PATOLOGAS QUIRRGICAS DEL BAZO

ANATOMA
El bazo se sita en la parte posterior del cuadrante superior iz-
quierdo, en ntima relacin con las costillas novena, dcima y un-
dcima. Sus caras superior y lateral de forma convexa estn juntas
al diafragma mientras que la cara interna cncava, donde entra el
hilio, est en ntimo contacto con el estmago, rin, pncreas y
colon. Su color es prpura azulado y su tamao variable, pero en
el adulto normal se lo puede comparar con el de su propio puo
que aproximadamente es: 12,5 cm de largo, 7,5 cm de ancho y
3 cm de espesor. Su peso en el adulto sano vara entre 75g y
100g.
El bazo est cubierto de peritoneo excepto en la zona hiliar y se
mantiene en posicin por numerosos ligamentos suspensores de
gran importancia quirrgica. Los ligamentos son: esplenofrnico,
esplenorrenal y esplenoclico, son normalmente avasculares pero
en casos raros pueden contener grandes vasos.
El ligamento gastroesplnico contiene los vasos cortos o breves.
Todos los ligamentos son en realidad partes del peritoneo parietal
posterior que se reeja sobre la supercie esplnica como perito-
neo visceral.
El pedculo esplnico se encuentra en la porcin ms interna del
ligamento esplenorrenal y contiene la arteria y vena esplnica. La
arteria nace del tronco celiaco y se dirige transversalmente hacia
la izquierda dando pequeos ramos para el pncreas; cerca del
hilio esplnico proporciona gran nmero de ramas, incluyendo la
polar superior, gastroepiploica izquierda y las arterias terminales
superior e inferior. Los vasos cortos nacen de la arteria esplnica
terminal o de sus ramas.
La mayor parte del drenaje venoso regresa por la vena esplnica,
que se une a la mesentrica inferior y superior para formar la
porta.. En el 90% de las disecciones, los vasos esplnicos siguen
a lo largo de la supercie posterosuperior del pncreas, en el 5%
estn en contacto con la supercie anterosuperior, en el 4% con
la superior anteroinferior y en el 1% oscilaban por detrs y por
debajo del pncreas.
Los nervios del bazo nacen del plexo celiaco y del neumogstrico
derecho y siguen la arteria esplnica y sus ramas. Los linfticos se
reciben a nivel del hilio y luego siguen con la arteria esplnica para
acabar en los ganglios celiacos; son imperceptibles a simple vista.
Bazo Accesorio.- El bazo accesorio es una hallazgo frecuente. Se-
gn parece, se le descubre tanto ms a menudo cuanto con mayor
detalle se explora, las cifras indicadas en la literatura varan entre
20% y 35%. En la mayora de los casos se encuentra en inmediata
vecindad al hilio esplnico y ms raramente en zonas cercanas o
alojadas en el mesenterio, en la celda renal e incluso en la pelvis
menor y en el escroto. Se trata de ndulos con el tpico aspecto
del bazo y cuyo volumen vara entre el de un guisante y el de una
ciruela. En general poseen hilio propio y con frecuencia se encuen-
tran entre dos a cuatro bazos accesorios.
La presencia de bazos accesorios tiene importancia clnica en cier-
tas enfermedades hiperesplnicas; algunos de los enfermos de hi-
peresplenismo que no reaccionan a la esplenectoma se atribuye
a la existencia de tejido esplnico accesorio no extirpado en la
operacin.
Esplenosis.- La esplenosis es una entidad clnica diferente al bazo
accesorio. Se forma al autotransplantarse tejido esplnico luego
de su ruptura por trauma. Los implantes uctan desde 40 a 400g.
y pueden encontrarse muchas veces en antiguas heridas de la pa-
red abdominal. Clnicamente lo importante es diferenciar esas le-
siones de la endometriosis, hemangiomas y metstasis tumorales.
La capacidad que tiene la esplenosis para reemplazar en sus fun-
ciones de defensa al bazo es dudosa y ms bien ha sido causante
de obstrucciones intestinales secundarias a adherencias.
Microcirculacin.- El bazo est rodeado por una cpsula bro-
elstica de 12 mm de espesor. De aqu nacen multitud de pro-
longaciones que se subdividen, anastomosan y entrecruzan en su
camino hacia el centro, formando la red trabecular que describi
Malpighi. Rodeado por estas trabculas se encuentra el parn-
quima esplnico, conformado por tejido linfoide (pulpa blanca)
que funciona como un rgano inmunolgico y la pulpa roja que
fagocita materia y glbulos rojos viejos.
Las arterias segmentarias esplnicas se distribuyen por las trabcu-
las de la cpsula formando las arterias trabeculares y sta a su vez
conforma la arteria central que origina las arteriolas foliculares en
ngulos rectos. Estas penetran en la pulpa blanca. Las caracters-
ticas del ujo de la arteria central permiten que el plasma penetre
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en la arteria folicular y que los elementos formes de la sangre
continen su camino hasta el nal de la arteria central en los
cordones esplnicos que estn desprovistos de endotelio vas-
cular, pero tienen una rica red de clulas reticulares formadas
por macrfagos. Una vez limpia, si cabe el trmino, la sangre
es forzada a penetrar en los sinusoides venosos y nalmente
a las tributarias de las venas esplnicas.
El paso del glbulo rojo a travs de los cordones resulta difcil
porque tiene que atravesar una serie de clulas reticuloendo-
teliales y membranas basales provistas de fenestraciones que
actan como verdaderos ltros para antgenos, bacterias y
clulas viejas o enfermas. Mientras tanto, el plasma que viaja
con la arteria folicular pasa a la pulpa blanca llevando el ant-
geno soluble a estar en contacto con linfocitos y neutrlos.
Extrado el antgeno de la circulacin, ste es presentado a los
linfocitos, que son capaces de iniciar la respuesta inmune.
FISIOLOGA
No se conocen con claridad muchos aspectos del funciona-
miento del bazo. Las funciones que son de inters para el
cirujano son las de ltracin, reservorio e inmunitaria.
Funcin de Filtro.- Por da pasan cerca de 350 litros de san-
gre por el bazo. En el rgano normal, las clulas lo atraviesan
con rapidez. En la pulpa roja se realiza la fagocitosis de los
eritrocitos envejecidos lesionados o defectuosos, donde son
atacados por los macrfagos y clulas del reticuloendotelio
para descartarlos. El bazo tambin parece ser un sitio impor-
tante donde se producen y destruyen plaquetas, es intere-
sante conocer que aproximadamente un 30% del total de
plaquetas se encuentra estacionado en el bazo, manteniendo
un equilibrio constante. Entre otras funciones de ltro est la
remocin de partculas extraas llamadas en ingls pitting.
Esta funcin la desarrolla al extraer del interior del glbulo
rojo partculas extraas sin destruir a las clulas.
En la vida fetal, el bazo participa activamente en la forma-
cin de todos los elementos gurados de la sangre y puede
reasumir esta funcin si lo exigen las circunstancias en cual-
quier perodo ulterior de la vida. En el adulto, esta actividad
se limita a la produccin de linfocitos, monocitos y clulas
plasmticas.
La destruccin de eritrocitos (hemocatresis) se hace por el
secuestro de los glbulos rojos, que luego de 100 das de
circular empiezan a mostrar efectos de vejez y desarrollan
deciencias enzimticas que el bazo reconoce, secuestrando
estas clulas anormales y adhirindolas a la pulpa roja para
ponerlas en estrecho contacto con los macrfagos. En el
curso de un da se eliminan cerca de 20 ml de eritrocitos
envejecidos.
El bazo depura tambin los leucocitos, si bien no se ha po-
dido cuanticar la intervencin del bazo en la destruccin
de los neutrlos en condiciones normales, su accin est
aumentada en algunos estados de hiperesplenismo, lo cual
produce neutropenia.
Funcin de Reservorio.- No existen pruebas concluyentes
de que el bazo cumpla funcin de reservorio de eritrocitos,
como existe en los perros. La funcin de reservorio parece
existir slo con las plaquetas donde acta como un regula-
dor, manteniendo un constante equilibrio segn los estudios
realizados con Cromo. Cuando se produce esplenomegalia
la proporcin de plaquetas es mayor y puede llegar al 80%,
esto explica la trombocitopenia que se observa en aquellos
casos.
Funcin Inmunolgica.- El bazo es origen de IgM4 y de
tufsina, que es una protena opsnica que estimula las pro-
piedades bactericidas y fagocticas de los neutrlos. Tam-
bin el bazo es fuente de properdina, componente vital de
la va alterna de activacin del complemento.
FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGA
1)Mantenimiento del control de calidad de los hemates en
la pulpa roja mediante la eliminacin de los eritrocitos enve-
jecidos y defectuosos.
2)Sntesis de anticuerpos en la pulpa blanca.
3)Eliminacin de bacterias cubiertas por anticuerpos y de
hemates cubiertos por anticuerpos procedentes de la circu-
lacin.
La funcin esplnica a la que se dirige la atencin quirrgica
se relaciona con el tejido reticuloendotelial del rgano que
contribuye a eliminar elementos celulares de la sangre circu-
lante. Las clulas pasan a travs del bazo con rapidez, pero
cuando hay esplenomegalia y otros estados patolgicos los
patrones de ujo se ponen tortuosos y originan el estanca-
miento de clulas dentro de los cordones.
El bazo puede eliminar eritrocitos normales y envejecidos,
granulocitos anormales, plaquetas anormales y normales y
desechos celulares ya que al parecer es capaz de diferenciar
entre stos y los componentes celulares normales.
La accin del bazo que origina la reduccin patolgica de
elementos circulantes de la sangre se atribuye a tres mecanis-
mos posibles: a) Destruccin esplnica excesiva de elementos
celulares, b) La presencia en el bazo de un anticuerpo que
origina la destruccin de clulas dentro de la sangre circu-
lante y c) Inhibicin esplnica de la mdula sea que causa
insuciencia en la maduracin de las clulas sanguneas.
La hiperactividad de la funcin esplnica que origina la eli-
minacin acelerada de cualquiera o del total de los elemen-
tos celulares sanguneos circulantes con la resultante anemia,
leucopenia o trombocitopenia, solas o combinadas, se deno-
3
mina hiperesplenismo.
El Bazo normal del adulto contiene unos 25ml de eritrocitos.
El bazo es capaz de remover remanentes nucleares (cuerpos
de Howell-Jolly ) de los eritrocitos circulantes. El frotis san-
guneo postesplenectoma se caracteriza por la presencia de
eritrocitos circulantes con cuerpos de Howell Jolly y de Pap-
penheimer como resultado de la prdida de la funcin de
expresin del bazo. En el transcurso de un da se elimina casi
20ml. de eritrocitos envejecidos.
El tiempo de vida normal de los eritrocitos en personas es-
plenectomizadas sugiere que el envejecimiento de stas c-
lulas es independiente de la presencia del bazo y sucede a
un ritmo casi normal. Una variedad de eritrocitos alterados
por factores intrnsecos (anormalidades de las membranas,
hemoglobina o enzimticas) y extrnsecos pueden eliminarse
prematuramente en el bazo.
Los neutrlos se eliminan de la circulacin con una vida
media de casi 6 horas. En circunstancias normales las pla-
quetas viven unos 10 das en la circulacin. En la esplenome-
galia, el bazo secuestra una proporcin mayor de plaquetas
(hasta 80%) y ste fenmeno explica la trombocitopenia.
En pacientes con prpura trombocitopnica idioptica, el
secuestro y la destruccin de plaquetas sin esplenomegalia
aumentan como consecuencia de la alteracin inmunolgica
de stas clulas. En la prpura trombocitopnica trombtica
se secuestran plaquetas en el bazo por disminucin de la luz
vascular debida a aumento de la colgena subendotelial.
La esplenectoma origina un aumento de plaquetas, que
puede llegar a valores mayores de 1 milln de clulas /
mm3.
Consideraciones Diagnsticas
Valoracin del tamao: A medida que ste rgano crece
puede detectarse matidez a nivel del sexto espacio intercos-
tal en la lnea axilar anterior izquierda, posteriormente es po-
sible palparlo abajo del reborde costal izquierdo, en especial
durante la espiracin. Se palpan escotaduras en la supercie
anterointerna que diferencia ste rgano de otras masas ab-
dominales.
El examen radiogrco usual del abdomen suele proporcio-
nar una estimacin precisa del tamao del bazo.
La sonografa, la tomografa axial computarizada (TAC) y las
imgenes de resonancia magntica (RMI) precisan las anor-
malidades de su tamao, forma y patologa del parnquima,
es decir, quistes, abscesos, y tumores. El gammagrama con
coloide de sulfuro de tecnecio, tambin dene ste rgano.
Valoracin de la Funcin. Puede manifestarse por una re-
duccin del nmero de eritrocitos, neutrlos o plaquetas en
sangre perifrica. Es posible demostrar con mayor precisin
la disminucin de la supervivencia de eritrocitos en pacientes
con anemia hemoltica midiendo la desaparicin de la ra-
diactividad sangunea; con sta tcnica la vida media normal
de los eritrocitos es de unos 30 das, es decir, durante ste
tiempo se encuentran en la circulacin la mitad de estas c-
lulas. Una vida media de 15 das o menor indica un aumento
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RUPTURA DE BAZO
Lesiones esplnicas en las que se altera el parnquima, la cp-
sula o el riego de ste rgano.
Causas: La ruptura del bazo puede ser ocasionada por trau-
matismos penetrantes transabdominales o transtorcicos no
penetrantes, quirrgicos y rara vez es un fenmeno espon-
tneo.
Traumatismos Penetrantes. Puede deberse por arma de
fuego o laceraciones por punciones pequeas debidas a ar-
mas cortopunzantes o proyectiles. La trayectoria de la lesin
penetrante puede ser a travs de la pared anterior del ab-
domen, por el anco o transtracica y perforar el espacio
pleural, pulmn y diafragma. Los rganos que se lesionan
con mayor frecuencia incluyen: estmago, rin izquierdo,
pncreas y estructuras vasculares de la raz del mesenterio.
Traumatismos no Penetrantes. El bazo es el rgano que
se lesiona con mayor frecuencia en traumatismos contusos
de abdomen o de la caja torcica baja. La causa predomi-
nante son los accidentes en automviles, en las cadas, las
lesiones por resbalones y bicicletas y los producidos durante
deportes de contacto especialmente en los de nios. La rup-
tura esplnica consecutiva a un traumatismo contuso es un
fenmeno aislado solo en 30% de los pacientes. Pueden
lesionarse: trax, rin, mdula espinal, hgado, pulmn,
estructuras crneo-cerebrales, intestino delgado, intestino
grueso, pncreas y estmago.
Traumatismos Quirrgicos. Ocurren en un 2% de pacien-
tes durante operaciones en rganos vecinos y suele deberse
a lesiones por separadores. Esta lesin por lo general puede
repararse, pero quiz se requiera esplenectoma.
Ruptura Espontnea. Es mucho ms comn en trastornos
hematolgicos. La ruptura espontnea o la relacionada con
traumatismos menores es la causa ms comn de la muerte
de pacientes con mononucleosis infecciosa y despus del
paludismo es la segunda causa de ruptura esplnica espon-
tnea. Tambin se ha observado ruptura esplnica en pacien-
tes con sarcoidosis, leucemia aguda y crnica, anemia he-
moltica, esplenomegalia congestiva, policitemia verdadera y
candidiasis con abscesos esplnicos.
PATOLOGA
Incluyen laceraciones lineales, desgarros capsulares secunda-
rios a traccin, en adherencias o ligamentos suspensorios,
heridas por puncin causadas por objetos penetrantes o cos-
tillas fracturadas, hematomas intraesplnicos, subcapsulares,
arrancamiento del rgano de su pedculo vascular y lacera-
cin de los vasos gstricos cortos dentro del epipln gas-
troesplnico. Las lesiones esplnicas varan desde desgarros
transversos simples del parnquima hasta grietas transversa-
les del hilio, lesiones longitudinales, hematomas subcapsula-
res o alteracin total del rgano y sus vasos.
Se ha elaborado una escala de lesiones que permite valorar
con mayor precisin la conducta teraputica. Cuadro N.1
CUADRO 1. Escala de lesiones esplnicas.
Clase I Hematoma subcapsular no expansivo
menor del 10% del rea de supercie.
Laceracin capsular sin hemorragia
con menos de 1cm. de profundidad
de la afeccin del parnquima.
Clase II Hematoma subcapsular no expansivo
de 10% a 50% del rea de supercie.
Hematoma intraparenquimatoso
no expansivo menor de 2cm. de
dimetro.
Desgarro capsular o laceracin
del parnquima con hemorragia
de 1 a 3 cm. de profundidad sin
afeccin de vasos trabeculares.
Clase III Hematoma o intraparenquimatoso
subcapsular
Hematoma subcapsular con hemorra-
gia o hematoma subcapsular mayor
al 50% del rea de supercie.
Hematoma intraparenquimatoso
mayor a 2cms. de dimetro.
Laceracin del parnquima ma-
yor de 3cm. de profundidad o
que incluye vasos trabeculares.
Clase IV Hematoma intraparenquimatoso roto
con hemorragia activa.
Laceracin que incluye vasos seg-
mentarios o hiliares y que produce
desvascularizacin mayor (mayor
del 25% del volumen esplnico.)
Clase V Bazo destrozado o arrancado por
completo.
Laceracin hiliar que desvascu-
lariza la totalidad del bazo.
Tomado de World Journal of Surgery.2001(25);11:1405-
1407
La ruptura esplnica puede ser aguda, tarda u oculta. La
ruptura aguda se presenta por hemorragia intraperitoneal in-
mediata y ocurre casi en 90% de los casos de traumatismos
contusos del bazo. La ruptura tarda con un intervalo de das
o semanas entre la lesin y la hemorragia se observa en 10%
a 15% de los casos de traumatismos contusos. El perodo de
reposo, que se denomina Periodo Latente de Baudet per-
siste menos de 7 das en la mitad de estos enfermos.
5
Manifestaciones Clnicas. Los signos y sntomas de trau-
matismos del bazo varan de acuerdo con la gravedad y ra-
pidez de la hemorragia intraabdominal. La mayora de los
pacientes presentan hipovolemia y casi siempre hay taqui-
cardia, una disminucin leve de la presin arterial, dolor ge-
neralizado en abdomen alto. El dolor en el hombro (signo
de Kehr) indica irritacin diafragmtica, rara vez se detecta
una masa o un rea percutible de matidez ja en sta regin
(signo de Ballance).
Estudios Diagnsticos. Si hay una hemorragia mayor
puede reducirse el hematcrito, pero es posible que sus valo-
res al inicio sean normales y ello resalta la mayor importancia
de los hematocrito seriados, con frecuencia cabe anticipar
leucocitos hasta valores mayores de 15.000/mm3.
Las radiografas usuales del abdomen pueden mostrar frac-
turas costales. Las alteraciones ms especcas que suelen
encontrarse en radiografas del abdomen incluyen:
A. Diafragma izquierdo inmvil y elevado.
B. Aumento de la sombra esplnica.
C. Desplazamiento hacia la lnea media de la sombra gstrica
con aspecto aserrado de la curvatura mayor por diseccin de
sangre hacia el epipln gastroesplnico.
D. Ensanchamiento del espacio entre el ngulo esplnico y el
cojn de grasa preperitoneal.
Un estudio con sonografa y/o TAC puede denir con preci-
sin la lesin. Ver Fig. #1 Pudiendo realizarse una paracente-
sis abdominal y resultar positiva, en especial en centros que
no disponen de mtodos de diagnstico por imgenes. En
un paciente hemodinmicamente estable la TAC es el pro-
cedimiento de eleccin. Es posible establecer el diagnstico
con estudios angiogrcos.
Tratamiento.- En laceraciones iatrognicas que se detec-
tan durante la operacin suelen repararse simultneamente.
Los criterios para operar son: lesiones en otros rganos in-
traabdominales, signos peritoneales crecientes o prueba de
hemorragia continua que incluyen disminucin de los valo-
res del hematcrito y necesidad de ms transfusiones para
sostn.
En nios y adultos es posible reparar con xito el bazo en casi
todas las lesiones, las lesiones del hilio y esplnicas extensas
se tratan con mayor seguridad mediante esplenectoma.
La esplenectoma an es la operacin estndar en muchos
casos. El riesgo de una infeccin postesplenectoma severa
(OPSI -overwhelming post-splenectomy infection), por trau-
matismos severos es del 0.6% en nios y 0.3% en adultos.
La mortalidad quirrgica en lesiones penetrantes aisladas del
bazo es menor del 1%, la debida a traumatismos contusos
esplnicos aislados vara entre el 5% y 15%, en tanto que
cuando ocurren otras lesiones concomitantes importantes es
entre el 15% y 40%.
Todos los pacientes esplenectomizados deben recibir vacu-
nas para Haemophilus inuenzae (Pneumovax) y en nios
se administra tambin penicilina hasta los 18 aos. En es-
plenectomizados no se reduce la respuesta de anticuerpos a
antgenos polisacridos pneumoccicos 6A y 19F.
A continuacin damos a conocer algoritmos tanto para el
manejo conservador como para el invasivo en el tratamiento
de las injurias esplnicas:
Fig. #1 TAC de Abdomen: Hematoma Esplnico Postraumtico
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Algortmico para el Abordaje y Manejo no operativo de las Injurias esplnicas
Estabilidad hemodinmica
Injurias Intraabdominales que
no Requieren intervencin
quirrgica
Fuga de Contraste
dentro del Bazo
Observacin
Angioembolizacin
Cada del Hematocrito
xito Fracaso
Celiotoma
Continuar Observacin
Sin cambios
De la Injuria Empeoramiento
Repetir TAC
Algoritmo para el Abordaje y Manejo de Injurias Esplnicas Penetrantes
Injuria Abdominal penetrante
Celiotoma Herida con arma Blanca
Estabilidad hemodinmica
Inestabilidad Hemodinmica
Injurias asociadas mltiples
Bazo Destrozado
Estable
Intentar
Esplenorraa
Esplenectoma
Autotransplante Esplnico
Injuria Esplnica
Aislada
Observacin
TAC
Tomado de Annals of Surgery. 1998(227); 5:708-719.
TAC
Tomado de Annals of Surgery. 1998(227); 5:708-719
7
Quistes, Tumores y abscesos
Los quistes del bazo son raros. Los de tipo parasitario suelen
deberse a infeccin por echinoccoco, en tanto que los no
parasitarios pueden clasicarse como dermoides, epidermoi-
des, epitelial y seudoquistes; stos ltimos ocurren despus
de una rotura oculta del bazo. Los quistes parasitarios sin-
tomticos del bazo se tratan mejor con esplenectoma, los
no parasitarios grandes sintomticos pueden abrirse amplia-
mente para asegurar la curacin permanente, los seudoquis-
tes asintomticos no necesitan operarse pero deben vigilarse
con ultrasonografa para descartar su expansin importante.
Quistes esplnicos no parasitarios
Los quistes esplnicos de origen no parasitario son un ha-
llazgo infrecuente. Raramente son sintomticos, aunque
pueden aumentar considerablemente de tamao, romperse,
producir una hemorragia intraperitoneal o infectarse.
Dentro de este grupo de quistes esplnicos no parasitarios
destacan los de origen epitelial en los cuales la pared interna
est formada por un epitelio estraticado con una diferen-
ciacin mixta, escamosa y columnar. (Ver cuadro N.2). Las
manifestaciones clnicas de este tipo de lesiones son atpicas
y muy variables, y en general poco frecuentes, su forma de
presentacin clnica oscila desde ser un hallazgo incidental
en el curso de otras exploraciones a producir esplenomegalia
(sobre todo en nios) e incluso pueden debutar en forma
aguda por rotura, hemorragia o infeccin. El diagnstico se
basa en tcnicas de imagen como la ecografa o TAC. Ver
Fig. #2.
Recientemente se han descrito varios casos de quistes es-
plnicos no parasitarios con elevada concentracin srica
de CA 19.9. Se cree que la presencia de epitelio escamoso
condiciona en algunos casos la produccin de elevadas con-
centraciones de CA 19.9, lo que demuestra por la elevada
inmunereactividad de las clulas epiteliales a este marcador;
se ha logrado encontrar valores incluso de 320 U/ml o ms,
siendo el valor normal menos de 37U/ml.
Cuadro N.2
Clasicacin de los quistes esplnicos no parasita-
rios
1. Congnitos
-Con alineamiento celular epitelial epidermoide, mesotelial
o transicional.
-Con caractersticas de apariencia grosera (trabeculacin
interior) a pesar del alineamiento celular demostrable
2. Neoplsico
-De origen endotelial
-Linfangioma
-Hemangioma
-Tumor metasttico o primario enquistado
3. Traumtico.
-Quiste en el cual hay una clara evidencia de la congu-
racin esplnica normal, seguido de una apariencia qustica
despus de un trauma documentado, usualmente de un he-
matoma subcapsular sin resolver.
4. Degenerativo
-Infarto esplnico enquistado
Tomado del Journal of the American College of Surgeons.
(2002).194; 3:306-313
La actitud teraputica tradicional ha sido ha sido la esplenec-
toma total, considerando que la reseccin incompleta de
la lesin conlleva a un elevado nmero de recidivas. Trabajos
recientes han presentado tratamientos ms conservadores
que van desde el drenaje percutneo hasta la esplenectoma
parcial pasando por la descapsulacin parcial del quiste, con
resultados muy contradictorios.
Fig. #2 TAC de Abdomen: Quiste Esplnico
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Abscesos
Los abscesos esplnicos primarios son mucho ms frecuentes
en las zonas tropicales, donde suelen relacionarse con trom-
bosis de los vasos esplnicos. Se han observado cada vez con
mayor frecuencia abscesos esplnicos pigenos en toxicma-
nos de drogas intravenosas. Las manifestaciones clnicas in-
cluyen ebre, escalofro, esplenomegalia e hipersensibilidad
en cuadrante superior izquierdo. El absceso esplnico es una
causa poco comn de sepsis abdominal.
El diagnstico puede establecerse por ultrasonido o TAC. La
operacin de eleccin es la esplenectoma. Ver g. # 3
Fig. # 3 A. TAC de Abdomen: Absceso esplnico
B. Absceso esplnico. Macroscopia
ESPLENECTOMIA
La esplenectoma ha sido ampliada para pacientes con tras-
tornos hematolgicos que presentan esplenomegalia. Ver
g. #4
Los pacientes con linfoma maligno y leucemia pueden presen-
tar crioglobulinemia y en consecuencia la sangre debe admi-
nistrase a temperatura ambiente. En enfermos con talasemia
y particularmente anemia hemoltica adquirida puede dicul-
tarse la tipicacin y la prueba de compatibilidad cruzada, y
es necesario destinar el tiempo suciente en el preoperatorio
para acumular la sangre que quizs se requiera durante la
intervencin quirrgica. En pacientes con trombocitopenia
inmunitaria no se administran en el preoperatorio plaquetas
aglomeradas ya que se destruyen con rapidez en el bazo.
Despus de la intubacin endotraqueal se inserta una sonda
nasogstrica para descomprimir el estmago y facilitar el tra-
tamiento de las venas gstricas cortas.
Tcnica.- Aunque se preere una incisin en la lnea media
para exponer un bazo roto, en la reseccin electiva puede
utilizarse la incisin subcostal izquierda. Al inicio se diseca
el bazo cortando las inserciones ligamentosas que son avas-
culares pero pueden incluir vasos grandes en pacientes con
hiperesplenismo secundario y metaplasia mieloide. A conti-
nuacin se coloca una doble ligadura en los vasos gstricos
cortos y se cortan teniendo cuidado de no traumatizar el es-
tmago.
Se diseca el hilio esplnico, se ligan y cortan individualmente
la arteria y vena esplnica. En casos de hiperesplenismo y
esplenomegalia se ha utilizado la tcnica en que al inicio se
liga la arteria esplnica que se expone a travs del epipln
gastroesplnico.
Siempre que se hace una esplenectoma por un trastorno
hematolgico, es necesario buscar cuidadosamente ba-
Fig. #4: Esplenomegalia y Esplenectoma
9
zos accesorios. El lecho esplnico no se drena de manera
sistemtica, pero si se utilizan drenes en pacientes con
metaplasia mieloide cuando hay alguna duda de hemorra-
gia capilar continua por las venas colaterales distendidas.

Esplenectoma Parcial. Puede aplicarse en particular a
nios con Enfermedad de Gaucher tipo 1 para reducir al m-
nimo el riego de sepsis postesplenectoma. Despus de cor-
tar las inserciones ligamentosas para mover por completo el
rgano, se ligan y cortan los vasos del hilio que riegan el seg-
mento por extirpar. La demarcacin del segmento desvas-
cularizado dene la lnea de transeccin, debe conservarse
cuando menos 30% del bazo. La hemorragia en la supercie
cruenta se controla por cauterizacin, con argn o goma de
brina. Puede utilizarse epipln para recubrir la supercie
cruenta restante.
Esplenorraa. Quiz se requiera la compresin digital del
pedculo para controlar una hemorragia externa. Deben cor-
tarse las inserciones ligamentosas y disecar en su totalidad
el bazo a n de estimar lo apropiado de la esplenorraa. Las
laceraciones ms pequeas pueden tratarse con suturas del
parnquima anudadas sobre epipln para permitir tapona-
miento. Se han taponado lesiones extensas del parnquima
envolviendo el bazo con epipln o mediante material de pr-
tesis para encerrarlo y proporcionar presin.
Evolucin Postoperatoria y complicaciones.
En casi todos los pacientes se encuentran cuerpos de Howell-
Jolly y son comunes los siderocitos. Por lo general se observa
leucocitosis y aumento de la cifra de plaquetas. En pacientes
con trombocitopenia notable a menudo la cuenta de plaque-
tas se normaliza en el transcurso de los das, pero es posible
que no se alcancen los valores mximos hasta dos semanas
despus. Los leucocitos suelen aumentar el primer da y pue-
den permanecer elevados varios meses.
La complicacin ms frecuente es la atelectasia pulmonar
del lbulo inferior izquierdo. Otras complicaciones incluyen
hematomas, abscesos subfrnicos y lesin del pncreas que
origina fstula o pancreatitis.
La esplenectoma causa diversos defectos inmunolgicos que
incluyen una respuesta deciente a la inmunizacin intrave-
nosa con antgenos particulados, deciencia de pptidos
que promueven la fagocitosis.
Todos los pacientes esplenectomizados deben recibir pro-
laxis con vacuna contra neumococos y H. inuenzae. La
vacunacin es mas adecuada unos 10 das antes de la esple-
nectoma electiva y en el preoperatorio en enfermos trau-
matizados. Todos los nios esplenectomizados deben recibir
penicilina hasta los 18 aos.

Esplenectoma por va laparoscpica
La Esplenectoma por va laparoscpica puede resultar una
alternativa ms segura para realizar la esplenectoma. Fue in-
troducida para el tratamiento de enfermedades hematolgi-
cas benignas en 1992. Inicialmente fue utilizada para el trata-
miento y diagnstico de enfermedades esplnicas malignas.
Actualmente la morbilidad es mnima en relacin a la ciruga
abierta, la esplenectoma Laparoscpica est seleccionada
para ciertos desordenes hematolgicos, siendo considerada
en stos casos la tcnica de eleccin.
Indicaciones. Las indicaciones son similares a la de la
ciruga abierta excluyendo: trauma, algunas malignidades y
contraindicaciones especcas que describiremos posterior-
mente. Las indicaciones para laparoscopa son:
Desordenes autoinmunes
P.T.I.
Prpura Trombocitopnica relacionada con HIV
Prpura Trombocitopnica relacionada con LES
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Anemias Hemolticas Autoinmunes
Anemias Hemolticas Hereditarias
Esferocitosis
Eliptocitosis
Malignidades hemolticas
Enfermedad de Hodgkin
Contraindicaciones.
Las contraindicaciones absolutas para la laparoscopia inclu-
yen: enfermedad cardiopulmonar severa y cirrosis con hiper-
tensin pulmonar. El riesgo de sangrado durante la ciruga
causado por vrices de vasos gstricos cortos y coagulopatas
asociadas con enfermedad heptica.
Una ciruga abdominal previa es una contraindicacin rela-
tiva. La obesidad no es una contraindicacin, por el contra-
rio, se ha encontrado pacientes obesos que se han sometido
a cirugas abiertas y requieren de una tcnica Laparoscpica
extra.
Evaluacin Preoperatoria.
La TAC abdominal rutinaria para evaluar la talla esplnica y
detectar bazos accesorios se est abandonando porque no
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contribuyen en mucho a predecir algn tipo de riesgo. La US
solamente se utiliza para identicar colelitiasis en pacientes
con anemia hemoltica.
La embolizacin de la arteria esplnica se ha usado en bazos
grandes para evitar la prdida de sangre y tiempo operatorio.
Otros utilizan la embolizacin selectivamente en pacientes
con esplenomegalia, obesos, con abscesos e infeccin con
HIV. Este mtodo lleva a complicaciones signicativas inclu-
yendo dolor prequirrgico severo.
La preparacin mdica preoperatoria de pacientes con PTI
incluye generalmente la administracin de esteroides e inmu-
noglobulinas por va intravenosa. La transfusin de plaquetas
queda reservada para menos de 10.000 /cc.
Aquellos pacientes con anemias hemolticas autoinmunes
pueden presentar crisis hemolticas severas y requerir trans-
fusiones sanguneas preoperatorias. En algunas ocasiones los
pacientes deben recibir vacunas contra haemophilus inuen-
zae y neumococos dos semanas antes de la ciruga.
Tcnica.
Despus de la induccin de anestesia general e intubacin
endotraqueal, el paciente es colocado en posicin decbito
lateral derecho a 60, el brazo izquierdo debe ser levantado
y las piernas deben estar juntas. El cirujano est parado en
el lado derecho del paciente, el primer asistente debe estar
colocado en el lado izquierdo del paciente. El paciente es
colocado en posicin inversa de Trendelemburg a 15 para
que el bazo cuelgue por sus conexiones diafragmticas.
La colocacin del primer trcar (para el telescopio) se elige
cuidadosamente ya que la insercin baja de ste trocar nos
permite una visin directa de la diseccin. Si la distancia en-
tre el ombligo y el margen costal izquierdo excede el ancho
de la mano ste trocar se mueve haca arriba (margen costal
izquierdo), los dos siguientes trcares se colocan alrededor
del primero en forma triangular a un ngulo de 90, el cuarto
trcar es colocado en la lnea axilar anterior debajo del mar-
gen costal izquierdo y es reservado para los instrumentos del
primer asistente. Un quinto trcar subxifoideo se puede agre-
gar para provocar la contraccin de un bazo agrandado o un
lbulo heptico prominente o si ocurre alguna hemorragia.
Si se planea una colecistectoma en pacientes con anemia
hemoltica se colocan dos trcares debajo del margen costal
derecho.
La exploracin abdominal se hace cuidadosamente y se la
realiza antes de la diseccin para evitar obscurecer el campo
quirrgico con sangre o irrigantes. La diseccin se realiza en
cinco etapas 1) Divisin de los vasos gstricos cortos; 2) Di-
visin del ligamento esplenoclico; 3) Ligadura de los vasos
inferiores polares; 4) Control hiliar; y, 5) Divisin de las co-
nexiones frnicas del bazo. Al desvascularizar el bazo, ste
cambia de color marrn a azul. Una vez que se haya contro-
lado el hilio, los vasos gstricos restantes en la parte superior
del bazo y las conexiones frnicas ligamentosas sean dividi-
das, se ha completado la movilizacin esplnica.
El espcimen se da vuelta sobre su supercie convexa, se re-
tira el acceso lateral izquierdo y un bolso resistente se intro-
duce por ste lado, luego se coloca al paciente en una leve
posicin de Trendelemburg para facilitar la introduccin del
bazo en la canasta mientras el ayudante agarra el tejido co-
nectivo no hiliar. El bazo se saca por el mismo sitio del tro-
car supraumbilical, ste es fragmentado y retirado pero si el
patlogo requiere el espcimen intacto se agranda la incisin
umbilical (usualmente 5 a 7 cm.) para evitar que el bazo sea
rasgado. Esta manipulacin debe ser realizada con precau-
cin para evitar el derramamiento de fragmentos esplnicos
entre el saco y la incisin umbilical, los drenes se colocan se-
lectivamente si el cirujano cree que la cola pancretica pudo
haber sido daada. Finalmente, las fascias de entradas de los
trcares son cerradas.
11
TRASTORNOS HEMATOLGICOS QUE RE-
QUIEREN ESPLENECTOMA
En 1887, Spencer y Wells practicaron una esplenectoma te-
raputica en un paciente que padeca lo que posteriormente
se comprob era una esferocitosis hereditaria. Desde enton-
ces y como consecuencia del conocimiento de la siologa y
siopatologa del bazo, la aplicacin de la esplenectoma se
ha ampliado para trastornos hematolgicos.

Anemias Hemolticas
Incluye una gama amplia de trastornos con destruccin ace-
lerada de eritrocitos maduros. Las anemias congnitas se
deben a una anormalidad intrnseca de los eritrocitos y las
adquiridas se relacionan con un factor extracorpuscular que
acta en clulas intrnsecamente normales. En ambas es
posible demostrar la disminucin de la supervivencia de los
eritrocitos midiendo la desaparicin de eritrocitos radioac-
tivos del paciente (marcados con Cr) y la accin del bazo
al determinar las captaciones relativas de esta radioactividad
por este rgano.
Esferocitosis Hereditaria
Se transmite con carcter autosmico dominante y es la ms
comn de las anemias hemolticas familiares sintomticas. La
anormalidad fundamental se debe a una membrana eritroc-
tica defectuosa que origina que la clula sea ms pequea
de lo normal, extraordinariamente gruesa y casi esfrica. El
efecto de bazo en este trastorno se relaciona con incapacidad
de las clulas esferocticas para pasar a travs de su pulpa.
Las clulas del bazo son ms susceptibles a su atrapamiento
y desintegracin durante cada paso sucesivo, hasta que se
destruya la clula.
Las caractersticas clnicas de la enfermedad son anemia, re-
ticulocitosis, ictericia y esplenomegalia. Pueden presentarse
incrementos peridicos y sbitos de la intensidad de la ane-
mia y la ictericia; rara vez se ha observado crisis mortales. En
30% a 60% de los pacientes se ha presentado colelitiasis, las
lceras en las piernas son raras.
El diagnstico por frotis de sangre perifrica muestra ms del
60% de eritrocitos en forma de esferocitos con dimetro me-
dio y grosor menor del normal; el aumento de la fragilidad
osmtica de los eritrocitos conrma el diagnstico.
El tratamiento de la esferocitosis hereditaria es una esplenec-
toma. La operacin suele postergarse hasta los 4 aos de
edad. Las lceras rebeldes en las piernas que se relacionan
con la esferocitosis hereditaria indican una esplenectoma
temprana porque solo cicatrizan cuando se extirpa el bazo.
Despus de la esplenectoma, los eritrocitos adquieren un
perodo de vida normal y la ictericia desaparece. Si se en-
cuentran clculos en vescula biliar se extirpan en la misma
operacin.
Eliptocitosis Hereditaria
La ovalocitosis y estomatocitosis suelen presentarse como
caracteres inocuos pero en ocasiones cuando estas formas
constituyen el 50% al 90% de eritrocitos es posible que ocu-
rran manifestaciones clnicas de la esferocitosis hereditaria.
En todos los pacientes sintomticos est indicada una es-
plenectoma. La hemlisis disminuye y la anemia se corrige
aunque la anormalidad morfolgica de los eritrocitos no se
modica.

Anemia Hereditaria por Fosfatidilcolina Elevada en
los Eritrocitos
La anemia empeora y la hemlisis no se modica cuando se
hace una esplenectoma en pacientes con este trastorno.
Anemia Hemoltica Hereditaria con Deciencia Enzi-
mtica
Se incluyen: a) deciencia de enzima en la va glucoltica
anaerobia de las cuales el prototipo es deciencia de piru-
vato-cinasa (PK); y b) deciencia de enzima en la va del mo-
nofosfato de hexosa cuyo prototipo es la glucosa-6 fosfato
deshidrogenasa (G-6-PD). Estas deciencias tornan las clu-
las susceptibles a mayor hemlisis. La esplenomegalia es ms
frecuente en la de PK.
Cuando hay anemia importante est indicado administrar
transfusiones sanguneas y la supervivencia de las clulas
transfundidas es normal. En casos graves de deciencia de
PK quizs valga la pena realizar una esplenectoma. En pa-
cientes con deciencia de G-6-PD no est indicada una es-
plenectoma.
Talasemia
Anemia mediterrnea, se transmite con carcter dominante
y depende principalmente de un defecto en la sntesis de
hemoglobina. El desarrollo de precipitados intracelulares
(cuerpos de Heinz) contribuye a la destruccin prematura
de eritrocitos. La enfermedad se clasica en tipos alfa, beta
y gamma segn el defecto especco en el ndice de sntesis
de la cadena pptida.
La talasemia ocurre con 2 cuadros importantes de gravedad:
talasemia homocigota (talasemia mayor), un trastorno grave
en el cual el nio afectado recibe un gen de talasemia de
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cada padre; y talasemia heterocigota (talasemia menor), tras-
torno leve en el cual el nio afectado recibe el gen de solo
un padre.
En la talasemia menor siempre est aumentada la Hb-A2 y en
la mitad de los pacientes hay un incremento leve de Hb-F. En
los dos tipos de talasemia, las clulas con deciencia de he-
moglobina son pequeas, delgadas y deformes. Las clulas
parecen descoloridas y tienen una resistencia caractersticas
a la lisis osmtica.
Las manifestaciones clnicas de la talasemia mayor suelen
ocurrir en el primer periodo de vida y consisten en palidez,
retraso del crecimiento corporal y crecimiento de la cabeza,
es posible observar lceras rebeldes en las piernas y es ms
comn que hayan infecciones recurrentes y en un porcentaje
mnimo se han observado clculos biliares. La mayora de los
pacientes con talasemia menor tienen una vida normal, pero
en algunos se observa una expresin mas grave de la en-
fermedad (Talasemia Intermedia) y suelen presentar anemia
leve, ictericia crnica ligera y esplenomegalia moderada.
El diagnstico de talasemia mayor se establece por un frotis
que muestra anemia hipocrmica, microcitica, con eritroci-
tos notablemente deformados de diversos tamaos y forma,
los reticulocitos y leucocitos estn elevados. La caracterstica
distintiva es la persistencia de una reduccin de Hb-A que
se demuestra mediante el estudio de desnaturalizacin de
lcalis.
Solo se tratan los pacientes sintomticos, suelen requerirse
transfusiones a intervalos regulares, pero como la mayora de
estos enfermos se ajusta a valores bajos de hemoglobina, las
transfusiones tienen como n conservar su valor en 10g/dl.
Aunque la esplenectoma no inuye en el trastorno hemato-
lgico bsico puede reducir el proceso hemoltico y las nece-
sidades de transfusiones.
Enfermedad Drepanoctica.
Tambin llamada anemia de clulas falciformes. Es una ane-
mia hemoltica hereditaria que se observa de preferencia en
personas de raza negra y se caracteriza por la presencia de
eritrocitos en forma de hoz y media luna. En sta hemoglo-
binopata se ha sustituido Hb-A normal por una forma anor-
mal, tambin suele estar elevada la Hb-F.
Los drepanocitos en si contribuyen a un aumento de la visco-
sidad sangunea y la estasis circulatoria y por tanto establece
un circulo vicioso. La principal consecuencia de ste estan-
camiento es la trombosis que origina isquemia, necrosis y
brosis de los rganos.
Al inicio de la evolucin de la enfermedad hay esplenome-
galia pero despus de intervalos variables en la mayora de
los pacientes el bazo sufre infartos y contraccin notable con
autoesplenectoma nal.
El diagnstico se establece por la presencia de anemia,
drepanocitos caractersticos en el frotis, electroforesis de la
hemoglobina con 80% o mas de Hb-S y la presencia del ca-
rcter en ambos padres, leucocitos y plaquetas suelen estar
elevadas. Puede presentarse aumento moderado de la bilirru-
bina srica y es frecuente que haya colelitiasis.
El cianato sdico evitar la cristalizacin falciforme de Hb-S.
Quiz se requieran transfusiones para conservar valores de
hemoglobina adecuados. Cuando se presenta un absceso
esplnico, quiz sea necesario abrir y drenar su cavidad den-
tro del parnquima ya que no es posible extirparlo por la
inamacin y los procesos adherentes notables. En los pocos
pacientes en quienes es posible demostrar el secuestro espl-
nico agudo de eritrocitos puede ser muy til una esplenecto-
ma aunque la operacin no afecta al proceso falciforme.
Anemia Hemoltica Autoinmunitaria Idioptica.
Es un trastorno en el cual disminuye el perodo de vida de
un eritrocito posiblemente normal cuando se expone a un
mecanismo hemoltico endgeno, la causa al parecer es un
proceso autoinmunitario, ya que en stos enfermos se ha
denido anticuerpos que reaccionan con los eritrocitos nor-
males del paciente. Se han descrito anticuerpo calientes y
fros. Algunos calientes tienen especialidad Rh. Casi todos
stos anticuerpos son hemolisinas. Se piensa que el sistema
reticuloendotelial atrapa y destruye las clulas alteradas in-
munologicamente.
Aunque la anemia hemoltica autoinmunitaria se pueden en-
contrar a cualquier edad es ms usual despus de los 50 aos
y dos veces ms comn en mujeres.
Con frecuencia hay ictericia leve. En la mitad de los pacientes
est crecido el bazo y en una cuarta parte de los pacientes se
encuentran clculos biliares. El grado de anemia es variable
y en casos graves se ha observado hemoglobinuria y necrosis
tubular.
En algunos casos el trastorno tiende a seguir una evolucin
aguda de desaparicin espontnea y no requiere tratamiento.
Si la anemia se torna grave quiz se necesite corticosteroides
o transfusiones sanguneas.
En la anemia hemoltica inmunitaria con anticuerpos calien-
tes debe pensarse en una esplenectoma si:
1) No han sido ecaces los esteroides.
2) Se requieren dosis excesiva de stos frmacos.
3) Hay manifestaciones de toxicidad por stos medicamen-
tos.
4) Est contraindicado administrar corticosteroides por otras
13
razones.
Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI).
La PTI es un trastorno que se debe a la destruccin de pla-
quetas que se exponen a factores IgG antiplaquetarios circu-
lantes originados en el bazo, el cual tambin es el principal
sitio del secuestro de plaquetas sensibilizadas.
Es ms frecuente en mujeres. Los signos ms comunes son
petequias, equimosis o ambos. Estos signos se acompaan
de hemorragias gingivales, vaginales, gastrointestinales y he-
maturia. La frecuencia de hemorragia en el SNC vara entre
el 1% a 2% y suele ocurrir al inicio de la enfermedad. El bazo
rara vez se palpa y su crecimiento debe hacer pensar en otra
enfermedad que origina trombocitopenia.
Los datos de laboratorio muestran cifras de plaquetas por
lo general menor de 50000/ cc y en ocasiones casi a cero,
tiempo de sangra prolongado, tiempo de coagulacin nor-
mal, no suele haber anemia ni leucopenia importantes. El
examen de la mdula sea muestra cifras de megacariocitos
normales o elevadas con incremento relativo de las formas
pequeas.
El tratamiento de pacientes con PTI incluye un periodo inicial
de teraputica con esteroides de 6 semanas a 2 meses. Si el
paciente no responde con un aumento de la cifra de plaque-
tas se hace esplenectoma; es necesario tener a disposicin
plaquetas aglomeradas para la intervencin quirrgica pero
no deben administrarse antes de la misma. Estudios recientes
han demostrado que los resultados a largo plazo en pacien-
tes con PTI son semejantes, tanto con la esplenectoma lapa-
roscpica como la abierta.
Prpura Trombocitopnica Trombtica.
Es una enfermedad de arteriolas o capilares, no se ha de-
nido la causa pero se ha sugerido mecanismos inmunitarios.
Las caractersticas clnicas consisten en ebre, prpura, ane-
mia hemoltica, manifestaciones neurolgicas y signos de
afeccin renal. Los datos de laboratorios incluyen anemia
con reticulocitosis, trombocitopenia, leucocitosis y en oca-
siones bilirrubina srica elevada, proteinuria, hematuria, y
cilindruria. El frotis de sangre perifrica muestra eritrocitos
pleomorfos, normocrmicos, fragmentados y deformados.
El grado de trombocitopenia vara durante la evolucin de
la enfermedad. La mdula sea puede mostrar hiperplasia
eritroide y nucleoide con una cifra normal o mayor de me-
gacariocitos.
El tratamiento exitoso es con esplenectoma y corticoterapia
combinada. Algunos pacientes requieren plasmafresis des-
pus de la esplenectoma.
Hiperesplenismo Secundario.
El hiperesplenismo no es una indicacin en si para la esple-
nectoma en un paciente con hipertensin portal. La indica-
cin ms comn para ciruga son los pacientes con vrices
esfago gstricas con hemorragias acompaadas de trombo-
citopenia secundaria importante.
Por lo general, la trombocitopenia mejora con una deriva-
cin portocava. No debe hacerse esplenectoma sola en pa-
cientes con hipertensin portal elevada e hiperesplenismo
secundario ya que no tiene efecto prolongado en la presin
portal elevada. En las circunstancias raras en que se requiera
esplenectoma por hiperesplenismo grave debe combinarse
con una derivacin esplenorrenal para descomprimir la cir-
culacin portal.
Trastornos Mieloproliferativos.
La metaplasia mieloide es un proceso panproliferativo que se
maniesta por aumento de la proliferacin de tejido conjun-
tivo de la mdula sea, hgado, bazo y ganglios linfticos,
adems hay proliferacin simultnea de elementos hemato-
poyticos en hgado, bazo y huesos largo. La afeccin se re-
laciona estrechamente con policitemia verdadera, leucemia,
mielgena y trombocitosis idioptica.
Las manifestaciones clnicas suelen presentarse en adultos
de edad madura y avanzada. Los sntomas de presentacin,
por lo general, se relaciona con anemia y esplenomegalia
creciente. Los que dependen del bazo incluyen dolor inter-
mitente de infarto esplnico, molestia general en abdomen
y sensacin de plenitud despus de las comidas. Otros sn-
tomas son hemorragias espontneas, infeccin secundaria,
dolor seo, prurito, hipermetabolismo y complicaciones re-
lacionadas con la hiperuricemia. Las alteraciones fsicas ms
comunes son palidez y esplenomegalia.
La alteracin esencial de laboratorio en la metaplasia mie-
loide en el frotis de sangre perifrica se observan eritrocitos
inmaduros, fragmentados en formas de lgrimas alargadas.
Hay anemia normocrmica, leucocitos menor de 5000/
mm3. Las plaquetas suelen estar crecidas, por lo general,
la fosfatasa alcalina leucocitica es alta y suele haber hiperu-
ricemia. Las radiografas seas muestran un aumento de la
densidad en casi la mitad de los enfermos, en particular hay
grados variables de restitucin de la mdula sea por tejido
broso combinado con pequeos focos de megacariocitos,
eritropyesis y clulas mieloides.
El tratamiento suele dirigirse a la anemia y la esplenomegalia.
Los agentes alquilantes pueden ser ecaces para reducir el
tamao del bazo. El frmaco alquilante que se utiliza con ma-
yor frecuencia es el busulfn, pero tambin puede utilizarse
ciclofosfamida en pacientes trombocitopnicos ya que es
menos probable que suprima la produccin de plaquetas.
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La esplenectoma est indicada para controlar la anemia, la
trombocitopenia y los sntomas atribuibles a la esplenome-
galia.
ENFERMEDADES DIVERSAS
Sndrome de Felty
Se caracteriza por artritis reumatoide, esplenomegalia y neu-
tropenia. En algunos casos se ha observado anemia, trombo-
citopenia o ambas pero en forma leve y es comn que haya
aclorhidria gstrica.
Se ha utilizado corticosteroides y esplenectoma para con-
trolar la neutropenia a n de reducir la susceptibilidad a in-
fecciones. Aunque puede persistir una neutropenia relativa
despus de la esplenectoma la respuesta neutroflica a in-
fecciones se normaliza. La evolucin clnica de la artritis rara
vez se altera.
Sarcoidosis.
Esta enfermedad afecta a adultos jvenes. Puede haber tos y
disnea por afeccin pulmonar o mediastnica. Cerca del 50%
de los pacientes presentan lesionas cutneas y es frecuente
una linfadenopata generalizada, en un 25% hay hepatoes-
plenomegalia.
Debe pensarse en una esplenectoma en pacientes con es-
plenomegalia que presentan las complicaciones de hiperes-
plenismo ya que despus de la operacin la anormalidad
hematolgica se corrige de manera uniforme.
Enfermedad de Gaucher.
Es un trastorno familiar que se caracteriza por el almacena-
miento o retencin anormales de cerebrsidos glucolpidos
en clulas reticuloendoteliales. La proliferacin y crecimiento
de stas clulas produce crecimiento del bazo, hgado, gan-
glios linfticos. La enfermedad suele diagnosticarse en la ni-
ez, pero es posible que se manieste en la vida adulta.
La nica manifestacin clnica puede ser esplenomegalia y
en menor grado hepatomegalia, casi en un 50% a 70% de
los casos hay pigmentacin pardo amarillenta en la cabeza y
las extremidades. En casos prolongados pueden presentarse
dolor seo y fracturas patolgicas.
Casi siempre hay trombocitopenia y anemia normoctica mo-
derada a grave y con frecuencia leucopenia leve. En enfer-
mos con hiperesplenismo, la esplenectoma casi siempre ha
sido til para corregir el trastorno hematolgico pero no se
ha comprobado que inuyan en la evolucin de la enferme-
dad bsica.
La esplenectoma parcial por esplenomegalia en hiperesple-
nismo sintomtico se ha practicado en nios para evitar in-
fecciones siderantes posesplenectoma.
Porria Eritropoytica
Es un trastorno hereditario que se transmite con carcter re-
cesivo y se caracteriza por el depsito excesivo de porrinas
en los tejidos. En la piel causa fotosensibilizacin intensa y
dermatitis ampollar grave, la destruccin prematura de eri-
trocitos en el bazo contribuye a la anemia grave. Despus
de la esplenectoma, hay una mejora notable de la anemia y
disminucin de las concentraciones de porrinas en eritroci-
tos, mdula sea y orina.
OTRAS LESIONES
Bazo Ectpico.
Su frecuencia es rara y se atribuye al alargamiento de los li-
gamentos esplnicos que originan gran movilidad de ste
rgano de manera que el tamao puede palparse en el ab-
domen bajo o en la pelvis.
A n de conservar el rgano y evitar una torsin aguda est
indicada una esplenopexia, en la que se envuelve al bazo en
una malla de dexon y se ja al diafragma y al retroperitoneo
en su posicin normal.





















15
REFERENCIAS
1) Bresler L, Guerci A, Brunaud L, et al. Laparoscopic Sple-
nectomy For Idiopathic Trombocytopenic Purpura: Outcome
and Long-term Results. World J. Surg. 2002;26(1):111-114.
2) Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM, et al. Laparoscopic
splenectomy: experience with 100 cases. Surg Endosc.
2002;16:851-854.
3) Catalano O, Lobianco R, Sandomenico F, et al. Splenic
Trauma: Evaluation with contrast-specic sonography and a
second-generation contrast medium. Journal of ultrasound in
medicine. May 2003.22(5):467-477
4) Frankel HL, Boone DC, Peitzman AB,. Abdominal Injury.
En: Peitzman AB, Rhodes M, Schawb CW(Eds.) The trauma
manual, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002.
pp:236-266
5) Frasnedo F E. Enfermedades del Bazo. Frreras y Rozman.
Medicina Interna. Harcourt Dcimo Cuarta edicin. 2000;
231: 2006-2011.
6) Langman. Aparato Digestivo: Embriologa Mdica. Pana-
mericana. 1996;14:227-254
7) Morgenstern L. Nonparasitic Splenic Cysts: Patho-
genesis, Classication, and Treatment. J Am Coll Surg
2002;194(3):306-314.
8) Namir K, Hurwitz M, Raymond T, et al . Laparoscopic
Splenectomy ( outcome and efcacy in 103 consecutive pa-
tients ). Ann Surg 1998;228(4):568-578.
9) Namir K, Mayor E. Minimal Access Surgery. Laparoscopic
Splenectomy. Surgical Clinics of North America. 2000;80(4)
10) Pachter H L, Guth A, Hofsetter R, et al. Changing Patterns
in the Management of Splenic Trauma (The Impact of Nono-
perative Management). Ann Surg 1998;227(5): 708-719.
11) Patrick HH. Aumento del Tamao de los Ganglios Linfti-
cos y Bazo. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw
Hill Interamericana. Dcimo Cuarta Edicin. 1998;392-398.
12) Sanchez L, Cerquella H. Quiste Epitelial Esplnico y Ele-
vacin Srica del Ca 19.9. Cirugest. 1998(Mayo 12).http://
www.cirugest.com
13) Selman U. Pfeifer J. Nonoperative Treatment of Blunt
Splenic Injury. World J Surg 2001;25(11):1405-1407.
14) Seymour I. Schwartz. Bazo. Schwartz, Shires, Spencer .
Principios de Ciruga. Mc Graw Hill Interamericana. Sptima
edicin. 1999;31:1599-1612.
15) Sheldon G F, Croom R D, Meyer A. Bazo. Sabiston. Tra-
tado de Patologa Quirrgica . Mc Graw Hill Interamericana.
Dcimo Cuarta edicin. 1995;36:1241-1268.
16) Targarona E, Espert J, Balagu C, et al. Splenomegaly
should not be considered a contraindication for laparoscopic
splenectomy. Ann Surg 1998;228(1):35-39.