DEPARTAMENTO TACNA PERIODO QUE REPORTA:

PROVINCIA TACNA Cruz

FECHA DE REGISTRO O
CIERRE DE PADRON
DISTRITO PALCA Catunta FECHA DE SUPERVICION
DIRECCION DEL BENEFICIARIO
(*) NUMERO DEL
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD (DNI)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
SEXO
H=HOMBRE
M=MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DIA/MES/AO
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE
(ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN
CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE
ATENCIO)
(*)NUMERO DEL DOC.
DE IDENTIDAD (DNI)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
1
40171027
CRUZ CATUNTA MARIA R
M
23-08-77 DIS. PALCA SIQUINI
2
44277944
ZANGA TAPIA MERCEDES
M
24-09-86 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
3 44866974 QUISPE MAMANI ROSALIA M 07-03-87 DIS. PALCA RIO KAO
4
71311257
YUFRA QUISPE MARYORI
M
07-03-04
5
6
00463316
CATUNTA CRUZ MARIA F
M
28-11-74 DIS. PALCA CUEVA
7
77537047
QUISPE CATUNTA NOLBERTO
H
09-12-02
8
60169815
QUISPE CATUNTA ESMERALDA
M
23-02-07
9
00463574
ALAVE DE YUFRA FELIPA
M
08-09-92
10
40595276
MAMANI TAPIA RAYMUNDA
M
07-01-80
11
71275565
YUFRA MAMANI BRYAN R
H
20-09-01
12
61896579
YUFRA MAMANI FIORELA
M
16-10-80
13
40678289
YUFRA ALAVE MARIA M
M
25-10-80
14
73309027
CANURANA YUFRA NILTON
H
06-03-06
15
81118709
CANURANA YUFRA JENNIFER
M
02-12-13
16
45050936
MIRANDA MAMANI VICENTA
M
27-09-87 TRAMPANI
17
60169814
VILLALOVOS MIRANDA MARTIN
H
26-12-06
18
60170293
VILLALOVOS MIRANDA SANTOS L
H
02-12-09
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
COMEDOR POPULAR
MICAELA BASTIDAS
PALCA
DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DNI
NOMBRE
DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO
N

D
E

O
R
D
E
N
(
*
*
)
T
I
P
O

D
E

B
E
N
E
F
I
C
I
A
R
I
O
DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SOLO EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SE
MENOR DE EDAD)
(*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEALAR: NO TIENE FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE DEL
CENTRO DE ATENCION
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
(**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO
MODALIDAD DEL PCA
NOMBRE DEL CENTRO DE
ATENCION
DIRECCION DEL CENTRO
DE ATENCION
CODIGO DEL CENTRO DE
ATENCION
REFERENCIA PARA
LLEGAR AL CENTRO DE
ATENCION
CENTRO POBLADO
FECHA DE VALIDACION
FECHA DE DIGIT.
40171027
Maria Rosa RIO KAO
DEPARTAMENTO PERIODO QUE REPORTA:
PROVINCIA
FECHA DE REGISTRO O
CIERRE DE PADRON
DISTRITO FECHA DE SUPERVICION
DIRECCION DEL BENEFICIARIO
(*) NUMERO DEL
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD (DNI)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
SEXO
H=HOMBRE
M=MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DIA/MES/AO
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE
(ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN
CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE
ATENCIO)
(*)NUMERO DEL DOC.
DE IDENTIDAD (DNI)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
1 47861334 IBAEZ LIMACHE MARISOL M 23-03-95
2 62069780 VILLALOVOS IBAEZ DAYANNA M 01-04-12
3 00463542 QUISPE MARINO JULIAN H 30-10-57
4 41220748 LANCHIPA VICENTE CELESTINA M 05-06-82 DIS. PALCA RIO KAO
5 75544110 YUFRA LANCHIPA YEFERSON H 09-01-05
6 62665289 YUFRA LANCHIPA JHEYSON H 18-05-10
7 47035101 MAMANI TAPIA ELBEN H 14/07/1991/ DIS. PALCA CULPITA
8 MAMANI ALISON M
9 42634505 CRUZ CATUNTA FELIX D H 11-06-82
10 CRUZ ZANGA ARELY M
11 40207074 YUFRA ALAVE BONIFACIA M 05-06-78 DIS. PALCA RIO KAO
12 63207927 HUANCA YUFRA DIANA ISABEL M 31-05-12
13 40932262 JULI SAGUA MARGARA M 11-06-80 DIS. PALCA MAURI PILCUYO
14 60169827 TAPIA JULI YOVANI H 20-07-02
15 60169601 TAPIA JULI DEYSY M M 25-08-06
16 62069787 TAPIA JULI ANALY B M 02-08-13
17 42390257 QUISPE CALLE GREGORIA M 17-01-84 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
18 71459940 ZANGA QUISPE MARIA C M 01-11-01
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
N

D
E

O
R
D
E
N
DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO
(
*
*
)
T
I
P
O

D
E

B
E
N
E
F
I
C
I
A
R
I
O
DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SOLO EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SE
MENOR DE EDAD)
(*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEALAR: NO TIENE
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE DEL
CENTRO DE ATENCION
(**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO
FECHA DE DIGIT.
CODIGO DEL CENTRO DE
ATENCION
REFERENCIA PARA
LLEGAR AL CENTRO DE
ATENCION
DNI FECHA DE VALIDACION
DIRECCION DEL CENTRO
DE ATENCION
CENTRO POBLADO NOMBRE
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
MODALIDAD DEL PCA DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
NOMBRE DEL CENTRO DE
ATENCION
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DEPARTAMENTO PERIODO QUE REPORTA:
PROVINCIA
FECHA DE REGISTRO O
CIERRE DE PADRON
DISTRITO FECHA DE SUPERVICION
DIRECCION DEL BENEFICIARIO
(*) NUMERO DEL
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD (DNI)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
SEXO
H=HOMBRE
M=MUJER
FECHA DE NACIMIENTO
DIA/MES/AO
INDIQUE LA DIRECCION COMPLETA DONDE RESIDE
(ESPECIFIQUE EL DISTRITO Y CENTRO POBLADO EN
CASO DE SER DIFERENTE AL DEL CENTRO DE
ATENCIO)
(*)NUMERO DEL DOC.
DE IDENTIDAD (DNI)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
1 71469941 ZANGA QUISPE JOEL B H 04-03-05
2 45277989 CATUNTA CATUNTA BENITA M 04-04-88 DIS. PALCA KILLVIRI
3 71345114 QUISPUE CATUNTA ELIZABETA M 12-09-05
4 60199848 QUISPUE CATUNTA MIRIAN M 26-05-09
5 00463541 MAMANI QUISPE ISAC F H DIS. PALCA CULPITA
6 00463346 VILLALOBOS LANCHIPA MARGARITA M 12-05-77 DIS. PALCA PUCUYO
7 70285595 TAPIA VILLALOBOS LUZMERY M 18-05-99
8 72810407 TAPIA VILLALOBOS LURDES M 20-05-02
9 63093792 TAPIA VILLALOBOS JHANINA M 12-12-11
10 44208284 VILLALOBOS LANCHIPA TEODOSIA M 14-05-87
11 60583717 VILLALOBOS GARRO CRISTHIAN H 12-11-07
12 00463497 TAPIA DE TAPIA SABINA M 10-02-52 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
13 71459939 QUISPUE ZANGA NESTOR B H 25-07-04 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
14 60669816 QUISPUE ZANGA DIONILDA M 01-04-07 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
15 42293152 OMOFRE CUMURANA MERCEDES M 31-03-84 DIS. PALCA MAURI PUCUYO
16 63689466 TAPIA ONOFIO ANGEL H 5/15/2012
17
18
N

D
E

O
R
D
E
N
DATOS GENERALES DEL BENEFICIARIO
(
*
*
)
T
I
P
O

D
E

B
E
N
E
F
I
C
I
A
R
I
O
DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO (LLENAR SOLO EN CASO QUE EL BENEFICIARIO SE
MENOR DE EDAD)
(*) SI NUNCA HA TRAMITADO EL DOCUMENTO DE IDENTINAD SEALAR: NO TIENE
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE DEL
CENTRO DE ATENCION
(**) LOS TIPOS DE BENFICIARIO SON: 1 SOCIO 2: PUBLICO USUARIO 3: CASO SOCIAL 4:PACIENTE 5:CONTACTO
FECHA DE DIGIT.
CODIGO DEL CENTRO DE
ATENCION
REFERENCIA PARA
LLEGAR AL CENTRO DE
ATENCION
DNI FECHA DE VALIDACION
DIRECCION DEL CENTRO
DE ATENCION
CENTRO POBLADO NOMBRE
FORMATO PARA EL REGISTRO DE BENEFICIARIOS(AS) DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALIMENTARIA (PCA)
MODALIDAD DEL PCA DEL REPRESENTANTE DEL CENTRO DE ATENCION
NOMBRE DEL CENTRO DE
ATENCION
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO