Askep Stroke Hemorrhagic

(Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Stroke

Hemorrhagic)
Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain askuler! (Hendro Susilo, 2000)
askep stroke hemorrhagic
Stroke adalah sindrom klinis yang a"al timbulnya mendadak# progresif# cepat
berupa defisit neurologis okal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian! $emata-mata disebabkan oleh peredaran
darah otak non traumatik! (Mansjoer A. Dkk)
$troke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh
gangguan suplai darah ke bagian otak! (Brunner & Sudarth, 2000)
$troke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah kebagian otak! (Brunner & Sudarth, 2002)
$troke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak!
(Elizabeth . !or"in, 2002)
$troke adalah defisit neurologis yang mempunyai a"itan mendadak atau
berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebroaskular desease (%&') atau
penyakit cerebroaskular! (Hudak and #allo)
$troke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara
mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak! (De$kes %&
'(())
(imbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh darah intrakranial!
(Brenda *alters Hollo"a+)
$troke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun
menyeluruh! (*H, dikuti$ Harsono)
$troke)penyakit serebroaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik
secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak! (Maril+n
E. Doen-es)
$troke atau serebroaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak
yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik defisit!
(&-rati.i/ius, '((0)
*angguan peredaran darah diotak atau dikenal dengan %&+ ( !erebro 1askuar
A//ident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik)
atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai
dengan daerah yang terganggu.(Harsono,'((), hal )2)
$troke atau cedera cerebroaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebroaskuler selama beberapa tahun! (S3eltzer !. Suzanne,
2002, hal 2'4')
,erdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh karena trauma kapitis# disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh
arteri# ena dan kapiler! (567, '((8)
Etiologi Stroke
,enyebab stroke antara lain-
.! (rombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2! /mbolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
0! 1skemia ( ,enurunan aliran darah ke area otak)
(S3eltzer !. Suzanne, 2002, hal 2'4')
Faktor Resiko Stroke
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
2 3enis kelamin - ,ria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding
"anita!
2 4sia - Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke!
2 5eturunan - +danya ri"ayat keluarga yang terkena stroke
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
2 Hipertensi
2 ,enyakit jantung
2 5olesterol tinggi
2 Obesitas
2 'iabetes Melitus
2 ,olisetemia
2 $tress /mosional
3. Kebiasaan Hidup
2 Merokok#
2 ,eminum +lkohol#
2 Obat-obatan terlarang!
2 +ktiitas yang tidak sehat- 5urang olahraga# makanan berkolesterol!
Manifestasi Klinis
*ejala 6 gejala stroke muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke daerah tersebut! *ejala itu muncul
berariasi# bergantung bagian otak yang terganggu!*ejala-gejala itu antara lain
bersifat-
a! $ementara
(imbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan! Hal ini disebut 9ransient is/he3i/ atta/k
((1+)! $erangan bisa muncul lagi dalam "ujud sama# memperberat atau malah
menetap!
b!$ementara# namun lebih dari 24 jam
*ejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut re.ersible is/he3i/ neurolo-i/
de:isit (718')
c! *ejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut
$ro-ressin- stroke atau stroke ine.olution
d! $udah menetap)permanen
(Harsono,'((), hal )2)
*angguan yang muncul -
'efisit 8eurologis-
.! Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan)!
2 (idak menyadari orang ) objek ditempat kehilangan penglihatan#
mengabaikan salah satu sisi tubuh# kesulitan menilai jarak!
2! 5ehilangan penglihatan perifer!
2 5esulitan melihat pada malam hari# tidak menyadari objek atau batas
objek
0! 'iplopia - penglihatan ganda!
'efisit Motorik
.! Hemiparese
2 kelemahan "ajah# lengan dan kaki pada sisi yang sama!
2! Hemiplegia
2 ,aralisis "ajah# lengan dan kaki pada sisi yang sama!
0! +taksia
2 9erjalan tidak mantap# tegak# tidak mampu menyatukan kaki# perlu dasar
berdiri yang luas!
4! 'isartria
2 5esulitas dalam membentuk kata
:! 'isfagia
2 5esulitan dalam menelan
'efisit $ensori
.! +fasia ekspresif
2 5etidakmampuan menggunakan simbol berbicara
2! +fasia reseptif
2 (idak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
0! +fasia global
2 5ombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
'efisit 5ognitif
2 5ehilangan memori jangka pendek dan jangka menengah
2 ,enurunan lapang perhatian
2 5erusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
2 +lasan abstrak buruk
2 ,erubahan penilaian
'efisit /mosional
2 5ehilangan control diri
2 ;abilitas emosional
2 ,enurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
2 Menarik diri# rasa takut# bermusuhan dan marah
2 ,erasaan isolasi
emeriksaan enun!ang Stroke
.! %( $can
Memperlihatkan adanya edema # hematoma# iskemia dan adanya infark
2! +ngiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
0! ,ungsi ;umbal
- Menunjukan adanya tekanan normal
- (ekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan
4! M71 - Menunjukan daerah yang mengalami infark# hemoragik!
:! //*- Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
<! 4ltrasonografi 'opler - Mengidentifikasi penyakit arterioena
=! $inar > kepala - Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
('oenges/# Marilynn#2??? hal 2@2)
enatalaksanaan Stroke
.! 'iuretika - untuk menurunkan edema serebral !
2! +nti koagulan- mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi!
($meltAer %! $uAanne# 2??2# hal 2.0.)
Komplikasi Stroke
Hipoksia $erebral
,enurunan darah serebral
;uasnya area cedera
($meltAer %! $uAanne# 2??2# hal 2.0.)
engka!ian Stroke
.! +ktiitas dan istirahat
'ata $ubyektif-
- 5esulitan dalam beraktiitas B kelemahan# kehilangan sensasi atau
paralisis!
- Mudah lelah# kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
'ata obyektif-
- ,erubahan tingkat kesadaran
- ,erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic)# paraliysis ( hemiplegia ) #
kelemahan umum!
- *angguan penglihatan
2! $irkulasi
'ata $ubyektif-
- 7i"ayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung# disritmia# gagal
jantung # endokarditis bacterial )# polisitemia!
'ata obyektif-
- Hipertensi arterial
- 'isritmia# perubahan /5*
- ,ulsasi - kemungkinan berariasi
- 'enyut karotis# femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
0! 1ntegritas ego
'ata $ubyektif-
- ,erasaan tidak berdaya# hilang harapan
'ata obyektif-
- /mosi yang labil dan marah yang tidak tepat# kesedihan # kegembiraan
- 5esulitan berekspresi diri
4! /liminasi
'ata $ubyektif-
- 1nkontinensia# anuria
- 'istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )# tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
:! Makan) minum
'ata $ubyektif-
- 8afsu makan hilang
- 8ausea ) omitus menandakan adanya ,(15
- 5ehilangan sensasi lidah # pipi # tenggorokan# disfagia
- 7i"ayat 'M# peningkatan lemak dalam darah
'ata obyektif-
- ,roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
<! $ensori neural
'ata $ubyektif-
- ,using ) syncope ( sebelum %&+ ) sementara selama (1+ )
- 8yeri kepala - pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid!
- 5elemahan# kesemutan)kebas# sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh)mati
- ,englihatan berkurang
- $entuhan - kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- *angguan rasa pengecapan dan penciuman
'ata obyektif-
- $tatus mental B koma biasanya menandai stadium perdarahan # gangguan
tingkah laku (seperti- letargi# apatis# menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- /kstremitas - kelemahan ) paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke# genggaman tangan tidak seimbang# berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
- Wajah- paralisis ) parese ( ipsilateral )
- +fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa# kemungkinan ekspresif)
kesulitan berkata-kata# reseptif ) kesulitan berkata-kata komprehensif# global )
kombinasi dari keduanya!
- 5ehilangan kemampuan mengenal atau melihat# pendengaran# stimuli
taktil
- +praksia - kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- 7eaksi dan ukuran pupil - tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
=! 8yeri ) kenyamanan
'ata $ubyektif-
- $akit kepala yang berariasi intensitasnya
'ata Obyektif-
- (ingkah laku yang tidak stabil# gelisah# ketegangan otot ) fasial
C! 7espirasi
'ata $ubyektif-
- ,erokok ( faktor resiko )
(anda-
- 5elemahan menelan) batuk) melindungi jalan napas
- (imbulnya pernapasan yang sulit dan ) atau tak teratur
- $uara nafas terdengar ronchi )aspirasi
@!5eamanan
'ata Obyektif-
- Motorik)sensorik - masalah dengan penglihatan
- ,erubahan persepsi terhadap tubuh# kesulitan untuk melihat objek# hilang
ke"aspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- (idak mampu mengenali objek# "arna# kata# dan "ajah yang pernah
dikenali
- *angguan berespon terhadap panas# dan dingin)gangguan regulasi suhu
tubuh
- *angguan dalam memutuskan# perhatian sedikit terhadap keamanan#
berkurang kesadaran diri
.?! 1nteraksi sosial
'ata Obyektif-
- ,roblem berbicara# ketidakmampuan berkomunikasi
..! ,engajaran ) pembelajaran
'ata $ubjektif -
- 7i"ayat hipertensi keluarga# stroke
- ,enggunaan kontrasepsi oral
.2! ,ertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi ) penanganan terapi
- 9antuan untuk transportasi# shoping # menyiapkan makanan # pera"atan
diri dan pekerjaan rumah
('oenges/# Marilynn#2??? hal 2@2)
Diagnosa Keperawatan Stroke
"# eru$ahan perfusi !aringan sere$ral $#d terputusn%a aliran darah &
pen%akit oklusi' perdarahan' spasme pem$uluh darah sere$ral' edema
sere$ral
'ibuktikan oleh -
- perubahan tingkat kesadaran # kehilangan memori
- perubahan respon sensorik ) motorik# kegelisahan
- defisit sensori # bahasa# intelektual dan emosional
- perubahan tanda tanda ital
(ujuan ,asien ) kriteria ealuasi B
- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran# kognisi dan fungsi sensori
) motor
- menampakkan stabilisasi tanda ital dan tidak ada ,(15
- peran klien menampakkan tidak adanya kemunduran ) kekambuhan
1nterensi -
1ndependen
- (entukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi indiidu)
penyebab koma ) penurunan perfusi serebral dan potensial ,(15
- Monitor dan catat status neurologist secara teratur
- Monitor tanda tanda ital
- /aluasi pupil @ ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ?
- 9antu untuk mengubah pandangan # misalnya pandangan kabur# perubahan
lapang pandang ) persepsi lapang pandang
- 9antu meningkatkan fungsi# termasuk bicara jika klien mengalami
gangguan fungsi
- 5epala dieleasikan perlahan lahan pada posisi netral !
- ,ertahankan tirah baring # sediakan lingkungan yang tenang # atur
kunjungan sesuai indikasi
5olaborasi
- 9erikan oksigen sesuai indikasi
- 9erikan medikasi sesuai indikasi -
2 +ntifibrolitik# misal aminocaproic acid ( amicar )
2 +ntihipertensi
2 &asodilator perifer# misal cyclandelate# isoDsuprine!
2 Manitol
(# Ketidakmampuan mo$ilitas fisik $#d kelemahan neuromuscular'
ketidakmampuan dalam persespi kognitif
'ibuktikan oleh -
- 5etidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik - kelemahan#
koordinasi# keterbatasan rentang gerak sendi# penurunan kekuatan otot!
(ujuan ,asien ) kriteria ealuasi B
- tidak ada kontraktur# foot drop!
- +danya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari
bagian tubuh
- Menampakkan kemampuan perilaku ) teknik aktiitas sebagaimana
permulaanya
- (erpeliharanya integritas kulit
1nterensi
1ndependen
- 7ubah posisi tiap dua jam ( prone# supine# miring )
- Mulai latihan aktif ) pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
- (opang ekstremitas pada posisi fungsional # gunakan foot board pada saat
selama periode paralysis flaksid! ,ertahankan kepala dalam keadaan netral
- /aluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- 9antu meningkatkan keseimbangan duduk
- 9antu memanipulasi untuk mempengaruhi "arna kulit edema atau
menormalkan sirkulasi
- +"asi bagian kulit diatas tonjolan tulang
5olaboratif
- 5onsul kebagian fisioterapi
- 9antu dalam meberikan stimulasi elektrik
- *unakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
)# *angguan komunikasi +er$al $#d gangguan sirkulasi sere$ral' gangguan
neuromuskuler' kehilangan tonus otot fasial , mulut' kelemahan umum ,
letih#
'itandai -
- *angguan artikulasi
- (idak mampu berbicara ) disartria
- 5etidakmampuan modulasi "icara # mengenal kata # mengidentifikasi
objek
- 5etidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
(ujuan ) kriteria ealuasi
- ,asien mampu memahami problem komunikasi
- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
1nterensi
1ndependen
- 9antu menentukan derajat disfungsi
- 9edakan antara afasia denga disartria
- $ediakan bel khusus jika diperlukan
- $ediakan metode komunikasi alternatif
- +ntisipasi dan sediakan kebutuhan klien
- 9icara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas
- 9icara dengan nada normal
5olaborasi -
- 5onsul dengan ahli terapi "icara
-# eru$ahan persepsi sensori $#d penerimaan peru$ahan sensori transmisi'
perpaduan ( trauma , penurunan neurolog%)' tekanan psikologis
( pen%empitan lapangan persepsi dise$a$kan oleh kecemasan)
'itandai B
- 'isorientasi "aktu# tempat # orang
- ,erubahan pola tingkah laku
- 5onsentrasi jelek# perubahan proses pikir
- 5etidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
- ,erubahan pola komunikasi
- 5etidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik!
(ujuan ) kriteria hasil -
- 'apat mempertahakan leel kesadaran dan fungsi persepsi pada leel
biasanya!
- ,erubahan pengetahuan dan mampu terlibat
- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
1nterensi
1ndependen
- 5aji patologi kondisi indiidual
- /aluasi penurunan isual
- ;akukan pendekatan dari sisi yang utuh
- $ederhanakan lingkungan
- 9antu pemahaman sensori
- 9eri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
- ;indungi klien dari temperatur yang ekstrem
- ,ertahankan kontak mata saat berhubungan
- &alidasi persepsi klien
.# Kurang perawatan diri $#d kerusakan neuro muskuler' penurunan
kekuatan dan ketahanan' kehilangan kontrol ,koordinasi otot
'itandai dengan -
- 5erusakan kemampuan melakukan +5$ misalnya ketidakmampuan
makan# mandi# memasang)melepas baju# kesulitan tugas toiletng
5riteria hasil-
- Melakukan aktiitas per"atan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
- Mengidentifikasi sumber pribadi )komunitas dalam memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan
pera"atan diri
1nterensi-
- 5aji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala .-4)
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
- Hindari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri#
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
- 5aji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk
menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal# bedpan!
- 1dentifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada
kebiasaan pola normal tersebut! 5adar makanan yang berserat# anjurkan untuk
minum banyak dan tingkatkan aktiitas!
- 9erikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya!
5olaborasiB
- 9erikan supositoria dan pelunak feses
- 5onsultasikan dengan ahli fisioterapi)okupasi
<! 5etidakefektifan bersihan jalan napas b!d kerusakan batuk# ketidakmampuan
mengatasi lendir
5riteria hasil-
- 5lien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- /kspansi dada simetris
- 9unyi napas bersih saat auskultasi
- (idak terdapat tanda distress pernapasan
- *'+ dan tanda ital dalam batas normal
1nterensi-
- 5aji dan pantau pernapasan# reflek batuk dan sekresi
- ,osisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- ,enghisapan sekresi
- +uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- 9erikan oksigenasi sesuai adis
- ,antau 9*+ dan Hb sesuai indikasi
/# *angguan pemenuhan nutrisi $#d penurunan reflek menelan'
kehilangan rasa u!ung lidah
'itandai dengan-
- 5eluhan masukan makan tidak adekuat
- 5ehilangan sensasi pengecapan
- 7ongga mulut terinflamasi
5riteria ealuasi-
- 5lien dapat berpartisipasi dalam interensi spesifik untuk merangsang
nafsu makan
- 99 stabil
- 5lien mengungkapkan pemasukan adekuat
1nterensiB
- ,antau masukan makanan setiap hari
- 4kur 99 setiap hari sesuai indikasi
- 'orong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program
- 5ontrol faktor lingkungan (bau# bising)# hindari makanan terlalu manis#
berlemak dan pedas! %iptakan suasana makan yang menyenangkan
- 1dentifikasi klien yang mengalami mual muntah
5olaborasi-
- ,emberian anti emetik dengan jad"al reguler
- &itamin +#'#/ dan 9<
- 7ujuk ahli diit
- ,asang )pertahankan slang 8*( untuk pemberian makanan enteral
('oenges/# Marilynn#2??? hal 2@0-0?:)
Daftar ustaka
.! ;ong %# 9arbara# erawatan Medikal 0edah' 3ilid 2# 9andung# Eayasan
1katan +lumni ,endidikan 5epera"atan ,ajajaran# .@@<
2! (uti ,ahria# dkk# Asuhan Keperawatan pada asien dengan *anguan
Sistem ers%arafan# 3akarta# /*%# .@@0
0! ,usat pendidikan (enaga 5esehatan 'epartemen 5esehatan# Asuhan
Keperawatan Klien Dengan *angguan Sistem ersarafan # 3akarta#
'epkes# .@@<
4! $meltAer %! $uAanne# 9runner F $uddarth# 0uku A!ar Keperawatan
Medikal 0edah# 3akarta# /*% #2??2
:! Marilynn /# 'oengoes# 2???# Rencana Asuhan Keperawatan' /disi 0#
3akarta# /*%# 2???
<! Harsono# 0uku A!ar & 1eurologi Klinis#Eogyakarta# *ajah Mada uniersity
press# .@@<