Formosa, de de 200

SR.
SECRETARIO DE GOBIERNO DR.
CARMELO JOS TODONE
SU DES PACHO. -
Me dirijo a d., a e!e"#os de so$i"i#ar$e se me
i%"$&'a "omo (eri#o e% $a Lis#a )ara Sor#eos de Desi*%a"io%es de O!i"io
de$ a+o 200 . ,
A #a$ e!e"#o a"om)a+o mis da#os )erso%a$es-
,A(ELLIDO . NOMBRES-
,D.N.I. N/
ES(ECIALIDAD O INCMBENCIA-
DOMICILIO REAL-
TELEFONO-
CIRCNSCRI(CIONES EN LAS 0E DESEO ACTAR-
(RIMERA CIRCNSCRI(CI1N JDICIAL,DOMICILIO CONSTITIDO,
SEGNDA CIRCNSCRI(CI1N JDICIAL,DOMICILIO CONSTITIDO,
TERCERA CIRCNSCRI(CI1N JDICIAL,DOMICILIO CONSTITIDO,
A"om)a+o "o%s#a%"ia de i%s"ri)"i2% e% e$ Co$e*io res)e"#i3o.
Sa$&do a d., m&' a#e%#ame%#e.,