1

2

Art r opat a por cr ist ales

Se define como art r opat a por crist ales a un gr upo de enfermedades que se
caract erizan por el deposit o int ra art icular y en t ej idos blandos de cr ist ales, como
result ado de lesin o inf lamacin art icular y per i art icular .
Los crist ales que pr ecipit an pueden ser de dist int a composicin qumica como
ej emplo: Crist ales de urat o monosdico ( MSU) , dihidr at o de pir ofosfat o de calcio
( CPPD) , hidroxi apat it a, oxalat o de calcio ent re ot r os, Ent r e los cr ist ales
ident ificados con mayor fr ecuencia en el est udio de lquido sinovial de pacient es
con cuadr o clnico de sinovit is se report a, Crist ales de MSU asociado a la Got a y
crist ales de CPPD asociado a la pseudo got a.


Clasificacin de los microcristales y relacin con la artritis:
1) Cristales relacionados con
artritis:
2) Cristales de significado incierto.
Urat o monosdico
Pir ofosfat o de calcio
Fosfat os clcicos bases
Fosfat o clcico deshidr at ado
Colest erol
Oxalat o de calcio
Lpidos lquidos
3) Cristales infrecuentes de
significado indefinido.
4) Iatrognicos, artefactos y
cuerpos extraos.
Crist ales de Charcot - Leyden
Fosfat o de aluminio
Hemoglobina
Cri globulina
Est er es de cort icoides
Talco, almidn
Fibr illas de papel, vidr io, et c.



Cristales demostrados en las articulaciones
Causas Intrnsecas: Causas extrnsecas:
1) Cr ist ales comunes: Urat o
monosdico, pirofosfat o de
calcio, hidr oxiapat it a, ot ros
2) Cr ist ales poco comunes: oxalat o
de calcio, cr ist ales lipdicos,
Prot enas: inmunoglobulinas,
para pr ot enas, ot r os.
Depsit o de crist ales de cort icoides,
espinas de plant as, fragment o de
prt esis. Ot ros.










3
Gota
Definicin
Hist or ia
Epidemiologa
Fisiopat ologa
Clasificacin
Et iopat ognia
Clasificacin hiperuricemia
Clnica
Laborat orio
Radiografa
Diagnst ico
Diagnst ico difer encial
Trat amient o

Definicin
La got a es una enf ermedad met ablica het er ognea a menudo familiar que se
caract eriza por depsit o de cr ist ales debido a la sobr esat uracin y precipit acin de
crist ales de MSU en las art iculaciones y ot r os t ej idos ocasionando inflamacin y
post er ior dao t isular. La Got a se caract er iza por present ar durant e su curso clnico
event os agudos o subagudos de inflamacin art icular y de t ej idos blandos con
deposit o de cr ist ales de MSU. Durant e su evolucin los pacient es pueden pr esent ar
diversos est adios desde got a aguda aut olimit ada y r ecurr ent e hast a got a t ofacea.
Es import ant e dist inguir ent re hiper ur icemia y got a. La pr imera es un concept o de
carct er bioqumico , la segunda un concept o clnico. La hiper ur icemia se define
como la concent racin srica de cido r ico por encima de dos desviaciones
est ndar de la media est ablecida de acuerdo con el sexo y la edad: mayor de 7
mg/ dl para el hombr e adult o y de 6 mg/ dl para la muj er posmenopusica. En la
premenopausia, los niveles normales de ur icemia son de 4,0 mg/ dl, y en los nios
de 3,5 a 4 mg/ dl, aument ando progresivament e con la edad hast a llegar a los
valores del adult o. La hiperur icemia definida en est os t rminos es asint omt ica
Historia

La art r it is got osa es de las primeras pat ologas descrit as y reconocidas en la
hist or ia de la medicina, ya hay r egist ros de ident if icacin de la misma por los
egipcios en el 2640 A. c., y se reconoce a Hipcrat es en el siglo V AC como el
primero en describir est e cuadro en sus afor ismos publicados ent re 465- 377 aC.
Los eunucos no t ienen podagra. Las muj eres solo t ienen podagra despus de la
menopausia. Los j venes solo t ienen podagra despus de la pubert ad. En la
afeccin por podagra la inflamacin desaparece en 40 das. La podagra se vuelve
act iva en primavera y ot oo. La hinchazn y el dolor en las art iculaciones no
provoca her idas . Tant o la percepcin clnica descript iva, el est ilo de vida y la
enfermedad no ha var iado sust ancialment e desde los afor ismos de Hipcrat es hast a
la act ualidad, si bien en esa poca el denomino a la podagra como la art r it is de
los r icos. Desde Hipcr at es se asociaba la got a a la glot oner a y al alcoholismo.
Galeno ( 130- 200dC) reconoce que la got a es heredit ar ia, pero al par ecer el famoso
senador Romano Sneca, la haba infor mado previament e. La pr imera persona que
ut iliz la palabra got a para describir la podagra ( gut t a quam podagram vel art it icam
vocant ) fue el monj e dominico Randol Phusof Bocking, capelln del obispo de

4
Chichest er, que vivi ent r e los aos de 1197 y 1258. El t rmino, deriva del lat n
gutta ( o got a) , y se r efier e a la cr eencia que exist a en el medioevo, de un exceso
de uno de los cuat ro humor es que baj o ciert as circunst ancias fluye como una got a a
t ravs de una art iculacin, y causa dolor e inflamacin.
Los t rat amient os de est a pat ologa se conocen desde ant ao. El t rmino
colchicum pr obablement e se origina de un ant iguo dist r it o en el Asia menor,
denominado Colchis dist rit o de la cost a del mar Negro. Se menciona en el papiro
de Ebers ( 1500 a. C. ) donde se hace referencia a un medicament o idnt ico al
colchicum autumnale autumnale, y adems est descrit a en el libro de
Dioscr ides122, De materia medica, en el siglo I ; conocida como Hermodact yl
( dedo de Hermes) y descrit a en su uso por Paulus Aeginet a ( 25- 69 d. C. ) el lt imo
de los grandes mdicos de Bizancio. El uso de la colchicina al par ecer fue fort uit o,
ya que se ut iliz como un purgant e El mrit o de Alej andro de Tralles en el siglo VI I ,
fue la descripcin de la exist encia de la Her modact yl para el t rat amient o de la
got a, en las recopilaciones de los libros de Medicina de la poca.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la got a ha aument ado en las lt imas dcadas. La got a es ms
fr ecuent e en adult os, con su mayor incidencia en la quint a dcada de la vida. Los
at aques got osos agudos son significat ivament e ms frecuent es durant e la
primavera.
La relacin hombr es/ muj eres es de 3: 1. Muy rarament e se present a en
adolescent es o muj er es premenopusicas, sin embargo la r elacin hombr es:
muj eres t iende a equilibrarse en la et apa post menopusica. Est o se explicar a por
la accin de carct er ur icosrico de los est r genos que facilit an la excrecin r enal
del urat o.
Es la pr incipal et iologa de art r it is inflamat or ia en los hombres mayor es de 40
aos de edad y segn est adst icas correspondera a la segunda causa de art r it is
inf lamat or ia considerando a la poblacin general.

Se descr ibe un 5 % de la poblacin adult a que present a hiperuricemia, sin
embargo slo 1 de cada 5 personas llegan a desarrollar manifest aciones clnicas por
el depsit o de UMS. La hiper ur icemia es el pr incipal fact or de riesgo para
desarr ollar got a. Ot ro fact or de riesgo a considerar es la hist or ia familiar en
pacient es got osos con mayor riego de desar r ollar hiper uricemia y got a, lo cual
demuest ra la exist encia de fact or es gent icos en est a enfermedad.
La asociacin de got a con sobr epeso e ingest a de alcohol est bien document ada a
t ravs de la hist or ia, por lo cual le vali la denominacin de la enfer medad de los
reyes. Cerca del 50% de los pacient es got osos present an un sobr epeso de 15 y 75
% asociado a hipert r iglicer idemia.
Est a descrit a la aceler acin de la snt esis de cido r ico en pacient es con diet as
ricas en pr ot enas y la correccin de la hiper uricemia en pacient es con reduccin
del sobrepeso lo que lleva a suger ir el rol de la aliment acin en la persist encia de
los niveles elevados de cido r ico en sangr e; llama la at encin sin embargo que
una est r ict a diet a pobr e en pur inas solament e consigue una moderada reduccin
de los niveles de acido r ico ( no mayor de 2 mg/ dl)
FISIOPATOLOGA
En los pacient es con acido r ico > 7.0 mg/ dl, se t iene sat uracin plasmt ica, al
t ener el urat o una solubilidad 4 mg/ dl a t emperat ura de 30 los crist ales de urat o

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monosdico se deposit an en los t ej idos avasculares ( cart lago) o hipo vascular
izados ( t endones y ligament os) peri art icular es, adems de t ener pr edileccin por
t ej idos con menor t emperat ura ( pabellones aur iculares) . En pacient es con hist or ia
clnica de larga evolucin, los cr ist ales de urat o monosdico pueden deposit arse en
art iculaciones de mayor dimet r o adems de parnquima de rganos macizos como
el rin se puede deposit ar en art iculaciones cent rales de gran t amao y en el
parnquima de rganos como el r in.
El acumulo crnico de crist ales de UMS forma ndulos subcut neos denominados
TOFOS que pueden ser palpables al examen fsico o ser evidenciados en
radiogr afas de pacient es a nivel art icular como lesiones en sacabocado Durant e su
excr ecin a nivel r enal por el pH cido de la orina, se produce la pr ecipit acin del
cido r ico formando crist ales como placas capaces de agregarse llegando a formar
arenilla o clculos, pudiendo cursar con la pr oduccin de uropat a obst ruct iva.
Clasificacin:

GOTA
1.- I diopt ica o pr imar ia
2.- Secundaria
Sat ur nina
I nducida por drogas ( diur t icos)
Por alt er acin de la funcin r enal
Ot ras got as secundarias ( Enfermedad melo pr oliferat iva)
Got a no especificada

ETIOPATOGENIA
El urat o es el pr oduct o final del cat abolismo de las purinas y se excret a en un 90 %
a nivel r enal. Los niveles normales de urat o en el plasma son cercanos al punt o de
sat uracin, por lo que un aument o en la pr oduccin o una disminucin en su
excr ecin r enal pueden f avor ecer su precipit acin en forma de UMS. Fact or es
gent icos y ambient ales modifican los niveles de urat o en sangre, as como t ambin
el peso, la diet a, el est ilo de vida, la clase social y los valor es de hemoglobina.

Diet a
Purinas Snt esis de nuclet idos
Sint esis
de novo Acido inosnico Bases purinicas

Adenina
Hipoxant ina Guanina

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Hipoxantina
oxidasa
Xant ina
Hipoxantina oxidasa
Acido Urico

La concent racin de urat o plasmt ica depende de:
1. de la snt esis de novo;
2. de la degradacin de los cidos nucleicos del pr opio organismo; y
3. de la degradacin de las purinas de los aliment os.


Clasificacin de la hiperuricemia
Aumento de la produccin
de Ac. rico (10%)
Disminucin de la produccin de Ac. rico
(90%)
Hiperur icemia Pr imaria
I diopt ica
Dficit de HGPRT ( t ot al o
parcial)
PRPP sint et iza hiperact iva
Hiperuricemia pr imar ia
I diopt ica, sin lesin renal pr evia
Hiperur icemia secundar ia
Diet a excesiva en pur inas
Enfermedades
mieloprolifeat ivas
Enfermedades
linfoproliferat ivas
Anemia Hemolt ica
Psoriasis
Degradacin aceler ada de
ATP
I ngest a de fruct osa,
I nt olerancia heredit aria a
glucosa
Enfermedad por
almacenamient o de
glucgeno ( t ipo I , I I I , V y
VI I )
Hipoxemia y mala per fusin
t isular
Ej ercicio muscular sever o
Abuso de alcohol
Hiperuricemia secundar ia
I ngest a alcohol
Reabsorcin t ubular de urat os:
- Diur t icos
- Deshidrat acin
I nhibicin excrecin t ubular urat os por aniones
compet it ivos:
- Acidosis lct ica
- Cet oacidosis
I nsuficiencia r enal crnica
Mecanismos incomplet ament e definidos
- Hiperparat iroidismo
- HTA
- Drogas
( ciclospor ina, Pirazinamida,Et ambut ol, Salicilat os)
Sarcoidosis
Sndr ome de Down

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Clnica:
- Hiperuricemia asintomtica. Es un hallazgo de laborat or io; habit ualment e en
un examen de r ut ina se encuent ran cifras elevadas de cido rico en la sangre pero
la persona nunca ha t enido molest ias clnicas como art r it is ni t iene ant ecedent es de
lit iasis renal.

- Gota Aguda de inicio sbit o habit ualment e monoart icular muy ocasionalment e
poliart icular se caract er iza por pr esent ar. Er it ema Calor, Tumefaccin, rubor y una
gran sensibilidad ( t t r ada de Celso) . La localizacin ms frecuent e es la 1 MTTF
denominndose a est a present acin podagra per o puede t ener ot ras ubicaciones
( pie, t obillo, rodilla, mueca, codo) . En su evolucin se describe fiebr e, t aquicardia,
escalof ros, malest ar general y leucocit osis con menor fr ecuencia. La present acin
en el sexo femenino es por lo general poliart icular y fr ecuent ement e compromet e
los ndulos de Heberden si t ienen ost eoart r it is asociada.
- Gota Inter crtica se denomina al per iodo int ercr isis que es asint omt ico. La 1
recur rencia ocurre por lo general durant e el pr imer ao hast a en 70% de los
pacient es, con int ervalos int ercrisis var iable. Con t rat amient o profilct ico se evit a
crisis de got a, apar icin de alt er aciones art iculares y deformacin art icular de t ipo
er osiva ir reversible.
- Gota tofcea crnica Se present a por lo general a los 10 aos de inicio de la
enfermedad. Se caract eriza por present ar t ofos en art iculaciones, bursas y t ej idos
ext raart icular es. La piel per ilesional es ms labil y present a lesin ulcerada e
inf eccin en forma pr ecoz. La ubicaciones de t ofos ms fr ecuent es son: Membrana
sinovial, hueso subcondral, Bursa ole craneana, t endones infrapat elar y aquiliano,
t ej ido celular de superficies ext ensoras y art icular es, con mayor incidencia a nivel
de hlix aur icular es y en art iculaciones con dao previo como los ndulos de
Heberden. Si los crist ales se deposit an a nivel art icular pr oducen er osiones llevando
a lesiones dest ruct ivas de diversa magnit ud. Ent r e ot ras localizaciones descrit as de
los cr ist ales se descr ibe en par ed aort ica, vlvulas cardiacas, cart lago nasal,
parpados, cor nea, y la esclert ica. El sit io de lesin ms precoz por t ofo est a
ubicado a nivel de los punt os de insercin de la cpsula art icular, lo que lleva a
inst abilidad del mismo. El depsit o a nivel de los t endones puede llevar a la
presencia de dedos en r esort e y el sndrome de t nel del carpo. El mat er ial t ofaceo
es blanco de consist encia caliza que se obt iene del aspirado de los t ofos o en sit ios
de er osin cut nea, debe ser evaluado con luz polar izada para confir mar el
diagnst ico y est udiado con cult ivo para descart ar infeccin.
- Problemas renales Est a descrit a la presencia de prot einur ia e isost enur ia en los
pacient es got osos. La presencia de HTA y pr ot einur ia pueden ser ident ificadas hast a
en un 25% de los pacient es con got a. Los pacient es con hper pr oduccin de cido
r ico pueden desarr ollar en su evolucin lit iasis renal. Est n descr it os la presencia
de nefroesclerosis u ot ros grados de declinacin de la funcin r enal por lo general
asociados a f enmenos propios del envej ecimient o. El riesgo de urolit iasis est a
increment ado en est os pacient es hast a en 11% si t ienen una excr ecin r enal de
urat o de 300 mg/ dl y de 50% si la excr ecin es > 1100mg/ da. por ser radio lucida
pueden no ser ident ificadas por radiografa renal simple salvo un pequeo
porcent aj e que present an clculos mixt os de urat o y calcio. Los niveles ms
elevados y por ende la mayor complicacin renal se observa en pacient es con

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pat ologa linfopr oliferat iva ( leucemia, linf oma) que por la rpida dest r uccin t isular
por la enfermedad o por la quimiot erapia pueden present ar pr ecipit acin de urat o
a nivel t ubular r enal con obst ruccin ur inar ia llegando a insuficiencia renal aguda
oligurica. Est a sit uacin se pr eviene con el uso pr ofilct ico de alopur inol. La
presencia de hiper uricemia en pacient es con HTA se r elaciona con alt eracin del
t ransport e de cido r ico a nivel t ubular . Ot ras pat ologas asociadas a la got a son la
Diabet es Mellit us, hipert riglicer idemia, at eroescler osis, cerebral y cardiaca.
Laboratorio
El hallazgo de niveles elevados de cido r ico en plasma de pacient es con
diagnst ico de hiper ur icemia es:
Hombre: > 7 mg/ dl 0. 42 mmol/ L Muj er : > 6 mg/ dl 0. 35 mmol/ L
La medicin de valor es de cido r ico est a indicada en pacient es que pr esent en
mono u oligoart r it is, lit iasis renal, pr esencia de t ofos al examen fsico, ant ecedent es
de drogas sospechosas, o port adores de enfermedades linfoprolif erat ivas ant es o
despus de t rat amient o quimiot erapia. La presencia de cr ist ales de urat o
monosdico a nivel de lquido art icular sost iene el diagnst ico de got a. La
det erminacin de cido r ico en orina de 24 hor as permit e discriminar si el pacient e
es hipo o normo excret or cor responde al 90% de los casos del 10% rest ant e que es
hper secr et or siendo el cort e de 800 mg. Todo pacient e con got a debe complet ar
su est udio co exmenes generales funcin r enal per fil lipdico y anlisis de or ina.
Radiografa.
La radiografa en pacient es con enfermedad aguda no muest ra alt eraciones a nivel
art icular salvo aument o de part es blandas en periodo de cr isis. La ar t rit is got osa
t ofacea produce alt er acin con def ormidad irr egular de t ej idos blandos con
ocasionales calcif icaciones localizadas presencia de er osiones seas en pacient es
con pat ologa cr nica es caract er st ica con forma r edondeada u oval con borde
esclert ico, permit iendo diagnst ico radiolgico difer encial con art r it is reumat oide.
El papel de los est udios de imgenes en got a es marginal en el diagnst ico sir ve
sobre t odo para cont r ol y seguimient o como el uso de TAC para evidenciar t ofos
int rart icular es en pacient es port ador es de got a.
Diagnstico.
- Hist or ia clnica det allada: Ant ecedent es familiares y personales. El at aque de crisis
aguda de got a se caract er iza por ser de pr edominio noct urno muy dolor oso por lo
general afect a la 1 MTTF. La got a crnica se present a en cr isis con per iodos
asint omt icos responde a colchicina.
- Exploracin fsica complet a: ( t ofos, lit iasis, nefr opat a)
- Laborat or io:
A. - Niveles de cido r ico > 7 mg/ dl en var ones 6 mg/ dl en muj er es. Hast a 30%
de los pacient es con crisis de got a pueden t ener niveles normales de cido r ico.
B. - I dent ificacin de crist ales de urat o monosdico en forma de aguj a int ra celular
fagoct icas en lquido sinovial

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C. - Respuest a t eraput ica en pacient es con imposibilidad de aislar cr ist ales de MSU
usando colchicina o AI NEs en pacient e con hiper uricemia y mono art r it is, la
respuest a en 24 horas es espect acular. Sin embargo similar respuest a present ar a
crisis de pseudo got a, t endinit is calcica ent r e ot ras, por lo que de ser posible
est udiar liquido sinovial.
D.- Se debe buscar la et iologa para logr ar t eraput ica adecuada. Solicit ar
Uricosur ia 24 hrs. ent r e 700- 1000 mg/ dl indica sobreproduccin. Se debe
complet ar el diagnst ico con el est udio de glicemia, cardiopat a isqumica,
hiper lipopr ot einemia t ipo I V ent r e ot ras.
Radiografa: Puede most rar lesiones en sacabocado a nivel de hueso subcondral
sobre t odo a nivel de 1 MTTF. Se requier e dimet r os mayores a 5 mm para ser
ident ificados por est e mt odo, el hallazgo de er osiones no es definit ivo debe ser
complet ado con laborat or io y clnica.
Diagnostico Diferencial:
- Art r it is spt ica pigena
- Condrocalcinosis o pseudo got a
- Fiebre reumt ica aguda con compr omiso art icular
- Art r it is reumat oide j uvenil
- Reumat ismo palindromico
TRATAMIENTO
Obj et ivos:
1. Det ener el at aque agudo con AI NE,
2. Prevenir los at aques agudos recidivant es ( si son fr ecuent es) mediant e la
administ racin diar ia de colchicina y
3. Prevencin del depsit o de cr ist ales de UMS y la r esolucin de los t ofos
exist ent es mediant e reduccin de la concent racin de urat o en el
compart imient o corporal ext racelular. Programa prevent ivo dirigido a evit ar
la discapacidad por erosin sea y del cart lago art icular y la lesin r enal.
Trat amient o especfico depende de la fase evolut iva y la int ensidad de la
enfermedad.
Medidas No farmacolgicas
Abst enerse del alcohol
Cont rol de la HTA, dislipidemia, sobr epeso, psoriasis y enfermedades
vascular es
Diet a baj a en pur inas ( evit ar caf, car nes roj as)
I ngest a hdrica elevada sobre 2 lit ros da
Evaluar frmacos en uso si son favor ecedores de increment o de cido rico
int ent ar r et irar los ( diur t icos, ciclofosfamida)


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Medidas farmacolgicas

Estadio Medicamento Comentario
Gota Aguda AI NES La indomet acina de
eleccin dosis inicial 75
mg, luego 50 mg c/ 6
hrs. No ms de 200
mg. y mant ener el
medicament o por 3
das. Puede usarse
ot r os AI NES a dosis
mxima por per iodos
cort os
Colchicina El t rat amient o se inicia
por va or al con 1 mg
de colchicina
cont inuando con 0. 5
mg cada 2 horas, hast a
que desaparece el dolor
o aparecen signos de
t oxicidad ( nuseas,
diar r ea y dolor
abdominal) . No se
deben administ rar ms
de 7mg en 48 h. La
colchicina t ambin se
puede administ rar por
i. v. si exist e
int olerancia GI a la
medicacin por v. o. Se
diluye 1 mg de
colchicina en 20 ml de
clor uro sdico al 0,9%
y se inyect a lent ament e
( durant e 2 a 5 min. ) ,
sin sobr epasar los 2mg
en 24h
Cort icoides vo Prednisona 30 mg/ dia
durant e 7 das
disminuyendo la dosis
gradualment e durant e
las 2 semanas
siguient es
Cort icoides
int raart icular es
Hexacet nido de
t riamcinolona,
paramet asona,
bet amet asona, la dosis
depende del t amao de
la art iculacin.
Reposo Durant e y hast a 24
horas despus del
- De preferencia
indomet acina


- Efect os
secundarios:
diar rea, dolor
abdominal, nauseas
o vmit os, mayor
eficacia en las
primeras horas de
inicio de los
snt omas hast a las
24 horas



- Got a poliart icular y
casos refract ar ios
- Got a
monoart icular,
casos refract arios.
Debe descart arse
infeccin art icular
- La deambulacin
t emprana puede
producir r ecada

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at aque agudo

Hiperuricemia
asintomtico
( normo -
hipoexcr et or)
No precisa t rat amient o
Hiperuricemia
asintomtica,
hperexcretor,
en or ina >
1.100 mg/ 24
horas o niveles
sr icos de
cido r ico > a
10 mg/ dL
El alopur inol se ut iliza en dosis de 100- 300
mg/ da. Se debe iniciar con una dosis de
100 mg/ da y aument ar 100 mg por
semana monit oreando la ur icemia hast a
llegar a la dosis adecuada. O pr obenecid
4, 5 a 5, 25 mg VO/ dia en pacient es
alrgicos o combinado en pacient es
resist ent es a alopurinol, o sulfinpirazolona
20 mg VO 3 veces al da
Efect os
secundarios: puede
precipit ar un at aque
agudo, rash
cut neo, raras
veces vasculit is y
hepat it is
Gota
intercrtica ( 2
at aques al ao
o menos)
ninguno
Gota
intercrtica ( 3
at aques al ao
o ms)
Alopur inol 100- 300 mg y colchicina 1 mg
va oral/ da
Despus de 6 meses
asint omt icos y de
cido r ico normal,
se suspende la
colchicina, y se
cont ina con
alopurinol. Los
Aines pueden
sust it uir la
colchicina.
Gota tofcea
crnica
La got a t ofcea cr nica se t rat a en f orma
similar a la fase int er crt ica. Se sugiere
para disminuir los depsit os de urt os en
los t ej idos mant ener una ur icemia menor
de 4 mg %. Los pacient es que present an
lit iasis renal por cido r ico deben ser
t rat ados con inhibidor es de la
xant inooxidasa y alcalinizacin de la or ina,
y deben mant ener un r it mo diurt ico
abundant e.

Modificado de: A.K. Rosenthal. Conns Current Therapy 2003. Saunders.
Philadelphia, 2003
Not a. - La decisin de iniciar un t rat amient o en el perodo int ercr t ico depende de
la evaluacin de cost os y benef icios, ent endiendo que est a indicacin es de por
vida.





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Artropata por depsito de cristales de pirofosfato de calcio y otros
cristales
Concept o
I ncidencia y pr evalencia
Fisiopat ologa
Fact ores et iolgicos
Manifest aciones clnicas
Diagnst ico
Trat amient o
CONCEPTO

Se denomina condr ocalcinosis al deposit o de crist ales de pirofosfat o clcico
dihidrat ado ( ( PFCD) , est e deposit o se ubica en fibrocart lagos y en el cart lago
hialino art icular. Cuando se produce la liberacin de est os crist ales a lquido
sinovial pr oduce un cuadro de art r it is similar al de la got a aguda r ecibiendo por
t ant o la denominacin de peudogot a.
La condrocalcinosis se caract eriza por la calcificacin del cart lago art icular cuya
caract erst ica radiogrfica es la presencia de una lnea t enue calcif icada, paralela al
hueso. Adems de compr omet er al cart lago los crist ales de PFCD pueden
deposit arse en t endones, ligament os, cpsula art icular y sinovial. El deposit o de
crist ales PFCD se pr oduce a nivel de t odo cart lago art icular y en la mayora de los
pacient es es asint omt ico, siendo un hallazgo radiolgico. En un grupo menor de
personas puede present arse como at aque sbit o de art r it is de present acin similar
a la got a por lo que recibe la denominacin de pseudogota.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Es rara en pacient es menores de 50 aos. La prevalencia se incr ement a a 10- 15%
en pacient es de 65- 76 aos y al 30- 60% en pacient es mayor es de 90 ao. Los
est udios radiogrf icos y pat olgicos evidencian una mayor incidencia en el sexo
femenino y una fuert e asociacin con la edad.
FISIOPATOLOGA

En sit uaciones normales el cart lago, cont iene muy poco calcio y no se calcif ica. En
la condrocalcinosis aument a el cont enido de sales de calcio dent ro del cart lago, en
for ma de pir ofosfat o clcico, que se hace insoluble y precipit a en forma de
microcr ist ales. Est os microcrist ales de pirofosfat o se agrupan, aument an de
t amao y llegan a for man una delgada lnea, o banda, calcificada dent ro del
cart lago. Est a lnea es visible en las radiografas. La calcificacin ocupa una mnima
part e del espesor del cart lago y por s misma no pr oduce snt omas.
Ocasionalment e los microcr ist ales quedan libres a nivel de lquido art icular,
produciendo una r eaccin inflamat or ia de la membrana sinovial con aument o de
lquido sinovial produciendo art r it is muy dolor osa asociada a impot encia funcional y
aument o de la t emperat ura que se denomina at aque de pseudo got a .

13
El depsit o de crist ales de pir ofosfat o clcico favorece el det erioro del cart lago
art icular, que pierde sus cualidades fisiolgicas, como la capacidad de amort iguar,
convirt indose en un t ej ido ms frgil, que por un pr oceso progresivo de
degeneracin provoca una art r osis.
FORMAS ETIOLGICAS

En el 90% de los enf er mos con condrocalcinosis no se encuent ra una causa para la
enfermedad. Pero exist e un pequeo gr upo de pacient es cuya condr ocalcinosis es
consecuencia de una enfermedad met ablica o endocrina. En est os casos, el
diagnst ico y t rat amient o de la enfermedad met ablica o endocr ina es fundament al
y puede r educir y mej orar los snt omas de la condr ocalcinosis. Finalment e, en un
grupo t odava menor de enfermos, la condrocalcinosis aparece en varios miembr os
de una misma familia como consecuencia de un t rast orno her edit ar io. La mayor a
de las formas familiares present an un gen aut osmico dominant e
Clasificacin de enfermedad por deposito de PFCD
Hereditaria (forma familiar): pr edomina en hombr es y apar ece ant es de los 40
aos. Eslovaca, chilena, j aponesa, holandesa, suiza, francesa, suizo- alemana,
mexicano- amer icana, fr ancs- canadiense, espaola, y ot r as.
Espordica (idioptica): es la ms comn y ocur r e en muj er es ( 2- 3 muj eres por
cada hombre)
Asociada a enfermedades endocrino-metablicas: En algn caso t ienen
carct er familiar. Hiperparat ir oidismo, hipercalcemia hipocalcir ica familiar,
hemocr omat osis, hemosider osis, hipot iroidismo, got a, hipomagnesemia,
hipof osfat asia, amiloidosis.
Forma asociada a condrodisplasia
Forma asociada a hiperostosis difusa vertebral
Forma asociada a condromatosis sinovial
Forma asociada a espondilitis anquilosante
Asociada a traumatismo o ciruga articular Envejecimiento


MANIFESTACIONES CLNICAS

La condr ocalcinosis se present a pr eferent ement e en personas de ms de 50 aos.
Tiene una mayor incidencia en muj eres. La fr ecuencia de la enfermedad aument a
con la edad. La mayor a de las ocasiones no pr ovoca snt omas.
Cerca del 5 % de los pacient es pueden present ase como poliart r it is simt r ica con
poca inflamacin, requir iendo el diagnst ico difer encial con la art r it is reumat oidea;
est o se present a con mayor f recuencia en las formas her edit ar ias.
El 50% de los pacient es present an una enfermedad degenerat iva progr esiva, siendo
las r odillas las art iculaciones ms frecuent ement e af ect adas, seguidas por las
muecas, las art iculaciones met acarpofalngicas, las caderas, los hombr os, los
codos y los t obillos. El compromiso generalment e es simt r ico y debe diferenciarse
de la ost eoart r it is pr imaria.

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Hay casos de art ropat a dest r uct iva severa asociada a PFCD que simula una
art r opat a de Charcot con examen neur olgico normal; en ot r os casos puede
simular una espondilit is anquilosant e con gr an compr omiso axial. Por la gran
var iabilidad en las for mas clnicas de present acin se denomin a est a enf ermedad
el gran "mimo de las enfermedades r eumt icas, ya que puede remedar ot ras
pat ologas.
Formas de presentacin:
1. Ataques agudos. (pseudogota): Afect a principalment e a la rodilla.
Repr esent a el 25% de las formas de present acin. Se present a como art r it is
de apar icin br usca, que puede desencadenarse con circunst ancias
est resant es ( ciruga, inf art o de miocardio, accident es cerebro vasculares o
t raumat ismos) . El pacient e debut a con dolor que progr esa rpidament e en
int ensidad; la r odilla se hincha y present a impot encia f uncional con
dificult ad para andar al afect ar a los miembr os inferiores. La art iculacin
est a calient e, hay dolor en la palpacin y en la movilizacin. Est os at aques
pueden acompaarse de fiebr e e int enso malest ar general, que en las
personas de ms edad pueden confundirse con procesos infecciosos. En un
50% los at aques de art rit is se dan en las r odillas, sin embargo los at aques
pueden aparecer en ot r as art iculaciones como las muecas, los hombr os los
t obillos, los codos, las manos, et c. Generalment e los episodios de ar t rit is
suelen afect ar a una sola art iculacin, per o en algunos enfermos se puede
apreciar una forma poli art icular . El nmero de crisis y la int ensidad de las
mismas no t iene r elacin con el t amao de la calcif icacin art icular . Los
per iodos int er cr t icos son asint omt icos a pesar de evidenciase crist ales en
el liquido art icular
2. Dolor similar al de la artrosis, sin ataques agudos: Un porcent aj e de
los pacient es port ador es de condr ocalcinosis t ienen un det er ior o y desgast e
progresivo del cart lago art icular, provocando una ost eoart r it is ( art rosis) . La
present acin ms fr ecuent e es la rodilla per o pueden compromet er cualquier
art iculacin. Los snt omas del enfermo son los propios de la art rosis.
3. Artrosis con ataques agudos de artritis. O Pseudo artritis reumatoide.
Se pr esent a en 5% de los pacient es Cuadro clnico similar a Ar t rit is
Reumat oide ( AR) ( present a engrosamient o de pequeas art iculaciones de
manos, r igidez, fat iga, dolor de r eposo y aument o de la velocidad de
er it rosediment acin) t iene ciert as part icular idades que la dif erencian de la
AR, en radiografas present a asimet r a, ausencia de ost eoporosis per i
art icular, produccin sea abundant e. En laborat or io FR negat ivo.
Diagnst ico diferencial import ant e ya que cerca de 10% de pacient es con
enfermedad por deposit o de PFCD t ienen FR + y cerca de 1% pueden t ener
una AR clsica
4. Forma similar a una neuropata, en la que los depsit os de PFCD
provocan una dest r uccin art icular t an severa como la que se pr oduce en las
art iculaciones neuropt icos. Con fr ecuencia monoart icular , en la que por la
gran dest ruccin no se evidencia en la radiogr afa el depsit o de PFCD. Las
localizaciones ms fr ecuent es son r odilla, hombr os y cadera.
5. Forma que asemeja a una espondilitis anquilosante. En est a for ma hay
una anquilosis vert ebr al y sacro ilaca indist inguible de la espondilit is
anquilosant e, per o con condr ocalcinosis. En un nmer o pequeo de
pacient es puede pr esent arse con anquilosis de art iculaciones per ifr icas
( r odillas, caderas con mayor frecuencia) .
6. Forma asintomtica. Es la ms fr ecuent e.


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DIAGNSTICO

Por la alt a incidencia de asociaciones con ot ras pat ologas, el est udio de un pacient e
con cr ist ales de PFCD incluye: calcemia, magnesemia, fosfat emia, fosfat asa
alcalina, fer rit ina, fer remia y capacidad de t ransport e del hierr o, glucemia, TSH y
cido r ico.

En la mayor a de los casos es asint omt ico y se descubre como hallazgo casual al
hacer una radiograf a por cualquier ot ro mot ivo.
Radiografa: Los cr ist ales se deposit an a nivel del cart lago hialino y del
fibrocart lago, y conf ieren caract er st icas radiogrficas t picas. Est as imgenes
deben ser buscadas a nivel de las r odillas, la snfisis pubiana, el ligament o
t riangular de la mueca, las caderas, los discos int ervert ebrales y ot ras
art iculaciones. Asimismo puede encont rarse degeneracin art icular asociada. Sin
embargo, un enfermo puede sufr ir un at aque de art r it is por pirof osfat o clcico y
t ener una radiograf a normal, sin calcificaciones, quiz porque t odava no se hayan
for mado o sean difciles de apreciar. Tambin puede ocurr ir que el enfermo t enga
una condrocalcinosis visible en la radiografa pero padezca una art rit is de ot ra
causa. Por t odo ello es muy import ant e realizar un anlisis de lquido sinovial.

Estudio de lquido sinovial: se obt iene por puncin art icular. Mediant e el
microscopio se pueden observar los cr ist ales de pirofosfat o clcico en el lquido
sinovial. Los cr ist ales t ienen forma de bast ones, r omboidales o amor fos, con
birr efringencia dbil posit iva o carent e de st a, generalment e son int racelulares y
se t ien con roj o de alizar ina. Est e mt odo ofrece una mayor segur idad que la
radiogr afa para realizar el diagnst ico.
Criterios diagnsticos de la artropata por depsito de PFCD
Criterios
I.- Demost racin de los cr ist ales de PFCD en los t ej idos art icular es o
per iart icular es obt enidos por biopsia, necr oscopia o del liquido sinovial,
mediant e el examen con difraccin de rayos X o por anlisis qumico.
II.-
A. I dent if icacin de cr ist ales monoclnicos ( mor fologa de var illas alargadas) o
t riclnicos ( romboides o cuboides) que muest ren bir refr ingencia dbilment e
posit iva o nula por micr oscopia con luz polar izada compensada.
B. Pr esencia de calcificaciones t picas en las radiografas.

III.
A. Art r it is aguda, especialment e en r odillas, o en ot ras art iculaciones gr andes.
B. Art r it is crnica, sobre t odo si t iene exacerbaciones agudas en las rodillas,
cadera, mueca, carpo, codo, hombro, MCF. La art rit is crnica
muest ra las siguient es caract er st icas que ayudan a dist inguida de la
art r osis:
Localizacin inusual ( p. Ej ., mueca, MCF, codo, hombro) .

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Aspect o radiolgico de la lesin, p. e. est rechamient o del espacio art icular
radiocarpiano, o pat elofemoral, sobre t odo si es aislado en uno solo de los
compart iment os art iculares.
Formacin de quist es subcondrales.
Sever idad de la degeneracin: progr esiva, con colapso seo subcondr al ( micr o
fract uras) , y fragment acin con formacin de cuerpos radio densos
int raart icular es.
Formacin de ost eofit os var iable e inconst ant e
Calcif icaciones de t endones ( Aquiles, t rceps, obt uradores) .
Categoras diagnsticas
Definitiva: deben cumplirse los cr it er ios I , I I A y I I B.
Probable: deben cumplirse los crit er ios I I A o I I B.
Posible: Los crit er ios I I I A o I I I B deben aler t ar al mdico de la posibilidad de
depsit o de PFCD subyacent e
Manual de enfermedades reumticas de la SER

TRATAMIENTO
A diferencia de la got a, se desconoce el t rat amient o capaz de disolver los depsit os
de pir ofosfat o de calcio int racelulares. El t rat amient o de las enfermedades
asociadas, como el hiperparat ir oidismo, la hemocromat osis, et c., no elimina los
depsit os ya est ablecidos. En el at aque agudo los ant iinflamat or ios no est eroideos
pueden ser de ayuda. La art rocent esis, con o sin infilt racin con est er oides locales,
t ambin es ut ilizada con xit o. Aunque est os pacient es pueden responder al
t rat amient o con colchicina en dosis de 1.2 mg, la r espuest a no es t an explosiva
como en el caso de la got a, sin embargo ha most rado ser t il en la prevencin de
nuevas cr isis agudas de est a enfer medad.
Enfermos asintomticos
Los enfermos con condrocalcinosis pero sin snt omas slo r equieren
recomendaciones generales, como baj ar de peso, ej ercicio moderado, et c.
buscando pr evenir el desgast e art icular, mant ener el movimient o y aument ar el
t ono muscular. Al present ar los snt omas, se deber dist inguir el t rat amient o de los
at aques de art rit is, del dolor persist ent e de la art rosis.

Tratamiento ataque agudo:
Colchicina Puede ser t il en la fase aguda aunque no es t an espect acular como en
la got a.
Ant iinflamat orios no est er oideos ( AI NEs) : su accin comienza en 12- 24 horas.
I nicialment e deben administ rarse dosis alt as, que se r educen luego rpidament e en
2 - 8 das. Conviene administ rar gast r opr ot ect ores.
Glucocort icoides: Se ut ilizan cuando el t rat amient o con Colchicina y con AI NE est
cont raindicado, habiendo descart ado pr eviament e infeccin art icular. Es una opcin
t eraput ica en pacient es ancianos con insuficiencia r enal, lcera ppt ica u ot r as

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enfermedades int ercur r ent es. Se ut iliza Pr ednisona a dosis de 30- 50 mg/ da va
oral.
En la fase crnica
El dolor art icular persist ent e, r esult ado de la art r osis, se t rat a con analgsicos o
ant iinflamat or ios no est er oideos. A veces se combinan ambos t ipos de frmacos.
Los enfermos con art r osis se pueden beneficiar de medidas t an simples como
reducir peso o hacer un programa de ej ercicios especialment e adapt ado a su
problema. En los casos ms avanzados, con import ant e incapacidad, puede est ar
indicada la sust it ucin prot sica de la art iculacin.

DEPSITO DE CRISTALES DE HIDROXIAPATITA
El depsit o de hidr oxiapat it a o t ambin llamados crist ales de fosfat o clcico bsico,
puede r elacionarse con los cambios inf lamat orios per iart iculares obser vados en
pacient es con enfermedades neur olgicas y calcif icaciones art iculares. Hay un
nmero de cuadr os clnicos que se asocian a depsit os de hidroxiapat it a, est os se
hallan en pacient es con ost eoart r it is, calcinosis, insuficiencia r enal crnica y dilisis.
En rar os casos se encuent ran esos crist ales en las art r it is agudas de et iologa
desconocida.
Enfermedades asociadas con depsitos intraarticulares o periarticulares de
hidroxiapatita
Bursit is, t enosinovit is clcica
Ent esopat as
Ost eoart r it is ( Exacerbacin aguda, formas erosivas y avanzadas, r upt ura de t endn
rot ador ( Milwaukee- Shoulder ) )
Calcificaciones per iart icular es de urmicos cr nicos
Calcificacin het erot pica de enfer medades neurolgicas severas ( Coma pr olongado
,Paraplej ia, Hemiplej ia)
Got a t ofcea crnica
Enfermedades del t ej ido conect ivo ( Esclerosis sist mica, Dermat omiosit is, LES)
Enfermedades gent icas rar as ( Calcinosis t umor al, Miosit is oscificant e progresiva)
Ot ras ( Hiperpart iroidismo , Sndr ome de exceso de leche y lcalis, Hiper vit aminosis D)
La ident ificacin de los crist ales se realiza por medio de micr oscopia elect rnica o
indir ect ament e con t inciones para calcio, como el roj o de alizar ina.
.
El tratamiento en los casos de inflamacin aguda se r ealiza con ant iinflamat orios
no est eroideos o cort icoides locales. Tambin puede ut ilizarse la colchicina pero, al
igual que en la pseudogot a, la r espuest a es variable. En un int ent o de disolver los
crist ales deposit ados se han ut ilizado diet as pobr es en fsforo, difosfonat os,
hepar ina y bloqueant es de los canales de calcio, con r esult ados poco claros.

DEPSITO DE OXALATO CLCICO
El depsit o de cr ist ales de oxalat o de calcio puede af ect ar varios rganos. En la
for ma pr imaria se observa hiper oxalur ia, lit iasis renal, nefrocalcinosis y oxalosis de
var ios t ej idos como r esult ado de un t rast or no met ablico.

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La forma secundar ia ms frecuent e de depsit o de cr ist ales de oxalat o es la
insuficiencia renal crnica.

Los cr ist ales de oxalat o t ienen f orma bipiramidal, de 10- 30, con bir r efr ingencia
posit iva int ensa. Se deposit an a nivel del hueso subcondral, pero t ambin pueden
hacer lo a nivel del cart lago, la membrana sinovial y los ligament os. Producen un
net o predominio de f enmenos degenerat ivos sobr e los inflamat or ios.
Radiogrficament e es difcil de dist inguir de los depsit os de PFCD, por que t ambin
producen calcificaciones int raart icular es y periart icular es, imgenes qust icas y
er osiones subcondrales. La presencia de masas de densidad clcica sin t rabeculado
seo en el int er ior del hueso epifisario es un signo radiolgico sugest ivo de oxalosis.

Otras enfermedades por cristales
Ot r os crist ales que pueden encont rarse en las art iculaciones, como los de lpidos,
colest er ol, hemat oidina e inmunoglobulinas, ent r e ot r os, no t ienen an un papel
pat ognico definido.



Cristales hallados en las estructuras articulares humanas

Frecuentes
Urat o monosdico monohidrat ado
Pirofosfat o clcico dihidr at ado
Hidr oxi apat it a
Fosfat o t r i clcico
Fosfat o oct oclcico
Deposit o mixt o de cr ist ales
Infrecuentes
Oxalat o clcico monohidrat ado
Fosfat o diclcico dihidrat ado
Lpidos ( Colest erol, Cr ist ales lquidos
lipdicos
Prot enas ( Charcot - Leyden, Cr i
globulinas, aminocidos
I at rognicos/ art efact os ( oxalat o de
calcio, cort icoides, heparina de lit io)

Manual de enfermedades reumticas de la SER

Bibliografa

1. Agudelo CA, Wise CM. Cryst al- associat ed art hrit is in t he elder ly. Rheum Dis
Clin Nort h Am 2000; 26: 527- 46.
2. Kelley W, Schumacher HR. Cryst al associat ed synovit is. Gout . En: Kelley
WN, Ed. Text book of Rheumat ology. WB Saunders. Philadelphia, 2001.
3. Manual de enfermedades reumt icas de la Sociedad Espaola de
Reumat ologa. Edicin 1996
4. Manual SER de las enfer medades reumt icas Edicin 2004
5. Wort man R, Kelley W, Reginat o A, Cryst al associat ed synovit is. En Kelley
WN, Ed Text book of Rheumat ology Marban 2004
6. Sociedad espaola de reumat ologa www.ser .es/
7. Sociedad chilena de reumat ologa www.sochire.cl/


19
GOTA AGUDA Tofo


Got a t ofacea Cr ist ales de MSU

Condr ocalcinosis








20

Caso clnico
Solicit an la evaluacin de pacient e varn de 80 aos con ant ecedent es de
ost eoart r it is, HTA, dislipidemia quien pr esent a en forma sbit a dolor int enso y
aument o de volumen de rodilla der echa durant e el post operat or io por adenoma de
prst at a. El pacient e se encuent ra afebr il, en buen est ado general y r ef ier e haber
t enido un episodio similar 2 aos ant es. La r odilla se apr ecia aument ada de
volumen, con aument o de la t emperat ura local y leve erit ema.
A. - Cual ser a su plant eamient o diagnst ico inicial?
1.- Art r it is r eumat oidea
2.- Art r it is got osa
3.- Pseudogot a
4.- Art r it is r eact iva
5.- Art r it is Spt ica
B. - Cul sera el examen ms import ant e par a conf irmar su diagnst ico?
1.- Radiografa
2.- Hemograma
3.- Pr ueba t erapeut ica
4.- Art r ocent esis y est udio lquido art icular
5.- Niveles de acido r ico plasmt ico y ur inar io

A. - Respuest a corr ect a 3.- Pseudogot a
La art rit is reumat oidea ( AR) es muy poco probable en est e pacient e de 80 aos,
var n y sin ant ecedent es pr evios, dado que la AR es ms bien una art r it is
poliart icular ms fr ecuent es en muj eres de edad media. Adems cuando la AR
aparece en el adult o mayor es con compr omiso de art iculaciones de la cint ura
escapular y caderas. Tampoco es el cuadr o de Art r it is react iva, que es ms
fr ecuent e en hombr es j venes, oligoart icular y con compromiso ocular, uret ral y/ o
diarr ea. Es un caso t pico de monoart r it is de comienzo agudo, en que el diagnst ico
difer encial inicial es ent re una art r opat a por cr ist ales y una art rit is spt ica. Por la
for ma de pr esent acin inmediat ament e despus de una ciruga y el buen est ado del
pacient e es ms probable que se t rat e de una pseudogot a y mucho menos probable
que sea una art r it is spt ica que cursar a con fiebr e y gran compr omiso del est ado
general. La got a, es poco probable dado la ubicacin de la art r it is en la rodilla y no
en la art iculacin MTF que es lo ms caract er st ico, pero no se puede descart ar t an
fcilment e, por lo que la hipt esis de pseudogot a debe ser compr obada con el
est udio corr espondient e.

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B. - Respuest a cor rect a: 4. Art rocent esis y est udio de lquido art icular.
Siempr e el est udio de una monoart r it is o de un derrame monoart icular debe ser
una art r osent esis para el est udio del lquido ar t icular . En est e caso el est udio nos
most rar las caract er st icas del lquido y podr emos difer enciar si es inflamat or io o
no inf lamat or io o t iene caract erst icas de un lquido spt ico o si aparecen cr ist ales y
de qu t ipo son al microscopio de luz polar izada. Adems podr emos realizar un
est udio dir ect o con t incin de Gram y los cult ivos correspondient es para descart ar
una infeccin. La Rx t ambin nos puede ayudar y en una pseudogot a puede
most rar depsit o de calcio en la int erlnea art icular, lo que es t il, per o no nos
permit e descart ar una infeccin. El hemograma t ambin puede ser de ayuda, pero
es inespecfico en est e caso no aport ar a inf ormacin definit iva. Una pr ueba
t eraput ica con AI NEs se podr a hacer, per o puede hacer nos per der t iempo si
esperamos mucho t iempo y finalment e se t rat a de una inf eccin art icular. Los
niveles de urat os o cido r ico en plasma u or ina no nos servirn de nada, ya que si
est n alt os no nos aseguran que sea una got a y si est n normales no lo descart an.