CoMPROBANE DE RETENN

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ART. 112lNC 1o. C, T.)
NOMBRE DEL CONTRIBUYENTE EMISOR
GIRO
DIRECCION{ofcinas, establecimientos y sucursales}
ORlGhttAL: ABS$RENTE DEL
8IEilI O DEL SERVICIO
BE
N0
T,
FECHA
IOMBRE DEL PROVEEDORDEI. EIEH O SERVICIO:
DIRECCION DEPARTAMEFTO GRO
N.l.T, \t.R.c
FECTIA IESCfUPCIO|, PRECIOUNITARIO
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