Guia Depresion

Atencin Primaria de Calidad
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GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Depresin y
Ansiedad
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Gua de Buena Prctica
Clnica en
Depresin y Ansiedad
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre.
Mdico de Familia. Complejo Hospitalario
Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez.
Mdico de Familia del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Miguel Bernardo Arroyo
Jefe de Seccin de Psiquiatra Hospitalaria
Instituto de Psiquiatra y Psicologa
Hospital Clnic de Barcelona
Autores Dr. Fernando Gonalves Estella
Doctor en Medicina y Ciruga.
Mdico Rural. Almeida (Zamora)
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. Sanidad de Castilla y Len
(Sacyl). Equipo de Atencin Primaria de
Villoria (Salamanca)
Dr. Jess Vzquez Castro
Mdico de Familia. EAP Estrecho de Corea.
Area 4. Madrid
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I M & C, S.A.
Editorial: I nternational M arketing & Communications, S.A. ( I M & C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 M adrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@ imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,
sin permiso expreso del titular del copyright.
I SBN: 84-688-3615-X
Depsito Legal: M -42096-2003
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NDICE
Prlogos 7-9
Introduccin 11
Trastornosde ansiedad en Atencin
Primaria 13
Trastornosafectivosen Atencin
Primaria 73
Trastorno mixto ansioso-depresivo 93
Trastornossomatomorfos 111
Ansiedad y depresin como sntomas
acompaantes 133
Manejo de la ansiedad y la depresin
en situacionesespeciales 153
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INTRODUCCIN
Gran parte de lospacientescon trastornosde ansie-
dad y trastornos depresivos son vistos cada vez ms
en Atencin Primaria. Este texto se ofrece como una
gua para el diagnstico y el tratamiento de estostras-
tornos psiquitricos. La informacin que se aporta es
esencial, elaborada por y para Atencin Primaria por pro-
fesionales con experiencia, y que de forma consen-
suada y coordinada han definido el estilo y las carac-
tersticas de la gua con la colaboracin del psiquiatra
que suscribe estas lneas como consultor.
Como comprobar el lector se han revisado los
datosclnicos, epidemiolgicos, de curso, de etiologa,
diagnstico diferencial, las complicaciones y el trata-
miento con un nfasisprctico, haciendo de esta gua,
sin duda, un texto esencial que va a hacer que, cuan-
do se familiarice con l, el profesional de Atencin Pri-
maria lo tenga siempre cerca cuando est atendien-
do a sus pacientes.
Dr. Miguel Bernardo Arroyo
Jefe Seccin de Psiquiatra Hospitalaria
Instituto de Psiquiatra y Psicologa
Hospital Clnic de Barcelona
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PRLOGO
La formacin continuada de losprofesionalessani-
tarioseshoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello eslo que pretenden lasGuasde Buena Prc-
tica Clnica en losdistintoscuadrosmdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tan-
to, su contenido es eminentemente prctico y tradu-
ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-
dndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
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PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guasde Buena Prctica Clnica. Respetando la indi-
vidualidad de la lex artisde cada profesional, se esta-
blecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-
suadosy avaladoscientficamente con el fin de mejo-
rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-
tros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de fami-
lia, pertenecientesa losGruposde Trabajos, en la pato-
loga correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Primaria y supervisados por un especialista de la
materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin pro-
pia de losmdicosque lasvan a utilizar con un carc-
ter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio pro-
fesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
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Trastornos de ansiedad
enAtencinPrimaria
Fernando Gonalves Estella
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Rural.
Almeida (Zamora)
CONCEPTOS GENERALES
La ansiedad es un sentimiento vago y desagrada-
ble de temor que se acompaa de diversassensaciones
corporales. Esuna emocin compleja que se acompa-
a de respuestas fisiolgicas, vivenciales, conductua-
les y cognitivas, enmarcado todo ello en un estado de
hiperactivacin y alerta.
Existe una ansiedad normal, que se relaciona con
las situaciones que vivimos y que constituye una res-
puesta, fisiolgica y adaptativa, proporcionada al est-
mulo que la origina. La ansiedad normal se convierte
en patolgica cuando no cumple una funcin adap-
tativa o cuando por su intensidad, cualidad o dura-
cin, es desproporcionada y excede los lmites acep-
tables para el individuo.
Existen otras seales de alerta diferentes, como el
miedo, en el que la amenaza que lo origina, es cono-
cida, externa, inmediata y definida. En la ansiedad, la
amenaza no est definida, es desconocida, con fre-
cuencia no se concreta en algo externo y no siempre
tiene un carcter inmediato. Una excepcin a estas
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diferencias bsicas son algunas formas de ansiedad
fbica. An as, la ansiedad fbica esdiferente del mie-
do, porque en l existe un peligro objetivo, y en las
fobias, el supuesto peligro no lo es objetivamente.
La ansiedad es, sobre todo, algo que se siente. No
es un pensamiento, sino un sentimiento de malestar
difuso que se manifiesta tanto en el mbito psquico
como en el somtico, con repercusiones en el funcio-
nalismo del sujeto.
Aunque en la prctica, los trminos ansiedad y
angustia se equiparan y se utilizan como sinnimos,
la diferencia entre ambos estriba en que:
La ansiedad, etimolgicamente incomodidad,
se refiere ms al sentimiento de malestar ps-
quico del sujeto.
La angustia, etimolgicamente estrechez, se
refiere ms al sentimiento de malestar relacio-
nado con las sensaciones corporales.
El sentimiento psquico que provoca la ansiedad
puede ser tan intenso que el sujeto crea que va a vol-
verse loco o tenga sensacin de muerte inminente. En
el mbito somtico origina multitud de sntomas que
dependen, sobre todo, de una disfuncin del sistema
nervioso autnomo.
La ansiedad puede presentarse:
De forma continuada, aunque existan oscila-
ciones de la intensidad, como ocurre en el tras-
torno de ansiedad generalizada.
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN DEPRESIN Y ANSIEDAD
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En episodios recortadosde gran intensidad,
como ocurre en la crisis de angustia o de ata-
que de pnico. Frecuentemente, las personas
que sufren crisis de angustia van desarrollando
un temor progresivo a que se repitan, lo que se
conoce como ansiedad anticipatoria.
Otra distincin frecuente esla de ansiedad de rasgo
o de estado. En Medicina se considera rasgo lo que per-
manece durante toda la vida de un individuo o su mayor
parte, por ejemplo, el color de la piel. El estado se refie-
re a una situacin recortada en el tiempo, aunque sea de
forma prolongada, por ejemplo, una neumona.
Ejemplo de ansiedad de rasgo es la asociada a un
trastorno de personalidad.
Ejemplo de ansiedad de estado esla ansiedad secun-
daria a una fase depresiva.
Tambin se diferencia entre ansiedad primaria y
secundaria:
La ansiedad primaria no se debe a otro trastor-
no fsico ni psquico que la justifique, como por
ejemplo el trastorno de ansiedad generalizada o
el trastorno de pnico.
La ansiedad secundaria se debe a otro trastorno
fsico o psquico, como por ejemplo hipertiroi-
dismo, consumo de anfetaminas, etc.
ANSIEDAD Y DEPRESIN
En ocasiones es complicado hacer un diagnstico
diferencial claro entre lostrastornosde ansiedad y los
Trastornos de Ansiedad enAtencinPrimaria
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trastornos del estado de nimo, lo cual ha dado lugar
a posiciones controvertidas. Hay autoresque sealan
que la distincin entre depresin y ansiedad es artifi-
cial, ya que son numerosos los pacientes con solapa-
miento de sntomas o que no presentan la totalidad
de los criterios de depresin o de ansiedad y que, sin
embargo, tienen manifestacionesde amboscuadros, lo
que dificulta saber cul de los trastornos es el predo-
minante. Otrosautores, en cambio, abogan por un sis-
tema plural y consideran que ansiedad y depresin son
trastornos independientes.
Por ltimo, existen quienes defienden la existen-
cia de cuadros puros de ansiedad y depresin y cua-
drosmixtos. Se trata de admitir que hay un espectro de
trastornosde ansiedad y depresin, igual que hay una
gama de grises entre el blanco y el negro.
EPIDEMIOLOGA
Entre el 15 y el 20% de la poblaci n espaola
sufre un episodio de ansiedad cada ao y entre el
25 y el 30% lo padece al menos una vez a lo largo de
su vida.
Como grupo, los trastornos de ansiedad son las
enfermedades mentales ms comunes, con una pre-
valencia mensual del 7,5% en adultosde todaslaseda-
des. En el grupo de adultos mayores de 65 aos esta
prevalencia mensual baja al 5, 5% , pero es de casi el
20% en un perodo de 6 meses y del 35% a lo largo
del ciclo vital.
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La coexistencia de ansiedad y depresin es la nor-
ma ms que la excepcin.
Los trastornos de ansiedad pueden asociarse con
otrospsiquitricos. Son msprevalentesque lostras-
tornos del humor, aunque aparecen juntos con fre-
cuencia: el 60% de laspersonascon historia de depre-
sin mayor, a lo largo de su vida cumplan en algn
momento con criterios de ansiedad. La mitad de las
personascon historia de trastorno de ansiedad habran
cumplido criteriosde depresin mayor. Esmsfrecuente
que lostrastornosde ansiedad precedan a losde depre-
sin (70% de loscasos) que lo contrario (15% ). El 15%
de lospacientesrefieren amboscuadrosa la vez.
CLNICA DE LA ANSIEDAD
Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen
acudir al mdico por voluntad propia. Esfrecuente que
consulten por sntomas somticos derivados de su
ansiedad y crean tener alguna patologa fsica que los
origine. Tambin pueden interpretar sussntomascomo
relacionadoscon conflictospersonaleso determinadas
circunstancias ambientales que, sin embargo, no los
justifican. Manifiestan susquejasde forma imprecisa.
Lossntomaspueden manifestarse en lo psquico o
en lo fsico.
MANIFESTACIONES PSQUICAS
La vivencia psquica de ansiedad puede expresar-
se de mltiples maneras:
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Sentimiento de temor. Es el sntoma nuclear.
Provoca una actitud de alerta, como queriendo
anticiparse a un peligro. Existen diversos mie-
dos (a perder el control sobre s mismo, a vol-
verse loco, a padecer una enfermedad somti-
ca grave o, incluso, a morir).
Sensacin de tensin. El sujeto se encuentra
nervioso, inquieto, continuamente preocupado
y es incapaz de relajarse.
Vivencias de extraeza. En cuadros intensos de
ansiedad puede alterarse la vivencia del tiem-
po y de forma transitoria aparecen fenmenos
del tipo de lo ya visto (dj vu) o, por el contra-
rio, de lo nunca visto (jamais vu).
En ocasiones, se acompaa de desrealizacin y
despersonalizacin. La primera es una sensa-
cin de extraeza del entorno. La segunda, de
extraeza e irrealidad personal.
Alteraciones cognitivas. Debi do al elevado
estado de activacin, disminuye la atencin y
aparece di strai bi li dad, di fi cultad para con-
centrarse y tendencia a la fatiga intelectual,
por lo que la memoria tambin puede verse
afectada.
Alteraciones de sueo. Retraso de concilia-
cin, interrupciones por despertares y pesa-
dillas, cansancio o sensacin de sueo no repa-
rador.
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Alteraciones del comportamiento. El sujeto
ansioso se vuelve malhumorado, irritable y adop-
ta una actitud hipervigilante.
MANIFESTACIONES FSICAS
La ansiedad puede provocar sntomasen todoslos
rganos y sistemas del organismo por lo que puede
considerarse como la gran simuladora. A menudo, el
paciente est convencido del origen exclusivamente
somtico de los mismos y los vive como una amena-
za a su salud fsica.
Sntomas cardiocirculatorios: palpitaciones,
taquicardia, opresin torcica, dolor precordial,
sensacin de paro cardiaco...
Sntomas gastrointestinales: sensacin de nudo
en el estmago, espasmosfarngeos(nudo eso-
fgico), nuseas, vmitos, meteorismo, diarrea o
estreimiento, alteraciones del apetito...
Sntomas respiratorios: dificultad al respirar con
sensacin de falta de aire, sensacin de ahogo o
paro respiratorio, suspiros, accesos de tos ner-
viosa... Esfrecuente la hiperventilacin que pue-
de provocar sntomas secundarios a la alcalosis
respiratoria derivada (parestesias en los dedos
de lasmanos, lospiesy en la cara, vrtigosy sn-
copes...).
Sntomas genitourinarios: miccin imperiosa,
nicturia, polaquiuria, disuria; trastornos de la
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funcin sexual: impotencia, eyaculacin precoz
y frigidez.
Sntomas neurolgicos: mareos, vrtigos, cefa-
lea, inestabilidad, temblor, entumecimiento,
parestesias... Espreciso realizar diagnstico dife-
rencial con sndrome conversivo cuyos snto-
mas son prdida de sensibilidad y alteraciones
motoras o parlisis. Pueden aparecer alteracio-
nes tanto visuales (sensacin de borrosidad del
contorno de objetoso deslumbramientos) como
auditivas (hipersensibilidad e intolerancia a los
ruidos, zumbidos de odos).
Sntomas musculares: debilidad fsica, sensacin de
flojedad de piernas, lumbalgiasy algiasdiversas.
Sntomas neurovegetativos: sequedad de boca,
midriasis, rubor o palidez, sofocos, sudoracin,
frialdad cutnea.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Esesencial intentar distinguir entre lascausasorg-
nicasy laspsquicas. Para ello, lassiguientespruebasdebe-
ran ser incluidasen la valoracin inicial de todo pacien-
te ansioso: glucemia, gasometra, pruebas tiroideas,
electrlitos, calcio, funcin heptica, urea, creatinina, sis-
temtico de orina, ECG y auscultacin cardiopulmonar.
En caso de cefalea intensa, rubefaccin generalizada o
HTA, valorar catecolaminasen orina de 24h.
Conviene tener presenteslassiguientessituaciones:
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CAUSAS ORGNICAS DE ANSIEDAD
Muchas enfermedades somticas se acompaan
de ansiedad en su desarrollo o presentan sntomasque
pueden ser confundidos con una crisis de ansiedad.
Ansiedad normal reactiva a enfermedad fsica. Las
enfermedades motivo de consulta en urgencias pue-
den ser lo suficientemente preocupantes como para
determinar una reaccin de ansiedad, incluso inten-
sa, especialmente en pacientes predispuestos.
Trastornos cardiacos:
Prolapso de la vlvula mitral. Se asocia con fre-
cuencia a crisisde angustia, y su diagnstico es
compatible con el de trastorno de pnico. Msfre-
cuente en mujeresde 14-30 aos, con palpitacio-
nes, mareosy sncopes. Se detecta un chasquido
meso-telesistlico y con frecuencia soplo telesis-
tlico: aumenta con la maniobra de Valsalva y dis-
minuye en cuclillasy al realizar ejerciciosisom-
tricos. El ECG suele ser normal, pero puede mostrar
ondasT bifsicaso negativasen II, III y aVF.
Otros trastornos cardiacos. Infarto agudo de
miocardio, angina de pecho, rotura de aorta,
taquiarritmias, crisis hipertensivas.
Patologa pulmonar: descartar embolismo pul-
monar, EPOC, neumotrax, asma.
Causas endocrino-metablicas:
Hiper-hipotiroidismo. La ansiedad es un snto-
ma frecuente en ambos cuadros y puede pre-
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sentarse incluso antesde la sintomatologa pro-
pia de los mismos. La palma de la mano, fra y
hmeda, de las personas con ansiedad, es dife-
rente de la palma, caliente y hmeda, del hiper-
tiroidismo.
Hiperparatiroidismo. Existe hipercalcemia.
Feocromocitoma. Los antecedentes familiares
de feocromocitoma, neoplasia endocrina ml-
tiple o colelitiasis, y la presencia de crisis de
angustia, con cefalea, sudoracin, enrojecimiento
y palpitaciones con ausencia de sntomas cog-
nitivos y de evitacin fbica, nos harn sospe-
char este diagnstico.
Hipoglucemia. Con nivelesde glucemia inferio-
res a 40 mg/100 ml.
Hipercortisolismo.
Sndrome confusional. Puede ser de etiologa
txica, metablica, infecciosa o traumtica. Se
acompaa casi siempre de un comportamiento
ansioso asociado a fluctuacin de la conciencia.
CAUSAS PSQUICAS DE ANSIEDAD
Depresin. 3 de cada 4 depresionestienen nivel
importante de ansiedad. Lospacientesansiosos
se quejan de falta de sueo, pero no de desper-
tar precoz, falta de apetito, fluctuacin diurna del
estado de nimo, inhibicin, prdida del placer
sexual, ni anhedonia.
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Trastorno obsesivo-compulsivo. Presentan los
rituales o rumiaciones tpicos. La ansiedad se
aparece cuando intentan controlar lossntomas
del trastorno.
Psicosis en general. Un paciente psictico pue-
de consultar por angustia, especialmente en las
fasesinicialesdel brote, cuando lasvivenciasde
cambio del entorno y lostrastornosperceptivos
aparecen y todava no hay una explicacin deli-
rante de la experiencia.
Trastorno por estrs postraumtico. Existe en el
tiempo un agente estresante claro, de gran inten-
sidad. El paciente vuelve a experimentar el hecho
a travsde sueoso imgenesy evita cualquier
actividad o situacin que le recuerde el suceso
traumtico.
Reacciones agudas a estrs. Los sntomas se
presentan al cabo de unos pocos minutos, si no
lo han hecho de forma inmediata trasel impac-
to de un agente estresante excepcional.
Trastorno por somatizacin. Suele presentar
una gran variedad de molestias fsicas sin que
se encuentre en la exploracin una base org-
nica. Al igual que los pacientes con trastorno
por ansi edad generali zada, muestran cons-
tantes preocupaciones, pero en ellos stas se
centran casi exclusi vamente en las quej as
somticas.
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Trastornos de adaptacin. Lossntomasde menos
de tresmesesde evolucin se relacionan con cam-
biosimportantesen la biografa del paciente.
Trastornos de personalidad. Se trata de personas
predispuestas a presentar ansiedad, general-
mente en relacin con conflictoscon losdems.
Trastornos fbicos. La ansiedad aparece nica-
mente ante la exposicin al objeto o situacin
fbica. Es muy raro verlos en urgencias.
CAUSAS DE ANSIEDAD POR FRMACOS
OSUSTANCIAS
Frmacos y otras sustancias
Agentesserotoninrgicos. Puede aparecer into-
lerancia a estos frmacos; los sntomas princi-
pales son cefalea, nuseas, vmitos, intoleran-
cia gstrica a losalimentosy ansiedad subjetiva.
Abuso de estimulantes. El uso de anfetaminas
y cocana puede producir sntomasde ansiedad
e incluso crisisde pnico: efectossimpaticomi-
mticos.
Consumo excesivo de caf. Causa frecuente,
puede provocar incremento de la diuresis, intran-
quilidad e hiperactividad, temblor, taquicardia,
insomnio...
Abstinencia de sustanciasdepresorasdel SNC (mor-
fina, herona, alcohol, benzodiacepinas...). Realizar
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historia de abuso de sustanciase interrogar por
cambiosrecientesen loshbitosde consumo.
Otrosfrmacos: hipoglucemiantesorales, insu-
lina, L-dopa, h-tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides. La acatisia por neurolp-
ticosse confunde fcilmente con ansiedad: inca-
pacidad para permanecer tranquilo, con inquie-
tud motora o sensacin subjetiva de inquietud.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
Varan en funcin del cuadro especfico de ansie-
dad, pero, como norma, el tratamiento se basa en el
empleo conjunto de psicoterapia y farmacoterapia.
El mdico de Atencin Primaria utiliza rutinariamente,
incluso de un modo inconsciente, una psicoterapia cen-
trada en el apoyo y la explicacin de lossntomasclave,
tcnica que essuficiente en la mayora de lospacientes.
Cuando sean necesariasotrastcnicaspsicoteraputi-
casespecficas, se aconseja la derivacin al especialista.
La farmacoterapia de la ansiedad se basa en el
empleo de:
Antidepresivos en:
Trastorno por angustia (pnico).
Fobia social.
Agorafobia.
T. Obsesivo-compulsivo.
Depresin con ansiedad.
Ansiedad generalizada (uso en alza).
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Benzodiacepinas en:
Ansiedad reactiva.
Insomnio transitorio.
Ansiedad generalizada (uso en baja).
Coadyuvante en depresiones ansiosas.
Las estrategias farmacoteraputicas se describen
en cada trastorno especfico.
Lospacientescon ansiedad pueden precisar ansio-
lticos durante largo tiempo. De no prescribirlos, se
corre un riesgo alto de dependencia de otros txicos,
especialmente del alcohol. Los antidepresivos se utili-
zan en estostrastornostanto por su eficacia, como su
ventaja de no originar dependencias, a diferencia de
las benzodiacepinas.
Cuando sea necesario el empleo de benzodiacepi-
nas, para tratar de evitar el desarrollo de dependen-
cias, es preferible utilizar las de eliminacin lenta, a la
dosis mnima eficaz, no utilizando dosis excesivas y
recurriendo a la suspensin temporal del tratamiento
cuando la mejora del paciente lo permita.
QU HACER
Realizar anamnesis, exploracin fsica comple-
ta y pruebas complementarias oportunas.
Descartar causasfsicas, psquicas, iatrognicas,
o por abuso de sustancias.
Descartada la existencia de patologa fsica, es
necesario comunicarlo al paciente para aliviar
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as sustemoreshipocondracos, explicndole la
naturaleza de sus sntomas.
Conviene que el paciente no interprete que se
le est diciendo que no tiene nada, por lo que
le transmitiremos que sabemos que sus snto-
mas son reales y que se deben a un diagnstico
conocido: la ansiedad. Recurrir a ejemplosexpli-
cativos.
Hacer recomendaciones sobre hbitos: higiene
del sueo, consejosdietticos, excitantesy txi-
cos, ejercicio fsico regular.
Puede ser til ensear tcnicassencillasde relaja-
cin. El apoyo y la psicoeducacin son tilesen
cualquier caso.
Cuando se empleen benzodiacepinas, revisar
peridicamente su necesidad para intentar evi-
tar el desarrollo de dependencias.
Advertir del peligro de la automedicacin y del
uso de alcohol y otras drogas.
Hacer controlesdel correcto cumplimiento tera-
putico, en dosis y duracin.
QU NO HACER
Infravalorar las quejas del paciente.
Tratar en funcin de diagnsticos previos, sin
revisar o valorar las novedades del caso.
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Rechazar al paciente o inhibirnos teraputica-
mente por ausencia de patologa orgnica.
Realizar exploraciones innecesarias que slo
contribuyen a incrementar la hipocondra.
Limitar el tratamiento a la prescripcin de fr-
macos.
Prescribir tratamientos farmacolgicos indefi-
nidos sin revisiones peridicas.
CRITERIOS DE DERIVACIN
La derivacin al especialista vendr marcada por
la necesidad del empleo de tcnicasespecficasde psi-
coterapia, que depender no slo del tipo de trastor-
no de ansiedad, sino tambin de algunas caractersti-
cas personales del paciente.
Algunospacientesse beneficiarn de terapiascog-
nitivas, conductuales o dinmicas.
Los pacientes susceptibles de beneficiarse de psi-
coterapias interpretativas, en general, son pacientes
jvenes, con buen nivel intelectual y cultural, que quie-
ran intentar reconocer aspectos de su psiquismo en
relacin con el manejo de sus conflictos y con buena
capacidad de introspeccin.
Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles en
muchos casos, como, por ejemplo, en los que presen-
tan un estado importante de tensin motora.
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BIBLIOGRAFA
Altamira AC, Pioli R, Vitto M, Mannu P. Venlafaxine in social
propia: a study in selective serotonin reuptake inhibitor non-
responders. International Clinical Psychopharmacology 1999;
14: 239-45.
Angst J, Vollrath M, Merikangas KR, Ernst C. Comorbidity of
anxiety and depression in the Zurich Cohort Study of young
adults. En: Maser JD, Cloninger CR, editores. Comorbidity of
mood and anxi ety di sorders. Washi ngton: Ameri can Psy-
chiatric Press; 1990. p. 123-37.
Ayuso JL, Del Ro JM. Comorbilidad de los trastornos depre-
sivos con los trastornos de ansiedad. En: PTD-Espaa, editor.
Comorbilidad de la depresin en los trastornos psiquitricos.
Barcelona: Espaxs; 1999. p. 53-62.
Chinchilla A. Los trastornos de ansiedad en Atencin Prima-
ria. Salud Global-Salud Mental 2002; 11: 2-8.
Folks DG, Fuller WC. Anxiety disorders and insomnia in geria-
tric patients. Psychiatric Clinics NA 1997; 20(1): 137-64.
Gabay PM, Fernndez Bruno M. Trastornos de ansiedad en la
tercera edad.
Kelsey JE. Venlafaxine in Social Phobia. Psychopharmacology
Bulletin 1995; 31(4): 767-71.
Kesler RC. Comorbidity of depression and anxiety disorders. En:
Montgomery SA, Den Boer JA, editores. SS-Rls in depression
and anxiety. Chichester: John Wiley et Sons; 1999. p. 81-99.
Nisenson LG, Pepper CM, Schwenk TL y cols. The nature and
prevalence of anxiety disorders in primary care. Gen Hosp
Psychiatry 1998; 20: 21-8.
Regier DA, Boyd JH, Burke JD y cols. One-month prevalence
of mental disordersin the United States. Arch Gen Psychiatry
1988; 45: 977-86.
29
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 29
Roth M, Mountjoy C, Cactano D. Further investigations into
the relationship between depressive disorders and anxiety
state. Pharmacopsychiatry 1982; 15: 135-41.
Stahl SM. Psicofarmacologa esencial. 2. ed. Barcelona: Ed
Ariel; 2002.
Spar JE, La Rue A. Concise guide to geriatric psychiatry. Was-
hington DC: American Psychiatric Press Inc.; 1990. p. 4-7.
Vallejo J, Bataller R. Relacin entre los estados de ansiedad y
los estados depresivos. En: Vallejo J, Gast C, editores. Tras-
tornosafectivos: ansiedad y depresin, 2. ed. Barcelona: Mas-
son; 2000. p. 724-61.
Winokur A. Trastornos de ansiedad. En: Frazer A, Molinoff P,
Winokur A, editores. Bases biolgicas de la funcin normal y
patolgica del cerebro, vol. II, cap 19. Barcelona: Espaxs; 1995.
p. 381-98.
Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC. Anxiety disorders: similari-
ties and differences of comorbidity in treated and untreated
groups. Br J Psychiatry 1991; 159: 23-33.
Wi ttchen HU, Essau CA. Comorbi di ty and mi xed anxi ety-
depressive disorders: isthere epidemiological evidence? J Clin
Psychiatry 1993; 54 (Suppl 1): 9-15.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
DEFINICIN
Los pacientes con ansiedad generalizada presen-
tan un estado permanente de ansiedad, no relaciona-
do con desencadenantes especficos, y muestran una
30
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 30
preocupacin continuada por multitud de situacio-
nes. Este estado de ansiedad libre flotante esla carac-
terstica ms llamativa del trastorno.
Aunque puede aumentar en determinadas cir-
cunstancias, estpica su permanencia en el tiempo en
ausencia de situacionesconflictivas. Lospacientespre-
sentan un estado persistente de tensin motora, hipe-
ractividad neurovegetativa y aprensin.
El curso del trastorno es variable, pero tiende a ser
crnico y fluctuante. Las alteraciones del estado de
nimo son frecuentes. A menudo se trata de oscila-
ciones que no llegan a cumplir los criterios de episo-
dio depresivo (labilidad afectiva). En otras ocasiones,
puede asociarse con trastornos depresivos bien defi-
nidos.
La ansiedad generalizada no excluye la presencia
de otras patologas, siendo frecuente la coexistencia
con otros cuadros de ansiedad o con trastornos del
estado de nimo.
De hecho, es raro que el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) se presente aisladamente. Ms del
80% de los pacientes presenta en algn momento un
estado depresivo y estambin habitual la presencia de
fobias o crisis de angustia.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia anual se encuentra en torno al 3%
de la poblacin general y esmsfrecuente en la mujer.
31
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 31
Entre un 4 y un 7% de la poblacin, presenta criterios
de TAG en algn momento de su vida, y entre un 3 y un
5% , de manera continuada.
Tiene una presentacin relativamente tarda, apa-
reciendo a menudo a partir de los 35 aos. Ms fre-
cuente en amas de casa, desempleados y personas
con enfermedades f si cas crni cas. Los paci entes
con TAG suelen acudir al mdico por voluntad pro-
pia. A menudo, consultan por sntomas somticos
y creen tener alguna patologa fsica que los origi-
na. Es frecuente que manifiesten sus quejas de for-
ma imprecisa.
CLNICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se basa en la existencia de un estado mantenido
de ansiedad, con sntomasfsicosasociados, que no se
limita a situaciones especficas. La OMS recomienda
las siguientes pautas diagnsticas:
El afectado debe tener sntomas de ansiedad la
mayor parte de losdasdurante al menosvariassema-
nas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos
de:
Aprensin (preocupaciones acerca de calami-
dadesvenideras, dificultadesde concentracin,
sentirse al lmite).
Tensin muscular (agitacin o inquietud psico-
motrices, incapacidad de relajarse, cefaleas de
tensin).
32
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 32
Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin,
taquicardia o taquipnea, molestias epigstri-
cas, vrtigo, sequedad de boca).
Un mismo paciente puede presentar al mismo
ti empo vari os trastornos de ansi edad. Del mi smo
modo, es frecuente la asociacin con estados depre-
sivos. Aunque suele presentar un curso crnico, la
intensidad es fluctuante en relacin con episodios
estresantes. Se ha informado de una remisin espon-
tnea en uno de cada tres pacientes.
Su repercusi n sobre el funci onami ento del
paciente, en todas sus reas de actuacin, es simi-
lar al que provocara cualquier trastorno somtico
crnico.
Debe hacerse sobre todo con:
Ansiedad secundaria a patologasfsicaso indu-
cidos por consumo de sustancias.
Reacciones de adaptacin con predominio de
sntomas de ansiedad.
Trastornos depresivos que cursen con ansie-
dad y especialmente con la distimia.
El tratamiento del TAG incluye medidas farma-
colgicas y psicoteraputicas.
33
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 33
La eleccin entre las distintas formas de aborda-
je psicoteraputico depende de las caractersticas del
individuo. Para algunos pacientes resulta recomen-
dable limitarse a las medidas de apoyo o al empleo
de tcnicas conductuales. Otros, pueden beneficiar-
se de un abordaje cognitivo o psicodinmico. La tera-
pia cognitiva ha demostrado su utilidad.
Como tratamiento farmacolgico del TAG se han
mostrado tileslasbenzodiacepinas, buspirona y anti-
depresivos.
Las benzodiacepinas se han mostrado eficaces en
el 50-70% de los pacientes con TAG. No existen dife-
rencias entre ellas en relacin con su eficacia en este
trastorno. Su accin es rpida y la mejora se aprecia
desde los pri meros d as de tratami ento. Inconve-
nientes: desarrollar dependencias, sedacin e hipo-
tona. Si son necesarias dosis elevadas, pueden afec-
tar la conducci n o el manej o de maqui nari a
potencialmente peligrosa.
Para reducir al mnimo la posibilidad de depen-
dencias conviene:
Emplear la menor dosis que se haya mostrado
eficaz.
Elegir benzodiacepinas de eliminacin lenta.
Evitar las que se asocian a una mayor proba-
bilidad de dependencia.
La buspirona se ha mostrado eficaz en el 60-80%
de los pacientes con TAG. No presenta efecto mio-
34
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 34
rrelajante ni sedativo. Su efecto ansioltico no se apre-
cia hasta los 7-12 das de tratamiento, lo que es un
inconveniente. Menos eficaz en quienes han recibi-
do previamente benzodiacepinas. Dosishabitual de 15-
30 mg diarios.
Se han mostrado eficaces varios antidepresivos
(Venlafaxina Retard, paroxetina) que carecen de los
efectossecundariosclsicosde losantidepresivostri-
cclicos. Actualmente se recomienda su empleo como
frmacos de primera eleccin. El inicio de accin es
lento, en torno a dossemanas. No hay riesgo de depen-
dencias. Son ms eficaces que las benzodiacepinas
sobre los sntomas de ansiedad psquica, sin diferen-
ci as en los s ntomas de ansi edad somti ca. Se ha
demostrado su eficacia en ausencia de depresin,
pero cuando coexisten est indicada especialmente
su eleccin, caracterstica que no poseen las benzo-
diacepinas ni la buspirona. La mejora se observa con
dosis bajas (75 mg de Venlafaxina Retard, 20 mg de
paroxetina). Varios de ellos son compatibles con la
conduccin de automviles.
Sea cual sea el tratamiento elegido, su duracin
eslarga. En la actualidad, no existe un consenso inter-
nacional sobre cul debe ser la duracin del trata-
miento farmacolgico.
QU HACER Y QU NO HACER
(Ver recomendaciones ya descritas en el Trastor-
no de Ansiedad.)
35
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 35
La derivacin al especialista es til en muchos
casos, aunque no debe realizarse de forma sistem-
tica. (Ver recomendaciones ya descritas en el Tras-
torno de Ansiedad.)
BIBLIOGRAFA
Aizpiri Daz J, Barbado Alonso JA, Coronado Romero D, Fer-
nndez Camacho F, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn
JJ, Serna de Pedro I, Solla Camino JM. Habilidades en Salud
Mental para mdi cos generales, 2. ed. actuali zada, cap.
13. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina General; 1996.
p. 207-13.
Ballenger JC y cols. Consensus statement on generalized
anxiety disorder from the international consensus group on
depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl
11): 53-8.
Brown TA y cols. The empirical basis of generalized anxiety
disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1.272-80.
Davidson JRT y cols. Efficacy, safety and tolerability of ven-
lafaxi ne extended release and buspi rone i n outpati ents
with generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1999;
60: 528-35.
Davi dson JRT. Pharmacotherapy of generali zed anxi ety
disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 11): 46-50.
Fli nt AJ. Epi demi ology and comorbi di ty of anxi ety di sor-
ders in the elderly. Am J Psychiatry 1994; 151: 640-49.
Hoehn-Sari c R y cols. Di fferenti al effects of alprazolam
and i mi prami ne i n generali zed anxi ety di sorder: somati c
36
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 36
versus psychic symptoms. J Clin Psychiatry 1988; 49: 293-
301.
Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10: Trastornos men-
tales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992.
Pollack MH y cols. Paroxetine in the treatment of genera-
lized anxiety disorder: results of a placebo-controlled, fle-
xible-dosage trial. J Clin Psychiatry 2001; 62: 350-57.
Rickels K y cols. Buspirone and diazepam in anxiety: a con-
trolled study. J Clin Psychiatry 1982; 43: 81-6.
Rickels K y cols. Long-term diazepam therapy and clinical
outcome. JAMA 1983; 250: 767-71.
Rickels K y cols. Antidepressants for the treatment of gene-
ralized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison
of i mi prami ne, trazodone and di azepam. Arch Gen Psy-
chiatry 1993; 50: 884-95.
Rocca P y cols. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized
anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 444-50.
Roca Bennasar M, editor. Trastornos neurticos. Barcelo-
na: Ars Mdica; 2002.
Shader RI y cols. Use of benzodiazepines in anxiety disor-
ders. N Engl J Med 1993; 328: 1.398-405.
Sheehan DV. Venlafaxine extended release (XR) in the tre-
atment of generali zed anxi ety di sorder. J Cli n Psychi atry
1999; 60 (Suppl 22): 23-8.
Wittchen HU y cols. Generalized anxiety disorder: nature
and course. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 11): 15-9.
Yonkers KA y cols.: Factors predi cti ng the cli ni cal course
of generalized anxiety disorder. Br J Psychiatry 2000; 176:
544-49.
37
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 37
TRASTORNO POR ANGUSTIA
DEFINICIN
Presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave
(angustia o pnico), que no se limitan a ninguna situa-
cin ambiental en particular, por lo que su aparicin
es impredecible.
Las crisis de angustia aparecen bruscamente y se
acompaan de sntomas fsicos abundantes que pro-
ducen gran alarma en el paciente, por lo que a menu-
do, la pri mera consulta se di ri ge a un servi ci o de
urgencias. Posteriormente, los pacientes consultan a
su mdico convencidos de la existencia de un tras-
torno fsico. La consulta suele ser espontnea, por
iniciativa del propio paciente. No es habitual que el
paciente considere que sus sntomas se deban a un
trastorno psquico.
EPIDEMIOLOGA
Afecta aproximadamente al 1,5% de la poblacin.
La prevalencia sera mayor (3-5% de la poblacin) si
incluysemos a los pacientes que presentan crisis de
angustia repetidas con una frecuencia inferior a la
exigida para el diagnstico. Genera una fuerte deman-
da sanitaria, siete veces superior a la del resto de la
poblacin.
Pueden predisponer al desarrollo del trastorno, la
ansiedad de separacin en la infancia, prdida brusca
38
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 38
de apoyossocialeso ruptura de relacionesinterperso-
nales importantes. Alta incidencia de abusos sexuales
en la infancia en estos pacientes.
Los sntomas predominantes varan de un caso a
otro. Es frecuente un comienzo brusco con palpita-
ciones, sensacin de asfixia, molestias precordiales,
parestesias, mareo o vrtigo. Con menor frecuencia,
vivencias de despersonalizacin o desrealizacin. El
paciente puede temer perder el control, morir o enlo-
quecer. Habitualmente, se presentan varios sntomas
en una misma crisis, aunque existen tambin crisis
monosintomticas.
Las crisis de angustia suelen durar 5-30 minutos,
raramente ms. Es ms frecuente en la mujer y suele
iniciarse entre los 20 y 30 aos. Curso variable y fre-
cuente la tendencia a la cronicidad. Algunos desarro-
llan como complicacin dependencia del alcohol o de
ansiolticos. Casi la mitad de loscasoscursan con ago-
rafobia (miedo a encontrarse en situacionesen que se
considera difcil escapar o recibir asistencia). Muchos
pacientes presentan, adems, trastornos depresivos
asociados. Las crisis de angustia pueden presentarse
en cualquier momento y situacin y por ello, lospacien-
tes suelen desarrollar un estado de temor a su apari-
cin, la denominada ansiedad anticipatoria.
El trastorno de angustia supone la repeticin de
crisis de ansiedad grave primaria. Para hablar de tras-
39
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 39
torno de pnico se debe establecer primero el diag-
nstico de crisis de angustia, que se caracteriza por la
presentacin brusca de un estado intenso de ansie-
dad, que no son debidosa otraspatologasni origina-
das por consumo de sustancias txicas.
Para el diagnstico de trastorno de angustia la
OMS recomienda las siguientes pautas:
Deben presentarse ataques graves de ansiedad
vegetativa al menos durante el perodo de un mes:
En circunstancias en las que no hay peligro
objetivo.
No slo en situaciones conocidas o previsibles.
En el perodo entre crisisel individuo debe, ade-
ms, estar relativamente libre de ansiedad, aun-
que esfrecuente la ansiedad anticipatoria leve.
Realizar una buena anamnesis, exploracin fsi-
ca y pruebas complementarias:
Patologas fsicas: hipertiroidismo, hipogluce-
mias de cualquier origen, epilepsia temporal,
feocromocitoma. El prolapso de la vlvula mitral
est presente en 30-50% de los pacientes con
trastorno de angustia, que tiene una preva-
lencia en la poblacin general del 5% . Su pre-
sencia no invalida el diagnstico de trastorno
de angustia.
40
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 40
Estados de ansiedad inducidos por el consu-
mo agudo o crnico de txicos.
Patologas psquicas: coexistencia de trastorno
de pnico y depresin mayor. Trastornos fbi-
cos. Frecuente asociacin con la agorafobia,
presente en un 30-50% de los pacientes. En
muchoscasos, la agorafobia aparece como una
complicacin evolutiva que inicialmente no
presentaban.
Hay cri si s de ansi edad que pueden ser conse-
cuencia de un trastorno de adaptacin o de reaccio-
nes de ansiedad ante situaciones externas. Al reali-
zar el diagnstico de trastorno de angustia conviene
especificar si existe o no agorafobia.
QU HACER Y QU NO HACER
La deteccin de lospacientescon Trastorno por
Angustia en AP resulta clave, ya que lo habitual
esque soliciten ayuda primero a losserviciosde
urgencia. Para detectar su existencia hay que
pensar en l.
Descartar la existencia de patologa fsica o
secundaria al consumo de txicos. Para ello
indicar laspruebascomplementariasque pre-
cise en funcin del trastorno que sospeche. Sin
embargo, una vez realizadas las que se consi-
deren oportunas, no hacer exploraciones inne-
cesarias, que slo sirven para aumentar la ansie-
dad, la hipocondra o demorar su tratamiento.
41
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 41
Los resultados negativos de las exploracio-
nes deben reconducirse positivamente. Ante
un ECG normal el mdico puede comentar al
paciente: Afortunadamente, las pruebas indi-
can que su corazn funciona bien.
Por el contrario, no esaconsejable decir: Usted
no tiene nada. Con ello despreciamos el pro-
blema y el paciente puede sentirse rechazado.
Explicar al paciente la naturaleza de su tras-
torno, teniendo cuidado de no incurrir en des-
calificaciones.
Alivia el saber que su problema es conocido y
tiene tratamiento eficaz.
Evitar la suspensin prematura del tratamien-
to, que favorece que el trastorno se haga cr-
nico. El tratamiento farmacolgico debe man-
tenerse como m ni mo sei s meses desde la
remisin total de las crisis de angustia.
La reduccin del tratamiento debe ser gradual
y vigilar la posibilidad de recurrencia.
RECOMENDACIONES FARMACOLGICAS
TRATAMIENTO SINTOMTICO
DE LAS CRISIS DEANGUSTIA
La crisisde angustia suele ceder espontneamente
en 5-10 minutos. A menudo se atribuye la mejora a
cualquier frmaco que se haya administrado, cuan-
42
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 42
do es posible que la remisin haya sido espontnea.
Administrar benzodiacepinastan pronto aparezcan los
primeros sntomas de una crisis (1-2 mg sublingua-
les de alprazolam o loracepam).
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PNICO
Para la supresin de las crisis de pnico, se realiza
tratamiento continuado.
Son eficacesalgunasbenzodiacepinas(alprazolam
y clonacepam) y los antidepresivos.
Las benzodiacepinas, excepto clonacepn y alpra-
zoln, no tienen efecto antipnico, es decir, que con
su administracin continuada no se reduce la fre-
cuencia de aparicin de nuevas crisis. El empleo de
alprazoln o clonacepn, presenta como principal ven-
taja frente a los antidepresivos una mayor rapidez en
la supresin de los sntomas, lo que hace que sean
especialmente tiles en el inicio del tratamiento. Sin
embargo, su riesgo de generar dependencia es alto si
se emplean durante el tiempo mnimo (seismeses) que
se considera necesario en este trastorno. Adems, a
menudo se precisan dosisaltas, con lasque suelen apa-
recer sedacin excesiva, miorrelajacin e interferen-
ciassignificativascon lasactividadescotidianas. El tra-
tamiento se inicia con dosis bajas, incrementndose
progresivamente. Las dosis de mantenimiento habi-
tuales, para controlar lascrisissuelen ser de 3-4 mg/da
de alprazoln o de 2-3 mg/da de clonacepn. La su-
presin del tratamiento debe realizarse siempre
gradualmente.
43
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 43
Los antidepresivos son el tratamiento ms indi-
cado a largo plazo en el trastorno por angustia, espe-
cialmente los ISRS y IRSN (Venlafaxina Retard). Pre-
sentan ventajas sobre las benzodiacepinas, ya que
no crean dependencias, ni interfieren en las activi-
dades cotidianas, pero tienen un perodo de latencia
de 2 semanas. Por ello, durante las primeras semanas
de tratamiento conviene asociar alprazolam o clo-
nacepam con los antidepresivos, lo que consigue un
alivio rpido de los sntomas, aprovechando la rapi-
dez de accin de las benzodiacepinas que, si se reti-
ran a las pocas semanas, no es probable que ocasio-
nen dependencia. A largo plazo, se debe mantener
la administracin de antidepresivos, que reducirn
la frecuencia de aparicin de nuevas crisis de angus-
tia y llegarn a eliminarlas por completo en la mayo-
ra de los pacientes.
En el caso de ansiedad anticipatoria importante,
la asociacin de las benzodiacepinas es til, debiendo
emplear lasde vida media larga, cuyo riesgo de depen-
dencia es bajo.
Otra ventaja del empleo de antidepresivosen pacien-
tes con trastorno de angustia es que actan sobre la
depresin cuando el paciente presenta ambos tras-
tornos, lo que ocurre en un alto porcentaje de casos.
El tratamiento con antidepresivos debe mante-
nerse de 6 mesesa 1 ao y, si aparecen recadasal sus-
penderlo, hay que reinstaurar el tratamiento que se
mostr eficaz.
44
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 44
Diagnosticar que una persona padece un tras-
torno por angustia no equivale a derivacin siste-
mtica al especialista. Los tratamientos farmacol-
gicos habituales son asumibles por el mdico general
en muchoscasos. Si el tratamiento no se muestra efi-
caz en 6 a 8 semanas, o si slo se aprecian mejoras
parciales, debe plantearse la derivacin.
La derivacin tambin es recomendable si hay
comorbilidad importante.
Cuando existe agorafobia, el tratamiento de elec-
cin es la combinacin de frmacos con terapia cog-
nitiva y/o conductual, en cuyo caso es preferible el
manejo del cuadro por parte del psiquiatra.
BIBLIOGRAFA
nndez Camacho F, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn JJ,
Serna de Pedro I, Solla Camino JM. Habilidadesen Salud Men-
tal para mdicosgenerales, 2. ed. actualizada, cap. 14. Madrid:
Sociedad Espaola de Medicina General; 1996. p. 215-21.
Aizpiri Daz J, Barbado Alonso JA, Caones Garzn PJ, Fer-
Mental (II): alteraciones psquicas a lo largo de la vida, cap.
p. 17-125.
American Psychiatry Association. DSM-IV: Manual diagns-
tico y estadstico de lostrastornosmentales. Barcelona: Mas-
son; 1995.
45
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 45
Ballenger J y cols. Double-blind, fixed dose, placebo-contro-
lled study of paroxetine in the treatment of panic disorder.
Am J Psychiatry 1998; 155: 36-42.
Black DW y cols. A comparison of fluvoxamine, cognitive the-
rapy, and placebo in the treatment of panic disorder. Arch
Gen Psychiatry 1993; 50: 44-50.
Den Boer JA. Serotonergic mechanism in anxiety disorders:
an inquiry into serotonin function in panic disorder. CIP-
Gegevens Koninklije Bibliotheek. Den Haag, 1990.
Fernndez Camacho A. Trastorno de pnico (angustia) en
Medicina General. Medicina General, 1997; 4: 35-41.
Gorman JM y cols. An open trial of fluoxetine in the treatment
of panic attacks. J Clin Psychopharmacol 1987; 7: 329-32.
Kielholz P, Adams C, editores. Panic anxiety states. Deusts-
cher rzte-Verlag. Kln, 1989.
Klein DF. Anxiety reconceptualized. En: Klein DF, Kabbin JG,
editores. Anxiety: new research and changing concepts. New
York: Raven Press; 1981.
Lecubrier Y y cols. A comparison of paroxetine, clomiprami-
ne and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psy-
chiatr Scand 1997; 95: 145-52.
Michelson D y cols. Outcome assesment and clinical impro-
vement in panic disorder: evidence from a randomized con-
trolled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry 1998;
155: 1.570-77.
Oehrberg GS y cols. Paroxetine in the treatment of panic disor-
der. A randomised double-blind placebo controlled study. Br
J Psychiatry 1995; 167: 374-79.
Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10: Trastornosmentales
y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992.
46
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 46
Pohl RB y cols. Sertraline in the treatment of panic disorder:
a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry 1998; 155:
1.189-95.
Robins LN y cols. Lifetime prevalence of specific psychiatric
disordersin three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 958-67.
Salvador-Carulla L y cols. Uso de servicios, efecto de compen-
sacin y costesdel trastorno de pnico. Med Clin (Barc) 1994;
103: 287-92.
Silver JM, Yudofsky SC, Hurrowitz GI. Psychopharmacology
and electroconvulsive therapy. En: HalesRE, Yudofsky SC, Tal-
bott JA, editores. Textbook of Psychiatry, 2. ed., cap. 27. Was-
hington DC: The American Psychiatric Press; 1994. p. 897-
7.007.
Wade AD y cols. The effect of citalopram in panic disorder. Br
J Psychiatry, 1997; 170: 549-53.
WoodsS y cols. Fluvoxamine in the treatment of panic disor-
der in outpatients. A double-blind, placebo-controlled study.
Presented at the Annual Meeting of the College of Internatio-
nal Neuropsychopharmacology. Washington DC; 1994.
Zitrin CM y cols. Treatment of phobias(I): Comparison of imi-
pramine hydrochloride and placebo. Arch Gen Psychiatry 1983;
40: 125-38.
TRASTORNOS FBICOS
Son los trastornos de ansiedad ms frecuentes y
por los que menos se consulta. Es raro que el mdi-
co general reciba peticiones de ayuda ante una fobia
especfica. No obstante, l puede detectar la exis-
47
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 47
tencia de trastornos fbicos, como la fobia social o
la agorafobia, en pacientes que consultan por otros
motivos. Esta deteccin es importante no slo por el
malestar que produce en el individuo, sino porque
estos cuadros, especialmente la fobia social, predis-
ponen a la aparicin de otras patologas, como la
depresin mayor o el abuso de txicos.
Los trastornos fbicos son un grupo de alteracio-
nes en las que la ansiedad aparece exclusiva o pre-
dominantemente ligada a ciertas situaciones bien
definidasque no son en s mismaspeligrosas. La ansie-
dad fbica no se distingue ni subjetiva ni fisiolgi-
camente de otros tipos de ansiedad y puede variar
en su intensidad desde una ligera intranquilidad has-
ta una vivencia de ansiedad extrema.
Las caractersticas bsicas que permiten definir
un temor concreto como fobia son:
Es desproporcionado a la situacin que lo crea.
No puede ser explicado o razonado.
Se encuentra fuera del control voluntario.
Conduce a la evitacin de la situacin temida.
La ansiedad fbica no se alivia por saber que otras
personas no consideran peligrosa la situacin que
ellos temen y, a menudo, el mero hecho de imaginar
la situacin temida produce ansiedad.
Existen tres tipos de trastornos fbicos: agorafo-
bia, fobia social y fobias especficas.
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AGORAFOBIA
DEFINICIN
El trmino agorafobia se utiliza actualmente en
un sentido ms amplio que el meramente etimolgi-
co; es decir, fobia a espacios abiertos. El rasgo funda-
mental de la agorafobia esun temor irracional a encon-
trarse solo y sin posibilidad de ser ayudado o poder
escapar, tanto en lugaresabiertoscomo en otrassitua-
ciones relacionadas (ambientes multitudinarios o
transportespblicos). La mayora de lospacientescon
agorafobia presentan crisis de angustia asociadas.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia a lo largo de la vida es del 1 al 3%
de la poblacin general. El 75% de los pacientes son
mujeres y el cuadro suele iniciarse entre los 15 y 30
aos. Son factores predisponentes la existencia de
ansiedad de separacin durante la infancia y la pr-
dida de algn ser querido.
La agorafobia abarca un conjunto interrelacio-
nado de fobias que incluye temores a salir del hogar,
permanecer en l sin compaa, viajar solo en trans-
portes pblicos, entrar en tiendas concurridas, etc.
Encontrarse solo en estas situaciones o sentir que
resultar difcil escapar de ellas genera una ansiedad
importante en el paciente.
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La intensidad de la ansiedad esvariable, pero habi-
tualmente la agorafobia es un trastorno que afecta
significativamente la vida cotidiana. La tendencia a
presentar conductas de evitacin es la norma y, a
menudo, el paciente con agorafobia desarrolla pro-
gresivamente sntomas de ansiedad o angustia fren-
te a nuevas situaciones.
Cuando la agorafobia se acompaa de crisis de
angustia, el motivo de consulta suelen ser los snto-
masfsicosasociadosa estascrisis(palpitaciones, vr-
tigo...). Cuando no existen crisisde angustia, sino slo
agorafobia, el individuo suele buscar directamente
la ayuda del especialista.
En ausencia de tratamiento eficaz, la agorafo-
bia suele cronificarse. Es frecuente la coexistencia
de otras patologas y muchos pacientes desarrollan
progresi vamente dependenci as de ansi ol ti cos o
alcohol.
Para el diagnstico de agorafobia es recomenda-
ble seguir las pautas de la OMS (CIE-10), que son:
Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son
manifestaciones primarias de ansiedad y no
secundarias a otros sntomas, como por ejem-
plo ideas delirantes u obsesivas.
Esta ansi edad se li mi ta o predomi na en, al
menos, dos de las siguientes situaciones: mul-
titudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o
viajar solo.
50
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La evitacin de la situacin fbica es, o ha sido,
una caracterstica destacada.
En el diagnstico diferencial de la agorafobia, con
o sin crisis de angustia, debemos considerar todas las
patologas mdicas que pueden originar ansiedad o
crisis de angustia. Igualmente, hay que diferenciar la
agorafobia de lasconductasde aislamiento cuya cau-
sa sea algn tipo de ideacin delirante. La agorafobia
se asocia con frecuencia con trastornosdepresivos; es
posible que ambos diagnsticos coincidan en la mis-
ma persona. Si las conductas agorafbicas aparecen
exclusivamente durante el curso de un episodio depre-
sivo mayor, el diagnstico adecuado esel de este lti-
mo trastorno.
La mayora de los pacientes con agorafobia pre-
senta una historia de crisis de angustia.
El empleo en exclusiva de frmacos, aunque no
sea la opcin ms recomendable, consigue mejorar
la sintomatologa y, en ocasiones, suprimirla total-
mente.
Las recomendaciones farmacolgicas son simila-
res a las del tratamiento del trastorno de pnico. La
mejor eleccin es el empleo de antidepresivos ISRS
o IRSN (Venlafaxina Retard), que se muestran efica-
51
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ces sobre las crisis de angustia. En caso de intoleran-
cia, una alternativa es el clonacepn.
El empleo de benzodiacepinas, en combinacin
con antidepresivos, puede ser til durante las prime-
ras semanas de tratamiento, con el fin de aliviar rpi-
damente la sintomatologa.
Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas de
antidepresivos y aumentar la dosis lentamente has-
ta alcanzar una respuesta ptima. El tratamiento debe
prolongarse 6 a 12 meses, como norma general, aun-
que en algunos casos la duracin del mismo puede
ser an mayor. La retirada del tratamiento debe rea-
lizarse de forma gradual.
La agorafobia esde derivacin al especialista, pues
el mejor tratamiento supone la combinacin de far-
macoterapia y terapia cognitivo-conductual. No obs-
tante, el mdico general puede encargarse del trata-
miento de los pacientes en los que la derivacin al
especi ali sta no sea posi ble por algn moti vo o se
demore ms de lo aconsejable.
FOBIA SOCIAL
DEFINICIN
Trastorno frecuente, cuya principal caractersti-
ca es la evitacin de situaciones sociales por el temor
52
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a ser enjuiciado en ellas o a hacer el ridculo. A pesar
de su frecuencia, la fobia social puede pasar desa-
percibida con facilidad. No suele ser un motivo direc-
to de consulta al mdico general pero, su habilidad
para detectar el trastorno en el paciente que acude
por otros motivos, tendr importantes consecuen-
cias sobre su evolucin.
EPIDEMIOLOGA
Se estima que en los pases occidentales, una de
cada diez personas padece fobia social.
Existe una gran diferencia entre la prevalencia real
y el nmero de pacientes que solicitan ayuda. Se cal-
cula que slo un 25% de lospacientescon fobia social
recibe algn tipo de tratamiento para este trastorno.
Mayoritariamente, el inicio del trastorno se pro-
duce antes de los 20 aos. Suele predominar el sexo
femenino, pero con tendencia a la igualdad en los
casos graves o con morbilidad asociada. Es ms fre-
cuente entre quienes no tienen pareja estable, lo que
probablemente no sea un factor causal sino una con-
secuencia del trastorno.
El 80% de los pacientes con fobia social detecta-
dos en consultas de Medicina General haba acudido
a su mdico por problemas derivados del consumo
de alcohol o por depresin. Por tanto, la habilidad del
mdico se centrar en reconocer la existencia de fobia
social en pacientes que acuden por esos motivos.
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Lo ms caracterstico es la evitacin de determi-
nadas situaciones sociales por el temor a ser juzga-
do en ellas o a hacer el ridculo.
Existen dos tipos de fobia social:
Limitada o circunscrita. La persona tiene temo-
res ante algunas actividades, pero no frente a
cualquier actividad social.
Generalizada. Los temores incluyen casi todos
los contactos sociales.
Habitualmente, el trastorno impregna el psiquis-
mo global de la persona que lo padece y condiciona
su desarrollo individual. En muchos pacientes exis-
ten fuertes sentimientos de hostilidad subyacentes.
En ocasiones, cuando el paciente mejora de sus sn-
tomas fbicos, pueden emerger impulsos agresivos,
lo que constituye una de las principales complica-
ciones que el terapeuta debe manejar en su trata-
miento.
En la fobia social, la evitacin de los contactos
socialesse produce por la ansiedad que generan, pero
la persona desea esoscontactos, lo que sirve para rea-
lizar el diagnstico diferencial con el aislamiento de las
personalidades esquizoides y con las conductas de
evitacin que pueden aparecer en pacientes depri-
midos. El paciente fbico s desea el contacto, pero lo
evita para no afrontar la ansiedad que le genera.
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La persona con fobia social evita situacionescomo,
por ejemplo, ser presentado, ser observado haciendo
algo, hablar en pblico, escribir en presencia de otros,
comer con conocidos, reuniones en grupos reducidos
o encuentros con personas del sexo opuesto.
El diagnstico de fobia social se realiza ante un
paciente que presenta las caractersticas descritas,
con interferencia significativa en su actividad habi-
tual. En definitiva, existe:
Temor al escrutinio por otraspersonasen situa-
ciones sociales.
Temor marcado y persistente a las situaciones
de actuacin pblica en las que puede produ-
cirse vergenza o humillacin.
Evitacin de las situaciones temidas.
Afectacin significativa de lasactividadeshabi-
tuales de la persona.
La mayora de los pacientes con fobia social pre-
sentan otro trastorno asociado, entre los que desta-
can especialmente dos: los trastornos depresivos y el
abuso de alcohol. Generalmente, la fobia social pre-
cede a estostrastornosy puede ser considerada como
un factor que predispone al desarrollo de ambaspato-
logas.
En lospacientesque presentan fobia social y depre-
sin, la primera suele anteceder al desarrollo de la
segunda.
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La relacin entre fobia social y consumo excesivo
de alcohol es importante, ya que algunos pacientes
fbicos intentan superar sus temores bebiendo alco-
hol antes de exponerse a las situaciones sociales que
temen. Esta conducta suele repetirse y favorece la
aparicin de trastornos por el consumo de alcohol.
Otras personas pueden consumir otros txicos, como
la cocana, por idnticos motivos.
Una de las contribuciones ms importantes del
mdico general al tratamiento de la fobia social es la
deteccin de estos pacientes cuando acuden a con-
sulta por otros motivos. Es importante prestar aten-
cin a grupos de riesgo, como los pacientes que pre-
sentan algn tipo de problemas con el alcohol y los
que padecen depresin mayor.
Los mejores resultados en este trastorno se obtie-
nen con la combinacin de tratamiento farmacol-
gico y terapia cognitivo-conductual.
Entre los psicofrmacos, los mejores resultados
se obtienen con ISRS, y clonacepn, combinados o
administrndose de forma independiente. Reciente-
mente se ha aprobado la indicacin con este fin de
Venlafaxina Retard. Los IMAO no son recomendables,
a pesar de que se muestran eficaces, y deben reser-
varse para pacientes refractarios.
El tratamiento debe realizarse de forma conti-
nuada. El uso a demanda de ansiolticos ante situa-
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ciones sociales que generan ansiedad puede agravar
el problema, ya que el paciente acaba por creer que
no podr afrontar tales situaciones sin ayuda far-
macolgica y el desarrollo de dependenciasno esraro
cuando se emplean de esta forma.
La duracin del tratamiento depender de la evo-
lucin del trastorno, aunque se recomienda un mni-
mo de seismeses. Algunospacientesconsiguen supe-
rar totalmente su fobia social slo con el empleo de
estosagentesfarmacolgicos. En cambio, otrosmues-
tran mejoras parciales o recaen al retirar el trata-
miento.
En los pacientes tratados por el mdico general, si
la respuesta al tratamiento farmacolgico no es la
idnea, deber indicar la necesidad del tratamiento
con terapia cognitivo-conductual y derivar para ello
al psiquiatra.
FOBIAS ESPECFICAS
DEFINICIN
Las fobias especficas suponen una reaccin de
ansiedad exagerada frente a un estmulo concreto.
El nivel de ansiedad suele variar en funcin del gra-
do de proximidad del estmulo temido y de la posibi-
lidad de huida de la situacin o de alejamiento del
objeto temido. En los adultos los temores fbicos son
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reconocidos por quien los padece como irracionales
y conducen a la evitacin de las situaciones u obje-
tos que generan la ansiedad. Estas conductas de evi-
tacin son uno de los elementos ms caractersticos.
EPIDEMIOLOGA
Las fobias especficas, tambin llamadas fobias
simples, son muy frecuentes en la poblacin gene-
ral, con una prevalencia anual aproximada del 9% .
Sin embargo, no es habitual que quienes las pade-
cen consulten a su mdico por ello y su importancia
depender de las consecuencias que genere sobre el
funcionamiento del individuo.
En general, son ms frecuentes en el sexo feme-
nino, aunque existen algunas excepciones y las dife-
rencias varan segn el tipo de fobia. Por ejemplo, el
75-90% de las fobias a animales se presenta en el
sexo femenino; la fobia ante la visin de heridas o
sangre tiene slo un ligero predominio femenino. La
mayora de las fobias especficas se inicia en la infan-
cia o adolescencia. Muchas fobias especficas pre-
sentes en la infancia desaparecen en la edad adulta
sin intervencin teraputica.
No es habitual que el paciente consulte al mdi-
co general por la existencia de alguna fobia espec-
fica, y si lo hace, a menudo se acompaa de una peti-
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T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 58
cin de derivacin al especialista. La repercusin en
el funcionamiento cotidiano que origine la fobia es
uno de los elementos clave para la solicitud de ayu-
da. En ocasiones, las fobias pueden ser detectadas
por el mdico cuando trata otras situaciones.
La ansiedad de las fobias especficas produce sn-
tomas fsicos semejantes a los de la ansiedad gene-
ralizada o las crisis de angustia. En general, existe
taquicardia, excepto en las fobias a la visin de san-
gre o heridas o asistencia odontolgica, en las que
suelen presentarse bradicardia y sntomas vagales.
Para el diagnstico de fobia especfica, la Orga-
nizacin Mundial de la Salud establece en la CIE-10
las siguientes pautas:
Los sntomas psicolgicos o vegetativos son
manifestaciones primarias de ansiedad y no
secundariasa otrostrastornos, como, por ejem-
plo, ideas delirantes u obsesivas.
Esta ansiedad se limita a la presencia de obje-
tos o situaciones fbicas especficas.
Estas situaciones son evitadas, en la medida
de lo posible.
El diagnstico de fobia especfica suele ser claro,
pues la ansiedad se asocia especficamente a deter-
minada situacin.
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El diagnstico diferencial debe realizarse espe-
cialmente con:
Otros trastornos fbicos.
Trastorno de ansiedad de separacin.
Hipocondra. El temor a padecer cncer u otras
enfermedades (nosofobi a) debe di agnosti -
carse como hipocondra y no como trastorno
fbico.
Ideas delirantes.
Ideas obsesivas.
La mayora de pacientes con fobias especficas
solicita la derivacin al especialista cuando consultan
por su trastorno; no obstante, en determinadas cir-
cunstancias el mdico general podr encargarse del
mismo, si tiene entrenamiento en las tcnicas cog-
nitivas y conductuales comnmente empleadas en
este tipo de trastornos. Algunos pacientes pueden
solicitar nicamente ayuda farmacolgica para afron-
tar espordi camente alguna si tuaci n espec fi ca,
aunque la superacin definitiva del temor fbico dif-
cilmente se conseguir de este modo.
Lastcnicascognitivasy conductistasson lasms
empleadas en el tratamiento de las fobias especfi-
cas. Aunque existen muchas modalidades, las ms
habituales son la desensibilizacin sistemtica y la
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exposicin in vivo, siendo habitual combinar ambas
con terapias cognitivas.
El tratamiento con estas tcnicas puede ser rea-
lizado por cualquier profesional con experiencia en
ellas. El mdico general debe decidir con honestidad
si est preparado para realizar tales tratamientos o
si decide derivar el paciente a un especialista que est
mejor entrenado. Algunos pacientes no tienen una
buena predisposicin a estos tratamientos y prefie-
ren recibir algn ansioltico para afrontar las situa-
ciones temidas. Esta opcin es igualmente aceptable
cuando las fobias slo supongan un conflicto para el
individuo en contadas ocasiones.
Debido a la teraputica a emplear, las fobias sim-
ples son habitualmente derivadas al psiquiatra, por lo
especfico de su tratamiento psicoteraputico, mxi-
me en el caso de persona que presentan fobias espe-
cficasa mltiplessituacioneso comorbilidad de otros
trastornos psquicos, que complica el tratamiento.
BIBLIOGRAFA
p. 223-32.
61
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 61
Alstrom JE y cols. Effects of four treatment methods on
social phobic patients not suitable for insight-oriented psy-
choterapy. Acta Psychiatrica Scandinavica 1984; 70: 97-110.
Beck AT, Emery G. Anxiety disorders and phobias. New York:
Basic Books; 1985.
Davidson JRT y cols. Treatment of social phobia with clona-
zepam and placebo. J Clin Psychiatry 1993; 13(6): 423-28.
Davidson JRT y cols. The epidemiology of social phobia: fin-
dings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study.
Psychol Med 1993; 23: 709-18.
Davidson JRT y cols. Pharmacotherapy of social anxiety disor-
der. J Clin Psychiatry, 1998; 59 (Suppl 17): 47-51.
Gorman JM y cols. Treatment of social phobia with ateno-
lol. J Clin Psychopharmacol 1985; 5: 298-301.
Magee WJ y cols. Agoraphobi a, si mple phobi a and soci al
phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psy-
chiatry 1996; 53: 159-68.
Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10: Trastornos men-
tales y del comportamiento. Meditor SA; 1996.
Pollack MH, Gould RA. The pharmacotherapy of social pho-
bia. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppl 3): 71-5.
Reich J. The relationship of social phobia to avoidant per-
sonality disorder: a proposal to reclassify avoidant perso-
nality disorder based on clinical empirical findings. Eur Psy-
chiatry 2000; 15: 151-59.
Stein MB y cols. Paroxetine treatment of generalized social
phobia (social anxiety disorder): a randomised controlled
trial. JAMA 1998; 280: 708-13.
62
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 62
Versiani M y cols. The long-term treatment of social phobia with
moclobemide. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11: 83-8.
Wei ller E y cols. Soci al phobi a i n general health care: an
unrecognised disabling disorder. Br J Psychiatry 1996; 168:
169-74.
Wittchen HU, Beloch E. The impact of social phobia on quality
of life. Int Clin Psychopharmacol, 1996; 11 (Suppl 3): 15-23.
WPA Soci al Phobi a Task Force. Soci al Phobi a. A Cli ni cal
Review. SA Montgomery. WPA, 1995.
TRASTORNOS
OBSESIVO-COMPULSIVOS
Actualmente hay una tendencia a considerarlosun
grupo nosolgico independiente, con la introduccin
del concepto de espectro obsesivo, que engloba a un
grupo de trastornos relacionados, cuyo nexo comn
es la dimensin de compulsividad e impulsividad. Las
razonesque losapartan de lostrastornosde ansiedad
y apoyan la idea de grupo independiente son:
La importancia de la base gentica.
Las caractersticas clnicas: el curso crnico, de
inicio infanto-juvenil y, en ocasiones, un nivel
de deterioro y de incapacitacin importantes.
Los datos neuroanatmicos y neuroqumicos.
La teraputica especfica con determinados
antidepresivos y particulares enfoques psico-
teraputicos.
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El concepto de espectro obsesivo considera la simi-
litud de un grupo de trastornoscon el TOC. Anorexia ner-
viosa, hipocondra, fobia social, trastornos del control
de impulsos, trastornosde personalidad y algunostras-
tornos neurolgicos, como la enfermedad de Giles de
la Tourette, han sido consideradoscomo pertenecien-
tesa este espectro. La caracterstica clnica comn, de
amplia base, esla repetitividad de lasconductaspato-
lgicas, adems del curso crnico, la historia familiar,
la comorbilidad de muchos de ellos, el inicio tempra-
no y la respuesta positiva a similares teraputicas.
DEFINICIN
La caracterstica esencial de este trastorno es la
presencia de pensamientos obsesivos o actos com-
pulsivos recurrentes.
Lospensamientosobsesivosson ideasque apare-
cen de forma repetida, independientemente de la volun-
tad del sujeto. La persona reconoce estospensamien-
toscomo propiospero, a la vez, como absurdos. Suelen
tener un carcter ansigeno y el paciente intenta resis-
tirse a ellos, pero no suele conseguirlo. No tienen una
finalidad prctica. Los contenidos ms habituales de
tales pensamientos se refieren a temas de limpieza,
repeticin de nmeros, ideasfilosficaso religiosaso
temasrelacionadoscon la proteccin frente a peligros
internoso externos, generalmente en forma de dudas.
Los actos compulsivos son conductas repetidas
de forma estereotipada que no conducen a ninguna
actividad til en s misma. El sujeto intenta resistir-
64
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se a ellos y los reconoce como absurdos. A menudo
toman la forma de rituales.
EPIDEMIOLOGA
Se estima que el TOC afecta, aproximadamente,
al 1, 5-2% de la poblacin general y es el cuarto tras-
torno mental ms frecuente, por detrs de los tras-
tornos fbicos, por uso de sustancias y depresin
mayor. La prevalencia dobla la encontrada para el
pnico y la esquizofrenia.
La existencia de rasgosobsesivosen la personalidad
esmucho mayor, en torno al 15% de la poblacin gene-
ral en Estados Unidos. Si incluyramos los cuadros de
espectro obsesivo, las cifras alcanzaran el 10% .
Es ms frecuente en las clases sociales media-alta
y alta. Hay un ligero predominio de mujeres. Es ms
frecuente en los hijos nicos y en los primognitos.
En cerca de la mitad de lospacientes, segn diver-
sos estudi os, se puede encontrar algn aconteci -
miento vital importante en el ao anterior al inicio
de la sintomatologa; el ms frecuente es el naci-
miento de un hijo u otrosfactorescomo losque supo-
nen un aumento de la responsabilidad o los deriva-
dos de situaciones de prdida.
La sintomatologa suele aparecer en la infancia,
adolescencia o comienzos de la vida adulta: la edad
media de inicio se sita en torno a los20 aosy en los
varones antes que en las mujeres. La edad modal de
inicio es para los varones de 6 a 15 aos y para las
65
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mujeres de 20 a 29 aos. Cuanto ms precoz es el ini-
cio de los sntomas, peor es el pronstico. Lo ms fre-
cuente es la tendencia a la cronicidad, con variacio-
nes episdicas en la intensidad de los sntomas.
No se conoce con precisin la etiopatogenia del TOC.
Posiblemente existen factoresbiolgicos, psicolgicos
y socialesy una probable predisposicin gentica.
Aunque no se conoce con exacti tud cul es la
anomala presente en el TOC, se sabe que existe un
mal funcionamiento de la serotonina en estospacien-
tes: todos los tratamientos que demuestran eficacia
inequvoca (clomipramina, ISRS, litio, triptfano o
buspirona), facilitan de algn modo la transmisin
serotoninrgica.
Esfrecuente que, en la personalidad previa, desta-
quen rasgoscomo la tendencia al perfeccionismo y el
orden, la comprobacin repetida de lastareasllevadas
a cabo, inseguridad y dudas frecuentes en la realiza-
cin de cualquier tarea. Esta personalidad, que se cono-
ce como personalidad anancstica u obsesiva, est pre-
sente en el 50-75% de lospacientescon TOC, aunque
puede presentarse en otrostiposde personalidad.
La personalidad obsesiva es tambin frecuente en
personas que desarrollan un trastorno depresivo. Es
frecuente que en las personalidades obsesivas exista
ansiedad e insomnio.
Losfactoresculturalesejercen influencia en el desa-
rrollo del TOC, como la educacin en mediosrgidos, en
losque se da gran importancia al orden, la limpieza, la
66
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moral o la culpa. Lospacientesdan valoresaltosen las
escalasde inteligencia y obtienen mayor puntuacin
en lasescalasverbalesque en lasmanipulativas.
Un 20-30% de pacientes con TOC manifiesta la
presencia actual o pasada de tics.
Los pacientes suelen acudir por iniciativa propia a
consulta. Sin embargo, es frecuente que el paciente
obsesivo-compulsivo tarde en decidirse a consultar y
acuda al mdico cuando la intensidad de lossntomas
sea grave y el trastorno dure ya aos. El 60% de los
pacientes obsesivos no consulta con un especialista.
Otras veces acuden por iniciativa familiar, sobre
todo cuando se inicia en la infancia o adolescencia,
pueslospadresconsultan ante losritualesque obser-
van en el menor.
La Organizacin Mundial de la Salud recomien-
da las siguientes pautas para el diagnstico del TOC:
Para un diagnstico definitivo, lossntomasobse-
sivos, los actos compulsivos, o ambos, deben estar
presentes y ser una fuente importante de angustia o
incapacidad durante la mayora de los das en un pe-
rodo no inferior a dos semanas.
Los sntomas obsesivos deben tener las siguien-
tes caractersticas:
Deben ser reconocidos como pensamientos o
impulsos propios.
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Debe existir resistencia ineficaz por lo menosa uno
de lospensamientoso actos, aunque estn pre-
sentesotrosa losque el sujeto ya no se resista.
La idea o la realizacin del acto no deben ser
en s mismas placenteras (el simple alivio de la
tensin o la ansiedad no debe considerarse pla-
centero en este sentido).
Los pensamientos, imgenes o impulsos deben
ser reiteradamente displacenteros.
En casi todos los pacientes obsesivos aparecen
tanto pensamientos obsesivos (tambin llamados
rumiaciones) como actos compulsivos (tambin lla-
mados compulsiones). La OMS sugiere, sin embargo,
una subdivisin segn cul sea el fenmeno que pre-
domine, pues los tratamientos son algo diferentes.
De esta forma, el TOC se subdivide en:
Con predominio de pensamientos obsesivos.
Con predominio de actos compulsivos.
Mixto (pensamientos y actos coexisten en pro-
porcin muy similar).
Otros autores han intentado plantear subtipos de
TOC en funcin de diversasvariablescognitivasy con-
ductuales. Los de mayor aceptacin y de cierta utili-
dad clnica son:
Obsesivos de limpieza.
Obsesivos dubitativos con conductas de com-
probacin.
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Rumiadores sin rituales.
Obsesivos con enlentecimiento primario.
No se debe hacer el diagnstico de TOC cuando
los sntomas obsesivos aparecen en el curso de la
esquizofrenia o de trastornos mentales orgnicos.
Se debe establecer fundamentalmente con:
Trastornos fbicos. Muchos pacientes tienen
sntomas fbicos y obsesivos entremezclados.
El diagnstico puede ser difcil si lasideasobse-
sivas se relacionan con la proteccin frente a
peligros externos. En los pensamientos obse-
sivos la ansiedad no disminuye con la evita-
cin del objeto temido.
Ideas delirantes. Las ideas obsesivas son reco-
nocidas como absurdas por la persona que las
padece; por el contrario, una caracterstica bsi-
ca de las ideas delirantes es que el paciente
est plenamente convencido de ellas, lo que se
conoce como conviccin delirante. No obs-
tante, existen cuadros borrosos o limtrofes
entre lo obsesivo y lo psictico.
Sntomas depresivos, ansiedad e insomnio. Es
frecuente que aparezcan en un TOC. Esmshabi-
tual que lossntomasdepresivosse asocien con
ideas obsesivas que con actos compulsivos.
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Personalidad obsesiva. Se caracteriza por un patrn
de comportamiento en el que destaca la intole-
rancia a la incertidumbre, la constriccin, la rigi-
dez y la obstinacin; la necesidad de perfeccio-
nismo y control emocional absoluto; la alternancia
entre la duda continua y el dogmatismo.
El tratamiento del TOC se apoya en psicofrmacos
y tcnicas cognitivo-conductuales.
El empleo de frmacos es relativamente sencillo
y puede ser llevado a cabo por el mdico general,
especialmente en pacientes que muestren grandes
resistenciasa acudir a un psiquiatra. Lasterapiascog-
nitivo-conductuales requieren que la mayora de los
pacientes obsesivo-compulsivos deban ser remitidos
al especialista en psiquiatra.
Cuando predominan losactoscompulsivoslastc-
nicas de modificacin de conducta son ms eficaces,
pero el empleo paralelo de psicofrmacosest indicado.
Cuando predominan los pensamientos obsesivos
la eficacia de las tcnicas cognitivo-conductuales es
menor, pero el tratamiento psicofarmacolgico pro-
porciona mejores resultados que cuando predomi-
nan los actos compulsivos.
LosISRS y la clomipramina pueden considerarse los
frmacosde primera eleccin para el TOC. Lasdosisque
se emplean son habitualmente superioresa lasutiliza-
daspara la depresin. Empezar con dosisbajasy aumen-
70
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 70
tarlas progresivamente mejora significativamente la
tolerancia. El efecto antiobsesivo no suele ser signifi-
cativo hasta que transcurren al menos6-8-12 semanas.
El tratamiento debe mantenerse durante aos.
Es til el empleo de benzodiacepinas para aliviar
el insomnio y la ansiedad asociados.
QU HACER
La labor ms importante del mdico general en
este trastorno esla deteccin del caso, ya que muchos
pacientes con TOC no consultan con el psiquiatra. En
los casos en que exista gran resistencia a la deriva-
cin, el mdico general puede instaurar el tratamiento.
QU NO HACER
Infravalorar el sufrimiento del enfermo y con-
siderarlo como simples manas.
Alimentar sus mecanismos obsesivos por dis-
cusiones sobre sus ideas obsesivas.
Retirar prematuramente el tratamiento far-
macolgico.
Emplear tcnicas cognitivo-conductuales si no
se dominan correctamente.
Como norma general, debemos intentar derivar
al paciente con TOC al psiquiatra. Algunas personas
pueden mostrar grandes resistencias a ello; en tal
71
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 71
caso es preferible que el mdico general comience el
tratamiento psicofarmacolgico a que el paciente no
reciba ninguna ayuda. Es posible que la propia mejo-
ra parcial en la sintomatologa obsesiva que se obtie-
ne con el empleo de frmacos anime al paciente a
reconsiderar su actitud y acudir al especialista.
Lastcnicascognitivo-conductualestambin pue-
den ser realizadas por psiclogos entrenados, pero
bajo supervisin mdica, pues el empleo de psico-
frmacos es siempre necesario.
BIBLIOGRAFA
p. 233-41.
American Psychiatry Association. DSM-IV: Manual diagns-
tico y estadstico de lostrastornosmentales. Barcelona: Mas-
son; 1995.
Ey H. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Toray-Masson; 1980.
Jarne A, Talarn A. Manual de psicopatologa clnica. Barcelo-
na: Paids; 2001.
Lamas Crego S. Clnica y psicopatologa. En: Lamas Crego S,
editor. Trastorno obsesivo-compulsivo. Lilly: Hoy; 2000.
Tallis F. Trastorno obsesivo-compulsivo. Descle De Brouwer;
1999.
Vallejo Ruiloba J. Estadosobsesivos, 2. ed. Barcelona: Masson;
1995.
72
T89 01 Captulo 1 15/2/05 13:48 Pgina 72
Trastornos afectivos
en Atencin Primaria
Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Sanidad de Castilla y Len (Sacyl), Equipo de Atencin
Primaria de Villoria, Salamanca.
GENERALIDADES
La comprensin de lostrastornosafectivosesdif-
cil, no slo por la estigmatizacin de la enfermedad
mental en nuestra sociedad, y la creencia errnea de
que se trata de un defecto del carcter que debe ser
superado con esfuerzo, sino tambin porque el propio
trmino de depresin esutilizado indistintamente para
referirse a un estado de nimo no patolgico, a un sn-
toma, a un sndrome o a una enfermedad.
Las principales diferencias entre la tristeza consi-
derada normal, o no patolgica, y la depresin, se resu-
men en la tabla 1.
73
Tabla 1. Diferencias entre la tristeza normal
y la depresin
Tristeza normal Depresin
Estmulo desencadenante Presente Posible
(no imprescindible)
Reaccin al estmulo Proporcionada Desproporcionada
Duracin de la reaccin Ajustada al estmulo Independiente
Afectacin del rendimiento Escasa Considerable
Sntomasfsicos Mitigadoso ausentes Frecuentes
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 73
La enorme repercusin socio-sanitaria de lostras-
tornosdel estado de nimo, fundamentalmente de los
depresivos, se deriva de su elevada frecuencia y de su
gran capacidad para producir discapacidad.
En la etiopatogenia de la depresin se han pro-
puesto e identificado una serie de factores. Se resu-
men en la tabla 2.
DEFINICIN DEL CUADRO CLNICO
Lostrastornosafectivosse caracterizan por un esta-
do de nimo triste persistente, prdida de energa e
interspor lascosas, incapacidad para disfrutar (anhe-
74
Tabla 2. Factores etiopatognicos
para el padecimiento de depresin
Factor etiopatognico
propuesto Hallazgos destacables
Factoresgenticos Predisposicin gentica. Relacionada con los
cromosomas5, X, 11 y variosHLA.
Factoresbioqumicos Disbalance Serotonina Noradrenalina.
Disminucin de Dopamina y su metabolito, el
cido homovanlico.
Hipersecrecin de cortisol y CRF.
Hiperplasia hipofisaria y suprarrenal.
Alteracionesen el eje hipotlamo-hipofisario-
tiroideo.
Alteracionesen la secrecin de GH.
Neuropptidosen estudio: colecistocinina,
somatostatina, VIP, vasopresina, oxitocina,
endorfinas, etc.
Factoresfisiolgicos Trastornosdel sueo y del ritmo circadiano.
Factoresanatmicos Se han propuesto mediante estudiosde
neuroimagen estructural y funcional, algunas
alteracionesen el sistema lmbico, ganglios
basales, e hipotlamo.
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 74
donia), y otros (alteraciones en el peso, trastornos del
sueo, sentimientos de inutilidad, pensamientos de
muerte, etc.), que frecuentemente afectan al funcio-
namiento del individuo. Estossntomasson muy ines-
pecficos y pueden constituir una respuesta normal a
situacionesvitalesestresantes, o bien formar parte de
otros procesos, psiquitricos o no.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de lostrastornosdepresivosse sita
entre el 5% -10% en poblacin adulta, en personas
mayores hasta el 15% . Estas cifras aumentan al refe-
rirnos a aquellos pacientes con sntomas depresivos,
pero que no cumplen todos los criterios diagnsticos
de depresin. La repercusin asistencial esmayor, esti-
mndose que en las consultas de Atencin Primaria
casi un 30% de los pacientes presentan algn cuadro
depresivo, ya sea ste de tipo aislado o como sntomas
asociados a otros trastornos.
El anlisisde algunasvariablessociodemogrficas
y su influencia en el padecimiento de trastornosafec-
tivos, se resume en la tabla 3.
CLNICA
El cuadro depresivo puede aparecer como mani-
festacin de un trastorno primario del estado de ni-
mo, como reaccin a alguna circunstancia vital del
individuo o asociado a una enfermedad orgnica. El
espectro sintomtico de la depresin se puede dividir
Trastornos Afectivos en Atencin Primaria
75
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 75
en cuatro grandes bloques, suelen desarrollarse a lo
largo de das o semanas, y se resumen en la tabla 4.
La clasificacin de los trastornos afectivos segn
la CIE-10 se resume en la tabla 5.
76
Tabla 3. Variables sociodemogrficas relacionadas
con trastornos afectivos
Variable estudiada Hallazgos destacables
Edad de inicio Msfrecuente en la 2., 3. dcada de la vida.
Sexo Msfrecuente en mujeres que en hombres(2:1).
Clase social Lossntomasdepresivosy la disforia son ms
frecuentesen clasessocialesde menosrecursos.
Msfrecuente en reasrurales.
Estado civil Msfrecuente en personassolteras, separadaso
divorciadas.
Biografa Msfrecuente en personascon antecedentesde
acontecimientosvitalesestresantes.
Tabla 4. Sntomas caractersticos de los trastornos
afectivos
Sntomas emocionales:
Tristeza, prdida de ilusin, deses-
peranza, llanto fcil, pesimismo injus-
tificado, anhedonia, ansiedad, etc.
Sntomas cognitivos:
Bradipsiquia, contenidosnegativos,
prdida de confianza, sentimientos
de minusvala, inferioridad e inutili-
dad. En casosgraves, deliriosde rui-
na, culpa, etc. Ideasde muerte, idea-
cin autoltica, etc.
Sntomas volitivos:
Inhibicin: apata, abulia, prdida de
iniciativa, indecisin. Fatigabilidad
extrema. Aislamiento. Abandono de
lasactividadesde la vida diaria.
Sntomas somticos:
Bradicinesia, falta de energa. Alte-
raci ones del sueo (i nsomni o de
conciliacin, sueo fragmentario,
despertar precoz, pesadillas, en oca-
sioneshipersomnia, etc.) y del ape-
ti to (frecuentemente hi porexi a y
prdi da de peso, ms i nfrecuente
hi perorexi a, atracones, etc.) ,
somati zaci ones (cefaleas, dorsal-
gias, etc.).
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 76
EPISODIO DEPRESIVO
Los trastornos depresivos mayores son el episodio
depresivo mayor y el trastorno depresivo recurrente.
Hasta el 75% de los pacientes que presentan un epi-
sodio depresivorecidivarn, convirtindose en un tras-
torno depresivo recurrente.
Los pacientes con depresin muestran sntomas
emocionales, cognitivos, volitivosy somticos, ya refe-
ridos en la tabla 4. La sintomatologa debe estar pre-
sente un mnimo de 15 das para poder efectuar un
diagnstico fiable. Si el paciente recurre en nuevos
episodios, tiende a presentar un patrn de sntomas
similar en cada uno de ellos, con mayor o menor inten-
sidad. El riesgo de cronificarse es mayor en el sexo
femenino. Aunque en los casos leves, habituales en
Atencin Primaria esinfrecuente, hasta un 15% de las
depresiones moderadas y/o severas se suicidan. Los
perodos del curso longitudinal en el paciente con
depresin se resumen en la tabla 6.
77
Tabla 5. Clasificacin de los trastornos afectivos
segn la CIE-10
F30. Episodio manaco F31. Trastorno bipolar
F32. Episodio depresivo F33. Trastorno depresivo recurrente
F34. Trastornos afectivos persistentes: F38. Otros trastornos del humor:
F34.0. Ciclotimia F38.00. Trastorno afectivo mixto
F34.1. Distimia F38.10. Trastorno depresivo breve
recurrente
F39. Trastorno del humor afectivo F06.3 Trastorno del humor (afectivo)
sin especificacin orgnico
F11.72a Trastorno afectivo residual F19.72 Trastorno afectivo inducido
inducido por sustancias
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Los episodios depresivos leves-moderados, fre-
cuentes en Atencin Primaria tienen una alta comor-
bilidad con otrostrastornos: ansiedad, trastornos de ali-
mentacin, alcoholismo, trastornos somatomorfosy
algunos trastornos de la personalidad.
DISTIMIA
Se define como un estado de nimo depresivo que
no alcanza a cumplir loscriteriosde severidad necesarios
para un trastorno depresivo mayor, ya que los snto-
masson de intensidad menor o fluctuante, pero carac-
terizado por su carcter crnico, persistiendo la sin-
tomatologa durante la mayora de los das en un
perodo de al menosdosaos(basta un ao en el caso
de nios y adolescentes).
78
Tabla 6. Cursos longitudinales de la depresin
(SEP, 1997)
Perodo Caractersticas
Episodio Existe sintomatologa y se cumplen loscriterios
diagnsticosde depresin.
Remisin Parcial Existe mejora en la sintomatologa (aunque
persisten algunos) y ya no se cumplen loscriterios
diagnsticos.
Remisin Completa El paciente est libre de sntomas.
Recuperacin Periodo asintomtico entre 4-6 meses, trasel que
se considera terminado el episodio.
Recada Reagudizacin de la sintomatologa durante la
remisin y previa a la recuperacin, el paciente
vuelve a cumplir criteriosdiagnsticosde
depresin.
Recurrencia Nuevo episodio, aparecido trasla recuperacin.
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Lospacientescon diagnstico de distimia son ms
heterogneos entre s, y es probable que en ellos se
agrupen desde formasmitigadasde cuadrosafectivos
mayores, hasta problemasadaptativosde nimo depre-
sivo por situacionesde difcil solucin, o cuadrospato-
lgicos mal definidos con trastornos de personalidad
subyacente.
Su curso crnico y la escasa respuesta a las inter-
vencionesteraputicashacen que su abordaje y mane-
jo sean difciles, aunque la repercusin clnica del tra-
tamiento sobre el pronstico es, en la actualidad,
claramente aceptada. En general, una evolucin sin
recuperacin completa es esperable en uno de cada 4
pacientes.
Lospacientesdistmicostienen msriesgo de sufrir
en su evolucin algn episodio depresivo mayor, en
cuyo caso se efectan ambos diagnsticos. Si se pre-
sentase un episodio manacoo hipomanaco, se modi-
ficar la categora diagnstica basal por la de trastor-
no ciclotmico.
SNDROMES AFECTIVOS ORGNICOS
SECUNDARIOS
La coexistencia entre un cuadro depresivo y una
enfermedad mdica puede presentarse de varias for-
mas: como un trastorno depresivo debido a la enfer-
medad mdica, o trastorno afectivo orgnico, en el
que la enfermedad fsica causa la depresin, o la pro-
picia en alguien susceptible; como un trastorno depre-
79
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sivo primario(trastorno depresivo mayor o trastorno
adaptativo con estado de nimo depresivo), en el que
la depresin es una reaccin psicolgica a los proble-
mas generados por la enfermedad o, incluso, depre-
sin y enfermedad fsica son entidades independien-
tesy coincidentes. En lostrastornos de nimo inducidos
por una enfermedad fsica, el primer objetivo tera-
putico ser tratar la enfermedad de base para inten-
tar la remisin de la depresin asociada, aunque si se
diagnostica un trastorno depresivo mayor, se tratar
dicho problema al mismo tiempo que la enfermedad
mdica. Las enfermedades que pueden estar asocia-
das a cuadros depresivos son muchas (neurolgicas,
endocrinas, cardiovasculares, infecciosas, reumatol-
gicas, oncolgicas, etc.), y se abordarn en otro cap-
tulo de esta gua.
Tampoco es infrecuente que la alteracin afectiva
se deba al consumo de sustancias, incluyendo frma-
cos. La asociacin temporal entre la introduccin de
la sustancia, o el aumento de dosis, y la aparicin de la
clnica depresiva, as como el predominio de sntomas
somticos, sobre lossntomascognitivosy emociona-
les, orientan a la responsabilidad de la sustancia sobre
el cuadro afectivo.
DUELO
Aunque algunosde lossntomasque aparecen tras
la prdida de una persona querida pueden ser com-
patiblescon un episodio depresivo, se considera al due-
lo no complicadocomo una reaccin normal, secun-
80
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 80
daria a la prdida, por lo que no se clasifica como un
trastorno mental. El cuadro se inicia al poco tiempo
de la prdida, y debe mejorar a lo largo del tiempo. La
persistencia, frecuencia, e intensidad de la sintoma-
tologa puede sugerir un duelo complicado, con un
episodio depresivoo con un trastorno de ansiedad,
por lo que se debe instaurar el tratamiento adecuado.
TRASTORNO BIPOLAR
Se caracteriza por la presencia de episodios reite-
rados, al menosdos, en losque el estado de nimo y los
niveles de actividad del enfermo estn alterados. En
ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del
estado de nimo, de la vitalidad y del nivel de actividad
(manao hipomana) y, en otras, todo lo contrario
(depresin). Es caracterstica una recuperacin com-
pleta entre los episodios aislados. En Atencin Prima-
ria suelen presentarse con unas caractersticas clni-
cas idnticas a las de un episodio depresivo, y el
diagnstico diferencial se establece por la presencia
de algn episodio previo de manao hipomana.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y CRITERIOS
DIAGNSTICOS CIE-10
El infradiagnstico de los trastornos afectivos en
Atencin Primaria tiene mltiples explicaciones. La
estigmatizacin de la enfermedad mental hace que el
paciente y su entorno prefieran negar su existencia y
consultar por sntomas somticos. Los mismos profe-
sionales tienen dificultad para reconocer los casos
81
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 81
leves-moderados, msfrecuentesen Atencin Prima-
ria. La existencia de problemasorganizativosen el Pri-
mer Nivel (presin asistencial, dificultades de coordi-
nacin con el Segundo Nivel, etc.), esotra de lasrazones
que pueden explicar esta situacin.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, por
tanto posible desde el Primer Nivel Asistencial. Las
exploraciones complementarias tienen por objeto
descartar otras patologas que pudieran explicar el
cuadro. La herramienta fundamental es la entrevis-
ta clnica, que se basa en una actitud cordial, respe-
tuosa, emptica, por lo que precisa la utilizacin de
habilidades de comunicacin no verbal. Se deben
tener siempre en cuenta los antecedentes persona-
les y familiares de patologa psiquitrica previa, el
consumo de sustancias, frmacos, y las patologas
asociadas.
El paciente suele acudir a consulta con aspecto
descuidado y triste, aptico, en ocasiones nervioso,
etc. Puede referir sntomas somticos inespecficos
como mareos, cefaleas, parestesias, dolor, etc., otros
perfiles habituales de pacientes con depresin son
los hiperfrecuentadores, los consumidores de fr-
macos, etc.
Se debe interrogar por el momento de inicio, el cur-
so, losfactoresagravantes, etc. Siempre hay que explo-
rar la existencia de ideas de muerte o de suicidio.
Se pueden utilizar, como herramientas comple-
mentarias para el diagnstico, algunas de las escalas
82
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 82
existentes, tiles en el cribado de la depresin y en la
valoracin de su gravedad. Entre ellas, por su utilidad
en Atencin Primaria, es interesante citar el Cuestio-
nario de Salud General de Goldberg, adaptado y vali-
dado en nuestro pas por Lobo; el Inventario para la
depresin de Beck, adaptado a nuestro medio por Con-
de y Useros, y la Escala de Depresin Geritrica, con
dos versiones, de 30 y 15 tem.
El diagnstico se establece por el cumplimiento de
unos criterios diagnsticos. A continuacin se resu-
men loscriteriosdiagnsticosde la CIE-10, de lostras-
tornos afectivos ms frecuentes: el episodio depresi-
vo, tabla 7, y la distimia, tabla 8.
83
Tabla 7. Criterios diagnsticos del episodio depresivo
segn la CIE-10
Al menos dos de los siguientes: Y al menos dos de los siguientes:
Tristeza (humor depresivo). Disminucin de la atencin y la
Prdida de inters. concentracin.
Fatigabilidad (disminucin Prdida de confianza en s mismo y de
la vitalidad). sentimiento de inferioridad.
Ideasde culpa y de ser intil.
Perspectiva sombra de futuro.
Pensamientosde autoagresioneso
actossuicidas
Trastornosdel sueo.
Prdida de apetito.
Presentando dossntomasde cada grupo debe diagnosticarse episodio
depresivo leve.
Para diagnosticar un episodio depresivo moderado se deben tener dos
sntomasdel primer grupo, y al menostres(y preferiblemente cuatro) del
segundo grupo.
Para diagnosticar un episodio depresivo grave deben estar presenteslos
tresprimerossntomas, y al menoscuatro del segundo grupo, adems
con una intensidad manifiesta.
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 83
Una vez establecido el diagnstico, se deben explo-
rar lascreenciaserrneasy lasestrategiasde afronta-
miento que posea el paciente. Se le informar ade-
cuadamente, teniendo en cuenta sus opiniones,
explicndole el curso de la enfermedad y los cambios
que sta provocar en sus hbitos de vida. Estas acti-
vidadesson fundamentalespara crear un clima de con-
fianza mutuo y facilitar el proceso de curacin.
Losobjetivosdel tratamiento sern mejorar el esta-
do de nimo, el funcionamiento social y ocupacional y
la calidad de vida; reducir la morbilidad y la mortalidad,
84
Tabla 8. Criterios diagnsticos de distimia
segn la CIE-10
A. Presencia de un perodo de al menosdosaosde un estado de nimo
deprimido de forma continua o constantemente recurrente.
B. Losperodosde depresin no tienen la gravedad suficiente como para
cumplir criteriosde trastorno depresivo.
C. Por lo menosen algunosperodosdeben hallarse treso msde los
siguientessntomas:
Insomnio Llanto fcil Disminucin de la
vitalidad
Dificultad para Sentimiento de Pesimismo sobre el
concentrarse incapacidad futuro o cavilaciones
respecto a las frente al pasado
responsabilidades
habituales
Sentimiento de Aislamiento social Menor locuacidad de
desesperanza la habitual
Prdida de confianza Prdida de interspor la actividad
o sentimientosde sexual u otrasplacenteras
inferioridad
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 84
prevenir la recurrencia de los trastornos depresivos y
minimizar losefectosadversosdel tratamiento. El obje-
tivo ltimo de lasintervencionesteraputicassobre la
depresin esla remisin completa y evitar lasrecadas.
El planteamiento teraputico diferir segn el pero-
do del curso clnico en el que se encuentre el pacien-
te, (tabla 9).
85
Tabla 9. Curso clnico de la depresin y planteamientos
teraputicos
Perodo Planteamiento teraputico
Episodio Iniciar tratamiento.
Remisin Si no ha iniciado el tratamiento, se recomienda su
Parcial instauracin.
Si lo ha iniciado, mantenerlo 4-12 semanas, y
reevaluar.
Si tras4-12 semanasno se ha conseguido la remisin
completa se recomienda modificar el rgimen
teraputico. Opciones*:
Aumentar la dosisde frmaco actual y/o
psicoterapia.
Asociar nuevo frmaco y/o psicoterapia.
Cambio de frmaco y/o de tipo de psicoterapia.
Remisin Mantener el tratamiento entre 4 y 6 meses, para
Completa reducir el riesgo de recadas.
Recuperacin Primer episodio: se puede suspender el tratamiento
(gradualmente).
Segundo episodio (o ms): puede recomendarse
mantener un tratamiento profilctico prolongado
(24-36 meses) o indefinido, y/o psicoterapia, para
evitar recurrencias.
Recada Se recomiendan lasmismasopciones* antesreferidas.
Recurrencia Si el paciente est bajo tratamiento profilctico, se
recomiendan lasmismasopciones* antesreferidas.
Si no est bajo tratamiento, se recomienda elegir el
frmaco/psicoterapia que fue til en el episodio
anterior.
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Las revisiones sistemticas encontraron que los
frmacos antidepresivosson efectivos en el trata-
miento agudo de todos los trastornos depresivos en
todoslosnivelesde gravedad. Se han encontrado dife-
rencias clnicamente significativas en sus perfiles de
efectos adversos y, consecuentemente, en la adhe-
rencia al tratamiento. En ancianosse usarn dosisini-
ciales ms bajas. En los casos en los que no se tolere el
tratamiento farmacolgico, o se precise una respues-
ta rpida, la Terapia Electroconvulsiva (TEC) ha demos-
trado su efectividad en el tratamiento agudo de la
depresin.
Una clasificacin de los frmacos antidepresivos,
con las molculas ms uti li zadas en el mbi to de
Atencin Primaria, su mecanismo de accin, efectos
secundarios ms frecuentes, indicaciones y el grado
de recomendacin para su utilizacin, en funcin de
la evidencia cientfica disponible, se resume en la
tabla 10.
En cuanto a los tratamientos psicolgicos espe-
cficosexi ste evi denci a ci ent fi ca sufi ci ente para
recomendar la Terapi a Cognosci ti va. Evi denci a
menos slida sugiere que la Psicoterapia Interper-
sonal, la Terapi a de Resoluci n de Problemas y el
Asesoramiento No Directivo, pueden ser tan efec-
tivos como la terapia farmacolgica. La adicin de
tratamiento psicolgico especfico a la terapia far-
macolgica es ms efectiva que el uso exclusivo de
la primera.
86
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87
Tabla 10. Frmacos antidepresivos
Antidepresivos Accin antidepresiva sobre lossistemasnoradrenrgico
tricicclicos y serotoninrgico. Efectossecundariosanticolinrgicos
(sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin
urinaria, etc.), histaminrgicos(sedacin), cardiovasculares
(alargamiento QT, etc.), aumento de peso, etc.
Imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina,
clomipramina, desipramina, nortriptilina, protriptilina, etc.
Grado de
Molcula Dosis adulto Indicacin recomendacin
25-75 mg/ Episodio
Imipramina 12 h depresivo A
Antidepresivos Tambin inhibidoresno selectivosde la recaptacin de
heterocclicos aminas. Peligrososen casosde sobredosificacin.
Mianserina, trazodona, nefazodona, etc.
Episodio
10-90 mg/ depresivo en
Mianserina 24 h ancianos C
ISRS Inhibidoresselectivosde la recaptacin de serotonina.
Efectossecundariosvariablessegn la molcula:
gastrointestinalesleves, disfuncionessexuales,
alteracionesdel peso, etc.
Fluoxetina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina y
sertralina.
20 mg/ Episodio
Fluoxetina 24 h depresivo A
Episodio
20-50 mg/ depresivo
Paroxetina 24 h Distimia A
ISRSNa Inhibidoresselectivosde la recaptacin de la serotonina
y noradrenalina. Similar mecanismo de accin y eficacia
a lostricclicospero con un perfil de seguridad muy
alto, mayor rapidez de accin y menor necesidad de
ajuste de dosis.
Venlafaxina Retard.
Episodio
depresivo.
Prevencin de
Venlafaxina 75-150 mg Recadasy
Retard /24 h Recurrencias A
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QU HACER Y QU NO HACER?
Las cuestiones clave y recomendaciones para los
profesionales de Atencin Primaria, se resumen en la
tabla 11.
88
Tabla 10. Frmacos antidepresivos (continuacin)
IMAO Inhibidoresirreversiblesde la monoaminooxidasa. Poco
utilizadospor su perfil de efectossecundarios(crisis
hipertensivas) e interaccionesmedicamentosaso con la
tiramina de losalimentos.
Tranilcipromina, etc.
NaSSA Antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico
selectivo. Efecto favorecedor del sueo y ansioltico.
Mirtazapina.
ISRNa Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina.
Perfil activador, puede provocar insomnio.
Reboxetina.
Tabla 11. Recomendaciones sobre el abordaje
de los trastornos afectivos desde Atencin Primaria
Qu no hacer? Qu hacer?
Actitud general Minimizar la importancia Tener una actitud de
ante los trastornos de estostrastornoso sospecha activa ante un
afectivos considerarloscomo un problema de elevada
problema prevalencia y altos
voluntariamente elegido. costessociosanitarios.
En el diagnstico Aunque se debe descartar Explorar lasideasde
la existencia de patologa muerte y el riesgo de
orgnica, se evitar la suicidio.
solicitud de mltiples Determinar el periodo del
exploraciones curso clnico en el que se
complementarias, o encuentra el paciente.
derivacionesinnecesarias.
En el tratamiento Adoptar posturas Eleccin adecuada del
y seguimiento teraputicasnihilistas antidepresivo, dosisy
que favorecen duracin del mismo.
la cronicidad.
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CRITERIOS DE DERIVACIN A PSIQUIATRA
Los criterios ms aceptados de derivacin se resu-
men en la tabla 12.
BIBLIOGRAFA
Abreu AC, FilipsJK. Psiquiatra. En: Graber MA, Lanternier ML.
Manual de Medicina de Familia. Madrid: Elsevier Science;
2002, p. 753-90.
American Pchyatric Association: DSM-IV Atencin Primaria.
Barcelona, Masson S.A., 1997.
Angst J. Depression and anxiety: a review of studies in the
community and in primary care. En: Psychological disorders
in general medical settings. Sartorius N, Goldberg D, Girola-
mo D, Costa e Silva J, LeCrubier Y, Wittchen HU, editores. Bern:
Huber-Hogrefe; 1990.
Bada X, Salamero M, Alonso J, La medida de la salud. Gua
de escalas de medicin en espaol. Edimac: Barcelona; 1999.
Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt DJ, Goldberg D,
Magruder KM, et al. Consensusstatement of the primary care
management of depression from the International Consen-
sus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1999;
60 (Suppl 7), p. 54-61.
89 89
Tabla 12. Criterios de derivacin a Psiquiatra
en los trastornos afectivos
Ideacin suicida Sntomas psicticos asociados
Episodio depresivo como parte Falta de respuesta a un tratamiento
de un trastorno bipolar. adecuado en dosisy duracin.
Comorbilidad compleja. Mala relacin teraputica
mdico-paciente, o a peticin de
ste, o en cuadrosgravesque
puedan precisar ingreso.
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BobesJ, Bousoo M, Gonzlez MP, Siz P, Trastornosde ansie-
dad y trastornos depresivos en Atencin Primaria. Barcelo-
na: Masson; 2001.
CIE 10 Captulo V: Pautas diagnsticas y de actuacin ante
trastornos mentales en Atencin Primaria. Adaptacin para
Espaa. Madrid: Izquierdo SA; 1996.
Ciurana R, editor. Gua de Salud Mental en Atencin Prima-
ria. Barcelona: Semfyc; 2001.
Clarc A, Balcker R, Some problemas affecting the diagnosis
and classification of depressive disorders in primary care. En:
Wilkinson D (Ed). Mental Healrh Practicesin Primary Care Set-
tings. Londres: Tavistock; 1990.
Chrocrn L, Vilalta J, Legazpi I, et al: Prevalencia de psicopa-
tologa en un centro de Atencin Primaria. Atencin Prima-
ria 1995; 16: p. 586-590, 592-593.
Davidson JRT, Meltzer-Brody SE, The underrecognition and
undertreatment of depression: What is the bread and depth
of the problem? J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 7): p. 4-11.
Depression Guideline Panel. Depresin in primary care: Volu-
me 1. Detection and diagnosis. Clinical Practice guideline,
number 5. Rockville, MD. U.U. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy
and Research. AHCPR Publication No. 93-0551. April 1993.
Garcia-Campayo JJ, Sanz-Carrillo C, A review of the diffe-
rences between somatising and psychologising patients in
primary care. Int I J Psych Med 1999; 29:337-45.
Gast C, Vallejo J. Depresin. En: Manual de diagnstico dife-
rencial y tratamiento en Psiquiatra: Barcelona; Masson; 2001.
p. 9-32.
Girn M, Manjn P, Puerto J, Gmez M, Snchez E. Destrezas
de entrevista clnica e identificacin de problemas psquicos
90
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 90
en Atencin Primaria. II Congreso Nacional de la Sociedad
Espaola de Epidemiologa Psiquitrica. Pamplona, 1993.
Girn M, Manjn P, Puerto J, Gmez M, Snchez E. Relacin
entre las destrezas del mdico y la expresividad emocional
del paciente durante la entrevista clnica. II Congreso Nacio-
nal de la Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica.
Pamplona, 1993.
Girn M. Identificacin y manejo de los problemas ms fre-
cuentes de salud mental en Atencin Primaria. En: Gil VF,
Merino J, Orozco D, Quirce F. Manual de Metodologa de tra-
bajo en Atencin Primaria. Madrid: Jarpyo editores. 1997.
p. 1275-1298.
Goldberg DP, Lecrubier Y. Form and frequency of mental disor-
ders across centres. En: Ustun TB, Sartorius N editores: Men-
tal illness in general health care. An international study. Chi-
chester: Wiley; 1995.
Golderb D, Huxley P. Common mental disorders. London: Tavis-
tock; 1992.
Herrn A, Cuesta MJ, Vzquez-Barquero JL. Trastornosdel esta-
do de nimo. En: Vzquez-Barquero JL, editor. Psiquiatra en
Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 1999. p. 231-258.
Herrn A, Vzquez Varquer JL, Artal J. La identificacin de la
depresin en Atencin Primaria de Salud. Monografa de Psi-
quiatra 1997; nmero extra, 35-44.
Jefferson JW, Greisth JH. Trastornosdel estado de nimo. En
HalesRE, Yudosfky SC, Talbott JA editores. The American Psy-
chiatric Press. Tratado de Psiquiatra (2. ed.). Barcelona: Anco-
ra; 1996.
Judd LL et al. Subsyndromal symptomatic depression: a new
mood disorder? J Clin Psychiatry 1996; 55 (Supl. 4): 18-28.
91 91
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 91
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA editores. Trastornosde estado
de nimo. En: Sinopsisde Psiquiatra. 7 edicin. BuenosAires:
Editorial Mdica Panamericana, 1996; p. 531-87.
Kathol R, Katon W, Smith GR, Petty F, Trivedi M, Rush AJ. Gui-
delinesfor the diagnosisand treatment of depression for pri-
mary care physicians. Psychosomatics1994; 35 (1): 1-12.
Kendler K, Health A, Martin N, EavesL. Symptomsof anxiety
and symptomsof depression. Archivesof General Psychiatry
1987; 122: 451-57.
RobinsL, Locke BZ, Regier DA. Overview: psychiatric disorders
in America. En: RobinsLN, Regier DA, editores. Psychiatric Disor-
dersin America. New York: Free Press, 1991; 328-366.
Roca M. Trastornos del humor. Madrid: Panamericana; 1999.
Rosebaum JF, Fava M. Approach to the patient with depres-
sion. In: Stern TA, Herman JB, Slavin PL. The MGH Guide to Psy-
chiatry in Primary Care. New York: McGraw-Hill; 1998:1-13.
Tylee A. Depression in the community: physician and patien-
te perspective. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 7): 12-18.
Van Os T, Van den Brink RHS, Ven der Meer K, Van der Doorn
W. Training primary care physicians improves the manage-
ment of depression. General Hospital Psychiatry 1999; 21:
168-176.
Vzquez-Barquero JL, Herrn A, de Santiago A. Epidemiolo-
ga de los trastornos del humor. En: Cervera S, Leal C, Baca E,
Vallejo J, Cuenca e (ed). Trastornos del humor. Madrid: Pana-
mericana; 1999.
92
T89 02 Captulo 2 15/2/05 13:46 Pgina 92
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Sanidad de Castilla y Len (Sacyl), Equipo de Atencin
Primaria de Villoria, Salamanca.
GENERALIDADES
Una de las caractersticas de los trastornos men-
tales atendidos en Atencin Primaria es la dificul-
tad para diferenciarlos con situaciones normales, no
patolgicas. Esto es debido a que la mayora de los
pacientes presentan cuadros leves o moderados, o
incluso malestar psicolgico en un rango muy cer-
cano a la normalidad. Esta situacin es muy habi-
tual para los trastornos de ansiedad y los trastornos
afectivos. Muchos estudios han puesto de manifiesto
la frecuencia de la comorbilidad entre ambos tras-
tornos. Se produce as una dificultad aadida a la de
diferenciar lo normal y lo patolgico, que consiste
en determinar si se trata de un trastorno ansioso o
afectivo. Esta dificultad es menor en pacientes aten-
didos en las consultas de Salud Mental, que presen-
tan una clnica florida, muy por encima del rango de
normalidad.
Por estos motivos, los actuales sistemas de clasifi-
cacin psiquitrica, basados en categoras, y elabora-
dos fundamentalmente en el medio hospitalario, no
93
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 93
parecen adecuados para ser usados en Atencin Pri-
maria. La razn esque lostrastornospsiquitricosque
se observan en este entorno presentan unas caracte-
rsticassemiolgicasy de abordaje que configuran un
mbito de conocimiento propio. De esta manera, se
han propuesto modelos dimensionales, basados en
sntomasseleccionadospreviamente, y que se incluyen
en las dos dimensiones bsicas: ansiedad y depresin.
Estas dos dimensiones no son independientes, sino
que muestran una correlacin, que se representa gr-
ficamente en la figura 1.
Segn este modelo, los individuos se desplazan
entre estos dos ejes, dependiendo de circunstancias
ambientales, y predominar una dimensin u otra a lo
largo del tiempo. Por este motivo, losdiagnsticospsi-
quitricos en Atencin Primaria han de ser provisio-
nales. Los modelos dimensionales presentan tambin
dificultades metodolgicas, ya que las dimensiones
94
Figura 1. Modelo dimensional de los trastornos
psiquitricos en Atencin Primaria propuesto por Goldberg
Ansiedad
Depresin
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 94
dependern del nmero y naturaleza de los sntomas
elegidos.
En cuanto a la etiopatogenia de lostrastornosafec-
tivos y de ansiedad, ambos son patologas multifac-
toriales, se han identificado factores genticos, biol-
gicos, psicolgicos y sociales. As, por ejemplo, se ha
observado la existencia de una agregacin familiar de
estos trastornos, aunque no existe ningn mecanis-
mo que se haya identificado como factor gentico ni-
co. Entre las alteraciones neurobioqumicas existen-
tes observamos cmo comparten la alteracin de
algunosde losneurotransmisores. En cuanto a su dis-
tribucin por sexos, ambos trastornos son ms fre-
cuentes en mujeres, sin diferencias tnicas, y con ms
frecuencia de los trastornos de ansiedad en personas
de bajo nivel educativo (tabla 1).
Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo
95
Tabla 1. Etiopatogenia de los trastornos de ansiedad
ylostrastornos afectivos
Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad
Factoresgenticos Predisposicin gentica, Existe asociacin
relacionada con los familiar y con algunas
cromosomas5, X, 11, patologas(p.ej. con
y algunosHLA. la laxitud articular).
Factoresbioqumicos Serotonina, noradrenalina, Noradrenalina,
dopamina, eje hipotlamo- serotonina, GABA,
hipofisario-suprarrenal benzodiacepinas.
y tiroideo.
Sociodemogrficos Mujeres, entre la 2 Mujeres, entre la 2
y la 3 dcada, sin relacin y la 4 dcada,
con el nivel educativo msfrecuente
o social. en mujerescon bajo
nivel educativo.
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 95
Es un cuadro definido por la presencia persisten-
te de un estado de nimo disfrico (de duracin supe-
rior a un mes) en el que se asocian sntomas ansiosos
y depresivos, pero ninguno de ambos grupos de enti-
dad suficiente como para permitir efectuar el diag-
nstico de un trastorno depresivo o de ansiedad. El
paciente suele mostrar problemas de concentracin,
trastornos del sueo, fatiga o falta de energa, irri-
tabilidad, preocupacin, llanto fcil, hipervigilancia,
anticipacin del peligro, baja autoestima, sentimientos
de inutilidad y desesperanza. Estos sntomas produ-
cen en el paciente un deterioro social, laboral o de
otras reas.
EPIDEMIOLOGA
Los estudios epidemiolgicos en Atencin Pri-
maria muestran una elevada frecuencia de coexis-
tencia de la sintomatologa ansiosa y depresiva, que
vara entre el 5 y el 15% . Esta situacin es menos
frecuente en los estudios en poblacin general, en
los que la prevalencia de formas subsindrmicas de
ansi edad-depresi n osci la entre el 0,8 y el 2,5% ,
cifras inferiores a las de los cuadros de ansiedad y los
de depresin subsindrmicos (que no cumplen todos
los criterios diagnsticos) 21,9% y 2,4-7,7% , res-
pectivamente. La prevalencia del trastorno mixto
ansioso-depresivoen Atencin Primaria, en Espa-
a, es del 6,7% .
96
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 96
CLNICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE-10
Siguiendo el modelo dimensional de Goldberg, el
paciente puede presentar sntomasde cada una de las
dimensiones bsicas. Existen tambin sntomas equi-
distantes entre ansiedad y depresin, y otros apenas
representadosentre lospacientesde Atencin Prima-
ria. Se representan, ordenadosde mayor a menor segn
su capacidad discriminativa, en la tabla 2.
La Organizacin Mundial de la Salud, introdujo esta
categora (F41.2) en 1992, en el grupo de otros tras-
tornos de ansiedad, y se define un trastorno mixto
ansioso-depresivocuando estn presentes sntomas
de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellospre-
domina claramente ni tiene la intensidad suficiente
como para justificar un diagnstico por separado. Se
trata de pacientescon menosansiedad que en la ansie-
dad generalizada, menos depresin que los pacientes
con episodios depresivos mayores, menos activacin
fisiolgica que los enfermos con trastorno de angus-
tiay, sobre todo, mayor frecuencia de algunos snto-
mas, como dificultades en la concentracin, trastor-
nosdel sueo, fatiga, prdida de autoestima. Todo ello
ocasiona deterioro de la actividad laboral o social.
Algunos sntomas vegetativos (temblor, palpita-
ciones, sequedad de boca, molestiasepigstricas, etc.)
deben estar presentes aunque slo sea de un modo
intermitente. No debe utilizarse el diagnstico de tras-
torno mixto ansioso-depresivo,si slo aparecen pre-
ocupaciones respecto a estos sntomas vegetativos.
97
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 97
Una ansiedad grave, acompaada de depresin de
intensidad ms leve, hace que deba utilizarse cual-
quiera de las categoras de trastorno de ansiedado
de ansiedad fbica. Cuando ambasseriesde sntomas,
depresivos y ansiosos, estn presentes y sean tan gra-
ves como para justificar un diagnstico individual,
98
Tabla 2. Dimensiones bsicas (ansiedad y depresin),
sintomatologa de cada una de ellas,
sntomas equidistantes entre ambas dimensiones,
y sntomas apenas representados en estos trastornos
enAtencin Primaria
Ansiedad Depresin
Preocupacin. Prdida de inters.
Tensin nerviosa subjetiva. Depresin observada por el clnico.
Irritabilidad. Baja autoconfianza.
Tensin muscular. Desesperanza.
Dolorestensionales. Autodepreciacin.
Sueo insuficiente. Falta de energa.
Ansiedad flotante. Prdida de la libido.
Sueo retrasado. Prdida del apetito.
Preocupacin por la salud. Pensamiento subjetivo de ineficiencia.
Ansiedad observada por el clnico. Aislamiento social.
Lentitud, escasa actividad.
Despertar temprano.
Prdida de peso debido
adisminucin del apetito.
Variacin diurna con mejora
vespertina.
Sntomas apenas representados
Sntomas equidistantes en estos trastornos
entre ansiedad y depresin en Atencin Primaria
Pobre concentracin. Ansiedad situacional.
Pensamientosde muerte. Ansiedad social.
nimo deprimido. Fobiasespecficas.
Cansancio. Incremento del apetito.
Agotamiento. Aumento de peso.
Inquietud.
Ideasde referencia.
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deben recogerse ambos trastornos y no debera usar-
se la categora de trastorno mixto ansioso-depresivo.
Si por razones prcticas de codificacin slo puede
hacerse un diagnstico, debe darse prioridad al de
depresin.
Si los sntomas que satisfacen las pautas de este
trastorno se presentan estrechamente relacionados
con cambios biogrficos significativos o aconteci-
mientos vitales estresantes, debe utilizarse la catego-
ra F43.2, trastornos de adaptacin.
Es decir, el diagnstico del trastorno mixto ansio-
so-depresivodebe realizarse por exclusin del resto de
trastornos de ansiedad y depresin.
Laspautasa seguir para su diagnstico se resumen
en la tabla 3.
La catalogacin del trastorno mixto ansioso-depre-
sivose corresponde con el denominado subsndrome
de ansiedad-depresin, con el subsndrome sintom-
99
Tabla 3. Pautas diagnsticas segn la CIE-10,
para el trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2)
Estado de nimo bajo.
Prdida de interso capacidad de disfrutar.
Ansiedad o preocupacionespredominantes.
Sntomas asociados
Trastornosdel sueo. Temblores.
Astenia y prdida de energa. Palpitaciones.
Falta de concentracin. Mareos.
Trastornosdel apetito. Sequedad de boca.
Ideaso actossuicidas. Tensin e intranquilidad.
Prdida de la libido.
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tico de ansiedad y depresin, con el trastorno mixto
lmite de ansiedad y depresiny con la depresin no
especificadao especificadaen otrosapartadosde algu-
nasclasificaciones(DSM-III, DSM-III-R). En el DSM-IV
se incluye en el apndice, como ejemplo de trastorno
de ansiedad no especificado. El DSM-IV-AP establece
este diagnstico tanto desde el trastorno depresivo
no especificado,como desde el trastorno de ansiedad
no especificado.
Teniendo en cuenta loscriteriosdiagnsticosesta-
blecidos en la CIE-10, la presentacin clnica de estos
trastornos puede adoptar cuatro formas bsicas, que
se representan grficamente en la figura 2.
Ya se ha comentado la frecuencia del trastorno
mixto ansioso-depresivo. Las otras formas de presen-
tacin son tambin habituales. Entre el 50 y el 70% de
los pacientes con un trastorno depresivopresentan
sintomatologa ansiosa grave (trastorno ansioso sub-
sindrmico), aunque existen trabajos que documen-
tan cifras de prevalencia an mayores, prximas al
95% . La asociacin de sntomasdepresivos(trastorno
depresivo subsindrmico) en los trastornos de ansie-
dad, ocurre hasta en el 65% de los pacientes. Por lti-
mo, los pacientes que cumplen criterios de un tras-
torno depresivo, tienen un riesgo de 9 a 19 veces
superior de sufrir un trastorno de ansiedad, y lo pre-
sentaban, a lo largo de su vida, en el 58% de los casos.
El 75% de lospacientescon historia de trastorno depre-
sivotienen antecedentes de, al menos, otro trastorno
psiquitrico, generalmente un trastorno de ansiedad.
100
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 100
El 29,5% de lospacientescon trastorno de ansiedadtie-
nen un trastorno depresivoa lo largo de su vida y esms
frecuente en pacientes con trastorno de pnico.
Otras caractersticas que presentan los pacientes
que sufren comorbilidad ansiosa y depresiva son que
suelen presentar:
Mayor gravedad.
Mayor nivel de sufrimiento.
Mayor tendencia a la cronicidad.
101
Figura 2. Formas bsicas de asociacin de los trastornos
por ansiedad y depresin
1. Trastorno Ansioso subsindrmico y
Trastorno Depresivo subsindrmico:
4. Trastorno Ansioso sindrmico
y Trastorno Depresivo sindrmico
2. Trastorno Depresivo
sindrmico y Trastorno
Ansioso subsindrmico
3. Trastorno Ansioso
sindrmico y Trastorno
Depresivo
subsindrmico
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 101
Peor respuesta al tratamiento.
Mayor deterioro psicosocial.
Mayor riesgo suicida.
Mayor incidencia de alcoholismo y abuso de
sustancias.
Mayor utilizacin de servicios mdicos.
Dado que el conocimiento actual de la naturaleza
y del tratamiento del trastorno mixto ansioso-depre-
sivoesescaso, no existe, en el momento actual, ninguna
evidencia cientfica para recomendar o desaconsejar
ningn tratamiento. Existen algunas propuestas que
recomiendan, cuando se sospeche un trastorno mix-
to ansioso-depresivo:
Investigar la historia psiquitrica previa. Si exis-
te un diagnstico por ansiedad o depresin pre-
vio, considerar el tratamiento de los sntomas
residuales o crnicos. En estos casos, se deben
diagnosticar como trastornos de ansiedad o
depresin no especificados.
Si no existen diagnsticos previos, considerar
otrasalternativasdiagnsticas(trastornos adap-
tativos, ansiedad generalizada, distimia, tras-
torno de la personalidad, etc.)
Si se ha descartado todo lo anterior, el primer
objetivo es establecer una estrecha relacin
102
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 102
mdico paciente, con reevaluaciones frecuen-
tes, por el riesgo de cronicidad y de asociacin
de nueva sintomatologa.
Se pueden emplear los tratamientos psicolgi-
cos especficos (tcnicas cognitivo conductua-
les) y valorar los tratamientos farmacolgicos
previos.
Si no se consigue la remisin, se debe tratar con
psicofrmacos.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, diversos
estudios han mostrado mejores resultados con anti-
depresivosque con benzodiacepinasen pacientescon
trastornosmixtosde ansiedad y depresin. Loshallaz-
gos beneficiosos de los antidepresivos (imipramina,
trazodona, Venlafaxina Retard y paroxetina) han llevado
a proponer un efecto patoltico general de los mis-
mos, sobre estaspatologas, aunque no existe la certeza
de que esto sea igualmente relevante en el tratamiento
del trastorno mixto ansioso-depresivo.
La utilizacin de las benzodiacepinas en el trata-
miento debera individualizarse, dependiendo de la
intensidad del cuadro, y teniendo en cuenta que pue-
den ocasionar dependencia farmacolgica, sedacin,
accidentesde trabajo, etc. Su efecto esrpido y efec-
tivo en otros trastornos de ansiedad, como la ansie-
dad generalizada. La buspirona, una azapirona que tie-
ne una accin mslenta que lasbenzodiacepinas, pero
menosefectossecundarios, puede ser til en lostras-
tornos mixtosal tener ms eficacia en el control del
103
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 103
componente psquico de la ansiedad, a diferencia de
stasque son msefectivasen el control del componente
somtico. Tiene el inconveniente de no ser efectiva en
pacientespreviamente tratadoscon benzodiacepinas.
En todosloscasos, la mejora observada esmstar-
da en estos pacientes que en los que no presentan
comorbilidad, por lo que un diagnstico temprano y
una intervencin eficaz sern clavespara el xito tera-
putico.
Los frmacos antes citados, con las dosis reco-
mendadas, efectos secundarios ms frecuentes, se
resumen en la tabla 4. Para la decisin de elegir uno de
ellos ser til conocer tratamientos previos efectivos
104
Tabla 4. Tratamiento farmacolgico del trastorno mixto
ansioso-depresivo
Frmaco Dosis adulto Efectos secundarios
Imipramina 25-75 mg/12 h Efectossecundariosanticolinrgicos(sequedad
de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin
urinaria, etc.), histaminrgicos(sedacin),
cardiovasculares(alargamiento QT, etc.),
aumento de peso.
Paroxetina 20-50 mg/24 h
Efectossecundariosvariablessegn la molcula
Fluvoxamina 50-200 mg/24 h
(gastrointestinalesleves, disfuncionessexuales,
alteracionesdel peso, etc.).
Mianserina 10-90 mg/24 h Peligroso en casosde sobredosificacin.
Venlafaxina 75-150 mg/24 h Perfil de seguridad muy alto.
Retard
Alprazolam 0,5-2 mg/24 h
Riesgo de dependencia farmacolgica, sedacin,
Diazepam 5-10 mg/8 h
accidentes, toxicidad cognitiva, etc.
Lorazepam 1-3 mg/8-12 h
Buspirona 10-20 mg/8 h Efectossecundariosleves.
No estil si el paciente ha recibido previamente
tratamiento con benzodiacepinas.
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 104
para un mismo paciente, se debe considerar aquel que
posea un menor perfil de efectos secundarios y valo-
rar la patologa asociada.
Los tratamientos psicolgicos especficostienen
una gran importancia en el tratamiento de los tras-
tornos mixtos, habindose empleado con xito abor-
dajes conductuales como el manejo de la ansiedad,
tratamientoscognitivoscomo la reestructuracin cog-
nitiva, entrenamiento de la relajacin y la retroali-
mentacin.
QU HACER Y QU NO HACER?
Las cuestiones clave y recomendaciones para los
profesionales de Atencin Primaria se resumen en la
tabla 5.
105
Tabla 5. Recomendaciones sobre el abordaje del trastorno
mixto ansioso-depresivo desde Atencin Primaria
Qu no hacer? Qu hacer?
Considerar como poco frecuente Tener en cuenta la elevada
la asociacin de la sintomatologa prevalencia de la comorbilidad
ansiosa y depresiva. entre ambostrastornos.
Si se detecta ansiedad, se debe
siempre investigar la existencia
dedepresin (y viceversa).
Catalogar por igual a todos Establecer cul de lasposibles
lostrastornosen losque exista formasbsicasde asociacin
asociacin de sntomas. padece el paciente (figura 2).
No descartar otrosdiagnsticos Una vez confirmado el diagnstico
psiquitricosantesde establecer de trastorno mixto, establecer una
la existencia de un trastorno estrecha relacin mdico paciente
mixto. y utilizar lostratamientos
(farmacolgicoso no) que se
consideren necesarios.
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 105
CRITERIOS DE DERIVACIN A PSIQUIATRA
No existen criterios de derivacin universalmente
aceptados, por lo que stos se basarn en el sentido
comn del profesional y en losrecomendadospara los
trastornos afectivos o ansiosos, cuando se detectan
de forma aislada.
BIBLIOGRAFA
Abreu AC, FilipsJK. Psiquiatra. En: Graber MA, Lanternier ML.
Manual de Medicina de Familia. Madrid; Elsevier Science,
2002: 753-90.
American Psychiatric Association: DSM-IV Atencin Primaria.
Barcelona, Masson S.A., 1997.
Angst J. Depression and anxiety: a review of studies in the
community and in primary care. En: Psychological disorders
in general medical settings. N. Sartorius, D. Goldberg, D. Giro-
lamo, J. Costa e Silva, Y. LeCrubier, H. U. Wittchen (eds). Bern:
Huber-Hogrefe, 1990.
Ayuso JL, Del Ro JM. Comorbilidad de los trastornos depre-
sivos con los trastornos de ansiedad. En: Comorbilidad de la
depresin en los trastornos psiquitricos. Expass, Barcelona,
1999.
Bada X, Salamero M. Alonso J. La medida de la salud. Gua
de escalas de medicin en espaol. Edimac: Barcelona, 1999.
106
Tabla 6. Criterios de derivacin a Psiquiatra en trastorno
mixto ansioso-depresivo
Ideacin suicida Sntomas psicticos asociados
Mala relacin teraputica mdico- Falta de respuesta a un tratamiento
paciente, o a peticin de ste, adecuado en dosisy duracin.
o en cuadrosgravesque puedan
precisar ingreso.
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BobesJ, Bousoo M, Gonzlez MP, Siz P. Trastornosde ansie-
dad y trastornos depresivos en Atencin Primaria. Barcelo-
na, Masson, 2001.
Boulenger JP, Lavallee YJ. Mixed anxiety and depression: diag-
nostic issues. J Clin Psychiatry 1993; 54 (suppl. 1): 3-8.
CIE 10 Captulo V: Pautas diagnsticas y de actuacin ante
trastornos mentales en Atencin Primaria. Adaptacin para
Espaa. Madrid, Izquierdo SA, 1996.
Ciurana R (ed.). Gua de Salud Mental en Atencin Primaria.
Barcelona: Semfyc, 2001.
Clark L, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression:
psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm
Psychol 1991; 100: 316-36.
Clayton P. Anxousdepression: a reemerging subtype of depres-
sion. En: Racogni G, Smeraldi S (ed). Deppression: assessment
and treatment. New York: Rave Press, 1987.
Chrocrn L, Vilalta J, Legazpi I et al: Prevalencia de psicopa-
tologa en un centro de Atencin Primaria. Atencin Prima-
ria 1995; 16: 586-90, 592-3.
Fawcett J. Targeting treatment in patients with mixed symp-
tomsof anxiety and depression. Journal Clin Psychiatry 1990;
51 (suppl); 40-3.
Garcia-Campayo JJ, Sanz-Carrillo C. A review of the diffe-
rences between somatising and psychologising patients in
primary care. Int I J Psych Med 1999; 29: 337-45.
Girn M, Manjn P, Puerto J, Gmez M, Snchez E. Destrezas
de entrevista clnica e identificacin de problemas psquicos
en Atencin Primaria. II Congreso Nacional de la Sociedad
Espaola de Epidemiologa Psiquitrica. Pamplona, 1993.
Girn M, Manjn P, Puerto J, Gmez M, Snchez E. Relacin
entre las destrezas del mdico y la expresividad emocional
107
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 107
del paciente durante la entrevista clnica. II Congreso Nacio-
nal de la Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica.
Pamplona, 1993.
Girn M. Identificacin y manejo de los problemas ms fre-
cuentesde salud mental en Atencin Primaria. En: Gil VF, Meri-
no J, Orozco D, Quirce F. Manual de Metodologa de trabajo
en Atencin Primaria. Madrid; Jarpyo Eds., 1997: 1.275-98.
Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Dimen-
sions of neuroses seen in primary care settings. Psychologi-
cal Medicine 1987; 17: 461-71.
Goldberg DP, Lecrubier Y. Form and frequency of mental disor-
dersacrosscentres. En: Ustun TB, SartoriusN (eds.): Mental ill-
ness in general health care. An international study. Chiches-
ter: Wiley, 1995.
Golderb D, Huxley P. Common mental disorders. London: Tavis-
tock, 1992.
Hiller W, Zaudig M, von Bose M. The overlap between depres-
sion and anxiety on different levelsof psychopatology. J Affect
Disord, 1989; 16: 223-31.
Kendler K, Health A, Martin N, Eaves L. Symptoms of anxiety
and symptoms of depression. Archives of General Psychiatry
1987; 122: 451-57.
Kessler RC. Comorbidity of depression and anxiety disorders.
En: Montgomery S, Den Boer J (ed). SSRI in depression and
anxiety. Chichester: Wiley and Sons, 1999; 81-9.
Lobo A, CamposR, Garca-Campayo J, Montn C, Prez-Eche-
verra MJ, Snchez Calavera A, Carreras S. Los trastornos de
ansiedad en Atencin Primaria. Madrid: Emisa, 1997.
Regier DA, Narrow WE, Rae DS. The epidemiological of anxiety
disorders: the Epidemiological Catchment Area experience. J
Psychiatry Res 1990, 24 (supp 2): 3-14
108
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 108
Roth M, Gurney C, Garside R et al: Studiesin the classification
of affective disorders: the relationship between anxiety sta-
tes and depressive illness. British Journal of Psychiatry 1972;
121: 147-61.
Roy-Birne P et al. Subsyndromal anxiety-depression in pri-
mary care. J Gen Intern Med 1994, 9: 507-12.
Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchen HU. Depression
comorbid with anxiety: results from the WHO study on psy-
chological disorders in primary care. British Journal of Psy-
chiatry (Suppl) 1996; 30: 38-43.
Torras MT et al. Prevalencia del sndrome ansioso depresivo
de tipo mixto en la poblacin de una unidad asistencial de
un centro de salud. Atencin Primaria 1998; 22: 60.
Ustun TB, Sartorius N. Public Health aspects of anxiety and
depresive disorders. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 15-20.
Vallejo J, Gast C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin
(2 ed.). Barcelona: Masson, 2000.
Von Korff et al. Anxiety and depression in a primary care cli-
nic. Arch Gen Psychiatry 1987 44: 152-6.
Wittchen HU, Lieb R, Wunderlich U, Schuster P. Comorbidity
in primary care: presentation and consequences. J Clin Psy-
chiatry 1999; 60 (suppl 7): 29-38.
Wi ttchen HV, Essau CA: Comorbi di ty and mi xed anxi ety-
depressive disorders. Is there epidemiologic evidence? Jour-
nal of Clinical Psychiatry 1993; 54: 9-15.
Zinbarg RE, et al. The DSMIV field for mixed anxiety-depres-
sion. Am J Psychiatry 1994, 151:1153-1162.
109
T89 03 Captulo 3 15/2/05 13:46 Pgina 109
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Trastornos somatomorfos
Fernando Gonalves Estella
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Rural.
Almeida (Zamora)
Lassomatizacionespueden ser definidascomo cua-
dros clnicos cuya sintomatologa sugiere un trastor-
no fsico, pero para la que no se encuentra un trastor-
no orgnico o un mecanismo fisiopatolgico
suficientemente explicativo, por lo que se presume
que dicho cortejo sintomtico est relacionado con
factoreso conflictospsicolgicosdel individuo, cuyos
sntomas no estn bajo el control de su voluntad.
Cuando son crnicos y graves, los pacientes sue-
len presentar tambin trastornos de la personalidad y
repercusiones en sus entornos familiar, social, econ-
mico y laboral.
Su etiologa es multifactorial.
CMO ENTREVISTAR AL PACIENTE SOMATIZADOR
La historia clnica se realizar completa, reglada y
meticulosa, enriquecindola con la informacin obte-
nida de familiareso convivientes, antesde iniciar explo-
racionesno rutinariasque podran resultar innecesarias.
En la entrevista, nuestra actitud debe ser franca y
neutra, pero emptica, manifestando inters por sus
sntomase indagando en su presentacin, duracin, etc.
111
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Se debe sospechar este tipo de trastorno, ante la
presencia de gran cantidad de sntomaspero con esca-
sos signos clnicos, acompaados de una preocupa-
cin desproporcionada al caso y con alteracionesemo-
cionales. Son pacientesque suelen explicar sussntomas
con una gran carga emocional y, en ocasiones, de mane-
ra angustiada y dramtica.
Estos pacientes habitualmente presentan trastor-
nos de relacin interpersonal y no es infrecuente que
exista una historia previa de enfrentamientoscon otros
profesionales mdicos. En ocasiones, provocan en el
mdico sentimientosde hostilidad y de rechazo, que dis-
torsionan la relacin mdico-paciente. La comunica-
cin no verbal que nos proporciona el paciente y la
que le devolvemos, son claves.
Es imprescindible explorar siempre la presencia de
otros sntomas de trastorno mental, sobre todo tras-
tornosafectivos, ansiedad, de la personalidad, abuso de
sustancias, etc...
ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE
SOMATIZADOR
Las exploraciones complementarias se limitarn
a las imprescindibles, controlando las derivaciones a
los especialistas con decisin. Cuando el problema
deba ser abordado de forma interdisciplinaria, esfun-
damental estructurar un manejo, pactado y organi-
zado, del caso. Es muy importante que sea el mdi-
co el que planifique las citas y no dejar que sea el
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paciente quien imponga el cmo y el cundo de las
mismas.
Para la devolucin de la informacin, emplear men-
sajes ntidos, evitando proporcionar informaciones
ambiguas acerca de los hallazgos realizados, tanto en
la exploracin fsica, como en las pruebas comple-
mentariasllevadasa cabo. Se debe construir un mode-
lo explicativo de sus sntomas, adecuado a su nivel
sociocultural.
Se procurarn identificar losestmulospsicosocia-
les que pueden estar interviniendo en su gnesis, el
refuerzo ambiental de sus sntomas y las ganancias
derivadas, tanto de la enfermedad como del rol de
enfermo, a fin de poder actuar sobre los mismos.
IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS
SOMATOMORFOS EN ATENCIN PRIMARIA
Alrededor de un 50% de lospacientespsiquitricos
atendidos por los mdicos generales presenta quejas
somticas. Aunque la frecuencia de los trastornos
somatomorfosesmuy baja en comparacin, por ejem-
plo, con los trastornos de la afectividad, la importan-
cia de su despistaje diagnstico, en Medicina General
esfundamental. Son responsablesde numerososfallos
teraputicos, al ser etiquetados como somatizadores
pacientescon cuadrosmso menoslarvadosde depre-
sin, ansiedad o trastorno por angustia.
Consecuencia de lo anterior es la existencia de
pacientes, en Atencin Primaria, sujetosa derivaciones
Trastornos Somatomorfos
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e interconsultasmltiples, por una prctica clnica ina-
decuada e ineficaz, permanentemente insatisfechos,
con elevados costes para el sistema, con limitaciones
sociolaborales, que generan el rechazo de los profe-
sionales y a los que no se les soluciona nunca su ver-
dadero problema.
Antes de efectuar un diagnstico definitivo es
importante pensar en entidades orgnicas que pro-
ducen una rica y variada sintomatologa, como por
ejemplo, el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis
mltiple y la porfiria aguda intermitente.
Los ms frecuentes son el Trastorno por Dolor, el
Somatomorfo Indiferenciado y la Hipocondra. Otros,
como el Trastorno por Somatizacin (sndrome de Bri-
quet), el Trastorno Dismrfico, losTrastornosConversi-
vosy Disociativosy losTrastornosFicticios(sndrome de
Mnchhausen) son de escasa frecuencia y quedan esbo-
zadosen el apndice de criteriosdiagnsticosdel DSM-IV.
TRASTORNO POR DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a una lesin real o no, en el
que convergen factores fsicos y psicolgicos.
La reaccin ante un mismo estmulo nociceptivo
es muy variable de unas personas a otras. Puede exis-
tir dolor incluso sin causa nociceptiva aparente, en
cuyo origen se implican sobre todo mecanismos psi-
colgicos.
114
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El dolor es un sntoma, que a diferencia de los sig-
nos, nos aporta siempre una informacin subjetiva.
Numerosos factores (genticos, de personalidad, cul-
turales, sociales, educacionales ) condicionan tanto
la percepcin, como la respuesta o la expresin de un
estmulo doloroso.
Existen varios modelos de explicacin psicobiol-
gica multidimensional del dolor. Es muy importante
distinguir entre dolor, sufrimiento y conducta de dolor:
Dolor: experiencia sensorial provocada por la
percepcin de la nocicepcin (estmulo lesivo
mecnico, trmico o qumico).
Sufrimiento: respuesta afectiva negativa gene-
rada en los centros nerviosos superiores por el
dolor y otras situaciones desagradables.
Conducta de dolor: todo tipo de conducta gene-
rada en el individuo, habitualmente considera-
da indicativa de nocicepcin, que comprende el
habla, la mmica, la bsqueda de atencin y asis-
tencia mdica, el consumo de frmacosy la inac-
tividad, entre otros.
Essinnimo de dolor psicgeno y su caracterstica
fundamental es la presencia de dolor intenso y peno-
so, en cuyo comienzo, gravedad, exacerbacin o man-
tenimiento, destaca la importancia de losfactorespsi-
colgicos, y que no puede explicarse totalmente por
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un proceso fisiolgico o somtico. Suele presentarse
en circunstancias relacionadas con conflictos o pro-
blemas, y provoca un aumento significativo de apoyo
o atencin por los de su entorno.
EPIDEMIOLOGA
No hay datosclarosal respecto, pero se supone fre-
cuente en la prctica clnica.
El paciente tipo esuna mujer (2 a 1), entre la cuar-
ta y quinta dcadas de la vida, que consulta por dolor
(generalmente cefalea o dolor msculo-esqueltico).
Dicho dolor no sigue una distribucin neuroanatmi-
ca y suele acompaarse de sensaciones parestsicas
y/o disestsicas. En los antecedentes familiares sue-
len existir antecedentes de dolor, depresin o alcoho-
lismo. El estrso losconflictospersonalessuelen estar
relacionados con el comienzo, la exacerbacin o el
mantenimiento del dolor.
ETIOLOGA
De lasmltiplesteorasformuladas, caben destacar:
Teora conductista: El comportamiento relacio-
nado con el dolor se refuerza cuando se obtiene
mayor atencin por parte del entorno o cuan-
do se logra ser eximido de ciertasresponsabili-
dadespor el que lo padece.
Teora psicodinmica e interpersonal: Se obtie-
nen ventajas a este nivel, por ejemplo, con la
116
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estabilizacin de un matrimonio frgil. El dolor
a vecesesun mtodo para lograr amor y tam-
bin se puede utilizar como un arma para casti-
gar. Este tipo de pacientesexpresa losconflictos
psquicosa travsdel cuerpo; inconscientemente
consideran el dolor emocional como signo de
debilidad y lo desplazan al cuerpo.
Teora biolgica: Se postula la presencia de anor-
malidades sensoriales y lmbicas (estructurales
o qumicas) que predisponen al dolor.
El sntoma principal esel dolor localizado en una o
ms zonas del cuerpo, de suficiente expresin como
para merecer atencin mdica.
El dolor provoca malestar clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otrasreasimportantes
de la actividad del individuo.
Se estima que los factores psicolgicos desempe-
an un papel importante en el inicio, la exacerbacin
o la persistencia del dolor.
El dolor no se explica mejor por la presencia de un
trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansie-
dad o un trastorno psictico, y no cumple loscriterios
de dispareunia.
El sntoma o el dficit no es provocado o fingido
intencionadamente (como el trastorno ficticio o la
simulacin).
117
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Segn la duracin, el trastorno por dolor se puede
clasificar en agudo (menosde 6 meses) o crnico (ms
de 6 meses).
EN EL DOLOR AGUDO
El objetivo principal es aliviar el dolor. La utiliza-
cin de analgsicos est indicada, lo que incluye, en
ocasiones, los opiceos, puesto que al ser un trata-
miento a corto plazo, no existe riesgo de abuso o
dependencia.
Se debe tener en cuenta que, cuando el dolor agu-
do se acompaa de otros trastornos mentales, su ali-
vio puede mejorar el estado mental del paciente. Un
tratamiento inadecuado del dolor agudo puede dar
lugar a cuadros de ansiedad y depresin.
EN EL DOLOR CRNICO
El objetivo principal es la mejora de la funcionali-
dad del paciente. Los factores psicosociales y cultura-
lesdeterminarn en muchasocasionesla propia tera-
putica.
Si se deci de reali zar i nterconsulta con el psi -
quiatra, se le debe explicar al paciente que ello no
significa que juzguemos su dolor como no real, sino
que buscamos una ayuda para los aspectos psicol-
gicos de su dolor, que pueden y deben ser aborda-
dos por l.
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Para establecer un plan teraputico especfico se
debe intentar dilucidar qu papel juegan los factores
psicolgicosy qu responsabilidad tiene la enfermedad
mdica coexistente o subyacente, considerando que,
aun en casoscon enfermedad fsica de fondo, losabor-
dajes de tipo psicolgico son eficaces.
Siempre prestar apoyo emocional. Los pacientes
con dolor crnico a menudo se sienten enfadados y
frustrados por el sistema sanitario en relacin con
cuestiones burocrticas. Hay que poner de manifies-
to estos problemas e intentar solucionarlos si es posi-
ble o, cuando menos, mostrar nuestra solidaridad con
el paciente.
Hay que evitar modalidadesteraputicascuyo uso
prolongado pueda empeorar losproblemasdel pacien-
te (los opiceos, por ejemplo). En casos con gran pre-
dominio de ansiedad pueden ser tiles las tcnicas de
relajacin.
El empleo de antidepresivos resulta eficaz en un
gran nmero de pacientes con dolor crnico, sin que
se pueda atribuir su eficacia nicamente al efecto pla-
cebo. Se han demostrado tiles incluso en los pacien-
tes que no presentan sntomas depresivos.
Su mejora se produce a menudo con dosis infe-
riores a las consideradas como antidepresivas, lo que
pudiera deberse a que los antidepresivos tengan un
efecto analgsico per se, independiente de su actua-
cin sobre el estado de nimo, efecto que se supone
en relacin con el sistema serotoninrgico y losopioi-
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des endgenos. Se ha demostrado esa eficacia tanto
con losantidepresivostricclicos, como con losISRS y
losIRSN (Venlafaxina Retard), con accin directa sobre
el sistema serotoninrgico. Los niveles de serotonina
en el sistema nervioso central pueden tener una gran
influencia en losmecanismosde control del dolor. Para
algunosautores, la inhibicin del dolor depende de un
mantenimiento adecuado de dichos niveles en rela-
cin con losde noradrenalina. En el dolor crnico pare-
ce producirse una depleccin de la serotonina cerebral.
La psicoterapia dinmica, cuando se utiliza unida
a otros mtodos de tratamiento, puede producir un
beneficio significativo, sobre todo cuando se descu-
bren factores interpersonales que contribuyen a la
conducta del dolor. Losmtodosmsutilizadosson la
psicoterapia breve o lastcnicasconductistas. La tera-
pia familiar y grupal puede ser til cuando los proble-
masfamiliareso socialescondicionan la conducta ante
el dolor.
QU HACER ANTE EL DOLOR CRNICO
Establecer un plan teraputico especfico para
cada paciente.
Intentar la mejora funcional del paciente.
Dar apoyo emocional.
Intentar un tratamiento de prueba con antide-
presivos.
Remitir a Psiquiatra para tcnicas psicotera-
puticas.
Evitar la iatrogenia.
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QU NO HACER ANTE EL DOLOR CRNICO
Dar analgsicos opiceos.
Tratar exclusivamente con otros analgsicos.
Remitir al psiquiatra sin una explicacin.
Minusvalorar el dolor al no encontrar una etio-
loga orgnica.
Mantener una actitud crtica y de rechazo ante
un dolor que no tiene una distribucin neuroa-
natmica.
Si existen dudas respecto al diagnstico dife-
rencial.
Cuadros psicopatolgicos de mayor compleji-
dad, riesgo o gravedad.
Procesoscon comorbilidad fsica o psquica que
interacten.
Ante procesoscoexistentesque contraindiquen
el tratamiento farmacolgico habitual.
Cuando con tratamiento, adecuado en dosis y
duracin, no hay resultados satisfactorios.
A peticin del propio paciente, una vez estu-
diado, previamente, el caso.
Si se precisa psicoterapia especfica que quede
fuera del alcance del Mdico General.
Cuando por cualquier motivo nuestra actuacin
sea insuficiente.
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TRASTORNO SOMATOMORFO
INDIFERENCIADO
Una o mltiplesquejassomticasde, al menos, seis
meses de evolucin, cuyos sntomas no pueden ser
explicadospor un trastorno orgnico, ni por efecto de
frmacoso sustanciasde abuso o txicas. No son pro-
vocados ni fingidos por el paciente y ni son conse-
cuencia de otros procesos, como esquizofrenia, tras-
tornos afectivos o trastornos de pnico. El paciente
presenta una gran preocupacin por sussntomas, que
le producen deterioro social, ocupacional o en otras
reas de la vida.
Con frecuencia ha realizado mltiples consultas,
con tendencia a la automedicacin, visitasa curande-
ros y a medicinas alternativas.
El sndrome mscomn esla fatiga general. Se pro-
duce una gran cantidad de sntomas a distintos nive-
les, que no llegan a cumplir los criterios del trastorno
por somatizacin o sndrome de Briquet (como mni-
mo en cuatro localizaciones). En algunos casos estos
cuadros evolucionan y desembocan en una enferme-
dad mdica o en otro trastorno mental.
Los quejas ms frecuentemente asociadas a esta
entidad estn caracterizadas por la presencia de sn-
tomas somatomorfos centrados en un rgano con-
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trolado por el sistema nervioso vegetativo, bien como
signos de hiperreactividad vegetativa, bien como sn-
tomasinespecficosreferidosa losrganoso sistemas
especficos, y son:
Cardiovasculares: disnea suspirosa sin relacin
con el esfuerzo, dolor torcico inespecfico, pal-
pitaciones.
Gastrointestinales: dolor abdominal inespec-
fico, mal sabor de boca y/o lengua saburral,
nuseas, vmitos o regurgitaciones, meteoris-
mo y distensin abdominal, diarrea o estrei-
miento.
Urogenitales: polaquiuria y disuria, flujo vagi-
nal excesivo o desacostumbrado, molestiasines-
pecficas en rea genital.
Piel: erupciones, cambios de coloracin.
Otros: parestesias, dorsalgia y lumbalgia, dis-
menorrea y dispareunia.
EPIDEMIOLOGA
Comienza antesde los30 aos, generalmente en la
adolescencia o juventud.
Prcticamente siempre acude el paciente a con-
sulta por iniciativa propia. Predominio femenino. Se
calcula que afecta al 1-2% de todas las mujeres.
La prevalencia oscila entre el 0,2-0,5% y el 20% de
la poblacin general, segn autores.
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Predominio en personas con nivel socioeconmi-
co bajo. Ms frecuente en medio rural. Algunos auto-
res lo relacionan con mujeres que padecieron situa-
ciones traumticas en la infancia (abusos sexuales,
padres desaparecidos...).
ETIOLOGA
Aunque no se conoce por completo, se citan como
implicadas:
Gentica: Antecedentesfamiliarespositivos, alre-
dedor del 10-20% de madresy hermanasde los
individuos afectados presentan el mismo pro-
blema. Tasa de concordancia del 29% en geme-
losmonocigticosy 10% en losdicigticos.
Psicosocial: Frecuentes sentimientos de baja
autoestima. La represin de la ira contra los
dems parece volverse contra el propio sujeto.
Son individuoscon un super-yo muy severo. Los
pacientes parecen identificarse con uno de sus
progenitores, del que copiaran el rol de enfer-
mos. Lossntomasfsicospareceran representar
impulsos reprimidos.
Se impone descartar enfermedad orgnica, espe-
cialmente con aquellas enfermedades que producen
gran cantidad de sntomas (lupus eritematoso sist-
mico, porfiria, hiper e hipotiroidismo, esclerosis ml-
tiple...).
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En la depresin, lossntomasfsicos, frecuentes, se
limitan al perodo depresivo.
En el pnico, los sntomas, sobre todo cardiovas-
culares, desaparecen al cesar la crisis.
En la esquizofrenia, lassomatizacionestienen carc-
ter msextravagante y el cuadro alucinatorio que pre-
sentan ayuda al diagnstico.
En el trastorno ficticio, provoca los sntomas para
poder desempear el rol de enfermo.
Se debe aconsejar terapia de apoyo por parte del psi-
quiatra, ya que son individuos con un ego muy frgil
que debe ser reforzado.
En situaciones de crisis matrimonial, son tiles las
terapias familiares, dado su curso crnico y el em-
peoramiento de estos pacientes.
Pueden ser beneficiosos los ansiolticos y/o anti-
depresivos en determinadas fases de la enfermedad,
aunque habr que vigilar su tendencia a desarrollar
dependencias. En todo caso, no deben ser la nica
terapia porque, aisladamente, no solucionan el pro-
blema.
QU HACER
Realizar exploracin fsica completa e intentar
descartar enfermedad orgnica.
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Pautar controlesperidicosde control, cada 30-
45 das.
Evitar hospitalizaciones o solicitud de pruebas
complementariasa demanda. Descartada la posi-
ble enfermedad orgnica, la realizacin de nue-
vaspruebascomplementariasdeber ser indicada
por el mdico y slidamente fundamentada en
una hiptesis diagnstica plausible.
QU NO HACER
Decirle que no tiene nada.
Acusarle, mediante nuestra actitud, de inven-
tarse los sntomas.
Permi ti r que acuda a consulta de manera
incontrolada y ceder a sus demandas de rea-
lizacin de todo tipo de pruebas (sobre todo
anlisis).
Etiquetarle como somatizador y abandonarle a
su suerte.
Adoptar una postura nihilista ante sus conti-
nuas demandas.
Una vez di agnosti cado el caso por el Mdi co
General, el paciente debe ser derivado al especialis-
ta en Psiquiatra, convenientemente informado, pues-
to que el tratamiento farmacolgico, aisladamente,
no es suficiente y necesitar de psicoterapia espe-
cfica.
126
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HIPOCONDRA
Se define como miedo, preocupacin o creencia
irracional de padecer enfermedad grave, aunque sta
no exista.
El foco del trastorno est centrado en la propia enfer-
medad y no en lossntomasde la misma, de modo que
ante la supresin de uno de ellosaparece otro nuevo.
En el paciente con hipocondra existe una mala
interpretacin de las sensaciones corporales y de los
sntomas. El miedo a la propia enfermedad le produ-
ce un deterioro de sus funciones sociales, laborales o
de otras reas. El aprendizaje del rol de enfermo en el
entorno familiar parece jugar un papel importante en
su etiopatogenia.
La hipocondra puede ser primaria o secundaria a
trastornos psiquitricos, a sucesos vitales o a trastor-
nos mdicos.
EPIDEMIOLOGA
La hipocondra afecta por igual a ambossexos. Acu-
den a consulta por iniciativa propia. Rara presenta-
cin antes de los 20 aos, con un pico en la cuarta
dcada de la vida para loshombres, y en la quinta para
las mujeres.
La prevalencia a losseismesesoscila entre el 4 y el
6% , segn autores.
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La padecen, por ejemplo, el 10% de los mdicos
que acuden a consulta como pacientes.
CLNICA
El paciente acude en demanda de estudio de algn
signo o sntoma banal, en la creencia de sufrir una
enfermedad grave o una disfuncin. El trastorno pue-
de ser referido a cualquier rgano o sistema, pero espe-
cialmente gastrointestinal o cardiovascular.
El trastorno persiste al menos 6 meses. El pacien-
te, frecuentemente aporta a consulta pruebasde estu-
diosanteriores, realizadospor otrosmdicos, con resul-
tados normales o con mnimas alteraciones a las que
da una gran importancia y que ademsno le han pro-
porcionado tranquilidad alguna. La ausencia de resul-
tadospatolgicos, en la exploracin fsica o en lasprue-
bas complementarias, no tranquilizan al paciente o lo
hacen parcial y transitoriamente, por poco tiempo
(semanas) y las explicaciones dadas por los diferentes
facultativos no le convencen.
La creencia nunca llega a tener una intensidad deli-
rante. Se tratara de personas con baja tolerancia al
dolor fsico y al malestar corporal. No parece tener un
componente gentico y la mayor parte de los autores
coincide en el origen psicosocial, en el que intervie-
nen factores sociales, aprehensivos, cognitivos...
En su evolucin:
Un 10% de los pacientes evoluciona hacia la
curacin.
128
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Un 25% empeora.
Un 65% sigue un curso crnico y fluctuante.
Se debe realizar con: Trastornosafectivos, Trastor-
no por dolor, Trastorno somatomorfo indiferenciado,
Trastornos ficticios, Simulacin.
No utilizar frmacos salvo en casos de ansiedad
intensa (benzodiacepinas) o depresin acompaan-
te (antidepresivos), aunque algunos autores indican
la eficacia de los antidepresivos aun en ausencia de
aqulla.
Se ha mostrado til la psicoterapia dinmica intros-
pectiva, que intenta buscar el significado simblico
del sntoma y el abordaje de orientacin cognitivo-
conductual y psicoeducativo.
QU HACER
Evitar ingresoshospitalariosy pruebascomple-
mentarias innecesarias.
Pautar consultasfrecuentespor parte del mdi-
co general y tratar de modular la consulta de
sntomas hacia la centrada en lo interpersonal.
Remitir, en lo posible, a Psiquiatra para la apli-
cacin de tcnicas psicoteraputicas.
129
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Si la derivacin a Psiquiatra esrechazada, insis-
tir y argumentar que la consulta con el psiquiatra
forma parte de losestudiosque hay que realizar
para llegar a un diagnstico con ms garantas.
QU NO HACER
Utilizar frases como todo est en su cabeza,
usted no tiene nada...
Prescribir ansiolticossin acompaamiento psi-
coteraputico de fondo.
Minusvalorar los sntomas o rechazar sistem-
ticamente sus quejas.
Realizar exploracionesa demanda del paciente.
Cuando se consideren necesarias tcnicas psico-
teraputicas especficas.
BIBLIOGRAFA
nndez Camacho F, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn JJ,
Serna de Pedro I, Solla Camino JM: Habilidadesen Salud Men-
tal para mdicos generales, 2 edicin actualizada, cap 29,
pg 371-385. Sociedad Espaola de Medicina General. Madrid,
1996.
Aizpiri Daz J, Barbado Alonso JA, CaonesGarzn PJ, Fernn-
dez Camacho F, GonalvesEstella F, Rodrguez Sendn JJ, Ser-
na de Pedro I, Solla Camino JM: Habilidadesen Salud Mental (II):
alteracionespsquicasa lo largo de la vida, cap 5, pg 105-116.
Sociedad Espaola de Medicina General. Madrid, 1998.
130
T89 04 Captulo 4 15/2/05 13:45 Pgina 130
American Psychiatry Association: DSM-IV: Manual diagnsti-
co y estadstico de lostrastornosmentales. Masson. Barcelona,
1995.
Bataller Alberola R, lvarez Lpez P y otros: Trastornosneur-
ticosrelacionadoscon factoresestresantesy somatomorfos.
En: Cervera Enguix S y otros(Eds): Manual del residente en Psi-
quiatra, pag 1063-1075. Madrid, 1997.
Barsky A. Hypocondriasis. Medical menagement and psycia-
tric treatment. Psychosomatics1996;37:48-56
Caballero L: Taller sobre trastornossomatomorfos. XXXII Con-
greso de la Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica, 1996.
Fernndez Camacho A y otros: Antidepresivosy dolor. Dolor e
Inflamacin, 1988; 1
Fallon BA et al. The pharmacotherapy of hypocondriasis. Psy-
copharmacol Bull 1996;32:607-11
Hales RE y otros: Tratado de Psiquiatra. The American Psi-
quiatric Press, CD-ROM, 1997.
Kaplan H, Sadock B: Sinopsisde psiquiatra, 7 edicin. Pana-
mericana. Madrid, 1996.
Organizacin Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornosmenta-
lesy del comportamiento. Meditor. Madrid, 1992.
Palao DJ y otros: Gua psiquitrica en Atencin Primaria. 1996.
131
T89 04 Captulo 4 15/2/05 13:45 Pgina 131
T89 04 Captulo 4 15/2/05 13:45 Pgina 132
Ansiedad y depresin
como sntomas acompaantes
Jess Vzquez Castro
Mdico de Familia. EAP Estrecho de Corea. rea 4. Madrid
PATOLOGAS PSIQUITRICAS
ANSIEDAD
La ansiedad no slo es un componente o sntoma
ineludible de la mayor parte de las patologas psi-
quitricas, tambin es una experiencia propia de la
vida normal incorporada a los mecanismos de super-
vivencia y adaptacin del ser humano.
DEPRESIN
La comorbilidad de la depresin con lostrastornos
por ansiedadtiene especial relevancia en Atencin Pri-
maria. Los cuadros depresivos presentes en este esce-
nario, principalmente de severidad leve-moderada, se
suelen acompaar de sntomasansiososinespecficos.
Se calcula que entre el 70-95% de los enfermos
deprimidos padecen tambin ansiedad y entre el 20 y
el 65% de lospacientesansiososse deprimen en algn
momento de su evolucin. De hecho, el riesgo de pade-
cer depresin para un enfermo que sufre trastorno por
ansiedad generalizada multiplica por 62 el de la pobla-
cin general sana.
133
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los pacientes que sufren ansiedad generalizada
suelen comenzar en una edad temprana y con un cur-
so crnico y fluctuante, pudiendo confundirse con un
temperamento ansioso aplicable a los trastornos de
la personalidad y que defienden algunos autores.
Se estima que el 36% de los pacientes con tras-
torno de angustia asociado o no a la agorafobia pre-
sentan un trastorno de la personalidad y esta comor-
bilidad confiere un pronstico ms sombro y una
respuesta teraputica ms pobre.
TRASTORNOS SOMATOFORMES
Suelen aparecer frecuentemente sntomasde ansie-
dad relacionados con estos trastornos. As mismo, los
sntomas somticos son parte integrante del trastor-
no por ansiedad generalizada en el 34% de loscasosy
en el 26% de los trastornos de angustia.
ALCOHOLISMO
El riesgo de abuso alcohlico se duplica en presen-
cia de trastorno de angustia. El incremento de la pre-
valencia de alcoholismo entre lospacientescon trastorno
de angustia esmselevado que el correspondiente a
lostrastornosafectivos(27% frente a 18% ).
Los estudi os demuestran que el trastorno de
angustia suele surgir con anterioridad a la aparicin
del alcoholismo.
134
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OTROS TRASTORNOS
El trastorno por dficit de atencin con hiperacti-
vidad del adulto y las hipocondriasis solapan con fre-
cuencia sntomas ansiosos.
DEPRESIN
ALCOHOLISMO
Esconsecuencia de una depresin previa en menos
del 5% de los pacientes. Sin embargo, un 20% de los
pacientes alcohlicos muestran una depresin en el
momento de la evaluacin que en ocasionesremite al
cesar el consumo.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
Lossntomasdel estado de nimo pueden ser la for-
ma de presentacin de lostrastornosde alimentacin.
Msde la mitad de lospacientescon estosltimoshan
cumplido criteriosde depresin a lo largo de su vida. En
estadosavanzadosla malnutricin puede generar una
clnica depresiva que a vecesremite al recuperar el peso.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Se asocian tambin de manera significativa a los
trastornos depresivos. Es caracterstica su presencia
en el trastorno lmite, pero tambin en otros como el
evitativo y dependiente. Un trastorno de personalidad
comrbido ensombrece el pronstico de un trastorno
depresivo.
Ansiedad y depresin como sntomas acompaantes
135
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PATOLOGAS MDICAS
Clasificacin con cdigos CIE-10:
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a (indicar enfer-
medad mdica)
Especificar si: Con ansiedad generalizada/con crisisde
angustia/con sntomas obsesivo-compulsivos.
F06.xx Trastorno del estado de nimo debido a (indi-
car enfermedad mdica)
.32 Con sntomas depresivos.
.32 Con sntomas de depresin mayor.
.30 Con sntomas manacos.
.33 Con sntomas mixtos.
ENFERMEDADES SISTMICAS Y ANSIEDAD
Gran parte de lasenfermedadesmdicascursan con
ansiedad, muchasvecesparoxstica. Esnecesario reali-
zar una correcta historia mdica y pruebas comple-
mentarias ante sintomatologa concomitante que lo
sugiera (ECG, glucosa, calcio, funcin heptica, funcin
renal y tiroidea, examen de orina o despistaje txico).
En el momento de realizar la historia clnica, en
caso de posible organicidad, debemos considerar:
La ansiedad no esreactiva a la enfermedad fsi-
ca, suele formar parte de ella.
Cuanto ms preciso es el sntoma en su defini-
cin, localizacin o intensidad, msprobable es
la sospecha de causa orgnica.
136
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En personasmayores, sin antecedentesde alte-
raciones psicopatolgicas, la presencia de crisis
de angustia debe hacernossospechar una etio-
loga orgnica.
La terapia consistir en el tratamiento etiolgico.
ENFERMEDADES MDICAS ASOCIADAS
ACLNICA ANSIOSA (tabla 1)
NEUROLGICAS
Epilepsia
Se aprecian cuadros de ansiedad entre el 15-48%
de lospacientes. Se asocia mscon la epilepsia temporal,
aunque se consideran fundamentales los conflictos
ambientales y los rasgos de personalidad.
Traumatismos craneoenceflicos
La morbilidad postraumatismo craneoencefli-
co incluye una amplia serie de procesos, incluyendo
los trastornos de estrs postraumtico. A menudo
son cuadros leves y pasajeros, pero que pueden cro-
nificarse.
METABLICAS
Hipertiroidismo
Se asocia con cuadrosde ansiedad entre el 53-69%
de los casos. En el 90% de los casos responde al trata-
137
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miento hormonal, si no hay antecedentes o rasgos
positivos de trastorno psiquitrico primario.
Enfermedad de Cushing
Hay una clara asociacin entre la psicopatologa y
losniveleshormonalesasociadosen muchoscasoscon
cuadros depresivos.
Diabetes
Est documentada la relacin entre ambas, as
como la influencia del estrs en las concentraciones
de glucemia.
138
Tabla 1. Trastornos mdicos que cursan con ansiedad
Aparato/Sistema Enfermedad
Cardiorrespiratorio Arritmias Prolapso mitral
Asma Epoc
Embolia pulmonar Hiperventilacin
Miocardiopata Hipoxia
IAM HTA
Nervioso Crisisparcialescomplejas Delirium
Demencia Corea de Huntington
Migraa TIA
Enfermedad de Menire Neoplasiascerebrales
Enfermedad de Wilson H. subaracnoidea
Endocrino Sdr. carcinoide Sdr. cushing
Feocromocitoma Hipoglucemia
Hipo e hipertiroidismo Menopausia
Hipo e hiperparatiroidismo Insulinoma
Sdr. premenstrual Alt. hipofisiarias
Reumatolgico LES Poliarteritisnodosa
Arteritistemporal A. reumatoide
Miscelnea Pelagra Porfiria
MononucleosisInfecciosa Uremia
Sdr. posthepatitis Cirrosisbiliar
Sdr. febril crnico Def. vit. B12
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Feocromocitoma
En contra de lo esperado, no se ha podido docu-
mentar la aparicin frecuente de ansiedad clnica-
mente significativa. Cuando coexisten responde bien
al tratamiento quirrgico.
CARDIOPULMONARES
Esbien conocida la asociacin entre diversasenfer-
medades cardacas y pulmonares y los trastornos de
angustia, probablemente por las estrechas relaciones
entre el sistema nervioso neurovegetativo que regula
la circulacin y la respiracin.
En diversas arritmias, HTA y cardiopata isqumi-
ca se aprecian trastornos de ansiedad paroxstica epi-
sdica en el 15% de los casos.
En el EPOC esta asociacin llega a ser del 38% . Tan-
to en el EPOC como en el asma, debemos considerar
la reactividad de las vas respiratorias por la ansiedad
y lossntomassecundariosde temblor o palpitaciones
generados por el tratamiento con broncodilatadores
de accin adrenrgica y la teofilina o la irritabilidad
debida a corticoides.
ONCOLGICAS
La ansiedad es la respuesta ms prevalente de los
enfermos oncolgicos a lo largo de los diferentes
momentosevolutivosde la enfermedad. Coexiste con
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diferentesestadoscomo la fobia teraputica, la ansie-
dad anticipatoria o la polarizacin hipocondraca.
REUMATOLGICAS
La ansiedad se asocia al 21% de las artritis reuma-
toides. Cuando aqulla surge, el tratamiento de la artri-
tisse complica, surgen fluctuacionesclnicasque influ-
yen en la rehabilitacin y empeora el pronstico de la
enfermedad.
ENFERMEDADES SISTMICAS Y DEPRESIN
Un aspecto de particular importancia en el diag-
nstico diferencial de la depresin mayor en Atencin
Primaria esla relacin entre lossntomasdepresivosy
las enfermedades mdicas.
Lospacientescon enfermedadesfsicas, sobre todo
si son crnicas o asocian dolor e incapacidad fsica,
presentan una mayor prevalencia de trastornosdepre-
sivos que la poblacin general.
Se estima que en el 12-36% de lospacientesmdi-
cosambulatoriospresentan algn sntoma depresivo,
siendo ms de un tercio entre los hospitalizados.
Un 26% de losenfermoscon dolor crnico cumplen
criterios de depresin mayor, depresiones endgenas
en el 6,8% y no endgenas un 21,6% .
Esposible que la enfermedad mdica cause la depre-
sin, que la propicie en alguien por otra parte suscep-
140
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tible, que la depresin sea una reaccin psicolgica a
losproblemasgeneradospor la enfermedad mdica o
que ambas coincidan por el azar.
En los dos primeros casos, el diagnstico debe ser
trastorno de estado de nimo debido a enfermedad
mdica (o trastorno afectivo orgnico). Este diagns-
tico debe basarse en la historia clnica y en la relacin
temporal entre la enfermedad mdica y el comienzo de
la clnica depresiva.
En el caso de que la depresin se considere una
reaccin psicolgica a la enfermedad y no una conse-
cuencia fisiolgica de ella, se debera diagnosticar tras-
torno depresivo mayor.
La depresin puede presentarse, por tanto, a lo lar-
go de un continuum, que ira desde la simple expe-
riencia afectiva, los sntomas transitorios o los cua-
dros adaptativos hasta sndromes clnicos como las
distimias y las depresiones mayores.
Los trastornos y los sntomas afectivos en pacien-
tes mdicos son poco diagnosticados, no tratados u
objeto de una terapia inadecuada.
En un trastorno de nimo debido a enfermedad
mdica, el primer objetivo ser tratar la enfermedad
de base, y si la clnica afectiva persiste despus, se tra-
tar adecuadamente.
En el caso de que se diagnostique un trastorno
depresivo mayor, se tratar de entrada la depresin de
forma paralela a la enfermedad mdica.
141
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ENFERMEDADES MDICAS ASOCIADAS
ACLNICA DEPRESIVA (tabla 2)
NEUROLGICAS
ACV
Entre un 30-50% de lospacientesafectadosdesa-
rrollarn un trastorno depresivo. Se puede diferenciar
un cuadro depresivo mayor similar a la clsica depre-
sin endgena asociada a lesiones del lbulo frontal
izquierdo y un trastorno depresivo menor que se pue-
de asemejar a la depresin reactiva y a la distimia.
142
Tabla 2. Trastornos mdicos que cursan con depresin
Aparato/Sistema Enfermedad
Neurolgicas Enf. de Alzheimer Enf. de Parkinson
Enf. de Wilson Enf. de Huntington
ACVA Esclerosismltiple
Lesionesocupantesde espacio
Endocrinas Hipo e hipertiroidismo Hipogonadismo
Hipo e hiperparatiroidismo Hipoglucemia
Enf. de Cushing y Addison Hiperprolactinemia
Cardiovasculares IAM
Miocardiopatas
Reumatolgicas LES Artritisreumatoide
Sndrome carcinoide Fibromialgia
Arteritistemporal Sdr. de Sjgren
Infecciosas SIDA Encefalitis
Tuberculosis Virasis(gripe, hepatitis)
Mononucleosisinfecciosas Fiebre tifoidea
Oncolgicas Cncer de pncreas
Neoplasiascerebrales
Miscelnea Hipopotasemia Hipomagnesemia
Dficit de vit. B12 y Ac. flico Hipocincnemia
Hiponatremia
(de instauracin lenta) Colon irritable
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Enfermedades extrapiramidales
La depresin se asocia a la enfermedad de Parkin-
son entre un 47-71% de casos y a la enfermedad de
Huntington, en un 50% , probablemente debido a un
desequilibrio que se produce en el nivel de catecola-
minas de estos pacientes.
Son cuadrosdifcilesde identificar ya que en muchas
ocasioneslossntomasextrapiramidales(bradipsiquia,
enlentecimiento, apata) se confunden con los de la
depresin.
Epilepsia
La depresin puede aparecer como un prdromo
de la crisis, una manifestacin de la misma, un fen-
meno postcrisis o un estado intercrisis (patologa psi-
quitrica ms prevalente en este perodo).
La prevalencia de la depresin mayor es del 40% ,
pero la existencia de sntomas depresivos aparece en
el 80% de los pacientes.
Demencias
La depresin se asocia hasta en el 50% de loscasos
de Alzheimer en sus fases iniciales. Estos cuadros no
suelen alcanzar las caractersticas de una depresin
mayor y estn en relacin directa con el grado de con-
ciencia del sujeto de su deterioro cognitivo.
Esclerosis mltiple
Se asocia en el 42% de loscasos, siendo tambin fre-
cuente el trastorno bipolar (11% ).
143
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METABLICAS
La apari ci n e i ntensi dad de los s ntomas psi -
quitricos suele correlacionarse con la gravedad de
la endocrinopata. Los antecedentes personales o
familiares de depresin suponen un mayor riesgo
para depresionessecundariasremitiendo, en la inmen-
sa mayora, con un tratamiento adecuado del tras-
torno primario.
Hipertiroidismo
La depresin mayor se manifiesta en el 28% de
estos pacientes pudiendo preceder los sntomas ps-
quicos a los fsicos. Suele acompaarse de ansiedad,
irritabilidad y labilidad afectiva, pero rara vez de inhi-
bicin salvo en el hipertiroidismo apattico donde
se registran considerables prdidas ponderales.
Hipotiroidismo
Tras las alteraciones cognitivas, la depresin es el
segundo trastorno ms frecuente alcanzando al 40%
de los hipotiroidismos clnicos. Predomina la apata y
la prdida de inters sobre el humor deprimido, junto
con enlentecimiento psicomotor, letargia, hipersom-
nia irritabilidad y fatiga.
Hipoparatiroidismo
En el 13% de loscasosde etiologa quirrgica y en
el 5% de los idiopticos presentan sntomas depresi-
vos. Lo msfrecuente esuna mezcla de sntomasansio-
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so-depresivos fluctuantes, pero pueden aparecer dis-
timias y depresiones mayores.
La normalizacin de la calcemia suele corregir las
depresionessecundariasa trastornosde la paratiroides.
Hiperparatiroidismo
Existe una relacin directa entre el grado de ele-
vacin de la calcemia y la psicopatologa.
Predomina la anergia junto con la apata, labilidad
e irritabilidad.
Sndrome de Cushing
Los sntomas son muy similares a los de la depre-
sin endgena, aunque ms intermitentes y cursan
con un menor retardo y sentimientosde culpa. La pre-
valencia de depresin es de hasta el 70% , de las que
un 5-10% son delirantes. Es, por tanto, la enfermedad
con mayor incidencia de depresin y un claro ejem-
plo de que est causada por nivelesplasmticosanor-
males de corticoides.
La depresin aparece con independencia del ori-
gen suprarrenal, pituitario o ectpico del hipercorti-
solismo.
Enfermedad de Addison
La depresin se suele instaurar de forma lenta con
apata, tristeza, prdida de inters, fatiga y retraimiento
emocional.
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Hiperprolactinemia
Hasta 1/3 de los pacientes cumplen criterios de
depresin con humor irritable, ansiedad y hostilidad
que responde bien a la bromocriptina.
Diabetes
Afecta al 15-20% de los diabticos. Son ms fre-
cuenteslasdepresionesmayoresque lasdistimiasy la
mayora se presentan dentro del primer ao tras el
diagnstico.
En la diabetestipo 2 lossntomasde depresin pre-
ceden al desarrollo de la enfermedad. Por el contrario,
en la diabetes tipo 1 sucede lo contrario, correlacio-
nndose adems la intensidad de la depresin con el
nivel de hiperglucemia.
CARDIOVASCULARES
Se sabe que los pacientes depresivos tienen una
mortalidad de origen cardiovascular aumentada. En
el 25% de los pacientes con un infarto de miocardio
reciente se aprecia una depresin mayor, siendo sta
uno de los mejores predictores de mortalidad duran-
te el seguimiento de los pacientes infartados.
INFECCIOSAS
Infeccin VIH
La prevalencia a lo largo de la vida para la depresin
mayor vara entre el 22-61% . Aunque las tasas de
146
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depresin en los pacientes seropositivos son mayores
que lasde la poblacin general, resultan similaresa las
de los grupos con conductas de riesgo (ADVP, homo-
sexuales ) no infectadoscon el virus. Ello sugiere que
los sntomas afectivos en los estadios asintomticos
de la infeccin se debera, msque a losefectosdirec-
tos del VIH sobre el SNC, a factores psicosociales de
riesgo para la depresin presentes en esos grupos
deriesgo.
Losenfermosen estadiossintomticosde sida tien-
den a presentar ms sndromes depresivos cuando se
comparan con sujetosseronegativos(sobre todo cuan-
do los CD4 son menores a las 200 cel/mm). Tambin
puede influir en el curso de la depresin los trata-
mientos potencialmente depresgenos (antirretrovi-
rales, interfern-alfa, etc.).
Virasis
Los cuadros virales con frecuencia provocan un
cuadro depresivo leve con predominio de astenia y
trastornos del sueo y apetito.
ONCOLGICAS
La mitad de lospacientesoncolgicoscumplen cri-
teriospara algn trastorno psiquitrico, sobre todo de
tipo adaptativo con nimo deprimido (25-60% ).
Se registran ms cuadros depresivos en menores
de 50 aos y en mujeres. El cncer de mama parece
ser el menos relacionado con la depresin, siendo el
147
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de cabeza de pncreas el que ms se asocia con la
enfermedad (50% ).
La variable asociada con ms fuerza con la depre-
sin es la gravedad de la enfermedad, con indepen-
dencia de la causa subyacente.
La depresin secundaria al cncer esdifcil de eva-
luar y diagnosticar puesto que hay sntomas, como la
prdida de apetito o la astenia, que se solapan. Por
otro lado, la depresin puede presentarse en un amplio
abanico que va desde la tristeza reactiva hasta la depre-
sin mayor.
El tratamiento de la depresin en estos pacientes
mejora la calidad de vida, reduce lossntomase inclu-
so puede influir, de algn modo, en el curso evolutivo
de la neoplasia.
REUMATOLGICAS
Artritis reumatoide
La depresin es la enfermedad psiquitrica ms
comrbida. La prevalencia de la depresin mayor es
del 17,5% y del 41% en el caso de la distimia. No debe-
mos olvidar que los tratamientos de estos pacientes
con antiinflamatorios y esteroides pueden desenca-
denar o empeorar los cuadros depresivos.
Probablemente, el mecanismo que afecta al esta-
do de nimo se deba ms a depresiones reactivas al
deterioro fsico y social que a la propia gravedad de
la AR.
148
T89 05 Captulo 5 15/2/05 13:46 Pgina 148
LES
Entre el 2-54% sufren depresin. En 2/3 de loscasos
son depresiones menores, distimias y cuadros adap-
tativos, el 1/3 restante son depresiones mayores.
Loscuadrosgravesy de intensidad psictica pare-
cen de origen orgnico y no reactivas, como en las
de intensidad leve, puesto que se asocian con signos
de dao neurolgico y delirium, sin antecedentes
afectivos.
GASTROINTESTINALES
Lasmanifestacionesesfago-gastrointestinalesde
losestadosdepresivosson muy variadas(anorexia, dis-
pepsias, diarreas, estreimiento) y su asociacin pue-
de ser anterior, acompaar o deberse a la propia pato-
loga depresiva.
El 59,3% de lospacientesdistmicospresentan una
asociacin con el colon irritable.
BIBLIOGRAFA
Guimn J, Galletero JM. Lostrastornosde angustia. Monogra-
fasde Psiquiatra. Madrid: Jarpyo; 1989.
Vallejo J, Gast C. Clasificacin de lostrastornosde ansiedad. En:
Vallejo J, Gast C, editores. Trastornosafectivos: ansiedad y depre-
sin. Barcelona: Salvat; 1991: 3-11.
Saiz J. Angustia y ansiedad. En: Saiz J, editor. La ansiedad. Bar-
celona: Emek; 1993. p. 33-5.
149
T89 05 Captulo 5 15/2/05 13:46 Pgina 149
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Cla-
sificacin Internacional de lasEnfermedades. Trastornosmen-
talesdel comportamiento y desarrollo. Descripcionesclnicasy
pautaspara el diagnstico. Madrid: Meditor; 1992.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4. ed. Text Revision (DSM-IV-TR).
Washington: American Psychiatric Association; 2000.
Vazquez Daz JR, Prez Retuerto M, Prez Valencia JJ, et al. Tras-
tornos mentales orgnicos. En: Vzquez Barquero JL, editor.
Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 1998.
Roca Bennasar M, Bernardo Arroyo M. Trastornosdepresivos
en patologasmdicas. Barcelona: Masson; 1996.
Whitlock. Symptomatic Affective Disorders. Sydney: Academic
Press; 1982.
Fava GA. Affective disordersand endocrine disease: new insights
from psychosomatic studies. Psychosomatics1994; 35: 341-
53.
Murphy Bep. Steroidsand depression. JSteroid Biochem Mol Biol
1991; 38: 537-59.
Spiegel D. Cancer and depression. British J Psychiatry 1996;
168 (Suppl. 30): 109-16.
Segu J. Enfermedades sistmicas. En: Rojo Rods JE, Cirera
Costa E, editores. Interconsulta psiquitrica. Barcelona: Mas-
son; 1997. p. 411-22.
Gast C, Pintor L. Trastornos mentales en patologa mdica.
Madrid: Aula Mdica; 1998.
Carrasco JL. Empleo de frmacosantidepresivosen pacientes
con patologasmdicas. En: Bernardo M, Roca M, editores. Tras-
tornosdepresivosen patologasmdicas. Barcelona: Masson;
1996.
150
T89 05 Captulo 5 15/2/05 13:46 Pgina 150
Sanjun Arias J, Balanz Martnez V. Trastornos del humor
secundarios a dao cerebral, enfermedades mdicas o fr-
macos. En: Cervera Enguix S, Baca Baldomero E, Cuenca Fer-
nndez E, et al., editores. Trastornosdel humor. Madrid: Pana-
mericana; 2000.
Ayuso Gutirrez JL, Massana Ronquillo J. Trastorno de angus-
tia. En: Leal Cercs C, Vallejo Ruiloba J, Baca Baldomero E, et
al., editores. Trastornosneurticos. Barcelona: Psiquiatra edi-
tores SL; 2002.
Golstein RB, Weissman MM, Adams BB y cols. Psychiatric
disorders in relatives of probands with panic disorder and/or
mayor depression. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 383-94.
Kashani JH, Orvaschel H. A community study of anxiety in
children and adolescents. Am J Psychiatry 1990; 147: 313-8.
Noyes R. The comorbidity and mortality of panic disorder.
Psychiatr med 1990; 18: 41-66.
Roca M, Bernardo M, editores. Trastornosdepresivosen pato-
logas mdicas. Barcelona: Masson; 1997.
Clouse RE, Alpers DH. The relationship of psychiatric disorder
to gastrointestinal illness. Ann Rev Med 1986; 37: 283-95.
BobesJ, Saiz PA, Gonzlez MP. Manejo de lostrastornosmen-
tales y del comportamiento en asistencia primaria. 2. ed.
Oviedo: Gofer; 1997.
Kendell R. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford: Black-
well; 1975.
Sartorius N, Ustun TB, Lecubrier Y, Wittchen HU. Depression
comorbid with anxiety: results from the Who study on psy-
chological disorders in primary care. Br J Psychiatry 1996; 30
(Suppl): 38-43.
151
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Manejo de la ansiedad y la depresin
en situaciones especiales
Jess Vzquez Castro
Mdico de Familia. EAP Estrecho de Corea. rea 4. Madrid
ANSIEDAD Y DEPRESIN
ENELADOLESCENTE
ANSIEDAD
ANSIEDAD GENERALIZADA
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
Prevalencia
La prevalencia de este trastorno en nios y ado-
lescentes se estima entre el 2,7 y el 4,6% de la pobla-
cin general.
Etiopatogenia
Existe una disposicin gentica incrementada en
aquellas familias con miembros que padecen trastor-
nos de ansiedad.
La inhibicin conductual, manifestada desde la pri-
mera infancia por retraimiento y dificultadesde adap-
tacin ante lo no familiar, se encuentra con frecuen-
cia en losantecedentesde adolescentescon trastornos
de ansiedad.
153
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Esta patologa se asocia ms en hijos de padres
ansiosos y sobreprotectores con expectativas eleva-
das acerca de su rendimiento acadmico o deportivo.
Clnica
Aunque el inicio puede ser agudo, suele cursar con
fluctuacionesen la intensidad de lossntomasa lo lar-
go del tiempo.
Presentan temores y preocupaciones ante actua-
cionespasadasy futuras(conversaciones, exmenes )
o ante capacidades personales. Necesitan la confir-
macin de sus decisiones por parte de su entorno.
Pueden manifestarse como cefaleas, doloresabdo-
minales inespecficos o falta de rendimiento escolar.
Diagnstico
La sintomatologa debe ocasionar interferencias
en la vida cotidiana, no pudiendo explicarse por sus-
tancias o enfermedades orgnicas. Los criterios diag-
nsticos se reflejan en la tabla 1.
Tratamiento
La intervencin psicolgica es de eleccin, siendo
imprescindible la reestructuracin cognitiva (conse-
guir nuevas y ms objetivas interpretaciones o eva-
luaciones de la realidad). No existen evidencias claras
que justifiquen el uso de psicofrmacos.
154
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 154
Pronstico
La ansiedad generalizada tiende a mejorar gra-
dualmente a lo largo de los aos, dependiendo de la
existencia o no de trastornos asociados.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN
F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin.
Especificar si: De inicio temprano.
Es el nico trastorno de ansiedad exclusivo de la
infancia y adolescencia. Su eje central es la ansiedad
experimentada en situaciones reales o previstas de
separacin del sujeto de suspadres, sobre todo la madre.
Prevalencia
Alrededor del 4% de losniosy adolescentespade-
cen ansiedad de separacin diagnosticable. El 50% de
Manejo de la ansiedad y la depresin en situaciones especiales
155
Tabla 1. Criterios diagnsticos de ansiedad generalizada
segn el DSM-IV
A. Ansiedad y preocupacionesexcesivasexperimentadasla mayor parte
de losdaspor lo menosdurante 6 meses, referidasa diferentes
hechoso actividades.
B. A la persona le esdifcil controlar el miedo.
C. La ansiedad o preocupacin se asocia a tres(o ms) de lossiguientes
6 sntomas(estando presentesalgunossntomasla mayor parte de
losdasdurante losltimos6 meses):
1. Inquietud motora.
2. Sentirse fatigado fcilmente.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensin muscular.
6. Trastorno del sueo.
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los menores que consultan por ansiedad lo sufren,
siendo sobre los 11 aos su mxima incidencia.
Etiopatogenia
Al igual que en el trastorno por ansiedad genera-
lizada parece que influyen la inhibicin conductual y
los factores genticos.
Determinadascircunstanciasestresantesde sepa-
racin como fallecimientos y enfermedades o trasla-
dos de vivienda y de escuela pueden actuar como
desencadenantes del trastorno.
Clnica
El temor o la separacin real a una separacin entre
el adolescente y suspadresconstituye el eje de la pato-
loga. Aparecen consultasy sntomassomticosacom-
paadas de un rechazo escolar.
Alrededor de 1/3 de loscasosde ansiedad de sepa-
racin cursan con depresin comrbida.
Diagnstico
Los criterios para el diagnstico del trastorno de
ansiedad por separacin quedan expuestosen la tabla2.
Tratamiento
Los antidepresivos pueden ser tiles, as como el
alprazolam. Sin embargo, son las intervenciones psi-
156
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 156
colgica y psicosocial las que ocupan el primer plano.
Estn encaminadasa la orientacin tanto del individuo
como de la familia y del entorno escolar.
Pronstico
El pronstico se ensombrece cuanto msgrave sea
el cuadro, en familiascon patologa psiquitrica, cuan-
do el inicio del trastorno esen edadesmsavanzadas,
si existe patologa comrbida y cuanto msinteligen-
te sea el individuo.
157
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del trastorno
deansiedad por separacin segn el DSM-IV
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para la edad referida a la
separacin del hogar o de laspersonascon quienesel sujeto est
vinculado, manifestada por tres(o ms) de lossiguienteshechos:
1. Malestar excesivo recurrente cuando se produce o se anticipa
una separacin del hogar o de alguna persona muy vinculada.
2. Preocupacin persistente o excesiva por la prdida u ocurrencia
de algn dao a personasmuy vinculadas.
3. Preocupacin persistente o excesiva por si un acontecimiento
desagradable puede conducir a la separacin de alguna persona
muy vinculada (extravo, secuestro, etc.).
4. Resistencia o rechazo persistentesa ir a la escuela o a otros
sitiosa causa del miedo a la separacin.
5. Miedo o resistencia persistentesy excesivosa estar solo o sin las
personasde mayor vinculacin en casa o sin adultos
significativosen otroslugares.
6. Resistencia o rechazo persistentesa ir a dormir sin que est
cerca alguna persona muy vinculada o a dormir fuera de casa.
7. Pesadillasrepetidascon temasde separacin.
8. Quejasrepetidassobre sntomasfsicos(cefaleas, dolores
abdominales, nuseaso vmitos) cuando ocurre o se anticipa
una separacin de laspersonasmsvinculadas.
Estossntomas, adems, han de dar lugar a desadaptacioneso
deteriorosfuncionalesimportantesy su duracin ha de ser de 4
semanascomo mnimo.
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El 50% de los individuos tras los episodios agudos
pueden mantener la sintomatologa ansiosa y la asis-
tencia desordenada a la escuela o instituto.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo.
Especificar si: Con poca conciencia deenfermedad.
Su trascendencia viene dada por su carcter poten-
cialmente grave e incapacitante as como por su rela-
cin con trastornos como la anorexia nerviosa.
Prevalencia
Supone slo el 1% de los trastornos del adoles-
cente. En la infancia es ms frecuente en los varones,
en la adolescencia no existen diferencias entre sexos.
Etiopatogenia
Existe una fuerte predisposicin gentica. En fami-
liaresen primer grado de adolescentesobsesivosse ha
detectado hasta un 30% de trastornosobsesivos-com-
pulsivos.
Parece que tambin est implicada la alteracin
del sistema serotoninrgico y ciertos cambios y dis-
funciones en ganglios basales y lbulos frontales.
Est confirmada la relacin del trastorno con cier-
tas situaciones de estrs, bien precipitndolo o agra-
vndolo.
158
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 158
Clnica
El adolescente experimenta obsesiones semejan-
tes a las de los adultos en temas referentes a la sucie-
dad o temor a que le ocurra algo ominoso a un ser
querido. Se preocupan excesivamente por las enfer-
medades, con impulsos de agresividad.
Las compulsiones suelen ser rituales de limpieza y
actoscomprobatoriosque en muchoscasoscrean con-
flictos interfamiliares.
Existe una elevada asociacin entre este trastorno
y la anorexia nerviosa o el sndrome de Tourette. En
este ltimo losticsmotorescarecen de intencionalidad
y no van precedidos de pensamientos u obsesiones.
Diagnstico
Loscriteriospara el diagnstico del trastorno obse-
sivo-compulsivo quedan reflejados en la tabla 3.
Tratamiento
El trastorno obsesivo-compulsivo en la adolescencia
responde a losmismostratamientosfarmacolgicosque
en adultos. El 70% de lospacientesresponden, experi-
mentando reduccionesdel 30-50% de lossntomascon
fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina o clorimipramina.
En casosresistentespodemosaadir salesde litio.
No existen suficientesevidenciasen adolescentes,
al contrario que en adultos, sobre la eficacia de lostra-
tamientos cognitivos conductuales.
159
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Pronstico
Un trastorno obsesivo-compulsivo en un ado-
lescente puede cursar como un episodio nico, con
recurrencias o cronificndose en el tiempo. La mayo-
160
Tabla 3. Criterios diagnsticos para el diagnstico
del trastorno obsesivo-compulsivo segn el DSM-IV
A. Presencia de obsesioneso compulsiones.
Lasobsesionesse definen por:
1. Pensamientos, impulsoso imgenesrecurrentesy persistentes
que son experimentados, en algn momento durante el
trastorno, como intrusivose inapropiadosy que causan
ansiedad o malestar relevantes.
2. Lospensamientos, impulsoso imgenesno son simplemente
preocupacionesexcesivassobre problemasde la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir talespensamientos,
impulsoso imgenes, o neutralizarlosmediante algn otro
pensamiento o accin.
4. La persona reconoce que lospensamientos, impulsoso
imgenesson un producto de su propia mente (no impuestos
desde el exterior).
Lascompulsionesse definen por:
1. Conductasrepetitivas(lavarse lasmanos, ordenar, comprobar,
etc.) o actosmentales(rezar, contar, repetir palabras, etc.) que la
persona realiza como respuesta a una obsesin, o de acuerdo
con reglasque debe seguir rgidamente.
2. Lasconductaso actosmentalesestn dirigidosa prevenir o
reducir malestar, o a evitar algn hecho o situacin
desagradable; sin embargo, estasconductaso actosmentales
no estn conectadosde manera realista con lo que debiera
neutralizar o prevenir o resultan claramente excesivos.
B. En algn momento durante el curso del trastorno la persona
hareconocido que lasobsesioneso compulsionesson excesivas
oabsurdas.
C. Lasobsesioneso compulsionescausan un importante malestar,
consumen tiempo (ocupan msde 1 hora al da), o interfieren
significativamente la rutina normal de la persona, su funcionamiento
ocupacional (o escolar), o susactividadeso relacionesusuales.
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ra de los sujetos seguirn cumpliendo criterios diag-
nsticos a medio plazo de trastorno obsesivo-com-
pulsivo.
DEPRESIN
Prevalencia
La pubertad constituye una etapa del desarrollo en
la que aumenta la susceptibilidad a lostrastornosemo-
cionales. En la adolescencia y el inicio de la juventud
constituyen las edades en que la autolisis es ms fre-
cuente.
La prevalencia de depresin mayor se sita alre-
dedor del 4-5% y la distimia entre el 10 y el 14% .
Etiopatogenia
Es evidente un cierto componente gentico. La
concordancia en depresin de gemelos monocigo-
tos es del 58-74% , mientras en los dicigotos es del
17-29% . Hay estudios que sealan que cuanto ms
precoz es el inicio de un trastorno depresivo, tanto
ms probable es que se trate de una forma heredable
del trastorno.
Por otro lado, las diferentes alteraciones bioqu-
micas existentes en los cuadros depresivos de adoles-
centes hay que interpretarlas con cautela.
Las relaciones familiares distcicas con padres
depresivos o poco implicados en la educacin del hijo
unido a experiencias familiares estresantes o situa-
161
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 161
ciones de rechazo y aversivas pueden predisponer al
trastorno depresivo en el adolescente.
Clnica
El adolescente depresivo padece un cambio en el
humor, con tristeza o irritabilidad, anhedonia y voz
montona. Tresde cada cuatro adolescentesdepresivos
o distmicos sufren adems un trastorno de ansiedad.
Una cuarta parte abusan del alcohol y otra cuarta par-
te de lasdrogas. Suelen consultar, en un principio, por
trastornos alimentarios o descenso del rendimiento
acadmico y retraimiento social. Suele expresar ideas
de baja autoestima y tentativas autolticas.
El suicidio constituye la tercera causa de muerte en
la adolescencia (4% de losvaronesy el 9% de lasmuje-
res). Lasadolescentesincurren en intentosde suicidio
unas3 vecesmsque losvarones, pero stosconsiguen
acabar con su vida unas5 vecesmsque aqullas.
Diagnstico
Para el diagnstico de un episodio depresivo mayor
o de una distimia seguiremoslosmismoscriteriosque
para adultosreflejadosen el apartado correspondien-
te de la gua.
En el caso de nios y adolescentes basta con un
ao de duracin para poder establecer el diagnstico
de distimia. Asimismo, en los dos cuadros, la tristeza
puede acompaarse o incluso ser sustituida por irri-
tabilidad.
162
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 162
Debemos tener en cuenta para evitar el infradiag-
nstico, que el adolescente no se quejar de sus sn-
tomas depresivos como el adulto, ya que supondra
reconocer una gran dependencia del adulto, lo cual
quiere rechazar.
Tratamiento
Actualmente, aunque la experiencia de losantide-
presivosen losadolescentesesamplia, conviene mati-
zar que existen escasos ensayos clnicos que demues-
tren tal eficacia. En loscasosresistentespodemosaadir
sales de litio.
La psicoterapia individual y la terapia cognitiva
conductual son procedimientos con una cierta efica-
cia en el manejo del adolescente depresivo.
Por ltimo, es fundamental el apoyo familiar tra-
tando de que los padres comprendan y conozcan el
cuidado del adolescente depresivo.
Pronstico
Un episodio depresivo de duracin superior a 18
meses hace improbable su remisin espontnea. Por
el contrario, el trastorno distmico incrementa la pro-
babilidad de remisin espontnea a medida que se pro-
longa su duracin.
El 25% experimentan una recurrencia del trastor-
no dentro del primer ao de recuperacin, el 40% , den-
tro de los 2 aos, y el 75% , dentro de los 5 aos.
163
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ANSIEDAD Y DEPRESIN
ENLAGESTANTE
INTRODUCCIN
Los trastornos psiquitricos que tienen lugar des-
pus del parto ocurren durante los primeros 6 meses,
etapa de mayor vulnerabilidad, tanto para la madre
como para su hijo.
La importancia de estasalteracionespueden supo-
ner un alto riesgo de influir negativamente en la vida
familiar y en la del recin nacido.
Para el CIE-10, lasalteracionespsiquitricasdel puer-
perio son trastornosdel comportamiento asociadoscon
disfuncionesfisiolgicasy con factoressomticos, con-
siderando slo lostrastornosmentalesque se presentan
en el puerperio, con comienzo en las6 semanasposte-
rioresal parto y sin utilizar cdigosespeciales.
En este perodo de establecimiento y consolida-
cin del vnculo emocional precoz madre-hijo concu-
rren factores biolgicos (hallazgos neuroqumicos,
estudiosfamiliares), endocrinos, psicolgicos(vnculo
o relacin madre-hijo, factores externos) y sociales
(acontecimientos vitales, nivel socio-cultural, enfer-
medades mdicas asociadas) para el desarrollo de los
trastornos psiquitricos.
Los trastornos clsicos del posparto son la melan-
cola, la depresin y la psicosis. Recientemente se han
descrito trastornos de ansiedad posparto y obsesivo-
164
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 164
compulsivos, pero la bibliografa esescasa y poco con-
trastada.
MATERNITY BLUES
Aproximadamente el 50% de las madres primpa-
ras padece un episodio depresivo leve conocida como
maternity blues o baby bluesy que se relaciona con el
estrs del parto.
Son episodiostransitoriosde tristeza, crisisde llan-
to, fatigabilidad, ansiedad, cefaleas e insomnio, cuya
aparicin se sita entre el tercer y sptimo da pos-
parto. La duracin puede variar desde unaspocashoras
hasta 2 3 das.
Se consideran expresiones de una modalidad de
adaptacin normal a la llegada del beb y, por tanto,
no suelen precisar tratamiento salvo el apoyo psico-
lgico y la informacin necesaria para que la mujer
adquiera sentimientos de seguridad.
La lactancia natural y loscuidadosdel recin naci-
do, explicados de forma sencilla y adecuada, actan
como refuerzos positivos ante esta situacin.
DEPRESIN PUERPERAL
Clnica
La sintomatologa suele aparecer alrededor del ter-
cer mes despus del nacimiento, pudiendo perdurar
hasta el ao. Se caracteriza por autodesvalorizacin y
autorreproches, referidos a su competencia como
165
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 165
madres. Refieren prdida de interso placer y una mar-
cada anhedonia. El pensamiento eslento y un lenguaje
pobre con maticespesimistas. Puede existir prdida de
peso, cefalease insomnio. Afecta al 10-15% de laspar-
turientas.
Las madres no reconocen su problema como una
depresin, tratando de negarlo y evitando las situa-
ciones de incompetencia. Suelen relacionarse con el
lactante con desinters o con un celo exagerado.
Diagnstico
Es fundamental la deteccin temprana, siendo las
visitas peditricas o al toclogo un lugar ideal para la
entrevista y la observacin de la relacin madre-hijo.
Existen instrumentos fiables y vlidos para medir la
escala psicolgica de la depresin posparto, como la
Edimburg Posnatal Depresion.
Factores de riesgo
Del 10,2% de mujerescon depresin, un 62% tuvo
depresin preparto o depresin en el embarazo, lo que
confirma que la depresin durante el embarazo es un
potente factor de riesgo de padecer una depresin en
el posparto (tabla 4). En la tabla 5 se citan los diversos
factores de riesgo de la enfermedad.
Tratamiento
La estrategi a teraputi ca debe centrarse en la
deteccin y el tratamiento durante el embarazo (cur-
166
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 166
sos de preparacin al parto) y mediante el apoyo psi-
colgico y teraputico durante el primer ao de vida
del nio, puesto que los hijos de madres deprimidas
son ms irritables, sonren menos y presentan dficit
conductualesy cognitivosa los3-4 aosde vida (Hol-
den, 1991).
Pueden ser tiles las terapias de grupo y de pare-
ja, as como la psicoterapia individual que aumenten
la valoracin y la estima de la mujer. Si se decide un
tratamiento farmacolgico, debemosvalorar no inte-
rrumpir la lactancia materna. La Academia Peditrica
Americana considera que los antidepresivos, los neu-
rolpticos y las benzodiacepinas son de efecto desco-
nocido para los neonatos (grado C).
167
Tabla 4. Signos precursores de depresin posparto
Embarazo Depresin preparto.
Exposicin a factoresde estrspsicosocial.
Parto Mala vivencia subjetiva del parto.
Dificultadesobsttricas.
Interaccin Separacin madre-hijo mslarga de lo habitual.
madre-hijo Alteracionesperinatalesgraves.
Tabla 5. Depresin posparto. Factores de riesgo
Dificultadesen la relacin de pareja.
Acontecimientosfamiliaresdesgraciados.
Dificultadeslaborales.
Dificultadeseconmicas.
Alejamiento de la familia.
Soledad.
Conflictividad con la propia madre.
Problemassomticosrelacionadoscon el embarazo.
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PSICOSIS POSPARTO
Afecta slo al 0,2% . Su gravedad se deriva de la
perturbacin en la organizacin precoz de la relacin
madre-hijo, y los riesgos para la vida de ambos.
Clnica
Comienza con sntomascomo el insomnio, fatiga,
irritabilidad o cefalea. Alrededor de una semana poste-
rior a esossntomasprodrmicospuede aparecer la acti-
vidad psictica. Aparecen ideasdelirantesirrebatiblesa
la argumentacin lgica, sobre todo, de contenido para-
noide. Son tambin frecuenteslasalucinacionesde con-
tenido auditivas, cenestsicaso visuales. Lasde tipo olfa-
tivo y gustativassugieren un trastorno mental orgnico.
Laspsicosispuerperalespueden aparecer a partir del
tercer o cuarto da y antes del primer mes posparto.
Diagnstico
Deben descartarse etiologas orgnicas de tipo
endocrinolgico, infeccioso o de etiologa autoinmu-
ne que cursen con esa clnica. As mismo, debemos
diferenciar entre los distintos trastornos depresivos
que acontecen en el puerperio (tabla 6).
Tratamiento
Por un lado, debemoscontrolar lossntomasmater-
nos mediante el uso de tcnicas psicolgicas, apoya-
dascon medicacin psicotrpica (neurolpticos), ben-
zodiacepinas y antidepresivos, segn los casos.
168
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 168
Por otro lado, instauraremosmedidasque impidan
la separacin del vnculo madre-hijo y que fomenten
la incapacidad cuidadora de la enferma.
ANSIEDAD Y DEPRESIN
ENELANCIANO
ANSIEDAD
Epidemiologa
La ansiedad es un sntoma frecuente en el ancia-
no (hasta un 20% ) que se considera, errneamente,
inherente a la vejez. Su presentacin parece disminuir
a medida que aumenta la edad.
El trastorno encontrado con msfrecuencia esel de
ansiedad generalizada (7,3% ), seguido de los trastor-
169
Tabla 6. Formas clnicas de la depresin puerperal
Melancolas Depresin Psicosis
Aparicin 3 a 7 das > 1 mes 3 a 29 das
posparto
Frecuencia 50% 10-15% 0,2%
Duracin 2-3 das 2 semanas-meses-aos 1 a 29 das
Sntomas Tristeza, llanto Trastornosde Delirio,
afectividad y del alucinaciones,
pensamiento, sntomas alteraciones
somticosy alteraciones psicomotoras.
cognitivas.
Gravedad + ++ ++++
Tratamiento Apoyo Antidepresivos Neurolpticos,
psicolgico y terapia psicolgica. benzodiacepinas,
antidepresivos
yterapia
psicolgica.
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nos fbicos (3,1-10% ) y con cifras mucho ms bajas
para el trastorno de angustia (0,1% ) o el obsesivo-
compulsivo (0,6% ).
Existen diversos factores de riesgo relacionados
con el estrs (enfermedad crnica, acontecimientos
vitales, salud subjetiva baja, etc.) y de vulnerabilidad
(sexo femenino, bajo nivel educativo, soledad, etc.) en
el anciano.
La edad avanzada per separece no predisponer
para el desarrollo de trastornos de ansiedad especfi-
cos. La tabla 7 muestra algunas de las causas de tras-
tornos de ansiedad en personas de edad avanzada.
Clnica
Los cuadros ms frecuentes en el anciano son los
de ansiedad secundaria y los trastornos adaptativos
con sntomas ansiosos.
En general, la crisisde angustia, lasfobiasy lostras-
tornosobsesivos-compulsivosno son cuadrosque con
170
Tabla 7. Causas de ansiedad en el anciano
Estresoresexternos.
Episodio depresivo mayor.
Trastorno de ansiedad de aparicin tarda.
Ansiedad autolimitada (duelo, reaccin de aniversario).
Insomnio crnico.
Hipocondra.
Demencia.
Estadosparanoides.
Enfermedad mdica.
Medicaciones(teofilina, etc.).
Reaccin de abstinencia de sustancias.
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frecuencia debuten por primera vez a la edad senil. Lo
que s suele producirse es una reagudizacin de un
cuadro ya existente.
Trastorno de ansiedad generalizada
La proporcin es doble en la mujer frente al varn
tanto en adultos como en la edad avanzada.
Es frecuente que el trastorno haya comenzado en
etapas previas y que determinados factores ligados al
envejecimiento lo hagan reaparecer. En estos casos,
debemos revisar la posible comorbilidad con otras
enfermedades (problemas de salud fsica, deterioro
cognitivo, trastornos depresivos).
Trastorno de angustia
En losancianos, la dificultad respiratoria durante las
crisis, la sensacin de mareo y el temor a caer son espe-
cialmente frecuentes, as como lossntomasagoraf-
bicos. Afecta ms a la mujer.
Los pacientes con pnico de inicio tardo presen-
taran una mayor frecuencia de disnea que aquellos
ancianos con inicio precoz de los sntomas.
Existe una mayor comorbilidad con enfermedades
fsicas y con trastornos depresivos secundarios.
La aparicin de una crisis de pnico por primera
vez en un anciano obliga a hacer un estudio mdico
que descarte otras patologas.
171
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Fobias
Las temticas fbicas no se diferencian esencial-
mente de las de los adultos (salir de casa, quedarse
solo, espacios cerrados, etc.).
La prevalencia de agorafobia (1,4-7,9% ) es mayor
en la mujer, pudiendo recluir a lospacientesen su casa
alegando mareos o temor a caerse.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Varan poco respecto a la de los adultos, pudiendo
llegar a prevalenciasdel 2% . La enfermedad suele apa-
recer antes de los 50 aos y cursa de manera crnica
hasta el final de la vida.
Es especialmente frecuente en ancianos la idea-
cin obsesiva relacionada con imgeneso pensamientos
de tipo religioso.
Trastorno por estrs postraumtico
Puede ser la consecuencia de la cronificacin de
un trastorno traumtico de la edad adulta o de un
acontecimiento vivido en la edad senil. Parece que el
anciano poseera una cierta capacidad de recupera-
cin frente a sucesos de gran impacto emocional.
Diagnstico
Esfundamental la correcta identificacin del moti-
vo desencadenante a la hora de realizar el diagnsti-
co. Dado que loscuadrosde ansiedad que debutan en
edades tardas suelen ser de tipo secundario a otras
172
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patologas y/o asociados al consumo de determina-
dassustancias, se recomienda realizar una historia cl-
nica detallada y diversas exploraciones complemen-
tarias (hemograma, bioqumica, TSH ).
Tratamiento
En primer lugar, debemos actuar sobre dficit de
percepcin (visuales, auditivos), as como sobre aque-
llas patologas orgnicas o farmacolgicas que pue-
dan generar o precipitar cuadros ansiosos.
Esconveniente programar y realizar actividadesdia-
riasy regularesde ejercicio, as como el abordaje de los
trastornosde ansiedad mediante el uso de diversasestra-
tegiaspsicoterpicas(entrenamiento respiratorio, rela-
jacin muscular, terapiascognitivo-conductuales, etc.).
En el tratamiento farmacolgico se incluyen bsi-
camente las benzodiacepinas y la buspirona. Dentro
de las primeras, es preferible usar en el anciano las de
vida media corta o intermedia para evitar el riesgo de
acumulacin y las que se metabolizan por conjuga-
cin (loracepn y oxacepn). La supresin deber rea-
lizarse de forma escalonada. La buspirona puede ser
til en ancianos con EPOC o apnea del sueo.
DEPRESIN
Epidemiologa
A pesar de su elevada frecuencia (13-15% ) todava
sigue siendo infradiagnosticada e infratratada (tabla8).
173
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 173
La frecuencia depender del contexto donde se ana-
lice. Lastasasmsaltasse recogen entre losingresosen
unidadespsiquitricasde hospitalesgenerales(50% del
total de hospitalizacionesen poblacin anciana), segui-
da de ancianoscon tratamientossomticos(40% ), en ter-
cer lugar estaran losancianosque viven en residencias
(15-35% ) y, por ltimo, lastasasmsbajasse encon-
traran en losque conviven en el seno familiar (10% ).
La depresin esmsfrecuente en la mujer, relacio-
nndose la etiopatogenia de este trastorno con diver-
soscambiosestructuralesy bioqumicosacaecidoscon
la edad (hipofuncin serotoninrgica, noradrenrgica y
de la actividad tiroxinhidroxilasa), as como con la acu-
mulacin de enfermedadessomticasy prdidaspsico-
lgicas(soledad, afliccin) y de estatussocial (jubilacin).
Clnica
La depresin en el anciano suele presentar una serie
de caractersticas diferenciales respecto a otros gru-
pos de edad (tabla 9).
174
Tabla 8. Consenso sobre deteccin y manejo de depresin
en ancianos para Atencin Primaria
La depresin esun problema difcil de tratar en el anciano.
La prevalencia esmselevada en lasunidadesquirrgicasque en la
poblacin general.
El riesgo se ve incrementado por la presencia de enfermedad y de
acontecimientosvitales.
La existencia de actitudespoco favorableshacia el paciente anciano
impide un buen manejo de la depresin.
Lostratamientosfsicosy psicolgicosson tan efectivosen el
anciano como en el resto de edades.
La posibilidad de recidivasde depresin en el anciano esun problema
frecuente, por lo que debe ser seguida muy de cerca.
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 174
El anciano deprimido suele mostrar una sinto-
matologa depresiva poco intensa y muy inespec-
fica. No es infrecuente la ausencia de tristeza vital,
centrndose las quejas en el rea somtica (diges-
tiva, genitourinaria y osteomuscular, fundamental-
mente), as como a ni vel cogni ti vo (prdi das de
memoria). Otro rasgo caracterstico en la depresin
senil es la asociacin con cuadros de agitacin, sien-
do muy infrecuente la presencia de inhibicin psi-
comotora (tabla 10).
175
Tabla 9. Caractersticas de la depresin en el anciano
Laspersonascuya depresin debuta en la ancianidad tienen con
menosfrecuencia antecedentesen familiaresde primer grado de
dicha enfermedad.
El 50% de depresionesque se desarrollan en mayoresde 65 aosson
primerosepisodios.
Predominio de depresin unipolar versusbipolar (3:1).
El 60% de lasdepresionesunipolarespresentan susprimeras
manifestacionesen la tercera edad.
Lasformasbipolaresde comienzo tardo son muy infrecuentes.
Tabla 10. Rasgos clnicos de la depresin en el anciano
Ms comn en el anciano Menos comn en el anciano
Insomnio. Humor depresivo.
Letargia. Despersonalizacin.
Preocupacionessomticas. Ideacin suicida manifiesta.
Agitacin psicomotoras.
Irritabilidad.
Alteracionesde la memoria.
Msvulnerabilidad a desarrollar
demencia.
Respuestasmspobres
al tratamiento.
Mayor grado de mortalidad.
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Diagnstico
Hay que tener presente:
La correcta diferenciacin entre sntomassom-
ticos propios de la depresin y sntomas fsicos
debido al proceso de envejecimiento.
Otras enfermedades que pueden cursar con
s ntomas semej antes a los de la depresi n
(tabla11).
Valorar frmacoscapacesde desencadenar cua-
dros depresivos.
En ocasiones, la depresin en el anciano puede cur-
sar con un importante cotejo de sntomas de dficit
cognitivo superponibles al de una demencia y que se
denomina pseudodemencia depresiva (tabla 12). En
estos casos, hay una mejora franca cuando se trata
adecuadamente el cuadro depresivo.
Tratamiento
Espreciso recordar antesde instaurar tratamiento
farmacolgico:
La vejez est asociada a una serie de cambios
fisiolgicosque conllevan un aumento de la vida
media de los frmacos.
Es frecuente que el anciano sea un enfermo
polimedicado y, por ello, debemos tener pre-
caucin ante las posibles interacciones farma-
colgicas.
176
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 176
El tratamiento del episodio depresivo debe con-
templar una fase aguda (1-2 meses) encaminado a
lograr la remisin completa de los sntomas, un tra-
tamiento de continuacin (4-5 meses) destinado a
evitar lasrecadasy un tratamiento de mantenimiento
(3 aos) que prevenga las recurrencias. Este ltimo
estara especialmente indicado en el paciente ancia-
177
Tabla 11. Diagnstico diferencial entre depresin
yenfermedad fsica
Orientan hacia depresin como enfermedad primaria:
Antecedentesde trastorno depresivo previo.
Predominio de disforia sobre sintomatologa fsica.
Presencia de llanto espontneo.
Debilidad matutina.
Prdida de apetito en ausencia de otro tipo de sintomatologa
(nuseas, disfagia, etc.).
Prdida de interse inquietud sin causa aparente.
Falta de respuesta de la sintomatologa fsica a un tratamiento
mdico adecuado.
Tabla 12. Caractersticas diferenciales de demencia
frentea pseudodemencia
Pseudodemencia
Caractersticas depresiva Demencia
Momento de inicio Repentino y preciso Insidioso
Progresin de lossntomas Rpida Lenta
Historia personal de trastorno afectivo Presente Ausente
Antecedentesfamiliaresafectivos Presentes Ausentes
Sntomasafectivos Presentes Afecto lbil
Quejascognitivas Presentes Escasas
Autorreproche Presente Ausente
Variacin circadiana Presente Ausente
Dficit intelectualestrastto. depresivo Mejoran No mejoran
Deterioro de memoria reciente-remota Similar Msde reciente
Lagunasde memoria Presentes Ausentes
Atencin y concentracin Conservadas Disminuidas
Sntomasneurolgicos Ausentes/raros Presentes
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no dado el elevado riesgo de recurrencia y cronici-
dad que existe.
En cuanto a losfrmacosa emplear, debemostener
precaucin con el grupo de los antidepresivos triccli-
cospor susposiblesefectossecundariosen el anciano,
siendo de eleccin la nortriptilina por ser mucho mejor
toleradas y producir un menor nmero de interaccio-
nes. En lneas generales se recomienda usarlos a dosis
menores de las habituales.
Dentro de losISRS, la sertralina no precisara ajus-
te de dosisen el anciano. Asimismo, Venlafaxina Retard
(IRSN) tampoco necesitara ajuste de dosis debido a
su excelente perfil de seguridad y tolerancia (unin a
proteinasplasmticasdel 27% , frente al resto de anti-
depresivos que oscila entre un 80 y 98% ). Constitu-
yen una alternativa la mirtazapina, la nefazodona y la
reboxetina.
En la tabla 13, la CIE-10 recomienda unas pautas
informativasy de counselling para el paciente depre-
sivo y su familia.
178
Tabla 13. Asesoramiento especfico para el paciente
ylafamilia
Interrogar acerca del riesgo de suicidio. El paciente puede estar
seguro de no llevar a cabo ideasde suicidio? Puede ser necesaria una
supervisin estrecha por parte de la familia y/o amigos.
Durante episodiosdepresivos, se recomienda:
Oponerse al pesimismo y a la autocrtica.
No tomar decisionesbasadasen ideaspesimistas(divorcio,
abandono del trabajo ).
No concentrarse en pensamientosde culpa o negativos.
Establecer plan de actividadesa corto plazo que proporcionen
distraccin o autoconfianza.
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Pronstico
La depresin en el anciano est asociada con un
alto riesgo de recurrencia y de tendencia a la cronici-
dad. Un tercio de los pacientes ancianos deprimidos
se recupera totalmente, otro tercio recae trasun per-
odo libre de enfermedad y el tercio restante sufre la
enfermedad de modo crnico.
La tasa de mortalidad en el anciano deprimido es
el doble que las de los no deprimidos.
ANSIEDAD Y DEPRESIN
ENPACIENTE POLIPATOLGICO
Esfrecuente que lospacientesque presentan cua-
dros de ansiedad o depresin sufran otro tipo de tras-
torno acompaante (enfermedades o frmacos) que
requiera un manejo adecuado cuando asociemosansio-
lticos o antidepresivos.
APARATO DIGESTIVO
ALTERACIONES DE LA ABSORCIN
Si hay alteraciones del leon proximal considerar
vasalternativas(intramuscular, sublingual, rectal, etc.).
Considerar los efectos adversos digestivos de los
psicotropos (nuseas, diarreas, estreimiento) y si es
posible utilizar formulaciones con liberacin retard.
Frmacos que alteren la motilidad digestiva (cisa-
prida, metoclopramida, anticolinrgicos) influyen en
la tasa y/o cantidad de absorcin. Recordar que lasfor-
179
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 179
mulaciones lquidas se absorbern ms rpidamente
(solucin> suspensin> cpsula> comprimidos con
proteccin entrica).
HEPATOPATAS (tabla 14)
CARDIOVASCULAR
En la insuficiencia cardaca esconveniente una dis-
minucin de la dosisde losfrmacosya que hay menor
volumen de distribucin.
Muchos pacientes cardipatas precisan anticoa-
gulacin, por ello es conveniente revisar el tiempo de
protrombina ya que la mayora de lospsicotroposdes-
plazan al anticoagulante.
Otrasconsideracionesprcticasen el uso de psico-
frmacosen lascardiopatasse muestran en la tabla15.
180
Tabla 14. Hepatopatas y uso de frmacos
paralaansiedad y depresin
Lasbenzodiacepinas(y antidepresivoscon perfil sedante como
trazodona) estn contraindicadassi se sospecha encefalopata
heptica.
Considerar que la va parenteral obvia el primer paso heptico
(si hay coagulopata elegir la va intravenosa).
Si hay aumento de bilirrubina, reducir la dosisde lospsicofrmacos.
Emplear ansiolticosque se metabolizan por glucuronoconjugacin
(loracepam, oxacepam, etc.).
Para sedacionesrpidasy cortasusar midazolam.
Reducir la dosisde losantidepresivostricclicos.
De losISRS usar preferentemente la sertralina y el citalopram.
Comenzar con Venlafaxina Retard 75 mg. No necesita ajuste de dosis.
La nefazodona est contraindicada.
El aclaramiento de mirtazapina se reduce un 30% .
El bupropin en alcohlicostiene una contraindicacin relativa por
incrementar an msel riesgo de convulsiones.
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 180
NEFROPATAS
En la insuficiencia renal se debe reducir la dosis o
aumentar losintervalosde dosificacin. Hay que con-
siderar que la mayora de los psicotropos no son dia-
lizables.
Otrasrecomendacionesen el uso de psicofrmacos
se recogen en la tabla 16.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Entre las recomendaciones que deben tenerse en
cuenta en los enfermos neurolgicos, en los cuadros
ansiosos, esel potencial anticonvulsionante de lasben-
zodiacepinas. El efecto contrario se atribuye a losanti-
depresivos en general, en particular a maprotilina y
181
Tabla 15. Cardiopatas y uso de psicofrmacos
Evitar el uso de benzodiacepinassi hay hipercapnia en el paciente
con insuficiencia respiratoria y en la apnea del sueo.
Losantidepresivostricclicospueden producir problemasde
conduccin cardaca.
Despusde un infarto de miocardio se recomienda usar frmacos
ISRS y losde nueva generacin (ISRN-Venlafaxina Retard).
Vigilar lasposiblesinteraccionesentre diversosantidepresivosy
calcioantagonistas(diltiacem y verapamilo, pero no nifedipino).
En la insuficiencia cardaca lostricclicosno afectan la fraccin de
eyeccin. El que menoshipotensin provoca esla nortriptilina.
Vigilar el uso de fluoxetina en fibrilacin auricular y bradicardias.
Evitar el uso de cisaprida con fluvoxamina (torsadesde pointes).
Algunosautoresno recomiendan el citalopram en pacientescon
aumento de tiemposde conduccin cardaca.
La venlafaxina puede presentar un efecto dosisdependiente sobre
lapresin arterial (aumento de 10 mmHg de diastlica en 5% de
pacientescon dosismayoresa 225 mg).
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bupropin. El riesgo esmenor con trazodona, nortrip-
tilina (la que menos hipotensin causa) e ISRS.
En la esclerosismltiple son recomendadoslosISRS
o la trazodona cuando cohexiste depresin. En la migra-
a se aconseja la amitriptilina o doxepina y en losacci-
dentes vasculares cerebrales la paroxetina, nortripti-
lina, trazodona y bupropin, con datoscontradictorios
sobre la fluoxetina.
En la enfermedad de Parkinson deben usarse losanti-
depresivoscon precaucin, en especial la amoxapina. As
mismo, debemostener presente que la fluoxetina, flu-
voxamina y la paroxetina se han asociado con movi-
mientosextrapiramidales(distonas, discinesias) y en el
empeoramiento del sndrome de laspiernasinquietas.
ENDOCRINOLOGA
Todos los antidepresivos deben utilizarse con pre-
caucin en pacientestratadoscon antidiabticosora-
les o insulina, ya que es ms frecuente la presencia de
hipoglucemia.
182
Tabla 16. Nefropatas y uso de psicofrmacos
Usar benzodiacepinassin metabolitosactivosy tener en cuenta que
su semivida de eliminacin va a aumentarse por cuatro.
Se recomienda reducir dosisde buspirona en pacientescon
insuficiencia renal.
Lostricclicosson pobremente dializables.
LosISRS presentan elevacin de losvaloresplasmticossalvo la
fluoxetina que apenascambia.
Venlafaxina Retard no requiere ajuste de dosis.
Nefazodona no precisa ajuste de dosis.
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 182
ANSIEDAD Y DEPRESIN INDUCIDAS
PORFRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS
ANSIEDAD
CLASIFICACIN CIE-10
.Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con sustancias
para los cdigos especficos de cada una de ellas).
Especificar si: Con ansiedad generalizada/con crisisde
angustia/con sntomasobsesivo-compulsivos/con sn-
tomas fbicos.
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin/de ini-
cio durante la abstinencia.
F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol.
F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucin-
genos.
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina.
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafena.
F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por cannabis.
F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocana.
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina.
F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes.
F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes,
hipnticos o ansiolticos.
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras sus-
tancias (o desconocidas).
Un factor txico habitualmente farmacolgico o
por abuso de sustancias (intoxicacin o abstinencia)
puede ser la causa de un estado ansioso (tabla 17).
183
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 183
Es frecuente que el paciente ingiera sustancias
con efectos estimulantes (caf, descongestionantes
nasales, etc.) o frmacos que bien por su forma de
administracin (broncodilatadores) o por su compo-
sicin produzcan ansiedad (estrgenos, hormona
tiroidea, etc.).
La abstinencia de muchas sustancias puede ser
causa de ansiedad, sobre todo el alcohol y la depriva-
cin de sedantes, ansiolticos o hipnticos.
Tras una historia clnica detallada debemos inte-
rrogar al paciente sobre el consumo de alguno de esos
frmacos ansigenos consumidos para otras patolo-
gas y que, en ocasiones, pueden pasar inadvertidos.
Por otro lado, preguntaremos explcitamente sobre el
abuso de sustanciastxicaso drogas, as como si recien-
temente ha dejado de consumirlas.
184
Tabla 17. Frmacos y sustancias que pueden
induciransiedad
Frmacos Sustancias
Simpaticomimticos. Anfetaminas.
Hormona tiroidea. Cocana.
Corticoides. Alucingenos.
Insulina. Cafena.
Sulfonamidas. Cannabis.
Adrenrgicos. Fenciclidina.
Antiparkinsonianos. Inhalantes.
Tuberculostticos. Sndrome de abstinencia
Teofilina. inducido por sedantes,
Anticonceptivos. hipnticos, ansiolticos,
Digital. nicotina alcohol, o cafena.
Clonidina.
Antidepresivos.
Organofosfatos.
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 184
En cualquier caso, el abordaje teraputico debe ser
supervisado mdicamente, aadiendo medicacin
ansioltica, si precisase, y el abandono de la causa gene-
radora.
DEPRESIN
CLASIFICACIN CIE-10
.Trastorno del estado de nimo inducido por sus-
tancias (consultar los trastornos relacionados con
sustancias para los cdigos especficos de cada una
de ellas).
Especificar si: Con sntomas depresivos/con sntomas
manacos/con sntomas mixtos.
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin/de ini-
cio durante la abstinencia.
F10.8 Trastorno del estado de nimo inducido por
alcohol.
alucingenos.
anfetamina.
cocana.
fenciclidina.
inhalantes.
opiceos.
185
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 185
sedantes, hipnticos o ansiolticos.
otras sustancias (o desconocidas).
La frecuencia global de las depresiones secunda-
rias a frmacos vara entre el 1-10% de los pacientes.
En la mayora de los casos, los antecedentes persona-
leso familiaresde depresin son losfactoresmsdeter-
minantes y predictivos para desarrollar depresiones
farmacgenas. Los frmacos actuaran, pues, como
merosprecipitantes, msque como factorescausales.
En la tabla 18 se citan alguno de losfrmacosimpli-
cados en la induccin de la depresin. Los sntomas
que provocan van desde cuadros de apata y decai-
miento del humor, hasta verdaderossndromesdepre-
sivos, en los que predominan los sntomas somticos
sobre los cognitivos o psicolgicos.
Losantihipertensivosde accin central interfieren
en el metabolismo de lasmonoaminas(reserpina y metil-
dopa) vaciando losdepsitosde noradrenalina. La toma
de betabloqueantesno aumenta globalmente la apa-
ricin de depresin y posiblemente este riesgo sea mayor
en lospacientescon historia afectiva previa.
En el 5% de las pacientes que reciben estrgenos
a dosis teraputicas se produce un cuadro de ansie-
dad, depresin y alteraciones del sueo. Esta propor-
cin esdel 15% en el caso de losanticonceptivosora-
les, pero slo una minora presentara sntomas
endgenos y graves.
186
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 186
Los agonistas dopaminrgicos (levodopa y bro-
mocriptina) inducen depresionessobre todo en pacien-
tes con antecedentes de demencia o Parkinson. As
mismo, los neurolpticos, por sus efectos sobre el sis-
tema dopaminrgico, tienen un elevado potencial para
inducir o empeorar sntomas depresivos.
El pronstico suele ser favorable, ya que la depre-
sin remite rpidamente al retirar la medicacin, aun-
que en ocasiones sea preciso aadir antidepresivos,
siendo raros los cuadros crnicos.
Al igual que en los trastornos por ansiedad, exis-
ten diversas sustancias que bien por abuso o absti-
187
Tabla 18. Frmacos y sustancias que pueden
inducirdepresin
Frmacos Sustancias
Antihipertensivos y cardiovasculares Alcohol.
Reserpina, metildopa, guanetidina, digital, Alucingenos.
clonidina, betabloqueantes. Anfetamina.
Esteroides y hormonas
Cocana.
ACO, corticoides, estrgenos, progestgenos.
Fenciclidina.
Inhalantes.
Neurolgicos y psicofrmacos Opiceos.
Levodopa, disulfiram, antipsicticos, Inducido por sedantes,
carbamacepina, bromocriptina, baclofeno. hipnticoso ansiolticos.
Analgsicos y antiinflamatorios
Indometacina, fenacetina, ibuprofeno.
Antibiticos
Metronidazol, cicloserina, clotrimazol.
Antineoplsicos
Vincristina, azatioprina.
Miscelnea
Acetazolamida, metisergida, tiacidas.
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nencia pueden provocar diferentes alteraciones del
estado del nimo. Es conveniente, por tanto, interro-
gar al paciente sobre el consumo de las mismas para
abordarlasadecuadamente desde distintosescenarios
(psicoterapia de apoyo, antidepresivos, etc.).
BIBLIOGRAFA
Sanjun AriasJ, Balanz Martnez V. Trastornosdel humor
secundariosa dao cerebral, enfermedadesmdicaso frma-
cos. En: Cervera Enguix S, Baca Baldomero E, Cuenca Fernn-
dez E, et al., editores. Trastornosdel humor. Madrid: Paname-
ricana; 2000.
Ayuso JL, Alfonso S, Rivera A. Chilhood separation anxiety and
panic disorder: A comparative study. Prog Neuropsychophar-
macol Biol Psychiatry 1989; 13: 665-71.
American Psychiatric Association. Benzodiazepine: dependence,
toxicity, and abuse. Washington: American Psychiatric Asso-
ciation; 1990.
Gale C. Anxiety Disorder. BMJ 2000; 321: 1.204-07.
American Psychiatric Association. Trastorno de ansiedad gene-
ralizada. Tratamiento. Barcelona: Medical Trends; 2000. p. 89-90.
Campos R, Lobo A. La psiquiatra de enlace con Atencin
Primaria. En: Lobo A, CamposR, editores. Manejo del paciente
con trastornosde ansiedad en Atencin Primaria. Madrid: Doy-
ma; 2000.
BobesJ, Saiz PA, Gonzlez MP. Manejo de lostrastornosmen-
talesy del comportamiento en asistencia primaria. 2. ed. Ovie-
do: Gofer; 1997.
188
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 188
Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid:
Daz de Santos; 1994.
Parmelee DX. Child and adolescent psychiatry. St. Louis, Misou-
ri: Mosby; 1996.
Stotland NL. La mujer en la Psiquiatra. Tratado de Psiquiatra.
Barcelona: Ancora; 1996. p. 1.421-43.
Stocky A, Lynch J. Acute psychiatric disturbance in pregnancy
and the puerperium. BaillieresBest pract resClin Obstet Gyna-
ecol 2000; 14(1): 73-87.
Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psy-
chiatry 1991; 148: 10-20.
Toro J. Trastornosobsesivosen la infancia y adolescencia. En: Valle-
jo J, director. Estadosobsesivos. 2. ed. Barcelona: Masson; 1995.
Tueth MJ. Anxiety in the older patient: differential diagnosis
and treatment. Geriatrics1993; 48: 51-4.
Katon W, Roy-Byrne PP. Mixed anxiety depression. JAbnorm
Psychol 1991; 100: 337-45.
Guimn J, Galletero JM. Lostrastornosde angustia. Monogra-
fasde Psiquiatra. Madrid: Jarpyo; 1989.
Vallejo J, Gast C. Clasificacin de lostrastornosde ansiedad. En:
Vallejo J, Gast C, editores. Trastornosafectivos: ansiedad y depre-
sin. Barcelona: Salvat; 1991. p. 3-11.
Saiz J. Angustia y ansiedad. En: Saiz J, editor. La ansiedad. Bar-
celona: Emek; 1993. p. 33-5.
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Cla-
sificacin Internacional de lasEnfermedades. Trastornosmen-
talesdel comportamiento y desarrollo. Descripcionesclnicasy
pautaspara el diagnstico. Madrid: Meditor; 1992.
189
T89 06 Captulo 6 15/2/05 13:44 Pgina 189
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4. ed. Text Revision (DSM-IV-TR).
Washington: American Psychiatric Association; 2000.
190
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G
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-217GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Depresin y
Ansiedad
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