Municipalidad Provincial

de Trujillo
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN
PBLICA
(TEXTO NICO Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia
y Acceso a la Inor!aci"n #$%lica, apro%ado por
&ecre'o ()pre!o N 0*+,200+,#C-.
N &E /E0I(T/O
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:
(r1 /esponsa%le del acceso a la inor!aci"n p$%lica de la -)nicipalidad #ro2incial de Tr)3illo
II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO
D O M I C I L I O
Av. / Calle / Jr. / Psj. N / Dp!. / I".
DISTRITO URBANIZACIN PRO#INCIA
DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TEL$%ONO
III. INFORMACIN SOLICITADA:
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Marcar con una !:
CO#IA (I-#LE &I(4ETTE C& Correo Elec'r"nico OT/O
#ara el eec'o !e co!pro!e'o a c)%rir los cos'os 5)e de!ande reprod)cir la inor!aci"n 5)e solici'o
VI. DECLARACIN "URADA:
En !i condici"n de solici'an'e &ECLA/O 6A7O 78/A-ENTO, 5)e 'odos los da'os consi9nados en la
presen'e solici')d son 2erdaderos, as)!iendo 'oda responsa%ilidad por s) 2eracidad y con'enido
APELLIDOS # NOMBRES:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
FIRMA DEL SOLICITANTE $u%&&a D'(.
dd9D'(')a&!
FEC$A # $ORA DE RECEPCIN:
VII. OBSERVACIONES:
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