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T)
FORMULARIO
A
ASUNTO SOLICITADO
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DEPENDENCIA A LA CUAL SE DIRIGE LA SOLICITUD
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )
DISTRITO
PROVINCIA
C.E.
CELULAR
TELFONO / FAX
FORMULARIO GRATUITO
N de RUC
C.I.
D.N.I.
DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB )
C.E.
C.I.
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III. DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA:
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APELLIDOS Y NOMBRES
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
correo electrnico (E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artculo 20)
SI
NO
D.N.I.
DEPARTAMENTO