Traumatismo craneoenceflico

Dr. Pascual Piera Salmern

Jefe del Servicio de Urgencias
Fundacin Hospital de Cieza, Murcia
Coordinador de GEMUHC
LESIN CEREBRAL
IRREVERSIBLE
ENCAJAMIENTO
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
36
FI SIOPATOLOGA. HI PERTENSIN ENDOCRANEAL
AUMENTO DE PIC
AUMENTO DE FSC
AUMENTO DE TA
AUMENTO DE PIC
VASOCONSTRICCIN
AUMENTO REABSORCIN LCR
HIPERTENSIN ENDOCRANEAL
H. EPIDURAL
H. SUBDURAL
LESIN EXTRACEREBRAL
CONTUSIN
DISLACERACIN
H. INTRAPARENQUIMATOSO
H. INTRAVENTRICULAR
LESIN CEREBRAL
EDEMA
ISQUEMIA
LESIN SECUNDARIA
DISMINUCIN
ABSORCIN LCR
AUMENTO DEL FSC
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
37
LESIONES PRI MARIAS
Lesiones seas
Fracturas craneales
Lesiones enceflicas difusas
Conmocin
Lesin axonal difusa
Lesiones enceflicas focales
Contusin
Hemorragia intracraneal
-Hemorragia menngea
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
-Hemorragias y laceraciones cerebrales
Hematoma intraparenquimatoso
Lesiones por empalamiento
Lesiones por arma de fuego
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
38
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
APERTURA OJOS RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL PUNTOS
OBEDECE RDENES 6
LOCALI ZA ORI ENTADO 5
ESPONTNEA RETI RADA CONFUSO 4
A LA ORDEN VERBAL FLEXIN ANORMAL PALABRAS 3
AL DOLOR EXTENSIN ANORMAL SONI DOS 2
NULO NULA NULO 1
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
39
CLASIFICACIN DEL TCE
En ECG se puede obtener una calificacin mxima de 15 y un mnimo de 3.
Tomando como base la ECG, pueden clasificarse los TCE en:
-Trauma grave: escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos.
-Trauma moderado: escala de Glasgow entre 9 y 13 puntos.
-Trauma leve: escala de Glasgow entre 14 y 15 puntos.
Un paciente que presente cualquiera de los siguientes signos debe considerarse que sufre un
TCE severo:
-Anisocoria.
-Dficit motor lateralizado.
-Fractura abierta del crneo con exposicin de masa enceflica o salida de lquido cefalorraqudeo.
-Deterioro neurolgico.
-Fractura deprimida de la bveda del crneo.
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
40
CLASIFICACIN DEL TCE
Bajo riesgo:
Asintomticos.
Cefaleas.
Mareos.
Hematoma, laceracin o
scalp de cuero cabelludo.
Ausencia de criterios de
moderado o alto riesgo.
Moderado riesgo:
Historia de prdida transitoria
de conciencia.
Intoxicacin por alcohol o
drogas.
Cefalea progresiva.
Vmitos persistentes.
Amnesia peritraumtica.
Politraumatismo que impide
adecuada valoracin clnica
del traumatismo
craneoenceflico
Traumatismo facial severo.
Sospecha de nio maltratado
Edad menor de 2 aos
excepto lesin trivial.
Alto riesgo:
Disminucin del nivel de
conciencia actual o
progresivo no claramente
debido a otras causas
(metablica, epilepsia).
Signos neurolgicos de
focalidad
Hundimiento o herida
penetrante craneal.
Sospecha de fractura de la
base de crneo (otorrea,
hemotmpano, rinorrea,
hematoma en anteojos,
hematoma retroauricular).
Convulsiones postraumticas.
Respiracin irregular o
apnica.
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
41
ACTITUD A SEGUI R CON LOS PACI ENTES CON TCE
Bajo riesgo:
Si no presentan otras
lesiones asociadas que
requieran ingreso hospitalario
u observacin se envan a su
domicilio siempre que una
segunda persona pueda
observar la evolucin del
paciente en las prximas
horas.
Debe informarse por escrito
sobre signos o sntomas de
alarma, ante la presencia de
los cuales debe consultar de
nuevo en el hospital.
Moderado riesgo:
Deben permanecer en
observacin al menos 24
horas
Puede reducirse a 12 horas
la observacin si:
- Si no hay sintomatologa
neurolgica.
- TC de crneo normal.
- No existen otras lesiones
asociadas que requieran
ingreso hospitalario
Si existe sintomatologa
neurolgica evidente, el
periodo de observacin debe
prolongarse y valorar la
indicacin de TC craneal de
control a las 12-24 horas.
Alto riesgo:
Una vez diagnosticados y
estabilizados deben pasar al
rea de tratamiento definitivo
(quirfano o UCI).
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
42
I NDICACIONES DE TC CRANEAL
En enfermos con Puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 15 cuando:
-Alteraciones de la coagulacin
-Sospecha de intoxicacin etlica, abuso de drogas
-Alcoholismo crnico
-Edad avanzada
-Demencia
-Epilepsia
-Patologa neurolgica previa
-Prdida transitoria de conciencia
-Amnesia postraumtica
-Cefalea persistente
-Nuseas y vmitos
-Sndrome vestibular
En enfermos con puntuacin en la escala de coma de Glasgow de 14 o menor
-Siempre.
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
43
TRATAMI ENTO I NICIAL DE LAS SITUACIONES DE AMENAZA VITAL
1. Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical.
2. Oxigenacin y ventilacin adecuadas.
3. Control de la hemorragia externa y mantener la presin arterial.
4. Evaluacin del estado neurolgico.
5. Investigar otras lesiones traumticas.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TCE
Posicin de la cabeza a 30 sobre el plano horizontal
Analgesia eficaz
Normotermia
PaO
2
>70 mm hg
Normocapnia
Presin arterial media >90 mm hg
Euvolemia
Hemoglobina >10 gr/dl
Osmolaridad plasmtica >290 mOsm
Glucemia <200 mg/dl
Profilaxis de convulsiones precoces
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
44
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
45
FARMACOLOGA EN EL TCE. MANITOL
Su efecto rpido sobre la PIC es especialmente til en situaciones de urgencia.
Su accin es rpida y fugaz, obtenindose el efecto mximo a los 40 minutos de infusin en
bolo.
Indicaciones
- Herniacin cerebral: a todo paciente hemodinmicamente estable con signos de herniacin
cerebral (anisocoria, signos de decorticacin-descerebracin) se le debe administrar manitol
en bolo rpido, realizando a continuacin TAC craneal urgente.
Dosis
- Se comienza con un bolo de 1 2 gr/kg.
- Esta dosis puede repetirse cada 6 horas.
- Otras pautas de tratamiento, administrando 0,5 1 gr/kg repitiendo la dosis cada 2 3 horas.
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
46
FARMACOLOGA EN EL TCE. FUROSEMI DA
Es un diurtico de asa.
- Ventaja sobre el manitol:
Su efecto sobre la osmolaridad es menos marcado, aunque puede producir trastornos
electrolticos (depleccin de sodio y potasio).
- Desventaja:
Es menos efectivo en el tratamiento del edema cerebral.
Efecto inhibidor de la produccin de LCR
Indicaciones
- Lesiones hemorrgicas cerebrales
- La asociacin de manitol con furosemida ha sido ampliamente utilizada en la prctica clnica
diaria.
- Debera reservarse para pacientes en los que la expansin de volumen producida por el
manitol pudiera resultar perjudicial (cardipatas, insuficiencia renal, etc.).
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
47
FARMACOLOGA EN EL TCE
Corticoides
- Son eficaces para disminuir el edema cerebral en los procesos tumorales o inflamatorios,
pero en el edema, debido al traumatismo, no parecen ser tiles ni siquiera a altas dosis.
Profilaxis antibitica
- Siempre en los traumatismos penetrantes y abiertos.
- Cuando existan signos clnicos o radiolgicos de fractura de la base del crneo.
- Se emplearn antibiticos de amplio espectro.
Profilaxis de crisis convulsivas
- Se establecer precozmente un tratamiento de fondo preventivo de las mismas siempre
que la lesin sea supratentorial con afectacin del parnquima cerebral (hundimientos,
contusiones, dislaceraciones, hematomas intraparenquimatosos, etc.).
- Los anticomiciales usados son: el fenobarbital a dosis para adulto de 100 mgr cada 8 horas
tanto enteral como parenteral, y fenitoina a dosis para adultos de 100 mgr cada 8 horas iv.
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
48
FARMACOLOGA EN EL TCE
Analgesia, sedacin y relajacin
TCE Grave
- El exceso de tono simptico en la dinmica vascular cerebral y sus efectos sobre la PIC
debe ser controlado con una adecuada sedacin y analgesia.
- El control del dolor y de la sedacin debe ser realizado con:
Opiceos (fentanilo, morfina).
Benzodiacepinas (midazolan).
Propofol.
- La intubacin debe ir siempre acompaada de:
Una adecuada sedacin
Una correcta relajacin muscular ya que si sta no se consigue durante la maniobra la
PIC aumentara.
El relajante muscular ideal para estos pacientes es la succinilcolina.
TCE leve o moderado
- El dolor por s mismo puede causar inquietud, agitacin, taquicardia e hipertensin.
- Se recomienda la administracin de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y no
el uso de opiides.
ALTA
UCI
INGRESO
EN PLANTA
INGRESO
EN PLANTA
GCS <14 GCS <12 GCS >12
CIRUGA NORMAL
NORMAL
Rx CERVICAL
DOLOR
CERVICAL
LESIONES
ASOCIADAS QUE
REQUIEREN
SEDACIN
GCS >13
NO
QUIRRGICO
PATOLGICO
TC CRANEAL
Rx CRNEO
Rx CERVICAL
GCS 8-14
PATOLGICO RX CRNEO
INTUBACIN
GCS <8
NO PRDIDA
DE CONCIENCIA
PRDIDA
DE CONCIENCIA
GCS 15
U
R
G
E
N
C
I
A
S

N
E
U
R
O
L

G
I
C
A
S
49