Gua teraputica 1994

Atencin Primaria de Salud

Captulo 1:Antiinfecciosos y
antimicrobianos
Captulo 16: Contraceptivos
Captulo 2: Patologa Cardiovascular Captulo 17: Quimioterpicos, antineoplsios e
inmunosupresores
Captulo 3:Diurticos Captulo 18: Patologa oftlmica
Captulo 4: Frmacos activos sobre la
hemostasia.
Captulo 19: Patologa otorrinonarongolgicas.

Captulo 5: Hipoglicemiantes Captulo 20: Patologa dermatolgica

Captulo 6: Patologa broncopulmonar Captulo 21: Patologa ginecolgica
Captulo 7: Enfermedades del aparato
digestivo
Captulo 22: Vitaminas y minerales
Captulo 8: Patologa neurolgica Captulo 23: Vacunas e inmunoglobulinas
Captulo 9: Psicofrmacos Captulo 24: Placebo
Captulo 10: Antihistamnicos Apdice I: Prescribir en situaciones
especiales
Captulo 11: Analgsicos y antipirticos Apndice II: Uso de frmacos en la
Insuficiencia Renal
Captulo 12: Afecciones reumticas y
osteoarticulares
Bibliografa
Captulo 13: Patologa tiroides Indice de nombres genricos y nombres comerciales
Captulo 14: Diabetes Indice de apifrmacos y fitofrmacos
Captulo 15: Andrgenos
1. ANTIINFECCIOSOS Y ANTIMICROBIANOS
El buen uso de los antimicrobianos puede producir beneficios clnicos y econmicos muy importantes. Sin embargo, estos frmacos deben ser objeto
de una vigilancia especial, ya que su prescripcin en ocasiones no es adecuada ni racional, como por ejemplo cuando se usan para el tratamiento de
infecciones virales (respiratorias altas, gastrointestinales) o en caso de fiebre sin otra sintomatologa de infeccin bacteriana.
El xito de la teraputica antimicrobiana depende de una adecuada eleccin del frmaco. sta debe basarse en un correcto diagnstico clnico, la
valoracin del posible agente causal y la consideracin de las propiedades farmacolgicas de los antibiticos activos sobre el presunto germen
responsable. En atencin primaria el tratamiento antibitico suele ser emprico, porque el diagnstico etiolgico no se confirma por exmenes
microbiolgicos. En estos casos, para garantizar la eficacia del tratamiento se deben tener en cuenta la sensibilidad del presunto germen infectante, la
localizacin de la infeccin y que el frmaco seleccionado alcance y mantenga concentraciones efectivas en el sitio afectado, con un bajo riesgo de
efectos adversos. En la tabla 1 se establecen orientaciones, basadas en estos criterios, para el tratamiento de las infecciones ms comunes en
atencin primaria.
Asociaciones de antibiticos
El uso de las combinaciones de antimicrobianos - a dosis fijas o no - proporciona una cobertura de amplio espectro en caso de infeccin grave, cuando
se desconoce el agente causal. Generalmente esta situacin clnica requiere hospitalizacin y es infrecuente en la prctica extrahospitalaria. Una
combinacin de elevado consumo es el cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol), que se emplea con mayor frecuencia de la aparentemente
justificada; su indicacin ms universal es el tratamiento de las infecciones de las vas urinarias.
Tabla 1.- Tratamiento de las infecciones extrahospitalarias.
Proceso infeccioso Grmenes ms probables Antibitico/s de primera
eleccin
Antibitico/s de
segunda eleccin
Faringoamigdalitis Virus Ninguno

Estreptococo -hemoltico Bencilpenicilina procana

Bencilpenicilina benzatina
Fenoximetilpenicilina
Eritromicina

Asociacin de anaerobios Bencilpenicilina procana

Fenoximetilpenicilina
Eritromicina

Candida Nistatina

Otitis aguda
(odo medio)
Neumococo Bencilpenicilina procana
Fenoximetilpenicilina

Eritromicina

Haemophilus Amoxicilina Trimetoprima +

sulfametoxazol
Otitis media crnica Pseudomonas, Proteus,
otros
Requiere cultivo y
antibiograma

Otitis externa localizada Estafilococo dorado Oxacilina

Otitis externa difusa Ps. aeruginosa Acido actico al 2% Requiere cultivo y

antibiograma
Proceso infeccioso Grmenes ms probables Antibitico/s de
primera eleccin
Antibitico/s de
segunda eleccin
1
Sinusitis aguda Neumococo Bencilpenicilina procana
Fenoximetilpenicilina
Eritromicina

Haemophilus Amoxicilina Trimetoprima +

sulfametoxazol
Bronquitis crnica,
reagudizacin
Haemophilus Amoxicilina Trimetorpima +
sulfametoxazol
Tetraciclina
1

Neumococo Bencilpenicilina procana

Fenoximetilpenicilina
Eritromicina

Virus Ninguno

Neumona Neumococo y otros grmenes

sensibles a las
penicilinas
Bencilpenicilina procana Eritromicina

Micoplasma pneumoniae Eritromicina

Tetraciclina
1
Infecciones intestinales Virus Ninguno

Salmonelas gastroentricas Depende de la gravedad y

patologa de base del
paciente
(Puede requerir
hospitalizacin)

Salmonelas tifoparatficas Amoxicilina Trimetoprima +

sulfametoxazol
Cloranfenicol

Campylobacter Eritromicina
Tetraciclina
1
E. coli (enteropatgenas) Ninguno
Shigella Trimetoprima +
sulfametoxazol
Ampicilina
Estafilococo dorado
(intoxicacin
alimentaria)
Ninguno
1
Infecciones urinarias
bajas (no complicadas,
pacientes con buen
estado general y sin
alteraciones en va
excretora)
E. coli
2
Otras enterobacterias
Nitrofurantona
Trimetoprima +
sulfametoxazol
Acido nalidxico
Cultivo y antibiograma
3
Amoxicilina
Cefalexina
Infecciones urinarias
bajas recidivantes
(pacientes con
enfermedad de base o
alteraciones de la va
excretora)
Proteus, Klebsiella, otras
enterobacterias,
pseudomonas,
enterococos, etc.
Cultivo y
antibiograma
3
Pielonefritis E. coli Cefalexina
Amoxicilina
Trimetoprima +
sulfametoxazol
En caso de que sea
necesario un tto.
parenteral, deber ser
administrado en el
hospital
4
Otras enterobacterias
Cultivo y antibiograma
3
Proceso infeccioso Grmenes ms probables Antibitico/s de primera
eleccin
Antibitico/s de segunda
eleccin
Uretritis Gonococo Bencilpenicilina procana
+ probenecida
5
Tetraciclina
Amoxicilina + probenecida
6

Chlamydia
7
Tetraciclina
Eritromicina
8

Trichomonas
9
Metronidazol Tinidazol
Chancro duro (sfilis
primaria)
Treponema pallidum Bencilpenicilina
benzatina
10
Bencilpenicilina procana
10
Tetraciclina
Eritromicina
Gonococia genital de la
mujer
Gonococo Bencilpenicilina procana
+ probenecida
5
Tetraciclina
Amoxicilina + probenecida
6
Vaginitis Trichomonas Metronidazol Tinidazol

Candida Nistatina
Clotrimazol
11

Inespecfica (por ejemplo

por Gardnerella
vaginalis)
Metronidazol
9
Ampicilina
1
Infeccin sobre piel sana Estafilococo dorado Oxacilina Eritromicina
Cefalexina

Strepcococcus pyogenes Bencilpenicilina procana

Fenoximetilpenicilina
Eritromicina
Cefalexina

Candida Nistatina Ketoconazol

Proceso infeccioso Grmenes ms probables Antibitico/s de primera eleccin Antibitico/s de segunda
eleccin

Dermatofitos Griseofulvina Tolnaftato

Ketoconazol
Heridas traumticas
12

Bencilpenicilina procana Eritromicina

Brucelosis Brucella melitensis Estreptomicina
Tetraciclina
13
Rifampicina +
tetraciclina
1,13
Trimetoprima +
sulfametoxazol
13
Clera Vibrio cholerae
Tetraciclina
1,14
Furazolidona,
14
Trimetoprima +
sulfametoxazol
14
Leptospirosis Leptospira
Bencilpenicilina
15
Tetraciclina
1,15
1
La tetraciclina est contraindicada en nios menores de 12 aos y durante la gestacin.
2
Se aisla en una elevada proporcin de los casos.
3
Se debe comenzar el tratamiento con antibiticos teniendo en cuenta los grmenes que las producen con mayor frecuencia en cada grupo de poblacin.
4
El uso de la kanamicina se debe restringir solo para casos de ingreso domiciliario.
5
Una sola dosis de 5.000.000 UI por va i.m. repartidas en dos puntos de inyeccin (2.500.000 UI en cada nalga). Aadir 1 g de probenecida por va oral.
6
3 g de amoxicilina ms 1 g de probenecida por va oral, en una sola toma.
7
Responsable de muchas uretritis inespecficas, que debern ser tratadas durante 7 das.
8
De primera eleccin durante la gestacin.
9
Es conveniente tratar conjuntamente a la pareja.
10 En caso de sfilis reciente se administran 2.400.000 UI de penicilina benzatina el primer y quinto da por va i.m.; si se elige la bencilpenicilina procana, se administran 1.000.000 UI al da por va i.m.
durante 10 das. Para el tratamiento de la sfilis tarda se administran 3.000.000 UI de bencilpenicilina benzatina cada 7 das, por va i.m. hasta 3 dosis; si se elige la bencilpenicilina procana, se
administran 1.000.000 UI al da, por va i.m., durante 15 das. En caso de hipersensibilidad a la penicilina se puede emplear eritromicina (2 g al da) durante 15 das. Otra alternativa es la tetraciclina (2 g
al da durante 15 das; 30 das en la sfilis tarda).
11 Aplicacin tpica.
12 Limpieza adecuada de la regin afectada (con abundante agua y jabn). Tambin hay que administrar 600.000 UI de bencilpenicilina procana, que puede prevenir la gangrena gaseosa y la infeccin
estreptoccica.
1
13 Se administran tetraciclina (1-2 g al da cada 6 h por va oral durante 3 a 6 semanas) ms estreptomicina (1 g al da por va i.m. durante las 3 primeras semanas). Otra opcin es tetraciclina (1-2 g al
da cada 6 h) ms rifampicina (0,6-1,2 g al da cada 6-12 h, durante 4 semanas). Una tercera alternativa sera trimetoprima + sulfametoxazol (480 + 2400 mg al da durante 4 semanas).
14 Tetraciclina: 500 mg cada 6 h por va oral durante 3 das. Es fundamental efectuar hidratacin oral con la solucin de rehidratacin oral, administrada con el mismo ritmo que las prdidas fecales
(vase la pg. ). Si el germen responsable es de una cepa resistente a la tetraciclina, se pueden usar furazolidona (adultos: 100 mg cada 6 h por va oral durante 3 das; nios: 1,25 mg/kg cada 6 h por
va oral durante 3 das) o bien trimetoprima + sulfametoxazol (adultos: 160 + 800 mg cada 12 h durante 3 das; nios 5 + 25 mg/kg cada 12 h durante 3 das).
15
La antibioticoterapia debe iniciarse ante la sospecha clnica de la enfermedad, dentro de los primeros 4 das de iniciado el proceso. Este tratamiento es intrahospitalario.
El uso de combinaciones puede favorecer la aparicin de grmenes resistentes, adems de incrementar el riesgo de efectos indeseables. En la
prctica ambulatoria la tuberculosis y la brucelosis constituyen excepciones que justifican el tratamiento combinado.
Uso profilctico de antibiticos
La profilaxis con antibiticos indicada de forma injustificada favorece la aparicin de grmenes resistentes en el paciente, contribuye a modificar la
ecologa microbiana y expone al enfermo a un riesgo innecesario de reacciones adversas. En determinadas situaciones clnicas el uso profilctico de
antibiticos est plenamente justificado, siempre que la eleccin del antibitico brinde la proteccin esperada al individuo que se expone al riesgo de
contraer una infeccin . Consultar en este mismo captulo Quimioprofilaxis.
PENICILINAS
Desde el primer uso mdico de la penicilina en los aos cuarenta, se han introducido en teraputica numerosos nuevos antibiticos que han ampliado
las opciones disponibles. A pesar de ello, las penicilinas siguen siendo antibiticos de primera eleccin para el tratamiento de muchas enfermedades
infecciosas. Son bactericidas, bien toleradas y algunas de ellas son administrables por va oral y por va parenteral. Las reacciones adversas por
hipersensibilidad deben ser activamente prevenidas mediante una adecuada anamnesis farmacolgica. Al elegir una penicilina se debern tener en
cuenta algunas de sus caractersticas farmacocinticas para garantizar la eficacia del tratamiento.

PENICILINAS ACTIVAS SOBRE COCOS Y BACILOS GRAM POSITIVOS

De administracin oral - fenoximetilpenicilina
De administracin parenteral- bencilpenicilina sdica bencilpenicilina procana - bencilpenicilina benzatina
Estn indicadas en el tratamiento de infecciones por bacterias gram positivas, para las infecciones por Neisseria (meningoencefalitis, gonorrea), por
treponema, por leptospira y en las producidas por grmenes anaerobios (flora bucal). No son activas sobre S. aureus productor de penicilinasa y
enterococos.
La bencilpenicilina procana y la bencilpenicilina benzatina son preparados de accin prolongada, que proporcionan concentraciones sricas eficaces
durante 12-24 horas y 3-4 semanas, respectivamente. No se deben indicar en el recin nacido y en el lactante. La fenoximetilpenicilina se absorbe bien
aunque se administre con los alimentos.
Penicilinas de amplio espectro
La ampicilina y la amoxicilina tienen igual espectro antibacteriano, son activas sobre grmenes sensibles a la penicilina y tambin son inactivadas por
la penicilinasa. Son ms activas que la penicilina sobre especies de Haemophilus, E. coli, Pr. mirabilis, Salmonella y Shigella. Debido al uso
indiscriminado de la ampicilina, son frecuentes las cepas resistentes a ampicilina y amoxicilina.
La amoxicilina se absorbe bien aunque se administre con alimentos, mientras que la absorcin de la ampicilina disminuye con los mismos.
Las dosis se indican en la tabla 2. Los efectos indeseables se describen ms adelante en esta pgina.
Tabla 2.- Dosis habituales de las penicilinas.
Nios Adultos
Va oral Va parenteral Va oral Va parenteral
Bencilpenicilina
(penicilina
cristalina)
- 50.000- 250.000
UI/kg al da cada 6 h,
va i.m.
- 0,5 - 4 UI al
da cada 6 h,
va i.m.
1
Fenoximetil-
penicilina
25 - 50 mg/Kg
al da cada 6 h
- - -
Bencilpenicilina
procana
(penicilina
rapilenta)
- 25.000-50.000
UI/kg al da
en una sola
dosis, va i.m.
- 500.000-
1.000.000
al da cada
12-24h,va i.m.
Bencilpenicilina
benzatina
- 600.000-
1.200.000
UI, va i.m.
- 1.200.000
UI, va i.m.
Ampicilina 50 - 100 mg/kg
al da cada 6 h
- 0.5 - 1 g al da
cada 6 h
-
Amoxicilina 20 - 40 mg/Kg
al da cada 8 h
- 250 - 500 mg
cada 8 h
-
Oxacilina 50 - 100 mg/kg
al da cada 6 h
- 0,5 - 1 g cada
6 h
-
Penicilinas isoxazlicas (resistentes a la penicilinasa)
Oxacilina
Es el antibitico de eleccin para el tratamiento de las infecciones causadas por estafilococos penicilinorresistentes. Es estable en medio cido, por lo
que se puede administrar por va oral. La oxacilina es sometida a metabolizacin heptica con excrecin biliar y se acumula poco en caso de
insuficiencia renal.
Vanse las dosis enla tabla 2 arriba. Los efectos indeseables se describen a continuacin.
Efectos indeseables de las penicilinas
Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser frecuentes con el uso de las penicilinas, es difcil estimar el grado de reactividad cruzada entre los
antibiticos de este grupo. En principio, se debe asumir que cuando hay alergia a una de ellas, la hay para todas.
Son frecuentes las reacciones cutneas (ms frecuentes con la ampicilina y la amoxicilina) y la diarrea (ms comn en nios, sobre todo con
ampicilina o amoxicilina). Son raras la elevacin de transaminasas (en especial con oxacilina), la fiebre medicamentosa, las reacciones hematolgicas
(anemia hemoltica, trombocitopenia, leucopenia -ampicilina, oxacilina- relacionadas con la dosis y la duracin del tratamiento), los trastornos
hemorrgicos (con dosis altas), la irritabilidad muscular, las convulsiones (a dosis elevadas y en pacientes con insuficiencia renal), y la nefritis
intersticial alrgica.
NOTA: La asociacin de penicilinas con probenecida est justificada, dado que se consigue retardar la rpida eliminacin de las penicilinas y, en consecuencia, se obtienen niveles plasmticos e
hsticos ms sostenidos.
CEFALOSPORINAS
Cefalexina
Las cefalosporinas son antibiticos de amplio espectro, generalmente caros y de uso hospitalario. La cefalexina es, en atencin primaria, un frmaco
alternativo para infecciones producidas por cocos gram positivos o bacilos gram negativos (Enterobacteriaceae), es decir infecciones cutneas y
1
urinarias . TABLA 1.
La dosis es de 250-500 mg cada 6 h (1-4 g al da) por va oral (nios: 25-50 mg/kg al da repartidos en 4 tomas cada 6 h).
Los efectos indeseables ms importantes son las reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutneas, urticaria, edema angioneurtico y otras
manifestaciones de anafilaxia. Hasta el 10 % de los pacientes alrgicos a las penicilinas presentan hipersensibilidad cruzada con las cefalosporinas.
Dado que las cefalosporinas son antibiticos de amplio espectro, su uso indiscriminado y los tratamientos prolongados alteran la ecologa bacteriana y
favorecen la seleccin de cepas resistentes y la aparicin de sobreinfecciones.
AMINOGLUCSIDOS
Estreptomicina
Kanamicina
Son antibiticos bactericidas activos sobre grmenes gram negativos. Poseen un estrecho margen de seguridad, por lo que sus indicaciones para uso
extrahospitalario son limitadas.
La estreptomicina se debe reservar para dos indicaciones: el tratamiento de la tuberculosis y el de la brucelosis (vase la tabla 1). La kanamicina se
puede emplear en el tratamiento de la pielonefritis (ingreso en el hogar), como frmaco de segunda eleccin. Estos frmacos deben ser administrados
por va parenteral, ya que no se absorben tras su administracin oral.
La gentamicinay la neomicinaslo se recomiendan en administracin tpica (tabla 26)

La dosis de kanamicina es de 7,5 mg/kg cada 12 h por va i.m. El tratamiento no debe durar ms de 10 das. En pacientes de edad avanzada o con
insuficiencia renal se debe ajustar la dosis.
Efectos indeseables.- Producen ototoxicidad (vestibular y auditiva) y nefrotoxicidad. El riesgo de nefrotoxicidad aumenta en caso de lesin renal
preexistente, en tratamientos de larga duracin y en pacientes de edad avanzada. Se debe evitar la administracin concomitante de frmacos
nefrotxicos y ototxicos.
Estn contraindicados durante el primer trimestre de la gestacin, porque pueden dar lugar a sordera del recin nacido.
El uso indiscriminado de estos antimicrobianos, incluidas las formas en pomadas o colirios, puede seleccionar cepas resistentes.
CLORANFENICOL
Debido a la disponibilidad de otros antimicrobianos con menor toxicidad, el uso clnico del cloranfenicol se debe restringir al tratamiento de algunos
casos de fiebre tifoidea (vase la tabla 1). Es un antibitico de accin bacteriosttica.
Se administra a dosis de 50-100 mg/kg al da por va oral, en intervalos de 6 h [nios (> 1 mes): 50-100 mg/kg al da, en intervalos de 6 h].
La toxicidadms importante es hematolgica y puede adoptar dos formas:
- anemia, leucopenia y trombocitopenia relacionadas con la dosis, que se deben a una supresin reversible de la eritropoyesis, y
- anemia, agranulocitosis o trombocitopenia, de intensidad y gravedad independientes de la dosis. El mecanismo exacto de produccin no ha sido
definido. El uso en aplicacin tpica (por ejemplo colirios) tambin se ha asociado con estos efectos adversos.
En consecuencia se debe evitar el uso del cloranfenicol en infecciones tratables con otros antimicrobianos menos txicos y en situaciones
mal definidas y se evitar la repeticin del tratamiento siempre que sea posible. Adems, se deber advertir a los pacientes tratados con
cloranfenicol que deben comunicar inmediatamente la aparicin de una tendencia hemorrgica, de faringitis o de cualquier otro sntoma (sobre todo
fiebre) que pudiera sugerir la existencia de una discrasia sangunea grave.
Su ingesta por la madre durante las ltimas semanas del embarazo se asocia a un riesgo potencial para el feto. Adems, este frmaco se excreta por
la leche materna, por lo que puede afectar al recin nacido.
TETRACICLINA
Es un antibitico bacteriosttico, con un amplio espectro antimicrobiano. Es activa sobre Chlamydia, Micoplasma, Treponema, V. cholerae, Brucella y
1
gonococo; tambin se considera una alternativa en las reagudizaciones de la bronquitis crnica (vase la tabla 1). La administracin de la tetraciclina
por va oral junto con alimentos (leche y sus derivados), anticidos o sales de hierro disminuye su absorcin.
Efectos indeseables.- Puede producir trastornos gastrointestinales (irritacin gstrica, nuseas, vmitos, as como diarreas frecuentes que pueden
ser graves), sobreinfecciones (por Candida) y fotosensibilidad. Tambin puede afectar el desarrollo seo y dentario de hijos de
madres que la usan durante la gestacin y en nios menores de 12 aos. El consumo de tetraciclina vencida puede ser causa de toxicidad tubular
renal.
Las tetraciclinas estn contraindicadas en la mujer gestante, en nios menores de 12 aos y en caso de insuficiencia renal.
MACRLIDOS
Eritromicina
Antibitico bacteriosttico de eleccin en el tratamiento de infecciones producidas por grmenes gram positivos en pacientes con hipersensibilidad a la
penicilina. Constituye la base de la teraputica emprica de la neumona adquirida en la comunidad, causada por Str pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae y especies de Legionella. Puede ser utilizado para el tratamiento de infecciones por Chlamydia trachomatis, (tambin lo es para el
tratamiento de infecciones por grmenes sensibles durante el embarazo y la infancia). Es una alternativa eficaz a la tetraciclina.
La dosis es de 250-500 mg cada 6 h (nios, 25-50 mg/kg al da, repartidos en intervalos de 6 h). En infecciones leves y en el margen de dosis
superior, se puede administrar la dosis total cada 8 h.
Sus efectos indeseables ms frecuentes son manifestaciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, molestias epigstricas), que se pueden
atenuar tomndola junto con alimentos. Tambin puede producir hepatitis colostsica y reacciones ototxicas (sobre todo cuando se dan dosis
elevadas o en pacientes con insuficiencia renal o heptica).
La eritromicina inhibe el metabolismo de diversos frmacos (anticoagulantes orales, teofilina, carbamacepina, corticoides, ergotamina), con lo que
puede aumentar el riesgo de aparicin de efectos indeseables de stos.

SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIMA+SULFAMETOXAZOL
En la actualidad el uso clnico de las sulfamidas se encuentra limitado debido a la aparicin de cepas resistentes y a la elevada incidencia de efectos
indeseables. Son antibiticos de accin bacteriosttica. Los preparados disponibles son el cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol), la sulfadiacina
y la salazosulfapiridina. Esta ltima slo se utiliza en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa: la
dosis diaria de mantenimiento es de 1,5-2 g por va oral, repartidos en 3 4 tomas).
La sulfadiacinapuede estar indicada en infecciones de piel y tejidos blandos (por Nocardia y toxoplasmosis); puede ser una alternativa como
profilaxis de la fiebre reumtica en pacientes alrgicos a la penicilina.
Los efectos indeseables ms frecuentes son alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia) y reacciones alrgicas
(erupcin cutnea, fotosensibilidad). Raramente, en pacientes hipersensibles pueden ser causa de eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson),
necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell) y anemia hemoltica. Tambin pueden producir anemia megaloblstica, toxicidad heptica y toxicidad
renal (cristaluria).
No deben asociarse sulfamidas al mandelato de metenamina y otros acidificantes urinarios, ya que se antagoniza el efecto antimicrobiano y se
incrementa el riesgo de cristaluria.
Las sulfamidas estn contraindicadas en caso de insuficiencia renal, en las dos ltimas semanas del embarazo y en el recin nacido (en estos dos
ltimos casos, debido al riesgo de ictericia nuclear del recin nacido).

TRIMETOPRIMA+SULFAMETOXAZOL (Cotrimoxazol)
Es una combinacin a dosis fija con efecto bactericida, derivado de la inhibicin secuencial de la sntesis del cido flico por la bacteria. Su mxima
sinergia se consigue a la relacin ptima de concentraciones 1:20. Aunque esta relacin se da en plasma, en la orina es de 1:1. En estas
circunstancias no existe sinergia y la actividad antibacteriana se debe principalmente a la trimetoprima.
En la tabla 1 (pg. 17) se sealan las indicaciones del cotrimoxazol. La dosis recomendada en infecciones respiratorias y urinarias es de 2
1
comprimidos cada 12 h (cada comprimido contiene 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxazol).
Para el tratamiento de la fiebre tifoidea la dosis es de 2-4 comprimidos cada 12 h (nios: como mnimo 8 mg/kg al da de trimetoprima y 40 mg/kg al da
de sulfametoxazol, en 2-3 tomas).
Puede producir los efectos indeseables mencionados para las sulfamidas. Se debe tener en cuenta, sobre todo, la posible aparicin de discrasias
hemticas (anemia, pancitopenia). Puede potenciar los efectos de los anticoagulantes orales. Se han registrado casos de toxicidad renal irreversible.
El uso de trimetoprima + sulfametoxazol est contraindicado durante el primer trimestre y al final del embarazo, en caso de insuficiencia renal y en los
pacientes con dficit potencial de cido flico (por ejemplo, en caso de malnutricin, cirrosis heptica, cuadros de depresin medular o en pacientes
que reciben tratamiento crnico con antiepilpticos). No se recomienda su uso en menores de dos meses.
ANTIMICTICOS
Griseofulvina
Ketoconazol
Miconazol
Nistatina
Las micosis que se pueden tratar en atencin primaria son las que afectan piel y faneras (incluidas zonas pilosas y uas), as como las de localizacin
gastrointestinal o urinaria en sus formas menos graves. Se debe tener en cuenta que el riesgo de contraer una micosis se puede reducir si se mantiene
una higiene correcta de la piel, se controlan adecuadamente ciertas enfermedades (como la diabetes) y se evita el uso excesivo de antimicrobianos
(sobre todo los de amplio espectro).
Para las tias o micosis cutneas (dermatofitosis) es suficiente, en general, la aplicacin tpica de miconazol durante 2-4 semanas. En casos
refractarios, o si hay afectacin de pelo o de uas, la griseofulvina por va oral es el frmaco de eleccin (adultos: 0,5-1 g al da; nios 10 mg/kg al da,
en dosis nica o en 3 tomas administradas con los alimentos). Generalmente el tratamiento debe ser prolongado, segn la regin afectada, de 3
semanas para la enfermedad cutnea sin afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies o de las uas, 4-8 semanas si afecta palmas de las
manos y plantas de los pies y 6-12 meses en las infecciones de uas.
En la candidiasis mucocutneael frmaco de eleccin es la nistatina en aplicacin tpica (2 o 4 veces al da, durante 2 a 3 semanas); la aplicacin
tpica de miconazol es una alternativa adecuada. En caso de afectacin mucocutnea crnica, el tratamiento de eleccin es el ketoconazol (400 mg al
da en una sola toma; durante 6 a 9 meses si es necesario, que se pueden incrementar hasta 600-800 mg al da, en varias tomas). El ketoconazol
tambin est indicado en la candidiasis esofgica en pacientes inmunocomprometidos, asociada a infeccin por VIH (200-400 mg al da por va oral) y
en la candidiasis vaginal crnica resistente a otros tratamientos (400 mg al da durante 5 das, por va oral). Adems, el ketoconazol puede ser til en
pacientes con tia refractaria a la griseofulvina o que no la toleran (200 mg al da en una sola toma).
Efectos indeseables.- La griseofulvinapuede producir nuseas, diarrea, epigastralgia, reacciones alrgicas (edema angioneurtico, enfermedad del
suero), fotosensibilidad, cefala, confusin mental y efecto de tipo disulfiram (no se deben ingerir bebidas alcohlicas). Puede exacerbar una porfiria.
Asimismo, reduce la actividad de anticoagulantes orales, corticoides y contraceptivos orales porque incrementa su metabolismo por induccin
enzimtica. Est contraindicada en la porfiria y en caso de lesin heptica. Se recomienda no utilizarla en mujeres embarazadas y tomar medidas
contraceptivas mientras dura el tratamiento y durante los seis meses posteriores al mismo.
El ketoconazol puede producir nuseas y vmitos (se atenan si se ingiere con los alimentos), dolor abdominal, constipacin, erupcin cutnea,
fiebre, escalofros y fotofobia. Es hepatotxico (relacin con tiempo de exposicin al tratamiento). Inhibe la sntesis de andrgenos, con lo que puede
producir impotencia, disminucin de la lbido, oligospermia y ginecomastia. Est contraindicado en caso de hepatopata y durante el embarazo y la
lactancia. No se debe administrar junto a anticidos, anticolinrgicos o cimetidina, ya que reducen su absorcin; si stos estn indicados, deben
tomarse no menos de dos horas despus de administrado el ketoconazol.
QUIMIOPROFILAXIS DE LA MENINGOENCEFALITIS MENINGOCOCICA
La quimioprofilaxis se debe indicar en los contactos ntimos de meningococia. Se puede administrar rifampicinaen dosis de 600 mg cada 12 h,
durante 2 das (nios: 5-10 mg/kg, cada 12 h, mximo 1200 mg durante 2 das). Este tratamiento elimina temporalmente el estado de portador y
disminuye la diseminacin del meningococo.
Se define como "contacto ntimo" a las personas que conviven en el mismo domicilio o que comparten el dormitorio con el enfermo, los nios de la
misma aula escolar o del mismo crculo infantil y las personas en contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo.
QUIMIOPROFILAXIS DEL PALUDISMO
La proteccin contra la picadura de los mosquitos (llevar ropa que cubra todo el cuerpo por la noche, usar mosquiteras y repelentes de aplicacin
1
tpica, etc.) es ms importante que la prevencin con frmacos antipaldicos.
Las personas que viajan a regiones endmicas de paludismo deben recibir frmacos antipaldicos con finalidad profilctica. El frmaco de eleccin es
la cloroquina: 300 mg de base (que equivalen a 500 mg de difosfato de cloroquina) una vez por semana, empezando una semana antes de iniciar el
viaje y continuando hasta 4-6 semanas despus de dejar el rea endmica (nios, 5 mg/kg de cloroquina base). Con las dosis utilizadas en la
prevencin del paludismo, sus efectos indeseables se limitan generalmente a sntomas gastrointestinales menores.
Para las personas que viajen a regiones con P. falciparumresistente a la cloroquina o en otras circunstancias especiales se deben consultar las
recomendaciones del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.

QUIMIOPROFILAXIS DEL COLERA

En reas endmicas las vacunas actualmente disponibles brindan proteccin limitada (40 a 60% de los casos) y por perodos breves (4 a 6 meses).
Respecto al uso de antibiticos, se recomienda que ante el primer caso de clera reciban el mismo tratamiento que el enfermo todas las personas que
conviven con l (vase la tabla 1)

QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Est indicada en personas de riesgo que han de ser sometidas a tcnicas diagnsticas o teraputicas que provoquen bacteriemia. Se considera que
son pacientes de riesgo los que tienen valvulopatas reumticas o de otra causa, los que poseen prtesis valvulares (alto riesgo), los pacientes con
cardiopata congnita o miocardiopata hipertrfica obstructiva y los que tienen antecedentes de endocarditis (alto riesgo).
En caso de instrumentacin de la cavidad bucal o de las vas respiratorias altas, la profilaxis se hace contra Str. viridans y se recomienda
fenoximetilpenicilina(2 g por va oral 1-2 h antes, seguidos de 1 g 6 h despus) o bien amoxicilina(3 g por va oral 1 h antes del procedimiento y 1,5
g 6 h despus). Si hay alergia a la penicilina, se emplea eritromicina(1 g por va oral 1 h antes y 0,5 g 6 h despus).
En tcnicas menores sobre el aparato digestivo y vas genitourinarias est indicada la amoxicilina (3 g por va oral 1 h antes de la instrumentacin y 1,5
g 6 h despus); los pacientes alrgicos a la penicilina deberan recibir la profilaxis en medio hospitalario (las pautas incluyen la administracin de
vancomicina por va i.v.). Los pacientes de alto riesgo tambin deben efectuar la profilaxis en medio hospitalario, al igual que los pacientes de escaso
riesgo sometidos a tcnicas mayores (ampicilina, 2 g por va i.m. o i.v. + gentamicina, 1,5 mg/kg por va i.m. o i.v. 90 minutos antes del procedimiento,
y luego 1,5 g de amoxicilina 6 h despus).
QUIMIOPROFILAXIS DE LA FIEBRE REUMATICA
Los pacientes con cardiopata reumtica o fiebre reumtica reciente y exposicin a un entorno con una elevada incidencia de infecciones
estreptoccicas necesitan de una proteccin efectiva para evitar las recidivas de la carditis.
El tratamiento de eleccin es la bencilpenicilina benzatina, a dosis de 1,2 millones de UI, por va i.m., una vez al mes. Como pauta alternativa se
puede usar sulfadiacina, (1 g por va oral, en una dosis nica diaria) o eritromicina(250 mg cada 12 h por va oral). Los pacientes menores de 18
aos de edad deben recibir tratamiento profilctico continuo, hasta cumplir dicha edad (perodo mnimo de 5 aos). Los mayores de 18 aos que
padecen fiebre reumtica sin carditis deben recibir el tratamiento por un tiempo mnimo de 5 aos.
ANTIVRICOS
El aciclovir es activo sobre el virus del herpes simple y sobre el virus de la varicela-zoster. En pacientes immunocompetentes su uso por va oral
puede estar indicado para el tratamiento de la primoinfeccin genital por herpes simple (200 mg 5 veces al da, durante 7 a 10 das), para la
prevencin de las recurrencias frecuentes del herpes genital que se dan en algunos pacientes (400 mg cada 12 h durante 4-6 meses) y en pacientes
con herpes zoster grave (o con afectacin facial) (2-4 g al da, en 5 tomas, durante 5-7 das). La aplicacin tpica de aciclovir no produce beneficios
teraputicos claros y, en el mejor de los casos, stos han sido marginales. Los efectos indeseables son cefala, nuseas, vmitos, vrtigo y
artralgias. La administracin local puede producir irritacin y ardor (se atribuye a que contiene polietilenglicol como conservante).
La utilizacin de aciclovir en pacientes inmunodeprimidos se debe realizar en el hospital. Vase el tratamiento de las infecciones oftlmicas vricas
en el captulo 18.
ANTIPROTOZOARIOS
1
Diloxanida
Metronidazol
Quinacrina
Tinidazol
Pirimetamina
Entre las enfermedades ms frecuentes a tratar con estos frmacos se encuentran:
Amebiasis intestinal.- Para el tratamiento del portador asintomtico se recomienda el uso de amebicidas luminales. El frmaco de eleccin es la
diloxanida(500 mg cada 8 h; nios, 20 mg/kg al da en 3 tomas) durante 10 das. Una alternativa sera el metronidazol (250-500 mg cada 8 h; nios,
30-50 mg/kg al da en 3 tomas) durante 7 a 10 das. En caso de afeccin intestinal ligera o moderada se utiliza metronidazol (500-750 mg cada 8 h;
nios, 30-50 mg/kg al da en 3 tomas) durante 7 a 10 das; o tinidazol (dosis nica diaria de 2 g durante 3 das o bien 500 mg cada 12 h durante 5
das; nios, 50 mg/kg al da en 2 tomas durante 3 a 5 das). En ambos casos se asociar la diloxanidade la misma forma que se administra en el
tratamiento del portador asintomtico. Los casos de afeccin intestinal grave y de afeccin extraintestinal debern ser tratados en el nivel secundario
de atencin.
Giardiasis.- Se puede emplear quinacrina(100 mg cada 8 h; nios, 5-7 mg/kg al da, sin sobrepasar los 200 mg al da), durante 5 das. Tambin se
puede utilizar metronidazol (250 mg cada 8 h; nios, 5-15 mg/kg al da), durante 5 a 7 das. Otra alternativa es el tinidazol (monodosis de 2 g; en
casos refractarios se puede ensayar un tratamiento de 3 das).
Toxoplasmosis.- La medida profilctica fundamental es consumir la carne bien cocinada y evitar el contacto estrecho con animales domsticos,
especialmente el gato. Antes de tomar ninguna decisin teraputica, es absolutamente esencial asegurar que el episodio observado sea realmente
una primoinfeccin y no una determinacin aislada de anticuerpos antitoxoplasma en sangre. Si se confirma el diagnstico, estn indicadas la
pirimetamina(50-100 mg en 2 tomas durante 3 das, seguidos de 25 mg al da durante 3 a 4 semanas) ms sulfadiacina(2 g al da en 4 tomas,
durante 3 a 4 semanas); con el fin de limitar la toxicidad hematolgica de este tratamiento combinado, se debe aadir cido flico(5 mg al da
durante el tratamiento). Su aparicin en una mujer gestante puede ser causa de aborto, parto prematuro o toxoplasmosis congnita (interconsultar con
el obstetra).
Respecto al tratamiento de la Tricomoniasis, vase captulo 21.
Efectos indeseables
Diloxanida.- Sntomas gastrointestinales y aumento de la flatulencia. Ms raramente prurito y urticaria.
Metronidazol.- Frecuentes: anorexia, nuseas, vmitos, sabor metlico y cefalea. Ocasionales: diarrea, estomatitis, insomnio, vrtigo, parestesias,
erupcin cutnea, tincin oscura de la orina y sensacin de quemazn uretral. Raros: ataxia, neutropenia y encefalopata. Se considera contraindicado
si el paciente presenta discrasia sangunea, hipersensibilidad al frmaco o hepatopata grave; no se aconseja su uso durante el primer trimestre del
embarazo ni durante la lactancia. No deben ingerirse bebidas alcohlicas durante el tratamiento, ya que puede originar una reaccin de tipo disulfiram,
que se caracteriza por dificultad respiratoria, dolor abdominal, vmitos, cefalea, sudoracin, hipotensin, visin borrosa y confusin; adems, es
incompatible con el disulfiram y puede potenciar la accin de la warfarina.
Quinacrina.- Frecuentes: tincin intensamente amarilla de la orina y coloracin amarillenta de la piel y la esclertica. Ocasionales: anorexia, nuseas,
vmitos, mareos, urticaria, clico abdominal y cefalea. Raros: agranulocitosis, trombocitopenia, polineuritis, hepatitis aguda y psicosis. No se
recomienda su uso durante el embarazo ni en pacientes que toman primaquina. Se debe evitar la exposicin a la luz solar durante el tratamiento y su
uso en pacientes con psoriasis, ya que puede exacerbar el cuadro intensamente y producir lesiones exfoliativas.
Tinidazol.- Frecuentes: anorexia, cefalea, vmitos, diarrea, nuseas y sabor metlico. Ocasionales: vrtigo, tincin oscura de la orina. Raros:
reacciones de hipersensibilidad y leucopenia transitoria. Se considera contraindicado si hay antecedente de discrasia sangunea, en pacientes con
trastornos neurolgicos orgnicos, durante el primer trimestre del embarazo y en madres lactantes, as como en caso de hipersensibilidad conocida al
frmaco. No se deben ingerir bebidas alcohlicas durante el tratamiento, ya que puede desencadenarse una reaccin de tipo disulfiram.
Pirimetamina.- Frecuentes: nuseas y vmitos. Ocasionales: anemia megaloblstica y otras discrasias sanguneas. Raros: erupcin cutnea,
convulsiones y shock. No se debe administrar durante el primer trimestre del embarazo, ni simultneamente con inhibidores del cido flico; se debe
usar con precaucin en personas con enfermedades renales o hepticas.
ANTIHELMINTICOS
Levamisol
Mebendazol
1
Niclosamida
Piperacina
Tiabendazol
En las infestaciones por vermes, y sobre todo en las producidas por oxiuros, es importante observar medidas higinicas generales lavar la ropa, evitar
el rascado anal en los nios (pijamas cerrados), lavar las manos, cortar las uas, no sacudir las sbanas, etc. en todos los miembros de la familia.
Mebendazol.- Se utiliza en infecciones por Trichuris trichiura, Enterovius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale y Necator
americanus. En nios menores de 3 aos la dosis es de 50 mg y en los mayores de 3 aos y adultos es de 100 mg cada 12 h durante 3 das. Si es
necesario, se podr repetir el tratamiento 2 semanas despus.
Tiabendazol.- Se utiliza en las afecciones por tricocfalos, scaris, oxiuros, Ancylostoma, Necator americanus, Strongyloides stercoralis e
infestaciones por Larva migrans; en las dos ltimas entidades constituye el tratamiento de eleccin. La dosis es de 25 mg/kg al da en 2 tomas,
preferiblemente despus de las comidas. La dosis mxima recomendada es de 3 g. La duracin del tratamiento para las infestaciones por nematodos
es de 2 das y para las producidas por Larva migrans es de 5 das.
Levamisol.- Se utiliza en caso de infestacin por Ascaris lumbricoides. Se administra una dosis nica de 2,5 mg/kg (no pasar de 150 mg). El
tratamiento puede repetirse de igual forma al cabo de 5 das.
Niclosamida.- Se utiliza en la infestacin por Taenia saginata y Taenia solium. En nios de 10 a 34 kg de peso se administra una sola dosis de 1 g; en
nios de ms de 34 kg de peso se administra una sola dosis de 1,5 g. Los comprimidos se deben masticar o tomar previamente diluidos. En adultos se
administra 1 g en ayunas y otra dosis de 1 g 1 h despus. Se puede o no administrar un purgante 2 h despus de la niclosamida para favorecer la
rpida eliminacin de los cstodes; en caso de infestacin por T. soliumla administracin del purgante es obligatoria, debido al peligro de cisticercosis.
Piperacina.- Se utiliza en las infestaciones por Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis. En nios la dosis es de 30 a 60 mg/kg al da. En adultos
es de 1,5 g (1 cucharada, 15 ml) 4 veces al da. En ambos casos la duracin del tratamiento ser de 3 a 5 das y se puede repetir pasados 5 das.
Nota: En caso de poliparasitismo el tratamiento inicial debe dirigirse contra el Ascaris lumbricoides, previa confirmacin de la infestacin.
Efectos indeseables
Levamisol.- Ocasionales: nuseas, vmitos, mareos, dolor abdominal, somnolencia, anorexia y cefalea. No se debe ingerir con comidas ricas en
grasa y bebidas alcohlicas, pues se incrementa la absorcin del frmaco, con lo que pueden aumentar los efectos indeseables.
Mebendazol.- Habitualmente slo produce trastornos gastrointestinales leves. No se debe administrar durante el embarazo.
Piperacina.- Ocasionalmente produce molestias intestinales, efectos indeseables neurolgicos transitorios y reacciones urticariformes. Est
contraindicada en pacientes con antecedentes de epilepsia y en individuos con afectacin de la funcin renal.
ANTITUBERCULOSOS
En los ltimos aos ha aumentado la incidencia de tuberculosis en casi todos los pases del mundo, incluido el nuestro, por lo que no se debe
descartar la entidad en todo paciente con sntomas respiratorios de ms de dos semanas de evolucin. El objetivo es realizar un diagnstico precoz, lo
cual, unido a la quimioprofilaxis para los contactos, disminuye la propagacin de la enfermedad. Los pacientes con SIDA son altamente susceptibles a
contraer la enfermedad. En la actualidad se utiliza el tratamiento combinado con varios frmacos (vase la tabla 3 a continuacin), que garantiza
un alto porcentaje de curacin y una baja resistencia de Micobacteriumtuberculosis si el cumplimiento es adecuado.
Tabla 3.- Esquema del tratamiento de la tuberculosis (programa nacional)
Duracin total: 30 semanas
Primera fase 10 semanas (60 dosis)
4 frmacos diariamente: - isoniacida(300 mg, es decir 2 comp. de 150 mg);
- estreptomicina(1 g por va i.m. y 0,5 g en > 50 aos);a
- rifampicina(600 mg, es decir 2 cps de 300 mg);
- piracinamida(2 g, es decir 4 comp. de 500 mg); si
1
< 60 kg, 1,5 g al da).
_________________________________________________________________________
Segunda fase 20 semanas (40 dosis)
2 frmacos 2 veces por semana: - isoniacida(750 mg por toma);
- rifampicina(600 mg por toma).
Quimioprofilaxis (durante 6 meses): - isoniacida(300 mg al da (nios,10 mg/kg).
_________________________________________________________________________
a La estreptomicina es sustituida por etambutol (15 mg/kg) en casos de VIH positivo.
Etambutol.- Es bacteriosttico frente a las formas intra y extracelulares. Se debe advertir a los pacientes que deben notificar inmediatamente una
prdida de agudeza visual y de la capacidad para diferenciar los colores rojo y verde pues puede producir neuritis ptica. En este caso se debe
suspender la medicacin; se deben practicar controles oftlmicos en pacientes con retinopata previa. Est contraindicadoen caso de insuficiencia
renal grave.
Rifampicina.- Es bactericida y acta sobre las formas intra y extracelulares. Es activa sobre bacterias gram positivas, algunas micobacterias
(especialmente M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae y sobre algunas bacterias gram negativas, como Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis. La
eliminacin de la rifampicina se produce principalmente por la bilis; puede administrarse a pacientes con alteracin de la funcin renal. Puede producir
molestias gastrointestinales, ictericia, erupcin cutnea, fiebre y ocasionalmente reacciones de hipersensibilidad. Est contraindicada en enfermos con
dao heptico, en el primer trimestre y al final del embarazo, as como durante la lactancia. Se debe administrar en ayunas, ya que la presencia de
alimentos puede reducir y retrasar la absorcin. Es normal una tonalidad rojiza en orina, saliva, esputo y heces. Por ser un potente inductor enzimtico,
puede suprimir o disminuir el efecto de otros frmacos, como propranolol, corticoides, anticoagulantes orales, contraceptivos orales, hipoglucemiantes
orales, ketoconazol, digitoxina y quinidina.
Isoniacida.- Es bactericida y acta sobre las formas intra y extracelulares. La administracin habitual de isoniacida combinada con piridoxina no es
necesaria si el paciente no presenta sntomas de polineuritis; en caso de polineuritis franca se deben administrar 100-200 mg al da de piridoxina sin
interrumpir el tratamiento. Otro efecto indeseable es la hepatotoxicidad, que suele ser reversible cuando se suspende el tratamiento; cuando
aparezcan sntomas de hepatitis, o si se registra un aumento de las transaminasas sricas de ms de 3 veces el valor normal, se debe interrumpir el
tratamiento. Raramente pueden aparecer manifestaciones benignas y pasajeras como cefalea, vrtigo, constipacin, diarrea y exantemas fugaces.
Piracinamida.- Es bactericida intracelular. Como efectos indeseables puede producir afectacin heptica, hiperuricemia, alteraciones
gastrointestinales, artralgias, anorexia, nuseas y vmitos, disuria, malestar y fiebre.
Estreptomicina.- Es bactericida slo sobre las formas extracelulares. Puede afectar la funcin vestibular en alrededor del 25% de los casos y la
auditiva (a veces de manera irreversible si no se suspende su administracin). Con menor frecuencia pueden aparecer fenmenos cutneos alrgicos;
es frecuente la eosinofilia. Produce menos nefrotoxicidad que los dems aminoglucsidos. Estos efectos indeseables son ms frecuentes en los
pacientes de edad avanzada, por lo que en mayores de 50 aos se recomienda disminuir la dosis a la mitad.
LEPRA
Dapsona
Clofacimina
Rifampicina
Los elementos ms importantes para el control y posible eliminacin de la lepra en Cuba son el diagnstico precoz y la poliquimioterapia controlada.
Para hacer un diagnstico precoz, el mdico debe sospechar la enfermedad e interconsultar con el dermatlogo a todo paciente que presente
cualquiera de los siguientes signos o sntomas: manchas o mculas hipocrmicas, eritematosas o pigmentadas, infiltradas o no, con alteraciones de la
sensibilidad; zonas de anestesia cutnea; infiltraciones de pabellones auriculares; alopecia de la cola de las cejas; engrosamiento de nervios
perifricos, y mutilacin o deformidades de manos y/o pies. Si se confirma el diagnstico, el tratamiento depender de la naturaleza del caso.
Para los casos nuevos multibacilares, se comienza tratamiento durante 6 meses con rifampicina(600 mg al da durante 30 das y 600 mg una vez
al mes hasta completar los 6 meses; nios, 20 mg/kg, sin sobrepasar los 600 mg al da), clofacimina (50 mg al da; nios, 0,5 mg/kg al da) y
dapsona(100 mg al da). Durante todo este perodo los frmacos citados debern ser administrados por va oral, en forma controlada, es decir
directamente por personal de salud pblica. Tras los primeros 6 meses de tratamiento se pasa a la fase de consolidacin, que debe durar hasta la
negativizacin bacteriolgica; en cualquier caso, nunca se detendr el tratamiento antes de los dos aos aunque durante este perodo los controles
1
bacteriolgicos se negativicen. Durante la fase de consolidacin se administran rifampicina(600 mg al mes, en forma controlada; nios, 20 mg/kg, sin
sobrepasar los 600 mg al da), dapsona(100 mg al da autoadministrados, en forma controlada un da a la semana como mnimo; nios, 0,5 mg/kg al
da) y clofacimina(50 mg al da autoadministrados, pero en forma controlada un da a la semana como mnimo). Despus de concluido el tratamiento
se mantendr una observacin durante no menos de 10 aos.
Para los casos nuevos paucibacilares el tratamiento dura 6 meses, durante los cuales se deben administrar rifampicina(600 mg al da durante 30
das y 600 mg una vez al mes hasta completar los 6 meses) y dapsona (100 mg al da). Todo el tratamiento se realizar en forma controlada (es decir,
administrado directamente por personal de salud pblica). Una vez concluido el tratamiento de 6 meses, se mantendr una observacin durante tres
aos.
Si se diagnostica lepra en una mujer embarazada, se dar el tratamiento solamente con dapsona a las dosis establecidas. A partir del segundo
trimestre se iniciar el tratamiento con los dems frmacos segn el caso (clofacimina y/o rifampicina) hasta que se haya completado el esquema.
La quimioprofilaxis est indicada para los contactos, y su forma depende de la intensidad del contacto. Para los contactos intradomiciliarios de primer
orden de las formas multibacilares lepromino-negativas, se deben dar rifampicina(600 mg al da durante 30 das y 600 mg una vez al mes hasta que
se completan 6 meses, en administracin controlada) y tambin dapsona(100 mg al da durante 6 meses, el primer mes en forma controlada y luego
autoadministrada, aunque controlada una vez por semana como mnimo). Para el resto de los contactos, tanto intradomiciliarios como
extradomiciliarios, se debe dar rifampicina(600 mg en una sola vez, en forma controlada).
Efectos indeseables.- En ocasiones la dapsonapuede producir anorexia, nuseas, vmitos, anemia normoctica e hipocrmica, hemoltica por dficit
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, reaccin leprtica, neuritis o iritis; ms raramente puede dar lugar a cefalalgia, nerviosismo, insomnio,
obnubilacin, parestesias, hematuria, prurito, dermatitis y hepatitis. Con el fin de limitar el riesgo de anemia, todos los pacientes tratados con dapsona
deben recibir suplementos de hierro (vase captulo 14). El efecto indeseable ms frecuente de la clofaciminaes la alteracin del color de la piel
(pigmentacin roja), especialmente en reas expuestas; ms raramente puede producir sequedad de la piel, prurito, erupciones acneiformes, fotofobia,
nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, anorexia y prdida de peso; est contraindicada en los tres primeros meses del embarazo y en pacientes
con dao heptico o renal. En caso de que un paciente tratado con rifampicinapresente toxicidad heptica, renal o respiratoria, se debe suspender el
tratamiento.
INFECCIONES URINARIAS
Las infecciones urinarias agudas no complicadas se pueden resolver de manera espontnea; tambin responden al tratamiento antimicrobiano. Como
medida general siempre es recomendable la ingesta abundante de lquidos.
La infeccin aguda sintomtica baja(cistitis) puede ser tratada con diferentes esquemas teraputicos (vase la tabla 1). Generalmente se
recomienda el tratamiento en monodosis (trimetoprima + sulfametoxazol 240 + 1600 mg; amoxicilina, 3 g) o el tratamiento durante 3 das (trimetoprima
+ sulfametoxazol, 160 + 800 mg cada 12 h; amoxicilina, 500 mg cada 8 h). Estos tratamientos abreviados se acompaan de un mejor cumplimiento de
la prescripcin y de una menor incidencia de efectos indeseables. El tratamiento en dosis nica no est indicado en hombres, mujeres gestantes, en
caso de antecedentes de pielonefritis, enfermedad urolgica de base o diabetes, as como en caso de que el cuadro actual persista durante ms de
una semana, porque en estos casos el riesgo de afectacin parenquimatosa es ms alto. En estos casos el tratamiento debe durar de 7 a 10 das con
los frmacos antes mencionados o con cido nalidxico (500 mg cada 6-8 h para adultos y 50 mg/kg al da para nios) o nitrofurantona (100 mg cada
6-8 h para adultos y 5-7 mg/kg al da para nios). Para nios se puede utilizar tambin la cefalexina(25-50 mg/kg al da en 4 tomas).
Si la respuesta al antibitico no es favorable se deber ajustar el tratamiento segn el resultado del antibiograma. Si el paciente evoluciona bien,
nicamente se indicar un nuevo cultivo a la semana de concluido el rgimen teraputico. En todos los casos ser necesario un seguimiento del
paciente para verificar la integridad de la va urinaria.
En caso de infeccin aguda sintomtica altase recomienda realizar un urocultivo antes de comenzar el tratamiento. Una vez comenzado ste, si
hay respuesta favorable se proseguir durante 14 das. Se puede emplear trimetoprima + sulfametoxazol (2 comp. cada 12 h en adultos y 50 mg/kg al
da en 2 tomas, sin sobrepasar los 4 comp. al da en nios), o bien amoxicilina (500 mg 8 h; nios, 20 mg/kg al da en 3 tomas) o ampicilina(500 mg
cada 6 h; nios, 50-100 mg/kg al da en 4 tomas, sin rebasar los 2 g al da).
La bacteriuria asintomtica significativa(ms de 100.000 colonias por ml de orina) debe tratarse en nios (en todos los casos se debe realizar
estudio urolgico para descartar anomalas orgnicas), mujeres gestantes, diabticos, pacientes con anomalas graves de la va urinaria,
inmunodeprimidos y despus de la manipulacin de la va urinaria, con ciruga o instrumentacin (excepto en casos de sondaje urinario). La
bacteriuria en pacientes gestantes se asocia a una mayor incidencia de pielonefritis aguda en el tercer trimestre; esta incidencia se puede reducir si
se trata correctamente la bacteriuria asintomtica (amoxicilina, 500 mg cada 6 h o bien nitrofurantona, 100 mg cada 6-8 h, ambas durante 7 das).
El rgimen teraputico a emplear en el resto de los casos es el mismo que en caso de infeccin aguda sintomtica baja.
Las infecciones urinarias recurrentes pueden ser de dos tipos:
- Las recadas son recurrencias por el mismo germen debidas, en la mayora de los casos, a un tratamiento insuficiente del episodio previo o a problemas mecnicos como litiasis renal o hipertrofia
1
prosttica. En el hombre tambin puede ser debida a una prostatitis bacteriana. La presencia de recadas en la mujer obliga a un tratamiento antimicrobiano durante 10 das, con el fin de eliminar el
reservorio vaginal de coliformes.
- Las reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes. Son ms comunes en la mujer y generalmente son infecciones bajas no complicadas.
Para la profilaxis de la infecciones recurrentes a veces basta con tomar un par de vasos de agua antes
de acostarse y evitar la continencia voluntaria prolongada; adems, en los nios es importante corregir el
estreimiento. En las nias se debe evitar un aseo personal incorrecto (de atrs hacia delante) pues arrastra
grmenes desde el ano a la vulva. Una alternativa farmacolgica puede ser trimetoprima + sulfametoxazol
( comp. al da o 1-2 comp. 1-2 veces por semana) o bien nitrofurantona (50 mg al da al acostarse). Si la
recurrencia es frecuente, este tratamiento est indicado durante 3 a 9 meses. La profilaxis con los mismos
antimicrobianos nicamente despus del coito puede estar indicada si se sospecha que ste acta como
desencadenante. Es necesario recordar la importancia del estudio urolgico completo en estos casos.
Efectos indeseables de los antispticos urinarios
Acido nalidxico.- Frecuentes: nuseas y vmitos. Ocasionales: diarrea, alteraciones visuales, dolor abdominal, reacciones alrgicas (erupcin,
urticaria, eosinofilia y fiebre) y cefalea. Puede ocasionar reacciones falsamente positivas en las pruebas urinarias para la glucosa con solucin
Benedict. Se debe usar con precaucin en caso de insuficiencia heptica o renal y en pacientes con lesiones del SNC o insuficiencia respiratoria. Est
contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y en nios menores de 1 ao pues en stos puede producir hipertensin endocraneana y
convulsiones.
Nitrofurantona.- Puede producir anorexia, nuseas y vmitos, y con menor frecuencia cefalea, diarrea y dolor abdominal; ms raramente puede
ocasionar neuropata perifrica y reacciones de hipersensibilidad sobre el pulmn (neumonitis y fibrosis pulmonar). Est contraindicada en caso de
anuria, oliguria o alteracin importante de la funcin renal, as como durante el embarazo y en menores de 1 mes, debido a la posibilidad de anemia
hemoltica del feto o el recin nacido. Se ha demostrado un antagonismo cuando se asocia al cido nalidxico.
La mandelaminano se debe usar en las infecciones agudas de las vas urinarias, ni en los pacientes con sondaje vesical permanente. Sin embargo,
puede ser til en los tratamientos inhibidores crnicos, sobre todo en enfermos con obstruccin parcial (por ejemplo, en caso de hipertrofia prosttica).
La dosis habitual es de 1 g cada 6 h. Pueden aparecer efectos indeseables como malestar gstrico, nuseas, vmitos, polaquiuria, disuria y hematuria.
Est contraindicada en caso de insuficiencia renal y heptica. No debe administrarse simultneamente con trimetoprima + sulfametoxazol, pues se
antagonizan mutuamente.
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2. PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Antianginosos
Nitratos orgnicos
Bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueadores de los canales del calcio
El principal objetivo del tratamiento con frmacos antianginosos es suprimir o disminuir el nmero y la intensidad de los episodios de
isquemia, tanto en pacientes sintomticos como en los silentes.
Los nitratos se utilizan en la angina estable (de esfuerzo); reducen el nmero de episodios sintomticos y asintomticos. Cuando el
objetivo del tratamiento sea abortar un episodio agudo de angina, es necesario utilizar un nitrato que comience a actuar rpidamente,
como la nitroglicerina(NTG) por va sublingual (comienzo de accin a los 1-5 minutos). Por el contrario, si el objetivo es prevenir los
episodios de isquemia, es necesario utilizar un nitrato de accin prolongada. El dinitrato de isosorbidase absorbe bien por va oral; la
duracin de su accin se puede prolongar si se usan formas farmacuticas de liberacin sostenida. Est demostrado que la exposicin
continua o frecuente a dosis altas de nitratos produce tolerancia, por lo que se recomienda utilizar esquemas de dosificacin
excntricos que dejen un "intervalo libre de nitratos" de unas 10 horas: una pauta podra ser 20 mg de dinitrato de isosorbida: a las 7
de la maana, las 12 y las 17 h, si la angina suele aparecer durante el da; si la angina es nocturna se programar el intervalo libre
durante el da. Si es necesario, se puede cubrir el intervalo libre de nitratos con otros frmacos. Adems, es preciso administrar a cada
paciente la dosis que necesita y evitar la prescripcin de dosis innecesariamente elevadas.
El tratamiento combinado (nitratos y bloqueadores -adrenrgicos) est indicado en caso de angina de esfuerzo de difcil control; si
con la asociacin anterior no logra el control, se podr aadir nifedipina. En pacientes con angina de reposo y sospecha de espasmo
coronario los bloqueadores de los canales del calcio son los frmacos de eleccin como tratamiento de base. El tratamiento de la
angina inestable y del infarto del miocardio se realiza habitualmente en el hospital.
Para la prevencin secundaria del infarto del miocardio son tiles el cido acetilsaliclico y los bloqueadores -adrenrgicos (se
emplean desde el inicio del infarto para minimizar el rea infartada; son tiles para prevenir la isquemia recurrente y el reinfarto). El
cido acetilsaliclico tambin reduce la incidencia de acontecimientos cardiovasculares en pacientes con angina estable y, por otro
lado, constituye un tratamiento til y que puede iniciarse fuera del hospital en caso de angina inestable o de infarto de miocardio.
Vase tambin el apartado Antiagregantes plaquetarios.
Las dosis de antianginosos varan segn la tolerancia del paciente y la respuesta obtenida. Es recomendable no suspender
la administracin de manera brusca y ajustar la dosis a las necesidades de cada paciente. Las dosis son: nitroglicerina:
0,3-0,5 mg por va sublingual, en tantas ocasiones como sea preciso (se debe advertir al paciente que debe avisar al mdico en caso
de crisis prolongada); dinitrato de isosorbida, 10-40 mg por va oral cada 6 h (o bien 40-80 mg en comprimidos de liberacin
sostenida, cada 8-12 h); tetranitrato de pentaeritritilo, 10-40 mg por va oral cada 6 h; atenolol, 50-100 mg al da por va oral en una
sola toma; propranolol, 10-20 mg cada 6-8 h por va oral inicialmente, hasta una dosis de mantenimiento de 160-240 mg al da, en 4
tomas); nifedipina, 30-120 mg al da por va oral cada 6-8 h, y verapamil, 240-480 mg al da, cada 6-8 h por va oral.
Los efectos indeseables ms frecuentes de los nitratos son cefalea, taquicardia e hipotensin postural (potenciada por el alcohol); el
paciente los debe tomar estando sentado. Ocasionalmente pueden producir una erupcin (ms comn con el tetranitrato de
pentaeritritilo) y raramente cianosis y metahemoglobinemia. Vanse los efectos indeseables y las precauciones que se deben tener en
cuenta con los bloqueadores -adrenrgicos y los bloqueadores de los canales del calcio correspondientes a antihipertertensivos.
Los nitratos no se deben utilizar si hay hipotensin grave, hipovolemia, anemia grave, pericarditis constrictiva o glaucoma. Se deben
usar con precaucin en caso de afectacin profunda de la funcin heptica o renal, hipotiroidismo, malnutricin o hipotermia.
ANTIARRTMICOS
Amiodarona
Bloqueadores -adrenrgicos
Disopiramida
Quinidina
Verapamil
1
El tratamiento de las arritmias es una cuestin controvertida. Debido al componente subjetivo de las mismas, un primer aspecto
importante de su tratamiento consiste en establecer la necesidad del mismo (requiere de un diagnstico electrocardiogrfico) y saber,
sobre todo, cuando no se deben tratar. As por ejemplo, la extrasistolia supraventricular aislada no debe ser tratada a no ser que sea
sintomtica y en la extrasistolia ventricular no compleja suele ser suficiente la restriccin de alcohol, tabaco y caf, as como limitar el
ejercicio fsico excesivo y las situaciones emocionales.
Debe tenerse en cuenta que una taquiarritmia es, en general, la manifestacin elctrica de un trastorno cardaco que se debe
identificar y, si es posible, tratar especficamente. La insuficiencia cardaca, la cardiopata isqumica y los trastornos hidroelectrolticos
pueden ser los responsables de la arritmia y, por ello, frmacos como diurticos, digitlicos, bloqueadores -adrenrgicos, sales de
potasio y vasodilatadores pueden contribuir a su aparicin o a su control, segn los casos. En la atencin primaria la indicacin ms
frecuente de los antiarrtmicos es el control de la frecuencia ventricular en caso de fibrilacin auricular; en esta indicacin los frmacos
de eleccin son los digitlicos. Para que la respuesta sea adecuada es conveniente mantener la frecuencia ventricular entre 70 y 90
por minuto. En algunos pacientes refractarios puede ser til asociar amiodarona o verapamil a la digital. El verapamil (120-480 mg al
da en 4 tomas) se considera el frmaco de eleccin en la taquicardia paroxstica supraventricular. La quinidinase utiliza como
profilaxis de la recada de arritmias supraventriculares (fibrilacin y flter auricular) y en la extrasistolia ventricular que requiere
tratamiento (dosis de 200-400 mg cada 6-8 h). Los bloqueadores -adrenrgicos (60-240 mg al da cada 6-8 h) se pueden utilizar en el
tratamiento de arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, extrasistolia auricular sintomtica) y en arritmias ventriculares. La
disopiramida(100-150 mg cada 6 h) se utiliza en pacientes con episodios de taquicardia ventricular sostenida tras un infarto agudo de
miocardio y en algunas arritmias supraventriculares. En casos de sndrome de preexcitacin ventricular (incluido el sndrome de
Wolff-Parkinson-White) se recomienda interconsultar con el cardilogo para decidir el frmaco que se va a utilizar. La amiodaronaes
un antiarrtmico eficaz (despus de un infarto agudo de miocardio en pacientes con episodios de taquicardia ventricular sostenida y
sintomtica que pueda causar deterioro hemodinmico); generalmente se administra a dosis de 200 mg al da en una toma.
El empleo de antiarrtmicos en el medio extrahospitalario debe restringirse slo a preparados de administracin por va oral y se deben
prescribir con un conocimiento profundo de su farmacologa clnica y de la fisiopatologa de las arritmias.
El prolongado tiempo de vida media y sus efectos indeseables obligan a utilizar la amiodaronaen indicaciones limitadas. Entre los
efectos indeseables ms importantes se cuentan las posibles alteraciones tiroideas (hipo o hipertiroidismo), la lesin intersticial
pulmonar y en particular la neumonitis seguida de fibrosis intersticial pulmonar, los depsitos corneales que no suelen afectar la visin,
la fotosensibilidad y la hiperpigmentacin cutnea. Las manifestaciones cardacas de su toxicidad son bradicardia y bradiarritmias en
pacientes predispuestos; ocasionalmente puede manifestar un efecto proarrtmico y desencadenar episodios de taquiarritmia
ventricular. La quinidinapuede producir alargamiento del QT, arritmias ventriculares, sncope, erupcin cutnea y sntomas
neurolgicos. La disopiramidapuede provocar hipotensin, depresin miocrdica, bloqueo cardaco, efectos anticolinrgicos
(sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y retencin urinaria); ocasionalmente puede manifestar un efecto proarrtmico.

GLUCSIDOS CARDACOS (DIGITLICOS)

Digoxina
Digitoxina
El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardaca incluye frmacos que incrementan la contractilidad (glucsidos cardacos),
reducen la precarga inicial (diurticos, vasodilatadores) y la poscarga (vasodilatadores). Los digitlicos son los inotropos de eleccin
para el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva aunque tienen un margen teraputico estrecho (poca diferencia entre la
dosis eficaz y la dosis txica) y se deben utilizar con precaucin.
Es imprescindible conocer bien sus caractersticas farmacocinticas antes de prescribirlos. La digoxina es generalmente preferible a la
digitoxina, porque tiene un tiempo de vida media ms breve (26-46 h, en comparacin con 4-12 das para la digitoxina) y por tanto la
dosificacin se realiza con mayor facilidad y comodidad. En consecuencia, el tiempo necesario para obtener la digitalizacin es de 5-7
das para la digoxina y de 20-25 das para la digitoxina. La dosis diaria habitual de digoxina es de 0,25 mg por va oral y la de
digitoxina es de 0,15 mg. La digoxina se elimina por el rin (a diferencia de la digitoxina, que se metaboliza por el hgado) y se deber
reducir la dosis en caso de insuficiencia renal o en pacientes de edad avanzada (se debe tener en cuenta que a los 70 aos el filtrado
glomerular renal es del 40-45% del de un adulto normal y, por tanto, en la vejez hay una insuficiencia renal fisiolgica).
Los digitlicos constituyen el tratamiento de eleccin si la insuficiencia cardaca se asocia a fibrilacin auricular, porque reducen la
frecuencia ventricular.
1
Antes de dar digitlicos se debe: 1) hacer un ECG de verificacin (recurdese que el efecto de la impregnacin digitlica sobre el ECG
se puede parecer al de una cardiopata isqumica); 2) hacer una anamnesis sobre uso previo de digitlicos, especialmente si hay
arritmias; 3) conocer el estado renal, heptico y electroltico del paciente, ya que se puede provocar una arritmia grave cuando no se
conocen estos cuadros (la eventual hipopotasemia debe ser corregida antes de comenzar el tratamiento; la insuficiencia renal para la
digoxina y la heptica para la digitoxina obligan a reducir las dosis; en caso de hipotiroidismo se debe administrar una dosis inferior).
Por otra parte, la costumbre de administrarlos hasta que aparecen determinadas alteraciones electrocardiogrficas (cubeta) es una
prctica peligrosa, ya que estas alteraciones no son un ndice de digitalizacin ptima.
Efectos indeseables.- Las manifestaciones extracardacas de toxicidad digitlica son: gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea y dolor abdominal); cerebrales y neurolgicas (cefalea, somnolencia, desorientacin, confusin) y visuales (poco frecuentes:
visin borrosa, visin amarillenta, escotomas, diplopia). Las manifestaciones cardacas (arritmias) son graves, con frecuencia 50% de
los casos preceden en su aparicin a las manifestaciones extracardacas y es importante tener siempre presente que pueden
producirse. Se han atribuido a los digitlicos alteraciones del ritmo cardaco de todo tipo, originadas por alteraciones de la conduccin y
por un aumento del automatismo (las ms graves son la taquicardia ventricular, la fibrilacin ventricular y el bloqueo
auriculoventricular). La hipoxemia (especialmente por insuficiencia respiratoria crnica) es un factor de riesgo importante de
intoxicacin digitlica. En pacientes que toman simultneamente diurticos puede aparecer hipopotasemia y aumentar el riesgo de
intoxicacin digitlica. El tratamiento de la intoxicacin digitlica requiere la inmediata suspensin del frmaco, cuya eliminacin se
prolongar en funcin de su vida media. Si la arritmia es grave requerir hospitalizacin. Otros efectos indeseables ms raros son
erupciones cutneas, ginecomastia, esosinofilia y trombocitopenia.
Contraindicaciones.- No deben ser administrados a pacientes de edad avanzada con bradicardia sinusal, en caso de
cardiomiopata hipertrfica obstructiva o de bloqueo AV avanzado, ni en el sndrome de Wolff-Parkinson-White.
ANTIHIPERTENSIVOS
En nuestra poblacin la hipertensin arterial (140/90) tiene una elevada prevalencia, del 28 al 32% entre los mayores de 15 aos. La
importancia sanitaria de la hipertensin se debe a que es un factor de riesgo estrechamente asociado al desarrollo de enfermedades
graves: cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal y retinopata.
Antes de comenzar el tratamiento de un paciente hipertenso se debe confirmar el diagnstico, conocer la gravedad de su hipertensin,
identificar las posibles causas directamente remediables y conocer el grado de afectacin vascular y orgnica. Tambin es importante
conocer si hay alguna enfermedad asociada o coincidente que pudiera afectar el pronstico o la eleccin del tratamiento farmacolgico
(dislipidemia, diabetes, hiperuricemia, nefropata, entre otras).
Recomendaciones generales
Con la actuacin educativa del mdico se puede contribuir a modificar el estilo de vida del paciente hipertenso, de modo que se mejora
el pronstico de su enfermedad. Si la hay, se debe tratar la obesidad. Es importante desaconsejar el hbito de fumar. La reduccin de
los niveles sricos elevados de colesterol (vase la pg. 82) contribuye a reducir los factores de riesgo para la afectacin vascular. Si la
ingesta diettica de sal es excesiva, es fundamental reducirla. El consumo de alcohol no debe exceder 1 onza al da. Se debe
recomendar ejercicio fsico moderado con regularidad (caminar como mnimo media hora cada da, ejercicios aerbicos). Se deben
descartar las causas farmacolgicas de hipertensin (contraceptivos orales, corticoides, algunos AINE, simpaticomimticos).
Importante: Antes de establecer el fracaso de una estrategia no farmacolgica, el mdico debe asegurarse bien del cumplimiento de
sta por parte del paciente. La causa ms frecuente de fracaso es la no adherencia al tratamiento al cabo de pocos meses.
El pronstico de la hipertensin grave mejora claramente con el tratamiento farmacolgico. En la hipertensin diastlica ligera (de 90 a
104 mm Hg) o moderada (de 105 a 114 mm Hg) el pronstico tambin mejorara con el tratamiento, especialmente en los pacientes
con ms factores de riesgo. No obstante, la decisin de iniciar un tratamiento
farmacolgico crnico en tan elevada proporcin de la poblacin se ve condicionada por la historia clnica del paciente y por los
posibles efectos indeseables de los frmacos empleados. A la luz de los resultados obtenidos en los ensayos clnicos ms amplios es
difcil hacer una recomendacin general sobre las cifras a partir de las cuales se debe instaurar el tratamiento. Una historia de crisis
isqumica transitoria o de otro accidente vascular cerebral, la presencia de afectacin orgnica (cardaca, renal, retiniana) o de otros
factores de riesgo (como dislipidemia, tabaquismo o diabetes), la presin sistlica elevada (>160 mm Hg) y la edad condicionarn la
decisin en cada paciente.
Con cifras de diastlica de 90 a 115 mm Hg y menos de 65 aos de edad, la reduccin de la presin arterial en 5-6 mm Hg durante
1
unos aos con frmacos disminuye la incidencia de ictus en el 42% y la de cardiopata isqumica en el 14%. En consecuencia,
actualmente se considera que un riesgo elevado de ictus (quizs por la edad avanzada, la presin arterial alta o, sobre todo, una
historia de enfermedad vascular cerebral) sera la indicacin ms clara del tratamiento antihipertensivo en personas con estas cifras de
diastlica.
En pacientes de edad ms avanzada los beneficios podran ser superiores; sin embargo, tambin es ms alta la incidencia de algunos
efectos indeseables. Los bloqueadores -adrenrgicos podran no mejorar la expectativa de vida ni reducir el riesgo cardiovascular en
los pacientes fumadores.
Los beneficios probablemente marginales del tratamiento antihipertensivo en la hipertensin ligera (90-104 mm Hg de diastlica) se
deben comparar con sus efectos indeseables y con la afectacin de la calidad de vida.
Al diagnosticar un hipertenso se recomienda instaurar tratamiento no farmacolgico y farmacolgico si hay cifras persistentes de
presin diastlica de = 105 mm Hg o ms,
aunque los pacientes con cifras entre 90 y 104 mm Hg tambin deben ser tratados si se confirma afectacin de rganos diana
(hipertrofia ventricular izquierda, dao renal o retiniano), o en caso de que exista algn factor de riesgo asociado (mayores de 60 aos,
dislipidemia, diabetes, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular).
En personas de 60 aos o ms, el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada moderada (>160 mm Hg con presin diastlica
inferior a 90 mm Hg) reduce la incidencia de ictus y de otras complicaciones cardiovasculares.
Es conveniente seguir las siguientes recomendaciones :
La estrategia de tratamiento se organiza de manera escalonada e individualizada. Se debe comenzar con medidas
higienicodietticas. El tratamiento farmacolgico se inicia con un solo frmaco, generalmente un diurtico tiacdico, o bien un
bloqueador -adrenrgico. Inicialmente tambin se pueden prescribir bloqueadores de los canales del calcio o inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) a los pacientes que presenten contraindicaciones a los diurticos y a los
bloqueadores -adrenrgicos (tabla 4). En caso de que no se logren cifras de presin arterial satisfactorias con la monoterapia
inicial, se puede probar un cambio de frmaco o asociar dos frmacos (vase la recomendacin siguiente). Si as no se
consigue reducir la presin arterial, se puede aadir un tercer frmaco (metildopa o bien hidralacina).
1.
2. Las combinaciones de antihipertensivos ms aconsejables seran : (1) tiacidas con bloqueadores -adrenrgicos, IECA o
bloqueadores de los canales del calcio; (2) bloqueadores -adrenrgicos con nifedipina (pero no verapamil o diltiazem), y (3)
bloqueadores de los canales del calcio con IECA.
3. La presin arterial en posicin erecta debe ser lo ms normal posible. En caso de afectacin de la funcin renal, de afectacin
arterial cerebral, afectacin coronaria y en ancianos, la reduccin de la presin arterial debe hacerse de forma gradual ; la relacin
beneficio / riesgo condicionar en cada caso el nivel de presin arterial ms deseable.
4. Los cambios de dosis deben ser graduales.
5. Se debe prestar particular atencin a la posible aparicin de efectos indeseables.
6. Es importante conseguir la cooperacin del paciente. Se le debe brindar informacin suficiente acerca del tratamiento y de la
importancia de su cumplimiento.
7. Una presin persistentemente normal merece probar una retirada escalonada del tratamiento (con la recomendacin de unas
medidas no farmacolgicas adecuadas) y la recomprobacin del diagnstico de hipertensin.
8. La administracin de sedantes o tranquilizantes (meprobamato) no tiene ninguna eficacia en el tratamiento de la hipertensin arterial
y expone a los pacientes a un riesgo de efectos indeseables potencialmente graves.
Tabla 4.- Tratamiento farmacolgico individualizado.

Indicacin

Contraindicacin
1
angina de pecho -bloqueadores
antagonistas del calcio
vasodilatadores
directos
bloqueo AV - -bloqueadores
verapamil
diltiazen
insuf. cardaca tiacidas
IECA
-bloqueadores
antagonistas del calcio
diabetes mellitus antagonistas del calcio
IECA
-bloqueadores
tiacidas
asma antagonistas del calcio
IECA
tiacidas
-bloqueadores

hiperlipidemia antagonistas del calcio

IECA
-bloqueadores
tiacidas
gota IECA -
hiperuricemia antagonistas del calcio
IECA
tiacidas
insuf.renal furosemida espironolactona
tiacidas
embarazo metildopa IECA
joven -bloqueadores
antagonista del calcio
IECA

-
anciano antagonista del calcio -
negro diurticos
vasodilatadores
-
obeso diurticos -
Diurticos (Ver captulo 3).
Los diurticos tiacdicos ocupan un lugar destacado en el tratamiento de la hipertensin; son los frmacos de eleccin para el
tratamiento inicial, sobre todo en pacientes de raza negra y en obesos. Sin embargo, deben evitarse en casos de hiperuricemia,
hiperglucemia e hiperlipidemia.
La hidroclorotiacida(12,5-25 mg al da en una sola toma) produce un adecuado efecto antihipertensivo, con efectos indeseables
mnimos. Una posible alternativa es la clortalidona(12,5-25 mg al da en una sola toma), aunque sus efectos diurticos ms
prolongados pueden hacer el tratamiento ms incmodo (nicturia), sobre todo en personas de edad avanzada. La furosemida(20-40
mg al da en dos tomas, que se pueden incrementar de manera gradual hasta un mximo de 320 mg al da) se emplea slo en caso de
1
insuficiencia renal.
Bloqueadores:
-adrenrgicos - atenolol (cardioselectivo)
propranolol (no cardioselectivo)
Sus indicaciones teraputicas son muy amplias: tienen actividad antihipertensiva (son especialmente tiles en hipertensos jvenes de
la raza blanca con enfermedad cardaca asociada) y antianginosa ; tambin estn indicados en el tratamiento de algunas arritmias, en
el tratamiento de la sintomatologa perifrica del hipertiroidismo (ver captulo 13) y en la prevencin de la migraa(ver cefalea cptulo
8). Ensayos clnicos realizados en las dos ltimas dcadas indican que la administracin de un bloqueador -adrenrgico iniciada
entre 1 y 3 semanas despus de haber sufrido un infarto de miocardio disminuye la mortalidad y la frecuencia de reinfarto. El cido
acetilsaliclico tambin puede ser til para reducir la incidencia de acontecimientos cardiovasculares en dicha poblacin (vase
Antiagregantes plaquetarios); se puede asociar a un tratamiento con bloqueadores -adrenrgicos, en ausencia de contraindicaciones.
Las dosis diarias habituales son: atenolol, 25-100 mg en una toma; propranolol, en la hipertensin inicialmente 40-160 mg, que se
pueden incrementar a 240 mg al da, en 2 tomas.
Antes de iniciar el tratamiento con bloqueadores -adrenrgicos es recomendable descartar alteraciones del sistema de conduccin
mediante un electrocardiograma. En los pacientes tratados con estos frmacos se debe vigilar la frecuencia cardaca, que no debe
disminuir por debajo de 50 por minuto.
Eleccin de un bloqueador -adrenrgico.- Difieren entre ellos segn sus acciones ms o menos selectivas sobre los receptores
adrenrgicos
1
(cardioselectividad) y segn sus propiedades farmacocinticas. Se debern considerar primeramente los que cuentan
con una experiencia de uso ms amplia; stos son propranolol (no cardioselectivo).
Efectos indeseables.- Se relacionan con sus acciones farmacolgicas: broncoespasmo (sobre todo en caso de enfermedad
respiratoria obstructiva), insuficiencia cardaca, depresin de la conduccin AV, fenmeno de Raynaud y frialdad de las extremidades.
Tambin pueden producir calambres musculares, pesadillas, alucinaciones, insomnio, enmascaramiento de la sintomatologa de
hipoglucemia e impotencia. La administracin prolongada de bloqueadores -adrenrgicos puede producir alteraciones de los lpidos
plasmticos (aumento de los triglicridos, disminucin de la HDL y aumento de la LDL), de dudosa significacin pronstica.
Estn contraindicados en caso de asma bronquial (o de antecedentes), enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia
cardaca, bloqueo AV de grado II-III y disfuncin sinusal. Se deben usar con precaucin en diabticos de tipo I.
Bloqueadores de los canales lentos de calcio
Su efecto hipotensor es consecuencia de una vasodilatacin perifrica directa (nifedipina) o de su combinacin con un efecto inotropo
negativo (verapamilo). La nifedipina(30-120 mg, en 3 tomas al da) se puede usar en monoterapia o asociada a tiacidas o a
bloqueadores -adrenrgicos. El verapamilo se utiliza a dosis de 80-480 mg al da en 3 tomas. En algunos pacientes con cardiopata
isqumica y arritmias supraventriculares pueden ser los frmacos antihipertensivos de eleccin .
Efectos indeseables.- La nifedipina puede producir hipotensin, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardaca, edemas, cefaleas,
sofocos, mareos, trastornos gastrointestinales, calambres, temblor, nicturia, dolor ocular y depresin; se debe emplear con precaucin
en pacientes con una reserva cardaca limitada y no se recomienda como monoterapia en pacientes con angina de esfuerzo. El
verapamilo puede producir constipacin, bloqueo AV, hipotensin y puede desencadenar insuficiencia cardaca en pacientes con una
funcin ventricular deficiente.
Captopril.- Es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). La dosis inicial es de 12,5-25 mg dos veces al da, que
se pueden aumentar de manera progresiva hasta 150 mg al da, segn la respuesta. En pacientes ancianos, con dao renal, tratados
simultneamente con diurticos o en caso de insuficiencia cardaca, la dosis inicial recomendable es de 6,25 mg 2 veces al da, ya que
la respuesta hipotensora podra resultar exagerada. Los efectos indeseables ms frecuentes son las erupciones cutneas y la tos
seca. Tambin puede producir prdida de la sensibilidad gustativa, molestias gastrointestinales, angioedema y urticaria. La
nefrotoxicidad y la depresin de la mdula sea (neutropenia, trombocitopenia, aplasia medular) son efectos indeseables graves ms
frecuentes si la dosis supera los 150 mg al da o si existe nefropata previa. Raramente puede aparecer hiperpotasemia y est
contraindicada la administracin simultnea de diurticos de accin distal y de suplementos de potasio. Est contraindicado en
pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.
1
Antihipertensivos de segunda lnea
Metildopa.- Estimula los receptores adrenrgicos a en las neuronas del centro vasomotor bulbar y acta como falso neurotransmisor,
con lo que producen una disminucin de la actividad simptica. Se utiliza generalmente en combinacin con un diurtico tiacdico y
podra ser el antihipertensivo de eleccin durante el embarazo. Inicialmente se administran 250 mg dos veces al da y se aumenta
gradualmente la dosis, segn la respuesta, hasta 2 g al da. Se han descrito numerosos efectos indeseables: sedacin (a menudo
transitoria), depresin (menos frecuente que con la reserpina), impotencia, hipotensin postural, diarrea o estreimiento, retencin
hidrosalina, sequedad de boca, congestin nasal, alteraciones hematolgicas y diversas manifestaciones inmunitarias: anemia
hemoltica autoinmune, fiebre farmacolgica, formacin de anticuerpos antinucleares y hepatitis aguda o crnica. Se debe evitar su
empleo en pacientes con hepatopata crnica.
Reserpina.- Da lugar a depleccin de los depsitos de noradrenalina en las neuronas perifricas y centrales. Inicialmente se
administran 0,1 mg al da, dosis que se puede aumentar, segn la respuesta, hasta 0,25 mg al da. Efectos indeseables: sedacin,
lasitud, depresin (sobre todo en pacientes de edad avanzada), pesadillas, impotencia, bradicardia, retencin hidrosalina, edema,
congestin nasal, sequedad de la boca, dispepsia ulcerosa y diarrea, todos ellos relativamente frecuentes. La asociacin con digitlicos
favorece la aparicin de arritmias. Se debe usar con precaucin en pacientes con antecedentes de depresin, con lcera pptica
activa, en presencia de arritmias y en pacientes con antecedente de infarto de miocardio. Estos inconvenientes la han relegado a una
posicin de segunda lnea en el tratamiento de la hipertensin.
Hidralacina.- Vasodilatador arteriolar directo del que se administra inicialmente una dosis de 25 mg 2 veces al da; se puede aumentar
la dosis de manera escalonada (por incrementos de 50 mg), hasta un mximo de 200 mg al da, segn la respuesta. No se recomienda
como monoterapia. Efectos indeseables: cefaleas, vasodilatacin cutnea, taquicardia, edema perifrico, precipitacin de una angina
y lupus eritematoso sistmico. La incidencia de este ltimo con anticuerpos antinucleares positivos es de 5,4% con 100 mg al da y de
10,4% con 200 mg; tambin puede producir neuropata perifrica. Por estos motivos su uso debera ser muy limitado. Est
contraindicada en caso de lupus eritematoso idioptico, taquicardia intensa, aneurisma disecante de la aorta e insuficiencia miocrdica
(por estenosis mitral o artica). Se debe usar con precaucin en pacientes con enfermedad coronaria o vascular cerebral (puede
precipitar una isquemia).
Minoxidil.- Se usa en el tratamiento de la hipertensin grave resistente a otros frmacos (2,5-80 mg al da en 1-2 tomas).
Efectos indeseables: con frecuencia produce taquicardia refleja y retencin hidrosalina, que mejoran con la administracin simultnea
de bloqueadores -adrenrgicos o de diurticos, respectivamente. Tambin puede producir aumento de peso e hipertricosis. Se ha
descrito ocasionalmente la aparicin de nuseas, ginecomastia, polimenorrea, erupcin cutnea alrgica y trombocitopenia.
El Cymbopogon citratus (DC) (Stapl). se usa en el tratamiento de la hipertensin ligera. Las preparaciones recomendadas por va
oral son: extracto fluido a la dosis de 30 a 40 gotas en media taza de agua dos veces al da, tintura al 20 % con 30 gotas en media taza
de agua 3 veces al da y la droga seca en infusin (filtrar a travs de gasa o algodn) 20 g en 1 litro de agua. Tiene accin estimulante
sobre el tero por lo que no se recomienda su uso en embarazadas.
El AlliumsativumL. se indica en el tratamiento de la hipertensin ligera. Se utiliza el jarabe No. 1, 10 a 15 ml 2 veces al da, por va
oral. Se pueden asociar estos productos naturales al uso de tcnicas de acupuntura clnica.
Crisis o urgencia hipertensiva
Cuando la hipertensin arterial se asocia a insuficiencia cardaca izquierda, infarto agudo de miocardio, encefalopata hipertensiva,
eclampsia o hemorragia intracraneal, constituye una urgencia mdica que justifica la administracin de antihipertensivos por va
parenteral. sta deber hacerse preferentemente en el hospital. En algunos pacientes con hipertensin acelerada, es decir con un
aumento rpido y grave de la presin arterial, puede estar justificada una reduccin importante de las cifras tensionales en un plazo
inferior a 24 horas. En este caso puede ser til la administracin oral de nifedipina (10 mg) o de captopril (6,25-25 mg).
Combinaciones de antihipertensivos
El uso de combinaciones a dosis fijas (dos o ms frmacos en la misma forma farmacutica) es satisfactorio cuando los frmacos en
cuestin son administrados a una dosis muy reproducible de un paciente a otro (por ejemplo, un tiacdico ms reserpina). Estos
productos ayudan a obtener un mejor cumplimiento de la prescripcin. En cualquier caso, para cada paciente, antes de utilizar una
asociacin a dosis fijas, se debern establecer por separado las necesidades de cada uno de los dos frmacos.
1
3. DIURTICOS
Con accin sobre el tbulo distal (tiacdicos)
- hidroclorotiacida
Similares a los tiacdicos - clortalidona
Con accin sobre el asa de Henle - furosemida
De accin ms distal (ahorradores de potasio)
- espironolactona
Otros : Cymbopogon citratus D.C.
Ortosiphon aristatus B.
LepidiumvirginicumL.
En la tabla 5 (a continuacin) se indican las dosis recomendadas y las duraciones de accin.
Las principales indicaciones de los diurticos son:
Cuadros que necesitan una diuresis rpida: en el edema agudo de pulmn es til la administracin de furosemida (se debe
comenzar con 40 mg) por va i.v. Tiene un efecto doble: diurtico y modificador del tono venoso, que mejoran el estado hemodinmico.
Edemas consecutivos a insuficiencia cardaca o hipoalmuminemia(por ejemplo, en el sndrome nefrtico): se debera comenzar
con un tiacdico o furosemida segn la urgencia y reservar la asociacin con ahorradores de potasio para los casos resistentes o que
cursan con hiperaldosteronismo.
En caso de cirrosis con ascitis u otra forma de edema es preferible comenzar con un ahorrador de potasio, si las primeras medidas
que se aplican (reposo, restriccin de lquidos y dieta hiposdica) no tienen xito. Esto se puede deber al hiperaldosteronismo
secundario asociado a estos cuadros.
Tabla 5.- Diurticos ms utilizados: dosis y duracin de los efectos.

dosis (mg al da)

a
efectos
b
habitual mxima comienzo efecto
mximo
duracin
hidroclorotiacida
50-100
b
200 2 h 6 h 12 h o
ms
clortalidona 25-100 200 2 h 6 h 24 h o
ms
furosemida
(oral)
40-120 1.000 1 h 1-2 h 4 h
furosemida (i.v.) 20-100 500 5 min. 30 min. 2 h
espironolactona 25-200 800 24-48 h 48-72 h 48-72 h
a
Se debe determinar la dosis ptima para cada paciente, comenzar con la dosis
mnima eficaz, que podr ser aumentada
3
de manera progresiva segn la intensidad de la respuesta.
b
En el tratamiento de la hipertensin arterial, en la mayora de los pacientes se
puede obtener un efecto antihipertensivo
suficiente con 25 mg de hidroclorotiacida; esta dosis reducida se acompaa de una
menor incidencia de hiperuricemia, hiperglucemia y trastornos hidroelectrolticos.
Cuadros edematosos asociados a insuficiencia renal: en este caso las tiacidas
pierden efecto diurtico. Si est indicada la administracin de un diurtico, se debe
dar furosemida. Se deben evitar los ahorradores de potasio, pues en caso de
insuficiencia renal pueden precipitar una hiperpotasemia potencialmente mortal.
En el tratamiento de la hipertensin arterial los diurticos tiacdicos son de
eleccin, especialmente para los pacientes con sobrecarga de volumen, los de raza
negra y los ancianos. Los que poseen efectos ms prolongados (clortalidona) son
menos recomendables, debido a la incomodidad que supone una diuresis
prolongada, sobre todo en pacientes de edad avanzada. La furosemida es muy til
en pacientes con tendencia a retener lquidos a pesar de que se les administren
dosis plenas de otros diurticos, pero su accin muy breve la hace menos
adecuada para el uso habitual. Es el diurtico ms idneo para los pacientes con
insuficiencia renal.
El Cymbopogon citratus D.C. posee accin diurtica que puede ser beneficiosa
en el tratamiento de pacientes con afecciones cardiovasculares .
El t de rin tiene una marcada accin diurtica por va oral (extracto fluido 30
gotas en media taza de agua 2 veces al da, Jarabe 10 ml 2 veces al da).
El Lepidium virginicum L. se indica 0,5 g en media taza de agua 2 veces al da,
por va oral.
Efectos indeseables.- La hipopotasemia (hormigueo, debilidad muscular,
calambres, aplanamiento de la onda T del ECG) producida por la tiacidas y por la
furosemida y anlogos no se suele observar si no hay un cuadro de
hiperaldosteronismo y si no se dan dosis muy elevadas. Excepto en caso de
administracin concomitante de digitlicos, en general no es necesario administrar
suplementos de potasio con estos diurticos, y basta con asegurar la ingesta
diettica del potasio (zumos de ctricos, pltanos, tomates, etc.). Recurdese que
as como la hipopotasemia no suele ser una urgencia, s lo es la hiperpotasemia,
mucho ms grave, que puede ser precipitada por los ahorradores de potasio, sobre
todo en caso de insuficiencia renal. Si aparece hiperuricemia (que puede ser
producida por la mayora de los diurticos) y es necesario proseguir el tratamiento
con diurticos, se deber dar alopurinol (vase la pg. 76). Otros efectos
indeseables ms raros son disminucin de la tolerancia a la glucosa y
diabetes (tiacdicos, furosemida y anlogos), hipercalcemia, elevacin de la
urea y la creatinina srica (ahorradores de potasio asociados a furosemida o a
un tiacdico), depleccin del volumen con hipotensin (diurticos de accin
rpida), hiponatremia (diurticos del asa, sobre todo si se asocian a los
3
ahorradores de potasio), ginecomastia (espironolactona) e impotencia
(tiacdicos y espironolactona). Se ha descrito un aumento de la incidencia de
colecistitis y de pancreatitis en pacientes sometidos a tratamiento crnico con
diurticos tiacdicos. Se han registrado trombocitopenias neonatales tras el uso
de tiacdicos por la madre.
Interacciones.- Los antiinflamatorios no esteroides pueden disminuir el efecto de
los diurticos. La asociacin de furosemida con cualquier aminoglucsido potencia
la nefrotoxicidad de estos ltimos.
Los diurticos no deben administrarse para el tratamiento de la obesidad. El uso de
diurticos durante el embarazo est relativamente contraindicado, porque
disminuyen el flujo sanguneo placentario. Se debe evitar su uso en pacientes con
hiperlipoproteinemia o con gota.

3
4. FARMACOS ACTIVOS SOBRE LA HEMOSTASIA
Antianmicos
Fumarato ferroso
Acido flico
Vitamina B
12
Cassia grandis L.
Plen
El hierro slo est indicado en el tratamiento de las anemias ferropnicas y en su prevencin en grupos de poblacin de riesgo
elevado (mujeres gestantes con una ingesta diettica pobre en hierro).
La deficiencia de hierro se puede desarrollar a causa de: 1) prdidas de sangre (menstruacin o sangrado gastrointestinal); 2)
disminucin de la absorcin (dieta insuficiente, ciruga gstrica, enfermedad celaca, aclorhidria, parasitismo), y 3) aumento de las
necesidades de hierro (embarazo). La tolerancia gastrointestinal de los diferentes preparados de hierro es principalmente funcin de la
cantidad total de hierro elemental soluble por dosis y de factores psicolgicos, y no dependenormalmente de la sal ferrosa
administrada. Dado que la absorcin de hierro depende fundamentalmente de la dosis administrada, se deber administrar la dosis
mxima tolerada sin que aparezcan molestias gastrointestinales (2-3 mg/kg de hierro elemental al da en 3 tomas, entre las comidas).
Se puede adicionar cido ascrbico, lo que favorece la absorcin intestinal del hierro, aunque tambin aumenta la frecuencia de
molestias gastrointestinales. Las sales frricas prcticamente no se absorben.
La duracin del tratamiento con hierro por va oral debe ser de 6 meses, pues no slo se debe normalizar la anemia, sino que
adems se deben rellenar los depsitos orgnicos de hierro. Se debe recordar no slo que la absorcin del hierro disminuye a medida
que mejora la anemia, sino tambin que los factores que originalmente produjeron el dficit de hierro podran persistir.
La administracin de hierro (hierro dextrano) por va intramuscular slo est indicada en caso de intolerancia gastrointestinal
grave y en caso de mala absorcin demostrada (enfermedad celaca, postgastrectoma, enfermedad de Crohn). La dosis se calcula
segn la siguiente frmula: g de hierro a administrar = (hemoglobina normal- hemoglobina del paciente) 0,255. Se puede administrar
por va i.m. profunda, en dosis de hasta 2 ml al da, hasta que se alcanza la dosis calculada, o bien en infusin i.v. Los efectos
indeseables locales (dolor, coloracin oscura de la piel) no son raros y, ocasionalmente, puede producir reacciones anafilcticas
graves.
La anemia por dficit de cido flico suele ser consecuencia de varias causas coexistentes, como ingesta diettica insuficiente,
malabsorcin, aumento de las necesidades o de las prdidas y administracin de frmacos que interfieren con el metabolismo o el uso
del cido flico (antagonistas especficos del cido flico como metotrexato, pirimetamina o trimetoprima, o tambin tratamiento
prolongado con contraceptivos orales y antiepilpticos). La administracin de cido flico en caso de dficit de vitamina B
12
(en caso
de anemia perniciosa o a causa de sndrome de malabsorcin) puede desencadenar o agravar las manifestaciones neurolgicas; por lo
tanto, antes de administrar cido flico se deber proteger al paciente con una inyeccin de 100-200 g de vitamina B
12
por va i.m. La
dosis de cido flico recomendada es de 1-5 mg al da en caso de anemia megaloblstica (si slo se dispone de comprimidos de 5 mg,
una alternativa puede ser la toma en das alternos).
Las principales alteraciones observadas en caso de dficit de vitamina B
12
son trastornos del sistema nervioso y de los tejidos con
alta actividad mittica (sangre, mucosas, etc.). La confirmacin del dficit de vitamina B
12
obliga a un tratamiento de mantenimiento de
por vida. En la fase aguda se puede administrar cianocobalaminaa dosis de 100 g al da por va i.m. durante 7 das, seguida de la
misma dosis 2 veces por semana durante 1-2 meses o bien hidroxocobalamina, a dosis de 1 mg por va i.m. por semana, durante 5-6
semanas. Para el tratamiento crnico basta con 100 g de cianocobalamina por va i.m. cada 2-4 semanas.
ANTICOAGULANTES
Heparina
La heparina ejerce su accin anticoagulante tanto in vivo como in vitro. Su efecto se manifiesta rpidamente, ya que inhibe diferentes
factores de la coagulacin activados, fundamentalmente la trombina y el factor X, al unirse al cofactor plasmtico antitrombina III.
Puede ser administrada por va subcutnea (heparina clcica y algunos preparados de heparina sdica) o intravenosa (heparina sdica
1
o clcica). La administracin intramuscular est contraindicada, ya que la absorcin es errtica y pueden formarse grandes
hematomas. Se usa para la profilaxis de la trombosis venosa[150-250 unidades/kg por va subcutnea cada 24 h, repartidas en 2-3
dosis (generalmente 1 mg = 100 unidades)].
Aparte de los accidentes hemorrgicos, la heparina tambin puede producir otros efectos indeseables, como trombocitopenia,
osteoporosis en caso de tratamiento prolongado y, raramente, reacciones de hipersensibilidad en el punto de inyeccin y alopecia.
Contraindicaciones.- Hemorragia activa, hemofilia, amenaza de aborto, endocarditis bacteriana subaguda, lesiones ulcerosas (sobre
todo gastrointestinales) e hipertensin grave. Tambin est contraindicada en pacientes recientemente sometidos a ciruga ocular o del
sistema nervioso.
Anticoagulantes orales - Warfarina
Ejerce su accin slo in vivo. Su efecto aparece entre 24 y 72 horas despus de su administracin, ya que no inactiva los factores de la
coagulacin, sino que inhibe indirectamente la sntesis heptica de los factores del complejo protrombnico (II, VII, IX y X), que
depende de la vitamina K. Por este motivo los anticoagulantes orales tambin se denominan antivitaminas K.
La dosis es de 10 a 15 mg al da, durante 2 a 4 das, seguidos de 2 a 15 mg al da segn lo indicado por los valores del tiempo de
protrombina (TP).
Los anticoagulantes orales tienen un margen teraputico estrecho, pudiendo producir sangrado, a veces no fcilmente detectado. Slo
podrn ser administrados si se puede determinar peridicamente el TP del paciente, que deber situarse entre 1,65 y 2,5 (cociente de
la divisin entre el TP del paciente y el de un grupo de control normal, ambos en segundos). Ante un problema hemorrgico en un
paciente que reciba warfarina se debe considerar la posibilidad de sobredosificacin o de interaccin con otro frmaco, y ms
raramente en una causa orgnica.
En caso de que un paciente tratado con warfarina necesite tomar un analgsico, es recomendable el paracetamol y si necesita un
antiinflamatorio se deber vigilar estrechamente el tiempo de protrombina y ajustar la dosis de warfarina.
Interacciones.- Los siguientes frmacos pueden inhibir el metabolismo de la warfarina: alopurinol, amiodarona, cimetidina,
cloranfenicol, eritromicina y otros macrlidos, fenilbutazona, metronidazol, sulfamidas, tamoxifeno y trimetoprima-sulfametoxazol. El
efecto anticoagulante tambin puede resultar aumentado a consecuencia del desplazamiento de la fijacin a las protenas plasmticas
(fenilbutazona, sulfamidas), por una disminucin de la disponibilidad de vitamina K (neomicina y posiblemente otros antibiticos de
amplio espectro administrados por va oral) o bien por mecanismos desconocidos (dextrotiroxina y esteroides anabolizantes). La
administracin concomitante de antiagregantes plaquetarios como el cido acetilsaliclico puede incrementar el riesgo de hemorragia.
El uso simultneo de quelantes que inhiben la absorcin (colestipol, colestiramina) o de inductores enzimticos (griseofulvina,
rifampicina) puede disminuir el efecto anticoagulante. Los anticoagulantes orales pueden dar lugar a una potenciacin del efecto
hipoglucemiante de las sulfonilureas.
Son indicaciones definidas para el tratamiento prolongado con warfarina las valvulopatas reumticas embolgenas, la fibrilacin
auricular crnica y la presencia de una prtesis valvular mecnica. Para la profilaxis de las recurrencias del tromboembolismo venoso
conviene administrarla durante 3 a 6 meses. Se ha sugerido que puede ser til en algunos pacientes con fibrilacin auricular crnica no
embolgena.
Est contraindicadaen los cuadros que cursan con tendencia hemorrgica y en caso de discrasia sangunea, lcera gastroduodenal,
diverticulitis, colitis, endocarditis bacteriana subaguda, cncer respiratorio, urinario o digestivo, hipertensin grave, edad superior a 70
aos, trombosis cerebral y hepatopatas o nefropatas graves. Durante la gestacinest contraindicada en el primer trimestre (riesgo
de malformaciones) y durante las ltimas 3-4 semanas (riesgo de hemorragias graves durante el parto). En caso de
extraccin dentaria no es preciso interrumpir el tratamiento anticoagulante. En caso de hemorragia por sobredosificacin, el tratamiento
de eleccin es la fitomenadiona(10-20 mg por va oral); la administracin intravenosa de fitomenadiona y la perfusin de plasma
fresco slo estn indicadas en los casos graves, que deben ser urgentemente tratados en el hospital.
Antiagregantes plaquetarios
El cido acetilsaliclico (AAS) inhibe la ciclooxigenasa, con lo que bloquea la sntesis de tromboxano por las plaquetas y ejerce un
potente efecto antiagregante. Esta accin es irreversible y persiste durante toda la vida de la plaqueta (7 a 10 das). El AAS tiene una
actividad antitrombtica mxima con dosis ms bajas (125-300 mg al da) que las requeridas para producir los efectos analgsico y
1
antiinflamatorio.
En numerosos ensayos clnicos controlados se ha mostrado su utilidad para reducir la mortalidad y la aparicin de acontecimientos
cardiovasculares en hombres y en mujeres en las siguientes situaciones (relacionadas con fenmenos trombticos arteriales):
prevencin secundaria del infarto de miocardio y de accidente vascular cerebral (es decir, prevencin de un segundo episodio en
pacientes que ya han sufrido uno), tratamiento de la angina intestabley tratamiento del infarto agudo de miocardio. En estas
situaciones el AAS reduce la incidencia de un segundo infarto en un 32%, la de ictus en un 27% y la mortalidad por causa
cardiovascular en un 15%.
El dipiridamol por s slo produce poco o ningn beneficio; en ensayos clnicos en los que se ha comparado este frmaco ms AAS
con AAS solo, el dipiridamol no aade ningn efecto beneficioso al del AAS. Su nico uso recomendable actualmente es la profilaxis
primaria del tromboembolismo en pacientes con prtesis valvular cardaca, administrado en combinacin con warfarina.

Trombolticos
En ensayos clnicos controlados se ha demostrado la eficacia de la estreptoquinasa, administrada por va i.v., como agente
tromboltico en el infarto de miocardio.
Nuestro pas produce estreptoquinasa recombinante, que se emplea en el medio hospitalario. El beneficio del tratamiento
antitrombtico es mayor cuando se administra dentro de las primeras 6 horas de iniciados los sntomas, por lo que se podr disponer
de este frmaco para su uso en centros asistenciales de atencin primaria (Policlnicos) que dispongan de personal especializado. Sin
embargo, es preciso recordar que el efecto beneficioso obtenido con AAS en el tratamiento del infarto agudo de miocardio es de
cuanta similar al obtenido con estreptoquinasa (reduccin de la mortalidad en alrededor de un 25%), por lo que en caso de sospecha
de infarto agudo de miocardio, y antes de la llegada al hospital, es preciso administrar 100-200 mg de AAS, que debern ser
masticados por el paciente y tomarse con un vaso de agua (preferiblemente caliente).
El efecto indeseable principal de la trombolisis es la hemorragia (determinada por un estado ltico sistmico que se debe a la formacin
sistmica de plasmina).
El tratamiento tromboltico est contraindicado si el paciente ha sido sometido a una intervencin quirrgica en los 10 das anteriores
(incluidos biopsia de rganos, puncin de vasos no compresibles, traumatismo grave y reanimacin cardiopulmonar), si ha padecido
una hemorragia gastrointestinal grave en los 3 meses anteriores, si presenta una presin diastlica > 110 mm Hg, en caso de prdida
de sangre activa o trastornos hemorrgicos y en caso de accidente vascular cerebral previo o proceso intracraneal activo.
1
5. HIPOLIPEMIANTES
Policosanol
Colestiramina
El hbito de fumar, la hipertensin arterial y hiperlipidemia son factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de arteriosclerosis coronaria y
arteriosclerosis generalizada.
Los niveles plasmticos observados de colesterol y triglicridos guardan relacin con el futuro riesgo de padecer enfermedad coronaria. En varios
estudios se ha demostrado la existencia de una relacin exponencial entre los niveles plasmticos de colesterol y triglicridos y el riesgo de cardiopata
coronaria. En consecuencia, se considera que las personas con hiperlipidemia se beneficiaran si reducen las cifras de colesterol y/o triglicridos a la
normalidad. Esto se puede conseguir con el tratamiento diettico, y si ste fracasa, con tratamiento farmacolgico.
Existen 5 tipos de aumentos de las lipoprotenas. El mdico prctico dispone de 3 pruebas para su identificacin: el colesterol srico, los triglicridos y
las pruebas de quilomicrones (vase la tabla 6 a continuacn). Los tipos II, III y IV son los que se acompaan de mayor riesgo de afectacin vascular
prematura.
Antes de decidir la estrategia teraputica se debe hacer ms de una determinacin de colesterol y triglicridos con un intervalo de 2 a 3 semanas,
suprimir la ingesta de alcohol y de contraceptivos hormonales y descartar la posibilidad de que la hiperlipidemia sea secundaria al
consumo excesivo de grasa, alcoholismo, diabetes mal controlada, hipotiroidismo u otros cuadros.

Tabla 6.- Criterios para la diferenciacin de las hiperlipoproteinemias.***

Tipo

aspecto del plasma

guardado en nevera (prueba
de los quilomicrones)
b
lipoprotena
aumentada
c
colesterol
triglicridos
a
sobrenadante infranadante
I (raro)
n +
+ + + cremoso claro quilomicrones
II
a
(frecuente)
+ + + + + n ausente claro LDL
II
b
(frecuente)
+ + + + + + + ausente turbio LDL y VLDL
III (poco frecuente) + + + + + + + + ligeramente
cremoso
turbio IDL
IV (frecuente) n + + + + + + ausente turbio VLDL
V (poco frecuente) n + + + + + +
cremoso
d
turbio quilomicrones y
VLDL
a
Los niveles "normales" son de 1,7-2,3 mmol/litro.
b
Plasma obtenido en ayunas y dejado en reposo en una nevera (a 4C, no en el congelador) durante 12 h.
c
VDL = lipoprotenas de muy baja densidad; LDL = lipoprotenas de baja densidad; IDL = lipoprotenas de densidad intermedia.
d
Si es claro y el paciente es un nio o un adulto joven, se debe diferenciar el tipo V del tipo I por una prueba de lipoprotena-lipasa.
* Todas las determinaciones se deben hacer despus de un ayuno de 12-14 h.
** Se atribuye a las HDL (lipoprotenas de alta densidad) un papel protector sobre la progresin de la arteriosclerosis.
n = normal, + = ligeramente elevado, + + = moderadamente elevado, + + + = muy elevado
1
Tabla 7.- Caractersticas de las dietas en las hiperlipidemias.
Tipo presentacin diettica caloras protenas grasas colesterol carbohidratos alcohol
I Baja en grasa no restringidas no limitadas restringir
a 25-35 g;
tipo: no
importa
no restringido no limitados no recomendado
II a Baja en no restringidas no limitadas limitar las
saturadas;
incrementar las
insaturadas
lo ms bajo
posible (nica
fuente, carne
de la dieta)
no limitados con discrecin
II b
III
Baja en colesterol,
aproximadamente 40 %
de las caloras en forma
de grasas 20 % como
protenas y40 % como
carbohidratos
alcanzar y
mantener peso
ideal (dieta
redugora, si es
necesario)
rica (alta en
protenas)
reducir a 40 %
de las caloras
(poliinsatura-das
de prefe-
preferencia)
menos de 300
mg (nica
fuente, carne
de la dieta)
controlados, los
dulces
concetrados
deben ser
restringidos
limitado a tomas
(sustituyendo
carbohidratos)
IV Carbohidratos
controlados (aprox. 45
% de las caloras)
colesterol
modera-damente
restringido
alcanzar y
mantener peso
ideal (dieta
reductora, si es
necesario)
sin ms
limitaciones
que la
vigi-lancia del
peso del
paciente
limitarlas,
vigilancia del
peso
(polinsa-turadas
de preferencia)
moderadamente
restringido a
300-500 mg
controlados, los
dulces
concentrados
deben ser
restringidos
limitado a tomas
(sustituyendo
carbohidratos)
V Grasas restringidas
(30 % de las
calo-ras),
carbohidratos
controlados (50 % de
las caloras)
coles-terol
moderadamente
restringido
alcanzar y
mantener peso
ideal (dieta
reductora, si es
necesario)
alta en
protenas
restringir a
30 % de las
caloras
poliin-saturadas
de preferencia)
moderadamente
restringido a
300-500 mg
controlados, los
dulces
concentrados
deben ser
restringidos
no recomendado
Si se considera necesario el tratamiento farmacolgico, ste deber aadirse a las medidas bsicas consistentes en reducir el peso y tomar una dieta
adecuada a cada tipo de hiperlipidemia (vase la tabla 7 arriba ). Es importante tener en cuenta que los frmacos son un suplemento y no un sustituto
de las medidas dietticas.
El policosanol (PPG)es un producto constituido por una mezcla natural de alcoholes alifticos primarios aislado y purificado a partir de la caa de
azcar. Se usa como hipocolesterolemiante en pacientes con hiperlipoproteinemia de tipo IIa (elevacin de los valores de colesterol y las LDL-C) o de
tipo IIb (elevacin de colesterol, LDL-C y triglicridos sricos). La dieta constituye la base del tratamiento hipolipemiante. Por tal razn, el policosanol
debe indicarse a pacientes que no reduzcan sus cifras de LDL-C y colesterol con la dieta, aunque la dieta debe mantenerse durante el tratamiento. La
dosis inicial recomendada es de un comprimido de 5 mg durante la cena, ya que en este horario la sntesis del colesterol se encuentra incrementada. Si
el tratamiento con esta dosis no produce la respuesta deseada, sta puede duplicarse a 10 mg al da (un comp. con la cena y uno con el almuerzo).
Con esta dosis la eficacia se incrementa, sin que se afecte la seguridad y tolerancia al tratamiento. Los casos refractarios pueden requerir dosis diarias
de 20 mg al da (2 comp. con la cena y 2 con el almuerzo). El policosanol es bien tolerado, no habindose detectado hasta el presente afectacin
clnica, hematolgica o de la bioqumica sangunea. No se conocen interacciones medicamentosas. Est contraindicado en embarazadas, debido a la
necesidad de colesterol y productos metablicos asociados para un adecuado desarrollo fetal. Por su novedad se recomienda mantener la vigilancia
farmacolgica del frmaco.
La colestiraminareduce la concentracin plasmtica de colesterol y disminuye el nivel de las LDL. Slo est indicada en la hiperlipoproteinemia de tipo
IIa. La dosis habitual es de 12 a 16 g al da, divididos en 3 4 tomas, antes o durante las comidas y al acostarse. Sus efectos adversos ms
frecuentes son nuseas, vmitos, malestar abdominal y constipacin. Tambin puede producir leo mecnico, y agravar hemorroides. Esta resina puede
intervenir en interacciones, de modo que puede inhibir la absorcin de digitlicos, anticoagulantes orales, tiroxina, fenilbutazona y fenobarbital, por lo
que se recomienda el uso de stos 1 h antes o 4 h despus de la resina. No debe ser administrada durante el embarazo ni a nios menores de 6 aos.
No es aconsejable administrarla como nico frmaco a pacientes con niveles basales de triglicridos elevados, ya que puede empeorar la
hipertrigliceridemia.
1
El cido nicotnico da lugar a una disminucin de los triglicridos y del colesterol srico. Est indicado en la hiperlipidemia de tipo II (asociado a la
colestiramina), pero tambin pudiera ser til en los tipos III, IV y V. Se administra a dosis de 100 mg al da inicialmente, y, si es bien tolerado, se debe
aumentar la dosis en unos 300 mg cada 4-7 das hasta 3-6 g al da fraccionados en 3 dosis. Sus efectos indeseables son crisis de vasodilatacin
cutnea, prurito, nuseas y diarrea, y con menor frecuencia intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, y hepatotoxicidad (se deben realizar pruebas
funcionales hepticas peridicamente).
El nicotinato de xantinol es un profrmaco del cido nicotnico, al que se atribuye un efecto reductor de las cifras alteradas de lipoprotenas. Sin
embargo no hay suficiente documentacin clnica al respecto. Se administra un comprimido 3 veces al da, preferiblemente despus de las comidas, en
el tratamiento de las hipercolesterolemias de tipo II, III, IV y V. Est contraindicado en caso de ditesis hemorrgica y de mielopata. Es preferible no
usarlo en caso de insuficiencia cardaca y estenosis mitral y se debe evitar su uso durante los tres primeros meses del embarazo. Sus principales
efectos indeseables son crisis de vasodilatacin cutnea (sofocos muy frecuentes), prurito, nuseas, diarrea y, con menor frecuencia, intolerancia a la
glucosa, hiperuricemia y hepatotoxicidad (se deben realizar pruebas hepticas peridicamente).
1
6. PATOLOGA BRONCOPULMONAR
Las patologas respiratorias ms frecuentes son las infecciones respiratorias agudas (IRA) de etiologa viral (resfriado comn, gripe), el asma bronquial y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Se pueden observar sntomas caractersticos de manera aislada. La disnea no es siempre de origen respiratorio (tambin puede ser debida a anemia o a insuficiencia
cardaca); por lo tanto requerir un diagnstico adecuado para su tratamiento. La tos es un mecanismo de defensa del organismo y su tratamiento farmacolgico slo
est justificado en caso de que sea persistente e improductiva e impida el descanso del paciente. La expectoracin es un sntoma inespecfico cuya etiologa hay que
precisar; para facilitarla es fundamental una adecuada hidratacin del enfermo. La expectoracin hemoptoica es un caso aparte que requiere confirmacin diagnstica
para su tratamiento etiolgico.
Mundialmente existen mltiples medicamentos para el tratamiento de las afecciones antes sealadas, pero solamente unos pocos han mostrado verdadera utilidad
teraputica.

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA DE ORIGEN VIRAL

En este acpite incluiremos las dos entidades ms frecuentes encontradas en la poblacin y que provocan mayor ausentismo escolar y laboral, as como consultas
mdicas: el resfriadocomn (por rinovirus o coronavirus) y la gripe(influenza A, B o C).
En ambos casos, si no hay complicaciones (neumonas, afectacin del SNC, otitis, sinusitis) no se conoce tratamiento especfico. Los frmacos antivirales disponibles
son poco efectivos y muy txicos y los antibiticos slo son efectivos en caso de sobreinfecciones bacterianas (vase el Captulo 1). Su uso en las infecciones
respiratorias agudas virales no complicadas no est justificado.
Las principales medidas teraputicas deben ser sintomticas, siendo el paracetamol o el cido acetilsaliclicolos analgsicos de eleccin en caso de dolor (vase el
Captulo 11).
Otras medidas sintomticas pueden ser vaporizaciones de agua sola (no se deben incluir sustancias aromticas que puedan convertirse en irritantes bronquiales) y
reposo en la fase aguda si los sntomas son intensos. Los expectorantes, fluidificantes y mucolticos no tienen eficacia demostrada. Dado que es ms fcil expectorar un
moco ms hidratado, no hay mejor expectorante que un buen aporte de lquidos por va oral.
La amantadinapuede emplearse en poblaciones de alto riesgo (pacientes con neumopata crnica, insuficiencia cardaca, personal sanitario), a dosis de 100 mg cada
12 h en las primeras 48 h de aparicin de los sntomas durante 3-5 das. En ancianos y en pacientes con insuficiencia renal la dosis se debe reducir a la mitad. Sus
efectos adversos ms frecuentes son confusin mental, somnolencia, nerviosismo e insomnio; las nuseas y vmitos no son raros.
TOS
Como se seala al inicio, la tos es un mecanismo de defensa del organismo. Slo debe ser tratada con frmacos en situaciones muy especficas. La tos en un nio
puede estar determinada por la presencia de un cuerpo extrao en vas respiratorias o puede ser el nico sntoma clnico inicial de un broncoespasmo. Un nio que tose
de manera persistente, sin otra causa, durante tres meses o ms debe ser diagnosticado y tratado como asmtico. Para el tratamiento de la tos se debe evitar la
exposicin a agentes irritantes (humo de tabaco, gasolina, keroseno, pinturas, perfumes, talco). Pueden ser tiles las vaporizaciones de agua sola, aunque deben ser
aplicadas con mucho cuidado, dada la posibilidad de quemaduras accidentales, sobre todo en nios.
El uso de antitusgenos slo est recomendado en caso de tos seca no productiva que impida el descanso del paciente. La codenaes un antitusgeno efectivo. Con
frecuencia produce efectos adversos como constipacin, nuseas, vmitos, somnolencia y ms raramente depresin respiratoria. Puede ser causa de dependencia. Las
dosis recomendadas para adultos son 10-30 mg cada 6-8 h por va oral (nios: 1 mg/kg al da, repartido en 4 tomas, por va oral). Las formulaciones farmacuticas que
la contienen en combinacin a dosis fijas con otros frmacos (antihistamnicos, cafena, efedrina) no brindan ventaja alguna (vase el ltimo apartado de este captulo).
El uso de antitusgenos en pacientes asmticos est en principio contraindicado, porque pueden empeorar el cuadro clnico, dado que pueden dar lugar a depresin
respiratoria, aumento de la viscosidad de las secreciones y liberacin de histamina (esto ltimo especialmente con codena).
En el adulto el Plantago Major l. (20 g disuelto en 1 litro de agua, indicar 200 ml repartido en 3 tomas, por va oral) ; Gotas antitusivas (Plantago major l.+ Plecthrantus
amboinicus L.: 30 gotas en 100 ml de agua 3 veces al da, por va oral). El Coleus amboinicus our jarabe al 20 % se indica en nios de 0 -2 aos: 1 gota/kg, 2-6 aos:
10 ml y 6-12 aos: 10 ml 2 veces al da, por va oral) y en el adulto ( 20 ml 2 veces al da, por va oral).

EXPECTORANTES, FLUIDIFICANTES Y MUCOLTICOS

Para facilitar la expectoracin en los pacientes no hay nada mejor que una adecuada hidratacin. Preferiblemente sta se logra con un buen aporte de lquidos por va
oral. El cloruro de amoniocomo expectorante no tiene eficacia clnica demostrada y puede ser causa de dispepsia y otros sntomas de irritacin gastrointestinal. La
difenhidramina, en lugar de fluidificar las secreciones y facilitar la expectoracin, puede resecar las secreciones (porque bloquea los receptores de la mucosa
bronquial) y dificultar su expectoracin. Esta combinacin es frecuente en los jarabes anticatarrales, y por estos motivos no se considera recomendable.
La acetilcistenatampoco tiene ventajas clnicas bien demostradas en patologa respiratoria. Puede producir broncoespasmo en un 1% de los pacientes tratados,
probablemente por un mecanismo de hipersensibilidad. Otros preparados como la guaifenesina, el mentol y el yoduro potsicotampoco han mostrado utilidad clnica
que justifique su uso.
FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL
Como en toda enfermedad crnica la actuacin educativa del mdico (cronicidad de su enfermedad, posible efectos indeseables de los frmacos empleados) puede
contribuir en la teraputica del paciente asmtico.
1
Estimulantes adrenrgicos especficos
2
:
- salbutamol
- terbutalina
La estimulacin de los receptores bronquiales provoca broncodilatacin, disminucin de la liberacin de las sustancias espasmognicos e incremento de la actividad
mucociliar, por lo que los estimulantes
2
son frmacos de primera eleccin en el tratamiento del asma. Los estimulantes
2
especficos tienen la ventaja sobre los
inespecficos de que sus efectos indeseables cardiovasculares (incremento de la frecuencia cardaca, arritmias, dolor anginoso) prcticamente no aparecen a no ser
que la dosis sea muy alta, en cuyo caso pierden su especificidad. En comparacin con la epinefrina, son claramente preferibles, pues aquella tiene adems efecto
estimulante adrenrgico a vascular, por lo que puede provocar hipertensin arterial. El uso de efedrinano est justificado debido a la intensa estimulacin del SNC que
produce y a su baja potencia como estimulante
2
.
El salbutamol y la terbutalinapueden ser empleados indistintamente, preferiblemente por va inhalatoria (en aerosol dosificado o bien en nebulizaciones con oxgeno o
aire comprimido). La va oral en jarabe se reserva para los menores de 2-3 aos (en lactantes los broncodilatadores han mostrado poca utilidad).
Entre sus efectos adversos, son frecuentes los temblores, nerviosismo, cefalea y taquicardia refleja; cuando se emplean dosis altas por perodos prolongados pueden
aparecer hipopotasemia, hiperglicemia, trastornos graves del ritmo cardaco y disminucin de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. Se discute la aparicin de
tolerancia al efecto broncodilatador por el uso continuado.
Las dosis son de 1-2 inhalaciones del aerosol dosificado (spray) segn necesidad, no ms de 20 aplicaciones en 1 hora y hasta un mximo de 8 al da (salbutamol y
terbutalina). Es fundamental advertir al paciente de que no debe sobrepasar esta dosis; en caso de que no sea suficiente, se debe considerar la adicin de otro
antiasmtico o bien el ingreso hospitalario si se teme un deterioro agudo de la funcin pulmonar. En nebulizaciones con oxgeno o aire comprimido se dan 2,5-5 mg de
salbutamol cada 4-6 h. Por va oral se administran 2-4 mg cada 6-8 h a adultos y 0,1 mg/kg por dosis (mximo de 2 mg por dosis) cada 6-8 h a nios.
Metilxantinas
- teofilina de corta duracin
- teofilina de liberacin sostenida
- aminofilina en amp. para va i.v.
La teofilina administrada por va oral es eficaz para suprimir los sntomas de asma crnica, si la dosis administrada da lugar a una concentracin srica teraputica
(10-20 mg/ml). No obstante, son comunes su falta de eficacia y su toxicidad, a causa de su estrecho margen teraputico y de la variabilidad interindividual en su
velocidad de metabolizacin.
Los preparados de liberacin sostenida son particularmente tiles para la prevencin de los sntomas nocturnos.
Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, vmitos, nerviosismo y cefalea, que pueden aparecer a concentraciones teraputicas. Las manifestaciones
cardiovasculares de toxicidad ms graves, como los trastornos del ritmo cardaco y del SNC (convulsiones), aparecen a dosis txicas. Es de particular inters el paro
cardaco con muerte sbita, que puede ocurrir despus de su administracin intravenosa rpida (se debe administrar en no menos de 10 a 20 minutos).
Las dosis diarias recomendadas de los preparados de corta duracin son: nios de 6 meses a 9 aos, 4 mg/kg cada 6 h; de 9 a 16 aos y adultos fumadores, 3 mg/kg
cada 6 h; adultos no fumadores, 3 mg/kg cada 8 h; ancianos o pacientes con cor pulmonale, 2 mg/kg cada 6-8 h, y pacientes con insuficiencia cardaca o enfermedad
heptica, 1-2 mg/kg cada 8-12 h. La dosis de los preparados de liberacin sostenida es de 200 a 400 mg cada 12 h. Cuando sea posible, es recomendable determinar
la concentracin srica del frmaco en las primeras semanas de tratamiento; si no es posible, se debe supervisar estrechamente al paciente.
Los supositorios de teofilina no se recomiendan, porque su absorcin no es predecible y porque producen rectitis con frecuencia. La presencia de disfuncin heptica,
insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o fiebre, as como la administracin concomitante de eritromicina, cimetidina o contraceptivos orales,
pueden aumentar las concentraciones sricas del frmaco y favorecer la aparicin de efectos txicos.
Los pacientes que tomen preparados de liberacin sostenida o que estn tomando preparados de corta duracin por tiempo prolongado deben ser advertidos de la
necesidad de que en caso de crisis aguda de asma bronquial, deben informar de su tratamiento, pues no deben recibir dosis de ataque de aminofilina por va
intravenosa.
El Aloe vera l. administrado por va oral posee acciones antiasmtica y antinflamatoria. Se usa el jarabe al 50 % por va oral, en el adulto de 12-15 ml 3 veces al da y
en el nio de 0-2 aos 1 gota/kg de peso, 2-12 aos 10 ml 3 veces al da (Se recomienda no sobrepasar al dosis).
La administracin del preparado que contiene Hibicus elatus s.w, Musa paradisaca l. y Aloe vera l hacen un sinergismo actuando como antiasmtico y
antiinflamatorio (adulto: 12-15 ml 2 veces al da, por va oral y 10 ml 2 veces al da, por va oral en el nio).
El Alliumsatineml. posee acciones antiasmticas y antinflamatoria (jarabe: 12-15 ml 2 veces al da, por va oral; Tintura al 20 % en el adulto de 30-40 gotas 2 veces
al da, por va oral y 10 gotas 2 veces al da por va oral en el nio).
Corticoides :
- inhalados : dipropionato de beclometasona
- sistmicos (va oral): prednisolona, prednisona
El propsito del tratamiento del asma es mantener las va respiratorias lo ms dilatadas posible. Estas se estrechan a causa de la inflamacin de la mucosa y la
contraccin de la musculatura lisa bronquial. Aunque no haya sntomas, la mucosa bronquial del asmtico puede estar inflamada, y esto contribuye a la hiperreactividad
bronquial. Los broncodilatadores alivian los sntomas pero no alteran la inflamacin.
Los corticoides inhalados tienen la ventaja de que presentan menos efectos adversos sistmicos que dosis igualmente eficaces de corticoides orales. Los efectos
1
indeseables son leves y poco frecuentes: candidiasis oral y disfona. Ambas estn relacionadas con la dosis y son ms frecuentes si la inhalacin no se efecta
correctamente, con lo que el corticoide permanece en parte en la faringe. Ambas pueden ceder con gargarismos -si es posible, de agua y bicarbonato, o agua con unas
gotas de vinagre- y enjuagando la boca despus de cada dosis. Tambin pueden ceder si se disminuye la dosis; en raros casos obligan a retirar el tratamiento.
Los corticoides inhalados permiten disminuir las dosis de corticoides sistmicos y -en consecuencia sus efectos adversos- en todos los pacientes que necesiten ser
tratados con estos frmacos.
La dosis habitual es de 400 g al da divididos en 2 a 4 tomas. Se pueden dar hasta 1 800 mg al da con tal de evitar la administracin por va oral (hay que tener en
cuenta sin embargo que dosis mayores de 1500 mg al da en adultos y menos en nios pueden suprimir la funcin suprarrenal). Es recomendable la inhalacin de un
agonista
2
5 minutos antes de la del corticoide. Si el corticoide est en forma de inhalador de polvo seco, la dosis deber ser mayor (600-800 g al da), porque el
suministro del medicamento es menos eficiente; esta forma tiene la ventaja de ser ms fcil de usar y menos contaminante para la atmsfera, aunque resulte ms cara.
Se recomienda que estos pacientes sean protegidos con corticoides sistmicos en situaciones de estrs (intervencin quirrgica, traumatismo, hemorragia).
El uso de un corticoide por va oral por perodos breves (2-4 semanas como mximo y no ms de 2 3 veces al ao) es un recurso eficaz y un paso esencial del
tratamiento del asma aguda, del asma crnica grave o de la que empeora rpidamente. Su uso tardo puede ser causa de una muerte por asma que hubiera podido ser
evitada. Los corticoides por va oral estn indicados en los pacientes con asma grave persistente que no mejoran con dosis mximas de corticoides inhalados. En estos
casos, y con el fin de reducir al mximo la supresin hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, se deben prescribir las dosis mnimas necesarias, el frmaco debe tomarse en las
primeras horas de la maana y, si el paciente lo tolera, se debe dar el doble de la dosis diaria calculada a das alternos (cuando el paciente mejora, el corticoide debe
administrarse por va inhalatoria).
La dosis de corticoides por va oral durante el episodio agudo suele ser de 20-40 mg al da de prednisona o prednisolona (nios menores de 1 ao, 10 mg al da; hasta
los 13 aos, 20 mg al da) por perodos no mayores de 2 3 semanas; la dosis se ajusta segn el estado del paciente, y puede darse una toma nica diaria. Cuando el
tratamiento dura menos de 2-3 semanas no es obligatoria la retirada paulatina. Una vez el paciente est estabilizado, se pasar a la administracin por va inhalatoria.
La prednisona o prednisolona por va i.v. se reserva para el tratamiento hospitalario de los pacientes en status asmtico que no puedan recibirlo por va oral.
Cromoglicato disdico
Es til para el tratamiento profilctico del asma extrnseca, en especial en nios y jvenes (una cpsula de 20 mg inhalada 3 4 veces al da, o bien 1-2 inhalaciones del
aerosol, 3 4 veces al da). Un porcentaje elevado de pacientes (alrededor de un 40 %) no responde al tratamiento; si despus de 12 semanas de tratamiento el
paciente no mejora, se debe abandonar su administracin. En ocasiones puede producir tos y broncoespasmo por irritacin. No es til en el tratamiento del ataque de
asma; incluso debe ser retirado en caso de crisis y se debe recomenzar posteriormente su administracin. Tambin puede ser til en el tratamiento de ciertas rinitis
alrgicas.
Ketotifeno
Su administracin tiene finalidad profilctica, en perodos intercrisis. Se administra por va oral (1-2 mg cada 12 h). Es til en nios que no pueden
aprender la tcnica inhalatoria de los dems frmacos. La somnolencia (se trata de un antihistamnico H
1
) es su principal efecto adverso.
Hiposensibilizacin (vacunas)
Excepto para el polvo de caros y el pelo de gato en casos de alergia bien documentados, no se ha demostrado la eficacia de las dems vacunas de hiposensibilizacin
en el tratamiento del asma. En cualquier caso, este tratamiento compete al alerglogo y debe ser administrado en condiciones de estricta vigilancia, con epinefrina a
mano, por si se produjera una reaccin anafilctica aguda.
En las pgs. siguientes se presentan de forma esquemtica las orientaciones propuestas para el tratamiento a largo plazo del asma y para el tratamiento del asma
aguda respectivamente. Se recuerda que entre los signos clnicos que dan una idea de la gravedad de una crisis asmtica, conviene tener en cuenta la contraccin
continuada del esternocleidomastoideo, la taquicardia superior a 120 por minuto y la presencia de pulso paradjico. La ausencia de ruidos respiratorios en un pacientes
asmtico es un signo de gravedad extrema.
Esquema de tratamiento a largo plazo del asma en adultos
a
Etapa 1 Etapa 2 :
antiinflamatorios
inhalados
Etapa 3 : dosis
altas
de esteroides
inhalados
Etapa 4 Etapa 5 :
esteroides por
va oral
1
Eliminar el hbito
tabquico.
Identificar, retirar o
modificar los
factores
desencadenantes
Uso ocasional de
broncodilatadores
estimulantes
2
salbutamol (1-2
puffs para el alivio
de los sntomas) (si
necesita ms de
una aplicacin al
da se debe pasar a
la etapa 2)
Antes de modificar
el tratamiento se
debe comprobar la
tcnica inhalatoria
del paciente
salbutamol (1-2
puffs a
requerimiento no
ms de 2/h dosis
mxima 6-8 al da)
+
beclometasona
b
(100-400 mcg 2
veces al da), o
cromoglicato sdico
(1 cps. inhalada
cada 6-8 h, 1-2
puffs cada 6-8 h)
(retirar al cabo de 2
meses si no es
eficaz)
estimulante
2
inhalado

+
beclometasona
(800-1800 mcg
al da). En
pacientes que
no toleren dosis
altas de
esteroides
inhalados se
puede adicionar
teofilina
c
al
tratamiento de
la etapa 2
estimulante
2
inhalado
+
beclometasona
(800-1800 mcg
al da)
+
tratamiento
secuencial con
uno o ms
frmacos:
teofilina o
cromoglicato
disdico
estimulante
2
inhalado
+
beclometasona
(800-1800 mcg
al da)
+
prednisona
(20-40 mg en
una dosis diaria
por la maana)
d
a
Se debe comenzar el tratamiento en la etapa ms apropiada segn la gravedad inicial de los
sntomas.
b
Se debe administrar 5 minutos despus del estimulante B
2
c
Para la dosificacin, vase la pg. 94.
d
La administracin de corticoides por va oral puede ser necesaria como tratamiento de rescate en
cualquier etapa (dosis mxima diaria,40 mg de prednisona).
Esquema de tratamiento a largo plazo del asma en nios.
a

Etapa 1 Etapa 2:
antiinflamatorios
inhalados
Etapa 3:
esteroides
inhalados
c
Etapa 4:
dosis altas
de
esteroides
inhalados
Etapa 5
Identificar, retirar o
modificar los
factores
desencadenantes
uso ocasional de
broncodilatadores
estimulantes
2
salbutamol (1-2
puffs para el alivio
de los sntomas) (si
necesita ms de
salbutamol (1-2
puffs cada 4-6h)
(mximo 8 al da)
+
cromoglicato
disdico (1 cps.
inhalada cada 6-8
h, o 1-2 puffs cada
6-8 h) (retirar al
cabo de 3 meses si
no es eficaz)
estimulante
2
inhalado
+
beclometasona
(50-200 mcg,
2 veces al da)
Valorar:
esteroides
orales
d
prednisona
(1-2 mg/kg en
estimulante
2
inhalado
+
beclometasona
(400-800 mcg
al da)
Valorar:
tratamiento
con esteroides
por va oral
(como en la
I) dosis altas de
esteroides
inhalados y
broncodilatadores
beclometasona
(800 mcg al da)
+
teofilina
e
II) seguir
tratamiento
1
una aplicacin al
da se debe pasar a
la etapa 2)
Antes de modificar
el tratamiento se
debe comprobar la
tcnica inhalatoria
del paciente
ketotifeno (1-2 mg
cada 12 h por va
oral) (en nios que
no pueden
aprender la tcnica
inhalatoria)
b
una dosis
diaria por la
maana,
durante 5
das) o
incrementar
temporalmente
la dosis de
esteroides
inhalados
(duplicar la
dosis)
etapa
anterior)
descrito en la
etapa 5-I
+
prednisona (1
mg/kg en das
alternos)

a
Se debe comenzar el tratamiento en la etapa ms apropiada segn la gravedad inicial de los sntomas.
b
Si los sntomas son estacionales es conveniente considerar la suspensin de los frmacos antiinflamatorios al final de la estacin.
c
Se deben administrar 5 minutos despus del estimulante
2
.
d
La administracin de corticoides por va oral puede ser necesaria como tratamiento de rescate en cualquier etapa (dosis mxima,40 mg de prednisona).
e
La dosis vara segn de la edad .

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDO

Identificar el tipo de crisis
Inhalacin de un broncodilatador estimulante
2
(a
requerimiento, no mas de 2 puffs en 1 h y hasta un
mximo de 8 al da) Incrementar la dosis de
esteroides inhalados si los usa

Valorar al cabo
de 15
Si hay
mejora ,
proseguir con
el
tratamiento

Si no mejora:
aereosol de salbutamol
(2,5-5mg) en nebulizacin con
oxgeno)
en nios: epinefrina (0,01
ml/kg por va s.c., hasta una
dosis mxima de 0,3 ml) cada
290 min. (hasta 3 dosis)

Valoracin
1

Si no mejora de manera
significativa:
aminofilina por va i.v.
(inicialmente 5 mg/kg,
administrados lentamente y
como dosis de mantenimiento
0,6-0,9 mg/kg cada hora, hay
que omitir la dosis inicial si ya
estaba recibiendo teofilina, por
va oral). Prednisona o
prednisolona (30-60 mg por
va oral, nios 1-2 mg/kg) o
prednisolona (40 mg por va
i.v., nios 1 mg/kg por va i.v.)

Si mejora conviene continuar
con estimulantes
2
, teofilina a
dosis de mantenimiento y
corticoides por va i.v., hasta
que el estado clnico permita
pasar a la va oral o inhalatoria
aDebido a sus posibles efectos cardiovasculares, la administracin de aminofilina por va i.v. est sobre todo indicada cuando el paciente ya est en el Policlnico u hospital
bSe podr iniciar el tratamiento con esteroides por va oral i.v. de forma inmediata segn la gravedad de la crisis.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Medidas generales.- Se deben evitar el tabaco, los ambientes con polvo y el fro.
Fisioterapia.- Se debe efectuar reeducacin respiratoria y drenaje de secreciones, previa administracin de inhalaciones de vapor de agua (o previa inhalacin de un
broncodilatador en spraysi el paciente presenta un componente obstructivo reversible), durante 10 minutos por la maana y 10 minutos por la noche.
Tratamiento farmacolgico.- Si se comprueba obstruccin reversible del flujo areo, se puede administrar un estimulante
2
inhalado o bien por va oral (se debe tener
en cuenta que el grado de obstruccin bronquial impide la entrada de los productos inhalados). Las reinfecciones -y solamente las reinfecciones- se deben tratar con
rapidez y eficacia: amoxicilina o tetraciclina durante 7 a 10 das.
Oxigenoterapia.- Su prctica es una decisin difcil que solamente es posible despus de una adecuada valoracin del paciente, idealmente en un medio hospitalario.
Si la insuficiencia est muy avanzada (cuando la pO
2
es inferior a 60 mm de Hg), se administrar oxgeno domiciliario a un flujo de 1 a 2 l/min. de forma continuada
(15-20 h al da) y nunca intermitente y adems siempre hacindolo pasar a travs de un frasco con agua a fin de humidificarlo y evitar la desecacin de las secreciones.
En las fases avanzadas y en la descompensacin de la enfermedad es muy peligroso administrar sedantes y ansiolticos. La excitacin y la confusin que
presenta el paciente con las reagudizaciones pueden ceder como consecuencia de una mejora de la ventilacin.

Otros medicamentos utilizados en patologa respiratoria

Las combinaciones a dosis fijas de teofilina, efedrina y otros frmacos con fenobarbital fueron introducidas hace muchos aos en teraputica con el objeto de que el
barbitrico contrarrestara los efectos estimulantes de la teofilina y la efedrina. Sin embargo, el fenobarbital es un inductor enzimtico que potencia la metabolizacin de
la teofilina, de manera que le resta eficacia e incrementa los problemas derivados de la amplia variabilidad interindividual en el metabolismo de la teofilina. Adems, los
depresores del sistema nervioso central estn contraindicados en pacientes con bronconeumopata obstructiva crnica, debido al riesgo de paro respiratorio que su uso
conlleva.
1
7.- ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
En este captulo se aborda en primer lugar la enfermedad ulcerosa gastrointestinal. Tambin se describe el tratamiento de sntomas y
signos digestivos frecuentes, tales como dolor, vmitos, constipacin o diarrea, presentes en entidades tales como las gastroenteritis,
gastritis agudas, estomatitis, colecistopatas, hepatitis y otras.
Enfermedad ulcerosa gastroduodenal
En general se aceptan dos mecanismos por los que los medicamentos pueden promover la curacin de las lceras ppticas: reduccin
de la acidez gstrica y aumento de los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica. Los anticidos neutralizan el exceso de cido
gstrico y los antagonistas de los receptores H
2
disminuyen el volumen de secrecin del mismo.
Anticidos
Gel de hidrxido de aluminio (suspensin)
Gel de hidrxido de aluminio (comprimidos)
Hidrxido de aluminio + trisilicato magnsico
La eficacia clnica de los anticidos est ligada a su capacidad para disminuir la acidez gstrica en los intervalos entre las comidas.
Actan neutralizando el cido clorhdrico al interactuar el pH gstrico.
Para que su eficacia sea mxima, los anticidos deben ser administrados una hora despus de las comidas y a la hora de acostarse.
No tienen ninguna utilidad profilctica en los perodos comprendidos entre brotes ulcerosos agudos, pero pueden ser tiles en muchos
casos de dolor por reflujo.
El uso de algunos anticidos no es recomendable a causa de sus efectos indeseables. El carbonato clcico puede producir
hipercalcemia, intensa constipacin y flatulencia, adems de provocar un importante efecto de rebote sobre la secrecin cida gstrica.
El bicarbonato sdico se absorbe con facilidad y puede producir alcalosis sistmica. Neutraliza bruscamente la acidez durante un
breve perodo y puede dar lugar a efecto de rebote. El alcalol, una combinacin que contiene bicarbonato sdico, carbonato
magnsico y fenobarbital, no puede considerarse, por los motivos expuestos, un anticido de eleccin; la presencia de fenobarbital en
esta combinacin implica un riesgo de induccin enzimtica (que puede ser causa de interacciones con otros frmacos) y de sedacin,
sobre todo si se toma con alcohol o con cualquier otro frmaco depresor del sistema nervioso central.
El hidrxido y el fosfato de aluminio pueden ser causa de constipacin. El hidrxido y el trisilicato magnsicos son laxantes y
pueden producir diarrea; estn contraindicados en caso de insuficiencia renal. La administracin de anticidos que contienen aluminio,
magnesio o calcio puede interferir con la absorcin de las tetraciclinas administradas por va oral.
Antagonistas de los receptores H
2
:
- cimetidina
- ranitidina
Ambos tienen la misma eficacia, a dosis plenas (cimetidina: 200 mg 3 veces al da + 400 mg a la hora de acostarse; ranitidina: 150 mg
cada 12 h) para cicatrizar lceras gstricas o duodenales. Cuando se prescriben con finalidad teraputica, el tratamiento debe durar
4-6 semanas en caso de lcera duodenal o 6-8 semanas en caso de lcera gstrica. A dosis profilcticas (cimetidina: 400 mg cada
noche; ranitidina: 300 mg por la noche) dan lugar a una disminucin de la incidencia de recadas. Su administracin con finalidad
profilctica debe reservarse para los pacientes con historia de recadas y para los que presentan antecedentes de hemorragia
digestiva. La duracin de este tratamiento depende de la historia clnica de cada paciente.
Sus posibles efectos indeseables son ginecomastia, impotencia, confusin mental (especialmente en pacientes geritricos o con
insuficiencia renal), cefalea, diarrea, aumento del nivel de creatinina y raramente incremento de transaminasas. La ranitidina tendra
menor tendencia a producir ginecomastia y confusin mental, pero se asociara a un mayor riesgo de hepatotoxicidad (rara).
La cimetidina puede inhibir el metabolismo de otros frmacos, como anticoagulantes orales, fenitona, carbamacepina, propranolol,
lidocana, diacepam, teofilina, quinidina, as como el del alcohol, de modo que sus efectos resultan potenciados. La ranitidina tiene
menor tendencia a inhibir el metabolismo de otros frmacos, y sera de eleccin en los pacientes tratados con anticoagulantes orales.
1
Antes de prescribir un antihistamnico H
2
se debe descartar la posible malignidad de una lcera gstrica, pues el frmaco puede
enmascarar la sintomatologa. En caso de embarazo o lactancia en nios, ancianos, pacientes en hemodilisis y pacientes con
insuficiencia renal o heptica se deben valorar cuidadosamente sus posibles beneficios y riesgos antes de prescribirlos. Est descrito
el fenmeno de rebote por la supresin brusca del medicamento.

SUBCITRATO DE BISMUTO COLOIDAL

El subcitrato de bismuto coloidal posee efectos que lo distinguen de los restantes antiulcerosos. El ms importante es su actividad
bactericida sobre Helicobacter pylori, germen recientemente implicado en la etiopatogenia de la enfermedad ulcerosa crnica. Adems,
aumenta la produccin de mucina gstrica, con lo que refuerza la resistencia de la mucosa a la digestin acidopptica. Est indicado
en pacientes con lceras de repeticin, en los que cabe suponer que hay infeccin por H. pylori. En estos casos la tasa de
cicatrizaciones obtenidas con 6 semanas de tratamiento es comparable a la obtenida con antihistamnicos H
2
, pero la tasa de recadas
en el ao siguiente es menor (probablemente porque el bismuto erradica -al menos momentneamente- el grmen).
La dosis es de un comprimido (120 mg) antes de cada comida y uno antes de acostarse, durante 4 a 8 semanas. Est contraindicado
en pacientes con insuficiencia renal crnica y en mujeres embarazadas, as como durante la lactancia. Su uso prolongado no es
recomendable porque puede ocasionar encefalopata (reversible). Se debe evitar su administracin concomitante con tetraciclinas,
pues puede inhibir la absorcin de stas. Adems de la encefalopata por consumo crnico prolongado, otros efectos indeseables son
nuseas, vmitos y ennegrecimiento de la lengua y los dientes. La sobredosificacin puede ser causa de insuficiencia renal crnica con
neurotoxicidad asociada.
En los ltimos aos se ha introducido en teraputica una gran variedad de frmacos antiulcerosos, con eficacia clnica variable y
efectos indeseables en general limitados. No ofrecen ventajas sustanciales sobre los aqu descritos.
En el adulto el Aloe vera L. se indica en el tratamiento de la gastritis ulcerosa (accin antiinflamatoria). Se administra por va oral el
extracto acuoso de 30-40 gotas en 100 ml de agua antes de las comidas. Se pueden asociar estos productos naturales al uso de
tcnicas de acupuntura clnica.
Recomendaciones generales para el tratamiento de la lcera
Es conveniente en primer lugar diferenciar las dispepsias ulcerosas de las no ulcerosas; as como hacer una anamnesis detallada
sobre los hbitos alimentarios, la ingesta de bebidas alcohlicas, t y caf, hbito de fumar y uso de medicamentos ulcerognicos
(cido acetilsaliclico, antiinflamatorios, corticoides, reserpina y potasio).
El tratamiento farmacolgico no resulta eficaz si no se acompaa de medidas higinicas bsicas. As por ejemplo, los antihistamnicos
H
2
pierden su eficacia clnica en los pacientes fumadores que no dejan de fumar. Por esta razn es necesario aconsejar la abstencin
del tabaco, bebidas alcohlicas y otros irritantes. De igual modo, es conveniente tratar de establecer la mejor relacin mdico-paciente,
con el fin de que ste conozca los aspectos higinicos, dietticos y farmacolgicos del tratamiento, as como los resultados esperados
del mismo.
Anticolinrgicos en procesos digestivos
Como coadyuvantes en el tratamiento de las lceras duodenales se emplearon medicamentos anticolinrgicos (atropnicos). Actan
inhibiendo las acciones muscarnicas de la acetilcolina, por un mecanismo competitivo. Las dosis necesarias para bloquear los efectos
vagales y suprimir el tono y la motilidad gastrointestinales deben ser muy elevadas, de manera que los efectos indeseables
necesariamente producidos para lograr este efecto son muy molestos (sequedad de boca, dificultad de la acomodacin visual,
fotofobia, dificultad para la miccin); si stos no se observan, no se puede considerar que el frmaco ejerza sus efectos sobre el tubo
digestivo. Por esta razn no se recomiendan en el tratamiento de la lcera, el dolor clico abdominal o la diarrea (vase
antidiarricos). Sobre el uso de anticolinrgicos en el tratamiento del dolor clico.
Constipacin
La constipacin puede ser sntoma de muchas enfermedades. Puede ser aguda, de causas orgnicas (obstruccin intestinal mecnica,
1
leo paraltico de diversas etiologas; etc.), provocada por el encamamiento, o ser debida a efectos adversos de algunos frmacos. La
constipacin crnica puede ser de causa funcional (relacionada con los mecanismos de evacuacin del coln), provocada por
enfermedad sistmica (hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria) o por trastorno neurognico local (clon irritable, clon quieto,
megaclon). Algunas enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson, trombosis cerebral, tumores o lesin de la mdula
espinal) tambin son posibles causas extraintestinales.

Laxantes
Bisacodilo
Cscara sagrada + dioctilsulfosuccinato sdico
Hidrxido magnsico
Sorbitol
Sulfato magnsico
Cassia grandis L.
Plen
Los laxantes estn indicados cuando es necesario evitar las complicaciones derivadas de una constipacin: en pacientes encamados
durante perodos prolongados, cuando se debe prevenir el esfuerzo de la maniobra de Valsalva (en especial en caso de cardiopata
isqumica), para prevenir el desecamiento fecal (en caso de hemorroides o de fisura anal) o para la preparacin para exploraciones
radiolgicas o quirrgicas. Tambin estn indicados para prevenir la constipacin producida por analgsicos derivados opiceos en
pacientes inmovilizados (por ejemplo, durante el perodo postoperatorio), sobre todo los de edad avanzada; en este caso puede ser
preferible el bisacodilo.
En general, los laxantes inicialmente ms recomendables para el tratamiento de la constipacin crnica seran los formadores de masa
(salvado, agar-agar, metilcelulosa) y los menos aconsejables seran los irritantes del clon (cscara sagrada, bisacodilo). Adems de
producir depleccin de potasio y en ocasiones ulceraciones del clon, estos ltimos son los que producen habituacin con mayor
facilidad.
Dosis.- Bisacodilo: 2 comprimidos antes de acostarse o bien un supositorio una vez al da; cscara sagrada +dioctilsulfosuccinato
sdico, 200-50 mg (dorbantilo): 2 comprimidos antes de acostarse; leche de magnesia: 1 2 cucharadas al da; sorbitol al 70%: 2
a 6 cucharadas antes de acostarse; sulfato magnsico: el contenido de un sobre en vaso de agua tibia en ayunas; salvado de
trigo: 10 a 20 g al da.
Precauciones generales.- El uso crnico de laxantes produce una peligrosa dependencia funcional con interrupcin de la funcin
refleja normal. Este fenmeno hace que con el tiempo el paciente tienda a aumentar la dosis del laxante o a tomar uno ms potente,
hecho que favorece la aparicin de alteraciones gastrointestinales colitis espstica u otros trastornos funcionales, y la prdida
excesiva de electrlitos y de agua por las heces. Se debe advertir a los pacientes del peligro de la costumbre de tomar un purgante
para aliviar el dolor abdominal: un apndice inflamado puede romperse como resultado del aumento de la actividad motora. Se ha
observado que la mortalidad por apendicitis aguda era superior entre los pacientes que haban ingerido purgantes, en comparacin con
los que no los haban ingerido. En consecuencia, los laxantes y purgantes estn contraindicados en un paciente con retortijones,
clicos, nuseas, vmitos o cualquier dolor abdominal no diagnosticado.
Precauciones especficas.- El dioctilsulfosuccinato sdico destruye el epitelio mucoso gstrico e intestinal y favorece la absorcin de
productos habitualmente no absorbidos; la fenolftalena da lugar a una incidencia elevada de reacciones alrgicas. Por lo tanto no
deben ser empleados en combinacin (Laxagar, Mulsogar).
Si la constipacin es crnica y no se puede reconocer una causa especfica, es preferible una accin fisiolgica al uso de laxantes. En
estos casos es conveniente recomendar un aumento del contenido de la dieta en residuo fibroso, estimular hbitos temporales y de
posicin adecuados e incrementar el ejercicio fsico. Ante un caso de constipacin se debe considerar siempre su posible origen
yatrognico (analgsicos opiceos, anticidos con aluminio o con carbonato clcico, anticolinrgicos, antihistamnicos, diurticos,
fenotiacinas y antidepresivos tricclicos, entre otros).
Los laxantes que contienen aceite mineral (parafina, vaselina lquida) no deben utilizarse en ancianos y nios, debido al riesgo de
neumona oleosa y a que arrastran las vitaminas liposolubles y las sales de calcio.
1
Entre los laxantes formadores de masa se encuentra la Cassia grandis L. (jarabe 15 ml antes de acostarse)y el Plen (melito, en el
adulto 20 ml antes de acostarse y 10 ml antes de acostarse en el nio).
Diarrea aguda
El uso de frmacos en el tratamiento de la diarrea tiene indicaciones muy limitadas, que deben ser analizadas caso por caso.
Ante un caso de diarrea se debe determinar su intensidad, su duracin y la causa posible. La sustitucin de los lquidos y electrolitos es
la medida teraputica esencial. Para este fin se debe administrar la solucin de rehidratacin oral, compuesta por 3,37 g de cloruro
sdico, 2,75 g de citrato de sodio, 1,42 g de cloruro potsico y 19 g de glucosa por un litro de agua. En caso de vmitos se debe
administrar la solucin fraccionada en pequeas cantidades. Siempre que sea posible se debe proseguir con la alimentacin oral,
puesto que la resolucin de la diarrea es ms rpida y el pronstico mejora, si aquella no se interrumpe, sobre todo en lactantes.
Las infecciones por Salmonellano necesitan tratamiento con antibacterianos, excepto en caso de fiebre tifoidea, en caso de
sospecha clnica de bacteriemia y en pacientes de riesgo elevado (por ejemplo cirrosis heptica). El uso de antibiticos en los otros
casos no acorta la duracin de la enfermedad, no mejora el estado de morbididad y puede dar lugar a un aumento de las resistencias
bacterianas. La administracin de antibacterianos no est indicada en las infecciones por Shigella, excepto, segn algunos autores,
en los casos ms graves (vase la tabla 1).
Antidiarreicos
Difenoxilato
Psidium guajaba L.
Rhizophora mangle L.
Matricaria recutita L.
Si se considera necesario el uso de un antidiarreico, el medicamento de eleccin es el difenoxilato (derivado sinttico anlogo de los
opiceos, que prcticamente no se absorbe). Se presenta siempre en comprimidos de 2,5 mg, asociados con 0,025 mg de atropina; la
dosis recomendada es de 2,5 a 5 mg al inicio del tratamiento y posteriormente 2,5 mg cada 6-8 h, segn la evolucin del cuadro
clnico. Est contraindicado en caso de obstruccin intestinal o de insuficiencia heptica, as como en nios menores de 2 aos. Puede
producir nuseas, vmitos, depresin respiratoria (favorecida por la deshidratacin y ms frecuente en nios pequeos), leo paraltico
y otros efectos anticolinrgicos.
El Psidiumguajaba L. es un antidiarreico de origen natural. Se presenta en elixir, la dosis recomendada es de 15 ml cada 8 h (en
nios mayores de 12 aos: 3 ml cada 8 h) y en tintura al 20 %, en el adulto 12 ml cada 8 h y en nios mayores de 12 aos 6 ml cada 8
h. El melito de Rhizophora mangle L. en el adulto 15 ml cada 8 h y en nios menores de 12 aos 10 ml cada 8 h. La Matriciaria
recutita L. tiene una marcada accin antiespasmdica y antibacteriana. Se presenta en tintural al 20 % , la dosis recomendada es de
30-40 gotas cada 8-12 h (0-5 aos: 1 gota/Kg de peso, 5-12 aos: 10 gotas cada 8-12 h). No se recomienda su administracin en
embarazadas durante los dos primeros trimestres.
El Kaoenterny el Kaobiespasmol tienen un valor dudoso en el tratamiento de la diarrea, por lo que su uso no se considera
aconsejable.
Antiemticos
Antihistamnicos:
- difenhidramina
- dimenhidrinato
- prometacina

Metoclopramida
1
Zingiber officinale R.
Las nuseas y vmitos son sntomas que pueden obedecer a mltiples causas, tanto extradigestivas como gastrointestinales. Por esta
razn es conveniente identificar la causa que los produce, con el fin de evitar el retraso de su diagnstico correcto (obstruccin
intestinal, hipertensin endocraneana, etc.) y aplicar el tratamiento indicado.
Los antihistamnicos estn indicados para el tratamiento y profilaxis de nuseas y vmitos, incluidos el vrtigo y los mareos provocados
por la cinetosis. Estn contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho y retencin urinaria. Potencian la accin del
alcohol, tranquilizantes y otros depresores del SNC.
Entre los efectos adversos ms frecuentes se deben tener en cuenta el espesamiento de las secreciones bronquiales y la
somnolencia. Por esta ltima razn, los pacientes bajo tratamiento no deben conducir vehculos ni operar maquinarias que requieran
de su mxima atencin.
La dosis de dimenhidrinato es de 50 mg cada 4-6 h o bien 100 mg 1-2 veces al da (nios: 5 mg/kg al da). Cuando es necesaria su
administracin por va parenteral, se dan 25-50 mg 3 veces al da por va i.m. (nios de 8-12 aos: 1,25 mg/kg cada 8 h).
La metoclopramidaes til para el tratamiento de nuseas y vmitos de causa gastrointestinal o debidos a intoxicacin digitlica o al
tratamiento con citostticos y radioterapia. Acta acelerando la velocidad del vaciado gstrico. Est contraindicadaen caso de
feocromocitoma, hemorragia, obstruccin mecnica o perforacin gastrointestinal y epilepsia. Entre sus efectos indeseables se
encuentran los efectos extrapiramidales, o bien agudos (distona aguda, que cursa con espasmos musculares, sobre todo de la
musculatura de la cara, boca y cuello, agitacin motora y temblores, sobre todo en nios y adolescentes) o bien crnicos
(parkinsonismo, sobre todo en personas de edad avanzada). Otros efectos indeseables son somnolencia, estreimiento, diarrea,
cansancio y debilidad no habitual. En presencia de diarrea es preferible indicar otros antiemticos. La dosis es de 5-10 mg cada 8 h
por va oral, o bien 10 mg por va i.m. (nios: 0,1 mg/kg cada 6-8 h).
En caso de que la causa de los vmitos sea psicgena debe darse la debida atencin a los trastornos emocionales del paciente, sin
necesidad de utilizar frmacos antiemticos.
El Zingiber officinaleest indicado para el tratamiento y profilaxis de nuseas y vmitos y mareos provocados por la cinetosis. Se
presenta en tintura al 50 %, la dosis recomendada de 30-40 gotas cada 8-12 horas (nios mayores de 6 aos 10 gotas cada 8-12 h).
Puede producir como efectos indeseables irritacin del tracto gastrointestinal y genitourinario si se administran dosis superiores a las
recomendadas.
Hepatitis viral
Actualmente se reconoce la existencia de 5 tipos de hepatitis viral aguda (A, B, C, D y E). Inicialmente se parecen entre ellas desde el
punto de vista clnico y anatomopatolgico, pero difieren en su inmunologa y epidemiologa, as como en su pronstico. La hepatitis
crnica viral, complicacin de la anterior, puede ser causada por los virus B, C y D. Los virus A y E se transmiten de persona a persona
por va fecal-oral, sobre todo a travs del agua y alimentos. Los virus B y D se transmiten por va parenteral (i.v., i.m., s.c. o i.d.), a
travs de mucosas (por contacto con lquidos infectantes), por transmisin sexual y por transmisin vertical de madre a hijo (durante el
embarazo, el parto o la lactancia). El virus C se transmite fundamentalmente por va parenteral.
Para prevenir la transmisin de las hepatitis A y E a las personas prximas al paciente, hay que manejar y preparar correctamente los
alimentos, hervir el agua para beber y, en centros cerrados, extremar las precauciones para evitar la difusin por la va fecal-oral. Los
contactos susceptibles pueden ser protegidos con inmunoglobulina humana (0,02 a 0,04 ml/kg) en dosis nica por va i.m. Esta medida
tiene una eficacia del 80 al 90% si se realiza en los 8 das siguientes al contacto, siempre que la hepatitis sea por virus A.
La prevencin de la hepatitis B se basa en la vacunacin obligatoria desde 1993. La poblacin no vacunada puede protegerse
evitando la promiscuidad o usando condn. Tambin es bsica la vigilancia sistemtica de laboratorio en los Bancos de Sangre.
La prevencin de la hepatitis Dse basa en medidas similares a las descritas para la B, debido a la dependencia que tiene de sta
(para infectar necesita la presencia del VHB -superinfeccin- o penetrar simultneamente con el VHB al individuo -coinfeccin-). La
prevencin de la hepatitis B evita la infeccin por el virus de la D.
La prevencin de la hepatitis C se basa en la vigilancia sistemtica de laboratorio en las Bancos de Sangre
Para el tratamiento de la hepatitis viral agudaactualmente se recomienda reposo en cama mientras el paciente est sintomtico.
1
No es necesario un reposo absoluto; el paciente puede realizar sus necesidades fisiolgicas, aseo personal, comer sentado, etc.
Cuando desaparecen los sntomas principales hay que alentar un retorno gradual a la actividad normal. No hay ningn rgimen
diettico que mejore el pronstico o acorte el curso de la hepatitis vrica. Slo debe indicarse una alimentacin oral con determinados
requerimientos o hidratacin parenteral cuando la anorexia, las nuseas o los vmitos as lo aconsejen. Al desaparecer estos sntomas
debe indicarse una dieta normal, sin que exista ningn alimento prohibido. El paciente debe evitar el consumo de alcohol hasta 6
meses despus de normalizados los parmetros analticos. El uso de los interferones leucocitarios y recombinante ha sido ensayado
con diferentes resultados en el nivel de atencin secundario.
De momento no se dispone de un tratamiento especficamente activo en las hepatitis crnicas. Recientemente se han probado
sustancias con accin antiviral e inmunomoduladores (por ejemplo, interferones). Los corticoides pueden favorecer la actividad
multiplicativa del virus; por lo que generalmente se asocian a frmacos antivirales. No est indicado restringir la actividad fsica
normal (slo est indicado el reposo cuando el perodo de actividad de la enfermedad as lo requiera). La ingestin de alcohol es la
nica restriccin indicada.
Estomatitis
La boca puede ser el lugar primario o secundario de manifestaciones de muchos procesos sistmicos y cutneos; en estos casos el
tratamiento de las lesiones orales se relaciona con el de la enfermedad bsica.
La candidiasis oral es indudablemente la infeccin mictica ms comn en la boca y responde generalmente a la aplicacin tpica u
oral de antifngicos. Se presenta en forma de ppulas blancas con aspecto de queso o placas que pueden ser desprendidas dejando
una base eritematosa y a veces hemorrgica. Se recomienda la suspensin de nistatinaen dosis de 500.000 unidades (5 ml),
mantenida en la boca durante 3-5 minutos, 4 veces al da o, como mtodo alternativo, disolver en la boca un comprimido de nistatina
(500.000 unidades) 3-4 veces al da. El efecto irritante y colorante de la violeta de gencianalimitan su uso en estos casos.
Otros sntomas digestivos
En presencia de otros sntomas digestivos inespecficos se prescriben con frecuencia antiflatulentos (Silogas), colerticos y
colagogos [sales biliares, otros digestivos (carbn y pepsina, Pepsiclor, etc.)] y enzimas pancreticas (pancreatina). Estos ltimos
slo estn indicados en caso de secrecin insuficiente de jugo pancretico (pancreatitis crnica y mucoviscidosis), administrados a
dosis muy elevadas y acompaados de anticidos. La mejor conducta teraputica en estos casos consiste en buscar de manera
exhaustiva una etiologa precisa que justifique la presencia de esta sintomatologa, para aplicar un tratamiento especfico. Hasta el
momento no se ha demostrado la eficacia clnica de estos frmacos en el tratamiento de las molestias digestivas inespecficas.
La tintura al 20 % de Mentha piperita L. tiene una accin antiinflamatoria, puede ser empleada a dosis de 30-40 gotas 2 veces al da.
Ante estos trastornos digestivos es preciso insistir en la aplicacin de medidas higienicodietticas (masticacin suficiente de los
alimentos, comer con lentitud y en los horarios recomendados, eliminar o moderar el consumo de caf, t, cigarrillos y bebidas
alcohlicas, dar adecuado tiempo de coccin a los alimentos, lavar minuciosamente las verduras, frutas y vegetales que se consuman,
etc.) que contribuyen notablemente a mejorar el curso de estas enfermedades.
1
8. PATOLOGA NEUROLGICA
ANTIEPILEPTICOS
Acido valproico
Carbamacepina
Clonacepam
Diacepam
Etosuximida
Fenitona
Fenobarbital
El trmino epilepsia designa un grupo de alteraciones del sistema nervioso central que tienen en comn la repeticin de episodios sbitos y transitorios (crisis) de
fenmenos anormales de carcter motor (convulsiones), sensorial, autnomo o psquico. Raramente la epilepsia es consecuencia de causas tratables (tumor cerebral,
malformacin arteriovenosa, traumatismo). En otros casos la evitacin de los factores desencadenantes de la crisis (alcohol, fiebre, hiperventilacin, etc.) puede
prevenirla. La existencia de una anomala electroencefalogrfica no supone necesariamente que est indicada la administracin de antiepilpticos si no hay crisis. La
aparicin de una crisis aislada tampoco es necesariamente una indicacin para el tratamiento crnico.
La decisin para establecer un tratamiento antiepilptico debe basarse en un diagnstico preciso, definido por las manifestaciones clnicas y las alteraciones
electroencefalogrficas.
El objetivo del tratamiento es mantener al paciente libre de crisis sin interferir con su funcin normal.
Al cabo de 2 aos de tratamiento farmacolgico sin manifestaciones clnicas, se recomienda consultar al especialista para suspender gradualmente el tratamiento.
Esta retirada debe realizarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las posibles consecuencias mdicas y psicosociales de la recurrencia de las crisis,
comparadas con el impacto mdico (toxicidad) y psicosocial asociado al tratamiento prolongado.
En la tabla 8 se indican los frmacos de eleccin para los tipos de epilepsia ms frecuentes. La primidona, por ser un profrmaco del fenobarbital, no ofrece ventajas
sobre ste.
Por su toxicidad, la trimetadionase reserva para el tratamiento de crisis de ausencia que no responden a otros frmacos ms seguros.
El sultiamotiene una eficacia dudosa en el tratamiento de la epilepsia. Su uso se asocia con numerosos efectos indeseables (ataxia, letargo, taquipnea y disnea por
acidosis metablica, especialmente en nios, as como alteraciones psquicas).
El benzofenoes un barbitrico todava presente en el mercado, que prcticamente no se emplea en el tratamiento de la epilepsia.
En el tratamiento crnico de las convulsiones parciales y las convulsiones generalizadas se pueden emplear la carbamacepina, la fenitona o el fenobarbital,
siendo la primera bien tolerada por la mayora de los pacientes (vase la tabla 8). En el tratamiento de las crisis generalizadas no convulsivas, la etosuximidaes el
frmaco de eleccin para los pacientes con ausencia. El cido valproico suele emplearse en los cuadros convulsivos mixtos y en las crisis mioclnicas y
atnicas, aunque estas ltimas no suelen responder al tratamiento. El clonacepampuede tener un lugar en el tratamiento de las convulsiones generalizadas
tnico-clnicas y en el status epilptico.

Tabla 8.- Eleccin y dosificacin del antiepilptico.

Tipo de
epilepsia

frmaco(s)
dosis diaria
total
recomendada
(mg/ kg
a
)
nmero de
tomas al da
tiempo
necesario
para obtener
concentraciones
plasmticas
estables (das)
nivel
plasmtico
deseable
(mg/ml)
b
adultos nios adultos nios
convulsiones
parciales con
sintomatologa
elemental o
compleja
carbamacepina
fenitona
fenobarbital
15-25
5-8
2-4
20-30
7-13
3-6
2-3
1-2
2-3
8
12
15
6
8
15
6-10
10-20
15-35
1
convulsiones
generalizadas
(tnicas,
clnicas,
tonicoclnicas
y mioclnicas)
carbamacepina
fenitona
fenobarbital
clonacepam
15-25
5-8
2-4
0,15-0,25
c
20-30
7-13
3-6
0,1-0,2
c
2-3
1-2
2-3
1-2
8
12
15
12
6
8
15
7
6-10
10-20
15-35
crisis
generalizadas no
convulsivas d,e

etosuximida
cido valproico
15-25
15-25
20-40
20-30
1-2
3-4
12
4
9
3
40-100

"status" epilptico diacepam, i.v.

t
muy lento, 0,1-0,35 mg/kg
Tabla 8.- Continuacin
a
Existen amplias diferencias en la respuesta y se deben ajustar las dosis para cada paciente segn la
respuesta y el nivel plasmticondel frmaco.
b
La determinacin de los niveles plasmticos slo es un complemento de la evaluacin clnica del
paciente y solamente es til con la carbamacepina, la fenitona, el fenobarbital y la etosuximida.
c
Dosis iniciales inferiores, con el fin de minimizar los efectos sedantes.
d
Los antiguos trminos "pequeo mal" y "ausencia" ya no se consideran adecuados para designar
todos los cuadros de este grupo.
e
La fenitona no es activa en estos cuadros, incluso puede agravar la sintomatologa. En cambio, en
general se debe aadir fenobarbital con el fin de evitar la aparicin de crisis generalizadas convulsivas,
que pueden ser favorecidas por la etosumixida.
t
Se debe hospitalizar al paciente, porque el diacepam tiene una accin muy breve (20-30 minutos).
En la mayora de los casos basta con un solo frmaco (a dosis suficientes). El tratamiento con dos o
ms frmacos expone al paciente a un mayor riesgo de efectos indeseables y de interacciones, y esto
est justificado cuando se ha verificado el fracaso de la monoterapia (para ello se debern determinar
los niveles plasmticos).
La asociacin a dosis fijas de fenobarbital, belladona y cafena, produce numerosos efectos
indeseables de carcter anticolinrgico: visin borrosa, sequedad de boca, constipacin, palpitaciones,
vrtigo, nuseas; a dosis altas puede producir estupor, hipotensin y depresin respiratoria; no brinda
ventaja alguna sobre el fenobarbital solo.
Efectos indeseables.- La fenitona puede dar lugar a ataxia, nistagmo, diplopia, alteraciones del
equilibrio y de la coordinacin motora, afectacin de las funciones cognitivas, hipertrofia gingival
(30-35% de los pacientes), hirsutismo, acn, neuropatas perifricas (sobre todo en pacientes de edad
avanzada), linfadenopatas, ms raramente predisposicin al raquitismo (depresin del calcio srico y
elevacin de las fosfatasas alcalinas sricas) y disminucin del nivel de cido flico en suero. El
fenobarbital puede dar lugar a sedacin, nistagmo y ataxia, as como irritabilidad y comportamiento
hiperactivo (sobre todo en nios), afectacin de la capacidad de aprendizaje, erupcin cutnea y otras
manifestaciones alrgicas (2% de los pacientes), anemia megaloblstica que responde al cido flico,
e induccin enzimtica, que puede ser causa de interacciones con otros medicamentos. La
carbamacepina puede dar lugar a intolerancia gastrointestinal, somnolencia, mareos, visin borrosa,
diplopia, reacciones de hipersensibilidad y muy raramente anemia aplsica y reacciones de
hepatotoxicidad. La etosuximida puede producir anorexia, nuseas, vmitos, dispepsia, prdida de
peso, somnolencia, mareos, ataxia, cefalea, depresin, disforia, cuadros psicticos, erupcin cutnea,
alteracin del funcionalismo heptico y raramente discrasias hemticas. El cido valproico puede
producir sntomas gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad (se han descrito casos mortales)
1
y raramente alargamiento del tiempo de sangra, trombocitopenia, alopecia reversible, temblor y
edema. Respecto a los efectos teratognicos de la medicacin antiepilptica, (vanse las tablas 28,29,30).
Atencin: La retirada brusca de un antiepilptico puede precipitar un estado epilptico; los cambios de dosificacin o de medicaciones debern ser realizados de
manera gradual. En caso de enfermedad intercurrente, no se debe retirar la medicacin.
CONVULSIONES FEBRILES
Alrededor de un 3% de los nios de 9 meses a 5 aos padece en algn momento una convulsin febril. De stos, 1/3 padecern una segunda convulsin febril, pero
ello no implica un aumento del riesgo de epilepsia. Solamente una minora de los nios que tienen una convulsin febril padecern posteriormente de epilepsia. Los
factores de riesgo para el ulterior desarrollo de sta son una historia familiar de epilepsia, la presencia de alguna afeccin neurolgica o del desarrollo antes de la
convulsin o una convulsin atpica (prolongada, focal). Con dos o ms de estos factores, la incidencia ulterior de epilepsia es del 13%; sin ninguno o slo uno de
estos factores, la incidencia es de un 2-3%. El tratamiento de la convulsin febril consiste en bajar la fiebre (con paracetamol) y administrar diacepam, en solucin por
va rectal con una jeringa (sin aguja!) (0,1-0,2 mg/kg); adems, se deber explicar a la familia la naturaleza habitualmente benigna del cuadro. El tratamiento
profilctico crnico no est indicado.
ANTIPARKINSONIANOS
Frmacos con actividad dopaminrgica :
- L-dopa
- L-dopa +benseracida
Frmacos con actividad anticolinrgica- trihexifenidilo
Las causas que originan el sndrome de Parkinson son varias (idiopticas, txicas, farmacolgicas, otras). Su etiologa no se conoce pero se sabe que hay una
alteracin neuroqumica caracterizada por un dficit de dopamina relacionado con una degeneracin de las neuronas dopaminrgicas nigroestriatales, que se
acompaa de la alteracin de otros neurotransmisores (GABA, serotonina, sustancia P, histamina y fundamentalmente acetilcolina), lo que provoca un aumento
relativo de la actividad colinrgica del sistema motor extrapiramidal. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson se dirige a restablecer el equilibrio entre el sistema
dopaminrgico (deficitario) y el colinrgico (exceso). El objetivo del tratamiento consiste en mejorar las limitaciones funcionales con las menores dosis de frmacos
posibles.
La dopamina (principio activo) no cruza la barrera hematoenceflica y carece de actividad antiparkinsoniana por s sola tras su administracin oral o parenteral. Su
precursor, la L-dopa, s alcanza el encfalo, donde es descarboxilada a dopamina. Slo un 1% de una dosis de L-dopa alcanza el SNC, por lo que es necesaria la
administracin de dosis altas. Si se la asocia con un inhibidor perifrico de la dopadescarboxilasa (IDC) como la benseracida (en proporcin ) aumenta su
disponibilidad en los ganglios basales y se puede disminuir la dosis de L-dopa (en un 75%) y alcanzar concentraciones efectivas en menor tiempo. Tambin se
reducen la frecuencia y la intensidad de los efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares, se evita la interaccin desfavorable con piridoxina (vitamina B
6
) y
mejora un mayor nmero de pacientes. Dado que aumenta la disponibilidad del frmaco en SNC, aumenta la incidencia de discinesias, fluctuaciones en la respuesta y
trastornos mentales.
La L-dopa asociada a un IDC (benseracida) es actualmente el preparado de eleccin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Alrededor del 75% de los
enfermos responde de forma favorable. Mejoran la bradicinesia y la rigidez , as como las manifestaciones motoras secundarias (facies, habla, escritura, deglucin) y
la conducta. En algunos pacientes disminuye el temblor, pero la demencia y la inestabilidad postural no mejoran.
La monoterapia con L-dopa se usa en pacientes muy sensibles que desarrollan movimientos involuntarios con dosis muy bajas de la combinacin con benseracida,
as como para ajustes leves de dosis, agregndola al tratamiento de base.
Vanse las dosis en la tabla 9. Se deben emplear dosis lo ms bajas posible, pues cuanto menores sean, ms se prolongar la eficacia del tratamiento. Adems, en
caso de necesidad, las dosis se deben incrementar de manera progresiva. Para la asociacin L-dopa + benseracida, la dosis inicial es de 50 + 12,5 mg (1 comp.) cada
3-5 das. Para la L-dopa en monoterapia, es de 125 mg en igual intervalo de tiempo, segn la respuesta y la tolerancia del enfermo. Si se administra L-dopa sola y se
necesita pasar a la asociacin con un IDC, se debe reducir la dosis diaria total en un 75% y suspender el tratamiento al menos 8 h antes.
Tabla 9.- Dosis de antiparkinsonianos.
frmaco dosis diaria inicial
(mg)
dosis diaria
habitual (mg)
intervalo
entre dosis
(horas)
dosis mxima
L-dopa 500
a
4.000-6.000 6-8 8 g
L-dopa +
benseracida
100+25
b
300-400
75-1090
6-8 800-2000 mg
trihexifenidilo 1-2
c
6-15 6-12 20 mg
1
a
Fraccionado en 4 tomas.
b
Fraccionado en 2 tomas.
c
La dosis total diaria se fracciona segn el intervalo de administracin.
La mayora de los pacientes tratados con L-dopa presentan efectos indeseables. En general stos se relacionan con la dosis y son reversibles. Su tipo, frecuencia e
intensidad varan segn la etapa del tratamiento (vase la tabla 10 a coninuacin).
Las discinesias (movimientos anormales involuntarios) pueden aparecer tras 2 a 4 meses de tratamiento y afectan a ms del 80% de los enfermos tratados por
perodos prolongados. Los movimientos coreicos de la cara y de las extremidades distales son los ms frecuentes, aunque tambin pueden aparecer movimientos de
otros tipos (atetsicos, balismo, distnicos, tics). Las fluctuaciones en la respuesta (fenmeno de conexin-desconexin u on-off) se presentan en el 50% de los casos
despus de 2 a 5 aos de tratamiento, y se caracterizan por perodos de funcin motora normal con o sin hipercinesias (on) que alternan con perodos de acinesia
(off); se relacionan con concentraciones sanguneas altas o bajas de L-dopa, respectivamente. Existen varias formas de presentacin: discinesias de las primeras
horas de la maana, acinesia paradjica, acinesia al final de la dosis e hipercinesia en el pico de la dosis. En estos casos hay que fraccionar la dosis diaria en un
mayor nmero de tomas al da, administradas fuera de las comidas. El fenmeno "yo-yo" es igual que el de conexin-desconexin, excepto en que su presentacin no
se relaciona con la dosis o con las concentraciones plasmticas de L-dopa. Tambin se registran depresin, intranquilidad, insomnio, renovado inters sexual,
alucinaciones, psicosis y tendencias suicidas. Son menos frecuentes la disgeusia, las alteraciones de la funcin heptica, la coloracin rosada o roja de la orina y la
hiperuricemia.
Interacciones.- La eficacia de la L-dopa se reduce si se administra con piridoxina (que incrementa su metabolismo perifrico), por lo que se debe evitar el uso
concomitante de suplementos vitamnicos que contengan B6, fenotiacinas (clorpromacina, trifluoperacina) y butirofenonas (haloperidol) (que bloquean los receptores
dopaminrgicos) y reserpina (que produce depleccin de dopamina en las neuronas dopaminrgicas). Las benzodiacepinas (diacepam) y la fenitona disminuyen su
eficacia por mecanismos desconocidos.
Tabla 10.- Efectos indeseables de la L-dopa y su posible tratamiento.
efectos indeseables tolerancia presentacin
segn la etapa
de tto.
modo de evitarlas o
mejorarlas
Nuseas,
vmitos,
anorexia
s
a
I administrar con
alimentos;
administrar 30 min.
despus de
anticidos; administrar
con
IDC; aumentar la
dosis de manera
gradual
Taquicardia,
hipotensin
postural
b
s
a
I administrar con IDC;
reducir la dosis
Midriasis no con cada dosis -
Discinesias no M reducir la dosis;
suspender la
administracin
durante 3-2 das
c
Fluctuaciones en
la respuesta
no M administrar con mayor
frecuencia (reducir
los intervalos de
dosificacin) y
fraccionar ms la
dosis diaria
1
I = Inicio del tratamiento
M = Mantenimiento del tratamiento.
a
Aparece tolerancia al cabo de varios meses.
b
Las arritmias son poco frecuentes y se evitan con IDC.
c
Disminucin gradual; la suspensin brusca provoca acinesia aguda.
Contraindicaciones.- Glaucoma de ngulo cerrado, psicosis, arritmias cardacas e infarto de miocardio reciente (mayor probabilidad de arritmias).
Precauciones.- Glaucoma de ngulo abierto, lcera pptica, enfermedad vascular cerebral oclusiva, melanoma maligno o antecedentes del mismo (la dopamina es
precursora de la melanina), enfermedades endocrinas descompensadas, cardiopata isqumica y afectacin de la funcin heptica y renal.
El trihexifenidiloes menos efectivo que la L-dopa. Sus mayores beneficios se logran sobre el temblor y la sialorrea excesiva, aunque todos los sntomas mejoran.
Est indicado principalmente en pacientes con sntomas mnimos de la enfermedad y en los que no toleran, no responden o presentan contraindicaciones a la L-dopa.
En el parkinsonismo inducido por frmacos (antipsicticos, cinaricina, metoclopramida, reserpina, etc.) la retirada de stos mejora o resuelve el cuadro.Si fuera
necesario su tratamiento, se deben emplear anticolinrgicos (trihexifenidilo), porque en estos casos el problema no es un dficit de dopamina, sino un bloqueo del
receptor dopaminrgico. Se asocia a la L-dopa cuando sta no es suficiente para evitar el temblor, administrndose con 2 horas de diferencia entre uno y otra, porque
los anticolinrgicos dan lugar a una disminucin de la absorcin de la L-dopa. No se recomienda el uso de trihexifenidilo en combinaciones a dosis fijas.
Su rgimen de dosificacin se indica en la tabla 9. Se recomienda comenzar con la dosis ms baja e incrementarla paulativamente hasta que se alcanza la dosis
ptima o aparece intolerancia. Se suelen aumentar 2,5 mg cada 3 das.
Los efectos indeseables ms frecuentes son midriasis y cicloplejia - que se manifiestan por visin borrosa -, sequedad de boca, constipacin y retencin urinaria.
Tambin puede limitar la dificultad para concentrarse, as como producir alucinaciones, delirio, somnolencia y confusin mental. Se debe suspender el tratamiento
cuando aparece esta ltima y retencin urinaria. En general, estos efectos son ms frecuentes en el anciano. Si se detecta confusin mental con la asociacin L-dopa
ms trihexifenidilo, se suspender la administracin del trihexifenidilo, porque la incidencia es mayor con el mismo. Los efectos adversos son ms frecuentes en
pacientes con enfermedad heptica, renal (se elimina en un 76% en forma inalterada por la orina) o cardiovascular, as como en ancianos propensos a desarrollar
confusin mental.
El trihexifenidilo est contraindicadoen pacientes con hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado (aumenta la tensin intraocular) y enfermedad
gastrointestinal obstructiva. No se debe asociar a otros anticolinrgicos (antidepresivos tricciclos y antihistamnicos), ya que pueden incrementar su toxicidad.
La amantadina(originalmente empleada como antivrico) aumentara la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos. Adems, tiene actividad anticolinrgica, y
puede proporcionar un beneficio temporal. Slo sera efectiva en los estados iniciales de la enfermedad. La dosis inicial suele ser de 100 mg 1-2 veces al da, que se
aumentan a 200 mg al cabo de unos das. Antes de que se pueda juzgar sobre su eficacia, deben transcurrir como mnimo dos semanas de tratamiento. La segunda
toma se debe de dar antes de media tarde, para evitar el insomnio. Su eficacia parece disminuir despus de 3-6 meses o ms de tratamiento y puede ser recuperada
si se suspende el tratamiento durante 2-3 semanas. Efectos indeseables (menos frecuentes que con la levodopa, aunque la amantadina tambin es menos efectiva):
edema maleolar, livedo reticularis y alteraciones mentales (confusin). Est contraindicada en caso de insuficiencia renal.
El tratamiento farmacolgico del sndrome de Parkinson puede ser innecesario inicialmente y quizs sea mejor postergarlo hasta que los sntomas tengan un impacto
en el modo de vida. Cuando el tratamiento es necesario, se puede iniciar con anticolinrgicos (trihexifenidilo), sobre todo en pacientes menos ancianos, reservndose
la L-dopa + benseracida para cuando haya una incapacidad ms definida. Si la combinacin es insuficiente, se puede asociar el anticolinrgico, que producir una
mejora adicional en el 50% de los casos. A pesar que la L-dopa + benseracida es el tratamiento ms efectivo, es recomendable demorar su uso, debido a que su
eficacia disminuye con el tiempo (2-5 aos) y a que la presencia de efectos indeseables complica el tratamiento.
VASODILATADORES, VASORREGULADORES Y "REACTIVADORES" CEREBRALES
Un cuadro de confusin o desorientacin en el anciano se debe muchas veces a la descompensacinde una neumopata obstructiva crnica, de una cardiopata o
de una insuficiencia heptica o renal, a una depresin severa, a la ingesta o a la deprivacin del alcohol, a ciertos medicamentos (antihistamnicos, fenotiacinas,
anticolinrgicos, hipnosedantes, antiinflamatorios, L-dopa, diurticos, corticoides, hipoglucemiantes), a un proceso infeccioso(neumona, meningitis o incluso a una
infeccin urinaria), a veces de diagnstico difcil a causa de la falta de fiebre; a una alteracin endocrina(descompensacin de una diabetes, hipotiroidismo, etc.) o a
una alteracin hidroelectroltica(deshidratacin en caso de infeccin o inducida por diurticos). Se debe por tanto identificar su causa y tratarla.
Para la prevencin del ictus trombtico en pacientes que ya han padecido uno o que han presentado una crisis isqumica transitoria, es til el cido acetilsaliclico a
dosis bajas(vase Antiagregantes plaquetarios).
Los vasodilatadores se recomiendan para el tratamiento de la enfermedad vascular perifrica, el vasoespasmo, la cefalea migraosa, el sndrome de Mniere, el
vrtigo y la demencia senil. Sin embargo, estos frmacos no deben sustituir al tratamiento mdico o quirrgico que est indicado en estos casos.
No existe ningn ensayo clnico verdaderamente controlado que demuestre la eficacia de medicamentos como el cido nicotnico, la dihidroergotoxina, el
nicotinato de xantinol, la cinaricina, el ciclandelato, la isoxuprina, la pentoxifilinay el piridilcarbinol en el tratamiento de la enfermedad arteriosclertica. Los
cambios fisiopatolgicos o funcionales que producen algunos de estos frmacos no tienen relacin alguna con el curso clnico de la enfermedad arteriosclertica ni de
la demencia senil. Se recuerda adems que la alteracin bsica propia de la demencia senil simple no deriva de una alteracin del flujo sanguneo cerebral, sino de
una degeneracin neuronal; la disminucin del flujo sanguneo cerebral en el anciano es una consecuencia y no la causa del proceso degenerativo neuronal.
Efectos indeseables.- El mayor riesgo que puede derivarse de su uso es la falsa sensacin que puede producirse entre mdicos y pacientes de que se est
procediendo a un tratamiento especfico, cuando en realidad no se est aplicando una medida teraputica. El uso de alguno de estos frmacos con efecto
antihistamnico (como la cinaricina) en el tratamiento del vrtigotampoco ha sido suficientemente documentado en ensayos clnicos controlados. En todo paciente
1
con un cuadro vertiginoso se debe investigar la posible etiologa (infecciosa, psicognica, neurolgica, neoplsica, etc.) y proceder al tratamiento correspondiente;
para el tratamiento sintomtico del vrtigo se pueden utilizar otros antihistamnicos (ver Captulo 10).
Se enumeran slo los observados en pacientes tratados con los productos de mayor uso. Los de la cinaricinapueden ser sntomas gastrointestinales, somnolencia,
mareos, manifestaciones extrapiramidales (sndrome de Parkinson), depresin y ms raramente alucinaciones. Vanse los del cido nicotnicoy los del nicotinato
de xantinol en el captulo 5. La dihidroergotoxinapuede producir sntomas digestivos, reacciones vasoespsticas, erupcin cutnea, visin borrosa, congestin
nasal e hipotensin ortosttica. La isoxuprinapuede producir sofocos, temblores y, a dosis altas, diarrea, vrtigo, erupcin cutnea, hipotensin ortosttica y
taquicardia. Los efectos indeseables de la pentoxifilinason clicos abdominales, diarrea, cefaleas y mareos y los del piridilcarbinol sntomas gastrointestinales,
enrojecimiento de la cara, cuello y parestesias.
CEFALEA
La cefalea es uno de los motivos de consulta mdica ms frecuentes. Puede ser debida a una enfermedad subyacente (hemorragia, meningitis, tumor, etc.) o ser un
hecho clnico aislado. En este apartado se abordan las de mayor incidencia: cefalea migraosa y cefalea tensional.
CEFALEA MIGRAOSA
Tratamiento profilctico :
- cido acetilsaliclico
- bloqueadores -adrenrgicos
- ciproheptadina
- metisergida
- AlliumsativumL.
- Cymbopogomcitratus D.C.
- Lippia alba M.
En los pacientes con ms de dos crisis mensuales est indicado el tratamiento preventivo, que es eficaz en ms del 50% de los casos. El primer paso consiste en
identificar los factores precipitantes, para actuar sobre ellos segn el caso. El estrs y la ingesta de determinados alimentos (ricos en tiramina, en glutamato sdico y
en nitritos) pueden precipitar una crisis. Slo se recomendar evitarlos si existe una relacin evidente entre ellos y la aparicin del dolor. Los contraceptivos orales
pueden ser causa de los ataques, y tambin de un incremento de su intensidad y frecuencia; en estos casos se deber evitar su uso. Se debe tener en cuenta que el
uso indiscriminado de preparados ergotamnicos puede inducir nuevas crisis.
No se ha establecido claramente la duracin del tratamiento farmacolgico profilctico. La eleccin del frmaco depende de la presencia de contraindicaciones en
cada paciente.
Inicialmente es preferible probar el cido acetilsaliclico(slo 125 mg al da, en una toma), que actuara como inhibidor de la liberacin de serotonina por las
plaquetas. Los bloqueadores -adrenrgicos (propranolol, 40-160 mg al da repartidos en tres dosis, preferiblemente con las comidas, con lo que aumenta su
biodisponibilidad) constituyen otra alternativa.
La metisergidase reserva para los casos ms resistentes al tratamiento, debido a los efectos indeseables que se pueden registrar tras su administracin prolongada
(fibrosis retroperitonial, pulmonar y valvular cardaca, adems de importante aumento de peso). No se recomienda utilizarla de forma continuada durante ms de 6
meses, sin descansar por lo menos un mes.
En algunos casos que no responden a los tratamientos anteriores se puede emplear ciproheptadina(4 mg cada 6-8 h), que tiene efecto antihistamnico y
antiserotoninrgico. Los bloqueadores de los canales del calciopueden ser eficaces, pero sus efectos demoran varias semanas en aparecer y pueden disminuir
progresivamente debido a un fenmeno de tolerancia.
Tratamiento de las crisis :
- analgsicos menores
- cido acetilsaliclico
- paracetamol
- ergotamina
- dihidroergotamina
El paciente debe de estar en un lugar tranquilo (con poca luz y silencio). El objetivo del tratamiento farmacolgico consiste en tratar el dolor y los posibles vmitos y
nuseas acompaantes. La metoclopramidaes el frmaco de eleccin para el tratamiento de la sintomatologa digestiva acompaante. El tratamiento de eleccin
consiste en administrar un analgsico menor. Tan pronto como se hayan iniciado los sntomas. La ergotaminay la dihidroergotaminason efectivas cuando se usan
en los estados iniciales de las crisis. Se administran 2 mg por va oral o 1 mg por va i.m., seguido de 1-2 mg cada media a una hora por va oral. La dosis mxima es
de 6 mg al da o 12 mg en una semana. Adems, se debe dar siempre un analgsico menor a dosis plenas.
Los derivados ergticos pueden producir efectos indeseables relacionados con su potente efecto vasoconstrictor perifrico: nuseas, vmitos, calambres
1
musculares, parestesias en extremidades, frialdad cutnea y prurito. Durante su uso crnico puede aparecer ergotismo (gangrena perifrica, hipertensin arterial,
isquemia miocrdica, etc.). Estn contraindicados en caso de hipertensin arterial grave, vasculopata perifrica, cerebral o coronaria e insuficiencia renal o heptica,
as como durante el embarazo.
CEFALEA TENSIONAL
Cuando son aplicables, las medidas no farmacolgicas (evitacin de la causa reconocida de la tensin, aprendizaje de tcnicas de autorrelajacin) son de eleccin.
En ocasiones la causa puede ser una depresin, que deber ser descartada o confirmada mediante una anmnesis adecuada. Es preciso realizar tambin una
anamnesis farmacolgica adecuada, por si algn frmaco (por ejemplo, contraceptivos orales, vasodilatadores y en particular los nitritos) pudiera ser la causa de la
cefalea.
Para el tratamiento sintomtico se pueden emplear analgsicos menores como el paracetamol, el metamizol (dipirona) o el cido acetilsaliclico. En caso de ser
necesario su uso diario por ms de un mes, es recomendable plantearse el tratamiento profilctico. En caso de depresin se puede probar la amitriptilina a dosis bajas
(dosis nica nocturna de 25-75 mg); en ocasiones es necesaria su administracin a dosis plenas.
Es frecuente que coexistan en el mismo paciente la cefalea tensional y la migraa comn. El tratamiento puede requerir la aplicacin de medidas para ambos tipos de
cefalea.
El AlliumsativumL. por su contenido en Alicina 0.24 % ejerce una accin analgsica y dbil vasodilatadora. Recomendado en las cefaleas migraosas y cefalea
tensional. (tint. 20 % 30-40 gotas en 100 ml de agua 2-3 veces al da). Contraindicaciones: No administrar a nios menores de 10 aos as como a mujeres
embarazadas o durante el perodo de lactancia.
El Cymbopogon citratus DC por su contenido en aceite esencial (0.5-0.7 %) ejerce una accin analgsica, antiinflamatoria y antiespasmdica (extracto fluido: 40
gotas en 100 ml de agua 2-3 veces al da). El extracto fluido contiene cristales de slice que son carcingenos. No usar prolongadamente por ms de 90 das.
La Lippia alba M. por sus aceites esenciales ejerce una dbil accin analgsica (uso tpico 2-3 veces al da en la zona frontal, temporal y occipital).
1
9. PSICOFRMACOS
La clasificacin de los psicofrmacos se basa en los posibles usos clnicos de cada producto. El sistema de clasificacin y
nomenclatura aqu empleado es : ansiolticos, hipnticos, antidepresivos, antipsicticos, estimulantes y otros psicotrpicos.
Se debe utilizar cada psicofrmaco para su indicacin especfica. As por ejemplo, el empleo de los antipsicticos como hipnticos o
como ansiolticos en lugar de los ansiolticos-hipnticos no est justificado.
Aprender a utilizar pocos frmacos es mejor que emplearlos todos mal. Las diferencias en la respuesta clnica apreciada dependen
ms de una buena o mala utilizacin.

ANSIOLITICOS-HIPNOTICOS
Diacepam
Clordiacepxido
Medacepam
Nitracepam
Justicia pectoralis J.
Matricaria recutita L.
Passiflora incarnata L.
Segn la dosis que se administre, el efecto de las benzodiacepinas ser ansioltico o hipntico.
A pesar de las mltiples afirmaciones que se han hecho, no se ha podido demostrar ninguna diferencia en la relacin entre la accin
hipntica y la accin ansioltica de las diferentes benzodiacepinas. En realidad casi todas las benzodiacepinas actan a travs de los
mismos metabolitos activos, y las nicas diferencias entre ellas residen en las dosis recomendadas y en otras caractersticas
farmacocinticas (vase la tabla 11 a continuacin).
Tabla 11.- Velocidad de absorcin y eliminacin de las benzodiacepinas de administracin oral.
frmaco absorcin
eliminacin
a
clordiacepxido intermedia lenta (>24 h)
diacepam rpida lenta (>24 h)
nitracepam intermedia lenta (>24 h)
a
Se refiere a la eliminacin del frmaco original o a la de sus metabolitos activos.
Uno de los motivos de consulta ms frecuente en atencin primaria es el insomnio. El diagnstico clnico de insomnio se justifica
cuando el trastorno ocurre varias veces a la semana durante un mes, considerndose crnico si dura ms de tres meses. El paciente
puede referir que tarda mucho tiempo en dormirse (conciliacin difcil), o que se despierta varias veces sin que consiga dormirse de
nuevo rpidamente (sueo discontinuo), o que se despierta muy temprano sin lograr dormirse despus (despertar precoz), o bien una
combinacin de los anteriores.
Para establecer una farmacoterapia adecuada es importante conocer la causa del trastorno. Puede ser muy til determinar el tipo de
insomnio que padece el paciente, entre cuatro grandes grupos de mecanismos etiopatognicos. En primer lugar, el insomnio puede ser
un sntoma de una enfermedad somtica (diabetes, cirrosis heptica, algias, trastornos gastrointestinales, insuficiencia ventricular
izquierda, hipertiroidismo, afecciones orgnicas cerebrales, insuficiencia vascular cerebral, etc.) o psiquitrica (depresin,
esquizofrenia, ansiedad); en estos casos, denominados de insomnio secundario, el tratamiento de eleccin es el de la enfermedad
1
de base. En segundo lugar, el insomnio tambin puede ser debido a factores exgenos como trabajo, cambio de huso horario por viaje,
sobrecarga laboral o problemas personales generados por alguna situacin especfica, inmediata y fcilmente identificable (insomnio
situacional); en estos casos la causa es muy inmediata en el tiempo y el cuadro no suele acompaarse de ansiedad; son los que
mejor responden a la administracin de un hipntico de eliminacin rpida, 1-2 h antes de acostarse (con lo que se reduce al mnimo la
sedacin diurna). El insomnio tambin puede ser inducido por drogas (alcohol o cafena) o por frmacos que producen estimulacin
central como efecto secundario; en este caso se recomienda evitar o no consumir el frmaco o droga inductor en horario nocturno (en
principio, se debe evitar la toma de caf a partir de media tarde; no tiene ningn sentido prescribir un hipntico a un paciente que
consume caf en las horas previas al sueo). Finalmente, si se descartan los posibles factores enumerados anteriormente, se
considera que el paciente padece insomnio primario; en este caso est justificado el tratamiento con hipnticos. Es evidente que en
una proporcin elevada de pacientes el insomnio puede considerarse mixto.
Se debe evitar el uso de hipnticos siempre que sea posible. Una buena relacin con el paciente es la base de un tratamiento correcto
del insomnio.
La ansiedadse acompaa con frecuencia de insomnio. Se puede tratar con una dosis nocturna de una benzodiacepina de accin
rpida y eliminacin lenta (diacepam, 10-20 mg). Durante el da, y segn las necesidades, se pueden administrar dosis fraccionadas
adicionales (1/3-1/4 de la dosis nocturna).
Las benzodiacepinas tambin han sido recomendadas para el tratamiento de espasmos musculares, aunque en este caso seran de
eleccin el calor local y un analgsico tambin como anticonvulsivantes(tabla 8 , Captulo 8)
Para el empleo seguro y eficaz de las benzodiacepinas se deben seguir algunos principios. Recurdese que constituyen un
tratamiento sintomtico, por lo que antes de su prescripcin se hace necesario establecer un diagnstico adecuado. El tratamiento con
benzodiacepinas no excluye el tratamiento no farmacolgico. Es necesario dar apoyo psicolgico, as como proponer medidas
higinicas (seguir un horario regular, evitar las siestas durante el da, evitar el caf a partir de media tarde y evitar el consumo excesivo
de alcohol por la noche). Adems se debe indicar la dosis mnima eficaz en cursos cortos e intermitentes de tratamiento, con el fin de
reducir la probabilidad de farmacodependencia. Usualmente un curso de dos a tres semanas de tratamiento debe conseguir la
eliminacin casi total de los sntomas (en cualquier caso, las benzodiacepinas tienden a perder sus efectos hipnosedantes al cabo de
2-3 semanas de tratamiento). Es mucho ms fcil en este tiempo lograr que el paciente acepte un perodo sin frmacos que despus
de varios meses de tratado. Si el hipnosedante se ha tomado durante varias semanas, no se debe interrumpir bruscamente su
administracin, con el fin de evitar la aparicin de fenmenos de rebote (ansiedad, insomnio e incluso agresividad). Los derivados de
eliminacin rpida tienen menor tendencia a producir sedacin en el da siguiente, pero mayor tendencia a que su uso se siga de
fenmenos de rebote. La respuesta al tratamiento debe ser cuidadosamente supervisada. Un fallo teraputico puede deberse a un
diagnstico incorrecto del tipo de insomnio o de la ansiedad. sta puede ser un sntoma de depresin o incluso de estados tempranos
de esquizofrenia. Finalmente, los pacientes deben ser advertidos de que durante el tratamiento disminuir su capacidad de reaccin,
por lo que se deben evitar actividades peligrosas (conduccin de vehculos, manejo de mquinas peligrosas, etc.). Adems sern
menos tolerantes al alcohol y a los dems frmacos depresores del SNC.
Contraindicaciones.- En los pacientes hepatpatas y en los pacientes de edad avanzada la depresin central puede ser ms intensa,
sobre todo en caso de administracin repetida, pues el enlentecimiento de la eliminacin da lugar a acumulacin con mayor facilidad.
Estn contraindicadas en caso de neumona obstructiva crnica, ya que pueden inhibir el efecto estimulante de la hipoxia sobre el
centro respiratorio y provocar apnea, que puede ser mortal. En cuadros que se acompaan de hipoalbuminemia se debe tener especial
cuidado y en general basta con la mitad de la dosis.
La Justicia pectoralis L. posee una marcada accin sedante. Las formas farmaceticas a dispensar : droga seca: 5-10 g en 500 ml de
agua, tomar 240 ml 2 veces al da; extracto fluido: 40 gotas en 100 ml de agua 2 veces al da.
Contraindicaciones: no emplear conjuntamente con anticoagulantes o en pacientes con trastornos de la coagulacin, no consumir por
ms de 30 das consecutivos. No exceder de las dosis indicadas.
La Matricaria recutita L. posee una accin sedante. Las formas farmaceticas a dispensar: droga seca en infusin 5-20 g en 1 litro de
agua (beber 50-700 ml al da, repartidos en 3-4 dosis) y el extracto fluido (10 gotas en 100 ml de agua tibia de 3-5 veces al da).
Contraindicaciones: puede producir reacciones alrgicas. No administrar por va oral durante los primeros 5 meses del embarazo.
La Passiflora incarnata L. : posee un efecto sedante. Las formas farmaceticas a dispensar: droga seca (infusin de 2-3 g en 200 ml
de agua, beber 200 ml antes de acostarse), y el extracto fluido: 10-20 gotas en 100 ml de agua, antes de acostarse.
1
BARBITRICOS Y OTROS HIPNOSEDANTES
El estrecho margen de seguridad de estos frmacos (que favorece el riesgo de intoxicacin, sobre todo en pacientes de edad
avanzada) y su elevado potencial suicida han limitado su uso slo a la anestesia (pentotal) y al tratamiento de la epilepsia
(fenobarbital). Adems, los barbitricos dan lugar a dependencia y a induccin enzimtica. La presencia de barbitricos en ciertas
combinaciones a dosis fijas (por ejemplo, con teofilina, o con analgsicos) no est justificada. Los barbitricos dan lugar a induccin
enzimtica, con lo que la velocidad de metabolizacin de la teofilina aumenta en grado impredecible y sta pierde su efecto. En cuanto
a las combinaciones con analgsicos, hay que tener en cuenta que los barbitricos disminuyen el umbral doloroso.
El meprobamato es otro hipnosedante. Aunque se us ampliamente en todo el mundo en los aos sesenta, cay rpidamente en
desuso, sustituido por las benzodiacepinas, que tienen un margen de seguridad ms amplio, menor capacidad para producir
dependencia y menor potencial suicida. Anlogamente, en la actualidad no se recomienda iniciar el tratamiento de la hipertensin
arterial con un hipnosedante, pues estos frmacos no tienen efecto antihipertensivo reconocido.
En la actualidad, el hidrato de cloral ha cado tambin en desuso, debido a su efecto irritante gstrico y a sus interacciones con otros
frmacos por induccin enzimtica.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Zingiber officinale L.
El tratamiento de la depresin puede ser orientado por el mdico de atencin primaria. Los trastornos depresivos profundos o de
evolucin no favorable deben ser referidos al psiquiatra, debido a la posibilidad de suicidio. No todos los pacientes deprimidos
requieren tratamiento farmacolgico. As por ejemplo, no debe recibir antidepresivos el paciente con una reaccin temporal a diversas
circunstancias que se caracterizan por una prdida (depresin reactiva). Slo se debe considerar el tratamiento farmacolgico si la
depresin no guarda relacin con la situacin vital del paciente o si persiste ms all de la resolucin del problema que la ocasion, y si
tras una anamnesis adecuada se revela la existencia de episodios anteriores. Esta anamnesis debe incluir tambin el uso de frmacos,
pues algunos pueden ser causa de depresin (vase la tabla 12 a continuacin).
La efectividad de los antidepresivos tricclicos abarca slo al 65-70% de los pacientes tratados. No siempre conducen a la recuperacin
completa. Todos tienen efectos indeseables importantes, que limitan su aceptacin por el paciente (vase la tabla 13). La desipramina
podra estar ms indicada en la depresin ms melanclica. La amitriptilina sera ms til administrada en parte a la hora de acostarse
para los casos que cursan con insomnio, en los que se puede aprovechar su efecto sedante. La imipramina tiene propiedades
intermedias. El no cumplimiento del tratamiento a menudo relacionado con la incomodidad debido a los efectos indeseables es la
principal causa de recada. Por ello, para reducir la incidencia de los efectos indeseables, incluida la hipotensin ortosttica, se debe
comenzar con dosis bajas diarias, repartidas en dos o tres tomas que sern progresivamente aumentadas hasta una dosis mxima
recomendada de 150 mg al da hasta la mejora del cuadro clnico. (Hay que tener en cuenta que los pacientes tratados con
antidepresivos tricclicos desarrollan tolerancia a los efectos anticolinrgicos). Una vez alcanzada esta dosis, se proceder a la
reduccin gradual, durante no menos de 8 semanas, lo que mejorar el cumplimiento y contribuir a evitar la recada. En todo caso,
hay que tener en cuenta que para que mejore el estado de nimo es necesario un perodo de latencia de 1-3 semanas, durante el cual,
si la depresin es muy profunda, puede sobrevenir el suicidio.
Tabla 12.- Frmacos que pueden ser causa de depresin.
Antihipertensivos: reserpina, metildopa, propranolol, clonidina
Contraceptivos orales: progestgenos
Psicofrmacos: fenotiacinas y benzodiacepinas
Antiulcerosos: cimetidina
Otros: levodopa, corticoides, primaquina, teofilina, anticonvulsivantes,
isoniacida, cido nalidxico
1
Tabla 13.- Perfil de efectos colaterales de los antidepresivos tricclicos.
frmaco sedacin efectos anticolinrgicos
amitriptilina +++ +++
imipramina ++ ++
desipramina + +
Efectos indeseables.- Frecuentes, por accin anticolinrgica: sequedad de boca, estreimiento, midriasis con alteraciones de la
acomodacin, temblores ligeros de las manos, taquicardia sinusal, hipotensin ortosttica y retencin urinaria. Raros: depresin
medular con agranulocitosis, extrasistolia ventricular, ictericia obstructiva, convulsiones e leo paraltico. Pueden precipitar episodios de
mana en pacientes con enfermedad manaco-depresiva. La intoxicacin aguda cursa con hipotensin, midriasis, fiebre, arritmias
graves, convulsiones y coma; es grave y requiere hospitalizacin; en esta situacin el riesgo vital inmediato est condicionado sobre
todo por las arritmias.
Los antidepresivos tricclicos estn contraindicados en caso de glaucoma de ngulo cerrado epilepsia (disminuyen el umbral
convulsivo), alcoholismo e hipertrofia prosttica. Debido a su potencial toxicidad cardaca, se deben administrar con precaucin a
pacientes cardipatas.
Interacciones.- Disminuyen o anulan el efecto antihipertensivo de metildopa, clonidina y reserpina. Aumentan en 2-8 veces la
respuesta presora a epinefrina y norepinefrina: no deben ser administrados conjuntamente con simpaticomimticos. Agravan los
efectos anticolinrgicos de los frmacos con efectos atropnicos. Potencian la hipotensin inducida por fenotiacinas, sobre todo en
personas de edad avanzada. Potencian los efectos del alcohol y las anfetaminas.
Atencin: Dado que la sobredosis por antidepresivos es potencialmente letal y la posibilidad de autointoxicacin es especialmente alta
en estos pacientes, se recomienda prescribir y dispensar el medicamento en cantidad limitada.
El Zingiber officinale L. es un tnico (infusin de droga seca 1 g en medio litro de agua, beber 240 ml 2 veces al da; tintura al 50 % :
30-40 gotas en 100 ml de agua, de 2 a 3 veces al da).
ANTIPSICTICOS
Fenotiacinas Butirofenonas Otros
Alifticas
Clorpromacina
Levomepromacina
Haloperidol

Pimocida
Piperidnicas
Tioridacina

Piperacnicas
Flufenacina
Trifluoperacina
El tratamiento de los cuadros psicticos corresponde al especialista en psiquiatra. Sin embargo, una vez superada la fase aguda, parte
de la responsabilidad en el seguimiento recae sobre el mdico de atencin primaria. Adems, ste debe conocer los posibles frmacos
causantes de episodios psicticos y reacciones psicomotrices (vanse las tablas 14 y 15), as como el perfil variable de los posibles
efectos indeseables de los frmacos antipsicticos. La esquizofrenia es el ms frecuente de los cuadros psicticos y su tratamiento
1
primario es la administracin de antipsicticos. A pesar de que algunos de estos compuestos tienen propiedades ansiolticas e
hipnticas, no es recomendable utilizarlos con esta finalidad, dada la existencia de frmacos ms eficaces y seguros, como las
benzodiacepinas.
Los antipsicticos de accin prolongada (fluspirileno) estn especficamente indicados en el tratamiento de la esquizofrenia. La
administracin sistemtica de este medicamento se lleva a cabo mediante el sistema de atencin dispenzarizada del esquizofrnico
(clnica de neurolpticos de depsito). La dosis de mantenimiento es de 4-8 mg (1-2 ampolletas) semanales. Su accin comienza 4 h
despus de su administracin y el efecto mximo se alcanza a las 24 h y disminuye lentamente durante una semana.
El mdico de atencin primaria deber asegurar el cumplimiento del tratamiento y estar alerta al desarrollo de algunas complicaciones
del mismo (vase la tabla 16), especialmente las siguientes:
Manifestaciones extrapiramidales: (se deber prevenir a los familiares de su posible aparicin para evitar sustos). Las de aparicin
tempranason el parkinsonismo (rigidez, temblor, bradicinesia, facies inexpresiva), las distonas agudas (ms frecuentes en jvenes
del sexo masculino, cuya manifestacin ms usual es la tortcolis espstica, que aparece horas despus de la dosis inicial) y la acatisia
(inquietud motora insostenible). En estos casos se puede disminuir la dosis y/o aadir un anticolinrgico (ver Antiparkinsonianos). Si se
mantienen los sntomas debe remitirse al especialista pues puede tornarse en un cuadro crnico irreversible. Nunca se debe
administrar L-dopa, pues empeora la psicosis (recurdese que los antipsicticos actan por bloqueo dopaminrgico y la L-dopa es un
precursor de la dopamina). Una vez iniciado el tratamiento, deber confrontarlo en interconsulta con psiquiatra. Las de aparicin
tardason la discinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno. La discinesia tarda consiste en la aparicin de movimientos
anormales de la boca, labios, lengua y en ocasiones tronco y extremidades; la tarea ms importante del mdico de atencin primaria
es contribuir a su diagnstico precoz; no obstante, es de tratamiento difcil y se recomienda su remisin a psiquiatra. Finalmente, el
sndrome neurolptico maligno (rigidez, hipertermia, diversas alteraciones del sistema simptico y alteracin de la conciencia) es un
cuadro relativamente ms raro. Debido a su gravedad, requiere hospitalizacin.
Tabla 14.- Frmacos que pueden ser causa de reacciones de tipo psicticas
Estimulantes: simpaticomimticos (anfetaminas)
Dopaminrgicas: L-dopa, bromocriptina
Antiinflamatorios: indometacina, corticoides
Cardiovasculares: procainamida, lidocana, propranolol,
clonidina
Anticonvulsivantes: fenitona, primidona, carbamacepina
Otros: isoniacida, esteroides anabolizantes
Tabla 15.- Frmacos que pueden ser causa de reacciones psicomotrices.
Dopaminrgicos: L-dopa, bromocriptina, metoclopramida
Simpaticomimticos: teofilina y supresin de reserpina
Antidepresivos: (supresin)
Antiulcerosos: cimetidina
Corticoides: prednisona

Durante el tratamiento con sales de litio se debe evitar el uso de

estos frmacos
Tabla 16.- Perfil de efectos indeseables de los antipsicticos.
frmaco sedantes extrapiramidales hipotensin
1
clorpromacina +++ ++ +++
tioridacina +++ + ++
flufenacina ++ +++ +
trifluoperacina + +++ +
haloperidol + +++ +
Nunca se debe administrar L-dopa, pues empeora la psicosis (recurdese que los antipsicticos actan por bloqueo dopaminrgico y la
L-dopa es un precursor de la dopamina). Una vez iniciado el tratamiento, deber confrontarlo en interconsulta con psiquiatra. Las de
aparicin tardason la discinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno. La discinesia tarda consiste en la aparicin de
movimientos anormales de la boca, labios, lengua y en ocasiones tronco y extremidades; la tarea ms importante del mdico de
atencin primaria es contribuir a su diagnstico precoz; no obstante, es de tratamiento difcil y se recomienda su remisin a psiquiatra.
Finalmente, el sndrome neurolptico maligno (rigidez, hipertermia, diversas alteraciones del sistema simptico y alteracin de la
conciencia) es un cuadro relativamente ms raro. Debido a su gravedad, requiere hospitalizacin.
Efectos autonmicos.- Son de varios tipos. Los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, leo
paraltico) son ms frecuentes en ancianos, por lo que este grupo de pacientes debe ser supervisado de manera estrecha con el fin de
prevenir las posibles complicaciones de estos efectos. La hipotensin ortostticase debe a bloqueo adrenrgico a y es
particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada y/o debilitados. Generalmente se resuelve con una disminucin de la dosis.
Tambin pueden producir inhibicin de la eyaculacin pero no del orgasmo (sobre todo la tioridacina); este efecto cede cuando se
suspende el tratamiento. Los antipsicticos tambin pueden ser causa de arritmias cardacas.
Metablicos y endocrinos.- Con frecuencia pueden producir aumento de peso. Tambin pueden dar lugar a galactorrea y amenorrea
en mujeres y ginecomastia en hombres. Tambin pueden ocasionar disminucin de la lbido.
Txicos y alrgicos.- Raramente pueden producir agranulocitosis (sobre todo clorpromacina y tioridacina), ictericia colestsica,
retinopata pigmentaria y depsitos corneales.
OTROS PSICOTROPICOS
El tratamiento de la enfermedad manaco depresiva corresponde al especialista en psiquiatra. El carbonato de litio slo est indicado
para la prevencin de las crisis de mana en la psicosis manaco-depresiva y para el tratamiento de la fase manaca de la enfermedad.
Tiene el inconveniente de ser muy txico y su margen de seguridad es estrecho, lo que plantea la necesidad de regular su dosificacin
segn sus niveles plasmticos (litemia). En nuestro pas se ha organizado e institucionalizado la aplicacin de este frmaco en un
sistema denominado "Clnica del Litio", consulta especializada y dispensarizada a la que acuden peridicamente los pacientes
tratados para chequeo clnico y de laboratorio con el fin de mantener niveles teraputicos (0,5-1,4 mEq/l).
Efectos indeseables.- Frecuentes: poliuria, sed, temblor fino de las manos (que responde a la administracin de propranolol),
gastralgias leves y diarrea. Menos frecuentes: hipotiroidismo, a menudo con bocio, diabetes inspida renal, exoftalmo, manifestaciones
acneiformes y sabor metlico. Con concentraciones elevadas (bien por la administracin de dosis elevadas o bien porque es
administrado en una sola toma al da y da lugar a concentraciones momentneamente elevadas): vmitos, astenia muscular, ataxia,
disartria, coreoatetosis, hiperactividad motora, confusin mental, arritmias graves, convulsiones, estado estuporoso y coma.
Todos los estados en los que existe una eliminacin excesiva o ingesta disminuida de sodio (administracin de diurticos, dietas
hiposdicas, restricciones dietticas, diarrea persistente, sudoracin excesiva, estados de deshidratacin en general) pueden favorecer
la toxicidad por litio.
Contraindicaciones.- Relativas: insuficiencia renal, cardiopatas y enfermedades del SNC. Absolutas: tres primeros meses de la
gestacin (vase la tabla 28 ), lactancia e hipotiroidismo.

1
ESTIMULANTES ANFETAMNICOS
La anfetamina es un simpaticomimtico indirecto, estimulante del SNC, que posee efecto anorexgeno. Adems de su capacidad de
producir tolerancia y sobre todo dependencia, su administracin continuada puede dar lugar a psicosis txica, que remeda un cuadro
esquizofrnico de tipo paranoide. Como anorexgeno su principal inconveniente reside en el rpido desarrollo de tolerancia a su efecto
inhibidor del apetito. Si a ello se suma su efecto estimulante central, se concluye que su desfavorable relacin beneficio/riesgo no la
hace recomendable para el tratamiento de la obesidad. Los mismos principios se aplican a los derivados de la anfetamina.

1
10. ANTIHISTAMINICOS
Etanolanimas - difenhidramina
dimenhidrinato
Alquilaminas - clorfenamina
ciproheptadina
Piperacinas - clorciclicina
meclocina
cinaricina
Fenotiacinas - prometacina
Plantago spp.
Los antihistamnicos H
2
(cimetidina, ranitidina) se describen en las pg. 107. En este captulo se describen los antihistamnicos H
1
, que
tienen las siguientes indicaciones teraputicas:
- Son eficaces y seguros en el tratamiento sintomtico de diversas enfermedades alrgicas (urticaria, edema angioneurtico, rinitis,
conjuntivitis estacional, dermatitis atpica, dermatitis de contacto, picaduras de insectos).
- Los efectos centrales de algunos frmacos de este grupo tienen considerable valor teraputico para la prevencin y tratamiento del
mareo del viajero.
- Son tiles para el tratamiento sintomtico del prurito. Slo seran de eleccin en el prurito mediado por histamina. En el prurito por
otras causas sera preferible administrar una benzodiacepina.
- Tambin se utilizan en el tratamiento de los vmitos (ver Captulo 7 Antiemticos).
- El ketotifeno es el nico antihistamnico que ha mostrado eficacia en el tratamiento del asma bronquial, por lo que su uso se reserva
para esta indicacin (vase Captulo 6).
Son ms eficaces si se inicia temprano el tratamiento y menos eficaces si no se utilizan de forma
regular. La dosis se indican en la tabla 17 a continuacin.
La eleccin de un antihistamnico depende sobre todo de los efectos indeseables de cada uno
de ellos. El ms importante es la somnolencia, sobre todo para las etanolaminas y las
fenotiacinas, particularmente frecuente en el anciano, sin embargo en nios pequeos puede
producir inquietud. Sus efectos depresores centrales son potenciados por el alcohol y esto los
hace especialmente peligrosos cuando el paciente realiza actividades que requieren franco estado
de alerta. Otros efectos indeseables son sequedad de boca y espesamiento de las secreciones
bronquiales. Con menor frecuencia pueden producir trastornos gastrointestinales. Los derivados
piperacnicos y los fenotiacnicos pueden provocar parkinsonismo, sobre todo la cinaricina en
tratamiento prolongado.
Tienen efecto anticolinrgico, por lo que estn contraindicados en caso de glaucoma y de
hipertrofia prosttica.
Tabla 17.- Dosis de los antihistamnicos.

Dosis
antihistamnicos nios adultos
Ciproheptadina 0,25 mg/Kg al da,
en 3 tomas
1 comp., 3-4 veces al
da
1
Clorciclicina 3 mg/Kg al da, en 2-3
tomas
25-100 mg al da, en
2-3 tomas
Clorfenamina No se administra 1 comp., en 3-4 tomas
Difenhidramina 5 mg/Kg al da, en 3-4
tomas
25-50 mg en 3-4 tomas
Dimenhidrinato 5 mg/Kg al da, en 4
tomas (dosis mxima
de 300 mg al da)
50 mg en 4-6 tomas
Meclocina Nios mayores de 3
aos, la mitad de la
dosis del adulto
25-50 mg al da en 1-2
tomas
Prometacina No se administra 25 mg por va i.m.
repetidos cada 4-6 h si
es necesario
El empleo de ciproheptadinacomo estimulante del apetito en el nio no es recomendable, ya que puede inhibir la secrecin de la
hormona del crecimiento y producir cuadros psicticos.
Atencin: La aplicacin tpica de un antihistamnico puede producir reacciones de hipersensibilidad (incluso generalizadas). La
manifestacin ms frecuente es la dermatitis por contacto.
El Plantago spp posee una accin antialrgica y antiinflamatoria. Las formas farmaceticas a dispensar seran:
de coccin de la droga seca: 3 g en 240 ml de agua), (tomar 240 ml 3 veces al da). Extracto fluido: 30-40 gotas en 100 ml (2-3 veces
al da), de 6-12 aos (15-20 gotas en 100 ml 2-3 veces al da).

1
11. ANALGESICOS Y ANTIPIRETICOS
El dolor es una de las causas ms frecuentes de consulta al mdico. Con frecuencia el dolor es tratado slo de manera sintomtica, y
no siempre se investigan sus causas. La identificacin del origen del dolor es esencial para poder establecer un tratamiento adecuado.
Ello es particularmente importante en caso de dolor agudo, en el que el tratamiento del sntoma debera ir precedido de un diagnstico
preciso.
El dolor puede ser nociceptivo, neuroptico o psicgeno. El dolor nociceptivo se debe a la estimulacin de receptores dolorosos o
trmicos perifricos y es transmitido al sistema nervioso central por fibras nerviosas nociceptivas normales (por ejemplo, por
traumatismo o quemadura). El dolor neuroptico se debe a una afectacin anatmica o metablica de las fibras nerviosas nociceptivas
(en diversas neuropatas). El dolor psicgeno se establece directamente en el sistema nervioso central. En todos los casos se debe
considerar su posible causa y el tratamiento de sta. Para el tratamiento sintomtico, el dolor nociceptivo responde a los
analgsicos-antipirticos (y a los antiinflamatorios no esteroides), as como a los analgsicos opiceos. El dolor neuroptico responde
a los analgsicos opiceos y a otros frmacos que no son especficamente analgsicos (por ejemplo, antidepresivos tricclicos en la
neuropata diabtica, carbamacepina en la neuralgia del trigmino) y el dolor psicgeno responde al tratamiento adecuado de la
afeccin que lo ocasiona.
La seleccin de un analgsico depende del tipo de dolor y de su intensidad, as como de los efectos adversos y las contraindicaciones
de cada frmaco.

ANALGSICOS-ANTITRMICOS
Acido acetilsaliclico (AAS)
Paracetamol
Dipirona
Ibuprofeno
Derivados opiceos - codena
- dextropropoxifeno
Calendula officinalis L.
Citrus aurantiumL.
Lippia alba M.
Son tiles en el tratamiento del dolor leve y de intensidad moderada particularmente el asociado con inflamacin.
El cido acetilsaliclico es analgsico y antipirtico a dosis de 0,5-1 g. A dosis superiores (3-6 g) tiene accin antiinflamatoria. No se
recomienda su uso como analgsico o antitrmico en nios, pues se ha relacionado con la aparicin del sndrome de Reye,
encefalopata asociada a dao heptico, que es poco frecuente pero tiene una elevada letalidad. En nios puede ser necesario su uso
en la artritis crnica juvenil, en la que se estima que la relacin beneficio/riesgo es favorable (nios de 1-4 aos: 75-225 mg cada 4 h;
5-12 aos: 300-400 mg cada 4 h), administrado preferiblemente despus de las comidas. Sus efectos indeseables ms frecuentes
son la dispepsia y el aumento de la tendencia hemorrgica; el ms importante en trminos de morbimortalidad es la hemorragia
gastrointestinal (vase tambin Antiinflamatorios, pg. 166); mucho ms raramente tambin puede producir reacciones de
hipersensibilidad como rinitis, edema angioneurtico, asma y shock. Est contraindicado en caso de enfermedad ulcerosa
gastroduodenal, en pacientes con predisposicin a la hemorragia y en alrgicos conocidos.
El paracetamol tiene efectos analgsico y antipirtico, pero carece de efecto antiinflamatorio. Es el analgsico de eleccin en caso de
contraindicacin o intolerancia al AAS. A las dosis habituales (0,5-1 g cada 4-6 h) produce menos efectos adversos que el AAS, siendo
menos irritante gstrico. En intoxicacin aguda (10-15 g) puede producir necrosis heptica; en alcohlicos la necrosis puede ya
producirse con 3 a 4 g; los nios suelen ser ms susceptibles que los adultos (intoxicacin a partir de 6 g). Se debe usar con
precaucin en pacientes con dao heptico o renal. No afecta la agregacin plaquetaria. Las dosis peditricas son de 10-15 mg/kg
cada 4-6 h para nios menores de 12 aos (mayores de 12 aos, igual dosis que en el adulto).
La dipironatiene efecto analgsico y antipirtico, pero poca accin antiinflamatoria. Dado que no produce dao gastrointestinal ni
heptico, ni afecta la agregacin plaquetaria, est especialmente indicada en pacientes con hepatopata grave. Raramente puede
1
producir reacciones de hipersensibilidad aguda (sobre todo tras su administracin parenteral) o agranulocitosis. Se administra a dosis
de 0,5-1 g (lactantes: 125-250 mg; nios: 250-500 mg por va oral, rectal o i.m., cada 6 h).
En nuestro medio la dipironaforma parte de diferentes combinaciones a dosis fijas, que no se consideran ptimas. As por ejemplo,
la adicin de 10 mg de amitriptilina (en el Amicodex), 10 mg de prometacina (en el Dirol), 2 mg de diacepam (en Dipirona + Diacepam)
o 50 mg de camilofilina deben considerarse dosis subteraputicas que no aaden ninguna ventaja a la dipirona sola, aunque aaden el
riesgo de los efectos indeseables adicionales de estos frmacos.
La bencidaminaes considerada un analgsico, antipirtico y antiinflamatorio poco potente. Puede administrarse por va oral o tpica,
aunque su eficacia no est bien documentada.
El ibuprofeno es analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Es una alternativa segura a otros frmacos de estos grupos y para
tratamientos prolongados es por lo menos tan bien tolerado como el AAS. Las dosis son de 200-400 mg cada 4-6 h, hasta un mximo
de 2,4 g al da (nios: 20 mg/kg al da para los de ms de 6 meses, hasta un mximo de 500 mg al da en 3 o 4 dosis). Los efectos
indeseables son cualitativamente semejantes a los del AAS. Est contraindicado en los pacientes alrgicos al AAS. Se debe usar con
precaucin en pacientes con historia de enfermedades gastrointestinales, afectacin de la funcin heptica o renal, hipertensin
arterial, insuficiencia cardaca, diabetes y trastornos de la coagulacin.
La codena(30-60 mg cada 4-6 h; nios: 0,2-0,4 mg/kg cada 6-8 h) es un analgsico opiceo menor, til para el tratamiento del dolor
leve y moderado. Se suele emplear asociada a otros analgsicos menores, con lo que se puede obtener un efecto aditivo. Otro
derivado opiceo menor es el dextropropoxifeno (65 mg cada 6 h), de potencia analgsica muy inferior a la codena. Ambos frmacos
pueden producir nuseas, vmitos, euforia y constipacin. Su uso crnico puede producir dependencia. En caso de sobredosificacin,
pueden producir hipotensin grave y depresin respiratoria. La codena puede desencadenar o agravar un clico biliar y el
dextropropoxifeno puede dar lugar a anemia hemoltica e hipoglicemia.
Diversos estados (traumatismos, inflamacin, ansiedad, dolor) pueden asociarse con espasmos musculares agudos. Con el objeto de
aliviar tales espasmos se emplean frmacos como la mefenesinay el metocarbamol. Resulta difcil evaluar la eficacia de estos
compuestos porque no se han realizado estudios clnicos bien controlados que demuestren las ventajas que pueden ofrecer sobre
analgsicos mejor evaluados en esta situacin.
La Calndula officinalis L. conveniente de cido saliclico, la forma farmacetica a dispensar : tint 20 % : 30 gotas en 100 ml de agua
2-3 veces al da; en nios de 6-12 aos 15-20 gotas en 100 ml de agua 2-3 veces al da.
El Citrus aurantiumL. por su contenido de cido saliclico posee accin demostrada analgsica y antipirtica (tint 20 %: 30-40 gotas
en 100 ml 2-3 veces al da)
La Lippia alba M. por sus aceites esenciales ejerce una accin dbil analgsica. Se administra por va tpica 2-3 veces al da.
ANALGSICOS DERIVADOS OPICEOS
Morfina
Petidina (meperidina)
Para tratar el dolor agudo en muchos casos puede bastar con analgsicos menores solos, en dosis ajustadas para cada paciente. Sin
embargo, en ocasiones hay que recurrir a los derivados opiceos morfina y petidina, de mayor potencia que la codena. Su
prescripcin necesita receta de estupefacientes. Su indicacin por el mdico general integral se limita al dolor crnico, principalmente
en estados finales. Las dosis de petidina son de 1-1,5 mg/kg cada 4-6 h por va i.m. y las de morfina son 0,1-0,15 mg/kg por va i.m. o
i.v. cada 6 h. Una vez se ha obtenido el efecto analgsico, se pueden alargar los intervalos de dosificacin.
Los efectos indeseables ms frecuentes son nuseas, vmitos, mareos, obnubilacin, depresin respiratoria, constipacin y dolor
epigstrico. Su uso ms prolongado (a partir de 7-12 das) puede dar lugar a tolerancia (disminucin progresiva de la intensidad de los
efectos deseados e indeseables por la administracin repetida de la misma dosis). El desarrollo de dependencia requiere un uso ms
prolongado. Dado que la parlisis de la musculatura lisa que producen los opiceos es tnica, en ocasiones puede desencadenar o
agravar un clico biliar (sobre todo la morfina, menos la petidina). La susceptibilidad a los efectos centrales de estos frmacos est
aumentada en los pacientes de edad avanzada, en pacientes con enfermedad heptica (posible precipitacin de una encefalopata), en
caso de bronconeumopata obstructiva crnica (riesgo muy elevado de depresin respiratoria) y en caso de traumatismo torcico o
craneal. En principio, estn contraindicados en caso de dolor abdominal agudo mientras el origen de este no haya sido diagnosticado.
1
Aunque el infarto agudo de miocardio es una de las indicaciones ms frecuentes de la morfina, debe ser administrada con cuidado en
esta situacin, ya que si el paciente presenta hipotensin puede precipitar un shock.
La accin depresora central de estos frmacos es potenciada por antipsicticos, ansiolticos, antidepresivos y el alcohol, por lo que en
principio no deben ser administrados junto con ellos.

Analgsicos para el dolor clico

De administracin oral - cido acetilsaliclico (AAS)
- paracetamol
- dipirona
- ibuprofeno
- codena
De administracin parenteral - dipirona
- petidina
El diagnstico del dolor abdominal agudo se basa en gran parte en sus caractersticas; no se debe proceder a un tratamiento
sintomtico si la causa no est esclarecida. En las situaciones en las que se sospecha que el dolor es originado por un espasmo de la
musculatura lisa, puede estar indicada la administracin de analgsicos. Muchos casos de dolor clico abdominal responden mejor a la
aplicacin de calor local (por ejemplo, bao en agua caliente o bolsa de agua caliente) que a la administracin de analgsicos.
En caso de que se opte por un tratamiento farmacolgico, la eleccin del frmaco depende de las caractersticas del paciente, de la
intensidad del dolor y de la persistencia del cuadro clnico. En muchos casos puede bastar con analgsicos menores, pero stos deben
ser administrados a dosis plenas (vase el apartado relativo a analgsicos menores).
La efectividad de los frmacos anticolinrgicos (atropina y sus derivados) para reducir la motilidad del tracto gastrointestinal es dudosa.
Para lograr este efecto se necesitan dosis que se acompaan inevitablemente de efectos colaterales como sequedad de boca, visin
borrosa, trastornos de la acomodacin visual, taquicardia y retencin urinaria en caso de hipertrofia prosttica. Estos frmacos estn
contraindicados en caso de glaucoma, estenosis pilrica, hipertrofia prosttica, leo paraltico y atona intestinal, colitis ulcerosa grave y
miastenia grave. Los que contienen un nitrgeno terciario (atropina) tambin pueden producir efectos centrales (confusin). Los
anticolinrgicos con un nitrgeno cuaternario (homatropina, propantelina) prcticamente no se absorben tras su administracin por va
oral o rectal. Por otra parte, no se han podido encontrar datos clnicos que permitan recomendar alguno de estos productos para el
tratamiento del dolor clico. Tampoco se dispone de documentacin que justifique la asociacin a dosis fijas de estos frmacos con
analgsicos y barbitricos.
1
12.- AFECCIONES REUMATICAS Y OSTEOARTICULARES
ANTIINFLAMATORIOS
Acido acetilsaliclico (AAS)
Indometacina
Ibuprofeno
Fenilbutazona
Piroxicam
AlliumsativumL.
Capsicumfrutescens L.
Propleo
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son frmacos muy activos, que producen efectos indeseables frecuentes y a veces graves.
Tienen su principal aplicacin en el tratamiento de trastornos musculoesquelticos como la osteoartritis (artrosis), artritis reumatoide y la espondilitis
anquilosante. En general proporcionan un alivio sintomtico del dolor y probablemente de la inflamacin, pero no modifican el curso de la enfermedad.
En el tratamiento crnico de los pacientes reumticos la educacin del paciente, el reposo, la aplicacin de calor, la gimnasia reeducativa y,
eventualmente, las medidas ortopdicas, son tanto o a veces ms importantes que la administracin del frmaco.
El dolor de la artrosis sin componente inflamatorio responde a los analgsicos o a los antiinflamatorios a dosis bajas, y no es necesario administrar
antiinflamatorios a dosis plenas.
Eleccin del antiinflamatorio
La eleccin depende sobre todo de tres factores: la potencia, los efectos indeseables y el costo (vase la tabla 18 a contnuacin). Los que tienen mayor
actividad antiinflamatoria son el cido acetilsaliclico (AAS), la indometacina y la fenilbutazona. Por lo que respecta a los efectos indeseables, se ha
sugerido que los frmacos de introduccin ms reciente producen menos efectos adversos gastrointestinales, pero los datos disponibles no lo
demuestran. De hecho, la intensidad del efecto antiinflamatorio depende de la intensidad de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, pero la
mayora de los efectos indeseables tambin dependen de esta accin.
Lejos de constituir una ventaja y una mayor comodidad, un tiempo de vida media prolongado se asocia a un mayor riesgo de acumulacin, dada la
amplia variabilidad interindividual en la velocidad de eliminacin (as por ejemplo, para el piroxicam el t puede oscilar entre 39 y 139 horas).
Cuando se administra un AINE se debe prestar especial atencin a su toxicidad, sobre todo la gastrointestinal, que puede manifestarse en forma de
dispepsia, nuseas, vmitos, lcera pptica e incluso hemorragia gastrointestinal y perforacin intestinal, sobre todo en personas de edad avanzada.
Tambin tienen efectos indeseables sobre el rin, pudiendo ocasionar retencin hidrosalina, hipertensin y antagonismo de los efectos de los diurticos
y otros antihipertensivos, pudiendo precipitar una insuficiencia cardaca. Su uso prolongado puede ser causa de nefritis intersticial. Tambin pueden ser
causa de toxicidad neurolgica (sobre todo la indometacina). Ms raramente pueden producir hepatotoxicidad, toxicidad sobre la mdula sea
(agranulocitosis, anemia aplsica) y reacciones cutneas de hipersensibilidad, cuyas manifestaciones ms graves son el eritema multiforme (sndrome
de Stevens-Johnson) y la necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell).
Estas reacciones cutneas graves y las hematolgicas graves han sido descritas para todos ellos menos el AAS y el ibuprofeno. Con el fin reducir la
toxicidad gastrointestinal, se deben administrar en general en dosis fraccionadas, despus de las comidas. En general se debe considerar que la
actividad antiinflamatoria tiene una intensidad paralela a la actividad ulcerognica, pues ambas son consecuencia de la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas.
Algunos antiinflamatorios pueden presentar interacciones con otros frmacos por desplazamiento de su fijacin a protenas plasmticas y por inhibicin
de su metabolizacin.
Debe evitarse su uso al final del embarazo, ya que pueden producir alteraciones en el recin nacido (debido a su accin sobre la agregacin plaquetaria
y la sntesis de prostagladinas).
ATENCION: Las vitaminas del complejo B no tienen ninguna utilidad en el tratamiento de las enfermedades reumticas.
El Capsicumfrutescens L. posee una marcada accin antiinflamatoria mioarticular por va tpica (Tint. 10 % 2-3 veces al da)Contraindicaciones:
Puede producir irritacin de la piel. Se debe evitar su uso prolongado.
El AlliumsativumL. posee una marcada accin antinflamatoria mioarticular por va oral (tint. 20 %, 30-40 gotas en 100 ml de agua 2-3 veces al da).
Contraindicaciones : No administrar a nios menores de 1 ao asi como a mujeres embarazadas o durante la lactancia y a pacientes con Litiasis por
Oxalato de Calcio.
La resina de propleo posee una marcada accin antiinflamatoria mioarticular por va oral (tint. 20 %, 30-40 gotas en 100 ml de agua, 2-3 veces al da).
1
Contraindicaciones: En pacientes alrgicos a picada de abeja.
Tabla 18.- Dosis y efectos indeseables de los principales antiinflamatorios no esteroides.
Frmaco dosis diaria principales efectos
indeseables
cido
acetilsaliclico
(1 eleccin)
3-6 g o ms (0,5 g
cada 4 h) nios
70-100 mg/kg al da,
en 4-6 tomas
Acfenos, nuseas, intolerancia
gastrointestinal, asma,
reacciones de hipersensibilidad.
Los anticidos disminuyen los
niveles plasmticos y su eficacia
porque favorecen su eliminacin
renal.
Indometacina
(1 eleccin)
25-50 mg (en 1-3
tomas) ms 75-100
mg por la noche al
acostarse
(supositorio)
Intolerancia gastrointestinal;
cefaleas y sintomatologa
neurolgica (depende de la
dosis); retencin hidrosalina;
agranulocitosis, anemia aplsica,
alteraciones psicticas,
alteraciones psicticas (raras).
Se debe utilizar con precaucin
en caso de afectacin de la
funcin biliar.
ibuprofeno 1200-1600 mg (en
3-4 tomas)
Alteraciones gastrointestinales,
cefalea, erupcin cutnea (rara),
retencin hidrosalina
piroxicam 10 mg (en 1 toma) Alteraciones gastrointestinales
(dispepsia, lcera,
hemorragia, ms frecuente que
con los dems),
erupciones cutneas, raramente
hepatotoxicidad
y discrasias sanguneas
(agranulocitosis y
anemia aplsica, raras).
fenilbutazona 200-300 mg (en 3
tomas)
Intolerancia gastrointestinal,
erupcin cutnea,
retencin hidrosalina, reacciones
de hipersensi-bilidad (del tipo de
la enfermedad del suero), rara -
mente agranulocitosis y aplasia
medular.
cido
flufenmico
300-600 mg (en 3-4
tomas)
Intolerancia gastrointestinal
(diarrea frecuente),
anemia hemoltica autoinmune
(rara).
1

CORTICOIDES
Betametasona
Dexametasona
Hidrocortisona
Prednisolona
Prednisona
Los corticoides se emplean como tratamiento sustitutivo en caso de secrecin suprarrenal insuficiente y para el tratamiento de cuadros alrgicos y
procesos inmunitarios o inflamatorios.
Cuando los corticoides se utilicen en medio extrahospitalario se deben tener en cuenta los principios siguientes:
1. Se debe determinar la dosis adecuada de manera individual para cada enfermedad y para cada paciente. La dosis debe ser reevaluada peridicamente.
2. Una dosis nica, incluso cuando es elevada, est prcticamente desprovista de efectos indeseables.
3. La incidencia de efectos indeseables aumenta a medida que se prolonga la corticoterapia.
4. La administracin de corticoides no es etiolgica ni curativa, por lo que su eficacia depende de su efecto antiinflamatorio.
5. La detencin brusca de una corticoterapia prolongada (ms de 4 semanas) implica un riesgo elevado de recurrencia de la enfermedad tratada y de insuficiencia suprarrenal, que puede ser leve y que
con frecuencia pasa inadvertida para el mdico, pero que a veces puede llegar a amenazar la vida del paciente.
6. En un paciente tratado crnicamente con corticoides hay que aumentar la dosis de mantenimiento en situaciones de estrs (por ejemplo, en caso de intervencin quirrgica o de infeccin grave).
7. La administracin en dosis nica diaria por la maana disminuye la frecuencia de efectos indeseables de la corticoterapia prolongada y siempre que sea posible se debe intentar una administracin en
das alternos.
En la tabla 19 se indican las potencias relativas glucocorticoide y mineralocorticoide de algunos corticoides.
El empleo de corticoides en el asma se describe en el captulo 6.
En la artritis reumatoideel uso de corticoides se debe reservar para el tratamiento de episodios agudos y graves en casos progresivos e incapacitantes
en los que no basta con reposo, fisioterapia, antiinflamatorios y otros frmacos que precisan control especializado (sales de oro, antipaldicos, etc.).
La inyeccin intraarticular de corticoides comporta un riesgo de infeccin de la articulacin inyectada, requiere condiciones de estricta asepsia y debe
ser realizada por profesionales expertos.
Las manifestaciones de enfermedad alrgica de duracin limitada pero intensas, como enfermedad del suero, urticaria, dermatitis de contacto,
edema angioneurtico y anafilaxia, pueden tratarse con dosis adecuadas de glucocorticoides administradas como suplementos del tratamiento principal.
Hay que destacar que el efecto de estos medicamentos tarda unas horas en apreciarse aun despus de su administracin por va i.v.. Por lo tanto, en
reacciones graves de anafilaxia generalizada o de edema de glotis es necesario un tratamiento inmediato con 0,5 ml de solucin de epinefrina
(adrenalina) al 1/1.000 diluida en 10 ml de solucin salina isotnica inyectada por va i.v. lenta (2 a 3 minutos). Si no hay mejora, la inyeccin
se puede repetir cada 5-10 min. (en nios la dosis es de 0,01 ml/kg de solucin al 1/1.000).La administracin de corticoides por va general en
el tratamiento de otras enfermedades suele ser una decisin que no corresponde a la atencin mdica primaria.
En caso de insuficiencia suprarrenal agudase deben reponer lquidos, administrar corticoides (100 mg de hidrocortisona por va i.v. seguidos de una
infusin de 100 mg cada 6-8 h en suero isotnico salino) y se debe hospitalizar urgentemente al paciente, adems de comenzar el tratamiento de las
causas precipitantes (infeccin, traumatismo o hemorragia).
En caso de insuficiencia suprarrenal crnicatambin est indicado el tratamiento sustitutivo con corticoides, que ser realizado en colaboracin con el
endrocrinlogo.
Efectos indeseables.- La administracin continuada de corticoides puede producir retraso del crecimiento en el nio, hbito cushingoide, intolerancia a
la glucosa, hipertensin arterial, retencin hdrica, miopata, osteoporosis y fracturas patolgicas, fundamentalmente en el anciano. Adems, los
corticoides pueden puede agravar una lcera pptica (sobre todo, potencian el efecto ulcerognico de los AINE), y tambin pueden ser causa de
psicosis, necrosis asptica del fmur y catarata subcapsular. Su empleo en pacientes diabticos, ulcerosos e hipertensos requiere especial precaucin.
ACTH. El empleo de esta hormona como sustituto de los corticoides no est justificado, ya que adems de producir una elevacin de los niveles de
cortisol endgenos, estimula la secrecin de aldosterona y andrgenos por la corteza suprarrenal.
Tabla 19.- Caractersticas de algunos corticoides.
1

Actividades relativas
dosis con
actividad
antiinflamatoria
equivalente
dosis oral por encima
de la cual se obtiene
una supresin de la
funcin
hipfiso-suprarrenal
glucocor-ticoide mineralo-corticoide (mg) hombre
(mg al da)
mujer
(mg al
da)
hidrocortisona 4 4 20 20-30 15-25
prednisona 4 0,8 5 7,5-10 7,5
prednisolona 4 0,8 5 7,5-10 7,5
dexametasona 25 -- 0,6 1-1,5 1-1,5
betametasona 25 -- 0,6 1-1,5 1-1,5

ANTIGOTOSOS
Alopurinol
Colchicina
Probenecid
En la gota existe una alteracin del metabolismo del cido rico, bien por una produccin excesiva (2/3 de los casos) y/o bien por una eliminacin renal
insuficiente (1/3 de los casos). La precipitacin de los cristales de cido rico en las articulaciones, los tbulos renales y los tejidos puede dar lugar,
respectivamente, a artritis aguda, litiasis rica y tofos. Los objetivos teraputicos en los pacientes con gota son: 1) terminar el ataque agudo lo ms
rpido posible; 2) prevenir las recidivas de artritis gotosa aguda; 3) prevenir o corregir las complicaciones de la enfermedad producidas por el depsito de
cristales de urato monosdico en las articulaciones, riones y otras localizaciones; 4) prevenir o corregir las enfermedades asociadas, como obesidad,
hipertrigliciridemia e hipertensin, y 5) evitar la formacin de clculos renales de cido rico.
Para el tratamiento de la crisis aguda se debe indicar un antiinflamatorio. La indometacinase administra a dosis de 75 mg por va oral, seguidos de 50
mg cada 6 h, continuando con esta dosis hasta 24 h despus de obtener el alivio. La fenilbutazonapuede ser una alternativa.
La colchicinaes eficaz en una proporcin inferior de pacientes (75% mejoran a las 12 h de tratamiento); se debe dar inicialmente 1 mg y despus 0,5
mg cada hora o 1 mg cada 2 h hasta el alivio de la crisis, la aparicin de diarrea o hasta que se haya administrado un total de 6 mg. Con poca frecuencia
puede producir alteraciones hematolgicas, miopata y alopecia, adems de las manifestaciones de irritacin gastrointestinal (principalmente diarrea),
que son ms frecuentes.
Debido a su efecto retentivo de cido rico a dosis bajas, el cido acetilsaliclico est contraindicado en pacientes con gota.
Slo se deber considerar el empleo de los corticoides en los raros casos en los que los frmacos anteriores se hayan mostrado ineficaces.
Para el tratamiento de fondose debe considerar la educacin del paciente (con el fin de que evite la ingesta de una cantidad excesiva de purinas y de
alcohol), la correccin gradual de la obesidad y el mantenimiento de una diuresis abundante, medidas con las que es probable que no vuelva a presentar
ningn episodio de artritis durante aos. La gua para el empleo de los hipouricemiantes no es tanto la cifra del cido rico en sangre, sino la frecuencia
de las crisis y la presencia de tofos.
El alopurinol disminuye la formacin del cido rico a travs de la inhibicin de la xantinooxidasa y el probenecides uricosrico. Siempre que se
empleen estos dos productos debe quedar claro que el paciente deber seguir el tratamiento durante aos, de manera regular y mediante la
administracin diaria del frmaco elegido. Un tratamiento irregular no slo es intil, sino tambin peligroso, ya que su detencin y su reinicio tienden a
provocar nuevas crisis. Es recomendable aadir colchicina (0,5-1 mg al da) o indometacina a cualquiera de ellos durante los primeros meses del
tratamiento, e incluso hasta dos aos.
El alopurinol (100-300 mg al da en una sola toma durante la primera semana, que deben ser aumentados, si es necesario, gradualmente hasta un
mximo de 400-600 mg al da en la segunda o tercera semana) puede producir irritacin gastrointestinal, erupcin cutnea (3-5%), vasculitis, prurito,
1
fiebre, leucopenia y hepatotoxicidad reversible (rara). Es efectivo en los pacientes con afectacin del funcionalismo renal. Cuando el alopurinol es
administrado a un paciente tratado con 6-mercaptopurina, azatioprina o ciclofosfamida, se deben reducir las dosis de estos tres frmacos a un 25% de
las dosis que se administraran, porque el alopurinol potencia su toxicidad. Est contraindicado en madres que amamantan.
El probenecid(250 mg 2 veces al da durante la primera semana y luego 500 mg 2 veces al da; en algunos pacientes es necesario incrementar
gradualmente la dosis hasta un mximo de 2 g, fraccionados en 4 dosis) puede producir irritacin gastrointestinal, erupcin cutnea leve y raramente
sndrome nefrtico. Los frmacos uricosricos como el probenecid tienen su mejor indicacin en pacientes menores de 60 aos, con funcin renal
normal, eliminacin urinaria de cido rico inferior a 700 mg al da con dieta normal, y sin antecedentes de litiasis renal.
Durante las fases iniciales del tratamiento con uricosricos se recomienda la ingesta de agua en cantidad suficiente para lograr una diuresis de por lo
menos un litro y medio al da. Igualmente, se aadir un alcalinizante en caso de que la orina sea cida.

OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se caracteriza por reduccin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura del tejido seo; en consecuencia, se incrementa la
fragilidad y el riesgo de fracturas (de cadera, cuerpos vertebrales y distales del antebrazo).
Puede ser de cuatro tipos: primaria del adulto (en mujeres premenopusicas y hombres de ms de 60 aos); involutiva de tipo I o postmenopusica (que
es la ms frecuente); involutiva de tipo II (senil), o secundaria a enfermedades endocrinas, gastrointestinales, hematolgicas, etc., o a agentes externos
como frmacos o txicos (vase la tabla 20). Las medidas a tomar dependen del tipo de osteoporosis.
Entre las medidas preventivas, las no farmacolgicas han demostrado su eficacia para detener la prdida de masa sea y disminuir el riesgo de
fracturas. Se debe alentar a todos los pacientes a que abandonen el hbito de fumar, limiten la ingesta de alcohol, mejoren su dieta (esto incluye una
ingesta adecuada de calcio) y hagan ejercicio fsico, como caminar media hora diaria a buen ritmo. Los suplementos de calcio estn indicados para los
pacientes que no pueden o no quieren modificar su dieta para lograr la ingesta recomendada, que es de 1 a 2 g de calcio al da.
En la osteoporosis postmenopusicaalgunos estudios controlados han demostrado que la administracin de estrgenos enlentece o neutraliza la
prdida sea, especialmente en los aos siguientes a la menopausia. La administracin cclica de estrgenos (estrgenos conjugados por va oral,
equivalentes a 1250 mg de sulfato de estrona durante 21 das de cada 28), as como la de estrgenos asociados a progestgenos (comprimidos de 2 mg
de estradiol + 0,5 mg de norgestrel al da, durante 21 das de cada 28) disminuye el riesgo de fractura de cuello de frmur (en un 60%) as como el de
fractura vertebral y de fractura de antebrazo. Tambin se reducira (entre un 20 y un 45%) el riesgo de cardiopata isqumica. No obstante, si se detiene
la administracin de estrgenos tambin se pierde el efecto protector conseguido. Actualmente se considera que el tratamiento sustitutivo con
estrgenos aumenta el riesgo de cncer de mama en un 25% y da lugar a un incremento de la incidencia de cncer de endometrio, (en 4 a 8 veces). Se
debe vigilar el endometrio mediante ecografas o citologas. La combinacin con progestgenos (durante 12 das por ciclo) puede reducir el incremento
del riesgo de cncer de endometrio en las mujeres no histerectomizadas; sin embargo, los progestgenos dan lugar a hemorragia cclica por deprivacin
hormonal (semejante a la menstruacin) y pueden producir dolor mamario. A pesar de su eficacia, se deben considerar dos inconvenientes antes de
recomendar estrgenos a una mujer con osteoporosis climatrica: por una parte, el tratamiento se debe continuar indefinidamente, porque los beneficios
desaparecen al cabo de unos meses de suspenderlo; por otra parte, la combinacin con progestgenos hace que puedan persistir las hemorragias
menstruales mientras dura el tratamiento. En conclusin, la decisin de indicarlos depender de la presencia de factores de riesgo (vase la tabla 20), de
la densidad sea y de la respuesta a otras medidas menos agresivas (vase a continuacin).
Se ha sugerido en algunos etudios que la adicin de cantidades modestas de vitamina D(800 unidades, 20 mg) al suplemento de calcio puede ser
beneficiosa, sobre todo para la prevencin de las fracturas de los cuerpos vertebrales.
Tabla 20.- Factores de riesgo asociados a la osteoporosis.
Genticos
raza blanca y asitica
antecedentes familiares
baja talla y delgadez asociados

Estilo de vida

tabaquismo
sedentarismo
ejercicio excesivo (causante de amenorrea)
nuliparidad
baja ingesta de calcio durante toda la vida
1
ingesta excesiva de alcohol

Frmacos

glucocorticoides
tratamiento tiroideo sustitutivo
anticoagulantes (heparina)
sales de litio
quimioterpicos antineoplsicos
agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina

Otros

menospausia fisiolgica precoz

menarqua tarda
__________________________________________________
Se ha atribuido a los anabolizantes y andrgenos un efecto reductor de la prdida de masa sea y favorecedor de la aparicin de nuevo tejido seo. Sin
embargo, los efectos indeseables superan al efecto sobre la masa sea y no se dispone de datos que justifiquen su empleo en el tratamiento de la
osteoporosis en general. Slo los andrgenos seran el tratamiento de eleccin en la osteoporosis secundaria a hipogonadismo masculino.
1
13. PATOLOGIA TIROIDEA
Las enfermedades del tiroides dan lugar a alteraciones cualitativas o cuantitativas de la secrecin hormonal y a veces a aumento del
tamao de la glndula (bocio). El tratamiento farmacolgico de la patologa tiroidea generalmente es indicado por el especialista en
endocrinologa.
Preparados de hormonas tiroideas :
- levotiroxina
- levotiroxina +liotironina
- polvo de tiroides
Las hormonas tiroideas estn indicadas en el tratamiento sustitutivo cuando la funcin tiroidea est disminuida (en caso de
hipotiroidismo o cretinismo, tras una tiroidectoma, y en ocasiones tras un tratamiento con yodo radiactivo o con frmacos antitiroideos).
Se dispone de dos tipos de hormonas: la sinttica y la tiroprotena obtenida del tiroides de algunos animales. Los preparados sintticos
son la levotiroxina(T4) y la liotironina, as como una combinacin de las dos (levotiroxina + liotironina, en proporcin 4:1). Son de
eleccin los preparados sintticos, porque su potencia es uniforme. La levotiroxina permite alcanzar una concentracin estable de T3
mediante generacin continua a partir de la T4 administrada. No se recomienda el uso de la combinacin a dosis fijas de levotiroxina y
liotironina, debido a la dificultad para la correcta dosificacin de ambos frmacos. El objetivo del tratamiento es alcanzar
concentraciones plasmticas de T4 y T5H normales.
En los adultos la dosis inicial diaria de levotiroxinaes de 25 mg, tomados preferiblemente antes del desayuno. Se puede aumentar en
25 a 50 mg a intervalos de 2 a 3 semanas, hasta que se llega al eutiroidismo, lo que puede lograrse con una dosis de mantenimiento
de 100-150 mg al da. En pacientes cardipatas y en ancianos no se recomienda administrar dosis mayores de 50 mg al da (se
pueden administrar 50 mg en das alternos). La liotironinase administra a dosis de 10 a 20 mg, en 2 a 3 tomas al da, que se
incrementan gradualmente; la dosis de mantenimiento es de 50 a 75 mg al da. Los preparados de polvo de tiroides tienen actividad
biolgica variable, y por este motivo no son de eleccin; la dosis inicial es de 15 a 30 mg, que se aumentan cada 2 semanas, hasta una
dosis de mantenimiento de 80 a 180 mg al da.
En el hipotiroidismo neonatal, infantil y juvenil es indispensable empezar el tratamiento sustitutivo completo tan pronto como sea
posible, para lograr un desarrollo intelectual y un crecimiento normal. En el cretinismo la dosis inicial de levotiroxina es de 25 mg, que
se incrementan cada dos semanas hasta que se alcanza el estado eutiroideo. En nios en crecimiento se recomiendan dosis de hasta
400 mg al da.
Efectos indeseables.- A dosis teraputicas pueden aparecer dolor anginoso, palpitaciones, taquicardia, diarrea, insomnio, temblores,
excitabilidad, arritmias, signos de descompensacin cardaca, adelgazamiento excesivo, debilidad muscular, cefalea, intolerancia al
calor y fiebre. Estas reacciones suelen desaparecer si se reducen las dosis o se suspende el tratamiento por un da o dos. Se
recomienda volver a comenzar con una dosis inferior.
Las hormonas tiroideas se deben administrar con precaucin a pacientes con insuficiencia cardaca, hipertensin, insuficiencia renal,
diabetes mellitus, tuberculosis evolutiva o estado de anorexia.
Antitiroideos - propiltiouracilo
- metimazol
Yoduro potsico
Bloqueadores -adrenrgicos - propranolol
Los antitiroideos se emplean en el tratamiento del hipertiroidismo y en la preparacin para la tiroidectoma. El propiltiouracilo y el
metimazol interfieren la sntesis de hormonas tiroideas. La dosis inicial de propiltiouracilo es de 300 a 600 mg al da; la de metimazol es
de 15 a 60 mg al da. En ambos casos los efectos tardan 1-2 semanas en aparecer y la remisin completa de los sntomas suele
ocurrir en 1-2 meses. En cuanto se alcanza el estado eutiroideo, la dosis diaria se puede ir reduciendo (hasta una dosis de
mantenimiento de 100 a 300 mg al da en 1-3 dosis para el propiltiouracilo, y de 5 a 20 mg al da para el metimazol). En general se
administran durante 12 a 24 meses.
1
Se recomienda realizar una evaluacin peridica del esquema teraputico y modificar las dosis en funcin de las concentraciones
sricas de TSH, T4 y T3.
Efectos indeseables.- El efecto indeseable potencialmente ms grave es la agranulocitosis, por lo que se deben realizar estudios
hematolgicos peridicos e informar al paciente de que si aparece fiebre y odinofagia, acuda rpidamente al mdico. Con mayor
frecuencia se pueden registrar ictericia, hepatitis, erupciones cutneas, artralgias, fiebre y diarrea. Tambin pueden producir
hipotiroidismo. No se deben administrar a mujeres durante la lactancia.
El yoduro potsico (inhibidor de la liberacin hormonal) se puede administrar antes del tratamiento quirrgico, durante 10 a 14 das,
asociado a otros antitiroideos. La tirotoxicosis es su indicacin principal.
El propranolol (40-120 mg al da) est indicado como tratamiento coadyuvante de las manifestaciones adrenrgicas (sudoracin,
temblores, taquicardia) de la tirotoxicosis. Tambin es til en el perodo de espera a la respuesta a los frmacos antitiroideos o al
tratamiento con yodo radiactivo, y en la preparacin para la tiroidectoma.
El hipertiroidismo durante el embarazo se debe tratar preferentemente con propiltiouracilo (200 mg al da o menos) que sera la
alternativa con menor riesgo para la madre y el feto. Las pacientes que requieren 300 mg al da o ms durante el primer trimestre son
tributarias de tratamiento quirrgico.
Nota: la aparicin de bocio, con hipotiroidismo o sin l, puede ser debida al uso de determinados frmacos como litio, amiodarona, etionamida y fenilbutazona.

1
14. DIABETES
Hipoglucemiantes orales - glibenclamida
tolbutamida
Insulina (vase la tabla 21 en esta pgina)
La diabetes mellitus es un sndrome que se caracteriza fundamentalmente por una insuficiencia relativa o absoluta de la secrecin de
insulina y por una insensibilidad o resistencia concomitante de los receptores perifricos a la accin metablica de la misma. Ello se
traduce en una alteracin del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. La hiperglucemia es la consecuencia ms
importante de los defectos de la secrecin y accin de la insulina.
Los diabticos de tipo I o insulinodependientes (cuya enfermedad inici generalmente en la juventud) deben ser tratados con dieta e
insulina y los de tipo II, no insulinodependientes (cuya enfermedad inici generalmente en la madurez), deben ser tratados con dieta y,
si sta no basta, con frmacos hipoglucemiantes.
En el tratamiento del diabtico es primordial la educacin del pacientesobre la naturaleza crnica de la enfermedad, sobre la
importancia de un buen control metablico (tcnica de Benedict)
1
y sobre el papel que juegan la dieta, el ejercicio fsico moderado
diario y la higiene personal. Es igualmente importante informarle sobre la administracin de insulina e hipoglucemiantes y las
variaciones de sus necesidades, as como sobre el reconocimiento y sobre el tratamiento precoz de una crisis de hipoglucemia.
1
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL BENEDICT : El paciente debe orinar 20-30 min. antes de la recoleccin de la muestra para la prueba. Se colocan 2.5
ml (50 gotas) del reactivo en un tubo de ensayo y se le aade 4 gotas de orina. La mezcla se coloca durante 5 min. en bao de mara, luego se extrae el tubo y se agita
observndose si se ha producido cambios de color en la muestra para su interpretacin : (azul 0, verde +, amarillo ++, naranja +++ y rojo ladrillo ++++).
Los objetivos del tratamiento son los siguientes: (1) suprimir los sntomas debidos al trastorno metablico, lo que debe permitir al
paciente desarrollar su actividad fsica, mental, social, laboral y personal con normalidad; (2) conseguir el mejor control metablico
posible; (3) defender la reserva funcional pancretica de insulina, y (4) disminuir la frecuencia, postergar el inicio y reducir la gravedad
de las complicaciones agudas y degenerativas (sobre todo macro y microangiopata).
Tabla 21.- Variedades de insulinas.
tipos de
insulina
comienzo de
la accin
a
accin
mxima
a
final de
la accin
a
va
de
administracin
Actrapid
Humana U-40
Insul. simple 40
30-60 min. 2-4 h 6-8 h i.v., s.c., i.m.
Monotard U-40
Humana U-80
Monotard MC U-80
2-4 h 6-14 h 20-24 h s.c.
Lenta U-80
Lenta U-100
2 h 7-12 h 22-24 h s.c.
a
Valores correspondientes a la administracin por va subcutnea.
De los hipoglucemiantes orales, el preparado de eleccin es la glibenclamida(comprimidos de 5 mg). Se comienza con
comprimido (2,5 mg) con el desayuno y si es necesario se incrementa la dosis a uno. En caso de que no se obtenga un control
adecuado, se va incrementando la dosis de la misma forma en el almuerzo y posteriormente en la comida, hasta un mximo de 15-20
1
mg al da. El incremento de la dosis se realizar cada 3 a 7 das, segn las necesidades de cada paciente. En su defecto se utilizar
tolbutamida(comprimidos de 0,5 g), a dosis de 0,5 a 3 g al da. Se comienza con un comprimido en el desayuno, y si es necesario se
incrementa la dosis en la comida y posteriormente en el almuerzo.
Se desaconseja el uso de clorpropamida, porque es el hipoglucemiante oral para el que se han descrito ms reacciones adversas. Su
uso se asocia con hipoglucemias ms frecuentes, profundas y prolongadas que para el resto de los hipoglucemiantes. Su prolongado
tiempo de vida media hace que su administracin est especialmente contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y en
ancianos. Los hipoglucemiantes orales slo sern efectivos en los diabticos que todava conservan alguna capacidad para la
produccin de insulina. Las sulfonilureas facilitan la liberacin de insulina, porque sensibilizan las clulas beta pancreticas, bloquean
la formacin de glucosa por el hgado y es posible que tengan una accin que provoque la hiperplasia e hipertrofia de los islotes de
Langerhans. Los hipoglucemiantes estn contraindicados en diabticos insulinodependientes, diabticos con complicaciones agudas,
insuficiencia heptica o renal grave, en caso de disfuncin tiroidea, durante el embarazo y cuando hay antecedentes de alergia a los
compuestos sulfamdicos. No deben ser prescritos simultneamente a pacientes que ingieren barbitricos o alcohol, anticoagulantes
cumarnicos, fenilbutazona, salicilatos o sulfamidas.
Sus principales efectos indeseables son eritema cutneo, gastritis, diarreas, trombocitopenia, hepatitis colangioltica e hipoglucemia,
especialmente con la clorpropamida.
Las biguanidas no se recomiendan debido al riesgo de acidosis lctica asociado a su uso. La metforminase puede utilizar en
pacientes con buen estado general y ausencia de enfermedades que produzcan hipoxia. Esta sera una indicacin reservada al
especialista en endocrinologa.
Diferentes estudios sugieren que el tratamiento con estos frmacos no es ms efectivo que la dieta, y que su uso no alarga la vida del
paciente. Incluso se discute su responsabilidad - sobre todo de la tolbutamida - en una mayor mortalidad cardiovascular. Adems, con
su uso crnico se desarrolla una dificultad progresiva para mantener una glucemia normal.
Existen varios tipos de insulinas: las de accin rpida - que incluyen la insulina regular, cristalina o simple - y las de accin intermedia
que incluyen la lenta. Estas ltimas se indican en diabticos insulinodependientes (de tipo I), pacientes en los que no se obtenga un
buen control con el uso de hipoglucemiantes orales, en caso de presencia de enfermedades intercurrentes que afecten el control
metablico en diabticos no insulinodependientes (de tipo II), si los efectos indeseables de los hipoglucemiantes orales impiden su
empleo y en la diabetes gestacional. La insulina simple se utiliza en los casos de urgencia (infecciones agudas, ciruga, traumatismo,
coma o acidosis diabtica).
La insulina lenta debe administrarse por va subcutnea, con rotacin del sitio de inyeccin para evitar la lipodistrofia. Las dosis varan
de un paciente a otro. Para comenzar el tratamiento generalmente se indican 20 unidades y realizar prueba de Benedict antes de
desayuno, almuerzo, comida y a las 10 de la noche para, segn los resultados, ir adecuando la dosis. Si es necesario aumentar o
disminuir los requerimientos de insulina, esto debe hacerse en 2 a 4 unidades diarias. Como regla, se administran dos tercios de la
dosis 10 minutos antes del desayuno y un tercio 10 minutos antes de la comida, con lo que se logra un mejor control metablico.
Como reacciones adversas, pueden producir hipoglucemia (depende de la dosificacin y de su relacin con la dieta y el ejercicio
fsico), lipodistrofia en los sitios de inyeccin y alergia local o generalizada (en este ltimo caso, infrecuente, se debe administrar
insulina humana).
La administracin de algunos frmacos puede ser causa de hipoglucemia o hiperglucemia o de alteracin de la respuesta de los
pacientes diabticos a sus regmenes teraputicos.
Tabla 22.- Frmacos que causan hipoglucemia o hiperglucemia.
Efecto hipoglucemiante Efecto hiperglucemiante
Antibiticos y antiparasitarios Antibiticos y antiparasitarios
Tetraciclina Sulfamidas
Mebendazol

Acido nalidxico
Frmacos de accin cardiovascular Frmacos de accin cardiovascular
1
Inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina
Bloqueadores -adrenrgicos
Nifedipina
Clonidina
Diurticos
Heparina
Otros Otros
Teofilina
Bromocriptina
Litio
Indometacina
Salicilatos
Piridoxina
Calcio
Etanol
Epinefrina
Agonistas
2
adrenrgicos
Antihistamnicos H
2
Fenitona
Morfina
Glucocorticoides
Contraceptivos orales

1
15. ANDRGENOS
Se trata de frmacos sin otras indicaciones que el tratamiento sustitutivo en el hipogonadismo masculino. Su uso en otras situaciones
puede ser muy peligroso ya que: 1) no se ha podido disociar la actividad anabolizante de la andrognica, lo que los hace
especialmente peligrosos en nias y mujeres, pues pueden producir virilizacin, con hirsutismo, voz grave, amenorrea e hipertrofia del
cltoris; 2) producen cierre de las epfisis de los huesos largos y detencin del crecimiento, por lo que se contraindican en la edad
peditrica; 3) producen retencin de sodio y agua e hipertensin arterial; 4) se debe evitar su uso para el tratamiento de la impotencia
sexual, pues pueden estimular el desarrollo de un carcinoma prosttico oculto, sobre todo en hombres mayores de 50 aos; 5)
tambin, aunque parezca paradjico, su administracin continuada puede dar lugar a azoospermia e impotencia; 6) pueden producir
colostasis y hepatocarcinoma, y 7) pueden dar lugar a otros efectos indeseables, como acn, ginecomastia y policitemia (por
estimulacin de la eritropoyesis).
1
16. CONTRACEPTIVOS
La planificacin de la familia persigue de forma directa el bienestar individual y familiar, e indirectamente el beneficio de la colectividad. Para
lograr este fin se dispone, entre otros recursos, de diferentes mtodos de contracepcin que pueden ser recomendados a la poblacin (hombre o
mujer).
Contraceptivos naturales y de barrera
Contraceptivos qumicos vaginales
Contraceptivos intrauterinos
Contraceptivos hormonales
Los mtodos denominados naturales son el de calendario, de la temperatura basal y del moco cervical; implican una abstinencia sexual
peridica. Sus inconvenientes son su carcter restrictivo (limitan las relaciones sexuales a unos das determinados del ciclo menstrual) y su baja
eficacia para evitar el embarazo, a excepcin del mtodo de la temperatura basal (con relaciones sexuales slo en fase postovulatoria). El coito
interrumpido no se considera un mtodo contraceptivo para ser recomendado en consulta de planificacin de la familia. Es desaconsejado por
diferentes especialistas y se le atribuyen complicaciones tales como hipertrofia prosttica, sndrome de congestin pelviana, problemas de
neurosis y en parte se le culpa de dificultades sexuales de los que lo siguen como prctica habitual.
Los mtodos de barrera(diafragma, preservativo) son ms efectivos que los naturales y menos que los farmacolgicos y dispositivos
intrauterinos. Tienen su mxima eficacia en parejas motivadas con su uso y bien orientadas respecto al mtodo escogido. Asociados con una
crema espermicida tienen mayor efectividad (sobre todo el diafragma). El preservativo produce muy pocos efectos indeseables y proporciona un
efecto protector contra las enfermedades de transmisin sexual. El diafragma est recomendado como mtodo de uso temporal
(cambio de mtodo anticonceptivo) y en caso de contraindicacin para usar un mtodo ms seguro. Su uso requiere un entrenamiento previo. La
contracepcin qumica vaginal (crema espermicida) debe emplearse como complemento de los dems mtodos de barrera; no brinda una
adecuada proteccin si se emplea como mtodo nico.
Los dispositivos intrauterinos (DIU: asa de Lippes, T-cobre, Multiload) estn indicados cuando, por cualquier razn, la mujer no puede utilizar
los contraceptivos hormonales. No constituyen un mtodo ideal para nulparas jvenes (incrementan el riesgo de infecciones pelvianas, y sus
secuelas, ejemplo : infertilidad), ni para mujeres que definitivamente no desean ms embarazos (su seguridad no es total). Estn contraindicados
en caso de infeccin plvica, tero fibromatoso, menorragia, discrasias sanguneas, alergia a los metales activos que contengan hipoplasia
uterina y promiscuidad sexual. Si el DIU fracasa y la mujer desea continuar con el embarazo, el dispositivo debe ser retirado si es posible en el
primer trimestre.
CONTRACEPTIVOS HORMONALES
Constituyen el mtodo ms efectivo de control temporal de la concepcin.
Existen diferentes pautas de combinacin de estrgenos y progestgenos. Los contraceptivos orales combinados pueden ser monofsicos,
bifsicos trifsicos (de acuerdo a las concentraciones de los esteroides sexuales contenidos en los comprimidos).
Los contraceptivos hormonales monofsicos son los ms utilizados, eficaces y mejor tolerados. Se han empleado dosis cada vez ms bajas
de estrgenos (actualmente con 0,03 mg o bien 0,05 mg). Se administra un comprimido diario durante 21 das a partir del 5 da de iniciada la
menstruacin (3 semanas de tratamiento).
Los contraceptivos hormonales trifsicos contienen tres tipos de comprimidos con diferentes cantidades de estrgeno y de progestgeno:
0,03 mg de estrgeno + 0,05 mg de progestgeno en los 6 primeros das; 0,04 mg de estrgeno + 0,075 mg de progestgeno en los das 7 a 11
y 0,03 mg de estrgeno + 0,125 mg de progestgeno en los das 12 a 21, se administra un comprimido diario a partir del 1er. da de iniciada la
menstruacin y se contina sin interrupcin mientras se desea mantener el efecto contraceptivo. Su uso supone la ingesta de una menor
cantidad de esteroides en comparacin con los preparados monofsicos de bajo contenido. Sus efectos hormonales son similares a las de los
contraceptivos hormonales monofsicos.
Se debe informar a la usuaria que, si ha olvidado tomar un comprimido, tan pronto como lo recuerde debe tomar el comprimido olvidado y tomar
el siguiente en su horario normal. Un retraso en la toma de un comprimido de 12 o ms horas obliga a aadir otro tipo de contraceptivo, dado que
no se asegura una proteccin adecuada en los 7 das siguientes. Si estos 7 das coinciden con el final del suministro de comprimidos para un
ciclo, no hay que dejar tiempo de descanso con el inicio del suministro siguiente. Esto significa que no habr menstruacin hasta el final de los
dos suministros. La usuaria no debe preocuparse si se producen ligeras metrorragias durante estos tratamientos. Los vmitos y diarreas
abundantes pueden disminuir la absorcin de los contraceptivos orales y limitar su efectividad. En estos casos se recomienda aadir otro tipo de
contracepcin durante los 7 das siguientes.
A los progestgenos orales solos se les denomina minipldora. Pueden ser tiles en caso de contraindicacin de los estrgenos. Sin embargo,
se asocian a irregularidades menstruales que desaparecen con el tratamiento prolongado, y
1
a una menor garanta de eficacia que los contraceptivos combinados. Un retraso de un solo comprimido en 3-24 horas debe obligar a aadir otro
tipo de contraceptivo durante los 7 das siguientes.
Los preparados de ms alto contenido estrognico tienen tendencia a producir efectos indeseables ms frecuentes y ms graves. No
obstante, son tiles como contraceptivos postcoitales, en caso de violacin, fracaso del preservativo o en caso de coito no protegido. Se
administran 2 comprimidos (0,25 mg de norgestrel + 0,05 mg de etinilestradiol) en las 48 horas siguientes y dos comprimidos, ms 12 horas
despus. Su uso puede regular un ciclo menstrual irregular.
Los preparados llamados secuenciales, en los que el progestgeno slo se administra durante la segunda parte del ciclo, ya no se emplean
porque su eficacia es inferior a la de los preparados combinados. Existe un preparado que asocia un antiandrgeno (ciproterona) al
etinilestradiol; su uso deber reservarse exclusivamente para pacientes afectas de trastornos cutneos androgenodependientes (acn,
hirsutismo).
Los contraceptivos hormonales de accin prolongada disponibles en nuestro medio slo contienen en progestgeno. Pueden administrarse por
va intramuscular profunda (acetato de medroxiprogesterona), implantes subdrmicos (levonorgestrel) acoplados a material inerte (de uso
intravaginal intrauterino). Se destacan por su eficacia y reversibilidad. Pueden ocasionar cefala, irritabilidad, nuses, vmitos y diarreas, as
como cambios de patrones menstruales (oligomenorrea, amenorrea). Su indicacin se valora en la consulta de planificacin de la familia de los
Policlnicos que desarrollan esta actividad.
Despus de haber tenido la familia deseada se puede sugerir la posibilidad de esterilizacin quirrgica (hombre o mujer), como mtodo definitivo
de contracepcin.
Efectos indeseables
La contracepcin hormonal se asocia a una mortalidad superior a la de otros mtodos contraceptivos, en particular entre mujeres de ms de 35
aos. No obstante, se debe tener en cuenta que muchos de los estudios disponibles han evaluado los antiguos preparados con elevado
contenido estrognico y progestagnico, cuyos riesgos son con seguridad mayores que los de los contraceptivos hormonales ms modernos, con
bajo contenido en estrgeno y progestgeno. Los riesgos de la contracepcin hormonal son inferiores a los del embarazo, pero sera ms
adecuado compararlos con los de otros mtodos contraceptivos.
Los efectos indeseables leves de los estrgenos + progestgenos son oligomenorrea, amenorrea, ligero sangrado vaginal durante el ciclo,
acn, hirsutismo (raro), tensin mamaria, aumento del apetito y del peso a causa de su accin anabolizante, predisposicin a la moniliasis
vaginal, fatiga, tendencia a la depresin, nuseas y cefaleas.
Los efectos indeseables graves son hipertensin arterial - con una incidencia de hasta un 5% despus de 5 aos de tomarlos (en caso de dolor
de cabeza o de alteraciones visuales se debe suspender su administracin) -; accidentes cardiovasculares (enfermedad tromboemblica y ms
raramente infarto de miocardio y hemorragia subaracnoidea) (el riesgo de padecerlos aumenta con la edad, el nmero de embarazos anteriores,
el hbito tabquico y la obesidad); alteracin de la tolerancia a la glucosa; colecistitis y colelitiasis (68-79 casos por 100.000 mujeres y ao),
adenoma heptico benigno (ms frecuente con el mestranol y que comporta el riesgo de hemoperitoneo) y posiblemente carcinoma
hepatocelular. Los preparados secuenciales estn asociados a un riesgo elevado de cncer de endometrio, mientras que los preparados
combinados se asocian a un riesgo inferior al de las mujeres que no utilizan contracepcin hormonal. La incidencia de lcera gastroduodenal, de
artritis reumatoide, de tumores benignos de mama, de enfermedad inflamatoria pelviana, de quistes de ovario y de cncer de ovario est
disminuida entre las mujeres que toman contraceptivos en comparacin con las que no los toman. Los contraceptivos hormonales pueden
aumentar el riesgo de cncer de mama cuando son usados por menores de 25 aos y durante perodos prolongados. Dado que este cncer es
una de las principales causas de mortalidad femenina, en las mujeres jvenes se deben considerar de eleccin los mtodos de barrera.
Contraindicaciones.- Seguridad o sospecha de gestacin; hipertensin, migraa "clsica" (asociada a dficit neurolgico focal o a alteraciones
visuales); fumadoras u obesas de ms de 35 aos; antecedentes de colestasis, antecedentes de ictericia gestacional, patologa heptica en fase
de actividad; patologa tromboflebtica; cncer de endometrio o cualquier metrorragia no identificada y homozigotos de anemia falciforme. Se
debe estudiar caso por caso la indicacin de los contraceptivos durante la lactancia, en diabticas, en la epilepsia y en caso de hiperlipidemia y
de venas varicosas. Vase la tabla 23.
Si se debe realizar una intervencin quirrgicaelectiva, se suspender su administracin cuatro semanas antes (ofreciendo una alternativa
contraceptiva), a fin de disminuir el riesgo de trombosis postoperatoria. En cualquier caso, est indicada la administracin de heparina a dosis
profilcticas hasta 21 das despus de la intervencin.
Interacciones.- Diversos frmacos pueden disminuir el efecto de los contraceptivos orales y, en consecuencia, dar lugar a ligero sangrado
vaginal y hasta anulacin del efecto contraceptivo. La rifampicina, los barbitricos y la fenitona pueden producir estos efectos a causa de la
induccin enzimtica a que pueden dar lugar. Algunos antibiticos de amplio espectro sobre todo tetraciclinas pueden disminuir el efecto del
contraceptivo por interferencia con la circulacin enteroheptica (a consecuencia de la destruccin de la flora intestinal o a travs de la
produccin de diarrea). Estos efectos son particularmente notorios con los contraceptivos de bajo contenido estrognico.
1
Tabla 23.- Eleccin del mtodo contraceptivo en situaciones especiales de riesgo.
Situacin contraceptivo(s) de
eleccin
observaciones
Hipertensin
Mtodo de barrera
a
o
DIU
Los progestgenos tambin
podran contribuira elevar la
presin arterial.
Antecedentes
de trombosis
arterialvenosa
Mtodo de barrera
a
o
DIU

Cardiopata
congnita o
reumtica
Mtodo de barrera
a
Se asocian a un riesgo ms
elevado de hipertensin y de
tromboembolismo (sobre todo
estenosis mitral). El riesgo de
endocarditis subaguda bacteriana
contraindica el DIU, ya que se
suele registrar bacteriemia
inmediata despus de su
colocacin.
Hbito de
fumar
Progestgeno solo, DIU o
bien mtodo de barrera
a
El hbito de fumar incrementa el
riesgo de efectos indeseables
cardiovasculares.
Antecedentes
de enfermedad
inflamatoria
pelviana
Contraceptivo
monofsico, mtodo de
barrera
a
El uso del DIU se asocia a un
aumento del riesgo de infeccin y
en consecuencia est
contraindicado. Los
progestgenos solos no estn
indicados porque son menos
efectivos para prevenir el
embarazo ectpico, que es ms
frecuente en mujeres con
antecedentes de enfermedad
inlama-toria pelviana.
Antecedente de
embarazo ectpico
Contraceptivo
combinado,
mtodo de barrera
a
Es recomendable evitar los que
se asocian a un incremento del
riesgo de embarazo ectpico
(DIU y progestgenos)
Amenorrea Se debe investigar la
causa (mientras tanto,
mtodo de barrera)
a
Dado que aumenta el riesgo de
enfermedad inflamatoria
pelviana, un DIU puede
incrementar todava ms el
riesgo de esterilidad.
1
Amenorrea de la
lactancia
Progestgeno solo Aunque pueden aparecer
pequeas cantidades de
progestgeno en leche, no
parecen afectar al nio de
manera adversa. Los
contraceptivos combinados
pueden inhibir la lactancia. A
causa de los cambios en la
musculatura vaginal, se debe
modificar la medida del
diafragma despus del parto. Se
deben esperar 5-6 semanas para
colocar un DIU despus del parto
y se debe tener en cuenta que el
riesgo de perforacin est
aumentado.
Neoplasia
estrgeno-dependiente
Mtodo de barrera
a
Se deben evitar los
contraceptivos hormonales
Situacin contraceptivo(s) de
eleccin
observaciones
Mola
hidatiforme
Mtodo de barrera;
a
DIU
No se deben tomar
contraceptivos hormonales si
todava hay niveles detectables
de gonadotrofina corinica
(hCG), porque podran aumentar
el riesgo de malignizacin. Un
DIU puede confundir la
evaluacin clnica (hemorragia
vaginal irregular), pero no est
contraindicado si se pueden
medir los niveles de hCG
Cncer
intraepitelial
de cuello
uterino
Mtodo de barrera
a
(quiz sera preferible el
preservativo)
Las infecciones (vricas) de
transmisin sexual juegan un
papel importante en la etiologa
del cncer de cuello uterino.
Parece ser que el uso del
preservativo puede contribuir a
detener su progresin. Asimismo
los contraceptivos hormonales y
el DIU no parecen aumentar la
progresin.
1
Ictus
trombtico o
hemorrgico
Mtodo de barrera;
a
DIU; esterilizacin
Los contraceptivos hormonales
estn contraindicados. El
diafragma puede no ser aplicable
debido a la incapacidad fsica
motora.
Paraplejia Progestgeno solo,
preservativo
Los contraceptivos hormonales
estn contraindicados. El
diafragma puede no ser aplicable
debido a la incapacidad fsica
motora.
Migraa
Mtodo de barrera
a
,
DIU
La migraa comn no es una
contraindicacin para el uso de
contraceptivos hormonales y
algunas mujeres tienen menos
ataques cuando los toman. La
migraa clsica (asociada con
dficit neurolgico focal o con
alteracin visual) es una
contraindicacin para su uso.
Se debe suspender el uso de
contraceptivos hormonales en las
mujeres con migraa comn que
se convierte en clsica cuando los
toman.
Epilepsia
Mtodo de barrera
a
,
DIUC,
contraceptivo combinado
Casi todos los antiepilpticos son
inductores enzimticos, por lo
que en caso de que se emplee un
contraceptivo combinado se
deber escoger un preparado con
elevado contenido estrognico
(50 mg). Durante los primeros
meses es recomendable utilizar
otro mtodo adicional. Los
progestgenos solos estn
contraindicados (induccin
enzimtica).
Situacin contraceptivo(s) observaciones
1
Diabetes
Mtodo de barrera
a
Los contraceptivos hormonales
estn contraindicados en
presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular
(arteriopata, hbito tabquico,
hipertensin, hiperlipidemia). En
ausencia de estos factores puede
ser til el progestgeno solo. Los
progestgenos inyectables
pueden disminuir la tolerancia a
la glucosa. El DIU podra
incrementar el riesgo de
infecciones vaginales y pelvianas.
Hepatopata
activa,
afectacin
funcional
heptica, clculos
biliares, colestasis
recurrente,
antece-tecedentes
de ictericia o
prurito durante el
embarazo
Cualquier contraceptivo
que no sea hormonal
a
Diafragma o preservativo
1
17. QUIMIOTERAPICOS ANTINEOPLASICOS E INMUNOSUPRESORES
Actualmente la quimioterapia antineoplsica se limita a sectores especializados, tanto por la complejidad tcnica que comporta su uso
como por la variabilidad de los resultados teraputicos que se obtienen. Ocurre lo mismo con los tratamientos inmunosupresores,
indicados generalmente tras un trasplante.
Sin embargo, muchos pacientes siguen estas pautas en rgimen ambulatorio y es conveniente que el mdico general integral conozca
las caractersticas principales para poder participar activamente en el seguimiento y poder administrar el tratamiento sintomtico que
convenga.
Los medios teraputicos en oncologa son la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, solos o combinados entre s.
Hoy en da el uso de la quimioterapia se ha extendido notablemente. No slo se emplea para obtener objetivos paliativos, sino que con
ella tambin se consiguen remisiones completas y en algunas neoplasias hasta curaciones. Adems, su uso se puede ampliar
considerablemente, como tratamiento complementario o coadyuvante de los otros medios teraputicos. La mayora de las pautas
actuales consisten en combinaciones de citostticos: as puede aumentar la eficacia, pero tambin la toxicidad.
GLOSARIO
Paliacin.- Es la mejora de los sntomas. Son paliativas todas aquellas medidas, entre ellas la quimioterapia, que tienen por finalidad
no slo alargar la supervivencia del paciente, sino tambin mejorar su calidad de vida (estado general, dolor, apetito, tos, etc.)
Respuesta objetiva.- Es la disminucin del volumen tumoral, que se puede medir por medios fsicos: reduccin de tamao,
desaparicin del tumor, etc. Puede ser parcial o completa y da una medida de la eficacia de la teraputica. Depende de la relacin
entre el tipo de tumor, la actividad del frmaco y el estado general del paciente.
Supervivencia.- Es la probabilidad de estar vivo al cabo de un determinado nmero de aos despus del diagnstico. Mide la eficacia
global teraputica y asistencial.
Toxicidad aguda.- Son los efectos indeseables que pueden aparecer en las horas y das siguientes a la administracin del frmaco.
Hay que citar las nuseas y vmitos, las necrosis locales por extravasacin y las flebitis como las formas ms frecuentes.
Posteriormente se presenta la depresin medular con leucopenias comunes a casi todos los citostticos, que dan lugar a una
depresin mxima entre los 6 y los 14 das.
Toxicidad crnica.- Son los efectos indeseables que suelen presentarse dentro de las semanas o meses posteriores a la
administracin. Algunas formas son comunes a la mayora de los citostticos, como, por ejemplo, la alopecia transitoria y la
azoospermia.
En la tabla 24 se resumen las caractersticas de toxicidad individual de los quimioterpicos actualmente empleados.
Tabla 24.- Toxicidad de los quimioterpicos antineoplsicos e inmunodepresores.
Frmacos toxicidad aguda toxicidad crnica
AGENTES
ALQUILANTES

Busulfano Nuseas y vmitos,
diarrea.
Depresin medular: fibrosis
pulmonar; hiperpigmentacin
cutnea; alopecia;
gineco-mastia; esterilidad;
exantema; azoospermia.
1
Ciclosfosfamida Nuseas y vmitos;
anafilaxia.
Depresin medular; alopecia;
cistitis hemorrgica;
esterilidad (puede ser
temporal): fibrosis pulmonar;
hiperpigmentacin;
neoplasias secundarias;
secrecin inade-cuada de
hormona antidiurtica.
Clorambucilo Depresin medular;
neurotoxicidad; azoospermia.
Melfaln Nuseas leves. Depresin medular (sobre
todo plaquetas); posible
fibrosis pulmonar.
Tiotepa Nuseas y vmitos;
dolor local.
Depresin medular; alopecia.
Mostaza nitrogenada Fiebre, erupcin
cutnea, mareos,
diarreas.
Amenorrea, estomatitis,
depresin medular,
hepatotoxicidad,
nefrotoxicidad.
ANTIMETABOLICOS
Citarabina Nuseas y vmitos,
diarrea, sndro-me
hipertrmico y
erupcin des-pus de
la administacin i.v. o
s.c.
Depresin medular,
magaloblastosis, lceras
bucales, hepatotoxicidad.
Fluorouracilo Nuseas y vmitos,
diarrea.
Depresin medular; ulceracin
bucal y gastrointestinal;
estomatitis; dficits
neurolgicos, generalmente
cerebelosos;
hiperpigmentacin; alopecia;
dermatitis.
Mercaptopurina Nuseas y vmitos. Depresin medular:
hepatotoxicidad; lceras
bucales
1
Metotrexato Nuseas y vmitos,
diarrea; estomatitis
Ulceraciones bucales y
gastrointestinales; depresin
medular; hepatotoxicidad,
incluso con cirrosis;
nefrotoxicidad; infiltrados
pulmonares; osteoporosis;
alteraciones del SNC tras
administracin intratecal;
anemia megalo-blstica
Tioguanina Nuseas y vmitos
ocasionales.
Depresin medular; posible
hepatotoxicidad.
PRODUCTOS NATURALES Y DERIVADOS SEMISINTTICOS
Asparraginasa Nuseas; fiebre;
hipersensibilidad,
posible anafilaxia; dolor
abdominal; defectos de
la coagulacin;
nefrotoxicidad;
hepatotoxicidad.
Depresin del sistema nervioso
central; hiperexcitabilidad;
pancreatitis; hiperglucemia
que puede conducir a coma.

Bleomicina Nuseas y vmitos;

fiebre; ana- filaxia.
Neumonitis y fibrosis
pulmonar; reacciones
cutneas; estomatitis;
alopecia.

Daunorrubicina
Nuseas y vmitos,
diarrea; orina roja (no
hematrica); lesin
local intensa y necrosis
si hay extravasa-
cin; cambios
transitorios del ECG;
reacciones
anafilactoides.
Depresin medular;
cardiotoxicidad (que pueden
ser irreversibles); alopecia;
estomatitis; anorexia;diarrea;
fiebre y escalofros.
Doxorrubicina Nuseas y vmitos;
orina roja (no
hematrica); grave
lesin hstica
local por infiltracin;
diarrea; cambios
transitorios en el ECG.
Depresin medular;
cardiotoxicidad (puede ser
irreversible); alopecia;
estomatitis; alteracin
heptica; toxicidad cutnea;
nefrotoxicidad.
1
Actinomicina D Nuseas y vmitos; si
hay extrava-
sacin, reaccin local;
fiebre, diarrea.
Depresin medular
(acumulativa); estomatitis;
toxicidad renal; alopecia;
hepatotoxicidad.
Vinblastina, sulfato Nuseas y vmitos; si
se extrava- sa, reaccin
local y flebitis; leo
paraltico.
Depresin medular; alopecia;
estomatitis; prdida de reflejos
tendinosos profundos; dolor
mandibular; leo paraltico;
neuropata; mialgias.
Vincristina, sulfato Si se extravasa,
reaccin local.
Neuropata perifrica; dolor
neurtico; alopecia; depresin
medular (leucopenia);
constipacin que da lugar a
leo paraltico; diabetes
inspida; secrecin inadecuada
de ADH.
OTROS PRODUCTOS SINTTICOS
Dacarbacina Nuseas y vmitos
graves.
Depresin medular; sndrome
semejante a la gripe; alopecia;
alteracin renal; elevacin
transitoria de las enzimas
hepticas.
Hidroxiurea Nuseas y vmitos;
fiebre.
Leucopenia y trombocitopenia
tardas (4-6 semanas) que
pueden ser duraderas;
estomatitis; nefropata.
Procarbacina Nuseas y vmitos;
depresin de SNC.
Depresin medular;
estomatitis; dermatitis;
neuropata perifrica.
Cisplatino Nuseas y vmitos,
diarrea;
hipomagnesemia.
Depresin medular;
insuficiencia renal;
ototoxicidad.
HORMONAS
Estrgenos
(dietilestilbestrol,
etinilestradiol)
Nuseas y vmitos;
calambres.
Retencin de lquidos;
hipercalcemia; feminizacin;
hemorragia uterina; aumento
de la incidencia de accidentes
vasculares).
1
Antiestrgenos
(tamoxifeno)
Nuseas y vmitos;
sofocos.
Hemorragia y flujo vaginal;
exantema; hipercalcemia;
aumento del dolor seo y
tumoral.
Progestgenos
(megestrol, acetato de
me-
droxiprogesterona,
idroxipro-
gesterona)
Absceso local; dolor;
nuseas (raras).
Retencin de lquidos;
hipercalcemia; ictericia
colosttica.
Andrgenos
(testosteeona,
drostanolona)
Virilizacin; retencin de
lquidos; hiper-calcemia
ictericia colosttica;
hipertrofia dolorosa del
cltoris; hirsutismo.
Aminoglutetimida
(inhibidor de la sntesis
de esteroides
suprarrenales)
Erupcin cutnea. Vrtigo; insuficiencia
suprarrenal.
INMUNOSUPRESORES
Azatioprina Dermatitis; fiebre;
nuseas y vmitos.
Depresin medular;
alopecia;
hepatotoxicidad.
Ciclosporina Reacciones de
hipersensibilidad;
parestesias,
hiperestesias; nu-
seas, dolor epigstrico;
astenia;
hipertensin.
Nefrotoxicidad;
hirsutismo;
hepatotoxicidad;
neurotoxicidad (temblor,
retencin urinaria,
cuadriparesia, ataxia,
etc.); gingivitis;
hidroadenitis.

1
18. PATOLOGIA OFTALMICA
A pesar de que la mayora de las conjuntivitis bacterianas son autolimitadas, la recuperacin es ms rpida y la posibilidad de
complicaciones es ms baja si se aplica un tratamiento antibitico. La mejora evidente debe observarse entre las 48 y 72 horas; de no
ocurrir as, se debe interconsultar el caso con un oftalmlogo. El tratamiento antibitico se indicar en aplicacin tpica y con una
frecuencia horaria en los 2 3 primeros das. Existen diversos preparados de antibiticos para aplicacin oftlmica, que se deben
utilizar segn los grmenes aislados con mayor frecuencia (cocos gram positivos y Haemophilus) o segn el resultado de los estudios
microbiolgicos: gentamicina, neomicina, polimixina B, kanamicina, sulfacetamiday gramicidina. El cloranfenicol se debe
reservar para los casos refractarios.
Otros. Vicaria. (Florga Blanca).
Para el tratamiento de las conjuntivitis virales por virus del herpes simple est indicada la idoxuridina. Tambin son muy tiles los
colirios de interfern recombinante.
El Catharantitus Ruscus-L. posee una accin antimicrobiana y antiviral comprobada. 15 g de Florga en 1 litro de agua. Remojarla
durante 10 12 horas. Fomentos fros 1 2 veces al da.
En la conjuntivitis hemorrgica epidmicase deben extremar las medidas higinicas, aplicar compresas fras 4-6 veces al da y
prescribir reposo, adems de aislar al enfermo y vigilar a los contactos; tambin se ha utilizado el interfern recombinante como
profilaxis de la enfermedad. En caso de sospecha de conjuntivitis viral estn absolutamente contraindicados los corticoides, porque su
efecto local depresor de la inmunidad puede favorecer una extensin del proceso infeccioso, de graves consecuencias potenciales
para la integridad del ojo afectado.
En las conjuntivitis micticas (por Candida albicans) la nistatinaen pomada oftlmica es el frmaco de eleccin.
En las conjuntivitis de causa alrgicase deben aplicar fomentos fros 4-6 veces al da y administrar un antihistamnico por va oral
(vase Captulo 10 Antihistamnicos). Si el cuadro tiene un fuerte componente inflamatorio se pueden aplicar corticoides tpicos
(medrisona o prednisolona) durante 48-72 horas, pero no se puede descartar que los corticoides favorezcan la diseminacin de la
enfermedad.
En caso de irritacin ocular ligera e inespecfica pude ser til la aplicacin de un antisptico ocular como el borato de zinc con
efedrina o el benzalconio (1-2 gotas 4 veces al da).
En caso de blefaritis escamosase deben aplicar fomentos tibios 3-5 veces al da y acto seguido se debe frotar el borde libre del
prpado con ungento oftlmico antibitico. Es importante tener presente que estos pacientes suelen presentar defectos de refraccin,
que deben ser corregidos. Ante un orzuelo en la etapa inicial estn indicados los fomentos fros (4-6 veces al da durante 24-48 horas);
en la etapa resolutiva los fomentos deben ser tibios y se deben aplicar durante 3-5 das; durante ambos perodos, despus de la
aplicacin de los fomentos se debe frotar ungento oftlmico antibitico.
En caso de chalazionreciente estn indicados los fomentos tibios (4-6 veces al da), seguidos de la aplicacin de ungento oftlmico
antibitico, durante 72 horas. Si no se resuelve o si el chalazion no es reciente, el paciente debe ser remitido a consulta de
Oftalmologa para tratamiento quirrgico.
Los corticoides pueden ser tiles para el tratamiento de cuadros en los que existe un componente inflamatorio, como algunas
infecciones superficiales y alergias. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mejora de la inflamacin por el
corticoide puede sugerir falsamente que la infeccin est mejorando. En ocasiones pueden agravar el curso de una infeccin. Estn
totalmente contraindicados en la queratitis herptica. Los corticoides tpicos pueden dar lugar a midriasis y ptosis; su uso
prolongado puede producir lesiones corneales o de la esclertica, as como cataratas o glaucoma de ngulo abierto con defectos
permanentes de la visin.
Atencin: Algunos frmacos aplicados al ojo pueden producir reacciones sistmicas. Algunos ejemplos son anemia aplsica por
cloranfenicol, reacciones alrgicas por sulfamidas, e hipotensin, bradicardia y exacerbacin de una insuficiencia cardaca por timolol
(utilizado en el tratamiento del glaucoma).
1
19. PATOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGICA
El tratamiento de la mayora de las infecciones otorrinolaringolgicas se orienta en la Tabla 1,
La otitis externa difusa es una reaccin eccematosa del conducto auditivo. Es fundamental evitar que el paciente se explore la zona
afectada. Las soluciones de subacetato de plomo al 6 % y glicerina ictiolada al 10 % se pueden emplear durante 1-2 das (6 gotas cada
4 horas). Si la inflamacin es muy marcada se coloca una gasa en el conducto y se irriga con las soluciones antes mencionadas (1-2
das).
Los pacientes con otitis externa difusa se han de seguir de cerca, sobre todo si son de edad avanzada, diabticos o personas con
patologas debilitantes, ya que el cuadro clnico podra evolucionar a la forma maligna de otitis externa.
Se pueden emplear las Gotas ticas 1 (Extracto fluido de Plantago lanciolata L. y Plecthrantus amboinicus L.) 2 gotas cada 8 horas,
durante 1-2 das.
La otitis media agudano se debe tratar con gotas pticas, porque no slo no son efectivas, sino que, si existe perforacin timpnica,
los antibiticos de aplicacin tpica como neomicina, kanamicina, gentamicina y polimixina pueden producir sordera irreversible. El
tratamiento debe basarse en la administracin sistmica de antibiticos (vase la tabla 1). Adems se emplean descongestionantes
nasales (argirol 2 %, efedrina 0,1 % 6 gotas cada 8 horas) e inhalaciones (vapor de agua).
La sintomatologa vertiginosanecesita una individualizacin diagnstica clara antes de ser tratada. Se debe averiguar su posible
causa (hipertensin, hipotensin ortosttica, frmacos como por ejemplo indometacina, otitis media, somatizaciones, etc.), para poder
proceder a un tratamiento etiolgico. Pueden estar indicados los antihistamnicos (ver Captulo 10), la tioridacina o los antiemticos (ver
Captulo 7).
La rinofaringitis aguda es una enfermedad de curso autolimitado (5-7 das), de etiologa viral en el 95% de los casos, y su tratamiento
es sintomtico: antipirticos, hidratacin abundante y humidificacin del aire respirado (inhalaciones). Slo se indicarn antibiticos
cuando sea evidente la presencia de infeccin bacteriana.
En el tratamiento de la rinitis alrgicapuede ser til la administracin oral de antihistamnicos (vanse las pgs. 155-158) o la
aplicacin tpica de cromoglcato disdico o de corticoides. El cido cromoglcico puede producir prurito, escozor e irritacin nasal
transitoria. La inmunoterapia o desensibilizacin (administracin de los antgenos que inducen la aparicin de los sntomas de alergia)
solamente est indicada en pacientes que no responden a la evitacin del alergeno y a las medidas farmacolgicas.
Las gotas empleadas como descongestionantes nasales y que contienen un vasoconstrictor pueden producir alivio temporal de la
congestin nasal, pero dan lugar a una ulterior congestin mucosa reactiva (rinitis qumica), pueden lesionar la mucosa nasal y en
general alargan el curso del proceso infeccioso. En especial se desaconseja el uso de la nafazolina(produce hbito); adems en nios
y lactantes se han notificado efectos sistmicos tras su administracin: taquicardia y somnolencia son los ms frecuentes. Por estos
motivos se recomienda usar solucin salina al 0,9%, o bien suero bicarbonatado; aplicadas tpicamente, estas soluciones facilitan el
reblandecimiento de las secreciones mucosas y su posterior drenaje, con lo que se mejora la respiracin nasal.
En caso de epistaxis a veces basta con la presin local o un ligero "taponamiento anterior". Los vasoconstrictores tpicos, como la
efedrina al 0,1% pueden facilitar la detencin del sangrado (siempre se debe identificar la posible causa para tomar las medidas
adicionales necesarias). Si estas medidas no son suficientes el paciente deber ser remitido a atencin secundaria urgente.
1
20. PATOLOGIA DERMATOLOGICA
Los preparados aplicados a la piel consisten en un vehculo solo o bien en un vehculo que contiene un frmaco activo. Es tan
importante la eleccin del vehculo como la de los supuestos principios activos. No se ha demostrado que la mayora de los
tratamientos utilizados en dermatologa sean inequvocamente eficaces, a pesar de que existen algunos frmacos (como por ejemplo
los corticoides) con potentes efectos sobre la piel.
Se debe tener en cuenta adems que una afeccin cutnea puede ser una manifestacin de una enfermedad sistmica.
En la tabla 25 se resumen las propiedades e indicaciones de los vehculos dermatolgicos ms empleados.
La aplicacin continuada de corticoides a la piel puede producir, aparte de los efectos sistmicos (ver Captulo 12), efectos
indeseables locales: atrofia cutnea, telangiectasias, estras, hipertricosis e infecciones cutneas. Por estos motivos no es
recomendable aplicarlos a la piel de la cara durante ms de 4-6 das.
En la tabla 26 se indican los frmacos ms recomendables para el tratamiento de las infecciones cutneas.
Hay frmacos (por ejemplo, penicilinas, antihistamnicos) que, aplicados a la piel, tienen una capacidad para producir reacciones de
hipersensibilidad superior a la que poseen despus de su administracin sistmica. Por esta razn se desaconseja su uso en
aplicacin tpica. En general es preferible la aplicacin de antispticos a la de antibiticos, pues estos ltimos pueden favorecer la
transferencia de resistencia bacteriana de una cepa a otra.
La Crema de Propleo al 10 %: Posee una accin antibacteriana y antifngica por las resinas y los aceites esenciales, 1 2 veces al
da.
Tabla 25. Propiedades e indicaciones de los vehculos dermatolgicos ms empleados.
Superficie, enfermedad base notas / efectos
Seca y escamada (por ejemplo
psoriasis, eccema seco, ictiosis)
Pomada Es una grasa. Las grasas impiden la evaporacin y por
tanto, preservan la humedad cutnea. Adems,
favorecen la penetracin de los principios activos.
Seca, pero no escamada Ungento Es agua en emulsin en una base oleosa. Es ms
viscoso que las cremas. Tiene propiedades intermedias
entre la pomada y la crema. (Los vehculos ms grasos
cuestan ms de lavar)
Hmeda (por ejemplo eccema en
diversas fases)
Crema Es un aceite en emulsin en agua. Ms fcil de lavar
que el ungento.
Inflamacin aguda: hmeda y exudativa
(por ejemplo eccema vesiculoso y otras
enfermedades vesiculosas) eruptiva
inflamatoria (por ejemplo miliaria)
Locin Son lquidos que contienen un polvo insoluble. Tienen
efectos refrescantes y adems dejan un depsito de
polvo inerte sobre la piel.
Liquenificadas (por ejemplo eccemas,
psoriasis)
Pastas Son suspensiones de polvo en excipiente semislido.
Son protectoras e impiden la diseminacin del
ingrediente activo.
Plieques cutneos, sobre todo si estn
ulcerados y hmedos (por ejemplo
intertrigo, eccema de pliegue cutneo y
psoriasis de pliegue cutneo)
Polvos secos Disminuyen la friccin y son desencadenantes (por
ejemplo los polvos de talco)

Tabla 26.- Infecciones cutneas.

1
Cuadro patolgico microorganismo tratamiento
Forunculosis Estafilococo dorado Oxacilina o eritromicina por va general
(vanse las pgs. 25 y 30)
a
Imptigo y ectima Estafilococo dorado y/o estreptococo
pigeno
Descrostado de las lesiones y aplicacin
local de una solucin antisptica o bien
de neomicina. Oxacilina o eritromicina
por va general
b
Eccema infectado Estafilococo dorado y/o estreptococo
pigeno
Oxacilina o eritromicina por va general
Erisipela Estreptococo pigeno Bencilpenicilina o fenoximetilpenicilina
por va general
Micosis

Tia Epidermophyton
Trichophyton
Microsporum

- cutnea ligera

Ketoconazol u otro derivado imdazlico

en aplicacin tpica
- cutnea "gave"

Greseofulvina
c
- cuero cabelludo

Greseofulvina
c
- de las uas

Greseofulvina
c
Pitiriasis versicolor Malassezia furfur Ketoconazol o bien clotrimazol o
miconazol o tolnaftato, todos ellos en
aplicacin tpica.
Candidiasis Calbicans y otras Muy a menudo es consecuencia de una
antibioticoterapia especies o una
corticoterapia masiva. Se debe
comprobar el estado inmunitario del
paciente. Nistatina tpica, clotrimazol,
miconazol o ketoconazol
Virosis

Herpes zster Vase el texto

a Si el fornculo no es profundo, no est indicada la oxacilina por va general.

b El antibitico por va sistmica solamente est recomendado cuando el paciente tiene afectacin del estado general.
c El ketoconazol puede ser una alternativa si la respuesta es desfavorable (ver Captulo 1, Antimicticos)

La Crema antimictica 1. (Cymbopogum citratus D.C. y Ocimum basilicum L.) 2 3 veces al da.
1
La Cassia alata L posee accin antifngica. La tint. 20 % se indica 3 veces al da.
Los beneficios obtenidos con la aplicacin tpica de antivricos (tromantadina, leufern, idoxuridina) en el tratamiento de infecciones
herpticas cutneas y mucosas (herpes simpleo herpes zster) se consideran en general marginales en el husped
inmunocompetente. La eficacia es nula si la aplicacin se inicia cuando ya han aparecido las vesculas. Otras medidas son el
tratamiento sintomtico del dolor y la aplicacin de lociones astringentes (con zinc y calamina).
La pediculosis pubis es causada por el Phthirius pubis. Cuando la localizacin es genital, se debe descartar la posible presencia de
otra ETS adquirida de forma concomitante. El tratamiento consiste en la aplicacin de lindano o de benzoato de bencilo en la zona
afectada y a su alrededor, y en el pelo de tronco, extremidades y axilas en las personas con abundante vello. Al cabo de 8-12 h de la
aplicacin se deben enjuagar bien las zonas tratadas. En general una sola aplicacin es suficiente, pero si es necesario, se puede
repetir el tratamiento. Si se afectan las pestaas, se debe aplicar una gruesa capa de vaselina durante 7 das.
La pediculosis capitis es causada por el Pediculus humanus capitis. El tratamiento consiste en la aplicacin de lindano o benzoato
de bencilo. La locin se aplica en todo el cuero cabelludo por la noche y a la maana siguiente se lava la cabeza (durante 5 min.), se
enjuaga con agua y se cepilla para eliminar las liendres. Una alternativa son es el shampoo con piretrinas que es poco txico
(reacciones alrgicas ocasionales).
Los pediculicidas ocasionan la muerte de los parsitos adultos y de sus huevos; sin embargo stos suelen quedar adheridos al pelo.
En ocasiones el paciente cree no estar curado y prosigue con el tratamiento injustificadamente, lo que con frecuencia ocasiona una
dermatitis irritativa. Por eso es importante explicar al paciente que es normal la persistencia de liendres, que estn muertas y que el
mtodo para eliminarlas es el cepillado. Su desprendimiento se puede facilitar mediante la aplicacin de una solucin de vinagre al
50% en agua 15 minutos antes del cepillado.
La escabiosis es producida por el caro Sarcoptes scabiei. Para su tratamiento se utilizan los mismos frmacos que en la pediculosis,
aunque con pautas diferentes. El lindano se aplica por todo el cuerpo con excepcin de la cabeza, despus de un bao con agua
caliente. Se hace otra aplicacin a la maana siguiente y una tercera aplicacin por la noche, que debe seguirse de un bao con agua
caliente y jabonosa al da siguiente.
Ante un caso de pediculosis o escabiosis es aconsejable tratar a los conviventes y contactos sexuales para evitar la reinfeccin y
pequeas epidemias. La ropa, peines, cepillos y otros objetos personales deben lavarse y esterilizarse adecuadamente.
El benzoato de bencilo y el lindano pueden producir irritacin cutnea. El lindano es potencialmente neurotxico (se absorbe en un
10%) y de ah la importancia de no sobrepasar las pautas de tratamiento recomendadas. Debe evitarse en ambos casos el contacto
con los ojos.
La Indigofera Suffructicosa Mill en solucin tiene accin pediculicida. Se aplica por va tpica 1 vez al da durante 3 das. Repetir a la
semana sino obtiene curacin completa.
Las verrugas comunes son producidas por papilomavirus humano; probablemente el tratamiento ms til y adecuado es la crioterapia
con nitrgeno lquido. Tambin son eficaces los agentes queratolticos como el cido saliclico, la fulguracin y raspado, o el lser
de dixido de carbono; estas dos ltimas tcnicas necesitan anestesia local.
Para las verrugas genitales (condiloma) es bastante eficaz la solucin de podofilina al 20%, pero se debe tener precaucin debido a
las reacciones locales que produce. Siempre se deben revisar los contactos sexuales pues se considera una ETS. En esta localizacin
el papilomavirus humano desempea un papel etiolgico en el desarrollo de neoplasias malignas.
En las dermatitis atpica, de contacto y seborreicabsicamente el tratamiento es el mismo. Consiste en evitar los irritantes locales
(los ms comunes son el jabn y el agua caliente), proporcionar una hidratacin cutnea adecuada, utilizar los corticoides tpicos con
prudencia y, si hay lesiones cutneas, deben tratarse con antibiticos sistmicos activos frente a S. aureus y Str. pyogenes (vase
Captulo 1) pues la sobreinfeccin suele exacerbar el eccema. Los antihistamnicos (vase Captulo 10) son tiles para aliviar el prurito.
En la dermatitis de contacto es imprescindible identificar el agente causal para eliminarlo y en la dermatitis seborreica puede ser til la
aplicacin de champ de brea.
1
El Aloe Vera L. Crema 50 %: Posee una marcada accin antinflamatoria, inmunomoduladora y cicatrizante. (crema 50 %, aplicar 2
veces al da).
La Matricaria RecutidaL. posee una marcada accin antinflamatoria y antibacteriana (tint. 20 %, 30-40 gotas en 100 ml de agua, 2-3
veces al da). Puede producir reacciones alrgicas. No administrar por va oral durante los primeros 5 meses del embarazo.
1
21. PATOLOGIA GINECOLOGICA
AFECCIONES LOCALES
Las vaginitis observadas con mayor frecuencia son las producidas por tricomonas, seguidas de las producidas por Cndida y las
bacterianas.
Para la vaginitis por Trichomonas se debe indicar tratamiento sistmico y no local. El tratamiento de eleccin es metronidazol (la
pauta mas cmoda que asegura mejor el cumplimiento de la prescripcin consiste en hacer tomar una sola dosis de 2 g a cada
integrante de la pareja). Como alternativa se puede administrar tinidazol en dosis nica de 2 g o 2 dosis de 1 g en el mismo da. Se
advertir a los pacientes que no deben ingerir bebidas alcohlicas, pues estos frmacos producen efecto disulfiram. Estn
contraindicados durante el primer trimestre del embarazo, debido al riesgo de alteraciones fetales. En caso de fracaso del tratamiento
est indicado el metronidazol (1 g al da, por va oral ms vulo vaginal de 500 mg 2 veces al da, ambos durante 7 das), sin olvidar el
tratamiento de la pareja. Una alternativa puede ser el clotrimazol.
Para la vaginitis por cndidas son muy eficaces los derivados imidazlicos como el clotrimazol (vulos vaginales de 100 mg durante
6 das) o el miconazol (crema al 2% en una aplicacin diaria durante 7 das), administrados preferiblemente antes de acostarse.
Tambin es til la aplicacin de vulos de nistatina2 veces al da durante 10 a 14 das. Aunque los sntomas mejoren o se produzca
la menstruacin, no debe suspenderse el tratamiento. En caso de recada se debe sospechar que la infeccin procede de la pareja y
sta tambin deber ser tratada. Para los casos comprobadamente resistentes a los tratamientos anteriores se puede utilizar
ketoconazol por va oral.
En caso de vaginitis bacteriana(antes llamada inespecfica), los grmenes encontrados con mayor frecuencia son Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis y ciertas bacterias anaerobias. El tratamiento ms efectivo es el metronidazol (500 mg 2 veces al da
durante 7 das).
En cuanto a la profilaxis de estas afecciones, es importante educar a las mujeres sobre las siguientes normas higinicas: deben
realizar la limpieza del perin de delante hacia atrs; las duchas vaginales son contraproducentes, pues eliminan la flora vaginal y
predisponen a la contaminacin; adems, se deben evitar las relaciones sexuales promiscuas.
En caso de bartolinitis agudael tratamiento debe consistir en reposo, aplicacin de bolsas fras 4 a 6 veces al da, analgsicos y
antibioticoterapia con bencilpenicilina procana o eritromicina (vase la tabla 1). Si se desarrolla un absceso est indicado hacer
incisin y drenaje.
Se debe tener presente que para el tratamiento de las vaginitis y otras afecciones de causa infecciosano se deben utilizar los
productos que contienen diversos frmacos asociados a dosis fijas (diferentes antibiticos, corticoides u otros antiinflamatorios), pues
pueden inducir a errores diagnsticos y no han demostrado ventaja alguna. Adems, la asociacin de antibiticos favorece la aparicin
de resistencias bacterianas.
La llamada distrofia de vulva(antiguamente denominada craurosis vulvar) y la vaginitis atrfica se han tratado con preparados de
aplicacin local como la crema de estrgenos conjugados o con estrgenos por va sistmica. No se ha demostrado que los
estrgenos produzcan algn efecto beneficioso en estas circunstancias, aunque en algunos casos el simple efecto mecnico de la
misma crema puede resolver las posibles molestias durante el coito. En caso de prurito vulvar se deber descartar una infeccin, una
diabetes o una neoplasia. En caso de que despus de la menopausia exista un problema de lubricacin durante el acto sexual, bastar
con la aplicacin de una crema lubricante.
ESTRGENOS Y CLIMATERIO
Los sntomas propios de la menopausia (sofocos, sudoracin, etc.) y los cambios involutivos urogenitales responden bien a la
administracin sustitutiva de estrgenos. De ser necesario su uso, se deben indicar a las dosis mnimas y por el perodo de tiempo ms
breve posible, que sin embargo puede llegar a ser de hasta 5 aos. Tambin con la menopausia la prdida de masa sea se acenta,
para lo cual los estrgenos han resultado ser eficaces, aunque la decisin de iniciar un tratamiento hormonal a largo plazo es difcil y
depende de varios factores (vase Captulo 12).
DISMENORREA
Aqu se hace referencia exclusiva a la dismenorrea llamada primaria o idioptica, en la que no se identifica una patologa especfica
que justifique el dolor. Si hay endometriosis, un mioma, una metroanexitis o si la paciente es portadora de un dispositivo intrauterino, la
1
dismenorrea se califica como secundaria o sintomtica. Es importante la psicoterapia de apoyo, que se basar en dar informacin
sobre el carcter benigno y el pronstico favorable de la enfermedad. Otra estrategia que facilita el xito del tratamiento farmacolgico
consiste en iniciarlo 12 o 24 horas antes del comienzo de los sntomas y signos iniciales de la menstruacin.
Segn la etiopatogenia del dolor dismenorreico, se pueden emplear los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (AINE) o bien los
inhibidores de la ovulacin. Entre los antiinflamatorios no esteroides, el de eleccin es el ibuprofeno (400 mg cada 6-8 h). Los
contraceptivos hormonales dan lugar a ciclos sin ovulacin, lo que en general se sigue de una menstruacin no dolorosa; estaran
indicados en mujeres jvenes.
La Matricaria recutita L. : Posee acciones antinflamatorias y antiespasmdicas. Las preparaciones recomendadas son tintura 20 % 30
gotas en 100 ml de agua, 3 veces al da, por va oral; el extracto fluido 30-40 gotas en 100 ml de agua, 3 veces al da, por va oral.
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22. VITAMINAS Y MINERALES
VITAMINAS
El uso de suplementos dietticos de vitaminas es aconsejable en diversas circunstancias en las que son posibles o probables las
deficiencias vitamnicas. Sin embargo, la va ms sencilla para asegurar el aporte de las vitaminas necesarias para el organismo
es una nutricin adecuada y variada. Las deficiencias de una sola vitamina son, en la actualidad, rara vez endmicas y es ms
probable que se presenten como parte de los estados de desnutricin general (personas de edad avanzada), como consecuencia de
dietas no equilibradas, en alcohlicos, en enfermos que requieren alimentacin parenteral prolongada, o en los que presentan una
inadecuada absorcin intestinal. Tambin puede existir carencia siempre que el organismo se vea sometido a un esfuerzo especial,
como ocurre durante las fases de crecimiento ms rpido del nio, en el embarazo y la lactancia y en caso de trabajo fsico intenso.
Estas situaciones tienen mayor probabilidad de asociarse a un dficit vitamnico cuando hay dificultades para asegurar una dieta rica y
variada.
Un preparado polivitamnico que contenga dosis demasiado bajas de alguna vitamina no permite prevenir un estado carencial. Por otra
parte el uso de preparados que contengan cantidades elevadas de vitaminas conllevan el riesgo de intoxicacin crnica, sobre todo
con las vitaminas liposolubles, que pueden acumularse en los tejidos.
La deficiencia de vitamina A (retinol) produce ceguera nocturna, queratomalacia (ulceracin y necrosis de la crnea), xeroftalma y
alteraciones epiteliales (hiperqueratosis folicular e infecciones). La dosis preventivapor va oral es de 100.000 UI en dosis nica en
nios de 6 meses a 1 ao (no amamantados); de 200.000 UI cada 4-6 meses en nios de
ms de 1 ao; de 2.250 UI al da en adultos, incluida la mujer embarazada y de 4.000 UI al da durante la lactancia. La dosis
teraputicapor va oral es de 100.000 UI al da en nios de 6 meses a 1 ao y de 200.000 UI al da para los nios de ms de 1 ao;
en estos casos se deben administrar tres dosis (una el primer da, otra el segundo y la tercera 1-2 semanas despus). Durante el
embarazo y la lactancia la dosis es de 5.000 UI al da o 20.000 UI una vez por semana durante todo el embarazo o la lactancia. La
dosis para adultos es de 5.000-10.000 UI al da, durante 1-2 semanas. Se deben vigilar los sntomas de hipervitaminosis en
tratamientos prolongados con altas dosis (pueden producir piel seca y pruriginosa, irritabilidad, disminucin del apetito, fatiga, aumento
de la presin intracraneal y abombamiento de las fontanelas en lactantes). En mujeres embarazadas dosis mayores de las
recomendadas pueden incrementar el riesgo de anomalas congnitas (ver Apndice 1).
Un dficit de vitamina D(ergocalciferol) no se debe simplemente a una carencia alimentaria, sino sobre todo a una insuficiente
exposicin al sol. En el nio da lugar a deformaciones seas y retraso mental. En el adulto la deficiencia se observa sobre todo en
mujeres embarazadas (osteomalacia). Se puede prescribir ergocalciferol a dosis preventivas de 400 UI al da o tambin se pueden
administrar dosis ms elevadas con menos frecuencia (50.000 UI cada 3 meses). Para el tratamiento del dficit se debe prescribir una
dosis de 4.000 UI al da durante varios meses y se debe insistir en la exposicin al sol. La prescripcin de dosis elevadas de vitamina D
sin que haya carencia puede dar lugar a hipercalcemia (fatiga, debilidad, cefaleas, nuseas, vmitos y diarrea) y, si sta es prolongada,
pueden producirse lesiones valvulares cardacas generales. Puede producir depsitos de calcio y estenosis artica supravalvular
congnita en los hijos de madres que lo toman durante la gestacin (vanse las tablas 28, 29, 30).
La deficiencia de vitamina E no ha sido identificada como enfermedad carencial primaria en nios o en adultos sanos. No obstante, la
vitamina E est indicada para prevenir su deficiencia en determinadas situaciones clnicas, como por ejemplo en nios con fibrosis
qustica, en pacientes con enfermedad colestsica heptica y en otros sndromes de malabsorcin. No se ha demostrado la eficacia de
la vitamina E en la prevencin de la arteriosclerosis, el cncer, la enfermedad pulmonar y el envejecimiento, por lo que se debe evitar
su uso en estos casos. En el adulto los requerimientos diarios son de 10 mg y en el nio de 3-6 mg. En caso de deficienciala dosis en
el adulto sera de 50 mg al da por va oral y en el nio de 15-30 mg al da por va oral. Los efectos indeseables que se han observado
con su uso en dosis altas son diarrea, dolor abdominal, nuseas, fatiga, debilidad muscular, cefalea y visin borrosa.
Las manifestaciones principales de la deficiencia de tiaminaafectan al sistema cardiovascular (beriberi hmedo) y al sistema nervioso
(beriberi seco y sndrome de Wernicke-Korsakoff). Las necesidades diarias son de 1,4 mg en el adulto y de 0,3-0,9 mg en el nio. En el
beriberi seco la dosis es de 5-10 mg 3 veces al da por va oral hasta que los signos del dficit desaparezcan. Se pueden asociar
suplementos vitamnicos de otros miembros del complejo B por va oral. En ciertos casos puede ser necesario el ingreso hospitalario.
La administracin repetida de tiamina por va parenteral puede ser causa de shock anafilctico.
La deficiencia de piridoxinaproduce lesiones cutneas, neuritis perifrica, convulsiones y en raras ocasiones anemia. El uso de
piridoxina asociada a isoniacida se comenta en la pg. 45. La piridoxina suprime el efecto antiparkinsoniano de la levodopa por lo que
se debe evitar su asociacin. Las necesidades diarias son de 2 mg en el adulto y de 0,3-1,3 mg en el nio. La dosis teraputicaen
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adultos y nios es de 5-25 mg al da por va oral durante 3 semanas (si hay neuritis perifrica, la dosis es de 50-200 mg al da por va
oral durante 3 semanas). La administracin prolongada de dosis altas de piridoxina puede producir polineuropata y ataxia.
La niacina(cido nicotnico) est indicada en la prevencin y tratamiento de la pelagra. Las necesidades diarias son de 18 mg en el
adulto y de 6-11 mg en el nio. La dosis teraputica oral es de 300-500 mg al da en el adulto y de 100-300 mg al da en el nio, en
varias tomas, durante dos semanas. Se debe continuar la administracin de suplementos vitamnicos del complejo B por va oral. En la
deficiencia leve la dosis es de 50-100 mg al da, por va oral. Los efectos indeseables de la niacina se describen en la pg. 87.
La deficiencia aislada de riboflavinaes rara. Su dficit produce odinofagia, estomatitis, glositis, queilosis, dermatitis, signos oculares
(prurito, fotofobia y otras alteraciones visuales). Las necesidades diarias son de 1,6 mg en el adulto y 0,4-1 mg en el nio. La dosis
teraputicapor va oral es de 5-25 mg al da. Se recomienda administrar adems otras vitaminas del complejo B.
Ninguna de las vitaminas del complejo B tiene alguna utilidad en el tratamiento de las enfermedades reumticas. En los casos de
alcoholismo crnico con signos de hipovitaminosis B se deben administrar 3-5 mg de tiaminaal da, ms 5-10 mg de piridoxinay 1-5
mg de cido flico al da en caso de anemia megaloblstica.
El cido flico y la cianocobalaminase describen en el captulo 4.
El cido ascrbico est indicado en el tratamiento del escorbuto. No es til ni para la prevencin ni para el tratamiento de los cuadros
respiratorios agudos. Las necesidades diarias
en el adulto y el nio son de 30-60 mg. La dosis profilctica diaria, por va oral, es de 30 mg en el lactante, 40-60 mg en nios y
adultos, 70 mg durante el embarazo y 90-95 mg durante la lactancia. La dosis teraputicapor va oral es de 100 mg 3 veces al da
durante una semana, seguidos de 100 mg al da durante varias semanas, tanto en adultos como en nios. A dosis mayores de 1 g al
da puede ocasionar diarrea (por irritacin de la mucosa intestinal y aumento del peristaltismo), disuria y uretritis.
El homogenizado de miel con polen se indica como suplemento vitamnico. Se administra 15 ml por va oral, 3 veces al da.
MINERALES
El hierro slo est indicado para el tratamiento de la anemia ferropnica (ver Captulo 4).
La administracin parenteral de sales de calcio slo est indicada en el tratamiento inmediato de la tetania hipocalcmica de
cualquier etiologa. Se administra una dosis de 10-20 ml de gluconato clcico al 10% (100-200 mg de calcio) por va i.v. lenta. El
aumento de la ingesta diettica de calcio - derivados lcteos - puede ser til en algunos casos de osteoporosis (ver Captulo 12 ).
1
23. VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS
La inmunizacin puede ser pasiva o activa. La pasiva trata de evitar el desarrollo de ciertas enfermedades mediante la administracin
de anticuerpos exgenos; estos anticuerpos tienen una semivida limitada y la inmunidad tiene por lo tanto una duracin limitada. El
cumplimiento del esquema de inmunizacin vigente en nuestro pas ha limitado las indicaciones de las inmunoglobulinas y la
frecuencia de su empleo.
La administracin de inmunoglobulina inespecfica(0,02-0,04 ml/kg) en los 10 das siguientes a la exposicin sospechada puede
prevenir o modificar el curso de la hepatitis A (epidmica) y el de la hepatitis B. La inmunoglobulina inespecfica no tiene ninguna otra
indicacin demostrada en atencin primaria.
La administracin de inmunoglobulina Rho (D) en las 72 horas siguientes al nacimiento de un hijo Rh positivo de madre Rh negativa,
o en las 72 horas siguientes al aborto de una madre Rh negativa, evita la formacin de anticuerpos por parte de la madre, y por lo tanto
la posibilidad de un accidente hemoltico por incompatibilidad en ocasin del nacimiento de otro hijo.
La inmunizacin activa se obtiene con vacunas. Para su preparacin se utilizan elementos proteicos purificados o grmenes
atenuados, con el fin de estimular la inmunidad por el propio organismo. De ah que las vacunas den lugar a una inmunidad ms
duradera, en muchos casos para toda la vida.
En la tabla 27 se reproduce el esquema oficial de inmunizaciones de nuestro pas.
El mdico y otro personal de salud que aplique las vacunas no debe apartarse de las vas y dosis recomendadas, pues stas
han sido seleccionadas para evitar efectos adversos locales o generales y asegurar una eficacia ptima.
En sentido general las reacciones adversas leves son las que ms aparecen e incluyen fiebre, erupcin o eritema, irritabilidad y
malestar general. La fiebre es muy comn tras la administracin de la vacuna DTP. Responde a la administracin de 125 mg de
paracetamol.
Las contraindicaciones generales de la vacunacin son : enfermedades infecciosas agudas en evolucin o convalecencia,
encefalopata o antecedentes de sndrome convulsivo, pacientes con tratamiento inmuno supresor y en el curso de enfermedades
graves o en fase de descompensacin (tuberculosis pulmonar activa, diabetes mellitus descompensada, crisis de asma bronquial).
Tabla 27.- Esquema oficial de inmunizaciones de la Repblica de Cuba, ao 1993.
dosis
Tipo de
vacuna
edad nmero volumen tiempo
entre
dosis
centro o lugar de
aplicacin
BCG recin
na-cido
antes
del
alta

1
ra
.
0,05 ml -- maternidad
HBV (hijos de
madres AgHB
+ Y AgHBS -)
entre
12 y
24
horas
de
nacido
1
ra
.
0,05 ml -- maternidad
1
HBV (hijos de
madres AgHB
+ Y AgHBS -)
1 mes 2da. 0,05 ml 30 das C.Md.Fam./Policlnico
HBV (hijos de
madres AgHB
+ )
2
meses
3
ra
.
0,05 ml -- C.Md.Fam./Policlnico
DPT (tri-Bact) 3
meses
1
ra
.
0,05 ml -- C.Md.Fam./Policlnico
VA-MENGO-BC 3
meses
1
ra
.
0,05 ml -- C.Md.Fam./Policlnico
Tabla 27.- Continuacin
dosis
Tipo de
vacuna
edad nmero volumen tiempo
entre
dosis
centro o lugar de
aplicacin
DPT (Tri-Bac) 4
meses
2da. 0,5 ml 30 das C.Md.Fam./Policlnico
DPT (Tri-Bact) 5
meses
3
ra
.
0,5 ml 30 das C.Md.Fam./Policlnico
VA-MENGO-BC 5
meses
2da. 0,5 ml 6-8
semanas
C.Md.Fam./Policlnico
HBV (hijos de
madres AgHBS-)
6
meses
3
ra
.
0,5 ml 5 meses C.Md.Fam./Policlnico
HBV (hijos de
madres
AgHBS+)
12
meses
reactiv. 0,5 ml 10
meses
C.Md.Fam./Policlnico
PRS (Tri-viral) 12
meses
nica 0,5 ml -- C.Md.Fam./Policlnico
DPT (Tri-Bact) 17
meses
reactiv. 0,5 ml Al ao
3
ra
.
Dosis
C.Md.Fam./Policlnico
1
DPT(Duple-Bact) 1er.
Grado
5-6
aos
reactiv. 0,5 ml -- Escuela
Tabla 27.- Continuacin

dosis

Tipo de vacuna edad nmero volumen tiempo entre
dosis
centro o lugar de
aplicacin
Antitifodica 5to. Grado
9-10 aos
1
ra
.
2da.
0,5 ml
0,5 ml
--
--
Escuela
Escuela
Antifodica 8vo. Grado
12-13 aos
reactiv. 1 ml 3 aos Escuela
Toxoide
Tetnico
9no. grado
13-14 aos
reactiv. 0,5 ml -- Escuela
Antitifodica 11no. grado
15-16 aos
reactiv. 1 ml 3 aos Escuela

HBV = Vacuna contra la hepatitis B

BCG = Tuberculosos (Bacilo de Calmette-Gurin)
DPT = Difteria -Pertussis (tos ferina) - Ttano
VA-MENCOG-BC = Antimeningoccica
PRS = Parotiditis-Rubeola-Sarampin
DT = Difteria y ttano

1
24. PLACEBO
Los efectos obtenidos con cualquier tratamiento farmacolgico constituyen la suma de los efectos farmacolgicos especficos del
medicamento y el efecto placebo inespecfico asociado con su uso. Por este motivo es apropiado incluir en este texto algunas
consideraciones acerca del placebo y su inters en la prctica mdica.
El placebo (del latn "yo placer") es una medicacin prescrita para complacer al paciente. Un placebo puro es una sustancia
administrada como medicamento, o una tcnica aplicada, que no puede tener ningn efecto fisiolgico o farmacolgico imaginable
sobre el paciente (por ejemplo, pequeas cantidades de talco en una cpsula). Un placebo impuro es una sustancia o tcnica aplicada
con efectos fisiolgicos o farmacolgicos potenciales, aunque no necesariamente sobre la enfermedad o proceso que se tratara (por
ejemplo, indicar penicilina a pacientes que no tienen una infeccin bacteriana).
Un concepto diferente es el del efecto placebo de cualquier medicacin, que es independiente de los efectos farmacolgicos de la
misma o que tiene una relacin mnima con ellos, y que opera por un mecanismo psicolgico. Este efecto se debe a la relacin
mdico-paciente, la importancia que tiene el esfuerzo teraputico para el paciente y la actitud asumida por el mdico ante la afeccin
que presenta. A menudo el efecto placebo constituye una parte importante del efecto teraputico final del tratamiento farmacolgico.
La utilidad teraputica del placebo ha sido estudiada en diversas enfermedades. Un placebo puede producir efectos en casi todas las
situaciones. El placebo es un elemento indispensable en muchos ensayos clnicos controlados (le proporciona objetividad al estudio),
aunque tiene un papel ms limitado en la prctica clnica habitual.
En algunos casos el efecto placebo puede estar relacionado con la curacin espontnea de muchas enfermedades, o con el curso
ondulante y no linealmente progresivo de algunas enfermedades crnicas. Existen ejemplos de efecto placebo, sobre todo en el
tratamiento del dolor, la ansiedad, la patologa digestiva, etc.; en estos casos, el placebo puede tener un impacto teraputico positivo,
al igual que un medicamento con actividad farmacolgica.
El efecto placebo no est en relacin con el tipo de personalidad del paciente, sino sobre todo con el proceso que se desea tratar.
Cuando el mdico prescribe un medicamento para tratar una enfermedad, algunos pacientes experimentan alivio de los sntomas
debido a la accin farmacolgica del frmaco, pero en otros casos la mejora se debe al apoyo emocional de la relacin
mdico-paciente y a la confirmacin del diagnstico por el mdico.
El placebo puede tener dos tipos de indicaciones: 1) puede ser eficaz para mejorar una enfermedad; en general el cuadro tratado o
los sntomas que produzca deben acompaarse de la conservacin de los mecanismos de defensa del organismo (as por ejemplo,
una acidosis grave con paro cardaco tiene pocas posibilidades de responder al placebo, precisamente porque constituye un fracaso de
los mecanismos de defensa del organismo), y 2) cuando no est especficamente indicado algn frmaco, pero el paciente pide una
medicacin; en estos casos su uso puede ayudar a mejorar la comunicacin con el paciente. Su uso est indicado si se ha descartado
previamente una patologa tributaria de un tratamiento activo.
El placebo puede constituir un sustituto atractivo de un diagnstico difcil. De ah que su principal efecto indeseablepotencial sea que
puede dejar pasar inadvertida una enfermedad para la que estara indicado un tratamiento ms especfico. Por lo tanto, el mdico que
desea utilizar un placebo, puro o impuro, debe asegurarse de su diagnstico, al igual que antes de emplear cualquier otro frmaco.
El efecto placebo puede estar desempeando un importante papel teraputico en el uso de algunos medicamentos en la prctica
mdica (por ejemplo, lipochol como lipotrpico, o cinaricina y nicotinato de xantinol como vasodilatadores o reactivadores cerebrales).
1
APENDICE I
PRESCRIBIR EN SITUACIONES ESPECIALES
La prescripcin en el nio
La prescripcin en la mujer gestante
La prescripcin durante la lactancia materna
La prescripcin en el anciano
LA PRESCRIPCIN EN EL NIO
Existen ms dificultades de las que seran deseables para seleccionar los frmacos ms eficaces en el tratamiento de las
enfermedades peditricas. Esto se debe, en gran medida, a la escasez de ensayos clnicos realizados en nios. A esta carencia de
informacin se debe aadir la dificultad de dosificar correctamente los frmacos que deben administrarse a nios. Existen diferencias
importantes en las caractersticas farmacocinticas de muchos frmacos respecto a las que presentan en adultos. Estas diferencias
son tanto ms acentuadas cuanto ms joven es el nio. As, los recin nacidos, especialmente si son prematuros, son quienes
muestran ms diferencias farmacocinticas respecto a los adultos. Mientras que la absorcin de frmacos administrados por va oral es
ms rpida en la infancia temprana que en neonatos y adultos, la absorcin percutnea de frmacos es mucho ms rpida en
neonatos que en el resto de las edades. Este ltimo hecho hace que sea especialmente fcil que la aplicacin a neonatos de pomadas,
cremas o ungentos que contengan frmacos, como por ejemplo corticoides, se asocie a la aparicin de reacciones adversas
sistmicas. La excrecin renal y la metabolizacin heptica de frmacos estn notablemente disminuidas en neonatos, lo que provoca
que muchos frmacos presenten un tiempo de vida media mucho mayor en esta poblacin que en la adulta. Cuando aumenta la edad
del nio las funciones excretoras de los frmacos van recuperndose poco a poco hasta alcanzar capacidades similares a las
conocidas en adultos. A pesar de ello ciertos frmacos, como por ejemplo la teofilina y la mayora de los antiepilpticos, se metabolizan
en el hgado ms rpidamente en nios mayores que en adultos. En cuanto a la distribucin de los frmacos en el organismo, tambin
existen diferencias importantes respecto a los adultos. El volumen total y extracelular de agua es mucho mayor en neonatos, en los
prematuros especialmente, lo que hace que la distribucin de frmacos en esta poblacin sea especialmente sensible a situaciones
que alteran el volumen acuoso, como cuando se produce una deshidratacin. A ello hay que aadir que la unin a protenas
plasmticas es menor en los neonatos debido a una situacin de hipoalbuminemia relativa. Por ello, muchos frmacos circulan en
sangre en forma libre en mayor proporcin que en los adultos.
Todas estas consideraciones implican que las dosificaciones de frmacos deban corregirse en la edad peditrica. Hay que destacar
que las modificaciones de las dosis son solamente estimaciones de las dosis ms eficaces y que en muchas ocasiones deben
modificarse en funcin de la evolucin clnica del paciente o mediante determinacin de la concentracin plasmtica. Las dosis de los
frmacos se suelen expresar en funcin del peso del nio (en mg/kg) o en funcin de su superficie corporal (en mg/m
2
). El mtodo de
dosificacin ms adecuado puede variar segn el frmaco y la edad del nio. Existe tambin un mtodo que asigna a nios, en funcin
de su peso, una proporcin de las dosis utilizadas en los adultos. Este mtodo no es el ms fiable para los frmacos que no presenten
un amplio margen entre las concentraciones plasmticas txicas y las eficaces.
La prescripcin de frmacos a nios es especialmente difcil, en parte debido a problemas farmacocinticos y en parte debido a la
escasez de ensayos clnicos que avalen su eficacia. Es sumamente importante limitar el uso de frmacos a los estrictamente
imprescindibles, evitar las combinaciones a dosis fijas de diferentes principios activos y vigilar siempre estrechamente la posible
aparicin de reacciones adversas.
LA PRESCRIPCIN EN LA MUJER GESTANTE
El embarazo representa una situacin de mximo riesgo relacionado con el uso de medicamentos, porque el uso de algunos frmacos
se ha asociado a la aparicin de malformaciones congnitas en recin nacidos. Aunque las malformaciones congnitas tienen una
etiologa multifactorial, en la que los factores genticos juegan un papel etiolgico muy importante, hay que tener siempre presente que
la exposicin a muchos agentes ambientales, como diferentes virus, agentes fsicos (por ejemplo, radiaciones) o qumicos (por
ejemplo, frmacos) pueden asociarse con su aparicin. El perodo ms crtico para que los frmacos teratgenos ejerzan su accin es
el primer trimestre del embarazo, durante los procesos de embriognesis; en este perodo el embrin es especialmente sensible a sus
efectos. Por tanto, no solamente hay que evitar, en la medida de lo posible, la administracin de frmacos durante el primer trimestre
del embarazo, sino que es conveniente tomar precauciones contraceptivas en mujeres en edad frtil que estn siguiendo tratamientos
con determinados frmacos que tienen posible efecto teratognico reconocido (vanse las tablas 28 y 29 en esta pgina).
Cuando la administracin de un medicamento a una mujer embarazada sea absolutamente imprescindible, hay que escoger aqul para
1
el que se disponga de ms informacin sobre su seguridad para el embrin. Tambin hay que recordar que ciertos frmacos
administrados a una gestante al final del embarazo, o poco tiempo antes del parto, puede estar contraindicados porque pueden
asociarse con frecuencia a reacciones adversas en el recin nacido (vase la tabla 30 en esta pgina ).
Tabla 28.- Frmacos que pueden producir malformaciones congnitas si son administrados a la madre durante el primer trimestre del
embarazo.

Frmaco
Malformacin
talidomida focomelia, malformaciones de las extremidades,
cardacas y del odo
fenitona sndrome hidantonico fetal
cido valproico espina bfida y otras malformaciones del tubo
neural
trimetadiona retraso mental y malformaciones creaneofaciales
carbamacepina espina bfida, malformaciones craneofaciales
dietilestilbestrol carcinoma vaginal de clulas claras que se
manifiesta en la adolescencia o en la edad
adulta
antineoplsicos malformaciones musculoesquelticas
aminoglucsidos sordera, hipoacusia
tetraciclinas tincin de los dientes, depresin del crecimiento seo
isotretinoina y
etretinato
malformaciones craneofaciales,
musculoesquelticas, hendidura palatina
retinol (vitamina A) microcefalia, hendidura palatina (a dosis elevadas)
labio leporino, hidrocefalia, malformaciones de las
orejas, renales y ureterales
warfarina malformaciones craneofaciales, especialmente
nasales y "condrodisplasia punctata"
inhibidores de la enzima
convertidora de la
angiotensina (captopril,
enalapril, lisinopril)
malformaciones craneales, hipoplasia
pulmonar y renal, retraso del crecimiento
uterino
misoprostol malformaciones craneofaciales
alcohol sndrome alcohlico fetal, retraso del crecimiento,
malformaciones
craneoenceflicas y diferentes dficits neurolgicos
Tabla 29.- Frmacos sobre los cuales existen controversias de que puedan producir malformaciones congnitas.
1
Frmaco Malformacin
litio serie de casos de malformaciones cardacas
amitriptilina casos aislados de malformaciones
musculoesquelticas
imipramina casos aislados de malformaciones
musculoesquelticas
diacepam algunos estudios sugieren una asociacin
con hendidura palatina y labio leporino;
otros estudios niegan esta asociacin
clordiacepxido algunos estudios sugieren una asociacin
con microcefalia, retraso mental, atresia
duodenal y malformaciones cardacas; otros
estudios niegan esta asociacin
estrgenos en un estudio de cohortes se encontr una
asociacin con malformaciones craneofaciales,
labio leporino y hendidura palatina; una
revisin posterior de los datos puso en duda
la asociacin
fenobarbital escasos reportes de un sndrome de facies
dismrficas: hipertelorismo, puente nasal
deprimido, ptosis palpebral moderada, retraso en
el crecimiento
progestgenos en un estudio de cohortes se encontr una
asociacin con malformaciones cardacas e
hipospadias; otros estudios niegan esta
asociacin
cloroquina casos aislados de sordera
Tabla 30.- Frmacos que, administrados a la madre al final del embarazo, pueden afectar al feto o al recin nacido.
Frmaco Reaccin adversa
cido acetilsaliclico dficit del factor XII, disminucin de la
agregabilidad plaquetaria
aminoglucsidos hipoacusia, sordera
anticoagulantes orales muerte intrauterina, hemorragia postnatal
antitiroideos bocio neonatal, hipotiroidismo
cloranfenicol sndrome gris, colapso cardiovascular
1
ergotamina y derivados muerte fetal, probablemente por
vasoconstriccin
ergocalciferol depsitos de calcio en tejidos blandos y
estenosis artica supravalvular congnita
fenitona enfermedad hemorrgica del recin nacido
(responde a la vitamina K)
fenobarbital enfermedad hemorrgica del recin nacido
(responde a la vitamina K); sndrome de
abstinencia, hiperexcitabilidad
hipoglucemiantes orales hipoglucemia neonatal grave
litio cianosis, letargia, flaccidez
primidona enfermedad hemorrgica del recin nacido
(responde a la vitamina K)
diurticos tiacdicos trombocitopenia con hemorragia
vitamina K hiperbilirrubinemia con riesgo aumentado de
ictericia nuclear

LA PRESCRIPCIN DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

No existe ninguna duda sobre la superioridad de la lactancia materna frente a la lactancia artificial y, como regla general, debe
defenderse su prctica en todas las circunstancias, incluso cuando una madre est recibiendo algn tratamiento farmacolgico. Sin
embargo, dado que los frmacos pueden excretarse por la leche materna, en menor o mayor medida segn sus caractersticas
fisicoqumicas y farmacocinticas, y ser absorbidos por el lactante, surge la posibilidad de que puedan producir reacciones adversas en
el recin nacido. En algunos casos, cuando sea absolutamente imprescindible administrar ciertos frmacos a una mujer que est
practicando la lactancia materna, puede estar justificado suspender la lactancia temporal o definitivamente. Por supuesto, no est
justificado el uso de este tipo de frmacos en mujeres que practiquen la lactancia materna cuando existan alternativas ms seguras
para el lactante. En otras ocasiones, cuando sea necesaria la utilizacin de otro tipo de frmacos durante perodos de tiempo ms o
menos largos, puede no estar justificado suspender la lactancia pero s, en cambio, vigilar la posible aparicin de reacciones adversas
en el recin nacido (vanse las tablas 31 y 32 a contiunuacin).
Tabla 31.- Frmacos contraindicados durante la lactancia.
Frmaco Reaccin adversa en el lactante
amiodarona toxicidad tiroidea y pulmonar
anfetaminas irritabilidad y trastornos del sueo
azatioprina citotoxicidad
cloranfenicol depresin de la mdula sea
cimetidina supresin de la acidez gstrica,
estimulacin del SNC
1
ciclofosfamida inmunosupresin
ciclosporina inmunosupresin, nefrotoxicidad
y neutropenia
doxorrubicina inmunosupresin, cardiotoxicidad
y neutropenia
cisplatino citotoxicidad
ergotamina vmitos, diarrea y convulsiones
I
131
supresin de la funcin tiroidea,
radioactividad presente durante 2-14 das
litio trastornos del SNC cardiovasculares
metotrexato inmunosupresin
metronidazol diarrea, posibles efectos mutagnicos; si
se administra en dosis nica, se puede
limitar la interrupcin de la lactancia a
12-24 horas despus de su
administracin
Tabla 32.- Frmacos que hay que administrar con precaucin durante la lactancia y para los cuales hay que vigilar la posible aparicin
de reacciones adversas en el lactante, especialmente cuando deben emplearse a dosis elevadas o en perodos de tiempo largos.

Frmaco
Reaccin adversa que hay que vigilar en el
lactante

cido acetilsaliclico
alteracin de la agregabilidad plaquetaria
amitriptilina efectos desconocidos a largo plazo
anticoagulantes orales se han descrito reacciones hemorrgicas en
lactantes de mujeres tratadas con fenindiona;
en principio, los otros anticoagulantes orales
pueden administrarse vigilando estrechamente
el tiempo de protrombina
diacepam y otras
benzodiacepinas
sedacin

doxepina efectos desconocidos a largo plazo

fenobarbital sedacin
gentamicina y otros
aminoglucsidos
presentan tendencia a acumularse en el
lactante, aunque se excretan en poca
cantidad a travs de la leche materna
1
haloperidol efectos desconocidos a largo plazo
hipoglucemiantes orales aunque no se dispone de datos que los
contraindiquen, hay que vigilar con
precaucin sus posibles efectos en el
lactante y considerar la posibilidad de
reforzar las medidas de limitacin
diettica
imipramina efectos desconocidos a largo plazo
metoclopramida reacciones extrapiramidales agudas
nortriptilina efectos desconocidos a largo plazo
primidona sedacin
propranolol y otros
bloqueadores
-adrenrgicos
bradicardia y otros signos de bloqueo
adrenrgico
propiltiouracilo hipotiroidismo
ranitidina reacciones adversas similares a las de la
cimetidina
teofilina irritabilidad
sulfasalacina diarrea sanguinolenta

LA PRESCRIPCIN EN EL ANCIANO
El organismo senil presenta cambios fisiolgicos que por s mismos pueden alterar la farmacocintica de muchos frmacos. Adems, la
efectividad de los mecanismos homeostticos est reducida, de modo que se altera fcilmente el equilibrio entre las funciones de los
distintos aparatos y sistemas. En comparacin con el adulto joven, se han descrito cambios en la absorcin, distribucin,
biotransformacin y excrecin de los medicamentos. Estos cambios farmacocinticos a su vez influyen sobre los efectos de los
frmacos.
Adems, las caractersticas farmacodinmicas tambin pueden diferir de las del adulto joven. La repuesta puede estar aumentada o
disminuida. En general, los frmacos activos sobre el SNC (barbitricos, benzodiacepinas, litio, opiceos, antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, etc.) dan lugar a efectos teraputicos y txicos a dosis menores que en los adultos jvenes.
Es comn que el paciente anciano presente afecciones mltiples que conllevan el consumo simultneo de varios medicamentos. Esta
politerapia provoca interacciones entre frmacos y se incrementa la posibilidad de aparicin de efectos indeseables.
Son frecuentes los fallos en el cumplimiento del tratamiento o errores en la administracin a consecuencia de las limitaciones propias
de la edad, como el deterioro de la funcin visual, auditiva y mental, la artritis (que puede impedir o dificultar la abertura de frascos),
etc. stos pueden ser agravados por el nmero elevado de medicamentos que se consumen y por los efectos adversos.
Con respecto a las reacciones adversas, a las que el anciano es ms vulnerable, su diagnstico no siempre es fcil, pues en ocasiones
la toxicidad farmacolgica es muy similar a los sntomas que inician muchas enfermedades. En la tabla 33 se exponen los efectos
adversos observados con mayor frecuencia en ancianos en la prctica diaria y los frmacos que pueden causarlos.
1
Las siguientes recomendaciones generales contribuyen a mejorar la relacin beneficio/riesgo del uso de frmacos en personas de
edad avanzada:
a) Realizar una amanmesis farmacolgica completa, que incluya la posible
automedicacin.
b) Evaluar la situacin del enfermo y establecer un orden de prioridad en los
tratamientos, es decir, decidir qu debe tratarse primero y qu puede esperar al
menos temporalmente sin tratamiento.
c) Utilizar los frmacos estrictamente necesarios, procurando simplificar al mximo
los regmenes teraputicos. Son preferibles las pautas de administracin en una o
dos tomas al da.
d) Ajustar la dosificacin si el frmaco se excreta por va renal.
e) Prestar atencin a los posibles cambios fisiolgicos o patolgicos que puedan
afectar a la dosificacin de los medicamentos y a sus efectos.
f) Explicar detalladamente al enfermo o familiar la forma de administracin.
g) Controlar con frecuencia los efectos teraputicos y txicos, as como el grado de
cumplimiento del tratamiento.
h) Tener una actitud ms prudente que la habitual con los frmacos de reciente
introduccin en teraputica.
Tabla 33.- Efectos adversos inducidos por medicamentos en ancianos.
Efecto Adverso Frmaco responsable

anorexia, nuseas, vmitos

digitlicos, levodopa, cotrimoxazol
cadas psicofrmacos (benzodiacepinas, otros
hipnosedantes, antidepresivos y
antipsicticos), sobre todo los de
vida media prolongada; antihistamnicos;
fenitona y otros frmacos que provoquen
hipotensin postural
confusin anticolinrgicos, psicofrmacos,
hipoglucemiantes, anticonvulsivantes,
cimetidina, digitlicos,
antihistamnicos, antiinflamatorios,
L-dopa, diurticos
constipacin anticolinrgicos, opiceos, antidepresivos
tricclicos, verapamil, nifedipina
1
depresin reserpina, L-dopa, metildopa,
bloqueadores -adrenrgicos,
corticoides
gota tiacidas y diurticos del asa
hiperglucemia tiacidas y corticoides
hipoglucemia sulfonilureas
hipopotasemia diurticos (excepto ahorradores de
potasio)
hipotensin postural antihipertensivos, diurticos,
psicofrmacos, L-dopa, bromocriptina,
antihistamnicos
hipotermia fenotiacinas
incontinencia urinaria diurticos, L-dopa, psicofrmacos
parkinsonismo neurolpticos en general, cinaricina,
flunaricina, reserpina, metildopa
retencin hidrosalina fenilbutazona y corticoides
sangrado digestivo salicilatos, antiinflamatorios no
esteroides y corticoides
1
APNDICE II
USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
El uso de frmacos puede comportar problemas especiales en pacientes con insuficiencia renal. Esto se debe a tres motivos: (1) la incapacidad para excretar un frmaco que
normalmente es eliminado por el rin puede dar lugar a su acumulacin o a la de sus metabolitos en caso de administracin repetida; (2) en las nefropatas acompaadas de
hipoalbuminemia se puede registrar una disminucin de la fijacin a las protenas plasmticas y el incremento consiguiente de la fraccin libre circulante del frmaco; (3) en
caso de insuficiencia renal, los efectos de algunos frmacos - por ejemplo diurticos tiacdicos-pueden disminuir.
En la mayora de los casos estos problemas se pueden resolver, bien mediante un ajuste de la dosis o bien por la eleccin de un producto alternativo. Se debe insistir, no
obstante, en que la especial susceptibilidad de los pacientes nefrpatas a los efectos adversos potenciales de los medicamentos obliga a hacer una seleccin cuidadosa de los
frmacos utilizados.
Se debe considerar en primer lugar la administracin de un frmaco alternativo, cuya eliminacin no dependa del funcionalismo renal. Se debe evitar el uso de frmacos
nefrotxicos siempre que sea posible, ya que las consecuencias de la toxicidad renal son mayores cuando la funcin renal est ya previamente alterada.
En caso de insuficiencia renal se deben ajustar las dosis en tres situaciones: en primer lugar, cuando la proporcin del frmaco que se suele excretar en forma inalterada por la
orina es de ms del 50%. En segundo lugar, cuando el grado de afectacin del funcionalismo renal es profundo, con valores de depuracin de creatinina de menos de 50
ml/min. En tercer lugar, cuando el margen teraputico del frmaco es estrecho, es decir cuando la diferencia entre las dosis (o concentraciones) teraputicas y las txicas es
pequea.
En general, en caso de administracin repetida se suelen reducir las dosis de mantenimiento o bien se alargan los intervalos de dosificacin, o bien ambas cosas a la vez, pero
no es necesario alterar la dosis inicial.
En la tabla 34 , (en esta pgina) ,se dan orientaciones para el ajuste de las dosis de algunos frmacos en caso de insuficiencia renal, segn el valor de la depuracin de la
creatinina. Los frmacos se incluyen en la tabla segn el orden de los captulos de la Gua. Cuando no se dispone del valor de la depuracin de la creatinina, se puede utilizar
el valor de la creatinina srica, aunque no hay un paralelismo absoluto entre estos dos parmetros. La relacin entre estos dos parmetros depende del peso, el sexo y sobre
todo de la edad. Muchos pacientes de edad avanzada pueden tener una depuracin de la creatinina inferior a 50 ml/min. sin presentar una cifra de creatinina srica alterada.
En la figura 1 se presenta un nomograma para el clculo aproximado de la depuracin endgena de creatinina a partir del valor de la creatinina srica.
En cuanto al valor de la creatinina srica, a continuacin se indican las equivalencias entre las diferentes unidades utilizadas :

mg / 100 ml

mol / l
0,4 35
0,6 53
0,8 71
1,0 88
1,2 106
1,5 133
2,0 177
3,0 265
4,0 354
5,0 442
Tabla 34.- Utilizacin de frmacos en la insuficiencia renal.

Elimicacin y
metabolismo
1
mtodo de
ajuste
2
ajuste en caso de insuficiencia renal segn el valor
del filtrado glomrular (ml / min)

>50 10 - 50 <10
CAPITULO 1.- ANTIMICROBIANOS Y ANTIPARASITARIOS
PENICILINAS

Amoxicilina R(H) I 6 6-12 12-16
Amplicilina R(H) I 6 6-12 12-16
Oxacilina R(H) D no vara no vara no vara
Bencilpenicilina R(H) I 6-8 8-12 12-16
CEFALOSPORINAS
3

1
Cefalexina R(H) I 6 6-8 12
MACRLIDOS

Eritromicina H D no vara no vara no vara
CLORANFENICOL H(R) D no vara no vara no vara
AMINOGLUCOSDICOS
5,6

Gentamicina R D 60-90 30-70 20-30

I 8-12 12 24
Tabla 34.- Continuacin

Elimicacin y
metabolismo
1
mtodo de ajuste
2
ajuste en caso de insuficiencia renal
segn el valor del filtrado glomrular (ml /
min)


>50 10 - 50 <10
Estreptomicina R I 24 24-72 72-96
Tobramicina R D 60-90 30-70 20-30

I 8-12 12 24
Kanamicina R D 60-90 30-70 20-30

I 8-12 12 24
SULFAMETOXAZOL H(R) I 12 18 24
TRIMETOPRIM R(H) I 12 18 24
TETRACICLINA
7
R(H) I evitarla evitarla evitarla
ANTISEPTICOS URINARIOS Y QUINOLONAS

Acido nalidxico H(R) D 100 no darlo no darlo
Nitrofurantona
8
NR(R) D 100 no darla no darla
Mandelato de metenamina R(NR) I evitarlo evitarlo evitarlo

ANTITUBERCULOSOS

Etambutol R I 24 24-36 48
Isoniacida H(R) D 100 100 66-75
Rifampicina H I no vara no vara no vara

CAPITULO 2.- PATOLOGA CARDIOVASCULAR

NITRATOS

Nitroglicerina H I no vara no vara no vara
Dinitrato de isosorbida H I no vara no vara no vara
Nitropental H I no vara no vara no vara
BLOQUEADORES Y MODULADORES ALFA-ADRENRGICOS

Clonidina R D no vara no vara 50-75
Metildopa R(H) I 6 9-18 12-24
1
Reserpina H(NR) D no vara no vara evitarla
BLOQUEADORES BETA-ADRENRGICOS

Atenolol R I 24 48 96
Propanolol H D no vara no vara no vara
INHIBIDORES DE LA EINZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA
9

Captopril R(H) D no vara no vara 50
Tabla 34.- Continuacin

Elimicacin y
metabolismo
1
mtodo de ajuste
2
ajuste en caso de insuficiencia renal
segn el valor del filtrado glomrular (ml
/ min)


>50 10 - 50 <10
VASODILATADORES
11

Hidralacina H(NR) I 8 8 8-16
Minoxidilio H D no vara no vara no vara
DIGITLICOS

Digoxina R D 100 25-75 10-25

H(R) I 24 36 48
Digitoxina

D no vara no vara 50-75

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Nifedipina H D no vara no vara no vara
Verapamilo H D no vara no vara no vara
CAPITULO 3.- DIURTICOS

Clortalidona R(NR) I 24 24 48
Furosemida
12,13
R(H) D no vara no vara no vara
Espironolactona
14
R I 6-12 12-24 evitarla
Tiacdicos
15
R D no vara no vara evitarlos
Acetazolamida R D 6 12 evitarla

CAPITULO 4.- ANTICOAGULANTES
16

Heparina NR D no vara no vara no vara
Warfarina H D no vara no vara no vara
CAPITULO 5.- HIPOLIPEMIANTES

Colestiramina NR D no vara no vara no vara
Acido nicotnico H(R) D no vara 50 25
CAPITULO 6.- APARATO RESPIRATORIO

Teofilina H D no vara no vara no vara
Terbutalina H(R) D no vara no vara evitarla
Salbutamol H(R) D no vara no vara evitarlo
CAPITULO 7.- APARATO DIGESTIVO

1
Cimetidina R D 100 75 50
Metoclopramida R(H) D no vara 75 50
Tabla 34.- Continuacin

Elimicacin y
metabolismo
1
mtodo de ajuste
2
ajuste en caso de insuficiencia renal
segn el valor del filtrado glomrular (ml /
min)


>50 10 - 50 <10
CAPITULO 8.- PATOLOGIA NEUROLGICA

L-dopa NR (R) D no vara no vara no vara
Fenobarbital
17
H(R) D no vara no vara 12-16
Carbamacepina H(R) D no vara no vara 75
CAPITULO 9.- PSICOFARMACOS

Clordiacepxido
18
H D no vara no vara no vara
Diacepam
18
H D no vara no vara no vara
Amitriptilina H D no vara no vara no vara
Imipramina H D no vara no vara no vara
Clorpromacina H D no vara no vara no vara
Haloperidol H D no vara no vara no vara

CAPITULO 10.- ANTIHISTAMNICOS

Clorfeniramina H D no vara no vara no vara
Difenhidramina H I 6 6-9 9-12
Astemizol NR D no vara no vara no vara
Orinetacuba H I 12 12-18 18-24
CAPITULO 11.- ANALGSICOS

ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS

Paracetamol H I 4 6 8
Acido Acetilsaliclico H(R) I 4 4-6 no darlo
DERIVADOS OPICEOS

Codena H D no vara no vara no vara
CAPITULO 12.- REUMATOLOGA

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

Ibuprofeno H D no vara no vara no vara
Tabla 34.- Continuacin

Elimicacin y
metabolismo
1
mtodo de
ajuste
2
ajuste en caso de insuficiencia renal segn el
valor del filtrado glomrular (ml / min)


>50 10 - 50 <10
1
Indometacina H(R 15 %) D no vara no vara no vara
Naproxeno H D no vara no vara no vara
Fenilbutazona H(R) D no vara no vara no vara
Prioxicam H D no vara no vara no vara
CORTICOIDES
19
H D no vara no vara no vara
ANTIGOTOSOS

Alopurinol R D no vara no vara 50

I 8 8-12 12-24
colchicina R(H) D no vara no vara 50
Sulfinpirazona R D no vara no vara no vara
CAPITULO 13.- ANTITIROIDEOS

Metimazol R D 100 75 50
Propitiouracilo R D 100 75 50

CAPITULO 14.- DIABETES

INSULINA H(R) D 100 75 50
HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Glibenclamida H D no vara contraindicada contraindicada
Tolbutamida H(R) D no vara contraindicada contraindicada

1
R = eliminacin sobre todo por excrecin renal; H = metabolizacin heptica; NR = cualquier otra va de
eliminacin no renal.
2
D = reduccin de la dosis habitual: se expresa el % de la dosis habitual; I = alargamiento del intervalo de
dosificacin: se expresan las horas que deben pasar entre cada dosis y la siguiente.
3
Pueden ser nefrotxicas, sobre todo cuando se dan simultneamente con aminoglucosdicos y diurticos
y en caso de depleccin del volumen. Raras nefritis intersticiales.
4
Solamente se debe ajustar la dosis en pacientes dializados y si hay insuficiencia heptica y
insuficiencia renal combinadas.
5
Es preferible combinar ambos mtodos: reduccin de la dosis de mantenimiento y alargamiento del
intervalo de dosificacin.
6
Todos ellos tienen un potencial ototxico y nefrotxico similar.
7
Pueden potenciar la acidosis y aumentar el catabolismo y la uremia. Dado que su eliminacin es
fundamentalmente extrarrenal.
8
Es inefectiva cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min.
9
Pueden producir sndrome nefrtico, hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda en pacientes con
enfermedad renovascular bilateral.

10
La dosis inicial es de 2,5 mg cada 24 h; se puede aumentar a 2,5 mg cada 12 h a partir del tercer o
cuarto da.
1
11
Los pacientes hipertensos tratados con vasodilatadores pueden presentar retencin
hidroelectroltica (sobre todo con la hidralacina).
12
Puede aumentar la ototoxicidad de los aminoglucosdicos administrados simultneamente.
13
Se debe aumentar las dosis en caso de insuficiencia renal crnica.
14
Contraindicado en caso de insuficiencia renal a causa del riesgo de hiperpotasemia.
15
Inefectivos cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min.
16
Pueden potenciar la tendencia hemorrgica de la uremia.
17
El fenobarbital tiene, aparte del tratamiento de la epilepsia, indicaciones muy limitadas.
18
Los hipnosedantes de eleccin son las benzodiacepinas; como hipntico y como sedante quiz
sera de eleccin el diacepam.
19
Pueden agravar la uremia y producir retencin de sodio, edemas e hipertensin arterial.
1
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Vase la literatura general
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1
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Captulo 15 : Andrgenos
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Captulo 17 : Quimioterpicos antineoplsicos e inmunosupresores

Vase la literatura general
Captulo 18 : Patologa oftlmica
Vase la literatura general
Captulo 19 : Patologa otorrinolaringolgica
Vase la literatura general
Captulo 20 : Patologa dermatolgica
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Captulo 21 : Patologa ginecolgica

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1
INDICE DE NOMBRES GENERICOS A COMERCIALES
Para cada nombre genrico se indican por orden alfabtico, las especialidades farmacuticas, las cuales se corresponden con las
siguientes abreviaturas :
- aer = aerosol
- amp = mpula
- bbo = bulbo
- cap = cpsula
- col = colirio
- grag = grageas
- got = gotas
- loc = locin
- pom = pomada
- tab = tableta
- sol = solucin
- sup = supositorio
- susp= suspensin
- ung = ungento
DESCRIPCION
- Aciclovir : tab 200 mg, crema 50 mg/g, pom. oftlmica 30 mg/g
- Acido acetilsaliclico : AAS tab 500 mg
- Acido ascrbico : vitamina C tab 100 mg
- Acido flufenmico : tab 100 mg
- Acido nalidxico : tab 500 mg
- Acido flico : tab 1 y 5 mg
- Alopurinol : tab 100 mg
- Amantadina : cap 100 mg
- Aminofilina : amp 250 mg/10 ml
- Amiodarona : tab 200 mg
- Amitriptilina : cap 250 mg, susp 125 mg/5 ml
- Ampicilina : cap 250 mg, 125 y 250 mg/5 ml
- Atenolol : tab 100 mg
- Bencidamina : tab 50 mg/crema 3 %
- Bencilpenicilina : bbo 1 000 000 UI
Bencilpenicilina procana: bbo 1 000 000 UI
Bencilpenicilina benzatina: bbo 1 200 000 UI
1
- Benzalconio : col 0,01 %, 8 mo, lavados oculares sol 1:5000, 60 ml
- Benzoato de bencilo : loc fco 110 ml
- Betametasona : amp 4 mg/ml
- Bisacodilo : confitab 5 mg, susp 10 mg
- Borato de zinc + clorhidrato de efedrina : col 10 ml
- Bronmocriptina : parlodel tab 2,5 mg, cap 5 mg.
- Calciferol : vitamina D2 gotas (1 ml-20 gotas) 10 000 UI
vitamina D2 fuerte gotas(1 ml/20 gotas)100 000 UI vitamina D2 amp 200 000 UI-1ml
- Captopril : tab 50 mg
- Carbamacepina : tab 0,2 g
- Cscara sagrada + dioctilsulfosuccinato sdico :
Dorbantilo grag 200 mg Cs/50 mg DS
- Cefalexina : susp 125 mg/5 ml, cap 250 mg
- Cianocobalamina : vitamina B12 bbo 10 000 mcg/ml
vitamina B12 bbo 1 000 mcg/ml
vitamina B12 bbo 100 mcg/ml
- Cimetidina : tab 200 mg, amp 300 mg/2 ml
- Cinaricina : tab 25 mg
- Ciproheptadina : tab 4 mg
- Clobetasol : crema 0,05 %, pom 0,05 %
- Clofacimina : cap 100 mg
- Clonacepan : tab 1 mg
- Cloranfenicol : grag 250 mg, susp 125 mg/5 ml, col 0,5 %,
pom oftlmica 1 %
- Clorciclicina : tab 25 mg
- Clorodiacepxido : tab 10 mg
- Cloropromacina : tab 25 y 100 mg
- Cloroquina : tab 250 mg, amp 150 mg/5 ml
- Clortalidona : tab 25 mg
- Clotrimazol : tab vaginal 100 mg
- Codeina : cosedal got 1 ml/20 gotas/ 20 mg
1
cosedal tab 30 mg
- Colchicina : tab 0,5 mg
- Colestiramina : questran sobre 4 g, lata 500 g
- Cromoglicato disdico : col sol 4 % (40 mg/ml),
cap p/spinhaler 20 mg, spray 5 mg/puff
- Dapsona : tab 25 y 100 mg
- Desipramina : tab 25 mg
- Dexametasona : tab 0,75 mg, bbo 4 mg/ml
- Dextropropoxifeno : tab 65 mg
- Diacepam : tab 5 mg, amp 10 mg/2 ml
- Difenhidramina : amp 20 mg/2 ml,tab 25 mg,
jarabe 12,5 mg/5 ml
- Difenoxilato + sulfato de atropina :
reasec tab 2,5 mg D/0,025 mgSA
- Digitoxina : tab 0,1 mg, sol got 0,1 mg/ml/30 gotas
- Digoxina: tab 0,25 mg,amp 0,5 mg/2ml,
sol gotas 0,05mg/ml/30 gotas
- Dihidroergotamina : amp 1 mg/ml
- Diloxanida : tab 500 mg
- Dimenhidrinato : tab 50 mg, amp 50 mg/ml, sup 100 mg
- Dinitrato de isosorbida : tab 5 y 10 mg
- Dipiridamol : tab 25 mg
- Dipirona + clorhidrato de dextropropoxifeno+ fosfato de
codeina + clorhidrato de amitriptilina :
Amicodex tab 500 mg D + 30 mg CD + 20 mg FC + 10 mg CA
- Dipirona: tab 300 mg. amp 600 mg/2 ml,
sup infantil 275 mg
- Dipirona + fosfato de codeina + cafeina + prometacina :
Dirol tab 500 mg D/30 mg FC/25 mg C/10 mg
- Dipropionato de beclometasona : Becotide 50 mcg/puff
1
a 200 mcg/puff
- Disopiramida : tab 100 mg
- Efedrina : got nasal sol 1 %, jarabe adulto 20 mg/5 ml,
jarabe infantil 5 mg/5 ml
- Epinefrina : amp 1 ml/sol 1 x 1 000
- Eritromicina, estolato : confitab susp 250 mg
- Espironolactona : tab 25 mg
- Estreptomicina : bbo 1 g
- Etambutol : tab 100 y 400 mg
- Etinilestradiol : tab 0,05 mg
- Etinilestradiol + ciproterona : Diane tab 0,035 mg E+2,0 mg C
- Etinilestradiol + norgestrel :
Norgestrel E tab 0,03 mg E + 0,15 mg N
- Etinilestradiol + levonorgestrel :
Eugynon : 0,05 mg E + 0,25 mg L
- Etinilestradiol + levonorgestrel :
Triquilar : envase calendario triple,
6 (0,03 mg E + 0,05 mg L), 5 (0,04 mg E + 0,075 mg L)
y 10 (0,03 mg E + 0,125 mg L)
- Etosuximida : cap 250 mg
- Fenilbutazona : tab 200 mg
- Fenitoina : tab 30 y 100 mg, susp oral 125 mg/5 ml
- Fenobarbital : tab 15 y 100 mg, elixir 15 mg/5 ml
- Fenoximetilpenicilina : susp 125 mg/5 ml, xap 250 mg
- Fluspirileno : amp 4 mg
- Fumarato ferroso : grag 200 mg, susp 150 mg/5 ml,
got 32 mg/gotas
- Furosemida : tab 40 mg, amp 20 mg/2 ml, amp 50 mg/3 ml
- Gentamicina : col 0,5 %, 5 ml
- Glibenclamida : tab 5 mg
- Griseofulvina "micronizada" : tab 125 mg
1
- Heparina sdica : bbo 25 000 UI/5 ml
- Hidralacina : grag 50 mg
- Hidroclorotiacida : tab 10 y 50 mg
- Hidrocortisona : bbo 100 y 500 mg
- Hidrxido de magnesio : leche de magnesia, xido de magnesio 550 mg/ 10 ml
- Hidrxido de aluminio + trisilicato magnsico :
Alusl tab 0,3 g HA + 0,2 g TM,
Alusl susp 320 mg HA/5 ml
- Hierro dextrano : amp 50 mg/ml, amp 250 mg/5 ml
- Ibuprofeno : tab 400 mg
- Idoxuridina : col 0,1 %, crema drmica 0,5 g/100 g
- Imipramina : grag 10 y 25 mg
- Indometacina : tab 25 mg, sup 100 mg
- Insulina de accin rpida : insulina simple
bbo 40 UI/ml, 5 ml
- Insulina de accin intermedia : insulina lenta
bbo 100 UI/ml, 10 ml
- Isoniacida : tab 150 mg
- Kanamicina : col 0,5 %, amp 50 y 100 mg/ml,
amp 1 000 mg/ 3ml
- ketoconazol : tab 200 mg, crema 15 g
- Ketotifeno : tab 1 mg
- L-dopa + benseracida : Madopar tab 200 mg L + 50 mg B
- L-dopa : tab 500 mg
- L-tiroxina : tab 0,1 mg
- Lactato de calcio : tab 500 mg
- Levamisol : tab 150 mg
- Lindano : loc : fco 115 ml
- Liotironina + L-tiroxina :
Liolevo A: tab 6,25 mcg L/25 mcg L-t
1
Liolevo B: tab 25 mcg L/100 mcg L-t
- Liotironina : tab 5 y 25 mcg
- Mandelato de metenamina :
Mandelamina tab (confitab) 500 mg
- Mebendazol : tab 100 mg
- Meclocina : tab 25 mg
- Medacepam : 10 mg
- Medrisona : col 1 %, 5 ml
- Meprobamato : tab 400 mg
- Metildopa : tab 250 mg
- Metimazol : tab 5 mg
- Metisergida : tab 2 mg
- Metoclopramida : tab 10 mg, got 1 mg/10 gotas,
amp 10 mg/2 ml
- Metronidazol : tab oral 250 mg, tab vaginal 500 mg
- Mestranol + norestisferona :
Medrone tab 0,05 mg M + 1,0 mg N
- Miconazol : crema 2 %
- Minoxidil : tab 10 mg
- Morfina : amp 10 y 20 mg
- Neomicina, sulfato : col 1 %
- Niacina : cido nicotnico tab 50 mg
- Niclosamida : tab 0,5 g
- Nifedipino : grag 10 mg
- Nistatina : tab oral confitab 500 000 UI,
susp 400 000 UI/5 ml,
tab vaginal 100 000 UI,
crema 100 000 UI/g
- Nitracepam : tab 5 mg
- Nitrofurantona : tab 100 mg
- Nitroglicerina : tab 0,5 mg
1
- Noretinodrel : tab 2,5 mg
- Norgestrel : aminor tab 0,03 mg
- Oxacilina : cap 250 mg
- Pancreatina : tab 325 mg
- Paracetamol : sol 120 mg/5 ml, tab 500 mg
- Pepsicolor: gotas 1 ml (20 gotas) : 0,02 ml cido clorhdrico + 100 mg pepsina
- Petidina : meperidina amp 50 y 100 mg
- Piperacina : jarabe 1,5 g/15 ml
- Piracinamida : tab 0,5 g
- Piridilcarbinol : tab 25 mg
- Piridoxina : vitamina B6 tab 10 mg,
amp 25 mg/ml, amp 50 mg/ml
- Pirimetamina : tab 75 mg
- Piroxicamo : tab 10 mg
- Policosanol : PPG tab 5 mg
- Polimixina B : col 100 000 UI/ml, ung oftlmico 20 000 UI/g
- Prednisolona : tab 20 mg, col 8 ml
- Prednisona : tab 5 mg
- Probenecida : tab 500 mg
- Procarbacina : cap 50 mg
- Prometacina : amp 25 mg/ml
- Propanolol : tab 10 y 40 mg
- Propiltiuracilo : tab 50 mg
- Quinacrina : tab 200 mg
- Ranitidina : tab 150 mg, amp 50 mg
- Reserpina : tab 0,25 mg
- Reserpina + hidroclorotiacida : Cifrapresin tab 0,25 mg R+
50 mg H
- Riboflavina : vitamina B2 tab 5 mg
- Rifampicina : cap 300 mg
1
- Salazosulfapiridina : tab 0,5 g, sup 0,5 g
- Salbutamol : tab 2 mg, aer 90 mcg/puff,
jarabe 2 mg/5 ml, nebulizaciones sol 0,1 %,
sol 0.5 % p/respiradores
- Sales biliares : confitab 65 mg
- Sales rehidratacin oral : sobres de 7 y 26,5 g.
3,37 g cloruro de sodio/2,75 g citrato de
sodio/1,42 g cloruro de potasio/19 g de
glucosa para 1 litro de solucin
- Sorbitol : sol al 70 %
- Subcitrato de bismuto coloidal : Q-Ulcer tab 120 mg
- Sulfacetamida : col 20 %, 8 ml
- Sulfadiacina : tab 0,5 g
- Sulfadiacina de plata : crema 1 %
- Sulfametoxazol + trimetoprima :
Sulfaprn tab 400 mg SM + 80 mg T
Cotrimoxazol tab 400 mg SM + 80 mg T
Cotrimoxazol susp 200 mg SM + 40 mg T/5ml
- Teofilina : tab 170 mg
- Terbutalina : aer 250 mcg/puff
- Tetraciclina : tab 250 mg, col 1 %, ung oftlmico 0,5 %
- Tetranitrato de pentaeritritol : nitropental tab 10 y 20 mg
- Tiabendazol : tab 500 mg
- Tiamina : vitamina B1 tab 50 mg, bbo 100 mg/ml
- Tinidazol : tab 500 mg
- Tiroides polvo : confitab 30 y 120 mg
- Tolbutamida : tab 500 mg
- Tolnaftato : crema 1 %
- Triamcinolona : crema 0,1 %
- Trihexifenidilo : tab 1 y 5 mg
- Valproato de magnesio : tab 190 mg
1
- Valproato de sodio : jarabe 20 g/100 ml
- Verapamilo : tab 80 mg
- Vitamina A : grag 10 000 UI
- Vitamina A Y D : gotas contiene 25 000 U vit A/
2000 U vit D2 en 1 ml/20 got
- Warfarina : tab 2 y 5 mg
1
INDICE DE APIFARMACOS Y FITOFARMACOS
- Aloe vera L.:
Sbila : Crema al 50 %, jarabe al 50 %
- Aloe vera L + Musa paradisiaca L.+ Hibicus clatis SW.
Imefasma : producto industrial sbila + pltano + majagua
- Allium sativum L.
Ajo : jarabe No. 1, tintura al 20 %
- Calndula officinalis L.
Calndula : tintura al 20 %
- Cassia grandis L.
Caandonga : jarabe al 20 %
- Cassia alata L.
Guacamaya francesa : tintura al 20 %
- Capsicum frutescens L.
Ajo guaguao : tintura al 10 % (va tpica)
- Citrus aurantium L.
Naranja agria : tintura al 20 %
- Cyumbopogon citratus D.C.
Caa santa : extracto fluido, tintura al 20 %, droga seca
(sobre de 40 g)
- Cymbopogon citratus D.C.+ Ocimun basilicum L.
Crema antimictica No. 1 : Caa santa + Albahaca
- Indigofera suffructicosa M.
Ail cimarrn : solucin (va tpica)
- Justicia pectoralis J.
Tilo : droga seca (sobre de 40 g), extracto fluido
- Lepidium virginicum L.
Mastuerzo : droga seca (papelillos)
- Lippia alba M.
Quitadolor : extracto fluido (va tpica)
- Matricaria recutita L.
1
Manzanilla : tintura al 20 %, droga seca (sobre de 40 g)
extracto fluido.

- Ortosiphon aristatus B.
T de rin : extracto fluido, jarabe
- Passiflora incamata L.
Passiflora : droga seca (sobre de 40 g), extracto fluido
- Pino caribea M.
Pino macho : extracto fluido (va tpica)
- Plantago mahor L.
Llanten mayor : droga seca (sobre de 40 g), extracto fluido con alcohol al 30 %.
- Plecthrantus amboinicus L.+Plantago canciolata L.
Gotas pticas No. 1 : extracto fluido de organo
francs+llanten menor
- Plecthrantus amboinicus L.
Organo francs : jarabe 20 %
- Plen : melito, polvo
- Propleo : tintura al 20 %, crema al 10 %
- Psidium guajaba L.
Guayaba : elixir, tintura al 20 %
- Rhizophora mangle L.
Mangle rojo : melito
- Zingiber offinale R.
Jengibre : tintura al 50 %, droga seca (sobre de 40 g)
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