edema p ul monar .
Infecciones agudas por bacteriemia por sobrecrecimiento bacteriano
en las unidades sanguneas
Compl i caci ones retardadas
Reaccin hemoltica retardada
Por i ncomp at i b i l i dad Rh o de otros antgenos eri troci tari os menores como
el Kell en paci entes i nmuni z ados q ue desarrol l an respuesta i nmuni tari a
secundari a tras la transfusin. La hemol i si s suele extravascul ar y l eve.
Enfermedad injerto contra husped
postransfusional (MIR 09- 10,107)
Por transfusin en las uni dades de l i nf oci tos T del donante que pueden
prender en paci entes i nmunodepr i mi dos. No ti ene tratami ento ef i caz y,
para su prevencin, se real i za irradiacin gamma de las uni dades trans-
f undi das.
Est i ndi cada la irradiacin de los comp onent es sanguneos cel ul ares
en los paci entes con inmunosupresin cel ul ar T extr ema:
T raspl ante autlogo y al ogni co de progeni tores hemopoyti cos.
Neonatos pretrmino o con baj o peso. Exangui notransf usi ones y
transf usi ones intratero.
Paci entes someti dos a tratami entos con al to ef ecto i nmunosupr esor
T co mo f l udar ab i na (tratami ento LLC), gammagl ob ul i na anti ti moc -
ti ca, etc. Esta ltima i ndi caci n es ms di scuti da.
Paci entes con l i nf oma de Hodgk i n.
Enfermedades infecciosas
Por bacteri as, ri ckettsi as, espi roquetas, pr otoz oos (pal udi smo, babesi o-
sis, enf er medad de Chagas y sfilis se pueden transmi ti r por v a transf u-
si onal ), vi rus (hepati ti s B y C, retrovi rus co mo VI H, parvovi rus, C MV,
EBV) y pri ones.
Hemosiderosis
Por acumul o de hi erro en paci entes con transf usi ones mltiples de f or -
ma crni ca. Se trata con quel antes del hi erro co mo desf er r oxi ami na
(subcutnea) o def erasi rox (oral ).
Casos clnicos representativos
Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en 3) Transfundir sangre total .
la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopata isqumica. 4) Instaurar tratami ento con eri tropoyeti na.
En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/ dl) previamente 5) Admi ni strar hierro intravenoso.
no conocida. En este caso, la actitud ms adecuada con respecto a la anemia es:
MIR 0 2- 0 3, 69; RC: 2
1 ) Acti tud expectante, ya que slo se debe transfundir la anemia sintomtica.
2) Transfundir hemates.
9 0
Hematologa
-
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