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MCMXCI
UNIVERSIDAD DE
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HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA
COLECCIN E-BOOK
Serie de libros electrnicos
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ISBN: 978-956-7059-85-0
EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA
Talca- Chile, julio de 2009
Edicin soporte papel ao 2005
Diseo Editorial:
Marcela Albornoz Dachelet
Correccin de textos:
Mara Cecilia Tapia Castro
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA
Vicerrectora Acadmica
COLECCIN E-BOOK
Serie de libros electrnicos
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HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
U
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EDITORIAL
MCMXCI
2
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UNIVERSIDAD DE TALCA
HEMATOLOGA:
Fisiopatologa y Diagnstico
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Prof. TM. Dr. Ivn Palomo Gonzlez
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Hospital Luis Calvo Mackenna
4
Editorial Universidad de Talca
Registro de propiedad intelectual N 146.421
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EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA
Talca - CHILE, 2005
Ilustraciones
Brbara Fuentes Y.
Estudiante de Tecnologa Mdica, Universidad de Talca
Diseo grfico:
Marcela Albornoz Dachelet
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10
A nuestras queridas familias y a nuestros estimados alumnos
11
CONTENIDOS
Pgina
PREFACIO 39
PRLOGO 41
SECCIN I. HEMATOPOYESIS 43
Captulo 1 45
HEMATOPOYESIS
Claudia Sez S. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 46
2. Mdula sea 46
2.1. Histologa
3. Clulas troncales hematopoyticas 49
3.1. Definicin de clula troncal hematopoytica
3.2. Estudio de la clula troncal hematopoytica
3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas troncales hematopoyticas
3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales hematopoyticas
3.5. Divisin de las clulas troncales hematopoyticas
3.6. Ontogenia de la clula troncal hematopoytica
3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisin de linaje
3.8. Genes involucrados en la decisin de linaje
4. El microambiente de la mdula sea 56
5. Granulomonopoyesis 58
5.1. Estadios madurativos
5.2. Factores de maduracin
6. Eritropoyesis 59
6.1. Estadios madurativos
6.2. Eritropoyetina
6.3. Gen de EPO
7. Megacariopoyesis 61
7.1. Estadios madurativos
7.2. Regulacin
8. Linfopoyesis 63
8.1. Clulas B
8.2. Clulas T
9. Estudio de la hematopoyesis 65
Captulo 2 67
CLULAS TRONCALES DE MDULA SEA
Jos Minguell U. y Alejandro Erices O.
1. Introduccin 68
12
2. Propiedades de las clulas troncales adultas 69
3. Clula troncal hematopoytica 70
4. Clulas troncales mesenquimticas 71
5. Clulas troncales de la mdula sea y su potencial uso clnico 73
SECCIN II. GLBULOS ROJOS 79
Captulo 3 81
GLBULOS ROJOS Y HEMOGLOBINA
Ivn Palomo G., Santiago Orizola G., Jaime Rodrguez C. y Ricardo Hojas B.
1. Introduccin 82
2. Estructura de los glbulos rojos 82
2.1. Membrana eritrocitaria
2.1.1.Protenas integrales
2.1.2.Protenas perifricas
2.1.3.Molculas de adhesin
3. Metabolismo de los hemates 85
3.1. Gluclisis anaerobia
3.2. Metabolismo xido-reductor (va de las pentosas o hexosamonofosfato)
3.3. Metabolismo nucleotdico
3.4. Sistema de diaforasas
4. Hemoglobina 88
4.1. Estructura de la Hb
4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria
4.1.2. Hemo
4.1.3. Tipos de hemoglobinas
4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana
4.2. Funcin de la hemoglobina
4.2.1. Transporte de oxgeno
4.2.2. Descarga de oxgeno a los tejidos
4.2.3. Mecanismo de carga de oxgeno
4.2.4. Interaccin hemo-hemo
4.2.5. Sistema tampn
4.2.6. Transporte de CO
2
4.2.7. Interaccin con aniones inorgnicos
4.2.8. Interaccin con fosfatos orgnicos
5. Destruccin de los hemates 102
Captulo 4 105
ANEMIA Y SNDROME ANMICO
Ivn Palomo G. y Pablo Lira V.
1. Introduccin 106
2. Definicin de Anemia 106
13
3. Estudio de laboratorio 107
3.1. Recuento de GR, Hto y Hb
3.2. ndices eritrocitarios
3.3. Recuento de reticulocitos e ndice reticulocitario
4. Mecanismos de adaptacin y sintomatologa 108
4.1. Mecanismos de adaptacin
4.2. Sntomas y signos
5. Clasificaciones de las anemias 110
5.1. Clasificacin morfolgica
5.2. Clasificacin fisiopatolgica
5.2.1. Anemias arregenerativas
5.2.2. Anemias regenerativas
Captulo 5 115
APLASIA MEDULAR
Claudio Mosso Ch., Claudia Paris D. y Rosario Silva C.
1. Introduccin 116
2. Aplasia medular adquirida 118
2.1. Epidemiologa
2.2. Cuadro clnico
2.3. Estudios de laboratorio
2.3.1. Sangre perifrica
2.3.2. Otros estudios de laboratorio
2.3.3. Mdula sea
2.4. Etiologa
2.5. Fisiopatologa
2.6. Tratamiento y evolucin de la aplasia medular
2.6.1. Tratamiento de soporte
2.6.2. Tratamiento y respuesta
2.7. Tratamiento de soporte
2.8. Tratamiento y respuesta
2.8.1. Trasplante de mdula sea
2.8.2. Tratamiento inmunosupresor
3. Aplasias medulares hereditarias y/o congnitas 125
3.1. Anemia de Fanconi
3.2. Disqueratosis congnita
3.3. Sndrome de Shwachman-Diamond
3.4. Hipoplasia cartlago-pelo
3.5. Sndrome de Pearson
3.6. Disgenesia reticular
3.7. Trombocitopenia amegacarioctica
3.8. Anemia Blackfan-Diamond
3.9. Neutropenia congnita severa (sndrome Kostmann)
3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio
14
Captulo 6 133
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA SNTESIS DEL GRUPO HEM
Ivn Palomo G., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O. y Fernando Pizarro A.
1. Introduccin 134
2. Metabolismo del hierro 135
2.1. Homeostasis del hierro
2.2. Absorcin intestinal de hierro
2.3. Regulacin intracelular de los niveles de hierro
2.3.1.Transportador de metales divalentes 1 (DMT1)
2.3.2 Receptor para transferrina
2.3.3.Protena HFE
2.3.4.Transportador Ireg1
2.3.5.Hefestina
2.3.6.Hepcidina
2.4. Modelo de homeostasis del hierro
2.5. Biosntesis del Hem
3. Deficiencia de hierro 141
3.1. Cambios con el desarrollo y requerimientos de hierro
3.2. Etiopatogenia de la deficiencia de hierro
3.3. Cuadro clnico y consecuencias
3.4. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
3.5. Prevencin y tratamiento de la deficiencia de hierro
4. Sobrecarga de hierro 146
4.1. Hemocromatosis
4.1.1.Hemocromatosis hereditaria tipo 1 (clsica)
4.1.2.Hemocromatosis hereditaria tipo 2 (juvenil)
4.1.3.Hemocromatosis hereditaria tipo 3 (mediterrnea)
4.1.4.Hemocromatosis hereditaria tipo 4
4.2. Aceruloplasminemia
4.3. Atransferrinemia
4.4. Hemocromatosis neonatal
4.5. Sobrecarga de hierro africana (Siderosis Bantu)
4.6. Manifestaciones clnicas de la Hemocromatosis Hereditaria (HH)
4.7. Diagnstico de la Hemocromatosis Hereditaria
4.8. Tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria
5. Anemia de enfermedades crnicas y de la inflamacin aguda 151
6. Anemia sideroblstica 152
6.1. Anemia sideroblstica hereditaria (ASH)
6.2. Anemia Sideroblstica Adquirida (ASA)
7. Porfirias 156
Captulo 7 161
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Gonzalo Pombo V. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 162
2. Eritropoyesis megaloblstica 162
15
3. Laboratorio 163
4. Metabolismo de la cobalamina 163
4.1. Estructura
4.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
4.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
4.4. Funciones
5. Dficit de vitamina B
12
165
5.1. Etiologas
5.2. Anemia perniciosa
6. Metabolismo del cido flico 170
6.1. Estructura
6.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
6.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
6.4. Funciones
7. Dficit de cido flico 171
7.1. Etiologa
7.2. Manifestaciones clnicas
7.3. Diagnstico
8. Diagnsticos diferenciales 173
Captulo 8 175
ANEMIAS HEMOLTICAS
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Leonor Armanet B., Guillermo Ruiz R., Victor
Muoz F., Patricia Dal Borgo A. y Ricardo Hojas B.
Introduccin 176
Sndrome hemoltico 176
1. Clasificacin de las anemias hemolticas 176
2. Mecanismos de destruccin de los hemates 177
2.1. Hemlisis extravascular
2.2. Hemlisis intravascular
3. Aspectos clnicos 179
3.1. Sndrome hemoltico agudo
3.2. Sndrome hemoltico crnico
4. Laboratorio 180
Anemias hemolticas intracorpusculares 181
1. Membranopatas 181
1.1. Membranopatas hereditarias
1.1.1. Esferocitosis hereditaria
1.1.2. Eliptocitosis hereditaria
1.1.3. Piropoiquilocitosis hereditaria
1.1.4. Estomacitosis hereditaria
1.1.5. Xerocitosis hereditaria
1.2. Membranopata adquirida
1.2.1. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
16
2. Enzimopatas 188
2.1. Dficit de enzimas de la gluclisis anaerobia
2.1.1. Dficit de Piruvatoquinasa
2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI)
2.1.3. Dficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI)
2.1.4. Dficit de Hexoquinasa (HK)
2.1.5. Dficit de Fosfofructoquinasa (PFK)
2.1.6. Dficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK)
2.2. Enzimopatas del metabolismo xidorreductor
2.2.1. Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogensa
2.2.2. Dficit de Glutatin sintetasa (GS)
2.2.3. Dficit de Gamma-glutamilcisten sintetasa (GGS)
2.2.4. Dficit Glutatin reductasa (GR)
2.2.5. Dficit de Glutatin peroxidasa (GP)
2.3. Enzimopatas del metabolismo nucleotdico
3. Hemoglobinopatas 194
3.1. Talasemias
3.3.1. Talasemia
3.3.2. Talasemia
3.3.3. Talasemia
3.3.4. Talasemia
3.3.5. Sndromes hemoglobina Lepore
3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
3.3. Hemoglobinopatas estructurales
3.3.1. Nomenclatura
3.3.2. Base gentica de las hemoglobinopatas estructurales
3.3.3. Clasificacin
3.3.4. Variantes de hemoglobina ms comunes
Anemias hemolticas extracorpusculares 213
1. Anemias hemolticas inmunes 213
1.1. Antignicos eritrocitarios
1.2. Anemias hemolticas aloinmunes
1.2.1. Enfermedad hemoltica del recin nacido
1.2.2. Reaccin hemoltica transfusional
1.3. Anemias hemolticas autoinmunes
1.3.1. AHAI por anticuerpos calientes
1.3.2. AHAI por anticuerpos fros
a) Enfermedad de las aglutininas fras
b) Hemoglobinuria paroxstica a frigore
1.3.3. AHAI por mezcla de autoanticuerpos fros y calientes, o tipo mixto
1.3.4. AHAI inducida por frmacos
2. Anemias hemolticas no inmunes 227
2.1. Agentes infecciosos
2.1.1. Parasitosis
2.1.2. Infeccin bacteriana
2.2. Venenos
2.2.1. Veneno de araas
17
2.2.2. Veneno de serpientes
2.2.3. Veneno de abejas
2.3. Frmacos oxidantes
2.4. Agentes fsicos
2.4.1. Quemaduras
2.4.2. Radiaciones ionizantes
2.5. Productos qumicos
2.5.1. Arsnico
2.5.2. Cobre
2.5.3. Anhdrido trimetlico
Captulo 9 237
ANEMIAS POR HEMORRAGIA AGUDA
Milton Larrondo L.
1. Introduccin 238
2. Epidemiologa 238
3. Fisiopatologa 238
3.1. Transporte de oxgeno
3.2. Concentracin de hemoglobina y saturacin
3.3. Gasto cardiaco (GC)
3.4. Respuesta fisiolgica a la hemorragia
4. Tratamiento 240
4.1. Conducta clnica inicial
4.2. Hemorragia aguda y transfusin
4.3. Alternativas a transfusin alognica
SECCIN III. GLBULOS BLANCOS 243
Captulo 10 245
LEUCOCITOS Y SISTEMA INMUNE
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G. y Ulises Vergara C.
1. Introduccin 246
2. Leucocitos 246
2.1. Generalidades sobre hematopoyesis
2.2. Linfocitos
2.2.1. Caractersticas generales
2.2.2. Diferenciacin de linfocitos
2.2.3. Reconocimiento antignico
2.2.4. Activacin de los linfocitos
2.3. Sistema fagoctico mononuclear
2.3.1. Monocitos
2.3.2. Macrfagos
2.3.3. Clulas dendrticas
18
2.4. Granulocitos
2.4.1. Neutrfilos
2.4.2. Eosinfilos
2.4.3. Basfilos
3. rganos linfoides 266
3.1 rganos linfoides primarios
3.1.1. Mdula sea
3.1.2. Timo
3.2. rganos linfoides secundarios
3.2.1. Ganglios linfticos
3.2.2. Bazo
3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa
3.2.4. Amgdalas
4. Trnsito linfocitario 272
Captulo 11 275
ALTERACIONES NO MALIGNAS DE LOS LEUCOCITOS
Ivn Palomo G., Flavio Carrin A. y Alejandra King D.
1. Introduccin 276
2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos 276
2.1. Neutrfilos
2.1.1. Neutrofilias
2.1.2. Neutropenias
2.2. Eosinfilos
2.2.1. Eosinofilias
2.3. Basfilos
2.3.1. Basofilia
2.4. Monocitos
2.4.1. Monocitosis
2.5. Linfocitos
2.5.1. Linfocitosis
2.5.2. Linfopenia
3. Alteraciones funcionales de los leucocitos 288
3.1. Alteraciones funcionales de los granulocitos
3.1.1.Defectos de la adhesin
3.1.2.Defectos de la quimiotaxis
3.1.3.Defectos del metabolismo oxidativo
3.1.4.Defecto de los grnulos de los lisosomas
3.2. Alteraciones funcionales de los linfocitos
3.2.1.Defectos en la expresin de molculas MHC
3.2.2.Defectos de activacin y funcin de clulas T
3.2.3.Sndrome hiper IgM ligado al sexo
3.2.4.Inmunodeficiencia comn variable
3.2.5.Deficiencia selectiva de IgA
3.2.6.Deficiencia selectiva de subclases de IgG
19
3.3. Alteraciones funcionales secundarias de los leucocitos y en
situaciones especiales
3.3.1. Sistema inmune fetal y neonatal
3.3.2. Envejecimiento y sistema inmune
3.3.3. Inmunidad y nutricin
3.3.4. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades crnicas
3.3.5. Inmunodeficiencia secundarias a enfermedades infiltrativas y
tumorales
3.3.6. Inmunodeficiencia secundaria a terapia inmunosupresora
Captulo 12 299
LEUCEMIAS AGUDAS
Miriam Campbell B. y Jorge Alfaro L.
Introduccin 300
Leucemia linfoblstica aguda 300
1. Introduccin 300
2. Patognesis 301
3. Cuadro clnico 301
3.1. Aspectos generales
3.2. rganos comprometidos
4. Laboratorio 303
5. Diagnstico diferencial 303
6. Clasificacin 304
7. Factores pronsticos 305
8. Tratamiento de LLA 306
8.1. Quimioterapia
8.2. Tratamiento de soporte
8.3. Resultados de tratamiento de LLA
8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA
Leucemias mieloides agudas 310
1. Introduccin 310
2. Epidemiologa 310
3. Etiologa 311
4. Presentacin clnica 311
5. Clasificacin de las LMA 311
5.1. Clasificacin segn criterios FAB
5.1.1. Leucemia mieloide aguda con mnima diferenciacin (M0)
5.1.2. Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M1)
5.1.3. Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M2)
5.1.4. Leucemia promieloctica aguda (M3)
5.1.5. Leucemia mielomonoctica aguda (M4)
5.1.6. Leucemia monoblstica aguda (M5)
5.1.7. Eritroleucemia (M6)
5.1.8. Leucemia megacarioblstica aguda (M7)
20
5.2. Clasificacin segn criterios OMS
5.2.1. LMA con alteraciones citogenticas recurrentes
5.2.2. LMA con displasia multilineal
5.2.3. LMA y sndromes mielodisplsicos relacionados a tratamiento
5.2.4. LMA no categorizada
6. Fisiopatologa 315
6.1. Citogentica de las LMA
6.2. Marcadores moleculares en las LMA
7. Tratamiento 317
7.1.Quimioterapia
7.1.1. Quimioterapia de induccin
7.1.2. Consolidacin/intensificacin
7.1.3. Mantencin
7.2. Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)
Captulo 13 321
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Guillermo J. Ruiz-Argelles, Guillermo J. Ruiz-Delgado y Guillermo Ruiz-Reyes
1. Introduccin 322
2. Leucemia granuloctica crnica 323
2.1. Anatoma patolgica
2.2. Etiopatogenia
2.3. Fisiopatologa y cuadro clnico
2.4. Diagnstico
2.5. Curso, tratamiento y pronstico
2.6. Pronstico
3. Policitemia vera 325
3.1. Patogenia
3.2. Epidemiologa
3.3. Datos clnicos
3.4. Estudios de laboratorio
3.5. Diagnstico
3.6. Tratamiento
4. Trombocitosis primaria 327
4.1. Patogenia
4.2. Datos clnicos
4.3. Estudios de laboratorio
4.4. Tratamiento
5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnognica 328
5.1. Patognesis
5.2. Epidemiologa
5.3. Datos clnicos
5.4. Estudios de laboratorio
5.5. Tratamiento
21
Captulo 14 333
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Pablo Bertin C-M., Mauricio Ocqueteau T., Alejandro Majlis L. y Carmen Salgado M.
Introducccin 334
Leucemia linftica crnica 334
1. Introduccin 334
2. Fisiopatologa 334
3. Clnica 335
4. Laboratorio 336
5. Tratamiento 337
5.1. Tratamiento segn estados de la clasificacin de Rai y Binet
5.2. Estrategias teraputicas
5.3. Criterios de respuesta a tratamiento
Linfomas 340
Linfoma de Hodgkin 340
1. Introduccin 340
2. Patologa 341
3. Etapificacin 342
4. Tratamiento 343
4.1. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa precoz
4.2. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa avanzada
5. Valoracin de las masas residuales en la enfermedad de Hodgkin 345
Linfomas no Hodgkin del adulto 348
1. Introduccin 348
2. Patogenia 348
3. Patologa 350
4. Historia Natural 353
4.1. Linfomas de bajo grado
4.2. Linfomas de grado intermedio
4.3. Linfomas de alto grado
5. Diagnstico 355
5.1. Anatoma patolgica
5.2. Citogentica, biologa molecular y citometra de flujo
6. Diagnstico de extensin 356
7. Tratamiento 356
7.1. Manejo de los linfomas de bajo grado (LBG)
7.2. Manejo de los linfomas de grado intermedio
7.3. Manejo de los linfomas de alto grado
Linfoma no Hodgkin Peditrico 366
1. Introduccin 366
2. Epidemiologa 366
3. Etiologa 366
4. Clasificacin 367
22
5. Clnica 368
6. Diagnstico y etapificacin 369
7. Factores pronsticos 370
8. Tratamiento 370
8.1. Terapia de apoyo
8.2. Tratamiento especfico
Gammapatas monoclonales 372
1. Introduccin 372
2. Estudio inmunolgico de las gammapatas monoclonales 373
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
2.2. Identificacin de una protena monoclonal
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas
2.4. Viscosidad srica
2.5. Beta-2 microglobulina
2.6. Protena C reactiva
2.7. Interleuquina-6
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
3. Gammapata monoclonal de significado incierto 375
3.1. Aspectos generales
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
4. Mielona mltiple 376
4.1. Conceptos preliminares
a) Incidencia
b) Patogenia
c) Manifestaciones clnicas
d) Pronstico
5. Variedades infrecuentes de mielona mltiple y otras gammapatas 381
5.1. Mieloma indolente
5.2. Leucemia de clulas plasmticas
5.3. Mieloma osteoesclertico
5.4. Plasmocitoma extramedular
5.5. Plasmocitoma seo solitario
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW)
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
5.8. Amiloidosis primaria
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
6. Diagnstico diferencial entre MGUS y MM 383
7. Tratamiento 385
7.1. Terapia de apoyo
7.2. Tratamiento citotxico
Captulo 15 389
SNDROMES MIELODISPLSTICOS
Juan Tordecilla C. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 390
2. Clasificacin de los SMD 390
23
3. Patognesis de los sndromes mielodisplsticos 391
4. Diagnstico 392
4.1. Alteraciones morfolgicas
4.1.1. Alteraciones citolgicas generales
4.1.2. Alteraciones morfolgicas en los diferentes tipos de SMD
4.2. Alteraciones citogenticas
4.3. Alteracin molecular
4.4. Alteraciones inmunolgicas
4.5. Alteraciones enzimticas
4.6. Cultivos de mdula sea
5. Sndromes mielodisplsticos en pediatra 396
6. Evaluacin diagnstica de mielodisplasia 399
7. Tratamiento de los SMD 400
7.1. Estrategias generales de tratamiento
7.2. Tratamiento de los SMD en pediatra
Captulo 16 405
GENERALIDADES SOBRE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
Julia Palma B. y scar Gonzlez R.
1. Introduccin 406
2. Fundamento y objetivos del TPH 407
3. Tipos de TPH 407
3.1. TPH alognico
3.2. TPH autlogo
4. Fuente de precursores hematopoyticos 408
4.1. Progenitores obtenidos de la mdula sea
4.2. Progenitores obtenidos de la sangre perifrica
4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de cordn
5. Etapas del TPH 409
5.1. Planificacin
5.2. Preparacin
5.3. Acondicionamiento
5.4. Trasplante
5.5. Implante
5.6. Recuperacin a corto plazo
5.7. Recuperacin a largo plazo
6. Indicaciones del TPH 412
Captulo 17 417
TRASPLANTE DE CLULAS TRONCALES DE SANGRE DE CORDN UMBILICAL
DE DONANTES NO RELACIONADOS: TECNOLOGA Y RESULTADOS CLNICOS
Pablo Rubinstein
1. Introduccin 418
2. Ventajas hipotticas del trasplante de sangre de cordn de donantes 419
no relacionados con el receptor
24
3. Mtodos 420
3.1. Recoleccin de sangre de cordn
3.2. Consentimiento informado de la madre
3.3. Identificacin de unidades y especmenes
3.4. Reduccin de volumen
3.5. Exmenes
3.6. Congelamiento y descongelamiento de la sangre de cordn
4. Estudios clnicos 421
4.1. Datos sobre los pacientes y seleccin de trasplantes
4.2. Anlisis estadsticos
4.3. Prendimiento de los trasplantes de sangre de cordn
4.4. Histocompatibilidad
4.5. Enfermedad Trasplante contra Husped
4.6. Eventos Relacionados al Trasplante
4.7. Recidiva leucmica
4.8. Sobrevida sin eventos negativos
4.9. Avances recientes para mejorar el pronstico, especialmente en adultos
5. Conclusiones 430
Captulo 18 433
ENFERMEDADES LISOSOMALES E HISTIOCITOSIS
Erna Raimann B., J. Francisco Cabello A., Claudio Cruzat C.,
Carlos Rodrguez-Galindo e Ivn Palomo G.
ENFERMEDADES LISOSOMALES 434
1. Introduccin 434
2. Enfermedades lisosomales 434
2.1. Esfingolipidosis
2.1.1.Antecedentes generales
2.1.2. Enfermedad de Gaucher
2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick
2.2. Otras Enfermedades lisosomales
HISTIOCITOSIS 443
1. Introduccin 443
2. Etiologa y epidemiologa de la histiocitosis 443
3. Ontogenia y fisiopatologa de las clulas histiocticas y dendrticas 443
4. Morfologa, localizacin e inmunofenotipo de clulas dendrticas e histiocticas 444
5. Clasificacin de la histiocitosis 445
6. Afecciones relacionadas con las clulas dendrticas 445
6.1. Histiocitosis de clulas de Langerhans
6.2. Proceso de clulas dendrticas secundario
6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones asociadas
6.4. Histiocitomas solitarios de clulas dendrticas con fenotipos variables,
dendrocitomas.
25
7. Afecciones relacionadas con los macrfagos 450
7.1. Sndromes hemofagocticos
7.2. Retculohistiocitoma y retculohistiocitosis multicntrica
7.3. Enfermedad de Rosai-Dorfman
SECCIN IV. HEMOSTASIA Y TROMBOSIS 457
Captulo 19 459
HEMOSTASIA PRIMARIA
Mara Teresa Santos D., Eduardo Aranda L., Juana Valls G. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 460
2. Aspectos generales de la Trombopoyesis 461
3. Estructura de las plaquetas 462
3.1. Membrana de las plaquetas
3.1.1. Glicoprotenas
3.1.2. Receptores no glicoproticos
3.2. Grnulos plaquetarios
3.2.1. Grnulos alfa
3.2.2. Grnulos densos
3.3. Citoesqueleto plaquetario
3.4. Sistema de membrana interno
3.4.1. Sistema canicular abierto
3.4.2. Sistema tubular denso
4. Envejecimiento y remocin plaquetaria 472
4.1. Fenmenos asociados con el envejecimiento de las plaquetas
en la circulacin
4.1.1. Densidad
4.1.2. Contenido granular
4.1.3. Membrana plaquetaria
4.2. Remocin fisiolgica de plaquetas
4.2.1. Mecanismo inmune de remocin plaquetaria
4.2.2. Mecanismos no inmunes de remocin plaquetaria
5. Formacin del trombo plaquetario 475
5.1. Adhesin y extensin de las plaquetas
5.2. Agregacin plaquetaria
5.3. Secrecin y reclutamiento
5.4. Consolidacin del trombo
6. Secuencia bioqumica de activacin plaquetaria 478
6.1. Receptores plaquetarios que participan en la transduccin de seales
6.2. Protenas G
6.3. Fosfolipasa C
6.4. Calcio
6.5. Fosfolipasa A
2
6.6. Fosforilacin de protenas en las plaquetas
6.6.1. Protena kinasa C
6.6.2. MAP kinasas
6.6.3. Tirosina kinasas
6.6.4. Fosforilacin en tirosina y funcin plaquetaria
26
6.6.5. Sealizacin a travs de GPIIbIIIa
6.7. Cinasas lipdicas
6.8. Fosforilacin de protenas e inhibicin plaquetaria
6.9. Reorganizacin del citoesqueleto.
Captulo 20 493
SISTEMA DE LA COAGULACIN Y SISTEMA FIBRINOLTICO
Ivn Palomo G., Patricia Fardella B. y Jaime Pereira G.
1. Introduccin 494
2. Sistema de la coagulacin 495
2.1. Nomenclatura
2.2. Secuencia clsica de las reacciones
2.2.1. Va intrnseca
2.2.2. Va extrnseca
2.3. Estructura, sntesis y funcin de los factores de la coagulacin
2.3.1. Estructura genrica de las enzimas de la coagulacin
2.3.2. Estructura y activacin de los factores del sistema de contacto
2.3.3. Factores vitamina K dependientes
2.3.4. Factor tisular
2.3.5. Cofactores V y VIII
2.3.6. Complejos macromoleculares
2.3.7. Fibringeno, trombina, factor XIII y formacin de fibrina
2.4. Vida media de los factores
2.5. Sistema de la coagulacin in vivo
2.6. Regulacin del sistema de la coagulacin
2.6.1. Sistema antitrombina III
2.6.2. Sistema de la protena C
2.6.3. Inhibidor de la va extrnseca
2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente de protena Z
2.6.5. Anexinas
3. Sistema fibrinoltico 511
3.1. Componentes del sistema fibrinoltico
3.1.1. Plasmingeno
3.1.2. Activadores del plasmingeno
3.1.3. Plasmina
3.2. Regulacin del sistema fibrinoltico
3.2.1. PAI-1 y PAI-2
3.2.2. Alfa 2 antiplasmina
3.2.3. Inhibidor fibrinoltico dependiente de trombina
Captulo 21 515
TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATAS
Jaime Pereira G., Diego Mezzano A. y Vicente Vicente G.
1. Introduccin 516
2. Trombocitopenias 516
2.1. Trombocitopenias hereditarias
27
2.1.1. Generalidades
2.1.2. Trombocitopenias amegacariocticas
2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente
2.1.4. Sndrome de Wiskott-Aldrich y Trombocitopenia ligada a X
2.1.5. Sndrome velocardiofacial
2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9
2.2. Trombocitopenias adquiridas
2.2.1. Trombocitopenias por disminucin de la produccin
a) Hipoplasia megacarioctica inducida por drogas
b) Hipoplasia megacarioctica asociada a infeccin viral
2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la destruccin
a) Trombocitopenias inmunes
a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias
Prpura trombocitopnico inmunolgico agudo
Prpura trombocitopnico inmunolgico crnico
a2) Trombocitopenias autoinmunes secundarias
Trombocitopenias asociadas al uso de drogas
Trombocitopenia inducida por heparina
a3) Trombocitopenias aloinmunes
Prpura aloinmune neonatal
Prpura postransfusional
b) Trombocitopenias no inmunes
b1) Prpura trombtico trombocitopnico/sndrome hemoltico
urmico
b2) Trombocitopenia del embarazo
b3) Preeclampsia/eclampsia
b4) Trombocitopenia asociada a infeccin
b5) Trombocitopenia asociada a exposicin a superficies no biolgicas
2.2.3 Trombocitopenia por secuestro esplnico
2.2.4 Trombocitopenia dilucional
3. Trombocitopatas 531
3.1. Trombocitopatas hereditarias
3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin plaquetaria
a) Patologa del complejo glicoproteico Ib-IX-V: Sndrome de Bernard-
Soulier y seudo-von Willebrand.
a1) Sndrome de Bernard-Soulier (SBS)
a2) Sndrome de seudo-von Willebrand
b) Patologa de los receptores plaquetarios del colgeno: complejo
glicoproteico Ia-IIa, GPVI, GPIV.
b1) Patologa del complejo GPIa-IIA
b2) Patologa de la GPVI
b3) Patologa de la GPIV
3.1.2. Defectos hereditarios de la agregacin plaquetaria: Tromboastenia de
Glanzmann
3.1.3. Defectos congnitos de la secrecin plaquetaria: Anormalidades granulares
a) Sndrome de las plaquetas grises
b) Deficiencia en el almacenamiento de grnulos
c) Deficiencia combinada de grnulos y
28
d) Alteracin plaquetaria tipo Quebec
3.1.4. Defectos hereditarios en los mecanismos implicados en la transmisin
de seales de activacin plaquetaria.
a) Defectos en los receptores para agonistas
b) Defectos en otros elementos intraplaquetarios implicados en la
activacin: protenas G, enzimas efectoras, segundos mensajeros,
fosforilacin de protenas.
c) Defectos en el metabolismo del cido araquidnico y/o en la
produccin de tromboxano A
2
3.1.5. Alteraciones congnitas de la actividad procoagulante de las plaquetas
3.1.6. Otras trombocitopatas
3.2. Trombocitopatas adquiridas
3.2.1. Asociadas a enfermedades sistmicas
a1) Trombocitopata urmica
a2) Anomala funcional de las plaquetas en insuficiencia heptica
a3) Alteraciones plaquetarias inducidas por la ciruga con circulacin
extracorprea
a4) Disfuncin plaquetaria en leucemias, mielodisplasias y disproteinemias
3.2.2. Disfunciones plaquetarias inducidas por drogas y alimentos
b1) Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
b2) Antibiticos -lactmicos
b3) Heparina y fibrinolticos
b4) Drogas que aumentan la concentracin de cAMP y Cgmp en plaquetas
b5) Expansores de volumen
b6) Otras sustancias y frmacos
Captulo 22 563
HEMOFILIAS, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Y OTRAS ALTERACIONES
HEREDITARIAS DE LA COAGULACIN
Mario Donoso S., Ivn Palomo G., Carmen Gloria Artigas A. y Jaime Pereira G.
1. Introduccin 564
2. Hemofilia 564
2.1. Hemofilia clsica o tipo A
2.2. Hemofilia tipo B
2.3. Diagnstico
2.4. Cuadro clnico y conducta
2.4.1. Conceptos generales
2.4.2. Sangrado en sitios especiales
2.4.3. Rehabilitacin
2.4.4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
2.4.5. Inhibidores
2.5. Terapia de reemplazo
2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo
2.5.2. Clculo de dosis del factor a administrar
2.5.3. Forma de administrar el factor deficitario
29
2.6. Terapia gnica
2.7. Terapia asociada
3. Enfermedad de von Willebrand 571
3.1. Factor von Willebrand
3.1.1. Estructura
3.1.2. Biosntesis y secrecin
3.1.3. Funcin
3.1.4. Regulacin de los niveles sanguneos
3.2. Clasificacin y patologa molecular de la enfermedad de von Willebrand
3.2.1. EvW tipo 1
3.2.2. EvW tipo 2
3.2.3. EvW tipo 3
3.3. Clnica
3.4. Diagnstico
3.4.1. Pruebas de screening
3.4.2. Pruebas especficas
3.4.3. Pruebas para diagnstico de subtipos
3.5. Tratamiento
4. Otras alteraciones hereditarias de la coagulacin 577
4.1. Alteraciones de fibringeno
4.1.1. Afibrinogenemia
4.1.2. Disfibrinogenemia
4.2. Dficit de factor XIII
4.3. Dficit de protrombina
4.4. Dficit de factor V
4.5. Dficit de factor VII
4.6. Dficit de factor X
4.7. Dficit de factor XI
4.8. Dficit de factor XII
4.9. Dficit de precalicrena
4.10. Dficit de kiningeno de alto peso molecular (HMWK)
4.11. Deficiencia de 2 antiplasmina
Captulo 23 585
ALTERACIONES HEMORRAGPARAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN
Patricia Fardella B. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 586
2. Coagulacin intravascular diseminada 586
2.1. Tipos de CID
2.2. Etiologas
2.3. Elementos que gatillan la CID
2.4. Eventos fisiopatolgicos
2.5. Caractersticas clnicas
2.6. Laboratorio
2.7. Criterios diagnsticos
2.8. Tratamiento
30
3. Deficiencia de vitamina K 592
3.1. Causas de deficiencia de vitamina K
3.2. Diagnstico
3.3 Tratamiento
4. Alteraciones hemostticas en enfermedades hepticas 592
4.1. Enfermedades hepticas y fisiopatologa de la hemostasia
4.1.1. Hepatitis aguda
4.1.2. Enfermedad heptica crnica
4.1.3. Colestasia
4.1.4. Enfermedad heptica neoplsica
4.1.5. Cirugas
4.1.6. Trasplante heptico
4.2. Laboratorio
4.3. Tratamiento
5. Inhibidores adquiridos de la coagulacin 596
5.1. Inhibidores de factor VIII
5.1.1. Clasificacin
5.1.2. Caractersticas
5.1.3. Deteccin
5.1.4. Tratamiento
5.2. Inhibidores de factor IX
5.3. Inhibidores de factor XI
5.4. Inhibidores de factor V
Captulo 24 601
TROMBOFILIAS
Jaime Pereira G., Guillermo Conte L. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 602
2. Trombofilias hereditarias 603
2.1. Deficiencia de antitrombina III
2.2. Deficiencia de protena C
2.3. Deficiencia de protena S
2.4. Factor V Leiden y resistencia a la protena C activada
2.5. Mutacin G20210A del gen de la protrombina
2.6. Disfibrinogenemias hereditarias
2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII
3. Trombofilias adquiridas 609
3.1. Sndrome antifosfolpidos (SAF)
3.1.1. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1.2. Antgenos
3.1.3. Patognesis
3.1.4. Clnica
3.1.5. Diagnstico
3.1.6. Tratamiento
31
3.2. Cncer
3.2.1. Molculas procoagulantes
3.2.2. Sistema fibrinoltico
3.2.3. Citoquinas
3.2.4. Interacciones celulares
3.3. Sndromes mieloproliferativos
3.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
3.5. Sndrome nefrtico
4. Trombofilias por mecanismo mixto 620
4.1. Hiperhomocisteinemia
4.1.1. Patogenia
4.1.2. Diagnstico
4.2. Aumento de los niveles de factores de la coagulacin
5. Estrategia diagnstica 623
Captulo 25 625
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
Jorge Aldunate O. y Mara Jess Vial C.
1. Introduccin 626
2. Frmacos antiplaquetarios 628
2.1. Mecanismo de accin de los antiplaquetarios
2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con
antiplaquetarios
2.3. Bases farmacolgicas de los frmacos antiplaquetarios
2.3.1. cido acetilsaliclico
2.3.2. Clopidogrel
2.3.3. Dipiridamol
2.3.4. Eptifibatide
2.3.5. Ticlopidina
2.3.6. Tirofiban
3. Anticoagulantes 632
3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas
3.1.1. Historia de las heparinas
3.1.2. Composicin qumica de la heparina
3.1.3. Mecanismo de accin de la heparina: Efecto sobre la AT-III
3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con
heparina
3.1.5. Farmacocintica de las heparinas
3.1.6. Efectos secundarios y reacciones adversas del uso de heparinas
3.1.7. Contraindicaciones
3.1.8. Indicaciones teraputicas
3.2. Anticoagulantes orales
3.2.1. Generalidades
3.2.2. Mecanismos de accin de los anticoagulantes orales
3.2.3. Frmacos anticoagulantes orales disponibles en Chile
3.2.4. Interacciones de los anticoagulantes orales
32
3.2.5. Mecanismos de interaccin farmacolgica
3.2.6. Efectos secundarios de los anticoagulantes orales
3.2.7. Monitorizacin del tratamiento anticoagulante oral
3.2.8. Indicaciones clnicas de la terapia anticoagulante oral
3.2.9. Contraindicaciones de terapia anticoagulante oral
3.2.10. Resistencia a los anticoagulantes orales
4. Frmacos fibrinolticos 645
4.1. Proceso fibrinoltico
4.2. Uso mdico del proceso fibrinoltico
4.3. Frmacos anticoagulantes fibrinolticos disponibles en Chile.
5. El futuro en el tratamiento antitrombtico 646
SECCIN V. LABORATORIO 649
Captulo 26 651
SANGRE PERIFRICA Y MDULA SEA: MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIA
Ivn Palomo G., Marcelo Alarcn L., Claudio Cruzat C. y Eduardo Retamales C.
1. Introduccin 652
2. Anticoagulantes 652
2.1. cido etilendiaminotetractico
2.2. Citrato de sodio
2.3. Heparina
3. Recoleccin de sangre perifrica 653
3.1. Sistemas de recoleccin de muestras
3.2. Tipos de puncin
3.2.1. Puncin venosa
3.2.2. Puncin capilar
3.3. Almacenaje y transporte
3.4. Frotis sanguneo
4. Obtencin de mdula sea 655
4.1. Aspirado de mdula sea
4.2. Biopsia de mdula sea
5. Tincin de May-Grnwald Giemsa 655
6. Unidades hematolgicas internacionales 656
7. Valores de referencia normal 659
Captulo 27 663
HEMOGRAMA, MIELOGRAMA Y BIOPSIA DE MDULA SEA
Ivn Palomo G., Claudio Cruzat C., Marcelo Alarcn L., Marianela Agurto O. y Eduardo
Retamales C.
1. Introduccin 664
2. Hemograma 664
2.1. Glbulos rojos
2.1.1. Anlisis cuantitativo
33
a) Hematocrito
b) Hemoglobina
c) Recuento de glbulos rojos
d) Constantes hematolgicas
e) Recuentos de reticulocitos
f) ndice ictrico
g) Velocidad de eritrosedimentacin
2.1.2.Anlisis citolgico
a) Alteraciones del tamao
b) Alteraciones del color
c) Alteraciones en la forma
d) Inclusiones intraeritrocitarias
2.2. Glbulos blancos
2.2.1. Anlisis cuantitativos
a) Recuento de leucocitos
b) Frmula leucocitaria
2.2.2. Anlisis cualitativo
a) Neutrfilos
b) Linfocitos
2.3. Plaquetas
2.3.1. Anlisis cuantitativo
a) Recuento de plaquetas
2.3.2. Anlisis citolgico
2.4. Contadores celulares
2.4.1. Principio de los contadores celulares
2.4.2. Tipos de contadores
2.4.3. Muestra de sangre
2.4.4. Aseguramiento de la calidad
2.4.5. Procedimientos e instrucciones
2.4.6. Fuentes de error
2.4.7. Limitaciones del sistema
2.4.8. Confiabilidad de los resultados
2.4.9. Correlacin con frotis sanguneo
2.5. Recomendaciones para la interpretacin del hemograma
3. Estudio de mdula sea 680
3.1. Mielograma
3.2. Biopsia de mdula sea
3.2.1. Aspectos generales
3.2.2. Mdula sea normal
a) Distribucin de la mdula hematopoytica y celularidad
b) Clulas hematopoyticas normales
c) Composicin celular de la mdula sea y relacin mieloide/eritroide
3.2.3. Alteraciones estructurales y anormalidades morfolgicas en la biopsia de
mdula sea
a) Alteraciones generales
b) Biopsia de mdula sea en enfermedades hematolgicas especficas
34
Captulo 28 691
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS NUTRICIONALES.
Ivn Palomo G., Fernando Pizarro A., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O.,
Marcelo Alarcn L. y Gonzalo Pombo V.
1. Introduccin 692
2. Mtodos de laboratorio para estudio de las anemias hipocromas 692
2.1. Etapas de la deficiencia de hierro
2.2. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
2.3. Diagnstico diferencial
3. Estudio de laboratorio de las anemias megaloblsticas 697
3.1. Estudio de anemia megaloblstica
3.1.1.Hemograma
3.1.2.Mielograma
3.1.3.Bioqumica srica
3.1.4.Vitamina B
12
y cido flico
3.1.5.Prueba teraputica
3.2. Pruebas para diagnstico de anemia perniciosa
3.2.1.Endoscopa con biopsia duodenal
3.2.2.Anticuerpos anti-factor intrnseco
3.2.3.Pruebas de Shilling
3.3. Otras pruebas
Captulo 29 701
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS HEMOLTICAS.
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Marcelo Alarcn A., Mnica Maldonado R. y
Leonor Armanet B.
1. Introduccin 702
2. Anemias hemolticas intracorpusculares 702
2.1. Membranopatas
2.1.1. Esferocitosis Hereditaria
2.1.2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2.2. Enzimopatas
2.2.1. Dficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa (G6PD)
2.2.2. Dficit de Piruvato kinasa (PK)
2.3. Globinopatas
3. Anemias hemolticas extracorpusculares 705
3.1. Anemias hemolticas inmunes
3.1.1. Anemias hemolticas aloinmunes
3.1.2. Anemias hemolticas autoinmunes
3.2. Anemias hemolticas no inmunes
Captulo 30 717
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ENFERMEDADES ONCOHEMATOLGICAS
Mara Eugenia Legues S., Concepcin Risueo A., Juan Luis Castillo N., Elba Leiva M.
e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 718
35
2. Citoqumica 718
2.1. Antecedentes generales
2.2. Seleccin de mtodos citoqumicos
2.2.1. Peroxidasas
2.2.2. Estearasas
2.2.3. Fosfatasas cidas
2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos
2.2.5. Tincin de Perls para hierro
2.3. Aspectos especiales
3. Estudio citogentico 720
3.1. Citogentica clsica
3.1.1. Antecedentes generales
3.1.2. Anlisis citogentico
a) Fotografa y cariotipo
b) Leucemia aguda
c) Sndromes mielodisplsicos
d) Anemia aplstica
e) Leucemia mieloide crnica y otros sndromes mieloproliferativos
f) Sndromes linfoproliferativos
3.1.3. Aspectos prcticos
3.2. Hibridacin in situ con fluorescencia
3.2.1. Antecedentes generales
3.2.2. Aspectos metodolgicos
3.2.3. FISH interfsico
3.2.4. FISH en el seguimiento de una enfermedad
3.2.5. Avances relacionados con FISH
4. Biologa molecular 726
4.1. PCR y modificaciones
4.1.1. PCR
4.1.2. RT-PCR
4.1.3. Q-PCR
4.2. Aplicaciones de las PCR en oncohematologa
4.2.1. Leucemias Agudas
4.2.2. Leucemia mieloide crnica
4.2.3. Linfomas no Hodgkin
4.3. Consideraciones
5. Citometra de flujo 732
5.1. Generalidades
5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias, linfomas y gammapatas monoclonales
5.2.1. Indicaciones mdicas
5.2.2. Toma de muestras para estudios inmunofenotpicos
5.2.3. Almacenamiento y transporte de muestras para estudios inmunofenotpicos
5.2.4. Preparacin de la muestra para un estudio inmunofenotpico
5.2.5. Anlisis segn cuadro clnico
5.2.6. Informe de resultados
6. Inmunoqumica aplicada a Gammapatas monoclonales 737
6.1. Pesquisa y estudio de la protena monoclonal
36
6.2. Viscocidad srica
6.3. Beta 2 microglobulinemia
6.4. Inhibidor 1 del activador de Plasmingeno (PAI-1), Fibringeno, Protena C
reactiva (PCR) e Interleuquina 6 (IL-6).
6.5. Nuevos marcadores
Captulo 31 745
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGPARAS.
Ivn Palomo G., Blanca Muoz V., Eduardo Retamales C., Olga Panes B.,
Carmen Gloria Artigas A. y Patricia Hidalgo P.
1. Introduccin 746
2. Estudio de alteraciones de la coagulacin 746
2.1. Pruebas de coagulacin
2.1.1.Pruebas de screening
2.1.2.Dosificacin de factores
2.2. Coagulmetros
2.2.1. Tecnologas de coagulmetros
2.3. Control de calidad interno en coagulacin
2.3.1. Fase pre-analtica
2.3.2. Fase analtica
2.3.3. Fase post-analtica
2.4. Control de calidad externo
3. Estudio de la enfermedad de von Willebrand 753
3.1. Factor von Willebrand (FVW)
3.2. Clasificacin de la Enfermedad de von Willebrand
3.2.1. EvW tipo 1
3.2.2. EvW tipo 2
3.2.3. EvW tipo 3
3.3. Laboratorio
3.3.1. Exmenes bsicos de hemostasia
3.3.2. Exmenes para identificar el tipo EvW
3.3.3. Exmenes para identificar el subtipo de EvW
3.3.4. Exmenes adicionales
4. Estudio de laboratorio de las trombocitopenias inmunes 755
4.1. Mtodos generales
4.2. Mtodos de pesquisa de Anticuerpos antiplaquetarios
4.2.1.Mtodos de fase I
4.2.2.Mtodos de fase II
4.2.3.Mtodos de fase III
4.2.4.Mtodos para estudiar las trombocitopenias inducidas por drogas
4.3. Biologa Molecular aplicada a las trombocitopenias inmunes
5. Estudio de la funcin plaquetaria 760
5.1. Principales disfunciones plaquetarias
5.1.1. Desrdenes adquiridos
5.1.2. Desrdenes hereditarios
37
5.2. Estudios de laboratorio
5.2.1. Pruebas de screening
5.2.2. Estudios para determinar la causa de la alteracin
5.2.3. Estudio de agregacin plaquetaria
5.2.4. Estudio de secrecin plaquetaria
5.2.5. Estudio de glicoprotenas plaquetarias especficas
Captulo 32 767
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS TROMBOFILIAS
Ivn Palomo G., Ricardo Forastiero V., Silvia Pierangeli y Jaime Pereira G.
1. Introduccin 768
2. Trombofilias hereditarias 768
2.1. Principios de la metodologa aplicada al estudio de trombofilias
2.1.1. Ensayos funcionales
2.1.2. Ensayos inmunolgicos
2.1.3. Ensayos genticos por PCR
2.2. Trombofilias hereditarias
2.2.1. Antitrombina III
2.2.2. Protena C
2.2.3. Protena S
2.2.4. Resistencia a la PC activada
2.2.5. Factor V Leiden
2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la protrombina
2.2.7. Homocistena plasmtica
3. Anticuerpos antifosfolpidos 773
3.1. Anticuerpos anticardiolipina
3.2. Anticoagulante lpico
3.3. Otras pruebas de laboratorio
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS 779
38
39
PREFACIO
Al igual que otras ciencias biomdicas, en la ltima dcada la hematologa ha
presentado importantes avances, tanto en el campo de la fisiopatologa y diagnstico,
como tambin en las estrategias de tratamiento. Con el propsito de poner esta informacin
al alcance de los alumnos de pregrado, postgrado y profesionales, el primer semestre de
2003 iniciamos la edicin del libro docente Hematologa: Fisiopatologa y Diagnstico.
En esta iniciativa participan, como autores de captulos, 65 profesionales que trabajan,
ya sea como mdicos hematlogos o en importantes laboratorios de hematologa; muchos
de ellos son profesores de ctedras de hematologa. Si bien la mayora de los autores son
chilenos, doce acadmicos son de Estados Unidos, Espaa, Mxico y Argentina.
El libro, constituido por 32 captulos, 782 pginas, 127 figuras y 181 tablas, est
estructurado en cinco secciones: Hematopoyesis, Glbulos rojos, Glbulos blancos,
Hemostasia y Trombosis, y Laboratorio. La seccin I trata, en dos captulos, la
Hematopoyesis; la seccin II se refiere a los eritrocitos, tanto sus aspectos estructurales y
funcionales, como a los diferentes tipos de anemia; la seccin III trata los aspectos normales
y patolgicos (no malignos y malignos) de los leucocitos; la seccin IV se refiere a los
aspectos normales de la hemostasia primaria y secundaria y a las patologas (sndromes
hemorragparos y trombosis) tanto hereditarias como adquiridas; finalmente, en la seccin
V se presentan los principios y aplicaciones ms relevantes de los mtodos de laboratorios
utilizados en el diagnstico de las diferentes patologas hematolgicas. Para dar al libro
una estructura simple y hacerlo ms comprensible al alumno de pregrado, algunos temas
estn agrupados en un solo captulo, a modo de ejemplo en el captulo 12, Leucemias
agudas incluye a la Leucemia linftica aguda y las Leucemias mieloides agudas.
Adicionalmente el lector podr encontrar 36 casos clnicos de diferentes enfermedades
hematolgicas, preparados por autores de este libro en: ftp://colbun.utalca.cl/
CasosClinicosHematologia/CCHematologia.pdf.
Por tratarse de un texto docente, con el propsito de facilitar la lectura, en los captulos
se han numerado los subttulos, y en cada uno de ellos se ha incluido, al comienzo, un
ndice de captulo y un Resumen; y al final las Lecturas Sugeridas. Con el mismo
objetivo, se incluye un ndice alfabtico general de materias.
Si bien el texto est escrito en castellano, se usarn algunos trminos y siglas en
ingls por lo difundido de su uso, como por ejemplo DNA, RNA y LT helper.
Damos las gracias al Prof. Dr. Camilo Larran A., por haber escrito el Prlogo y al Prof.
Dr. Arnaldo Toradori C., por presentar el libro en la ceremonia de lanzamiento del mismo.
40
Agradecemos a las personas que colaboraron en la edicin del libro: a la correctora
de textos, Profesora Mara Cecilia Tapia Castro, por su excelente trabajo profesional; a la
alumna de Tecnologa Mdica de la Universidad de Talca, Srta. Brbara Fuentes Y., quien
realiz las figuras del libro; a la Diseadora Grfica y Directora de la Editorial, Sra. Marcela
Albornoz D., y a la secretaria Hayde Alvarez A., nuestro reconocimiento por su destacada
colaboracin en el trabajo de preedicin.
Agradecemos tambin a las instituciones que respaldaron nuestro trabajo con su
patrocinio: la Sociedad Chilena de Hematologa. Tambin agradecemos a la Universidad
de Talca, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Universidad de Chile, Universidad de La
Frontera, Universidad de Antofagasta, Universidad Andrs Bello, e Instituto de Salud
Pblica de Chile.
Damos las gracias a la Universidad de Talca, en la persona de su Rector, Prof. Dr.
lvaro Rojas Marn, y a la Editorial de esta institucin en la persona del Vicerrector de
Extensin y Comunicaciones, Prof. Dr. Pedro Zamorano Prez, por el apoyo otorgado
durante el desarrollo de esta obra.
Finalmente, expresamos nuestro deseo que este libro sea de utilidad e inters para
alumnos y profesionales que deseen conocer algo ms sobre la fisiopatologa y diagnstico
de las enfermedades hematolgicas.
Ivn Palomo G.
Jaime Pereira G.
Julia Palma B.
41
PRLOGO
Los problemas hematolgicos que afectan al pas han sido estudiados por diversos
grupos de hematlogos, a lo largo de los ltimos 60 aos del siglo XX, en investi-
gaciones fundamentalmente clnicas, que han sido publicadas principalmente en la
Revista Mdica de Chile y en la Revista Chilena de Pediatra. En dichas publicacio-
nes se ha aplicado el mtodo cientfico, que es el que permite entender las modi-
ficaciones que la enfermedad produce en el organismo afectado por ella; esto ha
permitido realizar avances formidables, que un observdor situado a comienzos del
siglo no hubiera podido imaginar.
Conocer, a travs de la investigacin, los mecanismos que llevan a la enfermedad,
parece ser el mejor camino que conduce a realizar un diagnstico y teraputica
correctos. Esto es lo que ha llevado a Ivn Palomo, de la Unidad de Hematologa
e Inmunologa, Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa, Facul-
tad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Talca; a Jaime Pereira, del Depar-
tamento de Hematologa y Oncologa, Facultad de Medicina de la Pontificia
Univesidad Catlica de Chile y a Julia Palma, del Departamento de Pediatra, Facul-
tad de Medicina de la Universidad de Chile y mdica especializada en trasplantes
de mdula sea, del Hospital Luis Calvo Mackenna, a editar este hermoso libro,
que trata de la fisiopatologa y diagstico en hematologa.
A lo largo de la obra se suceden en forma ordenada, sistemtica y profunda las
descripciones de las modificaciones fisiopatolgicas de la hematopoyesis, de los
eritrocitos, de los leucocitos, de la hemostasis y, finalmente, de los mtodos de
estudio ms tiles en la evaluacin y diagnstico de las diferentes enfermedades
hematolgicas, completando en total 32 captulos.
La primera de las 5 secciones del libro est dedicada a la hematopoyesis y en ella
se destaca el rol de la clula troncal hematopoytica ubicada, en el adulto, en la
mdula sea y la responsable de la diferenciacin de las diversas estirpes de clu-
las sanguneas maduras. Se analiza tambin la posibilidad de utilizarla en terapias
de reemplazo celular en tejidos que han perdido su funcionalidad o son asiento de
neoplasias malignas. La descripcin abarca no slo el uso de la clula troncal
hematopoytica, sino tambin el de la clula troncal mesenquimtica.
En la segunda seccin, dedicada al eritrocito, se revisa su estructura, fisiologa y
metabolismo normales, las caractersticas de la hemoglobina y sus variantes; se
describe la anemia y sus consecuencias, tambin los procesos fisiopatolgicos que
explican la gran variedad de anemias, su sintomatologa y la manera de
diagnosticarlas.
42
La fisiopatologa de los leucocitos ocupa la tercera seccin de la obra, que se inicia
con una descripcin de stos y del sistema inmune en la que se revisan los diver-
sos tipos de leucocitos, la funcin diferente de los linfocitos, de los granulocitos,
del sistema fagoctico mononuclear (monocitos, macrfagos y clulas dendrticas)
y el rol de los rganos linfticos primarios y secundarios. Se enumeran, a continua-
cin, las alteraciones fisiopatolgicas de las afecciones benignas y luego de las
malignas, seguidas de una informacin sobre el trasplante de progenitores
hematopoyticos y su utilizacin en los procesos hematolgicos tumorales
(leucemias y linfomas) y su indicacin en defectos hematolgicos congnitos y
adquiridos como la anemia aplstica. La seccin se cierra con una referencia res-
pecto del empleo de las clulas troncales del cordn umbilical y una nota sobre las
enfermedades lisosomales e histiocitosis.
La cuarta seccin, dedicada a la hemostasis se abre con una exposicin de lo que
es la hemostasis primaria y se sigue con el anlisis de la coagulacin sangunea y
luego de la fibrinolisis, tal como funcionan en condiciones normales, adentrndose
posteriormente en la fisiopatologa de las trombocitopenias, de las trombocitopatas,
de la hemofilia, de la enfermedad de von Willebrand y de las enfermedades adqui-
ridas de la coagulacin sangunea. Completan la seccin un anlisis de la trombo-
sis y sus variantes: trombofilias hereditarias y adquiridas y del uso en ellas de la
terapia anticoagulante.
Crucial en el diagnstico de las enfermedades hematolgicas es el empleo de los
mtodos tecnolgicos de laboratorio. La quinta seccin trae una detallada men-
cin de stos, en la que se exponen las caractersticas citolgicas de la sangre y de
la mdula sea y el aporte diagnstico de las diversas tcnicas hematolgicas en la
patologa eritrocitaria y leucocitaria, en las enfermedades hemorrgicas y en la
trombosis.
Lo anterior hace que este libro sea de la mayor utilidad en el mejor conocimiento
de la fisiopatologa de los rganos hematopoyticos; entrega un enorme caudal de
informacin respecto de lo mucho que ahora se sabe en hematologa. Est escrito
por especialistas en los temas abordados y, hecho interesante, la mayora de ellos
se ha formado y trabaja en nuestro medio, lo que habla del alto grado de desarrollo
que alcanza la hematologa en el pas. Digna tambin de encomio es la contribu-
cin que entregan los especialistas latinoamericanos, a quienes se ha pedido cola-
boracin.
La obra es un texto de consulta indispensable en esta materia para estudiantes,
mdicos, tecnlogos mdicos y tambin para hematlogos. Es, ciertamente, el
producto de un esfuerzo loable de sus editores y de la Universidad de Talca, que
merece ser destacado en lo mucho que vale.
Prof. Dr. Camilo Larran Aguirre
Profesor titular
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
43
SECCIN I
HEMATOPOYESIS
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
44
45
HEMATOPOYESIS
Claudia Sez S. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Mdula sea
2.1. Histologa
3. Clulas troncales hematopoyticas
3.1. Definicin de clula troncal hematopoytica
3.2. Estudio de la clula troncal hematopoytica
3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas troncales hematopoyticas
3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales hematopoyticas
3.5. Divisin de las clulas troncales hematopoyticas
3.6. Ontogenia de la clula troncal hematopoytica
3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisin de linaje
3.8. Genes involucrados en la decisin de linaje
4. El microambiente de la mdula sea
5. Granulomonopoyesis
5.1. Estadios madurativos
5.2. Factores de maduracin
6. Eritropoyesis
6.1. Estadios madurativos
6.2. Eritropoyetina
6.3. Gen de EPO
7. Megacariopoyesis
7.1. Estadios madurativos
7.2. Regulacin
8. Linfopoyesis
8.1. Clulas B
8.2. Clulas T
9. Estudio de la hematopoyesis
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1
46
RESUMEN
Las clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) se forman en la mdula sea
a partir de clulas pluripotentes, a travs de un proceso finamente regulado.
Una caracterstica distintiva del sistema hematopoytico es que las clulas maduras poseen una
vida media corta, de modo que la hematopoyesis es, necesariamente, un proceso continuo durante
la vida. En mamferos, el sistema hematopoytico comprende una jerarqua de clulas en donde la
clula troncal hematopoytica o stem cell, es la base. En un individuo adulto, la clula troncal
hematopoytica (CTH) reside en la mdula sea y es responsable del desarrollo de todos los linajes
de clulas sanguneas maduras, reflejando su pluripotencialidad, su capacidad de diferenciacin,
de proliferacin y de auto-renovacin. Estudios destinados a entender cmo la clula troncal
pluripotencial es capaz de auto-renovarse, de desarrollar la capacidad de restriccin de linaje y de
adquirir las caractersticas de una clula terminalmente diferenciada, han permitido identificar un
gran nmero de factores y genes los que interactan en forma controlada y coordinada con la
finalidad de mantener el desarrollo normal de la hematopoyesis. El microambiente en el cual las
CTH y clulas progenitoras residen, otorga un entorno adecuado para el desarrollo de la
hematopoyesis, proveyendo los factores y molculas necesarias para la diferenciacin, maduracin
y eventual emigracin de las clulas a la circulacin.
Adems de entender la regulacin del sistema hematopoytico, el conocimiento de la biologa de
las CTH es de crucial importancia mdica, debido a su enorme potencial en reemplazos o reparacin
de tejidos y eventualmente como vehculo en terapias gnicas.
En este captulo se revisan los aspectos ms importantes de la CTH, eritropoyesis, granulopoyesis,
linfopoyesis y megacariopoyesis.
1. INTRODUCCIN
Las clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulos
blancos y plaquetas) se originan en la mdula
sea mediante un complejo proceso de
diferenciacin y maduracin celular. En este
proceso denominado hematopoyesis participan
varios factores de maduracin. Tambin es
fundamental la participacin de las molculas
de adhesin celular, presentes en las clulas
hematopoyticas, en las clulas del estroma y
en la matriz extracelular.
Este captulo describir los aspectos fisiolgicos
fundamentales de la hematopoyesis y de cada
una de las lneas celulares en particular.
2. MDULA SEA
La hematopoyesis ocurre en la mdula sea a
partir de la segunda mitad del embarazo y en
el resto de la vida.
La mdula sea se encuentra en la cavidad
medular de los huesos largos (principalmente
en las epfisis) y en los espacios existentes entre
las trabculas de los huesos esponjosos.
2.1. Histologa
La mdula sea est for mada por dos
importantes compartimientos: vascular y
hematopoytico (figura 1-1).
Figura 1-1. Estructura general de la mdula sea. Se
destaca el compartimiento vascular (arterias, venas y
sinusoides) y el compartimiento hematopoytico.
47
Los vasos sanguneos del compartimiento
vascular forman un esqueleto estructural en la
mdula sea. La sangre que ingresa a la mdula
sea lo hace por las arterias nutricias que
perforan la difisis a travs de los agujeros
nutricios. Estas arterias entran en la cavidad
medular y dan origen a la arteria longitudinal
central, desde la cual se generan pequeos
vasos que irrigan tanto la mdula como el hueso
cortical. Las ramas dirigidas a la mdula
descargan su sangre a capilares, los cuales
vacan en una extensa red de sinusoides. Los
sinusoides (45 a 80 mm de dimetro) estn
compuestos por clulas endoteliales, una
lmina basal y una capa externa de clulas
r eticular es; estas ltimas cubren
aproximadamente el 50% de la superficie
endotelial. Estos sinusoides drenan en una vena
longitudinal central, que a su vez descarga su
contenido en venas que salen del hueso por el
conducto nutricio.
El pasaje transendotelial de clulas maduras,
desde el comportamiento hematopoytico a la
sangre ocurre directamente a travs de poros
de migracin transitorios (<4 m de dimetro)
que se forman en las clulas endoteliales de los
sinusoides.
El compartimiento hematopoytico est
for mado por los islotes de clulas
hematopoyticas de las diferentes lneas
celulares (serie eritroblstica, serie granuloctica,
serie monoctica serie linfoide y serie
megacarioctica), en sus distintos estadios
madurativos. En clulas se ubican entre los
sinusoides, y entre stos y la cortical del hueso.
Adems de las clulas hematopoyticas en la
mdula sea tambin existen otras clulas que
forman parte del denominado estroma medular.
Entre ellas destacan: macrfagos, clulas
reticulares y algunas clulas adiposas (figura
1-2). Estas clulas participan activamente en la
regulacin de la hematopoyesis secretando
citoquinas y factor es de maduracin.
Adicionalmente los macrfagos fagocitan
ncleos expulsados por los eritroblastos
ortocromticos al madurar a reticulocitos,
clulas alteradas y clulas muertas.
Figura 1-2. Estructura histolgica de la mdula sea. La mdula sea est formada por vasos sanguneos, sinusoides,
clulas del estroma y clulas hematopoyticas. Los distintos tipos de clulas se desarrollan en islotes hematopoyticos
ubicados a diferente distancia de la pared de los sinusoides, segn el linaje celular.
48
Compartimiento de clulas madres. Las
clulas madres o troncales (stem cells)
representan menos del 1% de las clulas de la
mdula sea. No son identificables
morfolgicamente, por lo que deben ser
identificadas por el inmunofenotipo (CD34+,
CD38-) y adicionalmente (CD90+, CD117+ y
HLA-DR-), o ser estudiadas en cultivos in vitro.
Las CTH (stem cells) tambin denominadas
CFU-ML (Unidad for madora de colonias
mieloides y linfoides) dan origen a dos lneas
celulares principales, mieloide y linfoide (figura
1-3). En la lnea mieloide, a partir de la CFU-
GEMM (granuloctica, eritroide, monoctica y
megacarioctica) se producen dos diferentes
CFU encomendadas, CFU-GM (granulocito,
monocito) y CFU-MegE (megacariocito,
eritroide); posteriormente se generan las CFU-
G, CFU-M, CFU-E, CFU-Meg.
Figura 1-3. Esquema de la Hematopoyesis. La clula madre pluripotencial autoperpetuable, da origen a una clula
pluripotencial, tambin denominada CFU-ML (Unidad formadora de colonias mieloides y linfoides), de la que se originan: a)
el progenitor mieloide (CFU-GEMM), a partir del cual por procesos de maduracin y diferenciacin se originan los granulocitos
(neutrfilos, eosinfilos y basfilos), monocitos, eritrocitos y plaquetas; y b) el progenitor linfoide (CFU-L), que despus de
un proceso de maduracin y diferenciacin, da origen a los linfocitos T y linfocitos B. Se muestra los puntos de accin de las
citoquinas (IL-1, IL-3, IL-6 e IL-7) y factores estimuladores de colonias (CSF) especficos, que participan como factores
reguladores de la granulopoyesis y linfopoyesis. EPO, eritropoyetina; TPO, trombopoyetina.
Entre los mecanismos de control que regulan
las clulas troncales, destacan: clulas del
estr oma medular, matriz extracelular
(fibronectina, vitronectina, laminina, colgeno),
molculas de adhesin (integrinas, superfamilia
de las inmunoglobulinas, selectinas), y
citoquinas y factores de crecimiento.
Actualmente existen varias fuentes de stem
cells: mdula sea, sangre perifrica, sangre
de cordn umbilical, hgado fetal y sistemas in
vitro, siendo la sangre perifrica y de cordn
umbilical las ms utilizadas actualmente en el
tratamiento con clulas progenitoras.
Compartimiento mittico. A partir de las CFU
de las lneas celulares especficas antes
mencionadas, se generan las primeras clulas
reconocibles morfolgicamente de cada lnea
celular: mieloblasto en el caso de los
49
granulocitos, que posteriormente madurar a
promielocito y luego a mielocito etapa en la
cual se diferencian las tres lneas especficas de
los granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y
basfilos).
Comportamiento de maduracin -
almacenamiento. Las etapas posteriores de
maduracin de los granulocitos corresponden
a juveniles, baciliformes y segmentados. Por su
parte, la serie monoctica madura en las etapas
de monoblasto y monocito.
De la CFU-Meg, la lnea megacarioctica se
reconoce las etapas de megacarioblasto,
megacariocito y plaquetas. En la serie
eritr oblstica se r econocen las etapas,
proeritroblasto, eritroblasto basfilo, eritroblasto
policomatfilo, eritroblasto ortocromtico,
reticulocito y glbulo rojo.
En la lnea linfoide, a partir de la CFU-L, despus
de un proceso de diferenciacin y maduracin
se originan los linfocitos B y linfocitos T; estos
ltimos requieren una etapa posterior de
maduracin en el Timo.
3. CLULAS TRONCALES HEMATOPOYTICAS
3.1. Definicin de clula troncal
hematopoytica
Dcadas de estudios funcionales realizados en
ratones y ltimamente en humanos, han
contribuido a la definicin conceptual de la
clula troncal hematopoytica (CTH) como una
poblacin celular que reside en la mdula sea
de un individuo adulto y que es responsable
del origen de todo el espectro de clulas
sanguneas maduras.
Tres propiedades caractersticas de la CTH son,
su multi-potencialidad, su capacidad de auto-
renovacin y de proliferacin. Por lo tanto, una
clula troncal hematopoytica puede ser
definida como clulas clonognicas que poseen
la propiedad de renovarse a s mismas, de
proliferar y de diferenciarse hacia todos los tipos
de clulas sanguneas.
3.2. Estudio de la clula troncal
hematopoytica
Con el propsito de comprender la biologa de
las CTH, se han desarrollado diversos ensayos
tanto in vivo como in vitro. La mayora de estos
sistemas permiten estudiar la potencialidad de
las CTH para diferenciarse a clulas sanguneas
maduras o a sus precursores. En general, los
ensayos in vitro miden la actividad de clulas
ms maduras, y los in vivo, generalmente
detectan la actividad de clulas ms primitivas,
siendo necesario el trasplante o injerto de las
clulas a un ambiente adecuado para producir
la progenie.
Ensayos in vitro
Los sistemas de cultivo in vitro se pueden
agrupar en dos categoras generales: los
independientes de estroma y los dependientes
de estroma:
a) Cultivo in vitro independiente de estroma.
Entre los cultivos de este tipo est el ensayo de
unidades de formacin de colonias en cultivo
(CFU-C) el cual detecta el crecimiento de clulas
hacia una poblacin ms madura,
comprometida al linaje eritroide o mieloide. Las
colonias emergen luego de 5 a 14 das de cultivo
en un medio semi-slido, en presencia de uno
o ms factores de crecimiento. Una clula
primitiva que posea potencialidad de multilinaje
y un alto grado proliferativo en cultivo, es
denominada una clula formadora de colonias
de alto potencial pr oliferativo (high
proliferative potencial colony-forming cell:
HPP-CFC). En este caso, es posible observar
colonias que se caracterizan por alcanzar un
tamao mayor a 0,5 mm de dimetro y por
contener varias clulas de la lnea mieloide.
Cultivo in vitro dependiente de estroma. Un
ensayo que se correlaciona mejor con la
actividad de las CTH, es el cultivo dependiente
de estroma por largos perodos de tiempo o
long-term culture initiating cell (LTC-IC). Las
clulas primitivas, cultivadas sobre una capa de
clulas estr omales generan pr ogenie
aproximadamente a las 12 semanas de cultivo,
teniendo la precaucin de remover clulas
semanalmente para evitar su sobrecrecimiento.
Esta alta capacidad de crecimiento es indicativa
de la habilidad de auto-renovacin continua que
poseen las clulas primitivas.
Ensayos in vivo
Uno de los ensayos in vivo ampliamente
utilizado, es el de formacin de unidades de
colonias en bazo o colony-forming unit-spleen
assay (CFU-S), desarrollado en 1961 por Till y
McCulloch, el cual se basa en el trasplante de
clulas de mdula sea o de bazo en ratones
irradiados letalmente. Luego de 8 12 das,
50
los bazos de estos ratones se analizan para la
deteccin de colonias, llamadas CFU-S
8
y CFU-
S
12,
respectivamente. Estas colonias representan
dos poblaciones diferentes de clulas, las que
generaron las CFU-S
8
son predominantemente
uni-potenciales y estn compuestas
primordialmente de clulas del linaje eritroide
y las CFU-S
12
estn compuestas por varios tipos
de clulas mieloides, incluyendo eritrocitos,
megacariocitos, macrfagos y granulocitos.
Un ensayo ms riguroso para evaluar actividad
de CTH es el ensayo de repoblacin por largos
perodos de tiempo o long term repopulation
assay (LTRA), ya que requiere que las clulas a
analizar posean los criterios que definen una
CTH. Las clulas donantes son multipotenciales
si generan clulas del linaje linfoide (B y T)
adems del mieloide; poseen capacidad de
auto-renovacin si son capaces de mantener su
actividad por periodos de tiempo prolongados
y adems, poseen la habilidad de proliferar.
En este ensayo, las clulas troncales se trasplantan
en ratones que han sido irradiados letalmente
para depletar las clulas hematopoyticas
endgenas y se evalan a las 8 a 10 semanas
post-trasplante. Luego de este periodo se espera
que haya ocurrido un reestablecimiento de la
hematopoyesis con clulas provenientes de las
CTH trasplantadas. La incorporacin de
marcadores celulares en las CTH donantes
comprueba que las clulas hematopoyticas
generadas en el ratn receptor son efectivamente
progenie de las clulas trasplantadas.
El ensayo de re-trasplante de las CTH en un
segundo animal puede ilustrar y cuantificar el
proceso de auto-renovacin, propiedad de CTH
verdaderas.
3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas
troncales hematopoyticas
Una de las primeras aproximaciones utilizadas para
aislar CTH de mdula sea se bas en tcnicas de
separacin por densidad y tamao. Ensayos de
velocidad de sedimentacin y centrifugacin por
gradientes de equilibrio demostraron que las
clulas de CFU-S proliferantes poseen un tamao
que vara entre 7,3 a 9,2 m de dimetro, en tanto
que las clulas no proliferantes son de 7,0 m de
dimetro.
Enriquecer la obtencin de CTH es requisito para
su estudio e identificacin. Una de las estrategias
empleadas utiliza drogas que intervienen en el
ciclo celular (vinblastina, 5-Fluorouracil, etc.) que
depletan las clulas proliferantes de la mdula
sea y enriquecen la poblacin de clulas no
proliferantes. A pesar de que esta estrategia
enriquece la poblacin de CTH y la actividad de
CFU-S, la calidad de las clulas se ve afectada.
Un avance importante para la separacin de CTH
se logr mediante la utilizacin de la citometra
de flujo o fluorescence-activated cell sorter
(FACS). Este mtodo utiliza un flujo citomtrico
que separa clulas en base a sus caractersticas
fsicas tales como tamao o granularidad y
adems, por la presencia de marcadores de
superficie celular. Anticuerpos especficos,
mar cados con molculas fluorescentes,
diseados a reconocer protenas de la superficie
celular generan un patrn de fluorescencia por
la incidencia de un rayo lser, permitiendo su
identificacin y subsiguiente separacin.
Para la utilizacin de esta tcnica fue necesario
la identificacin de protenas que fueran
expresadas especficamente en la superficie de
la CTH. Uno de los primer os antgenos
descubierto fue Thy-1 que se expresa en la
superficie de las CFU-S de mdula sea de rata,
hgado fetal y, en bajos niveles, en la mdula
sea de ratn. En 1982, Muller-Sieburg y
colaboradores desarrollaron una estrategia para
la separacin de CTH de ratn por FACS basados
en un protocolo de seleccin negativa, en el
cual utilizaron una mezcla de antgenos
expr esados en clulas B y T maduras,
macrfagos y granulocitos. Combinando esta
estrategia y la seleccin de clulas negativas
para el antgeno de linaje (Lin
neg
) y con baja
expresin de Thy-1 (Thy-1
low
), se obtuvieron
CFU-S enriquecidas 200 veces.
En la actualidad, en ratn se aslan CTH en base
a fenotipos Sca-1
pos
, c-kit
pos
, Thy-1.1
low
, lin
neg
,
obtenindose un enriquecimiento de 2000
veces para actividad de CTH.
Clulas troncales hematopoyticas humanas se
aslan comnmente en base a los marcadores
de superficie CD34, CD38
-
, HLA-DR
-
y bajos
niveles de Thy-1 y la ausencia del marcador de
linaje Lin. Estas clulas poseen la capacidad de
multilinaje en ensayos in vivo e in vitro (LTC-IC)
y son capaces de mantener su propiedad de
auto-renovacin en ensayos de repoblacin
celular en un segundo husped.
Funcionalmente, CD34 es importante en la
adhesin de las clulas hematopoyticas al
estroma de la mdula sea y en la interaccin
entre progenitores. El antgeno c-kit es un
51
miembro de la familia de los receptores de
tirosinas kinasas y el antgeno Sca-1(stem cell
activator) y aunque su funcin no est
totalmente esclarecida, aparentemente tendra
una funcin en activacin celular.
Aunque estos marcadores son tiles para la
identificacin y purificacin de CTH humanas y
murinas, no se ha encontrado una molcula cuya
expresin sea definitoria de clula troncal, como
lo es por ejemplo, la expresin de globina en
clulas rojas. Es as como la expresin de CD34,
adems de encontrarse en clulas troncales, se
encuentra en endotelio vascular y en algunos
fibroblastos y c-kit se expresa en algunas clulas
hematopoyticas maduras, tales como
mastocitos, megacariocitos, linfocitos pre-B,
melanocitos, algunas clulas ger minales,
cerebro, estmago y testculo.
3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales
hematopoyticas
Las tcnicas de aislamiento de CTH actuales no
han permitido an la obtencin de clulas de
suficiente pureza de modo que cada una de ellas
sea capaz de r epoblar el sistema
hematopoytico de un ratn. Debido a esto, se
ha incorporado el concepto de un
compartimiento de clulas troncales que
contiene CTH y adems, una poblacin de
clulas multipotentes que pueden carecer de
la propiedad de auto-renovacin en forma
permanente o continua.
Utilizando un colorante fluorescente
mitocondrial, rodamina-123 (Rho-123), se han
identificado CTH con diferentes grados de
fluorescencia que corresponden a clulas con
distintas actividades de auto-renovacin en
ensayos in vivo e in vitro, pero capaces de
mantener un cierto grado de multilinaje.
De estos estudios se deduce que las CTH que
mantienen una extensa capacidad de
regeneracin constituyen, probablemente,
menos de un 0,01% de las clulas de la mdula
sea, con una frecuencia de aproximadamente
1 CTH por 10.000 clulas de la mdula. La
habilidad de estas clulas de regenerarse en
forma prolongada estara dado por la gran
capacidad proliferante de ellas. Esta capacidad
per mitira que la CTH cumpla con la
extraordinaria funcin de producir clulas
sanguneas durante toda la vida de un individuo.
En trasplantes de mdula sea, para propsitos
teraputicos, es preciso determinar lo que
constituye una CTH verdadera, sin embargo, es
Figura 1-4. Modelos de divisin simtrica versus
asimtrica en clulas troncales hematopoyticas. Divisin
celular simtrica (A), la cual puede dar como resultado dos
clulas troncales hijas (gris) o dos progenitores de linaje
restringido (blanco). En este modelo, la clula progenitora
debe poseer la capacidad de auto-renovacin para permitir
la expansin de un linaje determinado (B) Modelo en que
todas las divisiones son asimtricas; este modelo no permite
un aumento del tamao del pool de clulas troncales.
quizs ms til funcionalmente considerar la
clula troncal como aquella que es capaz de
renovarse a s misma y de diferenciarse en
clulas hematopoyticas maduras
independiente de su grado de pureza. Este
concepto de compartimiento de clulas
troncales involucra una jerarqua de CTH con
capacidad de auto-renovacin y de multilinaje.
3.5. Divisin de las clulas troncales
hematopoyticas
La generacin continua de clulas sanguneas
maduras desde el pool de clulas troncales
multipotentes, sin alteracin del tamao de ste,
puede lograrse por divisin celular simtrica,
asimtrica o ambas en cualquier nivel de la
jerarqua hematopoytica.
Una de las preguntas es cmo logra la CTH
dividirse produciendo dos clulas hijas con
diferentes destinos, y si es as, cmo regula esta
asimetra. La asimetra puede resultar por
procesos extrnsecos o intrnsecos (figura 1-4).
En el modelo extrnseco, las clulas hijas son
originalmente idnticas, per o adoptan
difer entes destinos debido a factor es
ambientales como por ejemplo, citoquinas
(figura 1-4A). En el modelo intrnseco, la clula
hija difiere al momento de la divisin debido a
una particin desigual de los determinantes del
destino celular, tales como factor es de
transcripcin, receptores celulares o RNA (figura
1-4B). En mamferos, hay pocos ejemplos de
52
divisin celular asimtrica, siendo la corteza
cerebral de la marta un ejemplo. En estos, las
clulas progenitoras del tubo neural, pueden
dividirse ya sea verticalmente y producir dos
clulas hijas idnticas, u horizontalmente para
producir una clula hija que permanece en la
zona ventricular y una neurona migratoria. En
la clula progenitora, el receptor Notch-1 se
localiza en la superficie basal de tal modo que
en la divisin vertical se segrega solamente a la
que se diferenciar a neurona migratoria.
En clulas hematopoyticas humanas, mediante
la utilizacin de un colorante fluorescente de
membrana (PKH26) se ha podido evidenciar
divisin celular asimtrica en una CTH
proveniente de hgado fetal. Aproximadamente
el 30% de las CTH-CD34+ generan una clula
hija que permanece sin dividirse (fuertemente
fluorescente con PKH26), en tanto que la otra
clula hija se divide en forma exponencial
per diendo intensidad de fluorescencia.
Experimentos de re-cultivo de las clulas
fuertemente fluorescentes, demostraron
capacidad de auto-renovacin en un porcentaje
similar al del cultivo primario con lo que se
puede concluir que las clulas CD34+ obtenidas
se comportaran como CTH o clulas
progenitoras tempranas con capacidad de auto-
renovacin por divisin celular asimtrica.
La bsqueda de mecanismos moleculares que
expliquen la divisin celular asimtrica ha
llevado a la identificacin de los genes notch
como cruciales en la regulacin de la auto-
renovacin celular versus diferenciacin celular.
El producto proteico del gen notch funciona
como receptor de superficie celular y adems
como factor de regulacin de la transcripcin,
con la funcin de transmitir seales del medio
ambiente hacia el ncleo de la clula. La
activacin de notch inhibe la diferenciacin
celular y variaciones en los niveles de expresin
del mismo dan como resultado una
heterogeneidad de respuesta a la diferenciacin
celular.
En mamferos, se han identificado cuatro genes
homlogos a notch (notch 1-4) y en
vertebrados su expresin se ha observado en
tejido neuro-epitelial, epidermis, epitelio
intestinal y dentario, endotelio, precursores
hematopoyticos y estroma.
La participacin de notch en hematopoyesis
ha sido ampliamente investigada desde su
deteccin en clulas CD34+ de mdula sea y
en clulas hematopoyticas precursoras. De
hecho, algunas leucemias linfoblsticas T
involucran una mutacin en el gen notch-1
resultando en una activacin constitutiva de la
protena lo que contribuira a la enfermedad.
Estudios recientes han demostrado que las
seales a travs de notch pueden inhibir
apoptosis, lo que sugiere la posibilidad de que
una alteracin de la actividad proteica de
notch pueda contribuir a la leucemia por
inhibicin de muerte celular, adems o en vez
del aumento de proliferacin celular.
Las seales de notch pueden ser reguladas a
diferentes niveles y un sinnmero de evidencias
experimentales involucran a los productos
proteicos de los diferentes genes notch en
diversas respuestas, no solamente en la
capacidad de auto-renovacin celular sino
adems en la decisin de linajes de
difer enciacin hematopoytica, lo cual
dependera de la seal extracelular o ligandos
tales como citoquinas o factores de crecimiento.
3.6. Ontogenia de la clula troncal
hematopoytica
Desde el desarrollo de un animal, el cual
comienza con la fertilizacin del ovocito, las
clulas se comprometen, progresivamente, a
un tipo celular especfico. Las clulas generadas
a partir de las primeras divisiones celulares post-
fertilizacin tienen la capacidad de formar un
animal completo, por lo que se les denomina
totipotentes. En mamferos, esta capacidad
se pierde durante el pre-implante, en la
formacin de la blstula en la que se distinguen
una capa externa, una capa interna y una masa
celular interna de la cual se pueden obtener
clulas troncales embrinicas pluripotentes (ES).
Durante la gastrulacin se establecen las tres
capas germinales, el ecto-, endo- y mesodermo
con el consecuente grado de compromiso
celular, lo que dar como resultado clulas
maduras con funciones especficas con una vida
media limitada y baja capacidad de
proliferacin, necesitando ser renovadas
constantemente. Sin embargo, no todas las
clulas maduran a etapas terminales y es posible
encontrar clulas en tejidos diferenciados con
capacidad proliferativa y de auto-renovacin,
las que se denominan clulas multipotentes
(figura 1-5).
Clulas hematopoyticas (CH) y clulas
endoteliales vasculares (CE) son los tejidos que
maduran ms tempranamente durante
embriognesis y es ampliamente aceptado que
ambos tipos celulares comparten precursores
53
comunes. Durante la embriognesis temprana,
estos linajes se forman desde el mesodermo
prximo-lateral y evidencias histolgicas
sugieren que tanto las CH como las CE se
diferencian desde un precursor bi-potente
llamado hemangioblasto. Inmediatamente
luego de la generacin del mesodermo, las
clulas de la regin interna se diferencian a CH
y las de la regin externa a CE vasculares.
Estudios inmuno-histolgicos han demostrado
la expr esin de mar cador es de clulas
endoteliales tales como CD31 y cadherina
(Cadherina-EV) en las clulas de la capa externa
y la ausencia de stos en las clulas de la regin
interna. Ambos tipos celulares expresan CD34
observndose la aparicin de marcadores
especficos para CE y para CH a medida que el
proceso de diferenciacin ocurre.
Estudios recientes en varias especies de
vertebrados sugieren que el sitio primario de
hematopoyesis es el mesodermo del saco
embrionario. Aunque las clulas troncales
hematopoyticas definitivas y primitivas se
generan durante embriognesis, an es
controversial si la produccin de CTH definitivas
ocurre en el mesoderma del saco embrionario
o ms tarde durante la embriognesis.
Las seales moleculares necesarias para la
generacin del sistema hematopoytico en el
embrin y en adulto involucran a genes tales
como bmp-4 que acta tempranamente
afectando la formacin del mesodermo, al gen
para el receptor de tirosina kinasa, flk-1, al gen
para el factor de crecimiento transformante, tgf-
1 y al gen para el factor de crecimiento Stem
Cell Leukemia, scl.
Un gran nmero de genes parecen participar
en la r egulacin del desarr ollo de la
hematopoyesis a diferentes niveles, ya sea a
nivel embriognico o en la hematopoyesis
definitiva. Sin embargo, las evidencias sugieren
que la hematopoyesis primitiva embrionaria no
requiere de CTH definitivas, en tanto que para
la hematopoyesis adulta su existencia es crucial.
El funcionamiento de la jerarqua
hematopoytica adulta requiere de seales
adicionales de regulacin que confieran otras
propiedades, tales como un alto grado de
proliferacin celular, capacidad de auto-
renovacin y seales relacionadas con la
integracin de las clulas a otros tejidos.
3.7. Influencia de factores de crecimiento
involucrados en la decisin de linaje
La sobrevida y proliferacin de la CTH y de
pr ogenitores ms difer enciados est
ampliamente influenciada por la accin de
diferentes tipos de mediadores, tales como
citoquinas, factores de crecimiento, pptidos,
molculas de adhesin y la expresin de sus
respectivos receptores. Estos cumplen un rol
importante en la especificacin de linaje y en la
Figura 1-5. Ontogenia de la clula troncal. Clulas pluripotentes provenientes del endodermo, mesodermo o ectodermo,
formados durante la embriognesis, evolucionan a tejidos especficos, clulas terminalmente diferenciadas y clulas troncales
multipotentes.
54
Figura 1-6. Modelos de la accin de factores externos sobre la eleccin de linaje celular. El modelo (A) representa la
eleccin de linaje de acuerdo a la especificacin de la seal recibida. En el modelo (B), las seales no determinan el
compromiso de linaje pero afectan el destino de la clula comprometida. En el modelo (C) las seales externas afectan a
clulas multipotentes determinando su linaje y adems, actan sobre clulas ya comprometidas afectando su maduracin.
Una de las evidencias ms impactantes de la
influencia de factores extrnsecos sobre la
eleccin de linaje, proviene de experimentos
en clulas bi-potenciales obtenidas de colonias
de macrfago-granulocitos o granulocyte-
macrophage colony forming cells (GM-CFC).
Al cultivar las GM-CFC en presencia del factor
de crecimiento de clula troncal (stem cell
factor: SCF), las clulas se diferencian en
granulocitos. Sin embargo, al ser cultivadas en
presencia de factor estimulador de colonias
macrofgico (M-CSF) o de interleuquina-4 (IL-
4), las clulas se diferencian a macrfagos.
Numerosos diseos experimentales destinados
a elucidar el rol de factores de crecimiento y
citoquinas en el compromiso de linaje pueden
ser encontrados en la literatura, destacndose
entr e ellos los estudios con animales
transgnicos. Un ejemplo, son los experimentos
en donde se han alterado los genes que
codifican para eritropoyetina (EPO) o su receptor
(EPO-R) mediante recombinacin homloga. Al
utilizar esta estrategia se obtuvieron ratones con
anemia severa carentes de clulas rojas
maduras, indicando que las seales
dependientes de EPO son requeridas para la
difer enciacin y maduracin de clulas
eritroides. Sin embargo, en estos ratones no se
observa una disminucin significativa de clulas
eritroides progenitoras, lo que sugiere que el
compromiso eritroide no se ve afectado por la
ausencia de EPO y que la accin de este factor
sera sobre clulas ya comprometidas.
per o que los factor es de cr ecimiento y
citoquinas son esenciales para la supervivencia,
pr oliferacin o apoptosis de la clula
comprometida (figura 1-6B). Un tercer modelo
combina los dos anteriores dando como
resultado diversas posibilidades. Por ejemplo,
la CTH pluripotente genera clulas
multipotentes, las cuales son influenciadas por
factores externos para comprometer linaje o
para pr oliferar y madurar en clulas ya
comprometidas (figura 1-6C).
deter minacin del destino de las clulas
precursoras. En general, tres modelos podran
explicar la accin de factores extrnsecos sobre
el destino de clulas precursoras (figura 1-6).
Es posible que clulas funcionalmente
equivalentes, las cuales poseen al menos dos
potenciales de linaje, reciban diferentes seales
externas y respondan de acuerdo al linaje
especificado por la seal (figura 1-6A). Otro
modelo propone que la adquisicin de linaje
ocurre independiente de las seales extrnsecas
55
Experimentos similares con otras citoquinas
relacionadas a linajes y sus receptores, arrojan
resultados equivalentes, apoyando el postulado
que el compromiso de linaje puede ocurrir en
ausencia de las seales particulares. Sin
embargo, al igual que en todos los
experimentos que utilizan animales
transgnicos, no es posible descartar la
existencia y la influencia de seales adicionales
compensatorias a las especficas, o algn grado
de participacin de seales especficas en la
decisin de linaje, considerando que las
estrategias experimentales no necesariamente
reflejan la situacin in vivo en su totalidad.
Ejemplos de factores y citoquinas necesarias para
la maduracin de ciertos linajes celulares son:
Interleuquina-7, crucial en la diferenciacin
linfoide, ya sea clulas B o T.
Trombopoyetina (TPO), secretada en el
hgado, determina el linaje megacarioctico
y eritroide.
Eritropoyetina (EPO), producida en los
riones, aumenta la pr oduccin de
eritrocitos.
Interleuquina-11 y TPO estimulan la
pr oduccin de megacariocitos y su
fragmentacin en plaquetas.
Factor estimulante de colonias
granuloctica-monoctica (GM-CSF),
deter minante del linaje granulocito-
monocito. Con la participacin del factor
estimulador de colonias granulocticas (G-
CSF), las clulas se difer encian en
neutrfilos, en tanto que en presencia de
interleuquina-5 se difer encian en
eosinfilos.
Interleuquina-3 participa en la
diferenciacin de la mayora de las clulas
blancas, pero tiene un rol prominente en la
formacin de basfilos.
Factor de estimulacin macrofgico (M-
CSF), participa en la diferenciacin a
monocito a partir de clulas progenitoras
granulocticas/macrofgicas.
3.8. Genes involucrados en la decisin de
linaje
Estudios en humanos destinados a la
determinacin de la funcin especfica de
factores de crecimiento en la hematopoyesis
humana, han empleado tcnicas de
manipulacin gnica, ya sea sobre-expresando
o disminuyendo la expresin de genes.
Un gran nmero de genes se han descrito como
reguladores de la decisin y maduracin de un
linaje celular especfico, por lo que a
continuacin se describirn aquellos que han
arrojado resultados de mayor consistencia.
Familia de genes hox
Las protenas HOX pertenecen a una gran familia
de factores de transcripcin que comparten una
secuencia de unin a DNA altamente
conservada (homeodomain). Fuer on
descubiertos en Drosophila y resultaron ser
cruciales en la regulacin del desarrollo
embrionario nor mal, encontrndose
posteriormente que sus anlogos en humanos
participan en el desarr ollo de una
hematopoyesis normal. En mamferos, se han
descubierto 39 genes que se agrupan en cuatro
grupos, A, B, C y D, conteniendo cada uno de
ellos entre 8-11 genes.
Aunque la funcin de las protenas HOX en
hematopoyesis es en extremo compleja, las
evidencias experimentales indican que los
genes hoxb4 estn asociados con la
diferenciacin mieloide y los del grupo hoxc
con el linaje linfoide.
Evidencias in vitro e in vivo indican que HOXB3,
HOXB4 y HOXB5 actan sobre progenitores
tempranos, probablemente antes de que ocurra
la diferenciacin de linaje mieloide y eritroide,
y que probablemente HOXB4 es adems
importante en la auto-renovacin celular. Por
otro lado, HOXB6 y HOXB7 parecen tener una
funcin ms tar da en la jerarqua
hematopoytica, afectando la diferenciacin
granulocito vs monocito.
El grupo de genes hoxc participa en eventos
relacionados con la diferenciacin linfoide
temprana y tarda. Hoxc4, por ejemplo, est
presente tanto en progenitores como en
linfocitos T y B terminalmente diferenciados, en
tanto que hoxc6 est expresado en clulas
maduras del linaje T per o no en sus
progenitoras.
Familia de genes gata
Es una familia de factores de transcripcin con
dominio de unin al DNA. De ellos, tres
miembr os de la familia gata han sido
identificados como reguladores de la expresin
gnica en clulas hematopoyeticas. GATA-1 est
altamente expresado en clulas eritropoyticas,
mastocitos y megacariocitos y su expresin es
crucial para eritropoyesis primitiva y definitiva.
La prdida de gata-1 causa anemia embrionaria
56
fatal, debido al bloqueo de la maduracin
eritroide. GATA-2 tambin se expresa en clulas
eritr oides tempranas, mastocitos y
megacariocitos, pero adems, se han observado
niveles particularmente elevados en clulas
pluripotentes (CTH) y su expresin disminuye a
medida que las clulas maduran. La alteracin
de los genes gata-2 causa letalidad en tero
debido a un defecto en la hematopoyesis
temprana, implicndolo en la mantencin de la
funcin de la CTH. La expresin de gata-3 es
importante en la hematopoyesis de hgado fetal
y se requiere para el desarrollo de linfocitos T.
Familia de genes pax
La familia de genes pax codifica para un grupo
de factores de crecimiento que han sido
conservados a travs de millones de aos de
evolucin y tienen un rol en desarr ollo
temprano. Las protenas PAX participan en la
regulacin de la organognesis y son un factor
clave en la mantencin de la pluripotencialidad
de las clulas troncales durante el desarrollo.
Mutaciones en los genes pax causan defectos
importantes en organismos tan diversos como
moscas, ratones y humanos.
Uno de estos genes, pax-5, ha sido ampliamente
estudiado en hematopoyesis, encontrndose que
su expresin es crucial para la determinacin del
linaje linfoide B. La inactivacin del gen pax-5
convierte a los linfocitos B comprometidos en
progenitores hematopoyticos tempranos
multipotenciales, sugiriendo que su expresin
es necesaria en forma continua para mantener el
linaje linfoide B. A nivel molecular, pax-5 cumple
un rol ambivalente, activando la expresin de
genes especficos del linaje linfoide B y
reprimiendo la transcripcin de genes de un linaje
inapropiado.
Protenas morfognicas seas
Las protenas morfognicas seas o Bone
morphogenetic proteins (BMPs) son miembros
de la familia de factor de crecimiento
transfor mante- (TGF-). Estas citoquinas
regulan la proliferacin celular, diferenciacin,
morfognesis y apoptosis celular. Durante
embriognesis, estas protenas participan en el
desarrollo de tejidos y rganos, en tanto que
en tejidos maduros, mantienen la homeostasis
tisular.
En relacin a hematopoyesis, se ha observado
que BMP-4 induce la formacin de tejido
embrionario hematopoytico, en tanto que la
presencia de BMP-2 induce un microambiente
hematopoytico que contribuye el crecimiento
clonognico de progenitores mieloides y
linfoides. Adems de los mencionados, otros
miembros de la familia TGF- tambin participan
con funciones especficas en las diferentes
etapas de la hematopoyesis.
El continuo inters por entender la regulacin
de la hematopoyesis normal, ha llevado a los
investigadores a estudiar y descubrir mltiples
genes que actan regulando los procesos
celulares en los diversos niveles de la jerarqua
hematopoytica. Un foco esencial de las
investigaciones ha sido la identificacin de
genes relacionados con la capacidad de auto-
renovacin de la CTH. Aunque los estudios
realizados no han arrojado an resultados
concluyentes, se han postulado algunos genes
como esenciales para la funcin de auto-
renovacin, habilidad particular de las clulas
troncales. Un ejemplo es el gen foxd3 necesario
para la pluripotencialidad celular. Una mutacin
en el gen foxd3 produce embriones de corta
supervivencia, en los cuales, se forma parte del
saco embrionario pero la masa interna que
contiene las clulas que formarn el cuerpo del
embrin no se expande lo suficiente como para
generar el embrin. Interesantemente, la adicin
del gen normal de foxd3 restaura el desarrollo
embrionario normal. El gen foxd3, en conjunto
con otros identificados anteriormente, oct4, fgf4
y sox2 parecen controlar la pluripotencialidad
de las clulas troncales en estadios tempranos
de la embriognesis. La participacin de estos
genes sobre la capacidad de auto-renovacin
de CTH adultas, est an siendo investigada.
4. EL MICROAMBIENTE DE LA MDULA SEA
El microambiente de la mdula sea est formado
por un endotelio particular y un tejido conectivo
estromal, combinado con citoquinas que regulan
la compartimentalizacin, proliferacin y
diferenciacin de las CTH. Una forma en que el
estroma medular contribuye a la hematopoyesis
es debido a su alto contenido de matriz
extracelular rica en glicosamino-glicanos que une
y distribuye factores de crecimientos, tales como
el factor estimulante de colonias granuloctica-
mieloctica y diversas citoquinas.
En humanos, clulas de la mdula encontradas
en relacin al ambiente hematopoytico que no
tienen origen hematopoytico son:
a) Clulas vasculares de la mdula sea, que
incluye clulas endoteliales, abluminales de
57
Tabla 1-1: Citoquinas expresadas en cultivo de clulas estromales
Citoquina Expresin constitutiva Expresin inducible
GM-SCF +/- +
G-CSF +/- +
M-CSF + -
IL-6 + +
IL-11 + +
IL-7 + ?
IL-8 + +
IL-1 ? +
SCF + ?
TPO + +
SDF-1 + +
MIP-1 + +
TGF- + -
TNF- - +
SDF-1: stromal cell-derived factor. MIP-1: macrophage inflammatory protein. LIF: Leukemia inhibitory factor. FL:
flt3 ligand.
la musculatura lisa, pericitos y clulas
parasinusoidales. La hematopoyesis ocurre en
los espacios inter-sinusoidales y las clulas
sanguneas entran en la circulacin sistmica
pasando a travs de las clulas endoteliales y la
delgada capa de la membrana basal presente
en el lado abluminal. Esto implica una
interaccin cercana entre clulas sanguneas y
clulas endoteliales, en donde el endotelio
participara en la retencin de clulas inmaduras
o defectuosas y en la secrecin de factores que
afecten el comportamiento de las clulas
hematopoyticas. Estas clulas endoteliales,
presentes en los espacios inter-sinusoidales,
llamadas tambin r eticulocitos poseen
extensiones citoplasmticas en ntimo contacto
con clulas hematopoyticas y con procesos o
extensiones de clulas reticulares presentes en
los espacios inter-sinusoidales adyacentes. Las
clulas reticulares estn en contacto adems con
las clulas de la membrana basal y se ha
propuesto que el grado de migracin celular a
los sinusoides estara en relacin con esta
interaccin. El endotelio, en conjunto con la
cubierta reticular, es lo que se conoce como la
barrera hemato-medular la que se ha implicado
en el flujo de mediadores solubles producidos
en otras zonas de la cavidad medular, adems
de la regulacin de la migracin celular.
b) Clulas del endsteo que incluye
fibroblastos. Algunos reportes indican que los
primeros intentos de cultivo in vitro de clulas
estromales, llamados unidad formadoras de
colonias de fibroblastos (fibroblast colony
forming units: CFU-F) detectaban clulas del
endsteo. Sin embargo, no es claro que este
ensayo detecte siempre la misma poblacin o
que la clula for madora de colonia sea
fibroblasto. Interesantemente, el cultivo de estas
clulas en condiciones adecuadas puede
generar clulas seas.
c) Adipositos o mdula amarilla no
hematopoytica. No est totalmente dilucidado
si las clulas adiposas son una poblacin distinta
o son derivadas de fibroblastos y clulas
reticulares que han acumulado lpidos. Su
funcin en la mdula sea es an especulativa.
Trentin y colaboradores, fueron uno de los
primeros en discutir microambientes y proponer
que las clulas estromales estn organizadas en
compartimentos. La organizacin de las clulas
estromales en estos compartimentos estaran
determinando vas de induccin especficas a
travs de la cual una clula pluripotente
hematopoytica se diferencia. Aunque estos
sitios de restriccin de linaje no han sido
evidenciado en mdula sea de mamferos, se
ha observado un cierto grado de localizacin o
gradiente de clulas inmaduras del linaje B en
la regin del sub-endsteo.
Estudios en ratn, primates y humanos han
detectado la produccin de varios tipos de
citoquinas en clulas estromales, las cuales
pueden ser permanecer unidas a protenas de
la matriz extracelular o en componentes de la
membrana de clulas estromales de la mdula
sea, tales como heparan sulfato, otorgando en
el microambiente concentraciones suficientes
como para influir en la maduracin y
proliferacin de clulas hematopoyticas. Un
resumen de la produccin y efecto de citoquinas
se expone en la tabla 1-1.
58
Estudios recientes realizados en preparaciones
de mdula sea de ratn, rata y humano, han
detectado la pr esencia de clulas
mesenquimticas tr oncales (MSC) o
precursores tempranos: clula progenitora
adulta multipotente (MAPC) con capacidad
pluripotente de diferenciacin. Estas clulas,
generalmente positivas para el marcador
endotealial/hematopoytico, CD34+ y
negativas para el marcador hematopoytico
CD45-, al ser cultivadas en forma apropiada son
capaces de diferenciarse en clulas neuronales,
y tienen la potencialidad de contribuir a la
formacin de mltiples tejidos al ser inyectadas
en blastocitos para ser utilizados en la
generacin de ratones quimricos.
Las evidencias actuales resumen la participacin
del microambiente medular en hematopoyesis,
otorgando a las clulas del sinusoide endotelial
un r ol en la transmigracin de clulas
hematopoyticas maduras hacia la circulacin,
en tanto que clulas parasinusoidales con
extensiones citoplasmticas regularan la
conducta celular, proveyendo citoquinas como
mediadores y sitios de anclaje.
Estudios recientes indican que clulas de la
mdula sea adulta poseen la capacidad de
diferenciarse en clulas maduras especficas de
difer entes tejidos no-hematopoyticos,
incluyendo, hepatocitos, clulas de rin, de
pulmn, piel, del tracto gastrontestinal y en
miocitos cardiacos y de tejido esqueltico. El
conocimiento de las seales que regulan esta
plasticidad celular, podra permitir el manejo
controlado de la diferenciacin de clulas de la
mdula sea hacia clulas terminalmente
diferenciadas tejido-especficas lo que otorgara
una herramienta valiosa con un enor me
potencial teraputico.
5. GRANULOMONOPOYESIS
La granulomonopoyesis es el proceso por el
cual se forman, diferencian y maduran los
granulocitos (eosinfilos, basfilos y neutrfilos)
y las clulas del sistema fagoctico mononuclear
(monocitos y macrfagos).
Tanto los granulocitos como los monocitos y
macrfagos, derivan de clulas llamadas GM-
CFU.
Los granulocitos siguen un patrn similar en su
desarrollo en la mdula sea y en su liberacin
a la circulacin.
5.1. Estadios madurativos
Durante el pr oceso de maduracin y
diferenciacin de los granulocitos se observan
las siguientes caractersticas citolgicas: (i)
reduccin del tamao celular, (ii) adquisicin
de granulacin especfica y (iii) segmentacin
nuclear.
En la mdula sea el compartimiento mittico
est for mado por clulas que tienen la
capacidad de divisin, compuesto por
mieloblastos, promielocitos y mielocitos. El
compartimiento de maduracin comprende
metamielocitos, baciliformes y segmentados,
siendo sta la clula ms madura
correspondiente a eosinfilos, neutrfilos o
basfilos (figura 1-7).
Figura 1-7. Estadios madurativos de la granulomonopoyesis.
59
Los monocitos y macrfagos derivan de la
maduracin de las CFU a monoblastos,
promonocitos y monocitos, los cuales son
liberados a circulacin donde permanecen
alrededor de 12 horas, para luego migrar a los
tejidos, donde r eciben el nombr e de
macrfagos.
5.2. Factores de maduracin
Las CFU tienen la capacidad de formar y
desarrollar colonias in vitro en medios de
cultivos semislidos, para lo cual requieren la
presencia de molculas regulatorias especficas,
entre las que destacan citoquinas que actan
sobre distintas clulas, dependiendo de la
presencia de receptores en la superficie celular.
Las principales acciones de estas citoquinas son:
(a) mejorar la sobrevida y proliferacin celular,
(b) inducir la diferenciacin celular y (c) activar
las clulas maduras. El proceso de proliferacin
sera estimulado por la participacin de estos
factores en el paso de G
0
a G
l
en el ciclo
celular. En cultivos celulares, en los cuales se
suprime la adicin exgena de estos factores y
se bloquea la sntesis endgena de stos, se
acelera el proceso de apoptosis, y sera de esta
manera como influyen en la sobrevida celular.
Entr e los CSF involucrados en la
granulomonopoyesis se encuentran:
Factor estimulador de colonias de
granulocitos y monocitos (GM-CSF). Es
secretado por linfocitos T, macrfagos, clulas
endoteliales, fibroblastos y una variedad de
clulas neoplsicas. Es un factor estimulador de
colonias multilinaje, que pr omueve el
cr ecimiento de clulas pr ogenitoras
pertenecientes a los linajes de neutrfilos,
basfilos, eosinfilos y monocitos.
Factor estimulador de colonias de
granulocitos (G-CSF). Es secretado por clulas
endoteliales, fibroblastos, macrfagos, y clulas
neoplsicas. Es un estimulador primario de la
proliferacin y diferenciacin de las CFU
comprometidas en el linaje de neutrfilos.
Adems es un potente activador de neutrfilos
madur os, favoreciendo la fagocitosis y
quimiotaxis.
Factor estimulador de colonias de monocitos-
macrfagos (M-CSF). Es un factor de linaje
especfico para clulas progenitoras y clulas
maduras pertenecientes al linaje monocitos-
macrfagos. Tiene efectos sobre la funcin de
monocitos maduros. Mejora la actividad
antitumoral de los monocitos. Existe una forma
soluble y una forma biolgicamente activa unida
a la membrana.
IL-3. Es producida por linfocitos T activados,
pero tambin por mastocitos. Estimula el
crecimiento y diferenciacin de mltiples
linajes, incluyendo granulocitos, macrfagos,
megacariocitos, eritrocitos y mastocitos.
Pr omueve el cr ecimiento de clulas
relativamente primitivas. Tambin potencia la
actividad funcional de eosinfilos, basfilos y
monocitos.
Stem cell factor. Es una citoquina altamente
pleiotrpica con mltiples actividades sobre
clulas mieloides y linfoides; tambin sobre
clulas no hematopoyticas. Se expresa en una
variedad de rganos (hgado, pulmn, rin)
y especialmente en cerebelo. Sobre las clulas
hematopoyticas, preferencialmente promueve
el crecimiento de progenitores celulares
r elativamente primitivos. Este factor es
producido en una forma unida a la membrana
y en una forma soluble. Como factor soluble,
tiene actividad limitada sobre la formacin de
colonias mieloides.
FIt-3 ligand. La identificacin de este factor,
deriva del reconocimiento de su receptor FIt-3
en humanos. El FIt-3 se expresa en monocitos,
pero no en granulocitos. Como factor aislado
tiene un modesto efecto proliferativo. El papel
FIt-3 es ser un factor sinrgico para las clulas
hematopoyticas progenitoras primitivas.
Los factor es de cr ecimiento, en for ma
individual, actan sobre mltiples linajes
hematopoyticos y cada linaje puede ser
regulado por varios factores. Otra propiedad
de muchos factores de crecimiento, es su
interaccin sinrgica. Por ejemplo, la mxima
produccin de eosinfilos in vitro, requiere la
presencia combinada de IL-3 y GM-CSF e IL-5.
6. ERITROPOYESIS
La eritropoyesis es el proceso de maduracin
de la serie eritropoytica desde proeritroblasto
hasta glbulo rojo.
6.1. Estadios madurativos
Los estadios madurativos con capacidad de
mitosis son: proeritroblasto, eritroblasto basfilo
y eritroblasto policromtico (doble mitosis). Le
siguen los estadios de eritr oblasto
60
ortocromtico, reticulocito y glbulo rojo. A
partir de 1 proeritroblasto se obtienen 16
eritr ocitos (figura 1-8). El pr oceso de
maduracin y diferenciacin eritroblstico se
caracteriza por: (i) hemoglobinizacin
progresiva y (ii) reduccin del tamao nuclear,
hasta picnosis y expulsin.
Figura 1-8. Estadios madurativos de la eritropoyesis
6.2. Eritropoyetina
La eritropoyetina (EPO) es una hor mona
glicoproteica de aproximadamente 34 kDa
identificada como el regulador humoral de la
eritropoyesis. La disminucin del oxgeno en
los tejidos (hipoxia) modula los niveles de EPO
por un incremento en la expr esin del
respectivo gen.
Normalmente la eritropoyesis ocurre a nivel
basal, para r eemplazar glbulos r ojos
envejecidos. Se ve estimulada por disminucin
de la tensin de oxgeno en el ambiente, por
aumento de la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina y otros estmulos que disminuyen
la liberacin de oxgeno a los tejidos. La EPO
es un factor de crecimiento obligatorio desde
la etapa de CFU-E hasta el estado eritroblasto
basfilo. La produccin de esta hormona
apar ece primariamente r egulada por la
demanda de oxigenacin de los tejidos. En
adulto la EPO se produce en gran parte por las
clulas peritubulares localizadas en la corteza
renal, aunque un informe tambin implica las
clulas tubulares renales. La hipoxia renal
conduce a la liberacin de prostanglandinas,
produciendo un incremento en los niveles de
AMPc renal que conduce a una reduccin en
los niveles de calcio intracelular, lo que
intensifica.
En estados de hipoxia severa la produccin de
EPO aumenta sobre 1000 veces. La secrecin
de hormona circulante en sangre y unida a
receptores expresados especficamente en
clulas progenitoras eritroides fomentan la
viabilidad, proliferacin y diferenciacin terminal
de precursores eritroides, resultando un
aumento de la masa de los eritrocitos.
Seales especficas limitan la expresin del gen
EPO a ciertos tejidos; en el feto la EPO es
producida principalmente en el hgado y en el
rin en una pequea proporcin; en el adulto
existe mayor produccin de EPO en el rin y
una mnima cantidad en el hgado.
Receptor EPO (EPO-R). Se ha demostrado su
presencia solamente en clulas eritroides,
incluidas CFU-E, BFU-E y levemente en glbulos
rojos. Aparecen en una densidad de 200 a 1000
copias por clula, principalmente durante el
estadio CFU-E. El receptor EPO-R es una protena
de transmembrana de 55 Da ( 301
aminocidos). Es codificado por un gen
localizado en el cromosoma 19.
6.3. Gen de EPO
El gen que codifica para EPO posee 5 exones y
se ubica en el cromosoma 7. Adems de
especificidad tisular y seales, la expresin del
gen EPO es modulada por agentes fisiolgicos
61
y farmacolgicos. La regulacin del gen EPO
por hipoxia y otros estmulos ocurre a nivel del
mRNA.
Tres segmentos no traducidos del gen EPO son
altamente conservados en el DNA humano y
murino:
Promotor. ste contribuye a la inducibilidad del
gen EPO por hipoxia. El promotor acta
sinrgicamente con la secuencia del enhancer
3 otorgando una induccin de 40 veces en
respuesta a hipoxia. Este promotor se encuentra
117 pb ro arriba del sitio de inicio de la
transcripcin.
Enhancer 3. Es un sitio para DNAsa
hipersensitiva, hgado especfica. Se ubica en
el extremo 3 del gen. La caracterizacin
detallada del enhancer 3 de EPO permiti
definir tres sitios que son crticos para la
r egulacin de la hipoxia: (a) Secuencia
CACGTGGT, ubicada al lado 5' del enhancer;
a sta se une factor de transcripcin, Factor1
inducible por a hipoxia (HIF-1), (b) sitio de 7 pb
en el enhancer 3 que tiene secuencia CACA el
gen humano, y (c) sitio DR-2. La secuencia del
tercer sitio en el enhancer EPO es una repeticin
de dos sitios y medio del receptor de hormona
eritroide separado por 2 pb. Mutaciones en el
enhacer inhiben la induccin hipxica de gen
EPO.
HIF-1. El sitio HIF-1 en el enhancer 3 es el
primer elemento en el gen EPO que responde
a hipoxia mediante la transcripcin. La hipoxia
estimula la unin del factor de transcripcin HIF-
1 al DNA. HIF-1 es un heterodmero compuesto
de una subunidad y una . Bajo condiciones
de normoxia la subunidad es rpidamente
degradada por la proteosoma ubiquinona. El
HIF-1 interacciona con coactivadores
transcripcionales como p30 o CBP. (figura 1-9).
Figura 1-9. Regulacin del gen de la eritropoyetina. La figura muestra la estructura del gen EPO el cual posee el enhancer
constituido por secuencias que unen protenas tales como HIF-1 y HNF4, las que forman un complejo con una protena de
mayor tamao, p30. Posee adems el promotor que es activado por el enhancer cuando existe hipoxia.
La activacin de HIF-1 es modulada por un
complejo mecanismo que involucra fosforilacin
y localizacin nuclear. Luego de la unin del
HIF-1 a secuencias Cis - activas anlogas, se
r equier e la interaccin con un factor
transcripcional adyacente y pr otenas
coactivadoras para la induccin hipxica de la
transcripcin.
7. MEGACARIOPOYESIS
Las plaquetas circulantes se originan a partir de
los megacariocitos de la mdula sea. Una
for ma para estudiar la maduracin
megacarioctica es bajo el criterio de la
microscopia de luz, segn: razn ncleo/
citoplasma, forma nuclear, basofilia y grnulos
citoplasmticos.
7.1. Estadios madurativos
El proceso de maduracin megacarioctica,
citolgicamente se caracteriza por: (i) poliploida
con gigantismo nuclear y (ii) acidificacin del
citoplasma.
62
(figura 1-10).
LD-CFU-MK. Da origen a algunas colonias
con baja celularidad y alto contenido de
DNA, es decir, ha disminuido la
multiplicacin celular junto al aumento del
proceso de endomitosis.
Las clulas de los estadios BFU-MK y CFU-MK
son CD34+, no as las clulas del estadio LD-
CFU-MK
Figura 1-10. Estadios madurativos de la megacariopoyesis y regulacin. Durante el proceso de trombopoyesis, participan
varias citoquinas, como por ejemplo IL-1, IL-3, adems los factores de crecimiento de colonias granulocticas y monocticas
(GM-CSF y G-CSF) sobre las clulas progenitoras. A nivel de los estadios reconocibles morfolgicamente actan otras
citoquinas como IL-6, IL-11 y TPO, esta ltima responsable de la estimulacin de los megacariocitos maduros para liberar
plaquetas a la circulacin.
Megacariocitos. Se distinguen varias etapas de
maduracin de los megacariocitos:
Megacarioblasto o megacariocito 1. Es la
clula de transicin entre los precursores y
las clulas reconocibles morfolgicamente.
Representa el 5 a 20% de la poblacin
megacarioctica en la mdula sea. Es una
clula pequea de 18 m de dimetro,
mononuclear, expr esa mar cador es
especficos, pero an no es reconocible
morfolgicamente; posee acetilcolinesterasa.
En su citoplasma hiperbasfilo se
encuentran protenas como FvW, PF4 y
GPIIb. Una forma de reconocer esta clula
es a travs de la peroxidasa ubicada en el
retculo endosplasmtico (RE).
Promegacariocito o megacariocito II. Esta
clula es de mayor tamao (20 m de
dimetro). Se observa el sistema de
demarcacin de membrana (SDM) poco
desarr ollado, pr esenta abundantes
ribosomas y el ncleo comienza a lobularse.
El ncleo en algunos casos se observa en
for ma de herradura, el citoplasma es
basfilo y abundante. Representa el 25% de
la poblacin megacarioctica en la mdula
sea.
Megacariocito granular o megacariocito
III. Presenta mayor tamao que el estadio
anterior (35 m de dimetro). Representa
el 56% de la poblacin megacarioctica de
la mdula sea.
Megacariocito maduro o megacariocito
Precursores megacariocticos. Se encuentran
en 1-4/1000 clulas nucleadas en la mdula
sea. Estas no pueden ser distinguidas
morfolgicamente de otras clulas diploides.
BFU: MK. Requiere 21 das para dar origen
a varias colonias con alta celularidad. Es
estimulada por IL-1, IL-3 y trombopoyetina
(TPO) para originar CFU-MK.
CFU-MK. Es un estadio ms maduro;
requiere de 10 a 12 das para formar
colonias con baja celularidad (LD-CFU-MK)
63
IV. Es la clula ms grande de la mdula
sea (50-80 m de dimetro), presenta
ncleo multilobulado y poliploide,
citoplasma acidfilo, con pocas
mitocondrias, SDM desarrollado y presencia
de grnulos citoplasmticos.
La maduracin completa de los megacariocitos
demora 10 das en humanos. Los
megacariocitos maduros representan el 0.02-
0.05% del total de clulas de la mdula sea. El
nmero normal de megacariocitos maduros es
de 6.1x 10
6
/ Kg.
En el feto, se han encontrado megacarocitos en
hgado, bazo y mdula sea. En adulto los
megacariocitos se pueden detectar en todos los
rganos mayores pero preferentemente en la
mdula sea.
Durante la maduracin el desarrollo de la ploida
est dada por divisiones nucleares sucesivas sin
divisin celular (endomitosis); el ncleo se
divide a razn de mltiplos de 2 (2N, 4N, 6N,
etc.). En el humano, el modelo clsico de ploidia
es 16N, con tres ciclos endomitticos. Desde
el segundo estado madurativo, con un
contenido de 8N, los megacariocitos son
capaces de dar origen a plaquetas; dependiendo
de la ploida dan origen a plaquetas con distinta
forma y densidad.
Un megacariocito es capaz de producir entre
1000 y 5000 plaquetas (pr oduccin
proporcional a la ploida); el ncleo y citoplasma
restante son fagocitados por macrfagos
cercanos.
La liberacin de plaquetas a la circulacin est
explicada por dos modelos: (a) el modelo de
proplaquetas en el cual SDM organizara el
citoplasma de tal manera que formara un
seudopodio, que a travs de los sinusoides se
extiende a la circulacin y por efecto de la
misma se fragmentara y liberara plaquetas a la
sangre y (b) en el segundo modelo, el SDM no
organiza el citoplasma pero es igualmente
importante, ya que se fragmenta la membrana
redundante y se liberan plaquetas.
7.2. Regulacin
La regulacin del proceso megacarioctico se
realiza por un mecanismo humoral en el que se
responde al nmero de plaquetas en circulacin.
En este proceso participan varias citoquinas,
siendo la ms importante la TPO (o c-MPL
ligand), una glicoprotena de 15-48 kDa. Se ha
encontrado mRNA para TPO en el hgado y
riones, siendo el primero el lugar de mayor
produccin.
La TPO es sintetizada en forma constitutiva y
liberada a la circulacin segn la unin a su
receptor (c-MPL). La TPO presenta un 75% de
homologa en la secuencia aminoacdica, con
la eritropoyetina, lo que ha permitido postular
que se originaron en un gen comn, encontrado
en el cromosoma 3.
La TPO se une a su receptor c-MPL ubicado en
los megacariocitos, estimulando as la
maduracin megacarioctica con el consiguiente
aumento de ploida y maduracin
citoplasmtica. El c-MPL estimula segundos
mensajeros que activan la tirosina kinasa JACK2
y la fosforilacin de protenas que activan la
trascripcin STAT. Las JACKs tirosinas quinasas
de la familia de las JANUS kinasa no tienen
actividad tirosina kinasa intrnseca por lo que
deben unirse a otras protenas kinasas (PTK). Se
ha demostrado que la activacin de JACK lleva
a la fosforilacin de protenas estimuladoras y
activadoras de la transcripcin (factores de
transcripcin), las llamadas STAT; stas una vez
fosforiladas pueden translocarse al ncleo de la
clula y activar la transcripcin.
8. LINFOPOYESIS
8.1. Clulas B
Las clulas B y clulas T presentan un proceso de
diferenciacin y maduracin diferente, en el caso
de los LB stos maduran en la mdula sea y en
el caso de los LT el proceso ocurre en el Timo,
ambos llamados rganos linfoides primarios.
El proceso de maduracin de los linfocitos B
involucra dos etapas, una antgeno-
independiente, que ocurre en la mdula sea y
otra antgeno-dependiente que ocurre,
fundamentalmente, en los rganos linfoides
secundarios (ganglios linfticos, bazo y otros
tejidos linfoides), lugar en el cual los linfocitos
B especficos para un determinado antgeno,
toman contacto con ste. En este captulo no
referiremos a la primera etapa.
Se ha identificado una clula progenitora
(linfoide) capaz de diferenciarse especficamente
hacia el linaje de las clulas linfoides (clulas B,
T y NK). Esta clula progenitora linfoide
correspondera al estado ms temprano de
diferenciacin linfocitaria, que se caracteriza por
una alta actividad mittica. Se requiere en esta
64
etapa de alta proliferacin. Posteriormente, y
debido a la activacin de un programa gentico
especfico las clulas progenitoras linfoides son
conducidas hacia la diferenciacin del linaje B.
La clasificacin de los siguientes estados de
diferenciacin de las clulas B est definido,
principalmente, por el rearreglo de los genes
de cadena liviana y pesada de las
inmunoglobulinas y por la ausencia o presencia
de marcadores de superficie celular.
Estadio pro-B. No producen inmunoglobulinas
y se distinguen por la expresin de los
marcadores CD19, CD43 y B220.
Estadio pre-B. Ocurre la recombinacin de los
genes V-D-J de las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas y la sntesis y expresin
citoplasmtica de la cadena pesada . Estas
clulas no expresan inmunoglobulinas en su
membrana, ya que an no sintetizan la cadena
liviana (L), y por lo tanto son incapaces de
r econocer o responder a antgeno.
Posteriormente, algunas de las cadenas H se
asocian a una cadena L de reemplazo,
molcula estructuralmente similar a la cadena L
normal pero que no posee la regin variable
de sta. La combinacin de la cadena H con la
cadena L de reemplazo constituyen el receptor
de clulas pre-B (pre-BCR), el que regulara la
sntesis ulterior de las cadenas L y la
consiguiente maduracin de los linfocitos B.
Linfocitos B inmaduros. Ocurr e la
recombinacin de los genes VJ de las cadenas
livianas y por tanto la sntesis de las cadenas
livianas ( las cuales se asocian con la cadena
pesada para generar una molcula de IgM en
el citoplasma. Estos linfocitos B no pueden
generar nuevas regiones variables (de cadenas
L o H) en la mdula sea y se les considera
funcionalmente inmaduros. De hecho, su
encuentro con antgenos propios puede
llevarlos a un estado anrgico (inactivacin
funcional) o de muerte celular ms que a una
activacin. Sin embargo, esta es una importante
etapa de seleccin negativa de linfocitos B
autorreactivos que eventualmente podran
ocasionar enfermedades autoinmunes.
Linfocitos B maduros. Los linfocitos B son
capaces de co-expresar molculas de IgM y de
IgD en la membrana celular, las cuales pueden
actuar como receptores especficos para
antgeno. En esta etapa los linfocitos adquieren
competencia funcional (figura 1-11). Adems
de la regulacin gnica mediada por diversos
factores de transcripcin y de IL-7, se conoce
Figura 1-11. Etapas en la maduracin de los linfocitos B.
Los linfocitos B virgen que expresan en su
membrana receptores especficos para un
determinado antgeno, salen de la mdula sea
y entran en la circulacin perifrica. A partir del
estado de clulas B inmaduras los linfocitos
experimentaran una disminucin en su
respuesta a la quimioquina CXCL12 lo que les
permitira escapar a la accin reclutadora de este
factor y abandonar la mdula sea. En la
periferia, los linfocitos B vrgenes migran a los
rganos linfoides secundarios donde
completarn su proceso de diferenciacin.
8.2. Clulas T
Los linfocitos T se originan en la mdula sea a
partir de un precursor capaz de migrar al timo,
el principal rgano donde se lleva a cabo la
diferenciacin de los linfocitos T. Este proceso
de maduracin de los linfocitos T en el timo
(denominados timocitos en oposicin a los
linfocitos T maduros que se encuentran en
circulacin), y la generacin del repertorio de
receptores de LT puede dividirse en tres etapas:
(a) la migracin de los progenitores de la mdula
sea al timo, (b) la diferenciacin de estas clulas
progenitoras y (c) un proceso de seleccin.
Migracin de los precursores de linfocitos T
Se postula, que los precursores de clulas T
originados en la mdula sea expresaran en su
que protenas tirosina quinasa de la familia Src
y ciertos procesos adhesivos entre los linfocitos
B en desarrollo y los elementos del estroma de
la mdula sea actan como factores inductores
de la diferenciacin de clulas B.
65
superficie receptores de adhesin que se
ligaran selectivamente al endotelio tmico
permitiendo su entrada al interior del rgano.
Uno de estos receptores podra ser la molcula
CD34 la interactuara con la molcula L-Selectina
presente en el estroma del Timo.
Una vez en el timo los precursores de los linfocitos
T mantienen una alta capacidad proliferativa.
Diferenciacin. Los precursores T ingresan al Timo
ubicndose en la zona cortical de ste. A medida
que los timocitos migran hacia zonas ms internas
de la corteza stos van avanzando en su proceso
de diferenciacin. En estados finales de
maduracin los linfocitos T pasan desde la corteza
hacia la mdula y finalmente salen del timo a la
periferia a travs de las vas linfticas o venas. El
ambiente tmico representado por las
interacciones fsicas que se establecen entre los
timocitos y los diferentes tipos celulares que all
se encuentran (clulas epiteliales, dendrticas y
macrfagos) y los factores solubles que son
liberados al medio externo son claves en los
procesos de maduracin y seleccin. El patrn
diferencial de expresin de ciertas quimioquinas
y de sus receptores, en particular CXCL12, CCL17,
CCL19, CCL21, CCL22 y CCL25, estara
relacionado con la migracin de los timocitos a
travs de los diferentes subcompartimentos
tmicos. Entre las diferentes citoquinas que las
clulas estromales tmicas secretan, se ha
identificado a IL-7 como un modulador directo
de la sobrevida, diferenciacin, transcripcin y
rearreglo gnico del receptor de clulas (TCR).
Adems, la diferenciacin de linfocitos T est
sometida a un estricto control de expresin gnica
mediada por factores transcripcionales tales como
GATA-3, E12, E47, HEB, NF-kB, Ikaros y Notch.
En base a la expresin de CD4 y/o CD8, la
poblacin de linfocitos T en un individuo adulto
puede ser dividida en cuatro grupos: los linfocitos
T dobles negativos (CD4- CD8-), los dobles
positivos (CD4+ CD8+) que representan
poblaciones ms o menos inmaduras de linfocitos
T y los simples positivos (CD4+ CD8, LT helper
y CD4-

CD8+, LT citotxicos) que corresponden a
las poblaciones ms maduras de linfocitos T.
Seleccin tmica. En el timo ocurren dos
importantes eventos de seleccin que son
centrales en la generacin del repertorio de
linfocitos T maduros circulantes. Uno de estos
pr ocesos per mite la generacin de
autotolerancia eliminando o silenciando
aquellos linfocitos T que poseen una alta afinidad
por antgenos propios (Seleccin negativa). El
otr o pr oceso de seleccin deriva en la
generacin de linfocitos T maduros con un TCR
capaz de reconocer el MHC (Complejo Principal
de Histocompatibilidad) propio asegurando que
la respuesta inmune sea restringida por MHC
(Seleccin positiva). Estos eventos de seleccin,
que llevan a la produccin de linfocitos T
efectivos ocurren en el timo luego de la
expresin del TCR, CD4 y CD8 y antes que estas
clulas salgan a la periferia.
9. ESTUDIO DE LA HEMATOPOYESIS
Varios procedimientos pueden ser utilizadas
para evaluar la hematopoyesis:
Hemograma. El estudio cuali y cualitativo de las
clulas de la sangre perifrica (hemograma) es un
primer e importante procedimiento para estudiar
el estado de la hematopoyesis (ver captulo 27).
Mielograma. El mielograma es el estudio
citolgico series: eritroblstica, granuloctica,
agranuloctica y megacarioctica) de un aspirado
de mdula sea (ver captulo 27).
Biopsia de mdula sea. A diferencia del
mielograma, en este caso se trata de un estudio
histolgico y por tanto puede evaluar tambin
la arquitectura medular, pero no puede estudiar
los aspectos citolgicos.
Ferrocintica. Bsicamente se trata de
administracin de Fe
59
-transferrina y medida de
desaparicin del plasma, aparicin de eritrocitos
marcadas.
Cultivo in vitro de clulas troncales. El estudio
de las CTH ha sido descrito en el punto 3.2 y adems
tambin se hace mencin en el captulo 2.
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67
CLULAS TRONCALES EN LA MDULA SEA
Jos J. Minguell U. y Alejandro A. Erices O.
1. Introduccin
2. Propiedades de las clulas troncales adultas
3. Clula troncal hematopoytica
4. Clulas troncales mesenquimticas
5. Clulas troncales de la mdula sea y su potencial uso clnico
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
2
68
RESUMEN
El mejor conocimiento de los mecanismos celulares y moleculares que controlan la autorrenovacin
y diferenciacin de las clulas troncales, tanto de origen embrionario como de tejidos adultos, ha
permitido profundizar sobre la biologa de este tipo celular tan especial. Pero asociado a esto, se
ha visualizado la opcin de su utilizacin en terapias celulares dirigidas a la regeneracin de
tejidos u rganos daados o al reemplazo anticipado de tejidos en vas de envejecimiento o con
prdida de funcionalidad. Las clulas troncales que existen en la mdula sea, tanto la
hematopoytica como la mesenquimtica, son hoy en da objeto de un sinnmero de estudios,
tanto a nivel experimental como clnico. Lo anterior debido a su capacidad de multidiferenciacin
a varios linajes celulares y adems por expresar una aparente plasticidad, que les permitira la
generacin de linajes celulares no convencionales.
1. INTRODUCCIN
No slo los tejidos embrionarios, cualquiera sea
su estado de desarrollo, sino que tambin los
tejidos de un organismo adulto (post-
nacimiento) presentan clulas troncales. En una
condicin de funcionamiento fisiolgico
(normal, estado estable) de un organismo
adulto, las clulas troncales cumplen la
importante funcin de reemplazar la dotacin
de clulas diferenciadas que en cada tejido, se
pierden por uso o por envejecimiento celular.
La capacidad de una clula troncal adulta de
diferenciarse a uno o a varios linajes celulares,
es el mecanismo por el cual la clula troncal
alimenta de clulas especializadas y maduras
a los tejidos, rganos y sistemas de un
organismo adulto.
La mdula sea es el sitio de residencia de al
menos dos tipos de clulas tr oncales
multipotentes. La clula troncal hematopoytica
origina todas las clulas de la sangre
(mieloides/linfoides, eritrocitos y plaquetas).
A su vez, la clula troncal mesenquimtica
ubicada en el estroma de la mdula sea,
origina tanto linajes considerados
mesenquimticos (seo, cartlago, msculo,
adiposo y de soporte hematopoytico), como
no-mesenquimticos, segn evidencias en
modelos experimentales (neural, heptico).
La abundante literatura acerca de las propiedades
biolgicas de estas clulas troncales de la mdula
sea, como la relacionada con las clulas
troncales embrionarias, ha sugerido su uso en
terapias celulares dirigidas al tratamiento de un
vasto repertorio de enfermedades. Es indudable
que el intenso trabajo cientfico en curso, en
diferentes laboratorios tanto acadmicos como
de empresas de biotecnologa, permitir dentro
del corto plazo decidir, ajeno a la fuente de
obtencin de las clulas troncales (embrionarias
o adultas), cul es el tipo ms adecuado para
desarrollar una terapia dirigida contra una
particular enfermedad. El uso teraputico de la
clula troncal hematopoytica no es nuevo, dado
que desde la dcada de los 50 viene siendo
utilizada exitosamente en la clnica hemato-
oncolgica. A su vez, estudios preclnicos
efectuados en los ltimos 3-4 aos han sealado
promisorios resultados con la utilizacin de
clulas troncales mesenquimticas en varias
69
Tabla 2-1. Clulas troncales adultas: algunas evidencias de plasticidad*
Clula troncal Tejido convencional Tejido no convencional Referencias
que forma que puede formar
Hematopoytica Clulas de la sangre Nervioso, epitelial, heptico, Petersen, 1999; Krausse, 2001
msculo esqueltico y cardiaco
Neuronal Nervioso Sangre, msculo Bjornson, 1999; Galli, 2000
Muscular Muscular Nervioso, sangre Gussoni, 1999; Jackson, 1999
Mesenquimtica seo, cartlago, adiposo, msculo, nervioso, pulmn, Koppen,1999; Ito, 2001
estroma hematopoytico, renal
*: revisiones generales sobre el tema: Wulf, 2001; Herzog, 2003; Prockop, 2003.
enfermedades. Si embargo, la necesidad de
profundizar sobre una serie de aspectos de la
biologa de estas clulas troncales, permitir su
utilizacin clnica bajo condiciones de mxima
seguridad y eficiencia.
2. PROPIEDADES DE LAS CLULAS
TRONCALES ADULTAS
No slo los tejidos embrionarios, cualquiera sea
su estado de desarrollo, sino tambin los tejidos
de un organismo adulto contienen clulas
troncales (CT). Bajo condiciones de estado
estable, las clulas troncales cumplen en un
organismo adulto la importante funcin de
reemplazar la dotacin de clulas diferenciadas
que en cada tejido se pierde por uso o por
envejecimiento. Igualmente, en condiciones de
dao la regeneracin de un tejido depende de
la dotacin de clulas troncales que existen en
dicho tejido.
De las propiedades de una clula troncal adulta,
las ms relevantes son:
a) Su capacidad de autogenerarse (self-
renewal) est fuertemente asociada a su
condicin de salir del ciclo celular
(proliferativo) y permanecer en un estado
no proliferativo (G0). Bajo circunstancias de
alto requerimiento de clulas maduras
(envejecimiento o dao), se generan seales
mitognicas y de diferenciacin con lo cual
la CT abandona su estado quiescente y
reinicia su ciclo celular. Es probable que una
de las clulas hijas que han completado el
ciclo, regrese a una condicin G0 de modo
de mantener y asegurar una dotacin fija de
CT durante la vida de la especie, incluso en
condiciones de alta demanda.
b) Su capacidad de comprometerse,
diferenciarse y madurar hacia uno o varios
linajes, para as producir clulas maduras
especializadas que alimentan a los tejidos,
rganos y sistemas de un organismo adulto.
Una propiedad adicional de las clulas
troncales adultas, recientemente descrita, se
desprende del anlisis referente al dogma,
que seala que una clula troncal solo
produce las clulas diferenciadas y maduras
propias del tejido de residencia. Esto implica,
por ejemplo, que la clula troncal
hematopoytica que indiscutiblemente reside
en la mdula sea solo producir los distintos
tipos de linajes celulares que se encuentran
en la sangre. Numerosas evidencias
generadas en los ltimos 3 aos, han
desafiado este dogma al mostrar que el
potencial de diferenciacin de una clula
troncal es ms vasto y permite la formacin
de linajes celulares diferentes a los del tejido
de residencia. Este concepto llamado
plasticidad de las clulas troncales adultas,
sugiere que estas pueden cambiar su
destino y comprometerse en la
produccin de clulas de otro (s) tejido (s).
Aunque la mayora de los estudios sobre
plasticidad se han realizado con clulas
troncales murinas, es evidente que la
extensin de estos estudios a las clulas
troncales humanas contribuirn a hacer ms
atractivo an, el potencial uso teraputico de
estas clulas. Sin embargo, numerosas
evidencias han demostrado que la plasticidad
de clulas troncales adultas no posee
relevancia funcional. Evidencias de plasticidad
de las clulas troncales adultas se resumen
en la tabla 2-1.
70
3. CLULA TRONCAL HEMATOPOYTICA
El inicio de todos los estudios sobre la clula
troncal hematopoytica (HSC), lo constituy la
demostracin que en la mdula sea de
animales adultos existe una clula precursora
con capacidad de autorrenovarse y un potencial
de diferenciacin hacia todos los linajes celulares
de la sangre. Esta clula troncal que existe en
pequeas cantidades, se divide, se compromete
hacia un linaje particular de diferenciacin y
finalmente genera las clulas maduras de la
sangre. Esta ordenada secuencia permite
mantener la homeostasis y suplir en forma
eficiente y rpida la demanda que se produce
en situaciones de dao o estrs fisiolgico,
como prdida de sangre, infecciones, etc.
Las clulas troncales hematopoyticas que
presentan las propiedades de autorrenovacin
y diferenciacin, no forman una poblacin
homognea sino un conjunto de subpoblaciones
(stem cell pool). As, se han descrito las
siguientes subpoblaciones: (a) la llamada LT-HSC
(long-term reconstituting HSC) est formada
por clulas que tienen el mayor potencial de
autorr enovacin, difer enciacin y de
reconstitucin por largos perodos de una
hematopoyesis suprimidida, (b) la llamada ST-
HSC (shortterm reconstituting), que es una
poblacin intermedia y que slo difiere de la
anterior en que las clulas que la forman
reconstituyen la hematopoyesis solo por
perodos cortos, y (c) un grupo de clulas con
baja capacidad de autorrenovacin y con un
potencial de diferenciacin restringido a un solo
linaje (linfoide, mieloide, eritroide, etc.)
A pesar que el mejor ensayo para evaluar la
calidad y caractersticas de una HSC es su
capacidad de reiniciar la hematopoyesis en un
husped mieloablatido (trasplante de mdula
sea), existen otras opciones para separar y
luego evaluar las propiedades de una HSC.
Esquemas de aislamiento utilizando esferas
magnticas asociadas con anticuerpos
monoclonales y posterior inmunotipificacin
para determinar la expresin o no de ciertos
clusters de diferenciacin (CDs), permitieron
seleccionar clulas que entre otros, no expresan
antgenos de linajes maduros (Lin-), pero que
s expresan el antgeno mieloide CD45 y el
troncal hematopoytico CD34. Estas clulas Lin
-
/CD45
+
/CD34
+
/CD38
-
representan una selecta
poblacin de HSC. Con el uso de otras
metodologas se ha obtenido una poblacin
celular altamente enriquecida en HSC primitivas,
equivalentes a LT-HSC. Estas clulas, son
llamadas side population (SP) por su habilidad
nica de excluir colorantes especficos y por
demostrar en citometra de flujo (FACS) un
espectro de emisin nico. Adems de estar
presentes en la mdula sea, clulas tipo SP se
han encontrado en otros tejidos (msculo,
cerebro), lo que ha permitido especular acerca
si estas clulas troncales son tejido-especficas
o son clulas troncales propias de la mdula
sea y que se han anidado (lodgement) en
otr os tejidos. Utilizando modelos de
hematopoyesis animal se ha establecido que
una sola HSC, purificada por los mtodos
antes indicados, puede ser capaz de reiniciar
una hematopoyesis suprimida en un receptor
irradiado letalmente y mantenerla durante la
vida del animal.
Al momento de la divisin de una HSC, se
plantea para las clulas hijas resultantes la toma
de decisin entre generar progenitores que
mantengan el depsito (pool) de HSC
(autorr enovacin) o de generar clulas
comprometidas ocurre una divisin simtrica y
de este modo se generan dos clulas hijas
idnticas que mantengan el depsito de HSC y
luego en algn momento de demanda de
clulas ocurren divisiones asimtricas que
originan clulas capaces de iniciar procesos de
compromiso y maduracin. El tema de si las
divisiones de una HSC son simtricas,
asimtricas o con alternancia simetra/asimetra
est abierto y existe evidencia experimental de
apoyo a las diferentes opciones.
Un rol central en la determinacin de destino
(autorrenovacin vs diferenciacin) de una
HSC, lo juega el microambiente (nicho) donde
esta clula se aloja. Este microambiente es una
citoarquitectura dinmica formada por diversas
citoquinas, factores de crecimiento, molculas
de matriz extracelular altamente organizadas y
varios tipos de clulas estromales de la mdula
sea Estos nichos ofrecen a la HSC los factores
de sobrevida y de autorrenovacin, ya sea por
contactos clula-clula, clula-matriz
extracelular o indirectos que implican la
produccin y secrecin de factores diversos.
En la decisin de una HSC hacia autorrenovacin
o difer enciacin, la participacin del
microambiente como tal y en particular de
citoquinas, no ocurre a nivel de la decisin de
cul camino seguir sino a nivel de favorecer la
sobrevida y la proliferacin de las clulas que
se originan. Por otro lado, existen evidencias in
vitro que SLF, Flt3L, IL-3, IL-6 o trombopoyetina
pueden ser las seales exgenas que gatillen
en una HSC el inicio de un ciclo de
71
autorrenovacin durante dos o tres mitosis a
fin de mantener un nmero ptimo de HSC.
Por otro lado, los mecanismos asociados con
muerte celular programada (apoptosis), tambin
tienen un papel central en regular el destino y
muy especialmente el nmero de HSC en la
mdula sea. A nivel molecular, un aumento
en autorrenovacin de HSC est asociado con
una sobreexpresin de HoxB4 y con induccin
de mecanismos de sealizacin, va Wnt, Notch
o Sonic hedgehog.
Las interacciones entr e la HSC y el
microambiente estromal de la mdula sea son
muy dinmicas y necesariamente implican
eventos adhesivos y des-adhesivos. La HSC
mientras est adherida, particularmente a
molculas que forman la matriz extracelular,
expresa sus potencial de autorrenovacin y/o
de diferenciacin y se mueve o migra por la
fina citoarquitectura del estroma. Una clula
diferenciada y madura pierde inters por
permanecer adherida y por el contrario gana
inters en migrar y acercarse al torrente
sanguneo. Por lo tanto, asociado al proceso de
diferenciacin ocurren procesos de migracin
y modulacin de la expresin de receptores o
ligandos adhesivos o bien de seales de des-
adhesin, que finalmente permitirn el egreso
de un clula madura desde el espacio estromal
hacia el lumen capilar y alcanzar as la
circulacin.
Sin embargo, la HSC como tal puede migrar
desde la mdula sea e ingresar a la circulacin
sin que medien decisiones de diferenciacin.
As ocurr e durante el desarr ollo de la
hematopoyesis (migracin secuencial desde el
saco vitelino a la mdula sea del recin nacido)
y tambin ocurre en condiciones en las cuales
se altera el estado estable hematopoytico por
drogas mielosupresivas o por infusin de altas
dosis de citoquinas o factores de crecimiento.
En estos casos los niveles de HSC en sangre
aumentan en tiempos relativamente cortos (3-
6 das) desde valor es mnimos (pre-
estimulacin) hasta niveles muy elevados. Este
fenmeno se utiliza a diario en las clnicas de
trasplante para obtener HSC desde la sangre
perifrica (peripheral blood stem cells) y ser
usadas en trasplantes de clulas troncales
hematopoyticas (trasplantes de mdula
sea). La capacidad de las HSC de migrar por
el estr oma, de hacer movimientos
transendoteliales y de circular en condiciones
fisiolgicas parece ser un evento fisiolgico
bastante frecuente, sin embargo, minimizado
por el corto tiempo de permanencia de las HSC
en la sangre. Esta ltima caracterstica de las
HCS, explica la alta eficiencia del trasplante de
clulas troncales hematopoyticas y tambin el
eventual alojamiento y residencia de una HSC
en un microambiente diferente al de la mdula
sea, desde donde esta clula tr oncal
itinerante pueden contribuir a la formacin
de clulas y tejidos no hematopoyticos
(plasticidad?).
4. CLULAS TRONCALES
MESENQUIMTICAS
La mdula sea contiene una segunda poblacin
de clulas troncales denominadas clulas
tr oncales mesenquimticas (MSC,
mesenchymal stem cells). La MSC, reconocida
originalmente como fibroblasto de estroma,
fue identificada como una clula con capacidad
de diferenciarse a clulas del tejido seo.
Estudios posteriores demostraron que estas
clulas son multipotentes dado que pueden
diferenciarse a clulas correspondientes a
tejidos mesenquimticos tales como hueso,
cartlago, tendn, msculo, tejido adiposo y
estroma hematopoytico. De este modo se ha
demostrado que, en el organismo adulto, las
MSC participan en la homeostasis celular de
tejidos mesenquimticos y adems en los
procesos de regeneracin/reparacin frente a
situaciones de dao. Las MSC no solo se
encuentran en el estroma de la mdula sea,
sino que tambin en sangre perifrica, hgado
fetal y sangre de cordn umbilical.
En cultivo, las MSC crecen como clulas
adher entes, tienen una mor fologa
fibroblastoide y requieren de suero fetal para
crecer. La capacidad de estas clulas de crecer
in vitro y de poder ser subcultivadas (expansin)
es muy alta y depende de factores tales como
la edad o condicin de la mdula sea del
donante de la cual fueron. Las MSC, despus
de moderados ( 5-7) ciclos de subcultivo
mantienen su cariotipo, actividad telomerasa y
potencial de diferenciacin, sin embargo
despus de ser exhaustivamente subcultivadas
muestran evidentes signos de senescencia,
apoptosis y una prdida en la capacidad de
diferenciacin. Las MSC no tienen un perfil
antignico exclusivo y su caracterizacin se
realiza sobre la base de la expresin de un
conjunto de mar cador es los cuales son
compartidos con otros tipos celulares (linajes
mesenquimticos maduros, clulas endoteliales,
clulas epiteliales). Dentro de los marcadores
ms representativos y utilizados se destaca la
expresin de los antgenos mesenquimticos
72
SH2, SH3, SH4, -actina de msculo
esqueltico (ASMA) y STRO-1, como tambin
la ausencia de marcadores hematopoyticos
CD34, CD14 y CD45.
Al examinar la progresin de las MSC por el ciclo
celular, se ha encontrado que sobre el 90% de
estas clulas se encuentran en fase G0/G1 y solo
un (10%) en fases S+G2/M. Dentro de la
poblacin en G0/G1, se ha determinado que
entre un 10-20% de las clulas se encuentran
en el estado de quiescencia o G0. Estas clulas
corresponden a progenitores mesenquimticos
tempramos y no-comprometidos en
diferenciacin a los diversos linajes
mesenquimticos (real clula troncal
mesenquimtica ?). Por otro lado, la mayora de
las MSC que estn en ciclo celular corresponden
a progenitores mesenquimticos tardos y que
han adquirido un compromiso de diferenciacin
en alguno de los linajes (figura 2-1).
Figura 2-1. Jerarqua proliferativa y de diferenciacin
de la clula troncal mesenquimtica. En este esquema
de diferenciacin los progenitores mesenquimticos se
encuentran subdivididos en tres subpoblaciones: clulas
troncales mesenquimticas correspondientes a MSC no
compr ometidas, pr ogenitor es mesenquimticos
comprometidos con un linaje mesenquimtico y clulas
maduras. Los progenitores comprometidos han sido
denominados como unidades formadoras de colonias (CFU)
y su potencial de difer enciacin por S, estr oma
hematopoytico; O, osteoblastos; C, condrocitos; T,
tenocitos; A, adipocitos; skM, clulas de msculo
esqueltico; smM, clulas de msculo liso; cM, clulas de
msculo cardiaco; As, astrocitos; Ol, oligodendrocitos y N,
neuronas. El esquema ha sido estructurado en base a
estudios con cultivos expandidos de clulas progenitoras
mesenquimticas de la mdula sea adulta (Adaptado de
Minguell 2001).
La proliferacin o mantencin de las MSC, segn
sea su grado de compromiso, es regulada por
varios factores de crecimiento como PDGF,
TGF1, EGF y FGFs. El compromiso de una MSC
a seguir un camino particular de diferenciacin
implica la expresin y/o activacin de factores
de transcripcin determinados, tales como Cbfa-
1 o PPAR para los linajes osteognico y
adipognico, respectivamente. A su vez un
progenitor comprometido, progresa por esa va
de diferenciacin hasta generar el fenotipo
maduro debido a que se expresan y/o activan
genes y protenas asociadas a la funcin del tejido
maduro que la clula diferenciada formar. As,
para el linaje osteognico se producirn
osteocalcina y osteopontina y para el adiposo
se sintetizar la enzima lipoprotein lipasa. A
pesar que se conocen muchos inductores para
el compromiso y diferenciacin in vitro de las
MSC, los factores que operan in vivo no han sido
identificados an. Por otro lado, numerosos
estudios tanto in vivo como in vitro han
demostrado que stas clulas adems de
diferenciarse a los tejidos mesenquimticos ya
sealados, tambin pueden diferenciarse a
clulas de linajes no mesenquimticos (tabla 2-
1). As, estas clulas troncales adultas tambin
presentan plasticidad y pareciera por lo tanto que
su potencial de diferenciacin es ms amplio
que lo inicialmente supuesto.
El alto poder expansivo ex vivo de las MSC,
junto a su capacidad de ser les confiere un
enorme atractivo para ser usadas en terapias
biolgicas. Como componente celular del
estroma de la mdula sea, la MSC forma parte
del proceso hematopoytico. Desde esta
perspectiva la MSC contribuye a la conformacin
del microambiente hematopoytico, a travs de
la produccin tanto de citoquinas y factores de
cr ecimiento (seales solubles) como de
molculas de adhesin y matriz extracelular
(tabla 2-2). Por lo tanto, se ha planteado que la
MSC puede ser un blanco celular atractivo para
regular, en forma indirecta la hematopoyesis,
como por ejemplo en acelerar y hacer mas
eficiente la reconstitucin hematopoytica post-
trasplante de HSCH. Otra propiedad muy
interesante de las MSC es su capacidad de
establecer interacciones con progenitores
especficos de clulas efectoras del sistema
inmune y modular as su funcin. En el contexto
de estas interacciones, la MSC expresa
antgenos del complejo principal de
histocompatibilidad (HLA: Human leucocyte
antigen) de clase I, pero no de clase II, los que
s pueden ser expresados frente a estmulos
como IFN-. A pesar de la expresin de los
antgenos de HLA, las MSC escapan al
reconocimiento y no activan linfocitos T
alorreactivos en cultivo. Por otro lado las MSC
tienen pr opiedades inmunosupresoras
mediadas por citoquinas, son capaces de inhibir
73
Tabla 2-2. Clulas troncales; mesenquimticas: expresin de citoquinas y sus receptores
y de componentes de matriz extracelular
Tipo de protena Componente especfico
Citoquinas y factores IL-1a, IL-6, IL-7, IL-8, IL-11, IL-12, IL-14, IL-15, IL-27, LIF, SCF, Flt-3 ligando, GM-CSF,
de crecimiento G-CSF, M-CSF.
Receptores IL-1R, IL-3R, IL-4R, IL-6R, IL-7R, IL-10R, IL-13R, IL-17R, LIFR, SCFR, G-CSFR, IFN-
R, TNFIR, TNFIIR, TGFIR, TGFIIR, bFGFR, PDGFR, EGFR.
Molculas de v3, v5, 1, 2, 3, 5, v, 1, 3, 4, ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1, ALCAM-1, LFA-
adhesin 3, L-selectina, endoglina, CD44.
Matriz extracelular Colgenos I, II, IV, V, VI, fibronectina, laminina, proteoglicanos, hialuronato.
*: revisiones generales sobre el tema: Prockop, 1997, Minguell, 2001
la proliferacin de linfocitos T activados y de
reducir la incidencia de enfermedad injerto
contra husped. Estas observaciones apoyan el
uso de MSC alogeneicas, con fines
inmunomodulador es en pacientes no
compatibles.
5. CLULAS TRONCALES DE LA MDULA
SEA Y SU POTENCIAL USO CLNICO
La abundante literatura acer ca de las
propiedades biolgicas de las clulas troncales,
ajeno a su origen embrionario o adulto,
demuestra que algunas de estas propiedades
han sido utilizadas para el desarrollo de
estrategias de terapias celulares, muchas de las
cuales ya estn en avanzadas etapas de estudios
clnicos. As, el uso de CT adultas se visualiza
en el desarrollo de terapias celulares dirigidas
al tratamiento de procesos regenerativos, de
un vasto repertorio de enfermedades y muy
probablemente en ofrecer al paciente una mejor
calidad de vida con una ms prologada
expectativa de subsistencia libr e de
enfermedad. En la tabla 2-3, se indican algunas
de las opciones teraputicas asignadas a las
clulas troncales adultas. Es interesante destacar
que en la mayora de las terapias indicadas, la
clula troncal asociada es una clula residente
de la mdula sea.
Tabla 2-3. Posibles usos teraputicos de clulas troncales adultas
Clula troncal o Enfermedad blanco Referencias
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espinal, esclerosis mltiple, apopleja Kondo T, 2000
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congestivas Siminiak, 2003
Productoras de insulina Diabetes Serup, 2001
Mesenquimticas Osteoartritis, distrofia muscular, Young, 1998; Cancedda, 2003
osteoporosis
Hematopoyticas Cncer, inmunodeficiencias, leucemias, Ikehara, 2001
enfermedades hematolgicas
hereditarias
Hepticas Hepatitis, cirrosis Shafritz,2000; Starin, 2000; Muraca,
2003
Epiteliales (piel) Quemaduras severas, cicatrizaciones, Toma, 2001; Oshima, 2001
folculo piloso
Retina Degeneracin mcula Tropepe, 2002
Dentales Estructuras dentales Gronthos, 2000
Sangre cordn umbilical Terapias in tero Ende, 2001
*: revisiones generales sobre el tema: Johansson, 2003; Burt, 2003; Marty, 2003; Byrne, 2003; Hirani, 2002.
74
Si bien es cierto que an falta mucha informacin
sobre la biologa de las CT, no cabe duda que el
intenso trabajo cientfico en curso permitir
dentro del corto plazo identificar aquellos
aspectos celulares o moleculares que an son
contradictorios o desconocidos. Por otro lado,
dada la notable velocidad con que la
informacin generada en los laboratorios
cientficos se ha trasladado a la clnica mdica,
en muchos se ha decidido meter en una caja
negra aquellos datos bsicos no
definitivamente establecidos y avanzar con la
implementacin de una terapia en particular, en
beneficio de los pacientes que puedan recibirla.
Entre aquellos aspectos, an no totalmente
establecidos, se mencionan los siguientes: (a)
determinar para cada caso la va ms adecuada
para hacer ingresar la CT al paciente (implante
vs trasplante), (b) determinar el perfil de
histocompatibilidad y las respuestas
inmunognicos que genera una CT alogeneica,
(c) las CT estn normalmente presentes en bajas
cantidades en los diferentes tejidos u rganos,
por lo tanto ser necesario perfeccionar los
sistemas de expansin ex vivo manteniendo sus
propiedades de no comprometidas y no
diferenciadas, (d) definir opciones para su uso
en enfer medades agudas, donde
probablemente no se dispondr de tiempo
suficiente para efectuar las manipulaciones
tendientes a su obtencin y expansin, (e)
definir estrategias para el uso de CT en
enfermedades genticas, (f) determinar la
calidad biolgica de CT de pacientes adultos
en cuanto a acumulacin de dao o de
evidencias de senescencia (largo de telmeros)
y finalmente, (g) ser la utilizacin de CT en
terapias celulares un privilegio nico de
pacientes de pases desarrollados o ser factible
implementar o transferir tecnologas para que
pacientes de pases en desarrollo tambin se
beneficien?.
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Agradecimientos
Este trabajo se realiz con financiamiento de los proyectos
Fondecyt # 1010566 y # 1030304.
79
SECCIN II
GLBULOS ROJOS
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
80
81
GLBULOS ROJOS Y HEMOGLOBINA
Ivn Palomo G., Santiago Orizola G., Jaime Rodrguez C. y Ricardo Hojas B.
1. Introduccin
2. Estructura de los glbulos rojos
2.1. Membrana eritrocitaria
2.1.1. Protenas integrales
2.1.2. Protenas perifricas
2.1.3. Molculas de adhesin
3. Metabolismo de los hemates
3.1. Gluclisis anaerobia
3.2. Metabolismo xido-reductor (va de las pentosas o
hexosamonofosfato)
3.3. Metabolismo nucleotdico
3.4. Sistema de diaforasas
4. Hemoglobina
4.1. Estructura de la Hb
4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria
4.1.2. Hemo
4.1.3. Tipos de hemoglobinas
4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana
4.2. Funcin de la hemoglobina
4.2.1. Transporte de oxgeno
4.2.2. Descarga de oxgeno a los tejidos
4.2.3. Mecanismo de carga de oxgeno
4.2.4. Interaccin hemo-hemo
4.2.5. Sistema tampn
4.2.6. Transporte de CO
2
4.2.7. Interaccin con aniones inorgnicos
4.2.8. Interaccin con fosfatos orgnicos
5. Destruccin de los hemates
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
3
82
RESUMEN
Los glbulos rojos son clulas anucleadas que se forman en la mdula sea a partir de stem
cells. Una vez en la circulacin tienen como principal funcin transportar oxgeno a los tejidos,
tarea que desarrollan por aproximadamente 120 das, hasta que el sistema fagoctico mononuclear
los retira de la circulacin.
En este captulo se revisa la estructura de los eritrocitos (especialmente de su membrana), sus
principales vas metablicas, y la estructura y funcin de la hemoglobina (Hb).
El conocimiento sobre la estructura de la membrana, enzimas y Hb de los hemates es necesario,
entre otros aspectos, para entender las anemias hemolticas intracorpusculares (ver captulo 8).
1. INTRODUCCIN
Los glbulos rojos tienen como funcin principal
y utilizando su protena ms abundante, la Hb,
transportar el oxgeno desde los pulmones a
los tejidos. Dicho de otra manera la misin de
los hemates es proteger y transportar la Hb
para que sta pueda realizar su funcin
respiratoria. Para ello, tanto el ncleo como las
estructuras citoplasmticas han sido
reemplazadas por una solucin concentrada
de Hb, en la que tambin se encuentran
enzimas, encargadas de mantener un reducido
metabolismo celular.
Este captulo describe los aspectos ms
importantes de la estructura de los eritrocitos
(protenas de membrana y Hb), su metabolismo
y destruccin. Conocer lo anterior es muy
importante para comprender la fisiopatologa
de algunas anemias, intra y extracorpusculares.
2. ESTRUCTURA DE LOS GLBULOS ROJOS
La misin de los glbulos rojos (GR) es proteger
y transportar la Hb para que sta pueda realizar
su funcin respiratoria. Para ello, tanto el ncleo
como las estructuras citoplasmticas han sido
reemplazados por una solucin altamente
concentrada de Hb, en la que tambin se
encuentran diversas enzimas, imprescindibles
para mantener un reducido metabolismo celular.
Al no tener ncleo, esta clula no puede
replicarse ni sintetizar protenas. Algunas
funciones de los hemates son:
Transportan Hb (la cual lleva el oxgeno
desde los pulmones a los tejidos).
Transportan el CO
2
desde los tejidos a los
pulmones. Esto, en parte, lo consigue
porque contiene gran cantidad de anhidrasa
carbnica, la que cataliza la reaccin entre
el dixido de carbono y el agua, formando
in bicarbonato (HCO
3
-
).
Son un excelente amortiguador cido-base.
Los sistemas metablicos de los hemates se
hacen progresivamente menos activos con el
tiempo, y las clulas se hacen ms frgiles,
probablemente porque sus procesos vitales se
desgastan.
Los glbulos rojos por dentro de la membrana
celular presentan el citoesqueleto, llamado
esqueleto de membrana eritrocitaria; es una red
de pr otenas que tapiza la membrana
plasmtica. En el interior de la clula se
encuentra la Hb como solucin concentrada.
La estructura de los hemates les permite
adquirir forma de disco bicncavo; esto les
confiere ms superficie que volumen y les
facilita la defor mabilidad y transporte de
oxgeno.
Los eritrocitos de frente tienen un dimetro de
7 - 8 micras y de perfil 2,5 micras y 1,2 micras
de espesor. Esta conformacin les permite pasar
por los capilares (2-3 micras) y llegar al bazo, el
cual acta como filtro, ya que, a medida que
los GR envejecen, pierden la capacidad de
deformarse debido a que van adquiriendo
rigidez en la membrana, producto de la
83
disminucin en el aporte de ATP y otros eventos
en su superficie, lo que impide un paso normal
por los capilares del bazo. Este proceso lleva a
la destruccin de aquellos GR que quedan
retenidos en este rgano por un proceso
denominado hemocateresis.
2.1. Membrana eritrocitaria
La membrana es responsable de la caracterstica
for ma discoide de los GR y contribuye a
mantener su deformabilidad y elasticidad; su
permeabilidad le permite regular tambin el
volumen. Al igual que otras membranas
celulares posee un modelo de mosaico fluido
y est constituida por lpidos, protenas e
hidratos de carbono (figura 3-1).
Figura 3-1. Estructura de la membrana de los glbulos
rojos. La membrana del eritr ocito se compone
principalmente de lpidos y protenas que la atraviesan y
que adems se encuentran formando una malla interna
que tiene caractersticas de citoesqueleto. La distribucin y
las interacciones verticales y horizontales de estas protenas
permiten la estabilidad y deformabilidad del eritrocito y el
movimiento de las mismas en la membrana.
Los lpidos se disponen en doble capa, en la
que se hallan total o parcialmente sumergidas
diversas pr otenas, llamadas pr otenas
integrales, y su superficie interna est recubierta
por una estructura fibrilar de pr otenas
(citoesqueleto). La interaccin entre protenas
integrales y protenas del esqueleto y lpidos
condiciona la forma eritrocitaria, caracterizada
por un exceso de superficie con relacin al
volumen, la relacin sup/vol es decisiva para
garantizar la deformabilidad eritrocitaria.
Los lpidos, que constituyen un 40% del peso
seco de la membrana son, principalmente,
fosfolpidos y colesterol y en menor proporcin,
cidos grasos libr es y glucolpidos. Al
disponerse en doble capa permiten que los
grupos polares queden al exterior y los apolares
se unan entre s. Esta estructura es fluida por el
carcter insaturable de los cidos grasos que
forman parte de los fosfolpidos.
Las protenas constituyen aproximadamente el
50% del peso seco de la membrana y pueden
hallarse total o parcialmente sumergidas en la
doble capa lipdica. Su estudio se puede realizar
a travs de electr ofor esis en gel de
poliacrilamida (PAGE), que las separa por peso
molecular (tabla 3-1). Las protenas integrales
forman estructuras de la membrana y las
protenas perifricas forman el citoesqueleto.
Los carbohidratos representan alrededor del 10%
de las macromolculas de la membrana del GR.
Tabla 3-1. Distribucin de las protenas de membrana eritrocitaria en PAGE
Nmero de banda Protena Peso molecular Numero de sitios por Relacin con la
electrofortica (kDa) clula membrana
1 Espectrina (cadena a) 240 200.000 Perifrica
2 Espectrina (cadena b) 220 200.000 Perifrica
2.1 Ankirina 215 100.000 Perifrica
3 Banda 3 90-105 1.200.000 Integral
4.1 Banda 4.1 80 200.000 Perifrica
4.2 Protena kinasa 72 - Perifrica
4.5 Transportador glucosa 45 75 - Integral
4.9 Dematina 48 100.000 Perifrica
5 Actina 43 500.000 Perifrica
6 G-3PD 35 - Perifrica
7 Tropomiosina 29 - Perifrica
Regin PAS 1* Glicoforinas A, B, C y D 39 1.000.000 Integral
Regin PAS 2* Monmero Glicoforina A 39 - Integral
Regin PAS 3* Monmero Glicoforina B - - Integral
* Corresponde a la deteccin de protenas altamente glicosiladas teidas con PAS.
84
2.1.1. Protenas integrales
Las molculas integrales for man parte
estructural de la doble capa lipdica, hallndose
total o parcialmente incluidas en el espesor de
la bicapa, de for ma que muchas pueden
desplazarse a lo largo y a lo ancho de ella,
confirindole gran fluidez. A continuacin se
indican estas protenas con las caractersticas
ms relevantes:
Banda 3 o Canal aninico. Es la protena integral
ms abundante. Posee elevado PM (95 kDa) y est
codificada por un gen situado en el cromosoma
17. Su fragmento oligosacrido es responsable de
la antigenicidad de los grupos sanguneos Ii y ABH.
Sus funciones son: (a) contribuir al intercambio de
iones Cl
-
y HCO
3
-
entre el interior y el exterior de
los GR, y (b) contribuir a fijar el citoesqueleto a la
bicapa lipdica.
Glicoforinas. Las glicoforinas son ricas en cido
silico. Las de mayor importancia son cuatro
(A, B, C y D) y constituyen el 2% de las protenas
de membrana. Los fragmentos glucdicos de
estas protenas afloran a la superficie externa
de diversos grupos sanguneos. La glicoforina
C adems, desempea un papel importante en
la unin del citoesqueleto a la bicapa lipdica.
Bomba Na, K ATPasa. La bomba Na, K que es
dependiente de ATP, regula el intercambio de
Na
+
y K
+
.
GLUT 1. Es una protena estructurada como un
homotetrmero, que realiza el transporte de
glucosa a travs de la membrana eritrocitaria. Este
sistema de transporte es del tipo difusin
facilitada y presenta una Km de 1-2 mM (Km es
la concentracin de glucosa con la que se alcanza
la mitad del transporte mximo). El transportador
GLUT 1 tambin ha sido identificado en placenta,
barrera hematoenceflica, cerebro, riones,
colon, etc. Este transportador no depende de la
accin de la insulina.
Otras protenas transportadoras. Se ha
reportado la existencia de varias otras protenas
transportadoras en la membrana de los glbulos
rojos humanos. Entre ellas se puede mencionar
al cotransportador de glicina y sodio, que
permite la incorporacin del aminocido a las
clulas. El transportador de colina, que incorpora
a esta molcula nitrogenada fundamental para
la sntesis del fosfolpido de membrana
fosfatidilcolina. El transportador de uridina, otra
de las protenas transportadoras reportadas para
la membrana de los eritrocitos, permite el
movimiento de la base nitrogenada a favor de
su potencial qumico de difusin. Tambin se
ha observado la presencia de un intercambiador
sodio-proton y transportadores de tirosina,
fenilalanina, triptofano, valina, leucina, lisina,
arginina, adenosina, AMPc, glicerol, piruvato,
lactato, cido rico, creatina, etc.
2.1.2. Protenas perifricas
Las pr otenas perifricas confor man el
citoesqueleto; son muy diversas. Mediante la
electroforesis en gel de poliacrilamida se
identifican y cuantifican fcilmente. Estas
protenas perifricas son:
Espectrina (Bandas 1 y 2). Es la protena ms
abundante del citoesqueleto. Resulta de la unin
de 2 dmeros cada uno formado por una cadena
alfa y una cadena beta. La alfa es codificada en
el cromosoma 1 y la beta en el cromosoma 14.
La espectrina establece interacciones
funcionales con otras protenas del esqueleto,
en especial con la actina, la protena 4,1 y la
Ankirina.
Protena 4,1. Contribuye a la estabilidad de la
unin entre la espectrina y la actina y al anclaje
del esqueleto a la bicapa lipdica.
Protena 2,1 o Ankirina. Constituye un
importante punto de anclaje del esqueleto a la
bicapa lipdica, especialmente a la banda 3.
Actina. Se une a la espectrina.
Protena 4,9. Necesaria para la configuracin
molecular de la actina.
Aducina, Tropomiosina y Palidina. Los
dmeros de espectrina se unen cabeza a cabeza
for mando tetrmeros y estableciendo
interacciones funcionales con otras protenas del
esqueleto, en especial con la actina, la protena
4,1 y la ankirina, de forma que 6 unidades de
espectrina se unen a un oligmero de actina,
formando una red de estructura hexagonal
altamente organizada. Cada unin espectrina-
actina se estabiliza por la formacin de un
complejo ternario (junctional complex) con la
protena 4,1 que adems fija la red a la membrana
por su interaccin con la glucoforina C. Este
complejo es estabilizado por la tropomiosina, la
cual se asienta en el canal de los filamentos de
actina, la protena 4.9 se une a la actina
envolvindola, en tanto la aducina permite la
unin de dos heterodmeros de espectrina, la
ankirina une la red al lado interno de la doble
85
capa de lpidos a travs de su unin con la banda
3, esta unin es estabilizada con la adicin de
la banda 4.2.
La relacin funcional de las protenas del
citoesqueleto entre s y con la doble capa
lipdica, se ha establecido a partir del modelo
que considera dos tipos de interacciones:
a) Interacciones horizontales. Mantienen la
estabilidad global del esqueleto:
Dmeros de espectrina (sp-sp)
Espectrina (beta) y actina, estabilizada por la
protena 4,1 (sp-actina-4,1)
b) Interacciones verticales: Unen el
citoesqueleto a la bicapa lipdica (membrana):
Espectrina (beta) y Banda 3 estabilizada por
ankirina (sp-ank-3) Protena 4,1, glicoforina,
banda 3 (4,1-glucoforina-3).
2.1.3. Molculas de adhesin
Los eritrocitos expresan una gran cantidad de
molculas de adhesin (tabla 3-2), entre las
protenas que pertenecen a la superfamilia de
las inmunoglobulinas (IgSF) y que median la
adhesin de los glbulos rojos, varias de ellas
son bien conocidas, CD47 que es un receptor
para trombospondina y se puede encontrar
tambin en otras clulas, CD239 que
corresponde al antgeno Lutheran funciona
como receptor para laminina tanto en clulas
Drepanocticas como en diversos epitelios
neoplsicos, CD242 que corresponde al
antgeno LW y es capaz de unir varias formas
de integrinas comnmente expresadas por
leucocitos y otros tejidos, CD147 molcula
necesaria para que el glbulo rojo pueda
atravesar el Bazo y regresar a la circulacin,
CD44 coopera con VLA-4 como receptor para
fibronectina y CD99 que media las interacciones
GR-linfocitos, aunque este rol fisiolgico todava
no es bien conocido.
Tabla 3-2. Molculas de adhesin expresadas por los eritrocitos circulantes
Molculas de adhesin y nombre alterno Ligando/ Funcin adhesiva
CD36 ( solo reticulocitos ), GP IV plaquetaria Trombospondina (plaquetas)
VLA-4 ( solo reticulocitos ), Integrina
4

1
Trombospondina, VCAM-1, posiblemente fibronectina
CD44, Indian ( In
a
/ In
b
) Hyalurona, posiblemente fibronectina
CD47, Protena asociada a Integrina ( IAP ) Trombospondina
CD58, LFA-3 CD2
CD99, producto del gen MIC2 Formacin de rosetas de clulas T
CD108, JMH, Semaforina K1 ( SEMA7A ) Posible rol en la adhesin de linfocitos activados
CD147, Neurotelina, Ok
a
Colgeno tipo IV, fibronectina, laminina en otros tejidos.
CD242, ICAM-4, LW Integrinas de leucocitos (
4

1
,
4

3
,

1
)
CD239, Lutheran, B-CAM/LU Laminina, posiblemente alguna integrinas
3. METABOLISMO DE LOS HEMATES
Los hemates maduros no tienen ncleo,
mitocondrias ni retculo endoplsmico; sin
embargo, s poseen enzimas citoplasmticas
que son capaces de metabolizar la glucosa y
formar pequeas cantidades de adenosn
trifosfato (ATP) y la forma reducida de la nicotn-
amida-dinucletido fosfato, NADPH.
La glucosa es prcticamente el nico
combustible utilizado por los hemates. Penetra
en ellos rpidamente por difusin facilitada, para
convertirse en glucosa-6-fosfato (G
6
P). sta
puede seguir dos vas (figura 3-2).
86
El 80-90% se convierte en lactato mediante la
va glucoltica. A partir de una reaccin colateral
(shunt de Rapaport ) se obtiene el mediador
de la afinidad de la Hb por el O
2
, el 2,3-
difosfoglicerato (2,3-DPG).
El 10% de la glucosa es sometida a oxidacin
por medio de un cortocircuito de la hexosa-
monofosfato. Esta va mantiene el glutatin en
forma reducida para proteger a la Hb y la
membrana del eritrocito de la oxidacin por
radicales libres (perxidos y superxidos) y por
oxidantes exgenos (frmacos y toxinas).
El NADPH sirve a los hemates de muchas e
importantes formas:
Mantiene la flexibilidad de la membrana
celular.
Mantiene el transporte de iones a travs de
la membrana. Permite regenerar el ATP que
proporciona la energa necesaria para que
la membrana del hemate mantenga til la
bomba de sodio-potasio, evitando as que
el sodio y el agua penetren en su interior, lo
que provocara su destruccin. Es decir,
contribuye a mantener la forma del hemate.
Mantiene el hierro de la Hb en forma ferrosa
(Fe+
2
), en lugar de frrica (Fe+
3
) que provoca
la formacin de metahemoglobina que no
transporta oxgeno.
Evita la oxidacin de las protenas de los
hemates.
La maduracin eritroblstica conlleva la
desaparicin de prcticamente todas las vas
presentes en cualquier otra clula. El eritrocito
maduro es incapaz de sintetizar lpidos o
protenas y obtener energa a travs del ciclo
de Krebs y la fosforilacin oxidativa. Su nica
fuente energtica es la gluclisis anaerobia, cuyo
rendimiento neto es de 2 ATP por cada molcula
de glucosa oxidada. Esta fuente energtica es
suficiente para que desarrolle funciones que
permiten su supervivencia en circulacin. El
eritrocito presenta 4 vas metablicas: gluclisis
anaer obia (va de Embden-Meyer hof),
metabolismo xido-reductor (va de pentosas
fosfato y sntesis de glutatin), metabolismo
nucleotdico, y sistema diaforsico.
3.1. Gluclisis anaerobia
La glucosa que difunde hacia el interior de los
eritrocitos es oxidada a piruvato mediante un
proceso de gliclisis sin consumo de O
2
Figura 3-2. Va metablica de la gliclisis en el eritrocito. Se encuentra la va anaerbica
o de Embden-Meyerhof, la va aerbica o va de las pentosas, el shunt de Rapaport
(indispensable en la for macin de 2,3-DPG) y la va de las diaforasas o
metahemoglobinreductasa.
Ciclo de la hexosa-monofosfato
87
(anaerobio), en un proceso que consta de 2
etapas (figura 3-2): (a) Transformacin de
glucosa en Gliceraldehido-3-P (GA3P) y
Dihidroxiacetona-P (DHAP) con consumo de 2
ATP, y (b) Oxidacin de ambos compuestos a
piruvato y lactato con formacin de 2 ATP por
cada molcula de GA3P (total 4 ATP/glucosa);
el piruvato se transforma en lactato por la accin
de la LDH (lactato deshidrogenasa) eritrocitaria.
La gluclisis anaerobia posee 3 enzimas que al
catalizar reacciones irreversibles constituyen
etapas limitantes: Hexoquinasa (HK) que
transforma glucosa en Glucosa-6-P (G6P),
fosfofructoquinasa (PFK) que transfor ma
Fructosa-6-P (F6P) en Fructosa-1,6-diP (F1, 6DP),
y piruvatoquinasa (PK) que transforma el
Fosfoenolpiruvato (PEP) en piruvato.
Debido a que la va de Embden-Meyerhof es la
nica fuente de energa del eritrocito, el dficit
de una de estas enzimas es suficiente para
bloquear su funcionamiento y ser causa de
anemia hemoltica produciendo un aumento en
los niveles de LDH plasmtico.
Una derivacin importante de la gluclisis
anaerobia es el ciclo de Rapaport-Luebering,
que transforma 1,3 difosfoglicerato (1,3 DPG)
en 2,3 DPG. El 2,3 DPG mediante fosforilacin
se transforma en 3-Pglicerato y con ello cierra
el ciclo. Ambas reacciones son catalizadas por
una misma enzima, con doble funcin: mutasa
y fosfatasa. Aunque la importancia de este ciclo
deriva de la funcin reguladora del 2,3 DPG
sobre la funcin hemoglobnica, es probable
que este metabolito constituya un reservorio
energtico frente a situaciones, como una
disminucin de pH intraeritrocitario que
disminuye la actividad glucoltica.
El 2,3 DPG es un anin altamente cargado que
se une a las cadenas de la Hb, favoreciendo la
liberacin del O
2
. El aumento de la
concentracin de 2,3 DPG en los glbulos rojos,
desplaza la curva de disociacin de la
oxihemoglobina hacia la derecha. Entre los
factores que se sabe que elevan la concentracin
de 2,3 DPG en los eritrocitos humanos se
cuentan la disminucin del pH citoslico, las
hormonas tiroideas, la hormona del crecimiento
y los andrgenos.
Otra reaccin importante de la gluclisis
anaer obia es catalizada por la enzima
gliceraldehido-3-P-DH, ya que mantiene el
NADH en estado reducido, imprescindible para
mantener al Fe de la Hb en estado reducido, a
travs de la reaccin catalizada por NADH
diaforasa o citocromo B5-reductasa.
3.2. Metabolismo xido-reductor (va de las
pentosas o hexosamonofosfato)
Una va alternativa a la gluclisis anaerobia es
el ciclo de la hexosa monofosfato (va de las
pentosas), que en condiciones normales deriva
entre 5-10% del catabolismo de la glucosa. Esta
va funciona sin el consumo de oxgeno, de
forma que su actividad puede aumentar 20-30
veces si se produce un brusco aumento de la
oxidacin intracelular.
El principal factor limitante es el cociente
NADP+/NADPH y la enzima Glucosa-6P-DH,
que precisa del cofactor NADP+, pero que a la
vez es intensamente inhibida por NADPH
(reducido).
En el desarrollo de su funcin, el eritrocito suele
hallarse sometido a agresiones oxidantes y el
NADPH es por s mismo insuficiente para
amortiguarlas. La clula dispone de un
compuesto, el Glutatin, que en estado
reducido (GSH) realiza esta funcin. El glutatin
es un tripptido sintetizado por 2 enzimas que
precisan consumo de ATP. Bajo forma reducida
y mediante una reaccin catalizada por la
glutatin peroxidasa, elimina el exceso de
perxido. El nivel de GSH generalmente
elevado, se mantiene gracias a NADPH (de la
va de las pentosas) y a la actividad de la
glutatin reductasa. El poder reductor del
eritrocito reside en su capacidad de regenerar
NADPH, necesario a su vez, para mantener el
nivel de GSH.
El dficit congnito de glucosa-6-P-DH implica
una gran disminucin del poder reductor
eritrocitario.
Dado que el glutatin no difunde a travs de
membranas eritrocitarias, su concentracin se
mantiene gracias a un sistema en el que
intervienen 2 enzimas: delta-
glutamilcisteinasintetasa y glutatin sintetasa.
3.3. Metabolismo nucleotdico
Junto a las enzimas glucolticas, el eritrocito
dispone de otras enzimas que tambin
contribuyen al mantenimiento del ATP, y que
actan sobre la llamada mezcla de nucletidos
adenlicos (ATP y en mucho menor proporcin
ADP y AMP). Entre ellos se destacan la
adenilatoquinasa (AK), la ATPasa, la
88
adenosindiaminasa (ADA) y la pirimidina-5-
nucleotidasa. AK y ATPasa contribuyen a reciclar
el ADP a partir de ATP generado en la gluclisis.
La ADA transforma adenosina en inosina y
contribuye a su eliminacin o reciclaje. AK y ADA
utilizan el mismo sustrato (adenosina), lo que
explica que tanto el dficit de AK como un exceso
de ADA tengan una expresividad clnica similar,
derivada del insuficiente reciclaje de AMP y la
disminucin de la concentracin de ATP.
La pirimidina 5 nucleotidasa interviene en la
degradacin del RNA, y su dficit produce
acumulacin intraeritrocitaria de nucletidos,
que interfiere, tanto en la degradacin normal
del RNA como en la actividad de las enzimas
clave de la gluclisis, disminuyendo la
produccin de ATP.
3.4. Sistema de diaforasas
El mantenimiento de la funcin respiratoria de la
Hb, requiere que el Fe hemnico se halle en estado
reducido. A ello contribuye la enzima diaforasa o
metaHbreductasa (citocromo B5 reductasa). El GR
normal posee 2 sistemas diaforsicos, el principal
y el secundario. En el principal interviene la
citocromo B5 reductasa, que utiliza el NADH y el
secundario permanece inactivo.
La citocromo-B5-reductasa est presente en
gran nmero de clulas del organismo y cataliza
la transferencia de electrones desde el NADH
al citocromo B5, que los cede directamente al
Fe hemnico, manteniendo su estado reducido.
La diaforasa que usa NADPH como sustrato,
carece de aceptor fisiolgico de electrones, por
lo que permanece inactiva en condiciones
normales. Ciertos colorantes como el azul de
metileno son aceptores no fisiolgicos de
electrones, de tal forma que en caso de dficit
del sistema diaforsico principal, pueden
emplearse como tratamiento para disminuir el
exceso de metaHb y eliminar la cianosis.
4. HEMOGLOBINA
4.1. Estructura de la Hb
La molcula de Hb es el resultado final de un
largo proceso evolutivo, con per fecta
adaptacin a la funcin que desarrollan las clulas
animales, esto es: transportar O
2
desde los
pulmones a los tejidos del cuerpo y facilitar el
regreso de CO
2
desde los tejidos a los pulmones.
Las caractersticas funcionales de la Hb como
un transportador de gases fueron determinadas
ms de medio siglo antes de que se formulara
su estructura proteica, la cual ha tenido que
esperar el desarrollo de tcnicas de laboratorio
ms complejas como son la cristalografa por
rayos X y el advenimiento de la biologa
molecular moderna.

El conocimiento de su
estructura y funcin es fundamental para
entender y comprender el comportamiento de
las hemoglobinas anor males y valorar la
importancia que su dficit o ausencia origina.
La Hb fundamentalmente, aunque no en forma
exclusiva, es una protena transportadora de O
2
.
Se localiza en el interior de los glbulos rojos. En
la mayor parte de los invertebrados, el pigmento
que transporta O
2
circula libremente en el plasma
ms que dentro de clulas, lo cual es bastante
ineficiente. La Hb como una protena libre en el
plasma ejerce una presin osmtica de alrededor
de cinco veces ms que la producida por las
protenas plasmticas solas. Al estar este
pigmento en corpsculos (eritrocitos), la
viscosidad de la sangre puede ser mantenida a
un bajo nivel no provocando deshidratacin de
los tejidos. En cada hemate hay alrededor de
280 millones de molculas de Hb, cada una con
un peso molecular de 64.458 daltons, tiene forma
elipsoide y unas dimensiones de 64 x 55 x 60 ,
(2 subunidades de 15.750 daltons y 2
subunidades de 16.500 daltons).
La Hb es una protena conjugada cuya parte no
aminoacdica o grupo protsico se conoce con
el nombre de hemo, el cual est formado por la
unin de una protoporfirina IX y un tomo de
hierro en estado ferroso (Fe
+2
). La porcin
proteica se denomina globina, es una protena
globular formada por un tetrmero integrado
por cuatro subunidades iguales dos a dos,
siendo cada subunidad una cadena
polipeptdica. Aunque lo ms probable es que
originalmente haya sido una pr otena
monomrica similar a la mioglobina.
Las cadenas de Hb humana se han denominado
de acuerdo a las letras del alfabeto griego: alfa
(), beta (), gamma (), delta (), psilon () y
zeta (). De las combinaciones dos a dos de las
diferentes cadenas de globina se van a formar
las diferentes hemoglobinas en los perodos
embrionario, fetal, neonatal y adulto.
En condiciones normales se forman seis variantes
de Hb: Tres son hemoglobinas embrionarias
transitorias, con gran afinidad por el O
2
: Gower
1 (
2

2
), Gower 2 (
2

2
), y Portland (
2

2
).
La Hb fetal (F
0
:
2
G
2
) y (F
1
:
2
A
I
2
) presentes
89
al nacimiento en una proporcin de 7:1
respectivamente, es la Hb ms importante del
feto y neonato (65%-95%), producindose
solamente como trazas en la vida adulta en
condiciones nor males (<1%). En ciertas
situaciones que pueden ser adquiridas o
hereditarias se encuentra aumento de la Hb fetal
y fundamentalmente en base a F
1
(
2
A
I
2
).
Las hemoglobinas encontradas despus del
nacimiento son: A
0
:
2

2
y

A
2
:
2

2
.
La Hb A
0
representa aproximadamente el 97%
de la Hb del adulto. La Hb A
2
es una pequea
fraccin que existe en los individuos normales
en una cantidad de aproximadamente 2,5%.
Existen tres condiciones imprescindibles que
deben ser satisfechas para que la globina
funcione en forma adecuada:
Libre acceso del agua a la superficie de la
globina para mantenerla en solucin, para
ello el exterior molecular debe ser rico en
cadenas laterales hidroflicas polares.
El interior de la molcula debe seguir siendo
hidrofbico, resultado de su alto contenido
en aminocidos repelentes al agua.
La molcula de globina debe mantenerse lo
suficientemente rgida, lo que se logra con
una proporcin extraordinariamente alta de
aminocidos en disposicin helicoidal.
4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria
a) Estructura primaria
Con este trmino se designa al esqueleto de la
cadena polipeptdica de globina y establece
especficamente la secuencia de sus
aminocidos.
Las protenas estn compuestas por unidades
estructurales denominadas aminocidos unidos
por un fuerte enlace covalente denominado
enlace peptdico, el cual se establece entre los
grupos carboxilos y amino de los aminocidos.
De los 20 aminocidos que forman las protenas,
la Hb incorpora a la estructura de su molcula
17 de ellos.
Cada aminocido posee 2 grupos, un grupo
amino cargado positivamente y un grupo
carboxilo que lo est negativamente,
neutralizndose estas cargas al establecerse el
enlace peptdico, permaneciendo slo cargados
sus residuos N-terminal y C-terminal. Quedan
cargadas tambin las cadenas laterales (grupos
R), pudindose dividir los aminocidos segn
la naturaleza de sus grupos laterales en
hidroflicos o polares que se disponen en la
superficie de la molcula o formando la cavidad
central de la misma, e hidrofbicos situados en
el interior molecular y tapizando el bolsillo del
hemo.
Los residuos aminoacdicos ms numerosos son
los hidrfobos (alanina, valina, leucina), siendo
tambin muy abundante la histidina, cuyo grupo
imidazol es responsable en forma importante
de las propiedades funcionales de la molcula:
el poder tampn y el efecto Bohr.
Muchas posiciones en las diferentes cadenas de
globina estn ocupadas por el mismo
aminocido, este fenmeno se conoce como
homologa secuencial, siendo muy importante
para el funcionamiento de la molcula.
La secuencia aminocidica de las cadenas
globnicas, se conocen en muchas especies.
Existen nueve posiciones en la secuencia que
contienen el mismo aminocido, en
prcticamente todas las especies estudiadas
hasta ahora (tabla 3-3).
Tabla 3-3. Residuos aminoacdicos permanentes en la Hb
Posicin Aminocido Funcin
F8 Histidina Histidina proximal ligada al hemo
E7 Histidina Histidina distal prxima al hemo
CD1 Fenilalanina Contacto con el hemo
F4 Leucina Contacto con el hemo
B6 Glicina Permite mxima aproximacin de hlices B y E
C2 Prolina Trmino de la hlice
HC2 Tirosina Enlaces cruzados de las hlices H y F
C4 Treonina Desconocida
H10 Lisina Desconocida
90
Cadena
La cadena de -globina humana consiste de 141
aminocidos en secuencia lineal. El grupo hemo
est unido covalentemente por un enlace entre
el hierro del hemo y el grupo imidazol de un
residuo de histidina en la posicin 87 (contando
desde la regin N-terminal del polipptido).
Esta es la denominada histidina proximal.
Cadena
La cadena es ligeramente ms larga que la
cadena (146 residuos). El hemo se une a la
histidina 92 de la cadena globina. A diferencia
de muchas otras protenas no hay puentes
disulfuro sea dentro o entre las subunidades de
Hb. El residuo de cistena en posicin 93 de la
cadena es altamente reactivo y fcilmente se
oxida para formar disulfuros mixtos y otros
tioster es. Este fenmeno puede estar
involucrado en el catabolismo de la Hb.
Cadenas , , y
Existe una considerable homologa estructural
entre las cadenas , , y las cadenas . En
realidad estas cadenas son sintetizadas a partir
de un grupo de genes localizados en el
cromosoma 11. De igual manera la cadena es
homloga con la cadena , siendo ambos
productos de un grupo de genes localizados
en el cromosoma 16.
b) Estructura secundaria
La estructura secundaria est determinada por
la relacin espacial entre residuos que estn
cercanos uno de otro en la secuencia lineal.
Las subunidades de Hb son muy buenos
ejemplos de un patrn de hlice y dextrogira,
consistiendo de 3,6 aminocidos por vuelta.
Esta hlice se establece por enlaces de
hidrgeno entre el grupo carboxilo de cada
residuo y el grupo amino de cuatro residuos
antes (enlaces intracatenarios).
En su estado nativo, aproximadamente el 75% de
la molcula de Hb es una hlice . Este
relativamente alto contenido helicoidal en
comparacin con otras protenas globulares
simplifica la solucin de su estructura tridimensional.
En ciertas localizaciones especficas de las
subunidades de Hb, la hlice es interrumpida por
segmentos que pierden la configuracin helicoidal,
adoptando as una disposicin lineal por donde la
cadena suele angularse.
Los segmentos helicoidales se denominan con
letras que van desde la A a la H, comenzando
por el extremo N-terminal de la molcula, los
no helicoidales reciben su denominacin a partir
de las hlices entre los que estn situados, es
decir: NA, AB, CD, EF y as hasta GH. Los dos
pequeos segmentos lineales situados en los
extremos se denominan NA y HC.
La subunidad ha demostrado tener 8
segmentos helicoidales, desde la A hasta la H.
Los segmentos helicoidales de la cadena son
comparables a los de la cadena , con excepcin
de los residuos que constituyen la hlice D de
la cadena que estn ausentes en la cadena .
Dado que el nmero de aminocidos en las
distintas cadenas es diferente, 141 en la y
146 en la , y con el fin de lograr una mxima
homologa entre subunidades, cada aminocido
se numera de acuerdo con su posicin en la
cadena lineal y con el lugar que ocupa en cada
segmento, de este modo la histidina F8 en la
87 y 92.
La homologa entre subunidades de Hb de
diferentes especies se mantiene, de tal forma
que residuos que son importantes para la
funcin de la molcula se conservan a travs
de la evolucin de las especies. As por ejemplo
todas las hemoglobinas cuya estructura es
conocida tienen un residuo de histidina en la
posicin F8, excepto dos metahemoglobinas:
la M-Iwate y la M-Hyde Park.
c) Estructura terciaria
La estructura terciaria se refiere a como est
plegada tridimensionalmente cada cadena
polipeptdica, y est deter minada por la
situacin en el espacio de los residuos
aminoacdicos que forman parte de la estructura
lineal, lo que facilita la comprensin de las
propiedades funcionales de la protena.
Hoy en da existen evidencias claras de que la
secuencia primaria de los aminocidos es la que
determina fundamentalmente los plegamientos
de la protena en el espacio tridimensional, y
que solamente esta secuencia primaria es la que
est determinada genticamente,

definindose
posteriormente las estructuras secundaria y
terciaria por uniones entre los radicales de los
aminocidos que forman la misma (figura 3-3).
91
Figura 3-3. Estructura terciaria de la Hemoglobina. La
figura muestra una cadena de globina con su respectivo
hemo.
Los plegamientos hacen que dentro de la forma
esferoide que adopta la molcula se cree una
cavidad donde se alojar el hemo, denominada
bolsillo, limitada por las hlices B, G, H en el
fondo, por la E y F en sus paredes y con una
apertura prxima a la superficie tapada en parte
por la hlice C y D.
Esta cavidad est esencialmente tapizada por
residuos cuyas cadenas laterales, fuertemente
hidrfobas, evitan la presencia de agua y por
tanto la oxidacin del tomo de hierro,
permitiendo el transporte reversible del O
2.
Existen adems numerosos puentes de
hidrgeno y fuerzas de Van der Waals que
mantienen la cohesin externa de la estructura
terciaria.
d) Estructura cuaternaria
La estructura cuaternaria est referida a la forma
como se articulan las cuatro subunidades de
globina, la cual se realiza por uniones dbiles
como son los enlaces inicos y fuerzas no
covalentes tipo Van der Waals y no por fuertes
enlaces covalentes (figura 3-4).
Figura 3-4. Diagrama del tetrmero de Hb ilustrando
los diferentes puntos de contacto .
La combinacin de las cadenas y y
para formar el tetrmero de forma elipsoide
2

2
y
2

2
es esencial para que la Hb realice las
funciones que le son propias: curva sigmoidea
de disociacin de la oxihemoglobina,
interaccin hemo-hemo y efecto Bohr.
Las diferencias fsicas y qumicas que se
producen entre la for ma oxi y desoxi se
manifiestan por cambios en la estructura
cuaternaria de la molcula.
En un tetrmero de Hb del adulto (Hb A
0
) se
aprecia que cada cadena contacta con las dos
cadenas a lo largo de dos diferentes superficies
(figura 3-4) de aqu que si las subunidades son
designadas
1
,
2
,
1
y
2
, pueden definirse
dos interfases entre distintas subunidades:
1

1
y
1

2
que son estructuralmente idnticas a las

2
y
2

1
, respectivamente.
La inter fase
1

1
y
2

2
per manecen
relativamente fijas durante la oxigenacin. La
unin entre estos dmeros es muy estrecha
debido a los 40 contactos entre residuos que
en esta interfase se producen, incluyendo 9
puentes de hidrgeno, por lo que no hay
difer encias entr e la for ma oxi y
desoxihemoglobina, per mitindose
movimientos de tan slo 1 .
El contacto en la interfase
1

2
y
2

1
, al
contrario del previamente sealado, permite un
desplazamiento y rotacin considerable durante
la oxigenacin y desoxigenacin del tetrmero
de hasta 7 . Debido a que el contacto del tipo

2
y
2

1
est cerca del hemo, cualquier
movimiento de la histidina proximal en la
oxigenacin y desoxigenacin podra esperarse
que tenga un efecto en esta inter fase y
viceversa. En realidad la disposicin de los dos
dmeros a lo largo de este contacto
1

2
es una
caracterstica fundamental de la interaccin
hemo-hemo. Solamente 19 residuos estn
comprometidos en el contacto
1

2
, 10 en la
cadena y 9 en la cadena .
Las fuerzas involucradas son principalmente no
polares del tipo Van der Waals. Debido a la
importancia del movimiento a travs de este
contacto, muchos de los aminocidos
comprometidos se mantendrn invariables en
la evolucin y al comparar las hemoglobinas de
las distintas especies vertebradas.
El contacto entre cadenas similares (
1

2
y
1

2
)
son mnimos. Una cavidad interna tapizada por
aminocidos polares y llena con agua separa en
forma parcial las cadenas similares una de otra.
92
Contacto
1

2
La unin entre las dos cadenas , aunque escasa,
es de importancia fisiolgica. Ocurre slo en la
molcula de desoxihemoglobina y juega un
importante papel en la interaccin hemo-hemo,
efecto Bohr y transporte de CO
2
.
Contacto
1

2
Las cadenas estn ms ampliamente
separadas que las cadenas . El hueco dejado
en la conformacin desoxigenada es capaz de
acomodar una molcula de 2-3 difosfoglicerato
(2-3 DPG). En la conformacin oxigenada,
cuando las cadenas se mueven en conjunto,
este hueco se hace ms estrecho expulsando a
la molcula de 2-3 DPG.
4.1.2. Hemo
a) Estructura del hemo
El hemo es el grupo protsico de la Hb. Est
constituido por una ferroprotoporfirina IX, esto
es un esqueleto formado por la protoporfirina
IX con el hierro en estado ferroso (Fe
+2
). Es un
compuesto tetrapirrlico con un tomo de hierro
hexacovalente en el centro unido a los
nitrgenos de los pirroles (figura 3-5).
oxidacin del triptofano.
b) Biosntesis del Hemo
La mayor parte de los organismos pueden
sintetizar el hemo y las apohemoprotenas.
Aproximadamente el 85% del hemo se sintetiza
en la mdula eritr opoytica, y el r esto
fundamentalmente en el hgado. En el hgado
la mayora del hemo sintetizado se incorpora al
citocr omo P
450
micr osomal, que r ealiza
importante biotransformacin de una gran
variedad de qumicos, carcingenos, esteroides,
vitaminas, cidos grasos y prostaglandinas.
La va de biosntesis del hemo involucra 8
enzimas, 4 de ellas se encuentran en el
citoplasma y las otras 4 en las mitocondrias
(figura 3-6). El proceso de sntesis se inicia en
la mitocondria con la condensacin de glicina
con succinil CoA para formar el cido -5
aminolevulnico (ALA), reaccin catalizada por
la enzima aminolevulnico sintetasa (ALAS). Los
siguientes 4 pasos de la va tienen lugar en el
citoplasma, la ALA deshidratasa (ALAD)
convierte a 2 molculas de ALA en
por fobilingeno (PBG). Los dos pasos
enzimticos siguientes convierten a cuatro
molculas de PBG en una estructura cclica
llamada tetrapirroli uroporfiringeno III el cual
es descarboxilado for mando el
coproporfiringeno III. El tercer paso final
incluye la insercin de una molcula de Fe
+2
en
la protoporfirina IX por la ferroquelatasa etapa
que ocurre en la mitocondria.
Figura 3-5. Estructura del hemo. El hemo est formado
por una estructura de protoporfirina IX ms el hierro.
El hemo es fundamental para la funcin de todas
las clulas aerbicas. Adems de ser el grupo
protsico de la Hb lo es de los citocromos
mitocondriales que realizan el transporte de
electrones, de los citocromos microsomales
comprometidos en una variedad de reacciones
que metabolizan drogas, de la catalasa que
descompone el perxido de hidrgeno, de la
peroxidasa que activa al perxido, y finalmente
de la triptofano pirrolasa que cataliza la
Figura 3-6. Biosntesis del Hemo. Parte del proceso ocurre
en el interior de la mitocondria y otra en el citosol. (ver
texto).
A continuacin se mencionan las enzimas que
participan en la biosntesis del hemo:
cido aminolevulnico sintetasa (ALAS). Es un
homodmero que reside en la matriz de la
membrana mitocondrial interna con absoluta
93
especificidad por la glicina, aun as esta enzima
se une a este aminocido con baja afinidad. El
segundo sustrato, succinil CoA, es un
intermediario del ciclo de Krebs y es el que
provee la energa para la compleja va de la
biosntesis de porfirina. La enzima requiere de
piridoxal fosfato (vitamina B
6
) como cofactor.
Las evidencias indican que el hemo regula a la
ALAS por disminucin de la vida media del
mRNA y por bloqueo en la translocacin del
precursor proteico de ALAS dentro de la
mitocondria. El hemo regulara la sntesis
eritr ocitaria del hemo en un feedback
negativo, sin embargo existe controversia
acerca del mecanismo.
cido aminolevunlico deshidratasa (ALAD).
Est compuesta por 8 subunidades de 36 kDa y
contiene 4 sitios catalticos. La enzima requiere
zinc (un tomo por subunidad) y grupos
sulfidrilos intactos para la actividad. Es la enzima
ms abundante en la sntesis del hemo y por lo
tanto incapaz de jugar un rol regulador.
Porfobilingeno desaminasa (PBG-D). Cataliza
el paso de desaminacin y condensacin de las
4 molculas de PBG formando el intermediario
tetrapirrlico pre-uroporfiringeno. La enzima
tiene 35-40 kDa. En humanos el gen de PBG-D
tiene dos isoformas, uno exclusivo de clulas
eritroides.
Uropor firingeno isomerasa (URO-S) y
uroporfiringeno descarboxilasa (URO-D). La
URO-S cataliza la nica reaccin en que el anillo
del Pseudoporfiringeno es invertido y la
cadena es ciclada proporcionando el ismero
tipo III. La URO-D cataliza la descarboxilacin
secuencial de 4 molculas de acetato de las
cadenas laterales del uroporfiringeno III
formando el coproporfiringeno III, esta enzima
no requiere cofactor pero s necesita grupos
tioles para la actividad enzimtica.
Coproporfiringeno oxidasa (CPO). Esta enzima
cataliza la descarboxilacin oxidativa de dos
grupos propinicos en la posicin 2 y 4 del
coproporfiringeno III y dos grupos vinlicos. La
CPO es localizada en el espacio intermembranoso
mitocondrial probablemente en asociacin con
la cara externa de la membrana interna pero
existe poca informacin sobre el mecanismo por
el cual el coproporfiringeno III atraviesa la
membrana externa.
Protoporfiringeno oxidasa (PPO). Es una
protena integral de la membrana mitocondrial
inter na con el sitio activo en el espacio
intermembranoso. La PPO cataliza el ltimo
paso en la va del hemo removiendo 6 tomos
de hidrgeno del anillo porfiringeno.
Ferroquelatasa. Esta enzima tambin llamada
hemsintetasa tiene 2 sustratos protoporfirina IX
y hierro frrico y dos productos el hemo y 2H
+
.
La protena madura est sujeta a la membrana
mitocondrial interna con el sitio activo localizado
en la matriz. La enzima activa es probablemente
un monmero aunque se ha sugerido que
funciona como un homodmero 80 kDa.
c) Iteracciones del hemo con la globina
Estudios de Rayos X de alta resolucin han
suministrado informacin precisa acerca de los
detalles de la interaccin entre el hemo y la
globina. El hemo se encuentra insertado en una
hendidura entre la hlices E y F. El hierro est
ligado covalentemente al nitrgeno imidazlico
de la histidina proximal F8 y con la E7, tambin
llamada histidina distal. Estos residuos de
histidina son una caracterstica invariable de
todas las globinas de los vertebrados normales.
Hemoglobinopatas estructurales encontradas
hasta la fecha por mutacin de la histidina
pr oximal incluyen: Hb Mozhaisk (92,
HisArg), Hb M-Hyde Park (92 HisTyr), Hb
New Castle (92 HisPro), Hb Saint Etienne
(92 HisGln), Hb J-Altgeld Gardens (92
HisAsp). Las hemoglobinopatas estructurales
encontradas por mutacin de la histidina distal
incluyen: Hb Zurich (63 HisArg), Hb M-
Saskatoon (63 HisTyr), Hb Bictre (63
HisPro).
El residuo de valina E11 parece guardar el
acceso del O
2
al bolsillo del hemo. Este tambin
corresponde a un residuo que es considerado
i nvari abl e y que apar ece susti tui do en
al gunas hemoglobinopatas inestables y
metahemoglobinas, como son: Hb M-
Milwaukee-I (67 ValGlu), Hb Bristol (67
ValAsp), Hb Alesha (67 ValMet), Hb
Sydney (67 ValAla), Hb Manakau (67
ValGly).
Adems de las uniones descritas el hemo est
ligado a la globina por dos puentes de
hidrgeno que unen los grupos propinicos de
las cadenas laterales de la porfirina a los
segmentos FG y GD y a la hlice H, pero la unin
ms fuerte est asegurada por un gran nmero
(aproximadamente 80) de enlaces hidrofbicos.
Con la unin a la globina, el hemo logra hacerse
soluble asegurndose adems un ambiente
hidrofbico, el cual es necesario para captar de
forma reversible el O
2
.
94
Como se desprende del anlisis estructural
sealado, la incorporacin del O
2
a la molcula
de Hb desencadena una profunda alteracin en
la conformacin de la molcula, lo que implica
una cooperatividad entre las subunidades. Es
decir la transicin de la estructura cuaternaria
desoxigenada a la oxigenada afecta al medio
ambiente de los hemo no ligados, de tal forma
que la afinidad por el O
2
se incremente.
4.1.3. Tipos de hemoglobinas
a) Hemoglobinas normales del adulto y
neonato
Hemoglobina A (
2

2
)
Tanto las hemoglobinas A como la A
2
son las
hemoglobinas ms intensamente estudiadas. La
Hb A constituye aproximadamente el 97% de
toda la Hb del adulto, mientras que en el recin
nacido su cuanta es del 20-40% . Su estructura
ha sido descrita en los puntos 4-1 y 4-2.
Hemoglobina A
2
: (
2

2
)
En el neonato representa menos del 0,5% del
total de Hb, mientras que en el adulto
representa el 0,3% a 2,6%, dichos valores
dependen en parte del mtodo empleado para
su cuantificacin .
Su estructura es muy homognea debido a que
las cadenas y de la Hb tan slo difieren en
10 de los 146 aminocidos que componen la
secuencia primaria de la cadena .
En vista de su baja cantidad en los glbulos
rojos, la Hb A
2
es poco probable que tenga
algn papel fisiolgico en el transporte de O
2
.
Sus propiedades de unin al O
2
simulan aquellas
de la Hb A. Las dos hemoglobinas tienen similar
afinidad por el O
2
, cooperatividad entre
subunidades, efecto Bohr y respuesta al 2-3
DPG. La Hb A
2
es ms r esistente a la
desnaturalizacin trmica que la Hb A. Esto
puede explicarse por un contacto adicional en
la interfase
1

1
, lo cual confiere aumento de la
estabilidad al dmero . La aparente falta de
un papel fisiolgico para la Hb A
2
es compatible
con mayores diferencias en la estructura primaria
entre las cadenas de primates comparado con
las cadenas . As ciertas mutaciones que en
for ma significativa alteran la funcin o
estabilidad de la Hb podra ser tolerado en la
Hb A
2
pero no en el componente responsable
del transporte de la mayor parte del O
2
.
Puede encontrarse aumentada en for ma
congnita en las -talasemias, en pacientes con
S/ -talasemia, as como S/S y A/S y en forma
adquirida en la anemia megaloblstica,
hipertiroidismo y malaria. Por otra parte se
encuentra disminuida en estados de carencia
de hierro, anemias sideroblsticas, -talasemias,
-talasemias, -talasemias y persistencia
hereditaria de Hb fetal (PHHF).
Lo nico que explica estas alteraciones es que
las cadenas se combinan ms fcilmente con
las cadenas que con las , por lo que tendrn
ms posibilidad de formarse unin / en las
-talasemias y homocigotos S/S y menos en las
-talasemias.
b) Hemoglobinas fetales
El descubrimiento por Krber, en 1866, de que
los hemolizados de glbulos rojos de recin
nacidos eran resistentes a la desnaturalizacin
por lcali, sugera que estas clulas contenan una
Hb estructuralmente distinta. Esta conclusin fue
reforzada por la demostracin que la Hb de un
neonato tiene aumento de la absorbancia en el
espectro ultravioleta, un hallazgo que hoy en da
se sabe que se debe a un residuo adicional de
triptofano en la cadena . El desarrollo de tcnicas
cromatogrficas y electroforticas permiti el
aislamiento y caracterizacin de la Hb F humana.
Anlisis ms precisos de la Hb fetal purificada
sugirieron que era un tetrmero con dos
subunidades idnticas en comn con la Hb A
(cadenas ). Sin embargo las otras dos
subunidades tienen una estructura comn
diferente de las subunidades de la Hb A.
La estructura primaria de la cadena humana
fue deter minada por Walter Schroeder y
colaboradores. La secuencia aminoacdica de la
cadena de la Hb humana es muy similar a la
de la cadena . Las secuencias de las dos
protenas difieren en 39 de 146 residuos. De
stos, 22 residuos estn en la superficie externa
de la molcula, y es por lo tanto muy improbable
que tengan otro efecto significativo sobre las
propiedades de la Hb F fuera de la diferente
carga elctrica. Las sustituciones internas son
conservadoras involucrando a aminocidos de
polaridad similar. Cuatro sustituciones ocurren
en la interfase
1

1
, las que probablemente
explican el aumento de la estabilidad de la Hb
F y la disminucin de la disociacin en
monmeros.
En contraste ninguna sustitucin ocurre en la
interfase
1

2
que es tan importante para el
95
efecto de cooperatividad entre subunidades.
La Hb F tiene dos tipos de heterogeneidad
estructural: gentica y post-traduccin. La
heterogeneidad qumica de la Hb F humana fue
descubierta en 1968 cuando se observ que la
Hb F contena una mezcla de dos tipos de
cadenas que diferan solamente en la presencia
de un residuo de glicina (cadena G) o un
residuo de alanina (A
I
) en la posicin 136. Las
cadenas G (75%) y A
I
(25%) son los productos
de genes no allicos, los cuales estn
relacionados a los genes y . La disposicin
del cluster del gen de las cadenas no es: 5
- - G - A - - - 3, en el cual representa el
gen que produce la cadena embrionaria . As
los nios recin nacidos producen una mezcla
de dos tipos de Hb F. El componente mayor
tambin denominado F
0
son tetrmeros del tipo

2
G
2
, que comprende la mayora de la Hb total.
Una porcin de Hb F menos abundante (F
1
) y
con un punto isoelctrico menor (carga ms
negativa) difiere de la Hb F principal en que el
tetrmero est compuesto por
2
A
I
2
. Un
segundo y ms importante tipo de
heterogeneidad estructural de la Hb fetal se
origina de la presencia de diferentes genes que
codifican para la cadena .
La proporcin de G/A (de 3/1) es constante a
travs del desarrollo fetal. En contraste a esto,
la pequea cantidad de Hb F en los glbulos
rojos del individuo adulto contienen alrededor
de 40% de G y 60% de A
I
. La transicin del
cociente fetal de G/A al del adulto ocurre en
los primer os diez meses de vida. Mas
r ecientemente se ha documentado otra
importante heterogeneidad de cadena ; en la
Hb F de alrededor de 30% de los recin nacidos
blancos y 20% de los negros, una minora de
cadenas A
I
(aproximadamente 18%) tienen
treonina en vez de isoleucina en la posicin 75.
En un nmero pequeo de homocigotos, esta
subunidad compone alrededor del 30% del
total de la Hb fetal del recin nacido. Esta
sustitucin reside exclusivamente en la cadena
A, de tal forma que esta subunidad ha sido
designada como A
T
, y es en trminos estrictos
una variante estructural de A.
Desde el punto de vista funcional la Hb F tiene
una mayor afinidad por el O
2
que la Hb A. Esto
es fundamentalmente consecuencia de la
incapacidad de la Hb F para unirse al 2-3 DPG
con la misma intensidad que la Hb A, lo que le
confiere una ventaja funcional en la captacin
de O
2
a presiones bajas (pO
2
de 45 mm Hg)
como sucede en el intercambio placentario.
Los niveles de Hb F en el adulto se sitan por
debajo del 2%. Sin embargo el desarrollo de
mtodos ms sensibles y especficos como la
cromatografa lquida de alta presin (HPLC),
han demostrado que dichos niveles son
ligeramente superior es en adultos
aparentemente normales. Estos niveles se ven
incr ementados en algunos trastor nos
hereditarios tales como: -Talasemias, PHHF y
en las hemoglobinopatas S, E y C homocigotas
y en trastornos adquiridos como en la anemia
megaloblstica, aplasia medular, algunas
leucemias y tumores y durante el embarazo
fisiolgico.
Los niveles de Hb F pueden tambin verse
afectados por diferencias en la atraccin para el
ensamblaje de unas cadenas con otras,
sugirindose que las subunidades se
combinan con menor facilidad con las que con
las , observndose Hb F ms baja en recin
nacidos con -talasemia que en aquellos recin
nacidos normales o con deficiencia de hierro.
Hemoglobina de Bart (
4
)
Se encuentra en cantidades menores del 2% en
los neonatos normales. Es un tetrmero (
4
)
funcionalmente anmalo, mostrando una
afinidad por el O
2
aumentado, ausencia de
interaccin hemo-hemo y efecto Bohr. Se
encuentra ligeramente aumentado en los recin
nacidos con -talasemia y excepcionalmente en
el adulto.
c) Hemoglobinas embrionarias
En 1961, Huehns y colaboradores descubrieron
dos hemoglobinas en la sangre de embriones
humanos y diferentes a la Hb A y a la Hb F.
Estos componentes migraban ms lentamente
que la Hb A
2
al ser estudiados con electroforesis
a pH alcalino (8.6). Se las design como Hb
Gower 1 y Gower 2.
Posteriormente Capp y colaboradores describen
una tercera Hb embrionaria, la cual tiene un
movimiento electrofortico similar a la Hb A a
pH de 8.6, pero se separa de sta a pH cido y
que denominaron Hemoglobina Portland I.
Mientras los componentes menores de sta,
Portland II y III fueron descubiertas ms
tardamente. La estructura de las hemoglobinas
embrionarias es la siguiente:
Gower 1. Es un tetrmer o compuesto
completamente de subunidades embrionarias,

2
. Corresponde al componente mayor de las
hemoglobinas embrionarias.
96
Gower 2. Es un tetrmero compuesto de dos
cadenas y dos cadenas (
2

2
). Las cadenas
son codificadas por un gen localizado en el
complejo gnico de -globina en el cromosoma
11. El gen est localizado en el lado 5 del
gen G
20
.

Corresponde al componente menor
de las hemoglobinas embrionarias.
Hemoglobina Portland I. Es un tetrmero
compuesto de dos cadenas y dos cadenas .
La cadena muestra una fuerte homologa
estructural con la cadena . El gen que la codifica
se encuentra situado en el lado 5 de los genes
de la cadena en el cromosoma 16. Respecto
a la Hb A, la Hb Portland I tiene una mayor
afinidad por el O
2
que la Hb A, menor
cooperatividad entre subunidades y un efecto
Bohr de aproximadamente la mitad.
Estas tres hemoglobinas embrionarias recin
sealadas:
2

2
,
2

2
y
2

2
funcionan tambin
como transportadores fisiolgicos de O
2
. Los
glbulos rojos de los embriones en los cuales
estas tres hemoglobinas predominan tienen una
afinidad por el O
2
similar a la de los eritrocitos
de la sangre de cordn, y una curva de
disociacin de O
2
sigmoidea indicativa de que
tambin existe el fenmeno de cooperatividad
entre las subunidades. El efecto Bohr en los
glbulos rojos embrionarios es similar al de los
fetales.
Las hemoglobinas embrionarias pueden ser
fcilmente detectadas por isoelectroenfoque y
por tcnicas cromatogrficas, aunque la
separacin de la Hb Portland I y Hb A es difcil.
4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana
En la figura 3-7 se esquematiza el control
gentico de la sntesis de las hemoglobinas
humanas.
Las hemoglobinas que predominan durante el
perodo embrionario son las Gower 1, Gower 2
y Portland. Se ha visto en los embriones ms
jvenes (examinados a los 37 das de gestacin)
que la proporcin de hemoglobinas Gower 1 y
2 son del 42% y 24%, respectivamente del total,
y el resto Hb F. En etapas posteriores la
proporcin de Hb Gower desciende hasta casi
ser indetectable en la 10-12 semana de
gestacin.
El perodo en el cual aparece y desaparece la
Hb Portland ha sido ms difcil de determinar,
ya que su migracin en gel de almidn es muy
similar a la Hb A, siendo observada en
electroforesis de agar citrato. En los fetos normales
a la 10 semana de gestacin se observa un 20%
de Hb Portland del total de la Hb.
Figura 3-7. Control gentico de la sntesis de Hb humana.
En blanco se sealan los genes activos; en punteado los
genes poco activos; en sombreado, los genes que todava
no son activos, y en rayado los genes que han pasado de
activos a no funcionales.
La Hb F aparece precozmente durante la
gestacin , siendo el 30% del total a los 37 das
de gestacin y del 90% hacia la 8-10 semanas,
permaneciendo as hasta poco antes del parto.
Ambas cadenas tanto como se sintetizan
desde el principio del embarazo y su relacin
es de aproximadamente 3/1, permaneciendo
de esta manera de forma constante.
A los seis meses de vida extrauterina la cantidad
de Hb F es menor del 1% aunque en nios
normales pueda encontrarse con frecuencia
niveles del 2-5%, para posteriormente situarse
al ao en valores menores del 1%, que
mantendr durante toda la vida.
La Hb A en cuanta del 5-10% se detecta en
fetos normales desde la 6 semana de gestacin
en delante, aunque electroforticamente no sea
demostrable hasta la 12 semana de vida.
Pequeas cantidades de cadena pueden
comprobarse por el estudio de sntesis de
globinas antes de la 6 semana de gestacin;
posteriormente se observa un ligero incremento
en la sntesis de la cadena (hacia la 12-20
semana), proporcin que permanece constante
hasta iniciarse la sntesis de Hb A.
La Hb A
2
aparece en ltimo lugar, se comienza
a producir en el tercer trimestre de la gestacin,
detectndose solamente trazas de Hb A
2
en la
sangre del cordn umbilical en el momento del
nacimiento. Su sntesis se va incrementando a
lo largo de los 6-12 primeros meses de vida
hasta alcanzar los niveles definitivos.
Por todo lo anteriormente sealado se entiende
que el dficit o anomala de las cadenas se
97
manifiesta mejor en el perodo neonatal.
Despus del parto la sntesis de cadenas va
aumentando y, puesto que la afinidad de las
cadenas es mayor por las cadenas que por
las , es por lo que las cantidades de Hb Bart
(
4
) se cuantifican mejor en el neonato que en
el adulto. Adems, como la cadena forma
parte tambin de las hemoglobinas Gower 2, F,
A y A
2
, la sntesis defectuosa de la cadena se
va a manifestar en todas las etapas del
desarrollo.
En cuanto a las variantes estructurales de cadena
que pueden aparecer, van a tener el mismo
porcentaje de Hb anmala en el perodo
neonatal que en el adulto, mientras que las de
cadena se van a manifestar ms claramente
durante el periodo de adulto, y por ltimo las
variantes de Hb F (cadena ) se detectan mejor
en el periodo neonatal, desapareciendo en la
vida adulta.
4.2. Funcin de la hemoglobina
La Hb tiene como funciones el transporte del
O
2
desde los pulmones a los tejidos, el traslado
del CO
2
desde los tejidos a los alvolos
pulmonares y acta adems como sistema
tampn.
4.2.1. Transporte de oxgeno
A nivel del mar el aire que respiramos contiene
20,95% de O
2
. La tensin de O
2
ambiental (PO
2
)
es aproximadamente 0,21 x 760 160 mm Hg.
A medida que el aire pasa por la va area
superior llega a saturarse completamente con
agua. Dentro de las vas areas y pulmones el
aire inspirado se mezcla tanto con el gas del
espacio muerto y el gas alveolar que
permanentemente est siendo alterado por
captacin de O
2
y liberacin de CO
2
desde la
sangre que pasa a travs de los capilares
pulmonares. As la pO
2
en el aire alveolar cae
hasta alrededor de 95 mm Hg.
La cantidad de O
2
transportado a travs de la
membrana alveolar por unidad de tiempo es
un producto de la capacidad de difusin de la
membrana por unidad de tiempo y la diferencia
de pO
2
entre el gas alveolar y la sangre del
capilar pulmonar. Esta membrana es de
alrededor de 0,2 m de grosor y consiste de
surfactante, epitelio alveolar, membrana basal,
tejido intersticial y endotelio capilar. El O
2
es
transportado pasivamente a travs de la
membrana del capilar alveolar. En el tejido
pulmonar normal la resistencia al movimiento
del gas a travs de esta membrana es
prcticamente despreciable, un factor que
contribuye levemente a crear un gradiente de
O
2
alvolo-capilar es el tejido pulmonar,
incluyendo macrfagos metablicamente
activos que captan O
2
directamente del gas
alveolar. La expulsin de CO
2
en la circulacin
pulmonar resulta en un aumento en el pH
intracelular. Debido al efecto Bohr, la afinidad
por O
2
de la Hb aumenta, facilitando el
transporte de O
2
al glbulo rojo.
La sangre de los capilares pulmonares se mezcla
con sangre de las venas bronquiales, pleurales
y de Tebesio. En condiciones normales este
shunt produce una cada de la pO
2
en las
venas pulmonares a 90 mm Hg. Esta presin
parcial de O
2
se mantiene hasta que la sangre
alcanza las arteriolas.
La difusin de O
2
dentro y fuera del eritrocito
es incrementada por la alta concentracin
intracelular de Hb. La membrana del glbulo
rojo no posee una barrera adicional, pero la capa
de agua que circunda a la clula retrasa la tasa
de captacin y liberacin del O
2
.
As, las tasas de oxigenacin y desoxigenacin
de las suspensiones de glbulos rojos son diez
veces menores que una solucin equimolar de
Hb. Sin embargo los tiempos de trnsito en los
capilar es pulmonar es y perifricos son
aproximadamente de cinco veces el tiempo
medio que se r equier e para r ealizar la
oxigenacin y desoxigenacin.
En un individuo normal y en reposo el glbulo
rojo tarda alrededor de 0,75 seg. en transitar a
travs del lecho capilar pulmonar. Se ha
estimado que el equilibrio con el gas alveolar
se completa en 0,35 seg.
4.2.2. Descarga de oxgeno a los tejidos
El transporte de O
2
a los tejidos est gobernado
por tres variables independientes que pueden
expresarse cuantitativamente en la ecuacin de Fick:
VO
2
= 0.139 x Q x Hb x (S
A
O
2
-S
V
O
2
)
VO
2
es la cantidad de O
2
liberado (L/min), 1,39
es la cantidad (en mL) de O
2
unido por 1 g de
Hb totalmente saturada, Q es el flujo sanguneo
(L/min), y S
A
O
2
y S
V
O
2
son saturaciones de O
2
arterial y venosa mixta (%). En esta frmula la
pequea cantidad de O
2
disuelta en sangre no
es considerada.
98
La concentracin de Hb de la sangre es la
resultante del balance entre eritropoyesis y
destruccin de glbulos rojos.
El flujo sanguneo a un tejido determinado est
controlado por un complejo interjuego de
factores locales, neurales y hormonales.
El tercer factor en la ecuacin de Fick (S
A
O
2
-
S
V
O
2
) es una expresin cuantitativa de la
descarga fraccional de O
2
de la Hb durante el
flujo de sangre desde la arteria a la vena. Este
parmetro es dependiente de la curva de
disociacin del O
2
de la Hb de la sangre. En
condiciones fisiolgicas la sangre est casi
totalmente saturada de O
2
durante la circulacin
por los pulmones. Durante el flujo a travs de
los capilares sistmicos la Hb permite una
importante descarga de O
2
a pesar de una
pequea cada en la pO
2
. Esto permite que el
O
2
sea liberado en el plasma a concentraciones
lo suficientemente altas como para mantener
un gradiente adecuado al interior de las clulas.
Adems de los tres determinantes importantes
expresados en la ecuacin de Fick, otras
variables a nivel tisular influyen en la descarga
de O
2
. En los capilares la tensin de O
2
plasmtica es de alrededor de 1 mm Hg menor
que dentro del eritrocito.
El gradiente de pO
2
entre el plasma y el interior
de las clulas tisulares depende de diversos
factores independientes, incluyendo el patrn
y densidad de los capilares como tambin su
flujo relativo. Ms an, este gradiente est
afectado por diferencias en la difusin de O
2
entre los tejidos y la afinidad por O
2
de las
enzimas que utilizan O
2
.
En la mayor parte de los tejidos, el transporte
de O
2
en la clula est limitado por la capacidad
de difusin. La transferencia de O
2
a travs del
protoplasma tisular es ms rpida que a travs
de un gr osor equivalente de H
2
O.

La
musculatura cardiaca y esqueltica tiene altas
concentraciones de mioglobina dentro del
citoplasma. Debido a su alta afinidad por O
2
esta
protena almacena O
2
. La mioglobina tambin
facilita el transporte de O
2
dentro de la clula.
La pO
2
dentro de las clulas musculares del
miocardio ha sido estimada en 5 mm Hg. Se
requiere una pO
2
de alrededor de 0,5 mm Hg para
el proceso de respiracin mitocondrial. Si la tensin
de O
2
cae bajo de 0,1 mm Hg, la respiracin tisular
cesa y sobreviene la muerte celular.
4.2.3. Mecanismo de carga de oxgeno
Perutz y colaboradores propusieron la base
molecular de los cambios que se producen en
la Hb con la llegada del O
2
. (figura 3-8).
Figura 3-8. Esquema muestra que en la oxigenacin el
tomo de hierro se desplaza hacia el plano del Hemo.
La oxihemoglobina presenta el tomo de hierro
en el plano del anillo del hemo, impulsando
hacia arriba la histidina F8. El residuo
aminoacdico HC
3
rota libremente, insertndose
la molcula de O
2
entre el hierro y los residuos
E7 y E11. El residuo HC
2
(tirosina) se encuentra
libre y puede mantenerse suelto entre las hlices
F y H. La hlice E se desplaza hacia adentro si el
O
2
es expulsado, y el tomo de hierro sale del
plano del hemo al aumentar su tamao en un
13% con la ganancia de un electrn,
desplazndose 0,6 hacia F8. La hlice F se
aleja de la H dejando una cavidad que ser
ocupada por el residuo HC
2
.
En la desoxihemoglobina la hlice F se ha
desplazado en forma importante, permitiendo
que el residuo HC
2
se aloje firmemente entre
ella y la hlice H. El residuo HC
3
se sita en una
posicin tal, que forma enlaces inicos que
estabilizan la conformacin desoxi.
El cambio de la for ma T (tensa) de la
desoxihemoglobina a la R (relajada) de la
oxihemoglobina comprende una serie bien
definida de modificaciones estructurales que
incluyen la ruptura de las uniones que estabilizan
la forma T, y la rotacin relativa de la cadena
sobre la , con abundancia de movimientos
intramoleculares a nivel de la interfase
1

2
.
La porcin C-terminal de las cadenas y
contribuye fundamentalmente a la estabilidad
de la forma T, pues la penltima tirosina de
ambas cadenas ( 140 y 145) est anclada en
una hendidura entre las hlices F y H.
99
En la cadena la arginina C-terminal participa en
dos uniones salinas, en una el grupo guanido est
unido a un aspartato (residuo 126) de la misma
cadena , y en otra el grupo carboxilo puede unirse
al grupo amino N-terminal de la otra cadena .
El extremo C-terminal de la cadena juega un
papel igualmente importante, as la histidina C-
terminal ( 146) constituye dos uniones salinas:
su grupo carboxilo se liga al grupo -amino de la
lisina 40, y su grupo imidazol forma una unin
intra-subunidad con el carboxilo del aspartato
94, as por ejemplo en la Hb Barcelona [94 (FG1)
AspHis] al romper esta unin salina, la estructura
desoxi es menos estable, produciendo una
afinidad aumentada y un efecto Bohr reducido.
La estructura cuaternaria de la desoxihemoglobina
es mucho ms estable que la forma oxi, debido a
uniones inicas inter o intra-subunidad cuya alta
energa es liberada cuando el tomo de hierro
realiza su desplazamiento de 0,6 hacia el plano
del hemo al entrar el O
2
en la cavidad.
Dado que el hemo de la cadena es ms
accesible para el O
2
que los de las , las son
oxigenadas primero, inicindose en ellas los
cambios conformacionales que conducen a la
oxigenacin de la molcula completa,
rompiendo las cadenas posteriormente sus
uniones con el 2-3 DPG, y aproximndose stas
tras la expulsin del fosfato orgnico.
4.2.4. Interaccin hemo-hemo
La entrada de O
2
en el interior del tetrmero
de Hb permite una captacin ms fcil de las
siguientes molculas de este gas, es decir la
incorporacin de O
2
a una cadena aumenta la
afinidad que por este gas tienen el resto de las
cadenas que todava no han reaccionado con
l, esta es la base del denominado efecto hemo-
hemo o de cooperatividad.
Este mecanismo tan eficiente de transporte de
O
2
no podra ser posible si no fuera por la forma
sigmoide de la curva de disociacin entre el O
2
y la Hb, pr oducto del fenmeno de
cooperatividad recin sealado. Si cada uno de
los cuatro grupos hemo de la molcula de Hb
se unieran a O
2
independientemente de los
otros, la curva de disociacin del O
2
sera de
forma hiperblica como la de la mioglobina.
Como se muestra en la figura 3-9, tal curva
hiperblica que presenta la mioglobina no es
buena para el transporte de O
2
, ya que al no
existir cooperacin hemo-hemo se aprecia una
gran afinidad por el O
2
, lo que le incapacita para
transportarlo, favoreciendo lo que realmente es
su funcin, que en el caso de la mioglobina es
el almacenamiento de O
2
en los tejidos.
Para que la Hb cumpla con su papel fisiolgico
debe ligar O
2
con una afinidad apropiada. Si la
ligazn O
2
-Hb fuera demasiado dbil la sangre
no podra oxigenarse en la circulacin pulmonar,
si fuera muy fuerte slo una escasa cantidad de
O
2
sera descargada a los tejidos.
Figura 3-9. Curva de disociacin de oxgeno de Hb y
mioglobina a 37C y pH 7,4.
La afinidad del O
2
por la Hb es convenientemente
expresada en trminos de P
50
, y corresponde a
aquella tensin de O
2
en la cual la Hb est
saturada al 50%. A mayor afinidad de la Hb por
O
2
menor ser la P
50
y viceversa. De este modo
la P
50
est inversamente relacionada a la afinidad
por O
2
. La P
50
normal para la sangre humana en
condiciones fisiolgicas a pH de 7,4 y
temperatura de 37C es de 26 + 1 mm Hg.
Existe un gran nmero de factores genticos y
medioambientales que afectan la afinidad por
O
2
de la sangre humana (figura 3-10). Los tres
determinantes primarios de la afinidad de la
sangre completa son: temperatura, pH y 2,3
DPG intraeritrocitario.
Figura 3-10. Curva de disociacin de la Hb A. Se indican
los desplazamientos hacia la izquierda o hacia la derecha
en relacin con los cambios de pH, la concentracin de 2,3
DPG y la temperatura.
100
a) Temperatura
La relacin entre temperatura y afinidad por O
2
es un fenmeno apropiado desde el punto de
vista fisiolgico. De este modo, en condiciones
de hipoter mia r elativa, las demandas
metablicas son comparativamente ms bajas.
Debido a la desviacin a la izquierda en la curva
de disociacin del O
2
, menos cantidad de O
2
es liberado a los tejidos. A la inversa, si la
temperatura aumenta sobre lo normal, la
desviacin de la curva a la derecha resulta en
una diminucin de la afinidad por O
2
y as mayor
descarga de O
2
.
En individuos homeotermos, como es el caso
del hombre, solamente se permiten leves
variaciones en la temperatura corporal, y para
que este fenmeno (P
50
/T) sea
fisiolgicamente importante debe ser
pronunciado.
El efecto del pH y del 2,3 DPG intraeritrocitario
ser descrito ms adelante, por ahora baste decir
que el aumento del pH y la disminucin del 2,3
DPG desvan la curva de saturacin hacia la
izquierda, es decir aumentan la afinidad de la
Hb por O
2
. Un efecto contrario, es decir
desviacin hacia la derecha y disminucin de la
afinidad por el O
2
se produce si disminuye el
pH y aumenta el 2,3 DPG intraeritrocitario.
b) Efecto Bohr
Bohr, Hasselbach y Krogh, descubrieron que la
afinidad de la Hb por el O
2
disminuye al
aumentar las cantidades de CO
2
. Estudios
posteriores demostraron que este efecto era
debido primariamente a una reduccin en el pH.
Los investigadores rpidamente dilucidaron el
significado de estas observaciones. Concluyeron
que un organismo liga y descarga O
2
y CO
2
recprocamente: el O
2
es captado por los
pulmones a medida que el CO
2
es expelido. En
los tejidos ocurre el proceso inverso.
Debido al efecto Bohr, el intercambio de CO
2
facilita el intercambio de O
2
y viceversa. Sobre
un rango de pH fisiolgico, la P
50
vara
inversamente con el pH. Esto corresponde al
denominado efecto Bohr alcalino. A medida que
el CO
2
es expelido durante la circulacin a travs
de los pulmones hay un correspondiente
aumento en el pH y una disociacin a la
izquierda en la curva de disociacin del O
2
. De
este modo el relativo aumento en la afinidad
por O
2
favorece la unin del O
2
a la Hb. A la
inversa, a medida que la sangre circula a travs
de los capilares el CO
2
entra al plasma y glbulos
rojos.
Debido a la abundancia de anhidrasa carbnica
en los glbulos rojos, rpidamente se forma
ci do car bni co: CO
2
+

H
2
O H
2
CO
3
.
La ionizacin de este cido dbil
(H
2
CO
3
H
+
+HCO
3
-
) provoca una disminucin
en el pH intracelular.
Debido al efecto Bohr la afinidad de la Hb por
el O
2
disminuye, resultando en una mejora en
la descarga de O
2
a los tejidos. As, el efecto
Bohr per mite un ciclo fisiolgicamente
apropiado para el trasporte de O
2
y CO
2
en el
organismo.
El hecho de que los protones se unan ms
fcilmente a la estructura desoxi (T) que a la oxi
(R), es debido a que hay grupos especficos
sobre la molcula en este estado cuando las
uniones salinas se han formado, que tienen una
mayor afinidad por ellas. Se han identificado tres
lugares que contribuyen al efecto Bohr alcalino:
el imidazol de la histidina 146 (HC
3
), el grupo
amino N-terminal de la cadena , y el imidazol
de la histidina 122 (H5).
4.2.5. Sistema tampn
Dependiente del efecto Bohr, la unin de
protones a la Hb representa el sistema tampn
ms importante para mantener neutro el pH
intracelular. Es decir, la mayor parte del CO
2
producido en los tejidos pasa a los hemates
donde se hidratan rpidamente gracias a la
accin de la anhidrasa carbnica eritrocitaria, se
genera H
2
CO
3
que se disocia a H
+
y HCO
3
-
,
siendo la Hb capaz de captar este hidrogenin
y equilibrando de este modo el pH intracelular.
As mismo, el bicarbonato formado en los
eritrocitos pasa a constituir en el plasma el
sistema amortiguador ms eficaz de que
dispone la sangre.
4.2.6. Transporte de CO
2
El CO
2
es transportado principalmente como ion
bicarbonato. En condiciones fisiolgicas slo un
10% del CO
2
producido por la respiracin tisular
es transportado como complejo carbamino con
la Hb. El CO
2
puede combinarse de forma no
enzimtica con el grupo amino N-terminal de
la molcula.
Lo mismo que con la unin a los protones, la
carbamino Hb a un determinado pH tiene una
101
afinidad por el O
2
ms baja que lo que pueda
tener la Hb en ausencia de CO
2
.
Las cadenas y difieren en su interaccin
con el CO
2
. En ausencia de fosfatos orgnicos
(2-3 DPG) la cadena de la desoxihemoglobina
se une al CO
2
con una afinidad
aproximadamente tres veces mayor que la
cadena .
4.2.7. Interaccin con aniones inorgnicos
La afinidad de la Hb por el O
2
disminuye
pr ogr esivamente en la presencia de
concentraciones ascendentes de fosfato
inorgnico o ion cloruro.
Estos aniones inorgnicos se unen ms
fuertemente a la desoxihemoglobina que a la
oxihemoglobina. Los sitios de enlace a la
desoxihemoglobina han sido identificados
mediante anlisis de rayos-X.
En ausencia de fosfatos orgnicos hay dos sitios
en la molcula de desoxihemoglobina que
tienen relativamente alta afinidad por el cloruro:
los grupos amino de las cadenas , y el grupo
amino del aminocido lisina de la cadena
82

(EF6).

Ya que este ltimo sitio sealado es
un importante lugar de unin del 2-3 DPG, es
muy pr obable que no ligue cantidades
significativas de clorur o en condiciones
fisiolgicas. En contraste a esto, la interaccin
del cloruro en la regin N-terminal de la cadena
es un importante determinante de la funcin
de la Hb. El enlace del cloruro en este sitio
estabiliza la hidrogenacin de este grupo amino
elevando su pKa. Despus de la oxigenacin
tanto el cloruro como el protn son liberados.
As parte de la dependencia del pH del
fenmeno de oxigenacin (efecto Bohr) est
relacionado al enlace del cloruro. De hecho, el
efecto Bohr alcalino disminuye a alrededor de
la mitad, si la concentracin del ion cloruro est
reducida desde el nivel fisiolgico (0,1 M) hasta
cero.
4.2.8. Interaccin con fosfatos orgnicos
El glbulo rojo humano y el de otros mamferos
tiene concentraciones muy altas del
intermediario de la va glicoltica, 2-3 DPG.
Aunque es el fosfato orgnico ms abundante
al interior del glbulo rojo, est presente slo
en cantidades trazas en otros tejidos. Su
concentracin dentro del eritrocito es de 5mM
por litro de eritrocitos concentrados. Todos los
otros fosfatos orgnicos se encuentran en
concentraciones mucho menores.
En el ao 1967 dos grupos de investigadores
en forma independiente

demostraron que el
2-3 DPG es un potente modificador de la funcin
de la Hb. A la Hb que se le ha extrado todos
los fosfatos orgnicos intraeritrocitarios tiene una
afinidad por O
2
inesperadamente alta, aunque
la interaccin hemo-hemo y el efecto Bohr
permanezcan intactos.
En sentido inverso, la adicin de bajas
concentraciones de 2-3 DPG resulta en una
disminucin progresiva en la afinidad por O
2
.
La potencia relativa de otros fosfatos orgnicos
en disminuir la afinidad de la Hb por O
2
es
proporcional a su fuerza aninica.
El 2-3 DPG se une a la desoxihemoglobina en
una relacin molar de 1:1, y mucho menos
fuertemente a la oxihemoglobina y otras formas
ligadas como la carboxi o cianmetahemoglobina.
El ATP se une a la Hb competitivamente con el
2-3 DPG, y al igual que ste es en una relacin
molar de 1:1.
Adems de los protones, CO
2
y cloruro, el 2-3
DPG se une a la Hb de una forma recproca al O
2
Hb DPG + 4O
2
Hb (O
2
)
4
+ DPG
Los lugares precisos de la desoxihemoglobina
sobre los cuales se une el 2-3 DPG son el grupo
amino N-terminal de la cadena , los imidazoles
de la histidina 143 y el grupo amino de la
lisina 82 (EF6), esto explica que la Hb A
1C
y la
F
1
, hemoglobinas que tienen bloqueado el N-
ter minal de la cadena no , tengan
marcadamente alterada su reactividad con el
2-3 DPG. Adems se ha demostrado que el CO
2
compite con el 2-3 DPG en su unin a la Hb.
La alta afinidad de la Hb por el O
2
de la sangre
fetal puede explicarse por la elevada reactividad
de la Hb F humana con el 2-3 DPG y podra
justificarse por las diferencias en la estructura
primaria entre las cadenas y en la posicin
143 (H21): histidina en la cadena y serina no
cargada en la cadena .
En resumen, como se ha dicho, el 2-3 DPG se
une firmemente a lugares especficos sobre la
desoxihemoglobina, sin embargo los cambios
conformacionales inducidos por la oxigenacin
debilitan esta unin expulsando de una forma
definitiva al 2-3 DPG cuando se alcanza la forma
R, al incorporarse el tercer O
2
al tetrmero.
102
5. DESTRUCCIN DE LOS HEMATES
La vida media de los hemates cuando pasan
de la mdula sea al sistema circulatorio es de
aproximadamente 120 das. Una vez que la
membrana de los hemates se hace frgil, la
clula puede romperse al pasar a travs de algn
vaso sanguneo estrecho de la circulacin. Sin
embargo, la mayora de los hemates se
fragmentan en el bazo, donde se estrujan al
pasar a travs de la pulpa roja y no reciben la
cantidad de glucosa adecuada lo que termina
alterando su metabolismo, los eritrocitos
envejecidos por lo regular tienen un aumento
en la permeabilidad de cationes y las clulas
disminuyen rpidamente la concentracin de
ATP al intentar mantener un equilibrio osmtico
mediante el bombeo de estos cationes en
exceso fuera de la clula, por tanto, el medio
esplnico est bien preparado para eliminar
estos eritrocitos. Los espacios entre las
trabculas estructurales de la pulpa roja, por los
cuales deben pasar la mayor parte de las clulas,
son slo de 2-3 m de ancho, comparados con
los 8 m de dimetro de los hemates. Cuando
se extirpa el bazo, aumenta considerablemente
el nmero de hemates anormales y de clulas
viejas circulantes.
Normalmente la destruccin de los GR se lleva
a cabo pr eferentemente en el espacio
extravascular (90%). Los macrfagos del
r ecubrimiento inter no de los vasos,
especialmente del bazo y del hgado, fagocitan
(ingieren y destruyen) los hemates envejecidos,
anormales o fragmentados. La Hb liberada por
la destruccin celular es fagocitada y digerida
por el sistema fagoctico mononuclear (SFM),
liberando:
Hierro. El hierro vuelve a la mdula sea
para ser utilizado en la formacin de nueva
Hb o va al hgado y otros tejidos donde se
almacena en for ma de ferritina o
hemosiderina, pero la mayor parte se une
a su protena de transporte, transferrina.
Aminocidos. Los aminocidos, liberados
de las globina de la Hb son utilizados en la
sntesis de nuevas protenas (pool de
aminocidos).
Bilirrubina. El grupo Hemo se rompe libera
el hierro y en el anillo de protoporfirina IX
liberado el puente -metano del anillo de
porfirina se une, producindose un mol de
monxido de carbono y biliverdina. El
monxido se libera al torrente sanguneo y
se transporta como carboxihemoglobina a
los pulmones, y se exhala. La biliverdina es
rpidamente reducida dentro de la clula a
bilirrubina, una vez liberada del macrfago
se une a la albmina plasmtica y llevada al
hgado, en ste se conjuga volvindose
polar e insoluble de tal forma que se excreta
a la bilis para ser convertida a urobilingeno
en el tracto intestinal y ser eliminado a
travs de las heces y la orina.
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104
105
1. Introduccin
2. Definicin de anemia
3. Estudio de laboratorio
3.1. Recuento de GR, Hto y Hb
3.2. ndices eritrocitarios
3.3. Recuento de reticulocitos e ndice reticulocitario
4. Mecanismos de adaptacin y sintomatologa
4.1. Mecanismos de adaptacin
4.2. Sntomas y signos
5. Clasificaciones de las anemias
5.1. Clasificacin morfolgica
5.2. Clasificacin fisiopatolgica
5.2.1. Anemias arregenerativas
5.2.2. Anemias regenerativas
ANEMIA Y SNDROME ANMICO
Ivn Palomo G. y Pablo Lira V.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
4
106
RESUMEN
Las anemias se encuentran entre las patologas hematolgicas ms frecuentes. Este captulo
introductorio sobre anemias, incluye aspectos como: definicin de anemia, estudio de laboratorio,
mecanismos de adaptacin y sintomatologa, y clasificaciones de las anemias. Respecto a este
ltimo tema, se describe las clasificaciones morfolgica y fisiopatolgica.
1. INTRODUCCIN
Se denomina sndrome anmico al conjunto de
sntomas y signos que aparecen con la anemia.
La anemia es un sntoma y no una enfermedad
definida, por ello al pesquisar una anemia, ya
sea por un examen de laboratorio o por la
clnica, se debe avanzar en el diagnstico y
determinar la causa, ya que el tratamiento es
diferente en cada caso. Los signos y sntomas
que acompaan a la anemia son consecuencia
de los mecanismos de adaptacin del
organismo frente al fenmeno de hipoxia, lo
que resulta de la falla en la capacidad de aporte
de oxgeno a los tejidos. Dichos cambios son
ms evidentes en los sistemas respiratorio y
cardiovascular, y cuyo desarrollo est en relacin
directa con la severidad y tiempo de evolucin
del proceso patolgico.
La anemia es la causa ms frecuente de consulta
hematolgica, afecta a un 30% de la poblacin
mundial de todas las edades y clases sociales,
y es cuatro veces ms frecuente en la mujer
que en el hombre. Las mujeres presentan un
peak en la edad frtil. Ms de la mitad de las
anemias son debidas a deficiencia de hierro y
alrededor de un tercio a dficit de folato o
vitamina B
12
.
En este captulo se revisarn bsicamente tres
aspectos: definicin de anemia, estudio de
laboratorio, mecanismos de adaptacin y
sintomatologa, y clasificaciones de las anemias.
2. DEFINICIN DE ANEMIA
La definicin ms aceptada de anemia es la
propuesta por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), la que se basa en la concentracin
de hemoglobina (Hb). Se entiende que una
persona pr esenta anemia cuando la
concentracin de Hb est por debajo de los
valores normales. El valor normal de Hb vara
segn la edad, el sexo, y algunas situaciones
especiales como la altura de residencia. As, los
nios de 6 meses a 6 aos con concentracin
de Hb menor de 11 g/dL, y de 6 a 12 aos con
Hb inferior a 12 g/dL, presentan anemia. Para
los adultos el criterio es diferente segn se trate
de hombres o mujeres; el lmite inferior normal
es de 13 y 12 g/dL de Hb, respectivamente. En
mujeres embarazadas (a nivel del mar) los
valores normales de Hb no deben ser inferiores
a 11 g/dL.
Adems del criterio bsico de la OMS, la
definicin de anemia puede asimismo incluir los
valores de hematocrito (Hto) y el recuento de
glbulos rojos (GR). As, se considera que un
hombre presenta anemia cuando tiene un
recuento de GR menor de 4.5 x 10
6
/L, menos
de 13 g/dL de Hb y menos de 42% de Hto.
Dichos valores en la mujer son de 4 x 10
6
/L,
12 g/dL y 37%, respectivamente. En la tabla 4-
1 se muestran valores normales para Hb en
adultos y nios.
107
Tabla 4-1. Valores normales de hemoglobina
Hemoglobina
(g/dL)
Adultos Mujeres 12-16
Varones 13-17
Nios 0-2 semanas 13.5-18.5
2-6 meses 9.5-13.5
6 meses-6 aos 11-14
6-12 aos 12-15.5
El diagnstico de anemia requiere establecer
una buena historia clnica y el hallazgo de
parmetros especficos de laboratorio. El
establecimiento de la causa subyacente en cada
caso de anemia es esencial para el tratamiento
adecuado.
La determinacin de Hb es una medida de
concentracin, por lo que se debe tener en
cuenta el estado general del individuo y los
anlisis deben ser considerados en el contexto
clnico del paciente ya que, a veces, los valores
tomados aisladamente, aunque normales,
pueden indicar anemia, por ejemplo un paciente
de sexo masculino que acostumbra tener un Hto
de 49 a 50%, que baja bruscamente a 42%,
puede padecer anemia aunque esta cifra sea
normal. De la misma forma, los individuos que
viven en zonas de grandes alturas y los
fumador es crnicos son nor malmente
policitmicos, de esta manera en ellos un Hto
o Hb normal puede significar anemia. Debe
considerarse que el Hto y la Hb relacionan los
GR con el plasma de modo que si aumenta el
volumen plasmtico (hemodilucin) puede
encontrarse un Hto y Hb bajos simulando una
falsa anemia como sucede en la
hipopr oteinemia, insuficiencia cardaca,
hiperesplenismo, etc. Lo opuesto puede
suceder en casos de deshidratacin en que la
disminucin del volumen plasmtico aumenta
artificialmente el nmero de GR, de modo que
los pacientes que realmente son anmicos en
condiciones de deshidratacin podran tener
valores medidos de GR, Hto y Hb normales.
3. ESTUDIO DE LABORATORIO
3.1. Recuento de GR, Hto y Hb
Actualmente los sistemas analticos (ver captulo
27) bien estandarizados y sometidos a un
riguroso control de calidad, ofrecen valores
hematolgicos de exactitud y reproducibilidad
dentro de los lmites clnicamente tiles, tanto
para el diagnstico de las anemias como para
el seguimiento de su evolucin y el control del
tratamiento.
El hemograma proporciona informacin inicial
muy importante para el diagnstico de anemia.
Al nacer el recuento de GR es ms elevado;
luego, a partir de los dos meses siguientes,
ocurre una disminucin gradual de los mismos.
Posteriormente sigue un incremento, tambin
gradual, hasta alcanzar los valores del adulto.
En la pubertad se presenta una diferencia segn
sexo, con recuentos menores en las mujeres
en relacin con los hombres. Su valor normal
es en mujeres: 3,9-5,4 x10
6
/l, hombres: 4,0-
6,0 x10
6
/l.
El hematocrito es el porcentaje que, del
volumen total de la sangre, corresponde a los
GR. Es una medicin compuesta por el tamao
y nmero de GR. Como se indic en el punto 2,
los valores normales varan segn el sexo y la
edad.
La hemoglobina es el principal componente de
los eritrocitos y su funcin es transportar el
oxgeno y dixido de carbono. Su valor es ms
importante que el de los GR ya que la capacidad
de la sangre para combinarse con el oxgeno es
directamente proporcional a la concentracin
de Hb. Al igual que el recuento de GR y el Hto,
los valores normales dependen de la edad y
sexo (ver punto 2).
3.2. ndices eritrocitarios
Los ndices eritrocitarios son muy importantes
para clasificar las anemias desde el punto de
108
vista morfolgico y, por lo tanto, para iniciar su
estudio diagnstico.
El volumen corpuscular medio (VCM) es una
expresin, en trminos absolutos, del volumen
o tamao promedio de los eritrocitos. Se
determina en forma directa con contadores
celulares automatizados; cada GR pasa a travs
de un orificio por donde fluye una corriente
elctrica; la clula produce un pulso de voltaje
cuya magnitud es proporcional al volumen
celular (ver captulo 27). Sin embargo, tambin
puede calcularse a partir del Hto y el recuento
de GR. El valor normal es de 80-100 fL. Su
determinacin permite clasificar las anemias en
normocticas, microcticas y macrocticas.
La concentracin de Hb corpuscular media
(CHCM), define la concentracin de Hb
promedio por mL de eritrocitos (ver captulo
27). En adultos los valores normales son de 32
a 36%. Sobre la base de valores de CHCM, las
anemias pueden ser clasificadas como
normocromas, o hipocromas (CHCM: < 32%).
La Hb corpuscular media (HCM), corresponde
al valor promedio de la Hb contenida en cada
hemate. Los valores normales van de 28 a 32
pg. La HCM siempre debe relacionarse con la
CHCM y la VCM. Valores menores de 27 pg se
observan en las anemias hipocromas.
3.3. Recuento de reticulocitos e ndice
reticulocitario
El recuento reticulocitario valora la produccin
de GR, permitiendo clasificar las anemias en
regenerativas o arregenerativas. Se determina
por recuento directo en el frotis mediante una
tincin con azul de cresil brillante o de forma
automtica con los contadores electrnicos y
se expresa en porcentaje o como nmero
absoluto sobre el nmero de eritrocitos, siendo
nor mal 0.5-2% y 25 - 85 x 10
3
/L,
respectivamente. Si el nmero absoluto es
mayor de 100 x 10
3
/L, indica una eritropoyesis
aumentada (mdula sea) en respuesta a la
anemia; se observa en las anemias regenerativas
(ej. anemias hemolticas). El recuento porcentual
de reticulocitos podra dar un valor falsamente
elevado en anemias con disminucin importante
del nmero de eritrocitos. Para evitar esta
distorsin se debe usar el recuento absoluto de
r eticulocitos o el ndice de pr oduccin
reticulocitaria (IPR) segn la frmula: IPR = IR/
2, donde IR (ndice reticulocitario) se determina
con la frmula: IR = porcentaje reticulocitos x
Hto paciente x 100/Hto normal (Hombres: 45,
Mujeres: 40). Los IPR menores de 2, son propios
de las anemias arregenerativas y los mayores
de 2-3 de las anemias regenerativas.
4. MECANISMOS DE ADAPTACIN Y
SINTOMATOLOGA
4.1. Mecanismos de adaptacin
La principal funcin de los eritrocitos es
transportar el oxgeno a los tejidos. El adulto
normal requiere 250 mL de oxgeno por
minuto. La capacidad de transporte de oxgeno
por la sangre normal es de 1.34 mL por gramo
de hemoglobina o 20 mL de O
2
por 100 mL de
sangre.
La consecuencia de la anemia es la hipoxia
tisular; si esta alteracin se desarrolla en forma
paulatina permite el desarrollo de mecanismos
de adaptacin que tratan de mantener la
oxigenacin de los tejidos:
a) Aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG)
eritrocitario. El aumento del 2,3 DPG se asocia
a disminucin de la afinidad de la Hb por el
oxgeno, por lo que aumenta su liberacin a los
tejidos. En algunas anemias, como en el dficit
de piruvato kinasa que desde el principio
presentan aumento de 2,3-DPG, los sntomas
son menores para el mismo descenso de la Hb.
En algunas hemoglobinopatas que presentan
Hb con disminucin de la afinidad por el
oxgeno, ocurre lo mismo; en estos casos se
explica porque la liberacin de oxgeno es
mayor y, por lo tanto, el sndrome anmico es
ms leve.
La hipoxia celular estimula el metabolismo
anaerbico y la acumulacin de cido lctico,
con lo cual la curva de disociacin de la
hemoglobina se desplaza a la derecha (efecto
Bohr).
b) Aumento de la produccin de GR. La
disminucin de la oxigenacin renal conlleva
un aumento de la produccin de eritropoyetina
para aumentar la produccin de GR. Este
mecanismo es lento y es efectivo si la
eritropoyesis es normal. La maduracin normal
de eritrocitos en la mdula sea demora 7 das,
pero el estmulo producido por la eritropoyetina
reduce dicho perodo a 3-4 das.
c) Redistribucin sangunea. Algunos rganos
como el cerebro y el corazn necesitan para
su funcionamiento una concentracin de
oxgeno mantenida, por lo que en la anemia se
redistribuye el flujo sanguneo de otros sectores
como piel y rin hacia rganos vitales como
los antes mencionados. El organismo produce
109
una redistribucin del flujo sanguneo con
vasoconstriccin cutnea y la consiguiente
palidez, tambin debida a la disminucin de la
Hb. La vasoconstriccin esplnica causa
anorexia y nuseas y la vasoconstriccin renal
produce un aumento de la secrecin de
aldosterona con retencin de lquidos y
hemodilucin.
d) Estimulacin cardaca. Es el mecanismo
compensador ms importante, aumenta la
fuerza de contraccin ventricular y la frecuencia
de la misma. Adems pr oduce una
vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con
vasoconstriccin cutnea y muscular
esqueltica. Todo ello produce una hiperkinesia
circulatoria que se manifiesta clnicamente
(palpitaciones, taquicardia con pulso saltn,
soplos cardacos funcionales, aumento de la
presin arterial diferencial, cefaleas pulstiles)
y que sumada a la disnea, mareos y palidez
mucocutnea, permiten el diagnstico de
sndrome anmico.
4.2. Sntomas y signos
En la aparicin de los sntomas influyen varios
factores, entre ellos es importante el tiempo en
que se desarrolla la anemia. Una anemia que se
instala en forma lenta puede que no presente
sntomas o stos sean muy leves; en cambio
fr ecuentemente los pr ovoca aquella de
instalacin brusca. Otros factores que influyen
en la aparicin de sntomas son la edad y el
estado previo de salud.
En la (tabla 4-2) se mencionan las
manifestaciones clnicas ms importantes del
sndrome anmico.
Los signos que suelen apreciarse en la
exploracin fsica de los pacientes con anemia
son:
Palidez: secundaria a la disminucin de
aporte de sangre a la piel para aumentarla
en otros rganos ms vitales.
Taquicardia: mecanismo compensador del
corazn; a veces tambin soplo cardiaco
funcional.
Taquipnea: aumento de la frecuencia
respiratoria.
Hipotensin: manifestacin de la prdida
de volumen sanguneo en casos de anemia
aguda.
Signologa especfica: en los casos de
anemia hemoltica es habitual encontrar
ictericia (conjuntiva y piel) y
esplenomegalia. En los pacientes con dficit
de vitamina B
12
pueden existir alteraciones
en el sistema nervioso.
Tabla 4-2. Manifestaciones clnicas del sndrome anmico
Manifestaciones generales
Astenia
Manifestaciones cardiovasculares
Palpitaciones
Disnea de esfuerzo
Hipotensin
Manifestaciones neurolgicas
Cefalea
Mareo, vrtigo
Somnolencia, confusin, irritabilidad
Ruidos en los odos (tinitus)
Manifestaciones en la piel
Palidez
Fragilidad de las uas
En casos de anemia severa o de rpida instalacin.
Piel fra y hmeda
Disminucin del volumen de orina
Dolor precordial (angor)
Otros sntomas y signos dependern del tipo de anemia y su causa o etiologa.
110
5. CLASIFICACIONES DE LAS ANEMIAS
Las anemias se originan generalmente por uno
de los siguientes mecanismos bsicos:
eritropoyesis deficiente, hemlisis excesiva o
hemorragia (aguda o crnica).
En hombres la principal fuente de sangrado es
el sistema digestivo, en tanto que en la mujer
corresponde a las prdidas de sangre con la
menstruacin. En las anemias secundarias a
eritropoyesis deficiente, es til observar las
alteraciones morfolgicas de los GR, as la
presencia de eritrocitos microcticos pueden
sugerir deficiencia de hierro, talasemias,
defectos en la sntesis de hemoglobina o anemia
asociada a enfermedades crnicas; por el
contrario, los GR macrocticos se relacionan a
defectos en la sntesis de DNA, como resultado
de la deficiencia de vitamina B
12
, cido flico o
de la quimioterapia con metotr exato o
hidr oxyur ea. Por su parte, las anemias
normocticas-normocrmicas aparecen como
consecuencia de un mecanismo
hipoproliferativo de la mdula sea o hemlisis
perifrica. En cuanto a este ltimo es necesario
descartar los mecanismos fisiopatolgicos
bsicos ms comnmente asociados como son
el secuestro esplnico y la hemlisis mediada
por anticuerpos, y menos frecuentes las
causadas por alteraciones propias de los
hemates, como son las membranopatas,
enzimopatas y hemoglobinopatas.
Desde el punto de vista clnico, se utilizan dos
clasificaciones: morfolgica y fisiopatolgica.
5.1. Clasificacin morfolgica
La clasificacin morfolgica de las anemias (tabla
4-3) tiene una importante utilidad clnica. Se
basa en los cambios que presentan los GR en
el tamao (VCM) y en el contenido de Hb
(CHCM, HCM). Estos cambios son detectados
por los contadores celulares y observados con
microscopa ptica en los frotis sanguneos (ver
captulo 27). Considerando que el valor normal
del VCM es entre 80 y 100 fL y la CHCM entre
32 y 36%, las anemias se pueden clasificar en
tres tipos:
Microcticas (VCM < 80 fL). Se asocia a
trastornos en la sntesis de la Hb, como por
ejemplo anemia ferropriva y talasemias. En
general se acompaan de disminucin de
la CHCM que define la hipocroma.
Macrocticas (VCM > 100 fL). Se presentan
en anemias con trastornos de la maduracin
eritroide, como por ejemplo las anemias
megaloblsticas.
Normocticas-nor mocrmicas. En este
grupo de anemias, que presentan VCM y
CHCM normal, se incluyen las anemias de
las enfermedades crnicas, las anemias
hemolticas, y las anemias de causa medular
(Ejs. leucemias, mieloma mltiple, aplasia
medular).
La clasificacin morfolgica de las anemias
sumada a estudios complementarios, permite
en la mayora de los casos, for mular el
diagnstico del tipo de anemia (ver los captulos
especficos de cada tipo de anemia y los
captulos 27, 28 y 29).
5.2. Clasificacin fisiopatolgica
La clasificacin fisiopatolgica de las anemias
se basa en la respuesta de la mdula sea para
compensar la anemia, as se les clasifica en dos
grupos: anemias arregenerativas y anemias
regenerativas. A continuacin se describen
algunas caractersticas de cada grupo y se
indican algunos ejemplos.
111
Tabla 4-3. Clasificacin morfolgica de las anemias
Anemias macrocticas
Hematolgicas
Anemia megaloblstica
Anemias hemolticas
Sndromes mielodisplsicos
No hematolgicas
Alcoholismo
Hepatopata crnica
Anemias microcticas
Anemia ferropriva
Talasemias
Anemia normocticas
Anemia aplstica
Infiltracin medular (Mieloptisis)
Anemias secundarias a enfermedad crnica
5.2.1. Anemias arregenerativas
En estas anemias la mdula sea es incapaz de
producir GR en forma adecuada para compensar
la anemia, ya sea por un defecto de la misma
(Ejs. anemia aplstica, leucemias) o por falta de
nutrientes (hierro, vitamina B
12
, etc.). En este
tipo de anemias la cifra de reticulocitos es
normal o disminuida y el IPR es menor a 2,
indicando que el origen de la anemia es a nivel
central (mdula sea). A continuacin se
mencionan las causas ms importantes de
anemias arregenerativas:
Disminucin de las clulas progenitoras de
GR o de todas las lneas medulares (adems
granulocitos y plaquetas): Anemia aplstica
por txicos industriales (benceno), drogas
(cloranfenicol, dipirona, antiinflamatorios no
esteroidales), citostticos (antineoplsicos)
radiaciones ionizantes y de causa
desconocida (anemia aplstica idioptica).
Infiltracin de la mdula sea por clulas
extraas que reemplazan las clulas
pr ogenitoras: blastos leucmicos,
metstasis de carcinomas, tejido conectivo
fibroso (mielofibrosis), etc. En conjunto se
les denomina anemias mieloptsicas.
Las clulas eritropoyticas son normales
pero no reciben los factores nutritivos
necesarios para producir eritrocitos. Son las
denominadas anemias carenciales. El dficit
puede ser de: (a) hierro, por falta de aporte
(carencia de hierro) o con aporte normal
pero incapacidad de utilizar el hierro
(anemia secundaria a enfer medades
crnicas), (b) vitamina B
12
y/o cido flico
(anemias megaloblsticas) y (c) hormonas
(hipotir oidismo, hipopituitarismo,
hiposuprarrenalismo, hipogonadismo
masculino, disminucin de eritropoyetina
en la insuficiencia renal).
112
Tabla 4-4. Clasificacin fisiopatolgica de las anemias
Estado de la eritropoyesis Causa de la anemia Situaciones clnicas
Anemias arregenerativas
Por depresin Infecciones extramedulares Subagudas o crnicas
Mesenquimopatas Lupus, esclerodermia
Dficit de Hierro Carencial, prdida exagerada, defecto en absorcin,
transporte o utilizacin
Sntesis alterada de DNA Anemia perniciosa, Ca gstrico, difilobotiasis,
diverticulitis intestinal, embarazo, etilismo crnico,
cirrosis heptica, tratamientos citostticos (citosina
arabinosa), otras drogas).
Dficit de eritropoyetina Nefropatas crnicas difusas, ciertos
hipernefromas
Dficit de tiroxina Mixedema
Dficit de transferrina Nefrosis, malabsorcin, atransferrinemia congnita
Por agresin Intoxicaciones endgenas Uremia, cncer metastsico
Intoxicaciones exgenas Benzol, cloranfenicol, fenilbutazona,
citostticos, etc.
Infecciones intramedulares Hepatitis, micosis diseminada
Procesos autoinmunes ciertas virosis
Por sustitucin Proliferaciones celulares Leucemias, linfomas, metstasis neoplsticas
difusas mieloesclerosis, osteosclerosis,
tesaurismosis, sarcoidosis
Anemias regenerativas
Anemias Hemolticas
A. hemolticas intracorpusculares Membranopatas Esfero, elipto, acanto y pirocitosis hereditarias,
hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemoglobinopatas HbS, Hb inestables, HbS, HbC y otras; talasemias
Enzimopatas Dficit de G
6
PDH, PK y otras enzimas
A. hemolticas extracorpusculares Autoanticuerpos Linfomas, leucemias, lupus, cepas, virosis,
idiopatas
Aloanticuerpos Sensibilizacin anti-Rh y otras, accidentes
transfusionales
Traumatismos constantes Vlvulas cardacas mal implantadas, marcha
exagerada
Microcirculacin alterada Vasculitis, poliarteritis nodosa, coagul.
Intravascular diseminada
Grandes hematomas Cefalohematoma del recin nacido,
traumatismos violentos.
Fsicas Congelamiento, quemaduras extensas,
irradiacin
Qumicas Fenilhidrazina, anilinas, otros oxidantes
Toxi-infecciosas Clostridium, estrepto y estafilococo, otros
microorganismos
Parasitarias Crisis malricas, bartonelosis
Anemias por hemorragia aguda
113
5.2.2. Anemias regenerativas
Las anemias regenerativas son aquellas en que
existe prdida de GR por hemorragia o por
hemlisis (intravascular o extravascular). Son
anemias de causa perifrica; la mdula sea
intenta compensar la anemia aumentando la
produccin de hemates, por lo cual el recuento
de reticulocitos aumenta (IPR: > 3).
Anemias hemolticas
Las anemias hemolticas pueden deberse a
causas propias de los GR (Anemias hemolticas
intracorpusculares) o ajenas a ellos (Anemias
hemolticas extracorpusculares) (ver captulo 8).
Las anemias hemolticas intracorpusculares,
pueden deberse a alteraciones en la membrana
(Ej. Esfer ocitosis her editaria), defectos
enzimticos (Ej. Dficit de glucosa 6 fosfato
deshidr ogenasa) y alteraciones en la
hemoglobina (Ej. Talasemias).
Las anemias hemolticas extracorpusculares,
pueden tener como causa mecanismos inmunes
(alo o autoanticuerpos), agentes txicos e
infecciosos (plomo, venenos de serpientes,
toxinas bacterianas, parsitos), factores
mecnicos (anemia hemoltica microangioptica
y anemia hemoltica por prtesis cardacas), y
secuestr o de hemates en el bazo
(hiperesplenismo).
b) Anemias post-hemorrgicas
La gravedad y sntomas de la anemia estn
dados por el volumen de sangre perdido y el
perodo de evolucin del proceso de base, que
puede o no dar tiempo a que el organismo
utilice mecanismos compensatorios. Las
hemorragias pueden ser agudas o crnicas (ver
captulo 9).
En las anemias por hemorragia aguda, la prdida
de sangre puede ser evidente (hematemesis,
melena, ginecorragia, hemoptisis, epistaxis,
hematuria) o no serlo (hemoperitoneo,
hematoma retroperitoneal, hemotrax, fractura
de cadera o pelvis). El aumento de la
eritropoyesis puede tardar en manifestarse, de
manera que es posible no encontrar
reticulocitosis en las primeras horas de la
hemorragia. Por otra parte, la Hb liberada de los
GR extravasados en los lugares de acumulacin
de la sangre en las hemorragias ocultas, sufre la
transformacin que lleva a la produccin de
bilirrubina no conjugada que al pasar a la sangre
produce hiperbilirrubinemia. sta, combinada con
la anemia y la reticulocitosis puede simular una
anemia hemoltica.
En las anemias por hemorragia crnica, la
prdida de GR implica una disminucin del
hierro (presente en la hemoglobina) lo que
produce un agotamiento de sus reservas. Esto
explica que se comporte como una anemia
arregenerativa (sin reticulocitosis), microctica
e hipocrmica.
El tratamiento adecuado de las anemias
r equier en establecer pr eviamente los
mecanismos subyacentes.
Los nios, las mujeres y los ancianos son los
grupos de poblacin en mayor riesgo para
desarrollar este tipo de alteraciones, razn por
la cual el mdico ha de prestar particular
atencin a su evaluacin.
Basndose en una adecuada anamnesis,
examen fsico minucioso, y en el estudio
riguroso del hemograma con recuento de
reticulocitos, as como la realizacin de algunos
exmenes complementarios, se puede formular
el diagnstico correcto de la mayora de las
anemias.
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APLASIA MEDULAR
Claudio Mosso Ch., Claudia Paris D. y Rosario Silva C.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
5
1. Introduccin
2. Aplasia medular adquirida
2.1. Epidemiologa
2.2. Cuadro clnico
2.3. Estudios de laboratorio
2.3.1. Sangre perifrica
2.3.2. Otros estudios de laboratorio
2.3.3. Mdula sea
2.4. Etiologa
2.5. Fisiopatologa
2.6. Tratamiento y evolucin de la aplasia medular
2.6.1. Tratamiento de soporte
2.6.2. Tratamiento y respuesta
3. Aplasias medulares hereditarias y/o congnitas
3.1. Anemia de Fanconi
3.2. Disqueratosis congnita
3.3. Sndrome de Shwachman-Diamond
3.4. Hipoplasia cartlago-pelo
3.5. Sndrome de Pearson
3.6. Disgenesia reticular
3.7. Trombocitopenia amegacarioctica
3.8. Anemia Blackfan-Diamond
3.9. Neutropenia congnita severa (sndrome Kostmann)
3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio
116
RESUMEN
La aplasia medular es una patologa poco frecuente, pero condiciona una alta morbimortalidad
asociada. Durante las ltimas dcadas, en la medida que ha aumentado el conocimiento sobre la
fisiologa normal de la mdula sea y de los fenmenos inmunolgicos involucrados en su
fisiopatologa se ha logrado desarrollar herramientas teraputicas que han cambiado el pronstico.
En el presente captulo se revisan las diferentes formas de aplasia medular, tanto congnitas como
adquiridas, las diferentes hiptesis actuales acerca de su fisiopatologa y se muestran las diferentes
formas de tratamiento y sus resultados.
1. INTRODUCCIN
La falla medular est caracterizada, desde el
punto de vista clnico y de laboratorio, por una
disminucin variable en los recuentos perifricos
de los elementos sanguneos (glbulos rojos,
leucocitos y plaquetas); estas citopenias tienen
su origen en una marcada reduccin en la
produccin efectiva de ellos por la mdula sea.
Esta alteracin puede ser de una serie especfica
(monocitopenia) o de todas ellas (pancitopenia).
La disminucin de la entrega de clulas maduras
desde la mdula sea a la circulacin puede
estar dada por alteraciones en el nmero de
progenitores hematopoyticos, como en el caso
de la aplasia medular adquirida o en la anemia
de Blackfan Diamond, donde se observa una
mdula con celularidad disminuida en forma
global o para una lnea especfica,
respectivamente, o por alteraciones en la
maduracin de estos precursores. En este ltimo
caso se encuentra una mdula con celularidad
aumentada, pero con detencin maduracional,
llamada hematopoyesis ineficaz.
En este captulo, se revisan los diferentes tipos
de aplasia medular (AM): adquiridas y
congnitas, desde el punto de vista clnico,
laboratorio y tratamiento.
El primer caso de AM adquirida fue descrito en
el ao 1888 por Paul Ehrlich en una autopsia de
una paciente embarazada quien presentaba
anemia severa, hemorragias cutneas y fiebre.
En la autopsia se encontr que la mdula sea
se encontraba r eemplazada por grasa.
Posterior mente, durante el siglo XX se
describieron muchos y diferentes cuadros
asociados a diferentes grados de aplasia o
hipoplasia medular, de diferentes etiologas y
cursos clnicos. Se ha avanzado en forma
importante en la compr ensin de su
fisiopatologa y su tratamiento, logrando en la
actualidad, pese a la severidad de la mayora
de las formas de aplasia, alcanzar tasas de
curacin importantes y definitivas.
La AM se caracteriza por la presencia de una
pancitopenia de mayor o menor severidad
asociada a una marcada disminucin en el
nmero de progenitores en la mdula sea. Sus
causas pueden ser adquiridas, o hereditarias (no
necesariamente expresadas al nacimiento) o
congnitas (expresadas desde el nacimiento).
Las causas de la aplasia medular son mltiples
y su curso clnico tambin es variable. En la tabla
5-1 se describe una clasificacin de la AM
considerando el momento de aparicin de la
misma.
117
Tabla 5-1. Clasificacin de la aplasia medular
Hereditarias
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congnita
Sndrome Schwachman-Diamond
Disgenesia reticular
Trombocitopenia amegacarioctica
Anemia aplstica familiar
Sndromes mielodisplsicos
Sndromes no hematolgicos (S. Down, S. Shekel, S. Dubowitz)
Adquiridas
Secundarias
Radiacin
Drogas
Virus
Enfermedades inmunolgicas
Fascitis eosinoflica
Hipogammaglobulinemia
Timoma
Embarazo
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Preleucmica
Idioptica
Desde un punto de vista de la severidad se
clasifica en aplasia medular severa cuando se
cumplen en sangre perifrica al menos dos de
los siguientes requisitos: neutrfilos menor a
500/L, recuento de plaquetas menor a 20.000/
L e ndice reticulocitario menor a 1%.
Adems, la biopsia de mdula sea debe tener
menos de un 25% de la celularidad normal. Si
no se cumplen estos criterios el cuadro se
clasifica como aplasia medular leve o moderada,
lo que determinar la conducta teraputica y
pronstico (tabla 5-2).
Tabla 5-2. Definicin de severidad en aplasia medular
Aplasia medular severa Mdula sea celularidad menor al 25%
(Camita et al, 1976) 25 50% con menos de 30% cel. hematopoyticas
Sangre perifrica (dos de los 3 criterios)
Neutrfilos menores de 500
Plaquetas menores 20.000
Reticulocitos menores a 1%
Aplasia medular muy severa Neutrfilos menores de 200
(Bacigalupo et al, 1988)
Hipoplasia o aplasia leve Paciente con pancitopenia que no cumple requisitos
anteriores
118
2. APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA
Esta es la forma ms frecuente de aplasia, y en
esta denominacin se incluyen los pacientes con
pancitopenia asociada a hipoplasia o aplasia
medular, en los que no existe evidencia de
enfermedad hereditaria y se descartan otras
causas secundarias de pancitopenia.
2.1. Epidemiologa
La incidencia anual de aplasia medular presenta
una distribucin geogrfica caracterstica, con un
patrn opuesto a la distribucin de leucemia, ya
que tiene una mayor incidencia en los pases del
tercer mundo y menor en Europa y Estados
Unidos. Grandes estudios prospectivos muestran
que en los pases desarrollados, la AM tiene una
incidencia de 2 casos por milln de habitantes,
sin embargo esta alcanza hasta 6 casos por milln
en algunas regiones rurales de Tailandia; en
Latinoamrica existen escasos estudios
epidemiolgicos, en Ciudad de Mxico se ha
reportado una incidencia de 3,9 casos por milln
de habitantes con una significativa mayor
incidencia en la poblacin peditrica (4,2 casos/
10
6
/ao). En Chile no se cuenta con estudios de
incidencia real, ya que desde el ao 1998 que se
encuentra en funcionamiento el Registro Nacional
de AM cuyos resultados se encuentran pendientes
debido al corto tiempo de observacin.
Con respecto a la distribucin por sexos es de 1:1
y la distribucin de la mortalidad, muestra que sta
es uniforme hasta los 55 aos, incrementndose
sustancialmente desde esa edad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad parecen ser algo diferentes entre
los pases desarrollados y en vas de desarrollo,
as por ejemplo, si bien la forma predominante
en todo el mundo es la aplasia medular
adquirida idioptica, porque no se logra
establecer un agente causal, en Europa se
reporta como uno de los factores de riesgo
principales los frmacos, en Asia la mayor
incidencia est r elacionada a estatus
socioeconmico bajo, exposicin a solventes y
cultivo de arroz.
2.2. Cuadro clnico
Los pacientes con AM se presentan
frecuentemente con sntomas de anemia,
asociados a hemorragias de piel y mucosas y
en los adultos con alteraciones visuales
secundarias a hemorragias intrarretinales. La
neutropenia se manifiesta con la presencia de
lceras bucales, infecciones bacterianas y fiebre.
Los sntomas de anemia se caracterizan por
palidez, decaimiento y taquicardia, en general
bien tolerada, ya que su velocidad de instalacin
es lenta, a no ser que se agregue una hemorragia
importante asociada a la trombocitopenia.
La aparicin de esta sintomatologa depende
de la velocidad de instalacin de la enfermedad
y tambin de la vida media de los elementos
sanguneos, esto explica que, en general, los
pacientes pr esenten manifestaciones
hemorrgicas e infecciosas antes o de mayor
cuanta que las manifestaciones anmicas (Vida
media de plaquetas 8-10 das, neutrfilos 7-9
horas y eritrocitos 120 das).
2.3. Estudios de laboratorio
2.3.1. Sangre perifrica
En la AM, los recuentos celulares estn
uniformemente disminuidos, comprometindose,
en general, de manera ms severa la serie blanca
y las plaquetas (50% de los pacientes presentan
menos de 20.000/L al diagnstico). El frotis
muestra habitualmente anemia normoctica o
macroctica y normocrmica. El RDW (plano de
distribucin del glbulo rojo), que es un ndice
de anisocitosis, se encuentra normal y el
recuento reticulocitario est disminuido. El
tamao de las plaquetas es nor mal, sin
presencia de macroplaquetas u otros rasgos
displsicos. El nmero de granulocitos est
disminuido, pero su funcin fagoctica y
bactericida es normal.
2.3.2. Otros estudios de laboratorio
El estudio de la hemoglobina (Hb) puede exhibir
un incremento de la hemoglobina fetal que
muestra el estrs medular compensatorio.
Existe un incremento en la expresin del
antgeno I en los eritrocitos, lo que aumenta su
riesgo de lisis por anticuerpos fros.
Los niveles de folato y vitamina B
12
son normales
y la eritropoyetina se encuentra elevada en un
mayor rango que el esperable para el grado de
anemia. El hierro srico se encuentra normal o
aumentado y la capacidad de fijacin de la
transferrina (TIBC) se halla saturada, y la ferritina
srica se encuentra elevada.
Las pruebas de funcin heptica se encuentran
alteradas en los pacientes en que la aplasia se
asocia a hepatitis. Los niveles de inmunoglobulinas
estn ocasionalmente disminuidos.
119
Los estudios cromosmicos son habitualmente
normales, sin embargo en el ltimo tiempo se
han descrito alteraciones genticas inespecficas,
que no se han asociado a pronstico ni a
respuesta a tratamiento.
2.3.3. Mdula sea
El diagnstico de AM debe ser hecho a travs
de mielograma y biopsia de mdula sea, ya
que la celularidad debe ser evaluada desde un
punto de vista cuantitativo y cualitativo (figura
5-1). Fundamental es la biopsia medular, la que
muestra, habitualmente, hipocelularidad con
espculas vacas y reemplazo por grasa. La
celularidad observada es en base,
predominantemente de linfocitos y clulas
plasmticas (ver captulo 27).
Figura 5-1. Mielograma de paciente con Aplasia medular.
Se observa celularidad disminuida en los grumos de mdula
sea.
2.4. Etiologa
En la gran mayora de los casos de AM adquirida
es difcil establecer un factor causal y por esta
razn son catalogadas de idiopticas, existen
otros casos en que se puede identificar
claramente una causa, y en otros en que podra
existir un factor del husped asociado a una
mayor incidencia de la enfermedad, tal es el caso
de la alta asociacin del antgeno de
histocompatibilidad HLA-DR2, que se describe
con una frecuencia de dos veces sobre la
poblacin normal en pacientes portadores de la
enfermedad; su relacin etiopatognica an no
est definida.
Muchos de los pacientes recin diagnosticados
han estado expuestos en forma previa a la
aparicin de los sntomas a frmacos o sustancias
potencialmente mielotxicas las que tambin se
encuentran al interrogar a poblacin sana, sin la
enfermedad, por esta razn es difcil encontrar
una clara relacin causa efecto entre un
medicamento y un paciente determinado.
Adems es necesario considerar que la evolucin
clnica, manejo y respuesta al tratamiento estn
relacionados ms a la severidad de la enfermedad
que al agente causal, de esta forma la aplasia
secundaria a frmacos o txicos tiene un
pronstico similar a las formas idiopticas. La otra
relacin causal es con enfermedades infecciosas
virales; est clara y bien definida la aplasia post-
hepatitis y su relacin causal.
En la tabla 5-3 se detallan los medicamentos y
agentes infecciosos asociados a la Aplasia medular.
Tabla 5-3. Clasificacin de frmacos y agentes infecciosos asociados a aplasia medular
Frmacos
Drogas que habitualmente producen aplasia
Agentes quimioterpicos
Benceno
Reacciones idiosincrticas
Cloranfenicol
Antiinflamatorios no esteroidales
Sulfas
Antiepilpticos y sicotrpicos
Drogas antitiroideas
Sales de oro, alopurinol, penicilamina.
Virus
Virus Ebstein Barr
Virus Hepatitis A, No A, No B, No C, No G
VIH
120
2.5. Fisiopatologa
Desde el punto de vista terico, la aplasia
medular se debe a una alteracin numrica o
funcional de las clulas troncales
hematopoyticas, a alteraciones en el estroma
de la mdula sea o a una combinacin de
ambas.
Las clulas troncales hematopoyticas (Stem
cells, SC) se caracterizan por su alta capacidad
proliferativa, el potencial para diferenciarse a
las diferentes lneas celulares, su propiedad de
renovarse a s mismas (capacidad de generar
otras SC por mitosis sin diferenciacin) y desde
el punto de vista inmunolgico marcan para un
tipo de antgeno especfico, CD34+ (ver
captulos 1 y 2). Estas clulas se definen adems
por su capacidad de repoblar el compartimiento
hematopoytico de animales letalmente
irradiados. Al estudiar esta poblacin celular en
los pacientes con AM, a travs de citometra
de flujo, se ha descrito una mar cada
disminucin en el nmero de ellas.
Funcionalmente, las clulas hematopoyticas
diferenciadas, que normalmente son capaces de
formar colonias eritroides, mieloides y
megacariocticas estn tambin muy reducidas y
los anlisis in vitro de clulas hematopoyticas muy
primitivas muestran una marcada disminucin.
Los pacientes con aplasia medular presentan
pancitopenia cuando los pr ogenitor es
hematopoyticos han cado a menos del 1% de
los valores normales. Esto indica que las clulas
hematopoyticas presentan una gran capacidad
de compensacin.
En condiciones normales, la proliferacin y
diferenciacin de las clulas hematopoyticas
depende de factores de crecimiento especficos
y de la indemnidad del estroma medular (ver
captulos 1 y 2) y este podra ser un factor que
produce la aplasia medular, sin embargo, se ha
demostrado una funcin celular normal en las
clulas estromales, y niveles circulantes y
produccin in vitro de citoquinas en rangos
normales o incluso elevados. Esta evidencia es
comprobada desde el punto de vista clnico, si
consideramos que al someter a los pacientes a
trasplante de progenitores hematopoyticos
(TPH) (ver punto 2.6.2.a y captulo 16), las
clulas estromales continan siendo de origen
del husped y permiten el sostn y posterior
r epoblamiento de la mdula con SC
provenientes de un donante sano. Adems, la
estimulacin con factores de crecimiento es
habitualmente ineficaz para mantener una
adecuada hematopoyesis. As se puede
entender que la aplasia medular se produce
fundamentalmente por un dao directo sobre
la clulas troncales; ste puede producirse en
forma directa o a travs de un mecanismo
inmunolgicamente mediado:
Dao directo
La forma ms comn de aplasia transitoria o
definitiva es iatrognica al uso de drogas
citotxicas o radioterapia como tratamiento
antineoplsico, en estos casos los agentes
actan dir ectamente o a travs de
inter mediarios daando el DNA celular
impidiendo la pr oliferacin y/o
desencadenando mecanismos apoptticos
(muerte celular programada); los derivados del
benceno utilizan el mismo mecanismo. Este
mecanismo de dao tambin puede explicar la
presencia de reacciones idiosincrticas de
algunos medicamentos, ya que el polimorfismo
gentico en alguna de las enzimas responsables
de su degradacin produce metabolitos
inter mediarios que actan como txicos
medulares (figura 5-2).
Figura 5-2. Dao a precursores hematopoyticos por
toxicidad directa.
Dao inmunolgicamente mediado. El
descubrimiento clnico de la mejora de la
pancitopenia en pacientes sometidos TPH que
presentaron recuperacin autloga, sugiri que
la inmunosupr esin a que haban sido
sometidos, como parte de su tratamiento de
acondicionamiento, permita la recuperacin de
la funcin normal de sus propios progenitores
hematopoyticos, estos hallazgos promovieron
el desarrollo del tratamiento inmunosupresor
en aplasia medular, adems de desarrollar una
hiptesis de que el dao de la SC es mediado
por activacin de una respuesta
inmunolgicamente mediada. La activacin de
121
linfocitos T (LT) es la responsable del dao a
nivel medular, los LT activados producen
interfern (IFN), factor de necrosis tumoral
(TNF) e interleuquina 2 (IL-2), todas estas
citoquinas son capaces de inhibir la proliferacin
de clulas hematopoyticas y SC quiescentes.
IFN y TNF suprimen la hematopoyesis daando
el ciclo mittico celular, adems ambos inducen
la expresin del receptor FAS (CD95) en la
membrana de la clula CD34+, la activacin de
este receptor y su ligando (FA5-L) activa las vas
apoptticas (figura 5-3).
Figura 5-3. Mecanismos inmunes comprometidos en
aplasia medular. Linfocitos T citotxicos (LTc) activados
cumplen un importante rol en la destruccin de las clulas
hematopoyticas, ellos producen citoquinas como interfern
(IFN) y factor de necrosis tumoral TNF los que por accin
directa o por activacin de receptor FAS desencadena el dao
celular. IFN a travs del factor regulador de interfern 1 (IRF-
1) produce la inhibicin de la transcripcin y detencin ciclo
celular adems de aumentar la produccin de xido ntrico
(NO) por activacin de xido ntrico sintetasa inducible, este
aumento de xido ntrico produce dao txico en otras
clulas. La activacin del receptor FAS a travs de FAS ligando
desencadena la apoptosis. NOs, NO sintetasa
Sin embargo, an no est completamente
definido, cules son los eventos iniciales que
preceden la activacin de LT citotxicos, es
posible que exista la participacin de LT CD4+
en la mantencin de la respuesta, pero an no
es claro cul es el antgeno inicial que gatilla la
activacin de esta respuesta. Uno de los eventos
iniciales mejor documentados es la asociacin
entre virus de la hepatitis y aplasia medular. La
aplasia medular es una complicacin infrecuente
de la hepatitis, se observa con mayor frecuencia
en pacientes con hepatitis por virus no A, no B,
no C y no G; en estos casos la infeccin viral
gatilla la produccin de protenas virales y de
protenas normales aberrantes, las que son
presentadas por una clula presentadora de
antgenos a LT, quienes se activan y proliferan
produciendo la eliminacin de las clulas
infectadas, en algunas ocasiones esta activacin
persiste produciendo dao autoinmune. En el
caso de la aplasia asociada a frmacos, se ha
postulado un mecanismo similar.
2.6. Tratamiento y evolucin de la aplasia
medular
La evolucin del paciente con AM depender
de la severidad, de la causa de la AM y de la
terapia ofrecida. Wolf en 1957 describe una
sobrevida de slo un 3%. En otras series previas
a 1965 se describe sobrevida entre 10 y 35%,
incluso hay una serie de Shahidi y Diamond que
encontr 2 pacientes que respondieron, pero
que posteriormente recurrieron. Aunque todas
estas series no fueron estrictas con los criterios
de gravedad.
Se han hecho esfuerzos por encontrar un criterio
que al diagnstico haga prever la evolucin de
la enfermedad y de acuerdo a eso ofrecer la
terapia ms adecuada (ver tabla 5-4).
Tabla 5-4. Resultados del tratamiento de aplasia medular con trasplante de mdula sea de
acuerdo a edad del paciente
Ao de Ao de n pacientes Edad (aos) Sobrevida
reporte trasplante mediana (rango) %
IBMTR 1997 1996 - 80 186 19 (2-56) 48
1981 - 87 648 20 (1-57) 61
1988 92 471 20 (1-51) 66
IBMTR 2000 1991 - 97 874 1- 20 75 3
696 21-40 68 4
129 > 40 35 18
122
La terapia del paciente se inicia una vez
sospechado el diagnstico, con todas las
medidas de soporte y una vez completado el
estudio el tratamiento definitivo.
2.6.1. Tratamiento de soporte
a) Nutricin
Es necesario dar un aporte nutricional adecuado,
ya que fcilmente se incr ementan los
r equerimientos basales (infecciones
especialmente), y de no ser cubiertos
rpidamente llevarn al paciente a una
desnutricin. De ser necesario se debe
precozmente iniciar nutricin parenteral.
b) Soporte transfusional
El apoyo transfusional de plaquetas y de
glbulos rojos ha significado un importante
avance en la sobrevida de los pacientes, ya que
ha cambiado la causa de muerte de hemorragia
a infeccin. A continuacin se detallan los
requerimientos transfusionales de los pacientes
portadores de AM. Debe destacarse que
considerando la alta frecuencia con que estos
pacientes r equier en transfusiones y
considerando el tratamiento definitivo de ellos,
es que todos los esfuerzos del equipo tratante,
deben estar enfocados a disminuir el riesgo de
secuelas debido a accidentes hemorrgicos y
evitar la alosensibilizacin y disminuir el riesgo
de enfermedades transmisibles a travs de las
transfusiones; por esto, todos los productos
deben ser idealmente filtrados e irradiados.
Hemorragia. Se debe transfundir plaquetas si
el paciente presenta recuento de 10.000/L o
menor, o si presenta algn sangramiento o un
cuadro febril no controlado. Es de eleccin el
uso de plaquetas provenientes de afresis de
donante nico, ya que disminuye el riesgo de
aloinmunizacin y de refractariedad a la
transfusin de plaquetas.
Otras medidas para evitar el sangramiento
incluye una buena higiene dental, cepillos
suaves, evitar traumas (suspender deportes
violentos o de riesgo). Toda puncin para
extraccin de sangre debe ser seguida de
compr esin fir me por 15 minutos. El
sangramiento local puede ser manejado con
tratamiento tpico y agentes antifibrinolticos
como el cido tranexmico, pero en caso de
sangramientos mayores no es suficiente.
Tambin se debe evitar el uso de frmacos que
interfieren con la funcin plaquetaria, como el
cido acetil saliclico o los antiinflamatorios no
esteroidales.
Anemia. La reposicin de glbulos rojos lavados
o filtrados para remover los leucocitos y evitar la
sensibilizacin, debe ser efectuada en tanto sea
necesario. Inicialmente el paciente puede requerir
valores de hemoglobina mayor, alrededor de 9
g/dL, pero posteriormente, como anemia crnica
compensada, puede manejarse con valores
bajos, incluso de 6 g/dL. La transfusin a largo
plazo puede llevar a niveles crticos de sobrecarga
de hierro, pudiendo producir dao en el corazn,
hgado y sistema endocrino. La desferoxamina
debe ser indicada en los pacientes crnicamente
transfundidos, antes de que se produzca dao,
lo que ocurre habitualmente con alrededor de
50 unidades transfundidas.
c) Infecciones.
El sistema inmune especfico se mantiene
intacto, lo que contrasta con los pacientes con
la aplasia secundaria a quimioterapia. El riesgo
de infeccin bacteriana en los pacientes con
aplasia medular va incrementando en la medida
que aumenta la neutropenia. Por otro lado la
neutropenia evita el desarrollo de respuesta
inflamatoria, lo que hace difcil detectar un foco
infeccioso. Las bacterias pueden ser tanto
grmenes gram negativos como positivos. El
uso de antibiticos profilcticos no tiene
indicacin. En el contexto de neutropenia y
fiebre, se deben realizar los cultivos que
correspondan y luego usar un esquema
antibitico de amplio espectro, de acuerdo a la
flora y sensibilidad bacteriana que predomine
en el lugar donde se encuentra el paciente, de
la presencia de un foco clnico evidente y del
estado general del paciente al momento de
presentarse la infeccin. El tratamiento debe
completarse por 14 das aunque el cultivo sea
negativo. Las infecciones por hongos se
presentan frecuentemente en los pacientes que
han recibido repetidos e intensos esquemas
teraputicos con esquemas inmunosupresores
(ver punto 2.6.2) o con neutropenia prolongada;
la candidiasis y la aspergilosis son en muchos
casos la causa de muerte, por lo que si el
paciente persiste febril en el tiempo y no
responde al esquema antibitico debe ser
reevaluada esta posibilidad y agregarse terapia
antifngica junto a la readecuacin del esquema.
La transfusin de granulocitos no est indicada.
Muy importante es la prevencin de las
infecciones, con una cuidadosa higiene bucal,
comidas todas cocidas o procesadas y al
123
momento de contacto con el paciente un prolijo
lavado de manos.
2.6.2. Tratamiento y respuesta
El tratamiento tiene por objetivo restituir la
produccin de las series hematopoyticas. Para
llegar a esto actualmente existen dos lneas
teraputicas principales, que son el trasplante
de mdula sea y la inmunosupresin usando
linfoglobulina antitimoctica, ciclosporina y
metilprednisolona
a) Trasplante de progenitores hematopoyticos.
Para el TPH, las clulas son obtenidas de
donantes familiar, con estudio de HLA-A, HLA-
B y HLA-DR compatibles. Antes del trasplante
al paciente se le hace el acondicionamiento,
habitualmente con ciclofosfamida y
Timoglobulina, inmunosupresin necesaria para
eliminar el factor de autoinmunidad como
elemento etiopatognico, prevenir el rechazo
del trasplante y de la enfermedad de injerto
contra husped (GVHD) (ver captulo 16).
La recuperacin de la mdula hematopoytica
despus del trasplante es rpido, completo y
estable. Los rangos de sobrevida pueden ser
tan altos como 90%, pero los registros varan
entre 75 a 80%, (tabla 5-5). Sin embargo, la
sobrevida es edad dependiente (75% en los
menores de 20 aos, 68% entre los 20 y 40
aos, y 35 % en los pacientes mayores de 40
aos) en un anlisis publicado por Horowitz
MM., del International Bone Marrow Transplant
Registry. Adems de las complicaciones
cercanas al momento del trasplante, existen las
complicaciones a largo plazo, incluyendo
enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva
(25%), osteoporosis (18%) y tumor slido (12%).
Todas las complicaciones son ms frecuentes
en los pacientes que presentan GVHD.
Tabla 5-5. Comparacin entre diferentes esquemas de tratamiento de aplasia medular
Objetivo del Estudio Severidad % de respuesta Sobrevida Referencia
de la AM (tiempo evaluacin) (1 ao) (ao)
Comparar ATG vs CsA
ATG vs CsA severa 6/12 (3 ms) 0.64/0.70 1992
ATG+Csa vs Csa no severa 74/46*(6 m) 0.93/0.91 1999
ATG+CsA vs CsA+G-CSF severa 55/23* (4 m) 0.82/0.71 1999
Sinergismo con ATG
ATGvs ATG+oximetolona severa 40/56* (4 m) 0.71/0.73 (2 a) 1983
ATG vs ATG+CsA severa 31/58* (3 m) 0.55/0.80 (2 a) 1991
Rol de factores de crecimiento
ATG vs ATG+GM-GSF severa 64/18 (3 m) no informada 1991
ATG+CsA vs ATG+CsA+G-CSF severa 45/83* (4 m) 0.82/0.81 (2 a) 1999
(* Estadsticamente significativo)
b) Tratamiento inmunosupresor. La globulina
antilinfoctica (ALG) o antitimoctica (ATG) se us
para el acondicionamiento de los TPH en las AM,
pero, G. Math observ en 2 pacientes que
fueron acondicionados, pero no trasplantados
que su mdula sea present recuperacin.
Posteriormente otros trabajos confirmaron la
actividad teraputica, Speck mostr una
respuesta de 62% en los pacientes tratados con
ATG y posteriormente en 1983 se public la
superioridad de sta sobre el tratamiento de
soporte o de los andrgenos. La respuesta vara
entre un 40 y 70%, independiente de la
etiologa. El mecanismo de accin de este suero
sera estimular la produccin y liberacin de
factores de crecimiento por los linfocitos
perifricos, per o stos siempr e estn
aumentados en los pacientes con AM. La
actividad antilinfoctica directa sera el principal
mecanismo de accin. La ATG rpidamente
desciende el recuento de los linfocitos, al 10%
de lo que haba al inicio de la infusin. Otras
drogas han sido probadas, comparando su
efecto aislado, como la asociacin a la ATG.
c) Corticoides. Como agente nico en dosis
bajas es inefectivo. La metilprednisolona en
dosis muy altas produce remisin, pero con alta
toxicidad a corto y largo plazo. Actualmente se
usa slo en periodos cortos, en dosis moderada,
124
para disminuir el efecto adverso de la ATG,
como la anafilaxia y la enfermedad del suero.
d) Ciclofosfamida. Se hizo estudios a dosis baja
en 1980, sin respuesta en la mayora, pero a
partir del ao 2000 nuevamente se retomaron
los estudios, ahora a dosis alta, resultando
efectiva, pero con importantes complicaciones,
por lo que se suspendi el estudio y se
recomend dejarlo para aquellos pacientes que
no respondan a otros esquemas teraputicos.
e) Anticuerpos monoclonales. Se han
estudiado anticuerpos monoclonales dirigidos
contra los antgenos de los linfocitos T. A
excepcin de reportes anecdticos, nada ha
probado como tratamiento.
f) Ciclosporina A. La ciclosporina A (CsA) es una
potente droga inmunosupresora, inhibe la
transcripcin de genes para IL2, INF, y otras
citoquinas, bloqueando las etapas centrales de la
respuesta inmune. Inducira o mantendra una
remisin por interferencia de la produccin de
citoquinas inhibidoras o por inhibicin de la
apoptosis de las clulas hematopoyticas. Es la
nica droga que ha demostrado tener eficacia en
la AM comparable a la ATG, pero los estudios
han demostrado que su efecto es mayor al
asociarla a la ATG. Investigaciones clnicas de las
ltimas dcadas han permitido establecer la mejor
terapia para los pacientes con AM (tabla 5-6).
Tabla 5-6. Sndromes de Aplasia Medular Hereditaria por orden de frecuencia
Sndrome Tipo de herencia
Anemia de Fanconi Autosmica recesiva
Anemia Blackfan-Diamond Autosmica dominante
Recesiva y espordica
Disqueratosis congnita Recesiva ligada Cr X
Autosmica recesiva
Autosmica dominante
Sindrome Shwachman-Diamond Autosmica recesiva
Trombocitopenia con ausencia de radio Autosmica recesiva
Neutropenia congnita severa Autosmica recesiva
Trombocitopenia amegacarioctica Autosmica recesiva
Sindrome de Pearson Mitocondrial
Actualmente el tratamiento inmunosupresor
recomendado es el uso de ATG asociado a CsA,
metilprednisolona y Factor estimulador de
colonias de granulocitos (G-CSF). La Sociedad
de Hematooncologa peditrica chilena en el
ao 1998 propuso un protocolo basado en el
protocolo espaol del tratamiento de la AM,
con ATG de origen de caballo (15 mg por kg /
da por 5 das), asociado a CsA en dosis de 10
mg/ kg y luego regular segn niveles
plasmticos (siempre asociado a modificacin
por signos de toxicidad), y metilprednisolona
5 mg kg/da durante la administracin de la ATG
para luego pasar a prednisona oral por 23 das,
como prevencin de la enfermedad del suero.
La CsA se mantiene por doce meses,
suspendiendo despus de tener una respuesta
completa. El G-CSF se usa en dosis de 10 g/kg
da subcutnea en 2 dosis, desde el da 6 hasta
tener un recuento de neutrfilos mayor de
1000/L

en 3 das consecutivos.
Independiente del esquema teraputico usado,
la respuesta es lenta con una recuperacin de
valores dentro de los 3 meses siguientes, slo
entonces se hablar de falta de respuesta,
debiendo efectuarse un segundo ciclo
teraputico con ATG (en este caso se prefiere
usar ATG de origen de conejo).
Como complicaciones tar das se deben
mencionar la recada, que es esperable en un
tercio de los pacientes, que afortunadamente
responde a un nuevo esquema teraputico y la

125
dependencia a la CsA, descrita en un 25% de
los pacientes que han respondido en primera o
segunda cura, pero en la mitad de ellos se
puede suspender a largo plazo (5 a 8 aos). Las
enfer medades hematolgicas clonales se
presentan en un 25%, como Hemoglobinuria
paroxstica nocturna, Sndrome mielodisplstico
(SMD), Leucemia mieloide aguda y Tumor
slido, que se presentarn a largo plazo.
Finalmente si se comparan lo resultados de TPH
versus inmunosupresin la sobrevida a 5 aos
en algunos trabajos son equivalentes, pero la
posibilidad de r ecada, la r espuesta
hematolgica a veces es incompleta, los efectos
adversos de los frmacos, especialmente
renales, dependencia a CsA de algunos
pacientes, que es droga de alto costo y el 25%
de enfermedad clonal o maligna versus los
pacientes que r eciben tratamiento
inmunosupresor hace que el TPH sea en los
menores de 20 aos el tratamiento de eleccin.
Entre los 20 y 40 aos de edad la diferencia de
beneficio versus riesgo y complicaciones del
trasplante no lo hace tan claro, pero si la AM es
muy severa se recomienda el TPH, y cuando es
moderada la aplasia hacer la inmunosupresin.
En pacientes mayores a 40 aos, hasta 50 aos,
en caso de AM muy severa se podra
recomendar hacer TPH, pero en los otros casos
sobre 40 aos hacer inmunosupresin.
En todos los casos los TPH deben ser con
donante familiar HLA compatible, porque el no
relacionado se recomienda slo una vez que
haya fracasado la inmunosupresin, por el
mayor riesgo de complicaciones del trasplante.
En resumen, si el paciente es menor a 50 aos y
tiene donante familiar compatible se debe hacer
TPH. Si es mayor a 50 aos y/o no tiene donante
familiar hacer inmunosupresin con ATG + CsA,
asociado a metilprednisolona y G-CSF si el
paciente tiene una neutropenia muy severa o
infeccin. La ciclofosfamida, otra terapia
inmunolgica como micofenolato o rapamicina
o TPH de donante no relacionado debe ser
considerada como ltima medida en un paciente
que no respondi y como experimental mientras
no haya estudios en grupo de pacientes con un
claro resultado comparable tanto en la respuesta,
como en las complicaciones.
3. APLASIAS MEDULARES HEREDITARIAS Y/
O CONGNITAS
Aproximadamente un 25% de las aplasias en la
infancia son de causa hereditaria o congnitas
o forman parte del sndrome, Anemia Aplstica
Constitucional, definido por OGorman Hughes
como una falla medular asociada a anomalas
familiares congnitas o trombocitopenia al
nacer. La aplasia congnita puede estar asociado
a malformaciones o al desarrollo de algunas
neoplasias. Es importante reconocer los
sndromes predisponentes, diagnosticarlos y
tratarlos oportunamente. La tabla 5-7 muestra
los sndromes ms frecuentes y su herencia.
Tabla 5-7. Genes asociados a aplasia medular congnita
Enfermedad Gen locus %
Anemia de Fanconi FANCA 16q24.3 70
FANCB* N/I raro
FANCC 9q22.3 10
FANCD1* N/I raro
FANCD2 3p25.3 raro
FANCE 6p21.3 10
FANCF 11p15 raro
FANCG 9p13 10
Anemia de Blackfan-Diamond RPS19 19p13.3 25
N/I 8p23.2-p22 35
N/I N/I 40
Disqueratosis congnita DKC1 Xq28 Lig cr X
DKC2 3q21-28 Dominante
Sndrome de Shwachman-Diamond N/I 7q1.1 100
Neutropenia congnita severa ELA2 19p13.3 90
Trombocitopenia Amegacarioctica c-Mpl 1p35 100
Trombocitopenia con ausencia de radio N/I N/I N/I
Sndrome de Pearson DNA mitocondrial 100
Delecin de 2 a 8 kb
N/I: no identificado,* an no ha sido clonado
126
3.1. Anemia de Fanconi
Fanconi en el ao 1927 describi a 3 hermanos
con pancitopenia asociado a diversas
malformaciones (talla baja, manchas caf con
leche, malformaciones en los pulgares, renales
e hipogonadismo), posterior mente se
describieron otros casos similares y as el
sndrome adopt su nombre.
Los pacientes pueden ser diagnosticados desde
el nacimiento hasta la 5 dcada de la vida, con
una mediana de edad de presentacin de 8 aos;
todas las razas y grupos tnicos estn incluidos.
La relacin entre hombres y mujeres es 1,2:1.
Las manifestaciones de este sndrome al nacer
han sido reportadas en el 70% de los pacientes,
y en orden de frecuencia decreciente son:
hiperpigmentacin cutnea o manchas caf con
leche, talla baja, hipoplasia o ausencia de pulgar
con o sin ausencia de radio, criptorquidea e
hipogonadismo en los hombres, microcefalia,
microftalmia y estrabismo, malformaciones
renales (rin en herradura), bajo peso de
nacimiento, retraso del desarrollo psicomotor,
sordera y otras. Existe un 30% de pacientes con
Anemia de Fanconi (AF) que no tienen ninguna
manifestacin somtica y debutan como AM.
La AF es una enfermedad autosmica recesiva
compleja, fenotpicamente heterognea, ms
frecuente en grupos proclives a endogamia
como judos ashkenazi y africanos (1/90). En
1982 se cre un Registro Internacional de AF
en la Universidad Rockefeller y se ha estimado
que su frecuencia en EEUU y Europa es de 1
recin nacido entre 300 nacimientos.
Considerando que existe una serie de patologas
con expresin fenotpica similar a AF, es
necesario realizar estudios de laboratorio que
entreguen un diagnstico de certeza. El estudio
que permite un diagnstico certero, es la
bsqueda de quiebr es cr omosmicos
espontneos o inducidos. Las clulas de los
pacientes con AF muestran tendencia a
presentar quiebres cromosmicos espontneos
o provocados por agentes inductores de
entr ecruzamiento del DNA como son:
diepoxibutano (DEB) y mitomicina C (MMC)
(figura 5-4).
Figura 5-4. Cariograma caracterstico de paciente con anemia de Fanconi. Se
observan quiebres cromosmicos (fecha delgada) e imgenes tri y cuadrirradiales
(flecha gruesa).
Las lesiones cromosmicas pueden ser:
rupturas, reordenamientos, intercambios y
endorreduplicaciones. La fragilidad cromosmica
puede efectuarse en linfocitos de sangre
perifrica, fibroblastos y en clulas fetales de
las vellosidades corinicas, es una prueba
sensible, especfica y reproducible que tiene
valor diagnstico incluso en los pacientes en
que no se ha desarrollado ninguna citopenia.
Aproximadamente entre un 10-15% puede ser
normal en las AF con mosaicismo somtico en
que las clulas hematopoyticas sufren una
correccin gnica.
En la actualidad se han reconocido 8 genes de
AF y de ellos 7 han sido clonados (tabla 5-7), se
denominan FANCA, FANCB, FANCC, FANCD,
FANCE, FANCF, FANCG. El gen FANCA, el ms
frecuente, es altamente polimorfo. Estudios
recientes han establecido cierta correlacin
entre el tipo de mutacin y el comportamiento
127
de la enfermedad. Por este motivo los pacientes
FANCA en los que hay ausencia de expresin
de una pr otena y los pacientes FANCG
constituyen un grupo de alto riesgo con peor
evolucin hematolgica y mayor nmero de
malformaciones. La terapia gnica an est en
estudio, pero podra ser el futuro del tratamiento
de esta enfermedad. Evidencias clnicas sugieren
que el producto de los genes A, C, E, F y G forman
un complejo nuclear que participa junto a una
protena D2 en la reparacin del DNA que es
defectuoso produciendo as 2 protenas BRCA1
y BRCA2, ellas tambin pueden ser encontradas
en otras patologas que se caracterizan por
quiebres cromosmicos como: ataxia
telangiectasia, sndrome Bloom, Xeroderma
Pigmentoso, entre otras (figura 5-5).
Figura 5-5. Interaccin de protena BRCA en la Anemia
de Fanconi.
La complicacin ms fr ecuente que
compromete la vida es la falla medular que se
pr esenta en el 90% de los pacientes,
generalmente aparece en la primera dcada de
la vida, manifestada por trombocitopenia,
neutropenia, anemia macroctica y una mdula
sea hipocelular. En la fase previa, aparece
macrocitosis y aumento de la hemoglobina fetal.
El manejo de la anemia aplstica est indicada
cuando la Hb cae bajo 8 g/dL o se hace
sintomtico, plaquetas menor a 30.000/L, y/
o neutrfilos menor a 500/L. El tratamiento
de eleccin es el TPH, sin embargo no previene
el desarr ollo de tumor es slidos. El
acondicionamiento debe ser ajustado por la gran
toxicidad al usar dosis habituales debido a su
fragilidad cromosmica disminuyendo las dosis
de ciclofosfamida y radioterapia, incluso algunos
grupos han reemplazado la radioterapia por
dosis ms altas de ciclofosfamida o busulfan con
buenos resultados. La sobrevida con trasplante
de mdula sea es mayor a un 70% con donante
familiar idntico y menos de un 40% con
donante alternativo. Los pacientes que no
tienen un donante familiar idntico pueden ser
tratados con andrgenos orales, generalmente
se usa oximetolona a dosis de 2-5 mg/Kg/da,
ms del 50% responden a esta terapia, su
problema son los efectos adversos como:
virilizacin, disfuncin heptica y tumores
hepticos (3% de las AF). Los tumores hepticos
son adenomas y hepatomas, por esto, deben
tener un seguimiento y control estricto con
estudio de funcin heptica y ecotomografas
peridicas. Si el paciente desarrolla efectos
secundarios severos al uso de andrgenos debe
ofrecerse un donante alternativo.
Alrededor del 6% de los pacientes con AF
desarrollan SMD (ver captulo 15) caracterizado
por: citopenias, dismielopoyesis, diseritropoyesis
y megacariocitos anormales, asociado a veces a
clones con citogentica anormal. Esto ltimo
puede presentarse en pacientes con AF sin
manifestaciones de mielodisplasia y no siempre
se transforman en leucemia.
El 10% de los portadores desarrollan una
leucemia que generalmente es mieloide aguda
y de ellas solo un 10% han debutado como SMD
y un 25% no tiene antecedentes de aplasia
previa ni de AF. Su tratamiento es complicado
ya que los esquemas de quimioterapia
convencional provocan una alta toxicidad al
daar el DNA y no poder repararlo en forma
adecuada en la clula normal, pueden ser
tratados con TPH, pero a pesar de esto la
mayora fallece el primer ao del debut de la
enfermedad.
De los pacientes que no manifiestan una AM,
SMD o leucemia, existe el riesgo de desarrollar
un tumor slido, lo que ocurre en un 5% de los
casos. Estos tumor es compr ometen
habitualmente cara y cuello, esfago, vulva,
cervix uterino, piel (no melanoma), SNC y otros
sitios con menos frecuencia. Estos tumores los
presentan alrededor de la tercera dcada de la
vida, un 25% no tienen el diagnstico de AF. En
general los pacientes que presentan un tumor
slido viven alrededor de 30 aos, debido a la
toxicidad de la quimioterapia y radioterapia;
solo ayuda la ciruga cuando es posible
efectuarla a tiempo.
Los pacientes que desarrollan AM o leucemia y
que son curados por un TPH, tienen aumentado
el riesgo de un cncer secundario. En algunas
series clnicas ha llegado a ser de un 24% a los
8 aos del TPH; los rganos ms
comprometidos han sido la lengua o piso de la
boca.
128
Las recomendaciones para el control de un
paciente con AF son control con hemograma
cada 3 meses, mielograma, biopsia de mdula
sea y citogentica anual, para pesquisar
precozmente SMD, leucemias y aplasia. Las
malformaciones deben ser corregidas lo antes
posible con apoyo transfusional si fuera
necesario. Los pacientes en tratamiento con
andrgenos orales deben tambin controlarse
cada 2 a 3 meses con pruebas hepticas y
ecotomografa anual. Tambin deben
controlarse en forma dirigida en busca de
tumores de cabeza y cuello anualmente todos
los pacientes con ms de 10 aos o todo
paciente trasplantado despus del primer ao
de este tratamiento; debe incluirse un examen
minucioso de boca y faringe. Endoscopa
esofgica en el adulto joven. Examen
ginecolgico despus de la menarquia o 16
aos. Debe evitarse el uso de tabaco, alcohol y
exposicin al sol.
3.2. Disqueratosis congnita
El diagnstico de la disqueratosis congnita se
basa en una triada: (a) hiperpigmentacin
reticulada en cara, cuello, hombros, (b) uas
distrficas, que aparecen en la primera dcada
de la vida, y (c) leucoplaquias en mucosa oral
que se presentan en la segunda dcada, y
adems en el 50% de los pacientes aparece AM
y un 10% desarrollan una neoplasia entre la
tercera y cuarta dcada de la vida.
La disqueratosis congnita se hereda de 3
formas: recesiva ligada al cromosoma X,
autosmica recesiva y dominante, se han
descrito en la literatura ms de 200 casos clnicos
y aproximadamente 50 de ellos son de 7
familias. La triada clsica aparece entre los 5 y
10 aos de vida, un 20% de los pacientes
desarrollan complicaciones pulmonares con
disminucin de la capacidad de difusin y
defectos restrictivos. Tienen alteraciones
oculares que incluyen epfora por bloqueo del
conducto lacrimal, blefaritis, prdidas de
pestaas, lceras, ectropion y conjuntivitis. Son
frecuentes las caries y prdidas dentales. El
cabello se cae en forma prematura y se torna
grisseo. Adems tienen retar do de
crecimiento, talla baja, alteraciones en el
aprendizaje y retardo mental, microcefalia,
hiper hidr osis, y alteraciones seas
(osteoporosis, necrosis avascular y escoleosis).
La aplasia suele aparecer con una mediana de
edad de 11 aos, en ms del 30% de los
pacientes con herencia ligada al cromosoma X
(llegando a un 94% a los 40 aos), en ms de la
mitad de los autosmicos recesivos y rara vez
en los autosmicos dominantes.
Los hallazgos de laboratorio son similares a la AF,
pero la fragilidad cromosmica es normal, los
progenitores hematopoyticos se encuentran
disminuidos o ausentes y los factores estimulantes
de colonias no son efectivos. Las diferentes
mutaciones pueden verse en la tabla 5-7.
En la disqueratosis congnita en su forma ligada
al cromosoma X, se han identificado mltiples
mutaciones del gen DKC1, el cual codifica una
protena nucleolar llamada disqueratina, cuyo
rol an no est definido, pero se cree que est
relacionado con el ensamblaje del RNA
ribosomal. Esta protena se une a la telomerasa
y determina la longitud del telmero, el que se
encuentra acortado en esta enfermedad. La AM
en la disqueratosis se debe a insuficiencia de la
telomerasa.
Esta enfermedad generalmente es mortal por el
desarrollo de aplasia, cncer o las complicaciones
de su tratamiento. El 70% de las muertes se
deben a la aplasia, 10% a las complicaciones
pulmonares, 8% a neoplasias (SMD, leucemia
mieloide aguda y carcinomas). No existe ningn
tratamiento para esta enfermedad, el TPH, solo
mejora a un 30% de los pacientes, independiente
del tipo de donante. Puede usarse esteroides
anablicos y factores estimulantes de colonias
con efectos transitorios.
3.3. Sndrome de Shwachman-Diamond
Enfermedad hereditaria, autosmica recesiva
que cursa con diarrea crnica, neutropenia y
condrodisplasia, se han reportado ms de 300
casos a travs del mundo. Aunque el sndrome
de mala absorcin est presente precozmente,
ms del 40% desarrollan una aplasia medular.
El diagnstico se basa en niveles bajos de
tripsingeno, grasa pancretica y disostosis
metafisiaria. El gen defectuoso se localiza en el
centrmero del cromosoma 7.
El recuento de neutrfilos es inferior a 1500/L,
y la evolucin de la neutropenia puede ser
crnica, intermitente o cclica, tambin se puede
desarrollar trombocitopenia y anemia. El
mielograma es hipocelular con escasa formacin
de unidades for madoras de colonias. La
evalucin citogentica no muestra quiebres
cromosmicos.
Entre 5-10% de los pacientes de sexo masculino
129
pueden pr esentar leucemia, la mayora
mieloide. Tambin pueden presentar SMD en
el 10%, alteraciones citogenticas con anomalas
clonales que involucran al cromosoma 7.
El pronstico vital es mejor que los pacientes
con AF. El tratamiento se hace con reemplazo
de enzimas pancreticas orales. La neutropenia
puede mejorar con factor estimulante de colonia
de granulocitos. Cuando desarrollan una aplasia
severa est indicado el TPH y su xito es de un
50% con donante no relacionado.
3.4. Hipoplasia cartlago-pelo
Es una enfermedad autosmica recesiva que se
caracteriza por condrodisplasia con disostosis
metafisial, extremidades cortas asociadas a
manifestaciones hematolgicas como
neutropenia, anemia macroctica y linfopenia.
Tiene 7 veces ms riesgo de desarrollar cncer.
La localizacin de la enfer medad a nivel
gentico se encuentra en una mutacin
localizada en el cromosoma 9 (9p21-p13).
3.5. Sndrome de Pearson
Consiste en una disfuncin exocrina del
pncreas, acidosis metablica, neutropenia y
anemia r efractaria sider oblstica con
vacuolizacin en precursores hematopoyticos
medulares. Su defecto molecular se encuentra
en el DNA mitocondrial.
3.6. Disgenesia reticular
Es un desorden muy raro, autosmico recesivo
que se caracteriza por ausencia congnita de
monocitos y neutrfilos, linfopenia y ausencia
de inmunidad celular y humoral. El TPH puede
ser efectivo para su mejora.
3.7. Trombocitopenia amegacarioctica
Esta enfer medad se caracteriza por
trombocitopenia de aparicin precoz, en
periodo de lactante con ausencia de
malfor maciones o asociacin con otr os
sndromes. Puede tener anemia macroctica y
cerca de la mitad progresan a AM. En el
mielograma se puede observar una celularidad
nor mal con disminucin o ausencia de
megacariocitos, el nivel de trombopoyetina est
elevado. El test de fragilidad cromosmica es
nor mal. Esta enfer medad se debe a una
mutacin en el gen del r eceptor de la
trombopoyetina, (c-mpl) el cual se localiza en
brazo corto del cromosoma 1 (1p35). Su
herencia es autosmica recesiva. La aplasia
medular aparece alrededor de los 3 aos de
vida y se corrige con TPH; ocasionalmente
pueden presentar leucemia. El diagnstico
prenatal se hace con la deteccin en sangre fetal
de trombocitopenia y el anlisis del DNA.
3.8. Anemia Blackfan-Diamond
Es una enfermedad hereditaria caracterizada por
el desarrollo muy precoz de anemia macroctica,
nomocrmica, hiporregenerativa con hipoplasia
medular selectiva de precursores eritroides,
asociada en un 50% a anomalas fenotpicas. Esta
enfermedad fue descrita en 1930 por Josephs,
Diamond y Blackfan como una aplasia congnita
pura de glbulos rojos. Ya se han descrito ms
de 1000 casos en la literatura. El diagnstico
frecuentemente se efecta durante los 2
primeros aos de vida, un 10% al nacer, 50% a
los 3 meses y el 90% antes de los 18 meses,
pero puede ser tan tardo como alrededor de
los 60 aos.
Un 25% presenta herencia autosmica recesiva
o dominante, aunque la mayora son casos
espordicos. Estos casos espordicos se han
descrito como autosmicos dominante con
diferente penetrancia.
Las anomalas fsicas encontradas en estos
pacientes son: fascie tpica, paladar ojival, labio
leporino, micr ognatia, hipertelorismo,
estrabismo, ptosis palpebral, epicantus,
glaucoma, cataratas, cuello corto, fenotipo
turner. En los pulgares puede encontrarse
ausencia de ellos, bfidez y triples falanges;
menos frecuente es encontrar malformaciones
cardiacas, genitourinarias y esquelticas.
La anemia puede llegar a valores de Hb< 1,5
g/dL, esta anemia es macroctica con aumento
de Hb fetal y antgeno i fetal. El mielograma
presenta celularidad conservada con ausencia
o marcada reduccin de progenitores de la serie
roja. Los niveles de eritropoyetina, hierro srico,
ferritina, cido flico, y vitamina B12 estn en
valores elevados. Adems de altos niveles de
adenosin deaminasa (ADA) en los glbulos
rojos. La fragilidad cromosmica es normal.
La mdula sea muestra un nmero de
progenitores hematopoyticos reducido aunque
las unidades formadoras de colonias pueden estar
aumentadas con altos niveles de eritropoyetina;
estas clulas muestran apoptosis acelerada. No
se han encontrado mutaciones en c-kit, SCF, ni
en genes del receptor de eritropoyetina.
130
Pacientes con traslocacin X, 19 o sndromes
de microdeleciones que compromete la zona
19q13,2 que expresa el gen RPS19 y codifica
una protena ribosomal subunidad 19 (tabla 5-
7), han sido identificadas en un 25% de los
pacientes con Anemia de Blackfan-Diamond El
gen RPS19 tiene diferente penetrancia. El rol
en la eritropoyesis no ha sido aclarado an. Un
segundo gen encontrado en esta enfermedad
es 8p23.2-p22 en el 35% de los pacientes, cuyo
rol tampoco est completamente definido.
El tratamiento de primera lnea es el uso de
corticoides; se utiliza prednisona en dosis de 2
mg/kg/da hasta que la Hb sea mayor a 8 g/dL
seguido de una disminucin gradual de ella, hasta
su uso en das alternos, para disminuir los riesgos
de su utilizacin en forma crnica. Ms de un 50%
responde a los corticoides, sin embargo, un 25%
pueden recaer y requerir dosis crecientes
aumentando el riesgo de tener efectos adversos.
El 25% restante no responde a ellos, en estos
pacientes esteroides resistentes se requiere de
transfusiones de eritrocitos leucorreducidas
peridicas cada 3 a 6 semanas y as mantener Hb>
6 g/dL. El riesgo de la transfusin crnica es la
sobrecarga de hierro y es necesario usar terapia
quelante del mismo como desferroxamina con
protocolos similares a la talasemia.
El TPH es una alternativa a los pacientes
corticoide resistentes; el xito del trasplante es
de un 75-88% de un donante familiar idntico
y 14-40% con donantes alter nativos. La
sobrevida promedio llega a los 42 aos y se
han reportado en la ltima dcada hasta los 65
aos. Se han reportado transformaciones
malignas como: Leucemia mieloide aguda
(LMA), SMD y tumores slidos.
Puede efectuarse diagnstico prenatal por la
determinacin con ecodopler de anemia in
tero, y obtener muestra por cordocentesis para
buscar la mutacin RPS19.
El diagnstico diferencial ms importante es con
la Eritroblastopenia transitoria de la infancia, una
enfermedad que aparece despus de los 2 aos
de vida, no se asocia a malformaciones y hasta
un 20% puede tener asociacin con
neutropenia. El ADA de los eritrocitos es
normal, de volumen corpuscular (VCM), Hb
fetal, antgeno i son normales; el nivel de Hb
vuelve a su valor normal entre 1 a 2 meses de
su aparicin, no se ha encontrado una causa
precisa y requiere de transfusin generalmente
en una ocasin.
3.9. Neutropenia Congnita Severa (Sndrome
Kostmann)
Es una enfermedad autosmica dominante,
caracterizada por la presencia de infecciones
pigenas recurrentes desde los primeros meses
de su vida asociada a recuentos de neutrfilos
inferiores a 200/L. La primera descripcin de
este sndrome fue efectuada en el ao 1956 por
Kostmann. La alteracin gentica que conduce
a la enfermedad se encuentra localizada en el
gen 2 de la elastasa (ELA2) el que sufre una
mutacin heterocigota. En los precursores
mieloides se ha descrito adems
heterocigocidad para la activacin de la
mutacin ras y mutacin del receptor del G-
CSF, lo cual se relaciona con el desarrollo de
neoplasias hematopoyticas.
Se caracteriza por una neutropenia marcada,
aunque los eosinfilos y monocitos pueden estar
aumentados. En la mdula sea se observa una
celularidad conservada con ausencia o
disminucin de progenitores mieloides o una
detencin de la maduracin en los mielocitos o
pr omielocitos. En estudios in vitro, la
mielopoyesis se corrige al agregar G-CSF, lo que
ha permitido el uso teraputico de este factor.
Antes del uso de G-CSF los pacientes fallecan
antes de los 3 aos de vida debido a infecciones
pigenas; desde 1989 ha sido posible su uso
en forma rutinaria la dosis recomendada es
entr e 5-10 mg/kg/da con un xito del
tratamiento de un 90%. Al aumentar la
sobrevida en este grupo de pacientes, se ha
encontrado un riesgo mayor de desarrollar
neoplasias hematolgicas como leucemias
mieloides (13%) y SMD (7%), el desarrollo de
estas enfer medades se asocia con ms
frecuencia a la presencia de monosoma 7, la
que puede estar desde el diagnstico, o
aparecer en el curso de la enfermedad. El TPH
est indicado en los pacientes que no responden
al G-CSF o presentan alteraciones citogenticas.
El diagnstico prenatal se basa en buscar la
mutacin ELA2.
3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio
(TAR)
Se han descrito ms de 400 casos, generalmente
se diagnostican al nacer debido a la
trombocitopenia en ausencia o aplasia del radio
con pulgares presentes y normales a diferencia
de la AF. Otros hallazgos clnicos son: anomalas
en los dedos, ausencia o anomala del cbito,
hmer o anor mal, extr emidades cortas,
cardiopata congnita y alteraciones gonadales.
131
Un 20% presenta alergia a la protena de la leche
de vaca.
El recuento de plaquetas es <50.000/L al
diagnstico, anemia por los sangramientos y
ms de un tercio tienen leucocitosis (> 40000/
L) debido a una reaccin leucemoide
transitoria. Al examen fsico se encuentra
esplenomegalia por eritropoyesis extramedular.
La mdula sea tiene celularidad conservada
per o, con ausencia o anor malidad de
megacariocitos. Pr esentan fragilidad
cromosmica y cultivos hematopoyticos
normales para la serie eritroide y mieloide con
ausencia de colonias de megacariocitos. Los
niveles de trombopoyetina estn elevados con
una trombocitopenia amegacarioctica. Su
herencia es autosmica recesiva, y no se han
descrito alteraciones genticas.
El pronstico es mejor que otros sndromes de
falla medular congnita; muchos pacientes
mejoran despus del primer ao de vida,
aunque r equier en durante este perodo
mltiples transfusiones para mantener el
recuento de plaquetas sobre 10000/L.
Actualmente su sobrevida es del 75% a los 4
aos. El trasplante es un tratamiento excepcional
en esta patologa. Muy rara vez desarrollan
alguna neoplasia aunque han sido descritas .
El diagnstico prenatal se hace con la bsqueda
de las malformaciones del radio asociado a
trombocitopenia fetal.
LECTURAS SUGERIDAS
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132
133
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO
Y DE LA SNTESIS DEL GRUPO HEM
Ivn Palomo G., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O. y Fernando Pizarro A.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
6
1. Introduccin
2. Metabolismo del hierro
2.1. Homeostasis del hierro
2.2. Absorcin intestinal de hierro
2.3. Regulacin intracelular de los niveles de hierro
2.3.1. Transportador de metales divalentes 1 (DMT1)
2.3.2. Receptor para transferrina
2.3.3. Protena HFE
2.3.4. Transportador Ireg1
2.3.5. Hefestina
2.3.6. Hepcidina
2.4. Modelo de homeostasis del hierro
2.5. Biosntesis del Hem
3. Deficiencia de hierro
3.1. Cambios con el desarrollo y requerimientos de hierro
3.2. Etiopatogenia de la deficiencia de hierro
3.3. Cuadro clnico y consecuencias
3.4. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
3.5. Prevencin y tratamiento de la deficiencia de hierro
4. Sobrecarga de hierro
4.1. Hemocromatosis
4.1.1. Hemocromatosis hereditaria tipo 1 (clsica)
4.1.2. Hemocromatosis hereditaria tipo 2 (juvenil)
4.1.3. Hemocromatosis hereditaria tipo 3 (mediterrnea)
4.1.4. Hemocromatosis hereditaria tipo 4
4.2. Aceruloplasminemia
4.3. Atransferrinemia
4.4. Hemocromatosis neonatal
4.5. Sobrecarga de hierro africana (Siderosis Bantu)
4.6. Manifestaciones clnicas de la Hemocromatosis Hereditaria (HH)
4.7. Diagnstico de la Hemocromatosis Hereditaria
4.8. Tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria
5. Anemia de enfermedades crnicas y de la inflamacin aguda
6. Anemia sideroblstica
6.1. Anemia sideroblstica hereditaria (ASH)
6.2. Anemia Sideroblstica Adquirida (ASA)
7. Porfirias
134
RESUMEN
El hierro (Fe) es un elemento esencial para el ser humano pero en exceso puede ser txico. La
homeostasis de Fe es regulada por su absorcin a travs del enterocito. El Fe se absorbe por dos
vas, una para el Fe hemnico (Fe-hem) y la otra para el Fe no-hemnico (Fe no-hem). El Fe-hem
parece slo ser afectado por protenas animales que facilitan su absorcin y por calcio que puede
inhibir su absorcin. En cambio, el Fe no-hem es influenciado por una gran cantidad de factores
que disminuyen su absorcin (calcio, fosfato, casena, polifenoles, fitalo) o la favorecen (cido
ascrbico y compuestos derivados de la digestin de las carnes).
La deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms prevalente y la principal causa de anemia.
Adems de las manifestaciones propias de la anemia, se han descrito otras manifestaciones tales
como: alteraciones de la capacidad de trabajo fsico, actividad motora espontnea, conductuales,
del desarrollo mental y motor, inmunidad celular, capacidad bactericida de los neutrfilos, velocidad
de crecimiento, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y de morbilidad perinatal,
menor transferencia de hierro al feto, velocidad de conduccin ms lenta de los sistemas sensoriales
auditivo y visual. La prevencin de la deficiencia de Fe incluye cambios en los hbitos alimentarios,
fortificacin de los alimentos y la suplementacin con hierro.
La sobrecarga de Fe puede deberse a un aumento de la absorcin intestinal, como ocurre en la
hemocromatosis hereditaria, alteraciones de la movilizacin del hierro tisular y por transfusiones a
repeticin en pacientes especialmente en aquellos con anemia aplstica o anemias hemolticas
crnicas. La hemocromatosis hereditaria se caracteriza por un depsito anormal y lesivo de hierro
en las clulas parenquimatosas de diferentes rganos. Esta patologa afecta a los homocigotos
manifestndose entre la cuarta y quinta dcada de vida en hombres y algo ms tarde en mujeres.
La anemia secundaria a enfermedades crnicas es una de las anemias ms frecuentes. En su
fisiopatologa se reconoce retencin de Fe en el estroma de la mdula sea.
Las anemias sideroblsticas son un grupo de desrdenes que se caracterizan por una alteracin en
la sntesis del grupo Hem y sideroblastos en anillo en la mdula sea.
Las porfirias son un grupo heterogneo de enfermedades adquiridas o hereditarias caracterizadas
todas ellas por una anomala en la biosntesis del hem.
1. INTRODUCCIN
El hierro es el tercer metal ms abundante en la
corteza terrestre y se encuentra en 2 estados
redox: Fe
+2
y Fe
+3
. Este mineral es indispensable
para la vida; sirve como cofactor de muchas
enzimas, hemoprotenas y protenas no hem
que cumplen funciones biolgicas cruciales
como sntesis de DNA, sntesis de RNA,
transporte de oxgeno (hemoglobina),
metabolismo del oxgeno (oxidasas,
peroxidasas, catalasas e hidroxilasas), transporte
de electrones (citocromos) y en el ciclo de
Krebs. Sin embargo, las mismas propiedades
que lo hacen til le proporcionan caractersticas
txicas cuando se encuentra en exceso. El hierro
libre puede generar radicales libres que daan
componentes biolgicos esenciales (lpidos,
protenas y DNA). Para regular una posible
alteracin en los niveles de hierro, el organismo
debe ser capaz de estimar cundo existe un
dficit o un aumento de hierro, el que ser
controlado principalmente a travs de la
absorcin de hierro, ms que a travs de su
excrecin. Una respuesta inapropiada o una
carencia de respuesta conducirn a una anemia
o a una sobrecarga de hierro.
En medios biolgicos el Fe se distribuye
principalmente asociado a protenas (60-70%
en hemoglobina, 10% en mioglobina,
citocromos y otras enzimas que contienen Fe y
20-30% en protenas de almacenamiento como
ferritina y hemosiderina en el sistema
retculoendotelial y clulas parenquimatosas
hepticas. Los requerimientos en el ser humano
son a nivel de elemento traza, diario se absorben
desde la dieta 1-2 mg y se excreta la misma
cantidad de este in. As en el hombre y en la
mujer adultos el contenido de Fe es 55 y 45 mg
de Fe por kg de peso, respectivamente.
135
2. METABOLISMO DEL HIERRO
2.1. Homeostasis del hierro
La mayor parte de las necesidades de hierro
del organismo son suplidas por la reutilizacin
del hierro proveniente de la destruccin de los
glbulos rojos senescentes. El hierro producto
del catabolismo de la hemoglobina, en el
sistema reticuloendotelial, se une en el plasma
a una protena transportadora denominada
transferrina (Tf), la que lo entrega va receptor
para transferrina (TfR Tranferrin receptor) a los
precursores eritroides de la mdula sea, siendo
reutilizado en la produccin de hemoglobina.
En el adulto el 95% del hierro empleado en la
sntesis de hemoglobina proviene de este
reciclaje, mientras que en un lactante de 1 ao
este valor es de slo un 70%, siendo por tanto
este ltimo ms dependiente del aporte externo
de este mineral.
Las prdidas de hierro son bastante restringidas
y fijas. Estas ocurren principalmente a nivel del
intestino por sangramiento fisiolgico y
descamacin celular. Menos importantes son las
debidas a la descamacin de piel y fanerios,
sudoracin o eliminacin urinaria. En el nio las
prdidas se han estimado en 0.04 mg/Kg de
los 0 a 2 aos y de 0.03 mg/Kg de los 2 a 8
aos de edad. Las prdidas en el adulto son de
alrededor de 0,9 mg diarios (0,5 mg/m
2
). En la
mujer en edad frtil, la menstruacin eleva las
prdidas totales a 1,5 mg diarios. Existen
importantes variaciones individuales en la
prdida de hierro por la menstruacin, sin
embargo en una misma mujer esta variacin
entre diferentes perodos es pequea. Por otra
parte, los mtodos anticonceptivos pueden
alterar significativamente la prdida menstrual.
La prdida de hierro es menor a lo normal en
mujeres que utilizan tabletas anticonceptivas y
mayor que lo nor mal cuando utilizan
dispositivos intrauterinos.
2.2. Absorcin intestinal de Fe
El metabolismo del hierro est regulado
fundamentalmente por su absorcin, proceso
que ocurre preferentemente en las primeras
porciones del intestino delgado. Los estudios
radioisotpicos de absorcin han demostrado
que el hierro de los alimentos vegetales es
pobremente absorbido, no ocurriendo as con
los alimentos de origen animal. Esto se debe a
que en la dieta existen dos formas de hierro,
las que tienen un comportamiento diferente: a)
hierro inorgnico o no-hem, que es el presente
en las sales de hierro y los alimentos vegetales,
y b) hierro hem proveniente de la carne
(mioglobina) y sangre (hemoglobina).
El hierro no-hem se encuentra en los alimentos
en forma de complejos frricos. Estos complejos
se degradan durante la digestin, integrndose
el hierro liberado a un pool comn de hierro
ionizado, quedando por tanto sometido a la
interaccin con factor es intraluminales,
provenientes de la dieta o propios del intestino,
que van a inhibir o facilitar su absorcin. En la
dieta habitual hay un predominio de los ligandos
inhibidores, los que actan formando complejos
de hierro insolubles. Entre los inhibidores,
provenientes de la dieta, uno de los ms
potentes son los polifenoles especialmente el
tanino, los que estn presentes en el t, caf y
algunos alimentos vegetales (legumbres,
espinacas, cereales, etc.). La ingestin de t es
capaz de reducir marcadamente la absorcin
del hierro de la dieta, el caf presenta un efecto
similar pero menos pronunciado. Tienen
tambin un efecto depresor de la absorcin los
fitatos, calcio, carbonatos, oxalatos, fosfatos, el
salvado y la yema de huevo. De los facilitadores
de la absorcin, el cido ascrbico es el que
tiene el efecto ms notable. Su accin pareciera
deberse a que forma complejos solubles con el
hierro y a que es capaz de reducir el hierro
frrico a ferroso, forma que es ms absorbible.
Esta vitamina en relaciones molares con hierro
superiores a 1:1 es capaz de duplicar la
absorcin del hierro inorgnico de la dieta.
Presentan tambin un efecto favorecedor la
car ne de vacuno, el pescado, algunos
aminocidos como la cistena, algunos cidos
orgnicos (lctico, ctrico, mlico, tartrico) y
azcares. La secrecin cida gstrica tiene un
efecto beneficioso al mantener el hierro en su
forma reducida (ferrosa), por el contrario un
aumento del pH intestinal, como sucede por la
accin del bicarbonato presente en la secrecin
pancretica, inhibe la absorcin del hierro al
favorecer la formacin de quelatos insolubles.
La absorcin de hierro est marcadamente
influenciada por factores extraluminales, como
son el estado de los depsitos de hierro, la
velocidad de la eritropoyesis y la hipoxia. A
menores depsitos de hierro o mayor velocidad
de eritropoyesis existe un aumento de la
absorcin. Adems, existe una relacin inversa
entre la cantidad de hierro ingerida y el
porcentaje absorbido.
El hierro hemnico es captado por un proceso
an no esclarecido e ingresa como tal al
136
enterocito, postulndose que esta captacin es
mediada por un proceso de endocitosis en la
que participa un receptor. Una vez en la vescula
endoctica, el grupo porfirnico es degradado
por la enzima hem-oxigenasa, y el hierro as
liberado queda disponible para ser transportado
al interior celular o entregado a la circulacin,
donde es transportado unido a la transferrina,
acoplndose de este modo al circuito interno
del hierro. Por esta caracterstica de absorcin,
el Fe hemnico no es influenciado por las
sustancias favorecedoras o inhibitorias de la
absorcin del hierro, excepto por el calcio,
presentando una absorcin de un 20 a 25%.
Otra peculiaridad es que su absorcin es menos
influenciada por el estado de los depsitos de
hierro.
En los organismos superiores la homeostasis del
hierro est centrada a nivel de las clulas
epiteliales del duodeno, las cuales son
responsables de los cambios sensibles de la
demanda de hierro corporal. En las criptas
duodenales existen clulas precursoras
pluripotentes, algunas de las cuales migran hacia
las vellosidades y se diferencian en enterocitos,
clulas epiteliales altamente polarizadas. Estas
clulas estn especializadas en la absorcin y
transporte de nutrientes, entre ellos el hierro,
mientras que las clulas precursoras solo tienen
una funcin de sensor de las necesidades de
hierro del organismo.
El flujo transepitelial del Fe se divide en 3 fases
principales: a) incorporacin del Fe desde el
lumen del intestino al interior de la clula, b)
trnsito intracelular y c) fase de transferencia al
plasma. A nivel intracelular, el Fe se encontrara
unido principalmente a tr es pr otenas:
mobilferrina, ferritina, y transferrina plasmtica
incorporada desde el plasma va receptores para
transferrina. La etapa de transferencia de Fe
desde la clula al medio basal es la menos
caracterizada.
Los enterocitos responden a una baja en los
depsitos corporales de Fe incrementando su
absorcin desde la dieta. Estas clulas regulan
el balance de Fe de manera tal que altos niveles
corporales bloquean y bajos niveles incrementan
la absorcin intestinal de este in. Por lo tanto,
se considera a la absorcin intestinal como el
paso clave en la regulacin de los niveles
corporales de Fe. Los enterocitos representan
un primer sistema de regulacin del contenido
de Fe relacionado a la edad de la clula. En la
cripta intestinal, las clulas ms jvenes se
ubican en el fondo de la cripta y presentan
menor contenido de Fe y ferritina (Fn; protena
de almacenaje), las clulas ms envejecidas se
localizan hacia la punta de la cripta desde donde
se descaman. De esta forma, al perder las clulas
con mayor contenido de Fe, los enterocitos
regulan el contenido de Fe almacenado en el
epitelio intestinal (figura 6-1). Para la mayora
de las clulas humanas, se ha descrito que el
mecanismo de incorporacin de Fe, es realizado
a travs de la endocitosis de transferrina va
receptores para transferrina. Las clulas del
epitelio intestinal expresan TfR en su membrana
basal y la captacin de Fe es complementada
con la captacin realizada por el Transportador
de metales divalentes (DMT1, Divalent Metal
Transport 1) en la membrana apical de las
clulas del epitelio intestinal.
Figura 6-1. Modelo diferencial entre una clula
precursora y enterocito maduro. Las clulas precursoras
y los enterocitos maduros se ubican en el fondo y punta de
la cripta intestinal, respectivamente. De esta forma, estas
clulas detectan concentraciones diferentes de Fe y por lo
tanto la expresin de las protenas involucradas en el
metabolismo intracelular de Fe es distinta.
2.3. Regulacin intracelular de los niveles de Fe
La expresin de las protenas que participan en
el metabolismo de Fe es regulada
traduccionalmente por el sistema regulador de
hierro IRP/IRE. Este sistema de regulacin est
conformado por: a) los elementos reguladores
de hierro: IRE (Iron Responsive Elements) que
se encuentran en los extremos 5 3 no
codificantes de los mRNA que traducen las
protenas involucradas en el metabolismo de
Fe, tales como Ferritina, DMT1, RTf e Ireg1
(transportador de salida en las clulas de epitelio
intestinal). As, elementos IRE se encuentran en
el extremo 5 de los mRNA de la ferritina y de
137
Ireg1 y en el extremo 3 de los mRNA del RTf y
del transportador DMT1; y b) por las protenas
reguladas por hierro: IRP 1 y 2 (Iron Regulatory
Proteins). IRP1 es una protena de 98 kDa, cuya
actividad de unin a los elementos IREs es
regulada inversamente por la concentracin
intracelular de Fe, es decir, a menor
concentracin intracelular de Fe, mayor
actividad de unin a IREs. IRP2 (105 kDa),
presenta una actividad de unin constitutiva,
es decir, siempre est presente y no depende
de la concentracin intracelular de Fe. Sin
embargo, esta protena es degradada por
ubiquitinacin cuando la concentracin de Fe
aumenta (figura 6-2).
Figura 6-2. Regulacin del metabolismo intracelular de
Fe: Sistema IRP/IRE. Las protenas IRP se unen a los
elementos IRE, localizados en los extremos 5 3 no
traducidos de los RNAm que codifican para protenas
involucradas en el metabolismo de Fe y de esta forma
regulan su expresin, ya sea inhibiendo la traduccin o
estabilizando al RNAm.
Los elementos IRE y las protenas IRP actan en
conjunto para detectar y responder a los cambios
de hierro en el medio intracelular (pool de
hierro reactivo). Las protenas IRP contienen un
ncleo cubano que les permite detectar el
contenido intracelular de Fe. Cuando el contenido
del pool de Fe reactivo es bajo, el ncleo se
encuentra en un estado conformacional 3Fe-4S,
es decir abierto. En estas condiciones se puede
unir a los elementos IRE de los mRNA y as regular
su expresin. Cuando la protena IRP se une al
extremo 5 no codificante del mRNA, inhibe la
traduccin pues bloquea la entrada de la
subunidad mayor del complejo traduccional.
Cuando se une al extremo 3no codificante,
estabiliza al mRNA ya que impide la accin de
las ARNasas. Por lo tanto cuando el contenido
de Fe en el pool de Fe reactivo es bajo, las IRPs
se unen a los elementos IREs, e impiden la
traduccin de la ferritina e Ireg1, lo que se traduce
en una disminucin del almacenamiento y
adems, se produce la estabilizacin de los
mensajeros del receptor de transferrina y DMT1,
lo que aumenta la captacin de Fe. Cuando el Fe
intracelular aumenta, el ncleo de las protenas
IRPs cambia de estado conformacional a 4Fe-4S
(estado cerrado) perdiendo su capacidad de
unirse a los mRNA y se convierte en la enzima
aconitasa citoslica. Esto finalmente produce la
traduccin de los mensajeros de Fn e Ireg1 y
desestabilizacin de los mensajeros del TfR y
DMT1, lo que se traduce finalmente en un
aumento del almacenamiento y una disminucin
de la captacin de Fe.
2.3.1. Transportador de metales divalentes 1
El DMT1 tiene un amplio rango de sustratos, entre
los que se encuentran Fe
2+
, Cu
2+
, Zn
2+
, Mn
2+
, Co
2+
,
Cd
2+
, Ni
2+
, y Pb
2+
. Dos mRNA para DMT1 se
generan por empalme alternativo, uno con un
motivo IRE en la regin 3 no traducida y otro
sin motivo IRE. Esto resulta en la activacin de la
sntesis de DMT1-IRE y del transporte apical de
hierro a bajos niveles celulares de hierro y en
una actividad basal de transporte independiente
de la concentracin celular de hierro dado por
DMT1 sin IRE. DMT1 realiza transporte activo
acoplado a protn y depende del potencial de
membrana de la clula. La secuencia del gen
DMT1 predice una protena con doce segmentos
de transmembrana, de 561 aminocidos con sus
extremos amino y carboxilo terminal ubicados
hacia el citoplasma y es expresado ubicuamente.
La expresin de DMT1 es estimulada por una
dieta deficiente en hierro y representara un
mediador clave de la absorcin de hierro
intestinal. DMT1 adems de localizarse en la
membrana apical de las clulas de epitelio
intestinal, tambin se encuentra localizado en
endosomas tardos y lisosomas, donde DMT1
podra transferir el Fe libre del endosoma al
citoplasma durante el ciclo intracelular de la
transferrina.
2.3.2. Receptor para Transferrina
El TfR es una macromolcula central para la
regulacin de la homeostasis del hierro. Es una
glicoprotena de transmembrana tipo 2;
homodimrica, cada monmero se conforma
por 780 aminocidos, se expresa en los
enterocitos de las criptas duodenales, los cuales
regulan la absorcin del hierro de la dieta; casi
todas las clulas animales expresan el TfR, a
138
excepcin de algunas clulas como los
eritrocitos maduros. La estructura del RTf
pr esenta una r egin extracelular con 3
dominios; un dominio de unin a proteasas, un
dominio apical y un dominio helical; una regin
transmembrana y una regin citoplasmtica
(extremo amino terminal).
La membrana basolateral participa en dos
procesos relacionados con el metabolismo de
hierro: a) en la transferencia del hierro desde el
enterocito al plasma a travs del transportador
Ireg1 y la oxidasa hefestina. (figura 6-1). El hierro
que no es exportado al plasma es almacenado
en la pr otena de almacenamiento Fn y
posteriormente se pierde por exfoliacin de las
clulas intestinales. Las protenas relacionadas
al metabolismo del hierro en esta membrana,
tanto en el precursor como en el enterocito
maduro, son sensibles a los depsitos de hierro
del cuerpo y b) en la captacin de Fe sistmico
(transferrina-Fe) por el TfR. Cuando el hierro
corporal se encuentra normal o aumentado, el
TfR une transferrina-Fe (Tf-Fe) formando el
complejo ternario TfR-Tf-Fe, en la superficie de
la membrana basolateral y lo internaliza a travs
de un proceso endoctico. El complejo TfR-Tf-
Fe una vez en la vescula endoctica y por efecto
del pH (aproximadamente 5,5-6,0) se libera el
Fe al lumen de la vescula. El complejo TfR-Tf es
estable a este pH. El complejo TFR-Tf recicla a
la membrana y puede realizar un nuevo ciclo.
El Fe de la vescula endoctica es transportado
al citasol de la clula intestinal por el
transportador DMT1 y pasa a formar parte del
pool de Fe comn de la clula. Este proceso
aumenta el contenido intracelular de Fe de la
clula y por lo tanto, cambia la actividad de las
protenas reguladoras de Fe. En la clula
eritroide, el Fe liberado probablemente forma
parte del pool de hierro que va al interior de
la mitocondria para la sntesis del heme o para
la insercin del heme en protenas, enzimas
dependientes del heme o para ser almacenado
en la ferritina. Cuando el hierro alcanza la
membrana mitocondrial interna es atrapada por
ligandos y es transferido a travs de la
membrana interna por la ferroquelatasa. Slo
la forma reducida del hierro (Fe
+2
) puede ser
procesada por la ferroquelatasa.
El hierro modula la expresin del TfR de una
manera feedback negativo en clulas no
eritrocticas, sin embargo en clulas que sintetizan
hemoglobina los niveles de mRNA son solamente
afectadas por una alta concentracin de hierro. El
hem baja los niveles de mRNA del receptor para
transferrina. Luego que el hem es formado, este
es transportado rpidamente fuera de la
mitocondria para combinarse con las cadenas de
la globina en el citosol. Cuando la sntesis del hem
es inhibida en las clulas eritroides, muy poco o
ningn hierro es acumulado en el citosol como
ferritina, en contraste con clulas no eritrocitarias
en que el exceso de hierro es necesariamente
metabolizado formando ferritina. Un defecto en
la sntesis del hem explica la formacin de
sideroblastos en anillo en pacientes con anemia
sideroblstica.
Algunos factores que seran los causantes de la
acumulacin de Fe no hem en las mitocondrias
de los eritroblastos son: a) El hierro no puede
ser usado por falta de protoporfirina IX, y b) El
hierro puede abandonar la mitocondria slo
cuando es incorporado a la protoporfirina IX y
forma el hem.
La diferenciacin eritrocitaria es activada por la
eritropoyetina (EPO) que lleva a una induccin
de la transcripcin de todas las enzimas de la
va del hem que ocurren coordinadamente con
la induccin de los receptores de la transferrina.
Adems la disponibilidad de transferrina est
sujeta a los niveles de hierro en la sntesis
eritrocitaria.
2.3.3. Protena HFE
La protena HFE es el producto de expresin
del gen de la hemocromatosis hereditaria (HH).
La protena HFE es una glicoprotena de
transmembrana tipo 1 de 343 aminocidos, que
es codificada por el gen HFE. Esta protena es
homloga a la molcula MHC clase I; pero
existen diferencias, ya que la molcula MHC
clase I participa en el sistema inmune
presentando el pptido antignico a las clulas
T, en cambio, la HFE no une pptidos ni realiza
funciones inmunes. Estructuralmente la HFE
presenta tres dominios extracelulares (1, 2
y 3), una regin transmembrana y una pequea
regin citoplasmtica. Los superdominios 1 y
2 se forman por 8 cadenas beta plegadas y
dos alfa hlices, los cuales se ubican en la
superficie del dominio 3, el cual se une a travs
de un puente de disulfuro a la 2-Microglobulina
(2m) en la superficie celular.
La protena HFE interacta con el complejo TfR-
Tf-Fe al pH de la superficie de la clula (pH 7,4).
Por lo tanto, se forma un complejo ternario (Fe-
Tf, TfR, HFE), el cual es endocitado y al pH
endosomal el hierr o se libera desde la
transferrina; esta ltima se transforma en
apotransferrina unida al TfR, la cual se recicla en
139
la superficie celular donde el pH bsico de la
sangre gatilla su disociacin. La molcula de
HFE se disocia del TfR en el interior del
endosoma, se piensa que la HFE induce cambios
estructurales que facilitan la liberacin del hierro
del complejo Fe-Tf a pH cido.
Adems del complejo ternario se puede formar
otro complejo; en el cual a cada cadena del
homodmero del TfR, se une una molcula de
HFE para formar un complejo simtrico doble,
donde hay amplios contactos entre las dos
cadenas polipeptdicas del dmero TfR, pero no
hay contacto entre las dos molculas de HFE.
Los contactos intermoleculares primarios son
entre los dominios 1-2 de la HFE y las hlices
1 y 3 del dominio helical del TfR formando un
centro estable. Los dominios 3 y 2m de la
HFE no hacen contacto con el TfR, son ms
mviles.
La Tf se une a la regin correspondiente al
dominio helical del TfR; la molcula de HFE se
une tambin a la misma zona, es decir, ambas
molculas compiten por el mismo sitio en el
TfR. La evidencia estructural y bioqumica de
que la HFE y el complejo Fe-Tf se unen al mismo
sitio en el TfR sugiere que este receptor con
dos molculas de Fe-Tf no podra unir HFE.
Asimismo, el complejo HFE-TfR con una
estequiometra 2:2 no podra unir Fe-Tf; con esto
se da a conocer que la HFE puede competir
eficazmente con el Fe-Tf a pesar de la gran
concentracin fisiolgica de ste. En solucin
lo que ms predomina es el complejo ternario,
con estequiometra 1:2:1 (Fe-Tf, TfR, HFE).
Algunas funciones de la protena HFE en
condiciones normales son: a) participar en la
captacin del hierro celular, b) en la liberacin
del hierro intracelular ya sea disminuyendo la
afinidad del TfR y c) anulando la endocitosis del
receptor del TfR.
La hemocromatosis hereditaria (HH) es un
desorden caracterizado por un incremento en
la captacin de hierro diettico y un incremento
de la tasa de transferencia de hierro hacia la
sangre, lo que conduce a una sobrecarga de
hierro. Esto se debe a una disminucin en la
expresin de la protena HFE funcional. Dos
mutaciones principales dan cuenta del 90% de
la hemocromatosis hereditaria. La primera es la
mutacin de la cistena 280 por una tirosina en
el dominio 3. Esta mutacin impide que la
chaperona 2-microglobulina se una a la
pr otena HFE y por lo tanto sta no es
transportada hasta la membrana basolateral de
la clula del epitelio intestinal, donde realiza su
actividad. La segunda mutacin corresponde a
un cambio de la histidina 63 por un cido
asprtico, en el dominio 1. Esta mutacin
disminuye la afinidad de la protena HFE por el
receptor para transferrina. Se han postulado tres
posibles mecanismos de accin de la protena
HFE: 1) gracias a que la protena HFE presenta
afinidad por el RTf, competera con la Tf,
disminuyendo as la absorcin de hierro
sistmico; 2) A nivel del endosoma bloqueara
al transportador DMT1, inhibiendo as la
liberacin de Fe desde la vescula endoctica al
citoplasma y 3) por un proceso de transitosis, la
protena HFE llega a la membrana apical y ah
inhibe al transportador DMT1. Esto implicara que
HFE actuara como una protena sensible a los
niveles de depsitos de hierro del organismo
(figura 6-1). Adems se seala que las
concentraciones relativas de HFE y TfR seran
importantes para la carga de hierro, y por lo tanto
su relacin es fundamental para el mantenimiento
de la homeostasis del hierro. Tambin se ha
demostrado que la protena HFE incrementa la
actividad de unin IREs-IRPs, lo que ejerce un
control universal sobre la regulacin de hierro
celular.
2.3.4. Transportador Ireg1
Otro elemento que participa en la homeostasis
de Fe es el transportador Ireg1, tambin
denominado ferr oportina o pr otena
transportadora de metales (MTP1). La
localizacin de Ireg1 en clulas y tejidos es
consecuente con su funcin de exportacin de
hierro desde las clulas. En el duodeno est
presente en los enterocitos maduros y ausente
en las criptas (figura 6-1). En el hgado se
encuentra preferentemente en las clulas de
Kpf fer, y esto podra explicar porque en
individuos con HH las clulas de Kpf fer
contienen bajos niveles de hierr o en
comparacin con el resto de las clulas del
hgado.
El mRNA de Ireg1 posee en su regin 5 un
sitio de unin para IRPs. Por esto se sugiere que
este mRNA sera inhibido en condiciones de
hierro intracelular disminuido. En individuos
hipotransferrmicos el transportador Ireg1 se
encuentra elevado a nivel duodenal, debido a
que estos individuos, como presentan una
anemia severa, necesitan un aumento rpido en
la carga de hierro, que se obtiene mediante la
estimulacin del transportador por reguladores
eritropoyticos y posiblemente va hipoxia.
140
2.3.5. Hefestina
La protena hefestina (protena homloga a la
ferroxidasa multicobre ceruloplasmina) se localiza
en la membrana basolateral del enterocito,
asociada al transportador Ireg1 (figura 6-1)
participando en la oxidacin de Fe
+2
a Fe
+3
. En
esta condicin, es decir, Fe
+3
la transferrina
plasmtica une al Fe y lo transporta por la
circulacin, hacia los distintos tejidos. La anemia
ligada al sexo (SLA) es un desorden que se
caracteriza por una sobrecarga de hierro en el
enterocito y una cantidad disminuida en el
plasma, producida por una inhibicin en la
exportacin del hierro a travs de la membrana
basolateral. En la SLA, la hefestina se encuentra
mutada (donde ocurre una delecin del
aminocido 194 de la protena) y se inhibe la
oxidacin del hierro, disminuyendo el Fe
disponible para ser transportado por la
transferrina.
2.3.6. Hepcidina
Es un pptido catinico circulante rico en cistenas,
sintetizado en el hgado y excretado por la orina,
con actividad anti-microbiana. Existen dos formas
predominantes de hepcidina (Hepc), Hepc20 y
Hepc25, ambas presentan 8 cistenas conectadas
por enlaces disulfuros intramoleculares. El pptido
es sintetizado como un pro-pptido de 84
aminocidos, pero solamente las formas de 20 y
25 aminocidos son purificadas a partir de orina.
Evidencias en modelos animales sugieren que la
hepcidina es un regulador negativo de la absorcin
del Fe dietario y de la liberacin del Fe de reciclaje
desde los macrfagos. El RNAm de la hepcidina
es inducido por los depsitos de Fe y por la
inflamacin. Se ha sugerido que la hepcidina sera
uno de los mediadores que participan en el
desarrollo de la anemia de la inflamacin. El
mecanismo por el cual la hepcidina ejerce su efecto
sobre la absorcin intestinal an no est claramente
establecido. Hepcidina podra regular la absorcin
de Fe a travs de la modulacin de la expresin
de alguna de las molculas involucradas en la
absorcin intestinal de Fe. Dos posibles blancos
por su funcin crtica en la captacin de Fe son los
transportadores DMT1 e Ireg1.
2.4. Modelo de homeostasis del hierro
La regulacin de la homeostasis del hierro
comienza en las criptas, que presentan el
complejo HFE-TfR, pero no DMT1. Debido a
esto no son sensibles a los niveles de hierro
en el lumen intestinal. Esta regulacin es
mediada por reguladores de depsito de hierro
corporal y por el regulador eritropoytico,
quienes comunicaran a travs del plasma el
estado de replecin/deplecin de hierro y
eritropoyesis que presenta el organismo,
ayudado por la capacidad del duodeno de
aislar las seales que pudiesen confundir, tales
como el pool de hierro lbil del lumen
intestinal o en trnsito en el estrato epitelial.
Adems estos reguladores tienen la capacidad
de estimular, mediante seales externas, a los
enterocitos diferenciados.
El nivel del pool de hierro reactivo cumple
un rol regulador clave en la actividad de unin
de las protenas IRP a los elementos IREs de los
mRNA, en la modulacin del trfico post-
traduccional dependiente de hierro, y en
eventos de degradacin. As la expresin de
protenas que participan en el metabolismo de
Fe depender en parte del pool de hierro lbil
que exista en la clula precursora.
Este modelo de homeostasis de hierro puede
explicarse mejor utilizando como ejemplo lo
que sucede en individuos con HH, en donde se
observa un alto nivel de pool de hierro lbil
producida por un aumento en la captacin por
DMT1 y un aumento en la exportacin por Ireg1
y una disminucin de niveles de ferritina. Si la
exportacin por Ireg1 sobrepasa al de captacin
por DMT1, los niveles de ferritina y pool de
hierr o lbil se encontrarn disminuidos,
estimulando la actividad de unin de los
complejos IRP-IREs, lo que conduce a un mayor
aumento en la protena DMT1 (figura 6-2). La
disminucin del pool de hierro lbil puede
redistribuir a DMT1 a la membrana apical desde
vesculas endocticas.
Un mejor entendimiento de la homeostasis de
hierro en el intestino ocurrir con la identificacin
de los reguladores eritroides y depsitos de
hierro del cuerpo y los mecanismos por los cuales
ellos regulan los transportadores de hierro, y
posiblemente otras protenas relacionadas con
hierro tales como HFE y hefestina.
2.5. Biosntesis del Hem
La va de biosntesis del hem es probablemente
idntica en las clulas de todos los mamferos,
esta va involucra 8 enzimas, 4 de ellas se
encuentran en el citoplasma y las otras 4 en las
mitocondrias (ver captulo 3). Brevemente, el
primer paso ocurre en la mitocondria e involucra
la condensacin de glicina con succinil CoA
formando el cido -5 aminolevulnico (ALA) esta
r eaccin es catalizada por la enzima
141
aminolevulnico sintetasa (ALAS). Los siguientes
4 pasos de la va tienen lugar en el citoplasma,
la ALA deshidratasa (ALAD) convierte a 2
molculas de ALA en porfobilingeno (PBG).
Los dos pasos enzimticos siguientes convierten
a cuatro molculas de PBG en una estructura
cclica llamada tetrapirroli uroporfiringeno III
el cual es descarboxilado for mando el
coproporfiringeno III. El tercer paso final
incluye la insercin de una molcula de Fe
+2
en
la protoporfirina IX por la ferroquelatasa etapa
que ocurre en la mitocondria.
3. DEFICIENCIA DE HIERRO
3.1. Cambios con el desarrollo y
requerimientos de hierro
El feto adquiere el hierro en forma activa a travs
de la placenta. La mayor transferencia de hierro
al feto ocurre a las 30 semanas del embarazo, en
la cual hay un mximo de traspaso del hierro
materno hacia el feto. La transferrina transporta
hierro (Tf-Fe) de la circulacin materna a TfR
localizados en la superficie apical placentaria, la
Tf-Fe es endocitada, el hierro se libera y la
apotransferrina vuelve a la circulacin materna.
El hierro libre luego se une a la ferritina en clulas
de la placenta donde es transferida a la
apotransferrina que ingresa del lado fetal de la
placenta y sale como holotransferrina a la
circulacin fetal. El contenido de hierro del feto
es directamente proporcional a su masa corporal,
estimndose en 75 mg/kg. El recin nacido de
bajo peso de nacimiento, tiene por tanto un
menor contenido total de este nutriente. Al nacer
la concentracin de hemoglobina es mucho ms
alta que en otros perodos de la infancia, siendo
estimada a nivel del cordn en alrededor de 170
g/L (17.0 g/dL), siendo esta cifra menor en el
prematuro y en la ligadura precoz del cordn.
Este gran aumento de la masa de hemoglobina
constituye una verdadera reserva de hierro. En
el perodo postnatal ocurre un gradual descenso
de la concentracin de hemoglobina por la
frenacin de la eritropoyesis, debida al aumento
de la saturacin de O
2
que ocurre una vez iniciada
la respiracin y a la sobrevida disminuida de los
eritrocitos fetales. Este descenso llega a su
mximo a las 6 a 8 semanas de vida, siendo ms
pronunciado en el pretrmino, luego de lo cual
se reinicia la eritropoyesis. El hierro proveniente
del catabolismo de la hemoglobina queda
depositado como reserva en el sistema
reticuloendotelial y clulas parenquimatosas
hepticas, siendo reutilizado una vez reiniciada
la eritropoyesis. Los depsitos as formados
permiten que el recin nacido de trmino sea
independiente del aporte de hierro exgeno
durante los 4 a 6 primeros meses de vida. El
recin nacido de bajo peso de nacimiento por
tener una reserva de hierro menor y una mayor
velocidad de crecimiento, puede ya tener
depletados sus depsitos a los 2 a 3 meses de
vida.
En el embarazo ocurren cambios en la volemia
determinados por variaciones en la masa
eritrocitaria y en el volumen plasmtico. Ambos
componentes son controlados separadamente.
La masa eritrocitaria es gobernada por las
necesidades de transporte de O
2
, mientras las
variaciones del volumen plasmtico dependen
de la necesidad de llenar el lecho vascular y as
mantener la presin sangunea. Variaciones en
las relaciones entre el volumen plasmtico y la
masa eritrocitaria van a dar lugar a modificaciones
en el hematocrito, hemoglobina y ferritina srica.
En el embarazo se produce un aumento gradual
del volumen plasmtico (40-60%), siendo este
incremento al final de la gestacin de alrededor
de 2.600 ml. Este aumento es ms pronunciado
en las multparas, an mayor en los embarazos
mltiples, as como tambin se relaciona con el
tamao fetal. Los mecanismos involucrados en
este aumento no se conocen del todo,
postulndose como responsable a algunos de
los cambios hormonales y a la existencia de
shunts arteriovenosos en el lecho placentario.
Es sabido que en las primeras semanas de
gestacin existe una reduccin de la resistencia
vascular perifrica debida a una relajacin de las
fibras musculares lisas probablemente efecto de
las prostaglandinas, progesterona y a una
reducida sensibilidad a agentes vasoconstrictores
como la angiotensina II. Respecto a la masa
eritrocitaria, sta experimenta una reduccin en
el primer trimestre para luego aumentar
progresivamente en el curso de la gestacin (20-
30%), siendo este aumento al trmino de la
gestacin de alrededor de 250 ml. Este
incremento es una respuesta a las mayores
necesidades de oxgeno de la embarazada. Por
otra parte, el descenso inicial ha sido explicado
por una secrecin inadecuada de eritropoyetina
que ha sido explicada por el incremento del flujo
renal en el primer trimestre lo que dara una falsa
seal a los sensores de oxgeno renal, a un
cambio en el umbral (hecho no demostrado) y al
aumento de los niveles de 2,3 difosfoglicerato,
responsable que modifica la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno. Todos estos
cambios en el volumen plasmtico y en la masa
eritrocitaria determinan la existencia de una
anemia fisiolgica del embarazo por
142
hemodilucin. Los valores nor males de
hemoglobina son de 11.0 g/dl para el primer
trimestre, 10.5 g/dl para el segundo y 11.0 g/dl
para el tercero.
La necesidad total de hierro de una embarazada
es de 1040 mg. De esto, 350 mg es entregado
al feto y placenta, y 250 mg se pierden con el
sangramiento del parto. Se necesitan 450 mg
para cubrir la demanda impuesta por la expansin
de la masa eritrocitaria materna y por ltimo
continan las prdidas basales normales, excepto
la prdida menstrual, lo que suma
aproximadamente 240 mg. Sin embargo, la
prdida neta de hierro es de 840 mg (1040 mg
250 mg perdidos en el parto + 450 mg
recuperados en el postparto al contraerse la masa
eritrocitaria). Esta prdida neta es mayor en
partos por cesrea, ya que la cantidad de sangre
perdida es casi el doble que en un parto normal
debido a la hipoxia y un posible aumento del
riesgo de infeccin por alteraciones en la
respuesta inmune.
3.2. Etiopatogenia de la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro es la enfermedad
nutricional ms prevalente en el mundo,
estimndose que afecta a alrededor de 100
millones de personas en Latinoamrica. Los
grupos ms vulnerables son los lactantes, nios
y mujeres en edad frtil.
En la infancia la causa ms frecuente de la carencia
de hierro es nutricional, originada por la dificultad
de cubrir los mayores requerimientos de este
mineral por la dieta habitual, predominantemente
lctea. El lactante debido a sus elevados
requerimientos es particularmente susceptible a
la carencia de hierro. Esta predisposicin es an
mayor cuando el contenido de hierro al nacer
est disminuido como en el prematuro o en
embarazos mltiples. Esta susceptibilidad se
incrementa en el nio con lactancia artificial, a
menos que reciba frmulas lcteas fortificadas,
ya que el hierro de la leche de vaca es
pobremente absorbido. Por el contrario el lactante
de trmino alimentado con leche materna
exclusiva, pese al bajo contenido de hierro de
sta, se encuentra protegido hasta los 6 meses
de vida debido a la excelente biodisponibilidad
del hierro de esta leche (50%). En el nio mayor
debido a su menor ritmo de crecimiento y a una
dieta ms variada, la etiologa nutricional es
menos prevalente, siendo habitualmente la
deficiencia una situacin que se arrastra desde el
perodo de lactante. En esta etapa de la vida
adquieren importancia otras causas,
especialmente las prdidas sanguneas
aumentadas y el sndrome de malabsorcin. De
los sangramientos el ms frecuente es el
digestivo. En los pases tropicales una causa
comn de prdida crnica de sangre son
infestaciones por parsitos intestinales
hematfagos, como la ancilostomiasis y la
trichocefalosis masiva. En la mujer en edad
reproductiva no embarazada la principal causa
de deficiencia de hierro es un sangramiento
menstrual aumentado asociado a una dieta que
tiene cantidades insuficientes de hierro y/o
presenta una baja biodisponibilidad de este
nutriente (predominante en inhibidores de la
absorcin de hierro y con un bajo contenido de
hierro hemnico). En la embarazada la cantidad
promedio de hierro absorbido requerido
diariamente es de 0,8 mg en el primer trimestre
(menor que mujer no gestante), concentrndose
la mayor parte de los requerimientos en los dos
ltimos trimestres, 4,4 mg en el segundo
trimestre y 6,3 mg en el tercer trimestre en
mujeres que comienzan su embarazo con
depsitos ausentes o mnimos. Por otra parte, la
absorcin de hierro dietario es baja en el primer
trimestre, para luego aumentar progresivamente
a medida que declina la nutricin de hierro,
llegando a triplicarse alrededor de la semana 36
de gestacin. No obstante este aumento, es
imposible cubrir los elevados requerimientos slo
con el aporte de hierro de la dieta. Se estima,
que a pesar del aumento de la absorcin de
hierro, se requieren entre 300 a 500 mg de
depsitos de hierro para cubrir el dficit neto de
hierro impuesto por el embarazo. Esta cuanta
de depsitos de hierro es difcil de encontrar an
en sociedades con altos ingresos econmicos.
En el hombre adulto y mujeres post-
menopasicas la deficiencia de hierro es
habitualmente la consecuencia de un
sangramiento crnico habitualmente del tracto
gastrointestinal.
Cuando el aporte de hierro es incapaz de suplir
los requerimientos, se producen etapas
progresivas de severidad de la deficiencia de
hierro. Inicialmente ocurre un agotamiento de
los depsitos de hierro (deficiencia latente), que
se evidencia por un descenso de la ferritina srica
bajo el lmite normal. Si el balance negativo
contina se pasa a la etapa siguiente en la que
se encuentra comprometido el aporte tisular de
hierro (eritropoyesis deficiente en hierro)y que
se caracteriza inicialmente por un aumento de
los receptores de transferrina sricos y
posteriormente por una disminucin de la
saturacin de la transferrina y un aumento de la
protoporfirina libre eritrocitaria. En caso de
143
persistir el dficit se llega a la ltima etapa en la
cual existe una anemia, acompaada de
microcitosis e hipocroma
3.3. Cuadro clnico y consecuencias
Las manifestaciones son las propias de una
anemia, asociada a manifestaciones no
hematolgicas consecuencia de la mala funcin
de enzimas hierro dependientes. En la carencia
de hierro se han descrito alteraciones de la
capacidad de trabajo fsico y de la actividad
motora voluntaria, alteraciones de la inmunidad
celular y capacidad bactericida de los neutrfilos,
una posible mayor susceptibilidad a las
infecciones, alteracin de la termognesis,
disminucin de la velocidad de crecimiento,
alteraciones funcionales e histolgicas del tubo
digestivo, falla en la movilizacin de la vitamina
A heptica, alteraciones conductuales y del
desarrollo mental y motor, alteraciones
neurosensoriales como velocidad de conduccin
ms lenta de los sistemas sensoriales auditivo y
visual, alteraciones del tono neurovegetativo y
ciclo sueo-vigilia. Existen evidencias que estas
alteraciones neuro-conductuales no seran del
todo recuperables con la terapia con hierro. En
embarazadas la anemia severa se asocia a un
aumento de la mortalidad materna y fetal. Por
otra parte, estudios en los que se ha evaluado el
efecto de la anemia ferropriva sobre el embarazo
han demostrado que la anemia ferropriva que
ocurre tempranamente en el embarazo se asocia
a un riesgo 2,7 veces mayor de parto prematuro
y 3,1 veces de bajo peso de nacimiento. El riesgo
de parto prematuro 5 veces mayor cuando se le
aade una metrorragia previa o concurrente. La
suplementacin con hierro de embarazadas en
poblaciones con una alta prevalencia de anemia
ferropriva mejora su nutricin de hierro, aumenta
la duracin de la gestacin y el peso de
nacimiento. Hasta hace no mucho tiempo se
pensaba que la nutricin de hierro de la madre
no tena ningn impacto sobre la nutricin de
hierro del recin nacido y lactante, salvo en casos
de una deficiencia materna de hierro severa. Esta
falta de relacin obedeca ms bien a problemas
metodolgicos. Estudios realizados en pases
en los que la deficiencia de hierro en la
embarazada es alta, han mostrado una asociacin
entre la nutricin de hierro materna y los niveles
de ferritina srica en el cordn.
3.4. Diagnstico de laboratorio de la
deficiencia de hierro
Para el diagnstico de la deficiencia de hierro se
cuenta con una batera de exmenes. Se dispone
de un grupo de anlisis sencillos de realizar y de
bajo costo los que se utilizan en la pesquisa de
esta patologa (exmenes de tamizaje o
screening) y otros ms complejos o ms caros
que se emplean para su confirmacin. Entre los
primeros se encuentran la medicin de la
hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular
medio y prueba teraputica. Los exmenes
confirmatorios incluyen las mediciones de la
saturacin de la transferrina, protoporfirina libre
eritrocitaria, receptor de transferrina srico y
ferritina srica. Estos parmetros presentan
cambios de los valores normales relacionados
con la edad, sexo y algunas condiciones
fisiolgicas. Los puntos de corte de hemoglobina
utilizados para definir anemia se muestran en la
tabla 6-1.
Tabla 6-1. Puntos de corte de hemoglobina y hematocrito recomendados por la Organizacin
Mundial de la Salud para el diagnstico de anemia en una poblacin a nivel del mar.
Grupo Hemoglobina Hematocrito
(g/dL) (%)
Nios
6 a 59 meses 11,0 33
5 a 11 aos 11,5 34
12 a 14 aos 12,0 36
Mujeres no embarazadas (>15 aos) 12,0 36
Embarazadas * 11,0 33
Hombres (>15 aos) 13,0 39
* Puntos de corte utilizados por el Center for Disease Control, USA. Hemoglobina: 1er y 3er trimestre = 11,0 g/dL, 2
trimestre 10,5 g/dL. Hematocrito: 1er y 3er trimestre = 33%, 2 trimestre 32%.
144
La medicin de la concentracin de
hemoglobina es un examen que se puede
realizar en una muestra sangunea capilar o
venosa. Este parmetro mide la ltima etapa
de la carencia de hierro y su especificidad va a
depender de la prevalencia de la carencia de
este mineral en la poblacin o grupo a estudiar.
La superposicin que existe entre los valores
normales y anormales de hemoglobina es un
hecho a considerar en la interpretacin de este
examen. El hematocrito, si bien es ms simple
de realizar, es algo menos sensible que la
hemoglobina en la deteccin de anemia.
El volumen corpuscular medio para que tenga
valor debe ser medido con un contador
electrnico de eritrocitos. Se puede realizar en
una muestra sangunea capilar o venosa. Cabe
sealar que en el recin nacido y embarazada
existe una macrocitosis fisiolgica. La microcitosis
no es exclusiva de la deficiencia de hierro,
tambin se puede apreciar en otras condiciones
en las que existe un defecto de la
hemoglobinizacin de los precursores eritroides
(talasemia, infeccin o inflamacin crnica,
intoxicacin plmbica, anemias sideroblsticas,
etc.). Al inicio de la reduccin de la concentracin
de hemoglobina en la deficiencia de hierro pude
que no se aprecie la microcitosis. En los
contadores electrnicos de eritrocitos ms
avanzados se puede cuantificar el ancho de la
distribucin del volumen de los eritrocitos (RDW
en la sigla en ingls), el que se encuentra
aumentado en algunas variedades de anemias
entre las cuales se encuentra la anemia ferropriva.
La prueba teraputica certifica la existencia de
la anemia ferropriva. Esta es una prueba fcil de
realizar a escala individual, pero difcil en el
mbito poblacional. Consiste en administrar
hierro medicinal en una dosis teraputica (3-5
mg/kg de hierro elemental en nios y 80 mg
diarios en adultos, fraccionado en dos dosis)
durante un mes. Se considera que la prueba es
positiva cuando el aumento de la concentracin
de hemoglobina es igual o superior a 1 g/dL.
Una prueba positiva indica que el sujeto es
verdaderamente anmico ferroprivo, incluso a
pesar que pueda tener una hemoglobina dentro
de los lmites normales. Una prueba negativa,
siempre que el sujeto haya recibido el hierro
en dosis y tiempo adecuados, indica la
inexistencia de una anemia ferropriva, no
excluyendo una deficiencia de hierro en una
etapa previa a la anemia. Otras posibilidades
son que el sujeto sea normal a pesar de tener
una hemoglobina levemente disminuida (ver
ms adelante falsa anemia) o corresponder a
una anemia de otro origen.
La protoporfirina libre eritrocitaria aumenta
cuando existe una disminucin del hierro
disponible en el eritroblasto para combinarse
con la protoporfirina y formar hem, es por ello
que se eleva en la eritropoyesis deficiente en
hierro. Al contar con hematofluormetros esta
medicin es sencilla de realizar bastando para
su determinacin una gota de sangre por lo que
se puede realizar en una muestra capilar. Valores
aumentados se encuentran tambin en la
intoxicacin plmbica y en la anemia de la
inflamacin/infeccin aguda y crnica.
Las mediciones del hierro srico, capacidad total
de combinacin de hierro (TIBC) y saturacin
de la transferrina se utilizan frecuentemente
como exmenes de confir macin de la
deficiencia de hierro. El TIBC constituye una
medida de la cantidad de transferrina circulante,
protena que nor malmente se encuentra
saturada en un tercio de su capacidad. Estos
parmetros requieren de una macro muestra
sangunea obtenida en ayunas y en material libre
de minerales. Por otra parte, el hierro srico y
saturacin de la transferrina presentan una gran
variabilidad, existiendo importantes
fluctuaciones diarias (ciclo circadiano) e
interdas. En la eritropoyesis deficiente en hierro
ocurre una disminucin del hierro srico y un
aumento de la transferrina, lo que determina
que en esta condicin exista una reduccin de
la saturacin de la transferrina. En la infeccin/
inflamacin aguda o crnica se encuentran
disminuidos el hierro srico, TIBC y saturacin
de la transferrina. Por otra parte una reduccin
del TIBC se encuentra en la enfermedad de
kwashiorkor, en el sndrome nefrsico y la
enteropata perdedora de protenas.
Desde hace no mucho tiempo se encuentra
disponible la cuantificacin del nivel srico del
TfR, parmetro que ya se altera en la deficiencia
tisular de hierro incipiente. Estudios en adultos
han demostrado que este parmetro tiene una
alta sensibilidad y especificidad en la deteccin
de la deficiencia de hierro. Un estudio reciente
en lactantes ha demostrado que su sensibilidad
no es tan alta como en el adulto si bien posee
una gran especificidad. Existen varios kits para
su medicin los que tienen valores que no son
comparables hasta que no se disponga de un
estndar internacional de referencia. Este
parmetro se eleva en la deficiencia de hierro y
en la hiperplasia eritr oide que es un
acompaante de algunas anemias como las
hemoltica, etc. La gran limitacin de esta
145
medicin es su elevado costo y su gran ventaja
es que no se altera en los procesos infecciosos/
inflamatorios agudos o crnicos.
En condiciones normales circula una pequea
cantidad de ferritina en el plasma que se
cuantifica por medio de una tcnica de ELISA.
Su concentracin es directamente proporcional
al contenido de hierro de los depsitos y slo
se encuentra reducida en la deficiencia de hierro.
Sin embargo, la ferritina srica es un reactante
de fase aguda por ello aumenta en la
inflamacin/infeccin aguda o crnica. Tambin
se encuentra aumentada en la necrosis heptica.
Se estima que existe una deplecin de los
depsitos de hierro cuando la ferritina desciende
bajo 10 g/L en el nio y de 12 g/L en el
adulto. En sujetos con infeccin/inflamacin una
ferritina mayor de 50 g/L descarta la existencia
de una deplecin de los depsitos de hierro.
Al utilizar estos indicadores de laboratorio se
debe considerar las variaciones con el desarrollo
que experimentan la hemoglobina, hematocrito
y volumen corpuscular medio, saturacin de la
transferrina, protoporfirina libre eritrocitaria,
ferritina srica y receptor de transferrina. Por otra
parte, la hemoglobina presenta variaciones con
el gnero, embarazo y en la altitud. En sujetos
que viven en la altura los valores de referencia
se deben incrementar a partir de los 1000
metros. Tambin se debe realizar una correccin
en los individuos fumadores.
Las pruebas de laboratorio confirmatorias se
emplean para la deteccin de la deficiencia de
hierro antes de la aparicin de la anemia, para
la confirmacin de la etiologa ferropriva
especialmente en estudios poblacionales, y en
el mbito individual cuando no se obtuvo una
respuesta teraputica satisfactoria o si existen
dudas de la etiologa ferropriva de la anemia.
Como la sensibilidad y especificidad de los
indicadores de laboratorio de la nutricin de
hierro difieren considerablemente, el dficit de
hierro puede detectarse ms precisamente en
estudios poblacionales usando una batera de
exmenes. Como criterio para el diagnstico de
anemia ferropriva se exige una reduccin de la
hemoglobina (o hematocrito) junto con una
prueba teraputica positiva, o una reduccin de
la hemoglobina ms uno de los otros exmenes
de laboratorio alterados. Para el diagnstico de
deficiencia de hierro sin anemia se exige
hemoglobina (o hematocrito) normal, ms al
menos dos de los otros exmenes de laboratorio
alterados. Deplecin de los depsitos de hierro
se diagnostica cuando existe slo una ferritina
srica bajo el lmite normal.
3.5. Prevencin y tratamiento de la deficiencia
de hierro
La deficiencia de hierro puede prevenirse
mediante modificaciones de la dieta,
fortificacin de los alimentos, suplementacin
y en los pases tropicales adems mediante el
control de parsitos intestinales hematfagos.
Ninguna de estas medidas es excluyente.
Idealmente la deficiencia de hierro debiera
prevenirse mediante el consumo de una dieta
con un adecuado contenido de hierro de buena
biodisponibilidad. Esta condicin la cumplen
aquellos alimentos de origen animal que
contienen preferentemente hierro hem (carnes,
sangre). Tambin es aconsejable estimular una
lactancia natural de a lo menos 6 meses, dada
la excelente absorcin del hierro de la leche
humana (en lactante de trmino protege de la
deficiencia de hierro hasta los 6 meses, despus
da proteccin parcial); promover la ingesta de
alimentos favorecedoras de la absorcin del
hierro no-hem, como son las carnes (vacuno,
ave, pescado) y aquellos ricos en cido ascrbico
(jugos, frutas), siendo esta ltima alternativa
una posibilidad barata de mejorar la absorcin
de hierr o. Es fundamental tambin
desincentivar el consumo de preparados ricos
en inhibidores: t, caf, infusiones de hierbas,
yema de huevo etc. Los cambios en la dieta
dependen principalmente del factor educacin
y secundariamente del precio y disponibilidad
de los alimentos.
Las principales prdidas susceptibles de
controlar son la infestacin intestinal por
parsitos hematfagos, el consumo de leche de
vaca fresca, especialmente en el primer
semestre de vida y las diarreas a repeticin. En
el contr ol de las enter oparasitosis son
fundamentales el tratamiento medicinal de stas
y las medidas de saneamiento ambiental.
El agregado de hierro a los alimentos tiene
como objeto reponer las prdidas de este
mineral ocurridas durante el procesamiento
(restauracin) o aumentar el contenido de hierro
del alimento (fortificacin). La fortificacin de
los alimentos con hierro es la forma ms prctica
de prevenir la carencia de hierro. Tiene la ventaja
de ser de un costo relativamente bajo y de no
requerir de la cooperacin activa de los
individuos. Para su implementacin se debe
seleccionar un vehculo y compuesto de hierro
146
adecuados. Los programas de fortificacin de
alimentos pueden ser focalizados a un grupo o
ser de tipo universal (dirigidos a la poblacin
en general).
La administracin de hierro medicinal puede ser
de carcter preventivo (suplementacin
pr ofilctica) o con fines curativos
(suplementacin teraputica). La primera
modalidad est indicada cuando la poblacin
en riesgo de desarrollar deficiencia de hierro
no tiene acceso a alimentos fortificados con este
nutriente, o existen requerimientos de hierro
muy altos los que deben ser cubiertos en un
perodo corto de tiempo, como ocurre durante
el embarazo.
Las dosis de hierro profilctico son menores a
las utilizadas cuando la suplementacin tiene
un carcter curativo, lo que tiene implicancias
en la incidencia de efectos colaterales asociados
a la administracin de hierro oral. Estos
aumentan en proporcin geomtrica a la dosis
utilizada, lo que ha llevado a una progresiva
disminucin en las dosis de hierro medicinal
utilizadas tanto en la prevencin o el tratamiento
de la deficiencia de hierro. Las manifestaciones
adversas ocurren en un 6 a 31% de los casos,
siendo los sntomas ms comunes nusea,
pirosis, dolor abdominal, diarrea o constipacin.
El mecanismo responsable de estos efectos
adversos es un fenmeno de produccin de
radicales libres, desencadenado por el hierro
inico, lo que produce un dao en la mucosa
gastr ointestinal. La efectividad de la
suplementacin preventiva se ve limitada por
numerosos factores, siendo el principal la falla
en la adherencia a dosis diarias administradas
por un perodo relativamente prolongado, lo
que ha sido atribuido a los efectos colaterales
del hierro, factores sicolgicos, falsas creencias
(ejemplo temor en la embarazada de
macr osomia fetal con una consiguiente
dificultad en el parto) y a la falta de motivacin
de una persona que o bien no se siente enferma
o ignora las consecuencias de experimentar una
deficiencia de hierro y tiene que tomar un
medicamento durante un lapso relativamente
extenso. Existen varias medidas que se pueden
realizar para aumentar la adherencia a la
suplementacin. Una muy importante es la
motivacin de los sujetos y la educacin sobre
la importancia de la prevencin y tratamiento
de la deficiencia de hierro, sus consecuencias
sobre la salud, as como de los posibles efectos
adversos y su manejo. Tambin es importante
considerar que el producto a administrar debe
presentar la mejor calidad de envase, as como
unas caractersticas fsicas y organolpticas
adecuadas. Finalmente es necesario
implementar estrategias para reducir la
incidencia de los efectos colaterales de la
administracin de hierro. Ultimamente se han
desarr ollado compuestos de hierr o que
presentan una baja incidencia de efectos
indeseables gastrointestinales Estos preparados
medicinales se caracterizan por proveer una
liberacin gradual de hierro inico al intestino.
Por otra parte, existen estudios que han
demostrado que la administracin intermitente
de hierro (una o dos veces a la semana) se
asocia a una menor frecuencia de efectos
colaterales. En un metanlisis de los estudios
de suplementacin intermitentes, los niveles de
hemoglobina alcanzados con la terapia una a
dos veces a la semana son menores que en la
administracin diaria, requiriendo en la primera
de un periodo ms largo de suplementacin
para alcanzar los valores obtenidos con la
administracin diaria. Este hecho hace que la
suplementacin intermitente no sea aconsejada
para la suplementacin de embarazadas y para
el tratamiento de la anemia ferropriva.
En la terapia de la anemia ferropriva se utilizan
compuestos de hierr o de buena
biodisponibilidad en una cantidad diaria de 3-
5 mg/kg de hierro elemental en el nio y 80 a
120 mg en el adulto fraccionada en 2 dosis,
administradas preferentemente alejadas de las
comidas, de modo de evitar las interacciones
con los ligandos inhidores presentes en la dieta.
La hemoglobina se recupera habitualmente al
mes del tratamiento, r equirindose un
tratamiento adicional por 2 a 3 meses para
repletar los depsitos de hierro.
4. SOBRECARGA DE HIERRO
La sobrecarga de hierro puede deberse: a) por
un aumento de la absorcin intestinal, como
ocurre en la hemocromatosis hereditaria,
alteraciones de la movilizacin del hierro tisular
y b) por transfusiones a repeticin en pacientes
especialmente en aquellos con anemia aplstica
o anemias hemolticas crnicas.
4.1. Hemocromatosis
La Hemocromatosis es una alteracin
fisiopatolgica en la que se produce un depsito
anormal y lesivo de hierro en las clulas
parenquimatosas de diferentes rganos. Se
conocen dos tipos de hemocromatosis: primaria
o hereditaria (HH) y hemocromatosis secundaria
(HS).
147
La HH, es un desor den gentico del
metabolismo del hierro, existen tres variantes:
clsica, juvenil y mediterrnea. Su mecanismo
de transmisin es autosmico recesivo que da
lugar a un aumento de la absorcin de hierro
por la mucosa gastrointestinal y origina un
depsito progresivo de este metal desde el
nacimiento en las clulas parenquimatosas de
diferentes rganos (corazn, hgado, rganos
endocrinos, piel y articulaciones) que con el
tiempo daa los tejidos y da lugar a
enfermedades como cardiomiopata, cirrosis,
diabetes mellitus, hipogonadismo,
hiperpigmentacin cutnea y artropata, si no
se diagnostica y trata precozmente.
La HS se produce como consecuencia de
alteraciones patolgicas diversas: hepatopata
alcohlica crnica, aumento de la ingesta oral
de fierro, porfiria cutnea tarda, atransferrinemia
congnita, hemocromatosis perinatal idioptica
y sobrecarga de hierro parenteral.
4.1.1. Hemocromatosis hereditaria tipo 1
(clsica)
Se caracteriza por ser un desorden gentico del
metabolismo del hierro, exclusivo de la raza
blanca, afecta a uno de cada 300 individuos,
con una incidencia de portadores de uno de
cada diez individuos, es 5 veces ms frecuente
en hombres que en mujeres, tiene carcter
recesivo y ligado al HLA; en este sentido es
caracterstico encontrar asociacin con HLA-A3
y dentro de l, los haplotipos A3,B7 y A3,B14.
En el ao 1996, Feder clon el gen asociado a
este tipo de hemocromatosis, denominado HFE,
el cual se localiza en el brazo corto del
cromosoma 6 (6p21.3) prximo al gen HLA-A,
y en l se han detectado dos mutaciones: una a
nivel de exon 4 que produce una sustitucin
de guanina por adenina en la posicin 845 del
gen, que provoca un cambio aminoacdico de
cistena por tirosina en la posicin 282 (C282Y)
del dominio 3 de la cadena polipeptdica de
la protena HFE, esta mutacin se encuentra en
el 85% de los individuos con diagnstico clnico
de la enfermedad. La segunda mutacin en
importancia es a nivel de exon 2 que produce
una sustitucin de citosina por guanina en la
posicin 183 del gen, que provoca un cambio
aminoacdico de histidina por cido asprtico
en la posicin 63 (H63D) de la protena; se
encuentra solo en un 2.1% de los individuos
con hemocromatosis. Cualquiera de estas
mutaciones en el gen HFE codificara una
protena HFE anormal la cual no podra participar
en el mecanismo de la homeostasis del hierro.
Se han descrito otras mutaciones menos
frecuentes del gen HFE, que habitualmente se
asocian a formas leves de la enfermedad.
Las mutaciones mencionadas que afectan a la
protena HFE, provocan cambios a nivel
estructural ya que se rompe el puente de
disulfuro que une el dominio 3 de la HFE con la
2m en la superficie celular, por lo tanto, la HFE
no se puede unir al TfR; y ste queda en cierta
medida libre, lo que favorece el paso rpido de
hierro desde el enterocito al capilar sanguneo.
Esto permite comprender la pobreza de hierro
en el enterocito de los enfer mos con
hemocromatosis. Esta pobreza de Fe intracelular
condiciona que las IRP y los IRE-NAR sensibles al
hierro, no favorezcan la formacin de apoferritina
pero s la de produccin de DMT1 y TfR.
En pacientes con HH, se encuentra aumentada
la protena DMT1; esto se debe a que el mRNA
de esta protena tambin posee en su regin 3'
no traducida elementos IRE, donde se une con
gran afinidad la IRP-1, y de esta manera
estabiliza el mRNA de la protena y aumenta su
expresin en la cara apical del enterocito, todo
esto sucede cuando hay baja concentracin de
hierro intracelular.
4.1.2. Hemocromatosis hereditaria tipo 2
(juvenil)
Es un desorden autosmico recesivo en el que
existe una mutacin que se ha localizado en el
brazo largo del cr omosoma 1; las
manifestaciones clnicas se presentan antes de
los 30 aos; en estos pacientes es caracterstico
encontrar hipogonadismo hipogonadotrfico,
diabetes y cardiomiopata, pero a diferencia de
la hemocromatosis tipo 1 un dao heptico
severo es menos frecuente. Recientemente se
han descrito dos familias con hemocromatosis
tipo 2 asociadas a mutaciones de hepcidina.
4.1.3. Hemocromatosis hereditaria tipo 3
(mediterrnea)
Un nuevo tipo de hemocromatosis (tipo 3 o HFE
3) fue recientemente caracterizado en pacientes
italianos; es un desorden relacionado con el
cromosoma 7 (7q22), exn 6. Estos pacientes
son homocigotos por una mutacin (Y250X) del
TfR 2, el cual es un miembro de la familia de
receptores de transferrina, que muestra una
moderada homologa con el TfR, a nivel de su
dominio extracelular. Este receptor tambin
capta el hierro celular, pero este mecanismo no
148
es regulado por el hierro, por lo que se sugiere
que el TfR 2 tiene una distinta funcin en el
metabolismo del hierro. La falta de interaccin
entre TfR 2 y HFE sugiere que TfR 2 tiene un rol
independiente en la regulacin del hierro,
comparado con la va HFE/TfR.
Existen 2 formas de TfR 2 (a y b), la forma a se
expresa mayormente en el hgado, es una
protena de transmembrana, la forma b se
expresa en bajos niveles, por no tener dominio
extracelular y de transmembrana se piensa que
es protena intracelular. Los pacientes con HFE
3 tienen el receptor de transferrina tipo 2 (a y
b) inactivado por la mutacin antes descrita.
Mediante tcnicas de biologa molecular (PCR,
Reaccin de Polimerasa en cadena), se
determinaron dos nuevas mutaciones que
inactivan el TfR tipo 2. Una de estas mutaciones
es la E60X, en la cual existe una insercin de un
residuo de citosina en el exn 2 (84-88 insC).
Esta mutacin resulta por una prematura
detencin del codn en el aminocido 60 en la
protena. La otra mutacin se identific en el
exn 4, en el cual ocurra una transversin de
timina por adenina (TA) en la posicin 515
del DNA del TfR 2. Este cambio de nucletidos
da como resultado un cambio aminoacdico de
metionina por lisina en la posicin 172 (M172K)
de la protena.
En relacin a la mutacin E60X afecta la
transcripcin del aTfR2 pero no afecta la
transcripcin del bTfR 2 a diferencia de la
mutacin Y250X. La mutacin M172K produce
un aTfR 2 modificado y afecta la iniciacin del
codn de la variante b. Se especula que la
ausencia del bTfR 2 podra estar asociado con el
fenotipo severo en Y250X y en M172K
homocigotos, por lo tanto, individuos con la
mutacin E60X homocigotos tendran una
funcin parcial de la protena (TfR 2). Se considera
que el bTfR 2 tendra una significancia fisiolgica.
Los pacientes con HFE 3 presentan todas las
manifestaciones clsicas de la hemocromatosis.
4.1.4. Hemocromatosis Hereditaria Tipo 4
Recientemente se ha caracterizado una nueva
entidad gentica autosmica dominante, en que
fenotpicamente se semeja a la hemocromatosis
clsica, pero que a diferencia de la anterior
presenta una anemia en edades tempranas. En
esta patologa se han descrito mutaciones en el
gen de la ferroportina 1, que determinara una
pr dida de la funcin de esta protena
exportadora de hierro, cuya consecuencia es una
acumulacin de hierro en los macrfagos y una
menor disponibilidad de hierr o para la
transferrina plasmtica y tejido eritropoytico,
que llevara a un aumento de la absorcin
intestinal de hierr o con la consiguiente
sobrecarga de hierro.
4.2. Aceruloplasminemia
Es un desorden autosmico recesivo
extremadamente raro, que ha sido descrito
preferentemente en japoneses. En esta afeccin
existen mutaciones del gen de la ceruloplasmina
el que est localizado en el cromosoma 3q21-
24. Esta protena por su actividad ferroxidasa
cataliza la oxidacin del hierro ferroso a frrico,
cambio indispensable para la unin del hierro a
la transferrina. En hepatocitos y clulas del
sistema reticuloendotelial cooperara con la
ferroportina 1. La ausencia de la ceruloplasmina
resulta en una acumulacin de hierro en el
hgado, pncreas, ganglios basales y ncleo
dentado, que lleva a una diabetes mellitus,
degeneracin retinal, ataxia y demencia. Adems
se encuentra una anemia leve a moderada
(consecuencia de la incapacidad de reciclar el
hierro desde el sistema retculoendotelial) que
se acompaa de niveles disminuidos de hierro y
una ferritina srica aumentada.
4.3. Atransferrinemia
Es una rara afeccin, probablemente autosmica
recesiva, en la que existe una alteracin de la
movilizacin del hierro que lleva a una menor
disponibilidad de este mineral para la
eritropoyesis y acumulacin de hierro en los
tejidos. Esta enfermedad se caracterizada por
una deficiencia de transferrina que se acompaa
de una anemia microctica hipocroma severa,
refractaria a la terapia con hierro, y alteraciones
en diferentes parnquimas (hgado, corazn,
pncreas) producto del dao originado por el
aumento del contenido de hierro.
4.4. Hemocromatosis neonatal
Este es un sndrome de causa no conocida en
que coexiste una enfermedad heptica (cirrosis
o hepatitis fulminante) antenatal con un exceso
de hierro tisular. La sobrecarga masiva de hierro
en el hgado lleva a una falla heptica en el
periodo perinatal. Existe tambin una
acumulacin de hierro en el miocardio y clulas
pancreticas acinares. Algunos casos parecen
corresponder a una alteracin en el manejo del
149
hierr o tisular, mientras otr os par ecen
corresponder a una falla heptica de aparicin
en el perodo fetal con una sobrecarga de hierro
secundaria. En algunos casos hay sugerencias
de una herencia autosmica recesiva. Hasta el
momento no ha sido posible demostrar ningn
gen alterado.
4.5. Sobrecarga de hierro africana (Siderosis
Bantu)
Esta es una patologa que se observa en
poblaciones africanas que beben en forma
excesiva una cerveza producida en vasijas de
hierro no galvanizado. A pesar de que en estos
casos existe una ingesta de hierro excesiva, no
todos los bebedores de esta cerveza desarrollan
la enfermedad. Anlisis de segregacin han
dado bases para plantear una susceptibilidad
gentica, en la que individuos con una alteracin
en un gen distinto del de la hemocromatosis
desarr ollara la enfer medad cuando son
expuestos a un consumo elevado de hierro. El
patrn de la sobrecarga de hierro es distinto al
observado en la hemocromatosis hereditaria,
existiendo una sobrecarga marcada de hierro en
las clulas de Kpfer y en hepatocitos, que ms
se asemeja a la siderosis transfusional. La
manifestacin ms prominente es la cirrosis
heptica, la que en ocasiones se complica de un
hepatocarcinoma. La diabetes y cardiomiopata
son menos frecuentes. Si bien la ferritina srica
se encuentra elevada, la saturacin de la
transferrina no siempre se correlaciona con el
grado de sobrecarga de hierro. Estos pacientes
son ms susceptibles a infecciones, teniendo una
mayor incidencia de tuberculosis. Se piensa que
en esta patologa existira una alteracin en el
reciclamiento de hierro.
4.6. Manifestaciones clnicas de la
Hemocromatosis Hereditaria
Los sntomas de la (HH) son consecuencia de la
sobrecarga de hierro en diferentes tejidos. Esta
enfermedad se manifiesta entre la cuarta y
quinta dcada de vida en hombres y algo ms
tarde en mujeres, debido a las prdidas de
hierro por la menstruacin y por los embarazos.
La expresin clnica de la enfermedad slo se
observa en homocigotos. Los heterocigotos
presentan menos alteraciones de los parmetros
del hierro y solo desarrollan una sobrecarga
significativa cuando coexisten con otras
enfermedades que afecten al metabolismo del
hierro: heterocigotos -talasemia, esferocitosis
hereditaria, porfiria cutnea tarda.
Los rganos y sistemas ms afectados por esta
enfermedad son el hgado, la piel, el corazn y
el sistema endocrino.
El hgado es uno de los rganos ms afectados.
En el 90% de los casos existe una hepatomegalia
que muchas veces se acompaa de dolor en el
hipocondrio derecho. En la histologa se puede
apreciar necrosis y cirrosis. El 70% de los
pacientes presenta cirrosis, la que es un factor
muy importante de pronstico desfavorable. Por
otra parte, la cirrosis heptica puede llevar al
desarr ollo de un hepatoma (car cinoma
hepatocelular primario). La produccin de
radicales libres, gatillada por la sobrecarga de
hierro, produce una peroxidacin lipdica que
genera el dao heptico.
La alteracin cardaca ms frecuente es una
car diomiopata que en su evolucin se
acompaa de una insuficiencia car daca
congestiva r esistente a los fr macos
convencionales y que responde al disminuir la
sobrecarga de hierro. Tambin se pueden
observar arritmias tanto auriculares como
ventriculares.
Un 90% de los pacientes pr esenta una
hiperpigmentacin de la piel (color pardo
grisceo), especialmente de las zonas expuestas
al sol, debido a un incremento de la sntesis de
melanina y a la acumulacin de hemosiderina
en los macrfagos y fibroblastos drmicos.
En la hemocr omatosis her editaria son
prevalentes las alteraciones endocrinolgicas.
La acumulacin de hierro en las clulas
gonadotrficas origina una disfuncin
hipotlamica con falla hipofisiaria e
hipogonadismo (atrofia testicular e impotencia
en hombres y amenorrea en mujeres). La
diabetes mellitus es frecuente (71%) y se debe
a la sobrecarga de hierro del pncreas que lleva
a una fibrosis de este rgano y a una destruccin
las clulas -pancreticas, adems se puede
presentar un aumento de la resistencia insulnica
secundaria a la cirrosis heptica.
Las manifestaciones osteoarticulares son
frecuentes en estos pacientes. Un 20 a 25% tiene
sntomas articulares, especialmente de manos,
rodillas y columna. Tambin se produce un
150
depsito anormal de pirofosfato clcico que
lesiona el cartlago articular pudiendo llevar
incluso a una poliartritis que se le ha
denominado pseudogota. Desgraciadamente,
los sntomas articulares no mejoran tras la
eliminacin del exceso de hierro. Osteoporosis
se observa en el 45% de los casos y es ms
frecuente si hay hipogonadismo.
La sobrecarga de hierro favorece el crecimiento
bacteriano y por otro lado disminuye la funcin
de los leucocitos polimorfonucleares, por esto
los pacientes son ms propensos a desarrollar
infecciones bacterianas, sobre todo con las
especies Yersenia y Vibrio. Las infecciones por
Yersinia enterocolitica pueden ser muy graves
y originar sepsis y abscesos hepticos.
4.7. Diagnstico de la hemocromatosis
hereditaria
La determinacin bioqumica ms sensible para
el diagnstico de la HH la saturacin de la
transferrina; as que es sugerente de la
enfermedad el hallazgo de dos mediciones
superiores al 60% en hombres y al 55% en
mujeres. Si el paciente tiene la saturacin de la
transferrina normal, no es necesario ningn
seguimiento. Otra prueba til es la cuantificacin
de la ferritina srica. Es sospechoso el encontrar
una ferritina srica >400 g/L en hombres y
>200 g/L en mujeres, siempre que no existan
otras causas posibles del aumento de la ferritina
tales como la necrosis hepatocelular en la
hepatitis C, enfer medades inflamatorias,
hipertiroidismo y neoplasias. Dado que la
ferritina srica es una protena de fase aguda, la
medicin conjunta de la protena C reactiva y
VHS, ayuda a descartar otras causas de elevacin
de la ferritina. Una ferritina srica por encima
de 1000 g/L es el indicador bioqumico ms
potente de fibrosis heptica. La presencia de
una saturacin de transferrina y ferritina
elevadas tiene una sensibilidad diagnstica del
93%. En los heterocigotos se pueden encontrar
pequeas diferencias con los sujetos normales
en los indicador es de laboratorio de
metabolismo de hierro.
Si las pruebas de tamizaje (saturacin de la
transferrina y/o ferritina srica) son sugerentes
de hemocromatosis hereditaria es necesario
realizar una biopsia heptica cuantificacin de
los depsitos de hierro, procedimiento que
tiene importancia para el diagnstico y
pronstico de esta patologa puesto indica la
existencia o no de cirrosis, la intensidad de la
fibrosis, etc. El contenido heptico de hierro
puede ser evaluada por mtodos histoqumicos
(azul de Prusia de Perls) y tcnicas cuantitativas.
En la coloracin de Perls, se nota la presencia
de grnulos de coloracin azulada
(hemosiderina) en los hepatocitos,
predominando frecuentemente en el rea
pericanalicular. Basndose en esta coloracin
se clasifica el contenido de hierro en 4 grados:
IV (100% de los hepatocitos afectados), III (75%),
II (50%) y I (25%). En la hemocromatosis el
contenido de hierro heptico se encuentra entre
los grados III y IV, afectando especialmente a
los hepatocitos periportales. Por otra parte el
contenido de este metal puede ser cuantificado
por espectrometra de absorcin atmica,
siendo sugerente de la enfer medad una
concentracin de hierro heptico por encima
de 80 umol por gramo de tejido seco. Tambin
es posible calcular el ndice de hierro heptico
(micromoles de hierro por gramo de tejido
seco/edad en aos del paciente). Este ndice
sirve para diferenciar si el exceso de hierro
heptico se debe a una hemocromatosis
hereditaria o a una hepatopata alcohlica; si es
2 es concluyente de una hemocromatosis
hereditaria. Un ndice heptico de hierro 2
puede considerarse diagnstico, aunque no es
igual en varones que en mujeres debido a las
prdidas de hierro por la menstruacin y
embarazos. La Tomografia Axial computarizada
permite detectar aumentos de la densidad
heptica compatibles con la sobrecarga de
hierro, pero slo cuando es 5 veces superior al
lmite mximo normal.
Los exmenes genticos sirven para confirmar
el diagnstico en pacientes con aumento de los
depsitos de hierro y para el tamizaje de sus
familiares. La tcnica utilizada es la de PCR, la
que sirve para detectar las mutaciones C282Y y
H63D entre otras y determina si el individuo es
de genotipo homocigoto, heterocigoto o doble
heterocigoto. La exactitud de este anlisis es
de ms del 99% (tabla 6-2).
151
Tabla 6-2. Significado del test gentico para el diagnstico de la hemocromatosis hereditaria
Genotipo Significado
C282Y +/+ Riesgo elevado de desarrollar la enfermedad (50-95%)
C282Y +/- No la desarrollan, transmiten el gen
C282Y -/- Libres del gen
C282Y / H63D Riesgo de desarrollar la HH (0.5-2.0%)
H63D / H63D Riesgo < 1.0%
Los resultados del trasplante heptico no son
tan favorables como en otras enfermedades
crnicas del hgado, ya que los pacientes suelen
presentar un compromiso orgnico mltiple.
La terapia de esta enfermedad, mediante
sangras y la administracin de quelantes,
mejora en for ma significativa algunas
manifestaciones como el dolor abdominal, la
pigmentacin cutnea, las manifestaciones
cardacas (insuficiencia cardaca y arritmias) y la
alteracin del metabolismo de la glucosa.
Tambin produce una disminucin de tamao
del bazo y del hgado, y normaliza las pruebas
de funcin heptica. Sin embargo la artritis, el
hipogonadismo y la cirrosis no experimentan
una mejora.
La mortalidad a los cinco aos es del 11% para
los que reciben una terapia intensiva de
eliminacin del hierro y del 69% para los no
tratados. Las principales causas de muerte en
los pacientes no tratados son la insuficiencia
cardaca (30%), la insuficiencia hepatocelular
(25%) y el carcinoma hepatocelular (30%).
5. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS Y
DE LA INFLAMACIN AGUDA
La anemia de enfermedades crnicas (AEC) es
la ms frecuente en los pacientes hospitalizados
y la segunda en ocurrencia en la poblacin
general. Se define como aquella anemia
asociada a enfer medades infecciosas e
inflamatorias crnicas, neoplsicas o a grandes
traumatismos. En general su severidad es
proporcional a la enfermedad de base.
La AEC es primariamente una anemia debida a
una falla en la produccin eritrocitaria, que se
acompaa de una alteracin del metabolismo
del hierro en que destaca la coexistencia de una
hipoferremia con depsitos de hierro normal o
4.8. Tratamiento de la Hemocromatosis
Hereditaria
La flebotoma es el tratamiento de eleccin, es
simple, bien tolerada y eficaz. Consiste en
extraer 500 mL de sangre semanal, lo que
elimina de 200-250 mg de hierro. Se debe
monitorear los niveles de ferritina y saturacin
de transferrina, hasta alcanzar una concentracin
de ferritina <50 g/L y una saturacin de
transferrina <50%. La frecuencia de las
flebotomas depende de variables como la
superficie del individuo, tolerancia y estilo de
vida. En los casos de miocardiopata, este
tratamiento mejora la funcin ventricular
izquierda as como la sobrevida. Durante la
terapia de flebotoma se recomienda recibir
vitamina E y cido flico.
Los quelantes de hierro no son tan efectivos
como las flebotomas ya que slo logran eliminar
10-20 mg de Fe por da, pero ellos pueden ser
empleados en pacientes con anemia grave,
enfermedades heptica y cardaca severas.
Tambin se les puede utilizar en combinacin
con las flebotomas con la finalidad de lograr
una rpida movilizacin del hierro. El agente
quelante de hierr o utilizado es la
desferrioxamina que forma un complejo con el
Fe
+3
denominado ferrioxamina, que es
excr etado a travs de la orina. La
desferrioxamina mejora la funcin ventricular y
suprime las arritmias de la reperfusin post
isqumica del miocardio.
El consumo de una dieta pobre en hierro
contribuye a reducir la acumulacin de hierro.
En ese sentido se deben consumir alimentos con
un bajo contenido de hierro, ricos en inhibidores
de la absor cin de hierr o y pobr es en
promotores de la absorcin. Tambin se
recomienda no consumir alcohol ya que ste
aumenta la absorcin intestinal de hierro.
152
aumentado. La anemia es nor moctica y
normocrmica, sin embargo se ha observado
que un 30-50% de los pacientes presentan
hipocroma y microcitosis.
En la patogenia de la AEC participan algunas
citoquinas y la eritropoyetina. Las primeras
investigaciones de niveles de eritropoyetina en
AEC fueron efectuadas en pacientes con artritis
reumatoide. Aunque estos pacientes tienen un
nivel de EPO aumentado como respuesta a su
anemia, los niveles de EPO producidos son
menores que aquellos detectados en otros
pacientes con igual grado de anemia, pero no
relacionada con enfermedad crnica. Hallazgos
similares se han observado en pacientes con
cncer y con SIDA. Si bien la menor produccin
relativa de EPO pudiera contribuir a la reduccin
de la eritropoyesis en la AEC, sta no debe ser
considerada como la causa principal, ya que los
niveles de EPO se encuentran aumentados
comparados con individuos normales sin
anemia.
Por lo anterior una falla de la mdula sea para
responder al aumento de la EPO tiene un rol
fundamental en la gnesis de la AEC. En esta
falla medular tienen una participacin crucial
diversas citoquinas que van a inhibir la
proliferacin de las clulas progenitoras
eritroides y alterar el metabolismo del hierro.
La interleuquina-1 (IL-1) es capaz de inhibir la
formacin de unidades formadoras de colonias
BFU-E y CFU-E (pr ogenitor es eritr oides
tempranos). Se ha visto que el efecto sobre
CFU-E es indirecto estando mediado por el
interfern- (IFN- producido por linfocitos T
como consecuencia de la accin de IL-1. El
factor de necrosis tumoral- (TNF-) tambin
es capaz de inhibir a las BFU-E y en forma
indirecta a las CFU-E. En este ltimo caso el
efecto est mediado por el IFN-, producido por
las clulas del estroma medular bajo estmulo
del TNF.
En la AEC existen profundas alteraciones del
metabolismo del hierro. Existe un bloqueo en
la entr ega de hierr o por el sistema
retculoendotelial y una menor absorcin
intestinal de este mineral lo que producira una
deficiencia de hierro funcional que limita la
eritropoyesis. Estas alteraciones estn mediadas
por algunas citoquinas Las citoquinas y
protenas relacionadas con el metabolismo del
hierro como HFE, hepcidina, etc.
La vida media del glbulo rojo en la AEC est
leve a moderadamente disminuida. En estudios
relacionados en pacientes con enfermedades
crnicas se estableci que la vida media de sus
glbulos rojos era de 80-90 das. Se cree que
este fenmeno est relacionado con factores
extracorpusculares, ya que al ser transfundidos
a un paciente normal, la sobrevida de los
glbulos rojos es normal.
Los pacientes con infecciones/inflamaciones
agudas, incluso leves, pueden presentar una
anemia transitoria con alteraciones de laboratorio
semejantes a las que se observan en la AEC.
La clnica de la anemia secundaria a
enfermedades crnicas o enfermedades agudas
est comandada por el cuadro base. La anemia
es tpicamente leve a moderada. Habitualmente
es asintomtica y de evolucin estable en el
tiempo en el caso de la AEC. En las infecciones/
inflamaciones agudas es de curso autolimitado.
Los exmenes de laboratorio, adems de la
anemia muestran un VCM normal o disminuido,
hipoferremia, transferrina disminuida, saturacin
de la transferrina disminuida o nor mal,
protoporfirina libre eritrocitaria aumentada y
receptor de transferrina srico normal y ferritina
srica aumentada. Este cuadro de laboratorio
es muy parecido a la anemia ferropriva con la
diferencia de que en la anemia ferropriva los
niveles sricos de receptor de transferrina estn
aumentados y la ferritina srica est disminuida.
Por otra parte, en la EAC o infeccin aguda existe
un aumento de la protena de fase aguda y VHS
lo que no ocurre en la anemia ferropriva.
6. ANEMIAS SIDEROBLSTICAS
Las anemias sideroblsticas son un grupo
heterogneo de desrdenes que se caracterizan
por presentar una alteracin en la sntesis del
grupo Hem y sideroblastos en anillo en la
medula sea. El grupo Hem es importante para
muchas enzimas mitocondriales, y tambin es
un componente integral de la hemoglobina,
donde cumple funciones tanto estructurales
como funcionales. Tambin modula la
transcripcin de mRNA de la globina.
El hierro es un importante elemento que integra
al grupo Hem tanto estructuralmente como
funcional (ver punto 2.5) y adems participa
como cofactor de diversas enzimas.

En las anemias sideroblsticas se produce una
acumulacin de hierro amorfo en las mitocondrias
de los eritroblastos de la mdula sea, en forma
de fosfato frrico e hidrxido de hierro, llamndose
a estas clulas sideroblastos en anillo.
153
Tabla 6-3. Clasificacin de Anemias Sideroblsticas
Anemia sideroblstica hereditaria
Ligada al cromosoma X
Forma autosmica dominante
Forma autosmica recesiva
Forma congnita
Aislada, herencia indeterminada
Asociada a citopatas mitocondriales (sndrome de Pearson)
Anemia sideroblstica adquirida
Idioptica
Asociada con mielodisplasia, desrdenes mieloproliferativos
Reversible, asociada con:
Alcoholismo
Ciertas drogas ( isoniazida, cloramfenicol)
Deficiencia de cobre (nutricional, toxicidad por Zinc)
Hipotermia
Las anemias sideroblsticas se caracterizan por
presentar en la mdula sea, una eritropoyesis
inefectiva y una hiperplasia eritr oide
acompaada con un recuento nor mal o
levemente aumentado de reticulocitos. En
sangre perifrica, los glbulos rojos son
mayoritariamente microcticos hipocromos,
pero pueden presentarse como normocticos
normocromos; el hecho de que puedan tener
un grado de hipocromia proporciona una
evidencia de una sntesis alterada de
hemoglobina.
Otra caracterstica importante es la sobrecarga
de hierro; sin embargo la causa de sta es
todava confusa. Se ha establecido que la
eritropoyesis inefectiva est asociada con un
aumento de la absorcin intestinal de hierro, y
as contribuye a la sobrecarga.
Hay varios mecanismos que producen una
sntesis defectuosa del Hem y se reflejan en
diversas formas de anemias sideroblsticas
(tabla 6-3). Estas se clasifican en dos grupos:
Anemias sideroblsticas hereditarias y anemias
sideroblsticas adquiridas, siendo estas ltimas
ms comunes.
Desde el punto de vista clnico los pacientes se
caracterizan por presentar sndrome anmico
y adems visceromegalia y arritmia cardiaca y
en cuanto a parmetr os de laboratorio,
generalmente pr esentan: Hemoglobina
disminuida (menor a 10 g/dL), CHCM
disminuida (hipocr omia), Hierr o srico
aumentado, TIBC nor mal o disminuida,
Saturacin de transferrina aumentada,
Hemosiderina medular aumentada y Presencia
de sideroblastos en anillo.
6.1. Anemia sideroblstica hereditaria
Este tipo de anemia es infr ecuente. Se
caracteriza por un defecto en el gen de la enzima
ALAS. Hay dos genes que codifican a ALAS,
por lo tanto tiene dos isoenzimas. Un gen
codifica para ALAS1 en el cromosoma 3 (forma
autosmica) y est ubicada principalmente en
el hgado. El otro gen codifica para ALAS2
ubicado en el cromosoma X (regin Xp11.21).
Por lo tanto, hay cuatro tipos de Anemia
sideroblstica hereditaria (ASH): las ligadas al
cromosoma X, herencia autosmica, casos
aislados congnitos y citopatas mitocondriales:
ASH por herencia ligada al cromosoma X. Las
ASH ligada al cr omosoma X ocurr e
principalmente en hombres (XY). Bsicamente
se produce una mutacin de la isoenzima
ALAS2 que est ntimamente relacionada con
clulas eritroides inmaduras ya que su expresin
est modulada por la eritr opoyesis. A
consecuencia de esto, la enzima tiene baja
afinidad por el fosfato de piridoxal, hay una
inestabilidad estructural, y el sitio cataltico es
anormal. Cualquiera de estas anormalidades
disminuye la actividad de ALAS y obviamente la
produccin de Hem. Como consecuencia de esto,
la sntesis de hemoglobina tambin est disminuida.
154
ASH por herencia autosmica. Se refiere a la
transmisin de la ASH por formas autosmicas
recesivas o dominantes.
ASH, forma congnita. Representan casos en
que los padres aunque sean normales, sus
hijos nacen con ASH.
ASH por mutaciones mitocondriales. Son
desrdenes producidos por deleciones del
genoma mitocondrial.
Cuadro clnico
Este tipo de anemia aparece generalmente en la
niez. Puede cursar con visceromegalia,
sobrecarga de hierro. Como consecuencia de esta
sobrecarga se presenta diabetes y arritmias
cardacas. La anemia puede ser altamente
variable; casos graves pueden presentarse como
anemia microctica- hipocroma, con siderocitos
en sangre perifrica. En mdula sea hay
hiperplasia eritroide, acompaada de
eritropoyesis inefectiva, producto de un
desequilibrio entre la sntesis de Hem y formacin
de hemoglobina, y sideroblastos en anillo.
Tratamiento de ASH
Casi la mayora de los pacientes con ASH
responden a la administracin de piridoxina,
expresndose en el aumento del recuento de
reticulocitos, pero los signos de anemia no
desaparecen. Los pacientes que no responden
a la piridoxina son transfundidos peridicamente
con concentrado de glbulos rojos. En pacientes
con anemia moderada, la sobrecarga de hierro
es tratada con flebotomas. Para pacientes con
anemia severa se utiliza el quelante de hierro
desferroxamina.
6.2. Anemia Sideroblstica Adquirida
La anemia sideroblstica adquirida (ASA) es ms
comn que la ASH. Se manifiesta en adultos. Este
tipo de anemia se refiere a un defecto de la
enzima ALAS, secundaria a cualquier dao.
Existen las ASA idiopticas y las ASA reversibles.
Anemia Sideroblstica Adquirida Idioptica
(ASAI)
Est relacionada con los sndr omes
mieloproliferativos (SMP) y mielodisplsticos
(SMD). Ocurre en personas de mediana edad.
Hay tres formas de ASAI:
- Anomala del cromosoma 5 q
-
confinada a
la serie eritr oide, llamada anemia
sideroblstica pura.
- Anormalidad de las tres lneas celulares. Las
mutaciones cromosmicas pueden ser
mltiples: deleciones, trisonoma o inversin.
- Mutaciones puntuales del DNA mitocondrial
de pr ecursor es eritr oides tempranos
(sndrome de Pearson).
Es una anemia crnica, estable, con una falla
medular progresiva o una evolucin leucmica.
Esta falla medular se refleja en sangre perifrica
con citopenias en las tres lneas celulares.
Cuadro clnico. Esplenomegalia leve y
sobrecarga de hierro. En el hemograma se
aprecia una anemia normoctica (algunas veces
puede cursar con macrocitosis), con hipocroma
leve, pr esencia de punteado basfilo,
leucopenia y trombocitopenia moderada. En el
mielograma se observa hiperplasia eritroide,
aumento considerable de sideroblastos en
anillo. La saturacin de transferrina y ferritina
srica estn aumentadas.
Tratamiento. La mayora de los pacientes son
refractarios al tratamiento con piridoxina. En
reemplazo se utilizan transfusiones peridicas
y otros tratamientos de sostn.
Anemia Sideroblstica Adquirida Reversible
(ASAR)
Es una anemia inducida por drogas y toxinas.
Estas sustancias inhiben algn paso de la
biosntesis del Hem. Frecuentemente, la anemia
sideroblstica es corregida con la eliminacin
del agente causal.
ASAR inducida por drogas
ASAR inducida por etanol. El etanol es la
causa ms comn de ASAR inducida por
toxinas. Se produce por el abuso de alcohol.
El mecanismo que produce anemia es la
inhibicin de la sntesis del grupo Hem, en
varios de los pasos.
En sangre perifrica, la hemoglobina es
normal y el volumen corpuscular medio
(VCM) es normal o levemente aumentado,
hay presencia de siderocitos. En mdula
sea, se presentan eritroblastos con vacuolas
como resultado de una injuria o estrs de
las clulas y tambin sideroblastos en anillo.
Al dejar de consumir alcohol, desaparecen
los sideroblastos en anillo dentro de pocos
das a dos semanas.
ASAR inducida por agentes
antituberculosos. Algunas drogas que se
155
usan para el tratamiento de la Tuberculosis
como isoniazida, pirazinamida y cicloserina
entre otras, son causales de anemia
sideroblstica.
Estas dr ogas pueden inter ferir en el
metabolismo de la vitamina B
6,
disminuyendo el piridoxal fosfato (PLP) por
lo que la actividad de ALAS estar
disminuida as como tambin la produccin
del hem. La isoniazida puede inhibir la
enzima piridoxal fosfoquinasa (formacin de
PLP).
La anemia se acompaa de niveles sricos
disminuidos de PLP y actividad enzimtica
dependiente de PLP disminuida.
En sangr e perifrica la anemia es
microctica- hipocroma. Esta anemia puede
revertirse administrando grandes dosis de
piridoxal durante el tratamiento de la
tuberculosis.
ASAR inducida por cloramfenicol. Su
mecanismo de accin es inhibir la sntesis
proteica bacteriana fijndose en la unidad
50 S del ribosoma procarionte y a su vez,
puede inhibir la sntesis proteica en las
mitocondrias de los humanos. Es por esta
inhibicin que el cloramfenicol induce
anemia sideroblstica. La sntesis alterada
de hem es identificada por una disminucin
de las actividades de ferroquelatasa y ALA
sintetasa.
Se ha verificado que esta droga tambin
reduce la expresin del receptor de
transferrina y ferritina. En sangre perifrica,
se observa reticulocitopenia, anemia
microctica hipocroma. El hierro srico
est aumentado. Con la descontinuacin del
uso del cloramfenicol desaparecen los
sideroblastos en anillos.
ASAR inducida por factores nutricionales
ASAR por deficiencia de cobre. La
deficiencia de cobre es consecuencia de una
ingesta inadecuada en sujetos con
requerimientos aumentados. Tambin
puede ser la consecuencia de una
disminucin de la absorcin por patologas
digestivas o por la accin de una ingesta
excesiva de zinc. El zinc induce la expresin
de metalotionena en el intestino la que
atrapa al cobre perdindose este mineral al
descamarse el enterocito, proceso que
ocurre normalmente entre 3 a 5 da. En la
deficiencia de cobre existen niveles
disminuidos de ceruloplasmina, enzima que
por su actividad ferr oxidasa La
ceruloplasmina, enzima dependiente de
cobre, facilita la transformacin del hierro
ferroso a frrico hecho indispensable para
que el hierro se una a la transferrina y sea
entregado a los eritroblastos para la
produccin de hem. Al no existir una
cantidad suficiente de ceruloplasmina se
producir una sntesis alterada de Hem.
La deficiencia de cobre produce anemia,
granulocitopenia, sideroblastos en anillo y
eritroblastos con vacuolas.
La administracin de cobre (sulfato de cobre)
revierte completamente estas anomalas.
ASAR inducida por deficiencia de
vitamina B
6
. Es secundaria a mala nutricin,
slo ocasionalmente causa anemia
sideroblstica.
ASAR inducida por txicos
La ASAR inducida por zinc cae dentro de esta
clasificacin. El mecanismo de accin se explic
en el punto 2.2.2.
ASAR inducida por intoxicacin por plomo. Las
personas se pueden intoxicar con plomo por
aspiracin de gasolina, inhalacin de humos, o
absorcin por la piel.
Los heterocigotos de deficiencia hereditaria de
ALA deshidratasa son ms susceptibles a la
exposicin con plomo. En la intoxicacin
plmbica se produce una anemia ya que el
plomo tiene efectos inhibitorios sobre la sntesis
del hem. Todos los pasos de la sntesis del hem
son afectados, pero especialmente ALA
deshidratasa y ferroquelatasa, entre otras. El
plomo tambin limita la entrega intracelular de
hierro al sitio de accin de la ferroquelatasa y
sustituye el metal hierro por zinc en el sitio de
la protoporfirina. El plomo tambin incrementa
la destruccin de los glbulos rojos, y disminuye
la sntesis de hemoglobina. Cuando la
exposicin es muy prolongada puede causar
hipoplasia eritroide.
Las manifestaciones clnicas tpicas de una
toxicidad avanzada son: neuropata autonmica,
disfuncin renal. Los cambios hematolgicos
son ms bien variables: la anemia tiende a ser
levemente microctica hipocroma, la resistencia
156
osmtica est disminuida por la injuria a la
membrana. El tratamiento consiste en remover
las concentraciones de plomo mediante la
administracin de un quelante (EDTA) por
infusin intravenosa. Un nuevo agente quelante
ms efectivo es el cido 2,3
dimercaptosuccinico (DMSA).
7. PORFIRIAS
La palabra por firia pr oviene del griego
porphyra, que significa morado o prpura. Las
por firias se consideran como un grupo
heterogneo de enfermedades adquiridas o
hereditarias con carcter autosmico dominante
o recesivo, caracterizadas todas ellas por una
anomala en la biosntesis del hem. Cada tipo
de porfiria tiene un patrn caracterstico de
sobreproduccin y acumulacin de precursores
hem, dependiendo de la disfuncin enzimtica
(enzima es una sustancia proteica capaz de
activar una reaccin qumica del organismo). El
dficit especfico de una enzima en cada tipo
de porfiria resulta de un bloqueo parcial en la
biosntesis del hem.
Las porfirias se pueden clasificar de acuerdo a
tres caractersticas: a) el sitio principal de
produccin anormal de porfirinas, en hepticas
o eritropoyticas (eritropoyesis es el mecanismo
por el que se for ma la sangr e), b) la
presentacin: aguda (que tiene un curso breve
y relativamente grave) o crnica (que tiene un
curso prolongado por mucho tiempo) y c) el
patrn de dficit enzimtico en la produccin
del hem.
El grupo hem es sintetizado en grandes
cantidades en la mdula sea e hgado. El grupo
hem libr e es el que se incorpora a la
hemoglobina y a los citocromos, especialmente
el p450.
El nivel en donde se encuentre la deficiencia
enzimtica determinar el tipo de porfiria que
se produzca. Se han descrito alrededor de 7
tipos distintos de porfirias (tabla 6-4).
Tabla 6-4. Anormalidades genticas y metablicas de las Porfirias
Tipo de Herencia Enzima Porfirina/ Ruta de Principal
Porfiria autosmica defectuosa precursor excrecin tejido de
excretado origen
ALA Recesiva ALA ALA, Orina Hgado
deshidratasa deshidratasa coproporfirina
Intermitente Dominante PBG PBG,ALA Orina Hgado
aguda deaminasa
Eritropoytica Recesiva UFG III Uroporfirina I Orina Mdula sea
congnita sintetasa
Cutnea tarda Dominante UFG Uroporfirina I+III Orina Hgado
descarboxilasa
Coproporfiria Dominante CFG oxidasa Coproporfirina Heces Hgado
PBG, ALA Orina
Variegata Dominante PFG oxidasa Protoporfirina Heces Hgado
PBG,ALA Orina
Protoporfiria Indeterminada Ferroquelatasa Protoporfirina Heces Mdula sea
ALA cido aminolevulnico; PBG, porfobilingeno; UFG, Uroporfiringeno.; PFG, Protopor firingeno; CFG,
Coproporfiringeno.
Las manifestaciones clnicas son producidas casi
en su totalidad por los efectos causados en la
piel y en el sistema nervioso, con lo cual se
pueden clasificar en 2 grupos: (a) las que
presentan fotosensibilidad cutnea, debido a la
propiedad de fluorescencia de las porfirinas,
157
cuando son expuestas a la luz ultravioleta de
longitud de onda larga. Dentro de stas se
encuentran: Porfiria Cutnea Tarda, Coproporfiria
Hereditaria, Porfiria Variegata, Protoporfiria
Eritropoytica y Eritropoytica Congnita; y (b)
las que se pr esentan con alteraciones
neurolgicas asocindose a un aumento de la
produccin y excrecin de los precursores de
las porfirinas, como el cido aminolevulnico y
el porfobilingeno, definiendo una Porfiria
Aguda o Inducible. Entre stas se encuentran:
Por firia Inter mitente Aguda, Por firia por
deficiencia de ALA deshidratasa, Coproporfiria
Hereditaria y Porfiria Variegata.
La excrecin de la porfirina est determinada
por la capacidad de solubilizacin en el agua,
que est dada por la cantidad de grupos
carboxilos que posee.
Porfiria cutnea tarda
La porfiria cutnea tarda (PCT) es la ms
fr ecuente de todas las por firias, es una
enfermedad del adulto que no se presenta
antes de los 45 aos y afecta mayoritariamente
a los varones. Tiene una prevalencia de 1 entre
15.000 personas. Sin embargo, la frecuencia en
las mujeres ha aumentado por el consumo
cr eciente de anticonceptivos orales y
estrgenos. Tambin se asocian a infecciones
crnicas por virus de la Hepatitis C.
Se debe a una deficiencia de la enzima
uropor firingeno descarboxilasa, lo que
produce porfirinas en exceso en el hgado, las
que pasan al plasma y a la piel produciendo una
fotosensibilidad que ocasionan lesiones
cutneas. Se manifiesta de 2 formas: (a) La
enzima est considerablemente disminuida pero
slo en el hgado, a este grupo se le denomina
PCT I y corresponde es su mayora a casos de
deficiencia adquirida (espordica) y (b) Los
pacientes que tienen PCT II poseen una
deficiencia hereditaria de la enzima que afecta a
todos los tejidos. Este tipo corresponde al 20%
de los pacientes.
La mutacin en el gen HFE es uno de los factores
que contribuye a la patognesis de la PCT. Se
observ que individuos homocigotos para la
mutacin cys282tyr podran desarrollar porfiria
cutnea tarda espordica, siendo el aumento del
hierro heptico el factor desencadenante. Este
aumento producido en la HH, inhibe a la
uroporfiringeno descarboxilasa.
Entre otros factores desencadenantes se
encuentran el hierro (que podra participar en
reacciones que generan radicales libres), el
alcohol (como factor hepatotxico), el virus de
la hepatitis C, y los estrgenos (se desconoce
el mecanismo de estos dos ltimos), y
ocasionalmente los hidrocarbonos clorinados
(ej, hexaclorobenzeno). El hbito de fumar est
posiblemente asociado. Estos factores,
especialmente en combinacin con el hierro,
pueden producir especies reactivas de oxgeno
en el hgado que inactivan la uroporfiringeno
descarboxilasa u oxidar sus sustratos.
Tambin se puede presentar PCT en pacientes
que presentan falla renal y que se hemodializan,
ya que el proceso no elimina de manera efectiva
las porfirinas debido a que se encuentran ligadas
a protenas. Dada la gran elevacin de porfirinas,
las lesiones cutneas suelen ser mucho ms
graves.
Cuadro clnico: aparecen ampollas en las reas
expuestas a la luz solar, como cara, brazos y el
dorso de las manos. La piel, especialmente la
de las manos, es tambin frgil y vulnerable al
menor traumatismo. Se aprecian costras y
cicatrices. La cicatrizacin es lenta y va seguida
a menudo de hiperpigmentacin e
hipopigmentacin, hipertricosis (especialmente
facial) y aspecto pseudoesclerodermia.
Puede presentarse lesin heptica por la
presencia de porfirinas, a una infeccin crnica
por el virus de la hepatitis C o al exceso de
alcohol. La histopatologa heptica muestra
comnmente siderosis, hgado graso, necrosis
y cambios inflamatorios crnicos. Con el tiempo
aparecen cirrosis y carcinoma hepatocelular.
El diagnstico se realiza mediante los sntomas
y signos que presentan los pacientes. La biopsia
cutnea apoya el diagnstico de la PCT, pero no
es especfica. Todas las Porfirias que causan
lesiones cutneas presentan por firinas
plasmticas elevadas. En la PCT se encuentran
tambin en la orina, siendo en su mayor parte
Uroporfirinas I y III, porfirinas heptacarboxlicas,
con aumentos menores de la coproporfirina y
de las porfirinas con 5 y 6 carboxilos. En pacientes
con dao renal, el diagnstico se establece
principalmente midiendo las por firinas
plasmticas y fecales. La PCT tipo II se detecta
adems midiendo la uropor firingeno
descarboxilasa eritrocitaria antes de realizar
flebotomas ya que el aumento de la eritropoyesis
posterior a este procedimiento puede elevar el
nivel de la enzima en el eritrocito.
158
La PCT es la ms fcil de tratar. Debe evitarse el
alcohol, los estrgenos, el hierro, contacto con
herbicidas y exposicin al sol (utilizar cremas con
filtros solares). Flebotomas de 400 500 mL
cada 2 a 4 semanas. Si no es posible realizar la
flebotoma, una opcin es la administracin de
cloroquina o la hidroxicloroquina oral (125 mg
2 veces por semana) con control heptico o de
50 a 100 mg/ 24 horas. Estos frmacos eliminan
el exceso de porfirinas del hgado. Las dosis ms
altas eliminan las porfirinas con demasiada
rapidez, causando un empeoramiento transitorio
de la porfiria y dao heptico.
Los 2 tipos de PCT responden a la sangra y a la
cloroquina a bajas dosis, pero no otros tipos de
Por firia. Por lo tanto, es importante un
diagnstico exacto antes de iniciar el
tratamiento.
La flebotoma suele estar contraindicada en
pacientes con dao renal a causa de la anemia
(debida generalmente a deficiencia de
eritr opoyetina), la clor oquina y la
hidroxicloroquina no son eficaces. El tratamiento
de reposicin con eritr opoyetina puede
estimular la eritropoyesis, movilizar el exceso
de hierro, apoyar la flebotoma y provocar la
remisin de la PCT en estos pacientes.
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160
161
1. Introduccin
2. Eritropoyesis megaloblstica
3. Laboratorio
4. Metabolismo de la cobalamina
4.1. Estructura
4.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
4.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
4.4. Funciones
5. Dficit de vitamina B
12
5.1. Etiologas
5.2. Anemia perniciosa
6. Metabolismo del cido flico
6.1. Estructura
6.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
6.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
6.4. Funciones
7. Dficit de cido flico
7.1. Etiologa
7.2. Manifestaciones clnicas
7.3. Diagnstico
8. Diagnsticos diferenciales
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Gonzalo Pombo V. e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
7
162
RESUMEN
Las anemias macrocticas, con morfologa megaloblstica -presencia de macrovalocitos y
pleocariosis-, obedecen a deficiencias de vitamina B
12
y/o folatos.
Los trastornos en la absorcin suelen ser la principal causa relacionada al dficit de B
12
, mientras
que el aspecto carencial se halla ms vinculado al cido flico.
Desde el punto de vista morfolgico y clnico, ambas entidades son indistinguibles, pero la presencia
de neuropata es ms caracterstica de la deficiencia de cobalamina.
El dficit de esta ltima obliga siempre a establecer su etiologa: gastrgena o entergena.
La anemia perniciosa es un ejemplo de patologa autoinmune, y debe considerarse la posibilidad
de enfermedades asociadas.
Las determinaciones humorales -vitamina B
12
y folato srico, as como del folato intraeritrocitario-,
representan parmetros que, la mayora de las veces, permiten establecer el diagnstico. Tener
presente que un valor normal de folato intraeritrocitario excluye prcticamente, una deficiencia de
estos dos co-factores de maduracin nuclear.
1. INTRODUCCIN
Desde un punto de vista general, las anemias
macrocticas se dividen en megaloblsticas y
no megaloblsticas. Es de hacer notar que, con
frecuencia, se observa en la prctica diaria,
macrocitosis sin anemia.
Se considera macrocitosis cuando el volumen
corpuscular medio (VCM) de los glbulos rojos,
supera los 100 fl promedio. La hemoglobina
suele elevarse en forma proporcional con
aumento de la hemoglobina corpuscular media
(HCM), siendo la concentracin de HCM
(CHCM) normal. En el extendido de sangre
perifrica, los hemates pierden su palidez
central, impresionando hipercrmicos, trmino
infrecuentemente empleado, pues implica
elevacin de la hemoglobina, lo cual no es
cierto. Es as que a las anemias macrocticas se
las designa como normocrmicas.
Situaciones tales como hiperglicemia severa,
hiponatremia, cuadros hiperleucocitarios, y la
presencia de crioaglutininas, pueden cursar con
falsos aumentos del VCM (pseudomacrocitosis),
debiendo ser un diagnstico de exclusin al
encarar el estudio de una macrocitosis.
El mecanismo biomolecular de las anemias
megaloblsticas reside en el enlentecimiento de
la sntesis de ADN, lo cual las diferencia de las
otras causas de macrocitosis, en las cuales el
VCM suele ser inferior a los 110 fL.
Alteraciones en el metabolismo de la vitamina
B
12
(vit B
12
): cobalamina, y/o del cido flico
(AF) representan las causas ms frecuentes de
megaloblastosis, las cuales casi siempre se
acompaan de anemia, siendo objeto de
descripcin en el presente captulo.
2. ERITROPOYESIS MEGALOBLSTICA
La vit B
12
y el AF representan factores de
maduracin nuclear, su dficit ocasiona
desequilibrio en el crecimiento y divisin celular,
expresin del retraso en la sntesis del ADN.
Ms apropiado es hablar de hemopoyesis
megaloblstica, pues afecta a las tres series,
cuyas caractersticas pueden evidenciarse tanto
en sangre perifrica como en mdula sea.
163
El anlisis del frotis (extendido de sangre
periferica), revela: macrocitos, grado variable de
ovalocitos, en r ealidad se trata de
macroovalocitos, tamao equivalente a dos
eritrocitos, originados de mitosis incompletas,
observndoselos bien hipercromticos. Estos,
junto a la pr esencia de neutrfilos
polisegmentados, con ms de 4 lobulaciones
nuclear es, denominados pleocariocitos,
constituyen las caractersticas de mayor
relevancia en el diagnstico de megaloblastosis.
La presencia de anisocitosis, y sobre todo de
poiquilocitosis es bastante constante, pudiendo
observarse tambin: punteado basfilo, anillos
de Cabot, as como de cuerpos de Howell Jolly,
expresin de diseritropoyesis. Es comn la
presencia de eritroblastos circulantes.
Respecto de la lobulacin de los neutrfilos, en
condiciones normales, elementos de 4 lbulos
se observan en hasta un 17%, y de 5 lbulos
hasta un 2%. Cuando estos porcentajes se
elevan o bien se evidencia al menos un
neutrfilo de 6 o ms lbulos, se habla de
pleocariosis.
La mdula sea suele ser hipercelular, con las
siguientes caractersticas:
La serie eritroide es hiperplsica, con signos de
eritropoyesis inefectiva, reflejo de la destruccin
intramedular de los hemates. Los eritroblastos
son de gran tamao, con ncleo inmaduro, en
ocasiones con forma de hoja de trbol y
cariorrexis, siendo su cromatina laxa (particulada
o perlada). El citoplasma suele ser abundante y
con gran basofilia citoplasmtica, expresin de
la extensa hemoglobinizacin. Estas
caractersticas r eflejan la disociacin o
asincr onismo madurativo ncleo-
citoplasmtico, descripta por Ehrlich, a los
cuales denomin megaloblastos.
En la serie mieloide se evidencia la presencia
de metamielocitos juveniles gigantes, muy
caractersticos de la megaloblastosis.
Los megacariocitos suelen presentar un tamao
mayor, con aumento del nmero de sus ncleos
(hiperploides).
La presencia de macrfagos con gruesos
grnulos en su interior son expresin del
aumento de los depsitos de hierro.
3. LABORATORIO
La macrocitosis megaloblstica, en general suele
acompaarse de anemia, y a mayor severidad
de la misma, es frecuente observar grados
variables de leucopenia y/o trombitopenia
(pancitopenia). El VCM (Volumen Corpuscular
Medio) es > 110 fL, la CHCM (Concentracin
de Hemoglobina Corpuscular Media) es normal,
el RDW (red cell distribution width, ndice de
anisocitosis), suele estar elevado. El recuento
de reticulocitos es normal o bajo, excepto en
respuesta teraputica y/o hemlisis.
Hiperbilirrubinemia indirecta y aumento de LDH,
como expresin de hemlisis intramedular son
frecuentes. En ocasiones, puede hallarse
disminucin de la haptoglobina, con el mismo
significado. Elevacin de la LDH, a valores por
encima de 3000 UI/L, es muy sugerente de
megaloblastosis. Cuando esta ocurre a expensas
de la isoenzima 1, permite el diagnstico
diferencial con hemlisis.
4. METABOLISMO DE LA COBALAMINA
Aspectos bioqumicos y fisiopatolgicos
relacionados a esta vitamina, fueron objeto de
dos premios Nobel. En 1928, William Castle,
sugiri la presencia de un factor extrnseco
sintetizado por el hgado, y que ste requera
de un factor intrnseco para su absorcin. El
autor y otros cientficos, caracterizaron este
factor extrnseco, como vitamina B
12
, siendo
receptores del primero de los Nobel en 1934.
El segundo correspondi a Dorothy Hodgkin
en 1964, por la descripcin de la estructura
tridimensional de la vitamina B
12
(cristalografa
por rayos X).
4.1. Estructura
La cobalamina (Cb) o vitamina B
12
est formada
por dos componentes bsicos (constantes): un
ncleo corrina y un nucletido benzimidazlico;
su componente radical (variable), es el que
determina sus formas activas.
Un tomo de cobalto ocupa el centro del ncleo
corrnico, a travs del cual se une al nucletido
y por el otro al radical (figura 7-1).
164
Figura 7-1. Estructura de la vitamina B
12
Las principales formas activas de la vit B
12
en el
organismo humano son: metilcobalamina
(plasma) y 5 desoxiadenosilcobalamina
(hgado).
La cianocobalamina, muy estable, es utilizada
como preparado comercial para las pruebas de
absor cin. La for ma teraputica, est
representada por la hidroxicobalamina.
4.2. Fuentes, requerimientos diarios,
depsitos corporales
Las principales fuentes de vit B
12
son las bacterias
saprofitas intestinales (fuente menor), y los
alimentos de origen animal (fuente mayor):
carne, hgado, riones, corazn. Adems, los
huevos, el queso, la leche y los pescados,
poseen dicha vitamina (tabla 7-1).
Tabla 7-1. Aspectos metablicos del cido flico y la vitamina B
12
Vitamina B
12
Acido flico
Carnes rojas (hgado, corazn, Espinaca, lechuga, coles.
Fuentes rin, cerdo) bananas, meln, limn
pescado, huevo, leche hgado, riones
bacterias intestinales
Requerimientos diarios 2 5 g 50 100 g
Depsitos corporales 2 5 mg 10 12 mg
Agotamiento depsitos 3 5 aos 3 4 meses
Absorcin Ileon distal Intestino delgado proximal
Patologa Defecto absorcin Ingesta deficiente
Los requerimientos diarios oscilan entre 2 5
g, siendo el contenido total de cobalamina del
organismo entre 2 5 mg, cuyo principal
reservorio es el hgado.
Si se interrumpe la absorcin de la vit B
12
, las
reservas se agotan en el lapso de 3 4 aos,
pero requiere de 10 20 aos si cesa la ingesta
de la misma. Esta diferencia se debe a la
recirculacin heptica de dicha vitamina.
Una dieta clsica normocalrica contiene entre
10 30 g de vit B
12
, de los cuales se absorben
3 5 g/diarios.
4.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
La absorcin, transporte y almacenamiento de
la vit B
12
es un proceso complejo en el que
intervienen una serie de protenas, siendo de
suma importancia pues la mayora de los dficit
de vit B
12
se deben a problemas en la absorcin.
Las glndulas salivales y la mucosa gstrica
secr etan una cobalofilina (pr otena R o
haptocorrinas o protena de acople), encargadas
de fijar a la cobalamina o sus anlogos (figura
7-2).
165
Figura 7-2. Metabolismo de la vitamina B
12
A nivel duodenal, la accin de proteasas
pancreticas, ocasionan la disociacin del
complejo cobalofilina-cobalamina, para que sta
pueda unirse al factor intrnseco (FI). Este es una
glicopr otena sintetizada por las clulas
parietales u oxnicas del fundus y cardias
gstrico. El FI solo se une a la cobalamina y no a
sus otras formas activas. Su secrecin es
estimulada por el cido clorhdrico, histamina,
gastrina, as como por el neumogstrico. De esta
forma, el complejo cobalamina-FI, se une a
receptores especficos en la membrana de la
clula intestinal (leon distal), en presencia de
calcio y a pH alcalino. Recientemente se han
descrito dos protenas epiteliales: cubilina y
amnionless (AMN), de 460 y de 45-50 KDa,
respectivamente. El complejo funcional cubilina-
AMN une y endocita al complejo cobalamina-
FI, a nivel intestinal. Una vez internalizado, y en
el citoplasma, se libera la cobalamina la cual se
acopla a su transportador: transcobalamina (TC).
Estas, son de tres tipos: I, II y III, perteneciendo
a la familia de las cobalofilinas, son 1, y 2
globulinas respectivamente, siendo sintetizadas
por distintos tipos celulares (tabla 7-2). La
mayora de la Cb, entregada a los tejidos, es la
transportada por la TC II, la principalmente
asignada al tejido hematopoytico. Mientras
que el 70 90 % de la Cb se fija a la TC I y III, su
aclaracin plasmtico suele ser muy lento, y el
dficit de stas no acarrea patologa alguna. Es
de hacer notar, que el tejido nervioso recibe
adems, Cb transportada por estas dos ltimas
cobalofilinas.
La Cb es almacenada en el hgado (1 10 mg)
y en los tejidos. Parte puede ser secretada por
va biliar al intestino (ciclo enteroheptico),
fundamentalmente la transportada por TC III.
Tabla 7-2. Cobalofilinas
Cobalofilinas I Cobalofilinas II Cobalofilinas III
Sntesis Precursores mieloides Macrfagos, fibroblastos, Serie mieloide
clulas endoteliales, madura
hepatocitos.
Globulinas
1

2
Patologa Aumenta en Leucemia Disminuye en dficit de Aumenta en
mieloide crnica vitamina B
12
Policitemia vera
4.4. Funciones
La Cb es clave en dos procesos metablicos, a
saber:
a) Conversin de homocistena a metionina
(metilcobalamina acta como cofactor, de la
enzima metionina sintetasa, en el proceso de
desmetilacin).
b) En el pasaje de metilmalonil CoA a succinil-
CoA. El cofactor es la 5 desoxiadenosil B
12,
que
acta en la reaccin de isomerizacin. El dficit
de cobalamina, ocasiona una acumulacin
intracelular de metimalonil-CoA, con
eliminacin urinaria de cido metilmalnico
(aciduria metilmalnica).
5. DFICIT DE VITAMINA B
12
5.1. Etiologa
La deficiencia de vit B
12
en los adultos, en su
mayora se debe a un defecto en la absorcin,
motivo por el cual siempre es importante
investigar la causa de la misma (tabla 7-3).
166
Tabla 7-3. Etiologa del dficit de vitamina B
12
Ingesta inadecuada (rara)
Alteraciones gstricas
Anemia perniciosa
Ausencia hereditaria de FI normal
Produccin gentica de un FI alterado molecularmente
Gastritis atrfica asociada a autoinmunidad
Anemia perniciosa juvenil, Gastritis atrfica degenerativa hereditaria, Atrofia gstrica adquirida
(alcoholismo, gastritis crnica), Endocrinopatas (hipo o hipertiroidismo)
Gastrectoma
Lesiones que destruyan la mucosa gstrica
Casticos, Linitis plstica
Alteraciones en el complejo vit B
12
-FI
Anticuerpos: Bloqueadores, Fijadores
Enfermedades intestino delgado
Enteropata inducida por gluten, Espru tropical
Enteritis regional (Crohn), Linfoma de intestino delgado
Tuberculosis intestinal, Esclerodermia, Reseccin ileal
Drogas que alteran absorcin de vit B
12
PAS, Colchicina, Etanol, Cimetidina, Ranitidina, Neomicina, Biguanidas
Malabsorcin especfica de vit B
12
Ingesta de quelantes de calcio por largos perodos
Inadecuada obtencin de pH alcalino en leon
Zollinger-Ellison, Enfermedad pancretica
Alteracin de receptores en leon
Congnitos: Sme Immerslund Grsbeck
Adquiridos
Competicin con vit B
12
Parsitos: Diphylobotrium latum
Bacterias: sndrome asa ciega
Insuficiencia pancretica
Utilizacin inadecuada
Enzimopatas congnitas o adquiridas
Metilmalonil CoA mutasa, Metilentetrahidrofolato reductasa, Desoxiadenosil transferasa
Anomalas en la unin de protenas a vit B
12
, ocasionando inaccesibilidad a los tejidos
Aumento de TC I y III: sndromes mieloproliferativos crnicos
Aumento de TC II
Dficit congnito o adquirido de protena de transporte: Disminucin de TC II
Aumento de requerimientos
Infancia (etapa crecimiento), Embarazo, Hipertiroidismo
Aumento en excrecin
Unin lbil vit B
12
- TC II, Hepatopata (inadecuada capacidad de depsito)
FI: Factor intrnseco; TC: transcobalamina
Comentaremos algunos aspectos particulares de
situaciones especficas.
En la patologa pancr etica crnica, la
malabsorcin de Cb se debe a la imposibilidad
de degradar a las protenas R de la saliva, el
jugo pancretico y la bilis, consecuencia de la
falta de proteasas liberadas por dicho rgano.
En el sndrome de Zollinger Ellison, el pH que
llega al leon suele ser cido, impidiendo la
absorcin de la vitamina.
El sndrome de Imerslund, es de carcter
hereditario recesivo, con aparicin de una
anemia megaloblstica antes de los 2 aos de
vida, asociado a proteinuria persistente, esta
ltima suele no responder al tratamiento con
vit B
12,
presumindose un defecto tubular renal
Su patogenia reside en una mutacin del
receptor ileal (cubilin) del complejo FI-Cb lo que
impide la unin de este ltimo al receptor y
como consecuencia se presenta una mala
absorcin de la vit B
12
.
167
Las anomalas en las protenas de transporte
(deficiencia de TC II), se expresan como una
anemia megaloblstica, la cual suele
manifestarse a edad temprana de la vida.
5.2. Anemia perniciosa
5. 2. 1. Fisiopatologa
La anemia perniciosa (AP), fue descripta por
Thomas Addison en 1849, siendo Austin Flint,
quien en 1860, la relacion con patologa
gstrica. Fue George Minot en 1926, quien
report que la ingestin de grandes cantidades
de hgado crudo poda curar la anemia
perniciosa, enfermedad de elevada mortalidad
hasta ese entonces.
Dicha entidad comprende la asociacin de
anemia por dficit de vit B
12
y gastritis atrfica
crnica (tabla 7-4). Existen dos mecanismos
fisiopatolgicos para explicarla:
a) La destruccin y/o prdida progresiva de la
masa de clulas parietales, localizadas
fundamentalmente en el fundus y cuerpo
gstrico, con el consecuente dficit en la
produccin de FI.
b) La presencia de autoanticuerpos
bloqueadores en el jugo gstrico, los cuales se
unen al sitio de interaccin de la vit B
12
,
impidiendo as la formacin del complejo
vit B
12
FI.
La gastritis atrfica crnica se reconoce
macroscpicamente por la prdida de los
pliegues gstricos y el adelgazamiento de la
mucosa. Las gastritis crnicas pueden ser de
dos tipos: tipo A (autoinmune) y tipo B (no
autoinmune) (tabla 7-4).
Tabla 7-4. Gastritis crnicas
Tipo A Tipo B
Autoinmune No autoinmune
Cuerpo y fundus gstrico Antro
Anticuerpos anti-clulas parietales y anti-FI No
Disminucin de Pepsingeno I srico
Aclorhidria
Hipergastrinemia y carcinoides gstrico Hipogastrinemia
Dficit de vit B
12
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la
biopsia gstrica revela un infiltrado mononuclear
(plasmocitos, clulas T y probablemente B) en
la submucosa extendido a la lmina propia, de
distribucin interglandular. En su evolucin, la
reduccin de las glndulas gstricas, con la
prdida de las clulas parietales, hace que stas
sean reemplazadas por clulas de contenido
mucoso, llevando a la metaplasia intestinal.
La progresin de una gastritis crnica tipo A a
una atrofia gstrica, y la aparicin de las
manifestaciones clnicas de anemia, es probable
que transcurran entre 20 30 aos, hasta su
expresin.
Las clulas plasmticas contiene autoanticuerpos
contra antgenos de las clulas parietales y del
FI.
El nico target molecular demostrado de los
anticuerpos anti-clulas parietales (AACP), es
la ATPasa H
+
/K
+
en las clulas parietales
gstricas. Esta es responsable de la secrecin
de in H
+
por dichas clulas, y su recambio por
K
+
. Es improbable que estos auto-anticuerpos
sean patognicos in vivo, debido a que dicha
ATPasa no es accesible a los anticuerpos
circulantes. La presencia de AACP en el suero
es predictor de gastritis autoinmune.
La patogenia de la gastritis atrfica es mediada
por linfocitos T CD
4
. La activacin de LTh1,
resulta de la interaccin de los mismos con su
receptor antignico de la clula T (TCR), y el
complejo subunidad de la ATAasa H
+
/K
+
con
molculas clase II del Complejo Principal de
Histocompatibilidad, sobr e la clula
presentadora de antgeno. Se desconoce el
mecanismo ntimo a travs del cual se produce
la activacin de la clula presentadora de
antgeno, as como la va patognica mediante
la cual la clula T produce la gastritis.
168
5.2.2. Manifestaciones clnicas
Conocida como la gran simuladora, pues
puede manifestarse de mltiples maneras, con
signo-sintomatologa variable. Enfermedad de
comienzo lento e insidioso, a la edad promedio
de 60 aos, con leve predileccin por el sexo
femenino. Siendo ms comn en personas de
ojos azules, canicie precoz, y grupo sanguneo
A. Existe tambin una predisposicin gentica,
y alrededor del 20% de los pacientes con
anemia perniciosa pueden experimentar dicha
enfermedad en sus familiares.
La forma de presentacin ms frecuente, es por
manifestaciones clnicas de anemia, la cual
puede ser tambin un hallazgo en un
screening de laboratorio de rutina. Es comn
observar palidez e ictericia, con una piel de tinte
pajizo, similar al observado en el hipotiroidismo
y en la insuficiencia renal crnica.
La presencia de una glositis atrfica de Hunter
(lengua lisa, dolorosa y brillante) suele ser un
signo caracterstico, aunque no especfico de
dicho trastorno carencial. En ocasiones, puede
haber un sndrome diarreico y malabsorcin.
Esplenomegalia se puede constatar en un 10
15 %.
El dficit de vit B
12
puede causar neuropata
perifrica y lesin de cordones posteriores y
laterales de la mdula espinal (degeneracin
combinada subaguda), as como afeccin
cerebral.
La lesin progresa de la desmielinizacin a la
degeneracin axonal y an la muerte neuronal,
las cuales pueden ser irreversibles a pesar del
aporte de la vit B
12
.
Dicha neuropata perifrica puede presentarse
en ausencia de anemia megaloblstica
manifiesta. Las parestesias distales y simtricas,
en manos y pies, as como la hipoestesia, son
expresin de la misma.
La hipo o apalestesia (sensibilidad profunda
vibratoria) y la prdida de la sensibilidad
propioceptiva (sensacin de postura y posicin),
reflejan el dao del cordn medular posterior,
al igual que la ataxia sensorial con presencia
del signo de Romberg.
La paresia de los miembros, la espasticidad y
el signo de Babinsky expresan el dao del
cordn medular lateral.
Entre las manifestaciones cerebrales pueden
citarse al cambio de carcter, prdida de la
memoria, confusin y hasta una franca psicosis,
conocida como locura megaloblstica.
Tener presente que dficit cognitivos, fatiga,
depresin, los cuales son mal interpretados
como relacionados a la edad, pueden ser
expresin de dficit de vit B
12,
an sin anemia.
Manifestaciones cardiovasculares: a pesar de
presentarse con hemoglobina extremadamente
baja puede manifestar una buena tolerancia a la
misma, sin embargo, la fiebre, expresin de la
hemlisis intramedular o bien de proceso
infeccioso o tiroideopata asociada, puede
desencadenar un cuadro de insuficiencia
cardaca. Por otra parte, eventos trombticos
arteriales y an venosos, han sido atribuidos al
aumento de los niveles de homocisteina,
consecuencia del dficit de flico y/o vit B
12
.
5.2.3. Complicaciones gstricas
La aclorhidria, el sobrecimiento bacteriano y el
desarr ollo de una metaplasia intestinal
constituyen todos factores de riesgo para
aparicin de un adenocarcinoma (AC). Los
pacientes con AP, tienen tres veces ms riesgo
de AC, as como trece veces ms de tumor
carcinoide.
La prevalencia de AC en esta patologa es de
1-3%, mientras que 2% de los pacientes con
AC, tienen una AP. Se recomienda el
seguimiento peridico con sangre oculta en
materia fecal y/o videoendoscopa gstrica en
estos enfermos.
5.2.4. Asociaciones clnicas
Es conocida la asociacin de AP con
endocrinopatas inmunes y enfermedades
autoinmunes antirreceptor. As se la ha
encontrado r elacionada a: tir oiditis de
Hashimoto, enfermedad de Graves, vitiligo,
hipoparatidoidismo, enfermedad de Addison,
insuficiencia ovrica primaria, diabetes insulino-
dependiente, cirrosis biliar primaria, colitis
ulcerosa, miastenia gravis, sndrome de Eaton
Lambert, lupus eritematoso sistmico, entre
otros.
Una asociacin a inmunodeficiencia comn
variable, con descenso de inmunoglobulinas o
dficit selectivo de Ig A, ha sido reportado en
pacientes jvenes con gastritis tipo B.
169
5.2.5. Diagnstico
a) Hemograma. Revela anemia macroctica, en
general con un VCM mayor a 110 fl, y con
frecuencia mayor a 120, con reticulocitos
normales o disminuidos. Puede observarse
presencia de leucopenia y/o trombocitopenia,
o bien una pancitopenia perifrica. Es
caracterstica la hipersegmentacin de los
neutrfilos. La elevacin de la LDH y la
hiperbilirrubinemia indirecta son expresin de
la hemlisis intramedular.
b) Dosajes sricos: en la prctica se realizan
los dosajes de vit B
12
srica, la cual suele estar
disminuida, al igual que el folato
intraeritrocitario, siendo la concentracin srica
de ste normal. Deben tenerse presente ciertas
consideraciones, a saber: (i) los valores de vit
B
12
srica reflejan, los niveles de est, unida a
sus dos proteinas transportadoras: haptocorrina
y transcobalamina. Esta ltima (TC) representa
una fraccin cercana al 30 % de la vit B
12
circulante, siendo a la vez la nica que libera
dicha vitamina a la clula; (ii) las modificaciones
en el status de la B
12
, revelan una mayor
sensibilidad para la holotranscobalamina (hTC)
respecto de la holohaptocorrina (hHC); (iii)
Aproximadamente un 15 % de disminucin de
los niveles sricos de B
12
se deben a un descenso
de la hHC, sin reflejar un estado de deficiencia
de B
12;
(iv) Estas diferencias en la sensibilidad y
especificidad se deben tener en cuenta en la
interpretacin de los resultados. Es posible que
los valores de hTC reflejen mejor y detecten en
forma ms precoz el dficit de vit B
12.
c) Niveles de cido metilmalnico (AMM) en
orina. La aciduria metilmalnica es una
expresin del aumento srico del cido
metilmalnico que se observa en los pacientes
con dficit de vitamina B
12
. Permite hacer
diagnstico diferencial con el dficit de folatos,
ya que en este ltimo los niveles de cido
metilmalnico son normales.
d) Prueba de supresin de desoxiuridina (dU).
Consiste en la incorporacin in vitro de la
desoxitimidina tritiada a las clulas de la mdula
sea y linfocitos, la cual suele ser anormal,
corrigiendo con el agregado de vit B
12
y/o AF
al medio de cultivo. Es una prueba muy sensible,
detectando carencia an en ausencia de anemia.
No siendo de uso rutinario pues requiere
equipamiento y material especializado, por lo
cual ha quedado relegado a la investigacin.
e) Test de Schilling. Prueba utilizada para valorar
la absorcin de la vit B
12
. Permite adems,
diferenciar una anemia megaloblstica de origen
gastrgeno de entergeno. Consiste en
cuantificar la excrecin urinaria de la Cb marcada
con Co
58
, suministrada por va oral, habiendo
previamente saturado completamente la TC II,
mediante la administracin intramuscular de
1000 mg de Cb no mar cada. La orina
recolectada durante 24 horas, elimina entre 0
2% de la dosis administrada (valor normal: >
5%). El siguiente paso consiste en administrar
Co
58
+ FI. Si se obtiene correccin, mayor
eliminacin de Co por orina, se debe a que
existe un dficit de FI, por lo tanto presume una
etiologa gstrica (gastrgeno). En el caso
contrario, es decir cuando no corrige, el
pr oblema r esidira a nivel intestinal
(entergeno).
f) Medicin de la acidez gstrica (pH).
Realizada en ayunas, revela un pH alcalino
debido a la aclorhidria, la cual es resistente a la
histamina o pentagastrina. Un 25% de los
pacientes con espru o intolerancia al gluten,
tambin pueden presentarla.
g) Autoanticuerpos anti clulas parietales. Se
detectan en casi el 90% de los pacientes con
AP, y en hasta el 30% de los familiares de primer
grado sin anemia, al igual que en aquellos con
endocrinopatas autoimmunes. En sujetos
normales, se observa un incremento en relacin
a la edad (2.5 9.6%). Se emplea la tcnica de
inmunofluorescencia indirecta, utilizando
estmagos de ratn, para evitar falsos positivos.
h) Autoanticuerpos anti-FI (complejo
cobalamina-FI). Su presencia es casi diagnstica
de AP y gastritis tipo A. Pueden ser de dos tipos:
tipo I o bloqueadores: impiden unin vit B
12
al FI. Se hallan presentes en el 70% de los sueros
de los enfermos con AP. Los tipo II o fijadores
los cuales interaccionan con el complejo vit B
12
-
FI impidiendo su absorcin. Se encuentran en
el 3040% de los pacientes con AP, y raramente
se los halla en ausencia de anticuerpos tipo I.
Ambos anticuerpos se pueden detectar con
mayor frecuencia en el jugo gstrico que en el
suero.
La hipergastrinemia resulta en la extensin de
la gastritis al antro, y por la estimulacin, por la
aclorhidria, de las clulas G, productoras de
gastrina. La destruccin de las clulas
principales, es la responsable de los niveles
descendidos de pepsingeno I.
170
Biopsia gstrica: realizar mltiples tomas, con
los hallazgos anatomopatolgicos
caractersticos.
6. METABOLISMO DEL CIDO FLICO
6.1. Estructura
De la unin del cido pteroico y una o ms
molculas de L-glutmico surge el cido flico
o pteroilglutmico (figura 7-3). En los alimentos
se encuentra bajo la forma de poliglutamatos,
los cuales deben ser reducidos a tetrahidroflico
(THF), forma activa, para ser absorbidos.
Figura 7-3. Estructura del cido flico
Las formas teraputicas existentes son como
cido flico o bien como cido folnico.
6.2. Fuentes, requerimientos diarios y
depsitos corporales
Las principales fuentes estn representadas por
los vegetales: espinacas, lechugas, coles. Las
carnes, poco cocidas, tambin contienen dicho
co-factor. Las bananas, el meln, el limn,
garbanzos, lentejas, porotos, manes, germen
de trigo y levadura son otras sustancias en las
cuales est presente (tabla 7-1). Se trata de un
compuesto lbil, as las elevadas temperaturas,
destruye el AF de los alimentos, motivo por el
cual se aconseja evitar hervirlos, y reducir el
tiempo de coccin.
El cido flico producto de sntesis intestinal,
no suele ser aprovechado por el organismo, ya
que se elimina por materia fecal.
Los requerimientos diarios son de 50100 g,
siendo el embarazo y la lactancia etapas en las
cuales aumentan su demanda. Los depsitos
corporales oscilan entre 10 12 mg, los cuales
se agotan al cabo de 3 4 meses del cese de la
ingesta.
6.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
El AF en los alimentos se encuentra bajo la forma
de poliglutamatos, los cuales son degradados
a monoglutamatos, por las conjugasas
intestinales (carboxipeptidasas). Estos, a nivel
del ribete en cepillo de las clulas del yeyuno
proximal, se unen a un receptor especfico,
siendo incorporadas al espacio intracelular
(figura 7-4). All son transfor madas a
dihidrofolato (DHF), luego a travs de una DHF-
reductasa, a tetrahidrofolato (THF), y este a 5
metil THF (5-MTHF), siendo esta ltima la forma
en que circula por el plasma, unida a una
protena transportadora ( globulina) y a la
albmina.
Figura 7-4. Metabolismo del cido flico
La determinacin del 5-MTHF es expresin del
folato srico (folatemia), mientras que la
valoracin del folato intraeritrocitario, es un fiel
reflejo de los depsitos corporales de AF.
El 5-MTHF se incorpora a los distintos tejidos,
fundamentalmente hgado y mdula sea,
donde es depositado como poliglutamatos, para
luego ser transformado en otros compuestos
entre ellos el 5-formil THF (cido folnico) y el
5-10 metilenTHF (metilenTHF).
El eritrocito maduro es impermeable al AF,
siendo este incorporado al citoplasma de los
eritroblastos. Este proceso, al igual que su
retencin celular, es dependiente de la vit B
12
,
explicando por qu los pacientes con dficit de
esta vitamina presentan disminucin del FiGR.
El organismo utiliza el 5-MTHF de los depsitos
corporales, siendo su reconversin a THF,
171
tambin dependiente de la vit B
12
. Cuando
existe deficiencia de Cb, este proceso no es
posible, quedando atrapado el 5-MTHF
(trampa de metilo).
Por ltimo tambin existe una circulacin
enteroheptica de AF, a travs de la cual los
folatos de los hepatocitos son eliminados por
la bilis al intestino para ser posteriormente
reabsobidos.
6.4. Funciones
Interviene en la sntesis del ADN a travs de
sus for mas metiladas, principalmente el
metilenTHF, co-enzima de la timidilato sintetasa
(TMS), la cual transforma la desoxiuridina
monofosfato (dUMP) en desoxitimidina
momofosfato (dTMP). La vit B
12
tambin es
necesaria para la sntesis del ADN, pues es
requerida en la reconversin de 5- MTHF a THF,
como ya se coment antes.
7. DFICIT DE CIDO FLICO
7.1. Etiologa
A diferencia de la vit B
12
, la deficiencia de folatos
tiene como causas principales la inadecuada
ingestin, el alcoholismo y la accin de mltiples
agentes farmacolgicos sobre el metabolismo
del AF (tabla 7-5). El embarazo y posiblemente
la tercera edad, son etapas en las cuales se
incrementan sus requerimientos.
La hemlisis suele acompaarse de carencia del
mismo debido al aumento de la demanda por
la actividad eritropoytica exaltada, y ante el
dficit de folatos puede observarse un freno
en la respuesta reticulocitaria.
La anemia megaloblstica del alcoholismo suele
deberse al dficit de AF, de carcter
multifactorial: aporte inadecuado en la dieta,
bloqueo absortivo del mismo, disminucin del
almacenamiento, prdidas urinarias excesivas,
aumento del secuestr o heptico, por
interferencia en ciclo enteroheptico.
En la infancia, anemia macr octica con
megaloblastosis, relacionada al metabolismo de
los folatos, pueden deberse a causas congnitas.
Una de ellas es el sndrome de Lesch-Nyhan,
por deficiencia en la hipoxantina guanina
fosforribosiltransferasa, y se caracteriza por
hiperuricemia, automutilacin, transtornos
mentales y neurolgicos. La otra es la aciduria
ortica congnita, muy rara, y se presenta con
retardo en el crecimiento fsico y mental, anemia
megaloblstica y trastorno inmune. No tiene
respuesta al AF y la vit B
12
, pero si a la uridina,
excepto el matiz inmunolgico.
7.2. Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico puede ser indistinguible del
dficit de vit B
12
, respecto de las caractersticas
y magnitud de la anemia.
Las manifestaciones neurolgicas tambin
pueden estar presentes, aunque su mecanismo
fisiopatolgico se desconoce. Suelen responder
al aporte de AF o cido folnico, pero no al de
vit B
12
.
7.3. Diagnstico
Los aspectos morfolgicos en sangre perifrica
as como en la mdula sea, no difieren de las
comentados para el dficit de vit B
12
.
Desde el cese de la ingesta de AF a la aparicin
de la anemia, se suceden una secuencia de
eventos: en su inicio desciende el folato srico,
comenzando a incrementar el tamao de los
eritr oblastos, a continuacin emerge la
hipersegmentacin de los neutrfilos, con
aparicin de los metamielocitos gigantes, con
su ncleo en herradura. A posteriori, se
incr ementa la excrecin urinaria de
formiminoglutamato (FIGLU). A partir del cuarto
mes, desciende el folato intraeratrocitario. Le
sigue en la secuencia la aparicin de los macro-
ovalocitos, as como los francos cambios
megaloblsticos en la mdula sea. Por ltimo,
hacia el quinto y sexto mes, se pone de
manifiesto la anemia.
Los parmetros humorales -folato srico e
intraeritrocitario- son de utilidad desde el punto
de vista diagnstico (tabla 7-6).
172
Tabla 7-5. Etiologa del dficit de cido flico
Ingesta inadecuada (frecuente)
Dietas sin vegetales y/o carnes muy cocidas, Etilismo crnico.
Inadecuada absorcin
Enfermedad celaca, Espru tropical, Esclerodermia
Sndrome asa ciega, Otras patologas asociadas a malabsorcin
Frmacos
Difenilhidantoina, primidona, barbitricos. Cicloserina. Metformina. Colestiramina.
Sulfazalasina. Etanol. Aporte excesivo de glicina o metionina. Otras (?): nitrofurantoina,
glutetimida, anticonceptivos orales.
Inadecuada utilizacin (bloqueo metablico)
Inhibicin de la dihidroflico reductasa
Metotrexato, Pirimetamina, Trimetoprima, Triamtirene, Pentamidina.
Difenilhidantoina (bloqueo de la captacin y utilizacin celular)
Deficiencias enzimticas
Congenitas
Formiminotransferasa, Dihidrofolato reductasa, MTHF transmetilasa
Adquiridas: Hepatopatas, Formiminotransferasa
Deficiencia de vit B
12
Alcohol
Dficit de cido ascrbico
Excesiva incorporacin diettica de glicina y/o metionina
Aumento de los requerimientos
Parasitismo
Por el feto (sobre todo multparas y embarazos mltiples), lactancia
Por tejido neoplsico (Snd. linfoproliferativos)
Infancia (etapa crecimiento), Incremento de la hematopoyesis (hemlisis, hemorragia),
Cuadros hipermetablicos (hipertiroidismo, sndrome febril), Sndrome de Lesch-Nyhan
Frmacos (L-dopa ?)
Excrecin aumentada
Dilisis, Dermatitis exfoliativa crnica, Dficit de vit B
12
,

Hepatopata
Incremento de la destruccin
Drogas metabolismo de las purinas
6-Mercaptopurina. Tioguanina. Azatioprina. Allopurinol.
Sndrome de Lesch-Nyhan (defecto enzimtico con interferencia en sntesis de nucletidos purnicos)
Interferencia en sntesis de pirimidinas
Antagonistas de pirimidinas: 5-Fluorouracilo. 6-Azauridina.
Defectos enzimticos: Aciduria ortica congenita
Inhibicin de ribonucletido reductasa
Citosina arabinsido, Hidroxiurea, Procarbazina, Dficit de hierro.
Inhibicin de la sntesis proteica: L-asparaginasa
Mecanismos desconocidos
Frmacos - txicos: Sulfasalazina, Benceno, Arsnico.
Anemia megaloblstica sensible a la piridoxina (10 % de anemias sideroblsticas)
Anemias megaloblsticas sensibles a la tiamina
Anemias megaloblastoides
Sndrome de Di Guglielmo (eritroleucemia), Mielodisplasias, Snd. mieloproliferativos
crnicos
MTHF: Metilen tetrahidrofolato
Tabla 7-6. Parmetros humorales del metabolismo del cido flico
Deficiencia posible Deficiencia
Folato srico (ng/mL) 3 - 4 < 3
Folato intraeritrocitario (ng/mL) 100 - 200 < 100
173
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe r ealizarse con aquellas causas de
macrocitosis, las cuales pueden cursar sin
anemia, con grados variables de
megaloblastosis ,y que suelen no responder al
aporte de vit B
12
y o AF.
Son objeto de diagnstico diferencial, las
siguientes entidades: anemias diseritropoyticas
congnitas, los sndromes mielodisplsicos, la
hipoplasia medular, las leucemias agudas,
cuadr os hemolticos, hepatopatas,
hipotiroidismo, drogas, entre otros. Los mismos
sern analizados en los captulos respectivos.
LECTURAS SUGERIDAS
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12
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174
175
ANEMIAS HEMOLTICAS
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Leonor Armanet B., Guillermo Ruiz
R., Victor Muoz F., Patricia Dal Borgo A. y Ricardo Hojas B.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
8
Introduccin
Sndrome hemoltico
1. Clasificacin de las anemias hemolticas
2. Mecanismos de destruccin de los hemates
2.1. Hemlisis extravascular
2.2. Hemlisis intravascular
3. Aspectos clnicos
3.1. Sndrome hemoltico agudo
3.2. Sndrome hemoltico crnico
4. Laboratorio
Anemias hemolticas intracorpusculares
1. Membranopatas
1.1. Membranopatas hereditarias
1.1.1. Esferocitosis hereditaria
1.1.2. Eliptocitosis hereditaria
1.1.3. Piropoiquilocitosis hereditaria
1.1.4. Estomacitosis hereditaria
1.1.5. Xerocitosis hereditaria
1.2. Membranopata adquirida
1.2.1. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2. Enzimopatas
2.1. Dficit de enzimas de la gluclisis anaerobia
2.1.1. Dficit de Piruvatoquinasa
2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI)
2.1.3. Dficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI)
2.1.4. Dficit de Hexoquinasa (HK)
2.1.5. Dficit de Fosfofructoquinasa (PFK)
2.1.6. Dficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK)
2.2. Enzimopatas del metabolismo xidorreductor
2.2.1. Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogensa
2.2.2. Dficit de Glutatin sintetasa (GS)
2.2.3. Dficit de Gamma-glutamilcisten sintetasa (GGS)
2.2.4. Dficit Glutatin reductasa (GR)
2.2.5. Dficit de Glutatin peroxidasa (GP)
2.3. Enzimopatas del metabolismo nucleotdico
3. Hemoglobinopatas
3.1. Talasemias
3.3.1. Talasemia
3.3.2. Talasemia
3.3.3. Talasemia
3.3.4. Talasemia
3.3.5. Sndromes hemoglobina Lepore
3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
3.3. Hemoglobinopatas estructurales
3.3.1. Nomenclatura
3.3.2. Base gentica de las hemoglobinopatas
estructurales
3.3.3. Clasificacin
3.3.4. Variantes de hemoglobina ms comunes
Anemias hemolticas extracorpusculares
1. Anemias hemolticas inmunes
1.1. Antignicos eritrocitarios
1.2. Anemias hemolticas aloinmunes
1.2.1. Enfermedad hemoltica del recin nacido
1.2.2. Reaccin hemoltica transfusional
1.3. Anemias hemolticas autoinmunes
1.3.1. AHAI por anticuerpos calientes
1.3.2. AHAI por anticuerpos fros
a) Enfermedad de las aglutininas fras
b) Hemoglobinuria paroxstica a frigore
1.3.3. AHAI por mezcla de autoanticuerpos fros y
calientes, o tipo mixto
1.3.4. AHAI inducida por frmacos
2. Anemias hemolticas no imnunes
2.1. Agentes infecciosos
2.1.1. Parasitosis
2.1.2. Infeccin bacteriana
2.2. Venenos
2.2.1. Veneno de araas
2.2.2. Veneno de serpientes
2.2.3. Veneno de abejas
2.3. Frmacos oxidantes
2.4. Agentes fsicos
2.4.1. Quemaduras
2.4.2. Radiaciones ionizantes
2.5. Productos qumicos
2.5.1. Arsnico
2.5.2. Cobre
2.5.3. Anhdrido trimetlico
176
RESUMEN
Las anemias hemolticas se caracterizan por ser anemias regenerativas. Fisiopatolgicamente se
clasifican en intra y extracorpusculares. En las primeras, la alteracin puede estar en la membrana,
las enzimas o en las globinas. Las segundas, pueden estar mediadas por anticuerpos u otros
mecanismos no inmunes.
En este captulo se describen los hallazgos asociados de un sndrome hemoltico y las caractersticas
fisiopatolgicas y de laboratorio de las principales anemias hemolticas.
INTRODUCCIN
En condiciones fisiolgicas la masa de glbulos
rojos circulante permanece constante gracias a
mecanismos de control, los cuales estn
finamente regulados para satisfacer los
requerimientos corporales de oxgeno. La
destruccin de los eritrocitos senescentes se
pr oduce a nivel del Sistema Fagoctico
Mononuclear (SFM) del bazo. Por su parte, la
mdula sea est constantemente liberando
eritrocitos para permitir el equilibrio.
Las anemias hemolticas constituyen un grupo
heterogneo de enfermedades hematolgicas
cuyo denominador comn es la destruccin
excesiva de los eritrocitos. La destruccin
acelerada acorta la vida media de los glbulos
rojos y obliga a la mdula sea a aumentar su
produccin en un esfuerzo por mantener el nivel
normal de hemoglobina circulante. Cuando esta
produccin aumentada equilibra la destruccin
acelerada, desaparece la anemia pero contina
la hemlisis, establecindose una anemia
hemoltica compensada. En otros casos, el
aumento de la eritropoyesis no alcanza a
compensar totalmente la destruccin excesiva
y se desarrolla el cuadro clnico y de laboratorio
comn a todos los estados hemolticos.
Existen dos grupos de anemias hemolticas: (a)
Las caracterizadas por la destruccin acelerada
de los eritr ocitos debido a un defecto,
generalmente congnito de las mismas clulas
(anemias hemolticas intracorpusculares) y (b)
las anemias hemolticas en que el eritrocito es
normal pero lo destruyen prematuramente
factor es exter nos (anemias hemolticas
extracorpusculares).
SNDROME HEMOLTICO
El proceso de eritropoyesis demora 6 a 8 das.
En ese lapso la clula eritroide se multiplica 5 a
6 veces dando origen, finalmente, a glbulos
rojos capaces de servir a sus diferentes funciones
por aproximadamente 120 das (ver captulo 3).
Sin embargo varias causas, pueden provocar
una destruccin prematura de los glbulos rojos
(GR) y/o etapas ms inmaduras (reticulocitos,
entroblastos); ante esta situacin la mdula sea
(MO) r esponde aumentando el pr oceso
eritropoytico. Todo esto conforma parte del
sndrome hemoltico (SH).
Cuando la destruccin de elementos eritroides
afecta primordialmente a eritroblastos o
reticulocitos, conlleva a una anemia casi segura,
en cambio cuando son afectados los GR no
siempr e es as. Aunque la anemia es
generalmente notoria en los pr ocesos
hemolticos agudos, no ocurre igual caso en los
crnicos, ya que la anemia se manifiesta cuando
se establece una descompensacin entre
destruccin y regeneracin de eritrocitos.
1. CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
HEMOLTICAS
Las anemias hemolticas se pueden clasificar en
dos grupos: anemias hemolticas
intracorpusculares, en las que la causa de la
hemlisis radica en los eritr ocitos, y
generalmente son hereditarias y anemias
hemolticas extracorpusculares en las que la
causa del proceso hemoltico es ajena a los
glbulos rojos y por tanto son adquiridas. En la
tabla 8-1 se nombran las principales anemias
hemolticas segn una clasificacin
fisiopatolgica.
177
Tabla 8-1. Clasificacin de las anemias hemolticas
Causas intracorpusculares
Defectos de membrana
Hereditarias
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Ovalocitosis hereditaria
Piropoiquilocitosis
Acantocitosis
Adquiridas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Defectos enzimticos
Deficiencia de G
6
PD
Dficit de piruvato kinasa
Dficit de glutatin reductasa
Defectos hemoglobnicos
Talasemias
Persistencia hereditaria de HbF
Hemoglobinopatas estructurales
Causas extracorpusculares
Inmunes
Anemias hemolticas aloinmunes
Anemias hemolticas autoinmunes
No inmunes
Agentes infecciosos
Venenos
Frmacos oxidantes
Agentes qumicos
Agentes fsicos
Mecnicas
Hemoglobinuria de la marcha
Coagulacin intravascular diseminada
Fsicas
Quemaduras extensas
Radiaciones
Congelacin de extremidades
Infecciones
Infecciones bacterianas
Infecciones parasitarias
2. MECANISMOS DE DESTRUCCIN DE LOS
HEMATES
Normalmente la destruccin de los eritrocitos
est r elacionada con la edad celular. El
envejecimiento eritrocitario se caracteriza por
un deterioro de sistemas enzimticos, en
especial los de la va glicoltica, y consecuencia
se presenta disminucin de ATP y de los
sistemas reductores por lo que el eritrocito
pierde la capacidad para mantener su forma y
la integridad de membrana. La destruccin
normal de los GR ocurre en el sistema fagoctico
mononuclear (SFM). La destruccin que
acontece en los SH puede ocurrir en el SFM
(hemlisis extravascular) y a nivel intravascular.
A continuacin se describen ambos
mecanismos.
2.1. Hemlisis extravascular
La mayor parte (cerca del 90%) de la destruccin
de los eritrocitos es extravascular, es decir,
ocurre en macrfagos del bazo. Los eritrocitos
envejecidos tienen membranas ms rgidas, se
mueven lentamente y con dificultad a travs de
pequeas aperturas de los cordones alineados
de macrfagos del bazo; adems estos
eritr ocitos tienen un aumento en la
per meabilidad de cationes y las clulas
178
disminuyen rpidamente el valor de ATP al
intentar mantener el equilibrio osmtico a travs
del bombeo de cationes en exceso.
En el macrfago la molcula de hemoglobina es
fragmentada en hierro, hem, y globina. Los
elementos esenciales, hierro y globina, se
conservan y reutilizan para la sntesis de nueva
hemoglobina u otras protenas. El hierro hem
puede ser almacenado como ferritina y
hemosiderina en el macrfago, pero la mayor
parte es liberado a la transferrina. Si se libera hacia
la transferrina, el hierro es derivado a la mdula
sea para reutilizarlo en la eritropoyesis. La
fraccin globina de la molcula de hemoglobina
es fragmentada y reciclada dentro del fondo
comn de aminocidos. Posteriormente, el hem
es catabolizado y excretado en las heces. El
puente alfa metano del anillo de porfirina se une,
producindose un mol de CO y de biliverdina.
El CO es liberado a la sangre, y es transportado
por los eritrocitos como carboxihemoglobina,
hasta los pulmones donde se exhala. La
biliverdina es luego reducida en el macrfago a
bilirrubina, la cual es liberada desde el macrfago
y se une a la albmina plasmtica para ser
transportada al hgado, donde se conjuga a
bilirrubinglucurnido (glucurnido de bilirrubina)
por la enzima UDP-glucuronil transferasa que se
encuentra en el retculo endoplsmico de los
hepatocitos. La bilirrubina conjugada es polar e
insoluble en lpidos, se excreta en la bilis y al
llegar al tracto intestinal es convertido en
urobilingeno por la flora bacteriana. La mayor
parte del urobilingeno se excreta en heces,
donde es oxidado a urobilina o estercobilina. Una
pequea parte del urobilingeno se reabsorbe
desde el intestino, ingresa a la circulacin portal
y es excretado hacia el intestino por el hgado.
Parte del urobilingeno reabsorbido se filtra por
el rin y aparece en la orina (figura 8-1).
Figura 8-1. Esquema representativo de la hemlisis
extravascular.
El bazo, respecto del hgado, es ms eficiente
en la eliminacin de eritrocitos levemente
lesionados debido a su patrn circulatorio en
los cordones esplnicos. El flujo de sangre del
hgado excede el del bazo; elimina eritrocitos
marcadamente alterados.
2.2. Hemlisis intravascular
Normalmente solo una pequea cantidad de
hemoglobina (Hb) es liberada a la circulacin
producto de la destruccin intravascular de
eritrocitos. Dicha Hb se descompone en
dmeros los que unen rpidamente a la
haptoglobina (Hp) en una relacin 1:1. El
complejo haptoglobina-hemoglobina de mayor
tamao evita el filtrado de dmeros de la
hemoglobina por el rin y es depurado
rpidamente.
En SH agudos la concentracin de la
haptoglobina libre disminuye, debido a que el
hgado no la puede sintetizar a niveles
compensatorios. Por otro parte, la haptoglobina,
una protena de fase aguda, suele encontrarse
aumentada en pr ocesos inflamatorios,
infecciosos y neoplsicos.
Cuando la haptoglobina se agota, como ocurre
en hemlisis intensas, los dmeros libres
logran filtrarse por el rin y son reabsorbidos
por clulas del tbulo proximal. Cuando los
dmeros que filtran en el rin exceden la
capacidad de absorcin de las clulas tubulares,
stos aparecern en la orina como hemoglobina
libre, y segn el grado de hemlisis, la
hemoglobina puede ser rosada, roja o de color
negro parduzco.
Los dmeros reabsorbidos en clulas del tbulo
proximal son catabolizados a bilirrubina y hierro
que luego ingresan al plasma. Sin embargo,
algunos restos de hierro permanecen en las
clulas tubulares y se unen en complejo a la
ferritina y hemosiderina. Por ltimo, las clulas
tubulares cargadas con hierro se descaman y
se excretan en la orina. Las inclusiones de hierro
suelen observarse con la tincin Azul de Prusia.
Por tanto, la presencia de hierro en la orina
(hemosideruria) es signo de reciente hemlisis
intravascular aumentada. En casos de hemlisis
intravascular crnica, los grnulos de
hemosiderina pueden aparecer en la orina en
ausencia de hemoglobinuria.
179
En ausencia de haptoglobina, la hemoglobina
no excretada por el rin, es depurada
directamente por el consumo heptico o puede
ser oxidada a metahemoglobina. El hem se
disocia de la metahemoglobina y se une a la
hemopexina, la cual es sintetizada en el hgado
y se combina con el hem en una relacin 1:1.
Este complejo se depura lentamente del plasma
de (7-8 horas). Cuando la hemopexina se
termina, el hem disociado oxidado se combina
con la albmina plasmtica en una relacin 1:1,
y se for ma entonces la metalbmina. La
metalbmina se depura a nivel heptico muy
lentamente y suele ser solo una for ma
combinante transitoria del hem, hasta que estn
disponibles ms hemopexina o haptoglobina.
El hem quizs se transfiera de metalbumina a
hemopexina por depuracin heptica y se
encuentra por tanto, disponible. Cuando estn
presentes en grandes cantidades los complejos
de metalbmina y hemopexina-hem
proporciona un tono caf al plasma (figura 8-
2).
Figura 8-2. Esquema representativo de la hemlisis
intravascular.
La hemlisis intravascular puede ser causada por:
(a) activacin del complemento sobre la
membrana eritrocitaria, (b) traumatismo fsico o
mecnico el GR, y (c) presencia de sustancias
txicas solubles en el medio ambiente eritrocitario.
En la tabla 8-2 se reunen las alteraciones,
pesquisables en el laboratorio, ms caractersticas
de las SH extravasculares e intravasculares.
Tabla 8-2. Caractersticas de laboratorio de los sndromes
hemolticos extravasculares e intravasculares
Hemlisis extravascular
Aumento de bilirrubina indirecta srica
Aumento urobilingeno fecal y urinario
Aumento Co
2
expirado
Hemlisis intravascular
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Metahemoglobinemia
Disminucin de haptoglobina
Disminucin de hemopexina
3. ASPECTOS CLNICOS
Las manifestaciones clnicas en la anemia
hemoltica dependen de la intensidad de la
anemia y de su forma de presentacin (aguda
o crnica). Dado que ambos factores dependen
en gran medida de la causa que origina la
hemlisis, la expresividad clnica de la anemia
hemoltica puede variar desde la ausencia de
sintomatologa hasta una anemia con
requerimiento transfusional.
3.1. Sndrome hemoltico agudo
El SH agudo se presenta bruscamente en un
sujeto pr eviamente sano. Pr esenta
manifestaciones clnicas tales como fiebre,
ictericia o palidez intensa, fatiga muscular,
palpitaciones y, eventualmente, emisin de
orinas oscuras. El color oscuro de la orina
obedece a la eliminacin del exceso de
hemoglobina plasmtica libre (hemoglobinuria)
producto de la hemlisis intravascular.
180
Si la anemia es muy intensa se puede presentar
pr dida del conocimiento, signos de
insuficiencia renal y shock hipovolmico.
Si se trata de un nio o paciente joven, el
antecedente de ingesta medicamentosa es
altamente indicativo de dficit de la G6PD o
hemoglobinopata inestable, mientras que en
un sujeto adulto, lo ms probable es que se trate
de un trastorno adquirido.
3.2. Sndrome hemoltico crnico
Debido a que el SH crnico es de instauracin
lenta y progresiva y si la hemlisis no es intensa,
suele dar tiempo a que se desarrollen los
mecanismos de compensacin. Por ello la
expresividad clnica es generalmente menos
evidente que en SH agudo y puede variar desde
la ausencia de sintomatologa a una anemia
moderada o intensa. El examen fsico demuestra
la existencia de palidez y/o ictericia con
esplenomegalia palpable. La intensidad de la
ictericia y su distribucin (piel y/o mucosas)
varan ampliamente de un paciente a otro de
forma que, en algn caso, queda limitada a la
conjuntiva ocular. La ictericia hemoltica
obedece al aumento de la bilirrubina no
conjugada o libre (tambin llamada indirecta)
por lo que nunca se acompaa de coluria
(ictericia acolrica) y prurito, excepto cuando
coexiste con una enfermedad hepatobiliar.
Dado el carcter evolutivo de la anemia
hemoltica crnica, su expresividad clnica es
ms una consecuencia de ciertas complicaciones
que del propio sndrome anmico. Estas
complicaciones son ms importantes cuanto
mayor es la intensidad de la anemia.
Las complicaciones debidas a la hipoxia crnica
son especialmente evidentes en casos de
anemias muy intensas y consisten en retraso
del desarrollo seo y crecimiento corporal,
retraso del desarrollo gonadal (caracteres
secundarios y menarquia) y eventualmente
lceras. Este tipo de complicaciones suelen ir
asociadas a los efectos secundarios que produce
la excesiva eritropoyesis como deformaciones
del esqueleto debidas a la expansin del tejido
mieloide a expensas de la eritropoyesis, estas
deformaciones son especialmente evidentes en
el crneo y cara (fascies mongoloides,
implantacin anmala de los dientes) que
pueden evidenciarse radiolgicamente.
La excesiva eritropoyesis puede, por un lado,
facilitar la aparicin de hemocromatosis en
individuos genticamente predispuestos debido
al exceso de la absorcin intestinal de hierro y,
por otro, agotar las reservas de folato del
organismo por hiper consumo (crisis
megaloblstica).
Tambin se pueden presentar manifestaciones
debidas al hipercatabolismo hemoglobnico,
como es la colelitiasis, la cual es un fenmeno
relativamente frecuente y que no exige una
intensidad del cuadro anmico; a veces el dolor
abdominal que produce constituye la primera y
nica manifestacin de la enfermedad.
4. LABORATORIO
Los hallazgos de laboratorio en pacientes con
anemia hemoltica reflejan el aumento de la
destruccin de GR y de la eritropoyesis.
El hemograma es de gran utilidad en el
diagnstico inicial de las anemias hemolticas.
El volumen corpuscular medio (VCM) suele ser
normal, aun cuando es posible observar leve
aumento (98-105 fL) debido a la presencia de
reticulocitos. La concentracin de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) en general tambin
es normal, de tal forma que, en general, las
anemias hemolticas son anemias normocticas-
normocromas.
A continuacin se describen los principales
hallazgos de laboratorio que reflejan aumento
de la eritropoyesis:
Reticulocitosis. El aumento del ndice de
produccin reticulocitaria (>3) es una
caracterstica fundamental en la etapa inicial
del diagnstico de los SH. En el frotis
sanguneo teido con May Grumwald-
Giemsa este aumento de reticulosis se
expresa en policromatoflia.
Leucocitosis.
Eritroblastos en sangre perifrica.
Hiperplasia eritroblstica en la mdula sea.
Se caracteriza por aumento del nmero de
precursores eritroides.
Los hallazgos de laboratorio que reflejan
aumento de la destruccin de los GR, son los
siguientes:
Anemia.
Presencia de esferocitos, esquistocitos u
otro tipo de poiquilocitosis.
Prueba de la globulina antihumana positiva.
Disminucin de la haptoglobina. Es un signo
muy sensible de destruccin eritrocitaria
perifrica, especialmente intravascular (ver
181
punto 2.2.2.), pero no es especfica, ya que
puede observarse tambin en anemia
megaloblstica. Rango normal: 0.5-1.5 g/
L.
Disminucin de hemopexina. Sigue un
curso similar al de la Hp, pero tiene menos
valor clnico, ya que es ms variable y su
existencia es slo apreciable cuando la
hemlisis intravascular es muy intensa.
Hb glicosilada disminuida. La
deter minacin de la Hb glucosilada
(HbA1c) puede ser de utilidad en el estudio
de la hemlisis. Frecuentemente disminuye
(2-5%) en relacin con los valores normales.
Ester cobilingeno y ur obilingeno
aumentados. Normalmente un adulto
elimina 50-300 mg/24 horas de
estercobilingeno por las heces; en anemias
hemolticas generalmente supera los 400
mg/da. El aumento de eliminacin fecal de
estercoblingeno se acompaa de cierto
grado de urobilinuria, lo que confiere una
coloracin oscura a la orina que puede
sobreaadirse a la hemoglobinuria.
Hiperbilirrubinemia no conjugada.
Hemoglobinemia y metahemoglobinemia.
Slo en casos de hemlisis intravascular.
Hemosiderinuria y hemoglobinuria. Slo en
pacientes con hemlisis intravascular.
Aumento de LDH (Lctico Deshidrogenasa)
srica. La LDH es liberada de los eritrocitos
destruidos; su especificidad es baja ya que
aumenta en otras situaciones como anemia
megaloblstica, infarto al miocardio y
miopatas. En los procesos hemlicos se
observa un predominio de la isoenzima
LDH-2 y en la anemia megaloblstica
predomina la LDH-1.
Aumento del CO
2
espirado.
ANEMIAS HEMOLTICAS
INTRACORPUSCULARES
La integridad del eritrocito depende de la
interaccin de tres unidades celulares, que lo
capacitan para realizar su funcin primaria de
transporte de oxgeno y CO
2
. Estas tres unidades
celulares son la Hb, la membrana eritrocitaria, y
los elementos solubles intracelulares (enzimas,
coenzimas, y substratos del metabolismo de la
glucosa). La alteracin de una de estas unidades
celulares da lugar a alteraciones en las otras dos,
dando como resultado un acortamiento de la
vida media eritrocitaria (hemlisis)
Los defectos intracorpusculares que pueden
conducir a destruccin prematura de los
eritrocitos se pueden agrupar en tres categoras:
(a) Anemias hemolticas por defectos en la
membrana del eritrocito (Membranopatas), (b)
anemias hemolticas por defectos genticos de
hemoglobina (Hemoglobinopatas), y (c)
anemias hemolticas por defectos enzimticos
del eritrocito (Enzimopatas).
1. MEMBRANOPATAS
1.1. Membranopatas hereditarias
La membrana de los GR es la responsable de
las propiedades mecnicas y de la mayora de
las funciones fisiolgicas de la clula.
Est formada por una bicapa lipdica plana,
donde pr edominan los fosfolpidos y el
colesterol y en menor medida los glicolpidos y
aminofosfolpidos, distribuidos asimtricamente.
De igual forma, se encuentran distribuidas
parcial o totalmente en ella, las protenas
integrales de membrana, unidas por enlaces
apolares. Su libre desplazamiento a travs de
la bicapa lipdica contribuye a mantener la
fluidez de la membrana. Las protenas perifricas
interactan entre s para formar una malla o
enrejado que recubre la cara interior de la doble
capa de fosfolpidos y son las responsables de
la estabilidad y las propiedades viscoelsticas
de la membrana. Entre estas protenas destacan
la espectrina (Sp), la ankirina (banda 2.1, 2.2,
2.3 y 2.6), la banda 4.1, la banda 4.2, la banda
4.9, la aducina, la tropomiosina y la banda 7.
Otras protenas perifricas se disponen hacia la
cara exterior de la bicapa lipdica y ellas son
fundamentalmente antgenos de grupos
sanguneos (ver captulo 3).
La banda 3 representa el 25% del total de las
protenas integrales. Est constituida por 2
dominios estructurales: el dominio
citoplasmtico, encargado de la unin con las
pr otenas del esqueleto, y la regin de
transmembrana que mantiene el contacto con
el medio extra e intracelular, proporcionando
los canales responsables del transporte de iones
bicarbonato (HCO3
-
) y cloruros (Cl-). Adems,
posee un sitio de glicosilacin capaz de unir
antgenos para el grupo sanguneo I/i e
interviene activamente en la eliminacin de
eritrocitos envejecidos.
Las glicoforinas son un grupo de protenas
integrales caracterizadas por su elevado
contenido en cido silico. Las glicoforinas A,
B, C y D son las ms importantes y constituyen
182
los sustratos antignicos de los diferentes
grupos sanguneos. La glicoforina C contribuye
a la estabilidad de la membrana gracias a su
interaccin con protenas perifricas, adems de
participar en el inter cambio inico
transmembranoso.
La Sp es la protena ms abundante y adems
la principal responsable del mantenimiento del
enrejado proteico. Est compuesta por 2
subunidades y enr olladas de for ma
antiparalela, las que se unen por sus extremos
para formar tetrmeros. Estas 2 subunidades
estn constituidas por secuencias repetitivas de
106 aminocidos, las que se enlazan para formar
una triple hlice.
La ankirina (Ank) est compuesta por 3
subunidades estructurales correspondientes a
3 dominios funcionalmente diferentes:
regulador, de unin a la membrana y de unin
a la Sp. Su contribucin a la integridad de la
membrana es decisiva, ya que constituye un
importante punto de anclaje a la bicapa lipdica
a travs de la banda 3.1.
La actina es una protena organizada en forma
de protofilamentos helicoidales estabilizados
por la interaccin con la Sp, la protena 4.1 y la
tropomiosina.
La protena 4.1, forma parte del citoesqueleto
y su funcin fundamental es estabilizar la unin
espectrina-actina, y contribuir a fijar el esqueleto
a la bicapa lipdica.
El mantenimiento de la forma y estabilidad de
la membrana es tambin responsabilidad de
otras protenas. Entre ellas est la protena 4.2,
que acta como modulador para estabilizar la
interaccin ankirina-banda 3. La banda 4.9, la
aducina y la tr opomiosina, pr otegen la
estabilidad de la actina.
Los estudios moleculares han permitido conocer
la localizacin cromosmica de estas protenas,
as como la secuencia nucleotdica de cada uno
de los genes.
Las alteraciones en las interacciones entre las
protenas del citoesqueleto y lpidos de la
membrana se dividen en 2 categoras, verticales
y horizontales:
Interacciones verticales. Estas interacciones
son perpendiculares al plano de la membrana
de los eritrocitos y comprenden las que ocurren
entre el citoesqueleto y las protenas integrales,
y los lpidos de la membrana. Los defectos en
estas interacciones conducen al
desacoplamiento entre la doble capa lipdica y
el citoesqueleto, lo que da lugar a la prdida
de porciones de la membrana. Todo esto trae
como consecuencia la formacin de esferocitos
y la hemlisis. Los defectos verticales pueden
producirse por una deficiencia primaria de
espectrina o tambin por alteraciones de la
protena 4.2, Ank (banda 2,1), banda 3 o por la
existencia de una espectrina anormal la cual se
enlaza pobremente con la protena 4,1.
Interacciones horizontales. Son paralelas al
plano e importantes en la for macin del
citoesqueleto que soporta la tensin de la
membrana dndole su estabilidad mecnica. Los
defectos en la interacciones horizontales pueden
ser causados por defectos o deficiencia de
actina, protena 4,1, y aducina; esto lleva a una
rotura del citoesqueleto con la consecuente
desestabilizacin de la membrana que da lugar
a la fragmentacin celular con formacin de
poiquilocitos.
Defectos en algunas de estas protenas pueden
dar lugar a trastornos clnicos en los cuales est
involucrada la estabilidad de los GR.
Se incluyen distintos tipos de membranopatas:
esferocitosis, eliptocitosis y piropoiquilocitosis,
estomacitosis, xerocitosis hereditarias. En la
hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN), la
membrana del eritrocito es demasiado sensible
al complemento, pero este defecto es una
anormalidad adquirida, no hereditaria.
1.1.1. Esferocitosis hereditaria
La Esferocitosis hereditaria (EH) es una anemia
hemoltica intracorpuscular en la que los GR son
destruidos extravascularmente, de preferencia
en el bazo. Se caracteriza por la presencia de
esferocitos debido a un defecto molecular que
afecta a una de las protenas del citoesqueleto
de la membrana eritrocitaria. Suele presentar
una herencia autosmica dominante, aunque en
algunas ocasiones puede ser autosmico
recesivo; se han descrito casos con mutaciones
de novo. Presenta una incidencia de 1:1000 a
1:4500 individuos, siendo ms frecuente en la
raza blanca. A veces, el sndrome hemoltico se
manifiesta en la primera infancia, pero hay casos
en que el diagnstico se realiza en edad adulta.
Fisiopatologa
La sobrevida de los GR en la circulacin depende
de su capacidad de mantener una superficie lisa,
183
forma bicncava y relacin volumen/superficie
tal que permita la deformacin extrema a la que
se ve expuesto en la circulacin. En el bazo es
donde esta pr opiedad cobra su mayor
expresin, all la ms leve disminucin de la
plasticidad de la membrana les impide sortear
los estrechos sinusoides, situacin en la que los
macrfagos esplnicos los fagocitan.
La EH se caracteriza por presentar diversidad
clnica, la que se explica por: (a) el tipo de
mutacin, puesto que existen alelos sin sentido
(generan un codn de trmino), alelos con
sentido equivocado (codones equivocados),
alelos con alteracin del marco de lectura
(generados por insercin o delecin de bases),
que conducen a diferentes fenotipos aunque se
trate del mismo locus; (b) el efecto de dosis de
mutacin, ya que el cuadro clnico de un
heterocigoto simple es menos severo que el
de un homocigoto, de un heter ocigoto
compuesto que presenta dos mutaciones
diferentes ubicadas en locus diferentes y de un
doble heterocigoto con dos mutaciones
diferentes en el mismo locus; (c) la localizacin
de la mutacin en la pr otena, podran
compr ometer o no su estructura,
conformacional y eventualmente su funcin, y
(d) el fondo gentico de cada individuo
(participacin de otros genes).
La alteracin molecular de la EH afecta a las
protenas del citoesqueleto; alrededor del 30%
presenta alteraciones de la Sp, 30-45% de los
pacientes presenta defectos tanto en la Sp como
en la Ank, protena esta ltima, que forma un
puente entre la protena banda 3 y la Sp.
Aproximadamente un 20% de los pacientes
presenta una mutacin en el gen que codifica
para la banda 3. Porcentajes menores afectan a
la banda 3 y la protena 4.2 (2-4%) y solo a
protena 4.2 (0,8%). El dficit de beta Sp suele
ser leve y de herencia dominante, mientras que
el dficit de alfa Sp es grave y de herencia
r ecesiva. Cuando estas pr otenas estn
alteradas, la bicapa lipdica no est
suficientemente estable y parte de ella
desaparece por vesiculacin, dando lugar a una
clula ms redonda (esferocito) y menos
deformable. Debido a su forma y su rigidez, los
esferocitos no pueden atravesar los intersticios
esplnicos, especialmente los que limitan con
los senos venosos del bazo, y quedan expuestos
a un ambiente donde no pueden mantener su
elevado metabolismo basal, lo que provoca
nuevas prdidas de la membrana celular.
Un defecto aparentemente secundario de la
membrana de los GR, pero de importancia
patognica, es su excesiva permeabilidad al
Na
+
. La membrana del eritrocito normal es
libremente permeable al agua y los aniones (Cl,
HCO
3
-
, etc.). Los cationes (Na
+
, K
+
, Ca
++
) la
atraviesan muy lentamente. Para regular su
volumen y mantener el equilibrio inico, la
membrana utiliza un sistema de transporte
activo, es decir, dependiente de energa. El Na
+
entra pasivamente a los GR por una gradiente
electroqumica y sale de ellos por accin de la
enzima Na-K-ATPasa, la cual est asociada a la
membrana. Debido a que los GR de pacientes
con EH presentan permeabilidad aumentada al
Na
+
, la Na-K-ATPasa debe eliminar el exceso
de Na
+
lo que implica un mayor gasto de
energa.
Clnica y laboratorio
Los pacientes portadores de EH presentan
anemia, esplenomegalia e ictericia (por
hiperbilirrubinemia indirecta). Es frecuente la
litiasis por clculos biliares. En los huesos largos
se observa hiperplasia eritroide compensadora
de la mdula sea acompaada de expansin
de la mdula hacia el centro de la difisis y, en
ocasiones, de eritropoyesis extramedular. Como
la capacidad de la mdula sea para aumentar
la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo
nor mal y esto supera habitualmente la
intensidad de la hemlisis, la anemia suele ser
leve o moderada y puede incluso no observarse.
La compensacin puede quedar interrumpida
por episodios de hipoplasia eritr oide
desencadenados por las infecciones
principalmente virales (parvovirus). La
intensidad de la hemlisis puede aumentar
transitoriamente en infecciones que inducen
mayor esplenonomegalia.
La alteracin eritrocitaria caracterstica es la
presencia de esferocitos. El volumen corpuscular
medio (VCM) suele ser normal o algo bajo, y la
concentracin de Hb corpuscular media (CHCM)
puede aumentar hasta 30%.
En la prctica clnica el examen de laboratorio
ms utilizado es la fragilidad osmtica, aun
cuando existen otros procedimientos, algunos
de ellos solo son usados en investigacin.
Prueba de fragilidad osmtica. Mide la
resistencia de los eritrocitos a la hemlisis frente
a condiciones de tensin osmtica. Esta
resistencia depende de la relacin superficie/
volumen de los GR y de la funcin de la
membrana. Los eritrocitos se incuban en
184
soluciones de concentraciones decrecientes de
cloruro de sodio desde isotonicidad hasta
marcada hipotonicidad. Los eritrocitos captan
agua en un esfuerzo por lograr el equilibrio
osmtico, de esta forma la clula se hincha hasta
adquirir forma esfrica. La captacin adicional
de agua crea una membrana porosa que
finalmente estalla, liberando la Hb (hemlisis).
Un pequeo porcentaje de GR normales se
hemolisan a 0,5% de NaCl y el 100% de los
mismos lo hace a 0,3%. Debido a la menor
relacin superficie/volumen, los esferocitos no
pueden incorporar tanta agua como los
eritrocitos normales por lo que se hemolisan a
concentraciones ms cercanas a la isotonicidad
(figura 8-3). La prueba es ms sensible si la
sangre se incuba toda la noche a 37C antes de
realizar el ensayo.
Figura 8-3. Representacin grfica de la fragilidad osmtica de eritrocitos normales y pacientes
con esferocitosis hereditaria. La regin achurada corresponde al rango de hemsilis de individuos
normales (N) y la zona blanca representa la hemlisis en los pacientes con Esferocitosis Hereditaria (EH).
Prueba de la autohemlisis. La prueba de
autohemlisis mide el porcentaje de hemlisis
espontnea que ocurre despus de incubar los
eritr ocitos durante 48 horas a 37C, en
condiciones estriles. El porcentaje de hemlisis
es del 10-50% y <4% en pacientes portadores
de EH y normales, respectivamente. La adicin
de glucosa a la muestra disminuye la
autohemlisis.
Prueba de criohemlisis. Est basada en
observaciones que demuestran que los
eritrocitos de las personas con EH suspendidos
en soluciones hipertnicas, son ms susceptibles
a los cambios de temperatura que los eritrocitos
de los sujetos nor males. Con este
procedimiento es posible identificar todos los
casos de EH, incluyendo a los portadores
asintomticos de la enfermedad. La capacidad
de la prueba para identificar los casos menos
graves, posiblemente repr esenta la
dependencia de la criohemlisis a factores que
estn ms relacionados con los defectos
moleculares primarios de la membrana y menos
a la relacin del rea de superficie y el volumen
de los eritrocitos.
Electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE).
En el estudio de la EH la PAGE per mite
determinar la presencia o ausencia de protenas
de membrana de GR, situacin que podra
certificarse con immunobloting o
inmunoprecipitacin.
Biologa molecular. Tcnicas como PCR alelo
especfico, Southern blot, secuenciacin de
DNA y otras, permiten estudiar mutaciones
puntuales o deleciones, segn corresponda.
En el diagnstico diferencial, dado que la anemia
hemoltica inmune generalmente presenta algn
grado de esferocitosis, se debe incluir la prueba
de antiglobulina humana (prueba de Coombs)
directa e indirecta.
185
Tratamiento
Las variedades leves de EH no requieren
tratamiento. La esplenectoma es el tratamiento
estndar en los pacientes con hemlisis
sintomtica; con esto se corrige la anemia y la
hemlisis, per o el defecto bsico en la
membrana per manece por lo que se
encontrarn esferocitos en la sangre perifrica.
Existen pacientes que no responden a la
esplenectoma, esto puede deberse a la
presencia de bazo accesorio, desarrollo de
esplenosis u otra causa de anemia hemoltica
concomitante.
Los pacientes deben recibir profilcticamente
1 mg/da de cido flico para evitar carencia
de esta vitamina, situacin que se debe evitar
en las anemias hemolticas crnicas.
1.1.2. Eliptocitosis hereditaria
La Eliptocitosis hereditaria es un trastorno que
se her eda como un rasgo autosmico
dominante y que afecta a 1 de 4000 5000
habitantes.
Fisiopatologa
Se han descrito muchas mutaciones en los genes
de - y -Sp, protena 4.1, banda 3, glicoforina
C y otras protenas. Estas incluyen mutaciones
puntuales, deleciones e inserciones. Las ms
comunes son en Sp, principalmente en el sector
de asociacin de las cadenas y .
Cada uno de estos defectos puede conducir a
cambios esquelticos que pueden hacer que la
clula cambie a la forma elptica y/o se
fragmente bajo las exigencias de la circulacin,
dependiendo de la magnitud del defecto.
Clnica y laboratorio
La mayora de las personas que sufren de esta
patologa no muestran signos de hemlisis. Los
homocigotos para la alteracin presentan
hemlisis ms intensa. La mayora de los
pacientes slo presenta una hemlisis leve (Hb
> de 12 mg/dL), menos del 4% de reticulocitos,
niveles bajos de haptoglobina y supervivencia
de los hemates justo por debajo de los lmites
normales.
En el 10 a 15% de pacientes la hemlisis es
considerablemente mayor, la supervivencia
media de los GR es tan breve como 5 das y los
reticulocitos se elevan hasta el 20%. Los niveles
de Hb rara vez descienden por debajo de 9 a
10 mg/dL. Los GR se destruyen
preferentemente en el bazo, lo que se expresa
clnicamente en esplenomegalia.
La presencia de eliptocitos es el hallazgo ms
caracterstico y consistente del laboratorio con
o sin anemia.
Tratamiento
La esplenectoma corrige la hemlisis, pero al
igual que en la EH solo evita la hemlisis y
protege al paciente de las complicaciones de la
hemlisis crnica.
1.1.3. Piropoiquilocitosis hereditaria
La Pir opoiquilocitosis her editaria (PPH)
corresponde a un trastorno recesivo autosmico
poco frecuente; ocurre de preferencia en
individuos de raza negra. La enfermedad se
presenta en la lactancia o en la primera infancia
como una anemia hemoltica grave con
microcitosis y poiquilocitosis marcada. Los GR
se destruyen a 44 45C, mientras que los
hemates normales resisten hasta 49C.
La alteracin se debe a un dficit de Sp y a un
defecto en el autoensamblaje de la misma.
Existe una cierta asociacin entre PPH y
Eliptocitosis hereditaria. La esplenectoma, no
suprime la hemlisis, aunque s la disminuye
en forma importante.
1.1.4. Estomacitosis hereditaria
La Estomatocitosis hereditaria es una anemia
hemoltica autosmica dominante muy poco
frecuente. Se caracteriza porque la membrana
eritrocitaria tiene una permeabilidad anormal
para sodio y potasio; hay aumento en la
concentracin intracelular de cationes, el agua
entra a los GR lo que le da la for ma de
estomatocitos; stos se caracterizan por
presentar un rea central plida, estomtica
como rendija. La CHCM puede estar disminuida
y la VCM puede presentarse aumentada.
Los GR presentan menos deformabilidad que
los eritrocitos normales y, por ello los secuestra
el bazo, donde el suministro de glucosa se agota
con facilidad.
La anemia es, por lo general, leve a moderada.
186
La bilirrubina aumenta y la reticulocitosis es
moderada. El fr otis sanguneo de estos
pacientes pr esenta el 10 a 50% de
estomatocitos.
La esplenectoma es de respuesta variable; en
algunos casos la hemlisis desaparece, en
cambio en otros slo se observa una mejora
parcial en la supervivencia de los GR.
1.1.5. Xerocitosis hereditaria
En la Xerocitosis hereditaria se observa un
trastorno de permeabilidad, con una prdida
neta de potasio intracelular que excede a la
entrada pasiva de sodio y su ganancia neta. En
consecuencia, la clula se deshidrata, y la CHCM
aumenta. Los GR tienen aspecto de glbulos
blancos. Se desconoce su fisiopatologa.
1.2. Membranopata adquirida
1.2.1. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
La Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
es un trastorno adquirido y poco comn de la
membrana de los eritrocitos, que se caracteriza
por su sensibilidad anormal al complemento.
El estado se exacerba durante el sueo, aunque
muchos pacientes presentan hemlisis crnica
que no se relacionan con el sueo ni con
hemoglobinuria evidente.
Fisiopatologa
Los GR de pacientes portadores de las HPN al
ser transfundida a individuos nor males
presentan sobrevida acortada. Por otra parte,
los GR normales tienen supervivencia normal
en los pacientes con HPN.
Un clon anormal de clulas precursoras produce
eritrocitos, plaquetas y neutrfilos que son muy
sensibles a la lisis por el sistema del
complemento. Se sabe que el defecto radica
en una mutacin en el gen PIG-A del
cromosoma X; ste codifica una protena que
participa al inicio de la sntesis del glicosil
fosfatidil inositol (GPI), molcula gracias a la cual
diversas protenas se unen a la membrana
celular. El GPI, un glicolpido de anclaje, consiste
en una molcula de fosfatidil inositol a la cual
se une un glicano (N-glucosamina), tres
manosas y etanolamina. Al carboxilo final de la
etanolamina se unen las protenas (figura 8-4).
Figura 8-4. Estructura del Glicosil Fosfatidil Inositol (GPI).
a) Sntesis del GPI. El GPI es sintetizado en el
retculo endotelial. Brevemente, la molcula
UDP-N-acetilglucosamina aporta N-
acetilglucosamina (NAG), que es transferida al
fosfatidil inositol en la superficie externa del
retculo endoplsmico. Luego la NAG es
deacetilada y se agrega un cido graso al
inositol. Posteriormente esta molcula es
translocada a la cister na del r etculo
endoplsmico. La GDP-manosa, acta como un
dador de manosa; la primera manosa es
agregada al dolicol fosfato formando dolicol
fosforil manosa (DPM), por la accin de la
enzima DPM sintetasa. El DPM tambin es
translocado y puede entregar manosas a la
molcula anterior. El paso final es el anclaje de
la fosfoetanolamina (PEA) a la tercera manosa.
Las molculas PEA se pueden unir a las otras
dos manosas, pero ellas no participan en la
unin a la protena.
La protena es sintetizada al interior de la
cister na del retculo endoplsmico y una
transaminasa la une a una etanolamina terminal.
Una vez que la protena est anclada al GPI es
transferida al aparato de Golgi y luego es
transportada a la membrana.
b) Defecto molecular en la HPN
En la HPN la molcula GPI no es sintetizada, o
lo es en muy pequeas cantidades. El defecto
ocurre en la adicin de la NAG a la molcula de
fosfatidil inositol.
El gen defectuoso en la HPN se denomina Pig
A, se localiza en el brazo corto (p) del
cromosoma X (Xp 22,1) y posee 6 exones. El
primer exn es muy corto y no es traducido, el
segundo codifica la mitad de la protena madura
y los exones 3-6 codifican el resto de la protena
187
madura. El gen codifica para una protena de
24 kDa y 84 aminocidos. El tipo de mutaciones
incluyen: deleciones (75%) y mutaciones
puntuales (25%). Se han descrito varios tipos
de mutaciones en el gen que codifica para la
protena Pig A.
Los eventos mutagnicos aparentemente tienen
lugar en la stem cell. Los primeros precursores
identificables son CD34+, CD38- y en ellos se
ha observado carencia de precursores de GPI.
Debido a lo anterior es que ciertas protenas no
se expresen en la membrana celular de los
pacientes con HPN: acetilcolinesterasa, CD55
(DAF), CD59 (MIRL), FcRIIIb (CD16b), C8, CD58,
CD14, CD73, CD87, CDw52, CD66c, P50-80,
CD24, CD48, CD67 y receptor de folato.
El dficit de algunas de estas protenas
desencadenan los episodios de hemlisis
intravascular que caracterizan esta enfermedad.
El CD55 (DAF: Factor acelerador del decaimiento
de convertasas), interviene en el control de la
activacin del sistema del complemento. Las
deficiencias ms graves se relacionan con la
incapacidad de inactivar al Complejo de ataque
a membrana (CAM) sobre los eritrocitos. La
unin de C8 a la membrana y el paso siguiente,
la polimerizacin de C9, son eventos que
normalmente se encuentran restringidos por el
factor de restriccin homlogo (HRF) y por CD59
(MIRL: Inhibidor de la lisis reactiva de
membrana) que se une a C8 e impide la
formacin del CAM. El HRF interfiere con la
unin de C9 a C8. CD59 es una protena de
transmembrana que slo presenta un punto de
unin extramembranal entre C9 y el complejo
C5b-C8, pero bloquea el segundo punto de
unin entre C9 y la porcin transmembranal de
C5b-C8; de este modo inhibe la reaccin
cataltica de C5bC8 sobre C9, impidiendo la
formacin del polmero de C9 y su insercin en
la membrana.
En la HPN, la deficiencia de las protenas CD55,
CD59 y/o HRF, inhibidores naturales de la
activacin del sistema del complemento sobre
la membrana celular, deter mina una
susceptibilidad anormalmente aumentada de
los eritrocitos a la lisis por el complemento.
Pruebas in vitro que cuantifican la sensibilidad
de los eritrocitos a la lisis mediada por el
complemento permiten identificar tres fenotipos
(tabla 8-3).
Tabla 8-3. Fenotipos de Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
Designacin Sensibilidad al Expresin Tipo de mutacin
fenotpica complemento de GPI
HPN I Normal Normal Ninguna
HPN II Moderada sensibilidad Positivo Parcial
(3 a 4 veces ms sensible
de lo normal)
HPN III Marcada (15 a 20 veces ms Negativo Completa
sensible de lo normal)
En el 78% de los pacientes existe una mezcla
de clulas HPN I y HPN III, alrededor del 9% de
los casos presentan clulas HPN I y HPN II, 9%
presentan los tres fenotipos y 3% de los
pacientes presentan clulas HPN II y III, y en
casos raros slo hay presencia de una poblacin
celular HPN II.
Clnica y laboratorio
Hemoglobinuria. Un 25% de los pacientes
presentan hemoglobinuria debido a la hemlisis
durante el sueo. La orina en los pacientes con
HPN durante la maana es oscura y durante el
da es clara. La causa de la exacerbacin
nocturna es poco conocida, pero se postula que
sera una pequea disminucin del pH
plasmtico, secundaria a la retencin de CO
2
producto de la hipoventilacin noctur na
(acidocis respiratoria).
Hipoplasia medular. La falla gentica en las
clulas troncales, puede explicar que algunos
pacientes portadores de HPN desarrollen
188
anemia aplsica.
Trombosis. Pacientes con HPN poseen
predisposicin a trombosis, especialmente
venosa. La trombosis explican alrededor del
50% de las muertes en estos pacientes.
Trombosis fatal ocurre usualmente en el sistema
portal y el cer ebr o; son comunes en
extremidades y otros sitios. Adicionalmente, la
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
puede ser gatillada por la activacin del
complemento en plaquetas que presenta la
alteracin propia de la HPN; las plaquetas se
activan y se producen agregados plaquetarios.
Alteracioneses renales. En pacientes con HPN
puede ocurrir insuficiencia renal, tanto aguda
como crnica. El dao renal se expresa en
disminucin del clearence de creatinina.
Adems en estos pacientes se puede observar
hematuria, proteinuria, hipertensin y/o una
incapacidad de concentrar la orina. Las
alteraciones renales podran explicarse por
repetidos episodios de trombosis que afectan
a pequeas vnulas y a la hemoglobinuria que
caracteriza a la enfermedad.
Infecciones. El mayor ndice de infecciones se
explica por la leucopenia o defecto en la funcin
de los leucocitos. Leves infecciones podran
exacerbar el proceso hemoltico conducir a crisis
de aplasia.
Laboratorio. El diagnstico de la HPN
tradicionalmente se basaba en pruebas de
laboratorio que investigaban la sensibilidad
exagerada de los eritrocitos a la accin del
complemento hemoltico; entre estas pruebas
se encuentran las de hemlisis cida o prueba
de Ham, las de hemlisis por inulina y sacarosa,
as como la investigacin de hemosiderinuria
(ver captulo 29). Gracias al advenimiento de la
citometra de flujo, ahora es posible investigar
la expresin de algunas protenas ancladas a
las clulas a travs de GPI. Las dos protenas
ms frecuentemente investigadas en HPN por
el trastorno en GPI son las molculas CD55 y
CD59 y su sub-expresin puede demostrarse
en fracciones muy pequeas de clulas
deficientes, como suele ocurrir despus de una
crisis hemoltica (figura 8-5). En estas
condiciones, en que las clulas deficientes son
escasas, las pruebas tradicionales proporcionan
resultados falsos negativos. La experiencia
obtenida investigando estas molculas ancladas
por GPI ha demostrado ser ms sensible que
las pruebas tradicionales para investigar a la
HPN.
Figura 8-5. Expresin del antgeno CD55 en los leucocitos
de un paciente con hemoglobinuria paroxstica noctura
(HPN). El panel de la izquierda corresponde a un individuo
normal: el eje horizontal corresponde a la complejidad
interna de las clulas (side scatter) y el vertical a la
intensidad de expresin del antgeno CD55. Se discriminan
claramente las poblaciones de linfocitos (L), monocitos (M),
granulocitos (G) y plaquetas (P). En el panel de la derecha,
que corresponde a un paciente con HPN, se observan
proporciones pequeas de monocitos y granulocitos en los
que la expresin del antgeno CD55 est francamente
disminuida (flechas). Histogramas propor cionados
gentilmente por el Dr. Alejandro Ruiz-Argelles, Director
Mdico de Laboratorios Clnicos de Puebla y del Depto. de
Inmunologia del mismo.
Tratamiento
Como tratamiento sintomtico de la anemia al
paciente se le indica tratamiento con sales de
hierro debido a la prdida de este elemento
(hemoglobinuria) y si se requiere se le indican
transfusiones. En los pacientes que presentan
trombosis venosa se utilizan anticoagulantes
orales. En caso de infecciones se indican
antibiticos. El trasplante de mdula sea es el
nico tratamiento curativo.
2. ENZIMOPATAS
Las anemias hereditarias resultantes de
alteraciones del metabolismo de los glbulos
rojos se diferencian de las anemias hemolticas
por alteraciones de la membrana por la ausencia
de esferocitos, una fragilidad osmtica normal
y ser de herencia recesiva.
La estructura y sntesis de hemoglobina es
normal y por no tener ninguna anormalidad
morfolgica se las conoce como anemias
hemolticas congnitas no esfer octicas
(AHCNE). El diagnstico se hace descartando
las otras causas de anemias hemolticas, como
hemoglobinopatas o esferocitosis, para luego
continuar con las pruebas para desrdenes
enzimticos. El diagnstico definitivo se hace
con la cuantificacin de la enzima o la
identificacin de la mutacin especfica al hacer
el anlisis del DNA.
Considerando las vas metablicas de los GR las
eritroenzimopatas se clasifican en tres grupos:
189
(a) de la gluclisis anaerobia o va de Embden-
Meyerhof, (b) del metabolismo xidorreductor
y (c) del metabolismo nucleotdico, siendo las
alteraciones enzimticas ms frecuentes:
Piruvato quinosa (PK), glucosa 6-Fosfato
deshidr ogenasa (G6PD) y Pirinridina-5
nucleotidasa (P 5N), respectivamente.
2.1. Dficit de enzimas de la gluclisis
anaerobia
2.1.1. Dficit de piruvatoquinasa
Las enzimopatas del metabolismo glucoltico
alteran la capacidad energtica del eritrocito,
dificultando la formacin o utilizacin del ATP.
Cuando disminuye la capacidad energtica del
eritrocito ste envejece prematuramente y es
eliminado de la circulacin sangunea por el
sistema fagoctico mononuclear (SFM).
En general, la hemlisis acompaa a aquellas
enzimopatas que ocupan una posicin
relevante o clave en la va metablica, por
ejemplo, la Hexoquinasa (HK),
Fosfofructoquinasa (PFK) y Piruvatoquinasa (PK)
o las que intervienen en determinadas etapas
esenciales como Glucosafosfato isomerasa (GPI),
Triosafosfato isomerasa (TPI), y
Fosfogliceratoquinasa (PGK), principalmente. A
excepcin del dficit hereditario de PFK y TPI
que se acompaan de importantes trastornos
musculares y neurolgicos, respectivamente, las
restantes enzimopatas de la gluclisis anaerobia
slo presentan una anemia hemoltica crnica
de intensidad variable. La enzimopata ms
frecuente de esta va es el dficit de PK.
La PK es la enzima que cataliza una de las etapas
ms importantes de la gluclisis transformando
el fosofenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso
en que se produce una molcula de ATP.
La PK es un tetrmero (230 kDa) y es codificada
por dos genes distintos, PK-LR y PK-M. El gen
PK-LR codifica dos enzimas: PK-R (eritrocitos) y
PK-L (hgado).
La sntesis de las enzimas eritrocitarias (PK-R) y
heptica (PK-L) est regulada por un mecanismo
de escisin y empalme (splicing) alternativo
a partir del gen PK-LR localizado en el
cromosoma 1 y por el cual, el mRNA de la
enzima PK-R difiere del de la enzima PK-L en la
lectura de los exones 1 y 2, respectivamente.
El dficit congnito de PK se transmite con
carcter autosmico recesivo y se han descrito
alrededor de 400 casos a nivel mundial, la
mayora del norte de Europa. La clonacin del
gen PK ha permitido a travs del ADNc, la
secuenciacin de este gen y el hallazgo de unas
130 mutaciones distintas debido a sustituciones,
deleciones o adiciones. Aproximadamente el
70% de estas mutaciones afectan estructural y
funcionalmente a importantes dominios de la PK.
Las 6 mutaciones que se indican en la tabla 8-4
se encuentran cerca del sitio de unin con el
sustrato (1 y 3) o afectan su configuracin.
Tabla 8-4. Mutaciones de la Piruvatoquinasa
Nucletido Exn Sustitucin Sustitucin
genmico base aminocido
1 2757 4 G T Gly 159 Val
2 3660 6 C T Ala 295 Val
3 3719 6 G A Glu 315 Lys
4 3894 7 G A Gly 341 Asp
5 6360 10 G T Arg 504 Leu
6 6377 10 C T Arg 510 Ter
A medida a que un glbulo rojo deficiente de
P-K envejece hay una progresiva reduccin de
la gliclisis que va en paralelo a la gradual
degradacin de la enzima lo que lleva a una
deplecin de ATP y a hemlisis. Se observa un
acmulo de productos glicolticos intermedios
proximales al dficit enzimtico en la mayora
de los casos como es el 2,3 difosfoglicerato o
el 3 fosfoglicerato lo que ayuda a confirmar el
diagnstico.
La herencia es de transmisin autosmica
recesiva y la enfermedad la presentan los
homocigotos y los heterocigotos compuestos.
Los heterocigotos simples no tienen el cuadro
clnico a pesar de tener el 50% de reduccin de
190
actividad enzimtica.
Laboratorio
Hematologa. Hemoglobina entre 6 a 12 g/dl,
reticulocitosis, moderada macrocitosis (VCM:
98-105 fl), disminucin de la vida media
eritr ocitaria, equinocitosis ausencia de
esferocitos circulantes y fragilidad osmtica
normal.
Bioqumica. Moderada bilirrubinemia conjugada
aumento de 2,3 DPG y PEP, y disminucin de
haptoglobinemia, ATP, lactato y piruvato.
Para el diagnstico definitivo existen tcnicas
como: ensayo enzimtico cuantitativo que es
la medida de la actividad enzimtica en el
hemolizado en UI por gramo de hemoglobina
(rango normal: 11.1-18.9 UI/gHb), prueba de
fluorescencia y autohemlisis. Finalmente la
determinacin de las distintas mutaciones de
PK-R se realiza a travs de tcnicas moleculares.
Clnica
Los pacientes con dficit de PK tienen anemia,
ictericia y esplenomegalia frecuentemente. La
anemia puede ser severa y desde el nacimiento,
necesitando transfusiones mensuales; un hecho
llamativo es que los reticulocitos no siempre
estn elevados.
Los r ecin nacidos tienen casi siempre
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto y
pueden requerir exsanguneo transfusin al
nacer. Esta hiperbilirrubinemia persiste durante
los prximos aos lo que pr oduce los
consiguientes clculos biliares.
Tratamiento
Las crisis hemolticas son poco frecuentes y no
se asocian al uso de drogas, ms bien aparecen
con cuadros febriles importantes.
Los pacientes con anemia severa dependientes
de transfusiones se deben esplenectomizar y
despus de ella ocurr e un fenmeno
denominado reticulocitosis paradojal con
reticulocitos de 50-70 y hasta 90% a pesar de
que la hemlisis disminuye y la necesidad de
transfusiones tambin.
2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI)
La enzima GPI es la segunda enzimopata ms
frecuente de esta va. Se hereda con carcter
autosmico dominante. La clonacin del gen
GPI situado en el cromosoma 19 ha permitido
identificar mutaciones que en prcticamente
todos los casos obedecen a sustituciones de una
nica base nitrogenada y sntesis de una enzima
inestable.
2.1.3. Dficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI)
El dficit TPI se hereda con carcter autosmico
recesivo. Es codificada por un nico gen situado
en el cr omosoma 12 cuya clonacin ha
per mitido identificar cinco mutaciones
diferentes, todas ellas por sustitucin de una
nica base nitrogenada. La mutacin prevalente
en todas las poblaciones analizadas es la
sustitucin G-C del codn 104 (GAC-GAC) con
cambio del glutamato por aspartato y empleada
en el diagnstico prenatal de la enfermedad.
Esta mutacin se acompaa de una marcada
inestabilidad de la enzima deficiente.
2.1.4. Dficit de Hexoquinasa (HK)
Existen tres genes que codifican para la enzima
HK: HK1, HK2 y HK3. La enzima eritrocitaria es
codificada por el gen HK1, es la de menor
actividad en comparacin con otras enzimas de
la gluclisis, es muy influenciable por la
reticulocitosis. Se transmite por carcter
autosmico recesivo.
2.1.5. Dficit de Fosfofructoquinasa (PFK)
La enzima PFK es codificada por tres genes
diferentes (PFK M, PFK L y PFK P) con cinco
isoenzimas (M4, M3L1, M2L2, ML3 y L4) los
glbulos rojos.
2.1.6. Dficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK)
La enzima PGK es codificada por dos genes,
uno situado en el cromosoma 19 (PGK testicular)
y otro ligado al cromosoma X (Xq13) de
distribucin ms generalizada y que codifica la
enzima presente en las clulas sanguneas.
Afecta esencialmente a varones homocigotos
siendo las mujeres heterocigotos, generalmente
asintomticas.
2.2. Enzimopatas del metabolismo
xidorreductor
Pertenecen a diferentes vas metablicas
relacionadas todas ellas con el mantenimiento
del glutatin reducido (GSH): (a) va de
l as pent osas- f osf at o: Glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD), (b) va de la sntesis del
191
glutatin: Glutatin sintetasa (GS) y Gamma-
glutamilcistena sintetasa (GCS) y (c) sistema
xidorr eductor del glutatin: Glutatin
peroxidasa (GP) y Glutatin reductasa (GR).
El mecanismo fisiopatolgico de la hemlisis en
este tipo de enzimopatas es la prdida del
poder reductor eritrocitario frente a la accin
de distintas sustancias oxidantes, que se
generan en el interior del eritrocito o proceden
del exterior (perxido de hidrgeno, radical
superxido). En ausencia de un adecuado
sistema xidorreductor, tales sustancias
condicionarn la desnaturalizacin de la
hemoglobina y otras protenas eritrocitarias
produciendo una hemlisis inmediata. La
enzimopata ms frecuente y destacada del
metabolismo xidorreductor es el dficit G6PD.
2.2.1. Dficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
La deficiencia de la glucosa 6
fosfatodehidrogenasa (G
6
PD) es el dficit
enzimtico del glbulo rojo ms frecuente en
el ser humano. Se cree que hay 200 millones
de personas afectadas, y la razn de esto, es
que el dficit de ella confiere resistencia a la
malaria. Justamente es al estudiar la anemia
hemoltica provocada por la primaquina, droga
antimalrica, que este dficit es descubierto.
La G
6
PD es una enzima muy antigua en la
evolucin, ya que se encuentra en todos los
organismos desde levaduras y protozoos a
plantas y animales. En los mamferos es
citoplasmtica y se encuentran en todas las
clulas del cuerpo.
El rol de la G
6
PD en el glbulo rojo es un rol
metablico por su potencial reductivo y as, la
deficiencia de esta enzima provoca un dao
oxidativo en l y su posterior destruccin.
La vida media de esta enzima es de 60 das y
refleja paso a paso la edad del glbulo rojo ya
que ste es incapaz de formar nuevas molculas
proteicas y as, el reticulocito, que es el glbulo
rojo ms joven, tiene 5 veces ms actividad
enzimtica que los senescentes.
Formas clnicas
El dficit de esta enzima se manifiesta en el
individuo en 3 formas clnicas: (a) anemia
hemoltica aguda (AHA), (b) anemia hemoltica
crnica no esferoctica (AHCNE), y (c) anemia
hemoltica neonatal. Actualmente se cree que
esta ltima presentacin se debe ms a
inmadurez heptica por dficit de la enzima en
la clula heptica que a una hemlisis
propiamente tal, ya que los recin nacidos no
presentan anemia cuando hacen la ictericia.
En las AHA los individuos no tienen anemia ni
hemlisis normalmente, sta se hace evidente
slo bajo estrs, como es la administracin de
frmacos, las infecciones o la ingestin de habas
(favismo) y la presentan personas con las
mutaciones ms frecuentes, como la Africana
(A-) y la Mediterrnea. Los siguientes frmacos
que no deben ser indicados a los pacientes
deficientes G
6
PD: Antimalricos (Primaquina,
Pamaquina), Sulfonamidas (Sulfanilamida,
Sulfapiridina, Sulfadimidina, Sulfa+Trimetropin,
Sulfametoxazole), Nitr ofurantoina
(Nitrofurantoina, Furazolidona, Nitrofurazona),
Otr os (cido Nalidxico, Cloranfenicol,
Pr obenecid, Azul de Metileno, Azul de
Toloudina, Naftaleno, Trinitr otoluene,
Fenilhidrazina, Fenazopiridina) y Antihelmnticos
(B-Naftol, Niridazole)
Las AHCNE las producen variantes raras donde
la mutacin se ubica en la regin de unin con
NADPH y no depende tanto de la actividad de
la enzima que a veces es bastante alta (35%).
En general la hemlisis es de poca cuanta,
aunque se han descrito anemias tan intensas
como la talasemia mayor. El glbulo rojo, en
estos casos, no es capaz de resistir ni siquiera
el estrs de la circulacin y est en permanente
destruccin.
Gentica
El gen de G
6
PD se clon en 1984. Est ubicado
en la regin telomrica del brazo largo del
cromosoma X. Este gen tiene 20kb de longitud
y 13 exones. La secuencia codificadora
comienza en el exn 2 ya que el exn 1 no
codifica.
La enzima normal se denomina G
6
PD B y es un
oligmero con una sola cadena polipeptdica
de 515 aminocidos.
La deficiencia de G
6
PD puede deberse a
deleciones o a mutaciones puntuales afectando
la transcripcin, procesamiento o la estructura
192
primaria misma. Aunque la actividad enzimtica
sea muy baja (1%) nunca est totalmente
ausente.
Las sustituciones de aminocidos alteran la
funcin de la enzima ya sea por disminucin de
la estabilidad de ella afectando la funcin
cataltica de la G
6
PD. El estudio electrofortico
y las propiedades cinticas de la enzima residual
ha mostrado que no todos los grupos tnicos
tienen la misma mutacin y as se han descrito
ms de 400 mutaciones.
Con la posibilidad actual del uso de la reaccin
de polimerasa en cadena para el estudio de
exones individuales o grupos de exones, el
anlisis de las mutaciones de la G
6
PD se ha
simplificado y actualmente hay descritas
alrededor de 100 variantes.
Clasificacin
La organizacin mundial de la salud (OMS) ha
categorizado las deficiencias de G
6
PD segn la
actividad enzimtica en 5 clases (tabla 8-5).
Tabla 8-5. Clasificacin clnicomolecular de las variantes de G
6
PD segn la OMS
Clase Actividad en Expresividad clnica Ejemplos
eritrocitos (%)
I 0 Anemia hemoltica crnica Variantes raras
Infeccin de repeticin G
6
PD Barcelona
II 0-5 Asintomticas o Variantes mediterrneas
Anemia aguda medicamentosa G
6
PD mediterrnea
Favismo
Variantes asiticas
G
6
PD Cantn
III 5-15 Asintomticas o Variantes africanas
Anemia aguda medicamentosa G
6
PD Btica (A-)
Favismo
IV 100 Asintomticas Enzimas normales
G
6
PD B+ y G6PD A+
V 130 Asintomticas Variantes hiperactivas
G
6
PD Hecktoen
De las 100 mutaciones diferentes de G
6
PD
descritas hasta la fecha, se las ha identificado
en todos los exones salvo en el exn 1 que no
tiene secuencia codificadora y en la gran mayora
de los casos slo hay una sustitucin
aminoacdica. El 25% de las mutaciones estn
en el exn 10 que se extiende desde el
nucletido 1052 al 1287, y de ellas, todas
menos 2 que se encuentran en el extremo 5
del exn, son de clase I. Se ha pensado en la
secuencia aminoacdica que codifica este exn
se encuentra el sitio de unin del NADP porque
algunas de estas variantes se activan con altas
concentraciones de NADPH. Otra posibilidad
sera que esta zona fuera una de contacto de
subunidades y las mutaciones en esta zona
alteraran la estabilidad de la enzima. En la tabla
8-6 se indican las mutaciones de las variantes
ms frecuentes de G
6
PD.
193
Tabla 8-6. Mutaciones de las variantes ms frecuentes de G
6
PD
Variantes Base nitrogenada mutada Cambio de aminocido Clasificacin segn OMS
Mediterrnea
G
6
PD Mediterrnea C563T Ser188Phe II
G
6
PD Seattle G844C Asp282His II
Africanas
G
6
PD A+ A376G Asn126Asp IV
G
6
PD A- A376G Asn126Asp
y y
G202A Val68Met III
G680T Arg227Leu III
T968C Leu323Pro III
A95G His32Arg III
Asiticas
G
6
PD Cantn G1376T Arg459Leu II
Laboratorio
Para diagnosticar que existe un dficit de PK
existen distintas pruebas de laboratorio, tanto
rutinarias como especficas.
Hematolgicas. Hemoglobina entre 3 a 4 g/dl,
excentrocitos (presentan un desplazamiento de
la hemoglobina hacia uno de los extremos),
cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada
que precipita en el interior del eritrocito).
Bioqumicas. Se observa un aumento de
hemoglobina, bilirrubina plasmtica y
uroblingeno urinario y fecal, una disminucin
de haptoglobinemia, hemoglobinuria y
hemosidenuria.
El diagnstico definitivo se realiza en tcnicas
como: ensayo enzimtico cuantitativo que es
la medida de la actividad enzimtica en el
hemolizado en UI por gramo de hemoglobina
(rango normal: 4.6 - 13.5 UI/gHb) prueba de
fluor escencia, prueba de reduccin de
metahemoglobina, prueba de ascorbato-cianide
y electroforesis.
Tratamiento
El dficit de la G
6
PD carece de tratamiento
etiolgico y siempre debe ser paliativo, a base
de transfusiones sanguneas cuando se requiera;
adems una vez establecido el diagnstico debe
procurarse evitar el contacto del paciente con
todas aquellas sustancias capaces de
desencadenar el cuadro hemoltico.
2.2.2. Dficit de Glutatin sintetasa (GS)
El dficit de GS es la segunda enzimopata en
frecuencia del metabolismo xidorreductor.
Junto a la GGS intervienen en la sntesis del
glutatin con consumo de una molcula de ATP.
Esta enzima tiene una vida media de 4 das y
existe bajo dos for mas moleculares, una
exclusivamente eritrocitaria (produce slo
anemias) y otra sistmica (pr oduce
oxoprolinuria, retraso mental o neuropata
grave).
2.2.3. Dficit de Gamma-glutamilcisten
sintetasa (GGS)
El dficit de GGS es un desorden autosmico
recesivo. La anemia hemoltica slo se observa
en estados homocigotos, donde los niveles de
GSH eritrocitario son aproximadamente un 5%
de lo normal, con una marcada disminucin en
la actividad de la GGS.
2.2.4. Dficit de Glutatin reductasa (GR)
La enzima GR cataliza la reduccin del glutatin
oxidado en presencia de NADPH. Los estudios
sobre su secuencia aminoacdica demuestran
que contiene FAD, por lo que la actividad normal
de la enzima depende de que la dieta contenga
riboflavin, es por esto que la deficiencia parcial
de glutatin reductasa se debe a una dieta
194
deficiente en este compuesto, es as que los
niveles de glutatin reductasa aumentan luego
de administrar concentraciones fisiolgicamente
adecuadas de riboflavin. Estudios actuales no
han podido demostrar feacientemente si la
deficiencia de esta enzima es la real causante
de las hemlisis que cursan estos pacientes.
2.2.5. Dficit de Glutatin peroxidasa (GP)
La enzima GP cataliza la oxidacin de glutatin
reducido por perxidos, incluyendo perxido
de hidrgeno e hidroxiperxidos orgnicos. Esta
deficiencia es rara en casos de hemlisis, tanto
en nios como en adultos, tanto as que en la
actualidad no se sabe si la deficiencia de esta
enzima es la real causante de la hemlisis.
2.3. Enzimopatas del metabolismo
nucleotdico
Debido a que el eritrocito no cuenta con
mecanismos para la sntesis de novo de
nucletidos adenlicos (AMP, ADP y ATP), todas
aquellas enzimas que de alguna manera eviten
su degradacin o intervengan en su metabolismo
adquieren gran importancia funcional. Estas
enzimas son las siguientes: Pirimidina
5nucleotidasa (P5N), Adenilatoquinasa (AK) y
Adenosina desaminasa (ADA).
La enzimopata ms frecuente y destacada del
metabolismo nucleotdico es la P5N, seguida
de las restantes enzimopatas de inters clnico
tabla 8-7.
Tabla 8-7. Eritroenzimopatas del metabolismo nucleotdico
Subunidades Localizacin Localizacin Intensidad del
activas preferente del gen cromosmica sndrome hemoltico
P5N - Exclusivo ? ++
AK - AK-1 9 +
ADA * - Comn a otras clulas 20 +
P5N, Pirimidina 5 nucleotidasa; AK, Adenilatoquinasa; ADA, Adenosina desaminasa.
3. HEMOGLOBINOPATAS
Las hemoglobinopatas son trastornos de la
hemoglobina, originados sea por la sntesis de
una cadena de globina estructuralmente
anormal (hemoglobinopatas estructurales) o
por la ausencia o bien disminucin en la sntesis
de una cadena normal (sndromes talasmicos).
Este conjunto de patologas, estn presentes en
millones de personas y constituyen a nivel
mundial el trastorno gentico ms frecuente.
Sus consecuencias varan desde ser
indetectables hasta provocar la muerte del
individuo afectado, causando un grave
problema de salud pblica en muchos pases
en desarr ollo y en otras comunidades
desarrolladas con gran nmero de inmigrantes
procedentes de reas de alta incidencia.
A pesar de los grandes avances en el
conocimiento de la estructura, funcin y
gentica de la hemoglobina, an no se cuenta
con un tratamiento curativo para estas
enfermedades, y las medidas teraputicas a la
que son sometidos especialmente los
talasmicos son molestas para el enfermo,
adems de muy caras desde el punto de vista
social y econmico. Por ello el diagnstico
precoz y la prevencin continan siendo el pilar
fundamental.
En la mayora de los sndromes talasmicos,
debido a la utilizacin de contadores
automticos que deter minan el VCM, la
deteccin de portadores suele ser fcil, puesto
que su fenotipo se manifiesta como una
microcitosis. Por el contrario, en la mayora de
las hemoglobinopatas estructurales, al carecer
de manifestaciones en su estado de portador
heterocigoto, slo tcnicas un poco ms
laboriosas pueden detectarlas, siendo las ms
utilizadas en los programas de bsqueda a gran
escala la electroforesis en acetato de celulosa a
pH alcalino, el isoelectr oenfoque de
hemoglobinas y hoy en da la cromatografa
lquida de alta resolucin (HPLC).
La mayor parte de los programas de bsqueda
de hemoglobinas estructurales se han dirigido
hacia el diagnstico de las formas que ms
problemas causan por su gravedad o por su
195
frecuencia, como son la Hb S, Hb C, Hb E, etc,
o por sus combinaciones, y por tanto los pases
ms desarrollados tecnolgicamente, en los
cuales adems esta patologa es frecuente
debido a los fenmenos migratorios, son los
situados a la cabeza de este tipo de estudios.
Por otra parte, est perfectamente establecida
la relacin de algunos tipos de hemoglobinas
anormales con determinados grupos raciales,
lo que le confiere a la investigacin de los tipos
de hemoglobinas una vertiente etnolgica,
aportando datos acerca de la influencia de
determinadas migraciones en la composicin
tnica del rea geogrfica que se estudia.
En la prctica clnica el tr mino
hemoglobinopata se emplea para denominar
a las alteraciones de la estructura y la sntesis
de la protena, sin embargo, los trastornos
heredados de la hemoglobina agrupan tanto a
la patologa del hemo como a la de la globina.
Las hemoglobinopatas pueden clasificarse de
forma general en varios grupos:
Talasemias. Se caracterizan por la sntesis
disminuida o bien ausente de una o ms
cadenas de globina, las cuales son de
estructura normal.
Hemoglobinopatas estructurales. stas se
deben a cambios en la estructura de las
cadenas de globina. Son silentes en la gran
mayora de los casos, pero en otros originan
un funcionamiento y/o estabilidad anormal
produciendo un transporte de O
2
defectuoso
o bien anemia hemoltica.
Persistencia hereditaria de hemoglobina
fetal (PHHF). Se caracteriza por una alteracin
en el perodo neonatal del cambio en la
produccin de HbF a la del adulto, debido a
causas genticas. No tiene mayor
importancia clnica y su inters es
fundamentalmente derivado del estudio de
la regulacin gnica.
A continuacin se describirn los conceptos y
clasificacin de todos estos trastornos, puesto
que en poblaciones donde las talasemias son
comunes, a menudo existen dobles
heterocigotos para ambos trastornos, adems
de que la fisiopatologa de algunas variantes
estructurales estn muy relacionadas a los
sndromes talasmicos.
3.1. Talasemias
En estas patologas encontramos ausencia o
produccin disminuida de una o ms cadenas
de globina, debido a alteraciones genticas.
Se clasifican segn la cadena afectada en , ,
, y , y segn su forma de manifestarse en
portador silente, rasgo talasmico, enfermedad
de la hemoglobina H e hidropesa fetal,
dependiendo de la gravedad de cada una de
ellas.
Las y talasemias son adems subdivididas
en formas
0
y
0
, en los cuales no se produce
la cadena afectada y en formas
+
y
+
cuando
la cadena se sintetiza pero en cantidad reducida.
La r eper cusin fisiopatolgica y las
consecuencias clnicas derivadas de estos
trastornos vienen dadas, en primer lugar porque
al sintetizarse menos cantidad de una cadena
de globina se forma menos hemoglobina
normal, dando por resultado la aparicin de una
anemia micr octica e hipocrmica. Otr o
mecanismo que tambin juega un papel
importante en la anemia que caracteriza a la
talasemia, consiste en que la cadena producida
en cantidad normal al no poderse aparear con
la cadena deficitaria, se agrupa en
hemotetrmeros ms o menos estables, o bien
precipitan en el interior del glbulo rojo
produciendo alteraciones en su maduracin y
supervivencia.
En la talasemia, el exceso de cadena es
incapaz de formar un homotetrmero estable,
por lo que precipita rpidamente en los
precursores eritrocitarios, siendo destruidos en
el interior de la mdula sea, proceso que se
conoce como eritropoyesis inefectiva, o bien lo
hace en el eritr ocito, dando lugar a su
destruccin en el sistema retculo endotelial
(hemlisis extravascular). En la talasemia, el
exceso de cadenas y sin aparear se agrupa
en homotetrmeros hemoglobnicos conocidos
respectivamente como Hemoglobina Bart (
4
)
y Hemoglobina H (
4
). Ambos son bastante
inestables y slo llegan a ser insolubles cuando
el eritrocito envejece, precipitando en ese
momento, por lo que se produce la destruccin
de los eritrocitos viejos. Esto hace que en este
tipo de talasemias la anemia hemoltica sea leve
o moderada y que el grado de eritropoyesis
ineficaz sea mucho menor que en la talasemia.
196
Por otro lado, tanto la Hb Bart como la Hb H
poseen gran afinidad por el O
2
al no presentar
el efecto hemo-hemo, lo que las inhabilita para
transportar este gas, ya que no puede cederlo
a los tejidos.
3.3.1. Talasemia
Hay dos formas clnicas importantes de las
talasemias , el hidrops fetal por Hb Bart y la
enfermedad de la Hb H, las cuales resultan de
la interaccin de dos determinantes genticos
talasmicos (
0
y
+
).
a) Talasemia
0
. Resulta de la prdida o
delecin de ambos genes de globina del
cromosoma 16 cuyo haplotipo es (/ ),
o bien por delecin del elemento
regulatorio HS-40.
b) Talasemia
+
. Resulta por delecin de
uno de los genes de cada par, o en otros
casos denominados no delecin en los
que el gen est intacto, pero tiene
mutaciones que le hacen inactivo parcial
o totalmente. Se clasifican en:
Tipo delecin. Su haplotipo es ( - ) y ( -
/ - )
Tipo no delecin. En una minora de los
casos los genes no estn delecionados,
sino que se producen por mutaciones
puntuales, pequeas deleciones o
sustituciones de una o ms bases en los
genes estructurales que r egulan su
expresin, por lo que afectan a los procesos
de transcripcin, procesamiento del RNA y
traduccin. Se caracterizan por una
reduccin en la sntesis de la cadena de
globina ms intensa que en aquellos casos
con haplotipo - / . Estas formas conservan
ambos genes de globina , por lo cual no
son detectables por las tcnicas habituales
de Southern-Blott. Hoy en da se sabe que a
nivel molecular son for mas muy
heterogneas.

Su haplotipo es (
T
).
Hemoglobina Constant Spring. Se
considera otro grupo de no delecin. Se
origina por la mutacin de una nica base
en el codn de terminacin de la cadena
2
,
continuando la lectura del DNA cuando
debera finalizar, y por tanto sintetizndose
una cadena con 31 aminocidos ms en
el extremo C-terminal, pero en cantidad
reducida dado que el RNA alargado es
inestable. El haplotipo es (
CS
/ ).
Considerando que la sntesis de cadena est
regida por cuatro loci, de la interaccin de los
determinantes genticos citados anteriormente
se puede esperar los siguientes cuatro fenotipos:
Estado de portador silente o rasgo
talasmico
2
. Son los heterocigotos para
el determinante
+
, es la forma ms leve de
enfermedad y su genotipo puede ser (- /),
(
T
/), (
CS
/). Hematolgicamente
son normales. Algunos de ellos tienen un
1%-2% de Hb Bart al nacer.
Rasgo talasmico
1
. Ocurr e como
consecuencia de la interaccin de dos
heterocigotos para la
+
talasemia, (-/-),
(-/
T
), y diversas formas (
T
/
T
).
El espectro tanto clnico como hematolgico
que presentan estos enfermos es muy
variable, desde un fenotipo de mnima
microcitosis e hipocroma hasta presentar un
sndrome parecido a la Hb H. El rasgo de
talasemia puede ser puesto de manifiesto
desde el nacimiento con la medicin de los
niveles de Hb Bart que relacionan los
diferentes genotipos con los niveles de Hb
Bart. El rasgo talasmico tambin se puede
poner de manifiesto por la determinacin
de los valores de hemoglobina, VCM y HCM,
y por existir en ellos una disminucin del
ratio de sntesis de las cadenas de globina
(/), que aunque no siempre indica
claramente el genotipo, s diferencia
abiertamente entre los individuos con rasgo
talasmico de los individuos normales y de
los (-/).
Enfermedad de la Hemoglobina H. Se
produce por una falta de funcin de 3 genes
como resultado de la herencia de un
determinante de
2
talasemia de uno de los
progenitores y una
1
talasemia del otro, y
en algunos casos la enfermedad de la Hb H
es el resultado de la asociacin de una
talasemia delecin y una no delecin.
Siendo el genotipo ms frecuente el de ( - -
/
T
). En estos pacientes se produce una
anemia microctica de intensidad variable,
comportndose como una talasemia
intermedia.

Su clnica puede ser muy variada
desde una forma moderadamente severa
hasta un cuadro de anemia hemoltica
intensa con hepatoesplenomegalia,
alteraciones seas, colelitiasis y lceras de
extremidades.
La confirmacin analtica se fundamenta en
el hallazgo de una banda de hemoglobina
rpida e inestable en la electroforesis a pH
alcalino, as como la demostracin de
cuerpos de inclusin de Hb H (
4
)
197
intraeritrocitaria con azul cresil brillante.
Hidrops fetal por Hemoglobina Bart. Se
produce por una delecin completa de los
genes de globina, cuyo fenotipo es (- - / - -).
Es incompatible con la vida y constituye una
causa de aborto hacia la semana 30 de
gestacin, o bien muerte poco despus del
nacimiento por un cuadro de hidrops
f et al con mar cado edema, ascitis,
hepatoesplenomegalia y un cuadro de
hematopoyesis extramedular que se
confirma en la necropsia.
Sus niveles de hemoglobina al nacimiento
oscilan entre los 6-8 g/dL, la serie roja
presenta hipocroma y poiquilocitosis
marcada observndose reticulocitos y
numerosos eritroblastos. La cuantificacin de
la Hb Bart supera el 80%, siendo el resto Hb
Portland (20%), no existiendo Hb F ni Hb A,
por lo que su diagnstico es fcil por
electroforesis en sangre de cordn.
- Microcitosis
Es una forma infrecuente de aparicin de la
enfermedad de la Hb H. Acompaa a ciertas
alteraciones hematolgicas como los sndromes
mielodisplsicos que progresan hacia las formas
leucmicas. Es ms frecuente en el sexo
masculino, y se presenta incluso antes de que
aparezcan las alteraciones hematolgicas de la
enfermedad de base. En ellas aparece un dficit
muy importante en la sntesis de cadena de
globina, con cifras de Hb H que se sitan en
torno al 18%, pudiendo llegar incluso hasta el
57%. Los estudios moleculares de estos
pacientes muestran que no existen
reordenamientos en el cluster de globina y
no aparece un efecto compensatorio de los
genes . Los niveles de
2
mRNA y
1
mRNA
estn reducidos en concordancia con los niveles
extraordinariamente bajos de globina, por lo
cual se piensa que el dficit se debe a un
problema de la transcripcin de genes .
3.3.2. Talasemia
Aunque la talasemia tiene un fenotipo
considerado dependiente de algunos factores
tales como la naturaleza de la mutacin que la
desarrolla, desde un punto de vista clnico se
pueden diferenciar tres estados. El rasgo
talasmico o talasemia menor, la enfermedad
grave o talasemia mayor y talasemia intermedia.
a) Rasgo talasmico o talasemia menor. Se
corresponde con la forma heterocigota. La
mayora de los individuos con rasgo talasmico
son portadores de un gen normal (
A
) y el
otro gen talasmico (
T
) donde se localiza la
mutacin.
Se caracteriza por no tener, en general, una clnica
llamativa, y ser en gran parte de los casos un
hallazgo casual. El diagnstico se basa en la
microcitosis con un VCM de entre 60 fL y 75 fL,
morfologa microctica de los hemates y una
concentracin de Hb A
2
entre 3,5-6%. Se han
descrito tambin casos de talasemia heterocigota
con valores normales de Hb A
2
, de 2 tipos:
Tipo I o silente. Fue descrito por vez primera
por Schwartz, y se caracteriza por una
mor fologa nor mal de los hemates o
solamente leves alteraciones, e ndices
eritrocitarios nor males. La sntesis de
cadenas se encuentra alterada con un razn
/ de 1,6. Su interaccin con una
talasemia con nivel de Hb A
2
elevada resulta
en un cuadro de talasemia intermedia.
Tipo II. Presenta una morfologa anormal de
los glbulos rojos y un mayor desequilibrio
en la sntesis de cadenas (/ = 2,5).
b) Talasemia mayor. Corresponde a la forma
ms grave de la enfermedad. Los individuos
que la padecen son portadores de dos genes
talasmicos (
T

T
); son homocigotos.
A largo plazo la evolucin es mortal,
fundamentalmente por la presencia de siderosis
heptica y miocr dica asociada a
esplenomegalia, deformaciones seas y anemia
hemoltica. La anemia se produce como
consecuencia de hemlisis, eritropoyesis
ineficaz y pobre hemoglobinizacin de los
eritrocitos. Estos pacientes son dependientes
de transfusiones.
En el laboratorio se encuentra aumento de la
Hb F con valores de entre 10% y 95% o ms. La
Hb A
2
es normal o ligeramente elevada. El
estudio de los padres corrobora el diagnstico.
c) Talasemia intermedia. Se denomina as a los
casos sintomticos que espontneamente
mantienen niveles de hemoglobina entre 7 y
11 g/dL, y que slo muy ocasionalmente
reciben transfusiones. Generalmente es el
resultado de defectos genticos combinados:
Homocigotos para genes
+
talasmicos de
mayor gravedad.
Combinacin del gen
0
talasmico grave con
una
+
talasemia particularmente benigna.
198
Presencia de factores genticos que
aumentan la produccin de cadenas de
globina (persistencia hereditaria de Hb F,
talasemia o mutaciones de talasemia
asociadas con un incremento de cadenas ,
las cuales se combinan con el exceso de
cadenas para formar hemoglobina F.
Herencia de una talasemia heterocigota
asociada a una triplicacin de genes (/
o /) y la presencia de variantes
de hemoglobina inestables en estado
heterocigoto ( talasemia dominante).
Tambin se ha demostrado que en muchas
ocasiones la expresin ms leve es debida a
la asociacin de talasemia, producindose
un equilibrio en la sntesis de cadenas de
globina.
Base molecular de las talasemias:
La mayor parte de los defectos moleculares
causantes de talasemia son la mutacin de
un nico nucletido (mutacin puntual) que
afecta a uno de los diferentes procesos
moleculares involucrados en la expresin del
gen de globina, esto es: transcripcin,
procesamiento del pre-mRNA y traduccin. Al
contrario que en las talasemias, solamente
una minora de las talasemias estn producidas
por deleciones en el gen.
Los diferentes mecanismos responsables de la
talasemia r epr esentan modelos de
inactivacin de los genes en mamferos, y
gracias al anlisis de los defectos en las
talasemias se ha logrado entender algunos
aspectos generales de la expresin de los genes.
3.3.3. Talasemia
Se debe a un defecto en la sntesis de cadenas
. Se caracteriza, en su forma heterocigota,
por un cuadro talasmico menor con Hb A
2
normal y niveles relativamente altos de Hb F,
as como ausencia de Hb A y A
2
en el estado
homocigoto con clnica de talasemia intermedia.
Se clasifican de acuerdo con la estructura de la
hemoglobina fetal en G ()
0
y GA ()
0
.
3.3.4. Talasemia
Se han observado solamente en portadores
heterocigotos. Se caracterizan por hemlisis
neonatal y cambios hematolgicos de talasemia
, con un nivel normal de Hb A
2
en el adulto.
3.3.5. Sndromes hemoglobina Lepore
Se producen a partir de un gen nuevo, fusionado
durante el entrecruzamiento en la meiosis de
los genes y y transmitido posteriormente
de forma mendeliana simple (figura 8-6).
Figura 8-6. Formacin del cromosoma Lepore
Existe una sntesis ineficaz de una cadena no
hbrida, estructuralmente anormal, formada por
una porcin N-terminal idntica a la cadena y
por una C-terminal idntica a la . El punto de
fusin es variable, habindose detectado tres
tipos: Boston, Baltimore y Hollandia, todas ellas
con propiedades similares.
La sntesis de la cadena de la Hb Lepore sigue
un patrn prcticamente idntico al de la cadena
de la Hb A
2
, por ello no se detecta en la
electroforesis alcalina de la sangre de cordn
en el perodo neonatal. Sin embargo, en el
individuo adulto la Hb Lepore es fcilmente
detectada por dicho tipo de electroforesis,
teniendo aproximadamente la misma movilidad
que la Hb S, en cambio, en una electroforesis a
pH cido es imposible separarla de la Hb A.
Los hallazgos en sangre perifrica son muy
similares a los que se encuentran en individuos
heterocigotos para talasemia con Hb A
2
alta,
con presencia de microcitosis, hipocroma y
codocitos.
Las manifestaciones clnicas en el estado
homocigoto varan entre una forma de talasemia
intermedia y mayor, no se sintetiza Hb A ni A
2
,
apareciendo solamente Hb F y Lepore en una
cuanta media del 15% del total, no muy distinto
a lo que se encuentra en el estado heterocigoto.
Este estado por su manifestacin clnica puede
considerarse una talasemia
+
.
199
La forma heterocigota no se manifiesta desde
el punto de vista clnico produciendo solamente
microcitosis con Hb A
2
normal y una discreta
elevacin de Hb F.
3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina
fetal
En la persistencia hereditaria de Hb F (PH HF)
existe una produccin de Hb F en el adulto que
excede el nivel normal en ausencia de cualquier
cambio hematolgico mayor.
Existen diferencias fenotpicas, tanto en la
cantidad de hemoglobina F producida como en
la relacin de las cadenas G / A que contienen.
El anlisis molecular de las condiciones con
PHHF ha demostrado que en algunos casos el
cluster de globina est intacto (PHHF-no
delecin), mientras que en otros existen
deleciones que afectan el extremo 3 del
cluster con remocin completa de los genes
y (PHHF delecin).
Tipo delecin. Son la mayora de los casos y
se debe a la prdida de cantidad variable de
material gentico que incluye generalmente los
genes y . G A PHHF es muy similar a la G
A talasemia, excepto que en heterocigotos
tienen mayor nivel de Hb F y en homocigotos
tienen un cuadro hematolgico y sntesis de
globina similar a la talasemia heterocigota,
con 10% de Hb F y tambin distribucin
heterognea.
La condicin con delecin puede ser
ampliamente dividida en G A ()
0
-PHHF, Hb
Kenya-PHHF, G A ()
0
-talasemia, G (A )
0
-
talasemia y ( G A )
0
-talasemia. Cada grupo,
con la excepcin de Hb Kenya-PHHF, puede ser
subdividido posteriormente a nivel molecular,
pero dentro de cada grupo el cuadro clnico y
hematolgico es relativamente uniforme.
Tipo no delecin. Se han descrito muchas
variantes en las que la mutacin de una nica
base dentro o fuera del grupo de genes
origina el trastorno.
En estos casos la produccin de cadena deriva
casi completamente de uno de los dos genes .
El gen sobre el cromosoma afecto est
expresado en forma correcta.
Segn la distribucin de la Hb F en los hemates,
determinado por la tcnica de elucin cida de
Kleihauer, se pueden distinguir dos formas de
PHHF: PHHF homognea o pancelular con
aumento unifor me de Hb F en todos los
hemates. PHHF heterocelular, en la cual slo
una subpoblacin de glbulos rojos contiene Hb
F. A este grupo pertenecen los tipo delecin y
estn estrechamente relacionados con las
talasemias.
Interaccin de talasemias con variantes
estructurales
Cuando un paciente adquiere un gen talasmico
de una determinada cadena de globina en un
cr omosoma y un gen para una variante
estructural del mismo tipo de cadena de globina
en el otro cromosoma, el porcentaje observado
de la hemoglobina estructuralmente anormal
aumenta por sobre el nivel encontrado en un
heterocigoto simple para aquella variante
estructural, y la severidad clnica de la condicin
llega a ser como si fuera una homocigocidad
para la hemoglobina anormal. Por otro lado,
cuando un paciente hereda la combinacin de
talasemia de un tipo de cadena de globina (p.
ej ) y un gen para una variante estructural del
otro tipo de cadena () no se observa aumento
en la cantidad de hemoglobina anormal, y las
manifestaciones clnicas son similares a las del
estado heterocigoto para dicha variante
estructural.
Talasemia en asociacion con variantes
estructurales de cadena
Hemoglobina S / talasemia. Esta
combinacin afecta especialmente a personas
con ancestros mediterrneos y africanos. El
cuadro clnico simula al de anemia de clulas
falciformes, pero la enfermedad, en general,
sigue un curso ms moderado. Ocasionalmente
la enfermedad puede ser extraordinariamente
moderada y el diagnstico puede ser
descubierto como un hallazgo incidental.
Estas diferencias en las manifestaciones clnicas
se deben a la interaccin del gen S con las
diferentes formas de talasemia (
0
o forma
grave y
+
o forma leve), que como se sabe
reduce la produccin de
A
.
La esplenomegalia es una caracterstica comn
y es de ayuda en diferenciar la hemogobina
S / talasemia de la anemia de clulas
falciformes en adultos y nios mayores.
Los hallazgos de laboratorio incluyen un grado
variable de anemia acompaado por clulas en
diana (codocitos), hipocroma y microcitosis de
200
los glbulos rojos y ocasionalmente formas
falcifor mes en el frotis sanguneo de los
pacientes ms severamente afectados. Los
estudios de cuantificacin de hemoglobinas, sea
con electroforesis o HPLC revela 60-90% de Hb
S, 0-30% de Hb A, aumento de los niveles de
Hb A
2
y 1-15% de Hb F.
Hemoglobina S / Hemoglobina Lepore. Los
casos descritos muestran un amplio espectro
de severidad clnica desde una forma discreta a
una grave con hepatoesplenomegalia y anemia
hemoltica. El patrn de hemoglobinas muestra
una ausencia de Hb A y la presencia de Hb A
2
(0.9%-2.6%), S (60%-90%), Lepore (10%) y F
(9%-25%).
Hemoglobina S / Talasemia . Esta
combinacin gentica no se asocia con un
cuadr o clnico especialmente sever o,
probablemente porque el nivel de Hb F es
elevado, protegiendo de la falciformacin, por
lo que no suelen tener crisis vaso-oclusivas. El
patrn de hemoglobinas demuestra ausencia de
Hb A, Hb F (15-25%), Hb S (60-70%) y Hb A
2
en niveles normales.
Hemoglobina C / talasemia: Esta condicin
ocurre fundamentalmente en gente de raza
negra y se asocia con anemia moderada. El frotis
sanguneo se caracteriza por hipocroma y
abundantes codocitos. La electroforesis de
hemoglobina y HPLC demuestra 65-80% de Hb
C, siendo el resto Hb A (en el caso de asociacin
de Hb C y
+
talasemia) con bajo nivel de Hb F
(2-5%). La Hb C /
0
talasemia es menos comn
y se asocia con anemia ms severa y
esplenomegalia. La Hb A est totalmente
ausente en ambas condiciones, siendo difcil de
diferenciar de los homocigotos C / C.
Hemoglobina C / Hemoglobina Lepore.
Produce un trastorno muy discreto similar a la
Hb C /
+
talasemia.
Hemoglobina C / talasemia. Ocasiona un
cuadro ms leve que la Hb C / C y que la C /

0
talasemia, y parecido ms bien la Hb C /
+
talasemia. Los niveles relativamente altos de Hb
F en los eritrocitos reducen la severidad del
proceso hemoltico secundario a la presencia
de Hb C.
Hemoglobina E / talasemia. Esta asociacin
es bastante comn en Tailandia y todo el sudeste
asitico, por razones no muy bien comprendidas
es tan severa como la talasemia homocigota.
La Hb E por s misma se asocia con un fenotipo
de talasemia debido a una disminucin en la
sntesis de cadenas
E
a causa de una
disminucin en la formacin de
E
mRNA
funcional, secundario a procesamiento anormal
del precursor
E
del mRNA de globina. Sin
embargo, el dficit total en la sntesis de globina
en la Hb E homocigota es equivalente a aquella
de la talasemia heterocigota, siendo la Hb E
homocigota un desorden benigno. Por ello es
difcil entender por qu los dobles heterocigotos
para Hb E y talasemia pr esentan una
enfermedad tan severa. Se ha sugerido que ya
que la Hb E es inestable desde el punto de vista
oxidativo, el mayor exceso de cadenas
generado por el estado de doble heterocigoto
(comparado con Hb E homocigota) podra
producir un estrs oxidativo suficiente como
para causar desnaturalizacin acelerada y
precipitacin de la Hb E y, por lo tanto, mayor
hemlisis.
La electroforesis de hemoglobina demuestra Hb
E, un alto porcentaje de Hb F (cercano al 50%),
sin Hb A, ya que la gran mayora de los casos
se asocian con
0
talasemia.
La asociacin de talasemia con otras variantes
menos frecuentes tambin han sido descritas,
encontrndose la asociacin con Hb D, Hb J-
Baltimore, Hb Hofu, y Hb G.
Talasemia con variantes estructurales de
cadena
Los casos descritos de esta asociacin
pr opor cionan infor macin acer ca de la
regulacin post-transcripcional de la sntesis de
hemoglobina.
Cuando un portador de una variante estructural
de cadena tiene tambin un gen de
talasemia, el nivel de la variante de cadena
es por lo general ms bajo que en el estado
heterocigoto simple. Esto se explicara porque
al producirse un desequilibrio en la sntesis de
cadenas de globina con exceso de cadenas ,
y aunque la cadena normal y anormal se
sintetizan a la misma velocidad, la degradacin
proteoltica de la cadena mutante es mucho ms
rpida que la normal. Adems es posible que
con un nmero limitado de cadenas no , las
cadenas nor males sean ligadas con
preferencia, llegando a no combinarse las
mutantes con el nmero limitado de cadenas
o si el desequilibrio es severo.
201
Talasemia con variantes estructurales de
cadena
En tr minos generales, en presencia de
talasemia , al haber un nmero limitado de
cadenas disponibles, la cantidad de una
variante cargada positivamente est
disminuida en proporcin al nmero de genes
delecionados, al contrario de lo que sucede
con las variantes cargadas negativamente, que
est pr esente en los heter ocigotos en
cantidades mayores.
Hemoglobina S / talasemia. Esta
combinacin de hemoglobinopatas es de
inters debido a los efectos que la talasemia
asociada tiene sobre la cantidad de Hb S que se
acumula en los heterocigotos SA y en las
caractersticas clnicas de la enfermedad por Hb
SS.
Inicialmente fue reconocido por distintos
investigadores que individuos que heredaban
un fenotipo de talasemia y un estado
heterocigoto para Hb S tienen niveles de Hb S
que son menores que el simple heterocigoto
SA: 25-35% versus 40-45%. Posteriormente se
demostr que el bajo nivel de Hb S es debido a
un recambio post-traduccin de las cadenas
S
,
que no pueden competir tan eficientemente
como las cadenas
A
por el pool limitado de
cadenas disponibles.
La utilizacin de estudios de mapeo gentico
para la identificacin de la talasemia ha
confirmado la correlacin entre el porcentaje
de Hb S y el nmero de genes en los
heterocigotos para Hb S: individuos con 4 genes
generalmente tienen Hb S mayor de 36%;
aquellos con 3 genes tienen Hb S del 30-36%
y aquellos con 2 genes tienen Hb S < 30%.
En pacientes homocigotos para Hb S (SS) o
bien dobles heterocigotos (SC) y talasemia
concomitante, el grado de anemia, hemlisis y
otras anormalidades del glbulo rojo son
menores que si no tuvieran talasemia
asociada. Sin embargo, no existe igual certeza
con respecto al grado de atenuacin de la
enfermedad vasooclusiva vista en la Hb S,
cuando existe asociacin con talasemia.
Hemoglobina C / Talasemia . Los enfermos
tienen un fenotipo talasmico y unos niveles
de Hb C ms bajos (alrededor de 30%), que los
que normalmente se encuentran en los que slo
llevan Hb C ( 42%).
Las restantes hemoglobinopatas estructurales
asociadas con talasemia son de escasa
frecuencia, exceptuando como ya se seal la
Hb E en el Sudeste Asitico
Talasemia asociada a variantes de cadena
Debido a que las variantes de cadena son
raras, su asociacin con la talasemia es
tambin poco frecuente. Se han descrito
interacciones con Hb I, Hb Q, Hb G Philadelphia,
Hb J Mexico, Hb J Tangariki, Hb J Cape Town y
Hb Hasharon.
El porcentaje de la mayor parte de las variantes
en heterocigotos es aproximadamente un
25% o menos del total de hemoglobina. Al
asociarse con talasemia este porcentaje
aumenta en proporcin directa al nmero de
genes que falten.
El cuadro clnico de estos dobles heterocigotos
es el que corresponde a su talasemia.
3.3. Hemoglobinopatas estructurales
Con este nombre se denomina a aquellas
hemoglobinas patolgicas cuya alteracin
fundamental r eside en anomalas de la
estructura molecular, siendo el pr oceso
biosinttico normal en la gran mayora de los
casos.
3.3.1. Nomenclatura
Existen tres sistemas distintos de nomenclatura
para las variantes de hemoglobina: (a) nombre
comn, asignado por el investigador que
primero descubre la nueva hemoglobina, (b)
designacin segn el sitio y naturaleza del
aminocido sustituido en la cadena de globina
y (c) designacin de acuerdo con la posicin
sustituida en la hlice.
Primero se utilizaron las letras del alfabeto de
una forma ordenada, reservndose la letra A
para nominar a la mayor fraccin de
hemoglobina del adulto; la F para la fraccin
mayor de la fetal y la S para la causante de
sicklemia, acordndose que la letra B no sera
adjudicada a ninguna.
Este sistema funcion bien hasta 1956, pero
debido a que el nmero de letras es limitado y
que muchas variantes con idntica movilidad
electrofortica posean propiedades y estructura
diferentes, se acord dar un nombre especfico
202
a cada hemoglobina, la mayora de las veces
de origen geogrfico.
La nomenclatura ms lgica es la que se busca
en la posicin del aminocido sustituido. De este
modo la Hb S se designa como
2

2

6GluVal
, o
bien
2

2

6Val
. As se indica la naturaleza de la
sustitucin en el sexto residuo aminoacdico
desde el extremo N al C-ter minal. En el
momento actual se recomienda que los
sobrescritos sean evitados, que no se ponga la
cadena de globina no afectada, y que se indique
rutinariamente la posicin helicoidal. As la Hb
S se designa: 6(A3)GluVal.
La designacin de la posicin helicoidal tiene
la ventaja de aportar en forma automtica
informacin de la regin funcional y de la
homologa posible con variantes que afecten a
regiones similares en otras cadenas de globina.
As las Hb Chesapeake y Wood tienen ambas la
sustitucin FG 4 Leu, la primera en la cadena
y la segunda en la , puesto que es una posicin
importante para el control de la afinidad por el
O
2
, no sorprende que ambas variantes tengan
una expresin clnica muy parecida.
3.3.2. Base gentica de las
hemoglobinopatas estructurales
Las variantes de hemoglobinas son heredadas
como rasgos codominantes, de acuerdo a la
gentica mendeliana clsica. Un individuo
hereda un gen de cadena de cada padre. Si
ambos padres son heterocigotos para la Hb S,
variante de cadena , existe un 50% de
posibilidades que el nio sea heterocigoto
tambin como sus padres (AS), 25% que sea
normal (AA) y 25% de posibilidades que sea
homocigoto para dicha condicin (SS).
Si uno de los padres es heterocigoto para la Hb
S (AS) y el otro heterocigoto para la Hb C (AC),
existe un 25% de posibilidades que el nio sea
doble heterocigoto (SC). La presencia del gen
para la Hb S produce enfermedad clnica slo si
es heredado en el estado homocigoto (SS), o
doble estado heterocigoto (SC, SD
Los Angeles
, SO
Arab
o S / talasemia). En contraste, las variantes
inestables y aquellas con mar cadas
anormalidades de la afinidad por O
2
causan
morbilidad en los heterocigotos. En muchos
casos, la funcin de la hemoglobina est tan
deteriorada que el estado homocigoto sera
incompatible con la vida.
Como es de suponer, los estados homocigotos
han sido encontrados entre variantes con alta
frecuencia gnica, tales como S, C y E y entre
algunas con moderadas frecuencias gnicas
como D
Los Angeles
, O
Arab
y Korle-Bu. La existencia
de otras variantes menos frecuentes
presentadas en forma homocigota, son el
pr oducto de matrimonios con alta
consanguinidad.
Debido a que un individuo hereda slo 2 genes
de cadena , una variante de cadena
funcionalmente anormal constituye la mitad de
la hemoglobina total en el eritrocito y por lo
tanto es posible que contribuya en forma
significativa a la funcin del glbulo rojo. En
contraste, las variantes de cadena
generalmente constituyen slo el 25% de la
hemoglobina total y es mucho menos probable
que causen deterioro significativo de la funcin
del glbulo rojo. Esta consideracin explica el
porqu 50% de las variantes de cadena se
asocian con manifestaciones clnicas,
comparados con slo 20% de las variantes de
cadena . Slo en forma ocasional, las variantes
de hemoglobinas se originan como mutaciones
espontneas. Las mutaciones espontneas se
presumen que se originan a nivel de la clula
germinal en una etapa tarda de su desarrollo.
Variantes estructurales de hemoglobina tambin
se han encontrado en los otros dos genes de
globina, esto es y . La menor cantidad de
variantes de cadena detectadas se debe
fundamentalmente a que la Hb F rara vez es
detectable despus de los 6 meses de vida. As
tambin las variantes de cadena pueden
escapar a la deteccin debido a que estn
presentes en pequeas cantidades (1-2%).
En trminos generales ningn significado
funcional ha sido adscrito a las variantes de
cadena , con la excepcin de la Hb F-Cincinnati
(41GPheSer)
que cursa con cianosis, Hb F-Onoda
(146G HisTyr)
que posee aumento de la afinidad por
O
2,
Hb F-Poole
(130G TrpGly)
que es una variante
inestable y que cursa con anemia hemoltica al
igual que la Hb F-Xinjiang
(25 AT GlyArg) 1 , 1
y Hb F-
M-Fort Ripley
(92G HisTyr)
y Hb F-M Osaka
(63G
HisTyr)
que cursan con metahemoglobina y
cianosis neonatal.
3.3.3. Clasificacin
Las hemoglobinas patolgicas puede pueden
clasificarse desde distintos puntos de vista, sea
por su trastorno gentico, sus manifestaciones
clnicas, su patologa molecular, su
comportamiento electrofortico, sus propiedades
funcionales y qumicas o su origen geogrfico.
203
a) clasificacin segn el trastorno gentico
Sustitucin de una nica base. De la larga
lista publicada de hemoglobinopatas, la gran
mayora, ms del 95% corresponden a
reemplazos de un nico aminocido en la
cadena polipeptdica de globina.
La alteracin estructural puede ser explicada por
la sustitucin de una sola base en el codn
correspondiente para el DNA de globina.
Unas pocas variantes poseen reemplazos
aminoacdicos en dos sitios diferentes de la
misma subunidad. Estas variantes se pueden
originar por una mutacin nueva sobre un gen
con una variante preexistente, o bien por
entrecruzamiento entre dos genes variantes. As
por ejemplo, la Hb C Harlem podra haberse
originado por un entrecruzamiento entre genes
que codifican para
S
y
Korle Bu
.
Solamente 4/5 de las posibles mutaciones (1690
de 2583 posibles mutaciones) pueden producir
un cambio de aminocido, debido a la capacidad
de los distintos tripletes de nucletidos de
codificar el mismo aminocido. Adems de
aquellas que pr ovocan un cambio de
aminocido, solamente 1/3 (575) ocasionaran
variacin en la carga elctrica de la molcula y
por tanto las variantes seran identificadas en
la electroforesis, en el resto de ellas la sustitucin
sera neutra desde el punto de vista elctrico,
pudiendo en algunas ocasiones ser detectada
mediante HPLC.
Mutacin con desplazamiento del marco de
lectura (Frame shift mutation). El
desplazamiento en la lectura del cdigo
gentico puede ser producido por una delecin
o bien adicin de una base nitrogenada, que
crea a nivel de la misma un desplazamiento en
la disposicin de los tripletes y con ello la
aparicin de nuevos codones de lectura
completamente diferentes. Un ejemplo de
desplazamiento de lectura es la Hb Wayne,
producida por delecin de una base nitrogenada
a nivel del triplete AAA (lisina) en la posicin
139 de la cadena .

Otro ejemplo por adicin
es el de la Hb Cranston al aadirse dos nuevas
bases nitrogenadas (AG) al codn AAG en la
posicin 144 de la cadena .
Deleciones e inserciones sin
desplazamientos en la lectura. Estas
mutaciones se producen por la prdida o
adicin de codones completos, por lo cual no
se producen desplazamientos en la lectura y el
resto de los aminocidos no difieren de los
normales. Habitualmente se comportan como
hemoglobinas inestables, y la subunidad puede
ser ms corta como en el caso de la Hb Gun Hill
(por delecin de los residuos 91 a 95 en la
cadena ), o ms larga (por adicin de 3
aminocidos en la cadena ) como en la Hb
Grady.
Fusin de genes. Los ejemplos ms
caractersticos son las Hb Lepore (con fusin )
y la Hb Kenya (fusin ).
Sustitucin de una base en el codn de
terminacin de la cadena. Un ejemplo clsico
es la Hb Costant-Spring, donde al haber una
mutacin en el codn terminal (UAA, AUG o
UGA), contina la lectura donde debera terminar.
Se obtiene de este modo una protena con 31
aminocidos ms que la cadena normal.
Mutaciones que provocan la finalizacin
precoz de la cadena: Esta situacin se ha
descrito en una variante donde faltan los dos
residuos finales de la cadena , siendo el resto
de la cadena absolutamente normal. Es el caso
de la Hb M
c
Kees Rocks, producida por una
mutacin de A o G por U en la tercera base del
codn UAU que codifica para tirosina en la
posicin 145, producindose un codn de
terminacin (UAA o UAG). Estas mutaciones
slo son viables si se producen despus de los
residuos de unin con el hemo. La Hb M
c
Kees
Rocks posee un importante aumento de la
afinidad por el O
2
cursando con una eritrocitosis
an en el estado heterocigoto, alcanzando
niveles de hematocrito de 50-64%.
b) Clasificacin clnica
La larga lista de variantes de hemoglobina
humana, de las que a la fecha han sido
descubiertas ms de 800, resultan fciles de
comprender si stas son clasificadas de acuerdo
a sus manifestaciones clnicas (tabla 8-8).
204
Tabla 8-8. Clasificacin clnica de las hemoglobinopatas estructurales
Asintomticas (Son la mayora)
Portadores de Hb S (en condiciones muy especiales pueden dar sntomas)
Hb C
Hb D
Hb E
Anemia hemoltica
Sndrome de falciformacin
(Enfermedad de clulas falciformes )
SS
SC
SD Los Angeles
SO Arab
S talasemia
Hemoglobinas inestables
Poliglobulia
Hemoglobinas con alta afinidad por el O
2
Eritrocitosis familiar.
Cianosis familiar
Hemoglobinas con baja afinidad por el O
2
Hb Kansas
Hb Beth Israel
Hb St. Mand
Hemoglobinas M
Metahemoglobinas
M- Boston
M- Saskatoon
M- Milwaukee-1
M- Iwate
M- Hyde Park
M- FM Osaka
Variantes estructurales que se expresan con fenotipo talasmico
Fenotipo de Talasemia
Hemoglobinas Lepore
Procesamiento anormal de mRNA: Hb E, Hb Knossos
Inestabilidad extrema: Hb Indianpolis.
Fenotipo de Talasemia
Mutantes de terminacin de cadena
Hb Constant Spring
Hb Icaria
Hb Seal Rock
Hb Koya Dora
Inestabilidad extrema
Hb Quong Sze
205
La mayor parte de las variantes conocidas no
se asocian con manifestaciones clnicas
aparentes. Muchas de ellas fueron descubiertas
en forma accidental o en el curso del estudio
de grandes poblaciones.
En poblaciones donde no estn presentes las
variantes estructurales ms frecuentes, como S,
C o E, un individuo de cada 800 posee una
variante estructural que puede ser detectada
mediante electroforesis. Sin embargo, del total
de mutaciones posibles, solamente un tercio
produce cambios en la carga elctrica que
permitan su separacin con la electroforesis, el
r esto de ellas pr esentan pr opiedades
electr oforticas nor males con medios
convencionales.
G. Martn

describe una incidencia de
hemoglobinopatas estructurales de 1,47 /
1000, en un estudio realizado en 4.750 recin
nacidos en la regin de la Alta Extremadura. La
presencia de ciertas variantes da tambin luces
en cuanto a la gentica poblacional y al estudio
de migraciones.
Cuando las hemoglobinopatas estructurales
presentan sntomas, stos pueden ser de
cianosis, eritrocitosis y hemlisis, recalcando no
obstante que la mayora de las variantes carecen
de manifestacin clnica.
c) Clasificacin segn la patologa molecular
Las manifestaciones clnicas de las
hemoglobinopatas estructurales pueden llegar
a entenderse mejor, si se correlaciona con el
lugar que ocupa el aminocido sustituido.
Segn sea el lugar que ocupe y el tipo de
aminocido cambiado en la molcula, ser la
alteracin que cause en la estructura y funcin
de la molcula. En la mayora de los casos este
cambio no se manifiesta al no afectar a la carga,
la estabilidad o la funcin, sin embargo, si se
produce en una parte crtica de la misma que
altere sus propiedades fsicas, podran originar
un trastorno clnico de severidad variable. Al
respecto, se consideran 3 grandes grupos:
Sustitucin de un aminocido externo
(Polar) en la superficie de la molcula.
Solamente en algunos casos da lugar a
anemia hemoltica y cuando est en su forma
homocigota. Los ms frecuentes son las Hb
S, C, D y E.
Sustitucin de un aminocido interno (No
polar). En trminos generales la sustitucin
de un aminocido interno resulta siempre
en una anomala severa, tanto en la
estructura como en su funcin. Dentro de
este grupo se generan los grandes
subgrupos: Hemoglobinas inestables,
Metahemoglobinas y Hemoglobinas con
afinidad alterada por el O
2
.
La sustitucin puede ser de un aminocido
hidrofbico por otro de igual caracterstica,
siendo menos grave que si el reemplazo es
de un hidrofbico por un hidroflico, cuyo
cuadro hemoltico es ms intenso.
Cambios en las zonas de contacto entre
subunidades (
1

1
) y (
2

2
). Estos cambios
pueden debilitar la molcula de
hemoglobina, hacindola inestable y en
otros casos puede alterar la colaboracin
hemo-hemo y aumentar o disminuir la
afinidad de la molcula por el O
2
.
3.3.4. Variantes de hemoglobina ms
comunes
a) Hemoglobina S (6 [A3] GluVal)
La prevalencia ms alta de Hb S est en el Africa
tropical y entre los habitantes de raza negra o
mestizos de aquellos pases que participaron
en la trata de esclavos. Ocurre con baja
frecuencia en la cuenca del mediterrneo, Arabia
Saudita y regiones del subcontinente Indio. Los
resultados de estudios de polimorfismos del
DNA sugieren que se origina de tres mutaciones
indepedientes en el Africa tropical. La mutacin
ms frecuente se encuentra en Benn (cercano
a Nigeria), Africa Central Occidental. Un
segundo haplotipo es prominente en Senegal
y la costa africana occidental y el tercer haplotipo
en la Repblica Centroafricana. Estos mismos
haplotipos se asocian con el gen
S
en negros
norteamericanos y jamaicanos. Slo los
haplotipos de Benn y Senegal son prevalentes
entre norteafricanos, griegos e italianos,
sugiriendo que la mutacin
S
se disemin a
esos pases desde el Africa Occidental

. En
algunas partes de Africa hasta el 45% de la
poblacin posee el rasgo falciforme. En los
Estados Unidos de Amrica, Amrica Latina y
el Caribe, aproximadamente 8% de los negros
poseen el rasgo.
Toda la abundante informacin existente seala
que la distorsin de las clulas que contienen
Hb S, sea la forma de hoz y la alteracin de
membrana por deshidratacin, es el resultado
de la polimerizacin de la hemoglobina,
206
provocando una disminucin en la solubilidad
y un aumento de la viscosidad en el estado
oxigenado.
El equilibrio de Hb S entre sus fases lquida y
slida est determinada por cuatro variables:
tensin de oxgeno, concentracin de Hb S,
temperatura y presencia de otras hemoglobinas
adems de la Hb S.
El ms importante determinante fisiolgico de
la gelificacin de la Hb S es el O
2
. La
polimerizacin ocurr e solamente con la
desoxigenacin. Con la desoxigenacin la
afinidad de la Hb S por el O
2
cae, estabilizando
as el estado desoxi. Tanto el aumento del 2-3
DPG como una disminucin del pH disminuyen
la afinidad de la hemoglobina por O
2
, facilitando
tambin la polimerizacin de la Hb S.
Existe una correlacin positiva entr e la
concentracin de Hb S y la gelificacin.

Bajo
condiciones de laboratorio controladas, la
gelificacin ocurr e a medida que la
concentracin de desoxi-hemoglobina S se
eleva sobre 20,8 g/dL. Debido a que la
temperatura requerida para que ocurra este
fenmeno es bastante menor que el rango
fisiolgico, el significado de esto slo se limita
al estudio de laboratorio.
La influencia de otras hemoglobinas en la
polimerizacin de la Hb S es variable. Tanto la
Hb A como la F tienen un efecto inhibitorio en
la gelificacin

. Las molculas de desoxi-
hemoglobina S se copolimerizan ms
efectivamente con otras molculas de Hb S, y
en orden descendente con Hb C, D, O
Arab
, A, J
y F. Estas observaciones in vitro predicen la
severidad clnica de desr denes que
comprometen a estas variantes.
El portador heter ocigoto no padece
manifestaciones clnicas excepto en situaciones
especiales. En la electroforesis de hemoglobina
y en isoelectroenfoque aparecen dos bandas,
la Hb A y la Hb S (40% aproximadamente). En
el estudio mediante HPLC de hemoglobinas en
fase reversa se observa un doble pico en la
cadena , eluyendo
S
entre 1 y 2 minutos luego
de
A
.
En el estado homocigoto (SS) no aparece Hb A
y el cuadro clnico, aunque se reconoce que hay
una gran diferencia en su severidad, suele ser
grave, lo que se denomina enfermedad de
clulas falciformes y se caracteriza por: (a)
anemia hemoltica crnica, (b) manifestaciones
sistmicas que incluyen retraso del crecimiento
y desarrollo con mayor susceptibilidad para las
infecciones, (c) crisis dolorosas vaso-oclusivas
y (d) dao orgnico consecuencia de las crisis
oclusivas y de la anemia crnica.
b) Hemoglobina c ( 6 [A3] GluLys)
El reemplazo de lisina por cido glutmico en
la sexta posicin de la cadena da lugar a una
variante con carga positiva que le confiere una
lenta movilidad electrofortica, tanto a pH cido
como alcalino. Aunque la Hb C no se puede
separar de la Hb A
2
por tcnicas electroforticas,
su separacin es posible con la utilizacin de
cromatografa en columna. La variante fue
reconocida por vez primera en Detroit, en un
emigrante de la costa occidental africana.
Aunque hay menos evidencia que en el caso
de la Hb S, la distribucin de la Hb C en Africa
sugiere que tambin se ha desarrollado como
un medio de proteccin contra la malaria. El
estado heterocigoto se ha detectado en 2-3%
de los negros americanos y el homocigoto
afecta aproximadamente a 1/5000 de ellos. As
como la Hb S, la Hb C ha sido detectada tambin
en individuos que no tienen ancestros africanos.
Rasgo de Hemoglobina C (Hb C). El estado
heterocigoto para Hb C es clnicamente silente.
Aunque la concentracin de hemoglobina est
dentro del amplio rango de lo normal, el valor
promedio para este grupo de sujetos es
claramente bajo. La masa de glbulos rojos y la
sobrevida de los mismos tambin puede estar
disminuida.
Enfermedad por Hemoglobina C (Hb CC).
La enfermedad por Hb C es un trastorno de
moderada severidad. El crecimiento y
desarrollo son apropiados y el embarazo y
la ciruga son bien tolerados. El bazo est
cr ecido en el 90% de los individuos
afectados, habindose reportado tambin la
ruptura espontnea del rgano. La funcin
del bazo es nor mal. Como en otr os
desrdenes hemolticos existe colelitiasis
con mayor frecuencia. La anemia es de
moderada severidad, con hematocrito de
alrededor de 33%. La morfologa eritrocitaria
es marcadamente anormal con prominencia
de dianocitos (90% o ms), esferocitos
ocasionales y clulas distorsionadas.
El acortamiento en la sobrevida del glbulo rojo
pr obablemente est relacionada a la
disminucin en la solubilidad de la desoxi-
hemoglobina C, una consecuencia de
207
interacciones electrostticas entre grupos amino
-6 cargados positivamente y grupos cargados
negativamente en molculas adyacentes. Los
agregados intracelulares de hemoglobina
limitan la deformabilidad celular aumentando
la viscosidad inter na, predisponiendo a
fragmentacin, formacin de esferocitos y
secuestro esplnico.
El diagnstico descansa en el anlisis
electrofortico de la hemoglobina. La mayor
fraccin es Hb C, la Hb A est ausente y la Hb F
levemente aumentada. El estudio mediante
HPLC, tanto de fase reversa (donde
C
eluye
por delante de
A
) como de intercambio
catinico, donde la Hb C eluye al final del
cromatograma, son de bastante ayuda.
Enfermedad por Hemoglobina SC. El
desorden conocido por este nombre resulta
de la herencia de un gen S de un padre y un
gen C del otro. Los eritrocitos contienen
aproximadamente igual cantidad de las 2
hemoglobinas. La Hb A est ausente y la
Hb F es normal o levemente aumentada.
Ocurre con una frecuencia aproximada de 1
en 833 entre el grupo de negros americanos
y 1 en 1400 en Jamaica. En Ghana la
enfermedad por Hb SC es tan prevalente
como la anemia de clulas falciformes, y en
algunas regiones afecta hasta el 25% de la
poblacin.
Las manifestaciones clnicas de la
enfermedad por Hb SC son similares, pero
menos severas que las de la anemia de
clulas falciformes (SS). Los sntomas durante
el primer ao de vida son raros y
1
/4 de los
individuos afectados per manecen
asintomticos durante la primera dcada de
la vida.

El sntoma ms comn es el dolor
abdominal episdico y el dolor esqueltico,
cualitativamente similares a aquellos eventos
vaso-oclusivos de la anemia de clulas
falciformes. El bazo est crecido en alrededor
de 2/3 de los nios, y aunque la perfusin
de rganos est intacta su funcin est
comprometida, siendo de menor cuanta,
ms gradual y a edades ms tardas que en
la anemia de clulas falciformes.
Debido a la frecuencia con la cual ocurren,
tres complicaciones de la enfermedad por
Hb SC poseen especial importancia: (a)
Retinopata proliferativa: es ms comn y
ms severa que en la anemia de clulas
falciformes, pudiendo afectar hasta 1/3 de
la poblacin; (b) necrosis asptica de la
cabeza femoral: tambin se presenta con
ms frecuencia que en la Hb SS, y (c)
sndrome torcico agudo: por embolia grasa
luego del infarto de mdula sea ocurre ms
comnmente durante los meses finales del
embarazo. La exagerada vulnerabilidad de
individuos con Hb SC a estas
complicaciones se piensa que es debido a
la mayor viscosidad relativa de la sangre.
La anemia es moderada o inexistente, slo
10% de los individuos con enfermedad por
Hb SC tienen una concentracin de
hemoglobina menor de 10 g/dL. El VCM
puede estar disminuido y la CHCM puede
estar aumentada por deshidratacin celular.
El frotis de sangre perifrica contiene a lo
menos 50% de dianocitos.
c) Hemoglobina d (D-Los Angeles; D-Punjab):
121 [GH 4]GluGln
La Hb D tiene una movilidad electrofortica
idntica a la Hb S a pH alcalino. Se distingue de
la Hb S por su solubilidad normal, una movilidad
electrofortica en gel de agar a pH cido
claramente diferente. No produce falciformacin.
Las pr opiedades electr oforticas y de
solubilidad de la Hb G son tan similares a la D,
que las dos generalmente no se diferencian por
estas tcnicas. Existen al menos 11 variantes
de cadena y seis variantes de cadena que
tienen las caractersticas electroforticas y de
solubilidad de las hemoglobinas D y G.
La Hb D-Punjab, tambin denominada Hb D-
Los Angeles, es lejos la ms comn de las
variantes de Hb D, presentndose en una
frecuencia de 1-3% de la poblacin de la regin
occidental de la India y en pequeo nmero en
comunidades europeas que tienen lazos
coloniales con aquel pas. En Norteamrica la
variante ms prevalente es la Hb G-Philadelphia,
una anormalidad de cadena encontrada
especialmente en negros.
Rasgo de Hemoglobina D (AD). El estado
heterocigoto no se asocia con manifestaciones
clnicas ni hematolgicas. Personas con Hb AD
son identificadas a travs de programas de
screening para Hb S, y salvo que se realicen
otras tcnicas de laboratorio para el diagnstico
diferencial se confunde fcilmente con Hb S.
Enfermedad por Hemoglobina D (DD). Se
caracteriza por moderada anemia hemoltica
y esplenomegalia. La electroforesis de
208
hemoglobina muestra 95% de Hb D y
cantidades normales de Hbs F y A
2
.
Enfermedad por Hemoglobina SD. De las
16 variantes sealadas que cumplen con los
criterios de Hbs D y G, a la fecha 9 de ellas
se ha reconocido que se asocian con Hb S.
Con slo una excepcin (Hb D-Punjab), los
estados de doble heterocigoto para Hb S, D
o G son clnicamente silentes. La Hb D-
Punjab interacta con la Hb S produciendo
anemia hemoltica de mediana intensidad y
sntomas moderados que simulan la anemia
de clulas falciformes. Gran parte de estos
individuos son de origen africano.
d) Hemoglobina E: (26 [B8] GluLys)
Es la segunda variante estructural ms
prevalente en el mundo. De los 30 millones de
personas que se estima que poseen este
trastorno, ms del 80% viven en el sudeste
asitico. La diseminacin de la variante a
Norteamrica se debi a la inmigracin
Indochina a los Estados Unidos hacia el final de
la dcada de los 70. La incidencia de Hb E entre
los nios refugiados alcanza hasta el 19%.
La movilidad electrofortica de la Hb E es similar,
aunque ligeramente ms rpida que la Hb C a
pH alcalino. Puede diferenciarse de la Hb C
mediante electr ofor esis a pH cido,
desplazndose junto con la Hb A

,

y es inestable
frente a oxidantes.

Los sndromes por Hb E se
asocian con marcada microcitosis e hipocroma,
simulando un sndrome talasmico. El estado
de doble heterocigoto para Hb E y talasemia
se caracteriza clnicamente por talasemia mayor.
Rasgo de Hemoglobina E (AE). Aun cuando es
clnicamente silente se asocia con microcitosis
(VCM 65 fL), leve eritrocitosis y presencia de
clulas en diana. La cuantificacin de
hemoglobina mediante electroforesis o HPLC
de intercambio inico revela 20% de Hb E. La
proporcin relativa de Hb E est reducida
posterior mente por la coexistencia con
talasemia y deficiencia de hierro.
Enfermedad por Hemoglobina E (EE). Se
caracteriza por microcitosis prominente
(VCM 55-65 fL) y alteraciones morfolgicas
significativas (dianocitos, leptocitosis) pero
sin anemia o anemia escasa. No se
encuentran alteraciones fsicas, salvo leve
esplenomegalia. La Hb E compromete el
92% a 98% del total de hemoglobina. La Hb
F est normal o ligeramente aumentada. El
acortamiento de la sobrevida del glbulo
rojo puede resultar en parte por inestabilidad
de la Hb E, una propiedad atribuida a la
tendencia de los dmeros
E
a disociarse en
monmeros, exponiendo as los grupos SH
reactivos.
e) Hemoglobina O
ARAB
: ( 121 GluLys)
Se denomina as, debido a que el primer caso
se identific en un nio rabe y en asociacin
con Hb S. Tambin ha sido encontrada en negros
americanos, Jamaica, Sudn, Arabia Saudita,
Yugoslavia, Bulgaria, Egipto y Grecia. Esta
variante probablemente es originaria de Africa
y emigr hacia el Medio Oriente. Tiene una
movilidad electrofortica similar a la Hb C a pH
alcalino, pero se desplaza con la Hb S en agar
citrato a pH cido.
El estado heterocigoto y el doble heterocigoto
para Hb O
Arab
y C son clnica y
hematolgicamente normales.
Hemoglobina O
Arab
homocigota. Se
caracteriza por moderada anemia hemoltica
asociada a esplenomegalia. El frotis de
sangre perifrica adems de mostrar las
caractersticas morfolgicas de eritropoyesis
acelerada contiene abundantes target cells.
Enfermedad por Hemoglobina S- O
Arab
.
Este doble estado heterocigoto es clnica y
hematolgicamente indistinguible de la
anemia de clulas falciformes.

Asplenia
funcional ocurre a una edad precoz y es
seguido por infartos esplnicos progresivos.
f) Hemoglobinas inestables
Su caracterstica principal es la precipitacin de
la variante inestable, lo que produce una anemia
hemoltica crnica secundaria al dao de la
membrana con la formacin de cuerpos de
Heinz. Algunas son tan inestables que precipitan
completamente en los hemates casi despus
de sintetizarse, ejemplos de stas son: Hb
Bristol, Hb Castilla y Hb Hammersmith.
Otras son menos inestables, incluso slo in vitro,
como la Hb Hofu, por lo cual el trmino de
Hemoglobina inestable se reserva para
aquellas variantes cuya inestabilidad es lo
suficiente como para causar clnica de hemlisis.
A pesar del gran nmero de variantes inestables
descritas, la enfermedad por hemoglobinopata
inestable es rara. Lejos la ms comn de las
209
variantes inestables es la Hb Kln, que tiene
una amplia distribucin a travs del mundo. La
Hb Hammersmith ha sido r eportada en
pacientes de China y Japn como tambin del
Reino Unido. Gran parte de las variantes
inestables han sido demostradas slo en
individuos aislados.
La enfermedad por hemoglobina inestable se
expresa totalmente en su estado heterocigoto,
por lo tanto el patrn de herencia es autosmico
dominante. En una variedad de casos
diagnosticados los padres de los casos ndices
eran normales, indicando que haba ocurrido
una mutacin espontnea, y en stos se observa
que evolucionan con un cuadro hemoltico
severo.
Defecto molecular
Las hemoglobinas inestables son un grupo muy
heterogneo dependiendo del grado de
afectacin de la molcula, de la posicin que
ocupe la mutacin y del tipo de aminocido
cambiado.
Se pueden agrupar de la siguiente forma:
Aquellas que debilitan las uniones del
hemo con la globina. Como se ha sealado
previamente la unin del hemo a la globina
contribuye a estabilizar la estructura terciaria
de la molcula. El hemo se inserta en una
hendidura hidrofbica en la superficie de la
subunidad contactando con algunos
aminocidos no polares en las regiones CD,
E, F y FG, aminocidos que son invariables a
lo largo de la evolucin de los mamferos.
El debilitamiento de estas uniones puede
generarse por:
Sustitucin de un aminocido en la
cavidad del hemo. Supone la prdida de
un puente entre ambos como ocurre en la
Hb Sydney (67 [E11] ValAla), porque al
ser la alanina menor que la valina, aumenta
la distancia con el hemo debilitando su
unin.
Sustitucin de aminocidos no polares por
polares en el interior de la subunidad. Las
subunidades de globina estn dobladas de
tal for ma que todos los aminocidos
cargados, tales como lisina, arginina , cido
glutmico y cido asprtico se ubican en la
superficie de la molcula, permitiendo a sus
grupos ionizados ponerse en contacto con
el agua. En contraste, los residuos orientados
hacia el interior tienen grupos no polares,
estabilizando el interior de la molcula por
interacciones hidrofbicas. El cambio de uno
de estos aminocidos permite la entrada de
agua y la formacin de metahemoglobina.
Un ejemplo es la Hb Estambul (92 [F8]
HisGln). La ausencia de este aminocido
que est directamente unido al hemo
provoca la ruptura del puente y la prdida
del grupo. Aproximadamente un tercio de
las variantes inestables incluyen la sustitucin
de un aminocido cargado.
Deleciones de aminocidos: lo que puede
condicionar dependiendo de su situacin, la
unin con el hemo, as por ejemplo la Hb
Gun Hill 91-95 [F7-FG2] incluye la prdida
de la histidina en posicin 92 y por tanto la
prdida del hemo.
Aquellas que distorsionan la estructura
del tetrmero. Cada una de las cadenas de
globina establecen puentes de unin con las
cadenas homlogas y no homlogas como
ya se seal previamente. El cambio de un
aminocido por otro en estas zonas puede
sugerir la distorsin del tetrmero formando
dmeros o monmeros con inestabilidad
variable. Las mutaciones que afectan la
interfase
1

1
(Hb Khartoum, Philly y Tacoma)
por lo general son ms inestables que
aquellas que afectan los sitios de contacto

2
. Las cadenas de globina aisladas y los
dmeros son vulnerables a la oxidacin
con formacin de hemicromos. La formacin
de hemicr omos es seguido por la
precipitacin de hemoglobina y cadenas
aisladas.
Aquellas que alteran la estructura
helicoidal de las globinas. La secuencia
primaria de una pr otena es la que
determinar, fundamentalmente, cmo se
ordenar su estructura secundaria. Algunos
residuos tienen mayor facilidad que otros
para formar una hlice . As, la prolina que
al carecer de un grupo amino libre, ya que
lo tiene unido a su cadena lateral formando
un anillo, le impide formar un puente H
2
con
otro aminocido, por lo que su presencia
interrumpe la estructura helicoidal (que slo
se conserva si la prolina ocupa una posicin
extrema en la hlice esto es entre los 3
primeros aminocidos). En consecuencia el
cambio de un aminocido de la hlice por
una prolina distorsionar la estructura
helicoidal cuya gravedad depender del
punto donde ha tenido lugar la sustitucin
210
en el segmento helicoidal.
Mecanismo de hemlisis
El acortamiento de la vida media del eritrocito
est mediado fundamentalmente por 2
procesos: formacin de cuerpos de Heinz y
dao oxidativo a la estructura lipoproteica de
la membrana.
La secuencia de eventos involucrados es la
conversin oxidativa de la hemoglobina a
hemicromos y la precipitacin de estos ltimos
para formar cuerpos de Heinz. Estos se unen a
las membranas celular es por enlaces
hidrofbicos, limitando la deformabilidad celular
y aumentando la per meabilidad de la
membrana. Los cuerpos de Heinz son
r emovidos selectivamente por el bazo,
fenmeno que contribuye directamente al
proceso hemoltico, dejando adems glbulos
rojos con viabilidad reducida.
El papel del dao oxidativo a las membranas
no relacionado con la formacin de cuerpos de
Heinz est peor caracterizado.
Biosntesis
La proporcin relativa de hemoglobina inestable
en los heter ocigotos es, en general,
considerablemente menor que la de las
variantes estables. Las variantes inestables de
cadena constituyen menos del 30% del total
de hemoglobina y las variantes inestables de
cadena menos del 20%. Los bajos niveles de
hemoglobinas inestables son debidos con mayor
probabilidad a prdida de la cadena mutante
de globina en la etapa post-traduccin. La
explicacin ms probable es que el bajo nivel
de hemoglobina inestable resulta de proteolisis
de las cadenas anormales de globina antes de
su incorporacin en los tetrmer os de
hemoglobina.
Herencia
Es similar al de las dems hemoglobinas
estructurales. Hasta la fecha no se han reportado
estados homocigotos, pero s con relativa
frecuencia casos debidos a una mutacin
espontnea. Como prcticamente todos dan
sntomas, su diagnstico es relativamente fcil.
Clnica
A la fecha se han descrito 139 variantes
inestables, siendo 33 de ellas (24%)
asintomticas y sin anor malidades
hematolgicas. Once variantes causan
enfermedad hemoltica severa y se expresan
clnicamente en el primer ao de vida. Gran
parte de ellas son variantes de cadena y se
van expresando progresivamente a medida que
la sntesis de Hb F disminuye. Gran parte de
estas variantes que producen enfermedad
severa parecen haberse originado como
mutaciones de novo. En estas variantes la
concentracin de hemoglobina es menos de 7
g/dL, el recuento reticulocitario mayor del 30%
y la esplenectoma no produce alivio de la
sintomatologa.
Quince variantes producen una enfermedad
hemoltica de moderada severidad y que se
beneficia sustancialmente con la esplenectoma.
La deteccin del desorden habitualmente se
retrasa hasta la infancia tarda o adolescencia.
Al examen fsico generalmente se encuentra
ictericia inter mitente, esplenomegalia y
sntomas de colelitiasis.
La gran mayora de las variantes inestables
producen enfermedad hemoltica leve, con
anemia ausente o de grado moderado,
reticulocitos entre 4 y 10%, esplenomegalia
generalmente ausente. En general, el
diagnstico se establece durante una crisis
hemoltica.
Varias hemoglobinas inestables no se asocian
con anormalidades hematolgicas. Gran parte
de ellas se detectaron en programas de
screening. No tienen significado clnico.
Las crisis hemolticas ocurren caractersticamente
durante el curso de enfermedades febriles. Es
muy probable que la fiebre de por s sea el factor
precipitante ms comn. La termolabilidad de
muchas de las hemoglobinas inestables
predisponen a la formacin de cuerpos de
Heinz, aun con discreta elevacin de la
temperatura. En algunas hemoglobinas
inestables se ha demostrado la relacin de
ciertas drogas oxidantes con el desarrollo de
crisis hemolticas.
Para muchas de las variantes inestables los
sntomas clnicos de anemia no se correlacionan
con la concentracin de hemoglobina,
fundamentalmente debido a diferencias en la
afinidad de las distintas variantes por el O
2
.
Algunas de ellas tienen baja afinidad,
permitiendo una oxigenacin tisular ms
eficiente. Otras variantes inestables se
caracterizan por aumento de la afinidad por O
2
211
y son muy susceptibles a la hipoxia tisular si se
agregan enfermedades que deterioran an ms
la entrega de O
2
. Algunas variantes inestables
pr edisponen a la for macin de
metahemoglobina, produciendo cianosis, entre
stas se pueden sealar: Hb Freiburg, Hb St
Louis y Hb Chile.
Diagnstico
Se realiza al estudiar una anemia hemoltica no
esferoctica congnita. Su diagnstico se basa
en el test de desnaturalizacin por calor y el
test de isopropranol. El test de desnaturalizacin
o de estabilidad con el calor resulta positivo en
prcticamente todas las variantes excepto la Hb
Bryn Mawer, tambin conocida como Hb
Buenos Aires y Hb Indianapolis, donde la
cantidad de hemoglobina anormal es menor al
2% del total de hemoglobina.
Por su simplicidad y sensibilidad, el test del
isopr opranol es el pr ocedimiento de
scr eening pr eferido, sin embargo los
resultados falsos positivos son comunes
especialmente si el espcimen ha sido
almacenado o posee Hb F mayor del 4%.

La
adicin de cianuro de potasio reduce el nmero
de resultados falsos positivos y los efectos del
almacenamiento se minimizan si los
especmenes se guardan como sangre total ms
que como hemolizados y a 4C de temperatura.
La electroforesis puede ser de ayuda en
caracterizar una hemoglobina inestable an
cuando muchas variantes tienen un patrn
electrofortico normal. La HPLC es de indudable
valor diagnstico.
Sin embargo, la identificacin precisa de una
hemoglobina anormal requiere anlisis del
DNA.
La mayora de los pacientes no requieren
tratamiento. Aquellos con hemlisis severa se
benefician con el aporte de cido flico y el
tratamiento oportuno de las infecciones. Debe
evitarse el uso de drogas oxidantes y prevenir
la hipertermia. Algunos casos se benefician con
esplenectoma, lo cual requiere la identificacin
precisa de la variante.
g) Variantes de hemoglobina con propiedades
de transporte de oxgeno alterado
Las propiedades de transporte de O
2
de la
hemoglobina puede alterarse principalmente
por dos vas: (a) sustitucin de un aminocido
prximo al anillo del hemo produciendo una
metahemoglobina (Hemoglobinas M), y (b)
cambio de aminocidos en otros lugares que
provoquen aumento o disminucin de la
afinidad por el O
2
con el resultado de
policitemia o cianosis, respectivamente.
Variantes con alta afinidad por el O
2
La mayora de las variantes con alta afinidad
tienen sustituciones en una de las tres
regiones que son fundamentales para la
funcin de la hemoglobina: la interfase
1
-
2
,
el C-terminal de la cadena , el lugar de
unin para el 2-3 DPG.
Muestran un desplazamiento primario de la
curva de saturacin de la hemoglobina hacia
la izquierda, provocando hipoxia tisular cuyo
mecanismo de adaptacin se manifiesta
como una poliglobulia. Esta poliglobulia es
familiar, heredada con carcter autosmico
dominante, exceptuando algn caso de
mutacin espontnea. Gran parte de los
casos son asintomticos.
Su diagnstico se realiza al estudiar un
paciente que se presenta con eritrocitosis.
El recuento de leucocitos y plaquetas
habitualmente es normal, y el frotis de
sangre perifrica es normal. Durante la
evaluacin inicial debe descartarse otras
posibilidades diagnsticas de poliglobulia,
como la proliferacin eritroide autnoma
(Policitemia Rubra Vera) y aquellas que
producen proliferacin eritroide secundaria,
sea por aumento inapropiado en la secrecin
de eritropoyetina (neoplasias, lesiones
r enales) o por aumento apr opiado
(hipoxemia).
En una primera etapa se r ealiza una
electroforesis de hemoglobina. Si sta revela
una banda anormal el diagnstico est
virtualmente establecido. Sin embargo si no
se demuestra anor malidades sea en
electroforesis o isoelectroenfoque, por
ningn motivo se puede descartar el
diagnstico. Slo alrededor de la mitad de
las variantes de hemoglobina de alta afinidad
pueden ser separados de la Hb A por
electroforesis en gel de acetato de celulosa
a pH de 8,6. Algunas variantes pueden
detectarse si se utilizan otros tipos de
electroforesis como agar citrato a pH de 6,0
o bien HPLC, que es al momento actual un
mtodo altamente sensible para la deteccin
de variantes estructurales de hemoglobina.
212
Sin embargo la nica forma de establecer
definitivamente el diagnstico de una
variante con alta afinidad por el O
2
es
realizando la medicin de la capacidad de
enlace de la hemoglobina con el O
2
,
logrando demostrar una desviacin hacia la
izquierda de la curva de disociacin de la
hemoglobina con el 2-3 DPG normal (ya que
el descenso de este fosfato provoca igual
fenmeno).

Cuando hay sospecha se realiza
como mtodo de despistaje una curva
espectrofotomtrica de unin del O
2
con el
hemolizado despr ovisto de fosfatos
orgnicos, revelando en el espectro visible
la pr esencia de metahemoglobina o
carboxihemoglobina y en su ausencia una
alteracin significativa en la unin con el O
2
,
ello es diagnstico de la presencia de una
variante de hemoglobina funcionalmente
anormal.
Variantes con baja afinidad por el O
2
Bajo este punto se incluyen a aquellas
variantes estables de hemoglobina que
muestran como sntoma fundamental la
cianosis, saturacin arterial de O
2
muy baja
con PO
2
nor mal y afinidad por el O
2
disminuida. Estas caractersticas presentan
entre otras las siguientes hemoglobinas: Hb
Kansas (102 [G4] AsnTre), Hb Beth Israel
(102 AsnSer) y Hb St. Mand (102
AsnTyr).
La mayora de los miembros afectados tiene
un nivel de hemoglobina levemente
disminuido, probablemente debido a la
liberacin de O
2
aumentada en los tejidos
(desviacin hacia la derecha de la curva de
disociacin del O
2
), con lo cual la
oxigenacin tisular es muy eficaz, tolerando
mucho mejor la anemia, y reducindose el
estmulo para producir eritropoyetina.
Las tres variantes de hemoglobina citadas
previamente tienen el cambio en el mismo
aminocido el 102 asparragina situado en
la interfase
1

2
, que normalmente cuando
la hemoglobina es oxigenada forma un
puente de hidrgeno con el cido asprtico
94, unin que en estas variantes no puede
formarse, disocindose ms fcilmente en
dmeros , que la oxihemoglobina A.
Adems de stas, se han encontrado
diversas variantes inestables con baja
afinidad por el O
2
, pero no como sntoma
fundamental.
Hemoglobinas M
Son un grupo de variantes que ocasionan
una for ma de Metahemoglobinemia
congnita transmitida de forma autosmica
dominante.
La anomala molecular bsica es la sustitucin
de una histidina distal o proximal por una
tirosina, cuya cadena lateral al ser ms larga
alcanza al Fe
+2
formando una unin covalente,
estabilizndose en su forma oxidada Fe
+3
.
Hasta el momento se han descrito siete tipos
en diversas partes del mundo. Seis de ellas
muestran el cambio de histidina E7 o F8 por
tirosina sea en la cadena , o : Hemoglobina
M-Boston: 58 (E7) HisTyr, Hemoglobina M-
Iwate: 87 (F8) HisTyr, Hemoglobina M-
Saskatoon: 63 (E7) HisTyr, Hemoglobina M-
Hyde Park: 92 (F8) HisTyr, Hemoglobina M-
Milwaukee: 67 (E11) ValGlu, Hemoglobina
FM-Osaka:
G
63 (E7) HisTyr, y Hemoglobina
FM-Fort Ripley:
G
92 (F8) HisTyr.
En la Hb M-Milwaukee, debido a la
configuracin helicoidal , el cido glutmico
est situado internamente y su cadena lateral al
ser suficientemente larga alcanza el grupo
hemo, oxidando el tomo de hierro.
El equilibrio de O
2
de las hemoglobinas M
depende de la cadena afectada, ms que de la
histidina proximal o distal sustituida. As las de
cadena M-Boston y M-Iwate, en las cuales
slo la cadena reacciona con el O
2
tienen una
baja afinidad por el O
2
, mientras que las
variantes de cadena , en las que slo
transportan O
2
las cadenas , tienen una P
50
prcticamente normal.
Los pacientes suelen ser completamente
asintomticos, excepto por su cianosis y algunos
por poliglobulia. El trastorno puede manifestarse
desde el nacimiento si la alteracin est en la
cadena , o a partir de los seis meses si est en
la cadena .
La sangre tiene un color chocolate marrn y en
algunos casos discreta hemlisis, si bien la
mayora de sus parmetros hematolgicos de
rutina son normales.
El diagnstico de presuncin de la hemoglobina
M se hace por el espectro de absorcin del
hemolizado y por la demostracin de su
presencia en la electroforesis de hemoglobinas
r ealizadas en condiciones apr opiadas,
213
especialmente con el hemolizado oxidado con
ferricianuro. El diagnstico diferencial debe
hacerse con el dficit congnito de Citocromo
b5 Reductasa y con la ingesta crnica de
oxidantes.
Una vez que se ha establecido el diagnstico
de presuncin la anomala debe ser identificada
estructuralmente por los mtodos habituales.
ANEMIAS HEMOLTICAS
EXTRACORPUSCULARES
Las anemias hemolticas extracorpusculares
pueden ser causadas por mecanismos inmunes
o no inmunes.
1. ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES
Las anemias hemolticas inmunes (AHI), son un
grupo de anemias hemolticas adquiridas, que
se producen por una disminucin en la vida
media de los glbulos rojos como consecuencia
del aumento de la destruccin celular a nivel
perifrico. La destruccin inmune de los
eritrocitos se inicia con la unin de anticuerpos
de clase IgG o IgM a protenas o carbohidratos
ubicados en la membrana celular. La destruccin
de los eritrocitos puede suceder a nivel
intravascular o extravascular, dependiendo si
ella ocurre en el torrente circulatorio o fuera de
l, respectivamete.
El sistema inmune puede atacar a los eritrocitos
como consecuencia de un proceso autoinmune
o aloinmune, lo que permite clasificar a las AHI
en tres grandes categoras: Anemias hemolticas
autoinmunes, Anemias hemolticas aloinmunes
y Anemias Inducidas por frmacos (ver tabla 8-
9). Los desrdenes inmunohemolticos han sido
tambin clasificados de acuerdo a la naturaleza
especfica del anticuerpo involucrado.
Tabla 8-9. Clasificacin de las Anemias hemolticas inmunes
Anemias hemolticas aloinmunes
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Reaccin hemoltica transfusional
Anemias hemolticas autoinmunes
Por anticuerpos calientes
Primaria
Secundaria
Sndromes linfoproliferativos
Mesenquimopatas
Infecciones virales
Enfermedades inmunolgicas
Por anticuerpos fros
Enfermedad de aglutininas fras
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
Inducidas por frmacos
214
La hemlisis puede ocurrir en el interior de los
vasos sanguneos (intravascular) o en el sistema
fagoctico mononuclear (SFM).
Hemlisis extravascular. Los eritrocitos en
cir culacin pueden ser recubiertos
(sensibilizados) con anticuerpos de clase IgG,
IgM y/o IgA. Los eritrocitos sensibilizados
pueden ser retirados de circulacin por el SFM
del bazo y 100 veces menos eficientemente por
las clulas de Kupf fer del hgado. En este
pr oceso parecen estar involucrados dos
mecanismos: (a) la presencia de macrfagos en
el bazo que tiene receptores para la regin Fc
de las IgG (FcR), especficamente IgG
1
e IgG
3
,
y receptores para el fragmento C3b del
complemento, que pueden mediar la fagocitosis
directa; y (b) una fagocitosis parcial de la clula,
en la cual una porcin de la membrana es
removida por el fagocito, provocando una
disminucin en la relacin superficievolumen
en el eritrocito. Este proceso parece ser el
responsable de la formacin de esferocitos, un
mar cador mor folgico de las AHI,
caracterizados por la pr dida de la
deformabilidad propia de los glbulos rojos
normales, induciendo su secuestro a nivel
esplnico.
En la destruccin extravascular de las clulas
rojas, prcticamente no se produce liberacin
de hemoglobina al plasma, pero producto de
la eritrofagocitosis se induce hipertrofia del SFM
de hgado y bazo, lo que se traduce en
hepatoesplenomegalia.
La presencia de fragmentos del complemento
en la membrana eritrocitaria (C4b, C2b y C3b),
pr oducto de la activacin parcial del
complemento acta sinrgicamente con la IgG
para generar seales fagocticas potentes que
aumentan la tasa de destruccin inmune,
constituyendo eficientes amplificadores de esta
respuesta inmune.
Hemlisis intravascular. La destruccin de los
eritrocitos sensibilizados con IgM es mediada
por el complemento, involucrando ms
componentes de este sistema que los asociados
con la hemlisis extravascular que slo llega a
la for macin de C3b. La destruccin
intravascular mediada por el complemento
ocurre por hemlisis directa producto de la
activacin total del complemento que permite
la formacin de C5b6789, tambin conocidos
como Complejo de ataque de a membranas,
que una vez formado es capaz de inducir la
formacin de poros en la membrana celular y
as su lisis.
Este tipo de hemlisis se manifiesta por
liberacin de hemoglobina, estr omas
eritrocitarios y enzimas intracelulares al plasma,
provocando hemoglobinemia. Cuando la
hemoglobina escapa al plasma se une a la
haptoglobina para formar un complejo que
previene la excrecin a nivel renal, por lo que
la haptoglobina disminuye, el complejo es
rpidamente limpiado por el SFM. Cuando la
haptoglobina es saturada la hemoglobina
r emanente es excr etada a nivel r enal
pr ovocando hemoglobinuria, dando una
coloracin rosada de la orina.
1.1. Antgenos eritrocitarios
Se han descrito ms de 250 antgenos
eritrocitarios que se agrupan en 29 sistemas
sanguneos, 5 colecciones y 2 series. Los
antgenos eritrocitarios residen en molculas de
diversa naturaleza qumica y funcin. Algunos
de ellos adems de expresarse en glbulos rojos
lo hacen en tejidos no eritroides; en la mayora
de los casos su rol biolgico es desconocido.
La bioqumica y la gentica molecular han
permitido establecer la estructura gentica de
la mayora de estos antgenos.
Desde 1995, la International Society of Blood
Transfusion (ISBT) se ha pr eocupado de
establecer y actualizar la nomenclatura y
clasificacin de los sistemas sanguneos
humanos, basndose en aspectos genticos. Los
antgenos for man parte de un sistemas
sanguneo cuando su biosntesis est gobernada
por slo un gen o un complejo gnico
estrechamente ligados en genes homlogos, sin
recombinacin gentica (tabla 8-9). Las
colecciones de grupos sanguneos estn
formadas por antgenos que estn relacionados
gentica, serolgica o bioqumicamente, pero
no cumplen todos los criterios para conformar
un sistema sanguneo.
215
Tabla 8-9. Nomenclatura y gentica de los grupos sanguneos
N Nombre Smbolo N Ags Producto gnico Localizacin
ISBT ISBT del Sistema cromosmica
001 ABO ABO 4 Glicosiltransferasa 9q34.1-q34.2
002 MNS MNS 43 Glicoforina A,B 4q28-q31
003 P P1 1 Glicosiltransferasa 22q11-qter
004 Rh RH 55 Polipptido D y CcEe 1p36.2-p34
005 Lutheran LU 21 Glicoprotena Lutheran 19q13.2
006 Kell KEL 27 Glicoprotena Kell 7q33
007 Lewis LE 6 Glicosiltransferasa 19p13.3
008 Duffy FY 6 Glicoprotena Fy 1q22-q23
009 Kidd JK 3 Glicoprotena Jk 18q11.1-q12.2
(transporte de urea)
010 Diego DI 21 Protena Transporte 17q21-q22
(banda 3)
011 Yt o Cartwright YT 2 Acetilcolinesterasa 7q22
012 Xg XG 1 Glicoprotena Xg
a
Xp22.32-Yp11.3
013 Scianna SC 4 Glicoprotena Sc 1p36.2-p22.1
014 Dombrock DO 5 Glicoprotena Do 112p13.2-p12.1
015 Colton CO 3 Aquaporina-1 (CHIP) 7p14
016 Landsteiner- LW 3 Glicoprotena LW 19p13.3
Wiener
017 Chido/Roger CH/RG 9 C4 (complemento) 6p21.3
018 Hh H 1 Glicosiltransferasa 19q13
019 Kx XK 1 Glicoprotena Kx Xp21.1
020 Gerbich GE 7 Glicoforina C/D 2q14-q21
021 Cromer CROMER 10 CD55(DAF) 1q32
022 Knops KN 5 CD35(CR1) 1q32
023 Indian IN 2 CD 44 11p13
024 Ok OK 1 CD 147 19p13.3
025 Raph MER2 1 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH 1 15q23-q24
027 I I 1 N-Acetil glucosaminil 6p24
transferasa
028 Globosido GLOB 1 Globsido sintetasa 3q13
029 Gil GIL 1 Aquaporin- 3 9p13
Ag
1
, antgenos
Sistema ABO. El sistema ABO sigue siendo el
ms importante en la prctica transfusional. Su
especificidad antignica reside en estructuras
oligosacridas, sintetizadas por la accin de
varias enzimas del tipo glicosil-transferasas que
actan secuencialmente sobre el tetrasacrido
precursor o paraglobsido. La sntesis de estos
antgenos requiere de la accin de enzimas
codificadas por genes ubicados en los
cromosomas 9 (ABO) y 19 (H).
En 1990 se dilucidaron las bases genticas de
los tres principales alelos del locus ABO. Los
antgenos del sistema han sido identificados
sobre glbulos rojos, en secreciones y sobre la
membrana de clulas epiteliales y endoteliales.
Adems, estructuras antignicas similares han
sido detectadas en diversos organismos tales
como microorganismos y plantas.
Sistema RH. El sistema Rh es el ms polimrfico
e inmunognico de los sistemas sanguneos
humanos y el segundo en importancia clnica.
Est compuesto por ms de 50 antgenos, los
cuales son codificados por dos genes
estr echamente unidos, ubicados en el
cromosoma 1; uno de ellos codifica la protena
RhD que expresa el antgeno D y sus variantes
y el otro gen codifica la protena RhCE que
expresa los antgenos C, c, E, e y sus variantes.
Las pr otenas RhD y RhCE tienen pesos
moleculares que fluctan de 30 a 34 kDa y
constan de 417 aminocidos (figura 8-7). Se ha
descrito la glicoprotena Rh 50, llamada
216
glicoprotena asociada al Rh (RhAG, CD241),
codificada por un gen ubicado en el cromosoma
6 y que sera esencial para el ensamblaje de las
protenas Rh en la membrana eritrocitaria, as
como para la inmunogenicidad de sta. Existe
adems un grupo de protenas accesorias del
Rh confor madas por un grupo de otras
glicoprotenas (glicoprotena LW, glicoforina B,
banda 3, protenas asociada a integrinas y
glicoprotena Duffy), por esta razn al sistema
Rh se le considera como un complejo de
protenas Rh.
Figura 8-7.Topologa de las protenas RhD, RhCE y
glicoprotena Rh50 (RhAG). Las protenas del sistema Rh
presentan doce regiones transmembrana. Los crculos
indican los 35 aminocidos diferentes entre la protena D y
la CE. En la protena CE se indican los aminocidos en
posicin 103 y 226 donde radica el polimorfismo C/c y E/
e, respectivamente.
Las protenas RhD y RhCE tienen 92% de
homologa entre s y 38,5% y 39.2% con la
RhAG respectivamente, adems muestran una
gran similitud en la topologa, ya que todas
pr esentan 12 r egiones transmembrana,
sugiriendo que ellas pertenecen a una misma
familia de protenas (familia de protenas Rh).
El antgeno D es el ms importante del sistema.
En la poblacin blanca aproximadamente el 15%
de los individuos son Rh negativo, por carecer
de la protena D en sus glbulos rojos. En Chile,
la poblacin mixta chilena presenta alrededor
de un 6% de individuos Rh negativo, situacin
que es variable dependiendo del origen tnico
de la poblacin que se estudie, es as como en
poblacin mapuche se describe casi un 100%
de Rh positivo.
En general el 80% de las personas Rh negativo
se aloinmunizan en respuesta al contacto con
eritrocitos Rh positivo. Estos aloanticuerpos son
usualmente del tipo IgG y pueden causar
reacciones hemolticas postransfusionales de
intensidad y severidad variable, y enfermedad
hemoltica del recin nacido que puede llegar
a ser muy severa y mortal.
Los dems sistemas sanguneos cobran
importancia clnica en la medida en que los
anticuerpos desarrollados causen reacciones
hemolticas transfusionales o enfermedad
hemoltica del recin nacido. Los anticuerpos
que ms frecuentemente causan estos cuadros
clnicos corresponden a los sistemas Kell, Duffy,
Kidd y MNSs.
Sistema P (003), Sistema globsido (028) y
coleccin 209. El sistema P, el sistema
globsido y la coleccin o antgenos asociados
209 tienen en conjunto 4 antgenos altamente
relacionados que dan origen a 5 fenotipos.
Todos ellos existen como glicoesfingolpidos en
la membrana de los glbulos rojos y se sintetizan
a partir de un pr ecursor denominado
lactosilceramido, el cual por la accin de
diversas r eacciones catalizadas por
glicosiltransferasas originan al paraglobosido
tipo 2, sobr e el cual la enzima 4--
galactosiltransferasa sintetiza P1, nico antgeno
perteneciente al sistema P. Por otro lado, el
lactosilceramido es sustrato para otra enzima
4--galactosiltransferasa encargada de sintetizar
el antgeno P
k
, que actualmente forma parte de
la coleccin 209.
La conversin del antgeno P
k
a P se produce
por la accin de la enzima N-acetil
galactosaminil transferasa (globsido sintetaza)
la cual adiciona, por enlace (1-3), un residuo
de N-acetil galactosamina sobre P
k
. El antgeno
P es el nico antgeno que forma parte del
sistema globsido.
Sistema I (027) y Coleccin 207002. El
antgeno I est compuesto por unidades
repetidas de un disacrido compuesto por
galactosa y N-acetilglucosamina, unidas a
ceramidos o glicoprotenas de membrana.
Adems de glbulos rojos, se detecta en
granulocitos, linfocitos, macrfagos y plaquetas.
El antgeno I, que previamente perteneca a la
coleccin 207, constituye un sistema. Ha sido
clonado el gen que codifica para una N-acetil
glucosaminil transferasa, enzima responsable de
la conversin de las cadenas lineales con
actividad i, en cadenas ramificadas con
actividad I, proceso que ocurre en los
primeros 18 meses de vida. El antgeno i,
precursor de I, permanece con la nomenclatura
207002.
217
1.2. Anemias hemolticas aloinmunes
Las anemias hemolticas aloinmunes, se
producen cuando un individuo se expone a
antgenos extraos presentes en otro individuo
de la misma especie, generando anticuerpos
contra ellos. Los aloanticuerpos no reaccionan
con las clulas propias, sino que con eritrocitos
que presentan antgenos desconocidos. Los
cuadros clnicos asociados a este tipo de anemia
son la Enfermedad Hemoltica del Recin
Nacido (EHRN) y las Reaccin Hemoltica
Transfusional (RHT).
1.2.1. Enfermedad hemoltica del recin
nacido
La EHRN es una anemia causada por destruccin
de los glbulos rojos del feto o del neonato por
anticuerpos maternos de clase IgG, capaces de
atravesar la placenta, dirigidos especficamente
contra antgenos presentes en los eritrocitos del
hijo, que han sido heredados del padre.
Solamente los anticuerpos clase IgG son
transportados activamente a travs de la
placenta y por lo tanto capacitados para cruzarla
y sensibilizar los glbulos rojos fetales que
posteriormente son retirados por el SFM del
feto, especialmente en el bazo.
Los aloanticuerpos maternos pueden aparecer
por embarazos ya que, an en embarazos
normales es relativamente comn el paso
transplacentario de pequeas cantidades de
sangre fetal a la madre. Los glbulos rojos
incompatibles pueden estimular el sistema
inmune mater no, pr oduciendo su
aloinmunizacin. Otra forma de sensibilizacin
de la madre es a travs de transfusiones con
eritr ocitos que pr esentan antgenos
desconocidos, los que pueden estimular una
respuesta inmune generando as aloanticuerpos.
La EHRN asociada a anticuerpos dirigidos contra
antgenos de sistema Rh corresponde a los casos
ms severos. La incompatibilidad ABO es la
causa ms comn de EHRN y constituye el 95%
de los casos, per o el desarr ollo de la
enfermedad usualmente es de curso leve, sin
importancia clnica. Anticuerpos dirigidos
contra antgenos de los sistemas Kell, Duffy y
Kidd, entre otros, tambin pueden causar esta
enfer medad, con un grado variable de
compromiso del hijo.
El feto afectado desarrolla anemia, producto del
retiro de circulacin por el SFM del bazo, de los
glbulos rojos sensibilizados con anticuerpos
maternos. La tasa de destruccin de eritrocitos
depende del ttulo de anticuerpos, la
especificidad de ste y la cantidad de
determinantes antignicos por clula roja. El
cuadr o anmico pr ovoca en el hijo una
estimulacin a nivel de mdula sea para
acelerar la tasa de produccin de eritrocitos, que
induce la liberacin de clulas inmaduras
(eritroblastos) a circulacin perifrica. Cuando
la mdula no es capaz de suplir la demanda de
glbulos rojos, la eritropoyesis ocurre a nivel
heptico y esplnico pr ovocando
hepatoesplenomegalia que induce hipertensin
portal y dao hepatocelular. La anemia severa
junto con la hipoproteinemia causada por una
disminucin de pr oduccin heptica de
protenas plasmticas, induce una falla cardaca
con edema generalizado, efusin y ascitis,
condicin conocida como hidrops fetalis. En
casos severos el hidrops puede presentarse
entre las 18 a 20 semanas de gestacin. El
proceso de destruccin eritrocitario persiste
despus del nacimiento ya que los anticuerpos
maternos permanecen en la circulacin del
neonato por, aproximadamente, 25 das
despus del nacimiento (vida media de las IgG).
La hemlisis libera hemoglobina que se
metaboliza a bilirrubina. La forma no conjugada
de esta molcula es transportada a travs de la
placenta para ser conjugada en el hgado
materno para luego ser excretada por la madre,
as los niveles de bilirrubina en la circulacin
fetal y en el lquido amnitico, aunque estn
aumentados no causan complicaciones al feto.
Por el contrario, despus del nacimiento la
bilirrubina no conjugada se acumula en la
circulacin fetal ya que la inmadurez heptica
hace que el proceso de conjugacin sea poco
eficiente, especialmente en recin nacidos
prematuro, incluso con hemlisis moderada la
bilirrubina no conjugada puede alcanzar niveles
txicos (> 18 mg/dL) para el recin nacido, ya
que atraviesa la barrera hematoenceflica y se
infiltra en el tejido cerebral produciendo una
encefalopata bilirrubnica irreversible, cuadro
conocido como kernicterus.
Diagnstico y evaluacin prenatal
Deteccin y titulacin de anticuerpos
maternos. La deteccin de aloanticuerpos en
el suero materno se realiza mediante la prueba
de antiglobulina humana indirecta (PAI). Si se
detecta en el suero de una embarazada la
presencia de un aloanticuerpo de importancia
clnica (activo a 37C y detectado en fase
antiglobulina humana), se debe identificar para
218
conocer su especificidad y luego titular de
modo de tener un valor basal de la cantidad
relativa de anticuerpo presente en el suero
mater no, la titulacin debera hacerse
mensualmente, usando como referencia el
estudio paralelo del suer o mater no
correspondiente al mes anterior.
Espectrofotometra de lquido amnitico.
Debe evaluarse cuidadosamente la necesidad
de hacer espectr ofotometra de lquido
amnitico mediante amniocentesis, que es un
mtodo invasivo no exento de riesgos.
Este pr ocedimiento se basa en que la
concentracin de bilirrubina en el lquido
amnitico se correlaciona con el grado de
anemia fetal. Este anlisis consiste en medir la
densidad ptica del lquido amnitico entre 350
y 700 nm, a los 450 nm se produce un peak
de absorcin dado por la bilirrubina presente,
la diferencia que se produce con respecto a la
linearidad de absorbancias se anota como DO
450 nm, este valor se lleva al grfico de Liley
considerando la edad gestacional. La densidad
ptica del lquido amnitico es ms alta en el
segundo trimestre y disminuye, gradualmente,
hasta el nacimiento. En el grfico se distinguen
3 zonas, que orientan el manejo obsttrico de
las embarazadas; valores en zona III indican
hemlisis severa con riesgo de vida por lo que
se requiere de una intervencin urgente; en la
zona II es sugerente de una enfer medad
moderada que podra requerir intervencin; la
zona I indica enfermedad ausente o leve que
no requiere intervencin, sino control seriado.
Ultrasonido. El desarrollo de la tecnologa que
utiliza ultrasonido, ha sido una herramienta de
mucha utilidad en el seguimiento prenatal de
la EHRN, ya que permite medir el tamao de
distintos rganos como la placenta y el hgado,
as como determinar la presencia o ausencia de
edema, ascitis y otras efusiones fetales.
Cordocentesis. El desarrollo del ultrasonido
permiti adems, efectuar procedimientos para
la obtencin de sangre de cordn, en la que se
pueden medir los parmetros bioqumicos y
hematolgicos estndares, siendo sta la forma
ms segura de determinar el estado de avance
de la EHRN en ausencia de hidrops. Este
procedimiento se puede realizar entre las 20 y
21 semanas de gestacin, pero en situaciones
extremas se puede hacer, incluso, con 18
semanas.
Determinacin del fenotipo Rh del feto. El
clonamiento del cDNA de los genes D y CE,
han proporcionado un medio para determinar
la presencia o ausencia del gen D en el feto a
partir del DNA fetal obtenido desde las
vellosidades corinicas o por amiocentesis.
Diagnstico y evaluacin postnatal
Anlisis de sangre de cordn. Al momento
del parto es posible obtener sangre de cordn
para los anlisis bioqumicos, hematolgicos e
inmunohematolgicos pertinentes. Desde el
punto de vista hematolgico se podr detectar
y evaluar la concentracin de hemoglobina,
reticulocitosis, presencia de eritroblastos;
mor fologa de las clulas r ojas (que se
observarn con macrocitosis y policromatofilia
como consecuencia del aumento de la
eritr opoyesis) Desde el punto de vista
inmunohematolgico se podra observar una
prueba de antiglobulina humana directa (PAD)
positiva si se trata de EHRN no ABO en la cual
la PAD puede ser negativa o dbilmente
reactiva; tambin puede haber dificultad en la
clasificacin Rh o de otros sistemas sanguneos
que se revelan por medio de la prueba
antiglobulina humana (ver captulo 29). Desde
el punto de vista bioqumico se encontr
hiperbilirrubinemia en un grado variable
dependiendo de la severidad de la hemlisis,
la que podra tender a un incremento
significativo en las 48 a 72 horas siguientes al
nacimiento.
Tratamiento prenatal
Reduccin de la tasa de anticuerpos
maternos. Si el feto est en un nivel de riesgo
moderado o la edad gestacional no permite otro
tipo de procedimento, se puede recurrir a la
plasmafresis, procedimento que debera
reducir la tasa de anticuerpos hasta en un 75%.
El plasma removido se reemplaza con albmina
e inmunoglobulinas intravenosa (IVIG), como
una forma de reducir el nivel de rebote que
habitualmente hace aumentar dramticamente
el nivel de anticuerpos mater nos post
plasmafresis
Transfusin intrauterina. Si la severidad de la
enfermedad indica alto riesgo y no es posible
interrumpir el embarazo por la edad gestacional,
se puede realizar una transfusin intrauterina.
La transfusin intraperitoneal (TIP) que consiste
en la inyeccin de glbulos rojos compatibles,
219
en la cavidad peritoneal del feto, los eritrocitos
son absorbidos por va laguna linftica
subdiafragmtica, de ah pasan al ducto linftico
derecho y desde ah a la circulacin venosa; el
proceso de absorcin es dependiente de los
movimientos diafragmticos fetales. La otra
modalidad que se puede aplicar es la transfusin
intravenosa (TIV) a travs del cordn umbilical,
la ventaja de este mtodo respecto al anterior
es que el incremento del nivel de hemoglobina
es inmediato e independiente de los
movimientos diafragmticos. La venopuncin
orientada con ultrasonido disminuye los riesgos.
Este procedimento tiene una tasa de sobrevida
superior a la TIP.
Los glbulos rojos a emplear en una transfusin
intrauterina deben ser frescos, de grupo O que
carezcan del antgeno que es reconocido por el
anticuerpo materno, con una prueba cruzada
negativa utilizando el suero materno, adems
se debe asegurar que sean irradiados, y en lo
posible con ser ologa negativa para
citomegalovirus.
Tratamiento postnatal
En el perodo postnatal se utiliza la fototerapia
si la hiperbilirrubinemia es leve. Este
procedimiento consiste en exponer el neonato
a una fuente de luz fluorescente (luz azul) que
es capaz de reducir el nivel de bilirrubina, ya
que es oxidada a biliverdina, metabolito no
txico e hidrosoluble que es excretado por la
bilis y la orina.
Si el RN sufr e hidrops o los niveles de
hemoglobina son inferiores a 12 g/dL, o la
bilirrubina es superior a 5,5 mg/dL, se est en
presencia de una ENRH severa, debiendo
realizarse un recambio sanguneo, con el
objetivo de remover la bilirrubina libre y los
glbulos rojos sensibilizados, por otros no
sensibilizados que tengan las mismas
caractersticas que los empleados en una
transfusin intrauterina. Con esto se corrige la
anemia y se previene la hiperbilirrubinemia al
remover los erotrocitos sensibilizados y la
bilirrubina circulante. Los parmetros de
hemoglobina y bilirrubina son ms estrictos si
se trata de un neonato prematuro.
Prevencin
Para la prevencin de la EHRN inducida por anti-
D, existen protocolos de pr ofilaxis bien
establecidos que consisten en la inmunizacin
pasiva de madres Rh negativas no sensibilizadas
al antgeno D, con anticuerpos anti-D
comerciales (Rho IgG), cuyo objetivo es prevenir
que clulas Rh positivas del feto o recin nacido
estimulen una respuesta inmune materna,
evitando as la formacin de anticuerpos que
pudieran ocasionar problemas en embarazos
futuros.
Existe una proteccin natural a la inmunizacin
cuando la madre es ABO incompatible con el
feto, debido a que los hemates fetales (ABO
incompatibles), son rpidamente hemolizados
en la circulacin materna por accin de los
anticuerpos naturales, antes que el antgeno D
estimule al sistema inmune materno, de esta
forma disminuye la incidencia de inmunizacin
frente al antgeno D del sistema Rh.
1.2.2. Reaccin hemoltica transfusional
La composicin antignica de los glbulos rojos
transfundidos siempre difiere con la del
receptor, pero slo una minora de pacientes
politransfundidos desarrollan aloanticuerpos,
debido a que la aloinmunizacin depende tanto
de la respuesta inmune del receptor como de
la inmunogenicidad de los diferentes antgenos
eritr ocitarios. En general el riesgo de
aloinmunizacin es de 1,0 a 1,4% por unidad
transfundida.
Una reaccin hemoltica transfusional ocurre
cuando se transfunden glbulos r ojos
portadores de antgenos frente a los cuales el
receptor ha for mado anticuerpos, con la
consecuente destruccin de ellos. Son menos
frecuentes las reacciones hemolticas causadas
por destruccin de los eritrocitos del receptor
despus de la transfusin de plasma
incompatible. Dependiendo del antgeno y del
anticuerpo involucrado, la hemolisis puede
ocurrir inmediatamente a nivel intravascular, o
ms lentamente a nivel del SFM (extravascular).
Esto tambin permite clasificar las reacciones
de acuerdo al tiempo de aparicin de los
sntomas como, r eacciones hemolticas
inmediatas o reacciones hemolticas tardas.
a) Reaccin hemoltica transfusional inmediata
Este tipo de reacciones ocurre cuando los
anticuerpos estn presentes en el plasma del
paciente a ttulos altos. La causa ms tpica de
este tipo de reaccin es la incompatibilidad
ABO, dado que los anticuerpos anti-A y anti-B
son de clase IgM, capaces de fijar y activar
completamente el sistema del complemento.
La incompatibilidad ABO ocurr e,
220
principalmente, por errores administrativos;
ocasiona el 86% de las muertes por reacciones
hemolticas transfusionales. Anticuerpos
dirigidos contra otros antgenos, tales como,
Kell, Jk
a
y Fy
a
, tambin pueden causar este tipo
de reacciones.
Los mecanismos fisiopatolgicos asociados con
estas reacciones corresponden a los descritos
para la hemlisis intravascular. Se inicia con la
formacin de un complejo inmune donde el
anticuerpo involucrado es de clase IgM, capaz
de activar el sistema del complemento, la
cascada de la coagulacin y el sistema de las
cininas. La activacin del complemento induce
la formacin del MAC que provoca hemlisis
intravascular en forma inmediata, con liberacin
de hemoglobina, estr oma y enzimas
eritrocitarias al plasma, la hemoglobina satura
a la haptoglobina por lo que comienza a ser
eliminada por la orina generando
hemoglobinuria. Producto de la activacin del
complemento tambin se liberan los fragmentos
C3a y C5a que actan como potentes
anafilotoxinas, responsables de los sntomas de
fiebre, escalofros, hipotensin y shock. El
estroma eritrocitario contiene sustancias
tromboplsticas que activan la cascada de la
coagulacin induciendo Coagulacin
intravascular diseminada (CID) (ver captulo 22).
El complejo antgeno-anticuerpo formado,
tambin activa el sistema de las cininas,
liberando bradicinina, la que pr ovoca
hipotensin y liberacin de catecolaminas que
causan vasoconstriccin en rganos tales como
el rin. El cuadro puede generar una falla renal
producto de la isquemia renal causada por la
combinacin de la hipotensin, la
vasoconstriccin y la CID. La hemoglobina libre
circulante parece no participar en la insuficiencia
renal. Otro de los sntomas caractersticos de
esta reaccin son, dolor lumbar, enrojecimento
y dolor en el recorrido de la vena puncionada,
disnea y taquicardia. En pacientes anestesiados
los signos principales son la hipotensin, la
hemoglobinuria y el sangramiento en napa de
las heridas quirrgicas producto de la CID. La
severidad de la reaccin se correlaciona con el
volumen de glbulos rojos incompatibles
transfundidos.
Frente a este tipo de reaccin, la transfusin
debe ser inmediatamente suspendida,
manteniendo permeable la va para proceder a
tomar una muestra de sangre posreaccin, y
usarla en caso necesario. La muestra debe ser
enviada al laboratorio del Banco de Sangre junto
con la unidad que gatill la reaccin para su
anlisis. La muestra de sangre postransfusional
debe ser centrifugada inmediatamente y
observada en busca de hemoglobinemia, que
se detecta por el tinte rosado del plasma, es
muy conveniente compararla con la muestra
pretransfusional. Hay que cuidar la hidratacin
del paciente para prevenir la falla renal, la
administacin de drogas vasoactivas mejoran
la hipotensin y la perfusin a este nivel. Se
r equier e monitorear los mecanismos
hemostticos para evaluar la necesidad de
transfundir plaquetas, crioprecipitado y/o
plasma fresco congelado.
La mayora de estas reacciones son evitables
ya que la causa principal se debe a error
humano, entre ellos se destaca: mal etiquetaje
de la muestra del paciente, extraccin de sangre
a un paciente equivocado, err or es de
transcripcin, errores en la identificacin de la
unidad de glbulos rojos. El seguimiento
riguroso de los procedimentos descritos en los
manuales es la forma ms segura para evitar
estos errores, as como la aplicacin de un
completo programa de gestin de calidad.
b) Reaccin transfusional hemoltica tarda
Las reacciones transfusionales hemolticas
tardas, por lo general son ms leves que las
inmediatas ya que la hemlisis es de predominio
extravascular. Se producen cuando el ttulo de
los aloanticuerpos de isotipo IgG presentes en
el suero es bajo, no siendo detectados en las
pruebas pretransfusionales. Los sntomas se
inician entre 2 a 14 das de realizada la
transfusin de sangre incompatible. La
r espuesta anamnstica hace aumentar
rpidamente los ttulos del anticuerpo, as los
glbulos rojos transfundidos sufren hemlisis
extravascular porque se sensibilizan con
anticuerpos IgG o fracciones del complemento,
siendo secuestrados por clulas del SFM
heptico o esplnico. La especificidad de los
anticuerpos involucrados en este tipo de
reaccin estn dirigidos contra antgenos de
los sistemas Kell, Rh (D, E y c), Duffy y Kidd. Se
presentan con una incidencia de 1 en 3.200
transfusiones.
Fiebre y anemia son los principales sntomas
aunque a veces se produce ictericia leve,
eventualmente se presenta hemoglobinemia y
hemoglobinuria mientras que el dao renal es
muy excepcional. Por lo general el paciente que
sufre este tipo de reacciones no requiere de
una terapia especial.
221
Para el diagnstico es necesario una muestra
de sangre postransfusional para medir el nivel
de hemoglobina, bilirrubina y realizar una PAD,
que al ser positiva se debe proseguir el estudio
con una elucin para estudiar su especificidad;
si la tasa de hemlisis es alta la PAD podra ser
negativa y en este caso se debera detectar el
anticuerpo en el suero del paciente (ver captulo
29).
Debido a que este tipo de reacciones ocurre
por una respuesta inmune secundaria, resulta
de gran importancia en su prevencin,
considerar el historial transfusional, de
trasplantes y de embarazos del paciente.
1.3. Anemias hemolticas autoinmunes
Las Anemias hemolticas autoimunes (AHAI)
se producen por alteraciones en los mecanismos
reguladores normales de la respuesta inmune,
con la consecuente formacin de anticuerpos
patolgicos que reaccionan con antgenos
eritr ocitarios pr opios, induciendo su
destruccin.
En situaciones normales, los linfocitos T
supresores inducen tolerancia a los antgenos
propios al inhibir la actividad de las clulas B,
por lo que la prdida o alteracin de esta funcin
puede r esultar en la pr oduccin de
autoanticuerpos. Las causas de la disfuncin
de este sistema regulador no estn del todo
dilucidadas, pero existen evidencias que
agentes microbianos y drogas lo alteran, as
como asociacin con desrdenes relacionados
con fallas en la inmunorregulacin, como son
Lupus eritr omatoso asistmico (LES) y
desrdenes linfoproliferativos.
La presencia de autoanticuerpos es importante
por dos razones: (a) ellos pueden causar
destruccin in vivo de glbulos r ojos,
generando el cuadro anmico y (b) cuando los
eritrocitos estn cubiertos por autoanticuerpos
y stos tambin estn libre en el suero y son
reactivos con clulas de donantes al azar, puede
ser mas dificil la determinacin de grupo
sanguneo ABO, la deteccin e identificacin
de aloanticuerpos y las pruebas de
compatibilidad pr etransfusionales. Los
autoanticuerpos pueden ser inocuos o nocivos
dependiendo de la temperatura mxima a la
que son activos.
Uno de los criterios ms usados en la
clasificacin de las AHAI, se basa en la
temperatura de reaccin del anticuerpo in vitro.
En las AHAI por anticuerpos calientes el
anticuerpo involucrado reacciona con mayor
fuerza a 37C que a temperaturas ms bajas,
mientras que en AHAI por anticuerpos fros, el
autoanticuerpo reacciona con mayor fuerza
entre 0 y 5C. Adicionalmente se incluyen en
este grupo las AHAI inducidas por frmacos.
Los eritrocitos recubiertos con autoanticuerpos
son en primer lugar secuestrados en el bazo, ya
que son detectados por receptores especficos
presentes en los macrfagos, esta interaccin
puede inducir fagocitosis total o parcial de los
eritrocitos. Cuando se produce la remocin de
parte de la membrana celular y el eritrocito se
libera nuevamente a circulacin, situacin que
es muy frecuente, la clula queda con una
menor proporcin membrana contenido, lo
que trae como consecuencia la aparicin de
esferocitos, caracterizados por su rigidez, baja
sobrevida y aumento de fragilidad frente a
cambios osmticos.
La incidencia anual de las AHAI es 1 en 80.000
personas, siendo el tipo caliente hasta un 70%,
la Enfermedad de aglutininas fras entre un 16-
32%, la Hemoglobinuria paroxistica a fro el 2%,
y la Anemia hemoltica inducida por frmacos
entre el 12-18% de los casos. El tipo mixto,
AHAI por anticuerpos fros y calientes
corresponde al 7% de los casos.
1.3.1. AHAI por anticuerpos calientes
La AHAI por anticuerpos calientes se produce
cuando el sistema inmune del paciente produce
anticuerpos anti-eritrocitarios que reaccionan
ms eficientemente en el laboratorio a
temperaturas de 37C. Generalmente los
anticuerpos involucrados son de tipo IgG,
predominantemente de las subclases IgG
1
e
IgG
3
, pueden adems estar acompaados de
IgA e IgM, rara vez estos ltimos se presentan
solos, pudiendo ser fijadores parciales o no
fijadores de complemento, por lo que inducen
hemlisis extravascular, como consecuencia de
lo cual se observa hiperbilirrubinemia.
Los autoanticuerpos patgenos se unen a la
superficie de los glbulos rojos y activan
complemento, proceso que generalmente no
se completa generan la lisis intravascular de las
clulas. Fr ecuentemente, el factor del
complemento presente en los hemates es C3b
o C3d, este ltimo generado por el inactivador
de C3b. La lisis extravascular ocurre por la
intervencin de macrfagos con receptores de
IgG o C3b presentes en los eritrocitos.
222
El 70-75% de todas las anemias hemolticas
autoinmunes son provocadas por anticuerpos
calientes, de ellas aproximadamente entre un
30 a 50% son de origen idioptico (primario),
es decir sin una enfermedad de base asociada.
Este tipo de anemia puede presentarse a
cualquier edad, aunque se observa
frecuentemente en pacientes sobre los 40 aos,
y afectan con mayor frecuencia a mujeres. El
porcentaje restante son secundarias a otras
enfer medades, tales como sndr omes
linfoproliferativos, especialmente Linfoma de
clulas B y Leucemia linfoctica crnica, LES,
otras enfermedades autoinmunes, tumores
malignos e infecciones.
El curso de la enfermedad puede ser moderado,
con un desarrollo gradual de los sntomas, o
agudo con sntomas fulminantes. Los hallazgos
clnicos incluyen, debilitamiento progresivo,
episodios febriles, hemoglobinuria, ictericia
moderada, hepatoesplenomegalia y
linfoadenopatas.
Hallazgos de laboratorio
Hematolgicos. El nivel de hemoglobina se
encuentra disminuido en un grado variable de
acuerdo a la intensidad de la anemia. El recuento
de reticulocitos es usualmente elevado, pero
dado que estas clulas ya presentan
determinantes antgenicos desarrollados, es
posible tener cuadros de reticulocitopenia,
situacin que se asocia con una alta mortalidad.
El frotis sanguneo muestra los hallazgos
clsicos de anemia hemoltica: policromatofilia,
macrocitosis, y esferocitosis.
Bioqumicos. La bilirrubina no conjugada est
moderadamente elevada, al igual que los
urobilingenos urinarios. En casos severos se
puede observar hemoglobinemia, disminucin
de la haptoglobina, aumento de la enzima
lactato deshidrogenasa (LDH) y hemoglobinuria.
Inmunohematolgicos. Casi el 95% de los
casos presenta la PAD positiva, confirmando la
presencia de glbulos rojos sensibilizados con
IgG con o sin fracciones del complemento, y
un eluado reactivo con anticuerpos de clase IgG
(ver captulo 29).
Generalmente el autoanticuerpo caliente no
interfiere con la determinacin del grupo ABO
y Rh, pero puede interferir en los estudios de
reactividad del suero. Aproximadamente en el
80% de los casos, el autoanticuerpo no
solamente se encuentra unido a los eritrocitos,
sino que tambin aparece libre en el suero,
reaccionando con clulas de donantes o en una
PAI positiva, cuando hay una hemlisis activa.
La especificidad de los autoanticuerpos calientes
es variable y la mayora de ellos reconocen
antgenos de alta incidencia. Unos pocos
reaccionan especficamente con antgenos del
sistema Rh como e, otros reaccionan ms fuerte
con clulas e positivas que e negativas
(especificidad relativa), pero lo ms frecuente
es encontrar que reaccionan bien con todos los
eritrocitos, salvo con clulas Rh nulo, por lo que
presentan especificidad amplia para antgenos
del sistema Rh. Ocasionalmente se han descrito
autoanticuerpos asociados a otros sistemas
sanguneos como el sistema Kell.
Casos que cursan con PAD negativa pueden ser
estudiados con tcnicas de mayor sensibilidad
como los geles y otras, o se explican por la
presencia de anticuerpos de isotipo IgA.
La severidad de la enfermedad autoinmune se
ha relacionado con ciertas propiedades de los
autoanticuerpos, como ttulo en el suero, avidez
por los eritrocitos y capacidad de fijar el
complemento, as como nmero y distribucin
de los antgenos en los glbulos rojos.
Tratamiento
En pacientes con una enfermedad asociada a la
AHAI, el tratamiento de sta puede revertir el
proceso hemoltico, aunque en adultos es
infr ecuente la remisin completa de la
enfermedad. Adems se requiere el uso de
corticoesteroides, que actan inhibiendo la
sntesis de anticuerpos y la fagocitosis de
hemates sensibilizados. Los tratamientos
adicionales utilizados en estos casos incluyen
esplenectoma, terapia inmunosupresora,
plasmafresis, vinca alcaloides, danasol y IVIG.
La transfusin sangunea como tratamiento, slo
debe ser considerada dependiendo del grado
de hemlisis y de la habilidad del paciente para
tolerar la anemia, ya que como se mencion
anterior mente, existen dificultades para
encontrar unidades de glbulos r ojos
compatibles. En el caso que la transfusin sea
esencial para preservar la vida del paciente
debido al compromiso cardiaco o de otro tipo
derivado de la intensa anemia, es imprescindible
transfundir para mejorar el transporte de
oxgeno, hasta que la hemlisis aguda
disminuya, o que las otras medidas teraputicas
logren beneficios ms duraderos. La transfusin
223
no debe postergarse solo por incompatibilidad
serolgica, se recomienda transfundir slo el
volumen necesario, fresco, con la menor
cantidad de plasma posible, y con un monitoreo
constante del paciente durante y despus de la
transfusin.
La seleccin del donante de sangre apropiado
es crtico en estos casos. Debe ser isogrupo,
compatible a los aloanticuerpos que presente
el paciente, compatible a los autoanticuerpos
especficos. Si bien es cierto que la transfusin
de unidades antgeno negativa cuando el
autoanticuerpo presenta especificidad relativa
es discutible, sera recomendable hacerlo para
disminuir al mximo cualquier posible
destruccin de las clulas transfundidas. En caso
de autoanticuerpos inespecficos, lo ms
importante es descartar la presencia de
aloanticuerpos coexistentes por medio de
mtodos como dilucin, autoabsor cin,
absor cin diferencial, seguidas de la
identificacin de aloanticuerpos en los sueros
libres de autoanticuerpos, con el fin de
seleccionar los eritrocitos ms inocuos para
transfundir al paciente. En un 32-40% de los
casos de AHAI se han detectado aloanticuerpos,
y que aparecen despus de transfusiones
recientes. Es claro que estos aloanticuerpos no
detectados pueden ser los causantes de un
aumento de hemlisis posterior a la transfusin,
y que puede errneamente atribuirse a un
aumento en la severidad de la AHAI.
En caso de urgencia transfusional, siempre
existe posibilidad de realizar, al menos, algunas
pruebas, pero es importante realizar con tiempo
los estudios de laboratorio anteriormente
sealados que son largos y engorrosos, para
disponer de unidades lo ms seguras posible
en el momento de la transfusin.
1.3.2. AHAI por anticuerpos fros
En el plasma de un alto porcentaje de individuos
sanos es posible detectar autoanticuerpos fros
benignos, que reaccionan con mayor intensidad
cerca de los 4 C y son activos slo hasta
temperaturas de 10 a 15C, se encuentran en
ttulos inferiores a 64, por lo que no generan
problemas serolgicos ni clnicos. Sin embargo,
estos autoanticuerpos se transfor man en
patolgicos cuando aumenta su ttulo, o
aumentan el rango trmico de reactividad in
vitro hasta 30C o ms.
Entre las AHAI por anticuerpos fros se reconocen
dos cuadros clnicos, Enfermedad de las aglutinas
fras y Hemglobinuria paroxstica a frigore.
a) Enfermedad de las aglutininas fras
La enfermedad por aglutininas fras (EAF)
representa aproximadamente el 15% de todas
las AHAI. Puede ser idioptica, afectando
principalmente a adultos mayor es con
predominio en mujeres, o aparecer como una
enfermedad crnica secundaria a neoplasias de
clulas B como linfoma, macroglobulinemia de
Waldenstrom, a leucemia linfoctica crnica, o
como una condicin transitoria secundaria a
cuadr os infecciosos por Mycoplasma
pneumoniae o Mononucleosis infecciosa.
La especificidad de estos autoanticuerpos fros
es anti-I en un 90%, anti-i en un 8% de los casos,
y excepcionalmente se han descrito otros
antgenos involucrados. El isotipo encontrado
es IgM.
Cuando el paciente se expone al fro ocurre la
reaccin antgeno anticuerpo principalmente en
zonas del cuerpo expuestas (punta de los dedos
de manos y pies, lbulo de las orejas y punta
de la nariz), donde la temperatura corporal
puede fluctuar entr e 28 y 31C. La
hemaglutinacin obstruye la circulacin capilar,
causando entumecimiento, dolor y coloracin
azul de la piel; esta alteracin circulatoria se
conoce como acrocianosis o fenmeno de
Raynaud, que en situaciones severas puede
ocasionar gangrena de la zona afectada. El
complejo antgeno anticuerpo formado fija y
activa el sistema del complemento por la va
clsica, pudiendo producir una hemlisis directa
de tipo intravascular. Sin embargo, cuando los
glbulos rojos vuelven a la circulacin donde la
temperatura corporal es mayor, los anticuerpos
tienden a eluirse pero las fracciones del
complemento permanecen opsonizando las
clulas, induciendo su remocin por el SFM.
Un tercer mecanismo de hemlisis menos
importante, se genera por el trauma sufrido por
las clulas cuando se aglutinan y ocluyen
pequeos vasos sanguneos perifricos.
La forma crnica se caracteriza por una anemia
leve a moderada que depende bsicamente de
la habilidad del autoanticuerpo de activar el
complemento. La forma secundaria a cuadros
infecciosos, habitualmente se desencadena
luego de 2 3 semanas de iniciada la
enfermedad y los signos ms comunes son
palidez e ictericia, mientras que la acrocianosis
y la hemoglobinuria son infrecuentes.
224
Hallazgos de laboratorio
Hematolgicos. Los valores de hemoglobina
disminuyen moderadamente especialmente en
periodos de invierno y climas fros. El recuento
de glbulos rojos est artificialmente disminuido
y la VCM est falsamente elevada produciendo
un valor increblemente alto de la CHCM,
adems como en todo cuadro hemoltico se
observa reticulocitosis. Los glbulos blancos y
las plaquetas se mantienen normales en
nmero y funcin. Dadas las caractersticas del
anticuerpo involucrado es posible evidenciar
aglutinacin de los glbulos rojos a temperatura
ambiente, dificultando la preparacin de los
frotis y el trabajo de la muestra en contadores
automticos.
Bioqumicos. Los niveles de bilirrubina pueden
estar levemente aumentados (no mayor a 3 mg/
dL) al igual que la LDH.
Inmunohematolgicos. La PAD es positiva con
suero antiglobulina humano poliespecfico o
anti-complemento C3d, como consecuencia de
las fracciones del complemento que
permanecen sensibilizando las clulas. Una vez
detectada la presencia de crioaglutininas, debe
estudiarse su ttulo que habitualmente supera
la dilucin 1/1000 cuando se incuba a 4C, y la
amplitud trmica del autoanticuerpo que puede
fluctuar entre 0-32C. Generalmente, el rango
trmico del autoanticuerpo predice en forma
ms certera que el ttulo la patogenicidad del
autoanticuerpo involucrado (ver captulo 29).
En estos casos puede haber dificultad en la
clasificacin ABO y Rh, por la aglutinacin
espontnea de los GR del paciente a
temperatura ambiente, mediada por anticuerpos
IgM. Esta interferencia suele desaparecer si se
trabaja estrictamente a 37C.
La identificacin de la especificidad del
autoanticuerpo es solo una infor macin
adicional ya que no afecta el manejo clnico o
transfusional del paciente. Por otra parte, es muy
importante detectar la coexistencia de
autoanticuerpos fros y aloanticuerpos de
importancia clnica, ya que estos ltimos deben
ser tomados en cuenta en la bsqueda de sangre
compatible para una eventual transfusin,
realizando una prueba cruzada a 37C.
Tratamiento
Es importante investigar la presencia de linfoma
antes de iniciar tratamiento de la EAF crnica,
ya que algunos agentes quimioterpicos pueden
ser beneficiosos en pacientes con EAF
secundarias. En la enfermedad idioptica no hay
tratamiento especfico, salvo que el paciente se
mantenga en ambiente temperado. Dado que
casi la totalidad de la IgM se encuentra en
circulacin, en caso de ser necesario puede
realizarse plasmafresis para retirar estas
aglutininas fras. La transfusin sangunea, la
terapia con esteroides y la esplenectoma, slo
han mostrado efectividad en casos extremos y
aislados.
Cuando el cuadro hemoltico es secundario a
otra enfermedad, generalmente el cuadro es
autolimitado y cede con el tratamiento de la
patologa de base.
b) Hemoglobinuria paroxstica a frigore
La hemoglobineuria paroxstica a frgore (EPF)
es una enfermedad similar a la EAF, pero tiene
una incidencia que no supera el 2%. En esta
enfermedad los glbulos rojos son hemolizados
en el compartimiento intravascular por accin
del autoanticuerpo llamado de Donath-
Landsteiner. Este autoanticuerpo es una
hemolisina bifsica de clase IgG, que se une a
los eritrocitos del paciente despus de la
exposicin al fro, activa la fijacin del
complemento, y cuando las clulas
sensibilizadas llegan a zonas con mayor
temperatura se gatilla la hemlisis intravascular,
por medio de la generacin del complejo de
ataque a membrana, producindose como su
nombr e lo indica una hemoglobinuria
paroxstica o intermitente importante. La
especificidad principal de esta hemolisina
bifsica es para el antgeno P del sistema
globsido (028), pero tambin se han descrito
especificidades anti-i y anti-Pr.
La HPF es una anemia hemoltica aguda que
aparece casi exclusivamente en nios y adultos
jvenes, generalmente es un pr oblema
transitorio. Puede tener una etiologa idioptica
y ms frecuentemente ser secundaria a una
variada gama de infecciones virales
citomegalovirus mononucleosis infecciosa,
influenza, adenovirus, sarampin, entre otros),
por Micoplasma pneumonie en nios y sfilis
no tratada en adultos. El paciente, luego de la
exposicin al fro, presenta sntomas como
fiebr e, dolor en abdomen, espalda y
extremidades, escalofros, nuseas, vmitos, y
hemoglobinuria significativa.
225
Hallazgos de laboratorio
Inmunohematolgicos. Los ms caractersticos
son los hallazgos asociados con una hemlisis
intravascular aguda. La morfologa eritrocitaria
es usualmente normal. La prueba de Donath-
Landsteiner es positiva y permite pesquisar la
hemolisina bifsica. La PAD es positiva si se
r ealiza pr ecozmente y usando suer o
antiglobulina especfico para complemento. Si
se realiza una incubacin previa de la muestra
a 4C y lavados con solucin salina fra podra
obtenerse una reaccin positiva con suero anti-
IgG. La PAI tambin puede ser positiva si se
realiza a 4C, usando para los lavados solucin
salina fra al igual que en el caso anterior (ver
captulo 29).
Tratamiento
En los cuadros secundarios a infecciones es
necesario tratar la enfermedad de base, mientras
que en los cuadros idiopticos, lo ms adecuado
es la prevencin al evitar la exposicin al fro.
Dado que las crisis son autolimitadas
habitualmente no requieren tratamiento, pero
en situaciones extremas se ha recurrido al uso
de plasmafresis, esteroides y transfusin
sangunea. En este ltimo caso, idealmente se
requerira contar con glbulos rojos de fenotipo
p (1 en 200.000 unidades), es muy difcil
disponer de ese fenotipo, por lo que hay que
transfundir al paciente en un ambiente
temperado y con monitoreo constante.
La tabla 8-10 muestra una comparacin de los
hallazgos serolgicos que se presentan en los
diferentes tipos de AHAI descritas.
Tabla 8-10. Hallazgos serolgicos en Anemias hemolticas autoinmunes
AHAI por AHAI por Hemoglobinuria
Ac calientes Ac fros paroxstica a frigore
Anticuerpo IgG IgM IgG bifsica
PAI Reactiva (80%) No reactiva No reactiva
Mtodo
precalentado
PAD IgG (67%) C3d C3d
IgG+C3d (24%)
C3d (7%)
Negativo (1%)
Eluado Panaglutininas No reactivo No reactivo
AHAI, Anemia hemoltica autoinmune; Ac, anticuerpos
1.3.3. AHAI por mezcla de autoanticuerpos
fros y calientes, o tipo mixto
Un nmero significativo de pacientes (7 - 8%)
que tienen AHAI por anticuerpos calientes,
tienen adems aglutininas fras en su suero, que
estn en bajos ttulos y no son activas a
temperaturas de 30C o superior. Sin embargo,
hay un grupo de pacientes que presentan
anticuerpos fros con altos ttulos y con un rango
trmico que llega a los 37C. Los signos y
sntomas clnicos que ellos manifiestan, se
deben a una hemlisis severa sin necesidad de
exposicin al fro. Se asocia a desrdenes
linfoproliferativos, LES o tambin puede ser de
etiologa idioptica.
Los hallazgos de laboratorio muestran una PAD
positiva tanto por IgG como por complemento.
Los eluados muestran anticuerpos IgG
inespecficos y aglutininas fras con especificidad
anti I.
226
1.3.4. AHAI inducida por frmacos
Los medicamentos pueden causar diversos
efectos colaterales, dentro de los cuales est el
inducir produccin anormal de anticuerpos que
provocan la destruccin inmune de glbulos
rojos y otras clulas. La anemia hemoltica
inmune que sufren algunos pacientes tras la
administracin de ciertos frmacos tiene una
incidencia baja, constituyendo entre el 12 a 18%
de los casos de AHAI, cuando se usaban altas
dosis de penicilina y alfa metildopa.
Es importante determinar acuciosamente los
frmacos que ingiere un paciente que presenta
hemlisis sin una explicacin aparente, en busca
de una causa etiolgica de esta situacin.
Se han descrito tres mecanismos principales por
los cuales las drogas logran inducir la formacin
de los anticuerpos asociados a AHAI, cuyas
caractersticas principales se resumen en la tabla
8-11, (a) Mecanismo de adsorcin de la droga
o hapteno (b) Mecanismo de complejo inmune;
c) Mecanismo de autoanticuerpos.
Recientemente se ha propuesto que todas las
citopenias inmunes inducidas por drogas se
inician con la interaccin de la droga o alguno
de sus metabolitos, con componentes de la
membrana del glbulo rojo lo que lleva a la
formacin de una estructura antignica que
pr oduce anticuerpos dependientes o
independientes de la droga.
Tabla 8-11. Hallazgos serolgicos en AHAI por drogas
Adsorcin Complejo
Clasificacin de la droga inmune Autoanticuerpo
(hapteno)
Tipo de droga Penicilina Quinidina Metildopa
Cefalosporinas
Estreptomicina
PAI No reactiva Reactiva en Reactiva en
excepto que GR se presencia de ausencia de
recubran con la droga la droga la droga
PAD IgG C3d IgG
IgG+C3d a veces
Eluado No reactivo, No reactivo Reactivo en
excepto que GR se an en presencia ausencia de
recubran con la droga de la droga la droga
a) Adsorcin de droga (hapteno)
El frmaco o alguno de sus metabolitos se fija
fuerte e inespecficamente a la membrana del
eritrocito e induce la produccin de anticuerpos
anti-droga, los cuales se unen a la droga sin
interactuar directamente con el glbulo rojo. Los
anticuerpos son usualmente de tipo IgG,
reactivos en caliente y no activadores del
complemento, por lo que las clulas
sensibilizadas son secuestradas por el SFM,
con lisis extravascular.
Este mecanismo se presenta en pacientes que
han recibido altas dosis del frmaco. La droga
ms caracterstica es la penicilina; se ha descrito
tambin en cefalosporinas, eritromicina y
tetraciclinas.
Hallazgos de laboratorio. Esta anemia cursa con
una PAD positiva, el suero del paciente y el
eluado son no reactivos, ya que se requiere
clulas cubiertas con la droga para que se
produzca aglutinacin. Dado que personas
sanas pueden tener ttulos bajos de anticuerpos
anti-penicilina, es necesario demostrar presencia
de ttulos altos para implicar a la droga como
causa de la anemia hemoltica. La PAD
permanece positiva varias semanas despus y
puede observarse un patrn de campo mixto
227
en la PAD producto de que slo algunas clulas
estn cubiertas con la droga (tabla 8-12) (ver
captulo 29).
b) Complejo inmune/neoantgenos
La primera droga que se relacion con este
mecanismo fue el estibofeno, posteriormente
tambin se han descrito otros frmacos, entre
ellos: quinidina, quinina, cefotaxima,
clorambucil, clorpr omacina, isoniacida,
rifampicina, sulfonamidas, cefalosporina,
tetraciclina y tiazidas, entre otros.
El mecanismo fisiopatolgico inicialmente
descrito planteaba que el frmaco se une a
pr otenas plasmticas transportadoras
originando un inmungeno que estimula la
formacin de un anticuerpo anti-droga, ste
reacciona con la droga y se forma un complejo
inmune que se une inespecficamente al glbulo
rojo (espectador inocente) por medio de la
regin Fab del anticuerpo, conformando un
complejo trimolecular (anticuerpo-droga-
eritrocito) capaz de activar el complemento, con
la consiguiente hemlisis intravascular. Es
necesario una pequea cantidad de droga para
gatillar este mecanismo en pacientes que tienen
anticuerpos anti droga ya formados.
Recientemente han surgido evidencias para un
modelo que plantea la formacin de un
neoantgeno, es decir la droga interactuara de
forma no covalente con componentes de
membrana for mando un deter minante
antignico nuevo (constituido por la droga y
componentes de la membrana), este
neoantgeno estimulara al sistema inmune, se
generaran los autoanticuerpos que seran
capaces de fijar y activar el complemento con
la consiguiente hemlisis intravascular.
Hallazgos de laboratorio. La hemlisis
intravascular severa induce hemoglobinuria,
hemoglobinemia que frecuentemente culmina
con falla renal. Las pruebas de coagulacin como
el TTPA, estn prolongadas producto del
consumo del factor VIII y fibringeno. La PAD
es positiva slo por la pr esencia del
complemento, el eluado es no reactivo
principalmente porque las inmunoglubulinas se
han perdido en los lavados. In vitro, el suero
del paciente reacciona con los glbulos rojos
solo en presencia de la droga o su metabolito
(ver captulo 29).
El tratamiento consiste en la suspensin
inmediata de la droga, acompaado de la
administracin de esteriodes slo si la hemlisis
es muy severa.
c) Formacin de autoanticuerpos
En este mecanismo la droga induce la formacin
de autoanticuerpos IgG que reconocen
deter minantes antignicos eritr ocitarios
(principalmente antgenos del sistema Rh), sin
necesidad de que el frmaco est unido a los
hemates. El autoanticuerpo se produce
despus de varios meses de terapia continua,
por lo que la hemlisis puede presentarse luego
de 18 semanas a 4 aos de iniciada una terapia.
La droga ms representativa de este mecanismo
es la alfa-metildopa, pero tambin se incluyen
L-dopa, procainamida y drogas antiinflamatorias
no esteroidales.
El mecanismo por el cual la droga induce la
for macin de autoanticuerpos no est
dilucidado, se plantea que la droga alterara
directamente al sistema inmune inhibiendo la
funcin de los linfocitos T supresores, o
alterando antgenos propios del GR, sin
embargo, no todas las investigaciones
concuerdan con estos datos, por lo que se
requieren ms estudios al respecto.
Hallazgos de laboratorio. Los estudios
hematolgicos denotan disminucin de la
hemoglobina con reticulocitosis y esferocitosis.
Las caractersticas serolgicas de este tipo de
anemia son difer entes a las descritas
previamente ya que la PAD es positiva con
suero antiglobulina poliespecfico y anti-IgG. El
eluado y el suero del paciente son reactivos con
glbulos rojos normales en ausencia de la droga
(ver captulo 29).
El tratamiento habitual consiste, al igual que en
las otras situaciones, en la suspensin de la
droga. En caso que sea necesario transfundir,
deben realizarse las pruebas pretransfusionales
de rutina para determinar grupo ABO y Rh,
deteccin de aloanticuerpos y prueba cruzada,
los que no debieran presentar mayores
interferencias y dificultades en su realizacin.
2. ANEMIAS HEMOLTICAS NO INMUNES
Las anemias hemolticas extracorpusculares no
mediadas por mecanismos inmunes
corresponden a las asociadas a infecciones,
agentes fsicos y qumicos.
228
2.1. Agentes infecciosos
2.1.1. Parasitosis
El Paludismo y la Babesiosis son las nicas dos
parasitosis que producen anemia hemoltica
adquirida.
a) Paludismo o Malaria
Sus agentes causales son protozoos del gnero
Plasmodium, cuya transmisin natural en el
husped humano son mosquitos hematfagos
del gnero Anopheles.
Se ha logrado erradicar el Paludismo en algunos
pases de territorios templados, pero en muchos
pases tropicales y subtropicales, todava sigue
siendo endmica, provocando un elevado
nmero de enfermos y casos fatales.
Existen 4 especies de Plasmodium que
provocan el Paludismo en el ser humano: P.
falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. El P.
falciparum provoca la forma ms grave de
malaria humana, la llamada terciana maligna;
el P. vivax es la especie ms frecuente.
La infeccin humana ocurre cuando un mosquito
infectado pica para alimentarse de sangre. Es
interesante anotar que en estos insectos slo
las hembras son hematfagas y, si estn
infectados inyectan esporozoitos al torrente
sanguneo de la persona atacada. Estos
parsitos delgados y mviles permanecen poco
tiempo, entre 30 y 60 minutos en circulacin,
luego de lo cual penetran a las clulas
parenquimatosas hepticas, iniciando el ciclo
exoeritr octico (fuera de la cir culacin
sangunea). Dentro de la clulas hepticas, el
parsito se multiplica por divisin asexual o de
esquizogonia, tras lo cual, despus de 8 a 15
das, segn la especie que se trate, da origen a
miles de merozoitos. Estas formas parasitarias
son liberadas a la sangre, por estallido de las
clulas hepticas parasitadas y algunas de ellas
invaden los glbulos rojos, iniciando el ciclo
eritrocitario. Dentro del glbulo rojo el parsito
se multiplica nuevamente por esquizogonia, lo
cual se completa entre 44 a 49 horas para P.
falciparum, P. vivax o P. ovale, provocando una
periocidad clnica de fiebre terciana y cerca de
72 horas para P. malariae, con patrn
cuaternario. Luego de progresivas invasiones
a eritrocitos, se inicia la fase sexuada de esta
parasitosis. En sta, los merozoitos entran a los
eritrocitos, pero ya no se multiplican y se
trasforman en formas masculinas o femeninas,
llamadas micro y macrogametocitos. Slo
cuando han alcanzado la condicin de
gametocitos maduros son infecciosos para el
mosquito Anopheles. En el estmago del
insecto, los gametocitos masculinos y
femeninos maduran hacia los gametos, proceso
en el cual los gametos masculinos (ocho
microgametos) salen del microgametocito
buscando el gameto femenino por un proceso
llamado exflagelacin. Cuando la fusin de
ambos gametos, masculino y femenino se
produce da orgen a un cigoto vermiforme y
mvil que es el oocineto, el cual atraviesa la
pared del intestino del mosquito, hasta llegar a
la membrana basal, desarrollando all un
ooquiste esfrico. Aqu, el oocisto crece debido
al desarrollo de cientos y miles de esporozoitos
hasta que revientan y los esporozoitos son
liberados al hemocele del mosquito. Pocas horas
despus, gran parte de los esporozoitos se
concentran en las glndulas salivales, y as
constituyen la masa del inculo infectante del
plasmodio para un nuevo husped humano
cuando el mosquito pica.
Los parsitos que invaden los eritrocitos son los
grandes responsables de las alteraciones
patolgicas y fisiopatolgicas del Paludismo. El
desarrollo de los esquizontes en los eritrocitos,
da orgen a pigmentos intracelulares
caractersticos que se observan en el interior de
las clulas eritrocitarias en el frotis sanguneo.
El P. vivax y P. ovale en la etapa eritrocitaria
asexuada se ubican de preferencia en los
reticulocitos, mientras que P. malariae parasita
los eritrocitos viejos circulantes.
Alteraciones hematolgicas y diagnstico. Es
importante destacar que, tanto los eritrocitos
parasitados como aquellos que no lo estn,
presentan fragilidad osmtica alterada, lo cual
trae como consecuencia hemlisis intra y
extravascular.
La eritropoyesis se altera por la infeccin
parasitaria; sta desorganiza la liberacin de
eritrocitos jvenes por la mdula sea, lo que
se refleja en los frotis sanguneos, donde
destacan las clulas de cambio.
Cuando el Paludismo es producido por P. vivax,
ovale o malariae, las secuelas patolgicas ms
frecuentes son anemia de grado moderado y
esplenomegalia. Las razones son variadas; por
una parte son la consecuencia tanto de la
hemlisis como de la baja de produccin de
eritrocitos. Por otra dependen de procesos
229
inmunolgicos, e incluso se postula que puede
desarrollarse autoinmunidad. Adems, se
pr esenta activacin del sistema del
complememto con consumo de los
componentes de la va clsica.
En el Paludismo por P. falciparum, si individuos
que no han sido inmunizados, no reciben
tratamiento, se produce hemlisis masiva.
El diagnstico de certeza del Paludismo, se
realiza observando los parsitos en frotis de
sangre o en gota gruesa. Es preferible efectuar
frotis de sangre delgados, teidos con Giemsa
o Wright, para mejor determinacin de la
especie. Algunos prefieren los preparados en
gota gruesa para detectar los parsitos.
En la lectura del frotis se debe tener en cuenta
que, en algunas ocasiones, las plaquetas se
sobreponen en los eritrocitos lo cual puede ser
confundido con plasmodio. Los parsitos
presentan una cromatina prpura que no est
presente en las plaquetas.
Se recomienda tomar las muestras y examinar
los frotis en cualquier momento, a intervalos
de varios das, debido a que las infecciones no
presentan una sincrona tan estricta, pues
pueden existir etapas sexuales tardas.
Los profesionales con experiencia en el diagnstico
de laboratorio de Paludismo, aconsejan examinar
los frotis de sangre como mnimo durante 15
minutos y la gota gruesa por 5 minutos.
En relacin a las pruebas serolgicas que se
cuentan hoy en da, no muestran gran utilidad
en la infeccin aguda, pero s ayudan a detectar
la infeccin en individuos que vuelven de reas
endmicas. As como tambin de tamiz en
donantes de sangre. Dentro de las numerosas
tcnicas, la ms usada es la Inmunofluorescencia
Indirecta (IFI). La tcnica basada en reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) ha dado
resultados bastante satisfactorios, que a futuro
podra tener bastante utilidad.
b) Babesiosis (Piroplasmosis)
Las garrapatas que parasitan animales
domsticos y salvajes son los vectores
biolgicos que trasmiten los protozoos
intraeritrocitarios del gnero Babesia. Raramente
se puede desarrollar la infeccin en el husped
humano, lo que se caracteriza por fiebre, anemia
hemoltica, ictericia, hemoglobinuria e
insuficiencia renal.
Los parsitos Babesia se presentan de varias
formas al interior de los eritrocitos: desde formas
redondeadas u ovales y pequeas, hasta formas
de anillos que se pueden confundir con las
formas anulares del Paludismo.
Las garrapatas duras del gnero Ixodidae, son
las nicas reconocidas como vectores naturales
de la Babesiosis. Lo usual, es que la garrapata
al alimentarse de sangre del animal, adquiere
el parsito desde un husped animal infectado
y ste se multiplica y se distribuye por todo el
cuerpo del vector, y pasa al humano cuando
este husped es atacado por la garrapata
infectada.
Cabe tambin la posibilidad, que la Babesiosis
sea transferida al humano por transfusin
sangunea.
Una vez que la Babesia entra al hospedero
vertebrado, aparentemente invade al eritrocito
directamente, sin tener una etapa previa
heptica (exoeritrocitario) como sucede en el
Paludismo.
El parsito se reproduce por simple gemacin
dentro del eritrocito infectado, hasta que ste
se rompe y as las Babesias invaden otros
eritrocitos y as se repite el ciclo.
La manifestacin patolgica ms importante
de la Piroplasmosis humana es consecuencia de
la anemia hemoltica producida.
Alteraciones hematolgicas y diagnstico.
Habitualmente el diagnstico de esta infeccin
se realiza por identificacin directa del parsito
dentro del eritrocito, mediante frotis delgado
de sangre y por gota gruesa, ambos coloreados
con Giemsa. Preferentemente aparecen las
forma anulares pequeos de B. miccroti, que
difcilmente se pueden diferenciar de los
trofozoitos juveniles de P. falciparum. La
pruebas serolgicas no son satisfactorias para
reemplazar los frotis de sangre.
2.1.2. Infeccin bacteriana
b) Sepsis clostridial
Es producida por el Clostridium perfringens y ocurre
despus de un aborto sptico o en asociacin con
enfermedad del rbol biliar, infeccin de heridas
traumticas, cncer, leucemia, etc.
Frecuentemente la anemia hemoltica es fatal,
ya que la hemlisis puede ser rpida y masiva.
230
Probablemente en la hemlisis participan
toxinas clostridiales que atacan los lpidos de
la membrana. El diagnstico se sospecha
cuando se presenta fiebre, ictericia y hemlisis
intravascular. Se confirma con cultivos.
2.2. Venenos
2.2.1. Venenos de araas
Todas las araas producen veneno, pero solo
algunas son peligrosas para el hombre, estas
ltimas son aquellas que tienen estructuras
bucales que penetren la piel y que permiten
inyectar un veneno patgeno. Los gneros ms
peligrosos para el ser humano son Loxosceles
y Latrodectus.
Loxosceles laeta o ms bien conocida como
araa de los rincones es una de las dos araas
venenosas que existen en Chile, mide
aproximadamente un centmetro y es de color
caf pardusca.
Esta araa es de carcter tmido y de hbitos
nocturnos. Afortunadamente en Chile los
accidentes por mordedura de esta araa son
muy infrecuentes considerando que se convive
con ella quiz sin saberlo; ha sido encontrada
en un 41% de las viviendas urbanas y 24% de
las viviendas rurales, segn estudios hechos en
el ao 1980 en la zona central de Chile.
Loxosceles laeta posee uno de los venenos ms
poderosos del mundo, considerando el tamao
de esta araa. El cuadro clnico que provoca se
llama Loxoscelismo y puede ser mortal en
algunos casos. La mordedura de araa ocurre
slo en defensa propia. Puede acontecer
durante todo el ao, pero es ms frecuente en
primavera y verano. Generalmente sucede al
comprimirla contra la piel durante la noche
cuando la persona duerme (38%) o al vestirse
(32%) con ropa colgada por largo tiempo en la
muralla o en ar marios. La mordedura es
frecuente en cara y extremidades. La araa es
vista en un 60% de los casos e identificada en
un 13%.
Los cuadros producidos por la mordedura de
las araas del gnero Loxosceles se conoce
como loxoscelismo y adopta dos for mas
clnicas, Loxoscelismo cutneo y Loxoscelismo
cutneo- visceral.
El Loxoscelismo cutneo ocurr e en
aproximadamente un 90% de los casos, es
habitualmente de comienzo brusco y en 3/4 de
los casos existe dolor, prurito local o dolor
indefinido; en el 1/4 restante se presenta como
aumento de volumen. En el transcurso de las
horas adquiere caractersticas de dolor franco y
creciente. Existen dos tipos de loxoscelismo
cutneo: el necrtico (ms frecuente) y el
edematoso (raro).
El Loxoscelismo cutneo-visceral es la
complicacin ms seria del Loxoscelismo, con
un 25% de mortalidad, y se da en el 15% de los
casos; es grave y de alta letalidad si no es
tratado. Se inicia de manera similar al
Loxoscelismo cutneo puro, pero alrededor de
las 12-24 hrs. posteriores a la mordedura, se
inician sntomas, signos y complicaciones
derivadas principalmente de una hemlisis
intravascular masiva: fiebre alta y sostenida,
anemia violenta y pr ogr esiva, ictericia,
hematuria, hemoglobinuria que pueden
conducir a insuficiencia r enal (nefr osis
hemoglobinrica), crisis hipertensivas, arritmias.
El paciente se agrava rpidamente, aparece
compromiso sensorial progresivo, que puede
llegar a la inconsciencia, coma y muerte. Los
exmenes de laboratorio muestran: anemia,
trombocitopenia, tiempo de protrombina y
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA) aumentados, compromiso heptico,
hematuria y hemoglobinuria.
Aspectos moleculares. El veneno de estas
araas es claro y viscoso, contiene esterasas,
fosfatasas alcalinas, y proteasas, pero lo ms
importante es la esfingomielinasa D, que es el
factor de necrosis drmica ms importante, ya
que altera las membranas celulares, activa
mecanismos de inflamacin, induciendo la
quimiotaxis de neutrfilos, activa la va de
complemento, causa trombosis vascular local y
reacciones inmunolgicas.
El uso de la antitoxina es en muchos casos poco
efectivo o causa reacciones alrgicas a la
inmunoglobulina antitoxina del animal en donde
fue preparado el suero. Por esto, se han hecho
numerosos estudios buscando el mecanismo
molecular en donde se gatilla el proceso de
hemlisis, para poder idear algn mtodo que
permita detener la consecuencia ms grave de
Loxoscelismo que es esta anemia fulminante
que puede llevar a la muerte.
El veneno de loxosceles presenta 2 protenas
muy homlogas con actividad esfingomielinasa
llamadas P1 y P2 que producen dermonecrosis
en animales de experimentacin y en eritrocitos
humanos induce in vitro, hemlisis mediada por
complemento. Otras dos protenas homologas
231
denominadas P3 y P4 carecen de actividad.
La hemlisis es dependiente del complemento,
P1 y P2 no inducen hemlisis directamente,
pero hacen a los eritrocitos susceptibles a lisis
por complemento. In vivo existe una alta
expresin de reguladores del complemento
(CR1, DAF, CD59, entre otros) por lo que se
creera que las toxinas de loxosceles estaran
afectando a estos reguladores y as la clula sera
ms sensible a la accin del complemento.
El veneno de loxosceles produce una hendidura
en el dominio extracelular de las glicoporinas
del glbulo rojo dando origen a nuevos eptopos
en donde actuara el complemento, no
afectando en ninguna forma a CR1, DAF y CD59.
Las glicoforinas contienen cido silico en su
estructura; si se emplean neuraminidasas para
sacar el cido silico de estas protenas, se
obtienen glbulos r ojos sensibles al
complemento por lo que se concluy que las
glicoforinas ejercen un papel fundamental en
la proteccin contra la accin del complemento.
Las toxinas no se unen a la glicoforina purificada,
por lo tanto la hendidura causada no es una
accin proteoltica directa de ellas, sino que
existe otr o componente que est
desencadenando este cambio conformacional.
Existe una correlacin de estos hechos. P2 se
incorpora a la membrana dependiente de la
dosis, hace que disminuyan las glicoforinas y
aumenta la accin del complemento.
Las toxinas participan en forma indirecta en la
hemlisis; existen metaloprotenas que causan
la hendidura de las glicoforinas, las toxinas seran
activadores de estas metaloproteinasas.
La glicoforina C tambin se ve afectada, esta
protena se expresa en una amplia gama de
clulas y aparece ms tempranamente en la
maduracin, lo que explicara los efectos locales
de la dermonecrosis causada.
La identificacin del mecanismo de induccin de
la susceptibilidad a lisis por complemento
despus del envenenamiento abre la posibilidad
del desarrollo de una estrategia teraputica ms
eficaz. Al descubrir a las metaloproteinasas como
las desencadenantes del proceso hemoltico, se
podra elaborar un tratamiento mejor y ms
efectivo que la antitoxina que se usa actualmente,
dada la disponibilidad de drogas inhibitorias de
estas enzimas. El mecanismo por el cual el
veneno de araa induce la activacin de
metaloproteinasas se desconoce.
Tratamiento. Actualmente el tratamiento
incluye: Limpieza del rea afectada, fro local,
elevacin y posterior inmovilizacin laxa de los
miembros afectados; para el prurito se ocupa
antihistamnicos H1; analgsicos; dapsona,
colchicina (slo en cutneos muy graves),
corticoides (discutible), suero antiloxosceles 1-
2 ampollas (esto slo neutraliza la toxina libre
en las 6 primeras horas despus de la picadura,
pero el riesgo es un shock anafilctico, por la
preparacin que tiene el suero en animales).
Se deja que evolucione la placa, la escisin
quirrgica inmediata de la herida puede ser
perjudicial; el deshibridamiento y el injerto
cutneo slo se reservan para cuando remiten
los signos de inflamacin aguda.
Dependiendo del contexto del accidente y del
paciente, se debe considerar la administracin
de antibiticos y profilaxis antitetnica.
Se debe evaluar funcin renal, electrolitos
plasmticos (especialmente el K
+
),
complicaciones cardiovasculares, alteraciones
inmunolgicas y endocrinas.
2.2.2. Veneno de serpientes
Una de las serpientes que puede llegar a causar
anemia hemoltica es la Cobra. Es poco
frecuente, ya que solo se presenta cuando la
mordedura se produce directamente sobre un
vaso sanguneo, inyectando el veneno
directamente a la circulacin. Los pacientes
pueden presentar anemia grave (Hb de 3-5 g/dl),
reticulocitosis, leucocitosis, hiperbilirrubinemia,
esferocitosis, hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Otras serpientes que pueden causar anemia
hemoltica son la Marrn Rey de Australia y la
Vbora de la Alfombra de Tnez.
2.2.3. Veneno de abejas
Las anemias hemolticas por veneno de abejas
son muy raras. Se conoce el caso de un nio
que fue picado unas 200-300 veces,
desarrollando una hemlisis intravascular que
le provoc la muerte.
2.3. Frmacos oxidantes
Ciertos fr macos pueden denaturar por
oxidacin a la Hb; adems pueden actuar con
el oxgeno molecular formando radicales libres
y perxidos que denaturan la Hb y daa la
membrana del glbulo rojo.
232
Se pueden producir anemias en sujetos
normales, observndose su aparicin en 1-2
semanas despus de administrar el
medicamento.
2.4. Agentes fsicos
2.4.1. Quemaduras
Se produce una hemlisis intravascular con
presencia de esquistocitos, esferocitos y
crenocitos. Un paciente que presenta un 15%
de super ficie corporal quemada puede
pr esentar hemoglobinuria moderada a
marcada, en paciente con 20% de superficie
corporal quemada y con quemaduras de tercer
grado, la hemlisis puede ocurrir entre las 24-
48 horas causando destruccin de un 30% de
la masa globular.
La hemolisis ocurre porque el glbulo rojo no
soporta temperaturas mayores a los 47C. Se
pr oduce fragmentacin de las clulas,
desarrollo de esferocitos por reduccin de la
elasticidad de la membrana. El tratamiento que
se indica es transfusin de concentrado de
glbulos rojos.
2.4.2. Radiaciones ionizantes
Estudios in vitro muestran que el glbulo rojo
resiste dosis en el rango de 20.000 Rad. Para
producir efectos letales. In vivo, ratones
irradiados presentan tendencia a aglutinacin
espontnea de los eritrocitos.
Sin embargo, no existen claras evidencias que
las radiaciones ionizantes induzcan a anemia
hemoltica en humanos.
En laboratorio podemos observar: anemia
hemoltica, reticulocitos, hipohaptoglobinemia,
hiperbilirrubinemia, hiperplasia eritroide y en
casos sever os puede encontrarse
hemoglobinemia y hemoglobinuria. Entre las
caractersticas morfolgicas se puede observar:
Cuerpos de Heinz, esquitocitos, esferocitos,
eliptocitos y crenocitos.
El proceso hemoltico desaparece 1-3 semanas
de descontinuar el tratamiento.
2.5. Productos qumicos
2.5.1. Arsnico
Hidruro arsnico, es un gas txico, que se
genera por la reduccin metlica del arsnico
en pr oductos metlicos, se asocia su
envenenamiento con el uso de cidos (ms
frecuente), extraccin y refinacin de metales
que contienen arsnico como impureza
(galvanizado y soldado).
Las manifestaciones clnicas aparecen a las 2-
24 hrs. y son: dolor abdominal, nuseas,
vmitos, orina de color oscura, icteria, anemia,
reticulocitos, leucocitosis, hemoglobinuria,
incidente renal agudo y a veces se presenta
oliguria.
La anemia hemoltica aparece porque la
hemoglobina es capaz de fijar la arsina dentro
del glbulo rojo, lo que lleva a una lisis de la
clula, quizs como consecuencia de la accin
de los compuestos formados en la oxidacin
de la arsina.
2.5.2. Cobre
La anemia asociada al Cu
+2
puede deberse a:
(a) Oxidacin de la Hb, (b) Inactivacin en la
va glicoltica, (c) Dao de la membrana celular
y (d) Aumento de la fragilidad osmtica
Se asocia la anemia hemoltica como una
primera manifestacin de la enfermedad de
Wilson, enfermedad hereditaria en la que se
acumula cobre en los tejidos.
2.5.3. Anhdrido trimetlico
Es causante de anemia hemoltica y sntomas
respiratorios. Anhdrido trimetlico se utiliza en
la industria de marcos y manufactura de
plsticos. La causa de hemolisis es poco
conocida, pero se cree que mecanismos
inmunolgicas pueden jugar algn papel.
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237
1. Introduccin
2. Epidemiologa
3. Fisiopatologa
3.1. Transporte de oxgeno
3.2. Concentracin de hemoglobina y saturacin
3.3. Gasto cardiaco (GC)
3.4. Respuesta fisiolgica a la hemorragia
4. Tratamiento
4.1. Conducta clnica inicial
4.2. Hemorragia aguda y transfusin
4.3. Alternativas a transfusin alognica
ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA
Milton Larrondo L.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
9
238
RESUMEN
La anemia por hemorragia aguda es la ms frecuente de las anemias agudas. Entre las causas ms
comunes destacan: politraumatizados con mltiples fracturas y/o compromiso visceral, hemorragia
por vrices esofgicas, ruptura artica, embarazo ectpico y hemofilia.
Este captulo se refiere a la fisiopatologa y manejo de las hemorragias agudas.
1. INTRODUCCIN
La anemia es definida por la reduccin en el
nivel de hemoglobina (Hb) o disminucin del
volumen de glbulos rojos (GR) o hematocrito
(Hto) respecto a un rango de referencia de
acuerdo a sexo y edad. Clnicamente se le puede
clasificar como aguda o crnica.
La anemia aguda est dada por una prdida de
eritrocitos producto de hemlisis o hemorragia
aguda. Esta ltima causal de anemia aguda es
la etiologa ms frecuente en la clnica y ser
referida en este captulo.
2. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de anemia aguda por hemorragia
se desconoce. La gravedad clnica depende de
la etiologa y si existe co-morbilidad. Entre las
causas ms frecuentes estn las siguientes:
Politraumatizados con mltiples fracturas y/
o compromiso visceral.
Hemorragia por vrices esofgicas.
Aproximadamente un 30% de pacientes
cirrticos mueren por sangrado de vrices.
La tasa de resangrado post terapia mdica
es sobre el 60%.
Ruptura artica. La mortalidad de una
ruptura traumtica es de 80% previo a
hospitalizar. Un aneurisma artico roto
tambin conlleva una alta mortalidad,
aunque reciba tratamiento quirrgico de
inmediato (mortalidad sobre 70%).
Embarazo ectpico. Con una deteccin
precoz y manejo adecuado el pronstico
es muy bueno. Mortalidad 1-2%.
Hemofilia. Un 10 a 15% de hemoflicos
graves pueden desarrollar inhibidor para
factor VIII y fallecer de una hemorragia
aguda masiva.
Sexo. Los hombres tienen ms incidencia de
anemia aguda por causas traumticas y por
hemorragias digestivas altas. En mujeres
pr edomina la anemia aguda de causa
ginecolgica.
Edad. Afecta preferentemente a adultos jvenes
(traumatismos, menstruacin, embarazo
ectpico). En pacientes sobre 50 aos es ms
frecuente que la hemorragia aguda se adicione
a un cuadro de anemia crnica. Es el caso de la
hemorragia digestiva por patologa
gastrointestinal o personas en terapia con
anticoagulantes orales o AINEs.
3. FISIOPATOLOGA
La funcin de los GR es el transporte de oxgeno
(O
2
) desde el pulmn a los tejidos y de CO
2
desde los tejidos al pulmn. Esto se realiza
mediante la molcula de Hb, una protena
tetramrica compuesta de grupo heme y
globina.
3.1. Transporte de oxgeno
Los principales deter minantes son la
concentracin de Hb, la saturacin de oxgeno,
el gasto cardiaco, la tasa de extraccin de
oxgeno y el flujo sanguneo.
Para comprender los parmetros del transporte
de oxgeno stos se detallan en la tabla 9-1.
239
Tabla 9-1. Transporte de oxgeno
Parmetro Frmula Rango normal
Gasto cardiaco (GC) VE x FC 4-6 L/min
Contenido arterial oxgeno 1.34xHbxSaO
2
+ (0.003x PaO
2
) 16-22 mL/dL
(CaO
2
)
Contenido O
2
venoso mixto 1.34xHbxSvO
2
+ (0.003x PvO
2
) 12-17 mL/dL
( CvO
2
)
Oferta oxgeno ( DO
2
) GC x CaO
2
x 10 500-750 mL/min/m
2
Consumo oxgeno ( VO
2
) GC x (CaO
2
-CvO
2
) x 10 100-180 mL/min/m
2
Tasa extraccin oxgeno VO
2
/ DO
2
0.23- 0.30
Hb, Concentracin hemoglobina en g/dL; VE: volumen expulsivo; FC, frecuencia cardiaca; SaO
2
, saturacin oxgeno arterial;
SvO
2
:, saturacin oxgeno venosa mixta; PaO
2
, Presin parcial oxgeno arterial; PvO
2
, presin oxgeno venosa mixta.
3.2. Concentracin de hemoglobina y
saturacin
La relacin de la Hb con el oxgeno sigue una
curva de tipo sigmoidal. Esta curva de
disociacin de la Hb permite una afinidad
apropiada a situaciones de aumento del
consumo tisular. La P
50
es la presin de O
2
a la
cual el 50% de la Hb se encuentra saturada con
oxgeno y normalmente es de 26.3 mm Hg.
La P
50
aumenta durante la anemia, hipoxia o
alcalosis lo que disminuye la afinidad de la Hb
por el oxgeno y mejora su entrega a nivel de
los tejidos.
3.3. Gasto cardiaco (GC)
El GC est determinado por el VE y la FC (tabla
9-1). En la anemia el GC aumenta porque se
incr ementa la fr ecuencia car diaca por
estimulacin simptica a travs de receptores
beta adrenrgicos, los que tambin estimulan
la contractilidad del miocardio.
Considerando que el corazn, a diferencia del
resto de los tejidos, extrae normalmente el 80%
de la oferta de oxgeno, su capacidad para
aumentar el trabajo miocrdico descansa
necesariamente en un incremento del flujo
coronario que le permite aumentar la extraccin
de oxgeno.
Sin embargo, si el cuadro hemorrgico es severo
(nivel de Hb < 7 g/dL) el flujo coronario se
redistribuye hacia el epicar dio, dejando
expuesto al tejido subendocrdico a riesgo de
isquemia y eventual infarto.
En relacin al resto de los rganos, stos
compensan la anemia, aumentando la oferta de
oxgeno tisular a travs de aumento de flujo
capilar o redistribuyendo el flujo sanguneo
dentro del propio rgano.
Si la oferta de oxgeno se reduce (disminuye
Hb por hemorragia aguda) su extraccin puede
aumentar entre un 15 a 25% para mantener un
consumo constante en los tejidos. Si adems
aumenta el volumen circulante (manejo de
hipovolemia por hemorragia) se incrementar
el gasto cardiaco mejorando la disponibilidad
de oxgeno tisular.
En condiciones normales la oferta de oxgeno
(DO
2
) es de 1.000 mL/min y el consumo (VO
2
)
es de 200 mL/min. La razn normal DO
2
/ VO
2
es de 5:1 y solo el 20% del oxgeno es extrado
dejando una saturacin venosa mixta de 80%.
Por lo tanto en situaciones de hipoxia (anemia
severa) el paciente puede permanecer estable
en la medida que aumente la extraccin de
oxgeno y mantenga esta relacin sobre 2:1
(DO2/ VO2).
En sujetos sometidos a hemodilucin
isovolmica, en los cuales se redujo el nivel de
Hb de 13 g/dL a 5.0 g/dL no se observ un
incremento de lactato y el consumo aument
levemente (3.07 mL O2 / Kg/ min a 3.42 mL
O2 /Kg/min). Sin embargo, estos resultados si
bien sugieren un bajo riesgo de isquemia
240
miocrdica an con 5 g/dL de Hb, sta se
produjo en condiciones de isovolemia, lo que
no sucede en situacin de hemorragia aguda.
3.4. Respuesta fisiolgica a la hemorragia
La anemia por un cuadro de hemorragia aguda
pr oduce una reduccin de la capacidad
transportadora de oxgeno junto a una
disminucin del volumen intravascular,
generando hipoxia e hipovolemia. La
hipovolemia lleva a hipotensin arterial lo que
es detectado por receptores en el bulbo
carotideo, arco artico y corazn. Estos
transmiten impulsos a travs de fibras aferentes
del vago y nervio glosofarngeo hacia la corteza
cerebral, mdula oblongada y pituitaria.
En la mdula, la actividad del sistema autnomo
simptico se incr ementa pr oduciendo
norepinefrina en terminales nerviosos y adems
epinefrina en mdula adrenal. Tambin se
produce aumento de la secrecin de hormona
antidiurtica a nivel de la pituitaria lo que
incrementa la reabsorcin de agua en tbulos
renales.
La disminucin de la perfusin renal permite la
secr ecin de r enina por las clulas
yuxtaglomerulares en las arteriolas aferentes, lo
que estimula la produccin de angiotensina I la
cual es convertida a angiotensina II por enzimas
convertidoras.
La angiotensina II produce contraccin de la
musculatura lisa arteriolar y adems estimula la
produccin de aldosterona. Esta aumenta la
reabsorcin de sodio desde el tbulo proximal,
lo que lleva a aumento del volumen
intravascular.
El tono venoso aumentado permite mejorar la
precarga y el volumen diastlico final y con ello
incrementar el volumen expulsivo.
Entonces, en este estado de hipoxia
hipovolmica (hemorragia aguda) el incremento
en el tono venoso por la descarga simptica
permite dominar en la etapa inicial el efecto
vasodilatador de la hipoxia, sin embargo si no
se corrige la hipovolemia esta vasoconstriccin
mantenida llevar a hipoxia tisular por
hipoper fusin, luego shock, falla
multiorgnica y eventualmente la muerte del
paciente.
4. TRATAMIENTO
Debido al riesgo vital del paciente es importante
determinar la masa globular perdida y la volemia
efectiva, para as definir una terapia apropiada.
Por ejemplo, una hemorragia severa con prdida
de 150 mL/min implica una prdida de la mitad
de la volemia en 20 minutos, lo que ser fcil
de reconocer por los signos de shock
hipovolmico r esultante. Sin embargo,
hemorragias ms leves son ms difciles de
reconocer por lo que se han clasificado de la
siguiente manera (tabla 9-2)
Tabla 9-2. Clases de Hemorragia
Clase % volumen FC Presin Perfusin Terapia
sanguneo arterial tisular
I < 15 Normal Normal Normal Ninguna
II 15-30 Aumento N o baja Baja Cristaloides
Coloides,
eventual uso de
GR?
III 30-40 Aumento Baja Disminuida Cristaloides
Coloides, GR
IV > 40 Aumento Baja Disminuida Cristaloides
Coloides, GR
GR, glbulos rojos.
241
4.1. Conducta clnica inicial
A continuacin se nombra las principales
conductas clnicas iniciales que se debe
considerar ante un paciente con hemorragia
aguda:
Monitorizar la presin arterial, uso de
oxmetro y monitor cardiaco
Suplementar oxgeno va cnula nasal o
mascarilla
Instalar va venosa perifrica e infundir 2 L
de solucin cristaloide
Considerar transfusin si el paciente
per manece hipotenso despus de
administrar volumen.
Vasopresores no estn indicados en shock
hipovolmico
Cuando el paciente es estabilizado se debern
iniciar medidas especficas para el manejo de la
causa de la anemia.
4.2. Hemorragia aguda y transfusin
El mejor ejemplo de hemorragia aguda lo
constituye el paciente politraumatizado que
generar una gran demanda de componentes
sanguneos al Banco de Sangre de manera
inmediata poniendo a prueba el stock de
seguridad de componentes sanguneos y los
procedimientos establecidos de manejo de esta
emergencia transfusional masiva.
La indicacin clnica habitual de transfusin
inmediata est dada por las siguientes
condiciones:
Evidencia de shock hipovolmico en
paciente con presin sistlica menor a 70
mm Hg.
Persistencia de presin sistlica bajo 90 mm
Hg despus de administracin rpida de 2
litros de cristaloides.
Paciente hipotenso, con evidencia de
sangrado activo y con Hb menor a 8 g/dL.
Esta indicacin se sustenta en el aumento de
mortalidad de pacientes en shock
hipovolmico con Hb < 8 g/dL.
En el r ea de r eanimacin deben estar
disponibles unidades tipo O que se
transfundirn sin pruebas cruzadas. Unidades
grupo O Rh (-) sern usadas en mujeres en edad
frtil y se debe limitar el uso de estas unidades
a no ms de cuatro. Luego de 10 a 15 minutos
el Banco de Sangre estar en condiciones de
enviar unidades tipificadas y con pruebas
cruzadas en fase inmediata (compatibilidad
ABO). La necesidad clnica inmediata de la
transfusin no permite esperar hasta completar
las pruebas cruzadas (fase de antiglobulina).
El riesgo inmunolgico que posee esta
conducta transfusional ha sido analizado en
numerosos estudios y la conclusin es que la
administracin en situacin de emergencia
absoluta de unidades de GR tipo O sin pruebas
cruzadas o ABO especfico no se ha asociado a
reacciones hemolticas mayores. S se han
producido reacciones por aloanticuerpos a otros
grupos como Kell, Kidd o Rh pero con mnima
repercusin clnica.
4.3. Alternativas a transfusin alognica
En el paciente crtico, considerando las
dificultades en disponer de componentes
sanguneos y los riesgos de la transfusin, se
han buscado alternativas. Entre ellas el uso de
eritropoyetina que si bien no sirve en el manejo
de la anemia aguda, se est utilizando en
algunas unidades de pacientes crticos para el
manejo de la anemia crnica o episodios leves
de hemorragia que no requieren uso de
componentes sanguneos.
En relacin a sustitutos de glbulos rojos como
por ejemplo soluciones de perfluorocarbonos,
hemoglobina encapsulada en liposomas y otros,
todava no demuestran eficacia clnica y un buen
perfil de seguridad, por lo cual su uso clnico
est an a nivel de investigacin bajo estrictos
protocolos clnicos.
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243
SECCIN III
GLBULOS BLANCOS
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
244
245
1. Introduccin
2. Leucocitos
2.1. Generalidades sobre hematopoyesis
2.2. Linfocitos
2.2.1. Caractersticas generales
2.2.2. Diferenciacin de linfocitos
2.2.3. Reconocimiento antignico
2.2.4. Activacin de los linfocitos
2.3. Sistema fagoctico mononuclear
2.3.1. Monocitos
2.3.2. Macrfagos
2.3.3. Clulas dendrticas
2.4. Granulocitos
2.4.1. Neutrfilos
2.4.2. Eosinfilos
2.4.3. Basfilos
3. rganos linfoides
3.1 rganos linfoides primarios
3.1.1. Mdula sea
3.1.2. Timo
3.2. rganos linfoides secundarios
3.2.1. Ganglios linfticos
3.2.2. Bazo
3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa
3.2.4. Amgdalas
4. Trnsito linfocitario
LEUCOCITOS Y SISTEMA INMUNE
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G. y Ulises Vergara C.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
10
246
RESUMEN
Los glbulos blancos o leucocitos incluyen linfocitos, granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos)
y monocitos, que se forman en la mdula sea a partir de clulas pluripotentes, en un proceso
finamente regulado y con la participacin de diversas citoquinas y receptores para las mismas.
Los linfocitos son las clulas que participan en la inmunidad adquirida o especfica. Las clulas T
participan en la inmunidad celular y las clulas B en la inmunidad humoral. Una tercera subpoblacin
de linfocitos, las clulas NK, participan en la inmunidad celular de tipo innata.
Las clulas del Sistema Fagoctico Mononuclear (monocitos, macrfagos y clulas dendrticas)
tienen como funcin fagocitar y presentar antgenos a las clulas T.
Los granulocitos presentan particularidades morfolgicas y funcionales. La principal funcin de los
neutrfilos es su capacidad fagoctica. En el captulo se explican los procesos de activacin,
quimiotaxis, fagocitosis y bacteriolisis.
En el punto 2 del captulo se describe la estructura y funcin de los diferentes tipos de leucocitos,
y su nmero en sangre de individuos normales, lo cual se debe tener en cuenta al momento de
interpretar los resultados de hemograma en diferentes patologas hematolgicas, tanto malignas
como no malignas.
Los rganos linfoides se pueden clasificar en primarios (timo y mdula sea) y secundarios (bazo,
ganglios linfticos y tejido linfoide asociado a mucosas). En el timo maduran los LT y en la mdula
sea los LB. En los rganos linfoides secundarios, los linfocitos toman contacto con los antgenos y
es en ellos donde se genera la respuesta inmune especfica (clulas efectoras y de memoria). En
estos rganos existen zonas ricas en clulas B, y otras en que, principalmente, existen clulas T.
La capacidad de los linfocitos de recircular entre los rganos linfoides secundarios, vasos linfticos,
conducto torcico y vasos sanguneos le permiten tomar contacto con antgenos en diferentes
lugares del organismo.
1. INTRODUCCIN
Los leucocitos forman parte del sistema
inmune, el que se incluye entre los mecanismos
biolgicos destinados a mantener la
organizacin estructural y funcional de los
individuos y est genticamente programado
para la neutralizacin y eliminacin, tanto de
agentes infecciosos, clulas y molculas
extraas como de detritus celulares y clulas
propias envejecidas, alteradas o transformadas.
El sistema inmune es, por lo tanto,
esencialmente destructivo y requiere de un
sofisticado mecanismo de regulacin que
permita responder agresivamente contra lo
extrao o contra lo propio envejecido, alterado
o transformado (concepto de inmunidad) al
tiempo que se reconoce, se acepta, se tolera o
no se destruye lo propio normal (concepto de
tolerancia).
En este captulo se revisan las caractersticas
fundamentales de los glbulos blancos y la
forma como ellos se organizan en los distintos
tejidos y rganos asociados al sistema inmune.
2. LEUCOCITOS
El sistema inmune est constuido por clulas y
mediadores solubles producidos por ests
clulas (tabla 10-1). El primer paso en el
desarrollo de una respuesta inmune es siempre
el reconocimiento de aquello que debe ser
eliminado (y que genricamente se denomina
antgeno), por receptores especficos que
existen en la membrana de las clulas
inmunocompetentes.
Las clulas del sistema inmune incluyen tanto
linfocitos T, linfocitos B y clulas NK, como
clulas inflamatorias y diferentes clulas
fagocticas o endocticas especializadas en la
captura, procesamiento y presentacin de
antgenos.
Desde un punto de vista funcional, las clulas y
mediadores solubles del sistema inmune se han
247
separado tradicionalmente, en componentes
naturales o innatos (Inmunidad Innata) y
componentes especficos, adquiridos o
adaptativos (Inmunidad Adquirida), que han
desarrollado receptores y mecanismos distintos
para el reconocimiento inmunolgico. As,
mientras el componente adquirido se ha
desarrollado en torno al tamao y diversidad
de nuestro repertorio linfocitario (estimado en
10
18
linfocitos T y 10
14
linfocitos B) que confiere
una capacidad virtualmente ilimitada para
reconocer y eliminar miles de millones de
antgenos distintos, el componente natural o
innato se ha desarrollado en torno a unos pocos
receptores (PRR: PAMP Recognition Receptor)
que reconocen patrones moleculares propios
de los agentes infecciosos (PAMP: Pathogen
Associated Molecular Pattern) o patrones
molecular es pr opios de clulas pr opias
envejecidas, transfor madas o tumorales
(ACAMP: Apoptosis Cell Associated Molecular
Pattern).
Desde un punto de vista estructural en cambio,
los componentes celulares del sistema inmune
pueden separarse en dos compartimientos
distintos y finamente regulados, que difieren
en su organizacin celular y en las estrategias
utilizadas en la resistencia a agentes infecciosos,
en la captura y presentacin de antgenos y en
la distincin entre agentes dainos y substancias
inocuas: (a) el Compartimiento sistmico, que
incluye mdula sea, bazo y ganglios linfticos
y, (b) el Compartimiento epitelial, que incluye
tejido linfoide asociado a la piel (SALT: Skin
Associated Lymphoid Tissue), a mucosas
(MALT: Mucosal Associated Lymphoid Tissue)
y a glndulas secretoras (glndulas lagrimales,
glndulas salivales y glndulas mamarias).
La especificidad de la respuesta inmune,
reside siempre en los linfocitos T y linfocitos
B y la eliminacin del antgeno puede
hacerse en for ma dir ecta mediante una
respuesta celular citotxica (respuesta celular)
o de manera indirecta a travs de la sntesis
y secrecin de anticuerpos especficos, que
reclutan y activan mecanismos accesorios de
eliminacin (respuesta humoral). Las clulas
accesorias (clulas NK, fagocitos, clulas
inflamatorias y otras clulas) cumplen, en
cambio, importantes funciones efectoras en la
inmunidad innata y en el procesamiento y
presentacin de antgenos durante la inmunidad
adquirida.
La expansin clonal de linfocitos T y B, es
entonces un requisito necesario para el
desarrollo de una respuesta inmune efectiva,
pero se requieren 3 a 5 das para la generacin
de linfocitos efectores diferenciados, capaces
de la eliminacin especfica del antgeno. La
accin de los mecanismos naturales o innatos
de inmunidad ocurre de manera inmediata y
puede, por lo tanto, controlar de manera
rpida y efectiva la replicacin de los agentes
patgenos, evitando probables daos en el
lapso requerido para el desarrollo de una
respuesta adquirida.
Las clulas del sistema inmune innato (clulas
accesorias) y del sistema inmune adquirido
(linfocitos T y B), derivan de clulas troncales
pluripotentes (clulas madre o stem cells) de la
mdula sea, rgano en el que ocurre este
proceso hematopoytico de diferenciacin y
maduracin las clulas sanguneas (ver punto 2.1).
Tabla 10-1. Componentes del sistema inmune
Clulas Mediadores solubles
Linfocitos T y Linfocitos B* Anticuerpos*
Clulas NK (clulas natural killer) Sistema del Complemento
Clulas dendrticas Citoquinas y Quimioquinas
Monocitos y Macrfagos Protenas catinicas
Neutrfilos Radicales libres
Eosinfilos
Basfilos
Mastocitos
Clulas epiteliales
Clulas endotetiales
Otras clulas
*, son las nicas clulas o mediadores solubles antgeno-especficos
248
2.1. Generalidades sobre hematopoyesis
Durante la vida fetal la hematopoyesis (ver
captulo 1) ocurre en el hgado y en el bazo. A
partir del nacimiento se suspende el proceso
en estos rganos y se incrementa la actividad
de la mdula sea, iniciada en los ltimos meses
de gestacin. En la mdula sea, las clulas se
desarrollan en un espacio tridimensional y en
constante comunicacin y dinmica interaccin
de las clulas hematopoyticas troncales (HSCs:
Hematopoietic Stem Cells) con las clulas
estromales del entorno local, mediante factores
solubles (factores de crecimiento, citoquinas y
quimioquinas) o contactos clula-clula.
Las clulas hematopoyticas troncales (ver
captulos 1 y 2) son elementos centrales en la
formacin de celulas sanguneas a lo largo de
nuestra vida. Sus capacidades de
autorrenovacin y multipotencialidad, permiten
su diferenciacin en distintas lneas celulares
(linfocitos, clulas mieloides o eritrocitos) en los
rganos hematopoyticos que proporcionan el
entorno celular y molecular requerido en el
proceso:
(a) la estructura anatmica y disposicin
tridimensional de vasos sanguneos y diferentes
compartimientos celulares; y (b) estroma tisular,
que incluye diversos tipos celulares
(fibroblastos, adipocitos, macrfagos, linfocitos
y clulas endoteliales de los sinusoides) y
macromolculas de la matriz extracelular
(colgeno, fibronectina, laminina, hemonectina,
tenascina, trombospondina y proteoglicanos).
La proliferacin y diferenciacin celular en la
mdula sea, depende de la interaccin entre
clulas hematopoyticas progenitoras y clulas
estromales de soporte, que proporcionan los
factores de crecimiento CSF, citoquinas,
quimioquinas y molculas de adhesin
requeridas en el proceso y en la organognesis
de los rganos linfoides secundarios, tales como
linfondulos, Placas de Peyer, el compartimiento
linfoide del bazo (pulpa blanca) y el tejido
linfoide asociado a mucosas.
Para el desarrollo de linfocitos en la mdula
sea, la diferenciacin a partir de HSC debe
pasar por un tipo celular inter medio
denominado progenitor linfoide comn (CLP:
common lymphoid progenitor), en el cual el
programa de diferenciacin en clulas mieloides
o eritroides se ha apagado.
Al parecer la subdivisin del potencial de la
clula hematopoytica precursora en los
compartimientos linfoide, mieloide o eritroide
depende de la expresin de los factores de
transcripcin PU.1 y GATA-1.
GATA-1 es un regulador positivo del desarrollo
eritroide, que bloquea los programas linfoide y
mieloide antagonizando con PU.1 Cuando la
expr esin de GATA-1 est reprimida la
expresin del programa linfoide o mieloide
depender de los niveles de expresin de PU.1.
Altos niveles promueven la diferenciacin
mieloide activando la expresin de receptores
para citoquinas mieloides y bloqueando la
expresin de citoquinas y sus receptores
linfocides (como por ejemplo, IL-7 y su receptor
IL-7R).
Una vez que han abandonado el rgano linfoide
primario, los linfocitos T (Timo) y linfocitos B
(Mdula sea) recircularn a travs de los
rganos linfoides secundarios (incluyendo
ganglios linfticos y placas de Peyer), en
bsqueda de antgenos.
En la mdula sea las clulas hematopoyticas
se distribuyen en tres compartimientos morfo-
funcionales: (a) compartimiento de clulas
madres, (b) compartimiento mittico o de
divisin y (c) compartimiento de maduracin
almacenamiento.
Las clulas del compartimiento stem cell (de
clulas madres) corresponden a menos del 1%
de las clulas de la mdula. No son identificables
morfolgicamente, por lo que deben ser
estudiadas en cultivos in vitro. La stem cell
o clula madr e pluripotente, tambin
denominada CFU-ML (Unidad formadora de
colonias mieloides y linfoides) tiene la
capacidad de dividirse y autoperpetuarse. Da
origen a dos lneas celulares principales,
mieloide y linfoide. En la lnea mieloide, a partir
de la CFU-GEMM (granuloctica, eritroide,
monoctica y megacarioctica) se producen dos
diferentes CFU encomendadas, CFU-GM
(granulocito, monocito) y CFU-MegE
(megacariocito, eritroide); posteriormente se
generan las CFU-G, CFU-M, CFU-E, CFU-Meg.
En el compartimiento mittico, a partir de las
CFU de las lneas celulares especficas antes
mencionadas, se generan las primeras clulas
reconocibles morfolgicamente de cada lnea
celular: mieloblasto en el caso de los
granulocitos, que posteriormente madurar a
promielocito y luego a mielocito etapa en la
cual se diferencian las tres lneas especficas de
249
los granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y
basfilos); las etapas posteriores de maduracin
de los granulocitos corresponden a juveniles,
baciliformes y segmentados. Por su parte, la
serie monoctica madura en las etapas de
monoblasto y monocito. De la CFU-Meg, en la
lnea megacarioctica se reconoce las etapas de
megacarioblasto, megacariocito y plaquetas;
por su parte en la serie eritroblstica se
r econocen las etapas, pr oeritr oblasto,
eritroblasto basfilo, eritroblasto poliromatfilo,
eritroblasto ortocromtico, reticulocito y glbulo
rojo. En la lnea linfoide, a partir de la CFU-L,
despus de un proceso de diferenciacin y
maduracin se originan los linfocitos T y
linfocitos B.
En el proceso de diferenciacin y maduracin
de las diferentes lneas celulares, participan
varios factores de maduracin y citoquinas
secretadas por clulas del estroma. Existen
factores que actan sobre progenitores de
multilinaje: Kit ligand, GMCSF (CSF: Factor
estimulador de colonias de granulocitos y
monocitos), G-CSF (CSF de granulocitos), IL-3
(IL= Interleuquina), IL-4, IL-6, IL-11, IL-12, Flt-
3 ligand, Factor inhibidor de leucemia (LIF),
Oncostatin (OSM). Algunos de estos factores
participan tambin en la maduracin de algunas
lneas celulares en particular. Entre los factores
de maduracin de los granulocitos y monocitos,
se reconocen a GM-CSF; G-CSF favorece la
maduracin a neutrfilos, M-CSF a monocitos,
IL-5 a eosinfilos y Kit ligand a basfilos. Por
su parte, el r egulador fisiolgico de la
maduracin eritroide es la eritropoyetina (EPO)
y de los megacariocitos la trombopoyetina (TPO)
tambin denominada mpl-ligand. Kit ligand
tambin parece tener participacin en la
maduracin eritroide. En la lnea linfoide B, que
a diferencia de los linfocitos T, maduran en la
mdula sea, el factor de maduracin es la IL-
7. Las clulas de las difer entes lneas
hematopoyticas presentan receptores para los
factores de maduracin antes nombrados.
2.2. Linfocitos
Los linfocitos, junto con las clulas
presentadoras de antgeno (CPA) son la base
celular de la respuesta inmune especfica.
2.2.1. Caractersticas generales
Los linfocitos constituyen aproximadamente el
20-25% de los leucocitos circulantes en el adulto
(tabla 10-2). Desde el punto de vista
morfolgico, en los frotis sanguneos teidos
con May Grnwald-Giemsa se distinguen dos
tipos: los linfocitos pequeos (7-9 m) que
presentan una relacin ncleo/citoplasma alta
y representan la mayora, y los linfocitos
grandes (11-20 m), que presentan citoplasma
ms abundante (figura 10-1). El ncleo
generalmente es redondo u oval y compuesto
predominantemente de heterocromatina. Los
nuclolos pueden no observarse con tincin de
May Grnwald-Giemsa. En los linfocitos grandes
puede observarse grnulos citoplasmticos
(linfocitos granulares grandes).
Tabla 10-2. Leucocitos normales en sangre perifrica de los humanos adultos normales
Tipo de clula % x10
3
/ L)
Leucocitos (totales) 4 - 10
Neutrfilos 60-65 2 - 7
Eosinfilos 0-4 0 - 0,4
Basfilos <1 0,1 - 1
Monocitos 4-10 0,2 - 0,8
Linfocitos 20-25 1,5 - 3,5
Figura 10-1. Microfotografa de un linfocito peque-
o y grande en frotis de sangre teidos con May
Grnwald Giemsa. (a) linfocito pequeo (7-9 m
de dimetro), su relacin ncleo/citoplasma es alta;
(b) linfocito grande (11-20 m), presenta citoplasma
ms abundante.
a b
250
Los denominados linfocitos activados o
reactivos corresponden a linfocitos asociados a
una respuesta inmune. Estos linfocitos
estimulados antignicamente se caracterizan por
presentar citoplasma abundante, hiperbasfilo
(azul intenso) y de bordes irregulares.
Los linfocitos, al igual que otros leucocitos, se
pueden movilizar (recirculacin y homing).
Inicialmente se forma un pseudpodo que
rodea la clula y al contraerse empuja el ncleo
hacia delante quedando una cola citoplasmtica
llamada urpodo (ura: cola, podi: pie),
presentando la clula un aspecto de espejo de
mano o pera. La velocidad es de
aproximadamente 20 /minuto, la que aumenta
cuando la clula es estimulada. El urpodo,
adems de permitir el movimiento facilita las
interacciones con otras clulas (linfocitos,
macrfagos, etc.).
Los linfocitos adems de presentar diferencias
morfolgicas, constituyen un grupo celular
funcionalmente heterogneo. Se dividen en tres
grupos funcionales diferentes: los linfocitos T (LT)
que participan en la inmunidad adquirida de tipo
celular, los linfocitos B (LB) que participan en la
inmunidad adquirida de tipo humoral y las
clulas NK (Natural Killer) que no expresan
marcadores de clulas T o de clulas B y que
participan en la inmunidad natural o innata.
En humanos, las clulas precursoras de
linfocitos T y de linfocitos B, originadas a
partir de la CFU-L en la mdula sea,
experimentan un proceso de maduracin y
diferenciacin en el timo y mdula sea,
respectivamente. La mayor parte de los
linfocitos que se encuentran en la sangre, linfa,
ganglios linfticos y timo corresponden a
subpoblaciones de linfocitos T. En la mdula
sea, en cambio, el mayor porcentaje de las
poblaciones linfocitarias corresponde a linfocitos
B; en el bazo y amgdalas el porcentaje de
ambas subpoblaciones es similar.
Las clulas plasmticas generalmente presentan
forma ovalada. Corresponden a las clulas
efectoras de la lnea linfoide B (productoras de
inmunoglobulinas). El ncleo, con una
distribucin radial de la heterocromatina, est
ubicado excntricamente y el citoplasma
pr esenta una gran cantidad de r etculo
endoplsmico rugoso que le otorga la intensa
basofilia que le caracteriza al ser teidas estas
clulas con May Grnwald - Giemsa. A nivel
perinuclear presenta un desarrollado aparato de
Golgi (figura 10-2).
Figura 10-2. Microfotografa de una clula plasmtica.
Las clulas plasmticas presentan un dimetro de 10-25
m. Se caracterizan por presentar ncleo excntrico y
basofilia citoplasmtica. Se ubican principalmente en los
rganos linfoides secundarios y muy raramente en sangre
perifrica.
En el estudio hematolgico de rutina de los
linfocitos sanguneos slo se utiliza la tincin
de May-Grnwald-Giemsa, metodologa que
no permite conocer la lnea celular de los
linfocitos. En caso de r equerirse dicha
informacin, como es el caso de diagnstico
diferencial de leucemias, se utiliza citometra de
flujo para identificar las subpoblaciones de
linfocitos. Al respecto, el uso de anticuerpos
monoclonales conjugados con fluorocromos
permite identificar marcadores de superficie
designados con el sistema CD (cluster
designation) a modo de ejemplo se muestran
algunos en la (tabla 10-3). De esta forma se
reconoce como marcadores de las clulas T al
complejo CD3 y a las dos subpoblaciones ms
importantes de esta lnea celular se les identifica
por ser CD4+ (LT helper) o CD8+ (LT
citotxicos). Basndose en el patrn de
secrecin de citoquinas, se reconocen dos
subpoblaciones de clulas T helper: LTh1 y
LTh2. Los LTh1 secretan IL-2, IFN-, IL-3 y
estimulan la inmunidad mediada por clulas; los
LTh2 secretan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y favorecen
la respuesta inmune humoral. Por su parte, los
linfocitos B se reconocen por la expresin en
su membrana de inmunoglobulinas IgM y en
algunos casos IgD. Adems son CD19+, CD20+,
CD22+ y tambin expresan molculas MHC
clase II. Las clulas NK presentan los siguientes
marcadores: FcRIII (CD16), CD56 y CD57.
251
Tabla 10-3. Molculas CD asociadas a linfocitos
CD Sinnimo Expresin Funcin(es)
clula
CD2 LFA-2 LT, clulas NK MAC
CD3 LT Transduccin de seales
CD4 LT helper Adhesin, transduccin de seales
CD7 LT y timocitos
CD8 LT citotxicos Adhesin, transduccin de seales
CD10 CALLA LT inmaduros
CD11b CR3 () Granulocitos, MAC. Con CD18 forma Mac-1
monocitos, NK Receptor de iC3b
CD16 FcRIII Granulocitos, Receptor de baja afinidad para IgG
macrfagos, clulas
NK
CD19 Clulas B Regulacin de activacin
CD20 Pre-B y LB Regulacin de activacin?
CD21 LB Receptor de C3d y virus de Epstein Barr
Ligando de CD23
CD22 LB maduros MAC
CD23 FcRIIa LB activados Receptor de IgE de afinidad intermedia
CD25 Receptor de IL-2 LT, LB, macrfagos Con cadena 70 KDa forma
baja afininidad Activados receptor alta afinidad IL-2
CD28 LT citotxicos
CD29 VLA () Amplia MAC con CDw49a,b,c,d,e,f
CD35 CR1 Granulocitos, mono- Receptor de C3b
citos, eritrocitos LB
CD40 LB Une CD40-L. Activacin de LB.
CD54 ICAM-1 Amplia MAC
CD55 DAF Amplia Regulador del complemento
CD56 NK, algunos LT
CD57 NK, algunos LT
CD, cluster designation; MAC, molcula de adhesin celular; LB, linfocitos B; LT, linfocitos T; LFA, antgeno asociado a
funcin de linfocito; ICAM, molcula de adhesin intercelular; VLA, antgeno muy tardo; DAF, Decay Accelerating factor;
NK, clulas Natural Killer.
2.2.2. Diferenciacin de linfocitos
Los linfocitos se generan a partir de la CFU-L de
la mdula sea que presenta desoxinucleotidil
transferasa terminal (TdT) en el ncleo y expresa
CD34, C-Kit y HLA-DR en la membrana celular.
La maduracin de ambas lneas celulares, T y B
implican una etapa independiente de
antgeno, que ocurre en la mdula sea (lnea
B) y en el timo (lnea T), y una etapa
dependiente de antgeno que en ambas lneas
celulares ocurre en los rganos linfoides
secundarios (ver punto 3.2). La maduracin de
las clulas B se puede separar en dos estadios
previos al LB maduro: Pro-B en que las clulas
son TdT+, CD10+, CD19+, CD24+, CD34+,
CD38+ y HLA-Dr+ y Pre-B se caracterizan por
ser TdT+, CD10+, CD19+, CD20+, CD24+,
CD38+ y cadenas citoplasmticas + (de IgM).
Las clulas B maduras presentan el siguiente
inmunofenotipo: CD19+, CD20+, CD21+,
CD22+, CD24+, IgM+, IgD+ (no siempre) y
FcR+.
Las etapas finales de diferenciacin de los LB
tienen lugar en periferia, en algn rgano
linfoide secundario (ver punto 3.2) y son
antgeno dependientes. En el punto siguiente
se explica muy brevemente el proceso de
activacin linfocitaria que ocurre como
consecuencia de la interaccin, en este caso,
entre IgM o IgD de membrana de un LB y el
antgeno respectivo. Los LB vrgenes expresan
en su membrana IgM y IgD y son negativos para
CD10, CD23, CD38 y CD77. La clula B que
toma contacto con el antgeno expresa CD23;
252
luego como clula precursora del centro
germinal en los folculos linfoides (ver punto 3.2)
el fenotipo que le caracteriza es IgM+, IgD+,
CD10+, CD23-, CD38+ y CD77. Posteriormente
en la zona oscura del centro germinal, las
clulas (centroblastos) son IgM+, IgD-, CD10+,
CD23-, CD38+ y CD77-. En la zona clara del
mismo centro las clulas (centrocitos) presentan
el siguiente fenotipo: IgG+ o IgM+ o IgE+,
CD10+, CD23-, CD38+ y CD77-. Durante la
etapa de precursor del centro germinal y
centroblasto ocurre el fenmeno de mutacin
somtica y entre la etapa de centroblasto y de
centrocito se produce el fenmeno de cambio
de clase. La ltima etapa es en la que se
generan clulas plasmticas (IgG+ o IgA+ o
IgE+, CD10-, CD23-, CD38+ y CD77-) y clulas
de memoria (IgG+ o IgA+ o IgE+, CD10-, CD23-,
CD38- y CD77-).
Se distinguen dos subpoblaciones de clulas B,
LB1 y LB2: la subpoblacin B1 presenta
receptores BcR polirreactivos de baja afinidad
y se encuentra mayoritariamente en el peritoneo
y en el bazo; la subpoblacin B2, constituye la
mayor parte del repertorio linfocitario B y se
encuentra, fundamentalmente, en los rganos
linfoides secundarios y en la sangre. La mayora
de los linfocitos B1 se caracteriza por la
expresin del marcador CD5 (glicoprotena
monomrica de 67 kDa, propia de linfocitos T)
y aunque su funcin es todava un misterio, se
ha sugerido que la activacin de estas clulas
conduce a la produccin de anticuerpos que
proporcionan proteccin contra infecciones
bacterianas durante la vida fetal, mucho antes
que el repertorio linfocitario de la respuesta
inmune adquirida sea completamente funcional.
Adems, en el repertorio adulto, los linfocitos
B1 dan origen a clulas plasmticas que secretan
IgM y a una fraccin importante de clulas
plasmticas productoras de IgA en el intestino.
De hecho, la transferencia pasiva de linfocitos
peritoneales B1 en ratones Scid (que sufren de
una severa inmunodeficiencia combinada),
reconstituye la produccin de IgA contra
muchas bacterias intestinales. Por otro lado, la
transferencia pasiva de clulas de hgado fetal
o del omentum intestinal, a ratones irradiados,
rpidamente reconstituye la subpoblacin B1,
mientras la transferencia de precursores de
mdula sea adulta reconstituye la subpoblacin
B2 pero no la B1. En el repertorio linfocitario
adulto, los linfocitos B1 son bastante frecuentes
en la poblacin B que sufre neoplasias y en
aquellos que reconocen una gran variedad de
autoantgenos y reaccionan cruzadamente con
antgenos bacterianos como polisacridos y
lipopolisacridos. El repertorio de receptores
BcR es bastante ms limitado en los linfocitos
B1 que en los linfocitos B2, sus
r eor denamientos gnicos V
H
son ms
restringidos, y, como no expresan la enzima TdT
(Deoxinucleotidil transferasa terminal), carecen
de regiones N en las uniones VDJ.
Por su parte, la maduracin de las clulas T se
puede separar tambin en dos estadios previos
al LT maduro: Pro-T que son TdT+, HLA-DR+,
CD1+, CD2+, CD5+, CD7+, C-kit+ y CD3
citoplasmtico +, y Pre-T que son TdT+, CD1+,
CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, CD3 citoplasmtico
+. Las clulas T maduras presentan el siguiente
inmunofenotipo: CD2+, CD3+, CD4+ CD8+,
CD7+, y TCR+ . Por otra parte, como se indic
en el punto 2.2.1, en base al diferente patrn
de secrecin de citoquinas, se distinguen dos
subpoblaciones de clulas T helper (CD4+),
LTh1 y LTh2.
2.2.3. Reconocimiento antignico
Los LB y LT presentan receptores para antgenos
especficos, que incluye una Ig de membrana
en el Receptor de clulas B (BCR) o el
heterodmero o en el receptor de clulasT
(TCR).
a) Receptor de linfocitos B e
Inmunoglobulinas
Estructura
El receptor de linfocitos B (BcR), es una
estructura compleja, que incluye dos
subunidades estructural y funcionalmente
distintas. La primera subunidad corresponde a
una inmunoglobulina (Ig) de membrana, que
acta como receptor clonotpico, responsable
del reconocimiento especfico del antgeno
(Ag). La segunda subunidad corresponde al
complejo accesorio Ig/Ig, responsable del
transporte y expresin de BcR en la membrana
y de la transduccin de seales de
activacin, cuando el receptor clonotpico se
une al eptopo antignico.
Todas las Igs, tanto de membrana como de
secr ecin, tienen una estructura bsica
constituida por 2 cadenas pesadas (H)
idnticas entre s y 2 cadenas livianas (L),
tambin idnticas entre s.
Cadenas H y L se asocian formando una
estructura simtrica, compuesta por 2
heterodmeros H/L idnticos y covalentemente
253
unidos entre s por puentes disulfuro
ubicados por detrs de una regin hinge o
bisagra, de gran movilidad.
En la regin aminoter minal de cada
heterodmero existe un paratopo o sitio de
combinacin para el Ag, formado por el
dominio aminoterminal de cadenas pesadas y
livianas.
La Ig de membrana es una molcula bivalente
con 2 sitios de combinacin para el Ag y
monofuncional: slo tiene funcin de
r econocimiento antignico. La regin
carboxiterminal de las cadenas H contiene
una r egin hidr ofbica de anclaje a la
membrana y un dominio citoplasmtico. La
versin soluble de una Ig (Igs) se denomina
anticuerpo y se distingue de una Ig de
membrana porque car ece de la r egin
hidrofbica de anclaje a la membrana y porque
es una molcula bifuncional: que conserva la
capacidad para reconocer el antgeno, pero que
mediante su extremo libre carboxiterminal de
las cadenas pesadas (denominada regin Fc),
tiene la capacidadad de reclutar y activar
mecanismos efectores de respuesta inmune
(estimular la fagocitosis, activar el sistema del
complemento, activar citotoxicidad
dependiente de anticuerpos).
En las cadenas livianas (de 25 kDa) se
distingue una regin o dominio variable (VL)
aminoter minal de 110 aminocidos y un
dominio carboxiter minal (CL) de 110
aminocidos.
As, cadenas L obtenidas de Ig de membrana y
de anticuerpos que reconocen distintos
eptopos, tendrn distinta regin VL pero
idntica regin CL. Sin embargo, diferencias en
el dominio CL de cadenas livianas permiten
distinguir dos clases, tipos o isotipos de
cadenas L, denominados cadenas kappa () y
lambda ().
Las cadenas pesadas (de 50kDa) contienen un
dominio variable (VH) aminoterminal de 110
aminocidos y 3 4 dominios constantes
(CH1, CH2, CH3 y CH4) carboxiterminales de
110 aminocidos cada uno.
Variaciones en la regin constante de las
cadenas pesadas, permiten distinguir 5 clases,
tipos o isotipos de cadenas pesadas,
denominadas y (que contienen 4 dominios
CH) y , , (que contienen 3 dominios CH).
La clase de cadena pesada de una Ig de
membrana o de un anticuerpo, determina la
clase, tipo o isotipo de la Ig de membrana o del
anticuerpo. As, se distinguen Igs de mebrana
o anticuerpos de clase IgM que contienen
cadena pesada , de clase IgD que contienen
cadena pesada , de clase IgG que contienen
cadena pesada , de clase IgA que contienen
cadena pasada y de clase IgE que contienen
cadena pesada .
La regin constante libre de las cadenas
pesadas (regin Fc) de un anticuerpo es
responsable de la funcin efectora de ese
anticuerpo. Por lo tanto, las diferencias en la
regin constante determinan diferencias en la
funcin efectora de los anticuerpos IgM, IgG,
IgA, IgE e IgD (opsonizacin, activacin del
sistema del complemento, citotoxicidad
dependiente de anticuerpos (ADCC), presencia
en las secr eciones, movilizacin
transplacentaria).
En los linfocitos B, la Ig de membrana es siempre
un monmero formado por 2 cadenas livianas
y 2 cadenas pesadas. Entre los anticuerpos en
cambio, es posible encontrar Ig polimricas
(poli-Ig) que forman dmeros, trmeros,
pentmeros o hexmeros. As, un anticuerpo
de clase IgM es un pentmero o hexmero
mientras IgA puede encontrarse como
monmer o, dmer o o trmer o. La
polimerizacin de esta poli-Ig ocurre por
asociacin con una protena J (joining) de
15 kDa, que permanece covalentemente unida
al extremo carboxilo de las cadenas pesadas
del anticuerpo.
Variabilidad en la especificidad antignica
En humanos, la diversidad en la especificidad
antignica de las Ig de membrana o de los
anticuerpos se genera por recombinacin o
reordenamiento gnico que ocurre al azar,
durante la generacin y diferenciacin de
linfocitos en la mdula sea (que acta como
rgano linfoide primario central). A esta
diversidad o variabilidad generada de manera
antgeno-independiente (en ausencia de
antgeno) por recombinacin gnica, se sumar
luego la diversidad generada por mutacin en
el rgano linfoide primario o, por hipermutacin
en la regiones variables de cadenas pesadas y
livianas, luego del reconocimiento antignico
en los rganos linfoides secundarios de la
periferia.
En el DNA germinal de las clulas troncales
254
precursoras de los linfocitos B, no existe el gen
que codifica la cadena pesada , as como
tampoco existe el gen que codifica la cadena
liviana de una inmunoglobulinas. Durante el
proceso de diferenciacin que conduce a la
generacin de linfocitos B en la mdula sea,
ocurrira un proceso de recordenamiento gnico
(catalizado por un complejo enzimtico
denominado recombinasa), que permitir
ensamblar o crear el gen que codifica la cadena
pesada y el gen que codifica la cadena liviana
de una inmunoglobulina.
La cadena pesada de una Ig est codificada por
una nica familia de segmentos gnicos,
minigenes o miniexones, situados en el
cromosoma 14 humano. Esta familia de
segmentos gnicos incluye mltiples copias de
segmentos gnicos variables (segmentos V
H
),
de diversidad (segmentos D
H
), segmentos de
unin (segmentos J
H
) y segmentos gnico
constantes (segmentos C
H
). El gen para la
cadena pesada ser ensamblando a partir de un
nico segmento gnico J (elegido al azar) que
ser colocado junto a un nico segmento D y
luego a un nico segmento V, generando as la
regin del DNA que codificar la regin o
dominio variable de la cadena pesada. La regin
VDJ ya ensamblada se unir luego al segmento
gnico C que codifica la regin o dominio
constante de la cadena pesada. Se genera de
esta manera el gen para la cadena pesada,
conteniendo segmentos gnicos VDJC.
Reordenado el gen que codifica la cadena
pesada, debe efectuarse el reordenamiento
gnico que conduce a la generacin del gen
que codifica la cadena liviana de la Ig.
La cadena liviana de una Ig est codificada por
dos familias gnicas distintas: la familia gnica
para la cadena kappa () situada en el
cromosoma 2 humano y, la familia gnica
lambda () situada en el cromosoma 22
humano. Ambas familias gnicas contienen
segmentos gnicos variables (V
L
), segmentos
gnicos de unin (J
L
) y segmentos gnicos
constantes (C
L
) a partir de los cuales debe
ensamblarse un gen kappa o un gen lamda,
respectivamente.
b) Receptor de clulas T
Estructura
El receptor de linfocitos T (TcR), es un
complejo glicoproteico transmembrana, que
incluye dos subunidades estructural y
funcionalmente distintas (y no covalentemente
unidas entre s). La primera subunidad es el
r eceptor clonotpico, TcR o TcR,
responsable del reconocimiento especfico del
antgeno (Ag). La segunda subunidad
corresponde al complejo accesorio CD3,
responsable del transporte y expresin de
TcR en la membrana y de la transduccin
de seales de activacin, cuando el receptor
clonotpico se ha unido especficamente al
antigno.
El r eceptor clonotpico reconoce
fundamentalmente fragmentos peptdicos
asociados a una molcula de presentacin
antignica (molculas MHC de clase I o MHC
de clase II) o antgenos glicolipdicos asociados
a molculas CD1. Mientras el repertorio
linfocitario B puede reconocer tanto antgenos
solubles como de membrana, de naturaleza
proteica, hidrocarbonada, lipdica, nucleotdica,
etc., el repertorio linfocitario T reconoce,
fundamentalmente, fragmentos peptdicos
asociados a molcula MHC de clase I o MHC
de clase II.
El 90-95% de los linfocitos T corresponden a
linfocitos T, que reconocen fundamentalmente
fragmentos peptdicos unidos a una molcula
de presentacin MHC, en la membrana de una
clula presentadora de antgeno. El 5-10%
restante, corresponden a linfocitos T entre
los cuales se pueden distinguir linfocitos que
reconocen fagmentos peptdicos unidos a
molculas MHC, linfocitos T que reconocen
glicolpidos unidos a molculas CD1 y
finalmente, linfocito T que, como los
linfocitos B, pueden reconocer directamente
diversas molculas (particular mente
compuestos fosforilados).
El receptor clonotpico T, es un heterodmero
T o T formado por dos cadenas
glicoproteicas de 40 a 60 kDa, covalentemente
unidas entre s por puentes disulfuro. En cada
cadena del receptor clonotpico T o T, se
distingue: un dominio variable (V)
aminoterminal de 112 a 119 aminocidos,
un dominio constante C, de 139 a 178
amino- cidos, un dominio hidr ofbico
transmembrana de 25 aminocidos y una
pequea cola citoplasmtica de 12 aminocidos.
Variabilidad en la especificidad antignica
De manera similar a lo que ocurre con las clulas
255
precursoras de linfocitos B en la mdula sea,
el DNA germinal de las clulas precursoras de
linfocitos T que colonizarn el timo (rgano
linfoide primario en la generacin de linfocitos
T), no contiene los genes que codifican las
cadenas alfa y beta o gamma y delta de los
linfocitos T o T, respectivamente.
Linfocitos y reconocimiento antignico
Adems de presentar un receptor diferente, las
clulas B y clulas T reconocen el antgeno de
forma diferente; en el caso de los LB las Ig de
membrana (IgM en linfocitos B vrgenes, IgG, IgA
o IgE en linfocitos B de memoria), reconocen
directamente el antgeno, sin intervencin de otra
clula. El TCR en cambio, reconoce pptidos
extraos presentados por una clula presentadora
de antgeno y unido a molculas MHC (Complejo
Principal de Histocompatibilidad) de clase I, si se
trata de LTc y de clase II si se trata de LTh. Estos
pptidos se originan durante el procesamiento del
antgeno en clulas blanco (cuando son
presentados en molculas MHC clase I), y en las
denominadas clulas presentadoras de antgeno
profesionales (cuando son presentados en
molculas MHC clase II). Existe adems una
subpoblacin de linfocitos T, que reconoce
molculas lipdicas (lipoprotenas, glicolpidos)
presentadas en el contexto de molculas CD1, en
la membrana de clulas presentadoras
profesionales.
Las clulas NK, no expresan inmunoglobulinas
de membrana ni TCR, per o pr esentan
receptores: de activacin KAR (Killer Activating
Receptor) y receptores de inhibicin KIR (Killer
Inhibition Receptor). Los receptores KAR
r econocen patr ones molecular es
hidr ocarbonados caractersticos de
micr oorganismos y los r eceptor es KIR
reconocen molculas MHC de clase I en clulas
propias; estos ltimos transducen seales de
inhibicin de los mecanismos de citoxicidad.
Los linfocitos T y las clulas NK son altamente
efectivas en la eliminacin de clulas tumorales y
clulas infectadas por virus y, aunque los
receptores involucrados en el reconocimiento de
la clula blanco son distintos, tanto linfocitos T
como clulas NK utilizan el mismo mecanismo
de citotoxicidad que involucra la liberacin de
perforina, granzimas y granulisinas, y almacenados
en grnulos citoplasmticos, y expresa FasL.
2.2.4. Activacin de los linfocitos
La unin del antgeno con el receptor especfico
de una clula T o B activa al linfocito mediante
un delicado proceso bioqumico que implica
transduccin de seales al interior de la clula,
generacin de segundos mensajeros (IP
3
, DAG,
Ca
2+
) y fosforilacin de protenas. Protenas
fosforiladas, se unen a secuencias reguladoras
de genes que participan en la activacin de los
linfocitos. Como consecuencia de la activacin,
el linfocito sufre un proceso denominado
transformacin blstica que implica una serie
de cambios estructurales y bioqumicos que
terminan en la formacin de una clula grande,
de citoplasma basfilo (por aumento de retculo
endoplsmico), ncleo laxo, semejante a un
linfoblasto. La activacin linfocitaria produce una
amplificacin clonal (etapa de proliferacin de
clulas con la misma especificidad antignica),
posteriormente ocurre una produccin de
clulas efectoras, responsables de la sntesis
de anticuerpos (clulas plasmticas) y de la
inmunidad mediada por clulas (LT CD4+ y LT
CD8+) y clulas de memoria (estas dos ltimas
como parte de la etapa de maduracin).
2.3. Sistema fagoctico mononuclear
Dada su r elacin ontognica, y sus
caractersticas estructurales y funcionales, a los
monocitos y macrfagos se les agrupa en el
denominado Sistema fagoctico mononuclear
(SFM), antes llamado sistema retculo endotelial.
Se describir en este punto a las clulas
dendrticas (DC, Dendritic Cells) por su origen
comn, aunque no son principalmente
fagocticas.
Las clulas del SFM presentan un amplio
espectro de funciones: (a) remocin de clulas
muertas, senescentes, extraas, y alteradas; (b)
regulacin de la funcin de otras clulas; (c)
procesamiento y presentacin de antgenos; (d)
participacin en reacciones inflamatorias; (e)
destruccin de micr oorganismos y (f)
destruccin de clulas neoplsicas.
2.3.1. Monocitos
Los monocitos presentan un dimetro de 12-
15 m (figura 10-3) y representan un 4-10% de
los leucocitos sanguneos (tabla 10-2). En su
citoplasma tienen grnulos azurfilos o
primarios que contienen hidrolasas cidas, que
junto con los mecanismos oxidativos, participan
en la destruccin de las partculas fagocitadas;
al respecto es vlido lo que ser descrito antes
para los neutrfilos (punto 2.4.1).
256
Figura 10-3. Microfotografa de un monocito. Los
monocitos son precursores sanguneos de los macrfagos
tisulares. Presentan un ncleo excntrico arrionado.
Despus de salir de la mdula sea los
monocitos circulan aproximadamente 8 horas;
al igual que los neutrfilos, en la sangre se
reconocen dos compartimentos, circulante y
marginal; luego pasan a los tejidos donde se
transforman en macrfagos. En relacin a los
monocitos los macrfagos son de mayor
tamao y presentan mayor capacidad
fagoctica y microbicida. Pueden permanecer
vivos entr e algunos meses y aos. Se
encuentran en varios rganos, destacando su
presencia en el hgado (clulas de Kupffer),
riones, pulmones (macrfagos alveolares e
intersticiales), serosas (peritoneal y pleural)
bazo, ganglios linfticos, cerebro, aparato
r epr oductivo (testculo, ovario, ter o,
oviductos), hueso (osteoclastos) e intestino;
tambin se encuentran en la leche materna.
a) Receptores de fagocitos mononucleares
Los macrfagos y monocitos presentan una
gama importante de receptores: para regin Fc
inmunoglobulinas, complemento, lipoprotenas,
citoquinas y factores quimiotcticos, entre otras
molculas (tabla 10-4).
Tabla 10-4. Receptores de macrfagos y monocitos
Receptores de Inmunoglobulinas
FcRI (CD64)
FcRII (CD32): A, B y C
FcRIII (CD16): A y B
FcRI
FcRII
FcRIII (CD23): A y B
FcR
Receptores del Complemento
CR1 (CD35)
CR3 (CD11b/CD18)
Receptores de Citoquinas
TNF-R
IL-1R
M-CSFR
IFNR
Receptores de factores quimiotcticos
De pptidos formilados
De quimioquinas
De C5a
Receptor de lipopolisacrido (CD14)
Receptores de lipoprotenas
LDL-R
Receptor scavenger (de LDL modificada)
Receptores de hormonas
De Glucocorticoides
De Insulina
De Estrgenos
Otras hormonas
Receptor de transferrina
Receptor de lactoferrina
Receptor de fibronectina
257
Las Molculas de Adhesin Celular (CAM)
participan en las uniones clula-clula y clula-
matriz. En los monocitos y macrfagos, entre
otras molculas de adhesin se han descrito las
molculas LFA-1 (CD11a/CD18), Mac-1
(CD11b/CD18) y p150,95 o CR1(CD11c/CD18)
de la familia integrinas y las molculas CD2 e
ICAM-1 (CD54) de la superfamilia de las
inmunoglobulinas (SFIg).
2.3.2. Macrfagos
Los macrfagos pueden ser residentes (fijos en
tejidos) o libres. Entre los primeros destacan:
Macrfagos intestinales. Los macrfagos se
encuentran principalmente en la lmina propia
del tracto gastrointestinal. Las reas corticales
ricas en linfocitos asociados a intestino (GAL) y
las placas de Peyer contienen muy pocos
macrfagos. Respecto a su funcin, podran
participar en la presentacin antignica, y en la
fagocitosis de bacterias y clulas muertas.
Macrfagos del hgado. Las clulas de Kupffer
se ubican en las paredes vasculares de los
sinusoides hepticos. Pueden fagocitar un
espectro amplio de clulas y partculas, entre
ellos, liposomas, bacterias, parsitos, virus,
glbulos rojos y plaquetas opsonizadas con IgG
y/o complemento.
Macrfagos cerebrales. Estos macrfagos son
llamados clulas microgliales. La funcin de
estos macrfagos no es bien conocida,
posiblemente participan en la induccin de la
respuesta inmune y probablemente modulen
la funcin neuronal.
Macrfagos peritoneales. stos se encuentran
entre los macrfagos de serosas; tienen
capacidad para destruir clulas neoplsicas y
bacterias. En casos de peritonitis o ascitis
maligna aumenta el nmero de macrfagos.
Macrfagos de rganos reproductivos. Los
testculos contienen un gran nmero de
macrfagos. Pueden participar en la fagocitosis
de espermios moribundos no eyaculados y en la
destruccin de microorganismos. En los ovarios
los macrfagos pueden participar en la fagocitosis
de clulas degenerativas del cuerpo lteo.
Macrfagos del hueso. Los osteoclastos se
encargan de la resorcin sea.
Macrfagos del tejido conjuntivo: Corresponden
a los histiocitos.
Macrfagos renales. Son las clulas
mesangiales de los glomrulos renales.
Los macrfagos libres estn situados en rganos
linfoides secundarios (macrfagos de los
sinusoides esplnicos y de los senos medulares
en los ganglios linfticos), all atrapan material
extrao.
Los macrfagos tienen una vida vida media
mucho ms larga que los neutrfilos en los
tejidos, pudiendo ser meses e incluso aos.
Una subpoblacin de los monocitos y
macrfagos, expresa en su superficie molculas
MHC de clase II, que participan en la presentacin
del antgeno a los linfocitos T helper. Por otra
parte, sintetizan y secretan citoquinas como
interfern (IFN) y , IL-1 y factor de necrosis
tumoral (TNF).
2.3.3. Clulas dendrticas
Las clulas dendrticas (DC) residen en la periferia
y actan como centinelas del sistema inmune
moni tor eando el mi cr oambi ente ti sul ar
perifrico y capturando antgenos en el
contexto de receptores PAMP. Debido a su
capaci dad migratoria nica, las clulas
dendrticas pueden transportar antgenos
desde la periferia a los rganos linfoides
secundarios donde, luego de su maduracin,
pr ocesarn y pr esentarn fragmentos
antignicos estimulando la activacin y
difer enciacin de linfocitos T-antgeno
especficos. Injuria tisular, infecciones y otros
factores que alteren la homeostasis tisular
perifrica, proporcionarn seales de peligro
que conducen a la pr oduccin local de
citoquinas proinflamatorias y movilizacin de
clulas DC a los rganos linfoides secundarios.
En estos rganos la sntesis y secrecin
concomi t ant e de I L- 12 est i mul ar l a
di f er enci aci n de linfocitos Th1. Dosis bajas
de LPS (lipopolisacridos) de bacterias gram
negativas favorecen el desarrollo de una
respuesta Th2, mientras la exposicin a altos
niveles de LPS la suprime. La inhalacin de
bajas dosis de LPS a nivel respitarorio induce
migracin y maduracin de DC y el desarrollo
de una respuesta Th2. La inhalacin de altos
niveles de LPS induce respuesta Th1 y la
inhalacin de antgenos purificados no induce
migracin de DC a ganglios linfticos y por lo
tanto ocurre respuesta celular T. Junto a
monocitos, macrfagos y linfocitos B, las DC
forman la subpoblacin de clulas presentadoras
de antgeno profesionales. Sin embargo, las DC
258
presentan la mayor capacidad y eficiencia en
el inicio y en la modulacin de la respuesta
inmune. Morfolgicamente se caracteriza por
la presencia de prolongaciones alrgadas que
salen del cuerpo celular.
Durante su maduracin, las DC sufren una serie
de cambios inmuno-funcionales que les permite
una mejor adaptacin a las circunstancias o
eventos inmunolgicos, as consiguen una mayor
especializacin en sus funciones de presentacin
antignica y de proporcionar seales accesoria
de coestimulacin a los linfocitos T.
Se ha demostrado la existencia de distintas
l neas de DC, con di f er entes estadi os
madurativos y vas de migracin, lo que
implica una distribucin anatmica diferente.
A partir de la clula pluripotencial CD34+ y
en presencia de GM-CSF y TNF se diferencia
en: (a) CD1+, CD14-, de las que se originan
las clulas de Langerhans (DC de la piel) y (b)
CD1-, CD14+ que dan origen a las DC
mieloides. Las clulas de Langerhans se
trasladan hacia tejidos no vascularizados
como la epider mis en la piel, y las DC
mieloides lo hacen hacia zonas vascularizadas,
l ocal i zndose en l os i ntersti ci os (DC
intersticiales). Una vez que las clulas de
Langerhans han incorporado el antgeno en
la piel, migran por la linfa hacia los ganglios
linfticos donde lo presentan a las LT; las DC
intersticiales, por su parte, migran hacia el
bazo a travs de la sangre.
La maduracin de las DC es fundamental en la
iniciacin de la respuesta imune. Los estudios
de maduracin in vitro de las DC se realizan a
partir de monocitos obtenidos de sangre
perifrica e incubados en presencia de GM-CSF
e IL-4; se obtiene as una poblacin de DC
inmaduras, clulas que expr esan en su
super f i ci e molculas MHC clase II en baja
densidad, receptor de manosa, quimioquina
CCR5 y FcR, y no expresan la molcula de
adhesin ICAM-1 y molcula coestimuladora
B7. En el paso a DC maduras participan LPS, y
citoquinas como IL-1 y TNF. Las DC maduras
expresan en su superficie altos niveles de
molculas MHC clase II, molculas
coestimulatorias (CD40, CD86/B7-2 y B7-1),
molculas de adhesin (ICAM-1 y LFA-3) y
receptores para quimioquinas como CCR7.
In vivo, factores, tanto de tipo infecciosos como
inflamatorios, influyen en estimular la
maduracin y el movimiento de las DC
hacia los tejidos linfoides secundarios.
2.4. Granulocitos
En la serie granuloctica, a partir del estadio
madurativo de mielocito se reconocen tres
l neas celular es difer entes: neutrfilos,
eosinfilos y basfilos. En la tabla 10-2 se muestra
el porcentaje que cada una de estas lneas
celulares ocupa entre los leucocitos en los
adultos y el nmero absoluto que representa.
2.4.1. Neutrfilos. En los adultos, los neutrfilos
maduros representan aproximadamente el 65%
de los 4-10 x 10
3
/L glbulos blancos de la sangre.
Los neutrfilos tienen un dimetro de 10-15 m
y un ncleo segmentado con 2-5 lbulos (figura
10-4). En su citoplasma se han descrito cuatro
tipos de grnulos, los primarios o azurfilos
(lisosomas), secundarios (especficos), terciarios
y vesculas secretoras (tabla 10-5). Los grnulos
primarios, son escasos en los estadios maduros,
y contienen enzimas y protenas microbicidas
(entre otras, peroxidasa, lisozima, protenas
catinicas) protenas (elastasa, catepsina G y otras
protenas) e hidrolasas cidas (entre otras, N-
acetilglucuronidasa y catepsinas B y D). Los
grnulos secundarios, son los ms numerosos
en los neutrfilos maduros; contienen lisozima,
colagenasa, fosfatasas alcalina, lactoferrina y otras
enzimas y protenas. Los grnulos terciarios
contienen principalmente gelatinasa. Las
vesculas secretoras, al parecer formadas por
endocitosis, contienen algunas protenas
plasmticas.
Figura 10-4. Microfotografa de granulocitos maduros.
(a) Los neutrfilos son clulas de 10-15 m. Debido al pH
neutro de su citoplasma y contenido granular, stos no se
tien con la clsica tincin hematolgica de May Grnwald-
Giemsa. Una caracterstica de los neutrfilos maduros es su
ncleo segmentado. Los eosinfilos (b) y los basfilos (c)
tienen un dimetro similar a los neutrfilos, presentan un
ncleo bilobulado y grnulos que se tien en forma
caracterstica con May Grwald- Giemsa.
a
b
c
259
Tabla 10-5. Contenido de los grnulos de los neutrfilos humanos
Grnulos primarios Grnulos secundarios Grnulos terciarios Vesculas secretoras
Membrana CD11b (Mac-1) CD11b (Mac-1) CD11b (Mac-1)
Citocromo b
558
Citocromo b
558
Citocromo b
558
Receptor de FMLP Receptor de FMLP Receptor de FMLP
Receptor de laminina Receptor de laminina
Receptor de uPA Receptor de uPA
CD63 CD15 Fosfatasa alcalina
CD66c CD66a CD10, CD13, CD45
CD68 CD666 CD16
Receptor de Fibronectina DAF (CD55)
Subunidad de Protena G CR1 (CD35)
Antgeno NB1
RAP1, RAP2
Receptor de Trombospondina
Receptor de TNF
Receptor de Vitronectina
Matriz
Agentes microbicidas
Lisozima Lisozima Lisozima
Mieloperoxidasa Colagenasa
Defensinas
Protenas catinicas
Protena bactericida
permeabilizante (BPI)
Proteasas Elastasa
Catepsina G
Proteinasa 3
Hidrolasas cidas N-Acetilglucuronidasa
Catepsinas B y D
-Glucuronidasa
-Glicerofosfatasa
-Galactosidasa
-Glucosaminidasa
-Fucosidasa
-Manosidasa
N-Acetil--glucosaminidasa
Otros Sialidasa Sialisidasa
Azurocidin Pro-uPA Pro-uPA/uPA
cido mucopolisacrido Apolactoferrina Gelatinasa Protenas plasmticas:
Protena ligante de heparina
2
-Microglobulina Acetiltransferasa Tetranectina,
Factor inactivador de C5a Histaminasa Albmina,
Heparinasa Otras
Protena ligante de Vitamina B12
Inhibidor de protena Kinasa C
Otros
FMLP, pptido formil-metil-leu-phe; uPA, Activador del plasmingeno tipo uroquinasa.
260
Algunas molculas expresadas en la membrana
de los neutrfilos son: (a) molculas de
adhesin, entre ellas LFA-1 (CD11a), Mac-1
(CD11b), p150, 95 (CD11c),
2
- integrina
(CD18), ICAM-3 (CD50), L-selectina (CD62b),
(b) receptores: FcRI (CD64), FcRII (CD32),
FcRIII (CD16), Receptor para C5a (CD68),
receptor para G-CSF (CD114), (c) ectoenzimas:
aminopeptidasa N (CD13, inactiva IL-8),
endopeptidasa (CD10, inactiva FMLP) y (d)
otros: Decay accelerating factor (DAF, CD55),
y Antgeno lencocitario comn (CD45).
Una vez que los neutrfilos salen de la mdula
sea, per manecen en ci r cul aci n
aproximadamente 7 horas, para luego pasar al
azar a los tejidos, donde permanecen vivos 2-3
das. La produccin y destruccin diaria de
neutrfilos es de 0,9x10
9
/Kg de peso.
Para que los neutrfilos puedan cumplir su
funcin de fagocitar y destruir las partculas
ingeridas deben movilizarse al foco infeccioso,
fagocitar y destruir el contenido:
a) Quimiotaxis
El movimiento de los neutrfilos al sitio de
infeccin es dirigido por un gradiente qumico
(quimiotaxis). Entr e otr os factor es
quimiotcticos, para los que estos leucocitos
poseen receptores, destacan algunas protenas
del complemento (C5a, C3a), pptidos
formilados (Ej. N-formil-met-leu-phe, FMLP) y
lpidos derivados de las bacterias, factor
plaquetario 4 (PF4), metabolitos de la va de la
lipoxigenasa del metabolismo del cido
araquidnico, especialmente el leucotrieno B4
(LTB4), y las llamadas quimioquinas, entre ellas
la IL-8. Varios de estos factores han sido
clonados y secuenciados.
Los factores quimiotcticos actan a bajas dosis
(0,1-1mM). El efecto biolgico de los factores
quimiotcticos es lograr una migracin dirigida
de los neutrfilos. La respuesta leucocitaria a
los factores quimiotcticos es regulada positiva
o negativamente por varios estmulos
fisiolgicos y farmacolgicos. Varias citoquinas,
como por ejemplo, TNF e IFN favorecen la
quimiotaxis. En el caso del IFN participa
aumentando la hidrlisis de fosfatidilcolina por
la fosfolipasa D. La desensibilizacin celular al
estmulo del factor quimiotctico puede ocurrir
por aumento de cAMP o degradacin del factor
quimiotctico.
Adhesin de neutrfilos al endotelio
Para que los neutrfilos lleguen a los tejidos
infectados, junto con r ecibir la seal
quimiotctica, stos deben unirse al endotelio,
luego rodar sobre ste (rolling), sufrir un
proceso de activacin adicional y luego
participar de un pr oceso de migracin
transendotelial. En este pr oceso tienen
importante participacin algunas molculas de
adhesin celular (captulo 12), expresadas en
forma constitutiva e inducida en la membrana
de los neutrfilos y clulas endoteliales.
Aproximadamente la mitad de los neutrfilos
circulantes forman parte del pool marginal,
que mantienen interaccin intermitente con el
endotelio. Las molculas de adhesin de la
familia selectinas (L-selectinas, CD62L en
leucocitos y E-selectinas, CD62E en clulas
endoteliales) y sus ligandos, carbohidratos
sialilados, son responsables del rolling de los
neutrfilos sobre el endotelio. La interaccin de
los factores quimiotcticos con sus respectivos
receptores inicia el proceso de transduccin de
seales en los neutrfilos, lo que inicialmente
se asocia con expresin de molculas de
adhesin de la familia integrinas, especialmente
LFA-1 (CD11a-CD18) que se une a su ligando
de la superfamilia de las inmunoglobulinas
ICAM-1 (CD54) en las clulas endoteliales. Este
ltimo tipo de interaccin resulta en un marcado
incremento de la adhesin de los neutrfilos al
endotelio y trmino del rolling. Luego los
neutrfilos migran entre las clulas endoteliales
al tejido.
b) Fagocitosis
La fagocitosis es un proceso que realizan
diversos tipos celulares que van desde clulas
epiteliales a fibroblastos y clulas del sistema
inmune como monocitos-macrfagos,
neutrfilos y clulas dendrticas, que son
conocidas como fagocitos profesionales. El
primer paso en la fagocitosis es el
r econocimiento de partculas, agentes
infecciosos o clulas por receptores de la
membrana celular. En metazoos la fagocitosis
es importante en la remocin de clulas
apoptticas durante el desarr ollo y
remodelamiento tisular. En mamferos es
importante en la inmunidad innata y en la
inmunidad adquirida y contribuye en nuestra
habilidad para combatir agentes infecciosos. El
proceso de formacin del fagosoma a nivel
superficial, y su transformacin en fagolisosoma
261
es complejo e implica uniones ligando-receptor,
transduccin de seales de activacin,
rearreglos locales del citoesqueleto en el sitio
de internalizacin, y una serie dinmica de
fusin/fisin de membrana y eventos de
remodelacin.
Receptores que participan en la fagocitosis
Una etapa inicial de la fagocitosis es el
reconocimiento, por parte de la clula fagoctica,
de la partcula a ser fagocitada. Para ello las
clulas fagocticas poseen 2 grupos de
receptores, segn lo que son capaces de
r econocer: (a) ligandos pr opios de los
organismos o clulas a fagocitar y (b) molculas
que se han unido a ellas y que favorecen la
fagocitosis (opsoninas).
Entre los receptores que unen molculas no
opsnicas y que se pr esentan
fundamentalmente los macrfagos, se
encuentran: (i) los receptores scavenger que
unen varios ligandos, entre otros, protenas
modificadas, polianiones (incluye cidos
nucleicos), fosfolpidos cidos (incluye
lipopolisacrido de bacterias Gram negativas y
cido lipoteicoico de bacterias Gram positivas
y (ii) el receptor de manosa, que une
carbohidratos.
Entr e los r eceptor es de opsoninas, se
distinguen: (i) los receptores de fragmento Fc
de IgG (FcR) e IgA (FcR) unidos a un dmero
de cadenas , los receptores del complemento
y otros receptores (de colectinas y de protenas
plasmticas). Los r eceptor es de Fc son
miembr os de la super familia de las
inmunoglobulinas, con 3 (FcRIA) o 2 (otros
receptores Fc) dominios tipo inmunoglobulina
extracelulares, un dominio transmembrana y
una corta cola citoplasmtica; FcRIIIB, unido a
glicofosfatidilinositol (GPI), es una excepcin.
En la tabla 10-6 se muestran los diferentes FcR
y el FcR, indicado las clulas que los presentan.
Tabla 10-6. Receptores de la regin Fc de IgG e IgA
Receptor CD Clulas
FcRI* CD64 Monocitos, macrfagos,
Neutrfilos maduros tratados con IFN
FcRIIA CD32 Neutrfilos maduros, monocitos
Macrfagos, plaquetas
FcRIIB CD32 Monocitos, macrfagos
Linfocitos B, mastocitos
FcRIIIA CD16 Macrfagos, clulas NK
Mastocitos
FcR CD89 Granulocitos, monocitos
Macrfagos
* Tres locus gnicos; I, alta afinidad; II, afinidad intermedia; III, baja afinidad
Los receptores del complemento incluyen CR1,
una protena de transmembrana que une C3b,
y dos integrinas CD11b/CD18 y CD11c/CD18,
tambin llamadas CR3 y CR4, respectivamente.
Estos dos ltimos receptores unen iC3b,
molcula derivada de C3b y se une
covalentemente a la superficie celular.
Otros receptores unen un grupo de molculas
llamadas colectinas, entre ellas la protena que
une manosa (MBL), molcula que participa en
la activacin del sistema del complemento y la
protena C reactiva (PCR) que se puede unir por
ejemplo al carbohidrato C del Streptococcus
pneumoniae. Adems tambin existen
receptores para algunas protenas plasmticas
que se pueden unir a los microorganismos, por
ejemplo r eceptor es para fibringeno y
fibronectina.
262
Transduccin de seales en la fagocitosis
Se describir el mecanismo de transduccin de
seales asociados a la fagocitosis mediada por
FcR. Los receptores FcRI, FcIIA y FcIIIA
comparten la capacidad para activar la cascada
de tirosina kinasa. Los dominios ITAM (inmune-
tyrosine activation motifs) de la cadena de
los receptores FcR pueden ser fosforilados por
tirosina kinasa de la familia SyK. Esta etapa es
fundamental para la ingestin y la
polimerizacin de actina. Paralelamente, la
unin ligando-receptor activa la fosfolipasa C
la cual desdobla el fosfatidil inositol-4,5-difosfato
(PIP
2
) en inositol-1,4,5-trifosfato (IP
3
) y
diacilglicerol (DAG). El IP
3
permite que se libere
Ca
2+
de los depsitos citoplasmticos, el que
permite dos acciones: (a) desencadena el
ordenamiento de los filamentos de actina y de
la protena contrctil miosina, responsables del
movimiento de los neutrfilos y (b) activa la
fosfolipasa A
2
que convierte los fosfolpidos de
membrana en cido araquidnico a partir del
cual se obtienen otros metabolitos. El DAG
activa la protena kinasa C que fosforila
protenas que participan en los procesos de
degranulacin y secrecin. La fosfolipasa D
escinde fosfatidilcolina a cido fosfatdico y
colina; su activacin se asocia a la unin de
ligandos a receptores del complemento.
Endocitosis
La endocitosis, proceso por el cual el material
es introducido en la clula, puede tomar la forma
de una pinocitosis (bebiendo por clulas) y
fagocitosis (comiendo por clulas). La
pinocitosis se r efier e a ingestin de
macromolculas y la fagocitosis es visible al
microscopio ptico. Ambos procesos involucran
invaginacin de la membrana celular y la
formacin de vesculas o vacuolas (fagosomas).
La mayora de las clulas pueden realizar
pinocitosis, pero la fagocitosis es un proceso
caracterstico de los neutrfilos, monocitos y
macrfagos, y, en mucho menor grado, de los
eosinfilos y basfilos.
La fagocitosis de los microorganismos se ve
favor ecida si stos estn recubiertos
(opsonizados) con IgG (subclases 1 3) y/o
fracciones del complemento (C3b y/o C4b). Los
neutrfilos al igual que los monocitos y
macrfagos, poseen receptores para la regin
Fc de IgG (FcR) y para C3b y C4b (tabla 10-7).
La unin de estas opsoninas con el receptor
respectivo, activa la clula fagoctica, sta emite
pr olongaciones que engloban al
microorganismo. El fagosoma formado por la
membrana plasmtica, posteriormente se
fusiona con la membrana de los grnulos
citoplasmticos que descargan su contenido
enzimtico en el interior del fagosoma. El DAG,
a travs de la protena kinasa C que fosforila
protenas, gatilla la degranulacin.
Tabla 10-7. Receptores para inmunoglobulinas y fracciones del complemento en los
granulocitos y monocitos/macrfagos
FcRI FcRII FcRI FcRII FcRIII C5aR CR1 CR3
Neutrfilos - + - + ? + + + +
Eosinfilos - + - - + + + +
Basfilos + - - - + + + +
Monocitos/
macrfagos ? - + + + + + +
Fc

R, Receptor para IgE (I, alta afinidad; II, afinidad intermedia); Fc, Receptor para IgG (I, alta afinidad; II, afinidad intermedia;
III, baja afinidad); C5aR, receptor de C5a; CR1, receptor de C3b; CR3, receptor de iC3b.
Antes se indic el contenido de cada uno de
los tres tipos de grnulos de los neutrfilos (tabla
10-5). As por ejemplo los grnulos azurfilos
contienen componentes antibacterianos;
tambin contienen elementos como elastasa
que puede favorecer el movimiento de los
263
neutrfilos al hidrolizar algunos componentes
de la matriz extracelular. Los grnulos
secundarios son liberados ms fcilmente de los
neutrfilos, conteniendo entre otras molculas,
algunas que activan el sistema del
complemento. Tambin contienen colagenasa,
que al igual que la elastasa puede favorecer el
movimiento de las clulas fagocticas. Por otra
parte, la apolactoferrina al unir hierro puede
tener un efecto antimicrobiano, entre otras
razones por privar de este elemento a las
bacterias. Por su parte, la gelatinasa contenida
en los grnulos terciarios puede participar, junto
a otros componentes, en la modificacin de la
matriz extracelular durante el desplazamiento
de los neutrfilos. En otro orden, protenas de
membrana de los grnulos terciarios y de las
vesculas secretoras, pueden aumentar su
expresin en la superficie celular, despus de
la activacin.
Mecanismos microbicidas
Una vez fagocitados los microorganismos, stos
son destruidos por mecanismos dependientes
e independientes del oxgeno, tambin
denominados mecanismos oxidativos y no
oxidativos, respectivamente (tabla 10-6).
Ambos mecanismos a menudo participan en
forma sinrgica.
Tabla 10-6. Mecanismos antimicrobianos de los neutrfilos
Dependientes del oxgeno
Mediados por mieloperoxidasa
cido hipocloroso (HOCl)
Independientes de mieloperoxidasa
Perxido de hidrgeno (H
2
O
2
)
In superxido (O
2
-
)
Otros?
Independientes del Oxgeno
pH cido
Lisozima
Lactoferrina
Defensinas
Protena bactericida permeabilizante (BPI)
Protenas catinicas de los grnulos
a) Mecanismos antimicrobianos dependientes
del oxgeno. Durante la fagocitosis, proceso
dependiente de energa, se produce un
aumento del consumo de oxgeno, de la
oxidacin de la glucosa y de la produccin de
metabolitos del oxgeno, fenmeno tambin
denominado estallido respiratorio (figura 10-
5). La generacin de dichos metabolitos se debe
a la activacin de la NADPH oxidasa que al
oxidar el NADPH reduce el oxgeno molecular
a in superxido (O
-
2
), el que se convierte en
perxido de hidrgeno (H
2
O
2
). Los metabolitos
del oxgeno pueden actuar a travs de un
mecanismo dependiente o independiente de
mieloperoxidasa (MPO), enzima presente en
alta concentracin en los grnulos primarios, los
que son degranulados al interior del fagosoma.
La MPO, en presencia de un in haluro como
Cl
-
(o Br
-
), transforma el H
2
O
2
, generada por
mecanismos dependientes de oxgeno en cido
hipocloroso (HOCl), un potente oxidante y
antimicrobiano, (antibacteriano, antifngico,
antiviral y antimicoplasma). Los radicales
superxido e hidroxilo, por s solos tienen accin
microbicida.
264
Figura 10-5. Mecanismos microbicidas oxidativos. Una
oxidasa cataliza la reduccin de oxgeno a in superxido
(O
-
2
) a expensas del NADPH. El NADPH es regenerado a
travs de la va de las hexosas. El O
-
2
es transformado en
perxido de hidrgeno (H
2
O
2
) y O
2
por la superxido
dismutasa (SOD). Reacciones posteriores que comprometen
al H
2
O
2
y al O
-
2
, llevan a la formacin de dos tipos de
compuestos microbicidas: radicales libres altamente
oxidantes (OH) o halgenos oxidados (por ejemplo: cido
hipocloroso, HOCl).
La oxidasa dependiente de NADPH, es un
complejo multienzimtico que incluye dos
protenas de membrana (de dos tipos de
grnulos: vesculas secretoras y grnulos
secundarios) y tres citoslicas, cuando la clula
est en reposo. El componente de membrana
es un heterodmero formado por una protena
de 91 kDa (gp91phox) y una protena de 22
kDa (p22phox). Estas protenas, junto con flavin
adenin dinucletido (FAD) for man un
flavocitocromo denominado citocromo b
558
.
Adicionalmente en la membrana participa una
protena de unin de nucletidos de guanina
denominada rap1. La subunidad de 91 kDa
presenta el sitio de unin para el NADPH.
Ambas subunidades presentan grupos HEME.
El componente citoplasmtico est formado por
tres protenas independientes: p40phox,
p74phox y p67 phox. Adems participa otra
protena de unin de nucletidos de guanina,
rac2; en reposo une GDP y cuando la clula es
activada une GTP.
Precozmente durante la activacin, las vesculas
secretoras y posteriormente los grnulos
secundarios, se fusionan con la membrana
plasmtica, la cual durante la fagocitosis se
invagina y por tanto la membrana de los
fagosomas pr esentar las pr otenas de
membrana de la NADPH oxidasa. Como
consecuencia de la activacin de los neutrfilos,
proceso en que p47phox es fosforilada, las
protenas citoslicas son translocadas a la
membrana plasmtica, for mndose y
activndose el complejo NADPH oxidasa.
La enfermedad granulomatosa crnica es una
inmunodeficiencia primaria, causada por
mutaciones que producen una prdida o
inactivacin de una de las subunidades
principales de la NADPH oxidasa (ver captulo
11).
b) Mecanismos antimicrobianos
independientes del oxgeno. Estos
mecanismos funcionan en ausencia de
metabolitos del oxgeno, situacin que se
presenta en un ambiente anaerbico. En los
mecanismos no oxidativos participan protenas
y enzimas pr esentes en los grnulos
citoplasmticos de los fagocitos (tabla 10-5).
Entre otros componentes de estos mecanismos
destacan: (a) la lisozima, enzima catinica que
destruye el pptidoglican de la pared celular,
principalmente de las bacterias Gram positivas;
(b) la protena bactericida permeabilizante
(BPI), protena catinica que permeabiliza la
membrana bacteriana; (c) la catepsina G, una
serino proteasa con actividad sobre bacterias
Gram negativas y (d) las defensinas, pptidos
de 29-34 aminocidos, ricos en arginina y
cistena, y que presentan actividad microbicida
sobre bacterias Gram positivas, Gram negativas,
hongos y algunos virus.
Una vez muertas las bacterias en el interior de
los fagolisosomas, son degradadas por
hidrolasas cidas, que por la generacin de
cido lctico durante la gliclisis, encuentran su
pH ptimo para actuar.
2.4.2. Eosinfilos. Los eosinfilos son clulas
de aproximadamente 10-15 m de dimetro y
cuyo ncleo es generalmente bilobulado (figura
10-4) y su citoplasma anaranjado con tincin
de hematoxilina-eosina. Representan el 1-4%
de los leucocitos sanguneos (tabla 10-2);
alrededor del 99% de los eosinfilos se
encuentra en los tejidos donde llegan luego de
un breve paso de aproximadamente 30 minutos
por la sangre, despus de salir de la mdula
sea.
Los eosinfilos presentan dos tipos de grnulos
en su citoplasma: grnulos especficos de
eosinfilos y grnulos pequeos. Los grnulos
especficos, aproximadamente 20 por clula, en
su centro presentan la protena bsica mayor
(MBP) y algunas citoquinas; en la matriz
contienen protena catinica eosinfila (ECP),
peroxidasa eosinfila (EPO), neurotoxina
derivada de eosinfilos (EDN) y algunas
citoquinas. Los grnulos pequeos que
almacenan arilsulfatasa, se encuentran en los
265
eosinfilos maduros.
Cuando los eosinfilos son estimulados secretan
algunos mediadores derivados de membrana:
Leucotrieno C
4
(LTC
4
), leucotrieno B
4
, 15-HETE
y PAF.
Los eosinfilos pueden sintetizar varias
citoquinas proinflamatorias; se ha descrito
mRNA para: IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-
10, IL-16, factores de crecimiento (TGF, TGF,
TNF, GM-CSF), IFN y algunas quimioquinas.
Uno de los receptores ms importantes desde
el punto de vista fisiopatolgico son los
receptores de Fc de IgE de baja afinidad (Fc

RIII)
(tabla 10-4).
Los eosinfilos se acumulan en los tejidos. La
quimiotaxis y la adhesin a las clulas
endoteliales y a la matriz extracelular parece ser
controlada por la respuesta inmune de clulas
T y subsecuente liberacin de citoquinas. Las
citoquinas liberadas en procesos alrgicos son
las que participan en respuestas inmunes tipo
Th2 (IL-4, IL-5), en cambio en la reaccin de
hipersensibilidad de tipo retardada (DTH) se
encuentran citoquinas asociadas a respuesta
tipo Th1 (Ej. IL-2, IFN). La liberacin de IL-5
por LTh2 sensibilizados luego de su estimulacin
con antgeno especfico, se puede asociar al
desarrollo de eosinofilia durante enfermedad
alrgica.
Las citoquinas adems de participar en la
diferenciacin de los eosinfilos a partir de los
precursores, contribuyen a su acumulacin en
el tejido inflamado. En esta ltima funcin
participan principalmente IL-3, IL-5, GM-CSF,
PF4, LTB
4
, IL-8 y RANTES.
En la adhesin a endotelio y migracin
transendotelial participan, al igual que para los
neutrfilos, las molculas de adhesin celular:
selectinas, integrinas y de la superfamilia de las
inmunoglobulinas.
Algunas citoquinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF)
prolongan la sobrevida de los eosinfilos en los
tejidos y aumentan su capacidad citotxica.
En varias patologas aumenta la cifra absoluta
de eosinfilos en la sangre (eosinoflia):
infecciosas parasitarias, enfermedades alrgicas,
neoplasias y algunos frmacos (ver captulo 11),
y enfermedades mieloproliferativa (ver captulo
13).
2.4.3. Basfilos. Los basfilos representan
menos del 1% de los leucocitos sanguneos
(tabla 10-2). Al igual que los otros granulocitos
maduros presentan un dimetro aproximado de
10 m. En los frotis sanguneos teidos con
May-Grnwald Giemsa, los grnulos
citoplasmticos cidos que se caracterizan por
presentar un intenso color azul violeta, casi
cubren completamente el ncleo bilobulado
(figura 10-4).
Los basfilos son muy similares a los mastocitos
o clulas cebadas, en cuanto a la composicin
de sus grnulos y a su funcin.
La diferenciacin a basfilos y mastocitos desde
clulas inmaduras (CD34+, c-kit-, FcRI-) ocurre
a travs de varias etapas en que stos y otros
marcadores de membrana se van modificando.
Las clulas cebadas maduras presentan el
siguiente fenotipo Fc

RI+ y c-kit+ y los basfilos


son Fc

RI+, c-kit-, CD23+. Adems al igual que


los eosinfilos son CD25+ y CD125+.
En la diferenciacin de basfilos la principal
citoquina que participa es IL-3; tambin
participan GM-CSF, IL-4 e IL-5. Esta ltima
pr omueve adems la diferenciacin de
eosinfilos. El TGF-, en presencia de IL-3
suprime la diferenciacin de eosinfilos y
favorece la diferenciacin de basfilos.
Varias molculas mediadoras de inflamacin son
liberadas tanto de basfilos y mastocitos por
mecanismos mediados por unin de IgE u otros
mecanismos. Ambas clulas contienen
histamina, PAF, condroitinsulfato, LTB
4
, LTC
4
, IL-
4 e IL-13. Slo en los mastocitos, xido ntrico
(NO), pr ostaglandinas D
2
(PGD
2
), PGF
2
,
tromboxano A
2
, triptasa, carboxipeptidasa A,
IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, TGF-, IFN; y slo
en los basfilos, MIP-1.
Varios factores pueden activar la secrecin de
mediadores de inflamacin por parte de
basfilos y clulas cebadas. Entre ellos, la unin
de una molcula de IgE (o IgG) y su respectivo
antgeno (alergeno) a los FcRI (o FcRII),
anafilotoxinas (C3a y C5a), lectinas (ej.
Concavalina A), algunas citoquinas (ej. IL-1,
MIP-1). El pptido formil-met-leu-phe slo
estimula la secrecin de los basfilos.
Ambos tipos celulares participan en las etapas
iniciales del proceso inflamatorio, pero en las
etapas ms avanzadas de reparacin slo lo
hacen los mastocitos. As, inicialmente ambos
266
secretan mediadores inflamatorios (Histamina,
IL-4, quimioquinas); solo los basfilos (IL-13);
y solo los mastocitos (TNF, etc.), molculas que
durante el proceso van disminuyendo. Por su
parte, las clulas cebadas durante el desarrollo
del proceso siguen liberando otros mediadores,
ahora antiinflamatorios (IL-10, TGF-, etc.) y ms
adelante, molculas que favorecen la reparacin
tisular (proteinasas, factores de crecimiento y
otras citoquinas).
Varios frmacos antialrgicos y antiinflamatorios
inhiben la secrecin de mediadores desde los
basfilos y mastocitos; sus acciones son
mltiples y variadas; entre otros se incluyen
agonistas de B
2
, antagonistas de H
1
, corticoides
y ciclosporina A.
3. RGANOS LINFOIDES
Desde un punto de vista inmunolgico, los
rganos y tejidos linfoides, se pueden clasificar
en primarios y secundarios (figura 10-6). Ms
recientemente se han descrito los tejidos
linfoides terciarios; parte de ellos son descritos
aqu como tejido linfoide asociado a mucosas
(punto 3.2.3) y se incluye adems en este
concepto el tejido linfoide asociado a piel.
Figura 10-6. rganos linfoides. Se muestran los rganos linfoides primarios (Mdula sea y Timo) secundarios (Bazo,
Ganglios linfticos: cervicales, axilares mesentricos e inguinales), tejido linfoide asociado a mucosa (GALT: intestinal; BALT:
bronquial) y amgdalas (palatinas, farngea y linguales). Adems se indica el lugar de drenaje de los linfocitos desde el
conducto torcico a la sangre (vena subclavia izquierda).
267
3.1. rganos linfoides primarios
En los rganos linfoides primarios, timo y
mdula sea en el hombre, las clulas linfoides
experimentan un proceso de proliferacin y
difer enciacin a clulas T y clulas B,
respectivamente. Este proceso no requiere
presencia de antgenos extraos (antgeno
independiente). All los linfocitos adquieren el
repertorio de receptores antignicos especficos
(LT: TCR y LB: IgM e IgD) y aprenden a distinguir
entre lo propio y lo extrao.
3.1.1. Mdula sea
En la mdula sea, a partir de la segunda mitad
del embarazo y en el resto de la vida, ocurre la
diferenciacin y maduracin de los glbulos
r ojos, glbulos blancos y plaquetas
(Hematopoyesis, ver punto 2.1 y captulos 1 y
2). Entre los leucocitos, tiene especial inters
en este caso la maduracin de los linfocitos B.
En el hombre y otros mamferos, la mdula sea
es el tejido equivalente a la bolsa de Fabricio,
rgano en el que se diferencian los linfocitos B
en las aves; el origen de B se refiere a bolsa.
La bolsa de Fabricio es un rgano linfoepitelial,
que corresponde a un trozo de intestino
modificado, localizado cerca de la cloaca; los
folculos estn en la corteza y mdula de la bolsa.
La mdula sea se encuentra en la cavidad
medular de los huesos largos (principalmente
en las epfisis) y en los espacios existentes entre
las trabculas de los huesos esponjosos.
La mdula sea est for mada por dos
importantes compartimientos: vascular y
hematopoytico.
Los vasos sanguneos del compartimiento
vascular forman un esqueleto estructural en la
mdula sea. La sangre que ingresa a la mdula
sea lo hace por las arterias nutricias que
perforan la difisis a travs de los agujeros
nutricios. Estas arterias entran en la cavidad
medular y dan origen a la arteria longitudinal
central, desde la cual se generan pequeos
vasos que irrigan tanto la mdula como el hueso
cortical. Las ramas dirigidas a la mdula
descargan su sangre a capilares los cuales vacan
en una extensa r ed de sinusoides. Los
sinusoides (45 a 80 m de dimetro) estn
compuestos por clulas endoteliales, una
lmina basal y una capa externa de clulas
r eticular es; estas ltimas cubren
aproximadamente el 50% de la superficie
endotelial. Estos sinusoides drenan en una vena
longitudinal central, que a su vez descarga su
contenido en venas que salen del hueso por el
conducto nutricio. El pasaje transendotelial de
clulas maduras, desde el comportamiento
hematopoytico a la sangre ocurre directamente
a travs de poros de migracin transitorios (4
m de dimetro) que se forman en las clulas
endoteliales de los sinusoides.
El compartimiento hematopoytico est
for mado por los islotes de clulas
hematopoyticas de las diferentes lneas
celulares (serie granuloctica, serie monoctica,
serie eritroblstica, serie megacarioctica y serie
linfoide), en sus distintos estadios madurativos.
En clulas se ubican entre los sinusoides, y entre
stos y la cortical del hueso. Adems de las
clulas hematopoyticas en la mdula sea
tambin existen otras clulas que forman parte
del denominado estroma medular. Entre ellas
destacan: macrfagos, clulas reticulares y
algunas clulas adiposas. Estas clulas
participan activamente en la regulacin de la
hematopoyesis secretando citoquinas y factores
de maduracin. Adicionalmente los macrfagos
fagocitan ncleos expulsados por los
eritroblastos ortocromticos al madurar a
reticulocitos, clulas alteradas y clulas muertas.
La hematopoyesis implica un complejo proceso
de maduracin y diferenciacin celular. A partir
de una clula pluripotencial se originan los
diferentes tipos de leucocitos (neutrfilos,
linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos),
glbulos rojos y plaquetas. En dicho proceso
participan varias citoquinas (ver punto 2.1 y
captulos 1 y 2). Por otra parte, las molculas
de adhesin celular (ver captulo 12) presentes
en las clulas hematopoyticas y del estroma,
y la matriz extracelular tienen fundamental
participacin en el proceso de maduracin y
focalizacin en la mdula sea. En el caso
particular de los linfocitos, las clulas B maduran
en la propia mdula sea.
Respecto a las clulas T, si bien stas maduran
en el timo, desde la mdula sea emigran
clulas encomendadas a madurar como
linfocitos T. Usando citometra de flujo, en
mdula sea, se ha detectado una subpoblacin
que coexpresa CD34 (marcador de Stem
Cells), CD2, CD7 y CD3 citoplasmtico
(marcadores de lnea T). Sin embargo, tambin
se propone la existencia de un progenitor
comn para ambos linajes celulares, B y T. Otros
hallazgos indican que CD44 podra participar
en el homing de las clulas linfoides que llegan
al timo a madurar como clulas T.
268
3.1.2. Timo
La principal funcin del timo es participar en la
maduracin y diferenciacin de los linfocitos T
a partir de la proliferacin y diferenciacin de
linfocitos troncales inmunolgicamente no
competentes que llegan, en estado inmaduro,
desde la mdula sea.
En el humano, el timo comienza a originarse
hacia el final de la sexta semana de gestacin.
Para el nacimiento el timo est totalmente
desarrollado.
El timo es un rgano de naturaleza linfoepitelial
que se ubica en el mediastino antero-superior,
sobre los grandes vasos del corazn. Su tamao
y grado de desarrollo varan con la edad del
individuo, alcanzando su mximo desarrollo (40
a 50 gramos), cerca de la pubertad, despus
de la cual empieza a involucionar, proceso que
contina hasta avanzada edad.
Est formado por dos lbulos, derecho e
izquierdo, unidos por tejido conectivo. Ambos
lbulos estn rodeados por una cpsula de
tejido conectivo; sta emite numerosos tabiques
al interior de los lbulos subdividindolos en
miles de lobulillos de 0,5-2 mm. Cada lbulo
posee una zona perifrica y ms rica en clulas,
denominada corteza y la mdula. Los tabiques
llegan hasta el lmite crticomedular.
El estr oma laxo, compuesto por clulas
reticulares epiteliales entreteje la corteza y la
mdula. En el retculo se encuentran linfocitos,
macrfagos y clulas dendrticas interdigitantes.
Las clulas retculo-epiteliales tienen un
aspecto variable. Presentan prolongaciones en
forma de estrella, que interaccionan entre s.
En la periferia de la corteza y alrededor de los
vasos sanguneos, estas clulas conforman una
capa continua de clulas planas. En la mdula
existen ms clulas reticulares epiteliales que
en la corteza, conformando en la primera los
corpsculos de Hassall. Las clulas reticulares
epiteliales expresan en su superficie molculas
MHC de clase I y de clase II, las que al
interaccionar con las clulas linfoides son
fundamentales en el proceso de maduracin de
estos ltimos.
Los macrfagos se encuentran en cantidad
moderada en la corteza, per o son ms
abundantes en la mdula. Tambin expresan
molculas MHC de clase I y II.
Las clulas dendrticas interdigitantes se
encuentran en abundante cantidad en el lmite
crticomedular y en la mdula, se ubican entre
el retculo que conforman las clulas retculo-
epiteliales. Al igual que estas ltimas, presentan
largas prolongaciones citoplasmticas a travs
de las cuales toman contacto con los linfocitos.
Tambin al igual que las clulas reticulares-
epiteliales expresan en su membrana molculas
MHC clase I y II, y participan en la maduracin
de los linfocitos.
Las clulas linfoides se localizan entre las
mallas que dejan las clulas retculo-epiteliales
y son mucho ms abundantes en la corteza que
en la mdula tmica. En la corteza subcapsular
exter na son clulas grandes (15 m);
corresponden a linfoblastos (clulas linfoides
inmaduras). En el resto de la corteza y mdula
son ms pequeos.
Despus de la pubertad, cuando el timo
comienza a involucionar, pierde peso y aumenta
progresivamente la proporcin de adipocitos
(clulas grasas); sin embargo durante toda la
vida persisten restos de parnquima. En el
adulto una vez que se ha formado un pool de
clulas T perifricas, aparentemente no es
necesario la produccin de grandes cantidades
de linfocitos T.
Respecto a los vasos sanguneos, el timo es
irrigado por sangre que fluye a travs de arterias
que ingresan por la cpsula, formando arteriolas
en los tabiques. Aqu se forman las vnulas
interlobulares las cuales se vacan en la vena
tmica eferente. Los capilares presentan un
endotelio rodeado de una gruesa lmina basal.
La corteza slo es irrigada por capilares, stos
participan de la llamada barrera hematotmica,
que protegera a las clulas linfoides en
maduracin en la corteza tmica, contra
sustancias antignicas circulantes.
En el timo ocurre la maduracin de los linfocitos
T, clulas que participan de la inmunidad celular
e indirectamente en la inmunidad humoral.
Clulas linfoides inmaduras llegan, desde la
mdula sea (durante la gestacin: del saco
vitelino, bazo e hgado) a la regin subcapsular
de la corteza tmica donde se diferencian a
clulas T inmaduras (timocitos). Durante el
proceso de maduracin, desde clulas doble
negativas (CD4-, CD8-), y CD3- y TCR- a clulas
T CD4+ (LTh) o CD8+ (LTc) y CD3+ y TCR+, las
clulas linfoides se movilizan desde la corteza
a la mdula tmica. Durante este recorrido
interaccionan con clulas reticulares epiteliales
269
y clulas dendrticas interdigitantes, las cuales
expresan en su membrana molculas de MHC
clase I y II.
En el proceso de maduracin ocurren los
procesos de seleccin, positiva y negativa. En
la primera, los linfocitos que a travs de su TCR
reconocen las molculas MHC propias son
seleccionados positivamente (pueden continuar
el proceso de maduracin); los otros sufren
apoptosis. Las clulas que pasan la primera
etapa son sometidas a la llamada seleccin
negativa, durante la cual son eliminadas
(apoptosis) las que, a travs de su TCR,
reconocen con alta afinidad antgenos propios
en las molculas MHC de clase I o II de las
clulas r eticulares-epiteliales o clulas
dendrticas interdigitantes. Durante el proceso
de maduracin tmica sobrevive alrededor del
5% de las clulas linfoides que proliferaron en
la corteza tmica; las clulas T maduras (LTc y
LTh), abandonan la mdula tmica a travs de
las venas que drenan al timo.
La falta de desarrollo congnita de timo se
denomina Sndrome de DiGeorge. Estas
personas no pueden producir linfocitos T,
desarrollando una inmunodeficiencia grave.
3.2. rganos linfoides secundarios
Los diferentes rganos linfoides secundarios,
que incluyen los ganglios linfticos, el bazo y
el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT),
cumplen importantes funciones en el sistema
inmune, proporcionando una interfase entre la
inmunidad innata y la inmunidad adquirida,
puesto que permiten: (a) reclutar un gran
nmer o de linfocitos vrgenes desde la
circulacin sangunea, (b) recolectar antgenos
solubles y clulas dendrticas desde los tejidos
perifricos, (c) proporcionar el entorno celular
y molecular necesario para el desarrollo de
tolerancia antgeno especfica o para la
expansin clonal de linfocitos y el desarrollo de
una respuesta inmune efectiva, (d) modular la
recirculacin y homing de linfocitos efectores
y de memoria.
3.2.1. Ganglios linfticos
Los ganglios linfticos son pequeos rganos
linfoides ovales y encapsulados, de 1-3 cm de
dimetro. A diferencia de otros rganos
linfoides, estn interpuestos en el trayecto de
los vasos linfticos, actuando como filtros a
travs de los cuales pasa la linfa en su camino
hacia la sangre; entre otros elementos filtran
bacterias, otros microorganismos y otras
sustancias extraas.
Los ganglios linfticos se encuentran en nmero
variable en ciertas zonas del cuerpo, pero son
ms abundantes en las regiones axilar, cervical,
inguinal, en las cavidades corporales (Ej.
mesenterio) y a lo largo de los vasos mayores.
Los elementos de sostn del ganglio linftico
son: (a) la cpsula que rodea al ganglio y est
compuesta de tejido conectivo, (b) trabculas,
son prolongaciones de la cpsula hacia el interior
del parnquima ganglionar, y (c) tejido reticular,
red tridimensional formada por clulas y fibras
reticulares, suspendidas de la cpsula y
trabculas, que forma la estructura del rgano.
El parnquima del ganglio se divide en dos
regiones: corteza y mdula.
La corteza, es la zona ms externa y separada
en compartimientos por las trabculas. Se
distinguen las cortezas externa y profunda (o
paracorteza). La corteza externa alberga los
denominados folculos (o ndulos) linfoides
primarios que son agregados esfricos de LB
(vrgenes y de memoria). Estos ndulos pueden
pr esentar un centro ger minativo,
denominndose as folculos linfoides
secundarios. Estos ltimos se forman cuando
se desarrolla una respuesta inmune; en el centro
ger minal se encuentran LB llamados
centroblastos. Aqu se generaran los LB de
memoria y clulas plasmticas (clulas efectoras
de las clulas B). La regin perifrica de los
folculos secundarios se denomina zona del
manto o calota, formada por linfocitos que
estn emigrando del centro germinal. La corteza
externa es una zona dependiente de mdula
sea o zona B. En la corteza pr ofunda
(paracorteza) no existen folculos y est poblada
principalmente de clulas T. (zona dependiente
de timo, zona T) Las clulas presentadoras de
antgeno emigran hacia esta zona para presentar
los antgenos en molculas MHC clase II a los
LTh. Si stas se activan, ocurrir una expansin
clonal y aumentar la anchura de la paracorteza.
Las clulas T recin formadas emigran hacia los
senos medulares, dejan el ganglio y van a la
zona de actividad antignica. Las vnulas de
endotelio columnar (HEV) estn localizadas en
esta regin; a travs de este tipo de epitelio los
linfocitos de la circulacin general ingresan al
parnquima ganglionar. En la interaccin de los
linfocitos con el endotelio y migracin
transendotelial participan molculas de
adhesin, en forma similar a lo descrito para
270
los neutrfilos (ver punto 2.4.1.). Luego de
ingresar los LB migran a la corteza y la mayora
de los LT, permanecen en la corteza profunda.
La mdula corresponde a la parte ms interna
del ganglio. Consiste en los llamados cordones
medulares constituidos por linfocitos, clulas
plasmticas y macrfagos. Estos cordones estn
ubicados alrededor de los senos medulares, los
que convergen a la regin del hilio donde
desembocan en los vasos linfticos eferentes.
Los linfocitos de los cordones estn en proceso
de emigrar desde la corteza para entrar en los
senos medulares y as va linfticos eferentes
alcanzar el conducto torcico, y luego la
circulacin general (ver punto 4).
Los vasos que llegan al ganglio se llaman vasos
linfticos aferentes y se introducen en l por
varios puntos de la superficie convexa y vacian
la linfa en el seno subcapsular. Este seno se
contina con los senos corticales o
paratrabeculares (paralelos a las trabculas) los
que descargan la linfa en los senos medulares
que a su vez drenan la linfa en los vasos linfticos
eferentes. stos abandonan el ganglio por el
hilio; ambos vasos linfticos, aferentes y
eferentes poseen vlvulas. Tambin entran y
salen a travs del hilio (zona cncava del
ganglio), los vasos sanguneos (arteria y vena)
y nervios. Otros tejidos linfoides como las
amgdalas, el bazo y el timo tienen slo vasos
linfticos eferentes.
Entre las funciones de los ganglios linfticos,
est el filtrar la linfa que entra va vasos linfticos
aferentes, as los macrfagos pueden fagocitar
alrededor del 90% de los antgenos que
ingresan a los ganglios. Esto causa un proceso
inflamatorio con aumento de volumen del
ganglio.
Adems de la fagocitosis del antgeno en los
ganglios linfticos, los linfocitos B y/o T toman
contacto con los antgenos. Una respuesta
inmune primaria (primer contacto con el
antgeno especfico) se inicia con activacin de
LTh vrgenes, ubicados en la corteza profunda;
aproximadamente 48 horas despus de la
activacin se transforman en linfoblastos los que
sufren mitosis generndose a los 5 das un clon
de LTh efectores y de memoria. Si el agente
infeccioso es intracelular (ej. Virus) se activan
los LTc que reconocen los antgenos expresados
en molculas MHC de clase I.
Al mismo tiempo que se activa la respuesta
inmune celular los escasos LB existentes en la
corteza profunda y otros reclutados desde la
corteza externa pueden endocitar el antgeno,
procesarlo y presentarlo a los LTh. Por su parte,
los LT CD4+ facilitan la respuesta inmune
humoral, particularmente en el caso de los
llamados antgenos timo dependientes. As en
la paracorteza se generan pequeos focos de
diferenciacin y maduracin de LB a clulas
plasmticas las que secretarn anticuerpos (IgM,
IgG) que llegan a la sangre va linfa eferente.
Posteriormente algunos LTh y LB migran a los
folculos primarios de la corteza externa
amplificando la respuesta inmune. All se
generan linfoblastos, llamados en este caso
centroblastos. Por un proceso de maduracin y
seleccin por afinidad van siendo seleccionados
los que presentan mayor afinidad por el
antgeno. Tambin ocurre aqu el fenmeno
denominado cambio de clase o isotipo.
3.2.2 Bazo
El bazo es el rgano linfoide de mayor tamao
del cuerpo (aproximadamente 150 g en
adultos); est situado en el peritoneo, en la
regin superior izquierda del abdomen.
El bazo est rodeado por una cpsula de tejido
conectivo desde la cual parten trabculas hacia
el parnquima del rgano. Por el hilio entran la
arteria esplnica y nervios, y salen la vena
esplnica y vasos linfticos. La estructura del
rgano est dada por una red tridimensional
de fibras y clulas reticulares, conectadas a la
cpsula y trabculas (similar a los ganglios
linfticos).
La arteria esplnica se ramifica en las arterias
trabeculares, las que al presentar un dimetro
de 0,2 mm dejan las trabculas y son rodeados
por linfocitos denominndose a stos vaina
linftica periarterial y al vaso, arteria central.
Luego sta pierde la vaina linftica y se
subdivide en varias arterias penicilares, que
entran a la llamada pulpa roja (ver ms
adelante). El extremo de las arterias penicilares
corresponden a capilares arteriales terminales
que descargan la sangre en los senos esplnicos.
stos drenan en las venas pequeas de la pulpa,
las que van aumentando de calibre, llegando a
formar la vena esplnica, que drena en la vena
cava.
El parnquima esplnico o pulpa esplnica, se
divide en pulpa blanca y pulpa roja. La pulpa
blanca est compuesta por tejido linfoide,
principalmente linfocitos, estrechamente
asociados a la arteria central, a cuyo alrededor
271
forman la vaina linftica periarterial. En sta
existen principalmente clulas T
(aproximadamente 70% de CD4+ y 30% de
CD8+). Las clulas B estn organizadas en
folculos, generalmente incorporados en la vaina
linftica periarterial. Los folculos primarios
contienen clulas B no estimuladas y los
folculos secundarios son sitios de activacin y
proliferacin de clulas B, y contienen centro
germinal. La pulpa blanca est rodeada por una
delgada zona marginal que la separa de la pulpa
roja, que contiene clulas B, clulas helper,
macrfagos y clulas dendrticas interdigitantes
(clulas presentadoras de antgeno).
En la zona marginal tambin se encuentran los
senos marginales; aqu es donde las clulas y
antgenos transportados por la sangre tienen
acceso al parnquima del bazo. As puede
ocurrir: (a) contacto entre los antgenos y las
clulas presentadoras de antgeno; (b) los
macrfagos pueden fagocitar microorganismos
y clulas senescentes; (c) clulas T y B de la
sangre pueden ingresar a la pulpa blanca; y (d)
los LTh, reconocen antgenos presentados en
molculas MHC clase II por las clulas
dendrticas interdigitantes; esto dar lugar a
activacin y proliferacin clonal en la pulpa
blanca (folculo secundario).
A modo de resumen, los linfocitos se forman
en la pulpa blanca, las clulas B de memoria y
clulas plasmticas en los folculos linfticos y
las subpoblaciones de clulas T en las vainas
linfticas periarteriales. Los LB y LT recin
formados entran en los senos marginales y
emigran hacia el sitio inflamatorio, o forman
parte de la reserva recirculante de linfocitos. La
mayora de las clulas plasmticas emigran a la
mdula sea para sintetizar y secretar
anticuerpos en los senos medulares; slo
algunas se quedan en la zona marginal para
hacer lo propio en los senos marginales.
La pulpa roja est compuesta de sinusoides
venosos separados por cor dones
parenquimatosos, que consisten en mallas de
clulas reticulares y fibras reticulares, en la que
existen abundantes eritrocitos, macrfagos,
linfocitos, clulas plasmticas y granulocitos.
Estos macrfagos son responsables de retirar
de la circulacin los glbulos rojos y plaquetas,
senescentes y alterados.
Desde el punto de vista inmune, el bazo
presenta una funcin similar a los ganglios
linfticos, la diferencia fundamental radica en
que el bazo es el ms importante sitio de
respuesta inmune a antgenos circulantes y los
ganglios linfticos participan en la respuesta
inmune a antgenos presentes en la linfa. El
concepto de respuesta inmune se refiere a la
respuesta inmune innata y especfica, tanto
celular (fagocitosis, activacin de clulas T) como
humoral (activacin de clulas B con la
consiguiente sntesis de anticuerpos).
3.2.3 Tejido linfoide asociado a mucosa
En muchas regiones del cuerpo, el tejido linfoide
no est encapsulado como en los ganglios
linfticos y el bazo. Se trata de tejido linfoide
difuso sin organizacin especial, que no se
separa con precisin del tejido conectivo vecino,
pero que presenta folculos linfoides aislados.
A estos tejidos se le denomina tejido linfoide
asociado a mucosa (MALT), las localizaciones
ms caractersticas son las asociadas a la mucosa
intestinal (GALT, gut) y respiratoria (BALT,
broncus); tambin existe en la mucosa
urogenital. Adems de linfocitos que se
encuentran en mayor porcentaje, tambin se
hallan linfoblastos, clulas plasmticas y
macrfagos. Los folculos de los MALT son
similares a los existentes en el bazo y los
ganglios linfticos; las regiones centrales son
ricas en clulas B, igual que los centros
germinales.
GALT. Todo el tracto gastrointestinal contiene
MALT. Sin embargo, el intestino delgado,
principalmente el leon, adems de folculos
linfoides aislados, contiene conglomerados
linfoides denominados placas de Peyer. stas
presentan un folculo formado por clulas B,
rodeado por una regin ms laxa de clulas T
y macrfagos que actan como CPA. Las placas
de Peyer no cuentan con vasos linfticos
aferentes, pero s presentan vasos linfticos
eferentes que drenan en los ganglios linfticos
mesentricos. Los linfocitos llegan a las placas
a travs de pequeas arteriolas que son
drenadas por HEV. Si bien el leon est revestido
por epitelio cilndrico simple, las zonas
adyacentes a los folculos linfoides de las placas
estn cubiertas por clulas de tipo escamoso
(pequeas y anchas) llamadas clulas M, a travs
de las cuales los antgenos luminales penetran
por pinocitocis y fagocitosis.
BALT. El tejido linfoide asociado a la mucosa de
bronquios es, estructuralmente, similar a las
placas de Peyer, presenta folculos ricos en
clulas B, y sectores en que existen LT y CPA. El
272
BALT se encuentra en los bronquios de todos
los lbulos pulmonares; se ubica principalmente
en las bifur caciones de los bronquios y
bronquiolos. Al igual que en el GALT en la zona
adyacente a los folculos linfoides el epitelio
cilndrico es reemplazado por clulas M
descritas en el GALT. Tampoco presentan vasos
linfticos aferentes, pero s eferentes y est
ricamente vascularizado.
La IgA es la clase de anticuerpo que ms activa
y eficientemente puede ser secretada a travs
del epitelio. Ello le significa una importante
participacin en la defensa contra patgenos a
nivel de las vas respiratorias y del tracto
intestinal. En el intestino la produccin de IgA
se inicia por el ingreso de los antgenos a las
placas de Peyer, donde clulas T de regiones
interfoliculares y clulas B foliculares, son
estimuladas. Algunos de los linfocitos B se
diferencian a clulas productoras de IgA y
migran a la lmina propia, ubicada bajo el
epitelio de mucosa. Las citoquinas ms
importantes en el cambio de clase a isotipo IgA
son el factor de crecimiento transformante B
(TGF-B) e IL-5. Algunas clulas B activadas
migran a los centros germinales de las placas
de Peyer, donde ocurren proliferacin de los LT
y mutaciones somticas de los genes de Ig, lo
que conduce a una mayor afinidad de los
anticuerpos. Los linfocitos productores de IgA
pueden permanecer en la lmina propia o
pueden migrar a otras mucosas u rganos
linfoides.
3.2.4 Amgdalas
Las amgdalas son agregados encapsulados, de
manera incompleta, de folculos linfoides.
Existen 3 tipos de amgdalas: (a) palatinas:
bilaterales, localizadas en los lmites de la
cavidad oral y la faringe; (b) farngea: nica,
ubicada en el techo de la faringe nasal y (c)
linguales: varias, se encuentran en superficie
dorsal del tercio posterior de la lengua. Por su
estratgica localizacin, las amgdalas estn
directamente expuestas a tomar contacto con
antgenos inhalados e ingeridos. El parnquima
de los diferentes tipos de amgdalas es similar,
est conformado por folculos linfoides ricos en
clulas B, los que pueden presentar centros
ger minales. Reaccionan a los antgenos
for mando linfocitos y estableciendo una
reaccin inflamatoria. La superficie de las
amgdalas est recubierta por epitelio, diferente
en cada caso.
4. TRNSITO LINFOCITARIO
La recirculacin y homing linfocitario es un
evento central en el desarrollo de una respuesta
inmune efectiva, puesto que linfocitos B y
linfocitos T deben interactuar primero con
clulas presentadoras profesionales (clulas
dendrticas y clulas dendrticas foliculares,
respectivamente), antes que se produzca la
necesaria colaboracin entre linfocitos T y
linfocitos B. En la figura 10-7 se muestra un
esquema de la recirculacin de los linfocitos.
Antgenos solubles y clulas dendrticas
cargadas con antgenos capturados en la
periferia, son transportados va vasos linfticos
aferentes hacia rganos linfoides secundarios,
a los cuales debern ingresar linfocitos T y
linfocitos B vrgenes, va HEV. Si los linfocitos
fallan en el reconocimiento de antgenos
especficos, retornarn a la circulacin (a travs
de vasos linfticos eferentes que desembocarn
en el conducto torcico), para entrar a un nuevo
rgano linfoide secundario (recirculacin y
homing).
Cuando un linfocito virgen, se encuentra con el
antgeno, deber decidir en el contexto de
seales accesorias de coestimulacin
pr opor cionadas en el rgano linfoide
secundario, si desarrolla una respuesta inmune
efectora que conduce a la eliminacin del
antgeno o bien se hace tolerante al antgeno o
muere para evitar la autoinmunidad
A diferencia de los linfocitos T vrgenes, los
linfocitos T efectores son capaces de producir
citoquinas y eliminar el antgeno (en el caso de
linfocitos T citotxicos) o bien modificar la
conducta de otros leucocitos (como hacen los
linfocitos T helper) y expresar molculas de
adhesin y homing que les permitirn ahora
migrar desde el rgano linfoide secundario al
tejido perifrico por donde ingres
originalmente el antgeno.
La mayora de las clulas efectoras morir luego
de eliminado el antgeno, pero una pequea
fraccin permanecer como clulas memoria:
(a) como clulas de memoria efectoras que
migrarn a los tejidos perifricos o (b) como
clulas de memoria centrales, que como los
linfocitos vrgenes harn recirculacin y
homing entr e los rganos linfoides
secundarios.
273
Figura 10-7. Recirculacin de los linfocitos. Una vez que
las clulas T y B salen de los rganos linfoides primarios
como linfocitos maduros, pasan a travs de la circulacin
general a los tejidos linfoides secundarios. Desde los
ganglios linfticos, salen a travs de los vasos linfticos
efer entes y vuelven a la cir culacin general,
fundamentalmente, por el conducto torcico.
LECTURAS SUGERIDAS
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275
1. Introduccin
2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos
2.1. Neutrfilos
2.1.1. Neutrofilias
2.1.2. Neutropenias
2.2. Eosinfilos
2.2.1. Eosinofilias
2.3. Basfilos
2.3.1. Basofilia
2.4. Monocitos
2.4.1. Monocitosis
2.5. Linfocitos
2.5.1. Linfocitosis
2.5.2. Linfopenia
3. Alteraciones funcionales de los leucocitos
3.1. Alteraciones funcionales de los granulocitos
3.1.1. Defectos de la adhesin
3.1.2. Defectos de la quimiotaxis
3.1.3. Defectos del metabolismo oxidativo
3.1.4. Defecto de los grnulos de los lisosomas
3.2. Alteraciones funcionales de los linfocitos
3.2.1. Defectos en la expresin de molculas MHC
3.2.2. Defectos de activacin y funcin de clulas T
3.2.3. Sndrome hiper IgM ligado al sexo
3.2.4. Inmunodeficiencia comn variable
3.2.5. Deficiencia selectiva de IgA
3.2.6. Deficiencia selectiva de subclases de IgG
3.3. Alteraciones funcionales secundarias de los leucocitos y en situaciones especiales
3.3.1. Sistema inmune fetal y neonatal
3.3.2. Envejecimiento y sistema inmune
3.3.3. Inmunidad y nutricin
3.3.4. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades crnicas
3.3.5. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades infiltrativas y tumorales
3.3.6. Inmunodeficiencia secundaria a terapia inmunosupresora
ALTERACIONES NO MALIGNAS DE LOS
LEUCOCITOS
Ivn Palomo G., Flavio Carrin A. y Alejandra King D.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
11
276
RESUMEN
En este captulo se revisan las alteraciones no malignas de los denominados leucocitos o glbulos
blancos, tanto cuantitativas como funcionales. Entre las alteraciones cuantitativas se analizan las
causas de aumento y disminucin de los diferentes tipos de glbulos blancos y entre las alteraciones
cualitativas se revisan las disfunciones de los granulocitos (especialmente neutrfilos) y los linfocitos.
1. INTRODUCCIN
Los leucocitos, al igual que las dems clulas
sanguneas, se forman en la mdula sea (ver
captulos 1 y 2). La funcin de cada tipo de
glbulo blanco (neutrfilos, eosinfilos,
basfilos, linfocitos y monocitos) es diferente
(ver captulo 10).
Las alteraciones que pueden presentar los
leucocitos son del tipo oncohematolgicas y no
neoplsicas; estas ltimas se pueden clasificar
en cuantitativas y cualitativas. Este captulo trata
sobre las alteraciones no neoplsicas, as por
ejemplo respecto a las alteraciones cuantitativas
se describirn las situaciones patolgicas que
pueden asociarse con neutrofilia, neutropenia,
eosinofilia, basofilia, linfocitosis, linfopenia y
monocitosis. Por otra parte, en lo que se refiere
a las alteraciones cualitativas se abordaran las
alteraciones funcionales de los granulocitos
(defectos de la adhesin, de la quimiotaxis, del
metabolismo oxidativo, de los grnulos de los
lisosomas) y de los linfocitos (defectos en la
expresin de MHC, de activacin y funcin de
clulas T, sndrome hiper IgM ligado al sexo,
inmunodeficiencia comn variable, deficiencia
selectiva de IgA y deficiencia selectiva de
subclases de IgG).
2. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS
LEUCOCITOS
Las alteraciones cuantitativas de los leucocitos
sern desarrolladas en el siguiente orden:
Granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos),
Monocitos y Linfocitos.
2.1. Neutrfilos
En los adultos, los neutrfilos constituyen
alr ededor del 50-60% de los leucocitos
circulantes lo que representa aproximadamente
2.000-7.000 neutrfilos/L. Los neutrfilos,
como fagocitos, son parte de la inmunidad
natural; participan en la defensa frente a
microorganismos, especialmente bacterias y en
procesos inflamatorios.
2.1.1. Neutrofilias
Se define neutrofilia como un aumento en el
recuento absoluto de neutrfilos en sangre
perifrica (>7.500/L). Esto se puede producir
por tres mecanismos que pueden actuar de
forma aislada o conjunta: (a) incremento de la
movilizacin de neutrfilos desde las reservas
de la mdula sea o desde las clulas perifricas
marginales, (b) trastorno en la migracin de
neutrfilos hacia los tejidos perifricos, y (c)
expansin de la poblacin celular debido a un
aumento de la actividad mittica. En la tabla
11-1 se resumen las causas de neutrofilia.
277
Tabla 11-1. Causas de neutrofilia
Infecciones agudas (locales o generalizadas): bacterias, hongos, parsitos, y algunos virus.
Inflamaciones: dao de tejido por quemaduras, ciruga, necrosis isqumica como en infarto
agudo de miocardio, gota, enfermedad vascular del colgeno, reacciones de
hipersensibilidad y procesos inflamatorios similares.
Alteraciones metablicas: uremia, cetoacidosis diabtica y eclampsia.
Envenenamiento por qumicos (plomo, mercurio, derivados del benceno), drogas (digitales) y
veneno de insectos (araa).
Frmacos: corticoides, adrenalina, epinefrina.
Sndromes mielopoliferativos: leucemia mieloide crnica, policitemia vera.
Cncer metastsico.
Causas miscelneas: intoxicacin, hemorragia aguda, hemlisis aguda.
Causas fisiolgicas: ejercicio intenso, recin nacidos, embarazo.
Infecciones
Las neutrofilias pueden resultar de una infeccin,
especialmente las causadas por Staphylococcus,
Streptococcus, Gonococcus y Meningococcus,
por algunos bacilos, as como por ciertos
hongos, Spirochetas, algunos virus, Rickettsia y
parsitos.
En las infecciones, la cintica de los neutrfilos
puede separarse en tres fases: temprana,
intermedia y tarda. Durante la etapa inicial la
cifra de neutrfilos circulantes disminuye
levemente; luego ingr esan a la sangre,
neutrfilos provenientes desde la mdula sea,
perodo en el cual la vida media de stos es
ms corta que lo normal. La fase intermedia se
caracteriza por neutrofilia; sin embargo, si la
demanda de clulas es mayor, la reserva
medular se puede agotar y observarse
neutropenia. En la fase tarda, el flujo de
neutrfilos desde la mdula sea a la sangre
disminuye y la vida media de los neutrfilos se
prolonga.
La presencia de fiebre, hipotermia, taquicardia
y taquipnea caracteriza al denominado
systemic inflammatory response syndrome
(SIRS). SIRS representa la respuesta inflamatoria
del organismo, sea sta debida a infeccin o
no. Cuando se presenta compromiso pulmonar,
vaso dilatacin con hipotensin arterial, etc. en
presencia de SIRS, se denomina SIRS severo;
cuando ste es causado por una infeccin se
denomina sepsis. La sepsis es inducida por
microorganismos o mejor dicho por sus toxinas,
como son el lipopolisacrido (LPS) de bacterias
Gram negativas o por compuestos celulares de
Gram positivas como son el peptidoglicn y
cido teicoico, as como tambin toxinas de
hongos. Monocitos, macrfagos, y clulas
epiteliales reconocen la invasin de estos
patgenos. Es as como estas clulas inducen
la produccin de mediadores pro-inflamatorios
como el factor de necrosis tumoral (TNF),
interleuquina-1 (IL-1), IL-6 e IL-8. Varias
citoquinas, principalmente IL-6 e IL-8 provocan
un aumento en el nmero de neutrfilos,
aunque tambin es liberada la Mcl-1, una
protena anti-apopttica lo cual aumenta la
sobr evida de stos. Luego se liberan
mediadores antiinflamatorios (IL-4, IL-10 e IL-
13) los que detendran los procesos anteriores.
Inflamacin
La neutrofilia relativa en pacientes con infarto
agudo de miocardio (IAM) se asocia con el
desarrollo temprano post-infarto de deficiencia
cardaca congestiva.
La neutrofilia se produce comnmente en
ataques agudos de gota pudiendo alcanzar
valores de 30.000

neutrfilos/L. La reaccin
inflamatoria por gota parece ser el resultado de
la accin de agregacin de uratos y cristales de
uratos en clulas mononucleares, induciendo la
secrecin de IL-1, citoquina que acta como
pirgeno endgeno, y tambin tiene capacidad
quimiotctica para neutrfilos.
Tambin se observa neutrofilia en asociacin con
glomerulonefritis aguda, fiebre reumtica y con
varias enfermedades del colgeno.
Hemorragias agudas
Una a dos horas despus de iniciada una
hemorragia aguda se presenta leucocitosis. Es
mayor cuando el sangramiento ocurre en la
cavidad peritoneal, espacio pleural, cavidad
articular. Esto probablemente ocurre como
278
resultado de la suma de efectos inflamatorios
de varios componentes sanguneos. En casos
de ruptura en el embarazo tubrico, el recuento
puede ser tan alto como 22.000

leucocitos/L.
En casos de hemorragia intracraneal o
hemorragia subaracnoidea, se puede encontrar
neutrofilia. Recuentos de alrededor de 30.000
leucocitos/l se puede observar en casos que
presentan ruptura esplnica.
En hemorragias agudas, durante las primeras 3
horas, la neutrofilia ocurre por demarginacin
de los leucocitos a la circulacin y luego el
aumento se debe a la salida de neutrfilos desde
la mdula sea.
Neoplasias malignas
El rpido crecimiento de neoplasias puede
causar neutrofilia, posiblemente como resultado
de necrosis tisular en algunos sectores del tejido
infiltrado. Tambin algunos tumores pueden
contener y/o inducir el aumento del factor
estimulador de colonias de granulocitos y
monocitos (GM-CSF).
Neutrofilia fisiolgica
El ejercicio intenso, o despus de una inyeccin
con epinefrina se asocia con neutrofilia. Tambin
se observa durante el embarazo y en los recin
nacidos.
El ejercicio provoca un aumento bifsico en el
nmero de neutrfilos. El ejercicio de intensidad
moderada puede reforzar en los neutrfilos la
actividad de estallido respiratorio, posiblemente
por el aumento de la concentracin de hormona
del crecimiento y de la citoquina inflamatoria
IL-6. En contraste, el ejercicio intenso o ejercicio
de larga duracin pueden suprimir la
degranulacin de los neutrfilos y la produccin
de oxidantes reactivos.
El ejercicio estimula la liberacin de citoquinas: IL-
1, TNF-, e interfern (IFN-). La IL-6 e IL-8
aumentan cuando el ejercicio es ms intenso. stas
provocan un incremento en el recuento de
neutrfilos ya que la IL-6 ejerce efectos sobre el eje
hipotlamo-adrenal, liberando glucocorticoides los
cuales provocan la demarginacin de neutrfilos al
torrente sanguneo. La IL-8 ejerce un efecto
quimiotctico y activa los neutrfilos.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides provocan neutrofilia por
liberacin de neutrfilos desde la mdula sea
y por demarginacin de los mismos. Esto ltimo
se puede explicar porque los glucocorticoides
reducen la sntesis de mRNA que codifica para
la molcula de adhesin L-selectina que
participa en el rolling de los leucocitos al
endotelio.
2.1.2. Neutropenias
Se entiende por neutropenia la disminucin del
recuento absoluto de neutrfilos bajo 1.500/L.
Las neutr openias se pueden clasificar
dependiendo de su magnitud, en leve,
moderada y mar cada (tabla 11-2). Esta
clasificacin es usada para predecir el riesgo de
infecciones bacterianas graves.
Tabla 11-2. Clasificacin de neutropenias segn el recuento absoluto de neutrfilos
Tipo Neutrfilos (L)
Leve 1.000-1.500
Moderada 500-1.000
Grave <500
Las causas de las neutropenias son varias y pueden ser adquiridas o congnitas (tabla 11-3).
279
Tabla 11-3. Clasificacin de neutropenias segn origen
Tipo Subtipos Ejemplos
Adquiridas Medicamentosa Txicas
Inmunolgica
Infecciosa Virus
Bacterias
Inmune Aloinmune
Autoinmune
Crnica benigna
Otras Asociada a enfermedades hematolgicas
Asociada a enfermedades endocrinas y metablicas
Asociada a carencias nutricionales
Congnitas Ligadas a una Disgenesia reticular
patologa gentica Neutropenia y alteraciones linfoides
compleja Neutropenia asociada a hemopatas constitucionales
Sndrome de Shwachman-Diamond
Mielokatexis
Neutropenias Neutropenia cclica
congnitas aisladas Neutropenia congnita grave
a1) Neutropenias adquiridas
Las neutropenias adquiridas presentan una
duracin variable y, generalmente, su
diagnstico se basa en el examen clnico y
exmenes bsicos de laboratorio.
Neutropenia medicamentosa
La neutropenia asociada a frmacos se presenta
ms en nios que en adultos y los mecanismos
pueden ser de tipo txico o inmune.
Mecanismo txico. Se produce por una
supresin de la mdula sea o por la
destruccin perifrica de neutrfilos. Esto es
propio de la mayora de los citostticos y de
otros medicamentos como zidovudina,
pirimetamina, penicilinas semisintticas,
cloranfenicol y clorpr omazina.
Generalmente, la toxicidad de los
medicamentos es dosis-dependiente y con
grandes variaciones individuales. La
recuperacin ocurre en aproximadamente
dos semanas despus de suspender el
tratamiento con el frmaco involucrado.
Mecanismo inmune. En algunos individuos,
determinados medicamentos inducen la
sntesis de anticuerpos, los cuales pueden
inhibir la granulopoyesis o causar destruccin
de neutrfilos maduros. La neutropenia suele
aparecer de forma aguda, observndose en
la mdula sea una hipoplasia granuloctica
o una detencin de la maduracin a nivel
de promielocito, con incremento de los
pr ecursor es ms inmadur os. Los
medicamentos involucrados ms
frecuentemente son: fenitona, penicilina,
procainamida, hidralazina y quinidina.
Neutropenia infecciosa
Varias infecciones pueden dar lugar a
neutropenia, con frecuencia moderada y
pasajera. En la mayora de las ocasiones la
etiologa es viral (hepatitis, varicela, parvovirus,
VIH, sarampin, rubola, parotiditis, influenza,
virus de Epstein-Barr y citomegalovirus). La
neutropenia est presente durante la fase de
viremia y en general se debe a un aumento de
la marginacin de los neutrfilos circulantes. En
los ltimos aos se ha determinado la presencia
de neutropenia en los pacientes portadores de
280
VIH, fenmeno que podra ser explicado por
diferentes mecanismos: (a) infeccin bacteriana
o por una infiltracin viral de la mdula sea,
(b) terapia mielosupr esiva, zidovudina,
ganciclovir y sulfametoxazol trimetropin, y (d)
aumento de la apoptosis.
Las infecciones bacterianas tambin pueden
originar neutr openia, suponiendo,
generalmente un factor de gravedad,
especialmente en el recin nacido. La
neutropenia se debe a los cambios txicos
producidos en la mdula sea como resultado
de la infeccin o a una destruccin excesiva de
neutrfilos. Entre estas bacterias se han
observado, por ejemplo: salmonellas, brucellas,
bacterias Gram negativas y micobacterias.
Neutropenia inmune
Las neutropenias inmunes pueden ser alo o
autoinmunes:
Neutropenia aloinmune. Es propia del recin
nacido y est ligada a la presencia de
anticuerpos de origen materno dirigidos contra
uno o varios antgenos de los neutrfilos fetales.
La madre se sensibiliza contra antgenos de los
neutrfilos fetales que atraviesan la barrera
placentaria durante la gestacin. Los anticuerpos
IgG cruzan la circulacin placentaria en sentido
materno-fetal y sensibilizan los neutrfilos
fetales.
Anticuerpos anti-HNA-1. Se originan por
la falta de expresin del receptor FcgIIIb a
nivel de la membrana de los neutrfilos de
la madre. Dicho receptor expresa el sistema
antignico HNA-1 o NA.
Anticuerpos anti-NB (HNA-2 o CD177).
Se originan por la pr esencia de
poliformismos de este antgeno en los
neutrfilos de la madre.
El diagnstico se confir ma mediante la
determinacin de anticuerpos antineutrfilos
que reaccionan contra neutrfilos neonatales y
paternos, pero no contra los maternos, en el
suero de la madre y del recin nacido. La
evolucin es benigna, normalizndose el
nmero de neutrfilos alrededor de los dos
meses de edad.
Neutropenia autoinmune. Se subdivide en
varios tipos segn su forma de presentacin:
Neutropenia autoinmune del lactante,
preescolar o primaria. La mayora de los
casos se observan en nios menores de 1
ao. Suele descubrirse con ocasin de un
episodio infeccioso de gravedad moderada,
a veces acompaado de monocitosis y
eosinofilia. La neutropenia puede variar entre
moderada y grave. Los anticuerpos pueden
presentar especificidad contra antgenos
especficos (NA-1, NA-2, NB-1). El
autoanticuerpo ms frecuente (anti-HNA1)
se ha asociado a infeccin previa por
Parvovirus. Los anticuerpos pueden ser IgG,
IgA o IgM. En la mayora de los casos la cifra
de neutrfilos se normaliza en un plazo de
12 a 24 meses despus del tratamiento de
antibiticos, IgG a altas dosis y la
administracin de factor estimulador de
colonias de granulocitos (G-CSF).
Neutropenia autoinmune del nio mayor.
Puede presentarse como fenmeno aislado,
asociada a otras citopenias inmunes (anemia
hemoltica autoinmune y/o trombocitopenia
inmune) o en el contexto de una enfermedad
autoinmune de carcter sistmico (lupus
eritematoso sistmico, artritis reumatoide o
hepatitis crnica activa) o enfermedades
linfoproliferativas malignas. El tratamiento
est dirigido a la enfermedad de base.
Neutropenia crnica benigna
Esta denominacin incluye a un grupo de
neutropenias con bajo riesgo infeccioso y de
cronicidad variable. La neutropenia se puede
mantener por varios aos; se han descrito
remisiones espontneas. El mielograma
generalmente muestra marcada hiperplasia
mieloide con reduccin de las formas ms
maduras. La evolucin es generalmente
favorable.
Otras neutropenias adquiridas
Asociada a enfermedades hematolgicas.
Incluye leucemias agudas, aplasia medular
adquirida, sndromes mielodisplsticos,
histiocitosis y enfermedades malignas con
metstasis medular.
Asociada a enfermedades endocrinas y
metablicas. Se ha observado disminucin
del nmero de neutrfilos en casos de hiper
o hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
panhipopituitarismo, acidemia,
hiperglicemia y glucognesis. La
normalizacin del recuento de neutrfilos
281
generalmente se asocia al tratamiento de la
enfermedad de base.
Asociada a carencias nutricionales.
Carencia en vitamina B
12
, folato o ms
raramente, hierro, pueden acompaarse de
neutropenia. Los estados de marasmo,
anorexia psicgena, as como la carencia en
cobr e, tambin pueden pr oducir
neutropenia.
a2) Neutropenias congnitas
Asociadas a una patologa gentica
compleja
Disgenesia reticular. Se origina por ausencia
de clulas madres comprometidas en la
diferenciacin mielo-linfoide. En sangre
perifrica, desde el nacimiento, se presenta
neutropenia grave asociada a linfopenia.
Tanto la mdula sea, el timo y los ganglios
linfticos muestran ausencia de clulas
mieloides y linfoides. El nico tratamiento
eficaz es el trasplante de progenitores
hematopoyticos (TPH), que se debe realizar
precozmente, ya que el riesgo de infecciones
bacterianas o virales de evolucin fatal es
muy alto.
Neutropenia y alteraciones linfocitarias.
Algunas inmunodeficiencias presentan
neutropenia a lo largo de su evolucin, entre
otras, la hipogammaglobulinemia, la
disgammaglobulinemia, la ataxia-
telangiectasia y la enfermedad de Chediak-
Higashi. En estas patologas, la neutropenia
se debe a la muerte de muchos precursores
mieloides en la mdula sea.
Neutropenia asociada a enfermedades
hematolgicas constitucionales. Algunas
de estas patologas afectan la serie
granuloctica; entre otras: (a) aplasia medular:
anemia de Fanconi y disqueratosis congnita
evolucionan a falla medular global
incluyendo la lnea mieloide; (b) alteraciones
de la serie r oja: se puede encontrar
neutropenia en la evolucin a largo plazo
de una anemia Blackfan-Diamond. Algunas
anemias hemolticas presentan neutropenia
asociada a hiperesplenismo. La enzimopata
por dficit de hexokinasa, puede cursar con
pancitopenia.
Sndrome de Shwachman-Diamond. Se
hereda como un rasgo autosmico recesivo,
asociado con mutaciones en el brazo largo
de los cromosomas 6 12. Se caracteriza
por una disminucin en la produccin y
diferenciacin de los granulocitos y defectos
en el crecimiento, as como tambin por
insuficiencia pancretica y alteraciones
osteocondrales. La neutropenia es constante
y marcada (<1000 clulas/L); se pueden
observar anemia y trombocitopenia.
Mielokatexis. Desorden congnito de
carcter autosmico dominante,
caracterizado por apoptosis de los
granulocitos debido a la expresin
disminuida de la protena bcl-X en las clulas
pr ecursoras de la mdula sea. Esta
inmunodeficiencia presenta neutropenia
persistente desde la infancia. Los neutrfilos
de estos individuos muestran cambios
degenerativos, tales como: permeabilidad
aumentada a los colorantes, vacuolas
citoplasmticas, ncleo picntico e
hipersegmentado.
Neutropenias congnitas aisladas
Neutropenia cclica y Neutropenia
congnita grave (Enfermedad de
Kostmann). Ambas enfer medades
presentan neutropenia acompaada por
infecciones graves y recurr entes. La
neutropenia cclica, se caracteriza por
episodios r ecurr entes de 3-6 das
aproximadamente cada 3-4 semanas, de
neutropenia grave (< 200 neutrfilos/L). En
la neutropenia congnita grave estos
episodios la presentan constantemente. En
ambas enfermedades, los episodios de
neutropenia incluyen anorexia, malestar,
estomatitis con lceras orales y faringitis,
aunque pueden aparecer infecciones ms
graves en los pacientes con neutropenias
ms pr ofundas. Los pacientes con
neutr openias cclicas puede ser
asintmaticos. En los pacientes sintomticos,
la normalizacin del recuento de neutrfilos
coincide con la desaparicin de los sntomas.
La aparicin de la enfermedad generalmente
ocurre en la infancia, aunque se han descrito
casos diagnosticados en la edad adulta. La
neutropenia suele asociarse a monocitosis.
El diagnstico de sospecha en pacientes con
episodios cclicos de estomatitis y faringitis;
requiere la realizacin de recuentos, de
neutrfilos dos veces por semana durante
seis semanas para poder confir mar el
diagnstico. En ocasiones, la neutropenia
crnica benigna muestra un patrn cclico,
pero nunca presenta la regularidad que
282
caracteriza a la neutropenia cclica. En la
etapa inicial de neutropenia cclica, la mdula
sea muestra un rpido incremento de
promielocitos y mielocitos, seguido del
aumento de formas ms maduras. En la
enfermedad de Kostmann la mdula sea
presenta un nmero normal de precursores
mieloides inmaduros con una detencin
madurativa en el estadio de promielocito,
existiendo una marcada disminucin de las
otras for mas madurativas. En ambas
enfermedades se ha observado la presencia
de una mutacin en el gen que codifica para
la elastasa en el cromosoma 9.
2.2. Eosinfilos
2.2.1. Eosinoflia
La eosinofilia se define como recuento de
eosinfilos superior a 700 clulas/L en la
sangre y se presenta en muchas condiciones
clnicas (tabla 11-4).
Tabla 11-4. Causas de eosinofilia
Trastornos alrgicos: asma bronquial, urticaria, edema angioneurtico, fiebre del heno,
sensibilidad a frmacos, tabaquismo.
Enfermedades dermatolgicas: pemfigus, dermatitis hipertiforme.
Parasitosis: parsitos tisulares (ej., triquinosis, equinococos, schistosomiasis); menos frecuente
en el parasitismo intestinal.
Sndrome de Loeffler.
Infiltracin pulmonar de eosinfilos.
Eosinofilia tropical (principalmente filarasis).
Enfermedades hematolgicas: leucemia mieloide crnica, policitemia vera, anemia
perniciosa, enfermedad de Hodgkin, post-esplenoctoma.
Enfermedades malignas, especialmente con metstasis o necrosis.
Post- irradiacin.
Miscelneas: periartritis nodosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, ciertos venenos.
Idioptica.
Los eosinfilos, a travs de sus enzimas, pueden
neutralizar mediadores de inflamacin como la
histamina, la sustancia de reaccin lenta de
anafilaxis (SRS-UN) y el factor activador
plaquetario (PAF). Adems, los eosinfilos
ejercen funciones especficas durante la
infeccin parasitaria ya que pueden causar dao
en los parsitos.
Alergias. En estos casos, generalmente la
eosinofilia es moderada (200-1.500 eosinfilos/
L) pero en algunos casos puede ser marcada,
como por ejemplo, en el asma bronquial
(30.000 eosinfilos/L), siendo stos
frecuentemente abundantes en secreciones
nasales, esputo y ronchas de individuos
alrgicos.
Enfermedades dermatolgicas. En estas
patologas la eosinofilia se asocia ms
frecuentemente con dermatitis herpetiforme,
dermatitis exfoliativa, psoriasis, prurito, eccema,
micosis fungoide y granulomas faciales.
Parasitosis. Las infecciones por parsitos
metazoarios causan una marcada y prolongada
eosinofilia; los protozoos tambin, pero con
menos frecuencia. Los parsitos que enquistan,
causan leve eosinofilia e inflamacin, sin
embargo, los parsitos que invaden tejidos
causan eosinofilia ms significativa. Un ejemplo
de esto es la infeccin por Trichinella spiralis; la
eosinofilia aparece a las 1-2 semanas, despus
de la ingestin de alimentos infectados,
alcanzando su nivel ms alto al final de la 3
semana, pudiendo persistir por 6 meses o ms.
Se han descrito recuentos tan elevados como
15.000 eosinfilos/L. En la equinococosis, la
eosinofilia es leve, pero ocasionalmente puede
ser marcada, probablemente asociada a la
filtracin de fluido cstico en los tejidos. En
estadios tempranos de cisticercosis, ocurre
eosinofilia moderada. Con cierta frecuencia se
observa eosinofilia en Toxoplasmosis humana
y en las infecciones humanas por Toxocara canis
(Larva migrante visceral). En esquistosomiasis
la eosinofilia puede ser observada durante el
283
perodo de incubacin. En la malaria los valores
de eosinofilia son variables. Las parasitosis
intestinales se asocian menos frecuentemente
con eosinofilia. As Enterobius vermicularis,
Trichocephalo trichiuris trichiura, diferentes
amebas, y los parsitos flagelados,
generalmente no se asocian con eosinofilia. El
sndrome de Loeffler es un cuadro caracterizado
por infiltraciones pulmonares transitorias,
debido probablemente a una reaccin de
hipersensibilidad, donde la eosinofilia est
presente.
Infiltracin pulmonar de eosinfilos. A
diferencia del sndrome de Loef fler que es
agudo, autolimitado y benigno, la infiltracin
pulmonar de eosinfilos es crnica. Se
acompaa de tos, disnea, fiebre, sudoracin,
malestar general y otras manifestaciones. Se
caracteriza por infiltrados pulmonares bilaterales
pleomrficos y eosinofilia. Puede ser producido
por diferentes infecciones: tuberculosis,
coccidioidomicosis, brucelosis, neumona viral
o bacteriana, o puede acompaar a numerosas
infecciones parasitarias causando eosinofilia.
Tambin puede ser una manifestacin de
enfermedades neoplsicas (Enfermedad de
Hodgkin), granuloma eosinoflico, reacciones
alrgicas y otras enfermedades.
Eosinofilia tropical. Se encuentra en la India y
al sureste de Asia. Es una respuesta inmune al
parsito Wuchereria bancrofti o Brugia malayi.
En el diagnstico se considera el antecedente
de estada en el trpico, IgE aumentada, y
anticuerpos antifilarias.
Enfermedades hematolgicas. En algunas
neoplasias hematolgicas se puede presentar
cierto grado de eosinofilia: linfoma de Hodgkin
y leucemia mieloide crnica.
Irradiacin. La eosinofilia ha sido descrita en
trabajadores expuestos a sustancias radioactivas
y en pacientes oncolgicos post-irradiacin.
Miscelnea. La eosinofilia ha sido observada
en asociacin con un grupo miscelneo de
patologas: Periarteritis nodosa; artritis
reumatoide complicada con vasculitis y pleuritis;
casos graves de tuberculosis de los ndulos
linfticos; colitis ulcerativa y malformaciones
congnitas cardiovasculares. Tambin se asocia
a sustancias txicas como: sulfato de cobre,
alcanfor, pilocarpina y fsforo. Pacientes con
alteraciones vasculares y del colgeno se han
asociado a eosinofilia.
2.3. Basfilos
2.3.1. Basoflia
Se define basofilia al recuento de basfilos
superior a 150/L. Se puede observar en
pacientes con: mixedema, colitis ulcerativa,
sinusitis crnica, varicela y en algunos casos de
nefr osis. Tambin se puede observar en
pacientes con dficit de hierro, cncer pulmonar,
leucemia mieloide crnica, policitemia vera,
metaplasia mieloide agnognica, algunas
anemias hemolticas crnicas, enfermedad de
Hodgkin, y post-esplenectoma.
La infiltracin de basfilos ha sido observada
en r eas de der matitis por contacto,
aparentemente en respuesta a una interaccin
inicial entre el antgeno y los linfocitos. La
aparicin de basfilos est relacionada a ciertos
tipos de hipersensibilidad y la IgE parece ser un
intermediario esencial en esta reaccin. En las
reacciones a los parsitos, la descarga de
mediadores por los basfilos parece ayudar en
la expulsin de estos organismos multicelulares.
Adems, la histamina liberada por los basfilos
reclutados, o por los mastocitos locales pueden
modular algunas reacciones retardadas a travs
del estmulo de receptores de histamina-2 en
clulas como los linfocitos T. El uso de
estrgenos y drogas anti-tiroideas tambin se
asocian con basofilia.
2.4. Monocitos
2.4.1. Monocitosis
Se entiende por monocitosis al aumento del
recuento de monocitos por sobre 1000/L.
Se puede presentar en algunas infecciones,
neoplasias y mesenquimopatas (tabla 11-5).
284
Tabla 11-5. Causas de monocitosis
Infecciones bacterianas: tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda, sfilis y brucelosis.
Durante la recuperacin de infeccin aguda y de agranulocitosis.
Infecciones por protozoos y rickettsias.
Enfermedades oncohematolgicas: leucemia monoctica, enfermedad de Hodgkin y otros
linfomas, leucemia mieloide crnica, mieloma mltiple, enfermedad de Gaucher y
enfermedad de Niemann Pick.
Tumores slidos: cncer de ovario, de estmago y de mamas.
Mesenquimopatas: lupus eritematoso sistmico, artritis rematoide.
Enfermedad granulomatosa: sarcoidosis, colitis ulcerativa.
Terapia esteroidal
Infecciones bacterianas
La monocitosis puede estar presente en ciertas
infecciones bacterianas, incluyendo tuberculosis
activa, listeriosis, endocarditis bacteriana
subaguda, septicemia, sfilis y brucelosis.
La infeccin por Listeria monocytogenes
produce una respuesta mononuclear en conejos
y otros animales, pero rara vez en humanos.
Esta bacteria en su estructura presenta lpidos
(agente productor de monocitosis) que causan
la respuesta de monocitos. En los pacientes se
observa un aumento de TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8.
En la tuberculosis los monocitos son la principal
clula en la formacin del tubrculo, donde hay
una alta tasa de recambio monocito-macrfago.
Esta actividad puede reflejarse en la circulacin
sangunea en monocitosis, relacionada a una
activa extensin del proceso de tuberculosis.
La lipoarabinomanoma presente en la superficie
del M. tuberculosis, cuya accin es similar al
LPS interacta directamente con el complejo de
membrana CD14-receptor Toll tipo 2 de los
macrfagos alveolares, estimulando en ellos la
liberacin de TNF- e IL-1. Tambin se ha
observado un aumento de IL-4, IL-6 e IL-10.
Tambin se puede presentar monocitosis en la
endocar ditis causada por Streptococcus
viridans, pudiendo representar hasta un tercio
del recuento diferencial.
En la sfilis, el Treponema pallidum activa los
monocitos a travs de la unin de la lipoprotena
a CD14, lo que induce la secrecin de IL-1, IL-
6, IL-12 y TNF-.
La Brucella melitensis es un patgeno
intracelular facultativo que posee la capacidad
de sobrevivir e incluso es capaz de multiplicarse
en el interior de las clulas fagocticas del
husped. La fase bactericida de la brucelosis
coincide con la participacin de la inmunidad
mediada por clulas, donde proliferan los
macrfagos residentes y se reclutan monocitos
circulantes. Despus de la infeccin aumenta la
secrecin de IL-6, IL-1 y TNF-.
La interaccin de los microorganismos antes
mencionados con los monocitos/macrfagos
activa una serie de procesos fisiopatolgicos que
tienen por finalidad iniciar una respuesta inmune
mediada por citoquinas que estimulan la
monopoyesis. Brevemente, algunas estructuras
de membrana de los agentes etiolgicos
(Lipoarabinomanona, LPS, lipoprotena, cido
lipoteicoico y peptidoglican) interaccionan con
el complejo CD14-receptor Toll tipo 2 4,
presente en la superficie de los monocitos/
macrfagos, complejo que est unido a la
protena MD2. Este complejo activa la familia
de protenas kinasas con actividad mitgena
(MAP-kinasa) y la estimulacin de la
transcripcin del factor nuclear kB (NF-kB),
previa activacin del complejo MYD88, kinasa
asociada a receptor de IL-1 (IRAK) y factor
asociado al receptor de TNF (TRAF6). Adems,
el receptor Toll 2 4 estimula a la protena
adaptadora que contiene dominio de homologa
para receptor Toll/IL-1 (TIRAP), la que a su vez
activa, la fosfatidilinositol 3 kinasa que estimula
la transcripcin de NF-kB.
Tumores slidos malignos
Las neoplasias malignas, como el cncer
ovrico, gstrico o de mamas, con frecuencia
presentan monocitosis.
El quimioatractante de macrfagos, MCP-1, es
producido por las clulas epiteliales en el cncer
ovrico. Cuando las clulas ovricas sufren la
285
transformacin a clulas neoplsicas, comienzan
a sintetizar un grupo de citoquinas, entre la que
destacan IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-, las cuales
estimulan la monopoyesis.
Mesenquimopatas
Los macrfagos y las molculas que stos
secretan son fundamentales en la inflamacin y
destruccin observada en la artritis reumatoidea.
Un evento temprano en la patognesis de esta
enfermedad es la infiltracin de macrfagos
activados en la membrana sinovial; stos
secretan citoquinas pro-inflamatorias tales como
TNF-, IL-1 e IL-6; al igual que en las
enfermedades infecciosas estas citoquinas
estimulan la monopoyesis.
2.5. Linfocitos
2.5.1. Linfocitosis
La linfocitosis se refiere al aumento del recuento
de linfocitos superior a 4.500/L. Las principales
causas de linfocitosis se indican en la tabla 11-
6.
Tabla 11-6. Causas de linfocitosis
Infecciones agudas: coqueluche, mononucleosis infecciosa y hepatitis.
Infecciones crnicas: brucelosis, tuberculosis, sfilis y toxoplasmosis.
Sndromes linfoproliferativos: leucemia linftica crnica y aguda, algunos casos de linfomas,
enfermedad de las cadenas pesadas y leucemia de clulas vellosas.
Linfocitosis relativa: exantemas, despus del estadio inicial, especialmente en paperas y
rubola; durante la convalecencia de infecciones agudas; tirotoxicosis; y muchas condiciones
asociadas a neutropenia.
Varias infecciones por bacterias (Bordetella
pertussis, Brucella spp, Mycobacterium
tuberculosis, Triponema pallidum), parsitos
(Toxoplasma gondii) y virus (Virus de Epstin Barr,
virus Denge, virus parainfluenza e influenza,
citomegalavirus) pueden asociarse a linfocitosis
absoluta.
Bordetella pertussis
Es un cocobacilo Gram negativo que causa
coqueluche o tos convulsiva. La linfocitosis es
rara en infecciones bacterianas, excepto en la
causada por Bordetella pertussis; en alrededor
del 60-80% de los lactantes infectados con B.
pertussis la linfocitosis es mayor que 11.000
clulas/L.
La linfocitosis inducida por B. pertussis resulta
de un bloqueo en la migracin de los linfocitos
desde la sangre a los tejidos. El proceso
involucra la adherencia de los linfocitos a
receptores especficos de las clulas endoteliales
ubicadas en las vnulas post-capilares, seguida
de la activacin de la adenilato-ciclasa
dependiente de la motilidad celular.
La toxina pertussis, una toxina proteica
purificada de la bacteria B. pertussis, no inhibe
la unin de los linfocitos a las clulas
endoteliales, pero s inhibe la migracin de los
linfocitos hacia los rganos linfoides, por
inhibicin de la transduccin de la seal
quimiotctica.
Se sabe que la seal intracelular de los
receptores de quimioquinas, por ejemplo IL-
8R, depende de la unin de stos a protenas G
en los linfocitos. Estas protenas G son inactivas
cuando GDP se une a la subunidad de la
protena, pero se activa cuando el GDP es
intercambiado por GTP. Durante la unin del
ligando, los receptores de quimioquinas
asociados a las pr otenas G, facilitan el
intercambio de GDP por GTP. Con esto, la
protena G se disocia en 2 subunidades: G y
G; luego se activa la enzima fosfolipasa C
asociada a la membrana, que escinde el
fosfatidilinositol 1,4,5 difosfato (PIP2) a la forma
de segundos mensajer os intracelular es
fosfatidilinositol 1,4,5, trifosfato (IP3) y
diacilglicerol (DAG). IP3 moviliza el calcio desde
reservorios intracelulares, para activar varias
isofor mas de pr otenas kinasas Ca
+2
dependientes las que catalizan la fosforilacin
de protenas. Esto activa una serie de eventos
que participan en respuestas celulares tales
como quimiotaxis, desgranulacin y expresin
de molculas de adhesin.
Brucella spp
Las Brucellas son bacterias intracelulares
facultativas. Activan la proliferacin de clulas
286
NK, ya sea directamente o estimulando la
produccin de IL-2 por los macrfagos y
neutrfilos. Las clulas NK producen IFN- que
a su vez activa a los macrfagos y promueve la
lisis de las bacterias fagocitadas. As, las clulas
NK constituyen una lnea de defensa en una fase
inicial de la infeccin. Como las Brucellas residen
en el interior de los macrfagos, sus antgenos,
de los cuales se destaca el LPS, pueden ser
procesados y presentados por molculas MHC-
II. Esto induce proliferacin clonal de linfocitos
T CD4+ que en la brucelosis se caracteriza por
una preponderancia de linfocitos T helper 1
(LTh1), debido a que las bacterias intracelulares
estimulan la produccin de IL-12 y de IFN-.
Algunos antgenos bacterianos que alcanzan el
citoplasma son presentados a los LT CD8+ por
molculas MHC-I, con lo cual, adems de
favorecer el aumento de esta poblacin
linfocitaria, se lisan las clulas infectadas y
aumenta la produccin del IFN-.
Se han descrito otros factores de virulencia en
distintas especies de Brucellas los que provocan
activacin de la respuesta inmune mediada por
linfocitos. La enzima Cu-Zn superxido
dismutasa (SOD) de la Brucella abortus induce
la secrecin de IFN- por los LTh1 e induce una
accin citotxica de los LT CD8+.
Se ha sugerido que las cepas lisas de B.
melitensis sobreviven mayor tiempo dentro de
los macrfagos inhibiendo los mecanismos
apoptticos de estas clulas, favoreciendo as
una continua produccin de seales que,
posteriormente, activaran la proliferacin
linfocitaria.
Mycobacterium tuberculosis
Es una bacteria intracelular facultativa, aerobia
estricta; agente causal de la tuberculosis.
Como r espuesta al encuentr o con M.
tuberculosis, los neutrfilos y monocitos liberan,
entre otras citoquinas, IL-15 la cual estimula la
activacin y la proliferacin de clulas NK.
Al igual que en la brucelosis, luego de la
respuesta natural o innata, los antgenos de las
micobacterias residen en fagosomas primarios.
All sus protenas son procesadas y expresadas
en molculas MHC II, lo que estimula los LT
CD4+ con posterior proliferacin de los mismos.
Fosfoligandos producidos por esta micobacteria
(isopentenil pirofosfatasa) pueden estimular LT
citotxicos , y producir una proliferacin
linfocitaria clonal, en ausencia de molculas
presentadoras.
Treponema pallidum
Es una bacteria mvil y de forma helicoidal;
causal de la sfilis.
Los antgenos TpN17, TpN37 y TpN47 de las
espiroquetas inducen respuesta de los LT. La
proliferacin linfoide alcanza su mximo nivel
alrededor del da 30 de la infeccin.
La respuesta de los linfocitos T asociados a la
infeccin por T. pallidum en humanos produce
citoquinas que son caractersticas de LTh1 (IFN-
y IL-2).
Toxoplasma gondii
Es un protozoo intracelular que causa la
toxoplasmosis. Luego de la ingestin de
ooquistes, los taquizoitos son liberados en el
intestino delgado e invaden las clulas
epiteliales mucosas, desde donde ingresan a la
circulacin. As se activa la inmunidad natural
del husped; T. gondii tiene la capacidad de
activar componentes de la inmunidad innata
como macrfagos y clulas NK. Esto se traduce
en proliferacin de clulas NK y en el aumento
de secrecin de IFN-, lo cual potencia la
actividad microbicida de los macrfagos. Esta
activacin inmune lleva a la inhibicin de la
replicacin de los taquizoitos, previo al
reclutamiento de los LT y a una apropiada
activacin de dichas clulas. La IL-12, secretada
por los macrfagos, es mediadora principal de
la produccin de IFN- por las clulas NK,
mientras que otras monoquinas como TNF-,
IL-1 y IL-15, potencian los efectos de IL-12.
Las monoquinas antes mencionadas reclutan LT
CD4+ al sitio de infeccin y al actuar en ellos la
IL-12 favorece su diferenciacin en LTh1. Esta
diferenciacin se produce debido a que los
macrfagos productores de IL-12 inducen en
el LT CD4+ la fosforilacin del transductor de
seales y activador del transcripcin 4 (STAT-
4), un factor transcripcional involucrado en la
diferenciacin de los linfocitos CD4+ a LTh1.
T. gondii tiene la capacidad de activar a los
linfocitos T independientemente de IL-12,
cuando se activa la va clsica de presentacin
antignica por molculas MHC-I a los LT CD8+.
Virus Epstein-Barr (VEB)
Pertenece al grupo de los virus Herpes
humanos; es un virus DNA. Causa el sndrome
287
de mononucleosis infecciosa (MNI)
caracterizado por linfocitosis con linfocitos
activados, fiebre, faringitis y linfoadenopatas.
El virus se une especficamente al receptor tipo
2 del complemento en los linfocitos B (LB), lo
que produce su activacin y proliferacin.
En la MNI la mayora de los linfocitos activados
corresponden a LT CD8+, aunque los LT CD4+
y las clulas NK tambin se encuentran
aumentadas. Los linfocitos reactivos que
aparecen en la circulacin se debe a que son
estimulados por el reconocimiento de
determinados antgenos del VEB en los LB, tales
como NAs (Epstein-Barr nuclear proteins) y
LMPs (latency membrane proteins). La rpida
proliferacin de las clulas T activadas es
responsable de la linfocitosis en sangre
perifrica, de las linfoadenopatas,
hepatoesplenomegalia y de la inflamacin de
las amgdalas y adenoides.
Virus Dengue
Es un virus RNA de la familia Togaviridae; que
produce un sndrome febril que puede tener
complicaciones sistmicas. El virus Dengue
posee una gran capacidad de replicacin en los
LB y aumenta su proliferacin, ya que aumenta
la secrecin de IL-6 en macrfagos, clulas
endoteliales, fibroblastos y linfocitos T.
Virus de Parainfluenza e Influenza
Son virus RNA; ambos son agentes causales de
enfermedades respiratorias. Poseen distintas
glicopr otenas de super ficie que son
importantes en su interaccin con el husped:
una hemaglutinina (H) que juega un rol
importante en la absorcin del virus a las clulas
epiteliales respiratorias, una neuroaminidasa (N)
que ayuda en la penetracin del virus a la clula
y una protena de fusin (F) importante en la
unin virus-clula. La inmunidad humoral se
desarrolla en funcin al reconocimiento de las
glicoprotenas de superficie por el receptor de
los linfocitos B (BCR). Los linfocitos T CD8+
responden directamente a los determinantes
antignicos de H, N y F al igual que las clulas
NK. Se ha encontrado aumento en la sntesis
de diversas citoquinas en el sitio de infeccin
tales como IL-2, IFN-, TNF-/, IL-6, IL-10, IL-
8 e IL-11, las que promueven la linfocitosis e
inhiben la replicacin viral.
Citomegalovirus (CMV)
El CMV pertenece a la familia de los virus
Herpes. Es un patgeno oportunista que puede
producir infecciones persistentes incluso de por
vida. En una primera infeccin por CMV se
desarrolla una inmunidad antiviral especfica LT
CD4+. La estimulacin de los LT CD4+ provoca
la secrecin de IFN- lo que lleva luego, a la
produccin de anticuerpos especficos por los
LB y a la proliferacin de los LT CD8+.
2.5.2. Linfopenia
Se define linfopenia como la disminucin del
recuento de linfocitos a cifras menores de 1.500/
L. En la tabla 11-7 se encuentran las principales
causas de linfopenia.
Tabla 11-7. Causas de linfopenia
Inmunodeficiencias de linfocitos B o T, SIDA.
Destruccin de linfocitos: radioterapia, quimioterapia.
Enfermedades hematolgicas: linfoma de Hodgkin, aplasia medular,
policitemia vera.
Alteraciones en la regulacin de la apoptosis o
muerte celular programada puede llevar a
inmunodeficiencias, neoplasias y fenmenos
autoinmunes. La apoptosis puede ser inducida
va unin ligando-receptor y por un mecanismo
dependiente de mitocondrias.
Quimioterapia y radiacin ultravioleta
La quimioterapia y la radiacin UV inducen
apoptosis mediante alteracin directa de las
mitocondrias, sin necesidad de receptores.
Entre los cambios se incluye la produccin de
poros de membrana que hacen perder el
potencial transmembranal mitocondrial, lo que
permite liberar protenas reguladoras de la
apoptosis (citocromo c, Apaf-1, y caspasa 9)
que inician la activacin de ms caspasas, que
llevan a la apoptosis de las clulas linfoides, y
por lo tanto linfopenia e inmunodeficiencias.
288
Virus de la inmunodeficiencia humana
Es un virus RNA de doble hebra que pertenece
a la subfamilia de los Lentivirus de la familia
Retroviridae. El VIH infecta a los LT CD4+ lo que
conduce a linfopenia, lo que a su vez altera la
respuesta inmune. El virus ingresa al organismo
directamente a travs del torrente sanguneo o
a travs de las mucosas. Las primeras clulas
infectadas son las clulas dendrticas, stas
pr esentan antgenos a los LT CD4+. La
glicoprotena (gp) de la envoltura viral se une a
CD4 y un correceptor de quimioquinas de las
clulas T (CXCR-4), luego se produce un cambio
conformacional en la gp120 y otra regin de la
glicoprotena (gp41), lo cual permite la entrada
del RNA viral.
La disfuncin inmune se debe a que los LT CD4+,
necesarios para iniciar una respuesta inmune,
son destruidos y alterados funcionalmente, lo
cual causa un estado inmunodeficiente muy
susceptible a infecciones. La respuesta innata y
humoral en infeccin VIH, no puede
contrarrestar la linfopenia CD4+. Se ha descrito
que cambios en la regulacin de la apoptosis
participa en la lisis linfocitaria. Se ha observado
aumento en la expresin molculas Fas y FasL,
acompaado de disminucin de protenas anti-
apoptticas, tales como Bc12 y Bc1XL y el
concomitante aumento de protenas pro-
apotticas como Bc1XS y Bax.
Post-operatorio
La ciruga y la anestesia inhiben la inmunidad
celular. Se presenta linfopenia asociada a
apoptosis; aumenta la expresin de Bc12.
Adems, la ciruga favorece un pr oceso
inflamatorio neuroendocrino mediado por
hor monas de estrs como cortisol y
catecolaminas, as como tambin citoquinas
inflamatorias tales como IL-6 y TNF-.
Plasmodium falciparum
En la malaria, los niveles de FasL soluble estn
aumentados en etapas iniciales de la
enfermedad y disminuyen con el tratamiento
de la enfermedad. Esto sugiere que la linfopenia
causada por el Plasmodium es mediado por el
receptor FasL independiente de la apoptosis que
inicia en las de mitocondrias.
3. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LOS
LEUCOCITOS
Las alteraciones funcionales de los leucocitos
constituyen un conjunto de sndr omes
caracterizados por trastornos estructurales o
funcionales, lo que hace que ciertas infecciones
no se controlen adecuadamente y se comporten
de una manera inusual, lo que afecta el
desarrollo del individuo, tanto por su frecuencia
de ataque como por su severidad. Dentro de
estas, se encuentran las alteraciones de
granulocitos y linfocitos las cuales se describen
a continuacin.
3.1. Alteraciones funcionales de los
granulocitos
Las alteraciones cualitativas de los granulocitos
se clasifican en: defectos de la adhesin y
quimiotaxis, trastornos de opsonizacin y
fagocitosis y trastor nos de la actividad
microbicida, que incluyen los trastornos del
metabolismo oxidativo y de los grnulos o
lisosomas. Estos trastor nos pueden ser
constitutivos o secundarios a numerosas
afecciones.
3.1.1. Defectos de la adhesin
a) Dficit de adhesin de los leucocitos tipo
1 (DAL-1). Es un desorden autosmico recesivo
que se debe a mutaciones de un gen del
cromosoma 21q22.3 que codifica la cadena
comn (CD18) de la familia integrina
2
. Cada
integrina
2
es un heterodmero formado de una
cadena (CD11a, CD11b y CD11c) unido no
covalentemente a una subunidad comn
(CD18). Los heterodmeros de la familia
integrina
2
incluyen CD11a/CD18 (antgeno 1
asociado a funcin linfocitaria, LFA-1), CD11b/
CD18 (antgeno 1 de macrfago, Mac1 o
receptor 3 de complemento, CR3) y CD11c/
CD18 (CR4). La expresin defectuosa de CD18
determina la no expresin o expresin muy baja
de CD11a, CD11b y CD11c. Las mutaciones que
resultan en la falla de produccin de la-
subunidad
2
funcional (mutaciones puntuales,
inserciones y deleciones) causan DAL-1. La
mutacin en el gen que codifica para la cadena

2
del complejo CD11/CD18 impide el
ensamblaje normal del heterodmero y la
traslocacin posterior a la superficie lo que
afecta la adhesin de neutrfilos a clulas
endoteliales y micr oorganismos,
comprometiendo los procesos de fagocitosis y
puesta en marcha del metabolismo oxidativo.
Existen dos fenotipos clnicamente diferentes.
Los pacientes con fenotipo severo (expresin
de CD18 menor a 1% en leucocitos) se
caracterizan por cada tarda del cordn
289
umbilical (ms de 30 das), onfalitis, leucocitosis
(mayor a 15.000/L) en ausencia de infeccin
y gingivitis severa con periodontitis y
reabsorcin sea alveolar. Presentan infecciones
cutneas, de va area superior e inferior,
intestinales y perirrectales recurrentes por
Staphylococcus aureus o bacilos gram
negativos. Las infecciones se caracterizan por
ser necrotizantes, con tendencia a la ulceracin
y tpicamente, no aparece pus en las lesiones.
Los pacientes con fenotipo moderado
(expresin 1-30% de CD18 en los neutrfilos)
son diagnosticados, en general, ms
tardamente. En ellos, con frecuencia, la cada
del cordn umbilical se produce normalmente,
tienen un bajo riesgo de presentar infecciones
severas y una sobreviva ms larga. Sin embargo,
presentan periodontitis, cicatrizacin retardada
y leucocitosis.
El diagnstico se basa en la demostracin de
un defecto de expresin de las molculas CD11/
CD18, mediante citometra de flujo. En la forma
ms severa, el pr onstico es grave,
recomendndose trasplante de mdula sea.
En las formas ms moderadas se ha utilizado
profilaxis con cotrimoxazol y tratamiento precoz
con antibiticos, procurando identificar al
organismo responsable mediante cultivo o
biopsia del tejido afectado.
b) Dficit de selectina o Dficit de adhesin
de los leucocitos tipo 2 (DAL-2). Se debe a un
defecto en el metabolismo de la fucosa, de
herencia autosmica recesiva que conlleva una
alteracin en la adicin de carbohidratos a las
protenas que son ligando para las selectinas,
como es el caso de Sialyl Lewis X que se
encuentra en las clulas endoteliales. La
selectina juega un rol importante en la respuesta
inflamatoria porque facilita la accin de otros
importantes receptores de adhesin. Se asocia
adems con la ausencia del antgeno H en la
superficie del glbulo rojo, el cual origina el
fenotipo de Bombay.
Los individuos que padecen esta deficiencia
presentan infecciones bacterianas recurrentes
incluyendo: neumona, otitis media, peridontitis,
celulitis localizada sin acumulacin de pus,
dimorfismo craneofacial, y dficit neurolgico.
A diferencia de DAL-1 la frecuencia y severidad
de las infecciones tiende a disminuir con la edad.
A diferencia de DAL- 1, los granulocitos en esta
patologa tienen una fagocitosis y expresin de
CD11/CD18 normal.
Tanto, DAL-1 como DAL-2, son patologas
caractersticas de deficiencia de molculas de
adhesin. Sin embargo, estudios actuales,
revelan que en la patogenia de algunas
neoplasias, artritis reumatoide, trasplantes e
incluso en el resfro comn la participacin de
otras (nuevas) molculas de adhesin es muy
importante.
c) Dficit de la polimerizacin de la actina.
Algunas for mas de defecto de adhesin
leucocitaria con disminucin de CD11b se
asocian a un trastorno de la polimerizacin de
la actina, en presencia de cloruro potsico 0,6
M. Esta alteracin se acompaa de un defecto
de la organizacin de los filamentos de la
membrana celular, lo que origina un trastorno
de quimiotaxis asociado al defecto de adhesin
de los neutrfilos.
3.1.2. Defectos de la quimiotaxis
a) Sndrome de hiperinmunoglobulinemia E
(Hiper IgE) o Sndrome de Job. Es un sndrome,
en la mayora de los casos, de herencia
autosmica dominante (AD), aunque se han
descrito casos de herencia autosmica recesiva
y muchos casos espordicos. En los pacientes
con herencia AD, el defecto gentico se localiza
en el brazo largo del cromosoma 4q21.
Es un sndr ome multisistmico con un
inmunofenotipo caracterizado por eccema
desde el nacimiento, abscesos subcutneos
estafiloccicos r ecurr entes, abscesos
pulmonares estafiloccicos, infecciones fngicas
y niveles elevados de IgE (>2000 UI/mL; valor
normal: 0-180 UI/mL). Se presenta adems, con
compromiso del tejido conectivo como fascie
tosca, hiperlaxitud, retencin de dentadura
primaria, fracturas seas frecuentes y escoliosis..
Los granulocitos de estos pacientes tienen
fagocitosis y accin microbicida normal.
Se postula que el defecto de la quimiotaxis se
debe a un aumento de la histamina por la
interaccin de IgE con los mastocitos y esto
interferira con la funcin de los neutrfilos. El
exceso de produccin de IgE antiestafiloccica
y una deficiencia en la sntesis de otros
anticuerpos tambin estaran involucrados.
Estudios actuales involucran a la IL-12 con los
niveles elevados de IgE.
La mutacin tambin alterara la funcin de las
clulas T supresoras.
290
En los hallazgos de laboratorio cabe destacar
eosinofilia y niveles muy elevados de IgE (>2000
UI/mL).
El diagnstico diferencial debe hacerse con la
dermatitis atpica severa y con la Enfermedad
Granulomatosa Crnica. No existe tratamiento
especfico.
b) Disquinesia ciliar o Sndrome de
Kartagener. A diferencia del anterior, los
pacientes presentan un defecto de la
quimiotaxis de origen celular, por alteracin de
los microtbulos.
La disquinesia ciliar primaria (DCP) es una
enfer medad gentica, fundamentalmente
autosmica recesiva, con una prevalencia
apr oximada de 1/20.000 habitantes. Se
caracteriza por una alteracin en la motilidad
de las estructuras ciliares del organismo. En un
50% de los casos cursa con situs inversus,
conocindose a la trada formada por ste, la
presencia de bronquiectasias y sinusitis como
sndrome de Kartagener. Las estructuras ciliares
se encuentran en una variedad de rganos y
epitelios del cuerpo humano: va area superior
e inferior, clulas ependimales del sistema
nervioso central (SNC), vasos deferentes,
endometrio, crvix y trompas de Falopio, clulas
sensoriales olfatorias y vestibulares, lo que
condiciona las manifestaciones clnicas de la
enfermedad como son la bronquitis crnica,
pansinusitis, otitis crnica, esterilidad masculina
y embarazos ectpicos. En los casos que no se
asocian a situs inversus es necesaria una alta
sospecha clnica para su diagnstico, al que se
llega mediante estudios de actividad ciliar y
ultraestructurales mediante biopsia de epitelio
de va area superior. En general, los pacientes
que se diagnostican y tratan precozmente
mantienen una funcin pulmonar normal y
tienen un buen pronstico a largo plazo.
La migracin celular se puede medir in vivo,
mediante la tcnica de la ventana cutnea de
Rebuck, que consiste en realizar una abrasin
en la dermis del antebrazo y colocar un cubre
de vidrio que se va cambiando peridicamente
y se tie, para examinar las clulas que se le
han adherido. En general, se estudia la
quimiotaxis in vitro, con la cmara de Boyden,
que dispone de dos compartimentos separados
por un filtro, con poros de mm. Las clulas se
ponen en el compartimiento superior de la
cmara y un agente que estimula la movilidad
en el inferior, tras un perodo de incubacin, se
ven las clulas que han atravesado el filtro.
c) Sndrome de Chediak Higashi (SCH). Es una
enfer medad autosmica recesiva que se
caracteriza por pr esentar albinismo
oculocutneo, trastor nos neur olgicos,
infecciones pigenas recurrentes y linfomas
tardos en perodos de fase acelerada tarda.
Esta patologa se debe a una mutacin en el
gen LYST (lysososomal trafficking regulador
gen) o CHS1 que se encuentra en el
cromosoma 1q42.1-q42.2 . Este gen est
involucrado en la generacin normal de la
estructura y funcin de organelos intracelulares
y expresin de algunas molculas de superficie
de los leucocitos. Sin embargo, es an
desconocido el mecanismo por el cual LYST
funciona y por lo tanto, la fisiopatologa de (SCH)
es an poco clara. El defecto gentico ms
frecuente es una protena LYST truncada.
Los melanocitos oculares y cutneos presentan
melanosomas gigantes y aberrantes
(macromelanosomas) con alteraciones de
maduracin. La fusin inapropiada de lisosomas
con premelanosomas resulta en la destruccin
temprana y dilucin de la pigmentacin. Es as,
que la coloracin del pelo es castaa clara a rubia
con un brillo plateado muy caracterstico. A la
microscopa de luz el pelo tiene pequeos
agregados de pigmentacin fraccionada que
son patognomnicos.
Son caractersticas las infecciones frecuentes y
recurrentes ocasionadas por organismos
catalasa positivos y negativos as como, la
periodontitis. La causa de muerte ms frecuente
es la fase acelerada en la cual se produce
hemofagocitosis e infiltracin del tejido
linfohistioctico. Clnicamente es indistinguible
de otros sndromes hemofagocticos. Se
caracteriza por citopenias, fiebre,
hepatoesplenomegalia, linfoadenopata,
hipofibrinogenemia e hipertrigliceridemia. La
expresin en superficie de CTL-4 que es una
molcula involucrada en la finalizacin de las
respuestas T es anormal en esta patologa, lo
que puede explicar la fase acelerada. Los
pacientes de ms edad pueden desarrollar
linfomas.
El diagnstico se hace mediante la demostracin
en sangre perifrica de leucocitos (neutrfilos,
eosinfilos, basfilos, linfocitos, monocitos) con
grnulos gigantes anormales. Estos grnulos
gigantes tambin se observan en histiocitos,
precursores eritroides , neuronas, clulas de
Schwann y clulas tubulares renales. La
neutropenia es frecuente debido probablemente
291
a destruccin intramedular. Las plaquetas
tambin presentan grnulos gigantes con
disminucin de ADP y serotonina, que ocasiona
trombopata y tendencia a manifestaciones
hemorrgicas.
La quimiotaxis de monocitos y neutrfilos est
disminuida probablemente por la interferencia
de los macrogrnulos. La fagocitosis est normal
o aumentada, pero el killing intracelular est
disminuido debido a cantidades menores a las
normales de enzimas de grnulos primarios.
Las clulas NK, aunque presentes en nmero
normal tienen una citotoxicidad prcticamente
ausente. La citotoxicidad mediada por
anticuerpos (ADCC) de los linfocitos est
disminuida, no as la de neutrfilos y monocitos.
La funcin de linfocitos B generalmente est
intacta.
La terapia y diagnstico debe estar dirigido a
bacterias habituales pero el tratamiento debe
ser ms prolongado y a ms altas dosis de
frmacos que las habituales.
La fase acelerada puede ser controlada con
etopsido, corticoides y metotrexato intratecal.
Sin embargo, en general es recurrente y
refractaria a tratamiento a menos que se realice
un trasplante de mdula sea, el nico
tratamiento que ha demostrado ser efectivo.
3.1.3. Defectos del metabolismo oxidativo
a) Dficit de mieloperoxidasa (MPO). La
mieloperoxidasa es una hemoprotena de los
grnulos azurfilos de neutrfilos y monocitos.
Est compuesta por 2 cadenas pesadas y 2
cadenas livianas (22), de 55-60 y 10-15 kDa,
respectivamente. Cataliza la conversin de H
2
O
2
a cido hipocloroso.
El dficit de mieloperoxidasa es el trastorno
hereditario ms frecuente de los fagocitos. En
el caso de dficit completo es de 1:4000 y en
el incompleto de 1:2000. Es una patologa
autosmica recesiva con rasgos de expresin
variables.
Numerosos estudios han demostrado que las
bacterias y hongos en los neutrfilos son
fagocitados normalmente y la ingestin es
seguida por un estallido respiratorio normal. Sin
embargo, la accin bactericida es un tanto
tarda, alcanzando niveles nor males slo
despus de 1 a 3 horas. Por lo tanto, la mayora
de los pacientes no presentan infecciones, ya
que se mantiene intacto el metabolismo
oxidativo dependiente de la NADPH oxidasa
con produccin de H
2
O
2
normal o aumentada.
Los sntomas clnicos que pueden presentar
alguno de estos pacientes son principalmente,
infecciones a diferentes cepas de Candida. Se
han reportado infecciones mucocutneas,
menngeas, seas y sepsis.
El diagnstico puede hacerse con contadores
electrnicos, que utilizan un marcador de
peroxidasas para identificar los granulocitos.
Estos pacientes presentan un defecto in vitro
de la capacidad fungicida frente a Cndida y
Aspergillus.
La actividad microbicida de los leucocitos
polimorfonucleares se puede valorar mediante
tcnicas microbiolgicas, examinando el
nmero de unidades formadoras de colonias
(UFC) que se obtienen tras incubar los
microorganismos con clulas y suero. La prueba
se r ealiza fundamentalmente con
Staphylococcus aureus. Tambin se pueden usar
mtodos citolgicos basados en el cambio de
coloracin que se pr oduce en los
microorganismos al producirse la muerte del
mismo. Las levaduras pierden su capacidad de
teirse con Giemsa y se distinguen por su tono
claro en el interior del citoplasma celular. En
otras ocasiones, se utilizan colorantes vitales
como el azul de metileno o el azul tripano, que
se captan exclusivamente por microorganismos
muertos.
Slo requieren tratamiento los pacientes que
desarrollan infecciones.
El dficit de MPO tambin se observa en otras
situaciones como embarazo, intoxicacin por
plomo, enfermedad de Hodgkin, pero es ms
comnmente asociado con leucemia mieloide
aguda, leucemia mieloide crnica, mielofibrosis
y sndromes mielodisplsicos.
b) Enfermedad granulomatosa crnica (EGC).
Es un sndrome poco comn que resulta de
defectos inherentes de la funcin de los
granulocitos.
La enfermedad granulomatosa crnica (EGC) es
un trastorno del metabolismo oxidativo, que se
caracteriza por defectos de la activacin de la
NADPH oxidasa, un complejo de seis protenas,
habiendo un defecto de produccin de H
2
O
2
y
de in superxido provocando una disminucin
en la actividad microbicida de los granulocitos.
292
La reaccin NADPH + 20
2
NADP
+
+ 20
-
2


+
H
+
requiere un citocromo b especfico de los
fagocitos y NADPH oxidasa La NADPH oxidasa
en su estado basal tiene dos componentes. Uno
de ellos es un complejo asociado a membrana
de los grnulos secundarios y un complejo
citoslico. El complejo asociado a membrana
contiene el citocromo b
558
, compuesto por una
cadena glicosilada de 91 kD (gp91
phox
) y una
cadena no glicosilada de 22kD (p22
phox
) . El
complejo citoslico est compuesto por p47
phox
,
p67
phox
, p40
phox
y rac. Todos estos componentes
son necesarios para la generacin de
superxido, excepto p40
phox
que tiene un rol
regulador.
En la patogenia de EGC existen 4 genes
involucrados, con dos patrones de herencia:
(a) CYBB (gp91phox, EGC ligada a X), (b) CYBA
( p22
phox
, EGC AR), (c) NCF1 (p47
phox
, EGC AR),
y (d) NCF2 (p47
phox
, EGC AR).
El genotipo ms comn es el ligado al
cromosoma X y da cuenta del 70 % de los casos
e involucra mutaciones en la cadena del
citocr omo b
558
, CYBB y gp91
phox
. Es la
consecuencia de la ausencia de p91phox (X91
0
),
cantidades reducidas de pr otena
hipofuncionante ( X91
-
) o de cantidades
normales de protena no funcionante (X91
+
)
La forma autosmica recesiva corresponde al
35% de los casos. El 5% es causada por
mutaciones en p22phox. La falla de produccin
de cualquiera de las cadenas del heterodmero
(gp91
phox
o p22
phox
) previene la expresin
significativa de la otra. Ya que ambas
subunidades se requieren para estabilizar a la
otra en la membrana. Un 25% es causada por
defectos en p47phox, principalmente debidas
a la falla de expresin de la protena (A47
0
).
Finalmente, menos del 5% de los casos se
producen por deficiencia de p67
phox
los que no
tiene expresin de la protena (A67
0
).
Ya que en esta patologa existe un defecto a
nivel de produccin de perxido de hidrgeno
y que los mecanismos distales de la va
bactericida se encuentran intactos
principalmente , mieloperoxidas, este trastorno
se manifiesta por un killing bacteriano
defectuoso e infecciones por bacterias catalasa
positiva.
La presentacin clnica de esta patologa es muy
variable manifestndose en la mayora de los
casos en el perodo de lactante o preescolar.
Sin embargo, un nmero no despreciable de
pacientes se diagnostican tardamente en la
infancia o en la edad adulta. La incidencia es de
1 en cada 1.000.000 de personas.
Los pacientes presentan infecciones recurrentes
pulmonares, cutneas, de ganglios, hepticas
y tambin osteomielitis. Las bacterias
involucradas son principalmente,
Staphylococcus aureus, Burkholderia
(Pseudomonas) cepacea, Serratia marcescens,
per o tambin hongos como Nocadia y
Aspergillus. Tambin son frecuentes los
granulomas, especialmente, en ganglios
linfticos, hgado y pulmn. Los tractos
gastrointestinal y urinario se comprometen
frecuentemente, incluso en ocasiones son los
sitios de pr esentacin. Se han descrito
granulomas en esfago, yeyuno, leon, colon y
recto que simulan una enfermedad de Crohn.
La obstruccin del tracto de salida gstrica es
una manifestacin bastante comn, en algunas
series hasta de 32%. El 38% de los pacientes
pueden tener compr omiso del tracto
genitourinario lo que incluye granulomas en
vejiga, obstruccin de urter e infecciones del
tracto urinario.
El diagnstico se confirma demostrando el
trastorno del metabolismo oxidativo, para lo
que clsicamente se ha utilizado la prueba de
azul de tetrazolio. Este compuesto se reduce al
activarse la NADPH transfor mndose en
formazn y cambiando su color amarillo por un
color azul oscuro, que se identifica en los
granulocitos, o mediante colorimetra en
extractos de polimorfonucleares, previamente
activados. El consumo de oxgeno se puede
medir por quimioluminiscencia. Actualmente,
el metabolismo se mide por citometra de flujo,
utilizando sustancias que al producirse el
estallido respiratorio se oxidan y emiten
fluorescencia, como la dihidrorodamina. El
porcentaje de fluorescencia que se obtiene es
pr opor cional al perxido de hidrgeno
producido. En los pacientes con trastornos del
metabolismo oxidativo no se produce esta
activacin, est disminuida, o retrasada.
Las tcnicas de inmunoblot, citometra de flujo
y estudio molecular pueden diferenciar entre
pacientes portadores de EGC ligada a cr X o AR
, lo que es importante ya que la segunda forma
tiene una evolucin ms benigna.
Tambin es posible observar neutropenia,
aumento en los niveles de inmunoglobulinas y
aumento de clulas progenitoras CD34+ en
mdula sea.
293
El tratamiento se basa en pr ofilaxis
antimicrobianas, uso de iIFN- y trasplante de
precursores hematopoyticos.
c) Defectos del glutatin. El glutatin reducido
juega un importante papel en la proteccin del
neutrfilo. Se conocen dos defectos del
metabolismo del glutatin: defecto de glutatin
reductasa y defecto de glutatin sintetasa,
ambos se transmiten de forma autosmica
recesiva y son extremadamente raros.
La glutatin reductasa tiene como misin
proteger los efectos txicos del H
2
O
2
sobre la
NADPH oxidasa y los microtbulos. El dficit
del glutatin produce una acumulacin txica
de H
2
O
2
y acorta el metabolismo oxidativo,
aunque en general es suficiente para que la
clula mantenga actividad bactericida, por lo
que este trastorno no se acompaa de historia
de infecciones. El pronstico es bueno y no
requiere tratamiento.
d) Dficit de glucosa-6 fosfato
deshidrogenasa (G
6
PD). Es una de las
enzimopatas ms frecuentes en humanos y
afecta a 400 millones de personas en el mundo.
Es una patologa ligada al cromosoma X. Esta
enzima cataliza la reaccin en la va de las
pentosas fosfato para generar NADPH, el cual
sirve como dador de electrones en las biosntesis
reductoras. La funcin principal del NADPH es
reducir la forma disulfuro del glutatin a la forma
sulfhidrilo (reaccin catalizada por glutatin
reductasa).
Este es un trastorno que se caracteriza por la
disminucin de esta enzima en hemates, y
leucocitos, lo que ocasiona anemia hemoltica
que es la manifestacin ms frecuente. Algunos
pocos pacientes tienen una deficiencia severa
de G
6
PD (menos de 5%) con alteracin del
estallido respiratorio e infecciones severas. La
disfuncin de los neutrfilos es menos frecuente
de lo esperado probablemente, porque tienen
al menos 20% de actividad de G
6
PD lo que es
suficiente para mantener un estallido respiratorio
normal. Se han descrito infecciones bacterianas
pulmonares recurrentes y muerte por sepsis por
Chromobacterium violaceum y a veces simula
una EGC. El diagnstico se hace mediante
demostracin del defecto del metabolismo
oxidativo. El diagnstico diferencial debe
hacerse con otras alteraciones metablicas como
la EGC y los defectos del glutatin.
e) Deficiencia de catalasa: Esta enzima
convierte al H
2
O
2
en agua y oxgeno. Su
deficiencia puede provocar que los granulocitos
sean mas susceptibles al dao del H
2
O
2
que lo
nor mal. Los pacientes no presentan
complicaciones severas por infeccin.
3.1.4. Defecto de los grnulos de los
lisosomas
Dficit constitucional de los grnulos
especficos (DCGE). Se trata de un trastorno
de carcter autosmico recesivo muy raro, que
ocasiona un efecto de maduracin de las clulas,
con ausencia de grnulos y de su contenido en
lactoferrina y defensinas. El citoplasma de los
granulocitos presenta apariencia de vidrio y el
ncleo suele aparecer hiposegmentado. Se
acompaa de un defecto de la capacidad de
migracin de las clulas. Los pacientes
presentan infecciones recurrentes frente a
diversos micr oorganismos patgenos,
fundamentalmente como en todos los
trastornos de los granulocitos: infecciones de
partes blandas, sinusitis, bronquitis y neumona.
3.2. Alteraciones funcionales de los linfocitos
Las alteraciones funcionales de los linfocitos se
encuentran dentro de las inmunodeficiencias
primarias (IDP), las cuales son enfermedades
causadas por alteraciones cualitativas o
cuantitativas de uno o ms componentes
especficos (linfocitos T y B) o inespecficos
(complemento y clulas fagocticas) del sistema
inmune que deter minan una mayor
susceptibilidad a infecciones. Estn asociados a
defectos genticos del sistema inmune que se
manifiestan generalmente en la infancia.
Dentro de este grupo de entidades se incluye,
entr e otras: inmunodeficiencias severas
combinadas (defectos de cadena , Jak3, IL7-
7R, RAG-1 y RAG-2), deficiencia de expresin
de MHC clase II, deficiencia de CD8 o ZAP-70,
deficiencia mltiple de pr oduccin de
interleuquinas, deficiencia de IL-2 y las
deficiencias de expresin de molculas del
complejo CD3 (cadenas y ).
3.2.1. Defectos en la expresin de molculas
MHC
Se llam originalmente Sndrome del linfocito
desnudo. Es una inmunodeficiencia
heterognea desde el punto de vista gentico
ya que puede producirse por mutaciones en
distintas pr otenas que pr omueven la
transcripcin de molculas MHC clase II. Se
hereda de forma autosmica recesiva.
294
El nmero de clulas T CD4+ en la mayor parte
de los casos est disminuido, pero el recuento
de CD8+ es nor mal. Se pr esenta con
hipogammaglobulinemia y ausencia de
r espuesta de las clulas T a antgenos
especficos, con respuesta normal a estmulos
mitognicos.
3.2.2. Defectos de activacin y funcin de
clulas T
Estos defectos, se caracterizan por la presencia
de un nmero normal de clulas T pero que no
son capaces de proliferar o producir citoquinas
en respuesta a estimulacin con mitgenos,
antgenos u otras seales de activacin del
receptor de linfocitos T (TCR).
La caracterizacin a nivel molecular ha
demostrado en algunos de estos casos
expresin deficiente del complejo CD3/TCR
debido a mutaciones que dan lugar a deficiencia
selectiva de la subunidad o del CD3.
Otro de estos sndromes, es la denominada
deficiencia de CD8 o de ZAP-70. La ZAP-70 es
una protena kinasa fundamental para los
mecanismos de sealizacin intracelular del TCR.
Los pacientes con esta deficiencia muestran
valores normales o aumentados de linfocitos,
con clulas CD4 aumentadas y ausencia de CD8.
El timo muestra estructura normal, con linfocitos
T doble positivos, CD4+ CD8+, LT CD4 normales
y ausencia de CD8, demostrando que la ZAP
70 es crtica para la diferenciacin intratmica
de esta ltima subpoblacin. In vitro, las clulas
mononuclear es de estos pacientes no
responden al estmulo del TCR con anti-CD3,
pero la respuesta es normal cuando se estimulan
con PMA + ionomicina, evidenciando un
defecto temprano de la estimulacin del TCR.
3.2.3. Sndrome hiper IgM ligado al sexo
Se describi en 1961 en 2 varones que
presentaban un cuadro clnico similar a la
agammaglobulinemia ligada al X con
concentraciones de IgM srica muy elevada,
ausencia de IgA e IgG muy baja (<150 mg/dL).
Adems de presentar infecciones pigenas
recurrentes, son susceptibles a infecciones
oportunistas en particular por Pneumonicistis
carinii y problemas autoinmunes, especialmente
neutropenia recurrente, a menudo severa. La
infeccin por Criptosporidium es causa frecuente
de colangitis esclerosante con dao heptico
severo. Aquellos pacientes que sobreviven ms
all de la segunda dcada, presentan un mayor
riesgo de desarrollar cncer, especialmente del
tracto gastrointestinal, hgado y vescula.
La causa de esta patologa es un defecto
molecular en un gen que codifica para el ligando
del CD40 (CD40L), molcula presente
normalmente en los linfocitos T activados,
imprescindible para la diferenciacin y cambio
de isotipo de inmunoglobulinas en los linfocitos
B. Es por eso que, a pesar de que el nmero de
linfocitos es normal, los niveles plasmticos de
IgM se encuentran normales o aumentados
mientras que los niveles de IgG, IgA e IgE se
encuentran disminuidos.
El gen del sndrome de hiper IgM ligado al X se
encuentra en el brazo largo del cromosoma X
en posicin q26. En la actualidad es posible
efectuar diagnstico prenatal y de portadoras.
Teniendo en cuenta que el defecto primario del
sndrome se encuentra en los LT, en las ltimas
clasificaciones de la OMS, el sndrome ha sido
incluido en las ID combinadas. Actualmente se
han descrito 4 mutaciones genticas que han
dado origen a una nueva simbologa de este
sndrome. HIGM1 (CD40L), HIGM2 (AID),
HIGM3 (CD40), y HIGM4 (Nemo).
3.2.4. Inmunodeficiencia comn variable
El trmino Inmunodeficiencia Comn Variable
(IDCV) se usa para designar un grupo de
sndr omes an no bien definidos, per o
caracterizados por formacin defectuosa de
anticuerpos y en que se han excluido otros
defectos de inmunidad humoral. El patrn
hereditario es variado (autosmico recesivo,
dominante, ligado a X) siendo lo ms comn
los casos espordicos.
En poblacin de origen europeo es la ms
frecuente de las inmunodeficiencias primarias
especficas. Afecta en igual proporcin a
hombres y mujeres, generalmente entre los 20
y 30 aos. Su incidencia se estima entre
1:50.000 a 1:200.000.
Clnicamente se presenta con infecciones
pigenas recurrentes que involucran odos,
nariz, bronquios y pulmones. Algunos pacientes
pueden presentar infecciones con grmenes
inusuales como Pneumocistis carinii,
micobacterias y hongos y en algunos casos
enterovirus. Los pacientes son altamente
susceptibles a otros patgenos entricos como
Giardia lamblia y a Herpes simplex y zoster.
Existe una alta incidencia de enfermedades
295
malignas linforreticulares y gastrointestinales.
Puede observarse una variedad de desrdenes
autoinmunes (anemia per niciosa, anemia
hemoltica, neutropenia). Los familiares de estos
pacientes tienen una mayor incidencia de dficit
de IgA, enfer medades autoinmunes y
condiciones malignas.
La concentracin de IgG y generalmente de IgA
e IgM en el suero se encuentra reducida. El
nmero de clulas B en general es normal
aunque puede estar reducido, pero el defecto
no se encuentra a nivel de la diferenciacin sino
ms bien de la activacin in vivo de las clulas
B. Cerca del 60% de los pacientes tiene una
respuesta proliferativa disminuida al estimular
el TCR, sin embargo no existe una anomala del
mismo sino probablemente un defecto en la
transduccin de seales. En ausencia de una
seal apropiada por linfocitos T no se producira
proliferacin, diferenciacin ni secrecin de
anticuerpos por las clulas B.
3.2.5. Deficiencia selectiva de IgA
Es una de las IDP ms frecuentes. Se presenta
en 1:700 individuos caucsicos y 1:18.500
japoneses. El patrn hereditario es variable, en
algunas familias se ha demostrado herencia
autosmica recesiva y asociacin a algunos
haplotipos HLA (Complejo Principal de
Histocompatibilidad, MHC). Las caractersticas
clnicas tambin son variables. La mayora de
los individuos son asintomticos, otros tienen
infecciones pulmonares. Su frecuencia es mayor
en pacientes con enfermedad pulmonar crnica
que en poblacin normal.
El dficit de IgA se caracteriza por niveles
ausentes o extremadamente reducidos de IgA
srica (< de 7 mg/dL) con IgG e IgM normal en
mayores de 4 aos de edad. Se supone que
existe un defecto a nivel de la diferenciacin de
clulas B que expresan IgA a clulas plasmticas
secretoras de anticuerpos. No se encuentran
anormalidades a nivel de clulas T.
La deficiencia de IgA podra tratarse, de una
forma de expresin menos grave de la IDCV.
Las deficiencias de subclases de IgG, de IgA
con deficiencia de subclases de IgG y las
deficiencias de funcin de anticuerpos, tambin
podran considerarse formas intermedias.
3.2.6. Deficiencia selectiva de subclases de
IgG
Se han descrito pacientes con nivel IgG srico
total normal y una o ms subclases de IgG bajo
lo normal. Puede asociarse a niveles bajos de
IgA. El dficit de IgG
3
es ms frecuente en
adultos y de IgG
2,
en nios. El nivel normal de
IgG
4
vara ampliamente en personas sanas, por
lo que es difcil interpretar una deficiencia
selectiva de IgG
4.
3.3. Alteraciones funcionales secundarias de
los leucocitos y en situaciones especiales
3.3.1. Sistema inmune fetal y neonatal
Tanto los linfocitos T CD4+ como los T CD8+
aparecen en hgado y bazo a las 14 semanas de
gestacin, luego se pr oduce aumento
pr ogr esivo hasta los 6 meses de vida
extrauterina que declina gradualmente hasta
llegar a los niveles del adulto durante la infancia.
La relacin CD4/CD8 es mayor durante la vida
fetal que al trmino del embarazo.
As, los linfocitos T en nios de trmino estn
aumentados en nmero y presentan una mayor
expresin de CD38 (marcador timocitario) o
CD45RA ( marcador de linfocitos T naive
presente en el 90% de estos linfocitos a esta
eded vs un 60% de representacin en la misma
poblacin T en un adulto).
Existe adems un dficit de IL-3, IL-4, IL-5 e
IFN-, comparado con la produccin de los
linfocitos T del adulto.
Por los factores ya mencionados y por la menor
expresin de molculas coestimuladoras, como
por ejemplo CD40 de superficie, existe una
menor colaboracin para la funcin de los
linfocitos B, que tienen una menor produccin
de anticuerpos.
En general, las respuestas T citotxicas estn
disminuidas en los recin nacidos, promediando
el 30 a 60% de aquella generada por las clulas
adultas.
La concentracin de IgM e IgA es baja al
momento de nacer, por la falta de exposicin
antignica. Respecto a la IgG, el neonato
depende del paso transplacentario de este
anticuerpo para protegerse contra ciertos
patgenos.
Respecto a las concentraciones de los factores
del Complemento y su actividad funcional estn
disminuidos incluso en recin nacidos de
tr mino y estas diferencias son an ms
evidentes en prematuros.
296
A pesar de esta inmunosupresin observada en
el recin nacido es importante destacar que la
madre, a travs de la leche materna, es capaz
de proveer al recin nacido con anticuerpos y
leucocitos. Dentro de estos ltimos, el 90%
corresponden a neutrfilos y macrfagos
mientras el 10% restante son linfocitos.
3.3.2. Envejecimiento y sistema inmune
La senescencia inmunolgica se caracteriza por
un cambio en el nmero y competencia de las
subpoblaciones linfocitarias y de las citoquinas
que ellas producen, como asimismo por un
cambio en el repertorio de los linfocitos (menos
clones) y cambios en la regulacin de la funcin
de los monocitos/macrfagos.
3.3.3. Inmunidad y nutricin
Deficiencia de nutrientes especficos se han
correlacionado con alteraciones de estas
importantes barreras, entre otras, la deficiencia
de vitamina A, riboflavina y piridoxina. La
deficiencia proteica se asocia con atrofia
generalizada de la piel y, a nivel celular, puede
llevar a una deplecin del nmero de linfocitos
y de clulas plasmticas en el espacio intersticial
de las membranas mucosas. Estas clulas juegan
un rol importante en la produccin de IgA
secretora, la principal inmunoglobulina de las
mucosas.
3.3.4. Inmunodeficiencia secundaria a
enfermedades crnicas
Es un hecho conocido que despus de algunas
infecciones, como por ejemplo el sarampin,
el paciente que la ha experimentado queda
propenso a tener otras infecciones, lo que da
cuenta de un deterioro de la respuesta inmune.
Este dficit suele ser transitorio en la mayor parte
de las patologas infecciosas que lo producen,
pero existen otras, como la infeccin por VIH
que conducen a un deterioro progresivo del
sistema inmune.
3.3.5. Inmunodeficiencia secundaria a
enfermedades infiltrativas y tumorales
Las inmunodeficiencias secundarias (IDS) se
refieren a inmunodeficiencias que se desarrollan
por una variedad de condiciones patolgicas
(neoplasias), enfer medades metablicas,
desnutricin, drogas inmunosupresoras o
infecciones de las clulas del sistema inmune
(virus de inmunodeficiencia humana).
Por ejemplo, se han observado diferentes
alteraciones en las respuestas inmunolgicas de
pacientes con cncer, tanto in vivo como in vitro,
dadas por su enfermedad de base, a las cuales
se les pueden agregar las propias de las terapias
antitumorales correspondientes.
Estos pacientes pr esentan una mayor
susceptibilidad a infecciones, una menor
r espuesta en pruebas cutneas de
hipersensibilidad retardada y una menor
respuesta de inmunoglobulinas especficas ante
vacunaciones, entre otros defectos.
3.3.6. Inmunodeficiencia secundaria a terapia
inmunosupresora
Las sustancias que actan sobre las clulas en
divisin (agentes alquilantes, antiproliferativos,
inhibidores del metabolismo de las purinas) y
las radiaciones ionizantes disminuyen la
produccin de linfocitos B y T en el timo y
mdula sea.
Los linfocitos T de memoria que circulan en la
sangre y la linfa son relativamente insensibles a
los tratamientos inmunosupresores, pero
pueden destruirse por irradiacin linfoide total,
drenaje prolongado del conducto torcico,
pr ocedimiento de afr esis r epetidos e
inyecciones de anticuerpos antilinfocitarios, que
eliminan una parte de los linfocitos T de
memoria.
Algunos inmunosupresores actan sobre la
presentacin de antgenos a linfocitos T (IL-10,
Deoxispergualina) o sobre las interaccione
celular es generadoras de seales
coestimuladoras (Anticuerpos anti-CD4, anti-
LFA-1). Otros inhiben la transcripcin de los
genes de citoquinas por las clulas T activadas
(Ciclosporina A, FK506, Glucocorticoides) o
bloquean las seales de progresin de la fase
G1 a la fase S del ciclo celular (Rapamicina,
Anticuerpos anti-CD25). Las molculas que
interfieren con el metabolismo de las purinas
inhiben la expansin clonal de los linfocitos T
activados (Azatioprina, Mizobirina, Brequinar,
Mofetil micofelonato metabolizado al producto
activo, el cido micofenlico en el organismo).
Los agentes alquilantes (Mostaza nitrogenada,
Ciclofosfamida, Clorambucil) y el Metotrexato
tambin actan en este estado, pero sin ninguna
especificidad frente a los linfocitos T. Adems,
algunos frmacos actan sobre la diferenciacin
de linfocitos T y B activados por antgenos.
297
LECTURAS SUGERIDAS
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299
Introduccin
Leucemia linfoblstica aguda
1. Introduccin
2. Patognesis
3. Cuadro clnico
3.1. Aspectos generales
3.2. rganos comprometidos
4. Laboratorio
5. Diagnstico diferencial
6. Clasificacin
7. Factores pronsticos
8. Tratamiento de LLA
8.1. Quimioterapia
8.2. Tratamiento de soporte
8.3. Resultados de tratamiento de LLA
8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA
Leucemias mieloides agudas
1. Introduccin
2. Epidemiologa
3. Etiologa
4. Presentacin clnica
5. Clasificacin de las LMA
5.1. Clasificacin segn criterios FAB
LEUCEMIAS AGUDAS
Miriam Campbell B. y Jorge Alfaro L.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
12
5.1.1. Leucemia mieloide aguda con mnima
diferenciacin (M0)
5.1.2. Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M1)
5.1.3. Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M2)
5.1.4. Leucemia promieloctica aguda (M3)
5.1.5. Leucemia mielomonoctica aguda (M4)
5.1.6. Leucemia monoblstica aguda (M5)
5.1.7. Eritroleucemia (M6)
5.1.8. Leucemia megacarioblstica aguda (M7)
5.2. Clasificacin segn criterios OMS
5.2.1. LMA con alteraciones citogenticas recurrentes
5.2.2. LMA con displasia multilineal
5.2.3. LMA y sndromes mielodisplsicos relacionados a
tratamiento
5.2.4. LMA no categorizada
6. Fisiopatologa
6.1. Citogentica de las LMA
6.2. Marcadores moleculares en las LMA
7. Tratamiento
7.1.Quimioterapia
7.1.1. Quimioterapia de induccin
7.1.2. Consolidacin/intensificacin
7.1.3. Mantencin
7.2. Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)
300
RESUMEN
Las leucemias representan las neoplasias hematolgicas ms frecuentes. Se trata de enfermedades
neoplsicas de causas no bien conocidas que se caracterizan por la transformacin de clulas
hematopoyticas en la mdula sea en clulas cancerosas. Estas clulas proliferan e invaden la
mdula sea, el tejido linfoide y la sangre perifrica pudiendo llegar a otros tejidos. Segn el tipo
de clulas que proliferan se distinguen las leucemias linfocticas y las mieloides.
Segn el tipo celular y evolucin de la enfermedad se les ha clasificado leucemias agudas y crnicas.
En las agudas las clulas neoplsicas son clulas inmaduras (blastos), en las crnicas las clulas
invasoras son clulas de aspecto ms maduro.
En este captulo se describen los dos tipos de leucemias agudas, linfoide (Leucemia linfoblstica
aguda, LLA) y Leucemia mieloblstica aguda (LMA). Principalmente se describirn aspectos relativos
a la fisiopatologa y al diagnstico.
INTRODUCCIN
Las leucemias agudas son enfermedades
hematolgicas malignas que resultan de la
alteracin en la proliferacin y diferenciacin de
un grupo de clulas inmaduras, de estirpe
mieloide o linfoide, que reemplaza las clulas
hematopoyticas normales de la mdula sea.
Las leucemias agudas linfoides son ms
frecuentes en los nios y las mieloides en los
adultos.
Desde el punto de vista clnico se caracterizan
por sndr ome anmico, sndr ome
hemorragparo asociado a la trombocitopenia
y sndrome infeccioso explicado, en parte, por
la neutropenia que, generalmente, presentan
estos pacientes.
El laboratorio representa un importante apoyo
en la etapa de diagnstico y luego durante el
control de la evolucin de la enfermedad. En
ese sentido los siguientes exmenes son muy
importantes: Hemograma, mielograma,
inmunofenotipo, cariograma y RT-PCR.
Este captulo r evisa especialmente la
fisiopatologa y diagnstico de las leucemias
agudas, linfoide y mieloide. En el captulo 30
se revisan algunos aspectos tcnicos, sin entrar
en detalles, de los mtodos que son utilizados
en el estudio de estos pacientes.
No siendo el propsito de este libro, describir
los protocolos de tratamiento quimioterpico,
solo se indica el tratamiento en trminos
generales para cada tipo de leucemia aguda.
LEUCEMIA LINFOBLSTICA
Myriam Campbell B.
1. INTRODUCCIN
La leucemia linfoblstica (LLA) es la neoplasia
ms frecuente de la infancia, constituyendo un
35 a 40 % de los cnceres en la edad peditrica,
con una incidencia anual de 3 a 4 casos por cada
100.000 nios menores de 15 aos. Se presenta
en todas las edades con un peak entre los 4 y
6 aos, algo ms frecuente en varones. La causa
sigue siendo desconocida, si bien en un nmero
muy pequeo de casos se asocia a sndromes
genticos conocidos. Hasta mediados de los
aos 60 era una enfermedad fatal, 80% de los
pacientes fallecan antes de 6 meses. Con la
mejora en el diagnstico y en la calidad del
tratamiento se ha logrado curacin en ms
del 70% de los casos. Se espera a futuro un
logro mayor, en especial aplicando terapias
adaptadas segn el riesgo, tanto para limitar la
toxicidad en el grupo de bajo riesgo como para
optimizar los resultados en los pacientes de
riesgo mayor.
301
2. PATOGNESIS
En la LLA una clula progenitora linfoide sufre
una alteracin gentica adquirida cuya
consecuencia es una expansin clonal con
detencin de la diferenciacin celular,
proliferacin, crecimiento descontrolado e
invasin de la mdula sea; desde all se
disemina a sangre perifrica, bazo, ganglios y
el resto de los tejidos, hacindose clnicamente
detectable. Esta clula maligna o blasto
leucmico comparte muchas de las
caractersticas de los progenitores linfoides de
modo que la mayora de ellos tiene un fenotipo
que corresponde a la etapa de diferenciacin
en la que se detuvo el desarrollo.
La etiologa de esta alteracin gentica es an
desconocida y se comprende poco la compleja
r elacin entr e los factor es genticos,
ambientales e inmunolgicos que dan origen a
la leucemia.
Hay factores clsicamente asociados a la
patognesis de la leucemia como la exposicin
a radiacin ionizante, algunos qumicos
(benceno, pesticidas) o agentes alquilantes pero
excepcionalmente se encuentran como
antecedente en el paciente peditrico. Del
mismo modo hay condiciones genticas que
tienen un mayor riesgo de presentar leucemia
como trisoma 21 (1 cada 95), anemia de
Fanconi (1 cada 12), sndrome de Bloom (1 cada
8), agammaglobulinemia congnita,
enfermedad de Kostman. Estos cuadros son
muy poco frecuentes, a excepcin de la trisoma
21, de modo que la mayora de los nios que
presentan leucemia son sanos previamente.
En un lactante gemelo con leucemia, sta puede
presentarse tambin en el segundo gemelo, y
el estudio de esta situacin ha dado importante
informacin para explicar la patognesis de la
LLA. En ellos es muy frecuente que el blasto
leucmico tenga una translocacin que
compr omete el gen MLL ubicado en el
cromosoma 11 regin 23, el que se fusiona en
especial con el gen AF4 presente en el
cromosoma 4. Se ha logrado identificar en pares
de gemelos un reordenamiento idntico de
MLL , siendo ste adquirido (slo presente en
los blastos y desaparece en la remisin). El
desarrollo de la leucemia a pocos meses de
nacer sugiere entonces que esta anomala se
habra producido in tero. La translocacin ms
frecuente en LLA infantil es la t(12:21) con el
gen de fusin TEL/AML1, se observa en el 20%
de los casos, con edades entre 2 a 5 aos.
Estudiando muestras de sangre de taln del
perodo de recin nacidos de estos nios (en
cartas de Gutrie) se demostr presencia de este
gen de fusin, sugiriendo que se requiere un
segundo evento leucemognico postnatal para
el desarrollo de la LLA. Al estudiar recin
nacidos sanos se ha demostrado el gen de fusin
TEL/AML1 en el 1% de ellos lo que es una
frecuencia muy alta por lo que es indudable que
en muchos casos no se produce este segundo
evento. As, aunque algunos mecanismos se han
aclarado todava hay muchas preguntas sin
respuesta.
3. CUADRO CLNICO
3.1. Aspectos generales
Los pacientes pueden presentar un cuadro
desde casi asintomtico hasta muy grave; en la
mayora la historia es ms bien de corta
evolucin, das o semanas (rara vez llega a
meses) Los signos y sntomas reflejan la
invasin medular y extramedular, especialmente
importantes son las infiltraciones a nivel de
hgado, bazo y ganglios; pero tambin los hay
derivados de los trastornos funcionales del
metabolismo patolgico de los blastos. Los
sntomas y signos ms frecuentes pueden
agruparse en 4 sndr omes: anmico,
hemorrgico, febril y tumoral:
Sndrome anmico. La proliferacin de los
blastos en la cavidad medular pr ovoca
desplazamiento del tejido normal y un trastorno
del microambiente medular. Esto causa una
anemia progresiva, sin caracteres regenerativos,
es decir no se observan reticulocitos ni
policromasia. La palidez de piel y mucosas es
pr ogr esiva. Apar ecen posterior mente:
fatigabilidad, disnea de esfuerzo, cefalea,
irritabilidad o somnolencia, taquicardia, soplos
y, ocasionalmente, insuficiencia cardaca.
Sndrome hemorrgico. Su patogenia radica
principalmente en la acentuada disminucin o
virtual desaparicin de las plaquetas, por
destruccin y desplazamiento de los
megacariocitos. Las hemorragias pueden
presentarse en los sitios ms diversos. Destacan
las de piel y mucosas en forma de prpura
petequial y equimtica, cuya intensidad vara
desde algunas petequias irregular mente
distribuidas hasta extensas hemorragias con o
sin antecedentes de traumatismos. La epistaxis
es frecuente y debido a su abundancia y
302
recurrencia suele ser el primer sntoma que
motiva la consulta. Otros sitios pueden ser la
retina y cerebromenngeas; la hemorragia
digestiva, genitourinaria o pulmonar se ve rara
vez al comienzo de la enfermedad.
Sndrome febril. La infiltracin de la mdula
sea produce neutropenia perifrica con cifras
en general inferiores a 500 granulocitos/L, lo
que condiciona mayor susceptibilidad a
infecciones. En un tercio de los pacientes es el
cuadro febril de algunos das de evolucin, en
general asociado a otr os sntomas (tos,
odinofagia, dolor abdominal, etc.), lo que
motiva la consulta y realizacin de exmenes.
En el hemograma se encuentra neutropenia,
que puede estar asociada con anemia, por lo
que se plantea el diagnstico de leucemia. Slo
en la mitad de los casos se describen blastos
por lo que no hay que esperar su presencia para
sospechar el diagnstico. El sndrome febril
prolongado con hemogramas repetidamente
normales es muy poco probable que sea
secundario a leucemia.
Sndrome tumoral. La patogenia est dada por
la infiltracin blstica de los diferentes rganos.
Desde el punto de vista del diagnstico son
importantes las del hgado, bazo, ganglios y
gnadas La magnitud de la hepatomegalia es
variable, desde palpaciones a nivel del reborde
costal derecho, hasta grandes hepatomegalias
que sobrepasan la lnea media transversal a nivel
del ombligo. La consistencia es dura, el borde
neto y generalmente no es sensible. La
esplenomegalia es tambin de tamao variable
llegando a veces a ocupar la fosa ilaca izquierda.
La mayora de las veces se acompaa de
hepatomegalia, siendo menos frecuente el
crecimiento solitario del bazo. Los ganglios
linfticos tambin participan de los procesos
infiltrativos, aunque no son frecuentes las
grandes adenopatas perifricas. En general no
tienen periadenitis y slo son dolorosos cuando
son tributarios de zonas infectadas. Algunos
pacientes tienen ensanchamiento del
mediastino generalmente dado por ganglios
infiltrados o por el timo. A nivel de faringe y
amgdala, el proceso infiltrativo puede tomar
caracteres hiperplsticos con formaciones
poliposas o bien ser del tipo necrtico con
presencia de lceras, hemorragia e infeccin.
3.2. rganos comprometidos
Por su capacidad de diseminacin, la leucemia
puede comprometer cualquier rgano o
sistema siendo los ms relevantes los siguientes:
Compromiso osteoarticular. Es muy
importante por su frecuencia, entre 25 a 30%
de los nios se quejan de dolores
osteoarticulares en los inicios del cuadro
leucmico, generalmente de extremidades
inferiores, nocturno y puede interrumpir el
sueo. Los analgsicos pr oducen alivio
incompleto. El dolor puede estar originado por
infiltracin leucmica del periostio, infarto seo
o expansin de la cavidad medular por las
clulas leucmicas. En la radiografa puede haber
diversos tipos de lesiones osteoarticulares:
infiltracin y elevacin periostal, neoformacin
de hueso subperistico, bandas transversales
metafisiarias radiolcidas o radioopacas. Estas
bandas parecen corresponder a perodos de
detencin del crecimiento seo durante las fases
activas de la enfermedad. Lesiones osteolticas
y fracturas patolgicas se ven con alguna
fr ecuencia, la mayor parte de las veces
asintomticas.
Compromiso de sistema nervioso central. Al
diagnstico ocurre en menos del 5% de los
casos. El paciente puede estar asintomtico y
ser un hallazgo en el estudio del lquido
cefalorraqudeo, o bien tener sntomas y signos
secundarios a hipertensin endocraneana, tales
como vmitos, cefalea, irritabilidad, rigidez de
nuca, papiledema, y compromiso de nervios
craneales, en especial tercero, cuarto y sexto
par. Tambin se puede presentar hemorragia
como consecuencia de la trombocitopenia o por
leucostasia en vasos sanguneos cerebrales lo
que lleva a la formacin de trombos de blastos
seguido de infarto y hemorragia. Otros sntomas
menos frecuentes estn dados por la infiltracin
del parnquima cerebral: hemiparesia, ataxia,
hipotona, hiperreflexia. Por compromiso de la
mdula espinal puede haber dolor dorsal y en
extremidades inferiores con dificultad en la
marcha.Otra manifestacin de leucemia de SNC,
ms frecuente en la recada, es el sndrome de
obesidad hipotalmico, en el que por
destruccin del ncleo ventromedial del
hipotlamo, donde se encuentra el centro de la
saciedad, se produce hiperfagia, sobrepeso y
diabetes inspida.
Compromiso genitourinario. El compromiso
de testculo se presenta en cerca de un 10%
de los pacientes, generalmente como aumento
de volumen uni o bilateral, no doloroso; el
compromiso de ovario es raro. La infiltracin
del rin es poco frecuente, en general
asintomtica, con ecotomografa es ms fcil
detectarla, pero no todo aumento de volumen
se debe a leucemia; otros procesos son:
303
hemorragia, infeccin e hiperplasia tubular
proximal. Ocasionalmente puede haber
hipertensin, hematuria o insuficiencia renal.
Compromiso cutneo. La infiltracin leucmica
de la piel es un hallazgo frecuente en lactantes,
puede ser desde nodular hasta maculopapulosa,
de color rojo-violceo que se blanquea con la
presin, por estar constituida en su mayor parte
por capilares dilatados. Es asintomtica y se
llama leucemide.
4. LABORATORIO
Son comunes la anemia, neutr openia y
trombocitopenia, sin embargo puede haber
hemograma nor mal al diagnstico
(especialmente en los pacientes con dolor seo).
La anemia, con hemoglobina menor de 10 g/
dL, se observa en ms del 80% de los casos,
normoctica y normocrmica con recuento bajo
de reticulocitos. Los leucocitos pueden variar
desde 100 a ms de 1.000.000/L (15 a 20%
tiene ms de 50.000/L), generalmente
asociado a neutropenia de grado variable (30%
tiene menos de 500/L). El recuento de
plaquetas vara desde nor mal hasta casi
ausentes, en 70% hay trombopenia menor
de 100.000/L, la severidad de la hemorragia
se relaciona con el grado de trombocitopenia,
siendo raro un sangramiento severo an con
plaquetas menores de 20.000/L, a menos que
haya fiebre e infeccin asociada. Tanto la anemia
como la neutropenia se pueden presentar en
forma aislada, no as la trombocitopenia. La
presencia de blastos se observa en un 65- 70%
de los casos. El diagnstico definitivo de
leucemia se hace con el mielograma. En ste
se observa celularidad normal a aumentada,
aunque tambin puede ser hipocelular, con
muestra homognea, megacariocitos
disminuidos o ausentes y la celularidad est
dada por blastos, generalmente 80 a 100%. Los
linfoblastos son clulas inmaduras, con
cromatina nuclear difusa, pueden tener uno o
varios nuclolos, citoplasma basfilo, sin
grnulos, a veces con vacuolas. En una mdula
normal se puede encontrar < 5% de clulas
inmaduras; para diagnosticar leucemia se
requiere ms de 25%. Con la tincin de May-
Grunwald -Giemsa o Wright, en el 95% de los
casos es posible diagnosticar si la leucemia es
de estirpe linfoblstica, sin embargo es muy
importante realizar, en la muestra de mdula
sea, estudios citoqumicos, inmunolgicos,
citogenticos y moleculares que permiten una
clasificacin ms completa del tipo de leucemia,
lo que es fundamental para r ealizar un
tratamiento adecuado. En ocasiones la
aspiracin de mdula sea puede ser difcil de
obtener, generalmente por alta adhesividad de
los blastos o por fibrosis y en estos casos se
requiere biopsia de mdula sea. La distincin
entre leucemia linfoblstica con compromiso
de ganglios y linfoma con invasin medular es
arbitraria llamndola leucemia cuando tiene ms
de 25% de blastos en mdula sea y linfoma si
el porcentaje es menor.
Otras alteraciones de laboratorio son
secundarias al volumen de clulas leucmicas
y la destruccin de ellas, como el aumento de
cido rico srico que refleja un aumento del
catabolismo de purinas, lo que puede provocar
nefropata con consiguiente insuficiencia renal.
Se observa al iniciar tratamiento en pacientes
con gran volumen tumoral (hiperleucocitosis,
gran visceromegalia) y debe usarse medidas de
prevencin de esta complicacin (hidratacin,
alcalinizacin, inhibidores de xantinoxidasa,
etc.). Por la lisis tumoral puede haber elevacin
del fsforo srico con hipocalcemia secundaria.
Por la infiltracin sea se puede presentar
hiper calcemia. La lisis de blastos, la
hematopoyesis inefectiva y el compromiso
heptico se asocian con elevacin de la
deshidrogenasa lctica srica.
En la radiografa de trax se puede encontrar
ensanchamiento del mediastino anterior, en
especial en la leucemia de estirpe T.
Los trastornos de la coagulacin son raros y se
ven ms bien asociados a infeccin.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una historia y examen fsico detallado, junto al
hemograma y mielograma permite hacer el
diagnstico de LLA en ms del 95% de los
casos. Sin embargo, en algunos casos se debe
analizar otros diagnsticos:
Prpura trombocitopnico inmune. El PTI es
la causa ms frecuente de prpura petequial en
los nios; pueden tener antecedente de
infeccin viral previa. En general los leucocitos
son normales y no hay evidencia de anemia, a
menos que se asocie a sangramientos y en estos
casos es regenerativa con reticulocitosis. No hay
visceromegalia. En el hemograma se encuentran
plaquetas grandes (jvenes). La mdula sea
muestra hematopoyesis nor mal con
megacariocitos normales o aumentados.
Anemia aplstica. Estos pacientes, adems de
304
la anemia arregenerativa, pueden tener
hemorragias por la trombocitopenia y fiebre e
infeccin asociados a la neutropenia. Rara vez
tienen adenopatas y no presentan
viscer omegalia. El hemograma tiene
pancitopenia persistiendo casi exclusivamente
linfocitos, lo que puede hacer pensar en
leucemia. El mielograma es muy hipocelular y
no se observan blastos.
Sndrome mielodisplstico (SMD). Estos
pacientes puede tener iguales sntomas con
pancitopenia perifrica, el mielograma
generalmente es normo o hipercelular con
signos de alteracin de la maduracin celular
(displasia), es poco frecuente encontrar blastos
y cuando estn presentes son menos del 25%.
Este sndrome comprende 4 cuadros: Anemia
refractaria, anemia refractaria con exceso de
blastos, anemia refractaria con exceso de blastos
en transformacin y leucemia mielomonoctica
juvenil. En los nios son ms frecuentes los 2
primeros. Un 30% de los pacientes con SMD
pueden presentar leucemia algunos meses
despus del diagnstico.
Artritis reumatoide juvenil. Cerca de un 30% de
los pacientes al inicio de la leucemia pueden tener
dolores osteoarticulares, generalmente artralgias
pero a veces hay artritis, y pueden presentar fiebre,
palidez, esplenomegalia. En el hemograma puede
haber anemia normoctica leve y leucocitosis. Si
no hay algn test claramente positivo para artritis
reumatoide debe realizarse mielograma para
descartar leucemia (siempre antes de iniciar
tratamiento con corticoides).
Mononucleosis infecciosa y otras infecciones
virales. Los pacientes pueden tener
linfoadenopata generalizada, esplenomegalia,
rash cutneo, fiebre y linfocitosis. El diagnstico
diferencial se hace ms difcil si est complicado
con prpura trombopnico o anemia hemoltica.
En el hemograma la observacin cuidadosa de
los linfocitos jvenes de la mononucleosis y
enfermedades virales permite diferenciar de los
blastos. Es til la presencia de test positivo para
deteccin de mononucleosis. En la mayora de
los casos se establece el diagnstico con estos
elementos pero ocasionalmente se requiere
mielograma el que es normocelular y sin blastos.
Reaccin leucemoide y neutropenia asociada
a sepsis. Algunas infecciones, generalmente
bacterianas y severas, pueden asociarse con
elevado recuento de granulocitos en sangre
perifrica (> 50.000/L) y en el recuento
diferencial presentan clulas inmaduras, pero
siempre acompaado de formas maduras y con
signos txicos y degenerativos (granulacin
patolgica, vacuolas, cuerpos de Doehle, etc.).
En general el diagnstico se hace por una buena
evaluacin del hemograma en el que no hay
hiato leucmico (clulas maduras y blastos sin
for mas inter medias), con hemoglobina y
plaquetas normales. Muy rara vez se requiere
mielograma el que muestra hiperplasia mieloide
con maduracin normal. La sepsis bacteriana
tambin puede pr ovocar neutr openia
secundaria al consumo y detencin de
pr oduccin. El mielograma muestra una
detencin de la maduracin en los precursores
de los granulocitos y puede ser difcil diferenciar
de algunos tipos de leucemia mieloide.
Neuroblastoma. El modo de presentacin
puede ser similar a leucemia y los neuroblastos
pueden semejar linfoblastos. Cuando hay
infiltracin de la mdula generalmente es en
acmulos o rosetas en cambio en la leucemia
es difusa. El diagnstico se facilita con los
estudios de imgenes, por la aparicin de tumor
mediastnico o suprarrenal y con la deteccin
de catecolaminas aumentadas.
6. CLASIFICACIN
En el nio el 97% de las leucemias son agudas
y el 3% crnicas. La leucemia congnita es la
que se presenta en las primeras 4 semanas de
vida, es muy poco frecuente y generalmente
de estirpe mieloide.
La LLA infantil abarca varios subgrupos que se
diferencian por la clnica y su diferente biologa.
Se pueden clasificar por diferentes mtodos,
tales como mor fologa, citoqumica,
inmunofenotipo, citogentica y anlisis
molecular, siendo todas estas tcnicas
complementarias.
Las leucemias, segn las caractersticas
morfolgicas del blasto, tanto del ncleo
(tamao, nuclolo) como del citoplasma
(cantidad, basofilia, presencia de grnulos) y
utilizando la clasificacin descrita por un comit
de citlogos Franco-Amrico-Britnico (FAB) se
diferencian en linfoblsticas (80%),
mieloblsticas (15%) e indiferenciadas (5%). En
las linfoblsticas se describen 3 subgrupos: L1,
la ms comn en el nio (80%), con una clula
pequea, con ncleo regular sin nuclolo y poco
citoplasma, L2 son blastos de mayor tamao,
con nuclolos y abundante citoplasma, L3 son
clulas grandes con gran basofilia citoplasmtica
y vacuolas, es la menos frecuente (2-3%).
305
La importancia de las tinciones citoqumicas
tales como PAS, fosfatasa cida y estearasas ha
sido sobr epasada por las tcnicas
inmunolgicas, a excepcin de la tincin de
mieloperoxidasa que sigue utilizndose para
identificar leucemia de estirpe mieloide (ver
captulo 30).
Los linfoblastos tienen reordenamientos de las
inmunoglobulinas o de los genes receptores de
las clulas T y expr esan antgenos que
corresponden al proceso normal de desarrollo
de los linfocitos T y B, tambin pueden tener
una expresin aberrante de ellos dando origen
a fenotipos diferentes de los progenitores
normales. Utilizando anticuerpos monoclonales,
que r econocen deter minados grupos
moleculares de los antgenos intracelulares o
de la membrana superficial se puede identificar
las diferentes etapas de diferenciacin celular y
de cul estirpe es el linfoblasto. En el nio el
80-85% de las LLA son de precursores B, que
segn su maduracin incluye los grupos pro B,
comn, pre B y B madura. El 15 a 20% de las
LLA son de estirpe T, con los subgrupos pro T,
pr e T, T inter media y T madura. Esta
identificacin es fundamental para dar el
tratamiento adecuado a cada grupo.
El estudio citogentico de la LLA actualmente
detecta anomalas en el 90% de los casos. El
uso de tcnicas moleculares incluyendo la
reaccin de polimerasa en cadena reversa (RT-
PCR), anlisis de Southern blot e hibridacin con
fluorescencia in situ (FISH) ha mejorado la
calidad de este estudio y permite detectar
translocaciones no identificables en el cariotipo
y tambin difer enciar lesiones que
citogenticamente parecen iguales pero son
diferentes a nivel molecular (ver captulo 30).
Las alteraciones pueden ser en el nmero y en
la estructura de los cromosomas, se catalogan
como hiper diploide con ms de 50
cromosomas, hipodiplode con menos de 46
cr omosomas y seudodiplode con 46
cromosomas con cambios estructurales de ellos.
Algunas alteraciones se asocian a evolucin
desfavorable por lo que es importante
detectarlas para adecuar el tratamiento.
7. FACTORES PRONSTICOS
A medida que ha aumentado la intensidad de
los tratamientos y la posibilidad de curacin es
ms del 75%, ha cambiado la importancia de
los factores pronsticos. Indudablemente hoy
la calidad del tratamiento es uno de los aspectos
ms relevantes. Contina siendo relevante el
recuento inicial de leucocitos, con mayor
probabilidad de curacin si el recuento inicial
es bajo 20.000 leucocitos/L. La edad entre 2
y 10 aos es tambin favorable, en cambio los
lactantes menores de un ao tienen peor
pronstico. Para algunos grupos de estudio el
sexo masculino es desfavorable. En los ltimos
aos los investigadores del grupo alemn Berlin
Frankfurt Munster (BFM) y otros han demostrado
la importancia de la respuesta inicial al
tratamiento como una medida de la sensibilidad
a los medicamentos y que se r elaciona
estrechamente con el pronstico. Los anlisis
moleculares parecen prometedores no solo para
el diagnstico sino tambin para monitorear la
r espuesta a tratamiento. As se est
investigando intensamente para detectar
enfermedad residual midiendo los productos
de fusin de genes y los inmunofenotipos
aberrantes en difer entes momentos del
tratamiento. Estudios recientes muestran que
tanto la presencia como el nivel de enfermedad
residual pueden correlacionarse con el resultado
del tratamiento. Las anor malidades
cromosmicas como t(9;22), t(4;11) y t(1;19)
se relacionan con mal pronstico en cambio la
hiperdiploida es favorable, ya que estos blastos
acumulan ms metotrexato y tienen mayor
propensin a la apoptosis. Segn el fenotipo
las caractersticas del blasto tambin son
diferentes y esto influye en el tipo de tratamiento
que se debe usar, por ejemplo los blastos T
requieren de una dosis mayor de metotrexato
para lograr acumular ms poliglutamatos y
favorecer la apoptosis (tabla 12-LLA-1).
306
Tabla 12-LLA-1. Caractersticas clnicas y biolgicas de LLA en nios
Estirpe blasto Citogentica/ Frecuencia Caractersticas
Molecular (%)
Linfoblasto B Hiperdiploide 25 Edad < 10 aos, pronstico favorable
Linfoblasto B TEL /AML1 25 Edad 2 a 8 aos, pronstico favorable
Linfoblasto B t(9;22) 3 Edad mayor, leucocitosis, pronstico desfavorable
B madura t(8;14) ,otras 8q24 2-3 Mayor frecuencia: varones, enfermedad extramedular,
hiperuricemia. Buen pronstico con tratamiento
intenso y de corta duracin.
Pro B t(4;11) /MLL 4 La mayora lactantes, con compromiso de SNC,
Reordenado leucocitosis, visceromegalia, pronstico desfavorable
Pre B t(1;19)/E2A-PBX1 5 Leucocitosis, compromiso de SNC, pronstico menos
favorable
Linfoblasto T 14q11, 7q35 ,7p14 10 Varones, hiperleucocitosis, masa mediastnica,
compromiso de SNC, pronstico ha mejorado con uso
de metotrexato en alta dosis
8. TRATAMIENTO DE LLA
Desde los aos 70 en adelante gracias al mayor
conocimiento de la enfermedad, elaboracin
de nuevos frmacos, desarrollo de la terapia de
apoyo y formacin de los grupos de estudio
cooperativos con utilizacin de protocolos de
tratamiento, ms del 70% de los pacientes
pueden curar, llegando a ser adultos sanos y
muchos de ellos con hijos tambin sanos. Por
esto se debe ser optimista al enfrentar a la
familia del paciente leucmico, con lo que se
logra mayor cooperacin del nio y del ncleo
familiar en la realizacin del tratamiento.
El tratamiento tiene dos pilares, la
quimioterapia, cuyo objetivo es hacer
desaparecer el clon leucmico y la terapia de
soporte que incluye el contr ol de las
complicaciones al diagnstico y durante la
quimioterapia.
Es fundamental que el nio sea atendido por
un equipo peditrico multiprofesional y
capacitado para as ofrecerle las mejores
posibilidades de curacin.
8.1. Quimioterapia
El propsito de la terapia es curar a los nios,
erradicando las clulas leucmicas y sus
progenitores. Se considera curado al paciente
que se mantiene en remisin por ms de 5 aos.
El tratamiento incluye cuatro fases con un
objetivo especfico para cada una: induccin de
remisin, intensificacin o consolidacin,
tratamiento del sistema nervioso central y
terapia de continuacin:
a) Induccin de remisin. Se considera
remisin completa cuando la celularidad de la
mdula sea es normal ( < de 5% de blastos),
el examen fsico y los valores hematolgicos
son normales. Para inducir una remisin clnica
se debe erradicar el 99% de las clulas
leucmicas. Esto se logra en el 85% de los casos
si se usan 2 drogas (Vincristina y Prednisona) y
es > 97% si se agregan 2 drogas (Asparginasa
y Antraciclinas), en un perodo de 4 semanas.
El 1 - 2 % de los pacientes no remiten, ya sea
porque fallecen antes por infeccin o leucemia
o bien porque son resistentes al tratamiento.
b) Intensificacin. El objetivo es reducir la masa
de clulas leucmicas antes que aparezca
resistencia a drogas. Se utiliza inmediatamente
despus de obtenida la remisin, en general
combina varias drogas algo diferentes a las
usadas en la induccin. Tiene una duracin
variable de 4 a 6 meses. Inicialmente se us
slo en pacientes con mal pronstico pero
Riehm y colaboradores del grupo BFM
307
demostraron la importancia de esta fase para
todos los pacientes, lo que fue confirmado,
posterior mente, por el grupo de estudio
norteamericano Cancer Children (CCG) y otros.
c) Tratamiento del SNC. A comienzo de los aos
70, cuando se logr obtener remisiones
prolongadas en el tratamiento de los nios con
LLA, se observ que hasta el 50% present
recada en SNC. Por esto se desarrollaron
diferentes formas de tratamiento profilctico
usando quimioterapia intratecal con
Metotrexato (Mtx) y radioterapia craneoespinal
y ms tarde slo craneal. La introduccin de
esta fase del tratamiento fue un gran avance
teraputico y actualmente se inicia en la
induccin, con un nmero variable de dosis de
Mtx intratecal, (en algunos estudios asociado
a corticoides y Citarabina) y luego se completa
en la intensificacin con dosis altas de
quimioterapia sistmica (Mtx +/-Citarabina)
junto con varias dosis de quimioterapia
intratecal, con o sin radioterapia craneal. Por los
efectos adversos tar dos, asociados a
radioterapia, se ha disminuido progresivamente
la dosis desde 24 a 18 y luego a12 Gy.
Actualmente slo se irradia un grupo
seleccionado de pacientes (15 a 20%), sin que
por esto haya aumentado la frecuencia de
recada en SNC. (< 5%). Esto ha sido posible
gracias a los intensos tratamientos actuales.
d) Terapia de continuacin. En los primeros
pacientes que lograron remisin no se us otro
tratamiento y todos recayeron en 2 a 4 meses,
por lo que se dise esta fase del tratamiento.
Su objetivo es destruir los blastos leucmicos
remanentes, y sus progenitores, afectando en
menor medida a la mdula sea y preservando
la respuesta inmune del paciente. Lo ms usado
es Mtx semanal con 6 Mercaptopurina diaria,
en general por va oral. Los pacientes con LLA
de estirpe B que logran una mayor cantidad de
poliglutamatos de Mtx en los linfoblastos, tienen
mayor posibilidad de curacin. Esto tambin
sucede en los linfoblastos hiperdiploides y
podra ser la causa del mejor pronstico que
tienen los nios con esta alteracin citogentica.
La adicin de pulsos (Vincristina + Prednisona
y otros) ha sido usado por muchos grupos,
con algunos datos que sugieren su utilidad, pero
an sin demostrarla objetivamente. En los
pacientes con mayor riesgo de recada se ha
usado Mtx en dosis mayores, en infusin, o
bien uso repetido de drogas usadas en la
induccin (Asparginasa) o pares de drogas
rotadas semanal o mensualmente. El tiempo
ptimo que se debe tratar una LLA es entre
dos a dos aos y medio.
El trasplante de clulas hematopoyticas se
utiliza en un grupo seleccionado de pacientes
con LLA que tienen un mayor riesgo de fracaso
con la terapia habitual (10 -15% ) como por
ejemplo los pacientes que remiten tardamente
o tienen t (9:22) entre otros (ver captulo 16).
8.2. Tratamiento de soporte
La mayora de las complicaciones al diagnstico
estn r elacionadas con los trastor nos
metablicos y con la infiltracin leucmica de
los rganos no hematopoyticos. Tambin es
importante el control de las infecciones, no
slo al diagnstico sino tambin durante el
tratamiento quimioterpico, y de las
hemorragias cuando stas se presentan.
a) Complicaciones metablicas: son
secundarias a la lisis de blastos, espontnea o
inducida por la quimioterapia: hiperuricemia,
hiperkalemia, hiperfosfatemia asociado a
hipocalcemia, hiperfosfaturia. El aumento de la
lisis celular genera liberacin de DNA con
aumento de catabolismo de las purinas en el
hgado. Se produce una hiperuricemia con
aumento de la excrecin renal del cido rico
lo que puede precipitar en los tbulos colectores
renales y urteres y producir insuficiencia renal
aguda. Se evita esta complicacin con
hidratacin, alcalinizada con bicarbonato,
abundante y cuidadosa y con el uso de
alopurinol (10 mg/k/da) ambos se usan antes
de iniciar la quimioterapia y es de especial
importancia en los pacientes con leucocitos
sobre 100.000/L ya que este grupo es el que
tiene mayor riesgo de hiperuricemia.
b) Hiperleucocitosis. En los nios con ms de
100.000 leucocitos/L, los blastos pueden
obstruir los vasos de micr ocir culacin
impidiendo el flujo sanguneo, o que puede
producir hipoxemia local, dao endotelial,
infarto y hemorragia. Se puede afectar cualquier
rgano per o generalmente los que dan
sintomatologa clnica son el sistema nervioso
central y el pulmn. El tratamiento de la
hiperleucocitosis consiste en instituir
rpidamente la terapia que lleve a
citorreduccin. Si esto no se puede hacer por
las complicaciones asociadas o si el paciente
no responde rpido debe hacerse leucofresis
(o exsanguineotransfusin) o radioterapia de
crneo de inmediato. En el paciente con
hiperleucocitosis hay que ser muy cauto con la
transfusin de concentrados de glbulos rojos,
308
para no aumentar la viscosidad sangunea y
agravar los sntomas.
c) Infiltracin de rganos. La ms severa
aunque poco frecuente es la infiltracin de
estructuras mediastnicas que puede producir
compresin traqueobronquial o sndrome de
vena cava superior y llevar rpidamente a la
muerte. El tratamiento es iniciar de inmediato
la quimioterapia (generalmente con dosis bajas
de corticoides) y si no responde se usa
radioterapia local. La infiltracin renal puede
llevar a insuficiencia renal y la leucostasia
pulmonar puede provocar distress respiratorio,
en ambas situaciones se debe iniciar tratamiento
citorreductor de inmediato.
d) Infeccin. Todo paciente leucmico con
menos de 500 neutrfilos/L y fiebre debe
considerarse sptico, aunque no tenga otros
signos o sntomas. Esto es vlido al diagnstico
y durante la quimioterapia. Se debe tomar
cultivos y comenzar de inmediato tratamiento
antibitico de amplio espectro. Esta conducta
agresiva ha evitado la alta mortalidad que se
observaba cuando no se realizaba tratamiento
emprico y es el estndar actual en todos los
grupos de trabajo. Las drogas especficas a usar
dependen de las instituciones y se basa en los
patrones de resistencia antibitica local.
Generalmente incluye un agente anti-Gram
negativo (betalactmico) + aminoglicsido +/-
agente anti-Gram positivo, todos por va
parenteral. Si hay mucositis severa o esofagitis
se puede asociar acyclovir; si el paciente
presenta gingivitis necrotizante o infeccin
perianal o signos de enteropata neutropnica
debe agregarse metronidazol o clindamicina.
Se espera que el paciente se haga afebril en 72
hrs. y si esto no ocurre o si se agrava (ej: shock
sptico) se debe adecuar el tratamiento ya sea
agregando agente anti-Gram (+) o cambiando
el aminoglicsido. Si a los 7 das el paciente
contina febril se debe suponer infectado por
hongos, especialmente Candida Albicans o
Aspergillus, y se debe agregar un antifngico.
El ms efectivo para la enfermedad invasiva es
la anfotericina B y debe usarse aunque no se
identifique el hongo en los cultivos. La gravedad
que pueden tener las infecciones bacterianas, y
la alta mortalidad que se asoci a ellas en el
pasado, llev a desarrollar tratamientos
antibiticos profilcticos con antibiticos orales
no absorbibles como gentamicina, colistin,
nistatina que son utilizados por la mayora de
los grupos. El riesgo de infeccin por
Pneumocystis carinii en los nios con LLA es
elevado cuando se r ealiza tratamiento
inmunosupresor intensivo y prolongado, como
los que se realizan actualmente, produciendo
neumonitis intersticial severa y a menudo fatal;
esto llev al uso profilctico de sulfametoxazol-
trimetoprim con lo que hoy este riesgo es
mnimo. Adems, se demostr que los
pacientes que lo reciben tienen una reduccin
de la frecuencia de infecciones comparado con
controles no tratados y rara vez tienen efectos
adversos, por esto su uso est muy difundido.
Entre las infecciones virales la varicela puede
ser fatal en un nio con LLA, ya que con alta
frecuencia se complica con neumonitis, hepatitis
o encefalitis. Todo nio con LLA que presente
varicela se debe tratar con acyclovir parenteral,
con lo que se ha reducido la frecuencia de casos
severos.
e) Trastornos hemorrgicos. En la LLA lo ms
frecuente al diagnstico es la trombocitopenia
y cuando se asocia a sangramiento,
especialmente de mucosas, debe hacerse
transfusin de plaquetas (una unidad cada 10
kilos de peso), con una fr ecuencia que
depender de la severidad del sangramiento.
Cuando hay sepsis puede haber coagulacin
intravascular, aunque es poco frecuente. Durante
el tratamiento, en r elacin al uso de
Asparginasa, puede presentarse una
coagulopata por inhibicin de la sntesis de
protenas que intervienen en la coagulacin
especialmente antitrombina III, protena C y
pr otena S; se asocia a cuadr os
trombohemorrgicos en sistema nervioso
central o perifricos. Cuando se ha instalado el
cuadro, el tratamiento se realiza con transfusin
de plasma fresco.
8.3. Resultados de tratamiento de LLA
Actualmente hay tratamientos muy efectivos
para LLA los que logran una curacin en ms
del 70% de los pacientes. Permanentemente
los grupos tratan de identificar a los pacientes
que requieren menos tratamiento y a los con
mayor riesgo de recada, analizando los factores
pronsticos (que a su vez son dependientes
del tratamiento usado) con el objetivo de dar a
cada nio la mejor terapia con la menor
toxicidad asociada (terapia de acuerdo al
riesgo). En la tabla 12-LLA-2 se encuentran los
resultados de los grupos ms reconocidos. Los
protocolos del grupo BFM han sido unos de los
ms ampliamente usados. En los pases en
desarrollo tambin se usan tratamientos
intensos, en general basados en los grupos ya
descritos.
309
El grupo nacional chileno (PINDA) ha realizado
3 protocolos consecutivos basados en los
estudios del grupo BFM. El protocolo LLA
PINDA 87, con 425 pacientes, tiene una
sobrevida libre de eventos (SLE) a 5 aos de
60%, el LLA PINDA 92 con 407 pacientes tiene
SLE a 5 aos de 67%, el protocolo LLA PINDA
96 con 723 pacientes a 5 aos tiene una SLE de
73%. El protocolo actual se inici a fines del
ao 2002.
8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA
a) Infeccin. Es la complicacin ms frecuente
y se asocia a la neutropenia (descrita antes).
b) Recada. Es la complicacin ms temida y se
presenta en el 25 a 30% de los pacientes.
Consiste en una reaparicin de la infiltracin
leucmica (medular o extramedular). La ms
frecuente es en mdula sea seguida por SNC
y testculo. La aparicin de sta ensombrece el
pronstico. La recada puede ser un hallazgo
en exmenes de rutina o bien presentarse
bruscamente con sntomas clnicos iguales a los
que se observan al diagnstico inicial .
Los pacientes que recaen deben recibir
nuevamente quimioterapia sistmica y terapia
especfica de acuerdo al sitio y momento de la
recada. Los pacientes que recaen 6 meses
despus de terminado el tratamiento pueden
tener nuevamente remisiones prolongadas con
una posibilidad de curar de alrededor de 30%.
En cambio los que recaen intratratamiento, en
especial mdula sea en el primer ao, aunque
remitan tienen baja posibilidad de curar con la
quimioterapia, por lo que en ellos se utiliza el
trasplante de clulas hematopoyticas.
c) Efectos tardos del tratamiento. Con el gran
nmero de nios curados de LLA se ha hecho
evidente que hay efectos tardos secundarios a
la quimioterapia y radioterapia. El reconocerlos
ha sido muy importante para adecuar los
tratamientos en uso tratando de evitar dicha
toxicidad y tambin para cuidar la calidad de
vida de los pacientes que ya la presentan:
Secuela en SNC. Los pacientes que reciben
radioterapia de crneo en dosis de 24 Gy o ms,
pueden presentar atrofia cerebral, dilatacin de
ventrculos y calcificaciones, demostrado en los
estudios neurorradiolgicos. Sin embargo, es
muy raro el dficit neurolgico. En cambio
tienen una alta incidencia de dficit cognitivos
que se traducen en trastornos de aprendizaje,
especialmente si recibieron la radioterapia en
los primeros aos de vida. Esto es lo que ha
motivado la disminucin de las dosis en los
protocolos actuales y el uso slo en los pacientes
con alto riesgo de recada en SNC. An no est
bien establecido el efecto tar do de la
quimioterapia intratecal ni de las dosis elevadas
de quimioterapia sistmica.
Crecimiento. Pueden presentar talla baja los
nios que recibieron radioterapia de crneo
antes de los 4 aos y en dosis de 24 Gy o ms.
En ellos se detecta un dficit de hormona de
crecimiento. La ganancia de peso en cambio se
mantiene estable y puede ser excesiva llegando
a obesidad en un nmero importante de nios
curados, est relacionada con muchos factores
como los sicolgicos y la sobreproteccin
familiar.
Cardacos. Las antraciclinas pueden producir
cardiotoxicidad tarda con anormalidad del llene
de ventrculo izquierdo y disminucin de la
contractibilidad. A menor edad del paciente el
riesgo aumenta y se relaciona tambin con la
Tabla 12-LLA-2. Resultados de tratamiento de LLA
Grupo Aos del estudio Pacientes SLE a 5 aos (e.s.)
n %
AIEOP 1991-95 1194 71 (1)
BFM 90 1990-95 2178 78 (1)
CCG 1800 1989-95 5121 75 (1)
COALL 92 1992-97 538 77 (2)
DFCI 91-01 1991-95 377 83 (2)
NOPHO III 1992-98 1143 78 (1)
SJCRH XIIIB 1994-98 247 81 (3)
SLE, sobrevida libre de enfermedad
310
dosis total usada. Generalmente son
asintomticos pero deben ser evaluados,
porque frente a grandes esfuerzos hacen
insuficiencia cardaca, como por ejemplo en
relacin a trabajo de parto o deportes intensos.
Gnadas. Si no se ha irradiado gnadas lo
habitual es una pubertad normal con reporte
de numerosos embarazos normales. El riesgo
de enfer medades malignas en los
descendientes ha sido igual que en la poblacin
general, y tampoco tienen mayor frecuencia de
anomalas congnitas. La irradiacin de
testculos (recada) requiere terapia de
sustitucin hormonal en la pubertad y se asocia
a esterilidad.
d) Segunda malignidad. El riesgo es menor que
en los tumores slidos. Lo ms frecuente es la
presencia de tumores cerebrales, los que se han
asociado a la radioterapia de crneo usada,
tambin puede haber cncer de tiroides
secundario a exposicin a bajas dosis de
radioterapia. Se ha observado tambin leucemia
mieloide aguda relacionado con uso de
epipodofilotoxinas y asociado a anomalas
estructurales del cromosoma 11 en regin q23,
el riesgo es mayor si se usa en forma semanal.
LECTURAS SUGERIDAS
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LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
Jorge Alfaro L.
1. INTRODUCCIN
Se denomina leucemia mieloide aguda (LMA)
a un conjunto de enfermedades neoplsicas,
caracterizadas por la proliferacin de clulas
malignas, denominada blastos, que se acumulan
en mdula sea y sangre perifrica. De origen
clonal, estos blastos poseen una destinacin
(committed) mieloide. El diagnstico segn
la Organizacin Mundial de Salud (OMS),
requiere de la presencia de 20% o ms de
blastos en mdula sea. Este criterio de 20%
entra a modificar lo estipulado por la clasificacin
Franco-Amrico- Britnico (FAB) que estableca
un 30% como criterio diagnstico.
El diagnstico diferencial de una leucemia aguda
se realiza mediante una serie de estudios
complementarios entre s: morfolgico con
tincin corriente de hemograma (May-Grunwald
Giemsa), inmunofenotipo, citogentica, biologa
molecular y, en algunos casos citoqumico, es
esencial para la correcta tipificacin de una LMA.
La informacin que se recolecta en la fase
diagnstica de la enfermedad es vital, pues
permite seguir la respuesta al tratamiento y
definir categoras pronsticas; esta informacin
ser importante en el establecimiento del
pronstico y tratamiento.
2. EPIDEMIOLOGA
La LMA aumenta su incidencia con la edad, con
311
menos de 1:100.000 habitantes/ao para
menores de 30 aos a 14:100.000 a los 75 aos,
constituyendo la principal causa de leucemia
aguda en adultos, a diferencia de los nios
donde predominan las leucemias linfoblsticas.
3. ETIOLOGA
La etiologa de las LMA es desconocida, existen
factores genticos predisponentes, que suelen
observarse en enfermedades congnitas como
la anemia de Fanconi, sndrome de Down, ataxia
telangiectasia, y mayor probabilidad entre
hermanos univitelinos. Como causa externa est
descrito las radiaciones provenientes de
accidentes nucleares, y algunos txicos como
el benceno en trabajadores expuestos a este
diluyente. No se han identificado virus como
en variedades linfoblsticas de leucemia, tal
como el HTLV-1 con el sndrome leucemia
linfoma o, el linfoma de Burkitt con el virus de
Epstein Barr (VEB).
4. PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas clnicos relacionados con la LMA
derivan de la infiltracin de la mdula sea con
aparicin de pancitopenia, y de la infiltracin
de algunos tejidos dependiendo de la variedad.
Un 80% de los pacientes presentan anemia de
intensidad variable, normoctica normocrmica,
prpura cutneo y en mucosas, asociados a la
trombocitopenia en el 60% de los casos. La
manifestacin hemorrgica puede llegar a ser
ms intensa cuando se presenta una coagulacin
intravascular diseminada (CID), con un
importante componente fibrinoltico como
ocurre en la LMA promieloctica (7590% de
los casos), pero que tambin puede ocurrir en
las variantes M1, M2, M4, M5 (ver punto 5). La
mitad de los pacientes presenta fiebre, que al
diagnstico debe ser atribuida a infeccin
relacionada a neutropenia severa.
La mediana de leucocitos es de 15-20 x 10
3
/L
y en el 85% se observan blastos en la sangre
perifrica. En los casos pacientes de
hiperleucocitosis (10% de los casos) con ms
de 100 x 10
9
/L se producen sntomas a nivel
de SNC y pulmn. En estos casos se producen
alteraciones en el procesamiento de las
muestras, por el metabolismo propio de los
blastos, por ejemplo la medicin de gases en
sangre arterial se ve alterada y, no refleja la
condicin clnica del paciente.
A nivel de piel, se puede observar infiltracin o
leucemides, siendo ms frecuente en las LMA
M4 y M5, al igual que la hiperplasia de las encas.
5. CLASIFICACIN DE LAS LMA
5.1. Clasificacin segn criterios FAB
La clasificacin ms usada para las LMA es la
FAB, diseada en 1976 y, sujeta a varias
modificaciones hasta quedar ms o menos
establecida como en la tabla 12-LMA-1.
Tabla 12-LMA-1 Clasificacin FAB de las leucemias mieloides agudas
Sub tipo FAB Denominacin
M0 LMA con mnima diferenciacin mieloide
M1 LMA sin maduracinM2LMA con maduracin
M3 L. promieloctica aguda
M3v L. promieloctica aguda variante microgranular
M4 L. mielomonoctica aguda
M4Eo L. mielomonoctica aguda variante eosinfila
M5a L. monoblstica aguda (> 80% monoblastos)
M5b L. monoctica aguda (< 80% monoblastos)
M6 Eritroleucemia
M7 L. megacarioblstica
FAB, Franco-Amrico-Britnico; LMA, leucemia mieloide aguda; L, leucemia.
312
La clasificacin reconoce once subtipos, que se
definen a continuacin:
5.1.1. Leucemia mieloide aguda con mnima
diferenciacin (M0)
Los blastos leucmicos son muy indiferenciados,
y constantemente son negativos para
mieloperoxidasa (MPO), sudan negro. El
diagnstico se basa en la positividad de la
mieloperoxidasa a nivel ultraestructural y el
inmunofenotipo mieloide CD13 y/o CD33 por
citometra de flujo. Tambin son negativos para
antgenos de diferenciacin linfoide B y T. Seran
aparentemente de peor pronstico debido a
que afecta a pacientes en edad avanzada y
formas hipocelulares de esta enfermedad.
5.1.2. Leucemia mieloide aguda sin
maduracin (M1)
Se caracteriza por una infiltracin de blastos
mieloides, generalmente mayor a 90% de las
clulas no eritroides. Se exige al menos un 3%
de blastos mieloperoxidasa positivos. En
ocasiones estos blastos pueden presentar
bastones de Auer, que corresponden a grnulos
primarios con forma de aguja. Esta forma de
inclusin es considerada patognomnica de
leucemia mieloide aguda. El inmunofenotipo
caracterstico es CD33 (+), CD13 (+), CD11b (+),
MPO (+), El 10% puede expresar el marcador
linfoide CD7 y TdT.
5.1.3 Leucemia mieloide aguda sin
maduracin (M2)
Es un grupo heterogneo, que comprende
todas aquellas LMA con 10% o ms de
elementos de diferenciacin mieloide y menos
de 20% de componente monoctico. Son
frecuentes los bastones de Auer y algunos
elementos displsticos. Un 18% de las LMA M2
poseen la t(8;21).
5.1.4. Leucemia promieloctica aguda (M3)
La leucemia promielictica constituye el 10-15%
de las LMA. Morfolgicamente los blastos
promielocticos se caracterizan por la presencia
de abundantes bastones de Auer, en
empalizada. El ncleo del promielocito es
lobulado o posee escotadura, siendo esto ms
evidente en la variante hipogranular de la
enfermedad. Las clulas son MPO intensamente
positivas y expresan CD33 y CD13, pero son
negativas para HLA-DR. Esta caracterstica es
muy importante al momento del diagnstico
diferencial con las otras variedades de LMA.
La citogentica de la LMA M3 es diagnstica, y
corresponde a la translocacin recproca de los
cromosomas 15 y 17 t(15;17) (q22;q12),
aunque existen variantes de menor frecuencia
como la t(11;17) y la t(5;17). En la translocacin
tpica est involucrado el gen PML en el
cromosoma 15 y el Receptor alfa del cido
transretinoico en el cromosoma 17. Es a este
nivel donde acta de manera especfica el cido
transretinoico, utilizado en el tratamiento de esta
variedad de LMA y que, induce diferenciacin
de los blastos, disminuyendo los trastornos
hemostticos asociados a esta enfermedad y
mejorando significativamente la sobrevida de
los pacientes.
La ditesis hemorrgica asociada a la LPA es
pr obablemente uno de los trastor nos
hemorrgicos ms dramticos de la medicina,
donde se conjugan una serie de factores entre
los que se encuentran una intensa activacin
de la fibrinolisis, asociada a la trombocitopenia
y CID.
En la clasificacin ms reciente de las LMA
patrocinada por la OMS (punto 5.2.), esta
variedad pasa a constituir una LMA con
alteracin citogentica especfica.
5.1.5 Leucemia mielomonoctica aguda (M4)
La variedad M4 posee una mezcla de blastos
de origen monoctico y de origen granuloctico.
Expresa intensamente HLA-DR y marcadores
tanto mielocticos (CD11b, CD13) como
monocticos (CD15, CD14). Para entrar en esta
variedad debe tener ms de 30% de blastos de
origen granuloctico y ms de 20% de
monoblastos. Las alteraciones citogenticas
corresponden a trisoma 4, inv(3), del (5), t(6;9)
que fusiona el gen CAN con el gen DEK. La
variante eosinoflica de la enfermedad, FAB
M4Eo es descrita por la OMS como LMA con
alteracin citogentica especfica del
cromosoma 16(16q;22) siendo ms frecuente
la inv(16) seguida de la t(16;16) y del(16).
Corresponde al 5% de las LMA y a un 20% de
las LMA M4.
5.1.6. Leucemia monoblstica aguda (M5)
Para su diagnstico se requiere que al menos
un 80% de las clulas no eritr oides
correspondan a blastos de origen monoctico.
En la clasificacin FAB se distinguen: (a) M5a
variedad poco diferenciada o monoblstica,
313
donde el 80% de las clulas corresponde a
blastos monocticos, peroxidasa (-), esterasa (+)
inhibicin por fluoruro (+) y (b) variedad M5b o
forma diferenciada, predomina los monocitos
y promonocitos, con su caracterstica forma de
ncleo arrionado y citoplasma grisceo. En
caso de observarse imgenes de
eritr ofagocitosis, puede encontrarse la
translocacin t(8;16).
Las leucemias monoblsticas se asocian con alta
frecuencia a manifestaciones extramedulares,
con infiltracin importante de encas, ganglios,
hepato-esplnica, pulmonar y compromiso de
SNC, por lo que debe de administrarse
quimioprofilaxis con intratecales en todos los
casos.
El inmunofenotipo caracterstico es CD13(+),
CD33(+), CD14(+), CD68(+), CD4(+), HLA-
DR(+).
5.1.7. Eritroleucemia (M6)
Es una proliferacin mixta de eritroblastos y
blastos de origen eritroide. El diagnstico se
basa en ms de 50% de eritroblastos en mdula
sea y al menos un 30% de las clulas no
eritroides sean blastos. Corresponde a un 4%
de las LMA. En mdula sea es posible observar
una intensa displasia eritr opoytica,
megaloblastosis y PAS positivos. Tambin es
posible reconocer dos variedades: (a) M6a con
maduracin, que no posee hiato de maduracin
eritroide y (b) M6b sin maduracin que posee
ms de un 25% de pr oeritr oblastos y
eritroblastos basfilos. El inmunofenotipo de los
blastos expresa glicoforina A, hemoglobina A,
CD71(+), CD36(+), expresin de antgeno de
grupos sanguneos A, B, Rh D. Las alteraciones
citogenticas suelen ser complejas afectando a
los cromosomas 1, 5, 7, 8 y 21.
5.1.8. Leucemia megacarioblstica aguda (M7)
Esta variedad representa el 8% de las LMA.
Afecta a nios con sndrome de Down y a
adultos, como manifestacin de mielodisplasias
transformadas o evolucin de mielofibrosis. Se
asocia con frecuencia a fibrosis medular intensa,
lo que dificulta la obtencin de muestras por
aspiracin medular. Por esta caracterstica se le
denomina tambin mielofibrosis aguda. El
diagnstico de certeza r equier e
inmunohistoqumica, con positividad para
glicoprotenas plaquetarias CD41 (GPIIb), CD42
(GPIb), CD61 (GPIIIa) y la evidencia
ultraestructural de peroxidasa plaquetaria.
Tambin son tiles la presencia en superficie de
FVIII, betatromboglobulina, factor 4 plaquetario.
El pronstico en el adulto es sombro.
5.2. Clasificacin segn criterios OMS
El principio bsico de esta clasificacin es utilizar,
no solamente los elementos morfolgicos, sino
toda la informacin disponible, incluida la
gentica, inmunofenotipo, y elementos clnicos
y biolgicos que definan, de ser posible,
enfermedades especficas. El recuento de
blastos se realiza en 200 clulas en frotis de
sangre perifrica y 500 clulas en los aspirados
de mdula sea. Para pr opsito de la
clasificacin se denomina blasto a la clula
inmadura y tambin a elementos ms
difer enciados per o r econocidamente
neoplsicos, por ejemplo los promielocitos en
las LPA y los monoblastos y promonocitos en
las LMA mielomonoblsticas. Estos son
denominados equivalentes blsticos para
propsitos de los recuentos y porcentajes.
La clasificacin OMS identifica LMA en cuatro
grupos (tabla 12-LMA- 2)
314
Tabla 12-LMA-2. Clasificacin de las LMA segn OMS
LMA con alteraciones citogenticas recurrentes
LMA con t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
LMA con eosinfilos e inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q22), (CBFB/MYH11)
Leucemia promieloctica aguda con t(15;17)(q22;q11), (PML;RAR alfa)
LMA con alteraciones 11(q23)
LMA con displasia de varias lneas
Secundarias a SMD o SMP
Sin antecedentes de SMD o SMP pero con displasia de al menos 50 % de las clulas,
de al menos dos lneas celulares.
LMA y SMD relacionados a quimioterapia
Tipo alquilante/radiacin
Relacionado uso de inhibidores de topoisomerasa
LMA no categorizadas
LMA, mnimamente diferenciada
LMA sin maduracin
LMA con maduracin
LMA mielomonoctica
LMA monoctica
Leucemia aguda eritroide
Leucemia aguda megacarioblstica
Leucemia aguda basoflica
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Sarcoma mieloide
LMA, leucemia mieloide aguda; SMD, sndrome mielodisplstico; SMP, sndrome mieloproliferativo.
La OMS recomienda anlisis de cariotipo,
hibridizacin con fluorescencia in situ (FISH) y
estudio con reaccin de polimerasa en cadena
(PCR) con transcriptasa reversa (RT-PCR), para
definir gnicamente algunas entidades. El
umbral para una LMA se reduce a un 20% de
blastos en mdula o sangre y, en los casos de
LMA con alteraciones citogenticas recurrentes,
se considera LMA independientemente del
porcentaje de blastos. Esta disminucin de 30
a 20% se debe a que no existen diferencias en
la respuesta teraputica ni sobrevida global en
todos aquellos pacientes que al diagnstico
poseen entre 20 y 29% de blastos, que en la
previa clasificacin FAB se denominaba como
sndrome mielodisplstico (SMD) tipo anemia
r efractaria con exceso de blastos en
transformacin (AREB-T).
5.2.1. LMA con alteraciones citogenticas
recurrentes
El 30% de las LMA caen en esta categora,
existiendo una intensa asociacin entre las
alteraciones t(8;21), t(15;17), inv(16) o t(16;16)
con la morfologa. A manera de ejemplo esta
ltima alteracin del cromosoma 16 se relaciona
en un 30-100 % de los casos con una LMA
M4Eo. Coincide adems esta categora con las
LMA de buen pronstico, pues en conjunto
obtienen cerca de un 80% de sobrevida libre
de enfermedad (SLE).
5.2.2. LMA con displasia multilineal
El diagnstico es relativamente sencillo cuando
el paciente tiene historia previa de SMD o
sndrome mieloproliferativo (SMP) en los 6
meses previos a la crisis de LMA. La dificultad
radica cuando es un cuadro de novo, en esta
situacin la presencia de displasia de varias
lneas celulares sera el marcador ms confiable.
El criterio OMS exige 50% de las clulas de
determinada lnea con displasia. El pronstico
de esta variedad de LMA es malo, con escasa
respuesta a los tratamientos quimioterpicos.
5.2.3. LMA y sndromes mielodisplsicos
relacionados a tratamiento
Se reconocen dos tipos de entidades: (a)
relacionada con agentes alquilantes y radiacin
315
y (b) r elacionada a inhibidor es de
topoisomerasa. En la primera situacin la
alteracin ocurre a 4-7 aos de la exposicin
del agente mutagnico; aproximadamente dos
tercios presenta mielodisplasia y el porcentaje
restante como LMA con elementos displsticos.
En la segunda situacin se presenta como LMA
de novo con componente monoctico, siendo
la latencia entre la exposicin al agente y la
enfermedad de 6 meses a 5 aos.
5.2.4. LMA no categorizada
En esta categora se encuentran todas las LMA no
mencionadas en las categoras anteriores y es
semejante a la clasificacin FAB, sin embargo se ha
omitido la LPA y se aaden categoras antes no
mencionadas: el sarcoma granuloctico o cloroma,
la mielofibrosis aguda y la leucemia basoflica aguda.
6. FISIOPATOLOGA
Ms de 200 translocaciones cromosmicas y
otras mutaciones han sido descritas en LMA,
confirmando que se trata de una mezcla de
difer entes enfer medades cuyo comn
denominador es la infiltracin blstica de mdula
sea, sangre y eventualmente otros tejidos. Para
que esto se produzca se requieren de al menos
dos eventos: Uno es el aumento de la
proliferacin celular y el otro la detencin en la
maduracin, as se tiene una clula de origen
clonal que se encuentra detenida en una fase
de alto potencial proliferativo, ocupa los
espacios medulares, inhibe la hematopoyesis
normal, y explica la velocidad de presentacin
clnica de la enfermedad.
Tal como se estudian las leucemias en su fase
diagnstica, las distintas tcnicas empleadas
muestran los blastos desde perspectivas diferentes
y complementarias. El estudio citogentico
permite clasificar a las LMA segn categoras de
riesgo, y los estudios moleculares acercan hacia
los mecanismos involucrados y probablemente las
nuevas for mas teraputicas que debern
desarrollarse a travs de este conocimiento.
6.1. Citogentica de las LMA
Las actuales modalidades teraputicas en
pacientes menores de 60 aos, ofrecen una
probabilidad de un 80% de obtener remisin
completa. Sin embargo solo un 70% se
mantendr en remisin a los 5 aos de
seguimiento, siempre y cuando corresponda a
una de las categoras citogenticas de buen
pronstico (tabla 12-LMA-3). Si las alteraciones
citogenticas son de mal pronstico, este
porcentaje cae a un 22%. Adems globalmente
los pacientes mayores de 60 aos, poseen solo
un 10% de sobrevida global a los 5 aos.
Tabla 12-LMA-3. Clasificacin pronstica de las LMA, segn anlisis citogentico
Riesgo Nmero Recada Sobrevida Alteracin
(%) a 5 aos citogentica/molecular
%
Favorable 86 28 74 t(8:21)o AML1/ETO t/inv/del
(16)(p13;q22) o
MYH11/CBF
Intermedio A 17 49 18
B 457 50 10
Desfavorable RC tarda 207 70 12
Citogentica 70 80 9 >3 anormalidades
desfavorable clonales diferentes.
-7, -5
del 5q, del 7q
Abn 3q
T(6;9)(q23;q34) o
DEK/CAN
Abn 11q23
T(9;22) o BCR/ABL
A, Riesgo citogentico favorable, pero con leucocitos > 20.000/L, o alteracin citogentica desfavorable adicional.
B, Sin citogentica favorable o desfavorable, pero con RC post induccin
RC, Remisin completa
Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Group HOVON and Swiss Leukemia Group SAKK.
316
El conocimiento de las alteraciones genticas
que acompaan a una LMA permite establecer
distinto origen patognico y distinto pronstico,
el que hay que considerar al momento de
disear la estrategia teraputica.
t(8;21)(q22;q22) o AML1/ETO
En condiciones nor males, el gen AML1
(cromosoma 21q22) codifica para una protena
que une DNA en una secuencia conocida
TGTGGT, para que esto se lleve a cabo requiere
formar un heterodmero con CBF (cromosoma
16q22). Una vez que se ha formado el complejo,
se reclutan coactivadores que permiten la
transcripcin. Esta seal se ve afectada en la
t(8;21), donde el oncogn ETO (cromosoma
8q22) se une a AML1 y bloquea la accin de
los coactivadores, impidiendo que los genes
target se activen.
La t(8;21) se encuentra aproximadamente en
el 40% de las LMA FAB M2, pero no est
restringida a este subgrupo.
t/inv/del(16)(p13;q22) o CBF-MYH11
Otra manera de afectar el rol fisiolgico del
heterodmero AML1-CBF es a travs de la
inversin del cromosoma 16 (p13;q22), o una
t(16;16) (p13;q22). El resultado es una protena
quimrica CBF-MYH11 que inhibe directamente
la transcripcin mediada por AML1.
La inv(16) o t(16;16) es ms frecuente en la LMA
FAB M4Eo, aunque no es patognomnica de
esta variedad.
Alteraciones del cromosoma 11q23 o gen
MLL (Mixed lineage leukemia)
Esta alteracin puede verse en todos los tipos
de LMA pero es ms frecuente en las variedades
FAB M4 y M5. Aunque se han descrito ms de
30 diferentes locus que participan en esta
translocacin, las ms frecuentes parejas de
11q23 son: 6q27, 9q22, 10p12, 17q21,
19p13.1. MLL interacta con una antifosfolipasa
denominada Sbfl, que tendra un rol de
regulador positivo en la va de seales de las
kinasas.
Las alteraciones del cromosoma 11(q23), suelen
observarse en el 6-8% de las LMA y en el 85%
de las LMA secundarias al uso de inhibidores
de topoisomerasa II.
6.2. Marcadores moleculares en las LMA
Desde el punto de vista molecular, existen varios
mar cador es identificados que poseen
implicancias pronsticas (tabla 12-LMA-4). A
diferencia de las alteraciones citogenticas, las
alteraciones moleculares son detectadas con
tcnicas ms sensibles como la PCR. Entre estas
alteraciones llama la atencin las mutaciones de
FTL3, que est en un 30% de las leucemias
mieloides y, puede verse asociado a otras
alteraciones citogenticas. Tambin es de inters
la posibilidad de encontrar inhibidores ms o
menos especficos.
Tabla 12-LMA-4. Marcadores moleculares con significado pronstico adicional
al anlisis citogentico
Marcador Frecuencia (%) Sobrevida Referencia
FTL3-ITD 11-32 Desfavorable Kondo et al, Frhling
et al
Mutacin p53 4.5 Desfavorable Nakano y et al
Duplicacin en tandem 8 NS Dhner y et al
MLL
Alta expresin mRNA 36 Desfavorable Karakas y et al
BCL2 y WT1
Alta expresin mRNA Evl1 10 Desfavorable Van Waalwijk y et al
Mutacin de CEBP 11 Favorable Preudhomme y et al
317
Activacin de tirosina kinasa FTL3
Los receptores de membrana son esenciales
para que la clula r eciba los estmulos
extracelulares y, genere una cascada de eventos
intracelulares. De stos, la familia de los
receptores tirosina kinasa poseen un rol
fundamental. For mados por un dominio
extracelular que une al ligando, uno
transmembrana y un intracelular con actividad
intrnseca de tirosina kinasa, es decir activan
mediante fosforilacin a otras protenas
modulando de esta manera las vas mensajeras
intracelulares.
FLT3 es un receptor de tirosina kinasa expresado
en clulas hematopoyticas inmaduras y de vital
importancia para el desarrollo de las stem cell
y del sistema inmune. Pertenece a la familia de
receptores de tirosina kinasa clase III, que
incluyen a FLT3, FMS, PDGFR y Kit. Se encuentra
mutado en el 30-35% de las LMA, y est
asociado a un peor pronstico, aunque esta
observacin debe ser validada. La mutacin ms
frecuentemente encontrada es la duplicacin en
tandem de pequeos fragmentos
yuxtamembrana, que condiciona una actividad
permanente constitutiva, produciendo junto a
otr os oncogenes activados el sndr ome
mieloproliferativo. Tambin es posible que se
encuentr e alterado el sitio cataltico
propiamente tal, mediante la sustitucin D835Y,
donde un cido asprtico (D) es reemplazado
por una tirosina (Y).
Existe un enorme inters en producir inhibidores
de FLT3, tanto por su alta frecuencia de
alteracin en LMA, como por su asociacin con
peor pronstico. En la actualidad existen varios
productos reportados en ensayos clnicos fase I
o II incluyendo: CEP-701, CT53518, SU5614,
SU11248, PKC412. Cada uno de ellos
disponibles oralmente con una potente
inhibicin de FTL3. Ninguno de ellos es
absolutamente especfico para FLT3, debiendo
evaluarse en ensayos clnicos los efectos
secundarios producto de la inhibicin de otras
protenas y cul va a ser su rol en el tratamiento
de estas patologas.
C/EBP (CCAAT enhancer binding protein
alpha)
C/EBP es un factor de transcripcin que induce
diferenciacin granuloctica de los precursores
mieloides. Al estar mutado, no se producira la
diferenciacin, quedando las clulas detenidas
en un estado de blasto. Su efecto se hace sentir
principalmente en clulas con diferenciacin
mielomonoctica. Estudios de transfeccin,
muestran a C/EBP regulando los promotores
de varios genes especficos de los granulocitos.
La frecuencia de mutaciones de C/EBP es
mayor en la variedad FAB M2 con citogentica
normal. La t(8;21) que tambin es ms frecuente
en esta variedad de LMA, produce una
disminucin de la funcin C/EBP, a niveles que
la hacen insuficientes para la diferenciacin
granuloctica. Esto hace pensar en una va
comn en la patognesis de la LMA.
Es posible encontrar esta mutacin en el 15%
de las LMA.
Expresin gnica analizada mediante
microarreglos
El microarreglo (microarray) corresponde a un
tcnica de biologa molecular que permite
observar la expresin de mRNA de miles de
genes de una clula en especial, y formar
patrones de genes que se expresan ms, menos
o igual que los controles. No analiza mutaciones
gnicas, a menos que stas se correspondan
con la expresin mRNA de uno o ms genes,
que deben ser analizados mediante programas
estadsticos computacionales, donde se
comparan miles de genes clasificados segn rol
en los procesos celulares.
Los r esultados pr eliminar es utilizando
microarreglos en pacientes portadores de LMA
indican que no existira tanta heterogeneidad
entre las LMA como se supona. Ms bien existe
una redundancia en las vas que regulan la
proliferacin o maduracin de los blastos
leucmicos, sugiriendo la existencia de
relativamente pocas vas o mecanismos para
desarrollar el fenotipo leucmico y est la
mayora de ellos relacionados a alteraciones ya
conocidas: t(15;17), t(8:21) e inv 16.
El aporte de esta tcnica est dado por identificar
grupos de pronstico diferente, posibilita
identificar nuevos genes relacionados a
alteraciones especficas y requiere un escaso
nmero de pacientes para lograr resultados
estadsticamente significativos.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento de las LMA no ha mostrado
resultados tan espectaculares como los avances
en el conocimiento inmunolgico y gnico de
estas enfer medades. Excepto en LPA, la
318
quimioterapia se ha mantenido ms o menos
constante.
La LMA es una enfermedad rpidamente
progresiva, al momento diagnstico si no se trata
es letal en el curso de das o semanas, por lo
tanto de no existir una contraindicacin de peso,
el tratamiento debe ser rpidamente instaurado.
La quimioterapia en una LMA posee fase de
induccin, consolidacin o intensificacin y
mantencin.
7.1. Quimioterapia
7.1.1. Quimioterapia de induccin
Los protocolos de quimioterapia de induccin
incluyen una antraciclina ms arabinsido de
citosina, siendo la pauta ms aceptada
Daunorrubicina (DNR) 4560 mg /m
2
por tres
das y Ara-C 100-200 mg/m
2
en infusin
continua por 7 das. Este esquema es conocido
como 3+7. Con este esquema las tasas de
remisin se encuentran entre 60-70%. Algunos
aspectos referentes a modificaciones de este
protocolo: Tercer frmaco. Se ha intentado
aadir un tercer frmaco a este esquema, por
ejemplo 6-tioguanina, sin embargo no ofrece
ventajas en remisin completa (RC) respecto al
esquema clsico y ha sido abandonado. El
asociar etopsido en dosis de 75100 mg/m
2
por 7 das ha sido intentado por el grupo ingls
del Medical Research Council y el australiano
(ALSG) sin aadir mejoras respecto al clsico
3+7, por lo tanto tampoco se utiliza en la fase
de induccin. Otras Antraciclinas, como la
doxorrubicina (adriamicina), mitoxantrona
(MTZ) e idarrubicina (IDR) pueden ser usadas e
intercambiadas sin alterar la eficacia del
tratamiento, en estos casos es importante
considerar que la doxorrubicina en estas dosis
produce ms mucositis y no debiera elegirse
en LMA. La mitoxantrona posee resultados
comparables. La idarrubicina no sera mejor que
la daunorrubicina siempre que se usen dosis
equivalentes, en este caso 12 mg/m
2
de IDR
con 60 mg/m
2
de DNR. Dosis de Ara-C, en
induccin no se ha demostrado que las dosis
intermedias 500 mg o altas 1 a 3 g/m
2
mejoren
la tasa de RC en LMA, estas dosis son tiles en
los tratamientos de consolidacin. Una variante
que se utiliza es la intensificacin secuencial,
que consiste en determinar el porcentaje de
blastos en el da + 15 de la quimioterapia, de
ser mayor a un 5%, si indica altas dosis de Ara-
C 1-3 g/m
2
, cada 12 horas en infusiones de 1
hora por 68 dosis.
A modo de resumen, la fase de induccin de
quimioterapia el esquema clsico de 3+7 sera
el indicado usando la dosis mxima de DNR.
En caso de no lograrse una rpida reduccin de
los blastos se puede intensificar de manera
secuencial durante la induccin, logrando una
mejor tasa de RC, cercana al 90 %.
7.1.2. Consolidacin/ intensificacin
Se habla de consolidacin cuando se administra
quimioterapia en pacientes en RC post-
induccin con dosis semejantes o reducidas en
relacin a la induccin y de intensificacin
cuando se usa altas dosis de Ara-C (ADAra-C).
En un trabajo donde se observa bien este efecto
es en el publicado por el CALGB (Mayer y et al)
en un estudio que incluy 596 pacientes que
haban obtenido RC; se trataron aleatoriamente
en tres grupos con 100 mg/m
2
, 400 mg/m
2
y 3
g/m
2
. El grupo 100 y 400 recibi 5 das de
tratamiento en infusin continua y el grupo de
ADAra-C 6 dosis fraccionada cada 12 horas, das
1, 3, 5. La SLE a los 4 aos fue de 21%, 29% y
44% respectivamente. Se administran entre 2-
3 ciclos de quimioterapia de intensificacin.
7.1.3. Mantencin
La mantencin o ciclos de quimioterapia durante
los 2-3 aos posteriores a la induccin de
remisin no ha demostrado ser til en LMA, a
diferencia de la leucemia linfoblstica aguda.
7.2. Trasplante de progenitores
hematopoyticos (TPH)
La mejor consolidacin de una LMA es la
quimioterapia ablativa y r escate con
pr ogenitor es hematopoyticos, ya sea
alognicos o autognicos. Esta forma radical de
tratamiento no es sin embargo innocua debido
al alto riesgo del procedimiento, a la toxicidad
de las drogas y, en el caso de un alotrasplante
a la enfermedad de injerto contra husped
(GVHD). Por esta razn se excluyen de trasplante
en primera remisin completa aquellas LMA de
buen pronstico como son las con alteraciones
citogenticas recurrentes: t(15;17), t(8;21),
t(16;16) e inv 16. Todas ellas deben ser
consolidadas de la manera estndar, menos la
t(15;17) que posee una modalidad propia de
induccin, consolidacin, mantencin y rescate
en caso de recadas. Las otras LMA, en caso de
tener menos de 50 aos y contar con un donante
familiar HLA compatible deben ser trasplantadas
en primera remisin, que es donde se obtienen
los mejores resultados a largo plazo. En
319
pacientes mayores, estara indicado el trasplante
con tcnica no mieloablativa.
Al decidir qu paciente debe ser sometido a un
TPH, es necesario considerar los factores
pronsticos asociados, siendo factores de mal
pronstico los relacionados a LMA secundarias,
mayores de 60 aos, leucocitosis mayor a
50.000/L, tipo FAB M0, M5, M6, M7,
alteraciones citogenticas 3q, -5, 5q-, -7, alt
11q23, t(9;22), dificultad para entrar en RC. En
todos estos casos es indispensable someter al
paciente a trasplante alognico lo antes posible
al alcanzar la remisin.
Trasplante autognico. Existen pocos trabajos
comparativos entr e consolidacin con
autotrasplante vs. quimioterapia convencional,
siendo la mayora de ellos favorable a realizar
el procedimiento. El xito de esta modalidad
teraputica depende de la quimioterapia
utilizada en la movilizacin, donde el objetivo
central es tratar de obtener progenitores no
contaminados.
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320
321
1. Introduccin
2. Leucemia granuloctica crnica
2.1. Anatoma patolgica
2.2. Etiopatogenia
2.3. Fisiopatologa y cuadro clnico
2.4. Diagnstico
2.5. Curso, tratamiento y pronstico
2.6. Pronstico
3. Policitemia vera
3.1. Patogenia
3.2. Epidemiologa
3.3. Datos clnicos
3.4. Estudios de laboratorio
3.5. Diagnstico
3.6. Tratamiento
4. Trombocitosis primaria
4.1. Patogenia
4.2. Datos clnicos
4.3. Estudios de laboratorio
4.4. Tratamiento
5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnognica
5.1. Patognesis
5.2. Epidemiologa
5.3. Datos clnicos
5.4. Estudios de laboratorio
5.5. Tratamiento
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Guillermo J. Ruiz-Argelles, Guillermo J. Ruiz-Delgado y Guillermo Ruiz-Reyes
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
13
322
RESUMEN
Los sndromes mieloproliferativos malignos son un grupo de padecimientos clonales que suponen
la produccin desordenada y descontrolada de elementos de la serie mieloide, eritroide o
tromboctica en la mdula sea. La leucemia granuloctica crnica supone la proliferacin
principalmente de clulas mieloides y es la nica de estas condiciones en la que ocurre la translocacin
recproca y balanceada de material gentico de los brazos largos de los cromosomas 9 y 22. La
trombocitosis primaria supone la produccin desordenada de megacariocitos y plaquetas; la
policitemia rubra vera se caracteriza por produccin aumentada de clulas eritroides, mieloides y
megacariocitos, en tanto que en la mielofibrosis / metaplasia mieloide agnognica hay produccin
exagerada de fibras de colgeno aparentemente en respuesta a la proliferacin de elementos de
serie tromboctica. Todos estos padecimientos estn relacionados entre s, y tambin con la leucemia
aguda mieloblstica, en la que puede culminar la evolucin natural de cualquiera de estas entidades.
La necesidad que tenemos los mdicos de encasillar en diagnsticos diferentes a condiciones
patolgicas relacionadas entre s, ha hecho esta divisin un tanto artificiosa de los sndromes
mieloproliferativos malignos.
1. INTRODUCCIN
Se llaman sndromes mieloproliferativos (SMP)
crnicos los padecimientos caracterizados por
mieloproliferacin monoclonal que involucra
linajes mltiples, que conservan un grado
variable de maduracin celular y que tienen el
potencial para seguir una evolucin clonal. Los
SMP agudos corresponden a las leucemias
agudas mieloblsticas. De manera simplista, se
pueden reconocer, segn la lnea celular
mayormente afectada, cuatro variedades de
SMP crnicos: (a) Policitemia vera (PV), (b)
Trombocitosis primaria (TP), (c) Leucemia
granuloctica crnica (LGC) y (d) Mielofibrosis
primaria con metaplasia mieloide agnognica
(MF / MMA)
La clasificacin de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) organiza las enfermedades
mieloproliferativas segn se indica en la tabla
13-1.
Tabla 13-1. Clasificacin de las enfermedades mieloproliferativas segn la OMS
Secuencia granuloctica crnica con cromosoma Philadelphia [t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL]
Policitenia vera
Trombocitosis primaria
Mielofibrosis primaria con metaplasia agnognica
Leucemia neutroflica crnica
Leucemia eosinoflica crnica / Sndrome hipereosinoflico
Sndrome mieloproliferativo
Estas enfermedades mieloproliferativas crnicas
son de naturaleza clonal, primitivas y no
secundarias a un estmulo de tipo infeccioso u
hormonal. Su patogenia es diferente de la de
las leucoeritroblastosis reactivas (antes llamadas
reacciones leucemoides) o de las eritrocitosis
originadas, por ejemplo, por produccin
excesiva de eritr opoyetina. El pr oceso
proliferativo no est limitado en forma estricta
a una sola lnea hematopoytica, sino que
incluye en mayor o menor proporcin a varias
lneas celulares. En la figura 13-1 se seala la
interrelacin que existe entre todos los SMP
crnicos y las leucemias agudas mieloblsticas.
Las diversas lneas celulares implicadas en los
SMP derivan de un ancestr o comn
indiferenciado o pluripotencial y no a la clula
comprometida para producir eritrocitos,
granulocitos o trombocitos; en este sentido los
SMP deben considerarse como padecimientos
323
malignos originados en las clulas
pluripotenciales hematopoyticas (CPH) o
clulas troncales (stem cells)
Figura 13-1. Interrelacin de los sndromes
mieloproliferativos agudos como la leucemia mieloide
aguda (LMA) con los sndromes mieloproliferativos
crnicos. Leucemia granuloctica crnica (LGC; Leucemia
mieloide crnica, LMC), policitemia vera (PV), trombocitosis
primaria (TP), mielofibrosis con metaplasia mieloide
agnognica (MF/MMA) y sndromes mieloproliferativos
(SMP) indiferenciados.
2. LEUCEMIA GRANULOCTICA CRNICA
La LGC, tambin llamada leucemia mieloide
crnica (LMC) o leucemia mielgena crnica,
es una pr oliferacin neoplsica
predominantemente de la serie granuloctica,
aun cuando se observan alteraciones en la serie
roja y en las plaquetas, lo que indica el origen
de la entidad en la clula madre o pluripotencial.
La enfermedad se ha relacionado con una
anormalidad cromosmica, la translocacin
balanceada recproca entre los brazos largos de
los cromosomas 22 y 9: t (9q+;22q-) que se
denomina cromosoma Philadelphia (Ph1), y que
se observa en ms de 90% de los pacientes. La
translocacin genera el gen quimrico BCR/ABL
que codifica la produccin de una protena con
accin de kinasa de tir osina. A nivel
internacional se considera que la incidencia es
de 1 1.5 / 100.000 habitantes La entidad se
puede observar a cualquier edad, pero en los
nios slo constituye 3% de las leucemias en
general; su frecuencia aumenta gradualmente
y predomina en adultos entre los 40-50 aos.
Es ms frecuente en varones que en mujeres
con una relacin de tres a dos. La LGC se puede
clasificar clnicamente en: Tpica (Ph1 presente),
atpica (Ph1 ausente) y variedad juvenil (atpica
del nio).
Tambin ocasionalmente se pueden observar
casos en los que predomina alguna clula
madura, y existen al menos cuatro subtipos:
Leucemia eosinoflica crnica, leucemia
basoflica crnica, leucemia monoctica crnica
y leucemia neutroflica crnica.
2.1. Anatoma patolgica
La clula proliferante no es una en especial,
como en el caso de las leucemias agudas, sino
todas las clulas hematopoyticas, si bien
predomina la serie granuloctica. El estudio de
la mdula sea es de poca utilidad para el
diagnstico, ya que slo se observa hiperplasia
granuloctica inespecfica en ausencia de un
cuadro clnico y de laboratorio caracterstico. En
ocasiones existe cierto grado de fibrosis, los
elementos maduros de la serie granuloctica
demuestran disminucin de la fosfatasa alcalina
leucocitaria y el hallazgo ms consistente y
especfico es la pr esencia del Ph1. La
proliferacin de clulas se correlaciona con
crecimiento esplnico y, en menor grado,
heptico; tambin se pueden encontrar
hematopoyesis extramedular en estos sitios.
Pocas veces hay invasin a otros tejidos.
2.2. Etiopatogenia
La causa y el origen de la LGC no se conocen. Se
sabe que la frecuencia aument en la poblacin
japonesa expuesta a la radiacin atmica en
1945. Existe menos evidencia que en la leucemia
aguda en relacin con frmacos, agentes
qumicos o factores hereditarios como causas
directas de la enfermedad. Se ha demostrado
que existen genes alterados, que directamente
se relacionan con presencia y permanencia de la
entidad, los cuales se conocen como oncogenes;
sin embargo, el porqu aparecen dichos genes
o las alteraciones cromosmicas de la
enfermedad no se ha aclarado con certeza.
2.3. Fisiopatologa y cuadro clnico
En ocasiones (10 a 20%), el diagnstico se hace
cuando el paciente se encuentra asintomtico,
en un estudio rutinario, ya que en el hemograma
por regla general se encuentran ms de 30 x
10
9
/L leucocitos y es frecuente encontrar cifras
superiores a 100 x 10
9
/L. La anemia puede no
existir y cuando se presenta suele ser moderada
(menos de 10% de los pacientes requiere
transfusiones inmediatamente despus de
realizado el diagnstico); las plaquetas suelen
estar aumentadas en la mitad de los casos y la
324
trombocitopenia al momento del diagnstico
es excepcional. Los sntomas ms frecuentes
al diagnstico se muestran en la tabla 13-2.
Tabla 13-2. Sntomas frecuentes en Leucemia granuloctica crnica
Sntoma %
Debilidad 50-55
Hiporexia 35-40
Prdida de peso 35-40
Molestias abdominales 30-35
En la exploracin fsica se encuentra
esplenomegalia en 95% de los enfermos y
hepatomegalia aproximadamente en la mitad;
es comn la adenomegalia moderada. La
prpura o fiebre se reconocen en menos de una
cuarta parte de los casos.
2.4. Diagnstico
El diagnstico se basa principalmente en los
hallazgos del hemograma. Cuando la
leucocitosis de causa no explicada, la
proliferacin de formas jvenes de la serie
mieloide, la trombocitosis, etc. se asocian con
esplenomegalia, las posibilidades diagnsticas
diferenciales son escasas. En ocasiones, las
infecciones crnicas como la tuberculosis (en
especial en ancianos), los tumores que invaden
mdula sea o infecciones agudas pueden
simular la enfermedad. La vigilancia adecuada
y el estudio integral del individuo suelen ser
suficientes para aclarar el diagnstico. En casos
de duda se puede recurrir a la determinacin
del Ph1, o bien de los niveles de fosfatasa
alcalina leucocitaria y de vitamina B
12
srica. La
investigacin del gen quimrico BCR/ABL
empleando hibridacin in situ fluorescente
(FISH) o la reaccin en cadena de la polimerasa
(RT-PCR), tienen mayor sensibilidad que la
investigacin del Ph1 por medio de citogentica
convencional, tanto en el diagnstico como en
el seguimiento de la enfer medad. La
mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide
agnognica, suele ser el diagnstico diferencial
ms difcil de precisar, ya que a menudo cursa
con gran esplenomegalia y leucocitosis. Sin
embargo, la biopsia de mdula sea que
demuestra fibr osis, as como una gran
esplenomegalia no proporcional a la leucocitosis
moderada en pacientes usualmente mayores de
50 aos, son datos que permiten aclarar el
diagnstico.
2.5. Curso, tratamiento y pronstico
Una vez que se detecta la enfermedad en forma
clnica tiene una duracin de aproximadamente
3 a 4 aos. La enfermedad al inicio se mantiene
estable y responde en forma adecuada y rpida
al tratamiento (fase crnica) despus de algunos
aos la respuesta es errtica y la enfermedad
se tor na ms agresiva y resistente (fase
acelerada) para posteriormente en un lapso
menor a un ao transfor marse en una
enfer medad aguda con la pr esencia de
numer osos blastos (ms del 20%) que
finalmente termina con la vida del enfermo (fase
o crisis blstica). A veces existen otros cambios
diferentes a los sealados; sin embargo, la
mayora de los sujetos mueren en esta fase por
crisis blstica. El tratamiento difcilmente
cambia el destino del paciente; es muy probable
que prolongue la vida en muchos casos y en
definitiva mejora la calidad de sta, por lo que
siempre es recomendable. Un medicamento
que se usaba es el agente alquilante conocido
como busulfn; cada vez se usa menos por sus
efectos adversos, aun cuando tiene la ventaja
de su costo accesible; en un lapso variable entre
dos y seis semanas se observa respuesta
favorable en la mayora de los casos tratados
con este frmaco, lo que permite reducir o en
muchas ocasiones suspender el tratamiento por
perodos variables.
Los criterios utilizados para considerar a un
enfermo con LGC en remisin clnica son los
siguientes: (a) desaparicin de sntomas, (b)
ausencia de visceromegalia, (c) hemoglobina
superior a 10 g/dL y (d) recuento leucocitario
menor de 15 x 10
9
/L.
Otro medicamento que puede utilizarse es la
hidroxiurea u otro agente alquilante como el
melfaln, con resultados similares. En la
325
actualidad, muchos hematlogos prefieren
utilizar hidroxiurea, ya que la respuesta es ms
rpida y la toxicidad, menor y predecible. Otra
opcin teraputica es el uso de una protena
humana recombinante denominada interfern
alfa (rhIFN). Este producto, obtenido por medio
de ingeniera gentica, es capaz de mantener
la remisin de la enfermedad y reducir la
cantidad de clulas Ph1 positivas. Se utiliza a
razn de 5 millones de unidades/m
2
/da;
algunos enfermos requieren dosis mayores o
menores; tiene como inconveniente su alto
costo, que se aplica en inyeccin subcutnea
por tiempo prolongado y que puede causar
efectos colaterales como fiebre, astenia, cefalea
y dolor seo. El IFN en la actualidad es
considerado el mejor tratamiento y puede
combinarse con quimioterapia como la
hidroxiurea o mejor an con arabinsido de
citosina para potenciar su efecto. Esta es la nica
terapia que prolonga la fase crnica y la
supervivencia, lo que es especialmente cierto
en aquellos pacientes en los cuales se obtiene
la remisin citogentica de la enfermedad. El
mesilato de imatinib (STI-571) es un producto
que inhibe selectivamente el crecimiento del
clon Ph1; es el primer ejemplo de xito de la
terapia molecular del cncer y en muchos sitios
es el tratamiento de eleccin en pacientes con
LGC; un inconveniente es su costo sumamente
elevado. Slo los pacientes con Ph1 responden
al tratamiento con mesilato de imatinib.
El trasplante de mdula sea es la nica opcin
verdaderamente curativa en esta enfermedad;
sin embargo, su costo, la necesidad de un
donante HLA idntico, la enfermedad del injerto
contra el husped y la edad avanzada de
muchos pacientes limitan la aplicacin frecuente
de esta modalidad de tratamiento. Si se renen
las condiciones ideales, es la mejor opcin
teraputica para los enfermos menores de 55
aos que no obtienen o mantienen la remisin
citogentica con el IFN. Los mtodos
moder nos de acondicionamiento no
mieloablativo para llevar a cabo el trasplante
de mdula sea han permitido abaratar los
costos y hacer el procedimiento en pacientes
de mayor edad o debilitados. En Mxico, el
costo del tratamiento con imatinib durante seis
meses es igual al costo de un trasplante de
mdula sea, si se emplea un esquema de
acondicionamiento no mieloablativo (mini-
trasplante).
2.6. Pronstico
Depende del tiempo de evolucin antes del
diagnstico y de la clasificacin clnica de la
entidad, ya que las variantes atpicas de sta
suelen tener un pronstico peor. La llamada
variedad juvenil es muy agresiva y presenta
caractersticas clnicas atpicas como lesiones en
piel, gran organomegalia y respuesta pobre al
tratamiento. Hay individuos con supervivencias
mayores a 10 aos y quiz esto se deba a
desaparicin por reduccin mxima del clon
celular Ph1; sin embargo, la supervivencia
habitual oscila entre los 3 y 4 aos a partir del
momento del diagnstico si el paciente recibe
slo quimioterapia y mejora sensiblemente en
aquellos pacientes que responden a IFN o
quienes reciben trasplante de mdula sea.
3. POLICITEMIA VERA
La PV, tambin llamada policitemia rubra vera o
panmielosis, es una entidad proliferativa de la
CPH, de inicio insidioso, curso crnico y causa
desconocida. Est caracterizada por la
proliferacin excesiva y sostenida de clulas
eritroides, granulocticas y megacariocticas en
la mdula sea. La mdula sea es hiperplsica
y su crecimiento no es secundario a ningn
estmulo medular reconocido. La PV es una
enfermedad clonal que se origina en la CPH;
aproximadamente 25% de los sujetos con PV
tiene una anor malidad cr omosmica
reproducible y ha sido posible demostrar en
algunos enfermos la presencia constante de esta
anor malidad en las clulas de las lneas
hemopoyticas mayores pero no en los tejidos
no hemopoyticos.
3.1. Patogenia
La anormalidad fundamental es la hiperplasia
de los pr ecursor es de glbulos r ojos,
granulocitos y plaquetas en la mdula sea;
como resultado de ello, hay produccin
excesiva de estas clulas y por tanto, aumento
de su nmero en la sangre perifrica. La
sobreproduccin de glbulos rojos incrementa
su cifra total en el cuerpo, de manera que el
volumen eritroctico est aumentado.
3.2. Epidemiologa
La PV es un padecimiento raro en mexicanos;
los escasos pacientes que hay tienen ancestros
extranjeros, casi siempre caucsicos. Esto es
confirmado por Ruiz-Argelles y colaboradores
quienes encontraron solamente 3 casos en una
poblacin de 8069 pacientes estudiados de
junio de 1983 a marzo de 2001, lo que
representa el 0.37%.
326
3.3. Datos clnicos
La PV es una enfermedad con numerosas
manifestaciones. Los datos clnicos pueden
relacionarse con las anormalidades cuantitativas
o cualitativas de alguna de las tres series: roja,
mieloide y plaquetaria. Es posible atribuir los
sntomas y signos en gran parte al aumento de
espacio vascular y volumen sanguneo y a la
lentitud del flujo de la sangre como resultado
del aumento de la viscosidad de sta. La PV es
una entidad de las edades media y adulta; la
mayora de los casos se presenta entre los 40 y
70 aos, con inicio ms frecuente alrededor de
los 50 aos. Los varones padecen la entidad un
poco ms que las mujeres. Los sntomas son
causados, principalmente, por el volumen
sanguneo aumentado y por las complicaciones
trombticas y hemorrgicas. El inicio puede ser
insidioso y en ocasiones el diagnstico se
sospecha cuando el hemograma muestra
hematocrito elevado. En algunos casos, el
padecimiento slo se diagnostica luego de que
ocurr e una complicacin notable como
hemorragia o trombosis. Los sntomas son
inespecficos y pueden referirse a cualquier
rgano o sistema. La mayora se relaciona con
alteraciones circulatorias que resultan del
aumento del volumen eritrocitario (VE). La
hipervolemia e hiperviscosidad resultantes
causan distensin vascular, alteracin en el flujo
sanguneo e hipoxia tisular. La cefalea y los
mareos son quejas frecuentes; tambin se
presentan sncope, prdida de memoria,
incapacidad para concentrarse e irritabilidad.
Los procesos vasculares cerebrales constituyen
complicaciones importantes y pueden ser causa
de muerte. Los sntomas cardiovasculares son
habituales, siendo la disnea el ms comn. Los
sntomas gastrointestinales son frecuentes:
plenitud, sed, meteorismo y estreimiento,
adems de lcera pptica, hemorragia y
trombosis. El dolor abdominal puede provenir
de lcera, crecimiento o infarto esplnico o bien
trombosis mesentrica. La esplenomegalia se
pr esenta en dos ter ceras partes de los
enfermos. Junto con la esplenomegalia, los
datos ms sobresalientes en la exploracin fsica
son color rojo de piel y membranas mucosas,
congestin de vasos conjuntivales e
ingurgitacin de venas de la retina. El color rojo
de piel y mucosas es un dato notable en la
mayora de los pacientes; es ms prominente
en la cara, especialmente en mejillas, odos,
labios y nariz pero tambin se nota en manos y
pies, aunque en menor grado. La piel
tpicamente es de color rojo ladrillo, a menudo
con un tinte ciantico que se marca ms en la
poca de fro. Las complicaciones trombticas
se presentan en 30% de los enfermos y son
causa importante de morbimortalidad.
3.4. Estudios de laboratorio
El dato ms importante de la PV es el aumento
en el VE. Conforme la enfermedad avanza, van
apareciendo anisocitosis y poiquilocitosis que
llegan a ser muy acentuadas, junto con
presencia de ovalocitos, eliptocitos y formas en
lgrima. Un dato muy importante es que
aparecen eritroblastos en circulacin. La
leucocitosis es frecuente en cifras de 12 a 20 x
10
9
/L pero ocasionalmente puede llegar a 50
x10
9
/L. En la gran mayora de los casos, la
fosfatasa alcalina de los leucocitos est
aumentada, al igual que el nmer o de
plaquetas, 500 a 1.000 x10
9
/L; en ocasiones se
han informado marcadas como 3.000 a 6.000
x10
9
/L.
Se han encontrado anor malidades
cromosmicas; las ms frecuentes son delecin
del brazo largo del cromosoma 5 (5q-), ganancia
de un 8 9 y delecin del brazo largo del 20.
La vitamina B
12
y la capacidad de fijacin de la
misma estn aumentadas en muchos pacientes
con PV no controlada. La necesidad de estudiar
la mdula sea en la PV es controversial; algunos
autores piensan que es determinante para
efectuar el diagnstico; otros dicen que no lo
es. Casi siempre la mdula sea es hipercelular
pero se ha informado como normal. Las tres
series estn hiperplsicas y reemplazan la grasa
medular. Se han comunicado ligeros aumentos
de reticulina o fibrosis o ambas.
3.5. Diagnstico
En enfermos con valores elevados de las tres
lneas celulares en sangre perifrica, con
esplenomegalia y sin datos que sugieran
policitemia secundaria, es fcil hacer el
diagnstico de PV. Como no siempre es as, el
Grupo de Estudio de PV desarroll un conjunto
de criterios diagnsticos (tabla 13-3).
327
Tabla 13-3. Criterios diagnsticos de policitemia vera
Criterios mayores Criterios menores
Volumen eritroctico:
Varn: ms de 36 ml/kg Trombocitosis mayor de 400 x10
9
/L
Mujer: ms de 32 ml/kg Leucocitosis: ms de 12 x10
9
/L
Saturacin arterial O
2
FAL mayor de 100
igual o mayor de 92% B
12
srica mayor de lo normal y
Esplenomegalia CLFB12 mayor de lo normal
FAL, fosfatasa alcalina de los leucocitos; CLFB12, capacidad libre de fijacin de B
12
.
Se establece el diagnstico si los tres criterios mayores estn presentes o bien los dos primeros criterios mayores
junto con dos menores.
3.6. Tratamiento
El objetivo de la teraputica es reducir los
volmenes eritroctico y sanguneo por medios
que: (a) tengan la menor posibilidad de daar;
(b) per mitan la mayor supervivencia; (c)
permitan una vida normal y (d) sean los menos
costosos y no generen problemas al enfermo.
Se han utilizado flebotoma, radiacin y
quimioterapia. Al momento del diagnstico
deben hacerse flebotomas para llevar los
volmenes eritroctico y sanguneo a lo normal
lo ms rpidamente posible, a fin de eliminar
los sntomas del paciente. Se pueden efectuar
flebotomas cada tres das hasta obtener
hematocrito normal. Cuando hay trombocitosis
grave, el mejor agente es anagrelide pero es
caro. La hidroxiurea y el IFN recombinante son
tambin tiles en el tratamiento de los pacientes
con PV y tienen menos efectos adversos que el
fsforo radioactivo y el busulfn; ambos
frmacos abaten las cuentas de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas. La hidroxiurea es mejor
tolerada por los pacientes y ms barata que el
interfern. Se pueden emplear otros agentes
mielosupresores como el fsforo radiactivo
(32p), pero varios estudios han demostrado que
el 32p que puede ser leucemognico. La
esplenectoma puede ser til en las etapas
tardas de la enfermedad.
4. TROMBOCITOSIS PRIMARIA
La TP tambin ha recibido los nombres de
tr ombocitemia primaria, tr ombocitemia
esencial, hemorrgica o idioptica; el
padecimiento es clonal y es el prototipo de la
trombocitosis autnoma.
4.1. Patogenia
Son caractersticos del padecimiento la
trombocitosis, el aumento de megacariocitos,
del volumen megacarioctico total y del
volumen medio megacarioctico. La produccin
de plaquetas puede ser incluso 15 veces mayor
de lo normal. Se producen trombosis por el
incremento del volumen plaquetario, aunado a
una anormalidad cualitativa de las plaquetas que
las hace hiperagregables. La TE, aunque es un
padecimiento raro, es ms frecuente en Mxico
que la PV.
4.2. Datos clnicos
La TP es un padecimiento de la edad adulta,
entr e los 50 y 70 aos, aunque puede
observarse de los 21 a los 84 aos de edad,
siendo la mediana de la edad de presentacin
61 aos. Es ligeramente ms frecuente en la
mujer. El dato clnico ms importante es la
hemorragia y los sntomas que sugieren
isquemia del sistema nervioso central e
isquemia vascular perifrica. Otros datos clnicos
son: debilidad, cefalea, parestesias, mareos,
alteraciones visuales y prurito. La manifestacin
vasoclusiva ms caracterstica es el sndrome
de eritromelalgia en el que hay dolor localizado
tipo quemadura, enrojecimiento y aumento de
la temperatura en las porciones distales de las
extremidades, que puede progresar a cianosis
o necrosis de los dedos de pies o manos.
4.3. Estudios de laboratorio
El dato sobresaliente es el incremento en el
recuento plaquetario, ya que habitualmente las
plaquetas pasan de un milln 1 (1.000x10
9
/L);
se han llegado a informar valores tan altos como
14.000x10
9
/L. Hay aumento de micro y de
macr oplaquetas, lo que refleja
megacariocitopoyesis defectuosa. La
leucocitosis casi nunca es mayor de 30x10
9
/L y
la anemia es leve. En la mdula sea hay
328
aumento en la abundancia celular con acentuada
hiperplasia megacarioctica. El cromosoma
Philadelphia debe ser negativo. En ocasiones,
es difcil establecer un diagnstico inequvoco
de TP. De acuerdo con lo anterior, el diagnstico
de esta enfermedad es de exclusin y esto se
logra si se cumplen los criterios que se indican
en la tabla 13-4.
Tabla 13-4. Criterios diagnsticos de trombocitosis primaria
Recuento plaquetario mayor de 600 x10
9
/L.
Hemoglobina normal o volumen eritroctico normal.
Presencia de hemosiderina en mdula sea o falta de
respuesta a tratamiento con hierro.
Ausencia de cromosoma Philadelphia.
Fibrosis del colgeno de la mdula sea:
ausente o menor a un tercio de la biopsia.
Sin causa de trombocitosis reactiva.
4.4. Tratamiento
Los pacientes con manifestaciones hemorrgicas
o vasoclusivas deben tratarse inmediatamente
con agentes mielosupresores para disminuir el
recuento plaquetario y con antiplaquetarios. Si
el sujeto est asintomtico y tiene
trombocitemia leve, la enfermedad puede
seguir un curso benigno y no se requiere
tratamiento. Los pacientes con TP pueden
catalogarse en alto o bajo riesgo; los siguientes
datos se asocian con alto riesgo: historia de
trombosis o hemorragia, edad mayor de 60 aos
o recuento plaquetario mayor de 1 000 x10
9
/L
(un milln de plaquetas). Los pacientes de alto
riesgo deben recibir mielosupresin, en tanto
que aqullos con riesgo bajo pueden ser
tratados con agentes antiplaquetarios como la
aspirina. Es muy probable que el tratamiento
de eleccin en TP en la actualidad sea el
anagrelide, frmaco que adems de inhibir la
adhesividad y agregacin plaquetarias, inhibe
la trombopoyesis y es muy bien tolerado; su
inconveniente es el costo alto. Otr os
mielosupresores como los alquilantes (melfaln,
busulfn, etc.) pueden ser de utilidad. Si se
requiere una reduccin inmediata del recuento
plaquetario, por ejemplo, en una hemorragia
grave o antes de un procedimiento quirrgico,
debe efectuarse plaquetafresis. El uso de
agentes alquilantes pr oduce la misma
preocupacin que en el caso de la PV, ya que
pueden pr esentarse leucemia aguda y
neoplasias gastrointestinales, sobre todo si se
utilizan en forma continua. Tambin se han
usado hidroxiurea e rhIFN-, los que no
producen neoplasias secundarias. Igualmente
se ha utilizado el pipobromn en pacientes de
alto riesgo y la cuenta de plaquetas se ha
reducido a menos de 600 x10
9
/L y en muchos
casos a menos de 400 x10
9
/L. Su bajo riesgo
para trombosis, leucemia aguda y tumores
slidos lo cataloga como un tratamiento
adecuado. La esplenectoma est
contraindicada en este padecimiento.
5. MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA
MIELOIDE AGNOGNICA
Ha recibido nombres diferentes y los ms
comunes son osteoesclerosis, mielosis crnica
no leucmica y otros. La MF/MMA est
caracterizada por aparicin y crecimiento de
clulas mieloides en tejidos en que no se
encuentran nor malmente las clulas
hemopoyticas en el adulto. Tal hemopoyesis
extramedular casi siempre se asocia con fibrosis
de mdula sea, que muy a menudo se ha
desarrollado en ausencia de causa evidente. Es
por esto que los nombres ms comnmente
utilizados para designar al padecimiento son
mielofibrosis y metaplasia mieloide agnognica.
Parece que la MF / MMA, que daa la cavidad
medular, trata de compensarse con
hematopoyesis extramedular, siendo sta la
metaplasia mieloide agnognica (MMA).
Existen formas de MF / MMA secundarias a
otros padecimientos mieloproliferativos,
329
incluyendo a algunas leucemias agudas como
la leucemia aguda megacarioblstica (LMA, M7
segn FAB). No se conoce la causa de la MF /
MMA. Muchos casos suponen proliferacin
clonal de una clula troncal mieloide anormal
pero restringida. Como el tejido colgeno no
es clonal, se ha especulado que la fibrosis es
probablemente reactiva a la proliferacin clonal
de precursores granulocticos y trombocticos
y se ha sealado que algunas substancias
producidas por estas clulas como el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
es en parte el responsable de la proliferacin
anormal del colgeno en la cavidad medular.
5.1. Patognesis
Los estudios cromosmicos de colonias de
clulas progenitoras hemopoyticas han
establecido que una anormalidad citogentica
clonal est pr esente en nor moblastos,
neutrfilos, macrfagos, basfilos y
megacariocitos pero no en el tejido fibroso. Al
inicio puede haber mielodisplasia o es posible
que aparezca ms tarde como un proceso
patognico dominante y lleve a
granulocitopenia o trombocitopenia. A menudo
se encuentra anemia que resulta de la
combinacin de eritr opoyesis ineficaz,
supervivencia acortada del glbulo rojo y
efectos de la esplenomegalia masiva sobre la
distribucin de los eritrocitos en la circulacin.
En algunos casos, la hemlisis puede constituir
un factor importante.
5.2. Epidemiologa
No se conoce con exactitud la incidencia de la
MF/ MMA pero es posible que sea de entre
0.2 y dos pacientes/100.000 habitantes. Se
considera mucho ms frecuente en sujetos de
raza blanca que en las poblaciones negra,
japonesa o mexicana. La incidencia en varones
y mujeres es aproximadamente igual. Es un
padecimiento de la edad adulta y la vejez; la
mediana al diagnstico es aproximadamente de
60 aos, aunque tambin se han informado
casos en nios.
5.3. Datos clnicos
En los pacientes jvenes, el curso casi siempre
es ms agresivo que en los adultos. Alrededor
de 25% de los casos est asintomtico al
momento del diagnstico, el cual se efecta
gracias al examen mdico realizado por otra
causa. En los pacientes sintomticos se
encuentran quejas inespecficas como fatiga,
debilidad, disnea y palpitaciones. Puede haber
prdida de peso, pero es poco frecuente hallar
anorexia y diaforesis profusa nocturna. Tambin
es posible que exista dolor en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen y plenitud
posprandial inmediata. En unos cuantos
enfer mos, puede haber hemorragia
caracterizada por equmosis fciles. Es posible
que el dolor seo sea intenso, sobre todo en
los miembros plvicos. La esplenomegalia est
presente casi en todos los pacientes al momento
del diagnstico. En una tercera parte, la
esplenomegalia es leve; en otro tercio, el
crecimiento es moderado y en el tercio restante,
el incremento es marcado al grado que el borde
inferior del bazo llega a la espina ilaca y el borde
derecho cruza la lnea media. Se encuentra
hepatomegalia en dos tercios de los casos.
5.4. Estudios de laboratorio
La anemia est presente en la mayora de los
enfermos al momento del diagnstico; en
general, es leve a moderada al inicio y se
acenta ms conforme la enfermedad progresa.
El hallazgo tpico del padecimiento es la
presencia de eritrocitos en forma de lgrima y
de eritroblastos. Tambin se observan clulas
fragmentadas, codocitos y con basofilia difusa.
Los reticulocitos estn un poco aumentados
pero pueden presentar gran variacin aun en
un mismo caso. La supervivencia eritroctica est
acortada en casi todos los pacientes y esto
origina que la bilirrubina indir ecta est
aumentada. Tambin se ha informado aplasia
pura de serie roja en algunos casos. No siempre
es posible atribuir la anemia a produccin
disminuida en una mdula fibrtica. El recuento
total de leucocitos est aumentado a expensas
de los granulocitos. Es infrecuente observar
cifras mayores a 50 x 10
9
/L. En todos los
pacientes se encuentran promielocitos y
mielocitos y tambin una baja proporcin de
blastos. Es posible encontrar hipersegmentacin,
hiposegmentacin (anomala adquirida de
Pelger-Het) y granulacin anormal en los
neutrfilos. La MF / MMA constituye una de
las causas de leucoeritroblastosis o anemia
leucoeritroblstica. En la sangre perifrica
siempre se encuentran eriblastos y granulocitos
jvenes, aunque sea en pequea cantidad. Las
plaquetas estn aumentadas en una tercera
parte o incluso en la mitad de los enfermos al
momento del diagnstico, pero conforme la
enfer medad avanza va apareciendo
trombocitopenia. Generalmente no se obtiene
muestra cuando se aspira la mdula sea. Es
necesario realizar biopsia medular para poder
330
demostrar la fibrosis. La tincin con plata
demuestra de manera invariable la presencia de
fibras de reticulina y en la mitad de los casos se
encuentra gran aumento de tales fibras. No
existe el mismo grado de fibrosis en toda la
mdula sea. La anormalidad cromosmica ms
frecuente es la trisoma del cromosoma 8,
seguida en orden decreciente por trisoma del
9 y monosoma parcial o completa del 7. El
diagnstico de MF / MMA debe hacerse con
base en los siguientes criterios mostrados en la
tabla 13-5.
Tabla 13-5. Criterios diagnsticos de Mielofibrosis con
metaplasia mieloide agnognica
Esplenomegalia
Leucoeritroblastosis en sangre perifrica
Presencia acentuada de poiquilocitos en forma de
lgrima o de gota (dacriocitos) en sangre perifrica
Fibrosis en la biopsia de hueso
5.5. Tratamiento
El tratamiento debe ser de apoyo y debe
dirigirse a las complicaciones especficas.
Muchos pacientes no necesitan tratamiento por
perodos pr olongados. Las principales
indicaciones de la esplenectoma son
esplenomegalia dolorosa por infartos esplnicos
repetidos, trombocitopenia refractaria, anemia
hemoltica refractaria e hipertensin portal
Algunos autores han sugerido que debe hacerse
esplenectoma a todos los pacientes en cuanto
se establece el diagnstico de MF / MMA. El
clorhidrato de anagrelide es una presentacin
oral de un derivado de imidazoquinazolina con
actividad trombocitopnica en los humanos. Se
ha demostrado que la droga es efectiva para
disminuir las cuenta de plaquetas, interfiriendo
con la maduracin de los megacariocitos. El
anagrelide administrado por va oral abate las
cuentas plaquetarias sin causar disminucin
significativa de los glbulos blancos ni de los
eritrocitos. La anemia puede mejorar con el
empleo de eritr opoyetina humana
recombinante; si se debe principalmente a
disminucin en la produccin eritroctica,
pueden utilizarse andrgenos. Cuando se
demuestra que la anemia es hemoltica, est
justificado administrar pr ednisona. La
hidroxiurea reduce el tamao del hgado y del
bazo y disminuye los recuentos de leucocitos y
plaquetas, as como el grado de fibrosis medular,
pero no mejora la anemia. Tambin se han usado
interfern alfa humano recombinante, busulfn
y fsforo radiactivo, con efectos indeseables ms
frecuentes y graves. El trasplante de mdula
sea, cuando es posible, logra la remisin del
padecimiento y la desaparicin de la
mielofibrosis.
LECTURAS SUGERIDAS
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332
333
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Pablo Bertin C-M., Mauricio Ocqueteau T., Alejandro Majlis L. y Carmen Salgado M.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
1. Introducccin
Leucemia linftica crnica
1. Introduccin
2. Fisiopatologa
3. Clnica
4. Laboratorio
5. Tratamiento
5.1. Tratamiento segn estados de la clasificacin de Rai y Binet
5.2. Estrategias teraputicas
5.3. Criterios de respuesta a tratamiento
Linfomas
Linfoma de Hodgkin
1. Introduccin
2. Patologa
3. Etapificacin
4. Tratamiento
4.1. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa precoz
4.2. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa avanzada
5. Valoracin de las masas residuales en la enfermedad de Hodgkin
Linfomas no Hodgkin del adulto
1. Introduccin
2. Patogenia
3. Patologa
4. Historia Natural
4.1. Linfomas de bajo grado
4.2. Linfomas de grado intermedio
4.3. Linfomas de alto grado
5. Diagnstico
5.1. Anatoma patolgica
5.2. Citogentica, biologa molecular y citometra de flujo
6. Diagnstico de extensin
7. Tratamiento
7.1. Manejo de los linfomas de bajo grado (LBG)
7.2. Manejo de los linfomas de grado intermedio
7.3. Manejo de los linfomas de alto grado
Linfoma no Hodgkin Peditrico
1. Introduccin
2. Epidemiologa
3. Etiologa
4. Clasificacin
Captulo
14
5. Clnica
6. Diagnstico y etapificacin
7. Factores pronsticos
8. Tratamiento
8.1. Terapia de apoyo
8.2. Tratamiento especfico
Gammapatas monoclonales
1. Introduccin
2. Estudio inmunolgico de las gammapatas monoclonales
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
2.2. Identificacin de una protena monoclonal
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas
2.4. Viscosidad srica
2.5. Beta-2 microglobulina
2.6. Protena C reactiva
2.7. Interleuquina-6
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
3. Gammapata monoclonal de significado incierto
3.1. Aspectos generales
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
4. Mielona mltiple
4.1. Conceptos preliminares
a) Incidencia
b) Patogenia
c) Manifestaciones clnicas
d) Pronstico
5. Variedades infrecuentes de mielona mltiple y otras
gammapatas
5.1. Mieloma indolente
5.2. Leucemia de clulas plasmticas
5.3. Mieloma osteoesclertico
5.4. Plasmocitoma extramedular
5.5. Plasmocitoma seo solitario
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW)
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
5.8. Amiloidosis primaria
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
6. Diagnstico diferencial entre MGUS y MM
7. Tratamiento
7.1. Terapia de apoyo
7.2. Tratamiento citotxico
334
RESUMEN
La leucemia linftica crnica (LLC), los linfomas, y las gammapatas monoclonales malignas (GMM),
son incluidas en los sndromes linfoproliferativos.
En este captulo se describen los avances en fisiopatologa y diagnstico. El tratamiento solo es
planteado en trminos generales, pues no es el propsito de este libro.
INTRODUCCIN
Los sndromes linfoproliferativos crnicos (SLPC)
incluyen una variedad de enfermedades:
leucemia linftica crnica (LLC), linfomas, y
mieloma mltiple y otras gammapatas
monoclonales.
En los ltimos aos se han realizado importantes
avances en fisiopatologa y diagnstico de estas
enfer medades. El diagnstico junto con
considerar las manifestaciones clnicas, requiere
de la citologa e inmunofenotipo, y en algunos
casos del estudio citogentico y molecular.
Este captulo revisa los aspectos ms relevantes
de la fisiopatologa de cada una de estos SLPC,
como tambin las estrategias diagnosticas.
Respecto a los aspectos metodolgicos de las
pruebas de laboratorio utilizadas en diagnstico
se recomienda revisar el captulo 30.
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA
Pablo Bertin C-M.
1. INTRODUCCIN
La leucemia linftica crnica (LLC) es una
neoplasia monoclonal de linfocitos B que
expresan CD5, que se caracteriza por la
acumulacin de estos linfocitos en los tejidos
linfticos, hematopoyticos y en sangre
perifrica. Es la leucemia ms frecuente en el
mundo occidental. Afecta mayoritariamente al
sexo masculino 2:1 y su incidencia aumenta
notablemente sobre los 60 aos.
La causa de LLC es desconocida. Se describe, a
diferencia de otras leucemias, una tendencia
familiar. No est asociada a radioterapia ni
quimioterapia previa.
Su evolucin es variable con sobrevida media
entre 2 y 12 aos, lo que ha permitido agrupar
a los pacientes segn factores pronsticos que
permiten predecir el curso de la enfermedad.
A diferencia de otras neoplasias, su diagnstico
no siempre implica tratamiento. La necesidad
de tratamiento se fundamenta en el estadio y
los factores pronsticos. Hasta la fecha no hay
tratamiento curativo para este tipo de leucemia,
pero los tratamientos han evolucionado
obtenindose mayores porcentajes de remisin
completa (RC) y prolongacin de sobrevida en
pacientes con enfermedad avanzada.
2. FISIOPATOLOGA
La LLC es una neoplasia de linfocitos
morfolgicamente maduros. En 95% de los
casos es de estirpe B. Es la leucemia ms
frecuente en el mundo occidental (25-30% de
los casos), al menos en pases anglosajones. No
hay datos confiables de incidencia en nuestro
medio.
Es una enfermedad que habitualmente se
presenta despus de los 60 aos y su frecuencia
aumenta con la edad. Es rara en pacientes
menores de 40 aos.
No est asociada a radiacin, quimioterapia o
factores ambientales. Es una enfermedad
caracterizada por acumulacin de linfocitos ms
que por proliferacin de stos. Esto se relaciona
335
con alteracin de la apoptosis y la expresin de
BCL-2. La mayora de las clulas se encuentran
en la fase G0 del ciclo celular.
Es frecuente la asociacin con fenmenos
autoinmunes y de ellos los ms frecuentes son
la anemia hemoltica autoinmune y la
trombocitopenia autoinmune que pueden
aparecer en el curso de la evolucin y estar
ausentes al momento del diagnstico.
El diagnstico diferencial debe incluir a otros
sndromes linfoproliferativos crnicos y en la
actualidad el mtodo de eleccin es la citometra
de flujo que puede realizarse en mdula sea o
sangre perifrica.
Se han descrito mltiples alteraciones
citogenticas clonales siendo la ms frecuente
la delecin 13q. La siguen en orden decreciente
la delecin 11q. trisomia 12, delecin 17p,
delecin 6q y traslocaciones de 14q. Con los
mtodos de estudio actual se puede encontrar
alteraciones citogenticas clonales en 80% de
los pacientes. El mtodo recomendado es la
tcnica de FISH. El cariotipo es de poco
rendimiento por la dificultad en obtener mitosis.
Estudios recientes han demostrado que la
existencia o ausencia de mutaciones del gen
VH de la cadena pesada de inmunoglobulina
(Ig) tienen carcter pronstico. La ausencia de
mutacin en estos genes es considerada de
mal pronstico.
En estudios realizados por microarrays de
DNA ha aparecido el nivel de expresin de ZAP-
70 como pronstico y esta expresin tiene una
buena correlacin con la presencia o ausencia
de mutacin del gen de cadena pesada de Ig,
por lo tanto tambin tiene valor pronstico.
3. CLNICA
En la actualidad un nmero importante de
pacientes consulta antes de tener sntomas,
habitualmente por hallazgo de linfocitosis en el
hemograma solicitado por alguna enfermedad
no relacionada. Los sntomas clsicos incluyen
fatigabilidad, baja de peso e infecciones
bacterianas r ecurr entes especialmente
respiratorias.
Para for mular el diagnstico se requiere
linfocitosis absoluta de 5000 x L persistente
por ms de un mes.
Los criterios diagnsticos aceptados por el
grupo internacional de trabajo de LLC (1989)
son los siguientes:
a) Linfocitosis sobre 10.000 x L con linfocitos
de aspecto maduro.
b) Aspirado de mdula sea con ms de 30%
de linfocitos.
c) Linfocitosis perifrica que expresa fenotipo
B consistente con LLC.
El diagnstico se confirma si al criterio (a) se
agrega el (b) o el (c). Si la linfocitosis es menor
a 10.000/L deben estar presentes los criterios
(b) y (c).
El grupo de trabajo del National Cancer
Institute (1996) recomienda los siguientes
criterios diagnsticos:
a) Linfocitosis mayor de 5000/L con menos
de 55% de las clulas atpicas; (i) las clulas
deben expr esar mar cador es B con
antgenos de diferenciacin CD19, CD20,
CD23 y CD5; (ii) expresar cadena liviana
monoclonal y (iii) baja densidad de Ig de
superficie.
b) Aspirado de mdula sea con ms de 30%
de linfocitos.
Al examen fsico es posible encontrar
adenopatas, siempr e debe evaluarse
bilateralmente las zonas cervicales,
supraclaviculares, axilares e inguinales. Debe
pesquisarse hepato o esplenomegalia.
Existen dos sistemas de etapificacin para los
pacientes que permiten con la evaluacin fsica
inicial ms el hemograma asignarlos a un grupo
determinado. Los sistemas de etapificacin o
estadios han tenido una gran utilidad en la
evaluacin de pacientes individuales para
deter minar progresin de enfer medad y
respuesta al tratamiento. Sin embargo su mayor
utilidad es que ha per mitido evaluar el
pronstico y efectividad de tratamientos en
pacientes que de otra manera seran muy
heterogneos. Estos dos sistemas son el de Rai
que comprende 5 estadios y el de Binet que
tiene 3 estadios. Posteriormente el de Rai fue
revisado y se asign 3 grupos de pacientes
segn riesgo. En la tabla 14-LLC-1 se muestra
la clasificacin de Rai original y modificada.
336
Tabla 14-LLC-1. Sistema de clasificacin de Rai para la LLC
Estado Clasificacin Descripcin Sobrevida media
(aos)
0 Bajo riesgo Linfocitosis >10
I Riesgo intermedio Linfocitosis*, linfoadenopata >8
II Riesgo intermedio Linfocitosis + esplenomegalia, +/- 6
Linfoadenopata
III Alto riesgo Linfocitosis + anemias +/- 2
IV Alto riesgo Linfocitosis + trombocitopenia +/- 2
Anemia +/- esplenomegalia +/-
Linfoadenopatas
*Linfocitosis: recuento de linfocitos >5.000/L.
Anemia: hemoglobina <11g/dL.
Trombocitopenia: plaquetas <100x10
3
/L.
Una versin ms simplificada que la original
propuesta por Rai, es hoy en da aceptada por los
investigadores y consta de tres grupos con
diferencias significativas de sobrevida entre cada
grupo, es la propuesta por Binet (tabla 14-LLC-2),
y se basa en el nmer o de r eas
comprometidas, el nivel de hemoglobina, y el
recuento de plaquetas. Esta clasificacin resulta
ser ms prctica para la evaluacin de las
decisiones clnicas.
Tabla 14-LLC-2. Sistema de clasificacin de Binet para LLC
Estado Recuentos sanguneos reas involucradas Sobrevida media (aos)
A Hb >10 g/dL y plaquetas <3 >10
>100x10
9
/L.
B Hb >10 g/dL o plaquetas >3 7
>100x10
3
/L.
C Hb 10 g/dL o plaquetas Cualquier nmero 2
<100x10
3
/L o ambos.
El curso de la enfermedad depende del estado
y los factores pronsticos del paciente y la
mayora de los casos es estable o lento en los
estados iniciales, sin embargo algunos casos no
son predecibles, lo que ha motivado la
bsqueda de otros factores pronsticos.
Es importante consignar en cada visita del
paciente los sntomas y los hallazgos al examen
fsico con especial nfasis en cuanto a palidez,
peso, adenopatas y visceromegalia.
4. LABORATORIO
Para plantear el diagnstico de LLC
histricamente los elementos ms importantes
han sido el hemograma con observacin del
frotis sanguneo y la biopsia de mdula sea.
Basado en la morfologa se describen tres tipos
de LLC: (a) la forma tpica tiene un 90% de
clulas pequeas, (b) la forma prolinfoctica tiene
entre 11 y 54% de prolinfocitos y (c) la forma
atpica con morfologa heterognea pero menos
de 10% de prolinfocitos. A estos criterios, que
mantienen su vigencia, se debe agregar la
citometra de flujo (tabla 14-LLC-3) estudio
citogentico por FISH eta 2 microglobulina (
2
m) y LDH. Deseable es agregar ZAP-70 como
predictor de mutacin de genes VH de la cadena
pesada de Ig y CD38.
Entre los exmenes de imgenes son tiles la
radiografa de trax y la tomografa axial
compuesta (TAC) o ecotomografa abdominal.
En casos especiales y con la sospecha
337
diagnstica se debe obtener recuento de
reticulocitos y prueba de Coombs. Es frecuente
en estos pacientes la hipogammaglobulinemia
por lo que deben medirse.
La biopsia de mdula sea puede mostrar
infiltrado nodular, intersticial o difuso con
sobrevidas medias de 90, 46 y 28 meses,
respectivamente.
El tiempo de doblaje de linfocitos es til tanto
del punto de vista pronstico como referencia
para el inicio de tratamiento. Si el tiempo de
doblaje es inferior a un ao debe considerarse
inicio de tratamiento.
El nivel de
2
m es inversamente proporcional
al pronstico y de alguna manera traduce masa
tumoral.
Tabla 14-LLC-3. Diagnstico por citometra de flujo de sndromes
linfoproliferativos crnicos B
CD5 CD23 CD43 CD25 CD10 CD11c
LLC-B + + + - - +/-
LPL - - +/- - - -
LCEM - - - - - -
LCV - - + + - +
LCM + - + - +/- -
LCF - +/- - - +/- -
LLC-B, leucemia linftica crnica B. LPL, leucemia prolinfoctica.
LCEM, linfoma clulas esplnicas marginales. LCV, leucemia clulas velludas.
LMC, linfoma clulas del manto. LCF, linfoma folicular.
El estudio realizado por Dohner y colaboradores
sobre las alteraciones citogenticas ms
frecuentes en LLC (delecin 17p, delecin 11q,
trisomia 12, cariotipo normal y delecin 13q),
mostr medianas de sobrevida de 32, 79, 114,
111 y 133 meses, respectivamente.
Hasta la fecha no hay oncogenes especficos en
LLC. Habitualmente hay sobre-expresin de
BCL-2 y raramente BCL-3. Las mutaciones de
P53 se asocian a progresin de la enfermedad.
El estudio en pacientes con LLC familiar, y sus
familiares no afectados hasta la fecha no ha
demostrado genes de predisposicin
especficos.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento en LLC vara desde la peridica
observacin clnica con tratamiento de episodios
intercurrentes de complicaciones infecciosas,
inmunolgicas o hemorragias a una variedad
de opciones teraputicas que incluyen
corticoesteroides, agentes alquilantes, anlogos
de las purinas, quimioterapia combinada,
anticuerpos monoclonales y trasplante de
progenitores hematopoyticos (TPH).
LLC es una enfermedad hasta ahora no curable,
se presenta en personas mayores y la mayora
de las veces su progresin es muy lenta por lo
que, en general, su tratamiento es conservador.
Los meta-anlisis de estudios randomizados
controlados no demuestran ventajas en la
sobrevida en tratamiento precoz comparado a
terapia diferida en pacientes con estados
tempranos de la enfermedad como tampoco
en el uso de quimioterapia combinada
incorporando antraciclinas comparado a
monoterapia con agentes alquilantes en
pacientes con estados avanzados.
Una variedad de factores clnicos deben ser
tomados en cuenta en pacientes en diferentes
estados para decidir la necesidad de terapia. Entre
ellos debemos tener presentes
2
m, tiempo de
doblaje linfocitario, citogentica, CD38 y Zap-70.
Las complicaciones infecciosas bacterianas en
la enfer medad avanzada se asocian a
hipogammaglobulinemia. Las infecciones por
Herpes Zoster son frecuentes. El diagnstico
temprano de infecciones permite un tratamiento
oportuno lo cual incide en la sobrevida de los
pacientes.
338
Las segundas neoplasias y las leucemias
secundarias pueden ocurrir en un porcentaje
pequeo de pacientes. La transformacin a
linfoma de clulas grande (Sndrome de Richter)
empeora el pronstico con sobrevida inferior a
un ao, un 20% de los pacientes tienen mejor
sobrevida con quimioterapia combinada.
La anemia hemoltica y trombocitopenia
autoinmune pueden ocurrir en pacientes con
LLC en cualquier estado. Estos pacientes deben
recibir esteroides en lo posible antes de la
quimioterapia. Tratamientos alter nativos
incluyen gammaglobulina endovenosa,
ciclosporina, esplenectomia e incluso
radioterapia del bazo.
5.1. Tratamiento segn estados de la
clasificacin de Rai y Binet
a) Pacientes estado 0 de Rai o A de Binet
Es el estado indolente, de bajo riesgo, por
naturaleza. No est indicado el tratamiento.
Meta-anlisis de 6 estudios randomizados que
comparan terapia inmediata versus terapia
diferida con clorambucil no demuestran
diferencias en la sobrevida a 10 aos. Uno de
ellos reporta aumento de neoplasias secundarias
en los pacientes tratados. An no existen
r esultados con el uso de Fludarabina o
anticuerpos monoclonales en este estado.
Si en este estado hay factores de mal pronstico
se debe vigilar a los pacientes en forma ms
frecuente para determinar progresin a otro
estado y necesidad de tratamiento.
Pacientes estado I y II de Rai y B de Binet
La observacin est indicada para los pacientes
asintomticos. En los pacientes con grandes
adenopatas debe usarse hidratacin y
alopurinol para prevenir el sndrome de lisis
tumoral (SLT) antes de comenzar quimioterapia.
Entre estos ltimos se utilizan:
Agentes alquilantes orales (Clorambucil o
Ciclofosfamida) con o sin corticoides.
Anlogos de las purinas: Fludarabina, 2 CDA
o Pentostatina. El tratamiento con anlogos
de purinas est asociado a efectos txicos:
infecciones en neutropenia, herpes. Anemia
hemoltica y trombocitopenia persistente.
Estos pacientes deben recibir profilaxis con
trimetropim-sulfa y aciclovir durante la terapia
y hasta 6 meses despus de finalizada sta.
Quimioterapia combinada:
CVP: ciclofosfamida + vincristina +
prednisona.
CHOP: ciclofosfamida + doxorubicina +
vincrisyina + prednisona
Fludarabina + ciclofosfamida
Fludarabina + clorambucil
Fludarabina + ciclofosfamida
Fludarabina + ciclofosfamida + rituximab
Se podra referir radioterapia localizada en
reas de grandes masas y/o radioterapia
esplnica para tratar el hiperesplenismo.
Los anticuerpos monoclonales
(Alemtuzumab Campath-1H y Rituximabo
Mabthera) estn bajo estudios clnicos.
El TPH est bajo estudios clnicos.
c) Pacientes estado III y IV de Rai y C de Binet
Bsicamente la indicacin es la misma que para
el estado anterior. En general requieren ms
medidas de soporte transfusional.
5.2. Estrategias teraputicas
a) Agentes alquilantes
El de uso ms comn en LLC es el clorambucil
que produce su efecto antitumoral unindose
en forma covalente al DNA, RNA y protenas
celulares. Ha sido usado por 50 aos y la dosis
diaria recomendada es de 0.1 mg/kilo o
intermitentemente cada 2 semanas en dosis de
0.4 mg/kilo que puede aumentarse en 0.1
segn toxicidad hasta obtener la mxima
respuesta. La tasa de respuesta es de 40-60%
con 4-10% de respuesta completa.
b) Anlogos de nuclosidos
La fludarabina es el anlogo ms usado en LLC
y ha mostrado actividad significativa. Su
mecanismo de accin es a tres niveles: ocasiona
quiebres del DNA, induce apoptosis y es txico
para las mitocondrias. Est disponible en forma
inyectable y oral, la droga parece ser igualmente
activa en forma endovenosa (ev) que oral pero
como la absorcin oral es 50% debe aumentarse
la dosis. La dosis ev recomendada es de 25 mg/
m
2
por da por 5 das cada 4 semanas. La
respuesta es de 45% en pacientes que antes no
han recibido tratamiento con 3 a 20% de
respuesta completa. Se asocia a intensa
mielosupresin e infecciones.
339
c) Corticoesteroides
Son linfotxicos y actan sobre clulas con
mutaciones de P53. Se usan asociados a
quimioterapia o como paliativo. Dosis usuales
son de Prednisoma 1 mg/kilo hasta el control
de los sntomas y disminucin progresiva hasta
llegar a das alternos.
d) Anticuerpos monoclonales
Rituximab. Anticuerpo monoclonal murino
humanizado contra el antgeno de superficie
CD20, que juega un rol importante en la
activacin, proliferacin y diferenciacin de las
clulas B. Su actividad antitumoral sera a travs
de la activacin de complemento, citotoxicidad
mediada por anticuerpos y tambin induccin
directa de la apoptosis. La dosis usual es de
375 mg/m
2
semanal por cuatro semanas o
asociada a quimioterapia.
Alemtuzumab. Anticuerpo monoclonal murino
humanizado contra el antgeno de superficie
CD52. Los mecanismos de accin son iguales a
rituximab. La dosis usual es de 30 mg, tres veces
a la semana por 12 semanas. Puede usarse por
va endovenosa o subcutnea. Se asocia
frecuentemente a infecciones oportunistas.
e) Radioterapia
Inicialmente muy usada en el tratamiento de LLC
para tratar grandes masas o gran esplenomegalia
con hiperesplenismo. Actualmente se utiliza en
ambas indicaciones cuando stas no responden
a la quimioterapia y combinada con
quimioterapia en el sndrome de Richter.
f) Esplenectoma
Indicada en pacientes con hiperesplenismo que
no ha respondido a la quimioterapia o anemia
hemoltica o trombocitopenia autoinmune que
no responde a corticoides.
g) Trasplante de progenitores
hematopoyticos
Como LLC es una enfermedad incurable con los
tratamientos convencionales, existe inters en
esta enfer medad, especialmente en los
pacientes jvenes. Adems con los avances
recientes en la identificacin de factores
biolgicos de riesgo que indican enfermedad
agresiva (genes VH no mutados, Zap70,
deleciones 11q y 17p) es posible identificar
pacientes con muy mal pr onstico con
tratamiento convencional que podran
beneficiarse de TPH. El TPH anlogo tiene
mortalidad de 11% con sobrevida a tres aos
de 79% y recaida de 41% en el mismo perodo.
No es curativo. El TPH alognico tiene
mortalidad de 40% con sobrevida a tres aos
de 55% y recaida de 25% en ese perodo. Podra
haber efecto injerto versus leucemia.
5.3. Criterios de respuesta a tratamiento
Como en todas las neoplasias hematolgicas se
sabe que si no hay RC no hay posibilidad de
curacin. Hasta ahora los tratamientos previos
a fludarabina no han sido significado curacin.
Con fluradabina y los tratamientos combinados
basados en ste frmaco han aumentado el
nmero de pacientes que obtienen RC; no se
sabe an si esto aumentar la SLE.
La tabla 14-LLC-4. Muestra los criterios
aceptados de respuesta en LLC.
Tabla 14-LLC-4. Criterio de respuesta clnica en LLC (NCI-CLLWG)
Remisin completa Remisin parcial Avance de la enfermedad
No sntomas Disminucin del recuento Aumento de la
No de linfocitos en un 50% o infiltracin.
hepatoesplenomegalia, o ms. Aumento de la
linfoadenopata Disminucin de las hepatoesplenomegalia.
Estructura normal de la linfoadenopatas y/o Aumento del recuento de
mdula sea. esplenomegalia en un linfocitos ms de un
50% o ms. 50%.
Transformacin en otra
enfermedad ms agresiva.
340
Es importante al enfrentarse a un paciente
determinado establecer el estado, los factores
pronsticos, edad, enfermedades asociadas y
perfomance status antes de decidir si el paciente
requiere o no tratamiento. Estableciendo el
pr onstico del paciente se tendr una
estimulacin de sobrevida muy confiable. A ms
larga sobr evida, menos necesidad de
tratamiento.
LECTURAS SUGERIDAS
Cheson, et al. National Cancer Institute-
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www.bloodmed.com
LINFOMAS
LINFOMAS DE HODGKIN
Alejandro Majlis L.
1. INTRODUCCIN
En 1832 Thomas Hodgkin describi en 7
pacientes una enfermedad primitiva de los
ganglios linfticos diferente a los procesos
reactivos de stos, ocasionados por alteraciones
inflamatorias. En un estudio posterior se
confirm que slo 4 de los 7 enfermos tenan
la enfer medad de Hodgkin (Linfoma de
Hodgkin), correspondiendo 2 de los casos a
sfilis y linfosarcoma.
En 1892 Ster nberg describi la clula
considerada como patognomnica del Linfoma
de Hodgkin y Reed perfil sus caractersticas
de multinuclearidad y gigantismo
denominndose desde entonces estas clulas,
necesarias para realizar el diagnstico de
Linfoma de Hodgkin, clulas de Reed-Sternberg
(R-S). Los trabajos de Seif y Spriggs, en 1967,
definier on la naturaleza maligna de la
enfermedad y el origen clonal de la misma
mediante estudios citogenticos.
La incidencia de esta enfermedad tiene un
carcter bimodal con mayor incidencia a los 25
aos y con un nuevo aumento pasados los 55
aos. Es posible que este aspecto tenga una
relacin epidemiolgica con mayor implicacin
en jvenes del virus de Epstein Barr (EBV) y de
la forma de esclerosis nodular con implicacin
mediastnica. La mayor incidencia, por otra
parte, en jvenes plantea problemas especiales
respecto a la toxicidad del tratamiento sobre
todo por la afectacin de la funcin reproductiva
genital originada por la quimioterapia, la del
aparato cardiovascular y la relacionada con el
desarrollo seo cuando la quimioterapia se
aplica en etapas en las que ste no ha finalizado.
A partir de los aos 50 y hasta los aos 70 se
logr la curacin del 75% de los casos. Este xito
teraputico, slo similar al conseguido en
Medicina en la diabetes mellitus o la anemia de
Biermer, ha sido la conjuncin de una definicin
precisa en cuanto a la difusin y extensin de la
enfermedad y a la aplicacin de tcnicas
teraputicas eficaces, radioterapia y
quimioterapia tipo (MOPP), tanto en la
enfermedad ganglionar como en las formas
diseminadas.
341
La idea fundamental que dirigi el tratamiento
de la enfermedad de Hodgkin fue considerar
que su difusin se realizaba por contigidad y
de una manera pr ecisa de unos grupos
ganglionares a otros y por otra parte que sobre
el territorio ganglionar comprometido, las
radiaciones tenan un efecto dosis letal para el
tumor. Los radioterapeutas Gilbert, Peters y
Kaplan aplicar on estos conceptos a los
enfermos, definiendo para ello, previamente y
con toda precisin, la extensin patolgica de
cada caso clnico, haciendo de la laparotoma
una tcnica fundamental durante esta etapa en
la que el dominio de la radioterapia fue absoluto
y prcticamente exclusivo para los estadios no
diseminados.
2. PATOLOGA
La clsica clula asociada con linfoma de
Hodgkin es la clula de R-S cuyo origen ahora
se sabe proviene de una poblacin monoclonal
de linfocitos B, posiblemente derivada de centro
germinal. El ambiente alrededor de la clula
neoplsica varia desde predominancia de
linfocitos pequeos en Hodgkin predominio
linfoctico a una extensa fibrosis colgena en
Hodgkin esclerosis nodular. El fenotipo clsico
de la clula de R-S es CD15 (+), CD30 (+), CD45
(-). El diagnstico diferencial del linfoma de
Hodgkin del linfoma B rico en clulas T o del
linfoma anaplsico CD30 (+) puede ser difcil y
se r equiere r evisin por un experto
hematopatlogo.
La clasificacin WHO/OMS (tabla 14-LH-1),
agrupa bajo la denominacin de linfoma de
Hodgkin clsico a los subtipos esclerosis
nodular, celularidad mixta, variante linfocito
depletado o rico en linfocitos para destacar sus
similitudes patolgicas y clnicas y distinguirlos
del linfoma de Hodgkin nodular predominio
linfoctico. El linfoma de Hodgkin esclerosis
nodular es el ms comn de los subtipos (60-
80%), se presenta generalmente en mujeres
jvenes, con masa mediastnica. El subtipo
celularidad mixta es el segundo ms frecuente
(15-30%), y se presenta con mayor habitualidad
en hombres mayores. El linfoma Hodgkin
nodular predominio linfoctico difiere de los
otros subtipos en que la clula maligna es
inmunofenotpicamente similar a otros linfomas
B, expresa CD20(+) pero no expresa CD30.
Tabla 14-LH-1. Linfoma de Hodgkin (Clasificacin OMS/ WHO)
Predomino linfoctico nodular
Linfoma de Hodgkin clsico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Rico en linfocitos
Deplecin linfocitaria
Los estudios citogenticos en el linfoma de
Hodgkin es posible realizarlos en el 80% de los
casos y aproximadamente la mitad presenta
anomalas cromosmicas. Las alteraciones
numricas pueden afectar a todos los
cromosomas excepto al 13 y al Y, sin embargo
las alteraciones estructurales afectan,
particularmente, a los cromosomas 12 y 13 en
su brazo corto.
Las citoquinas segregadas por las clulas de R-
S y por las del estroma tienen una expresin
clnica, biolgica, inmunolgica e incluso en las
implicaciones del EBV y con los oncogenes.
Los datos histopatolgicos que se encuentran
en el ganglio linftico del Linfoma de Hodgkin
sugieren un proceso de naturaleza inflamatoria
e inmune. Las manifestaciones clnicas B, como
fiebre y sudoracin, es posible que se deban a
la accin de ciertas citoquinas, as como la
presencia de eosinofilia.
Las citoquinas que se producen en el Linfoma
de Hodgkin corresponden a la IL-1, IL-4, IL-5,
IL-6, IL-8, IL-9, TNF, TNF y el GM-CSF. En el
citoplasma de la clula de R-S se ha demostrado
trascripcin de mRNA para IL-5 el cual es un
factor de crecimiento de los eosinfilos, que
correspondera en estos casos con la presencia
en sangre perifrica de eosinofilia y con la
infiltracin de eosinfilos en el ganglio linftico.
Los eosinfilos y las clulas de R-S expresaran
el antgeno CD23 que es el receptor para la IgE,
la cual tambin se encuentra elevada en estos
casos de Linfoma de Hodgkin
342
En la clula de R-S se expresa el CD25 o
antgeno TAC que es la cadena liviana del IL-2R
que muestra una alta afinidad por esta protena
y que permite la internalizacin de la IL-2. Los
pacientes con sntomas B tienen niveles de IL-
2R ms altos que los que no presentan sntomas
B y stos se encuentran ms elevados en los
estadios IVB.
La IL-6 es una citoquina pluripotente que est
implicada en la diferenciacin terminal de las
clulas B y en la secrecin de molculas de Ig.
La IL-6 se ha mostrado como un factor de
crecimiento en el plasmocitoma, linfoma de
clulas T y enfermedad de Castelman. En la
clula de R-S se detecta mRNA especfico para
IL-6 y ello se ha observado tambin mediante
tincin con anticuerpo anti-IL-6. La produccin
de IL-6 podra proceder de la propia clula de
R-S, o lo que es ms probable, de linfocitos T
CD4 activados que rodean a esta clula y que
pueden estimularla mediante la produccin de
esta citoquina.
La IL-9 es un factor de crecimiento de clulas T
que tiene efecto sobre la eritropoyesis y la
megacariocitopoyesis. Mediante la tcnica de
Nothernblot se ha encontrado la IL-9 en el
linfoma Ki-1 y en el linfoma de Hodgkin, ambos
procesos con antgeno CD30+. Es posible que
la IL-9 tenga un papel en el crecimiento de los
linfomas anaplsicos, ya que el gen de esta
citoquina se encuentra en el cromosoma 5q 31
a 35 y un nmero importante de estos linfomas
presentan una traslocacin que afecta al
cromosoma 5q35.
3. ETAPIFICACIN
Las clasificaciones para determinar el estadio
son descripciones anatmicas de los sitios con
afectacin tumoral, que nos indican la mayor o
menor extensin de la enfermedad en el
momento del diagnstico. La determinacin de
la extensin de la enfermedad en pacientes
diagnosticados de enfermedad de Hodgkin, as
como en la mayora de los tumores malignos,
cumple varios objetivos: Ofrece informacin
pronstica de gran importancia para planificar
el tratamiento y sirve para comunicar de forma
uniforme los resultados de los tratamientos,
favoreciendo la comparacin entre ellos.
No obstante, no hay que olvidar que un sistema
de estadiaje es un intento de establecer
categoras con lmites precisos dentro de una
enfermedad (el cncer) difcil de delimitar y
donde, para hacerlo manejable, necesariamente
hay que omitir detalles clnicos. Por todo ello,
cualquier clasificacin debe estar sujeta a
cambios y perfeccionamientos segn se
progrese en el conocimiento de la historia
natural de la enfermedad y de las tcnicas de
deteccin de la diseminacin, as como en el
conocimiento de sus factores pronsticos. As,
una clasificacin clnica no debe ser el nico
parmetro a tener en cuenta para planificar el
tratamiento, sino que adems, deben
considerarse otra serie de caractersticas, tanto
del tumor como del paciente, que en ocasiones
son de gran importancia.
La primera clasificacin clnica, para la
enfermedad de Hodgkin, fue desarrollada en
1965 en la Reunin de Rye que, basndose en
la clasificacin previa de Peters divida la
enfermedad en cuatro estadios segn estuvieran
afectas una (I) o ms regiones linfticas (II) por
arriba o debajo del diafragma, afectacin linftica
a ambos lados del diafragma (III) o afectacin
difusa o diseminada de uno o ms rganos o
tejidos extralinfticos (IV). Cada estadio era
clasificado como A o B, segn la ausencia o
presencia de sntomas constitucionales (fiebre,
sudoracin nocturna, prurito y/o prdida de
peso) y como E para describir la afectacin
localizada de un rgano o sitio extralinftico.
El sistema de clasificacin, aceptado
internacionalmente en la actualidad, para la
enfermedad de Hodgkin, es el llamado sistema
de Ann Arbor (tabla 14-LH-2), donde se
intr odujer on tr es modificaciones a la
clasificacin de Rye: a) Se introduce la letra E,
para indicar los rganos afectos por extensin
directa de la enfermedad desde los ganglios
linfticos adyacentes, y dejaba de considerarse
equivalente a la enfermedad diseminada. b) La
afectacin esplnica se suscribe con la letra S,
y c). Deja de considerarse el prurito como
sntoma constitucional.
343
Tabla 14-LH-2. Clasificacin Etapificacin Ann Arbor
Estadio I: rea ganglionar nica (I) u rgano o sitio extranodal nico (IE)
Estadio II: Dos o ms regiones ganglionares al mismo lado del diafragma (II), o extensin
localizada extraganglionar con una o ms regiones gaglionares al mismo lado del diafragma
(IIE).
Estadio III: Compromiso ganglionar a ambos lados del diafragma (III) el cual puede estar
acompaado por extensin extralinftica localizada (IIIE) o compromiso esplnico (IIIS).
Estadio IV: Compromiso de uno o ms tejidos u rganos extra ganglionares (mdula
sea), con o sin compromiso ganglionar.
A: Asintomtico.
B: Fiebre >38 C, sin foco infeccioso.
Sudoracin nocturna.
Prdida de peso >10% del basal en los ltimos 6 meses.
E: Enfermedad extraglanglionar.
X: Enfermedad voluminosa (>10 cm dimetro mayor, masa mediastnica >1/3 dimetro
torcico)
El estudio incluye historia de sntomas B,
examen fsico, tomografa axial computada
(TAC) de trax, abdomen y pelvis y a veces de
cuello, hemograma con velocidad de
sedimentacin eritr ocitaria (VHS), per fil
bioqumico con LDH y biopsia de mdula sea.
El cintigrama de galio es til al diagnosticar reas
ocultas al TAC y en la evaluacin de respuesta
al tratamiento, sobre todo en masas residuales.
Recientemente se ha incorporado la tomografa
por emisin de positrones (PET scan) utilizando
fluodeoxiglucosa basado en aumento del
metabolismo de la glucosa en tumores
malignos. El PET scan en linfoma de Hodgkin
ha logrado aumentar el estadio en el 58% de
los casos catalogados como estadio I-II clnico.
La negativizacin del examen en el curso de
quimioterapia se corr elaciona con buen
pronstico e identifica casos refractarios o
recadas en forma temprana.
4. TRATAMIENTO
La realizacin de la laparotoma es hoy una
rareza en la determinacin del estadio del
linfoma de Hodgkin; ello se debe a la precisin
de las tcnicas radiolgicas para la valoracin
de las lesiones, a la combinacin de radioterapia
y quimioterapia en las formas con gran masa
tumoral e incluso en estadios I y II, y asimismo
a la introduccin de ciertos protocolos de
quimioterapia eficaces y menos txicos que el
mecloretanuria, vincrstina, predrisona y
procarbocina (MOPP).
El MOPP clsico que fue durante mucho
tiempo el protocolo de referencia, ha quedado
prcticamente relegado como tratamiento de
primera lnea. Ello se debe a la mayor eficacia
de otros protocolos como el doxorrubicina,
becomicina, vinblastina, dacarbocina (ABVD) y
sobr e todo a la menor toxicidad,
particularmente sobre la esfera reproductiva y
sobre la capacidad leucemognica.
Por ltimo, ha sido importante la precisin de
los factores pronsticos que influyen en la
evolucin de la enfermedad y el impulso dado
a los tratamientos de rescate. La introduccin
de la quimioterapia de intensificacin con
trasplante de mdula sea o de clula germinal
hematopoytica perifrica consigue una
supervivencia libre de recada entre un 20-50%
de los casos en un grupo heterogneo de
pacientes que comprende enfermedad primaria
refractaria, recada refractaria, segunda remisin
completa o recada posterior a la segunda
remisin completa. Asimismo se ha suscitado
la introduccin de la intensificacin como
tratamiento de primera lnea en formas en
estadio IV con particular mal pronstico y como
primer tratamiento de rescate en las recadas
que han sido tratadas previamente con
quimioterapia.
El estadiaje clnico de la enfer medad de
Hodgkin, es decir examen fsico y TAC de trax,
abdomen y pelvis, da que el 90% de los
pacientes son catalogados como etapa precoz
(Ann Arbor I-II). El cintigrama de galio es de
344
ayuda frente a masas sospechosas y en la
evaluacin de la respuesta a tratamiento. En la
experiencia de MD Anderson, el cintigrama de
galio resulta positivo en el 93% de los casos
previos a quimioterapia correlacionndose a la
vez con la sobrevida libre de enfermedad (SLE),
el 30% de los pacientes con galio positivo post-
quimioterapia tienen recada frente al 3% de
aquellos con galio negativo post-tratamiento.
Sin embargo la laparotoma exploradora es el
procedimiento que con ms exactitud informa
de la extensin de la enfermedad sobre todo
por la posibilidad de encontrar enfermedad
esplnica o heptica oculta. En general se
considera que 1/3 de los enfermos clnicamente
en etapas I o II pasan a etapas avanzadas
despus de la etapificacin quirrgica,
elevndose a 50% en los casos con sntomas
constitucionales. Despus de realizar todos los
procedimientos de etapificacin incluido el
quirrgico, el 60% de los pacientes se catalogan
como etapa avanzada (estadios III-IV). Est claro
que la laparotoma exploradora agrega en la
etapificacin del paciente; sin embargo hay que
considerar la morbimortalidad quirrgica
inmediata y el incremento en el riesgo de
infecciones neumocsicas post esplenectoma.
La primera modalidad teraputica con xito fue
la radioterapia. En estadios precoces
patolgicos, I-A, I-B, II-A y II-B sin compromiso
mediastnico los mejores resultados con
radioterapia corresponden al grupo de Kaplan
de la Universidad de Stanford en que la
radioterapia nodal total dio prcticamente un
100% de remisin completa (RC) con 80% de
SLE prolongada, con una supervivencia global
de 85-88% dado por la posibilidad de rescate
con quimioterapia de los pacientes que recaen.
Sin embargo, estos resultados no se han
reproducido en otros centros, reportndose el
doble de tasa de recada comparada a la serie
de Stanford. En general, en estadios patolgicos
(EP) I-II la SLE despus de tratamiento con
radioterapia es de 80% con variaciones de
acuerdo con factores pronsticos tales como
histologa (celularidad mixta) y elevada
velocidad de sedimentacin especialmente
post-tratamiento. Ya que 20- 30% de los
pacientes con estadios clnicos (EC) I-IIA tienen
enfermedad abdominal oculta, el resultado a
largo plazo de la poblacin tratada solo con
radioterapia da una tasa de recada que flucta
entre 14 a 39%, llegando en la serie de Miln a
41%.
De esta manera se iniciaron una serie
investigaciones tanto en EE.UU. como en Europa
tratando de individualizar el tratamiento de las
etapas tempranas segn factores de riesgo. De
la necesidad de obtener los mejores resultados
con la menor toxicidad, se clasifica los linfomas
de Hodgkin en grupo de etapa precoz y etapa
avanzada (tablas 14-LH-3 y 14-LH-4).
Tabla 14-LH-3. Estratificacin del Linfoma de Hodgkin para tratamiento
Etapa precoz
Estadio I/II
Sin enfermedad voluminosa
Sin sntomas B
Etapa avanzada
Estadio III/IV
Estadio II con enfermedad voluminosa
Sntomas B
Tabla 14-LH-4. Factores de mal pronstico en linfoma Hodgkin avanzado
Albmina: < 4 g/dl
Hemoglobina: <10.5 g/dl
Sexo masculino
Estadio IV
Edad: 45 aos
Recuento glbulos blancos: > 15.000/L
Recuento de linfocitos: <600/L o <8% del total de los leucocitos
345
4.1. Tratamiento de la enfermedad de
Hodgkin, etapa precoz
En pacientes con estadio patolgico I-II se ha
comparado radioterapia en manto sola con
radioterapia en manto ms quimioterapia
consistente en el protocolo MOPP. La SLE fue
de 67% en el grupo de radioterapia (RT) contra
91% en el grupo de RT + quimioterapia (QT),
siendo la sobr evida de 90% y 95%,
respectivamente, diferencia no significativa. Este
ltimo punto remarca el hecho de que los
pacientes que recaen post RT se rescatan
exitosamente con QT en el 85% de los casos.
El anlisis multivariable demostr que RT sola,
enfer medad voluminosa y sntomas B se
r elacionaban con riesgo de r ecada. La
experiencia con estudios randomizados con
estadiaje clnico IA-IIA entre RT ya sea en manto
con o sin extensin a rea para-artica, o
irradiacin nodal subtotal con proteccin de
pelvis, comparndolo con quimioterapia (MOPP
o ABVD), la SLE a 10 aos fue de 62% en el
grupo de RT contra 88% en el grupo de terapia
combinada. Nuevamente la sobrevida global es
similar. De esta manera, la laparotoma no tiene
indicacin actualmente en el manejo habitual
del linfoma de Hodgkin, recomendndose
terapia combinada. Varios estudios han
demostrado que quimioterapia breve (2-4
ciclos) seguido de radioterapia es altamente
efectivo en etapas precoces de linfoma de
Hodgkin con SLE >94% con media de
seguimiento 2-3 aos. Dentro de las opciones
de quimioterapia, ABVD ha demostrado ser
mejor que MOPP y menos txico e igualmente
efectivo que MOPP/ABV constituyendo el
tratamiento estndar actual. En relacin al
nmer o de ciclos (2 vs. 4) o campo de
radioterapia (campo comprometido vs. campo
extendido) estn en curso trabajos
randomizados para su definicin.
Los pacientes con etapa precoz pero con
factores de mal pronstico (tabla 14-LH-4)
requieren 6 ciclos de quimioterapia con
radioterapia sobre las reas de gran volumen.
4.2. Tratamiento de la enfermedad de
Hodgkin, etapa avanzada
Se considera enfermedad de Hodgkin avanzada,
los estadios IV, masa mediastnica superior a 15
cm y los estadios IIIB, sobre todo con
compromiso de ganglios plvicos.
En estos casos el esquema estndar es ABVD
por 6-8 ciclos y la radioterapia juega un
importante rol; en los pacientes con enfermedad
avanzada y con gran masa, tratados nicamente
con quimioterapia, el 75% de las recadas
ocurr en exclusivamente en sitios de
compromiso inicial de la enfermedad, con
menos de 10% de recadas tanto en sitios de
compromiso inicial como nuevos sitios de
enfermedad y solo 15% de recadas solo en
sitios no comprometidos inicialmente. En
contraste en enfer mos tratados con
quimioterapia y radioterapia sobre las reas
inicialmente comprometidas, en la experiencia
del Southeastern Cancer Study Group, las
recadas en el rea irradiada son menos del 3%.
Regmenes de quimioterapia nuevos, se estn
estudiando y se comparan con la experiencia
de ABVD. Un esquema poco txico pero
bastante activo es el esquema etopsido,
vinblastina, doxorrubicina (EVA), con un
seguimiento de 10 aos en casos de
enfermedad avanzada, logra remisin completa
en un 94% de los casos con SLE de 73%. El
rgimen de Stanfor d V (medor etamina,
doxorubicina, vinblastina, bleomicina,
etopsido, pr ednisona y RT en sitios
comprometidos) implica quimioterapia semanal
por 12 semanas, alter nando agentes
mielotxicos con agentes no mielotxicos,
adems de radioterapia en sitios de enfermedad
voluminosa. Con este esquema se logr SLE de
89% con seguimiento medio de 5 aos. El otro
esquema proviene del grupo cooperativo
alemn que ha estudiado un rgimen de dosis
escalonado y acelerado en etapas avanzadas;
randomiz ciclofosfamida, vincristina,
procarbacina, prednisona (COPP)/ABVD vs.
Bleomicina, etipsido, doxorubicina,
ciclofosfamida, vincristina, procarbocina,
prednisona (BEACOPP) vs. BEACOPP con dosis
escalonadas. La SLE a 5 aos fue 69% vs. 76%
vs. 87%, sin embargo la sobrevida global a 5
aos fue 83% vs. 88% vs. 91%. Estn en curso
estudios randomizados entre ABVD ms/sin RT
vs. BEACOPP ms/sin RT para poder definir la
mejor terapia en casos avanzados.
5. VALORACIN DE LAS MASAS RESIDUALES
EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
La enfermedad o masa residual es la lesin que
permanece estable despus de un tratamiento
y requiere que se establezca el criterio de
malignidad o de lesin fibrosa benigna residual
La enfermedad de Hodgkin es una neoplasia
que responde muy bien a los tratamientos con
quimioterapia y/o radioterapia, con un ndice
de respuestas completas (RC) que oscila entre
346
el 70-100% de los casos. A pesar de ello, un
10-20% de los pacientes en RC recaen de su
enfermedad, de donde se deduce que quedaba
enfermedad tras el tratamiento. Por otra parte,
en algunos pacientes tras el tratamiento
persisten imgenes radiolgicas residuales de
difcil valoracin, y donde la decisin de
continuar o suspender el tratamiento es muy
importante.
Por todo ello, en los ltimos aos est tomando
gran importancia definir la respuesta al
tratamiento tan precisamente como sea posible,
con el fin de poder detectar, por una parte,
aquellos pacientes en los que persiste
enfermedad a pesar de una remisin completa
clnica y, por otra, diferenciar si unas imgenes
residuales tras un tratamiento representan
r esiduos fibrticos, enfer medad activa
persistente o ambos.
El problema de la masa residual, tras un
tratamiento en la enfermedad de Hodgkin, se
presenta con relativa frecuencia, sobre todo
cuando existen volmenes tumorales
importantes (Bulky) y/o afectacin mediastnica.
La nica manera de llegar a un diagnstico
correcto de las caractersticas de la masa residual
es la obtencin de material histolgico por
biopsia. Sin embargo en mltiples ocasiones,
la masa residual es pequea, los pacientes han
sido irradiados o la obtencin de material
fibrtico plantea dudas sobre lo adecuado de la
muestra, todo lo cual limita su interpretacin.
La presencia de una masa residual en el
mediastino, tras un tratamiento con
quimioterapia y/o radioterapia afecta a un 64%
de los pacientes, pero es ms frecuente, entre
el 83-88%, en los pacientes con masa Bulky
mediastnica. La gammagrafia con galio-67 es
el mtodo ms til para reevaluar la masa
residual, en pacientes diagnosticados de
enfermedad de Hodgkin, tras el tratamiento,
siendo adems el mtodo ms sencillo y menos
invasivo de hacerlo, a la vez que monitoriza la
respuesta al tratamiento. Varios estudios han
valorado el significado de una gammagrafia
positiva, con galio-67, tras el tratamiento con
quimioterapia y radioterapia. El PET scan da
informacin de compromiso ganglionar y a
futuro puede validarse como estudio de rutina
en masa residual.
Tratamiento de las recadas
El tratamiento de las recadas de pacientes
tratados inicialmente con radioterapia pueden
ser con quimioterapia convencional y buenos
r esultados. En caso de r ecada post-
quimioterapia o refractario a los esquemas de
primera lnea, la intensificacin de dosis con
trasplante autlogo logra remisiones completas
prolongadas en el 50% de los casos de segunda
RC y alrededor de 10-15% de los casos linfoma
de Hodgkin primario refractario. El mejor ndice
pronstico es demostrar quimiosensibilidad, lo
que se logra con dos a cuatro ciclos de
esquemas de r escate como ASHAP
[doxorubicina (Adriamycin), metilprednisolona
(Solumedrol), arabinsido de citosina a dosis
altas y cisplatino (platino)], Ifosfamida-VP-16, a
la vez que se logra movilizar y recolectar los
pr ogenitor es hematopoyticos para el
trasplante autlogo. El trasplante autlogo en
recada de linfoma de Hodgkin es el tratamiento
estndar de las recadas post- quimioterapia.
Se estn investigando los trasplantes alognicos,
ablativos y no mieloablativos; los resultados son
promisorios en los casos que tienen donante.
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348
LINFOMAS NO HODGKIN DEL ADULTO
Alejandro Majlis L.
1. INTRODUCCIN
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo
de tumores del sistema linfoide que involucran
a las poblaciones celulares que intervienen en
la respuesta inmune.
El incremento de su frecuencia en un 150%
desde 1940 hasta los ltimos aos de la dcada
de los 80, establece un importante problema
de salud pblica. Este espectacular aumento
en frecuencia no se puede atribuir solamente a
la epidemia del SIDA, sino que algunos agentes
etiolgicos parecen tener una creciente
importancia. En la actualidad se conocen
algunos datos epidemiolgicos de gran inters
que pudieran explicar este crecimiento. Por
ejemplo, se ha observado un mayor nmero de
casos en poblaciones en contacto con
herbicidas, asocindose este factor sobre todo
con linfomas foliculares de clulas grandes.
Algo parecido ocurre con los pesticidas, sin
embargo estos factores no explican el aumento
observado en reas urbanas donde se ha visto
tambin un incremento. Volviendo a los
herbicidas existe un curioso paralelismo entre
el momento de su incremento en uso y el
aumento en la incidencia de estos linfomas.
Otr os factor es como radiacin, factores
nutricionales, ingesta medicamentosa, etc., no
se han podido relacionar con tanta fidelidad
como los factores anteriormente aludidos. El
papel de algunos virus y de estados de
inmunodeficiencia en la linfomognesis parece
decisivo.
2. PATOGENIA
La accin de los distintos agentes etiolgicos
produce, como consecuencia, una serie de
alteraciones genticas que constituyen la base
de los mecanismos patognicos de la
enfermedad.
En el proceso de reordenamiento normal, ya
sea del gen de las inmunoglobulinas (Igs) en el
caso de los linfocitos B o de los receptores T
(TCR) en los linfocitos T, se ponen en marcha
una serie de mecanismos enzimticos por
recombinasas que actan en diferentes puntos
en la secuencia de la produccin de esos
receptores. Errores en esas recombinasas por
difer entes causas, pueden pr ovocar
reordenamientos genticos anormales, que son
los que, eventualmente, pr oducen la
transformacin maligna en un punto donde se
ha producido un bloqueo en la diferenciacin
normal de estas clulas.
El reordenamiento cromosmico anormal, antes
aludido, puede ser provocado por diferentes
factores, se ha visto que exposiciones intensas
incluso de corta duracin a pesticidas pueden
incr ementar la for macin de dichos
reordenamientos, por ejemplo causando una
inversin en el cromosoma 7 (Inv 7), t (13, q35),
que afectara a los genes de los TCR.
Es posible que exista cierta especificidad de
agentes en relacin a distintos reordenamientos
que podra explicar la distinta frecuencia de
linfomas en difer entes localizaciones
geogrficas. Los procesos de reordenamiento
principalmente ocurren a nivel en que la
secuencia variable (V) del gen de la
inmunoglobulina se une a las secuencias de
unin (J) y de diversidad (D) genmica y en el
punto de cambio de isotipo de Ig que tiene lugar
en los linfocitos B perifricos maduros.
Estos dos fenmenos son gobernados por la
activacin o inhibicin de otras estructuras
genmicas como oncogenes activadores y
supresores y por diferentes citoquinas que
transmitiran las seales. Entre stas parece ser
que la IL-4, IL-5, IFN- y TGF- podran intervenir
en el proceso de cambio de isotipo de Igs.
Estas lesiones genticas, en un tiempo fueron
atribuidas al azar, sin embargo recientemente
se han conocido otros mecanismos que a travs
de la produccin de dao oxidativo pudieran
tener un papel primordial.
El hecho que determinados genes y no otros
sean los que se ven involucrados se debe a
mecanismos conformacionales moleculares en
momentos fisiolgicos donde se estn
produciendo fenmenos normales. Por ejemplo
el reordenamiento de los receptores hace que
se aproximen geomtricamente, al plegarse y
abrirse segmentos genmicos muy alejados
espacialmente. Translocaciones cromosmicas
especficas son asociadas directamente con
subtipos de linfomas de clulas B. El estudio de
estas translocaciones han dado importante
informacin en los mecanismos patognicos de
los linfomas. Las translocaciones ms frecuentes
son: (a) t(14;18) que resulta en la sobre-
expresin del gen BCL-2, presente en 85% de
349
los linfomas foliculares, (b) t (11;14) con sobre-
expr esin de cclina D1, pr esente en
prcticamente todos los linfomas del manto, (c)
t(8;14), t(2:8) y t(8;22) de los linfomas Burkitt,
con fusin de un gen de cadena pesada (H,
heavy) o liviana (L, light) de Ig al gen
promotor de factor de trascripcin C-MYC. El
gen de factor de trascripcin BCL6, capaz de
reordenamiento con mltiples genes, se
encuentra preferentemente en linfomas de
clulas grandes difuso, y se asocia a la sobre-
expresin de mRNA para BCL-6 de buen
pronstico, comparado con BCL-6 negativo; y
(d) t(2;5) (p23;q35), que fusiona el gen ALK con
nucleofosmina, se asocia a linfoma anaplstico
Ki-1 (CD30) positivo, con buen pronstico.
En la tabla 14-LNH-A-1 se describen las
alteraciones cromosmicas mejor conocidas hoy
en da y que se relacionan directamente con
determinados grupos especficos de linfoma.
Todas estas alteraciones que, sin duda, pueden
tener lugar al azar o continuamente a lo largo
de la vida de un individuo, no tendran mayor
importancia si funcionaran efectivamente otros
mecanismos r egulador es. En algunas
circunstancias el equilibrio impuesto por estos
mecanismos reguladores se interrumpe y da
lugar a la limfomagnesis.
Tabla 14-LNH-A-1. Principales alteraciones citogenticas en linfomas no Hodgkin
Translocacin Tipo de Frecuencia Oncogn Funcin
linfoma
t(8;14) Burkitt 100% C-MYC Factor de
(q24;q23.3) transcripcin
t(8;22) Burkitt 100% C-MYC Factor de
(q24;q32.3) transcripcin
t(2;8) Burkitt/ 20% C-MYC Factor de
(p11-p12;q24) Inmunoblstico transcripcin
t(14;18) Folicular 90% B-CL-2 Anti-apoptosis
(q32;p21) Difuso 30%
clulas grandes
t(11;14) (q13;q32) Linfoma del 50% BCL-1 Regulador ciclo
manto (ciclina D1) celular
t(2;5) (p23;q35) Anaplstico
K1
t(3;14) Difuso clulas BCL-6 Factor de
grandes Transcripcin
En primer lugar con la edad se altera la
inmunidad celular o ms concretamente la
funcin de las clulas T supresoras, de igual
modo la respuesta humoral hacia antgenos
exgenos disminuye y paradjicamente se
pr oduce un aumento de fenmenos
autorreactivos o autoinmunidad. Con estos
fenmenos se produce un desbalance entre
clulas B y T que da lugar a que las clulas T no
sean capaces de regular las clulas B. Este hecho
puede predisponer a una mayor y progresiva
autonoma de estas clulas B con las
consecuencias lgicas en la linfomognesis.
Las diferentes inmunodeficiencias asociadas
como la enfermedad de Wiscott-Aldrich, ataxia
telangiectasia, inmunodeficiencias ligadas al
cromosoma X, etc., se han asociado desde hace
muchsimo tiempo con una mayor incidencia
de linfomas. A la vista de los mecanismos de
regulacin de la respuesta inmune es ms
sencillo explicarse la asociacin.
350
Actualmente se sabe que algunos virus tienen
un importante papel, en la linfomognesis as
por ejemplo, el virus de Epstein-Barr (EB)
participa en la transformacin maligna de
linfomas Burkitt, en linfomas de alto grado
inmunoblstico asociado con el SIDA, Linfoma
de Hodgkin y el virus HTLV-1 en el sndrome
de leucemia-linfoma T asociado.
El caso del linfoma Burkitt, que es el mejor
conocido, puede servir de paradigma para
explicar la accin de otr os virus en la
produccin de la neoplasia linfoide. En el linfoma
Burkitt en un 80% de los casos se produce la
translocacin t(8;14) (q24, q32) y en casi todos
los restantes la translocacin t(2; 8) t(8; 22).
Las secuencias genticas involucradas son, por
un lado, los genes de las cadenas pesadas de
las Igs en el cromosoma 14 o de las cadenas
livianas kappa (K) y Lambda () en los
cromosomas 2 y 22, respectivamente y la
secuencia del protooncogn C-MYC situado en
el cromosoma 8. Esta translocacin pone en
contacto el citado C-MYC con secuencias
promotoras de las cadenas H de las Igs. La
distribucin de los puntos donde se produce la
translocacin marca una diferencia fenotpica y
patolgica establecindose dos tipos de
linfomas Burkitt: el endmico y el espordico.
El endmico, que ocurre en frica Ecuatorial,
se asocia uniformemente con la infeccin por
virus de EB y en estos casos no se produce
reordenamiento del C-MYC, ocurriendo la
mayor parte de los puntos de desprendimiento
fuera de la secuencia genmica del C-MYC. En
cambio en el linfoma Burkitt espordico las
translocaciones ocurren por encima o dentro de
la unidad de trascripcin C-MYC en el
cromosoma 14 y en este caso C-MYC se
encuentra reordenado. La asociacin con el virus
EB en este caso es slo del 20-30% en EE.UU y
en algunos pases de Sudamrica es el 50-60%.
En qu condiciones se pr oduce la
transformacin maligna en el caso de linfoma
Burkitt endmico?. Una infeccin mantenida
(malaria) produce un incremento de precursores
B sobre todo clulas pre-B y para su regulacin
una continua presencia de clulas T para intentar
controlar el proceso; por otro lado el continuo
estmulo a la proliferacin que el virus de EB
produce sobre las clulas B, proporciona el
marco ideal de posibilidad de linfomognesis,
es decir un descontrol de la exagerada
proliferacin de clulas B las cuales tienen que
continuamente reordenar sus genes de Igs. Esto
hace probable un incremento en lesiones y
reordenamientos genticos que involucran a C-
MYC.
Otra paradigmtica alteracin gentica sera la
producida por la translocacin t(14;18) (Q32,
Q21) presente en un 85% de los linfomas
foliculares y en un 20-40% en los difusos de
clulas grandes. En este caso el protooncogn
BCL-2 situado en el cromosoma 18 y que
codifica una protena situada a nivel de la
membrana mitocondrial, tiene como funcin
normal la inhibicin de la apoptosis o muerte
celular programada. Este gen est inactivado
en la mayora de las clulas normales del
cuerpo y solo est activado en algunos tipos
de clulas tales como las neuronas y en las
clulas progenitoras de la mdula sea, donde
la inhibicin de la muerte celular es un proceso
fundamental necesario para mantener estas
clulas. La mantencin de la homeostasis de
las dems clulas requiere un balance entre
proliferacin y muerte.
En el caso de la t(14,18) el oncogn BCL-2 se
pone en contacto con regiones promotoras del
gen de la cadena pesada de la inmunoglobulina.
Esto trae como resultado la expresin normal
del gen BCL-2 y la sobreexpresion de su
protena , la cual a su vez produce una inhibicin
de la apoptosis, lo cual es una caracterstica de
los linfomas de bajo grado. Estos linfomas se
caracterizan por su ritmo proliferativo bajo y se
pueden entender conceptualmente como
desrdenes de acumulacin de clulas ms que
de proliferacin. Sin embargo, la larga duracin
de la vida de las clulas conlleva una mayor
posibilidad de produccin de lesiones genticas
que, eventualmente, llevaran a la
transformacin maligna celular. Otra lesin
gentica, la t(11; 14), pone en contacto el locus
BCL-1 que es el mismo gen llamado Prad-1,
de gran importancia en la progresin celular a
travs del ciclo celular. Esta translocacin se ha
asociado con linfomas del manto (centrocticos
de Kiel) hasta en un 73% de los casos.
Otras translocaciones como la t(14;19) donde
se involucra el oncogn BCL-3, o la t(10;14) o
la t(2;5), son translocaciones asociadas a
subtipos concretos de linfoma.
3. PATOLOGA
La clasificacin histopatolgica es el primer
eslabn para poder conocer la historia natural
de la enfermedad y el pronstico en este grupo
tan heterogneo de neoplasias.
351
A lo largo de las ltimas dcadas han ido
apareciendo diferentes clasificaciones que
inciden ms o menos en aspectos morfolgicos
o aspectos inmunolgicos. La clasificacin de
Rappaport que an siendo limitada, fue
ampliamente usada y goz de gran
predicamento en EE.UU por su utilidad clnica.
Las clasificaciones ms usadas son la Working
formulation (WF), sobre todo en EE.UU y la
clasificacin de Kiel, prcticamente limitada a
Europa.
Desde el punto de vista conceptual y biolgico,
es ms precisa y completa la clasificacin de
Kiel, al partir de conceptos de desarrollo
antignico de los linfocitos e incorporando
conceptos inmunolgicos e histognicos
coherentes. Divide a la poblacin en dos grupos
de riesgo y la ltima versin que se indica en la
tabla 14-LNH-A-2, incorpora nuevas entidades
con particularidades propias.
Tabla 14-LNH-A-2. Clasificacin de Kiel de los linfomas no Hodgkin
Linfomas de clulas B
Bajo grado
Linfoma linfoctico y plasmoctico
Leucemia de clulas peludas
Linfoma linfoplasmocitoide plasmoctico
Linfoma plasmoctico
Linfoma centroblstico-centroctico
Centroctico
Alto grado
Centroblstico
Inmunoblstico
Burkitt
Linfoblstico
Tipos raros
Linfomas de clulas T
Bajo grado
Linfoma linfoctico (CLL) y plasmoctico
Micosis fungoide
Linfoepiteloideo (Linfoma de Lennert)
Angioinmunoblstico(AILD, LgX)
Zona T
Clulas pequeas pleomrfico (HTLV -/+)
Alto grado
Clulas medianas y grandes pleomrfico (HTLV -/+)
Inmunoblstico (HTLV -/+)
Clulas grandes anaplstico (K-1 +)
Linfoblstico
La WF (tabla 14-LNH-A-3) en realidad no es una
clasificacin sino una reordenacin por sub-
grupos de linfomas en torno a tres grupos
generales de linfomas de diferente historia
natural y pronstico. Si desde el punto de vista
patolgico no es tan corr ecta como la
clasificacin de Kiel, a efectos clnicos s es
bastante reproducible y til. Un gran problema
es que, recientemente, se han incorporando
nuevas entidades clnico patolgicas y otras que
no estn recogidas especficamente en esta
clasificacin y cuya presencia se difumina entre
los distintos grupos de sta.
352
Tabla 14-LNH-A-3. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn la Working Formulation (1992)
Bajo grado
Linfoma Linfoctico difuso de clulas pequeas
Linfoma linfoctico plasmocitoide
Linfoma folicular de clulas pequeas hendidas
Linfoma folicular mixto
Linfoma del manto
Linfoma monocitoide clulas B
Grado intermedio
Linfoma folicular de clulas grandes
Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas
Linfoma difuso mixto
Linfoma difuso clulas grandes hendidas
Linfoma difuso clulas grandes no hendidas
Linfoma de Lennert
Alto grado
Inmunoblstico plasmocitoide
Inmunoblstico clulas T
Inmunoblstico epitelioide
Inmunoblstico clulas claras
Linfoblstico
Linfoma de clulas pequeas no hendidas (Burkitt y no-Burkitt)
Linfoma de clulas T Aild-Like Linfoma
Anaplsico K-1
Leucemia-Linfoma de clulas T del adulto
Miscelnea: Angiotrpico, Micosis fungoide, Histioctico, Compuesto
Sin duda las diferencias entre ambas
clasificaciones ha llevado a que no exista
concordancia entre patlogos de ambos
continentes y que se hable un lenguaje distinto,
sobre todo en entidades nuevas y que los
resultados no se puedan comparar. En respuesta
a esto un grupo de patlogos form un Grupo
Internacional de Estudio de los Linfomas,
principalmente como un foro para la discusin
de estas nuevas entidades, dando lugar a una
nueva clasificacin que abarcara las dos
clasificaciones previas, as como las nuevas
entidades, naciendo la Revised European-
American Lymphoma (R.E.A.L.), la que fue base
de la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS/WHO) (tabla 14-LNH-A-4).
353
Tabla 14-LNH-A-4. Clasificacin WHO/ R.E.A.L.
Neoplasias de precursores clulas B
Leucemia/Linfoma linfoblstico precursor B
Neoplasias clulas B maduras
Leucemia linfoctica crnica clulas B/Leucemia prolinfoctica/ Linfoma de linfocitos
pequeos.
Linfoma linfoplasmocitoide (Inmunocitoma)
Linfoma de clulas del Manto
Linfoma centro folicular, predominio folicular
(Subtipo linfoma centro folicular, difuso clulas pequeas)
Linfoma clulas B zona marginal
Extranodal (linfoma MALT)
Nodal (clulas B monocitoide)
Linfoma clulas B zona marginal esplnico (linfocitos peludos circulantes)
Leucemia clulas peludas
Plasmocitoma/Mieloma
Linfoma difuso clulas grandes B
Linfoma Burkitt / Leucemia clulas Burkitt
Neoplasias de clulas T y Natural Killer
Neoplasia de precursores clulas T
Linfoma linfoblstico de precursor clulas T
Neoplasias de clulas T maduras (perifricas) y Natural Killer
Leucemia Linfoctica crnica de clulas T/ leucemia prolinfoctica
Leucemia linfoctica de grandes grnulos
Micosis fungoides/ sndrome de Sezary
Linfoma de clulas T perifricas, inespecfica
Linfoma angioinmunoblstico
Linfoma angiocntrico
Linfoma anaplstico de clulas grandes (clulas T y nulas)
Linfoma de Hodgkin
Predominio linfoctico nodular
Linfoma de Hodgkin clsico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
4. HISTORIA NATURAL
Conforme la WF los LNH se dividen en tres
grupos de riesgo diferenciado: bajo grado,
grado intermedio y alto grado.
4.1. Linfomas de bajo grado
En los linfomas de bajo riesgo de malignidad,
los ms frecuentes sin duda son los linfomas
foliculares (mixtos o de clula pequea hendida)
que constituyen en torno a un 50% de los
pacientes. En este caso las clulas neoplsicas,
que corresponden a linfocitos B, for man
agregados foliculares que tienden a recordar los
folculos linfoides normales. Sus caractersticas
citolgicas se parecen a algunas de las clulas
del centro germinal normal. Como se describir
en el punto 7 (tratamiento) estos linfomas tienen
un poder proliferativo pequeo y se presentan
en la mayora de las ocasiones en estadios
avanzados III o IV del sistema Ann Arbor en
ms del 80% de los casos.
A pesar de lo extenso de su afectacin, slo en
torno a un 10-15% de los pacientes presentan
354
sntomas constitucionales. La mdula sea se
encuentra muy frecuentemente afectada
macr oscpicamente con caractersticos
infiltrados paratrabeculares.
Como ya se indic, estos linfomas foliculares se
caracterizan por presentar una traslocacin
(14,18) en un 85-90% de los casos y el gen BCL-
2 involucrado en esta anormalidad gentica
representa no solo una marca para poder
localizar y diagnosticar la enfermedad sino que
su amplificacin, por efecto de la traslocacin,
ocasiona una inhibicin de la apoptosis lo cual
acarrea la acumulacin progresiva de clulas de
larga duracin.
Otra entidad de este grupo es el linfoma de
linfocitos pequeos que difiere solo
formalmente de leucemia linftica crnica; esta
neoplasia expresa CD5 en la mayor parte de
los casos y puede representar un bloqueo en la
maduracin terminal de una clula B hacia una
clula plasmtica. Con frecuencia estos pacientes
presentan con hipogammaglobulinemia e
inmunodeficiencia humoral adems de los
fenmenos autoinmunes.
El grupo de los linfomas linfoplasmocitoides
como enfermedad Waldenstrom (especficamente
cuando secreta IgM) representan un paso ms
en la maduracin del linfocito y suelen presentar
con adenopatas perifricas generalizadas y
afectacin hepatoesplnica y de medula sea.
Muy recientemente se ha introducido el
concepto de linfoma de MALT que representa
un grupo de linfomas que suelen ocurrir en reas
extranodales tales como el estmago y el
pulmn. Antiguamente fueron denominados
seudo-linfomas.
En estudios recientes se conoce que las clulas
en estos linfomas son monoclonales y CD5
negativas. Estos linfomas tienden a recaer en
reas extranodales, pero usualmente no se
diseminan a la mdula sea o a ganglios
linfticos y usualmente tienen un buen
pronstico. La entidad recientemente descrita
como linfoma monocitoide B se considera por
algunos como la variedad ganglionar de estos
linfomas MALT extranodales.
4.2. Linfomas de grado intermedio
Los linfomas del grupo inter medio de
malignidad tambin abarcan a otras tantas
entidades histopatolgicas diferenciadas, sin
embargo su comportamiento clnico y su
respuesta al tratamiento parece ser mucho ms
homognea.
El paradigma de este grupo por su frecuencia
lo constituye el linfoma difuso de clulas grandes
de la WF, centroblstico en la clasificacin de
Kiel. Este grupo de linfomas se presenta en reas
extranodales hasta en un 40% de los casos. Al
igual que su mayor poder proliferativo, la
frecuencia de sntomas B es tambin mucho
mayor que en los linfomas de bajo grado. Estos
linfomas, a diferencia de los de bajo grado de
malignidad, en un 30-40% de los casos
presentan en estadios I-II de Ann Arbor y no
infrecuentemente la presentacin es extranodal.
Otro grupo denominado linfoma del manto
(mantle cell lymphoma) sera conceptualmente
la forma inicial de lo que en su variedad difusa
se ha denominado, linfoma linfoctico intermedio
en EE.UU y linfoma centroctico en la clasificacin
de Kiel. Su historia natural, pronstico y
tratamiento son actualmente motivo de
discrepancias y amplio debate.
Caractersticamente expresan CD5 y con mayor
proporcin a otros tipos de linfomas las cadenas
livianas de las Igs son de tipo lambda ().
4.3. Linfomas de alto grado
Los linfomas de alto grado de malignidad como
el linfoblstico y Burkitt con sus distintas
variedades son muy poco frecuentes en los
adultos, por lo que son escasos los estudios que
se han publicado.
Son linfomas con un alto grado de proliferacin
y con gran fr ecuencia se diseminan
precozmente al sistema nervioso central,
mdula sea y sangre perifrica.
El linfoma linfoblstico presenta un
inmunofenotipo de clulas T inmaduras en ms
del 85% de los casos, expr esando Tdt
(desoxitimidin transferasa terminal) junto a los
marcadores de clulas T CD2 y CD7; el 15%
r estante de los linfomas linfoblsticos
corresponde a estirpe celular B expresando IgM
citoplasmtica junto a antgeno pan B CD19,
CD20 junto a CD10 (CALLA). Dentro de la
presentacin clnica, el mediastino est
comprometido hasta en un 50% de los casos,
existiendo alto riesgo de compr omiso
extranodal, principalmente en el sistema
nervioso central. Adems de la diseminacin
frecuente al sistema nervioso central (SNC),
mdula sea y sangre perifrica, en los varones,
los testculos son frecuentemente afectados, ya
355
sea en el momento de su presentacin o en la
recidiva de la enfermedad.
El linfoma Burkitt difiere en su presentacin
clnica dependiendo de su variedad endmica
o no endmica. En su forma endmica es
frecuente su presentacin en grandes masas
ganglionares en la regin mandibular sobre todo
en los nios. En la forma no endmica sin
embargo su presentacin ms frecuente es en
forma de grandes adenopatas, sobre todo en
el abdomen o bien afectacin intestinal a nivel
ileocecal. La afectacin primaria de otros
rganos como la mama, tiroides, riones o
huesos no es rara y como se mencion la
r ecidivas o diseminacin al (SNC) son
frecuentes.
5. DIAGNSTICO
5.1. Anatoma patolgica
El diagnstico histolgico es el primero que
realiza el patlogo y es el que permite clasificar
el tumor. Sin embargo debido a la dificultad de
este cometido, al existir gran variabilidad en el
diagnstico entre patlogos e incluso en el
mismo patlogo, era necesario utilizar otras
tcnicas ms objetivas. Gracias al reciente
desarrollo tecnolgico, varias metodologas que
permiten aportar informacin complementaria
y valiossima al diagnstico morfolgico, han
sido utilizadas y son mencionadas en el punto
5.2.
5.2. Citogentica, biologa molecular y
citometra de flujo
La citogentica (ver captulo 30) es una tcnica
de difcil realizacin y que probablemente ser
sustituida con otras ms sencillas de hacer e
interpretar. En el punto 2 se mencionaron
algunas de estas alteraciones como la t(8,14),
t(2,8) o t(8,22) en el linfoma Burkitt y la t(14,18)
en los linfomas foliculares o las expresadas en
la tabla 14-LNH-A-1 y que son relacionadas con
determinados tipos morfolgicos de linfomas
y lo que es tambin importante con
caractersticas clnicas y pronsticas. Por tanto,
mediante este mtodo se consigue informacin
valiosa de determinadas alteraciones genticas
que, a su vez, proporciona medios de conocer
la biologa del tumor y en muchos casos su
pronstico.
Con sondas de DNA y RNA y mediante las
tcnicas Southern Blot o Northern Blot se
puede deter minar la pr esencia de
reordenamientos genticos de segmentos
gnicos conocidos como oncogenes o genes
que codifican las Igs, TCR, etc. (ver captulo 30).
Con estas tcnicas se puede conocer y definir
la naturaleza de pequeas poblaciones celulares
que constituyen muchas veces la poblacin
neoplsica. Su utilidad prctica se destaca
cuando se analizan derrames pleurales o
asciticos sospechosos o cuando se analiza un
aspirado de mdula sea y un aspirado de un
ndulo o masa a cualquier nivel. Estas tcnicas
pueden detectar una clula maligna entre 100
clulas y esta sensibilidad ha sido multiplicada
apreciablemente mediante la tcnica reaccin
de la polimerasa en cadena (PCR) que es capaz
de encontrar un clula entre 100.000 o ms y
que se vislumbra como una tcnica que debe
ser rutinaria. Mediante sondas conocidas es
posible determinar mediante la tcnica de PCR
si un determinado fragmento gentico se
encuentra reordenado en el material estudiado.
Este mtodo pr esenta extraor dinaria
importancia cuando se estudia la presencia de
enfermedad residual mnima. En el trasplante
de mdula sea, as como en otras
circunstancias se estn llevando a cabo trabajos
realmente importantes a este respecto, que
pueden cambiar muchos conceptos
formalmente establecidos hasta ahora, como
son los criterios de curacin y significados de
alteraciones genticas mantenidas.
La citometra de flujo es una tcnica que se
aprovecha de las propiedades visuales de la
tecnologa del lser y de computadores
automatizados que distribuyen las poblaciones
celulares, frente a distintas propiedades como
el tamao, o la birr efringencia cuando
previamente se han teido con colorantes que
mar can cidos nucleicos, antgenos de
membrana, u otras molculas de forma que se
puedan conocer las diferentes poblaciones que
forman parte del tumor analizado (ver captulo
30). Con esta tecnologa se puede conocer el
contenido de DNA, la fraccin de clulas que
se encuentran en fase proliferativa activa, y en
los distintas fases del ciclo celular. Estas
proporciones varan entre diferentes tumores y
concretamente existen claras diferencias entre
los distintos grupos del linfomas de WF y sus
propiedades proliferativas y contenidos en el
DNA y RNA. Estas propiedades son tan
interesantes que numerosos trabajos han
correlacionado las caractersticas propias de
estos tumores con el pronstico. Por otra parte,
utilizando anticuerpos monoclonales
conjugados con fluorocromos, diferentes
antgenos expresados en la membrana o en
356
citoplasma de las clulas neoplsicas pueden
ser detectados, ya sea en tejido fresco, o en
parafina, o en un lquido corporal. Estos
antgenos son expresados en diferentes
momentos dentro del ciclo celular y tambin
dependiendo de si la clula se encuentra en
forma activada o latente. Algunos antgenos
detectados por anticuerpos monoclonales como
el Ki-67 o PCNA (Proliferative Cellular
Nucleolar Antigen), se correlacionan con el
poder proliferativo del tumor. Otros anticuerpos
como Ki-1 sirven para definir clulas que muy
posiblemente repr esenten una entidad
clinicopatolgica difer enciada. Otr os
anticuerpos monoclonales sirven para poder
conocer el inmunofenotipo de las clulas al
expresar stas determinados antgenos de un
cierto linaje celular. Su caracterizacin permite
conocer el tipo celular o lnea inmunofenotpica
de la neoplasia estudiada y su diferente biologa
y/o pronstico.
Con los mtodos antes mencionados se puede
definir con mayor precisin las caractersticas
biolgicas de estas clulas, comparado con el
solo anlisis morfolgico de ellas. Finalmente,
la tcnica de microarray (microarreglo) ha sido
usada para definir la expresin gnica de varias
neoplasias linfoides y compararlas con la
expresin gnica en poblaciones linfoides
normales. Esta tcnica se ha aplicado a linfomas
de clulas grandes con el fin de identificar
patr ones de expr esin gnica que se
correlacionen a pronstico, lo que permitira
focalizar las terapias en relacin a genes
activados o inhibidos, lo que se correlacionara
a pronstico.
6. DIAGNSTICO DE EXTENSIN
La evaluacin pretratamiento de estos linfomas
va enfocada a conocer su extensin y aquellos
factores pronsticos que permiten saber el
riesgo y por tanto ajustar el tratamiento
conforme a ste. Esta evaluacin consiste en
trminos generales en las siguientes pruebas
diagnsticas:
a) Historia completa y examen fsico con
especial inters en presencia de adenopatas,
aumento del tamao de rganos como el
hgado y el bazo, exploracin del anillo de
Waldeyer, testculos, presencia de lesiones
drmicas, examen neurolgico completo, etc.
b) Perfil sanguneo y bioqumico con especial
inters en la LDH,
2
microglobulina y albmina.
c) Radiografa de trax.
d) TAC (Tomografa axial computarizada) de
abdomen y/o trax, dependiendo de los
hallazgos de la radiografa de trax.
e) Biopsia bilateral de mdula sea.
f) Otras pruebas opcionales seran: Radiografas
del tracto digestivo en pacientes con sangre
oculta en heces o afectacin del anillo de
Waldeyer.
g) Puncin lumbar con citologa, as como TAC
craneal en pacientes que presenten hallazgos
neurolgicos, linfoma testicular, linfoma
linfoblstico o que tengan afectacin de mdula
sea por linfoma del grupo intermedio o alta
de la WHO.
h) Pruebas de funcionalidad pulmonar y cardiaca
sern realizadas en aquellos pacientes donde
bien la radioterapia o drogas como adriamicina
van a administrarse.
i) Pruebas de biologa molecular o anlisis de
inmnofenotipo, al igual que marcadores de
proliferacin se realizarn en la medida de las
posibilidades diagnsticas del centro.
7. TRATAMIENTO
7.1. Manejo de los linfomas de bajo grado
(LBG)
a) LBG estadio I-II
La lenta progresin de los linfomas foliculares
y su clasificacin como linfomas de bajo grado,
al dar la impresin de ser tumores de buen
pronstico, se han convertido en los principales
obstculos para el avance en la bsqueda de su
curacin. La realidad es que la supervivencia
global a 10 aos es solo 40%, la que vara entre
70% en etapas I-II y 30% en etapas IV. Si bien el
pronstico en etapas precoces es favorable, el
pronstico a mediano plazo es malo en las
etapas avanzadas que son las ms comunes, ya
sea por la natural progresin de la enfermedad,
como por su transformacin a un linfoma ms
agresivo, linfoma difuso de clulas grandes,
siendo el riesgo de transformacin de 44% a 5
aos y 67% a 10 aos. Esta transformacin
determina mayor resistencia a tratamiento con
una supervivencia post-transformacin de 20%
a 2 aos.
ltimamente se tiende a enfocar a los linfomas
folicular es desde sus inicios como una
enfer medad sistmica. A travs de la
etapificacin clnica, examen fsico, radiografa
de trax, tomografa computada de abdomen
y pelvis y biopsia de mdula sea en cresta iliaca
bilateral, el 15% de los linfomas foliculares son
catalogados en etapas I-II. Si a esto se le agrega
lapar otoma exploradora, se encuentra
357
enfermedad abdominal oculta en 40-60% de
los casos, es decir solo el 6% de los pacientes
son realmente etapas I-II. En el 85%-90% de
los linfomas foliculares se encuentra la t(14;18),
pudindose detectar an en etapas tempranas
a travs de PCR en sangre y mdula sea. Esta
tcnica es capaz de detectar entre 1/100.000
hasta 1/1.000.000 de clulas con el
reordenamiento de BCL-2-JH. Segn estudios
realizados en Hospital MD Anderson (MDACC)
en linfomas foliculares en etapas iniciales (I-II),
se encontr que el 73% de los casos fueron
positivos en la deteccin de este
reordenamiento en la sangre. Esto indicara que
la enfermedad es sistmica desde sus inicios.
Si bien es cierto que los estadios precoces son
raros, fue en esta poblacin donde primero se
vio la posibilidad de una pr olongada
supervivencia libre de enfermedad. Dentro de
los primeros intentos teraputicos estuvo la
radioterapia, ya sea con campos limitados al
rea afectada o con extensin regional o an
como radioterapia nodal completa (RNC). El
utilizar campos irradiados restringidos requiere
un estudio de etapificacin agresivo, con
laparotoma y esplenectoma. De lo contrario si
la etapificacin es solo clnica, se recomienda
radioterapia nodal completa para tratar la
enfer medad oculta. Sin embargo la RNC
presenta severa toxicidad gastrointestinal y
medular, incluyendo mielodisplasia, lo que hace
difcil su aplicacin. En la experiencia sin
laparotoma de etapificacin del Hospital St
Bartoholmew con radioterapia (RT) solo sobre
las reas afectadas, la supervivencia libre de
enfermedad (SLE) a 10 aos fue de 50% y la
supervivencia actuarial a 5 aos fue de 79%. En
Princess Margaret con RT sobre campos
afectados o RT regional, la SLE a 10 aos fue de
53% y la supervivencia especfica por
enfermedad fue de 74%. En Stanford, con una
poblacin tratada ms joven que el promedio
en que 1/3 fue sometida a etapificacin
quirrgica, la SLE a 10 aos fue de 54%. Visto
de otra manera, en etapas precoces los linfomas
foliculares tratados con RT a 10 aos tienen un
50% de recadas y un 25% de ellos fallecen a
causa de la enfermedad.
En un intento por mejorar los resultados se ha
agregado quimioterapia. En la experiencia de
MDACC se utiliz COP-Bleo (Ciclofosfamida,
Oncovin, Prednisona-Bleomicina) y en los
pacientes con factores de riesgo tal como LDH
elevada, masa voluminosa o compromiso
extranodal se agreg doxorrubicina (CHOP-
Bleo), administrndose RT solo en los sitios
comprometidos. La SLE y la supervivencia
global a 5 aos fue de 74% y 89%,
respectivamente, lo que es claramente superior
a la SLE de 40-50% que se obtiene con RT sola.
La experiencia de St Bartholomew con
quimioterapia ms RT es similar. Es decir, con
el enfoque de terapia asociada actualmente se
est obteniendo que un importante porcentaje
de linfomas foliculares en etapas precoces se
mantengan sin evidencia de enfermedad por
tiempo prolongado; si esto corresponde a
curacin requiere de un seguimiento ms
prolongado.
b) LBG estadio III-IV
Frente a la gran mayora de los linfomas de bajo
grado que se estadifican como etapas III-
IV (>85%), inicialmente cay un manto de
pesimismo (enfer medad incurable) y de
abandono (watch/wait, w/w abstencin
teraputica, observacin) a pesar de ser una
entidad ampliamente respondedora a un gran
espectr o de dr ogas ya sea como
monoquimioterapia (clorambucil,
ciclofosfamida, fludarabina, prednisona) o en
combinacin (COP, CHOP, ESHAP), a la vez que
responden a RT y terapias biolgicas (interfern,
anticuerpos monoclonales).
Entre los tratamientos con monoquimioterapia,
el cloranbucil es tal vez el ms ampliamente
difundido, demostrando que es bien tolerado,
con respuestas de 70%, con un 30% de
remisiones completas y con una duracin media
de la remisin tpicamente de 2 aos, pero con
la mayora de los pacientes eventualmente
falleciendo de linfoma.
En el National Cancer Institute de EE.UU se
compar en etapas III-IV, la poltica de watch/
wait (w/w) contra terapia agresiva (PROMACE-
MOPP) ms RT en aquellos pacientes que
alcanzaron remisin completa. La poblacin se
randomiz equilibradamente y es comparable
en cuanto a edad, sexo, e histologas, excepto
en relacin a sntomas B que predominan en el
grupo tratado. A los 5 aos, solo el 35% de los
pacientes en w/w no han requerido algn
tratamiento y el 15% han transformado a una
histologa ms agresiva (tabla 14-LNH-A-5). La
supervivencia gobal es similar, reflejando
probablemente el rescate que se obtiene al tratar
la progresin pero la SLE es 12% en w/w contra
51% en tratamiento precoz y la posibilidad de
estar continuamente libre de enfermedad solo
se logra con tratamiento precoz (51% vs. 0%).
Hay que destacar que solo en la poblacin libre
358
de enfermedad se puede eventualmente hablar
de curacin (tabla 14-LNH-A-6). Igualmente
hay que destacar que la calidad de vida es
superior para los enfermos que recibieron
tratamiento precoz ya que 51% han logrado la
remisin continua mientras que la mayora de
los w/w han recibido tratamiento continuo
debido a los pobr es r esultados de la
quimioterapia en este grupo en el momento de
la pr ogr esin. En la experiencia con
poliquimioterapia se observa posiblemente una
respuesta ms rpida y sobre todo en pacientes
de mayor riesgo esta puede ser mejor, lo cual
es difcil de probar en un estudio, ya que,
posiblemente, frente a un enfermo de riesgo
(ej. sntomas B, masa mediastnica, compromiso
extranodal) se escoja poli-quimioterapia con
doxorrubicina. En MDACC con estadios
avanzados (IV) tratados con CHOP se obtuvo
un 77% de remisiones completas pero con una
curva de continua recada.
Tabla 14-LNH-A-5. Distribucin por estadio Ann Arbor de la poblacin en observacin y en
tratamiento precoz (Estudio SWOG)
Estadios Ann Arbor En observacin (%) En tratamiento (%)
III- A 16 20
III-B 0 2
IV- A 82 62
IV- B 2 16
Tabla 14-LNH-A-6. Resultados entre observacin y tratamiento precoz en Linfomas no
Hodgkin grado bajo, seguimiento medio 5 aos, estadios III-IV
En observacin Tratamiento precoz
Nmero pacientes 41 43
Pacientes vivos 83% 84%
Pacientes fuera de tratamiento 31% 58%
Pacientes vivos sin enfermedad 12% 51%
Pacientes continuamente libres de 0% 51%
enfermedad
c) Nuevas estrategias
El sello de los linfomas foliculares es la t(14;18),
pr esente en el 85% de los casos, esta
traslocacin causa una transposicin del gen
BCL-2, que normalmente se encuentra en el
cromosoma 18 banda 21 a un nuevo lugar en
el cromosoma 14, al lado de la banda q32
justamente prximo al gen de la cadena pesada
de Ig (JH). Este cambio genera un nuevo
cromosoma con la traslocacin t(14;18), en
donde el gen BCL-2 se activa, posiblemente
como consecuencia de la proximidad con las
secuencias promotoras de inmunoglobulinas,
(JH). Este reordenamiento ocurre dentro de una
zona pequea del BCL-2, llamada mbr (major
breakpoint regin) en el 85% de los casos y en
un 10% ocurre el punto de quiebre denominado
mcr (minor clust regin). Se ha comprobado,
por PCR, la presencia del gen en todas las etapas
clnicas, previo tratamiento. En aquellos en que
eran positivos previo tratamiento (CHOP) en que
clnicamente se lograba remisiones completas,
la mayora persistan positivos para bcl-2 por
PCR. Tanto en la experiencia de Griben como
de Cabanillas se demuestra que el rgimen
CHOP es incapaz de inducir remisiones
completas moleculares. La importancia de sta
se puede inferir de dos estudios; en el primero
Gribben demostr que pacientes sometidos a
megadosis de quimioterapia con radioterapia
seguido de trasplante autlogo de mdula sea
lograban negativizar el PCR en mdula sea en
un 57%. Ninguno de estos casos recay despus
de un seguimiento de 6 aos. En cambio en los
pacientes en que el PCR postrasplante era
359
persistentemente positivo, 71% recayeron. En
otro grupo los resultados de PCR fluctuaron entre
positivo y negativo. Su evolucin demostr una
frecuencia de recada intermedia de 36%. Estos
resultados no demuestran, definitivamente, si las
clulas de linfoma residuales provienen del
tumor no erradicado o provienen de la mdula
reinfundida, pero s demuestran que la
persistencia de positividad por PCR despus de
trasplante es el ms firme indicador pronstico
de recada (tabla 14-LNH-A-7).
Tabla 14-LNH-A-7 Relacin entre remisin molecular y clnica (n:134).
Categoras postratamiento n Recadas
(%)
Gupo 1: PCR negativo inmediatamente persistentemente post- 58 0
ABMT
Gupo 2: PCR post-ABMT pero revierte a normal varios meses 19 0
despus.
Grupo 3: PCR positivo persistentemente post-ABMT. 35 71
Grupo 4: PCR fluctuante entre positivo y negativo post-ABMT 22 36
una muestra positivo y otra negativo al mismo tiempo.
ABMT, Trasplante Autlogo de Mdula sea.
Dentro de las drogas activas en linfomas
foliculares, destaca la Fludarabina, con alta
actividad como agente nico o en combinacin
en terapias de primera lnea o tratamiento de
r ecadas post CHOP. El esquema FND
(Fludarabina, mitoxantrona, Dexametasona),
logra excelente respuestas clnicas con alto
porcentaje de remisiones moleculares.
Las terapias con inclusin de anticuerpos
monoclonales rpidamente han ganado
aceptacin como un importante componente
en los tratamientos de los linfomas de clulas
B, tanto de bajo grado como agresivos. Estos
anticuerpos tienen varios mecanismos de accin
incluido activacin del complemento,
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo,
bloqueo de receptor y activacin de apoptosis.
Rituximab (Mabthera) un anticuerpo monoclonal
anti-CD20, induce respuesta completa y parcial
en 50 a 60% de los linfomas foliculares
indolentes, con sobre 40% de posibilidad de
r esponder en caso de recada tratada
nuevamente con el anticuerpo. Dado la baja
posibilidad de mielosupresin o efectos
adversos, comparado a esquemas de
quimioterapia, es una buena opcin en
pacientes con recada de linfoma de bajo grado.
La no existencia de toxicidad cruzada con
quimioterapia, los diferentes mecanismos de
accin y la sinergia tanto in vitro como in vivo,
han llevado a mltiples trabajos de combinacin
de quimioterapia con Rituximab. En todos ellos,
se ha demostrado un beneficio en trminos de
r espuestas totales, SLE y r emisiones
moleculares. ltimamente se ha demostrado
que la mantencin cada 6 meses con Rituximab
por 2 aos ha resultado en una alta taza de SLE.
Anticuerpos murinos incorporando radio-
inmunoterapia con 131
I
(tositumomab) o
Yttrium90 (90Y) (ibritumomab) han dado buenos
resultados en trabajos de investigacin al igual
que antigen CD22 o anticuerpos anti-idiotipo.
7.2. Manejo de los linfomas de grado
intermedio
Los linfomas de grado intermedio, definidos de
acuerdo a la WF, o agresivos segn OMS/WHO
fueron el primer grupo de enfermedades
linfoproliferativas que lograron ser curables, y
es donde en los ltimos 25 aos ha habido un
gran nmer o de ensayos clnicos e
investigacin. El ms comn de los linfomas de
este grupo es el linfoma difuso de clulas
360
grandes, que constituye el 33% de todos los
linfomas. La mayora (90%) son de estirpe celular
B. El linfoma folicular de clulas grandes, es
tambin de grado intermedio aunque tiende a
comportarse ligeramente ms indolente que su
contraparte difusa, pero se considera de grado
intermedio. Hay consenso en que estas dos
patologas son curables, aun en etapas
avanzadas. En cuanto al linfoma inmunoblstico
considerado en la WF como de alto grado, su
comportamiento clnico y su respuesta a
tratamiento difiere poco del linfoma difuso de
clulas grandes, por lo que se considerar, al
igual que el linfoma de clulas grandes K-1
positivo, en este grupo para fines de evaluacin
y teraputica. En este grupo de linfomas si se
obtiene remisin completa y se mantiene por
ms de tres aos, la posibilidad de recada es
muy escasa, por lo tanto la mayora de los
pacientes despus de este periodo se pueden
considerar curados. Hay que hacer la salvedad
que los linfomas foliculares de clulas grandes
pueden tener recadas ms tardas. En cuanto a
los linfomas difusos mixtos ocurren ms
infrecuentemente, la mayora son de estirpe
celular T y pueden ser incluidos en la categora
de linfomas de clulas T perifricos, siendo el
linfoma de Lennert una variacin de este
subtipo. La experiencia es escasa y la
potencialidad de cura es menor. En cuanto a
los linfomas difusos de clulas pequeas
hendidas, son tumores muy particulares por lo
que nos referiremos a ellos en forma separada.
Antes de evaluar la terapia de los linfomas de grado
intermedio es importante considerar clasificarlos
segn factores pronsticos. El conocido estadiaje
Ann Arbor por s solo no es adecuado. Bastantes
estudios han confirmado que aspectos clnicos
como LDH, Beta2-microglobulina (
2
m), masa y
tamao tumoral, estado funcional (perfomance
status), nmero de sitios extranodales y nmero
de sitios nodales correlacionan bien con el
pronstico de los linfomas de clulas grandes.
Muchos de estos factores son interrelacionados.
Es as como los niveles de
2
m y LDH
pretratamiento reflejaran la masa tumoral y algunas
caractersticas inherentes al tumor en su relacin
con el husped y la respuesta inmunolgica de este
hacia la neoplasia correlacionndose claramente con
el pronstico.
En el ltimo tiempo se ha validado el uso del
Inter national Index, un sistema de
estratificacin sencillo y capaz de predecir la
supervivencia de enfermos con linfoma de grado
intermedio. ste es el resultado de un estudio
cooperativo entre 16 instituciones de EE.UU,
Europa y Canad en que se analizaron 2031
pacientes con diagnstico de linfoma difuso
mixto, difusos de clulas grandes o
inmunoblstico, todos tratados con esquemas
basados en doxorrubicina. El sistema se elabor
con el fin de predecir la supervivencia global
basndose en aspectos clnicos que reflejaran el
crecimiento y potencial invasivo del tumor
(estadio Ann Arbor, LDH, nmero de sitios de
enfermedad extranodal), la respuesta del
paciente al tumor (Perfomance Status) y la
capacidad del paciente de tolerar el tratamiento
intensivo (edad, perfomance status). El anlisis
concluy que cinco caractersticas pretratamiento
tenan significancia; edad (60 vs >60 aos),
estadio Ann Arbor (I-II vs III-IV), nmero de sitios
de enfer medad extranodal (1vs >1),
perfomance status (0/1 vs 2) y LDH (normal
vs elevada). Cada una de estas variables se
asocian en forma independiente y comparable
con el riesgo de fallecer del paciente, por lo que
el riesgo relativo puede ser caracterizado por la
adicin de los diferentes factores de riesgo
presentes al momento del diagnstico. De esta
manera se configuran 4 grupos de riesgos
basados en el nmero de factores desfavorables,
relacionndose su puntuacin con la obtencin
de remisin completa y la supervivencia libre de
recada y supervivencia global (tabla LNH-A-8).
Una observacin importante es la relacin
existente entre obtencin de remisin completa
y la supervivencia tanto libre de enfermedad
como global. El inconveniente de este sistema
es el uso de variables subjetivas como son estado
funcional (perfomance status) adems de que
discrimina en diferentes grados de riesgo; bajo,
bajo-intermedio, alto-intermedio y alto, lo cual
dificulta la decisin teraputica para aquellos
grupos intermedios. La
2
m ha demostrado
utilidad en discriminar como factor pronstico
cuando su valor es >1.5 veces el valor normal
entre pronstico muy favorable (83% SLE a 3
aos, con 93% sobrevida global) y muy mal
pronstico (24% SLE a 3 aos, con 46% sobrevida
global). La expresin de la protena BCL-2 en
linfomas de clulas grandes B ha sido reportado
como factor adverso, mientras la expresin de
BCL6 se correlaciona con mejor resultado. La
utilidad de un ndice de riesgo, es agrupar los
casos por histologa y factores de riesgo en
enfoques teraputicos diferentes, lo que permite
discriminar en la intensidad de la terapia de
acuerdo con pronstico. De esa manera se
pueden comparar resultados en estudios de
poblaciones de riesgo similar tratados con
terapias de baja intensidad (CHOP o similar)
intermedio (Mabthera CHOP) o alto riesgo
(trasplante).
361
Tabla 14-LNH-A-8. Distribucin de los grupos de riesgo de acuerdo a la puntuacin de
International Index, correlacin con remisin completa (RC) post-tratamiento,
supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia global
International Riesgo RC SLE Sobrevida global
Index % a 5 aos (%) a 5 aos (%)
0,1 Bajo 87 70 73
2 Bajo-Intermedio 67 50 51
3 Alto-Intermedio 55 49 43
4,5 Alto 44 40 26
Manejo de los linfomas de grado intermedio
La mayora de la literatura publicada hasta ahora,
se basa en el estadio Ann Arbor y de esta
manera se ha visto que en enfer medad
localizada (AA I-II) el manejo solo con
radioterapia da una SLE de 25-30%, cuando se
agrega quimioterapia la supervivencia global y
la SLE se incrementan a 60-90%, pero como se
vio antes persiste la discrepancia en la definicin
a travs de AA de enfermedad mnima o
voluminosa. La literatura parece apoyar la idea
de que etapas AA I-II sin enfer medad
voluminosa pueden ser curados en un 75-80%
con una combinacin de quimioterapia que
contenga doxorrubicina. La dosis de
quimioterapia puede ser reducida de los usuales
6 ciclos a 3, consolidando luego con radioterapia
sobre los sitios comprometidos.
En cuanto al tratamiento de las etapas avanzadas
de linfomas de clulas grandes no hay duda del
papel de la quimioterapia, la que se inici al
principio de la dcada del 70 utilizando
ciclofosfamida, vincristina, prednisona con (C-
MOPP) o sin procarbazina, (COP). Luego se
agreg adriamicina crendose el CHOP llegando
a ser el rgimen ms ampliamente conocido y
luego en los mediados de los 80 se crearon
regmenes intensos basados en las hiptesis de
Goldie y Coldman que supona la aparicin
espontnea va mutacin de clulas tumorales
resistentes a una o ms drogas, independiente
de la exposicin de esta clula a una
determinada droga. Al exponer la poblacin
tumoral al mximo de dr ogas posibles
precozmente se evita la supervivencia y
posterior progresin de clulas tumorales
resistentes. La otra hiptesis en boga en ese
perodo fue la de Hryniuk y Bush concerniente
a la intensidad de dosis que postulaba que la
muerte de la clula tumoral se relacionaba a la
intensidad de un programa de tratamiento,
calculado por los miligramos de droga por
semana. De esta manera se crear on los
regmenes llamados de tercera generacin
basados en estas dos teoras; mximo nmero
de drogas, a dosis mxima en un perodo de
tiempo mnimo. Los regmenes creados
obtenan RC en el rango de 70-80% pero con
un seguimiento escaso y una edad media de
45 aos, reportndose diferentes tasas de
recada, en un rango de 30-40%. En vista de
esta discordancia el SWOG realiz un estudio
randomizado en 899 pacientes con linfomas de
grado inter medio o alto, excluyendo los
linfoblsticos, entre CHOP, m-BACOD, MACOP-
B y ProMACE-CytaBOM. La randomizacin fue
homognea en relacin a edad, histologa y
factores de riesgo. La respuesta a tratamiento
fluctu entre 80 y 87%, con RC entre 44 y 56%,
sin difer encia significativa en cuanto a
supervivencia libr e de enfer medad y
supervivencia global (tabla 14-LNH-A9).
362
Tabla 14-LNH-A-9. Relacin entre tratamiento, remisin completa molecular y
recada de enfermedad
RC Recadas en Fallas Recadas en
Tratamiento n molec RC molec molec fallas molec
CHOP-B 20 4(20) 0 16(80) 5(31)
ATT 23 19(83) 0 4(17) 2 (50)
Total 43 23 0 20 7(35)
RC, remisin completa; ( ), porcentaje; molec, molecular
El gran avance de los ltimos aos es la
incorporacin de los anticuerpos monoclonales.
El uso de anticuerpo anti-CD20 (Rituximab =
Mabthera) ha demostrado mejor SLE y
sobrevida global. La combinacin Rituximab
con esquema tipo CHOP se ha convertido en el
estndar para linfoma agresivo con factores de
riesgo como edad avanzada. El grupo francs
GELA demostr en un estudio fase III en
Linfomas clulas grandes CD20 (+) en edades
entre 60 y 80 aos Rituximab-CHOP versus
CHOP remisin completa (75 vs 63%), SLE a 2
aos (57% vs 38%) y sobrevida global a 2 aos
(70% vs 57%) favoreciendo la combinacin
Rituximab CHOP sobr e CHOP solo,
considerndose actualmente la combinacin
Rituximab-CHOP el esquema sobre el que se
debe comparar nuevos protocolos teraputicos.
Esto ha llevado a investigar el uso de
intensificacin con altas dosis de quimioterapia
seguido de trasplante autlogo de clulas
troncales hematopoyticas (TCTH-A), como
parte de la terapia inicial en pacientes con
factores de mal pronstico. En esta lnea,
recientemente se present la experiencia del
Groupe OuestEst des Leucmies et des
Autres Maladies du Sang (GOELAMS) en 197
pacientes con Linfoma no Hodgkin agresivo,
descartando linfoblstico, manto y Burkitt, con
mximo 2 factores de riesgo segn IPI (Indice
de Pronstico Internacional). Se randomiz
entre CHOP x 8 vs. quimioterapia induccin
seguido de autotrasplante. El resultado fue
similar en pacientes con bajo IPI, es decir bajo
riesgo, y mejor SLE y sobrevida global en
pacientes de alto riesgo. Esto confirma la
hiptesis que al diferenciar las terapias segn
factores de riesgo, debe intensificarse el
tratamiento en la poblacin de alto riesgo,
quedando el esquema CHOP o similar para
riesgos bajos. Estn en curso investigaciones con
intensificacin de dosis junto a uso de
anticuerpos monoclonales.
Terapia de rescate
A pesar de los avances, tanto en el conocimiento
de la enfermedad como de su tratamiento,
persiste una poblacin ya sea refractaria a la
terapia inicial o que presentan recada. Esto ha
derivado en la investigacin de los regmenes
llamados de rescate principalmente con altas
dosis de quimioterapia con soporte de TCTH-
A. En este punto lo fundamental es la
sensibilidad del tumor a la quimioterapia. La
supervivencia de los pacientes que son
primariamente refractarios a su quimioterapia
inicial es prcticamente cero. De la misma
manera en los enfermos que han recado, pero
permanecen respondedores a los tratamientos
de rescate (recada sensible) la SLE a 3 aos es
alrededor de 36% contra 14% en pacientes
resistentes a terapia, siendo la variable
quimiosensible o quimiorresistente el ms
importante factor en relacin a predecir la
r espuesta a TCTH-A. En cuanto a qu
quimioterapia usar, al principio de la dcada de
los 80, se inici una serie de protocolos
ensayando drogas sin resistencia cruzada con
la quimioterapia inicial, generalmente en base
a doxorrubicina. El primer rgimen llamado
MIME (Metil-GAG, Ifosfamida, Metotrexato, y
Etoposido) dio una RC de 33% con una
supervivencia a 3 aos de 20%. Posteriormente,
basndose en la observacin del sinergismo
entre platino y altas dosis de Ara-c se ide el
rgimen DHAP (Dexametasona, altas dosis de
Ara-c, Platino) obtenindose RC prolongada en
29%. El ms reciente esquema de rescate,
fundamentalmente para pacientes tratados
previamente con CHOP o regmenes similares,
es la integracin de dos regmenes MINE
(Mesna, Ifosfamida, Mitoxantrona, Etopsido)
363
llegando a mxima respuesta y luego cambiar
a ESHAP (Etopsido, Solomedrol, altas dosis de
Ara-c, Platino) consolidando con altas dosis de
quimioterapia (BEAC) y TCTH-A. La respuesta
global a 28 meses es de 44% de RC mantenidas
con 50% de supervivencia. Si se desglosa la
poblacin en linfomas inter medios o
transformados, se encuentra que los LGI tienen
a 22 meses una supervivencia de 58% con 55%
de RC mantenidas en contraste con los linfomas
transformados en que la supervivencia es 38%
a 14 meses con solo 20% de RC mantenidas a 8
meses. Hay que destacar que estos resultados
se obtienen en pacientes respondedores a la
induccin con MINE-ESHAP como requisito para
la consolidacin con TCTH-A. Los no
respondedores tanto como los transformados
tienen un peor pronstico.
Ahora bien, qu papel juega en las recadas
sensibles una mayor intensificacin con TCTH-
A, es una pregunta con una respuesta clara. En
1988 se inici el estudio cooperativo entre
Europa, Australia y USA, denominado estudio
de PARMA. En este estudio, se trataron 163
pacientes con LNH grado intermedio y 52
pacientes con alto grado, todos en recada
posterapia con Doxorubicina. Los pacientes
fueron tratados con DHAP (Dexametasona, altas
dosis de Ara-C, Platino); aquellos que
respondieron despus de dos cursos de
quimioterapia (r ecada sensible) fuer on
randomizados entr e 4 cursos ms o
consolidacin con BEAC (BCNU, Etopsido, Ara-
C, Ciclofosfamida) seguido de TCTH-A. De 215
pacientes enrolados, el 58% fue sensible al
tratamiento de rescate, 25% tuvo remisin
completa y 34% remisin parcial, y por lo tanto
randomizados. La SLE a 5 aos fue de 46% en
el grupo trasplantado y 12% en el grupo de
quimioterapia sin trasplante (p= 0.001) y la
supervivencia global fue 53% y 32%,
respectivamente (p=0.038). Se concluy que en
los pacientes en r ecada, sensibles a
quimioterapia, el tratamiento con altas dosis de
quimioterapia con TCTH-A mejora la SLE y la
supervivencia global en comparacin a la terapia
estndar. La experiencia de agregar
anticuerpos monoclonales a los esquemas de
rescate y de consolidacin mejora los ndices
de respuesta y eventualmente la sobrevida libre
de enfermedad y sobrevida global.
Como se indic antes, son los pacientes que no
alcanzan remisin completa en los primeros
ciclos de tratamiento los que tienen pocas
posibilidades de lograrlo con los subsiguientes
ciclos, siendo esto vlido tanto en casos sin
previo tratamiento como a aquellos en recada.
Esto ha llevado a plantear la opcin de
trasplante alognico, especialmente no
mieloablativo (mini-trasplante) como una opcin
en casos primariamente refractarios o recadas
postrasplante. La experiencia es alentadora, con
SLE sobre 50%, lo que abre una nueva opcin a
pacientes de muy mal pronstico.
7.3. Manejo de los linfomas de alto grado
Corresponden a esta categora el linfoma de
clulas pequeas no hendidas, linfoma
linfoblstico y linfoma inmunoblstico. Tal como
se mencion anterior mente, el linfoma
inmunoblstico, a pesar de ser agresivo y con
alta fase S, se considera una variante de los
linfomas difusos de clulas grandes, y se trata
como tal.
El linfoma de clulas pequeas no hendidas,
consistente de dos variantes patolgicas, tipo
Burkitt y no Burkitt, que no difieren en su
presentacin clnica ni en la respuesta a
tratamiento, siendo ms frecuente en nios,
pero en relacin a infeccin por HIV, su
frecuencia ha aumentado en la poblacin adulta
relacionndose claramente a las alteraciones
inmunolgicas secundarias a la infeccin por
este virus. Este tumor de clulas B, tiene el ms
alto ndice de crecimiento dentro de las
neoplasias, siendo su diagnstico una
emergencia oncolgica, por lo que se debe
iniciar tratamiento a la brevedad. Dado su gran
sensibilidad a la quimioterapia y su alto ndice
mittico, estos pacientes tienen elevado riesgo
de complicarse con sndrome de lisis tumoral,
por lo que todas las medidas profilcticas deben
tomarse y en caso de complicarse se deben
implementar medidas de sostn tales como
hemodilisis e ingreso a una unidad de
cuidados intensivos, con lo que se logran claras
posibilidades de curacin. Dada la alta tendencia
a compromiso del SNC, es mandatorio su
evaluacin inicial y nfasis en la profilaxis
durante el tratamiento. En MDACC se ha usado
un esquema de HyperCVAD con buena
tolerancia y respuesta similares a esquemas ms
complicados y txicos (BFM).
Los linfomas linfoblsticos, son tumores de
clulas T, cuya frecuencia no es superior al 5%
de los linfomas en adulto, siendo el linfoma ms
frecuente en nios. Frecuentemente se presenta
en hombres jvenes, con masa mediastnica, y
sndrome de vena cava superior. El compromiso
364
de mdula sea es frecuente y biolgicamente
es la misma entidad que la leucemia linfoblstica
aguda de clulas T y debe tratarse como tal . El
uso de esquemas tipo CHOP dan una
supervivencia inferior a 10% a dos aos, con
una media de 17 meses. Recientemente, en
estas dos entidades, se ha comunicado del uso
de altas dosis de Ara-c y Metotrexato
alternando con altas dosis fraccionadas de
ciclofosfamida, vincristina y doxorrubicina junto
a terapia intratecal, producen RC en un rango
de 80-90% con SLE a 2 aos de alrededor 60-
70%.
Manejo de Linfoma del Manto
Esta entidad recin es reconocida a partir de la
clasificacin REAL, en que se une morfologa y
origen de la clula neoplsica. La clasificacin
de la OMS la describe como de tamao
intermedio con cromatina nuclear irregular, es
la contraparte de clulas normales de los
folculos primarios y de la zona del manto de
los folculos secundarios. La arquitectura del
ganglio es generalmente difusa, pero puede ser
nodular debido al crecimiento centrpeto de las
clulas desde la zona del manto, obliterando
los folculos ger minales (simula Linfoma
folicular) y de ah la confusin en clasificaciones
antiguas al calificarlo de linfoma de bajo grado.
El inmunofenotipo es: CD20(+), CD5(+), CD10(-),
CD23(-). Citogenticamente, la marca es la
t(11;14)(q3;q32), con sobre-expresin de cclina
D1, la que acorta la fase G1, facilitando el paso
a fase S.
Clnicamente, se pr esenta en estadios
avanzados, III-IV, con compromiso medular
(92%) y gastrointestinal (88%) el que es en
forma difusa y multicntrico. En este ltimo caso
destaca el compromiso de colon en la forma
de papulosis linfomatoide (80%) y gstrico
(60%). El Linfoma del Manto es una enfermedad
sistmica, con compr omiso usual
gastrointestinal, mdula sea/ sangre y
adenopatas.
Los esquemas basados en doxorubicina clsicos
(CHOP, ASHAP) dan una sobrevida libre de
enfermedad de 1.5 aos con una sobrevida
global de 3 aos. Anlogos de Purinas
(Fludarabina) no demuestran mejores
resultados; las respuestas son cortas, con
recadas continuas, precoces a diferencia de
Linfomas foliculares de bajo grado. En agregar
Rituximab a los esquemas CHOP no mejoraron
los resultados. El esquema HyperCVAD que
combina ciclofosfamida fraccionada con
doxorubicina, vincristina y dexa, alternando con
dosis altas de metotrexato y ARA-C son los
primeros en lograr altas tasas de remisiones
completas con sobrevida libre de enfermedad
francamente superior a esquema CHOP. El
esquema HyperCVAD mejora sus resultados al
agregar Rituximab, con remisin completa de
87%, con sobrevida libre de enfermedad a 3
aos de 67% y sobrevida global de 81%. Otras
estrategias como quimioterapia altas dosis
secuenciales incluyendo Rituximab han dados
resultados similares a R-HyperCVAD. Nuevas
estrategias como trasplante alognico no
mieloablativo ha dado excelentes resultados en
una poblacin de alto riesgo o recada y junto
con los agresivos esquemas de primera lnea
actualmente disponibles, permiten buena
opcin de curacin sobre todo en pacientes
menores de 65 aos.
Manejo Linfomas de Zona Marginal
El trmino linfoma de zona marginal (MZL)
compr ende 3 subtipos, nodal, primario
esplnico, extranodal y de tipo linfoma asociado
a mucosa (MALT), este ltimo el ms frecuente
y conocido como linfoma MALT gstrico. La
clula neoplsica es un linfocito maduro,
tpicamente expresan CD20(+), CD79(+), CD5(-),
CD10(-),CD 23(-), y expresan el antgeno
asociado a zona marginal CD21 y CD 35. La
demostracin de restriccin de cadena liviana
de Inmunoglobulina es importante en la
diferenciacin con procesos inflamatorios
crnicos. La no expresin de CD5 permite la
diferenciacin con linfoma del manto y linfoma
de linfocitos pequeos, la no expresin de
ciclina D1 lo diferencia con linfoma de manto y
la no expresin de CD10 los diferencia de
linfomas foliculares. El ms estudiado y
frecuente linfoma MALT gstrico, se origina en
una infeccin crnica por H Pylori, logrndose
regresin completa post erradicacin con
antibiticos del agente causante. Es importante
recalcar que la involucin post erradicacin del
H Pylori tarda no menos de 6 meses en hacerse
evidente, por lo que su seguimiento y controles
endoscpicos deben ser cada 6 meses. Las otras
manifestaciones clnicas de esta variedad de
Linfoma comparten el comportamiento clnico
de lesin indolente y de buen pronstico vital
aun con persistencia de lesin. Salvo en el caso
gstrico, en que el tratamiento es antibiticos,
no est definido el tratamiento, sugiriendo
manejo local, ciruga o radioterapia y no
esquemas agresivos de quimioterapia.
365
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LINFOMA NO HODGKIN PEDITRICO
Carmen Salgado M.
1. INTRODUCCIN
Los linfomas no Hodgkin (LNH) peditricos
r epr esentan un grupo heter ogneo de
enfermedades que difieren del adulto en que
son casi siempre diseminados, difusos y de alto
grado de inmadurez, de lnea T o B, con
frecuente compromiso extranodal, medular o
Sistema nervioso central (SNC).
En las ltimas dcadas el tratamiento
quimioterpico ha mejorado considerablemente
la sobrevida, y ms recientemente una mejor
caracterizacin clnica y biolgica ha permitido
la identificacin de diversos subtipos de LNH,
que difieren en su pronstico y tratamiento.
En el futuro el mejor conocimiento de la
patogenia molecular de estos tumores permitir
desarrollar estrategias especficas al tipo celular
del tumor lo que ofrecer una esperanza para
mejorar la sobrevida de los pacientes en etapas
avanzadas o resistentes, y reducir los efectos
adversos asociados al tratamiento.
2. EPIDEMIOLOGA
Los linfomas son la tercera neoplasia ms
frecuente en pediatra, despus de las leucemias
y tumores del SNC. Es uno de los pocos tumores
peditricos cuya incidencia ha aumentado en
las ltimas 3 dcadas por razones an no bien
dilucidadas.
Hay una extensa variacin geogrfica en la
incidencia de los LNH del nio a travs del
mundo, desde 6,1/milln nios (<15 aos) en
Inglaterra y Japn a 90,1/milln reportado en
frica, particularmente en relacin a incidencia
de linfomas a clulas B.
En EE.UU los linfomas corresponden al 13% de
los cnceres peditricos, representando los LNH
el 60% de ellos. En Chile, por los datos
registrados en el Programa Infantil de drogas
antineoplsicas (PINDA), los LNH corresponden
al 7,5% de todas las neoplasias en menores de
15 aos, con una incidencia anual de 25 casos.
Existe un claro predominio del sexo masculino
con una relacin de 2:1 segn las distintas
casusticas. La mayor incidencia es entre los 7 a
10 aos, pudiendo ser afectadas todas las edades.
3. ETIOLOGA
Como en la mayor parte de los cnceres, la
etiopatogenia contina siendo un tema de
mltiples investigaciones; pero hay algunos
hechos que estn involucrados en su patogenia:
a) Alta actividad del tejido linfoide durante la
infancia y la adolescencia. Esto se traduce
en un alto ndice de reordenamiento
molecular para producir inmunoglobulinas
(Igs) especficas y otros factores requeridos
para la respuesta inmune nor mal. La
transformacin maligna puede ocurrir en
cualquiera de las subpoblaciones de las clulas
linfoides cuando se producen defectos
genticos secundarios a delecin, mutacin
o traslocacin, lo que puede interrumpir el
reordenamiento normal de los genes.
b) Rol viral. Hay evidencias que incriminan a
los virus en la patogenia de algunos linfomas;
as el retrovirus HTLV-1 se ha involucrado
en una forma de sndrome leucemia/linfoma
a clulas T del adulto, particularmente en
Japn hecho que no se ha encontrado en
los LNH-T del nio.
El virus de Epstein Barr (VEB) ha sido
fuertemente ligado a linfomas B, basado en el
descubrimiento de presencia de copias del VEB
en el genoma del DNA de las clulas del linfoma
de Burkitt africano asociado a ttulos altos de
anticuerpo (VCA) en la gran mayora de los casos
de regiones tropicales (95%), en contraste con
r egiones templadas donde slo se ha
demostrado en 20-25% de los casos. El
367
conocido tropismo del VEB por las clulas B
asociado a infecciones repetidas especialmente
malaria, y desnutricin, produciran una
inmunosupresin en las clulas T e hiperplasia
de clulas B que potenciaran el efecto de
infeccin por el VEB; una consecuencia de ello
sera un aumento en la posibilidad de cambios
genticos incluyendo la traslocacin
caracterstica que compromete el brazo largo
del cromosoma 8 (regin q23; q32) como parte
de la t(8:14) (q24; q32); t(2:8)(p12;q24) y
t(8:22) (q24;q11) que se ve en 85% de los casos;
esto permite plantear que dichos tumores se
originan como consecuencia de cambios
genticos y la infeccin viral inmortalizara
clulas con una traslocacin especfica.
Las traslocaciones cromosmicas comprometen
el oncogn C-MYC localizado en el brazo largo
del cromosoma 8 y los genes de Igs, lo que es
caracterstico en linfoma Burkitt.
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
como resultado de una profunda deplecin de
clulas T helper predispone a una variedad de
tumores incluyendo linfoma B, linfoma Hodgkin,
LNH-T y Sarcoma de Kaposi. Las caractersticas
de los linfomas asociados a VIH son
habitualmente la localizacin extranodal
especialmente de piel.
En los LNH-T las anormalidades cromosmicas
son heterogneas.
En el linfoma anaplstico de clulas gigantes
en nios se ha descrito una traslocacin
especfica t(2:5(p23;q 35) en ms del 80% de
los casos que produce una fusin de los genes
de nucleofosfomina (NPM) del cromosoma 5
con el gen de tir osina kinasa ALK del
cromosoma 2, cuya consecuencia an no est
bien definida, ste es encontrado en la mayora
de las proliferaciones celulares de clulas T o
nulas, favoreciendo una proliferacin celular con
disminucin de la apoptosis.
c) Inmunodeficiencias. Varias de las
inmunodeficiencias congnitas y adquiridas se
asocian con LNH: Ataxia telangectsica,
Sndrome de Wiskott Aldrich, inmunodeficiencia
severa combinada, agammaglobulinemia,
deficiencia de IgA, e Inmunodeficiencias
secundarias a trasplantes de rganos.
4. CLASIFICACIN
Han existido varias clasificaciones (Rappaport,
Kiel, Working formulation) cuyo mayor
problema ha sido la diversidad de criterios para
su diagnstico lo que implicaba formulaciones
de diversos nombres para similares entidades
y con dudosa validez prctica y cientfica en cada
una de ellas.
En la actualidad, en la prctica peditrica hay
un mayor consenso para utilizar la clasificacin
REAL (Revised European American Lymphoma
Classification) diseada en 1993, que es una
actualizacin del esquema de Kiel, incorporando
el inmunofenotipo y dividiendo los LNH en
neoplasias de clulas B o T y clasificndolas
como de alto o bajo grado de malignidad (tabla
14-LNH-P-1).
Tabla 14-LNH-P-1. Comparacin de clasificacin de Kiel y REAL para LNH Peditrico
Kiel REAL
Burkitts Burkitts (42%)
Clulas B alto grado
Tipo Burkitts (4%)
Linfoblstico B Precursor B linfoblstico (5%)
Linfoblstico T Precursor T linfoblstico ( 20%)
Centroblstico B Difuso clulas gigantes B (3%)
Inmunoblstico (Mediastnico esclerosante primario 0.4%)
Pleomrfico y clulas grandes T Perifrico clulas T inespecfico
y clulas grandes T
Anaplstico a clulas gigantes Anaplstico clulas gigantes T o nulas
(Ki-1 +) (Ki-1 +)
REAL = Revised European American Lymphoma classification
368
En nios prcticamente todos los LNH son
difusos y predominantemente de 3 tipos:
a) Linfoma linfoblsticos
En general corresponden al 24-30% de los LNH
y hay 2 categoras: (i) precursores clulas T (90%)
y (ii) precursores de clulas B (5%). Desde el
punto de vista morfolgico son indistinguibles
de la LLA; son TdT (+) y los precursores de
clulas T co-expresan (CD2, CD3, CD7, CD5, los
precursores de clulas B co-expresan (CD19,
CD22, Cd79 y en menor proporcin CD10 y
HLA-DR.-Clnicamente comprometen mediastino,
ganglios perifricos, piel, hueso con o sin
compromiso de mdula sea o SNC.
b) Linfoma a clulas B maduras Burkitts o
tipo Burkitts
Corresponden al 42-50% de los casos; son
caractersticamente de clulas redondas
pequeas con nuclelos mltiples y abundante
citoplasma basoflico y con vacuolas.
Inmunolgicamente expresan Ig de superficie
y otros marcadores de clulas B y son TdT (-).
La mayor parte de los casos tienen una
traslocacin que compromete el oncogn C-
MYC: t(8:14), t(2:8) y t(8:22) que se ve en
15% de los casos. Compr ometen
predominantemente abdomen y ganglios
perifricos.
c) Linfoma anaplstico de clulas gigantes
Representan el 10-15% de los LNH en nios.
El diagnstico se basa en los criterios
morfolgicos por clulas de gran tamao
pleomrficas con ncleos mltiples y uno o ms
nuclelos muy prominentes y en la expresin
en las clulas tumorales de los antgenos CD30
( Ki-1), EMA y del r eceptor de IL2. La
traslocacin t(2:5)(p23;q35) ha sido descrita en
ms del 80% de los casos y puede ser detectado
por PCR e inmunohistoqumica. Las clulas
expresan marcadores de clulas T o nulas.
Desde el punto de vista clnico se caracterizan
por compr omiso ganglionar perifrico,
mediastnico o intraabdominal, por la frecuencia
de sntomas B y compromiso extranodal, en
particular piel y pulmn.
5. CLNICA
Los LNH peditricos se presentan generalmente
con evidencia de enfermedad generalizada. Son
neoplasias de crecimiento muy rpido, siendo
el tipo de tumor que ms frecuentemente se
asocia a emergencias oncolgicas, ya sea por
compresin del tumor en estructuras vecinas
(sndr ome de compresin de vena cava
superior), o por liberacin de metabolitos que
conducen a alteraciones metablicas severas
(sndr ome de lisis tumoral). Pueden
comprometer cualquier grupo ganglionar o
compromiso extranodal, siendo los ms
habituales: hueso, piel, mdula sea, testculos
y SNC. Habitualmente la clnica de presentacin
se correlaciona con el subtipo celular de LNH.
A continuacin se describen los sitios ms
frecuentes de presentacin de LNH peditrico
en EE.UU, Europa y Chile:
Compromiso Abdominal. Es la
presentacin ms frecuente de los LNH tipo
Burkitts, manifestndose como masa
abdominal de rpido crecimiento, que se
inicia ms comnmente en el leon terminal,
pudiendo dar sntomas sugerentes de una
invaginacin intestinal o sangramiento, con
o sin perforacin del intestino, con rpida
invasin del mesenterio e infiltracin del
rin, hgado y bazo.
Compromiso mediastnico. Se presenta en
el 25-30% de todos los LNH, especialmente
en el linfoma linfoblstico y algunos linfomas
a clulas gigantes. Pueden presentar
derrame pleural de tipo hemorrgico y
sntomas de obstruccin de vena cava
superior, como: disnea, obstruccin
respiratoria, ingurgitacin yugular, edema
facial y derrame pericrdico.
Habitualmente se asocia a adenopatas
supraclaviculares, y tiene alta tendencia a
comprometer mdula sea y SNC.
Enfermedad localizada. Cualquier grupo
ganglionar puede comprometerse, siendo
ms frecuentes la regin de cabeza y cuello,
incluyendo anillo de Waldeyer y huesos
faciales y compromiso cutneo.
Compromiso del SNC. El compromiso del
SNC primario es raro excepto postransplante
de rganos, pero el compromiso secundario
a la diseminacin de la enfermedad es
frecuente, particularmente en el linfoma
linfoblstico y el linfoma tipo Burkitts. Se
manifiesta por sndrome de hipertensin
endocraneana o sndrome menngeo,
compr omiso de nervios craneanos o
convulsiones.
369
En la tabla 14-LNH-P-2 se resumen las
caractersticas histolgicas, inmunolgicas,
citogenticas y clnicas de los LNH peditricos.
Tabla 14-LNH-P-2. Caractersticas histolgicas, inmunolgicas, citogenticas
y clnicas de los LNH peditricos
Caractersticas Linfoblstico Tipo Burkitts Anaplstico a
clulas gigantes
Localizacin tpica Mediastino anterior Abdomen Ninguna especfica
y medio
Citomorfologa L1 - L2 L3 -
Histologa Linfoblstico Clulas pequeas Clulas grandes
no clivadas plemrficas
Inmunofenotipo Lnea T (90%) IgS (+ Lnea T o
nula
Lnea B (5%) Lnea B CD 30(+)
TdT (+) TdT (-)
Citogentica Heterogneo t (8.14) t (2.5)
t (2:8)
t (8:22)
LNH, linfomas no Hodgkin; L1, L2, L3, clasificacin FAB; IgS = inmunoglobulina de superficie
6. DIAGNSTICO Y ETAPIFICACIN
Despus de una anamnesis cuidadosa y
exhaustivo examen fsico, las investigaciones
deben estar destinadas a establecer, lo ms
rpido posible, el diagnstico y la extensin de
la enfermedad para iniciar el tratamiento
adecuado.
A menos que el diagnstico se pueda establecer
por la citologa de un derrame corporal o mdula
sea, la biopsia de la masa debe realizarse por
el mtodo menos invasivo si no se trata de una
masa resecable, obteniendo material necesario
para estudio histolgico, de inmunofenotipo,
citogentico y de biologa molecular. Una vez
certificado el diagnstico, todos los pacientes
deben ser sometidos a estudios de mdula sea
(mielograma), puncin lumbar para estudio de
lquido cefalorraqudeo (LCR), estudios de
imgenes: radiografa trax, tomografa axial
computarizada, (TAC), de abdomen y del sitio
primario del tumor; cintigrama seo, resonancia
nuclear magntica (RNM) cerebral en caso
sospechoso de compr omiso de SNC y
exmenes de laboratorio que incluyen:
Hemograma, estudios de funcin heptica y
renal, deshidrogenasa lctica, cido rico,
calcemia, fosfemia y electroforesis de protenas.
En la tabla 14-LNH-P-3 se muestra la
etapificacin ms usada para el LNH del nio.
Todos los tumores primarios mediastnicos y
abdominales difusos se consideran etapa III.
370
Tabla 14-LNH-P-3. Etapificacin Murphy modificada para LNH peditrico
Etapa Caractersticas
I Tumor nico nodal o extranodal, excepto abdomen y mediastino.
II Un tumor extranodal con compromiso ganglionar regional.
Tumor abdominal resecable.
Dos o ms reas ganglionares al mismo lado del diafragma.
III Tumor primario intratorcico.
Tumor abdominal difuso, no resecable.
Tumor epidural o paraespinal.
Dos reas ganglionares a distinto lado del diafragma.
IV Cualquiera de los anteriores con compromiso inicial del SNC
o mdula sea (< 25% blastos).
7. FACTORES PRONSTICOS
Con el tratamiento quimioterpico agresivo
actual, la posibilidad de curacin es sobre 70%
en los distintos subtipos de LNH. Cada tipo
requiere un tratamiento especfico por lo que
el ms significativo factor pronstico en la
actualidad parece ser la eleccin de la terapia
correcta, basado en un meticulosa definicin del
tipo de tumor. Otros factores importantes son:
Etapa clnica. Pacientes en etapas avanzadas
(III o IV) tienen peor pronstico, debiendo
utilizar terapias ms intensas para aumentar
la sobrevida.
Los hechos clnicos que persisten como
factores adversos en la actualidad son:
- En LNH-B, (i) la presencia de infiltracin de
mdula sea >70%, el compromiso inicial
del SNC y los niveles elevados de LDH; (ii)
la falta de respuesta precoz al tratamiento
(persistencia de masa tumoral >30% despus
de los primeros ciclos de quimioterapia).
- En el LNH anaplstico el compromiso inicial
de mediastino, piel, seo, pulmonar y la
presencia de sntomas B.
8. TRATAMIENTO
Con los avances obtenidos en los ltimos aos
especialmente en lo relacionado a un mejor
conocimiento de la biologa de estos tumores
la sobrevida libre de enfermedad (SLE) de estos
pacientes ha alcanzado cifras, en los distintos
grupo de trabajo, cercanas al 80% en los
diferentes subgrupos de LNH.
El tratamiento tiene dos pilares fundamentales:
la terapia de apoyo y la terapia especfica.
8.1. Terapia de apoyo
Es comn en todo tipo de LNH y en general, en
todo paciente con cncer. Contempla el manejo
de las complicaciones de la enfer medad
(sndrome anmico, hemorragparo, infeccioso,
alteraciones metablicas, nutricionales y
psicolgicas) y de su tratamiento.
Especial mencin requiere el manejo de la
prevencin y manejo del SLT, que es frecuente
de observar en este tipo de tumor, cuyo
tratamiento adecuado per mite evitar la
nefropata por cido rico, que aparece como
consecuencia de la rpida destruccin de la
clulas tumorales. La prevencin se realiza
mediante una hidratacin vigorosa, antes del
inicio de la quimioterapia con 3000-4000 mL/
m
2
/da; diuresis forzada (Furosemida 0,5-1 mg/
Kg) si fuera necesario con el objeto de mantener
una diur esis entr e 100-250 ml/m
2
/h;
alcalinizacin de la orina y el uso de alopurinol.
El uso profilctico de urato oxidasa (uricozime)
una enzima uricoltica natural que cataliza la
oxidacin de cido rico a alantoina que es 5-
10 veces ms soluble que el cido rico y
fcilmente excretada por el rin y ampliamente
usada en los protocolos de los franceses (SFOP)
ha reducido los riesgos de lisis teraputica
especialmente en LNH-B en etapas avanzadas;
por lo que se considera til su uso en la
371
actualidad frente a pacientes con alto riesgo de
SLT, como pacientes con grandes masas
abdominales, y/o hiperleucocitosis.
8.2. Tratamiento especfico
El tratamiento especfico debe plantearse de
acuerdo al subtipo de LNH y a su etapa clnica,
y factores pronsticos. Consta de tres pilares:
a) Ciruga. En general debe reservarse para
biopsia o reseccin de masas residuales
despus de un tratamiento intensivo. La
ciruga inicial extensa est fuertemente
contraindicada, especialmente en
localizaciones mediastnicas y abdominales
extensas.
b) Radioterapia. Probablemente tenga un rol
en el control de la enfermedad refractaria y
en pacientes con linfoma primario del SNC.
c) Quimioterapia. Es la modalidad de
tratamiento en todos los tipos de LNH
considerando que se trata de una
enfermedad generalizada y su protocolo est
directamente relacionado al tipo y etapa
clnica del linfoma. Muchos esquemas de
tratamiento se han empleado en el
tratamiento de los LNH:
Etapas localizadas. Requieren terapia menos
intensa que etapas avanzadas, excepto en
linfomas linfoblsticos. Tanto los grupos
americanos Pediatric Oncology Group (POG) y
Childrens Cancer Study Group (CCSG) han
reportado cursos cortos de quimioterapia
(aproximadamente 6 meses) usando los
pr otocolos clsicos con Ciclofosfamida,
Vincristina, Metotrexato y Prednisona (COMP)
o Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina y
Prednisona (CHOP), con sobrevidas superiores
al 90%. En el caso de los linfomas linfoblsticos
los estudios del POG reportaron resultados
inferiores, por lo que actualmente todos los
grupos cooperativos han excluido este tipo de
linfoma de los cursos cortos de quimioterapia,
utilizando regmenes de mayor duracin tipo
leucemia linfoblstica.
Etapas avanzadas:
Linfomas linfoblsticos. El uso de
r egmenes de quimioterapia intensa
similares a la leucemia linfoblstica ha
per mitido alcanzar sobrevida libre de
eventos entr e 75-90%. Los mejores
resultados se han obtenido con protocolos
como BFM 90, LSA2 L2 modificado, St Jude
RH y LMT- 81. La profilaxis del SNC con
quimioterapa intratecal (QT IT) y altas dosis
de metotrexato es necesaria en todos los
pacientes en etapas avanzadas, pudiendo
omitirse la radioterapia de crneo excepto
en pacientes con compromiso inicial del
SNC.
Linfomas B. Con protocolos modernos la
sobrevida es cercana al 90%. (Protocolos de
la SFOP; BFM y POG). La quimioterapia til
consiste en regmenes intensos de corta
duracin (6 meses) utilizando agentes
alquilantes junto a otros agentes activos
como metotrexato en dosis intermedias o
altas, vincristina, antraciclinas, etopsido y
dosis altas de aracytin, especialmente en
pacientes con factor es adversos. La
Radioterapia local no juega ningn rol y la
profilaxis del SNC con drogas intratecales
par ece ser suficiente. El manejo de
complicaciones al ingreso y durante el
tratamiento es fundamental.
Linfomas anaplsticos a clulas gigantes.
Los mejores resultados se han obtenido con
protocolos similares a clulas B (Protocolos
BFM, SFOP, Ingleses). Se debe estratificar el
tratamiento de acuerdo a factores de riesgo,
siendo los factores de mayor riesgo el
compromiso inicial de mediastino, piel y/o
visceral.
Las futuras estrategias de tratamiento estn
dirigidas a utilizar la menor intensidad de
quimioterapia posible, sin disminuir la
efectividad, con el objeto de evitar toxicidad a
corto y largo plazo. Se utilizarn terapias
especficas (anticuerpos monoclonales de mayor
uso en los linfomas de alto grado del adulto) y
se evaluar el uso de tcnicas de deteccin de
enfer medad r esidual en la evolucin y
tratamiento de los pacientes.
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GAMMAPATAS MONOCLONALES
Mauricio Ocqueteau T.
1. INTRODUCCIN
Las discrasias de clulas plasmticas (CPs)
constituyen un grupo heter ogneo de
enfermedades que se caracterizan por una
expansin de CPs monoclonales, es decir, con
origen en un clon celular singular, en la mdula
sea, y por la pr oduccin de una
inmunoglobulina monoclonal, tambin llamada
pr otena o componente M (CM). Las
inmunoglobulinas monoclonales producidas por
las CPs patolgicas suelen migrar en la fraccin
gamma () cuando son sometidas a una
electroforesis, razn por la cual estas discrasias
son tambin denominadas gammapatas
monoclonales. En tr minos generales, la
protena monoclonal al igual que ocurre con
las Igs normales- est constituida por dos
cadenas pesadas de igual clase y subclase
(cadenas H) y dos cadenas ligeras del mismo
tipo (cadenas kappa, lambda, ). Sin
embargo, en algunas discrasias es posible
detectar slo a un fragmento de la molcula de
Ig, como ocurre en la enfermedad por cadenas
pesadas o livianas, con expresin exclusiva de
las cadenas , en el primer caso y
en el segundo (tambin conocida como
enfermedad de Bence-Jones). As, salvo estas
ltimas excepciones, las Igs comprometidas en
estas entidades son estructuralmente similares
a su contrapartida normal, estando presentes
en cantidades elevadas simplemente por el gran
nmero de CPs clonales que las originan. Desde
el punto de vista funcional se ha logrado
demostrar, en ensayos in vitro, actividad de
anticuerpo contra distintos antgenos,
principalmente de origen bacteriano y, ms an,
contra pr otenas autlogas (factores de
coagulacin, antgenos eritroides, protenas del
SNC, etc). Sin embargo, en la inmensa mayora
de los pacientes no se logra demostrar una
actividad especfica de la inmunoglobulina
monoclonal.
Desde un punto de vista clnico, el hecho de
tener su origen en un clon celular nico -
monoclonal- no necesariamente significa que
se trate de una neoplasia, si bien el concepto
inverso es vlido para todos los cnceres (es
decir, todos ellos son de origen monoclonal),
dado que existen diversos ejemplos de
expansiones monoclonales que nunca llegan a
constituir una neoplasia, al menos clnicamente
373
El componente monoclonal corresponde al
producto de la secrecin de muchas clulas
provenientes de un clon nico de clulas
plasmticas. Son protenas homogneas,
idnticas entre s, lo que explica su migracin
puntual en la electroforesis de protenas (EFP).
Mediante la EFP pueden diferenciarse los
componentes monoclonales de los policlonales,
correspondiendo estos ltimos a respuestas
inmunolgicas fisiolgicas a las estimulaciones
antignicas importantes como son las
infecciones.
En ocasiones existiendo una neoplasia
monoclonal de clulas plasmticas, el CM no
aparece en la EFP sricas. Esta circunstancia
puede observarse en la enfermedad de cadenas
livianas, mieloma IgD, enfermedad de cadenas
pesadas y en el mieloma no secretor, afeccin
en la cual la protena monoclonal, indetectable
en sangr e y orina, puede observarse e
identificarse en el interior de los plasmocitos
de la mdula sea por inmunofluorescencia
directa.
evidente. El ejemplo ms caracterstico de
expansin de CPs que permanece bajo control
sin progresin hacia tumor de crecimiento
continuo se denomina gammapata monoclonal
de significado incierto (ms conocida por sus
siglas anglosajonas MGUS, monoclonal
gammopathy of undetermined significance),
mientras que el ejemplo ms genuino de
pr oliferacin de CPs que escapa a los
mecanismos de control y desarrolla una
enfermedad maligna lo constituye el mieloma
mltiple (MM). La incidencia de las distintas
gammapatas monoclonales est representada
en la tabla 14-GM-1.
Tabla 14-GM-1. Incidencia y frecuencia relativa de las diferentes formas de
Gammapata Monoclonal
Gammapata Monoclonal Incidencia Frecuencia
relativa
MGUS 1 5% 65 70%
Mieloma Mltiple 3 5* 12 20%
Macroglobulinemia de Wldenstrom < 1* 1 4%
Enfermedad de Cadenas Livianas < 1* < 1%
Enfermedad de Cadenas Pesadas < 1* < 1%
Amiloidosis < 1* 2%
Crioglobulinemia < 1* < 1%
* Nmero de casos nuevos/100,000 habitantes por ao.
2. ESTUDIO INMUNOLGICO DE LAS
GAMMAPATAS MONOCLONALES
Dado que el captulo 30 se refiere a los mtodos
de estudio de las GM, aqu slo se aplicar,
resumidamente, un esquema operacional para
el estudio de las GM (tabla 14-GM-2).
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
La protena monoclonal se detecta por una
imagen muy particular en el estudio
electrofortico de las protenas sricas y/o
urinarias, electroforesis que puede realizarse en
soportes de acetato de celulosa o agarosa. La
imagen consiste en una fraccin proteica
concentrada, de mayor o menor intensidad,
dependiendo de su concentracin, y de lmites
muy netos con migracin desde las globulinas
2 hasta las globulinas . En el densitograma
es caracterstica la presencia de una curva
aguzada, elevada y de base estrecha, en relacin
con el sitio de migracin de la protena
monoclonal.
374
Tabla 14-GM-2. Estudio inmunolgico de las GM
En sangre (suero)
Electroforesis de protenas
Inmunoelectroforesis de protenas
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, , )
Inmunofijacin de inmunoglobulinas
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, , ).
Cuantificacin de inmunoglobulinas
Viscosidad srica

2
-microglobulina
Protena C reactiva (PCR)
IL-6
En orina
Proteinuria
Proteinuria 24 hrs.
Electroforesis de protenas (orina concentrada)
Inmunoelectroforesis de protenas
(cadenas livianas y = protenas de Bence Jones)
Inmunofijacin de cadenas livianas de inmunoglobulinas
2.2. Identificacin de una protena
monoclonal
Frente a la pesquisa de un CM electrofortico o
an sin detectarlo claramente cuando se
sospecha un mieloma mltiple,
macr oglobulinemia, amiloidosis u otras
enfermedades relacionadas, se debe realizar una
inmunoelectroforesis o una inmunofijacin de
inmunoglobulinas sricas.
Inmunoelectroforesis. Esta tcnica es muy til
para la identificacin de la protena monoclonal,
es decir la clase de cadena pesada y el tipo de
cadena liviana de la inmunoglobulina
comprometida. Brevemente, consiste en una
electr ofor esis srica seguida de una
inmunoprecipitacin de las cadenas pesadas y
livianas de las inmunoglobulinas que contiene
la muestra empleando antisueros poli, tri y
monovalentes en geles de agarosa.
Inmunofijacin. Esta tcnica, permite objetivar
con bastante certeza la cadena pesada y liviana
de la inmunoglobulina monoclonal del paciente,
empleando al igual que la inmunoelectroforesis,
la muestra a investigar (en 6 diferentes
posiciones) en placas de agarosa para obtener,
por electroforesis, la separacin de las protenas
de acuerdo con su carga neta. En la segunda
etapa se aplican los anticuerpos
monoespecficos en 5 de los 6 trazados
electroforticos para que la fijacin ocurra. El
informe y por ende el diagnstico se facilita
puesto que el procedimiento permite comparar
el nivel de migracin del CM, si lo hay, con las
lneas de pr ecipitacin de las cadenas
monoclonales comprometidas.
La inmunofijacin puede realizarse en suero,
orina, lquido cefalorraqudeo, etc. y posee una
mayor sensibilidad y poder de resolucin que
la inmunoelectroforesis.
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas
La cuantificacin o dosificacin de
inmunoglobulinas se realiza mediante tcnicas
de inmunodifusin radial y ltimamente por
nefelometra. Su medicin permite establecer
un ndice pronstico (enfermedad benigna o
maligna), mantener un control evolutivo del
tratamiento y detecta precozmente el inicio de
una inmunodeficiencia.
2.4. Viscosidad srica
Los pacientes portadores de una GM pueden
evolucionar con sntomas de hiperviscosidad.
La hiperviscosidad se define en base al aumento
de la viscosidad relativa del suero sanguneo
comparada con el agua. El valor normal es de
375
1.8, es decir el suero sanguneo es hasta 1,8
veces ms viscoso que el agua. Las
manifestaciones clnicas suelen aparecer con
cifras de 5 a 6 y comnmente esto ocurre
cuando el CM corresponde a IgM, IgG
3
e IgA.
2.5. Beta-2 microglobulina
Esta protena que forma parte de la estructura
de las molculas clase I del Sistema Principal
de Histocompatibilidad (cadena liviana del
heterodmero) se encuentra en la superficie de
todas las clulas nucleadas. Puede medirse en
suero como en orina y sus niveles constituyen
un factor pr onstico en los sndr omes
linfoproliferativos, particularmente en el MM.
Los pacientes con niveles elevados tienen una
sobrevida significativamente ms corta que los
portadores de GM con niveles normales. Las
cifras elevadas se relacionan con activacin y
destruccin de linfocitos. Los valores normales
son 1.15-2.03 mg/L. Como se excreta por el
tbulo r enal puede aumentar en las
insuficiencias del rin.
2.6. Protena C reactiva
La cuantificacin de la PCR srica es empleada
comnmente para objetivar la presencia de un
proceso inflamatorio, aunque inespecficamente.
Los niveles de esta protena se elevan en los
pacientes con GM particularmente en el MM.
La IL-6 estimula la produccin de PCR y la
medicin de sta, por lo tanto, indirectamente
refleja los niveles de IL-6. Su valor normal es
hasta 0.6 mg/dL.
2.7. Interleuquina-6
Siendo la IL-6 un factor de crecimiento de la
clula plasmtica tumoral, un aumento de su
nivel srico, constituye un ndice de malignidad,
severidad y, por ende, de mal pronstico de
las GM. La IL-6 srica es indetectable en sujetos
sanos o en MGUS, (<1 pg/mL), a diferencia de
los enfermos con gammapatas monoclonales
malignas (GMM), en los cuales los niveles
pueden ser de 20, 30 o ms pg/mL.
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
Estos estudios inmunolgicos deben realizarse
en orina total de 24 horas, porque es importante
conocer el total de la proteinuria diaria y porque
para varias tcnicas se requiere concentrar la
orina 50, 100 200 veces, para pesquisar
concentraciones mnimas de las protenas
monoclonales excretadas.
La electroforesis de protenas ha de hacerse con
orina concentrada, particularmente cuando la
proteinuria es pequea, para destacar el CM
urinario en el trazado electrofortico, para lo cual
se utilizan soportes de acetato de celulosa o
agar osa. La inmunoelectr ofor esis y/o
inmunofijacin de protenas urinarias tienen por
objeto identificar las protenas de Bence Jones,
que como se dijo corresponden a las cadenas
livianas monoclonales o de las molculas
de inmunoglobulinas. Las protenas de Bence
Jones pueden observarse durante la evolucin
de una GM tpica y en la enfermedad de cadenas
livianas en la cual hay una gran produccin de
cadenas livianas o monoclonales.
3. GAMMAPATA MONOCLONAL DE
SIGNIFICADO INCIERTO
3.1. Aspectos generales
La MGUS es la alteracin clonal ms frecuente
de las CPs, presente entre un 1% y un 5% de la
poblacin mayor de 50 aos y hasta en un 10%
de los mayores de 80 aos cuando se analiza la
presencia de una protena monoclonal con
tcnicas como la electroforesis de acetato. Sin
embargo, si se utilizan tcnicas de mayor
sensibilidad estas cifras se elevan an ms. As,
se han reportado incidencias de hasta un 5%
en individuos sanos entre 22 y 65 aos y de 7-
8% sobre los 55 aos cuando se utiliza
electroforesis de acetato de alta resolucin. Esta
entidad se caracteriza por la proliferacin de un
clon singular -o en un 2 a 3% de los casos de
dos clones diferentes- de CPs, con la capacidad
de producir una protena monoclonal, pero en
ausencia de elementos sugerentes de MM,
macr oglobulinemia, amiloidosis, etc. En
trminos generales, los pacientes con MGUS
presentan un componente-M < 3g/dL, menos
de un 10% de CPs en mdula sea, escasa o
nula cantidad de protena-M en la orina y
ausencia de compromiso sistmico como
lesiones seas, anemia, hipercalcemia o
compromiso de la funcin renal.
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
Desde el punto de vista evolutivo, la MGUS
puede dar origen a un MM caracterstico,
situacin que se observa, sin embargo, en slo
una minora de los pacientes. En el clsico
estudio de la Clnica Mayo, de 241 pacientes
seguidos durante 24 a 38 aos, 42 de ellos
376
(17,4%) desarrollaron un MM, 7 (2,9%) una
macroglobulinemia y 8 (3,3%) una amiloidosis
primaria; un 10% adicional de pacientes
incrementaron el componente monoclonal en
suero, aunque sin llegar a tener elementos
clnicos de enfermedad. Considerando esta
informacin, la tasa actuarial de transformacin
de las MGUS es de 14% a 10 aos y de 29% a
20 aos, para los casos con IgG como protena-
M, y de 18% y 37%, respectivamente, para
aquellas MGUS IgA. Sin embargo, tanto en el
estudio de la Clnica Mayo como en otros no se
ha podido establecer patrones que permitan
predecir con claridad qu grupo de enfermos
tiene un mayor riesgo de sufrir progresin a
MM. Por esta razn, y desde el punto de vista
clnico, la progresin desde una entidad benigna
a una maligna est definida por dos grupos de
signos, que requieren necesariamente de un
seguimiento estrecho del paciente: (a) Un
aumento sostenido en la cantidad del
componente monoclonal detectable en el suero
y (b) la aparicin de dolores seos con lesiones
lticas seas no detectadas previamente. La
aparicin de cualquiera de estos signos es
evidencia suficiente para evaluar la enfermedad
como progresiva, de modo que se requiere una
intervencin teraputica en la mayora de los
casos que la presentan.
4. MIELOMA MLTIPLE
4.1. Conceptos preliminares
El MM es una neoplasia de la lnea linfoide B
caracterizada por la acumulacin en mdula
sea de una poblacin clonal de clulas de esta
estirpe en su estadio final de diferenciacin, es
decir, de clulas plasmticas, y por la produccin
de lesiones osteolticas (y el dolor seo
secundario a ellas) que, junto a la presencia e
incremento del componente M (ya sea en suero
y/u orina), representan los hallazgos patolgicos
ms frecuentes de la enfermedad. Las primeras
observaciones sobre esta enfermedad fueron
realizadas por Henry Bence-Jones en el ao
1845, aunque los trminos de mieloma mltiple
o enfermedad de Kahler no fueron introducidos
sino hasta los aos 1873 y 1889,
respectivamente. A continuacin se resumen
algunas caractersticas epidemiolgicas,
biolgicas y clnicas ms relevantes de la
enfermedad:
Incidencia
El MM tiene su mayor incidencia durante la 7
y 8 dcada de la vida, si bien un nmero
significativo de casos son diagnosticados en
edades ms tempranas (un 15% de los casos
tienen menos de 50 aos). El nmero de casos
nuevos por cada 100.000 habitantes y ao es
de 3 a 5, por lo que el MM constituye
aproximadamente el 1% de todas las neoplasias
y el 10% de las neoplasias hematolgicas. En
USA esto representa alrededor de 14.000 casos
nuevos al ao, con una incidencia mayor en la
poblacin de raza negra.
Patogenia
La mayora de los tumores de clulas B se
origina a partir de clulas B del centro germinal
(CG) o post-CG. En el CG es donde las clulas B
modifican su DNA a travs de una
hipermutacin somtica y seleccin antignica,
junto al reordenamiento de las cadenas pesadas.
En el caso tanto de las MGUS como en MM las
CPs clonales son, mayoritariamente, clulas B
post-CG en las que destaca una baja tasa
proliferativa hasta etapas avanzadas de la
enfermedad. Por otro lado, estudios recientes
de nuestro grupo muestran que las CPs clonales
presentes en los pacientes con MM presentan
una expresin significativamente mayor de
molculas asociadas a proliferacin celular como
IL-6 y Ki67 al compararlas con las CPs normales
policlonales. Este hecho demuestra que, si bien
la proporcin de clulas en ciclo celular activo
en el MM es relativamente baja comparada con
otros tumores, esta proporcin es de todos
modos mayor que en las CPs normales. En el
mismo sentido, las proporcin de CPs en fase S
de ciclo celular es levemente superior en los
pacientes con MM que en las CPs de sujetos
normales. Estos datos parecen avalar el hallazgo
de una mayor tasa proliferativa en las CPs
clonales que las normales. Sin embargo, quiz
el dato ms llamativo es la importante diferencia
en la pr opor cin de CPs con apoptosis
espontnea, claramente inferior en los pacientes
con MM que en las CPs de sujetos normales.
Una posible interpretacin que resulta de la
combinacin de esta informacin es que,
mientras el balance entr e la actividad
proliferativa versus la apoptosis espontnea est
en un relativo equilibrio en las CPs de sujetos
normales, este equilibrio est claramente
desviado en las CPs de pacientes con mieloma
hacia un mayor crecimiento neto de la poblacin
celular, tanto por una leve mayor proliferacin
como, en forma muy significativa por una
importante disminucin de la muerte celular
espontnea en esta entidad. Esta situacin
biolgica est presente en otras entidades
neoplsicas de baja agresividad como el linfoma
377
no Hodgkin folicular, en que se ha demostrado
que el elemento ms importante no es, al menos
en los primeros aos de la enfermedad, un
incremento en la proliferacin celular sino una
inhibicin de la apoptosis dada por la
sobreexpresin gentica y funcional del gen bcl-
2 en ese caso en particular. Toda esta
infor macin biolgica, muy sucintamente
mencionada a continuacin, est cobrando gran
relevancia en la planificacin y diseo de nuevas
estrategias teraputicas, como ser comentado
en la seccin de tratamiento del MM.
Papel de IL-6 y va de la ciclina D1. Durante la
ltima dcada ha quedado demostrado por
diversos grupos que uno de los factores de
crecimiento ms importantes para las CPs en el
MM es la IL-6, que se acompaa, adems, de
un aumento en la expresin de la fraccin
soluble de su receptor. El origen de este
aumento y su accin es tanto autocrino (origen
en las propias CPs) como paracrino -a partir del
estroma medular- y ocurre en respuesta a otras
citoquinas como el factor de necrosis tumoral
(TNF) o el interfern alfa (IFN). As, en etapas
iniciales de la enfer medad, las CPs son
dependientes de IL-6 para su proliferacin, de
modo que la suspensin de esta citoquina en
estudios in vitro se acompaa de una reduccin
en la tasa proliferativa de las clulas tumorales
y de un aumento de su apoptosis espontnea.
A medida que la enfer medad avanza, y
pr obablemente como consecuencia de
alteraciones adicionales en genes reguladores
del ciclo celular, esta dependencia de IL-6 se
pierde y las CPs son capaces de mantener un
ritmo proliferativo elevado an en su ausencia.
Recientemente se ha demostrado que los
niveles elevados de IL-6 estimulan la expresin
de ciclina D1, con un aumento consecuente en
la proporcin de CPs reclutadas a ingresar al
ciclo celular y, por tanto, a un aumento en la
proliferacin celular. Apoyando esta va se ha
encontrado una asociacin entre los niveles de
expresin de ciclina D1 y la masa tumoral, junto
a un incremento en antgenos asociados a
proliferacin celular como, por ejemplo, Ki67
que ya ha sido mencionado- y a una mayor
inmadurez celular. Por el contrario, se ha descrito
variantes de IL-6 con menor afinidad por la gp-
130 (constituyente esencial del receptor de IL-
6) que se asocian a un down regulation en la
expresin de ciclina D1, lo que se acompaa a
su vez de una menor tasa proliferativa y de un
aumento en la apoptosis en las CPs en lneas
celulares. Finalmente, resulta interesante la
observacin de que en casos de MGUS las CPs
no tendran niveles incrementados de IL-6, lo
que apoya el papel de esta va regulatoria en el
crecimiento tumoral en esta enfermedad. A
nivel clnico resulta interesante que la protena
C reactiva (PCR) es regulada en su produccin
precisamente por la IL-6, por lo que la medicin
de este marcador se correlaciona con los niveles
de la interleuquina estimuladora y, por lo tanto,
de la actividad tumoral.
Genes supresores de tumores. Existen algunas
evidencias preliminares sobre el papel de genes
supresores en el caso del MM. As, se ha
encontrado mutacin de p53 en un subgrupo
de pacientes, aunque con baja frecuencia. Otro
gen supresor es p16, que compite con la ciclina
D1 en su unin a CDK4/CDK6, inhibiendo la
actividad kinasa de este complejo. Esto resulta
en un aumento en la defosforilacin de pRb (gen
de retinoblastoma) y en un aumento del arresto
celular en fase G1 (es decir, limita la capacidad
proliferativa). La inactivacin de este gen,
presente en una serie de tumores, ha sido
descrita en algunos casos de MM, tanto a nivel
estructural (cr omosmico) como por
hipermetilacin, con la consiguiente prdida de
accin represora sobre el complejo ciclina D1/
CDKs, como se ha evidenciado tanto en lneas
celulares de MM como en casos al momento
del diagnstico. Un tercer gen supresor en
estudio es p21, tambin inhibidor de kinasas
dependientes de ciclinas (CDKs) y que
contribuyen a mantener pRb en estado
defosforilado. Se ha podido demostrar que en
la mayora de los casos de MM este gen se
encuentra expresado en forma constitutiva y
que esta expresin aumenta con el uso de
dexametasona (droga conocidamente inductora
de apoptosis en CPs mielomatosas) y disminuye
con niveles elevados de IL-6. Todos estos datos
ponen en evidencia la importancia del balance
entre el estmulo proliferativo inducido por
citoquinas particularmente IL-6, sobre la va de
las ciclinas, por un lado, y del efecto contrario
dado por las protenas inhibidoras de estas
kinasas, como p16 y p21 por otro, en la
regulacin del ciclo celular en las CPs del MM.
Apoptosis de CPs. La apoptosis (muerte celular
programada) es un proceso complejo en su
regulacin. Una de las familias de genes ms
ampliamente estudiados en los ltimos aos es
la familia de BCL-2, dentro de la cual existen
genes con accin pro-apopttica (BAX, BCL-X
(S)
)
y otro con funcin antiapoptosis (BCL-2, BCL-
X
(L)
Mcl-1). En el caso del MM no est an bien
caracterizado el estatus de esta familia de genes.
Sin embargo, se han encontrado diferencias en
la expresin de BCL-2 entre CPs de pacientes
378
con MM y MGUS versus las CPs de
plasmocitosis reactivas, con menor expresin
en estas ltimas y mayor expresin en MM en
estadios avanzados. Adems, el grupo de la
Clnica Mayo ha reportado recientemente que
las CPs de MGUS tendran un ndice apopttico
mayor que en casos de MM. Por otro lado,
diferentes estudios han mostrado que BCL-2,
BCL-X
(L)
y Mcl-1 estn expr esados en
prcticamente el 100% de las lneas celulares
de MM y la inhibicin de ellos (por ejemplo por
medio de la utilizacin de oligonucletidos
anti-sense) induce una rpida apoptosis en las
clulas tumorales. Una segunda va de
regulacin de apoptosis en MM, aparentemente
independiente de BCL-2, est constituida por
la va de APO/FAS (CD95). Al respecto, se ha
podido ver que la apoptosis inducida por el
ligando de CD95 (CD95L) se correlaciona con
los niveles de CD95 expresados en las CPs en
forma independiente del estatus de BCL-2. En
trminos generales, y como se mencion al
inicio del apartado de patogenia, la apoptosis
espontnea en las CPs clonales en el MM est
disminuida con respecto a las CPs normales, lo
que, a igual o mayor nivel de proliferacin
celular, resulta finalmente en una ganacia neta
de masa tumoral.
Papel del estroma en las discrasias de CPs.
Durante los ltimos aos se ha puesto especial
nfasis en el papel que parece jugar el estroma
en MM a travs de la accin paracrina de IL-6
(producida por las clulas dendrticas del
estroma), el posible rol de la infeccin por virus
Herpes tipo 8, o el importante rol de la va de
RANK/OPG, que ser desarr ollado ms
adelante.
c) Manifestaciones clnicas
Dolor seo. El sntoma ms tpico y frecuente
del MM es el dolor seo, que se puede
encontrar en un 70-75% de los pacientes en el
momento del diagnstico. Esta incidencia
parece haberse reducido en las ltimas dcadas
debido probablemente al diagnstico precoz,
siendo actualmente de alrededor de un 40%;
sin embargo, persiste como un problema
importante, ya que puede condicionar fracturas
en hueso patolgico en hasta un 80% de los
casos durante la evolucin de la enfermedad.
Este dolor se debe a la presencia de lesiones
(osteoporosis, osteolisis o fracturas patolgicas)
generalmente de fcil reconocimiento por
medio de mtodos radiolgicos convencionales
y en que nuevas tcnicas como la resonancia
magntica han mejorado an ms su deteccin.
Sus localizaciones ms frecuentes comprenden
estructuras propias del esqueleto axial, es decir,
el crneo (imagen de apolillamiento), la
columna vertebral (aplastamientos vertebrales
y fracturas), las costillas, la pelvis y los huesos
largos a nivel proximal. Estas lesiones tienen
un origen multifactorial, destacando en su
generacin el reclutamiento y activacin de
osteoclastos secundaria a la presencia de
citocinas como el TNF, la interleuquina-1 beta
(IL-1) o IL-6, previamente conocidas como
osteoclast activating factor (OAF).
Recientemente se ha descrito al menos otras
dos vas de activacin de osteoclastos
importantes en este proceso, como son el
sistema RANKL/OPG y la protena inflamatoria
de macrfagos o MIP-1. El primer sistema ha
cobrado gran relevancia en el ltimo tiempo,
ya que RANKL corresponde al receptor de
activacin del ligando de NF-B (factor nuclear
B) que parece ser una va crucial en el
crecimiento de las CPs clonales y se ha
convertido en un novedoso e interesante blanco
teraputico para pacientes de mal pronstico.
As, RANK est presente en precursores
monocticos y osteoclastos y su activacin gatilla
la diferenciacin y actividad osteoclstica. Esta
accin pro-reabsorcin sea es contrarrestada
por molculas como osteoprotegerina u OPG,
que antagoniza su efecto y protege de la
reabsorcin sea. En este sentido, existen
evidencias de que las clulas estromales de
mdula sea en el MM expresan ms RANKL y
menos OPG, logrando como efecto neto un
aumento de la reabsorcin sea final al provocar
un desbalance en este equilibrio entre
reabsorcin/proteccin. Por ltimo, se ha
demostrado que si bien en las fases iniciales de
la enfermedad la actividad osteoblstica est
preservada, y an aumentada, durante la
evolucin sta se deprime progresivamente. Las
bases bioqumicas y moleculares de esta
inhibicin no estn claras, por lo que no sern
ahondadas en este libro.
Manifestaciones neurolgicas. Con relativa
fr ecuencia existen en el MM otras dos
manifestaciones clnicas asociadas a la patologa
sea, como son la hiper calcemia y las
alteraciones neurolgicas. Estas ltimas se
presentan frecuentemente como radiculopatas
o como un sndrome de compresin medular,
motivadas por la compresin de una raz
nerviosa por una lesin vertebral o por el
compromiso, ya sea traumtico (secundario a
una fractura por aplastamiento) o por el
crecimiento de un plasmocitoma (tumor de CPs)
a la cavidad medular, respectivamente. Si bien
379
existen casos en que la manifestacin
neur olgica es dependiente de una
polineuropata secundaria a la presencia de
paraproteinemia, esta situacin es ms bien
excepcional. En estos casos la protena anmala
actuara como anticuerpo dirigido contra
determinantes antignicos de la mielina.
Hipercalcemia. La presencia de hipercalcemia
(>10,5 mg/dL tras correccin por los niveles
de albmina) ocurre en alrededor de un tercio
de los pacientes. Dentro de su patogenia se ha
descrito una alteracin en el balance entre la
actividad osteoclstica (reabsorcin sea) y la
osteoblstica (formacin sea), de modo que
la primera prevalece sobre la segunda (este
punto se coment ms extensamente en el
apartado i). Este desbalance estara explicado
por la presencia y mayor actividad de ciertas
interleucinas hasta hace poco denominadas
como osteoclast activating factors (OAF) y que
hoy sabemos corresponden esencialmente al
TNF y a la IL-1, ambos influenciados
estrechamente por la actividad de IL-6 y a la
va de RANKL/OPG.
Sntomas generales. En los pacientes con MM
es fr ecuente la pr esencia de sntomas
constitucionales, tales como astenia, prdida de
peso, fatigabilidad, etc., muchas veces
relacionados a la presencia de anemia y, en
algunas oportunidades, al estado de
hipermetabolismo que implica la enfermedad
tumoral, como ocurre durante la progresin de
la enfermedad o en los infrecuentes casos de
leucemia de CPs.
Sndrome anmico. El valor medio de la
hemoglobina (Hb) en la mayor parte de las series
de pacientes con MM al diagnstico es de
alrededor de 10,5 g/dL, existiendo grados
variables de anemia en el 60-70% de los casos.
Adems, alrededor de un 20-25% de ellos
presentan anemia severa, con valores de Hb
inferiores a 8,5 g/dL. La anemia en el MM es
de origen multifactorial en que, adems del
mecanismo clsico de anemia de enfermedades
crnicas, existen otros factores de importancia,
como son: (a) reemplazo de la hematopoyesis
nor mal por CPs tumorales, (b) actividad
r egenerativa disminuida del tejido
hematopoytico residual, (c) insuficiencia renal,
(d) deficiencia de hierro, y (e) disminucin de la
sobrevida del glbulo rojo. Adems, en los
ltimos aos ha quedado de manifiesto el papel
de la eritropoyetina (Epo) y otras citocinas en la
patogenia de la anemia en el MM, sugirindose
que en estos enfermos existira una respuesta
inadecuada a la Epo (para el grado de anemia)
y/o una respuesta proliferativa disminuida de
las clulas eritropoyticas a niveles normales
de esta sustancia. Por ltimo, se ha demostrado
que algunas citocinas (IL-1, TNF, TGF e IFN-)
pueden disminuir tanto la eritropoyesis como
la produccin de Epo.
Insuficiencia renal. La falla renal es un rasgo
caracterstico del MM y es uno de los factores
pronsticos ms importantes, representando la
segunda causa de muerte en estos pacientes.
Aproximadamente un 30% de los pacientes
presentan niveles de creatinina 2 mg/dL al
momento del diagnstico, incidencia que
aumenta durante el curso de la enfermedad. Sin
embargo, la mayora de los enfermos son
asintomticos. Su etiologa es tambin
multifactorial, influyendo en ella la eliminacin
de cadenas ligeras, hipercalcemia (estas dos
causas presentes en un 90% de los casos
afectados) e hiperuricemia, deshidratacin,
infecciones urinarias a repeticin,
hiperviscosidad, uso de drogas nefrotxicas
(especialmente antibiticos), amiloidosis e
infiltracin tumoral. El tr mino rin
mielomatoso se usa para designar la formacin
de cilindros tubulares y est invariablemente
asociado a la presencia de proteinuria de Bence-
Jones (cadenas ligeras monoclonales en la orina).
Infecciones bacterianas. Constituyen la
principal causa de morbilidad y mortalidad en
el MM, siendo su incidencia global entre 0,5 y
3 episodios infecciosos por paciente/ao
(alrededor de 7 a 15 veces superior a la
poblacin normal de la misma edad). La causa
ms i mportante es l a al teraci n de l a
inmunidad humoral, tanto por depresin de la
pr oduccin nor mal de inmunoglobulinas
(hipogammaglobulinemia) como por un
hipercatabolismo de las mismas. Otros factores
que parecen influir en la predisposicin a las
infecciones incluyen: (a) supresin de la
produccin de anticuerpos y de la proliferacin
de clulas B por parte de los monocitos/
macrfagos estimulados por las CPs
mielomatosas; (b) reduccin en la produccin
de interleucina 4 (IL-4), responsable de la
activacin inicial de las clulas B en reposo; (c)
pr esencia de clulas T con actividad
inmunosupresora; (d) defectos en la inmunidad
celular (disminucin de clulas CD4 y alteracin
de las clulas NK); (e) alteracin funcional de la
actividad del complemento; (f) presencia de
granulocitopenia, secundaria tanto a infiltracin
medular como al tratamiento quimioterpico;
y (g) insuficiencia renal.
380
Los focos y agentes ms frecuentemente
comprometidos son el pulmonar (neumococo)
y el urinario (bacilos gram negativos). Si bien la
mayor parte de las infecciones en el MM son
de origen bacteriano (90%), tambin se
reconocen en estos pacientes infecciones de
origen viral (Herpes Zoster) y fngicas (Cndida
Albicans, etc).
Otras manifestaciones clnicas. El sndrome
de hiperviscosidad es menos frecuente que en
otros sndromes linfoproliferativos (por ejemplo
Macroglobulinemia de Waldenstrm), pero
puede presentarse en algunos casos de
mielomas IgA o IgG
3
. Otro problema de relativa
frecuencia lo constituye la amiloidosis, presente
en alrededor de un 10-15% de los casos,
generalmente mielomas Bence-Jones con
excrecin de cadena ligera lambda.
d) Pronstico
La evolucin de los pacientes portadores de
MM es muy variable, con casos que cursan con
una enfermedad agresiva que los lleva a la
muerte en pocos meses y otros con un curso
estable y sobrevida que puede superar incluso
los 10 aos, situndose la mediana de
supervivencia en torno a los 3 aos. Esta
variabilidad en el curso clnico se debe a la
presencia de diferentes factores pronsticos,
entre los que destacan el estado general, la
edad, la presencia de insuficiencia renal, la
anemia, la hipercalcemia y la hipoalbuminemia.
En cuanto al tipo de MM, parecen ser de peor
pr onstico el IgD y el Bence-Jones. La
clasificacin pronstica ms utilizada hasta ahora
es la de DurieSalmon, resumida en la tabla 14-
GM-3. En los ltimos aos se han reconocido
nuevos factores pronsticos como el nivel de
beta-2-microglobulina, de IL-6, protena C
reactiva, la actividad proliferativa de las CPs (el
llamado labelling index), la expresin de
ciertos antgenos en las clulas plasmticas, las
alteraciones cromosmicas particularmente la
monosoma del cr omosoma 13-, la
hipodiploida y la expresin del gen de
resistencia mltiple a drogas (MDR-1), algunos
de los cuales sern revisados brevemente.
Tabla 14-GM-3. Criterios de Etapificacin de Durie-Salmon
Estadio I (baja masa tumoral: < 0,6 x 10
12
/m
2
)
Hemoglobina > 10 g/dL
IgG < 5 g/dL; IgA < 3 g/dL; Bence Jones < 4g/24h
Nivel de calcio normal
Presencia de mximo una lesin osteoltica
Estadio II (masa tumoral intermedia: 0,6 1,2 x 10
12
/m
2
)
Criterios intermedios entre estadio I y III
Estadio III (alta masa tumoral: > 1,2 x 10
12
/m
2
)
Hemoglobina < 8,5 g/dL
IgG > 7 g/dL; IgA > 5 g/dL; Bence Jones > 12 g/24h
Nivel de calcio > 12 mg/dL (ajustado por la albmina srica)
Presencia de lesiones osteolticas mltiples
A Creatinina < 2 mg/dL
B Creatinina 2 mg/dL
2-microglobulina. La 2M es hoy en da uno
de los factores pronsticos ms relevantes y se
correlaciona estrechamente tanto con la masa
tumoral, el compromiso renal y la clasificacin
de Durie-Salmon. Sin embargo, como factor
independiente es capaz de predecir la
supervivencia mejor que cualquiera de los otros
parmetros, por lo que debe estar incorporado
en los protocolos de estudio y tratamiento en
todos los pacientes.
Protena C reactiva. La concentracin de la PCR
es un reflejo de la actividad de IL-6, un factor
fundamental en la proliferacin y sobrevida de
las CPs. El valor predictivo de este parmetro
parece ser independiente de la 2M, lo que ha
permitido construir algoritmos de estratificacin
de riesgo basados en estos dos parmetros
fcilmente disponibles en la mayora de los
laboratorios en nuestro pas y de bajo costo.
381
ndice proliferativo de las CPs. El PCLI (plasma
cell labelling index) refleja la actividad
proliferativa de las CPs que suele incrementarse
con la progresin de la enfer medad. La
sobrevida de los pacientes con PCLI < 3% es de
56 meses, que disminuye a 19 meses cuando
este valor es 3%.
Citogentica. Las alteraciones de la
composicin cr omosmica tienen un
r econocido valor en enfer medades
hematopoyticas como las leucemias. Hasta
hace pocos aos la informacin en el MM era
escasa debido a que este es un tumor de clulas
esencialmente maduras con baja tasa
proliferativa y menor posibilidad de obtener
metafases analizables. Sin embargo, entre un
30 y 50% de los pacientes tienen un cariotipo
anormal (20-30% al diagnstico y 35-60%
postratamiento o durante su evolucin). Por otro
lado, con tcnicas de mayor sensibilidad como
hibridacin in situ (FISH) o citometra de flujo
se puede observar cantidades anormales de
DNA (aneuploidas de DNA) en hasta un 80%
de los casos. Las alteraciones ms
frecuentemente encontradas son traslocaciones
(51%) y trisomas (45%). De particular inters
ha resultado el valor pronstico ominoso de la
prdida de un cromosoma 13 (monosoma 13)
o de alteraciones de 11q. Por ltimo, en los
ltimos 2 aos se ha puesto nfasis a la
caracterizacin de patrones genotpicos
utilizando tecnologas moleculares de ltima
generacin como los mtodos de microarreglos
(microarrays), que permiten evaluar en una
misma muestra varios cientos o incluso miles
de genes y comparar este patrn en las distintas
entidades que comprenden las gammapatas
clonales. Adems, esta forma de caracterizacin
genotpica permitir en un futuro no slo
predecir el comportamiento ms o menos
agresivo en un paciente en particular, sino
localizar aquellos grupos de genes que tienen
mayor relevancia en la patogenia de la
enfermedad y, por tanto, podran permitir el
diseo de estrategias teraputicas ms
especficas que la quimioterapia convencional.
5. VARIEDADES INFRECUENTES DE MIELOMA
MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS
5.1. Mieloma indolente
Corr esponde a pacientes con criterios
diagnsticos inequvocos de mieloma pero en
ausencia de anemia, insuficiencia renal,
hipercalcemia o lesiones lticas mltiples. Estos
pacientes tienen usualmente niveles de protena
M > 3g/dL pero < de 4,5g/dL y > 10% de CPs
atpicas en mdula sea. Estos pacientes suelen
ser asintomticos y no requieren tratamiento
hasta que se evidencie una progresin de la
enfermedad, lo que ocurre con una mediana
de 26 meses.
5.2. Leucemia de clulas plasmticas
Los pacientes con esta inhabitual presentacin
(< 5% de los pacientes) tienen un recuento
absoluto de CPs 2 x 10
6
/L. Se debe
diferenciar entre la variedad de novo y la
transfor macin en LCP de un mieloma
previamente conocido. El tratamiento de estos
pacientes suele ser ineficaz y la mediana de
supervivencia es de slo 2 meses.
5.3. Mieloma osteoesclertico
La principal caracterstica de esta enfermedad
es la pr esencia de una polineur opata
inflamatoria crnica desmielinizante causante de
gran incapacidad motora. Esta alteracin
apar entemente es secundaria a una
inmunoglobulina con toxicidad para las fibras
nerviosas perifricas. Adems, en esta variedad
es frecuente la asociacin de alteraciones
endocrinolgicas (sndrome de POEMS). La
mdula sea de estos pacientes usualmente
tienen proporciones normales de CPs (< 5%) y
el diagnstico debe confirmarse con la biopsia
de una lesin ltica. Desde un punto de vista
bioqumico, y comparado con los pacientes con
MM clsico, estos pacientes suelen exhibir
niveles ms elevados de IL-1, TNF- e IL-6,
pero niveles inferiores de TGF-, con un
desbalance que favor ece las citoquinas
proinflamatorias.
5.4. Plasmocitoma extramedular
Esta rara entidad suele afectar con mayor
frecuencia el tracto respiratorio superior aunque
ocasionalmente afecta el tracto digestivo y otros
rganos, en ausencia de criterios diagnsticos
de un MM convencional. El tratamiento, al igual
que en el caso de un plasmocitoma seo
solitario, es con radioterapia, con lo cual se
observan excelentes resultados, incluyendo la
curacin en muchos de ellos.
5.5. Plasmocitoma seo solitario
Corresponde a una lesin osteoltica nica
constituida por CPs clonales, en ausencia de
infiltracin en mdula sea. Suelen tener
cantidades pequeas de componente M ya sea
382
en suero y/o en orina, la que desaparece tras
radioterapia sobre la lesin. Lamentablemente
slo un 50% de estos casos puede ser curado,
dado que la otra mitad de los pacientes
evoluciona hacia un MM clsico en los aos
siguientes. En este sentido, una experiencia
preliminar de nuestro grupo muestra que, an
en ausencia de criterios clsicos de MM en
mdula sea, en aproximadamente un 50% es
posible demostrar la presencia de CPs clonales
en mdula sea por medio de citometra de
flujo, sugiriendo que desde un comienzo se trata
de un MM con manifestacin primariamente
tumoral y no infiltrativa.
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrm
(MW)
Entidad descrita por primera vez en 1944 por
Waldenstrm en 2 pacientes con fatiga,
sangramiento de mucosas, adenopatas y
anemia normocmica asociada a un aumento
de la viscosidad plasmtica secundaria la
presencia de grandes cantidades de protena
IgM circulante. A nivel de mdula sea se
observa una infiltracin de clulas
linfoplasmocitoides productoras de la protena
IgM monoclonal, con frecuente presencia de
basfilos tisulares (mastocitos) que ayudan en
el diagnstico. La edad media de presentacin
es sobre los 60 aos, siendo ms frecuente en
el sexo masculino. Si bien la presencia de
hiperviscosidad es la regla, slo un 20%
presenta sntomas relacionados a ella (cefalea,
alteraciones visuales, etc.). En todo caso,
elevaciones de sobre 4 veces el valor normal
confiere un riesgo de complicaciones clnicas
que obligan a considerar la plasmafresis como
una de las medidas teraputicas. En alrededor
de un 10% de los casos se observa una
neuropata desmielinizante sensitivo-motora
crnica a nivel perifrico; en la mitad de estos
casos la paraprotena IgM est dirigida contra
los epitopes carbohidratos de la glicoprotena
asociada a la mielina (MAG). En trminos
generales la MW tiene una evolucin larvada,
con una mediana de supervivencia de alrededor
de 5 aos.
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
La enfermedad de cadenas livianas o mieloma
de Bence Jones se caracteriza por la produccin
monoclonal exclusivamente de la cadena ligera
kappa o lambda, en ausencia de la cadena
pesada correspondiente. En esta entidad es
frecuente la asociacin a dao renal de diversa
magnitud secundario al paso de esta
inmunoglobulina a travs de la membrana
glomerular. Adems, y especialmente cuando
la cadena ligera es de tipo lambda, la deposicin
de esta protena a nivel del glomrulo y
mesangio puede dar origen a una amiloidosis
renal capaz de producir un sndrome nefrtico
frecuentemente irreversible.
5.8. Amiloidosis primaria
Se caracteriza por la formacin de fibrillas con
configuracin espacial de tipo a partir de
cantidades variables de cadenas ligeras
monoclonales, siendo mucho ms frecuente de
observar en casos de clonalidad . Al igual que
el MM, la amiloidosis suele presentarse durante
la sptima dcada de la vida (mediana 62 aos)
y se caracteriza clnicamente por fatigabilidad,
baja de peso, compromiso del estado general
y alteraciones neurovegetativas (parestesia,
mareo, sncope, etc) que resultan progresivas
y muy limitantes; asimismo, un tercio de los
pacientes presenta sindrome nefrtico. Esta
enfermedad suele ser tratada en forma similar
al MM; sin embargo, la respuesta suele ser
pobre, con compromiso progresivo que lleva
inexorablemente a la muerte.
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
Corresponden a enfermedades linfoproliferativas
infrecuentes caracterizadas por la produccin
monoclonal de Igs que carecen de cadenas
ligeras. El primer reporte fue hecho en un caso
de cadena pesada y se conoce por enfermedad
de Franklin. Sin embargo, dentro de estos
sndromes es ms frecuente la enfermedad por
cadenas o enfermedad de Seligmann. El
menos frecuente (alrededor de 30 casos
reportados) compromete a la cadena .
Cadenas pesadas . La edad media es de 60
aos y usualmente se presenta con un cuadro
semejante a un linfoma agr esivo, con
adenopatas, compromiso del estado general,
anemia, fiebre y hepatoesplenomegalia y
raramente a diferencia del MM tradicional- con
lesiones osteolticas. Si bien hay casos de
evolucin prolongada, la enfermedad suele
cursar agresivamente, con una mediana de
supervivencia de alrededor de 12 meses.
Cadenas pesadas . La mayor parte de los
pacientes son de origen mediterrneo, con una
presentacin en edades ms precoces que las
otras variantes (segunda a tercera dcada de la
vida). La enfer medad compr omete
frecuentemente el tracto digestivo, con
383
sndrome de malaabsorcin como sntoma
habitual de presentacin y tiene una evolucin
agresiva y fatal.
Cadenas pesadas . En esta entidad es
frecuente encontrar hepatoesplenomegalia y, en
cambio, es infrecuente la presencia de lesiones
osteolticas. La electroforesis de protenas
puede ser normal, pero en dos tercios de los
casos se observa proteinuria monoclonal. El
curso clnico puede ser variable, con evolucin
incluso durante varios aos.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE MGUS
Y MM
Adems de la dificultad para definir el grupo
de pacientes con riesgo de progresar hacia un
tumor clnico, la diferenciacin inicial entre
MGUS y MM en algunos pacientes puede
presentar dificultades, dado que los parmetros
clnicos hasta ahora utilizados no son suficientes
para discriminar correctamente en todos los
casos, razn por la cual el diagnstico se realiza
en presencia de un grupo de criterios clnicos
como los definidos por el Committee of the
Chronic Leukemia-Myeloma Task Force, 1973
(tabla 2). Asimismo, la cantidad de
componente-M srico suele ser uno de los
parmetros de mayor utilidad, dado que,
mientras mayor sea ste, mayor es la
probabilidad de que se trate de un proceso
maligno. Los niveles de hemoglobina, el
porcentaje de CPs en mdula sea, la presencia
de hipercalcemia, lesiones lticas seas,
afectacin r enal, etc., se utilizan en el
diagnstico difer encial entr e estas dos
entidades. Sin embargo, existen casos de MGUS
que presentan, por ejemplo, valores de
componente-M mayor de 3g/dL mantenidos en
el tiempo, nivel utilizado como punto de corte
en el caso de la IgG. Una caracterstica que
parece tener importancia en el diagnstico
diferencial es el ndice de proliferacin celular
(labelling index), que corresponde a la
cuantificacin del nmero de CPs en fase de
sntesis de DNA durante el ciclo celular, aunque
este mtodo presenta una tasa de falsos
negativos elevada (hasta un 30% en la
evaluacin de pacientes con MM). Por ltimo,
los niveles de IL-6, citoquina relacionada a la
proliferacin de las CPs, estn incrementados
en una minora de los pacientes portadores de
MGUS, mientras que se elevan en el 35% a 42%
de los portadores de MM. Recientemente
nuestro grupo ha reportado el valor del patrn
inmunofenotpico evaluado por medio de
citometra de flujo como la metodologa con
menor ndice de error en esta discriminacin.
As, mientras en el MM las CPs son siempre
clonales en ausencia de CPs normales, en
prcticamente el 100% las MGUS es posible
demostrar la coexistencia de CPs clonales del
todo si mi l ar es a l as CPs pr esentes en
pacientes con MM- con CPs policlonales
inmunofenotpicamente normales. Ms an, con
este tipo de metodologa es posible evidenciar
la naturaleza aneuploide de las primeras junto
a la diploide de las segundas (figura 14-GM-1).
Resulta interesante cmo este hecho explicara
la diferencia muchas veces utilizada como otro
criterio clnico diferencial- en la presencia de
hipogammaglobulinemia residual en el MM
pero no en las MGUS, que mantienen una
produccin basal normal de Igs por parte de
estas CPs residuales.
384
Figura 14-GM-1. Diferencias genotpicas de CPs de MM y MGUS. (A): en los pacientes
portadores de un mieloma mltiple se observa slo una poblacin de clulas plasmticas
cuyo patrn inmunofenotpico ms frecuente es el representado en esta figura, con
expresin intensa de CD38 y CD56, en ausencia del antgeno CD19 propio de las clulas
linfoides B, incluidas las CPs normales. Por ltimo, la expresin citoplasmtica de slo
una cadena liviana de las Igs (restriccin de cadena liviana) demuestra la naturaleza
clonal de estas clulas. (B): se observa la coexistencia de dos subpoblaciones de CPs. La
primera es enteramente similar a las clulas mostradas en A y corresponden al
componente de CPs clonales; la segunda poblacin, generalmente minoritaria, presenta
un patrn diferente, con expresin clara de CD19 en ausencia de CD56 y, a nivel
citoplasmtico, tanto la cadena kappa como lambda. Esta ltima corresponde a la fraccin
de CPs normales policlonales y la coexistencia de estas dos subpoblaciones de CPs es el
patrn inmunofenotpico ms caracterstico de los pacientes con MGUS. Debido a que la
figura no es a color en A las poblaciones de inters aparecen en negro y en B en negro
y plomo.
De cualquier modo, y en un sentido clnico
prctico, es importante sealar que sigue siendo
fundamental el seguimiento clnico de los
pacientes, con mediciones peridicas de su
componente-M srico y evaluacin de posibles
sntomas relacionados, para intentar pesquisar
los casos de MM verdadero (tabla 14GM-4) o
aquellos casos de MGUS en transformacin.
Tabla 14-GM-4. Criterios diagnsticos de Mieloma Mltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia tisular
Plasmocitosis medular 30%
Cuantificacin de la Protena Monoclonal
IgG > 3500 mg/dL
IgA > 2000 mg/dL
Bence Jones 1g/24h
Criterios menores
Plasmocitosis medular 10 29%
Protena M presente en niveles inferiores a los descritos en criterios mayores
Lesiones osteolticas
Disminucin en las Inmunoglobulinas no comprometidas en el componente M
IgM < 50 mg/dL
IgA < 100 mg/dL
IgG < 600 mg/dL
385
El diagnstico se confirma con al menos un
criterio mayor y uno menor o tres criterios
menores.
7. TRATAMIENTO
El detalle del tratamiento en esta enfermedad
es complejo y excede los objetivos de esta
publicacin, por lo que nos remitiremos a un
resumen conceptual de los elementos ms
importantes:
7.1. Terapia de apoyo
Considerando la naturaleza crnica y hasta ahora
no curable de esta enfermedad y las mltiples
alteraciones clnicas que puede producir, resulta
fundamental la evaluacin constante y el
tratamiento de complicaciones como el dolor
seo y fracturas patolgicas, anemia,
hipercalcemia, etc. Junto a esto, el apoyo
sicolgico resulta fundamental como lo es en
cualquier patologa de carcter crnico,
especialmente en las de naturaleza neoplsica,
y no se deben escatimar medios para mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
7.2. Tratamiento citotxico
Los pacientes inicialmente asintomticos
usualmente tienen una masa tumoral
r elativamente baja y una velocidad de
progresin lenta. En este grupo no se ha
demostrado un beneficio en trminos de
mediana de supervivencia con tratamiento
citotxico precoz. Por esta razn en etapas
iniciales de la enfermedad slo est indicado
un seguimiento cercano, usualmente evaluando
parmetros sencillos como hemograma y
cuanta del componente M mediante una
electroforesis de protenas. Por el contrario, en
aquellos pacientes sintomticos y/o con
enfermedad de alta masa tumoral o progresiva
est justificado el tratamiento, dado que mejora
en forma significativa tanto la calidad como la
mediana de supervivencia. El tratamiento
considera dos formas esencialmente distintas
como son:
Dosis convencionales. Las drogas clsicamente
ms utilizadas son la combinacin de Melfaln
(usualmente 0,2 mg/Kg) y Prednisona
(usualmente 2 mg/Kg) dados durante 4 das
cada 4 a 6 semanas. Esta terapia suele ser
relativamente bien tolerada y poco txica y
permite un buen control de la enfermedad tanto
en trminos subjetivos como objetivos. As,
alrededor de un 50-70% de los pacientes logra
una disminucin en su sintomatologa despus
de 3 a 6 meses de tratamiento, lo que suele
acompaarse de una reduccin en la masa
tumoral, pero muy infrecuentemente de una
desaparicin del componente M, que se
mantiene evidente en la mayora de los casos.
En aquellos casos que no responden a estas
medidas o que se presentan con alteraciones
agudas como insuficiencia renal una segunda
alter nativa consiste en quimioterapia
endovenosa. Si bien existen diferentes
pr otocolos en este sentido, una de las
combinaciones de drogas ms utilizadas son la
Vincristina, Adriamicina y Dexametasona (VAD),
que resulta en un rpido alivio sintomtico en
hasta dos tercios de los casos, con escasa
toxicidad a la mdula sea normal. Sin embargo,
debe enfatizarse que con cualquiera de estas
alternativas teraputicas la remisin completa
de la enfermedad (ausencia de componente
monoclonal en suero y desaparicin de la
plasmocitosis medular) slo se logra entre un 5
y 8% como mximo.
Dosis altas y trasplante de mdula sea. Dado
que el incremento menor de dosis de agentes
alquilantes no ha logrado un impacto mayor en
la sobrevida de los pacientes, se ha intentado
un aumento mayor en dosis capaces de
producir aplasia medular- apoyado por una
reconstitucin de la mdula sea a travs de
trasplante de progenitores hematopoyticos
autlogos (recolectados del mismo paciente
previamente). As, la experiencia inicial del
grupo francs demostr recientemente que este
tipo de terapia es capaz de lograr una remisin
completa de la enfermedad (ausencia de
plasmocitosis medular y desaparicin del
componente M) en hasta un 50% de los
pacientes, logrando una significativa mayor
sobrevida comparado con dosis convencionales.
Esta experiencia preliminar ha sido repetida por
diversos autores y se considera hoy en da que,
si bien no logra una curacin de la enfermedad,
obtiene un incremento tanto en la sobrevida
libre de progresin como en la sobrevida global
de alrededor de un ao comparado con la
terapia de dosis convencional (SLP 32 vs 20
meses y SG 54 vs 42 meses). Ms an, un grupo
multicntrico internacional ha demostrado
recientemente que el trasplante en tandem
(dos trasplantes autlogos seguidos) logra
mejorar todava ms estos resultados. Esto ha
significado que en pacientes jvenes (hasta 60
o incluso 65 aos) con enfermedad agresiva el
trasplante de mdula sea sea, actualmente, la
alternativa de eleccin en casi todos los grupos
clnicos. Con respecto al trasplante alogeneico
386
-esto es, a partir de un donante histocompatible
r elacionado- la experiencia es menor
esencialmente por la edad de la mayora de los
pacientes (lo que disminuye la probabilidad de
disponer de un donante) y por la toxicidad
propia de l, que en distintas series llega incluso
al 50%. Sin embargo, tanto la ausencia de
contaminacin tumoral de la mdula sea
injertada como el posible efecto de sta sobre
las CPs tumorales residuales (efecto injerto
contra mieloma) han logrado la curacin de
un reducido nmero de pacientes y puede ser
una alter nativa a evaluar en grupos
seleccionados de pacientes. Una alternativa
actualmente en activa evaluacin es el uso del
llamado trasplante no mieloablativo o
minitrasplante, que consiste en un
condicionamieto (terapia pre-trasplante)
reducido y esencialmente inmunosupresor
enfocado a permitir una coexistencia entre la
mdula sea del husped y la del donante,
siendo esta ltima la encargada de lograr el
efecto antitumoral. Una ventaja de esta
modalidad es su bajo perfil de toxicidad, con
mortalidad que se ha reducido hasta un 10 a
15% y que permite su uso en personas mayores.
Sin embargo, su real utilidad en MM est an
por definirse.
Otras drogas. Otras vas teraputicas
interesantes de cara al futuro lo constituyen
drogas que modulan la respuesta inmune o la
actividad celular como respuesta a las CPs
tumorales. En esta lnea de pensamiento estn
drogas como la Talidomida y el Revimid, que
en diferentes ensayos clnicos han logrado
respuestas en hasta un tercio de pacientes con
MM refractarios o progresivos ante terapias
tradicionales y estn siendo objeto de estudios
en primera lnea actualmente. Otra droga de
gran inters es el inhibidor de proteosoma
Velcade, que acta en la va de RANKL/OPG
mencionada previamente y que ha logrado
respuesta en pacientes refractarios a toda
terapia, incluyendo trasplante, talidomida, etc.
Por ltimo, y en trminos generales, esperamos
que el conocimiento cada vez ms ntimo de
las vas regulatorias del crecimiento y apoptosis
de las CPs mielomatosas, as como del papel y
vas de accin del estroma medular, nos lleven
a dar un paso hacia el diseo de terapias ms
orientadas a la patogenia de la enfermedad y
permitan, en un futuro la curacin de los
pacientes que la sufren.
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388
389
1. Introduccin
2. Clasificacin de los SMD
3. Patognesis de los sndromes mielodisplsticos
4. Diagnstico
4.1. Alteraciones morfolgicas
4.1.1. Alteraciones citolgicas generales
4.1.2. Alteraciones morfolgicas en los diferentes tipos de SMD
4.2. Alteraciones citogenticas
4.3. Alteracin molecular
4.4. Alteraciones inmunolgicas
4.5. Alteraciones enzimticas
4.6. Cultivos de mdula sea
5. Sndromes mielodisplsticos en pediatra
6. Evaluacin diagnstica de mielodisplasia
7. Tratamiento de los SMD
7.1. Estrategias generales de tratamiento
7.2. Tratamiento de los SMD en pediatra
SNDROMES MIELODISPLSTICOS
Juan Tordecilla C. e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
15
390
RESUMEN
Los Sndromes Mielodisplsticos (SMD) son un grupo heterogneo de hemopatas clonales. Su
patogenia es desconocida; se han descrito diversas anomalas, tanto de la biologa de la stem
cell, como de su control funcional por el microambiente medular, as como numerosas alteraciones
citogenticas y moleculares, ninguna de las cuales ha resultado especfica. La expresin clnica
est dominada por las consecuencias de una combinacin variable de citopenias perifricas, en el
contexto de una mdula sea hipercelular con signos de displasia.
Los SMD se han clasificado en 5 tipos: Anemia refractoria (AR) AR con sideroblastos en anillo, AR
con exceso de blastos, AR con exceso de blastos en transformacin y leucemia mielomonoctica.
Ms recientemente la OMS propuso algunas modificaciones.
La aplicacin sistemtica del estudio citogentico de los SMD es importante debido a que aporta
informacin complementaria a la citologa.
Este captulo trata sobre las caractersticas de laboratorio, tanto de sangre perifrica como de mdula
sea, de los diferentes tipos de SMD y algunos aspectos de su patogenia.
1. INTRODUCCIN
Los SMD, son probablemente el grupo de
enfermedades hematolgicas clonales de mayor
frecuencia. Este hecho y su tendencia a
evolucionar a Leucemia mieloide aguda (LMA),
ha convertido a este grupo heterogneo de
enfermedades en foco de numerosos estudios,
cuyos principales objetivos han sido clarificar su
etiopatogenia, desarrollar clasificaciones con
valor pronstico y biolgico, y adems evaluar
distintas modalidades de tratamiento.
Se estima que la incidencia de los SMD es de
4-12/100.000 habitantes por ao, pudiendo
llegar a 30/100.000 habitantes por ao en los
individuos mayores de 70 aos. La aparicin
en la edad peditrica y en el adulto joven es
rara y con poca frecuencia se han descrito
algunos casos de SMD familiar.
2. CLASIFICACIN DE LOS SMD
En 1975, el grupo Francs-Americano-Britnico
(FAB), realiz una clasificacin de las leucemias
agudas (LA), reconociendo que no todos los
pacientes con citopenias en sangre perifrica y
displasia en mdula sea progresaban a LA.
Realizaron una distincin entre LA con inicio
rpido y un grupo de alteraciones que
presentando algunas caractersticas de LA, a
diferencia de stas, rara vez necesitaban
tratamiento inmediato; a este grupo de
desrdenes, que afectaba a pacientes mayores
de 50 aos les denominaron Sndromes
Mielodisplsticos.
En 1980 el grupo FAB revis una serie ms
grande de pacientes con el propsito de
deter minar las alteraciones mor folgicas
especficas de ellos. Esto condujo a una
definicin amplia de los SMD en cinco
subgrupos (tabla 15-1). Los criterios empleados
en esta clasificacin se basan en el porcentaje
de blastos en mdula sea y en sangre
perifrica, nmero absoluto de monocitos
circulantes, presencia de bastones de Auer,
porcentaje de sideroblastos en anillo, todo junto
con rasgos morfolgicos dishemopoyticos de
grado variable. Los cinco grupos son los
siguientes: anemia refractaria (AR), AR con
sideroblastos en anillo (ARS), AR con exceso
de blastos (AREB), AR con blastos en
transfor macin (AREB-t) y leucemia
mielomonoctica crnica (LMMC).
391
Tabla 15-1. Clasificacin FAB de los Sndromes Mielodisplsticos
Subgrupo Blastos sangre Blastos en Sideroblastos Monocitos Grado de
perifrica mdula sea mdula sea ( / L) disheritropoyesis
% % %
AR < 1 < 5 < 15 <1x10
3
+
ARS < 1 < 5 > 15 <1x10
3
+
AREB < 5 5-20 Variable <1x10
3
++
AREB-t < 5 21-29* Variable Variable +++
LMMC < 5** 0-20 Variable >1x10
3
++
* Algunos autores consideran la aparicin de bastones de Auer.
* * En ocasiones > 5%
Aunque esta clasificacin ha tenido una
aceptacin generalizada, tiene algunas
limitaciones, como por ejemplo, que no
considera el cariotipo. Por esta razn, a
principios del ao 2001, un comit de expertos
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
propuso una nueva clasificacin (tabla 15-2).
Existe adems otro grupo de SMD que son
secundarios a exposiciones de diversos
elementos, como benceno, metales pesados,
pesticidas, radiacin ionizante, tolueno,
sustancias utilizadas en quimioterapia y que son
dainas para la mdula sea, etc
3. PATOGNESIS DE LOS SNDROMES
MIELODISPLSTICOS
La mielodisplasia est considerada como una
familia de desrdenes clonales caracterizada por
hematopoyesis inefectiva y susceptibilidad a
leucemia aguda en un plazo variable.
La proliferacin clonal es la consecuencia de una
mutacin somtica adquirida que confiere una
ventaja proliferativa a estas clulas. Esta
clonalidad puede ser determinada por anlisis
citogentico y por hibridizacin fluorescente in
situ (FISH) de las anormalidades cromosmicas,
anlisis por southern blot de alteraciones
genticas e inactivacin del cromosoma X.
Aunque la celularidad medular habitualmente
est aumentada en la mielodisplasia, hay
discrepancia con las citopenias perifricas lo que
estara explicada por un aumento en la muerte
celular programada (apoptosis).
Tabla 15-2. Clasificacin de la OMS para los Sndromes Mielodisplsticos
Subtipo Blastos en Blastos Sideroblastos Displasia
morfolgico sangre perifrica mdula sea mdula sea
(%) (%) (%)
AR < 1 < 5 < 15 Solo eritroide
ARS < 1 < 5 > 15 Solo eritroide
Citopenia refractaria con < 1 < 5 Indiferente** Al menos de 2 lneas
displasia multilineal* hematopoyticas***
AREB 1-20 5-20 Indiferente Indiferente
Tipo 1 1-20 5-10
Tipo 2 11-20 11-20
Sndrome 5q- < 5 < 5 Indiferente Indiferente
SMD inclasificable < 1 < 5 Indiferente Solo 1 lnea no eritroide
* Bicitopenia o pancitopenia
** si > 15% se denomina citopenia refractaria con displasia multilineal con sideroblastos en anillo
*** se considera displasia de una lnea si > 10% de clulas de esa lnea presentan displasia
AR, anemia refractaria; ARS, AR con sideroblastos en anillo; AREB, AR con exceso de blastos
392
Varias citoquinas o ligandos que tienen
pr opiedades pr o-apoptticas como la
interleuquina 1b (IL-1b) factor de necrosis
tumoral (TNF) y el ligando de fas (Fas-L), estaran
no regulados en la mielodisplasia.
En la mielodisplasia las clulas pluripotenciales
hematopoyticas (CPH) son genticamente
inestables y susceptibles de lesiones como una
mutacin dominante sobre el resto de las clulas
normales y como estas clulas muestran una
evolucin clonal tienen tendencia a mltiples
mutaciones genticas y a desarrollar leucemia.
Debe existir un evento gentico inicial
desconocido sobre la CPH que forma parte de
una patognesis con mltiples etapas, lo que
va seguido de una inestabilidad cariotpica
clonal.
Actualmente no se conocen defectos genticos
que estn especficamente asociados con la
mielodisplasia, aunque hay anormalidades
cromosmicas y moleculares recurrentes. Hay
una relativamente alta frecuencia de mutaciones
del gen RAS y especficamente del N-RAS que
est asociada con una transformacin rpida a
leucemia.
Existe una incidencia aumentada de Leucemia
mielomonoctica juvenil en pacientes con
Neur ofibr omatosis tipo 1 lo que ha
proporcionado algunas claves que implican la
presencia de un gen RAS anor mal en la
caracterstica hipersensibilidad de las clulas
leucmicas al factor estimulante de colonias
granulocito-macrfago (GM-GSF). Hay prdida
de la heterogocidad del gen NF-1, as que la
r egulacin nor mal del RAS por la
neurofibromina, se pierde resultando en la
activacin de esta va. Tambin se han descrito
mutaciones puntuales del gen p53; los pacientes
con un clon anormal estn marcados por un
isocromosoma 17q tienen a menudo una
mutacin del p53 en estas clulas. Otras
mutaciones han sido descritas en los genes
NRAS y NB1.
En los blastos de tipo mieloide existe expresin
de la glicoprotena p170 y est incrementada
en los pacientes con SMD, lo que representa la
accin del gen de resistencia mltiple a drogas.
4. DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas en los pacientes
afectados de SMD generalmente son
consecuencia del grado de citopenia existente.
Los sntomas ms frecuentes incluyen fiebre y
sangramiento. En un tercio de los casos puede
encontrarse esplenomegalia, casi siempre
relacionada con el diagnstico de LMMC.
4.1. Alteraciones morfolgicas
4.1.1. Alteraciones citolgicas generales
Un elemento fundamental en el diagnstico son
las alteraciones morfolgicas cualitativas en una
o ms series hematopoyticas que aparecen tanto
en sangre perifrica como en mdula sea (tabla
15-3) y deben estar presentes, como mnimo, en
el 10% de las clulas de cada una de las series.
a) Sangre perifrica
Aparecen una o ms citopenias, siendo la
anemia la ms frecuente, se observa en
alrededor del 85% de los casos, acompaada
de macrocitosis moderada, adems puede
encontrarse doble poblacin.
Es frecuente encontrar eliptocitos, esquistocitos,
punteado basfilo y eritr oblastos. Estas
alteraciones reflejan la eritropoyesis anormal
que r esulta de un desbalance entre la
proliferacin y diferenciacin eritroide, y la
apoptosis.
Las alteraciones granulomonocitarias en el
momento del diagnstico estn presente en
alrededor del 50% de los pacientes. Es frecuente
encontrar neutr openia acompaada de
hipolobulacin (Pseudo-Pelger) y de
hipogranulacin, con el consiguiente defecto
funcional de estas clulas. La leucocitosis con
incremento absoluto de monocitos (>1x10
9
/L)
se relaciona con la existencia de LMMC.
La trombocitopenia est presente en el 30% de
los casos al momento del diagnstico. Las
plaquetas son gigantes, anor malmente
alargadas e hipogranulares. Raramente puede
observarse trombocitosis, la que se asocia con
delecin del brazo largo del cromosoma 5, lo
que confirma el sndrome 5q.
393
b) Mdula sea
La mdula sea generalmente se presenta
hipercelular, pero hay un pequeo porcentaje
de pacientes que puede presentar mdula sea
hipocelular.
La serie eritroide generalmente se encuentra
hiperplsica, con alteraciones estructurales
citoplasmticas, entre las que destacan la
presencia de vacuolas y la basofilia intensa,
alteraciones nucleares e incremento del nmero
de eritroblastos hasta en un 50%. En esta
diseritropoyesis suele observarse glbulos rojos
macrocticos, que pueden ir acompaados de
glbulos rojos normo y microcticos.
Los eritroblastos presentan displasia, tanto en
el ncleo como en el citoplasma, y pueden ser
PAS+.
La serie granuloctica usualmente est
aumentada y muestra las alteraciones
morfolgicas descritas en sangre perifrica.
Adicionalmente se observan granulaciones
mixtas y la persistencia de basofilia
citoplasmtica. Las caractersticas y porcentaje
de blastos son factores determinantes en la
clasificacin y les confiere un valor pronstico.
La serie megacarioctica frecuentemente est
aumentada a expensas de micromegacariocitos.
La dismegacariopoyesis est presente en la
mitad de los pacientes en el momento del
diagnstico, se encuentran alteraciones de
tamao, nucleares y citoplasmticas.
4.1.2. Alteraciones morfolgicas en los
diferentes tipos de SMD
a) Anemia refractaria
Corresponde al 10 a 15% de los casos. La
anemia es el principal hallazgo. En sangre
perifrica se observa: macr ocitosis,
poiquilocitosis y anisocitosis moderada.
Maduracin megaloblastoide, glbulos rojos
nucleados displsticos. Reticulocitopenia, a
veces puede existir un aumento en el porcentaje
de reticulocitos, policromasia, el recuento de
blancos es normal o levemente disminuido < 1%
Tabla 15-3. Alteraciones morfolgicas observadas en los SMD
Sangre perifrica Mdula sea
Diseritropoyesis Macrocitosis moderada Cambios megaloblsticos
Normocroma Multinuclearidad
Poiquilocitosis Fragmentacin nuclear
Punteado basfilo Alteraciones citoplasmticas
Clulas rojas nucleadas Sideroblastos en anillo
Aumento de eritroblastos
Disgranulopoyesis Anomalas Hiperplasia
Neutropenia Hipogranulacin
Pseudo Pelger-Huet Granulaciones mixtas
Hipo o hipergranulacin Aumento de la basofilia citoplasmtica
Distribucin irregular de la Anomalas nucleares
cromatina nuclear Presencia de blastos con o sin
alteraciones nucleares
Dismegacaripoyesis Trombocitopenia Micromegacariocitos
Megacariocitos con pequeos ncleos
Plaquetas alargadas mltiples redondeados
Hipogranulacin Ncleos bilobulados
Hipergranulacin Hipogranulacin
Reduccin del nmero de
megacariocitos
394
de blastos y las alteraciones disgranulopoyticas
son menores. El recuento plaquetario es normal
o levemente disminuido; en la mdula sea se
encuentra celularidad normal o aumentada,
puede ser hipocelular; se observa tambin
hiperplasia eritroctica con diseritropoyesis
(maduracin megaloblastoide) formas bizarras,
gigantes y multinucleadas. Pueden verse
sideroblastos. Disgranulopoyesis leve: hipo o
hiperplasia granuloctica, disociacin de
maduracin ncleo-citoplasmtica. La
dismegacariocitopoyesis es leve. Se han descrito
casos con citopenia r efractaria sin
diseritropoyesis.
b) Anemia refractaria con sideroblastos en
anillo
Su diagnstico es excepcional y debe siempre
descartarse una enfermedad constitucional
como una citopata mitocondrial. Corresponde
al 1 a 2 % de los nios. Sangre: desde el punto
de vista de la serie roja hay una combinacin
de macrocitosis y microcitosis con hipocroma.
Ocasionalmente hay slo macrocitosis. Hay
numerosos siderocitos. La disgranulopoyesis es
leve, el recuento de blastos es bajo y la cifra de
glbulos blancos es normal o ligeramente
disminuida. Las alteraciones de los
megacariocitos son leves, el recuento
plaquetario es normal o bajo. Mdula sea: La
celularidad est moderada o marcadamente
hipercelular. Hiperplasia eritroctica marcada.
Los sideroblastos anillados corresponden al
>15% de todas las clulas nucleadas, tienen un
mnimo de 5 grnulos y cubren al menos el 30%
de la cir cunfer encia del ncleo. La
granulopoyesis es nor mal o hay leve
disgranulopoyesis.
La cifra de blastos corresponde a >5% de todas
las clulas nucleadas. La dismegacariopoyesis
es discreta. Los depsitos de fierro estn
marcadamente aumentados.
c) Anemia refractaria con exceso de blastos
Se observa entre un 20 a 25% de los casos de
mielodisplasia. Los enfer mos pueden
presentarse con sntomas de anemia, fiebre o
manifestaciones hemorrgicas. Sangre: La
anemia puede ser macroctica o microctica.
Pueden verse sideroblastos. Pueden existir
glbulos r ojos displsticos cir culando.
Granulocitos displsticos estn siempr e
pr esentes. Hiposegmentacin nuclear,
neutrfilos hipogranulares, granulacin anormal.
Basfilos y eosinfilos con hipogranulacin.
Pueden existir hasta 5% de blastos. Mdula
sea: Hiposegmentacin nuclear (Pseudo-
Pelger-Huet) o hipersegmentacin,
pseudonuclolo, hipogranulacin, granulacin
anormal, aspecto monocitoide. La cifra de
blastos est entre 5 a 20%. Existe franca
dismegacariopoyesis, hiper o hipoplasia de
megacariocitos, for mas bilobuladas o
mononuclear es, aumento de los
micr omegacariocitos, vacuolizacin
citoplasmtica y acmulos de megacariocitos.
d) Anemia refractaria con exceso de blastos
en transformacin
Corresponde a un 25 a 30% de los casos. Los
pacientes en este grupo presentan
transformacin desde un SMD a una leucemia
aguda, habitualmente en un corto perodo.
Sangre: Anemia macroctica. Existe franca
disgranulopoyesis y dismegacariopoyesis.
Granulocitos anormales y puede haber aumento
de los monocitos. Mdula sea: habitualmente
hiper celular, per o puede ser nor mo o
hipocelular. Existe disgranulopoyesis y
dismegecariopoyesis. La cifra de blastos est
entre 20 a 30%. Se pueden observar bastones
de Auer.
4.2. Alteraciones citogenticas
Las alteraciones del cariotipo estn presentes
en el 30-50% de los SMD.
La investigacin de la citogentica en la mdula
sea, suplementada con FISH es esencial en la
evaluacin de una mielodisplasia.
Se ha observado una mayor incidencia de la
prdida total o parcial de cromosoma, seguida
por la existencia de trisomas (tabla 15-4). Las
translocaciones son menos frecuentes y afectan
fundamentalmente a los cromosomas 1, 3, 5, 7
y 17. Las alteraciones complejas, denominadas
as porque incluyen ms de tres cromosomas
ocurren en el 15% de los SMD primarios y 50%
en los SMD secundarios. Son ms frecuentes
las alteraciones de los cromosomas 5 y 7.
395
Tabla 15-4. Alteraciones citogenticas ms frecuentes en los SMD
Alteracin Localizacin
Delecin parcial de un cromosoma 5q, 20q, 7q, 11q, 12q, 13q
Prdida de un cromosoma Monosoma 7 y 17, prdida del Y
Ganancia de un cromosoma Trisoma 8, 11, 21
Translocaciones t(3; 3) (q21; q26)
t(1; 7) (p11; p11)
t(5; 17) (p11; p11)
t(7; 17) (p11; p11)
t(5; 7) (q11; p11)
Alteraciones complejas Involucran a ms de dos cromosomas
Otras iso (17q)
inv (3) (q21; q26)
Recientemente se ha estudiado el acortamiento
de la longitud de los telmeros en el momento
del diagnstico, esto indicara un peor
pronstico en el paciente. Tambin se ha
infor mado un discreto incremento en la
actividad de la telomerasa, en el 60% de los
pacientes, lo que tambin implicara mal
pronstico.
La aplicacin sistemtica de estudios
citogenticos en los SMD es importante, ya que
aporta infor macin complementaria a la
citologa y permite el establecimiento de
entidades citolgica-citogenticas. FISH (ver
captulo 30) permite observar alteraciones que
no son detectadas por citogentica
convencional.
En los casos que se detectan cariotipos
complejos se puede aplicar FISH multicolor, tales
como M-FISH o SKY (Spectral Kariotyping) que
per miten detectar mayor nmer o de
alteraciones citogenticas. Si se emplea HGC
(Hibridacin Genmica Comparada) se puede
detectar ganancias o prdidas de material
gentico.
En el ltimo tiempo se han presentado estudios
en SMD con tecnologa de microarreglos
(micro- array) de expresin, lo cual permite
conocer los mecanismos moleculares
implicados en estos sndromes y as establecer
conductas teraputicas especficas. Adems es
capaz de discriminar SMD de bajo riesgo, alto
riesgo y poblacin normal.
Hoy en da, la aplicacin de estas tcnicas es
limitada, debido a su elevado costo econmico.
Las anormalidades citogenticas no estn
asociadas con un subtipo especfico de
mielodisplasia a diferencia de la leucemia
mieloide aguda.
4.3. Alteracin molecular
Las mutaciones ms frecuentes son las que
comprometen a la familia del gen RAS (tabla
15-5). stas se han identificado hasta en el 40%
de los pacientes estudiados, la ms comn es
la de los N-RAS que presenta alta asociacin
transformacin a leucemia aguda. Le sigue en
orden de frecuencia las mutaciones en el gen
FMS, presente en el 10% de los pacientes con
SMD. Ambas mutaciones son ms frecuentes
en LMMC.
Tambin se ha observado la expresin de la
glicoprotena p-170; en blastos con fenotipo
mieloide inmaduro se encuentra aumentada en
el 50% de los pacientes con SMD de alto riesgo.
Esta protena es codificada por gen de
resistencia a multidrogas (MDR-1), lo que puede
explicar la pobre respuesta al tratamiento
quimioterpico en esta patologa.
396
Pueden observarse alteraciones en los genes
bc12 y p53 que participan en el mecanismo de
regulacin de la muerte celular (apoptosis), al
encontrarse alteradas, llevara a una apoptosis
excesiva y prematura.
Tabla 15-5. Alteraciones moleculares ms frecuentes en los SMD
Gen Tipo de Alteracin Frecuencia (%)
RAS (N K) Mutacin puntual (codn 12-13-61) 10 - 40
FMS Mutacin puntual (codn 969 301) 5 - 10
P53 Mutacin (por delecin de un alelo) 5
MDR 2 70
BCL 2 Sobre-expresin de protenas 30
MDR 1 30
4.4. Alteraciones inmunolgicas
Con respecto a la inmunidad humoral, un tercio
de los pacientes con SMD presentan un
aumento de las inmunoglobulinas sricas, con
aumento de los valores de IgG e IgA.
Los estudios inmunofenotpicos de los pacientes
con SMD siguen siendo por el momento
escasos. La mayor parte de la informacin
disponible se centra en el estudio de precursores
blsticos, especialmente CD34+, cuando el
paciente sufre evolucin a leucemia aguda.
Tambin existe relacin entre la disminucin de
la expresin de CD11b o el aumento de la
expresin de los antgenos CD34, HLA-DR,
CD13 y CD33 en mdula sea y el riesgo de
transformacin a leucemia aguda.
Aunque los trabajos en este mbito son escasos,
sugieren la utilidad del inmunofenotipo en la
caracterizacin diagnstica de los pacientes con
morfologa y citogentica dudosa.
4.5. Alteraciones enzimticas
Se ha encontrado aumento en los niveles sricos
de la enzima lctico deshidrogenasa (LDH);
segn algunos investigadores esto podra
conferir valor pronstico independiente.
En algunos pacientes se ha observado ausencia
de la enzima glutation-transferasa-theta-1, que
participa en la desintoxicacin de cancergenos
ambientales; esta ausencia incrementa el riesgo
de adquirir SMD secundarios.
4.6. Cultivos de mdula sea
En cultivos de mdula sea de pacientes con
AR, ARS y LMMC se ha observado incremento
en el nmero de las unidades formadoras de
colonia de granolocitos-monocitos (GM-CFU),
pero se encuentran disminuidas en pacientes
con AREB y AREB-t.
5. SNDROMES MIELODISPLSTICOS EN
PEDIATRA
Los SMD constituyen un grupo heterogneo de
hemopatas clonales infrecuentes en nios. Su
frecuencia es de 1,7 casos por milln de nios
en riesgo.
La primera clasificacin de SMD en nios se
estableci atendiendo a la existencia de
condiciones genticas predisponentes o de
antecedentes de quimioterapia precedentes.
Segn esto se clasifican como se indica en la
tabla 15-6.
397
Tabla 15-6. Clasificacin de los SMD peditricos
SMD asociado a enfermedad gentica o alteraciones cromosmicas (30%).
- Sndrome de Down
- Neurofibromatosis
- Sndrome de insuficiencia medular congnita
- SMD/LAM con anormalidades en 5q y 7q
SMD secundarios a quimioterapias previas
SMD primarios
- Clasificacin FAB: AR, ARSA, AREB, AREB-t, LMMC
- Clasificacin OMS: AR, AREB I y II, LMMJ (SMD7SMP)
En la infancia los SMD corresponden a un grupo
heterogneo de desrdenes clonales de la clula
madre (stem cell) hematopoytica caracterizados
por hematopoyesis inefectiva asociada con mdula
sea frecuentemente hipercelular, muerte celular
intramedular aumentada y citopenias perifricas de
severidad variable.
Estos pacientes evolucionan en un 20 a 30 %
de los casos a una leucemia aguda
habitualmente de tipo mieloide en un plazo
menor de 2 aos, a diferencia de los adultos, y
la pr ogr esin de la enfer medad est
caracterizada por expansin del clon anormal e
inhibicin de la hematopoyesis normal. La
incidencia es relativamente baja representando
un 3 a 5 % de las enfermedades hematolgicas
malignas de la niez. Otras estadsticas la
refieren como fase previa en 15% de las
leucemias mieloides agudas y en general la cifra
aceptada es de 0.5 a 1 por 1.000.000 de nios
menores de 15 aos. Existe un predominio en
los varones. El primer intento sistemtico para
la clasificacin fue aportado por el grupo Franco-
Americano-Britnico (FAB) en 1982 (tabla 15-
1). Sin embargo y a pesar de ser la clasificacin
ms ampliamente aceptada, es parcialmente
aplicable en nios. En la actualidad y luego de
un consenso internacional, el grupo catalogado
como LMMC ha sido reemplazado por el de
Leucemia mielomonoctica juvenil, que incluye
la pr eviamente llamada leucemia
mielomonoctica crnica, la leucemia mieloide
crnica juvenil y el sindrome de monosoma 7
infantil, debido a sus similitudes clnicas y
biolgicas que sugieren variables de la misma
enfer medad. Otr o factor importante de
considerar en los nios es que los SMD estn
asociados, en un alto porcentaje de casos, a una
enfermedad con anomalas constitucionales
como son la anemia de Fanconi, la enfermedad
de Shwachman-Diamond, la neurofibromatosis
tipo 1, el sndrome de Down, las neutropenias
congnitas severas incluida la Enfermedad de
Kostmann y la trisoma 8. Adems deben
incluirse los pacientes con alteraciones
displsticas y antecedentes de terapia citotxica
as como la anemia aplstica que haya recibido
tratamiento inmunosupresor.
Tambin se han descrito casos familiares de
mielodisplasia, sin aparente enfer medad
congnita ni anormalidad gentica, en que ms
de un miembro de la familia ha desarrollado
mielodisplasia o leucemia mieloide aguda. Hay
reportes de hermanos con mielodisplasia y
monosoma 7. En varios casos el desarrollo de
la enfermedad ha sido asociada con la evolucin
de una anormalidad citogentica en la mdula
sea, a menudo monosoma 5 7.
Leucemia mielomonoctica juvenil
La leucemia mielomonoctica juvenil (LMMJ) es
una rara anormalidad clonal de las CPH que se
manifiesta como una enfer medad
mielopr oliferativa en los nios y es
probablemente un puente entre trastorno
mieloproliferativo y mielodisplasia. Existe
pr oliferacin de la lnea granuloctica y
monoctica as como tambin anormalidades de
la serie eritroide y megacarioctica. Se le ha
denominado tambin leucemia mieloide crnica
juvenil, sndrome de monosoma 7 infantil,
leucemia crnica juvenil y leucemia
mielomonoctica crnica.
La incidencia de LMMJ es alrededor de 1.3 por
1.000.000 de nios menores de 15 aos,
constituye un 2% de las leucemias en el nio y
un 20-25% de SMD peditricos. El 75% de los
casos se presenta en nios menores de 3 aos
398
y en un 10% de los casos est asociado a
neurofibromatosis tipo1.
El hemograma y mielograma siempre muestra
proliferacin mielomonoctica. Hay infiltracin
heptica, esplnica, ganglionar, drmica y del
tracto respiratorio.
Una de las caractersticas ms relevantes de la
LMMJ es su habilidad para for mar
espontneamente colonias de granulocito-
macrfagos y su marcada sensibilidad al factor
de crecimiento granulocito-macrfago (GM-
GSF) confir ma el diagnstico. Existe
hipergammaglobulinemia policlonal y puede
confundirse con enfermedades infecciosas como
Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes 6 y
Micoplasma.
Diagnstico. De acuerdo a la recomendacin
actual se exigen los siguientes requisitos para
el diagnstico: Hallazgos clnicos sugerentes:
Hepatoesplenomegalia, linfoadenopata,
palidez, fiebre y rush cutneo; laboratorio:
recuento de leucocitos > 10.000/L, recuento
de monocitos > 1.000/L, presencia de
precursores mieloides en sangre perifrica,
hemoglobina fetal aumentada para la edad
(> 10%); mdula sea: < 20% de blastos ,
cromosoma Filadelfia (-) y no existencia de
r earr eglo bcr-abl; anor malidad clonal
citogentica, incluida la monosoma 7
hipersensibilidad in vitro al GM-CSF de los
progenitores mieloides Se requieren todos los
criterios de laboratorio y al menos 2 de los
criterios medulares para hacer el diagnstico.
El pronstico depende de la edad, de la
profundidad de las citopenias encontradas, del
nmero de blastos y de las alteraciones
citogenticas. En la actualidad el tratamiento de
eleccin en la mayora de los casos de
mielodisplasia es el trasplante de mdula sea
pero existen situaciones en que la quimioterapia
y/o el tratamiento de sostn dan una mejor
sobrevida a los pacientes. En el ltimo tiempo
ha habido una preocupacin mayor para esta
heterognea enfermedad lo que ha llevado a
un mejor registr o, al aumento de casos
reportados y a un mejor diagnstico y manejo.
As se han llevado a cabo 2 simposios del grupo
europeo de trabajo en SMD en la infancia (1997
y 2000), en los que diferentes grupos
inter nacionales, con un alto volumen de
pacientes, han reportado sus resultados. En un
trabajo r etr ospectivo de Niemeyer y
colaboradores, publicado en 1997 y en el que
analiza 110 pacientes peditricos con LMMC da
una sobrevida de 39% a 5 aos a los pacientes
sometidos a trasplante de mdula sea y de
slo un 6% para los no trasplantados. Los
factores pronsticos fueron la edad, el recuento
plaquetario y la hemoglobina fetal al
diagnstico. Passmor e y colaboradores
mostraron su experiencia en 1995 con 68 nios
mielodisplsticos y la sobrevida global a 5 aos
fue de 31.9%. En su grupo encontr un 55% de
alteraciones citogenticas siendo la ms comn
el compromiso del cromosoma 7 y como
factores pronsticos adversos se destac el
recuento plaquetario (< 33.000/L), la cifra de
hemoglobina fetal (>15%) y las alteraciones
citogenticas complejas desarrollando un
sistema de score para evolucin pronstica
de sobrevida. En una publicacin reciente de
Luna-Fineman y colaboradores en San Francisco
con 167 pacientes con SMD y trastornos
mielopr oliferativos, los nios fueron
reclasificados de acuerdo a la recomendacin
actual: mielodisplasias, leucemia mielomonoctica
juvenil y trastor nos mielopr oliferativos
asociados. La sobrevida total fue de 25% a 16
aos y la transformacin a leucemia se observ
en un 32% de los casos. Los hallazgos
pronsticos favorables fueron la edad menor de
2 aos y la hemoglobina fetal < 10%. En nuestro
pas la experiencia publicada tambin es escasa
y los casos fueron clasificados de acuerdo a FAB.
Se ha observado una alta evolucin a leucemia
aguda y una sobrevida de 47% a 5 aos
haciendo la salvedad que eran slo 17 pacientes
y la mayora corr espondier on a anemia
refractaria. En el grupo PINDA (Programa Infantil
Nacional de Cncer) ha habido preocupacin
constante por este tipo de pacientes y aunque
el nmero es pequeo no existe un consenso
sobre el diagnstico, su clasificacin y menos
an en el tratamiento. Actualmente se usa un
protocolo de trabajo como una herramienta para
intentar clasificar en forma adecuada a estos
pacientes y sugerir un tratamiento acorde. El
protocolo considera los cinco tipos de SMD de
la clasificacin FAB y se agrega el grupo de
leucemia mielomonoctica juvenil. Recientemente
la OMS ha propuesto para los SMD y
mieloproliferativos infantiles usar el trmino
citopenias refractarias cuando se cumplen al menos
2 de los siguientes criterios diagnsticos: sndrome
citopenia mantenida inexplicada (anemia,
neutropenia o trombocitopenia), mielodisplasia
morfolgica al menos bilineal, anormalidad
citogentica clonal adquirida en clulas
hematopoyticas, blastos aumentados (>5%).
En la tabla 15-7 se enumeran las categoras
diagnsticas de enfermedad mielodisplsica y
mieloproliferativas en nios.
399
Tabla 15-7. Categoras diagnsticas de Enfermedad Mielodisplstica y
Mieloproliferativa en nios
Enfermedad mielodisplstica/mieloproliferativa
Leucemia mielomonoctica juvenil (LMMJ)
Leucemia mielomonoctica crnica secundaria (LMMC)
Leucemia mieloide crnica BCR-ABL negativa (LMC cromosoma Filadelfia negativo)
Sndrome de Down
Trastorno mieloproliferativo transitorio
Leucemia mieloide aguda en Down
Sndrome mielodisplstico
Citopenia refractaria (< 2% blastos en sangre y < 5% en mdula sea)
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)
(2- 19% de blastos en sangre y 5 - 19% de blastos en mdula sea)
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin (AREB-T)
(20 - 29% de blastos en sangre o mdula sea)
Los sndromes mielodisplsticos primarios de
los nios se asocian con anomalas citogenticas
en un 50% de los casos y en un 90% en
pacientes con mielodisplasia inducida por
terapia.
En los nios con mielodisplasia hay una marcada
predominancia de monosoma 7, pero tambin
se observa esta anormalidad en nios con
leucemia o mielodisplasia que ocurre en
pacientes con desr denes medulares
congnitos. La delecin del cromosoma 5 es
raro en nios a diferencia de los adultos.
6. EVALUACIN DIAGNSTICA DE
MIELODISPLASIA
El diagnstico de los SMD es de exclusin, por
lo que es necesario descartar la existencia de
grupo de entidades con caractersticas
morfolgicas similares antes de establecer el
diagnstico final, entre ellos podemos citar:
anemia megaloblsticas, leucemias agudas,
anemia aplsica, entr e otras. Algunos
investigadores han propuesto criterios mnimos
para el diagnstico.
Entre estos criterios propuestos destacan:
presencia de megacariocitos multinucleados,
mieloblastos agranulares o con presencia de
bastones de Auer, neutrfilos agranulares,
diseritropoyesis, sideroblastos en anillo y
alteraciones del cariotipo.
En el diagnstico se debe incluir: historia clnica
detallada, historia familiar de leucemia o
alteraciones constitucionales congnitas.
Antecedentes de terapia citotxica o exposicin
a radiacin. Examen fsico: bsqueda de
desrdenes congnitos (anemia de Fanconi,
enfermedad de Shwachman, Neurofibromatosis,
sndrome de Down, enfermedad de Kostmann,
Noonan. Laboratorio: Hemograma,
reticulocitos, volumen corpuscular, plaquetas,
VHS; pruebas de coagulacin, estudio de
funcin heptica y renal, LDH, fosfatasas
alcalinas leucocitarias. deter minacin de
Inmunoglobulinas, test de HAM, hemoglobina
fetal pretransfusin, serologa para virus de
Epstein-Barr, Citomegalovirus, Parvovirus,
Herpes 6, Micoplasma, VIH, cultivo de linfocitos.
Mdula sea: aspirado para morfologa y tincin
de fierro (hemosiderina), inmunofenotipo,
citogentica, biopsia medular.
El ndice pronstico internacional (IPSS). Utiliza
para determinar el score, el porcentaje de
blastos en mdula sea el cariotipo y la
citogentica (tabla 15-8).
Tabla 15-8. ndice de pronstico internacional (IPSS)
0 0.5 1 1.5 2
Blastos Mdula sea (%) <5 5 10 11 20 21 30
Cariotipo bueno intermedio malo
Citogentica 0/1 2/3
El IPSS permite clasificar a los pacientes en grupos de riesgo (tabla 15-9).
400
Tabla 15-9. Clasificacin de grupo de riesgo segn IPSS
Grupo de riesgo IPSS Sobrevida a 2 aos Sobrevida a 5 aos
Bajo 0 76% 55%
Intermedio 1 0.5 - 1 52% 22%
Intermedio 2 1.5 2 40% 10%
Alto 2.5 o + 30% 0%
IPSS, ndice pronstico internacional
Una vez que se determina el grupo de riesgo
del paciente y adems se sabe su clasificacin
dentro de los SMD, se puede tomar una decisin
para un mejor tratamiento.
7. TRATAMIENTO DE LOS SMD
Este es un grupo heterogneo de enfermedades
en que la conducta clnica vara y la
apr oximacin teraputica es a veces
controversial. Es de mucha importancia tener
bien caracterizado cada paciente para clasificarlo
en la forma adecuada. El tratamiento ptimo
no ha sido bien definido.
La heterogeneidad clnico biolgica de los SMD y
la diversidad de tratamientos disponibles con
diferente intensidad y toxicidad, reflejan la ausencia
de un tratamiento efectivo para la mayora de los
casos. Ello obliga a individualizar el tratamiento de
estas enfermedades segn la edad, estado general
del paciente y la severidad del SMD. En cada caso,
un diagnstico preciso y la determinacin del IPSS
son esenciales para trazar un plan teraputico.
7.1. Estrategias generales de tratamiento
Tratamiento de soporte
Muchos pacientes con SMD presentan
citopenias leves y estables durante largo tiempo.
Cuando las citopenias se agravan es necesario
realizar transfusiones, ya sea de glbulos rojos
para la anemia y plaquetas para tratar
trombocitopenias sintomticas.
Cuando los requerimientos de transfusiones de
glbulos rojos son elevados, se requiere utilizar
conjuntamente quelantes de fierro, con el fin
de evitar la sobrecarga tisular.
Tambin se debe administrar antibiticos, en
caso de infecciones que son las ms frecuentes
en estos pacientes.
Trasplante de progenitores hematopoyticos
El trasplante de stem cells es la nica
alternativa teraputica curativa disponible, pero
esta estrategia asume un alto riesgo de
mortalidad. Se recomienda trasplantar lo antes
posible a todos los pacientes menores de 40
aos, y a los mayores de edad cuando hay
citopenias graves o exceso de blastos. Otros
investigadores recomiendan que el trasplante
se realice en forma precoz en los pacientes con
SMD de alto riesgo, esperando que tengan una
progresin a un SMD de menor riesgo.
Existen varias modalidades de trasplante de
progenitores hematopoyticos: TPH alognico
de donante relacionado, PH alognico de
donante no relacionado, TPH de sangre
perifrica, TPH autlogo y Mini trasplantes.
Quimioterapia
El empleo de la monoquimioterapia a bajas
dosis es de dudosa eficacia, siendo
probablemente el Melfaln y el Topotecan los
frmacos ms eficaces.
Factores de crecimiento hematopoytico
No eliminan los SMD, pero al aumentar los
recuentos de las clulas sanguneas pueden
reducir la cantidad de transfusiones en algunos
pacientes.
Hay distintos tipos de factores de crecimiento,
que pueden usarse solos o en forma combinada.
El potencial teraputico de la Eritropoyetina
(Epo) recombinante en el tratamiento de la
anemia sintomtica en los pacientes con SMD.
En los ltimos aos se ha utilizado Epo
combinndola con factores estimuladores de
colonias de granulocitos (G-CSF) y granuloctica-
macrofgica (GM-CSF) obtenindose respuesta
entre el 40 60%.
401
Actualmente se estudia la interleuquina 11 (IL-
11), ya que parece ser til para el mejoramiento
de la trombocipenia de algunos pacientes, pero
an no se ha entregado datos certeros sobre su
utilidad.
Terapia inmunosupresora
Se utilizan en pacientes jvenes con SMD, que
presentan una mdula sea hipoplsica (<15%
de celularidad), que suelen presentar cariotipo
normal y nmero de blastos normal en mdula.
El tratamiento con Globulina Antitimocito (ATG)
y Ciclosporina (Cy), ha demostrado una eficacia
en estudios que el 34 y 47%, respectivamente,
de los pacientes con SMD tratados, los cuales
no requirieron ms transfusiones, presentaron
un decrecimiento de la progresin de la
enfermedad y un aumento de la sobrevida.
Hoy en da, aunque se observan respuestas
significativas, es importante tener presente los
efectos secundarios que puede presentar el
paciente, como fiebre, urticaria, anafilaxis que
raramente se presenta pero es severa, en el caso
de ATG y daos en el rin, hipertensin arterial
en el caso de la Cy. Por esta razn, en algunos
pacientes se pone en duda su utilidad.
Inductores de diferenciacin
En algunos casos, pueden inducir a la stem cell
a un funcionamiento ms eficiente, procediendo
mayor nmero de clulas sanguneas maduras.
La Citarabina en bajas dosis, cuyos efectos hasta
hoy en da no se sabe si estn ligados a
induccin de diferenciacin o a la toxicidad, ha
sido ampliamente estudiada, con tasas de
respuestas completa menores al 20%, sin
beneficio clnico significativo y con efectos
secundarios importante en la mitad de los
pacientes.
Los derivados de la vitamina D
3
, que in vitro
tiene un claro efecto diferenciador, en la clnica
no han proporcionado resultados significativos.
El cido transretinoico (ATRA) ha sido en
utilizado en for ma aislado como agente
diferenciador, obtenindose respuestas solo en
un 10% de los pacientes.
El uso de ATRA asociado con otros agentes
inductores de diferenciacin celular podra ser
beneficioso, ya que su r espuesta se ve
aumentada en un 20%.
Agentes desmetilizantes
Azacitidina (AZA) es un anlogo de la
pirimidina, que inhibe a la DNA metiltransferasa,
que es la enzima responsable de la metilacin
del DNA dando como r esultado DNA
hipometilado produciendo cambios en la
expansin de transcripcin. El uso de AZA
reduce el riesgo de transformacin a leucemia,
mejora la calidad de vida, pero no altera de
manera significativa la sobrevida global del
paciente. La Decitabina es otr o agente
hipometilizante con el que se ha obtenido un
50% de respuesta hematolgica global.
Futuras estrategias que an estn en estudio
pueden optimizar los tratamiento con estos
agentes, combinndolos con G-CSF y
Fluradabina; estudios preliminares muestran una
respuesta hematolgica del 64% en pacientes
con anormalidades citogenticas de riesgo
favorable o intermedio.
Inhibidores de apoptosis
En los pacientes con SMD se ha descrito un
aumento de la apoptosis, lo que origina una
hematopoyesis ineficaz y citopenias perifricas.
El incremento del fenmeno de apoptosis se ha
relacionado con la activacin intrnseca de los
mecanismos de muerte celular o
preferentemente inducido por ciertas citoquinas
(como el Factor de Necrosis Tumoral (TNF- )).
Estudios experimentales han demostrado que
la Amifosfatina puede ser un inhibidor potencial
de la actividad de las citoquinas. Adems es un
agente que tiene la capacidad de proteger
tejidos finos normales, pero no protege a las
clulas tumorales, por lo que podra utilizarse
junto con quimioterapia, pero esto no se ha
podido comprobar en un ciento por ciento.
Inhibidores de la angiognesis
Recientemente se ha descrito un aumento en la
angiogensis en mdula sea como parte de
los mecanismos que contribuyen a explicar la
hematopoyesis ineficaz. Por este motivo se ha
estudiado el uso de la Talidomida, dada su
capacidad antiagiognica in vitro.
Los resultados del tratamiento con la Talidomida
han sido, en general, muy pobres, menores al
30%, y presentan una alta toxicidad. La mayor
tasa de respuesta se obtiene en los pacientes
con SMD de bajo riesgo.
402
7.2. Tratamiento de los SMD en pediatra
A continuacin se indica una pauta de terapia
para cada grupo de enfermos basada en la
clasificacin actual y la experiencia de grupos
internacionales colaborativos.
Anemia refractaria. En este grupo de pacientes
se tomar una conducta conservadora si el
estudio citogentico es nor mal y no es
dependiente de transfusiones. Se har un
tratamiento denominado multifactorial con:
Vitamina C 100 mg da oral. cido flico 1 mg
da oral. Riboflavina 5 mg da oral (comprimido
de 10 mg). Complejo vitamnico B
1
, B
6
, B
12
(Tol
12 suspensin ) 10 ml da. Prednisona 5 mg da
por medio oral. Si el paciente tiene un recuento
plaquetario mayor de 50.000 se usar adems:
Vitamina B
6
(Piridoxina) 200 mg intramuscular
(IM) bisemanal. Vitamina B
12
100 ug IM semanal.
Si el paciente es dependiente de transfusiones,
presenta citogentica anormal o tiene un curso
evolutivo agresivo o de progresin: Trasplante
de mdula sea, alognico, relacionado.
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
En pediatra esta patologa es excepcional y es
muy importante descartar una citopata
mitocondrial, entidad que presenta anemia
sideroblstica, vacuolas en mieloblastos y
eritroblastos inmaduros y estudio citogentico
normal. Puede evolucionar por largos perodos
con anemia como citopenia nica, compromiso
neurolgico cortical progresivo, acidosis
metablica y compromiso multiorgnico. La
citopata mitocondrial no corresponde a un
sndrome mielodisplstico. Si el paciente tiene
una enfermedad estable se debe efectuar
tratamiento multifactorial. En cambio, si el
paciente tiene dependencia transfusional o
presenta una anormalidad citogentica como
una delecin del brazo largo del cromosoma 5
(5 q-) se debe intentar un trasplante de mdula
sea.
Anemia refractaria con exceso de blastos y
Anemia refractaria con exceso de blastos
en transformacin.
Si el paciente tiene adems un sndrome de
Down se indica Quimioterapia de Leucemia
mieloide aguda (LMA). Si el paciente tiene una
cifra de blastos > 15 % en mdula sea y una
alteracin citogentica habitual de LMA (ej. t
(8;21), t (15;17), inv(16): Efectuar quimioterapia
de LMA. Si el paciente presenta una monosoma
7: trasplante de mdula sea. Intentar el
trasplante en forma precoz una vez hecho el
diagnstico por la peor evolucin en estado
evolutivo o en progresin.
Leucemia mielomonoctica juvenil
Si el paciente es menor de 2 aos y enfermedad
estable: Conducta expectante. Evaluar el uso de
cido retinoico 40 mg/m2/da oral. Uso de
factor estimulante de colonias de granulocitos
en neutropenia: 5 ug/kg/da. Si el paciente es
> 2 aos, tiene Hb fetal aumentada para la edad,
alteracin citogentica o monosoma 7 o
dependencia transfusional debe efectuarse
trasplante de mdula sea de donante familiar
compatible. Si el paciente no tiene donante para
el trasplante, considerar la quimioterapia de
LMA.
LECTURAS SUGERIDAS
Aric, M., Biondi, A., Pui, CH. Juvenile
myelomonocytic leukemia Blood, 90:479-
4884, 1997.
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404
405
1. Introduccin
2. Fundamento y objetivos del TPH
3. Tipos de TPH
3.1. TPH alognico
3.2. TPH autlogo
4. Fuente de precursores hematopoyticos
4.1. Progenitores obtenidos de la mdula sea
4.2. Progenitores obtenidos de la sangre perifrica
4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de cordn
5. Etapas del TPH
5.1. Planificacin
5.2. Preparacin
5.3. Acondicionamiento
5.4. Trasplante
5.5. Implante
5.6. Recuperacin a corto plazo
5.7. Recuperacin a largo plazo
6. Indicaciones del TPH
GENERALIDADES SOBRE TRASPLANTE DE
PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
Julia Palma B. y Oscar Gonzlez R.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
16
406
RESUMEN
El aumento progresivo del trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) como tratamiento
de enfermedades hematolgicas, oncolgicas y hereditarias es la culminacin de ms de
cuatro dcadas de investigacin. Estudios efectuados en modelos animales tuvieron gran
importancia para entender las bases biolgicas de la inmunologa de los trasplantes. As pudo
definirse la gentica del Sistema Principal de Histocompatibilidad (MHC, HLA). El concepto
de proteger con injertos compatibles de mdula sea (MO) despus del uso de
quimiorradioterapia fue luego aplicado al tratamiento de humanos con enfermedades malignas
del sistema hematopoytico. Las drogas inmunosupresoras se desarrollaron con el fin de
disminuir la severidad de la reaccin inmunolgica entre el injerto y el husped. En los ltimos
35 aos ha habido un crecimiento exponencial del TPH, realizndose inicialmente entre
hermanos HLA idnticos y desarrollndose posteriormente los de donante familiar no idntico
y donantes alternativos no emparentados. La morbilidad y la mortalidad asociada han
disminuido notablemente en las ltimas dcadas debido al uso de regmenes de
acondicionamiento menos txicos, cambio en las pautas de inmunosupresin y mejora en
los tratamientos de soporte.
El objetivo principal del TPH es curar enfermedades que seran fatales sin este tratamiento.
Despus de utilizar altas dosis de quimioterapia, radiacin o ambas, la mielopoyesis es
insuficiente y se restaura por medio del TPH (stem cells o clulas madre), que son capaces
de reproducir todas las lneas celulares hematopoyticas. Actualmente las fuentes de obtencin
de progenitores hematopoyticos son la MO, la sangre perifrica y el cordn umbilical.
Existen tres tipos de TPH: autlogo, alognico y singnico. En el trasplante autlogo, se utilizan
las propias clulas del paciente previamente extradas de la MO o recolectadas de su torrente
circulatorio mediante separacin celular por afresis. En el trasplante alognico las clulas
progenitoras se pueden obtener de MO, sangre perifrica o sangre de cordn umbilical del
donante. Se selecciona al donante que tenga la mayor histocompatibilidad con el receptor. Si
no existe donante familiar adecuado, se inicia una bsqueda a travs de registros internacionales
autorizados de MO y cordn umbilical.
1. INTRODUCCIN
La reconstitucin hematopoytica parcial o total
posterior a la aplicacin de clulas progenitoras
madre provenientes de la MO, movilizadas en
la sangre perifrica (SP) u obtenidas de la sangre
del cordn umbilical (SCU) es una modalidad
teraputica conocida en la actualidad como TPH.
El aumento pr ogr esivo del TPH como
tratamiento de enfermedades hematolgicas,
oncolgicas y hereditarias es la culminacin de
ms de cuatro dcadas de investigacin. Los
intentos iniciales en los aos 50 de trasplantar
clulas vivas de un individuo a otro fueron
observados con gran escepticismo,
considerndose que la barrera inmunolgica
fr ente a tejidos ajenos no podra ser
sobrepasada.
El primer TPH en un modelo animal se comunic
en 1939. Las explosiones atmicas de
Hiroshima y Nagasaki en 1945 mostraron por
primera vez el efecto letal de la radiacin.
Posteriormente, se descubri que la muerte
poda evitarse en los roedores al ser sometidos
a irradiacin en dosis letales, si se protega el
bazo o si, posteriormente, se reinfunda mdula
sea autloga. Estas observaciones hicieron
pensar, por primera vez, que los pacientes con
leucemia podran ser irradiados con el objetivo
de destruir las clulas malignas de la mdula
sea. Si bien la teora era correcta, inicialmente
el procedimiento se limit a pacientes de muy
alto riesgo, sin otra posibilidad de tratamiento
curativo. Los primeros resultados clnicos
fueron muy desilusionantes. Slo sobrevivieron
aquellos enfermos trasplantados de un gemelo
idntico. En estas primeras etapas se conoca
muy poco sobre inmunologa clnica y muchos
investigadores se desalentaron y abandonaron
los estudios.
No fue hasta la dcada de los 60, fecha en que
se describe el Sistema Principal de
Histocompatibilidad (MHC, HLA en humanos),
cuando se da inicio a los TPH en pacientes
adultos con patologas oncolgicas. El primer
407
trasplante exitoso en un paciente peditrico con
un sndrome de inmunodeficiencia severa
combinada se comunic en 1968. En los aos
posteriores se introdujeron nuevos mtodos de
inmunoterapia, quimioterapia en altas dosis y
diagnstico de enfermedad residual. A partir
de 1985, el desarrollo de esta rama de la
hemato-oncologa ha escalado peldaos
importantes. De esta forma en la actualidad el
TPH representa una modalidad teraputica
primaria y curativa para patologas que no
tendran otra opcin teraputica.
En los ltimos 35 aos ha habido un crecimiento
exponencial del TPH, realizndose inicialmente
entr e her manos HLA idnticos y
desarr ollndose, posterior mente, los de
donante familiar no idntico y donantes
alternativos no emparentados.
2. FUNDAMENTO Y OBJETIVOS DEL TPH
Los objetivos primordiales en los pacientes
sometidos a un TPH pueden ser : (a) sustituir el
sistema hematopoytico del paciente en forma
total o parcial por uno sano, esto debido a estar
total o parcialmente defectuoso, insuficiente o
con compromiso neoplsico y (b) permitir un
tratamiento antineoplsico en dosis muy
elevadas, las que normalmente originaran
mielosupresin prolongada o definitiva,
seguidas de un rescate celular con progenitores
hematopoyticos (PH) autlogos. Este tipo de
trasplante se fundamenta en la necesidad de
aplicar quimioterapia en dosis muy altas
(mieloablativas) para lograr el control de la
enfermedad oncolgica de base. Solo se plantea
realizar este tipo de TPH si la enfermedad de
base se encuentra controlada y en remisin
completa (RC) morfolgica, molecular o por
imgenes. Se podra resumir que los principales
objetivos de los TPH son:
Sustituir MO enferma alterada en forma
parcial o total, por una sana y funcional (para
patologas como la anemia aplstica severa,
anemia dr epanoctica o de clulas
falciformes, las talasemias mayores, etc.).
Sustituir la MO y restaurar su funcin normal
despus de que se hayan administrado altas
dosis de quimioterapia y/o radioterapia para
tratar una neoplasia que no pudo erradicarse
con otras modalidades teraputicas. En este
rubro se encuentran la mayora de los
trasplantes de tipo autlogo.
Sustituir la MO por una funcional y sana
genticamente para prevenir o restaurar el
dao como consecuencia de una
enfermedad gentica (tal como el sndrome
de Hurler y la adrenoleucodistrofia).
Sustituir la MO que ha sido infiltrada por
clulas neoplsicas por una sana y funcional
(para las leucemias agudas y crnicas,
sndromes mielodisplsicos, etc.)
3. TIPOS DE TPH
En la actualidad, existen distintos tipos de TPH,
los que pueden ser realizados de diversas
for mas y el nombr e que r eciben est
determinado por lo general del origen de los
PH a transplantar. De esta forma el TPH puede
ser autlogo cuando los PH se obtienen del
mismo paciente, o de tipo alognico, cuando
los PH provienen de un donante, ya sea familiar
o no emparentado.
3.1. TPH alognico
Existen diferentes tipos de TPH alognicos
dependiendo bsicamente del origen de los PH
y parentesco entre el donante y el receptor,
adems del grado de histocompatibilidad HLA
entre ambos. De esta forma los TPH alognicos
pueden a su vez dividirse en:
Singnicos, cuando los PH son obtenidos
de un gemelo univitelino idntico (hermano
homocigoto); en este caso comparten el
mismo HLA.
Alognico familiar, cuando los PH han sido
obtenidos de un donante familiar,
generalmente hermano. Estos, a su vez,
pueden ser de un familiar idntico
(comparten el mismo sistema HLA) o
parcialmente compatible si existe una
diferencia inmunolgica mnima en el
sistema HLA (mismatch menor).
Alognico de donante no emparentado,
cuando los PH han sido obtenidos de un
donante no familiar (banco de PH de MO o
SCU). Al igual que el primer grupo, estos
pueden dividirse en HLA idnticos o no HLA
idnticos.
Haploidnticos, cuando el donante es un
familiar que comparte la mitad de los genes
HLA con el receptor; generalmente uno de
los padres del paciente.
3.2. TPH autlogo
En los trasplantes de tipo autlogo el paciente
recibe sus propios PH previamente recolectados
y criopreservados. El trasplante autlogo se ha
utilizado primordialmente en el tratamiento de
tumores slidos o para aquellos pacientes con
una hemopata maligna en los que no se haya
encontrado un donante compatible.
408
4. FUENTE DE PRECURSORES
HEMATOPOYTICOS
Los PH pueden ser obtenidos de diferentes
fuentes: MO, SP y SCU. Inicialmente los TPH
fueron llamados trasplantes de mdula sea,
debido primordialmente a que la MO era la
fuente clsica donde se obtenan los PH. Con el
uso de otras fuentes de PH, actualmente el
trmino utilizado es el de TPH.
4.1. Progenitores obtenidos de la mdula
sea
Los progenitores de la MO se obtienen bajo
anestesia general por medio de aspiracin
directa del hueso por mltiples punciones en la
cresta iliaca y menos frecuentemente en
esternn y en tibias. Las punciones se realizan
con agujas tipo Janshidi, en pequeos
volmenes que no deben sobrepasar los 4 ml
para evitar la contaminacin con sangre
perifrica. La MO es recolectada en una bolsa
especial con anticoagulante para luego ser
filtrada. La cantidad de MO o de PH a recolectar
variar considerablemente con el peso de cada
paciente. En trminos generales se recomienda
por lo menos 3 a 5 x 10
8
clulas totales/kg de
peso del receptor para garantizar el implante
del injerto. Posteriormente, la MO puede ser
infundida al receptor, o bien ser llevada al
laboratorio para distintos procesamientos si es
necesario, a modo de ejemplo: purga de clulas
tumorales en caso de TPH autlogo,
leucorreduccin, criopreservacin, etc.
4.2. Progenitores obtenidos de la sangre
perifrica
Obtencin de PH por medio de una afresis,
previa movilizacin de los PH a la sangre
perifrica con factores estimulantes de las
colonias, quimioterapia, o ambos. Los PH
obtenidos por afresis de la sangre perifrica
han ido substituyendo a la MO paulatinamente
sobre todo para los trasplantes autlogos,
trasplantes alognicos en adultos y actualmente
en nmero creciente en trasplantes peditricos.
La movilizacin de progenitores depender,
primordialmente, del tipo de paciente y su
patologa. Existen varios protocolos para
movilizar, uno de los ms recomendados es el
factor estimulante de colonias granulocticas (G-
CSF) en 10 g/kg subcutneo cada 12 horas por
tres a cinco das consecutivos dependiendo de
la cifra de leucocitos en el hemograma. La
leucofresis puede hacerse en una a cinco
sesiones, dependiendo del nmero de clulas
planeadas a trasplantar. La preferencia actual de
utilizar PH de tipo perifrico en comparacin
con los PH provenientes de la MO se basa,
fundamentalmente en tres ventajas: (a) su rpida
reconstitucin hematolgica, (b) la facilidad de
obtencin y (c) la seguridad del procedimiento.
Otra ventaja que ha sido atribuida a los PH
obtenidos por afresis es que probablemente
puedan estar libres de contaminacin tumoral.
Sin embargo, est aseveracin es muy
controvertida ya que algunos otros autores han
encontrado importante contaminacin tumoral
en las cosechas celulares posteriores a las
afresis.
4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de
cordn
La presencia de PH en la SCU se demostr por
primera vez en 1974; diez aos ms tarde se
demostr adems que estos PH se diferenciaban
de los que se encuentran en la MO por su estado
de madurez, siendo los PH de la SCU clulas
ms primitivas. La SCU representa la porcin
de sangre fetal circulante que permanece en la
placenta y en el cordn umbilical posterior al
parto. A pesar del pequeo volumen en que
estas clulas cir culan, la concentracin
sangunea de PH en la SCU es suficiente como
para permitir la reconstitucin hematopoytica
por medio de un trasplante de PH en los
humanos. La mayora de los trasplantes se han
realizado en la poblacin peditrica.
La tcnica de recoleccin es fcil de realizar.
Una vez que el recin nacido nace, el cordn
umbilical se pinza precozmente (menos de 35
segundos) a 5 cm de la cicatriz umbilical con
dos pinzas y a continuacin se corta el cordn.
La sangre se obtiene durante el alumbramiento
o inmediatamente posterior al mismo por
venopuncin y dr enaje por gravedad,
recolectndose en una bolsa estril con
anticoagulante. Posteriormente la bolsa es
enviada al banco de sangre donde se lleva a
cabo los contr oles de calidad y la
criopr eservacin de los pr ogenitor es.
Comparado con los PH de la mdula sea, los
PH obtenidos de la SCU tienen un potencial
importante de diferenciacin al ser stos ms
inmaduros, adems, la barrera de disparidad en
los antgenos de HLA, importantes para la
aceptacin del injerto, puede tener cierto grado
de disparidad entre el donante y el husped.
Una de las principales desventajas la SCU es el
escaso nmero de PH, sobre todo cuando el
peso del paciente a trasplantar sobrepasa los
409
20 kilos. En la actualidad existen protocolos de
investigacin que tratan de expandir estos PH
sin que exista diferenciacin celular, con el
principal objetivo de utilizarlos para pacientes
peditricos de mayor peso o incluso en
pacientes adultos. En la actualidad existen
pr otocolos experimentales que no solo
expanden estos progenitores de SCU, tambin
plantean la posibilidad de combinar dos o ms
unidades de SCU, esto en pacientes adultos.
5. ETAPAS DEL TPH
En la preparacin de un trasplante, se reconocen
las siguientes etapas: Planificacin, preparacin,
acondicionamiento, trasplante, espera del
implante, recuperacin despus del implante
(a corto plazo) y recuperacin a largo plazo. A
continuacin se describen dichas etapas:
5.1. Planificacin
Perodo de gran actividad en el cual se organizan
todos los asuntos sociofamiliares para efectos
de la estada en la unidad de trasplante.
Generalmente hay enfermos que deben viajar
largas distancias hasta el lugar del centro de
trasplante. En este perodo se realiza el estudio
de HLA (tipaje HLA), se estudia los fenotipos
HLA del paciente y sus familiares mas cercanos
(padres y hermanos) para establecer quien es
el mejor donante posible (HLA matching de
donante y receptor).
Hermanos HLA idnticos son los mejores
candidatos para ser elegidos como donantes,
pero slo 30-35% de los pacientes en Estados
Unidos y Europa tienen donantes potenciales
dentro del grupo familiar prximo; en nuestra
experiencia peditrica el 40% de los pacientes
tiene un donante de este tipo. En los ltimos
10 aos se ha podido establecer que donantes
voluntarios de mdula sea tienen
combinaciones fenotpicas HLA-idnticas al
r eceptor, aunque no empar entados
directamente, tambin son buenos candidatos
para ser elegidos como donantes. Los donantes
no emparentados se inscriben, voluntariamente,
en bancos internacionales de mdula sea y
estn dispuestos a donar tejido hematopoytico
cuando sea necesario. Esta labor, altamente
altruista, es de gran valor para el funcionamiento
de los bancos de mdula.
El NMDP (Programa Americano de Donantes
de Mdula sea, National Marrow Donor
Program) se estableci en 1986 y est
actualmente unido a ms de 100 instituciones
inter nacionales autorizadas para realizar
trasplantes no relacionados de mdula sea y
sangre de cordn umbilical (International Bone
Marr ow Trasplant Registry, IBMTR).
Actualmente se cuenta con cerca de 5.000.000
de donantes de diversas nacionalidades y
grupos tnicos. El centro trasplantador al que
acude el paciente solicita al NMDP/IBMTR
buscar un donante idneo para el enfermo. La
bsqueda se inicia en el archivo general; al
identificarse un donante potencial se contacta
con el centro correspondiente para evaluar
mdicamente al donante y efectuar estudios de
histocompatibilidad de alta resolucin. Luego
se extrae la mdula sea al donante y se enva
al centro donde se encuentra el paciente
recibiendo el acondicionamiento previo al
trasplante. Al da siguiente, se infunde la mdula
sea.
Cuando la fuente de progenitores es la sangre
de cordn umbilical, se reserva la unidad de
sangre de cordn umbilical criopreservada en
un banco de donantes y se formaliza una fecha
para recepcionar la unidad en el centro
trasplantador pr evio al inicio del
acondicionamiento. Cuando la unidad se
encuentra en el centro que realizar el trasplante
se inicia la etapa siguiente.
Los registros de donantes de gran volumen han
proporcionado mdulas compatibles a un
nmero creciente de pacientes. Los avances
tecnolgicos en inmunohistocompatibilidad han
aumentado considerablemente la sensibilidad
de los mtodos de estudio en humanos,
llegando a requerirse centros dedicados solo a
este aspecto del trasplante.
En esta etapa de planificacin se incluye adems
una evaluacin nutricional y un examen dental
completo con tratamiento de las piezas
comprometidas con el objetivo de obtener la
mejor condicin clnica del paciente al momento
de efectuarse el trasplante. Tambin es
fundamental contar con el consentimiento
infor mado de la familia, discutindose
previamente con ellos los procedimientos a
efectuar y los posibles efectos colaterales a corto
y largo plazo. La duracin aproximada de esta
etapa de planificacin es de un mes.
5.2. Preparacin
Este perodo incluye una evaluacin mdica
completa y orientacin al paciente y su familia
mediante clases tericas y por medio de
manuales. En este perodo es tambin
410
fundamental la educacin impartida por el
personal de enfermera. En el caso del paciente
peditrico es muy importante la comunicacin
con la familia para hacerles partcipes de los
cuidados del nio. Durante la preparacin del
trasplante se debe instalar un catter venoso
central, preferentemente de doble o triple
lumen debido a la gran cantidad de medicacin
por va intravenosa que requieren estos
pacientes (antibiticos, transfusiones, nutricin).
La duracin de esta etapa es de
aproximadamente 2-3 semanas.
5.3. Acondicionamiento
Tradicionalmente, se ha descrito que esta etapa
tiene tres objetivos, a saber: (a) lograr el control
de la potencial enfermedad residual con dosis
altas de quimio radioterapia, (b) crear espacio
para que se alojen los progenitores infundidos
y (c) lograr una adecuada inmunosupresin que
impida el rechazo de las nuevas clulas
infundidas. Este perodo consiste en la
administracin de quimioterapia y/o
radioterapia en altas dosis, con el objeto de
destruir la mayor cantidad posible de clulas
tumorales, previamente no destruidas con dosis
convencionales en el caso de enfermedades
malignas, de crear espacio para el implante del
nuevo injerto y tambin de inmunosuprimir al
paciente para evitar el r echazo de los
progenitores infundidos. La duracin es variable
y es generalmente de 6 a 8 das. El rgimen
de condicionamiento ideal es el que elimina,
en su totalidad, las clulas malignas del
husped, tiene baja morbilidad y mortalidad, y
permite suficiente inmunosupresin para evitar
las alteraciones inmunolgicas que se presentan
debido a la inoculacin de clulas
inmunolgicamente activas y por lo tanto
capaces de montar una respuesta inmune en
un donante que tiene un sistema inmune con
igual capacidad de rechazo inmunolgico y
enfermedad injerto contra husped (GVHD,
Graft versus Host Disease). En la actualidad,
no existe un solo rgimen de condicionamiento
perfecto, ya que las recadas postrasplantes
continan ocurriendo y la toxicidad asociada al
procedimiento sigue siendo importante a pesar
de una larga experiencia de ms de 30 aos. La
radioterapia corporal total, sobre todo en un
nio en pleno crecimiento y desarrollo, puede
producir un gran nmero de complicaciones
tardas, como por ejemplo: enfermedad crnica
pulmonar, leucoencefalopatas, cataratas,
segunda malignidad, hor monopatas y
trastornos de la fertilidad. Estas complicaciones,
tambin se ven en el adulto trasplantado. En el
futuro, idealmente se podra eliminar la
radioterapia corporal total si existieran
combinaciones sinrgicas de drogas igualmente
efectivas que la combinacin con radioterapia.
Actualmente, existen nuevos esquemas de
acondicionamiento de baja intensidad para
realizar los denominados mini trasplantes. En
stos, se usa quimioterapia de menor intensidad
seguido de infusin de precursor es
hematopoyticos y una potente
inmunosupresin que permita el implante de
las clulas infundidas y el control tumoral. El
objetivo es poder realizar trasplantes en
pacientes en los cuales los regmenes
mieloablativos convencionales causaran una
muy alta morbimortalidad peritrasplante. Se
aplic preferentemente en adultos, pero en la
actualidad se encuentra tambin en uso en
pediatra en pacientes de muy alto riesgo
(pacientes con alto riesgo de muerte por
toxicidad acumulada), constituyendo un rea
de gran inters de investigacin clnica.
5.4. Trasplante
La mdula sea, sangre perifrica movilizada
o sangre de cordn umbilical se infunde
despus de completar el acondicionamiento.
Las clulas son administradas por una vena a
travs de un catter venoso central. Duracin:
desde 20 minutos (PH de SCU o haploidnticos),
1 a 2 horas (PH de SP) y hasta 6 a 8 horas (PH
de MO). En el TPH con PH criopreservados es
necesaria la descongelacin rpida en un bao
termorregulado a 37C.
5.5. Implante
El xito de los TPH depende de la posibilidad
de colonizar la mdula del receptor con PH del
donante. Despus de un trasplante exitoso el
receptor se trasforma en quimera inmunolgica
al producir clulas hematopoyticas de otro
individuo genticamente distinto a pesar de su
compatibilidad. El implante demora entre 10 a
28 das despus del trasplante. Para evaluar el
proceso se efectan exmenes hematolgicos
diarios. La primera seal que el TPH fue exitoso
es el aumento del recuento de glbulos blancos,
seguido de glbulos rojos y plaquetas. Durante
este perodo hay que estar atentos a las
complicaciones infecciosas, principalmente por
patgenos bacterianos, hongos y virus.
La morbilidad y la mortalidad asociada al
proceso del TPH han disminuido notablemente
en las ltimas dcadas debido al uso de
regmenes de acondicionamiento menos
411
txicos, cambio en las pautas de
inmunosupresin y mejora en los tratamientos
de soporte. Sin embargo, el riesgo de
mortalidad relacionada al trasplante, que se
produce en los primeros 100 das no causada
por recada de la enfermedad de base, sigue
existiendo, siendo el factor de riesgo ms
importante la enfer medad injerto contra
husped (GVHD aguda) y en segundo lugar las
infecciones.
La GVHD se define como la resultante del
reconocimiento como extraos de antgenos del
receptor por parte de los linfocitos T del
donante. Para que ocurra dicha complicacin
deben cumplirse las siguientes condiciones: (a)
el implante debe contener clulas
inmunocompetentes, (b) el receptor debe tener
aloantgenos que difieran de los del donante o
reconocer autoantgenos en forma inadecuada
y (c) el receptor deber ser incapaz de producir
respuesta inmune contra el injerto. La GVHD
aguda es aquella que se produce durante los
primeros 100 das posterior al trasplante,
inicindose habitualmente la segunda semana,
tiene una incidencia variable de un 5-80% y
afecta clsicamente 3 rganos diana (blanco):
piel, hgado e intestino.
Se reconocen variados factores de riesgo de
infecciones en el TPH destacando: la
enfermedad de base, el tipo de trasplante, el
acondicionamiento utilizado, la duracin de la
neutropenia, la ruptura de barrera muco
cutnea, la GVHD y su tratamiento como
tambin el grado de inmunodeficiencia en los
distintos perodos del trasplante. Existen
adems numerosos cambios ocurridos en el
tiempo que inciden en el desarrollo de los
distintos cuadros infecciosos, stos son: nuevos
agentes oportunistas emergentes, cambios en
la susceptibilidad a los agentes infecciosos,
nuevos regmenes de acondicionamiento,
donantes alternativos y distintos grados de
inmunodeficiencia.
Actualmente no es posible describir las
infecciones asociadas al TPH sin tomar en cuenta
el compromiso inmune del husped. Es por esto
que se reconocen diferentes fases en los
receptores de TPH, las que se asocian a
infecciones por difer entes patgenos
oportunistas. Estas fases son tres: Pre implante
(0 30 das), Post implante (30 100 das) y
Post trasplante tarda (> 100 das).
Fase 1. El defecto del husped en este perodo
es fundamentalmente la neutropenia asociada
a catter venoso central (CVC) y ruptura de
barreras. Se ha descrito en las distintas series
desde un 80 a 100% de fiebre asociada a
neutropenia en pacientes peditricos sometidos
a TPH alognico y autlogo. La explicacin de
este hecho est dada en gran parte por los
r egmenes de acondicionamiento
mieloablativos utilizados, la aplasia medular
severa secundaria, y la disrupcin de barreras
naturales. En los pacientes que desarrollan
neutropenia y fiebre se ha observado que un
30 a 50% pr esenta fiebr e de origen
desconocido, un 25 a 50% bacteremia sin foco
y un 15 a 20% infecciones localizadas asociadas
o no a infecciones del CVC. Los agentes
bacterianos identificados con mayor frecuencia
como causantes de infecciones severas en estos
pacientes son en un 70% Gram (+) y en un 25%
Gram (-). Segn investigaciones publicadas
existira un mayor porcentaje de bacteremia con
mayor mortalidad en el TPH alognico respecto
del autlogo que se relacionara con un mayor
tiempo de neutr openia, uso de
acondicionamiento ms mieloablativo e
inmunosupresor y la existencia de diferencias
inmunolgicas de histocompatibilidad entre
donante y receptor.
Fase 2. En esta fase de post-implante la
alteracin inmune del husped es el resultado
de la nueva ontogenia, GVHD y tratamiento
inmunosupresor derivado de su tratamiento y
tipo de trasplante. En este periodo aumenta la
prevalencia de infecciones fngicas por Candida
spp, Aspergillus spp y P carinii como tambin
virus, especialmente citomegalovirus (CMV),
por lo que es fundamental realizar una vigilancia
activa con deteccin precoz de infeccin a
travs de reaccin de polimerasa en cadena o
antigenemia para CMV.
Fase 3. En la ltima fase el husped puede
presentar inmunodeficiencia 2 a GVHD crnico
con supresin celular especfica, disminucin de
funcin retculo-endotelial y dficit de subclases
IgG, todo lo cual lo hace susceptible a presentar
infecciones por patgenos bacterianos
capsulados, Candida spp y Virus Varicela Zoster.
Es importante destacar que en el TPH los
cuadros de diagnstico diferencial de lesiones
cutneas, neumonitis post-TPH, hepatitis, cistitis
hemorrgica y otros incluyen habitualmente
variados patgenos microbianos, causas
inmunolgicas como tambin derivadas de la
quimioterapia y/o radioterapia.
Frente al TPH se deben aplicar medidas pasivas
412
(aislamiento del paciente, lavado de manos,
filtro HEPA presin positiva, uso de mascarilla
y uso de flujo laminar en algunos centros),
aceptndose internacionalmente que lo ms
importante es el lavado de manos y el uso de
presin positiva. Asimismo, las medidas activas
que se puede adoptar incluyen:
descontaminacin intestinal, pr ofilaxis
antibitica, profilaxis antifngica y profilaxis
antiviral.
5.6. Recuperacin a corto plazo
Durante este perodo se espera el desarrollo y
maduracin del sistema inmunitario y se debe
tratar cualquier complicacin que pueda surgir.
Por otra parte, es el momento en el cual aparece
la GVHD crnica pudiendo requerirse de
medicacin especfica para su tratamiento. La
duracin de este perodo es de unos 365 das.
5.7. Recuperacin a largo plazo
Es importante evaluar en este perodo las
complicaciones tardas, las que incluyen: GVHD
crnica, trastornos de crecimiento y desarrollo,
cardiopatas secundarias a quimioterapia,
bronquiolitis obliterante, alteraciones de la
fecundidad, etc. Este perodo se inicia a contar
de los 100 das.
La reconstitucin de la hematopoyesis y de la
inmunidad innata se objetiva mediante el
implante perifrico, lo cual ocurre habitualmente
dentro del primer mes postrasplante. Sin
embargo, la reconstitucin del sistema inmune
especfico celular y humoral es ms prolongado,
difcil de evaluar y dependiente de numerosas
variables como tipo de trasplante, presencia de
GVHD y tratamiento inmunosupresor. Este
proceso de inmunorreconstitucin dura como
mnimo 12 meses, logrndose en la mayora de
los casos a los 24 meses. Durante los primeros
6 meses del TPH se observa habitualmente un
nmero disminuido de clulas CD4+, con clulas
NK y clulas CD8+ normales o aumentadas y
deficiente r espuesta pr oliferativa. Estas
alteraciones son ms frecuentes en el TPH
alognico que en el autlogo y evidentemente
ms prolongadas si el TPH fue depletado de
clulas T. Las clulas CD20+ suelen estar
disminuidas durante 2 a 6 meses despus del
TPH. Las inmunoglobulinas empiezan a
aumentar 3-4 semanas despus del TPH, siendo
la IgE la primera en ascender. La produccin de
IgG e IgA es habitualmente deficitaria hasta 6 a
18 meses despus del TPH si el paciente ha sido
sometido a un TPH con deplecin de linfocitos
T o si presenta GVHD crnica.
El paciente trasplantado debe llegar, a largo
plazo, llevar una vida normal, idealmente
inmunorreconstituido y de un punto de vista
infeccioso, vacunado contra los patgenos
habituales.
6. INDICACIONES DEL TPH
Actualmente se efecta un gran nmero de
trasplantes en el mundo, considerndose muy
importante para el resultado final realizar el
trasplante de manera precoz (en el caso de un
paciente con leucemia, aquel con buen estado
clnico general y baja masa tumoral), lo que en
trminos oncolgicos se denomina remisin
completa (RC). El trasplante es considerado
como terapia de eleccin en algunos tipos
especficos de leucemia (leucemia mieloide
crnica) o insuficiencias medulares (anemias
aplsticas severas y Anemia de Fanconi, etc.).
Consiste tambin en el nico tratamiento
curativo en inmunodeficiencias combinadas
severas y otras inmunodeficiencias primarias
como sndrome de Wiskott Aldrich y Chediak
Higashi. En otras patologas, como anemia de
clulas falciforme o talasemias, el rol es de
carcter curativo slo en las formas ms severas.
En las tablas 16-1 y 16-2 se resumen en forma
muy general, las indicaciones de TPH en este
momento, para ambos pacientes portadores de
enfer medades congnitas y adquiridas,
respectivamente.
En adultos y nios la principal indicacin de TPH
es la patologa oncolgica. Los criterios
generales para indicar un trasplante en ambos
grupos de pacientes son: (a) bajas tasas de
curacin con quimioterapia (QT) no
mieloablativa, (b) la mortalidad esperada con
el trasplante no debe ser mayor que la con QT
o probabilidad de recada y (c) los trasplantes
de hermanos compatibles son la mejor opcin.
No obstante, es importante recalcar que las
indicaciones en nios son mucho mayores que
en los adultos, as como tambin la sobrevida
esperada en los distintos tipos de TPH.
En nios, el 80% de las indicaciones de TPH son
enfermedades oncolgicas de muy alto riesgo
y est recomendado realizarlo en los siguientes
casos:
TPH alognico en Leucemia linfoblstica
aguda (LLA) en RC1 en pacientes de muy
alto riesgo con: t (9;22), BCR/ABL al
413
diagnstico, falla a la induccin, mala
respuesta a prednisona ms t (4;11) o
reordenamiento MLL en < de 1 ao o
inmunofenotipo T o proB o MO (M3) al da
15 o recuento de leucocito >100.000/L o
enfermedad mnima residual > 1/103 pre-
consolidacin; en RC2 recada medular
pr ecoz o muy pr ecoz, r ecada con
inmunofenotipo T y controversial en RC3.
TPH alognico de donante familiar como
primera opcin teraputica en Leucemia
mieloblstica aguda (LMA) de alto riesgo en
RC1, el trasplante autlogo es una opcin
teraputica en pacientes con LMA en RC2,
donde la purga no est demostrada como
necesaria.
TPH alognico de donante familiar idntico
como primera opcin teraputica en
Leucemia mieloide crnica (LMC) en fase
crnica.
En adultos, las principales indicaciones de TPH
autlogo son Mieloma mltiple y recada de
Linfomas de mediano y alto grado. En todas las
dems patologas el TPH autlogo es parte de
protocolos de intensificacin o rescate, pero los
resultados son controversiales y la indicacin
es una decisin local. El TPH alogenico tiene
como indicacin principal las leucemias agudas
en especial la (LLA) del adulto cuyos resultados
con quimioterapia convencional son muy
pobr es. Muchos centr os estn dejando
actualmente, de lado el TPH alognico como
Tabla 16-1. Indicaciones generales de trasplante en enfermedades congnitas
Alognico Autlogo
Inmunodeficiencia congnita combinada Ninguna
Aplasia medular de Fanconi
Talasemia mayor
Drepanocitosis
Eritroblastopenia de Blackfan-Diamond
Neutropenia de Kostmann
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Osteopetrosis juvenil
Tesaurismosis
Enfermedad granulomatosa crnica
Tabla 16-2. Indicaciones generales de trasplante en enfermedades adquiridas
Alognico Autlogo
Neoplsicas
Leucemias agudas Leucemias agudas
Leucemia mieloide crnica Leucemia mieloide crnica
2
Leucemia linftica crnica Leucemia linftica crnica
2
Linfomas no-hodgkinianos
2
Linfomas no-hodgkinianos
Enfermedad de Hodgkin
2
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma mltiple Mieloma mltiple
Histiocitosis
2
Histiocitosis
2
Amiloidosis
2
Amiloidosis
2
Sndromes mielodisplsicos Sndromes mielodisplsicos
2
Tumores slidos
1
No Neoplsicas
Aplasia medular severa Enfermedades autoinmunes
2
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
1
Goldman et al, BMT 1988
2
Preferentemente dentro de protocolos de investigacin clnica.
414
terapia de rescate en la mayor parte de las
patologas salvo que el paciente sea menor de
30 aos y tenga un donante full match
relacionado. En los pacientes mayores de 50
aos, en especial con diagnstico de leucemia
mieloide crnica y en menor grado leucemias
agudas, el enfoque actual es, en forma creciente,
el TPH no mieloablativo (mini-alotrasplante).
Estos estudios se encuentran en fase II o III. Los
avances en quimioterapia y terapias biolgicas
como anticuerpos monoclonales e inhibidores
especficos como el STI 571 (Glivec ), cido
Transretinoico y Trixido de Arsnico estn
siendo preferidos por los hematlogos de
adultos respecto del TPH en espera de los
resultados que estas nuevas terapias pueden
brindar.
El TPH es el tratamiento de eleccin de algunas
patologas oncolgicas de alto riesgo y definitivo
de una serie de patologas no malignas, tanto
en nios como adultos.
En general, hay consenso internacional que
deben cumplirse ciertos requisitos mnimos para
el adecuado funcionamiento de una unidad de
trasplante. Como gua existen las
recomendaciones de la Escuela Europea de
Hematologa (EEH) y del Comit Europeo de
Trasplante de Mdula sea. Estas
r ecomendaciones son las siguientes: el
trasplante debe efectuarse en unidades que
cuenten con personal mdico y de enfermera
debidamente entrenado para resolver los
problemas que se puedan presentar.
Segn recomendaciones de la EEH, es exigible
un mnimo de 20 trasplantes anuales para
acreditar un centro de trasplante tanto peditrico
como de adultos.
Crear un buen programa de trasplantes de
mdula sea exige un trabajo en equipo y su
adecuado desarrollo supone un enorme desafo
para cualquier sistema de salud, ya sea pblico
o privado.
LECTURAS SUGERIDAS
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416
417
1. Introduccin
2. Ventajas hipotticas del trasplante de sangre de cordn de donantes
no relacionados con el receptor
3. Mtodos
3.1. Recoleccin de sangre de cordn
3.2. Consentimiento informado de la madre
3.3. Identificacin de unidades y especmenes
3.4. Reduccin de volumen
3.5. Exmenes
3.6. Congelamiento y descongelamiento de la sangre de cordn
4. Estudios clnicos
4.1. Datos sobre los pacientes y seleccin de trasplantes
4.2. Anlisis estadsticos
4.3. Prendimiento de los trasplantes de sangre de cordn
4.4. Histocompatibilidad
4.5. Enfermedad Trasplante contra Husped
4.6. Eventos Relacionados al Trasplante
4.7. Recidiva leucmica
4.8. Sobrevida sin eventos negativos
4.9. Avances recientes para mejorar el pronstico, especialmente en
adultos
5. Conclusiones
TRASPLANTE DE CLULAS TRONCALES DE
SANGRE DE CORDN UMBILICAL DE
DONANTES NO RELACIONADOS:
TECNOLOGA Y RESULTADOS CLNICOS
Pablo Rubinstein
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
17
418
RESUMEN
El descubrimiento de la presencia de clulas troncales hematopoyticas, en la sangre de cordn
umbilical, abri la posibilidad de obtener tejido para el reemplazo de la mdula, a partir de un
componente tradicionalmente desechado. La creacin de bancos que almacenan sangre de cordn
para su uso en enfermos no relacionados ha iniciado una revolucin en las posibilidades del
tratamiento de pacientes que, anteriormente, no tenan ninguna posibilidad de obtener un donante
histocompatible. Debido a sus propiedades biolgicas, las clulas inmunes de la sangre de neonatos
son menos capaces de inducir reacciones de injerto contra husped y esta fuente es, por tanto,
menos problemtica como trasplante alognico. En este captulo se revisan los aspectos ms salientes
de la donacin y adquisicin de sangre de cordn para trasplantes, las tcnicas para su procesamiento
y congelacin, las precauciones necesarias para su envo desde los Bancos hacia los Centros de
Trasplante y, finalmente, se analizan los datos clnicos ms recientes, usando la informacin del
National Cord Blood Program de Nueva York. Los resultados indican que esta fuente de clulas
troncales puede servir a pacientes de diversas edades, no slo nios pequeos, y que puede
alcanzar sobrevidas comparables a la mdula sea y a la de las clulas movilizadas con factores de
crecimiento.
1. INTRODUCCIN
La sangr e fetal/neonatal atrapada en la
circulacin placentaria y en el segmento inicial
de la vena umbilical despus del ligamiento del
cordn (denominada Sangre de Cordn o SDC)
fue utilizada con xito como substituto de la
sangr e donada por voluntarios para la
transfusin clnica desde antes de la Segunda
Guerra Mundial. La utilidad de la SDC se
extendi bastante: en los EEUU todava se
administraba como Placental/Umbilical Cord
Blood en las transfusiones de sangre en algunos
Hospitales en New York y en otras ciudades
durante la dcada de los sesenta y todava se
practica en otras partes del mundo (Halbrecht,
1939). La transfusin de un paciente de 16 aos
con leucemia aguda con sangre de cordn de
8 donantes no relacionados, en 1970, fue
seguida de prendimiento (engraftment)
temporal de clulas progenitoras de, por lo
menos, la serie eritroide (Ende, M. y Ende, N.,
1972). En esa publicacin, ellos atribuyeron el
prendimiento observado a la presencia de
clulas troncales hematopoyticas (CTH) en la
sangre de cordn utilizada en la transfusin. En
comparacin con el tejido hematopoytico de
donantes adultos, los autores expresaron que
se cree que el tejido hematopoytico fetal es
ms tolerante hacia el husped que los
trasplantes obtenidos de la medula sea de
adultos. A pesar de que este estudio fue
ignorado por muchos aos, la sangre de cordn
contiene efectivamente abundante cantidad de
CTH y clulas progenitoras, que se demuestran
por el desarr ollo de colonias celular es
hematopoyticas en cultivos con factores de
crecimiento, (Knudtzon, 1974). Knudtzon
indic en la discusin de sus observaciones, que
siendo la concentracin de estas clulas tan alta
en la sangre de cordn como en la mdula sea,
la sangre de cordn podra ser usada como
fuente de CTH para la recuperacin de la funcin
medular en seres humanos cuya mdula ha sido
destruida. La caracterizacin y cuantificacin de
CTH mejor notablemente durante la dcada
de los ochenta. En 1982 Nakahata y Ogawa
demostraron que las colonias de tipo GEMM
(en que, a partir de una sola clula, granulocitos,
eritrocitos, macrfagos y megacariocitos)
contienen clulas generadoras de colonias no
diferenciadas y que al ser traspasadas a otras
placas de cultivo producen colonias GEMM.
An ms, Koike y colaboradores observaron que
las clulas productoras de estas colonias podan
ser congeladas en nitrgeno lquido y
descongeladas tiempo despus sin perder su
capacidad de multiplicarse y formar colonias en
cultivo, y sugirieron que estas clulas podran
ser almacenadas para ser usadas en trasplantes,
especialmente en casos de enfermedades
genticas. Besalduch, en su tesis doctoral de la
Universidad de Valencia, hizo la misma
sugerencia y tambin postul que la tolerancia
inmunolgica caracterstica de los neonatos
podra ser suficiente para permitir hacer estos
trasplantes, a pesar de incompatibilidades en
el sistema HLA. Ms adelante, Boyse,
419
Broxmeyer y Douglas propusieron que la
cantidad de CTH en recolecciones de sangre de
cordn, congeladas adecuadamente, podran
ser suficientes para conseguir la restauracin de
la mdula destruida y participaron en un
trasplante exitoso de sangre de cordn a un
nio con anemia de Fanconi. Una veintena de
trasplantes de sangre de cordn de hermanos,
tanto HLA-idnticos como parcialmente
incompatibles fueron efectuados entre 1989 y
1993 (Revisin por Wagner, J. y colaboradores,
1995). Los primeros dos trasplantes de sangre
de cordn de donantes no relacionados (1993),
fueron recolectados, preparados y congelados
por el primer Banco de Sangre Placentaria (hoy
llamado Programa Nacional de Sangre de
cordn), establecido en el New York Blood
Center. Hasta febrero de 2005, este Programa
ha proporcionado trasplantes hematopoyticos
a ms de 1700 pacientes en Amrica, Europa,
Asia y Australia-Nueva Zelandia. Numerosos
bancos de SDC para uso pblico se han
establecido posteriormente en Europa, EEUU,
el lejano Oriente, Australia y otros pases.
Algunos de estos bancos han organizado el
NETCORD, una red de bancos de sangre de
cordn muy preocupada por los aspectos de
calidad tcnica, que propuso el establecimiento
de Estndares Internacionales, hoy integrados
en el NETCOD-FACT Standard for Accreditation,
r ecomendado por la mayora de las
organizaciones de trasplante de clulas troncales
hematopoyticas.
En este captulo, examinaremos aspectos de la
tecnologa actual del Banco de Sangre de
cordn y haremos una sntesis breve de los
resultados obtenidos hasta ahora con los
trasplantes de sangre de cordn a receptores
no relacionados.
2. VENTAJAS HIPOTTICAS DEL TRASPLANTE
DE CTH CON SANGRE DE CORDN DE
DONANTES NO RELACIONADOS CON EL
RECEPTOR
Desde la partida, se esperaban ventajas
importantes de los trasplantes de sangre de
cordn con respecto a los de mdula sea
donada tambin por individuos no
relacionados. La base de esa expectativa era la
relativa inmadurez del sistema inmunolgico
y su consecuencia, bien conocida, la posibilidad
de inducir tolerancia inmunolgica frente a
aloantgenos codificados por el sistema mayor
de histocompatibilidad HLA (Human
Leucocyte Antigen). Se esperaba que esta
inmadurez resultara en una mayor facilidad para
controlar la incidencia de la enfermedad de
injerto contra husped (Graft-versus-Host
Disease, GvHD) y su severidad clnica cuando
existen incompatibilidades (mismatches), es
decir, distintos determinantes antignicos
heredados como alelos del sistema HLA. De
esta manera, se podra efectuar trasplantes
parcialmente histoincompatibles en pacientes
cuyos antgenos HLA son poco frecuentes, por
lo que no se encuentran donantes
completamente HLA-compatibles (matched).
Por razones obvias, este es un problema mayor
para los enfer mos de grupos tnicos
minoritarios. Aunque los mecanismos celulares
de la GvHD y su relacin con los que median el
efecto GvL (Graft vs Leucemia) son todava
slo parcialmente conocidos; existe una clara
asociacin estadstica entre GvHD y GvL. Esta
asociacin sugiri que el efecto GvL pudiera ser
menos efectivo cuando se usa sangre de cordn
y que la reduccin de GvL pudiera causar un
aumento de la frecuencia de las recidivas. Como
se ver ms adelante, esta contingencia no se
ha materializado. La posibilidad de efectuar
trasplantes de clulas troncales, clnicamente
tiles aunque histo-incompatibles, es
particularmente importante para personas de
grupos tnicos minoritarios, para los que existen
menos donantes voluntarios. Tambin se
anticip correctamente que, por hallarse las
unidades de sangre de cordn congeladas y
listas para el trasplante, se podra ahorrar tiempo
en el proceso de bsqueda y despus de hallado
el trasplante, proceder con preparacin del
paciente con la certidumbre de contar con el
injerto, en lugar de slo tener la esperanza de
que un voluntario inscrito en el Registro de
donantes llegue a la donacin en la prctica (Van
Rood JJ, Oudshorn, M. 1988). La larga vida
media, hasta ahora no determinada, pero
ciertamente mayor de diez aos, hacen a la
sangre de cordn muy atractiva en casos de
leucemia aguda en que la velocidad con que se
trasplanta es fundamental para el xito del
trasplante.
La obvia utilidad de esta fuente de clulas
troncales ha motivado amplio inters y se han
creado numerosos Bancos de sangre de cordn
alrededor del mundo, en Norteamrica as como
Europa, Extremo y Mediano Oriente, Australia,
y se ha comenzado a estudiar su
implementacin en Sudamrica.
Adems, se han organizado muchos Bancos de
sangre de cordn privados, para familias, con
fines de lucro. Estos bancos no consideran los
problemas potenciales de los trasplantes
420
autlogos en leucemias infantiles, motivando
seria inquietud por parte de organismos
profesionales y de las agencias regulatorias de
salud pblica y de organismos preocupados por
factor es ticos (American Academy of
Pediatrics, 1999).
Varias publicaciones se refieren a la organizacin
y las tcnicas utilizadas en nuestro Programa y
a los resultados clnicos de los trasplantes que
demuestran la utilidad de esta fuente de clulas
troncales.
3. MTODOS
3.1. Recoleccin de sangre de cordn
Hay dos mtodos en uso para efectuar la
recoleccin usando la vena umbilical del
segmento del cordn proximal a la placenta; el
ms antiguo, durante la tercera fase del parto
(con la placenta todava en el tero) y el otro,
dentro de los 15 minutos siguientes a la
expulsin placentaria. El primer mtodo, que
hemos utilizado desde el ao 1993, requiere
un soporte para suspender la placenta con la
cara fetal hacia abajo y el cordn suspendido.
La sangre de los vasos placentarios baja a la
vena umbilical del cordn y la distiende,
permitiendo su extraccin por puncin y
almacenamiento en una bolsa plstica para
Transfusin con anticoagulante CPD-A. Este
mtodo est completamente libre de riesgos
para el donante y su madre, ya que no afecta el
manejo del parto en manera alguna, en tanto
que el segundo mtodo exige una pequea
desviacin durante la tercera fase. Este ltimo,
a diferencia del anterior, requiere por lo tanto,
el consentimiento informado materno previo a
la extraccin.
3.2. Consentimiento informado de la madre
Existe acuerdo en cuanto al momento en que
debe obtenerse, dependiendo de la tcnica
utilizada. Como en otr os tipos de
consentimiento, la madre debe ser informada
de su derecho de rehusar su participacin y no
donar para trasplante, o de restringir su
donacin, por ejemplo, al uso de la sangre para
investigacin y no para trasplante clnico. La
madre deber dar su consentimiento para varias
cosas, permitiendo especficamente:
El uso de la sangre de cordn para trasplante.
Ser entr evistada para pr opor cionar
infor macin sobr e la etnicidad y
antecedentes patolgicos de la familia, y
posibles antecedentes de enfermedades
infecciosas o genticas.
La revisin de las historias clnicas, suya y
del recin nacido, para buscar informacin
sobre posibles riesgos de enfermedades
transmisibles.
La obtencin de dos muestras de sangre
materna (volumen total <15ml) para la
determinacin del tipo HLA, pesquisa de
enfermedades infecciosas, para referencia
futura, etc.
La obtencin de una pequea muestra de
saliva del recin nacido para cultivo de CMV.
Que el Programa comunique los resultados
de las pruebas a efectuarse sobre las sangres
del infante y de la madr e al mdico
designado por la madre.
3.3. Identificacin de unidades y
especmenes
Para evitar la posibilidad de confusiones y
errores, todas las muestras y documentos
pertenecientes o referentes al donante y a su
madre deben llevar la misma identificacin, un
nmero ID nico con sufijo P (placentaria) o
M (materna). El nmero es correlativo para
las muestras obtenidas en el mismo Hospital y
se asigna en cdigo de barras y en caracteres
legibles visualmente. Es de importancia
fundamental que los reportes y, en general, toda
la comunicacin respecto a un donante, se haga
con referencia a este nmero ID y que toda
transferencia al computador o a la impresora se
efecte leyendo el cdigo de barras con un
instrumento adecuado (escner o, como
mnimo, un light-pen.)
3.4. Reduccin de volumen
Con el aumento del nmero de las unidades
mantenidas en el Banco, el espacio destinado
al inventario (nmero y capacidad de los
tanques de nitrgeno lquido) constituye un
factor limitante. Esta limitacin hace necesario
el desarrollo y validacin de una tcnica para
reducir el volumen de las unidades de sangre
de cordn, para aumentar la capacidad de los
espacios que mantienen temperaturas
criognicas. Varios mtodos han sido
explorados y considerados como tiles. El
primero y ms usado en la actualidad se basa
en la facilitacin de la sedimentacin de los
eritrocitos en la sangre de cordn, permitiendo
la eliminacin de ms o menos la mitad del
volumen de la unidad. El mtodo consigue la
reduccin del potencial- (zeta) usando almidn
hidroxi-etlico (Rubinstein y colaboradores,
421
1995) permitiendo la separacin de los glbulos
rojos con una centrifugacin liviana (50 x G por
6 minutos). El plasma sobrenadante incluye ms
del 90% de las clulas nucleadas (principalmente
leucocitos). La concentracin de estas clulas
se hace por centrifugacin (400 x G por 15
minutos), permitiendo obtener unidades de
volumen constante (20 ml), a las que agregamos
5 ml de solucin de criopreservacin (di-metil
sulfoxido al 50%). La recuperacin de clulas
nucleadas en promedio, es de 92% y el de
clulas progenitoras (formadoras de colonias
hematopoyticas o CD34+) es casi del 100%.
El uso de unidades de volumen constante facilita
substancialmente el congelamiento gradual y
su automatizacin. Dos procedimientos para
automatizar el procesamiento han sido ofrecidos
comercialmente: el sistema BioSafe (Sepax) y
el BioAr chive (Ther mogenesis) que
automatizan el pr ocesamiento y el
congelamiento, respectivamente. Otros
sistemas de procesamiento automatizado han
sido anunciados por empresas, que los pondrn
en el mercado prximamente.
3.5. Exmenes
En nuestro Banco, tratamos de minimizar la
cantidad de sangre usada en exmenes de
laboratorio. Como la sangre de cordn
normalmente posee un recuento de glbulos
blancos de 10-15 x 10
6
/ml, y la dosis de clulas
adecuada para el trasplante es de 2,5 x 10
7
por
Kg de peso del receptor eventual, cada ml de
sangre provee clulas suficientes para Kg y no
debe perderse innecesariamente por exceso
de volumen de muestra en estas pruebas. Es
necesario convencer a los laboratorios
encargados de requerir la menor cantidad de
sangre posible.
La masa eritrocitaria sedimentada puede ser
usada para investigar fenotipos de
hemoglobinas anormales y tambin para extraer
DNA genmico de los leucocitos
(principalmente granulocitos) y clulas eritroides
inmaduras, til en la tipificacin de HLA. El
plasma separado permite ahorrar sangre en los
estudios bacteriolgicos y de marcadores de
enfermedades infecciosas, incluyendo HIV,
HTLV, HBV, HCV, sfilis y recientemente, en los
EEUU, el West Nile virus. Recuentos celulares
en la sangre y en la suspensin celular final
deben hacerse para asegurar la calidad del
procesamiento as como la cantidad de clulas
presentes en el trasplante. Es interesante que
la presencia de eritrocitos nucleados en el
recuento no falsea los resultados: estos
recuentos no estiman directamente el nmero
de clulas troncales, sino solamente de clulas
ya diferenciadas que anticipan la velocidad del
proceso de prendimiento del trasplante. Los
recuentos de estas ltimas son slo sustitutos,
y los eritrocitos nucleados predicen muy bien
la velocidad del prendimiento despus del
trasplante (Stevens CE y colaboradores, 2002).
La tipificacin ABO y Rh es tambin necesaria y
contribuye a una mejor caracterizacin del
producto.
3.6. Congelamiento y descongelamiento de
la sangre de cordn
Como ya se ha dicho, es importante reducir el
volumen de la sangre a congelar por varias
razones, incluyendo el ahorro de espacio y la
automatizacin del proceso de congelacin.
Otra ventaja es la menor cantidad de solucin
crioprotectora de di-metil sulfoxido (DMSO) que
podra ser infundida al paciente (el DMSO es
un frmaco de cierto peligro, ya que produce
bradicardia, a veces marcada y, raramente,
letal). El DMSO se introduce a la suspensin
celular final lentamente, con agitacin orbital y
manteniendo la temperatura por debajo de
10C. La recuperacin de clulas viables
depende tambin del mtodo de
descongelacin. Se r ecomienda la
descongelacin rpida sumergiendo la unidad
(previamente mantenida a -196C) en un
recipiente con agua tibia a 37C con agitacin
constante. Inmediatamente de la vuelta al
estado lquido, se diluye la suspensin celular
en un volumen igual (25 ml) de salino fisiolgico
estril conteniendo, en lo posible, 1% de
dextrano 40 y 1% de albmina humana. La
viabilidad de la suspensin as diluida es estable
por lo menos por una hora. Si adems se extrae
el sobrenadante despus de centrifugar y se
reemplaza por 50 ml de diluyente, la viabilidad
se mantiene por varias horas y la infusin retiene
mucho menos DMSO.
4. ESTUDIOS CLNICOS
En el curso de los 12 aos de este Programa,
ms de 1700 enfermos han recibido trasplantes
de sangre de cordn umbilical preparados por
el New York Blood Center. Los primeros 562
enfermos as transplantados fueron reportados
en 1998. A continuacin describiremos,
br evemente, los hallazgos clnicos ms
importantes, incluyendo los resultados de
trasplantes posteriores a 1998.
422
4.1. Datos sobre los pacientes y seleccin
de trasplantes
Las caractersticas clnicas y demogrficas de
enfermos transplantados se resumen en la tabla
17-1.
Tabla 17-1. Caractersticas clnicas y demogrficas de 1300 participantes (excluyendo los
que previamente recibieron otros trasplantes y los receptores de trasplantes mltiples)
Para encontrar unidades de sangre de cordn,
los centros de trasplantes hematopoyticos
envan una solicitud (Search Request). Esta
solicitud incluye informacin sobre el enfermo,
su edad, peso, diagnstico y grado del
desarrollo de la enfermedad, y los grupos
sanguneos (ABO/Rh) y tisulares (HLA). En lo
posible, tambin incluyen los fenotipos HLA de
los padres y hermanos.
Estos datos se usan para interrogar la base de
datos en busca de unidades compatibles con el
receptor. La determinacin de compatibilidad
(matching) para cada uno de los alelos de los
loci HLA se establece dividiendo el nmero de
especificidades HLA compartidas por el dador
Caracterstica Nmero (%)
Sexo
Masculino 741 (57%)
Femenino 559 (43%)
Edad (aos)
0-1 286 (22%)
2-5 287 (22%)
6-11 303 (23%)
12-17 166 (13%)
> 18 258 (20%)
(mediana = 7.2 aos, promedio = 11.9 aos)
Grupo tnico (Desconocido = 15)
Asitico 49 (4%)
Africano 210 (16%)
Hispnico 261 (20%)
Aborigen americano 9 (1%)
Caucsico europeo 717 (56%)
Oriente Medio 37 (3%)
Otro 2 (0.2%)
Centro de Trasplante (nacionalidad)
EE.UU 1,005 (77%)
No-EE.UU. 295 (23%)
Diagnstico
Leucemia 829 (64%)
LLA 393 (30%)
LMA 291 (22%)
LMC 113 (9%)
Otra 32 (2%)
Mielodisplasia 59 (5%)
Linfoma 27 (2%)
Enfermedad gentica 329 (25%)
Anemia Aplstica Severa 39 (3%)
Otros 16 (1%)
Grado de Avance de la leucemia (LLA, LMA, LMC) (grado no diagnosticado = 16)
Temprano 198 (25%)
Intermedio 330 (42%)
Avanzado 253 (32%)
423
y el paciente por el nmero total de
especificidades consideradas, generalmente 6,
dos por cada uno de los tres loci utilizados en
esta determinacin. La tipificacin de HLA ha
progresado notablemente en los ltimos diez
aos, habindose descubierto un polimorfismo
mucho mayor que el conocido anteriormente y
que se resuelve a nivel de la secuencia de los
genes respectivos. Las tcnicas, llamadas de
alta resolucin (designado como nivel allico
[allele level]). permiten precisar la secuencia
de los nucletidos en las regiones codificantes
de estos polimorfismos. En el caso de la sangre
de cordn se ha hecho general la determinacin
de los alelos de los genes HLA-A, -B y DRB1;
HLA-A y -B con resolucin serolgica y DRB1
con alta resolucin. Un efecto negativo de los
trasplantes con incompatibilidades de HLA-A, -
B y -DRB1 slo discernibles con alta resolucin
ha sido demostrado en trasplantes de mdula
de donantes adultos, incluyendo muy
recientemente a HLA-C. En el caso de la sangre
de cordn, la evidencia del efecto deletreo de
incompatibilidades discernibles solamente con
alta resolucin se restringe a HLA-DRB1.
Recientemente, hemos podido confirmar que si
un donante de sangre de cordn es homocigoto
para uno de los tres loci HLA, y el receptor es
heterocigoto para el mismo alelo, en ausencia
de otras incompatibilidades, el trasplante tiene
el mismo pronstico que si fuera un match
perfecto. La homocigocidad en los donantes
aumenta significativamente la oportunidad de
encontrar donantes ptimos de sangre de
cordn. Los tipos HLA de donante y receptor
se confirman en ambos, el Banco de sangre de
cordn y el Centro de Transplantes, incluyendo
la alta resolucin de HLA-DRB1, para disminuir
la probabilidad de errores. Las dos variables ms
importantes para la seleccin de unidades,
histocompatibilidad y dosis de clulas nucleadas,
son estadsticamente independientes. Es posible,
por lo tanto, escoger el trasplante de acuerdo a
diferentes esquemas de valores relativos para
estas dos variables, por s, o en combinacin con
otras.
Peridicamente (a los tres, seis y doce meses,
y luego anualmente) los Centros de Trasplante
envan informacin a nuestro Banco, sobre la
marcha clnica de los pacientes. Estos datos
permiten constatar el efecto clnico a corto y
largo plazos y constituyen el Control de Calidad
definitivo para el Banco de Sangre de cordn.
4.2. Anlisis estadsticos
En la presentacin de los resultados aqu
incluidos, hemos utilizado las tcnicas habituales
en los estudios sobre los resultados de
trasplantes de mdula, para calcular la
significacin estadstica de las diferencias entre
grupos. La probabilidad de engraftment del
trasplante, as como la incidencia de eventos
de riesgo relacionados con el trasplante, las
recidivas y la sobrevida, son tradicionalmente
estudiados con el mtodo de Kaplan-Meyer,
que per mite analizar muestras cuyos
participantes tienen seguimientos variables e
incompletos. En esta tcnica, el denominador
(nmero total de participantes) disminuye
cuando se materializa un riesgo que impide al
paciente obtener subsecuentemente el
prendimiento. Los pacientes que caen en esta
categora son censurados (censored) y el
denominador se ajusta, disminuyendo con cada
caso censurado. Recientemente se ha hecho
popular el uso de la estadstica llamada
cumulative engraftment with competing risks
en que el denominador se mantiene constante
y el riesgo de obtener el prendimiento del
trasplante se computa separadamente del riesgo
de otros puntos finales (endpoints): falla del
trasplante, recidiva de la enfermedad, muerte
del paciente por cualquier causa, etc.
La influencia de distintos factores sobre estos
aspectos del trasplante se evala con anlisis
univariados usando las estadsticas del log-
rank y de Wilcoxon generalizado. Este ltimo,
tambin llamado test de Breslow, aplica una
correccin a las comparaciones de acuerdo con
el nmero de pacientes que permanecieron
activos en cada momento de su seguimiento
(este nmer o es mximo en el perodo
inmediato al trasplante). La comparacin de
datos asignados a categoras predefinidas
(ejemplo: infantes vs. nios vs. adultos) se hace
con tablas de co-tabulacin, usando las tcnicas
llamadas Fishers exact test, el

2
de Pearson
o el test de Mantel-Haenzel (linear-by-linear).
Para los anlisis multivariados de distribuciones
como en el prendimiento del trasplante y la
sobrevida, se usa la regresin logstica de Cox,
comprobando que los riesgos de las categoras
sean pr opor cionales o intr oduciendo
corr ecciones apr opiadas para lograr la
proporcionalidad.
4.3. Prendimiento de los trasplantes de
sangre de cordn
Se ha definido el momento del prendimiento
como la recuperacin de un recuento absoluto
de 500 neutrfilos/l, mantenido por lo menos
durante tres das consecutivos (se considera
424
alcanzado en el primer da). En general se
considera como lmite mximo del tiempo al
da 42 (trasplante = da 0) y as lo hemos hecho
en algunos anlisis, pero en los anlisis
multivariados se incluyen tambin los
trasplantes que prenden despus del da 42
(tabla 17-2).
Tabla 17-2. Anlisis multivariado del prendimiento del trasplante al da +77.
Variables Nmero RR* (95% C.I.) p
Dosis de clulas nucleadas/Kg 1211 1.5 (1.4-1.6) < 0.001
Histocompatibilidad (Nivel de Match)
6/6 59 1.6 (1.2-2.2) 0.001
5/6 430 1.0 (0.9-1.2) 1.0
4/6 655 Referencia
3/6 84 0.8 (0.6-1.04) 0.10
Centro de trasplante no en USA 272 0.7 (0.6-0.8) < 0.001
Profilaxis de GvHD con Methotrexate
No 791 Referencia
S 182 0.7 (0.6-0.9) < 0.001
Sin respuesta 255 0.6 (0.5-0.7) < 0.001
Diagnstico de Anemia de Fanconi, 182 0.8 (0.6-0.9) 0.009
Anemia Aplstica Severa o LMC
De acuerdo al test de Kaplan-Meyer, el 92.7%
de los trasplantes prendieron, aunque el 12.7%
lo hizo despus del da 42. Una serie de
variables son reconocidas como influyentes
sobre la velocidad del prendimiento de las series
mieloide y megacarioctica (alcanzando
recuentos de 500 neutrfilos y de 50.000
plaquetas/l, respectivamente) (19,38,46). La
ms dramtica es la dosis de clulas (el nmero
de clulas nucleadas viables por Kg de peso del
receptor) (tabla 17-2; figura 17-1). La edad del
paciente no alcanza significacin estadstica
independiente en los tests multivariados aunque
s la alcanza en los univariados, probablemente
debido a la conjuncin entre la edad y el peso
del paciente (el peso, obviamente, hace variar
la dosis celular). En estudios recientes, hemos
constatado que si se agrega la variable dosis
de clulas progenitoras (for madoras de
colonias) por Kg de peso (del paciente) al
anlisis multivariado, esta variable desplaza a
la dosis celular total por Kg de peso del paciente
- como influencia independientemente
significativa sobre la velocidad del prendimiento
medular.
Observaciones similares hechas an ms
recientemente usando como ndice la dosis de
clulas que expresan el marcador CD34+,
confirman la semejanza numrica de las clulas
que expresan CD34 con las clulas formadoras
de colonias. La influencia de los eritrocitos
nucleados en este aspecto es muy interesante.
Tradicionalmente se ha presumido que los
eritroblastos (hemoglobinizados pero an con
ncleo), por tratarse de clulas ya
comprometidas con un linaje hematopoytico,
no se correlacionan con la probabilidad del
prendimiento y su velocidad. De aqu se lleg
a la suposicin de que en unidades de sangre
de cor dn con un elevado recuento de
eritroblastos, estas clulas deberan restarse del
recuento total de clulas nucleadas. En un
nuevo estudio, sin embargo, hemos encontrado
que la dosis de eritroblastos tambin predice
por s misma la velocidad del prendimiento y
que, por lo tanto, estas clulas deben
considerarse en la dosis celular total. Esta
observacin facilita la estimacin de la dosis
total, ya que la mayora de los instrumentos que
recuentan clulas sanguneas automticamente
no pueden diferenciar los eritroblastos de los
linfocitos.
425
4.4. Histocompatibilidad
La influencia de la histocompatibilidad entre
donante y receptor ha sido ms difcil de
demostrar, aunque tanto nuestros datos de
1998 como los de Eurocord en receptores de
trasplantes de sangre de cordn de donantes
no r elacionados demostrar on la mayor
velocidad en alcanzar el prendimiento que se
obtiene con una mejor compatibilidad para los
antgenos HLA. Otras series de pacientes no
consiguieron demostrar esta asociacin.
Pensamos que la diferencia residi en la falta
de poder estadstico de esas series, con menor
nmero de pacientes. Nuestros datos actuales
en los EEUU, en un total de 1293 trasplantes
no r elacionados, confir ma la asociacin
estadstica como significativa. La mediana del
tiempo necesario para obtener 500 neutrfilos/
l fue de 23 das para receptores de trasplantes
compatibles (designados 6/6) y de 28 das para
los incompatibles (principalmente 5/6 y 4/6)
(figura 17-1). Algo similar ocurre con la
velocidad del prendimiento de las plaquetas:
67 das para alcanzar 50,000 plaquetas/l con
los trasplantes 6/6 y 88 das para los 5/6 (P =
0.013). Sin embargo, comparando los dos
grupos ms numerosos, la velocidad del
prendimiento mieloide de los trasplantes con
una incompatibilidad solamente (5/6), es
idntica a la de los con dos (4/6).
4.5. Enfermedad Trasplante contra Husped
Existe acuer do general sobr e la menor
frecuencia y severidad de la GvHD con los
trasplantes de sangre de cordn. Los aspectos
clnicos del sndrome agudo son muy parecidos
a los que siguen al trasplante de mdula sea,
aunque la intensidad del tratamiento requerido
es menor. Algunos especialistas han llegado a
sugerir que se trata de una enfer medad
diferente, por esa razn. Los factores que
influencian el GvHD post-trasplante de mdula
tambin se manifiestan en el caso de los de
sangre de cordn, incluyendo la edad del
paciente. El efecto de la incompatibilidad HLA
se ve claramente en nuestra serie, en que la
frecuencia de GvHD severa, es decir de Grados
III y IV, fue del 8.3% en los receptores de
trasplantes completamente compatibles (6/6)
en comparacin con 24% para los dems
trasplantes (P = 0.03).
En el nmero total de pacientes transplantados
con nuestras unidades de sangre de cordn
hasta agosto de 2004, la incidencia de esta
complicacin fue baja, significativamente menor
que la de los receptores de trasplantes de
mdula sea. La corr elacin con la
compatibilidad HLA, entre el nmero de
antgenos incompatibles (0, 1, 2, o ms) y la
severidad del GvHD agudo (grados 0-I, II o III-
Figura 17-1. Prendimiento post-trasplante de la serie mieloide: influencia de HLA y de la dosis de clulas por kg.
426
IV), es fuerte, especialmente utilizando la
estadstica de Mantel-Haenzel en que las dos
variables se relacionan linealmente:
2
con 1df
= 12.3, P<0.001. La figura 17-2 muestra que el
riesgo relativo de hacer GvHD de grado 2 es
ms bajo para los trasplantes ms compatibles.
Esta asociacin se demostr como
independiente en tests multivariados que
incluan la edad, el diagnstico, la ubicacin del
centro de trasplantes, etc.
Figura 17-2. Enfermedad injerto contra husped (GvHD) y Match HLA.
Otras series de pacientes, sin embargo, no han
demostrado la asociacin con HLA,
probablemente a consecuencia del pequeo
tamao de la muestra respectiva. La GvHD
crnica, que se diagnostica despus de los 100
das del trasplante, se present en casi un tercio
de los enfermos trasplantados, principalmente
con carcter limitado y se asoci fuertemente
con la previa existencia de GvHD aguda (P
< 0.001) pero, sorprendentemente, no con
HLA. Posiblemente se explique por el tamao
de la muestra.
4.6. Eventos relacionados al trasplante
Los eventos relacionados al trasplante
(Transplant-related events, TRE) incluyen la
falla del trasplante, la reconstitucin autloga,
el recibir un nuevo trasplante de clulas
troncales y la muerte por cualquier causa. Su
incidencia est fuertemente asociada con el
diagnstico y grado de avance (especialmente
en malignidades), la compatibilidad HLA y la
dosis celular (tabla 17-3) y, ms dbilmente, con
la edad y la seropositividad del paciente para
anti-CMV. Los riesgos relativos ms altos de
sufrir TRE afectan a los pacientes receptores de
trasplantes con 2 antgenos HLA incompatibles
y a los receptores de las dosis celulares ms
bajas. La asociacin se confir ma como
independiente, en los tests multivariados.
Analizando la influencia de estas mismas
variables en la probabilidad de sufrir TRE
despus del prendimiento del trasplante (tabla
17-4), las diferencias ms interesantes son la
disminucin de la influencia de la dosis celular
en los tests multivariados y el fortalecimiento
de la asociacin con la edad del enfermo. El
efecto de incompatibilidades HLA se manifest,
sin cambios, despus del prendimiento del
trasplante.
427
Tabla 17-3. Variables que influencian la probabilidad de sufrir TRE (Regresin de Cox)
Variable N RR (95% IC) p
Dosis de clulas nucleadas (log. nat.) 1267 0.66 (0.59-0.75) < 0.001
Match para HLA
6/6 61 0.5 (0.3-0.8) 0.002
5/6 445 0.8 (0.6-0.9) 0.005
4/6 675 Referencia
3/6 86 0.9 (0.7-1.3) 0.7
Centro fuera de EE.UU 280 1.4 (1.2-1.4) < 0.001
LLA, LMA, LMC de alto riesgo 251 1.3 (1.1-1.6) 0.007
Paciente no Caucsico 560 1.2 (1.0-1.4) 0.038
Serologa anti- CMV pre-trasplante
Negativa 605 Referencia
Positiva 536 1.4 (1.1-1.9) 0.005
No determinada 126 1.3 (1.1-1.5) 0.008
TRE = Eventos relacionados con el trasplante (transplant-related events)
RR = riesgo relativo
95% IC = intervalo de confianza de 95%
P = probabilidad asociada con el RR.
4.7. Recidiva leucmica
Esta complicacin se presenta con diferente
frecuencia en pacientes con distintos tipos de
leucemias o linfomas y, tal como en el caso de
los trasplantes de mdula sea, se asocia
fuertemente con el diagnstico (la frecuencia
en las leucemias mieloides agudas es 45%, en
las leucemias linfoides agudas es 28% y en las
leucemias mieloides crnicas es 17 %, y,
especialmente, con el grado de avance de la
enfermedad al momento del trasplante. La
mayor parte de las recidivas ocurre en los
primeros seis meses post-trasplante, pero
algunos casos han sido reportados hasta dos
aos despus. Esta tendencia a la recidiva
temprana y a la falta de los casos tardos que se
ven despus de trasplantes de mdula, ocurren
tambin en el caso de los linfomas.
Curiosamente, la frecuencia de la recidiva es
semejante a lo que ocurre con la mdula sea,
aunque se podra haber esperado un incremento
importante debido a la posibilidad de una
disminucin de la respuesta trasplante anti-
leucemia (graft-vs.-leukemia, or GvL) tal como
la que se ve en el caso de la respuesta trasplante
anti-husped (GvHD). La probabilidad de
recidiva es menor en pacientes que han sufrido
GvHD aguda severa (grado III y IV) quienes
recidivaron en un 9%, comparado con el 29%
de los que no tuvieron esta complicacin (p
< 0.02). Lo mismo ocurre con los pacientes
que desarrollaron GvHD crnica, posiblemente
debido a la relacin con la GvHD aguda.
La recidiva, por lo tanto, no es ms frecuente
en los trasplantes con sangre de cordn que en
los de otras fuentes de clulas troncales.
428
Tabla 17-4. Recidiva en pacientes trasplantados por leucemia o linfoma, a los cinco aos
del trasplante (Regresin de Cox)
Variables: N RR (CI =95%) p
Dosis total de clulas nucleadas (log. nat.) 802 1.2 (0.8-1.6) 0.4
Nmero de mismatches
0 31 0.5 (0.2-1.3) 0.15
1 315 1.1 (0.8-1.6) 0.5
2 412 Referencia
3 44 0.9 (0.4-1.9) 0.8
Riesgo (Categoras de IBMTR para LLA, LMA, LMC)
Bajo 187 Referencia
Intermedio 313 1.5 (0.9-2.4) 0.14
Alto 247 2.8 (1.7-4.6) < 0.001
Otra leucemia o linfoma 55 3.7 (2.0-6.7) < 0.001
Edad < 6 aos (al hacer el trasplante) 258 1.3 (0.8-2.0) 0.3
4.8. Mortalidad
Los aspectos generales de la mortalidad de los
pacientes trasplantados con sangre de cordn
se resumen en la tabla 17-5 A, y los de la
mortalidad relacionada con el trasplante en
la B.
Se acostumbra a considerar ms especialmente
la sobrevida, es decir, la fraccin de los pacientes
trasplantados que per manecen vivos al
cumplirse un determinado perodo despus del
trasplante. Se usan como ndices, caractersticas
de la sobrevida (por ejemplo, la sobrevida
tres aos con un trasplante completamente
funcional y sin recidiva de la enfermedad se
llama sobrevida sin eventos negativos,
(Event-free survival o EFS). La EFS es ms alta
para los pacientes con enfermedades genticas
que para los que se transplantan por leucemias.
Las probabilidades de EFS y los intervalos de
confianza de 95% son, respectivamente, 48%
(40%-55%) y 27% (23%-31%) tres aos post-
trasplante, la ltima muy similar a la de los
pacientes con mielodisplasia y anemia aplstica
severa: 29% (23%-35%), tambin a los tres aos.
El grado de avance de la enfermedad al
momento del trasplante, la dosis celular
transplantada y la compatibilidad HLA son,
nuevamente, los factores que mejor se asocian
con la pr obabilidad de EFS en anlisis
multifactoriales. En las enfermedades genticas,
el factor ms importante ha sido el pas donde
se encuentra el centr o de trasplantes,
especialmente al comienzo de la experiencia
de los centros. La edad de los pacientes (o la
dosis celular trasplantada) tambin se manifest
como independientemente significativa.
429
Tabla 17-5. Mortalidad asociada al trasplante
Mortalidad total a los cinco aos del trasplante
N RR (95%IC) P
Dosis celular/Kg (natural log) 1205 0.68 (0.61-0.75) < 0.001
HLA mismatches (en el sentido de rechazo)
0 54 0.5 (0.3-0.8) 0.002
1 497 0.9 (0.7-1.02) 0.096
2 594 Referencia
3 61 1.07 (0.8-1.5) 0.7
Centro fuera de EEUU 263 1.3 (1.1-1.6) 0.001
LLA, LMA o LMC de alto riesgo 247 1.6 (1.3-1.8) < 0.001
Enfermo no-Caucsico 542 1.2 (0.99-1.3) 0.060
Serologa anti-CMV pre-trasplante
Negativa 577 Referencia
Positiva 511 1.2 (0.90-1.5) 0.2
No determinada 118 1.3 (1.1-1.5) 0.004
Mortalidad relacionada con el trasplante (al final del primer ao)
Dosis celular/Kg (log nat) 1205 0.62 (0.55-0.71) < 0.001
Nmero de mismatches (en el sentido de rechazo)
0 53 0.5 (0.3-0.8) 0.007
1 497 0.9 (0.7-1.02) 0.073
2 594 Referencia
3 61 1.1 (0.8-1.6) 0.6
Centro fuera de EEUU 263 1.5 (1.2-1.8) < 0.001
LLA, LMA o LMC de alto riesgo 247 1.3 (1.04-1.6 0.017
Enfermo no-Caucsico 542 1.2 (1.0-1.4) 0.032
Serologa anti-CMV pre-trasplante
Negativa 577 Referencia
Positiva 511 1.4 (1.1-1.9) 0.013
No determinada 118 1.3 (1.1-1.5) 0.008
4.9. Avances recientes que mejoran el
pronstico, especialmente en adultos
A pesar de la mejora de la sobrevida de los
pacientes transplantados con sangre de cordn
en los ltimos aos, es innegable que la
probabilidad de sobrevida a largo plazo contina
siendo baja, al igual que en el caso de los
trasplantes de mdula sea entr e no-
relacionados. Si se considera, adems de la
naturaleza maligna de las enfermedades que
motivan estos trasplantes, la toxicidad de los
regmenes condicionantes y las devastadoras
consecuencias inmediatas y alejadas de la
GvHD, es obvio que los riesgos que acompaan
al trasplante son muy graves. En el caso de la
sangre de cordn, el xito de esta teraputica
reside en la disminucin de la GvHD, pero est
limitado por la pequea magnitud de los
inventarios de sangre de cordn (la mayor parte
de los trasplantes sern incompatibles) y por la
escasa celularidad de la mayora de las unidades
existentes (menor velocidad del prendimiento
y mayor probabilidad de que infecciones graves
ocurran durante e inmediatamente despus del
prolongado perodo de aplasia).
La atencin de los especialistas ha enfocado
especialmente el segundo de los problemas, la
dosis de clulas trasplantadas. Para aumentar
el nmero de estas clulas, se ha ensayado sin
xito hasta ahora, la expansin de clulas
progenitoras, con diversas estrategias de cultivo
en presencia de factores de crecimiento
hematopoyticos. Los ensayos que se han
reportado expanden, a veces marcadamente,
los nmeros de clulas CD34+ pero no mejoran
su capacidad de acelerar el prendimiento.
Recientemente se han aumentado las dosis
celulares haciendo trasplantes de dos o ms
unidades simultneamente, los que han sido
muy exitosos. Otro mtodo acompaa al
trasplante de sangre de cordn con la infusin
simultnea de clulas CD34+, purificadas de la
mdula sea de un pariente parcialmente
histocompatible con el enfermo o, incluso, de
430
donantes totalmente no compatibles. Adems,
la introduccin de regmenes condicionantes no
completamente ablativos, que disminuyen el
perodo de aplasia y la probabilidad de
infecciones letales post-trasplante, ha
demostrado una promesa importante. Aunque
es muy temprano para una evaluacin definitiva
de estos mtodos, es indudable que el
problema de las dosis celulares podr ser
superado en el futuro muy prximo, con lo que
la incompatibilidad inmunolgica para HLA
permanecera como la mayor barrera para la
sangre de cordn. En este caso, la solucin
ser terminar con la insuficiencia de unidades
de sangre de cordn de los diferentes grupos
tnicos para suplir las necesidades de la mayora
de los pacientes.
5. CONCLUSIONES
El progreso en la utilizacin de la sangre de
cordn umbilical como fuente de clulas
troncales, para la reconstitucin de la mdula
sea ha sido comparativamente muy rpido: en
once aos se ha demostrado la utilidad de esta
fuente celular y se ha desarrollado una red de
bancos alrededor del mundo para la recoleccin
de este recurso y su almacenamiento. Esta red
ya pr ovee una parte importante de los
trasplantes en la actualidad: ms de la mitad
del total de los trasplantes hematopoyticos en
Japn y aproximadamente la mitad de los
trasplantes peditricos en EEUU usan sangre del
cordn. Los resultados clnicos han sido
demostrados como equivalentes a los
obtenibles con la mdula sea donada por
individuos no relacionados con el receptor y en
algunos casos como superior a ellos. Las
ventajas logsticas sugieren que en pocos aos
ser posible evitar la donacin de mdula sea
o de clulas tr oncales movilizadas por
voluntarios y los riesgos involucrados, a la vez
que se agiliza el proceso de encontrar un
donante adecuado para cada enfermo que lo
requiere. Es interesante que el costo de un
programa nacional es menor con sangre de
cordn que con donantes voluntarios. El uso
de donantes voluntarios implica la necesidad
de reemplazar los voluntarios que abandonan
el sistema despus de un perodo. En contraste
con la sangre de cordn, que permanece viable
por muchos aos hasta que se necesita, los
voluntarios viajan, se enferman, envejecen,
cambian de opinin y dejan de ser voluntarios,
etc.
Adems del gran nmero de unidades de
sangre de cordn requeridas para mejorar la
compatibilidad HLA y el pronstico de los
enfermos trasplantados, la tecnologa, que
avanza decididamente hacia la automatizacin,
todava debe superar otr os desafos
importantes. En primer lugar, la estandarizacin
de procedimientos en la preparacin de
unidades y su caracterizacin, para que los
clnicos puedan elegir una unidad de cualquier
proveniencia solamente en base a factores
tcnicos y cientficos. Ha habido progreso
importante a nivel inter nacional en la
promulgacin de estndares de calidad y
mecanismos para la acreditacin de bancos de
sangre de cordn (NETCORD-FACT) pero queda
mucho por hacer en esta esfera.
En el mbito de la investigacin, hay un campo
enorme que se desenvuelve en gran parte como
consecuencia de los bancos de sangre de
cordn: la provisin de clulas troncales para
estirpes celulares no hematopoyticas. La
demostracin de clulas hepticas, miocrdicas,
nerviosas y mesenquimticas, con el genotipo
del donante, a partir de sangre de cordn ha
abierto posibilidades insospechadas sobre la
base del fenmeno de troncalidad (stemness).
Para mayor infor macin sobre clulas
mesenquimticas ver el captulo 2 de este libro.
Finalmente, el hallazgo de clulas de estas y
otras estirpes, en receptores de trasplantes de
sangre de cordn humana ha revolucionado las
expectativas de desarrollar, a corto o mediano
plazo, tratamientos basados en teraputica
celular y regeneracin tisular sin tener que
utilizar elementos celulares embrionarios.
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433
ENFERMEDADES LISOSOMALES
1. Introduccin
2. Enfermedades lisosomales
2.1. Esfingolipidosis
2.1.1. Antecedentes generales
2.1.2. Enfermedad de Gaucher
2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick
2.2. Otras Enfermedades lisosomales
HISTIOCITOSIS
1. Introduccin
2. Etiologa y epidemiologa de la histiocitosis
3. Ontogenia y fisiopatologa de las clulas histiocticas y dendrticas
4. Morfologa, localizacin e inmunofenotipo de clulas dendrticas e histiocticas
5. Clasificacin de la histiocitosis
6. Afecciones relacionadas con las clulas dendrticas
6.1. Histiocitosis de clulas de Langerhans
6.2. Proceso de clulas dendrticas secundario
6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones asociadas
6.4. Histiocitomas solitarios de clulas dendrticas con fenotipos variables, dendrocitomas.
7. Afecciones relacionadas con los macrfagos
7.1. Sndromes hemofagocticos
7.2. Reticulohistiocitoma y retculohistiocitosis multicntrica
7.3. Enfermedad de Rosai-Dorfman
ENFERMEDADES LISOSOMALES E
HISTIOCITOSIS
Erna Raimann B., J. Francisco Cabello A.,
Claudio Cruzat C., Carlos Rodrguez-Galindo e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
18
434
RESUMEN
Las lipoidosis se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones en el metabolismo de los lpidos.
En este captulo nos referiremos a ciertos errores innatos del metabolismo que, agrupados en el
contexto de las Enfermedades Lisosomales, comparten la caracterstica que pueden presentarse
con sntomas o signos clnicos o de laboratorio que pueden ser de importancia para el hematlogo.
La Enfermedad de Gaucher ocupa un lugar principal por ser la ms frecuente de las enfermedades
lisosomales y porque las manifestaciones clnicas comprenden el compromiso hematolgico,
visceral y seo. La presencia de las clulas de Gaucher en la mdula sea permite muchas veces
al hematlogo sospechar el diagnstico de esta enfermedad en un paciente que pudo haber sido
derivado para estudio por una pancitopenia, hepatoesplenomegalia o hiperesplenismo.
La Enfermedad de Niemann Pick es otra esfingolipidosis que puede presentar clulas anormales a
la visin experta del hematlogo. Las mucopolisacaridosis, las oligosacaridosis, las mucolipidosis
y la Enfermedad de Pompe suelen no tener manifestaciones de la esfera hematolgica, pero
pueden presentar alteraciones que catalogadas como hallazgos en el anlisis de sangre perifrica
o en la mdula sea, pueden orientar al clnico experimentado.
La Histiocitosis representa un grupo de enfermedades en que proliferan clulas dendrticas y/o
macrfagos, tanto neoplsicas como no-neoplsicas.
Las histiocitosis se clasifican segn la clula de origen; clulas dendrticas o macrfagos. En el
primer grupo se encuentra la Histiocitosis de clulas de Langerhaus.
Aqu se describirn las principales caractersticas de las Histiocitosis clnicamente ms importantes.
ENFERMEDADES LISOSOMALES
Erna Raimann B. y J. Francisco Cabello A.
1. INTRODUCCIN
El tr mino lipoidosis se r efier e
convencionalmente a las alteraciones en el
metabolismo de los lpidos. Se suele entender
que secundaria a esta alteracin ocurre un
depsito de lpidos que puede identificarse por
mtodos diagnsticos convencionales. El
carcter inespecfico de esta definicin ha
obligado a reconocer diferentes entidades
dentr o de enfer medades antiguamente
agrupadas dentro del captulo de las lipoidosis
y que no necesariamente corresponden a
defectos primarios del metabolismo de un
lpido. Hoy en da, es posible encontrar algunas
de estas condiciones en los captulos referidos
a enfermedades de depsito, o bien, clasificadas
segn el organelo donde ocurre el defecto
enzimtico o el depsito del lpido. Otras
condiciones como las dislipidemias, los
desrdenes del metabolismo del colesterol o
de la sntesis de cidos biliares, si bien
corresponden a alteraciones del metabolismo
de los lpidos, suelen considerarse en captulos
diferentes.
En virtud de la orientacin de este libro, se han
seleccionado las condiciones relacionadas a
alteraciones del metabolismo de los lpidos que
al parecer tienen mayor implicancia en la
prctica clnica y de laboratorio del hematlogo.
Es as que se revisar en mayor extensin la
Enfermedad de Gaucher y la de Niemann Pick,
dos esfingolipidosis que por su frecuencia y por
la forma de presentacin pueden corresponder
a un diagnstico diferencial importante. De
manera ms somera, se describirn otras
enfermedades lisosomales que no se presentan
frecuentemente en la consulta hematolgica.
2. ENFERMEDADES LISOSOMALES
Comprenden las entidades clnicas que se
producen por el defecto de cualquiera de las
enzimas lisosomales. Actualmente se reconocen
cer ca de 40 alteraciones distintas con
caractersticas clnicas diversas. Las
enfermedades lisosomales se pueden clasificar
en grupos distintos, entre los cuales vale la pena
destacar las esfingolipidosis, las
435
mucopolisacaridosis, las oligosacaridosis, las
mucolipidosis y la glicogenosis tipo II
(enfermedad de Pompe).
2.1. Esfingolipidosis
2.1.1. Antecedentes generales
Los esfingolpidos son lpidos de membrana
complejos derivados de la ceramida en cuyo
catabolismo r equier en de hidr olasas
lisosomales. La deficiencia de estas enzimas,
producen un depsito progresivo de estos
compuestos en los rganos afectados y variadas
consecuencias funcionales. De esta manera, las
esfingolipidosis son un subgrupo de
enfermedades por depsito lisosomal que
pueden manifestarse de diversas formas,
predominantemente con sntomas como
hepatoesplenomegalia (Gaucher y Niemann Pik
A y B), dis y desmielinizacin central y perifrica
(leucodistrofia metacromtica y enfermedad de
Krabbe), y desrdenes con depsito neuronal
predominante (gangliosidosis). la enfermedad
de Farber y la enfermedad de Fabry tienen
presentaciones nicas y no asimilables a estos
grupos.
Avances importantes han acontecido en este
grupo de condiciones en su enfrentamiento
teraputico en los ltimos aos. La terapia de
reemplazo enzimtico, largamente anhelada
para otros errores innatos del metabolismo, vio
en la Enfermedad de Gaucher la primera
condicin donde se lograba, a travs de esta
aproximacin teraputica, detener la progresin
del depsito de esfingolpidos, abriendo el
camino para la Enfermedad de Fabry, Niemann
Pick B y recientemente para otras Enfermedades
Lisosomales, como las Mucopolisacaridosis tipo
I, II y VI, y la Enfermedad de Pompe.
2.1.2. Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher es considerada la
ms frecuente de las enfer medades por
depsito lisosomal.
Se produce por el dficit de la enzima lisosomal
glucocerebrosidasa (figura 18-EL-1) y se
transmite de manera autosmico recesiva.
Fisiopatologa
Se presenta con una frecuencia aproximada de
1:60.000 recin nacidos en todo el mundo, pero
es ms frecuente en poblacin juda ashkenazi,
donde su prevalencia llega a ser de 1:855.
Presentacin clnica
Se reconocen tres tipos clsicos de presentacin
asociados al dficit de glucocerebrosidasa, sin
embargo, algunos prefieren describir un
continuo de presentaciones desde una forma
neonatal letal hasta el paciente asintomtico.
Enfermedad de Gaucher tipo I. La enfermedad
de Gaucher tipo I, o forma no neuronoptica,
se caracteriza por el compromiso visceral,
hematolgico y seo, as como por la ausencia
de compromiso neurolgico primario. Los
pacientes inician las manifestaciones clnicas en
la edad peditrica, con epistaxis frecuentes,
hematomas o equimosis ante traumas mnimos,
y otras alteraciones asociadas a la
trombocitopenia. En el estudio se constata,
fr ecuentemente, tr ombocitopenia como
hallazgo ms llamativo en sangre perifrica,
pero es posible reportar desde el momento de
la aparicin de los sntomas una bi o
pancitopenia, en concomitancia con una
visceromegalia, donde el predominio de la
esplenomegalia es caracterstico y llega a
producir un abdomen prominente en los
pacientes afectados. La trombocitopenia suele
explicarse en los primeros aos de evolucin
por un secuestro esplnico de plaquetas y por
lo mismo mejora significativamente con la
esplenectomia, hoy contraindicada por asociarse
a un empeoramiento del compromiso seo y
ante la existencia de terapias especficas. El bazo
puede llegar a volmenes de 1500-3000 cc en
contraste con los 50-200 cc de volumen
promedio en el adulto. Habitualmente dentro
de la primera dcada de la vida se presentan
Figura 18-EL-1. Esquema en que se muestra la alteracin
metablica de la Enfermedad de Gaucher.
436
las primeras crisis seas, que son episodios
intensos de dolor, de ubicacin en caderas,
rodillas o superficie de huesos largos como el
fmur, y que obedecen a procesos de necrosis
avascular, lesiones lticas o pequeos infartos
seos. Con el avance de los aos, la
visceromegalia suele estabilizarse, pero los
sntomas seos pr ogr esan, llevando a
osteoporosis, fracturas patolgicas, deformacin
sea y frecuentemente los pacientes tienen
indicacin de reemplazos articulares en edades
tempranas (figura 18-EL-2). El compromiso
pulmonar es inhabitual, pero constituye una
causa importante de mortalidad cuando se
Figura 18-EL-2. Paciente con enfermedad de Gaucher. Paciente de 28 aos, esplenectomizado, con severa enfermedad
sea, sin acceso a reemplazo enzimtico. Se observa: (A) la severa alteracin de la morfologa de la cabeza femoral producto
de una secuela de necrosis avascular, (B) la osteoporosis y deformacin en frasco de Erlenmeyer en la Rx de fmur distal y
(C) la infiltracin medular en la Resonancia Nuclear Magntica de fmur.
437
presenta y debe ser monitorizada. Puede
presentarse como compromiso intersticial,
como consolidaciones alveolares/lobares o
como hipertensin pulmonar. El compromiso
neurolgico puede presentarse secundario a la
patologa sea (colapso vertebral, compromiso
de plexos o nervios perifricos por compresin
sea) o hematolgica (hematomas subdurales
u otros fenmenos hemorragparos en el
sistema nervioso central).
Enfermedad Gaucher tipo II. La enfermedad
de Gaucher tipo II, o forma neuronoptica
aguda, se manifiesta antes de los dos aos de
vida, con un curso rpido y progresivo, donde
la presencia de signos piramidales (opisttonos,
espasticidad, trismus), compromiso bulbar
(estridor, trastornos de la deglucin), epilepsia
mioclnica y alteracin de la oculomotricidad
(apraxia, fallas en el inicio de la mirada sacdica,
nistagmo optokintico) son caractersticos. Estos
nios mueren habitualmente en los primeros
aos de vida.
Enfermedad Gaucher tipo III. La enfermedad
de Gaucher tipo III, o forma neuronoptica
crnica, se manifiesta con signos neurolgicos
progresivos que pueden iniciarse antes de los
dos aos de vida, pero que evolucionan sin un
patrn caracterstico, donde ocasionalmente la
alteracin de la oculomotricidad puede ser el
nico sntoma detectable, constituyendo un
sntoma importante a evaluar en pacientes
considerados con la forma I.
Se reconocen dos for mas adicionales de
presentacin. Una forma perinatal letal, con piel
ictiosiforme (nio colodion) o como un hidrops
no inmune. La for ma denominada
cardiovascular se presenta con calcificacin de
la vlvula mitral y artica, asociada
ocasionalmente a esplenomegalia leve,
opacidades cor neales y oftalmoplegia
supranuclear.
Diagnstico
El diagnstico de todas las formas descritas se
basa en la determinacin de una actividad
deficiente de la enzima glucosilceramidasa en
leucocitos u otras clulas nucleadas. El anlisis
de mutaciones del gen GBA (cr 1q21) est
disponible habitualmente para las mutaciones
ms frecuentes. Existen cuatro mutaciones de
presentacin ms habitual (N370S, L444P,
84GG, IVS2+1) que dan cuenta del 90% de los
alelos en poblacin judo ashkenazi y de cerca
de un 50-60% en poblacin no juda, donde
usualmente se encuentra una mutacin
conocida y una de presentacin inhabitual. El
aspirado de mdula sea no se indica cuando
se sospecha la enfermedad si se dispone de la
actividad enzimtica, sin embargo, los pacientes
con Gaucher suelen ser sometidos a este
procedimiento diagnstico como parte del
estudio de su pancitopenia o
hepatoesplenomegalia. En este aspirado
pueden reconocerse macrfagos llenos de
lpidos, con un citoplasma con aspecto de seda
arrugada que capta la tincin de PAS y un ncleo
excntrico, conocida como clula de Gaucher,
que en ojos de un patlogo experimentado
constituye un medio diagnstico importante. Se
ha descrito la presencia de pseudo-clulas de
Gaucher en una variedad de condiciones tales
como: leucemia granuloctica crnica,
talasemias, mieloma mltiple, enfermedad de
Hodgkin, linfomas plasmacitoides y SIDA
(pacientes infectados por Mycobacterium
avium).
Tratamiento
El tratamiento comprende tres aspectos
importantes que deben ser llevados a cabo por
un equipo multidisciplinario. Estos son la
evaluacin peridica, el manejo de los sntomas
y la r educcin de la acumulacin de
glicosilceramida.
Si bien la existencia de reemplazo enzimtico
ha evitado la aparicin de muchos sntomas y
por tanto ha disminuido el nmero de acciones
orientadas al manejo de los sntomas a lo largo
del mundo, existen muchos pases en que los
pacientes no pueden acceder al tratamiento por
su alto costo. Estos pacientes slo recibirn
tratamiento sintomtico, que comprende la
transfusin de concentrados de plaquetas u
otros hemoderivados; analgsicos para las crisis
seas; cirugas de reemplazo articular; aporte
de suplementos como los bifosfonatos en
pacientes con baja densidad sea. La
esplenectomia debe ser evitada ya que produce
empeoramiento de los sntomas seos, aunque
sin acceso a la Terapia de Reemplazo Enzimtico
(TRE), a veces constituye la nica alternativa para
manejar los sntomas secundarios al aumento
de volumen del bazo o al hiperesplenismo.
El trasplante de medula sea ha visto limitado
su uso en pacientes con enfermedad de Gaucher
tipo I por la alta morbilidad y mortalidad del
procedimiento. Sin embargo, en pacientes con
la forma neuronoptica crnica, pueden verse
beneficiados corrigiendo el defecto metablico
438
y mejorando el compromiso hematolgico y
visceral. En algunos pacientes se ha reportado
la estabilizacin de la enfermedad sea y de
los sntomas neurolgicos.
La enfermedad de Gaucher fue la primera
enfermedad lisosomal que hace ya 12 aos
cuenta con TRE y ya cerca de 3.000 pacientes
la han recibido a lo largo de todo el mundo.
Esta aproximacin teraputica se basa en la
administracin de enzima recombinante,
sintetizada en cultivos celulares en base a la
secuencia de la enzima humana, de manera de
superar el bloqueo en la va catablica y producir
una remocin efectiva del sustrato acumulado
pr eviamente. Infusiones r egular es de
imiglucerasa (Cerezyme), producen mejora en
los sntomas hematolgicos y viscerales en los
primeros 6-12 meses de tratamiento (figura 18-
EL-3). Esto repercute positivamente en la
calidad de vida de estos pacientes, logrando
disminuir el ausentismo escolar o laboral,
permitindoles llevar una vida prcticamente
normal. El compromiso seo revierte de manera
menos predecible, lo que posiblemente est en
relacin con el estado seo previo del paciente,
logrando mejores efectos cuando el tratamiento
se inicia pr ecozmente. El compr omiso
neurolgico de las formas neuronopticas de
la enfermedad de Gaucher no responden a la
TRE debido a la accin de la barrera
hematoenceflica. Sin embargo, puede indicarse
la TRE para el manejo de los sntomas no
neurolgicos de manera de mejorar la calidad
de vida de estos pacientes.
Figura 18-EL-3. Respuesta a terapia de reemplazo enzimtico en la Enfermedad de Gaucher. Hepatoesplenomegalia
masiva en paciente de 9 aos con Enfermedad de Gaucher y la respuesta a la TRE. (A) antes y (B) despus de 6 meses de
tratamiento.
La terapia de inhibicin de sustrato busca
restaurar la homeostasis metablica limitando
la cantidad de sustrato precursor sintetizado.
Durante los ensayos clnicos se han evidenciado
frecuentes efectos adversos que han limitado
su uso, por lo que est restringido a los casos
muy ocasionales de reacciones severas de
hipersensibilidad a la TRE.
La terapia gnica est an bajo investigacin.
Inter esantes apr oximaciones han sido
publicadas, pero todava no se logra una
respuesta sostenida en el tiempo para los
efectos teraputicos por parte de los modelos
utilizados hasta ahora.
2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick
La enfermedad de Niemann Pick actualmente
es considerada un grupo heterogneo de
439
enfermedades de herencia autosmico recesiva
que, originalmente, se clasificaban clnicamente
en los tipos A, B, C y D.
Fisiopatologa
Hoy se reconoce que los tipos A y B de la
enfermedad de Niemann Pick corresponden a
desrdenes por depsito de esfingomielina por
dficit de esfingomielinasa y que los tipos C y
D son pr oducidos por un defecto de la
esterificacin del colesterol.
Presentacin clnica
La enfermedad de Niemann Pick tipo A se
presenta con un inicio insidioso en los primeros
meses de vida con dificultades en la
alimentacin e infecciones r espiratorias
frecuentes. La hepatomegalia es un hallazgo
importante y pr edomina sobr e la
esplenomegalia, como un elemento distintivo
con la enfermedad de Gaucher. El compromiso
neurolgico aparece caractersticamente luego
de un perodo de 6 meses, con prdida del
contacto visual e hipotona que se sucede con
una paresia espstica progresiva y la aparicin
de sntomas extrapiramidales. En el examen
oftalmolgico, es posible encontrar una mancha
rojo cereza similar a la de las gangliosidosis
hasta en un 50% de los casos y en el aspirado
de mdula sea se pueden encontrar
macrfagos con citoplasmas llenos de lpidos,
similares a las clulas de Gaucher. La radiografa
de trax puede mostrar un patrn reticular, que
hace confundir el diagnstico con el de una
tuberculosis miliar, pero que obedece al
depsito intersticial pulmonar de esfingolpidos.
Las imgenes del sistema nervioso central
muestran atrofia, caractersticamente de
predominio en cerebelo. El deterioro es
progresivo y los paciente fallecen los primeros
dos o tres aos de vida.
La enfermedad de Niemann Pick tipo B es una
enfermedad de inicio ms tardo y se presenta
con hepatoesplenomegalia en nios entre los
2-5 aos que habitualmente no presentan
compromiso neurolgico. Ocasionalmente se
reportan casos con ataxia y dficit cognitivo. El
compromiso hematolgico secundario a la
pancitopenia es causa habitual de
manifestaciones tales como epistaxis o
equmosis ante traumas mnimos asociados a
trombocitopenia. Estos pacientes presentan
tambin compromiso pulmonar, manifestado
como infecciones frecuentes u ocasionalmente
como un hallazgo en una radiografa de trax.
Con el tiempo, el compromiso pulmonar puede
llevar a insuficiencia respiratoria crnica y a un
cor pulmonale. El compromiso heptico puede
avanzar hacia la cirrosis. El crecimiento de estos
pacientes puede estar disminuido. Las
manifestaciones de esta enfermedad pueden ser
tan leves que se manifiestan en pacientes
adultos, y si bien la sobrevida estar en relacin
a la intensidad de los sntomas, usualmente es
cercana a lo normal.
Diagnstico
Ya desde la descripcin por parte de Ludwick
Pick en 1927, se reconoci que las clulas
depositadas en esta enfermedad eran diferentes
a las descritas en la Enfermedad de Gaucher,
por lo que se llam a esta entidad
esplenomegalia de clulas lipoides. Estas
clulas han sido descritas en pacientes con
Enfer medad de Wolman, enfer medad de
depsito de esteres de colesterol, deficiencia
de lipoprotein-lipasa y algunos pacientes con
gangliosidosis GM1. Esta clula es ms pequea
que la clula de Gaucher, mide
aproximadamente 25-75 m, usualmente tiene
un ncleo, y su citoplasma est lleno de
partculas o gotas de lpidos, que al ser de
tamaos unifor mes, dan a la clula esta
caracterstica espumosa (foamy cells), tambin
descrita como en panal de abeja. Bajo luz
polarizada, estas partculas son birrefringentes,
y bajo la luz UV, aparecen amarillo-verdosas o
con un tono caf. En secciones congeladas, estas
partculas tien positivas para la tincin Sudan
Black B. La reaccin de Schultz para colesterol
es positiva en la mayor parte de los casos,
siendo negativa para las clulas de Gaucher. Otra
diferencia es la pobre tincin con PAS. La
caracterstica del material intracelular azuloso en
la mdula sea le da el nombre del histiocito
azul mar (sea-blue histiocyte). Ultra
estructuralmente, la clula Niemann Pick
contiene numerosas inclusiones granulares en
el citoplasma. Estas inclusiones pueden aparecer
como lamelares, teniendo una periodicidad de
unos 50 A y son ms frecuentes a medida que
avanza la edad del paciente. En contraste con
las clulas de Gaucher, estos cuerpos de
inclusin reaccionan dbilmente a la fosfatasa
cida. Estas clulas se originan de clulas
progenitoras de la medula sea, por lo que es
raro no encontrar al menos algunas de estas
clulas en todos los tejidos.
El diagnstico se basa en la determinacin de
440
una actividad deficiente de esfingomielinasa. El
estudio de mutaciones del gen ubicado en el
cromosoma 11 (11p15.4-p15.1) est disponible
y tiene utilidad pronstica limitada.
Tratamiento
El manejo de la enfermedad de Niemann Pick
se basa en la monitorizacin de los sntomas y
de su progresin. Est abierta la posibilidad para
el uso de la terapia de reemplazo enzimtico
en las formas con ausencia de compromiso
neurolgico, para las cuales existen estudios
clnicos ya en marcha.
2.2. Otras Enfermedades Lisosomales
Existen otras enfermedades lisosomales donde
el hematlogo puede jugar un rol en la pesquisa
de nuevos casos o en el manejo de los mismos,
que debe ser multidisciplinario. No es raro que
el hematlogo sea el primero en sospechar una
de estas enfermedades al examinar a un
paciente referido por una pancitopenia,
esplenomegalia o en el diagnstico diferencial
de leucemias o linfomas.
Tal como se mencionaba en la seccin referida
a Enfermedad de Gaucher, el anlisis del
aspirado de mdula sea suele ser de gran
trascendencia para sospechar el diagnstico, a
pesar que hoy existen anlisis ms simples y
menos invasivos para lograr la confirmacin
diagnstica de estas enfermedades.
Mucopolisacaridosis
Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de
enfermedades que comparten la caracterstica
de una acumulacin crnica y progresiva de
difer entes glicosaminoglicanos que son
degradados defectuosamente en los lisosomas.
Segn el/los glicosaminoglicanos acumulados,
se determinarn los sntomas que comprenden
un espectro de presentaciones, entre las cuales
destacan las dismorfias faciales, las displasias
seas, las opacidades cor neales,
hepatoesplenomegalia, alteraciones cardiacas,
anormalidades neurolgicas y la reducida
sobrevida.
La mucopolisacaridosis tipo I (MPS I) presenta
un espectro de presentacin clnica, siendo la
enfermedad de Hurler la ms severa y la
enfermedad de Scheie la forma ms leve. La
primera representa el prototipo de todas las
mucopolisacaridosis, con retraso en el desarrollo
psicomotor en el primer ao de vida y
frecuentes infecciones respiratorias, que se
suceden ms adelante con el establecimiento
macrocefalia, piel gruesa, opacidades corneales,
hepatoesplenomegalia, displasia sea y una
serie de dismorfias faciales que dan un aspecto
en grgola a la cara de estos pacientes. Las
alteraciones seas llevan a r etraso del
crecimiento y severas deformidades de tronco
y extremidades. Los pacientes con la forma
severa de la enfer medad fallecen en los
primeros aos de vida. Los pacientes con la
enfermedad de Scheie presentan sntomas
leves, a veces casi imperceptibles de la misma
enfermedad a pesar de compartir el mismo
defecto bioqumico con los pacientes con el
fenotipo severo.
La mucopolisacaridosis tipo II (MPS II) o
enfermedad de Hunter difiere de los otros tipos
por ser la nica con herencia ligada al X. Se
asemeja a la MPS I con la diferencia que no tiene
opacidades cor neales. Tambin puede
encontrarse un espectro de presentaciones
desde formas severas hasta formas leves.
En la mucopolisacaridosis tipo III (MPS III) o
enfer medad de Sanfilippo predomina el
compromiso del sistema nervioso central y los
sntomas somticos suelen ser moderados. Los
sntomas principales aparecen despus de los
3 aos de vida como prdida de habilidades
adquiridas, alteraciones de conducta y epilepsia.
La hepatomegalia y las alteraciones seas son
ms leves que en los otros tipos. Se reconocen
cuatro variantes bioqumicas distintas, con
diferencias imperceptibles clnicamente, con
excepcin de la tipo A que suele ser la ms
severa.
La mucopolisacaridosis tipo IV (MPS IV) o
enfermedad de Morquio se caracterizan por el
compromiso seo severo que da lugar a una
displasia espondiloepifisiaria, talla baja,
defor midad torxica y genu valgo. Las
opacidades corneales son leves y no hay
dismorfias.
La mucopolisacaridosis tipo VI (MPS VI) o
enfermedad de Maroteaux Lamy se presenta
con un fenotipo similar al Hurler, pero sin
compromiso neurolgico (figura 18-EL-4).
441
Figura 18-EL-4. Paciente con mucopolisacaridosis VI (Enfermedad de Maroteaux Lamy). (A), Paciente
de 4 aos con historia de infecciones respiratorias frecuentes, aparicin progresiva de dismorfias faciales
observadas, opacidades corneales, hipoacusia, apnea obstructiva, limitacin progresiva de la marcha y
disostosis mltiple. (B), En la radiografia lateral de columna dorsal, se observa la alteracin en la morfologa
de los cuerpos vertebrales, con vrtebras en cabeza de pescado. (Fotografa autorizada por la madre del
paciente).
La mucopolisacaridosis tipo VII (MPS VII) o
enfermedad de Sly presenta quizs el espectro
ms amplio de presentaciones desde el hidrops
fetal a individuos prcticamente normales.
La mucopolisacaridosis tipo IX (MPS IX) o
dficit de hialuronidasa es la for ma ms
recientemente descrita en 1996 en una paciente
aislada.
En la mdula sea de pacientes con MPS, es
posible observar histiocitos que contienen
grnulos metacromticos conocidos como
cuerpos de Reilly o de Alder-Reilly. Si bien esto
no constituye un elemento diagnstico
importante, su hallazgo casual unido a las
caractersticas descritas deben hacer plantear el
diagnstico de estas condiciones.
Dentro de las mucolipidosis, la enfermedad de
las clulas I (I-cell disease, mucolipidosis II), se
caracteriza por presentar caractersticas clnicas
similares a la mucopolisacaridosis tipo I
(enfermedad de Hurler), pero anlisis normal
de mucopolisacridos en orina. Presentan
dismorfias, retardo del desarrollo psicomotor,
cardiopata (compromiso mitral y/o artico y
miocar diopata), disostosis mltiples,
infecciones respiratorias frecuentes y muerte
habitualmente en la primera dcada de la vida.
Originalmente fue descrita en 1967 como una
condicin que semejaba la enfermedad de
Hurler, pero en la que destacaba la presencia
de numerosas inclusiones de fase densa en el
citoplasma de fibroblastos provenientes de
individuos afectados. Estas clulas fueron
llamadas clulas de inclusin (inclusin cells,
abreviadas como I-cells). Ms tarde fueron
descritas las alteraciones bioqumicas propias
de esta condicin. El trmino mucolipidosis fue
acuado posteriormente para denominar un
grupo de condiciones que reunan caractersticas
comunes con las mucopolisacaridosis y las
esfingolipidosis.
Enfermedad de Pompe
En la enfermedad de Pompe, es posible observar
vacuolas de glicgeno en fibroblastos, msculo
442
y mdula sea, aunque prcticamente en todos
los tejidos examinados en especmenes de
autopsia. Estos pacientes se presentan en una
forma infantil, juvenil o adulta. La forma infantil
es la ms caracterstica y severa, con una
hipotona severa de inicio en el recin nacido,
una lengua prominente, y un corazn con una
hipertrofia concntrica severa. Las formas
tardas suelen manifestarse con alteraciones
motoras en un patrn mioptico y el
compromiso cardiaco es mnimo o ausente.
Es posible encontrar linfocitos vacuolados en
ciertas oligosacaridosis como la sialidosis,
manosidosis, fucosidosis, y en la enfermedad
de Salla. Su frecuencia es baja y los fenotipos
clnicos semejan a las mucopolisacaridosis.
LECTURAS SUGERIDAS
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443
HISTIOCITOSIS
Claudio Cruzat C., Carlos Rodrguez-Galindo e
Ivn Palomo G.
1. INTRODUCCIN
El trmino histiocitosis se refiere a un grupo de
alteraciones proliferativas de clulas dendrticas
y/o macrfagos (neoplsicas y no-neoplsicas;
malignas y de comportamiento biolgico
variable). El histiocito identifica un grupo de
clulas del sistema inmune formado por la lnea
monocito/macrfago y las clulas dendrticas o
accesorias. Todas ellas tienen participacin en
la identificacin y procesamiento de antgenos.
Sin embargo, mientras que la funcin principal
de las clulas de la lnea monoctica es la
fagocitosis, el papel de las clulas dendrticas
es exclusivamente el pr ocesamiento y
pr esentacin de antgenos a las clulas
efectoras, con mnima o nula capacidad
fagocitaria. Estas diferencias en funcin son
importantes para entender las desigualdades en
la presentacin clnica entre los distintos
sndromes Las clulas dendrticas incluyen, a su
vez, a las clulas indeter minadas, los
dendrocitos drmicos, las clulas dendrticas
interdigitantes, las clulas dendrticas foliculares
(clulas reticulares dendrticas), las clulas
reticulares fibroblsticas y a las clulas de
Langerhans (CLs).
2. ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA DE LAS
HISTIOCITOSIS
Las proliferaciones de clulas histiocticas y
dendrticas se encuentran entre las
enfermedades ms infrecuentes que afectan los
tejidos linfoide y hematopoytico. Ellas
representan menos del 1% de los tumores que
comprometen ndulos linfticos.
Junto a los escasos datos epidemiolgicos
disponibles, la incidencia r eal de estas
enfermedades se ve afectada por la similitud
morfolgica e inmunofenotpica entre clulas
reticulohistiocticas y linfoides, con pocos
marcadores especficos para el lineaje celular
macrofgico y dendrtico, a la hora de definir el
diagnstico, y por la histrica dificultad para
distinguir proliferaciones reactivas de procesos
neoplsicos de estas clulas.
No existen diferencias sustantivas en su
distribucin geogrfica, racial y etaria, aunque
segn el caso suelen ser ms comunes en la
infancia.
Su etiologa exacta no es conocida y, debido a
su baja frecuencia, no ha habido avances
significativos en este sentido, aunque se
involucran aspectos genticos e infecciones
virales.
3. ONTOGENIA Y FISIOPATOLOGA DE LAS
CLULAS HISTIOCTICAS Y DENDRTICAS
La mayora de estas clulas se origina de clulas
madre hematopoyticas; durante el proceso de
diferenciacin migran a los tejidos perifricos.
Sin embargo, fagocitos y clulas accesorias, se
considera que representan dos lneas paralelas
e independientes de diferenciacin.
Los fagocitos, cuyo rol mayor es la remocin y
procesamiento de partculas antignicas,
derivan de monocitos circulantes que cruzan las
paredes vasculares para entrar, principalmente,
a los rganos linfoides y del sistema
r etculoendotelial; por lo tanto, no es
sorprendente que la distincin entre leucemia
monoctica y sarcoma histioctico sea difcil o
ambigua. Sin embargo, los macrfagos no son
clulas re-circulantes, por lo que la mayora de
los sarcomas histiocticos se presenta como una
masa tumoral localizada sin una fase leucmica.
Los macrfagos de ndulos linfticos tienen
acentuada actividad para enzimas lisosomales,
incluyendo fosfatasa cida y esterasas no
especficas. Bajo ciertas condiciones, estas
clulas pueden desarrollar actividad fagoctica;
sin embargo, sta no es una caracterstica
prominente en malignidades histiocticas,
siendo ms comn en proliferaciones no-
neoplsicas de histiocitos, tales como el
sndrome hemofagoctico. La actividad para
lisozima y alfa-1-antitripsina es una cualidad de
la mayora de los macrfagos, pero disminuye
con la fagocitosis y es ms prominente en
histiocitos epitelioides que forman granulomas.
Las clulas dendrticas se encuentran en
cantidades traza por todo el organismo, siendo
su rol principal la presentacin de antgenos a
los linfocitos. Muchas de ellas, con diferencias
sutiles en su fenotipo, han sido descritas en
sangre, piel y rganos linfoides. Derivan de un
precursor hematopoytico CD34+. En cultivos
celulares in vitro, bajo la accin de GM-CSF y
TNF, hacia el 3 5 da, una clula CD34+ forma
dos poblaciones celulares, una CD1a+/CD14- y
otra CD14+/CD1a-, siendo la segunda la ms
predominante. Hacia el da 7, el 3 al 8% del
total de las clulas se hace doblemente positiva
444
(CD1a+/CD14+), alcanzando esta condicin el
20 38% de las clulas entre el da 8 y 10. La
aparicin de esta subpoblacin doblemente
positiva, se correlaciona con la desaparicin
progresiva de la lnea celular CD14+/CD1a-,
sugiriendo que esta poblacin ha ido
adquiriendo el marcador CD1a. Hacia el da 10
12, la poblacin doblemente positiva
comienza a desaparecer, y el da 14 la mayora
de las clulas expresan poca cantidad de CD14,
manteniendo la expresin de CD1a. Ambas
poblaciones celulares CD1a y CD14+, expresan
niveles distintos de una serie de marcadores
CD y HLA-II. As CD1b y CD1c se expresan en
ms altos niveles en las clulas CD1a+ que en
las clulas CD14+. Inversamente, CD11b, CD32
y CD36 son ms intensamente expresados en
las clulas CD14+ que en las clulas CD1a+. La
molcula CD72 nicamente se expresa en las
clulas CD1a+, mientras que CD2, CD9 y el
receptor para M-CSF lo hace en las clulas
CD14+. Hacia el da 14 las caractersticas
fenotpicas de estas poblaciones celulares,
cambia. Las clulas CD1a+ expresan bajos
niveles de CD72 y altos niveles de E-caderina,
una molcula expresada en las CLs,
comprometida en la interaccin entre stas y
los queratinocitos. Tambin expresan el
antgeno Lag (grnulo asociado a Langerhans).
Por el contrario, las clulas CD14+ presentan
bajsimos niveles de CD72, Lag, y E-caderina,
expresando en forma exclusiva CD9, CD2,
CD68, factor XIIIa. Hacia el da 13 14 las clulas
CD1a+, presentan los grnulos de Birbeck.
Finalmente, los precursores CD1a+ producen las
tpicas CLs en la epidermis, caracterizadas por
la expresin de CD1a+, grnulos de Birbeck,
antgeno Lag, y E-caderina, mientras que los
precursores CD14+ producen clulas dendrticas
halladas en sangre y epidermis, expresando el
factor XIIIa, CD68, CD9 y CD2. Por otro lado,
las clulas CD14+/CD1a-, que expresan el
receptor para M-CSF, en presencia de este factor
estimulador disminuyen la expresin de CD2,
CD40, CD80 y CD83, y ms an de los CD86,
HLA-DR y HLA-DQ, expresando a su vez altos
niveles de CD9 y CD11b. Este cambio fenotpico
tambin lleva a un cambio morfolgico de estas
clulas, las cuales adquieren la morfologa de
macrfago.
Las clulas dendrticas derivadas de las
poblaciones celulares CD1a+/CD14- y CD14+/
CD1a-, poseen la capacidad de inducir la
proliferacin de linfocitos T CD45RA+.
Las clulas dendrticas interdigitantes (CDI) y las
clulas de Langerhans (CL) pr esentan
antgenos a los linfocitos T.
Las clulas dendrticas foliculares (CDF), cuyo
origen parece ser no-hematopoytico (clula
madr e pluripotencial mesenquimtica),
presentan antgenos a linfocitos B. Ellas atrapan
y almacenan complejos antgeno-anticuerpo en
organelos denominados icosomas, pudiendo
permanecer almacenados en esta condicin por
muchos aos. Debido a la retencin antignica
en la superficie celular, se produce un estado
prolongado de reaccin al antgeno, que es
relevante en la memoria inmunolgica.
Las clulas reticulares fibroblsticas (CRF) son
de origen ms bien mesenquimtico que
hematopoytico, expresan actina msculo liso,
y estn involucradas en el transporte de
citoquinas y otros mediadores. Debido a su
origen mesenquimal, las neoplasias de FRCs no
son incluidas en la clasificacin OMS sobre
tumores linfoides y hematopoyticos. Sin
embargo, deben ser consideradas en el
diagnstico diferencial de neoplasias de origen
en IDCs y FDCs.
4. MORFOLOGA, LOCALIZACIN E
INMUNOFENOTIPO DE CLULAS
DENDRTICAS E HISTIOCTICAS
Las clulas dendrticas e histiocticas se
encuentran presentes, en pequeas cantidades,
en todo el organismo, principalmente en
rganos del sistema reticuloendotelial sangre y
piel. Morfolgicamente, muchas de ellas
muestran similitud con elementos celulares
mieloides y linfoides, con algunos marcadores
inmunofenotpicos comunes a linfocitos, aunque
en general no expresan receptores de clulas T
ni reordenamiento gnico de inmunoglobulinas,
siendo as problemtica la deteccin de
clonalidad en el diagnstico de rutina.
Los macrfagos, en ndulos linfticos, se ubican
a nivel sinusal, paracortical y en centros
germinales. Son clulas grandes con bordes mal
definidos; el citoplasma fuertemente basoflico
no pironinoflico ayuda a distinguir histiocitos
de clulas linfoides grandes.
Su forma irregular es producto de procesos
pseudopdicos y semejan clulas reticulares.
Los fagocitos tienen abundantes lisosomas
primarios y secundarios junto a un gran
complejo de Golgi. Dependiendo de su estado
reactivo, pueden incluir numerosos fagosomas
y cuerpos extraos. El ncleo es oval o hendido,
de cromatina fina y nuclolo inconspicuo. Su
445
inmunofenotipo es: Fc y R(+), CD21(+), CD4(+),
CD68(+), Lisozima(+), Fagocitosis(+), esterasas
no-especficas (+), CD3(-), y CD20(-).
Las clulas dendrticas interdigitantes estn
presentes fundamentalmente en el paracortex
de los ganglios linfticos. Son clulas grandes
con ncleos profundamente indentados y
nuclolo inconspicuo; el citoplasma es
abundante, plido y mal definido. Cuando se
encuentran en gran cantidad, producen un
aspecto moteado en el rea paracortical. Al igual
que las clulas de Langerhans, de las cuales
par ecen originarse, contienen grnulos
intracitoplasmticos de Birbeck que son visibles
bajo el micr oscopio electrnico. Su
inmunofenotipo es: HLA-DR(+), prot S-100(+),
CD21(-), CD4(-), CD3(-), y CD20(-).
Las clulas dendrticas folicular es se
encuentran en centros germinales de folculos
linfoides y constituyen una red caracterizada por
complejas prolongaciones celulares unidas por
desmosomas. El citoplasma de estas clulas no
es discernible por microscopa de rutina y su
ncleo es grande e irregular con inconspicuo
nuclolo. Su inmunofenotipo es: HLA-DR(+),
prot S-100(-), CD21(++), CD4(-), CD3(-), y
CD20(-).
Las clulas de Langerhans son clulas
dendrticas que residen principalmente en la
piel, dentro del estrato suprabasal del epitelio
escamoso, y constituyen cerca del 4% de las
clulas epidrmicas. Las CLs tambin pueden
ser encontradas en otros sitios, incluyendo:
boca, esfago, pulmn, cerviz, dermis, timo y
ganglios linfticos. Estas clulas miden entre 10-
20 mm, y son reconocidas histolgicamente por
su ncleo hendido o lobulado de cromatina fina
e inconspicuo nuclolo, y citoplasma amplio
suavemente acidfilo. Su inmunofenotipo es:
CD1a(+), prot S-100(+), CD4(+), CD21(-),
CD3(-), y CD20(-).
5. CLASIFICACIN DE LA HISTIOCITOSIS
Las histiocitosis fueron descritas por primera vez
en 1865, con la caracterizacin de los primeros
casos de histiocitosis de clulas de Langerhans.
Desde entonces, una mejor comprensin de la
patognesis y una mejor caracterizacin de los
diversos sndr omes, ha dado lugar a la
identificacin de las histiocitosis como un grupo
de enfermedades con un amplio espectro de
presentacin clnica y severidad. La Sociedad
de Histiocitosis, en conjunto con el Comit de
Pr oliferaciones de Clulas Reticular es/
Histiocticas de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), r eclasific este grupo de
enfermedades en 1997.
Debido a que el origen de las Histiocitosis,
neoplsico o reactivo, no est claro, se les
separa en dos grupos: las de comportamiento
biolgico variable y las verdaderamente
malignas. Luego cada una de las dos categoras
se subdivide en afiliacin con clulas dendrticas,
macrfagos, y monocitos, esta ltima en la
categora maligna (tabla 18-H-1). Slo se
tratarn los desrdenes no malignos que
vinculan a las clulas dendrticas y macrfagos,
por considerar al resto como tema relacionado
con Leucemias y Linfomas.
6. AFECCIONES RELACIONADAS CON LAS
CLULAS DENDRTICAS
6.1. Histiocitosis de Clulas de Langerhans
Desde su descripcin original en el siglo XIX hasta
1983, en que se le denomina Histiocitosis de
clulas de Langerhans, esta histiocitosis ha recibido
varias denominaciones: enfermedad de Hand-
Schuller-Christian, enfermedad de Letterer-Siwe,
granuloma eosinoflico seo, e histiocitosis X.
La Histiocitosis de Clulas de Langerhans (HCL),
es una enfermedad actualmente definida como
una acumulacin o proliferacin de una
poblacin clonal de clulas con fenotipo similar
al de las CL, que ha sido arrestada en un estado
temprano de activacin y que es funcionalmente
deficiente. Esta enfermedad puede manifestarse
como una lesin solitaria de hueso, con remisin
espontnea, o con compromiso multisistmico
que amenaza la vida del paciente. Afecta a
hombres y mujeres por igual, a cualquier edad,
pero es ms frecuentemente diagnosticada en
nios (50% de los casos).
Aunque existe cierta confusin relativa a una
nomenclatura universalmente aceptada, la HCL
es un trmino que abarca las denominaciones
clsicas de Granuloma Eosinfilo, la enfermedad
de Hand-Schuller-Christian y la enfermedad de
Letterer-Siwe. Sin embargo, el espectro clnico
de las HCL no se limita a los sndromes clsicos;
estas afecciones representan variaciones en la
localizacin y extensin del compromiso por
un mismo proceso patolgico.
Las lesiones solitarias de hueso, son halladas
frecuentemente en nios de entre 5 y 15 aos
de edad, y la HLC multisistmica en nios
menores de 2 aos.
446
La prevalencia es de 2 a 5 por 1.000.000 de
nios.
En contraste con las CLs normales, las clulas
de la HCL se encuentran en continua
proliferacin, expresando ciertos marcadores
antignicos. En las lesiones se encuentra una
poblacin monoclonal de histiocitos CD1a+, con
fenotipo similar al de CL. Otras clulas presentes
en la lesin son linfocitos T, macrfagos y
eosinfilos.
Estudios de clonalidad de estas clulas CD1a+,
podran indicar que la HLC es un desorden
neoplsico con comportamiento biolgico
variado y no necesariamente refleja un proceso
maligno.
Tanto la morfologa de las lesiones, como los
signos y sntomas clnicos sugieren que las
citoquinas pueden jugar un rol importante en
la patognesis de la enfermedad. Recientes
estudios han demostrado una alta expresin de
variadas citoquinas en las lesiones de la HCL, la
mayora son producidas por clulas T, sugiriendo
un importante rol de estas clulas en la
enfer medad. Varias de estas citoquinas
contribuyen de manera directa a las secuelas
patolgicas de la HCL, ya que contribuyen a la
fibrosis, resorcin sea y necrosis.
La principal manifestacin de la HCL es la
acumulacin de CLs, parcialmente activadas, en
tejidos tales como la piel o hueso, lo que hace
sospechar de un problema a nivel de trfico
celular. Un modelo que intentara explicar la
migracin normal de estas clulas hacia los
rganos linfoides, indica que las CLs en forma
Tabla 18-H-1. Clasificacin actual de las alteraciones histiocticas
Alteraciones con comportamiento biolgico variable
Relacionadas con clula dendrticas
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Procesos secundarios de clulas dendrticas
Xantogranuloma juvenil y alteraciones asociadas
Histiocitomas solitarios de clulas dendrticas con fenotipos variables
Tumor de clulas Dendrticas, de fenotipo especfico: interdigitantes, foliculares
Relacionadas con macrfagos
Sndromes hemofagocticos
Linfohistiocitosis hemofagoctica primaria (familiar y espordica producida por
infecciones virales)
Sndromes hemofagocticos secundarios
Asociados a infeccin.
Asociados a procesos malignos
Otros
Enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con adenopatas masivas)
Histiocitoma solitario con fenotipo de macrfago
Alteraciones malignas
Relacionadas con monocitos
Leucemias (clasificacin FAB)
Leucemia monoctica M5 a y b
Leucemia mielomonoctica M4
Leucemia mielomonoctica crnica
Tumor o sarcoma monoctico extramedular
Relacionadas con clulas dendrticas
Sarcoma histioctico relacionado con la clula dendrtica (localizado o diseminado) de
fenotipo especfico: clula dendrtica folicular, clula dendrtica interdigitante, etc.
Sarcoma de clulas dendrticas, sin otra especificacin (NOS)
Relacionadas con el macrfago
Sarcoma histioctico relacionado con el macrfago (localizado o diseminado)
447
fisiolgica expresan el receptor CCR6, cuyo
ligando es la protena MIP-3/CCL20, la cual
es secretada por los queratinocitos cutneos en
casos de inflamacin. Cuando las CLs son
atradas por el aumento de la expresin de MIP-
3/CCL20, son activadas por mediadores
inflamatorios locales, que hacen disminuir la
expresin del receptor CCR6 y estimulan la
expresin de un nuevo receptor denominado
CCR7, cuyos ligandos (ELC)/CCL19 y (SLC)/
CCL21 son expresados por rganos linfoides.
Recientemente se demostr que las CLs de la
HCL coexpresaban ambos receptores, CCR6 y
CCR7. Por lo tanto la expresin de MIP-3a/
CCL20 por los queratinocitos, comprometera
a la piel, y por macrfagos y osteoblastos,
comprometera a los huesos. Mientras que la
expresin de (ELC)/CCL19 y (SLC)/CCL21 por
los rganos linfoides, comprometera a los
mismos en la enfer medad. En otras
enfermedades histiocticas tambin se ha
observado una coexpr esin de ambos
receptores, lo que sugerira que esto es una
caracterstica general de las histiocitosis.
El nmero de CLs aumenta en los ganglios
linfticos de los pacientes con enfermedades
virales, lo que sugerira que la HCL representara
una reaccin contra algn virus.
Manifestaciones clnicas
La HCL puede afectar a varios rganos
diferentes, incluyendo la piel, el sistema seo,
ndulos linfticos, glndula pituitaria, sistema
nervioso central (SNC), hgado, bazo, tracto
gastrointestinal, pulmn y mdula sea.
El compromiso de la piel se ha observado en
ms del 50% de los nios con HCL, y en cerca
del 10% los casos se reporta como el nico sitio
afectado. A menudo constituye la primera
manifestacin de la enfermedad. Cualquier parte
de la piel puede ser afectada. Las lesiones son
escamosas y eritematosas parecidas a la
dermatitis seborreica, a veces dolorosas al tacto.
El sistema esqueltico es el ms frecuentemente
afectado; aproximadamente el 90% de los
pacientes desarrollan lesiones eas durante el
curso de la enfermedad. El signo ms comn
de compromiso seo es la inflamacin con
dolor, siendo los huesos del crneo los ms
frecuentemente afectados, seguidos por los
huesos largos de la extremidad superior, y otros
huesos planos como las costillas, pelvis y
vrtebras.
El compromiso seo en algunos casos puede
ser encontrado en forma fortuita en radiografas
seas, con lesiones de tipo osteoltico.
El compromiso de ganglios linfticos puede
deberse a reacciones de lesiones seas o de la
piel, sin embargo puede estar circunscrita a uno
o ms ndulos linfticos. Los sitios comnmente
afectados son las reas cervicales y la ingle, pero
pueden estar afectadas otras reas.
Una de las manifestaciones tardas ms
reconocidas es la diabetes inspida, que ocurre
en alrededor del 25% de los pacientes,
generalmente de modo tardo, muchas veces
sin relacin con la presencia de enfermedad
activa. En aos recientes, sin embargo, ha
quedado claro que la diabetes inspida es
solamente una manifestacin ms de un
complejo compromiso del sistema nervioso
central. Las lesiones de la HCL tienen
predileccin por el eje hipotalmico/hipofisario,
lo que pr ovoca alteraciones de
comportamiento, apetito, regulacin de la
temperatura, diabetes inspida, retardo en el
crecimiento, deficiencia en la produccin de
hormona tirodea, pubertad precoz o retardada,
amenorrea, etc. En estos casos, los estudios de
resonancia magntica muestran una tpica
imagen de infiltracin del tracto hipotlamo-
hipofisario, as como ausencia del tpico punto
brillante en la neurohipfisis. Una minora de
pacientes desarrolla un complejo sndrome
degenerativo caracterizado por ataxia y, en
algunos casos, regresin intelectual. Este
sndr ome degenerativo suele ocurrir
tardamente, tpicamente varios aos despus
de terminar el tratamiento, y no parece asociarse
a enfermedad activa. Las biopsias del cerebelo
en estos pacientes no muestran infiltracin de
CLs, pero revelan una gliosis progresiva, que
conduce a una atrofia cerebelar.

La afectacin
del sistema nervioso central suele estar en
relacin con enfermedad sistmica o mltiples
recurrencias de enfermedad poliosttica.
La hepatomegalia puede ser primaria o
secundaria al aumento de tamao de los
ganglios linfticos en la vena porta. La ascitis
causada por la hipoalbuminemia es un signo
clnico de disfuncin heptica, la cual tambin
puede manifestarse por ictericia y prolongacin
del tiempo de protrombina. En casos de
afectacin heptica severa, se produce fibrosis
de las vas biliares que da lugar a colangitis
esclerosante. En esos casos, la hepatopata
progresa independientemente de la actividad
448
de la HCL; y en muchos casos es irreversible y
r equier e un trasplante heptico. La
esplenomegalia suele ocurrir casi
exclusivamente en pacientes con afectacin
sistmica, y puede estar asociada a una o ms
citopenias.
Con respecto al tracto gastrointestinal, los
sntomas y signos ms comunes, son los
vmitos, diarrea (con o sin sangre), mala
absorcin, etc.
El compromiso pulmonar puede darse en forma
aislada o como parte de una HCL multisistmica
en pacientes de menos de 2 aos. La forma
aislada es casi exclusiva de los adultos, y est
relacionada con el consumo de tabaco. Se han
propuesto diferentes hiptesis para explicar la
asociacin entr e la HCL pulmonar y el
tabaquismo. El humo del cigarro induce la
secr ecin de pptidos de clulas
neur oendocrinas pulmonares (pptidos
semejantes a bombesina) y de glucoprotenas.
Estos pueden promover la secrecin de
citoquinas, estimulando histiocitos y
fibroblastos, lo que parece preceder a la fibrosis
pulmonar. En estos casos, la enfermedad suele
regresar al suspender el consumo de tabaco.
Se manifiesta por una taquipnea con
hundimiento de las costillas y tos no productiva.
Los estudios radiolgicos muestran infiltrados
difusos en etapas tempranas de la enfermedad
y un patrn en panal de abejas con grandes
bulas, e incluso neumotrax en etapas ms
avanzadas; en etapas tardas hay cambios de
enfisema y fibrosis intersticial. De manera similar
a los cambios a largo plazo que ocurren en el
hgado (y en cierta manera en el eje
hipotalmico/hipofisario), la progresin de la
fibrosis puede ser independiente de la presencia
de enfermedad activa. Es importante reconocer
que la HCL pulmonar aislada de los adultos no
es una enfermedad clonal como el resto de
sndromes; es claramente reactiva y en la
prxima clasificacin de la Sociedad del
Histiocito, esta forma clnica va a ser excluida
del grupo de las histiocitosis.
Las CLs no parecen ser un constituyente normal
de la mdula sea, aunque otras clulas
dendrticas pueden hallarse. La pancitopenia
tiene un origen multifactorial. Por un lado, si
bien puede no haber una infiltracin franca de
la mdula sea por CL, existe disfuncin
hematopoytica, seguramente como
consecuencia de la disregulacin inmunolgica.
Por otra parte, las alteraciones hematolgicas
estn asociadas con la hepatoesplenomegalia.
La afectacin del sistema hematopoytico tiene
un claro valor pronstico adverso.
Los pacientes con enfermedad localizada (piel,
hueso, ndulo linftico) tienen buen pronstico,
y la mayora de las veces no requieren ningn
tratamiento. Por otro lado los que presentan
compromiso multisistmico, generalmente
nios de menos de 2 aos, tienen peor
pr onstico. Debido a la variedad de
presentaciones clnicas y de comportamiento
biolgico, la Sociedad del Histiocito ha
propuesto un sistema de estadiaje en el que se
incluyen el nmero de rganos (enfermedad
unisistmica o multisistmica) y el compromiso
de los llamados rganos de riesgo (sistema
hematopoytico, hgado, bazo, y pulmn).
Pacientes con afectacin de uno de estos cuatro
sistemas son considerados de alto riesgo y
requieren tratamiento ms intensivo. Si bien
clsicamente la edad (menos de 2 aos) ha sido
considerada un factor de pronstico adverso,
los resultados del estudio LCH-II demuestran
que no lo es como factor independiente.
Diagnstico
Todo paciente con sospecha de una HCL, debe
ser sometido a una gran variedad de exmenes
de laboratorio y de imagenologa. Inicialmente
se debe hacer una evaluacin clnica del
paciente (temperatura, peso, talla, presencia de
linfoadenopatas, lesiones de encas, tamao del
hgado y bazo, fiebre, anorexia, diarrea, rash
cutneo, falta de crecimiento, etc.). Las pruebas
de laboratorio mnimas que se requieren son:
Hemograma/VHS, niveles de: hierro srico,
transferrina, ferritina srica, perfil heptico y
renal, pruebas de coagulacin, radiografas de
trax y de esqueleto, y osmolaridad urinaria. Si
hay evidencia de una HCL multisistmica se
requiere de aspiracin de mdula sea con
tincin para CD1a y tipificacin HLA.
De acuerdo a los resultados de laboratorio y
antecedentes clnicos se prosigue con otros
exmenes ms especficos: Tomografa
computacional (TC) de alta resolucin, pruebas
de funcin respiratoria, biopsia pulmonar y un
lavado bronco alveolar, biopsia intestinal,
biopsia heptica, imgenes de resonancia
magntica (IRM)), evaluacin neurolgica y test
psicolgicos, pruebas para evaluacin
endocrina, radiografas dentales, audiograma.
El diagnstico definitivo de HCL se basa en
pruebas inmunohistoqumicas de biopsias que
449
revelan la positividad para CD1a o microscopia
electrnica que muestra la presencia de grnulos
de Birbeck. Una histologa compatible, con
positividad para CD1a es diagnstica de HCL;
no es necesario realizar microscopia electrnica
en esos casos.
Para realizar un buen diagnstico es importante
tomar una biopsia adecuada, fijando el tejido
en medio pr opicio. La mayora de los
anticuerpos anti-CD1a necesitan de tejidos
frescos y congelados. Para evitar realizar nuevas
biopsias, el tejido obtenido debe ser repartido
en bloques para congelar unos, conservar otros
y estudiar por microscopia electrnica los
restantes. Otros marcadores de CLs, incluyendo
los ya nombrados se indican en la (tabla 18-H-
2).
Tabla 18-H-2. Fenotipo de Clulas de Langerhans y Clulas de la HCL
Clulas de Langerhans
Marcador Normal Activada Clulas HCL
HLA DR + + +
CD1a + + +
Grnulos de Birbeck + + +
CD4 - + +
B7 - + +
Receptor IL-2 - + +
S100 + + +
HCL, Histiocitosis de Clulas de Langerhans
Tratamiento
El tratamiento que reciben los pacientes
depende del tipo de compromiso orgnico que
presentan, basndose en pruebas de laboratorio
y nmero de rganos comprometidos. As los
enfermos se pueden clasificar en tres grupos:
(a) pacientes con riesgo multisistmico
(afectacin de rganos de riesgo), (b) pacientes
con bajo riesgo multisistmico (sin afectacin
de rganos de riesgo), y (c) pacientes con
compromiso de un solo sistema Enfermedad
multifocal sea y con compromiso localizado
sitio especial. La definicin de sitio especial
incluye la afectacin de cuerpo vertebral con
compr omiso radicular, y pacientes con
enfermedad de crneo, en un grupo de huesos
del macizo facial que han sido considerados de
mayor riesgo de desarrollar enfermedad en el
sistema nervioso central.
Segn el compromiso orgnico se utilizan
protocolos quimioteraputicos. Para pacientes
con enfermedad sea solitaria, el curetaje de la
lesin es suficiente. Pacientes con enfermedad
sea multifocal requieren tratamiento sistmico.
Generalmente, un tratamiento con prednisona
y vinblastina por 6 meses es efectivo. El
protocolo actual de la Sociedad del Histiocito
(LCH-III) recomienda tratamiento con una
induccin de 6 semanas con prednisona diaria
y vinblastina semanal, seguida de un tratamiento
de mantenimiento con pulsos de vinblastina y
prednisona cada tres semanas hasta completar
6 meses. Pacientes con enfer medad
multisistmica de bajo riesgo (sin afectacin de
los rganos de riesgo anterior mente
nombrados) son curables con el mismo
tratamiento de prednisona y vinblastina. El
problema en estos pacientes es la alta incidencia
de recadas (entre un 30 y un 40% de casos), por
lo que pueden ser indicados tratamientos ms
prolongados. El protocolo LCH-III est
randomizando a los pacientes a recibir
tratamiento por 6 12 meses. Para los pacientes
con enfermedad multisistmica de alto riesgo es
necesario un tratamiento ms agresivo, dado que
la mortalidad es cercana al 40% En el protocolo
LCH-II se evalu de manera randomizada la
incorporacin de etopsido a un tratamiento
basado en prednisona, vinblastina, y 6-
mercaptopurina. Los resultados de dicho
protocolo no demostraron ninguna ventaja de
la adicin de etopsido. En el protocolo actual
LCH-III, estos pacientes van a ser randomizados
a recibir metotrexate, a dosis intermedias durante
la induccin, y a dosis bajas durante el
mantenimiento, junto a un esquema clsico de
prednisona, vinblastina, y 6-mercaptopurina.
450
El tratamiento de los pacientes en recada depende
del grado de afectacin. Para pacientes con recadas
seas, un tratamiento similar al recibido inicialmente
todava puede ser efectivo. Otra alternativa es la
administracin de dosis bajas semanales de
metotrexate con 6-MP diaria. Debido a que las
lesiones lticas seas son debidas en parte a la
activacin de los osteoclastos por la liberacin de
citoquinas, el uso de indometacina o bifosfonatos
ha demostrado ser eficaz. Para pacientes con
mltiples recadas, o pacientes con enfermedad
multisistmica, la 2-clorodeoxiadenosina, sola o
combinada con ara-C, puede inducir remisiones.
Finalmente, debido al origen hematopoytico de
las clulas de Langerhans, el trasplante de alognico
de clulas madre debe ser considerado en aquellos
casos refractarios.
6.2. Proceso secundario de clulas
dendrticas
No todas las proliferaciones de las clulas
dendrticas, particularmente de las CLs, son
HCL. CLs reactivas han sido descritas en ndulos
linfticos afectados con linfomas malignos, en
timo con miastenia gravis, y en asociacin con
otros tumores. Esta observacin no tiene
r elevancia clnica ya que no existe una
propagacin de CDs en otros rganos.
6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones
asociadas
El xantogranuloma juvenil (JXG), es una afeccin
familiar auto-curativa, de muy baja frecuencia,
que se presenta en la infancia. Se manifiesta por
compromiso cutneo semejante a la HCL y puede
presentar mltiples ndulos subcutneos, no
asociados a problemas de colesterol. La
histopatologa est caracterizada por un
componente formado, en proporciones variables,
de histiocitos (algunos de los cuales son
xantomatosos) y por clulas gigantes tipo Touton.
Estas lesiones han sido asociadas con otras
patologas tales como Neurofibromatosis,
Leucemia Mieloide Crnica, HCL y rara vez en la
Enfermedad de RosaiDorfman. El fenotipo de
las clulas encontradas en estas lesiones
generalmente es S100-, Fascina +, Factor XIIIa +,
CD68 +, Ki-M1P + y CD1a -.
Algunos reportes han informado que el JXG
puede afectar a tejidos profundos, y al igual que
otras dolencias sistmicas compromete mltiples
sitios incluyendo vsceras. El JXG puede ser
diagnosticado por los hallazgos histopatolgicos,
y confirmados por la caracterstica fenotpica
anteriormente descrita.
6.4. Histiocitomas solitarios de clulas
dendrticas con fenotipos variables,
dendrocitomas
Son lesiones de la piel, formadas por clulas de
fenotipo indeter minado, generalmente
descritos en adultos. Se han reportado dos
formas clnicas. La primera es una lesin
localizada en el tejido subcutneo que es curada
por escisin. La segunda es una lesin menos
circunscrita, o manifestada por mltiples
ndulos que pr ogr esan con serias
consecuencias. Esta ltima forma ha sido
encontrada principalmente alrededor de la
cabeza, cuello e intracranealmente.
Las lesiones a primera vista se parecen mucho
a las lesiones de la HCL, pero el fenotipo es
diferente. Las clulas son CD1a+, con escaso o
ningn grnulo de Birbeck, y variablemente son
S100+, CD68+ y Factor XIIIa+, expresando
fuertemente fascina.
7. AFECCIONES RELACIONADAS CON LOS
MACRFAGOS
7.1. Sndromes hemofagocticos
Son sndromes caracterizados por la proliferacin
de clulas mononucleares fagocticas no
malignas: monocitos y macrfagos que se
mezclan con linfocitos en todo el sistema
fagoctico mononuclear (SFM) (mdula sea,
bazo, hgado y ganglios linfticos).
Su presentacin clnica ms caracterstica es: fiebre
prolongada, hepatoesplenomegalia y citopenias.
Pueden aparecer sntomas neurolgicos.
La principal forma de este sndrome es la
Linfohistiocitosis Hemofagoctica Familiar
(LHF), que se presenta comnmente durante los
primeros meses de vida y que tiene una
sobreviva promedio, sin tratamiento, de 2
meses desde el comienzo de la enfermedad.
Es de herencia autosmica recesiva, y se
caracteriza por un sndrome hiperinflamatorio
severo con activacin de macrfagos y linfocitos
T. En el origen del sndrome se encuentra una
deficiencia severa de la actividad de las clulas
natural killer y los linfocitos citotxicos. Se
distinguen tres tipos de LHF (tipos 1 3). En un
30-40% de los pacientes, esta deficiencia es
debida a una mutacin del gen de la perforina
(LHF tipo 2). La perforina se colocaliza con la
granzima B en los grnulos de las clulas
citotxicas, y es secretada en el momento de la
interaccin entre la clula diana y la clula
451
efectora. La perforina es una protena similar a
las protenas del complejo del complemento,
que da lugar a la formacin de poros en la clula
diana, ocasionando muerte celular por osmosis
y la entrada de la enzima proteoltica granzima
B. Su patrn de transmisin es de tipo
autosmico recesivo, los portadores suelen
tener niveles inferiores de perforina, pero ello
no resulta en disfuncin inmunolgica. En un
30-35% de los casos, existe una mutacin del
gen hMunc 13-4 (LHF tipo 2). Hmunc 13-4 es
esencial en el proceso de formacin de los
grnulos citotxicos que precede a la fusin de
la vescula con la membrana, y su deficiencia
da lugar a una exocitosis granular deficiente.
En el 30-40% restante de casos, la base molecular
de la enfermedad no se conoce (LHF tipo 1).
Como resultado de estos dficit, los pacientes
suelen desarrollar una reaccin hiperinflamatoria
compensatoria (y por falta de retroalimentacin
negativa), generalmente en respuesta a una
infeccin durante los primeros meses de vida, lo
cual da lugar a una hiperactivacin de los
macrfagos. Dicha activacin macrofgica resulta
en una infiltracin de rganos y hemofagocitosis.
Por otra parte, la liberacin descontrolada de
citoquinas, como IL-2 e interferones causa
elevada fiebre, fallo capilar (edema, derrames
pleurales, ascitis) y fallo heptico.
Una segunda forma es el llamado Sndrome
Hemofagoctico asociado a virus (SHAV), que
puede afectar a todas las edades y que al igual
que la LHF, est asociado a una alta mortalidad.
Se caracteriza por tener como antecedente una
infeccin generalmente viral (Epstein Barr,
Citomegalovirus, Adenovirus). En este caso, la
infeccin viral no controlada da lugar a una
activacin mantenida del sistema macrofgico.
De manera similar al SHAV, existen otros
sndromes hemofagocticos secundarios a otras
enfermedades, principalmente enfermedades
neoplsicas.
Epidemiologa. Alrededor del 70% de los
pacientes con LHF la desarrolla antes del ao
de edad. La incidencia ha sido estimada en 1.2
por 1.000.000 de nios nacidos vivos, por ao,
afectando a hombres y mujeres por igual. El
SHAV y los sndromes secundarios suelen
aparecer ms tardamente.
Signos y sntomas comunes. Los hallazgos ms
comunes de los Sndromes Hemofagocticos
son la fiebre alta y la hepatoesplenomegalia.
Tambin se describen adenopatas, rash
cutneo, ictericia y edema. Una proporcin
importante de nios con LHF desarrollan
afectacin del sistema nervioso central,
caracterizada por estupor progresivo, y en
algunos casos meningismo. La incidencia de
afectacin del sistema nervioso central es mayor
en aquellos pacientes en los que el diagnstico
no se realiza a tiempo.
Laboratorio. Al comienzo la enfermedad se
caracteriza por las citopenias (trombocitopenia,
anemia y en menor grado neutropenia).
El aumento de la actividad de las transaminasas
hepticas indica la infiltracin heptica de la
enfer medad as como la toxicidad de la
hiper citoquinemia sobr e el parnquima
heptico. Es muy tpica la elevacin de la
dehidrogenasa lctica, cuya monitorizacin es
muy importante para evaluar la respuesta al
tratamiento y anticipar recadas. Es muy tpico
de los sndromes hemofagocticos la presencia
de hipertrigliceridemia, que es secundaria a la
inhibicin de la lipoprotein lipasa por los
elevados niveles de interfern. Otros hallazgos
sricos incluyen aumento de ferritina,
hiponatremia y disminucin de protenas como
la albmina. Una proporcin importante de
pacientes pr esentan pleocitosis. Con el
transcurso de la enfermedad aparecen los
pr oblemas de coagulacin, producto,
principalmente, de la hipofibrinogenemia. El
hallazgo de ausencia de funcin de clulas NK
es diagnstico de la enfermedad.
Histopatologa y Citologa. El principal hallazgo
es una acumulacin linfohistioctica, no maligna,
en el SFM. Los histiocitos aparecen activados y
la hemofagocitosis es un hallazgo esencial, pero
no especfico. La hemofagocitosis ms
comnmente afecta a los eritrocitos pero tambin
ocasionalmente a las plaquetas y a los leucocitos.
Los rganos ms frecuentemente
comprometidos son el hgado, bazo, ndulos
linfticos, mdula sea y SNC. No hay hallazgos
histolgicos y/o citolgicos que sean especficos
de un Sndrome Hemofagoctico. El diagnstico
se basa en investigaciones clnicas y de
laboratorio, incluyendo estudios de la actividad
de clulas NK, y estudios genticos. Si en una
primera observacin de mdula sea no hay
evidencia de hemofagocitosis, no se debe excluir
la posibilidad de un Sndrome Hemofagoctico.
Diagnstico diferencial. Generalmente se plantea
diagnstico diferencial para leucemias, linfomas,
anemia aplsica, y sndromes mielodisplsicos. Por
otro lado, existen enfermedades que pueden
desarrollar un sndrome macrofgico activo debido
452
a fallos en el sistema de inmunidad celular, tales
como el Sndrome Linfoproliferativo ligado a X,
el Sndrome de Chdiak-Higashi y el Sndrome
de Griscelli.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos,
de laboratorio e histopatolgicos. Es importante
destacar que el diagnstico en los sndromes
hemofagocticos es ante todo de sospecha. Es
comn que la primera examinacin de la mdula
sea no revele hemofagocitosis. De hecho, es
ms efectiva la biopsia heptica que el aspirado
de mdula sea. Desafortunadamente, la
situacin clnica de estos pacientes es tal que no
est indicada la biopsia heptica. Por lo tanto, la
decisin de iniciar tratamiento debe ser tomada
sin documentacin histolgica en muchas
ocasiones; la severidad del cuadro clnico es tal
que la impresin clnica debe dictar el
comportamiento a seguir, de lo contrario
solamente cabe esperar un empeoramiento
progresivo e irreversible. El diagnstico de LHF
se puede establecer si por lo menos uno de los
dos criterios est presente: Diagnstico molecular
consistente con LHF o por lo menos 5 de los 8
criterios indicados en la tabla 18-H-3.
Tabla 18-H-3. Criterios diagnsticos para LHF
(segn la Sociedad del Histiocito)
Criterios clnicos
Fiebre
Esplenomegalia
Criterios de laboratorio
Citopenias (afectando 2 de 3 lneas en sangre perifrica):
Hemoglobina (<9 g/dL), plaquetas (<100x10
9
/L), neutrfilos (<1.0x10
9
/L)
(En recin nacidos < 4 semanas, Hemoglobina <10 g/dL).
Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia
(Triglicridos 265 mg/dL), fibringeno (1.5 g/L)
Histopatologa
Hemofagocitosis en mdula sea, bazo o ganglios linfticos, sin evidencia de malignidad.
Nuevos criterios:
Actividad de clulas NK baja o ausente
Ferritina srica 500 g/L
Niveles de CD25 soluble (receptor de IL-2) 2400 U/mL
Tratamiento. El tratamiento de los sndromes
hemofagocticos debe contemplar tres
componentes: a) Corr eccin de la
hiperactivacin macrofgica y la tormenta de
citoquinas causante de la severidad del cuadro;
para ello los pacientes deben recibir una
induccin con dosis altas de dexametasona,
durante 6 a 8 semanas, a la vez que se inicia
ciclosporina, que se mantendr por varios
meses; b) Citorreduccin de macrfagos,
mediante el uso de quimioterapia,
generalmente etopsido, una droga de gran
actividad frente a clulas del sistema monoctico
y macr ofgico; se r ecomienda una
citorreduccin agresiva durante las semanas de
induccin, con pulsos cada tres semanas en la
fase de mantenimiento; y c) Correccin del
defecto inmune; que suele ser autolimitado en
los casos de SHAV, pero que require trasplante
alognico de progenitores hematopoyticos en
los casos de LHF. Hay que tener en cuenta que
hay que monitorizar la afectacin del sistema
nervioso central. En aquellos pacientes con
pleocitosis al diagnstico, est indicada la
quimioterapia intratecal hasta la normalizacin.
7.2. Retculohistiocitoma y
Retculohistiocitosis multicntrica
Los Retculohistiocitomas Drmicos solitarios o
mltiples, son lesiones inusuales que han sido
descritas en r ecin nacidos, per o ms
453
comnmente en hombres adultos jvenes, en
cualquier sitio del cuerpo. La Retculohistiocitosis
Multicntrica es una enfermedad del adulto y que
compromete a la piel, huesos, articulaciones y
muy raramente a los ganglios linfticos. Estas
lesiones estn formadas por clulas grandes, ricas
en citoplasma homogneo y cristalino, que se
tie levemente con PAS. Estudios
inmunohistoqumicos confirman la naturaleza
macrfago de las clulas.
7.3. Enfermedad de Rosai-Dorfman
La Histiocitosis Sinusal con Linfoadenopata
Masiva (Enfermedad de Rosai-Dorfman) se
describe como una proliferacin histioctica
poco frecuente, definida habitualmente por los
hallazgos histolgicos como una histiocitosis
idioptica segn los datos recogidos en la
literatura. Se presenta ms frecuentemente en
las primeras dcadas de la vida. La afeccin se
caracteriza por la presencia de linfoadenopatas
indoloras, sobre todo en la regin cervical.
Aproximadamente un 50% de los pacientes
tienen afectacin extranodal, que es exclusiva
(sin afectacin ganglionar) en muchos de ellos,
lo cual hace el diagnstico de esta enfermedad
ms difcil. La afectacin extraganglionar parece
limitarse a las estructuras de la cabeza y cuello.
Tpicas son la infiltracin de rbitas, afectacin
intracraneal (similar a meningiomas), y la
afectacin de estructuras del sistema digestivo
y respiratorio alto. Histolgicamente, la
arquitectura linfoganglionar est alterada por
marcada dilatacin sinusal con borramiento de
folculos y centros ger minales; los senos
distendidos y ectsicos se encuentran ocupados
por una poblacin celular polimorfa donde
destacan histiocitos grandes con acentuada
fagocitosis de linfocitos, eritrocitos o neutrfilos.
A diferencia de los sndromes hemofagocticos,
no existe digestin de las clulas fagocitadas,
que se encuentran ntegras en el citoplasma del
histiocito, un fenmeno conocido como
emperipolesis. Citolgicamente, los frotis por
aspiracin con aguja fina son densamente
celulares, con muchos histiocitos, linfocitos
fagocitados y un background de leucocitos
reactivos. Se ha demostrado que el proceso no
es clonal. Aunque se le clasifica como una
afeccin que afecta a los macrfagos, estas
clulas son an ms complejas, tienen ciertas
enzimas y marcadores de macrfagos; esterasas
y fosfatasas en gran cantidad, CD68 y alfa-1-
antitripsina, respectivamente. Sin embargo
comparten marcadores tpicos de las clulas
dendrticas: S100, E catepsina, Fascina, y en
ocasiones tambin expresan CD1a. De acuerdo
a estas caractersticas, estas clulas se asemejan
ms a las CDs sinusales. La mayor parte de casos
de Rosai-Dor fman se r esuelven
espontneamente. En aquellos casos
sintomticos puede ser necesario el tratamiento
sistmico. Los corticoides son la primera lnea
de tratamiento, aunque las respuestas no suelen
ser muy notables. Diversas combinaciones de
quimioterapia han sido evaluadas, aunque las
respuestas son anecdticas. Finalmente, en
casos con compresin de estructuras vitales est
indicada la ciruga.
A modo de resumen el diagnstico de las
Histiocitosis contina siendo fundamentalmente
de tipo histopatolgico o citolgico. Las clulas
que se presentan en uno u otro desorden, son
la base para definir la enfermedad, por ej. las
clulas dendrticas tipo Langerhans, son el sine
qua non de la HCL; clulas dendrticas drmicas
e intersticiales son las responsables del JXG e
Xantoma diseminatum; los macrfagos son las
clulas predominantes de los sndromes
hemofagocticos, etc.
La inmunohistoqumica es un importante aporte
al diagnstico. Usando un amplio panel de
anticuerpos que r econocen distintos
marcadores de clulas dendrticas, se obtiene
el tipo celular predominante en una lesin, y
por ende define a la enfermedad involucrada
(tabla 18-H-4).
454
Tabla 18H-4. Clulas involucradas en las Histiocitosis
Histiocito Fenotipo Desorden
Clula de Langerhans CD1a, Langerina, S100, Histiocitosis de clulas de
Grnulos de Birbeck Langerhans.
Clulas indeterminadas CD1a, Langerina, S100 Histiocitoma de clulas dendrticas
/ tipo clula indeterminada.
Clulas dendrticas activadas HLA-II, Fascina,CD68, S100 Histiocitoma de clulas dendrticas
/ tipo clula activada.
Clulas dendrticas Fascina, S100, CD83, DC-Lamp Hiperplasia de clulas dendrticas e
interdigitantes histiocitoma de clulas dendrticas,
tipo clula interdigitante.
Dendrocitos dermales e Factor XIIIa, Fascina; CD68 Xantogranuloma familiar, xantoma
intersticiales diseminatum.
Clulas dendrticas CD21, Ki-M4, DC35, S100+/-, Histiocitoma de clulas
foliculares Fascina dendrticas/tipo clula dendrtica
folicular.
Clulas dendrticas sinusales Ki-M9, Fascina, CD68, S100 Posible enfermedad de Rosai-
Dorfman.
Macrfago CD68, LN5 Desrdenes hemofagocticos
LECTURAS SUGERIDAS
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456
457
SECCIN IV
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
458
459
1. Introduccin
2. Aspectos generales de la Trombopoyesis
3. Estructura de las plaquetas
3.1. Membrana de las plaquetas
3.1.1. Glicoprotenas
3.1.2. Receptores no glicoproticos
3.2. Grnulos plaquetarios
3.2.1. Grnulos alfa
3.2.2. Grnulos densos
3.3. Citoesqueleto plaquetario
3.4. Sistema de membrana interno
3.4.1. Sistema canicular abierto
3.4.2. Sistema tubular denso
4. Envejecimiento y remocin plaquetaria
4.1. Fenmenos asociados con el
envejecimiento de las plaquetas en la
circulacin
4.1.1. Densidad
4.1.2. Contenido granular
4.1.3. Membrana plaquetaria
4.2. Remocin fisiolgica de plaquetas
4.2.1. Mecanismo inmune de remocin
plaquetaria
4.2.2. Mecanismos no inmunes de
remocin plaquetaria
HEMOSTASIA PRIMARIA
Mara Teresa Santos D., Eduardo Aranda L., Juana Valls G. e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
19
5. Formacin del trombo plaquetario
5.1. Adhesin y extensin de las plaquetas
5.2. Agregacin plaquetaria
5.3. Secrecin y reclutamiento
5.4. Consolidacin del trombo
6. Secuencia bioqumica de activacin plaquetaria
6.1. Receptores plaquetarios que participan en
la transduccin de seales
6.2. Protenas G
6.3. Fosfolipasa C
6.4. Calcio
6.5. Fosfolipasa A
2
6.6. Fosforilacin de protenas en las plaquetas
6.6.1. Protena kinasa C
6.6.2. MAP kinasas
6.6.3. Tirosina kinasas
6.6.4. Fosforilacin en tirosina y funcin
plaquetaria
6.6.5. Sealizacin a travs de GPIIbIIIa
6.7. Kinasas lipdicas
6.8. Fosforilacin de protenas e inhibicin
plaquetaria
6.9. Reorganizacin del citoesqueleto.
460
Resumen
La hemostasia primaria, es parte de un proceso ms amplio como es la hemostasia que impide el
sangramiento anormal. La hemostasia primaria incluye la fase de vasoconstriccin y la fase endotelial-
trombocitaria. En este captulo se abordar, principalmente, la segunda fase que tiene como
resultado la formacin de un tapn plaquetario.
En el captulo se aborda bsicamente los siguientes aspectos: la trombopoyesis (brevemente pues
es tratado en el captulo 1), la estructura plaquetaria, el envejecimiento y los mecanismos que
condicionan la remocin de las plaquetas desde la circulacin por parte del sistema fagoctico
mononuclear, los fenmenos de adhesin, extensin, secrecin y agregacin plaquetaria, y
finalmente se abordan las molculas y procesos bioqumicos que ocurren durante la activacin
plaquetaria.
1. INTRODUCCIN
La hemostasia es un proceso complejo que
permite prevenir, de forma continua, la prdida
espontnea de sangre y detener la hemorragia
causada por daos al sistema vascular; implica
la hemostasia primaria, la hemostasia
secundaria (coagulacin) y la fibrinolisis.
La hemostasia primaria incluye la fase de
vasoconstriccin y la fase endotelial-
trombocitaria. La fase de vasoconstriccin
puede aclararse ms al indicar que cuando se
produce una herida o incisin en la piel, la
prdida de sangre es mnima al comienzo,
aumentado despus, progresivamente. Esto
obedece a que se produce una vasoconstriccin
local rpida, por estimulacin directa de los
nervios simpticos existentes en la pared de los
vasos. La fase endotelial-trombocitaria que
tiene como resultado la formacin de un tapn
inestable de plaquetas (3-5 minutos); en esta
etapa adems tiene lugar una vasoconstriccin
por estmulo qumico, provocada por sustancias
vasoconstrictoras liberadas desde los grnulos
plaquetarios, como la serotonina, o sintetizadas
por las plaquetas activadas como el
tromboxano A
2
.
Por su parte la coagulacin (ver captulo 20)
corresponde a una cascada de activacin
proteoltica de factores plasmticos que
conducen a la formacin de trombina la cual
actuando sobre el fibringeno permite la
formacin de fibrina; la estabilizacin y fijacin
del cogulo ocurre en 5-10 minutos.
El restablecimiento de la situacin hemosttica
normal ocurre en 48-72 horas; este proceso
incluye la fibrinolisis (ver captulo 20) que
corresponde a la destruccin enzimtica de la
red de fibrina.
A modo de informacin preliminar, las plaquetas
son elementos celulares anucleados que se
originan por fragmentacin del citoplasma de
los megacariocitos en la mdula sea, desde
donde pasan a la circulacin, permaneciendo
all alrededor de 8 das antes de ser removidas
por el sistema fagoctico mononuclear (SFM).
Las plaquetas son participantes esenciales en
el proceso de hemostasia primaria. Estas clulas
circulan normalmente como elementos de
forma discoide, y en respuesta a un dao
vascular sufren cambios de forma, emiten
seudopodios, secretan el contenido de sus
grnulos y remodelan su membrana. La principal
funcin de las plaquetas es evitar la prdida de
sangre por adhesin a la pared del vaso daado
e interaccin con otras plaquetas, formando la
base del tapn hemosttico. Este proceso
involucra fenmenos de adhesin, secrecin y
agr egacin plaquetaria, estr echamente
relacionados entre s. Adems, para producir
una hemostasia completa, es necesaria la
activacin del sistema de la coagulacin, que
da lugar a la generacin de trombina y a la
transformacin de fibringeno en fibrina, que
estabiliza el tapn hemosttico. Las plaquetas
activadas tambin contribuyen a la generacin
de trombina proporcionando una superficie
cataltica donde se ensamblan factores de la
461
coagulacin plasmticos y/o liberados por las
propias plaquetas activadas.
2. ASPECTOS GENERALES DE LA
TROMBOPOYESIS
Todas las clulas hematopoyticas derivan de
las clulas pluripotentes (stem cells) con
capacidad de autorrenovarse y diferenciarse en
cualquier clula sangunea (ver captulos 1 y 2).
Las plaquetas se originan por fragmentacin del
citoplasma de los megacariocitos que residen
en la mdula sea, en un proceso biolgico
nico que resulta en clulas anucleadas, las que
pasan a la circulacin sangunea.
2.1. Estadios madurativos
Los precursores megacariocticos no pueden ser
distinguidos morfolgicamente de otras clulas
precursoras de la mdula sea. El estadio BFU:
MK requiere 21 das para dar origen a CFU-
MK (unidad for madora de colonias
megacariocticas) un estadio que en alrededor
de 11 das da origen al progenitor ms maduro,
LD-CFU-MK (LD, baja densidad) da origen a
algunas colonias de megacarioblastos con baja
celularidad y alto contenido de DNA; esto ltimo
ocurre porque disminuye la multiplicacin
celular y aumenta la endocitosis. Las clulas de
los estadios BFU-MK y CFU-MK son CD34+, no
as LD-CFU-MK.
Los megacarioblastos son las clulas de
transicin entre precursores y las clulas
reconocibles morfolgicamente. Es una clula
pequea de 18 m de dimetro, mononuclear,
expresa marcadores especficos, pero an no
es r econocible mor folgicamente. Los
promegacariocitos son de mayor tamao (20
m). Se observa el sistema de demarcacin de
membrana (SDM) poco desarrollado, presenta
abundantes ribosomas y el ncleo comienza a
lobularse. El ncleo en algunos casos se observa
en forma de herradura, el citoplasma es basfilo
y abundante. Los megacariocitos granulares
continan aumentando de tamao (35 m) y
representan alrededor del 55% de la poblacin
megacarioctica en mdula sea. Finalmente los
megacariocitos maduros, las clulas ms
grandes de la mdula sea (50-80 m), se
caracterizan por presentar ncleo multilobulado
y poliploide, citoplasma acidfilo, con pocas
mitocondrias, SDM desarrollado y grnulos
citoplasmticos.
El proceso de maduracin megacarioctica
demora 10 das. Los megacariocitos maduros
representan el 0.02-0.05% de la poblacin
celular total en la mdula sea. El nmero
normal de megacariocitos maduros es de 6.1x
10
6
/ Kg y presenta una ploida de 16N.
En el feto, se han encontrado en hgado, bazo y
mdula sea. En adulto los megacariocitos se
pueden detectar en todos los rganos mayores
pero preferentemente en la mdula sea.
El desarrollo de la ploida durante la maduracin
est dada por divisiones nucleares sucesivas
sin divisin celular (endomitosis); el ncleo se
divide a razn de mltiplos de 2 (2N, 4N, 6N,
etc.). El modelo clsico de ploida es 16N, con
tres ciclos endomitticos. Desde el segundo
estadio madurativo (promegacariocitos) con un
contenido de 8N, los megacariocitos son
capaces de dar origen a plaquetas; dependiendo
de la ploida dan origen a plaquetas con distinta
forma y densidad.
Un megacariocito es capaz de producir entre
1000 y 5000 plaquetas (pr oduccin
proporcional a ploida); el ncleo y citoplasma
restante son fagocitados por macrfagos
cercanos.
La liberacin de plaquetas a la circulacin se
explica por dos modelos: (a) en el modelo
proplaquetas el SDM organizara el citoplasma
de tal forma que formara un seudopodio, que
a travs de los sinusoides se extiende a
circulacin y por efecto de la misma se
fragmentara y liberara plaquetas a circulacin
y (b) en el segundo modelo el SDM no organiza
el citoplasma pero es igualmente importante,
ya que se fragmenta la membrana redundante
y se liberan plaquetas.
2.2. Regulacin
La regulacin del proceso megacarioctico se
realiza por un mecanismo humoral en el que se
responde al nmero de plaquetas en circulacin.
En este pr oceso participa una serie de
citoquinas, siendo la ms importante la
trombopoyetina (TPO).
La TPO es una glicoprotena de 15-48 kDa que
se produce en el hgado y riones, siendo el
primero el lugar de mayor produccin. La TPO
es sintetizada en forma constitutiva y liberada a
la circulacin segn la unin a su receptor (c-
MPL). La TPO (c-MPL ligand) presenta un 75%
de homologa en la secuencia aminoacdica, con
la eritropoyetina.
462
La TPO se une al receptor c-MPL ubicado en los
megacariocitos, estimulando as la maduracin
megacarioctica con el consiguiente aumento
de ploida y maduracin citoplasmtica. El c-
MPL estimula segundos mensajeros que activan
la tirosina kinasa JACK2 y la fosforilacin de
protenas que activan la trascripcin STAT. Las
JACKs tirosinas kinasas de la familia de las JANUS
kinasa no tienen actividad tirosina kinasa
intrnseca por lo que deben unirse a otras
protenas kinasas (PTK). La activacin de JACK
lleva a la fosforilacin de protenas estimuladoras
y activadoras de la transcripcin, las llamadas
STAT; stas una vez fosforiladas pueden
traslocarse al ncleo de la clula y activar la
transcripcin.
3. ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas (trombocitos) son elementos
celulares anucleados de 1.5-3 m de dimetro
y en reposo presentan una forma discoide.
Como antes se indic se originan por
fragmentacin del citoplasma de los
megacariocitos.
Los principales componentes de las plaquetas
son la membrana plasmtica, los grnulos, el
citoesqueleto y el sistema de membrana interno
(los sistemas canicular abierto y el sistema
tubular denso), existen tambin otras estructuras
tales como lisosomas, grnulos de glicgeno y
mitocondrias, y ocasionalmente inclusiones de
lpidos (figura 19-1).
Figura 19-1. Principales componentes estructurales de
las plaquetas.
Entre los principales componentes de las
plaquetas humanas, expresado como peso
hmedo se incluyen: agua 77%, protenas
14.8%, lpidos 4.98%, carbohidratos 1.94%,
RNA 0.20%, aminocidos 0.59%, nucletidos
de adenina 0.20% y glutatin reducido 0.23%.
3.1. Membrana plaquetaria
La membrana plasmtica de las plaquetas es
considerada de importancia crtica en la
fisiologa de la hemostasia. Posee una serie de
receptores funcionales especficos y adems
durante la agr egacin y transfor macin
plaquetaria provee de una superficie esencial
para la aceleracin de la coagulacin sangunea
(fosfolpidos de membrana). Media en las
interacciones con el medio externo y contiene
las estructuras que permiten la transmisin de
seales bioqumicas (activantes o inhibidoras)
al interior de la clula. Durante el proceso de
secr ecin, se pr oduce la fusin de las
membranas de los grnulos intraplaquetarios
con la membrana plasmtica a travs del sistema
canalicular abierto, lo que permite la exposicin
de antgenos internos en la superficie de la
plaqueta. Por ejemplo la P-selectina de los
grnulos alfa o la GP53 de la membrana de los
lisosomas, haciendo que la membrana de la
plaqueta dependa del grado de activacin de
la clula. Este aspecto se pone tambin de
manifiesto en lo que se refiere a la composicin
de los fosfolpidos. En las plaquetas, al igual que
las membranas plasmticas de otras clulas, la
membrana plaquetaria est formada por una
doble capa fosfolipdica con una distribucin
asimtrica que se transforma por la activacin
celular.
3.1.1. Lpidos
Alrededor del 23% del peso seco de las
plaquetas humanas corresponde a lpidos,
porcentaje del cual un 75-80% son fosfolpidos
(FL) y el resto son lpidos neutros (triglicridos,
colesterol libre y esterificado y cidos grasos
libres), presentes en distintas proporciones.
Los FL estn constituidos por fosfatidlcolina (PC)
(38,98% de los FL totales), fosfatidletanolamina
(PE) (28,90%) esfingomielina (SP) (14,98%),
fosfatidlserina (PS) (19,97%) y fosfatidlinositol
(PI) (5,99%). Tambin se detectan, en menores
cantidades cardiolipina, lisolecitina y otros
fosfoinostidos.
Como se ha indicado, los fosfolpidos se
encuentran formando una bicapa, con los
grupos polares orientados hacia el citoplasma
o hacia la superficie externa de la clula y las
zonas no polares en el centro de la bicapa. Los
fosfolpidos presentan una distribucin
asimtrica en la membrana: la SP se encuentra,
predominantemente, en la capa externa, la
mayor parte de PS y PI se encuentran solo en la
463
parte interna en las plaquetas en reposo,
mientras que la PC y PE se encuentran en las
dos caras de la bicapa.
La disposicin de los fosfolpidos en la
membrana tiene una importancia funcional. La
localizacin de los fosfoinostidos en la capa
interna facilita su hidrlisis por la fosfolipasa C
para formar diacl glicerol e inositol trifosfato,
importantes mediadores de la activacin
plaquetaria. Por otra parte, la presencia en la
capa interna de los fosfolpidos aninicos (PS y
PE), r esponsables de la actividad
procoagulante, hace que esta actividad solo se
manifieste en plaquetas activadas cuando se
produce su traslocacin a la capa externa. La
asimetra en los fosfolpidos de la membrana es
mantenida por las enzimas aminofosfolpido
translocasa y escramblasa, lo que depende de
la concentracin de calcio intracitoplasmtico,
ATP y temperatura.
Los lpidos plaquetarios tienen tanto un papel
estructural como metablico, participando
como mediadores lipdicos de la activacin
plaquetaria y en procesos de transmisin de
seales. Recientemente se han descrito zonas
especializadas de la membrana plaquetaria ricas
en glicolpidos, tambin llamados rafts de
membrana, que se asocian a la sealizacin de
las plaquetas a travs de r eceptor es
inmunolgicos. Estas regiones especializadas
son ricas en colesterol, esfingolpidos y cidos
grasos saturados y se unen internamente al
citoesqueleto y externamente a otras protenas,
por lo que pueden participar en la transmisin
de seales.
3.1.2. Glicoprotenas
Muchos de los procesos en que participan las
plaquetas son mediados por las glicoprotenas
(GP) de membrana. Las GP se identificaron,
inicialmente, por marcacin con radio-istopos
y migracin en geles de poliacrilamida-SDS, por
lo que su nomenclatura corresponde a las
bandas de migracin (I, II, III, etc.). En la tabla
19-1 se enumeran las glicoprotenas mayores
de la membrana plaquetaria y sus
correspondientes ligandos. Varias de ellas
pertenecen a la familia de molculas de
adhesin, denominadas integrinas. Las
integrinas son heterodmeros constituidos por
dos subunidades y que pueden unir uno o
ms ligandos y participan activamente en los
procesos adhesivos y agregatorios en las
plaquetas. Se les denomina integrinas por su
capacidad para conectar actividades biolgicas
entre la zona externa de la membrana y el
citosol.
GPIIb-IIIa. La GPIIb-IIIA (CD41-CD61) es el
receptor plaquetario para el fibringeno y otras
pr otenas adhesivas como el factor von
Willebrand, fibronectina y vitronectina. Es la
protena ms abundante de la superficie
plaquetaria, constituyendo alrededor del 15%
de la masa proteica de la membrana (figura 19-
2) Las plaquetas en reposo expresan alrededor
de 40.000-50.0000 copias por clula y existe
un compartimento inter no asociado a la
membrana de los grnulos alfa, que se expresa
en la superficie al activarse las plaquetas. En
este complejo glicoproteico, especialmente en
la GPIIIa, se encuentra la mayora de los sistemas
antignicos plaquetarios (ver tabla 19-2).
La formacin de puentes de fibringeno entre
receptores GPIIb-IIIa de plaquetas contiguas es
requisito indispensable para la formacin de
agregados plaquetarios y la unin a las dems
protenas adhesivas facilita la adhesin de las
plaquetas con el endotelio daado.
Estructuralmente, esta integrina est formada
por un dominio extracelular, una secuencia
transmembrana y un corto dominio
citoplasmtico. Esta estructura permite la
transmisin bidireccional de seales entre
ambas caras de la membrana plaquetaria lo que,
como veremos ms adelante, tiene importantes
implicaciones en la secuencia activacin-
agregacin plaquetaria. Por otra parte, el
complejo GPIIbIIIa interviene en la retraccin del
coagulo, uniendo la red de fibrina extracelular
al sistema contrctil en el interior de la plaqueta.
La importancia de este receptor se pone de
manifiesto en las anomalas clnicas detectadas
en la tr omboastenia de Glanzman, una
enfermedad hemorrgica congnita, que se
caracteriza por una falta total o parcial de
GPIIbIIIa en los pacientes. Tambin se evidencia
en el efecto clnico-far macolgico de los
bloqueantes de este receptor, utilizados en la
teraputica antiplaquetaria en intervenciones de
alto riesgo trombtico.
464
Tabla 19-1. Glicoprotenas mayores de la membrana plaquetaria
Glicoprotena Designacin Integrina Ligando Funcin
CD
GPIIb-IIIa CD41-CD61 IIb3 Fibringeno, Agregacin
FvW, fibronectina,
vitronectina
Receptor de CD51-CD61 v3 Vitronectina, FvW Adhesin
vitronectina fibringeno,
trombospondina
GPIa-IIa CD49b-CD29 21 Colgeno Adhesin
GPIc-IIa CD49e-CD29 51 Fibronectina Adhesin
GPIb-IX-V CD42b,c- FvW Adhesin
CD42a, Trombina Agregacin
CD42d
GPIV CD36 Colgeno, Adhesin
trombospondina Agregacin
GPVI Colgeno Adhesin
GMP-140 CD62P Interaccin
(P-selectina) plaqueta-
leucocito
PECAM-1 CD31 Interaccin
endotelio
CD, cluster of differentation; FvW, factor von Willebrand.
Figura 19-2. Esquema que representa la estructura del
complejo GPIIb-IIIa. Estructuralmente GPIIb/IIIa es un
heterodmero de las glicoprotenas IIb (
IIb
) y IIIa (
3
) asociadas
entre s de forma no covalente. A su vez, la integrina
IIb
est
formada por una subunidad extracelular de 125 kDa unida
mediante un puente disulfuro a otra subunidad ms pequea
de 25 kDa, que incluye un dominio transmembrana y un
corto dominio citoplasmtico. Por su parte, la integrina
3
est formada por una nica cadena de 95 kDa, con un largo
dominio extracitoplasmtico, una secuencia transmembrana,
y una cadena citoplasmtica. Estas caractersticas estructurales
permiten que el receptor participe en la transmisin
bidireccional de seales entre ambas caras de la membrana.
Presenta 3 dominios de unin al fibringeno, dos de ellos en

IIb
(fibringeno y RGD) y uno en
3
(dodecapptido). El
dominio RGD es clave para la unin del fibringeno y de
otras protenas que contengan esta secuencia, mientras que
los otros dominios se cree que participan en la estabilizacin
de la unin del fibringeno al receptor.
465
GPIa-IIa. La GPIa-IIa (CD49b-CD29), integrina
21 participa en la adhesin plaquetaria al
colgeno de la matriz subendotelial.
GPVI. La GPVI es un miembro importante de
las inmunoglobulinas en las plaquetas, y junto
con GPIa-IIa (21) acta como receptor del
colgeno.
GPIb. La GPIb (CD42b, c) es un heterodmero
compuesto de una cadena (143 kDa) y una
cadena (23 kDa), unidas por puentes disulfuro.
En la membrana plaquetaria se encuentra
formando complejo con la GPIX (CD42a) y con
la GPV (CD42d) (figura 19-3). La GPIb se
compone de dos subunidades unidas por
puentes disulfuro y pertenece a la familia de las
protenas ricas en leucina (LRG). El complejo
GPIb-IX-V acta como receptor para el factor
von Willebrand, interaccin esencial en el
fenmeno de adhesin de las plaquetas a la
pared del vaso daado y tambin juega un papel
importante en la activacin de las plaquetas por
la trombina. Existen unas 25.000 copias de GPIb
y GPIX y aproximadamente la mitad de GPV
por plaqueta. Al contrario de lo que ocurre con
GPIIb-IIIa, la activacin plaquetaria reduce el
nivel de exposicin de este complejo en la
membrana plaquetaria, ya que se redistribuye
en las membranas del sistema canalicular
abierto, un pr oceso mediado por el
citoesqueleto plaquetario. Adems, la
activacin de las plaquetas produce la activacin
de calpanas, proteasas dependientes de calcio,
que degradan el complejo, liberando GPIb y
GPV. La degradacin por calpana de GPIb libera
un fragmento denominado glicocalicina, que
puede detectarse en el plasma normal (1-3 g/
ml) y se encuentra elevado en pacientes con
trombocitopenia debida a un aumento de
destruccin plaquetaria, lo que se ha utilizado
para distinguir de trombocitopenia por defecto
de produccin plaquetaria.
La unin GPIb-IX-V-FVW se incrementa a flujos
sanguneos elevados, posiblemente debido a
un cambio conformacional por el flujo tanto del
complejo glicoproteico como del FVW, lo que
facilita una unin efectiva entre las plaquetas y
el endotelio. Tambin, como se ha visto
recientemente, GPIb-IX-V contribuye junto a
GPIIb-IIIa a la unin plaqueta-plaqueta durante
el crecimiento del trombo, en este caso
mediado por el FvW liberado por las plaquetas
ya adheridas. Otra funcin importante de GPIb-
IX-V es mediar en la activacin y secrecin
plaquetaria inducida por las fuerzas de
cizalladura elevadas, como puede suceder en
zonas de estenosis.
El complejo GPIb-IX-V tiene tambin dos lugares
especficos de reconocimiento para la trombina
en GPIb y GPV. Existe evidencia de que el punto
de unin de alta afinidad para la trombina en
GPIb facilita la respuesta de las plaquetas a este
importante agonista fisiolgico, adems de las
respuestas a la trombina mediadas por los
receptores activados por proteasas (PAR). En
este sentido, las plaquetas de los pacientes con
sndrome de Bernard Soulier que presentan
deficiencias en GPIb-IX-V, o el bloqueo con
anticuerpos monoclonales anti-GPIb hace que
las plaquetas respondan de modo defectuoso
a pequeas concentraciones de trombina. GPIb
une tambin factores del sistema intrnseco de
la coagulacin, como el kiningeno de alto peso
molecular, FXI y FXII. Otra contribucin
potencialmente importante del complejo GPIb-
IX-V es la aceleracin de la generacin de
trombina en la superficie de plaquetas activadas,
ya que la trombina unida a GPIb incrementa la
exposicin de fosfolpidos procoagulantes de
las plaquetas.
Finalmente, la interaccin de GPIb-IX-V con la
trombina y con el FVW, que a su vez facilita la
interaccin plaqueta-colgeno inicia la compleja
secuencia de transmisin de seales que da
lugar a la reorganizacin del citoesqueleto, el
aumento del calcio citoslico y la activacin del
receptor GPIIb-IIIa. Por ello, el papel de este
receptor, todava no totalmente caracterizado,
es ms importante de lo que hasta hace poco
se crea en la biologa plaquetaria.
466
Figura 19-3. Esquema que representa la estructura del complejo GPIb-IX-V.
GPIV. La GPIV (CD36) est presente sobre la
superficie de las plaquetas y otras clulas
(monocitos, eritrocitos, clulas endoteliales). La
GPIV ha mostrado tener propiedades de
receptor de colgeno, involucrada en las etapas
iniciales de la adhesin de plaquetas al
colgeno. Adems la GPIV une trombospondina,
cidos grasos y lipoprotenas oxidadas. Un
aspecto curioso de esta glicoprotena es que se
encuentra ausente en 4-7% de sujetos japoneses
normales, aunque despus se comprob que
esto tambin ocurre en otras poblaciones como
individuos sub-saharianos en Africa y en mucha
menor proporcin (0.3%) en otras etnias.
P-selectina. La P-selectina (CD62P) es una
glicoprotena perteneciente a la familia de las
Selectinas, presente en los grnulos alfa y que
se expresa en la superficie de las plaquetas
activadas. Tambin se encuentra en los grnulos
Weibel-Palade de las clulas endoteliales. La
funcin principal de esta GP es mediar la
interaccin entre plaquetas y leucocitos
mediante la unin de la P-selectina expuesta
en las plaquetas y su receptor, la P-selectina
glicoprotena-1 (PSGL-1) en los leucocitos. La
unin leucocito-plaqueta se refuerza adems
mediante la unin GPIIb-IIa en las plaquetas y
el receptor CD11-CD18 (Mac-1) en leucocitos
mediante puentes de fibringeno.
Recientemente se ha comprobado que la P-
selectina puede unirse tambin a GPIb en las
plaquetas y que las plaquetas tambin poseen
PSGLP-1, lo que permite la interaccin plaqueta-
endotelio mediado por P-selectina endotelial,
as como la participacin de estos ligandos en
la estabilizacin de los agregados plaquetarios.
Adicionalmente, la unin de P-selectina a los
monocitos induce en los mismos la expresin
de factor tisular y promueve la formacin de
fibrina. Estudios recientes sugieren que la
emisin de micropartculas por las plaquetas
activadas, que expresan P-selectina, pueden
contribuir por este mecanismo al proceso de la
coagulacin y jugar un papel en las interacciones
entre las clulas sanguneas.
PECAM-1. PECAM-1 (CD31) es una protena de
130 kDa, miembro de la Superfamilia de las
Inmunoglobulinas (SFIg), que se expresa en las
plaquetas, clulas endoteliales, monocitos,
granulocitos y clulas T. Es un importante
467
mediador de la interaccin entre leucocitos y
clulas endoteliales, aparentemente
interviniendo en la migracin transendotelial de
los neutrfilos. La funcin de PECAM-1 en
plaquetas es an desconocida, pero se supone
podra participar en la interaccin plaqueta/
endotelio ya que ratones deficientes en esta
pr otena tienen un tiempo de sangra
prolongado.
Sistemas antignicos plaquetarios
Las plaquetas poseen tres tipos de sistemas
antgnicos: (a) Antgenos compartidos con los
glbulos rojos, (b) Antgenos de
histocompatibilidad (HLA1) y (c) Antgenos
plaquetarios especficos (HPA Human platelet
antigen). Entre estos ltimos se conocen
suficientemente bien cinco sistemas antignicos
(HPA-1 a HPA-5) y otros en estudio (tabla 19-2).
Tabla 19-2. Sistemas antignicos plaquetarios
Sist. HPA Antgeno Fenotipo(%) Glicoprotena Polimorfismo
HPA-1 HPA-1a 67.9 GPIIIa Leu/Pro 33
HPA-1b 26.5
HPA-2 HPA-2a 99.3 GPI Thr/Met145
HPA-2b 14.5
HPA-3 HPA-3a 87.7 GPIIb Ile/Ser 843
HPA-3b 64.1
HPA-4 HPA-4a >99.9 GPIIIa Arg/Gln 143
HPA-4b >0.2
HPA-5 HPA-5a 99.2 GPIa Lys/Glu 505
HPA-5b 20.6
HPA-6W HPA-6bW <1 GPIIIa Gln/Arg 489
HPA-7W HPA-7bW <1 GPIIIa Ala/Pro 407
HPA-8W HPA-8bW <1 GPIIIa Cys/Arg 636
HPA-9W HPA-9bW GPIIb Met/Val 837
HPA-10W HPA-10bW GPIIIa Arg/Gln 62
3.1.3. Receptores no glicoproteicos
Desde un punto de vista funcional, a los receptores
no glicoproteicos se les puede clasificar en:
receptores activadores (Ej. ADP, epinefrina,
serotonina, PAF, trombina, tromboxano A
2
),
receptores inhibidores (Ej. prostaglandinas I
2
y E
1
,
prostaglandina D
2
, adenosina) y receptores de
frmacos (figura 19-4)
El mecanismo general involucrado el la
transduccin de la seal lo podemos resumir
de la siguente manera. Cuando un agonista se
une a una protena receptor se inicia una
secuencia de eventos, donde la seal biolgica
es traslocada a un efector celular especfico.
Despus de la interaccin de un agonista con
receptores asociado a protena G (o receptores
de siete dominios hidrofbicos), la sealizacin
se inicializa con la activacin de protenas
heterotrimricas que unen protena G, las que
estn ntimamente asociadas con el receptor.
La seal es posteriormente propagada a travs
de la disociacin en una subunidad G y un
dmero G , y cada uno de los cuales puede
activar molculas efectoras especficas como por
ejemplo: adenilato ciclasa, fosfolipasa C, canales
inicos, etc. A pesar que distintos receptores
asociados a protena G parecen funcionar a
traves de diferentes vas de transduccin de la
seal, es tambien evidente que en ciertos
puntos, a traves de la cascada de activacin,
que estas vas pueden comunicarse. Es as que,
la interaccin de un agonista a un receptor
puede influir la respuesta celular a otro agonista
independiente que interacciona con un receptor
distinto. Este fenmeno de intercomunicacin
entre vas, es el fenmeno de sinergismo, en el
cual la respuesta causada por dos agonistas
agregados juntos es mayor que la suma
aritmtica de sus respuestas individuales,
causada por cada agonista.

468
Figura 19-4. Representacin esquemtica de los principales receptores de las plaquetas.
Receptor de ADP
El ADP es el principal agonista fisiolgico que
induce la agregacin plaquetaria in vivo. La
existencia de un receptor de ADP fue definida
sobre la base de los datos farmacolgicos como
un receptor responsable de la agregacin
inducida por ADP, la movilizacin de calcio
intracelular, y la inhibicin de la adenilato ciclasa.
Este r eceptor fue llamado P2T (T por
trombocitos)
El primer receptor purinrgico P2Y
1
que fue
clonado, tambin se encontr en plaquetas
humanas. Este r eceptor contiene 373
aminocidos, y tiene la clsica estructura del
receptor acoplado a protena G.
Se identific un segundo receptor para ADP en
plaquetas, el receptor P2Y
12
. La importancia de
este receptor se manifiesta, por los efectos de
clopidogrel, una droga antitrombtica, la cual
despus de ser metabolizada en el hgado, acta
como un antagonista irreversible para P2Y
12.
Los mecanismos de sealizacin utilizados por
estos receptores para inducir la activacin
plaquetaria son:
P2Y
1
est acoplado a Gq y la interaccin
de este receptor plaquetario est asociado
con el cambio de forma, la elevacin del
calcio intracelular mediada por la fosfolipasa
C y la activacin de la integrina IIb
3
y la
iniciacin de la agregacin.
P2Y
12
est acoplado a la inhibicin de la
adenilato ciclasa a travs de una protena
Gi
2
, y es necesario para la formacin y
estabilizacin de agregados plaquetarios
grandes.
El receptor P2Y
1
se encontr, por estudios de
inmunolocalizacin, en la membrana plasmtica
de las plaquetas, pero una mayor proporcin
de los receptores se encontr en el pool de
membranas internas (membranas de grnulos
y del sistema canicular abierto) junto al
receptor Tromboxano prostanoide (TP)
Receptor de Trombina
La trombina, una serino proteasa, es quizs el
ms efectivo activador plaquetario y tiene un
reconocido protagonismo en promover la
for macin de trombos. En plaquetas, la
trombina evoca cambio de forma y liberacin
del contenido de grnulos plaquetarios.
Tambin activa la sntesis y liberacin de
tromboxano A2, la movilizacin de P selectina
(CD62P) y ligando CD40 hacia la superficie
plaquetaria, y la activacin de GP IIb/IIIa. La
469
activacin de las plaquetas por trombina se
realiza a travs de mltiples receptores sobre
la superficie plaquetaria incluyendo el complejo
GPIb/V/IX y los receptores activados por
proteasas (PARs).
En plaquetas humanas, la trombina interacta y
activa dos receptores PAR que estn acoplados
a miembros de la familia de protenas G:
PAR1. Es el principal receptor en plaquetas
humanas, est acoplado a Gq, G12/13 y G2/i.
PAR4. Est asociado a Gq y G12/13 y es
activado cuando la trombina rompe su
dominio N terminal, en un sitio especfico.
El mecanismo de activacin consiste en la
escisin de una zona especfica del receptor
exponindose un nuevo aminocido terminal
que lleva una secuencia aminoacdica especfica
que interacciona con un dominio intramolecular
del r eceptor induciendo una r espuesta
transmembrana que involucra la activacin de
la fosfolipasa C, la fosfoinositol-3 quinasa y la
quinasa RhoA/Rho. El receptor para trombina
consiste en una protena de 66 kDa, con siete
dominios hidrofbicos transmembrana. El
nmero de copias por plaquetas es de alrededor
de 1.800.
Receptor de Tromboxano A
2
El receptor de tromboxano A
2
(TP) ha sido
clonado e identificado como una protena de 37
kDa, consistente en una cadena polipeptdica,
con siete dominios hidrofbicos transmembrana.
El TXA
2
activa las plaquetas por unin a un
receptor especfico asociado a protena G,
miembros de la familia Gq y G
12/13
. La
activacin plaquetaria a travs de Gq activa
la fosfolipasa C, mientras que G
12/13
regula la
fosforilacin de miosina de cadena liviana (MLC),
a travs de la activacin Rho kinasa. La densidad
de los receptores TXA
2
es de 1500 receptores
por plaquetas. La distribucin clulas y tejidos
del receptor TP esta ntimamente relacionada
con la enzima tromboxano sintetasa. Ya que el
tr omboxano A2 tiene una vida media
extremadamente corta, y acta como un
autocoide, la distribucin tisular concordante
entre la tromboxano sintetasa y TP facilita la
rpida accin de TXA
2
Receptores adrenrgicos
La unin de epinefrina (adrenalina) induce
agregacin sin cambio de forma y potencia la
accin de otros agonistas. Las plaquetas tienen
receptores, predominantemente, del tipo
2
-
adrenrgicos, y su estimulacin inhibe la va de
la adenilato ciclasa, acoplado a una protena G,
del tipo Ni, regulada por el balance entre GTP y
GDP.
El peso molecular del receptor es 64 kDa y
consiste de una sola cadena polipeptdica con
siete dominios transmembrana. El nmero
estimado de receptores flucta entre 100 a 400
por plaqueta.
Receptor de serotonina (5-HT)
Otro agonista plaquetario es 5-hidroxitriptamina
(5HT) o serotonina, que es liberado por las
plaquetas agregadas en el sitio del dao
vascular. Las plaquetas acumulan serotonina
por un proceso activo, dentro de sus grnulos
densos y poseen receptores de serotonina (5-
HT
2A
) acoplados a protenas que unen GTP
(protenas G). La activacin del receptor
acoplado a una protena Gq conduce a la
activacin de fosfolipasa C (PLC), y as la
generacin de segundos mensajeros: diacil
glicerol (DAG) e inositol- 1,4,5 trifosfato (IP3),
los que conducen a la activacin de protena
kinasa C y la movilizacin de Ca
2+
intracelular,
respectivamente, molculas asociadas con la
activacin plaquetaria. Si bien, 5-HT es un
agonista muy dbil, potencia la agregacin
plaquetaria cuando se usa como agonista la
epinefrina o el PAF.
3.2. Grnulos plaquetarios
Las plaquetas contienen un nmero variable de
grnulos, morfolgicamente diferentes cuando
se observan al microscopio electrnico. Se han
empleado una gran variedad de tcnicas,
incluyendo el fraccionamiento subcelular,
inmunoqumica, radioautografa, histoqumica
para desarrollar el conocimiento actual del
contenido de los grnulos plaquetarios. Los
grnulos que presentan las plaquetas son los
grnulos alfa, los densos y los lisosomas.
3.2.1. Grnulos alfa
Los grnulos alfa son los grnulos ms
abundantes de las plaquetas y tiene un dimetro
entre 200-400 nm; cada plaqueta presenta de
35 a 40 grnulos , constituyendo el 15 % del
volumen total de las plaquetas. stos almacenan
un nmero importante de protenas, la mayora
proveniente del plasma, algunas de las cuales
juegan un importante rol en la hemostasia
470
primaria, como el fibringeno. Otras protenas
son especficas de linaje, como el factor
plaquetario 4 y -tromboglobulina (tabla 19-3).
Algunas de las protenas contenidas en estos
alfa grnulos pueden tambin proveer un grado
adicional de regulacin del balance entre la
formacin del cogulo y su disolucin. Otras
protenas de los alfa grnulos son los factores
de crecimiento o componentes de la matriz
extracelular.
Una deficiencia congnita de los alfa grnulos
se llama Sndrome de las plaquetas grises.
Tabla 19-3. Contenido de los grnulos plaquetarios
Grnulos Contenido
Alfa Protenas especficas (PF4, -Tromboglobulina,IIb3); Protenas adhesivas
(Fibringeno, Factor von Willebrand, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina,
P-selectina); Protenas del sistema hemosttico (Factor V, FVIII, FXI, Protena S,
kiningeno de alto peso molecular, plasmingeno, t-PA, inhibidor-1 activador del
plasmingeno, -2 antiplasmina, -2 macroglobulina, -1 antitripsina, Gas6);
Factores de Crecimiento (PDGF, EGF, TGF); Otros: Albmina, IgG, IgA, Osteonectina
Densos ADP, ATP, GTP, GDP, Ca
2+
, Mg
2+
, serotonina, fosfato
Lisosomas Proteasas (elastasa, colagenasa, proteasas neutras); fosfatasas/sulfatasas
(glicerol fosfatasa, arilfosfatasa, arilsulfatasa); glucosidasas (-
hexosaminidasa, -glucoronidasa, heparinitasa)
PF4, Factor plaquetario 4; t-PA, Activador Tisular del Plasmingeno; Gas6, Growth arrest - specific gene 6; PDGF, Factor de
Crecimiento Derivado de Plaquetas; EGF, Factor de Crecimiento Epidrmico.
3.2.2. Grnulos densos
Los grnulos densos (tabla 19-3) se caracterizan
por su alta densidad electrnica que le confiere
el elevado contenido de calcio y fsforo
inorgnico (50% del total). El calcio forma un
complejo macromolecular con la serotonina (5
hidroxitriptamina, 5-HT) y nucletidos de
adenosina (ATP, ADP) Los grnulos densos
contienen el 60% de los nucletidos de adenina
de las plaquetas, el resto, fundamentalmente
ATP, es metablico y se emplea en las funciones
celulares. La liberacin del contenido de los
grnulos densos, particularmente del ADP y 5-
HT juega un papel importante en la amplificacin
de la respuesta plaquetaria al estmulo y en el
crecimiento del trombo.
3.2.3. Lisosomas
Son estructuras citoslicas similares a los
grnulos de pequeo tamao 175-200 nm,
contienen proteasas, fosfatasas, sulfatasas y
ectoglucosidasas (tabla 19-3). Su funcin est
relacionada con la destruccin intracelular de
partculas extraas. Su contenido se libera al
exterior por una fuerte estimulacin de las
plaquetas y se ha detectado la exposicin de
protenas lisosmicas en la membrana de las
plaquetas activadas como la CD63, que se utiliza
como un mar cador de fuerte activacin
plaquetaria. La liberacin de su contenido en
proteasas como la elastasa o la colagenasa en
la proximidad del vaso sanguneo afectado,
contribuye al dao endotelial.
3.3. Citoesqueleto plaquetario
El citoesqueleto plaquetario es el responsable
de mantener la estabilidad de la membrana, su
for ma discoide y las modificaciones
morfolgicas que stas experimentan cuando
son activadas. Otra funcin importante del
citoesqueleto es servir de punto de unin de
molculas de sealizacin que se traslocan
desde el citosol, for mando complejos
multimoleculares de sealizacin. De este
modo, el citoesqueleto regula la organizacin
espacial de la clula y la integracin de
mecanismos bioqumicos que conducen a las
respuestas celulares.
El citoesqueleto est compuesto de polmeros
de tubulina y actina, y otras protenas asociadas.
471
En el citoesqueleto se pueden distinguir tres
estructuras:
Esqueleto citoplasmtico. Contiene una alta
proporcin de actina, la protena ms abundante
en la plaqueta. En la plaqueta en reposo esta
actina se encuentra formando filamentos que
tienen uniones cruzadas con otras protenas, lo
que condiciona la formacin de una malla
tridimensional que funciona como un esqueleto
celular.
Esqueleto de membrana. Est for mado
tambin por filamentos de actina y se encuentra
dispuesto inmediatamente por debajo de la
membrana celular.
Microtbulos. stos se disponen en una banda
circunferencial que est situada inmediatamente
por debajo del esqueleto de la membrana y su
funcin principal es mantener la forma discoide
de las plaquetas en estado de reposo. El
citoesqueleto proteico fundamental de los
microtbulos est formado por polmeros de
tubulina unidos a polipptidos de alto peso
molecular a la membrana.
Las subunidades de tubulina (alfa y beta
tubulinas), se congregan en forma reversible
en largos polmeros llamados microtbulos. La
actina tambin se congrega en forma reversible,
en polmer os polarizados, los cuales
compr enden los apoyos de una malla
citoplasmtica rgida, tanto en plaquetas en
reposo como activadas. Mientras circula en la
sangre, el 40% del total de actina de las
plaquetas en reposo est ensamblada entre
2000 a 5000 filamentos.
Protenas contrctiles de las plaquetas
Las plaquetas son particularmente ricas en
protenas contrctiles, representando alrededor
del 50% del total de las protenas plaquetarias.
Varias respuestas plaquetarias incluyendo
secrecin, cambio de forma, agregacin y
retraccin del cogulo, requieren la fuerza
generada por protenas contrctiles.
A continuacin se describen algunas
propiedades bioqumicas de las protenas
contrctiles de las plaquetas:
Actina. La actina (42 kDa) es la protena ms
abundante del citosol plaquetario, representa
el 20-30% del total de las protenas plaquetarias.
La -actina es el mayor componente de actina
muscular. La actina existe en dos formas como
monmero (G-actina) y polimerizada (F-actina).
En las plaquetas en reposo 30-40% de la actina
est polimerizada en filamentos. La
polimerizacin de los monmeros de actina es
prevenida por protenas como profilina. La
actina tiene un sitio de unin para un compuesto
nucletido dimetal, usualmente ATP-Ca
2+
, la
unin del nucletido sirve para estabilizar la
estructura de monmero, as, si no ocurre esta
unin, los monmeros son rpidamente
denaturados.
En bajas concentraciones de sal y nucletidos
bivalentes, la actina permanece en forma
monomrica, subiendo las concentraciones de
Ca
2+
y Mg
2+
ocurre la polimerizacin sobre la
larga hebra de F-actina. Cuando se polimeriza
la actina, el ATP unido es hidrolizado a ADP, as
el nucletido unido a F-actina es ADP. Los
filamentos de F-actina contienen 2 hebras de
monmeros de actina ordenados en dos hlices
entrelazadas.
Existen tres tipos de protenas que se unen a
actina: (i) Protenas que se unen a monmeros
G-actina estabilizndolos, (ii) Protenas
camping que se unen a los filamentos de F-
actina ter minal y van inhibiendo la
polimerizacin al final de stos, y (iii) Protenas
que se unen a filamentos de F-actina
favoreciendo su estabilizacin.
Profilina. Es una protena de 15 kDa que se
encuentra en gran cantidad en las plaquetas;
for ma un complejo r eversible con los
monmeros de actina llamado profilactina, su
funcin es recargar con ATP las subunidades de
actina-ADP desprendidas de los filamentos de
actina para reincorporarlos y alargar la estructura
filamentosa.
Gelsolina. Es una protena de 91 kDa. Requiere
Ca
2+
. Convierte geles de F-actina en soluciones
menos viscosas. Se encuentra en plaquetas y
plasma. Clasificada como una pr otena
camping se une al extremo terminal de los
micr ofilamentos. Presenta 6 dominios
homlogos repetidos (14 kDa cada uno) que
contienen 3 sitios de unin a actina. Gelsolina
aumenta el porcentaje de nucleacin de los
monmeros de actina a filamentos entrelazados
Se produce el acortamiento de los filamentos
probablemente por el aumento en el nmero
de ncleos. Similarmente a la profilina, se
for man complejos de actina-gelsolina,
transitoriamente durante la activacin
plaquetaria.
472
Tropomiosina. La tropomiosina plaquetaria (28
kDa) es ms pequea que la tropomiosina
muscular, la tropomiosina plaquetaria une 6
molculas de actina cuando sta se encuentra
saturada con tropomiosina, otras protenas de
unin a actina slo pueden interactuar con
microfilamentos terminales.
Caldesmon. Es una protena de 80 kDa,
contiene distintos dominios de unin a actina,
tropomiosina, miosina y calmodulina. La unin
es regulada por el Ca
2+
.
Protena de unin a actina. Esta protena (abp,
Actin Binding Protein) es un dmero de alto
peso molecular y representa el 2-3% del total
de las protenas plaquetarias, su principal
actividad se asocia a entrecruzamiento de los
filamentos de actina para formar un gel, los
filamentos forman una red donde stos son
perpendiculares unos con otros. (ABP) es una
fosfoprotena que contiene 2 molculas de
fosfato por molcula. Al mover una molcula
de fosfato se pier de su capacidad de
entrecruzamiento. Una kinasa dependiente de
cAMP cataliza la fosforilacin de la ABP.
Talina. Protena de 235 kDa, se encuentra en
altas concentraciones en plaquetas. Se une a
vinculina y ambas protenas pueden interactuar
con protenas de transmembrana de la familia
de las integrinas.
Vinculina. Protena globular de 130 kDa. No es
una protena integral de membrana pero
participa en anclaje de filamentos de actina a
membranas.
Miosina. Representa un 2-5% del total de
protenas plaquetarias. Es un hexmero de 480
kDa, cada molcula de miosina contiene 2
cadenas pesadas de 20 kDa y 2 cadenas livianas
de 20 y 16 kDa. La cadena pesada de miosina
es una estructura polar, la parte C-terminal de
la cadena pesada de miosina forma una cabeza
globular. Las regiones -hlice de las 2 cadenas
pesadas interactan para formar una cola
enrollada del filamento de miosina.
kinasa de cadena liviana de miosina. Esta
protena es inactiva a menos que se aada Ca
2+
y ste se encuentre unido a calmodulina. La
kinas de cadena liviana de miosina contiene 3
dominios distintos: una regin N-terminal con
funcin desconocida, un centro cataltico y una
regin C-terminal regulatoria de la unin a
calmodulina.
Calmodulina. Protena acdica de 17 kDa con 4
sitios de unin para Ca
2+
. Esta protena regula
la dependencia de Ca
2+
de muchas protenas
incluyendo la kinasa de cadena liviana de
miosina.
3.4. Sistema de membrana interno
Las plaquetas tienen dos sistemas de membrana
internos, el Sistema canicular abierto y el
Sistema tubular denso.
3.4.1. Sistema canicular abierto
El sistema canicular abierto, a menudo llamado
sistema canicular conectado a la superficie, est
formado por invaginaciones de la membrana
plasmtica al interior de la clula, (estructura
nica con 15-20 aberturas) el cual interconecta
con otros, al igual que el sistema tubular denso.
El sistema canicular abierto juega un papel
importante en la fisiologa de las plaquetas
humanas, aumentando la superficie total de
contacto, permite el intercambio de sustancias
en profundidad, como tambin ofrece un sitio
para la salida del contenido de los grnulos alfa
y una ruta para la incorporacin de material
soluble y particulado desde el medio que las
rodea, in vivo el plasma.
3.4.2. Sistema tubular denso
El sistema tubular denso; est constituido por
canales delgados internos con un contenido
amorfo que aparece cerca de los microtbulos
y rodea a los organelos. Tiene funciones
similares a las del retculo endoplsmico liso de
otras clulas. Es un regulador de la activacin
plaquetaria mediante la liberacin o secuestro
de calcio inico, del cual es su principal
depsito. Tambin contiene enzimas oxidativas
y enzimas del metabolismo de prostaglandinas.
4. ENVEJECIMIENTO Y REMOCIN PLAQUETARIA
Normalmente las plaquetas circulan 8 a 10 das
en un nmero que va desde 140.000 a 400.000
clulas/uL. El 30% de las plaquetas circulante
se encuentra secuestradas por el sistema
fagoctico mononuclear (SFM), especialmente
del bazo.
La desaparicin de las plaquetas de la
circulacin, ya sea como parte de un proceso
de envejecimiento fisiolgico o como
manifestacin de destruccin aumentada, ha
sido motivo de intensa investigacin.
473
La supervivencia de las plaquetas en la
circulacin se puede estudiar mediante distintas
tcnicas; la ms aceptada es la marcacin de
una muestra de plaquetas con un istopo
radioactivo (
51
Cr o
111
In), que se reinyecta y se
mide la desaparicin de la radioactividad en el
tiempo. Las curvas de sobrevida, obtenidas con
esta tcnica, en condiciones normales han
mostrado una desaparicin de la radioactividad
que sigue una funcin de tipo lineal; esto
significa que las plaquetas en la circulacin
sufren un proceso de envejecimiento y son
removidas en funcin de su edad.
4.1. Envejecimiento de las plaquetas en la
circulacin
Durante su envejecimiento en la circulacin, las
plaquetas sufren una serie de cambios fsicos,
bioqumicos y funcionales que determinan en
forma importante su heterogeneidad. De la gran
variedad de cambios demostrados durante el
envejecimiento de las plaquetas, algunos han
sido mejor caracterizados, e incluso se ha
sugerido pudieran representar marcadores de
su edad. Entre stos, es importante analizar
los cambios en la densidad, contenido granular
y en estructuras de membrana, como
representativos de tres compartimentos de las
plaquetas que sufren modificaciones con la edad
en la circulacin.
4.1.1. Densidad
Aunque la heterogeneidad de densidad de las
plaquetas est determinada en gran medida a
nivel de la mdula sea durante la
megacariopoyesis, al envejecer en la circulacin
stas cambian de densidad en un sentido que
depende de la especie en estudio. As, las
plaquetas humanas y de algunas especies de
primates, aumentan de densidad con la edad.
En caninos, conejos y monos rhesus la densidad
de las plaquetas disminuye con su edad. Dado
que el cambio de densidad de las plaquetas con
la edad es dependiente de la especie estudiada,
no se pueden extrapolar los r esultados
obtenidos en otras especies para analizar la
relacin entre la heterogeneidad fsica de las
plaquetas humanas y su edad en la circulacin.
El conocer la relacin densidad/edad de las
plaquetas circulantes en distintas especies, es
de gran utilidad desde un punto de vista
experimental, ya que da la posibilidad de
estudiar plaquetas de diferente edad en estado
estacionario.
4.1.2. Contenido granular
Durante el envejecimiento de las plaquetas en
la circulacin el contenido de algunos de los
componentes de los grnulos especficos
cambia en relacin a su edad.
Con respecto a los grnulos alfa, tanto las
plaquetas humanas como caninas con la edad
acumulan fibringeno en la circulacin, lo que
indicara que el fibringeno intraplaquetario
provendra del exterior y no por sntesis
megacarioctica.
En cuanto al comportamiento de los grnulos
densos con el envejecimiento en plaquetas
humanas y caninas el contenido de serotonina
(5-Hidroxitriptamina) aumenta con la edad de
las plaquetas en la circulacin, implicando un
proceso de acumulacin in vivo de la amina.
Este cambio tambin es til experimentalmente,
ya que se puede utilizar como marcador de edad
plaquetaria.
4.1.3. Membrana plaquetaria
A nivel de la membrana plaquetaria se ha
observado que las plaquetas humanas de baja
densidad, enriquecidas con plaquetas jvenes,
expresan 55% ms antgenos del sistema HLA
clase I que las plaquetas de alta densidad, las
que tienen en promedio mayor edad. Estas
observaciones sugieren que los antgenos de
este sistema pudieran perderse con el desgaste
y envejecimiento de las plaquetas en la
circulacin. No se ha demostrado prdida de
otras glicoprotenas de membrana (GPIIb-IIIa)
con el envejecimiento.
La expresin de CD36 (GPIV) y la exposicin
de CD62P (P-selectina), no presentan diferencias
en subpoblaciones plaquetarias de alta
densidad (PAD) y de baja densidad (PBD)
humanas, lo que permite concluir que no
cambian, significativamente, con la edad de las
plaquetas en la circulacin.
Por otra parte, en plaquetas envejecidas se ha
descrito aumento de la expresin de
fosfatidlserina (FS) y aumento de la IgG asociada
a las plaquetas (PAIgG) (ver punto 4.2).
4.2. Remocin fisiolgica de plaquetas
Algunas alteraciones o cambios descritos en
plaquetas que envejecen en la circulacin, si
474
bien constituyen marcadores inequvocos de
edad (ej. densidad, 5-HT) parecen no ser
determinantes de la remocin de las clulas de
la circulacin. Los macrfagos del SFM (bazo e
hgado y en menor grado de la mdula sea)
deben detectar cambios asociados al
envejecimiento plaquetario que activan su
r emocin. Aqu se r esumirn los dos
mecanismos propuestos para la eliminacin de
clulas envejecidas en otr os sistemas:
mecanismo no inmune y mecanismo inmune.
4.2.1. Mecanismo inmune de remocin
plaquetaria
La PAIgG aumenta con la edad de las plaquetas
en la circulacin. La evidencia se basa en:
a) la subpoblacin de plaquetas de alta
densidad (PAD) humanas, enriquecida con
plaquetas de mayor edad, expresan mayor
PAIgG que la subpoblacin de plaquetas de
baja densidad (PBD), enriquecida con plaquetas
jvenes, (b) la subpoblacin PBD caninas (de
mayor edad promedio), expresan mayor PAIgG
que la subpoblacin PAD, y (c) en el modelo
de supresin de la trombopoyesis, en el cual se
obtienen plaquetas que envejecen in vivo, la
PAIgG aument progresivamente con la edad
de las plaquetas en la circulacin.
Posiblemente esto se explique por la aparicin
de neoeptopo(s) en alguna de las protenas de
membrana, lo que se poda asociar a la unin
de anticuerpos naturales. Un fenmeno similar
ha sido descrito en glbulos rojos; los eritrocitos
senescentes expresan un neoeptopo en la
protena banda 3. Al estudiar la especificidad
de los autoanticuerpos antiplaquetarios (que
explican el aumento de la PAIgC en plaquetas
envejecidas), se ha observado que: (a) las
plaquetas no expresan banda 3, por lo que esta
protena no participara en el mecanismo de
remocin fisiolgica de las plaquetas, como lo
hace en los eritrocitos, (b) Otro neoantgeno,
descrito en las plaquetas envejecidas in vitro,
expresado por la GPIIb-IIIa (eptopo del
anticuerpo 5E5), tampoco parece jugar un papel
relevante.
Como demostracin experimental del
mecanismo de remocin inmune se ha
observado que las plaquetas frescas
sensibilizadas con anticuerpo anti-Pl
A1
presentaron mayor interaccin con monocitos
estimulados (por IFN), que las no sensibilizadas.
En ambos tipos de plaquetas un escaso
porcentaje de stas expuso FS y la PAIgG fue
significativamente mayor en las sensibilizadas.
Dicha interaccin fue inhibida por bloqueo de
los FcR de los monocitos con IgG purificada.
Por otra parte, aparentemente el receptor de
fragmentos del complemento, CR2 no
participara en la remocin fisiolgica de
plaquetas.
4.2.2. Mecanismos no inmunes de remocin
plaquetaria
La exposicin de FS aumenta en las plaquetas
envejecidas; esto se basa en las siguientes
evidencias: (a) un mayor porcentaje de PAD
humanas que PBD, expone FS, (b) plaquetas de
perro envejecidas en circulacin exponen ms
FS que las plaquetas jvenes, y (c) las PAD
humanas presentan mayor cantidad de Ca
2+
.
La exposicin de FS es una de las
manifestaciones tempranas de apoptosis,
precediendo la fragmentacin del DNA (en
clulas nucleadas) y la prdida de la integridad
de membrana. Los cambios nucleares son a
menudo considerados como un sello o marca
de la muerte celular programada o apoptosis;
sin embargo, en las clulas anucleadas, como
las plaquetas, al parecer no sera un elemento
indispensable como evento iniciador. Las
plaquetas podran ser capaces de sufrir cambios
similares a los observados en los eventos
apoptticos de las clulas nucleadas. Pareciera
que las plaquetas contienen componentes
moleculares de la apoptosis que participan a
nivel citoplasmtico. Las plaquetas envejecidas
in vitro presentan prdida de la asimetra
fosfolipdica y activacin de la caspasa 3. Por
otra parte, se ha descrito que el envejecimiento
in vivo de las plaquetas se asocia con activacin
de la apoptosis, encontrndose que sus
mitocondrias sufren importantes cambios en la
integridad de su membrana, antes que una seal
clsica de apoptosis, como es la exposicin de
FS, sea observada.
Como evidencia experimental de la interaccin
a travs de mecanismo no inmune, se ha
observado que plaquetas almacenadas ms de
6 das (concentrado de plaquetas de Banco de
Sangre) presentan mayor interaccin con
monocitos estimulados, que las plaquetas
frescas. En ambos tipos de plaquetas la PAIgG
fue nor mal y la expr esin de FS fue
significativamente mayor en las almacenadas.
Dicha interaccin fue inhibida con liposomas de
FS y con anticuerpo monoclonal anti-CD36.
475
El conjunto de estas observaciones permite
postular que en el fenmeno de remocin
fisiolgica de las plaquetas envejecidas desde
la cir culacin, participara ms de un
mecanismo: (a) mecanismo inmune explicado
por el aumento de PAIgG autloga sobre las
plaquetas envejecidas que promueve la
interaccin con FcR de los monocitos, y (b)
mecanismo no inmune, en el cual la exposicin
de FS en la cara externa de la membrana de las
plaquetas envejecidas (por apoptosis), con
participacin del r eceptor CD36 y
eventualmente otro receptor que reconozca
fosfolpidos como su ligando natural.
5. FORMACIN DEL TROMBO PLAQUETARIO
En respuesta a un dao vascular las plaquetas,
que nor malmente cir culan como clulas
aisladas, se encuentran con el entor no
trombognico de la matriz subendotelial. Esto
inicia interacciones entre las protenas adhesivas
de la pared como el factor von Willebrand y los
correspondientes receptores en la membrana
plaquetaria. Esta etapa adhesiva facilita, a su vez,
la interaccin de las plaquetas con el colgeno
y el inicio de la etapa de activacin.
Posteriormente se genera trombina, que es
tambin un fuerte inductor de activacin en las
plaquetas. La activacin produce cambios
estructurales en la membrana, y cambios de
forma con emisin de pseudpodos si estn
circulantes. Tambin se inicia una secuencia de
pr ocesos bioqumicos, que pr opician la
agregacin y la liberacin al medio extracelular
de pr oductos granular es y pr oductos
metablicos liberables como el tromboxano A
2
(TXA
2
). Algunas de estas substancias liberadas
por las plaquetas (ADP, serotonina, TXA
2
, etc.)
son tambin estmulos plaquetarios que
refuerzan la activacin y la agregacin, y
promueven el reclutamiento de nuevas clulas
al trombo en for macin. Finalmente, las
plaquetas activadas desarrollan una actividad
procoagulante que favorece la formacin de
fibrina y la consolidacin del trombo (figura 19-
5) En condiciones normales estos mecanismos
controlan la hemorragia. Sin embargo, en
condiciones patolgicas los mecanismos de
control pueden fallar, produciendo trombosis o
diatesis hemorrgica.
Figura 19-5 - Secuencia de formacin del trombo
plaquetario.
5.1. Adhesin y extensin de las plaquetas
El proceso de adhesin comprende el transporte
de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la
interaccin de los receptores de la membrana
plaquetaria con sus ligandos en las estructuras
de la pared lesionada. Entre las protenas
adhesivas de la matriz se incluyen: colgeno,
fibronectina, factor von Willebrand, laminina,
vitr onectina y tr ombospondina. Varias
glicoprotenas de membrana plaquetaria y sus
ligandos extracelulares (tabla 19-1) pueden
mediar la adhesin plaquetaria al endotelio
lesionado.
Las plaquetas no se adhieren a las clulas
vasculares endoteliales normales, pero en reas
de lesin endotelial s lo hacen a varios
componentes del tejido conectivo
subendotelial. En los segundos siguientes a la
lesin, las plaquetas se adhieren y se activan
con el colgeno del subendotelio vascular a
travs de la GPIa-IIa y GPVI. Esta interaccin es
estabilizada por la interaccin adhesiva entre el
complejo GPIb-IX-V y el factor von Willebrand
476
(FVW), una glicoprotena plasmtica adhesiva
que permite a las plaquetas permanecer unidas
a la pared del vaso a pesar de la elevada fuerza
de cizalla. El FVW tambin tiene dominios de
unin para el colgeno subendotelial. La
adhesin y activacin de las plaquetas por el
colgeno induce la activacin del complejo
GPIIb-IIIa que tambin participa en la adhesin
plaquetaria, sobre todo en condiciones de alta
velocidad de cizalla local, unindose al factor
FVW. Una vez adheridas al subendotelio, las
plaquetas se extienden sobre la superficie y
luego se unen plaquetas adicionales
(reclutamiento).
Fuerza de cizalla
La fuerza mecnica ms relevante en la
hemostasia es la fuerza de cizalla. El trmino
shear tiene el significado de movimiento
deslizante entre dos planos adyacentes,
mientras el concepto stress denota fuerza por
unidad de rea. La sangre es un fluido viscoso
con flujo laminar, el que se entiende por el tipo
de movimiento en el que el fluido se mueve
como una serie de lminas individuales, con
cada estrato movindose a una velocidad
diferente de sus lminas vecinas. La fuerza de
cizalla, por tanto, se define como la fuerza de
unidad por rea entre lminas, expresndose
en dinas/cm
2
. El valor de esta fuerza de cizalla
local es cero en el centro del vaso y mximo en
la periferia, donde tienden a estar las plaquetas.
La fuerza de cizalla en venas es de menos de 2
dinas/cm
2
, en arterias es de 20-30 dinas/cm
2
y
en arterias estenosadas pueden ser mayor a 200
dinas/cm
2
.
La agregacin plaquetaria en respuesta a valores
elevados de shear stress depende de la
presencia del FVW plasmtico y los complejos
receptores GPIb-IX-V y GPIIb-IIIa. El FVW es una
protena plasmtica multimrica, que tiene sitios
de unin para dichos receptores plaquetarios y
para constituyentes del subendotelio (colgeno
tipo I, III y VI). La unin del FVW con el complejo
GPIb-IX-V es fundamental para la adhesin y
agregacin. La unin de la GPIIb-IIIa al FVW en
condiciones estticas es mnima, pero en
plaquetas bajo el efecto de la fuerza de cizalla
la interaccin presenta la misma intensidad que
con la GPIb-IX-V. Estos complejos glicoproteicos
tienen sitios de unin para el FVW inducibles
por la fuerza de cizalla. Solo una minora de las
plaquetas une al FVW y la unin es reversible y
no saturable. Tambin se ha observado que los
multmeros ms grandes de FVW promueven
una agregacin ms efectiva y que el efecto de
la fuerza de cizalla en la formacin del trombo
plaquetario en el complejo in vivo es potenciado
por agonistas qumicos. Esta puede ser la razn
por la que los infartos pueden ocurrir en
pacientes con un grado relativamente bajo de
estenosis, el efecto de la fuerza de cizalla es
sobre los receptores plaquetarios, ms que
sobre el FVW mismo.
En cuanto a la inhibicin de estos procesos
plaquetarios activados por la fuerza de cizalla,
se ha visto que el cAMP o el cGMP inhiben la
adhesin y la agregacin. La aspirina tiene un
pequeo efecto en inhibir la agregacin inducida
por la fuerza de cizalla. Agentes fibrinolticos
inhiben la respuesta plaquetaria a la fuerza de
cizalla, debido a la protelisis del FVW por la
plasmina y t-PA.
El mecanismo exacto por el cual la fuerza de
cizalla induce agregacin plaquetaria no se
conoce. Se ha observado una elevacin del Ca
+2
citoplasmtico. Los multmer os de FVW
interactan con la GPIb, causando aumento de
calcio y la agregacin plaquetaria, efectos que
seran potenciados por la unin del FVW al
complejo activado GPIIb-IIIa en presencia de
ADP liberado por las plaquetas activadas. Se
sabe que la participacin de una compleja red
de seales intracelulares, en que participan
diversas protenas kinasas e interacciones entre
las protenas de membrana plaquetaria con el
citoesqueleto, como se comentar ms
adelante.
La fuerza de cizalla, adems de actuar sobre las
plaquetas, tambin provoca en las clulas
endoteliales la secrecin de prostaciclina (PGI
2
),
la cual tiene accin vasodilatadora e inhibe la
agregacin plaquetaria. Tambin secreta xido
ntrico (NO), un potente vasodilatador e
inhibidor de la adhesin y agregacin
plaquetaria.
El recuento de las plaquetas y la fuerza de cizalla
estn dir ectamente r elacionadas con la
frecuencia de colisin (nmero de contactos
plaqueta-plaqueta por unidad de tiempo) y
eficiencia de colisin (colisiones plaquetarias
que resultan en adhesin o agregacin),
pr omoviendo por tanto la agregacin
plaquetaria.
477
En la circulacin sangunea, la fuerza de cizalla
elevada (debido al flujo sanguneo rpido),
tiende en parte a diluir las molculas
procoagulantes y previenen la formacin de
fibrina insoluble. El fenmeno trombognico es
multifactorial y hay mayor propensin a que
ocurra cuando el flujo sanguneo es lento.
Como se ha indicado, las plaquetas no se
adhieren a una capa de clulas endoteliales
intactas, aunque estn sujetas a una elevada
fuerza de cizalla, pero s lo hacen fuertemente a
un subendotelio expuesto. Se han estudiado
diversas molculas del subendotelio para
intentar definir qu molcula es la ms
importante en mediar la adhesin bajo el efecto
de la fuerza de cizalla: (i) El colgeno fibrilar
tipo I y III est presente en altas concentraciones
en arterias y ambos unen FvW. Los monmeros
de FVW muestran dos sitios de unin para estos
tipos de colgeno, de los cuales solo uno es
relevante. El tipo VI tambin une este factor,
pero est en menor cantidad en sector arterial.
Este tipo de colgeno no responde a la fuerza
de cizalla elevada, pero s a baja fuerza de cizalla,
unindose as a las plaquetas; este hecho
sugiere que el colgeno tipo VI media la
adhesin plaquetaria en vnulas y capilares,
donde la fuerza de cizalla es menor; (ii) El FVW
subendotelial, derivado de clulas endoteliales,
puede ser ms activo que el FVW plasmtico
en la iniciacin de la adhesin a flujo lento, pero
por s solo no promueve la adhesin plaquetaria
en ausencia de shear stress; sin embargo, en
compaa de otros componentes, baja el nivel
del umbral de esta fuerza para que se produzca
la adhesin; (iii) El fibringeno tambin se
encuentra en la superficie del endotelio vascular
y junto a la fibrina en placas aterosclerticas. La
fibrina tambin une a las plaquetas y se ha visto
que en fuerzas de cizalla elevadas la formacin
de trombo plaquetario sobre la fibrina es
relativamente ms dependiente de FVW y
GPIb, mientras que en niveles ms bajos es
relativamente ms dependiente de GPIIb-IIIa;
(iv) Otras molculas implicadas en la adhesin
y que interactuaran con las glicoprotenas
plaquetarias son laminina, trombospondina,
fibulina-1 y fibr onectina. La fibulina-1,
recientemente descrita, es una protena que
puede asociarse a otros constituyentes de la
matriz como la laminina y la fibronectina y
tambin al fibringeno; favorece la adhesin
mediante formacin de puentes de fibringeno
con las plaquetas. La fibronectina media la
adhesin plaquetaria a travs de su unin a GPIc-
IIa y GPIIb-IIIa en las plaquetas. La
trombospondina se piensa que se une a CD36.
5.2. Agregacin plaquetaria
La agregacin plaquetaria es el proceso de
unin de las plaquetas entre s para formar el
trombo. Entre los agonistas plaquetarios que
se han estudiado in vitro, los que tienen mayor
relevancia fisiolgica parecen ser la trombina,
el ADP, la adrenalina, el colgeno, y el cido
araquidnico. En la tabla 19-4 se muestran los
agonistas, clasificados segn su capacidad de
activacin plaquetaria. Como agonistas fuertes
se consideran los que pueden inducir la
secrecin con independencia de la agregacin,
y a altas concentraciones, de modo
independiente a la sntesis de tromboxano. En
cambio los agonistas dbiles r equier en
agregacin y sntesis de tromboxano para una
respuesta completa.
Si la activacin se realiza en plaquetas en
suspensin, la primera respuesta morfolgica
al inductor es su cambio de forma, de disco a
esfera con emisin de pseudpodos. Desde el
punto de vista bioqumico, es necesario el
cambio conformacional del receptor GPIIb-IIIa
a la forma adhesiva, capaz de unir fibringeno
y formar puentes entre plaquetas fsicamente
prximas para producir agregacin plaquetaria
con cualquier inductor. La unin del fibringeno,
a su vez, refuerza la activacin plaquetaria, y
favorece la secuencia bioqumica que lleva a la
secrecin y la sntesis de TXA
2
.
El uso de tcnicas agregomtricas ha permitido
el estudio bioqumico y fisiopatolgico de este
proceso. La agregometra ptica es el mtodo
ms utilizado y el que ha proporcionado ms
informacin sobre la fisiopatologa plaquetaria
y el efecto de frmacos antitrombticos.
478
Tabla 19-4. Agonistas ms comunes que inducen respuesta plaquetaria
Fuerza del estmulo Agonista
Dbil ADP, adrenalina, colgeno (dosis baja), vasopresina,
Serotonina, PAF
Intermedia Tromboxano A2
Fuerte Trombina, colgeno (dosis alta), ionforo A23187
PAF, Platelet activating factor
5.3. Secrecin y reclutamiento
La reaccin de liberacin consiste en la extrusin
de los grnulos citoplasmticos y su contenido
al medio extracelular. La secrecin de los
grnulos requiere una menor estimulacin que
la de los grnulos densos o lisosomas. Este
proceso es dependiente del calcio citoslico.
Morfolgicamente, en una primera etapa, se
produce la centralizacin de los grnulos y
posteriormente una fusin de los mismos con
la membrana del sistema canalicular abierto y
la ulterior salida a travs de los poros que
comunican este sistema con el exterior.
La secrecin tiene una gran importancia
funcional ya que amplifica la respuesta activante
del estmulo inicial en las plaquetas secretoras.
Adicionalmente, el liberado de las plaquetas
activadas es un agonista fisiolgico complejo
que promueve la activacin de otras plaquetas
induciendo el reclutamiento, una etapa esencial
en el crecimiento del trombo. Estudios recientes
indican que tanto la secrecin plaquetaria como
la actividad reclutadora de los liberados de las
plaquetas activadas se modulan por su
interaccin con otras clulas sanguneas. La
interaccin leucocito-plaqueta inhibe, mientras
que la interaccin eritrocito-plaqueta
incrementa la reactividad plaquetaria. Estos son
pr ocesos r egulados bioqumicamente y
modifica el efecto de algunos fr macos
antitrombticos, especialmente de la aspirina.
Por otra parte, las substancias liberadas o
expuestas en la membrana de las plaquetas
activadas participan en las interacciones de las
plaquetas con las restantes clulas sanguneas
y el endotelio.
5.4. Consolidacin del trombo
La activacin plaquetaria libera factores de la
coagulacin contenidos en sus grnulos y
convierte la superficie de las plaquetas en una
superficie procoagulante que contribuye a la
generacin de trombina. Tambin el dao al
endotelio inicia la cascada de la coagulacin que
culmina en la generacin de trombina y en la
transformacin de fibringeno en fibrina. La
formacin de trombina es la etapa final de la
hemostasia primaria. La fibrina formada, se
intercala entre las clulas del trombo plaquetario
y en la superficie externa del mismo. El trombo
se consolida mediante la retraccin del cogulo,
un proceso mediado por GPIIb-IIIa, que asocia
fuertemente las clulas a la fibrina, haciendo el
tapn hemosttico prcticamente impermeable
y capaz de resistir la presin del flujo sanguneo.
La activacin de las plaquetas con colgeno o
trombina produce la emisin de microvesculas,
con un dimetro de 200-800 nm. En general
exponen fosfolpidos procoagulantes y pueden
unir algunos factores de coagulacin como Xa,
Va, protena S y fibrina, por lo que se cree
contribuyen a la actividad procoagulante y a la
for macin del tr ombo. Tambin se ha
comprobado que pueden exponer P-selectina,
y por tanto interaccionar con otras clulas que
unen el ligando, como leucocitos u otras
plaquetas.
6. SECUENCIA BIOQUMICA DE LA
ACTIVACIN PLAQUETARIA
La activacin plaquetaria es un proceso
modulado dinmicamente por seales
activantes e inhibidoras a las que se encuentra
479
expuesta la superficie de la clula. Como se ha
mencionado, entre los agonistas plaquetarios
se incluyen macromolculas de la matriz
subendotelial (colgeno, FVW) hor monas
cir culantes (adr enalina, vasopresina),
substancias generadas en la lesin vascular
como trombina, substancias liberadas por las
plaquetas activadas (ADP, TXA
2
, serotonina) o
generadas por otras clulas. Las substancias
inhibidoras ms relevantes son la prostaciclina,
el xido ntrico y las ecto-ADP-asas de
membrana, que ejer cen una funcin
tromborreguladora.
Las plaquetas poseen diversos mecanismos y
estrategias por los que los estmulos extracelulares
se transmiten al interior de la clula, que resulta en
la respuesta funcional apropiada. Esto se lleva a
cabo con la participacin de distintos mecanismos
complejos y altamente coordinados de transmisin
de seales, an no bien caracterizados. Estos
incluyen, los receptores, la activacin de protenas
que unen nucletidos de guanina (protenas G),
metabolismo del fosfatidlinositol, metabolismo del
cido araquidnico, movimientos de calcio,
reorganizacin del citoesqueleto y diversos
procesos de fosforilacin de protenas en serina/
treonina y/o en tirosina que juegan un papel
esencial en la transmisin de seales (figura 19-6).
Figura 19-6. Transduccin de seales en la activacin plaquetaria. Aunque los distintos
agonistas plaquetarios muestran diferencias especficas en los mecanismos de transduccin
de seales, tambin existen elementos comunes. Algunos agonistas solubles como la
trombina o el TXA
2
actan a travs de receptores unidos a protenas G, que activan la
fosfolipasa beta (PLC), iniciando el metabolismo del fosfatidlinositol para dar lugar a la
formacin de diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP
3
), que a su vez, activan a la protena
kinasa C (PKC) y promueven el aumento de la concentracin de calcio en el citosol [Ca
2+
]i.
En cambio, la sealizacin a travs de receptores integrina inician la seal por activacin de
protena (s) kinasas, que a su vez se requieren para activar a la fosfolipasa gamma (PLC), lo
que igualmente inicia el metabolismo del fosfatidlinositol. El aumento de calcio citoslico
[Ca
2+
]i, a su vez, activa varios procesos dependientes de calcio, como la activacin de la
kinasa de la cadena ligera de la miosina (MLCK), que participa en el cambio de forma de las
plaquetas, la activacin de la fosfolipasa A2 (PLA
2
), que libera cido araquidnico (AA) de
los fosfolpidos para la sntesis de TXA
2
y de otros eicosanoides o la polimerizacin de
actina y la reorganizacin del citoesqueleto, que permite el ensamblaje de molculas de
sealizacin. La activacin de la PKC fosforila P-47 (pleckstrina), que contribuye al proceso
secretor. PKC y tirosina kinasas participan en el cambio conformacional de GPIIb-IIIa a la
forma adhesiva, capaz de unir fibringeno, que es el punto central del proceso agregatorio.
A su vez, la unin del fibringeno al receptor inicia otra cascada de sealizacin mediada
por fosforilacin de protenas en residuos tirosina.
6.1. Receptores plaquetarios que participan
en la transduccin de seales. Los receptores
plaquetarios, en lo que se refier e a los
mecanismos de sealizacin, pueden dividirse
en dos grandes grupos. Por una parte, los que
inician la sealizacin por protenas G y
responden a agonistas solubles como la
trombina, el tromboxano o el ADP y por otra,
los receptores integrina cuyo mecanismo de
sealizacin se inicia por fosforilacin de
protenas en tirosina, aunque en ambos casos,
la fosforilacin de protenas juega un papel
480
importante en la sealizacin subsiguiente.
Los receptores unidos a protenas G, tienen un
dominio extracelular, siete dominios
transmembrana unidos entre s y un corto
dominio intracelular al que se acopla la protena
G. Los receptores integrina tienen en comn
que pueden enviar seales de modo
bidireccional entre sus dominios extracelulares
e intracelulares. El ejemplo ms representativo
es el receptor GPIIb-IIIa. Como se muestra
esquemticamente en la figura 19-6, los dos
tipos de receptores activan una fosfolipasa C
(PLC) que inicia el metabolismo del
fosfatidlinositol.
Sealizacin iniciada por el TXA
2
. La
interaccin del TXA
2
con su receptor se acopla
a Gq y G12/G13 y como se ha dicho, activa a la
PLC, mientras G12/G13 regula la fosforilacin
de MLCK. El aumento del calcio citoslico y la
activacin de PKC, activa al receptor GPIIb-IIa y
el proceso secretor.
Sealizacin iniciada por trombina. La
trombina estimula a las plaquetas por varios
receptores, incluyendo el complejo GPIb-IX-V
y los conocidos como receptores activados por
proteasas (PAR). En plaquetas, la trombina acta
sobre PAR-1 y PAR-4, ambos unidos a protenas
G (Gq y probablemente, G12/13), aunque PAR-
1 se cree que puede actuar tambin sobre Gi.
El efecto de trombina sobre PAR-1 inicia diversas
vas sealizadoras y activacin de varias kinasas
incluyendo tirosina, serina/treonina, MAPK y
PI3K (ver ms adelante). PAR-4 tambin inicia
la activacin, pero es menos efectivo que PAR-
1. La activacin del complejo GPIb-IX-V y de
los receptores PAR, activa la PLC, iniciando el
metabolismo de fosfoinostidos (figura 19-6),
que concluye con la activacin de GPIIb-IIIa. A
los mecanismos sealizadores que regulan la
actividad de GPIIb-IIIa, nos referiremos ms
adelante.
Sealizacin iniciada por el ADP. Como se ha
mencionado anteriormente, el ADP estimula a
las plaquetas a travs de dos receptores
purinrgicos, P2Y1 y P2Y12. El receptor P2Y1
est unido a Gq y su activacin se asocia con la
PLC, mientras que P2Y12 se asocia a Gi, y acta
inhibiendo la adenilato ciclasa, lo que potencia
la activacin plaquetaria por inhibicin de la
sntesis de AMPc. Ambos receptores tienen un
papel complementario, el P2Y1 inicia la
activacin y el P2Y12 la mantiene. La activacin
plaquetaria mediada por ADP tiene un papel
importante en la activacin plaquetaria en
sistemas de flujo elevado y en el reclutamiento
plaquetario. El bloqueo de P2Y12 por
tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel) en
pacientes con patologa vascular, ha mostrado
un efecto equivalente al de la aspirina como
droga antitrombtica.
6.2. Protenas G
Las pr otenas G son una familia de
guanosintrifosfato hidrolasas compuestos de
subunidades y g. Se han identificado, al menos
20 isoformas de la cadena , 5 y 10 . Las
subunidades y g forman un complejo que
puede unirse a diferentes unidades para formar
el heterodmero. Es la subunidad la que se
utiliza para clasificar las protenas G. Se localizan
en la cara interna de la membrana donde sirven
de puente entre los receptores de membrana y
molculas efectoras intracelulares, que generan
segundos mensajeros o regulan canales inicos.
Funcionan como interruptores moleculares,
cambiando entre una conformacin inactiva en
la que unen GDP a la forma activa en la que
unen GTP. En las plaquetas las protenas G mejor
caracterizadas son: Gq, G12, Gi y Gs. Gq y G12
se asocian a la activacin de PLC. La sealizacin
va Gi o Gs regula la formacin AMPc mediante
inhibicin de la actividad de la adenilato ciclasa
(Gi) o su activacin (Gs), respondiendo a seales
activantes o inhibidoras, respectivamente.
La activacin de la adenilato ciclasa por un
estmulo inhibidor (ej. prostaciclina) va Gs,
aumenta la tasa de ampc, que activa una
protena kinasa (PKA) que se opone al aumento
del calcio citoslico e inhibe la activacin (figura
19-6).
6.3. Fosfolipasa C. El estmulo plaquetario a
travs de un receptor que sealiza por Gq o
G12 induce la activacin de PLC, que inicia el
metabolismo del fosfatidl inositol y la formacin
de importantes mediadores lipdicos: el
diacilglicerol (DAG) y el inositol (1,4,5)-trifosfato
(IP3). El DAG activa la protena kinasa C (PKC)
que media en varios aspectos de la activacin
plaquetaria, ej. el cambio conformacional del
receptor GPIIb-IIIa. El IP3 induce la liberacin
del calcio del sistema tubular denso
produciendo un aumento del calcio citoslico.
Este aumento del calcio citoslico, a su vez
iniciar la activacin de los pr ocesos
dependientes del calcio en la plaqueta,
indispensables para la continuacin del proceso
activante (figura 19-6).
6.4. Calcio. El incremento de calcio en las
481
plaquetas activadas est regulado por su
liberacin de los depsitos intracelulares por un
mecanismo asociado a IP3 y su entrada a travs
de canales de calcio en la membrana. Una va
importante de entrada de calcio es el regulado
por el contenido de calcio de los depsitos o
SMCE (store-mediated calcium entry), un
proceso todava no resuelto, en el que se han
propuesto mecanismos de fosforilacin de
protenas en serina/treonina y en tirosina. El
nivel de calcio en el citoplasma de las plaquetas
se encuentra tambin regulado por las tasas de
AMPc en la clula.
6.5. Fosfolipasa A
2
. La fosfolipasa A
2
(PLA
2
)
libera cido araquidnico (AA) de la posicin 2
de los fosfolpidos de la membrana, que es el
paso inicial y limitante en la sntesis de
eicosanoides. De las distintas fosfolipasas
celulares la PLA
2
citoslica de 85 kDa es la
encargada de liberar AA. La activacin de cPLA
2
est regulada por la tasa de calcio citoslico,
necesario para la unin de la enzima a la
membrana, y su fosforilacin en los residuos
Ser
505
y Ser
727
por la p38 MAPK y MNK1 kinasas,
respectivamente. El AA liberado se metaboliza
por la ciclooxigenasa (COX-1) o endoperxido
sintetasa a endoperxidos cclicos PGG2/PGH2,
compuestos proagregatorios muy inestables
que se transforman por la tromboxano sintetasa
a TXA
2
. El AA liberado, tambin se metaboliza
por la 12-lipoxigenasa de las plaquetas al
hidroxicido 12-HETE, que junto con restos de
AA libre en los segundos iniciales de la
activacin plaquetaria participa en el
metabolismo transcelular de eicosanoides con
otr os tipos celular es de la sangre. Esta
comunicacin bioqumica mediada por
eicosanoides entre distintos tipos celulares
modifica la r eactividad de las clulas
participantes y contribuye a los efectos de las
interacciones celulares entre las plaquetas, otras
clulas sanguneas y el endotelio.
Desde un punto de vista funcional, la sntesis
de TXA
2
es relevante como amplificador de la
r espuesta plaquetaria e inductor del
r eclutamiento. Recientemente se ha
evidenciado su capacidad para inducir
exposicin de fosfatidlserina en un porcentaje
de eritrocitos normales, que adquieren as un
fenotipo protrombtico. La inhibicin de la
COX-1 por aspirina, y consecuentemente de la
sntesis de TXA
2
, reduce en un 25% la aparicin
de eventos isqumicos en pacientes con
patologa vascular.
6.6. Fosforilacin de protenas en las
plaquetas. Entre las kinasas con mayor inters
para la funcin de las plaquetas estn la protena
kinasa C (PKC), la kinasa de la cadena ligera de
la miosina (MLCK), las mitogen-activated
kinasas (MAPKs), la protena kinasa A (PKA) y
las pr otenas tir osina kinasas (PTKs)
principalmente.
6.6.1. Protena kinasa C. La PKC es en realidad
una familia de kinasas que fosforilan protenas
en los aminocidos serina/tr eonina.
Actualmente se conocen nueve miembros de
esta familia de kinasas codificadas por genes
distintos, de las que seis se han encontrado en
las plaquetas. Es una enzima citoslica que
requiere para su activacin DAG. El DAG
formado, como se ha dicho, por la PLC actuando
sobre el PIP2, queda unido a la membrana de la
plaqueta, y la PKC citoslica pasa a la membrana
unindose al DAG para ser activada en presencia
de calcio y de fosfatidlserina. La activacin de
esta kinasa da lugar a la fosforilacin de una
protena de 47 kDa denominada pleckstrina, de
funcin no bien esclarecida, aunque se piensa
que participa en el proceso de liberacin
plaquetaria, y se utiliza como marcador
experimental de la activacin de la kinasa. Los
steres de forbol producen experimentalmente
una estimulacin directa de la PKC asociada a
la agregacin de las plaquetas. Esta accin se
ha sugerido que pueda estar mediada por la
fosforilacin del dominio citoplasmtico de
3
de
la GPIIb-IIIa lo que podra facilitar la unin del
fibringeno y por tanto la agregacin. Se ha
sugerido que la PKC puede contribuir tanto a la
activacin de las plaquetas como a su inhibicin,
posteriormente. El efecto inhibidor podra tener
lugar reduciendo la actividad de la PLC o, como
se ha descrito ms recientemente, por el efecto
de su substrato fosforilado, la pleckstrina, que
forma un complejo con otra enzima para
bloquear la sealizacin calcio dependiente. El
aumento del calcio citoplasmtico mediado por
el IP3 tambin activa a la MLCK que cuando
est asociada a la calmodulina fosforila la cadena
ligera de la miosina (20 kDa), la cual participa
en el proceso de cambio de forma de la
plaqueta.
6.6.2. MAP kinasas. Otros mecanismos
interesantes de fosforilacin en las plaquetas
activadas son los mediados por las MAP kinasas
(MAPK) que son serina/treonina kinasas. Su
actividad est a su vez regulada por fosforilacin
en tirosina y/o en serina/treonina. Las MAPK
482
participan, activamente, en la transmisin del
estmulo de clulas nucleadas donde juegan un
papel central en los procesos de diferenciacin
y proliferacin celular. La estimulacin de las
plaquetas produce la activacin de la cascada
de MAPK, de las que hasta ahora se conocen
tres: p42 MAPK, p44 MAPK, p38 MAPK. La
estimulacin de las plaquetas con trombina
activa a la p42 MAPK y la p38 MAPK. Esta
ltima, es conocido que fosforila a la PLA
2
citoslica, aumentando su actividad cataltica.
6.6.3. Tirosina Kinasas. La primera protena
tirosina kinasa (PTK) identificada por Hunter y
Sefton fue la protena transformadora del virus
del sarcoma de Rous, una protena de 60 kDa
denominada pp
60src
. Las protenas tirosina
kinasas que hoy conocemos pueden clasificarse
en dos grupos: (a) los receptores con actividad
tir osina kinasa, que poseen un dominio
extracelular y participan en la sealizacin de
factores de crecimiento y hormonas como la
insulina, y (b) las PTKs intracelulares, que carecen
por tanto de dominios extracelular o
transmembrana. Estas ltimas son las ms
abundantes e importantes en la regulacin de
la funcin de las plaquetas.
Se cree que los receptores que poseen actividad
tirosina kinasa se autofosforilan en su dominio
citoplasmtico al recibir el estmulo e inician as
la cascada de sealizacin. Sin embargo, la
activacin de las PTKs intracelulares requiere la
participacin de otr os mediador es
transmembrana y/o intracelulares que conecten
la seal del receptor de membrana con las
kinasas. El modo en que esto ocurre no es
conocido y ser probablemente, por su
importancia, un objetivo en la investigacin en
los prximos aos.
En la actualidad se han identificado distintos
grupos de PTKs no receptoras. Estos incluyen
las conocidas como src, FAK, syk, JAK y csk,
entre otras, siendo las mencionadas las ms
asociadas a la transmisin del estmulo en las
plaquetas. En realidad, cada uno de estos tipos
de PTKs es una familia compuesta por varios
miembros que comparten entre s distintos
grados de homologa. Por ejemplo, la familia
src est compuesta por 8 tirosina kinasas: fyn,
lyn, hck, yes, lck, fsr, blk e yrk. De ellas, las cuatro
primeras se han identificado en las plaquetas y
adems, varias de ellas pueden presentarse en
distintas isoformas. Sus masas moleculares
aproximadas son: fyn 59-60 kDa, lyn 54-58 kDa
y hck 61 kDa. Src es la tirosina kinasa ms
prominente, y constituye el 0,2-0,4% de las
protenas totales de las plaquetas, mientras el
resto presenta concentraciones entre 10 y 50
veces menores que src.
La figura 19-7A muestra, como ejemplo, los
componentes estructurales comunes a las PTKs
de la familia src. Constan de un dominio
cataltico, tambin denominado SH-1. El
dominio SH-2, de aproximadamente 100
aminocidos presenta una caracterstica muy
interesante, y es que puede unirse a otras
protenas que tengan una secuencia especfica
de aminocidos conteniendo una o varias
tirosinas fosforiladas. El dominio SH-3 de
aproximadamente 75 aminocidos, que de un
modo anlogo, es capaz de asociarse a
secuencias ricas en prolina de otras protenas.
La capacidad de estas regiones SH-2 y SH-3
para ensamblar a las PTKs entre s o con otras
protenas es el mecanismo por el cual las PTKs
participan en la for macin de complejos
multimoleculares de sealizacin. Hay que
indicar que estos dominios SH-2 y SH-3 no son
exclusivos de las PTKs, sino que aparecen en
un gran nmero de protenas de otro tipo, como
pr otenas del citoesqueleto o protenas
sealizadoras. De este modo puede producirse
la interaccin protena-protena entre dominios
SH-2 y residuos fosforilados en tirosina o
dominios SH-3 y regiones ricas en prolina,
respectivamente. De esta forma se pueden
formar una gran variedad de complejos entre
protenas que presentan en su secuencia uno o
varios de estos motivos estructurales. Adems
las PTKs de la familia src pueden acilarse en su
extremo N-terminal, permitiendo el anclaje de
la PTK a la membrana celular. En estado inactivo,
src presenta una fosforilacin en la tirosina 527.
Esto provoca que la molcula se pliegue sobre
s misma, de forma que se una Y527 intra-
molecularmente con su propio dominio SH-2
(figura 19-7B). Se crea as una estructura cerrada
de la protena, en la que no estn accesibles el
dominio kinasa ni los dominios SH-2 y SH-3.
No est claro cul es la kinasa que provoca esta
fosforilacin inactivante, aunque podra tratarse
de la kinasa csk.
483
Cuando la plaqueta se activa, una fosfatasa no
identificada defosforila Y527, lo que provoca
que se despliegue la kinasa, adoptando una
conformacin en la que son accesibles todos
sus dominios. Adicionalmente, se requiere la
autofosforilacin de Y416 para activar
completamente la kinasa. En su extremo N-
terminal src presenta varios puntos fosforilables
por PKC. Se ha postulado que la fosforilacin
de estas serinas por PKC podra aumentar la
afinidad de src por sus substratos. Una vez
activada, la kinasa sr c se trasloca al
citoesqueleto, donde se encuentra asociada con
distintas protenas de sealizacin, como la
fosfatidlinositol 3-kinasa (PI3-K), o la tirosina
fosfatasa PTP1B.
La tirosina kinasa Syk (72 kDa) se detect, en
las plaquetas, en 1992. Presenta dos dominios
SH-2 y se activa rpidamente (10 segundos)
cuando las plaquetas se estimulan con trombina.
Sin embargo, su activacin completa solo ocurre
despus de la unin del ligando a la GPIIb-IIIa.
Su actividad est regulada por fosforilacin,
aunque se desconoce si se trata de una
autofosforilacin o si sta se produce por otras
kinasas. Se ha asociado con los receptores del
colgeno y los del tipo Fc-RIIA, ya que su
Figura 19-7. Estructura (A) y esquema de activacin (B) de la protena kinasa src.
484
actividad aumenta rpidamente al estimular los
mismos.
La tirosina kinasa FAK (125 kDa), no tiene
dominios SH-2 ni SH-3. Su actividad se regula
por fosforilacin en tirosina, probablemente por
autofosforilacin, en plaquetas estimuladas, lo
que puede permitir que por esta va pueda
asociarse a otras protenas, kinasas o no, que
posean secuencias SH-2. La fosforilacin de la
kinasa FAK ocurre en etapas tardas de la
agregacin de las plaquetas y depende
totalmente de la activacin del receptor GPIIb-
IIIa y de la reorganizacin del citoesqueleto. En
este sentido se ha compr obado que su
activacin no tiene lugar en plaquetas de
pacientes con tromboastenia de Glanzmann.
Las tirosinas kinasas JAK son en realidad una
familia de protenas (JAK 1, JAK2, JAK3) que
tambin se autofosforilan en tirosina, en
plaquetas estimuladas con trombina. Estas
tirosinas kinasas carecen de dominios SH-2 y
SH-3.
Se piensa que la PTKs estn localizadas en la
parte interna de la membrana plasmtica, desde
donde estn bien situadas para servir de nexo
entre los receptores transmembrana, las
protenas del citoesqueleto y diversos sistemas
enzimticos del citoplasma que participan en
el sistema de sealizacin. En relacin a su
funcin, aunque no bien esclarecida en la
actualidad, se piensa que van a propiciar y a
regular interacciones protena-protena, que a
su vez van a favorecer la relocalizacin de
molculas sealizadoras en el interior de la
clula a posiciones efectivas para su accin. Esto
es importante, por ejemplo, en relacin a los
complejos de kinasas-fosfatasas necesarios para
asegurar el control ajustado de los procesos de
fosforilacin, o de las molculas de sealizacin
que se traslocan del citoplasma al citoesqueleto
reorganizado despus de la activacin de las
plaquetas (como varias de las fosfolipasas C,
tirosina kinasas, etc.), donde se ensamblan para
formar complejos multimoleculares que pueden
presentar unas estructuras parecidas a las zonas
de adhesin focal presentes en otras clulas.
Adems de las PTKs existen en las plaquetas
tirosina fosfatasas. Hasta el momento se han
identificado tres: PTP1B, SPH-1 y SPH-2. Su
papel est pr obablemente asociado al
mantenimiento de un nivel bajo de protenas
fosforiladas en tirosina en las plaquetas en
reposo. Esto se infiere del hecho de que un
inhibidor de las mismas, el pervanadato,
produce un espectacular incremento de la
fosforilacin en tirosinas y adems induce
agregacin plaquetaria. El papel regulador de
las tirosina fosfatasas es importante, ya que hoy
existe evidencia de que la de fosforilacin en
tirosina en las plaquetas que controla su funcin
es un fenmeno muy regulado y modulado por
la accin coordinada de las tirosina kinasas y
fosfatasas. Sin embargo, probablemente su
papel va ms all de limitarse a mantener el
nivel de fosforilacin controlado, ya que existen
evidencias de su participacin en el proceso de
activacin de alguna kinasa, como es el caso
de la sr c, al que nos hemos r eferido
anteriormente.
6.6.4 Participacin de la fosforilacin en
tirosina en aspectos funcionales de las
plaquetas.
El hecho de que la fosforilacin de protenas en
tirosina en las plaquetas pudiese jugar un papel
en la funcin de las plaquetas, empez a
sospecharse a partir de 1986 en que el Dr.
Golden y colaboradores encontraron que las
plaquetas expresaban altos niveles de la tirosina
kinasa pp60
src
. Tambin se encontr que la
estimulacin de las plaquetas con trombina
produca fosforilacin en residuos tirosina en
varias protenas plaquetarias. Asimismo, se
comprob que la aparicin de nuevas protenas
fosforiladas en tirosina se produce no solo con
trombina, sino tambin con otros agonistas
plaquetarios. El siguiente e importante paso que
puso en evidencia la relevancia de esta va de
sealizacin en las plaquetas, fue su asociacin
con algunos aspectos de la actividad del
receptor GPIIb-IIIa, que es una etapa comn a
la agregacin de las plaquetas inducida por
todos los agonistas. La asociacin entre la unin
del fibringeno al receptor GPIIb-IIIa y la
subsiguiente fosforilacin de protenas en
tir osina se confir m en pacientes con
tromboastenia de Glanzmann que presentan un
defecto en este receptor de membrana.
Otro aspecto que confirma la importancia de
esta ruta metablica en la funcin de las
plaquetas deriva del uso de inhibidores
especficos de las kinasas/fosfatasas. En este
sentido se ha comprobado la inhibicin de la
agregacin y de la secrecin de las plaquetas
producida por su tratamiento con inhibidores
especficos de las tirosina kinasas. La inhibicin
de las tirosina kinasas reduce la liberacin del
cido araquidnico de los fosfolpidos de las
plaquetas y la sntesis de TXA
2
mientras que el
vanadato, una substancia que inhibe las tirosina
fosfatasas, produce agregacin plaquetaria y
485
liberacin de cido araquidnico. Estudios
recientes en plaquetas tratadas con aspirina han
puesto en evidencia que la fosforilacin en
tirosinas es tambin un elemento esencial en el
control de la funcin plaquetaria por vas COX-
1 independientes.
Teniendo en cuenta que uno de los primeros
aspectos que se relacionaron con la fosforilacin
en tirosinas de las plaquetas fue la unin del
fibringeno a la GPIIb-IIIa y la importancia de
esta glicoprotena en la hemostasia y la
trombosis, sta es una de las vas que presentan
actualmente ms inters (ver punto 6.6.5).
6.6.5. Sealizacin a travs de la
glicoprotena GPIIb-IIIa
La glicoprotena GPIIb-IIIa (
IIb

3
), como se ha
comentado antes, es especfica de las plaquetas
y de su clula precursora el megacariocito, y
pertenece a la familia de los receptores
integrinas. Es capaz de unir protenas que
poseen la secuencia RGD (Arg-Gly-Asp), entre
las que se incluyen el factor von Willebrand, el
fibringeno, la fibronectina, y la vitronectina.
En las plaquetas en reposo, el receptor presenta
una conformacin inactiva incapaz de unir
protenas adhesivas solubles. Sin embargo,
cuando se produce la estimulacin plaquetaria,
sufre un cambio conformacional que le permite
la unin de los ligandos adhesivos. Esta
modificacin del receptor a la forma adhesiva
tiene lugar por mecanismos bioqumicos
intracelulares de transmisin de la seal
conocidos como sealizacin de dentro a
fuera (inside-out) del receptor. Por otra parte,
la unin del fibringeno a la conformacin activa
del receptor inicia otra secuencia de procesos
bioqumicos en direccin de fuera a dentro
de la membrana (outside-in) que refuerza el
proceso de agregacin.
Un aspecto importante, y actualmente no
completamente resuelto de este proceso, es el
mecanismo bioqumico por el cual se produce
el cambio conformacional del receptor a la
forma adhesiva por mecanismos inside-out.
Se cree que este efecto podra estar mediado
por: (a) modificaciones en el dominio
citoplasmtico del receptor, inducido por
diversos mediadores intracelulares o (b) por
protenas de membrana que puedan unirse a la
integrina.
La participacin de los dominios citoplasmticos
de
IIb
o
3
en el cambio conformacional del
r eceptor derivan de observaciones en
mutaciones naturales o experimentales en esta
zona del receptor. En este sentido, se han
descrito alteraciones en dos pacientes con una
variante de la Tromboastenia de Glanzmann que
presentan anormalidades genticas en la regin
citoplasmtica de
3
. En ambos casos los
pacientes tienen alteraciones hemorrgicas de
moderadas a severas, y a pesar de tener niveles
normales de
IIb

3
sus plaquetas activadas no
unen fibringeno ni agregan. Reproduciendo
estas mutaciones en un sistema experimental
como las clulas CHO a las que se hace que
expresen
IIb

3
, se ha confirmado que producen
alteraciones en la afinidad de la glicoprotena
para unir ligandos adhesivos. Esto confirma la
implicacin de la zona
3
citoplasmtica en esta
etapa inicial de activacin.
Es posible que el cambio de afinidad del
receptor se produzca por la unin a la zona
citoplasmtica de molculas reguladoras. Se ha
comprobado la existencia de varias de estas
molculas en experimentos in vitro. Estas
incluyen, por ejemplo, pr otenas del
citoesqueleto (F-actina, -actinina, talina) o
molculas de sealizacin (pp
125FAK
, calreticulina,

3
-endonexina), aunque en la actualidad no
existe evidencia de que esto tenga lugar en las
plaquetas in vivo. De entre ellas, la
3
-
endonexina se ha comprobado que adems de
tener capacidad para unirse a la zona
citoplasmtica de la
3
, puede modular la
afinidad del receptor. No obstante, en la
actualidad no existe evidencia de que estas
uniones tengan lugar en plaquetas intactas.
Entre las protenas de membrana que podran
interaccionar con el receptor para cambiar su
afinidad se han descrito varias que co-
inmunoprecipitan con la integrina como la
calveolina, la CD47 y varias protenas tirosina
kinasas.
Otra posible va para inducir el cambio
conformacional del receptor a la forma adhesiva
es la fosforilacin de los dominios
citoplasmticos del receptor. Se ha sugerido la
participacin de procesos de fosforilacin tanto
en serina/treonina como en tirosina.
La participacin funcional de las fosforilaciones
en tirosina en el cambio conformacional del
receptor deriva de las observaciones iniciales
del Dr. Shattil utilizando el anticuerpo
monoclonal PAC-1, que r econoce
especficamente la forma activa del receptor
que ha sido posteriormente confirmado por
otros autores. No es conocido sin embargo, si
486
la fosforilacin es el mecanismo efector de la
activacin del receptor, o si esta fosforilacin es
una etapa necesaria para producir el ensamblaje
del dominio citoplasmtico de
3
con otras
molculas intracelulares que tengan dominios
SH-2.
Como hemos indicado anteriormente, la unin
del fibringeno a la configuracin activa del
receptor va a iniciar un proceso secuencial de
sealizacin outside-in del que van a
depender en ltimo termino la adhesin de las
plaquetas a la matriz subendotelial, el tamao
de los agregados plaquetarios, la retraccin del
cogulo y la actividad procoagulante de las
plaquetas.
En esta etapa es importante la oligomerizacin
del receptor, el agrupamiento de varios
receptores unidos por protenas adhesivas en
el plano de la membrana y la unin por puentes
de fibringeno entre plaquetas contiguas. De
este modo, la seal extracelular se transmite al
interior de la clula y el receptor, adems de
actuar como punto de unin de ligandos
adhesivos se comporta como un emisor de
seales a travs de la membrana hasta la zona
intracelular (figura 19-5). En esta etapa, adems
de la propia integrina participan molculas de
sealizacin y protenas del citoesqueleto,
propicindose la polimerizacin de la actina, el
ensamblaje del citoesqueleto y la formacin de
complejos multimolecular es por las
interacciones protena-protena.
6.7. Kinasas lipdicas
Un aspecto reciente e interesante es la
participacin de una kinasa lipdica en este
sistema de sealizacin de las plaquetas, la PI3-
K. Este enzima fosforila los inositoles en la
posicin 3 del anillo bencnico, para formar
PI(3,4)P2 y PI(3,4,5)P3. Existen dos isoformas
de la enzima, activables por fosforilacin en
tirosina. El inicio de su actividad est asociada
a la activacin de la GPIIb-IIIa ya que se presenta
alterada en pacientes con tromboastenia de
Glanzmann y se bloquea con RGDS o inhibicin
de tirosina kinasas con tyrphostin. Se ha visto
que esta enzima co-precipita con las PTKs syk y
src en lisados de plaquetas activadas. Su papel
no est todava bien definido pero utilizando la
wortmanina (un inhibidor de esta enzima) se ha
visto que la agregacin plaquetaria se hace
reversible posiblemente por inhibicin de la
activacin sostenida del receptor. Tambin se
ha descrito que la inhibicin de la PI3-K bloquea
parcialmente la sealizacin outside-in del
receptor GPIIb-IIIa en el ensamblaje de la actina,
y en la agregacin de las plaquetas. La PI3-K se
trasloca al citoesqueleto y en esta localizacin
subcelular se ha comprobado que se asocia a
travs de una regin SH-3 a la kinasa de
adhesin focal FAK que tiene una secuencia rica
en prolina.
6.8. Fosforilacin en la inhibicin plaquetaria
En los puntos anteriores se han descrito los
mecanismos de activacin de las plaquetas
mediados por GPIIb-IIIa, pero tambin son de
inters fisiopatolgico sus vas de inhibicin. La
prostaciclina actuando a travs de una protena
G especfica activa a la adenilciclasa y a la
protena kinasa A (PKA) dependiente del AMPc.
Otr o importante tr omborr egulador del
endotelio, el xido ntrico, activa una kinasa
dependiente de la guanilato ciclasa, la protena
kinasa G (PKG). Se piensa que tanto la PKA como
la PKG tienen un efecto inhibidor sobre la GPIIb-
IIIa a distintos niveles de la transduccin del
estmulo, aunque el mecanismo ltimo no es
todava conocido. Un posible mecanismo de
esta accin es la fosforilacin de una protena
de 50 kDa denominada VASP, que se asocia a
la actina. VASP se fosforila en serina por
substancias que activan a la PKA y a la PKG, y
esta fosforilacin se asocia a una inhibicin de
la funcin de las plaquetas.
6.9. Reorganizacin del citoesqueleto
El citoesqueleto de las plaquetas contiene dos
componentes estructurales basados en
filamentos de actina: (a) filamentos de actina
que se encuentran en el citoplasma y median
fenmenos de contraccin y (b) el citoesqueleto
submembranoso, unido a la membrana
citoplasmtica y que regula su for ma y
estabilidad. En plaquetas en reposo, slo el 30-
40% de la actina est polimerizada en
filamentos.
Una modificacin importante que tiene lugar
como consecuencia de la activacin de las
plaquetas, es la r eorganizacin de su
citoesqueleto. Esto resulta en un rpido
incremento de la polimerizacin de la actina y
en la formacin de un entramado de nuevos
filamentos en la periferia de la parte interna de
la membrana plasmtica. Cuando se produce la
agregacin plaquetaria, la reorganizacin del
citoesqueleto se intensifica y esto resulta en una
asociacin de la GPIIb-IIIa, varias protenas que
se unen a la actina y molculas de sealizacin
con el citoesqueleto reorganizado. El
487
ensamblaje de la glicoprotena a las estructuras
del citoesqueleto se piensa que regula las
propiedades adhesivas del receptor y estabiliza
la unin del fibringeno al mismo por
mecanismos an no clarificados.
Durante mucho tiempo se ha considerado la
reorganizacin del citoesqueleto como un
componente principalmente mecnico del
sistema contrctil, responsable, por ejemplo, del
cambio de forma de las plaquetas, la emisin
de pseudpodos y la retraccin del cogulo.
Los datos en la literatura de los ltimos aos
hacen evidente que el citoesqueleto juega
tambin un papel muy importante en la
transmisin de seales a travs de la membrana
y en la regulacin de los mecanismos de
sealizacin en las plaquetas.
Existe un gran nmero de molculas que en las
plaquetas en reposo se encuentran en el
citoplasma y que como consecuencia de la
activacin se relocalizan en el citoesqueleto.
Entre stas se encuentran varias protenas
tirosina kinasas, fosfolipasas y otras molculas
de sealizacin. De este modo, el citoesqueleto
reorganizado da soporte para que se produzca
el ensamblaje de glicoprotenas, protenas
contrctiles del propio citoesqueleto y diversas
molculas de sealizacin (PTKs, PI3-K, PLC,
etc.) para for mar los complejos
multimoleculares que se cree regulan la
respuesta funcional de las plaquetas. Aunque
el mecanismo exacto de la remodelacin del
citoesqueleto no es completamente conocido,
se ha implicado la participacin activa en el
mismo tanto de las protenas G de bajo peso
molecular (rho, rac) como la mediacin del
metabolismo del fosfatidlinositol regulando los
mecanismos de polimerizacin de la actina a
travs de efectos en sus protenas asociadas (ej.
profilina). La funcin de estos complejos
multimoleculares en el citoesqueleto podra ser
la unin de receptores glicoprotenas con otras
pr otenas celulares como sistema de
sealizacin hacia el citoplasma de la clula.
Si se impide la reorganizacin del citoesqueleto
por el tratamiento de las plaquetas con
citocalapsina D (una substancia que inhibe la
polimerizacin de la actina) se inhibe la activacin
mediada por protenas G de la PLC, disminuye la
activacin inicial de la GPIIb-IIIa, y se inhibe la
fosforilacin de protenas en tirosina dependientes
de GPIIb-IIIa. Esto implica una regulacin por la
polimerizacin de la actina y la reorganizacin del
citoesqueleto de estos procesos cruciales en la
transmisin del estmulo en las plaquetas.
Adems de la conocida funcin contrctil del
citoesqueleto y su papel esencial en la retraccin
del cogulo, el ensamblaje de la actina y de sus
protenas asociadas, toma un papel protagonista
en el escenario de la activacin de las plaquetas.
Consideraciones finales y perspectivas
futuras en estudios de transduccin de
seales
Las bases moleculares de la activacin de las
plaquetas podran ser vistas como un gran
puzzle, en cuya construccin se ha avanzado
mucho en los ltimos aos, y del que
conocemos actualmente la existencia de
muchas piezas, pero an falta saber dnde y
cmo colocar cada una de ellas, para tener una
perspectiva completa. Puntos claves de este
puzzle son los receptores de membrana, la
r eorganizacin del citoesqueleto y los
mecanismos bioqumicos de transduccin de
seales que integran la respuesta funcional de
las plaquetas.
Un factor comn que parece implicado en la
regulacin de todos estos puntos claves es la
fosforilacin de aminocidos especficos en serina,
treonina, y especialmente en tirosina. Se ha hecho
tambin evidente que existen mecanismos que
regulan dnde y cundo deben activarse las
diferentes protenas kinasas o fosfatasas, aunque
el funcionamiento de estos mecanismos de
regulacin todava es poco conocido.
La idea que podra extraerse de la informacin
actualmente disponible, es que los procesos de
fosforilacin se comportan como elementos
coordinadores del trfico de seales que llegan
a la clula. Esta accin podra tener lugar por una
parte, diversificando adecuadamente la seal
inicial de membrana para que llegue a las distintas
vas metablicas cuya accin conjunta sea
necesaria para la respuesta final de la clula. Por
otro lado, parece que puedan actuar integrando
y asociando las molculas de sealizacin
adecuadas y adems, que esto tenga lugar en la
localizacin subcelular necesaria.
Estas funciones pueden llevarlas a cabo
facilitando, como se ha dicho, las interacciones
protena-protena dentro de la clula. Esto tiene
lugar debido a la existencia de secuencias
especficas en algunas de estas protenas que
son susceptibles de unirse a substratos
fosforilados en otras, como las secuencias SH-2
y SH-3, formando un entramado.
Existen adems otras protenas que tambin
488
contribuyen al ensamblaje de los complejos de
sealizacin como las protenas adaptadoras,
protenas mantenedoras del complejo de
sealizacin o protenas de anclaje, que amplan
el repertorio de posibilidades por los que puede
realizarse el ensamblaje de protenas y la
formacin de complejos multimoleculares. Estos
elementos estructurales, en distintas
combinaciones, pueden dar lugar a diferentes
respuestas bioqumicas o funcionales en las
clulas. En las plaquetas se ha descrito la
existencia de un cierto nmero de molculas
adaptadoras (Grb2, shc, vav, c-Cbl, crkl y
paxillina), que contienen uno o varios de los
motivos estructurales necesarios para propiciar
y ampliar las interacciones protenas-protenas
mediadas por tirosina kinasas. El estudio de su
funcin, de su papel, y de su localizacin en el
puzzle de la transduccin del estmulo en las
plaquetas, ser un rea frtil de investigacin
en los prximos aos.
Finalmente se puede sealar, que el avance en el
conocimiento de los mecanismos bioqumicos de
transduccin de seales permitir el diagnstico
de defectos congnitos o adquiridos de la funcin
plaquetaria no caracterizados previamente. Por
ejemplo, defectos en las distintas etapas de
sealizacin mediadas por el receptor GPIIb-IIIa o
participacin de estos mecanismos en plaquetas
con distintos polimorfismos en las glicoprotenas
de membrana.
Tambin el avance de los conocimientos en esta
rea podra propiciar el desarrollo de nuevas
estrategias farmacolgicas antitrombticas. Por
ejemplo, varios de los ltimos estudios con
substancias que bloquean la unin del
fibringeno a la GPIIb-IIIa estn mostrando
resultados clnicos favorables en pacientes de
alto riesgo trombtico.
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493
1. Introduccin
2. Sistema de la coagulacin
2.1.Nomenclatura
2.2. Secuencia clsica de las reacciones
2.2.1. Va intrnseca
2.2.2. Va extrnseca
2.3. Estructura, sntesis y funcin de los factores de la coagulacin
2.3.1. Estructura genrica de las enzimas de la coagulacin
2.3.2. Estructura y activacin de los factores del sistema de contacto
2.3.3. Factores vitamina K dependientes
2.3.4. Factor tisular
2.3.5. Cofactores V y VIII
2.3.6. Complejos macromoleculares
2.3.7. Fibringeno, trombina, factor XIII y formacin de fibrina
2.4. Vida media de los factores
2.5. Sistema de la coagulacin in vivo
2.6. Regulacin del sistema de la coagulacin
2.6.1. Sistema antitrombina III
2.6.2. Sistema de la protena C
2.6.3. Inhibidor de la va extrnseca
2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente de protena Z
2.6.5. Anexinas
3. Sistema fibrinoltico
3.1. Componentes del sistema fibrinoltico
3.1.1. Plasmingeno
3.1.2. Activadores del plasmingeno
3.1.3. Plasmina
3.2. Regulacin del sistema fibrinoltico
3.2.1. PAI-1 y PAI-2
3.2.2. Alfa 2 antiplasmina
3.2.3. Inhibidor fibrinoltico dependiente de trombina
SISTEMA DE LA COAGULACIN Y
SISTEMA FIBRINOLTICO
Ivn Palomo G., Patricia Fardella B. y Jaime Pereira G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
20
494
Resumen
La hemostasia es el proceso por el cual se detiene el sangrado despus que se ha producido la
ruptura de un vaso. En este proceso intervienen los vasos sanguneos y fenmenos de
vasoconstriccin, las estructuras de soporte, las plaquetas y su interaccin con los vasos a travs
del Factor von Willebrand, la cascada de coagulacin con sus dos vas (extrnseca e intrnseca) que
trasformar el tapn plaquetario en un cogulo estable. Este proceso est finamente regulado por
sistemas anticoagulantes naturales que inactivan los factores activados; entre stos, encontramos
a la antitrombina III que es uno de los principales anticoagulantes, el sistema de la protena C y S
y el inhibidor del factor tisular. Otro proceso importante es el de fibrinolisis, es decir la ruptura de
los cogulos de fibrina para recanalizar el vaso y finalmente la reparacin de ste.
Hasta hace unos aos atrs se describa que la cascada de la coagulacin era iniciada por activacin
de la va intrnseca a travs de los factores de contacto; en la actualidad se sabe que la cascada es
iniciada a travs de la va extrnseca, con activacin del factor VII por el factor tisular y que
posteriormente se activan los factores de la va intrnseca de la coagulacin.
Cabe destacar el rol de la trombina como una de las principales protenas de la coagulacin, la
cual cumple mltiples funciones; agonista en la agregacin plaquetaria por accin sobre el receptor
de trombina de la plaqueta, activador de factores de coagulacin como factor VIII, V y XI, transformar
el fibringeno en fibrina y activar al factor XIII para que estabilice los monmeros de fibrina. Participa
en la activacin de la protena C como anticoagulante natural a travs de su unin con la
trombomodulina y, finalmente, activar el inhibidor de la fibrinolisis (TAFI).
Otra protena de la coagulacin que debe destacarse es la plasmina, la cual al actuar sobre el
fibringeno produce los productos de degradacin del fibringeno o FDP, los cuales tienen una
actividad que favorece los fenmenos hemorrgicos, ya que por una parte interfieren con la
polimerizacin de la fibrina y por otra producen disfuncin plaquetaria. Cuando acta sobre la
fibrina rompe las uniones covalentes de los dmeros de fibrina produciendo fragmentos conocidos
como dmero D. Adems la plasmina biodegrada algunos factores de coagulacin como el factor
V, VIII, IX y XI.
La prdida por cualquier razn del balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes,
producir trastornos que se pueden traducir clnicamente en episodios de hemorragias o trombosis.
1. INTRODUCCIN
El concepto de hemostasia incluye los
mecanismos que permiten detener el sangrado
una vez producida la ruptura de un vaso
sanguneo y mantener la sangre en forma fluida.
Para facilitar su comprensin a la hemostasia se
le separa, en hemostasia primaria y hemostasia
secundaria. En la primera participan los vasos
sanguneos, estructuras de sostn
(vasoconstriccin) y las plaquetas que van a
formar el tapn plaquetario (ver captulo 19).
La denominada hemostasia secundaria se refiere
al sistema de la coagulacin en que participan
una serie de protenas plasmticas, las que una
vez activadas van a formar fibrina que es la que
da consistencia al tapn plaquetario. El proceso
de coagulacin es autorregulado por la
activacin de anticoagulantes naturales para
impedir la propagacin del cogulo. Finalmente
es el sistema fibrinoltico el encargado de iniciar
el proceso de reparacin de los vasos por medio
de la degradacin de la fibrina.
El sistema de la coagulacin est formado por
protenas plasmticas solubles llamadas factores
de la coagulacin, los que interactan en una
serie de reacciones enzimticas en cadena para
transformar el fibringeno soluble del plasma
en un cogulo de fibrina, que se localiza en el
sitio de ruptura vascular. Este sistema contiene
varios mecanismos de regulacin necesarios
para delimitar el proceso de la coagulacin,
evitando el riesgo de generacin de fibrina en
el resto del sistema vascular.
La ausencia o disminucin de uno de los factores
de la coagulacin altera el sistema y de acuerdo
a la magnitud se va a manifestar como una
enfermedad hemorrgica. Por otra parte, la
ausencia, disminucin o disfuncin de alguna
pr otena r eguladora del sistema de la
495
coagulacin podra asociarse a fenmenos de
trombosis. Situaciones similares se han descrito
cuando se altera el sistema fibrinoltico.
2. SISTEMA DE LA COAGULACIN
2.1. Nomenclatura
Los factores de la coagulacin son protenas,
fosfolpidos, lipoprotenas y calcio inico. Estos
factores han sido denominados por nmeros
romanos de I a XIII, de acuerdo con el orden de
su descubrimiento y no al orden en que
intervienen en el proceso o cascada de la
coagulacin. En la tabla 20-1 se enumeran los
factores de la coagulacin y se indican sus
sinnimos y funciones.
Tabla 20-1. Nomenclatura y funcin de los factores de la coagulacin
Factor Sinnimo Funcin
I Fibringeno Estructural
II Protrombina Serino Proteasa
III Factor tisular, tromboplastina tisular Cofactor/iniciador
IV Calcio
V Factor lbil, proacelerina Cofactor
VI No asignado
VII Proconvertina, Factor estable Serino proteasa
VIII Globulina o Factor antihemoflico A Cofactor
IX Factor Christmas o antihemoflico B Serino proteasa
X Factor Stuart Prower Serino proteasa
XI Factor antihemoflico C Serino proteasa
XII Factor de Hageman Serino proteasa
PK Precalicrena o Factor de Fletcher Serino proteasa
HMWK Ciningeno de alto peso molecular Cofactor
XIII Factor estabilizador de la fibrina Transglutaminasa
Los factores circulan en la sangre en forma
inactiva, como cimgenos, excepto el factor III
(factor tisular, FT) que normalmente no est en
el plasma sino que se expresa sobre la superficie
de diversas clulas, entre otras, monocitos,
clulas endoteliales activadas y fibroblastos.
Cuando un factor se activa, es decir, se
transforma en enzima, se le agrega la letra a
a la designacin numrica (por ejemplo el factor
IX activado se designa como IXa).
Existen varias excepciones a esta terminologa,
el factor II (protrombina) en su forma activa se
le conoce como trombina, ms que como IIa y
cuando el factor I (fibringeno) sufre proteolisis
parcial por la accin de trombina, se denomina
fibrina, la cual constituye el producto final de la
cascada de la coagulacin. El factor tisular y el
calcio no son cimgenos y no tienen forma
activada.
Los cimgenos son activados a enzimas por una
proteolisis parcial (figura 20-1). Un cimgeno
es a su vez sustrato de una enzima que lo
antecede en la secuencia de reacciones. Como
enzima acta sobre otro sustrato que lo sigue
en la secuencia transformndolo a su vez en
enzima.
Figura 20-1. Representacin esquemtica de la activacin
de los factores de la cascada de la coagulacin. Los
factores circulan como protenas inactivas (cimgenos) hasta
que se activan a enzimas por proteolisis parcial.
496
Los factores V y VIII circulan como procofactores
y participan como activadores no proteolticos
(cofactores) de enzimas, para ello deben
activarse, denominndose Va y VIIIa.
2.2. Secuencia clsica de las reacciones
Aunque la activacin in vivo de la coagulacin
ocurr e en for ma difer ente a lo que,
clsicamente, se ha conocido como va
intrnseca y va extrnseca, esta forma de abordar
el pr oceso de la coagulacin es til
fundamentalmente para una mejor comprensin
de las pruebas de laboratorio. En la va intrnseca
participan los factores intrnsecos de la sangre,
y la va extrnseca se caracteriza por requerir
una sustancia activadora extrnseca, el factor
tisular (FT) (figura 20-2). Cada va comprende
reacciones entre un grupo especfico de
factores.
Figura 20-2. Esquema clsico de la coagulacin con las
vas intrnseca, extrnseca y comn.
2.2.1. Va intrnseca
La va intrnseca se inicia con la activacin del
factor XII sobre superficies con carga negativa
como protenas de la matriz, una de ellas es el
colgeno; en esta reaccin interviene la
calicrena y el ciningeno de alto peso molecular
(HMWK) constituyendo el sistema de contacto.
En condiciones in vitro, la super ficie de
activacin o contacto corresponde al vidrio del
tubo que contiene la sangre y se utilizan
activadores como el kaoln, slica y otros.
Una vez activado el factor XIIa cataliza la
conversin del factor XI (ciningeno) a XIa y en
presencia de iones calcio el factor XIa activa al
factor IX a IXa.
El factor IXa junto al VIIIa se unen a fosfolpidos
de membrana y en presencia de calcio forman
el complejo tenasa que transforma el FX a
FXa. A partir de la activacin del FX ambas vas
continan una va comn hasta la formacin de
fibrina. El factor Xa se une al factor Va sobre la
superficie de una membrana fosfolipdica en
presencia de calcio, generando el complejo
protrombinasa que convierte la protrombina
en trombina. Al romperse la protrombina se
forma trombina y se libera un fragmento
proteico de mayor tamao que es el fragmento
1+2 de la protrombina.
El sustrato natural de la trombina es el
fibringeno, al actuar la fibrina sobre l se
generan fibrinopptidos A y B y los monmeros
de fibrina que posteriormente se polimerizan y
for man un cogulo de fibrina estable.
Inicialmente los monmeros de fibrina se
entrelazan por uniones no covalentes, pero el
factor XIIIa crea un cogulo estable.
2.2.2. Va extrnseca
La va extrnseca comprende la participacin del
factor VII (protena plasmtica) y el factor tisular
(cofactor), los cuales forman un complejo que
se une a la superficie fosfolipdica por medio
de puentes de calcio.
El complejo FT-FVIIa activa el factor X a factor
Xa. Como antes se indic a partir de la activacin
del FX la secuencia de reacciones es la misma
que si la activacin del sistema se iniciara por la
va intrnseca.
2.3. Estructura, sntesis y funcin de los
factores de la coagulacin
Usando tcnicas de biologa molecular se ha
podido conocer la ubicacin cromosmica y
secuencia nucleotdica de los genes que
codifican los factores de la coagulacin.
En la tabla 20-2 se resumen las caractersticas
estructurales, cinticas y funcionales de los
factores de la coagulacin.
497
Tabla 20-2. Caractersticas de los factores de la coagulacin
Factor PM (kDa) Sitio de sntesis Nivel plasmtico Nivel hemosttico
1
I 340 Hgado 2.500 >50 mg/dL
II 72 Hgado 100 15 25%
III 37 Monocitos, 0 -
Endotelio no vascular
V 300 Hgado
2
10 10 15%
VII 53 Hgado
2
0 10 15%
VIII 300 Hgado 0.1 10 20%
IX 57 Hgado 5 10 20%
X 67 Hgado 10 >20%
XI 160 Hgado 5 10%
XII 80 Hgado 30 10 15%
PK 120 Hgado 50
3
HMWK 100 Hgado 50
3
XIII 300 Hgado, 10 2 3%
Megacariocitos
1
El porcentaje expresa la cantidad mnima del factor que permite una hemostasia adecuada en condiciones fisiolgicas.
Se considera que la actividad promedio normal para la poblacin es de 100%.
2
Los factores V y VII tambin se sintetizan en otros sitios.
3
Su disminucin no afecta la capacidad hemosttica del organismo. Su disminucin s afecta las pruebas de la
coagulacin in vitro.
2.3.1. Estructura genrica de las enzimas de
la coagulacin
Los factores XII, XI, IX, X, VII, II y precalicrena
una vez activados son enzimas que pertenecen
a la misma familia de las proteasas digestivas,
Figura 20-3. Esquema de la estructura de los factores II, VII, IX, X, XI, XII y PK.
tripsina y quimiotripsina. Por su potente
actividad proteoltica procoagulante y por actuar
en el interior de los vasos sanguneos, estos
factores requieren de regulacin muy precisa.
Su estructura se muestra en la figura 20-3.
498
Las enzimas de la coagulacin son de mayor
peso molecular que la tripsina y la
quimiotripsina; tienen varios sitios funcionales
y un sitio cataltico ubicado en la mitad del
extremo carboxilo-terminal de las molculas.
Estructuralmente corresponden a las llamadas
serino-proteasas que poseen un residuo de
cido asprtico (D), serina (S) e histidina (H) en
el sitio cataltico. Esta zona es la encargada de
la ruptura de los enlaces peptdicos, de
reconocer los sustratos macromoleculares y de
interactuar con los inhibidores que regulan su
actividad.
Cerca del extremo amino-terminal de factores
vitamina K dependiente (Factores II, VII, IX y
X), se encuentra un dominio rico en residuos
de acido -carboxiglutmico. Esta regin consta
de un sitio de reconocimiento que dirige la -
carboxilacin luego de su sntesis, y de 10 a 12
residuos de cido -carboxiglutmico, que unen
calcio e interactan con las membranas
celulares, hecho de gran importancia durante
la activacin del sistema de la coagulacin. Las
protenas C, S y Z, inhibidores naturales de la
coagulacin (ver punto 2.6.2 y 2.6.4), tambin
son protenas vitamina K dependientes.
2.3.2. Estructura y activacin de los factores
del sistema de contacto
La va intrnseca se inicia con la activacin de los
factores del sistema de contacto, en el que
participan los factores XII, precalicrena (PK) y el
cofactor HMWK, los cuales activan al factor XI.
Los factores contacto interrelacionan con el
sistema del complemento, la pro-renina,
bradicinina y plasmingeno (figura 20-4).
El factor XII es una glicoprotena formada por
una cadena polipeptdica (80 kDa), que se activa
por proteolisis dando lugar a fragmentos
menores, algunos de ellos con actividad
enzimtica.
La precalicrena (100 kDa) forma complejo 1:1
con el HMWK. Por proteolisis genera su forma
activa, la calicrena, en que est formada por 2
cadenas polipeptdicas, una pesada (52 kDa) y
una liviana (33 kDa) unidas por puentes
disulfuro.
El HMWK (120 kDa) circula en complejo con el
factor XI y las PK, facilitando la adhesin de estos
factores a la superficie de contacto.
La activacin de este sistema se inicia por la
adherencia del factor XII a superficies con carga
negativa a travs de una secuencia aminoacdica
con carga positiva. La unin produce un cambio
conformacional que lo hace muy sensible a la
autoactivacin por cantidades traza de factor
XIIa.
Sustancias inertes como el vidrio, kaoln, cido
elgico y celita activan el factor XII; esta
propiedad se usa in vitro para activar el factor
XII y realizar las pruebas de coagulacin que se
utilizan en la prctica clnica. Tambin existen
activadores biolgicos como el colgeno, el
cartlago articular y la piel, entre otros.
La formacin de complejos entre el HMWK, la
PK y el factor XI favorece su unin a superficies
donde las proenzimas sufren una proteolisis
limitada por accin del factor XIIa. Este ltimo
convierte la PK y el factor XI en serino proteasas
activas: calicrena y factor XIa, respectivamente.
La calicrena activa el factor XII adherido a
superficies en una reaccin ms rpida que la
autoactivacin inicial. La calicrena hidroliza el
HMWK liberando bradiquinina, que acta como
vasodilatador y aumenta la permeabilidad
vascular. La molcula de HMWKa tiene ms
afinidad por las superficies aninicas y ms
actividad como cofactor en la generacin de
calicrena y factor XIa.
Adems, la calicrena activa directamente al
plasmingeno transformndolo en plasmina,
escinde el C3b del complemento y convierte la
pro-renina en renina. As, la activacin del
sistema de contacto asocia el mecanismo de la
coagulacin con la respuesta inflamatoria y la
reparacin tisular.
Las deficiencias de los factores de contacto son
Figura 20-4. Funcin de los factores de contacto en otros
sistemas fisiolgicos.
499
muy poco frecuentes en clnica. Se manifiestan
por un tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA) prolongado en ausencia de
sangrado.
El dficit hereditario de Factor XII es el ms
frecuente dentro del grupo de los factores de
contacto y es heredado en forma autonmica
r ecesiva. Los niveles plasmticos en el
homocigoto son <0.01 U/mL y en el
heterocigoto 0.17-0.83 U/mL. Como se seal
previamente son pacientes que no sangran y
pueden tener tendencia a la trombosis. La
prolongacin del TTPA es importante en el
homocigoto y de menor magnitud en el
heterocigoto. El diagnstico se confir ma
cuantificando este factor.
El dficit de precalicrena es un desorden poco
frecuente y con pocas manifestaciones clnicas;
sin embargo se manifiesta como un TTPA muy
prolongado sin tendencia al sangrado. Se
hereda en forma autosmica recesiva, los
heterocigotos tienen niveles intermedios de
precalicrena. Si se realiza un estudio de mezcla
1:1 con plasma normal y se deja incubar durante
10 min y el TTPA corrige se sospecha un dficit
de precalicrena.
El dficit congnito de ciningeno de alto peso
molecular es el menos frecuente dentro de su
grupo.
El factor XI es un homodmero (160 kDa)
compuesto por dos subunidades idnticas
unidas por enlaces disulfuro. Es codificado en
el brazo largo del cromosoma 4. En circulacin
tambin forma un complejo con el HMWK. Su
activacin rompe cada subunidad en un sitio,
originando una estructura tetramrica, con 2
cadenas pesadas y 2 livianas; estas ltimas
tienen el sitio activo. El factor XI activa al factor
IX en presencia de calcio. En condiciones
fisiolgicas es inhibido por antitrombina III, a1
antitripsina y por el inhidor liberado de plaquetas
anti-Xa.
2.3.3. Factores vitamina K dependientes
Los factores serino proteasas II, VII, IX y X,
adems de las protenas reguladoras C, S y Z
dependen de la vitamina K para expresar su
potencial procoagulante y anticoagulante
respectivamente. Estas protenas tienen 10 a
12 residuos de cido glutmico cerca del
extremo amino-terminal llamados dominios Gla
(figura 20-5), los cuales se generan en la
carboxilacin del glutamato por la enzima
carboxilasa vitamina K dependiente, localizada
en la membrana del retculo endoplsmico
rugoso. Los dominios Gla permiten unir calcio,
hecho que favorece la unin a los fosfolpidos
aninicos de las superficies celulares activadas,
especialmente las plaquetas.
Figura 20-5. Gamma-carboxilacin de los factores
vitamina K dependientes.
La vitamina K necesaria para la sntesis de estos
factores debe estar en su forma reducida
(Vitamina K-Hidroquinona, KH2); en el hgado
se encuentra en estado de quinona, la que debe
ser reducida por la vitamina K reductasa a KH2
que participa en el proceso de carboxilacin del
glutamato. Luego sta se oxida por accin de
la carboxilasa a vitamina K epxido y sta por
la epxido reductasa es reducida a vitamina K
quinona, completando as el ciclo de la vitamina
K. La estructura de la vitamina K se muestra en
la figura 20-6.
Figura 20-6. Estructura qumica de la vitamina K.
La carboxilasa dependiente de vitamina K es
una pr otena de transmembrana (758
aminocidos) que se encuentra en el retculo
500
endoplsmico rugoso. Su extremo amino-
ter minal es hidrofbico, presenta varios
dominios transmembrana y est en contacto con
el citoplasma de la clula. El extremo carboxi-
terminal es hidroflico y est en contacto con el
lumen del retculo endoplsmico rugoso (figura
20-7).
aminocidos ubicados en el extremo amino-
terminal. El propptido se une al sitio de unin
de la enzima, el cual es distinto al sitio activo
de la misma. Los factor es vitamina K
dependientes son sintetizados en forma de
precursor (pre-pro-protena). El propptido
permite la traslocacin del precursor a travs
de una pre-convertasa en la membrana del
retculo endoplsmico rugoso en donde es
sintetizada. La pre-secuencia se adhiere a un
pptido seal ubicado en el lumen del retculo
endoplsmico y as la pr o-pr otena es
reconocida por la carboxilasa. Tambin se ha
visto que mutaciones puntuales, en este
propptido reducen o eliminan sustancialmente
la carboxilacin del sustrato en cultivos
celular es. Luego que se pr oduce la -
carboxilacin la pr otena sangunea es
transportada al aparato de Golgi, en donde el
propptido es removido y el factor vitamina K
dependiente sale a circulacin en forma de
zimgeno.
El propptido es el mejor determinante de
afinidad de las pr otenas vitamina K
dependientes para la carboxilasa, mientras que
los dominios vecinos Gla parecen jugar un rol
menos importante en su reconocimiento. Existe
marcada homologa entre los propptidos de
los diferentes factores vitamina K dependientes
humanos, lo que supone similar afinidad por la
carboxilasa.
Farmacolgicamente, los antagonistas de la
vitamina K poseen estructuras similares a los
distintos tipos de vitamina K, as los derivados
de las indandiona simulan la vitamina K epxido,
actuando como sustrato de la enzima vitamina
K epxido reductasa dando lugar a una molcula
similar pero no igual a vitamina K quinona, la
cual no podr ser convertida en vitamina K
hidroquinona, producindose carencia de esta
ltima y generando factores inactivos. Por otro
lado, los derivados de la cumarina, que poseen
una estructura muy similar a vitamina K quinona
compiten como sustrato por la vitamina K
quinona reductasa que las convierte en una
molcula similar a la vitamina K hidroquinona
pero que no es funcional. El dficit de vitamina
K o su inhibicin por cumarnicos se traduce en
sntesis heptica y secrecin a la sangre,
de f act or es vitamina K dependiente
descarboxilados o parcialmente carboxilados,
sin capacidad para unir calcio y fijarse a las
membranas, y por lo tanto con una escasa o
nula funcin procoagulante.
Los factores dependientes de vitamina K son
Figura 20-7. Funcin de la vitamina K en la biosntesis
de los factores II, VII, IX y X.
La -glutamil carboxilasa cataliza dos reacciones
qumicas: (a) adicin de dixido de carbono
(CO
2
) al glutamato formando Gla y (b) oxidacin
de la vitamina K hidroquinona a vitamina K 2,3
epxido, con la concomitante formacin de
oxgeno y agua. Se ha visto in vitro que en
presencia de concentraciones adecuadas de
sustrato se forma Gla y vitamina K epxido en
relacin 1:1. Este aparente acoplamiento de la
epoxidacin y -carboxilacin sugiere que existe
un mecanismo por el cual la enzima utiliza la
energa liberada por la oxidacin de vitamina K
y la conduce a la reaccin de -carboxilacin.
En el paso de vitamina K hidroquinona a
vitamina K epxido se sintetiza un
intermediario, vitamina K alkoxide, el cual acta
sobre el grupo -metileno del glutamato y
formando un intermediario del glutamato
llamado glutamato carbonion; luego por la
adicin de CO
2
a este intermediario se forma el
Gla. En la carboxilasa existen dos cistenas
catalticas (Cys99 y Cys950), una cistena que
acta como una base dbil y cataliza la
desprotonizacin de KH2 y formando as al
intermediario alkoxide; la otra cistena coordina
al CO
2
catalizando el acceso de esta molcula
al glutamato carbonion y for mando Gla.
Mutaciones en dichas cistenas causan marcada
disminucin en la actividad de la carboxilasa.
Los factores vitamina K dependientes unen un
pr opptido de apr oximadamente 18
501
esencialmente sintetizados en los hepatocitos. Los
macrfagos tambin sintetizan los factores II, VII,
IX y X, y las clulas endoteliales tienen la capacidad
de sntesis y secrecin de la protena S.
2.3.4. Factor tisular
El FT es una protena de transmembrana que se
expresa en la mayora de las clulas no
vasculares. Acta como receptor, y al mismo
tiempo, como cofactor del factor VII.
El FT (45 kDa) est compuesto de 263
aminocidos de los cuales 219 se localizan en
el dominio extracelular, 23 en la porcin
transmembranal y 21 en el dominio intracelular
(figura 20-8).
La expresin anormal del FT juega un papel
importante en la actividad procoagulante
observada en la coagulacin intravascular
diseminada, sepsis, cncer, trombosis arterial,
y otras patologas. Existe una asociacin entre
el FT y los procesos malignos; es as como el FT
se ha relacionado con fenmenos de invasin y
metstasis tumoral. Los eventos proteolticos
que se generan en el cncer son dependientes
de la expresin del FT, el cual se encarga de la
formacin de una cubierta de fibrina en la
superficie de clulas malignas que entran a la
circulacin sangunea despus de desprenderse
de un tumor primario; esta cubierta de fibrina
protege a las clulas tumorales circulantes de
la actividad inmunolgica del organismo hasta
que se puedan adherir al endotelio de un lecho
capilar y establecerse como una lesin
metastsica.
En las lesiones ateromatosas el FT se localiza
alrededor del centro necrtico rico en lpidos,
por ello se postula que el colesterol LDL y los
lpidos oxidados inducen la expresin del FT.
Por otro lado, la protena C reactiva, asociada a
procesos inflamatorios, tambin induce la
expresin del FT sobre las superficies celulares.
2.3.5. Cofactores V y VIII
Los cofactores V y VIII presentan bastante
homologa estructural (figura 20-9) y funcional.
Figura 20-8. Estructura general del factor tisular y del
factor VII. F1 y F2, dominios fibronectina tipo 3; EGF, Factor
de crecimiento endotelial; , dominio Gla.
En muchos tejidos el FT forma complejo con
fosfolpidos de membrana que aceleran la
coagulacin, ya que proveen sitios de unin
para que los factores de la coagulacin
reaccionen sobre superficies celulares.
El gen que codifica el FT est localizado en el
cromosoma 1p21-p22 y consiste en 6 exones
y 5 intrones.
El FT en condiciones normales no circula en el
plasma; su expresin en superficie de los
monocitos y en las clulas endoteliales puede
ser inducida por lipopolisacridos, bacterias y
citoquinas inflamatorias. Su expr esin
intravascular puede contribuir al estado
procoagulante asociado con inflamacin o
infeccin. La principal funcin del FT es formar
complejo con el factor VII e iniciar la va
extrnseca de la coagulacin.
Figura 20-9. Secuencia estructural de los cofactores V y
VIII, y mecanismo de activacin mediado por trombina.
La trombina es la protena de la coagulacin
que activa a los Factores V y VII, aunque tambin
pueden ser activados por el factor Xa. Este
proceso de activacin como cofactores se
expr esa pr efer entemente luego de una
proteolisis limitada por accin de trombina, y
consiste en la remocin del dominio B, de la
molcula, formndose una cadena liviana y una
502
pesada.
Ambos factores activados se unen con gran
afinidad a fosfatidilserina, translocada al exterior
de la membrana de clulas activadas,
especialmente las plaquetas. La interaccin
ocurre a travs de la cadena liviana compuesta
por los dominios A3-C1-C2.
El factor VIIIa facilita la accin del factor IXa sobre
el factor X, en el complejo tenasa y el factor Va
favorece la accin del factor Xa sobre la
protrombina a travs de la formacin del
complejo protrombinasa. Ambas reacciones
ocurren en presencia de calcio y fosfolpidos.
Los factores V y VIII han sido denominados
factores lbiles, porque se inactivan y degradan
con gran rapidez, y por la facilidad con que se
pueden activar in vitro.
a) Factor V
El factor V es sintetizado en los hepatocitos, en
las clulas del sistema fagoctico mononuclear
y en los megacariocitos. Es una glicoprotena
de una sola cadena (300 kDa) activada por la
trombina o el factor Xa.
La proteolisis de 3 enlaces peptdicos da origen
al factor Va; la cadena pesada (110 kDa) y la
cadena liviana (78 kDa) se unen por enlaces no
covalentes (figura 20-10).
complejo protrombinasa se efecta en la
superficie de las membranas plaquetarias
(fosfolpidos) y (c) la deficiencia de factor V se
asocia a enfermedad hemorrgica.
Las deficiencias hereditarias de factor V se
transmiten en forma autonmica recesiva y
producen sangrado leve a moderado. La
magnitud del sangrado no tiene correlacin
estricta con los niveles de factor en el plasma y
se correlacionara mejor con los niveles de factor
V plaquetario. Los pacientes heterocigotos en
general son asintomticos. Estos pacientes
pueden tener prolongacin del TTPA, TP y
tiempo de sangra y tambin pueden observarse
deficiencias combinadas de V y VIII.
b) Factor VIII
El factor VIII es sintetizado en los hepatocitos,
el tejido esplnico y el tejido linfoide. Es
sintetizado como una protena de cadena nica
(300 kDa), luego es glicosilado y escindido en
dos cadenas (figura 20-11). La estructura
heterodimrica es mantenida por calcio. El factor
von Willebrand (FVW) que es una protena de
alto peso molecular promueve la asociacin
entre ambas cadenas del FVIII, adems lo
estabiliza, transporta, y regula su actividad en
el plasma. Tambin el FVW protege al factor VIII
plasmtico de su activacin por el factor Xa, por
esta razn los pacientes portador es de
enfermedad de von Willebrand tienen niveles
ms bajos de factor VIII.
Figura 20-10. Esquema de la estructura del factor V y la
activacin de ste para originar el Factor Va.
El 20 a 25% del factor V se encuentra en los
grnulos de las plaquetas y es secretado
durante la activacin de stas. El factor V
plaquetario es fisiolgicamente significativo
porque: (a) las plaquetas tienen sitios de unin
para FVa en su membrana, (b) el ensamblaje del
Figura 20-11. Estructura del factor VIII y su activacin
por trombina. FVW, Factor von Willebrand.
La trombina hidroliza al factor VIII unido a FvW
en tres enlaces Arg-Ser (figura 20-13). El factor
VIIIa se libera del FVW pudiendo unirse a
503
plaquetas activadas o superficies fosfolipdicas,
promoviendo la activacin del factor Xa. El factor
VIIIa, a diferencia del factor VIII, pierde su
capacidad para unirse al FVW.
2.3.6. Complejos macromoleculares
En la secuencia de reacciones de la coagulacin
existen tres instancias en que se forman
complejos esenciales en el proceso. Estos
complejos macromoleculares se ensamblan
sobre la superficie de clulas estimuladas que
se ubican en los sitios de injuria vascular. La
formacin de estos complejos enzimticos
facilita la interaccin entre sus componentes,
acelerando y proporcionando relevancia
fisiolgica a las reacciones en que participan.
a) Complejo FT-FVII
Cuando se expresa el factor tisular sobre clulas
activadas se unen trazas de FVIIa presentes en
la circulacin, al FT formando el complejo FT-
FVIIa, lo que constituye la primera etapa de la
denominada va extrnseca.
La capacidad cataltica del complejo FT-VIIa es
800 a 900 veces mayor que la actividad del
factor VIIa en solucin.
El complejo FT-VIIa activa no solo al factor X,
sino que tambin al factor IX (figura 20-12)
actualmente se sabe que este complejo es el
que inicia el proceso de la coagulacin in vivo.
As la activacin del FIX por el FXI no parece
estrictamente necesaria; el complejo FT-VIIa
acta como puente entre la va extrnseca a la
va intrnseca (ver punto 2.5).
Figura 20-12. Funcin del FT en la activacin de la
coagulacin. La expresin del FT en la superficie de algunas
clulas y la formacin de complejo con el factor VII inicia la
va extrnseca.
b) Complejo FIXa-FVIIIa
El complejo macromolecular formado por el
factor IXa con su cofactor VIII es ensamblado
sobre fosfolpidos de membrana en presencia
de calcio y su principal funcin es la activacin
del factor X, de all el nombre de complejo
tenasa.
La activacin del factor IX es relativamente lenta;
en comparacin con otras proteasas no requiere
de cofactores y puede efectuarse sobre las
membranas celular es o en solucin. El
ensamblaje del complejo requiere la unin del
factor VIIIa y del IX a fosfolpidos aminocidos.
La interaccin de ambos induce un cambio
conformacional del factor IXa que favorece la
proteolisis parcial que ejerce el FXIa. En
presencia de fosfolpidos y Ca
2+
, la Vm de la
activacin del factor X por el IXa es 10.000 veces
mayor en presencia de VIIIa que en su ausencia.
La deficiencia congnita de factor IX se conoce
como hemofilia B y tiene manifestaciones
clnicas similares a la hemofilia B. Su frecuencia
es menor.
c) Complejo protrombinasa
El complejo protrombinasa est formado por
los factores Xa y Va (cofactor), y se forma sobre
la superficie fosfolipdica en presencia de calcio
(figura 20-13).
Figura 20-13. Modelo de activacin de la protrombina
por el complejo protrombinasa. La interaccin de los
residuos -carboxiglutmicos de los factores vitamina K
dependientes Xa y protrombina facilita la exposicin de los
sitios de unin a membrana de estos factores. el cofactor
Va unido a fosfatidlserina en las membranas celulares facilita
el ensamblaje del complejo protrombinasa, actuando el
factor Ixa sobre la protrombina.
El factor X circula como una glicoprotena de 2
cadenas unidas por puentes disulfuro. Es
activado por el complejo FT-VIIa y el complejo
504
tenasa (ver punto 2.3.6.b).
El factor Va favorece que se produzca un cambio
conformacional en el sitio activo del factor Xa
lo que le permite interactuar en forma ptima
sobre la protrombina para generar trombina. La
velocidad de activacin de la protrombina por
el complejo protrombinasa es 300.000 veces
mayor que por el factor Xa aislado.
2.3.7. Fibringeno, trombina, factor XIII y
formacin de fibrina
Los principales componentes de la etapa final
Figura 20-14. Estructura del fibringeno
de la formacin del cogulo y su estabilizacin
son la trombina, el fibringeno y el factor XIII.
a) Fibringeno
Es una protena estructural que circula en el
plasma en una concentracin que vara entre
200-300 mg/dL; tambin se encuentra en los
grnulos de las plaquetas, donde ingresa por
endocitosis desde el plasma.
El fibringeno es una glicoprotena dimrica
(340 kDa) compuesta por dos mitades idnticas,
cada una compuesta por 3 cadenas peptdicas
idnticas A, B y (figura 20-14).
Los 16 aminocidos del extremo amino-
ter minal de las cadenas A for man el
fibrinopptido A (FpA) y los 14 aminocidos del
extremo N-terminal de la cadena B forman el
fibrinopptido B (FpB).
La sntesis de las cadenas est codificada por 3
genes diferentes; luego de su ensamblaje y
glicosilacin de las cadenas B y A, la molcula
madura es secretada por las clulas del
parnquima heptico a la circulacin.
Las dos mitades de la molcula, hacia el
extremo amino-terminal de sus 3 cadenas estn
unidas por puentes disulfuro, y los extremos
N-terminales de las 2 cadenas A y 2 cadenas
estn unidas entre s por los mismos enlaces.
Esta asociacin conforma un dominio central
llamado E.
Los extremos carboxi-terminales de los 3 pares
de cadenas se extienden en sentido opuesto
desde el dominio central, dando origen a 2
regiones perifricas denominados dominios D.
El fibringeno es una protena reactante de fase
aguda por esta razn sus niveles plasmticos
pueden aumentar varias veces sobre el nivel
normal en respuesta a la inflamacin o a cuadros
infecciosos agudos.
Pueden producirse diferentes trastor nos
genticos que conducen a hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia o afibrinogenemia; las
manifestaciones clnicas pueden ser
hemorragias, tendencia a trombosis, trastornos
de la cicatrizacin o pueden cursar
asintomticos. La alteracin gentica ms
frecuente es la disfibrinogenemia y se transmite
505
en forma autonmica dominante, por lo que al
menos el 50% de los integrantes de una familia
son sintomticos. Al laboratorio presentan
prolongacin del tiempo de trombina, con
niveles de fibringeno normal o disminuido
segn se trate de hipofibrinogenemia o
disfibrinogenemia; el TTPA y el TP pueden estar
discretamente prolongados.
b) Trombina
La trombina, generada a partir de protrombina
por accin del complejo protrombinasa, es la
ltima serino proteasa que participa en la
cascada de la coagulacin. La trombina consta
de 2 cadenas unidas por un puente disulfuro.
Los residuos His, Asp y Ser, caractersticos del
sitio activo de las serino pr oteasas, se
encuentran en la cadena B pesada. En la
molcula de fibringeno rompe los enlaces
Arg16-Gly17 de las cadenas A y Arg14-Gly15
de las cadenas B. Como consecuencia se
escinden el FpA y luego el FpB; ocurrido esto la
molcula de fibringeno se transforma en
monmero de fibrina. Una vez que se forma el
monmero de fibrina, la trombina se une a l y
queda protegida de sus inhibidores naturales,
sin embargo contina ejerciendo su actividad
por lo que puede amplificar su propia formacin
y activar las plaquetas.
La molcula de trombina tiene 3 sitios de unin
y un sitio cataltico. Los tres sitios de unin son
de reconocimiento de fibringeno y otros
sustratos (S), el sitio de unin de la heparina,
en el cual la heparina se une a Antitrombina III
para aproximarla a la trombina (H) y el sitio de
unin a fibrina (F) a travs del cual la trombina
se une a la fibrina despus de que ha
transformado el fibringeno. Finalmente el
centro cataltico o C es el sitio en el cual la
trombina escinde los sustratos. En suma
podemos resumir la actividad de la trombina
como: accin sobr e el fibringeno
transformndolo en fibrina, activacin de los
factores V, VIII, XI y XIII de la coagulacin, unin
al receptor de trombina de las plaquetas
activndolas e inhibicin de la fibrinolisis ya que
activa al inhibidor de la fibrinolisis activada por
trombina (TAFI).
La trombina tambin tiene efectos regulatorios
en el sistema de la coagulacin: (a) inhibe su
pr opia generacin al actuar sobre la
protrombina, rompiendo enlaces en dos
regiones de la molcula, desconectando el
dominio de los cidos carboxiglutmico e
impidiendo la unin a fosfolpidos y (b)
promueve activa el sistema anticoagulante
natural por medio de la activacin de la protena
C por medio de su unin a la trombomodulina.
La protena C inactiva los factores Va y VIIIa
(ver punto 2.6.2.a).
Factor XIII
El factor XIII es una protena (320 kDa)
tetramrica compuesta por 2 cadenas a y 2
cadenas b. Corresponde a una transglutaminasa,
la nica enzima de la coagulacin que no es
serino proteasa; la accin cataltica se localiza
en la cadena a, que tiene varios residuos SH,
uno ubicado en el centro.
Para su activacin el factor XIII requiere trombina
y calcio. La trombina hidroliza un enlace Arg-
Gly de las cadenas a, facilitando la unin de
calcio; ste induce un cambio conformacional
que expone un residuo de cistena en el sitio
activo. Los genes del factor XIII se localizan en
el cromosoma 6 y sus defectos se transmiten
en forma autonmica recesiva.
Formacin de la fibrina
La conversin del fibringeno soluble en un
polmero insoluble de fibrina ocurre en tres
etapas:
Accin de la trombina sobre el fibringeno.
La tr ombina r ompe enlaces Arg-Gly
liberando los dos FpA de los extremos N-
terminales de las cadenas A, y despus
los 2 FpB de las cadenas B. La estructura
restante, 2(,,), corresponde al monmero
de fibrina.
Polimerizacin espontnea de los
monmeros de fibrina mediante asociacin
no covalente (figura 20-15). La prdida de
los FpA expone sitios de unin en el dominio
E central de los monmeros, que interactan
con sitios complementarios de la cadena
del dominio D de un monmero adyacente.
La unin forma un dmero que es la unidad
estructural bsica de la malla de fibrina. Por
otra parte, la prdida del FpB expone sitios
de unin en el dominio D que promueve el
contacto D-D produciendo el crecimiento
lateral de la malla.
506
Figura 20-15. Polimerizacin de la fibrina.
Estabilizacin del cogulo por formacin de
enlaces covalentes entre grupos -amino de
lisina y -carboxilo de glutamina. El enlace
covalente que se forma entre molculas
adyacentes de fibrina ocurre por accin del
factor XIIIa, una transglutaminasa (figura 20-
16). Al comienzo estos enlaces covalentes
se producen entre las cadenas en las zonas
de uni n D-D, estabi l i zando
longitudinalmente el monmero de fibrina.
Luego se extienden con entrecruzamientos
progresivos que ligan una cadena con 2
cadenas de una cadena veci na
aumentando notoriamente la rigidez. El
cogulo adquiere resistencia, tanto a la
ruptura mecnica como a la accin de la
plasmina.
Figura 20-16. Actividad de transglutaminacin del factor XIIIa.
2.4. Vida media de los factores
La remocin de los factores de la coagulacin desde
la circulacin se asocia a la prdida de los residuos
de cido silico que contienen los carbohidratos.
Este fenmeno expone otros carbohidratos
terminales como fructosa y galactosa, para los
cuales existen receptores en hepatocitos y clulas
de Kpfer. La unin inicial a los receptores es
seguida de la internalizacin por endocitosis de los
factores en vesculas recubiertas de clatrina.
El tiempo medio de decaimiento del 50% del
factor de la concentracin inicial de cada uno
de los factores en la sangre es distinto y sus
valores se muestran en la tabla 20-3. En clnica
es importante conocer estos parmetros,
porque determina la periodicidad con que debe
realizarse la infusin endovenosa de cada factor.
Tabla 20-3. Muestra la vida media de cada factor de la coagulacin expresado en horas
Factor Vida media en circulacin (horas)
I (Fibringeno) 96 - 120
II (Protrombina) 72 - 96
III -
V 12
VII 12
VIII 8 - 12
IX 18 - 30
X 24 - 48
XI 60
XII 50 - 70
PK (Precalicrena) 35
HMWK (Ciningeno de alto peso molecular) 35
XIII 240
507
2.5. Sistema de la coagulacin in vivo
Las vas fisiolgicas que operan in vivo parecen
ser diferentes a las descritas en la figura 18-2
(in vitro). Al respecto, algunos antecedentes son
los siguientes: (a) los individuos con deficiencia
de alguno de los factores de contacto (FXII, PK,
HMWK) presentan alteracin de las pruebas de
la coagulacin, pero no sufren hemorragias, a
diferencia de lo que ocurre en la deficiencia de
otros factores del sistema de la coagulacin. Lo
anterior indicara que los factores de contacto
no participan en el sistema de la coagulacin in
vivo, (b) se sabe que el FT que se expresa en
sitios vasculares en donde se ha producido una
injuria, en monocitos estimulados y en las
clulas endoteliales, es capaz de iniciar la
coagulacin, (c) el complejo FT-VIIa, no slo
activa al factor X, sino que tambin al factor IX,
estableciendo as un puente entre las
denominadas vas intrnseca y extrnseca.
El modelo operativo actual del sistema de la
coagulacin in vivo (figura 20-17) se inicia con
la expresin del FT sobre la membrana celular,
especialmente a nivel de componentes del
subendotelio, expuesto a las protenas de la
sangre en los sitios de ruptura vascular. Como
antes se indic, el FT forma un complejo con
trazas de FVIIa circulante; el complejo FT-VIIa
formado activa los factores IX y X a FIXa y FXa,
respectivamente. Estos factores activados
realimentan la formacin de factor VIIa. Este
proceso conduce a la formacin de trombina
que activa los cofactores V y VIII e induce la
agregacin de las plaquetas, construyendo as
la superficie de reaccin y receptores para
varios factores de la coagulacin. Adems la
trombina activa al factor XI, el que activado
(FXIa) acta como proteasa del FIX, activndolo
a FIXa.
Figura 20-17. Secuencia postulada de las reacciones de la coagulacin in vivo. Se
inicia el proceso con la formacin del complejo FT-FVIIa, que activa los factores IX y X
generndose inicialmente pequeas cantidades de trombina. sta activa los factores V
y VIII amplificando el proceso.
La generacin inicial de factor Xa, desencadena
un efecto inhibitorio del Inhibidor de la Va
Extrnseca (IVE) (ver punto 2.6.3). El complejo IVE/
Xa inhibe el FT/VIIa previniendo la ulterior
produccin de factores Xa y IXa a travs de esta
va. En estas condiciones el factor Xa adicional slo
puede ser producido por el complejo tenasa.
2.6. Regulacin del Sistema de la coagulacin
La localizacin y la limitacin del proceso
hemosttico a los sitios de dao vasculares es la
principal caracterstica del sistema hemosttico.
Existen 4 sistemas anticoagulantes naturales: el
Sistema Antitrombina III-Heparina, el Sistema
de la protena C, el Inhibidor de la Va extrnseca
(IVE), y el Inhibidor de proteasas dependiente
de protena Z.
2.6.1. Sistema antitrombina III
La antitrombina III (ATIII) es una glicoprotena
que pertenece a la familia de las serpinas.
Neutraliza las proteasas de la coagulacin
(trombina, FIXa, FXa, FXIa y FXIIa) formando
complejos con los factores activos.
La heparina acelera la inactivacin de las
proteasas en aproximadamente mil veces. La
heparina y el heparn sulfato son polmeros
heterogneos de cido iurnico y glucosamina
sustituido con grupos N-sulfatos y O-sulfatos. En
la sangre no existe heparina circulante, pero el
508
endotelio vascular es rico en proteoglicanos con
cadenas laterales de heparina/heparn que son
necesarias para el reconocimiento por la ATIII.
La ATIII neutraliza las proteasas de la coagulacin a
travs de la interaccin de un sitio reactivo (arginina)
y un centro activo (serina) (figura 20-18).
Figura 20-18. Inhibicin de serino proteasas por la antitrombina III en presencia
de heparina. La ATIII neutraliza las proteasas de la coagulacin (ej. trombina) formando
un complejo 1:1 con ellas. La unin de heparina a los residuos de lisina de la ATIII
induce un cambio conformacional de la molcula, aumentando alrededor de 1.000
veces la velocidad de formacin del complejo.
El sistema ATIII-heparina es el mecanismo
principal de neutralizacin de los factores
activados de la va intrnseca. El factor VIIa y la
pr otena C activada son mnimamente
inactivados por este sistema. Otras reacciones
en que no participan serino protesas no son
afectadas por el sistema ATIII-heparina.
2.6.2. Sistema de la protena C
El sistema protena C inhibe dos cofactores: el
factor Va y el factor VIIIa. Este sistema est
constituido por la protena C, la protena S y la
trombomodulina.
a) Protena C. Es una glicoprotena (62 kDa)
dependiente de vitamina K que circula en el
plasma como precursor de serino proteasa,
en una concentracin de 3 a 5 mg/L. Es
sintetizada en el hgado y secretada como
un polmero de cadena nica.
Las protenas de este sistema anticoagulante natural
(protena C, protena S y trombomodulina) tienen
3 regiones comunes: (a) dominios Gla donde se
encuentran los dominios carboxiglutmicos
necesarios para la interaccin con la membrana
celular, (b) regin homloga al factor de crecimiento
epidrmico, y (c) regin del sitio activo que posee
65% de homologa a la quimotripsina.
El receptor de protena C es una protena de
transmembrana expresada en las clulas
endoteliales. Une la PC a travs de los dominios
Gla y contribuye a la activacin de la protena.
b) Protena S. Es la nica protena dependiente
de vitamina K que no es una enzima, sino
que es un cofactor de la protena C activada.
Es una protena de cadena nica de 69 kDa
en la que se distinguen 4 dominios (figura
20-23): (a) dominio Gla que contiene 12
residuos de cido carboxiglutmico, (b) una
regin sensible a la trombina, (c) cuatro
dominios tipo factor de crecimiento
epidrmico y (d) una regin carboxilo-
terminal distinta a otros factores vitamina K
dependiente; participa en la interaccin con
la C4bBP (protena de unin de C4b).
En el plasma la protena S circula en dos formas,
40% en forma libre y 60% unida a la C4bBP.
c) Trombomodulina. Es una glicoprotena de
transmembrana (74 kDa) que une
especficamente trombina y acta como
cofactor para la activacin de la protena C
por trombina (figura 20-19).
509
Figura 20-19. Mecanismo de activacin de la protena C
(PC). La formacin de un complejo entre la trombina y la
trombomodulina (TM) induce un cambio conformacional
de la trombina. Este complejo reconoce la conformacin
estabilizada de la protena C, la cual de esta forma es
activada (Pca). Esta protena acta con un cofactor como es
la protena S (PS).
Figura 20-20. Inactivacin de los factores Va y VIIIa por
la protena C (PCa)
Para que la protena C cumpla su funcin
anticoagulante debe ser activada (APC) sobre
la superficie de las clulas endoteliales, donde
se forma un complejo reversible de alta afinidad
entre la trombina y la trombomodulina. Este
complejo activa catalticamente a la protena C,
la cual se disocia rpidamente de este complejo.
2.6.3. Inhibidor de la va extrnseca
La regulacin del complejo macromolecular,
factor VII-FT, est mediado por el Inhibidor de
la va extrnseca (IVE).
El IVE es una molcula cargada negativamente
en su extremo amino terminal, seguida por tres
dominios inhibitorios tipo Kunitz y un extremo
En la figura 20-20 se muestra,
esquemticamente, la accin inactivadora que
la PCa presenta sobre los factores Va y VIIIa.
carboxilo-terminal cargado positivamente.
El complejo factor VII-FT puede ser inhibido slo
despus que se ha iniciado el proceso de la
coagulacin. La reaccin de inhibicin requiere
la presencia del factor Xa, que es el producto
directo de la reaccin del FVII-FT sobre sus
sustratos. El IVE no es miembro de las serpinas
sino que pertenece a un grupo de inhibidores
de serino proteasas tipo Kunitz.
El IVE se encuentra en el plasma en dos formas
con distinto peso molecular, 33 kDa y 40 kDa.
Las clulas endoteliales son su principal fuente
y en el plasma aproximadamente el 50% se
encuentra asociado a lipoprotenas. Las
plaquetas contienen el 8% del IVE de la sangre
en grnulos distintos a los y en lisosomas; el
IVE es secr etado durante la activacin
plaquetaria.
510
El IVE puede unirse al FXa e inhibir su funcin
enzimtica en una reaccin que requiere el
dominio Gla del FXa. Sin embargo, el dominio
Gla y el calcio son necesarios para la inhibicin
del FVIIa-FT por el IVE.
La inhibicin ocurre en 2 etapas: (a) el IVE se
une al FXa en presencia de calcio en una reaccin
que requiere el sitio activo del FXa, y (b) el
complejo IVE-FXa se une al FXa-FT por un
mecanismo que necesita FXa en su
conformacin dependiente de calcio. En este
paso el complejo IVE-FXa acta unindose al
factor VIIa-FT en una conformacin que permite
que un segundo dominio inhibitorio del IVE
interacte con el FVIIa.
2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente
de protena Z
La protena Z (PZ) es un factor vitamina K
dependi ente (62 kDa). Su organi zaci n
gnica en el cromosoma 13 y su estructura
molecular son muy similares a los factores
VII, IX, X, y protena C, pero en contraste a
stos, la tpica trada de activacin (histidina,
serina, cido asprtico) est ausente, por lo
tanto, la PZ no tiene funcin proteoltica
(serino proteasa). En su extremo amino
terminal posee un dominio rico en cido -
carboxiglutmico que le sirve a la protena
para interactuar con las membranas celulares
en presencia de calcio, que al mismo tiempo
sirve como cofactor para la inhibicin del
factor Xa por el Inhibidor de proteasas
dependiente de protena Z (ZPI).
La PZ humana tiene una vida media de 2,5 das
y su concentracin normal en el plasma va
desde 1,9 a 3,9 g/mL. Como otros factores
vitamina K dependiente, los niveles de PZ en
pacientes con tratamiento cumarnico y en
recin nacidos son menores.
La actividad procoagulante del factor Xa es
inhibida en presencia de PZ. Esta inhibicin es
mediada por otra protena, el inhibidor de
proteasas dependiente de protena Z (ZPI) que
circula en el plasma formando complejos con
PZ. Ambas son sintetizadas mayoritariamente
en el hgado y estn codificadas en el
cromosoma 13.
El ZPI es una glicoprotena (72 kDa) de cadena
nica que pertenece a la superfamilia de las
serpinas, inhibidoras de serino proteasas.
El ZPI, en presencia de PZ y de calcio inico
inhibe rpidamente el factor Xa sobre
superficies celulares en presencia de calcio. Para
esto se han descrito dos vas: (a) La PZ y el factor
Xa formaran un complejo en la superficie
fosfolipdica que luego sera reconocido por ZPI,
y (b) la PZ y ZPI formaran un complejo en
circulacin que luego se unira al factor Xa
adosado a la superficie fosfolipdica. El resultado
final de cualquiera de las dos vas es la formacin
de un complejo dependiente de calcio que
contiene PZ, factor Xa y ZPI.
La inhibicin por parte del sistema ZPI se
produce antes de la formacin del complejo
protrombinasa (FXa-FVa).
El factor XIa es inactivado por ZPI en una
reaccin que no requiere la presencia de PZ,
fosfolpidos o calcio, y adems no es afectada
por la presencia de HMWK. La heparina
aumenta esta inhibicin y la prolonga en el
tiempo. Aunque la relevancia de esta inhibicin
es incierta, aparentemente el ZPI compite con
otros inhibidores del factor XIa y tambin
bloquea la activacin del factor IX que luego
formara parte del complejo tenasa.
2.6.5. Anexinas
Las anexinas constituyen una superfamilia de
protenas que se caracterizan por la presencia
de una endonexina que media la unin del calcio
con los fosfolpidos. Ms de 90 anexinas han
sido encontradas en 45 especies. Las anexinas
son consideradas primariamente como una
protena intracelular, compuestas de una
superficie cncava y una convexa de acuerdo a
la imagen cristalogrfica.
Las anexinas tienen una particular predileccin
a unirse a fosfolpidos aninicos y aunque son
intracelulares, algunas de ellas se exteriorizan y
ejercen diferentes actividades biolgicas como
por ejemplo: la anexina A1 inhibe la inflamacin,
la anexina A2 funciona como receptor de t-PA
y regula la formacin de plasmina sobre la
superficie celular.
La importancia de las anexinas ha quedado
demostrada recientemente al encontrarse que
las anexinas A2 y A5 juegan un papel
importante en la fisiopatologa de la fibrinlisis
que se pr oduce en la leucemia aguda
promieloctica, donde se han encontrado altos
niveles de anexina A2; por otra parte, la
deficiencia de Anexina A5 se ha asociado con
trombosis.
511
3. SISTEMA FIBRINOLTICO
Los mecanismos de r egulacin de la
coagulacin sangunea dependen de procesos
que se llevan a cabo sobre la clula endotelial.
La fibrinlisis es un proceso enzimtico
compuesto por una serie de activadores e
inhibidores, los cuales regulan la conversin de
la proenzima circulante, plasmingeno, en la
enzima activa, plasmina, la cual produce
finalmente la lisis de la fibrina.
3.1. Componentes del Sistema Fibrinoltico
Los componentes del sistema fibrinoltico son
el plasmingeno (Pg), los activadores del
plasmingeno (tipo tisular y urokinasa),
plasmina, inhibidores de los activadores del
plasmingeno 1 y 2 (PAI-1 y PAI-2) y la 2
antiplasmina.
3.1.1. Plasmingeno. El Pg es el cimgeno de
la enzima fibrinoltica plasmina; es una
glicoprotena monocatenaria de 92 kDa y 790
aminocidos. Es sintetizada en el hgado,
presenta una concentracin plasmtica de 20
mg/dL y su vida media es de 2,2 das.
El gen que codifica esta protena est localizado
en el cromosoma 6. Existen dos isoenzimas
presentes en el plasma denominados Pg1 y Pg2
pr esentando una idntica secuencia
aminoacdica, pero se diferencian en algunas
propiedades fisicoqumicas, entre stas su
contenido de carbohidratos y su afinidad por
los activadores.
La regin amino terminal presenta 5 dominios
con forma de asas denominadas kringles en
donde se ubican las regiones de unin a la lisina
y por medio del cual el Pg se une
especficamente a la fibrina, como tambin a
clulas endoteliales, lo que favorece su
activacin. Hacia su extremo carboxilo terminal
se encuentra el sitio activo, el cual est
compuesto principalmente por serina, cido
asprtico e histidina.
En su forma nativa el plasmingeno contiene
cido glutmico en su extremo amino terminal
denominndose Glu-plasmingeno, pudiendo
ser convertido por pequeas concentraciones
de plasmina en Lis plasmingeno, el cual posee
mayor sensibilidad por los activadores, como
tambin mayor afinidad por la fibrina.
3.1.2. Activadores del plasmingeno
La activacin del Pg se produce por la escisin
del enlace Arg560-Val por accin de diversos
activadores, los cuales se dividen en activadores
extrnsecos (activador tisular y tipo uroquinasa)
(figura 20-21), intrnsecos, y exgenos
(teraputicos). Adems existen algunos
potenciadores de estos activadores como son
las protenas de la matriz extracelular y la
membrana de las clulas endoteliales.
Figura 20-21. Activadores del plasmingeno
a) Activador de Pg tipo tisular (t-PA). El t-PA
es una serinopr oteasa codificada en el
cromosoma 6. Tiene un peso molecular de 68
kDa y 530 aminocidos; presenta una vida
media de 5 minutos y una concentracin
plasmtica de 2 g/L.
El t-PA es sintetizado por las clulas endoteliales
como una enzima monocatenaria, pero en el
plasma por accin de plasmina, calicrena o
factor Xa es convertida en una molcula de 2
cadenas lo que va a provocar un aumento en la
afinidad por fibrina y producto de esta unin el
t-PA potencia su actividad.
En su estructura presenta dominios homlogos
a otras protenas, por ejemplo un dominio finger
similar a fibronectina, tambin posee 2 dominios
kringles homlogos a los del Pg. La funcin de
estas estructuras es la unin especfica a la fibrina
formando un complejo ternario entre el Pg, el
t-PA y la fibrina pr ovocando un cambio
conformacional en la enzima y el sustrato, lo
que favorece la formacin local de plasmina y
la degradacin de fibrina.
b) Activadores del Pg tipo uroquinasa (UK) y
pro-uroquinasa (scu-PA). La UK es una
serinoproteasa bicatenaria similar a la tripsina,
512
compuesta por dos cadenas polipeptdicas de
20 y 34 kDa unidas por un puente disulfuro. Se
encuentra en la orina humana donde es
secr etada por clulas r enales. Activa
directamente del Pg mediante la escisin de un
enlace Arg560Val con for macin de Glu-
plasmina, pero a diferencia del t-PA, carece de
afinidad especfica por la fibrina, activando tanto
al Pg circulante como al unido a la fibrina.
La scu-PA es una glicoprotena (54 kDa),
precursora inactiva de la UK presente en el
plasma, a una concentracin de 4 g/L. Es
activada por la plasmina al hidrolizar el enlace
Lis158-Ile. En su estructura presenta un dominio
kringle homlogo al Pg pero no contiene
dominios finger, lo que podra explicar su poca
afinidad por la fibrina.
3.1.3. Plasmina
La molcula de plasmina est compuesta por
una cadena pesada A que se origina del extremo
amino terminal y una cadena liviana B que forma
el extremo carboxilo terminal y contiene el sitio
cataltico de la molcula. El plasmingeno es
convertido en plasmina por ruptura de una unin
peptdica en la posicin Arg560-Val561.
La plasmina circulante provoca una proteolisis
parcial el grupo carboxiterminal del fibringeno
generando los productos de degradacin del
fibringeno o PDF (X, Y, D y E), los cuales
interfieren con la polimerizacin de la fibrina
solubilizndola y conduciendo por tanto a la
hemorragia. Los fragmentos D y E se unen a la
membrana plaquetaria ocasionando disfuncin
plaquetaria y contribuyendo a la hemorragia.
La plasmina acta tambin sobre la fibrina
liberando el dmero D (D-D) y puede activar el
complemento, especialmente la fraccin C1 y
C3 y eventualmente las fracciones C8 y C9, con
lisis de glbulos rojos y lisis plaquetaria.
En la Coagulacin Intravascular Diseminada
(CID) aumentan los PDF, hecho que junto a la
disminucin progresiva y rpida del recuento
plaquetario, y prolongacin de los tiempos de
coagulacin (Tiempo de protrombina y Tiempo
de tromboplastina parcial activada, entre otros),
contribuyen a su diagnstico (ver captulo 23).
Los PDF tienen accin inhibitoria sobre la
trombina, inhiben la polimerizacin de la fibrina
e inhiben la agregacin plaquetaria. Por lo tanto
tienen accin anticoagulante propia. De esta
manera, una fibrinlisis extensa produce un
efecto antihemosttico importante.
3.2. Regulacin del sistema fibrinoltico
El sistema fibrinoltico es inhibido a nivel de la
plasmina por accin de la 2 antiplasmina o a
nivel de los activadores del plasmingeno por
el PAI-1 y PAI-2 (figura 20-22).
Figura 20-22. Regulacin del sistema fibrinoltico.
513
3.2.1. PAI-1 y PAI-2
El PAI-1 es el inhibidor primario del t-PA y u-
PA en el plasma. El PAI-1 es una glicoprotena
de 52 kDa (379 aminocidos) y pertenece al
grupo de las serpinas, con las cuales tiene un
30-50% de homologa. Reacciona con el t-PA
de cadena nica y doble y con el u-PA de cadena
doble, pero la capacidad de inhibir el u-PA de
cadena nica es muy limitada.
El gen del PAI-1 se encuentra en el cromosoma
7 y est estrechamente ligado al gen de la
fibrosis qustica. El PAI-1 est presente en el
plasma y en sitios extracelulares, donde forma
complejo con la vitronectina y las plaquetas
(grnulos ); es almacenado y sintetizado en
las clulas endoteliales y hepatocitos.
El PAI-1 es el ms activo inhibidor del
plasmingeno. Sus niveles normales son 0.5-
68 U/mL para su actividad y 6-600 ng/mL para
el antgeno; estos rangos tan amplios sugieren
que puede comportarse como un reactante de
fase aguda.
Las deficiencias congnitas de PAI-1 producen
sangrados prolongados en presencia de pruebas
de coagulacin normales, excepto por un
acortamiento del tiempo de euglobulinas que
indica fibrinlisis.
El PAI-2 tiene un espectro de accin similar al
PAI-1, inhibe los activadores del plasmingeno
con menor eficiencia que el PAI-1. El PAI-2 se
encuentra en residuos de placenta humana y
en los macrfagos. No se ha podido medir en
el plasma en condiciones basales pero suele
aumentar en el primer trimestre del embarazo.
3.2.2. Alfa 2 antiplasmina
Es una glicoprotena de cadena nica de 70 kDa.
Pertenece al grupo de las serpinas, la
concentracin en el plasma es de 7 mg/dL y su
vida media es de 3 das. Es sintetizada en el
hgado y se une al plasmingeno (70%) o queda
en su forma libre que tiene menos actividad
inhibidora.
La alfa 2 antiplasmina en el plasma reacciona
rpido con la plasmina, primero a travs de los
sitios de unin a lisina y posteriormente
formando complejo estable con la cadena liviana
de la plasmina.
La alfa 2 antiplasmina unida a la fibrina es ms
resistente a la inactivacin, porque los sitios de
unin de lisina estn unidos a fibrina y no estn
disponibles para la unin de los inhibidores.
La alfa 2 antiplasmina se puede unir a la fibrina
por el entrecruzamiento con la cadena alfa,
inducido por el factor XIII, lo que produce la
resistencia a la lisis que presentan los cogulos
de fibrina entrecruzados.
Su concentracin plasmtica puede ser medida
en forma funcional (en general cromognica) o
inmunolgica. Tambin se pueden medir los
complejos de alfa 2 antiplasmina-plasmina por
tcnicas inmunolgicas las cuales indican
activacin in vivo de la fibrinlisis.
Los defectos hereditarios de alfa 2 antiplasmina
producen hemorragias severas en los pacientes
homocigotos (niveles de actividad 0.02-0.15 U/
mL) y leve hasta asintomtico en heterocigotos
(niveles de actividad 0.35-0.70 U/mL), se trata
de deleciones que se manifiestan por alteracin
de las pruebas funcionales. Los ensayos
habituales de coagulacin son normales y
ocasionalmente puede observarse un estudio
de lisis de euglobulinas acortado, pero en
general no hay evidencias de hiperfibrinlisis
3.2.3. Inhibidor fibrinoltico dependiente de
trombina
El inhibidor de la fibrinolisis activado por
trombina (TAFI: Trombin Activable Fibrinolysis
Inhibitor) es una protena plasmtica de 60 kDa
que circula en el plasma en concentraciones de
75 nM, es un zimgeno que es activado a una
enzima tipo carboxipeptidasa B mediante una
ruptura del aminocido arginina, reaccin que
es catalizada por la trombina. El TAFI cataliza la
ruptura en los residuos arginina y lisina de la
regin carboxiterminal de la fibrina, como
consecuencia de esto la retroalimentacin
positiva sobre la activacin del plasmingeno
es eliminada y el proceso de fibrinoltico
suprimido.
La trombina, generada en altas concentraciones
al formarse el cogulo de fibrina, se une al
cofactor celular trombomodulina que puede
activar al TAFI en cantidades suficientes, con una
eficiencia cataltica 1250 veces mayor que la
trombina sola. El TAFI activado (TAFIa) in vitro
puede romper los residuos carboxiterminales
de varios pptidos, incluyendo pptidos
biolgicamente activos como bradicinina y
anafilotoxinas.
514
Normalmente los residuos de lisina de la regin
carboxiterminal de la fibrina se unen con una
elevada afinidad al plasmingeno y al activador
tisular del plasmingeno (t-PA) generando
plasmina sobre el cogulo de fibrina. La
activacin del TAFI durante la formacin del
cogulo de fibrina resulta en la eliminacin de
los residuos de lisina y en consecuencia en una
menor produccin de plasmina.
Condiciones clnicas que se relacionan a
hiperfibrinlisis:
Excesivo activador del plasmingeno:
enfermedad benigna o maligna de prstata,
terapia tromboltica, neoplasias (leucemia
aguda promieloctica).
Deficiencia de los inhibidores: enfermedad
heptica, amiloidosis, trastornos hereditarios.
Enfermedad heptica y trasplante heptico:
el hgado es incapaz de degradar los
activadores de plasmingeno y plasmina.
LECTURAS SUGERIDAS
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Chappell, D. (eds.). Bioqumica: casos y texto.
Editorial Harcourt Brace. Captulo 1, 1999, pp.
2-23.
Stiene-Martin, A., Lotspeich-Steininger, C.,
Koepke, J. Clinical Hematology. Editorial
Lippincott. 1998, pp. 613-616.
515
1. Introduccin
2. Trombocitopenias
2.1. Trombocitopenias hereditarias
2.1.1. Generalidades
2.1.2. Trombocitopenias amegacariocticas
2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente
2.1.4. Sndrome de Wiskott-Aldrich y Trombocitopenia ligada a X
2.1.5. Sndrome velocardiofacial
2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9
2.2. Trombocitopenias adquiridas
2.2.1. Trombocitopenias por disminucin de la produccin
a) Hipoplasia megacarioctica inducida por drogas
b) Hipoplasia megacarioctica asociada a infeccin viral
2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la destruccin
a) Trombocitopenias inmunes
a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias
Prpura trombocitopnico inmunolgico agudo
Prpura trombocitopnico inmunolgico crnico
a2) Trombocitopenias autoinmunes secundarias
Trombocitopenias asociadas al uso de drogas
Trombocitopenia inducida por heparina
a3) Trombocitopenias aloinmunes
Prpura aloinmune neonatal
Prpura postransfusional
b) Trombocitopenias no inmunes
b1) Prpura trombtico trombocitopnico/sndrome
hemoltico urmico
b2) Trombocitopenia del embarazo
b3) Preeclampsia/eclampsia
b4) Trombocitopenia asociada a infeccin
b5) Trombocitopenia asociada a exposicin a superficies
no biolgicas
2.2.3. Trombocitopenia por secuestro esplnico
2.2.4. Trombocitopenia dilucional
3. Trombocitopatas
3.1. Trombocitopatas hereditarias
3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin plaquetaria
a) Patologa del complejo glicoproteico Ib-IX-V: Sndrome
de Bernard-Soulier y seudo-von Willebrand.
a1) Sndrome de Bernard-Soulier (SBS)
a2) Sndrome de seudo-von Willebrand
TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATAS
Jaime Pereira G., Diego Mezzano A. y Vicente Vicente G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
21
b) Patologa de los receptores plaquetarios del colgeno:
complejo glicoproteico Ia-IIa, GPVI, GPIV.
b1) Patologa del complejo GPIa-IIA
b2) Patologa de la GPVI
b3) Patologa de la GPIV
3.1.2. Defectos hereditarios de la agregacin plaquetaria:
Tromboastenia de Glanzmann
3.1.3. Defectos congnitos de la secrecin plaquetaria:
Anormalidades granulares.
a) Sndrome de las plaquetas grises
b) Deficiencia en el almacenamiento de grnulos
c) Deficiencia combinada de grnulos y
d) Alteracin plaquetaria tipo Quebec
3.1.4. Defectos hereditarios en los mecanismos implicados en la
transmisin de seales de activacin plaquetaria.
a) Defectos en los receptores para agonistas
b) Defectos en otros elementos intraplaquetarios implicados
en la activacin: protenas G, enzimas efectoras, segundos
mensajeros, fosforilacin de protenas.
c) Defectos en el metabolismo del cido araquidnico y/
o en la produccin de tromboxano A
2
.
3.1.5. Alteraciones congnitas de la actividad procoagulante de
las plaquetas
3.1.6. Otras trombocitopatas
3.2. Trombocitopatas adquiridas
3.2.1. Asociadas a enfermedades sistmicas
a1) Trombocitopata urmica
a2) Anomala funcional de las plaquetas en insuficiencia
heptica
a3) Alteraciones plaquetarias inducidas por la ciruga con
circulacin extracorprea
a4) Disfuncin plaquetaria en leucemias, mielodisplasias y
disproteinemias
3.2.2. Disfunciones plaquetarias inducidas por drogas y alimentos
b1) Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
b2) Antibiticos -lactmicos
b3) Heparina y fibrinolticos
b4) Drogas que aumentan la concentracin de cAMP y
Cgmp en plaquetas
b5) Expansores de volumen
b6) Otras sustancias y frmacos
516
RESUMEN
Las trombocitopenias y las trombocitopatas constituyen entidades clnicas de ocurrencia frecuente
y que pueden obedecer a defectos de tipo hereditario o adquirido. Las trombocitopenias de
origen hereditario se presentan como trombocitopenias aisladas en el perodo de recin nacido,
habitualmente con alteraciones del tamao de las plaquetas (macro o micro-trombocitopenias).
Entre las trombocitopenias adquiridas se pueden distinguir aquellas por disminucin de la produccin
de plaquetas como resultado de la supresin de la megacariopoyesis por drogas o alcohol. Las
trombocitopenias producidas por un acortamiento de la supervivencia plaquetaria pueden ser el
resultado de la accin de autoanticuerpos (prpura trombocitopnico inmunolgico primario o
secundario) o aloanticuerpos (prpura aloinmune neonatal y prpura postransfusional). Existe un
nmero importante de trombocitopenias por aumento de la destruccin no inmune de plaquetas;
en estos casos, generalmente la trombocitopenia es una manifestacin ms de entidades clnicas
complejas y heterogneas (ej. Prpura trombtico trombocitopnico, eclampsia). Ms raramente
la disminucin del recuento de plaquetas se debe a aumento del secuestro esplnico o a prdida
aguda de sangre sin reemplazo de plaquetas.
Los defectos funcionales de las plaquetas tambin pueden ser hereditarios o adquiridos. Entre los
primeros, los ms prevalentes son los defectos de agregacin/secrecin, probablemente debidos
a fallas en la transduccin de seales. Las disfunciones ms graves, que tradicionalmente sirven de
modelos para la enseanza de la fisiologa y fisiopatologa plaquetarias, como el Sndrome de
Bernard-Soulier y la Enfermedad de Glanzmann son de ocurrencia excepcional. Los defectos
funcionales adquiridos de las plaquetas son extremadamente frecuentes, y entre ellos, los secundarios
a la ingestin de drogas como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroidales llevan la delantera.
Adems, varias enfermedades sistmicas (ej., insuficiencias renal y heptica, leucemias, mielomas,
sndromes mieloproliferativos y otras) se acompaan de disfunciones plaquetarias que a menudo
plantean problemas clnicos serios.
1. INTRODUCCIN
Las disminucin del nmero de plaquetas
(trombocitopenias) y las alteraciones de su
funcin (trombocitopatas) son condiciones
clnicas frecuentes que se pueden originar por
defectos de tipo hereditario o presentarse en
forma adquirida. Especialmente entre las
condiciones adquiridas, el desorden puede
afectar aisladamente a las plaquetas o
acompaar las manifestaciones clnicas de otras
patologas. Este captulo contiene una
clasificacin general de las trombocitopenias y
de las anomalas funcionales hereditarias y
adquiridas de las plaquetas, con un anlisis de
la patogenia, fisiopatologa y clnica de los
defectos ms relevantes.
2. TROMBOCITOPENIAS
2.1. Trombocitopenias hereditarias
2.1.1. Generalidades
Las trombocitopenias hereditarias representan
un muy pequeo por centaje de las
trombocitopenias que se pueden observar en
la prctica clnica. Incluso en nios, cuando se
excluyen las infecciones y las tromboctopenias
asociadas a quimioterapia y solamente se
consideran las trombocitopenias aisladas, sobre
el 90% de los casos corr esponder a
trombocitopenias de origen inmune primarias
o secundarias. Slo recientemente el desarrollo
en la identificacin de defectos moleculares, ha
per mitido definir mejor los casos de
trombocitopenias no inmunes de origen
hereditario.
Desde el punto de vista de su clasificacin, las
trombocitopenias hereditarias se han dividido
clsicamente segn el tamao de las plaquetas
y sus caractersticas en el frote de sangre
perifrica, elementos que se consideran
importantes en el diagnstico de las
trombocitopenias hereditarias. Sin embargo,
tambin contribuyen a la sospecha diagnstica,
la historia familiar, la no respuesta al tratamiento
de trombocitopenia inmune (PTI) y defectos
asociados (tabla 21-1).
517
Tabla 21-1. Elementos que permiten sospechar la existencia de una
trombocitopenia hereditaria
Historia familiar de trombocitopenia
Ausencia de respuesta a tratamiento de trombocitopenia autoinmune, incluyendo
esplenectoma
Frotis de sangre perifrica: tamao anormal, ausencia de grnulos alfa (plaquetas grises),
cuerpos de Dhle
Sangrado desproporcionado al recuento de plaquetas
Comienzo en etapa de recin nacido
Defectos asociados: ausencia de radio, retardo mental, falla renal, sordera, cataratas o
desarrollo de leucemia.
Trombocitopenia estable a travs de los aos
Historia familiar. Aunque es un elemento
inespecfico, la presencia de una historia familiar
de trombocitopenia sugiere fuertemente la
existencia de una trombocitopenia hereditaria,
especialmente si han sido afectados ms de dos
miembros del grupo familiar estrechamente
r elacionados. Aunque muchos tipos de
trombocitopenias hereditarias se transmiten en
forma autosmica dominante, existen varias que
se her edan ligadas al sexo o en for ma
autosmica recesiva, lo que significa que el nio
afectado puede representar al propsito o caso
ndice.
Ausencia de respuesta al tratamiento de PTI.
Despus de la historia familiar, el elemento
clnico ms importante para sospechar una
trombocitopenia hereditaria es la falta de
r espuesta a tratamiento especfico de
trombocitopenia inmune. Los criterios para
definir refractariedad al tratamiento no se
encuentran bien definidos, aunque se acepta
que un aumento del recuento de plaquetas
superior a 30.000/l sobre el basal, con alguno
de los tratamientos empleados, constituye una
respuesta adecuada.
Formas asociadas. Se ha descrito una serie de
manifestaciones clnicas que en pacientes con
tr ombocitopenia persistente, per miten
sospechar la existencia de una trombocitopenia
hereditaria. Estas formas clnicas que pueden
estar presentes en el paciente o en miembros
de su familia, incluyen: ausencia de radio,
sordera a tonos altos, falla renal, vula bfida,
arco artico a derecha, infecciones frecuentes,
eccema e historia familiar de leucemia.
Examen del frote de sangre perifrica. A pesar
de la disponibilidad y superioridad en muchos
aspectos de los contadores hematolgicos, la
inspeccin visual del frote de sangre contina
siendo fundamental en la evaluacin del tamao
de las plaquetas. La existencia de plaquetas
gigantes sugiere un sndrome de Bernard-
Soulier o defectos tipo anomala de May-
Hegglin. La presencia de cuerpos tipo Dhle
tambin sugiere anomala de May-Hegglin.
Plaquetas de muy pequeo tamao son propias
del sndrome de Wiskott-Aldrich.
2.1.2. Trombocitopenias amegacariocticas
Las tr ombocitopenias amegacariocticas
congnitas (TAMC) se presentan tpicamente
como una trombocitopenia muy profunda que
aparece durante los primeros das de vida hasta
el primer mes. Este cuadro se confunde
fr ecuentemente con el prpura
trombocitopnico aloinmune neonatal, pero en
este caso el recin nacido no responde a las
transfusiones de plaquetas si stas son no
compatibles y se demuestran anticuerpos
antiplaquetarios especficos. El diagnstico se
establece con el estudio de mdula sea, que
demuestra ausencia de megacariocitos. Es
fr ecuente la asociacin a alteraciones
ortopdicas o neurolgicas. La complicacin
ms grave de este cuadro es la hemorragia
intracraneana, que se puede presentar hasta en
un 25% de los casos. Una proporcin similar de
casos progresa a una aplasia medular dentro
de los primeros 5 aos de vida. El defecto que
origina este cuadro se encuentra en la mayora
de los casos en una mutacin en el receptor de
trombopoyetina, c-mpl, que se traduce en una
ausencia de proliferacin de los megacariocitos.
2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente
El diagnstico clnico de esta condicin se basa
en la existencia de una trombocitopenia
518
neonatal grave acompaada de las formas fsicas
caractersticas. Estas formas no slo se limitan
a la ausencia de radio sino que tambin puede
observarse otras alteraciones ortopdicas a nivel
del cbito, hmero y tibia. Los pacientes con
trombocitopenia y radio ausente presentan
episodios hemorrgicos graves que incluyen
hemorragia intracraneana y sangrado
gastrointestinal. A diferencia de las TAMC el
recuento de plaquetas tiende a mejorar con el
tiempo, llegando incluso a nor malizarse
alrededor del ao de vida. Sin embargo, no es
infr ecuente la persistencia de una
trombocitopenia leve que se mantiene e incluso
se puede agravar en la edad adulta.
2.1.4. Sndrome de Wiskott-Aldrich y
trombocitopenia ligada a X
El sndrome de Wiskott-Adrich (SWA) y la
trombocitopenia ligada a X (TLX) se caracterizan
por presentar plaquetas de muy pequeo
tamao. El SWA tambin incluye una alteracin
grave del sistema inmune que es responsable
de las infecciones recurr entes, alergias,
enfer medades autoinmunes y neoplasias
linforreticular es. Los pacientes con TLX
pr esentan slo sntomas mnimos de
inmunodeficiencia. El SWA es una enfermedad
poco frecuente con una incidencia aproximada
de un caso por cada 250.000 personas en la
poblacin Europea. La frecuencia de TLX es
desconocida.
Patogenia. El SWA y la TLX son causadas por
mutaciones en un gen localizado en el brazo
corto del cromosoma X, que codifica para una
protena de 502 aminocidos (WASp). Hasta
ahora han sido identificadas sobre 100
mutaciones diferentes, la mayora del tipo
sustitucin nucleotdica. No se ha encontrado
una correlacin genotipo-fenotipo, aunque
mutaciones sin sentido y que alteran el marco
de lectura se asocian a for mas con
inmunodeficiencia ms grave. La protena WASp
es una protena intracelular rica en prolina
expresada exclusivamente en clulas de linaje
hematopoytico. Pertenece a una familia de
protenas involucradas en transduccin de
seales desde receptores a la actina. En ausencia
de WASp existe un defecto en todos los
procesos que se relacionan directamente con
r eorganizacin de la arquitectura del
citoesqueleto, especialmente movilidad celular
y fagocitosis. La disminucin progresiva en el
nmero y funcin de las clulas T es el fenmeno
ms importante en la alteracin del sistema
inmune observada en el SWA, aunque tambin
se han descrito anomalas a nivel de los
macrfagos y clulas dendrticas.
Cuadro clnico. Los pacientes con TLX
presentan desde el nacimiento tendencia al
sangrado anor mal, mientras que en los
pacientes con SWA a esto se suma la
inmunodeficiencia, que se agrava durante la
infancia. Sin embargo, el grado de
inmunodeficiencia puede ser muy variable,
incluso en miembros afectados dentro de la
misma familia. La tendencia hemorrgica puede
ir desde prpura cutneo leve a episodios
hemorrgicos graves con hemorragia
intracraneana o gastrointestinal. La disfuncin
inmune se manifiesta por aumento de la
susceptibilidad a las infecciones, eccema,
fenmenos autoinmunes, vasculitis,
enfermedades inflamatorias del tubo digestivo
y aumento en la incidencia de sndromes
linfoproliferativos. La supervivencia media de
los pacientes con SWA es de alrededor de 15
aos. Las causas de muerte son las infecciones,
hemorragias y las neoplasias.
Diagnstico. La alteracin de laboratorio ms
constante es la trombocitopenia, con plaquetas
de muy pequeo tamao (VPM <5fl). Los
estudios funcionales plaquetarios habitualmente
slo demuestran una disminucin leve a
moderada del pool de depsito. Es habitual
que la tendencia hemorrgica sea mayor a la
esperada para el recuento de plaquetas de los
pacientes. Durante la infancia y edad adulta se
observa una disminucin progresiva del nmero
de linfocitos T, defectos de proliferacin y
alteracin para inducir pr oduccin de
anticuerpos.
2.1.5. Sndrome velocardiofacial
Otra forma de trombocitopenia con similitud a
la TLX, per o con plaquetas de tamao
aumentado, es el sndrome velocardiofacial
(SVCF), tambin conocido como sndrome de
DiGeorge. El SVCF se asocia a mutaciones o
deleciones en el cromosoma 1q22 y 10p4. El
SVCF se caracteriza por la existencia de paladar
hendido, malformaciones cardacas, facies tpica
y retardo mental. En la mayora de los pacientes
las hemorragias estn ausentes o son muy leves
y los estudios de laboratorio de la funcin
plaquetaria son normales. Debido a que las
deleciones de 1q22 incluyen el gen de la GPIb,
los pacientes con SVCF son heterocigotos para
el sndrome de Bernard-Soulier. Algunos
pacientes exhiben un defecto de aglutinacin
con ristocetina y pr esentan episodios
519
hemorrgicos graves. Es importante sealar que
en el SVCF puede existir tambin una
tr ombocitopenia de origen inmune que
responder a tratamiento especfico.
2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9
Las formas ms frecuentes de trombocitopenias
hereditarias se caracterizan por presentar
plaquetas de tamao aumentado
(macrotrombocitopenia), entre las cuales las
ms comunes pertenecen a un grupo
denominado enfermedades relacionadas a
MYH9. Entre stas, se distinguen la anomala
de May-Hegglin y los sndromes de Sebastian,
Fetchner y Epstein, enfer medades de
transmisin autosmica dominante y causadas
por mutaciones de MYH9, gen que codifica para
la cadena pesada de la miosina no muscular IIA
(NMMHC-IIA). Desde que se clon el gen, se
han descrito ms de 20 mutaciones en 65
familias no relacionadas estudiadas a nivel
mundial. Desde el perodo de recin nacido
todos los individuos afectados presentan
macrotrombocitopenia y cuerpos de inclusin
en los leucocitos. Durante la infancia y algunos
de ellos en la edad adulta, presentan sordera
neurosensorial, cataratas y glomerulonefritis.
Desde el punto de vista clnico y de laboratorio
los diferentes sndromes que comprenden este
grupo son muy difciles de separar y
actualmente se acepta que ellos no representan
entidades diferentes, sino ms bien esta sera
una enfermedad nica con un espectro clnico
heterogneo.
Patogenia. La miosina no muscular IIA es una
enzima hexamrica compuesta de dos cadenas
pesadas y cuatr o cadenas livianas. La
dimerizacin de las cadenas pesadas lleva a la
formacin de una estructura polar con dos
regiones bien definidas: en el extremo terminal
N, una estructura globular con sitios de unin
para ATP y actina involucrados en actividad
motora y en el extremo terminal C, formacin
de una hlice alfa con funciones reguladoras.
Las mutaciones de MHY9 que afectan el
dominio motor se asocian ms frecuentemente
a compromiso renal grave mientras que
alteraciones en el extremo C se observan en
familias sin dao renal. Sin embargo, la misma
mutacin se ha encontrado en pacientes con
diferentes manifestaciones clnicas, sugiriendo
que el fenotipo resulta de una interaccin
compleja entre el MHY9 afectado y genes
modificadores.
La tr ombocitopenia es el r esultado de
trombopoyesis inefectiva, ya que el nmero de
megacariocitos y la supervivencia plaquetaria
son normales y la esplenectoma no mejora el
recuento de plaquetas. La tendencia al sangrado
en estos pacientes parece ser mayor que lo
esperado para el recuento de plaquetas,
sugiriendo un defecto funcional asociado. La
agregacin y secrecin plaquetarias son
habitualmente normales, pero con alteraciones
en el cambio de forma, proceso que requiere
de un funcionamiento adecuado de NMMHC-
IIA.
Las inclusiones leucocitarias se observan en
alrededor del 25-75% de los neutrfilos, siendo
mucho ms raras en los eosinfilos o monocitos.
Estas inclusiones fusiformes de 2-7m de
dimetro se ubican en la periferia de la clula y
se tien de azul con May-Grnwald-Giemsa;
debido a su semejanza, se les ha denominado
cuerpos de Dhle-simil.
Estas inclusiones estn formadas por ribosomas
y microfilamentos de 7-10 nm de dimetro.
An se desconoce la patogenia de la
insuficiencia renal en este grupo enfermedades,
en pacientes con dao renal se ha encontrado
que la NMMHC-IIA se encuentra anormalmente
distribuida tanto en las clulas mesangiales
como tubulares y los podocitos muestran
fusiones segmentarias y focales.
Manifestaciones clnicas. En or den de
frecuencia, las manifestaciones clnicas de las
enfermedades relacionadas a MHY9 son la
ditesis hemorrgica, la sordera a tonos altos,
compromiso renal y cataratas. Los sangrados
son habitualmente leves, aunque
excepcionalmente pueden presentar
hemorragias graves. Generalmente las
manifestaciones hemorrgicas aparecen durante
la infancia y se mantienen invariables durante
toda la vida; las equmosis, epistaxis y
menorragias son los sntomas ms frecuentes.
Las otras manifestaciones asociadas se pueden
presentar en la infancia o en la edad adulta.
Diagnstico. La nica caracterstica de
laboratorio constante en las enfermedades
r elacionadas a MHY9 es la
macrotrombocitopenia. En el frote de sangre
perifrica lo habitual es que entre un 5-50% de
las plaquetas pueden presentar un tamao
mayor al de los eritrocitos. La mayora de los
pacientes cursan con trombocitopenia leve a
moderada, pero algunos pueden presentar un
recuento de plaquetas normal. Los contadores
520
hematolgicos tienden a subestimar el recuento
y tamao de las plaquetas, por lo que se
recomienda realizar un examen microscpico
de la sangre perifrica. Esto tambin permitir
observar los cuerpos de Dhle-smiles.
2.2. TROMBOCITOPENIAS ADQUIRIDAS
2.2.1. Trombocitopenias por disminucin de
la produccin
La trombocitopenia adquirida por disminucin
de la produccin se observa en forma frecuente
y predecible en la aplasia medular, infiltracin
maligna de la mdula sea, quimioterapia y
radiacin. Asimismo, la trombocitopenia es
parte de la pancitopenia observada en
deficiencias nutricionales de folato, vitamina B
12
y, ocasionalmente, fierro. Estas condiciones se
discuten en otros captulos de este texto.
Analizamos aqu aquellos cuadros en que la
trombocitopenia resulta de una reduccin
selectiva o ausencia de megacariocitos a nivel
de la mdula sea, con presencia normal de las
otras series hematopoyticas. Esta condicin
que se denomina aplasia o hipoplasia
megacarioctica pura adquirida, puede ser
secundaria a una variedad de etiologas entre
las que destacan dr ogas, infecciones y
alteraciones inmunolgicas (tabla 21-2).
Tabla 21-2. Clasificacin de las trombocitopenias adquiridas
Por disminucin de la produccin de plaquetas
Hipoplasia/aplasia megacarioctica
Infecciones virales
Drogas y alcohol
Por aumento de la destruccin de plaquetas
Mecanismos inmunolgicos
Trombocitopenias autoinmunes
Trombocitopenia inmune primaria
Prpura trombocitopnica inmune
Aguda
Crnica
Trombocitopenias inmunes secundarias
Enfermedades autoinmunes
Generalizadas (Ej. Lupus Eritematoso Sistmico)
rgano especficas (Ej. Tiroiditis)
Enfermedades linfoproliferativas
Leucemia linftica crnica
Linfomas
Mieloma mltiple
Tumores slidos
Infeccin por HIV
Post-trasplante de mdula sea
Infecciones virales
Drogas (Sales de oro, quinidina, heparina)
Trombocitopenias aloinmunes
Prpura aloinmune neonatal
Prpura post-transfusional
Mecanismos no inmunolgicos
Prpura trombtica trombocitopnica
Sndrome hemoltico urmico
Trombocitopenia incidental del embarazo
Trombocitopenia asociada a infecciones
Por secuestro esplnico de plaquetas (hiperesplenismo)
Por prdidas y dilucin durante la transfusin masiva de sangre
521
a) Hipoplasia megacarioctica inducida por
drogas
Algunas drogas tienen un efecto sobre los
megacariocitos que es relativamente especfico,
ya sea como r espuesta idiosincrsica o
dependiente de la dosis. Las drogas que con
mayor frecuencia se asocian a reduccin aislada
de los megacariocitos son la clorotiazida, alcohol
y estrgenos. En individuos susceptibles, la
clorotiazida puede inducir una trombocitopenia
leve o moderada que se recupera
espontneamente en alrededor de 2 semanas
despus de retirar la droga. La ingestin de
grandes cantidades de alcohol puede causar una
supresin selectiva de la produccin de
plaquetas, con tr ombocitopenia leve a
moderada, que se puede agravar por la
presencia simultnea de esplenomegalia,
desnutricin o insuficiencia heptica. El uso
pr olongado de dietilestilbestr ol u otr os
pr eparados de estrgenos se asocia
ocasionalmente a tr ombocitopenia en
individuos susceptibles, la cual puede tardar
hasta dos meses en recuperarse despus de la
suspensin de la hormona.
b) Hipoplasia megacarioctica asociada a
infeccin viral
Varios tipos de infecciones virales son capaces
de afectar selectivamente la trombopoyesis.
Destaca la infeccin por virus del sarampin,
varicela, citomegalovirus, mononucleosis
infecciosa y dengue. Ocasionalmente el virus
de la hepatitis B puede pr oducir una
trombocitopenia amegacarioctica aislada.
Desde el punto de vista mor folgico la
trombocitopenia asociada a infeccin viral se
caracteriza por vacuolizacin de los
megacariocitos, inclusiones y degeneracin
nuclear. En algunas infecciones virales (rubola,
varicela) la trombocitopenia puede ser agravada
por la destruccin perifrica de las plaquetas
por accin de complejos inmunes.
2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la
destruccin
La remocin acelerada de las plaquetas desde
la cir culacin obedece a dos grandes
mecanismos: inmunolgico, en el cual la
destruccin plaquetaria es mediada por
anticuerpos y/o complejos inmunes, y
mecanismo no inmunolgico o por aumento de
consumo (tabla 21-2).
a) Trombocitopenias inmunes
Las plaquetas pueden ser r etiradas
pr ematuramente de la cir culacin por
mecanismos inmunes en los que pueden
participar aloanticuerpos, autoanticuerpos,
anticuerpos dependientes de dr oga y
posiblemente complejos inmunes. El
denominador comn de todos estos procesos
es una retirada acelerada de las plaquetas, con
acortamiento de la supervivencia, lo que se
traduce en una disminucin del nmero de
plaquetas circulantes. En la tabla 21-3 se
clasifican los difer entes tipos de
trombocitopenias inmunes segn la naturaleza
del anticuerpo responsable.
a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias
El prpura trombocitopnico inmune primario
(PTI) es una de las causas ms frecuentes de
trombocitopenia aislada encontrada en la
prctica mdica. La enfermedad es causada por
autoanticuerpos que se unen a estructuras de
la membrana plaquetaria, acortando su
supervivencia. La presentacin clnica es muy
variable, desde casos agudos muy sintomticos,
a hallazgos fortuitos de trombocitopenia
asintomtica. Debido a sus diferencias clnicas,
teraputicas y posiblemente fisiopatolgicas, se
discutir en forma separada el PTI crnico del
adulto y el PTI agudo, cuadro que se presenta
fundamentalmente en nios.
Prpura trombocitopnico inmunolgico
agudo
El PTI agudo es una enfermedad de los nios,
habitualmente autolimitada, que se presenta
comnmente con una historia corta de sangrado
mucocutneo en nios de 2 a 10 aos de edad,
de cualquier sexo. La incidencia es de alrededor
de 1 caso por 100.000 nios. Es muy frecuente
el antecedente de una infeccin viral reciente o
vacunacin. En el momento de la presentacin
la trombocitopenia es generalmente grave y
sintomtica, con recuentos de plaquetas
menores a 20.000/l. El examen fsico muestra
petequias, equimosis y signos de sangrado
mucoso. Ocasionalmente se puede presentar
sangrado gastrointestinal o genitourinario (<2%
de los casos). En la etapa aguda existe riesgo
de hemorragia intracraneana, aunque ste es
bajo (<1%). La evolucin caracterstica de la PTI
aguda en la infancia es hacia la remisin
espontnea la que se alcanza en un promedio
522
de 1 a 2 meses en el 80% de los casos. El
diagnstico de PTI agudo del nio est basado
principalmente en la historia, examen fsico,
recuento sanguneo completo y frotis de sangre
perifrica para excluir otras causas de
trombocitopenia aguda. Pruebas adicionales son
generalmente innecesarias y no se debieran
utilizar en for ma rutinaria para hacer el
diagnstico. El estudio de la mdula sea se
debera reservar para establecer el diagnstico
en pacientes con trombocitopenia persistente
o resistentes al tratamiento.
Patogenia. La estrecha relacin entre el
desarrollo de PTI agudo e infeccin viral ha
llevado a proponer una serie de mecanismos
que tienen relacin con este tipo de infecciones,
para explicar la destruccin de las plaquetas:
(a) interferencia del virus con la maduracin de
los megacariocitos, (b) reactividad cruzada de
anticuerpos anti-virales con las plaquetas, (c)
unin de complejos inmunes virus-antivirus a
la superficie plaquetaria y (d) produccin de un
autoanticuerpo ver dader o. De estos
mecanismos, el que ha encontrado mayor
evidencia experimental es aquel relacionado a
la pr oduccin de autoanticuerpos
antiplaquetarios verdaderos. De hecho, se ha
demostrado produccin de IgG por parte de
linfocitos esplnicos de nios con PTI agudo, la
que se une en forma especfica a estructuras de
la membrana de las plaquetas. Por otra parte,
en el suero de nios portadores de PTl agudo,
se han descrito anticuerpos que reconocen la
GPV de la membrana plaquetaria.
Tratamiento. La mayora de los nios portadores
de PTI agudo no requiere tratamiento especfico;
de hecho, alrededor del 80% de ellos evoluciona
a la remisin completa sin necesidad de
esteroides o esplenectoma, dentro de los seis
meses de iniciado el cuadro. Pacientes con
recuentos de plaquetas >20.000/l no se
deberan hospitalizar si estn asintomticos o
presentan slo prpura leve. Tratamiento
especfico estara indicado en pacientes que
tienen <20.000 plaquetas/l o en aqullos con
r ecuentos <50.000 per o con sangrado
mucocutneo significativo. En estos casos el uso
de corticosteroides ha mostrado ser de algn
beneficio. Habitualmente se utiliza 1-2 mg/kg/
da o 60 mg/m
2
/da de prednisona oral por 21
das, aunque tambin un esquema que usa 4
mg/kg/da de prednisona oral por 7 das ha
mostrado un beneficio similar. En varios estudios
que han utilizado dosis muy altas de
corticosteroides (10 a 50 mg/kg/da de
metilprednisolona por 7 das), se ha observado
recuperacin del recuento de plaquetas similar
al obtenido con el uso de inmunoglobulina
intravenosa (IgIV). Existe evidencia que con el
uso de IgIV se produce una recuperacin del
recuento de plaquetas ms rpida que con
corticoster oides o sin tratamiento. Se
recomienda tratar con IgIV a todos los nios
portadores de PTI agudo que independiente del
recuento de plaquetas presenten hemorragias
graves con riesgo vital o a aqullos que se
presentan con <10.000 plaquetas/l. La dosis
recomendada es de 1 g/kg por un da o 2 g/kg
administrada en 2-5 das. Se ha demostrado que
la globulina anti-Rh(D) intravenosa aumenta el
recuento de plaquetas en forma significativa en
el PTI agudo del nio; sin embargo, la velocidad
de recuperacin pareciera ser menor que la
obtenida con el uso de IgIV. La dosis utilizada
vara entre 25 y 75 g/kg por 2-5 das.
Numer osos estudios muestran a la
esplenectoma como una terapia efectiva en el
PTI agudo, aunque no existe evidencia que
permita definir las indicaciones apropiadas, el
momento de realizarla y sus riesgos potenciales.
Se ha sugerido que la esplenectoma estara
indicada cuando la trombocitopenia persiste por
ms de 12 meses despus del diagnstico, con
sntomas de sangrado y recuento de plaquetas
<10.000/l, asumiendo falla o respuesta
transitoria al uso de IgIV o anti-Rh(D).
Prpura trombocitopnico inmunolgico
crnico
El PTI crnico se caracteriza clnicamente por la
aparicin de hemorragias mucocutneas de
comienzo gradual, frecuentemente precedido
por una historia larga de equimosis espontneas,
epistaxis y menorragia. Entre otras diferencias
con el PTI agudo, el PTI crnico es ms habitual
en adultos, con mayor frecuencia de
presentacin en mujeres (tabla 21-3).
523
Tabla 21-3. Diferencias entre PTI agudo y crnico
Caractersticas PTI aguda PTI crnica
Edad de comienzo 2 9 aos 20 40 aos
Mujeres:hombres 1 : 1 3 : 1
Antecedente de infeccin Presente Ausente
Recuento de plaquetas < 20.000/l 20.000 100.000/l
Inicio de sntomas Abrupto Gradual
Duracin 2 6 semanas Aos
Remisin espontnea > 80% de los casos Infrecuente
Etiologa y patogenia. Desde la demostracin
por Harrington que la infusin de plasma de
pacientes con PTI induca trombocitopenia en
voluntarios, numerosas observaciones han
confirmado el concepto que la destruccin
acelerada de plaquetas en el PTI crnico
obedece a la accin de autoanticuerpos que
r econocen estructuras de la membrana
plaquetaria. La trombocitopenia sera el
resultado de un aumento en la destruccin
extravascular de las plaquetas cubiertas con
anticuerpos a nivel del sistema fagoctico
mononuclear (SFM). Sin embargo, estudios
cinticos realizados en pacientes con PTI
crnico, han demostrado tambin una
respuesta inapropiada de la mdula sea, con
grados variables de disminucin de la
produccin de plaquetas, lo que contribuira al
desarrollo de tr ombocitopenia. Estudios
inmunohematolgicos muestran en forma
consistente que sobre el 90% de los casos de
PTI crnico pr esentan anticuerpos
antiplaquetarios de clase IgG, aislados o en
combinacin con IgM o IgA. Utilizando tcnicas
con captura de antgenos (ver captulo 31) se
ha encontrado que la mayora de los anticuerpos
estn dirigidos primariamente contra las
glicoprotenas (GP) IIb-IIIa, Ib-IX y menos
frecuentemente contra la GPIa-IIa y GPIV. A
pesar de que estos autoanticuerpos parecen
estar involucrados en la patogenia del PTI
crnico, an es motivo de controversia la
utilidad de su bsqueda para el diagnstico
clnico y tratamiento de los pacientes. Sin
embargo, debido a que las GP mayores de las
plaquetas son importantes r eceptor es
funcionales, es posible observar ocasionalmente
un defecto de funcin de las plaquetas asociado
a la presencia de estos autoanticuerpos. Este
fenmeno se ha demostrado en pacientes en
los cuales a pesar de obtener un aumento en el
nmero de plaquetas circulantes, persisten los
sntomas de sangrado. En estos casos, se ha
postulado que la unin del anticuerpo en la
cercana de los sitios activos de las GPs,
interferira con la unin de los ligandos, lo que
se traducira en alteracin de la respuesta de
las plaquetas al dao vascular.
Diagnstico. Los elementos fundamentales en
los que se basa el diagnstico del PTI crnico
en el adulto son la historia, el examen fsico y el
recuento sanguneo completo con examen
microscpico de la sangre perifrica. La historia
clnica tiene como objetivos determinar el tipo
y gravedad del sangrado mucocutneo, as
como descartar el uso de dr ogas que
potencialmente pueden pr oducir
trombocitopenia o agravar las manifestaciones
clnicas de la enfermedad (ej. aspirina). El
examen fsico est dirigido a evaluar
manifestaciones de sangrado, su gravedad y a
excluir otras causas de trombocitopenia. Un
recuento sanguneo completo y una cuidadosa
observacin del frotis de sangre perifrica son
esenciales en el diagnstico del PTI. Es
importante en la evaluacin de un recuento de
plaquetas anormalmente bajo, descartar la
seudotrombocitopenia, que en la mayora de
los casos resulta de la aglutinacin in vitro de
las plaquetas en presencia de EDTA. No se
considera necesario el uso de otras pruebas de
laboratorio si, la historia, examen fsico y
recuento sanguneo, son compatibles con el
diagnstico de PTI. Si se encuentra elementos
atpicos, podra estar indicada la realizacin de
pruebas adicionales de laboratorio. Entre otros,
se considera apropiado descartar la infeccin
por virus de la inmunodeficiencia humana en
pacientes con factores de riesgo. El examen de
la mdula sea se debera efectuar como parte
de la evaluacin en pacientes sobre los 60 aos
y en aqullos candidatos a esplenectoma. El
estudio de anticuerpos unidos a las plaquetas
(IgG asociada a plaquetas, PAIgG), anticuerpos
libres en el suero y especificidad antignica de
524
los anticuerpos (ver captulo 31), no se ha
demostrado de utilidad en la evaluacin inicial
de los pacientes con sospecha de PTI.
Tratamiento. En pacientes con recuentos de
plaquetas superiores a 50.000/l, asintomticos
o con prpura leve no es necesario iniciar
tratamiento especfico y se debera mantenerlos
slo en observacin. En el resto de los casos se
debera iniciar tratamiento, para lo cual se
dispone de varias opciones:
Glucocorticoides. El uso de corticosteroides
constituye el tratamiento estndar inicial en
los adultos portadores de PTI. Se recomienda
iniciar el tratamiento con prednisona 1 mg/
kg/da. Con este rgimen 70 a 90% de los
casos responde con aumento del recuento
de plaquetas y atenuacin de los sntomas
de sangrado. El efecto de los corticosteroides
se evidencia alrededor de los 7 das y es
mximo a las 2-3 semanas. A largo plazo,
no ms del 15% de los pacientes tratados
con corticoides experimentar remisin
permanente.
Esplenectoma. Esta forma de tratamiento
estara indicada en aquellos casos que no
responden a corticosteroides o requieren dosis
muy altas para mantenerse en remisin.
Alrededor de 70% de los casos tendr alguna
for ma de r espuesta inmediata a la
esplenectoma; en la mayora de los casos
normalizando el recuento de plaquetas. A largo
plazo alrededor de dos tercios de los pacientes
esplenectomizados permanecern en remisin,
la mitad de ellos con recuentos de plaquetas
>100.000/l.
Inmunoglobulina G intravenosa. En el PTI
del adulto la IgGIV se utiliza
fundamentalmente cuando se requiere
aumentar transitoriamente el recuento de
plaquetas, especficamente en aquellos
pacientes con <50.000 plaquetas/l y
hemorragias con riesgo vital. La dosis
recomendada es de 0,5-1 g/kg administrada
en 2 a 5 das.
Inmunoglobulina anti-Rh(D). La infusin de
inmunoglobulina anti-Rh(D) (anti-D) en
pacientes adultos no esplenectomizados
portadores de PTI crnico produce un
aumento transitorio del r ecuento de
plaquetas que dura tpicamente 2-3
semanas; en individuos esplenectomizados
la respuesta es menos consistente. El efecto
adverso ms importante es la hemlisis con
prueba de Coombs directa positiva, y cada
leve y transitoria de la hemoglobina.
Otros tratamientos. En pacientes que ya han
sido esplenectomizados y refractarios al
tratamiento con corticosteroides existen
numerosas opciones teraputicas; sin
embargo, no hay estudios controlados que
permitan determinar su efectividad y tasa
de efectos adversos. El tratamiento con
inmunosupresores se ha demostrado eficaz
en algunos casos. Azatioprina y
ciclofosfamida como agentes nicos o en
combinacin con prednisona, pueden
producir incrementos en el recuento de
plaquetas, aunque se requiere de varios
meses de tratamiento. Danazol, un
andrgeno modificado que carece de efectos
masculinizantes, se ha usado como sustituto
de los corticosteroides. En dosis de 400 a
800 mg por da induce respuestas parciales
en un 10 - 80% de los casos publicados, pero
su empleo se asocia a toxicidad heptica.
a2) Trombocitopenias inmunes secundarias
La trombocitopenia inmune puede aparecer
como complicacin de una gran variedad de
enfermedades sistmicas, siendo habitualmente
indistinguible del PTI crnico. La asociacin con
lupus eritematoso sistmico (LES) es muy
frecuente, presentndose hasta en un tercio de
los casos. El PTI crnico se puede asociar a
anemia hemoltica autoinmune (sndrome de
Evans) o combinarse con autoanticuerpos que
reaccionan con factores de la coagulacin y
neutrfilos. Otras enfermedades autoinmunes
asociadas a PTI crnico son la enfermedad de
Graves, la tiroiditis de Hashimoto, miastenia
gravis, esclerodermia, enfermedad mixta del
tejido conectivo, sndrome de Sjgren, colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn y cirrosis biliar.
El PTI crnico tambin se ha asociado a
enfermedades linfoproliferativas como linfoma
de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, mieloma
mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm
y leucemia linftica crnica. Enfermedades
infecciosas que se asocian a la aparicin de PTI
crnico incluyen citomegalovirus,
mononucleosis infecciosa, hepatitis B,
Micoplasma pneumoniae, leptospir osis,
tuberculosis y toxoplasmosis. En pacientes
portador es de infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) hasta 40% de
los casos puede desarrollar un cuadro de PTI
crnico, que a veces es el signo de presentacin
de la infeccin. En su patogenia juegan un papel
muy importante la presencia de complejos
525
inmunes que contienen componentes de la
membrana plaquetaria y anticuerpos de tipo IgG
dirigidos contra una regin especfica de la
GPIIIa.
Trombocitopenia inmune asociada al uso de
drogas
La aparicin de trombocitopenia aguda grave
en relacin al uso de drogas es una complicacin
reconocida desde hace ms de 100 aos.
Numerosas drogas son capaces de inducir
trombocitopenia mediante un mecanismo
inmune. En la tabla 21-4 se muestran aquellas
dr ogas con ms de cinco refer encias
independientes de asociacin a
tr ombocitopenia y en las cuales se ha
demostrado su efecto por pruebas in vitro o por
reexposicin a la droga.
Tabla 21-4. Drogas involucradas en trombocitopenia inmune
Droga Reexposicin Anticuerpo dependiente de droga in vitro
Acetaminofeno + +
Acido valproico +
Aspirina + +
Carbamazepina +
Cefalotina + +
Clorotiazida +
Clortalidona +
Difenilhidantona +
Digoxina + +
Furosemida +
Heparina + +
Meticilina + +
Metildopa + +
Quinidina + +
Quinina + +
Ranitidina + +
Rifampicina + +
Sales de oro + +
Sulfonamidas + +
Vancomicina +
Criterios importantes que permiten determinar
la existencia de una trombocitopenia inducida
por droga incluyen: (a) la terapia con la droga
sospechosa precede a la trombocitopenia; (b)
la recuperacin de la trombocitopenia es
completa y mantenida despus de suspender
la droga; (c) la droga era la nica utilizada al
inicio de la trombocitopenia; (d) se excluyen
otras causas de trombocitopenia; y (e) la
reexposicin a la droga sospechosa se asocia
con recurrencia del cuadro. A estos criterios se
puede agregar la demostracin en el laboratorio
de un anticuerpo que reacciona contra las
plaquetas en presencia de la droga.
Patogenia. En la mayora de los casos los
anticuerpos inducidos por drogas se unen a las
plaquetas especficamente a travs de su regin
Fab y no en la forma de complejos inmunes.
Las glicoprotenas de la membrana plaquetaria
IIb-IIIa y Ib-IX constituyen los blancos
antignicos ms frecuentes. Se ha propuesto
que la respuesta inmune se iniciara por unin
de la droga a los componentes de la membrana
induciendo un cambio estructural o formando
un complejo droga-protena (neoantgeno).
Otras drogas inducen trombocitopenia por
formacin de autoanticuerpos verdaderos, que
no requieren la droga para reaccionar con las
plaquetas como es el caso de la metildopa y
sales de oro. Un nmero reducido de drogas,
entre las que se incluye la penicilina, se unen a
526
la membrana plaquetaria induciendo la
formacin de anticuerpos dependientes de
hapteno.
Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
Aunque en estricto sentido esta
trombocitopenia es el resultado del uso de una
droga, su patogenia nica, cuadro clnico y
frecuencia de presentacin, hacen necesario
considerarla en forma separada.
La administracin de heparina endovenosa o
subcutnea es una causa reconocida de
tr ombocitopenia. La fr ecuencia de esta
complicacin vara de 1-5% en diferentes
estudios. En la TIH se han descrito dos formas:
(a) tipo I, por accin directa de la heparina sobre
las plaquetas, que no est mediada
inmunolgicamente y que es habitualmente
leve, y (b) tipo II, o inmune, por accin de un
autoanticuerpo antiplaquetario dependiente de
heparina. Lo ms importante de este cuadro es
que los pacientes que pr esentan una
trombocitopenia profunda asociada al uso de
heparina, se complican paradjicamente de
fenmenos de trombosis arterial y, menos
frecuentemente, venosa.
Patogenia. La TIH tipo II se asocia a la presencia
de anticuerpos que estn dirigidos contra el
complejo formado por la heparina y el factor
plaquetario 4 (PF4), protena bsica que se
encuentra normalmente en los grnulos alfa de
las plaquetas. Los complejos inmunes formados
entre el PF4, la heparina y el anticuerpo, son
reconocidos por el receptor FcRIIa de las
plaquetas, lo que induce su activacin,
liberacin del contenido de sus grnulos y
agregacin. Simultneamente, los heparinoides
presentes sobre la superficie de la clula
endotelial unen PF4 y se forma el complejo con
el anticuerpo, lo que resulta en dao de la clula
endotelial que se podra transformar as en una
superficie protrombtica.
Estudio de laboratorio. El anticuerpo
dependiente de heparina se puede demostrar
mediante tcnicas inmunolgicas (ELISA) o
funcionales. El ensayo de ELISA ms
ampliamente utilizado se basa en la capacidad
del anticuerpo de unirse al complejo PF4-
heparina fijado a una fase slida. Los ensayos
funcionales dependen de la propiedad que
tienen los anticuerpos dependientes de heparina
de activar las plaquetas. Con este fin se ha
utilizado la agregacin plaquetaria en presencia
del anticuerpo y heparina o la liberacin de 5-
HT marcada con
14
C en las mismas condiciones.
Tratamiento. En la mayora de los pacientes que
presentan una TIH la suspensin de droga es
seguida por una rpida recuperacin del
recuento de plaquetas. En aquellos casos en que
no se puede pr escindir de tratamiento
anticoagulante, se ha obtenido buenos
resultados con la utilizacin de anlogos de
heparina sin reactividad cruzada con el
anticuerpo (Danaparoid). En estos casos tambin
se ha usado inhibidores directos de trombina
tales como lepirudina y argatroban.
a3) Trombocitopenias aloinmunes
Las trombocitopenias aloinmunes resultan de
la accin de aloanticuerpos que reconocen
antgenos especficos sobre la membrana de las
plaquetas, dando origen a dos entidades clnicas
bien definidas: prpura aloinmune neonatal
(PAIN) y prpura post-transfusional (PPT).
Los antgenos plaquetarios, de acuerdo a su
origen y distribucin se pueden clasificar en dos
grupos: (a) aloantgenos compartidos con otras
clulas sanguneas (ej., antgenos de los
sistemas ABH, Lewis, P, I/i) y con clulas de
otros tejidos (molculas clase I del sistema HLA)
y (b) los aloantgenos plaquetarios especficos.
Los aloantgenos plaquetarios especficos se
generan por sustituciones aminoacdicas nicas
de las glicoprotenas mayores de la membrana
de las plaquetas. Estas sustituciones son
r econocidas por aloanticuerpos
antiplaquetarios. Los aloantgenos plaquetarios
especficos, su localizacin, base molecular y
frecuencia de expresin se muestran en la tabla
21-5.
527
Tabla 21-5. Caractersticas de los aloantgenos plaquetarios especficos
Sistema Alelos Sinnimos Localizacin Base molecular Frecuencia
fenotpica(%)*
HPA-1 HPA-1a Pl
A1
, Zw
a
GPIIIa Leu
33
Pro
33
97.9
HPA-1b Pl
A2
, Zw
b
28.8
HPA-2 HPA-2a Ko
b
, Sib
b
GPIb Thre
145
Met
145
99.3
HPA-2b Ko
a
, Sib
a
14.6
HPA-3 HPA-3a Lek
a
, Bak
a
GPIIb Ile
843
Ser
843
80.9
HPA-3b Lek
b
, Bak
b
69.8
HPA-4 HPA-4a Pen
a
, Yuk
b
GPIIIa Arg
143
Glu
143
>99.9
HPA-4b Pen
b
, Yuk
a
<0.1
HPA-5 HPA-5a Br
b
GPIa Gln
505
Lys
505
99.0
HPA-5b Br
a
19.7
HPA-6w HPA-6bw Ca
a
, Tu
a
GPIIIa Arg
489
Glu
489
2.4
HPA-7w HPA-7bw Mo GPIIIa Pro
407
Ala
407
0.2
HPA-8w HPA-8bw Sr
a
GPIIIa Arg
636
Glu
636
<0.01
HPA-9w HPA-9bw Max
a
GPIIb Val
837
Met
837
0.6
HPA-10w HPA-10bw La
a
GPIIIa Arg
62
Glu
62
<1.6
Gro
a
GPIIIa Arg
633
His
633
<0.25
Iy
a
GIb Gly
15
Gln
15
0.4
Sit
a
GPIa Thre
799
Met
799
0.25
Prpura aloinmune neonatal
El PAIN es una incompatibilidad feto-materna
causada por aloinmunizacin de la madre a
antgenos plaquetarios fetales. Su incidencia es
de 1:2.000 a 1:3.000 embarazos y a diferencia
de la enfermedad hemoltica del recin nacido,
puede ocurrir hasta en un 30% de los casos
durante el primer embarazo. El PAIN se presenta
tpicamente como una trombocitopenia aislada
en un recin nacido (RN) aparentemente sano.
En aquellos RN con trombocitopenia ms grave
se puede encontrar sangrado cutneo
(petequias y equimosis) y sangrado mucoso que
se manifiesta en las primeras horas de vida. En
la mayora de los casos, el PAIN es una
enfermedad benigna autolimitada, que remite
espontneamente entre 2 y 15 das; sin
embargo, en casos graves puede observarse
hemorragia visceral e intracraneana. Esta ltima
complicacin se puede presentar en forma
antenatal o perinatal en un 10 a 20% de los
pacientes con PAIN, lo que puede provocar
secuelas neurolgicas e incluso la muerte.
Patogenia. El PAIN es causado por la
transferencia placentaria de aloanticuerpos
desde la madre al feto debido a sensibilizacin
a antgenos plaquetarios fetales durante el
embarazo. Sobre el 50% de los casos de PAIN
en poblaciones caucsicas resulta de una
incompatibilidad dentro del sistema HPA-1 (Pl
A
);
la incompatibilidad que compromete el sistema
HPA-5 (Br) es la segunda causa ms frecuente
en dichas poblaciones. Se ha descrito casos de
PAIN por incompatibilidad materno fetal contra
cualquiera de los otr os aloantgenos
plaquetarios descritos.
Estudio de laboratorio. Utilizando tcnicas
serolgicas modernas (ver captulo 31), es
posible demostrar en el suer o mater no
anticuerpos que reaccionan con las plaquetas
paternas en prcticamente todos los casos de
PAIN. La tipificacin antignica de las plaquetas
maternas y paternas es tambin til en el estudio
del PAIN, especialmente en aquellos casos en
que no se encuentra anticuerpos en el suero de
la madre.
Tratamiento. En la mayora de los casos, el PAIN
es clnicamente leve y no se necesita un
tratamiento especfico. La recuperacin del
recuento de plaquetas ocurre en 1 a 2 semanas,
528
aunque excepcionalmente sta puede durar
meses. La transfusin de plaquetas es el
tratamiento de eleccin en los casos graves
sintomticos. Se debe transfundir idealmente
plaquetas compatibles con el aloanticuerpo
materno; en este caso la mejor alternativa es
utilizar plaquetas de la madre, lavadas para
eliminar el plasma que contiene el anticuerpo e
irradiadas para evitar la enfermedad injerto
versus husped transfusional. El uso de IgGIV
en dosis de 400g/kg/da por 5 das produce
un acortamiento del perodo de
trombocitopenia, aunque su efecto no se
observa antes de las 24 horas.
En los embarazos siguientes, si el padre es
homozigoto para el antgeno se asume que el
feto ser afectado; si es heterocigoto la
presencia del antgeno en las plaquetas fetales
se puede determinar mediante tcnicas de
biologa molecular utilizando amniocitos. En las
mujeres en riesgo se puede conocer el recuento
de plaquetas fetales mediante puncin
per cutnea del cor dn umbilical, tan
precozmente como a las 20 semanas de
embarazo. Si se demuestra trombocitopenia, la
alternativa de tratamiento ms aceptada en este
momento es el uso en la madre de IgGIV, en
dosis de 1g/kg/semana, sola o asociada a
prednisona.
Prpura post-transfusional
El PPT se caracteriza por aparicin de
trombocitopenia aguda grave, aproximadamente
5-10 das despus de una transfusin sangunea.
En el 90% de los casos se trata de mujeres
multparas que reciben su primera transfusin.
Su incidencia se desconoce, aunque se han
descrito no ms de 200 casos. La transfusin
que desencadena esta condicin puede ser de
cualquier hemocomponente y habitualmente se
acompaa de una reaccin transfusional febril.
En el suero del paciente se encuentra siempre
un potente alaoanticuerpo antiplaquetario, en
el 90% de los casos con especificidad anti-HPA-
1a. La patogenia de esta condicin es
desconocida pero se ha propuesto tres teoras
para explicar la destruccin de las plaquetas:
(a) adsorcin de antgeno soluble presente
en el producto sanguneo a las plaquetas del
receptor; (b) unin de complejo inmune
compuesto por aloantgeno/aloanticuerpo, y (c)
produccin de autoanticuerpos producidos en
paralelo con la respuesta aloinmune. El
diagnstico se basa en la demostracin del
aloanticuerpo antiplaquetario en pacientes con
cuadro clnico compatible. La evolucin del PPT
es hacia la remisin espontnea en el curso de
1 a 6 semanas, excepto en aquellos casos en
que la trombocitopenia causa algn episodio
de hemorragia fatal. En pacientes con
trombocitopenia grave y hemorragias con riesgo
vital el uso de plasmafresis se acompaa de
rpida recuperacin del recuento de plaquetas
y regresin de la sintomatologa. Tambin se
ha obtenido buenos resultados con el uso de
IgGIV 0.4g/kg/da por 5 das. La transfusin de
plaquetas es habitualmente de muy limitada
efectividad.
b) Trombocitopenias no inmunes
b1) Prpura trombtico trombocitopnico/
sndrome hemoltico urmico
El prpura trombtico trombocitopnico (PTT)
y sndrome hemoltico urmico (SHU) son dos
enfermedades multisistmicas que se caracterizan
por la existencia de trombocitopenia, anemia
hemoltica microangioptica, alteraciones
neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre,
secundarias a trombosis de la microvasculatura
arterial. Clnicamente, la diferenciacin entre
estos dos sndromes se sustenta en el mayor
compr omiso neur olgico en el PTT y
predominio de la disfuncin renal en el SHU;
sin embargo, la superposicin entre los dos
cuadros es amplia y su diferenciacin es muchas
veces arbitraria.
El PTT es una enfermedad de comienzo brusco
con una pntada clsica que comprende
tr ombocitopenia, anemia hemoltica
micr oangioptica, fiebre, compr omiso
neurolgico e insuficiencia renal. Ya que es
necesario iniciar precozmente el tratamiento, los
criterios de diagnstico se han reducido y
actualmente se presume la existencia de un PTT
fr ente a cualquier anemia hemoltica
microangioptica asociada a trombocitopenia,
no explicada por otras causas.
El SHU es clsicamente una enfermedad renal
caracterizada por una microangiopata renal
tr ombtica, tr ombocitopenia y anemia
hemoltica microangioptica. La Escherichia coli
0157:H7 es un agente etiolgico importante en
el SHU en nios y ocasionalmente en los adultos.
Los nios que presentan un SHU asociado a
diarrea epidmica generalmente no requieren
de plasmafresis y evolucionan hacia la
recuperacin espontnea. Otras condiciones
asociadas a PTT/SHU se muestran en la tabla
21-6.
529
Tabla 21.6. Asociaciones clnicas y etiologa en prpura trombtica trombocitopnica y
sindrome hemoltico urmico
Idioptica
Familiar
Inducida por drogas
Quinidina, ticlopidina, clopidogrel, mitomicina C, cisplatino, gemcitabina,
Embarazo y puerperio
Diarrea infecciosa
Infeccin por E coli 0157:H7
Trasplante de mdula sea
Enfermedades malignas y autoinmunes
Patogenia. El dao endotelial sistmico es un
elemento comn en la patogenia del PTT y SHU.
El dao endotelial se acompaa de liberacin
de multmeros del factor von Willebrand (FVW)
de tamao inusualmente grande. La presencia
de estos multmeros ha sido descrita en el
plasma de pacientes que presentaban PTT
recurrente, durante la etapa de remisin clnica.
Una proteasa plasmtica que escinde el FVW
es la responsable de disminuir el tamao de los
multmeros en el plasma normal. Deficiencia de
esta proteasa se ha encontrado tanto en
pacientes que exhiben la forma recurrente
familiar como espordica de la enfermedad. En
estos ltimos la deficiencia de la proteasa est
asociada a la presencia de autoanticuerpos
especficos. De esta for ma, la evidencia
disponible sugier e que la deficiencia
constitucional o adquirida de la proteasa que
escinde al FVW, juega un papel fundamental en
la patogenia del PTT. Es necesario sealar que
se ha descrito deficiencia de esta proteasa en
otras condiciones clnicas diferentes de PTT/SHU
tales como uremia, insuficiencia heptica, LES
y post-operatorio, aunque excepcionalmente
llega a valores menores al 10% de actividad de
la enzima.
Diagnstico. Los criterios primarios sobre los
que se basa el diagnstico de esta condicin
son la anemia hemoltica microangioptica y
trombocitopenia. La importancia diagnstica de
la presencia de glbulos rojos fragmentados
(esquistocitos) en la sangre perifrica, obliga a
una revisin cuidadosa del frotis de sangre en
todos los casos sospechosos. El aumento de
dehidr ogenasa lctica (LDH) suele ser
importante reflejando tanto la hemlisis como
el dao tisular. A pesar de la extensa agregacin
de las plaquetas en la microvasculatura, no se
evidencia consumo de factores de coagulacin
ni generacin de trombina; pruebas tales como
tiempo de pr otr ombina, tiempo de
tromboplastina parcial activado, concentracin
de fibringeno y niveles de dmero D son
habitualmente normales. La medicin de la
actividad de la proteasa que escinde al FVW es
muy compleja desde el punto de vista tcnico
y generalmente disponible slo en laboratorios
especializados. Tcnicas de desarrollo reciente,
que utilizan la capacidad del FVW de unirse al
colgeno en directa relacin a la presencia de
multmeros de alto peso molecular, han
facilitado el diagnstico clnico. Sin embargo,
ser necesario determinar su especificidad y
sensibilidad en gran nmero de pacientes, para
definir su real utilidad en el diagnstico y manejo
del PTT/SHU.
Tratamiento. La plasmafresis es el elemento
ms importante en el tratamiento de PTT/SHU
y no existe evidencia actual que otr os
tratamientos adicionales cambien la evolucin
de los pacientes. La plasmafresis se debe
realizar diariamente removiendo al menos un
volumen plasmtico, el que se reemplaza con
plasma fresco congelado o sobrenadante de
crioprecipitado. El beneficio terico del uso de
sobrenadante de crioprecipitado se basa en su
menor contenido de FVW y que estudios
retrospectivos sugieren un mayor beneficio. La
duracin del tratamiento depende de la
respuesta, constituyendo el recuento de
plaquetas uno de los parmetr os ms
importantes a evaluar. La persistencia de la
tr ombocitopenia o su profundizacin es
indicacin de intensificar la terapia, lo que
habitualmente significa aumentar el volumen de
recambio a 1.5 volemias y eventualmente la
adicin de glucocorticoides va oral (prednisona
1 mg/kg/da) o parenteral (metilprednisonlona
125 mg dos veces al da). Tpicamente los
pacientes que responden al tratamiento lo hacen
dentro de la primera semana, sin embargo,
530
existen casos que requieren un tiempo mucho
mayor. Una vez que se alcanza la remisin, la
intensidad y frecuencia de la plasmafresis se
debe reducir gradualmente hasta suspenderla
por completo.
b2) Trombocitopenia del embarazo
Estudios recientes han demostrado que durante
un embarazo no complicado existe una
disminucin del recuento de plaquetas de
alrededor de 10% con respecto a los valores
basales, lo cual se hace ms evidente durante
el tercer trimestre. En aproximadamente un 8-
10% de las embarazadas la cada del recuento
de plaquetas es mayor, constituyendo una
trombocitopenia moderada asintomtica, que
se ha denominado trombocitopenia incidental
del embarazo. Este cuadro se caracteriza por
una trombocitopenia leve o moderada, no
complicada por hemorragia, que tpicamente se
detecta en el tercer trimestre o inmediatamente
previo al parto. La condicin, tambin conocida
como trombocitopenia asociada a embarazo o
trombocitopenia gestacional, es responsable de
alr ededor de 75% de los casos de
trombocitopenia que ocurren durante el
embarazo. La trombocitopenia incidental del
embarazo es un diagnstico de exclusin en
mujeres sanas con recuentos de plaquetas que
raramente son inferiores a 70.000/l; de hecho,
el 90% de los casos presentan ms de 100.000
plaquetas/l. La causa de esta trombocitopenia
es desconocida, pero se ha sugerido que podra
corresponder a una exacerbacin de un proceso
fisiolgico de remocin de plaquetas durante
el embarazo. El tratamiento de esta condicin
debe ser conservador ya que no existe riesgo
de sangrado en las madres y no se ha descrito
casos de trombocitopenia fetal o del recin
nacido.
b3) Preeclampsia/eclampsia
La trombocitopenia ocurre en tasas de 15-20%
en casos de preeclampsia y sobre 40% en
pacientes con eclampsia. En la gran mayora de
los casos sta es leve o moderada, aunque
existen casos que presentan trombocitopenia
grave. Un subgrupo de pacientes puede
presentar hemlisis microangioptica, elevacin
de las enzimas hepticas y trombocitopenia
(sndrome de HELLP), cuadro que representa
una for ma grave de pr eeclampsia, con
mortalidad materna que vara entre 1-3% de
los casos.
La patogenia de la trombocitopenia en la
preeclampsia es motivo de controversia,
aunque se ha sugerido como principal
mecanismo el aumento en la destruccin de las
plaquetas. En algunos pacientes se demuestra
aumento en la generacin de trombina, lo que
podra contribuir a la trombocitopenia por
activacin y consumo. El tratamiento primario
de la preeclampsia y sindrome HELLP es la
induccin del parto, lo cual mejora la
trombocitopenia en el curso de los das
siguientes.
b4) Trombocitopenia asociada a infeccin
La trombocitopenia se puede presentar como
una complicacin de infecciones bacterianas,
virales, por hongos o protozoos. En la mayora
de los casos de trombocitopenia asociada a
infeccin se encuentra acortamiento de la
supervivencia de las plaquetas e hiperplasia
megacarioctica. En un subgrupo de pacientes
con infecciones graves, la coagulacin
intravascular diseminada (CID) con generacin
de trombina y consumo de plaquetas, puede
ser el mecanismo pr edominante de la
trombocitopenia. El aumento de PAIgG en una
proporcin de los pacientes con septicemia ha
llevado a sugerir una naturaleza inmune en estos
casos. En pacientes con infeccin por VIH/SIDA,
la trombocitopenia resulta de una combinacin
de destruccin inmunolgica y compromiso de
la mdula sea (ver punto 2.2.2, a2). Otros
mecanismos involucrados en la trombocitopenia
de las infecciones comprenden activacin de
las plaquetas inducida por mediadores de la
inflamacin o productos bacterianos, dao
endotelial, vasculitits difusa y supresin medular
como ocurr e en infecciones virales. El
reconocimiento precoz y tratamiento adecuado
de la infeccin son las medidas ms importantes
en el manejo de la trombocitopenia asociada a
infeccin. La recuperacin del recuento de
plaquetas es habitualmente paralelo a la
r esolucin del cuadr o infeccioso. Las
transfusiones de plaquetas no son necesarias a
menos que el recuento de plaquetas sea menor
de 20.000/l o existan condiciones asociadas
que puedan determinar un sangrado grave.
b5) Trombocitopenia asociada a exposicin
a superficies no biolgicas
La introduccin de superficies extraas en la
circulacin se asocia a consumo selectivo de
plaquetas. En el caso de ciruga con circulacin
extracorprea (CEC), existe un amplio espectro
de alteraciones hemostticas, entre las cuales
destaca la trombocitopenia y la disfuncin
531
plaquetaria transitoria (ver punto 3). En la CEC,
el r ecuento de plaquetas habitualmente
disminuye en un 30-50% debido
fundamentalmente a hemodilucin, secuestro,
destruccin en el oxigenador y aumento de la
fibrinolisis. El tiempo de sangra (TS) se
encuentra con frecuencia
desproporcionadamente largo en relacin al
recuento de plaquetas. La hemorragia en estos
pacientes se controla adecuadamente con la
transfusin de plaquetas. Aun cuando en
pacientes portadores de vlvulas cardacas
protsicas existe un acortamiento de la
supervivencia de las plaquetas, la
trombocitopenia es muy infrecuente y cuando
sta ocurre, es leve. La insercin de catteres,
especialmente en pacientes peditricos se ha
asociado infrecuentemente a trombocitopenia
por aumento del consumo de plaquetas.
2.2.3. Trombocitopenia por secuestro
esplnico
La esplenomegalia de cualquier etiologa se
puede acompaar de trombocitopenia de grado
variable, aunque la hemorragia espontnea en
esta situacin es una complicacin
extraor dinariamente infr ecuente. Los
megacariocitos en la mdula sea se encuentran
habitualmente nor males o levemente
aumentados en nmero. Es frecuente la
asociacin con neutropenia y anemia leve. En
sujetos normales alrededor del 30% de la masa
de plaquetas se encuentra en el bazo; en
pacientes con esplenomegalia el secuestro
esplnico puede ser mayor al 80% de las
plaquetas, lo que determina una disminucin
del nmero de plaquetas circulantes. La
esplenectoma estara indicada slo en aquellos
casos en que la magnitud del secuestro se
traduzca en citopenias sintomticas (ej.
hemorragias o infecciones).
2.2.4. Trombocitopenia dilucional
En pacientes que reciben transfusin masiva de
sangr e se observa fr ecuentemente
trombocitopenia como resultado del efecto
directo de la hemodilucin; la disminucin del
recuento de plaquetas en estos casos muy rara
vez alcanza niveles por debajo de las 50.000
plaquetas/l. Por otra parte, durante la
transfusin masiva de sangre se ha descrito
tambin la existencia de disfuncin plaquetaria
y alteraciones de la hemostasia secundaria,
pr opios de la terapia de r eemplazo. La
trombocitopenia puede adems agravarse por
aumento del consumo de plaquetas si el
paciente desarrolla una CID. La transfusin de
plaquetas estara indicada slo si la
trombocitopenia est contribuyendo en forma
significativa al defecto hemosttico.
3. TROMBOCITOPATAS
3.1. Trombocitopatas hereditarias
Las plaquetas desempean un papel principal
en la hemostasia, y tambin en la trombosis (ver
captulo 19). Se adhier en fcilmente al
subendotelio expuesto en las zonas de lesin,
se activan, inducindose los procesos de
agr egacin y secr ecin. Las plaquetas
adheridas/agregadas favorecen la activacin
local de la coagulacin, desencadenando la
formacin de un trombo de clulas sanguneas
y fibrina que sella el vaso de forma estable. En
condiciones patolgicas, un exceso de
adhesividad y reactividad plaquetaria puede
favorecer el desarrollo de trombosis.
La relevancia fisiolgica de la funcin plaquetaria
se manifiesta en que tanto la reduccin
significativa del nmero de plaquetas circulantes
como las alteraciones que afectan su funcin
pueden traducirse en hemorragias, las cuales
pueden ser de gran severidad y comprometer
la vida de los individuos afectados.
Se revisar sucintamente las disfunciones
plaquetarias, sus bases moleculares y los
aspectos clnicos de las alteraciones cualitativas
hereditarias de las plaquetas ms frecuentes.
Aunque cualquier alteracin de las plaquetas
puede comprometer la globalidad de su
funcin, por razones expositivas stas han sido
ordenadas segn la funcin principalmente
afectada por el defecto hereditario: defectos de
adhesin, defectos de agregacin, defectos de
secrecin, defectos de transmisin de seales
de activacin, defectos de la actividad
procoagulante, y otros defectos (tabla 21-7).
532
Tabla 21-7. Clasificacin de las Trombocitopatas congnitas
Alteraciones en la capacidad de adhesin
Sndrome de Bernard-Soulier (SBS): Defecto en GPIb-IX-V
Enfermedad de seudo von Willebrand : Defecto en GPIb-IX-V
Deficiencia en la interaccin con colgeno: Defecto en GPIa-IIa o GPVI
Defectos de la agregacin plaquetaria
Tromboastenia de Glanzmann: Defecto en GPIIb-IIIa
Deficiencias de los grnulos plaquetarios y/o secrecin
Deficiencia de los grnulos (pool de almacenamiento):
: Sndrome de plaqueta gris

y
Sndrome de Quebec
Alteraciones en la transmisin de seales de activacin
Deficiencias de receptores de agonistas
Defectos en protenas G
Defectos en enzimas efectoras (fosfolipasas, nucletido ciclasas)
Defectos de la movilizacin de segundos mensajeros (IP3, calcio, etc.)
Defectos especficos en la va metablica del cido araquidnico
Defectos de la actividad procoagulante de las plaquetas
Sndrome de Scott; Sndrome de Stormorken; SBS
Otros defectos
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Sndrome de Down, macrotrombocitopenias constitucionales
3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin
plaquetaria
En situaciones fisiolgicas las plaquetas circulan
libremente en la sangre sin adherirse a las clulas
endoteliales, pero en respuesta al dao vascular,
las plaquetas se adhieren a elementos de la
matriz subendotelial expuesta. Esta adhesin
plaquetaria, primer eslabn en la cadena de la
respuesta hemosttica, depende principalmente
de la interaccin del receptor plaquetario Ib-
IX-V con el factor von Willebrand (FVW) del
subendotelio, y a ella contribuye tambin la
adhesin al colgeno mediada por el complejo
glicoproteico Ia-IIa y/o otros receptores del
colgeno. Defectos en alguno de estos
receptores, principalmente del complejo Ib-IX-
V, se traducen en alteracin de la adhesin
plaquetaria.
a) Patologa del complejo glicoproteico Ib-
IX-V: Sndrome de Bernard-Soulier y seudo-
von Willebrand.
El receptor Ib-IX-V es un macrocomplejo
formado por las GPs Ib (143 kDa), Ib (22 kDa),
IX (20 kDa), y V (83 kDa), asociadas en relacin
estequiomtrica 2 Ib: 2 I: 2 IX: 1 V. Estas GPs
pertenecen a la familia de protenas con
dominios ricos en leucina, y son fruto de la
expr esin de genes localizados en los
cromosomas 17p12 (GPIb), 22q11.2 (GPIb),
3q29 (GPV), y 3q21 (GPIX). La expresin del
receptor en la membrana plaquetaria, de unas
25.000 copias por plaqueta, est sujeta a un
estricto control fisiolgico. As, la expresin de
Ib, Ib, y IX es conjunta, mientras que la GPV
puede expresarse individualmente pero en
menor proporcin que cuando estn presentes
el resto de las cadenas. Una descripcin
detallada de las caractersticas estructurales y
funcionales de este complejo est fuera del
objetivo de este captulo.
El complejo Ib-IX-V cumple dos funciones
esenciales para la adecuada participacin de las
plaquetas en la hemostasia. La primera es
facilitar la adhesin inicial de las plaquetas a las
zonas de lesin vascular actuando como el
receptor principal del FVW unido al colgeno
533
expuesto en el subendotelio. La segunda es
actuar como receptor de alta afinidad para la
tr ombina, potente agonista plaquetario,
facilitando la activacin local de las plaquetas
ante bajas concentraciones de este agonista. La
importancia de estas funciones se refleja
claramente en los dos tipos de trastornos
hemorrgicos asociados a deficiencias
hereditarias de este complejo, el sndrome de
Bernard-Soulier (SBS), y la enfermedad de
seudo-von Willebrand.
a1) Sndrome de Bernard-Soulier (SBS)
Este sndrome, identificado por primera vez por
Bernard y Soulier en 1948, es una ditesis
hemorrgica congnita caracterizada por la
presencia de trombocitopenia, macroplaquetas,
tiempo de sangra prolongado, y retraccin del
cogulo normal.
Patogenia. La mayor alteracin funcional de las
plaquetas SBS es su nula o escasa capacidad de
adhesin al subendotelio vascular, por la ausencia
o disfuncin del complejo Ib-IX-V. La deficiencia
de este receptor condiciona otras caractersticas
fenotpicas de las plaquetas SBS: su incapacidad
para aglutinar normalmente en presencia de FVW
normal e inductores como la ristocetina o la
botrocetina, y una reactividad disminuida frente
a bajas dosis de trombina, que es indicativa del
papel que juega el complejo Ib-IX-V como
receptor plaquetario para este agonista. Por otra
parte, la actividad coagulante de las plaquetas
SBS puede ser normal, pero tambin puede
encontrarse aumentada o disminuida. Las
alteraciones de la capacidad procoagulante
pueden estar relacionadas con el hallazgo de una
organizacin anormal de los fosfolpidos de la
membrana de las plaquetas SBS.
La transmisin gentica del SBS es
habitualmente autosmica recesiva, y con
frecuencia existe consanguinidad entre los
individuos afectados. Considerando el nmero
de casos identificados en distintos pases del
mundo, se estima que la prevalencia del SBS
es aproximadamente de 1 caso por cada milln
de personas. Generalmente, slo los sujetos
homocigotos manifiestan signos de la
enfermedad, mientras que los heterocigotos son
asintomticos.
Desde el punto de vista molecular, el SBS es
una patologa muy heterognea, que puede ser
causada por distintas deleciones, inserciones, y
mutaciones puntuales en los genes que
codifican las protenas que integran el complejo.
Hasta la fecha, todas las alteraciones
moleculares en pacientes con SBS han sido
localizadas en los genes de las GPIb, Ib, y IX,
y ninguna en la GPV. Curiosamente, casi la mitad
de estas alteraciones genticas afectan a las
regiones ricas en leucina o las secuencias que
las flanquean, enfatizando la importancia de
estas regiones para la expresin y funcionalidad
del receptor Ib-IX-V. La tabla 21-8 resume las
principales alteraciones genticas identificadas
hasta ahora en sujetos con SBS. Existen bases
de datos accesibles por Internet donde obtener
informacin actualizada sobre las alteraciones
moleculares en el SBS (http://www.bernard-
soulier.org/). Es importante resaltar que la
identificacin de estas alteraciones moleculares,
y su reproduccin en modelos celulares
experimentales contribuye enormemente a
comprender mejor la fisiopatologa del SBS, los
mecanismos que regulan la biosntesis y
expresin del complejo Ib-IX-V, y la interrelacin
entre la estructura del complejo y su funcin.
Clnica. La sintomatologa caracterstica del SBS
se centra en episodios de hemorragia,
fundamentalmente de localizacin cutneo-
mucosa, que se presentan desde la infancia. Los
ms comunes son epistaxis (70%), equimosis
espontneas (58%), metrorragias (44%),
gingivorragias (42%), y sangrados
gastrointestinales (22%). La intensidad de estos
procesos de sangrado es variable, pudiendo
aumentar o disminuir con la edad. El riesgo de
sangrado frente a ciruga, extracciones dentarias,
o traumticos es muy alto.
Laboratorio. El diagnstico de laboratorio del
SBS se establece con un tiempo de sangra
prolongado, trombocitopenia moderada a
severa, y la presencia de macroplaquetas,
algunas incluso del tamao de los linfocitos. La
clave del diagnstico del SBS es la deficiente
aglutinacin plaquetaria inducida con agentes
como el antibitico ristocetina o el veneno
botrocetina, proceso que requiere una adecuada
interaccin entre el FVW y el complejo GPIb-
IX-V. Por el contrario, la agregacin plaquetaria
inducida por otros agentes (ADP, adrenalina o
colgeno) es normal o mnimamente alterada.
El anlisis de la expresin de GPs de membrana
(mediante ensayos de unin con anticuerpos
especficos mar cados radiactivamente,
citometra de flujo, tcnicas electroforticas, u
otros mtodos) lleva a confirmar la disminucin
o ausencia de los elementos constituyentes del
complejo Ib-IX-V.
534
Tabla 21-8. Alteraciones moleculares identificadas en pacientes con Sndrome de
Bernard-Soulier o Enfermedad de seudo-von Willebrand
Genotipo Mutacin Fenotipo Alteracin proteica
Homocigosis 103Adel Delecin Lys19Arg
codn 21 codn stop
Heterocigosis 259CT Mutacin puntual Leu57Phe
Transm. dominante GPIb muy sensible a proteasas
Doble heterocigosis T283C Mutacin puntual Cys65Arg
Protena que no liga FVW
Homocigosis T317del Delecin Leu76Arg
Codn 125stop
Homocigosis 476TC Mutacin puntual Leu129Pro129
Doble heterocigosis Unin deficiente de FVW
Homocigosis C557T Mutacin puntual Ala156Val
Doble heterocigosis Variante Bolzano, unin anormal
de FVW, normal de trombina
GPIb Doble heterocigosis A595-A630del Delecin mltiple Glu181Lys
Protena no funcional
Homocigosis C625-C627del Delecin Leu179del
Variante Nancy I, prdida de funcin.
Homocigosis 715TA Mutacin puntual Cys209Ser209
GPIb no se une a GPIb
Doble heterocigosis 805AG Mutacin puntual Met239Val
Mayor afinidad por FVW
Enfermedad seudo-von Willebrand
Homocigosis T972-G975del Delecin Thr294stop
Doble heterocigosis G1119A Mutacin sin sentido Trp343stop
Doble heterocigosis T1418ins Insercin Cambio de fase, terminacin prematura
Homocigosis C1421A Mutacin sin sentido Ser444stop
Homocigosis A1438del Delecin Cambio de fase, Terminacin prematura
Doble heterocigosis
Homocigosis A1565-T1566del Delecin Cambio de fase en Tyr492,
Doble heterocigosis terminacin prematura, sntesis de porcin citoslica
de GPIb
Homocigosis G1584A Mutacin sin sentido Trp498stop
Doble heterocigosis C133G Mutacin puntual Cambio del sitio de unin de GAA en el promotor
Homocigosis G159A Mutacin puntual Trp21stop
Doble heterocigosis C336del Delecin Terminacin prematura
Delecin de un alelo
GPIb Doble heterocigosis A360G Mutacin puntual Tyr88Cys,
GPIb no asociada a GPIb
Doble heterocigosis G419C Mutacin puntual Ala108Pro
GPIb no asociada a GPIb
Homocigosis T37G Mutacin puntual Cys8Arg
Doble heterocigosis A77G Mutacin puntual Asp21Gly
Homocigosis A143G Mutacin puntual Asn45Ser
Heterocigosis
GPIX Homocigosis T179C Mutacin puntual Phe55ser
Homocigosis G233A Mutacin puntual Cys73Tyr
Homocigosis G305A Mutacin puntual Cys97Tyr
Homocigosis G393A Mutacin sin sentido Trp126stop
535
Pruebas complementarias para el diagnstico
de laboratorio del SBS son una menor
interaccin ex vivo de las plaquetas con
superficies recubiertas de FVW, o la ausencia
de agregacin plaquetaria ante la exposicin a
altas velocidades de turbulencia (alto shear
rate).
Tratamiento. La teraputica de los pacientes SBS
se fundamenta en primer lugar en medidas
educativas de conducta, a fin de evitar
situaciones de riesgo traumtico. As, la higiene
dental y la vigilancia odontolgica para evitar
intervenciones dentales, son recomendaciones
primarias. La anemia, generalmente leve a
moderada, puede tratarse con aporte
farmacolgico de hierro. El uso de frmacos
antifibrinolticos o de desmopresina (DDAVP)
puede ser til en algunos individuos SBS, pero
no hay certeza de su eficacia generalizada en
todos los pacientes. Recientemente tambin se
ha sugerido la utilidad potencial de la infusin
de factor VIIa para detener el sangrado nasal en
enfermos SBS, aunque este tratamiento es an
experimental. La transfusin de concentrados
plaquetarios es hoy da la terapia estndar para
prevenir o tratar las hemorragias, a pesar del
riesgo implcito de isoinmunizacin y
transmisin de enfermedades. Por ltimo, en
mujeres se ha sugerido que los anticonceptivos
orales pueden ser beneficiosos para el control
de las menorragias.
a2) Sndrome de seudo-von Willebrand
La enfermedad de seudo-von Willebrand, o
enfermedad de von Willebrand plaquetaria,
tiene una gran similitud fenotpica con la
enfermedad de von Willebrand tipo IIB, pero
su diferencia radica en que la causa del seudo-
von Willebrand no es un defecto hereditario en
la sntesis y/o funcin del FVW, sino en la
expresin en la superficie de las plaquetas de
un complejo Ib-IX-V con una extraordinaria
capacidad de unin al FVW plasmtico. Se
manifiesta por una hiperagregabilidad
plaquetaria a dosis bajas de ristocetina o
botr ocetina, (tambin presente en la
enfermedad de von Willebrand tipo IIB). Esta
hiperreactividad conduce a la agregacin
plaquetaria espontnea y aclaramiento de las
plaquetas y del FVW del plasma. Consecuencia
de ello, es una trombocitopenia habitualmente
leve, un tiempo de sangra moderadamente
prolongado, y niveles disminuidos de FVW con
una desproporcionada reduccin de las formas
de alto peso molecular. Asimismo, las plaquetas
de pacientes con seudo-von Willebrand
muestran una pobre capacidad de adhesin a
superficies subendoteliales bajo condiciones de
circulacin a alta velocidad de turbulencia.
Recientemente, se han identificado dos
mutaciones puntuales en varias familias
afectadas de seudo-von Willebrand. Estas
mutaciones se localizan en el dominio funcional
aminoterminal del gen que codifica la GPIb.
Son los cambios Gly/Val en el aminocido 233,
y Met/Val en residuo 239. El hecho de que estos
residuos se localizan en el bucle de la Ib que
separa la regin de dominios ricos en leucina
de la secuencia de tirosinas sulfatadas implicada
en la unin del FVW, hace pensar que tales
r esiduos son cruciales para la adecuada
orientacin espacial del dominio funcional de
la GPIb. De hecho, estudios de modelado
molecular sugieren que la sustitucin Met239Val
produce un cambio conformacional relevante
en la GPIb.
Los pacientes con seudo-von Willebrand
manifiestan sangrado mucocutneo leve a
moderado. Su manejo teraputico en lo
referente a las medidas educativas genricas es
similar al usado en pacientes con SBS. En funcin
de la intensidad hemorrgica, y de la severidad
de la trombocitopenia, se ha de considerar como
opcin la transfusin de plaquetas. En la
pr evencin y r esolucin de eventos
hemorrgicos, se ha de tener presente que el
uso de agentes que aumenten la concentracin
plasmtica de FVW (por ejemplo con
concentrados comerciales de FVIII/FVW, o la
administracin de desmopresina) tiene el riesgo
potencial de agravar la trombocitopenia, por la
mayor velocidad de aclaramiento de las
plaquetas con FVW unido. En algunos pacientes
se ha usado con xito la infusin de dosis bajas
de crioprecipitado, sin causar trombocitopenia.
b) Patologa de los receptores plaquetarios
del colgeno: complejo glicoproteico Ia-IIa,
GPVI, GPIV.
El colgeno subendotelial tambin es
importante en el pr oceso de adhesin
plaquetaria, especialmente en sitios con flujos
sanguneos de baja velocidad de turbulencia
(low shear rate). El colgeno no slo favorece
la adhesin inicial de las plaquetas a esta
estructura, sino tambin es un importante
agonista que potencia y contribuye a la
subsiguiente activacin y agregacin de las
plaquetas, favoreciendo la for macin del
trombo hemosttico. En la actualidad, las
glicoprotenas plaquetarias reconocidas como
536
los principales receptores del colgeno del
subendotelio son el complejo GPIa-IIa, y la GPVI.
No obstante, se ha sugerido que otras protenas
como el complejo GPIb-IX-V o la GPIV puedan
participar, directa o indirectamente, en esta
funcin.
b1) Patologa del complejo GPIa-IIA
El receptor GPIa-IIa es un heterodmero formado
por la asociacin no covalente de las integrinas
adhesivas Ia (2) y IIa (1). Este complejo se
corresponde con el heterodmero VLA-2 de los
linfocitos. Los genes que codifican estas GPs han
sido secuenciados y, como los de otros
receptores plaquetarios (Ib-IX-V o GPIIb-IIIa),
son genes altamente polimrficos. La deficiencia
de GPIa-IIa se asocia a hemorragias
mucocutneas de moderada intensidad. Un
polimorfismo silente 807C/T en el gen de la
GPIa, ligado al sistema antignico HPA 5a/b,
parece determinar por un mecanismo no
aclarado el grado de expresin del complejo
Ia-IIa en la superficie plaquetaria. Varios estudios
han analizado el papel de este polimorfismo en
la incidencia de enfermedad cardiovascular
obteniendo resultados no concluyentes.
Tambin se ha descrito la aparente influencia
del polimorfismo en la susceptibilidad al
sangrado de pacientes con bajos niveles de FVW
plasmtico o plaquetario, y en la variable
adhesin plaquetaria al colgeno que muestran
individuos sanos.
Como otras integrinas, el complejo GPIa-IIa
parece experimentar una transfor macin
conformacional para aumentar la interaccin con
su ligando. As en recientes estudios usando
fragmentos solubles de colgeno se ha
mostrado que la unin de colgeno a GPIa-IIa
aumenta tras la activacin de las plaquetas por
distintos agonistas. El mecanismo subyacente
al cambio conformacional que sufre la GPIa-IIa
tras la activacin de las plaquetas es an oscuro,
pero parece implicar a otros receptores como
GPVI, el otro receptor del colgeno, o los
receptores de ADP. Asimismo, parece que los
dominios intracitoplasmticos ricos en cistena
de la cadena IIa tienen un papel principal en la
activacin conformacional de este receptor de
colgeno.
Se han descrito dos casos de trastor nos
hemorrgicos asociados a deficiencia de GPIa-
IIa en mujeres en las que curiosamente se
observ la recuperacin de la reactividad
plaquetaria al colgeno al alcanzar la
menopausia, lo que sugiere cierta dependencia
hormonal de la expresin de este receptor. El
hecho de que se haya demostrado una amplia
variabilidad de expresin de GPIa-IIa en sujetos
normales en asociacin con el polimorfismo
silente 807 C/T, cuestiona si los casos descritos
como deficiencias congnitas de este receptor
lo son realmente o representan los extremos
de menor expresin dentro de la normalidad.
b2) Patologa de la GPVI
La GPVI es la otra glicoprotena con una funcin
claramente demostrada de receptor plaquetario
para el colgeno. GPVI es una protena
transmembrana perteneciente a la superfamilia
de las inmunoglobulinas, cuya estructura
recuerda a la de la GPIb al poseer los dominios
globulares de unin al ligando el extremo amino
ter minal, bien separados de la superficie
plaquetaria por un fragmento mucnico muy
glicosilado y rico en serina y treonina que
asemeja al macroglicopptido de GPIb. La
GPVI se asocia en su porcin transmembrana
con la cadena gamma del receptor Fc, formando
un complejo funcional que per mite la
transmisin de seales de activacin por
colgeno de for ma bidireccional. En esa
transmisin de seales juega tambin un papel
relevante la interaccin de la porcin citoslica
de GPVI con las fosforilasas de la familia src
como Fyn y Lyn. Este mecanismo de transmisin
va GPVI/Fc se asemeja al usado por los
receptores inmunes, particular mente los
receptores de clulas T. Se han identificado
ciertos agonistas como CRP (collagen related
peptide) o la toxina convulxina, que parecen
transmitir seales de activacin de forma
especfica a travs de GPVI. La estructura
genmica de GPVI consta de ocho exones que
codifican una protena de 339 aminocidos, 62
kDa tras la glicosilacin, restringida a los
megacariocitos y las plaquetas.
Adems de los dos receptores mencionados
arriba, distintas evidencias sugieren que otras
protenas pueden tambin tener algn papel en
la interaccin de las plaquetas con el colgeno.
Tal es el caso del complejo GPIb-IX-V que, sobre
todo bajo condiciones de flujo de alta velocidad
de turbulencia, parece mediar en la unin de
las plaquetas a las fibras de colgeno usando al
FVW como protena puente. As se ha visto que
ciertos anticuerpos contra GPIb inhiben la
activacin por colgeno. Asimismo, recientes
estudios sugieren que la GPV tendra un papel
importante en este pr oceso, ya que las
plaquetas de ratones deficientes en GPV
muestran una r eactividad disminuida a
537
colgeno.
En la poblacin japonesa se ha identificado los
nicos casos de pacientes con trastornos
hemorrgicos moderados con afectacin del
receptor GPVI. Uno de ellos se describe como
un trastorno hemorrgico adquirido debido a
la presencia de autoanticuerpos contra esta
protena. En los otros tres casos, la deficiente
adhesin y agregacin plaquetaria a colgeno
parece causada por la ausencia congnita,
menos del 10%, de GPVI en las plaquetas. Hasta
la fecha no se han identificado las alteraciones
moleculares subyacentes en los casos descritos
de deficiencias de la GPVI.
b3) Patologa de la GPIV. La GPIV, tambin
llamada GPIII o CD36 (88 kDa), es una protena
plaquetaria implicada en la unin a la
trombospondina y en la interaccin de las
plaquetas con los monocitos. Existe controversia
acerca de si esta protena acta tambin como
receptor de colgeno. Los primeros estudios in
vitro sugirieron su participacin en la adhesin
de las plaquetas a superficies recubiertas de
colgeno, y en la transmisin de seales de
activacin por este agonista. Sin embargo, la
prevalencia de individuos con niveles bajos de
CD36 es alta, aproximadamente el 3% en las
poblaciones japonesa y africana, y un 0.3% de
los caucsicos, y estos sujetos agregan
normalmente a colgeno y no manifiestan
episodios de sangrado.
Por ltimo, se ha sugerido la participacin en la
interaccin colgeno-plaqueta de otras
protenas como CD31, y la potencial existencia
de receptores especficos para los subtipos de
colgenos I y III.
Globalmente, la informacin actualmente
disponible pone de manifiesto que distintas
pr otenas actan sinrgicamente en la
interaccin plaqueta-colgeno. Las principales
son GPIa-IIa y GPVI que funcionan
coordinadamente bajo un modelo de dos
etapas-dos sitios. Segn este modelo, las
plaquetas se adhieren inicialmente al colgeno
a travs de GPIa-IIa, y/o indirectamente a travs
de FVW-GPIb-IX-V. Esta interaccin ocasiona la
transmisin de seales de activacin que
pr ovoca un cambio confor macional del
complejo GPIa-IIa para alcanzar su estado de
alta afinidad por el colgeno, y un
enlentecimiento de la plaqueta que se desplaza
sobre el subendotelio expuesto. La GPVI,
receptor de menor afinidad para el colgeno,
no slo consolida la unin al colgeno, sino que
tambin transmite seales de activacin que
propician la activacin plaquetaria generalizada,
la secrecin y la agregacin.
La importancia fisiolgica y la transcendencia
clnica de los receptores de colgeno han sido
puestas de manifiesto no slo por los avances
derivados de estudios in vitro, sino tambin por
la identificacin de unos pocos pacientes con
trastornos hemorrgicos asociados con niveles
reducidos de estos receptores, o con la
existencia de anticuerpos contra ellos. El primer
caso se identific en la dcada de los ochenta,
y hasta la fecha solo se han descrito no ms de
10 sujetos con aparente alteracin de los
receptores de colgeno, GPIa-IIa o GPVI. Esto
r epr esenta una incidencia muy baja en
comparacin con la de otras deficiencias de
receptores adhesivos plaquetarios como GPIb-
IX-V (SBS) o GPIIb-IIIa (Tromboastenia de
Glanzmann). Muy pr obablemente, la
redundancia de receptores para el colgeno es
la razn subyacente tanto a la escasez de
pacientes identificados con deficiencia especfica
de la adhesividad y reactividad plaquetaria al
colgeno, como del hecho de que los pacientes
descritos con dficit singular de Ia-IIa o de CD36
muestren un fenotipo de sangrado moderado
o nulo, que no requiere en general tratamiento
alguno.
La escasez de pacientes con patologa en estos
receptores del colgeno, GPs Ia-IIa o VI, los que
adems presentan un fenotipo de sangrado muy
moderado, no debe interpretarse como una
evidencia de una participacin poco relevante
en la funcin hemosttica de las plaquetas, al
igual que la ausencia de sangrado espontneo
tras tratamiento con aspirina o clopidogrel no
es argumento contra el establecido potencial
antitrombtico de estos frmacos. Sin duda, el
desarrollo de modelos animales con deficiencias
combinadas de los distintos receptores de
colgeno ayudar a clarificar su funcin.
Asimismo, nuevos estudios clnico
epidemiolgicos permitirn clarificar su papel
como factor de riesgo tr ombtico o
hemorrgico, al menos bajo determinadas
condiciones fenotpicas, y su posible valor como
blanco de nuevos frmacos antitrombticos.
3.1.2. Defectos hereditarios de la agregacin
plaquetaria: Tromboastenia de Glanzmann
Para una hemostasia eficaz, las plaquetas
inicialmente adheridas a la zona de la lesin
tienen que activarse y unirse a las plaquetas
vecinas formando agregados de creciente
538
tamao hasta la formacin, con la incorporacin
de una red de fibrina, del trombo estable que
sella la fisura. Este proceso de agregacin est
mediado principalmente por la formacin de
puentes de fibringeno entre complejos IIb-IIIa
de plaquetas vecinas.
El complejo IIb-IIIa es un heterodmer o
dependiente de la presencia de calcio formado
por las integrinas IIb (136 kDa) y IIIa (110 kDa),
asociadas de forma no covalente. Este receptor
es el ms abundante en las plaquetas, 50.000
copias en la superficie de las plaquetas no
activadas y una cantidad similar en el interior
(sistema canalicular y grnulos alfa). Los genes
de GPIIb (17 Kb, 30 exones) y de GPIIIa (46 Kb,
15 exones) estn localizados en la regin q21-
23 del cromosoma 17, y muy prximos entre
s lo que explica su expresin coordinada
durante la megacariocitopoyesis.
El complejo IIb-IIIa acta como el principal
receptor plaquetario del fibringeno, aunque
tambin es capaz de unirse a otras protenas
adhesivas como el FVW, la fibronectina, o la
vitronectina. La unin a estos ltimos ligandos
se pr oduce a nivel de una secuencia
caracterstica Arg-Gly-Asp (RGD). Estos sitios de
unin RGD son crpticos en circunstancias
normales, pero resultan expuestos durante el
pr oceso de la activacin plaquetaria.
Actualmente se conoce muy bien que la unin
de fibringeno al complejo IIb-IIIa inicia el trfico
de seales de activacin primero desde fuera
hacia dentro de la plaqueta, y luego desde
dentro hacia fuera, procesos que favorecen y
potencian la activacin y la agregacin con otras
plaquetas. En ese proceso bidireccional de
transmisin de seales participan numerosas
pr otenas especializadas. Las anomalas
congnitas del complejo IIb-IIIa son
responsables del trastor no hemorrgico
identificado por Glanzmann en 1918, y conocido
en su honor como Tromboastenia de Glanzmann
(TG).
Patogenia. La patologa molecular del complejo
IIb-IIIa que da lugar a la TG ha sido caracterizada
en ms de 60 pacientes de distintos lugares de
mundo, y puede consultarse de for ma
actualizada en una base de datos de acceso libre
en inter net (Glanzmann Thromboastenia
Database WWW URL http://med.mssm.edu/
glanzmanndb). Las tablas 21-9 y 21-10 resumen
la patologa molecular (deleciones, inserciones,
inversiones, y mutaciones puntuales con y sin
sentido) de los genes de las GP IIb y IIIa
identificadas hasta ahora en pacientes con TG.
Conviene destacar que las alteraciones
moleculares responsables de los distintos tipos
de TG, son modelos idneos para el estudio
profundo de la biosntesis del complejo IIb-IIIa,
la dependencia estructural de su funcionalidad,
y los mecanismos reguladores de la interaccin
plaqueta-plaqueta. Por otra parte, la
identificacin precisa de las alteraciones
subyacentes en los pacientes con TG abre la
puerta a la posibilidad en un futur o de
tratamiento y curacin de estos enfermos
mediante una terapia gnica adecuada.
La TG es una enfermedad heterognea, a
semejanza del SBS. Histricamente se han
definido dos tipos de TG. El tipo I se caracteriza
por la ausencia total (<5%) de GPIIb-IIIa en la
membrana plaquetaria, la carencia de
fibringeno acumulado en los grnulos
plaquetarios, y la falta de retraccin del cogulo.
Por el contrario, en la TG tipo II las plaquetas
tienen un 10-20% de GPIIb-IIIa residual, cierta
cantidad de fibringeno granular (30-60% del
contenido normal), y ocurre la retraccin del
cogulo aunque est disminuida. Esta
clasificacin de la TG es til para describir a los
pacientes tromboastnicos clsicos, y tratar de
asociar su sintomatologa con las alteraciones
moleculares subyacentes, pero no implica la
existencia de categoras distintas de la
enfermedad. Adems, en la ltima dcada se
han identificado sujetos con fenotipo de TG,
pero con un nivel de expresin de GPIIb-IIIa
normal o casi normal. stas seran variantes de
la TG, en las que la deficiencia de GPIIb-IIIa es
cualitativa y no cuantitativa.
La TG se transmite, al igual que el SBS, de
manera autosmica recesiva. Su prevalencia en
la poblacin general es 1-2 casos por milln de
habitantes, pero es mucho ms frecuente en
comunidades con alto grado de
consanguinidad. En general, la enfermedad se
manifiesta con relevancia clnica exclusivamente
en sujetos homocigotos, mientras que los
sujetos heterocigotos son asintomticos, incluso
cuando tienen slo el 50% de molculas de
complejo IIb-IIIa.
Laboratorio. Los principales hallazgos de
laboratorio en los pacientes con TG son un
tiempo de hemorragia prolongado, un recuento
y morfologa plaquetaria normales, ausencia o
disminucin de la retraccin del cogulo, y
ausencia de agregacin en respuesta a mltiples
agonistas plaquetarios (ADP, colgeno, cido
araquidnico y trombina). La aglutinacin con
ristocetina es normal en su primera fase, pero
539
Tabla 21-9. Pacientes con Tromboastemia de Glanzmann y mutaciones en GPIIb
Genotipo Exon Mutacin Fenotipo Alteracin proteica
Heterocigoto Doble 30 3077GA Mutacin puntual Arg1026Gln(Arg995Gln)
Sin transcripcin
Homocigoto 4 IVS3(-3)-418del Delecin en lectura Ala(106)-Gln(111)del
Heterocigoto Doble 18 1787T C Mutacin puntual Ile596Thr(I565Thr)
29 IVS29(+2)T C Delecin en lectura Val(951)-Lys(989)del
Heterocigoto Doble 4 480C G Delecin en lectura Ser(129)-Ser(161)del
17 1750CT Mutacin sin sentido Arg584X(Arg553X)
Heterocigoto Doble 17 1750C T Mutacin sin sentido Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Heterocigoto Doble 4 527CT Mutacin puntual Pro176Leu(Pro145Leu)
16 IVS15(-1)del Desconocido
Heterocigoto Doble 14 1413CG Mutacin sin sentido Tyr471X(Tyr440X)
29 3015insG Insercin fuera de lectura Cambio de fase de lectura
Homocigoto 12 1063GA Mutacin puntual Glu355Lys(Glu324Lys)
Homocigoto 8 818GA Mutacin puntual Gly273Asp(Gly242Asp)
Heterocigoto Doble 17 1750CT Mutacin sin sentido Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Heterocigoto Doble 17 1750CT Mutacin sin sentido Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Homocigoto 5 620CT Mutacin puntual Thr207Ile(Thr176Ile)
Homocigoto 15 IVS15(+1)GA Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Homocigoto 20 IVS19(-2)AG Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Homocigoto 25 2473-2478del/ins Delecin/Insercin, en lectura Leu(786)-(795)del ins
Heterocigoto Doble 4 526CG Mutacin puntual Pro176Ala(Pro145Ala)
28 2929CT Mutacin sin sentido Arg977X(Arg946X)
Heterocigoto Doble 11 959TC Mutacin puntual Phe320Ser(Phe289S)
Desconocido Sin transcripcin
Heterocigoto Doble 12 1063GA Mutacin puntual Glu355Lys(Glu324Lys)
Desconocido Sin transcripcin
Heterocigoto Doble 23 2333AC Mutacin puntual Gln778Pro(Gln747Pro)
Desconocido Sin transcripcin
Heterocigoto Doble 23 2333AC Mutacin puntual Gln778Pro(Gln747Pro)
Desconocido Sin transcripcin
Homocigoto 12 1073GA Mutacin puntual Arg358His(Arg327His)
Homocigoto 5 575-580ins Insercin en lectura Arg192Thr193
(Arg161Thr162)
Homocigoto 1 IVS1-9del4.5kb Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Homocigoto 13 1346GA Mutacin puntual Gly449Asp(Gly418Asp)
Homocigoto 6 641TC Mutacin puntual Leu214Pro(Leu183Pro)
Heterocigoto Doble 13 1366-1371del Delecin en lectura Val(425)Asp(426)del
Desconocido
Heterocigoto Doble 29 IVS29(+2)TC Delecin en lectura Val(951)-Lys(989)del
30 3094TGins Insercin fuera de lectura Cambio de fase de lectura
Heterocigoto Doble 17 1750CT Mutacin sin sentido Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Heterocigoto Doble 18 IVS17(-1)GA Delecin en lectura Asp(585)-Gln(626)del
23 2333AC Mutacin puntual Gln778Pro(Gln 747Pro)
Homocigoto 23 2333AC Mutacin puntual Gln 778Pro(Gln 747Pro)
Homocigoto 4 526CT Mutacin puntual Pro176Ala(Pro145Ala)
Homocigoto 12 1073G A Mutacin puntual ARG358H(ARG327H)
Heterocigoto Doble 28 2941CT Mutacin sin sentido Gln (950X) Pro(917-950)del
Desconocido
Heterocigoto Doble 17 1750CT Mutacin sin sentido Arg584X(Arg553X)
26 IVS25(-3)CG Delecin en lectura Val868-Val909del
Homocigoto 26 2609CA Mutacin sin sentido Ser901X(S870X)
Heterocigoto Doble 5 IVS5(+2)CA Insercin fuera de lectura Terminacin prematura
21 2113TC Mutacin puntual Cys705Arg(Cys674Arg)
Homocigoto 2 288delC Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Heterocigoto Doble 12 1063GA Mutacin puntual Glu355Lys(Glu324Lys)
18 1787TC Mutacin puntual Ile596Thr(Ile565Thr)
540
la segunda onda puede estar disminuida si se
usan dosis bajas, u ocurrir en ciclos reversibles
si se usan dosis muy altas. A diferencia del SBS,
las plaquetas tr omboastnicas se unen
normalmente a fibras de colgeno, y al tejido
subendotelial expuesto, aunque la agregacin
subsiguiente est severamente reducida al no
producirse el adecuado proceso de activacin
mediado por el complejo IIb-IIIa. La actividad
procoagulante de estas plaquetas se describi
como reducida en los primeros estudios, pero
posteriormente se ha mostrado como normal
en distintos pacientes. Asimismo, en algunos
pacientes se ha descrito un defecto en la
formacin de micropartculas y en la generacin
de trombina. Por ltimo, el nivel de expresin
de GPIIb-IIIa, que puede cuantificarse por
numerosas tcnicas, oscila entre menos del 5%
en las formas clsicas hasta ms del 50% en las
variantes.
Clnica. La naturaleza del sangrado en la TG
incluye casi siempre prpura, menorragia
especialmente en la menarquia, epistaxis y
sangrado gingival. Con menor frecuencia se
pr oduce tambin hematuria y sangrado
gastrointestinal, y son raros los casos de
hemartrosis o hematomas en vsceras. El
sangrado por traumas o quirrgico puede ser
sever o, fr ecuente por ejemplo en las
extracciones dentales sin previa profilaxis. El
embarazo y sobre todo el parto y el puerperio,
son tambin situaciones de alto riesgo
hemorrgico para estos pacientes. La severidad
de las hemorragias en la TG es impredecible,
pues vara considerablemente entre los
Tabla 21-10. Pacientes con Tromboastenia de Glanzmann y mutaciones en GPIIIa
Genotipo Exon Mutacin Fenotipo Alteracin proteica
Homocigoto 2 IVS2(+1)GT Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Homocigoto 4 563CT Mutacin puntual Ser188Leu(Ser162Leu)
Homocigoto 9 IVS9ins3-4kb Insercin fuera de lectura Sin transcripcin
Homocigoto 5 718CT Mutacin puntual Arg240WTrp(Arg214Trp)
Homocigoto 4 433GT Mutacin puntual Asp145Tyr(Asp119Tyr)
Homocigoto 9 1199GA Mutacin puntual Cys400Tyr(Cys374Tyr)
Homocigoto 5 719GA Mutacin puntual Arg240Gln(Arg214 Gln)
Homocigoto 3 262CT Mutacin sin sentido Arg88X(Arg62X)
Heterocigoto Doble 1 IVS1-5Aluinv15kb + Inversin/Delecin Sin transcripcin
IVS1del11kb
5 IVS5(+1)GA Delecin/Insercin fuera Terminacin prematura
de lectura
Heterocigoto Doble 6 917AC Mutacin puntual His306Pro(His280Pro)
11 1757GT Mutacin puntual Cys586Phe(Cys560Phe)
Homocigoto 8 1053-1058del Delecin/Insercin, en lectura 351-353del Met351ins
Homocigoto 11 1702TC Mutacin puntual Cys568Arg(Cys542Arg)
Homocigoto 13 2031-2041del Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Homocigoto 9 IVS9Alu-2163 o 2166del11.2kb Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
Heterocigoto Doble 6 847delGC Delecin fuera de lectura Terminacin prematura
6 863TC Mutacin puntual Leu288Pro(Leu262Pro)
Homocigoto 4 428TG Mutacin puntual Leu143Trp(Leu117Trp)
Homocigoto 11 1758 TC Mutacin puntual Cys586Arg (Cys560Arg)
Homocigoto 4 433GA Mutacin puntual Asp145Asn(Asp119Asn)
Homocigoto 6 917AC Mutacin puntual Hys306Pro(Hys280Pro)
Heterocigoto Doble 15 2332TC Mutacin puntual Ser778Pro(Ser752Pro)
Desconocido Desconocido
Heterocigoto Doble 11 1791delT Delecin fuera de lectura Sin transcripcin
15 2248CT Mutacin sin sentido Arg750X(Arg724X)
Homocigoto 9 1260G-A+1143C A Delecin/Insercin, en lectura Lys(350)-
Ser(396)del/Val(350)Ser(351)ins
Homocigoto 5 725GA Mutacin puntual Arg242Gln(Arg216Gln)
Homocigoto 12 1924GT Mutacin sin sentido Gln642X(Gln616X)
Homocigoto 5 718CT Mutacin puntual Arg240Trp(Arg214Trp)
Heterocigoto Doble 6 917AC Mutacin puntual Hys306Pro(Hys280Pro)
11 1813GA Mutacin puntual Gly605Ser(Gly579Ser)
541
pacientes, incluso entre familiares directos, y
tiende a disminuir con la edad. No obstante se
puede clasificar la TG como una enfermedad
hemorrgica severa, pues la mayora de los
pacientes afectados que sangran requieren
soporte transfusional.
Tratamiento. El manejo clnico de los enfermos
con TG guarda semejanza con el de pacientes
SBS, y debe incluir en primer lugar medidas
educativas de comportamiento genrico
(higiene bucal, revisin mdica rutinaria, etc.).
Se debe proveer soporte transfusional previo a
la realizacin de procedimientos invasivos,
incluso en pacientes sin historia previa de
sangrado severo. La alta probabilidad de recibir
transfusiones tambin hace recomendable la
administracin precoz de vacunas contra la
hepatitis. Asimismo, se recomienda el uso de
productos filtrados para disminuir el riesgo de
aloinmunizacin y transmisin de CMV, y si es
posible de plaquetas HLA compatibles. Adems
del riesgo de inmunizacin HLA, similar a la de
otros sujetos, en los pacientes con TG existe el
riesgo adicional de isoinmunizacin y
generacin de anticuerpos contra el complejo
IIb-IIIa, que hagan ineficaces las plaquetas
transfundidas. Ante un cuadro hemorrgico
agudo en un paciente TG con un alto ttulo de
anticuerpo anti-GPIIb-IIIa, puede plantearse la
conveniencia de r ealizar un r ecambio
plasmtico.
En algunos enfer mos el uso de agentes
antifibrinolticos, cidos e-aminocaproico o
tranexmico, puede ser til para la profilaxis del
sangrado en situaciones como las extracciones
dentarias, pero su eficacia generalizada no est
demostrada. Igualmente se ha sugerido la
utilidad de agentes tpicos (celulosa empapada
en cido tranexmico, tr ombina local,
microfibras de colgeno) para el control del
sangrado mucoso activo en la TG.
Recientemente, se han tratado algunos
pacientes tromboastnicos con rFVIIa, con
r esultados hemostticos favorables. No
obstante, y de forma similar al SBS, este
tratamiento es todava experimental, y se ha
descrito un caso de tromboembolismo asociado
a la teraputica con este frmaco. Por ltimo,
dos pacientes con TG han sido sometidos a
trasplante de mdula sea con resultados
satisfactorios. Combinado con la terapia de
transfer encia gnica, el trasplante de
progenitores hematopoyticos podra ser una
opcin interesante para los pacientes con las
formas ms graves de TG en un futuro prximo.
3.1.3. Defectos congnitos de la secrecin
plaquetaria: Anormalidades granulares.
Tras la adhesin al subendotelio, las plaquetas
sufren un cambio estructural y morfolgico,
desarrollando pseudpodos, e inician una
reaccin de liberacin por la cual los productos
contenidos en los grnulos a (factor 4 plaquetario,
-tromboglobulina, trombospondina, factor de
crecimiento derivado de plaquetas, fibringeno,
FVW) y de los grnulos (ADP, ATP, calcio,
serotonina) son liberados al exterior. La
exteriorizacin del contenido de los grnulos
tiene lugar a travs de una reaccin de
exocitosis, por la que las membranas de los
organelos se fusionan con los del sistema
canalicular abierto tras el aumento en la
concentracin de calcio citoplasmtico. El
proceso de liberacin amplifica la activacin,
que como consecuencia conlleva la agregacin
plaquetaria. Las alteraciones congnitas en el
almacenamiento plaquetario comprenden un
grupo heterogneo de trastornos en que puede
existir una deficiencia de grnulos o de su
contenido. Bsicamente, se clasifican como
defectos los que afectan a los grnulos densos
(deficiencia de almacenamiento de grnulos ),
a los grnulos (deficiencia de almacenamiento
de grnulos o sndrome de las plaquetas
grises), o tanto a grnulos densos como
(deficiencia de grnulos y ). En conjunto,
estas alteraciones cursan con una ditesis
hemorrgica moderada, que se caracteriza por
tendencia al sangrado mucocutneo
espontneo, tras intervenciones quirrgicas o
en el postparto. El tiempo de sangra por lo
general est aumentado, y sobre todo, se
incrementa de forma marcada tras la ingesta
de aspirina. Generalmente se observa ausencia
de la segunda onda de agregacin tras
activacin con ADP o epinefrina, y una
disminucin de la agregacin al colgeno o
trombina.
a) Sndrome de las plaquetas grises
El sndrome de plaquetas grises se caracteriza
por una ausencia de grnulos a reconocibles
morfolgicamente en las plaquetas y en los
megacariocitos de los individuos afectos,
mientras que los grnulos y lisosomas estn
presentes en cantidades normales. Como
consecuencia, las plaquetas muestran una
deficiencia severa, aunque no una ausencia
completa de protenas sintetizadas en el
megacariocito y contenidas en los grnulos .
Sin embargo, la glicoprotena plaquetaria
caracterstica de la membrana de este tipo de
542
grnulos, la selectina P (GMP-140), s est
presente y se exter naliza en cantidades
nor males tras activacin con tr ombina,
indicativo de que en realidad, estas plaquetas
s contienen las membranas de dichos grnulos.
El defecto en este sndrome parece residir en la
incapacidad para el almacenamiento en los
grnulos de las pr otenas endgenas
sintetizadas por megacariocitos. As, la
liberacin al estroma medular del factor de
crecimiento derivado de plaquetas puede
explicar la fibrosis medular observada en estos
casos, y este defecto en el almacenamiento
tambin puede ser r esponsable de
concentraciones plasmticas elevadas de factor
4 plaquetario y de -tromboglobulina.
Clnicamente se caracteriza por manifestaciones
mucocutneas hemorrgicas moderadas, y
fundamentalmente con sangrado postquirrgico
o postraumtico, aunque tambin puede ser
asintomtica. Es tambin tpica una
macrotrombocitopenia moderada, con cifras
que pueden variar en un mismo individuo a lo
largo de su vida (25 a 150 x 10
9
/litro). El frotis
de sangre perifrica muestra plaquetas grandes,
plidas, con formas ovales. El aspirado medular
muestra un nmero aparentemente normal de
megacariocitos, con un incremento en la trama
reticulnica, fundamentalmente alrededor de
stos. Los estudios de agregacin plaquetaria
son variables: generalmente se observan
defectos en la agregacin a tr ombina y
colgeno, mientras que con ADP o epinefrina
tienden a estar menos alteradas. Sin embargo,
tambin se han descrito agregaciones normales
a todos los agonistas. Los estudios
inmunolgicos o la electroforesis en gel de
poliacrilamida demuestran la deficiencia en las
protenas granulares como fibringeno, FVW,
trombospondina, factor 4 plaquetario, factor de
crecimiento derivado de plaquetas y -
tromboglobulina en lisados de plaquetas o en
el sobr enadante tras su activacin. La
microscopa electrnica demuestra una ausencia
selectiva de grnulos , con un nmero normal
de grnulos densos.
Se desconoce el modo exacto de transmisin
gentica de esta patologa, debido al escaso
nmero de individuos descritos, aunque la
presencia de la enfermedad en dos hermanos
varn y mujer- sugiere que se trata de una
herencia autosmica. La anomala molecular
especfica responsable de este cuadro no ha sido
todava descrita.
Las medidas generales para el tratamiento de
esta enfermedad son similares a las de la TG.
La respuesta a la desmopresina es variable, pero
parece mejorar en parte la funcin hemosttica,
y los pacientes tambin se pueden beneficiar
de la terapia antifibrinoltica. El tratamiento de
los episodios hemorrgicos severos requiere la
transfusin de concentrados de plaquetas.
b) Deficiencia en el almacenamiento de
grnulos
La deficiencia en grnulos puede ser un
trastorno plaquetario hereditario aislado, o un
componente de enfermedades hereditarias
multisistmicas. Dentro de estas ltimas se
reconoce el sndrome de Hermansky-Pudlak
(albinismo oculocutneo, acmulo excesivo de
material de tipo ceroide en clulas del sistema
mononuclear-fagoctico, fibrosis pulmonar
variable, enfermedad inflamatoria intestinal, y
ditesis hemorrgica), el sndrome de Chediak-
Higashi (albinismo oculocutneo parcial,
grnulos lisosomales gigantes e infecciones
pigenas frecuentes), y el sndrome de Wiskott-
Aldrich. Otras enfermedades que se han
asociado a deficiencia de grnulos densos son
el sndrome de Ehler-Danlos, la osteognesis
imperfecta y la trombocitopenia con ausencia
de radio, aunque esta relacin est menos
establecida.
En la deficiencia de grnulos , el contenido
granular de ADP, ATP, serotonina, calcio y
pirofosfato estn disminuidos. La relacin ATP/
ADP, medida en lisados plaquetarios est
aumentada, lo que traduce niveles normales de
ATP en otros compartimientos generados para
el metabolismo plaquetario. La disminucin de
ADP, y posiblemente de serotonina, secretados
por las plaquetas, contribuye en la alteracin
funcional y en la propagacin del tapn
hemosttico.
La etiologa de la deficiencia primaria de
almacenamiento de grnulos es desconocida,
pero podra haber un defecto intrnseco en los
precursores hematopoyticos. En el sndrome
de Her mansky-Pudlak parece haber una
deficiencia completa en la for macin de
grnulos , de acuerdo a los hallazgos de la
microscopa electrnica de plaquetas y de
megacariocitos, y a la ausencia de CD63 o
granulofisina (protena de la membrana de
grnulos densos, de lisosomas y de
melanosomas). En el resto de las formas de
deficiencia de grnulos las membranas de los
grnulos densos s parecen formarse, pero no
se rellenan de forma adecuada. Por ello, los
543
defectos en la secr ecin de diferentes
substancias contenidas en estos grnulos
tambin son variables, y generalmente la de
nucletidos cclicos es la ms afectada.
La deficiencia de grnulos se caracteriza por
una ditesis hemorrgica moderada, con
sangrado mucocutneo, como epistaxis,
petequias, menorragia, y sangrado
postquirrgico o postparto. Los pacientes con
deficiencias de grnulos como parte del
sndrome de Hermansky-Pudlak suelen tener
hemorragias ms severas e incluso pueden ser
letales. Aunque los recuentos de plaquetas
pueden estar discretamente disminuidos, por
lo general son normales. Los estudios de
agregacin son variables, habindose descrito
un nmero de pacientes con deficiencias de
grnulos y normalidad en estos anlisis.
Generalmente, la segunda onda de agregacin
con ADP y epinefrina suele estar ausente, y la
respuesta a bajas dosis de colgeno suele ser
deficiente. La valoracin de la respuesta a dosis
elevadas de trombina (mxima liberacin) ayuda
a distinguir las alteraciones de la liberacin
(agregaciones normales) de las deficiencias en
los grnulos (agregaciones reducidas). El
luminmetro o el lumiagregmetro permiten
comprobar una reduccin en la liberacin de
ATP mediante anlisis de la luminiscencia. La
mepacrina, debido a su alta afinidad por el ATP
se localiza en los grnulos densos, y la reduccin
de la fluorescencia emitida medida mediante
microscopa o citometra ayuda al diagnstico.
El anlisis bioqumico de diferentes sustancias
intragranulares, como el ATP, ADP, calcio o
serotonina est reducido, mientras que la
relacin ATP: ADP est aumentada. La
14
C-
serotonina es captada en plaquetas deficientes
en grnulos , pero puesto que no puede ser
incorporada en estos organelos, se cataboliza
rpidamente. En estudios de secrecin
plaquetaria usando
14
C-serotonina, se observa
caractersticamente un por centaje de
incorporacin menor al nor mal en estos
pacientes. Aunque en las plaquetas carentes en
grnulos densos una proporcin importante de
la serotonina es catabolizada, en pacientes con
sndrome de Hermansky-Pudlak la prdida del
marcador radioactivo es todava ms acusada.
La reduccin o la ausencia de grnulos densos
pueden ser confir madas por microscopa
electrnica de plaquetas fijadas en presencia de
calcio.
En ausencia de otras anomalas congnitas o de
una deficiencia asociada de grnulos , la
deficiencia de grnulos se transmite como
rasgo autosmico dominante. Las otras formas
de deficiencias de grnulos con alteraciones
constitucionales (sndromes de Hermansky-
Pudlak, Chediak Higashi y la trombocitopenia
con ausencia de radio) tienen una herencia
autosmica recesiva, excepto el sndrome de
Wiskott Aldrich, que lo hace como rasgo ligado
al cromosoma X.
El sndrome de Hermansky-Pudlak tiene una
base molecular heter ognea, con la
participacin de diferentes genes. Hasta la fecha
se ha identificado tres genes responsables de
la enfermedad denominados HPS1, HPS2, y
HPS3. El primero, HPS1, se localiza en el
cromosoma 10q23.1, tiene 20 exones, y
codifica una protena de 700 aminocidos cuya
funcin es todava poco clara pero que parece
estar implicada en la organelognesis. En
poblacin de Puerto Rico se ha reportado
numerosos casos de este sndrome, y en esta
poblacin la alteracin gentica ms frecuente
es una duplicacin de 16 pares de bases en el
exn 15. El gen HPS2, tambin llamado AP3BA,
codifica la subunidad B3A del complejo
adaptador AP3, que juega un papel clave en la
formacin de vesculas y el almacenamiento de
protenas, a partir de estructuras membranosas
como el aparato de Golgi. Por ltimo, se ha
comunicado que alteraciones moleculares en el
gen HPS3, cromosoma 3q24, se asocian al
fenotipo de HPS. La funcin de la protena
codificada por HPS3, 1000aa 114kDa, es an
desconocida. Informacin ms detallada sobre
las caractersticas de estos genes y las
mutaciones identificadas en ellos se puede
obtener en Inter net (http://
w w w . n c b i . n l m. n i h . g o v / e n t r e z /
query.fcgi?CMD=search&DB=omim; cdigos
de entrada 604982, 603401, 606118).
Las medidas generales para el tratamiento de
esta enfermedad son similares a las indicadas
en deficiencias de grnulos . La transfusin de
plaquetas es el tratamiento ms efectivo en
episodios de sangrado de pacientes con
deficiencias de grnulosd, pero debido a su
carcter moderado, a veces stas no son
necesarias. Los crioprecipitados pueden corregir
el tiempo de sangra en estos pacientes, pero
el mecanismo de este beneficio es an
desconocido. Lo mismo ocurr e con la
desmopresina, que tambin puede ser de
utilidad en un nmero de pacientes con este
defecto.
544
c) Deficiencia combinada de grnulos y
La deficiencia combinada de grnulos y se
caracteriza por una reduccin parcial y variable
en el nmero de estos grnulos, y una expresin
clnica heterognea. Por lo general, la reduccin
en grnulos es mayor que la de . A diferencia
del sndrome de las plaquetas grises, en la que
la selectina P est presente en cantidades
normales, el contenido en esta glicoprotena en
las plaquetas de pacientes con deficiencias
combinadas est reducido, lo que facilita el
diagnstico. Otros hallazgos de laboratorio, sus
manifestaciones clnicas y el tratamiento no
difieren a los sealados en deficiencias aisladas
de grnulos . En casos espordicos se
ha descrito asociacin con neoplasias
hematolgicas, lo que ha sugerido que en este
cuadro pudiera haber un protooncogen que
regulara la maduracin de megacariocitos y de
neutrfilos. La presentacin familiar de estos
cuadros sugiere una herencia autosmica.
d) Alteracin plaquetaria tipo Quebec
Este es un raro trastorno autosmico dominante
que se caracteriza por cifras nor males o
disminuidas de plaquetas, sangrado
mucocutneo que puede ser severo y muy
tardo tras un traumatismo, y que generalmente
no responde adecuadamente a transfusiones de
plaquetas. Se asocia a un aumento de expresin
y almacenamiento de ur oquinasa en
megacariocitos y plaquetas, generacin de
plasmina intraplaquetaria, degradacin de las
protenas de los grnulos alfa (entre ellos el
factor V plaquetario), uroquinasa plasmtica
normal o aumentada, aumento de productos
de degradacin del fibringeno sin aumento del
Dmero D, y ausencia de agregacin plaquetaria
con epinefrina. Refrenda este mecanismo
patognico el hecho que la terapia con
inhibidor es de la fibrinolisis (ej., cido
tranexmico) es el nico tratamiento efectivo
conocido en este sndrome.
3.1.4. Defectos hereditarios en los
mecanismos implicados en la transmisin de
seales de activacin plaquetaria
En muchos pacientes la funcin de las plaquetas
est alterada, con fallos en la agregacin y/o la
secrecin, a pesar de la ausencia de alteraciones
congnitas de los grnulos plaquetarios o de
los receptores adhesivos. En estos casos, es
posible que la patologa subyacente sea un
defecto hereditario de la activacin plaquetaria.
Este proceso es un complejo fenmeno que
incluye la unin de agonistas a sus receptores
especficos, la transmisin de seales de
activacin generalmente por acoplamiento del
receptor con protenas G, la activacin de
enzimas efectoras como nucletido ciclasas o
fosfolipasas, la generacin o movilizacin de
segundos mensajeros (nucletidos cclicos,
inositoles fosfato, calcio, etc.).
Subsiguientemente, se produce la cascada de
cambios bioqumicos (fosforilacin de protenas,
activacin de receptores, secrecin etc.) y
estructurales (cambio de forma, reorganizacin
del citoesqueleto, emisin de seudpodos) que
caracterizan el estado de plaqueta activada.
Reconocida la transcendencia fisiolgica del
pr oceso de la activacin plaquetaria e
identificados sus elementos clave, resulta claro
que la deficiencia hereditaria de alguno de estos
elementos puede r eflejarse en un
funcionamiento anormal de las plaquetas.
Dada la variedad de elementos potencialmente
afectados, los pacientes con deficiencias de la
activacin plaquetaria constituyen un conjunto
muy heterogneo, que agrupamos ms para
simplificar la clasificacin global de las
trombocitopatas, que por verdadera similitud
de las alteraciones especficas subyacentes. A
pesar de dicha heterogeneidad, estos pacientes
se asemejan fenotpicamente, cursando con
ditesis hemorrgicas muy moderadas, similares
por ejemplo a las de sujetos tratados con
aspirina, y de localizacin cutneo-mucosa. En
general, no requieren tratamiento, y son
suficientes medidas educativas de prevencin
de riesgo. Ante situaciones de riesgo
hemorrgico pr evisible (exodoncia,
intervenciones quirrgicas), puede plantearse
el uso pr eventivo de desmopresina o
antifibrinolticos, per o en ocasiones las
hemorragias son ms graves y es necesaria la
transfusin de componentes sanguneos.
Considerando el carcter generalmente
moderado del trastorno hemorrgico asociado
a esta patologa, que normalmente no requerir
atencin mdica, no es de extraar que una alta
proporcin de los individuos afectados no sean
diagnosticados, y por ello su incidencia es
desconocida. No obstante, la mayora de las
disfunciones plaquetarias diagnosticadas en el
laboratorio corresponden a esta categora, con
una incidencia global bastante mayor que el de
otras trombocitopatas ms clsicas como el SBS
o la TG.
En ausencia de pruebas ms especficas para la
caracterizacin del defecto subyacente, los
hallazgos tpicos en pacientes con patologa de
545
la activacin son cifras normales de plaquetas,
pruebas de coagulacin y nivel de FVW normal,
y un tiempo de sangra normal o alargado. El
cambio de forma y la aglutinacin inducida por
ristocetina no suelen estar afectados, mientras
que la agregacin plaquetaria con dosis
moderadas o bajas de la mayora de agonistas
muestra generalmente disminucin del
porcentaje mximo de agregacin y/o ausencia
de la segunda onda de agregacin. A dosis altas
de agonistas el patrn de agregabilidad puede
nor malizarse. En algunos casos se ha
conseguido caracterizar de forma precisa la
alteracin molecular responsable de la alteracin
funcional de la activacin plaquetaria, y estos
casos son descritos con ms detalle en el
siguiente punto (b de 3.1.4).
a) Defectos en los receptores para agonistas
Las plaquetas cuentan con una batera de
r eceptor es para mltiples agonistas no
adhesivos muy amplia y diversa. La mayora de
ellos, per o no todos, son protenas
pertenecientes a la familia de receptores
formados por una nica cadena polipeptdica
con siete dominios transmembrana, y cuyas
porciones intracitoslicas se acoplan a protenas
G que median la transmisin de las seales de
activacin de las enzimas efectoras. En este
grupo se encuadran como principales los
receptores para ADP, epinefrina, trombina,
factor activador de plaquetas o PAF,
vasopresina, serotonina, y tromboxano A2.
Adems, para algunos de estos agonistas
existen varios subtipos de receptores, y como
es obvio todos ellos son blanco potencial de
alteraciones moleculares que se traducen en
defectos funcionales de la activacin.
Las plaquetas disponen de al menos tres
subtipos de receptores purinrgicos de ADP:
(a) P2Y1, ligado a la subunidad Gq, cuya
activacin se asocia a aumentos de IP3 y DAG,
y salida de calcio desde el retculo
endoplsmico; (b) P2Y12 (tambin llamado
P2TAC, P2cyc o P2Yadp), ligado a la protena
Gi, asociada a disminucin de la adenilato ciclasa
y consecuente disminucin del AMPc
intracelular, lo que desencadena la agregacin
macr oscpica y la estabilizacin de los
agregados; y (c) P2X1, un receptor que acta
como canal de calcio, activado por ATP externo,
y cuyo papel fisiolgico an est
insuficientemente aclarado, aunque parece
regular positivamente la respuesta de las
plaquetas al colgeno. Se han identificado dos
pacientes no relacionados, con una aparente
deficiencia congnita de la agregacin inducida
por ADP. En ambos casos, los estudios con
anlogos de ADP, mostraron una reduccin
significativa en el nmero de sitios de unin.
Tambin se constat un patrn anormal de
fosforilacin inducida por ADP, y la incapacidad
de este agonista para inhibir la generacin de
AMPc en plaquetas estimuladas con
prostaglandina E1. Este patrn clnico-funcional
es comparable al de sujetos o animales tratados
con tienopiridinas, y es sugerente de una
deficiencia de los receptores P2Y12. De hecho,
en uno de estos enfermos se ha identificado la
presencia en heterocigosis de una delecin de
dos nucletidos en el gen del receptor P2Y12,
que causa la aparicin de un codn stop
prematuro y la sntesis de una protena carente
de 28 residuos en el extremo amino terminal.
Esta alteracin se transmite de for ma
autosmica recesiva, y su presencia en otros
pacientes con afectacin de las respuestas al
ADP est por demostrarse. No obstante, en
algunos pacientes con secrecin plaquetaria
alterada, pero grnulos y formacin de TXA2
nor males, se sospecha la pr esencia en
heterocigosis de sta u otra alteracin molecular
del receptor P2Y12. Respecto de los otros
receptores de ADP, se ha comunicado un
paciente con una aparente deficiencia congnita
del receptor P2Y1, todava no confirmada ni
caracterizada. Tambin se ha descrito un
paciente con un trastorno hemorrgico severo
asociado a un defecto hereditario recesivo,
consistente en la delecin de una leucina en el
segundo dominio transmembrana del receptor
P2X1.
Las plaquetas poseen r eceptores 2-
adrenrgicos implicados en la inhibicin de la
adenilato ciclasa mediante acoplamiento a
travs de la protena Gi. La interaccin de la
epinefrina con su receptor tambin promueve
la agregacin inducida por otros agonistas
dbiles como el ADP, poniendo de manifiesto
la importancia fisiolgica del sinergismo entre
distintos agonistas plaquetarios. Se han descrito
tres casos de defectos congnitos de la
secrecin y /o la agregacin inducida por
epinefrina, asociados a una disminucin
significativa de los receptores 2-adrenrgicos.
En estos casos, la clnica hemorrgica es
discreta, y la alteracin molecular subyacente
no es conocida.
En contraposicin con estas trombocitopatas
de deficiencia funcional de los receptores de
ADP o epinefrina, se ha descrito un trastorno
denominado sndr ome de las plaquetas
546
viscosas, caracterizado por una hiperagregacin
de las plaquetas al estimularlas con estos
agonistas. Clnicamente, los pacientes con este
sndrome sufren trombosis coronarias o en el
sistema nervioso central, frecuentemente
asociadas a situaciones de estrs emocional. La
base molecular de este exceso de funcin an
se desconoce.
Una de las consecuencias genricas de la
activacin de las plaquetas es la generacin de
tromboxano A2, que acta potenciando la
respuesta inicial en la misma y en otras
plaquetas. El receptor de TXA2, del que existen
en las plaquetas dos isofor mas - y -
diferenciadas slo en el extremo carboxilo
ter minal y en su capacidad de activar la
adenilato ciclasa, es una protena con siete
dominios transmembrana que activa el ciclo de
los fosfoinositoles por acoplamiento a la
protena Gq. En la poblacin japonesa se han
identificado familias con trastor nos
hemorrgicos moderados de transmisin
dominante, que presentan una mutacin
puntual (Arg/Leu 60) en el gen que codifica el
receptor plaquetario de TXA2. Esta mutacin,
localizada en la porcin citoplasmtica del
receptor, parece afectar su capacidad para
transmitir seales de activacin tras la unin del
ligando.
El PAF es un ter fosfolipdico de propiedades
antiinflamatorias producido por las plaquetas,
leucocitos y otras clulas. El PAF es un potente
agonista capaz de inducir secrecin y
agr egacin plaquetaria de for ma dosis
dependiente. Sus respuestas estn mediadas
por un r eceptor de siete dominios
transmembrana acoplado a protenas G, que
inducen la inhibicin de la adenilato ciclasa y a
la activacin de la fosfolipasa C. Indirectamente,
tambin activa la fosfolipasa A2 provocando la
liberacin de cido araquidnico de la
membrana plaquetaria. En 1984 se comunic
anecdticamente un caso de aparente
deficiencia especfica de la respuesta plaquetaria
a PAF sin detallar el tipo de anomala, pero no
hay constancia en la literatura de otros pacientes
con alteraciones similares.
Para terminar esta seccin es obligado hacer
mencin sucinta a la trombina, el ms potente
activador de las plaquetas capaz de inducir
respuestas de activacin a concentracin
subnanomolar en cuestin de segundos. Se ha
demostrado que el complejo Ib-IX-V acta como
receptor plaquetario para la trombina, lo que
podra explicar la menor reactividad de las
plaquetas SBS a este agonista. Adems de este
complejo, las plaquetas humanas poseen otros
receptores de trombina (PAR1 y PAR 4,
Protease Activator Receptors) pertenecientes
a la familia de receptores de siete dominios
transmembrana que se activan por proteolisis,
y transmiten las seales de activacin mediante
acoplamiento a distintas protenas G. Estos
receptores son activados por un novedoso
mecanismo de proteolisis de una porcin del
dominio extracelular de la molcula, que genera
un nuevo extremo N-terminal, que acta como
un ligando o agonista intramolecular para el
propio receptor. El hexapptido SFLLRN-NH2
incluido en el nuevo extremo amino terminal
se denomina pptido activador del receptor de
trombina (TRAP, Thrombin Receptor Activating
Peptide). Hasta la fecha, no se han descrito
patologas plaquetarias relacionadas con
alteraciones especficas en estos receptores.
b) Defectos en otros elementos
intraplaquetarios implicados en la activacin:
protenas G, enzimas efectoras, segundos
mensajeros, fosforilacin de protenas
Las protenas G son un grupo heterogneo de
protenas heterotrimricas, , que actan
como nexo de unin entre receptores de
membrana y las enzimas efectoras intracelulares.
Los r eceptores activos pr omueven el
intercambio del GDP unido a la subunidad G
no activa por GTP, y la disociacin de G de las
subunidades G, lo que provoca su activacin.
Posteriormente, la actividad de GTPasa de G
y la participacin de protenas reguladoras
extrnsecas, favorece la hidrlisis del GTP a GDP
y la subsiguiente desactivacin de G y su
reasociacin con G hasta el siguiente ciclo de
activacin del receptor. Debido a su papel
modulador en el proceso de la activacin, las
protenas G son una importante causa potencial
de defectos constitucionales de la funcin
plaquetaria. Este es el caso de una paciente con
trastorno hemorrgico leve, caracterizado por
alteraciones en la agregacin, la secrecin, la
liberacin de cido araquidnico, y la
movilizacin del calcio en respuesta a diversos
agonistas. En esta paciente, se ha demostrado
la asociacin de estas alteraciones con una
deficiencia cuantitativa hereditaria, (menos del
50%) de la protena Gq. Los niveles de otras
protenas G (Gi, G12, G13) son normales
en esta paciente, resaltando la especificidad de
la anomala. Un fenotipo similar de funcin
plaquetaria ha sido encontrado en ratones
deficientes de Gq.
547
Los sistemas enzimticos efectores (fosfolipasas,
nucletido ciclasas), son otro importante
eslabn en la cadena reguladora de la activacin
plaquetaria, al ser los generadores de los
segundos mensajeros que promueven o inhiben
ese proceso de activacin. La fosfolipasa C,
particularmente la isoforma B, es responsable
de la rpida hidrlisis de fosfoinositoles que
ocurre durante la activacin inducida por la
unin de muchos ligandos a sus receptores.
Como consecuencia, se genera diacilglicerol
(DAG), e inositol 1,4,5- trifosfato (IP
3
), y se
moviliza el calcio de los depsitos
intracelulares. Existe en la literatura mencin a
varios pacientes con defectos de agregacin y
secr ecin asociados con una aparente
deficiencia en la movilizacin del calcio
intraplaquetario tras la activacin con varios
agonistas. Estudios especficos en dos de estos
pacientes mostraron un defecto en la sntesis
de DAG e IP
3
y en la fosforilacin de la
pleckstrina tras la activacin con agonistas. Por
el contrario se poda inducir activacin directa
de la PKC con DiC8, y la subsiguiente secrecin
y fosforilacin de protenas. En uno de los
pacientes se ha demostrado que una
disminucin selectiva de la fosfolipasa C-2 es
muy probablemente la causa de la alteracin
funcional. En lnea con este hallazgo, recientes
estudios han demostrado que los neutrfilos de
ratones deficientes en fosfolipasa C-2
manifiestan una disminuida capacidad de
movilizacin de calcio.
En los ltimos aos, varios autores han
identificado pacientes con fenotipo de sangrado
moderado y un patrn de agregacin y
secrecin plaquetaria alteradas, en los que se
sospecha una alteracin en las vas de hidrlisis
de los fosfoinositoles y/o de la fosforilacin de
protenas tras la activacin con agonistas. En
algunos de estos pacientes se ha demostrado
con ensayos especficos una disminucin
significativa de la capacidad de sntesis de IP
3
,
de la movilizacin de calcio, o de la fosforilacin
de protenas como pleckstrina. Sin embargo, la
localizacin precisa de la alteracin en la cascada
de componentes de la transmisin de seales
de activacin est por establecerse.
La activacin del complejo GPIIb-IIIa, necesaria
para la unin de fibringeno y la posterior
agregacin plaquetaria es un proceso que
conlleva la transmisin de seales de activacin
de dentro hacia fuera. Los elementos implicados
en este proceso no han sido esclarecidos
completamente, aunque hay evidencias de una
participacin muy relevante de la activacin de
la PKC y la fosforilacin de la pleckstrina. Fallos
en la transmisin de las seales conducentes a
la activacin del complejo IIb-IIIa parecen ser la
causa de los fenotipos hemorrgicos y de
funcin plaquetaria parecidos a la TG que
muestran algunos pacientes con niveles
normales de complejos IIb-IIIa no mutados. Se
sospecha actualmente que este tipo de defecto
a nivel de la activacin del complejo IIb-IIIa, cuya
localizacin precisa no se ha identificado y
puede ser heter ognea, puede ser el
mecanismo comn de los fallos de agregacin,
esencialmente en la primera onda, que muestran
muchos pacientes.
c) Defectos en el metabolismo del cido
araquidnico y/o en la produccin de
tromboxano A
2
.
La liberacin de cido araquidnico desde los
fosfolpidos de la membrana y su oxigenacin
a tromboxano A
2
, es uno de los procesos clave
de la activacin plaquetaria. El tromboxano A
2
liberado es un potente agonista que incrementa
la activacin a travs de su unin a un receptor
propio de siete dominios transmembrana
acoplado a protenas G. La mayora del
tromboxano A
2
se genera por accin secuencial
de las enzimas fosfolipasa A
2
, prostaglandina H
sintetasa (ciclooxigenasa-1 o COX-1), y
tromboxano sintetasa. La alteracin hereditaria
de cualquiera de estos sistemas enzimticos
puede dar lugar a una disminuida capacidad de
sntesis de tr omboxano A
2
, y
consiguientemente a una disfuncin plaquetaria
similar a la causada por el tratamiento con
aspirina, que acetila en forma irreversible la
COX-1. El patrn general de agregacin muestra
una disminucin de la respuesta al ADP,
colgeno o epinefrina, con una llamativa prdida
de la segunda onda de agregacin.
Se han descrito varios pacientes con anomalas
en la fosfolipasa A
2
, que muestran este patrn
de agregacin anormal, pero con agregacin
normal en respuesta a cido araquidnico. La
identidad de este fallo no se ha aclarado en
todos los casos y puede ser heterognea. En
otros casos con patr ones de respuestas
similares, no se confirma anomalas intrnsecas
de esta enzima, y el fallo parece secundario a la
movilizacin de calcio alterada tras activacin
por agonistas, con una deficiente activacin de
la fosfolipasa A
2
. Deficiencias cuantitativas o
cualitativas de ciclooxigenasa o de tromboxano
sintetasa, han sido identificadas en varios
pacientes. En estos casos la respuesta de
agregacin al cido araquidnico es muy
548
deficiente. A falta de otras tcnicas ms
especficas de identificacin de estas enzimas,
ambas trombocitopatas pueden distinguirse por
la respuesta de agregacin a la prostaglandina
H2, que es normal en el caso del dficit de
ciclooxigenasa y anormal si la deficiencia es de
la enzima tromboxano sintetasa. Una respuesta
normal a los anlogos sintticos del tromboxano
A
2
, ayuda a discernir estos cuadros de las
patologas que afectan al r eceptor del
tromboxano o a su mecanismo de transmisin
de seales.
3.1.5. Alteraciones congnitas de la
actividad procoagulante de las plaquetas
Cuando las plaquetas se activan se produce la
exter nalizacin de fosfolpidos de carga
negativa, en especial la fosfatidilserina. Este
proceso contribuye en la funcin hemosttica,
ya que estos fosfolpidos de carga negativa
soportan el ensamblaje de los complejos
procoagulantes tenasa (VIIIa-IXa), que activa el
factor X, y protrombinasa (Va-Xa), que activa el
factor II. La consecuencia final es la generacin
local de trombina, y subsiguientemente de la
fibrina que estabiliza el trombo sobre la zona
de lesin vascular. Clsicamente, la contribucin
de las plaquetas al proceso de la coagulacin
se ha definido como actividad factor 3
plaquetario. Se ha identificado una patologa
congnita denominada Sndrome de Scott,
causada por una deficiencia congnita
autosmica recesiva, en alguna de las enzimas
r esponsables de la exter nalizacin de
fosfatidilserina, como la fosfatidiltranslocasa. En
los pacientes afectados de este sndrome, la
capacidad de ensamblaje del complejo
protrombinasa, y con ello de formar trombos
estables est disminuida, lo que favorece una
sintomatologa hemorrgica que incluye el
sangrado excesivo tras extracciones dentarias,
traumatismos, o ciruga, epistaxis y hematomas.
La presencia de un tiempo de sangra normal,
un tiempo de protrombina en suero anormal, y
la ausencia de un patrn de sangrado
mayoritariamente mucocutneo, permiten
diferenciar los defectos congnitos de la
actividad procoagulante de otros desrdenes
plaquetarios cualitativos. El tratamiento de los
pacientes con este tipo de patologa se ha
basado mayoritariamente en la transfusin de
plaquetas o sangre total. Un paciente ha sido
tratado de manera eficaz con concentrados de
complejo protrombnico, sin embargo estos
frmacos pueden inducir trombosis por lo que
su utilizacin, si procede, se ha de restringir a
episodios de sangrado severo.
Adems del sndrome de Scott, se han descrito
otras condiciones clnicas asociadas a una
anor mal actividad pr ocoagulante de las
plaquetas. Tal es el caso del sndrome de
Stor morken, caracterizado por la
sobreexpresin de actividad procoagulante en
las plaquetas incluso en ausencia de agentes
estimuladores, por lo que se conoce tambin
como anomala inversa al sndrome de Scott.
Este fenmeno se refleja tambin en la
deteccin, mediante citometra de flujo, de una
unin aumentada de anexina V a las plaquetas
no estimuladas, y en la presencia en el plasma
rico en plaquetas de los pacientes afectados de
una concentracin anor malmente alta de
microvesculas. Paradjicamente, la existencia
en estos enfer mos de unas plaquetas en
per manente estado procoagulante no se
traduce en una predisposicin a la trombosis,
sino que se manifiesta clnicamente con
tendencia moderada al sangrado. Este fenotipo
clnico concuerda con la observacin en cmara
de perfusin sobre colgeno, flujo a 650-2600
s
-1
, de una menor capacidad de formacin de
trombos a pesar de una adhesin plaquetaria
normal. A diferencia del sndrome de Scott, la
alteracin de Stor morken par ece ser
multifactorial, e incluye, adems de la alteracin
de la capacidad procoagulante, otras anomalas
como asplenia, supervivencia plaquetaria
reducida, miosis, dislexia, fatiga muscular, e
histiocitosis.
3.1.6. Otras trombocitopatas
Adems de las alteraciones mencionadas arriba,
se han identificado pacientes que manifiestan
anormalidades de la funcin plaquetaria de
difcil inclusin en los grupos anteriores, y que
en ocasiones parecen tambin ligadas a
desrdenes sistmicos.
Este es el caso del sndrome de Wiskott-Aldrich,
mencionado brevemente en la seccin de
dficit de grnulos densos. Se trata de un
trastorno hereditario raro, 4 casos por milln,
ligado al cromosoma X que afecta a las
plaquetas y adems a los linfocitos T.
Clnicamente se caracteriza por la presencia de
trombocitopenia, inmunodeficiencia, y eczema.
Son frecuentes en estos enfermos las infecciones
de repeticin, las hemorragias, aparicin de un
linfoma, y complicaciones autoinmunes. La
severidad de la enfermedad es variable incluso
entre individuos de una misma familia, pero se
puede clasificar como un trastorno severo. Las
plaquetas, de pequeo tamao, muestran varias
anormalidades, la ms llamativa un dficit
549
Tabla 21-11. Anomalas funcionales adquiridas de las plaquetas
Asociadas a enfermedades sistmicas
Uremia
Insuficiencia heptica
Anticuerpos antiplaquetarios
Ciruga con circulacin extracorprea
Leucemias y mielodisplasias
Disproteinemias
Por drogas, alimentos, especies y vitaminas
severo del pool de nucletidos de adenina, que
impide el normal feedback positivo durante la
activacin y la agregacin plaquetaria. Tambin se
ha descrito un defecto en el metabolismo
energtico de las plaquetas. El tiempo de sangra
suele ser prolongado, ms all de lo esperable
considerando la intensidad de la trombocitopenia.
La esplenectoma suele corregir, al menos
temporalmente, la trombocitopenia y el defecto
en el tamao plaquetario, y tiene un efecto positivo
sobre la funcin plaquetaria. Siendo una opcin
vlida de tratamiento sobre todo en aquellos
pacientes con sangrado intenso, se ha de considerar
el mayor riesgo de infecciones postquirrgicas en
estos enfermos. El sangrado activo se trata con
transfusiones de plaquetas irradiadas, y
preferiblemente de donantes CMV negativos.
Finalmente, el trasplante de mdula sea antes del
inicio de una inmunodeficiencia intensa, puede curar
el trastorno y es recomendable si se dispone de un
donante histocompatible. En pacientes jvenes
puede ser vlido el trasplante de donantes
compatibles no relacionados y/o de clulas de
cordn umbilical. En algunos pacientes la alteracin
molecular responsable de esta enfermedad se ha
localizado en el gen que codifica la llamada protena
del sndrome de Wiskott-Aldrich, una molcula que
acta como regulador clave del ensamblaje del
citoesqueleto plaquetario, donde interacciona con
otras protenas especficas de la transmisin de
seales de activacin como la GTPasa Cdc42 o
protenas adaptadoras de la familia Src como
p47nck. Otros enfermos con el sndrome de
Wiskott-Aldrich no muestran mutaciones en el gen
de esa protena, lo que indica la implicacin de
otros genes en la patognesis de la enfermedad.
En algunos pacientes, se han detectado alteraciones
a nivel de la glicoprotenas adhesivas de la
membrana plaquetaria como CD43 o sialoforina,
GPIb, GP Ia, GPIIb-IIIa, o GPIV. Informacin detallada
y actual sobre las alteraciones moleculares hasta
ahora identificadas como causantes de este
sndrome se puede obtener en Internet (http://
w w w . n c b i . n l m. n i h . g o v / e n t r e z /
query.fcgi?CMD=search&DB=omim; cdigo de
entrada 301000).
Adems del sndrome de Wiskott-Aldrich, se han
descrito alteraciones de la estructura y/o funcin
de las plaquetas en asociacin con otros
desrdenes sistmicos como el sndrome de
Down, y algunas macrotrombocitopenias
constitucionales. Estas ltimas son un conjunto de
sndromes, de herencia autosmica dominante,
que cursan con trombocitopenia, plaquetas de
gran tamao, escasa ditesis hemorrgica y
ausencia de alteraciones valorables en los estudios
funcionales. La reciente identificacin de una
misma anomala gentica en las
macrotrombocitopenias asociadas a inclusiones
ribosmicas en los leucocitos y/o a sndromes
Alport-like (nefropata e hipoacusia), indica que
forman un grupo de sndromes relacionados
(sndrome de May-Hegglin, sndrome de
Sebastian, sndrome de Epstein y sndrome de
Fechtner). La deteccin de macrotrombocitopenia
en pacientes con microdelecin del cromosoma
22q11 y sndrome velocardiofacial determina un
segundo grupo de macrotrombocitopenias.
Finalmente, quedaran las macrotrombocitopenias
no asociadas a inclusiones leucocitarias ni a otras
anomalas, de etiopatogenia desconocida. En
estos casos, no se han identificado an los
mecanismos aberrantes responsables de las
anomalas plaquetarias.
3.2. Trombocitopatas adquiridas
La anomala funcional plaquetaria ocurre en
numerosas condiciones clnicas adquiridas.
Destacamos aqu las patologas ms frecuentes
de este tipo, y que son clnicamente relevantes,
pues muchas alteraciones funcionales no tienen
una correlacin clnica evidente o demostrada y
se expresan slo como hallazgos de laboratorio.
La tabla 21-11 muestra una clasificacin general
de los defectos plaquetarios adquiridos.
550
3.2.1. Asociadas a enfermedades sistmicas
a1) Trombocitopata urmica
La insuficiencia renal crnica (IRC) evoluciona
con una alteracin compleja de la hemostasia,
en que clnicamente coexisten los riesgos de
hemorragia y trombosis. Ya en 1827 Richard
Bright destacaba la alta frecuencia de
hemorragia purprica en pacientes con IRC. De
hecho, la progresin natural de la enfermedad
lleva a la hemorragia, determinante mayor de
mortalidad hasta el advenimiento de la
hemodilisis. En 1974, a pocos aos de
introducido ese tratamiento dialtico, Lindner y
colaboradores, advertan respecto al acelerado
desarr ollo de arterioscler osis y de su
complicacin trombtica como causa de muerte
en sus pacientes. Este viraje en el enfoque del
problema hemosttico se confirma al constatar
la menor frecuencia de publicaciones recientes
sobre la patogenia de la hemorragia en IRC en
comparacin con el creciente inters en aclarar
los mecanismos de la aterosclerosis y trombosis
asociada al sndrome urmico, principal causa
de muerte en pacientes en dilisis crnica.
Patogenia
El agravamiento metablico producido durante
el curso natural de la IRC no modificada por la
dilisis conduce en forma inexorable a la
hemorragia. Existe un defecto de hemostasia
primaria, comprometiendo los fenmenos
dependientes de la interaccin plaqueta-
endotelio y que clnicamente se manifiesta por
hemorragias cutneas y mucosas. La tabla 21-
12 resume las alteraciones descritas en los
distintos componentes del sistema de
hemostasia primaria que explican la tendencia
hemorrgica. Dejando de lado algunas
discrepancias entre las diversas publicaciones,
la observacin de la tabla indica que existira
anomala en casi todas las etapas del proceso
de hemostasia primaria. De hecho, en los
ltimos 25 aos se ha podido anticipar que cada
nuevo avance en el conocimiento de los
mecanismos de disfuncin plaquetaria, de
alteraciones del FVW y de la patologa vascular
iba seguido de cerca por la descripcin de
similar alteracin en los pacientes con IRC.
Tabla 21-12 Patogenia del defecto hemorrgico en la uremia
Alteraciones de la funcin plaquetaria
- Defecto de agregacin de las plaquetas
- Defecto de secrecin de las plaquetas
- Aumento de actividad de adeninil ciclasa, de cAMP y cGMP plaquetarios
- Disminucin de ADP, ATP y 5-HT granulares
- Defecto en la liberacin de calcio intraplaquetario
- Defecto en metabolismo del araquidonato, con sntesis disminuida de TxA2
- Defecto de glicoprotenas Ib y IIb-IIIa de membrana plaquetaria
Disminucin de la concentracin de plaquetas o de la masa plaquetaria total
Defectos cualitativos y/o cuantitativos del factor von Willebrand
Alteracin de la relacin plaquetas-pared vascular
- Defecto de adhesividad plaquetaria al subendotelio
- Aumento de la produccin de prostaciclina
- Aumento de la produccin de xido ntrico, inducido por cido guanidinosuccnico
Activacin sistmica de la coagulacin
Activacin de la fibrinolisis sistmica
Contribucin de la anemia
551
La mayora de los estudios sobre el defecto
hemosttico en la ur emia ha abor dado
aisladamente la patogenia de la hemorragia y
la aterotrombosis, asumiendo implcitamente
que son procesos independientes. Sin embargo,
est bien documentado que la IRC cursa con un
proceso inflamatorio sistmico, con aumento de
citoquinas inflamatorias, reaccin de fase aguda,
disfuncin endotelial y activacin del sistema
de la coagulacin y de la fibrinolisis, todos
procesos presentes desde fases tempranas de
la enfermedad. El conjunto de estos procesos
determina un perfil de laboratorio muy similar
al de la CID crnica, subclnica, en que la
progresin de estos procesos y el balance entre
ellos puede determinar la tendencia clnica:
hemorragia o trombosis. Estos procesos ocurren
durante el curso natural de la enfermedad, en
ausencia de tratamiento dialtico.
El defecto de hemostasia primaria se pesquisa
por prolongacin del TS presente en ms de
50% de los pacientes con IRC (creatinina srica
promedio de 11 mg/dL) antes de ingresar a
programas de hemodilisis. Siendo el nico
mtodo disponible para detectar fallas de
hemostasia primaria in vivo, el TS se ha usado
como indicador de riesgo de hemorragia. Sin
embargo, la informacin disponible es an
insuficiente para afirmar que dicha prueba sea
un buen predictor de hemorragia. De hecho, la
hemorragia clnica es infrecuente en pacientes
con IRC en etapa pre-dialtica, an con TS
anormalmente prolongado. Sin embargo, los
pacientes pueden presentar hemorragias
graves, particularmente en relacin a ciruga,
trauma o lesiones anatmicas del tubo
digestivo. La dilisis, extracorprea o peritoneal,
compensa metablicamente a los pacientes,
impidiendo que la incidencia de hemorragias
aumente notoriamente con la progresin de la
enfermedad. Al contrario, como se indic antes,
la IRC en sus etapas avanzadas en dilisis se
asocia ms a complicaciones aterotrombticas.
La tabla 21-12 muestra que las anomalas
pr opuestas para explicar el porqu del
alargamiento del TS son multifactoriales. El TS
se correlaciona en forma directa con creatinina
srica, disfuncin plaquetaria, reduccin del ATP
intraplaquetario e intensidad de la anemia. Entre
stos, sin embargo, los nicos determinantes
independientes del TS son la creatinina srica y
el defecto funcional plaquetario. Es poco
pr obable que cada uno de los defectos
enumerados en la tabla tenga una patogenia
independiente del resto y s es factible que la
mayora de ellos estn encadenados en una
cascada patognica jerarquizada, con factores
causales anteriores, capaces de desencadenar
el desequibrio hemosttico. Tradicionalmente se
ha atribuido el defecto hemosttico a una
alteracin funcional plaquetaria, y se han
comunicado alteraciones de adhesin,
agregacin, secrecin y actividad procoagulante
plaquetarias. Sustancias ajenas a las plaquetas,
presentes en el plasma urmico (toxinas
urmicas), parecen ser relevantes en la
patogenia de estos defectos. Ello explicara que
la transfusin de plaquetas sea generalmente
inefectiva en el manejo de la hemorragia y en
la correccin del TS en la uremia. Entre las
posibles toxinas urmicas, el cido
guanidinosuccnico, se ha descrito
recientemente como inductor de la sntesis de
NO por plaquetas y endotelio, lo que podra
explicar disminucin de la respuesta plaquetaria
a agonistas, el defecto de adhesin y la
prolongacin del TS. En esta lnea, se ha
observado que el TS se acorta con la
administracin de monometil-L-arginina,
inhibidor de la produccin de xido ntrico (NO),
en voluntarios sanos. Por otro lado, la activacin
de la coagulacin (con aumento de la
generacin intravascular de trombina) y de la
fibrinolisis (con aumento de la produccin de
plasmina), relacionadas al proceso inflamatorio
urmico, podran dar cuenta de los defectos
granulares y de glicoprotenas de membrana,
que contribuyen en la disfuncin plaquetaria.
Los pacientes con IRC, ya antes de ingresar a
programas de dilisis, tienen aumento de
protenas de fase aguda en el plasma, por ej.,
fibringeno, protena C reactiva, -1 antitripsina.
Asimismo, la concentracin de FVW, protena
sensible a la inflamacin, est generalmente
aumentada en el plasma; este aumento se
acompaa de una actividad comnmente
normal de su funcin, medida como cofactor
ristocetina. La distribucin multimrica del FVW
es tambin nor mal. La disociacin entre
concentracin antignica y funcin del FVW, con
aumento del primero, compensara la relativa
deficiencia funcional, por lo que se estima que
las alteraciones del FVW no tienen participacin
mayor en la patogenia del defecto de
adhesividad plaquetaria.
La anemia de la IRC se relaciona a la prolongacin
del TS y, en estudios ex vivo, con el defecto de
adhesividad plaquetaria. La correccin de la
anemia mejora parcialmente el defecto de
hemostasia primaria. Este mecanismo no es
exclusivo de la IRC y se presenta en anemias de
otras etiologas, pero debe tenerse en cuenta en
552
el tratamiento y prevencin de hemorragias en
los pacientes urmicos.
El consumo de drogas que inhiben la funcin
plaquetaria potencia el defecto de hemostasia
primaria aumentando el riesgo de hemorragia.
Algunos pacientes pr esentan, adems,
trombocitopenia; sta, que habitualmente es
leve, puede orientar respecto a la etiologa de
la IRC, pero si el conteo es superior a 100.000
plaquetas/L, el hallazgo tiene baja incidencia
en la manifestacin hemorrgica.
Tratamiento
Diversas terapias se han propuesto para prevenir
o tratar la hemorragia urmica (tabla 21-13). El
ingreso de los pacientes a programas de dilisis
detiene la progresin del deterioro metablico
y disminuye notoriamente la incidencia de
hemorragias en relacin a la era pre-dialtica.
No existe consenso respecto al mecanismo de
esta mejora, y especficamente hay controversia
si la dilisis mejora o empeora la funcin
plaquetaria ex vivo.
Tabla 21-13. Tratamiento del defecto hemorrgico en la uremia
Hemodilisis o peritoneodilisis
Correccin de la anemia: transfusin de eritrocitos o administracin
de eritropoyetina
Transfusin de crioprecipitados
Desmopresina
Estrgenos conjugados
Inhibidores de NO sintetasa
cido tranexmico
La correccin del hematocrito a niveles sobre
30%, por transfusin de eritrocitos o por
tratamiento con eritropoyetina recombinante,
acorta el TS y parece disminuir las hemorragias
en la IRC. Algunos autores reportan tambin una
mejora de la adhesin y agregacin
plaquetarias inducidas por eritropoyetina,
independiente del alza de hematocrito.
La transfusin de crioprecipitados se us
inicialmente en forma emprica, observndose
un acortamiento transitorio del TS que facilita la
realizacin de procedimientos quirrgicos o
invasivos en pacientes con IRC. Su mecanismo
de accin permanece an desconocido, aunque
se asoci al aumento en el plasma de la
concentracin de componentes del complejo
FVW/FVIII. El uso de crioprecipitados se ha
discontinuado por los riesgos inherentes a su
transfusin, por el desconocimiento de su
mecanismo de accin y porque su eficacia no
ha sido confirmada. En la actualidad su uso se
ha reemplazado por la 1-deamino-8-D-arginina
vasopresina (desmopresina), un anlogo de la
hormona antidiurtica sin efecto vasopresor, y
que constituye uno de los pilares en el
tratamiento o prevencin de la hemorragia
urmica. En dosis de 0.3 mg/kg, diluido en 50-
100 mL de solucin salina y con infusin
endovenosa lenta (30-45 minutos), acorta el TS
en una proporcin variable de pacientes
urmicos (hasta 75%). El efecto sobre el TS es
transitorio, (alrededor de 4 horas), asociado a
aumento de FVIII:c, FVW:Ag y FVW:RCo y
aparicin en la circulacin de multmeros de alto
peso molecular. Por otro lado, en pacientes
urmicos con niveles muy elevados de
componentes del complejo FVW/FVIII, algunos
investigadores no han observado acortamiento
del TS despus de la administracin de
desmopresina. Mecanismos distintos a cambios
cualitativos o cuantitativos del complejo FVW/
FVIII pueden estar involucrados en el efecto
benfico de la desmopresina, ya que, como se
discuti antes, no existe evidencia an de que
alteraciones de este complejo participen en la
patogenia de la hemorragia urmica. Los
efectos adversos asociados a la administracin
de esta dr oga incluyen taquicar dia,
enrojecimiento facial, retencin de agua e
hiponatremia, aunque estos ltimos dos efectos
no se presentan en pacientes con deterioro
grave de la funcin renal.
El uso de estrgenos conjugados, en dosis de
0.6 mg/kg/da durante 5 das induce un
acortamiento del TS, detectable entre los das 5
y 7 y que se prolonga hasta 2 semanas. Esta
terapia no es efectiva si se requiere una inmediata
mejora del TS, pero es la nica que produce un
acortamiento prolongado del TS cuando se busca
un efecto hemosttico duradero. El mecanismo
553
de accin de los estrgenos se explicara por su
capacidad de reducir la expresin de NO
sintetasas y, consecuentemente, limitar la sntesis
de NO endotelial y plaquetario en la uremia,
mecanismo postulado para explicar la
anormalidad del TS. En efecto, se ha comunicado
que la inhibicin de la sntesis de NO en
voluntarios sanos mediante administracin
experimental de monometil-L-arginina acorta el
TS, pero esta aproximacin teraputica no ha sido
probada en pacientes con IRC.
El cido tranexmico, en dosis orales de 20-25
mg/kg/da durante 6 das acorta el TS en 67%
de los pacientes con IRC avanzada antes de
ingresar a programas de dilisis. Este efecto ya
se evidencia en algunos enfermos despus de
1-2 das de tratamiento. El cido tranexmico
mejora tambin la agregacin y secrecin
plaquetarias ex vivo. Esta sustancia desplaza al
plasmingeno de la superficie de la fibrina, pues
ocupa los sitios de unin a lisina del
plasmingeno, inhibiendo su unin a residuos
de lisina en la malla de fibrina. En la IRC, el efecto
del cido tranexmico sobre las variables de
hemostasia primaria parece mediado por
inhibicin de la actividad, no de la generacin,
de plasmina, pues se asocia a normalizacin de
los niveles plasmticos de productos de
degradacin de fibringeno/fibrina, pero sin
r educcin de los complejos plasmina-
antiplasmina en la cir culacin.
Simultneamente, se observa una cada de la
concentracin de plasmingeno,
probablemente por depuracin acelerada de los
complejos plasmingeno-cido tranexmico.
Estas observaciones sugieren que la fibrinolisis
juega un papel importante en la patogenia del
defecto de hemostasia primaria en la uremia.
a2) Anomala funcional de las plaquetas en
insuficiencia heptica
Patogenia
El riesgo de sangrado en pacientes con
insuficiencia heptica crnica es alto. Adems
de la hipertensin portal (vrices esofgicas,
hemorroides, gastritis), que precipitan la
hemorragia, con fr ecuencia se observa
esplenomegalia con hiperesplenismo y leve
trombocitopenia, activacin intravascular de los
sistemas de la coagulacin y fibrinolisis,
disfibrinogenemia y coagulacin intravascular
diseminada subclnica. Alrededor de 40% de los
pacientes con cirrosis heptica presentan TS
prolongado, relacionado a la gravedad del dao
heptico, medido por aumento de bilirrubina
srica. Esta alteracin de hemostasia primaria
debiera ser considerada durante la evaluacin
de pacientes para procedimientos invasivos o
ciruga. La prolongacin del TS podra explicarse
por defectos de adhesin y de agregacin
plaquetaria, tambin descritos en cirrosis
heptica de diversas patogenias. El defecto
funcional se ha confirmado usando un analizador
de funcin plaquetaria desarr ollado
recientemente (PFA-100), y que detecta bien el
efecto de la anemia en la disfuncin
hemosttica.
Se han propuesto varias causas para explicar
los defectos plaquetarios. La situacin de
proteolisis aumentada, a travs de plasmina,
trombina u otras proteasas, podra inducir una
activacin intravascular de las plaquetas. En
efecto, a plasmina y otras proteasas se les ha
atribuido la reduccin de actividad cofactor
ristocetina del FVW cir culante en esta
enfermedad. Disminucin del contenido de
cido araquidnico en la membrana, aumento
de productos de degradacin de fibringeno-
fibrina y sntesis de fibringeno cualitativamente
anormal podran contribuir tambin al defecto
de agregacin plaquetaria descrito. En estos
enfermos se ha comunicado que 64% de
pacientes con enfermedad heptica crnica de
diferentes etiologas presentan autoanticuerpos
plaquetarios, dirigidos contra glicoprotenas Ib,
IIb-IIIa o ambas, hallazgo que no est
relacionado al recuento de plaquetas en sangre
o a la etiologa de enfermedad heptica. Estas
observaciones podran contribuir al defecto de
agregacin y reduccin cuantitativa de GPIb en
la cirrosis heptica. La progresin de esta
enfermedad se asocia con aumento de la
produccin de xido ntrico. Este aumento se
ha demostrado especficamente en neutrfilos
y monocitos de pacientes cirrticos, que al ser
coincubados con plaquetas inducen un mayor
aumento de cGMP y mayor inhibicin de la
agregacin que la observada con neutrfilos y
monocitos obtenidos de sujetos control.
Tratamiento
Para manejar el riesgo hemorrgico en pacientes
con cirrosis se ha empleado desmopresina, que
administrada en forma intravenosa o subcutnea
acorta el TS. No se ha demostrado que la
transfusin de concentrados plaquetarios sea de
utilidad para acortar el TS o mejorar la funcin
plaquetaria en esta enfermedad. Incluso, la
recuperacin post-transfusional de plaquetas en
pacientes con hiperesplenismo est disminuida
en proporcin inversa al tamao del bazo.
554
a3) Alteraciones plaquetarias inducidas por
la ciruga con circulacin extracorprea
Patogenia
La CEC se complica de hemorragias en 5-10%
de los pacientes, frecuencia bastante mayor que
la ciruga comn. Aunque en ms de 50% de
los casos esta complicacin es de causa
quirrgica, el resto responde a una alteracin
del sistema hemosttico. Descontando el hecho
de que una proporcin de pacientes llega a la
ciruga usando drogas antiplaquetarias, la
patogenia del transtor no hemosttico es
multifactorial: heparinizacin del paciente,
disminucin de la concentracin de plaquetas
y factores de la coagulacin por hemodilucin
y consumo, activacin de la fibrinolisis, contacto
de la sangre con superficies no biolgicas,
hipotermia, traumatismo celular, interfase gas-
sangre, perturbaciones reolgicas. Sin embargo,
la ms significativa de las alteraciones es la
disfuncin plaquetaria asociada a la CEC, un
factor causal mayor de hemorragia, y presente
tanto con el uso de oxigenadores de burbuja
como de membrana. Los potenciales factores
adversos presentes durante la CEC que
explicaran las alteraciones cuantitativas y
funcionales de las plaquetas actan a travs de
activacin plaquetaria, fragmentacin celular y
dao de membrana: (a) La activacin plaquetaria
puede ser causada por varios factores: adhesin
y agregacin de las plaquetas a fibringeno
adsorbido en super ficies del cir cuito
extracorpreo, trauma mecnico, exposicin de
las plaquetas a trazas de trombina, plasmina,
ADP o proteasas derivadas de activacin del
complemento, hipotermia o, en el caso de los
oxigenadores de burbuja, a la interfase aire-
sangre; (b) La fragmentacin celular, inducida
por el traumatismo fsico, la activacin de las
plaquetas o la activacin del complemento,
produce micropartculas plaquetarias que
circulan y exponen fosfolpidos procoagulantes;
(c) El dao de membrana se expresa en
reduccin del nmero de receptores de
fibringeno, de GPIb, o de receptores
2
adrenrgicos. Todas estas noxas se traducen en
prolongacin del TS, reduccin de la agregacin
y secrecin plaquetarias ex vivo, reduccin de
la aglutinacin plaquetaria con ristocetina,
deficiencia del compartimiento de depsito por
liberacin de contenidos de grnulos densos y
alfa y aparicin de micropartculas plaquetarias
en la circulacin.
En general, la intensidad de las alteraciones
plaquetarias est relacionada a la duracin de
la CEC y ellas revierten espontneamente varias
horas despus de terminada la ciruga. Dicha
reversibilidad es un factor importante a
considerar cuando se evala reintervenciones
quirrgicas en pacientes con hemorragias a
travs de drenajes, pues el tiempo juega a favor
de la resolucin espontnea de la complicacin.
Tratamiento
No est demostrado que la realizacin de TS
preoperatorio identifique a los pacientes con
tendencia a sangrar ms durante la ciruga con
CEC y sin historia clnica previa de hemorragias
anormales. La transfusin profilctica de
plaquetas para pr evenir una excesiva
hemorragia quirrgica no es una buena
indicacin en el paciente habitual, pero la
transfusin debe estar fcilmente accesible en
enfermos con reintervenciones o con cirugas
prolongadas. La complicacin hemorrgica se
controla habitualmente bien mediante la
transfusin de plaquetas. Estos pacientes
tambin pueden responder a la infusin de
DDAVP. Si la hemorragia no es controlada con
estas medidas, generalmente se considera la
reexploracin quirrgica para identificar el sitio
dominante de la hemorragia.
En los ltimos aos se ha propiciado el uso de
aprotinina, un pptido inhibidor de sern-
proteasas, para reducir el sangrado intra y
postoperatorio y limitar el empleo de
transfusiones en pacientes sometidos a ciruga
con CEC. El efecto de la aprotinina sera mediado
por su accin anticoagulante, antifibrinoltica y,
posiblemente, antiinflamatoria. No existe
evidencia suficiente an para afirmar que la
droga reduce la activacin plaquetaria inducida
por plasmina y otras proteasas. La dosificacin
usual de aprotinina (280 mg en 20 minutos
inmediatamente antes de la ciruga, 280 mg en
la solucin de cebado del circuito e infusin
continua de 70 mg/hora durante la operacin),
se ha demostrado que reduce significativamente
el sangrado en estos pacientes. El uso repetido
de aprotinina puede complicarse con reacciones
anafilcticas al pptido. Estudios recientes
revelan que el cido tranexmico, en dosis de
1g intravenoso en 20 minutos antes de la
incisin quirrgica, 500 mg en la solucin de
cebado e infusin continua de 400 mg/hora
durante la operacin, tiene un efecto similar a
la aprotinina en el control del sangrado en
pacientes con ciruga con CEC electiva. El costo
del cido tranexmico es significativamente
menor que el de aprotinina, un aspecto muy
importante a considerar cuando se decide la
555
terapia en estos pacientes.
Se estn introduciendo al uso clnico circuitos
extracorpreos recubiertos de heparina para
limitar la activacin de la coagulacin y de las
plaquetas. Los primer os r esultados son
satisfactorios en cuanto reducen la activacin
plaquetaria in vivo y la prdida de sangre
postoperatoria.
a4) Disfuncin plaquetaria en leucemias,
mielodisplasias y disproteinemias
Patogenia
Variadas alteraciones morfolgicas y funcionales
de las plaquetas se han descrito en
enfermedades mieloproliferativas crnicas:
alteraciones de forma y tamao, alteraciones de
agregacin y secrecin en respuesta a agonistas
habituales (ADP, epinefrina, colgeno), defecto
de actividad procoagulante. Estas anomalas
pueden originarse a nivel de receptores para
algunos agonistas en la membrana plaquetaria,
en la liberacin y metabolizacin del cido
araquidnico, en la transduccin de estmulos
o en deficiencia de contenidos granulares.
Alrededor de 30% de los pacientes pueden
presentar hemorragias mucocutneas en algn
momento de su evolucin. Paradjicamente, en
este grupo de enfermedades, una proporcin
de enfermos puede tambin complicarse con
trombosis arterial o venosa. No existe factores
que anticipen el riesgo de hemorragia o
trombosis en estos pacientes y las pruebas de
laboratorio comnmente usadas (TS, conteo de
plaquetas, agregacin y secrecin plaquetaria
in vitro), no sirven para predecir el riesgo de
una u otra complicacin.
Alteraciones similares a las anteriores se han
descrito en leucemias agudas, sndromes
mielodispsticos y leucemia por clulas peludas.
Sin embargo, es la trombopenia habitual de
estas enfer medades la que condiciona
mayormente el riesgo de hemorragia.
Anomalas de la funcin plaquetaria se observan
tambin en pacientes con mieloma mltiple IgA,
IgG, macroglobulinemia de Waldenstrm y,
ocasionalmente en gammapata monoclonal
benigna. El TS puede estar prolongado as como
puede observarse alteraciones de agregacin y
secrecin plaquetarias, retraccin del cogulo
y limitacin de la actividad procoagulante de
las plaquetas. Los defectos plaquetarios son
causados por la protena monoclonal y estn
directamente relacionados a la concentracin
de la paraprotena, que puede adsorberse a la
membrana plaquetaria. En efecto, la anomala
puede corregirse al normalizar la concentracin
de la protena o puede reproducirse al incubar
plaquetas nor males con el plasma
disproteinmico.
Debe tenerse claro que estas afecciones se
asocian a otras causas de hemorragia, como
sndrome de hiperviscosidad, trombocitopenia
por compromiso medular, amiloidosis con
deficiencia adquirida de factor X, activacin de
la fibrinolisis y alteraciones en la polimerizacin
de la fibrina. En la mayora de los casos, una o
ms de estas anomalas explican la hemorragia.
Tratamiento
La prevencin y manejo de hemorragias estn
orientados al control de la enfermedad basal.
Como las alteraciones son intrnsecas a las
plaquetas, la transfusin de plaquetas es la
terapia de eleccin, aunque de efecto transitorio.
3.2.2. Disfunciones plaquetarias inducidas
por drogas y alimentos
El uso de drogas es la causa ms frecuente de
disfuncin plaquetaria adquirida, y la lista de
drogas reportadas con efecto antiplaquetario
supera las 100. La importancia clnica de este
efecto es variada: slo para escasas drogas que
prolongan el TS existe evidencia inequvoca de
asociacin causal a hemorragias; otras se asocian
a pr olongacin del TS, per o no se ha
demostrado que su empleo cause sangrado
patolgico; en fin, otras pueden solamente
afectar la funcin de las plaquetas ex vivo o in
vitro. En relacin a drogas involucradas en
hemorragias, su efecto antiplaquetario no es
habitualmente suficiente por s para causar una
hemorragia en individuos sanos, pero su
combinacin con otras condiciones que afectan
la hemostasia (por ej., ciruga, infecciones,
enfermedad de von Willebrand subyacente,
tratamiento anticoagulante), exacerban el riesgo
de sangrado patolgico. Un listado con drogas
asociadas a disfuncin plaquetaria se presenta
en la tabla 21-14.
556
Tabla 21-14. Drogas y otras sustancias que inhiben la funcin plaquetaria
Antiinflamatorios no esteroidales
Aspirina
Indometacina, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, fenilbutazona, otros
Sustancias desarrolladas primariamente como drogas antiplaquetarias
Inhibidores del receptor de ADP: ticlopidina, clopidogrel
Antagonistas de GPIIb-IIIa: anticuerpos monoclonales (abciximab), pptidos cclicos
(epitifibatide), peptidomimticos (tirofiban, lamifiban)
Antibiticos
-lactmicos: penicilinas, cefalosporinas.
Otros: nitrofurantonas, miconazole
Drogas que afectan la hemostasia: anticoagulantes, fibrinolticos, antifibrinolticos.
Heparina
Estreptoquinasa, activador tisular del plasmingeno, uroquinasa
Otros: sulfato de protamina, cido e-aminocaproico
Drogas que aumentan el cAMP y cGMP plaquetarios
Dipiridamole, prostaciclina y anlogos
Nitroglicerina y smiles, nitroprusiato
Otras drogas usadas en enfermedades cardiovasculares
Diltiazem, nifedipino, nimodipino, verapamil, quinidina
Expandidores de volumen
Dextrano, hidroxietil-almidn
Drogas psicotrpicas
Amitriptilina, imipramina, nortriptalina, clorpromazina, flufenazina, prometazina,
trifluoperazina, haloperidol
Anestsicos
Locales: procana, tetracana, cocana, butacana, dibucana, otras...
Generales: halotano
Drogas oncolgicas
Daunorrubicina, mitramicina, BCNU, quimioterapia combinada, vincristina, otros
Antihistamnicos
Clorfeniramina, difenilhidramina, otros.
Medios de contraste
Iopamidol, iotalamato, ioxalato, diatrizoato
Etanol
Alimentos, especias y vitaminas
cidos grasos omega-3, extracto de cebolla, ajoene, crcuma, comino, vitaminas
E y C, otros.
(Tabla adaptada de George J.N. y Shattil S.J., N Engl J Med 1991; 324: 27-39).
Algunas drogas han sido especficamente
diseadas para interferir la funcin plaquetaria
y ser usadas en la prevencin o tratamiento de
trombosis arteriales. Entre ellas, ticlopidina y
clopidogrel, (dirigidas contra el receptor P2Y12
del ADP en plaquetas), y antagonistas del
complejo glicoproteico IIb-IIIa (anticuerpos
monoclonales, pptidos cclicos y
peptidomimticos). Otr os analgsicos
antiinflamatorios, como la aspirina y el grupo
de los antiinflamatorios no esteroideos, no
diseados originalmente como antitrombticos,
inhiben tambin la funcin plaquetaria. Aunque
esta alteracin se puede asociar a prolongacin
del TS, prueba que mide hemostasia primaria
in vivo, una minora de los pacientes presenta
sntomas hemorrgicos derivados de su empleo.
b1) Aspirina y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE)
La aspirina (cido acetilsaliclico) es la droga que
acumula la evidencia ms convincente de que
su accin antiplaquetaria tiene relacin con
sangrado anor mal. La aspirina acetila
irreversiblemente la serina en posicin 529 de
la ciclooxigenasa plaquetaria, cerca del sitio
cataltico de la enzima. El grupo acetilo obstruye
557
el canal hidrofbico de la enzima por donde el
cido araquidnico accede a su sitio activo,
bloqueando as su metabolizacin a
endoperxidos cclicos PGG
2
y PGH
2
, y por
ende, la sntesis de tromboxano A
2
. Esta
inhibicin ocurre por toda la vida de la plaqueta
en la cir culacin. Por su parte, los
antiinflamatorios no esteroideos, como el
ibuprofeno, inhiben en forma competitiva,
reversible, el sitio cataltico de la ciclooxigenasa,
bloqueando la sntesis de tromboxano por
algunas horas, mientras dura el efecto de la dosis
administrada.
La aspirina y AINEs prolongan el TS y bloquean
la agregacin y secrecin plaquetarias, sin
afectar la adhesividad. En individuos sanos la
prolongacin del TS causada por aspirina en
dosis nica tan baja como 80 mg/kg es modesta
(1.2 a 2 veces el tiempo pre-droga). La
prolongacin del TS es significativamente mayor
en individuos con defectos hemostticos
preexistentes, hereditarios o adquiridos, por ej.,
en individuos con hemofilia o enfermedad de
von Willebrand o en pacientes urmicos. La
anormalidad en la agregacin plaquetaria
inducida por aspirina puede durar hasta una
semana, hasta que una suficiente proporcin de
plaquetas no afectadas reemplace en la
circulacin a las inhibidas por la droga. Idntico
efecto pr oduce la aspirina sobre la
ciclooxigenasa endotelial; sin embargo, ste es
de corta duracin, presumiblemente por la
capacidad de la clula endotelial de resintetizar
ciclooxigenasa. En contraste con la aspirina, la
prolongacin del TS inducida por la mayora de
los AINEs es de corta duracin, usualmente, 4-
8 horas.
El significado clnico de la ingestin de aspirina
sobr e la hemostasia de individuos
aparentemente sanos es poco claro. Si bien
aumenta la fr ecuencia e intensidad de
equmosis, epistaxis y prdida de sangre por el
tubo digestivo, estas manifestaciones son
habitualmente de poca relevancia clnica. La
gastritis hemorrgica ocasionalmente se asocia
al uso de aspirina. Algunos estudios revelan
aumento del sangrado quirrgico,
especialmente en ciruga con CEC, en pacientes
bajo efecto de aspirina, pero otros no confirman
estos hallazgos; en todo caso, ellos no se
acompaan de mayor morbilidad perioperatoria.
Se recomienda, sin embargo, evitar el uso de
aspirina en cirugas en que an sangrados de
baja magnitud son riesgosos, por ejemplo,
neurociruga, ciruga ocular. Debe tenerse en
cuenta, adems, que el etanol u otras drogas
con efecto antiplaquetario pueden potenciar la
inhibicin inducida por aspirina.
b2) Antibiticos -lactmicos
Varios antibiticos que comparten un anillo -
lactmico prolongan el TS y alteran la agregacin
plaquetaria y la aglutinacin inducida por
ristocetina. Dicho efecto est relacionado a la
dosis, aparentemente es reversible, y es muy
frecuente en el ambiente clnico hospitalario. El
efecto aparece 1-3 das despus del inicio de
la terapia y se observa especialmente en
pacientes que reciben altas dosis de estos
antibiticos. Sin embargo, el contexto clnico
en que se observa el defecto, (enfermos graves
y con otras alteraciones hemostticas), impide
atribuir las eventuales hemorragias a la
disfuncin plaquetaria.
b3) Heparina y fibrinolticos
La heparina no slo inhibe la generacin y accin
de trombina, sino tambin afecta la funcin
plaquetaria. Esta accin parece estar mediada
por la menor disponibilidad de trombina, por
interaccin de la heparina con receptores
plaquetarios y por reduccin de las funciones
plaquetarias dependientes de FVW,
posiblemente por unin de heparina a dominios
especficos del FVW. Sin embargo, no existe
evidencia directa que culpe a las plaquetas de
contribuir a las hemorragias causadas por la
terapia con heparina.
El uso en dosis far macolgicas de
estr eptoquinasa, activador tisular del
plasmingeno (t-PA) y de uroquinasa se asocia
a hemorragia. En su patogenia se reconoce
efecto combinado de la hiperfibrinolisis y de
lesiones de vasos sanguneos. La generacin
intravascular de plasmina altera la funcin
plaquetaria por varios mecanismos,
observndose tanto efectos de activacin in
vivo, como inhibicin de la funcin plaquetaria:
sta puede explicarse por refractariedad
posterior a su activacin, por inhibicin de la
agr egacin inducida por las altas
concentraciones de productos de degradacin
de fibringeno/fibrina, por degradacin de GPIb
y posiblemente de GPIIb-IIIa, y por
desagregacin de plaquetas mediada por efecto
de plasmina sobre el fibringeno que est
cohesionando las plaquetas en un agregado. En
todo caso, no existe evidencia slida que
implique a estos defectos plaquetarios en la
patogenia de las hemorragias observadas
558
durante el tratamiento tromboltico. Sin
embargo, adems de la suspensin de las
drogas fibrinolticas y de la reposicin de
fibringeno, empricamente se transfunde
plaquetas para mejorar la hemostasia primaria
en estos pacientes.
b4) Drogas que aumentan la concentracin
de cAMP y cGMP en plaquetas
El aumento de cAMP en las plaquetas prolonga
el TS e inhibe la activacin plaquetaria. Dicho
aumento es inducido por drogas que estimulan
la adenilil ciclasa (infusin de PGE1, prostaciclina
y anlogos estables) as como por drogas que
inhiben la fosfodiesterasa plaquetaria
(dipiridamol, cafena, teofilina). Sin embargo, no
existe evidencia inequvoca que el empleo de
estas sustancias se complique de hemorragias.
La inhalacin de NO y drogas que aumentan el
cGMP en las plaquetas, como nitroprusiato,
producen inhibicin de la agregacin/secrecin
plaquetarias y prolongan el TS; sin embargo, la
traduccin clnica de estas observaciones no se
conoce.
b5) Expansores de volumen
El dextrano 40 o 70 kDa infundido se adsorbe a
la superficie de las plaquetas y puede interferir
la agr egacin, secrecin y actividad
procoagulante plaquetarias por varias horas.
Dichos efectos se acompaan en una proporcin
de pacientes con prolongacin del TS. Por estas
razones se ha usado el dextrano en la profilaxis
de trombosis perioperatoria. No se ha reportado
sangrado excesivo con su empleo, excepto si
se asocia a heparina. Tambin, altas dosis de
hidroxietil almidn (> 20 ml/kg) pueden
predisponer a sangrado anormal, especialmente
si se asocia a heparina en dosis profilctica.
b6) Otras sustancias y frmacos
Como se enumera en la tabla 21-14, numerosas
otras drogas, alimentos o condimentos se han
relacionado con inhibicin de la funcin
plaquetaria. La traduccin clnica de estos
efectos es infrecuente, de poca relevancia, y su
comunicacin en la literatura es
mayoritariamente anecdtica. La irrelevancia
clnica de estos efectos se ejemplifica con el uso
de inhibidores de la recaptura de serotonina en
el tratamiento de la enfermedad depresiva;
consistentemente inducen una reduccin del
contenido de serotonina intraplaquetaria, lo que
se puede reflejar en un falso defecto de la
secrecin plaquetaria ex vivo cuando la prueba
se realiza mediante marcaje de plaquetas con
serotonina radioactiva; sin embargo, estas
drogas no afectan el TS y la agregacin
plaquetaria es nor mal. Asimismo, existe
abundante literatura que relaciona el efecto de
los cidos grasos omega-3 con la reduccin de
agr egacin/secr ecin plaquetarias y
prolongacin del TS. En este caso los cidos
omega -3, entre ellos el eicosapentaenoico,
desplazan parcialmente al cido araquidnico
en los fosfolpidos de membrana, disminuyendo
la pr oduccin de tr omboxano A
2
;
simultneamente, la metabolizacin de
eicosapentaenoico concluye en la generacin
de tromboxano A
3
, sin la capacidad agonista
de las plaquetas y actividad vasoconstrictora
que tiene el tromboxano A
2
. Sin embargo, la
ingestin de cidos grasos omega-3 o de peces
ricos en estas sustancias, no se asocia con
sangrado anormal. Extractos de cebolla, ajoene,
que corresponde a un compuesto obtenido del
ajo, crcuma y otros condimentos y alimentos
tambin son inhibidor es de la funcin
plaquetaria, sin mayor relevancia en sangrado
anormal.
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562
563
1. Introduccin
2. Hemofilia
2.1. Hemofilia clsica o tipo A
2.2. Hemofilia tipo B
2.3. Diagnstico
2.4. Cuadro clnico y conducta
2.4.1. Conceptos generales
2.4.2. Sangrado en sitios especiales
2.4.3. Rehabilitacin
2.4.4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
2.4.5. Inhibidores
2.5. Terapia de reemplazo
2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo
2.5.2. Clculo de dosis del factor a administrar
2.5.3. Forma de administrar el factor deficitario
2.6. Terapia gnica
2.7. Terapia asociada
3. Enfermedad de von Willebrand
3.1. Factor von Willebrand
3.1.1. Estructura
3.1.2. Biosntesis y secrecin
3.1.3. Funcin
3.1.4. Regulacin de los niveles sanguneos
HEMOFILIAS, ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND Y OTRAS ALTERACIONES
HEREDITARIAS DE LA COAGULACIN
Mario Donoso S., Ivn Palomo G., Carmen Gloria Artigas A. y Jaime Pereira G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
22
3.2. Clasificacin y patologa molecular de la enfermedad
de von Willebrand
3.2.1. EvW tipo 1
3.2.2. EvW tipo 2
3.2.3. EvW tipo 3
3.3. Clnica
3.4. Diagnstico
3.4.1. Pruebas de screening
3.4.2. Pruebas especficas
3.4.3. Pruebas para diagnstico de subtipos
3.5. Tratamiento
4. Otras alteraciones hereditarias de la coagulacin
4.1. Alteraciones de fibringeno
4.1.1. Afibrinogenemia
4.1.2. Disfibrinogenemia
4.2. Dficit de factor XIII
4.3. Dficit de protrombina
4.4. Dficit de factor V
4.5. Dficit de factor VII
4.6. Dficit de factor X
4.7. Dficit de factor XI
4.8. Dficit de factor XII
4.9. Dficit de precalicrena
4.10. Dficit de kiningeno de alto peso molecular (HMWK)
4.11. Deficiencia de 2 antiplasmina
564
RESUMEN
En este captulo se describen los aspectos ms relevantes de las enfermedades hemorragparas
hereditarias de la coagulacin.
Las hemofilias se clasifican en tipo A y B, segn se trate de una deficiencia del factor VIII IX,
respectivamente. Ambas alteraciones son hereditarias y estn ligadas al cromosoma X, por lo cual
la mayor frecuencia se presenta en en varones. Generalmente los nios heredan un gen mutado
(X
H
) de su madre portadora (X
H
/X), pero cerca del 30% de los casos sufren una mutacin espontnea,
sin historia familiar de hemofilia. El diagnstico se establece con pruebas de coagulacin para
determinar la concentracin plasmtica del factor VIII y IX. Las Hemofilias dependiendo de la
deficiencia del factor involucrado, se clasifican en leves, moderadas o graves.
La Enfermedad de von Willebrand (EvW) es considerada el trastorno ms frecuente de la hemostasia,
caracterizada por un defecto cuantitativo y/o funcional del factor von Willebrand (FVW). El FVW es
una glicoprotena adhesiva de alto peso molecular sintetizada por las clulas endoteliales y los
megacariocitos; juega un rol fundamental en la hemostasia primaria y tiene la capacidad de unirse
y transportar al FVIII coagulante (FVIII:C). Dependiendo de la deficiencia, la EvW se ha clasificado
en tres tipos principales. La EvW tipo 1 se caracteriza por alteraciones cuantitativas parciales del
FVW; la EvW tipo 2 corresponde a alteraciones cualitativas o disfuncionalidad del FVW y de acuerdo
al fenotipo de la enfermedad la EvW tipo 2 se divide en cuatro variantes 2A, 2B, 2M y 2N; la EvW
tipo 3 se refiere a la deficiencia total o presencia de trazas de FVW, siendo la forma grave de la
enfermedad. El diagnstico de la EvW depende de varias pruebas de laboratorio.
Aunque con menos frecuencia que el dficit del FVW y los factores VIII y IX, tambin se puede
presentar dficit o alteraciones funcionales de otros factores: fibringeno, factor XIII, protrombina,
factor V, factor VII, factor X, factor XI, factor XII, precalicrena y kiningeno de alto peso molecular.
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades hemorragparas son una
importante causa de consulta mdica, y su
diagnstico, si bien puede ser sugerente desde
el punto de vista clnico, requiere de la
participacin del laboratorio.
Las hemofilias han sido consideradas graves
trastornos de la coagulacin sangunea. La
hemofilia A se caracteriza por una deficiencia
del factor VIII y la hemofilia B por la deficiencia
del factor IX, siendo ms frecuente la primera.
La EvW se caracteriza por disminucin de la
cantidad o alteracin de la funcin del FVW y
es mucho mas frecuente que la hemofilia A.
Otros factores de la coagulacin, aunque con
menos frecuencia que la EvW y las hemofilias,
tambin se pueden ver afectados, en cantidad
y/o funcin; a modo de ejemplo: fibringeno,
protrombina, factor VII, factor X y factor XI.
2. HEMOFILIA
La hemofilia es una patologa de la cual todos
han escuchado algo, con diversos enfoques y
niveles de conocimiento, casi siempre asociados
a una gran cantidad de mitos que no
corresponden ni superan, la realidad de sus
caractersticas. Es una enfermedad hemorrgica
congnita que cursa con deficiencia de los
factores de la coagulacin VIII o IX. Estas
deficiencias estn ligadas al cromosoma X, de
rasgos recesivos, con manifestaciones clnicas
de riesgo hemorrgico y daos articulares, y que
se transmiten por las mujeres y son padecidas
por los hombres. Estas deficiencias se deben a
distintos tipos de mutaciones ya sean puntuales,
deleciones, inserciones, inversiones o grandes
reorganizaciones en los genes que codifican
estas protenas.
Todos los episodios de sangrado en los
pacientes con hemofilia se expresan como
emergencia mdica.
La gran carga de enfermedad que genera la
hemofilia la transfor ma en una patologa
indicadora de la capacidad y calidad de gestin
para implementar el diagnstico y seguimiento
de las discrasias trombo-hemorrgicas y de la
medicina transfusional de un pas.
565
2. 1. Hemofilia clsica o tipo A
La hemofilia A es producida por el dficit
cuantitativo del factor VIII coagulante; es
congnita, hereditaria, ligada al sexo y con una
tasa de mutacin en la cual cerca de un 40% de
los casos no tiene antecedentes familiares
conocidos (mutaciones de novo). Su frecuencia,
vlida para todas las poblaciones humanas, se
estima entre 15-20/10.000 varones.
Gen y FVIII
El gen del factor VIII est localizado en la regin
distal del brazo largo del cromosoma X a nivel
de la banda Xq28. Tiene una longitud de 186
kb y presenta 25 intrones y 26 exones. El gen
codifica un mRNA de 9 kb, que traduce una
protena de 2351 aminocidos (Aa), que
incluyen un pptido seal de 19 Aa y una
protena madura de 2332 Aa. La estructura
primaria del FVIII muestra 3 tipos distintos de
dominios incluyendo una regin triplicada de
aproximadamente 330 Aa (dominios A), una
regin nica de 980 Aa (dominio B) y una regin
carboxi-terminal duplicada de 150 Aa (dominios
C), las que estn en el siguientes orden:
NH2.A1-A2-B-A3-C1-C2.COOH (ver captulo
20).
Alteraciones genticas
Las alteraciones genticas descritas en hemofilia
A incluyen sustituciones nucleotdicas
puntuales, deleciones, inser ciones,
duplicaciones e inversiones:
Sustituciones nucleotdicas puntuales.
Constituyen en conjunto, el tipo de mutacin
ms frecuente en la hemofilia A. Las mutaciones
nonsense (aparicin de un codn stop
produciendo la interrupcin temprana de la
sntesis del FVIII) corresponden a pacientes con
hemofilia A severa; en cambio las mutaciones
puntuales encontradas en hemofilia A moderada
o leve del tipo missense (aparicin de un
codn correspondiente a un Aa distinto). Este
ltimo tipo de mutaciones tambin se encontr
en pacientes con el fenotipo severo. El fenotipo
clnico de la hemofilia A en distintos pacientes
con la misma mutacin puntual, no siempre
resulta igual.
Deleciones. Las deleciones observadas van
desde 1 a 210 kb. El 95% de las deleciones se
asocia con el fenotipo severo. Los pacientes con
hemofilia A severa causada por deleciones,
presentan cinco veces ms riesgo de desarrollar
inhibidor que aquellos con otro tipo de
mutacin.
Inserciones. Se han descrito pocos casos de
inactivacin insercional del gen del FVIII y todos
ellos conducen a hemofilia A severa. Dos de
ellos involucran la insercin, en el exn 14, de
secuencias ajenas al gen del FVIII como es el
elemento L1 (secuencias repetitivas humanas
que representan retro-transposones no virales).
Duplicaciones. Las duplicaciones son inusuales.
La duplicacin de 23 kb del intrn 22 insertado
entre los exones 23 y 24.
Inversiones. Una disrupcin del gen del FVIII,
debida a una inversin que separa a los exones
1-22 de los exones 23-26, aproximadamente
en 500 Kb, es infrecuente. Esta inversin es el
resultado de una recombinacin homloga
intracromosmica, debida a la presencia de
secuencias repetidas denominadas F8A, que
transcriben en forma opuesta y que estn
presentes en el brazo Xq, fuera y dentro del
intrn 22 del gen del FVIII.
Laboratorio y tratamiento: aspectos
generales. El diagnstico de laboratorio se basa
en la cuantificacin del factor VIII fraccin
coagulante. El tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPA) oscila desde normal hasta muy
prolongado. El tiempo de sangra (mtodo de
Ivy) y recuento plaquetario pueden ser normales
(ver punto 4 y captulo 31).
Los recursos teraputicos biolgicos que se
utilizan son los crioprecipitados. Son una buena
alter nativa en ausencia de concentrados
liofilizados que son la mejor opcin por la
elevada seguridad biolgica, facilidad de
transporte y administracin, previa capacitacin
del enfermo y su entorno (ver punto 7).
2.2. Hemofilia tipo B
La hemofilia B, pr oducida por el dficit
cuantitativo del factor IX, es congnita,
hereditaria, ligada al sexo y con una frecuencia
aproximada de 1,5/100.000 habitantes.
Gen y FIX
El gen del factor IX est localizado en la regin
distal del brazo largo del cromosoma X a nivel
de la banda Xq27.1-27.2. ste tiene una
longitud de 34 kb, contiene 7 intrones y 8
exones que codifican una protena madura de
415 aminocidos. La estructura comienza con
566
el amino terminal Tyr; los primeros 46 residuos
son producidos por el segundo y tercer exn,
y comprenden la regin Gla; los residuos 47 a
127 representan las dos regiones homlogas
al factor de crecimiento epidrmico (EGF); los
aminocidos 128 a 195 son codificados por el
exn 6; los finales 220 residuos son codificados
por los 2 ltimos exones y contienen los
componentes del sitio activo, el carboxilo
terminal o Aa 415 Thr.
Alteraciones genticas
Ms de 2.100 mutaciones estn registradas en
una base de datos internacional (www.kcl.ac.uk/
ip/petergreen/haemBdatabase.html). Muchos
pacientes con hemofilia B tienen mutaciones
puntuales; la naturaleza de las mutaciones
determina los niveles de actividad del FIX. Ms
de un tercio de las mutaciones afecta a residuos
de arginina, donde se produce una mutacin
de tipo nonsense, resultando una molcula
disfuncional.
Un primer grupo de mutaciones consiste en
grandes deleciones y reordenamiento causando
deficiencia severa de FIX. Estos pacientes son
propensos a desarrollar reacciones anafilcticas
graves cuando comienzan con la terapia de
reemplazo; estas reacciones se asocian con el
desarrollo de inhibidores del FIX.
El segundo grupo consiste en el fenotipo Leyden
que es causado por varias mutaciones diferentes
en la regin promotora del gen FIX. En estos
pacientes los niveles de FIX son menores del
1% en la infancia, pero en la pubertad ellos
aumentan gradualmente los niveles del factor y
alcanzan niveles hasta 70%; en estos pacientes,
el gen del FIX solo llega a ser
transcripcionalmente activo despus de la
pubertad bajo la influencia de la testosterona.
El tercer grupo involucra mutaciones missense
en la secuencia del propptido del FIX,
resultando en una marcada disminucin de la
afinidad del factor anormal por la carboxilisa
dependiente de vitamina K. Estos pacientes
tienen niveles normales del FIX, pero debido a
la marcada sensibilidad a antagonistas de la
vitamina K, luego de la administracin de
anticoagulantes orales, desarrollan una severa
reduccin de FIX, que incrementa el riesgo de
sangrado. Dos diferentes mutaciones del tipo
missense en la alanina 10 han sido descritas:
alanina por valina y alanina por treonina. La
alanina 10 del dominio del pro-pptido, est
en una posicin esencial para el enlace de la
carboxilasa que modifica los residuos del cido
glutmico en el dominio GLA.
Laboratorio y tratamiento: aspectos
generales. El diagnstico de laboratorio se basa
en la cuantificacin del factor IX. El TTPA se
puede presentar desde normal hasta muy
prolongado (ver punto 4 y captulo 31). El
tiempo de sangra y recuento plaquetario
pueden ser normales.
Los recursos teraputicos biolgicos que se
utilizan son el plasma fresco y los concentrados
liofilizados; estos ltimos, al igual que en la
hemofilia A, son la mejor opcin por la elevada
seguridad biolgica, facilidad de transporte y
administracin, previa capacitacin del enfermo
y su entorno (ver punto 7).
2.3. Diagnstico
El diagnstico de hemofilia debe estar basado
en una cuidadosa y exhaustiva anamnesis pasiva
y activa. El antecedente clnico prima sobre los
resultados de exmenes bsicos de laboratorio
de coagulacin. Slo la cuantificacin del factor
deficiente y los estudios complementarios,
como funcin plaquetaria y otros, permiten
establecer un adecuado diagnstico diferencial
con otros sndromes hemorragparos.
Los elementos anamnsticos a considerar son
los siguientes:
a) Todo sangrado desproporcionado a la causa
que lo origin, amerita investigacin acusiosa.
Debe tenerse presente que los sangrados
espontneos no existen; al trauma subliminal
no se le adjudica adecuadamente su real valor.
Por lo anterior, las actividades de la vida diaria
son un trauma permanente, incluido el estrs
patolgico en el mbito psquico o social, que
juega un importante rol predisponente o
agravante.
b) Hay que considerar cuidadosamente la
pr esencia de equmosis, hematomas,
hemartrosis, epistaxis, alveolorragias post-
extraccin dentaria, hematuria, sangrado
quirrgico inmediato o tardo de cualquier
magnitud, sin relacin a la complejidad del
cuadro clnico o la tcnica utilizada. El sangrado
exagerado en las mujeres de la familia,
objetivado su historia gineco-obsttrica, como
menstruaciones, abortos, partos, cesreas o la
magnitud del sangrado en las primeras
relaciones sexuales tienen gran valor predictivo.
567
La tabla 22-1 muestra una clasificacin clnica
de los pacientes con hemofilia.
Tabla 22-1. Clasificacin clnica de las personas con hemofilia A o B
Hemofilia severa Hemofilia moderada Hemofilia leve
Concentracin Generalmente 1% Generalmente entre Generalmente 5%
plasmtica del factor el 1-5%
Causas de Hemorragias espontneas Pueden sangrar por lesiones Pueden sangrar con lesiones
sangrados insignificantes importantes, y ciruga.
Frecuencia de 1 a 2 veces por semana Aproximadamente 1 vez al Podran nunca tener
sangrados mes un problema hemorrgico
Desarrollo de Todos los pacientes Podra presentar Raramente
hemartrosis
El TTPA puede ser normal y si es anormal,
sugiere hemofilia tipo A o tipo B, condicin
frustra, mujeres portadoras de hemofilia u otras
coagulopatas adquiridas o congnitas, se utiliza
para monitorear tratamiento con heparina de
alto peso molecular o detectar presencia de
inhibidores. El tiempo de protrombina (TP) y el
tiempo de sangra (mtodo de Ivy)
generalmente son normales. Ante sospecha
clnica estos resultados justifican cuantificar los
factores VIII y IX. Otros exmenes de sangre
pueden estar acorde con la condicin general o
especfica de salud del paciente.
Las radiografas articulares pueden mostrar
desde normalidad a severas alteraciones de
partes blandas y duras. Slo imageneologa de
muy alta resolucin puede mostrar alteraciones
en etapas incipientes. No es aconsejable
hacerlas en forma seriada si no hay una relacin
causa / efecto directa en lo teraputico
inmediato. La tomografa axial computarizada
tiene gran valor diagnstico. La resonancia
nuclear magntica puede detectar precozmente
pseudotumores hemoflicos y hematomas de
escaso volumen especialmente en el sistema
nervioso central. Las ecotomografas slo son
tiles en control evolutivo de hematomas
conocidos u ocultos de mayor volumen.
El diagnstico diferencial, puede plantear
dificultades. En estos casos es necesario
considerar la coexistencia de otras patologas
congnitas y adquiridas, especialmente aquellas
relacionadas con enfermedades transmitidas por
sangre o derivados.
2.4. Cuadro clnico y conducta
2.4.1. Conceptos generales
Dada la especial carga sicolgica y social que
denota el sangrado -en cualquiera
circunstancia- se recomienda desde el primer
momento, tranquilizar al enfermo y su familia,
escuchndole con la mayor atencin su opinin
en la etiologa de la hemorragia y en la
orientacin teraputica, pero al mismo tiempo,
estar muy atento a la posibilidad de que el
enfermo baje el perfil de gravedad de la
situacin debido a la angustia, negacin o ambas
que sobre el problema de base (hemofilia) o
sobreagregado (hemorragia, complicaciones o
secuelas).
El primer episodio bien tratado condiciona la
evolucin y el pronstico posterior y se evitan
complicaciones y secuelas permanentes, por lo
que ante la duda siempre debe aplicarse terapia
de remplazo (TR) y/o terapia asociada (TA), fro
y/o compresin local antes de iniciar cualquier
procedimiento diagnstico.
No deben aplicarse inyectables intramusculares
y siempre, y tan pronto como se pueda, se
deben extraer todos los cogulos con posterior
aseo quirrgico y aplicacin de TR y TA con el
objeto de no aumentar las superficies sangrantes
y, por tanto consumo de factores. Con el mismo
propsito, en ciruga se debe evitar al mximo
la elecrocoagulacin dando mxima preferencia
a la sutura anatmica y la derivacin a centro
especializado. La obtencin de muestras para
568
exmenes complementarios slo se har luego
de iniciar la TR y TA.
2.4.2. Sangrado en sitios especiales
Sistema nervioso central. En pacientes
hemoflicos toda cefalea es un proceso
expansivo intracraneano hemorrgico, hasta
demostrar lo contrario. Los sangrados
intracraneanos son responsables hasta del 70%
de las muertes de estos pacientes dentro de las
primeras 72 horas por ausencia de un adecuado
y oportuno diagnstico y/o ausencia de
tratamiento en calidad y cantidad. En el sistema
nervioso perifrico la gravedad se expresa por
la compresin de estructuras nobles.
Cuello, garganta, trax, aparato digestivo y
abdomen. En estas localizaciones todas las
hemorragias tienen extremo potencial de
gravedad por compresin de estructuras nobles
o capacidad de hemorragia exsanguinizante en
corto tiempo. El abdomen per se presenta
grandes dificultades de diagnstico diferencial
por que pr esentan clnica y exmenes
complementarios similares con la patologa
abdominal habitual. Por ejemplo, la hemorragia
que afecta al msculo psoas ilaco y las
estructuras nerviosas que lo atraviesan
complican el diagnstico diferencial con
apendicitis aguda, hemartrosis coxofemoral,
hemorragia renal o de la va urinaria.
Hemartrosis. Las hemartrosis son la primera causa
de consulta, conlleva dolor exquisito, progresivo
e invalidante. Es la causa de graves deformaciones
msculo-esquelticas y consiguiente severo dao
e impacto sicosocial. Es imprescindible tener
presente que slo basta la declaracin del enfermo
que siente dolor o de hemorragia, situacin
conocida como aura para que exista una
hemartrosis incipiente que debe ser tratada
inmediatamente instaurando TR y TA. Adems es
caracterstica la ausencia de la causa / efecto con
la magnitud del trauma al cual se le podra
adjudicar la etiologa del episodio hemorrgico.
El uso de vendas en las rodillas es aceptable
slo si se aplican con criterio de prevencin en
la formacin de vrices; el ejercicio permanente
y sistemtico, y estimulado por el entorno
(familia y equipo de salud) fortalece los
msculos lo que genera, articulaciones
protegidas, secrecin de endorfinas, mejora de
la autoestima sicolgica y fsica, autonoma y
autovalencia.
Hematomas. Los hematomas constituyen una
emergencia mdica y son la segunda causa de
consulta. Los hematomas simples como las
equimosis, habitualmente slo requieren
compresin y fro local. Los hematomas
complicados generan un tercer espacio por
hemorragia persistente de instalacin
subrepticia o veloz y que comprometen
estructuras nobles y afectan en forma severa y
permanente, la funcin, estructura o ambas.
Hematuria. Por su aparicin espectacular y
preocupante, la hematuria necesita que
previamente se tranquilice al enfermo y a su
familia. En el 90% de los casos es un proceso
benigno autolimitado y raramente pone en
peligro la vida del enfermo, excepto que existan
fenmenos asociados. Los tres primeros das
se manejan slo con reposo en cama e ingestin
de lquidos en cantidad suficiente para obtener
diuresis de 3.000 ml/da. Si la hematuria
contina, a lo anterior se agrega prednisona en
dosis de 1 mg/kg/da en dos dosis y si an
persiste se debe agregar TR en dosis de ataque,
habitualmente nica de un 40%. Si contina se
utiliza TR 30% en tres dosis diaria hasta mejora.
No se debe usar antifibrinolticos, hasta verificar
que el sangrado sea urinario bajo.
Sangrado ginecolgico y obsttrico. Las
mujeres portadoras de hemofilia o con factores
VIII o IX subnormales o con Enfermedad de von
Willebrand, pueden presentar copiosos y
prolongados flujos rojos. Son caractersticas las
menometrorragias y sangrado mayor que lo
normal en los partos. Otro dato que no se
menciona en la literatura es el sangrado -como
una regla- posterior a la ruptura del himen en
la primera r elacin sexual, dato que
habitualmente no se investiga y que otorga
antecedente hemorrgico importante.
2.4.3. Rehabilitacin
La rehabilitacin msculo-esqueltica, como
secuela de criterios obsoletos, de limitar o
simplemente prohibir los ejercicios fsicos o
como complicacin de hemartrosis se combate
eficientemente con la estimulacin de ejercicios
isomtricos en for ma per manente para
fortalecer la musculatura y la administracin
profilctica de TR en nios y adolescentes o de
demanda muy precoz en adultos.
2.4.4. Procedimientos diagnsticos y
teraputicos
Los procedimientos diagnsticos o teraputicos
cruentos -incluye punciones diagnsticas o
569
teraputicas- deben realizarse con idntica
conducta a la tomada en ciruga. Otros
procedimientos diagnsticos invasivos o
teraputicos no cruentos como endoscopas
digestivas, urinarias, operatoria odontolgica o
vacunas pueden realizarse con el mayor de los
cuidados y as evitar el uso de TR pero con TA.
Cirugas, tratamientos odontolgicos (con la
excepcin de operatoria sin anestesia) u otros
pr ocedimientos cruentos incluidas las
punciones, deben considerarse como una
ciruga mayor, por lo que deben instaurarse TR
y TA.
2.4.5. Inhibidores
Los inhibidores o anticuerpos anti-FVIII o -FIX
son un importante pr oblema mdico y
econmico; se observan en aproximadamente
un 5-20% de los enfermos con hemofilia, siendo
ms frecuentes en hemofilia tipo A (98%) y
menos en hemofilia tipo B (2%). Estudios
prospectivos de incidencia en pacientes
previamente tratados muestran 8 casos nuevos
por 1.000 pacientes/ao.
Los eptopos que reconocen los inhibidores del
FVIII estn concentrados en los dominios A2,
A3 y C2. Los inhibidores son ms frecuentes en
los primeros aos de la vida y aparecen pocos
das despus de la exposicin al factor
(aproximadamente a los 9 das). Su mayor
incidencia se relaciona con el uso de factores
recombinantes (m/m 25%) y hay brotes
transitorios con determinados procesos de
fabricacin de los concentrados.
Se sospecha su aparicin cuando hay
persistencia del sangrado pese a que la TR ha
sido instaurada previo clculo de la necesidad
del factor deficiente. Adems se observa
alteracin progresiva del TTPA o del TP, o
disminucin hasta la desaparicin del factor
plasmtico deficiente (FVIII o FIX) (unidades
Bethesta). Su presencia puede confirmarse con
las pruebas habituales de laboratorio diluyendo
plasma del enfermo con plasma normal (test
de Bethesda). En nios menores de 10 aos se
recomienda determinarlos cada 3-6 meses o
cuando hay menos de 100 das entre episodios,
anualmente o antes de intervenciones
quirrgicas electivas. Se clasifican como bajos
respondedores a los de bajo ttulo (< 10 UB) y
como altos respondedores a los con ttulo alto
(> 10 UB).
El manejo clnico de los inhibidores, utilizando
estrategias de bajo perfil econmico, consiste
en: (a) aumentar la dosis de factor hasta tener
un valor teraputico de factor circulante, (b)
administrar corticoides en dosis >1 y < 2 mg/
kg/peso, por todo el tiempo que sea necesario,
(c) indicar infusin contnua de liofilizados en
las dosis convencionales, (d) r ealizar
plasmafresis con reposicin de plasma normal,
(e) indicar infusin de factores por largo tiempo
e (f) utilizar inmunosupr esores como
ciclofosfamida hasta desaparicin del inhibidor.
Otras alternativas muy efectivas pero, de muy
alto costo econmico, es el uso de factores
recombinantes de alta pureza o de origen no
humano (porcino) en dosis de 50-150 UI/kg,
poco eficaz si hay > 5 UB, presenta reacciones
transfusionales (2-3%), tr ombocitopenia
transitoria (30-60 minutos), respuesta
anamnstica al humano 56%, al porcino 69%
(disponibilidad limitada) y factor VII activado.
2.5. Terapia de reemplazo
2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo
La terapia de reemplazo incluye: concentrado
de FVIII, crioprecipitado, concentrado de FIX y
plasma fresco congelado.
El concentrado de FVIII es un preparado
comercial liofilizado del factor. Estos productos
se pueden clasificar en tres categoras: (a)
productos recombinantes, como por ejemplo
Kogenate, Bioclate y Helixate, (b) productos
purificados de anticuerpos monoclonales, que
incluyen AHF-M de la Cruz Roja, Hemofil M, y
Monoclate P; y (c) productos de factor VIII
intermedios y de alta pureza, que incluyen
Humate P y Alphanate (ambos se pueden usar
en el tratamiento de la EvW), Koate HP y
Profilate SD. Los concentrados de FVIII derivados
de plasma se elaboran a partir de lotes de
plasma provenientes de muchos donantes
(mximo 60,000 donantes). Los concentrados
de FVIII fabricados actualmente no se estabilizan
con albmina. El FVW no est presente en
concentrados de FVIII r ecombinantes o
purificados por inmuno-afinidad.
Los concentrados liofilizados de FIX preparados
a partir de plasmas y tratados al calor, se
distribuyen bajo una variedad de marcas. Desde
comienzo de los noventa se han introducido
nuevos productos con inactivacin viral. Estos
productos se clasifican en dos categoras: (a)
productos puros de FIX que incluyen Alphanine
SD y Mononine; y (b) concentrados de complejo
de FIX, que incluyen Konyne 80 y Bebulin. Los
570
concentrados de FIX r ecombinantes,
estabilizados con azcar es, tambin se
encuentran disponibles.
2.5.2. Clculo de dosis del factor a
administrar
En la TR, que corresponde a la reposicin
temporal del factor deficiente en calidad y
cantidad, la magnitud y el tiempo de
administracin est en relacin con la gravedad
del cuadro hemorragparo.
La cantidad de unidades a administrar es un
clculo sencillo que necesita conocer el tipo de
hemofilia, el porcentaje en que se desea
aumentar la cantidad de factor in situ, el peso
del enfermo, la presentacin y la potencia del
producto a administrar. A continuacin un
ejemplo de cmo hacer el clculo de la cantidad
de factor necesaria:
Peso del enfermo = 50 kg
Porcentaje de aumento deseado = 40%
Nmero de unidades a administrar = 50 x 40 = 2.000 unidades de factor
Para hemofilia tipo A, el resultado se divide por dos = 1.000 U.I. F VIII
Para hemofilia tipo B, el resultado no se divide = 2.000 U.I. F IX
El criterio para definir el aumento deseado del
factor vara segn el tipo de hemorragia que se
est r esolviendo y la secuencia de
administracin es segn el tipo de hemofilia y
el tipo de hemorragia. Si se usa crioprecipitado,
el resultado se divide por 100, obtenindose el
nmero de bolsas de crioprecipitados que se
solicitar. Si se usa plasma, el nmero de
unidades calculadas, es el mismo volumen de
plasma a administrar. Si se usan concentrados
liofilizados, se elige siempre la aproximacin
mayor. Si se trata de enfermo peditrico o de
poco peso y, hay otro(s) enfermo(s), es posible
utilizar un vial en tantas dosis como sea prctico
y necesario repartir.
Las reacciones transfusionales son las de un
producto sanguneo y se tratan como tales.
2.5.3. Forma de administar el factor deficitario
Dosis de ataque. Es la cantidad de TR que inicia
el tratamiento la que puede ser nica si su
administracin es oportuna en tiempo y en
cantidad suficiente. Es determinante en forma
radical y definitiva en la evolucin futura del
enfermo.
Dosis de mantencin. Corresponde a la dosis
posterior a la de ataque y es variable segn las
caractersticas clnicas. En los casos quirrgicos
comienza a la salida de pabelln.
El intervalo de administracin de la terapia de
remplazo es la secuencia en el tiempo con que
debe administrarse la TR en su dosis de
mantencin; en hemofilia tipo A, cada 8 horas
y en hemofilia tipo B, cada 12 horas.
El tiempo mnimo de administracin de la
terapia de remplazo de mantencin es el tiempo
durante el cual es administrada la TR de
mantencin y que transforma al enfermo en
sujeto apto para diagnstico o tratamiento
cruento. Este perodo cubre desde el comienzo
de los primeros signos, sntomas o ambos, hasta
el alta mdica cuyo criterio es la completa
mejora fsica y funcional. Esta actividad reviste
enorme importancia en la prevencin de
complicaciones y secuelas (artrosis, pseudo-
tumores, etc.). El alta mdica se otorga entre
los 2 das para algunas causas mdicas y 15 das
para el resto de las mdicas y quirrgicas; en
este ltimo caso los puntos se retiran el da 15
o ms. Este perodo incluye la fibrinolisis
primaria que es responsable de los sangrados
tardos y que con cierta frecuencia aparecen
desvinculados con el diagnstico o la tcnica
empleada.
2.6. Terapia gnica
Estn en investigacin varios mtodos para la
transferencia de genes de los factores VIII y IX.
Ninguna ha sobresalido como superior, pero s
se ha logrado un avance considerable en
expresin del factor despus de la transferencia
in vivo de vectores en modelos animales, lo
que ha llevado a la consideracin del desarrollo
de pruebas clnicas para ambos factores. En la
ltima dcada, varios laboratorios han hecho
importantes contribuciones en este campo.
Durante los primeros ensayos, se insert DNA
complementario (cDNA) del factor VIII o IX en
clulas desarrolladas en cultivos. Luego, las
clulas modificadas se retornaron al animal
donante. Desafortunadamente, las clulas
modificadas expresaron mejor los factores de
la coagulacin en el cultivo (ex vivo) que en el
animal (in vivo). Esto condujo a ensayos para
571
transferir el cDNA insertndolo en vectores que
luego fueron administrados directamente a los
animales, ya fuera por va intravenosa o
intramuscular. Hubo algn xito en la expresin
de cantidades subteraputicas de protena
expresada a largo plazo con ambos mtodos o
an cantidades nor males que circularon
transitoriamente durante algunos meses. No
obstante, slo recientemente los vectores
mejorados han proporcionado resultados
suficientemente alentadores para realizar
pruebas clnicas en seres humanos.
2.7. Terapia asociada
La TA es la administracin de frmacos que
estimulan, favorecen o preservan el cogulo por
un tiempo mayor que el fisiolgico con el objeto
de disminuir la cantidad y tiempo de
administracin de la TR. Para ello se utilizan
antifibrinolticos, inhibidor de proteasas,
desmopresina, analgsicos y anestsicos.
Antifibrinolticos. Per miten asegurar la
estabilidad del cogulo reduciendo al mnimo
el sangrado tardo. Al mismo tiempo poseen
accin analgsica y antiinflamatoria. El cido
tranexmico se administra por va oral (cada 8
horas) o intravenosa (continua) en dosis de 30
a 50 mg/kg/da, tpica o en colutorios en
concentracin de 1.000 mg/l, por un mnimo
de 10 das. Est indicado en todos los procesos
hemorrgicos con excepcin absoluta en la
hematuria con etiologa desconocida o alta y
en hipersensibilidad al frmaco.
Inhibidor de proteasas. Se utiliza en dosis
pr eoperatoria de 500.000 U en bolo.
Intraoperatorio 250.000 U cada hora de
operacin, por va intravenosa.
Desmopresina. La desmopresina es un anlogo
sinttico de la vasopresina natural, 1-diamino-
8-D-arginina vasopresina (DDAVP). Libera
rpidamente FVIII, FVW y activador del
plasmingeno desde sus lugares de
almacenamiento. Se usa en dosis 0,30,4 g/
kg, puff nasal, en hemofilia tipo A variedad leve,
moderada y algunos tipos de EvW por dos das
seguidos y repetir al 5 da.
Cogulo de fibrina en aerosol. Se utiliza sobre
heridas quirrgicas limpias previo lavado con
antifibrinolticos.
Prednisona o equivalente. Se usa como
analgsico, antiinflamatorio, antipirtico e
inmunosupresor en dosis de 0,1 a 1,0 mg/kg/
da en forma puntual o continua, por va oral o
intravenosa (equivalente).
Analgesia. El dolor en hemofilia es un signo
capital desde el comienzo de la expresin
clnica, por tanto, cohibirlo en forma oportuna
y eficaz, es prioritario. El uso de opiceos debe
ser absolutamente puntual y muy justificado,
otros analgsicos/antiinflamatorios no tienen
contraindicacin absoluta, con excepcin del
cido acetilsaliclico.
Anestsicos. Tanto en su va de administracin
y su eleccin, slo estn condicionadas por las
necesidades especficas. Cuando ellas incluyan
punciones en sitios de alto riesgo (subclavia,
peridural, etc.) deben cumplirse previamente
las indicaciones de haber iniciado con
anterioridad la TR y la TA.
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
La enfermedad de von Willebrand (EvW) fue
reportada por primera vez en 1926 por Erik von
Willebrand en una familia de Finlandia, quien la
describi como un trastorno hemorragparo
diferente a la hemofilia, al que denomin
pseudohemofilia. El doctor von Willebrand
observ que la enfermedad se presentaba en
ambos sexos y en varios miembros de la familia,
cuyo sntoma caracterstico era la epistaxis
(sangrado nasal), y que los hallazgos de
laboratorio ms importantes eran la
prolongacin del tiempo de sangra y la
normalidad del recuento de plaquetas.
En la dcada de los sesenta se demostr que la
enfermedad se explicaba por la deficiencia de
un nuevo factor plasmtico distinto al factor VIII
coagulante (FVIII), que se denomin factor von
Willebrand (FVW). La deficiencia de este factor
se asociaba a bajos niveles de FVIII, indicando
la estrecha relacin entre ambas protenas
plasmticas. En la dcada de los ochenta,
mediante la clonacin del gen del FVW, se
lograron establecer las bases moleculares que
producen la enfermedad.
La EvW se considera el sndrome hemorragparo
hereditario ms frecuente de la poblacin. Se
ha observado que afecta a las diferentes etnias
de modo similar. Debido al modo de herencia
autosmico, hombres y mujeres estaran
afectados en igual proporcin, sin embargo, la
menstruacin, el embarazo y el parto producen
una frecuencia mayor de EvW sintomtica en la
mujer; algunos estudios indican que el 60% de
572
los pacientes con EvW son mujeres. La
prevalencia de la EvW es del orden del 1% sin
diferencias entre etnias. Las pruebas de
screening poblacionales no slo detectan
pacientes sintomticos, sino que tambin
asintomticos o levemente sintomticos con
bajos niveles de FVW.
3.1. Factor von Willebrand
3.1.1. Estructura
La EvW es causada por la deficiencia o
anormalidad del FVW. El gen que codifica el FVW
se localiza en el cromosoma 12 (p13.2) y posee
52 exones. El producto primario del gen del
FVW est formado por 2.813 aminocidos (un
pptido seal de 22 aminocidos, un
propptido de 741 aminocidos y la molcula
madura de FVW de 2.050 aminocidos). El peso
molecular del FVW maduro es 270 kDa. En la
figura 22-1 se representan los dominios A, C y
D que conforman un monmero de FVW. La
unidad madura de FVW pr esenta 12 N-
glicosilaciones y 10 O-glicosilaciones, que
representan aproximadamente el 19% de su
peso molecular.
Figura 22-1. Estructura del FVW. Se indican los dominios estructurales y los sitios de unin para diferentes molculas.
3.1.2. Biosntesis y secrecin
El FVW es sintetizado en los megacariocitos y
en clulas endoteliales. Luego de la eliminacin
del pptido seal en el retculo endoplsmico
(RE), el proFVW forma dmeros mediante la
formacin de puentes disulfuro entre residuos
de cistena ubicados en el extremo C-terminal
(dominio CK). Posteriormente los dmeros de
proFVW son transportados al aparato de Golgi
donde polimerizan con otros dmeros mediante
la formacin de puentes disulfuro a travs de
sus extremos N-terminales (dominios D3).
Mientras que el 99% de los propptidos son
eliminados, contina la glicosilacin iniciada en
el RE y se adiciona sulfato inorgnico en algunas
N-glicosilaciones. Finalmente los multmeros
son almacenados en los cuerpos de Weibel-
Palade de las clulas endoteliales y en los
grnulos alfa de las plaquetas.
3.1.3. Funcin
El FVW participa en la adhesin de las plaquetas
a las zonas de dao vascular y en el transporte
y estabilizacin del FVIII.
El FVW se une al tejido conectivo subendotelial
(principalmente colgenos) a travs del dominio
A3 y a travs del dominio Al a la glicoprotena
Ib (GPIbdel complejo Ib/IX/V de las plaquetas,
formando un puente entre las dos molculas,
participando as en la adhesin plaquetaria. Por
otra parte el FVW, por medio de la secuencia
RGD (Arginina, cido glutmico y cido
asprtico) del dominio C2 se une al complejo
glicoproteico IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) de las plaquetas
activadas, contribuyendo a la agregacin
plaquetaria, que por su parte une fibringeno y
recluta ms plaquetas para la formacin del
tapn hemosttico. Ambas interacciones del
FVW son expresadas en los multmeros de alto
peso molecular. Slo los multmeros de FVW
de gran tamao son hemostticamente activos.
El FVW es el transportador especfico del FVIII
en el plasma. Se une al FVIII de modo no
covalente a travs del dominio D. Cada
monmero de FVW posee un dominio D para
el FVIII, no obstante in vivo, slo el 1-2% de los
monmeros de FVW estn ocupados con FVIII.
Esto explica que los multmeros de alto peso
molecular no ejercen una funcin esencial para
573
el transporte del FVIII. El complejo formado FVIII/
FVW, permite que el FVW proteja al FVIII de la
inactivacin por la protena C activada, FIX
activado y FX activado en el plasma, prolongue
su vida media en circulacin, y lo transporte
por un lado hasta el sitio de injuria vascular para
la formacin plaquetario y fibrina y por otro lado
hasta el lugar donde se llevar a cabo su
catabolismo. Debido a esto, niveles bajos de
FVW se asocian a una disminucin de FVIII. La
vida media del FVIII asociado a FVW es de 12-
20 horas, mientras que libre puede reducirse
hasta 2 horas.
3.1.4. Regulacin de los niveles sanguneos
La concentracin normal de FVW en el plasma
flucta entre 4 a 24 pg/mL (10 pg = a 1 UI). Los
niveles de FVW estn relacionados con los
grupos sanguneos ABO y Lewis, la raza y la
edad. La concentracin plasmtica de FVW es
25% menos en individuos de grupo O, que en
personas que tienen grupos A, B y AB. Los
individuos del grupo O que adems son
Le(a,b+) y por lo tanto, secretores (Se/se o Se/
Se) poseen niveles de FVW 11% menores que
las personas grupo O, no secretoras. El genotipo
del locus secretor es determinante de los niveles
plasmticos de FVW. Los individuos
homocigotos para el gen Se funcional (Se/Se)
tienen niveles de FVW plasmtico ms altos que
los heterocigotos (Se/se).
Por otra parte, la concentracin de FVW aumenta
con el envejecimiento, embarazo y en respuesta
a varios estmulos: estrs adrenrgico (ejercicio,
trauma, ciruga), vasopresina, hormona del
crecimiento y estrgenos. Probablemente estos
estmulos actan sobre las clulas endoteliales
induciendo la liberacin de FVW almacenado
en los cuerpos de Weibel-Palade.
El aclaramiento del FVW de la circulacin ocurre
en dos fases. La fase inicial es rpida con una
vida media de 4.5 horas, seguido por una etapa
ms lenta con un tiempo medio de desaparicin
de 20 horas. Slo los multmeros intracelulares
almacenados en los cuerpos de Weibel-Palade
o en los grnulos alfa de las plaquetas, estn
compuestos por subunidades intactas, mientras
que los que estn en circulacin contienen
fragmentos de subunidades. El principal
mecanismo que reduce el tamao de los
multmeros de FVW involucra una proteolisis
especfica, lo que explica el amplio espectro de
tamaos de multmeros en circulacin, desde
dmeros de 500 kDa hasta multmeros de
20.000 kDa. La enzima ADAMTS-13, una
metaloproteinasa disminuye el peso molecular
de los multmeros de FVW causando un corte
entre los aminocidos Tyr842 y Met843.
3.2. Clasificacin y patologa molecular de la
enfermedad de von Willebrand
La EvW es causada por un defecto cuantitativo
o cualitativo del FVW (Tabla 22-1). Dependiendo
de la deficiencia, la EvW se ha clasificado en
tres tipos principales. La EvW tipo 1 se
caracteriza por alteraciones cuantitativas
parciales del FVW; la EvW tipo 2 incluye casos
que presentan anormalidades cualitativas de la
estructura y funcin del FVW, la EvW tipo 2 se
divide en cuatro variantes 2A, 2B, 2M y 2N, de
acuerdo al fenotipo de la enfermedad y la EvW
tipo 3 se refiere a la deficiencia total o presencia
de trazas de FVW.
A continuacin se describen las principales
caractersticas de los tipos y subtipos de EvW.
3.2.1. EvW tipo 1
La EvW tipo 1 se caracteriza por presentar una
deficiencia par cial del FVW. Los niveles
plasmticos del FVW presentan una reduccin
del 15 al 50%, pero no existe anormalidad en
su funcin. La distribucin de los multmeros
en el plasma es nor mal. Se han descrito
subgrupos de la EvW tipo 1 de acuerdo a los
niveles plasmticos relativos de FVW, lo que
indica que existen distintos mecanismos
fisiopatolgicos. Generalmente el fenotipo se
hereda de modo autosmico dominante.
Algunos individuos heter ocigotos son
portadores asintomticos. Las alteraciones
genticas descritas consisten principalmente en
pequeas deleciones, cambios en el marco de
lectura y mutaciones sin sentido.
Ocasionalmente, la EvW tipo 1 se hereda como
una caracterstica dominante con alta
penetrancia y niveles mar cadamente
disminuidos de FVW; este fenotipo puede ser
causado por dominancia negativa: mutaciones
sin sentido en un alelo impiden el transporte
intracelular y la secrecin del producto del gen
normal.
3.2.2. EvW tipo 2
a) EvW tipo 2A
Cualquier mecanismo que r eduzca la
concentracin de los multmeros de alto peso
molecular del FVW puede afectar su actividad
hemosttica. En la EvW tipo 2A la adhesin
574
plaquetaria dependiente del FVW est alterada
por ausencia de multmeros de alto y mediano
peso molecular. En la mayora de los casos se
hereda de modo autosmico dominante,
aunque tambin existen variantes recesivas.
Se han descrito al menos 24 mutaciones sin
sentido (20 en el dominio A2 y 4 en el dominio
A1), producidas por dos mecanismos posibles:
- Mutaciones del grupo 1, alteran el transporte
intracelular del FVW e impiden el ensamblaje,
almacenamiento y secrecin de los multmeros
de alto peso molecular, - Mutaciones del grupo
2, provocan en los multmeros una mayor
susceptibilidad a la proteolisis in vivo, son ms
sensibles a la ADAMTS-13. Ambos grupos de
mutaciones causan ausencia de los multmeros
de alto peso molecular del FVW.
Algunas mutaciones sin sentido en el dominio
CK del extremo C-terminal impiden la formacin
del puente disulfuro necesario para formar los
dmer os. Otras mutaciones sin sentido,
pequeas deleciones e inserciones en el
dominio D2 se caracterizan por disminucin de
los multmeros de alto peso molecular y
aumento de los dmeros de FVW.
b) EvW tipo 2B
La EvW tipo 2B se caracteriza por un aumento
de la afinidad del FVW mutante por la GPIbde
las plaquetas. Al parecer esto produce la unin
de los multmeros de alto peso molecular a la
superficie plaquetaria in vivo, seguido por el
aclaramiento de ambos, pr oduciendo
trombocitopenia leve. Generalmente los
multmeros de alto peso molecular no se
detectan en el plasma y los multmeros restantes
no son hemostticamente activos. En la mayora
de los casos la herencia es de tipo autosmico
dominante. Se han descrito 18 mutaciones, la
mayora sin sentido y afectan al dominio Al
donde se encuentra el sitio de unin a la GPIb.
c) EvW tipo 2M
La EvW tipo 2M (M = Multmero) se caracteriza
por una disminucin de la afinidad del FVW a las
plaquetas, con una normal distribucin de los
multmeros del FVW en el plasma. Se hereda de
modo autosmico dominante. Se han descrito
17 mutaciones y todas afectan al dominio Al
disminuyendo la afinidad por la GPIb.
d) EvW tipo 2N
La FVW tipo 2N ( N = Normanda) posee niveles
normales de FVW, con una distribucin normal
de los multmeros en el plasma, como tambin
las funciones de adhesin a las plaquetas son
normales. Se han descrito 15 mutaciones sin
sentido en los dominios D y D3. Estas
mutaciones del FVW provocan un defecto en la
unin al FVIII, disminuyendo la vida media de
este ltimo; esto explica que la concentracin
de FVIII se reduzca en al menos un 25% de lo
normal, asemejndose a la hemofilia A leve,
excepto por su patrn de herencia autosmica.
Los pacientes que presentan este subtipo de
EvW son homocigotos para este tipo de alelo,
por lo tanto la herencia es autosmica recesiva.
La herencia conjunta de un alelo mutado de
EvW tipo 2N con un alelo mutado del tipo 1
(heterocigoto compuesto) puede dar origen a
un fenotipo variable de la EvW tipo 1.
3.2.3. EvW tipo 3
La EvW tipo 3 es la forma menos frecuente y la
ms severa de todas. Los pacientes presentan
un dficit completo o casi total del FVW. Debido
a la ausencia de FVW para transportar y
estabilizar al FVIII, los afectados presentan
alteracin de la hemostasia primaria y de la
coagulacin sangunea. El FVIII es usualmente
inferior al 10% de lo normal y excepcionalmente
menos del 1%.
Las mutaciones ms comunes consisten en
deleciones totales o par ciales del gen,
mutaciones sin sentido y mutaciones del
splicing o de cambio de marco de lectura que
impiden la sntesis del FVW. Se hereda de modo
autosmico y se presenta slo en pacientes
homocigotos para los dos alelos mutantes. Los
heterocigotos para dos alelos mutantes distintos
(heterocigotos compuestos) generalmente son
asintomticos y poseen niveles de FVW
normales o levemente disminuidos.
La homocigosidad para deleciones gnicas, se
asocia a la aparicin de aloanticuerpos anti-FVW,
los cuales pueden hacer inefectiva la terapia de
reemplazo o pueden desencadenar reacciones
anafilcticas en estos pacientes.
Dentro de los diferentes tipos de EvW, el tipo 1
es el ms frecuente (el 60-80 % de los casos). El
tipo 2 representa el 7-30% de los pacientes y el
tipo 3 el 5-20% de los casos. La distribucin para
el subtipo 2A es 30%, 2B 28%, 2M 8% y 2N 34%.
En la tabla 22-2 se muestra la clasificacin
revisada de la EvW.
575
Tabla 22-2. Clasificacin revisada de la enfermedad de von Willebrand
Tipo Caractersticas
1 Deficiencia cuantitativa parcial de FVW
2A Variante cualitativa con disminucin de la funcin plaquetaria y prdida de
multmeros de alto peso molecular
2M Variante cualitativa con disminucin de la funcin plaquetaria y conservacin
de los multmeros de alto peso molecular
2B Variante cualitativa con aumento de la afinidad del FVW por la GPIb
2N Variante cualitativa con defecto de unin del FVIII al FVW
3 Ausencia total del FVW detectable y marcada disminucin del FVIII
3.3. Clnica
Los sntomas ms comunes en la EvW son las
hemorragias mucocutneas, siendo ms
frecuentes la epistaxis y la menorragia,
reflejando el defecto caracterstico en la
adhesin plaquetaria. Otr os sntomas
hemorrgicos tambin fr ecuentes son
equimosis, hemorragia luego de pequeos
cortes o heridas leves y sangrado gingival. La
hemorragia posterior a extracciones dentales es
comn. La expresin clnica de la EvW es
usualmente leve en el tipo 1 y aumenta en los
tipos 2 y 3. Sin embargo, la severidad de las
manifestaciones hemorrgicas puede variar,
incluso dentro de la misma familia, y a travs
del tiempo en un mismo individuo. Esto puede
deberse a la variable penetrancia y expresividad
de la enfermedad.
Debido a que el FVIII est levemente disminuido
en la EvW tipo 1, defectos severos de la
coagulacin son infr ecuentes y son
principalmente post-trauma. Contrariamente,
los tipo 2N y 3 pueden presentar niveles
suficientemente bajos de FVIII como para
desarrollar hemorragias articulares o de tejidos
blandos, semejantes a los observados en
pacientes con hemofilia.
Se ha descrito que la EvW tiene una frecuencia
de 13% en mujeres que sufren de menorragia.
El embarazo, generalmente es bien tolerado, en
la mayora de las pacientes (excepto tipo 3) los
niveles de FVW y FVIII circulantes aumentan,
aunque pueden ocurrir algunas complicaciones
hemorrgicas. El riesgo de hemorragia durante
el parto no aumenta en estas pacientes, debido
a los niveles aumentados de FVW y FVIII
plasmticos. Despus del parto estos niveles
bajan rpidamente, por lo que el riesgo de
hemorragia postparto aumenta y las pacientes
deberan ser monitorizadas por al menos una
semana despus. Las mujeres embarazadas con
el tipo 2B pueden presentar complicaciones
durante el parto. El aumento de FVW mutado
en el plasma pr omueve la aparicin de
trombocitopenia prolongada.
El desarrollo de aloanticuerpos anti FVW es poco
comn. Todos los casos descritos han ocurrido
en pacientes con EVW tipo 3 con cantidades no
detectables de FVW.
3.4. Diagnstico
La EvW debera sospecharse en cualquier
paciente que presente hemorragia mucocutnea
con recuento de plaquetas normal. El espectro
de la gravedad de la EvW es amplio, variando
entre escasos y dudosos sntomas hemorrgicos
hasta episodios que pueden amenazar la vida.
Esto no slo se debe a lo heterogneo de los
defectos del gen, sino tambin a la influencia
ejercida por otros genes (genes del sistema
ABO, sistema secretor). Adems, de las
condiciones fisiolgicas y patolgicas pueden
influir en los niveles de FVW. Por lo tanto, el
diagnstico de la EvW depende de varias
pruebas de laboratorio y puede requerir anlisis
repetidos de los pacientes como de los
familiares.
Las pruebas de laboratorio usadas para
diagnosticar la EvW (ver captulo 31) se agrupan
en pruebas de screening, las cuales permiten
576
evaluar inicialmente a un paciente con sndrome
hemorragparo y pruebas especficas necesarias
para realizar el diagnstico de EvW.
3.4.1. Pruebas de screening
Tiempo de sangra (TS). Esta prueba puede
r eflejar las alteraciones cuantitativas o
cualitativas de las plaquetas y del FVW, as como
alteraciones de la pared de los vasos
sanguneos. El TS en la EvW grave (tipo 3 y
algunos subtipos 2) est siempre prolongado.
En las for mas leves de la enfer medad
generalmente est nor mal o levemente
alterado. Debido a la baja sensibilidad,
especificidad y escasa reproducibilidad, la
utilidad clnica de esta prueba es limitada.
Mtodos con alta fuerza de cizalla. El equipo
Platelet Function Analyser, PFA-100 desarrolla
un modelo que simula la hemostasia primaria,
proporcionando todas las condiciones que
ocurren in vivo cuando se realiza un TS. Este
mtodo utiliza un sistema con alta fuerza de roce
similar a la encontrada en las arteriolas. La
sensibilidad y especificidad del PFA-100 es
mayor a la observada en el TS, por lo que
superara las debilidades de ste; sin embargo,
an existen limitaciones para detectar casos con
EvW leve y distinguirlos de personas normales
con niveles bajos de FVW:Ag.
Tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA). Esta prueba puede estar prolongada en
pacientes con EvW. Sin embargo, pacientes con
formas leves de la enfermedad usualmente
tienen valores normales o cerca de lo normal,
por lo que el TTPA no es una prueba sensible
para la EvW. Un resultado normal de TTPA y/o
de TS no descartan el diagnstico de EvW.
3.4.2. Pruebas especficas
Factor von Willebrand antignico (FVW:Ag).
La concentracin plasmtica de FVW est
disminuida en personas con defectos
cuantitativos (EvW tipo 1 y 3), mientras que
pueden ser normales en las variantes de la EvW
tipo 2.
Actividad del FVW como cofactor de la
ristocetina (FVW:RCo). Esta prueba estudia la
capacidad de unin del FVW con la GPIb.
Debido a que los grandes multmeros del FVW
son necesarios para la aglutinacin inducida por
ristocetina, la razn FVW:Ag/FVW:RCo en el tipo
2A (ausencia de multmeros de alto peso
molecular) est francamente disminuida
respecto a individuos normales. El tipo 2M
(interaccin alterada de los multmeros con la
GPIb) tambin presenta disminucin de dicha
razn. Los individuos portadores de EvW tipos
1, 2N y 3 se caracterizan por tener normal la
razn antes mencionada.
Actividad coagulante del FVIII (FVIII:C). Debido
a que la secrecin del FVIII, as como su vida
media dependen del FVW, generalmente los
valores de FVIII:C son paralelos al FVW:Ag. Esta
prueba es fundamental para la deteccin de
pacientes del tipo 2N.
3.4.3. Pruebas para diagnstico de subtipos
Estas pruebas no son necesarias para hacer el
diagnstico de EvW, pero s para realizar el
diagnstico diferencial entre los diferentes
subtipos.
Agregacin plaquetaria inducida por
ristocetina (RIPA). Depende de la concentracin
de FVW y de su afinidad por la GPIb. La prueba
es indetectable en pacientes con EvW tipo 3,
pero puede ser normal en pacientes tipo 1. En
pacientes 2A y 2M el resultado de la prueba es
muy bajo o ausente. La prueba RIPA es muy til
para detectar pacientes con EvW tipo 2B, ya
que presentan agregacin plaquetaria a bajas
concentraciones de ristocetina (0,6 mg/mL), lo
cual no ocurre en plasma rico en plaquetas de
individuos normales.
Anlisis multimrico del FVW plasmtico. Los
multmeros de alto y mediano peso molecular
estn ausentes en la EvW tipo 2A y los de alto
peso molecular usualmente ausentes en el tipo
2B.
Capacidad de unin del FVW al colgeno
(FVW:CB). La unin del FVW al colgeno fijo en
microplaca depende slo de los multmeros de
alto peso molecular. La razn FVW:Ag/ FVW:CB
permite distinguir entre EvW tipo 1 o tipo 2.
Capacidad de unin del FVW al FVIII. Esta
prueba distingue la EvW tipo 2N, ya que en este
subtipo el FVW presenta disminucin en su
capacidad de unin al FVIII.
Consecuencias diagnsticas
En algunas ocasiones el diagnstico de EvW
presenta dificultades; los motivos pueden ser
debido a que la EvW no presenta sntomas
especficos y el fenotipo de los transmisores
heterocigotos puede no ser igual. El diagnstico
577
se basa en la historia clnica y en pruebas de
laboratorio. Su diagnstico considera tres
criterios: (a) es una patologa hereditaria, (b) el
sndr ome hemorragpar o es de tipo
mucocutneo y (c) se debe a una alteracin del
FVW (cuantitativa o cualitativa).
Al interpretar los resultados de las pruebas de
laboratorio que evalan el FVW (FVW:Ag,
FVW:RCo) se debe tener en consideracin que
el FVW es una protena de fase aguda; aumenta
su concentracin plasmtica en varias
condiciones, tanto fisiolgicas (ejercicio,
embarazo) como patolgicas. El hecho que el
rango de referencia normal sea amplio y que
adems se vea influido por otros factores (grupo
ABO, edad, y otros), complica la interpretacin
de los resultados de laboratorio. Por ello el
diagnstico de la EvW tipo 1, en especial sus
formas ms leves, es el que presenta mayor
dificultad.
Los sntomas de EvW no son especficos y otras
condiciones fisiopatolgicas pueden cursar con
sndrome hemorragparo mucocutneo, como
el sndrome de Bernard Soulier y el uso de
frmacos antiplaquetarios. Otras condiciones
difciles de distinguir son la pseudo-EvW o EvW
tipo plaquetario y la EvW adquirida. Ambas
cursan con bajo nivel de FVW:Ag y distribucin
irregular de los multmeros de FVW plasmtico.
La pseudo-EvW es muy similar a la EvW tipo 2B,
pero en el primer caso la alteracin est en las
plaquetas; la GPIb presenta una afinidad
aumentada por el FVW. Esta alteracin puede ser
distinguida de la EvW tipo 2B agregando
crioprecipitado al plasma rico en plaquetas del
paciente en la prueba RIPA; en la pseudo-EvW,
el crioprecipitado induce agregacin plaquetaria,
mientras que ello no ocurre en el tipo 2B.
La EvW adquirida se refiere a una condicin
donde se asocia hemorragia espontnea,
disminucin de los niveles plasmticos de FVW
y TS prolongado; se presenta generalmente en
adultos y sin historia familiar de EvW. La mayora
de los casos se asocian a enfer medades
autoimnunes o sndromes linfoproliferativos, lo
que sugiere una causa imnunolgica. Algunos
pacientes no presentan esas enfermedades
subyacentes y slo cerca del 50% de los
afectados posee autoanticuerpos anti-FVW. La
distribucin de los multmeros de FVW en el
plasma puede ser normal o pueden estar
ausentes los multmeros de alto peso molecular;
en este caso puede ser difcil de distinguir de la
EvW tipo 2A.
3.5. Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Von
Willebrand tiene el propsito de normalizar el
tiempo de sangra, y el trastorno de coagulacin
sangunea. Para conseguir esto, tanto el
FVW:Ag y el FVIII:C deben aumentar en el
plasma. El manejo de la enfermedad depender
del tipo de EvW de que se trate; algunos
elementos generales son los siguientes:
a) Induccin de la liberacin de FVW desde las
reservas tisulares usando DDAVP.
b) Tratamiento de reemplazo. Estos incluyen
crioprecipitados y concentrados de factores
liofilizados; dos marcas actualmente disponibles
son Humate-P y Alphanate SD. Desarrollo de
anticuerpos inhibidores luego del TR. En algunos
pacientes el TR puede inducir la formacin de
inhibidor es que pueden complicar el
tratamiento de los episodios hemorrgicos
cuando los ttulos de los anticuerpos inhibidores
son muy altos.
c) Antifibrinolticos. Son medicinas que ayudan
a impedir que un cogulo de disuelva. Son tiles
en EvW Se usan despus de epistaxis y
sangrados orales, entr e otr os. Son
antifibrinolticos el cidoaminocaproica y cido
tranexnico.
4. ALTERACIONES HEREDITARIAS DE LOS
FACTORES DE LA COAGULACIN
Aunque con menos frecuencia que el dficit del
Factor von Willebrand, y los factores VIII y IX,
tambin se puede presentar dficit o alteracin
funcional de los siguientes factores: fibringeno,
factor XIII, protrombina, factor V, factor VII, factor
X, factor XI, factor XII, precalicrena y kiningeno
de alto peso molecular. Estas alteraciones son
descritas brevemente a continuacin.
4.1. Alteraciones del fibringeno
Las alteraciones del fibringeno pueden ser
cuantitativas o cualitativas. Las primeras
incluyen ausencia de fibringeno
(afibrinogenemia) o disminucin de su
concentracin plasmtica (hipofibrinogenemia).
Las alteraciones cualitativas se refiere a
alteraciones funcionales del fibringeno
(disfibrinogenemia). La estructura molecular del
fibringeno fue descrita en el captulo 20.
4.1.1. Afibrinogenemia
Los desrdenes congnitos del fibringeno se
578
deben a alteraciones en el cromosoma 4 (q26-
q28) donde se localiza el gen. Los heterocigotos
pr esentan hipofibrinogenemia y los
homocigotos afibrinogenemia. El diagnstico se
realiza precozmente cuando se presenta
sangrado prolongado en el mun umbilical.
Las manifestaciones clnicas incluyen
hemorragia gastrointestinal y de mucosas.
Tambin se ha observado un incremento en la
incidencia de abortos durante el primer trimestre
de gestacin y hemorragia postparto. Adems,
en un 20% de pacientes con afibrinogenemia
se observa hemartrosis, per o no con la
intensidad que se presenta en los pacientes con
hemofilia.
Los pacientes con afibrinogenemia,
hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia,
presentan prolongacin del TP, TTPA y TT.
4.1.2. Disfibrinogenemia
A partir de 1965, se han descrito alrededor de
200 familias que representan disfibrinogenemia.
La forma hereditaria es causada por mutaciones
en los genes que codifican para las cadenas A,
B del fibringeno. Las disfibrinogenemias
son denominadas segn la ciudad de origen de
los pacientes, o la ciudad del hospital donde el
paciente fue estudiado. Si hay ms de una
disfibrinogenemia diferente de la misma ciudad
se agrega un nmero romano despus del nombre
de la ciudad. El trmino hipodisfibrinogenemia es
usado cuando la disfibrinogenemia heredada se
asocia con disminucin de fibringeno en el
plasma. Aproximadamente se han informado
240 alteraciones en el gen fibringeno.
Las alteraciones de la molcula del fibringeno
se expresan en la mayora de los pasos de
formacin y estabilizacin de fibrina. El defecto
ms comn es la alteracin en la polimerizacin
de fibrina. En algunos pacientes el cogulo de
fibrina es resistente a la fibrinolisis, por lo que
en ellos se presenta tendencia a la trombosis.
El modelo de her encia es casi siempr e
autosmico dominante. Un poco ms de la
mitad de los pacientes no presenta sangrado o
trombosis, mientras que el 25% presenta
sangrados y 20% trombosis. La trombosis
resulta de una falla en la fibrina para unir
plasmingeno o t-PA. Las manifestaciones de
sangrado incluyen epistaxis, equmosis,
menorragia, hematomas, hemartrosis, sangrado
postoperatorio y sangrado postparto. La
mayora de los episodios de sangrado son leves
o moderados. Las manifestaciones trombticas
incluyen tr ombosis venosa pr ofunda,
tromboflebitis, embolia pulmonar y trombosis
arterial.
Entre las pruebas de screening, el TP es ms
sensible que el PTT para pesquisar
disfibrinogenemia con tendencia al sangrado.
La concentracin de fibringeno plasmtico
puede ser baja o normal.
La disfibrinogenemia adquirida se puede
presentar en pacientes con enfer medad
heptica grave o tambin puede estar asociada
a neoplasias y en enfermedades autoinmunes.
Como prueba de confirmacin, junto al TT se
debe cuantificar el fibringeno como antgeno
(ELISA u otro mtodo).
Las hemorragias pueden ser manejadas con
transfusiones de plasma y crioprecipitado.
Frmacos fibrinolticos son usados en pacientes
con tendencia a la trombosis.
4.2. Dficit de factor XIII
A partir de 1944 en que se describi el dficit
del factor estabilizador de fibrina (factor XIII) se
han descrito mas de 200 casos. Este dficit es
un trastorno raro (1:2.000.000), transmitido
como un rasgo autosmico recesivo.
El factor XIII est presente en plasma y
plaquetas; aproximadamente 50% de su
actividad est en las plaquetas. Est formado
por 2 sub-unidades distintas, A y B (ver captulo
20). La subunidad A es sintetizada en los
megacariocitos, monocitos y macrfagos, y su
gen se encuentra en el cromosoma 6p24-25.
La subunidad B no cataltica estabiliza la
subunidad A y es sintetizada por los hepatocitos;
es codificada en el cromosoma 1q31-32.
La actividad cataltica responsable de la
formacin de enlaces covalentes en la fibrina
es la subunidad A en el plasma. Existen 3 formas
distintas de deficiencia de factor XIII, basado en
si la subunidad A y subunidad B estn presentes
o ausentes: (a) deficiencia tipo I: la
concentracin ambas subunidades est
disminuida, (b) deficiencia tipo II: la subunidad
A ausente y la subunidad B presente, y (c)
deficiencia tipo III: existe deficiencia selectiva
de la subunidad B.
Como esta deficiencia es autosmica recesiva,
solo los homocigotos son clnicamente
sintomticos. Los homocigotos que han sido
descritos en literatura con frecuencia son nios
579
de enlaces consanguneos.
Se han descrito mutaciones y deleciones en los
genes que codifican para ambas subunidades,
aunque con mayor frecuencia en el gen que
codifica para la subunidad A.
Generalmente los pacientes presentan niveles
plasmticos de factor XIII <1%. El estado
homocigoto se caracteriza por sangrado grave
del cordn umbilical, hemorragia intracraneal,
cicatrizacin anormal y abortos espontneos
recurrentes.
Se ha descrito dficit adquirido de factor XIII
asociado al desarrollo de anticuerpos anti-factor
XIII, en pacientes en los que se han indicado
ciertos medicamentos (dilatin, isoniazidas,
penicilina), y en pacientes con gammapata
monoclonal, con prpura de Henoch-Schlein,
enfermedad heptica, enfermedad de Chron y
colitis ulcerativa.
La sensibilidad del cogulo de fibrina en urea
5M es la prueba de laboratorio ms usada; los
cogulos formados en ausencia de factor XIII se
disuelven rpidamente en urea; (nor mal:
alrededor de 24 horas). Sin embargo, el ensayo
ms sensible es medir la estabilidad de la unin
covalente del cogulo de fibrina. Tambin se
utilizan pruebas de base inmunolgica como
ELISAs especficos para cada subunidad del
factor XIII.
Como tratamiento, en estos pacientes se utiliza
terapia de r eemplazo (plasma fr esco o
crioprecipitado).
4.3. Dficit de protrombina
El primer caso de hipoprotrombinemia fue
descrito en 1969. Se han descrito alrededor de
100 casos de hipoprotrombinemia hereditaria;
se trata de un desorden autosmico recesivo.
El gen que codifica para protrombina se localiza
en el cromosoma 11.
Clnicamente se manifiesta como sndrome
hemorragparo; la hemorragia espontnea es
infrecuente y el sangrado post-traumtico es
comn. El sangrado por el mun del cordn
umbilical es frecuente en los recin nacidos
afectados. Tambin se ha descrito hemartrosis,
epistaxis, menstruacin aumentada y sangrado
postparto.
Se han sido descrito 2 variantes de
hipoprotrombinemia: disprotrombinemia, e
hipoprotrombinemia propiamente tal; esta
ltima parece ser ms comn.
En los casos de disprotrombinemia heterocigota
se encuentra protrombina normal y anormal en
el plasma (protrombina de Cardeza y Papua); la
protrombina Barcelona, cuyos portadores son
homocigotos, se caracteriza por la sustitucin
de cistena por arginina en el residuo 273.
El screening de hemostasia se caracteriza por
TS normal, TTPA y TP prolongado, y TT normal.
El diagnstico requiere estudio del factor II por
pruebas de coagulacin (estudio funcional) y con
pruebas de base inmunoqumica (ej. ELISA).
Como tratamiento se utiliza plasma fresco
congelado. Se agrega vitamina K en caso que
el problema de la deficiencia sea esta vitamina.
4.4. Dficit de factor V
La deficiencia hereditaria de factor V es una
enfermedad infrecuente, con una incidencia de
1 en 1 milln de personas. Se ha descrito en
varias partes del mundo y es transmitida como
un rasgo autosmico recesivo. Se manifiesta
clnicamente slo en pacientes homocigotos.
La deficiencia de factor V se expresa como un
sndrome hemorrogparo. Los trastor nos
hemorrgicos incluyen: (a) Dficit verdadero de
factor V en homocigotos y heterocigotos; y (b)
carencia de factor V y factor VIII combinado.
El factor V Quebec ha sido descrito como un
desorden de sangrado de herencia autosmica
dominante y presenta sangrados graves
despus de traumatismos. Al parecer forma
parte de un trastorno en que las diferentes
protenas de los grnulos alfa de las plaquetas
sufren degradacin.
Otras mutaciones asociadas a deficiencia de
factor V, son las siguientes: (a) Y1702C, causa
frecuente de deficiencia de FV en la poblacin
italiana, (b) factor V Stanford, mutacin que
causa la prdida de un sitio de activacin por
trombina (R1545V) y la terminacin prematura
de traduccin en el aminocido 1560, y (c) factor
V New Brunswick, cuya mutacin en Ala221Val
interfiere con la estabilidad del factor V a 37C.
Los pacientes experimentan epistaxis
espontnea, menorragia, y excesivo sangrado
despus de extracciones dentales o de
procedimientos quirrgicos.
580
Los pacientes presentan TS normal, TTPA y PT
levemente prolongado, y TT normal.
4.5. Dficit de factor VII
Se han descrito menos de 200 casos con
deficiencia de factor VII aunque se estima una
frecuencia en la poblacin de alrededor de
1:500.000. La condicin es heredada como un
rasgo autosmico recesivo. Pr oducen
deficiencias marcadas en homocigotos y
moderadas, usualmente sin manifestaciones
clnicas, en heterocigotos.
El factor VII es sintetizado principalmente en el
hgado y circula en el plasma en una concentracin
de aproximadamente 0.5 g/mL. El gen que lo
codifica est localizado en el cromosoma 13
(13q34); consiste en 9 exones. Codifica una
protena madura de 406 aminocidos, que tiene
un dominio terminal (Gla) modificado por
carboxilacin de residuos de cido glutmico, dos
dominios con homologa al factor de crecimiento
epidrmico (EGF1 y 2), y un C-terminal con
dominio serino-proteasa.
La ausencia total de factor VII en el plasma, por lo
general es incompatible con la vida, y los
individuos mueren un poco despus del
nacimiento debido a hemorragia grave. Se han
descrito varios polimorfismos en el gen factor VII
y algunos han mostrado relacin con niveles
plasmticos factor VII. Se han descrito alteraciones
cualitativas y cuantitativas del factor VII.
Entre las manifestaciones clnicas se incluyen:
epistaxis espontnea, hematomas subcutneos,
hemorragias genitourinarias y gastrointestinales,
y hemartrosis. Hemorragia en el sistema nervioso
se puede presentar en el periodo neonatal.
Estos pacientes presentan TS normal, TTPA normal,
TP prolongado y TT normal. Su deficiencia se
confirma con pruebas factor especfico.
El dficit adquirido de factor VII (dficit de vitamina
K, enfermedad heptica, terapia con
anticoagulantes orales) debe ser considerado antes
de hacer diagnstico de deficiencia hereditaria.
En el tratamiento de estos pacientes se utiliza
plasma fresco congelado o complejo protrombina.
4.6. Dficit de factor X
La incidencia de esta enfermedad es de 1/
500.000 personas. Se hereda como rasgo
autosmico r ecesivo incompleto y las
alteraciones genticas y manifestaciones clnicas
son semejantes a las del dficit de factor VII.
El gen que codifica el factor X, al igual que para
el factor VII, se encuentra en el brazo largo de
cromosoma 13. El gen consiste en ocho exones,
cada uno codifica un dominio especfico
funcional dentro de la protena. Tanto la
estructura gnica como la secuencia
aminoacdica muestran la homologa con otros
factores de coagulacin dependientes de
vitamina K.
Los pacientes con esta deficiencia presentan
sangrado nasal, hemartrosis, hematomas y
sangrado de mucosas.
En el laboratorio se observa prolongacin del
PT y TTPA. El TT es normal y el TS se presenta
prolongado en algunos pacientes.
El tratamiento utilizado es el reemplazo del
factor X con plasma fresco congelado o con
concentrados de complejo de protrombina.
4.7. Dficit de factor XI
El dficit de factor XI se transmite como rasgo
autosmico recesivo incompleto. La incidencia
se estima en 1 en 1 milln de personas. Una
mayor frecuencia este desorden se observa en
personas de descendencia juda, con una
frecuencia estimada de 5-11% en los judos
Ashkenazi.
Esta enfermedad se manifiesta en homozigotos
o dobles heter ozigotos con sntomas
hemorrgicos moderados, generalmente
secundarios a traumatismos y heridas.
Se han descrito 3 tipos de mutaciones: (a)
mutacin tipo I, resulta en una interrupcin del
splicing; (b) mutacin tipo II, resulta en un
codon stop y en la obtencin de una molcula
no funcional y (c) mutacin tipo III, resulta en
una substitucin de aminocidos y obtencin
de una molcula disfuncional.
Los pacientes con mutacin del tipo II presentan
una gran tendencia al sangrado. Las mutaciones
tipo II y III son comunes en judos Ashkenazi.
En general todas las mutaciones del factor XI
resultan en una disminucin de la protena
proporcional a la actividad coagulante de factor
XI. La mayora de las mutaciones se encuentran
en los exones 9 y 10.
581
La deficiencia del factor XI pr oduce
manifestaciones hemorrgicas, despus de
intervenciones quirrgicas o traumatismos; el
sangrado espontneo es muy rar o. Son
infrecuentes la hemartrosis, el sangrado
retroperitoneal y craneal. Otras manifestaciones
hemorrgicas espontneas como menorragia,
gingivorragia o epistaxis, pueden presentarse
ocasionalmente.
El diagnstico de la deficiencia del factor XI se
puede realizar en tres situaciones: (a) a partir
del estudio clnico de pacientes con tendencia
hemorrgica, (b) en la evaluacin de un TTPA
prolongado, y (c) en el estudio familiar de un
paciente con diagnstico de dficit de factor XI.
Pruebas de factor especfico se deben utilizar
en el diagnstico.
El tratamiento incluye transfusin de plasma
fresco congelado, concentrado de factor XI
sometido a procesos de inactivacin viral,
frmacos antifibrinolticos y desmopresina.
4.8. Dficit de factor XII
La deficiencia de factor XII es heredada como
un rasgo autosmico recesivo. Esta deficiencia
ha sido identificada en 1.5 - 3% de los donantes
de sangre. Generalmente no se asocia con
manifestaciones hemorrgicas.
En el laboratorio se caracteriza por TTPA
prolongado. Se requiere de pruebas factor
especfico para el diagnstico.
4.9. Dficit de precalicrena
La deficiencia de precalicrena, aparentemente,
es heredada como un rasgo autosmico
recesivo, sin embargo la informacin gentica
es insuficiente. La mayor parte de pacientes son
negros y la incidencia de consanguinidad es
importante. Los heter ocigotos con
aproximadamente el 50% del nivel plasmtico
normal pueden ser pesquisados. En la mayora
de los casos se ha observado ausencia de
precalicrena.
Se ha pesquisado alteraciones en la fibrinolisis,
quimiotaxis, r espuesta inflamatoria. La
importancia clnica del dficit de precalicrena
es desconocida.
El dficit de precalicrena se expresa en una
moderada prolongacin del TTPA. El TP y TS son
normales. El tiempo de lisis euglobulina se
pr esenta pr olongado. La alteracin se
caracteriza por una activacin anormalmente
lenta de la fase de contacto.
4.10. Dficit de kiningeno de alto peso
molecular (HMWK)
Esta deficiencia se hereda como un rasgo
autonmico recesivo. Estudios inmunolgicos
revelan la ausencia de kiningeno en los
homocigotos, y 50% del nivel normal en los
heterocigotos. Este defecto no se asocia con
sangrado excesivo ni con trombosis.
En el laboratorio se manifiesta con prolongacin
del TTPA. El tiempo de lisis de euglobina est
prolongado.
4.11. Deficiencia de
2
antiplasmina
Sangrado importante incluyendo hemartrosis,
fue asociado con deficiencia de
2
antiplasmina.
Esta alteracin se her eda como rasgo
autonmico r ecesivo, en el cual los
heterocigotos tienen deficiencias detectables de
esta antiproteasa, pero solo la mitad sangra.
El sangrado presumiblemente es el resultado
de lisis prematura del tapn hemosttico
causando una regularidad en la actividad de
plasmina.
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584
585
1. Introduccin
2. Coagulacin intravascular diseminada
2.1. Tipos de CID
2.2. Etiologas
2.3. Elementos que gatillan la CID
2.4. Eventos fisiopatolgicos
2.5. Caractersticas clnicas
2.6. Laboratorio
2.7. Criterios diagnsticos
2.8. Tratamiento
3. Deficiencia de vitamina K
3.1. Causas de deficiencia de vitamina K
3.2. Diagnstico
3.3 Tratamiento
3. Alteraciones hemostticas en enfermedades hepticas
4.1. Enfermedades hepticas y fisiopatologa de la hemostasia
4.1.1. Hepatitis aguda
4.1.2. Enfermedad heptica crnica
4.1.3. Colestasia
4.1.4. Enfermedad heptica neoplsica
4.1.5. Cirugas
4.1.6. Trasplante heptico
4.2. Laboratorio
4.3. Tratamiento
5. Inhibidores adquiridos de la coagulacin
5.1. Inhibidores de factor VIII
5.1.1. Clasificacin
5.1.2. Caractersticas
5.1.3. Deteccin
5.1.4. Tratamiento
5.2. Inhibidores de factor IX
5.3. Inhibidores de factor XI
5.4. Inhibidores de factor V
ALTERACIONES HEMORRAGPARAS
ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN
Patricia Fardella B. e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
23
586
Resumen
Los trastornos hemorragparos adquiridos de la coagulacin son varios y pueden estar asociados
a enfermedades sistmicas o a la presencia de anticuerpos que inhiben a los factores de coagulacin.
En este captulo se describirn los fundamentos fisiopatolgicos, caractersticas clnicas, hallazgos
de laboratorio y aspectos bsicos del tratamiento de los trastornos ms importantes de este tipo:
coagulacin intravascular diseminada (CID), deficiencia de vitamina K, alteraciones hemostticas
en enfermedades hepticas, e inhibidores adquiridos de la coagulacin.
Para entender este captulo se requiere conocimiento previo de los sistemas de la coagulacin y
sistemas fibrinoltico (captulo 20), algunos aspectos de hemostasia primaria (captulo 19) y pruebas
de laboratorio de hemostasia (captulo 31).
1. INTRODUCCIN
Los desrdenes adquiridos de la coagulacin
corresponden a diferentes tipos de trastornos
de la hemostasia, los cuales pueden estar
asociados a enfermedades sistmicas o la
presencia de anticuerpos que actan como
inhibidores de los factores de coagulacin. Sin
embargo, considerando su relevancia clnica y
la gravedad que, en general, ellos involucran,
los grandes sndr omes adquiridos ms
importantes son la coagulacin intravascular
diseminada (CID) y los trastornos producidos
en la enfermedad heptica.
La CID es un trmino utilizado para describir un
sndr ome de activacin anor mal de la
coagulacin que r esulta en generacin
exagerada de trombina, lo cual condiciona un
consumo de las protenas anticoagulantes
naturales, de los factores de coagulacin y
activacin de la fibrinolisis. Todo lo anterior tiene
como traduccin clnica un sndr ome
hemorrgico y de tr ombosis de la
microcirculacin que va a perpetuar el dao
orgnico que pasa a ser mltiple y puede
ocasionar la muerte.
La enfermedad heptica tambin condiciona
alteraciones mltiples de la coagulacin,
considerando que el hgado es uno de los
principales rganos que intervienen en la
sntesis y degradacin de protenas. En
presencia de dao heptico se afectan tanto la
hemostasia primaria, secundaria,
anticoagulantes naturales y fibrinolisis, como
consecuencia de deficiencias de mltiples
factores de la coagulacin (Factores vitamina K
dependientes, adems de factor V y
fibringeno), 2 antiplasmina, plasmingeno,
protena C (PC) y protena S (PS).
La deficiencia de vitamina K, en general, se
observa en pacientes que se encuentran en
tratamiento anticoagulante oral con frmacos
que inhiben su accin, en trastor nos
nutricionales como son una dieta deficitaria,
situacin que se presenta en alcohlicos o
pacientes hospitalizados y en trastornos de la
absorcin ocasionados por enfermedades
intestinales o por uso de frmacos.
Los inhibidores especficos de la coagulacin
son menos conocidos por tener una menor
frecuencia en clnica, sin embargo cuando ellos
estn presentes pueden ocasionar cuadros
hemorrgicos graves.
En este captulo se abordarn los aspectos
fundamentales de la fisiopatologa y clnica de
cada una de estas entidades.
2. COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
La CID es un desorden complejo de la
coagulacin con una fisiopatologa que es
variable y dependiente en gran medida del
evento que lo gatilla; todo ello condiciona una
gran variabilidad en los elementos
fisiopatolgicos, de laboratorio y
manifestaciones clnicas que hacen de este
cuadro una situacin difcil para el clnico. Sin
embargo, se puede decir que la CID es una
alteracin trombohemorrgica sistmica que
587
se presenta en algunas situaciones clnicas bien
definidas y que se acompaa de alteraciones
de laboratorio que indican activacin de
pr ocoagulantes, activacin fibrinoltica,
consumo de inhibidores de la coagulacin y
evidencias bioqumicas de dao o falla orgnica.
A pesar de que las manifestaciones
hemorrgicas son ms evidentes, razn por la
que muchos autores la consideran como un
sndrome hemorrgico sistmico; la trombosis
microvascular y a veces de grandes vasos, es
una de las responsables de perpetuar el dao
orgnico mltiple que acompaa a esta
condicin y que finalmente puede lleva a la
muerte del paciente.
En las dcadas pasadas, a la CID se la denomin
coagulopata de consumo, sin embargo este
tr mino no es adecuado porque muchos
elementos no son consumidos sino que
biodegradados por el sistema fibrinoltico.
Posteriormente se us el trmino sndrome de
defibrinacin el cual tampoco es apropiado,
llegando finalmente a la denominacin de CID
que es el que se usa actualmente.
2.1. Tipos de CID
a) CID aguda descompensada. Es el cuadro
ms conocido, grave y que en muchos casos
lleva a la muerte del paciente. Se producen
hemorragias y trombosis de la microcirculacin
y los exmenes de laboratorio muestran
alteraciones evidentes.
b) CID crnica compensada. Son cuadros de
larga data, asociados a una condicin crnica
como enfer medades car diovascular es,
autoinmunes, renales, vasculares, desrdenes
hematolgicos, neoplasias, dao heptico
crnico, eclampsia, etc. En general son
asintomticos y se descubren al realizar las
pruebas de coagulacin, las que estn alteradas
en grado moderado.
c) Fibrinolisis primaria. Corresponde a estados
en los cuales los hallazgos de laboratorio y las
complicaciones clnicas, son dominados por los
efectos de la fibrinolisis y fibrinogenolisis. Es un
trastorno infrecuente, provocado la mayora de
las veces por intervenciones quirrgicas en
tejidos ricos en activadores del plasmingeno,
como la prstata y los rganos pelvianos. Como
no existe accin de la tr ombina las
manifestaciones clnicas son de tipo
hemorrgico. Hay degradacin generalizada de
fibringeno por lo que no hay aumento de los
productos de degradacin de la fibrina (PDF)
especficos de la fibrina (dmero D), pero s de
los productos de degradacin del fibringeno.
El control de la fibrinolisis est adems limitado
por las bajas concentraciones plasmticas de
alfa2-antiplasmina, y cuando este inhibidor est
disminuido, el efecto sistmico de la plasmina
es mayor. Una diferencia fundamental respeto
los cuadros de CID, la cual involucra aumento
de trombina como elemento principal. La
caracterstica de laboratorio ms importante es
el tiempo de lisis de euglobulinas, que mide la
actividad fibrinoltica en el plasma, el cual est
acortado, situacin que no se observa en la CID.
2.2. Etiologas
La CID se ha asociado a mltiples entidades
clnicas bien definidas, las que se mencionan a
continuacin:
a) Septicemias. La sepsis bacteriana se asocia
a menudo con CID y puede ser causada por
grmenes Gram negativos (endotoxina 1) o por
Gram positivos (mucopolisacridos). El
mecanismo de produccin es la activacin
directa de ambas vas de la coagulacin
(intrnseca y extrnseca; ver captulo 20) por
componentes de membrana especficos del
micr oorganismo, endotoxinas o
mucopolisacridos, con activacin de plaquetas,
monocitos/macrfagos y polimorfonucleares,
que a su vez liberan material procoagulante de
diversa ndole, los que tienden a perpetuar las
condiciones necesarias para la generacin de
trombina. Las endotoxinas activan el Factor XII
y Factor XI, lo cual junto a la activacin
plaquetaria y de monocitos, pueden activar cada
uno por s mismo la coagulacin. Las
endotoxinas tambin pueden liberar citoquinas
como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),
interleukina 1 (IL-1) y activar el sistema del
complemento; lo cual produce destruccin
endotelial y perpeta el dao multiorgnico.
b) Trauma severo. El gatillamiento es por
combinacin de mecanismos, que incluyen
liberacin de grasas y fosfolpidos desde el tejido
a la circulacin, hemlisis y dao endotelial.
c) Accidentes obsttricos. Dentro de este
grupo encontramos la embola de lquido
amnitico, desprendimiento placentario, feto
muerto retenido, eclampsia y aborto. Son
cuadros agudos y graves que comprometen la
vida de la madre y el feto. La causa de la
activacin sistmica de la coagulacin es la
liberacin de tejidos que expresan factor tisular
588
y fosfolpidos aninicos. A continuacin se
sealan algunas de las caractersticas de cada
una de estas situaciones:
Embola de lquido amnitico. ste parece
ser el ms agudo y catastrfico de todos los
accidentes obsttricos, ya que el lquido
amnitico es un potente activador de
coagulacin. El paso de lquido amnitico a
la circulacin produce falla respiratoria
aguda, colapso circulatorio, shock y CID.
Desprendimiento placentario. En este caso
pasan a la circulacin enzimas o tejidos,
incluyendo material tipo tromboplastina que
seran los r esponsables de activar la
coagulacin. El grado de separacin
placentaria se correlaciona con la extensin
de la CID.
Sndrome de feto retenido. Se observa
presencia de CID en el 50% de los casos
despus de las 5 semanas de producida la
muerte, debido al paso de tejido fetal
necrtico a la cir culacin mater na.
Inicialmente se presenta con caractersticas
de CID crnica compensada la que en un
momento no determinado se transforma en
un cuadro agudo. El tratamiento es simple
cuando se trata de un feto nico, y consiste
en extraer el feto de la cavidad uterina, sin
embargo cuando hay muerte de un feto en
presencia de un embarazo mltiple el
manejo de este cuadro es complejo.
En la eclampsia, en general se presenta un
cuadro de CID rgano especfico, a nivel de
placenta y rin, que en 10 a 15% puede
transformarse en CID aguda.
Abortos provocados. Se puede observar
CID compensada o aguda cuando en la
maniobra abortiva se han utilizado sustancias
hipertnicas o cuando ha evolucionado
como un aborto sptico.
d) Neoplasias. La CID es una complicacin
hemosttica bien conocida en los tumores
slidos. En algunos casos el cuadro es de tipo
crnico y pr esenta slo alteraciones de
laboratorio, pero en algunos pacientes puede
ser un cuadr o agudo. Se observa ms
frecuentemente en pacientes con neoplasias
avanzadas, cncer de mama y cuando existe
presencia de necrosis en el tumor. El mecanismo
de activacin no es claro, pero existen estudios
que indican que el factor tisular expresado en
la superficie de las clulas tumorales estara
involucrado. Adems algunos reportes sealan
una sobrevida menor en los pacientes que
desarrollan CID, independiente del estadio
tumoral.
e) Neoplasias hematolgicas. Las neoplasias
hematolgicas tambin pueden asociarse a CID;
las leucemias agudas y en especial la
promieloctica o M3, mielomonoctica o M4 y
monoltica o M5, pueden presentar esta
complicacin. Tambin se ha observado en
pacientes con metaplasia mieloide agnognica,
policitemia vera y hemoglobinuria paroxstica
nocturna. Dentro de este grupo la ms frecuente
es la leucemia promieloctica en la cual la CID
puede ser causa de muerte en las primeras
etapas, ya que la quimioterapia puede
desencadenar o agravar el cuadro hemorrgico
el cual se asocia a hiperfibrinolisis.
f) Hemlisis intravascular. En este grupo se
incluyen las r eacciones hemolticas
transfusionales, transfusin masiva, anemias
hemolticas intravasculares graves (Ej.
mordedura de araa), anemia hemoltica
micr oangioptica (AHM). Adems debe
incluirse el Prpura tr ombocitopnica
trombtica (PTT), Sndrome hemoltico urmico
(SHU) y AHM inducida por quimioterapia. La
faceta comn de la AHM es el dao endotelial,
que causa adhesin y agregacin de plaquetas
y la formacin de trombina en pacientes con
PTT y SHU. La disminucin adquirida de la
proteasa que escinde los multmeros del Factor
von Willebrand (FVW) lleva a la acumulacin de
multmeros de alto peso molecular que
favorecen los fenmenos trombticos a nivel
de la microcirculacin. La posibilidad de activar
la coagulacin es independiente de la magnitud
del fenmeno hemoltico, pudiendo incluso
desencadenarse con hemlisis de poca
magnitud y el mecanismo sera la liberacin de
fosfolpidos de la membrana y de ADP de los
glbulos rojos.
g) Diferentes virus, incluyendo el virus de la
inmunodeficiencia adquirida (HIV), se han
asociado con CID, siendo ms comunes los de
la varicela, hepatitis y citomegalovirus. El
mecanismo desencadenante no est clarificado,
pero se postulan una reaccin antgeno-
anticuerpo asociada con activacin de la va
intrnseca de la coagulacin, una reaccin
anormal de las plaquetas, y/o una activacin
de la va extrnseca por liberacin de factor
tisular por el endotelio daado.
h) Quemaduras extensas. Las quemaduras
pueden desarrollar fenmenos de CID; los
mecanismos son mltiples e incluyen la
destruccin de tejidos con paso de enzimas o
material tisular a la cir culacin y la
microhemlisis con liberacin de fosfolpidos de
589
membrana y ADP desde los glbulos rojos.
i) Elementos protsicos. Las vlvulas de Le
Veen o Denver para r ealizar shunts
peritoneovenosos o pleurovenosos en terapias
paliativas, puede desencadenar fenmenos de
CID aguda. Lo mismo se ha observado con el
uso de balones de contrapulsacin artico, que
pueden desencadenar fenmenos de CID
crnica compensada o aguda. Estos elementos
protsicos exponen la sangre a sustancias
extraas y pueden de esta forma activar la
coagulacin.
j) Trastornos vasculares. Las patologas
vasculares tambin se asocian a CID. El sndrome
de Kasabach-Merrit corresponde a la asociacin
de hemangiomas cavernosos y CID; alrededor
de 25% de los pacientes con hemangiomas
cavernosos gigantes presentan una CID crnica
compensada, que puede evolucionar a un
cuadro agudo por causas desencadenantes que
no estn bien establecidas. En pacientes que
presentan telangectasia hemorrgica familiar
tambin ocurre un fenmeno semejante, con
una incidencia de CID crnica compensada de
alrededor de 50%. Tambin se ha observado
en pacientes con enfermedad de pequeos
vasos, como fenmenos vasoespsticos,
angiopata diabtica grave y angiopatas
asociadas a enfermedades autoinmunes.
2.3. Mecanismos que gatillan la CID
Los diferentes agentes etiolgicos activan el
sistema de la coagulacin en diferentes puntos.
La va ms importante de activacin es la va
extrnseca por medio del factor tisular, el cual
activa al factor X, para posteriormente generar
trombina. Por mecanismos de retroalimentacin
la trombina activa los factores de la va
intrnseca, lo que contribuye a una mayor
formacin de trombina.
La va intrnseca tambin puede ser activada en
forma directa. La activacin del factor XII
determina la activacin de la va de las kininas
a travs de trasformacin de pre-kalikreina en
kalikr eina. La kalikr eina transfor ma el
plasmingeno en plasmina.
Tambin debe destacarse la accin de citoquinas
y de pptidos vasoactivos para iniciar y
perpetuar la CID. El TNF, IL-1, IL-6 e interfern-
(IFN-) participan en la activacin de la
coagulacin. Tambin se ha observado que TNF,
IL-1, IL-6 y endotoxinas inhiben la actividad de
la trombomodulina endotelial y soluble; este
hecho deter mina una disminucin de la
actividad anticoagulante natural a travs de la
PC y PS, favor eciendo los fenmenos
trombticos (ver captulo 20). Estos eventos
producen mayor dao endotelial, creando un
crculo vicioso que lleva a un mayor dao
orgnico.
2.4. Eventos fisiopatolgicos
Las alteraciones fisiopatolgicas de la CID son
complejas. Una vez que la coagulacin ha sido
activada por diferentes eventos (ver punto 2.2),
la presencia de trombina y de plasmina en la
cir culacin deter minarn los fenmenos
fisiopatolgicos de este cuadro.
a) Generacin de trombina. En modelos
animales se encontr que la generacin de
trombina est exclusivamente mediada por la
va extrnseca involucrando al factor VIIa y factor
tisular. La inhibicin del factor VIIa o factor tisular
suprimi totalmente la generacin de trombina
inducida por endotoxinas, mientras que la
inter fer encia de la va intrnseca de la
coagulacin no interfiri en la activacin de la
coagulacin.
La trombina cumple diversas funciones en la
hemostasia: transforma fibringeno en fibrina;
activa a los factores XI, VIII y V; activa al Factor
XIII, que es el encargado de estabilizar la fibrina;
es un potente agonista plaquetario; se une a la
trombomodulina para activar PC; libera al
inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina
(TAFI).
b) Inhibidores naturales de la coagulacin.
Los principales anticoagulantes fisiolgicos
par ecen verse afectados. Los niveles
plasmticos de AT, III estn marcadamente
disminuidos como resultado de la coagulacin,
degradacin por elastasa liberada por neutrfilos
activados y sntesis alterada de AT, III. Tambin
se ha descrito alteraciones en el sistema de la
PC.
c) Defectos del Sistema fibrinoltico. El sistema
fibrinoltico es inhibido en el momento de
mxima activacin. La inhibicin se asocia un
aumento plasmtico de los niveles del
inhibidor del activador del fibringeno tipo 1
(PAI-1). Aunque hay actividad fibrinoltica en
respuesta a la formacin de fibrina, el nivel de
actividad es insuficiente para contrarrestar el
depsito de fibrina sistmico.
Al producirse un aumento de la actividad de la
590
trombina, ella rompe al fibringeno, liberando
fibrinopptidos A, B y fibrina. Esta fibrina soluble,
va a ir a formar polmeros de fibrina que son
estabilizados por la accin de factor XIII.
Por otra parte el aumento de la actividad de
plasmina tambin acta sobre el fibringeno,
transformndolo en PDF. Estos PDF son de varios
tipos, X, Y, D, E. Los FDP X e Y van a interferir
en la polimerizacin normal de la fibrina y junto
con los PDF D y E producen disfuncin
plaquetaria. Ambas situaciones contribuyen con
el fenmeno hemorrgico. La plasmina adems
acta sobre la fibrina, que cuando ha sido
estabilizada por el factor XIII va a dar origen al
dmero D que es un sensible marcador de
trombosis. Finalmente la plasmina tambin es
capaz de biodegradar los factores V, VIII, IX y
XI. Todos estos pr oductos pueden ser
detectados en el laboratorio y contribuyen a
realizar el diagnstico de CID.
2.5. Caractersticas clnicas
Las manifestaciones clnicas estn determinadas
muchas veces por la condicin desencadenante
de la CID, en pacientes crticamente enfermos.
Los signos ms frecuentes son de tipo
hemorrgico, destacando el prpura y
petequias; en los pacientes sometidos a ciruga
o trauma, el sangrado de los sitios
comprometidos y sitios de puncin es otro
hallazgo frecuente.
Tambin puede manifestarse por trombosis de
la microcirculacin que afecta la funcin renal,
pulmones (sndrome de distress respiratorio del
adulto) y cerebro. Las lesiones necrticas de la
piel pueden ser frecuentes y su manifestacin
ms severa es la prpura fulminante que se
puede observar en la meningococcemia. La
pr esencia de AHM tambin es una
manifestacin frecuente.
2.6. Caractersticas de laboratorio
El diagnstico se basa en la deteccin de
indicador es in vivo de activacin de la
coagulacin en pacientes sin evidencias de
formacin localizada de trombos.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA) suelen
estar pr olongados. Hay biodegradacin
inducida por plasmina de varios factores (FV,
FVIII, FIX y FXI). El tiempo de trombina (TT)
generalmente est alargado por disminucin
del fibringeno y efecto de los productos de
degradacin del fibringeno (PDF).
El recuento de plaquetas suele estar disminuido
en la CID, aunque con rangos muy variables,
desde cifras tan bajas como 2.000-3.000/L a
100.000/L (normal: 150.000-400.000/L). En
la tabla 23-1 se muestra un cuadro diferencial
entre CID descompensada, CID crnica y
Fibrinolisis primaria.
Tabla 23-1. Diferencias entre CID aguda descompensada, CID crnica y
Fibrinolisis primaria
CID aguda CID crnica Fibrinolisis
descompensada primaria
Recuento de plaquetas -N N
Fibringeno -N-
PDF
Factor V -
Factor VIII --
Lisis de euglobulinas Negativo Negativo Positivo
Test sulfato de protamina Positivo Positivo Negativo
PDF: productos de degradacin de la fibrina; : disminuido; : aumentado; N: normal
2.7. Criterios diagnsticos
En general la CID se encuentra en un contexto
clnico bien definido, en un paciente grave, con
manifestaciones hemorrgicas y con menos
frecuencia, evidencia de trombosis. Los criterios
diagnsticos de laboratorio, se sealan a
continuacin:
591
Evidencias de activacin procoagulante:
elevacin del fragmento 1-2 de protrombina,
elevacin de fibrinopptido A y B, y elevacin
del dmero D.
Evidencias de activacin de la fibrinolisis:
elevacin del dmero D, elevacin de los PDF,
y elevacin de los niveles de plasmina.
Evidencias de consumo de inhibidores:
disminucin de ATIII, disminucin de 2-
antiplasmina, y disminucin de PC y protena S.
Evidencias de laboratorio de dao orgnico:
elevacin de LDH, elevacin de creatinina,
disminucin del pH, disminucin de pO
2
.
2.8. Tratamiento
Los aspectos fundamentales del tratamiento de
la CID son los siguientes:
a) Control de la causa. Es uno de los elementos
ms importantes ya que la exposicin
prolongada a agentes desencadenantes puede
agravar la CID. La eliminacin de la causa de la
CID puede ser rpida en las pacientes
obsttricas, a travs de una cesrea o la
evacuacin uterina. En el paciente crtico
cursando una sepsis grave, debe realizarse un
rpido control de la infeccin y del compromiso
hemodinmico a la que ella conduce. Las
fracturas deben ser estabilizadas y los tejidos
necrticos retirados.
b) Minimizar la lesin endotelial. Se debe
detener el proceso inflamatorio local. El
tratamiento del shock en la restauracin de la
microcirculacin se refiere a corregir la actividad
proteoltica local y de la liberacin precoz de
mediador es inflamatorios por medios
farmacolgicos.
c) Terapia de reemplazo. Est indicada slo en
pacientes que presentan sangrado. El consumo
de factores de coagulacin puede ser corregido
con crioprecipitados, concentrados de plaquetas
y plasma fresco congelado. Esta terapia puede
reducir la tendencia al sangrado. La terapia con
plasma fresco o crioprecipitados, aporta tanto
factores procoagulantes como anticoagulantes
naturales.
d) Inhibir las proteasas de la coagulacin. La
inhibicin de la trombina es fundamental en el
tratamiento de la CID. Una de las formas de
inhibir las proteasas es con el uso de heparina,
sin embargo sta puede agravar seriamente la
hemorragia de muchos pacientes. La heparina
en dosis bajas por va subcutnea o en dosis
teraputica endovenosa es recomendada slo
en pacientes con CID compensada. En pacientes
con feto muerto retenido en el contexto de un
embarazo gemelar, puede ser de gran utilidad
para evitar que una CID crnica se trasforme en
aguda, permitiendo as que el feto vivo llegue
a una edad gestacional que le per mita
sobrevivir. En pacientes que sangran, la heparina
no debiera ser usada, a excepcin de casos
crticos en que la reposicin de los componentes
de coagulacin falla para detener una
hemorragia masiva y no se dispone de otras
terapias como ATIII, en estos casos puede usarse
en infusin continua en dosis bajas. El uso de
heparina no es recomendado en pacientes con
CID y sepsis.
ATIII. La ATIII es un potente anticoagulante
natural que se une a los factores de
coagulacin activados. Adems induce la
liberacin de prostaciclina desde la pared del
vaso, la cual tiene un marcado efecto
antiinflamatorio. La ATIII debe usarse como
monoterapia y no asociada a heparina para
no agravar los sntomas hemorrgicos. La
dosis es 1.500 a 3.000 unidades/da por 2
das.
Inhibidores sintticos de proteasas. Se
puede utilizar infusin continua de
ofgabexate mesilate (FOY) o nafamostat
mesilate (FUT). Estudios multicntricos
controlados muestran que son efectivos en
mejorar la respuesta clnica, el recuento de
plaquetas y el TP comparado con la ATIII.
e) Administracin de otros anticoagulantes
naturales. Son ms efectivos que la heparina
ya que no exacerban la tendencia al
sangrado.
PC activada. puede inhibir la generacin de
trombina y acelerar la actividad fibrinoltica.
La dosis es de 5.000 a 10.000 unidades por
2 das.
En el momento actual tanto la AT III como la
PC activada recombinante humana seran las
mejor es alter nativas de manejo para
pacientes con CID aguda.
Inhibidor del Factor Tisular. Es una
intervencin teraputica lgica, ya que el
factor tisular es uno de los principales
implicados en la etiopatogenia. El inhibidor
del factor tisular es un potente inhibidor de
592
la va extrnseca de la coagulacin; se une a
factor Xa para inhibir el complejo factor VIIa-
factor tisular. Existen estudios clnicos que
estn en marcha.
f) Antifibrinolticos. Pueden ser utilizados
en leucemia promieloctica aguda, ya que
en ella se observa sndrome hemorrgico
asociado a hiperfibrinolisis. Se utiliza cido
tranexmico por va oral o endovenosa.
3. DEFICIENCIA DE VITAMINA K
La vitamina K fue descubierta en 1929 y ella
juega un rol importante en la coagulacin ya
que interviene en la carboxilacin de las
protenas de la coagulacin como son los
factores II, VII, IX y X, y las protenas C y S que
son anticoagulantes naturales.
La vitamina K produce carboxilacin del
ci do glutmico transfor mndolo en -
carboxiglutmico, a travs de una enzima
carboxilasa que es vitamina K dependiente (ver
captulo 20). La vitamina K se transforma en
epxido-vitamina K, la cual a travs de una
epxido reductasa vuelve a transformarse en
vitamina K, para continuar el ciclo. La accin de
la epxido reductasa es bloqueada por la
warfarina (anticoagulante oral) produciendo una
acumulacin de la forma epxica.
Al alterarse la carboxilacin del cido glutmico
se altera la carboxilacin de las protenas de la
coagulacin antes sealadas a su forma activa,
ya que la carboxilacin permite a los factores
unirse al calcio; los productos descarboxilados
son conocidos como PIVKA (protein induced
in vitamin K absence, protenas inducidas en
ausencia de vitamina K), los cuales tienen una
actividad biolgica muy reducida. La alteracin
de la carboxilacin puede estar determinada por
ausencia de la vitamina o por alteracin de la
funcin heptica.
Existen tr es tipos de vitamina: K
1
o
phylloquinona, que se encuentra en los
vegetales verdes; K
2
o menaquinona producida
por bacterias de la flora intestinal, es la principal
forma de depsito heptico; y K
3
o menadiona
vitamina K obtenida de la madre.
3.1. Causas de deficiencia de vitamina K
Ingesta inadecuada: dieta pobre en pacientes
con aporte parenteral prolongado sin aporte.
Malabsorcin: en ausencia de sales biliares
por obstruccin de conductos biliares o por
mala absorcin intestinal secundaria a
enfermedades inflamatorias del intestino.
Alcoholismo
Dr ogas: Cumarnicos (war farina,
acenocumarol, raticidas) Antibiticos,
(cefalosporinas), salicilatos, megadosis de
vitamina E, y anticonvulsivantes.
3.2. Diagnstico
La tendencia al sangrado aparece cuando los
niveles de factores de coagulacin son < 30
35%. En general se prolonga el TP, el cual evala
prcticamente todos los factores vitamina K
dependiente, excepto el factor IX. Cuando la
deficiencia es ms severa puede prolongarse el
TTPA. El TT siempre es normal. Al realizar en el
laboratorio estudios de mezcla de plasma del
paciente ms plasma normal en relacin 1:1,
estos tiempos se normalizan; ello indica que la
prolongacin del TP y eventualmente el TTPA
se deben al dficit de factores de la coagulacin
y no a la presencia de inhibidores especficos
de la coagulacin.
Si el paciente ha r ecibido vitamina K
recientemente, puede haber normalizacin del
factor VII, pero los factores II y X an estarn
disminuidos.
3.3. Tratamiento
A los pacientes que presentan esta deficiencia
se debe administrar 5 mg de esta vitamina por
va subcutnea por 3 das. La ausencia de
respuesta indica que existe dao heptico.
4. ALTERACIONES HEMOSTTICAS EN
ENFERMEDADES HEPTICAS
El hgado es el principal sitio de sntesis de
protenas procoagulantes, fibrinolticas e
inhibitorias de la coagulacin. Los trastornos de
la hemostasia asociados a desrdenes hepticos
presentan dos mecanismos: disminucin de la
sntesis de protenas de la coagulacin, de la
fibrinolisis e inhibitorias, y disminucin del
aclaramiento de los componentes hemostticos
activados.
Las enfermedades hepticas tales como cirrosis
y hepatitis, afectan la capacidad de sntesis del
rgano. Los cambios hemostticos son
frecuentemente sutiles. La prolongacin del TP
593
es considerado un signo de gravedad de la
enfer medad y puede ser causado por
disminucin de la sntesis de los factores
vitamina K dependientes, baja ingesta de la
misma vitamina o mala absorcin de sta.
Aumento de la actividad fibrinoltica y
trombocitopenia tambin pueden presentarse
en la enfermedad heptica.
4.1. Enfermedades hepticas y fisiopatologa
de la hemostasia
4.1.1 Hepatitis aguda
En pacientes con hepatitis aguda, el sndrome
hemorragparo es raro. La alteracin de
laboratorio ms frecuente es trombocitopenia
leve, clnicamente insignificante (100.000-
150.000 plaquetas/ L). La patognesis parece
ser variada y compleja, incluyendo: (a)
esplenomegalia, (b) disminucin de la
produccin plaquetaria por infeccin viral de los
megacariocitos, (c) interaccin directa entre el
virus y plaquetas en circulacin produciendo
fagocitosis, (d) activacin de plaquetas y
r emocin pr ematura de stas desde la
circulacin, y (e) destruccin plaquetaria
mediada por complejos inmunes y anticuerpos.
La tr ombocitopenia leve se resuelve
rpidamente durante el estado de recuperacin
de la hepatitis. La trombocitopenia moderada
es sugerente de un pronstico desfavorable.
Las anormalidades funcionales de las plaquetas
son usualmente leves y de poca significancia
clnica. El mecanismo por el cual estas alteraciones
plaquetarias ocurren no est bien definido.
Las anor malidades de los factores de la
coagulacin se reflejan en prolongacin del TP
(TP), asociado con la gravedad del dao celular
y sin considerar la etiologa especfica de la
enfer medad; el TP predice mejor que la
bilirrubina, transaminasas o albmina srica el
dao heptico. Una condicin de produccin
deficiente puede ser relacionada con una
deficiencia de la vitamina K. La sntesis de los
factores vitamina K dependientes puede ser
interrumpida debido a perodos prolongados de
desnutricin o uso prolongado de antibiticos
de amplio espectr o. Los factor es II
(protrombina), VII y X se presentan ms
frecuente y marcadamente disminuidos que el
factor IX y otros factores no dependientes de
vitamina K.
Los factores V, XI y XIII son sintetizados por el
hgado, pero no son vitamina K dependientes;
todos estos factores son deficientes en pacientes
con enfermedad heptica grave. Los niveles
plasmticos de FXII, pre-kalicrena (PK),
kiningeno de alto peso molecular (KHMW)
tambin pueden estar disminuidos. El dficit de
los factores del sistema de contacto no
interviene en la patognesis del sndrome
hemorragparo.
El incremento del factor VIII es independiente
del aumento del FVW, lo que se debe a la accin
de dicho factor como reactante de fase aguda
en respuesta a la inflamacin. Tambin existe
evidencia que el FVIII puede presentar
anor malidades cualitativas pudiendo
encontrarse un TTPA prolongado.
El fibringeno puede estar normal o aumentado
(reactante de fase aguda). Tambin se puede
encontrar hipofibrinogenemia debido a
disminucin en la sntesis por el hepatocito,
siendo un indicador desfavorable en el
pronstico de hepatitis aguda. Rara vez se
encuentra una disfibrinogenemia en hepatitis
aguda, siendo ms comn en hepatitis
fulminante, en donde se observa prolongacin
del TT con niveles normales de fibringeno.
Los pacientes con hepatitis fulminante pueden
desarrollar CID, en donde se observa una
marcada hipofibrinogenemia en asociacin con
trombocitopenia, y altos niveles de PDF. El dao
hepatocelular marcado, asociado a la infeccin
viral puede gatillar la liberacin de sustancias
procoagulantes desde el hepatocito necrtico,
expresin de factor tisular sobre clulas
mononuclear es sanguneas o clulas
endoteliales, liberacin de mediador es
inflamatorios (IL-2 o TNF) y acumulacin de los
factores de la coagulacin activados por una
disminucin en el flujo del sistema portal. La
CID puede verse favorecida por un descenso
en el aclaramiento de los factores de la
coagulacin por el hgado y disminucin de los
niveles de las protenas reguladoras de la
coagulacin, debida a una menor sntesis ms
que por consumo.
4.1.2. Enfermedad heptica crnica
En pacientes con hepatitis crnica o cirrosis se
puede observar trastornos en la hemostasia
primaria, secundaria, fibrinolisis y
anticoagulantes naturales. Lo anterior conduce
a manifestaciones especialmente de tipo
hemorrgico, pero en algunos escasos pacientes
podran presentarse tambin fenmenos
trombticos. A continuacin se observan las
594
alteraciones que se pueden observar en la
hemostasia primaria y secundaria:
Alteraciones de la hemostasia primaria.
Consisten en trombocitopenia de grado variable
que parece ser causada por un aumento del
pool esplnico. En individuos normales ste
corresponde a un tercio de la masa plaquetaria
total, mientras que en la enfermedad heptica
crnica con esplenomegalia congestiva puede
alcanzar al 60-90% del total de las plaquetas
del cuerpo. Tambin se observa destruccin
plaquetaria mediada por anticuerpos,
acompaado de la incapacidad de la mdula
sea para compensar con un aumento de la
produccin de plaquetas. Las anormalidades en
la funcin de stas son atribuidas a presencia
de PDF en el plasma que inhiben la agregacin
plaquetaria, disminucin de nucletidos adenina
totales asociados con un aumento de ATP/ADP
en el medio, aumento del colesterol en la
membrana plasmtica y disminucin de los
mecanismos de seal de transmembrana
plaquetaria.
En pacientes alcohlicos, la trombocitopenia es
causada adems porque el alcohol disminuye
la sntesis de plaquetas por los megacariocitos
y existe dficit de folato.
Alteraciones de la hemostasia secundaria.
Estas alteraciones se deben a que la prdida
progresiva de los hepatocitos conduce a una
disminucin en los niveles plasmticos de todos
los factores de la coagulacin por disminucin
en su sntesis (excepto el FVIII). La disminucin
de los factores vitamina K dependientes se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad,
sin embargo la disminucin del FV predice mejor
la extensin del dao heptico.
Los niveles de fibringeno se encuentran
normales o aumentados, aunque en etapas
avanzadas se puede observar una
hipofibrinogenemia leve a moderada. Varios
mecanismos pueden explicar esto: (a)
disminucin en la sntesis, (b) prdida en los
espacios extravasculares (edema, ascitis), (c)
CID, generalmente crnica, y (d) aumento del
catabolismo por plasmina. Un porcentaje alto
de los pacientes presentan disfibrinogenemia,
en donde el fibringeno tiene un excesivo
contenido de cido silico (similar al fibringeno
fetal); la disfibrinogenemia se detecta al
laboratorio por un TT pr olongado con
fibringeno nor mal o slo levemente
disminuido y PDF nor mal o levemente
aumentado.
La concentracin de los factores del sistema de
contacto y el FXIII, disminuyen los primeros
por una baja en la sntesis y el segundo por
consumo.
En estos pacientes se puede observar CID
crnica; con acortamiento de la vida media del
fibringeno, aumento del fibrinopptido A, del
complejo fibringeno/fibrina de alto peso
molecular y aumento de dmero D lo anterior
se puede explicar por un acelerado catabolismo
del fibringeno y posiblemente de otros factores
de la coagulacin sensibles a la trombina. El
posible mecanismo sera la liberacin de
sustancias procoagulantes al torrente sanguneo
desde los hepatocitos necrticos.
La disminucin de los anticoagulantes
naturales se traduce en disminucin de ATIII,
PC, PS y cofactor II-heparina y se correlaciona
con la gravedad del dao heptico.
La presencia de fibrinolisis aumentada se
observa en dao heptico ter minal y se
caracteriza por una disminucin en el tiempo
de lisis de euglobulinas, hipofibrinogenemia y
aumento de los PDF sricos. Se debe a un
aumento de los activadores del plasmingeno,
especialmente activador tisular del
plasmingeno (t-PA), y una disminucin del
aclaramiento heptico de los inhibidores de los
activadores del plasmingeno, especialmente
PAI-1; la
2
-antiplasmina tambin disminuye.
Todo esto contribuye a que ocurra: (a)
disminucin del plasmingeno, (b) aumento del
fibrinopptido B y de los PDF y (c) aumento del
complejo plasmina/
2
-antiplasmina. La
hiperfibrinolisis es una causa importante del
sndrome hemorragparo en la enfermedad
heptica avanzada.
La magnitud del sangramiento en la enfermedad
heptica crnica se relaciona con la magnitud
de la trombocitopenia, disminucin de la
funcin plaquetaria, de los factor es de
coagulacin y la pr esencia o no de
hiperfibrinolisis; todos ellos relacionados a la
gravedad del dao heptico.
En algunos pacientes con dao heptico grave
se puede observar fenmenos trombticos
como consecuencia de una disminucin severa
de las protenas anticoagulantes naturales (ATIII,
PC y S), cuyo manejo es muy difcil, ya que el
riesgo hemorrgico de ellos prcticamente
contraindica la anticoagulacin.
595
4.1.3. Colestasia
Una obstruccin en el tracto biliar puede causar
disminucin en la absorcin de la vitamina K
1
dependiente de sales biliares en el intestino
delgado, producindose en estos pacientes una
disminucin de los factores VII, X, II y IX,
mientras que otros factores pueden permanecer
normales o aumentar como es el caso de los
factor es VIII, V y fibringeno, y los
anticoagulantes naturales PC y ATIII.
4.1.4. Enfermedad heptica neoplsica
En neoplasia primaria avanzada y en presencia
de metstasis heptica, las anormalidades
hemostticas son similares a las encontradas en
pacientes con enfer medad hepatocelular
avanzada, con la diferencia que en las neoplasias
el fibringeno y a veces el FV, estn aumentados.
Un TT prolongado es mucho ms frecuente en
pacientes con hepatocar cinoma que en
pacientes con cirrosis heptica, probablemente
porque en estos pacientes se ha descrito la
presencia de disfibrinogenemia (fibringeno rico
en cido silico); adems tienen protrombina
no carboxilada.
4.1.5. Cirugas
La ciruga en pacientes con enfer medad
heptica avanzada y coagulopata significativa
est asociada con una gran incidencia de
sangrado anormal y muerte. La ciruga mayor
(shunt porto-sistmico, ortopdica) provoca
la liberacin de grandes cantidades de activador
del plasmingeno desde los tejidos injuriados,
lo cual puede sobrepasar transitoriamente los
mecanismos de compensacin en los pacientes
con dao heptico, pr oduciendo una
hiperfibrinolisis primaria y sangrado severo.
Tambin tienen alto riesgo de sangrado las
cirugas a la vescula y del tracto biliar. En
hepatectoma parcial por trauma heptico
tambin puede presentarse un sndrome
hemorragparo.
Los pacientes a los que se les implanta un
shunt peritoneo-venoso tienen alto riesgo de
cursar con CID, debido al paso de clulas y
sustancias procoagulantes desde el lquido
asctico a la circulacin. Este cuadro puede ser
limitado si antes de instalar el shunt se realiza
drenaje del lquido asctico o reduciendo el flujo
del lquido dentro del conducto. En raras
ocasiones el shunt debe retirarse por la CID.
4.1.6 Trasplante heptico
Alteraciones hemostticas severas son
comnmente observadas en trasplantes
hepticos, siendo el perodo ms crtico la breve
fase anheptica que ocurr e durante el
procedimiento quirrgico y las primeras horas
despus de la restauracin de la circulacin al
injerto. Esto, debido a que la coagulopata se
cree es una consecuencia de la prdida de la
sntesis de los factores de la coagulacin. No
est clar o si la liberacin de sustancias
tromboplsticas por dao endotelial y la prdida
del aclaramiento heptico de los factores de la
coagulacin activados durante un perodo de
coagulacin intravascular y consumo de factores
juega un rol importante en la coagulopata
durante el perodo anheptico.
Se ha observado en algunos casos un aumento
de la actividad fibrinoltica debida al aumento
del activador tisular del plasmingeno (t-PA)
plasmtico y disminucin del PAI-1 durante la
fase anheptica y despus de la recirculacin.
Tambin se puede observar una
trombocitopenia marcada durante y despus del
trasplante lo que contribuye al sangrado
perioperatorio.
Si el injerto es bien preservado, las alteraciones
de la coagulacin se resuelven rpidamente,
pero si el hgado trasplantado es rechazado, los
defectos hemostticos persisten tendiendo a
aumentar la complicacin por activacin de los
sistemas de la coagulacin y fibrinoltico.
4.2. Laboratorio
En pacientes con dao heptico crnico la
evaluacin de la hemostasia debe ser completa,
no basta con realizar recuento de plaquetas, TP
y TTPA, ya que stos pueden cursar con CID
crnica, hiper fibrinolisis primaria y
disfibrinogenemia.
El r ecuento de plaquetas puede estar
disminuido. El TP y TTPA estn frecuentemente
prolongados por la disminucin de todos los
factores de la coagulacin (excepto FVIII). La
administracin de vitamina K muchas veces
logra algn grado de correccin del TP; si no
hay correccin la alteracin se debe atribuir al
dao heptico. Como los factores V y VII son
sintetizados por el hgado, pero slo el FVII es
vitamina K dependiente, una disminucin de
596
ambos es consistente con una enfermedad
heptica, mientras que una reduccin del slo
FVII es consistente con una deficiencia de
vitamina K. En cirrticos el TP es mejor predictor,
a largo plazo, de falla hepatocelular que los
niveles sricos de albmina, acetilcolinesterasa
y colesterol.
El fibringeno en presencia de disfibrinogenemia
puede encontrarse normal pero el TT estar
prolongado. El tiempo de lisis en estos casos
estar normal. En presencia de hiperfibrinolisis
el paciente presenta niveles muy bajos de
fibringeno, tiempo de lisis de euglobulinas
acortado, indicando la actividad fibrinoltica
sobre el fibringeno. El tiempo de trombina (TT)
tambin estar prolongado.
La CID crnica es menos frecuente y
habitualmente cursa con trombocitopenia leve
o recuento normal de plaquetas, discreta
prolongacin del TP, TTPA y TT los tiempos y
fibringeno normal o levemente disminuido.
Los PDF estn discretamente aumentados y el
dmero D est elevado.
4.3. Tratamiento
La terapia debe ser enfocada al sitio, naturaleza
y extensin del sangrado. Siempre es prudente
la administracin de vitamina K
1
(10-20 mg iv)
y observar el efecto en el TP 6-8 horas despus.
El plasma fresco congelado contiene todos los
factores e inhibidores de la coagulacin
presentes en la circulacin sangunea, por lo que
tericamente es el tratamiento ms adecuado
para corregir los mltiples defectos encontrados
en enfermedades hepticas. En la prctica este
reemplazo es difcil por las grandes cantidades
de plasma requeridos para corregir el TP cuando
est prolongado (20-30 mL/Kg.).
La transfusin de concentrados plaquetarios
puede ser til en pacientes con trombocitopenia
marcada y sangrado importante. El aumento del
recuento plaquetario puede ser menor a lo
esperado debido al secuestro esplnico de las
plaquetas transfundidas. En la preparacin de
cirugas mayores, el recuento plaquetario
debera mantenerse >100.000/ L.
Siempre es de utilidad el uso de antifibrinolticos
(cido tranexmico), por va oral o endovenosa,
especialmente cuando el paciente tiene
hiperfibrinolisis primaria.
En pacientes sometidos a trasplante heptico
se ha demostrado til para disminuir el sangrado
en forma profilctica tanto la aprotinina como
el cido tranexmico por va endovenosa.
En casos de mayor gravedad se pueden usar
los concentrados de complejos de protrombina,
en donde la adicin de pequeas cantidades
de plasma normal y heparina a los frascos de
estos concentrados trombognicos inactivan
proteasas activadas y minimizan el riesgo
trombtico de estos concentrados.
5. INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA
COAGULACIN
Los inhibidores adquiridos de la coagulacin son
anticuerpos circulantes que neutralizan en forma
especfica la actividad procoagulante de varios
factor es de coagulacin pr oduciendo
sangramiento. Estos inhibidores son diferentes
a los anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante
lpico), ya que stos son inhibidores
inespecficos que se asocian a fenmenos
trombticos.
Los inhibidores especficos pueden ser de dos
tipos: (a) Aloanticuerpos, asociados a trastornos
congnitos de la coagulacin; y (b)
Autoanticuerpos, asociados a pacientes con y
sin trastornos inmunes (postparto, ancianos,
enfermedades autoinmunes). Los inhibidores de
factor VIII son los ms frecuentes.
5.1. Inhibidores de factor VIII
La incidencia de inhibidores en pacientes
hemoflicos es de aproximadamente el 15%.
Existe una pr edisposicin gentica a la
formacin de inhibidores, siendo ms frecuente
en: afroamericanos, hermanos de pacientes con
inhibidor, disminucin de HLA A1 y ausencia
de HLA CW5.
Existe un grupo pequeo que tiene bajos ttulos
y en ellos el inhibidor puede desaparecer a pesar
de continuar con el uso de factor VIII.
Sobre el 95% de inhibidores ocurren en
pacientes portadores de hemofilia grave.
Tambin se puede observar en ancianos,
postparto (3-12 meses) y en enfermedades
autoinmunes; como se dijo previamente estos
son autoanticuerpos.
597
5.1.1. Clasificacin
Una forma de cuantificar los inhibidores es
determinando las unidades Bethesda (UB) o bien
las unidades Oxford (1 UB = 1.21 U Oxford). 1
UB de actividad de inhibidor es la que disminuye
el TTPA en un 50% del basal.
La determinacin de estas unidades permite
clasificar a los pacientes en altos o bajos
respondedores. Los respondedores de alto
ttulo presentan niveles > 10 U Bethesda y
representan ms del 60% de los pacientes. Por
su parte los bajo respondedores presentan <
5 U Bethesda y corresponden a alrededor del
25% de los pacientes. El clasificar los pacientes
en altos y bajos respondedores permite elegir
la terapia a utilizar (ver punto 5.2.4).
La presencia de inhibidores es menos frecuente
en enfermedades autoinmunes como artritis
reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico
(LES), asma, enfermedad intestinal inflamatoria,
eritema multiforme, reaccin a drogas como
penicilina y pnfigo. Tambin se puede observar
presencia de inhibidores en portadores de
gammapatas monoclonales, neoplasias y
embarazo, sin embargo cerca de la mitad de
los casos de inhibidores espontneos se ve en
pacientes sanos, especialmente en los primeros
meses postparto y en ancianos. La frecuencia
de sangrado es mayor y la mortalidad es alta,
sin embargo, puede haber remisin espontnea.
5.1.2. Caractersticas
Los inhibidores son de origen oligoclonal. En
general son de clase IgG y menos
frecuentemente IgM.
El factor VIII es una protena que contiene una
cadena pesada y una liviana con diferentes
dominios (A1-A2- B- A3- C1- C2) (ver captulo
20). En general los anticuerpos estn dirigidos
contra los ubicados en las regiones A2 y C2.
La reaccin entre el FVIII y los anticuerpos es
tiempo dependiente, por lo que se describen
dos tipos de reacciones:
Reaccin tipo 1: En exceso de anticuerpo,
resulta una completa neutralizacin del factor
VIII y es irreversible. Es frecuente en
hemoflicos transfundidos. Aportando dosis
altas de factor VIII se pueden conseguir
niveles hemostticos.
Reaccin tipo 2: Los anticuerpos son de baja
afinidad por factor VIII; la reaccin es
r eversible, por lo que generalmente
persisten niveles detectables de FVIII. Este
tipo de reaccin se ve en autoanticuerpos
adquiridos en forma espontnea.
5.1.3. Deteccin
Se sospecha la presencia de inhibidores cuando
en un paciente hemoflico el cuadro clnico se
hace ms severo, no responde bien a la terapia
de reemplazo y requiere mayores dosis de
terapia para estabilizarse.
En pacientes no hemoflicos se caracteriza por
la aparicin espontnea de cuadr os
hemorrgicos en pr esencia de un TTPA
prolongado.
Cuando se sospecha un inhibidor, en presencia
de TTPA prolongado, se debe realizar un estudio
de mezcla en relacin 1:1 (plasma normal: y
plasma del paciente). Esto permite determinar
si la prolongacin del TTPA se debe a dficit de
factores de la coagulacin o a la presencia de
un inhibidor. Cuando el TTPA no corrige al
realizar la mezcla se est frente a la presencia
de un inhibidor. Muchas veces estos inhibidores
son de accin lenta, por lo que un estudio de
mezcla puede corregir cuando el TTPA se hace
de inmediato pero al incubar a 37C por 2 horas
se detecta el inhibidor.
5.1.4 Tratamiento
Para el tratamiento de la presencia de
inhibidores de FVIII se utilizan dos estrategias:
(a) Prevenir la formacin de inhibidores por
induccin de tolerancia; la que se puede lograr
con exposiciones precoces y continuas a FVIII,
y (b) Bloquear las clulas T que intervienen en
la formacin de inhibidor.
Para pacientes con sangrado con bajo nivel de
inhibidor y bajo respondedor: se pueden usar
dosis altas de FVIII. Si no responde o es alto
respondedor con ttulos altos se puede usar FVIII
de porcino o productos by-passing, tales
como FEIBA, KONYNE-80 o rVIIa. Cuando se
ha usado factor VIII de porcino tambin deben
determinarse los ttulos de inhibidores.
FEIBA. Este producto se trata de un complejo
protrombnico; contiene factor VII principalmente
en la forma activada, y factores II, IX y X en formas
no activadas. El producto contiene casi igual
actividad de factores del complejo protrombnico
que de factor VIII inhibitor by-passing. Adems
contiene 1-6 U/ml de FVIII coagulante antignico.
Est indicado para el control de sangrado
598
espontneo y para ciruga en pacientes
portadores de inhibidores de FVIII o FIX. Tambin
se ha usado en pacientes con inhibidores
adquiridos de FVIII, XI y XII; hay un caso reportado
donde fue efectivo en un paciente con inhibidor
de factor von Willebrand. Pacientes con ttulos
de inhibidor < 5 pueden usar factor anti-
hemoflico; pacientes con ttulos de inhibidor
entre 5-10 pueden usar ambos y pacientes con
ttulos > 10 deben usar productos by-passing.
Se puede usar asociado a antifibrinolticos, pero
es preferible que stos sean usados 12 horas
despus. La dosis habitual es de 75-100 U/Kg.
cada 12 horas y la velocidad de infusin no debe
ser superior 2 U/Kg./minuto.
Se debe monitorizar la aparicin de signos de
CID. Los pacientes con inhibidores adquiridos
de FVIII, IX o XII, tienen tendencia a sangrar y a
hacer fenmenos tr ombticos. No hay
experiencia en nios ni en embarazadas.
Complejo de Factor IX KONINE-80. Este
complejo contiene factor II, IX, X y bajos
niveles de FVII. Niveles de 20% son
requeridos para una hemostasia normal,
niveles bajo 5% se asocian a hemorragia. El
factor IX transfundido tiene una vida media
de 24 horas.
Se debe monitorizar la aparicin de CID o trombosis.
Se sugiere usar heparina 2-5 IU/ml, sin embargo la
trombosis puede ocurrir an con el uso de heparina.
La dosis recomendada en pacientes con inhibidor
es de 75 IU/Kg. cada 12 horas.
Los pacientes con inhibidores autoinmunes se
benefician con terapia inmunosupresora
(ciclofosfamida, corticoides, azathioprina,
ciclosporina, vincristina). Al inicio de la terapia
se puede usar plasmafresis para disminuir la
concentracin plasmtica de los anticuerpos.
5.2. Inhibidores de factor IX
La incidencia inhibidores de factor IX es de 3%;
se ven en deficiencias graves de factor IX. Son
de clase IgG y su reaccin con FIX es menos
dependiente del tiempo. La terapia es igual que
para inhibidores de factor VIII, con altos y bajos
respondedores. Inhibidores espontneos son
muy raros, se tratan con inmunosupresores.
5.3. Inhibidores de factor XI
La presencia de inhibidores de factor XI en
dficit her editario es infr ecuente. Son
anticuerpos de isotipo IgG y la reaccin es
tiempo dependiente. El tratamiento se realiza
con plasma fresco, plasmafresis y productos
by-passing (complejo protrombnico y rVIIa)
Los anticuerpos espontneos o autoanticuerpos
son ms frecuentes; son de clase IgG e IgM y
se pueden encontrar en pacientes con
enfermedades autoinmunes (LES, AR), pero
raramente se manifiestan con hemorragia. En la
mayora de los casos no se necesita terapia.
5.4. Inhibidores de factor V
Los inhibidores de factor V son muy raros.
Cuando se presentan pueden ser de isotipos
IgG, IgM o IgA. La duracin es menor de 10
semanas y si hay sangrado requieren de
tratamiento con concentrados plaquetarios o
productos by-passing. El diagnstico se hace
cuando se presenta prolongacin del TP y del
TTPA y prolongados y tiempo de trombina
normal.
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600
601
1. Introduccin
2. Trombofilias hereditarias
2.1. Deficiencia de antitrombina III
2.2. Deficiencia de protena C
2.3. Deficiencia de protena S
2.4. Factor V Leiden y resistencia a la protena C activada
2.5. Mutacin G20210A del gen de la protrombina
2.6. Disfibrinogenemias hereditarias
2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII
3. Trombofilias adquiridas
3.1. Sndrome antifosfolpidos (SAF)
3.1.1. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1.2. Antgenos
3.1.3. Patognesis
3.1.4. Clnica
3.1.5. Diagnstico
3.1.6. Tratamiento
3.2. Cncer
3.2.1. Molculas procoagulantes
3.2.2. Sistema fibrinoltico
3.2.3. Citoquinas
3.2.4. Interacciones celulares
3.3. Sndromes mieloproliferativos
3.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
3.5. Sndrome nefrtico
4. Trombofilias por mecanismo mixto
4.1. Hiperhomocisteinemia
4.1.1. Patogenia
4.1.2. Diagnstico
4.2. Aumento de los niveles de factores de la coagulacin
5. Estrategia diagnstica
TROMBOFILIAS
Jaime Pereira G., Guillermo Conte L. e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
24
602
RESUMEN
La trombofilia se ha definido como una condicin que predispone a la trombosis, como consecuencia
de factores genticos, adquiridos o ambos.
Entre los factores genticos que predisponen a la trombosis se encuentran las deficiencias de
protenas anticoagulantes naturales tales como antitrombina III, protena C y protena S, y el aumento
de funcin de algunos factores de la coagulacin (factor V Leiden y protrombina G20210A). Todos
estos defectos presentan una mayor tendencia a la trombosis venosa la cual es de grado variable
dependiendo del tipo de deficiencia.
La trombofilia adquirida comprende una serie heterognea de defectos que a pesar de su inequvoca
asociacin con un estado de hipercoagulabilidad, su patogenia es mayormente desconocida. Las
trombofilias adquiridas de mayor relevancia clnica, ya sea por su gravedad o frecuencia incluyen el
sndrome antifosfolpido, las enfermedades malignas, el sndrome nefrtico y enfermedades de la
clula troncal hematopoytica.
Existen algunas condiciones clnicas que predisponen a la trombosis cuyo origen es por un
mecanismo mixto no habindose aclarado el grado de contribucin de factores genticos o
adquiridos. Dos ejemplos de estas condiciones lo representan la hiperhomocisteinemia y el aumento
en la concentracin de algunos factores de la coagulacin.
La investigacin de laboratorio de las trombofilias debe estar enfocada hacia a aquellos pacientes
en los cuales la probabilidad de obtener un resultado positivo es mayor o los hallazgos signifiquen
un cambio en la conducta teraputica.
1. INTRODUCCIN
El trmino trombofilia fue utilizado por primera
vez por Egeberg en el ao 1965 en la descripcin
de una familia con tendencia a la trombosis, en
la que se demostr un dficit de antitrombina III.
Posteriormente esta definicin se ha ampliado,
incluyendo a cualquier paciente que presente una
tendencia anormal a desarrollar fenmenos
trombticos. El diagnstico inicial de trombofilia
se hace inicialmente sobre bases clnicas cuando
el paciente presenta una o ms de las
caractersticas que se muestran en la tabla 24-1.
Entr e los pacientes que se presentan
clnicamente como portadores de trombofilia
se puede distinguir dos categoras: (a) aquellos
portadores de condiciones protrombticas
heredables o trombofilia hereditaria, en los que
esta condicin es el resultado de un defecto
especfico a nivel de los mecanismos
anticoagulantes naturales o de protenas
procoagulantes (tabla 24-2) y (b) los pacientes
portadores de una serie heterognea de
condiciones clnicas que se asocian a un
aumento del riesgo de desarrollar trombosis,
lo que se conoce como trombofilia adquirida.
En estos casos, la fisiopatologa es compleja y
generalmente obedece a una combinacin de
defectos del sistema hemosttico.
Tabla 24-1. Caractersticas clnicas de las trombofilias
Historia familiar de trombosis
Trombosis en paciente joven
Trombosis recurrente
Trombosis venosa idioptica o secundaria a estmulo mnimo (por ej: embarazo)
Trombosis arterial y venosa
Resistencia a la heparina
Necrosis cutnea inducida por cumarnicos
Prpura fulminans neonatal
Trombosis venosa en sitio inusual
603
Tabla 24-2. Causas de trombofilia
Trombofilias hereditarias Trombofilias adquiridas
Factor V Leiden Sndrome antifosfolpido
Mutacin G20210A del gen de protrombina Cncer
Deficiencia de antitrombina III Sndromes mieloproliferativos
Deficiencia de protena C Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Deficiencia de protena S Sndrome nefrtico
Disfibrinogenemia
Deficiencia de factor XII
2. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
La trombofilia hereditaria se podra definir como
una tendencia al tromboembolismo venoso,
determinada genticamente. Los defectos
dominantes o combinaciones de defectos leves,
se pueden presentar a edades tempranas, en
forma recurrente y con historia familiar. Rasgos
leves pueden descubrirse slo por estudio de
laboratorio. Los defectos genticos que
predisponen a la trombosis no inducen un riesgo
permanente o continuo, sino que bajan el
umbral frente a las interacciones con el medio
ambiente. El trmino trombofilia hereditaria
reconoce la existencia de un defecto gentico
que predispone a la trombosis; sin embargo,
debido a la naturaleza episdica de los eventos
trombticos, ste requiere interactuar con otro
factor (gentico o adquirido) para precipitar la
enfermedad clnica.
A continuacin se analizar las bases genticas
y la fisiopatologa de los defectos ms comunes
y en los cuales se encuentra bien establecida
su predisposicin a la trombosis. Existen
reportes de otras causas de tr ombofilia
hereditaria tales como la disfibrinogenemia,
alteraciones del sistema fibrinoltico, deficiencia
de cofactor II de la heparina o trombomodulina,
que son muy poco frecuentes o su asociacin
con trombosis no ha sido claramente definida.
Para facilitar la comprensin de este captulo es
conveniente conocer en forma previa los
aspectos consignados en el captulo 20.
2.1. Deficiencia de antitrombina III
La deficiencia de antitrombina III (ATIII), el
primer defecto de anticoagulante natural
descrito, se demostr por primera vez en una
familia con historia de trombosis venosa
recurrente y niveles de ATIII entre 40-50%.
La herencia del defecto es del tipo autosmico
dominante, por lo que afecta ambos sexos en
igual proporcin. En la poblacin general la
frecuencia de deficiencia sintomtica de ATIII
ha sido estimada entre 1:2000 a 1:5000. Sin
embargo, la deficiencia asintomtica puede ser
tan frecuente como 1:600. En pacientes no
seleccionados con historia de tromboembolismo
venoso, la frecuencia es de 1,1%; en pacientes
seleccionados es alrededor de 2%. La mayora
de los pacientes son heterocigotos con niveles
de ATIII entre 40-70%.
Desde el punto de vista fenotpico se distinguen
dos tipos de deficiencia de ATIII. En la
deficiencia clsica o tipo I, que es el resultado
de una sntesis disminuida de la protena
biolgicamente nor mal, la actividad y el
antgeno de ATIII se encuentran
proporcionalmente reducidos en el plasma. En
el tipo II, que se pr oduce por defectos
moleculares discretos, la actividad funcional se
encuentra muy disminuida mientras que la
determinacin inmunolgica (cantidad de la
protena) es normal.
En la mayora de los casos de deficiencia de ATIII
se han demostrado defectos a nivel del gen,
los que se encuentran registrados en bases de
datos de actualizacin peridica. Deleciones
mayores del gen son relativamente poco
frecuentes y no se encuentra en ms del 10%
de los casos de deficiencia tipo I. En este tipo,
se han descrito ms de 100 diferentes defectos
a nivel del gen, correspondiendo la mayora
(> 80%), a mutaciones puntuales, tambin se
han encontrado inserciones o deleciones cortas,
que se traducen en trmino prematuro de la
sntesis de ATIII o en molculas inestables o no
secr etadas. La deficiencia tipo II es
habitualmente causada por mutaciones
puntuales que provocan sustituciones nicas de
604
aminocidos que llevan a la sntesis de una
protena disfuncional. Las caractersticas
fenotpicas de la protena puede dar indicios
sobre la regin del gen que se encuentra
comprometida. En este sentido, se pueden
distinguir las mutaciones que afectan el sitio
reactivo de la protena de aquellas que
comprometen el sitio de unin a heparina.
Existen defectos genticos con efectos
pleiotrpicos, que generalmente se localizan
cerca del extremo C-terminal de la protena;
esta regin se ha demostrado fundamental para
la estabilidad de la protena y transmisin de
cambios conformacionales. En los defectos tipo
II, el riesgo de trombosis es diferente segn sea
el sitio compr ometido de la molcula;
individuos portador es heter ocigotos de
defectos a nivel del sitio de unin a heparina
tiene un bajo riesgo de trombosis, a pesar de
que en el ensayo funcional la capacidad de
cofactor de la heparina de la ATIII est
disminuida. En pacientes portadores de defectos
a nivel del sitio activo, la tendencia a la
trombosis es similar a la encontrada en los
defectos de tipo I.
Aproximadamente 55% de los pacientes con
deficiencia familiar de ATIII presentarn
episodios de trombosis venosa a lo largo de su
vida; cerca de la mitad de ellos har su primer
episodio antes de los 40 aos. En alrededor del
40% de los casos la manifestacin clnica inicial
es espontnea, mientras que en el 60% restante
est relacionada a embarazo, parto, uso de
anticonceptivos orales, ciruga o trauma. Los
sitios de presentacin ms frecuentes de la
trombosis son las venas de las extremidades
inferiores y mesentricas. Cerca del 60% de los
pacientes portadores de deficiencia de ATIII
desarrolla tromboembolismo venoso recurrente
y el 40% de los casos presenta signos clnicos
de embolia pulmonar.
Una serie de condiciones clnicas se asocian a
reduccin de los niveles de ATIII en la sangre.
La tr ombosis aguda y la Coagulacin
Intravascular Diseminada (CID) reducen
significativamente los niveles de ATIII.
Disminucin de la concentracin de ATIII se
observa en la insuficiencia heptica, en el
sndr ome nefrtico y en usuarias de
anticonceptivos orales; en el embarazo normal
los valores de ATIII no cambian, pero s estn
reducidos en la preeclampsia y eclampsia. El
uso de heparina disminuye los niveles de ATIII
en alrededor de un 20-30% del valor basal, por
aumento de la excrecin del inhibidor.
Debido a las numerosas condiciones que afectan
los niveles de ATIII, el diagnstico de la
deficiencia hereditaria es difcil. Aunque un valor
normal descarta razonablemente la deficiencia,
niveles bajos deben ser evaluados en el contexto
clnico del paciente y generalmente la
determinacin se debe repetir en condiciones
basales.
2.2. Deficiencia de protena C
En 1981 Griffin y colaboradores describieron
varios individuos pertenecientes a la misma
familia, que presentaban niveles de protena C
(PC) de aproximadamente 50% e historia de
episodios de trombosis venosa recurrentes. La
protena C activada inactiva los factores V
activado y VIII activado y adems posee
actividad profibrinoltica y antiinflamatoria (ver
captulo 20), lo que explica que su deficiencia
se asocie a un aumento en el riesgo de presentar
eventos trombticos. La deficiencia de PC se
hereda en forma autosmica dominante y su
expresin clnica es similar al dficit de ATIII.
Aproximadamente el 70% de los portadores del
defecto presentarn uno o ms episodios de
trombosis venosa. En cerca del 70% de los
pacientes, el episodio inicial se presenta en
forma espontnea y el 30% restante asociado a
algn factor de riesgo transitorio. En alrededor
de 50% de los casos el primer episodio de
trombosis ocurre antes de los 50 aos. Los sitios
ms comunes de presentacin de la trombosis
son las venas de las extremidades inferiores,
ileofemorales y mesentricas. Alrededor del
60% de los casos desarrolla tromboembolismo
recurrente y un 40% presenta evidencias de
embolia pulmonar. Una caracterstica clnica
especial de la deficiencia hereditaria de PC es la
ocurrencia de trombosis venosa superficial y
trombosis de venas cerebrales.
La necrosis cutnea inducida por cumarnicos
se ha asociado a la presencia de deficiencia
heterocigota de PC. Este sndrome se presenta
tpicamente durante los primeros das de uso
de la terapia anticoagulante oral, habitualmente
cuando se administra una dosis de carga. Las
lesiones cutneas aparecen inicialmente como
mculas eritematosas en las extremidades y
tronco, que posteriormente evolucionan a
lesiones necrticas. La patogenia de esta
manifestacin se atribuye a un estado transitorio
de hipercoagulabilidad dado por la rpida cada
de la PC y factor VII y mantencin de los niveles
de los otros factores dependientes de vitamina
605
K para su sntesis.
Muy raramente, r ecin nacidos pueden
desarrollar un cuadro de prpura fulminans en
asociacin a niveles de PC menores de 1%,
como resultado de un defecto homocigoto o
doble heterocigoto en el gen de la PC.
Es importante sealar que en numerosas familias
se han encontrado individuos heterocigotos con
niveles bajos de PC, pero que no desarrollan
trombosis. Lo mismo ocurre con los padres de
recin nacidos homocigotos que debutan con
un cuadro de prpura fulminans, los que siendo
heter ocigotos obligados muy raramente
presentan trombosis. Por otra parte, estudios
de prevalencia en poblacin nor mal han
encontrado una frecuencia del defecto tan alta
como 1:200 individuos sanos, de los cuales slo
unos pocos desarrollan cuadros de trombosis.
Estas observaciones sugieren que otros factores
no bien conocidos probablemente contribuyen
a modular la expresin fenotpica de la
deficiencia hereditaria de PC.
La frecuencia de deficiencia de PC en pacientes
no seleccionados con trombosis venosa es de
3.2% y 4.0% en pacientes seleccionados
(menores de 45 aos y con historia familiar). En
la poblacin general la frecuencia del defecto
vara considerablemente dependiendo de los
estudios entre 1:200 a 1:700 individuos sanos.
La deficiencia de PC es un desor den
heterogneo y se presenta de dos formas desde
el punto de vista fenotpico. La deficiencia tipo
I en que la actividad y el nivel de antgeno de la
protena muestran un disminucin concordante.
El tipo II se caracteriza por una disminucin de
la actividad con antgeno normal, lo que traduce
una molcula de PC anormal.
El gen que codifica para la PC se ha localizado
en el cromosoma 2q13-q14, tiene un tamao
de alrededor de 11 kb y comprende 9 exones.
La base de datos actualizada del gen contiene
los registros de sobre 160 mutaciones diferentes
que r esultan en deficiencia tipo I o II.
Sorprendentemente cerca del 60% de las
mutaciones que causan un defecto tipo I son
missense y alrededor de un tercio ocurre en
dinucletidos CpG. En este caso probablemente
el cambio de aminocido lleva a alteracin en
la interaccin intramolecular con defectos de
plegamiento y degradacin intracelular
acelerada. Las mutaciones missense en los
defectos tipo II estn localizados
preferentemente en zonas relevantes para la
funcin de la protena (propptido de escisin,
interaccin con trombomodulina, sitio activo,
sitio de unin a sustrato).
Los niveles de PC en adultos se distribuyen en
forma logartmica y el 95% de los valores vara
entre 70% y 140%. Los niveles de PC en los
recin nacidos son 20-40% el valor de los
adultos y los recin nacidos de pretrmino
tienen valores an menores. Deficiencia
adquirida de PC se observa en insuficiencia
heptica, sepsis, CID, postoperatorio,
quimioterapia en cncer de mama, uso de L-
asparaginasa. Una for ma muy grave de
deficiencia adquirida de PC se ve en pacientes
con prpura fulminans y CID en infecciones
bacterianas o virales graves. En el embarazo
normal los niveles de protena C permanecen
dentro de rangos normales. Los cumarnicos
reducen la PC funcional y en menor grado la
antignica, por lo que el diagnstico de
deficiencia heterocigota en pacientes con
tratamiento anticoagulante oral es
particularmente difcil, sugirindose realizar las
determinaciones al menos una semana despus
de suspendidos los cumarnicos.
2.3. Deficiencia de protena S
En el ao 1984 se describi por primera vez
una familia en la que varios miembr os
presentaban niveles bajos de protena S (PS) y
una marcada historia de tromboembolismo
venoso recurrente. La presentacin clnica de
los pacientes con deficiencia hereditaria de PS
es similar a aquellos con deficiencia de ATIII o
PC. Los individuos con deficiencia heterocigota
de PS presentan habitualmente trombosis
venosa profunda, embolia pulmonar y en
alrededor de 40% de los casos, tromboflebitis
superficial. Tambin se ha descrito trombosis de
venas axilares, mesentricas y cerebrales. La
edad media de aparicin del primer episodio
de trombosis es 28 aos, con un rango entre
15 y 68 aos. Un 55% de los casos se presenta
en forma espontnea y en el resto est asociada
a un factor precipitante identificable. La
deficiencia homocigota o heter ocigota
compuesta es muy infrecuente y generalmente
se presenta como un cuadro de prpura
fulminans grave en el perodo neonatal.
La prevalencia de la deficiencia de PS en la
poblacin general es desconocida aunque se
estima como muy baja. Un estudio mostr una
prevalencia de deficiencia de PS en la poblacin
escocesa entre 0.03% y 0.13%. En trombosis
venosa familiar, la prevalencia del defecto se
606
ha encontrado entre 2% y 10% de los pacientes,
dependiendo del criterio de seleccin.
El riesgo de trombosis asociado a la deficiencia
hereditaria de PS es un problema an no
resuelto. Se ha reportado que el riesgo a lo largo
de la vida de presentar trombosis venosa en
portadores heterocigotos es de 5 a 11 veces
comparado con familiares no portadores. Sin
embargo, en estudios casos-controles, basados
en poblacin, no se encontr un riesgo
aumentado de trombosis entre los portadores
de la deficiencia. Se ha sugerido que el riesgo
de trombosis estara asociado al defecto
gentico subyacente, variando entre distintas
familias portadoras de diferentes tipos de
mutaciones. Por otra parte, varios otros factores,
hereditarios o adquiridos, pueden aumentar
el riesgo de trombosis en los individuos
portadores de deficiencia de PS. Entre estos se
incluye, anticonceptivos orales, embarazo, parto
y puerperio, factor V Leiden y protrombina
G20210A.
El diagnstico de la deficiencia hereditaria de
PS es difcil debido a limitaciones tcnicas y
genticas. La existencia en el plasma de la forma
libre de la PS y del complejo PS-C4BP+ (ver
captulo 20) es una dificultad para las
determinaciones antignicas y funcionales.
Adems los niveles plasmticos de PS estn
sujetos a variaciones por influencias biolgicas,
fisiolgicas y patolgicas. Los hombres tienen
niveles ms altos que las mujeres; en el
embarazo y en usuarias de anticonceptivos
orales los niveles de PS son significativamente
menores; los recin nacidos presentan niveles
bajos de PS total pero altos de PS libre.
La deficiencia de PS se ha clasificado desde el
punto de vista fenotpico en tres tipos: (a) tipo
I, en la cual existe una reduccin concordante
entre el nivel de PS total, PS libre y actividad,
(b) tipo II, se refiere a un defecto funcional de la
molcula, encontrndose en el laboratorio
niveles normales de antgeno de PS libre y total,
pero reduccin de la actividad, y (c) un segundo
defecto de tipo cuantitativo, tipo III, define un
fenotipo en el que la PS libre est disminuida
per o con niveles nor males de PS total.
Recientemente se ha propuesto que los tipos I
y III se agrupen juntos como un defecto
cuantitativo de la PS, ya que en ambos casos
existe una disminucin de la PS libre plasmtica.
Las mutaciones en el gen de la PS responsables
de la deficiencia hereditaria se encuentran
registradas en bases de datos actualizadas. El
anlisis gentico molecular de las mutaciones
en pacientes con deficiencia de PS se ve
complicado por la existencia de un pseudogen
con un 97% de homologa con el gen
verdadero. La ltima versin de la base de datos
contiene 131 mutaciones deletreas diferentes
y 30 polimorfismos del gen. Alrededor del 95%
de los casos presenta un defecto cuantitativo
(tipo I o III) y el 55% un defecto cualitativo (tipo
II). La mayora de las lesiones genticas que
causan deficiencia tipo I son sustituciones
nucletidos nicos, inserciones o deleciones.
La deficiencia adquirida de PS se observa en el
embarazo y con el uso de anticonceptivos
orales. Reduccin de los niveles de PS se
encuentran tambin durante episodios
tromboemblicos agudos y en la CID. La C4BP
es una protena de fase aguda lo que explicara
la disminucin de la actividad de la PS en las
condiciones anteriores y en otras patologas
inflamatorias, probablemente por un aumento
de la forma acomplejada, inactiva de la protena.
2.4. Factor V Leiden y resistencia a la protena
C activada
En 1993 Dahlback describi una familia en la
cual varios de su miembros presentaban
resistencia a la accin de la protena C activada
(RPCA), fenmeno que se asociaba a un
aumento en el riesgo de trombosis venosa.
Posteriormente se demostr que este defecto
era el resultado de una mutacin puntual del
Factor V de la coagulacin (G1691A), que se
traduce en el cambio de una arginina por una
glutamina en el aminocido 506 de la protena
(R506Q). Este cambio se traduce en una
alteracin en la inactivacin del factor Va por la
PC activada, ya que el primer sitio de corte de
la enzima es precisamente a nivel de la arginina
506. Adems se ha demostrado recientemente
que el FV constituye un cofactor en la accin
anticoagulante de la PC activada, funcin que
tambin se encuentra comprometida en el FV
Leiden. Este defecto molecular provoca que el
FV Leiden se inactive 10 a 20 veces ms
lentamente que la forma nativa, llevando a una
excesiva generacin de trombina, lo que se
traduce en un aumento en el riesgo de
trombosis venosa de 6 a 8 veces el de la
poblacin general. Es importante sealar que
un 5-10% de los individuos con RPCA no son
portadores de la mutacin R506Q. Adems se
ha demostrado recientemente que la RPCA por
s misma, independiente de la presencia de FV
Leiden, constituye un factor de riesgo para
trombosis venosa.
607
Numerosos estudios han demostrado que la
presencia de RPCA o mutacin R506Q del FV se
asocia a un aumento del riesgo de trombosis. La
prevalencia reportada para RPCA y/o FV Leiden
en pacientes con trombosis vara ampliamente
(4-64%) dependiendo de los criterios de
seleccin y del origen tnico de las poblaciones
estudiadas. Las prevalencias ms altas se
encuentran entre pacientes jvenes altamente
seleccionados con trombofilia no explicada. En
pacientes consecutivos portadores de trombosis
venosa profunda, la prevalencia de RPCA es de
alrededor de un 20%. A pesar de las variaciones
en la frecuencia del defecto, existe actualmente
consenso que la RPCA es el factor de riesgo
hereditario ms comn para trombosis venosa.
El riesgo relativo de trombosis en los individuos
afectados ha sido calculado en el rango de 30-
140 veces en los homocigotos y 6 a 8 veces para
los heterocigotos.
La prevalencia del FV Leiden en la poblacin
general es mayor entre Caucsicos,
encontrndose los valores ms altos en
poblaciones del norte de Europa. Si se considera
en conjunto el desequilibrio de ligamiento entre
el FV Leiden y otros polimorfismos del FV, los
patrones de distribucin geogrfica sugieren un
efecto fundador, es decir, todos los individuos
que portan la mutacin R506Q comparten un
ancestro comn. La alta frecuencia de FV Leiden
en algunas poblaciones sugieren que ste
confera un efecto pr otector durante la
evolucin. Por ejemplo, la hipercoagulabilidad
asociada a la presencia de R506Q pueden haber
otorgado proteccin contra sangrado excesivo
durante el parto. La ciruga, el uso de
anticonceptivos orales y la naturaleza sedentaria
de la vida moder na constituyen factores
circunstanciales de riesgo a los cuales no se
encontraban expuestos nuestros ancestros.
La trombosis venosa profunda es la manifestacin
clnica ms comn de la RPCA; la embolia
pulmonar y la tromboflebitis superficial tambin
se observa en forma ocasional. La embolia
pulmonar parece ser menos frecuente entre
portadores homocigotos de R506Q que en
homocigotos o portadores heterocigotos de
deficiencia de PC, PS o ATIII. La mayora de los
estudios de casos y controles no han podido
demostrar una asociacin clara entre RPCA y
trombosis arterial, aunque sta se ha descrito en
algunos pacientes heterocigotos y homocigotos.
La penetrancia de la trombosis en individuos
portadores de RPCA es altamente variable,
algunos jams desarrollan trombosis mientras
otros presentan episodios recurrentes a edad
temprana. A la edad de 50 aos alrededor del
75% de los portadores heterocigotos
permanecen libres de eventos trombticos, cifra
que se reduce a un 40% entre los homocigotos.
La edad media de presentacin del primer
episodio de trombosis en individuos
heterocigotos no seleccionados es de 43 aos;
en familias tromboflicas, la edad media de
comienzo para portadores heterocigotos
seleccionados es de 23 aos. Estas cifras son
comparables a las encontradas para pacientes
portadores de deficiencia hereditaria de PC.
El riesgo de trombosis de los individuos no
depende solamente de la presencia de la
mutacin R506Q, sino tambin de la
coexistencia de otros factores de riesgo
genticos o adquiridos. Esto ha quedado
demostrado en numerosos estudios en que se
ha encontrado una alta incidencia de trombosis
en individuos portadores de la mutacin R506Q
en combinacin con hiperhomocisteinemia,
deficiencias de PC, PS o ATIII. Factores de riesgo
adquiridos que se asocian a trombosis en
pacientes con RPCA son el uso de
anticonceptivos orales, trauma y ciruga.
2.5. Mutacin G20210A del gen de la
protrombina
La mutacin G201210A del gen de la
protrombina fue descrita en el ao 1996 por Poort
y colaboradores, en un estudio que consideraba
al gen de la protrombina como un candidato para
trombosis en familias con historia de enfermedad
tromboemblica. Esta mutacin consiste en una
transicin GA en la regin 3 no traducida del
gen que codifica para la protrombina. Estudios
de haplotipo sugieren que esta mutacin habra
nacido como un fundador nico 20.000 a 30.000
aos atrs. La prevalencia en la poblacin general
tiene relacin con el origen tnico de sta,
encontrndose en Europa en alrededor del 2%
de la poblacin (rango 0.7-4%). La prevalencia
ms alta se observa en la regin sur de Europa
(aproximadamente 3%) y la ms baja en la regin
norte (1.7%). En Estados Unidos la prevalencia
es de alrededor de 2% pero con amplia variacin
segn la raza. Esta mutacin es poco comn en
Africa, Asia y en nativos americanos.
Desde su primera descripcin se encontr que
los portadores heterocigotos del defecto
pr esentaban niveles de pr otr ombina
significativamente ms altos (130%; rango, 95-
178%) comparados con los homocigotos para
la forma 20210 GG (105%; rango, 55-156% ).
Los individuos portadores de la forma 20210
608
AA tienen niveles de factor II de alrededor de
170%. Debido a que el riesgo de trombosis
venosa aumenta con los niveles de protrombina,
se hipotetiz que la hiperprotrombinemia sera
el mecanismo fisiopatolgico de la propensin
a la trombosis. Esta hiptesis se ha comprobado
recientemente en un estudio en el que observ
que en familias portadores del defecto el anlisis
de ligamiento demostr que la mutacin
G20210A influa simultneamente sobre el nivel
de protrombina y el riesgo de trombosis.
Desde el punto de vista molecular la mutacin
GA causa una ganancia de funcin debido a un
aumento en el reconocimiento del sitio de escisin
a nivel de 3, con aumento del procesamiento del
extremo 3 del gen. El resultado neto de este
fenmeno es una acumulacin de mRNA y
aumento de la sntesis de protrombina.
Estudios in vitro han confirmado la hiptesis que
la hiperprotrombinemia es importante en la
gnesis de la trombosis venosa. Butenas y
colaboradores, usando un modelo in vitro de
coagulacin iniciada por factor tisular,
demostraron que niveles de protrombina de
150%, manteniendo un nivel normal de todos
los procoagulantes y anticoagulantes naturales,
resultaba en un aumento significativo de la
generacin de trombina. Otros estudios han
demostrado adems que niveles altos de
protrombina, pueden inhibir la inactivacin del
factor Va mediada por PCA.
Numerosos estudios de casos y controles han
demostrado consistentemente la asociacin
entr e pr otr ombina G20210A y
tromboembolismo venoso. En el estudio
original de Poort se encontr un riesgo relativo
de casi 3 veces; estudios posteriores han
reportado riesgos relativos entre 2 y 12 con la
mayora de ellos entre 2 y 3. A pesar de que la
mayor parte de la evidencia hasta ahora sugiere
que la protrombina G20210A es un factor de
riesgo real, aunque dbil, para trombosis
venosa, la homocigocidad no confiere un riesgo
tan significativo como se observa en los defectos
homocigotos de PC, PS o FV Leiden.
Aunque la mutacin G20210A es un factor de
riesgo de trombosis relativamente dbil, se
dispone de mucha evidencia que demuestra que
este defecto puede interactuar con otros factores
de riesgo conocido y aumentar as su potencial
protrombtico. De estas asociaciones la ms
estudiada es aquella con el FV Leiden. Varios
estudios de casos y controles muestran que el
riesgo de trombosis aumenta significativamente
cuando existe coherencia de los 2 defectos (riesgo
relativo alrededor de 20 veces). El efecto de la
mutacin G20210A sobre el riesgo de trombosis
en otros defectos tromboflicos (deficiencias de
PC, PS, ATIII, hiperhomocisteinemia) no est
suficientemente demostrado.
El uso de anticonceptivos orales y el embarazo
constituyen situaciones en que el riesgo de
trombosis aumenta considerablemente en
presencia de la mutacin G20210A. En usuarias
de anticonceptivos orales portadoras de la
mutacin el riesgo relativo de enfermedad
tromboemblica aumenta cerca de 16 veces,
situacin similar a la reportada para el embarazo
(riesgo relativo de 8 a 25 veces). Varios estudios
han demostrado la asociacin de la mutacin
G20210A y FV Leiden con mala historia
obsttrica, especficamente, aborto de segundo
trimestre, placenta previa, retardo de crecimiento
intrauterino y preeclampsia. Su papel en el
aumento del riesgo de trombosis en la terapia
de reemplazo hormonal no se ha establecido.
Hasta ahora no es claro el papel que pueda jugar
la mutacin G20210A en la enfer medad
trombtica arterial. Aunque varios estudios no
han demostrado asociacin de la mutacin con
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
en poblaciones mayores, varios estudios
sugieren que puede ser importante en la gnesis
de ateroesclerosis prematura, especialmente
asociada a otros factores de riesgo como
cigarrillo e hipertensin.
2.6. Disfibrinogenemias hereditarias
Los defectos cualitativos del fibringeno se
heredan habitualmente en forma autosmica
dominante. Existe un gran nmer o de
mutaciones que comprometen al gen del
fibringeno, por esta razn, la expresin
fenotpica de las disfibrinogenemias hereditarias
es muy heterognea, presentndose como
hallazgo en personas asintomticas, como
ditesis hemorrgica o predisposicin a la
trombosis. Alrededor de 20 variantes de la
molcula de fibringeno se han demostrado
asociadas a enfermedad tromboemblica.
Los defectos funcionales del fibringeno tales
como liberacin anormal de los fibrinopptidos
A y B o alteracin en la polimerizacin de la
fibrina, no son fciles de relacionar con la
tendencia protrombtica en los pacientes. En
algunas disfibrinogenemias se ha encontrado
unin anormal de la trombina a la fibrina; en
pacientes homocigotos para este tipo de
609
alteracin, se ha observado un fenotipo clnico
grave con tr ombosis r ecurr ente a edad
temprana. Se ha sugerido que la alteracin en
la unin de trombina a fibrina, resultara en un
aumento en la trombina libre en la circulacin y
generacin de un estado protrombtico. Otras
mutaciones del fibringeno se asocian a
defectos en la polimerizacin de la fibrina y con
una resistencia a la lisis por plasmina.
Los defectos funcionales del fibringeno se
pueden evidenciar en el laboratorio por
prolongacin de los tiempos de trombina y
r eptilasa y deter minacin del nivel de
fibringeno. Las mediciones funcionales de
fibringeno resultan ser significativamente
inferiores a las antignicas.
2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII
Los pacientes portadores de deficiencia de factor
XII (FXII), se pr esentan con tiempo de
tr omboplastina parcial activado muy
prolongado, en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas. La ausencia de manifestaciones
clnicas en los pacientes con deficiencias de FXII,
pre-calicrena o kiningeno de alto peso
molecular, son una evidencia de que estos
factores no son esenciales para la hemostasia
in vivo. Sin embargo, numerosos casos de
enfermedad tromboemblica venosa y arterial
se han reportado en pacientes con deficiencia
de FXII, incluyendo el primer paciente descrito
con este defecto (Mr. Hageman). La tendencia
a la trombosis en la deficiencia hereditaria de
FXII se ha atribuido a un disminucin en la
capacidad fibrinoltica del plasma. La magnitud
del pr oblema no se ha dimensionado
adecuadamente; algunos estudios han
encontrado que alrededor de 8% de los
pacientes con deficiencia de FXII presentan
episodios trombticos venosos o arteriales,
incluyendo infarto de miocardio en personas
jvenes. Otras observaciones han demostrado
que la heterocigocidad para deficiencia de FXII
no constituira un factor de riesgo de trombosis.
La solucin de esta controversia requiere de
estudios ms grandes en familias deficientes de
FXII y seguimiento clnico prolongado.
3. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
La trombofilia adquirida es un factor de riesgo
especfico de tromboembolismo venoso, el que
comparado con aquellos que no lo presentan es
bajo en relacin a otros factores adquiridos de
mayor frecuencia. Esto se resume en la tabla 24-3.
Tabla 24-3. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso
Condiciones Riesgo relativo
Ciruga mayor o trauma mayor 5-200
Historia de tromboembolismo venoso 50
Trombofilia adquirida
Anticuerpos antifosfolpidos
Anticuerpos anticardiolipinas elevados 2
Inhibidores no especficos (ej. anticoagulante lpico) 10
Cncer 5
Enfermedad mdica mayor con hospitalizacin 5
Edad
> 50 aos 5
> 70 aos 10
Embarazo 7
Terapia estrognica
Contraceptivos orales 5
Terapia reemplazo hormona 2
Moduladores de receptores de estrgeno selectivo
Tamoxifeno 5
Raloxifeno 3
Obesidad 13
Mixto (hereditario, adquirido)
Hiperhomocisteinemia 3
610
Es posible que en un paciente se puedan
presentar simultneamente varios factores y
que la presencia de trombosis sea la culminacin
de la suma de estos.
Son elementos diagnsticos de importancia de
las tromboflias adquiridas, la posibilidad de su
aparicin en cualquiera etapa de la vida, y de
ser una posible etiologa en pacientes ancianos
con trombosis venosa profunda espontnea sin
historia de trombosis previa. Otro carcter
importante es que se pueden desencadenar
trombosis venosas y arteriales en diferentes
localizaciones, lo cual implica en ocasiones
diferente diagnstico diferencial.
3.1. Sndrome antifosfolpido (SAF)
El Sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza
por la presencia de anticuerpos antifosfolpidos
(aFL), trombosis arterial o venosa recurrente o
abortos espontneos, y en ocasiones
trombocitopenia autoinmune.
Los anticuerpos aFL son un grupo heterogneo
de anticuerpos de clase IgG e IgM que adems
de encontrarse en el SAF se asocian a
enfermedades del tejido conectivo, infecciones
y drogas. Wasserman en 1906, utilizando un
mtodo de fijacin de complemento fue el
primero que pesquis estos anticuerpos.
Posteriormente durante la Segunda Guerra
Mundial, se detectaron individuos positivos
para serologa de sfilis y que no presentaban
evidencias de infeccin treponmica (falsos
positivos); la prueba serolgica utiliza una
mezcla antignica que contiene cardiolipina
(CL). Diez aos ms tarde Conley y Hartman
demostrar on, a travs de pruebas de
coagulacin, la presencia de un anticoagulante
circulante. Dos dcadas despus, Feinstein y
Rapaport confirmaron la existencia de esta
acti vi dad anti coagul ante en paci entes
portadores de Lupus eritematoso sistmico
(LES) y la denominaron anticoagulante lpico
(AL). En 1983, Harri s y col aborador es,
mediante un radioinmunoanlisis que utiliza
CL en f ase sl i da, aumentar on
significativamente la sensibilidad en la pesquisa
de los anticuerpos aFL respecto a las pruebas
serolgicas para sfilis; desde entonces se
denomi n anti car di ol i pi na (aCL) a l os
anticuerpos aFL detectados por este mtodo.
Posteri or mente, en vari os l aboratori os
desarr ol l ar on un ELI SA para pesqui sar
anticuerpos aCL, mtodo evaluado por primera
vez en un taller internacional realizado en
1986.
En 1983 Hughes describe la asociacin de
anticuerpos aFL y trombosis arteriales y venosa,
y en 1985 propone el nombre de sndrome
anticardiolipinas, pero finalmente Harris y
colaboradores en 1987 lo cambian a SAF.
Actualmente en clnica, la pesquisa de los aFL
se realiza por ELISA (anticuerpos aCL) y por
pruebas de coagulacin (AL).
Los anticuerpos aFL son la causa ms frecuente
de trombofilia adquirida asociada con trombosis
arterial o venosa, o ambas. Pueden localizarse
en cualquier vaso arterial o venoso, como
trombosis venosa profunda con embolia
pulmonar secundaria, trombosis de arterias
coronarias, trombosis cerebro vascular, crisis
isqumicas transitorias, trombosis de vasos
retinales o trombosis vascular placentaria.
En general su diagnstico clnico se basa en
la existencia de una trombosis asociada con
un AL persistente, detectado por estudios de
coagulacin especializados y/o la presencia
de ttulos elevados de anticuerpos aCL IgG
y/o IgM.
3.1.1. Anticuerpos antifosfolpidos
El SAF se pr esenta en pacientes con
autoanticuerpos con especificidad por
protenas que se unen a dichos fosfolpidos (ver
punto 3.1.3.). Sin embargo, existen otras causas
asociadas a anticuerpos aFL, como por ejemplo
infecciones, que determinan la presencia de
anticuerpos con especificidad por fosfolpidos
aninicos como CL; stos deben ser
considerados en for ma separada al SAF
autoinmune. En la actualidad los anticuerpos
aFL se clasifican en 4 grupos (tabla 24-4).
No se dispone de mucha informacin en
relacin a la prevalencia de anticuerpos aFL,
especialmente en individuos asintomticos. Se
ha descrito entre un 1-5% en jvenes sanos,
pero su incidencia aumenta con la edad y en
enfermedades crnicas coexistentes.
En pacientes con LES, la prevalencia de
anticuerpos aFL flucta entre 12-30% para
anticuerpos anticardiolipinas (aCL), y entre 15-
34% para AL. En Chile existe un solo estudio,
de Palomo, I., Pereira, J. y colaboradores, que
revela que el 60% de 90 pacientes con LES
presentaba algn tipo de anticuerpos aFL y, de
ellos el 44.4%, eran anticuerpos aCL, y
establecen la existencia de 3,3% de anticuerpos
aCL en el grupo control sano.
611
En los pacientes sanos no existe informacin
suficiente que per mita establecer qu
porcentaje de los que presentan anticuerpos aFL
podran presentar en el futuro un evento
trombtico, o un aborto secundario a SAF. En
cambio, la posibilidad en un paciente con LES y
anticuerpos aFL de desarrollar un SAF, flucta
entre 50-70%, en un seguimiento a 20 aos.
Lo que es de gran importancia para el clnico, es
que pacientes con anticuerpos aFL tienen un
mayor riesgo de desarrollar trombosis, y por lo
tanto podran ser tributarios de un tratamiento
preventivo, aun cuando ste, solo es aplicable
en casos de trombosis previa. Los factores de
riesgo son: antecedentes de trombosis,
presencia de AL, y anticuerpos aCL IgG en ttulos
altos y persistentes; estos factores aumentan el
riesgo de trombosis en 5 veces o ms.
3.1.2. Antgenos
Los anticuerpos aFL deben su nombre al hecho
que hasta hace algunos aos se crea que
reconocan fosfolpidos aninicos. Actualmente
se sabe que en realidad tienen especificidad
contra algunas protenas con afinidad por dichos
fosfolpidos. Varias protenas han sido descritas
como blanco de anticuerpos aFL, entre ellas:

2
GPI, protrombina, protena C, protena S,
anexina V, kiningeno de alto y bajo peso
molecular, trombomodulina, factor V y factor VII.
En 1990 tres grupos independientes, Galli y
colaboradores, McNeil y colaboradores, y
Matsuura y colaboradores, demostraron que
los anticuerpos aFL requeran un cofactor
plasmtico, la protena
2
GPI, para unirse a los
fosfolpidos aninicos.
La
2
GPI es tambin conocida como apoprotena
H, por su asociacin en el plasma con otras
lipoprotenas y porque alrededor del 40% de la

2
GPI plasmtica est unida a triglicridos.
Durante los ltimos aos, se ha avanzado en el
conocimiento del papel que juega la
2
GPI en
la unin de los anticuerpos aFL, especficamente:
(a) Dominios de unin de la
2
GPI para la CL y
los anticuerpos anti-
2
GPI, (b) frecuencia de
anticuerpos anti-
2
GPI en series clnicas y (c)
posibles mecanismos trombognicos de dichos
anticuerpos.
La
2
GPI es una protena plasmtica sintetizada
en el hgado y que se une a molculas con
carga negativa, como fosfolpidos aninicos,
heparina y lipopr otenas, y a plaquetas
activadas. Esta protena inhibe la va intrnseca
de la coagulacin in vitro, la actividad
protrombinasa de las plaquetas y la agregacin
plaquetaria inducida por ADP. Sin embargo, la
funcin de la
2
GPI in vivo es an desconocida.
Es una glicoprotena formada por una cadena
polipeptdica de 326 aminocidos y que posee
un peso molecular aproximado de 50 kDa.
Tabla 24-4. Clasificacin de pacientes con anticuerpos antifosfolpidos
SAF autoinmune
Primario
Secundario (Asociado a LES u otras enfermedades del tejido conectivo)
Anticuerpos aFL estimulados por infeccin
No asociados a trombosis
Sfilis, enfermedad de Lyme, Virus Epstein Barr, Citomegalovirus
Posible asociacin con trombosis
Varicela, VIH, hepatitis C
Anticuerpos aFL asociados a cncer
Sndromes linfoproliferativos
Leucemia de clulas vellosas
Anticuerpos aFL inducidos por medicamentos
Fenotiazinas, quinidinas, quinina, penicilina sintticas, hidralazina, alfa interfern
Anticuerpos aFL prevalentes en la poblacin general
612
Presenta cinco dominios de aproximadamente
60 residuos, cada uno con patrones altamente
conservados de prolina, triptfano y cistena,
estos ltimos responsables de los dos puentes
disulfuro intradominio. Los dominios I-IV
presentan la estructura tpica de los miembros
de la superfamilia de protenas de control del
complemento (CCP) tambin llamados, por su
forma, dominios sushi. El quinto dominio en
cambio, que se encuentra hacia el extremo
carboxilo, presenta 82 aminocidos que
incluyen dos cistenas adicionales (figura 24-1).
Figura 24-1. Estructura de la
2
GPI.
El gen que codifica para la
2
GPI humana fue
clonado y secuenciado, y expresado en clulas
eucariticas. La secuencia aminoacdica
deducida a partir del cDNA es de 345
aminocidos que incluye 19 residuos
correspondientes a un pptido seal N-
terminal, no presente en la protena madura.
Dominios de unin de la
2
GPI. Con el
propsito de identificar el (los) eptopos de la

2
GPI a los que se unan la CL y los anticuerpos
anti-
2
GPI, se han usado bsicamente dos
estrategias, uso de pptidos sintticos y
mutantes, con los que se han realizado ensayos
de inhibicin competitiva:
Unin a fosfolpidos. Se ha demostrado que
la CL se une a la secuencia aminoacdica
C
281
KNKEKKC
288
presente en el quinto
dominio de la
2
GPI. La presencia de cuatro
lisinas (K), carga positivamente dicha
secuencia (figuras 24-1 y 24-2). Por
modelamiento computacional de la
estructura ter ciaria de la pr otena,
establecieron que dicha regin se encuentra
en la superficie de la molcula.
Unin de los anticuerpos anti-
2
GPI. Varias
investigaciones han permitido establecer
que los anticuerpos aCL presentan
especificidad contra eptopos crpticos
ubicados en el primer y cuarto dominios de
la pr otena y que se expresan como
consecuencia de un cambio conformacional
de la
2
GPI al unirse sta a fosfolpidos
aninicos, formando el complejo
2
GPI-FL
aninico (figura 24-2).
3.1.3. Patognesis
Normalmente los fosfolpidos hexagonales de
las clulas endoteliales estn unidas a protenas
de unin a fosfolpidos, como
2
GPI y
protrombina. Cuando se desencadena un SAF,
estas protenas de unin a fosfolpidos aninicos
dejan de estar unidas a las clulas endoteliales,
ya que stos son ocupados por anticuerpos aFL,
o sus niveles plasmticos disminuyen.
Existen diversos mecanismos que influyen en
su patognesis del SAF, ya sea por interferencia
en los sistemas de anticoagulantes naturales,
en el endotelio vascular, en las plaquetas, en
613
los leucocitos, especialmente en los monocitos
y en la fibrinlisis:
a) Mecanismos sobre los anticoagulantes
naturales
Disminucin del efecto anticoagulante de
anexina V en el sinciotrofoblasto y en las
plaquetas.
Inter fer encia en el sistema PC
(trombomodulina-PC-PS), en sus diferentes
niveles:
o Inhibicin de la formacin de trombina
(activa la PC) por inhibicin de actividad
de protrombinasa.
o Disminucin de la activacin de PC por
el complejo trombomodulina-trombina.
o Inhibicin de la confor macin del
complejo PC.
o Inhibicin de la actividad de la PC
activada (PCa).
o Unin a Factor Va y VIIIa protegindolos
de la proteolisis de la PCa.
o Deficiencia de PS.
Inhibicin de la actividad del inhibidor de la
va del factor tisular (TFPI) y por ende
aumentar la actividad del factor tisular.
Disminucin de la actividad de la
antitrombina III, ya sea porque algunos
anticuerpos aFL reconocen un eptopo de
la trombina, o a travs de un mecanismo de
reaccin cruzada con heparina o molculas
heparinoides que son polianinicos.
b) Mecanismos sobre el endotelio
Activacin del endotelio mediado por anti-
2
GPI
determinando un aumento en la exposicin de
molculas de adhesin celular (ICAM-1, VCAM-
1 y E-selectina) y del factor tisular.
Adhesin de leucocitos al endotelio inducida
por anticuerpos aFL.
Anticuerpos aFL que reconocen anexina V
inducen apoptosis en las clulas endoteliales.
En casos de trombosis arterial y SAF, se ha
detectado aumento de endotelina-1
plasmtica que juega un rol en el tono
vascular, vasoespasmo y oclusin arterial
tromboltica.
La activacin del complemento, con dao
endotelial, podra jugar un rol en trombosis
asociada a anticuerpos aFL y prdidas fetales.
c) Mecanismos sobre las plaquetas
Potencian la activacin plaquetaria: las
plaquetas de pacientes con SAF presentan
mayor expresin de CD63 y liberan mayor
cantidad de P-selectina al plasma que las
plaquetas de individuos normales. Tambin
se ha observado aumento de la expresin
de GPIIb-IIIa.
Figura 24-1. Unin de los anticuerpos anti-
2
GPI
614
Los anticuerpos aFL estimulan la agregacin
plaquetaria. Se ha observado aumento de
sntesis in vitro de tromboxano A2.
d) Mecanismos sobre leucocitos
En pacientes con SAF se ha observado
estimulacin de monocitos con expresin de
factor tisular, lo cual no se observa en casos de
pacientes asintomticos con anticuerpos aFL.
Activacin y degranulacin de neutrfilos.
e) Mecanismos sobre la fibrinolisis
Disminucin de la fibrinolisis mediada por
aumento del inhibidor del activador del
plasmingeno tisular-1 (PAI-1) y por accin
de anti-
2
GPI, que inhibe la anti-activacin
de factor XII, y como r esultado la
disminucin de kalikreina y urokinasa.
3.1.4. Clnica
Los pacientes con SAF pueden presentar
tromboembolismo arterial o venoso espontneo que
puede comprometer cualquier localizacin u rgano.
Esta trombosis se observa en un 30% de los pacientes
con anticuerpos aFL. Se estima una incidencia de
2,5 eventos trombticos por 100 pacientes/ao, de
ellos 2/3 son venosas y 1/3 arteriales.
No existen diferencias clnicas en cuanto a que
el SAF sea primario o secundario. Su
sintomatologa se relaciona con la naturaleza y
tamao del vaso comprometido, y de su
agudeza o cronicidad, presentndose a veces
con escasos sntomas.
De acuerdo al tamao del vaso afectado,
determinar una insuficiencia de un rgano que
tendr dos orgenes: una microangiopata
tr ombtica o isquemia secundaria a
tromboembolismo.
La trombosis venosa es la manifestacin ms
frecuente del SAF, especialmente de extremidades
inferiores; en seguimiento de 6 aos flucta de
un 29-55% de los pacientes, de los cuales ms de
la mitad presentan embolia pulmonar. Las
trombosis aparecen en forma espontnea, o por
factores predisponentes: reposo, traumas, ciruga,
anticonceptivos orales, etc.
Las trombosis arteriales son menos frecuentes
y se manifiestan como isquemia o infarto. El
cerebro es el rgano ms comprometido (50%)
en la forma de accidente vascular o crisis
isqumicas transitorias. El resto de trombosis
arteriales se dividen en coronarias (23%) y el
resto (27%) incluyendo estas ltimas: subclavia,
renal, retinal o pedias. Existen tambin
fenmenos emblicos arteriales secundario a
vegetaciones de la vlvula mitral o artica.
Las manifestaciones clnicas del compromiso de
capilares, arteriolas o vnulas, son a veces
indistinguibles de un sndrome hemoltico urmico
(SHU), de un prpura trombocitopnico trombtico
(PTT), u otras microangiopatas trombticas, a veces
slo diagnosticada por biopsia.
Manifestaciones neurolgicas
SAF es frecuente de encontrar en jvenes con
crisis isqumicas transitorias o accidentes
vsculo-cerebrales (AVC), especialmente
cuando no existen factores de riesgo de
enfermedades cerebrovasculares.
Los infartos del sistema nervioso central (SNC)
son generalmente pequeos sin evidencia de
vasculitis en la biopsia. En pacientes con LES
se puede presentar embolia cerebral, y en otros
casos trombosis recurrentes del SNC, llevan a
una demencia por infartos mltiples.
Otros sndromes neurolgicos que se presentan
son: migraa, sndrome de Sneddon (AVC,
hipertensin arterial y lvido reticularis),
sndrome de Guillan-Barr, corea, convulsiones,
mielitis transversa, encefalopata, trombosis
venosa cer ebral, pseudotumor cerebri,
mononeuritis mltiple o amaurosis fugaz.
Manifestaciones cardacas
El SAF se asocia a enfermedad coronaria,
pudiendo condicionar infarto agudo de
miocardio en personas jvenes, y debe
sospecharse cuando no existen factores de
riesgo de enfermedad coronaria, o existen
evidencia de oclusin coronaria trombtica o
embolia sin evidencia angiogrfica de
enfermedad ateroesclertica. El SAF puede ser
la causa de oclusiones de bypass o stent
coronarios. El compromiso valvular mitral y/o
artico con engrosamiento, vegetaciones,
r egurgitaciones y estenosis se pueden
demostrar con el examen de ecografa
transesofgica.
Manifestaciones obsttricas
El SAF se asocia con complicaciones del
embarazo como abortos, retar do del
615
crecimiento intrauterino, sndrome de Hellp
(hemlisis, elevacin de transaminasas y
trombocitopenia asociado a preeclampsia)
oligohidroamnios, insuficiencia tero placentaria
y preeclampsia.
Pacientes con anticuerpos aFL tienen una alta
incidencia de abortos recurrentes desde las 10
semanas o ms de embarazo, aunque en forma
ms aislada pueden existir abortos de las
primeras nueve semanas de embarazo. En
ocasiones se asocia a trombocitopenia en la
madre. Estas complicaciones son frecuentes
cuando los niveles de anticuerpos aCL persisten
altos por ms de 3- 4 meses. El mecanismo
exacto no se conoce, pero se postula que est
condicionado a insuficiencia placentaria como
resultado de una mala perfusin placentaria y
trombosis. En este mecanismo intervendra un
desplazamiento por anticuerpos aFL, de anexina
V; sta es una protena anticoagulante que se
une a fosfolpidos aninicos, y que existe en la
interfase maternofetal a nivel de las vellosidades
placentarias.
Manifestaciones renales
Depender del tipo de vaso afectado, si es de
grandes vasos puede desencadenar trombosis
de la vena o arteria renal, infarto renal,
hipertensin, insuficiencia renal aguda o crnica,
proteinuria, hematuria o sndrome nefrtico. Si
el evento trombtico se presenta a nivel de
capilares, arteriolas o vnulas se puede observar
insuficiencia renal aguda que a menudo requiere
dilisis o micr oangiopata tr ombtica
semejando SHU, PTT o hipertensin. Se ha
descrito infarto de prstata y testculo
secundario a SAF.
Manifestaciones pulmonares
El SAF puede deter minar una trombosis
espontnea de los vasos pulmonares, o
manifestarse como una hipertensin pulmonar,
embolia pulmonar, hemorragia alveolar o
sndrome de distress respiratorio agudo.
Manifestaciones oftalmolgicas
La expresin oftalmolgica del SAF puede
expresarse como trombosis de la vena central
de la retina (TVCR) y de la arteria retinal, y
amaurosis fugaz y retinitis.
Manifestaciones gastrointestinales
El tr omboembolismo de grandes vasos
secundario a SAF puede manifestarse de
diversas maneras: Tr ombosis de vena
mesentrica y vena porta, sndrome de Budd-
Chiari, infarto heptico, intestinal o esplnico,
perforacin esofgica, colitis isqumica, infarto
de la vescula biliar alitisica, pancreatisis o
ascitis.
Manifestaciones endocrinas
Se ha descrito infarto de la glndula suprarrenal
o insuficiencia y necrosis de glndula pituitaria
o insuficiencia de ella.
Manifestaciones hematolgicas
Las manifestaciones hematolgicas del SAF
incluyen: anemia hemoltica, SHU, PTT y CID en
casos de SAF catastrfico. Las complicaciones
hemorrgicas son muy raras ya que, en general,
la trombocitopenia es moderada en un 20-40%
de los pacientes; se ha observado la presencia
de anticuerpos antiglicoprotenas plaquetarias
(GPIIb-IIIa o GPIb-X) o sensibilizacin de las
membranas plaquetarias activadas por
anticuerpos aFL y secuestro de las plaquetas de
la circulacin.
Manifestaciones cutneas
La lvido reticularis se observa en un 11-22%
de los pacientes y se debe a trombosis capilar
que determina una stasis vascular cutnea
caracterizada por un moteado ciantico de la
piel. Esta trombosis puede manifestarse adems
como hemorragia, prpura necrosante o
gangrena perifrica.
Manifestaciones miscelneas
Necrosis avascular sea o perforacin del
septum nasal.
SAF catastrfico
El SAF catastrfico se define como un cuadro
clnico que compromete al menos tres sistemas
del organismo en un perodo de das o semanas
con evidencias histopatolgicas de oclusiones
mltiples de vasos grandes o pequeos. En 2/
3 son mujeres jvenes cercanas a los 40 aos y
se caracteriza por una tormenta trombtica con
tromboembolismo venoso masivo, con
insuficiencia respiratoria, AVC, alteracin de
enzimas hepticas, dao renal, insuficiencia
suprarrenal y reas de infarto en piel. La mayor
parte de los casos son SAF primario y una minora
tienen LES u otras enfermedades autoinmunes
616
como sndrome de Sjogren, escleroderma o
artritis reumatoide. La trombosis es una
microangiopata aguda de pequeos vasos que
desencadena una falla orgnica mltiple. El
rgano comprometido con mayor frecuencia es
el rin (78%), seguido de los pulmones (66%),
SNC (56%), corazn (50%) y piel (50%).
El compromiso renal puede requerir dilisis en
el 25% de los casos y se asocia a hipertensin a
menudo maligna. Pueden desarrollar insuficiencia
suprarrenal y CID (25% de los pacientes).
Es un sndrome con una mortalidad de un 50%
por falla multiorgnica, y no existe un tratamiento
establecido. Se ha obtenido buena respuesta en
un pequeo grupo de pacientes con una
combinacin de anticoagulantes y esteroides,
ms plasmafresis o IgG intravenosa (IgG IV).
3.1.5. Diagnstico
Actualmente el diagnstico de SAF se basa en
el consenso logrado en Sapporo, Japn (1999).
Dicho consenso estableci que debe existir 1/2
criterios clnicos y 1/2 criterios de laboratorio:
a) Criterios Clnicos
Los criterios clnicos incluyen trombosis vascular
y morbilidad del embarazo:
Trombosis vascular. Consiste en uno o ms
episodios clnicos de trombosis arterial, venosa
o de pequeos vasos en cualquier tejido u
rgano. La trombosis debe estar confirmada
por imagenologa o Doppler o histopatologa,
con excepcin de trombosis venosa superficial.
La histopatologa no debe demostrar evidencia
significativa de inflamacin del vaso sanguneo.
Morbilidad del embarazo. Se divide en 3
categoras:
Categora A: consiste en uno o ms muertes no
explicables de fetos morfolgicamente
normales, a las 10 o ms semanas de gestacin.
Categora B: consiste en una o ms prdidas
prematuras de neonatos morfolgicamente
normales a las 34 semanas de gestacin o
antes, debido a preeclampsia severa o
eclampsia o insuficiencia placentaria severa.
Categora C: consiste en tres o ms abortos
espontneos consecutivos sin explicacin
antes de las 10 semanas de gestacin
seguidos de alteraciones hormonales o
anatmicas de la madre o alteraciones
cromosmicas de ambos padres.
b) Criterios de Laboratorio
Los dos criterios de laboratorio son la presencia
y persistencia de anticuerpos aCL o AL.
Los anticuerpos aCL deben ser de clase IgG
y/o IgM, y estar presentes en ttulos medios o
altos medidos por ELISA dependiente de
2
GPI.
en dos o ms ocasiones en un periodo mnimo
de 6 semanas. No estn incluidos los
anticuerpos aCL IgA, anti-
2
GPI y anticuerpos
aFL contra fosfolpidos diferentes a CL como
fosfatidilserina o fosfatidiletanolamina o contra
otras protenas como protrombina, anexina V,
PC o PS. En el ELISA aCL de fase slida, la CL
se fija en pocillos de la microplaca donde
formar complejo con la
2
GPI presente en el
suero fetal bovino utilizado en la prueba y en el
suero en estudio (donde tambin podra existir
anticuerpos aCL). Luego se agrega un segundo
anticuerpo (ej. anti-IgG) conjugado con una
enzima (generalmente fosfatasa alcalina) y
finalmente la reaccin se revela agregando el
sustrato adecuado.
La presencia de AL detectado en la sangre en
dos o ms ocasiones en un perodo de seis
semanas. EL AL, determinado con plasma
pobre en plaquetas, debe ser detectado en las
siguientes etapas: (a) Prolongacin de una
prueba de coagulacin dependiente de
fosfolpidos (tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA), tiempo de coagulacin con
Kaolin (KCT), tiempo de veneno de vbora
Russel diluido (DRVVT), tiempo de protrombina
diluido (dTP) o tiempo de textarin; se
recomienda utilizar dos pruebas de distinta fase:
ej. va intrnseca: KCT y va extrnseca: dTP); (b)
Despus de repetir la prueba de coagulacin
usando una mezcla (1:1) de plasma en estudio
y plasma normal, se mantiene alterada; (c)
acortamiento o correccin de la prueba de
coagulacin prolongada al agregar un exceso
de fosfolpidos (lisado de plaquetas). Se deben
excluir otras alteraciones de la coagulacin
(inhibidor de Factor VIII o heparina).
3.1.6. Tratamiento
Las recomendaciones teraputicas actuales para
el SAF se basan en estudios observacionales de
la asociacin de anticuerpos aFL y trombosis,
especialmente trombosis recurrente.
Considerando que sus manifestaciones son
fundamentalmente de trombosis arteriales o
venosas el tratamiento est centrado en el uso
de anticoagulantes. En su fase aguda se indica
617
heparina seguida de tratamiento anticoagulante
oral (TACO), por periodos variables de acuerdo
al cuadro clnico y a la clase y concentracin de
anticuerpos aFL presente.
El uso de heparina estndar en pacientes con
AL puede ser complejo, ya que ste prolonga
el TTPA lo que hace difcil el control de la
heparina.
El uso de heparina de bajo peso molecular
(HBPM), que no altera el TTPK ni el TT y su
monitoreo, se requiere solo en altas dosis
teraputicas, embarazo o cierto grado de
insuficiencia renal. Es la mejor indicacin para
el tratamiento inicial de la trombosis venosa o
arterial, seguido de TACO con un periodo de
sobreposicin de cinco das.
Los pacientes con tr omboembolismo
espontneo y SAF deben ser tratados con TACO
por largo tiempo, ya que tienen una alta
recurrencia de trombosis (50-70%), al no recibir
TACO en alta intensidad y al contrario con
International normalized ratio (INR) mayor de
3, se obtienen los mejores resultados, aunque
se asocia a alto riesgo de sangrado. Sin
embargo, estudios prospectivos concluyen que
INR en rango de 2-3 2-2.8 son efectivos. El
uso de aspirina no trae beneficios adicionales y
aumenta el riesgo de sangrado.
No se ha establecido la duracin del TACO en
el SAF, aunque se recomienda un mnimo de 6
meses ante un episodio de trombosis venosa
profunda; sin embargo aquellos casos con
trombosis venosa recurrente o accidente
vascular isqumico debe mantenerse por largo
tiempo.
Deben considerarse en esto la localizacin y
extensin de la trombosis y otros factores de
riesgo agregados reversibles o irreversibles,
junto al riesgo de sangrado de acuerdo a la edad
y tiempo de administracin del TACO.
En ocasiones el AL prolonga el TP y es difcil el
control de TACO, sin embargo el uso de una
tromboplastina insensible al AL puede ser de
utilidad.
El solo hecho de tener un ttulo alto de
anticuerpos aCL no sera indicacin de TACO,
pero debe estudiarse cada caso en particular.
Es as como una historia familiar de
complicaciones por SAF, pacientes con LES y
SAF con alteraciones de laboratorio o con otros
factores de riesgo de trombosis, tendran
indicacin de TACO. Una alternativa al TACO
en paciente con LES tratado con cido
acetilsaliclico, sin trombosis, es el uso del
antimalrico hidroxicloroquina que tendra
algn efecto antitrombtico.
Tratamiento de SAF y Embarazo. El tratamiento
profilctico con HBPM ha permitido llevar a
buen trmino el embarazo de pacientes con
SAF. El uso de 40 mg de enoxaparina o 5000 U
subcutneas diarias han sido las dosis utilizadas
durante el embarazo y durante 6 semanas del
puerperio.
En el caso de SAF se han utilizado
simultneamente aspirina y HBPM, aun cuando
sus resultados no estn suficientemente
evaluados. El uso de aspirina en bajas dosis 75-
81 mg/da y heparina estndar, 5000 U
subcutnea cada 12 horas han sido de utilidad
en pacientes con abortos r ecurr entes y
anticuerpos aFL.
En pacientes r efractarios a TACO, con
tr ombocitopenia inmune grave o
contraindicacin a heparina, est indicado el uso
de esteroides.
Bick R. clasific las trombosis asociadas a
anticuerpos aFL en seis tipos, lo cual tiene un
sentido prctico en relacin a la teraputica: (a)
Tipo I (trombosis venosa profunda con o sin
embolia pulmonar), Tipo II (trombosis de arteria
coronaria, trombosis de arteria perifrica,
trombosis artica, trombosis de la arteria
cartida), (c) Tipo III (trombosis de arteria de la
retina, trombosis de vena de la retina, trombosis
cerebro vascular, crisis isqumicas transitorias),
(d) Tipo IV (mezclas de los tipos I, II, y III, (e)
Tipo V (trombosis vascular placentaria, prdida
fetal frecuente en el primer trimestre del
embarazo, prdidas fetales del segundo y tercer
trimestre del embarazo, (f) Tipo VI (anticuerpos
aFL sin manifestaciones clnicas aparentes).
3.2. Cncer
La trombosis es una manifestacin muy comn
en los pacientes con enfermedades malignas,
asociacin descrita por primera vez en al ao
1865 por Armand Trousseau. Esta complicacin
ocurre en forma espontnea, despus de ciruga
o en pacientes que reciben quimioterapia. La
enfer medad tr omboemblica puede ser
tambin la primera manifestacin de una
neoplasia oculta subyacente. La frecuencia de
trombosis es diferente segn el tipo de cncer,
observndose en algunos de ellos (ej: pulmn,
618
pncr eas), una fr ecuencia mayor de
complicaciones trombticas. Por otra parte, se
ha sugerido que la trombosis se puede asociar
a un peor pronstico y peor supervivencia
cuando se compara con pacientes portadores
del mismo tipo de tumor que no han
presentado eventos trombticos.
La patogenia de la trombosis en el cncer
comprende una compleja relacin entre las
clulas tumorales, el paciente y el sistema
hemosttico, incluyendo activacin del sistema
de la coagulacin y fibrinoltico, alteracin del
endotelio vascular y estimulacin de
mecanismos procoagulantes sobre la superficie
de monocitos y plaquetas circulantes. Los
diferentes mediadores en la interaccin entre
sistema hemosttico y las clulas tumorales se
muestran en la tabla 24-4.
Tabla 24-4. Activacin de la hemostasia mediada por las clulas tumorales
Mediadores Procoagulantes
Factor tisular
Protena procoagulante del cncer
Mediadores Profibrinolticos
Activador tisular del plasmingeno (t-PA)
Activador del plasmingeno tipo urokinasa (u-PA)
Receptor de uPA (uPAR)
Inhibidores de los activadores del plasmingeno (PAI-1 y -2)
Citoquinas
IL-1
Factor de necrosis tumoral (TNF-)
Factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF)
3.2.1. Molculas procoagulantes
Las clulas tumorales a travs de la expresin
de molculas procoagulantes son capaces de
activar la coagulacin; las ms caracterizadas
hasta ahora son el factor tisular (FT) y la protena
procoagulante del cncer (PCa). El FT, que
constituye el iniciador natural del mecanismo
de la coagulacin est sobreexpresado sobre
la superficie de muchos tipos de clulas
tumorales. El FT no se expresa sobre las clulas
epiteliales normales pero s lo hace como
resultado de la transformacin maligna. La
expresin de FT no slo se correlaciona con el
grado de desdiferenciacin histolgica de la
clula tumoral sino que tambin parece alterar
el fenotipo de sta. Por ejemplo, aparte de su
funcin procoagulante, el FT juega un papel
importante en la capacidad de crecimiento del
tumor y en la produccin de metstasis.
La PCa es una cistena-endopeptidasa de 68
kDa, presente en muchas clulas tumorales, que
tiene la capacidad de activar directamente al
factor X (FX) de la coagulacin. La activacin
del FX se logra por escisin de la cadena pesada
en un sitio diferente del que lo hacen otros
activadores conocidos del factor. El antgeno de
PCa es posible demostrarlo en el suero de
pacientes con cncer y ha sido incluso propuesto
como un mar cador tumoral sensible y
especfico. La PCa se ha encontrado aumentada
hasta en un 85% de los pacientes con cncer.
3.2.2. Sistema fibrinoltico
Las clulas tumorales expresan en su superficie
todos los elementos que participan en la
regulacin del sistema fibrinoltico; los dos tipos
de activadores del plasmingeno (t-PS y u-PA),
los dos inhibidores de los activadores del
plasmingeno (PAI-1 y PAI-2) y el receptor de
u-PA (u-PAR). La activacin del sistema
fibrinoltico sobre la superficie de las clulas
tumorales es importante en la patogenia de los
defectos hemorrgicos vistos en algunos tipo
de enfer medades malignas (leucemia
promieloctica) y tambin en la capacidad de
invadir y generar metstasis. Por otra parte, un
defecto en la capacidad fibrinoltica, observado
en algunos tipos de tumores, contribuye a la
generacin de un estado procoagulante.
619
3.2.3. Citoquinas
Las clulas tumorales tienen la capacidad de
producir una serie de mediadores inflamatorios
que pueden producir efectos procoagulantes
importantes sobre el endotelio vascular. Por
ejemplo, el factor de necrosis tumoral- (TNF)
y la interleuquina-1 (IL-1) inducen la
expresin de FT sobre las clulas endoteliales y
disminuyen la expr esin de la pr otena
anticoagulante trombomodulina, fenmenos
que transfor man el endotelio nor mal
antitrombtico en uno protrombtico. La
secrecin por las clulas tumorales del factor
de crecimiento vascular y endotelial (VEGF)
induce aumento de la permeabilidad vascular y
juega un papel fundamental en la
neovascularizacin del tumor.
3.2.4. Interacciones celulares
La interaccin de las clulas tumorales con las
clulas del husped constituye otro mecanismo
importante de alteracin del sistema
hemosttico y generacin de complicaciones
tromboemblicas. Esta interaccin puede ser
directa entre clulas, mediada por molculas
de adhesin o en forma indirecta a travs de la
liberacin de citoquinas. Un ejemplo del primer
mecanismo lo constituye la activacin de las
plaquetas mediada por las clulas tumorales y
la induccin de interacciones adhesivas entre
las clulas endoteliales y las clulas tumorales,
mediadas por la glicopr otena IIb/IIIa
plaquetaria.
El estado protrombtico de los pacientes con
cncer se puede traducir en un evento
trombtico como primera manifestacin de esta
condicin o como tromboembolismo venoso en
pacientes con cncer ya diagnosticado, en
cualquier etapa de su enfermedad. Estas
complicaciones incluyen fenmenos
tromboemblicos postoperatorios, inducidos
por quimioterapia o de catteres venosos
centrales. Como ya fue sugerido por Trousseau,
la trombosis venosa puede ser la primera
manifestacin de una enfermedad neoplsica.
Se ha demostrado que en pacientes con
trombosis venosa o embolia pulmonar, en
ausencia de otros factores de riesgo, la
probabilidad de tener un cncer oculto puede
ser de hasta un 10%. Sin embargo, estudios de
exploracin tratando de demostrar un tumor en
pacientes con una trombosis venosa han
mostrado ser de muy bajo rendimiento, por lo
que parece prematuro recomendar esta prctica
en cualquier paciente que se presente con una
trombosis venosa no explicada.
En pacientes portadores de enfermedades
malignas demostradas, los fenmenos
trombticos se pueden presentar en cualquier
momento de su evolucin. La ciruga en los
pacientes con cncer representa un factor de
riesgo muy importante, encontrando en algunas
series seleccionadas cifras de trombosis venosa
de sobre un 20%, especialmente asociadas a
reposo prolongado. El riesgo de trombosis en
pacientes no sometidos ciruga reciente ha sido
evaluado principalmente en cncer de mama.
En pacientes portadoras de cncer de mama
etapa II que reciben quimioterapia, la incidencia
de trombosis venosa es alrededor de un 7%. La
adicin de tamoxifeno aumenta
significativamente el riesgo de aparicin de
fenmenos tromboemblicos en este tipo de
pacientes. Por ltimo los pacientes usuarios de
catteres venosos centrales presentan un riesgo
marcado de desarrollar trombosis axilar o
subclavia. Adems los catteres por s mismos,
son trombognicos, a pesar del uso de heparina.
3.3. Sndromes mieloproliferativos
Los sndr omes mielopr oliferativos son
neoplasias de la clula troncal hematopoytica
(ver captulo 13). La trombosis y la hemorragia
representan complicaciones frecuentes en estos
cuadros. La trombosis se puede presentar hasta
en un 30% de los pacientes con policitemia vera
siendo los fenmenos tr ombticos ms
frecuentes los infartos de miocardio, cerebral y
esplnico, y la trombosis de las venas hepticas
(sndrome de Budd-Chiari); tambin se observa
trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar. La alta frecuencia de fenmenos
tr omboemblicos en los sndr omes
mieloproliferativos sugiere la existencia de un
estado de hipercoagulabilidad.
El mecanismo del riesgo aumentado de
trombosis en estos cuadros es motivo de
debate. Se ha sugerido que el recuento de
plaquetas elevado en conjunto con una serie
de alteraciones de la funcin plaquetaria,
contribuiran a este estado de
hipercoagulabilidad. Entre las alteraciones
funcionales plaquetarias se ha encontrado
hiperagregabilidad y posiblemente alteracin en
la capacidad procoagulante de las plaquetas,
fenmenos que pueden asociarse a un estado
protrombtico.
620
3.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Las alteraciones de membrana caractersticas de
la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
estn involucradas en las manifestaciones
clnicas de la enfermedad tales como hemlisis
intravascular crnica, hemoglobinuria,
citopenias y trombosis (ver captulo 8). Una
particularidad de la trombosis en la HPN es su
predileccin por los vasos intraabdominales
incluyendo la circulacin portal, mesentrica,
heptica y renal. El segundo sitio ms comn
de compromiso es el sistema venoso cerebral.
El inicio de los episodios de trombosis es
independiente de la duracin de la enfermedad
o del grado de hemlisis.
El mecanismo que predispone a la trombosis en la
HPN es mayormente desconocido. Se ha sugerido
que las alteraciones de membrana de los leucocitos
los hacen susceptibles a la lisis por complemento
con liberacin de sustancias procoagulantes a la
sangre. Las plaquetas tambin muestran esta misma
sensibilidad al dao por complemento que se
traduce en hiperagregabilidad y aumento de la
actividad procoagulante.
3.5. Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se caracteriza por prdida
de grandes cantidades de protena por la orina
(>3.5g/da) e hipoalbuminemia concomitante
(<3.0 g/dl). La trombosis de la vena renal, que
se mencionaba como causa de este cuadro, es
ahora considerada una complicacin con una
frecuencia que puede ser tan alta como el 33%
de los casos. Los fenmenos trombticos
pueden comprometer cualquier territorio
vascular, lo que confir ma un estado de
hipercoagulabilidad.
Debido a que en el sndrome nefrtico existe
prdida de gran cantidad de protenas, la
concentracin de los factores hemostticos se
puede ver afectada. Cuatro alteraciones del
sistema de la coagulacin se han invocado como
causa de la hipercoagulabilidad en el sndrome
nefrtico: (a) aumento de algunos factores de la
coagulacin (fibringeno, FV y FVII), (b)
disminucin de inhibidores, especficamente de
ATIII, (c) defecto de fibrinolisis y (d) aumento del
nmero y de la agregabilidad de las plaquetas.
4. TROMBOFILIA POR MECANISMO MIXTO
4.1. Hiperhomocisteinemia
La homocisteina es un aminocido intermedio
de tipo sulfidrilo que se forma durante la
conversin de metionina a cistena. La
homocisteina est presente normalmente en el
plasma a bajas concentraciones (5-15 umol/L).
La hiper homocisteinemia es un factor
establecido independiente de riesgo vascular
incluyendo la trombosis, aunque existe menos
evidencia de que la normalizacin de sus
niveles, disminuya este riesgo.
El metabolismo de la homocistena tiene
dos caminos enzimticos principales: la
transulfuracin para formar cistationina, o a
travs de la remetilacin para formar metionina
(figura 24-3). La cistationina--sintetasa (CBS)
cataliza la condensacin de la homocistena y
serina para formar cistationina, utilizando
piridoxal fosfato (vitamina B
6
) como cofactor. La
remetilacin posee dos vas alternativas: (a) En
una va, 5-metiltetrahidrofolato es el dador de
un grupo metil y la cobalamina (vitamina B
12
)
acta como cofactor, y (b) en la otra va, la
betana acta como donante del grupo metilo
y la reaccin es catalizada por la betana-
homocistena metiltransferasa. Las deficiencias
hereditarias de las enzimas necesarias para la
remetilacin o transulfuracin pueden resultar
en niveles elevados de homocistena, as como
defectos adquiridos de los cofactores.
La hiperhomocisteinemia est determinada por
alteraciones genticas o nutricionales o
alteraciones metablicas como la insuficiencia
renal crnica o el hipotiroidismo.
La hiperhomocisteinemia puede ser clasificada
de acuerdo a los niveles de homocistena en 3
grupos:
Grave (concentracin plasmtica >100 mol/
L)
Moderada (concentracin plasmtica 25 a
100 mol/L)
Leve (concentracin plasmtica 16 a 24
mol/L)
La hiper homocisteinemia grave es
generalmente causada por la deficiencia
homocigota de la enzima CBS. Esta causa
retardo mental, cristalino ectpico, alteraciones
esquelticas y enfermedad trombtica arterial
y venosa precoz y grave.
La hiperhomocisteinemia moderada o leve est
deter minada por defectos hereditarios o
adquiridos del metabolismo de la homocistena.
Dentro de estos, la deficiencia heterocigota de
CBS es la ms comn (0.3 a 1,4% de la poblacin
621
caucsica). Las mutaciones de la enzima
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR)
deter minan grados variables de
hiperhomocisteinemia.
Una alteracin de la va de remetilacin de
homocisteina a metionina est determinada por
una mutante termolbil de la MTHFR, que se
traduce en una reduccin de su actividad. Esta
variante de la enzima se produce por una
transicin CT en el codn 677 que resulta en
un cambio de alanina a valina en la protena
madura y que disminuye su actividad en un 50-
60% en el estado homocigoto. La prevalencia
de esta mutacin en la poblacin general es de
alrededor de un 5% en caucsicos, 30% en
eur opeos y japoneses y un 11% en
afroamericanos. En pacientes portadores de
enfermedad coronaria se ha encontrado una
prevalencia de la mutacin de 17%. La
presencia de esta mutacin no est siempre
asociada a aumento en los niveles de
homocistena, lo que indica que la expresin
fenotpica est probablemente influida por otros
factores. Por ejemplo, pacientes homocigotos
para la for ma ter molbil de la MTHFR o
heter ocigotos para deficiencia de CBS,
presentan hiperhomocisteinemia especialmente
si coexisten con bajas concentraciones sricas
de cido flico.
4.1.1. Patogenia
Los mecanismos por los cuales la
hiperhomocisteinemia induce aterognesis y
trombognesis no se encuentran totalmente
dilucidados. Estudios in vivo en animales han
demostrado que la homocistena causa
descamacin endotelial, proliferacin de clulas
musculares lisas y engrosamiento de la ntima.
Estudios in vitro han encontrado que el dao
por homocistena requiere cobre y oxgeno y
es pr evenido por catalasa per o no por
superxido dismutasa, sugiriendo que el
perxido de hidrgeno sera responsable del
dao de la clula endotelial. Otros efectos de la
homocistena sobre los vasos sanguneos y
sistema hemosttico incluyen: dao directo de
la clula endotelial a travs de la oxidacin del
colesterol LDL. Inhibicin de la expresin de
trombomodulina y la activacin de PC y
supresin de la expresin de heparan sulfato,
y aumento de la unin a lipoprotena a fibrina.
De esta manera se altera el mecanismo de los
anticoagulantes naturales y se disminuye la
respuesta fibrinoltica. Es importante sealar que
la mayora de los estudios sobre los efectos in
vitro de la homocistena se han demostrado
usando concentraciones muy altas de sta, al
menos un orden de magnitud superior a la
concentracin plasmtica.
Figura 24-3. Metabolismo de la homocistena. PLP, Piridoxal-5-fosfato; FAD, Flavin Adenin Dinucletido.
622
Estudios ms recientes in vivo han entregado
abundante evidencia de que la
hiperhomocisteinemia produce alteraciones
funcionales de los vasos sanguneos; en este
sentido, el aumento en el estrs oxidativo y los
niveles de especies reactivas de oxgeno,
jugaran un papel fundamental en estos cambios
vasculares inducidos por hiperhomocisteinemia.
Aparte de la alteracin vascular funcional,
tambin se ha demostrado que los niveles
aumentados de homocistena promueven el
desarrollo de lesiones ateroesclerticas per se
o las aumenta cuando se asocia a otros factores
de riesgo.
Causas de hiperhomocisteinemia
Causas adquiridas de hiperhomocisteinemia
incluyen la deficiencia de folato, vitaminas B
6
y
B
12
, cofactores esenciales en su metabolismo.
Otra causa frecuente de niveles elevados de
homocistena es la insuficiencia renal crnica.
Drogas que interfieren con el metabolismo del
folato, tales como metotrexato y
anticonvulsivantes, de la vitamina B
12
como
xido ntrico y de vitamina B
6
como teofilina,
pueden provocar alzas moderadas en los niveles
de homocistena.
Defectos genticos que se caracterizan por
niveles muy elevados de homocistena
presentan un riesgo muy alto de desarrollar
pr ecozmente complicaciones vasculares
arteriales y venosas graves. Debido a que los
pacientes con homocistinuria presentan lesiones
ateroesclerticas graves, se postul que la
hiper homocisteinemia moderada podra
constituir un factor de riesgo para enfermedad
arterial, lo que se ha comprobado en una serie
de estudios epidemiolgicos.
Hiperhomocisteinemia y riesgo vascular
La mayora de los estudios de casos y controles
o seccionales cruzados, han demostrado una
asociacin entre la hiperhomocisteinemia y
dao vascular, en la forma de enfermedad
coronaria, cerebrovascular o arterial perifrica.
Sin embargo, en estudios prospectivos en
sujetos sanos al momento de enrolarlos, los
resultados son controvertidos ya que de 12
estudios de este tipo solamente en 5 de ellos
se encontr asociacin entre
hiperhomocisteinemia y riesgo cardiovascular.
Estudios prospectivos en pacientes portadores
de enfermedad coronaria al momento de
ingresar al estudio, han mostrado una relacin
muy significativa entr e los niveles de
homocistena y muerte cardiovascular. Estudios
de meta-anlisis demuestran un riesgo vascular
cuando se combina enfermedad coronaria con
homocigotos del alelo 677T y bajos niveles de
folatos, sin embargo, este polimorfismo no
siempre se asocia a hiperhomocisteinemia.
Estudios de meta-anlisis han demostrado que
el riesgo de incidencia de un primer episodio
de trombosis venosa es 2.5 veces el riesgo
normal y del homocigoto para MTHFR C677T
es 1 si no se asocia a deficiencia de cido flico.
Recientes estudios plantean que esta mutacin
puede proteger del cncer del colon y de
leucemia linftica.
4.1.2. Diagnstico
La homocistena plasmtica existe libre o unida
a protenas y se mide como homocistena
plasmtica total (rango 6 a 15 mol/L).
El diagnstico se hace midiendo la homocistena
plasmtica despus de una noche de ayuno. En
caso de que sus valores sean normales, se
puede efectuar una carga de L-metionina oral
100 mg/kg con medicin de sus niveles a las 4
y 6 horas, cuyo percentil 90 es de 41.3 mol/L
y 58.8 mol/L, respectivamente.
Deben determinarse los niveles de cido flico
srico y de vitamina B
12
y eventualmente
demostrar la mutacin C677T para MTHFR.
4.2. Aumento de los niveles de factores de
la coagulacin
El aumento moderado de los niveles
plasmticos de los factores de la coagulacin
VIII, IX y XI se han asociado a un aumento
marcado del riesgo de trombosis venosa.
Niveles muy altos de factor VIII y IX se asocian
a riesgo de trombosis venosa recurrente. El
origen adquirido o hereditario de estos niveles
elevados de factores es motivo de debate,
aunque se acepta que tiene un importante
componente hereditario especialmente a nivel
del FVIII.
El mecanismo r esponsable de la
hipercoagulabilidad en esta situacin no se ha
aclarado, aunque se ha encontrado
recientemente un aumento importante en la
generacin de trombina en el plasma de
pacientes con niveles elevados de FIX y FXI.
623
5. ESTRATEGIA DIAGNSTICA
La evaluacin indiscriminada de laboratorio en
todo paciente que presenta un episodio de
tr omboembolismo venoso, no aparece
justificada en el momento actual. Aparte de
constituir una prctica de muy alto costo, los
resultados generalmente no se traducirn en
cambios de conducta y la identificacin de
factores de riesgo no modificables generarn
una ansiedad innecesaria en pacientes y
parientes asintomticos. Pacientes con
trombosis arterial no representan buenos
candidatos para investigar defectos
tromboflicos hereditarios.
El estudio de trombofilia debera enfocarse a
aquellos pacientes en los cuales los hallazgos
de laboratorio son con mayor probabilidad
positivos o cambiarn conductas teraputicas.
Entre stos se incluye a pacientes jvenes
(menor es de 45 aos) con tr ombosis
inexplicada, recurrente o en sitios inusuales,
mujer es con mala historia obsttrica y
potenciales usuarias de anticonceptivos orales
con historia personal o familiar de trombosis.
La investigacin de laboratorio a parientes de
primer grado de portadores de defectos
tromboflicos es motivo de controversia y en
caso de hacerlo debe ser acompaada de una
cuidadosa explicacin de los resultados y
consejera especializada.
El estudio de laboratorio debe contemplar un
panel mnimo de pruebas que incluyen los
defectos de mayor prevalencia en la poblacin
y aquellos que aun siendo de baja frecuencia,
se asocian a riesgo alto de trombosis (tabla 24-
5).
Tabla 24-5 Panel mnimo de estudio de las trombofilias
Antitrombina III, ensayo funcional
Protena C, ensayo funcional
Protena S libre, ensayo antignico
Resistencia a la protena C activada
Mutacin G20210A de la protrombina
Anticuerpos antifosfolpidos (AL, Ac aCL)
Homocistena plasmtica
AL, Anticoagulante lpico, Ac aCL, Anticuerpos anticardiolipina
El momento en que se realiza el estudio de
laboratorio tambin es una variable importante
a considerar. Los episodios tromboemblicos
agudos, con o sin tratamiento concomitante,
pueden influir de modo importante en los
resultados y dificultar su interpretacin. Por esta
razn se recomienda efectuar la investigacin
de laboratorio 6 meses despus del episodio
agudo. Debido a que el uso de anticoagulantes
orales afecta los valores de la PC, PS el estudio
no se debiera realizar antes de dos semanas de
suspendido el tratamiento.
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625
1. Introduccin
2. Frmacos antiplaquetarios
2.1. Mecanismo de accin de los antiplaquetarios
2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el control del
tratamiento con antiplaquetarios
2.3. Bases farmacolgicas de los frmacos antiplaquetarios
2.3.1. cido acetilsaliclico
2.3.2. Clopidogrel
2.3.3. Dipiridamol
2.3.4. Eptifibatide
2.3.5. Ticlopidina
2.3.6. Tirofiban
3. Anticoagulantes
3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas
3.1.1. Historia de las heparinas
3.1.2. Composicin qumica de la heparina
3.1.3. Mecanismo de accin de la heparina: Efecto sobre
la AT-III
3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el control del
tratamiento con heparina
3.1.5. Farmacocintica de las heparinas
3.1.6. Efectos secundarios y reacciones adversas del uso
de heparinas
3.1.7. Contraindicaciones
3.1.8. Indicaciones teraputicas
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
Jorge Aldunate O. y Mara Jess Vial C.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
25
3.2. Anticoagulantes orales
3.2.1. Generalidades
3.2.2. Mecanismos de accin de los anticoagulantes
orales
3.2.3. Frmacos anticoagulantes orales disponibles en
Chile
3.2.4. Interacciones de los anticoagulantes orales
3.2.5. Mecanismos de interaccin fa rmacolgica
3.2.6. Efectos secundarios de los anticoagulantes orales
3.2.7. Monitorizacin del tratamiento anticoagulante oral
3.2.8. Indicaciones clnicas de la terapia anticoagulante
oral
3.2.9. Contraindicaciones de terapia anticoagulante oral
3.2.10. Resistencia a los anticoagulantes orales
4. Frmacos fibrinolticos
4.1. Proceso fibrinoltico
4.2. Uso mdico del proceso fibrinoltico
4.3. Frmacos anticoagulantes fibrinolticos disponibles en
Chile.
5. El futuro en el tratamiento antitrombtico
626
RESUMEN
La trombosis puede producir la obstruccin de un vaso sanguneo y est implicada en varias
enfermedades de alta morbimortalidad (infarto de miocardio, infarto cerebral, tromboembolismo
pulmonar). La respuesta hemosttica, es la sumatoria de eventos celulares y plasmticos. Ambos
tipos de procesos pueden ser afectados por frmacos que cuando previenen la formacin y el
crecimiento de un trombo, o cuando lisan un trombo existente, se les conoce como agentes
antitrombticos. Actualmente, existen tres clases de frmacos disponibles para uso clnico: los
agentes antiplaquetarios, los medicamentos anticoagulantes y las drogas trombolticas.
Los frmacos antiplaquetarios son un grupo de medicamentos que acta sobre la agregacin
plaquetaria, siendo el ms clsico el cido acetilsaliclico. Su accin se produce al inhibir
irreversiblemente el metabolismo de produccin del cido araquidnico de las plaquetas, evitando
su agregacin y por ende el crecimiento del trombo.
Los frmacos anticoagulantes evitan el crecimiento del trombo, siendo la heparina el anticoagulante
de uso parenteral ms utilizado, acta potenciando el efecto de la Antitrombina III, anticoagulante
natural y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores activados de la coagulacin,
fundamentalmente la trombina o factor II, el factor X activado, el factor IX activado y el factor XI
activado.
Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grandes familias de drogas, las cumarinas y las
inandionas, siendo los ms utilizados, el acenocumarol y la warfarina. Su mecanismo de accin es
interferir en la sntesis de vitamina K, y por ello, afectando la produccin de los factores de la
coagulacin IX, X, VII, II, y de las protenas C y S, todos los cuales son dependientes de la vitamina
K. El objetivo principal del tratamiento anticoagulante oral es mantener niveles ptimos de
anticoagulacin para evitar episodios trombticos o recurrencias.
Los frmacos fibrinolticos activan la plasmina, proteasa que acta sobre las molculas de fibrina
que forman parte del cogulo y por tanto provocando su lisis y permitiendo la recanalizacin de
los vasos sanguneos que se encuentran obstruidos. Este tipo de tratamiento antitrombtico es el
nico tratamiento verdaderamente curativo, aunque tiene importantes riesgos hemorrgicos.
1. INTRODUCCIN
Alrededor de 1850, Rudolf Virchow, patlogo
alemn, postul dos trminos asociados a la
inflamacin de las venas, la trombosis y la
embolia. En una vena, localmente se podan
asociar tres elementos: (a) cambios en la pared
de los vasos por dao del endotelio, (b)
disminucin del flujo sanguneo (stasis
sanguneo) y (c) cambios en la sangre
(hipercoagulabilidad). Esta trada de elementos,
hoy conocida como la trada de Virchow, daban
cuenta de la generacin de un trombo venoso,
el cual si se soltaba y circulaba por la sangre,
se transformaba en un mbolo.
Hoy en da, se sabe que si se produce una
seccin de un vaso, se activa un conjunto de
clulas y protenas que transporta la sangre,
interactuando con la pared lesionada. Tales
elementos activados provocan la conversin de
la sangre, desde su estado lquido a una
sustancia slida (cogulo) que se deposita
alrededor y en el interior de la pared actuando
como tapn, pr oceso conocido como
hemostasia. Si en lugar de existir una ruptura
del vaso, en la parte interna de su pared se
produce una grieta o una rugosidad, se
activarn los mismos mecanismos y se producir
tambin un cogulo en el interior del vaso, en
este caso, se habla de trombosis.
La trombosis, es una complicacin importante
de varias condiciones mdicas y quirrgicas, que
pueden ser prevenidas o ser efectivamente
tratadas.
Hemostasis y trombosis
La respuesta hemosttica es la sumatoria de
eventos celulares y plasmticos, siendo los
primeros ms significativos en las arterias, por
su accin rpida y los segundos, por ser ms
lentos, ms importantes en la respuesta de las
venas.
627
Ambos tipos de pr ocesos, celulares y
plasmticos, se interrelacionan y se amplifican,
pero tambin se regulan, impidiendo que el
fenmeno hemosttico se generalice,
provocando una oclusin general de los vasos
sanguneos. Es importante sealar aqu, que
independiente de cul sea el mecanismo ms
importante, siempre se activan, los procesos
celulares y plasmticos:
a) Procesos celulares. Son generados
principalmente por las plaquetas. stas actan
per se y por la liberacin de factores propios.
Adems, la vasoconstriccin permite la accin
de las plaquetas (ver captulo 19). La funcin
primordial de las plaquetas es agregarse para
for mar el tr ombo (primera etapa de la
hemostasia). Esta funcin est determinada por
4 caractersticas: (a) capacidad de adhesin. Al
adherirse las plaquetas al endotelio vascular
lesionado, liberan sustancias que ayudan a
contrarrestar la lesin, entre ellas destaca la
serotonina un potente agente vasoconstrictor
que pr oduce contraccin de las clulas
vasculares musculares lisas, reduciendo, el flujo
sanguneo; (b) liberacin de grnulos desde el
interior de la plaqueta, hacia la superficie. Esta
reaccin se desencadena por accin de la
trombina, el colgeno o el ADP. La liberacin
de los grnulos genera liberacin de ADP y otros
agonistas plaquetarios, creando una reaccin en
cadena, aumentando la agrupacin plaquetaria,
proceso que se conoce como activacin
plaquetaria, (c) una agregacin plaquetaria
reversible, en un primer momento, y luego (d)
la agregacin irreversible, que aparece cuando
se organiza el trombo.
En la adhesin de las plaquetas a la pared del
vaso sanguneo tiene un rol fundamental el
factor de von Willebrand (ver captulos 19 y 20).
La adhesin provoca la liberacin de los
grnulos plaquetarios, que llevan a que las
plaquetas cambien su forma, exponiendo ms
molculas, GPIIb-IIIa, que posibilita la
agregacin plaquetaria mediante puentes de
fibringeno. La sumatoria de estos eventos
pr oduce el tapn plaquetario, el que al
depositarse sobre endotelio sano, hace que este
tejido libere substancias que tienen efecto
antiagregante plaquetario provocando la
limitacin del crecimiento del tapn de
plaquetas. El AMP cclico tiene un efecto
opuesto al ADP, ya que inhibe la agregacin
plaquetaria; as los metabolitos que aumentan
el AMPc como la prostaciclina (PGI
2
) y el xido
ntrico endoteliales contrarrestan la agregacin.
b) Procesos plasmticos. La r eaccin
bioqumica central del proceso de coagulacin,
es la transformacin de fibringeno a fibrina,
molcula que al polimerizar produce un soporte
donde se depositan clulas y factor es
sanguneos que llevan a la generacin del
cogulo o el trombo, segn sea la lesin que
haya sufrido el vaso sanguneo.
Una serie de protenas presentes en el plasma
(factor es de la coagulacin) pr oducidas
principalmente en el hgado, reaccionan en
cascada, activndose, pr oduciendo la
coagulacin de la sangre (ver captulo 20). La
activacin de la coagulacin lleva a la
transformacin de protrombina a trombina,
molcula que a su vez transforma el fibringeno
a fibrina (figura 25-1).
Figura 25-1. Esquema del Sistema de la coagulacin.
628
Frmacos antitrombticos
La trombosis puede producir la obstruccin de
un vaso sanguneo y est implicada en varias
enfermedades de alta morbimortalidad (infarto
del miocardio, infarto cerebral, tromboembolismo
pulmonar). Actualmente, tres clases de
frmacos estn disponibles para ello: agentes
antiplaquetarios, frmacos anticoagulantes y
medicamentos trombolticos. Los primeros dos
grupos previenen la formacin y crecimiento
del trombo, mientras que el tercer grupo lisa el
trombo previamente existente. En este captulo
se describirn los aspectos ms relevantes sobre
estos tres tipos de frmacos.
2. FRMACOS ANTIPLAQUETARIOS
Las plaquetas participan en la hemostasis, pero
tambin en condiciones patolgicas de
tromboembolismo intravascular (ver captulo
19). La base de estos trastor nos, es la
agregacin plaquetaria, por eso esta etapa es
blanco de los frmacos que buscan evitar o
controlar la activacin plaquetaria en sitios sin
ruptura del endotelio.
En los sitios donde exista lesin o disfuncin
endotelial, las plaquetas se adhieren mediante
receptores especficos localizados en su
membrana (GPIb) al factor de von Willebrand,
el cual a su vez, se une al colgeno del
subendotelio vascular; la adhesin plaquetaria
estimula la secrecin de ADP, a partir de los
grnulos densos y estimula la actividad de la
enzima fosfolipasa C, presente en la membrana
plaquetaria y cuya funcin es desencadenar la
sntesis de cido araquidnico, prostaglandinas
y tromboxano A2. Luego, la activacin de las
plaquetas tiene lugar por dos vas principales,
la va de la ciclooxigenasa y una va dependiente
de ADP.
Las plaquetas activadas liberan ADP y activan
la fosfolipasa A
2
. Lo anterior tiene como
consecuencia, la hidrlisis del cido
araquidnico pr esente en la super ficie
plaquetaria, el cual es metabolizado por la
ciclooxigenasa para formar prostaglandinas G
2
y H
2
, y finalmente tromboxano A
2
por accin
de la enzima tromboxano sintetasa (figura 25-
2).
Figura 25-2. Esquema representativo de la sntesis de tromboxano A
2
.
2.1. Mecanismo de accin de los
antiplaquetarios
Los medicamentos que afectan a las plaquetas
han tenido un gran desarrollo en los ltimos
aos, principalmente por su utilidad para
pr evenir y tratar el desarr ollo de la
aterotrombosis. Un frmaco antiplaquetario
ideal es aquel que afecta solo una actividad
enzimtica en una va metablica de la clula.
En tr minos generales los fr macos
antiplaquetarios, segn su mecanismo de
accin, se diferencian segn sea su efecto,
reversible o irreversible, es decir, si actan
inhibiendo reversiblemente una actividad
enzimtica de las plaquetas o si su accin sobre
la funcin enzimtica plaquetaria, es
permanente.
El ms clsico de los frmacos antiplaquetarios
es sin lugar a dudas, el cido acetilsaliclico
(AAS), conocido por aspirina. Su accin se
produce al inhibir irreversiblemente, inhibiendo
la enzima prostaglandina H sintetasa, enzima
que sintetiza la prostaglandina H2, precursor
de la formacin del tromboxano A
2
. La aspirina
acetila el grupo hidroxilo de la serina 529 de la
enzima, la cual tiene dos actividades catalticas
difer entes, por una parte acta como
ciclooxigenasa I (COX I), participando en la
formacin de la prostaglandina G
2
, y tambin
lo hace como hidroperoxidasa reduciendo dos
629
electrones de esa prostaglandina y produciendo
as, Prostaglandina H
2 .
La O-acetilacin provoca
la prdida permanente de la actividad Cox I, en
cambio, la actividad de peroxidasa no es
afectada. La inactivacin de la Cox I es la base
de la accin antitrombtica de la aspirina, pero
tambin es la causa de su principal efecto
adverso, el sangramiento gstrico.
Existen dos tienopiridinas, la ticlopidina y el
clopidogrel, que afectan irreversiblemente la
agregacin plaquetaria dependiente de ADP.
Aunque no est claramente demostrado, se
postula que ambos frmacos actuaran a travs
de un(os) metabolito(s) intermediario(s), que se
originara(n) en el hgado. La inactivacin por
las tienopiridinas produce el bloqueo del
receptor P2Y
12
de las plaquetas, sitio donde
fisiolgicamente se une el ADP necesario para
la agregacin plaquetaria. El clopidogrel acta
ms rpido que la ticlopidina.
La Cox I, la GP IIb/IIIa, el r eceptor de
prostaglandina H
2
/ tromboxano A
2
y el
receptor P2Y
12
son protenas plaquetarias
posible de inhibir por accin medicamentosa.
Se ha estudiado principalmente, la inhibicin
reversible de la GP IIb/IIIa, la cual no muestra
un efecto clnico beneficioso, peor an, se
provoca un aumento de los sangramientos dosis
dependiente. En cambio, frmacos que actan
como antagonistas de la GP IIb/IIIa s tienen
utilidad clnica (tirofiban y eptifibatide).
En el caso del dipiridamol, su mecanismo de
accin es poco claro, se conoce que incrementa
los niveles de AMP cclico por inhibicin de la
fosfodiesterasa, y por ende, inhibe la
reutilizacin de adenosina, es poco eficaz por
s solo aunque parece potenciar la accin
antiplaquetaria de la aspirina.
2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el
control del tratamiento con antiplaquetarios
En general, los frmacos antiplaquetarios,
inhiben la agregacin plaquetaria, pero no
parecen afectar ni la viabilidad ni el recuento
de plaquetas. La forma de controlar la accin
de los agentes antiplaquetarios es midiendo el
resultado de su accin farmacolgica, por ello,
es esperable la prolongacin del tiempo de
sangra. Por otra parte, es importante la
monitorizacin del hematocrito y de la
hemoglobina para pesquisar eventuales
hemorragias ocultas, secundarias al tratamiento.
2.3. Bases farmacolgicas de los frmacos
antiplaquetarios
2.3.1. cido acetilsaliclico
La capacidad del AAS de actuar como
antiagregante plaquetario define sus usos
clnicos en la prevencin del infarto agudo de
miocardio (IAM) y en la disminucin del riesgo
de trombosis en portadores de prtesis de
vlvulas cardacas.
Los efectos analgsicos, antipirticos y
antiinflamatorios del AAS se deben a las
asociaciones de las porciones acetilo y salicilato
de la molcula intacta, como tambin a la accin
del metabolito salicilato activo. Al administrarse
por va oral, su absorcin es rpida. Un alto
porcentaje del frmaco se une a protenas, lo
cual produce que en casos de hipoalbuminemia
aumenta la concentracin plasmtica, con
concentraciones bajas de albmina del frmaco.
Se elimina por va renal como cido saliclico
libre y como metabolitos conjugados.
Como antitrombtico, las indicaciones son
pr evenci n y tratami ento de tr ombosi s
venosas o arteriales y en la prevencin del
infarto de miocardio en pacientes con angina
inestable.
La dosificacin como antitrombtico es una
dosis de 100 a 300 mg/da, luego de un IAM o
de un accidente isqumico transitorio.
En el uso como antitrombtico de la aspirina,
las reacciones adversas ms comunes como
nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, y
gastritis, no son muy frecuentes, debido a las
bajas dosis r equeridas para accin
antiplaquetaria, respecto de las dosis utilizadas
para sus acciones analgsica, antipirtica y
antiinflamatoria. En pacientes con antecedentes
de lcera pptica, gastritis o anormalidades de
la hemostasis, hay que evaluar las ventajas de
su uso respecto del riesgo de hemorragias.
Al administrarse puede interaccionar con
otr os medi camentos que se unen a l as
protenas, por ej., tiroxina, penicilina sdica,
fenitona, produciendo cambios en las dosis
requeridas de estos frmacos. Potencian su
efecto de los anticoagulantes orales lo cual
puede llevar a valores de INR (ver punto 32.7)
por enci ma de l os r equeri dos como
prevencin trombtica.
630
2.3.2. Clopidogrel
Se administra en dosis de 75 mg/da. A las 2
horas, se observa inhibicin de la agregacin
plaquetaria y el estado estacionario se alcanza
entre el 3 y 7 das, con una inhibicin del 40%
al 60% de la agregacin plaquetaria.
El Clopidogrel se metaboliza muy rpidamente,
por lo que la molcula original se encuentra en
cantidades mnimas en la circulacin, y adems
tiene una alta unin a protenas plasmticas. Se
excr eta por va r enal (50%) y por las
deposiciones (45%).
El frmaco es bien tolerado, presentando efectos
adversos similares que la aspirina. Se debe
administrar con precaucin en pacientes con
riesgos de hemorragia. En casos de ciruga
programada, el clopidogrel se debe suspender
7 das antes, ya que prolonga el tiempo de
sangra y no debe usarse en casos de lcera
pptica sangrante y de hemorragia intracraneana.
El clopidogr el interacciona con otr os
antiplaquetarios como el AAS; se debe tener
en consideracin el efecto sinrgico sobre la
agregacin plaquetaria. Con las heparinas, el
activador tisular del plasmingeno
recombinante (rt-PA) y los anticoagulantes
orales, pueden ocurrir efectos sinrgicos sobre
la coagulacin.
2.3.3. Dipiridamol
En dosis de 300 a 600 mg/da dipiridamol, se
usa conjuntamente con anticoagulantes orales,
en la pr evencin del tr omboembolismo
originado en las vlvulas cardacas mecnicas.
La absorcin es variable y lenta, lo mismo que
sus niveles plasmticos, que alcanzan su peak
mximo a los 90 minutos. Se metaboliza en el
hgado por glucuronoconjugacin y se elimina
por va biliar, mediante el pr oceso de
recirculacin entero-heptica.
Las reacciones adversas ms frecuentes son
nuseas, vmitos, diarrea y cefalea. En dosis
altas produce hipotensin por ser un fuerte
vasodilatador, por lo cual su uso debe evitarse
en pacientes con trastornos hemodinmicos. Al
asociar dipiridamol con otr os agentes
antiplaquetarios, con heparina, con
anticoagulantes orales, o con trombolticos
(estreptoquinasa o uroquinasa) hay que evaluar
las ventajas de su uso con el aumento del riesgo
hemorrgico.
2.3.4. Eptifibatide
La principal indicacin de eptifibatide es la
prevencin del IAM y por ende de la muerte
en pacientes con angina inestable o con IAM
no Q, cuando ellos requieren tratamientos con
intervencin coronaria percutnea, como
tambin en pacientes sometidos a angioplasta
coronaria transluminal percutnea (ACTP) y
aterectoma.
Se administra simultneamente en inyeccin
endovenosa asociado a una solucin para
infusin. En pacientes con angina inestable o
IAM no Q, se inicia el tratamiento con una dosis
de 180 mg/kg seguido de una infusin continua
de 2 ng/Kg/minuto hasta por 72 horas. Si
durante el tratamiento, se realiza algn
procedimiento intervencionista, la infusin debe
seguir por 24 horas post-intervencin. En
cambio, si el paciente requiere de ciruga de
urgencia, la infusin debe suspenderse de
inmediato.
La contraindicacin ms importante de uso de
eptifibatide es una hemorragia activa importante
de cualquier origen; el uso clnico en otras
situaciones como INR > 2,0, trombocitopenias,
entr e 50.000 a 100.000 plaquetas/L,
patologas hematolgicas, etc., deben ser
evaluadas segn las condiciones particulares
del paciente a tratar.
Por otra parte, la reaccin adversa ms descrita
al usar este medicamento es la hemorragia. El
riesgo de hemorragia es ms comn en el sitio
de acceso, en aquellos pacientes sometidos a
intervencin arterial percutnea. El uso de
eptifibatide a dipiridamol, ticlopidina,
clopidogrel y anticoagulantes orales debe
evitarse, pues se potencia su accin; en cambio,
no est claramente definido qu ocurre al asociar
este medicamento con frmacos trombolticos.
2.3.5. Ticlopidina
La ticlopidina, luego de una administracin oral
de 250 mg, se absorbe rpidamente y alcanza
su peak plasmtico a las 2 horas; se absorbe
ms de un 80%. Presenta alta afinidad por las
protenas plasmticas y su metabolizacin
heptica es casi en un 100%. Se indica
principalmente, como alternativa a otros
agentes antiplaquetarios, en dosis de 250 500
mg da.
Las reacciones adversas ms observadas son:
631
diarrea, nuseas, dispepsia, prurito y dolor
gastrointestinal. La ticlopidina puede aumentar
la accin de la antipirina y puede ocasionar lo
mismo con otr os fr macos que tengan
metabolismo heptico.
Como en otr os antiplaquetarios, las
contraindicaciones ms importantes del uso de
ticlopidina son los trastornos hemostticos o las
hemorragias activas.
2.3.6. Tirofiban
Este medicamento se usa en forma endovenosa
en pacientes coronarios (angina inestable) para
prevenir eventos isqumicos, en especial si se
les r ealizar aterectoma o angioplasta
coronaria.
En pacientes con angina inestable o IAM no Q,
inicialmente se administra en infusin de 0,4
g/kg/min por 30 minutos, luego en una dosis
de mantenimiento de 0,1 g/kg/min. La
infusin debe mantenerse por 12 a 24 horas
luego de la angioplasta o de la aterectoma en
estos pacientes se combina con heparina, pero
debe suspenderse si el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPA) supera
los 180 segundos. En procedimientos como una
angioplasta o una aterectoma, el tirofiban se
inicia con un bolo de 10 g/kg administrado en
3 minutos, luego en una infusin de
mantenimiento de 0,15 g/kg/min, la que se
debe mantener por 36 horas, siempre que el
TTPA sea <180 seg. En nefrpatas crnicos la
dosis debe ser un 50% del resto de los
pacientes.
El tirofiban est contraindicado en pacientes con
hemorragias masivas actuales, accidentes
vascular es enceflicos hemorrgicos,
aneurismas o con antecedentes de reacciones
adversas al frmaco.
Los frmacos antiplaquetarios disponibles en
Chile, se detallan en la tabla 25-1.
Tabla 25-1. Frmacos antiplaquetarios disponibles en Chile
Frmaco Principio activo Presentacin Laboratorio
Agrastat Tirofiban Vial de 50 ml contiene 12,5 mg. Merck Sharp & Dohme
Artevil Clopidogrel Comprimidos recubiertos de 75 mg Drugtech
Ateroclar Clorhidrato de Grageas de 250 mg Drugtech
ticlopidina
Cardioaspirina cido acetilsaliclico Comprimidos microencapsulados Bayer
de 100 mg
Dipiridamol Dipiridamol Comprimidos de 75 mg Laboratorio Chile
Ecotrin cido acetilsaliclico Comprimidos con recubrimiento GlaxoSmithKline
entrico de 325 mg o 100 mg
Integrilin Eptifibatide Inyeccin en bolo: 10 ml, 2 mg/ml. Schering Plough Essex
Infusin endovenosa:100 ml,
0,75 mg/ml
Persantin Dipiridamol Cpsulas de 250 mg Boehringer Ingelheim
Plaquetil Clorhidrato de Grageas de 75 mg Rider
ticlopidina
Plavix Clopidogrel Comprimidos recubiertos de 75 mg Sanofi-Synthelabo
Thrombo AS cido acetilsaliclico Comprimidos con recubrimiento Merck
entrico de 100 mg
Ticinil Dipiridamol Cpsulas de 75 mg Labomed
Ticlid Clorhidrato de Comprimidos recubiertos de 250 mg Sanofi-Synthelabo
ticlopidina
632
3. FRMACOS ANTICOAGULANTES
Los frmacos anticoagulantes se agrupan en dos
tipos, parenterales y orales.
3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas
3.1.1. Historia de las heparinas
La heparina fue descubierta en 1916 por
McLean, aislndola del hgado (de ah su
nombre). Desde el principio se observ una
accin anticoagulante, permitiendo conservar
sangre sin que sta se coagulara. Se utiliz como
tratamiento anticoagulante por primera vez en
1938, en un tromboembolismo pulmonar y
desde entonces se crey que los efectos
anticoagulante-antitrombina y antitrombtico
iban ntimamente unidos, utilizndose las
pruebas de coagulacin (tiempo de coagulacin
en tubo y posteriormente TTPA y/o tiempo de
trombina) para controlar la dosis a administrar.
En un principio slo exista una sal sdica, lo
que obligaba a su administracin por va
endovenosa. La obtencin de una sal clcica a
inicios de los aos 1970 permite su uso
subcutneo y de esta forma su aplicacin como
profilaxis.
En 1980 se fracciona buscando evitar efectos
secundarios (trombocitopenia) y casualmente se
halla una fraccin que posee actividad
antitrombtica pero carece de la actividad
antitrombina.
3.1.2. Composicin qumica de la heparina
Se deben distinguir entre la heparina no
fraccionada o tradicional y la heparina
fraccionada o de bajo peso molecular.
Heparina no fraccionada
Es una sustancia natural, presente en todos los
vertebrados. Hallndose particularmente en el
hgado, pulmn e intestino de los mamferos.
En condiciones normales no existe heparina en
circulacin y su equivalente sera el sulfato de
heparn (un heparinoide), que se encuentra en
el endotelio, en contacto con la sangre y
contribuira a la no trombogenidad del endotelio
vascular.
La heparina no posee un peso molecular fijo ya
que est formado por mltiples cadenas de
pesos moleculares variables lo que le otorga
una gran heterogeneidad. Todas las cadenas
estn integradas por la combinacin de dos
azucares, el cido urnico y la glucosamina. La
longitud de cada cadena es variable y aunque
la mayora de las cadenas poseen ms de 18
azcares, la media es de 50 azcares por
cadena, con un peso molecular medio de 15
kDa. A pH fisiolgico es un compuesto aninico,
por eso se fija de forma inespecfica a numerosos
compuestos biolgicos y protenas plasmticas,
provocando que la actividad farmacolgica se
presente sobre otros sistemas distintos de la
coagulacin sangunea (metabolismo lipdico,
crecimiento celular, fibrinolisis, inflamacin, etc.)
La heparina se une a la antitrombina III (AT-III)
uno de los inhibidores naturales del sistema de
la coagulacin, a travs de una combinacin de
5 azcares sucesivos (pentasacrido). Esto
aumenta muy significativamente la capacidad
anticoagulante de la AT-III (ver captulo 20).
Para que se produzca el efecto anticoagulante
es necesario que la AT-III neutralice la enzima
coagulante activa: factor II activado o trombina,
factor X activado (FXa) y factor IX activado)
(FIXa). Esta neutralizacin se realiza mediante
dos mecanismos:
a) Mecanismo de estabilizacin. Zonas de la
molcula de heparina, distintas del
pentasacrido, se unen a los factores de la
coagulacin activos y permiten que la AT-III
confor macionalmente modificada por el
pentasacrido se pueda unir al sitio activo. En
este caso la molcula de heparina debe ser lo
suficientemente larga como para permitir que
por un lado se una a la superficie del factor y
por otro a la AT-III.
b) Mecanismo de inhibicin del centro activo.
Por neutralizacin mediante unin con el centro
activo de la AT-III, que ha sufrido un cambio
alostrico al fijrsele el pentasacrido.
No todos los factores de la coagulacin que
pueden ser inhibidos por la AT-III requieren la
accin de los dos mecanismos para neutralizar
su actividad coagulante. As, mientras que la
trombina precisa de los dos mecanismos, al FXa
le es indiferente el tamao de la molcula.
La heparina se dosifica en Unidades
Internacionales (UI), por referencia a un estndar,
variando la cantidad de miligramos en relacin
al nmer o de Unidades que posee. Por
definicin una UI es igual a una Unidad AT y
una unidad anti-FXa.
633
Heparina fraccionada o de bajo peso
molecular
Se producen por la despolimerizacin, qumica
o enzimtica de la heparina convencional. Existe
una gran proporcin de cadenas que poseen
18 azcares o sea 5 kDa; por debajo de esta
longitud los efectos de la heparina cambian
desde el punto de vista enzimtico, como su
farmacocintica.
Por lo anterior, las heparinas de bajo peso
molecular, poseen poca accin inhibidora de la
trombina y en cambio conservan la accin
inhibidora sobre el FXa.
Dado que varan los mtodos utilizados para la
preparacin de las distintas heparinas, se ha
hecho difcil consensuar sobre la UI a elegir y
ya que todas poseen actividad antiXa se ha
escogido esta propiedad para definir las
unidades, pero este trmino se halla sujeto a
variaciones por el mtodo usado en la
determinacin del FXa, dficit de un estndar y
la falta de contribucin de la longitud de la
cadena al efecto anticoagulante. En la prctica
se debe tener en cuenta que a pesar de que las
actividades son equivalentes, los productos son
distintos entr e s y no pueden ser
intercambiados. La nadroparina (Fraxiparina) y
la enoxiparina (Clexane) poseen pesos
moleculares similares (4,5 kDa), aunque difieren
en el mtodo usado para su obtencin
despolimerizando la heparina tradicional; vara
tambin la dosificacin: la nadroparina clcica
se expresa en unidades propias (Choay),
mientras que la enoxiparina sdica lo hace en
miligramos.
Hoy existe un estndar internacional, una UI
anti-FXa al que se refieren las dos heparinas: 1
Unidad Instituto Choay (Unidades Fraxiparina)
= 0.41 UI y 1 mg de enoxiparina (Clexane) =
100 UI.
3.1.3. Mecanismo de accin de la heparina:
Efecto sobre la AT-III
Las heparinas no fraccionadas, actan
potenciando el efecto de la AT-III,
anticoagulante natural que tiene la capacidad
de neutralizar algunos de los factores activados
de la coagulacin, fundamentalmente la
trombina (factor IIa), el F-Xa, F-IXa y F-XIa.
Esta neutralizacin se realiza por bloqueo del
centro activo, en una unin que se realiza con
lentitud, pero la velocidad de esta reaccin
puede acelerarse por cambios alostricos (de
estructura terciaria) de la AT-III, como los que
se producen al unirse esta protena con la
heparina, especialmente con el fragmento
pentasacrido de la heparina.
Algunos factores de la coagulacin activados,
como la trombina, para ser neutralizados
rpidamente por la AT-III, necesitan la unin de
la heparina, por ello cuando la heparina es de
cadena corta, como sucede con las heparinas
de bajo peso molecular no se produce esta
neutralizacin. Esta circunstancia explica la
ausencia de actividad antitrombnica de las
heparinas de bajo peso molecular. En cambio s
poseen la capacidad de potenciar la
neutralizacin de aquellos factores activados
que no requieren ser inmovilizados por la
heparina para su rpido acoplamiento con la AT-
III, como sucede con el FXa.
3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el
control del tratamiento con heparina
El mecanismo de accin de las heparinas de bajo
peso molecular, limitado al FXa explica que slo
altere moderadamente el TTPA, ya que no se
altera la trombina y slo afecta al FXa, mientras
que en el caso de la heparina no fraccionada, se
produce adems una marcada reduccin de la
trombina, prolongando el TTPA. Es por lo tanto,
la prueba que se ha seleccionado para
comprobar su efecto cuando se usa la heparina
no fraccionada. Si solo se usara el tiempo de
trombina, se limitara el estudio de su efecto
sobre esta protena.
En el caso de las heparinas de bajo peso
molecular, la alteracin que producen del TTPA
es muy moderada, no sirviendo esta
determinacin para controlar su efecto. Para su
monitorizacin se debera usar la cuantificacin
del FXa; esta tcnica es engorrosa y difcilmente
se realiza de urgencia.
3.1.5. Farmacocintica de las heparinas
Heparina no fraccionada
La farmacocintica de la heparina no fraccionada
tiene en cuenta su cantidad. As a bajas dosis o
a las dosis habituales, las cadenas de alto peso
molecular de que est formada esta heparina,
se eliminan por un sistema saturable en el
sistema reticuloendotelial o en el endotelio. La
cintica de aclaramiento plasmtico se
denomina no-lineal puesto que las constantes
de aclaramiento dependen de la dosis y la va
634
de administracin. La vida media plasmtica es
de 60 a 90 minutos.
Por lo anterior, en caso de querer realizar una
heparinizacin mediante administracin
discontinua por va endovenosa, deben
practicarse inyecciones cada dos horas,
aumentar este intervalo somete al paciente a
periodos de fuerte anticoagulacin, seguidos de
periodos en que no se detecta heparina.
Cuando se realiza una heparinizacin por va
endovenosa continua, el tiempo que se tarda
en alcanzar un equilibrio es de 6 horas, por ello
se aconseja antes de iniciar esta forma de
tratamiento, administrar una alta dosis inicial de
heparina para de esta for ma alcanzar
rpidamente el rango teraputico. Entonces se
provoca una situacin en que no existe una
relacin simple entre la concentracin alcanzada
y la dosis administrada, ya que la eliminacin
de la heparina es ms rpida cuando son
menores las concentraciones.
Si se inyecta heparina clcica subcutnea el
peak plasmtico se alcanza a las 2 a 3 horas
de la inyeccin y su aclaramiento plasmtico se
ver influenciado por la velocidad de absorcin
y su eliminacin. Su biodisponibilidad es
excelente. Las dosis diarias son casi idnticas a
las usadas en tratamiento curativo y deben
realizarse dos inyecciones diarias.
Cuando se administran pequeas cantidades de
heparina sta se elimina por el sistema
reticuloendotelial o el endotelio, pero este
sistema es saturable, y cuando se alcanza se
produce una eliminacin renal, cuya velocidad
es mucho ms lenta (3 a 4 horas). Aunque esta
dosis raramente se alcanza en tratamientos
habituales.
Existen situaciones en que se produce una
absorcin de la heparina por protenas del tipo
reactivo (Fibringeno, fibronectina, etc.)
impidiendo su accin. Esta circunstancia debe
conocerse cuando al intentar monitorizar un
tratamiento heparnico se observa que no
aumenta la capacidad de alterar el TTPA con la
dosis administrada, obligando a aumentar la
cantidad de heparina a administrar y llegando a
sospechar una resistencia a la heparina.
Dado que la heparina se neutraliza por el sistema
reticuloendotelial y el endotelio, existe una gran
variabilidad entre individuos, as, como en el
mismo individuo, vara con el tiempo y el estado
del sujeto. Si a esto agregamos los efectos
neutralizantes de las protenas plasmticas, se
comprende la necesidad de monitorizar este
tratamiento.
Heparina de bajo peso molecular
La administracin de la heparina de bajo PM se
realiza por va subcutnea, alcanzando un
peak plasmtico a las 2 3 horas. Las pocas
cadenas largas que poseen estas heparinas se
neutralizan por el sistema reticuloendotelial
pero con un menor aclaramiento. El resto de
cadenas pequeas se elimina por el rin de
for ma muy lenta. La vida media de la
eliminacin de la actividad anti FXa es de 3 a 4
horas. El tiempo medio de permanencia de la
heparina de bajo PM en el compartimento
plasmtico es de varias horas, permitiendo la
administracin de slo una a dos inyecciones al
da.
Si no existe insuficiencia renal, no es necesario
monitorizar la cantidad de heparina de bajo PM
a administrar, dada la poca variabilidad
interindividual que existe y las pocas variaciones
que se producen en el transcurso del tiempo.
Al ser la heparina un anticoagulante ser
incompatible con el uso simultneo de otros
frmacos antitrombticos entendindose como
tales los antiagregantes plaquetarios (aspirina,
ticlopidina, etc.), fibrinolticos y anticoagulantes
orales (warfarina y acenocumarol), dado que se
potencian sus efectos anticoagulantes y
aumentan el riesgo de efectos secundarios. Sin
embargo, a esta premisa deben realizarse varias
observaciones:
Heparina y anticoagulante oral. La heparina
posee una accin inmediata, mientras que los
anticoagulantes orales tardan ms de un da en
presentar su accin anticoagulante, por lo tanto,
cuando se desea pasar de tratamiento inyectable
a oral, si se suprimiera la heparina para iniciar
tratamiento con los anticoagulantes orales
existira un periodo en que el enfermo no se
hallara correctamente anticoagulado. Por lo
anterior, debe iniciarse el tratamiento con
anticoagulantes orales sin retirar el tratamiento
heparnico, y monitorizar el efecto que produce
el anticoagulante oral, con el tiempo de
protrombina (TP) y cuando se alcanza el nivel
de anticoagulacin esperado se suspende la
administracin de heparina.
Heparina y aspirina. En algunos enfermos y
todava en el plano experimental, se asocia la
administracin de heparina con pequeas
635
cantidades de aspirina, as se observa en
pacientes sometidos a tratamientos con
angioplastas o en accidentes isqumicos
miocr dicos. Los resultados se hallan
pendientes de validacin por expertos
mundiales, por lo tanto, no es aconsejable esta
asociacin como una norma.
Heparina y fibrinolticos. Al finalizar un
tratamiento fibrinoltico debe instaurarse
siempre un tratamiento con heparina, con el
objetivo de evitar la retrombosis. Este se inicia
inmediatamente o cuando se ha alcanzado un
nivel adecuado de fibringeno, que impide la
aparicin de hemorragias.
3.1.6. Efectos secundarios y reacciones
adversas del uso de heparinas
Hemorragias. En la literatura se describe un 2 -
5% de cuadros hemorrgicos severos dados por
sangramientos intracraneanos, retroperitoneales,
intramusculares, llegando a pr oducir un
sndrome compartamental. En estos casos si el
sangramiento es leve se debe bajar la dosis de
heparina o suspender la inyeccin hasta
evidenciar que ya no existe sangramiento y en
casos ms severos se recomienda el uso de
sulfato de protamina. Los hematomas en sitios
de puncin o hematurias son complicaciones
altamente frecuentes.
Trombosis o trombocitopenia. Puede aparecer
en los primeros das del tratamiento de cantidad
moderada y corrige al suspender la inyeccin
de heparina. Existen algunos cuadros de
trombocitopenia severa a los pocos das de
iniciado la inyeccin de heparina, es grave y se
asocia a cuadros trombticos. Las causas en
ambos casos es la existencia de anticuerpos
antiplaquetarios inducidos por la heparina.
3.1.7. Contraindicaciones
Se considera contraindicacin absoluta al
tratamiento heparnico: (a) cuadr o
hemorragparo grave activo o la posible
aparicin de un cuadro hemorragparo, ya sea
gastrointestinal, intervencin neuroquirrgica,
accidente vascular reciente o la existencia de
una tr ombocitopenia severa y (b)
hipersensibilidad a las heparinas o presencias
de trombocitopenia secundaria a la heparina.
Si se est frente a cualquiera de las circunstancias
antes mencionadas, es recomendable instalar
un filtro de vena cava en caso de sufrir una
trombosis venosa profunda (TVP). Esta medida
tambin se utiliza en caso de recidiva de
trombosis en un paciente en tratamiento
anticoagulante.
Las heparinas de bajo PM no atraviesan la
barrera placentaria, por lo que su uso durante
el embarazo se presenta seguro para la paciente
y el feto, ya que no existen estudios que
demuestren su fetotoxicidad ni efectos sobre la
funcin reproductora o de tipo mutagnico.
3.1.8. Indicaciones teraputicas
La heparina no fraccionada est indicada en la
prevencin de tromboembolismo pulmonar
(TEP), en el tratamiento de la TVP y embolia
pulmonar, en el tratamiento inicial de los
pacientes con angina inestable e IAM; en los
pacientes que sern sometidos a ciruga cardiaca
en que se utilizar bypass cardiopulmonar,
ciruga vascular, angioplasta coronaria o
instalacin de stent.
En pacientes con TEP las dosis de heparina no
fraccionada se ajustan al TTPA de 1.5 a 2.5
(paciente/control).
La heparina de bajo PM se utiliza para la
prevencin de tromboembolismo venoso, en
el tratamiento de TVP de TEP y en el manejo
temprano de pacientes con angina inestable. En
la tabla 25-2 se muestran las recomendaciones
para el uso de heparina no fraccionada y
heparina de bajo PM, segn el tipo de patologa.
3.2. Anticoagulantes orales
3.2.1. Generalidades
Variadas investigaciones cientficas en las ltimas
dos dcadas han llevado a un notable
mejoramiento de los resultados de la terapia
anticoagulante oral y junto con ello, han
aumentado las indicaciones mdicas. En estos
avances se incluye la definicin de adecuadas
indicaciones mdicas, la identificacin del rango
teraputico ptimo para cada patologa y la
estandarizacin de las pruebas de laboratorio
que permiten un control seguro de la terapia.
La dosificacin de la terapia y el tiempo en que
el paciente se mantiene en rango teraputico
ptimo son dos de los factores ms importantes
en la efectividad teraputica y en la reduccin
de las complicaciones hemorrgicas.
Idealmente, el INR International Normalized
Ratio (ver punto 3.2.7) debera mantenerse en
rango teraputico la mayor parte del tiempo,
636
pero muchos factores influyen en el logro de
este objetivo. stos incluyen factores fisiolgicos
y farmacolgicos, tales como la interaccin con
fr macos o enfermedades que afectan la
biodisponibilidad del anticoagulante; la dieta,
factores gastrointestinales que afectan la
disponibilidad de vitamina K; o factores
fisiolgicos que afectan la sntesis o
metabolismo de los factores de coagulacin
dependientes de vitamina K. Adems, factores
intrnsecos del paciente como la adherencia al
tratamiento son tambin muy importantes.
Junto a lo antes descrito se requiere una
adecuada monitorizacin de la terapia por parte
del laboratorio, mediante la determinacin del
TP y una ptima comunicacin mdico-paciente.
Esto ltimo con el propsito de conocer
antecedentes del paciente, como por ejemplo
patologas del mismo y otros frmacos que
pueda estar recibiendo.
3.2.2. Mecanismo de accin de los
anticoagulantes orales
La sntesis de los factores de coagulacin se
realiza, principalmente, en el hgado y en el
endotelio vascular. Los principales factores e
inhibidores de la coagulacin de sntesis
heptica, sin incluir la fibrinolisis, son los factores
IX, X, V, II (protrombina), fibringeno, protena
C y S, AT-III y factor VII. De todos ellos, los
factores IX, X, VII, II, protena C y S son
dependientes de vitamina K. La actividad de la
vitamina K sobre dichos factores no est
directamente relacionada con la sntesis, sino
con modificaciones qumicas finales que
multiplican por varios logaritmos su actividad.
La vitamina K es un cofactor para la
gammacarboxilacin de los residuos de cido
glutmico en el extremo N-terminal de la
molcula de las protenas dependientes de
Tabla 25-2. Recomendaciones para el uso de heparinas
Heparina de bajo peso molecular
Patologa Heparina no fraccionada
Clexane Fraxiparina
Profilaxis
tromboembolismo 5000 U c/8 - 12 horas 60 mg cada da 90 UI cada 12 horas
venoso
Ciruga general y 60 mg cada da 90 UI cada 12 horas
Ciruga ortopdica
Bolo de 5.000 U y continuar con 35.000 a
40.000 U en 24 horas en infusin ev. 80 mg cada 12 90 UI cada 12 horas
Tromboembolismo Se debe ajustar dosis segn TTPA horas
venoso
Bolo de 5000 U y continuar con 35.000 a
Enfermedad coronaria 40.000 U en 24 horas en infusin ev. 60 mg cada 12 90 UI cada 12 horas
Se debe ajustar dosis segn TTPA horas
Bolo de 5.000 U y continuar con 32.000 a
40.000 U en 24 horas en infusin ev. 60 mg cada 12 90 UI cada 12 horas
Angina inestable Se debe ajustar dosis segn TTPA horas
Bolo de 5.000 U y continuar con 32.000 U en
24 horas en infusin ev. 60 mg cada 12 90 UI cada 12 horas
Infarto agudo Se debe ajustar dosis segn TTPA horas
miocardio
Bolo de 5.000 U y continuar con 24.000 U en
24 horas en infusin ev. 60 mg cada 12 90 UI cada 12 horas
Trombolisis coronaria Se debe ajustar dosis segn TTPA horas
ev, endovenoso;
637
Tabla 25-4. Tipos de agentes anticoagulantes disponibles en Chile
Compuesto Acenocumarol Warfarina
Nombres comerciales y Neo-sintrom (Novartis) Coumadn (Bristol-Myers Squibb)
Laboratorio
que distribuye Coarol (Andrmaco)
Isquelium (Rider)
Presentacin Comprimidos de 4 mg Comprimidos verde claro de 2.5 mg
Comprimidos durazno de 5 mg
vitamina K (figura 25-3). Esta carboxilacin est
catalizada por la carboxilasa que utiliza como
cofactor la forma reducida de la vitamina K
(vitamina KH
2
) (ver captulo 20).
Figura 25-4. Esquema de la reaccin de reciclaje de
vitamina K.
Los fr macos anticoagulantes inhiben la
vitamina K epxido reductasa y la vitamina K
reductasa, por ende disminuyen los niveles de
vitamina KH
2
, lo que impide la carboxilacin de
los factor es de coagulacin vitamina K
dependientes. En la tabla 25-3 se indica la vida
media de estos factores.
Tabla 25-3. Vida media de factores de coagulacin
Protena Vida media (Hrs)
Factor II 60
Factor VII 4-6
Factor IX 20-24
Factor X 48-72
Protena C 6
Protena S 42
3.2.3. Frmacos anticoagulantes orales
disponibles en Chile
Los anticoagulantes orales pertenecen a dos
grandes familias de drogas: las cumarinas y las
inandionas. Los anticoagulantes que se
comercializan en Chile pertenecen a la familia
de las cumarinas y son el acenocumarol y la
warfarina (tabla 25-4).
Figura 25-3. Esquema de gammacarboxilacin de las
protenas dependientes de vitamina K.
Durante la reaccin de gammacarboxilacin
ocurre el reciclaje de vitamina K (figura 25-4).
La vitamina KH
2
se oxida a vitamina K epxido
(se almacena de esta forma). Para ser usada
nuevamente, debe ser reconvertida en vitamina
K, lo que se realiza mediante una reduccin
mediada por la vitamina K epxido reductasa.
Luego, se reduce a vitamina KH
2
por una
reaccin catalizada por la vitamina K reductasa.
638
En Espaa el fr maco ms utilizado es
acenocumarol; en Francia se usa Previscan de
20 mg que es una inandiona; y en los pases
anglosajones se utiliza la warfarina sdica, que
es el medicamento con el que se han realizado
la mayor parte de los estudios y los ensayos
clnicos.
Tabla 25-5. Caractersticas de los anticoagulantes disponibles en Chile
Acenocumarol Warfarina
Administracin Oral Oral *
Absorcin Rpida, gastrointestinal Rpida, gastrointestinal
Concentracin plasmtica mxima 1 a 3 hrs. 1 a 9 hrs.
Fijacin protenas plasmticas 98.7% 97%
Duracin de efecto anticoagulante 2 das 2 a 5 das
Vida media 8 a 11 hrs. 36 a 42 hrs.
Biotransformacin Hgado y riones Hgado y riones
Eliminacin Orina y heces Orina y heces
Barrera hematoenceflica S S
Atraviesa barrera placentaria S S
Leche materna Indetectable Indetectable
* En EEUU existen formas inyectables.
En las primeras horas de iniciada la terapia
anticoagulante oral se produce un rpido
descenso del factor VII y de las protenas C y S
(vida media ms corta; tabla 25-3), que conlleva
cierta tendencia procoagulante en los pacientes.
Este efecto de tipo procoagulante, se produce
durante los tres primeros das de tratamiento,
para luego continuar con su accin
anticoagulante. Este estado procoagulante puede
verse agravado en individuos con dficit
congnito de protena C, en los que se puede
desencadenar cuadros de trombosis, a modo
de ejemplo, necrosis drmica. Por todo ello, se
recomienda, en todos los casos, iniciar el
tratamiento anticoagulante oral manteniendo
simultneamente la terapia con heparina y luego
suspenderla al alcanzar los niveles de INR
deseados, lo que ocurre en 4 5 das,
aproximadamente.
Los ltimos aos se ha estudiado el rol de otra
protena dependiente de vitamina K en los
procesos de coagulacin, como es la protena Z,
la cual es una protena de 62 kDa, que acta como
cofactor de la inhibicin del FXa por el inhibidor
de proteasa dependiente de protena Z (IPZ). La
protena Z aumenta ms de 1000 veces la
inhibicin del FXa que realiza el IPZ, en presencia
de Ca
+2
y fosfolpidos, pero no afecta la
inhibicin del FXIa que realiza el IPZ. En la
prctica, lo anterior se traduce en que pacientes
con bajos niveles de protena Z, presentan
tendencia al sangramiento, en cambio, si el bajo
nivel de protena Z est asociado a la presencia
de la mutacin del factor V Leiden produce una
alta frecuencia de fenmenos tromboemblicos.
3.2.4. Interacciones de los anticoagulantes orales
La vitamina K se encuentra ampliamente
distribuida en los alimentos, especialmente en
los vegetales de hoja verde (tabla 25-6). Otra
fuente importante est dada por la flora
bacteriana intestinal normal. Es una vitamina
liposoluble, por lo que requiere de la presencia
de grasas, las que son aportadas por la dieta,
para su absorcin y metabolismo.
639
Tabla 25-6. Alimentos con mayor contenidos de vitamina K
Alimento Vitamina K ( g/100 g)
T verde (infusin) 1428
Perejil 540
Hoja de espinaca 400
Cscara de pepino 360
Cilantro 310
Bruselas 308
T negro (infusin) 262
Nabos 251
Berros 250
Brcoli 238
Lechuga 210
Salsa de soya 193
Cebollines 190
Mayonesa 81
Cscara de manzana verde 60
Coliflor 57
Palta 40
Poroto soya 47
Kiwis 25
La respuesta a los anticoagulantes orales est
influenciada por factores farmacocinticos y
metablicos, dentro de los cuales est su
mecanismo de accin y el metabolismo de la
vitamina K. La mayora de los pacientes que
estn en terapia anticoagulante oral estn
polimedicados y/o sufren otras enfermedades,
por ende pueden existir interacciones
farmacolgicas importantes. Estas interacciones
pueden producir aumento o disminucin de la
accin esperada del anticoagulante oral. Si la
interaccin aumenta el efecto del
anticoagulante, puede llevar a producir
sangramientos y si la disminuye puede
mantener el riesgo trombtico.
Un elemento muy importante a considerar es
el tipo de anticoagulante usado, en general, la
mayora de los trabajos publicados de
interaccin de frmacos han sido realizados con
warfarina y vitamina K, lo que se explica por
ser publicaciones en lengua inglesa. Por otra
parte, en la literatura existen reportes
contradictorios para la interaccin de un mismo
frmaco con anticoagulantes orales, es el caso
del paracetamol, que segn algunos autores
pr oduce aumento del efecto de los
anticoagulantes orales, en cambio, otros refieren
disminucin de su accin. En el caso de algunas
familias de frmacos, ej. Los antibiticos
macrlidos, para algunos se ha referido que
interactan aumentando el efecto de la warfarina
(eritromicina y claritromicina) en cambio, otros
(roxitromicina y azitromicina) disminuyen su
accin.
Por estas razones el tratamiento anticoagulante
oral (TACO) requiere control peridico y a veces
se debe anticipar e incrementar la frecuencia
de los controles, hasta que se logre un nuevo
equilibrio en otro nivel de dosis.
3.2.5. Mecanismos de interaccin
farmacolgica
Algunos medicamentos potencian y otros
inhiben el efecto de los anticoagulantes orales
(tabla 25-7).
Potencian efecto del anticoagulante
Por disminucin de la flora bacteriana
intestinal que provoca deficiencia de
vitamina K: antibiticos (cotrimoxazol,
ciprofloxacino, amoxicilina con o sin
clavulnico y metronidazo).
Por desplazamiento de las pr otenas
plasmticas o inhibicin del citocromo P-
450: amiodarona, antidepresivos tricclicos,
inhibidor es de enzima convertidora,
hipolipemiantes, cimetidina, fenilbutazona,
alopurinol.
640
Por efecto antiagregante plaquetario:
aspirina, antiinflamatorios no esteroidales,
penicilina en altas dosis.
Inhiben efecto del anticoagulante
Ingesta elevada de vitamina K: alimentos
ricos en vitamina K o suplementos
vitamnicos.
Por disminucin de absorcin: colestiramina,
sucralfato.
Por induccin enzimtica en el hgado:
fenobarbital, rifampicina.
Por incremento de factores de coagulacin:
estrgenos (anticonceptivos orales, terapia
de reemplazo hormonal).
Tabla 25-7. Frmacos que interactan con los anticoagulantes orales
Aumentan la respuesta
Acetaminofeno Estreptoquinasa Propafenona
cido acetilsaliclico Eutirox Propil-tiouracilo
cido etacrnico Fenilbutazona Pentoxifilina
cido mefenmico Fenoprofeno clcico Piroxicam
cido nalidxico Fluoroquinolonas Propanolol
Alcohol (intoxicacin aguda) Gemfibrozilo Propoxifeno
Alopurinol Glucagn Quinina
Amiodarona Hidrato de cloral Quinidina
Antidepresivos tricclicos Ibuprofeno Quinolonas
Cefamandol Indometacina Salicilatos
Cimetidina Isoniacida Sulfinpirazona
Clofibrato Itraconazol Sulfonamidas
Cloramfenicol Ketoprofeno Sulindac
Co-trimoxazol Lovastatina Tamoxifeno
Danazol Meclofenamato Tetraciclinas
Diazxido Metronidazol Tiazidas
Diflunisal Miconazol Uroquinasa
Disulfiram Metil-tiouracilo Vacuna antigripal
Eritromicina Neomicina Vitamina E
Esteroides anabolizantes Omeprazol
Disminuyen la respuesta
Alcohol (alcoholismo crnico) Corticosteroides Rifampicina
Anticonceptivos orales Colestiramina Espironolactona
Azatioprina Dicloxacilina Trazodona
Barbituratos Griseofulvina Sucralfato
Carbamazepina Mercaptopurina Vitamina K
Ciclosporina Nafcilina
3.2.6. Efectos secundarios de los
anticoagulantes orales
Los efectos secundarios al uso de
anticoagulantes orales.
No hemorrgicos
Necrosis drmica. Su ocurrencia es excepcional.
Aparece bruscamente entre el tercer y quinto
da de tratamiento y es causado por una extensiva
trombosis de vnulas y capilares del tejido
adiposo subcutneo. La patognesis de este
cuadro y el porqu de la localizacin es an
desconocido. Se ha asociado a casos de dficit
de protena C o S, en estos pacientes se produce
un descenso adicional de estos inhibidores
cuando slo ha comenzado a descender el factor
VII, pero los factores II y X son an normales,
pero tambin se han reportado casos en
individuos no deficientes. Por esto, se intenta
evitar las anticoagulaciones bruscas e intensas
en la etapa inicial y mantener heparina hasta
alcanzar el INR deseado.
641
Alopecia. Es casi siempre parcial, su frecuencia
oscila entre el 1 - 5 %. Se observa desde el
primer trimestr e de tratamiento con
anticoagulantes orales y rara vez obliga a
interrumpir el tratamiento.
Sndrome del dedo prpura. Dedos de ambos
pies fros y cianticos que se atribuyen a
microembolizacin del material de la placa
ateromatosa calcificada. Es raro y no es
exclusivo del tratamiento anticoagulante oral.
Alergia o rash cutneo. Es raro y un cuadro
urticariforme o una vasculitis, pueden obligar a
cambiar de anticoagulante.
Osteopenia. Es un efecto secundario muy
debatido. Pareciera que la vitamina K aumenta
la actividad osteoblstica, postulndose que sus
inhibidores haran lo contrario; el efecto parece
mnimo (muy inferior al de la heparina) y
generalmente carente de significacin clnica,
incluso en el periodo de climaterio.
Embriopatas. Mantener la terapia
anticoagulante oral durante el embarazo,
conlleva riesgo (1-5%) de inducir anomalas
fetales: hipoplasia nasal, condrodisplasia
punctata en las epfisis, xifoescoliosis,
braquidactilia, entre otras malformaciones.
Efectos hemorrgicos
El efecto ms caracterstico y potencialmente
grave de los anticoagulantes orales es la
hemorragia. Segn su severidad pueden ser:
Crticas. Aquellas que ocurren a nivel del sistema
nervioso central. Son infrecuentes (1% de los
casos), aunque pueden ser de alta letalidad.
Mayores. Tienen su origen en el tubo digestivo,
espacio retroperitoneal, pulmn y suprarrenales.
Son potencialmente letales y requieren
hospitalizacin para su adecuado manejo mdico.
Menores. Muy frecuentes. Se trata de
gingivorragia, epistaxis, hematomas, equimosis,
hipermenorrea y principalmente hematuria.
En los casos de complicaciones hemorrgicas,
se debe controlar el tratamiento anticoagulante
oral con el TP y evaluar otros factores causales.
Sin embargo, cualquiera sea el valor del INR, el
objetivo es detener el sangramiento y para ello
se debe seguir las siguientes conductas:
Si el INR es < 2.0: buscar causa local.
Si el INR est dentro del rango teraputico
ptimo, se suspende una dosis de
anticoagulante oral y se busca otras causas.
Luego r eanudar el tratamiento
anticoagulante oral, en las mismas dosis pre-
establecidas y controlar a los 5 das.
Si el INR est una unidad por sobre el ptimo,
suspender el anticoagulante oral durante 1
da, luego se reinicia con el mismo esquema
previo y se controla en una semana.
Si el INR est hasta dos unidades por sobre
el ptimo, se suspende el anticoagulante oral
durante 2 das, y se reinicia con una dosis
25% menor a la dosis previa.
Si el INR est hasta ms de dos unidades por
sobre el ptimo, se suspende el anticoagulante
oral durante 2 das, y se administra vitamina K
(fitomenadiona, konakion).
Una dosis de 5 mg EV de vitamina K, normaliza
el INR en 6 horas y causa siempre cierto grado
de r efractariedad al r eintr oducir el
anticoagulante oral, que dura entre 5 a 7 das,
tras el episodio hemorrgico.
En pacientes con INR hasta 7, se aconseja
administrar media ampolla en agua por va oral,
en INR sobre 7 y hasta 10, administrar 5 mg
endovenoso (1/2 ampolla de 10 mg) y en INR
sobre 10, una ampolla EV.
En caso necesario, se puede aportar plasma fresco.
Cada unidad de plasma fresco por peso del paciente
incrementa entre un 4 y un 7% el complejo
protrombnico y lo hace de forma inmediata.
Para revertir del efecto del anticoagulante oral
sin presencia de sangramiento, pero con INR
sobre rango teraputico ptimo, se puede: (a)
suspender dosis, (b) administrar 0.5-1 mg EV
de vitamina K para INR hasta 10 y (c) administrar
3-5 mg EV de vitamina K para INR mayor a 10.
3.2.7. Monitorizacin del tratamiento
anticoagulante oral
El objetivo principal de la monitorizacin del
tratamiento anticoagulante oral es mantener
niveles ptimos de anticoagulacin para evitar
episodios trombticos o recurrencias y prevenir
hemorragias secundarias.
El control del laboratorio es necesario para
adecuar la dosis farmacolgica de cada paciente,
por lo tanto debe ser desarrollado con alta
642
calidad tcnica y estandarizado.
El TP es el examen utilizado para monitorizar el
tratamiento anticoagulante oral; es simple y de
bajo costo. Es sensible a la disminucin de tres
de los cuatro factores dependientes de vitamina
K (II, VII, X). El TP se define como el tiempo en
segundos requerido para que se forme un
cogulo de fibrina en una muestra de plasma
citratado a la cual se ha agr egado
tromboplastina y calcio. La tromboplastina se
refiere a un extracto tisular de cerebro, pulmn
o placenta que contiene factor tisular y los
fosfolpidos necesarios para promover la
activacin del FX por el FVII.
A lo largo del tiempo se han observado ciertos
inconvenientes en la monitorizacin de la terapia
anticoagulante oral, dependientes de la
determinacin del TP, que son: factores pre-
analticos (toma de muestra inadecuada);
factores analticos (reactivos de tromboplastinas
de diferente sensibilidad) y factores post-
analticos (diferentes formas de expresin de
resultados: tiempo de coagulacin en segundos,
actividad de protrombina en porcentaje y
mediante el ndice INR (Inter national
Normalized

Ratio). Todo lo anterior trae como
consecuencia que existan distintos grados de
anticoagulacin en los diversos hospitales, por
ende dificulta la comparacin interlaboratorios
y que exista dificultad en establecer una
estandarizacin universal del tratamiento
anticoagulante oral (rango teraputico ptimo).
Los reactivos de tromboplastinas tienen distinta
sensibilidad frente a la accin de los
anticoagulantes orales, dependiendo de su
fuente de origen, contenido en fosfolpidos y
su preparacin. Una tromboplastina poco
sensible produce menor prolongacin del
tiempo de protrombina que una ms sensible
al dficit de factores de coagulacin
dependientes de vitamina K. La sensibilidad de
una tromboplastina puede ser medida a travs
de su ISI (International Sensitivity Index), que
es el valor de la pendiente de la recta de
regresin, que relaciona los valores obtenidos
con cualquier tromboplastina, versus la de
referencia. Tromboplastinas altamente sensibles
tienen un ISI aproximado de 1,0. El valor ISI de
las tromboplastinas vara, adems, segn el
mtodo utilizado para realizar el TP (manual o
automatizado) y segn el equipo utilizado.
En EEUU y Canad, se emplearon, durante
muchos aos, tromboplastinas procedentes de
cerebro de conejo que eran menos sensibles al
dficit de factores dependientes de vitamina K.
Posteriormente, se desarrollaron tromboplastinas
mucho ms sensibles (de cerebro humano), que
se comenzaron a utilizar en Inglaterra. Al
incrementarse los viajes transocenicos de
pacientes anticoagulados, se observ que los
pacientes europeos con INR de 2,5 presentaban
en Norteamrica INR de 1,5 que se consideran
insuficientes, mientras que los americanos
anticoagulados con INR de 2,0, presentaban en
Europa INR de 5,0; evidentemente elevados,
lo que generaba modificaciones en las dosis y
mayores complicaciones hemorrgicas.
En 1977, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estableci un preparado de cerebro
humano como la primera tromboplastina de
referencia internacional. Posteriormente, este
primer estndar fue reemplazado por otras
tromboplastinas de referencia primaria y
secundaria y actualmente son utilizadas
tromboplastinas recombinantes. Los reactivos
de tromboplastinas que se comercializan deben
traer la informacin de su ISI, que indica la
sensibilidad de la tromboplastina. La OMS
recomienda que para el control del TACO, slo
se usen tromboplastinas con ISI<1,5. Existen
tambin varias, entre 1 y 1,5, que se consideran
vlidas pero no ptimas.
El sistema INR es la escala universal para
expresar el tiempo de protrombina en terapia
anticoagulante oral. El empleo del INR se
extiende en Europa desde 1985 y desde 1990
es adoptado por Norteamrica. Corresponde al
cuociente entre el TP del paciente expresado
en segundos y el TP de un control normal,
elevado al ISI. El clculo del INR se obtiene
mediante la frmula: INR = (PT paciente en
seg/ PT control en seg)
ISI
. El INR por lo tanto es
la razn del TP que se habra obtenido si hubiese
usado la tr omboplastina de refer encia
internacional de la OMS.
3.2.8. Indicaciones clnicas de la terapia
anticoagulante oral
En la prctica, las prescripciones de TACO son
r ealizadas por mdicos de diversas
especialidades como: cardilogos, neurlogos,
hematlogos, inter nistas, reumatlogos,
cirujanos vasculares, perifricos, etc. Se indica
en toda patologa en la cual existe el riesgo de
embolia sistmica, tanto como profilaxis
primaria o secundaria.
Las principales indicaciones de TACO, se
resumen en la tabla 25-8.
643
Algunas recomendaciones en relacin al TACO,
son las siguientes:
El American College of Chest Physician
(ACCP) recomienda la anticoagulacin oral
permanente en todas las vlvulas mecnicas.
El rango teraputico ptimo en pacientes con
prtesis valvular mecnica, ha sido un
aspecto muy discutido entre las sociedades
cientficas relacionadas. La European
Society of Cardiology difiere con la ACCP
respecto a las recomendaciones de terapia
Tabla 25-8. Indicaciones clsicas de la terapia anticoagulante oral
Patologa Rango Duracin
INR ptimo
TVP distal sintomtica 2 - 3 6-12 semanas
TEP + TVP proximal 2 - 3 6 meses
TVP - TEP idioptico (ms de un episodio), 2 - 3 Indefinido
TVP primer episodio con factores de riesgo transitorios: cirugas, traumas, 2 - 3 3 - 6 meses
inmovilizacin, uso estrgenos
TVP TEP por coagulopatas, malignidad o sndrome Antifosfolpidos 2 - 3 Indefinido
Accidente vascular enceflico emblico 2 - 3 Indefinido
Profilaxis trombosis venosa en cirugas de cadera y ginecolgicas o pacientes 2 - 3 3 meses
oncolgicos con catter subclavio, cncer mama estadio IV en quimioterapia.
Infarto miocardio con o sin trombolisis 2 - 3 3 meses
Infarto miocardio con o sin trombolisis asociado a fibrilacin auricular, 2 - 3 Indefinido
disfuncin ventricular y/o auricular izquierda o trombo intracavitario.
Fibrilacin auricular 2 - 3 Indefinido
Cardioversin de arritmias supraventriculares 2 - 3 3 sem. preCV y
6 sem. postCV
Estenosis mitral y/o regurgitacin mitral con antecedentes de embolismo 2 - 3 Indefinido
sistmico, fibrilacin auricular, dilatacin auricular izquierda mayor a 5.5 cm.
Enfermedad reumtica de vlvula mitral en ritmo sinusal cuando existen factores
de riesgo de co-morbilidad: tamao aurcula izquierda, edad, estabilidad 2 - 3 Indefinido
hemodinmica, embolia sistmica o fibrilacin auricular crnica o paroxstica.
Prolapso de vlvula mitral ms fibrilacin auricular, TIA, AVE, embolismo 2 - 3 Indefinido
sistmico.
Calcificacin del anillo mitral + fibrilacin auricular o embolismo sistmico 2 - 3 Indefinido
Ateromas articos mviles o placas ateromatosas mayores a 4 mm. 2 - 3 Indefinido
(por ecografa transesofgica)
Pacientes con un episodio de trombosis y presencia de un foramen oval 2 - 3 Indefinido
persistente (excepto si se cierra)
Endocarditis infecciosa en vlvula natural o bioprtesis 2 - 3 Indefinido
Prtesis valvular biolgica mitral o artica 2 - 3 3 meses
Prtesis valvular biolgica mitral o artica + FA, trombo auricular, 2 - 3 Indefinido
embolismo sistmico
Prtesis valvular mecnica mitral 3 - 4 Indefinido
Prtesis valvular mecnica artica 2,5 3,5 Indefinido
Insuficiencia arterial aguda de EEII (tromboembolectoma) 2 - 3 Indefinido
Bypass infrainguinal y otras reconstrucciones vasculares 2 - 3 Indefinido
Sndrome antifosfolpido 3 4 Indefinido
TVP, Trombosis venosa profunda; TEP, Tromboembolismo pulmonar; preCU, precardioversin; postCU, postcardioversin;
TIA, Accidentes isqumicos transitorios; AVE, Accidente vascular enceflico; FA, fibrilacin auricular; EEII, extremidades
inferiores.
anticoagulante oral en prtesis valvulares
cardacas, en general, la ACCP recomienda
INR ms bajos.
Actualmente, la intensidad de
anticoagulacin en prtesis valvulares
mecnicas depende del tipo de vlvula y su
per fil hemodinmico, y del sitio de
implantacin. El European Working Group
recomienda INR entre 3.0 y 4.5 para
pacientes con vlvulas mecnicas de primera
generacin (Starr-Edwards, Bjrk-Shiley
estndar). Para vlvulas de segunda
644
3.2.9. Contraindicaciones de terapia
anticoagulante oral
Las contraindicaciones de TACO oral se clasifican
en:
Absolutas: Hemorragia masiva activa.
Mayores: Aneurisma intracraneal y ciruga en
presencia de hemorragia activa grave del SNC,
accidente vascular enceflico en evolucin,
retinopata hemorrgica, hipertensin arterial
severa no controlada, coagulopatas congnita
(Hemofilia, Enfermedad de von Willebrand), y
embarazo.
Menores: Pacientes alcohlicos, trastornos
mentales severos (falta de adherencia a
tratamiento), insuficiencia renal crnica,
hipertensin arterial, traumatismo crneo-
enceflico (3-4 semanas), lcera pptica activa,
cirr osis heptica con vrices esofgicas,
enfer medad Inflamatoria Intestinal,
trombocitopenia (50.000-100.000 plaquetas/
L).
3.2.10. Resistencia a los anticoagulantes
orales
Los motivos por los que los pacientes pueden
mostrar una apar ente r esistencia a los
anticoagulantes orales, pueden resumirse en
dos grupos:
Resistencia adquirida. Habitualmente debida
a un aumento en la ingesta de vitamina K de
origen medicamentoso o con los alimentos
(dietas para adelgazar, ricas en verduras). Otro
subgrupo abarcara a aquellos pacientes con
alteraciones en el metabolismo del
anticoagulante, como disminucin de la
absorcin o aumento del aclaramiento. Tambin
algunas drogas son capaces de inhibir el efecto
de los anticoagulantes: colestiramina que
disminuye la absorcin, los barbituratos, alcohol,
aloperidol, griseofulvina y el meprobamato que
aumentan la biotransformacin del ismero S
de la warfarina. Algunos frmacos pueden
interferir aumentando la sntesis de factores de
coagulacin, como los contraceptivos orales y
los corticosteroides.
Resistencia hereditaria. Se ha postulado que
es causada por la presencia de una enzima
anormal o un receptor que muestra una afinidad
disminuida por los cumarnicos o aumentada por
la vitamina K. Esta forma de resistencia es
generacin (St. Jude, Medtronics, Monostrut)
el INR debe estar entre 3.0 y 3.5 para prtesis
en posicin mitral y entre 2.5 y 3.0 para
prtesis artica
En el caso de estenosis mitral y/o
regurgitacin mitral, si ocurre un episodio
de trombosis, a pesar de una adecuada
terapia con anticoagulantes orales, se
recomienda aumentar el rango de INR a 2.5
3.5 o agregar aspirina.

No se recomienda
el TACO en enfermedad de vlvula artica,
a menos que exista otra condicin que lo
justifique.
El embarazo se asocia a un estado de
hipercoagulabilidad determinado por un
aumento de los factores de coagulacin y
disminucin de la actividad fibrinoltica. Esto
se traduce, en la prctica, en mayor riesgo
materno de complicaciones trombticas. Si
la paciente est recibiendo TACO, es habitual
la necesidad de controles repetidos que se
traducen muchas veces en un incremento
de la dosis habitual de anticoagulantes. Los
anticoagulantes orales atraviesan la barrera
placentaria y su uso puede asociarse a
embriopatas como por ejemplo: hipoplasia
nasal, alteraciones en la calcificacin de las
epfisis, muerte fetal, cuando la madre est
expuesta a ellos entre la 6 y 12 semana
de gestacin, a dao neurolgico del nio
por malformaciones del sistema nervioso
central, por hemorragia cerebral durante
todo el embarazo y a mayor incidencia de
abortos. Se estima que el riesgo de
embriopata flucta entre 3 y 4% y el riesgo
de dao neurolgico del feto sera de 2%.
Sin embargo, por lo poco frecuente que es
la condicin de embarazo en paciente con
TACO, la verdadera incidencia de estas
complicaciones no es bien determinada. Por
otro lado, la gran mayora de los casos graves
reportados corresponden al perodo en que
no se haba unifor mado el uso de las
tromboplastinas, poca en la cual se usaban
altos niveles de anticoagulacin. Hasta ahora
no existe un acuerdo universal con respecto
al esquema ideal de TACO, que evite la
teratogenicidad, con mnimo riesgo de
complicaciones trombtico. Actualmente los
esquemas ms utilizados, una vez
confirmado el embarazo son los siguientes:
(a) manejar con heparina todo el embarazo
y (b) anticoagular con heparina estndar o
heparinas de bajo PM hasta la semana 13
de embarazo, para luego reiniciar TACO oral
hasta la mitad del tercer trimestre, y despus
continuar con heparina hasta el parto.
645
extremadamente rara y ha sido descrita en un
escaso nmero de pacientes.
La actitud teraputica depende del tipo de
resistencia: Ajustes en la dieta o en el
tratamiento del paciente, resolvern el problema
en un gran nmero de casos. En otros el cambio
de aumento de la dosis de anticoagulante o el
cambio entre frmacos distintos puede resultar
una aproximacin aceptable.
4. FRMACOS FIBRINOLTICOS
4.1. Proceso fibrinoltico
En la disolucin del cogulo juega un rol central
la plasmina, esta es una serinoproteasa que se
origina a partir del plasmingeno, protena de
una cadena polipeptdica, que sufre una ruptura
hidroltica del enlace peptdico entre la arginina
561 y la valina 562, originndose as una
molcula de dos cadenas peptdicas unidas por
enlaces S-S (ver captulo 20). La ruptura
hidroltica del plasmingeno es catalizada por
el activador tisular del plasmingeno (t-PA), la
uroquinasa y una protena bacteriana, la
estreptoquinasa (figura 25-5).
La plasmina, acta sobre las molculas de fibrina
que forman parte del cogulo y libera las clulas
que forman parte de l, producindose la
recanalizacin del vaso sanguneo que estaba
obstruido. La fibrina no circula libre en la sangre,
ya que para su activacin se requiere que el
plasmingeno y el t-PA se unan a porciones bien
especficas de las molculas de fibrina del
cogulo, simultneamente. Adems, un potente
inhibidor de la plasmina, el factor 2-
antiplasmina, se encuentra en altas
concentraciones en la sangre y rpidamente
inactiva las pocas molculas de plasmina que
circulan libres.
4.2. Uso mdico del proceso fibrinoltico
Desde los aos 50, se ha pensado utilizar el
mecanismo fibrinoltico como blanco de accin
de frmacos antitrombticos. Lamentablemente,
la falta de pureza de las preparaciones utilizadas,
el desconocimiento de la regulacin del
mecanismo fibrinoltico, la presencia del inhibidor

2
-antiplasmina, y la activa degradacin de la
plasmina libre, etc., han sido causales de que
recin en los ltimos aos, se haya logrado actuar
eficazmente sobre el cogulo que est
bloqueando la circulacin sangunea.
Todos los frmacos disponibles para uso clnico
son activadores de plasmina. Se trata de la
uroquinasa, activador tisular del plasmingeno
(t-PA) y la estreptoquinasa, todos los cuales
tienen como requerimiento bsico para actuar,
la pr esencia de una gran cantidad de
plasmingeno. Esta situacin ocurre en trombos
pequeos, por ejemplo los que se encuentran
en las arterias coronarias, pero que no ocurre
en trombos largos y de gran tamao, como
sucede en las oclusiones de arterias de mayor
calibre y en las trombosis venosas profundas.
Un ejemplo de los resultados mdicos de la
tromblisis, es la controversia an presente del
uso de estos frmacos en el TEP. Se ha descrito
que los agentes trombolticos producen una
r esolucin precoz al usarse asociados a
heparina, si se compara con los resultados
obtenidos con heparina sola. Adems, se ha
descrito que el uso de agentes trombolticos
reduce la mortalidad de pacientes con TEP
masivos, probablemente dado por mejorar el
flujo sanguneo pulmonar y secundariamente el
trabajo del ventrculo derecho. La discusin se
origina en que si son suficientes las ventajas de
usar trombolticos con el riesgo de producir
hemorragias importantes.
Normalmente, las vas de la coagulacin y de la
fibrinolisis estn reguladas para proteger al
organismo de la hemorragia y de la formacin de
trombo no asociado a rupturas vasculares. En esta
regulacin juega un rol clave, la trombomodulina,
protena que lleva a la trombina a actuar como
enzima anticoagulante al activar la protena C, pero
por otra parte, hace que la trombina acte como
anti-fibrinoltica, al activar al inhibidor de la
fibrinolisis activable por trombina (TAFI).
4.3. Frmacos anticoagulantes fibrinolticos
disponibles en Chile
En la actualidad, en nuestro pas se encuentran
Figura 25-5. Esquema del sistema fibrinoltico
646
disponibles dos productos fibrinolticos,
Str eptase (Laboratorio Aventis) y el
Kabikinase (Laboratorio Pharmacia & Upjohn);
ambos productos contienen estreptoquinasa.
La estreptoquinasa, se purifica a partir del
filtrado de cultivos de estreptococos beta
hemolticos del grupo C. Acta produciendo
activacin del plasmingeno a plasmina. Su vida
media vara de 12 a 85 minutos, dependiendo
de si el paciente ha sufrido exposicin previa a
estreptococos, ya que es inactivada por
anticuerpos antiestreptococos circulantes.
Las indicaciones clnicas son las que rigen la va
de administracin. Se usa administracin local,
para recanalizar los vasos coronarios en el IAM,
as como tambin en las embolias de las arterias
perifricas y en la limpieza de cnulas
arteriovenosas. Se usa la va sistmica, en el TEP
masivo, en las TVP de venas abdominales, en
las enfermedades crnicas oclusivas de las
arterias, incluidas las oclusiones de los vasos
oftlmicos centrales.
Las principales reacciones adversas ms
importantes que manifiesta el uso de
estreptoquinasa, son las hemorragias de
cualquier origen y volumen. En for ma
espordica se presentan cefaleas, hipotensin
brusca, nuseas, arritmias ventriculares por
sobrecarga y urticaria.
La estreptoquinasa interacciona con todos
aquellos frmacos que afectan el sistema de la
coagulacin, potenciando la accin del
acenocumarol y la warfarina, as como de los
antiagregantes plaquetarios.
5. EL FUTURO EN EL TRATAMIENTO
ANTITROMBTICO
El aumento de las expectativas de vida de la
poblacin ha producido que el nmero de
pacientes que requier e de tratamiento
antitrombtico, tambin se incremente. Por otra
parte, las condiciones de sedentarismo, el
estrs, el hbito de fumar, el uso de
anticonceptivos hor monales tambin ha
provocado que la poblacin en riesgo de
problemas trombticos aumente. Por ello, son
cada vez ms las lneas de investigacin que
buscan nuevos frmacos, en lo posible de alta
efectividad y que tengan las menores reacciones
adversas posible, as como que no interaccionen
con otros frmacos, ya que muchos de los
pacientes, en especial aqullos que reciben
TACO, son polimedicados.
Ejemplos de nuevos antitrombticos son: la
hirudina y sus derivados, que inhibe a la
trombina, el desarrollo de bloqueadores del sitio
activo del factor IX
a
o anticuerpos contra el
complejo IX / IX
a
; tambin se encuentran en
desarrollo inhibidores del factor X
a
. Otras
investigaciones se han centrado en activadores
de la actividad anticoagulante intrnseca, o en
la modulacin de la actividad fibrinoltica.
En el caso del laboratorio clnico, tambin
existen avances. Se conoce que en los estados
de hipercoagulabilidad, como son: la TVP y el
TEP, se produce incrementos en la produccin
de fibrina, la cual cuando es metabolizada por
el sistema fibrinoltico produce numerosos
fragmentos solubles, llamados productos de
degradacin de la fibrina (PDF), entre ellos el
llamado dmero D (D-D). Hoy en da, se utiliza
la medicin cuantitativa del dmero D, para
evaluar los estados de hipercoagulabilidad. La
obtencin de un valor negativo en la
determinacin por ELISA de este parmetro es
una evidencia muy significativa para descartar
TVP o TEP. En pacientes, que han sufrido
episodios trombticos y que luego han sido
anticoagulados, al utilizar la medicin de dmero
D para monitorizarlos, se ha demostrado que
los valores del parmetro tienden a disminuir,
lo cual evidencia que el tratamiento est siendo
efectivo y se est produciendo la degradacin
del trombo.
Adems, se discute en la literatura, cul es el
tiempo necesario de tratar con TACO a los
pacientes que han sufrido un episodio
trombtico, tratamientos que muchas veces se
alargan innecesariamente, lo cual puede evitarse
al utilizar este parmetro objetivo del estado
de la coagulabilidad del paciente y tomar una
adecuada decisin de alta.
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649
SECCIN V
LABORATORIO
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
650
651
1. Introduccin
2. Anticoagulantes
2.1. cido etilendiaminotetractico
2.2. Citrato de sodio
2.3. Heparina
3. Recoleccin de sangre perifrica
3.1. Sistemas de recoleccin de muestras
3.2. Tipos de puncin
3.2.1. Puncin venosa
3.2.2. Puncin capilar
3.3. Almacenaje y transporte
3.4. Frotis sanguneo
4. Obtencin de mdula sea
4.1. Aspirado de mdula sea
4.2. Biopsia de mdula sea
5. Tincin de May-Grnwald Giemsa
6. Unidades hematolgicas internacionales
7. Valores de referencia normal
SANGRE PERIFRICA Y MDULA SEA:
MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIA
Ivn Palomo G., Marcelo Alarcn L., Claudio Cruzat C. y Eduardo Retamales C.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
26
652
RESUMEN
El estudio de la sangre perifrica (aspectos citolgicos y cuantitativos) es fundamental en la etapa
de diagnstico y control de la evolucin en las enfermedades hematolgicas. En algunas patologas
con compromiso de la mdula sea es necesario su estudio. Este captulo se refiere, en trminos
generales, a los procedimientos de coleccin de sangre (puncin venosa y puncin capilar) y
mdula sea (mielograma y biopsia de mdula sea), y a la tincin de hematologa clsica (tincin
de May Grnwald-Giemsa).
1. INTRODUCCIN
El estudio de la sangre perifrica y mdula sea
son procedimientos fundamentales en el
diagnstico y de control de la evolucin de las
enfer medades hematolgicas. Estos
procedimientos son dependientes de la calidad
de las muestras la cual debe ser recolectada,
identificada, transportada y almacenada
adecuadamente para no provocar hemlisis,
todo lo cual contribuir a un buen anlisis de la
muestra.
Este captulo r evisa los aspectos ms
importantes sobre recoleccin de muestras de
sangre perifrica y de mdula sea, y la tincin
de hematologa clsica (tincin de May
Grnwald-Giemsa). Adicionalmente se incluyen
tablas con valores de referencia normal.
2. ANTICOAGULANTES
Cuando la sangre se recibe en frascos sin
anticoagulantes sta se coagula dentro de los 5
a 10 minutos de recolectada la muestra. Luego
se produce la retraccin del cogulo liberndose
el suero (carece de plaquetas y factores de la
coagulacin) el que se emplea en estudio
bioqumicos.
Cuando se requiere obtener plasma (contiene
los factores de la coagulacin), estudiar algunas
propiedades de la sangre total o analizar
algunos de sus componentes celulares es
necesario agregar un anticoagulante. Es
importante el tipo de anticoagulante, la
concentracin del mismo y la relacin
sangr e:anticoagulante; cuando sta es
incorrecta pueden ocurrir importantes errores.
Las sales de sodio o potasio son los tipos de
anticoagulantes ms efectivos y usados, puesto
que no se produce hemlisis ni deformacin
celular, y evitan la agregacin plaquetaria.
2.1. cido etilendiaminotetractico
La coagulacin requiere de iones calcio (Ca
2+
),
por lo que su quelacin inhibe el proceso. El
quelante ms usado en hematologa es el cido
etilendiaminotetractico (EDTA); la
concentracin recomendada es de 1 a 1.5 mg/
mL de sangre. Un exceso de EDTA afecta a los
glbulos rojos y leucocitos, altera el volumen
corpuscular medio (VCM) y causa cambios
degenerativos, r espectivamente. Una
concentracin de 2 mg/mL puede disminuir el
hematocrito y la velocidad de sedimentacin
eritrocitaria (VHS) y aumentar la concentracin
de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
2.2. Citrato de sodio
El citrato de sodio es el anticoagulante por
eleccin para las pruebas de hemostasia (Ej.
Tiempo de pr otr ombina y Tiempo de
tromboplastina parcial activada, entre otras). El
ms usado es la sal trisdica pues preserva muy
bien los factores de la coagulacin. Inhibe la
coagulacin por precipitacin de los iones
calcio. La concentracin sugerida es de 3.2%
(109 mM) y se debe usar en una relacin 9:1;
esta relacin es aconsejada para hematocritos
normales; en casos de anemia y policitemia se
debe ajustar dicha relacin.
2.3. Heparina
La heparina se obtiene a partir de tejido bovino
653
o porcino; corresponde a polmeros de cido
idurnico y glucosamina, altamente sustituidos
por grupos N-sulfato y O-sulfato. Su estructura
es similar al heparn sulfato un
glicosaminoglicano presente en la superficie de
las clulas endoteliales. La inhibicin de la
coagulacin la r ealiza aumentando
significativamente la velocidad de accin de la
antitrombina III, inhibidor natural de las serino
proteasas de la coagulacin. No afecta el VCM
y causa menos hemlisis que el EDTA. La
concentracin recomendada es de 15 a 20 UI/
mL de sangre. Provoca un color azulado en los
frotis de sangre perifrica teidos con May
Grnwald-Giemsa debido a que modifica el pH,
y altera el recuento de leucocitos por causar
agregacin leucocitaria.
Se utiliza para anticoagular la sangre que se
recolecta para la prueba de fragilidad osmtica.
Es el nico anticoagulante que adems de usarse
para r ecolectar sangre, se utiliza como
tratamiento anticoagulante.
3. RECOLECCIN DE SANGRE PERIFRICA
3.1. Sistemas de recoleccin de muestras
Los tubos son los elementos ms usados para
la recoleccin de muestras de sangre. Estos
pueden ser al vaco (aspiran automticamente
la sangre) o no, de plstico o vidrio, con o sin
anticoagulante. Pueden diferenciarse por el color
de la tapa del tubo, segn si contienen o no
anticoagulante y en el primer caso identifican
el anticoagulante; los color es usados
inter nacionalmente son: r ojo (sin
anticoagulante), lila (EDTA), celeste (citrato de
sodio).
Antes de la recoleccin de la muestra, el primer
paso es una adecuada identificacin del (los)
tubo(s) en que se depositar la muestra; al
menos debe incluir el nombre y apellido del
paciente, examen, y fecha.
3.2. Tipos de puncin
3.2.1. Puncin venosa
Cuando se debe realizar una puncin venosa
(flebotoma), siempre que sea posible, se debe
explicar al paciente el procedimiento que se le
realizar, puesto que la flebotoma produce
ansiedad en algunos casos lo que puede afectar
algunas pruebas de laboratorio, como por
ejemplo causar leucocitosis (aumento del
recuento de leucocitos).
El material a usar en la puncin venosa debe
ser estril (jeringa desechable). El tamao de
las agujas depender de la cantidad de sangre
a recolectar y de la edad del paciente; una
combinacin de un nmero y una letra indica el
dimetro y longitud, as por ejemplo la ms
usada 21G1 indica que la aguja tiene un
dimetro de 21 mm y 4 cm de longitud.
Generalmente las venas a puncionar son las
ubicadas en la fosa anterocubital. Se deben
descartar las zonas que presentan hematomas,
quemaduras, cicatrices y edema. En caso de
mastectoma, se debe puncionar el brazo
contrario, puesto que en esa regin ocurre
linfostasis. Las posibles venas a puncionar
deben ser evaluadas aplicando un torniquete
por un perodo no superior a 1 minuto, ya que
un mayor tiempo se asocia con
hemoconcentracin y actividad fibrinoltica.
Antes de la puncin se debe limpiar la zona
elegida con un algodn impregnado en alcohol
70%, luego se debe fijar la vena traccionando
suavemente la piel, introducir la aguja en el
mismo sentido de la vena y liberar
inmediatamente el torniquete; la sangre debe
ser aspirada suavemente. Luego se retira la
jeringa y con un algodn se presiona el lugar
de puncin para evitar sangramiento.
Antes de depositar la sangre en el(los) tubo(s)
se retira la aguja, la sangre se agrega lentamente
por las paredes del tubo. Luego de tapar ste
(si no es al vaco) y si la sangre fue recolectada
en un tubo con anticoagulante, se mezcla
inmediatamente por inversin en forma suave,
para evitar alteraciones y dao celular.
3.2.2. Puncin capilar
Cuando por diversas razones no se puede
realizar la puncin venosa o la cantidad de la
muestra requerida es pequea, se puede
obtener sangre por puncin capilar. La sangre
capilar es obtenida por una puncin con una
lanceta; en adultos y nios el lugar a eleccin
es la parte lateral de un dedo de la mano y en
recin nacidos es la parte lateral de la planta
del pie. Se debe hacer una puncin fuerte y
certera, se elimina la primera gota de sangre y
para tener una adecuada recoleccin se debe
presionar muy suavemente, evitando la salida
de lquido tisular.
3.3. Almacenaje y transporte
Dentro de la primera hora de tomada la muestra
de sangre los cambios en las clulas sanguneas
654
son imperceptibles; stos se hacen ms
evidentes a partir de las tres horas hasta
completarse a las 8 horas, a temperatura
ambiente. Las alteraciones incluyen: leucocitos
vacuolados, cambios degenerativos en el
ncleo, crenacin de los glbulos rojos,
incremento del hematocrito, disminucin de la
VHS, alteracin en el recuento de reticulocitos,
plaquetas y leucocitos, los cuerpos de Dhle
tienden a desaparecer con el tiempo, y tambin
alteracin del tamao y distribucin de las
plaquetas. Todas estas alteraciones son evitables
si la muestra de sangre se almacena a 4C.
Cuando una muestra de sangre va a ser
transportada se deben tomar precauciones para
evitar las alteraciones descritas; aunque el
transporte se realice entre lugares cercanos se
aconseja hacerlo en contenedores refrigerados.
Las condiciones para las pruebas de coagulacin
son ms exigentes y se describen en el captulo
31.
3.4. Frotis sanguneo
El examen microscpico de un frotis de sangre
perifrica es muy importante para el estudio
inicial de varias patologas hematolgicas tanto
de la serie roja, serie blanca y plaquetas. El frotis
sanguneo se puede realizar a partir de muestras
anticoaguladas con EDTA dentro de las 2 horas
posteriores a la recoleccin. Sin embargo,
aunque es preferible que ste se realice
inmediatamente despus de recolectada la
sangre, sin mediar uso de anticoagulante; esto
porque se ha visto que algunos pacientes
presentan satelitismo plaquetario asociado a
EDTA, debido a que las plaquetas se adhieren a
neutrfilos, causando as trombocitopenia.
Los portaobjetos a utilizar deben haber sido
desengrasados previamente. Al realizar un frotis
sanguneo se debe colocar una gota de sangre
de 3 mm de dimetro en un extremo del
portaobjetos y, rpidamente, con un cubre
objetos se debe tocar la gota de sangre y esperar
que sta se distribuya a todo el ancho del
cubreobjeto, seguidamente con este ltimo en
un ngulo de 45 se realiza un rpido
movimiento del mismo hacia el otro extremo
del portaobjeto; as la gota de sangre se
distribuir en el frotis (figura 26-1).
Figura 26-1. Frotis sanguneo. Tomar la lmina por la parte
inferior, procurando que la superficie superior de sta quede
totalmente despejada. Desplazar el cubreobjeto en forma
diagonal desde el rea izquierda hacia la derecha. Una vez
realizado el contacto con la muestra, levantar y bajar el
cubreobjeto de manera suave (sin perder contacto).
Posteriormente arrastrar el cubreobjeto con la muestra de
manera firme y rpida hacia el lado opuesto. La muestra
debe quedar homognea (sin burbujas de O
2
).
La densidad celular del frotis permite reconocer
tres zonas: una zona de alta densidad celular
(cabeza del frotis), una zona de densidad
intermedia (cuerpo del frotis) y una zona de baja
densidad (cola del frotis). Dos factores que
influyen en la calidad del frotis son el ngulo y
tamao de la gota. As una gota muy grande
produce un frotis largo y grueso, una gota
pequea origina un frotis corto y pequeo. Un
buen frotis debe cubrir aproximadamente el
80% del largo del portaobjeto, debe tener una
cola r edondeada y lados visibles, sin
irregularidades o agujeros.
Actualmente existen equipos automatizados
que realizan frotis sanguneos; depositan una
gota de sangre en un portaobjeto y la desplazan
por capilaridad.
Una de las desventajas de esta tcnica es la mala
distribucin de los leucocitos; los monocitos y
neutrfilos tienden a distribuirse en el extremo
de la cola del frotis, lo que aumenta el nmero
de linfocitos. Adems del trauma celular que
se ocasiona, lo que es particularmente notorio
en los sndromes linfoproliferativos.
655
4. OBTENCIN DE MDULA SEA
4.1. Aspirado de mdula sea
Al igual que el hemograma, el mielograma, es
un examen fundamental para realizar el
diagnstico de varias patologas hematolgicas.
El mielograma corresponde a un estudio
citolgico cuantitativo y cualitativo de mdula
sea obtenida por aspiracin.
Lugar de toma de muestra. La mdula sea se
encuentra preferentemente en los huesos planos
y epfisis de los huesos largos, por ello los
principales sitios de puncin segn edad son
los siguientes: (a) En nios menores de 2 aos
se utiliza preferentemente el tercio superior de
la cara interna de la tibia y la espina pstero-
superior, (b) en nios mayores de 2 aos,
jvenes se pr efier e el ester nn y
alternativamente las espinas iliacas pstero y
ntero-superiores o apfisis espinosa de las
vrtebras lumbares 1
era
a 4
ta
.
El esternn, es el hueso ms usado para aspirar
mdula sea, la posicin ms frecuente es cerca
de su extremo proximal, bajo el ngulo de
Louis.
Puncin, aspirado y preparacin de los frotis.
Previa desinfeccin de la piel y uso de anestesia
local (piel y periostio), se introduce en el hueso
un trocar especial para mielograma (figura 26-
2). Una vez retirado el mandril del trocar se
adapta a ste una jeringa y se aspira 0.51 mL
de contenido medular con el cual se realizan
varios frotis. stos son teidos igual que los frotis
de sangre perifrica con tincin de May-
Grnwald Giemsa (ver punto 5). Para una mayor
informacin sobre mielograma ver captulo 24.
Figura 26-2. Trocar para mielograma
4.2. Biopsia de mdula sea
El estudio histolgico de la mdula sea (Biopsia)
proporciona informacin respecto a la densidad
y constitucin celular del tejido hematopoytico
y sobre la topografa del tejido medular.
En general, se recurre a la biopsia de mdula
sea en las siguientes situaciones: (a) cuando
el cuadro clnico y los hallazgos del hemograma
justifican el procedimiento, como complemento
o certificacin diagnstica; (b) cuando, habiendo
r ealizado dos o ms punciones para
mielograma, no se obtuvo muestra o sta fue
insuficiente para poder realizar un informe
adecuado; y (c) para etapificacin de neoplasias
hematolgicas (ver captulo 27).
Toma de muestra y procesamiento tcnico.
La biopsia de mdula sea transcutnea se
realiza, bajo anestesia local, con trcar de
Jamshidi desde la cresta ilaca pstero-superior
o, dependiendo de la edad del paciente, se elige
el hueso a puncionar considerando la mayor
actividad hematopoytica esperable y/o el sitio
especfico de localizacin de alguna lesin
blanco a estudiar. La muestra (cilindro de
mdula sea), en su procesamiento de rutina,
se fija en Bouin o formalina al 10% y luego se
decalcifica con cido ntrico al 7%. Al cabo de
esto (aproximadamente 24-48 hrs.), se efecta
el procesamiento histolgico, el cual requiere
12-24 hrs. y consiste en deshidratacin del
tejido, inclusin en parafina, corte, tincin con
hematoxilina-eosina y montaje. De esta manera,
la biopsia por puncin de mdula sea permite
una completa evaluacin histolgica de las
clulas hematopoyticas y del estroma. En caso
necesario, se pueden realizar tcnicas especiales
de histoqumica e inmunohistoqumica.
5. TINCIN DE MAY GRNWALD-GIEMSA
Desde hace muchos aos la tincin de May
Grnwald-Giemsa ha sido usada para teir tanto
los frotis de sangre perifrica como de mdula
sea. Es considerada una tincin policroma
porque posee eosina y azul de metileno, el
Giemsa contiene adems, azul de eosina. Esta
tincin permite reconocer las diferentes clulas
sanguneas y sus difer entes estadios
madurativos, tanto en clulas normales como
patolgicas.
El frotis sanguneo se deja secar a temperatura
ambiente. Se debe identificar con el nombre del
656
paciente en el sector de la cabeza del frotis.
El metanol fija las clulas al portaobjeto; el
tampn cambia el pH del medio y los reactivos
se fijan a sus estructuras celulares, proceso pH
dependiente. La oxidacin del azul de metileno
y la eosina forman el complejo tiazin-eosinato,
que tie los componentes neutros, de color azul.
El azul de metileno (bsico) tie adems a las
sustancias cidas (o basfilas), como el RNA y
ciertas protenas citoplasmticas. Por su parte,
la eosina (cida) tie sustancias bsicas (o
eosinoflicas) como la hemoglobina o los
grnulos de los eosinfilos.
Los frotis deben estar secos antes de su estudio
al microscopio. Actualmente existen tinciones
comerciales que usando bsicamente los
mismos reactivos, el proceso puede durar 1
minuto (tincin de Wrights). Los laboratorios
que procesan un gran nmero de muestras
pueden utilizar mtodos automatizados para la
tincin de los frotis de sangre perifrica; los
principios utilizados en la fijacin y tincin son
los mismos del mtodo manual.
El examen del frotis sanguneo debe incluir
observacin con al menos dos aumentos
difer entes del micr oscopio. La primera
observacin debe hacerse con objetivo de 40x
(o 10x segn experiencia y costumbre del
profesional) para observar la distribucin de los
eritrocitos y leucocitos. Luego se hace la
observacin en inmersin para realizar la
frmula leucocitaria y estudiar la citologa de
los glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.
As, a modo de ejemplo: (a) en los glbulos
rojos se analiza la eventual presencia de
alteraciones del tamao (anisocitosis;
microcitosis y macrocitosis), de la for ma
(poiquilocitosis: codocitos, esfer ocitos,
esquistocitos, etc.), presencia de inclusiones
(cuerpos de Howell-Jolly, etc.) y alteraciones en
el color (hipocromia), (b) en los leucocitos
(granulaciones txicas de los neutrfilos,
linfocitos reactivos, blastos, etc.) y (c) en las
plaquetas (trombocitopenia, trombocitosis,
macroplaquetas).
6. UNIDADES HEMATOLGICAS
INTERNACIONALES
En la actualidad, se recomienda expresar los
resultados de los parmetros biolgicos de
acuerdo con el llamado sistema internacional
de unidades (sistema SI) (tabla 26-1).
Tabla 26-1. Unidades bsicas del Sistema Internacional (SI)
Parmetro Unidad bsica Smbolo
Longitud Metro m
Masa Kilogramo Kg
Tiempo Segundo s
Corriente elctrica Amperio A
Temperatura termodinmica Kelvin K
Intensidad lumnica Candela cd
Cantidad de substancia Mol Mol
La existencia de parmetros con valores
superiores o inferiores a la unidad fundamental
ha obligado, para facilitar la expresin de los
resultados, a emplear mltiplos o submltiplos
de los mismos, cada uno de los cuales posee un
prefijo que debe ser colocado junto al signo que
representa la unidad fundamental (tabla 26-2).
657
Tabla 26-2. Prefijos recomendados para los mltiplos y submltiplos de las unidades bsicas.
Factor Prefijo Smbolo
10
12
Tera T
10
9
Giga G
10
6
Mega M
10
3
Kilo K
10
2
Hecto H
10
1
Deca D
10
-1
Deci d
10
-2
Centi c
10
-3
Mili m
10
-6
Micro
10
-9
Nano n
10
-12
Pico p
10
-15
Femto f
10
-18
Atto A
El empleo del sistema SI en los laboratorios
clnicos favorece la estandarizacin de mtodos
y unifica la forma de expresar los resultados,
facilitando con ello la comparacin de los
estudios realizados en laboratorios y pases
diferentes. Por ello, el International Council for
Standadization in Haematology (ICSH), la
International Federation of Clinical Chemistry
(IFCC) y la World Association of Societies of
Pathology (WAPS) nombres en espaol y siglas
en ingls han elaborado una declaracin
conjunta sobre el uso del sistema SI, que consta
de los siguientes apartados fundamentales: (a)
se r econoce la aceptacin del sistema
internacional de unidades SI, (b) la unidad del
volumen es el litro que se expresa con el
smbolo L (o l), (c) para representar los
mltiplos y submltiplos de unidades, se
emplear solamente el prefijo correspondiente,
(d) la concentracin de substancias se expresar
siempre en relacin al litro, y (e) en el caso de
substancias cuya composicin qumica es
conocida se recomienda emplear el mol para
indicar la cantidad de las mismas.
En hematologa, la introduccin del sistema SI
ha supuesto un cambio relativamente
importante en la expresin de los resultados,
aunque mucho menor que el observado en el
campo de la qumica clnica, donde ha creado
ciertas dificultades de incorporacin a la prctica
clnica diaria.
De acuerdo con el sistema SI desaparecen, entre
otras, expresiones tan familiares al hematlogo
como el milmetro cbico (mm
3
), las micras
cbicas (
3
), las gammas (g) o los tanto por
ciento (%) (tabla 26-3).
Tabla 26-3. Expresin de los parmetros hematolgicos bsicos segn el sistema SI
Parmetro Sistema clsico Sistema SI
Concentracin de hemoglobina 15 g/dL 150 g/L
Hematocrito 45% 0.45*
Recuento de hemates 5 millones/mm
3
5 x 10
12
/L (5T/L)
VCM 86
3
86 fL
HCM 30 g() 30 pg
Recuento de leucocitos 5.000/mm
3
5 x10
9
/L (5G/L)
Recuentos de plaquetas 240.000/mm
3
240x10
9
/L (240G/L)
Recuento de reticulocitos 60.000/mm
3
60x10
9
(60G/L)
Velocidad de sedimentacin globular 5 mm/hr 5 mm/h
* En el sistema SI, el hematocrito carece de unidad ya que sta corresponde al cociente L/L.
(T/L) = Tera-Hemates/L
(G/L) = Giga-leucocitos/L; Giga-plaquetas/L; Giga-reticulocitos/L
mm
3
o L
658
El significado del sistema SI y su relacin con el
sistema clsico empleado para expresar las
Tabla 26-4. Tabla de conversin de las unidades clsicas al sistema SI de los principales
parmetros usados en hematologa
Parmetro Unidades Factor de Sistema SI
clsicas conversin
Concentracin de hemoglobina g/dL 10 g/L
Hematocrito % 0.01
Recuento de hemates Millones/mm
3
10
12
10
12
/L (T/L)
VCM
3
1 FL
HCM g () 1 Pg
Recuentos de leucocitos x mm
3
10
6
10
9
/L (G/L)
Recuento de plaquetas x mm
3
10
6
10
9
/L (G/L)
Reticulocitos x mm
3
10
6
10
9
/L (G/L)
Bilirrubina srica mg/dL 17.1 mol/L
Sideremia g/dL 0.1791 mol/L
Fibringeno mg/dl 0.02941 mol/L
cido flico mg/dl 2.265 mol/L
Transferrina mg/dl 0.1136 mol/L
Vitamina B
12
pg/dL 0.7378 mol/L
(T/L) = Tera-hemates/L
(G/L) = Giga-leucocitos/L; Giga-plaquetas/L; Giga-reticulocitos/L
unidades hematolgicas, se comprender mejor
con los ejemplos que se refieren en la tabla 26-4.
Recuentos celulares
Clsicamente, el recuento de hemates, de
leucocitos y de plaquetas se ha expresado en
nmero de clulas por mm
3
de sangre: hemates
(4.5-5.5 millones/mm
3
), leucocitos (5.000-
10.000/mm
3
) y plaquetas (150.00-350.000/
mm
3
). La primera modificacin para adaptar estas
expresiones al sistema SI fue emplear mltiplos
de 10 para expresar el nmero de clulas y
substituir el mm
3
por su equivalente, el microlitro
(L). Con ello, la nueva forma de expresin fue:
hemates (4.5-5.5 x 10
6
/L), leucocitos (5-10 x
10
3
/L) y plaquetas (150 - 350 x 10
3
/L). No
obstante, la determinacin de expresar cualquier
cantidad de substancia en relacin al litro (1 L
10
6
L) hizo que la forma de expresin definitiva
de estos parmetros fuera: hemates (4.5-5.5 x
10
12
/L), leucocitos (5-10 x 10
9
/L) y plaquetas
(150 -350 x 10
9
/L).
Ej: Recuento de leucocitos
5x10
9
= 5.000.000.000 = 5.000.000 = 5.000.000 = 5.000 / mm
3
L 1.000 cc 1 cc 1.000 mm
3
Hematocrito
La forma clsica de expresar el hematocrito
(Hto) en porcentaje (%) ha sido substituida por
las unidades correspondientes de acuerdo con
el sistema SI. Debido a que el Hto corresponde
a la relacin existente entre el volumen de
hemates y el de sangre total, su unidad resulta
de un cociente entre dos unidades de volumen
idnticas (L/L), por lo que equivale a 1. De
acuerdo con ello, un Hto de 45% corresponde
segn el sistema SI a 0.45 L/L o simplemente
0.45.
Concentracin de hemoglobina
Este es el parmetro hematolgico cuya forma
de expresin ha sido ms discutida. As,
659
mientras se ha preconizado expresarlo en
milimoles por litro (mmol/L), todava se
considera aceptable hacerlo en gramos por litro
(g/L). La variacin del nuevo valor con respecto
al de concentracin de hemoglobina expresada
en unidades clsicas (g/dL) es pequea.
ndice eritrocitario
La adopcin del sistema SI ha supuesto tambin
un importante cambio en la expresin de los
resultados correspondientes al volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina
corpuscular media (HCM) y concentracin de
hemoglobina corpuscular media (CHCM), si bien
no ha supuesto una modificacin de su valor
absoluto.
De acuerdo con el sistema clsico, el VCM se
expresaba en (
3
); la HCM, en (g) o gamma-
gamma () y la CHCM en g/dL. Segn el
sistema SI, el VCM debe expresarse siempre
en femtolitros (fL); la HCM, en picogramos (pg),
y la CHCM, en gramos por litro (g/L).
7. VALORES DE REFERENCIA NORMAL
En las tablas 26-5 a 26-9 se mostrarn los valores
de los parmetros hematolgicos utilizados con
ms frecuencia en clnica.
Tabla 26-5. Valores normales del hemograma en adultos, segn sexo
Parmetro Unidades Hombres Mujeres
Hemoglobina g/L 140 - 175 123 - 153
Hematocrito 0.38 - 0.52 0.35 - 0.47
Hemates 10
12
/L 4,5 - 5,9 4,1 - 5,1
VCM fL 80 - 96
HCM pg 28 - 33
CHCM g/L 320 - 360
Reticulocitos 5 - 20
VHS mm/h 4 - 7 5 - 12
Plaquetas 10
9
/L 150 - 400
Leucocitos 10
9
/L 4.5 - 11.0
Tabla 26-6. Valores normales de leucocitos totales y subpoblaciones leucocitarias
Leucocito Edad Nmero absoluto ( /l)
Totales Lactantes-nios 5.000 - 15.000
Adultos 4.500 - 11.000
Basfilos Lactantes adultos <50
Eosinfilos Lactantes adultos <500
Baciliformes Lactantes adultos <500
Segmentados Lactantes adultos 2.000 - 8.000
Linfocitos Lactantes nios menores 3.000 - 10.000
7-14 aos 2.000 - 8.000
Adultos 1.500 - 6.000
Monocitos Lactantes adultos <1000
660
Tabla 26-7. Valores normales de parmetros de hierro, cido flico y vitamina B
12
Parmetro Unidades Hombres Mujeres
Hierro srico g/dL 80 - 180 50 - 150
TIBC g/dL 200 - 400
Porcentaje de Saturacin % 15 - 45
Ferritina srica ng/mL 29 - 455 7 - 140
cido flico ng/mL 3.6 - 17.8
Vitamina B
12
pg/mL 200 - 950
Tabla 26-8. Valores normales del mielograma
Clula %
Mieloblastos 0.2 1.5
Promielocitos 2.1 4.1
Neutrfilos totales 49.2 65
Mielocitos 8.2 15.7
Juveniles 9.6 24.6
Baciliformes 9.5 15.3
Segmentados 6.0 12
Eosinfilos totales 1.2 5.3
Mielocitos 0.2 - 1.3
Juveniles 0.4 2.2
Baciliformes 0.2 2.4
Segmentados 0 1.3
Basfilos y mastocitos 0 0.2
Serie eritrocitaria total 18.4 33.8
Proeritroblastos 0.2 1.3
Eritroblasto basfilo 0.5 2.4
Eritroblasto policromtico 17.9 29.2
Eritroblasto ortocromtico 0.4 4.6
Linfocitos 11.1 26.2
Clulas plasmticas 0.4 3.9
Monocitos 0 0.8
Megacariocitos 0 0.4
Clulas reticulares 0 0.9
Razn mieloide:eritroide 1.5 - 3.3
Tabla 26-9. Valores normales de pruebas de la hemostasia
Prueba Unidades Valor normal
Tiempo de sangra min 3 9,5
Tiempo de protrombina (TP) seg 12 14
Tiempo de trombina (TT) seg 10 15
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) seg 20 40
Tiempo de coagulacin min 5 15
Productos de degradacin del fibringeno (PDF) g/ml < 10
661
LECTURAS SUGERIDAS
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hematology. Philadelphia, 1999, pp. 2738-2748.
662
663
1. Introduccin
2. Hemograma
2.1. Glbulos rojos
2.1.1. Anlisis cuantitativo
a) Hematocrito
b) Hemoglobina
c) Recuento de glbulos rojos
d) Constantes hematolgicas
e) Recuentos de reticulocitos
f) ndice ictrico
g) Velocidad de eritrosedimentacin
2.1.2.Anlisis citolgico
a) Alteraciones del tamao
b) Alteraciones del color
c) Alteraciones en la forma
d) Inclusiones intraeritrocitarias
2.2. Glbulos blancos
2.2.1. Anlisis cuantitativos
a) Recuento de leucocitos
b) Frmula leucocitaria
2.2.2. Anlisis cualitativo
a) Neutrfilos
b) Linfocitos
2.3. Plaquetas
2.3.1. Anlisis cuantitativo
a) Recuento de plaquetas
2.3.2. Anlisis citolgico
HEMOGRAMA, MIELOGRAMA Y BIOPSIA
DE MDULA SEA
Ivn Palomo G., Claudio Cruzat C., Marcelo Alarcn L.,
Marianela Agurto O. y Eduardo Retamales C.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
27
2.4. Contadores celulares
2.4.1. Principio de los contadores celulares
2.4.2. Tipos de contadores
2.4.3. Muestra de sangre
2.4.4. Aseguramiento de la calidad
2.4.5. Procedimientos e instrucciones
2.4.6. Fuentes de error
2.4.7. Limitaciones del sistema
2.4.8. Confiabilidad de los resultados
2.4.9. Correlacin con frotis sanguneo
2.5. Recomendaciones para la interpretacin del hemograma
3. Estudio de mdula sea
3.1. Mielograma
3.2. Biopsia de mdula sea
3.2.1. Aspectos generales
3.2.2. Mdula sea normal
a) Distribucin de la mdula hematopoytica
y celularidad
b) Clulas hematopoyticas normales
c) Composicin celular de la mdula sea y
relacin mieloide/eritroide
3.2.3. Alteraciones estructurales y anormalidades
morfolgicas en la biopsia de mdula sea.
a) Alteraciones generales
b) Biopsia de mdula sea en enfermedades
hematolgicas especficas
664
RESUMEN
El diagnstico de enfermedades hematolgicas requiere el estudio cuantitativo y cualitativo de las
clulas de sangre perifrica.
Entre los aspectos cuantitativos del hemograma se incluye, entre otras, las siguientes
determinaciones: recuento de glbulos rojos, recuentos de leucocitos totales y de subpoblaciones,
recuento de plaquetas.
Actualmente los recuentos pueden ser realizados con contadores celulares.
Los aspectos cualitativos se refieren a las caractersticas citolgicas de las tres lneas celulares.
El estudio de la mdula sea a travs de mielograma y/o biopsia es requerido para el diagnstico
de ciertas enfermedades hematolgicas, como por ejemplo las de tipo hipoplsticas y las infiltrativas.
1. INTRODUCCIN
El hemograma es un examen hematolgico
fundamental. El estudio cuantitativo y citolgico
de las clulas sanguneas, permite avanzar
significativamente en la mayora de las
enfermedades hematolgicas, en que los
glbulos rojos, leucocitos y/o plaquetas se ven
afectados, ya sea por la falta de produccin en
la mdula sea o por destruccin perifrica.
Por su parte, el mielograma (estudio citolgico
de la mdula sea) constituye el examen
necesario para confir mar un diagnstico
planteado con el estudio de sangre perifrica
(hemograma) o para avanzar en el diagnstico
de enfermedades ms complejas. Adicional o
alternativamente, segn el caso, el estudio de
mdula sea se puede realizar a travs de una
biopsia.
En este captulo se describir brevemente los
diferentes componentes del hemograma, como
tambin los aspectos fundamentales del
mielograma y la biopsia de mdula sea.
2. HEMOGRAMA
2.1. Glbulos rojos
2.1.1. Anlisis cuantitativo
a) Hematocrito
El hematocrito corresponde al volumen de
glbulos rojos expresado porcentualmente
respecto a un volumen de sangre; de esta forma
provee un valor estimativo del grado de anemia.
El valor del hematocrito se obtiene por
centrifugacin de sangre anticoagulada. El
procedimiento es simple y reproducible.
Brevemente, a un capilar (7.5 cm x 1 mm), se
agrega sangre anticoagulada con EDTA y luego
de sellar un extremo se centrifuga (5 min. a
12.000 r.p.m). Realizado el procedimiento se
pueden distinguir tres capas: glbulos rojos,
buffy coat (glbulos blancos y plaquetas), y
plasma. El por centaje de hemates
(hematocrito), se obtiene a partir de una tabla
graduada. La tabla 27-1 muestra los valores
normales segn sexo y edad.
Tabla 27-1. Valores normales de hematocrito
Edad (%) SI
Recin nacido 50-65 0.50-0.65
Lactante-nio 32-42 0.32-0.42
Hombre adulto 42-52 0.42-0.52
Mujer adulta 38-45 0.38-0.45
665
Entr e las observaciones del mtodo se
encuentran: (i) un exceso de EDTA causa una
disminucin del hematocrito, (ii) en muestras
analizadas entre 6 a 8 horas de tomadas stas,
aumenta el hematocrito, (iii) en la lectura se
debe descartar el buf fy coat, ya que un
nmero elevado de leucocitos y/o plaquetas
altera el resultado, (iv) las muestras que
presentan cogulo deben ser descartadas ya que
el hematocrito se encontrar disminuido.
Entre los aspectos a controlar en el mtodo
estn la adecuada homogeneizacin de la
muestra, y el tiempo y velocidad de la
centrifugacin
La determinacin del hematocrito tambin se
puede realizar en contadores celulares (ver
punto 2.4).
b) Hemoglobina
La funcin primordial de la hemoglobina,
principal protena de los glbulos rojos, es
transportar el oxgeno y el dixido de carbono
hacia y desde los tejidos, respectivamente. Su
determinacin ayuda a establecer el grado de
la anemia. Para determinar la concentracin de
la hemoglobina en la sangre, se utiliza el mtodo
de la cianmetahemoglobina (HiCN),
recomendado por el International Committee
for Standarization in Hematology (ICSH).
Brevemente, la sangre es diluida con el reactivo
de Drabkin (incluye ferricianuro de potasio y
cianuro de potasio). Todos los tipos de
hemoglobina son oxidadas por el ferricianuro
de potasio a metahemoglobina, que en
presencia de ferricianuro de potasio forma un
compuesto estable, cianmetahemoglobina, cuya
concentracin es directamente proporcional a
la absorbancia determinada a 540 nm. Para
determinar la concentracin de las muestras se
debe interpolar en una curva de calibracin
previamente preparada usando un estndar.
Junto con las muestras se debe procesar
controles. En la tabla 27-2 se muestra los valores
normales segn edad y sexo.
Tabla 27-2. Valores normales de hemoglobina
Edad g/dL g/L
Recin nacido 15-20 150-200
Lactante-nio 11-15 110-150
Hombre adulto 14-17,5 140-175
Mujer adulta 12,5-15, 0 125-150
Entr e las desventajas del mtodo de la
cianmetahemoglobina se encuentran: (i) el
reactivo de Drabkin es muy sensible a la luz,
por lo que se debe guardar en oscuridad, (ii)
leucocitosis marcada, muestras lipmicas,
hemoglobinas S y C (resistentes a la hemlisis),
hiperglobulinemia (Ej. Macroglobulinemia de
Waldestrns), producen una turbidez que
puede afectar la lectura, (iii) la
carboxihemoglobina demora cerca de una hora
en convertirse en cianmetahemoglobina, por lo
que en individuos muy fumadores, podran
obtenerse valores errneos de hemoglobina.
c) Recuento de glbulos rojos
El recuento de hemates solo se debe realizar
en contadores celulares (ver punto 2.4.)
d) Constantes hematolgicas
La relacin entre hematocrito y hemoglobina o
recuento de glbulos rojos permite obtener
ndices que ayudan a clasificar las anemias segn
el tamao y cromia de los glbulos rojos:
normocticas-normocromas, macrocticas y
microcticas-hipocromas. Las constantes ms
usadas son Volumen Corpuscular Medio (VCM)
y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular
Media (CHCM). A continuacin se indican las
frmulas y valores normales de ambos ndices:
La VCM es el volumen de los glbulos rojos
expresado en femtolitros (fL), 10
-15
L:
VCM: Hematocrito (%) x10 .
Recuento de glbulos rojos (x10
6
/L)
666
Los glbulos r ojos son considerados
normocticos cuando el VCM flucta entre 80-
100 fL, microcticos cuando el valor es inferior
a 80 fL (ej. anemia ferropriva) y macrocticos
cuando el valor es superior a 100 fL (Ej. anemia
megaloblstica)
La CHCM se expresa en gramos por declitros,
pero formalmente expresada en porcentaje.
CHCM: Hemoglobina (g/dL) x 100 .
Hematocrito (%)
El valor de referencia normal de la CHCM es de
32 a 36%. Valores inferiores a 32% los presentan
los hemates hipocromos, (Ej. anemia ferropriva,
talasemias).
e) Recuento de reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes que
contienen remanentes de cido ribonucleico
(RNA), mitocondrias y ribosomas. Son teidos
con azul cresil brillante, el cual hace precipitar
los elementos antes mencionados. Se debe
evitar confundir los reticulocitos con cuerpos de
Heinz o cuerpos de Howell Jolly. Para hacer el
recuento de reticulocitos se hacen 2 frotis de
una mezcla de sangre con azul cresil brillante al
1% y se cuentan 1000 glbulos rojos en la zona
donde no se superponen, anotndose los
reticulocitos encontrados. Los glbulos rojos a
los que con el microscopio ptico se les
reconoce dos o ms partculas de color azul son
considerados reticulocitos. El porcentaje de
reticulocitos, por mtodo microscpico se
obtiene con la siguiente frmula:
Porcentaje de reticulocitos: Nmero de reticulocitos contados x 100
Nmero de glbulos rojos contados
Actualmente el recuento de reticulocitos se
puede determinar por citometra de flujo; el
RNA es marcado con tiazol orange. El
resultado se puede informar en porcentaje y
como nmero absoluto de reticulocitos; este
mtodo es estadsticamente ms significativo
puesto que permite analizar un nmero mucho
mayor de clulas.
En los adultos el 0.2 a 2% de las clulas eritroides
circulantes corresponden a reticulocitos; en
recin nacidos la cifra es superior (2 a 6%).
Cuando aumenta la eritropoyesis, como por
ejemplo en las anemias hemolticas se presenta
r eticulocitosis. En cambio, cuando la
eritropoyesis no es adecuada (Ej. anemia
aplstica), se presenta una disminucin del
recuento reticulocitario. Los reticulocitos,
adems de expresarse como porcentaje
tambin se pueden expresar como recuento
absoluto; para esto ltimo se necesita el
recuento de glbulos rojos. El porcentaje de
reticulocitos se debe corregir segn el grado
de anemia que presente el paciente; en casos
de anemia, el porcentaje de reticulocitos puede
verse falsamente elevado porque hay menos
glbulos r ojos; la corr eccin se hace
considerando un hematocrito normal:
Porcentaje de reticulocitos corregido: % reticulocitos x Hto del paciente .
Hto normal (hombre: 45%, mujer: 40%)
Cuando se observan reticulocitos de estrs (de
mayor tamao) se debe aplicar adicionalmente
otra correccin que se indica en la siguiente
frmula:
Indice de Produccin Reticulocitaria: % reticulocitos corregido_______
Tiempo de maduracin de reticulocitos
desplazados, basado en el Hto, 2
Esta ltima correccin considera el tiempo de
maduracin de los reticulocitos, este tiempo
normalmente es de 2 das en mdula sea y 1
da en circulacin; este ltimo dependiendo del
grado de la anemia puede llegar hasta 3 das,
as el recuento de reticulocitos se podra dividir
por das obtenindose el ndice de produccin
reticulocitario; como una forma de simplificar
667
el clculo se estima un perodo de maduracin
de 2 das. El ndice r eticulocitario es
fundamental al momento de clasificar la anemia
en estudio como regenerativa o arregenerativa.
f) ndice ictrico
El grado de ictericia del plasma, basado en una
semicuantificacin, como ndice ictrico, al leer
el resultado del hematocrito realizado por
centrifugacin, puede apoyar el diagnstico
diferencial de las anemias. As, por ejemplo, el
aumento de la concentracin de bilirrubina
srica, podra estar asociada a anemia
hemoltica, particularmente extramedular. Este
examen se basa en la comparacin del color
del plasma con diferentes diluciones de una
solucin de dicromato de potasio 1%. El informe
se expresa en unidades (valor normal: <5U); una
unidad de II equivale aproximadamente a 1 mg/
dL de bilirrubina.
g) Velocidad de eritrosedimentacin
La velocidad hemtica de sedimentacin (VHS)
es usada como apoyo al diagnstico y control
de la evolucin de las enfer medades
inflamatorias (Ejs: lupus eritematoso sistmico,
artritis r eumatoidea) o infecciones (Ejs:
neumona, pielonefritis). El mtodo ms
aceptado por la ICSH es el del Westergren; ste
mide la tasa de sedimentacin de los glbulos
rojos en el plasma; es obtenida por medicin
de la distancia entre el menisco del plasma hasta
el lmite superior de la columna de los glbulos
rojos y se expresa en mm/hora. La VHS
depende de la cantidad de eritrocitos, contenido
plasmtico, y factores mecnicos y tcnicos.
Ciertas enfer medades pueden causar la
formacin de roleaux (pilas de monedas),
producto de alteraciones en las globulinas
sricas y el fibringeno plasmtico, situacin en
la que los eritrocitos tienden a aglutinarse
aumentando la VHS. En esta tcnica se usa
sangre anticoagulada con EDTA, la cual se diluye
con citrato de sodio 3.2% en una relacin 1:4.
Se debe asegurar que no existan cogulos en la
muestra, adems, el mesn en que se realiza el
examen no debe presentar vibracin, ni existir
altas temperaturas cerca del ensayo; si la
concentracin del anticoagulante es superior a
la recomendada disminuye la VHS. El uso de
heparina como anticoagulante aumenta la VHS.
La presencia de sickle cells y esferocitos
impiden la formacin de pilas de monedas,
disminuyendo la VHS. Los valores normales son
los siguientes: nios <10 mm/Hr, hombres <50
aos 4-7 mm/Hr, >50 aos <20 mm/Hr;
mujeres, <50 aos 5-12 mm/Hr, >50 aos <30
mm/Hr. Entre las enfermedades que alteran la
VHS se pueden citar solo, a modo de ejemplos:
policitemia (disminuye la VHS), por el contrario:
neumona, sepsis y mieloma mltiple (aumentan
la VHS). En la actualidad existen mtodos
automatizados para determinar la VHS, as por
ejemplo el sistema Ves-Matic usa un sensor
optoelctrico que mide los cambios de la
opalescencia de la columna de la VHS; la sangre
es adicionada en tubos especiales con
anticoagulante, los que se ubican en el
instrumento, en un ngulo de 18 (grados) y el
resultado se obtiene en 20 minutos.
2.1.2. Anlisis citolgico
a) Alteraciones del tamao
Las alteraciones del tamao del glbulo rojo
(anisocitosis) son de dos tipos: macrocitosis
(eritr ocitos de mayor tamao que lo
normal:>100 fL) y microcitosis (eritrocitos de
menor tamao).
La macrocitosis es caracterstica de la anemia
megaloblstica (dficit de vitamina B
12
y/o cido
flico; ver captulo 7). Tambin se puede
observar cierto grado de macrocitosis en
algunos pacientes con aplasia medular. Otro
ejemplo de macrocitosis no megaloblstica se
puede observar en algunas hepatopatas. Los
hemates de los recin nacidos son de mayor
tamao que en el adulto.
Los glbulos rojos microcticos se observan en
la anemia ferropriva, talasemias y en algunos
pacientes con anemias secundarias a
enfermedades crnicas.
b) Alteraciones del color
Las alteraciones del color se r efier en a
modificaciones en el contenido hemoglobnico.
La hipocr oma es consecuencia de una
disminucin del contenido hemoglobnico
eritrocitario.
Los eritrocitos policromatfilos (tonalidad azul
griscea por el contenido de RNA) corresponden
a reticulocitos, los que aumentan en las anemias
r egenerativas. Ante la pr esencia de
policromatofilia es recomendable realizar
recuento de reticulocitos.
La anisocroma se refiere a la coexistencia de
eritrocitos hipocromos y normocromos.
668
c) Alteraciones en la forma
Las alteraciones de la forma de los glbulos rojos
(poiquilocitosis) obedecen a diversas causas,
entre otras: diseritropoyesis, causas hereditarias
Esquistocitos. Son fragmentos de eritrocitos.
Suelen observarse en anemias hemolticas de
origen mecnico, anemias hemolticas
microangiopticas, (Ej. coagulacin intravascular
diseminada (ver captulo 23).
Dacriocitos. Corresponden a eritrocitos en
forma de lgrimas o gotas; se observan en
mielofibrosis, talasemias y policitemias.
Estomatocitos. Son eritrocitos con hendidura
central en forma de boca. Se observan en la
estomatosis hereditaria y afecciones hepticas.
Crenocitos (Burr cells). Habitualmente
corresponden a artefactos; en caso de ser
ver dader os cr enocitos se asocia a
deshidratacin, carcinoma gstrico y uremia.
Drepanocitos o hemates falciformes (Sickle
cells). Son glbulos rojos en forma de hoz. Se
observan en casos de anemia drepanoctica, un
tipo de hemoglobinopata (ver captulo 8).
d) Inclusiones intraeritrocitarias
En ocasiones, los eritr ocitos pr esentan
inclusiones de diversa naturaleza:
Punteado basfilo. Se refiere a la presencia de
punteado mltiple que se tie con colorantes
bsicos. Equivalen a hemates jvenes con
Figura 27-1. Alteraciones morfolgicas de los glbulos rojos. Fila superior de izquierda a derecha (Esferocito,
Dianocito y Esquistocito) y fila inferior en el mismo sentido (Dacriocito, Estomatocito y Crenocito).
y accin de diversos agentes sobre eritrocitos
normales. En la figura 27-1 se muestran las
alteraciones morfolgicas ms frecuentes de los
eritrocitos.
En la diseritropoyesis se pueden observar
eritrocitos con poiquilocitosis variada. En caso
de causas hereditarias suele predominar un tipo
de alteracin mor folgica. Entr e las
poiquilocitosis, destacan:
Esferocitos. Son glbulos rojos que en lugar
de presentar forma bicncava como en los
glbulos rojos normales presentan forma
esfrica. A modo de ejemplo se puede
mencionar la esferocitosis hereditaria y la
anemia hemoltica inmune (ver captulo 8).
Eliptocitos u ovalocitos. Son eritrocitos que
presentan una forma ovalada. Se observan en
la eliptocitosis hereditaria (ver captulo 8).
Adems suelen encontrarse en anemias
microcticas.
Acantocitos (spurr cells). Corresponden a
eritrocitos un tanto esferoidales que presentan
pr ominencias super ficiales alargadas
distribuidas en forma irregular. Los acantocitos
se presentan en la acantocitosis (enfermedad
congnita), en hepatopatas, y en post-
esplenectomizados.
Dianocitos (target cells). Son hemates que
poseen un exceso de superficie, por lo que se
forma una zona central con mayor contenido
hemoglobnico. Se observan en las talasemias
(ver captulo 8), anemia ferropriva (ver captulo
6) y en ciertas enfermedades hepticas.
669
restos de RNA. Se presentan en talasemias e
intoxicacin por plomo, entre otras situaciones.
Granulacin azurfila. Son pequeas
granulaciones de color violeta prpura en los
glbulos rojos; corresponden a restos de ncleo
de eritroblastos. Se observan en sndromes
diseritropoyticos congnitos y/o adquiridos.
Anillos de Cabot. Corresponde a restos de
microtbulos de eritroblastos que quedan,
despus de mitosis anormal, en los hemates.
Su pr esencia indica alteracin de la
eritropoyesis. Se pueden observar en la anemia
megaloblstica, en las anemias hemolticas.
Cuerpos de Howell Jolly. Son restos de
cromatina que persisten en el interior del
eritrocito. Suelen observarse en individuos post-
esplenectomizados o en pacientes con anemia
megaloblstica; en este ltimo caso constituyen
un signo perifrico de diseritropoyesis.
Eritroblastos. Son clulas inmaduras de la serie
roja, cuya caracterstica principal es la presencia
de ncleo. Su presencia en sangre perifrica,
corresponde a un signo de intensa regeneracin
eritroblstica, pero tambin se pueden presentar
en el contexto de una reaccin
leucoeritroblstica la que podra estar asociada
a infiltracin medular (mieloptisis).
Cuerpos de Pappenheimer. Son grnulos
siderticos de color prpura en la periferia del
eritrocito. Suelen encontrarse en anemias con
alteraciones en la incorporacin del hierro a la
hemoglobina, como por ejemplo: anemias
sideroblsticas, talasemias e intoxicacin por
plomo.
Cuerpos de Heinz. Corr esponden a
precipitados de hemoglobina desnaturalizada.
Se presentan en caso de anemia hemoltica
intracorspuscular por dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenada (G6PD) y anemias hemolticas
inducidas por frmacos.
Parsitos. La parasitosis intraeritrocitaria ms
caracterstica es la malaria. Los plasmodios
realizan parte de su ciclo vital en el interior de
los glbulos rojos; toman una forma anillada que
contiene un pequeo ncleo central
corr espondiente al tr ofozoito. Entr e las
parasitosis extraeritrocitarias se encuentra la
enfermedad de chagas, en la cual se observan
tripanozomas en circulacin.
2.2. Glbulos blancos
Las alteraciones que pueden presentar los
leucocitos en el hemograma son de dos tipos,
cuantitativos y cualitativos (citolgicos). A
continuacin se describirn brevemente ambos
tipos de alteraciones:
2.2.1. Anlisis cuantitativos
a) Recuento de leucocitos
El recuento normal de leucocitos flucta entre
5.00010.000/L y en recin nacidos entre
15.000-20.000/L. El recuento leucocitario se
realiza en forma manual o en contadores
celulares (ver punto 2.4.). En el caso del mtodo
manual se utiliza una cmara de Neubauer la
que consta de dos reas cuadradas de 3x3 mm
(9 mm
2
). Est dividida en nueve cuadrados de
1x1 mm; el cuadrado central (retculo de
Thomas ) est dividido en 25 cuadrados. Al
instalar el cubrecmara se produce una distancia
de 0.1 mm, con lo cual el volumen total de la
cmara es de 9 mm
3
. Antes de realizar el
recuento, la sangre debe ser diluida 1:10 1:20
con el diluyente Hayem B (contiene cido
actico que destruye los glbulos rojos y azul
de metileno que tie los ncleos de leucocitos).
Realizado el recuento de los glbulos blancos
encontrados en los 4 cuadrantes externos de la
cmara, el clculo final se obtiene por la
siguiente frmula:
Recuento de leucocitos: Nmero promedio de clulas contadas x factor de dilucin
rea contada (mm
2
) x la profundidad de la cmara
Algunas patologas de la mdula sea liberan
eritroblastos hacia periferia. Si hay ms de 10
eritroblastos por 100 leucocitos en el frotis
sanguneo, el recuento de leucocitos debe ser
corregido, puesto que estara falsamente
aumentado. Esto ocurre porque el reactivo
Hayem B destruye solo las clulas no nucleadas,
razn por la que los eritroblastos no son
destruidos. Para corregir el recuento se utiliza
la siguiente frmula:
670
Recuento de leucocitos corregido: Recuento de leucocitos no corregido x 100
(eritroblastos/100 leucocitos) + 100
La frmula leucocitaria mide el porcentaje de
cada subpoblacin leucocitaria en la muestra de
sangr e. El aumento o disminucin del
porcentaje de un tipo de leucocitos en particular
puede ser solo relativa (porcentual) o bien
absoluta (verdadera); para obtener este ltimo
valor se debe considerar el recuento total de
leucocitos. As por ejemplo, 70% de linfocitos,
en el contexto de un hemograma que tiene
2.000 leucocitos/L corr esponde a una
linfocitosis relativa (1.400 linfocitos/L), pero
en un hemograma con 50.000 leucocitos/L se
trata de una linfocitosis absoluta (35.000
linfocitos/L). Los valores normales se indican
en la tabla 27-3.
b) Frmula leucocitaria
El extendido o frotis sanguneo, es un elemento
muy importante en la realizacin del hemograma.
Es posible obtener informacin con respecto a la
morfologa de las tres series sanguneas glbulos
rojos, leucocitos, y plaquetas. Adicionalmente,
el citohematlogo experimentado puede tener
una apreciacin sobre aspectos cuantitativos:
ndices hematolgicos, recuento de leucocitos y
recuento de plaquetas. Los frotis sanguneos y
su estudio deben cumplir ciertas condiciones para
que sean de utilidad: grosor, calidad de la tincin
y lugar del frotis donde se realiza la observacin.
En cuanto a su tincin se usa la de May Grnwald
- Giemsa (ver captulo 23, punto 5).
Tabla 27-3. Rango de referencia normal de subpoblaciones leucocitarias
% Nmero absoluto (x10
3
/ L)
Basfilos 0 1 0 0.1
Eosinfilos 0 4 0 0.3
Neutrfilos 46 73 1.3 6.7
Linfocitos 18 44 0.9 3.2
Monocitos 3 9 0.12 0.6
En trminos generales a los glbulos blancos
se les puede clasificar en polimorfonucleares
(neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y los
mononucleares (linfocitos y monocitos).
En cuanto a los leucocitos el anlisis citolgico
del frotis sanguneo entrega informacin sobre
aspectos cualitativos y cuantitativos de los
diferentes leucocitos y permite detectar la
eventual presencia de clulas anormales.
Aumento o disminucin en el nmero absoluto
de algunas subpoblaciones de leucocitos puede
orientar al diagnstico de enfer medades
infecciosas, inflamatorias, y pr ocesos
proliferativos. En trminos generales, las
alteraciones cuantitativas pueden ser de tres
tipos: (a) Aumento de una subpoblacin de
leucocitos, (b) disminucin de una subpoblacin
de leucocitos, y (c) presencia de clulas
inmaduras o blastos.
El sufijo filia, significa un incremento por sobre
lo normal de una poblacin determinada, y el
sufijo penia se usa para indicar disminucin en
una poblacin de leucocitos.
Aumento de una subpoblacin de leucocitos
Neutrofilia. Valor normal de neutrfilos en
circulacin es 46-73%. Se habla de neutrofilia
cuando el valor es superior a 6.7 x 10
3
/L. Se
observa neutrofilia en casos de ejercicios en exceso
o brusco, estrs e hipoxia; en estos casos no se
trata de un aumento de la granulopoyesis sino que
un aumento de la demarginacin de neutrfilos que
se encuentran en el pool marginal que est en la
pared endotelial; se trata de pseudoneutrofilias
explicadas por cambios en su distribucin.
En infecciones de tipo bacteriano se produce
neutrofilia por aumento de la granulopoyesis;
posteriormente los neutrfilos migran al sitio
de infeccin (tejido) para llevar a cabo su accin
fagoctica.
Tambin se presenta neutrofilia en situaciones
clnicas asociadas a los excesos de metabolitos
671
como ocurre en la uremia, la gota y la acidosis
diabtica; y por sustancias qumicas como por
ejemplo el plomo, el mercurio y los corticoides.
Eosinofilia. La eosinofilia (>500/L) se observa
en las siguientes enfermedades: Enfermedades
alrgicas (asma, alergias medicamentosas,
eccema atpico, urticaria y otras), parasitosis
(hidatidosis, triquinosis, cisticercosis y otras),
ingesta de medicamentos, y enfermedades de
la piel (eccema, pnfigo, psoriasis, dermatitis
herpetiforme).
Monocitosis. Se habla de monocitosis cuando
el recuento de monocitos es >1000/L. Esta
situacin se presenta en: recuperacin de
enfermedades agudas, infecciones bacterianas,
enfermedades reumticas y enfermedades
autoinmunes (LES, artritis), en enfermedades
hematolgicas, tales como Leucemia mieloide
aguda, Leucemia mielomonoctica crnica
(SMD), Leucemia aguda mielomonoctica (FAB-
M4) y monoctica (FAB-M5), y en tipo de
destruccin de tejidos tales como accidentes y
cirugas muy extensas. En situaciones que
pueden presentar una fase de recuperacin
medular, como por ejemplo, post-
quimioterapia, post-trasplante de mdula sea,
r ecuperacin de aplasia medular, y de
agranulocitosis, suele observarse como primer
signo de generacin mieloide un incremento
transitorio de monocitos; esto se explica porque
el perodo de maduracin de los monocitos en
la mdula sea es ms corto que en los
neutrfilos.
Basofilia. Los basfilos son los leucocitos que
se presentan en menor de proporcin en la
sangre perifrica. Se presenta basofilia en:
Alergias, post-irradiacin, cirrosis y Sndromes
mieloproliferativos crnicos (Leucemia mieloide
crnica y Policitemia vera).
Linfocitosis. Entre las causas ms importantes
de linfocitosis destacan: infecciones virales
(Mononucleosis infecciosa, tos ferina, rubola,
varicela, influenza, hepatitis, citomegalovirus)
y leucemia linftica crnica.
Disminucin de una subpoblacin de
leucocitos
Neutropenia. Se define como neutropenia a un
valor absoluto de neutrfilos en sangre perifrica
menor a 1.5x10
3
/L; neutropenia leve se define
como 1 - 1.5 x 10
3
/L, y de neutropenia
marcada o agranulocitosis cuando el recuento
es inferior a 0.5 x 10
3
/L. En los nios menores
de 1 ao de edad, se define como neutropenia
cuando la cifra es inferior a 1.0x10
3
/L. En la
mayora de los casos de agranulocitosis, el
riesgo de infeccin es muy marcado, pudiendo
incluso producirse infeccin por la flora
comensal.
La neutropenia puede producirse por diversas
causas, que pueden ser de origen central o
perifrico:
De origen central: (a) por defectos de la
produccin, neutropenias hipoplsicas:
congnitas e inducidas por frmacos, (b) por
granulocitopoyesis ineficaz, dficit de
vitamina B
12
y/o cido flico) y (c) por
liberacin disminuida de neutrfilos desde
la mdula sea.
De origen perifrico: (a) por destruccin
excesiva o de salida a los tejidos
(inmunolgicas, idioptica, neonatal,
inducida por fr macos) y (b)
pseudoneutropenias, en las cuales existe un
aumento del compartimiento marginal con
respecto al circulante.
Linfopenia. Es el descenso de la cifra de
linfocitos por debajo de 1.5x10
3
/L. Se puede
observar durante el curso de Sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, SIDA (infeccin
por VIH).
Presencia de clulas inmaduras o blastos
La existencia en sangre perifrica de clulas
inmaduras, de la serie roja o serie leucocitaria,
es siempre patolgico.
Serie roja. La presencia de eritroblastosis puede
ocurrir como respuesta a un estmulo extramedular
(eritroblastosis fetal, sndromes hemolticos
intensos) o tener un origen medular de diferente
tipo (diseritropoyesis congnita o adquirida). En
la Eritroleucemia o Enfermedad de Di Guglielmo
(Leucemia mieloide aguda tipo M6, segn, FAB
presenta eritroblastos), pero tambin se puede
observar en otras infiltraciones medulares.
Serie leucocitaria. En las leucemias agudas
depender de la lnea celular el tipo de blastos
que se puede observar en periferia. Se les
clasifica en dos grandes grupos, tipo mieloide
y tipo linfoides. En su diferenciacin se utilizan
criterios morfolgicos, inmunofenotpicos y
citoqumicos.
En los linfomas que se leucemizan aparecen
clulas linfoides reactivas. En otros sndromes
672
linfoproliferativos, los elementos linfoides
circulantes suelen presentar caractersticas
mor folgicas que orientan a un tipo de
diagnstico, como por ejemplo la tricoleucemia
y la enfermedad de Szary.
2.2.2. Anlisis cualitativo
Algunas alteraciones morfolgicas que se
pueden presentar en neutrfilos y linfocitos de
sangr e perifrica, pueden ser de valor
diagnstico.
a) Neutrfilos
Alteraciones de la granulacin. La denominada
granulacin txica corresponde a un aumento
de grnulos primarios, con abundante actividad
mieloperoxidasa y suele presentarse en el curso
de infecciones bacterianas. Otras alteraciones
citoplasmticas menos frecuentes en neutrfilos
son los llamados cuerpos de Dhle, inclusiones
ovaladas compuestas fundamentalmente de
RNA, situadas en la periferia del citoplasma de
los neutrfilos.
En las anomalas de Alder Reilly y de Chediak-
Higashi, se presentan grnulos gigantes en los
leucocitos, que se originan por fusin de grnulos.
Alteraciones del ncleo. Normalmente el
ncleo de los neutrfilos tiene entre 3 a 4
lbulos; se puede observar aumento en
el nmer o de lbulos (neutrfilos
polisegmentados) en la anemia megaloblstica.
Una alteracin congnita de la segmentacin
nuclear de los neutrfilos, denominada
anomala de Pelger-Huet, que se caracteriza
por presentar ncleo bilobulado, con una
especial condensacin cromatnica en alrededor
del 90% de los neutrfilos. Estos neutrfilos
presentan un trastorno gentico, en que solo
maduran hasta la etapa de baciliforme, dando
origen a una pseudo-desviacin a la izquierda
sin que exista infeccin.
Reaccin leucemoide. Es una leucocitosis
reactiva que puede aparecer como una forma
de respuesta medular a una causa subyacente.
Se caracteriza por cambios hematolgicos que
semejan una Leucemia Mieloide Crnica. En
general cursa con un recuento leucocitario
superior a 20x10
3
/L, con presencia de formas
inmaduras en sangr e perifrica. Puede
presentarse en infecciones bacterianas y virales,
alergias, enfermedades inflamatorias o que
cursan con necrosis tisular, y asociadas a algunos
frmacos (corticoides, adrenalina, litio). En
pacientes afectados con el Sndrome de Down,
se ha descrito este cuadro en los recin nacidos
pero en forma transitoria.
Reaccin leucoeritroblstica. La
leucoeritroblastosis es un trmino utilizado para
describir la presencia de clulas inmaduras de
las series mieloide y eritroide en sangre
perifrica. Generalmente se acompaa de
anemia; puede o no existir compromiso de las
plaquetas.
b) Linfocitos
Existe un pequeo grado de pleomorfismo en
los linfocitos. En el curso de ciertas infecciones
virales (mononucleosis infecciosa, infeccin
causada por el virus de Epstein Barr y en otras
enfermedades virales relacionadas), pueden
observarse linfocitos con citoplasma ms
abundante con distintos grados de basofilia
(leve, moderada e intensa), cuya forma se
adapta a los glbulos rojos vecinos, reciben el
nombre de linfocitos activados o reactivos.
2.3. Plaquetas
2.3.1. Anlisis cuantitativo
a) Recuento de plaquetas
El recuento de plaquetas se puede realizar con
microscopio de contraste de fase y con
contadores hematolgicos (ver punto 2.4). En
el primer caso el recuento se realiza en una
cmara de Neubauer, especficamente en el
retculo de Thomas. El rango de referencia
normal es 150 350 x10
3
/L. Se utiliza muestra
de sangre anticoagulada con EDTA, la cual es
diluida (1:100) con oxalato de amonio, que lisa
las otras clulas. Despus de 20 minutos de
cargada la cmara se hace el recuento de
plaquetas con objetivo 40x. El nmero de
plaquetas se obtiene con la siguiente frmula:
Recuento de plaquetas: Nmero de clulas contadas x factor de dilucin
10
Una estimacin del recuento plaquetario debe
realizarse en el frotis sanguneo teido con May-
Grnwald Giemsa en objetivo de inmersin;
nor malmente se observan entr e 8 y 20
plaquetas por campo.
673
2.3.2. Anlisis citolgico
Adems del recuento, al igual que en las otras
lneas celulares, interesa la morfologa de las
plaquetas. Al usar sangre sin anticoagulante
para hacer los frotis sanguneos, las plaquetas
tienden a for mar agregados de distintos
tamaos, lo que no sucede cuando se utiliza
con sangre anticoagulada con EDTA, caso en el
cual se distribuyen uniformemente por toda la
extensin. Despus de una hemorragia o en
casos de anemia ferropriva, el tamao de las
plaquetas puede ser variable y su nmero puede
aumentar. En ciertas hemopatas pueden
observarse plaquetas gigantes o con signos de
displasia. Se ha observado que la sangre
anticoagulada con EDTA-Na
2
pr esenta
aglutinacin plaquetaria lo que podra ser
informado como trombocitopenia al realizar un
recuento de plaquetas en contadores celulares,
situacin que debe ser pesquisada al observar
el frotis sanguneo.
La adsorcin de las plaquetas en la superficie
de los neutrfilos o satelitismo plaquetario
puede ser una causa de falsa trombocitopenia
en el recuento automtico; de ser as solo la
observacin al frotis permitir pesquisar este
fenmeno cuya causa se desconoce.
La trombocitopenia (recuento de plaquetas
<140x10
3
/L) puede deberse a alteraciones de
la mdula sea (trombocitopenias centrales) o
a una afeccin de las plaquetas circulantes
(trombocitopenias perifricas). Entre las causas
de trombocitopenias centrales se distinguen:
(a) depresin medular por infecciones, agentes
txicos, (b) invasin de la mdula sea por
clulas anmalas (leucemias, linfomas), (c)
insuficiencia medular (aplasia, mielodisplasias,
mielofibrosis).
Las trombocitopenias perifricas pueden
deberse a causa inmunolgica o a
hiper consumo. En el primer caso, la
trombocitopenia puede estar mediada por alo
o autoanticuerpos. La trombocitopenia por
consumo aumentado se presenta en sepsis,
hiperesplenismo, procesos microangiopticos
y CID (ver captulo 19).
En pacientes con tr ombocitopenias, las
macroplaquetas se asocian a plaquetas ms
jvenes (plaquetas reticuladas y se observan en
trombocitopenia regenerativas o perifricas. En
los sndromes mielodisplsticos es posible
observar plaquetas gigantes, degranuladas,
vacuoladas y con grnulos gigantes.
La trombocitosis (aumento del recuento
plaquetario) puede ser primaria como
trombocitemia esencial y otros sndromes
mieloproliferativos, o secundaria. En este ltimo
caso se trata de trombosis reactiva que se puede
presentar en cualquier patologa inflamatoria,
como por ejemplo en trastornos inflamatorios
crnicos: artritis reumatoidea, fiebre reumtica,
colitis ulcerosa, TBC y cirrosis heptica;
recuperacin de infeccin aguda; deficiencia de
hierr o, anemia megaloblstica; anemia
hemoltica; enfermedad de Hodgkin y otros.
2.4. Contadores celulares
2.4.1. Principio de los contadores celulares
El primer contador automtico de clulas
sanguneas fue descrito por W. Coulter en 1956.
El principio del mtodo est basado en que el
equipo utiliza un sistema de medicin no ptico
y provee un rango de cuantificacin que excede
las 6.000 clulas individuales por segundo, con
un intervalo de tiempo de 15 segundos. Una
suspensin de elementos formes es impulsada
a travs de un orificio, simultneamente con una
corriente elctrica. Las clulas sanguneas,
individualmente pasan a travs del orificio
generando un cambio de impedancia
(resistencia) en la apertura, este pulso vara con
el tamao de la clula, de esta manera, el equipo
contabiliza las clulas individuales y provee una
distribucin del tamao (figura 27-2). El nmero
de clulas cuantificadas por muestra es
aproximadamente 100 veces mayor que los
recuentos microscpicos, reduciendo de esta
manera el error estadstico en 10 veces. Los
contadores modernos an siguen usando este
sistema, es el mtodo de referencia para
recuentos celulares.
Figura 27-2. Principio de contadores celulares.
674
La pr ogr esiva incorporacin de
autoanalizadores al laboratorio hematolgico ha
logrado un mejoramiento, no slo en la rapidez
y precisin, sino tambin en la confiabilidad de
los resultados, orientado a la tipificacin de las
anemias, por cuanto junto a la concentracin
de hemoglobina, proporcionan en for ma
sistemtica otros parmetros eritrocitarios de
gran valor clnico, tales como el recuento de
hemates, el hematocrito y los valores
hematimtricos: VCM, HCM, CHCM, dispersin
de la hemoglobina (HDW) y rea de distribucin
del glbulo rojo (RDW). Si bien el empleo de
autoanalizadores hematolgicos ha mejorado
el diagnstico de las anemias, el anlisis de la
morfologa eritrocitaria mediante observacin
microscpica de un frotis de sangre perifrica
bien realizado y teido constituye todava un
procedimiento diagnstico fundamental, ms
an en algunas patologas eritrocitarias, como
por ejemplo en la esferocitosis hereditaria o en
la eliptocitosis congnita donde la observacin
morfolgica de los hemates constituye el
principal criterio diagnstico, de la misma
manera ocurre con la leucemia de clulas
vellosas. La presencia de nuevos parmetros
puede indicarnos la heterogeneidad de la
poblacin eritrocitaria, como lo es el RDW, o
los histogramas de distribucin que son
sumamente tiles para confirmar el grado de
anisocitosis en una primera parte, como
diagnstico diferencial de anemias en la
segunda (figura 27-3).
separar las poblaciones. Impulsos de dispersin
en ngulo bajo entregan informacin sobre el
tamao celular. Impulsos de dispersin en
ngulo alto facilitan informacin sobre la
complejidad interna de las clulas.
Otr os analizador es poseen cubculos
independientes para eritrocitos y leucocitos. En
el de eritrocitos se encuentra una apertura de
50 m y en el de los leucocitos de 100 m. En
cada apertura se realizan 3 recuentos de 4
segundos y se obtiene el promedio. En la
primera, el sistema identifica los eritrocitos
como aquellas partculas de volumen igual o
mayor que 36 fL, adems realiza el recuento
de plaquetas, las cuales tienen un volumen entre
2 y 20 fL. En la cmara de leucocitos, posterior
a una dilucin con diluyente isotnico, se aplica
agente lisante que destruye la membrana
citoplasmtica de eritrocitos y leucocitos,
permaneciendo los ncleos intactos. As las
partculas que midan 35 fl, son contadas como
leucocitos. En el caso de presencia de ncleos
de eritroblastos, stos sern contabilizados y
declarados con una seal de alerta por el equipo;
su existencia se debe confirmar en el frotis
sanguneo. Los ltimos se deben descontar del
recuento de leucocitos.
Actualmente existen contadores hematolgicos
que incluyen adems de los valores
hematimtricos ya conocidos (VCM, HCM y
CHCM), el ndice RDW que corresponde a la
heterogeneidad en los tamaos celulares de los
glbulos rojos conocida como anisocitosis en
el frotis de sangre perifrica, se expresa como
una desviacin estndar en fL o como un
coeficiente de variacin (porcentual). De la
misma manera, singular relevancia tienen los
histogramas de glbulos rojos cuyo estimador
de distribucin eritrocitaria dependiente del
contenido hemoglobnico y grado de dispersin,
HDW. El disponer del RDW y HDW permite
mejorar el significado de la heterogeneidad del
volumen celular y de la hemoglobina,
r elacionada con diversas patologas
hematolgicas.
Las muestras con un valor de RDW bajo o
nor mal (apr oximadamente 14%) tienen
generalmente una poblacin homognea y un
histograma de distribucin por tamao de
carcter gaussiano, a diferencia de las que
poseen un RDW alto (generalmente mayor de
18%) que tienen poblaciones celulares
heterogneas directamente relacionadas con el
grado de anisocitosis observados en el frotis de
sangre perifrica. Existen evidencias de que el
Figura 27-3. Histograma de glbulos rojos. (a) hemates
normales, (b) eritrocitos microcticos.
En este contexto, es importante seleccionar un
analizador para el laboratorio de hematologa
que responda a las necesidades y proyecciones
del usuario.
Para el recuento diferencial de las cinco
poblaciones celulares, algunos analizadores
automatizados emplean el Adaptative Cluster
Analysis System. Las clulas blancas se analizan
mediante citometra de flujo utilizando un lser
semiconductor. Una dispersin a doble ngulo
proporciona dos tipos de informacin para
675
RDW en la mayora de los casos sera til para
detectar estados tempranos de deficiencia de
hierr o, cido flico o vitamina B
12
. Un
incremento en el RDW sera sugerente de una
deficiencia nutricional precoz, especialmente
con respecto al hierro. Tambin sera til en la
diferenciacin de las anemias microcticas
hipocrmicas como son la anemia ferropnica
y la -Talasemia heterocigota. Es de inters la
presencia de histogramas de distribucin celular
de carcter bimodal (donde en muchos casos
el volumen corpuscular medio resultara ser
normal por compensacin de tamaos) que
generalmente se hallan asociados a pacientes
con algunas de las deficiencias nutricionales bajo
tratamiento, pacientes con deficiencias mixtas,
pacientes transfundidos y sndr omes
mielodisplsicos.
Algunos contadores incluyen la IRF (Fraccin de
Reticulocitos Inmadura) y el MRV (Volumen
Medio de Reticulocitos). Estos parmetros se
presentan ms sensibles que el recuento de
reticulocitos en la respuesta medular de
pacientes con anemia, incluidos recin nacidos,
enfermedades crnicas, respuesta a terapias de
anemias (eritropoyetina, hierro, B
12
, folato),
respuesta medular a mielosupresin, pacientes
trasplantados y evaluacin de anemias y de
actividad de eritropoyetina.
El histograma de glbulos rojos, muestra la
grfica del tamao (en fL) en el eje X y la relacin
relativa en el eje Y. Es usado para determinar el
tamao promedio, distribucin del tamao, y
subpoblaciones. Este histograma representa la
distribucin normal de eritrocitos. La cola de la
curva representa la coincidencia del pasaje de
clulas al mismo tiempo.
2.4.2. Tipos de contadores
En la actualidad, en el pas se utilizan los
siguientes modelos de contadores
hematolgicos:
Abbott Cell Dyn 3500-3700-4000, Celdyn
1400-1500-1600-1700, Bayer Advia 60, Coulter
automticos Act8-Actdiff-T540-890- TJ-STKS-
MAXM-Onyx-Gen S, Coulter CBC 5, Clay
Adams, Spirit, Erma Ermax 18, Hycel modelo
Celly-Diana 5, Medonic Mimer - CA- 530, CA-
620, Micros OT 18 ABX Cobas, , Meter Tech
Excel 300-500-710, Nihon Kohden Celltac
automticos, Nihon Kohden Celltac MEK Serie
5000, Serono, Sysmex K4500 - SF3000
KX21N, Pentra 60.
2.4.3. Muestra de sangre
La muestra debe ser extrada con
anticoagulante. El anticoagulante que presenta
mejores propiedades para el almacenamiento
de la muestra es la sal dipotsica del cido
etilendiaminotetractico (K2EDTA), en una
concentracin entre 1,5 mg/mL de sangre.
Antes de ser procesadas las muestras de
pacientes deben ser mezcladas rigurosamente
a lo menos 20 veces, o en su defecto, por 3 a 5
minutos en un mezclador mecnico. La muestra
debe ser procesada dentro de las 8 horas desde
la toma de muestra, pero a 4 C se puede
cuantificar hasta en un periodo de 27 horas.
2.4.4. Aseguramiento de la calidad
Calibrador
En el pasado algunos modelos de contadores
hematolgicos requeran ser calibrados por el
usuario para distinguir los glbulos rojos,
blancos y plaquetas. Los actuales modelos
incluyen la hemoglobina, r ecuentos y
volmenes celulares. De todas maneras, se les
debe contr olar la exactitud a travs de
calibradores sanguneos.
Los calibradores son comercializados por los
mismos proveedores de equipos y traen
registrado el intervalo de cada parmetros
hematolgico. En su defecto, localmente con
sangre preservada pueden ser preparadas por
el laboratorio, procedimiento descrito en el
documento WHO LAB/97.2. El recuento de
eritrocitos y leucocitos debe ser cuantificado por
mediciones repetidas usando pipetas calibradas
para diluir la sangre en cmaras de recuento
celular. Un nmero significativo de clulas deben
ser contadas para obtener la distribucin del
error a 2 %. En el caso de la hemoglobina, debe
ser obtenida por un mtodo de referencia (ICSH,
The International Council for Standardization
in Haematology). La calibracin debe realizarse
cuando el equipo es instalado, cuando se
cambia algn repuesto y, con una periodicidad
de a lo menos una a dos veces en el ao.
2.4.5. Procedimientos e instrucciones
a) Los controles internos de sangre preservada
pueden ser de produccin de laboratorio o
comerciales, los cuales permiten evaluar la
precisin y reproducibilidad de los equipos.
Deben ser probados al inicio de la rutina de
676
trabajo diario y graficar cartas controles de Levey
Jennings para identificar errores sistemticos.
b) Los factores que deben verificarse en el
control de los equipos y reactivos son: fecha
de vencimiento de los reactivos, estabilidad
elctrica, permeabilidad de los drenajes, presin
de vaco, identificar fugas a travs de los sellos,
indemnidad de las tuberas y mantener niveles
de reactivos y desechos.
c) Es importante conocer el ruido electrnico y
el material particulado del diluyente, se espera
que los valores sean los siguientes: Recuento
de glbulos rojos menor de 0.03 x 10
12
/L,
Recuento de glbulos blancos menor de 0.04 x
10
9
/L, Hemoglobina menor de 0.2 g/L,
Recuento de plaquetas menor de 5 x 10
9
/L.
d) Dependiendo de las instrucciones del
proveedor el instrumento debe ser cebado con
muestra fresca antes de iniciar la rutina diaria.
e) En centros donde se procesen ms de 100
muestras debe realizarse un control diario de
los parmetros absolutos, para detectar
resultados fuera del rango establecido de las 2
desviaciones estndares.
f) Mantener permeable la apertura de recuento
celular con agua destilada para evitar el depsito
de sales cuando no se utilice el equipo y, en el
caso de obturacin se puede destapar con
cepillo delgado efectuando flujos repetidos de
diluyente. Cuando se trate de depsitos de
protenas se debe mantener la apertura con una
solucin de detergente (bao) u otra solucin
recomendada por el proveedor.
g) Registre las actividades de calibracin y
control interno, mantencin de laboratorio,
reparacin y repuestos, visita de servicio tcnico
y mal funcionamiento.
2.4.6. Fuentes de error
Las principales fuentes de error son las
siguientes: mezcla insuficiente, dilucin errnea,
error del volumen de la alcuota, fluctuacin del
voltaje e inter ferencia con otr o equipo,
presencia de burbujas de aire, defecto en la
aspiracin por fuga, prdida de vaco, apertura
obstruida, contaminacin del diluyente,
pr esencia de trazas de agente ltico o
detergente, presencia de crioaglutininas,
glbulos rojos fragmentados o extremadamente
microcticos.
Entre las causas de una falsa trombocitopenia
se encuentra la aglutinacin de plaquetas o bien
que stas se encuentren en forma de satlite
alrededor de glbulos blancos. Las plaquetas
aglutinadas pueden observarse en el lado
derecho del histograma correspondiente.
Por otro lado, se debe confir mar con la
observacin marginal del frotis sanguneo la
presencia de plaquetas gigantes. Estas clulas
exceden el tamao de los eritrocitos y aparecen
a la derecha del histograma de las plaquetas o
a la izquierda del histograma de glbulos rojos.
Algunos instrumentos cuantifican la presencia
de eritroblastos como linfocitos, simulando de
esta manera recuento leucocitarios elevados.
2.4.7. Limitaciones del sistema
Los contadores diferencian a eritrocitos,
leucocitos y plaquetas, en general, clulas
sanguneas no conductoras de electricidad que
estn suspendidas en una solucin electroltica
tamponada y que son pasadas a travs de un
orificio, entre dos electrodos. La interrupcin
de las clulas no conductoras modifican la carga
elctrica produciendo un pulso. El nmero total
y la amplitud de cada pulso es proporcional al
r ecuento celular y volumen medido,
respectivamente.
Las limitaciones de este mtodo estn
relacionadas con los tipos de partculas que se
encuentran en el flujo; como condicin bsica:
(a) Las partculas en estudio deben ser menos
conductoras de electricidad que el medio en
que estn disueltas y (b) El tamao de las
partculas a medir deben estar entre el 2 y el 60 %
del dimetro de la apertura.
2.4.8. Confiabilidad de los resultados
En las distintas etapas del procesamiento de las
muestras, la preanaltica, analtica y post-
analtica debe validarse los resultados antes de
emitir un informe: (a) Interrelacionar la condicin
clnica del paciente, (b) Contrastar con el frotis
sanguneo, (c) Relacionar con otros exmenes
solicitados en el mismo laboratorio, (d)
Trazabilidad del control de calidad, (e) Diferencia
con exmenes anteriores del paciente. En este
caso no debiera diferir para: hemoglobina en 2
g/dL, VCM en 6 fL, HCM en 5 pg, recuento de
leucocitos de normal a anormal y de anormal a
muy anormal, recuento de plaquetas en 50 %.
677
2.4.9. Correlacin con frotis sanguneo
El frotis sanguneo no siempre es solicitado con
todos los parmetros que involucran a un
Hemograma. Si el profesional citomorflogo
r equier e corr elacionar los valores
hematimtricos y r ecalificar la fr mula
diferencial, es necesario realizar la extensin
para corroborar la hiptesis diagnstica. Las
circunstancias en que se debe revisar el frotis
son las siguientes: (a) solicitud del recuento
sanguneo por primera vez con valores
hematimtricos anormales, (b) semanalmente
en pacientes oncolgicos, (c) visita de pacientes
hematolgicos ambulatorios, (d) semanalmente
en pacientes en radioterapia o quimioterapia,
(e) pacientes neonatos o peditricos, (f)
pacientes con linfoadenopata y
hepatoesplenomegalia, (g) cuando el contador
hematolgico presenta una alerta electrnica
(asterisco) en algunos de los estimadores
sanguneos.
2.5. Recomendaciones para la
interpretacin del hemograma
El subprograma de morfologa hematolgica del
Programa de Evaluacin Externa de la Calidad
(PEEC) del Instituto de Salud Pblica (ISP) de
Chile, ha acordado algunas recomendaciones
para la interpretacin del hemograma en
morfologa hematolgica de la lnea linfoide.
An no han acordado el consenso para glbulos
rojos, granulocitos y plaquetas.
Respecto a la expresin cuantitativa y su relacin
con adverbio de cantidad se recomienda: hasta
10% (escaso, leve, discreto, algunos), 10-30%
(regular cantidad, moderada cantidad) y >30%
(abundantes, relevante).
El porcentaje de clulas caracterizadas de la serie
blanca deben ser contadas respecto de la serie
representada. Ejemplo, porcentaje de linfocitos
con basofilia leve y citoplasma abundante,
respecto del total de linfocitos.
En la tabla 27-4 se indican las caractersticas
citolgicas de consenso, para serie linfoide,
establecidas por un grupo de expertos del
subprograma de morfologa hematolgica
(PEEC, ISP).
Tabla 27-4. Caractersticas citolgicas de consenso para serie linfoide para ser utilizadas en
informes de hemograma
Nomenclatura Cuadros hematolgicos
Consenso Equivalente
Tipo de cromatina
Cromatina madura Condensada Densa, madura, compacta. Leucemia prolinfoctica T y B, linfoma esplnico
de clulas vellosas, leucemia de clulas
plasmticas, linfoma centrofolicular, linfoma
linfoplasmoctico, LLC, LLG, linfocito mediano,
inmunocito.
Grumosa Condensada en grumos. Linfoma esplnico de clulas vellosas, LLC, LLC
de clulas B
Homogneo Leucemia de las clulas vellosas , LLA-L1
Cromatina inmadura Laxa Reticular, semilaxa, Linfoma de clulas grandes, linfoma de manto
finamente dispersa, fina, de clulas blsticas, sndrome de Richter, LLA-L3,
inmadura, granular linfoma linfoblstico B.
No recomendados Picntico, dispersa, algodonosa, punteada,
hipercromtica, cuarteada, trazos lineales.
Tipo de ncleo
Formas regulares Redondo Redondeado, contorno regular, Leucemia de las clulas vellosas, variante de
borde regular ovalado. leucemia de clulas vellosas, LLA-L3, LLC, LLA-
L1, normales, linfocitos reactivos.
678
Formas irregulares Hendido Indentado, hendico, clivado, Linfoma folicular, LLC atpica, leucemia de las
escotado, fisurado, abollonado, clulas vellosas, mononucleosis infecciosa,
lobulado. coqueluche.
Arrionado Leucemia de clulas vellosas.
Pleomrfico Bilobulado, foliado, plegado, Linfomas
bifoliado, polimorfo.
Cerebriforme Cerebroideo, circonvoluciones. Sndrome de Szary
Multilobulado, en flor Flower cell, atrebolado, ptalos LLTA
en flor , polilobulado.
Pseudo pelger-huet Tipo pelger, pelgeroide SMD
Polisegmentado Policitos, hipersegmentado SMDC
No recomendados Ovalado, boca de pez, plegado, serpentino, vesicular, en Leucemia de clulas plasmticas (mitosis)
mitosis (anafase).
Tipo de Nuclolo
Cantidad Nuclolo nico Leucemia prolinfoctica.
(central o no).
Mltiples nuclolos Varios nuclolos, muchos LLA-L3, linfoma de clulas grande.
nuclolos
1 a 2 nuclolos LLA-L1.
3 a 4 nuclolos LMA, SMD.
Tamao Nuclolo pequeo LLC
Nuclolo grande LLA-L2
Visualizacin Nuclolo prominente Linfoma de manto con caractersticas blsticas,
sndrome de Richter, leucemia prolinfoctica B,
linfoma difuso de clulas grandes B, LLA-L3
Nuclolo visible Evidente, notorio. LLA-L2
No visible Ausente, indistinguible, poco LLA, LLC, linfoma de manto, linfoma esplnico
evidente (FAB), de clulas vellosas, linfocito normal, linfocito
Escasamente visible. normal, inmunocito, linfocito reactivo.
No recomendados Muy pequeo, perifrico, no aparente, esbozo,
bien delineado, distintivo, poco notorio, uno o ms notorios.
Relacin ncleo/
citoplasma
Relacin Relacin N/C alta (*) LLA-L1, inmunocito
Relacin N/C baja (**) LLA-L2, infecciones virales
Tipo de citoplasma
Cantidad Escaso Muy escaso Linfoma linfoplasmoctico, LLC, linfoma de
manto.
Regular cantidad Moderada cantidad LLA-L2
Abundante Linfocitosis B policlonal, tricoleucemia.
Inclusiones Granulacin txica Granulacin patolgica Infecciones bacterianas
Vacuolado LLA-L3
Agranular SMD
Hipogranular Degranulado SMD, leucemia promieloctica variante
Cuerpos de dhle SMD
Grnulos azurfilos Grnulos, granulaciones LLG, leucemia agresiva de clulas tipo NK.
bastones de auer LMA
Forma Regular
Prolongaciones Tipo bello y protrusin, Leucemia de clulas vellosas, variante de
citoplasmticas vellosidades, proyecciones Leucemia de clulas vellosas, linfoma esplnico
finas, proyecciones gruesas de clulas vellosas.
e irregulares.
Borde irregular A specto ameboideo, Linfocitos reactivos, tipo Downey
monocitoides, fusiforme
continuacin Tabla 27-4
679
No recomendados Apenas visible, con protrusiones, amplio
No consensuados vellos en los polos
Posicin del ncleo
Ubicacin Central (no se informa) Normal, LLA
Excntrico LLG, leucemia de clulas plasmticas,
Linfocito reactivo.
No recomendados Centrocitoide
No consensuados en mitosis LLA
Basofilia
citoplasmtica
Intensidad Basofilia leve LLA-L1
Basofilia moderada Linfocitos reactivos
Basofilia intensa Leucemia prolinfoctica T
Ubicacin Reborde hiperbasfilo Perifrica, borde citoplasmtico, Linfocitos reactivos.
contorno citoplasmtico.
No recomendados Basfilo, marcadamente basfilo, discreta, profunda.
No consensuados Borde hiperbasfilo, citoplasma hiperbasfilo
Elementos celulares
Indiferenciado Restos de gmprecht LLA, LMA
Blastos pequeos
Blastos medianos
Blastos grandes
Linfoide Serie normal Linfocito pequeo Caractersticas normales
6 10 m
Linfocito mediano 11 15 m Linfocitosis reactiva
Linfocito grande 16 25 m Linfocitosis reactiva
Linfoblasto LLA
Prolinfocito LLC
Linfocito reactivo Activado, virocito, atpico. Virosis
Linfocitos tipo downey Mononucleosis infecciosa, hepatitis, herpes,
toxoplasma, citomegalovirus.
Inmunoblasto Hanta
Inmunocito Hanta
Plasmoblasto MM, leucemia linfoplasmoctica
Plasmocito 12-15 MM
Mieloide Serie normal Serie mieloide
normal
Mieloblasto 15-20 m
Promielocito 16-25 m
Mielocito 12 a 18 m
Juvenil 10 - 15 m
Baciliforme 12-14 m
Neutrfilo 12-14 m
Eosinfilo 12-14 m
Basfilo 10-13 m
Monoblasto
Promonocito
continuacin Tabla 27-4
680
Monocito 15 a 30
Eritroide Serie normal glbulos rojos normales,
7 a 9 .
Proeritroblasto 20-25 m
Eritroblasto basfilo 15-18 m
Eritroblasto 8 - 12 m
Policromtico
Eritroblasto 9-10 m
Ortocromtico
Trombocitoide Serie normal plaquetas normales,
2 a 3 m
Megacarioblasto 20-45 m
Promegacariocito 20-80 m
megacariocito 80 m o ms
(*) citoplasma ocupa < 20% de la superficie celular
(**) citoplasma ocupa > 20 % de la superficie celular
LLC, leucemia linftica crnica; LLA, leucemia linfoblstica aguda; LLTA, linfoma leucemia T del adulto; LMC, leucemia mieloide
Crnica; SMD, sndromes mielodisplsticos; LLG, linfocito grande granular; MM, mieloma mltiple.
3. ESTUDIO DE MDULA SEA
3.1. Mielograma
Adems del hemograma, el mielograma es un
examen fundamental para realizar diagnstico
de varias patologas hematolgicas.
En el nacimiento, la mayora de los huesos
tienen clulas hematopoyticas, luego las
clulas adiposas comienzan a poblar la mdula
sea y en los adultos solo el esqueleto axial y la
parte proximal de los huesos largos mantienen
capacidad hematopoytica. La obtencin de la
muestra de mdula sea, su estudio
micr oscpico, requier e pr eparacin
especializada.
El mielograma corresponde a un estudio
citolgico cuantitativo y cualitativo de la mdula
sea, la que es obtenida por aspiracin. El
mielograma debe ser precedido por el informe
de uno o ms hemograma(s) que justifiquen su
realizacin.
Indicaciones. Entre las indicaciones del
mielograma se incluyen: Bicitopenia o pancitopenia,
anemias refractarias, anemia macroctica, sndromes
mieloproliferativos, leucemias agudas y sndromes
linfoproliferativos crnicos.
Lugar de toma de muestra. Considerando que
la mdula sea se encuentra preferentemente
en los huesos largos, los principales sitios de
puncin, segn edad son los siguientes: (i) en
nios menor es de 2 aos se utiliza
preferentemente el tercio superior de la cara
interna de la tibia y la espina iliaca pstero-
superior y (ii) en nios mayores de 2 aos,
jvenes y adultos se prefiere el esternn a la
altura del segundo espacio intercostal y
alternativamente las espinas iliacas antero y
pstero-superior, o apfisis espinosa de las
vrtebras lumbares 1
era
a 4
ta
.
Puncin, aspirado y preparacin de los frotis.
En la puncin se usa material estril; se
desinfecta la zona a puncionar, luego se infiltra
la piel y el periostio con un anestsico local (Ej:
lidocaina al 2%). Posteriormente se inserta el
trocar para mielograma; se retira el estilete y
con una jeringa se aspira aproximadamente 0.5
mL. El contenido se vierte en un reservorio con
solucin de EDTA para evitar la agregacin de
las plaquetas y coagulacin sangunea; tambin
puede colocarse directamente en varios
portaobjetos. Luego se procede a preparar los
frotis y teirlos como se describi para sangre
perifrica. De ser necesario se separa una
fraccin de la muestra para anlisis por
citometra de flujo y/o estudio citogentico.
Informe. El informe del mielograma incluye
aspectos cuantitativos y citolgicos. El estudio
cuantitativo incluye una estimacin de la
celularidad, cantidad de megacariocitos,
recuento diferencial de la serie granuloctica,
recuento total de serie eritroblstica y serie
agranuloctica. El estudio citolgico del
mielograma se realiza con aumento menor (10x)
e inmersin (100x). En el primer caso, el
propsito es estimar la densidad celular
(celularidad) y observar la cantidad de
megacariocitos y eventual presencia de grupos
de clulas metastsicas. La celularidad se debe
estimar en base a la proporcin de clulas
continuacin Tabla 27-4
681
hematopoyticas versus las clulas adiposas. Un
aspecto importante a observar con aumento
menor es deter minar si la celularidad es
heterognea (diversidad de lneas celulares y
estadios madurativos) u homognea
(predominio de un solo tipo de clulas, Ej:
leucemias agudas). La celularidad es diferente
segn la edad del paciente, as en nios la
mdula contiene pequeas cantidades de grasa
y en adultos mayores puede llegar a un 50-70%.
La observacin con aumento de inmersin
permite realizar el recuento diferencial de
clulas y el estudio citolgico de las diferentes
lneas celulares (serie granuloctica, con estadios
madurativos; serie agranuloctica y serie
eritroblstica). El recuento diferencial se realiza
en > 300 clulas nucleadas. En adultos las
proporcin mieloide:eritroide (M:E) es de 1.5-
3.3. Los valores normales se muestran en la
tabla 27-2.
Tabla 27-4. Valores normales en mdula sea
Rango (%)
Neutrfilos totales 49.2 65
Mieloblastos 0.2 1.5
Promielocitos 2.1 4.1
Mielocitos 8.2 15.7
Juveniles 9.6 27.6
Baciliformes 9.5 15.3
Segmentados 6.0 12
Eosinfilos totales 1.2 5.3
Mielocitos 0.2 1.3
Juveniles 0.4 2.2
Baciliformes 0.2 2.4
Segmentados 0 1.3
Basfilos y mastocitos 0 0.2
Serie Eritrocitaria total 18.4 33.8
Proeritroblastos 0.2 1.3
Eritroblasto Basfilo 0.5 2.4
Eritroblasto Policromtico 17.9 29.2
Eritroblasto Ortocromtico 0.4 4.6
Linfocitos 11.1 23.2
Clulas plasmticas 0.4 3.9
Monocitos 0 0.8
Megacariocitos 0 0.4
Clulas reticulares 0 0.9
Razn mieloide:eritroide 1.5 - 3.3
El informe del mielograma debe incluir: (a)
celularidad, (b) megacariocitos, (c) recuento
difer encial (mieloblastos, promielocitos,
mielocitos, juveniles, bacilifor mes y
segmentados neutrfilos, eosinfilos, linfocitos,
clulas plasmticas y eritroblastos), (d) indicar
el sitio de puncin y cantidad de material
medular obtenido, (e) breve comentario sobre
los hallazgos cuantitativos y citolgicos de cada
serie celular (serie granuloctica, serie
agranulocitica, serie eritroblstica y serie
megacarioctica); y (f) conclusin.
La muestra de mielograma se obtiene por
aspirado medular. ste no permite informar
sobre la estructura medular, ya que este tejido
se disocia durante la aspiracin. El mielograma
proporciona mayor infor macin sobre la
citologa de las clulas en estudio.
Antecedentes sobre las caractersticas del
mielograma en las diferentes patologas
hematolgicas se describen en los respectivos
captulos en que stas son desarrolladas. Las
caractersticas de la biopsia de mdula sea en
682
patologas hematolgicas son descritas a
continuacin.
3.2. Biopsia de mdula sea
3.2.1. Aspectos generales
La biopsia de mdula sea corresponde al
estudio histolgico del tejido medular
hematopoytico obtenido mediante puncin
sea dirigida, donde se analiza cuantitativa y
cualitativamente las series celulares
mieloeritroide, linfoide y megacarioctica, las
caractersticas generales del estroma, la
estructura del hueso que lo contiene y,
eventualmente, se identifican fenmenos
inflamatorios especficos e inespecficos y
procesos infiltrativos exgenos o metastsicos.
La biopsia medular proporciona informacin
respecto a la densidad, topografa y constitucin
celular del tejido hematopoytico. En relacin
a toma de muestra y procesamiento tcnico,
ver captulo 26.
La tincin histolgica de rutina, en el
procesamiento habitual de la muestra de
mdula sea, es la hematoxilina-eosina (tincin
corriente). Sin embargo, en caso necesario, se
pueden efectuar tinciones histoqumicas
especiales, tales como: Van Gieson (fibras de
colgeno), Gomori (fibras de reticulina), Azul de
Prusia (hemosiderina), Rojo Congo (amiloide),
Grocott (hongos), Zielhl Neelsen (bacilos cido
alcohol resistentes), PAS (mucosustancias) y
Giemsa (como complemento de la tincin
Hematoxilina-eosina). De una muestra incluida
en parafina se pueden obtener cortes para
realizar tcnicas inmunohistoqumicas con
anticuerpos monoclonales, particularmente
tiles para: definir estirpes celulares y tipificacin
de neoplasias (citoqueratinas, vimentina,
antgeno leucocitario comn, etc.), determinar
clonalidad de infiltrados linfoides (CD3, CD/20,
kappa, lambda, etc.), identificar marcadores
tumorales, oncopr otenas y factor es de
proliferacin celular (CEA, alfafetoprotena, p-
53, Ki-67, etc.) e incluso, reconocer algunos
microorganismos (citomegalovirus, bacilo de
Koch, pneumocistis carinii, virus Epstein Barr,
etc.).
Para optimizar el rendimiento del examen
bipsico e incrementar la certeza diagnstica
del patlogo, los hallazgos histolgicos siempre
deben correlacionarse con el cuadro clnico del
paciente y los resultados del hemograma y
mielograma. Las indicaciones de biopsia de
mdula sea se indican en la tabla 27-5.
Tabla 27-4. Indicaciones de la biopsia de mdula sea por aguja
Para precisar y/o definir diagnstico, cuando existe sospecha clnica de las siguientes
condiciones:
Procesos mieloproliferativos
Procesos linfoproliferativos
Mieloma de clulas plasmticas
Anemia aplstica
Metstasis
Amiloidosis
Enfermedades granulomatosas crnicas
Enfermedades metablicas del hueso
Enfermedades de depsito
Alteraciones de los depsitos de hierro
Para etapificar y evaluar respuesta a tratamiento en linfomas y leucemias.
Cuando, habiendo realizado dos o ms punciones para mielograma, no se obtuvo muestra
o sta fue insuficiente para poder realizar un informe adecuado.
Cuando se estudia la mdula sea mediante
biopsia por puncin con aguja, se deben evaluar
los siguientes parmetros: (a) celularidad, (b)
relacin Mieloide/Eritroide, (c) maduracin de
series mieloide y eritroide, (d) nmero de
megacariocitos, (e) linfopoyesis, (f) porcentaje
de eosinfilos, clulas plasmticas y mastocitos,
(g) presencia de otras clulas:histiocitos,
metastsicas, (h) contenido de hemosiderina,
(i) alteraciones del estroma:fibrosis, necrosis,
683
granulomas, y (f) anormalidades seas.
3.2.2. Mdula sea normal
La mdula sea es una estructura
mesenquimtica compleja, constituida por
precursores hematopoyticos y elementos
estr omales heter ogneos. La clulas
hematopoyticas, incluyendo granulocitos,
monocitos, eritrocitos, linfocitos, plaquetas e
histiocitos, son derivadas de clulas medulares
multipotenciales (Stem-cells). Los elementos
de sostn estn representados por clulas
estromales (adipocitos, fibroblastos y clulas
reticulares), vasos sanguneos, fibras nerviosas,
pequeas cantidades de reticulina, matriz
extracelular y citoquinas de regulacin. As
constituida, la mdula hematopoytica se
encuentra ocupando los espacios interseos o
intertrabeculares del hueso. El tejido seo que
la contiene, con su estructura de matriz
calcificada y revestimiento osteoblstico y
osteoclstico se organiza en hueso compacto y
esponjoso.
a) Distribucin de la mdula hematopoytica
y celularidad
La mdula sea puede ser mdula roja
cont eni endo cl ul as hemat opoyt i cas
o m d u l a amarilla r epr esentada
predominantemente por tejido adiposo. La
distribucin de la mdula hematopoytica es
dependiente de la edad. En el neonato, las
cavidades medulares de la mayora de los
huesos estn casi completamente ocupadas por
clulas hematopoyticas proliferantes y, a
medida que el individuo crece, la mdula roja
se contrae centrpetamente, siendo
reemplazada por mdula adiposa. En la vida
adulta, la mdula hematopoytica est
confinada principalmente al esqueleto axial,
esternn y pelvis. Adems, en repuesta a las
demandas, el volumen medular ocupado por
tejido hematopoytico se expande.
Celularidad. La celularidad medular se define
como el porcentaje de mdula sea ocupado
por clulas hematopoyticas.
Porcentaje de celularidad = rea medular total
- rea ocupada por grasa.
La celularidad de la mdula sea depende de
la edad del paciente, localizacin en el esqueleto
(sitio de toma de la muestra), tamao del
espcimen tisular obtenido y, en menor medida,
de factores tcnicos en el procesamiento
histolgico. La estimacin y determinacin de
la celularidad en la biopsia de mdula sea
puede realizarse subjetivamente, o bien
mediante mtodos ms objetivos como
histomorfometra o anlisis computarizado.
En relacin a la edad, la mdula sea de los
recin nacidos es extremadamente celular (90-
100%, con escasas clulas adiposas) y
disminuye aproximadamente 10% por cada
dcada de vida. Los individuos menores de diez
aos tienen una celularidad alrededor de un
80%; esta cifra baja al 50% hacia los treinta aos,
mantenindose relativamente estable hasta los
setenta aos, en que disminuye a un 30%. El
descenso del porcentaje de cavidad medular
ocupado por clulas hematopoyticas es
consecuencia tanto de una disminucin
ver dadera en la cantidad de tejido
hematopoytico como tambin de una prdida
de sustancia sea y su reemplazo por tejido
adiposo en los espacios medulares.
En cuanto a la localizacin en el esqueleto, la
cr esta ilaca contiene menos tejido
hematopoytico que el esternn, pero ms que
las costillas. La celularidad de las vrtebras
lumbares es aproximadamente 10% mayor que
la celularidad de la cresta ilaca. Las vrtebras
son tambin ms celulares que el esternn. El
tamao de la muestra es importante ya que
muchas veces en un mismo espcimen de
biopsia hay reas hipocelulares y reas de
celularidad conservada, por lo cual se requiere
una muestra representativa (ptimamente 1,5
cm de longitud y sin alteraciones dependientes
de la mantencin y del traslado de la muestra).
Con respecto al procesamiento tcnico, las
muestras sometidas a descalcificacin e
inclusin en parafina evidencian una celularidad
aproximadamente 5% ms baja que aqullas
embebidas en resinas plsticas.
b) Clulas hematopoyticas normales
La mdula hematopoytica normal consiste en
una poblacin heterognea de clulas en
difer entes estados de difer enciacin y
maduracin, mientras la sangre perifrica
contiene solamente clulas en estados de
maduracin terminal.
Una Stem-cell multipotencial da origen a
todos los tipos de clulas mieloides:
granulocitos y sus precursores, eritrocitos y sus
precursores, macrfagos/monocitos y sus
precursores, megacariocitos y sus precursores
y mastocitos (ver captulos 1 y 2).
684
La mdula sea normal contiene adems, en
adicin a las clulas mieloides, pequeas
cantidades de clulas linfoides (incluyendo
clulas plasmticas) y clulas estromales, como
ya se mencion anteriormente.
A continuacin, para poder comprender e
interpretar los procesos patolgicos primarios
y secundarios que afectan la mdula, se
describirn las caractersticas morfolgicas
normales de cada una de las lneas celulares
de diferenciacin hematopoytica en la Biopsia
de mdula sea, recordando que las stem-
cells no son reconocibles histolgicamente.
Serie eritroide
El trmino eritroblasto incluye todos los
precursores eritroides reconocibles, mientras el
trmino normoblasto se aplica cuando la
eritropoyesis es normoblstica. Durante el
proceso de maduracin, la relacin ncleo /
citoplasma disminuye, la cromatina nuclear se
hace ms densa y picntica, el nuclolo aparece
menos prominente, el citoplasma acumula
hemoglobina (va perdiendo su basofilia) y
finalmente la clula madura pierde su ncleo.
Los eritroblastos se desarrollan en estrecha
proximidad a un macrfago, creando imgenes
conocidas como islas eritr oides,
corr espondientes a varias generaciones
concntricas de eritroblastos asociados a un
macrfago, donde las clulas ms cercanas al
macrfago son ms inmaduras que las
perifricas. La eritr opoyesis ocurr e
r elativamente cer cana a los sinusoides
medulares. En las secciones histolgicas, los
precursores inmaduros son menos numerosos
que los eritroblastos tardos.
Existen algunas caractersticas tiles para
distinguir precursores eritroides de otras clulas
hematopoyticas, tales como: (a) islas
eritroides conteniendo precursores de distinto
tamao y difer ente maduracin; (b)
condensacin cromatnica homognea en
eritroblastos tardos, a diferencia del aspecto
granular de la cromatina en clulas linfoides; (c)
distribucin cohesiva de los eritroblastos; (d)
forma redondeada de los ncleos y (e) en
eritroblastos tempranos, basofilia citoplsmica
intensa con una pequea zona de tincin
negativa adyacente al ncleo (Golgi).
En los casos de rpida regeneracin medular o
cuando la eritropoyesis es anormal (como
ocurre por ejemplo en la mielodisplasia), se
observa islas eritroblsticas con precursores en
un mismo estado de maduracin (clulas
inmaduras).
Serie granuloctica
La serie granuloctica incluye neutrfilos,
eosinfilos y lnea basfilo / mastocito. Existen
al menos cuatro generaciones de clulas
identificables entre el precursor granulocito-
monocito (no reconocible morfolgicamente) y
el granulocito madur o: mieloblasto,
promielocito, mielocito y metamielocito.
Durante el proceso de maduracin, la relacin
ncleo / citoplasma disminuye (> del 20 % de
citoplasma), la cromatina nuclear se hace ms
densa y gruesa, los nuclolos aparecen menos
prominentes y el citoplasma acumula grnulos
lisosomales (primarios azurfilos) que ms tarde
se tornan especficos (grnulos secundarios).
Los mieloblastos son los primeros precursores
granulocticos identificables histolgicamente.
Se caracterizan por un tamao celular similar a
un proeritroblasto (15-20 micrones), pero de
forma ms irregular, tienen un ncleo grande
redondo u oval localizado centralmente,
cromatina fina dispersa y varios nuclolos.
Aunque pueden contener grnulos
citoplsmicos (tipos II y III), estas clulas
generalmente se definen como carentes de
granulacin. En el contexto de mielopoyesis
anormal (leucemia mieloide aguda y sndromes
mielodisplsticos), clulas primitivas con
grnulos pueden ser aceptadas como
mieloblastos. En la mdula sea normal, los
mieloblastos son sobrepasados en nmero por
los promielocitos y mielocitos.
Los promielocitos son algo ms grandes que
su clula antecesora (16-25 micrones), su ncleo
es excntrico, a veces levemente indentado, el
citoplasma es ms amplio, contiene abundantes
granulaciones azurfilas y muestra un rea plida
perinuclear (Golgi). Los mieloblastos son HLA-
DR+ y pueden expresar CD-34, mientras que
los promielocitos son negativos para HLA-DR
y CD-34.
Los mielocitos (12-18 micr ones) y
metamielocitos (10-15 micrones) son clulas
ms pequeas, con citoplasma abundante,
cromatina densa, nuclolo indistinguible, ncleo
progresivamente indentado y con granulaciones
especficas. Clulas en banda (baciliforme) y
clulas segmentadas (polimorfonucleares)
representan el estado de maduracin terminal
de la serie granuloctica. En el corte histolgico
teido con Hematoxilina-eosina, los eosinfilos
685
muestran ncleo bilobulado y grnulos
eosinoflicos grandes y refrctiles, los neutrfilos
evidencian polisegmentacin nuclear y grnulos
suavemente eosinoflicos; los grnulos
basoflicos son solubles en agua, por lo tanto
los basfilos maduros no son identificables en
especmenes de biopsia procesados en forma
habitual (fijacin acuosa).
Con respecto a la disposicin histolgica de los
precursores granulocticos, los mieloblastos se
encuentran en pequeo nmero principalmente
a nivel paratrabecular o cercano a las arteriolas.
A medida que se produce la maduracin, los
precursores se ubican ms profundamente en
los cordones hematopoyticos, pero lejos de
los sinusoides. Cuando alcanzan el estado de
metamielocito, se desplazan hacia los
sinusoides, donde los granulocitos
segmentados cruzan las paredes vasculares para
entrar a la circulacin.
Las clulas cebadas (mastocitos), ntimamente
relacionadas con los basfilos, se diferencian de
stos por sus caractersticas nucleares y la
disposicin de sus grnulos. Los mastocitos son
raros de ver en la mdula sea normal y difciles
de reconocer en las secciones histolgicas
teidas con Hematoxilina-eosina; sin embargo,
son fcilmente identificables con tincin de
Giemsa. Se distribuyen irregularmente en la
cavidad medular, siendo ms numerosos cerca
del endostio, en relacin con la adventicia de
pequeos vasos sanguneos y en la periferia de
agregados linfoides.
Serie monoctica
Monocitos y macrfagos se derivan de un
precursor comn con los granulocitos. Los
monoblastos son clulas ms grandes que los
mieloblastos y, junto a los promonocitos, son
difciles de identificar en los cortes histolgicos.
Los promonocitos maduran a monocitos, los
cuales migran hacia la sangre perifrica. Los
monocitos se reconocen histolgicamente
como clulas de ncleo lobulado ms grandes
que los neutrfilos y, en individuos normales,
slo pequeo nmero de ellos se distribuye al
azar en la mdula. Los monocitos maduran a
macrfagos tanto en la mdula como en otros
tejidos.
Los macrfagos se identifican como clulas
grandes de distribucin irregular en la mdula
sea, presentan un ncleo pequeo (a veces
no visible segn el plano de corte) y abundante
citoplasma, en ocasiones con detritus de
fagocitosis. Algunos macrfagos se encuentran
asociados a eritroblastos, clulas plasmticas o
ndulos linfoides.
Serie megacarioctica
Los megacariocitos (grupos II y III) se derivan
de un proceso madurativo de endomitosis
continua de los megacarioblastos
(megacariocitos grupo I). Los megacariocitos
son las clulas ms grandes de la mdula sea
normal, tienen citoplasma abundante y ncleo
lobulado. Se encuentran en los cortes
histolgicos asociados con los sinusoides y
distantes de las trabculas seas, a veces
muestran figuras mitticas y, en ocasiones,
pierden su citoplasma (ncleo desnudo). Es
importante recordar que los megacariocitos
individuales son muy grandes (30-160
micrones), por lo cual un slo plano de corte
no permite una adecuada valoracin del tamao
celular y del grado de lobulacin nuclear.
Morfolgicamente, los megacariocitos tambin
pueden evidenciar imgenes de emperipolesis
(seudofagocitosis de otras clulas
hematopoyticas). Cuando la hematopoyesis es
normal, los megacariocitos no forman grupos
de ms de 2 3 clulas; as, grandes agregados
de megacariocitos slo se observan bajo
condiciones anormales (mdula regenerativa,
post-quimioterapia, trasplante de mdula sea).
Junto a esto, la disposicin paratrabecular de
estas clulas slo se identifica en hematopoyesis
anormal. La cuantificacin de megacariocitos
puede realizarse mediante conteo por unidad
de r ea o subjetivamente (nor males,
disminuidos o aumentados en nmero).
Linfopoyesis
Los linfocitos, similar a otras clulas
hematopoyticas, se derivan de Stem-cell
multipotenciales. La mdula sea contiene
clulas maduras y clulas precursoras de ambas
lneas linfoides (T y B). Las primeras clulas
linfoides identificables morfolgicamente son
los linfoblastos, caracterizados por elevada
relacin ncleo/citoplasma (< de 20 % de
citoplasma), cr omatina dispersa, ncleo
redondo u oval, uno a dos nuclolos y fino
margen citoplsmico basoflico no granular. Los
linfocitos maduros son levemente ms grandes
que los eritrocitos y se caracterizan por escaso
citoplasma, ncleo redondeado, cromatina
densa y nuclolo inconspicuo.
Histolgicamente, la mdula sea normal
contiene linfocitos intersticiales dispersos y, a
veces, pequeos agr egados o folculos
686
linfodeos. Aproximadamente 10% de las clulas
medulares son linfocitos, con una relacin LT/LB
de 6:1. Los linfocitos suelen concentrarse
alrededor de vasos arteriales, cercano al centro
de los cordones hematopoyticos.
Clulas plasmticas
Los plasmocitos representan el producto
madurativo terminal de la lnea linfoide B. Estas
clulas se caracterizan por un ncleo excntrico de
cromatina granular (en rueda de carreta) y
abundante citoplasma basoflico con una
prominente zona Golgi paranuclear. La mdula sea
normal contiene clulas plasmticas intersticiales
dispersas, preferentemente localizadas pericapilares
y, a veces, asociadas con macrfagos.
c) Composicin celular de la mdula sea y
relacin mieloide/eritroide
El trmino mieloide puede ser usado con dos
significados diferentes. Primero, para referirse
a todas las clulas derivadas de la Stem-cell
mieloide (incluyendo las series eritroide,
granuloctica, monoctica y megacarioctica); o
bien, para indicar solamente la lnea
granuloctica/monoctica (como en la expresin
mieloide-eritroide).
Histolgicamente, la mdula sea normal
contiene, en pr omedio 60% de clulas
granulocticas, 20% de clulas eritroides, 10%
de linfocitos, 1-4% de clulas plasmticas y
pequeos por centajes de otras clulas
hematopoyticas, siendo el conteo de
megacariocitos de 7-15 clulas por mm
2
.
La relacin mieloide/eritroide (M/E) normal es
de 1,5/1 a 3/1. Cuando la biopsia es celular y la
relacin M/E es menor de 1,5/1 se habla de
hiperplasia eritroide. Las causas ms frecuentes
son: anemia hemoltica, anemia megaloblstica,
hemorragia crnica, policitemia, eritroleucemia,etc.
La hipoplasia eritroide se encuentra en casos
de toxicidad por drogas, infecciones virales,
irradiacin, hipoplasia idioptica y otras.
3.2.3. Alteraciones estructurales y
anormalidades morfolgicas en la biopsia de
mdula sea.
a) Alteraciones generales
Desviaciones patolgicas de la celularidad
a) Mdula sea hipocelular. Exceptuando edad
avanzada, se considera hipocelular cuando la
mdula tiene una celularidad menor a 20-25%.
b) Mdula sea hipercelular. Exceptuando
individuos menores de diez aos, se considera
hipercelular cuando la mdula tiene una
celularidad mayor a 75-80%.
Puede haber disminucin o proliferacin de
algunas o todas las series celulares.
Causas de mdula sea hipocelular: Idioptica,
congnita, exposicin a txicos, medicamentos,
irradiacin, anemia refractaria, infecciones
crnicas, mielofibr osis, hemoglobinuria
paroxstica nocturna (HPN), otras.
Causas de mdula sea hipercelular: leucemias,
r eacciones leucemoides, sndr omes
mieloproliferativos, procesos linfoproliferativos,
sndromes mielodisplsticos, anemia hemoltica,
otras.
Fibrosis
La fibrosis de la mdula sea es un fenmeno
relativamente comn en asociacin con una
amplia variedad de condiciones patolgicas.
Puede ser de dos tipos: aumento del Retculo y
aumento del colgeno (detectada mediante
tincin de reticulina y tincin tricrmica,
respectivamente). La fibrosis puede aparecer
como un proceso difuso, por ejemplo en la
mielofibrosis primaria, o bien ser focal y en
par ches, como en las metstasis. Su
cuantificacin se grada de 0 a 4 +. La fibrosis
colgena representa una etapa tarda de mayor
compromiso. La mayora de los individuos
hematolgicamente nor males tiene una
r eticulina de grado 0 a 1, aunque
ocasionalmente algunos sujetos pueden tener
un grado 2. Los principales pr ocesos
patolgicos que evidencian fibrosis medular
son: Sndromes mieloproliferativos crnicos,
metstasis de carcinoma, linfoma de Hodgkin,
granulomas y enfermedad renal crnica.
Necrosis
Las condiciones patolgicas ms
frecuentemente asociadas con necrosis de la
mdula sea son: leucemias, metstasis,
infecciones por bacterias Gram negativas,
tuberculosis y efecto quimioterpico. La causa
primaria de la necrosis medular es la isquemia,
de tal forma que las secciones histolgicas
muestran necrosis coagulativa o fibrinoide.
687
Granulomas
Los granulomas son colecciones de histiocitos
epitelioides, con o sin clulas gigantes
multinucleadas, con o sin necr osis,
frecuentemente rodeados por linfocitos y
plasmocitos. Las principales causas de
granulomas en la mdula son: tuberculosis
miliar, sarcoidosis, brucelosis, infecciones
fngicas, mononucleosis infecciosa y linfomas.
Ciertas condiciones pueden simular granulomas,
tales como: metstasis de carcinoma, linfoma
de clulas grandes y agregados de mastocitos.
Amiloidosis
El amiloide es un depsito hialino amorfo
extracelular que puede encontrarse en casos de:
amiloidosis primaria, enfermedad inflamatoria
crnica y gammapatas monoclonales. La tincin
de Rojo Congo es muy til para su identificacin
histolgica.
Metstasis
Las lesiones metastsicas frecuentemente se
asocian con grados variables de fibrosis y
pueden evidenciar r eas de necr osis.
Habitualmente son osteolticas pero puede
haber reaccin osteoblstica, especialmente en
casos de carcinoma prosttico, mamario o renal.
La extensin del compr omiso medular
metastsico flucta entre mnima infiltracin
focal (micr ometstasis) a un completo
reemplazo de la mdula sea por clulas
tumorales. El estudio inmunohistoqumico
ayuda a detectar y tipificar estas lesiones. La
biopsia es ms efectiva que el mielograma en
la deteccin de metstasis.
Transformacin gelatinosa
Consiste en la acumulacin medular de cido
hialurnico (material gelatinoso),
frecuentemente asociado con involucin grasa
e hipoplasia de mdula sea. Este fenmeno
puede ser confundido con necrosis, amiloidosis
o edema. El material gelatinoso reacciona
positivamente con las tinciones de PAS y Alcian
Blue.
Cambios post-quimioterapia e irradiacin
Consisten en acentuada hipocelularidad, edema
y dilatacin vascular, necrosis, fibrosis variable
e incremento del nmero de macrfagos.
Depsitos de hierro
El hierro es almacenado en macrfagos de la
mdula sea como hemosiderina (agregados
insolubles) y menos abundantemente como
ferritina (soluble). La tincin histoqumica de Perls
es una de las ms utilizadas para identificar
hemosiderina. Los depsitos de hierro se
cuantifican como ausentes, disminuidos,
normales o aumentados. Las enfermedades
asociadas con aumento de los depsitos de hierro
son: anemias hemolticas y megaloblsticas,
anemia de las enfermedades crnicas, anemia
sideroblstica, hemosiderosis y hemocromatosis.
La disminucin de los depsitos de hierro puede
observarse asociada con la HPN.
b) Biopsia de mdula sea en enfermedades
hematolgicas especficas
Sndromes mielodisplsticos
Celularidad: aumentada; ocasionalmente puede
ser normo o hipocelular.
Serie eritr oide: mor fologa anor mal,
principalmente cambios megaloblsticos y, en
frotis, presencia de sideroblastos en anillo.
Serie granuloctica: aumento de for mas
inmaduras (porcentaje de blastos inferior al 5%),
hiper o hipogranulacin citoplsmica, hiper o
hiposegmentacin nuclear.
Megacariocitos: aumentados, presencia de
formas atpicas, micromegacariocitos.
Alteraciones de la topografa celular.
Fundamentalmente presencia de agregados de
mieloblastos y promielocitos en el centro del
tejido medular, lejos de estructuras vasculares
y de la superficie endostal del hueso trabecular
(Localizacin Anor mal de Pr ecursor es
Inmadur os-ALIP). Adems, se observa
disposicin peritrabecular de clulas eritroides
y megacariocitos.
Cambios en el estroma. Fibrosis focal o difusa,
presencia de edema y clulas inflamatorias.
Cambios mielodisplsticos, similares a los
sndr omes mielodisplsticos, han sido
observados en varias condiciones tales como
endocrinopata, enfermedades autoinmunes y
VIH SIDA. Sin embargo, estos cambios
displsticos no son clonales y por lo tanto no se
asocian con alteraciones citogenticas.
688
La clasificacin morfolgica de los sndromes
mielodisplsticos se basa fundamentalmente en
el porcentaje de blastos en la mdula y sangre
perifrica; tipo y grado de displasia; presencia
de sideroblastos en anillo.
Leucemia mieloide aguda
La mdula sea es hipercelular, con un 20 % o
ms de blastos de linaje no linfoide. Con tincin
de Giemsa se evidencian los blastos, ya que el
nuclolo se hace prominente y el citoplasma se
observa celeste. No se identifican elementos
maduros de la serie blanca. Los promielocitos
anormales en la leucemia promieloctica aguda,
los monoblastos y promonocitos en la leucemia
monoctica aguda y los megacarioblastos en la
leucemia megacarioctica aguda son
considerados equivalentes blsticos para los
propsitos de establecer un diagnstico de
Leucemia Mieloide Aguda. Los eritroblastos
no son incluidos en el conteo de blastos.
Los megacariocitos y la serie roja estn
marcadamente disminuidos. Ocasionalmente,
la mdula puede ser normo o hipocelular pero,
hay incremento de los blastos, sin evidencia de
maduracin de la serie blanca.
Enfermedades mieloproliferativas crnicas
En las enfermedades mieloproliferativas crnicas
(leucemia mieloide crnica, mielofibrosis
idioptica crnica, policitemia vera,
tr ombocitemia esencial) la mdula es
fundamentalmente hipercelular, con marcado
aumento del retculo y, en algunos casos fibrosis
colgena. Los megacariocitos estn aumentados
y pueden ser nor motpicos o atpicos
dependiendo de la entidad especfica.
Leucemia mieloide crnica (granuloctica). La
biopsia de mdula sea es hipercelular debido
principalmente a incremento de neutrfilos y
sus precursores. Se observa maduracin de la
serie mieloide con numerosos granulocitos
segmentados. La relacin M/E es de 10:1 o ms.
Tambin estn aumentadas las for mas
inmaduras de la serie blanca y, en algunos casos,
el revestimiento paratrabecular formado por
precursores granulocticos inmaduros alcanza un
espesor de 5-10 clulas (en contraste a los 2-3
estratos celulares observados normalmente). Sin
embargo, el conteo de blastos es menor a 10%
(ms de 10% indica transformacin a una fase
acelerada). Los eosinfilos pueden estar
sustancialmente incrementados en algunos
pacientes. Los megacariocitos estn
frecuentemente aumentados, pero pueden ser
nor males en nmer o o estar levemente
disminuidos. La mor fologa de los
megacariocitos habitualmente es normotpica,
pero muchas veces son ms pequeos y con
ncleo hipolobulado. La serie eritroide est
disminuida.
Mielofibrosis idioptica crnica. Se caracteriza
morfolgicamente por proliferacin de clulas
granulocticas y megacariocticas maduras e
inmaduras en la mdula sea, asociado a fibrosis
medular de grado variable. As, los cambios
histolgicos varan desde una panhiperplasia
hasta un cuadro de reemplazo de los elementos
medulares por fibrosis. En las fases tempranas
de la enfermedad (estado prefibrtico), la
mdula sea es hipercelular, con significativo
aumento del nmer o de neutrfilos y
abundantes megacariocitos marcadamente
atpicos. Aunque existe una cierta desviacin
a izquierda de la granulopoyesis, los Clusters
de mieloblastos no son significativos (menos de
5-10%). Los megacariocitos atpicos se
disponen en la vecindad de trabculas seas y
sinusoides, la fibrosis reticulnica es mnima o
ausente. En la fase tarda (estado fibrtico), se
observa prominente fibrosis reticulnica y
colgena con mar cada hipocelularidad
representada por aislados focos de clulas
mieloides inmaduras y megacariocitos atpicos.
Caractersticamente, se observa aumentado
nmer o y dilatacin de sinusoides con
hematopoyesis intrasinusoidal. Raras veces, en
esta fase, la mdula puede ser hiper o
normocelular. La serie eritroide est muy
disminuida.
Policitemia vera. La celularidad medular est
aumentada (rango de 35-100%), con una
proliferacin eritroide, megacarioctica y
granuloctica (pan mielosis). La relacin M/E es
de 1:1 en favor de la serie roja. Los
megacariocitos son atpicos, la eritropoyesis es
nor moblstica y la granulopoyesis es
morfolgicamente normal. El porcentage de
mieloblastos no est aumentado. La
combinacin de hiperplasia eritr oide y
abundantes megacariocitos atpicos es
caracterstica. Los depsitos de hemosiderina
estn disminuidos o ausentes y el retculo est
siempr e aumentado. En la policitemia
secundaria, la hiperplasia eritroide se acompaa
de series granuloctica y megacarioctica
normales.
Trombocitemia esencial. La mdula sea es
moderadamente hipercelular, caracterizada por
689
una proliferacin de megacariocitos maduros,
grandes a gigantes y levemente atpicos. Las
series granuloctica y eritr oide estn
habitualmente disminuidas y no presentan
alteraciones de maduracin.
Enfermedades linfoproliferativas de linaje T y B
Linfoma linfoblstico/Leucemia linfoblstica
aguda (FAB - L1, L2 y L3). La mdula sea se
encuentra extensamente infiltrada por
linfoblastos en una distribucin difusa o
intersticial, infrecuentemente en parches o focal,
acompandose de una marcada reduccin en
la hematopoyesis normal. Los blastos linfoides
son clulas inmaduras habitualmente
monomorfas, de ncleo ovoide vesiculoso,
cromatina fina, nuclolo prominente y escaso
citoplasma. Para su correcta tipificacin es
necesario el mielograma. La tincin del cido
Perydico Schif f (PAS) es la tcnica
histocitoqumica ms comnmente utilizada
como complemento diagnstico de esta
neoplasia, sin ser especfica. Los linfoblastos por
lo general evidencian grnulos citoplsmicos
PAS positivos. El estudio inmunofenotpico es
muy importante para el correcto diagnstico
entre los marcadores ms estudiados se
encuentran CD3, CD5, CD10, CD19, IgC, IgS y
TdT (ver captulos 14 y 30)
Leucemia linfoctica crnica/ Linfoma de
clulas maduras. Las Leucemias Linfoides
Crnicas son el resultado de una proliferacin
monoclonal de linfocitos de aspecto maduro.
La mayora de estas leucemias son del tipo B.
Los linfocitos neoplsicos son tpicamente
pequeos, con escaso citoplasma, ncleo
r edondo, cr omatina densa y nuclolo
inconspicuo. Los pr olinfocitos son un
componente frecuente, pero no exceden el 10%
de las clulas tumorales. El compromiso
medular es usualmente intersticial o difuso, pero
un pattern nodular tambin puede ser
observado. La infiltracin linfomatosa de la
mdula sea habitualmente se presenta en
forma de ndulos en las reas paratrabeculares.
Sin embargo, en ocasiones el compromiso es
difuso (como se observa en las leucemias), en
estas circunstancias, el diagnstico diferencial
entr e leucemia y linfoma debe hacerse
clnicamente. La biopsia es un excelente mtodo
para detectar compromiso medular por linfoma,
sta no debe utilizarse para la subclasificacin
histolgica de las neoplasias linfoides, en estos
casos es menester realizar biopsia de un
linfonodo compr ometido. Los linfocitos
maduros expresan los siguientes marcadores
de anticuerpos monoclonales: CD19 +, CD20 +,
CD 22 dbil, CD23 +, CD38 -/+ y CD5 +, adems
expresin de IgS con monoclonalidad.
Tricoleucemia. Es una neoplasia de clulas
linfoides pequeas de tipo B que compromete
mdula sea y sangre perifrica. Las clulas
vellosas son de tamao pequeo a mediano
con ncleo ovoide, redondo o indentado,
cromatina dispersa homognea (menos densa
que la de linfocitos normales), ausencia de
nuclolo y citoplasma relativamente abundante
con bordes celulares prominentes y halo claro
perinuclear (imagen en huevo frito). El
pattern de infiltracin medular es difuso o
intersticial, las clulas se disponen separadas
entre s, rodeadas por una fina pero bien
constituida malla de reticulina. En ocasiones, el
compromiso de la mdula puede ser en
par ches, per o sin configurar agr egados
nodulares. La mdula es normo o hipercelular.
Los tricoleucocitos expresan los siguientes
marcadores de anticuerpos monoclonales
(inmunofenotipificacin): CD19 intenso, CD22,
CD79b y FMC-7 medio, adems CD11c, CD25
y CD103. La expresin IgS es asimismo intensa.
Son CD5 y CD23 negativos.
Neoplasias de clulas plasmticas (Mieloma
mltiple). El Mieloma de clulas plasmticas
corresponde a una proliferacin monoclonal
neoplsica de plasmocitos y linfocitos
plasmacitoides con compromiso multifocal de
la mdula sea. El diagnstico diferencial con
otras neoplasias de clulas plasmticas debe
hacerse mediante una combinacin de hallazgos
patolgicos, radiolgicos, clnicos y de
laboratorio. En la mdula sea, ms de un 5%
de clulas plasmticas se considera
plasmacitosis; en estos casos, los plasmocitos
son morfolgicamente normales y se ubican de
preferencia en los espacios perivasculares.
Como criterio mayor, para el diagnstico de
Mieloma se requiere ms de un 30% de clulas
plasmticas. Las clulas neoplsicas muestran
grados variables de displasia, desde clulas
plasmticas morfolgicamente muy similares a
las normales, hasta clulas plasmacitoides
atpicas y multinucleadas o francamente
blsticas. El patrn de infiltracin medular puede
ser: a) intersticial; b) nodular o en bandas
gruesas; y c) difuso (mdula completamente
reemplazada). Pueden observarse, adems,
cuerpos eosinoflicos de Russell
(intracitoplasmticos) y de Dutcher
(intranucleares). Alteraciones adicionales
incluyen: aumento del retculo, infiltrados
linfoide, hipervascularizacin y, a veces,
690
presencia de granulomas. Los cambios seos
descritos son osteoporosis difusa y lesiones
lticas. La plasmacitosis medular en el rango de
10-30%, como criterio diagnstico menor, debe
asociarse con otros hallazgos (radiolgicos y
clnicos) para confir mar Mieloma. Con
propsitos pronsticos, un informe de biopsia
medular con diagnstico de Mieloma debe
incluir: (a) Extensin de la infiltracin (estado
histolgico), (b) patrn de infiltracin y (c)
caractersticas citolgicas de las clulas
neoplsicas (grado histolgico). Un importante
nmero de enfer medades se asocia con
plasmacitosis medular reactiva; por ejemplo,
sndromes autoinmunes, hipergammaglobulinemia,
cirrosis heptica, etc. Las clulas plasmticas
expresan el siguiente inmunofenotipo: CD38,
antgeno de clulas plasmticas, una minora
expresa CD10, HLA-DR y CD20.
Linfoma de Hodgkin. Se describen cambios
reactivos de la mdula sea asociados con
Enfermedad de Hodgkin linfoganglionar, tales
como: hiper celularidad (hiperplasia
granuloctica), aumento de macrfagos y clulas
plasmticas, eritr opoyesis disminuida y
megacariocitos normales o incrementados. La
infiltracin medular por Linfoma de Hodgkin
ocurre en 5-15% de los pacientes no tratados,
siendo ms frecuente en hombres, en individuos
de mayor edad y en aquellos casos de subtipo
histolgico desfavorable. La biopsia de mdula
sea es fundamental para la etapificacin del
Linfoma de Hodgkin (ya que la puncin para
mielograma a menudo resulta en blanco). El
diagnstico de compromiso medular se basa
en el hallazgo de clulas de Reed Sternberg o
variantes mononucleares, en el marco de un
estroma fibroso, con abundantes fibroblastos,
y pr opor ciones variables de linfocitos
normotpicos, eosinfilos, neutrfilos y clulas
plasmticas. La fibrosis est siempre presente
y vara de leve a intensa. El patrn de infiltracin
por lo general es difuso, pero puede ser focal.
La celularidad habitualmente est aumentada.
La identificacin de clulas de Reed Sternberg
en la mdula no es indispensable si el
diagnstico se ha hecho previamente en biopsia
de linfonodo. La subclasificacin de la
Enfermedad de Hodgkin no puede hacerse
sobre la base de histologa medular. En la
actualidad, las tcnicas inmunohistoqumicas
y la citometra de flujo no slo constituyen un
importante complemento en el estudio de las
malignidades hematolgicas, sino que muchas
veces stas son esenciales para un adecuado
diagnstico en linfomas y leucemias. El
inmunofenotipo clsico es: CD19, CD20, CD22,
CD74, CDw75, CD45RA y LCA.
LECTURAS SUGERIDAS
Atlas de Hematologa. Nagoya University,
School of Medicine. Department of Medicine.
The Branch Hospital. December, 1996.
Bain, B.J., Clark, D.M., Lampert, I.A., Wilkins,
B.S. Bone marrow pathology. third edition.
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Fourcade, C.H. et al. Reticulocyte Analysis
Provided by the Coulter GEN.S: Significance and
Interpr etation in Regenerative and
Nonregenative Hematologic Conditions.
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Guas Tcnico-Metodolgicas Laboratorios
Clnicos. Ministerio de Salud. Series Minsal 03:
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haematopoietic and lynphoid tissues, 2001.
691
1. Introduccin
2. Mtodos de laboratorio para estudio de las anemias hipocromas
2.1. Etapas de la deficiencia de hierro
2.2. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
2.3. Diagnstico diferencial
3. Estudio de laboratorio de las anemias megaloblsticas
3.1. Estudio de anemia megaloblstica
3.1.1. Hemograma
3.1.2. Mielograma
3.1.3. Bioqumica srica
3.1.4. Vitamina B
12
y cido flico
3.1.5. Prueba teraputica
3.2. Pruebas para diagnstico de anemia perniciosa
3.2.1. Endoscopa con biopsia duodenal
3.2.2. Anticuerpos anti-factor intrnseco
3.2.3. Pruebas de Shilling
3.3. Otras pruebas
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS
NUTRICIONALES
Ivn Palomo G., Fernando Pizarro A., Manuel Olivares G.,
Miguel Arredondo O., Marcelo Alarcn L. y Gonzalo Pombo V.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
28
692
RESUMEN
Las anemias nutricionales (dficit de hierro; dficit de vitamina B
12
o cido flico) requieren del
laboratorio para su diagnstico y control de tratamiento.
En este captulo se describen las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnstico de la anemia
ferropriva (ej. Hierro srico y ferritina srica) y anemia megaloblstica (ej. mielograma, nivel srico
de las vitaminas involucradas).
1. INTRODUCCIN
Las caractersticas de las anemias ferropriva y
megaloblstica fueron descritas en los captulos
6 y 7, respectivamente.
El diagnstico diferencial de las anemias
microcticas hipocromas (entre las que se
encuentra la anemia ferropriva) y de las
anemias macrocticas (entre las que se ubica la
anemia megaloblstica), requiere un importante
apoyo de laboratorio.
En este captulo, primer o se abor da el
diagnstico diferencial de las anemias
hipocromas, destacndose la utilidad de las
pruebas que son fundamentales en el
diagnstico de anemia ferropriva: hierro srico,
capacidad total de combinacin de hierro por
la transferrina (TIBC), saturacin de transferrina
y ferritina srica. Posteriormente se muestran
las pruebas que son usadas en el diagnstico
de las anemias megaloblsticas: hemograma,
mielograma, nivel srico de vitamina B
12
y cido
flico, y otras pruebas.
2. MTODOS DE LABORATORIO PARA
ESTUDIO DE LAS ANEMIAS HIPOCROMAS
La anemia hipocroma se observa en el dficit
de hierro, talasemia, enfermedades crnicas,
saturnismo y anemia sideroblstica.
La deficiencia de hierro es la principal causa de
anemia en la poblacin mundial. Esta deficiencia
afecta a los lactantes y adolescentes debido a
sus mayores requerimientos determinados por
el crecimiento; y a mujeres en edad frtil por la
prdida de hierro debido al sangrado menstrual
o a las mayores necesidades de este mineral
por el embarazo.
2.1. Etapas de la deficiencia de hierro
La anemia ferropnica se define como el
descenso de la concentracin de la hemoglobina
en sangre secundaria a una disminucin de la
concentracin de hierro en el organismo, ya sea
por un aporte insuficiente, un aumento del
consumo o a un exceso de las prdidas. El
desarrollo es progresivo y se realiza a travs de
varias etapas (figura 28-1). Primero ocurre un
agotamiento de los depsitos de hierro que se
caracteriza por una reduccin de la ferritina
srica por debajo de lo normal (deficiencia
latente de hierro o deplecin de los depsitos).
Al progresar el dficit se compromete el aporte
de hierro a los tejidos (eritropoyesis deficiente
en hierro) que se caracteriza en forma precoz
por un aumento de la concentracin srica del
receptor de transferrina, presentndose ms
tardamente una reduccin de la saturacin de
la transferrina y un aumento de la protoporfirina
libre eritrocitaria. En esta etapa ya se aprecia
una reduccin de la sntesis de hemoglobina,
sin embargo su concentracin an no cae por
debajo del lmite normal. Finalmente se llega a
la etapa ms severa de la deficiencia en la cual
se constata una anemia microctica e hipocroma.
Habitualmente en la deficiencia de hierro de
origen nutricional la anemia es leve (excepto
en el prematuro), de modo que ante anemias
moderadas o severas se debe pensar en otras
causas que lleven al dficit de hierro, tales como
malabsorcin, sangrado crnico, etc.
693
Figura 28-1. Etapas de la deficiencia de hierro.
Las principales causas de anemia ferropnica
se describen en la tabla 28-1.
Tabla 28-1. Causas de deficiencia de hierro
Disminucin de los depsitos de hierro al nacer
Prematuros, gemelos, ligadura precoz del cordn, hemorragias perinatales
Aporte insuficiente
Dieta con bajo contenido de hierro
Baja biodisponiblilidad del hierro de la dieta
Sndromes de malabsorcin
Diarrea crnica o a repeticin
Giardiasis masiva
Prdidas aumentadas
Hemorragias ocultas o evidentes (patologa intestinal, ginecolgica, etc.)
Parsitos hematfagos
Aumento de requerimientos
Crecimiento
Embarazo
2.2. Diagnstico de laboratorio de la
deficiencia de hierro
Para el diagnstico de la deficiencia de hierro
se cuenta con una serie de pruebas de
laboratorio. Se dispone de un grupo de anlisis
sencillos de realizar y de bajo costo los que se
utilizan en la pesquisa de esta patologa y otros
ms complejos y ms costosos que se emplean
para su confirmacin. Entre los primeros se
encuentran la medicin de la hemoglobina,
hematocrito, volumen corpuscular medio y
prueba teraputica. Los exmenes
confirmatorios incluyen las mediciones de la
saturacin de la transferrina, protoporfirina libre
eritrocitaria, receptor de transferrina srico y
ferritina srica e intraeritrocitaria.
La medicin de la concentracin de
hemoglobina es un examen que se puede
realizar en una muestra sangunea capilar o
venosa. Este parmetro mide la ltima etapa
de la carencia de hierro y su especificidad va a
depender de la prevalencia del dficit de este
mineral en la poblacin o grupo a estudiar. La
superposicin que existe entre los valores
694
normales y anormales de hemoglobina es un
hecho a considerar en la interpretacin de este
examen. El hematocrito, si bien es ms simple
de realizar, es algo menos sensible que la
hemoglobina en la deteccin de anemia.
El volumen corpuscular medio para que tenga
valor debe ser medido con un contador
electrnico de eritrocitos. Se puede realizar en
una muestra sangunea capilar o venosa. Cabe
sealar que en el recin nacido y embarazada
existe una macr ocitosis fisiolgica. La
microcitosis no es exclusiva de la deficiencia
de hierro, tambin se puede apreciar en otras
condiciones en las que existe un defecto de la
hemoglobinizacin de los precursores eritroides
(talasemia, infeccin o inflamacin crnica,
intoxicacin plmbica, anemias sideroblsticas,
etc.). Al comenzar el descenso en la
concentracin de hemoglobina en la deficiencia
de hierr o puede que no se aprecie la
microcitosis. En los contadores electrnicos de
eritrocitos ms avanzados se pude cuantificar
el ancho de la distribucin del volumen de los
eritrocitos (RDW: Red Distribution Width), el
que se encuentra aumentado en algunas
variedades de anemias, entre ellas la ferropriva.
La prueba teraputica certifica la existencia de
la anemia ferropriva. Esta es una prueba fcil de
realizar a escala individual, pero difcil en el
mbito poblacional. Consiste en administrar
hierro medicinal en una dosis teraputica (3-5
mg/kg de hierro elemental en nios y 80 mg
diarios en adultos, fraccionado en dos dosis)
durante un mes. Se considera que la prueba es
positiva cuando el aumento de la concentracin
de hemoglobina es igual o superior a 1 g/dl.
Una prueba positiva indica que el sujeto es
verdaderamente anmico ferroprivo, incluso a
pesar que pueda tener una hemoglobina dentro
de los lmites normales. Una prueba negativa,
siempre que el sujeto haya recibido el hierro
en dosis y tiempo adecuados, indica la
inexistencia de una anemia ferropriva, no
excluyendo una deficiencia de hierro en una
etapa previa a la anemia. Una opcin es la de
administrar una dosis de hierro polimaltosato
(100 mg) o hierro sorbitex (600 mg), por va
IM, valorando el pico reticulocitario entre el 7mo
10mo da. Otras posibilidades son que el
sujeto sea nor mal a pesar de tener una
hemoglobina levemente disminuida o
corresponder a una anemia de otro origen.
La protoporfirina libre eritrocitaria aumenta
cuando existe una disminucin del hierro
disponible en el eritroblasto para combinarse
con la protoporfirina y formar el hem, es por
ello que se eleva en la eritropoyesis deficiente
en hierro. Al contar con hematofluormetros
esta medicin es sencilla de realizar, bastando
para su determinacin una gota de sangre, por
lo que se puede realizar en una muestra capilar.
Valores aumentados se encuentran tambin en
la intoxicacin plmbica y en la anemia de la
inflamacin/infeccin aguda y crnica.
Las mediciones del hierro srico, TIBC y
saturacin de la transferrina se utilizan
fr ecuentemente como exmenes de
confirmacin de la deficiencia de hierro. El TIBC
constituye una medida de la cantidad de
transferrina cir culante, pr otena que
normalmente se encuentra saturada en un tercio
de su capacidad. Estos parmetros requieren
de una macro muestra sangunea obtenida en
ayunas y en material libre de minerales. Por otra
parte el hierro srico y saturacin de la
transferrina presentan una gran variabilidad,
existiendo importantes fluctuaciones diarias
(ciclo circadiano) e inter-das. En la eritropoyesis
ferropnica ocurre una disminucin del hierro
srico y un aumento de la transferrina, lo que
determina que en esta condicin exista una
reduccin de la saturacin de la transferrina. En
la infeccin/inflamacin aguda o crnica se
encuentran disminuidos el hierro srico, TIBC y
saturacin de la transferrina. Por otra parte una
r educcin del TIBC se encuentra en el
kwashiorkor, sndrome nefrtico y enteropata
perdedora de protenas.
Recientemente se encuentra disponible la
cuantificacin del nivel srico del receptor de
transferrina, parmetro que ya se altera en la
deficiencia tisular de hierro incipiente. Estudios
en adultos han demostrado que este parmetro
tiene una alta sensibilidad y especificidad en la
deteccin de la deficiencia de hierro. Un estudio
reciente en lactantes ha demostrado que su
sensibilidad no es tan alta como en el adulto si
bien posee una gran especificidad. En el
mercado, existen varios kits para su medicin
los que tienen valores que no son comparables
hasta que no se disponga de un estndar
internacional de referencia. Este parmetro se
eleva en la deficiencia de hierro y en la
hiperplasia eritroide que es un acompaante de
algunas anemias como la hemoltica. La gran
limitacin de esta medicin es su elevado costo
y su gran ventaja es que no se altera en los
procesos infecciosos/inflamatorios agudos o
crnicos.
En condiciones normales circula una pequea
695
cantidad de ferritina en el plasma que se
cuantifica por medio de una tcnica de ELISA.
Su concentracin es directamente proporcional
al contenido de hierro de los depsitos y slo
se encuentra reducida en la deficiencia de hierro.
Sin embargo, la ferritina srica es un reactante
de fase aguda por ello aumenta en la
inflamacin/infeccin aguda o crnica. Tambin
se encuentra aumentada en la necrosis heptica.
Se estima que existe una deplecin de los
depsitos de hierro cuando la ferritina desciende
bajo 10 ug/L en el nio y de 12 ug/L en el
adulto. En sujetos con infeccin/inflamacin una
ferritina mayor de 50 ug/L descarta la existencia
de una deplecin de los depsitos de hierro.
Ciertos parmetros de laboratorio tales como
la hemoglobina, hematocrito y volumen
corpuscular medio (tabla 28-2), saturacin de
la transferrina, protoporfirina libre eritrocitaria,
ferritina srica (tabla 28-3) y receptor de
transferrina, experimentan modificaciones con
el desarrollo, condicin que deben ser tenida
en cuenta. La hemoglobina presenta variaciones
durante el embarazo y en la altitud. En sujetos
que viven en la altura los valores de referencia
se deben incrementar a partir de los 1000
metros. Tambin se debe realizar una correccin
en los individuos fumadores.
Tabla 28-2. Lmites inferiores normales para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto)
y volumen corpuscular medio (VCM)
Edad Hb Hto VCM
(g/dL) (%) (fL)
Nacimiento 13,5
1 mes 10,7
2 meses 9,4
3 meses 9,5
0,5-1,9 aos 11,0 33 70
2-4 aos 11,0 34 73
5-7 aos 11,5 35 75
8-11 aos 12,0 36 76
12-14 aos
Mujer 12,0 36 78
Hombre 12,5 37 77
15-17 aos
Mujer 12,0 36 79
Hombre 13,0 38 78
18-49 aos
Mujer 12,0 37 80
Hombre 14,0* 40 80
Embarazada
1er trim. 11,0**
2 trim. 10,5**
3er trim. 11,0**
* Lmites propuestos por CDC 13,5 g/dL y OMS 13,0 g/dL
** Lmites propuestos por OMS
696
Tabla 28-3. Lmite inferior normal para ferritina srica (FS) y saturacin de la transferrina
(Sat Tf), y lmite superior normal para protoporfirina eritrocitaria libre (PLE).
Edad FS Sat Tf PLE
( g/L) (%) ( g/dL GR)
6 - 12 meses 10 9 120
13 - 24 meses 10 9 100
2 - 6 aos 10 9 80
7 - 12 aos 10 11 70
Adultos 12 16 70
GR, glbulos rojos
Las pruebas de laboratorio confirmatorias se
emplean para la deteccin de la deficiencia de
hierro: (a) antes de la aparicin de la anemia, y
(b) para la confirmacin de la etiologa ferropriva
especialmente en estudios poblacionales, y en
el mbito individual cuando no se obtuvo una
respuesta teraputica satisfactoria, al igual que
si existen dudas de la etiologa ferropriva de la
anemia.
Como la sensibilidad y especificidad de los
indicadores de laboratorio en la valoracin del
estado frrico difieren considerablemente, el
dficit de hierr o puede detectarse ms
precisamente en estudios poblacionales usando
una batera de exmenes. En la seleccin de los
exmenes a utilizar se debe considerar el tipo
de muestra sangunea (capilar o venosa),
equipamiento y facilidades de laboratorio,
rapidez deseada de obtencin de los resultados,
costo y prevalencia de la carencia de hierro.
Tambin deben considerarse en esta seleccin,
la existencia de otras condiciones que puedan
complicar el diagnstico.
Como criterio para el diagnstico de anemia
ferropriva se exige una reduccin de la Hb (o
Hto) junto con una prueba teraputica positiva,
o una reduccin de la hemoglobina sumado uno
o ms de los otros exmenes de laboratorio
alterados. Para el diagnstico de deficiencia de
hierro sin anemia se exige Hb (o Hto) normal
sumado a dos o ms de los otros exmenes de
laboratorio alterados. Deplecin de los
depsitos de hierro se diagnostica cuando existe
slo una FS bajo el lmite normal.
2.3. Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de la anemia
ferr opriva se deben considerar otras
condiciones. Muy importantes por su
prevalencia, en ciertos perodos del ciclo vital,
son los procesos inflamatorios/infecciosos
agudos o crnicos. Estos cuadros se pueden
acompaar de una anemia, microctica (si son
crnicos), disminucin del hierro srico, TIBC,
Sat Tf, aumento de la PLE y de la FS. En las
infecciones/inflamaciones agudas estas
alteraciones pueden persistir hasta 3 semanas
despus de resuelto el proceso. La talasemia
menor es una patologa ms frecuente de lo que
se piensa. Esta se caracteriza por una anemia
micr octica hipocroma con un ancho de
distribucin de los eritrocitos, PLE, Sat Tf y FS
normales. La intoxicacin plmbica, segn su
severidad, se asocia a anemia microctica, con
punteado basfilo de los eritr ocitos y
protoporfirina libre eritrocitaria muy elevada.
Cabe recordar la posibilidad de una falsa anemia,
debido a que el lmite inferior de lo normal de
la concentracin de hemoglobina corresponde
a 2 desviaciones estndar del promedio
encontrado en una poblacin normal, y por
tanto es posible encontrar un 2,5% de sujetos
normales por debajo del lmite recomendado
para definir anemia (tabla 28-4).
697
Tabla 28-4. Diagnstico diferencial de anemias hipocromas
Anemia Ferropriva Talasemia Enfermedades Intoxicacin Anemias
crnicas plmbica sideroblsticas
crnicas
Ferritina srica N N
Receptor N o N N N
transferrina
Saturacin N N N
transferrina
Protoporfirina libre N N
eritrocitaria
3. ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Las anemias megaloblsticas tienen en comn
una alteracin en la sntesis del DNA por
carencia de vitamina B
12
y/o cido flico, con la
consiguiente falla en la maduracin y
multiplicacin de las clulas hematopoyticas,
dando lugar a alteraciones morfolgicas y
funcionales de los glbulos rojos, leucocitos y
plaquetas (ver captulo 7). La vitamina B
12
se
obtiene de productos animales (carne, leche y
derivados) y el cido flico, principalmente de
los vegetales verdes, carnes rojas poco cocidas,
y cereales.
A continuacin se describen, brevemente, las
principales pruebas de laboratorio que son
utilizadas en el diagnstico de las anemias
megaloblsticas:
3.1. Estudio de anemia megaloblstica
3.1.1. Hemograma
En el hemograma, adems de la presencia de
anemia macroctica (VCM: >100 fL), se puede
observar leucopenia con presencia de
granulocitos de mayor tamao, as como
tambin trombocitopenia con presencia de
macroplaquetas.
La caracterstica de anemia arregenerativa que
presenta la anemia megaloblstica al momento del
diagnstico (sin tratamiento) se puede comprobar
con el ndice reticulocitario (ver captulo 27).
En el frotis sanguneo generalmente se observa
anisocitosis, macrocitosis, poiquilocitosis e
inclusiones citoplasmticas (cuerpos de Howell Jolly,
punteado basfilo y anillos de Cabot). Con respecto
a los glbulos blancos, generalmente se observan
neutrfilos hipersegmentados (ncleo con ms de
cinco lobulaciones). Se debe tener en consideracin
que no todas las anemias macrocticas, tienen
caractersticas de megaloblsticas.
3.1.2. Mielograma
La muestra de aspirado de mdula sea (ver
captulo 26), permite observar las caractersticas
citolgicas de la mdula sea (mielograma). En
los pacientes con anemia megaloblstica la
mdula sea se caracteriza por presentar
aumento de la densidad celular e hiperplasia
eritroblstica con alteraciones de maduracin
ncleo-citoplasmticas. Adems la serie
granuloctica y megacarioctica, generalmente
presenta normalidad cuantitativa pero con
alteraciones citolgicas.
3.1.3. Bioqumica srica
La enzima lctico deshidrogenasa (LDH)
aumenta en los pacientes con anemia hemoltica
y en la eritr opoyesis ineficaz o muerte
intramedular por la liberacin de la LDH
intraeritrocitaria. La bilirrubina con predominio
de la forma indirecta puede estar aumentada
por un incremento del catabolismo de la
hemoglobina. La hormona estimulante de la
glndula tiroides (TSH) se debe cuantificar para
descartar patologa tiroidea.
698
3.1.4. Vitamina B
12
y cido flico
Ante la sospecha de anemia megaloblstica se
determina la concentracin de cobalamina
(vitamina B
12
) y folato srico. Adems es
r ecomendable cuantificar el folato
intraeritrocitario; ste no se altera por la dieta o
hemlisis de la muestra. Los valores normales
de la vitamina B
12
srica oscilan entre 200 y 900
pg/mL, los de folato srico entre 2,5 a 20 ng/
mL y los de folato intraeritrocitario entre 93-
641 ng/mL. En la determinacin de los niveles
sricos de vitamina B
12
y cido flico se han
utilizado mtodos con base microbiolgica y
radioinmunoensayo; actualmente se utiliza
ELISA de fase slida.
3.1.5. Prueba teraputica
En caso de no contar con la metodologa
diagnstica (punto 3.1.4) puede realizarse la
denominada prueba teraputica. Esta consiste
en la administracin de dichos co-factores, pero
una por vez, y observar la aparicin de un pico
reticulocitario entre el da 3-5 despus de la
inyeccin. Se indica cianocobalamina (1.000 ug)
va intramuscular; en caso que no se observe el
pico reticulocitario, se administra acido flico
(15 mg), por la misma va, valorndose dicho
pico en un lapso similar.
3.2. Pruebas para diagnstico de anemia
perniciosa
3.2.1. Endoscopa con biopsia duodenal.
La presencia de gastritis atrfica con ausencia
de clulas parietales y principales junto a
metaplasia intestinal es caracterstico de la
anemia per niciosa. Se puede encontrar
aclohidra con elevacin del pH gstrico entre
6.8-7.2, tras la administracin de histamina.
3.2.2. Anticuerpos anti-factor intrnseco
Para pesquisar los anticuerpos anti-Factor
intrnseco el mtodo ms utilizado es ELISA de
fase slida. Brevemente, en pocillos de
poliestireno se fija el factor intrnseco (FI); luego
para evitar uniones inespecficas se bloquea con
albmina bovina. Se agrega el suero del
paciente, luego se agrega un anticuerpo anti-
IgG humana conjugada con fosfatasa alcalina y
posteriormente el sustrato. La reaccin da
positiva en los pocillos cuyo suero del paciente
presenta autoanticuepos anti-FI de isotipo IgG.
Este ensayo es sensible y bastante especfico.
Otros anticuerpos que se detectan en un alto
porcentaje en pacientes con anemia perniciosa,
pero cuya especificidad es baja, ya que pueden
estar pr esentes en otras enfer medades
autoinmunes, son los siguientes: anticuerpos
anti-clulas parietales, anticuerpos anti-tiroideos
y anticuerpos anti-msculo liso.
3.2.3. Prueba de Shilling
Esta es una prueba clsica, pero dada la dificultad
para realizarla no se utiliza en la prctica clnica.
La prueba de Schilling mide la absorcin de
vitamina B
12
radiactiva en presencia y ausencia
de factor intrnseco. Es muy til para establecer
el diagnstico en pacientes que han sido tratados
y estn en remisin clnica, pero en los que
existen dudas respecto a la validez del
diagnstico. La prueba se realiza mediante la
administracin por va oral de vitamina B
12
marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-
6 horas de una dosis de refuerzo parenteral
(1.000 mg de B
12
) para evitar el depsito heptico
de la B
12
radiactiva. A continuacin se determina
el porcentaje de material radiactivo en la orina
de 24 horas (valor normal >9% de la dosis
administrada). Una excrecin urinaria reducida
(<5% si la funcin renal es normal) indica una
disminucin de la absorcin de vitamina B
12
. Esta
prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II)
empleando cobalto radiactivo unido a factor
intrnseco de origen porcino. La correccin de
una excrecin previamente reducida sugiere que
la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo
fisiopatolgico responsable de los valores bajos
de vitamina B
12
radiomarcada. Finalmente, la
incapacidad para corregir la excrecin indica un
mecanismo de malabsorcin gastrointestinal (ej.
esprue).
3.3. Otras pruebas
Homocistena (Hy) plasmtica
La homocistena es un aminocido sulfurado
presente en el plasma. Un 70% se encuentra
formando parte de protenas y el resto, libre.
La homocistena es requerida para la sntesis
de DNA; folato y vitamina B
12,
actan como
cofactores,

para la conversin de homocistena
en metionina.
Aproximadamente el 96% de los casos de
dficit de vitamina B
12
y el 91% de los casos
de df i ci t de folatos cursan con
hiperhomocisteinemia y homocistinuria. Sin
embargo, la especificidad de la determinacin
es baja. La homocisteina adems puede
aumentar en deterioro de la funcin renal,
699
algunas neoplasias, en ciertos tratamientos con
drogas, al igual que en tiroideopatas.
La muestra de sangre para la determinacin de
homocistena plasmtica debe ser tomada en
ayunas, puesto que sus niveles pueden ser
influenciados por los alimentos, especialmente
protenas y vitaminas.
La muestra debe ser enviada de inmediato al
laboratorio, ya que los glbulos rojos siguen
liberando homocisteina in vitro, por lo que debe
separarse rpidamente el plasma, el cual puede
congelarse a -20C hasta la realizacin del
ensayo.
Para la determinacin de la homocistena se ha
usado suero o plasma, utilizando la forma libre
o la unida a pr otenas, en general las
metodologas para la medicin de homocistena
pueden agruparse en aquellas que: (a) generan
Hy libre reduciendo los puentes disulfuro con
agentes reductores, (b) separan la Hy de otros
compuestos que poseen grupos tioles mediante
cromatografa (cromatografa lquida de alta
resolucin o por cromatografa gaseosa capilar),
(c) utilizan una deteccin electroqumica para
su cuantificacin (espectrofotometra de masa
o la fluorimetra), y determinan Hy mediante el
uso de anticuerpos monoclonales (ELISA).
cido metilmalnico
La deficiencia tisular de vitamina B
12
ocasiona
aciduria metilmalnica y pr opinica
(cetoacidosis metablica); en consecuencia este
ensayo permite confirmar su dficit en el suero.
Es una prueba muy sensible y especfica;
pesquisa precozmente los cambios en los
niveles de vitamina B
12
. Este anlisis permite
realizar el diagnstico en caso de sospechar
valores falsos negativos, sobre todo en los
ancianos, de los que el 5-10% tienen valores
sricos de B
12
normales a pesar de los indicios
de deficiencia tisular. Un valor normal de cido
metilmalnico, con una cifra elevada de
homocistena es diagnstico de dficit de folato.
La vitamina B
12
y la enzima metilmalnico CoA
mutasa son necesarias para la conversin de
metilmalonil CoA a succinil CoA. Si existe dficit
de vitamina B
12
, el cido metilmalnico
comienza a acumularse rpidamente en suero
y orina. Los niveles se miden por una tcnica
espectrofotomtrica.
Complejo de transcobalamina II-vitamina B
12
Se trata de un anlisis poco habitual; consiste en
identificar un equilibrio negativo de vitamina B
12
cuando el complejo transcobalamina II-vitamina
B
12
es menor de 40 pg/ml (<30 pmol/l).
Test de supresin de deoxiuridina
Se trata de una prueba altamente sensible, que
detecta dficit subclnicos, en el cual se utilizan
clulas de mdula sea. La mayor desventaja de
esta prueba es que requiere de aspirado medular.
Determina la deficiencia de N
5
,N
10
metilenFH
4
. En
condiciones normales, la deoxiuridina que se
incorpora al dUMP impide la incorporacin de
timidina marcada al dTMP y posteriormente al
DNA, lo cual no ocurre en caso de deficiencias
de folato o vitamina B
12
. Las deficiencias se
detectan al existir correccin, luego de agregar
al cultivo, folato y/o vitamina B
12
.
LECTURAS SUGERIDAS
Anemias hipocromas
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701
1. Introduccin
2. Anemias hemolticas intracorpusculares
2.1. Membranopatas
2.1.1. Esferocitosis Hereditaria
2.1.2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2.2. Enzimopatas
2.2.1. Dficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa (G6PD)
2.2.2. Dficit de Piruvato kinasa (PK)
2.3. Globinopatas
3. Anemias hemolticas extracorpusculares
3.1. Anemias hemolticas inmunes
3.1.1. Anemias hemolticas aloinmunes
3.1.2. Anemias hemolticas autoinmunes
3.2. Anemias hemolticas no inmunes
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS
ANEMIAS HEMOLTICAS
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Marcelo Alarcn A.,
Mnica Maldonado R. y Leonor Armanet B.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
29
702
RESUMEN
Las anemias hemolticas representan un grupo diverso de anemias regenerativas. En general son
normocticas-normocromas y desde el punto de vista fisiopatolgico se les clasifica en intra y
extracorpusculares.
En este captulo se describen los aspectos fundamentales de las pruebas de laboratorio utilizadas
en el diagnstico de las anemias hemolticas ms frecuentes de cada grupo. A modo de ejemplo,
entre las anemias hemolticas intracorpusculares se mencionan las pruebas que permiten realizar
diagnstico de Esferocitosis hereditaria y entre las anemias hemolticas extracorpusculares se
describen las pruebas para establecer el diagnstico de anemias hemolticas inmunes.
1. INTRODUCCIN
Las anemias hemolticas son un grupo
heterogneo de anemias, que se caracterizan
por ser regenerativas. Desde el punto de vista
fisiopatolgico se les agrupa en anemias
hemolticas intracorposcular es y
extracorpusculares (ver captulo 8).
Las anemias regenerativas, se caracterizan por
presentar un ndice reticulocitario aumentado
(>3) (ver captulo 27). Si bien pueden incluirse
las anemias hemolticas y secundarias a
hemorragias no crnicas, este captulo solo se
referir a las primeras.
El volumen corpuscular medio (VCM) es
generalmente normal, pero si la reticulocitosis
es muy marcada puede haber leve macrocitosis.
Igualmente si la hiperactividad medular
consume y agota las reservas de cido flico se
producir macrocitosis. En casos de talasemia
y anemia con presencia de esferocitos puede
haber microcitosis.
Ante una anemia cuyo mecanismo
presuntamente es de un tipo hemoltico, se
deben contestar dos preguntas: (a) Existe
hemlisis? y (b) Cul es la causa de la
hemlisis?.
Respecto a lo primero, los siguientes son signos
de hemlisis: Reticulocitosis, disminucin de la
haptoglobina libre en sangre, aumento de la
LDH en la sangre, hemoglobinuria sin hemates
en el sedimento, clulas con hemosiderina en
el sedimento urinario e ictericia (con bilirrubina
indir ecta pr edominante). Respecto a lo
segundo, se requiere realizar pruebas de
laboratorio especficas, las que se describiran
brevemente en los puntos 2 y 3 de este captulo,
segn se trata de pruebas utilizadas en el
diagnstico de anemias hemolticas intra y
extracorpuscular, respectivamente.
En algunos casos de anemias hemolticas los
glbulos rojos presentan ciertas caractersticas
(poiquilocitosis) que pueden orientar al
diagnstico.
2. ANEMIAS HEMOLTICAS
INTRACORPUSCULARES
Las anemias hemolticas intracorpusculares se
clasifican en membranopatas, enzimopatas y
hemoglobinopatas (ver captulo 8). A
continuacin se describen brevemente las
pruebas diagnsticas para las patologas ms
frecuentes de cada tipo.
2.1. Membranopatas
2.1.1. Esferocitosis hereditaria
El frotis de sangre perifrica de los pacientes
portadores de Esferocitosis hereditaria (EH) se
caracteriza por la presencia de esferocitos en el
contexto de una anemia regenerativa.
703
Los esferocitos generalmente tambin estn
presentes en las anemias hemolticas inmunes,
es por ello que se debe realizar un diagnstico
diferencial con la Prueba de antiglobulina
humana (Prueba de Coombs; ver punto 3.1), la
que se presenta negativa en el caso de EH.
Fragilidad osmtica. La prueba ms utilizada
para el diagnstico de la EH es la Fragilidad
osmtica de los glbulos rojos, la cual mide la
capacidad de los glbulos rojos de aumentar
su volumen cuando son sometidos a soluciones
hipotnicas de NaCl. Debido a que los
esferocitos tienen una relacin superficie/
volumen disminuida, tienen una menor
capacidad para aumentar su volumen y se lisan
a una concentracin de sales ms elevada que
las clulas normales. La sensibilidad de esta
prueba puede incr ementarse con la
preincubacin de las clulas a 37C.
Autohemlisis y Prueba de glicerol. Se han
sealado otras modificaciones de la prueba de
fragilidad osmtica; entr e stas est la
autohemlisis, la cual determina la hemlisis de
los glbulos rojos incubados sin glucosa en
condiciones estriles y la prueba del glicerol,
pero ninguna de ellas parece ser ms sensible
que la fragilidad osmtica incubada.
Ectacitometra osmtica. La introduccin de
la ectacitometra, que cuantifica la
deformabilidad de los eritrocitos por la medicin
de la fuerza que induce la elongacin de la
clula, permiti el desarrollo de la ectacitometra
osmtica, la cual parece ser la prueba ms
sensible en la actualidad. Sin embargo, esta
tcnica solo est disponible en laboratorios
especializados.
Electroforesis en gel de poliacrilamida. El
anlisis de las protenas de la membrana
eritrocitaria en electroforesis de poliacrilamida
con SDS (PAGE-SDS) se utiliza para determinar
la presencia o ausencia de las protenas.
Biologa molecular. El estudio molecular ha
permitido identificar un nmero importante de
mutaciones en distintas protenas de la
membrana eritrocitaria.
Para un diagnstico adecuado de la EH es
importante realizar un estudio familiar.
2.1.2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
La Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
es una forma de membranopata adquirida, a
diferencia de la EH que es hereditaria. La HPN
se explica por la disminucin o ausencia de
pr otenas r eguladoras del sistema del
complemento como por ejemplo CD55, CD59
(ver captulo 8). El diagnstico se basa en
diferentes pruebas:
a) Pruebas serolgicas
El diagnstico de la HPN se basa en pruebas
ser olgicas especiales que detectan la
sensibilidad de los glbulos rojos a la lisis
mediada por el sistema del complemento,
activado por la va alterna.
Test de Ham: El fundamento de esta prueba lo
constituye la susceptibilidad de los eritrocitos
HPN a la lisis por complemento en suero
humano acidificado. Su eficacia es limitada,
porque puede dar resultados falsos negativos
por el efecto de transfusiones previas, y falsos
positivos en la anemia diseritropoytica
congnita tipo II o HEMPAS.
Prueba de la sucrosa: La base de esta prueba
es la fijacin del complemento mediante la
disminucin de la potencia inica del medio, lo
que provoca la hemlisis exagerada de los
eritrocitos HPN. Este examen es sensible, pero
poco especfico.
b) Identificacin de los defectos proteicos de
la membrana celular
La demostracin de glbulos r ojos y/o
granulocitos car entes de pr otenas de
membrana ligadas a glicerol fosfatidil inositol
(GPI) mediante el uso de anticuerpos
monoclonales (anti-CD55 y anti-CD59)
utilizando citometra de flujo, es la mejor forma
de diagnosticar la HPN. Este mtodo es sensible
y especfico, puede informar sobre la proporcin
de poblaciones celulares anormales.
2.2. Enzimopatas
2.2.1. Dficit de Glucosa fosfato
deshidrogenasa (G6PD)
La enzimopata ms frecuente es una deficiencia
congnita en la actividad de la G6PD.
La G6PD cataliza la primera reaccin de la va
de las pentosas-fosfato y su rol en el eritrocito
es metablico por su potencial reductivo.
Reduce la nicotinamida adenina dinucletidico
(NADP) generando NADPH y oxidando la
glucosa 6 fosfato (G6P), manteniendo as los
704
grupos sulfidrilos y ayuda a detoxificar radicales
libres y perxidos.
Para diagnosticar el dficit de G6PD existen pruebas
de laboratorio, tanto rutinarias como especficas.
a) Hematolgicas. Se observan concentraciones
de hemoglobina entre 3 a 4 g/dl, excentrocitos
(pr esentan un desplazamiento de la
hemoglobina hacia uno de los extremos).
Cuerpos de Heinz. La oxidacin de la
hemoglobina da lugar a la formacin de cuerpos
de Heinz, que se descubren en la tincin
supravital, como la del violeta de genciana.
b) Qumicas: Se observa un aumento de
hemoglobina, bilirrubina plasmtica y
urobilingeno urinario y fecal, disminucin de
haptoglobina, hemoglobinuria y hemosidenuria.
c) Cuantificacin de la actividad enzimtica.
Para el diagnstico definitivo existen tcnicas
como: ensayo enzimtico cuantitativo que es
la medida de la actividad enzimtica en el
hemolizado en UI por gramo de hemoglobina
(rango normal: 4.6 - 13.5 UI/gHb), prueba de
fluor escencia, prueba de r educcin de
metahemoglobina, prueba de ascorbato-cianide
y electroforesis.
d) Biologa molecular. Las mutaciones pueden
ser estudiadas por mtodos de biologa
molecular.
2.2.2. Dficit de Piruvato kinasa (PK)
La PK es la enzima que cataliza una de las etapas
ms importantes de la gluclisis transformando
el fosofenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso
en que se produce una molcula de ATP.
Para diagnosticar que existe un dficit de PK
hay distintas pruebas de laboratorio, tanto
rutinarias como especficas. Entre las pruebas
rutinarias estn:
a) Hematolgicas. Se puede encontrar
concentracin de hemoglobina entre 6 a 12 g/
dL, reticulocitocis, moderada macrocitosis
(VCM: 98-105 fL), disminucin de la vida media
eritr ocitaria, considerable nmer o de
equinocitos, ausencia de esferocitos circulantes
y fragilidad osmtica normal.
b) Qumicas. Se observa un aumento moderado
de bilirrubina no conjugada, 2,3 DPG y PEP, y
disminucin de haptoglobinemia, de ATP, de
lactato y de piruvato.
c) Cuantificacin de la actividad enzimtica.
Para el diagnstico definitivo existen tcnicas
como: ensayo enzimtico cuantitativo que es
la medida de la actividad enzimtica en el
hemolizado en UI por gramo de hemoglobina
(rango normal: 11.1-18.9 UI/gHb) test de
fluorescencia y autohemlisis.
d) Biologa molecular. La determinacin de las
distintas mutaciones de PK se realiza a travs
de tcnicas moleculares.
2.3. Globinopatas
Electroforesis de la hemoglobina. Este mtodo
es muy til en el estudio de las
hemoglobinopatas. Permite pesquisar Hb A,
HbA
2
, Hb F, Hb S, Hb C, etc. As por ejemplo
para el diagnstico de la anemia drepanoctica,
se realiza la electroforesis de hemoglobina
usando hemolizado de sangre perifrica. La
corrida electrofortica se realiza en acetato de
celulosa (pH 8,6 a 9,2) por 30 minutos de 250
a 300 voltios. Despus de revelar y decolorar la
tira se observa las diferencias de movilizaciones
de las hemoglobinas de la sangre.
Cuando la hemoglobinopata no se acompaa
de cambios en la carga elctrica, no presentan
alteracin electrofortica; a modo de ejemplo
ello ocurre en algunas hemoglobinas inestables.
Test de falsifor macin. Se basa en la
desoxigenacin de la sangre in vitro cuando se
pone en contacto con un agente reductor
(metabisulfito de sodio) y por lo tanto los
glbulos rojos adquieren la forma falciforme.
Es un mtodo poco sensible que se ha usado
en estudios poblacionales como screening.
Hb F (Elucin cida Kleihauer). Usando este
mtodo que somete los glbulos rojos a pH
cido, la Hb A es eluida de los hemates, en
cambio la Hb F se mantiene en el interior de los
mismos. Es til en el estudio de Talasemia y
Persistencia hereditaria de Hb F.
Cuerpos de Heinz espontneos. Se pueden
pesquisar al incubar los hemates con azul de
cresil brillante o violeta de metilo. Es til en el
diagnstico de Hemoglobinas inestables.
Prueba de la termoestabilidad hemoglobnica
Consiste en incubar a 50C una solucin de Hb
tamponada durante 2 horas. Es til en el
diagnstico de Hemoglobinas inestables.
705
Prueba de estabilidad al isopropanol. Se utiliza
en el diagnstico de Hemoglobinas inestables.
Cromatografa lquida de alta presin. Se
utiliza para detectar algunas hemoglobinas
anor males que no son pesquisadas por
electroforesis de Hb.
Biologa molecular. Los estudios moleculares
para el diagnstico de hemoglobinopatas son
poco utilizados. Entre otros mtodos, en
investigacin se utilizan RT-PCR, secuenciacin,
PCR-RFLP (PCR seguida de uso de enzima de
restriccin). Estos estudios pueden realizarse
con una nica muestra de sangre. El diagnstico
prenatal se determina a partir del muestreo de
la vellosidad corinica o de la amniocentesis.
3. ANEMIAS HEMOLTICAS
EXTRACORPUSCULARES
3.1. Anemias hemolticas inmunes
Estas anemias se caracterizan por el
acortamiento de la sobrevida normal de los
hemates, la acumulacin de los productos
del catabolismo de la hemoglobina, un
aumento de la eritropoyesis en la mdula sea,
en un intento de compensar la prdida de
hemates, que se manifiesta clnicamente por
aumento del ndice de for macin de
reticulocitos. Cuando los reticulocitos estn
elevados una prueba clave a realizar es la
antiglobulina humana directa (PAD), para
determinar el papel desempeado por las Igs
en la hemlisis, y en el diagnstico de procesos
hemolticos mediados por anticuerpos. Si la PAD
es positiva, aun cuando no es sinnimo de
hemlisis inmune, podra indicar una posible
AHI. En este caso, se deben hacer estudios
complementarios para confirmar el mecanismo
hemoltico y determinar su causa, tales como
la cuantificacin de haptoglobina libre, que se
encuentra disminuida en las anemias hemolticas
intracorpusculares y la LDH y bilirrubina
indirecta, que se encuentran aumentadas
dependiendo del grado de hemlisis. Tambin
se deben hacer estudios inmunohematolgicos
para determinar su especificidad antignica. Si
la PAD fuera negativa se debe investigar otras
causas tales como hemorragia aguda o anemia
hemoltica no inmune.
3.1.1. Anemias hemolticas aloinmunes
En las anemias hemolticas aloinmunes hay una
destruccin de los hemates debido a una
reaccin antgeno-anticuerpo (Ag-Ac). La causa
es la combinacin in vivo de un anticuerpo con
hemates que poseen el antgeno
correspondiente sobre la superficie del glbulo
rojo, aun cuando no son los anticuerpos los que
destruyen los hemates (ver captulo 8). Los
cuadros clnicos que se asocian a este tipo de
anemia son: la reaccin transfusional hemoltica
y la enfermedad hemoltica del recin nacido.
a) Reaccin transfusional hemoltica
Segn el tiempo de aparicin, las Reacciones
transfusionales hemolticas (RTH) se clasifican
en reaccin inmediata o aguda, y retardada.
Segn el sitio de produccin de la hemlisis,
en intravascular y extravascular. Una reaccin
hemoltica aguda intravascular constituye una
emergencia mdica. La reaccin ocurre en
minutos tras la transfusin y se debe a
anticuerpos que ya estaban presentes al iniciarla.
Usualmente se debe a la transfusin de sangre
incompatible para el sistema ABO, producida
la mayora de las veces, por una incorrecta
identificacin del paciente o de sus muestras
de sangre. La forma retardada se debe a una
exacerbacin de la respuesta anamnstica
secundaria a la transfusin. Es sangr e
incompatible no detectada en las pruebas
cruzadas que genera una elevacin del ttulo
de anticuerpos IgG y que se unen a las clulas
transfundidas, pr ovocando la hemlisis
extravascular y la falta de rendimiento
transfusional. Sus diferencias principales se
resumen en la tabla 29 - 1
706
Tabla 29-1: Caractersticas diferenciales de las reacciones transfusionales
agudas y retardadas
Aguda o Inmediata Retardada
Instauracin Inmediata Lenta
(0 120 min) (1 7 das)
Lugar de Intravascular; Extravascular;
hemlisis raro extravascular (por Rh) raro intravascular (por Kidd)
Mecanismo Citolisis mediada por complemento FcgR en monocitos y macrfagos
Anticuerpos IgM Anticuerpos IgG
Sistema ABO Rh
sanguneo ms Kell Kidd
frecuente Rh (raro) Duffy
Clnica Fiebre, escalofros, disnea Fiebre, ictericia, anemia,
hipotensin, shock, dolor lumbar esplenomegalia (raro)
Hallazgos de Hemoglobinemia, elevada Disminucin de la hemoglobina,
laboratorio Hemoglobinuria, disminucin de la Disminucin del hematocrito,
haptoglobina libre, PAD positivo hiperbilirrubinemia, PAD positivo,
PAI positivo, aumento de reticulocitos,
esferocitos en frotis sanguneo, urobilinuria
Complicaciones CID
IRA
FcR, Receptor de Fc de IgG; CID, Coagulacin intravascular diseminada; IRA, Insuficiencia renal aguda; PAD, Prueba
antiglobulina directa; PAI, Prueba antiglobulina indirecta.
La actitud frente a una reaccin hemoltica
aguda intravascular debe ser: detener la
transfusin inmediatamente; forzar diuresis con
sueroterapia y furosemida; mantener tensin
arterial y va area adecuada; revisar hojas de
trabajo en el circuito de transfusin; observar si
hay hemoglobinemia y hemoglobinuria; realizar
una PAD y eluir el anticuerpo de los hemates;
vigilar funcin renal, coagulacin y parmetros
de hemlisis. Si el paciente se mantiene
hemodinmicamente estable, sin cambios en la
funcin renal y en la coagulacin despus de
24 horas de la transfusin de sangre
incompatible para ABO, el suceso puede
considerarse pasado y son muy raras las
secuelas. En la reaccin hemoltica aguda
extravascular, la hemoglobinuria y
hemoglobinemia generalmente no est
presente, el paciente suele estar clnicamente
estable y es raro el deterioro de la funcin renal
y presencia de coagulopata de consumo. A
menudo no requieren tratamiento.
La reaccin hemoltica retardada, generalmente
es inevitable y se debe la presencia de
aloanticuerpos dirigidos contra antgenos
eritrocitarios, que no fueron detectados en las
pruebas pretransfusionales. La investigacin
serolgica a seguir cuando se sospecha una RTH
retardada se muestra en la figura 29-1.
707
Figura 29-1: Estudio serolgico de Reaccin transfusional hemoltica retardada.
b) Enfermedad hemoltica del recin nacido
En la EHRN los hemates fetales se encuentran
recubiertos por aloanticuerpos IgG de origen
mater no, dirigidos contra antgenos
eritr ocitarios de origen pater no. Dichos
hemates se destruyen de forma acelerada antes
y despus del nacimiento. La gravedad clnica
es muy variable, oscilando desde la muerte in
tero, a formas benignas slo detectables
mediante pruebas serolgicas al nacimiento (ver
captulo 8). La EHRN puede diagnosticarse antes
o despus del nacimiento (prenatal y postnatal).
Diagnstico prenatal
Es importante que el diagnstico prenatal se
realice lo ms pronto posible. Se debe: (a)
Obtener los antecedentes, tanto obsttricos
(historia de partos previos con recin nacidos
hidrpicos,

ictericia en las primeras 24 horas
despus del parto, as como abortos en el primer
trimestre del embarazo), as como tambin su
historia transfusional (si la embarazada ha sido
transfundida, si ha presentado reaccin a la
transfusin, si conoce su condicin de Rh
negativo, etc.).
A toda mujer embarazada, en la primera visita
prenatal, se le debe investigar el grupo
sanguneo y los anticuerpos irregulares;
inicialmente a travs de pruebas de pesquisa
como PAI, y no slo a las embarazadas Rh
negativas, ya que existen otros sistemas de
inters clnico. Atendiendo a los resultados, si
la PAI es negativa y existe compatibilidad ABO
y Rh con el padre, no es necesario realizar ms
estudios. Si existe incompatibilidad ABO y
compatibilidad Rh, es conveniente la bsqueda
de anti-A y/o anti-B de clase IgG. El mtodo
ms sensible y satisfactorio para su estudio es
tratar el suero de la madre con sustancias
reductoras como el ditiotreitol (DTT) y el 2-
mercaptoetanol (2-ME), que inactivan los
anticuerpos IgM y luego se determina el ttulo
de IgG anti-A, anti-B mediante la PAI con el
reactivo Antiglobulina Humana monoespecfico
anti-IgG. El mecanismo hemoltico en este tipo
de enfermedad es de lisis citotxica inducida
por clulas fagocticas, especialmente
macrfagos esplnicos. El complemento no es
activado por los anticuerpos IgG anti-A o anti-
B en la EHRN por ABO. Si el padre es Rh
positivo y la madre Rh negativa con PAI
negativa, se debe monitorear mediante PAI al
4, 7, 9 mes de embarazo. Cuando el resultado
de la PAI resulta positivo, se debe investigar la
especificidad y el ttulo del anticuerpo. Este ttulo
se realiza todos los meses y cada semana en el
ltimo mes de gestacin. La titulacin del
anticuerpo es vlida e importante slo en la
primera gestacin donde aparece el anticuerpo,
puesto que indica las conductas a seguir en la
prevencin y tratamiento de la enfermedad
hemoltica. Pueden existir diferencias en cuanto
al valor crtico del ttulo, por lo que cada
laboratorio deber determinarlo y utilizar los
controles necesarios para garantizar que sus
resultados son vlidos y reproducibles. Un ttulo
alto o en alza representa aloinmunizacin
708
importante de la madre y por tanto requiere
estudios y evaluacin del feto. En las pacientes
previamente inmunizadas, los ttulos seriados
de anticuerpos no son un mtodo confiable para
evaluar el estado del feto ya que este puede
aumentar ms an, disminuir o permanecer
inalterado. En estos casos debe evaluarse al feto
por los mtodos descritos anteriormente (ver
captulo 8).
Un examen de valor diagnstico es aquel que
con una extraccin percutnea de sangre de
cordn, se evala directamente variables
hematolgicas y bioqumicas del feto, lo que
permite establecer un diagnstico de seguridad
y gravedad. Un inconveniente que muchas
veces se presenta, es la contaminacin con
sangre mater na o fluido amnitico, para
diferenciarlas se utilizan marcadores tales como
el tamao de los eritrocitos y la presencia de
Hb fetal. Otras pruebas diagnsticas reservadas
para mujeres con pareja heterocigota para el
antgeno pr oblema, mar cadamente
inmunizadas, con antecedentes de EHRN grave
y muerte intrauterina son la toma de muestras
de vellosidades corinicas que al romper las
vellosidades se obtienen glbulos rojos fetales
y se puede efectuar la tipificacin antignica y
la utilizacin de la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) para determinar el Rh fetal.
Diagnstico postnatal
El diagnstico postnatal de EHRN se puede
efectuar en base a la clnica y al laboratorio: (a)
clnicamente a partir del aspecto fsico del recin
nacido, el que presenta palidez, taquicardia y
taquipnea debido a la anemia,
hepatoesplenomegalia debido a la hemlisis
extravascular y a la hematopoyesis
extramedular, y adems pueden constatarse
signos neur olgicos de la encefalopata
bilirrubnica (letargo, hipotona), y (b)
inmunohematolgico que confir ma el
diagnstico, evala la gravedad y ayuda a
establecer la conducta a seguir.
En relacin con las pruebas de confirmacin para
la madre y el recin nacido pueden ser: en la
madre: (a) fenotipificacin ABO y Rh, que
incluye prueba de determinacin de variantes
dbiles del antgeno D, (b) PAI

para determinar
aloanticuerpos maternos y su especificidad, (c)
prueba de rosetas, para determinar si hubo o
no paso de hemates fetales a la circulacin
materna, (d) prueba de Kleihauer-Betke, para
cuantificar la cantidad de sangre fetal en la
circulacin materna y (e) citometra de flujo para
precisar si ocurri o no hemorragia fetomaterna
y cuantificarla. En el nio: (a) fenotipificacin
ABO y Rh, (b) PAD para demostrar anticuerpos
unidos al eritrocito, (c) Hb y hematocrito de
cordn, (d) bilirrubina indirecta de cordn, (e)
recuento de reticulocitos, que en la EHRN puede
ser superior al 6%, (f) gases en sangre arterial,
que puede mostrar acidosis metablica, y (g)
elucin de anticuerpos de los hemates del
recin nacido que presentan una PAD positiva.
Son bien conocidos los resultados discrepantes
de la PAD como diagnstico de EHRN por ABO,
ya que sta puede ser positiva, dbil o
moderada y an negativa. Este fenmeno es
debido a que existen pocas molculas de IgG
anti-A o anti-B sensibilizando los eritrocitos del
recin nacido (menos de 220 molculas de IgG
por hemate). Usando para la PAD mtodos
ms sensibles que el tubo, como por ejemplo
el autoanalizador, esta sera positiva en todos
los casos de incompatibilidad ABO, pues esta
metodologa emplea potenciadores de baja
fuerza inica que pueden detectar niveles
menores de molculas de IgG en la membrana
eritrocitaria. La elucin de anticuerpos de las
clulas rojas del recin nacido para enfrentarlas
a clulas A B es otra tcnica que se aplica,
cuando la PAD es negativa.
Las pruebas para la valoracin de la gravedad
son principalmente la deter minacin de
albmina srica y la relacin albmina/bilirrubina
y la determinacin de carboxihemoglobina
(COHb). Los niveles de COHb estn aumentados
en neonatos con hemlisis.
c) Biologa molecular en el diagnstico de
anemias hemolticas aloinmunes
La identificacin y secuenciacin de los genes
que codifican para los diferentes sistemas
sanguneos, ha permitido realizar ciertos
procedimientos de biologa molecular aplicados
a dos situaciones relacionadas con las anemias
hemolticas aloinmunes:
Genotipificacin de antgenos eritrocitarios
La genotipificacin de antgenos eritrocitarios
por mtodos de biologa molecular es til
cuando las pruebas de hemaglutinacin, usadas
habitualmente, no se pueden emplear. Esto
puede ocurrir en el caso de pacientes
politransfundidos, quienes se han inmunizado
con al menos un aloanticuerpo. La identificacin
del fenotipo permite conocer la posible
especificidad del anticuerpo, sin embargo, la
presencia de glbulos rojos transfundidos
709
impide realizar este procedimiento. Pacientes
cuyos glbulos r ojos estn fuertemente
sensibilizados con anticuerpos IgG o fracciones
del complemento que dificultan la adecuada
fenotipificacin. El anlisis molecular de
variantes gnticas puede ayudar tambin a
complementar las investigaciones serolgicas.
En todas estas situaciones se requiere de
estudios para evitar probables reacciones
hemolticas post-transfusionales.
Los mayores avances en materias de
genotipificacin eritrocitaria se han realizado
en el sistema RH dado el gran polimorfismo de
ste. Su genotipificacin requiere del empleo
de diversos partidores (primers) para lograr
la deter minacin corr ecta de variantes
antignicas del antgeno D, alelos D dbiles,
hbrido RHD-CE-D y el recientemente descrito
gen RHD (pseudogn con una insercin de
una secuencia nucleotdica de 37pb en el lmite
ente el intrn 3 y exn 4, mltiples mutaciones
de sentido alterado en el exon 5 y una mutacin
sin sentido en el exon 6), todos los cuales se
manifiestan como un fenotipo D negativo.
Respeto al sistema ABO se sabe que en los dos
ltimos exones (exones 6 y 7) est la regin
que codifica el dominio cataltico de las
glicosiltranferasas ABO; basado en las
diferencias a este nivel existen ms de 100
alelos ABO distintos. Para realizar estudios
moleculares en estos casos, es necesario
obtener DNA a partir de la fraccin de clulas
mononucleares de una muestra de sangre
anticoagulada con EDTA. La amplificacin por
PCR se realiza mediante el empleo de
partidores para los genes de los distintos
antgenos eritrocitarios de importancia clnica,
que han sido descritos en detalle por St-Louis
y colaboradores en 2003.
Identificacin de fetos en riesgo de
enfermedad hemoltica del recin nacido
La determinacin prenatal del grupo sanguneo
es actualmente posible en mujeres
embarazadas aloinmunizadas contra un
antgeno de importancia clnica. Esta
determinacin se realiza por PCR usando
material derivado del feto obtenido del lquido
amnitico, de las vellosidades corinicas, o ms
recientemente, a partir de una muestra de
sangre materna ya que el DNA fetal circula libre
en el plasma o suero materno en relativamente
alta cantidad (3,4% y 6,2% del DNA plasmtico
total, al inicio y final del embarazo,
respectivamente). El DNA fetal est presente
en el plasma materno a partir de las 10 a 12
semanas de gestacin y hasta 10 a 100 horas
despus del nacimiento. Este descubrimiento
ha abierto grandes posibilidades para realizar
genotipificacin sin recurrir a mtodos invasivos
para la obtencin de la muestra.
La mayora de las tcnicas para la
genotipificacin RH usan a lo menos 2 pares de
partidores. Un par es especfico para un
fragmento de 186 pb del exn 10 del gen RHD
y otro para amplificar un fragmento de 136 pb
del exn 7 del gen RhD o RhCE. La gran
diversidad entre los fenotipos Rh (D) negativos
descritos en la actualidad, ha producido una
evolucin gradual de las tcnicas basadas en
PCR, as las tcnicas de tercera generacin son
capaces de detectar alelos negativos para D,
deleciones del gen RHD y el gen RHD. Estas
tcnicas incluyen, adems de los partidores para
los exones 7 y 10, partidores para amplificar
segmentos gnicos de los exones 4, 5 y 6 que
permiten distinguir variantes genotpicas que
induciran a una falsa tipificacin de los fetos
como D positivos.
La amplificacin del DNA se puede realizar
tcnicas de PCR clsico o por el PCR en tiempo
real (PCR real time).
Amplificacin de DNA por PCR clsico. Se
deben seleccionar los partidores adecuados,
alguno de los cuales se indican en la tabla 29-
2, adems se debe incorporar la amplificacin
de una secuencia gnica de alta frecuencia
como control positivo. Las condiciones del PCR
tienen algunas variaciones segn los distintos
fragmentos a amplificar. La visualizacin de los
productos del PCR se realiza por electroforesis
en gel de azarosa; as los fragmentos son
separados por tamao.
710
Tabla 29 -2: Secuencia de los oligonucletidos seleccionados para PCR del sistema Rh
Nombre del partidor Secuencia del oligonuceltido (5' -3') Reconoce
EX4F CTGCCA AAG CCT CTA CAG G (Sense) Exn 4 gen RhD
EX4R ATG GCA GAC AAC TGG GTG TC
EX4P TTG CTG TCT GAT CTT TAT CCT CCG TTC CCT
EX5F CGC CCT CTT CTT GTG GAT G Exn 5 gen RhD
EX5R GAA CAC GGC ATT CTT CTT TTC
EX5P TCT GGC CAA GTT TCA ACT CTG CTC GCT
EX6F ACA CGC TAT TTC TTT GCA GAC TTC T Exn 6 gen RhD
EX6R AGG TAC TTG GCT CCC CCA AC
EX6P AGA TAG CCC AGC CAC AAG ACC CAG
PCR, reaccin de polimerasa en cadena.
PCR en tiempo real. Esta tcnica usa, adems
de los partidores, una sonda marcada con un
fluorforo. En el sistema se aprovecha la
actividad 5' exonucleasa de las Taq polimerasas
para producir un aumento de la intensidad de
fluorescencia de una sonda que hibrida con un
fragmento de 20 a 30 nucletidos ubicados
dentro del fragmento amplificado. Esta sonda
posee un fluorforo en su extremo 5' y un
quenche en el extremo 3' (procedimiento que
evita la prdida de fluorescencia), de esta forma,
si el fragmento se est amplificando, la actividad
exonuclesica de la Taq escinde al fluorforo,
separndolo del quenche y de esta manera el
aumento de la fluorescencia ser proporcional
a la cantidad de DNA presente en la muestra
inicialmente. Este sistema detecta la
amplificacin que se lleva a cabo durante cada
ciclo de la PCR y se visualiza sin tener que
realizar una electroforesis en gel de agarosa.
Con esta tcnica se debe calcular un valor umbral
de ciclo (Ct), que es en el cual la fluorescencia
sobrepasa la lnea base; este valor debe ser
determinado para crear una curva estndar de
referencia en la que se puede estimar la
cantidad de DNA en el plasma materno.
Es necesario incorporar controles tales como la
deteccin del DNA del receptor de quimioquina
5 (CCR5) fetal y materno, con el objetivo de
detectar la eficiencia del procedimiento de
extraccin de DNA y estimar la cantidad total de
DNA (tanto materno como fetal) presente en el
plasma materno y la deteccin de cromosoma Y
asociado al gen SRY en fetos masculinos con el
objetivo de confirmar la presencia de DNA fetal
en el plasma y estimar su cantidad en aquellas
mujeres cuyos fetos eran de sexo masculino.
3.1.2. Anemias hemolticas autoinmunes
Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI)
son procesos patolgicos que cursan con
disminucin de la vida media eritrocitaria (ver
captulo 8, tabla 8-9).
El diagnstico suele ser un hallazgo en el Banco
de Sangre al recibir una solicitud de transfusin
por anemia y al realizar las pruebas de
compatibilidad pretransfusional se detecta una
prueba antiglobulina directa (PAD) positiva y el
autoanticuerpo libre en suero. Suponen un
problema para la terapia transfusional, debido a
que los autoanticuerpos suelen ir dirigidos contra
antgenos presentes en los hemates de casi
todos los individuos, lo que hace prcticamente
imposible la posibilidad de encontrar sangre
completamente compatible. A su vez, el
autoanticuerpo puede enmascarar la existencia
de aloanticuerpos de importancia transfusional.
Los hallazgos de laboratorio reflejan tanto la
intensidad del proceso hemoltico (aumento de
LDH, hiperbilirrubinemia, descenso de
haptoglobina libr e) como la respuesta
regenerativa de la mdula sea (reticulocitosis).
El frotis muestra policromatofilia, esferocitos,
algunos esquistocitos e, incluso, eritroblastos
en los casos ms intensos. La mdula sea
muestra hiperplasia eritroide; si el cuadro
hemoltico es crnico muestra rasgos
megaloblsticos por el hiperconsumo de cido
flico. La ausencia de reticulocitosis no excluye
el diagnstico de AHAI, pero sugiere mayor
711
gravedad, presumiblemente por la accin del
autoanticuerpo sobre los eritroblastos. Las
pruebas de fragilidad osmtica, de
autohemlisis y los estudios de sobrevida de
los hemates son innecesarios.
Una prueba importante en el diagnstico
diferencial entre la AHAI y otras formas de
anemia hemoltica, es la PAD. Esta prueba
detecta el hecho central de las AHAI: la
pr esencia de IgG y/o componentes del
complemento unido a la superficie eritrocitaria.
Cuando la PAD es positiva, deben realizarse
pruebas especficas para IgG y para C3d para
saber la protena adherida. Una PAD positiva,
confir mada con un especfico IgG puede
observarse aproximadamente en uno de cada
10.000 donantes de sangre. Tambin una PAD
positiva por C3d puede verse ocasionalmente
en sujetos sanos, aunque este resultado casi
siempr e apunta la pr esencia de un
autoanticuerpo fro o caliente, por lo que se debe
destacar que la existencia de una PAD positiva
no implica necesariamente una anemia
hemoltica autoinmune. Por otra parte, aunque
son raras (5%), existen anemias hemolticas
autoinmunes con PAD negativa. Estas AHAI que
cursan con una PAD negativa se han atribuido a
autoanticuerpos IgA, autoanticuerpos IgG de
baja afinidad u otr os mecanismos de
autoinmunidad no mediada por anticuerpos. En
aproximadamente el 70 % de los casos de AHAI
los autoanticuerpos estn tambin presentes en
el suero y son detectados con la prueba
antiglobulina indirecta (PAI) positiva.
Como toda prueba de laboratorio, la prueba
antiglobulina requiere ser interpretada. Como
ya se mencion, se ha visto que individuos
sanos pueden presentar una PAD positiva y que
pacientes con AHAI pueden tener una PAD
negativa. Adems una PAD positiva no siempre
significa que los hemates estn recubiertos de
IgG y/o complemento. En ocasiones se
presentan pruebas falsas positivas en pacientes
hospitalizados y se debe a muestras coaguladas,
tubos que contienen gel de silicona, muestras
de vas que contienen soluciones de baja fuerza
inica e hipergammaglobulinemia.
Los autoantgenos son en la mayora de los
casos desconocidos, e incluso en los casos en
que la especificidad de grupo sanguneo se
sabe, las estructuras relevantes no han sido
descritas. Estos autoantgenos estn presentes
sobre todos los eritrocitos normales y as, en la
prctica, todos los hemates son incompatibles
en las pruebas pretransfusionales.
La actitud a seguir con este tipo de anemias es
realizar un estudio inmunohematolgico
adecuado: prueba antiglobulina, eluidos,
titulaciones, paneles de identificacin, estudio
para descartar aloanticuerpos, etc. segn el
comportamiento trmico de los autoanticuerpos,
criterio que clasifica las AHAI (ver captulo 8).
a) AHAI por anticuerpos calientes
Los estudios apuntan a detectar si adems del
autoanticuerpo, hay presencia de aloanticuerpos
en los pacientes que han presentado una PAD
positiva. Si no existen antecedentes de
transfusin o embarazo, es improbable que haya
un aloanticuerpo en el suero. Dependiendo de
si el paciente ha sido transfundido recientemente
(en los ltimos tres meses) o no, es el algoritmo
que se sigue para el estudio (figura 29-2).
Figura 29-2: Estudio inmunohematlogico en AHAI por anticuerpos calientes
712
pruebas de compatibilidad. A su vez, se debe
realizar una elucin a los hemates para eliminar
la IgG. Luego se comprueba que la PAD es
negativa y se realiza fenotipificacin de las
clulas. El eluado puede usarse para
identificacin del autoanticuerpo.
En un paciente no transfundido recientemente,
se realiza una autoabsorcin (figura 29 3), con
el pr opsito de detectar aloanticuerpos
enmascarados, si los hay, deben ser
identificados. En caso contrario no son
necesarias pruebas adicionales y el suero
autoabsorbido puede emplearse para las
Figura 29-3: Autoabsorcin en caliente para estudio de AHAI por anticuerpos.
Si el paciente ha recibido transfusiones en los
ltimos tres meses, se debe realizar una
absorcin diferencial (figura 29- 4), teniendo
cuidado en la interpretacin de los resultados
de la absorcin. Aloanticuerpos dirigidos contra
antgenos de alta incidencia pueden ser
eliminados. Se debe realizar una elucin para
luego estudiar el eluado (figura 29 2).
Figura 29-4: Absorcin diferencial para estudio de aloanticuerpos en presencia
de autoanticuerpos calientes.
713
b) AHAI por anticuerpos fros
Los estudios inmunohematolgicos en AHAI
por anticuerpos fros apuntan a determinar la
amplitud trmica, el ttulo y la especificidad del
autoanticuerpo. Esta ltima carece de
importancia en el manejo clnico o para la
terapia transfusional del paciente. Se debe
adems estudiar la posible coexistencia con
aloanticuerpos de importancia clnica, ya que
stos adquieren relevancia en una eventual
transfusin.
El estudio se realiza a partir de muestras de
sangre obtenidas con y sin anticoagulante, y
mantenidas a temperatura de 37C. Utilizando
el suero o plasma se har el estudio segn
algoritmo que se muestra en figura 29-5 para
determinar el rango trmico, especificidad y
ttulo del autoanticuerpo. Para estudiar la
coexistencia de un aloanticuerpo, se realiza
autoabsorcin usando los hemates de la
muestra anticoagulada (figura 296).
Figura 29-5: Estudio inmunohematolgico en pacientes con AHAI por anticuerpos
fros.
Figura 29-6: Autoabsorcin en fro para estudio de AHAI por anticuerpos fros.
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
La Hemoglobinuria paroxstica a frigore (HPF)
es la ms infrecuente de las AHAI. Es causada
por un anticuerpo clase IgG dirigido con
especificidad para el complejo antignico P del
hemate; este tipo de anticuerpo fija el
complemento slo a bajas temperaturas (4C)
y al aumentar sta a 37C se activa el sistema
del complemento provocando la lisis de los
714
hemates (ver captulo 8).
A esta hemolisina se denomina anticuerpo de
Donath-Landsteiner. Su peculiar
comportamiento hace que los estudios
inmunohematolgicos habituales sean casi
siempre negativos, pues slo durante la crisis
hemoltica o poco despus la PAD puede
resultar positiva para el componente C
3
del
sistema del complemento. No obstante, la
hemolisina bifsica es fcilmente detectable
fuera de los episodios hemolticos mediante la
prueba de Donath-Landsteiner, que reproduce
in vitro las condiciones fisiopatolgicas de la
enfermedad (figura 297 ).
Figura 29-7: Prueba de Donath Landsteiner. Se utiliza en el estudio de
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
AHAI inducida por drogas
Los mecanismos mediante los cuales las drogas
pueden inducir a una AHAI han sido descritos
previamente: adsorcin de la droga, complejo
inmune y autoanticuerpos (ver captulo 8). El
diagnstico diferencial entre cada uno de ellos,
se basa en el cuadro clnico y los hallazgos
ser olgicos. La tabla 29-3 muestra los
mecanismos causantes de la PAD positiva,
segn clasificacin.
Tabla 29-3. Mecanismos causantes de PAD positivas inducidas por drogas
Clasificacin In vitro In vivo
Adsorcin de
la droga
La PAD es fuertemente positiva debido a
IgG, y a veces tambin con C3d. El suero y
el eluado preparado a partir de los hemates
del paciente reaccionan slo con hemates
recubiertos con la droga. En el suero se
detecta un anticuerpo IgG potente.
Aproximadamente el 3% de los pacientes
desarr olla una PAD positiva si estn
recibiendo dosis altas de la droga. Menos
del 5% desarrolla anemia hemoltica. La
hemlisis es extravascular.
Complejo
inmune
Los hemates generalmente estn cubiertos
slo con complemento, en excepciones con
IgG. El anticuerpo puede ser IgM o IgG. La
droga debe incubarse con el suero y los
hemates para la prueba. El eluado es
negativo.
Hemlisis intravascular aguda. Insuficiencia
renal
Autoanticuerpos La PAD es positiva debido a IgG, negativa
por complemento, pero despus de 3 a 6
meses con el medicamento. Los anticuerpos
en el suero y el eluado provienen de los
hemates del paciente.
La PAD positiva ocurre en un 15% de los
pacientes y es dosis dependiente. Menos del
1% de los pacientes desarrollan anemia
hemoltica.
PAD, prueba de antiglobulina directa.
715
3.2. Anemias hemolticas no inmunes
Las anemias hemolticas extracorpusculares no
inmunes, generalmente se diagnostican
asociadas a la enfermedad de base o por
conocimiento del agente causal. Algunos
ejemplos:
anemias hemolticas de origen heptico,
anemias hemolticas de causa mecnica,
hemlisis del ejercicio, hemlisis de origen
cardiaco, anemias hemolticas por txicos
(infecciones, agentes fsicos y qumicos y
venenos de serpientes o araas).
LECTURAS SUGERIDAS
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Disponible en: http://www.aeped.es/
protocolos/neonatologa/hemoltica-rn.pdf
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716
717
1. Introduccin
2. Citoqumica
2.1. Antecedentes generales
2.2. Seleccin de mtodos citoqumicos
2.2.1. Peroxidasas
2.2.2. Estearasas
2.2.3. Fosfatasas cidas
2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos
2.2.5. Tincin de Perls para hierro
2.3. Aspectos especiales
3. Estudio citogentico
3.1. Citogentica clsica
3.1.1. Antecedentes generales
3.1.2. Anlisis citogentico
a) Fotografa y cariotipo
b) Leucemia aguda
c) Sndromes mielodisplsicos
d) Anemia aplstica
e) Leucemia mieloide crnica y otros sndromes
mieloproliferativos
f) Sndromes linfoproliferativos
3.1.3. Aspectos prcticos
3.2. Hibridacin in situ con fluorescencia
3.2.1. Antecedentes generales
3.2.2. Aspectos metodolgicos
3.2.3. FISH interfsico
3.2.4. FISH en el seguimiento de una enfermedad
3.2.5. Avances relacionados con FISH
4. Biologa molecular
4.1. PCR y modificaciones
ESTUDIO DE LABORATORIO DE
ENFERMEDADES ONCOHEMATOLGICAS
Mara Eugenia Legues S., Concepcin Risueo A., Juan Luis Castillo N.,
Elba Leiva M. e Ivn Palomo G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
30
4.1.1. PCR
4.1.2. RT-PCR
4.1.3. Q-PCR
4.2. Aplicaciones de las PCR en oncohematologa
4.2.1. Leucemias Agudas
4.2.2. Leucemia mieloide crnica
4.2.3. Linfomas no Hodgkin
4.3. Consideraciones
5. Citometra de flujo
5.1. Generalidades
5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias, linfomas y
gammapatas monoclonales
5.2.1. Indicaciones mdicas
5.2.2. Toma de muestras para estudios
inmunofenotpicos
5.2.3. Almacenamiento y transporte de muestras para
estudios inmunofenotpicos
5.2.4. Preparacin de la muestra para un estudio
inmunofenotpico
5.2.5. Anlisis segn cuadro clnico
5.2.6. Informe de resultados
6. Inmunoqumica aplicada a Gammapatas monoclonales
6.1. Pesquisa y estudio de la protena monoclonal
6.2. Viscocidad srica
6.3. Beta 2 microglobulinemia
6.4. Inhibidor 1 del activador de Plasmingeno (PAI-1),
Fibringeno, Protena C reactiva (PCR) e Interleuquina 6
(IL-6).
6.5. Nuevos marcadores
718
RESUMEN
En este captulo se describe los fundamentos de varias metodologas que son utilizadas en el
diagnstico y control de evolucin de enfermedades oncohematolgicas: histoqumica, estudio
citogentico, biologa molecular, citometra de flujo, e inmunoqumica aplicada a gammapatas
monoclonales.
En cuanto a histoqumica se describen varios mtodos citoqumicos: peroxidasas, estearasas,
fosfatasas cidas, fosfatasas alcalinas de los neutrfilos y tincin de Perls para hierro.
Respecto al estudio citogentico, se menciona los aspectos metodolgicos fundamentales y las
aplicaciones de la citogentica clsica y de la hibridacin in situ con fluorescencia (FISH).
Sobre la biologa molecular se describe el fundamento y las aplicaciones en leucemias agudas,
leucemia mieloide crnica y linfomas no Hodgkin de la reaccin de polimerasa en cadena (PCR) y
sus modificaciones (RT-PCR y Q-PCR)
De citometra de flujo se indica sus fundamentos metodolgicos y sus aplicaciones en el estudio
de leucemias, linfomas y gammapatas monoclonales
En cuanto a inmunoqumica, solo se describe la que se aplica en el estudio de gammapatas
monoclonales, destacando los mtodos de pesquisa y estudio de la protenas monoclonales.
1. INTRODUCCIN
Tradicionalmente, adems de los aspectos clnicos
(signos y sntomas), el diagnstico de patologas
oncohematolgicas como las leucemias, los
linfomas y las gammapatas malignas (ej. mieloma
mltiple), radicaba fundamentalmente en el
estudio citolgico de sangre perifrica y de
mdula sea (hemograma y mielograma,
respectivamente) y/o biopsia de mdula sea y/
o ganglios linfticos, segn la enfermedad.
Actualmente, debido al avance en el conocimiento
fisiopatolgico de estas patologas, como tambin
por los nuevos esquemas teraputicos, se
requiere, sin dejar de lado la citologa y el estudio
anatomopatolgico, de varias otras metodologas
como son: histoqumica, el estudio citogentico,
la biologa molecular, la citometra de flujo, y el el
estudio inmunoqumico aplicado a las
gammapatas monoclonales. Este captulo trata
sobre los fundamentos y aplicaciones de dichas
metodologas, en el contexto de las
enfermedades oncohematolgicas.
2. CITOQUMICA
2.1. Antecedentes generales
En el campo de la hematologa, el diagnstico
citolgico de las leucemias y otras neoplasias
se ha basado en la aplicacin de tcnicas de
tincin de tipo Romanowsky, que utilizan eosina
y azul de metileno en solucin para resaltar las
estructuras celulares. Una de ellas es la tincin
May Grnwald Giemsa (MGG), desarrollada
por Ehrlich en 1891.
A pesar de los avances en otras tcnicas para
precisar el diagnstico de las neoplasias
hematolgicas como la citogentica, citometra
de flujo y biologa molecular, el examen
microscpico detallado del frotis de sangre
perifrica y mdula sea teidos con el mtodo
habitual de MGG siguen siendo fundamentales.
La microscopa sola puede dar un diagnstico
definitivo de leucemia mieloide aguda (LMA)
o de los sndromes mielodisplsticos (SMD) y
un diagnstico provisorio de leucemia linftica
aguda (LLA) que requier e confir macin
inmunofenotpica. La microscopa tambin es
crucial en el diagnstico de la leucemia mieloide
crnica y es necesaria en el diagnstico de otros
sndromes mieloproliferativos (SMP). Tambin
es importante en los sndr omes
linfoproliferativos (SLP) pero puede ser
insuficiente si no se complementa con el
inmunofenotipo.
La primera tcnica citoqumico enzimtica
fue la reaccin de peroxidasas basada en
bencidina, introducida por Fischel en 1910. l
719
observ que al analizar una poblacin de blastos
leucmicos, al menos una minora de
mieloblastos daba reaccin positiva a las
peroxidasas, en contraste con los linfoblastos.
Actualmente existe un amplio nmero de tests
citoqumico enzimticos e histoqumicos
aplicados a la hematologa y esto impide, a
veces, comparar resultados obtenidos en
diferentes laboratorios.
El empleo de varios mtodos citoqumicos en
la caracterizacin de las neoplasias
hematolgicas es laborioso y en ocasiones no
resulta til. Por esta razn el Comit de
Estandarizacin en Hematologa recomienda un
nmero limitado de procedimientos esenciales.
Las tcnicas recomendadas incluyen la reaccin
de peroxidasas, fosfatasas alcalinas, fosfatasas
cidas, estearasas no especficas y cloroacetato
estearasas, adems de la tincin de Perls para
estudiar las reservas de hierro.
En los laboratorios que disponen de citometra
de flujo para el estudio inmunofenotpico, la
citoqumica se emplea como complemento
ocasional en los casos difciles de clasificar.
2.2. Seleccin de mtodos citoqumicos
A continuacin se indican las caractersticas ms
importantes de cada uno de los mtodos
citoqumicos, especialmente su potencial uso
clnico.
2.2.1. Peroxidasas
La reaccin de peroxidasas en la mdula sea
es fuertemente positiva en clulas de la serie
granuloctica. La demostracin de actividad
peroxidsica, en al menos 3% de blastos
leucmicos, establece el diagnstico de LMA.
En los subtipos M2, M3 y M4 de la clasificacin
Franco Americano Britnica (FAB),
habitualmente la mayora de los blastos son
peroxidasa positivos.
En monocitos la reaccin es dbilmente positiva.
Los linfocitos y precursores eritroides son
peroxidasa negativos.
Se ha r eportado que los anticuerpos
monoclonales anti-mieloperoxidasa son ms
sensibles que la reaccin citoqumica.
2.2.2. Estearasas
Las tinciones de estearasas son tiles para
diferenciar clulas de la serie neutrfila y
monoctica.
La Naftol AS-D cloroacetato estearasa est
presente en clulas de la lnea neutrfila y es
dbil o negativa en monocitos y sus precursores.
El patrn de reaccin va en paralelo al resultado
de la peroxidasa pero es menos sensible porque
la cloroacetato esterasa es dbil en muchos
blastos leucmicos. La reaccin es ms fuerte
en clulas diferenciadas y es til para demostrar
la diferenciacin promieloctica.
Las estearasas no especficas, como lo indica
su nombre, son enzimas ubicuas presentes en
varios tipos celulares, incluyendo monocitos,
clulas T y megacariocitos. Las tcnicas para
su demostracin pueden usar varios sustratos,
incluyendo alfa Naftil acetato estearasa, Naftol
AS-D acetato estearasa y alfa Naftil Butirato
estearasa.
El patrn de tincin que se obtiene puede
ayudar a distinguir los tipos celulares. Los
monocitos tienen reactividad fuerte y difusa a
travs del citoplasma. En las clulas T
(incluyendo linfoblastos T) y megacariocitos, el
patrn es ms focal (grnulos densos).
Aproximadamente un 25% de las leucemias
agudas promielocticas son positivas para las
estearasas no especficas. Sin embargo, los
eritroblastos en la leucemia tipo M5 tambin
tienen positividad intensa difusa, que necesita
diferenciarse de la que presentan los monocitos.
En el procedimiento se agrega un paso de
inhibicin con fluoruro para hacerlas ms
especficas. La actividad de la enzima en clulas
de la lnea monoctica se inhibe con el fluoruro,
en cambio, en la mayora de las otras clulas,
persiste.
2.2.3. Fosfatasas cidas
La actividad de fosfatasas cidas puede
demostrarse hasta cierto grado en todas las
lneas celulares. La utilidad de esta tincin en
la evaluacin diagnstica de la leucemia aguda
est limitada a los pacientes con LLA. La
reaccin positiva de tipo focal, paranuclear en
los linfoblastos, es evidencia presuntiva de
fenotipo T. Este examen est ampliamente
superado por el estudio inmunofenotpico.
En la mayora de los casos de leucemia de
clulas velludas y en algunos de su forma
variante, se observa una reaccin positiva de
fosfatasas cidas que es resistente al tartrato.
720
Sin embargo, tambin se observan reacciones
positivas resistentes en una minora de casos
de leucemia prolinfoctica B y en linfoma
esplnico con linfocitos velludos.
2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos
La obtencin de un por centaje bajo de
positividad de fosfatasas alcalinas en los
granulocitos neutrfilos es compatible con el
diagnstico de leucemia mieloide crnica
(LMC), pero el examen es innecesario si se
dispone del estudio citogentico o molecular
para detectar el cromosoma Philadelphia.
En aproximadamente 5% de los casos de LMC
en fase crnica el resultado de la reaccin es
normal. Esto puede llevar a una interpretacin
diagnstica errnea. El valor tambin puede
resultar bajo en la hemoglobinuria paroxstica
nocturna (HPN) y en el 30 a 50 % de casos de
SMD.
2.2.5. Tincin de Perls para hierro
La tincin de azul de Prusia (Perls, 1867) es uno
de los mtodos histoqumicos ms antiguos y
se realiza hasta hoy prcticamente sin cambios
desde su descripcin original. Este es uno de
los mejores mtodos para conocer las reservas
de hierro en la mdula sea, lo cual es
fundamental para el diagnstico de una variedad
de condiciones asociadas a la anemia. Est
indicada en todos los casos de sospecha de SMD
para confir mar el diagnstico y para la
caracterizacin posterior de los casos de anemia
refractaria o anemia refractaria con sideroblastos
en anillo.
2.3. Aspectos especiales
Para no llegar a una interpretacin errnea de
las difer entes tinciones citoqumicas es
necesario realizarlas en el contexto de las
caractersticas clnicas, hematolgicas y
citolgicas del caso particular. Antes de
proceder a una tincin especfica es importante
haber designado el caso como perteneciente a
uno de los siguientes grupos generales:
leucemia aguda, SMD, SMP o SLP.
Algunos casos de LMA subtipo M1 pueden
identificarse rpidamente con la citologa bsica,
sobre todo si los blastos presentan bastones de
Auer en su citoplasma, pero para identificar los
restantes, es til la reaccin citoqumica de
peroxidasas.
Las estearasas no especficas per miten
identificar la mayora de LMA subtipo M5, pero
en una minora de casos subtipo M5a las
reacciones de peroxidasas y estearasas no
especficas son negativas y el diagnstico se
basa en la citologa, combinada con el
inmunofenotipo.
La LMA subtipo M0 que presenta signos de
diferenciacin mieloide, no se puede detectar
con la tincin de peroxidasas pues resulta
negativa. La citoqumica no es til en el
diagnstico de LMA subtipo M7.
3. ESTUDIO CITOGENTICO
3.1. Citogentica clsica
3.1.1. Antecedentes generales
El descubrimiento del cromosoma Philadelphia
(Ph) en clulas de pacientes con LMC en el ao
1960 seal el principio de una nueva era en la
gentica del cncer. El hallazgo de que se
trataba de una translocacin entr e los
cromosomas 9 y 22 marc el inicio de un
perodo de intenso estudio del cariotipo de las
clulas leucmicas r evelando muchas
anormalidades cromosmicas recurrentes.
Estas alteraciones comenzar on a tener
importancia creciente como ayuda diagnstica
y como ndice de pronstico. Hoy da ningn
estudio de leucemias a gran escala se
considerara completo sin la informacin
cariotpica.
Las neoplasias hematolgicas y tumores slidos
pueden tener una variedad de alteraciones
cromosmicas visibles a nivel citogentico
convencional, que incluyen cambios numricos
(aneuploidas) y estructurales (deleciones,
duplicaciones, inversiones y translocaciones).
Se ha demostrado que existe relacin entre los
sitios de algunas alteraciones y la posicin de
oncogenes celulares. A nivel gentico, los
eventos que se producen pueden desregular
un gen intacto por interrupcin o cambio de
sus elementos adyacentes de control o crear
un gen nuevo de fusin.
La citogentica del cncer es una disciplina que
evoluciona rpidamente como tantas en la
biologa actual y est viviendo cambios
dinmicos en su tecnologa y aplicaciones. En
la dcada de los 80 se desarrollaron las tcnicas
721
de hibridacin in situ con fluorescencia (FISH)
que han permitido estudiar lugares especficos
del genoma (ver punto 3.2)..
El estudio molecular de los genes adyacentes a
los puntos de ruptura de translocaciones
especficas y de la funcin de sus productos,
han ayudado a clarificar las complejas
interacciones que promueven la oncognesis y
perpetan el fenotipo neoplsico (ver punto 4).
En los prrafos siguientes se explicarn los pasos
esenciales del anlisis citogentico y el rol que
tiene actualmente en el estudio de laboratorio
de las neoplasias hematolgicas.
3.1.2. Anlisis citogentico
El anlisis citogentico de las neoplasias
hematolgicas se realiza en una muestra de
mdula sea, nico lugar donde se encuentran
las clulas malignas en cantidad suficiente,
conservando su naturaleza de divisin rpida y
pueden ser acumuladas en metafase mediante
un procedimiento directo o cultivo corto en
medio lquido. En caso de dificultad en la
obtencin de mdula se usa sangre perifrica
como sustituto.
El uso de colchicina permite cosechar un
nmero suficiente de clulas metafsicas. Estas
se tien con bandeo G, mtodo basado en la
accin de enzimas proteolticas como la tripsina
sobre los cromosomas y luego tincin con
solucin Giemsa con lo que se obtiene zonas
claras y oscuras en las estructuras cromosmicas
en un patrn que es especfico para cada par
cromosmico.
La labor ms extensa en la citogentica es el
anlisis cromosmico al microscopio de campo
claro. Aunque se haya puesto el mayor cuidado
en los procedimientos, el ndice mittico
obtenido en algunos casos es bajo y se necesita
observar muchas preparaciones buscando
metafases. Estas deben analizarse al azar, sin
seleccionar las de mejor morfologa que
generalmente son normales.
a) Fotografa y cariotipo
El cariotipo define las caractersticas de los
cromosomas de una clula observados al
microscopio, fotografiados y ordenados segn
el ideograma estndar establecido en el
International System for Human Cytogenetic
Nomenclature (ISCN ). Una muestra puede
tener un cariotipo similar en todas sus clulas
o presentar dos o ms lneas celulares diferentes
(figura 30-1).
Figura 30-1. La imagen corresponde a un cariotipo
46,XX,t(9;22)(q34;q11.2) o cromosoma Philadelphia, en
una clula de un paciente con Leucemia mieloide
crnica.
La cantidad mnima adecuada de clulas
analizadas, segn normas internacionales, es 20
metafases bandeadas. De ese total, se fotografa
y arma el cariotipo de un nmero variable de
clulas en cada estudio, segn la calidad de las
metafases y la complejidad de las
anormalidades cromosmicas encontradas.
La descripcin del cariotipo y sus alteraciones
deben seguir las normas del ISCN. Este sistema
contiene representaciones esquemticas de los
cromosomas con numeracin de las bandas a
lo largo de cada brazo cromosmico desde el
centrmero hacia fuera. El brazo corto se
designa p y el brazo largo q.
En el ncleo de una clula humana existen 46
cromosomas, 22 pares de autosomas y dos
cromosomas sexuales, X e Y. El cariotipo de una
clula normal femenina es 46,XX y el de una
normal masculina 46,XY.
Con entrenamiento se puede reconocer cada
par cromosmico por su tamao, ubicacin del
centrmero, forma y patrn de bandeo.
El citogenetista identifica cada par cromosmico
y compara ambos homlogos para detectar
diferencia en tamao y bandas. Tales diferencias
pueden indicar prdida, ganancia o intercambio
de material cromosmico, en definitiva de DNA.
b) Leucemia aguda
El estudio citogentico realizado en la mdula
sea de un paciente con leucemia aguda en el
722
momento del diagnstico, permite clasificarlo
en alguno de los grupos pronsticos: favorable,
intermedio o desfavorable (tablas 30-1 y 30-2).
Sin embargo las alteraciones cromosmicas dan
cuenta slo parcialmente de lo variado del
comportamiento clnico de las neoplasias.
Pueden existir alteraciones genticas no visibles
a nivel cr omosmco que empeoran el
pronstico, o que alteran la respuesta esperada
al tratamiento.
Una anormalidad cromosmica es un marcador
clonal totalmente especfico, utilizable para
monitorizar la enfermedad en su remisin
(enfermedad residual mnima) con mtodos
moleculares sensibles, por ejemplo la t(9;22),
cuyo gen de fusin es BCR/ABL, puede
detectarse por FISH y por PCR (particularmente
PCR semi cuantitativo).
El estudio citogentico tambin es til cuando
el diagnstico de LMA est en duda, pues el
tipo de alteracin observada podra aclararlo.
El hallazgo de la t(15;17)(q22;q11-12) en LMA
subtipo M3 es relevante con respecto al
tratamiento, por el rol especfico que juega el
cido trans-retinoico (ATRA) que induce
diferenciacin de los promielocitos. Los pocos
casos que pr esentan las variantes
t(11;17)(q23;q11-12) o t(5;17)(q35;q11-12) no
responden al tratamiento con ATRA.
En LLA, los casos Ph positivos o con
t(4;11)(q21;q23) son de mal pronstico y
necesitan protocolos de tratamiento ms
intensivos o trasplante de mdula sea. A
diferencia de ellos, los casos que presentan
hiper diploida >50 cr omosomas, o
t(12;21)(p13;q22) requieren de tratamientos
menos agresivos.
En LLA tipo Burkitt es importante la
confirmacin citogentica de la translocacin
caracterstica t(8;14)(q24;q32) o sus variantes
t(2;8)(p11.2;q24) y t(8;22)(q24;q11) dada la
buena evolucin que pr esentan con
quimioterapias alternativas intensivas.
En la leucemia del recin nacido es importante
la deteccin de la t(4;11)(q21;q23) que indica
un pronstico muy adverso.
El estudio citogentico no es recomendable para
pacientes con leucemia aguda en remisin, ya
que no es suficientemente sensible.
c) Sndromes mielodisplsticos
Cuando se sospecha SMD la demostracin de
una anormalidad citogentica clonal confirma
el diagnstico, aunque se debe tener en mente
que un resultado normal no lo excluye. Si la
anormalidad encontrada es una de las que se
considera de mal pronstico en LMA, es
predictivo de transformacin rpida a leucemia
o muerte por complicaciones debidas a las
citopenias.
d) Anemia aplstica
En la anemia aplstica no est indicado el
estudio citogentico si el paciente no dispone
de muchos recursos econmicos, porque
generalmente no se obtienen clulas en divisin
y es rar o que se detecte una alteracin
cromosmica. Sin embargo, el hallazgo de una
alteracin indica la existencia de un clon
neoplsico, importante para el diagnstico y
eleccin del tratamiento. La aparicin de
caracteres displsticos en una anemia aplstica
es sugerente de un clon neoplsico y por lo
tanto es indicacin de anlisis citogentico.
e) Leucemia mieloide crnica y otros
sndromes mieloproliferativos
En LMC es importante identificar el cromosoma
Ph incluyendo sus variantes. Aunque hay poca
evidencia de que difieran en cuanto al
pronstico de la clsica t(9;22)(q34;q11.2), su
deteccin provee una base importante para
seguir el curso de la enfer medad con
tratamientos como interfern, imatinib o
trasplante de mdula sea. Los mtodos
moleculares para detectar el gen quimrico
BCR/ABL son ms sensibles y sirven adems
en las LMC Ph negativas con cariotipo normal,
complementando a la citogentica.
El hallazgo de anormalidades cromosmicas
adicionales al Ph en el momento del diagnstico
o su desarrollo en el curso de la enfermedad
son indicadores de evolucin clonal y pueden
ser precursores de una fase acelerada o
transformacin blstica.
En sndromes mieloproliferativos con caracteres
atpicos como basofilia marcada o blastos en
sangre perifrica, y en trombocitemia esencial,
es importante detectar si son Ph positivos o si
presentan otra alteracin.
723
Tabla 30-1 Clasificacin de LMA y SMD en grupos pronsticos segn la citogentica
Citogentica Genes de fusin Otros factores modificantes
Citogentica favorable
LMA
t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO FLT3 ITD
a
(9%) + del(9q),
+ alt. Complejas
inv(16)(p13q22) CBFb/MYH11 FLT3 ITD (7%)
t(16;16)(p13;q22)
t(15;17)(q21;q11) PML/RARa FLT3 ITD (37%)
Variantes:
t(11;17)(q23;q11) PLZF-RARa
t(5;17)(q32;q11) NPM-RARa
t(11;17)(q13;q11) NuMA-RARa
SMD
Normal
del(5q) slo
del(20q) slo
Citogentica intermedia
LMA
+8 FLT3 ITD (28%)
Cariotipo normal FLT3 ITD (34%)
MLL ITD (10%)
Otras: -Y,+6
Otros cariotipos no considerados FLT3 ITD (20-30%)
favorables o desfavorables
SMD
+8
Citogentica desfavorable
LMA
Anormalidades de 11q23 MLL FLT3 ITD (0%)
Variantes comunes:
t(4;11)(q21;q23) (Peditricos) MLL/AF4
t(9;11)(p22;q23) MLL/AF9
t(11;19)(q23;p13.1) MLL/ELL
t(11;19)(q23;p13.3 MLL/ENL
t(6;9)(p23;q34) DEK/CAN inv(3)(q21q26)
t(3;3)(q21;q26) Riboforina/EVI1 FLT3 ITD (17%)
-5/del(5q) Resistencia a drogas
-7/del(7q) Resistencia a drogas
FLT3 ITD (7%)
Otras: 20q, 21q, del(9q), t(9;22),
Anorm. 17p, cariotipo complejo
SMD
-5
-7/del(7q)
inv(3)(q21q26)
t(6;9)(p23:q34) DEK/CAN
Cariotipo complejo
a
internal tandem duplication
724
f) Sndromes linfoproliferativos
En los SLP el estudio citogentico puede
confir mar un diagnstico provisorio: por
ejemplo, el hallazgo de t(14;18)(q32;q11)
confirma la sospecha de linfoma folicular,
t(11;14)(q13;q32) lo hace respecto del linfoma
del manto y una t(2;5)(p23;q35) la sospecha
de linfoma de clulas grandes anaplstico de
lnea T. Sin embargo, muchas translocaciones
no son totalmente especficas de una categora
histolgica, de modo que el cariotipo debe
interpretarse en el contexto de los hallazgos
citolgicos y clnicos. Por ejemplo, la
t(11;14)(q13;q32) no slo se detecta en el
linfoma del manto, sino tambin en una
proporcin significativa de pacientes con
linfoma esplnico con linfocitos vellosos, en
algunos pacientes con leucemia prolinfoctica
B y en mieloma mltiple.
En los SLP las alteraciones citogenticas tienen
importancia pr onstica slo cuando se
consideran en conjunto el diagnstico preciso
y el cariotipo.
En los pacientes con leucemia linftica crnica
tipo B (LLC-B), el pronstico y el curso clnico
son muy variables. Algunos permanecen
estables y otros desarrollan una progresin de
la enfermedad, requiriendo tratamiento.
Estudios de citogentica convencional han
detectado algunas anormalidades cromosmicas
en 40 50% de los pacientes. Estudios FISH han
revelado anormalidades no detectadas por la
citogentica. Por citometra de flujo se ha
analizando la expresin de CD38 encontrando
positividad asociada a algn desbalance
cromosmico y los estudios de mutaciones en
los genes de inmunoglobulinas han mostrado
que el grupo de pacientes que tiene
enfer medad estable o lenta pr ogr esin,
presenta mutaciones somticas, a diferencia del
grupo que no las presenta. Sin embargo, se
necesita ms investigacin para aclarar si alguna
de las alteraciones encontradas tiene un rol en
el cambio de curso de la enfermedad.
3.1.3. Aspectos prcticos
Para lograr resultados ptimos al tomar una
muestra para anlisis citogentico y evitar
prdida de tiempo y recursos valiosos, sta
debe transportarse de inmediato al laboratorio,
acompaada de los detalles clnicos ms
relevantes y el diagnstico probable. Debe
consultarse los resultados del inmunofenotipo
y del examen citolgico de mdula sea, hasta
completar la infor macin necesaria. Por
ejemplo, en un sndrome linfoproliferativo slo
es relevante seguir adelante con el estudio
citogentico si se confirma la infiltracin de la
mdula sea por clulas neoplsicas.
3. 2. Hibridacin in situ con fluorescencia
3.2.1. Antecedentes generales
A finales de la dcada de 1980 se desarrollaron
varias tcnicas basadas en FISH, las cuales han
significado un gran avance en la citogentica.
Estas tcnicas utilizan secuencias de cidos
nucleicos como sondas para blancos especficos
en el DNA. Virtualmente cualquier segmento del
DNA genmico se puede usar como sonda para
investigar una regin problema cuyo fragmento
est identificado previamente. Puede estudiarse
tanto en cromosomas metafsicos como en
clulas interfsicas y tambin analizarse varias
Tabla 30-2. Clasificacin de LLA en grupos pronsticos segn la citogentica
Citogentica Gen de fusin
Citogentica favorable
Hiperdiploida >50 cromosomas
t(12;21)(p13;q22)
a
TEL/AML1
Citogentica desfavorable
LLA
t(9;22)(q34;q11.2) BCR/ABL
t(4;11)(q21;q23) MLL/AF4
Hipodiploida
a
translocacin crptica por citogentica, detectable por estudio molecular
725
regiones simultneamente usando diferentes
fluorocromos para marcar las sondas.
Las aplicaciones de las tcnicas de FISH son
numerosas (tabla 30-3). Aunque algunas de sus
aplicaciones permanecern solamente como
herramientas de investigacin, esta tecnologa
y las sondas comer ciales para muchas
anormalidades cromosmicas de relevancia
diagnstica, estn hoy al alcance de la mayora
de los laboratorios clnicos.
Es importante contar con esta metodologa en
la identificacin de translocaciones recurrentes
en las leucemias, en los casos en que los
estudios citogenticos no resultan informativos
ya sea por bajo ndice mittico, mala morfologa
de los cr omosomas o en casos de
reordenamientos muy complejos.
En los ltimos aos se ha desarrollado ms an,
comenzando una nueva era para la citogentica
molecular, con el FISH Mltiple, cariotipo
multicolor o Spectral karyotyping (SKY),
hibridacin del genoma comparativo (CGH) y
tcnicas de microarrays, que per miten
identificar alteraciones no detectables por la
citogentica convencional.
3.2.2. Aspectos metodolgicos
El mtodo se basa en la unin, en forma
complementaria, de una secuencia de
nucletidos denominada sonda, a una secuencia
blanco especfica de DNA o RNA en la clula.
La sonda est marcada con un fluorocromo y
los sitios donde se une, se visualizan en la
observacin al microscopio de fluorescencia. Se
utilizan clulas fijadas, que han tenido un
procedimiento de cosecha como para un
estudio citogentico convencional y son
goteadas sobre un portaobjetos. Se someten a
denaturacin del DNA con formamida y luego
se dejan en contacto con la sonda especfica
(hibridacin). Despus de unas horas se observa
las seales de fluorescencia esperadas.
Sondas de DNA. Existen distintos tipos de
sondas que se pueden adquirir comercialmente.
Las ms usadas en Hematologa son:
a) Centr omricas especficas para cada
cromosoma. Detectan secuencias repetitivas
tipo alfa o beta satlite, ubicadas en el
centrmero del cromosoma; se usan para
detectar anor malidades cr omosmicas
numricas.
b) Sondas que pintan todo el cromosoma. Son
mezclas complejas de secuencias que cubren
un cromosoma completo. Existen para cada
uno de los cromosomas. Su utilidad se restringe
al anlisis metafsico. Se usan para aclarar mejor
las alteraciones complejas encontradas con el
estudio citogentico convencional.
c) Sondas locus especficas. Detectan
alteraciones estructurales como translocaciones,
inversiones y deleciones especficas.
Tabla 30-3. Aplicaciones de FISH en Hematologa
Identificacin de anormalidades numricas y estructurales
Caracterizacin de cromosomas marcadores
Deteccin de enfermedad residual mnima
Quimerismo de clulas despus de trasplante de mdula sea
Identificacin de regiones de delecin o amplificacin
3.2.3. FISH interfsico
El FISH interfsico ha facilitado grandes avances
en el anlisis citogentico por la habilidad de
usar como blanco clulas que no estn en
divisin. Esto permite la observacin de gran
nmero de clulas, lo cual es una ventaja en
algunas neoplasias hematolgicas en que la
actividad proliferativa es baja, o cuando las
clulas que se dividen in vitro no son las del
clon neoplsico, como sucede en la LLC, linfoma
de Hodgkin y mieloma mltiple. En estos casos,
el FISH interfsico con sondas regin especficas
ha mostrado una alta frecuencia de deleciones
726
monoallicas de los genes RB1 (cromosoma 13),
p53 (cromosoma 17) y en la regin crtica 11q
22-23, ayudando al diagnstico y/o al
seguimiento de la progresin de la neoplasia.
3.2.4. FISH en el seguimiento de una
enfermedad
En los pacientes con translocaciones especficas
como la t(9;22) o Ph en LMC, es importante
detectar la presencia de clulas residuales Ph
positivas despus del trasplante alogeneico de
mdula sea o tratamiento con interfern o
imatinib. El mtodo ms sensible es el RT-PCR
pero detecta mRNA (lo que se est expresando),
en cambio FISH se refiere a porcentaje de
clulas. FISH ofrece la posibilidad de analizar
muestras de mdula sea o sangre perifrica
de los pacientes para una cuantificacin rpida
de clulas Ph positivas. En cada laboratorio debe
establecerse el lmite mximo de clulas
positivas con fusin aparente en muestras
normales, lo que se denomina cut-off level o
valor de corte.
3.2.5. Avances relacionados con FISH
En un perodo relativamente corto, el mtodo
FISH ha tenido un gran impacto en el anlisis
citogentico, debido a la rapidez de ejecucin,
sensibilidad y flexibilidad de sus aplicaciones.
El FISH convencional slo puede dar respuestas
a pr eguntas pr ecisas a investigar y
generalmente requiere algn conocimiento
previo del cariotipo. Con el advenimiento
reciente del FISH multicolor que permite
visualizar los 23 pares cromosmicos en
diferentes colores, la citogentica alcanza una
mejor definicin del cariotipo. El beneficio
mayor de este desarrollo ser la identificacin
de nuevas alteraciones y su correlacin con la
clnica.
Muchas de las innovaciones recientes estn
relacionadas a la automatizacin. Los equipos
de microscopio con cmaras y programas para
captura y manipulacin de imgenes harn
disminuir los aspectos ms laboriosos del
anlisis citogentico.
4. BIOLOGA MOLECULAR
La deteccin de cambios en el cdigo DNA o
RNA en una clula enferma frecuentemente
provee informacin patolgica til para el
diagnstico, pr onstico y manejo de la
enfermedad. Los anlisis relacionados con el
DNA son el punto principal de la investigacin
en patologa molecular. Los mtodos para
detectar estas alteraciones han evolucionado de
la investigacin al laboratorio de diagnstico.
Una de las tcnicas ms poderosas en esta
nueva rama de la patologa ha sido la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR). La utilizacin
de la PCR en patologa no slo provee nuevas
posibilidades diagnsticas, sino que tambin
requiere adquirir experiencia en su manejo e
interpretacin para conseguir resultados
confiables.
La base biolgica de estas tcnicas es que los
tumores representan neoplasias clonales que
derivan de una o pocas clulas progenitoras,
que imparten esa relacin clonal a todas las
clulas hijas. Aparte de los anlisis de clonalidad
como marcadores de crecimiento neoplsico,
la presencia o ausencia de ciertas anormalidades
cromosmicas primarias y el nmero y tipo de
anomalas genticas secundarias se hacen cada
vez ms importantes para establecer el grado
biolgico de agresividad.
Las leucemias y los linfomas son neoplasias
monoclonales y los avances recientes sobre
alteraciones como las translocaciones
cromosmicas han permitido un mejoramiento
en su clasificacin. La tcnica de PCR es til para
establecer diagnsticos, por ejemplo, la t(9;22)
es considerada una caracterstica definitiva de
la LMC y la t (2;5) define un subtipo de linfomas
anaplsticos de clulas grandes con
caractersticas clnicas y biolgicas nicas.
Permite determinar la presencia de factores
pronsticos en las leucemias, relacionado con
la presencia o ausencia de determinadas
alteraciones, as la deteccin de FLT3-ITD
(duplicacin interna en tandem del gen FLT3)
en las leucemias mieloides agudas le confieren
peor pronstico. Adems, permite evaluar la
rapidez de la respuesta al tratamiento en el
seguimiento de la enfermedad (estudio de
enfermedad mnima residual, ERM).
Entre sus ventajas figuran su rapidez, bajo costo
y gran sensibilidad. Entre sus limitaciones hay
que nombrar que son tcnicas aplicables en el
laboratorio clnico rutinario slo para la
deteccin de deter minadas alteraciones
cromosmicas como los reordenamientos de
genes y las translocaciones y el riesgo de falsos
positivos por contaminacin.
727
4.1. PCR y modificaciones
4.1.1. PCR
La PCR es una tcnica in vitro, inventada por
Kary Mullis en 1985, que produce mltiples
copias de una secuencia de DNA seleccionada,
si est presente en la muestra a estudiar. Su
sensibilidad se debe a la posibilidad de
amplificar millones de veces esa secuencia
seleccionada (templado). Una propiedad
importante de esta tcnica desde el punto de
vista diagnstico es la habilidad de amplificar
fragmentos de DNA de tejido fresco o
congelado, pero tambin DNA degradado
como el que se encuentra en las muestras
embebidas en parafina.
4.1.2. RT-PCR
El anlisis de la fusin de genes por PCR se basa
en el diseo de partidores oligonucletidos para
los lados opuestos de la regin de los puntos
de ruptura fusionados, de tal forma que el
producto de PCR contenga las secuencias
especficas de la fusin presentes en el tumor.
En la mayora de las aberraciones cromosmicas
con fusin de genes los puntos de ruptura en
diferentes pacientes estn repartidos en una
zona de 10 kb o ms, distancias difciles de cubrir
por PCR de DNA en forma rutinaria. Esto
implicara que la recombinacin precisa de los
puntos de fusin a nivel de DNA, para los
diferentes genes de fusin, tendran que ser
determinadas para cada paciente en forma
individual para poder realizar los anlisis por PCR
sensibles. Sin embargo, en muchas leucemias
agudas la fusin de genes es transcrita en RNA
mensajero (mRNA) de fusin, que pueden servir
como blancos de PCR despus de hacer una
transcripcin reversa (RT) que los convierte en
DNA complementario (cDNA). La RT-PCR puede
detectar transcritos de fusin gnica con gran
sensibilidad. Este mtodo es til para detectar
ERM despus de la quimioterapia o trasplante
de mdula sea.
4.1.3. Q-PCR
Para hacer anlisis cuantitativos se dispone de
la tcnica de PCR cuantitativo (Q-PCR). En el PCR
clsico pequeas variaciones en la eficiencia de
la reaccin pueden producir grandes cambios
despus de 30-35 ciclos de amplificacin. La
Q-PCR en cambio permite cuantificar durante
la fase exponencial de la amplificacin por PCR.
En los anlisis por PCR cuantitativo se genera
un grfico de amplificacin y el ciclo en el cual
la seal de fluorescencia excede un cierto nivel
de fluor escencia basal, es directamente
proporcional a la cantidad de DNA o cDNA
presente en la muestra. El nmero de copias
de un transcrito en una muestra de mdula sea
puede ser calculado por comparacin con una
curva de dilucin de cantidades conocidas de
plasmidios conteniendo el mismo transcrito.
4.2. Aplicaciones de las PCR en
oncohematologa
4.2.1. Leucemias agudas
Los genes involucrados en las aberraciones
genticas en las leucemias agudas (LA) juegan
un papel en el desarrollo y funcin de las clulas
linfoides y mieloides. Frecuentemente codifican
para factores de transcripcin pero tambin para
reguladores del ciclo celular, transduccin de
seales, r eceptores y molculas de
inmunoglobulina Ig o receptores de clulas T
(TCR). El diagnstico de las LA es
multidisciplinario, con citologa, inmunofenotipo
y citogentica como las metodologas ms
utilizadas. La PCR es una tcnica
complementaria que puede ayudar a confirmar
o descartar un diagnstico por la presencia o
ausencia de deter minadas alteraciones
moleculares.
El inmunofenotipo y la citologa no son en
general tcnicas pronsticas, mientras que la
evaluacin gentica ha servido para definir el
pronstico de los pacientes. Los estudios
clnicos han demostrado que las aberraciones
cromosmicas en las leucemias linftica aguda
(LLA) y mieloide aguda (LMA) pueden ser
utilizadas como clasificacin de grupos de riesgo
(tablas 30-1 y 30-2). As la presencia de t(9;22)
y t(4;11) en LLA estn asociadas con mal
pronstico, mientras que la t(12;21) en las LLA
as como la t(8;21), t(15;17) e inv(16 ) en las
LMA estn asociadas a buen pronstico.
Adicionalmente a esta clasificacin molecular
de LA al diagnstico, las aberraciones
cromosmicas con genes de fusin especficos
de leucemia pueden ser utilizados como
blancos de PCR para la deteccin de ERM
durante el seguimiento, con sensibilidades de
10
-3
a 10
-6
.
El estudio de los pacientes con leucemias
agudas durante y despus del tratamiento para
descubrir la presencia de clulas leucmicas
remanentes (enfermedad residual mnima ERM)
ha mostrado ser importante para evaluar la
efectividad del tratamiento. Particularmente la
728
medicin semicuantitativa por Q-PCR de la
disminucin de las clulas leucmicas durante
las primeras fases del tratamiento tiene un alto
valor pronstico.
Leucemia linfoblstica aguda
El diagnstico de las LLA se hace esencialmente
por estudios morfolgicos e inmunofenotpicos.
Los blastos de las LLA contienen mutaciones
somticas adquiridas que proporcionan datos
sobre la patogenia y que influyen fuertemente
en el pronstico. Aproximadamente un tercio
de las LLA pr esentan translocaciones
cromosmicas, que pueden ser detectadas por
RT-PCR, citogentica o FISH, y que constituyen
factores pronsticos.
La definicin clsica de remisin en LLA, basada
en la citomorfologa de la mdula sea (MO),
todava permita la presencia de hasta 5% de
linfoblastos, por lo que es no es capaz de
discriminar entre los pacientes con alta
posibilidad de recada y los pacientes con
excelente pronstico (tabla 30-4, figura 30-2).
Diversos estudios han demostrado que el
seguimiento de la ERM en pacientes con LLA
tiene un valor pronstico significativo. La
respuesta inicial a la terapia de induccin de
remisin es un de los factores pronsticos ms
importantes en la LLA que puede ser utilizado
para mejorar la estratificacin teraputica. Los
pacientes que responden lentamente tienen un
alto riesgo de recada, mientras que aquellos
que fracasan en lograr una remisin completa
(RC) a las 4-6 semanas de tratamiento tienen
un particular mal pronstico.
Tabla 30-4. Porcentajes de respuesta completa hematolgica y molecular despus del
tratamiento de inducin en pacientes adultos con LLA
a
.
RC hematolgica
b
RC molecular
c
RC molecular
d
Sensibilidad < 10
-2
<10
-4
<10
-4
y negativo
Promedio 82%
Riesgo estndar
Lnea B 88% 78% 41%
Lnea T 87% 82% 63%
Riesgo alto 83%
Ph/BCR-ABL 77% 18% 4%
RC, Remisin completa
a, Resultados de GMALL (Estudios multicntricos alemanes para adultos con LLA).
b, Observacin morfolgica.
c, Niveles de ERM inferiores a <10
-4
, positivo o negativo (sensibilidad mnima 10
-4
).
d, ERM no detectable a sensibilidades inferiores a 10
-4
.
Figura 30-2. Grfico hipottico que
muestra la disminucin de las
clulas leucmicas y la recada en
pacientes con distintas LLA, durante
y despus del tratamiento. (A) Lmite
de deteccin por citomorfologa. (B)
Rango de deteccin lmite por
citometra de flujo. (C) Rango de
deteccin por tcnicas de PCR.
729
Tabla 30-5. Caractersticas de las tcnicas actualmente empleadas para
la deteccin de ERM en LLA
Citometra de flujo RT-PCR PCR de genes Ig/TCR
Inmunofenotipo Transcritos de genes Regin de unin
de fusin especfica
Sensibilidad 10
-3
-10
-4
10
-4
-10
-6
10
-4-
10
-5
Aplicabilidad
LLA prec B 60-98% 40-45%* 90-95%
LLA-T 90-95% 15-35%** 90-95%
Ventajas . Mayora de pacientes . Fcil y bajo costo . Casi todos los pacientes
. Costo mediano . Sensible y especfico . Sensible
. Rpido:1-2 das . Alteracin estable . Paciente especfico
. Rpido:2-3 das . Rpido en seguimiento :
. Sirve para seguimiento 2-3 das
de grupos uniformes
de pacientes p.e. Ph+
Desventajas . Sensibilidad limitada . til en pocos pacientes . Lento al diagnstico
. Preferible 2 fenotipos . Falsos positivos por . Identificacin de regiones
aberrantes por paciente contaminacin de unin y test de
sensibilidad
. Costoso
. Preferible 2 blancos de
PCR por paciente por
posibilidad de evolucin
clonal
*Se refiere particularmente en LLA de nios a t(12;21)(TEL-AML1) y en adultos a t(p;22)(BCR_ABL).
**Se refiere mayormente a del(1) con fusin SIL-TAL y t(5;14) con expresin aberrante de HOX11L2, que ocurren en
conjunto en el 25-35% de las LLA de nios y en el 15-20% de las LLA de adultos.
Dos grandes desventajas limitan la aplicacin
de este tipo de PCR para el seguimiento de ERM:
su aplicabilidad a una minora de pacientes con
LLA y la posibilidad de falsos positivos por
contaminacin (tabla 30-6).
Actualmente, por su alta sensibilidad no
alcanzada por las tcnicas de citogentica y
FISH, se utilizan tres tcnicas para el estudio de
ERM en pacientes con LLA: (a) RT-PCR para
detectar translocaciones o expresiones
aberrantes de genes, (b) PCR para detectar
reordenamientos especficos de genes de
inmunoglobulina (Ig) y de TCR, y (c) Citometra
de flujo, para detectar inmunofenotipos
aberrantes asociados a leucemia. Las
caractersticas de estos mtodos, con sus
ventajas y desventajas, se resumen en la tabla
30-5. A continuacin se describen los aspectos
ms relevantes de a y b. Aspectos sobre
Citometra de flujo se describen en el punto 5.
a) Anlisis por RT-PCR de aberraciones
cromosmicas. Las aberraciones
cr omosmicas estructurales como las
translocaciones y las inversiones son blancos
especficos de leucemias, ideales para ser
estudiados por RT-PCR. Estos blancos
permanecen estables durante el curso de la
enfermedad y pueden ser detectados con
sensibilidades de 10
-4
a 10
-6
. En las LLA estos
blancos de PCR son mayoritariamente transcritos
de fusin de genes o transcritos especficos
expresados en forma aberrante, que pueden ser
detectados mediante RT-PCR (tabla 30-5).
730
Tabla 30-6. Aberraciones cromosmicas en LLA como blancos de
RT-PCR para ERM
Aberracin Blanco (DNA o mRNA)
a
Frecuencia %
b
Nios Adultos
Precursor LLA-B
t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL (ARMm) 5-8 30-35
t(1;19)(q23;p13) E2A-PBX1 (mRNA) 5-8 3-4
t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4 (mRNA) 3-5
c
3-4
11 q23 aberraciones MLL aberante (mRNA) 5-6
c
<5
t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 (mRNA) 30 1-3
TOTAL 40-45 40-45
LLA-T
tAL1 delecin SIL-TAL1 (DNA/mRNA) 10-25 5-10
t(8;14)(q24;q11) c-MYC-TCRA/D (DNA) 5-10 5-10
t(11;14)(p15;q11) LMO1-TCRD (DNA) 5-10 5-10
t(11;14)(p13;q11) LMO2-TCRD (DNA) 5-10 5-10
t(11;14)(p34;q11) TAL1-TCRD (AND) 5-10 5-10
t(10;14)(q24;q11) HOX11-TCRD (AND) 5-10 5-10
TOTAL 25-30 10-15
a, El lmite de deteccin por PCR de aberraciones cromosmicas es 10
-4
a 10
-6
.
b, Los porcentajes indicados representan frecuencias de los grupos de precursores de LLA-B y LLA-T.
c, En las LLA infantiles la frecuencia de t(4;11) puede ser hasta del 50% y las aberraciones relacionadas a 11q23 hasta del 70%.
b) Anlisis por PCR de reordenamientos de
genes de Ig y TCR. Las regiones de unin de
los genes reordenados Ig y TCR son secuencias
tipo huellas dactilares, que difieren en la
longitud y composicin en cada linfocito o clon
linfocitario y en consecuencia tambin en cada
enfermedad linfoide maligna, como las LLA.
Estos blancos especficos pueden ser detectados
por PCR en la mayora de los precursores de
LLA tipo B y de las LLA tipo T, con una
sensibilidad cercana a 10
-4
-10
-5
. La mayor
desventaja de este estudio en el seguimiento
de ERM es que siguen ocurriendo continuos
reordenamientos durante el curso de la
enfermedad, que pueden resultar en falsos
negativos.
Leucemias mieloides agudas
El diagnstico de las LMA se hace tambin por
morfologa e inmunofenotipo y al igual que en
las LLA los factores pr onsticos ms
importantes son la presencia o ausencia de
anormalidades cariotpicas especfias. Las
tcnicas de RT-PCR, citogentica o FISH pueden
ser utilizadas para detectar la presencia de las
translocaciones que confieren un pronstico
favorable (tabla 30-1).
La deteccin de ERM post-terapia para
identificar a los pacientes con mayor riesgo de
recada se realiza por PCR y citometra de flujo.
El anlisis de inmunofenotipo puede ser
informativo en el 80-85% de los casos, mientras
que el anlisis molecular por PCR es til en
menos del 30% de los pacientes con LMA, pues
slo la minora expr esan mar cador es
moleculares que se pueden estudiar (AML1/
ETO, PML/RAR, inv(16), y posiblemente
mutaciones en FLT3). Los pacientes que logran
RC despus del primer ciclo de quimioterapia
tienen mejor pronstico que los que la alcanzan
despus del segundo ciclo, pero el significado
de resultados positivos en ERM no siempre es
claro y diferentes niveles de enfermedad
residual parecen tener un significado distinto
para diferentes tipos de LMA. En los pacientes
con PML/RAR la remisin molecular est
asociada con larga sobr evida libr e de
enfermedad, mientras que en los pacientes con
731
AML1/ETO la positividad molecular en remisin
clnica no necesariamente implica recada de la
enfermedad.
4.2.2. Leucemia mieloide crnica
La LMC es un desorden hematopoytico
caracterizado por la expansin de clulas
progenitoras de la mdula sea. Su marca es la
presencia de la translocacin cromosmica
t(9;22), conocida como cr omosoma
Philadelphia. El diagnstico se hace por estudios
morfolgicos y las tcnicas de citogentica. La
FISH o la PCR permiten confirmar el diagnstico
y distinguirla de otr os sndr omes
mieloproliferativos crnicos.
El seguimiento de los pacientes tratados con
drogas como Imatinib se hace por FISH, RT-PCR
o Q-PCR. Los pacientes en fase crnica que
alcanzan RC molecular (RT-PCR negativo) tienen
un riesgo significativamente menor de
progresin de la enfermedad en los siguientes
24 meses, que los que no lograron alcanzarla.
4.2.3. Linfomas no Hodgkin
Las tcnicas moleculares tienen una importancia
prctica creciente en el anlisis de los Linfomas
no Hodgkin (LNH), tanto para el diagnstico
como para el pr onstico (tabla 30-7).
Adicionalmente las anormalidades clonales
proveen marcadores para la deteccin de ERM.
Se necesita ms investigacin para evaluar la
contribucin de las tcnicas de biologa
molecular respecto de las tcnicas clsicas de
morfologa, inmunologa y cariotipo.
Tabla 30-7. Anormalidades cromosmicas en LNH comunes
Subtipo de linfoma Alteracin % Genes Genes Ig Anlisis
cromosmica involucrados diagnstico
pronstico
Linfoma t(9;14)(p13;q32) 50 PAX5/IgH R, M FISH
linfoplasmactico
Linfoma folicular t(14;18)(q32;q21) 90 BCL2/IgH R, M, O FISH, PCR
Linfoma del manto t(11;14)(q13;q32) 70 Cyclina D1/IgH R, U FISH, PCR
Linfoma MALT t(11;18)(q21;q21) 50 AP12/MLT1 R, M, O FISH, PCR
t(11;14)(p22;q32) raro BCL10/IgH R, M, O FISH, PCR
Linfoma difuso de der(3)(q27) 35 BCL6 R, M FISH
clulas grandes
Linfoma de Burkitt t(8;14)(q24;q32) 80 c-MYC/IgH R, M FISH de c-MYC
t(2;8)(P11;Q24) 15 c-MYC/IgK R, M FISH de c-MYC
t(8;22)(q24;q11) 5 c-MYC/IgL R, M FISH de c-MYC
Linfoma anaplstico t(2;5)(p23;q35) 60 NPM/ALK FISH, PCR
de clulas T grandes
R, reordenado; M, mutado; U, no mutado; O, en proceso de mutacin
La gran mayora de los LNH han tenido
reordenamiento clonal de las Ig o de los TCR.
La identificacin de estos reordenamientos por
PCR (clonalidad linfoide) es ampliamente
utilizada en el diagnstico y en el seguimiento,
y r epr esenta pr obablemente el anlisis
molecular ms realizado en los LNH.
La deteccin de los reordenamientos Ig/TCR
V(D)J se basa en que son clon especficos y
altamente variable respecto a la longitud y el
contenido de nuecletidos, al igual que en el
estudio de las LLA. IgH representa el blanco
gentico ms til para la deteccin de clonalidad
B y TCR representa el marcador molecular ms
732
til para clonalidad de clulas T. El anlisis de la
clonalidad linfoide es frecuentemente til en la
distincin entre linfoadenopatas malignas
versus reactivas en los casos en que los anlisis
mor folgicos e inmunolgicos no sean
concluyentes; pero hay que tener en cuenta que
clonalidad no es sinnimo de malignidad y que
los resultados deben ser analizados en conjunto
con aspectos clnicos, inmunolgicos y
citogenticos.
En trminos moleculares las anormalidades
cromosmicas son de dos tipos en general:
aquellas en las que el punto de ruptura tiene
lugar en los genes involucrados, dando lugar a
transcritos de fusin de RNA y a protenas
quimricas, y los que representan errores de
reordenamiento en los genes Ig/TCR.
Para propsitos diagnsticos es importante la
deteccin de algunas anormalidades por PCR.
Por ejemplo la translocacin t(14;18) en los
linfomas foliculares es detectada en el 75% de
los casos solamente debido a la variacin en
los puntos de ruptura. La translocacin t(11;14)
est presente en el 40% de los linfomas del
manto, pero puede tener lugar en otros
desrdenes linfoproliferativos de tipo B con
diferentes pronsticos y requerimientos
teraputicos, incluyendo linfomas del manto,
mieloma mltiple, leucemia de clulas velludas,
leucemia prolinfoctica y linfoma esplnico con
linfocitos velludos. Finalmente la translocacin
t(2;5) se detecta en la casi totalidad de los
linfomas anaplsticos de clulas grandes. Sin
embargo la tcnica ms til para detectar estas
alteraciones al diagnstico es FISH. El
seguimiento de la enfermedad se puede realizar
por PCR slo si result positiva al diagnstico
por esta tcnica.
4.3. Consideraciones
PCR y TR-PCR tienen una sensibilidad de 10
-2
a
10
-3
despus del primer pr oceso de
amplificacin de 35 ciclos, por lo tanto las
muestras al diagnstico deben resultar positivas
si tienen la alteracin que se est estudiando.
PCR y TR-PCR tienen una sensibilidad de 10
-4
a
10
-6
despus del segundo proceso de
amplificacin (reamplificacin) de 30-35 ciclos.
Las muestras para estudio de enfermedad
residual (ej. pacientes durante y despus del
tratamiento quimioterpico y antes y despus
de un trasplante de mdula sea) deben ser
reamplificadas para alcanzar este nivel de
sensibilidad, slo si han resultado negativas en
la primera fase de amplificacin. Se denomina
PCR anidado (nested PCR) cuando se utilizan
partidores exter nos en el primer PCR y
partidores internos en el segundo PCR.
Q-PCR y TR-Q-PCR tienen una sensibilidad de
10
-4
a 10
-5
en amplificacin de 35-45 ciclos.
Pueden utilizarse tanto para la etapa de
diagnstico como para estudio de enfermedad
residual.
Se considera recada molecular cuando hay dos
resultados positivos seguidos por PCR o RT-PCR,
separados por al menos un mes.
Las muestras y los reactivos de TR y PCR deben
ser manejados en un laboratorio separado del
lugar donde estn los termocicladores y de la
zona donde se visualizan las muestras
amplificadas.
Cuando se hace el estudio de una muestra hay
que incluir controles positivos y negativos.
5. CITOMETRA DE FLUJO
Sin lugar a dudas, una de las herramientas
tcnicas de gran valor en el estudio de
neoplasias hematolgicas, lo constituye la
citometra de flujo. Esta tcnica permite analizar
individualmente miles de clulas en un perodo
muy corto de tiempo (segundos). El avance
tecnolgico en reas tan diversas como la
informtica, electrnica, ptica y biotecnologa
(en especial la produccin de anticuerpos
monoclonales), han permitido el desarrollo de
la citometra de flujo como una herramienta
clnica de gran importancia. Es as como las
aplicaciones clnicas de la citometra de flujo son
cada vez ms numerosas (tabla 30-8) y en
especial en el estudio de leucemias y linfomas.
A continuacin se revisarn los aspectos
fundamentales de la citometra de flujo, la forma
de presentar los datos obtenidos y los criterios
de anlisis de los mismos. Finalmente se
abor darn algunos de los patr ones
inmunofenotpicos caractersticos de diversas
leucemias, as como los diversos tipos de
especmenes clnicos que se pueden analizar.
733
Tabla 30-8. Aplicaciones clnicas de la citometra de flujo
Inmunofenotipificacin Leucemias y linfomas
Deteccin de enfermedad mnima residual
Subpoblaciones linfoides CD3, CD4, CD8, CD19 y NK
(inmunodeficiencias primarias y secundarias)
Razn linfocitos T CD4/CD8 (infeccin VIH-SIDA)
Poblaciones linfoides T y B (clonalidad en mucosas y
ganglios, linfomas)
Macrfagos (enfermedad inflamatoria)
Cncer Contenido de DNA (Ploida de DNA)
Fases del ciclo celular
Protenas del ciclo celular (ciclinas, kinasas, etc.)
Oncogenes (p53, PCNA, ki-67, etc.)
Trasplantes Clulas progenitoras (CD34, CD117)
Cross match
Estudios funcionales Citocinas intracelulares
Fagocitosis
Estallido respiratorio
pH intracelular
Calcio intracelular
Potencial de membrana
Plaquetas Glicoprotenas (Ej. tromboastenia de Glanzmann)
Fisiologa plaquetaria
Inmunoglobulinas asociadas a plaquetas
Estudios de resistencia a drogas Fenotipo MDR: glicoprotena p, bombas de eflujo.
Cuantificacin de molculas Recuento absoluto de clulas
CD38 en linfocitos TCD8 (infeccin VIH-SIDA)
CD64 en granulocitos (infeccin)
Inmunoglobulinas asociadas a plaquetas (Prpuras
trombocitopnicos inmunes)
Deteccin de citoquinas solubles En base a partculas cubiertas con anticuerpos
anti-citoquinas
5.1. Generalidades
Fundamentos bsicos. La citometra de flujo es
una tecnologa que permite medir caractersticas
fsicas y qumicas de clulas en suspensin.
Entrega informacin sobre el tamao celular, la
granularidad o complejidad interna, as como
tambin de la intensidad de fluorescencia relativa
que posean las clulas en estudio.
El principio bsico de la citometra de flujo (y de
muchos contadores hematolgicos), es la
interaccin de una fuente de luz, especficamente
un rayo lser, con clulas en suspensin, las cuales
son canalizadas e interrogadas individualmente
por el lser, recogindose la informacin obtenida
de dicha interaccin. Existen equipos que
cuentan con uno, dos o ms rayos lser, siendo
lo usual, la presencia de un lser que emita a
488 nm (lser de argn).
La interaccin de una clula con la luz del lser
(ligth scatering), puede producir la desviacin
de esta ltima, en un ngulo menor a 10 grados,
lo que se conoce como dispersin frontal o FSC
(forward scatter) y su vez la desviacin de la
luz en ms de 10 grados, pero en menos de
90, se conoce como dispersin lateral o SSC
(side scatter). Es as como FSC y SSC son
parmetros intrnsecos a la clula. Si a la
suspensin celular se agrega un fluorocromo
que tenga afinidad por algn componente
734
celular y que adems este fluorocromo sea
excitable con el rayo lser en uso, se podr
detectar un cambio en la longitud de onda de
emisin del fluorocromo; lo anterior se traducir
en for macin de rangos o canales de
fluorescencia, la cual es posterior mente
detectada. Por ejemplo, la fluorescena,
fluorocromo ampliamente usado tanto en
microscopa de fluorescencia como en citometra
de flujo, tiene un espectro de excitacin mxima
de 494 nm, siendo su espectro de emisin de
518 nm. En los citmetros de flujo actuales, con
aplicacin en clnica, es posible detectar
simultneamente desde 1 hasta 4 rangos o
canales de fluorescencia, lgicamente usando
fluorocromos que emitan en diferente longitud
de onda.
Anticuerpos conjugados con fluorocromos.
Dado que ciertos fluorocromos se pueden unir
a protenas, es posible disponer anticuerpos
conjugados con diversos fluorocromos. Si a esto
se le suma el explosivo desarrollo de la
produccin y comercializacin de anticuerpos
monoclonales, conjugados con diversos
fluorocromos, las potencialidades son enormes.
Es as como hoy se dispone de anticuerpos
contra una infinidad de molculas biolgicas,
lo que se ha traducido en un gran desarrollo de
los estudios de caracterizacin inmunofenotpica
de diversos tipos celulares, muchos de ellos con
una aplicacin clnica concreta, como es el caso
del estudio inmunofenotpico de enfermedades
oncohematolgicas (leucemias, linfomas,
mieloma mltiple y otras).
Presentacin de datos y anlisis. Los
citmetros de flujos, a pesar de tener un sistema
de fluidos, un sistema ptico y un sistema
electrnico, es un equipo contr olado
informticamente, existiendo para ello, diversas
plataformas (pc y macintosh principalmente),
las cuales, mediante los programas adecuados
permiten tanto la adquisicin como el anlisis
de los datos obtenidos.
La accin de evaluar una suspensin de clulas
en un citmetro de flujo, se llama adquisin (se
adquiere la informacin de un determinado
nmero de clulas en un tiempo determinado).
Una vez adquirida la informacin sobre una
suspensin celular, esta se almacena como un
archivo, y ste es posible visualizarlo de diversas
formas, dependiendo del programa de anlisis
que se use. Es as como los datos se pueden
visualizar como grficos de puntos, contorno,
densidad, histogramas, tridimensional, etc.,
obtenindose, en cada caso infor macin
numrica como por ejemplo: coeficiente de
variacin, media de intensidad de fluorescencia,
mediana, media geomtrica, etc. (figura 30-3).
Figura 30-3. Distintas formas de presentar los datos en citometra de flujo: SSC (granularidad) y CD45 (antgeno
leucocitario comn). (A) grfico de puntos; (B) grfico de densidad; (C) grfico tridimensional; (D) grfico de contorno y (E)
histograma (representa slo SSC).
735
Un concepto fundamental al efectuar un anlisis
es la correcta seleccin de la regin de inters
a estudiar, la que se conoce como gate o
ventana de anlisis. Por ejemplo, si se han
analizado leucocitos, se tiene informacin de
las diversas poblaciones leucocitarias presentes,
pero es posible acotar an ms el anlisis, al
seleccionar, por ejemplo, la poblacin de
linfocitos, para lo cual se dibuja una gate.
Posteriormente, se puede obtener informacin
especfica slo de la regin de linfocitos, como
por ejemplo la expresin o ausencia de diversas
molculas y presencia de clulas normales y
anormales (figura 30-4). Es posible combinar
varias regiones al momento de hacer un anlisis,
lo que se traduce en una gran capacidad y
versatilidad en el manejo de la informacin.
5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias,
linfomas y gammapatas monoclonales
5.2.1. Indicaciones mdicas
La inmunofenotipificacin de leucemias, es til
clnicamente en el diagnstico, clasificacin,
pronstico y monitoreo de estas patologas (ver
captulo 12).
Si bien el inmunofenotipo no puede establecer
un diagnstico de leucemia aguda, s es esencial
para determinar si las clulas neoplsicas son
de lnea linfoide o mieloide. A su vez la
subclasificacin inmunolgica de leucemias
linfoblsticas agudas y la identificacin de
fenotipos mieloides con translocacin t(15;17)
son de valor pr onstico. Adems el
inmunofenotipo es til en el monitoreo de
leucemias linfoblsticas y mieloblsticas agudas.
En el caso de los sndromes linfoproliferativos
crnicos, el inmunofenotipo es la modalidad
diagnstica primaria, teniendo un uso clnico en
la subclasificacin, evaluacin pronstica y
seguimiento de estas patologas. De igual
forma, el inmunofenotipo de gammapatas
monoclonales, tiene valor diagnstico, siendo
til en identificar clulas plasmticas clonales
residuales.
En los sndr omes mielodisplsicos y
mieloproliferativos, el inmunofenotipo es til en
la subclasificacin y en la evaluacin del
seguimiento de estos sndromes.
5.2.2. Toma de muestras para estudios
inmunofenotpicos
En el caso de mdula sea, se requiere un
mnimo de 1 mL (idealmente 3 mL), de mdula
usando EDTA como anticoagulante. No es
infrecuente que la mdula tienda a coagular, lo
que no impide su estudio. En caso de sangre
perifrica, esta se debe obtener mediante
puncin venosa limpia, tambin usando EDTA
como anticoagulante, requirindose un mnimo
de 3 mL. El uso de EDTA permite una buena
conservacin de la morfologa celular, pero
impide la realizacin de estudios funcionales (pH
intracelular, estallido respiratorio, produccin de
citoquinas, etc.), en cuyo caso se debe usar
heparina como anticoagulante.
5.2.3. Almacenamiento y transporte de
muestras para estudios inmunofenotpicos
La muestra obtenida, ya sea mdula sea o
sangr e perifrica, se debe mantener a
temperatura ambiente, no se debe refrigerar ni
tampoco exponer al calor. En condiciones
ideales la muestra debe ser procesada lo antes
posible, con un tiempo mximo de 24 a 48
horas.
5.2.4. Preparacin de las muestras para
estudio inmunofenotpico
Si bien se puede utilizar la centrifugacin en
gradiente de densidad para aislar clulas
mononucleares, se recomienda el uso de
muestras totales (sangre, mdula sea) con la
adicin de un agente lisante de eritrocitos
despus de la marcacin. En caso de mdula
sea, es conveniente lavar la muestra con una
solucin salina isotnica (para eliminar
inmunoglobulinas solubles) y luego filtrar (50
m) a fin de eliminar restos estromales, grasas,
etc.
Para detectar antgenos de superficie, las clulas
se deben marcar; con anticuerpos monoclonales
conjugados con fluorocromos luego se procede
a lisar eritrocitos y posteriormente se fijan las
clulas. Para detectar antgenos citoplamticos,
las clulas se deben fijar, permeabilizar y luego
marcar. Si se desea detectar simultneamente
antgenos de membrana y citoplasmticos, se
procede a marcar el antgeno de membrana,
luego se lisan los eritrocitos, luego las clulas
se fijan y permeabilizan, para luego marcar el
antgeno citoplasmtico.
Para detectar cadenas livianas o pesadas de
inmunoglobulinas, se debe eliminar la
inmunoglobulina citoflica, incubando 15 a 30
minutos a 37C con una solucin que contenga,
por ejemplo suero fetal bovino.
736
5.2.5. Anlisis segn cuadro clnico
El nmero de anticuerpos y fluorocromos que
se pueden combinar, estar limitado por la
capacidad de cada instrumento, siendo usual
combinar dos a tres tubos (en ocasiones cuatro).
Con respecto a qu anticuerpos usar, se debe
considerar que los dos objetivos principales del
inmunofenotipo son establecer el linaje y la
madurez de las clulas oncohematolgicas.
En el caso de leucemias agudas, para definir
linaje, es recomendable evaluar antgenos de
lneas linfoide B, linfoide T y mieloide. Para
evaluar maduracin son tiles los antgenos
CD34, TdT (deoxinucleotidil transferasa terninal),
CD10 (CALLA) y HLA-DR (tabla 30-9). El
inmunofenotipo puede ser de gran ayuda en el
diagnstico de una leucemia mieloide aguda,
en especial del tipo M6 o eritroleucemia
(glicoforina A), M7 o megacarioblstica (CD41,
CD61) y para diferenciar M3 de M4, en especial
M3 hipogranular (HLA-DR negativo).
Tabla 30-9. Anticuerpos para definir linaje y grado de madurez en leucemias agudas
Propsito LLA-B LLA-T LMA
Definir linaje CD19 CD3c CD13
CD20 CD3m CD33
CD79 CD7 MPOc
CD22 CD5
CD2
Definir grado CD34 CD34 CD34
de madurez CD117 CD117 HLA-DR
TdT TdT CD15
CD10 (CALLA) CD10 (CALLA)
Ig cit. CD1a
Ig sup.
LLA-B, leucemia linfoblstica aguda de clulas B; LLA-T, leucemia linfoblstica aguda de clulas T; LMA, leucemia mieloide
aguda; CD3c, CD3 citoplasmtico; CD3m, CD3 membrana; MPOc, mieloperoxidasa citoplasmtica; TdT, deoxinucleotidil
transferasa terninal; Ig cit, inmunoglobulina citoplasmtica; Ig sup, inmunoglobulina de superficie.
Tabla 30-10. Anticuerpos para definir linaje y clasificar sndromes linfoproliferativos
Propsito SLP-B SLP-T SLP-NK
Definir linaje CD19 CD3 CD3
CD20 CD16
kappa CD56
lambda

Clasificacin CD5 CD4 CD2
CD22 CD8 CD5
CD23 Razn CD4/CD8 CD8
CD11c TCR
CD19 TCR
CD25
CD103
FMC7
SLP-B, sindrome linfoproliferativo de clulas B; SLP-T, sindrome linfoproliferativo de clulas T; SLP-NK, sindrome
linfoproliferativo de clulas NK.
En los sndr omes linfopr oliferativos, lo
primordial es definir el linaje, y en base a esto,
completar el estudio clasificatorio (tabla 30-10).
737
Frente a una gammapata monoclonal, el mayor
objetivo del inmunofenotipo es lograr la
discriminacin de clulas normales de aquellas
clulas plasmticas neoplsicas, siendo de gran
valor en el diagnstico diferencial de mieloma
mltiple y gammapatas monoclonales de
significado indeterminado. Como panel mnimo
se recomienda el uso de CD38, CD19 y CD56,
ya que las clulas plasmticas neoplsicas
muestran una dbil expresin de CD38 (a
diferencia de las clulas plasmticas normales).
A su vez, la presencia de CD19, es caracterstica
de clulas plasmticas normales y la expresin
de CD56 se encuentra en clulas plasmticas
neoplsicas.
5.2.6. Informe de resultados
El informe de un inmunofenotipo debe incluir
la definicin de la presencia o ausencia (positivo
o negativo), de un antgeno determinado, en
algunos casos su intensidad de expresin
(bright o dim). Es importante describir la
expresin de varios antgenos por parte de las
clulas neoplsicas, ya que en ocasiones puede
ser clave para clasificar una leucemia (por
ejemplo, la coexpresin de CD19 con CD10,
en leucemia linfoblstica aguda de lnea B.
(figura 30-4).
Figura 30-4. Concepto de gate o ventana de anlisis en una muestra patolgica de mdula sea. En (A) se identifican
dos poblaciones celulares, correspondiendo la regin 1 (R1) a blastos. R1 se representa en grficos (C), (D) y (E). En grfico
(C), en cuadrante superior derecho, se puede observar la coexpresin de CD19 (linfocitos B) con CD10 (linfoide inmaduro).
En (D) se destaca la expresin de CD34 (clulas progenitoras). En (E) destaca la expresin de TdT (linfoide inmaduro) con
ausencia de mieloperoxidasa. Diagnstico: Leucemia linfoblstica aguda de lnea B.
6. INMUNOQUMICA APLICADA A
GAMMAPATAS MONOCLONALES
Las gammapatas monoclonales incluyen las
enfermedades que se originan a partir del
linfocito B, caracterizadas por la produccin de
molculas o fragmentos de inmunoglobulinas
absolutamente idnticos entre s y que se
identifican en suero u orina en forma de una
banda pr oteica llamada componente
monoclonal. Se las conoce tambin como
discrasias de clulas plasmticas,
inmunoglobulinopatas, paraproteinemias,
disproteinemias y disglobulinemias. Las
738
inmunoglobulinas monoclonales producidas por
las clulas patolgicas suelen migrar en la fraccin
gamma () cuando son sometidas a electroforesis
de suero, motivo por el cual se denominan
tambin como gammapatas monoclonales. Entre
las patologas que cursan con gammapatas
monoclonales se encuentra el Mieloma Mltiple,
la Macroglobulinemia de Wldenstrom,
Amiloidosis y otras (ver captulo 14)
En trminos generales, las inmunoglobulinas
monoclonales - al igual que las
inmunoglobulinas normales - son glicoprotenas
que migran en la regin gamma en una
electroforesis de suero y poseen actividad de
anticuerpo, pero son producto de una o ms
mutaciones en los genes que codifican para la
sntesis de las inmunoglobulinas. Las protenas
monoclonales tienen por lo tanto una secuencia
aminoacdica y una estructura anormal ya que
la estructura tridimensional es anormal. Su alta
concentracin, se debe simplemente al hecho
del gran nmero de clulas clonales que las
origina. El isotipo de Inmunoglobulina vara
de paciente en paciente, siendo el ms comn
IgG y el ms raro IgE. Cada isotipo est
asociado a un patrn levemente diferente de la
enfer medad; por ejemplo IgA est ms
comnmente relacionado con enfermedad fuera
del hueso, mientras que mieloma IgD est ms
comnmente asociado con leucemia de clulas
plasmticas y dao renal. En la tabla 30-11 se
muestran los porcentajes de los diferentes tipos
de protena monoclonal
Tabla 30-11. Tipos de protena monoclonal
% parcial % total
Suero
IgG 52
IgA 21
IgD 2
IgE < 0.01
75 %
Orina (Bence Jones o cadenas livianas
solamente), tipo y
11 %
Dos o ms paraprotenas monoclonales < 1 %
Cadenas pesadas solamente < 1 %
Paraprotena no monoclonal < 1 %
2 %
IgM (Mieloma mltiple raro, tpicamente
asociada con Macroglobulinemia de
Waldenstroms) 12 %
La estructura y funcin de las inmunoglobulinas
anor mal es ti ene un gran nmer o de
consecuencias patolgicas, tales como:
Acumulacin de las inmunoglobulinas debido
a una falla en la regulacin de la sntesis.
Las molculas anormales pueden adherirse
unas a otras y/o con otros tejidos tales como
clulas sanguneas, pared de los vasos
sanguneos y otros compuestos de la sangre.
Esto reduce el flujo sanguneo y la circulacin,
causando el sndrome de hiperviscocidad.
Aproximadamente el 30 % de las veces, se
producen ms cadenas livianas que las
necesarias para combinarse con las cadenas
pesadas para formar una molcula entera
de inmunoglobulina. Este exceso de
cadenas livianas constituye la llamada
Protena de Bence- Jones. Esta protena tiene
un peso molecular de 22. KDa, lo que le
permite atravesar la barrera glomerular y
aparecer en la orina, resultando en la
acumulacin de protena de 24 horas en la
forma de un peak monoclonal de Bence-
Jones. La protena libre de Bence-Jones
puede tambin adherirse unas a otras y/o
con otros tejidos, de igual forma como lo
puede hacer la inmunoglobulina entera, lo
que puede llevar a Amiloidosis y
Enfermedad de cadenas livianas.
739
Las protenas monoclonales anormales,
pueden tener tambin un amplio rango de
otras propiedades incluyendo: a) unin a
factores de coagulacin sangunea lo que
resulta en una tendencia al sangramiento y
/o flebitis y b) unin a hormonas circulantes,
lo que se traduce en una gran variedad de
trastor nos endocrinos o desr denes
metablicos.
Adems de la informacin que proporciona el
hemograma, velocidad de sedimentacin,
mielograma y pruebas bioqumicas tales como
calcemia, creatininemia y otras al diagnstico y
control de la evolucin de enfermedades
caracterizadas por gammapatas monoclonales,
el aporte que los Laboratorios Clnicos pueden
hacer al diagnstico de estas patologas tiene por
objetivo en primer lugar, pesquisar la protena
monoclonal, tanto en suero como en orina,
identificarla y luego cuantificarla. Actualmente
existen adems otros marcadores moleculares
que pueden aportar al diagnstico y a establecer
un valor pronstico, tal es el caso de la medicin
de: -2 microglobulina, protena C-reactiva,
interleuquina-6 (IL-6), factor de crecimiento
heptico, excrecin urinaria de retinol y
anor malidades genmicas asociadas a
gammapatas monoclonales. A continuacin se
har una breve descripcin de cada uno de ellos
6.1 Pesquisa y estudio de la protena
monoclonal
a) Electroforesis de protenas. La electroforesis
de protenas es el mtodo de eleccin para la
pesquisa de una fraccin proteica de carcter
monoclonal. Consiste en hacer migrar una
alcuota de suero de un paciente en un campo
elctrico sobre diferentes soportes tales como,
agarosa, acetato de celulosa y mezclas de
acrilamida-bisacrilamida. Las ms usadas son la
agarosa y acetato de celulosa. Tal como se
observa en la figura 30-5 inferior, la imagen
consiste en una fraccin proteica concentrada,
de mayor o menor intensidad dependiendo de
su concentracin, con lmites muy claros y
migracin desde las globulinas
2
hasta las
globulinas. El estudio densitomtrico de la
electroforesis, entrega un trazado en el que se
aprecia la presencia de una banda homognea,
aguzada, elevada y de base estrecha. El
componente monoclonal o componente M se
produce por la expansin maligna de un clon
de clulas plasmticas pr oductora de
inmunoglobulinas idnticas, que se identifican
en el electroforetograma por tener la misma
carga elctrica.
Figura 30-5. Electroforetograma de una gammapata
monoclonal (a) y de una gammapata policlonal (b). En
ambos casos, trazado electrofortico y densitograma.
Mediante la electroforesis es posible distinguir
los componentes monoclonales de los
policlonales, correspondiendo estos ltimos a
una respuesta inmune fisiolgica a estmulos
antignicos importantes como es el caso de
infecciones de diversos orgenes. Es
caracterstico de las gammapatas policlonales
un trazado electrofortico en el que se observa
en la r egin gamma una banda ancha
aumentada, de densidad difusa y altura mediana
que refleja el producto de diversos clones de
clulas plasmticas, cada una de los cuales
sintetiza un tipo distinto de inmunoglobulinas
(figura 30-6).
La presencia de un componente monoclonal
en la electr ofor esis asociado a
hipogammaglobulinemia, es un signo
importante y caracterstico de una gammapata
monoclonal maligna. Es posible que ocurra el
fenmeno contrario, es decir que existiendo
una neoplasia monoclonal de clulas
plasmticas, no aparezca el componente
monoclonal en la electroforesis de protenas
sricas; esto puede observarse en la enfermedad
de cadenas livianas, mieloma IgD, enfermedad
de cadenas pesadas y en el mieloma no
secretor. Este ltimo se caracteriza por presentar
un componente monoclonal indetectable en
sangre y orina y solo es posible detectarlo en el
740
interior de las clulas plasmticas de mdula
sea por tcnicas como la inmunofluorescencia
directa.
Existen algunos factores de error que es
importante tener en consideracin al momento
de informar una electroforesis, ya que suele
suceder que se considera como componente
monoclonal a ciertos artefactos tales como: (a)
fibrina que puede quedar en sueros mal
centrifugados o mal separados y que puede
aparecer como una fraccin concentrada entre
las y globulinas; (b) complejos de
hemoglobina-haptoglobina caracterstico de un
suero hemolisado, que migran en la regin de
la
2
globulinas; y (c) muestra en exceso que
quede en el punto de aplicacin de la misma.
b) Identificacin y cuantificacin de la
protena monoclonal. Si se detecta un
componente monoclonal en una electroforesis
de protenas convencional, se debe proceder a
la identificacin y cuantificacin mediante las
tcnicas de inmunoelectr ofor esis o
inmunofijacin, e inmunodifusin radial o
nefelometra respectivamente. Su medicin
permite establecer un ndice pronstico,
mantener un control evolutivo del tratamiento
y detectar precozmente el inicio de una
inmunodeficiencia
Inmunoelectroforesis : Esta tcnica fue
introducida en el ao 1953 por Grabar y Williams
y es muy til para la identificacin de una protena
monoclonal Es un procedimiento que combina la
electroforesis con la inmunodifusin. En una
primera etapa, el antgeno es sometido a la
electroforesis en un medio de agar o acetato de
celulosa. En la segunda etapa, (inmunodifusin),
la tira electrofortica se cambia de cmara; se
hacen unas incisiones en el agar en lneas paralelas
al eje de la electroforesis original, y se inserta el
antisuero. Se produce entonces la difusin del
antisuero en direccin perpendicular a la
depresin lineal hacia la zona de la electroforesis
para reaccionar con el antgeno correspondiente.
Cuando se ha alcanzado una concentracin
apropiada de anticuerpo y antgeno, aparece un
arco de precipitacin en la forma de una banda
ancha con un fondo claro transparente de agar. Si
se utiliza antisuero polivalente y suero fresco como
antgeno, pueden verse alrededor de 20 zonas
de precipitado
Inmunofijacin La inmunofijacin se utiliza
principalmente para identificar y monitorear
proteinas monoclonales (como las IgG, IgM, IgA,
cadena ligera lambda y cadena ligera kappa)
como las que se presentan en el mieloma
mltiple y en la macroglobulinemia de
Waldenstrom. Esta tcnica tambin ha sido
empleada para estudiar el polimorfismo proteico
(por ejemplo, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa)
y en la tipificacin gentica de alfa-1 antitripsina.
La muestra a investigar debe colocarse en 6
pocillos diferentes en placas de agarosa para
que sea sometida al proceso de electroforesis y
las protenas queden separadas de acuerdo a su
carga neta. En una segunda etapa se aplican los
anticuerpos monoespecficos en 5 de los 6
trazados electroforticos para que la fijacin
ocurra. La inmunofijacin puede realizarse en
suero, orina, lquido cefalorraqudeo etc. y posee
una mayor sensibilidad y poder de resolucin
que la inmunoelectroforesis.
Inmunodifusin radial. En esta tcnica se
prepara un gel de agarosa conteniendo
anticuerpos anti-IgG (-M o A); en un pocillo
realizado en el gel se agrega la muestra en
estudio, generalmente suero. Si ste contiene
el isotipo de inmunoglobulina para el cual
tiene especificidad el anticuerpo incorporado
en el gel, se forma un anillo de precipitacin
cuyo di metr o ser pr opor ci onal a l a
concentraci n de l a i nmunogl obul i na
existente en la muestra.
Nefelometra Es una tcnica de laboratorio que
se utiliza para obtener una medicin de la
cantidad de inmunoglobulinas IgM, IgG e IgA
de manera precisa y rpida. Esta prueba utiliza
un instrumento especializado para medir el
movimiento de partculas en una solucin
(turbiedad), causada por la interaccin de
inmunoglobulinas del suer o con
inmunoglobulinas anti IgG ( -M, -A) que ha
sido agregada al suero.
6.2. Viscosidad srica
La hiperglobulinemia que experimentan los
pacientes con Mieloma y ms an con
macroglobulinemia los conduce a un estado
de hiperviscocidad que puede complicarse con
una hiper coagulabilidad sangunea. La
viscosidad relativa del plasma, con respecto a
la del agua (1.0) es de 1.8 en condiciones
normales. Los pacientes con Mieloma Mltiple
pueden alcanzar valores de 5 a 6 veces
superiores a lo normal.
6.3. Beta 2 microglobulinemia
Esta protena forma parte de la estructura de
las molculas clase I del Sistema Principal de
741
Histocompatibilidad (cadena liviana del
heterodmero) y se encuentra en la superficie
de todas las clulas nucleadas. Puede medirse
tanto en suero como en orina y constituye un
valor pr onstico en los sndr omes
linfoproliferativos, especialmente en el mieloma
mltiple. Las cifras elevadas se asocian con
activacin y destruccin de linfocitos. Los
valores normales son 1.15 - 2.03 mg/l. Valores
alterados pueden darse tambin en casos de
insuficiencia renal debido a que se excreta por
los riones.
6.4. Inhibidor 1 del Activador de
Plasmingeno (PAI-1), Fibringeno, Protena
C Reactiva (PCR) e Interleuquina 6 (IL-6)
La hiper coagulabilidad plasmtica que
predispone a eventos tromboemblicos es
frecuente en pacientes con Mieloma Mltiple.
Las causas de este fenmeno pueden agravarse
fr ente a una gran variedad de agentes
quimioterpicos en combinacin con talidomida
y dexametasona, utilizadas en el tratamiento del
Mieloma mltiple, donde los eventos
trombticos venosos pueden alcanzar el 28%
de frecuencia en los pacientes. Por otro lado,
las caractersticas clnicas del Mieloma Mltiple
predisponen a trombosis; dentro de ellas
destaca la inmovilizacin, hiperviscocidad e
hiper calcemia, amiloidosis, efectos
protrombticos derivados de un aumento en
IL-6, niveles altos de fibringeno, aumento en
la expresin del Factor Tisular, del factor VIII,
del Factor von Willebrand, reduccin de los
niveles de Antitrombina y protena S. Se ha
demostrado que la capacidad fibrinoltica est
disminuida en pacientes con Mieloma Mltiple,
encontrndose una PAI-1, a la par con el
aumento en los valores sricos de IL-6 y PCR.
En resumen, fenmenos derivados de las
caractersticas clnicas del Mieloma Mltiple, del
incremento de IL-6, y de una disminucin de la
capacidad fibrinoltica, producen un cuadro de
hiper coagulabilidad, cuya deteccin y
evaluacin sera til para el tratamiento y
pronstico de pacientes con Mieloma Mltiple.
En este sentido, los niveles sricos de PAI-1,
fibringeno, PCR e IL-6 son de gran utilidad.
a) Interleuquina 6. Esta citoquina es el principal
factor de crecimiento de la clula plasmtica
tumoral. Un aumento en los niveles sricos de
ella se asocia como factor pronstico en
Mieloma Mltiple, ya que es el principal factor
de cr ecimiento celular in vitro en esta
enfermedad. Se produce en exceso en pacientes
que estn desarrollando Mieloma Mltiple. Su
produccin puede ser potenciada por otras
interleuquinas entre ellas, la interleuquina-1
beta, que acta sobre las clulas del estroma y
clulas seas del medio ambiente tumoral,
estimulando la produccin de IL-6 (produccin
paracrina).Tambin se ha demostrado que la
clula de mieloma es capaz de producir su
propia IL-6 (produccin autocrina) bajo la
influencia de IFN y TNF in vitro, adems de
otras citoquinas. Cantidades elevadas en suero
de IL-6 se asocian a mal pronstico. La medicin
srica del llamado receptor soluble de IL-6 (sIL-
6R), el cual favorece la accin de la IL-6, tendra
similar valor pronstico.
b) PCR. Esta protena srica de fase aguda
aumenta sus niveles asocindose a un aumento
en la produccin de IL-6 y otras citoquinas en
pacientes con Mieloma Mltiple. La produccin
de PCR por parte de los hepatocitos se estimula
frente a un aumento de IL-6, IL-1, TNF . No es
un marcador especfico pero s bastante
sensible. Su aumento srico est asociado a mal
pronstico en Mieloma Mltiple.
6.5. Nuevos marcadores
a) Factor de crecimiento heptico (FCH). Es
una citoquina que originalmente se identific
que promova el crecimiento de la clula
heptica. Tambin es conocido como un factor
mitognico involucrado en la formacin de
vasos sanguneos y como un promotor de
proliferacin celular e invasin que causa
destruccin de uniones celulares. Es por esta
razn que este factor se le conoce tambin como
factor dispersador. Adems de su capacidad
de promover la angiognesis, FCH estimula la
for macin de osteoclastos de clulas
pr ecursoras hematopoyticas y atrae
osteoclastos al sitio de resorcin sea, los cuales
en colaboracin con osteoblastos, aumenta la
tasa de resorcin sea . El receptor de FCH es
una protena transmembrana con actividad
tirosinaquinasa codificado por el proto-
oncogene c-met y se encuentra expresado
tanto en lneas celulares de mieloma como en
clulas frescas adems de clulas de mdula
sea. El FCH es liberado por clulas inflamatorias
y producido por fibroblastos en respuesta a
citoquinas inflamatorias tales como IL-6 y TNF-
. Clulas de mieloma pueden producir FCH y
expresar el receptor para FCH. Se ha asociado a
FCH como una citoquina destructora de hueso
en mieloma y en diversos estudios se la ha
asociado fuertemente con IL-6 y TNF- los
cuales son producidos localmente en el
microentorno de la mdula sea. Algo similar
742
ocurr e con
2
micr oglobulinemia. La
metodologa utilizada para medir FCH es un
ELISA en fase slida.
b) Marcadores de metabolismo seo. Debido
a que las gammapatas monoclonales, entre las
que se destaca al mieloma mltiple se ha
asociado con varios manifestaciones clnicas
tales como, osteolisis, anemia, hipercalcemia y
disfuncin renal asociadas a la produccin de
citoquinas producidas por clulas anormales, es
importante medir los niveles en orina de ciertas
molculas que dan cuenta del metabolismo
seo, tales como Osteocalcina (OC), un
telopptido aminoterminal de colgeno tipo I
(NTx) por tcnicas de Enzimoinmunoensayo.
c) Estudio de anormalidades genticas
asociadas a gammapatas monoclonales.
Recientemente, una serie de translocaciones
cr omosomales han sido relacionadas
estr echamente a discracias de clulas
plasmticas. De hecho, translocaciones que
afectan al gen responsable de la sntesis de
cadenas pesadas de inmunoglobulinas IgH, y
que favorecen la transformacin de proto-
oncogenes en oncogenes efectivos, se han
identificado no slo en Mieloma Mltiple, sino
tambin en estadios ms tempranos (pre-
malignos) de esta enfermedad como son
Gammapta Monoclonal de Significado
Indeterminado y Mieloma Indolente. El gen
de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas
o IgH, est ubicado en la banda 32 del brazo q
del cr omosoma 14 y las anor malidades
cromosmicas que lo afectan estn asociadas
con la aparicin de oncogenes tales como
ciclynD1/myeov(11q13), c-maf(16q23), FGFR3/
MMSET(4p16.3) y MUM-1 (6p25) entre otros,
siendo en su mayora, genes promotores de la
proliferacin celular en clulas plasmticas. A
travs de la tcnica de fluorescencia con
hibridacin in situ conocida como FISH , se ha
deter minado una pr evalencia para las
translocaciones de IgH, cercana al 60% en
pacientes con mieloma mltiple. La
translocacin ms frecuentemente asociada
tanto a mieloma mltiple como a gammapata
monoclonal de significado incierto es
t(11;14)(q13,q32), existiendo otras, entre el
cromosoma 14 y el 4, y entre el 14 y el 16.
Tambin hay evidencias que la monosoma 13
(13) est presente desde estadios muy
tempranos del mieloma mltiple y de la
gammapata monoclonal de significado incierto,
asocindose luego a t(4;14)(p16.3;q32)
3
.
Adems, en otras gammapatas monoclonales
similares, como en Amiloidosis de Cadenas
Livianas se ha reportado la presencia de la
translocacin t(11;14)(q13,q32)
4
. Todos estos
datos podran servir en un futuro cercano para
el diagnstico y pronstico en pacientes con
discracias plasmticas y vislumbrar algn tipo
de terapia gnica con el estudio de estas
mutaciones cromosmicas y la aparicin de
oncogenes.
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1. Introduccin
2. Estudio de alteraciones de la coagulacin
2.1. Pruebas de coagulacin
2.1.1. Pruebas de screening
2.1.2. Dosificacin de factores
2.2. Coagulmetros
2.2.1. Tecnologas de coagulmetros
2.3. Control de calidad interno en coagulacin
2.3.1. Fase pre-analtica
2.3.2. Fase analtica
2.3.3. Fase post-analtica
2.4. Control de calidad externo
3. Estudio de la enfermedad de von Willebrand
3.1. Factor von Willebrand
3.2. Estudio de laboratorio de la EvW
3.2.1. Exmenes bsicos de hemostasia
3.2.2. Exmenes para identificar el tipo de EvW
3.2.3. Exmenes para identificar el subtipo de EvW
3.2.4. Exmenes adicionales
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS
ENFERMEDADES HEMORRAGPARAS
Ivn Palomo G., Blanca Muoz V., Eduardo Retamales C., Patricia Hidalgo P.,
Olga Panes B., Carmen Gloria Artigas A. y Jaime Pereira G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
31
4. Estudio de laboratorio de las trombocitopenias inmunes
4.1. Mtodos generales
4.2. Mtodos de pesquisa de Anticuerpos antiplaquetarios
4.2.1. Mtodos de fase I
4.2.2. Mtodos de fase II
4.2.3. Mtodos de fase III
4.2.4. Mtodos para estudiar las trombocitopenias
inducidas por drogas
4.3. Biologa Molecular aplicada a la trombocitopenias
inmunes
5. Estudio de la funcin plaquetaria
5.1. Principales disfunciones plaquetarias
5.1.1. Desrdenes adquiridos
5.1.2. Desrdenes hereditarios
5.2. Estudios de laboratorio
5.2.1. Pruebas de screening
5.2.2. Estudios para determinar la causa de la alteracin
5.2.3. Estudio de agregacin plaquetaria
5.2.4. Estudio de secrecin plaquetaria
5.2.5. Estudio de glicoprotenas plaquetarias especficas
746
RESUMEN
El diagnstico definitivo de las enfermedades hemorragparas requiere de pruebas de laboratorio.
En este captulo se describen los aspectos fundamentales de las pruebas que se utilizan para estudiar
las alteraciones de la coagulacin, tanto a nivel global (pruebas de screening) como de aquellas
utilizadas para la cuantificacin de defectos especficos. En este contexto se describen las
caractersticas de los coagulmetros y aspectos generales del control de calidad interno en
coagulacin.
Tambin se aborda el diagnstico de laboratorio de la enfermedad de von Willebrand (EvW) y de
las trombocitopenias inmunes (pesquisa de anticuerpos antiplaquetarios y pruebas de biologa
molecular).
Finalmente, se describen las pruebas que permiten estudiar la funcin plaquetaria (agregacin y
secrecin plaquetaria) y estudio de glicoprotenas plaquetarias.
1. INTRODUCCIN
La sangr e cir cula a travs de los vasos
sanguneos sin que se produzca activacin
plaquetaria o de la coagulacin, ni hemorragia
apreciable.
El sistema hemosttico puede presentar dos
tipos de alteraciones: hemorragia y trombosis;
en ambos casos se pueden alterar los elementos
plasmticos y celulares.
La ruptura de un vaso sanguneo desencadena
el proceso hemosttico, comenzando por la
adhesin de las plaquetas al endotelio daado
o a estructuras subendoteliales expuestas (ver
captulo 19). Simultneamente, factores de la
coagulacin (plasma) son activados por distintos
mecanismos y se produce la coagulacin (ver
captulo 20), cuyo fin es detener la extravasacin
de la sangre.
2. ESTUDIO DE ALTERACIONES DE LA
COAGULACIN
Las pruebas generales (screening) de
hemostasia incluyen: recuento de plaquetas,
tiempo de sangra, tiempo de protrombina (TP),
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA), y en algunos casos tiempo de trombina
(TT).
El estudio de laboratorio de la hemostasia
secundaria (ver captulo 20) comprende las
pruebas de screening TP y TTPA, y segn
corresponda, el TT. Si una o ms de estas
pruebas de coagulacin estn prolongadas, se
debe estudiar si la causa es debida a dficit de
factor(es) o inhibidores de la coagulacin.
2.1. Pruebas de coagulacin
2.1.1. Pruebas de screening
a) Tiempo de Protrombina
Esta prueba evala la eficiencia del sistema
extrnseco de la coagulacin, midiendo la
formacin del cogulo plasmtico, en presencia
de un exceso de extractos tisulares. Es ms
sensible a los defectos de factores VII, X y V,
que a la deficiencia de Factor II (Protrombina).
No detecta disminuciones moderadas de
fibringeno, pero si este ltimo es muy bajo o
existe un potente inhibidor de la reaccin
tr ombina-fibringeno, se obtiene un TP
prolongado. La sensibilidad de la prueba es
influenciada por el reactivo y tcnica usada. El
reactivo utilizado, tromboplastina, contiene
factor tisular y fosfolpidos. Es importante
interpretar la prueba con un rango de referencia
establecido por el propio laboratorio.
747
Figura 31-1. Vas intrnseca y extrnseca del sistema de
la coagulacin. Las vas intrnseca y extrnseca incluyen
factores de la coagulacin que son evaluados por el TTPA y
TP, respectivamente.
El TP consiste en comparar los tiempos de
coagulacin del plasma en estudio con un
pool de plasmas normales, en presencia de
Tr omboplastina clcica. Los tiempos de
coagulacin expresados en las muestras en
estudio se interpolan en una curva de calibracin
realizada con diluciones seriadas de un pool
de plasmas normales y se informa en segundos,
porcentaje de actividad de protrombina o en
forma de razn (cuociente entre el TP del
paciente y el TP del plasma normal).
Su sensibilidad para detectar defectos va a
depender de la fuente y tipo de tromboplastina
tisular. Es una prueba relativamente simple pero
sujeto a variables (toma de la muestra,
hemlisis, etc.) que afectan los resultados.
Control de tratamiento anticoagulante oral
El TP es el mtodo ms utilizado para el
monitoreo del tratamiento anticoagulante oral.
Debido a la gran variabilidad en la sensibilidad
de las diferentes tromboplastinas, es necesario
estandarizar el contr ol del tratamiento
anticoagulante oral. El uso del porcentaje no se
recomienda principalmente debido a que el
cambio de actividad obtenido por dilucin no
refleja el que se produce cuando se administran
anticoagulante orales, ya que la dilucin altera
todos los factores de la coagulacin en igual
forma, mientras que los anticoagulantes orales
tienen un mayor efecto sobre algunos factores
de la coagulacin.
Un laboratorio de coagulacin debe aplicar
medidas de control de calidad internas y seguir
nor mas de estandarizacin para realizar
adecuadamente el control anticoagulante de los
pacientes.
La escala universal para expresar el resultado
de los TP que corresponden a tratamiento
anticoagulante oral se denomina INR
(International Normalized Ratio).
La OMS implement la estandarizacin del
control de la anticoagulacin oral mediante el
uso de tromboplastinas de referencia, que
permiten calibrar la actividad biolgica de las
preparaciones comerciales utilizadas para el
control de los pacientes. Este proceso de
calibracin debe ser realizado por los fabricantes
de cada tromboplastina, con un mnimo de 20
plasmas de dadores normales y 60 plasmas de
pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral
estabilizado. Se grafican en escala doble
logartmica los TP de los plasmas normales y
cumarinizados, expresados en segundos para
ambas tromboplastinas (de referencia y a
calibrar) y se estima la recta de ajuste por el
mtodo de regresin ortogonal. La pendiente
de esa r ecta de calibracin, expr esa la
sensibilidad de la tromboplastina a calibrar, en
relacin a la de referencia usada y se denomina
ISI (ndice de Sensibilidad Internacional). Cada
envase de reactivo debe tener registrado el ISI.
El ISI caracteriza la sensibilidad de la
tromboplastina que se est calibrando; mientras
ms cer ca de 1, ms sensible es la
tr omboplastina. Con valores sobre 2 se
considera muy poco sensible y no se
recomienda su uso.
El INR es la nica forma correcta de expresar
resultados de TP cuando stos corresponden a
control de tratamiento anticoagulante oral.
En primer lugar se obtiene la razn (ratio) TP
paciente/TP pool normal, obtenida con la
tr omboplastina comer cial usada en el
laboratorio. El INR corresponde a la razn
ISI
. El
INR refleja el resultado que habra sido obtenido
si la tromboplastina de referencia hubiese sido
utilizada para realizar la prueba. Ejemplo: 25
seg/11 segundos = 2.27; la tromboplastina
748
utilizada tiene un ISI de 1.2; 2.27
1.2
por tanto el
INR = 2.67
b) Tiempo de tromboplastina parcial activado
El TTPA se basa en la medicin del tiempo de
coagulacin del plasma, en presencia de una
tromboplastina parcial (cefalina) que no
contiene factor tisular, de un activador de
factores de contacto (ej. kaoln, cido elgico)
y calcio.
El TTPA refleja la integridad global del sistema
intrnseco de la coagulacin (figura 31-1), siendo
especialmente importante su sensibilidad a los
defectos de los factores VIII, IX y XI, ya que
stos estn asociados con sangrado clnico.
Tambin se encuentra prolongado en dficit de
factor XII, Kiningeno de alto peso molecular,
precalicreina, en deficiencias que involucran
factores de la va comn (Factor V, X, II y
fibringeno) y en presencia de inhibidores (Ej.
anticoagulante lpico).
Es la prueba ms ampliamente usada para el
control de la terapia anticoagulante con
Heparina no fraccionada.
El TTPA se puede ver afectado por las siguientes
variables: el tipo de activador, tiempo de
incubacin con el plasma, la presencia de
buffers y el tipo de fosfolpidos utilizados.
Un reactivo de TTPA confiable debe ser capaz
de detectar deficiencias de factores de 30% o
menos y concentraciones bajas de heparina.
c) Tiempo de Trombina
El TT mide el tiempo que demora el fibringeno,
presente en el plasma, en transformarse en
fibrina por la adicin de una cantidad
estandarizada de trombina.
El TT se encuentra prolongado cuando el nivel
de fibringeno es muy bajo, en presencia de
anticoagulante tipo antitrombina, especialmente
heparina y pr oductos de degradacin
fibringeno/fibrina (PDF) y en presencia de
fibringeno anormal, congnito o adquirido
(disfibrinogenemia).
El TT se considera prolongado, cuando es 5
segundos superior al tiempo del pool control
resulta mayor a 5 seg.
d) Estudio de mezclas
La realizacin de los estudios de mezclas es la
1 etapa en la evaluacin de un TP, TTPA y TT
prolongado una vez que la contaminacin con
heparina ha sido descartada realizando un
Tiempo de Trombina.
La mezcla de un volumen de plasma del
paciente con un volumen de plasma normal
constituye una forma rpida para diferenciar
entre un dficit de factor(es) y un inhibidor de
la coagulacin. El plasma normal agregado a
un plasma deficiente en uno o ms factores de
la coagulacin, corrige la prueba. Si la
prolongacin de la prueba se debe a un
inhibidor, el plasma normal no corregir el valor.
Figura 31-2. Etapa final de sistema de la coagulacin.
Esta etapa es evaluada por el tiempo de trombina.
e) Diagramas de flujo de las pruebas bsicas
de coagulacin
A continuacin se muestran cuatro diagramas de
flujo, segn resultados que se presenten en las
pruebas bsicas de coagulacin: solo TP alargado,
solo TTPA alargado, TP y TTPA alargado y solo TT
alargado (figuras 31-3 a 31-6).
Figura 31-3. Diagrama de flujo en caso de prolongacin
del tiempo de protrombina (TP).
749
Figura 31-4. Diagrama de flujo en caso de prolongacin
del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).
Figura 31-5. Diagrama de flujo en caso de prolongacin,
tanto del tiempo de protrombina (TP) como del tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPA).
Figura 31-6. Diagrama de flujo en caso de prolongacin
solo del tiempo de trombina (TT).
2.1.2. Dosificacin de factores
La dosificacin de factores est indicada cuando
en un estudio de coagulacin, habiendo
realizado las pruebas bsicas (TP, TTPA y TT), y
despus de realizar el estudio de mezclas con
plasma nor mal, segn se indica en los
diagramas de flujo (punto anterior) se concluye
que la prolongacin del tiempo se debe a dficit
de uno o ms factores de la coagulacin.
Las pruebas permiten la cuantificacin de los
factores de la coagulacin de forma individual.
Para su medicin se utilizan, principalmente,
mtodos funcionales (coagulomtricos).
Para cuantificar los factores II, V, VII y X se utiliza
el mtodo en una etapa basado en el TP, y para
cuantificar los factores VIII, IX, XI y XII se realiza
el mtodo en una etapa basado en el TTPA.
El mtodo en una etapa mide la actividad
coagulante en un sistema que aporta todos los
factores del mecanismo extrnseco o intrnseco
(dependiendo del factor a cuantificar), excepto
el factor que se desea medir. El tiempo de
coagulacin es inversamente proporcional a la
actividad coagulante del factor en estudio, en
el plasma del paciente. El plasma de referencia
usado en la prueba puede ser un pool de
plasmas preparado por el propio laboratorio o
un plasma comercial, en ambos casos debe ser
calibrado con un estndar internacional.
2.2. Coagulmetros
2.2.1. Tecnologas de los coagulmetros
Cada vez ms el mtodo manual del tubo
inclinado en bao termorregulado ha dado paso
a los coagulmetros. stos son instrumentos
que miden la formacin de fibrina a travs de
diferentes metodologas. Las diferentes
metodologas ofr ecidas por el mer cado
presentan distinta tecnologa para la deteccin
del cogulo de punto final. A continuacin se
indican, brevemente, sus caractersticas
fundamentales:
Tecnologa ptica. Se basa en la emisin de
un haz de luz blanca que detecta el inicio de la
formacin de la malla de fibrina al impedir el
paso de la luz en la cubeta.
Tecnologa mecnica. Usa un brazo con dos
varillas que al formarse el cogulo detiene su
desplazamiento.
Tecnologa optomecnica. Combina la
tecnologa ptica con la mecnica, una lmpara
de tungsteno est ajustada para entregar un
voltaje constante desde los fotodiodos; al
exceder el cambio de voltaje los lmites
determinados, la coagulacin es registrada.
Tecnologa electromagntica. Consiste en una
barra que se desplaza en un campo
electromagntico y se detiene al formarse la
malla de fibrina.
Tecnologa nefelomtrica. Mide la luz dispersa
al formarse la malla de fibrina. En todos los casos
750
los equipos disponen de sensores para detectar
la aparicin de la malla de fibrina y aplica un
algoritmo computacional para entregar los
resultados.
Algunos ejemplos de instrumentos, segn la
tecnologa que utilizan son:
ptico: ACL futura, Behnk Elektronic, MLA
Electra 750 800, MLA Electra Automtico, IL
MCL-2, RAL Clot-1, Sysmex CA 1000
Automtico-6000, BioMerieux Option 2 Plus -
4 Plus, Human Humalyzer Coag-2000, Teco
Coatron, BCS (Dade Behring).
Mecnico: Amelung CS 190, AMAX, AMGA,
Amelung KC-1, KC-4, KC-10, KC-40, BBL
Fibrmetro.
Optomecnico: Behring Fibrintimer II-10-New,
Behring Fibrintimer A BCT, Trombotimer I
Behnk Elecktronic.
Electromagntico: Stago ST2-ST4-Start-4,
Stago STA compact, compact-CT.
Nefelomtrico: ACL modelo 100 a 9000.
2.3. Control de calidad interno en
coagulacin
El laboratorio de coagulacin cumple un rol
fundamental en el diagnstico y manejo de
pacientes con enfermedades hemorrgicas o
trombticas, adquiridas o hereditaria. As, por
ejemplo, errores en la cuantificacin de factor
VIII o IX (ver punto 2.1.2.) o determinacin del
INR (ver punto 2.1., 1.a y captulo 25) puede
tener graves consecuencias clnicas debido a
que se puede asociar a un error en el tratamiento
de un paciente hemoflico o en el control de
tratamiento anticoagulante, respectivamente.
Es necesario implementar una serie de medidas
para garantizar que los pr ocedimientos
realizados en el laboratorio de coagulacin
permitan entregar resultados confiables y
reproducibles.
Las caractersticas del control de calidad en el
laboratorio de coagulacin son las siguientes:
(a) proceso dinmico que debe ir mejorando
continuamente, (b) debe ser organizado, (c) con
normas de funcionamiento escritas y claras, (d)
vigilar el cumplimiento sistemtico de las
normas implementadas, (e) llevar registro de
las acciones realizadas, (f) dar a conocer las
medidas implementadas y (g) la gestin de
calidad para que sea efectiva, debe contar con
la colaboracin y el trabajo en equipo de todos
los integrantes del laboratorio.
Los aspectos fundamentales a tener en
consideracin sobre control de calidad en
coagulacin sern descritos, aunque sin detalles,
separados en tres fases: pre-analtica, analtica
y post-analtica.
2.3.1. Fase pre-analtica
La toma de muestra es parte de la etapa pre-
analtica y considera la obtencin,
procesamiento y almacenamiento de las
muestras.
Para evitar errores en la etapa de identificacin
del paciente, se debe disponer de un formato,
en el que adems del nombre y apellidos, se
identifique cada paciente mediante su nmero
de historia clnica, as como al mdico
solicitante. En los laboratorios ms complejos
se utilizan fichas, en que la identificacin del
paciente se realiza mediante cdigo de barras,
lo cual elimina el error humano de la etapa pre-
analtica.
La apropiada obtencin de la muestra y la
manipulacin de la misma son relevantes; la
probabilidad de error en esta etapa, en general,
es mayor que el error que pueda ocurrir durante
las deter minaciones de laboratorio. Las
variaciones intraindividuales incluyen el uso de
medicamentos o drogas, la actividad fsica, el
estrs emocional, la postura del paciente y
variaciones diurnas. La actividad fsica es una
causa conocida de variabilidad, que se debe
tener en cuenta cuando se va a determinar la
actividad del factor VIII y del factor von
Willebrand (FVW). La principal causa de
variacin son los ritmos circadianos, que
modifican los niveles de un parmetro a lo largo
del da.
Durante la flebotoma, el torniquete debe
aplicarse temporalmente (no ms de un minuto),
slo utilizarlo para la puncin venosa, pero no
durante la extraccin de la muestra. La mayora
de los laboratorios rechazan las muestras de
sangre si se detecta algn signo de hemlisis.
Existen evidencias de que la hemlisis no afecta
al TP, siempre que la hemlisis no sea el
resultado de una extraccin traumtica.
Los tubos para las pruebas de coagulacin
deben obtenerse despus de los destinados a
otros exmenes. Esta prctica es aceptable en
751
el caso que corresponda a una nica prueba,
con excepcin del TTPA de pacientes tratados
con heparina, ya que en estos casos entrega
resultados un 20 % ms corto con el primer
tubo.
El citrato trisdico (Na
3
C
6
H
5
O)
,
es el
anticoagulante de eleccin para las
investigaciones de la hemostasia en
concentraciones de 105 mMol/L (3,2 g/dL
dihidratada), en una proporcin de una parte
de anticoagulante para nueve partes de sangre.
Si la cantidad de sangre en el tubo es menor
que la requerida para mantener la proporcin
de 9:1 sangre / anticoagulante, el exceso de
anticoagulante podra alterar la exactitud del
resultado. Si el hematocrito es <20% o >55%
tambin se pierde la relacin del anticoagulante
respecto a la cantidad de plasma (mayor
cantidad en caso de anemia y menor cantidad
si se trata de policitemia); para calcular la
cantidad de citrato de sodio 3.2% a agregar se
aplica la siguiente frmula:
(100 x hematocrito)
Volumen anticoagulante = x Volumen de sangre a anticoagular
(595 x hematocrito)
Respecto del transporte y conservacin, en
general, el TP es una prueba ms estable que el
TTPA y, las altas temperaturas conducen a
acelerar la r educcin (en porcentaje) o
pr olongacin (en segundos) de ambas
reacciones. La muestra puede ser mantenida a
temperatura ambiente (18 - 24 C) hasta por
dos horas. Ese tiempo podra extenderse para
las muestras de tamizaje hasta 4 horas a 4 - 8 C.
El tubo debe mantenerse tapado para evitar los
cambios en el pH y liberacin de CO
2
(cidos
voltiles). Para separar el plasma la muestra debe
ser centrifugada a 2500 g por 15 a 20 minutos.
Si la muestra no es procesada dentro de un
tiempo determinado, se recomienda que sea
alicuotada y congelada a -20C para ser
procesada dentro de 2 semanas. Si desea
almacenar la muestra hasta por 1 ao debera
ser congelada a -70 C.
2.3.2. Fase analtica
Plasma control interno. Los controles internos
de pool de plasma congelado o liofilizado,
de produccin del propio laboratorio de
hemostasia y comerciales, respectivamente,
permiten evaluar la precisin y reproducibilidad
de los equipos. Deben ser ensayados previo al
inicio de la rutina diaria de trabajo y ser
graficados en cartas controles de Levey
Jennings, para identificar errores sistemticos y
al azar.
Para la preparacin del pool de plasmas se
deben seleccionar 20 o ms voluntarios de
ambos sexos, sanos, y sin medicamentos,
incluidos estrgenos ni embarazo. Las muestras
deben ser obtenidas y el plasma separado segn
se estableci en el punto 2.3.1.
Para seleccionar los plasmas a incluir en el
pool, se deben realizar un TP y TTPA a cada
uno de los plasmas; sern utilizados slo los
que tengan resultados dentro de los rangos de
referencia.
Los plasmas seleccionados son mezclados y se
agrega HEPES al 0,6%. Luego se preparan
alcuotas que se congelan -20
0
C, el material es
estable en estas condiciones durante 5 meses.
Se debe efectuar una determinacin en cada
corrida o cada 20 muestras de pacientes y, si
los resultados estn dentro de las 2 desviaciones
estndares se puede iniciar la rutina. Revisar la
tendencia de la grfica de Levey-Jenning y
aplicar las reglas de Westgard.
Carta control. El objetivo del control de calidad
interno es evaluar y verificar los diversas etapas
analticas que se realizan durante una prueba.
Consisten en mantener una mejora continua
basada en la vigilancia de los procesos para
decidir si son confiables sus resultados. El
pr oceso debe buscar y detectar error es
sistemticos y por lo tanto, la precisin del
anlisis. Cuando el mtodo analtico est fuera
de control se deben determinar los tipos de
errores: sistemtico, al azar o ambos; basados
en la transgresin de las reglas de control.
Cuando no se cumple y presenta 1 punto fuera
de 3 desviaciones estndar (DE) o R4 DE es
ms probable que se trate de un error al azar
que sistemtico. Si el error sistemtico est
presente es ms probable detectarlo por no
cumplimiento de las reglas de 2 puntos de 2
DE, 4 de 1 DE, o 10 x. La revisin de los datos
752
de un nico control ayudar a detectar los
errores de un rango de concentracin particular
(normal o prolongado). Las recomendaciones
que se deben aplicar de acuerdo a las reglas de
Shewhart son.
Se acepta la corrida cuando un control est
dentro de la x 2 DE.
Se descarta la corrida cuando un control
excede la x 3 DE. No se informan los
resultados de pacientes.
Se descarta la corrida cuando ambos
controles (alto y bajo), exceden la misma
desviacin: x + 2 DE o x 2 D
Se descarta cuando en una carta control, uno
de los controles exceden x + 2 DE y el otro
excede a x 2 DE en la observacin.
Se descarta cuando a lo menos 4 controles
consecutivos exceden en la x +1 DE o x 1
DE el mismo control.
Se descarta cuando a lo menos 10 controles
consecutivos caen hacia un mismo lado de
la media.
Los factores que deben verificarse en el control
de los equipos y reactivos son: fecha de
vencimiento de los reactivos, estabilidad
elctrica, per meabilidad de los drenajes,
indemnidad de las tuberas y mantener niveles
aceptables de reactivos y desechos. En este
contexto, deben haber procedimientos claros
de mantencin de equipos estipulando la
r egularidad, fecha de visitas, tipo de
intervencin (mantencin, correccin o
reparacin), reemplazo de repuestos y estado
actual del equipo.
Valores de referencia. Se r ecomienda
deter minar los valor es de refer encia
estableciendo rangos para cada tcnica. El
procedimiento requiere reclutar un mnimo de
20 individuos sanos, de ambos sexos que no
estn recibiendo ningn medicamento. Se les
debe medir el TP y TTPA, luego calcular la media
y DE. Con estos datos calcular el rango de las 3
desviaciones estndar para eliminar los valores
extremos. Se recalcula la media y DE y se
obtiene el rango de referencia considerando el
rango de las 2 DE tanto el valor de +2 DE y
- 2DE. Este rango corresponde al 95% de la
poblacin muestreada. Esta es la media que
debe ser utilizada como valor normal para
calcular el INR, para el control de tratamiento
con anticoagulantes orales.
2.3.3. Fase post-analtica
En esta etapa, tan importante como las
anteriores se debe evitar de cometer los
siguientes errores: (a) de trascripcin, (b) en los
clculos o en las unidades, (c) interpretacin
incorrecta.
Respecto a esto ltimo el laboratorio debe
proporcionar los valores de referencia de cada
mtodo. Adicionalmente el laboratorio debe
tener una adecuada forma de registro de los
resultados de los pacientes, de manera que
puedan ser recuperados circunstancialmente.
En las distintas etapas del procesamiento de las
muestras: preanaltica, analtica y post-analtica
deben validarse los resultados antes de emitir
un informe. Interrelacionar la condicin clnica
del paciente, contrastar con exmenes
histricos, relacionar con otros exmenes
solicitados en el mismo laboratorio y trazabilidad
del control de calidad.
2.4. Control de calidad externo
Diferentes estudios de evaluacin externa
internacional como la Agencia Francesa y el CAP
(Colegio de Patlogos Americanos) muestran
coeficientes de variacin para TP normales (en
segundos) que varan desde 2,1 a 5,1 %, en el
caso de plasmas prolongados la variacin va
desde 10,3 a 17,8 %. En el caso de los TTPA,
en muestras normales el intervalo se encuentra
entre 3,8 a 7,8 % y en plasmas prolongados
entre 6,8 a 17,6 %. En la experiencia del
Instituto de Salud Pblica de Chile, los datos de
TP varan para los normales desde 3,4 a 7,7 % y
de 9,0 a 18,7 % para los plasmas prolongados,
de la misma manera para TTPA varan en los
plasmas normales desde 4,3 a 16,9 % y de 6,2
a 23,9% para los prolongados.
Se sabe que la composicin de los fosfolpidos
de los diferentes reactivos de tromboplastinas
utilizadas para el TP varan considerablemente,
e influyen de for ma significativa en la
sensibilidad del procedimiento. El tipo de
activador utilizado en el caso de TTPA, es as
mismo importante, y lo mismo ocurre con los
diferentes tipos de coagulmetros, ya que
ambos afectan el resultado obtenido. Esto se
traduce en que los resultados obtenidos entre
diferentes laboratorios no sean siempre
comparables. Adems de los mtodos antes
citados, existe el cromognico. Se ha observado
que con este procedimiento se obtienen niveles
ms elevados que con los coagulativos.
753
3. ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
3.1. Factor von Willebrand
El FVW se considera la glicoprotena adhesiva,
multimrica, de mayor peso molecular presente
en el plasma normal (500 a 10.000 kDa). El FVW
est constituido por subunidades bsicas (260
kDa) que se ensamblan para formar multmeros
de diferentes tamaos. Una disminucin o
ausencia de multmeros de alto peso molecular
producen alteraciones en la funcionalidad del
FVW, traducindose en hemorragias
mucocutneas (ver captulo 22).
3.2. Estudio de laboratorio de la EvW
3.2.1. Exmenes bsicos de hemostasia
a) Recuento de plaquetas. Es generalmente
nor mal, per o puede pr esentarse una
trombocitopenia leve en la EvW tipo 2B. Un
recuento disminuido de plaquetas puede
orientar a una falla general de plaquetas
relacionadas o no con la EvW, por lo que puede
sugerir una falla cualitativa del FVW con aumento
de la afinidad del FVW por la GPIb de las
plaquetas.
b) Tiempo de sangra (TS). A pesar de no ser
un examen que presenta una alta exactitud y
reproducibilidad, contina siendo de ayuda en
el estudio de la funcin plaquetaria in vivo. El
TS suele presentarse prolongado en los casos
severos de la EvW y en los casos moderados o
leves puede estar normal, como ocurre en la
EvW tipo 1. ltimamente la utilidad del TS ha
sido cuestionada.
c) Tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA). A diferencia del Tiempo de Protrombina
(TP) que siempre se presenta normal en la EvW,
el TTPA puede presentarse normal o con
diferentes grados de prolongacin dependiendo
del nivel del FVIII:C. El TTPA comienza a
prolongarse con una actividad del FVIII:C inferior
al 25-30 UI/dL.
3.2.2. Exmenes para identificar el tipo de
EvW
En la tabla 31-1 se presentan los principales
exmenes de laboratorio que exploran la EvW
y la forma de presentacin en cada variante de
la enfer medad. La figura 31-7 indica el
flujograma para el diagnstico de la EvW.
Tabla 31-1. Laboratorio en los distintos tipos de la Enfermedad de von Willebrand
EvW TS FVIII:C FVW:Ag FVW:Co RIPA Multmeros
Tipo (seg) (UI/dL) (UI/dL) R (mg/mL) de alto peso
(UI/dL) molecular
1 N / P N / D N / D N / D N N
2A P N / D N / D D D A
2B P N / D N / D D I A
2M P N N / D* D D N
2N N D N N N N
3 P D / A D / A D / A D D
N: normal; P: prolongado; D: disminuido; A: ausente; I: incrementado
* Variante Vicenza
754
31-7. Flujograma para el diagnstico de la EvW. Si en el laboratorio se encuentran niveles de FVW:Ag extremadamente
bajos o indetectables, orienta al diagnstico de Tipo 3. Cuando la razn FVW:Ag est presente, se debe diferenciar entre
tipo 1 y tipo 2 con el FVW:CoR y la razn FVW:CoR/Ag. Si la razn es >0.7, se orienta al tipo 1 que se confirma con niveles
de FVIII:C iguales o superiores al FVW:Ag o tambin con el contenido de FVW plaquetario. Si es <0.7 orienta al tipo 2. La
caracterizacin del subtipo 2, se realiza con los valores de la RIPA. Si est aumentado, orienta al subtipo 2B. Si est disminuido,
puede tratarse del tipo 2A o 2M, donde la ausencia o presencia de los multmeros de alto peso molecular darn el diagnstico.
El tipo 2N se caracteriza cuando los niveles de FVIII:C son menores que los del FVW:Ag y se confirma con el estudio de la
afinidad FVW por el FVIII. (Adaptado de Federici et al, 2002)
a) Factor von Willebrand antignico (FVW:Ag)
Puede ser medido en el plasma, mediante
electroinmunoensayo, radioinmunoensayo o
por ELISA. Se utiliza anticuerpo mono o
policlonal anti FVW y plasma del paciente. En la
EvW tipo 3 el FVW:Ag es indetectable, en el
tipo 1 y en el tipo 2 puede estar bajo o normal.
b) Factor von Willebrand cofactor ristocetina
(FVW:CoR)
Estudia la interaccin del FVW con la GPIba de
las plaquetas. Es un mtodo para medir la
actividad funcional del FVW, que es propiedad
fundamental de los multmeros de alto peso
molecular. Se basa en la propiedad de la
ristocetina (antibitico), para inducir la
aglutinacin de las plaquetas normales fijadas
en formalina en presencia del FVW. En la EvW
tipo 1, donde la estructura del FVW es normal,
los valores de FVW:CoR son similares a los
valores de FVW:Ag (FVW:CoR/Ag >0.7).
Niveles de FVW:CoR ms bajos que FVW:Ag son
caractersticos de la EvW tipo 2 (radio FVW:CoR/
Ag <0.7).
c) Factor VIII coagulante (FVIII:C)
Mide la actividad coagulante del FVIII.
Habitualmente se realiza mediante el mtodo
clsico en una etapa, usando sustrato comercial
deficiente en FVIII:C. La actividad puede estar
disminuida en grado variable o normal en la
EvW tipo 1 y tipo 2, sin embargo en el tipo 3,
los valores estn francamente disminuidos (<1-
5%), similares a los que se presentan en la
Hemofilia A. El clculo de la razn FVIII/FVW:Ag
755
es til para distinguir entre EvW tipo1 y tipo 2.
En el tipo 1 generalmente es proporcional (1),
a diferencia de la EvW tipo 2N donde se
observan valores discrepantes entre FVIII y
FVW:Ag (<1).
3.3.3. Exmenes para identificar el subtipo
de EvW
a) Aglutinacin plaquetaria inducida por
ristocetina (RIPA)
Mide la aglutinacin plaquetaria producida en
plasma rico en plaquetas (PRP) a diferentes
concentraciones de ristocetina en un
agregmetro. Los resultados expresan la
concentracin de ristocetina (mg/dL) capaz de
inducir un 30% de agregacin. Este examen
tiene valor diagnstico cuando el FVW est muy
disminuido o presenta una funcin deteriorada,
sin embargo tiene una baja sensibilidad en los
casos de las formas moderadas de EvW. Es til
para distinguir los subtipos de la EvW tipo 2. El
tipo 2A y 2M se caracterizan por una
hiporrespuesta a la ristocetina, presentndose
valores >1.2 mg/dL. Excepcionalmente en el
tipo 2B, existe una alta respuesta a la ristocetina,
debido a una afinidad mayor que la normal del
FVW plasmtico por la GPIba plaquetaria,
observndose valores de ristocetina capaces de
inducir aglutinacin plaquetaria <0.8 mg/dL.
b) Anlisis de la composicin multimrica del
FVW
Los multmeros del FVW se separan en geles
de agar osa segn su peso molecular,
visualizndose por autorradiografa luego de una
incubacin con anticuerpo policlonal anti FVW
inmunopurificado y marcado con
125
I. Se
pueden distinguir los multmeros del FVW de
alto, mediano y bajo peso molecular. Esta
tcnica es til para distinguir entre la EvW tipo
1 y 2. En la EvW tipo 1 est presente todo el
pattern de multmeros. En la EvW tipo 2, los
multmeros pueden estar presentes en el tipo
2M y 2N, y los multmeros de alto y mediano
peso molecular pueden estar ausentes en el tipo
2A y 2B.
c) FVW plaquetario
El FVW plaquetario juega un importante rol en
la hemostasia primaria, ya que al ser liberado
desde los grnulos alfa acta directamente en
el sitio de la injuria vascular. Los mtodos han
sido ideados para estudiar la relacin del FVW
plaquetario desde el punto de vista cuantitativo
(ELISA) y cualitativo (anlisis multimrico). til
para determinar la severidad de la EvW tipo 1;
los pacientes que tienen disminuido el FVW
plaquetario presentan un tiempo de sangra ms
pr olongado y tienen manifestaciones
hemorrgicas ms severas. Sobre la base de esta
medicin, la EvW tipo 1 puede ser clasificada
en 3 subtipos: (a) tipo 1 con FVW plaquetario
normal, (b) tipo 1 con FVW con plaquetario
disminuido, y (c) tipo 1 con FVW plaquetario
discordante.
d) Capacidad de unin al FVIII (FVW:FVIIIB)
Mide la afinidad del FVW por el FVIII. Esta tcnica
se realiza cuando la razn FVIII/FVW es <0,5
para distinguir la EvW tipo 2N de una Hemofilia
A moderada. La determinacin se realiza por
ELISA segn diversos mtodos. Se utiliza
anticuerpo policlonal anti FVW, plasma en
estudio y FVIII recombinante (rFVIII).
3.3.4. Exmenes adicionales
Capacidad del FVW de unin al Colgeno
(FVW:CBA)
Se ha planteado como un examen alternativo a
la medicin de la actividad del FVW:CoR; sin
embargo es capaz de detectar en mejor forma
que el FVW:CoR, la ausencia de multmeros de
alto y mediano peso molecular.
4. ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS
TROMBOCITOPENIAS INMUNES
Las plaquetas son elementos celular es
anucleados que se originan por fragmentacin
del citoplasma de los megacariocitos en la
mdula sea, desde donde pasan a circulacin
permaneciendo en ella durante 8 a 10 das antes
de ser removidas por el sistema fagoctico
mononuclear. Tienen entre 1,5 a 3 m de
dimetro y en reposo presentan forma discoide
(ver captulo19).
Las trombocitopenias se pueden presentar por
uno de los siguientes mecanismos: (a)
produccin deficiente, (b) distribucin anormal
y, (c) destruccin acelerada (ver captulo 21).
Respecto a este ltimo mecanismo se conoce,
la participacin de auto y alo anticuerpos
(tr ombocitopenias inmunes) y se han
desarrollado mtodos para su pesquisa.
En el diagnstico de laboratorio de las
trombocitopenias inmunes, se utilizan pruebas
comunes a toda trombocitopenia y mtodos
756
para estudiar el carcter inmune de su
patogenia.
4.1. Mtodos generales
En general, al iniciar el estudio de las
trombocitopenias se utilizan las siguientes
pruebas:
Recuento de plaquetas. Se realiza para
establecer si el sndrome hemorragparo;
particularmente la presencia de petequias,
equmosis y hematomas, se debe a la
disminucin en el nmero de plaquetas.
Mielograma. Permite establecer si se est
fr ente a una tr ombocitopenia
megacarioctica o amegacarioctica.
Estudio de sobrevida plaquetaria: Este
mtodo consiste en transfundir plaquetas
marcadas con
59
Cr o
111
In a un paciente. Con
111
In, adems de observar el acortamiento
de la sobrevida plaquetaria, se puede
determinar, por medio de radioactividad
externa, el lugar del secuestro. Este mtodo
no se utiliza en clnica.
4.2. Mtodos de pesquisa de Anticuerpos
antiplaquetarios
Los mtodos de pesquisa de anticuerpos
antiplaquetarios se han clasificado en fase I, II y
III. A continuacin se describen las caractersticas
ms importantes de estos mtodos.
4.2.1. Mtodos de fase I
Los mtodos de fase I o de punto final, mezclan
suero o plasma del paciente con plaquetas
nor males y miden algunas reacciones
dependientes de plaquetas. Entre otr os
mtodos se puede mencionar agregacin
plaquetaria, disminucin del contenido granular,
exposicin a sustancias procoagulantes o
inhibicin de la migracin de plaquetas.
Los mtodos de fase I pr esentan baja
sensibilidad y especificidad, razn por la cual
ya no se utilizan. La baja sensibilidad se explica
porque no todos los anticuerpos son capaces
de activar o alterar las plaquetas, y la baja
especificidad se debe a que factores
inmunolgicos y no inmunolgicos, pueden
activar las plaquetas y producir falsos positivos.
4.2.2. Mtodos de fase II
Los mtodos de fase II o mtodos para estudio
serolgico inicial son los ms usados, permiten
medir la IgG asociada a plaquetas (PAIgG) y los
anticuerpos antiplaquetarios cir culantes
(AcAPc). Pueden cuantificar en algunos casos,
el nmero de molculas de IgG unida a las
plaquetas, sin considerar su especificidad.
PAIgG. Se puede medir la PAIgG total y la PAIgG
de superficie. En el primer uso se mide la
cantidad de IgG en un lisado plaquetario, por
lo que la IgG cuantificada corresponde a la IgG
de superficie y a la liberada por las plaquetas.
Esta ltima fraccin representa la mayor parte
de la IgG plaquetaria. La medicin directa de la
PAIgG (de superficie) es la ms utilizada. En su
pesquisa se utiliza anticuerpos anti-IgG humana
mar cados con radioistopos, enzimas o
fluorocromos (figura 31-8):
Anticuerpo monoclonal marcado con
125
I.
Este mtodo utiliza un anticuerpo
monoclonal anti-lgG humana radiomarcado,
el cual se une a la IgG antiplaquetaria fijada
en la membrana en pr opor cin 1:1,
permitiendo as la cuantificacin de las
molculas de IgG. La forma indirecta de este
mtodo, es decir la cuantificacin de
molculas de IgG sobr e plaquetas
previamente sensibilizadas por un suero en
estudio, es til en la pesquisa de AcAPc.
Microscopa de Inmunofluorescencia. El
uso de anticuerpos anti-IgG conjugado con
isotiocianato de fluorescena (FITC) es otra
for ma de evidenciar la pr esencia de
anticuerpos antiplaquetarios, sean estos
unidos dir ectamente a la membrana
plaquetaria (inmunofluorescencia directa,
para pesquisa de PAIgG) o se encuentren
en circulacin. En este ltimo caso se hace
necesaria la incubacion previa del plasma o
suero con plaquetas normales sobre la cual
se fije la IgG (inmunofluorescencia indirecta).
La principal desventaja de este mtodo es
lo subjetivo de su interpretacin.
Citometra de flujo. La citometra de flujo
permite cuantificar la cantidad de anticuerpo
monoclonal fluorescente unido a cada clula
en for ma individual, facilitando la
identificacin y tipificacin de
subpoblaciones celular es con alta
sensibilidad, especificidad y rapidez.
Brevemente algunos aspectos de tipo
metodolgico. La muestra de sangre puede
757
ser anticoagulada con EDTA (cido etilen-
diaminotetra-actico) o citrato de sodio. Las
plaquetas pueden ser estudiadas en sangre
total, plasma rico en plaquetas (PRP) y
plaquetas lavadas en tampn fosfato salino
(PBS) ms algn antiagregante plaquetario
(EDTA, Prostaglandina PGE
1
). Las plaquetas
pueden ser fijadas (con paraformaldehido o
formaldehido), antes o despus de marcarlas
con el anticuerpo monoclonal conjugado con
el fluorocr omo. Si bien las plaquetas
generalmente pueden ser identificadas
usando la informacin que proporcionan el
SSC (Side Scatter Colection) y el FSC
(Forward Scatter Colection), para asegurar
su reconocimiento y as no confundirlas con
los restos celulares (debris) se aconseja
marcar las clulas con un anticuerpo dirigido
contra una glicoprotena de membrana
plaquetaria (ej. GPIIIa=CD61). El fluorocromo
conjugado con este anticuerpo debe ser
diferente al que se usa en el estudio
propiamente tal. Los resultados se expresan
en igual forma que en otras clulas: (i)
intensidad media de fluorescencia, (ii)
porcentaje de clulas marcadas (que emiten
fluorescencia) y (iii) nmero de molculas
en estudio por cada plaqueta. Esta ltima es
de uso infrecuente. El tratamiento de las
plaquetas para estudio por microscopa de
inmunofluorescencia y por citometra de
flujo, en lo fundamental, es el mismo, la
diferencia est en la lectura (microcospio
citmetro de flujo). Este ltimo determina
la subpoblacin, de plaquetas que presentan
fluorescencia, respecto al control de isotipo,
y la intensidad de dicha fluorescencia. Se
puede determinar tanto PAIgG como AcAPc.
Figura 31-8. Esquema de mtodos para estudiar
Inmunoglobulina G asociada a plaquetas (PAIgG) .
ELISA de membranas plaquetarias. Para
pesquisar AcAPc, el suero en estudio se hace
r eaccionar con membranas plaquetarias
inmovilizadas en placas de microtitulacin. La
IgG antiplaquetaria unida, se revela con un
anticuerpo anti-IgG humana conjugado con una
enzima, generalmente fosfatasa alcalina. El color
desarrollado luego de agregar el sustrato de la
enzima (para fosfatasa alcalina: p-
nitrofenilfosfato), es proporcional a la cantidad
de IgG antiplaquetaria existente del suero en
estudio (figura 31-9). Se considera que una
muestra es positiva para la pesquisa de
anticuerpos cuando su densidad ptica (DO) es
mayor a la absorbancia promedio de tres sueros
normales ms tres DE.
Figura 31-9. Pesquisa de anticuerpos antiplaquetarios
por ELISA.
4.2.3. Mtodos de fase III
Los mtodos de fase III son para determinar la
especificidad antignica de los anticuerpos
antiplaquetarios. Miden la IgG unida a
glicoprotenas (GP) plaquetarias especficas
superando los problemas de la unin no
especfica de la IgG a la superficie plaquetaria.
Los mtodos de fase III son capaces de
identificar la glicoprotena especfica a la cual el
anticuerpo antiplaquetario se une, mas no
miden la cantidad de IgG unida. Se han descrito
varios mtodos de esta fase: Westernblot o
Inmunoblot, ELISA con antgeno capturado
(EAC), ELISA con antgeno capturado
modificado (EACM), Inmovilizacin de antgeno
plaquetario por anticuerpos monoclonales
especficos (MAIPA).
ELISA con antgeno capturado (EAC). El lisado
plaquetario es inmovilizado sobre placas de
microtitulacin cubiertas con anticuerpo
monoclonal (Ac Mo) dirigido contra las GP
mayores de membrana plaquetaria (IIb-IIIa, Ia-
IIa, Ib-IX). Sobre este lisado se hace reaccionar
el plasma o eluido plaquetario del paciente. La
IgG humana capturada en la placa es revelada,
posterior mente, por incubacin con un
anticuerpo anti-IgG humana conjugado con
fosfatasa alcalina.
758
Este mtodo prcticamente ya no es utilizado
pues se ha establecido que el lisar previamente
las plaquetas altera algunos eptopos de GP
plaquetarios.
ELISA con antgeno capturado modificado
(MACE). En este ELISA las plaquetas son lisadas
despus de reaccionar con el suero en estudio.
Esto da una mayor sensibilidad al ensayo, ya
que pueden ser pesquisados anticuerpos que
dependan de la conformacin de eptopos de
GP plaquetarias. Luego de la lisis plaquetaria,
los complejos inmunes son incubados en una
placa de microtitulacin cubierta con Ac Mo,
anti GP y revelados por incubacin con Ac anti-
IgG humana conjugado con fosfatasa alcalina
(figura 31-10).
Figura 31-10. Esquema de ELISA con antgeno capturado
modificado (MACE).
Inmovilizacin de antgenos plaquetarios por
anticuerpos monoclonales especficos
(MAIPA). En este mtodo el complejo Ac Mo
anti-GP plaquetaria especfica - GP - Ac APc es
capturado por Ac anti-IgG de ratn fijados en la
microplaca. El revelado de la reaccin se realiza
igual que en el MACE, es decir con un
anticuerpo anti-IgG humana conjugado con
fosfatasa alcalina y el respectivo sustrato (figura
31-11).
Figura 31-11. Esquema de ELISA Inmovilizacin de
antgenos plaquetarios por anticuerpos monoclonales
especficos (MAIPA).
4.2.4. Mtodos para estudiar las
trombocitopenias inducidas por drogas
Cualquiera de los mtodos, antes mencionados
y que se utilizan en la pesquisa de anticuerpos
antiplaquetarios, pueden ser tiles para el
estudio de anticuerpos cuyo mecanismo de
accin en las trombocitopenias es dependiente
de algn frmaco. Los ensayos que se utilicen
deben incluir la incorporacin de la droga en
todo el procedimiento de deteccin para
permitir la accin del anticuerpo. Se entiende
que el paciente presenta un anticuerpo
antiplaquetario dependiente de un frmaco
determinado, cuando hay reaccin positiva con
la muestra en presencia de droga, pero no en
ausencia de la misma. Un suero normal debe
ser negativo para la pesquisa, ya sea en ausencia
o presencia de droga. La trombocitopenia
inducida por frmacos ms caracterstica es la
Trombocitopenia inducida por Heparina (TIH).
Trombocitopenia inducida por Heparina
La TIH es una importante complicacin de la
terapia con heparina, presentndose en el 5-
10% de los pacientes en tratamiento con este
anticoagulante. Esta patologa est asociada a
heparina no fraccionada, pero tambin se
observa, con menos frecuencia, en pacientes
tratados con heparina de bajo peso molecular.
Clnicamente se presenta como
trombocitopenia (<100x10
3
plaquetas/l) o
reduccin del recuento plaquetario en 30-50%
respecto al valor base, complicacin que se
presenta entre 5 a 15 das despus de iniciado
el tratamiento; en pacientes expuestos
previamente a heparina, sta se desarrolla
dentro de horas a pocos das. El 20-50% de los
casos de TIH se asocia a trombosis venosa y
algunas veces a tr ombosis arterial
(Trombocitopenia-Trombosis Inducida por
Heparina, TTIH).
La TIH est relacionada a la presencia de AcIH,
que se desarrolla en un grupo de pacientes
tratados con heparina. stos presentan
especificidad por el complejo PF4-H. La
presencia de AcIH no necesariamente se asocia
a TIH, existiendo por tanto individuos
asintomticos.
El diagnstico de TIH se apoya en dos tipos de
pruebas de laboratorio: funcionales e
inmunolgicas. Ninguno de los dos tipos de
pruebas permite hacer diagnstico de TIH en el
100% de los casos, observndose resultados
discrepantes en el 10-20% de los pacientes.
759
Pruebas funcionales
Los ensayos de este tipo ms usados, son los
que estudian la capacidad de los AcIH IgG para
activar plaquetas. Tanto en la prueba de
Liberacin de
14
C-serotonina (figura 31-12)
como en el ensayo de Agregacin plaquetaria,
plaquetas nor males de un donante son
incubadas con plasma en estudio (y plasma
normal como control). En el primer caso, una
prueba altamente sensible (<90%),
14
C-
serotonina que se incorpora a los grnulos
densos de las plaquetas desde donde es
liberada cuando stas son activadas. Ambos
ensayos se pueden optimizar usando plaquetas
lavadas y una adecuada concentracin de
heparina (0.1-1 UI/ml); esto considerando que
en ausencia de heparina y en presencia de alta
concentracin de sta (100 UI/mL) no se
presenta reactividad. Se debe incubar un suero
control positivo y controles negativos (suero
normal y reacciones sin heparina y con alta
concentracin de la misma 100 UI/mL). En estas
condiciones la especificidad es superior al 90%.
Otras pruebas funcionales son la activacin
plaquetaria inducida por heparina, ensayos
luminiscentes que evalan la activacin
plaquetaria por liberacin de ADP o ATP, y
generacin de micropartculas utilizando
citometra de flujo.
Pruebas inmunolgicas
La identificacin de PF4 como el principal
antgeno para los AcIH, en presencia de
heparina, ha permitido el desarrollo de ELISA
anti-PF4-H. Esta prueba requiere un equipo de
uso ms frecuente en los laboratorios, respecto
a lo requerido para las pruebas funcionales. ste
es un ELISA de fase slida en que PF4 (10 g/
ml) junto con heparina convencional (0.5 UI/
ml) se unen a pocillos de placa de
microtitulacin. Posteriormente se agrega el
suero en estudio que podra presentar AcIH;
luego se adiciona un segundo anticuerpo anti-
IgG conjugado con enzima (generalmente
fosfatasa alcalina) y finalmente se revela con el
sustrato apropiado. Como en todo ELISA debe
incluirse blancos, contr oles negativos y
positivos. Presenta una sensibilidad de 80-90%.
IgG es el isotipo ms frecuente encontrado en
pacientes con TIH (80%).
El ELISA PF4-H puede detectar anticuerpos
dbiles que no son evidenciados por pruebas
funcionales (Ej. IgM e IgA, por ello ahora no
son estudiados). Por su parte, estas ltimas
pueden pesquisar especificidades diferentes a
PF4 (Ej. anti-IL-8). Dada la alta sensibilidad de
ambos tipos de pruebas, y no habindose
resuelto an la superioridad de una sobre la otra,
se puede utilizar cualquiera de ellas para la
pesquisa rutinaria. Se puede incluir una segunda
prueba (ELISA PF4-H o Liberacin de
14
C-
serotonina, segn la que use habitualmente el
laboratorio), para aquellos casos en que el
cuadro clnico sea compatible con TIH, y los
AcIH no fueron pesquisados por la prueba
utilizada inicialmente. Debido a que existen
pacientes que desarrollan AcIH y no presentan
complicaciones no se recomienda realizar como
scr eening alguna de las pruebas para
pesquisar AcIH en todos los pacientes que son
tratados con heparina.
Figura 31-12. Secrecin de serotonina-
14
C
4.3. Biologa molecular aplicada al estudio
de las trombocitopenias inmunes
Tres condiciones clnicas pueden resultar de una
aloinmunizacin contra antgenos plaquetarios
especficos: Prpura aloinmune neonatal (PAN),
Prpura post-transfusional (PPT) y refractariedad
a la transfusin de plaquetas (RTP). En estas
situaciones se requiere de una rpida y precisa
tipificacin de los sistemas antignicos
plaquetarios (HPA: Human platelets antigens)
de los pacientes y donantes. Adems en el caso
del PAN, los padres pueden ser aconsejados
acerca de futuros embarazos. La serotipificacin
utilizando los mtodos de fase III antes descritos
pueden pr esentar dos pr oblemas:
trombocitopenia marcada y ausencia de sueros
controles positivos para ciertas especificidades
antignicas, lo que hace que los procedimientos
de serotipificacin sean limitados.
760
En contraste, la genotipificacin HPA puede ser
realizada con DNA genmico de material celular
conveniente y usando reactivos comercialmente
disponibles. Las bases moleculares estn
descritas para la gran parte de los antgenos
especficos de plaquetas y la diferencia entre
dos alelos se basa en un nucletido lo que
origina como resultado el cambio de un
aminocido. Una variedad de tcnicas basadas
en PCR han sido utilizadas para la
genotipificacin HPA, pero la ms utilizada es
la PCR alelo especfica. Este mtodo utiliza un
partidor nico de consenso para el extremo 5
y un partidor especfico para el extremo 3 de
cada alelo. La amplificacin del templado y la
deteccin del alelo en estudio, estar
condicionada de acuerdo a la especificidad de
la secuencia del extremo 3 del partidor usado
(figura 31-13). Para validar la reaccin de
amplificacin, se realiza una amplificacin
paralela de un gen independiente del sistema
antignico estudiado, por ejemplo el gen de la
Hor mona de crecimiento. Los productos
amplificados son analizados
electroforticamente en gel de agarosa, teido
con br omur o de etidio y visualizados
posteriormente con luz UV.
Figura 31-13. Esquema de la PCR alelo especfica.
5. ESTUDIO DE LA FUNCIN PLAQUETARIA
La participacin de las plaquetas en el proceso de
la hemostasis es fundamental. Las reacciones en
las que participan son: adhesin a la zona
lesionada, extensin de las plaquetas sobre la
superficie expuesta, secrecin de sus grnulos y
aceleracin del proceso de coagulacin por
exposicin de superficie adecuada para la
activacin de los factores de coagulacin. El
resultado es la formacin de una malla de fibrina,
que refuerza el tapn plaquetario (ver captulo 19).
Existen numerosas patologas (adquiridas y
her editarias) asociadas a disfunciones
plaquetarias, que comprometen las distintas
fases en que stas participan. Estas patologas
se expresan, generalmente, como sangrados
que varan ampliamente en su gravedad.
La funcin plaquetaria se ve afectada por
defectos producidos por: falta de receptores
esenciales para la adhesin y agregacin, daos
en la sealizacin interna, que provocan
alteraciones en la secrecin plaquetaria y/o
defecto en la exposicin de fosfolpidos
cargados negativamente en la membrana.
En el laboratorio clnico el estudio de la funcin
plaquetaria comprende, esencialmente, el
estudio de agregacin plaquetaria y secrecin
plaquetaria.
En este capitulo se describe, la forma habitual
en que se realiza el estudio de funcin
plaquetaria en el laboratorio clnico.
5.1. Principales disfunciones plaquetarias
5.1.1. Desrdenes adquiridos
Las alteraciones adquiridas de la funcin
plaquetaria son complejas; se han asociado a
mltiples patologas y no infrecuentemente al
uso de frmacos que interfieren con la funcin
de las plaquetas. Entr e las dr ogas
antiplaquetarias ms comunes se encuentra el
cido acetil saliclico (aspirina) que inhibe la
enzima cicloxigenasa que convierte cido
araquidnico en tromboxano A2, potente
agonista plaquetario y mediador de la liberacin
del contenido granular; este efecto es
irreversible por lo que se necesita un recambio
total de las plaquetas para que su efecto
desaparezca. Otras drogas que afectan la
funcin plaquetaria son los antiinflamatorios no
esteroidales; afectan la funcin plaquetaria por
inhibicin de la formacin de prostaglandinas y
debido a su reversibilidad el efecto dura
mientras est presente el frmaco.
5.1.2. Desrdenes hereditarios
Las formas heredadas incluyen un heterogneo
grupo de deficiencias; existen alteraciones tanto
en la adhesin por deficiencia de los receptores
involucrados o en la secrecin por defecto en
las vas de sealizacin interna, que tienen como
resultado la expulsin del contenido granular.
Los defectos de adhesin pueden ser dados por
761
defecto en los receptores de colgeno (GPVI,
Ia/IIa), fibringeno (GPIIb/IIIa) o FVW (GPIb) y
los de secrecin por falta de contenido granular
o movilizacin de su contenido.
Los sndromes ms caracterizados incluyen
sndrome de Bernard Soullier, en que falta el
receptor para FVW y la Trombastenia de
Glanzmann, que se caracteriza por ausencia del
receptor para fibringeno. En cuanto a defectos
de la secrecin plaquetaria el ms caracterizado
es el sndrome de Storage Pool Diesae en el
cual se observa la ausencia de grnulos densos
en las plaquetas.
5.2. Estudios de laboratorio
Cuando se sospecha algn sndr ome
hemorragparo es necesario realizar diferentes
pruebas de laboratorio. El estudio de la funcin
plaquetaria se inicia por una etapa de
screening (Tiempo de sangra o PFA-100) y
se contina con otr os estudios ms
especializados (Agr egacin y secr ecin
plaquetaria).
5.2.1. Pruebas de screening
Tiempo de sangra
El tiempo de sangra mide la integridad vascular,
nmero de plaquetas y su funcin (hemostasia
primaria). Adquiere real importancia diagnstica
cuando se ha descartado trombocitopenia.
El tiempo de sangra consiste en provocar una
pequea incisin al paciente y tomar el tiempo
requerido para que forme el tapn plaquetario
y cese el flujo de sangre. Se debe minimizar la
variabilidad dependiente del operador, para lo
cual el mtodo de Ivy utiliza una lanceta
estandarizada, en cuanto a longitud del corte y
profundidad. El lugar de la incisin debe ser el
antebrazo y se debe fijar una presin de 40
mm Hg.
La duracin del sangrado, debe estar dentro de
un rango normal establecido, por el laboratorio;
generalmente es hasta 7 u 8 minutos. El tiempo
de sangra se ve alterado, por disminucin en
el recuento plaquetario, alteraciones en la
funcin plaquetaria y EvW como causas ms
frecuentes y tambin por el uso de frmacos
como el cido acetilsaliclico.
PFA-100
Una medicin alternativa al tiempo de sangra
es la utilizacin de nuevo equipo llamado PFA
100 (PFA = Platelet Function Analyser) el cual
permite evaluar la hemostasia primaria in vitro
en que estn involucradas tanto las plaquetas
como el FVW.
La medicin consiste en hacer pasar sangre
completa, anticoagulada con citrato de sodio,
por un capilar que contiene una membrana
recubierta con agonistas (colgeno/ADP o
colgeno/epinefrina) a una velocidad de flujo
estndar para emular las condiciones de flujo
en circulacin normal. Las plaquetas normales
al pasar por la membrana son activadas por los
agonistas antes nombrados y tapan el paso de
sangre cerrando el capilar, lo que se conoce
como tiempo de oclusin.
Un tiempo de oclusin prolongado indica que
se encuentra frente a alteraciones, ya sea de
las plaquetas o de FVW. Este mtodo de
medicin permite determinar las alteraciones
mencionadas de una forma menos invasiva,
ms rpida y ms reproducible. Sin embargo,
su utilidad diagnstica an est en proceso de
ensayo.
5.2.2. Estudios para determinar la causa de
la alteracin
Una vez establecida la alteracin en la
hemostasia primaria por una de las pruebas de
screening, el siguiente paso es determinar la
causa de esta alteracin. Para ello se debe
proseguir estudiando, en primera instancia, las
enfermedades que lo alteran en forma ms
frecuente como son EvW (ver punto 3) y las
disfunciones plaquetarias (trombocitopatas).
Para determinar alteraciones de la funcin
plaquetaria se realiza el estudio de agregacin
y secrecin plaquetaria.
5.2.3. Estudio de agregacin plaquetaria
Este estudio consiste en enfrentar a las
plaquetas a diferentes agonistas que dan cuenta
del funcionamiento de r eceptor es o de
estructuras internas.
Los agonistas utilizados ms frecuentemente
son araquidonato de sodio, ADP, epinefrina,
colgeno y ristocetina, utilizndose para este
ensayo un equipo llamado agregmetro. En
trminos simples el funcionamiento de este
equipo consiste en hacer incidir un haz de luz
de una longitud de onda fija, a travs de una
celda que contiene un plasma rico en plaquetas
762
(PRP), el que es sometido a la accin de alguno
de los agonistas mencionados, al producirse la
agregacin de plaquetas, stas permiten un
mayor paso de luz a travs de la solucin. Este
aumento de paso de luz es detectado por un
sistema detector y expresada como un
aumento de transmitancia de la solucin que
luego es graficado (figura 31-14).
Figura 31-14. Esquema funcional de un agregmetro.
En la figura 31-15 se muestran algunos registros
de agregacin plaquetaria caractersticos.
Figura 31-15. Registro obtenido en agregmetro de la agregacin plaquetaria con tres
agonistas (ADP, colgeno y ristocetina).
El empleo de un conjunto de agonistas permite
tener una visin amplia del funcionamiento de
los receptores ms importantes, as como del
funcionamiento interno de las plaquetas,
establecindose las posibles causas de
disfuncin plaquetaria.
El araquidonato de sodio permite determinar
si existe alguna alteracin en las vas de
sealizacin interna de la plaqueta, que termina
con la expresin de receptores para fibringeno
y la expulsin del contenido granular.
Esta va se ve fuertemente inhibida por el cido
acetilsaliclico, el cual acta sobr e la
ciclooxigenasa, enzima encargada de
transfor mar el cido araquidnico en
tromboxano A
2
, potente agregante plaquetario
que difunde por la membrana y acta sobre su
receptor produciendo un efecto reverberante
763
en la activacin plaquetaria.
La inhibicin de la ciclooxigenasa provoca una
incapacidad de la plaqueta de secretar su
contenido granular y por lo tanto, inhibe el
reclutamiento de nuevas plaquetas al agregado
plaquetario.
El ADP es un agonista dbil plaquetario que
posee 3 tipos diferentes de receptores en las
plaquetas (P2Y1, P2Y12, P2X1). Participa en
conjunto con otros receptores como epinefrina.
Su actividad est asociada a la fase de
consolidacin del tampn plaquetario y a un
efecto de retroalimentacin.
La activacin de la plaqueta provoca una
liberacin de ADP de los depsitos internos lo
que provoca una mayor activacin plaquetaria.
El colgeno acta sobre las plaquetas por unin
a FVW que se une a su receptor plaquetario, la
GPIb-IX, lo que provocara el fenmeno de
adhesin plaquetaria. Adems el colgeno
posee otros receptores como GPIa-IIa, y GPVI,
las cuales lo unen directamente provocando la
activacin plaquetaria.
La ristocetina se utiliza en el laboratorio para
evaluar la funcin de FVW, actuando como un
cofactor. La ristocetina permite que el FVW sea
capaz de unirse a su receptor y produzca
uniones entre plaquetas haciendo de puente
entre una y otra, lo que se conoce como
aglutinacin plaquetaria.
5.2.4. Estudio de secrecin plaquetaria
Este estudio consiste en cargar plaquetas con
serotonina marcada con carbono (
14
C). La
serotonina es incorporada en la plaqueta por
medio de difusin facilitada a travs de
transportadores y almacenada en los grnulos
densos.
Una vez que la plaqueta es cargada con la
serotonina, las plaquetas son estimuladas con
diferentes agonistas y se registra la agregacin
plaquetaria en un agregmetro, segn se
describi en el punto 5.2.3. Posteriormente la
alcuota de PRP se fija, se separan los agregados
plaquetarios del plasma por centrifugacin y
se determina la cantidad de serotonina
-14
C
liberada al medio, mediante la medicin de la
radioactividad de
14
C

con un contador de
centelleo.
El estudio de secrecin plaquetaria puede verse
alterado por la ingesta de frmacos que inhiben
la recaptacin de serotonina como ocurre con
algunos antidepresivos.
5.2.5. Estudio de glicoprotenas plaquetarias
especficas
Como se indic antes (punto 5.1.2.) un tipo de
trombocitopatas hereditarias se explica por
ausencia o disminucin de glicoprotenas
especficas plaquetarias: GPIIb-IIIa (Enfermedad
de Glanzmann) y GPIb-IX (Enfermedad de
Bernard Soulier). Si bien stas se expresan en
alteraciones en los patrones de los registros de
agregacin plaquetaria, la deteccin de la
ausencia o disminucin de la glicoprotena de
membrana se realiza preferentemente por
citometra de flujo, utilizando anticuerpos
monoclonales conjugados con fluorocromos
(ver punto 4.2.1.b).
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766
767
1. Introduccin
2. Trombofilias hereditarias
2.1. Principios de la metodologa aplicada al estudio
de trombofilias
2.1.1. Ensayos funcionales
2.1.2. Ensayos inmunolgicos
2.1.3. Ensayos genticos por PCR
2.2. Trombofilias hereditarias
2.2.1. Antitrombina III
2.2.2. Protena C
2.2.3. Protena S
2.2.4. Resistencia a la PC activada
2.2.5. Factor V Leiden
2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la
protrombina
2.2.7. Homocistena plasmtica
3. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1. Anticuerpos anticardiolipina
3.2. Anticoagulante lpico
3.3. Otras pruebas de laboratorio
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS
TROMBOFILIAS
Ivn Palomo G., Ricardo Forastiero V., Silvia Pierangeli y Jaime Pereira G.
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
32
768
RESUMEN
Las trombosis, incluidas las enfermedades cardiovasculares (ECV), son una de las primeras causas
de morbilidad y mortalidad. Varios factores de riesgo de trombosis venosas (TV), o arteriales (TA)
son conocidos; algunos son modificables, entre ellos los factores de riesgo clsicos asociados a TA
como hipertensin arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo y sedentarismo.
Tambin entre los factores de riesgo clsicos se encuentran los preferentemente asociados a TV
(anticonceptivos orales, inmovilizacin y cncer), y la edad que se asocia a ambos tipos de trombosis.
Otro grupo de factores de riesgo de ECV son las tromboflias, tanto hereditarias (Ej. Deficiencia
del Sistema de la Protena C, Deficiencia de Antitrombina III, Factor V Leiden y Mutacin de la
Protrombina G20210A) como adquiridas (Ej. Anticuerpos antifosfolpidos).
Este captulo revisa los principios fundamentales de los mtodos de laboratorio, que permiten
estudiar las trombofilias ms importantes, tanto hereditarias como adquiridas.
1. INTRODUCCIN
La trombosis venosa o arterial es un fenmeno
relativamente frecuente de observar, tanto en
sujetos aparentemente sanos, como en otros
que presentan factores de riesgo conocido. Un
porcentaje importante de eventos trombticos
no son explicados por los factores de riesgo
clsicos, a modo de ejemplo, para trombosis
arterial: dislipidemias, hipertensin arterial,
diabetes, tabaquismo; para trombosis venosa:
postoperatorio, traumatismo, cncer, embarazo,
sndrome nefrtico; para ambos tipos de
trombosis: edad, anticonceptivos orales,
obesidad.
Se denomina trombofilias al estado de mayor
propensin a trombosis, sin factores de riesgo
conocido. Se conocen trombofilias hereditarias
y adquiridas. Entre las primeras se han descrito
varias pero slo algunas estn suficientemente
reconocidas: Factor V Leiden, Mutacin
G20210A de la pr otr ombina, Dficit de
Antitrombina III, Dficit de Protenas C y S,
Hiperhomocisteinemia (ver captulo 24). Entre
las trombofilias adquiridas estn los Anticuerpos
antifosfolpidos que actan por mecanismos
inmuno mediados.
En este captulo se describirn brevemente los
mtodos ms usados para estudiar, tanto las
trombofilias hereditarias como las adquiridas.
2. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
2.1. Principios de la metodologa aplicada al
estudio de trombofilias
2.1.1. Ensayos funcionales
Los mtodos funcionales permiten evaluar la
actividad de la protena en estudio y estn
diseados en base al mecanismo fisiolgico de
la hemostasia en la cual intervienen. Por este
motivo son ensayos de primera lnea en
hemostasia.
Coagulantes: son tcnicas en donde se
determina la actividad de las protenas que
intervienen en las diferentes etapas de la
hemostasia, usando la formacin del cogulo
de fibrina como punto final de la reaccin.
Cromognicos: estn basados en la actividad
enzimtica de las protenas al actuar sobre
sustratos cromognicos que son pptidos de 2
a 4 aminocidos combinados con un cromforo.
Las pr oteasas (pr otenas con actividad
enzimtica) causan la escisin del pptido y
liberan el cromforo (generalmente para-
nitr oanilina), generando cambios en la
absorbancia a 405nm. Los cambios en la
densidad ptica pueden ser evaluados durante
los primeros minutos de la reaccin (tcnica
cintica) o al trmino de un tiempo prefijado
769
(tcnica de punto final). Los mtodos pueden
ser directos o indirectos. Los directos miden la
actividad de la pr otena en estudio al
transformarla, por accin de activadores, en
enzima que actuar directamente sobre el
sustrato cromognico y la concentracin de
para-nitroanilina liberada es proporcional a la
cantidad de enzima o de protena en estudio.
Los indirectos se usan para los inhibidores
fisiolgicos y el fundamento base es incubar, por
un determinado tiempo, al inhibidor en estudio
con un exceso de la enzima que inhibe. Luego
de la formacin del complejo enzima-inhibidor
se evala la cantidad de enzima residual y de
esta manera la concentracin de para-
nitroanilina es inversamente proporcional a la
concentracin del inhibidor o protena en
estudio.
2.1.2. Ensayos inmunolgicos
Son ampliamente usados para identificar y
cuantificar las protenas plasmticas relacionadas
al sistema hemosttico. En el estudio de
trombofilia son considerados de segunda lnea
y son recomendados utilizar solamente cuando
la actividad funcional de la protena est
disminuida y se quier e discer nir entr e
disminucin de sntesis o sntesis de una
protena disfuncional.
Estas tcnicas evalan la interaccin entre
antgeno (protena en estudio) y el anticuerpo
que reconoce especficamente un determinante
antignico sobre la protena. La formacin de
los complejos antgeno-anticuerpo se
manifiesta, visiblemente, en la reaccin como
precipitacin, floculacin o aglutinacin, o a
travs de marcadores que cuantifican al
antgeno o al anticuerpo del complejo mediante
enzimas, radioistopos o compuestos
luminiscentes. Entre los mtodos ms utilizados
actualmente en los estudios de trombofilias se
encuentran:
Inmunoturbidimtrico. Est basado en la
utilizacin de micropartculas de ltex sobre las
cuales se fijan, por uniones no covalentes,
anticuerpos monoclonales especficos contra la
protena en estudio. Estas soluciones de
micropartculas no absorben luz por tener un
dimetro menor que la longitud de onda
incidente (590nm). Al formarse los complejos
entre el antgeno y los anticuerpos fijados a las
partculas, aumenta la absorbancia de luz, la cual
es proporcional a la cantidad de antgeno
pr esente en la muestra en estudio. La
concentracin antignica puede calcularse por
anlisis de punto final, a partir de una curva de
calibracin o por mtodos cinticos.
Electroinmunodifusin (Laurell). El antgeno
contenido en la muestra en estudio es colocado
en pequeos crculos u orificios y se lo hace
migrar por electroforesis en un medio de
soporte (agar o acetato de celulosa) que
contiene el antisuero o anticuerpo policlonal
especfico en exceso. En el punto de
equivalencia (concentracin ptima de
antgeno-anticuerpo) se produce un pico de
pr ecipitacin (r ocket), cuya altura es
proporcional a la cantidad de antgeno presente
en la muestra. La concentracin se obtiene por
comparacin de las alturas de los picos
obtenidos con una curva de referencia que debe
colocarse en ambos extremos del soporte.
Enzimoinmunoanlisis (EIA). Utiliza una
enzima como marcador de la interaccin
primaria entre el antgeno y el anticuerpo. Las
enzimas ms usadas son la fosfatasa alcalina
(sustrato cromognico: para-nitro-fenilfosfato a
405nm) y la per oxidasa (sustratos
cromognicos: orto-fenilendiamina a 492 nm o
tetrametilbenzidina a 450nm). En los EIA
competitivos se cuantifica el antgeno y el
reactivo contiene el mismo antgeno, pero
acoplado qumicamente a la enzima marcadora.
Se fija el anticuerpo sobre una fase slida (placa
de poliestireno) y se agregan simultneamente
la muestra y el reactivo para que compitan por
unirse al anticuerpo de la placa. Luego de lavar
las placas para eliminar los antgenos no unidos,
la intensidad del color desarrollado ser
inversamente proporcional a la concentracin
de antgeno en la muestra. Entre los EIA no
competitivos, el ELISA es el ms usado en
hemostasia. Se utilizan microplacas recubiertas
con antgeno (para medir anticuerpos) o con
anticuerpos (para medir antgenos). Luego de
incubar las muestras a dosar, se lavan las
protenas no unidas a la placa y se detectan los
complejos con antisueros especficos unidos a
la enzima (segundo anticuerpo). La intensidad
del color desarrollado ser directamente
proporcional a la concentracin de antgeno o
de anticuerpo en la muestra analizada.
2.1.3. Ensayos genticos por PCR
La PCR o reaccin en cadena de la polimerasa
es una tcnica que permite generar, in vitro,
millones de copias de material gentico a partir
de una secuencia especfica de DNA. La tcnica
se basa en la repeticin secuencial de los
siguientes pasos: 1) desnaturalizacin o
770
separacin de las dos hebras de DNA por accin
del calor (a 91-96C durante 1-2 min), 2)
hibridizacin de los partidores (primers)
especficos a la zona molde de inters (a 37-
68C durante 1-2 min) y 3) elongacin de los
partidor es por accin de la enzima Taq
polimerasa (a 72C durante 1-2 min). Los
partidores forman parte de las nuevas hebras
de DNA y la Taq polimerasa sintetiza la hebra
complementaria dando como producto final de
la reaccin la generacin de DNA de doble
cadena conteniendo la secuencia de inters.
Repitiendo el proceso por varios ciclos (25-40)
se generarn mltiples copias de la secuencia
gentica que interesa estudiar. Es un mtodo
simple, sensible y especfico, pero se necesita
conocer la secuencia que interesa amplificar al
seleccionar los primers y las condiciones del
ensayo.
Luego de la amplificacin de la secuencia
gentica se utilizan diferentes mtodos para
evaluar las mutaciones o polimor fismos
genticos, pero aqu slo mencionaremos los
dos ms usados:
Polimorfismo de la longitud de los fragmentos
de restriccin. Est basado en usar enzimas
aisladas de bacterias que reconocen una
determinada secuencia de 4 a 8 nucletidos y
producen un corte en la doble cadena de DNA.
Si existe una mutacin (cambio de una sola base
nucleotdica) que genera o destruye un sitio
especfico para una enzima de restriccin,
podemos estudiar la presencia de estas
mutaciones por la longitud de los fragmentos
obtenidos al digerir el DNA generado por la PCR
con las enzimas de restriccin.
PCR-alelo especfica. Se basa en la utilizacin
de partidores especficos para el alelo normal y
para el alelo mutado, apr ovechando la
incapacidad de la taq polimerasa para amplificar
el DNA cuando existe no complementariedad
a nivel del extremo 3. Se realiza una reaccin
de PCR con los partidores normales y otra con
los mutados y se determina el estado normal,
heterocigoto u homocigoto mutado en base a
la amplificacin obtenida.
2.2. Trombofilias hereditarias
2.2.1. Antitrombina III (ATIII)
Mtodos funcionales. El ms utilizado es un
ensayo cromognico indirecto en presencia de
heparina (cofactor de la actividad de ATIII). Se
basa en la capacidad de la ATIII de inhibir las
enzimas trombina o factor Xa en presencia de
heparina en el medio de reaccin. Luego se
cuantifica la cantidad de trombina o factor Xa
residual mediante el sustrato cromognico
especfico para trombina o factor Xa. La tcnica
ms recomendada es aquella que evala la
inhibicin de factor Xa, porque ofrece la ventaja
de ser ms especfica para ATIII. El ensayo con
trombina tiene la desventaja que puede
sobreestimar los resultados como consecuencia
de la presencia en el plasma del cofactor II de
heparina, que tambin inhibe trombina.
Mtodos inmunolgicos. Se utilizan el de
Laurell y el inmunoturbidimtrico. La ventaja de
este ltimo es su rapidez (menos de 60 minutos)
y reproducibilidad cuando se utilizan equipos
comerciales.
El rango de referencia es de 80-120%, tanto
para su actividad funcional como concentracin
antignica. Los niveles disminuidos de ATIII se
pueden hallar en deficiencias congnitas del
inhibidor, pero tambin en hepatopatas,
coagulacin intravascular diseminada, sndrome
nefrtico, pacientes quemados, tratamiento con
heparina no fraccionada, tratamientos
hormonales y tratamiento con L-asparaginasa.
Siempre se realiza la deter minacin por
mtodos funcionales y la concentracin
antignica se evala solamente en casos de
valores funcionales disminuidos para categorizar
la deficiencia como del tipo I o II.
2.2.2. Protena C (PC)
Mtodos funcionales. El ensayo cromognico
directo utiliza un activador especfico de la PC
derivado del veneno de la vbora Agkistrodon
contortrix y la cantidad de enzima producida
se determina por su accin sobre el sustrato
cromognico especfico para PC activada. El
ensayo coagulante se basa en la prolongacin
del TTPA causado por la inactivacin de los
factores V y VIII activados por accin de la PC
presente en el plasma en estudio y que es
activada previamente por accin de venenos
de vbora especficos. Por su mayor
reproducibilidad el mtodo de preferencia es
el cromognico.
Mtodos inmunolgicos. Se utilizan el de
Laurell y el ELISA. La ventaja de este ltimo es
su mayor rapidez y reproducibilidad cuando se
utilizan equipos comerciales.
El rango de referencia en adultos es de 65-
130%, tanto para su actividad funcional como
771
concentracin antignica y es independiente del
sexo y la edad. Los neonatos tienen valores
disminuidos de PC (<30%) por la inmadurez
heptica, llegando a los valores del adulto
alrededor de los 10 aos de edad. Los niveles
disminuidos de PC se presentan en deficiencias
congnitas de la protena y ms frecuentemente
por causas adquiridas. Entre ellas estn las
alteraciones hepticas, coagulacin intravascular
diseminada, tratamiento con anticoagulantes
orales y dficit nutricional de vitamina K. La
deter minacin de eleccin es mediante
mtodos funcionales y la concentracin
antignica solamente en casos de valores
funcionales disminuidos para categorizar la
deficiencia como del tipo I o II.
2.2.3. Protena S
Mtodos funcionales. El ensayo coagulante se
basa en la determinacin de la actividad de la
protena (PS), actuando como cofactor de la PC
activada, en la inhibicin del factor Va. En un
medio en exceso de PC activada y factor Va, la
inhibicin de ste y por lo tanto la prolongacin
del TTPA, depender de la cantidad de PS libre,
presente en el plasma en estudio. Este ensayo
es insensible a niveles de heparina en sangre
inferiores a 1 U/ml, pero concentraciones
mayores pueden producir sobreestimacin de
la tasa de PS.
Mtodos inmunolgicos. Los ms usados son
Laurell, inmunoturbidimetra y ELISA. En el caso
del ensayo de Laurell y de inmunoturbidimetra
se debe hacer un tratamiento previo de las
muestras con polietilenglicol con el objetivo de
separar la fraccin libre de PS de aquella unida
al C4bBP. Luego se realiza el ensayo elegido
con la muestra sin tratar para dosar PS total y
con la muestra tratada para cuantificar PS libre.
Existen actualmente equipos comerciales para
PS libre que utilizan las tcnicas de ELISA o de
inmunoturbidimetra en muestras de plasmas
sin tratar. En estos mtodos nuevos se utilizan
anticuerpos monoclonales dirigidos contra
eptopos especficos de la PS libre. La ventaja
de estos ltimos es su mayor rapidez y
reproducibilidad y adems que eliminan los
pasos de pretratamiento de las muestras que
son difciles de estandarizar.
El rango de referencia en adultos del sexo
masculino es de 60-130% y en mujeres de 50-
120%. La actividad funcional y la concentracin
antignica es, por lo tanto, dependiente del sexo
y aumenta con la edad en mujeres. Desde el
nacimiento hasta los 10 aos, los niveles de PS
se encuentran disminuidos en un 30-50%
respecto a los valores del adulto. Los niveles
disminuidos de PS se presentan en deficiencias
congnitas de la protena y tambin por causas
adquiridas. Entre ellas estn las enfermedades
hepticas, coagulacin intravascular
diseminada, tratamiento con anticoagulantes
orales, dficit nutricional de vitamina K,
tratamientos hor monales, embarazo y la
presencia de anticuerpos antifosfolpidos. Los
mtodos de eleccin son el funcional coagulante
y/o los inmunolgicos, que miden directamente
la concentracin de PS libre.
2.2.4. Resistencia a la PC activada
Tcnica original. El ensayo funcional coagulante
para pesquisar la resistencia en la PC activada
(APCR) se basa en la determinacin del TTPA
en el plasma problema en presencia o ausencia
de PC activada. El principio de la tcnica es la
prolongacin del TTPA en el ensayo realizado
en presencia de PC activada como resultado de
la degradacin de los factores V y VIII activados.
Los resultados se expresan en forma de razn
entre los tiempos en segundos del TTPA con
PC activada respecto al TTPA basal sin PC
activada.
Tcnicas modificadas. Existen varios mtodos
que surgieron luego del original. El ms usado
es aquel que utiliza el mismo principio del
ensayo original per o las muestras son
prediluidas en un plasma deficiente en factor V.
De esta manera el ensayo se hace ms especfico
para la evaluacin del fenotipo del FVL. Los
resultados se expresan como se mencion en
la tcnica original. Otra de las tcnicas
modificadas es aquella que utiliza la respuesta
al aadido de PC activada, pero se mide el grado
de prolongacin del tiempo de coagulacin
inducido por el veneno de la vbora Russell en
vez de la cefalina del TTPA. En otro mtodo se
evala la respuesta a la PC activada pero
activando el plasma con reactivo diluido de
tromboplastina (reactivo base del tiempo de
protrombina). Existe adems un mtodo
cr omognico que evala el grado de
inactivacin del factor VIII promovido por la PC
activada. El mtodo ms nuevo es uno que
evala el grado de inactivacin del factor Va en
muestras de plasmas prediluidas en plasma
deficiente en factor V y usando como activador
de la PC al veneno de la vbora Agkistrodon
contortrix.
Se considera APCR anormal cuando las razones
de tiempos del TTPA con el ensayo original o el
772
modificado son menores de 2. Sin embargo
cada laboratorio debe establecer su propio
punto de corte, ya que el mismo depende del
reactivo y del instrumento de deteccin
(coagulmetro) utilizado. En el caso de usar el
mtodo modificado con activador de PC (vbora
Agkistrodon contortrix) se considera anormal
cuando el resultado del test de coagulacin es
menor de 120 segundos. El ensayo original da
resultados alterados en pacientes con FVL pero
tambin ante muchas causas adquiridas. Entre
ellas estn los anticuerpos antifosfolpidos,
niveles disminuidos de PS, niveles aumentados
de factor VIII, embarazo, ingesta de
anticonceptivos orales, tratamiento con
anticoagulantes orales o heparina y presencia
de inhibidores especficos de factores de la
coagulacin. Con el mtodo de TTPA modificado
o con el que usa al activador de PC (vbora
Agkistr odon contortrix) se elimina la
interferencia de la mayora de las causas de una
APCR adquirida. De esta manera estos dos
ltimos ensayos son ms sensibles y especficos
para la deteccin de pacientes portadores del
FVL. Sin embargo, los pacientes con anticuerpos
antifosfolpidos pueden presentar una APCR
alterada an usando estos mtodos
modificados.
2.2.5. Factor V Leiden
El Factor V Leiden (FVL) se origina como
consecuencia de una mutacin puntual en el
exn 10 del gen del factor V donde se sustituye
una guanina (G) en la posicin 1691 por una
adenina (A). Como resultado de la sustitucin
nucleotdica la protena del factor V presenta
una glutamina en la posicin 506, donde
normalmente existe el aminocido arginina.
Polimorfismo de la longitud de los fragmentos
de restriccin. El mtodo por PCR realiza la
amplificacin de un fragmento genmico de
267 pares de bases (pb) que incluye el
nucletido 1691. Luego se realiza la digestin
del DNA amplificado con la enzima de
restriccin Mnl I y se evalan los fragmentos
generados por electroforesis en gel de agarosa.
La figura 32-1 muestra el patrn de bandas
obtenido con el mtodo de PCR seguido de
digestin con enzima de restriccin. El individuo
normal que no tiene FVL presenta 3 bandas
(163pb-67pb-37pb), el heterocigoto de la
mutacin 4 bandas (200pb-163pb-67pb-37pb)
y el homocigoto para el FVL dos bandas (200pb-
67pb).
Figura 32-1. Esquema de las bandas observadas en el
mtodo con enzima de restriccin para FVLeiden.
2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la
protrombina
El gen completo de la protrombina presenta 14
exones, 13 intrones, una regin 5 no traducida
y una regin 3 no traducida. El polimorfismo
G20210A del gen de la protrombina (PT-
G20210A) se asocia con niveles aumentados
de protrombina y resulta de una variante
gentica en la regin 3 no traducida donde una
G es sustituida por una A en la posicin 20210
del gen.
Polimorfismo de la longitud de los fragmentos
de restriccin. En este mtodo se realiza la
amplificacin de un fragmento genmico de
345pb que incluye al nucletido 20210. Luego
se realiza la digestin del DNA amplificado con
la enzima de restriccin Hind III y se evalan
los fragmentos generados por electroforesis en
gel de agarosa.
PCR alelo especfica. Se realizan dos PCR para
cada muestra. En la PCR-1 uno de los partidores
presenta en el final de su cadena el alelo A y en
la PCR-2 uno de los partidores lleva el alelo G al
final de la secuencia.
La figura 32-2 muestra el patrn de bandas
obtenido con los dos mtodos de PCR ms
utilizados. En el ensayo con enzima de
restriccin, el individuo normal PT-20210GG
pr esenta 1 nica banda de 345pb, el
heterocigoto PT-20210GA muestra 2 bandas
(345pb-322pb) y el homocigoto PT-20210AA
1 sola banda de 322pb. En el mtodo alelo
especfico el patrn de bandas es el siguiente:
homocigota normal PT-20210GG (1 fragmento
de 270pb en la PCR-1 y 2 fragmentos de 270pb
y 148pb en la PCR-2), heterocigota PT-20210GA
(2 fragmentos de 270pb y 148pb en ambas PCR-
773
1 y PCR-2) y homocigota alterado PT-20210AA
(2 fragmentos de 270pb y 148pb en la PCR-1 y
1 fragmento de 270pb en la PCR-2).
Figura 32-2. Esquema de las bandas observadas en el
estudio del gen de la protrombina por el mtodo de
PCR con enzima de restriccin (arriba) o con el ensayo
de PCR alelo-especfico (abajo).
2.2.7. Homocistena plasmtica
Se han desarrollado varios mtodos para el
anlisis cuantitativo de la homocistena
plasmtica Hcy presente en plasma, suero u
orina. Entre ellos se encuentran ensayos
radioenzimticos, cromatografa gaseosa con
deteccin por espectr ometra de masa,
cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC)
con deteccin por fluorescencia, ultravioleta o
electroqumica y los inmunoensayos. Con la
excepcin de este ltimo grupo de tcnicas
(inmunoensayos), todos los dems son mtodos
que se caracterizan por ser procesos muy
laboriosos y por requerir instrumentos de muy
alto costo. Por este motivo se mencionarn aqu
solamente los inmunoensayos que poseen alta
precisin, excelente correlacin con el mtodo
de referencia de HPLC y un uso ms difundido
en los laboratorios de hemostasia.
Inmunoensayos. La primera etapa en estas
tcnicas consiste en reducir la Hcy total de la
muestra y convertirla enzimticamente a S-
adenosil-homocistena (SAH). Posteriormente
se realiza un ensayo de EIA competitivo entre
la SAH de la muestra y la SAH unida a la placa
de poliestireno en presencia de un anticuerpo
monoclonal anti-SAH. La concentracin de Hcy
en la muestra en estudio es inversamente
proporcional al color desarrollado. Existe
tambin un inmunoensayo de fluorescencia
polarizada (FPIA) que tiene el mismo principio
que el EIA.
Los niveles normales de Hcy deben definirse
en poblaciones sanas y con nivel vitamnico
ptimo. El rango normal ms aceptado es de
5-15 M. Se debe tener en cuenta que los
niveles de Hcy aumentan con la edad y es mayor
en hombres que en mujeres (antes de la
menopausia). La concentracin de Hcy es
influenciada por diversos factores adquiridos y
congnitos. Las causas adquiridas de aumento
de Hcy en plasma pueden ser deficiencias de
folatos y de vitaminas B
12
y B
6
; consumo
excesivo de alcohol, caf y cigarrillo; falla renal,
hipotir oidismo, psoriasis, neoplasias,
enfermedades gastrointestinales y tratamientos
con metotrexate, fenitona, teofilina, niacina e
isoniazida. Las causas genticas se relacionan a
polimorfismos moleculares en las enzimas
involucradas en el metabolismo de la Hcy
(metilentetrahidrofolato reductasa y cistationina
-sintetasa).
3. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
Los anticuerpos antifosfolpidos (aFLs) son un
grupo heterogneo de anticuerpos que se
presentan en el Sndrome Antifosfolpido (SAF)
primario y secundario; en este ltimo caso
principalmente asociados a enfermedades del
tejido conectivo, como Lupus eritematoso
sistmico. Tambin se han descrito en
infecciones y asociados al uso de ciertos
frmacos (ver captulo 24).
El diagnstico de SAF se establece cuando el
paciente presenta junto a alguna de las
manifestaciones clnicas propias del sndrome
(tr ombosis venosa o arterial, abortos
espontneos a repeticin, o trombocitopenia),
anticuerpos anticardiolipina (aCL) en ttulo de
moderado a alto y/o una prueba positiva para
Anticoagulante lpico (AL), al menos en dos
ocasiones separadas por alrededor de un mes
y medio a dos meses.
Los aFLs clnicamente ms importantes son los
aCL y AL. Ms recientemente se ha incorporado
el estudio de ensayos ms especficos como el
ELISA para anti-
2
GPI y anti-protrombina (aPT).
Los aCL, anti-
2
GPI y aPT pueden ser de clase
IgG, IgM e IgA, teniendo mayor significacin
clnica los dos primeros. La pesquisa de aCL,
anti-
2
GPI y aPT se realiza por ELISA y el AL
774
por pruebas de coagulacin.
A continuacin se describirn los principales
mtodos para pesquisar los aFLs. Los aFLs se
pueden detectar mediante ensayos de fase
slida (aCL) o por medio de pruebas de
coagulacin que detectan la prolongacin de
reacciones de la coagulacin en las que los
fosfolpidos aninicos actan como
catalizadores, y que no pueden ser corregidas
con plasma normal (AL).
3.1. Anticuerpos anticardiolipina
Los aCL fueron identificados por primera vez
en la dcada de los ochenta. En 1990 tres
grupos independientes describieron que la
unin de los aCL a su antgeno depende de un
cofactor plasmtico, que fue identificado como
la 2-glicoprotena (
2
GPI). La dependencia

2
GPI permite distinguir dos subpoblaciones
de aCL: los dependientes del cofactor, que se
asocian a manifestaciones clnicas del SAF y los
no dependientes de
2
GPI, que se asocian a
infecciones. Se ha establecido que los
anticuerpos dependientes del
2
GPI no
reconocen la molcula cardiolipina, sino que
estn dirigidos contra un neoeptopo que
aparece en la molcula
2
GPI cuando sta se
une a la cardolipina. Aproximadamente 20-30%
de los pacientes que presentan aCL sufren
trombosis; si el anlisis se limita a los pacientes
portadores de Lupus eritematoso sistmico
(LES) que presentan aCL, el porcentaje aumenta
aproximadamente a un 40%
En clnica hay dos formas de pesquisar los aFLs:
ELISA para aCL y actividad AL, existiendo una
concordancia parcial entre ambos mtodos.
Inicialmente la deteccin de aCL se realiz por
radioinmunoensayo (RIA). Actualmente se
deter mina por una tcnica de
enzimoinmunoensayo (ELISA) fase slida. El
antgeno que se emplea para la deteccin es la
cardiolipina, la que se fija a los pocillos de las
microplacas. Es necesario que la
2
GPI est
presente en el medio mientras se realiza el
ensayo. sta se aporta mediante la adicin de
suero bovino adulto o fetal. Sin describir los
procesos de lavado del ELISA aCL, bsicamente
tiene las siguientes etapas: Unin de CL a la
microplaca (etapa no requerida en los kits),
bloqueo con solucin que contenga suero
bovino, incubacin con suero en estudio
(adems de calibradores), incubacin con
segundo anticuerpo (anti-IgG, -IgM, -IgA
humana) conjugado con enzima (fosfatasa
alcalina o peroxidasa), incubacin con el sustrato
que corresponda y lectura de la absorbancia en
un lector de microplacas (figura 32-3). La
concentracin se expr esa en unidades
internacionales: GPL (IgG), MPL (IgM) e APL
(IgA).
Figura 32-3. Estructura bsica de ELISAs para pesquisa
de anticuerpos antifosfolpidos.
Los aCL tambin pueden determinarse por
citometra de flujo. En este ensayo se emplean
partculas de poliestireno recubiertas de
fosfolpidos. Estas partculas se incuban con el
suero en estudio y los anticuerpos se revelan
con un anticuerpo anti-Ig humana marcado con
un fluorocromo, que luego es ledo en un
citmetro de flujo.
Como se indic antes, los anticuerpos aCL
constituyen un criterio de laboratorio para el
diagnstico del sndrome. Se requiere que el
ttulo de los anticuerpos (preferentemente IgG
e IgM) sea medio (>40-80 GPL o MPL, segn
se trate de IgG o IgM, respectivamente) o alto
(>80 GPL o MPL) y que las determinaciones se
encuentran positivas en dos ocasiones con una
separacin entre ellas de, por lo menos, seis
semanas.
3.2. Anticoagulante lpico
Inicialmente se observ prolongacin de las
pruebas de la coagulacin que no se corregan
con la adicin de plasma normal. A comienzo
de la dcada de los setenta se introdujo el
trmino Anticoagulante lpico (AL) debido a la
frecuente asociacin de estos anticoagulantes
circulantes con el Lupus eritematoso sistmico.
El principio general de las pruebas que permiten
pesquisar actividad AL, es la prolongacin del
tiempo de coagulacin en pruebas
dependientes de fosfolpidos. Los anticuerpos
con actividad AL constituyen un grupo
heterogneo de anticuerpos (IgG e IgM) cuya
accin depende, fundamentalmente, de la
775
inhibicin del llamado complejo protrombinasa,
constituido por el factor X activado, el factor V
activado y los fosfolpidos aninicos en
presencia de calcio. A travs de la interferencia
con el complejo protrombinasa, el AL inhibe la
conversin de la protrombina en trombina, por
la accin de dicho complejo, por lo que se
prolongan las pruebas de coagulacin.
Al igual que los aCL, para el diagnstico de SAF,
se requiere la identificacin de AL en, por lo
menos, 2 ocasiones con una separacin entre
ellas de, al menos, 6 semanas.
El AL se identifica mediante pruebas de
coagulacin. Para su identificacin de requiere:
(a) evidenciar la prolongacin de al menos una
prueba de coagulacin dependiente de
fosfolpidos, (b) que la prolongacin observada
en (a) no se corriga por la adicin de plasma
normal y (c) que se confirme la naturaleza
dependiente de fosfolpidos del inhibidor con
una prueba especfica.
a) Prolongacin de prueba de coagulacin
dependiente de fosfolpidos. En esta etapa
se pueden emplear diversas pruebas como
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
(TTPA), Tiempo de Protrombina diluida (TPd),
Tiempo de coagulacin con Caoln (KCT), test
de Veneno de Vbora de Rusell diluido (dRVVT),
tiempo de textarin y tiempo de veneno de
Taipan. Se recomienda usar dos pruebas de
distinta fase (Ej. va intrnseca: KCT y va
extrnseca: TPd ).
b) Identificacin del inhibidor. Si alguna de
las pruebas descritas en el punto anterior est
prolongada, se debe proceder a realizar las
pruebas de mezclas. Para ello se repite la misma
prueba que daba resultados prolongados y se
mezcla el plasma del paciente con plasma
normal. Si la adicin del plasma normal no
corrige el resultado, indica la presencia de un
inhibidor plasmtico.
c) Confirmacin. La ausencia de correccin del
tiempo de coagulacin en la etapa anterior
puede deberse a la presencia de un inhibidor
especfico de un factor de la coagulacin o a
AL. Para confirmar la presencia de AL el plasma
en estudio se mezcla con fosfolpidos
procedentes de lisado plaquetario o sintticos,
en exceso. Luego se repite la prueba de
coagulacin que se present prolongada. La
adicin de fosfolpidos debe corregir la
alteracin de la prueba de coagulacin, si el
plasma tiene AL.
Varios estudios han mostrado que el AL es ms
especfico para SAF que los aCL.
3.3. Otras pruebas de laboratorio
a) Anticuerpos anti-
2
GPI
La
2
GPI es la principal protena blanco de los
aFLs clnicamente importantes. Es una
glicoprotena de aproximadamente 50 kDa, que
presenta 5 dominios.
Estudios que han utilizado
2
GPI como antgeno,
particularmente cuando est unidas a placas de
poliestireno oxidadas, han demostrado que el
ensayo es ms especfico que aCL para la
deteccin de anticuerpos pr esentes en
pacientes con SAF. Brevemente; el suero en
estudio y controles se incuban en las placas
irradiadas cubiertas con
2
GPI. Despus de lavar
la placa se agrega e incuba el segundo
anticuerpo anti-IgG (-IgM, -IgA) conjugado con
una enzima, generalmente fosfatasa alcalina.
Finalmente, despus de lavar la microplaca se
incuba con el sustrato adecuado, en el caso de
la enzima mencionada se utiliza para-
nitrofenilfosfato de sodio (PNPP) (figura 32-3).
Luego, en un lector de microplacas, se lee la
absorbancia que es pr opor cional a la
concentracin de anticuerpos anti-
2
GPI.
Actualmente la concentracin se expresa en
unidades SGU (IgG) y SMU (IgM).
b) Anticuerpos anti-Protrombina
Otra de las protenas blanco descritas para los
aFLs es la protrombina. Su importancia clnica
no est tan estudiada como ocurre con los
ELISA aCL y anti-
2
GPI. Esto se debe,
fundamentalmente, al hecho que el mtodo
no esta suficientemente estandarizado.
Bsicamente, el ELISA tiene la estructura del
mtodo descrito para anti-
2
GPI, pero utilizando
protrombina como protena que se une a la
microplaca en lugar de
2
GPI (figura 32-3).
No est suficientemente claro si la positividad
de las diferentes pruebas de laboratorio se
r elaciona con la ocurr encia de eventos
trombticos. Sin embargo, se han propuesto
como factores de riesgo de trombosis los
siguientes hallazgos: (a) pesquisar AL, (b)
detectar aCL IgG de ttulo alto y dependiente
776
de
2
GPI, (c) la coexistencia de aCL y AL y (d)
que los aFLs se mantengan en el tiempo.
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antiphospholipid syndrome: Antibodies,
antigens, and autoimmune response. Thromb
Haemost; 82: 656-661, 1999.
778
779
A
Acenocumarol 637
cido
flico 170
gammacarboxiglutmico 498
tranexmico 571
Aclorhidria 167
Actividad cofactor ristocetina (FvW CoRis) 754
Adenopata 336, 339
Aglutinacin de las plaquetas inducidas por
ristocetina (APIR) 755
Agregacin plaquetaria 761
Alfa talasemias 201
Alotrasplante 407
Alteraciones
citogenticas 720
de la quimiotaxis 289
Amiloidosis 382
Anemia
aplstica (AA) 115
de Blackfan Diamond 129
de enfermedad crnica 151
de Fanconi 126
ferropriva 141
hemoltica 175
extra corpuscular 213
autoinmune 221
por aglutininas fras 223
intra corpuscular 181
- Enzimopatas 188
- Globinopatas 194
- Membranopatas 181
megaloblstica 161
Clasificacin 111
- hipocromas 111
- normocticas 111
- macrocticas 111
Anillos de Cabot 163
Anticoagulante lpico 774
Anticoagulantes orales 635
Antifibrinolticos 571
Aplasia medular 115
Aspirina 628
Antitrombina-III 507
Autotrasplante 407
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
B
Betatalasemia 197
Binet e International 336
Biopsia de mdula sea 655
C
Clulas
de Langerhans 445
de Reed Sternberg 340
troncales 9, 406, 418
Citometra de flujo 732
Citoqumica 718
Coagulacin intravascular diseminada 586
Crioprecipitado 569, 577
Crisis blstica 324
Cuerpos
de Heinz 193
de Howell-Jolly 163
D
Deficiencia
de ATIII 603
de G
6
PD 191
de protena C 604
de vitamina B
12
165
de piruvatoquinasa 189
de factor VIII 565
Dmero D 591
Disgranulopoyesis 393
Dismegacariocitopoyesis 393
Displasia eritroctica 393
E
Enfermedad
de Hodgkin 340
de injerto contra husped (EICH) 410
de von Willebrand 571
de Waldenstrm 382
granulomatosa crnica 290
residual mnima 726
Eritropoyetina 60
780
Eritropoyesis ineficaz 163
Esferocitosis hereditaria 182
Esplenectoma 524
F
Factor
estimulador de colonias de granulocitos
(G-CSF) 54
estimulador de colonias de granulocitos
(GM-CSF) 54
intrnseco (FI) 163
tisular (FT) 501
von Willebrand (FVW) 502, 753
VIII coagulante 565, 754
IX 565
Fagocitosis 260
Ferremia 143
Ferritina srica 143, 696
Fibringeno 504
Fibrinopptidos A y B 504
Folato srico 698
Fosfatasas alcalinas de los granulocitos (FAG) 326
G
Gammapata monoclonal 372
Gen PML promielocytic leukemia 312
Glicoprotena
IIb-IIIa 463
Ib-IX 465
Glbulo rojo 82
Granulocitos 258
basfilos 258
eosinfilos 264
neutrfilos 258
Granulopoyesis 58
Grnulos primarios 259
Grnulos secundarios
H
Haptoglobina 178
Hemartrosis 568
Hematomas 566
Hemofilia
A 565
B 565
Hemoglobina 88
Hemoglobinopatas 194
Hemoglobinuria paroxstica nocturna 186
Hemograma 664
Hemlisis
extravascular 177
intravascular 178
Hemorragia 238
Hemostasia 460
Heparina 632
Hiperhomocistinemia 620, 773
Histiocitosis 443
I
Inhibidores naturales de la coagulacin 507
Inmunodeficiencia 294
INR International Normalizad Radio 643
J
K
Kalicrena 498
Kiningeno de Alto Peso Molecular 498
L
Leucemia
aguda (LA) 299
linftica o linfoblstica (LLA) 300
Mieloblstica (LMA) 310
linftica crnica (LLC) 334
mieloide crnica (LMC) 323
Leucocitos
defectos cuantitativos 276
deficiencias cualitativas 288
Linfocitosis reactiva 285
Linfoma
de Hodgkin 340
no Hodgkin 348, 366
M
Macrocitosis 163, 667
Macroglobulinemia de Waldenstrm 382
Mdula sea 6, 689
Megaloblastosis 163
Mielograma 655, 680
Mieloma mltiple 376
Mieloperoxidasas 719
Mononucleosis infecciosa 287
N
NADPH oxidasa 264
Neutrfilos hiper o polisegmentados 697
781
Neutropenia
aloinmune 280
autoinmune 280
cclica 281
O
P
PAIgG 756
PCR (reaccin de polimerasa en cadena) 727
Plaquetas 462
Plasma fresco congelado 569
Plasmafresis 382
Plasmina 512
Policitemia vera 325
Productos de degradacin de fibringeno y
fibrina (PDF) 512, 590
Protenas de Bence Jones 382
Protoporfirina libre eritrocitaria 143, 693
Prueba
de antiglobulina humana directa 218, 710
de Schilling 698
Prpura trombocitopnico
autoinmune 521, 522
trombtico (PTT) 528
Q
Quimioterapia 306, 318
Quimiotaxis 260
R
Remisin 306, 318
S
Sideroblastos en anillo 152
Sndrome
antifosfolpido 610
hemoltico 176
urmico 588
mielodisplsticos (SMD) 389
T
Tiempo
de tromboplastina parcial activa (TTPA) 748
de protrombina (TP) 746
de sangra 761
de trombinea (TT) 748
Tincin
de esterasas 719
de mieloperoxidasa 719
Tinciones citoqumicas 718
Translocacin
9;22 323
15;17 312
Trasplante de progenitores
hematopoyticos 405, 417
Trombocitopata 531
Trombocitopenia 516
Trombofilia 601
U
Unidades formadoras de colonias (CFUs) 54
V
Valores normales 659
Vasopresina (DDAVP) 571
Vitamina
B
12
(VB
12
) 163
K 499
Volumen corpuscular medio 665
W
Waldenstrm 382
Warfarina 637, 638
X
Y
Z
Z, protena 510
782
Este libro se termin de imprimir en
Impresora Gutenberg Talca, en una tirada de
500 ejemplares en Abril de 2005.

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