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La insuficiencia respiratoria es un sndrome caracterizado por

Hipoxemia (baja tensin arterial de oxigeno) con Hipercapnia (alta


presin arterial de dixido de carbono) o sin ella, respirando aire
ambiente (o a concentraciones ms altas) y al nivel del mar. Todo esto en
ausencia de un cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda o
de compensacin respiratoria de una alcalosis metablica.
Como sabemos los valores normales de PaO
2
varan segn la edad,
de modo que una PaO
2
tan baja como 60 mmHg puede ser normal para
un anciano, es decir, que la trascendencia clnica de una hipoxemia leve
es escasa, por lo que en la prctica puede considerarse que existe
insuficiencia respiratoria cuando la PaO
2
respirando aire a nivel del
mar es menor de 60-50 mmHg.

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXEMIA EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

En la insuficiencia respiratoria la hipoxemia puede deberse a diferentes
mecanismos y es habitual que dos o ms de ellos estn presentes al
mismo tiempo. Los mecanismos se dividen en los que evolucionan con un
intercambio gaseoso normal y los que lo hacen con un intercambio
gaseoso anormal.
Como ya conocemos el intercambio gaseoso ocurre entre el aire
alveolar y la sangre capilar pulmonar. El intercambio gaseoso normal
requiere que el aire contenido en el alveolo se ponga en contacto con una
fina capa de sangre, respetando una proporcin (relacin
ventilacin/perfusin = V/Q) adecuada (normalmente 0,8). En personas
normales en reposo, el equilibrio de la concentracin de oxigeno entre
ambos lados de la barrera alveolo-capilar se produce en un tercio del
tiempo que utiliza la sangre para atravesar la red capilar pulmonar. El
dixido de carbono difunde 20 veces ms rpido.
El aire que penetra en los alveolos varia su contenido gaseoso al
producirse el intercambio con la sangre del capilar pulmonar, de tal
manera que el intercambio gaseoso es normal cuando la PaO
2
es similar
a la PAO
2
y, por lo tanto si existe hipoxemia con intercambio gaseoso
normal, esta se debe a una baja PAO
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.
Una manera sencilla de evaluar el estado del intercambio gaseoso es
la medicin del gradiente alveolo-arterial de oxigeno (D A-a PaO
2
), que se
obtiene restando la PAO
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de la PaO
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. Por su parte, la PaO
2
se obtiene del
anlisis de gases en sangre y la PAO
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sebe calcularse usando la
ecuacin del aire alveolar:
PAO2 = FIO2 X (PB PH2O) PaCO2/R
FIO2 = fraccin inspirada de oxigeno ( +- 0,21 con aire ambiente)
PB = presin baromtrica (normalmente 760 mmHg a nivel del mar)
PH
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O = presin de vapor de agua (47 mmHg con aire saturado a
37C)
R = consiente respiratorio (VCO
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/VO
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, habitualmente asumido como
0,8)

El D A-a PaO
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en un adulto normal respirando aire es menor de 15
mmHg. Este valor aumenta con la edad y puede ser tan alto como 30
mmHg en un anciano. En pacientes con insuficiencia respiratoria a
quienes se les cambia la FIO
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a lo largo del tratamiento, la relacin a/A
(PaO
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/PAO
2
) se puede usar para tener una idea se la gravedad de la
alteracin del intercambio gaseoso. Tambin es de utilidad prctica el
Pa/FI (PaO
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/FIO
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); esta relacin normalmente excede el valor de 400 en
adultos sanos, cualquiera que sea la FIO
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.
Hipoventilacion alveolar
Se define como el movimiento insuficiente de aire fresco alveolar
necesario para mantener una PaCO
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normal. La PAO
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depende de la
FIO
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y de la ventilacin alveolar (VA); esta ltima es de alrededor de 4
litros/min en un individuo normal. La PaCO
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, la VA y la produccin de CO
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(VCO
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) se interrelacionan con la siguiente ecuacin:
PaCO
2
= VCO
2
x 0,863/VA

La PACO
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se correlaciona en forma inversamente proporcional con la
PaCO
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y segn cul sea el cociente respiratorio (R). el incremento de la
PACO
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trae como consecuencia una cada de la PAO
2
. La hipoxemia por
este mecanismo caracteriza a la insuficiencia respiratoria secundaria a
una enfermedad neurolgica o muscular, de la caja torcica y la pleura,
por un lado, o a una obstruccin respiratoria alta, por otro. Estas
alteraciones llevan a una funcin reducida de la bomba respiratoria,
provocando la cada de la PAO
2
y, como consecuencia, de la PaO
2
. Por
su parte la hipoxemia con D A-a O
2
normal es caracterstica de los
cuadros de hipoventilacion alveolar, y cuando los pacientes con
hipoxemia debida a la hipoventilacion alveolar (por ejemplo, un coma
barbitrico), tiene un D A-a O
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aumentado significa que el mecanismo de
la hipoxemia es mixto, y por lo tanto debe sospecharse una complicacin
respiratoria (neumona, atelectasia, embolia pulmonar).

Reduccin de la Relacin Ventilacin/Perfusin
El intercambio gaseoso pulmonar es reflejo del producido en los
millones de alveolar que componen los pulmones. La relacin V/Q/ normal
es alrededor de 0,8 a 1, pero vara entre cero (perfundido pero no
ventilado = shunt) e infinito (ventilado pero no perfundido = espacio
muerto).
El aumento de la relacin V/Q produce respiracin desperdiciada por
ventilacin del espacio muerto, lo que implica un esfuerzo extra para
movilizar un volumen de aire que no cumple funcin alguna en el
intercambio gaseoso. Esta ventilacin desperdiciada ocasiona reduccin
en la PCO
2
del aire espirado pero no produce hipoxemia.
En diversas afecciones de los pulmones capaces de producir
insuficiencia respiratoria se produce una reduccin de la relacin V/Q, es
decir, existe una cada en la ventilacin en un nmero de unidades
funcionales no acompaada por una reduccin de la perfusin. Este
defecto ocasiona una baja transferencia de oxigeno, que produce cada
de la PaO
2
, cuando la sangre proveniente de esos lugares se mezcla con
el resto. Adems el Ve suele modificarse en proporcin con el incremento
de la PaO
2
, casi tres veces, lo cual alcanza para compensar la
hipercapnia pero modifica muy poco la hipoxemia. Esta ltima no suele
estar acompaada de un aumento de la PaCO
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, la cual se normaliza por
el aumento de la ventilacin mediada por los quimiorreceptores. Solo se
puede observar hipercapnia cuando las desigualdades de la relacin V/Q
son muy grandes, en cuyos casos, se debe a la alteracin en el
intercambio gaseoso; sin embargo, cuando este mecanismo es el
causante, la administracin de oxigeno con fracciones inspiratorias
prximas al 100% produce siempre una correccin adecuada, llevando la
PaO
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, a valores mayores de hasta 500 mmHg, es decir, esta hipoxemia se
corrige con la administracin de oxigeno a altas concentraciones. Sin
embargo, es importante tener en cuenta, que en los pacientes con
alteraciones graves de la relacin V/Q y que tienen hipercapnia crnica, la
correccin de la hipoxemia se debe realizar con concentraciones de
oxigeno muy bajas, de los contario se puede producir una depresin
alveolar al anular el estimulo ventilatorio originado por la hipoxemia en un
paciente con un centro respiratorio acostumbrado a la hipercapnia.
Por otra parte, en los pulmones existen mecanismos reflejos, como la
vasoconstriccin hipoxica, que minimiza la hipoxemia producida por la
desigualdad V/Q.

Cortocircuito o Shunt
En algunas enfermedades pulmonares se observa una ausencia de
ventilacin en unidades que se mantienen penfundidas; esta situacin
hace que en esas unidades la relacin V/Q sea igual a 0 y el intercambio
gaseoso sea nulo, es decir, la sangre no se oxigena en esos lugares.
Como consecuencia se produce una hipoxemia, cuando esta sangre se
mescla con la proveniente de otros lugares. Este mecanismo es lo que se
conoce como Shunt. En este caso la administracin de altas fracciones
inspiradas de oxigeno (prximas o iguales al 100%) produce una
correccin de la hipoxemia con valores bastante inferiores a 500 mmHg,
situacin que depende directamente del porcentaje de sangre que
interviene en el shunt, y puede no llegar a 100 mmHg cuando el shunt es
mayor del 30%. Adems, no es habitual encontrar hipercapnia. El grado
de shunt se puede calcular luego de administrar O
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en fracciones entre 95
y 100 durante 15 minutos. Para ello se utiliza la siguiente frmula:
QS/QT = (Cc`O
2
CaO2)/(Cc`O
2
CvO
2
) x 100
(C = contenido. C`, a y v significan respectivamente sangre capilar final,
arterial y venosa mixta. Este tipo de medicin requiere la obtencin de
sangre venosa mixta, para lo cual hace falta contar con un catter
colocado en la arteria pulmonar).
El shunt es el mecanismo de hipoxemia predominante en el distres
respiratorio agudo del adulto y otras causas de edema pulmonar.
Tambin pueden causar hipoxemia las atelectasias y las neumonas.

Trastorno de la Difusin
Este tipo de trastorno rara vez es causa de hipoxemia, pero en
condiciones patolgicas de entorpecimiento al pasaje de oxigeno, este se
produce sin dificultad. Por ejemplo, durante el ejercicio, el aumento de la
velocidad del pasaje de la sangre por el capilar pulmonar reduce el tiempo
de exposicin al oxigeno del alveolo, y entonces se puede producir
hipoxemia por trastorno de la difusin.
En todos los casos la oxigenacin sangunea adecuada es
fundamental para lograr una correcta oxigenacin tisular, para esto hay
que mantener normales el volumen minuto y la hemoglobina,
permitiendo transportar oxigeno hacia los tejidos. De manera que un
aumento en el consumo de oxigeno puede empeorar la oxigenacin y un
bajo volumen minuto puede comprometer la oxigenacin aunque la PaO
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no sea baja. En pacientes en estado crtico, la medicin de la oxigenacin
tisular por el transporte y la extraccin de oxigeno, el clculo del volumen
minuto circulatorio y la determinacin del nivel de lactato en sangre sirven
para evaluar la oxigenacin tisular.

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La etiologa en este sndrome es muy variada y no se limita al
compromiso de los bronquios, el tejido de sostn y los alveolos. Por
ejemplo, las alteraciones del sistema nervioso, los msculos, el esqueleto
y la pleura, que intervienen en distintas instancias del bombeo de aire
hacia adentro de los pulmones, tambin pueden causar insuficiencia
respiratoria, lo mismo ocurre con afecciones de las vas areas altas y de
la trquea. Entre las distintas causas encontramos:



SNC
Lesin cerebral
Poliomielitis bulbar
Sobredosis de frmacos
Hipoventilacion alveolar primaria


Trax
Obesidad
Cifoescoliosis
Trax inestable
Alteraciones pleurales
Distrofia muscular
Medula Sndrome de Guillain Barre
Cardiovascular Insuficiencia cardiaca

Acople Neuromuscular
Miastenia grave
Botulismo
Ttanos



Vas Areas Superiores
Apnea del sueo
Patologa de las cuerdas vocales
Obstruccin alta
Laringotraqueitis
Epiglotitis


Alveolos y Vas Areas
Inferiores
Asma
EPOC
Bronquitis
Bronquiolitis
Mucoviscidosis
Neumona
Enfermedad intersticial
Distres respiratorio


CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria puede clasificarse en aguda (IRA) tiene
lugar de manera rpida, en un periodo de tiempo de corta duracin y
crnica (IRC) en la produce una prdida paulatina de la funcin
respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego
mecanismos de adaptacin. Otra forma de clasificarla puede ser en
insuficiencia respiratoria de tipo ventilatoria e hipoxica, segn este
presente o no la hipoventilacion (hipercapnia) respectivamente.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro clnico de la insuficiencia respiratoria es muy variado y
depende en gran medida de las caractersticas propias de cada una de
las enfermedades causales y de los distintos tipos de insuficiencia. Sin
embargo, posee sintomatologa propia: la manifestacin caracterstica de
hipoxemia en la cianosis central, que debe buscarse en la zona ventral
de la lengua, ya que puede aparecer cianosis en la periferia relacionada
con otras circunstancias locales y no hipoxicas. Para que aparezca
cianosis es necesaria que exista un hemoglobina reducida, de por lo
menos 5g/dl, y su deteccin depende de la habilidad para percibir el
cambio de coloracin y de la hemoglobina del paciente. La cianosis
anuncia hipoxemia cuando sta de encuentra entre 40 y 50 mmHg.
Tambin existen manifestaciones a nivel del sistema nervioso central y
del aparto cardiovascular que son inespecficas y pueden deberse a otros
factores, incluida la hipercapnia. Estas comprenden incoordinacin
motora, excitacin, somnolencia, disminucin de la capacidad intelectual,
y pueden llegar al coma. Es posible que aparezca tambin taquicardia e
hipertensin, que pueden progresar con la agravacin hacia bradicardia,
hipotensin y paro cardiaco.
Cuando la hipoxemia es crnica, los sntomas son menos notables y
suelen coexistir con poliglobulia como mecanismo compensador y cor
pulmonale (insuficiencia cardiaca derecha debida a la hipertensin
pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar. Por su parte en la
hipercapnia aguda se puede observar desorientacin temporoespacial,
adems de los signos ya mencionados para la hipoxemia. As mismo, se
puede presentar cefalea que es ms propia de la hipercapnia, sudoracin
en la cabeza y en la parte anterior del trax. En ocasiones tambin
aparece temblor aleteante como en la insuficiencia heptica.

ENFOQUE DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Ante un paciente con una enfermedad pulmonar aguda (asma,
neumona, exacerbacin de EPOC, neumotrax, trauma torcico) o
compromiso pulmonar de enfermedades generales, como el shock o la
sepsis de distinta etiologa, debe buscarse la presencia de taquipnea,
alteo nasal, cianosis, alteracin del estado mental o alteracin
hemodinmica con signos de hipoxemia.
Ante una hipoxemia, la primera actitud debe ser asegurarse de que el
paciente tenga una va area permeable, y en caso contrario, proveer esa
va. A continuacin debe asegurarse una correcta oxigenacin, que en
principio se puede logara administrando oxigeno a una concentracin
elevada (se debe tener cuidado con los pacientes retenedores de CO2).
Luego debe asegurarse una ventilacin adecuada; si fuera deficiente
suele ser necesario proveer asistencia ventilatoria con un respirador
artificial.
Logradas estas condiciones de estabilidad, debe analizarse cul es el
mecanismo de la hipoxemia y simultneamente tomar un parmetro
objetivo de la oxigenacin con el objeto de monitorear la evolucin del
tratamiento.
Por ltimo, se deber tratar la afeccin de base y prevenir las
complicaciones asociadas con la presencia de insuficiencia respiratoria y
las medidas teraputicas (intubacin, ventilacin mecnica,
administracin de fracciones inspiradas de O
2
elevadas, entre otras).









INTRODUCCION




















CONCLUSION




















REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez. Semiologa Medica.
Fisiopatologa, Semiotecnia y propedutica. Parte VIII. Aparato
Respiratorio. Seccin4: Sndromes y Patologas 36.7 Insuficiencia
Respiratoria. Pgs. 607 612. Editorial medica Panamericana.
Caracas Venezuela.























GLOSARIO


a/A: relacin PaO2/PAO2
Alcalosis metablica: Es una alteracin clnica en la que existe un pH
arterial elevado (concentracin disminuida de H+), como consecuencia de
un aumento de la concentracin plasmtica de HCO3.
Apnea del Sueo: Pausas respiratorias que se repiten durante el sueo.
Asma: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas clulas.
Atelectasia: Tambin conocida como colapso pulmonar, son regiones
pulmonares colapsadas donde no se realiza, por lo tanto el intercambio
gaseoso.
Botulismo: Intoxicacin alimentaria bacteriana causada por una
neurotoxina, la toxina botulnica que es producida por la bacteria
Clostridium botulinum .
Bronquiolitis: Inflamacion aguda y difusa de los bronquiolos, causada
generalmente por virus.
Bronquitis: Inflamacin crnica o aguda de la membrana mucosa de los
bronquios.
Cifoescoliosis: Deformidad de la columna vertebral como resultado de la
combinacin de la cifosis y escoliosis.
Cortocircuito intracardiaco:
D A-a PaO2: gradiente alveolo-arterial de O2
Distres Respiratorio Agudo: Alteracin aguda y severa de la estructura
y funcin pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria aguda que
ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la
permeabilidad del capilar pulmonar.
Distrofia Muscular: Grupo de enfermedades hereditarias que se
caracterizan por una debilidad progresiva y deterioro de los msculos
esquelticos, o voluntarios que controlan el movimiento.
Edema Pulmonar: Acumulacin anormal de lquidos en los pulmones.
Epiglotitis: Inflamacin del cartlago que cubre la trquea.
EPOC: (Enfermedad pulmonar obstructiva crnica) grupo de
enfermedades de los pulmones con una sintomatologa parecida.
FIO2: Fraccion Inspirada de Oxigeno, valor normal 21%.
Lactato en Sangre: DEFINIR Y BUSCAR VALOR NORMAL
Laringotraqueitis:
Miastenia Grave:
Mucoviscidosis:
Neumona:
Neumotrax:
PaCO2: presin parcial arterial de dixido de carbono BUSCAR VALOR
NORMAL
Pa/FI: relacin PaO2/FIO2
PaO2: presin parcial arterial de oxigeno BUSCAR VALOR NORMAL
PAO2: presin parcial alveolar de oxigeno BUSCAR VALOR NORMAL
Poliglobulia:
Poliomielitis Bulbar:
PvO2: presin parcial venosa mixta de oxigeno BUSCAR VALOR
NORMAL
Q: Perfusin (o flujo)
Qs/Qt: fraccin del flujo por shunt/flujo total.
Sndrome De Guillain Barre:
Taquipnea:
Temblor Aleteante:
Ttanos:
V: Ventilacin
VA: volumen de ventilacin alveolar por minuto BUSCAR VALOR
NORMAL
VD: volumen del espacio muerto BUSCAR VALOR NORMAL
VE: Volumen espirado tambin conocido como volumen minuto
respiratorio BUSCAR VALOR NORMAL
VT: volumen corriente BUSCAR VALOR NORMAL

























UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
AREA: CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA: MEDICINA
CATEDRA: PRACTICA MEDICA I










AUTORES:
LIEBA MARIANA
OCANDO FABIANNIS
COLOCAR A DOMARIS QUE NO ME ACUERDO SU APELLIDO
ZAVALA YOSELIN

PUNTO FIJO; ENERO DE 2014

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