Solicitud de Apertura de

Cuenta de Ahorro
Persona Natural
Cod. del Ejecutivo Cod. Oficina
Datos Personales
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cdula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento Nacionalidad Aos en el Pas Pro!esi"n

Datos del Cnyuge
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cdula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento Nacionalidad Aos en el Pas Pro!esi"n

Direccin de Habitacin
Nombre del Edi!icio / Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle #rbani$aci"n / %arrio Ciudad

Parro&uia 'unicipio Estado Apartado Postal

Condici"n del Inmueble Aos de (esidencia Cuota 'ensual Acreedor )ipotecario o Arrendador

Epleo Actual u Ocupacin
Nombre de la Empresa u *cupaci"n Actual (amo / Actividad Cargo Antig+edad

Ingreso 'ensual *tros Ingresos 'ensuales ,el!ono '-ster de la Empresa Correo Electr"nico Fax

Nombre del Edi!icio /Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle #rbani$aci"n / %arrio Ciudad

Parro&uia 'unicipio Estado Apartado Postal

Datos para Contactarlo !"a #elefnica u otros $edios
,el!ono de )abitaci"n ,el!ono Celular *tro ,el!ono en donde locali$arlo

Fax de )abitaci"n Correo Electr"nico Principal Correo Electr"nico Secundario

%eferencias &ancarias
,ipo de (e!erencia Instituci"n %ancaria Aos ,ipo de Cuenta / ,ar.eta Nro/ Cuenta / ,ar.eta
0eri!icada
Si No
%ancarias


,ar.eta de Crdito


%eferencias Personales ' Coerciales
,ipo de (e!erencia Nombres 1 Apellidos / Nombre del Comercio Aos Cdula de Identidad / (IF N2mero de ,el!ono
0eri!icada
Si No
Comerciales


Personales


Personas conocidas en el %NC
Persona u *rgani$aci"n &ue
recomienda al solicitante

Declaracin (urada
3eclaro &ue todos los datos 1 documentos consignados son verdicos4 exactos 1 veri!icables5 asimismo4 me comprometo &ue en el evento de cual&uier cambio4 le ser- comunicado
oportunamente al %ANC* NACI*NA6 3E C(E3I,*4 C/A/ %ANC* #NI0E(SA6 1 autori$o a dicha Instituci"n %ancaria a veri!icar los datos 1 documentos aportados de con!ormidad con
lo previsto en la (esoluci"n emanada por la Superintendencia de %ancos 1 *tras Instituciones Financieras4 contentiva de las Normas para la Prevenci"n4 Control 1 Fiscali$aci"n de las
*peraciones de 6egitimaci"n de Capitales aplicados a los entes regulados por la 6e1 7eneral de %ancos 1 *tras Instituciones Financieras/
Por 2ltimo autori$o al %ANC* NACI*NA6 3E C(E3I,*4 C/A/ %ANC* #NI0E(SA6 a in!ormar a los *rganismos reguladores del Sistema Financiero4 asimismo el %ANC* podr- dar
in!ormaci"n a las compaas especiali$adas en re!erencias comerciales 1 bancarias a las cuales el %ANC* NACI*NA6 3E C(E3I,*4 C/A/ %ANC* #NI0E(SA6 est suscrito/
)ota* +irar y Colocar Huella Dactilar en presencia del +uncionario de la Agencia.
)uella 3actilar del declarante4 correspondiente al pulgar &ue se indica a continuaci"n
3erecho 8 9 I$&uierdo 8 9
Elaborado por: 0eri!icado por 8Nombre 1 Firma9
,erente de la Agencia
-)obre y +ira.
Firma del Cliente
dd/mm/aaaa
Fecha
A,E/012 -01'3045.
+echa Cod. Cliente
dd/mm/aaaa