ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CVA / STROKE INFARK

I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan
istilah troke.Istilah ini lebih !o!uler di banding CVA."elainan ini ter#adi
!ada organ otak.Lebih te!atnya adalah $angguan Pembuluh Darah
%tak.&eru!a !enurunan kualitas !embuluh darah otak.troke menyebabkan
angka kematian yang tinggi.
"e#adian sebagian besar dialami oleh kaum lai'laki dari!ada (anita )selisih
*+ , lebih tinggi-dan usia umumnya di atas .. tahun.
II.PEN/E&A& dan "LAI0I"AI.
Pecahnya !embuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya
kualitas !embuluh darah otak.ehingga dengan adanya tekanan darah yang
tinggi !embuluh darah mudah !ecah.
0aktor resiko ter#adinya stroke ada 1 2
*.0aktor resiko yang da!at diobati 3 dicegah 2
Perokok.
Penyakit #antung ) 0ibrilasi 4antung -
5ekanan darah tinggi.
Peningkatan #umlah sel darah merah ) Policitemia-.
5ransient Ischemic Attack ) 5IAs-
1.0aktor resiko yang tak da!at di rubah 2
Usia di atas 6..
Peningkatan tekanan karotis ) indikasi ter#adinya artheriosklerosis yang
meningkatkan resiko serangan stroke-.
D7.
"eturunan ) "eluarga ada stroke-.
Pernah terserang stroke.
8ace ) "ulit hitam lebih tinggi -
e9 ) laki'laki lebih :; , dari!ada (anita -.
ecara !atologik suatu in<ark da!at di bagi dalam 2
*. 5rombosis !embuluh darah ) trombosis serebri -.
1. Emboli a.l dari #antung )emboli serebri -.
:. Arteritis sebagai akibat lues 3 arteritis tem!oralis.
"LAI0I"AI 2
ecara klinis stroke di bagi men#adi 2
*. erangan Ischemia e!intas ) 5ransient Ischemia Attack 3 5IA -.
1. troke Ischemia ) troke non Hemoragik -.
:. troke Hemoragik.
=. $angguan Pembuluh Darah %tak Lain.
umber 2 1;;;> Harsono ED> "a!ita elekta Neurologi> $a#ah 7ada UP> hal 2 ?=.
III.PA5%0II%L%$I.
0aktor !enyebab 2
"ualitas !embuluh darah tidak baik
5rombosis !embuluh darah ) trombosis serebri -.
Emboli a.l dari #antung )emboli serebri -.
Arteritis sebagai akibat lues 3 arteritis tem!oralis.
Penurunan &lood 0lo( ke otak
Ischemia dan hi!oksia #aringan otak
In<ark otak
EDE7A 4A8IN$AN %5A"
"ematian sell otak
"erusakan sistem motorik dan sensorik
) DE0ICI5 NEU8%L%$I -
"elum!uhan 3 hemi!legi
"elemahan 3 !aralyse
Penurunan kesadaran dan Dys!hagia
*.4alan na<as tak e<ekti<.
1.8esiko !eningkatan 5I".
:.Intoleransi akti<itas )ADL -
=."erusakan mobilitas <isik.
..De<isit !era(atan diri.
?.8esiko in#ury
+.$angguan nutrisi )kurang
dari
kebutuhan tubuh -.
*;.Inkoninensia uri.
**.Inkontinensia al<i.
*1.8esiko kerusakan
integritas
kulit.
*:."erusakan komunikasi
@erbal.
*=.Ine<ekti< bersihan #alan
na<as.
6."ecemasan
ancaman
kematian.
)umber 2 usan C.de(it> ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING>
A.& %UNDE8 C%7PAN/> *++?> hal.:.; dan :6:-.
IV.5ANDA DAN $E4ALA.
*. 4ika ter#adi !eningkatan 5I" maka di#um!ai tanda dan ge#ala 2
Perubahan tingkat kesadaran 2 !enurunan orientasi dan res!ons terhada!
stimulus.
Perubahan kemam!uan gerak ekstrimitas 2 kelemahan sam!ai !aralysis.
Perubahan ukuran !u!il 2 bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda
dari !erdarahan cerebral.
Perubahan tanda @ital 2 nadi rendah> tekanan nadi melebar> na<as irreguler>
!eningkatan suhu tubuh.
"eluhan ke!ala !using.
7untah !ro#ectile ) tan!a adanya rangsangan -.
1."elum!uhan dan kelemahan.
:.Penurunan !englihatan.
=.De<icit kogniti< dan bahasa ) komunikasi -.
..Pelo 3 disartria.
6."erusakan Ner@us "ranialis.
B.Inkontinensia al@i dan uri.
V.PENA5ALA"ANAAN 7EDI".
A.PE7E8I"AAN PENUN4AN$.
*.LA&%8A5%8IU7.
Hitung darah lengka!.
"imia klinik.
7asa !rotombin.
Urinalisis.
1.DIA$N%5I".
CAN "EPALA
Angiogra<i serebral.
EE$.
Pungsi lumbal.
78I.
C ray tengkorak
&.PEN$%&A5AN.
*."onser@ati<.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan !emasangan in<us.
b.7encegah !eningkatan 5I".
Antihi!ertensi.
Deuritika.
Vasodilator !eri<er.
Antikoagulan.
DiaDe!am bila ke#ang.
Anti tukak misal cimetidine.
"ortikosteroid 2 !ada kasus ini tidak ada man<aatnya karena klien
akan mudah terkena in<eksi> hi!erglikemi dan stress ulcer3!erdarahan
lambung.
7anitol 2 mengurangi edema otak.
1.%!erati<.
A!abila u!aya menurunkan 5I" tidak berhasil maka !erlu di!ertimbangkan
e@akuasi hematom karena hi!ertensi intrakranial yang meneta! akan
membahayakan kehidu!an klien.
:.Pada <ase sub akut 3 !emulihan ) E *; hari - !erlu 2
5era!i (icara.
5era!i <isik.
toking anti embolisme.
VI. "%7PLI"AI DAN PENCE$AHAN 58%"E.
As!irasi.
Paralitic illeus.
Atrial <ibrilasi.
Diabetus insi!idus.
Peningkatan 5I".
Hidroche!alus.
PENCE$AHAN 2
"ontrol teratur tekanan darah.
7enghentikanmerokok.
7enurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
7em!ertahankan kadar gula normal.
7encegah minum alkohol.
Latihan <isik teratur.
Cegah obesitas.
7encegah !enyakit #antung da!at mengurangi resiko stroke.
VI.AUHAN "EPE8AAA5AN.
A.PEN$"A4IAN
&I%DA5A
Pengka#ian biodata di <okuskan !ada 2
Umur 2 karena usia di atas .. tahun meru!akan resiko tinggi ter#adinya serangan
stroke.4enis kelamin 2 laki'laki lebih tinggi :;, di banding (anita.8as 2 kulit hitam
lebih tinggi angka ke#adiannya.
"ELUHAN U5A7A.
&iasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi 2 !enurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelum!uhan dan keluhan sakit ke!ala hebat bila masih sadar.
UPA/A /AN$ 5ELAH DILA"U"AN.
4enis CVA &leeding memberikan ge#ala yang ce!at memburuk.%leh karena itu klien
biasanya langsung di ba(a ke 8umah akit.
8IAA/A5 PEN/A"I5 DAHULU.
Perlu di ka#i adanya ri(ayat D7> Hi!ertensi> "elainan 4antung> Pernah 5IAs>
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan !enurunan kualitas !embuluh darah
otak men#adi menurun.
8IAA/A5 PEN/A"I5 E"A8AN$.
"ronologis !eristi(a CVA &leeding sering setelah melakukan akti<itas tiba'tiba
ter#adi keluhan neurologis misal 2 sakit ke!ala hebat> !enurunan kesadaran sam!ai
koma.
8IAA/A5 PEN/A"I5 "ELUA8$A.
Perlu di ka#i mungkin ada anggota keluarga sedarah yang !ernah mengalami stroke.
PE7ENUHAN "E&U5UHAN EHA8I'HA8I.
A!abila telah mengalami kelum!uhan sam!ai ter#adinya koma maka !erlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari'hari dari bantuan
sebagaian sam!ai total.7eli!uti 2
mandi
makan3minum
bab 3 bak
ber!akaian
berhias
akti<itas mobilisasi
PE7E8I"AAN 0II" DAN %&E8VAI.
&I ) &right 3 !erna<asan-.
Perlu di ka#i adanya 2
umbatan #alan na<as karena !enum!ukan s!utum dan kehilangan re<leks batuk.
Adakah tanda'tanda lidah #atuh ke belakang.
Auskultasi suara na<as mungkin ada tanda stridor.
Catat #umlah dan rama na<as
&1 ) &lood 3 sirkulasi -.
Deteksi adanya 2 tanda'tanda !eningkatan 5I" yaitu !eningkatan 5ekanan Darah
disertai dengan !elebaran nadi dan !enurunan #umlah nadi.
&: ) &rain 3 Persyara<an> %tak -
"a#i adanya keluhan sakit ke!ala hebat.Periksa adanya !u!il unilateral> %bser@asi
tingkat kesadaran .
&= ) &ladder 3 Perkemihan -.
5anda'tanda inkontinensia uri.
&. ) &o(el 2 Pencernaan -
5anda'tanda inkontinensia al<i.
&6 ) &one 2 5ulang dan Integumen -.
"a#i adanya kelum!uhan atau kelemahan.5anda'tanda decubitus karena tirah baring
lama."ekuatan otot.
%IAL IN5E8A"I.
&iasanya di #um!ai tanda kecemasan karena ancaman kematian dieks!resikan dengan
menangis> klien dan keluarga sering bertanya tentang !engobatan dan
kesembuhannya.
&.DIA$N%A /AN$ 7UNCUL.
*. 8esiko !eningkatan 5I" berhubungan dengan !enambahan isi otak sekunder
terhada! !erdarahan otak .
1. Intoleransi akti<itas )ADL- berhubungan dengan kehilangan
kesadaran>kelum!uhan.
:. "erusakan mobilitas <isik berhubungan dengan kelemahan dan kelum!uhan.
=. De<isit !era(atan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelum!uhan.
.. "ecemasan )ancaman kematian- berhubungan dengan kurang in<ormasi
!rognosis dan tera!i."urang !engetahuan !rognosis dan tera!i berhubungan
dengan kurang in<ormasi> salah inter!retasi.
6. 8esiko in#ury berhubungan dengan kelemahan dan kelum!uhan> !enurunan
kesadaran.
B. $angguan nutrisi )kurang dari kebutuhan tubuh - berhubungan dengankesulitan
menelan)dis<agia-> hemi!arese dan hemi!legi.
?. Inkoninensia uri berhubungan dengan de<isit neurologis.
+. Inkontinensia al<i berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan
neurologis.
*;. 8esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan !enurunan mobilitas>
!arise dan !aralise.
**. "erusakan komunikasi @erbal berhubungan dengan ketidakmam!uan bicara
@erbal atau tidak mam!u komunikasi.
*1. $angguan !erse!si sensori 2 !erabaan yang berhubungan dengan !enekanan !ada
sara< sensori.
*:. 8esiko ter#adinya 2 kekeringan kornea> Pneumonia ortostatik sekunder
kehilangan kesadaran.
C.IN5E8VENI "EPE8AAA5AN.
8encana ke!era(atan dari diagnosa ke!era(atan diatas adalah 2
*.8EI"% PENIN$"A5AN 5I" &E8HU&UN$AN DEN$AN PENA7&AHAN
II %5A" E"UNDE8 5E8HADAP HIP%"IA> EDE7A %5A".
5u#uan 2 setelah dilakukan tindakan ke!era(atan klien tidak mengalami
!eningkatan tekanan intra kranial .
"riteria hasil 2
5idak terda!at tanda !eningkatan tekanan intra kranial 2
Peningkatan tekanan darah.
Nadi melebar.
Perna<asan cheyne stokes
7untah !ro#ectile.
akit ke!ala hebat.
Pencegahan 5I" meningkat di laksanakan.
Inter@ensi.
N% IN5E8VENI 8AI%NAL
*. Pantau tanda dan ge#ala !eningkatan 5I"
tekanan darah
nadi
$C
8es!irasi
"eluhan sakit ke!ala hebat
7untah !ro#ectile
Pu!il unilateral
Deteksi dini !eningkatan
5I" untuk melakukan
tindakan lebih lan#ut.
1. 5inggikan ke!ala tem!at tidur *.':; dera#at kecuali
ada kontra indikasi.Hindari mengubah !osisi
dengan ce!at.
7eninggikan ke!ala da!at
membantu drainage @ena
untuk mengurangi kongesti
@ena.
:. Hindari hal'hal berikut 2
7asase karotid
0leksi leher atau rotasi E =. dera#at.
8angsangan anal dengan #ari)boleh ta!i dengan
hati'hati - hindari mengedan> <leksi ekstrem !anggul
7asase karotid
mem!erlambat <rekuensi
#antung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang
diikuti !eningkatan sirkulasi
secara tiba'tiba.
0leksi atau rotasi ekstrem
leher mengganggu cairan
cerebros!inal dan drainage
@ena dari rongga intra
kranial.
dan lutut. Akti<itas ini menimbulkan
manu@er @alsal@a yang
merusak aliran balik @ena
dengan kontriksi @ena
#ugularis dan !eningkatan
5I".
=. "onsul dokter untuk menda!atkan !elunak <eces
#ika di !erlukan.
7encegah konsti!asi dan
mengedan yang
menimbulkan manu@er
@alsal@a.
.. Pertahankan lingkungan tenang> sunyi dan
!encahayaan redu!.
7eningkatkan istirahat dan
menurunkan rangsangan
membantu menurunkan
5I".
6. &erikan obat'obatan sesuai dengan !esanan2
Anti hi!ertensi.
Anti koagulan.
5era!i intra @ena !engganti cairan dan
elektrolit.
Pelunak <eces.
Anti tukak.
8oborantia.
Analgetika.
Vasodilator !eri<er.
7enurunkan tekanan
darah.
7encegah ter#adinya
trombus.
7encegah de<isit cairan.
7encegah obsti!asi.
7encegah stres ulcer.
7eningkatkan daya
tahan tubuh.
7engurangi nyeri.
7em!erbaiki sirkulasi
darah otak.
1.$AN$$UAN 7%&ILI5A 0II" &E8HU&UN$AN DEN$AN HE7IPA8EE 3
HE7IPLE$IA
5u#uan 2
"lien mam!u melaksanakan akti@itas <isik sesuai dengan kemam!uannya
"riteria hasil
*. 5idak ter#adi kontraktur sendi
&ertambahnya kekuatan otot
1. "lien menun#ukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Inter@ensi.
IN5E8VENI 8AI%NAL
*. Ubah !osisi klien tia! 1 #am
1. A#arkan klien untuk melakukan
latihan gerak akti< !ada
ekstrimitas yang tidak sakit
:. Lakukan gerak !asi< !ada
ekstrimitas yang sakit
=. &erikan !a!an kaki !ada
ekstrimitas dalam !osisi
<ungsionalnya
.. 5inggikan ke!ala dan tangan
6. "olaborasi dengan ahli
<isiotera!i untuk latihan <isik
klien
7enurunkan resiko ter#adinnya iskemia #aringan
akibat sirkulasi darah yang #elek !ada daerah yang
tertekan
$erakan akti< memberikan massa> tonus dan
kekuatan otot serta mem!erbaiki <ungsi #antung dan
!erna!asan
%tot @olunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
:.$AN$$UAN PE8EPI EN%8I 2 PE8A&AAN /AN$ &E8HU&UN$AN
DEN$AN PENE"ANAN PADA A8A0 EN%8I.
5u#uan 2
7eningkatnya !erse!si sensorik 2 !erabaan secara o!timal.
"riteria hasil 2
"lien da!at mem!ertahankan tingakat kesadaran dan <ungsi !erse!si
"lien mengakui !erubahan dalam kemam!uan untuk meraba dan merasa
"lien da!at menun#ukkan !erilaku untuk mengkom!ensasi terhada! !erubahan
sensori
IN5E8VENI 8AI%NAL
*. 5entukan kondisi !atologis klien
1. "a#i kesadaran sensori> se!erti
membedakan !anas3dingin> ta#am3tum!ul>
!osisi bagian tubuh3otot> rasa !ersendian
:. &erikan stimulasi terhada! rasa sentuhan>
se!erti memberikan klien suatu benda
untuk menyentuh> meraba. &iarkan klien
menyentuh dinding atau batas'batas
lainnya.
=. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan>
ka#i adanya lindungan yang berbahaya.
An#urkan !ada klien dan keluarga untuk
melakukan !emeriksaan terhada! suhu air
dengan tangan yang normal
.. An#urkan klien untuk mengamati kaki dan
tangannya bila !erlu dan menyadari !osisi
bagian tubuh yang sakit. &uatlah klien
*. Untuk mengetahui ti!e dan lokasi yang
mengalami gangguan> sebagai !eneta!an
rencana tindakan
1. Penurunan kesadaran terhada! sensorik
dan !erasaan kinetik ber!engaruh
terhada! keseimbangan3!osisi dan
kesesuaian dari gerakan yang
mengganggu ambulasi> meningkatkan
resiko ter#adinya trauma.
:. 7elatih kembali #aras sensorik untuk
mengintegrasikan !erse!si dan inte!retasi
diri. 7embantu klien untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang ter!engaruh.
=. 7eningkatkan keamanan klien dan
menurunkan resiko ter#adinya trauma.
.. Penggunaan stimulasi !englihatan dan
sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
sadar akan semua bagian tubuh yang
terabaikan se!erti stimulasi sensorik !ada
daerah yang sakit> latihan yang memba(a
area yang sakit mele(ati garis tengah>
ingatkan indi@idu untuk mera(ata sisi yang
sakit.
6. Hilangkan kebisingan3stimulasi eksternal
yang berlebihan.
B. Lakukan @alidasi terhada! !erse!si klien
6. 7enurunkan ansietas dan res!on emosi
yang berlebihan3kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
B. 7embantu klien untuk mengidenti<ikasi
ketidakkonsistenan dari !erse!si dan
integrasi stimulus.
=."U8AN$N/A PE8AAA5AN DI8I &E8HU&UN$AN DEN$AN
HE7IPA8EE3HE7IPLE$I DAN "EHILAN$AN "EADA8AN.
5u#uan
"ebutuhan !era(atan diri klien ter!enuhi
"riteria hasil
"lien da!at melakukan akti@itas !era(atan diri sesuai dengan kemam!uan klien
"lien da!at mengidenti<ikasi sumber !ribadi3komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
IN5E8VENI 8AI%NAL
*. 5entukan kemam!uan dan tingkat
kekurangan dalam melakukan !era(atan
diri.
1. &eri moti@asi ke!ada klien untuk teta!
melakukan akti@itas dan beri bantuan
dengan sika! sungguh
:. Hindari melakukan sesuatu untuk klien
yang da!at dilakukan klien sendiri> teta!i
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
=. &erikan um!an balik yang !ositi< untuk
setia! usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
.. "olaborasi dengan ahli <isiotera!i3oku!asi
*. 7embantu dalam
mengantisi!asi3merencanakan !emenuhan
kebutuhan secara indi@idual
1. 7eningkatkan harga diri dan semangat
untuk berusaha terus'menerus
:. "lien mungkin men#adi sangat ketakutan
dan sangat tergantung dan meski!un
bantuan yang diberikan berman<aat dalam
mencegah <rustasi> adalah !enting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk diri'sendiri untuk mem!ertahankan
harga diri dan meningkatkan !emulihan
=. 7eningkatkan !erasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
.. 7emberikan bantuan yang manta! untuk
mengembangkan rencana tera!i dan
mengidenti<ikasi kebutuhan alat
!enyokong khusus
..8EI"% $AN$$UAN NU58II "U8AN$ DA8I "E&U5UHAN 5U&UH
&E8HU&UN$AN DEN$AN "ELE7AHAN %5%5 7EN$UN/AH DAN
7ENELAN E"UNDE8 "EHILAN$AN "EADA8AN.
5u#uan
5idak ter#adi gangguan nutrisi
"riteria hasil
&erat badan da!at di!ertahankan3ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
IN5E8VENI 8AI%NAL
*. 5entukan kemam!uan klien dalam
mengunyah> menelan dan re<lek batuk
1. Letakkan !osisi ke!ala lebih tinggi !ada
(aktu> selama dan sesudah makan
:. timulasi bibir untuk menutu! dan
membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir3diba(ah dagu
#ika dibutuhkan
=. Letakkan makanan !ada daerah mulut yang
tidak terganggu
.. &erikan makan dengan berlahan !ada
lingkungan yang tenang
6. 7ulailah untuk memberikan makan !eroral
setengah cair> makan lunak ketika klien
da!at menelan air
B. An#urkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan
?. An#urkan klien untuk ber!artisi!asidalam
!rogram latihan3kegiatan.
+. "olaborasi dengan tim dokter untuk
memberikan ciran melalui i@ atau makanan
melalui selang
*. Untuk meneta!kan #enis makanan yang
akan diberikan !ada klien
1. Untuk klien lebih mudah untuk menelan
karena gaya gra@itasi
:. 7embantu dalam melatih kembali sensori
dan meningkatkan kontrol muskuler
=. 7emberikan stimulasi sensori )termasuk
rasa keca!- yang da!at mencetuskan usaha
untuk menelan dan meningkatkan
masukan
.. "lien da!at berkonsentrasi !ada
mekanisme makan tan!a adanya
distraksi3gangguan dari luar
6. 7akan lunak3cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut>
menurunkan ter#adinya as!irasi
B. 7enguatkan otot <asial dan dan otot
menelan dan menurunkan resiko
ter#adinya tersedak
?. Da!at meningkatkan !ele!asan endor<in
dalam otak yang meningkatkan na<su
makan
+. 7ungkin di!erlukan untuk memberikan
cairan !engganti dan #uga makanan #ika
klien tidak mam!u untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut
E@aluasi
E@aluasi meru!akan langkah akhir dalam !roses ke!era(atan. E@aluasi
adalah kegiatan yang di senga#a dan terus'menerus dengan melibatkan klien>
!era(at> dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini di!erlukan
!engetahuan tentang kesehatan> !ato<isiologi> dan strategi e@aluasi. 5u#uan
e@aluasi adalah untuk menilai a!akah tu#uan dalam rencana ke!era(atan
terca!ai atau tidak dan untuk melakukan !engka#ian ulang. )Lismidar> *++;-.
PU5A"A.
*. 7arylin Doengus > TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
> E$C> *+++.
1. Lynda 4ual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN> E$C>*+++.
:. Anna %(en ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS> > E$C> *++B.
=. usan C.de(it> ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING> A.&
%UNDE8 C%7PAN/> *++?
.. Harsono>ED> NEUROLOGI KLINIS> $A4AH 7ADA UNIVE8I5/ P8E>
*++6.
6. 1;;;> Harsono ED> KAPITA SELEKTA NEUROLOGI> $a#ah 7ada UP.
&ersihan #alan na!as tak e<ekti< berhubungan dengan ketidakmam!uan batuk akti<
sekunder gangguan kesadaran.
5u#uan 2 "ebersihan #alan na!as e<ekti<.
"riteria hasil 2
7encari !osisi yang nyaman yang memudahkan !eningkatan !ertukaran udara.
7endemontrasikan batuk e<ekti<.
7enyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
8encana 5indakan 2
IN5E8VENI 8AI%NAL
*. 4elaskan klien tentang kegunaan batuk
yang e<ekti< dan menga!a terda!at
!enum!ukan sekret di sal. !erna!asan.
83 Pengetahuan yang dihara!kan akan
membantu mengembangkan ke!atuhan
klien terhada! rencana terau!etik.
1. A#arkan klien tentang metode yang te!at
!engontrolan batuk.
83 &atuk yang tidak terkontrol adalah
melelahkan dan tidak e<ekti<>
menyebabkan <rustasi.
:. Na!as dalam dan !erlahan saat duduk
setegak mungkin.
83 7emungkinkan eks!ansi !aru lebih
luas.
=. Lakukan !erna!asan dia<ragma. 83 Perna!asan dia<ragma menurunkan
<rek. na!as dan meningkatkan @entilasi
al@eolar.
.. 5ahan na!as selama : ' . detik kemudian
secara !erlahan'lahan> keluarkan sebanyak
mungkin melalui mulut.
Lakukan na!as ke dua > tahan dan batukkan
dari dada dengan melakukan 1 batuk
!endek dan kuat.
83 7eningkatkan @olume udara dalam
!aru mem!ermudah !engeluaran sekresi
sekret.
6. Auskultasi !aru sebelum dan sesudah klien
batuk.
83 Pengka#ian ini membantu
menge@aluasi kee<ekti<an u!aya batuk
klien.
B. A#arkan klien tindakan untuk menurunkan
@iskositas sekresi 2 mem!ertahankan
83 ekresi kental sulit untuk diencerkan
dan da!at menyebabkan sumbatan
hidrasi yang adekuatF meningkatkan
masukan cairan *;;; sam!ai *.;; cc3hari
bila tidak kontraindikasi.
mukus> yang mengarah !ada atelektasis.
?. Dorong atau berikan !era(atan mulut yang
baik setelah batuk.
83 Hiegene mulut yang baik
meningkatkan rasa kese#ahteraan dan
mencegah bau mulut.
+. "olaborasi dengan tim kesehatan lain 2
Dengan dokter> radiologi dan <isiotera!i.
Pelaksanaan <isiotera!i dada 3 !ostural
drainase
Pemberian e9!ectoran.
Pemberian antibiotika.
"onsul !hoto toraks.
83 E9!e9torant untuk memudahkan
mengeluarkan lendir dan mene@aluasi
!erbaikan kondisi klien atas
!engembangan !arunya.