La insuficiencia respiratoria es un sndrome caracterizado por
Hipoxemia (baja tensin arterial de oxigeno) con Hipercapnia (alta
presin arterial de dixido de carbono) o sin ella, respirando aire ambiente (o a concentraciones ms altas) y al nivel del mar. Todo esto en ausencia de un cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda o de compensacin respiratoria de una alcalosis metablica. Como sabemos los valores normales de PaO 2 varan segn la edad, de modo que una PaO 2 tan baja como 60 mmHg puede ser normal para un anciano, es decir, que la trascendencia clnica de una hipoxemia leve es escasa, por lo que en la prctica puede considerarse que existe insuficiencia respiratoria cuando la PaO 2 respirando aire a nivel del mar es menor de 60-50 mmHg.
FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXEMIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
En la insuficiencia respiratoria la hipoxemia puede deberse a diferentes mecanismos y es habitual que dos o ms de ellos estn presentes al mismo tiempo. Los mecanismos se dividen en los que evolucionan con un intercambio gaseoso normal y los que lo hacen con un intercambio gaseoso anormal. Como ya conocemos el intercambio gaseoso ocurre entre el aire alveolar y la sangre capilar pulmonar. El intercambio gaseoso normal requiere que el aire contenido en el alveolo se ponga en contacto con una fina capa de sangre, respetando una proporcin (relacin ventilacin/perfusin = V/Q) adecuada (normalmente 0,8). En personas normales en reposo, el equilibrio de la concentracin de oxigeno entre ambos lados de la barrera alveolo-capilar se produce en un tercio del tiempo que utiliza la sangre para atravesar la red capilar pulmonar. El dixido de carbono difunde 20 veces ms rpido. El aire que penetra en los alveolos varia su contenido gaseoso al producirse el intercambio con la sangre del capilar pulmonar, de tal manera que el intercambio gaseoso es normal cuando la PaO 2 es similar a la PAO 2 y, por lo tanto si existe hipoxemia con intercambio gaseoso normal, esta se debe a una baja PAO 2 . Una manera sencilla de evaluar el estado del intercambio gaseoso es la medicin del gradiente alveolo-arterial de oxigeno (D A-a PaO 2 ), que se obtiene restando la PAO 2 de la PaO 2 . Por su parte, la PaO 2 se obtiene del anlisis de gases en sangre y la PAO 2 sebe calcularse usando la ecuacin del aire alveolar: PAO2 = FIO2 X (PB PH2O) PaCO2/R FIO2 = fraccin inspirada de oxigeno ( +- 0,21 con aire ambiente) PB = presin baromtrica (normalmente 760 mmHg a nivel del mar) PH 2 O = presin de vapor de agua (47 mmHg con aire saturado a 37C) R = consiente respiratorio (VCO 2 /VO 2 , habitualmente asumido como 0,8)
El D A-a PaO 2 en un adulto normal respirando aire es menor de 15 mmHg. Este valor aumenta con la edad y puede ser tan alto como 30 mmHg en un anciano. En pacientes con insuficiencia respiratoria a quienes se les cambia la FIO 2 a lo largo del tratamiento, la relacin a/A (PaO 2 /PAO 2 ) se puede usar para tener una idea se la gravedad de la alteracin del intercambio gaseoso. Tambin es de utilidad prctica el Pa/FI (PaO 2 /FIO 2 ); esta relacin normalmente excede el valor de 400 en adultos sanos, cualquiera que sea la FIO 2 . Hipoventilacion alveolar Se define como el movimiento insuficiente de aire fresco alveolar necesario para mantener una PaCO 2 normal. La PAO 2 depende de la FIO 2 y de la ventilacin alveolar (VA); esta ltima es de alrededor de 4 litros/min en un individuo normal. La PaCO 2 , la VA y la produccin de CO 2
(VCO 2 ) se interrelacionan con la siguiente ecuacin: PaCO 2 = VCO 2 x 0,863/VA
La PACO 2 se correlaciona en forma inversamente proporcional con la PaCO 2 y segn cul sea el cociente respiratorio (R). el incremento de la PACO 2 trae como consecuencia una cada de la PAO 2 . La hipoxemia por este mecanismo caracteriza a la insuficiencia respiratoria secundaria a una enfermedad neurolgica o muscular, de la caja torcica y la pleura, por un lado, o a una obstruccin respiratoria alta, por otro. Estas alteraciones llevan a una funcin reducida de la bomba respiratoria, provocando la cada de la PAO 2 y, como consecuencia, de la PaO 2 . Por su parte la hipoxemia con D A-a O 2 normal es caracterstica de los cuadros de hipoventilacion alveolar, y cuando los pacientes con hipoxemia debida a la hipoventilacion alveolar (por ejemplo, un coma barbitrico), tiene un D A-a O 2 aumentado significa que el mecanismo de la hipoxemia es mixto, y por lo tanto debe sospecharse una complicacin respiratoria (neumona, atelectasia, embolia pulmonar).
Reduccin de la Relacin Ventilacin/Perfusin El intercambio gaseoso pulmonar es reflejo del producido en los millones de alveolar que componen los pulmones. La relacin V/Q/ normal es alrededor de 0,8 a 1, pero vara entre cero (perfundido pero no ventilado = shunt) e infinito (ventilado pero no perfundido = espacio muerto). El aumento de la relacin V/Q produce respiracin desperdiciada por ventilacin del espacio muerto, lo que implica un esfuerzo extra para movilizar un volumen de aire que no cumple funcin alguna en el intercambio gaseoso. Esta ventilacin desperdiciada ocasiona reduccin en la PCO 2 del aire espirado pero no produce hipoxemia. En diversas afecciones de los pulmones capaces de producir insuficiencia respiratoria se produce una reduccin de la relacin V/Q, es decir, existe una cada en la ventilacin en un nmero de unidades funcionales no acompaada por una reduccin de la perfusin. Este defecto ocasiona una baja transferencia de oxigeno, que produce cada de la PaO 2 , cuando la sangre proveniente de esos lugares se mezcla con el resto. Adems el Ve suele modificarse en proporcin con el incremento de la PaO 2 , casi tres veces, lo cual alcanza para compensar la hipercapnia pero modifica muy poco la hipoxemia. Esta ltima no suele estar acompaada de un aumento de la PaCO 2 , la cual se normaliza por el aumento de la ventilacin mediada por los quimiorreceptores. Solo se puede observar hipercapnia cuando las desigualdades de la relacin V/Q son muy grandes, en cuyos casos, se debe a la alteracin en el intercambio gaseoso; sin embargo, cuando este mecanismo es el causante, la administracin de oxigeno con fracciones inspiratorias prximas al 100% produce siempre una correccin adecuada, llevando la PaO 2 , a valores mayores de hasta 500 mmHg, es decir, esta hipoxemia se corrige con la administracin de oxigeno a altas concentraciones. Sin embargo, es importante tener en cuenta, que en los pacientes con alteraciones graves de la relacin V/Q y que tienen hipercapnia crnica, la correccin de la hipoxemia se debe realizar con concentraciones de oxigeno muy bajas, de los contario se puede producir una depresin alveolar al anular el estimulo ventilatorio originado por la hipoxemia en un paciente con un centro respiratorio acostumbrado a la hipercapnia. Por otra parte, en los pulmones existen mecanismos reflejos, como la vasoconstriccin hipoxica, que minimiza la hipoxemia producida por la desigualdad V/Q.
Cortocircuito o Shunt En algunas enfermedades pulmonares se observa una ausencia de ventilacin en unidades que se mantienen penfundidas; esta situacin hace que en esas unidades la relacin V/Q sea igual a 0 y el intercambio gaseoso sea nulo, es decir, la sangre no se oxigena en esos lugares. Como consecuencia se produce una hipoxemia, cuando esta sangre se mescla con la proveniente de otros lugares. Este mecanismo es lo que se conoce como Shunt. En este caso la administracin de altas fracciones inspiradas de oxigeno (prximas o iguales al 100%) produce una correccin de la hipoxemia con valores bastante inferiores a 500 mmHg, situacin que depende directamente del porcentaje de sangre que interviene en el shunt, y puede no llegar a 100 mmHg cuando el shunt es mayor del 30%. Adems, no es habitual encontrar hipercapnia. El grado de shunt se puede calcular luego de administrar O 2 en fracciones entre 95 y 100 durante 15 minutos. Para ello se utiliza la siguiente frmula: QS/QT = (Cc`O 2 CaO2)/(Cc`O 2 CvO 2 ) x 100 (C = contenido. C`, a y v significan respectivamente sangre capilar final, arterial y venosa mixta. Este tipo de medicin requiere la obtencin de sangre venosa mixta, para lo cual hace falta contar con un catter colocado en la arteria pulmonar). El shunt es el mecanismo de hipoxemia predominante en el distres respiratorio agudo del adulto y otras causas de edema pulmonar. Tambin pueden causar hipoxemia las atelectasias y las neumonas.
Trastorno de la Difusin Este tipo de trastorno rara vez es causa de hipoxemia, pero en condiciones patolgicas de entorpecimiento al pasaje de oxigeno, este se produce sin dificultad. Por ejemplo, durante el ejercicio, el aumento de la velocidad del pasaje de la sangre por el capilar pulmonar reduce el tiempo de exposicin al oxigeno del alveolo, y entonces se puede producir hipoxemia por trastorno de la difusin. En todos los casos la oxigenacin sangunea adecuada es fundamental para lograr una correcta oxigenacin tisular, para esto hay que mantener normales el volumen minuto y la hemoglobina, permitiendo transportar oxigeno hacia los tejidos. De manera que un aumento en el consumo de oxigeno puede empeorar la oxigenacin y un bajo volumen minuto puede comprometer la oxigenacin aunque la PaO 2
no sea baja. En pacientes en estado crtico, la medicin de la oxigenacin tisular por el transporte y la extraccin de oxigeno, el clculo del volumen minuto circulatorio y la determinacin del nivel de lactato en sangre sirven para evaluar la oxigenacin tisular.
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La etiologa en este sndrome es muy variada y no se limita al compromiso de los bronquios, el tejido de sostn y los alveolos. Por ejemplo, las alteraciones del sistema nervioso, los msculos, el esqueleto y la pleura, que intervienen en distintas instancias del bombeo de aire hacia adentro de los pulmones, tambin pueden causar insuficiencia respiratoria, lo mismo ocurre con afecciones de las vas areas altas y de la trquea. Entre las distintas causas encontramos:
Vas Areas Superiores Apnea del sueo Patologa de las cuerdas vocales Obstruccin alta Laringotraqueitis Epiglotitis
Alveolos y Vas Areas Inferiores Asma EPOC Bronquitis Bronquiolitis Mucoviscidosis Neumona Enfermedad intersticial Distres respiratorio
CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria puede clasificarse en aguda (IRA) tiene lugar de manera rpida, en un periodo de tiempo de corta duracin y crnica (IRC) en la produce una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacin. Otra forma de clasificarla puede ser en insuficiencia respiratoria de tipo ventilatoria e hipoxica, segn este presente o no la hipoventilacion (hipercapnia) respectivamente.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico de la insuficiencia respiratoria es muy variado y depende en gran medida de las caractersticas propias de cada una de las enfermedades causales y de los distintos tipos de insuficiencia. Sin embargo, posee sintomatologa propia: la manifestacin caracterstica de hipoxemia en la cianosis central, que debe buscarse en la zona ventral de la lengua, ya que puede aparecer cianosis en la periferia relacionada con otras circunstancias locales y no hipoxicas. Para que aparezca cianosis es necesaria que exista un hemoglobina reducida, de por lo menos 5g/dl, y su deteccin depende de la habilidad para percibir el cambio de coloracin y de la hemoglobina del paciente. La cianosis anuncia hipoxemia cuando sta de encuentra entre 40 y 50 mmHg. Tambin existen manifestaciones a nivel del sistema nervioso central y del aparto cardiovascular que son inespecficas y pueden deberse a otros factores, incluida la hipercapnia. Estas comprenden incoordinacin motora, excitacin, somnolencia, disminucin de la capacidad intelectual, y pueden llegar al coma. Es posible que aparezca tambin taquicardia e hipertensin, que pueden progresar con la agravacin hacia bradicardia, hipotensin y paro cardiaco. Cuando la hipoxemia es crnica, los sntomas son menos notables y suelen coexistir con poliglobulia como mecanismo compensador y cor pulmonale (insuficiencia cardiaca derecha debida a la hipertensin pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar. Por su parte en la hipercapnia aguda se puede observar desorientacin temporoespacial, adems de los signos ya mencionados para la hipoxemia. As mismo, se puede presentar cefalea que es ms propia de la hipercapnia, sudoracin en la cabeza y en la parte anterior del trax. En ocasiones tambin aparece temblor aleteante como en la insuficiencia heptica.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Ante un paciente con una enfermedad pulmonar aguda (asma, neumona, exacerbacin de EPOC, neumotrax, trauma torcico) o compromiso pulmonar de enfermedades generales, como el shock o la sepsis de distinta etiologa, debe buscarse la presencia de taquipnea, alteo nasal, cianosis, alteracin del estado mental o alteracin hemodinmica con signos de hipoxemia. Ante una hipoxemia, la primera actitud debe ser asegurarse de que el paciente tenga una va area permeable, y en caso contrario, proveer esa va. A continuacin debe asegurarse una correcta oxigenacin, que en principio se puede logara administrando oxigeno a una concentracin elevada (se debe tener cuidado con los pacientes retenedores de CO2). Luego debe asegurarse una ventilacin adecuada; si fuera deficiente suele ser necesario proveer asistencia ventilatoria con un respirador artificial. Logradas estas condiciones de estabilidad, debe analizarse cul es el mecanismo de la hipoxemia y simultneamente tomar un parmetro objetivo de la oxigenacin con el objeto de monitorear la evolucin del tratamiento. Por ltimo, se deber tratar la afeccin de base y prevenir las complicaciones asociadas con la presencia de insuficiencia respiratoria y las medidas teraputicas (intubacin, ventilacin mecnica, administracin de fracciones inspiradas de O 2 elevadas, entre otras).
INTRODUCCION
CONCLUSION
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez. Semiologa Medica. Fisiopatologa, Semiotecnia y propedutica. Parte VIII. Aparato Respiratorio. Seccin4: Sndromes y Patologas 36.7 Insuficiencia Respiratoria. Pgs. 607 612. Editorial medica Panamericana. Caracas Venezuela.
GLOSARIO
a/A: relacin PaO2/PAO2 Alcalosis metablica: Es una alteracin clnica en la que existe un pH arterial elevado (concentracin disminuida de H+), como consecuencia de un aumento de la concentracin plasmtica de HCO3. Apnea del Sueo: Pausas respiratorias que se repiten durante el sueo. Asma: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas. Atelectasia: Tambin conocida como colapso pulmonar, son regiones pulmonares colapsadas donde no se realiza, por lo tanto el intercambio gaseoso. Botulismo: Intoxicacin alimentaria bacteriana causada por una neurotoxina, la toxina botulnica que es producida por la bacteria Clostridium botulinum . Bronquiolitis: Inflamacion aguda y difusa de los bronquiolos, causada generalmente por virus. Bronquitis: Inflamacin crnica o aguda de la membrana mucosa de los bronquios. Cifoescoliosis: Deformidad de la columna vertebral como resultado de la combinacin de la cifosis y escoliosis. Cortocircuito intracardiaco: D A-a PaO2: gradiente alveolo-arterial de O2 Distres Respiratorio Agudo: Alteracin aguda y severa de la estructura y funcin pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar. Distrofia Muscular: Grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por una debilidad progresiva y deterioro de los msculos esquelticos, o voluntarios que controlan el movimiento. Edema Pulmonar: Acumulacin anormal de lquidos en los pulmones. Epiglotitis: Inflamacin del cartlago que cubre la trquea. EPOC: (Enfermedad pulmonar obstructiva crnica) grupo de enfermedades de los pulmones con una sintomatologa parecida. FIO2: Fraccion Inspirada de Oxigeno, valor normal 21%. Lactato en Sangre: DEFINIR Y BUSCAR VALOR NORMAL Laringotraqueitis: Miastenia Grave: Mucoviscidosis: Neumona: Neumotrax: PaCO2: presin parcial arterial de dixido de carbono BUSCAR VALOR NORMAL Pa/FI: relacin PaO2/FIO2 PaO2: presin parcial arterial de oxigeno BUSCAR VALOR NORMAL PAO2: presin parcial alveolar de oxigeno BUSCAR VALOR NORMAL Poliglobulia: Poliomielitis Bulbar: PvO2: presin parcial venosa mixta de oxigeno BUSCAR VALOR NORMAL Q: Perfusin (o flujo) Qs/Qt: fraccin del flujo por shunt/flujo total. Sndrome De Guillain Barre: Taquipnea: Temblor Aleteante: Ttanos: V: Ventilacin VA: volumen de ventilacin alveolar por minuto BUSCAR VALOR NORMAL VD: volumen del espacio muerto BUSCAR VALOR NORMAL VE: Volumen espirado tambin conocido como volumen minuto respiratorio BUSCAR VALOR NORMAL VT: volumen corriente BUSCAR VALOR NORMAL
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA AREA: CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA: MEDICINA CATEDRA: PRACTICA MEDICA I
AUTORES: LIEBA MARIANA OCANDO FABIANNIS COLOCAR A DOMARIS QUE NO ME ACUERDO SU APELLIDO ZAVALA YOSELIN
Simulación con Axovacs de potenciales de acción únicos y en serie con variación de los valores de potencial de membrana,intensidad y número de los estímulos, así como la aplicación de fármacos TEA y STX