*Servicio de Urgencias Quirrgicas, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras

OPERACIONES NO-TERAPEUTICAS EN TRAUMA PENETRANTE:

MORBILIDAD Y MORTALIDAD TEMPRANA
Carlos Daz-Clix*, Francisco Ayes-Valladares*
NON-TERAPHEUTIC OPERATIONS FOR PENETRATING TRAUMA:
EARLY MORBIDITY AND MORTALITY
RESUMEN.OBJETIVO: Intentamos
conocer el nmero de intervenciones no-
terapeuticas por traumatismo penetrante
de cuello, trax y/o abdomen y la
morbilidad y mortalidad asociadas a las
mismas en el Hospital Escuela (HE),
identificar los factores que predisponen al
desarrollo de estas complicaciones y
comparamos los resultados reportados por
otros autores.
MATERIAL Y MTODOS: El estudio
es prospectivo, descriptivo y analtico,
involucra a 100 pacientes ingresados con
diagnstico de heridas penetrantes de
cuello, trax y/o abdomen a la
Emergencia del Hospital Escuela,
Tegucigalpa, Honduras, de noviembre
de 2000 a septiembre de 2002. Se
aplicaron variables como sexo, edad,
localizacin y tipo de lesin,
manifestaciones clnicas, modalidades
diagnsticas, tratamiento antibacteriano
profilctico y evolucin post-quirrgica.
RESULTADOS: La edad de los pacientes
oscila entre 16 aos y 53 aos con una
media de 25 2 aos. El 100% de los
casos pertenece al sexo masculino. El
100% arribaron al hospital antes de las 6
horas de evolucin del trauma. Todas las
lesiones fueron provocadas por armas de
fabricacin casera vulgarmente llamadas
chimbas. 6 pacientes, (28.6%) ingre-
saron con lesiones puras de trax; en
otros 5 casos (23.8%) presentaron lesio-
nes crvico-torcicas e igual nmero de
casos en el rea de lesin traco-abdomi-
nal. Los restantes 5 pacientes (23.8%) te-
nan compromiso exclusivo de abdomen
y regiones inguinales. En esta zona anat-
mica predominaron las lesiones pos-
teriores. (Lumbares y flancos) (n=3) Las
lesiones se clasificaron de acuerdo a la
distancia de disparo, el rea de superficie
afectada y la posibilidad de lesin visce-
ral en 3 tipos: Tipo I, (n=7) con mnimas
o ninguna lesin asociada, Tipo II, (n=8)
con un 50% de lesiones que requieren ci-
ruga y alto riesgo de lesin precordial en
este estudio. Las lesiones tipo III, (n=6)
se asocian a 100% de lesiones que requie-
ren intervencin y a 17% de mortalidad.
(1/6)
CONCLUSIONES: A pesar de ser una
muestra pequea, podemos concluir que
la aplicacin de la clasificacin de Mattox
y Colaboradores para las lesiones por
perdigones y los protocolos ya existentes
para heridas penetrantes de cuello y torso
de la Asociacin Americana para la
Ciruga de Trauma; son tambin tiles en
nuestro medio para la deteccin de
pacientes potencialmente quirrgicos y el
adecuado manejo de los mismos.
PALABRAS CLAVES. Traumatismo
Penetrante. Sociedad Americana para la
Ciruga de Trauma.
ABSTRACT.OBJETIVE: We will
establish the behavior and outcome of
patients with shotgun injuries. Is our
intention to suggest guidelines or
algorithms in order to identify the
parameters to have in mind for their
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adequate approach and manag-ement.
We also will compare our own ex-
perience with the one of foreign authors.
METHODS: 21 patients with shotgun
injuries to the neck and torso admitted
to Hospital Escuela between January
1999 and September 2001 were included
in this report. The variables implicated
were sex, age, surface pattern of wound,
time spent between trauma and hospital
arrival, diagnostic tool, transoperatory
findings, treatment, outcome and
compli-cations.
RESULTS: The mean age was 25 2
years. 100% of patients belong to the
male gender. 100% of all injuries arrived
before 6 hours from trauma. All injuries
were produced by home made shotguns
commonly known as chimbas. 6
patients, (28.6%) were admitted with
thoracic injuries, most of them of anterior
chest region; 5 more cases combined
neck and thorax injuries and the same
number of thoraco-abdominal injuries.
Purely abdominal shots, mostly of the
lumbar area;(n=3) were seen in the
resting 5 cases. (23.8%)
The injuries were classified accordingly
to the distance of shot, pattern of injury
and possibility of vsceral involvement.
Type I injuries, (n=7) with few or without
injuries, Type II (n=8) with 50% of cases
presenting injuries and need of interve-
ntion, this injuries; when involving the a-
nterior part of the chest, have elevated
risk of heart injury in this report. Type
III injuries, (n=6) were associated to vis-
ceral damage in 100% of the cases with a
17% mortality. (1/6)
CONCLUSIONS: Even with a small
sample we conclude that the use of
Protocols for multiple projectile Shotgun
injuries proposed by Mattox et al. and
the AAST protocols for penetrating
injuries of neck and torso, are useful in
our environment to select which patient
requires operative treatment and to
deliver the best management for the rest.
KEY WORDS: Multiple Projectile
Gunshot.
INTRODUCCIN
La grave limitacin de recursos
diagnsticos y teraputicos para las
emergencias traumticas que atiende el
HE hace necesario la flexilizacin de los
protocolos de atencin aplicados en
nuestro Centro (Sociedad Americana para
la Ciruga de Trauma). Es bien
reconocido y ampliamente conocido el
beneficio de una intervencin con fines
diagnsticos en caso de traumatismo
penetrante de cuello y torso cuando el
ndice de sospecha de lesin es alto por la
localizacin anatmica y las
manifestaciones clnicas que presenta el
paciente; aunado a la carencia de estudios
de Imgenes Mdicas y Radiologa
Convencional para confirmar o descartar
las mismas.(1)
En Centros de Trauma con ms
equipamiento se ha establecido la
incidencia de procedimientos no
teraputicos por trauma penetrante entre
el 12.3% y el 21.7% con una morbi-
mortalidad entre el 4% y el 8.2%. Por
esto, los autores de estas revisiones
recomiendan una poltica de manejo
conservador selectivo basados en el uso
de modalidades diagnsticas especficas
(Tomografa Computarizada, FAST). (2,3)
En algunas revisiones previas en el HE (4-
7) hemos establecido la incidencia de
procedimientos no-teraputicos pero no
hemos analizado el impacto en la estancia
hospitalaria debido al desarrollo de
complicaciones ni los factores que
predisponen al desarrollo de las mismas.
MATERIAL Y MTODOS
El estudio es prospectivo, descriptivo y
analtico, involucra a 100 pacientes in-
gresados con diagnstico de heridas
penetrantes de cuello, trax y/o abdomen
*Servicio de Urgencias Quirrgicas, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras
a la Emergencia del Hospital Escuela,
Tegucigalpa, Honduras entre noviembre
de 2000 y septiembre de 2002. Se
aplicaron variables como sexo, edad,
localizacin y tipo de lesin,
modalidades diagnsticas, (Protocolos de
la Asociacin Americana para la Ciruga
de Trauma, AAST por sus siglas en
ingls), manifestaciones clnicas,
tratamiento antibacteriano profilctico y
evolucin post-quirrgica.
La informacin se recopil aplicando
protocolos de recoleccin de datos que se
abrieron a la llegada del paciente y se
cerr con su egreso o defuncin.
RESULTADOS
La edad de los pacientes oscila entre 16
aos y 53 aos con una media de 25 2
aos. El 100% de los casos pertenece al
sexo masculino. 18 pacientes (85.6%)
provienen del Municipio del Distrito
Central por lo que su arribo al hospital
fue entre 1 y 6 horas de acontecido el
evento traumtico. Todas las lesiones fue-
ron provocadas por armas de fabricacin
casera vulgarmente llamadas chimbas.
Con respecto a la regin anatmica
afectada:
Trax: 6 pacientes, (28.6%)
Las lesiones torcicas son predominan-
temente anteriores involucrando la regin
precordial en su mayora. En un caso se
interes la regin escpulo-axilar derecha.
Los pacientes con heridas torcicas puras,
(n=6) se presentaron con lesiones tipo I
en 3 casos, todos con evidente pene-
tracin a cavidad y 2 sin alteracin del
espacio pleural, uno con hemoneu-
motrax. Todos ingresaron con estabi-
lidad hemodinmica.
Por tener una evolucin mayor de 12
horas asintomticos, se sometieron a
Ecocardiograma Bidimensional + Esofa-
gografa con medio hidrosoluble. Los
estudios se reportaron normales y los
pacientes egresaron entre las 48 y 72 ho-
ras de observacin. Dos casos con lesio-
nes tipo II ingresaron con grados tem-
pranos de hipovolemia.. El paciente con
involucramiento de la regin escpulo-
axilar present un hematoma expansivo
de tejidos blandos con pulsos del miem-
bro presentes, hemotrax y contusin
pulmonar en los Rx simples. Se decidi
intervenirlo y se encontr seccin casi
total de la arteria axilar que requiri
injerto. Un paciente con involucramiento
precordial slo present fracturas costales
en Rx y fue sometido a ventana pericr-
dica subxifoidea resultando positiva, el
paciente presentaba 3 perforaciones en
ventrculo derecho con hemopericardio.
Su evolucin fue satisfactoria y egres sin
complicaciones.
Un paciente con lesin tipo III y des-
truccin de un segmento de pared
torcica, fracturas costales, contusin
pulmonar y hemotrax; requiri desbrida-
miento y toracostoma con tubo, su evolu-
cin tambin fue satisfactoria.
Cuello y Trax: 5 casos, (23.8%)
Todas las 5 lesiones crvico-tracicas se
catalogaron Tipo II. Tres de estos casos
que involucran el cuello no presentaron
manifestaciones de lesin aero-digestiva
ni vascular; uno se someti a protocolo de
herida cervical Zona II de AAST. La
negatividad de los estudios diagnsticos
permiti su egreso del hospital en 24
horas. Los restantes 2 casos fueron
intervenidos sin protocolo, resultando con
cervicotomas negativas. Su estancia
hospitalaria se extendi ms de 14 das
por lesiones oculares asociadas que
produjeron amaurosis en ambos
pacientes. Los otros 2 casos con
compromiso cervical ingresaron con
evidencia de lesin de va area y una vez
descartada lesin de esfago, se
intervinieron. Ambos requirieron cierre
primario de la va area. La estancia
promedio de ambos pacientes fue 6 das.
Si bien los pacientes con heridas crvico-
torcicas mostraban penetracin de
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perdigones en trax, solo uno de ellos
desarroll neumotrax el cual fue resuelto
con un tubo por toracostoma.
Traco-Abdominales: 5 casos, (23.8%)
Los 5 pacientes que presentaron
involucramiento traco-abdominal se
dividieron as: 2 lesiones tipo I y una tipo
II , se sometieron a protocolo de herida de
mediastino para descartar lesin de
esfago, va area y corazn,
ecocardiograma bidimensional o ventana
pericrdica, dependiendo esto de la evolu-
cin cronolgica, tubo de trax por tora-
costoma y valoracin abdominal peri-
dica. Todos egresaron sin complica-
ciones. Dos pacientes con lesiones Tipo
III ingresaron con compromiso
hemodinmico variable, un caso present
prdida importante de pared del flanco y
exposicin de bazo con lesin GIV. Los
hallazgos en la laparotoma incluan
lesiones de colon, pncreas, rin, hgado
y diafragma. Requiri re-intervencin
para colocacin de malla y egres poste-
riormente sin problemas. El caso restante
present lesin GIII de ventrculo dere-
cho, en el transoperatorio desarroll
fibrilacin ventricular refractaria y
falleci.
Abdomen: 5 pacientes (23.8%)
En esta zona anatmica predominaron las
lesiones posteriores; (lumbares y flancos)
(n=3) y en un caso se afect el miembro
inferior derecho. 2 casos con lesiones tipo
I posteriores del torso se sometieron a
protocolo de lesin renal, en uno se
realiz ultrasonido y en otro urograma
excretor, su negatividad permiti egresar-
los tempranamente.
Los restantes 3 casos presentaban le-
siones tipo III y si bien la estabilidad
hemodinmica fue la regla, todos se
quejaban de dolor abdominal y pre-
sentaban irritacin peritoneal. En la
laparotoma se encontr lesiones de
vsceras huecas predominantemente.
DISCUSIN
La ocurrencia de lesiones del cuello y
torso por perdigones es una condicin
nueva para el personal mdico que las
recibe en el Hospital Escuela. Al no
disponer de una clasificacin, el manejo
emprico se generaliza y se interviene
innecesariamente a la mayora de los
pacientes. La clasificacin propuesta por
Mattox y Colaboradores permite,
establecer que el tamao de los
perdigones y la distancia a la que se
dispara el arma es de crucial importancia
para calcular la posibilidad de lesiones
vscerales. En esta serie los 7 casos
(33.3%) con lesiones Tipo I presentaron
poca o ninguna manifestacin de dao
vsceral o de tejidos blandos. El 100% se
manej en forma conservadora ya que
ningn paciente present signos de
irritacin peritoneal, no hubo mortalidad.
Comparativamente, Mattox refiere que las
lesiones Tipo I se intervienen slo si hay
signos de irritacin peritoneal lo que
ocurri en su revisin en el 33% de los
casos. De los 8 casos que se catalogaron
Tipo II; 4, (50%) presentaron lesiones
vscerales de magnitud variable. Las
lesiones Tipo II del trax anterior
presentan alto riesgo de lesionar el
corazn y los grandes vasos. En nuestro
estudio no hay mortalidad en este Tipo.
Mattox present en su revisin un 20% de
mortalidad en las lesiones Tipo II.
El 100% de los casos con heridas Tipo
III, (n=6) presentaron lesiones que
requeran Intervencin inmediata y la
clnica de lesin fue altamente sugestiva
en todos ellos. Nuestra revisin muestra
mortalidad de 16.7% en este grupo. (1/6)
Comparativamente, las lesiones tipo III
tuvieron una mortalidad de 38% en el
estudio de Mattox, probablemente por el
mayor tamao de la muestra.(4)
La aplicacin de estos criterios no slo
selecciona al paciente que es candidato a
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ciruga inmediata por lesiones por per-
digones sino que tambin nos permiti
establecer que la ejecucin de los
protocolos para heridas cervicales de la
zona II, de las heridas precordiales, t-
raco-abdominales, etc. por lesiones de
arma blanca y de proyectil de arma de
fuego no slo son aplicables a las heridas
por perdigones sino tambin obligados en
orden de evitar procedimientos quirrgi-
cos innecesarios o diferir los que lo son.
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