UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

SECRETARA GENERAL
COORDINACIN GENERAL DE LENGUAS
DIRECCIN GENERAL DEL COLEGIO DE CIENCIAS Y HUMANIDADES
PERMISO DE ASISTENCIA A LA
ESCUELA DE LA UNAM EN SAN ANTONIO, TEXAS, EUA
IDENTIFICACION DEL ALUMNO:
Nombre:__________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
No. de cuenta: ______________Grupo: _______Plantel: ______________Grupo sanguneo:______
Domicilio:_________________________________________________________________________
Calle
No. Exterior e Interior
Colonia
__________
C.P.

____________
Estado

_______________________
Delegacin/Municipio

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Telfono (s)

Nota. Si el alumno padece alguna enfermedad crnica o est bajo tratamiento mdico, favor de
notificrselo al profesor o anotar estos datos en el espacio de Observaciones.
Observaciones:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

AUTORIZACIN DE LOS PADRES O TUTORES:

Los que suscriben:_______________________________________________________padre (tutor)
y
_________________________________________________________madre
(tutora)
del
alumno(a)_____________________________________________________________, autorizan que
su hijo (a), en caso de ser ganador (a) del 1 o 2 lugar del 5 Concurso de conocimientos de lengua
inglesa en la modalidad de cuatro habilidades Lets go to San Antonio asista a una estancia de dos
semanas a la Escuela de la UNAM en San Antonio, Texas, EUA.

__________________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR

_________________________________
FIRMA DE LA MADRE O TUTORA

_______________________________
FIRMA DEL ALUMNO

Mxico, D.F., a ________de ___________________de 2014.