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FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

19/02/2014
DATOS DEL TITULAR
CUIL 20-35935345-7 Tipo de Documento DU Nmero Documento 35935345
Apellido y Nombre VILLCA HERNAN MAURICIO
Sexo MASCULINO Fecha Nacimiento 26/06/1991
DOMICILIO
Calle FEDERICO BRANDSEN B CDAD DEL MILAGRO Nmero 01169 Piso Departamento Cdigo Postal 4400
Provincia SALTA Localidad SALTA
DATOS DE/LOS HIJO/S
SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
SIN INFORMAR DATOS DE LA MADRE
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMAR CONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir SI NO Nivel Educativo Primario Secundario Terciario Universitario
En curso Grado / Ao en curso 2 Carrera: licenciado en analisis de sistemas
SALUD
Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa SI NO
en caso de poseer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidad SI NO
DATOS PATRIMONIALES Y GASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es Propia Alquila Prestada En sucesin Otra situacin
Alquiler $0 Expensas $
DATOS LABORALES Y DE INGRESO
Trabaja SI NO Desde cuando no trabaja? 17/02/2014
Nunca Trabaja Me dedico al cuidado de mis hijos Me dedico al cuidado de un adulto
Si trabaja, indique Ingreso mensual $ Tiene descuento jubilatorio? SI NO
Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupacin principal
Horas que trabaja por da Dias que trabaja por semana 0 Meses que trabaja por ao
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FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
19/02/2014
CUIDADO INFANTIL
Guardera Escuela Otro Padre/Madre Abuelos Nadie Vecinos Yo mismo
Otro
Tiene otros ingresos SI NO Origen Monto $
El ingreso extra es un plan social? SI NO
Si es plan social, inique de que provincia
Nacional
Provincial
Municipal
Fecha 19 de febrero del 2014 .........................................................................................................
Firma del solicitante
Legajo empleado actuante .........................................................................................................
Firma del empleado actuante
ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN J URADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO,
SUJ ETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA
Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA
PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA.
ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTE AL NMERO 130.