OBSTRUCCIN INTESTINAL NEONATAL

Dr. Guillermo Cienfuegos S.

Dr. Patricio Varela B.


I. Introduccin
La obstruccin intestinal es una de las emergencias quirrgicas ms
comunes en el perodo neonatal. Esta puede ubicarse a cualquier nivel del
intestino, incluyendo las malformaciones esofgicas y anorrectales (ano
imperforado) que son objeto de revisin en otro captulo.
En el perodo prenatal la presencia de polihidroamnios permite sospechar la
malformacin. La ecografa fetal puede pesquisar la obstruccin intestinal.
En el perodo neonatal, lo ms caracterstico es la presencia de vmito bilioso,
distensin abdominal y/o retardo en la eliminacin de meconio.
Conviene no obviar la existencia de vmito bilioso en el perodo neonatal. Este
signo clnico obliga a considerar que se enfrenta una situacin que con alta
posibilidad deber ser manejada quirrgicamente.
La conducta inicial exige realizar un examen fsico completo y en seguida
colocar una sonda naso u orogstrica para hacer descompresin del estmago
y disminuir las posibilidades de aspiracin. La siguiente etapa persigue lograr
una buena estabilidad hemodinmica con aporte de lquidos y electrolitos y
finalmente el estudio de la etiologa del cuadro.
La radiografa simple de abdomen, en especial en posicin erguida, es
de gran valor. En el caso de avalar la sospecha de una obstruccin intestinal,
los siguientes estudios y eventuales tratamientos requerirn el traslado a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que cuente con Ciruga Infantil.
Una obstruccin intestinal con vmito bilioso puede ser consecuencia de
atresia duodenal, malrotacin y vlvulo intestinal, atresia yeyuno ileal e leo
meconial. Por otra parte puede existir un cuadro obstructivo funcional en la
enterocolitis necrotizante y la enfermedad de Hirschsprung por lo que haremos
una breve revisin de ellos.

II. Cuadros clnicos.

A. Atresia duodenal.
1. Concepto: obstruccin congnita de la segunda porcin del duodeno.
Como etiologa se plantea una falla en la recanalizacin de esta porcin
intestinal en una etapa precoz de la gestacin.
El embarazo se asocia a polihidroamnios. Ocurre con frecuencia de 1
en 5000 a 10000 nacidos vivos y predomina en el sexo masculino. Se
asocia a Sndrome de Down en el 25 % de los casos y se acompaa de
cardiopata en el 20 %. En la trisoma 21 puede adems estar asociada
a pncreas anular.
Anatmicamente, el defecto puede ser tanto una membrana como una
interrupcin completa del intestino localizado a nivel de la ampolla de
Vater. En el 80 % de los casos la ampolla se abre en el cabo proximal
permitiendo el vmito bilioso. En el caso del pncreas anular existe una
falla en la migracin embriolgica de la cabeza del rgano para unirse al
brote dorsal rodeando a la segunda porcin del duodeno y causando la
obstruccin extrnseca de cuanta variable.

2. Diagnstico: la radiografa simple de abdomen muestra el signo
caracterstico de la doble burbuja, mostrando la cmara gstrica y la
primera porcin dilatada del duodeno.

3. Tratamiento: ante esta situacin clnica, debe instalarse una sonda
nasogstrica para aspiracin continua e iniciar la reposicin de volumen
y electrolitos. La ciruga debe realizarse en forma electiva dentro de las
prximas 24 a 48 horas, permitiendo as la adecuada estabilizacin,
eventual traslado y completar estudio de otras malformaciones.

B. Malrotacin intestinal y vlvulo.

1. Concepto: este cuadro consiste en una anomala anatmica que
permite al intestino medio rotar en sentido horario alrededor de los
vasos mesentricos superiores para obstruir el lumen e incluso puede
comprometer la irrigacin con infarto del intestino delgado y/o grueso.
Normalmente la tercera porcin del duodeno pasa por detrs de los
vasos mesentricos superiores, por el borde inferior del pncreas.
Durante la vida embrionaria el colon e intestino delgado crecen
rpidamente y salen de la cavidad abdominal. En la semana 7 de
gestacin el intestino regresa a la cavidad y se introduce en el sentido
contrario a las agujas del reloj de acuerdo a la visin frontal, con el ciego
que se instala en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Este
proceso se completa a las 12 semanas.
En la malrotacin sin embargo, y por causas que se desconocen, la
rotacin intestinal cesa despus de completar los primeros 90 y el
duodeno y el colon ascendente se yuxtaponen a los vasos mesentricos
superiores con todo el intestino medio suspendido de este eje estrecho.
El intestino malrotado no presenta alteraciones en si mismo, pero el
hecho de estar sujeto a este eje estrecho le permite rotar alrededor de
l, probablemente por los movimientos peristlticos. Dependiendo de la
magnitud del vlvulo, el intestino presentar obstruccin extrnseca del
lumen y obstruccin del retorno venoso y linftico o, lo ms grave,
compromiso arterial con desarrollo de infarto isqumico. Obviamente en
este momento la situacin constituye una emergencia quirrgica y la
demora en el diagnstico y tratamiento provocar la prdida de intestino
con necesidad de resecciones amplias y sndrome de intestino corto.
Se estima una incidencia de 1 en 5000 nacidos vivos. La mayora de
los pacientes con malrotacin intestinal desarrollan el vlvulo en la
primera semana de vida ( 25 a 40 %). El vmito bilioso es el primer
sntoma aunque la distensin abdominal puede ser escasa. El intestino
puede estrangularse a cualquier edad por lo que no es un diagnstico
exclusivo de la edad neonatal. El 50 a 60 % se presenta en el primer
mes de vida, 75 a 90 % en el primer ao y en el resto, 10 a 25 %, se
hace el diagnstico despus del primer ao.

2. Diagnstico: el compromiso isqumico intestinal desencadena
inestabilidad hemodinmica y acidosis metablica intratable junto a la
necrosis de la pared y la perforacin. Esto hace la situacin clnica de
extrema gravedad y alta mortalidad.
Una alteracin en la posicin de los vasos mesentricos superiores,
demostrada en ecografa es diagnstica. Un trnsito digestivo alto con
contraste puede mostrar la obstruccin en la segunda porcin del
duodeno. El yeyuno puede mostrar una imagen en tirabuzn. Grados
menores de obstruccin pueden mostrar el duodeno yeyuno a derecha.

3. Tratamiento: en la ciruga se encuentran bandas fibrosas, llamadas de
Ladd, que unen el ciego mal posicionado con el retroperitoneo y cruzan
por delante de la segunda porcin del duodeno provocando obstruccin
extrnseca. Ellas deben ser resecadas para liberar la obstruccin
mecnica. Los vasos mesentricos son disecados para ampliar su eje y
prevenir la recurrencia del vlvulo. La operacin realizada sin
compromiso de la irrigacin intestinal tiene excelente pronstico. En
caso contrario, se recomienda simplemente desvolvular el intestino
comprometido y cerrar la laparotoma para realizar una segunda
intervencin en 24 horas (segunda mirada). De esta forma, se lograr
identificar claramente los segmentos intestinales no viables para hacer
la mnima reseccin y realizar ostomas de descarga. As se puede
disminuir la ocurrencia del sndrome de intestino corto. La reconstitucin
del trnsito se hace en un tiempo posterior.
Ocasionalmente la malrotacin intestinal puede ser diagnosticada en
pacientes de mayor edad con episodios recurrentes de dolor abdominal
de origen oscuro. Un trnsito radiolgico digestivo alto es til en el
diagnstico y se debe recomendar la ciruga profilctica con
apendicectoma.

C. Atresia yeyuno ileal.

1. Concepto: la atresia intestinal, entendida como la obstruccin completa
del lumen intestinal, constituye un tercio de todas las obstrucciones
intestinales del RN y se estima una incidencia de 1 por 1500 nacidos
vivos. De ellas el 55 % ocurre en el yeyuno o leon, siendo el yeyuno
proximal o leon distal las localizaciones ms frecuentes. Se estima que
su origen est dado por una lesin isqumica del intestino luego del
retorno de este a la cavidad celmica en la embriognesis. Se
clasifican en 4 tipos anatmicos :
a. membranosa,
b. separadas,
c. en piel de manzana o apple peel
d. mltiples.

2. Diagnstico: los sntomas y signos son similares en forma
independiente del tipo de lesin. Distensin abdominal con vmitos
biliosos aparece en las primeras 24 horas de vida. Mientras ms
proximal la lesin ms tempranos y severos sern los vmitos.
La radiografa simple de abdomen de pie muestra niveles
hidroareos proximales a la lesin y basta para establecer el
diagnstico.

3. Tratamiento: en el preoperatorio, se debe descomprimir estmago y
hacer hidratacin parenteral con correccin de trastornos electrolticos.
Esta etapa puede durar 12 a 24 horas para lograr una adecuada
estabilidad antes de operar. La intervencin consiste habitualmente en
reconstituir el trnsito con anastomosis trmino-terminal entre los
segmentos sanos. El pronstico depender de la magnitud del
compromiso intestinal.

D. Peritonitis meconial.

1. Concepto: es una peritonitis asptica causada por la salida del meconio
hacia la cavidad peritoneal durante el desarrollo de una obstruccin
intestinal intrauterina. Esta extravasacin provoca una reaccin qumica
y de cuerpo extrao con calcificaciones caractersticas, proliferacin
vascular y formacin de quistes. Puede haber hemorragia importante en
la ciruga. Esta patologa se asocia adems al leo meconial y fibrosis
qustica del pncreas, por lo que conviene tenerlo presente en el
diagnstico diferencial.

E. leo meconial.

1. Concepto: se caracteriza por retencin de meconio espeso y adherente
en el intestino, yeyuno, ileon o colon, lo que provoca obstruccin.
En la mitad de los pacientes con esta entidad el intestino est intacto;
los otros tienen asociado vlvulo, atresia, perforacin y/o peritonitis
meconial. leo meconial ocurre en el 15 % de los recin nacidos con
mucoviscidosis y solamente un 5 a 10 % de los pacientes con leo
meconial no tienen la fibrosis qustica.

2. Diagnstico: el intestino comprometido est dilatado por la retencin
de meconio en la vida intrauterina. Luego de unas pocas horas del
nacimiento el abdomen se distiende por la deglucin de aire o
alimentacin y aparece el vmito bilioso. En el examen fsico las asas
dilatadas se aprecian y palpan a travs de la pared. Una mayor
distensin abdominal con dolor o cambio de color de la pared revela
perforacin y debe hacer urgente la ciruga.
El examen rectal es difcil por la estrechez del ano y recto. Se puede
apreciar eliminacin de tapones mucosos al realizarlo.
La radiografa simple de abdomen muestra asas dilatadas y con
paredes engrosadas. La mezcla del meconio con aire se aprecia como
burbujas con aspecto de vidrio esmerilado (signo de Neuhauser).
Calcificaciones, aire libre o grandes niveles aire lquido sugieren
perforacin. Un enema de contraste muestra microcolon.

3. Tratamiento: pacientes no complicados pueden beneficiarse del
enema con Gastrografin apoyado por una buena hidratacin
parenteral. La hipertonicidad del medio de contraste (1900 mOsm/L)
arrastra agua intraluminal lo que facilita la dilucin y eliminacin del
meconio espeso. Esto tiene xito en el 16 a 50 % de los casos.
Cuando el enema hipertnico fracasa se realiza una laparotoma para
evacuar la obstruccin por medio de enterotoma e irrigacin. Si existe
intestino lesionado puede ser necesaria la reseccin con ostoma de
descarga.

F. Enterocolitis Necrotizante (ECN).

1. Concepto: los avances en cuidados intensivos neonatales en las
ltimas dcadas han permitido una mayor supervivencia de nios
prematuros de muy bajo peso y de evolucin con compromiso crtico. La
emergencia quirrgica neonatal ms frecuente en estas unidades la
constituye la ECN. Esta es una enfermedad del prematuro que
sobrevive. No se observa en forma prenatal y es rara en RN de trmino
sanos. Mantiene la mayor mortalidad de todas las condiciones
susceptibles de tratamiento quirrgico en el perodo neonatal.
La incidencia de ECN se estima en 1 a 3 casos cada 1000 nacidos
vivos, afectando a 1 a 5 % de los prematuros. Hay mayor incidencia en
los prematuros extremos y en ellos adems el perodo de riesgo se
prolonga en el tiempo. La etiologa es multifactorial.

2. Diagnstico: en ltimo trmino, las manifestaciones de ECN dependen
del fenmeno inflamatorio intestinal. Las lesiones pueden ir desde
segmentarias aisladas y reversibles a fulminantes y fatales con
compromiso masivo.
El cuadro clnico se caracteriza por marcado compromiso del estado
general en un nio prematuro o portador de condicin que favorece hipo
perfusin intestinal, por ejemplo cardiopata congnita o asfixia. Esto se
acompaa de inestabilidad trmica, distensin abdominal, vmitos o
residuos biliosos, deposiciones con sangre, alteraciones metablicas y/o
hemodinmicas. Palpacin abdominal con dolor o masas. Cambios de
color de la pared anuncian complicaciones.
La radiografa de abdomen simple puede mostrar leo con asas
dilatadas y paredes engrosadas y como elemento diagnstico la
presencia de neumatosis. Asa fija, aire libre intra peritoneal o en la porta
apunta a complicaciones. Conviene tener presente que se trata de un
proceso dinmico por lo que es imperioso un seguimiento clnico y
radiolgico y la consulta precoz con Ciruga.

3. Tratamiento: no existe un tratamiento definitivo para la ECN
establecida y el objetivo que se persigue es soporte y evitar mayor dao
al intestino por una parte y actuar por medio de la ciruga en los casos
en que la etapa mdico fracasa y aparecen las complicaciones,
habitualmente perforacin o sepsis intratable.
El tratamiento se inicia con suspensin de la alimentacin enteral,
sonda para aspiracin gstrica, tratamiento de shock con aporte de
volumen y eventual apoyo con istropos y antibiticos de amplio
espectro.
La ciruga se reserva para las complicaciones y en la actualidad se ha
desarrollado la tcnica de realizar drenajes peritoneales en nios con
gran gravedad, especialmente prematuros extremos, en los que no se
considera apropiado realizar la ciruga ms formal con resecciones y
ostomas.

G. Enfermedad de Hirschsprung.

1. Concepto: la clsica descripcin de esta entidad correspondi a Harald
Hirschsprung, pediatra dans, en 1888. Esta enfermedad se caracteriza
por aganglionosis en los plexos mientricos (Auerbach) y submucosos
(Meissner) del colon distal lo que causa una contraccin mantenida en
ese segmento. En alrededor de 80 % de los casos el segmento
aganglinico compromete el recto y colon sigmoide solamente. El resto
puede tener comprometido intestino ms proximal, incluso todo el colon
y en grado variable intestino delgado. En la submucosa se aprecian
troncos nerviosos engrosados entre las dos capas musculares y que
contienen niveles aumentados de acetilcolinesterasa. El msculo liso del
intestino comprometido tiene caractersticas normales lo que traduce un
origen neurognico del problema.
El sistema nervioso entrico se forma con clulas que migran hacia la
pared intestinal desde la cresta neural. En esta enfermedad existe una
detencin de la migracin en sentido crneo caudal entre la 5 a 12
semana de gestacin. Este hecho es relevante en la anatoma ya que se
produce la detencin de la inervacin en ese sentido y no existe la
aparicin de clulas nerviosas en porciones distales a dicha detencin;
de ese modo el cirujano tiene certeza que al identificar la zona de
transicin no hay zona sana distal.
Su incidencia es de 1 en 5000 nacidos vivos, con influencia de
factores genticos. Hermanos de un enfermo tienen un riesgo de 2 a 9
%, con rasgo dominante en muchos casos familiares. Su asociacin con
Trisoma 21 es bien conocida con 2 a 10 % de los casos.

2. Diagnstico: en el RN, la enfermedad se presenta frecuentemente con
distensin abdominal y en ocasiones vmito bilioso. A menudo no hay
eliminacin de meconio en las primeras 24 horas de vida. En ocasiones
el cuadro puede aparecer ms tardamente con constipacin crnica y
en otros en forma ms grave con megacolon txico y sntomas de ECN,
fiebre, vmitos biliosos, diarrea ftida, distensin abdominal y shock.
El diagnstico se basa fundamentalmente en un enema
contrastado. Con este examen se puede apreciar la clsica zona de
transicin donde el intestino distal est estrechado en relacin al cabo
proximal dilatado. Esta transicin puede no ser evidente en el perodo
neonatal o en caso de lactante con enfermedad con segmento ultra
corto.
La confirmacin diagnstica la entrega la biopsia por succin rectal
con ausencia de clulas ganglionares e hipertrofia de troncos nerviosos.
Puede realizarse adems tincin de acetilcolinesterasa lo que da mayor
especificidad.

3. Tratamiento: se inicia con enemas evacuantes con suero fisiolgico
tibio para facilitar la evacuacin de deposiciones, gases y descomprimir
el colon. Si existe sospecha de sobreinfeccin se deben agregar
antibiticos de amplio espectro para tratar el megacolon txico.
La ciruga ha cambiado en los ltimos aos y ms que utilizar un
enfoque basado en varios tiempos, con colostoma previo al descenso
definitivo, se prefiere acortar las etapas. El anlisis del mejor enfoque
quirrgico para un paciente determinado debe quedar a criterio del
cirujano tratante y su experiencia.

III. Bibliografa.
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