UNIDAD NACIONAL DE REFERENCIA DE ENFERMEDADES DE LAS UAS
DIVISIN DE DERMATOLOGA. HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZLEZ
Calzada de Tlalpan 4800 Colonia Seccin XVI Tlalpan C.P. 14080 EDITORES Dra. Mara Teresa Hojyo Tomoka Dr. Luciano Domnguez Soto Fundacin Nacional para la Enseanza e Investigacin para la Dermatologa, A.C. UAS J. Domnguez Cherit V. Fonte valos D. Gutirrez Mendoza 7 1. UA NORMAL 2. TERMINOLOGA DE LAS UAS 3. DERMATOSCOPA DEL APARATO UNGUEAL 4. PRINCIPIOS BSICOS DE CIRUGA DE UA Bloqueo_43 Material_47 Cuidados posquirrgicos_49 Toma de biopsia_53 5. UA DOLOROSA Onicocriptosis_61 Paroniquia_66 Urgencias ungueales por traumatismo_70 6. ALTERACIONES INFLAMATORIAS Psoriasis_79 Liquen plano_88 Alopecia areata_93 7. LAS UAS EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS Pngo vulgar_99 Cambios ungueales secundarios a colagenopatas_102 8. CAMBIOS UNGUEALES INDUCIDOS POR FRMACOS 9. CAMBIOS UNGUEALES EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA Cambios ungueales en nios_117 Alteraciones ungueales del paciente anciano_122 ___________9 _____________19 _______33 _________41 _________59 _________77 __97 _109 ____115 10. TUMORES EN EL APARATO UNGUEAL Tumores Benignos Tumor glmico_129 Exostosis subungueal y osteocondroma_133 Pseudoquiste mixoide_137 Fibromas_140 Onicomatricoma_143 Tumores Malignos Carcinoma epidermoide_146 Melanoma subungueal_149 11. PADECIMIENTOS INFECCIOSOS Panadizo herptico_157 Onicomicosis_159 Verrugas vulgares_164 12. ALTERACIONES POR OTRAS CAUSAS Onicopatas ocupacionales_171 Onicopatas cosmticas_173 Onicopatas por iatrogenia_175 13. CAMBIOS PIGMENTARIOS Melanoniquia_181 Leuconiquia_184 Eritroniquia_189 GLOSARIO _____127 _________155 ________169 __179 _____________193 NDICE UA NORMAL 1. 11 UA NORMAL 1 El aparato ungueal est formado por la lmina ungueal, los pliegues periun- gueales, la matriz y el lecho (Figura 1). Lecho Es la continuacin de la matriz distal por debajo de la ua y permite la adherencia a la lmina ungueal; posee un aspecto estriado con gran vascularidad y da origen al tono rosado caracterstico de la ua. Funcin: adherencia a la ua; produce una pequea parte de la ua. Lmina Ungueal Es una lmina horizontal compuesta por clulas queratinizadas, aplanadas y compactas que le confieren una consistencia dura. Funcin: proteccin de la extremidad, manipulacin, rascado, prensin y tacto fino. Pliegues Periungueales Constituyen la piel que rodea a la ua en la parte proximal (pliegue proximal) y los lados (dos pliegues laterales). Funcin: dirigen el crecimiento de la ua y evitan junto con la cutcula que penetren materiales exgenos por debajo de la lmina ungueal y la matriz. Pliegue Proximal Pliegue Lateral Matriz Proximal Lmina Ungueal Matriz Distal Lecho Lnula Cutcula Matriz La matriz intermedia, o germinativa, tiene una parte proximal y una distal. La matriz proximal se localiza por debajo del pliegue proximal y la matriz distal es la parte visible de la matriz, la lnula. Funcin: formacin de la ua; por medio de la capa basal, los queratino- citos se diferencian, endurecen y mueren hasta crear la lmina ungueal. Figura 1. Vista frontal del aparato ungueal. 12 Anatoma (Figura 2) 1. UA NORMAL La banda onicolmica es una ban- da transversal rosada de 1.5 mm de ancho que delimita el final del lecho e inicio del hiponiquio. Desaparece con la presin. El borde libre de la ua presenta un color amarillo o blanco, como resultado de su falta de adherencia a la ua. Pliegues periungueales (dos laterales y uno proximal) Piel que rodea la ua y posee ca- ractersticas similares a las de la piel adyacente. Los pliegues pe- riungueales le dan soporte a la ua y cubren un pequeo porcentaje de sus bordes laterales. El pliegue proximal tiene dos superficies, la bo L LU l C Md Mp M H F Figura 2. Aparato ungueal, vista transversal. M, matriz; Mp, matriz proximal; Md, matriz distal; C, cutcula; l, lnula; LU, lmina un- gueal; L, lecho; bo, banda onicolmica; H, hiponiquio; F, falanje. Lmina ungueal o ua Es una lmina horizontal compuesta por clulas muertas queratinizadas aplanadas y compactas que le con- fieren una consistencia dura. Tiene tres capas horizontales, la lmina dorsal delgada, la lmina interme- dia ms gruesa y la capa ventral proveniente del lecho. La superficie es lisa y el borde libre es redondea- do, siguiendo la forma de la lnula. Posee una curvatura longitudinal y transversal. Es semitransparente y el color rosado se debe a la gran vascularidad del lecho. El pliegue proximal cubre alrede- dor de una cuarta parte de la ua, y sta, a su vez, cubre a la matriz distal (lnula) y al lecho. 13 1. UA NORMAL dorsal y la ventral, formando una V con el pico apuntado hacia la parte distal. Termina en la cutcula (porcin queratinizada del pliegue proximal). La cutcula es un es- trato crneo modificado que sella la bolsa del pliegue proximal. El eponiquio es la parte ventral del pliegue proximal y produce la cu- tcula (Figura 3). Matriz La mayor parte de la ua es pro- ducida por la matriz intermedia, por esta razn es conocida como ger- minativa, tiene una parte proximal y una distal. La matriz proximal se localiza por debajo del plie- gue proximal; la matriz distal es la parte visible de la matriz, es de color blanquecino y semeja una semiluna, o lnula. Lecho Tambin denominado matriz estril, es la continuacin de la matriz distal. Una fina capa queratinizada permite la adherencia a la lmina ungueal. Tiene la particularidad de que los procesos interpapilares son longitu- dinales y paralelos, lo que le da un aspecto estriado. Los vasos tam- bin se disponen de forma paralela y longitudinal. Su gran vascularidad le da el tono rosado a la ua. El hiponiquio es una capa gruesa de queratina que sella el espacio hipottico subungueal; se encuen- tra entre el lecho y la piel acral. El surco distal es el espacio que delimita el pulpejo y las estructuras subungueales. Para algunos autores, la falange distal forma parte del aparato un- gueal, ya que cualquier anomala de sta se manifiesta con alteracio- nes en el lecho o lmina ungueal y determina su crecimiento. La irrigacin vascular del aparato ungueal es rica y procede de cuatro arterias, dos de cada lado del dedo. Las propias dorsales son peque- as y las palmares son grandes y suministran la irrigacin principal al aparato ungueal. A nivel de la ar- ticulacin interfalngica distal y del pulpejo se anastomosan y forman arcadas en el pliegue proximal de matriz y lecho. stas se convierten en capilares que se disponen obli- cuos en la matriz y paralelos en el lecho. Al final de estas anastomosis, la matriz y el lecho tienen cuerpos glmicos cuya funcin es la ter- morregulacin de la punta de los dedos, manteniendo la circulacin perifrica si desciende la temperatu- ra; las arteriolas se constrien con el fro, pero los cuerpos glmicos se dilatan.Cada cuerpo glmico incluye una anastomosis tortuosa entre una arteria y una vnula, nervio y clulas musculares modificadas confina- das en una cpsula. Las venas y los linfticos son me- nos precisos. Las venas recogen la 14 sangre en un sistema superficial y profundo que drena a venas mayo- res que se proyectan por la parte dorsal y ventral. Funciones de la ua La ua es una herramienta impor- tante para las actividades de la vida diaria. Acta como cubierta protec- tora del dedo. La forma aplanada incrementa la sensibilidad del pul- pejo y potencia el tacto fino, lo que mejora la precisin para asir y ma- nipular objetos. Fisiologa La matriz intermedia o germinal produce el 81% de la ua, la matriz proximal la cara dorsal de la lmina ungueal y la matriz distal la cara ventral (Figura 3). La cara ms profunda de la lmina se produce en parte en el lecho (alrededor del 19%). Las uas crecen a un ritmo continuo y no existe un periodo de reposo, como en el pelo. El creci- miento es plano y hacia delante y lo guan la falange y el pliegue proximal. Mp LU Md C L e l PP H M Figura 3. Fisiologa del aparato ungueal. El eponiquio, (cara ventral del PP), produce la cutcula. La matriz proximal produce la lmina dorsal (naranja) y la matriz distal la lmina ventral (verde). La parte ms profunda de la ua se origina en el lecho y representa una mnima porcin. PP, pliegue proximal; e: eponiquio; C, cutcula; M, matriz; Mp, matriz proximal; Md, matriz distal; l, lnula; LU, lmina ungueal; L, lecho. 1. UA NORMAL 15 Las uas de las manos crecen 3 mm al mes (0.1 mm al da) y las de los pies 1 mm. El crecimiento es ms rpido en la infancia, en los hombres, en el embarazo, en el verano y en presencia de enferme- dades sistmicas; es ms lento en las mujeres, el invierno, la mano iz- quierda y durante la inmovilizacin. Propiedades de la ua Existen constituyentes endgenos y exgenos en la ua que pueden medirse y servir para establecer diagnsticos forenses, por ejemplo en el caso del arsnico, nquel y drogas, como las anfetaminas. La ua est compuesta sobre todo por protena. La fuerza se atribuye a sus constituyentes, as como a su forma. Es rica en calcio, si bien la queratina compacta y los puentes disulfuro son los que le proporcio- nan la dureza y resistencia. Es dura por el dorso y flexible en la parte ventral. Tiene 7% a 12% de agua y 1% de grasa en forma de coles- terol. Los minerales de la ua son sodio, magnesio, zinc, fsforo, co- bre y hierro. Histologa En el corte histolgico longitudinal de la unidad ungueal (Figura 4) Figura 4. Corte longitudinal de sexto dedo del pie del lactante que muestra la anatoma de la unidad ungueal (HE 2x. Cortesa de la Dra. Parra-Aguirre Martnez, departamen- to de patologa del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez). PP, pliegue proximal; C, cutcula; M, matriz; L, lecho; LU, lmina ungueal; H, hiponiquio. L LU C H PP M 1. UA NORMAL 16 se observa, en sentido proximal a distal, el pliegue proximal, que es la continuacin de la piel del dor- so del dedo. En su cara ventral, el pliegue se denomina eponiquio y termina en la cutcula, constitui- da slo por capa crnea adosada a la lmina ungueal; por debajo se encuentra la matriz ungueal, que es un epitelio estratificado desprovisto de granulosa y que cornifica en forma de queratina compacta (onicolemal) para formar la lmina ungueal. Los melanoci- tos basales activos se encuentran en la matriz distal. El lecho un- gueal muestra un epitelio delgado con procesos interpapilares elon- gados y ligeramente oblicuos; est desprovisto de granulosa y apndices cutneos. Hacia el hi- poniquio se observa una piel con hiperqueratosis laminar compacta e hipergranulosis (Figura 5). 1. UA NORMAL Bibliografa 1. Baran R, Dawber PRP, de Berker DAR. Science of the nail appara- tus. In: Baran R, Dawber PRP, de Berker, Haneke E, Tosti A, editors. Baran and Dawbers diseases of the nails and their manage- ment. London: Blackwell Science 2001:1-47. 2. Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. Dermatol Clin 2006;26:291296. 3. Paus R, Peker S, Sundberg JP. Biology of hair and nails. In: Bolog- nia JL, Jorizo JL, Rapini RP, editors. Dermatology, 2nd ed. Vol. 1. Amster- dam: Elsevier, 2009:965. 17 LU M L PP H PP M L H LU Figura 5. Esquema longitudinal de una ua normal. Se muestra en detalle la histologa del pliegue proximal, matriz, lecho e hiponiquio. PP, pliegue proximal; M, matriz; L, lecho; LU, lmina ungueal; H, hiponiquio. 1. UA NORMAL