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Anexo II

FORMULARIO:
Procedimiento de
Evaluación del Coste de
Accidentes de Trabajo
1. Horas perdidas por el accidentado
(el día del accidente)
2. Horas perdidas por otros compañeros
(el día del accidente)
- Puesto 1:
- Puesto 2:
- Puesto 3:
- Puesto 4:
- Puesto 5:
3. Horas perdidas por los mandos y técnicos
(el día del accidente)
- Puesto 1:
- Puesto 2:
- Puesto 3:
- Puesto 4:
- Puesto 5:
4. Horas perdidas por los mandos, técnicos, delegados de prevención, etc.
(días posteriores al accidente)
- Puesto 1:
- Puesto 2:
- Puesto 3:
- Puesto 4:
- Puesto 5:
5. Mejoras voluntarias a la prestación por Incapacidad Temporal
6. Cotizaciones a la Seguridad Social (por parte de la empresa)
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ANEXO II
DATOS DEL SUCESO
COSTE DEL PERSONAL
Nombre del trabajador:
Nombre de la empresa:
Fecha:
Días de baja:
¿Como consecuencia del accidente se ha producido algún tipo de incapacidad permanente?
SI NO
Tipo de incapacidad:
Total Importe diario Días
Total Coste horario Horas
Total Coste horario Horas
Total Coste horario Horas
Total Importe diario Días
Total Coste horario Horas
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ANEXO II
COSTE DE DAÑOS MATERIALES
7. -Edificios e instalaciones
-Reparación por el Servicio Interno
-Materiales
-Reparación por el Servicio Externo
8. Maquinaria, Herramientas y equipos de trabajo
-Reparación por el Servicio Interno
-Materiales
-Alquiler o compra de equipos
-Reparación por el Servicio Externo
9. Materias primas, productos terminados o semitransformados
-Coste x Nº unidades dañadas
10. Pérdidas de producción
-Producción prevista-Producción real
11. Incremento de costes para mantener la producción
-Horas extras
-Contratación y formación del reemplazante
-Contratación y subcontratación de obras y servicios
-Otros costes
COSTES DE PREVENCIÓN
12. Coste de las medidas adoptadas para evitar la repetición del accidente
OTROS COSTES
13. Responsabilidad Administrativa: importe de las sanciones
14. Responsabilidad en materia de Seguridad Social: recargos de prestaciones
15. Responsabilidad civil: Indemnizaciones (abonadas directamente por la empresa)
16. Coste de Defensa Jurídica (abogados, peritos, etc..)
17. Otros costes
Total Coste horario Horas
Total
COSTES TOTALES
OBSERVACIONES (*)
(*) Actuaciones pendientes de resolución final que pueden dar lugar a costes añadidos
(sentencias, juicios, etc.)
Total Coste horario Horas
Total
Total