Guía de Manejo de Urgencias Toxicológicaas

Ministerio de la Proteccin Social
Viceministerio de Salud y Bienestar

Repblica de Colombia
Guas
para el manejo de
Urgencias Toxicolgicas
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA -
CENTRO DE INFORMACIN Y ASESORA TOXICOLGICA
2008
GUAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLGICAS
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
DIAGRAMACIN Y DISEO
Imprenta Nacional de Colombia
2008
Bogot, D. C., Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de
este documento por cualquier medio escrito o visual,
sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin
Social.
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Proteccin Social
BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA
Viceministra de Salud y Bienestar
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Viceministro Tcnico
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Viceministro de Relaciones Laborales
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Secretaria General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA
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Oficina Asesora de Comunicaciones 2008
COORDINADOR EDITORIAL
COMIT EDITORIAL
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MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR, M.D.
Colaboradores
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Mdica Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica CIATOX
Convenio
Universidad Nacional de Colombia - Bogot
Consejo Colombiano de Seguridad
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Interna / Facultad de Medicina
Fundacin Universitaria San Martn - Bogot
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Especialista en Salud Ocupacional
Candidato a Magster en Toxicologa
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Interna - Facultad de Medicina
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Interno - Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana - Bogot
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Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica
CIATOX. Convenio
Universidad Nacional de Colombia - Facultad de
Medicina Departamento de Toxicologa.
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Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de
Antioquia - Medelln
HUGO GALLEGO M.D.
Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia - Medelln
JAIRO TELLEZ MOSQUERA M.D.
Magster en Toxicologa
Profesor Titular Facultad de Medicina
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Candidato a Magster en Toxicologa Universidad
Nacional de Colombia - Bogot
JOS JULIAN ARISTIZABAL M.D.
Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia - Medelln
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MARA LUISA CARDENAS M.D.
Magster en Farmacologa
Docente Facultad de Medicina
MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR M.D.
Profesora Asociada de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicol-
gica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Ministerio de la Proteccin Social Universidad
Nacional de Colombia
SANTIAGO AYERBE GONZALEZ M.D.
Pediatra- Toxinlogo
Universidad del Cauca - CEVAP Brasil.
Docente-Director Grupo de Investigaciones Herpetolgi-
cas y Toxinolgicas. Popayn
UBIER EDUARDO GMEZ CALZADA M.D.
Especialista en Toxicologa Clinica
Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de An-
tioquia - Medelln
YULI AGUDELO BERRUECOS M.D.
Residente de Toxicologa Clnica Universidad de Antioquia
- Medelln
Autores
Advertencia
L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo
para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento
de la publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni
los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparacin de este documento
garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores
u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informa-
cin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones terapu-
ticas deben ser producto de anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.
Los Editores
Tabla de Contenido
Pgs.
Presentacin ................................................................................................................................ 17
Introduccin ................................................................................................................................ 19
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO .. 21
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA ........................................................................................... 25
CAPTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO ................................... 29
2.1. Estabilizacin Clnica del Paciente Intoxicado .................................................................. 29
2.2. Enfoque Diagnstico del Paciente Intoxicado .............................................................. 33
2.3. Descontaminacin del Paciente Intoxicado ..................................................................... 39
2.4. Mtodos de Disminucin del Txico Circulante ............................................................... 42
CAPTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................ 43
CAPTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO .................................................. 47
Pgs.
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ................... 53
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS ............................................................................................................................... 55
1.1. Inhibidores de la Colinesterasa ........................................................................................ 60
1.2 Piretrinas y Piretroides ......................................................................................................... 69
1.3. Paraquat ............................................................................................................................. 72
1.4 Glifosato ............................................................................................................................... 76
1.5 Fenoxiacticos ..................................................................................................................... 78
1.6 Amitraz ............................................................................................................................... 81
1.7 Rodenticidas Anticoagulantes ............................................................................................ 85
1.8 Sulfato de Talio .................................................................................................................... 87
1.9 Fluoroacetato de Sodio (Matarratas Guayaquil) ............................................................... 89
1.10 Triazinas ............................................................................................................................... 91
1.11 Insecticidas Organoclorados.............................................................................................. 95
1.12 Sales de Cobre .................................................................................................................... 98
1.13. Dithiocarbamatos y Thiocarbamatos ............................................................................... 100
1.14 Clorofenoles y Nitrofenoles ............................................................................................... 102
1.15 Bromuro de Metilo.............................................................................................................. 104
CAPTULO 2
MEDICAMENTOS ......................................................................................................................... 111
2.1 Acetaminofn ...................................................................................................................... 111
2.2 Anticoagulantes .................................................................................................................. 116
2.3 Anticonvulsivantes .............................................................................................................. 123
2.4 Antidepresivos ..................................................................................................................... 128
2.5 Antihistamnicos .................................................................................................................. 133
2.6 Fenotiazinas ........................................................................................................................ 138
2.7 Betabloqueadores ............................................................................................................... 140
2.8 Calcioantagonistas .............................................................................................................. 143
2.9 Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ................................................. 146
2.10 Glucsidos Cardacos .......................................................................................................... 151
Pgs.
2.11 Antiinflamatorios no Esteroideos ....................................................................................... 154
2.12 Hierro ................................................................................................................................... 157
2.13 Antidiabticos ..................................................................................................................... 162
2.14 Litio ....................................................................................................................................... 165
2.15 Metoclopramida .................................................................................................................. 171
2.16 Salicilatos ............................................................................................................................. 176
CAPTULO 3
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179
3.1 Alcohol Etlico ...................................................................................................................... 179
3.2 Cocana ................................................................................................................................ 185
3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191
3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200
3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204
3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207
3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210
CAPTULO 4
OTROS TXICOS .......................................................................................................................... 213
4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213
4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216
CAPTULO 5
TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS ................................................................................... 219
5.1 Alcohol Metlico .................................................................................................................. 219
5.2 Dietilenglicol Etilenglicol ................................................................................................. 224
5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227
5.4 Custicos y Corrosivos ........................................................................................................ 230
5.5 xido de Etileno ................................................................................................................. 235
CAPTULO 6
GASES ........................................................................................................................................... 241
6.1 Monxido de Carbono ....................................................................................................... 241
6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241
Pgs.
CAPTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255
7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255
7.2 Plomo ................................................................................................................................... 260
7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264
7.4 Arsnico ............................................................................................................................... 266
7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269
7.6 Fsforo Blanco ..................................................................................................................... 273
CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS ............................................. 277
8.1 Accidente Ofdico Bothrpico ............................................................................................ 277
8.2 Accidente Ofdico Lachsico .............................................................................................. 281
8.3 Accidente Ofdico Crotlico ................................................................................................ 284
8.4 Accidente Ofdico Micrrico .............................................................................................. 287
8.5 Accidente Arcnido ............................................................................................................. 290
8.6 Accidente Escorpinico ...................................................................................................... 294
8.7 Accidentes por Lepidpteros ............................................................................................. 300
8.8 Accidentes por Himenpteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304
8.9 Intoxicaciones por Plantas .................................................................................................. 308
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311
ANTDOTOS ESPECFICOS ........................................................................................................... 315
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA .............................................................................. 333
ANEXOS
ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................. 345
MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA ........................................................................ 346
17
Presentacin
E
l mundo industrializado en que vivimos, su acelerado desarrollo y
los avances tecnolgicos nos ponen de frente a nuevos riesgos de
los que resulta difcil sustraerse. En los ltimos decenios se ha incre-
mentado la disponibilidad y el uso de sustancias qumicas potencialmen-
te txicas en la industria, el sector agrcola, farmacutico y en nuestros
hogares.
La manipulacin inadecuada, la falta de elementos de proteccin, el
descuido al dejar sustancias txicas al alcance de los nios, los hechos
suicidas y delictivos, entre otras circunstancias, provocan emergencias
toxicolgicas que llegan a diario a los servicios de urgencias de las enti-
dades hospitalarias de nuestro pas, como lo demuestran las estadsticas
recopiladas en el Centro de Informacin y Asesora Toxiclogica, programa
que viene funcionando en convenios entre el Ministerio de la Protec-
cin Social, la Universidad Nacional de Colombia y Consejo Colombiano
de Seguridad. Este centro durante el ao 2006 y el primer semestre de
2007 atendi cerca de 8.000 requerimientos de asesora toxicolgica y en-
contr, adems, que los principales agentes causantes de intoxicaciones
fueron en su orden, los plaguicidas, los medicamentos, sustancias cus-
ticas y corrosivas, derivadas de hidrocarburos, las bebidas alcohlicas, los
animales y las plantas venenosas.
Ante este panorama y dada la escasa literatura disponible en nuestro me-
dio en el rea de toxicologa, el Ministerio de la Proteccin Social conside-
r necesario la preparacin y publicacin de las Guas para el Manejo de
Urgencias Toxicolgicas que hoy presentamos, y que tienen el propsito
de contribuir en la respuesta oportuna y eficaz de cualquiera de los even-
tos txicos adversos que se puedan presentar en el territorio nacional.
18
Confiamos que este importante material, realizado con el apoyo del De-
partamento de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, se convierta en un documento de permanente
consulta del personal de salud responsable de la atencin de este tipo
de patologas.
DIEGO PALACIO BETANCOURT.
Ministro de la Proteccin Social.
19
Introduccin
P
ara mejorar la atencin de las emergencias mdicas toxicolgicas, el
Ministerio de la Proteccin Social, en convenio con la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional de Colombia, elaboraron las presentes
Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas, material que ser de espe-
cial inters para el personal de salud que labora en los servicios de urgencias
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del pas.
Estas guas tienen como objetivo general el desarrollo de conductas basadas
en la mejor evidencia cientfica disponible, minimizar las variaciones en los
patrones del ejercicio profesional y maximizar la calidad de la atencin para
lograr resultados ptimos y aprovechar de la mejor forma los recursos dispo-
nibles.
Las presentes guas no son camisas de fuerza que limiten o degraden la au-
tonoma intelectual de los mdicos y de los profesionales de la salud. Deben
ser consideradas como sugerencias de acuerdo con una conducta institucio-
nal adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. En el
pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y, por lo tanto, los
profesionales de la salud y las instituciones debern ejercer su buen criterio
para determinar si el manejo de la entidad clnica especfica se puede lograr
con los recursos humanos y tcnicos disponibles o si el paciente debe ser
referido a un nivel superior de atencin.
Para la seleccin de los temas a tratar se tuvo en cuenta la informacin es-
tadstica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de la Universidad
Nacional de Colombia y los reportes hechos al Sistema de Vigilancia Epide-
miolgica de Colombia.
La publicacin incluye en cada uno de sus captulos aspectos relacionados con
generalidades, los mecanismos de accin de las sustancias que se analizan,
20
las manifestaciones clnicas de las intoxicaciones, las ayudas diagnsticas, el
tratamiento, los antdotos e informacin clave para el personal de salud en el
momento de la atencin de los pacientes. Las guas fueron elaboradas por
profesionales con amplia experiencia en el manejo de las emergencias toxi-
colgicas, tanto en el mbito clnico como en el farmacolgico, toxinolgico,
analtico y forense.
Si bien estas Guas son una herramienta de bastante utilidad, es pertinente
insistir en la importancia de involucrar al personal de salud en tareas de pro-
mocin y prevencin, especialmente a travs de actividades de capacitacin
para la comunidad sobre el uso racional y manejo seguro de medicamentos,
plaguicidas y dems sustancias potencialmente toxicolgicas.

Comit Editorial
PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL PACIENTE INTOXICADO
25
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D.
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica, CIATOX .
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia.
Docente de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
L
os servicios de urgencias deben estar prepa-
rados para recibir pacientes con cuadros cl-
nicos confirmados o con sospecha de intoxi-
cacin, eventos traumticos, intoxicaciones por
drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas
asociados con sustancias txicas. Lo anterior obli-
ga a que el personal mdico, de enfermera y, en
general, el equipo de trabajo de estos servicios,
estn adecuadamente capacitados y entrenados
para su manejo.
El abordaje de este tipo de pacientes requiere
especial cuidado para llegar a un diagnstico y
tratamiento adecuados que garanticen el xito de
la intervencin mdica y paramdica, con el ms
alto sentido de respeto y responsabilidad durante
el manejo de atencin.
Es importante recalcar que aun si no aparenta es-
tar agudamente enfermo, todo paciente intoxica-
do debe ser tratado como si tuviera una intoxica-
cin que pudiera comprometer su vida. Muchos
de estos pacientes tienen intenciones suicidas,
a su vez cada caso puede estar relacionado con
hechos traumticos y/o delictivos y generar impli-
caciones de carcter mdico legal. Esto obliga a la
elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al es-
tricto cumplimiento de cadena de custodia de las
evidencias y muestras biolgicas y al uso adecuado
del laboratorio de toxicologa.
Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados
para el manejo del paciente intoxicado y as brin-
darle el mejor servicio y garantizar una ptima
atencin que ser, en gran medida, de beneficio
para nuestros pacientes.
Definicin de toxicologa:
Es la ciencia que estudia los efectos nocivos pro-
ducidos por los agentes fsicos y qumicos sobre
los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los
mecanismos de produccin de tales efectos, los
medios para contrarrestarlos, los procedimientos
para detectar, identificar, cuantificar dichos agen-
tes y valorar su grado de toxicidad.
Clasificacin clnica
de las intoxicaciones:
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con
cuatro parmetros clnicos:
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
26
1. La cantidad o dosis del txico.
2. El lapso transcurrido entre la exposicin al
txico y el inicio del tratamiento.
3. El grado de alteracin del estado general.
4. El grado de alteracin del estado de concien-
cia.
De acuerdo con estos parmetros se pueden con-
siderar los siguientes cuadros:
1. Intoxicacin aguda:
Se caracteriza porque las manifestaciones clnicas
aparecen generalmente en las primeras 48 horas
despus del contacto con el txico. La dosis o
cantidad del txico es generalmente grande pero
algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y
fsforo blanco presentan cuadros agudos severos
con pequeas dosis. Se pueden presentar com-
plicaciones. Las vas de penetracin al organismo
ms frecuentes son la oral y la inhalatoria y con
menos frecuencia la va drmica. Usualmente,
son intoxicaciones de tipo accidental o por inten-
tos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de
la siguiente manera:
A) Intoxicacin aguda leve: la dosis del txico
recibida es relativamente baja; siempre ser
una dosis subletal. El tiempo transcurrido
desde la absorcin del txico es bajo. No
hay alteracin del estado general o es muy
leve. No hay alteracin del estado de con-
ciencia. Se realiza manejo con medidas ge-
nerales; se observa durante mnimo 6 ho-
ras y no amerita hospitalizacin posterior.
B) Intoxicacin aguda moderada: la dosis
del txico es relativamente alta, pero con-
tina siendo subletal. El tiempo transcu-
rrido a partir del contacto con el txico es
suficiente para permitir mayor absorcin. Se
presentan alteraciones clnicas del estado
general de carcter leve o estn ausentes. Se
debe manejar con medidas generales y trata-
miento especfico; amerita dejar al paciente
en observacin ms de 6 horas para registrar
cambios que hagan necesaria o no su hospi-
talizacin.
C) Intoxicacin aguda severa: la dosis del txi-
co es generalmente alta; puede ser la dosis
letal o varias veces esta. Generalmente ha
transcurrido suficiente tiempo para la absor-
cin del txico. Hay severo compromiso del
estado general y alteraciones del estado de
conciencia, que van desde la excitacin y el
delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita
manejo general y especfico, hospitalizacin
e incluso cuidado intensivo.
2. Intoxicacin subaguda:
Es aquella cuyas manifestaciones clnicas se pre-
sentan dentro de un periodo de 30 a 120 das. Al-
gunos autores incluso permiten un margen de
180 das, pero es difcil precisar en qu momento
termina este periodo y se convierte en crnica.
3. Intoxicacin crnica:
Las manifestaciones clnicas aparecen tardamen-
te, generalmente, despus de 3 a 6 meses e in-
cluso despus de aos. La dosis o cantidad del
txico es pequea pero continuada y con efec-
to acumulativo. En un alto porcentaje presentan
secuelas a largo plazo; la frecuencia de compli-
caciones es baja. Las vas de penetracin ms
frecuentes son la inhalatoria y la drmica y con
menos frecuencia la oral. Generalmente, son in-
toxicaciones derivadas de la exposicin a txicos
ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo,
en exposicin crnica a metales pesados e hidro-
carburos, entre otros.
Causas de intoxicacin general:
Dentro de las principales causas de intoxicacin
se encuentran:
1. Ocupacional: se presenta cuando accidental-
mente o de manera no controlada, la perso-
na entra en contacto con un agente txico
27
ya sea por ingestin, inhalacin o contacto
drmico directo durante su actividad laboral.
2. Accidental: se presenta como una situacin
no prevista en la cual hay una exposicin no
controlada a un txico; puede presentarse
como un evento domstico, por consumo de
alcohol adulterado, sobredosis de drogas de
abuso, etc.
3. Intencional suicida: se da en los eventos de
autoagresin que involucran un agente txico
con el fin de conseguir la autoeliminacin.
4. Intencional homicida: se presenta en los
eventos de agresin a otra persona con un
agente txico con el fin de segar la vida.
5. Reaccin adversa: ocurre como un evento no
deseado, derivado del uso de uno o ms me-
dicamentos y que puede ser esperable cuan-
do el efecto farmacolgico se manifiesta de
manera exagerada o inesperada, cuando se
produce una reaccin no relacionada con el
efecto farmacolgico.
6. Desconocida: se presenta en las situaciones
en las cuales no se logra determinar la sus-
tancia o agente que llev a este evento txi-
co.
7. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una
sustancia con potencial txico para generar
un estado de vulnerabilidad en una persona
con el fin de someterla, robarla o abusar de la
misma.
Lecturas recomendadas:
1. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Ma-
nagement of the Critically Poisoned Patient.
Editorial Elservier Mosby. Philadelphia -
Pennsylvania. USA. 2005
2. Essentials of Toxicology. Casarett and Doulls.
Editors Klaassen C. Watkins J. Editorial McGraw-
Hill. USA. 2004.
3. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica.
Goodman y Gilman. Editorial Mdica Pana-
mericana. ltima edicin.
4. Poisoning and Overdose. Kent R. Olson. Lan-
ge Medical Books/ McGraw-Hill. 5
th
Edition.
2007. USA.
5. Toxicologa. Daro Crdoba Palacio. Editorial El
Manual Moderno. 5a. Edicin. 2006. Colom-
bia.
6. Toxicology. The Basic Science of Poisons. Ca-
sarett and Doulls. Editorial McGraw-Hill. 7
th

Edition. 2004.
7. Toxicologic Emergencies. Goldfranks et al.
McGraw-Hill. 8
th
Edition. New York. USA.
2006.
29
CAPTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL PACIENTE INTOXICADO
Mdica Magster en Toxicologa
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX.
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia.
Docente Universidad Nacional de Colombia
2.1. Estabilizacin clnica del paciente
intoxicado:
E
l manejo inicial de un paciente intoxicado en
el servicio de urgencias siempre se inicia con
el sistema ABCD convencional, recordando
que estos pacientes pueden presentar traumatis-
mos asociados en su cuadro clnico.
El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:
A. Va area
B. Respiracin
C. Circulacin
D. Alteracin del estado mental
E. Diagnstico clnico
F. Antdoto-terapia
G. Descontaminacin
H. Potenciar eliminacin
I. Disposicin
En el presente captulo se darn algunas conside-
raciones y recomendaciones toxicolgicas para
cada uno de los eventos que componen la reani-
macin cardiopulmonar avanzada. El propsito
de estas guas no es explicar cmo reanimar a un
paciente sino dar una orientacin en dicho pro-
ceso para realizar el manejo adecuado de cada
etiologa txica.
A. Va area:
Posicionar al paciente y permeabilizar la va area,
evaluar su capacidad para proteger la va area por
medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succio-
nar y limpiar la va area de secreciones o elemen-
tos que la obstruyan; esto es importante en el ma-
nejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD
secundario, en caso de ser necesario, se debe
asegurar la va area con intubacin endotraqueal.
Se recomienda el uso temprano de naloxona para
intoxicaciones por opioides y de flumazenil por
benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin.
Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con
el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el
paciente ha estado expuesto simultneamente a
otras sustancias como cocana o anticonvulsivan-
tes.
30
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
B. Respiracin:
Mantener permeable la va area, observar movi-
mientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir
el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe
practicar respiracin artificial con el dispositivo
bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera
intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxi-
genacin y, posteriormente, si lo considera, confir-
me la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el
paciente respira de manera espontnea confirme
que las respiraciones tengan la frecuencia y pro-
fundidad adecuadas. El paciente intoxicado pue-
de presentar respiraciones lentas y superficiales,
las cuales pueden estar asociadas a depresin del
estmulo respiratorio central o puede presentarse
con polipnea asociada a cianosis que indica insu-
ficiencia respiratoria; adems se debe examinar al
paciente en busca de signos de broncoespasmo.
En caso de polipnea tambin se debe considerar
la posibilidad de acidosis metablica y en estos
casos es necesario realizar gases arteriales. Todos
estos datos son tiles para definir el tipo de mane-
jo que se le debe dar al paciente y la orientacin
hacia la posible etiologa txica.
A continuacin se presentan algunas medidas
teraputicas y el uso de algunos antdotos que
en determinados casos son fundamentales para
complementar el manejo de la va area:
Monxido de carbono, gases inertes y dixi-
do de carbono: el uso de oxgeno es de vital
importancia en estos casos. Se requiere admi-
nistrarlo en altas concentraciones y, adems,
se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica
cuando est indicado en caso de CO.
Cianuro: requiere antdoto-terapia inmedia-
tamente por el compromiso hipxico a nivel
celular.
Metahemoglobinizantes: requiere manejo in-
mediato con antdoto.
Accidente ofdico Micrrico, Crotlico o La-
chsico: debido al compromiso respiratorio
se necesita suero antiofdico, antimicrrico o
polivalente, segn el caso.
Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo
de neumonitis qumica y desarrollo de ede-
ma pulmonar, la proteccin de la va area
para evitar su aspiracin es fundamental y es
urgente evaluar la va respiratoria durante m-
nimo 6 horas posterior a la exposicin.
Paraquat (bipiridilo): es el nico txico en el
cual est contraindicado el uso de oxgeno.
Inhibidores de colinesterasa: la administra-
cin de atropina disminuye las secreciones
que pueden obstruir la va area pero es ne-
cesario oxigenar muy bien al paciente antes
de administrar el antdoto.
Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hi-
potensin comprometen la vida del paciente.
Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5
mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En
nios 0.01 mg/kg, mximo 0.1 mg. Tambin
se puede administrar corticoides y/o difenhi-
dramina a criterio del mdico tratante segn
la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la satu-
racin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay
que tener en cuenta que la oximetra en el caso
de intoxicacin por monxido de carbono y me-
tahemoglobinizantes pueden aparecer con resul-
tados numricos normales que no corresponden
con la oxigenacin tisular.
C. Circulacin:
Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de
encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar mo-
nitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y
la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presen-
ta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica
sin pulso o asistolia) que requiera manejo espec-
fico de acuerdo con los algoritmos establecidos
para cada una de estas situaciones (protocolos de
ACLS). Paralelamente se debe determinar la ten-
sin arterial, obtener un acceso venoso y tomar
una muestra de sangre para realizacin de labora-
torio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar admi-
31
nistracin de lquidos endovenosos. Se debe so-
licitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos
que tengan esta va de eliminacin. En pacientes
hipotensos, con alteracin de la conciencia y en
quienes se necesite manejo estricto de lquidos
se requiere colocar sonda vesical.
Recordemos que existen txicos que comprome-
ten la vida del paciente y en cuyo caso se requiere
la administracin adecuada del soporte o antdo-
to especfico. Algunos de los ms comunes son:
Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio.
Beta bloqueadores: Glucagn.
Digital: Fragmentos Fab.
Antidepresivos tricclicos: Bicarbonato de Sodio.
Inhibidores de colinesterasas: Atropina.
Se debe recordar que la procainamida est con-
traindicada si se sospecha intoxicacin por anti-
depresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en
caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores.
Los pacientes que presentan hipotensin requie-
ren control de arritmias y temperatura; en ellos la
administracin de lquidos endovenosos debe ser
cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a
las aminas, por lo que se deben manejar cuida-
dosamente. As mismo tener en cuenta que en
caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos
la dopamina puede ser inefectiva.
D. Alteracin del estado mental:
La valoracin del estado de conciencia en el pa-
ciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientacin hacia el agente txico causal. Debe
establecerse si el paciente se encuentra alerta,
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se
encuentra inconsciente. Siempre se deben consi-
derar y descartar otras causas orgnicas y en caso
de trauma solicitar TAC cerebral.
En el paciente adulto con alteracin del estado
de conciencia y con sospecha de intoxicacin
se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV
(50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no
sea posible descartar hipoglicemia por medio de
una glucometra, teniendo en cuenta siempre la
administracin conjunta de Tiamina 100mg IV o
IM para prevenir el sndrome de Wernicke en pa-
cientes con deficiencia de tiamina, dada la alta
frecuencia de la alteracin del estado mental ori-
ginada por intoxicacin por etanol. La administra-
cin de Dextrosa no se recomienda en pacientes
con trauma craneoenceflico. El uso de Naloxo-
na, como se consider antes, est indicado en
pacientes con miosis puntiforme, depresin res-
piratoria y depresin del sistema nervioso central.
Si el paciente se encuentra intubado se puede
usar como prueba diagnstica - teraputica de
intoxicacin por opiodes, sin embargo, es posi-
ble que si el paciente ha consumido otras sus-
tancias como cocana o anfetaminas de manera
conjunta, al revertir el efecto opioide se presente
hipertensin, agitacin y psicosis. La dosis de la
naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir
cada 2 a 3 minutos, hasta mximo 10 mg.
En el paciente comatoso se debe descartar la po-
sibilidad de hipotermia, no solamente por sospe-
cha de exposicin a sustancias que la puedan pro-
ducir sino tambin por condiciones ambientales
relacionadas con la situacin del paciente, como
ropa hmeda o ausente y permanencia prolonga-
da en ambientes fros. Se deben utilizar medidas
locales como mantas trmicas y en caso de ser
necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas
con lquidos tibios.
Adems cualquier elevacin de la temperatura
por encima de 40C en un paciente con sospecha
de intoxicacin es una complicacin de psimo
pronstico. Se debe tener especial cuidado con
el Sndrome Excitatorio Delirante de la cocana, el
Sndrome Neurolptico Maligno, el Sndrome Se-
rotoninrgico y la Hipertermia Maligna. En todo
paciente que se encuentre rgido e hipertrmico
se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y
CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solici-
tar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo
de insuficiencia renal aguda segundaria a dao
tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos
32
casos es importante mantener al paciente muy
bien hidratado y administrar benzodiazepinas
como relajante muscular. Adems se debe tratar
la causa de base que origin estos sndromes
En caso de convulsin se debe administrar:
Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/
kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta
en 25-30 minutos
E. Diagnstico Clnico:
Para realizar este proceso se requiere la elabora-
cin de una adecuada historia clnica, un examen
fsico detallado y la solicitud de exmenes de la-
boratorio teniendo ya una primera sospecha clni-
ca o impresin diagnstica que permita orientar
la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como
de anlisis toxicolgico. (Ver Captulo 2 aparte 2.2:
Enfoque Diagnstico del paciente Intoxicado).
F. Antdoto-Terapia:
De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicacin
y segn su indicacin y disponibilidad se utilizar
el respectivo antdoto para revertir el cuadro toxico
(Ver 3. Parte: Antdotos Especficos).
G. Descontaminacin:
En caso de txicos considerados como materia-
les peligrosos HazMat (Hazardous Materials) se
debe realizar el manejo del lugar donde se pre-
sent el evento txico nicamente con personal
calificado y debidamente protegido, siguiendo los
protocolos establecidos para cada caso.
En el servicio de urgencias se realizar la descon-
taminacin del paciente de la siguiente manera:
1. Descontaminacin de Superficies
Piel
Ojos
Inhalacin
2. Descontaminacin Gastrointestinal:
Emesis
Lavado Gstrico
Carbn activado
Catrticos
Irrigacin intestinal preferiblemente con po-
lietilenglicol (Nulytely)
Remocin quirrgica
La ampliacin correspondiente a este punto se
encuentra en el Captulo 2 aparte 2.3 Desconta-
minacin del paciente intoxicado.
H. Potenciar la eliminacin:
Este proceso hace referencia a la utilizacin de
mtodos para favorecer la salida del txico del or-
ganismo, dentro de los que se incluyen:
Forzar Diuresis
Alcalinizacin urinaria
Hemodilisis
Hemoperfusin
Hemofiltracin
Administracin de dosis repetidas de carbn
activado
La ampliacin correspondiente se encuentra en
el Captulo 2 aparte 2.4: Mtodos de disminucin
del txico circulante.
I. Disposicin:
Dependiendo de la severidad del cuadro clnico
del paciente intoxicado admitido en urgencias,
puede requerirse observacin, valoracin por
otras especialidades, hemodilisis, hemoperfu-
sin, hospitalizacin en piso o manejo en Unidad
de Cuidado Intensivo.
Es posible que en la institucin donde se realiza el
manejo inicial del caso no se disponga de todos
los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospi-
talarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin
oportuna y eficaz, en una institucin de nivel de
33
complejidad mayor, donde se cuente con los in-
sumos necesarios para su ptima atencin.
Hay que recordar que muchos casos de intoxica-
ciones son con intencin suicida y por lo tanto
estos pacientes requieren siempre valoracin por
psiquiatra para determinar el riesgo suicida.
Adems se debe tener especial cuidado con la
ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con
el paciente, al igual que las muestras biolgicas
que son nicas e irreproducibles, ya que estos
elementos pueden llegar a ser pieza clave en
casos mdico-legales por actos traumticos o de-
lictivos. Seguir los protocolos establecidos de ca-
dena de custodia de las muestras biolgicas del
paciente.
La gran cantidad de sustancias qumicas que exis-
ten y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por stas, hace
necesario que el profesional de la salud y la po-
blacin en general cuenten con una fuente de
informacin y apoyo para el manejo de este tipo
de situaciones. Para lograr este objetivo el Minis-
terio de la Proteccin Social a travs del Grupo de
Atencin de Emergencias y Desastres ha creado
la Red Nacional de Toxicologa de Colombia ( RE-
NATO) que vincula a todas las Regiones del pas a
travs de sus respectivos Centros Reguladores de
Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretaras
de Salud Departamentales, a los cuales se puede
y debe acceder de forma telefnica las 24 horas
del da.
Se recomienda a todos los mdicos notificar los
casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
Regulador de Urgencias (CRUE) y si se reque-
re soporte para el manejo del paciente, este se
comunicar al Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica de Referencia Nacional a travs de
la lnea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIA-
TOX en el nmero telefnico 018000-916012 o en
Bogot en el 2886012 donde se brindar el servi-
cio que permita facilitar difusin de informacin,
orientacin teraputica, ubicacin oportuna de
antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes
al centro hospitalario adecuado para su manejo.
2.2. Enfoque diagnstico del paciente
intoxicado:
Al realizar la valoracin mdica en urgencias del pa-
ciente intoxicado, se puede encontrar un pacien-
te con informante o sin informante, as mismo el
paciente puede estar en condiciones de colaborar
o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y
orientar correctamente el diagnstico es muy im-
portante tener en cuenta los siguientes aspectos:
Anamnesis:
Preguntar al paciente y/o acompaantes si es
posible:
Qu sucedi?, Cmo sucedi?, Dnde su-
cedi?
Fue robado?, Fue violentado?
Qu medicamentos o sustancias consume
habitualmente? (prescritas y no prescritas por
mdico, vegetales, sustancias de abuso).
A qu sustancia txica estuvo expuesto?,
Por cual va de administracin? , En qu
cantidad? , Con qu intencin estuvo en
contacto con esa (s) sustancia (s)?, Cunto
tiempo ha transcurrido desde la exposicin?
Qu tratamiento inmediato se administr?
Obtener muestra del frmaco o txico.
Obtener en lo posible el envase o empaque
del txico o medicamento.
Indagar los antecedentes mdicos (patol-
gicos, quirrgicos, alrgicos, traumticos,
txicos, farmacolgicos y ginecolgicos, en
especial la posibilidad de embarazo).
Actividad laboral del afectado y tiempo de vincu-
lacin, uso de elementos de proteccin, a qu
Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se
encuentra afiliado el paciente?, se diligenci el
formato de accidente de trabajo, etc.
Es importante tener en cuenta que el informante
pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo
cual hay que darle beneficio de la duda a la infor-
34
macin y otorgarle mayor valor a los datos que se
puedan confirmar con los hallazgos clnicos.
Examen Fsico:
Se recomienda realizar un examen fsico com-
pleto y minucioso, y se recalca la importancia del
examen neurolgico para descartar otras causas
orgnicas en los pacientes con alteracin del es-
tado de conciencia. A continuacin repasamos
algunos signos clnicos que orientan hacia la etio-
loga txica y permiten una visin amplia sobre
diagnsticos toxicolgicos diferenciales para un
mismo hallazgo clnico.
Mirar y observar al paciente:
Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con
sangre, etc.
Signos externos de trauma: petequias, equi-
mosis, laceraciones, etc.
Signos de irritacin o quemadura por txicos.
Color de la piel del paciente:
Ciantica: por depresores del Sistema Nervio-
so Central, cuerpos extraos en la va area,
broncoaspiracin o secreciones abundantes,
etc.
Griscea rosada: por posible intoxicacin por
cianuro.
Ictrica: txicos hepticos como fsforo, ace-
taminofen, paraquat.
Azulosa: por exposicin a metahemoglobini-
zantes.
Verde: por paraquat debido al colorante ver-
de que debe contener esta sustancia en su
presentacin comercial junto a un emetizan-
te y un odorizante.
Olor del aliento o el cuerpo del paciente
y de sus ropas o pertenencias:
Almendras amargas: cianuro
Aliceo u olor a ajo: organofosforados o ars-
nico.
Gasolina o petrleo: hidrocarburos o plagui-
cidas disueltos en hidrocarburos.
Alcohol: etlico, metlico o etilenglicol.
Olor a tierra hmeda: cocana o bazuco.
Yerba dulce: marihuana.
Palpar:
Temperatura de la piel (hipertrmica, hipo-
trmica o normotrmica), reas dolorosas,
heridas abiertas, deformidades o fracturas.
Buscar en las pertenencias:
Se deben revisar cuidadosamente ropas,
documentos personales, recibos de com-
pras, frmulas mdicas y dems elemen-
tos que encontremos con el paciente, ya
que permiten conocer circunstancias pre-
vias al suceso y a la vez aportan datos de
telfonos que van a facilitar la ubicacin
de familiares; estos sern de gran ayuda
para aclarar antecedentes y colaboracin
en el manejo del paciente.
Toma de signos vitales:
Se debe hacer toma cuidadosa y precisa
de los signos vitales, ya que veremos la
gran ayuda que estos datos aportan en la
orientacin del diagnstico y por lo tanto
del tratamiento acertado, que va en bene-
ficio del paciente. No olvidar tomar y re-
gistrar la temperatura del paciente.
A continuacin se enumeran las sustancias ms
comunes relacionadas con hallazgos sobresa-
lientes en el examen fsico.
35
Tabla No. 1. Sustancias con efectos sobre la frecuencia cardiaca
FRECUENCIA CARDIACA
TAQUICARDIA BRADICARDIA
Agentes simpaticomimticos
Anfetamina y derivados
Cafena
Cocana
Fenciclidina
Teofilina
Agentes causantes de hipoxia celular
Agentes metahemoglobinizantes
Cianuro
Monxido de carbono
Agentes anticolinrgicos
Amanita muscaria (hongos)
Antidepresivos tricclicos
Antihistamnicos
Atropina, escopolamina y derivados
Fenotiacinas
Colinrgicos
Digital
Organofosforados y carbamatos
Fisostigmina, neostigmina
Depresores de membrana
Betabloqueadores
Simpaticolticos
Clonidina
Opiceos
Otros
Calcio antagonistas
Carbamazepina
Litio
Agonistas alfa adrenrgicos
Tabla No. 2. Sustancias con efecto sobre el sistema respiratorio
EFECTOS SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO
Depresin del Centro
Respiratorio Central
Parlisis de msculos
ventilatorios
Broncoespasmo
Barbitricos
Clonidina y simpaticolticos
Etanol y metanol
Opiceos
Sedantes hipnticos
Accidente ofdico (crotlico
o micrrico)
Bloqueadores
neuromusculares
Estricnina
Toxina botulnica
Aspiracin de hidrocarburos
Clorados y otros gases irritantes
Inhalacin de humos
Reaccin anafilctica
o de hipersensibilidad
Vapores de metales en fundicin
36
Tabla No. 3. Sustancias asociadas a incremento en la presin arterial
HIPERTENSIN
Agentes simpaticomimticos Agentes anticolinrgicos
Anfetaminas y derivados
Cocana
Fenciclidina
Efedrina
Inhibidores de la MAO
LSD (cido Lisrgico)
Marihuana
Antihistamnicos
Atropina, escopolamina
y derivados
Tabla No. 4. Sustancias asociadas a disminucin en la presin arterial
HIPOTENSIN ARTERIAL
Agentes simpaticolticos
Betabloqueadores
Clonidina, prazocina y metildopa
Hipotermia
Opiceos
Reserpina
Depresores de membrana
Betabloqueadores (principalmente
propranolol)
Procainamida
Propoxifeno
Quinidina
Otros
Barbitricos
Calcioantagonistas
Cianuro
Fluorinados
Hipnticos y sedantes
Prdida de lquidos o tercer espacio
Amatoxina de hongos alucingenos
Arsnico
Colchicina
Hipertermia
Sulfato de cobre hierro
Dilatacin arterial o venosa perifrica
B2-Estimulantes (metaproterenol,
terbutalina)
Cafena
Fenotiazinas
Hidralazina
Nitritos
Nitroprusiato de sodio
Teofilina
37
Tabla No. 5. Sustancias asociadas
a alteracin en la temperatura
TEMPERATURA
Hipotermia Hipertermia
Agentes hipoglicemiantes
Agentes sedantes e hipnticos
Barbitricos
Benzodiazepinas
Monxido de carbono
Etanol
Metanol
Fenotiazinas
Opiceos
Hiperactividad muscular, rigidez
o convulsiones
Anfetamina y derivados
Cocana
Fenciclidina
Inhibidores de la MAO
Litio
LSD
Incremento en la rata metablica
Hormona tiroidea
Salicilatos
Alteracin termorregulacin
Agentes anticolinrgicos, atropina y derivados
Antihistamnicos
Fenotiazinas y otros agentes Antipsicticos (Sndro-
me Neurolptico Maligno)
Abstinencia de alcohol o medicamentos sedantes
38
Tabla No. 6. Sustancias asociadas a alteracin en el estado mental
ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL
AGITACIN, DELIRIUM O CONFUSIN SOMNOLENCIA, ESTUPOR O COMA
Alcohol etlico
Lidocana y otros anestsicos locales
Litio
Monxido de carbono
Plomo y mercurio
Salicilatos
Sedantes hipnticos
Psicosis
Cocana y derivados
Fenciclidina
Hongos Alucingenos
LSD
Marihuana
Depresores del Sistema Nervioso Central
Agentes sedantes e hipnticos
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Barbitricos
Etanol, metanol
Fenotiazinas
Opiceos
Hipoxia celular
Monxido de carbono
Cianuro
Metahemoglobiozantes
Otros
Disulfiram
Agentes hipoglicemiantes
Litio
Fenciclidina
Salicilatos
Tabla No. 7. Sustancias asociadas a presencia de miosis
MIOSIS O CONSTRICCIN PUPILAR
Agentes
simpaticolticos
Agentes colinrgicos Otros
Clonidina
Fenotiazinas
Opiceos
Fisostigmina
Pilocarpina
Barbitricos
Etanol
Hemorragia pntica
Hemorragia subaracnoidea
Sedantes hipnticos
39
Tabla No. 8. Sustancias asociadas a presencia de midriasis
MIDRIASIS O DILATACIN PUPILAR
Cocana
Dopamina
LSD
Antihistamnicos
Tabla No. 9. Sustancias asociadas a facilitacin de convulsiones
CONVULSIONES
Agentes colinrgicos (OF y carbamatos)
Alcohol metlico
Anfetaminas y sus derivados
Cicuta y otras plantas txicas
Cocana
Derivados clorados
Estricnina
Fenciclidina
Litio
Hipoxia celular (CO, Cianuro)
Plomo, mercurio y metales pesados en encefalopata
Salicilatos
Teofilina
Abstinencia BZ y alcohol
Carbamazepina
Lidocana
2.3. Descontaminacin del paciente
intoxicado:
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o dismi-
nuir la absorcin del txico en el paciente y fa-
vorecer la adsorcin por medio de sustancias
como el carbn activado.
Descontaminacin de superficies:
Se realiza en los casos en que ha habido contacto
o exposicin al txico con diferentes superficies
del cuerpo, dentro de las que se incluyen:
a. Piel:
Se debe retirar la ropa que est contamina-
da con el txico para evitar que se contine
absorbiendo a travs de la piel. Posterior-
mente, se realiza un bao corporal exhaus-
tivo con agua y jabn (preferiblemente con
pH neutro), teniendo nfasis, especialmente,
en las zonas ms afectadas y en los pliegues
cutneos. Gran cantidad de sustancias txi-
cas pueden absorberse por la piel; primordial-
mente, las sustancias liposolubles. Durante la
40
realizacin del lavado se debe tener cuidado
de no exponerse al txico, utilizando guantes
y gafas de proteccin.
Es necesario recordar que la creencia de neu-
tralizar una sustancia cida con una alcalina o
viceversa, es errada ya que esto genera una reac-
cin exotrmica que puede producir lesiones en
la superficie expuesta.
b. Ojos:
Se debe actuar rpidamente ya que la crnea
es muy sensible. El ojo afectado se tiene que
lavar durante 15 a 20 minutos con abundan-
te Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico,
irrigando sin ejercer presin y utilizando de
2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los
fondos del saco. Siempre es necesaria la valo-
racin del especialista oftalmlogo.
c. Inhalacin:
Ante un txico inhalado lo primero que el res-
catista debe evitar es exponerse al txico sin
la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vc-
tima del sitio y suministrar oxgeno suplemen-
tario. Estos pacientes requieren una valoracin
y observacin cuidadosa por el riesgo de desa-
rrollar edema pulmonar o broncoespasmo.
Descontaminacin Gastrointestinal:
a. Emesis:
En general, no es recomendable la provocacin
de emesis en el paciente agudamente intoxicado
por va oral, cuando se tenga disponibilidad de
practicar un lavado gstrico. Actualmente no se
recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por
el riesgo de broncoaspiracin.
La provocacin de emesis est contraindicada
en las siguientes situaciones:
Paciente con alteracin del estado de con-
ciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiracin.
Ingesta de custicos o corrosivos, por el ries-
go de incremento de lesiones de la mucosa
esofgica.
Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de
broncoaspiracin y favorecimiento de neu-
monitis qumica.
Pacientes mulas.
Solo en pacientes que han ingerido fsforo blan-
co Totes o Martinicas est indicada la provoca-
cin de emesis lo ms rpido posible con el eme-
tizante permanganato de potasio, por los efectos
txicos severos de esta sustancia.
b. Lavado Gstrico:
Es la principal medida de descontaminacin en in-
toxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si
se realiza durante la primera hora postingesta. Est
indicado en ingesta masivas de sustancias particular-
mente peligrosas. En los casos de txicos que pue-
den tener absorcin lenta, se recomienda practicar
el lavado gstrico an si ha pasado ms de 6 horas
como en el caso de antidepresivos tricclicos, salici-
latos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo
blanco (totes o martinicas) se recomienda lava-
do gstrico varias horas despus de la ingesta.
El lavado gstrico se encuentra contraindicado en in-
toxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de
producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica,
con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis.
En caso que el paciente se encuentre con altera-
cin del estado de conciencia se debe proteger
primero la va area con intubacin. Se debe in-
troducir una sonda de Levin por la nariz o la boca
Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posi-
cin, se instila solucin salina normal o agua des-
tilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por
gravedad o succin activa. Este proceso se debe
repetir hasta completar 4 5 litros o hasta que no
se observen restos de medicamentos o de mate-
rial txico en el contenido gstrico. En nios se
utilizan 10 cc/kg para el lavado.
c. Carbn activado:
Se utiliza como elemento para limitar la absorcin
del txico y debe ser utilizado en cualquier ingesta
txica, siempre y cuando esa sustancia tenga afini-
dad y sea adsorbida por el carbn activado.
41
Tabla No. 10. Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado
Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado
lcalis
Cianuro Sales inorgnicas
Etanol
Metanol
Etilen glicol
Solventes
Metales pesados
Hierro
Litio
Potasio
cidos
Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg va oral
o por la sonda orogstrica despus de realizar el
ltimo lavado gstrico con solucin salina normal
en solucin al 25% (4 cc de agua por cada gramo
de carbn activado). Se puede dar otra dosis adi-
cional en caso de ingesta masiva del txico. En
algunos es til la administracin repetida (cada
6 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o
liberacin lenta de algunos compuestos como sa-
licilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos,
digitlicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No
usar en intoxicacin por sustancias pobremente
adsorbidas. Ver tabla 10.
d. Catrticos:
El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad
del txico existente en la luz intestinal, facilitando el
trnsito intestinal del txico o del complejo carbn ac-
tivado-txico. Aunque existe controversia acerca de
su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos
y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la
absorcin en presencia de txicos liposolubles.
Se puede administrar citrato o hidrxido de magne-
sio de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin
y recordar que el sulfato de magnesio no se debe
utilizar en pacientes con riesgo o que presenten de-
presin del sistema nervioso central o cardiovascu-
lar, pues puede absorberse y potenciar depresin.
El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irri-
gacin y lavado intestinal cuando se requiere
limpieza del intestino antes de exmenes diag-
nsticos (colon por enema, urografa excretora,
colonoscopia) procedimientos quirrgicos (cie-
rre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es
muy til para acelerar la evacuacin de txicos
especialmente de aquellos que tienen lenta ab-
sorcin por el tracto gastrointestinal o poca o no
absorcin como el caso del mercurio metlico
cuando es ingerido. Se presenta en sobres con
polvo para reconstituir, un sobre en un litro de
agua. Se puede administrar por la sonda naso-
gstrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o
1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminarla.
Se usa en caso de tabletas de cubierta entrica y
liberacin sostenida.
e. Remocin quirrgica:
En situaciones en las cuales el txico se encuentre
contenido en el tracto gastrointestinal y no se lo-
gre su evacuacin como en el caso de las mulas
transportadoras de cpsulas con drogas ilcitas,
potencialmente, txicas como cocana o herona,
puede llegar a requerirse esta alternativa.
f. Otros:
Algunos compuestos tienen afinidad especfica
con algunos txicos y son muy efectivos para limi-
tar la absorcin del txico. En nuestro medio son
de importancia:
Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida
Paraquat
Kayaxalate: en intoxicacin por Litio y Potasio
42
Permanganato de potasio: en Fsforo Blanco
Colestiramina: en organoclorados, hidrocar-
buros clorinados y digitlicos.
Almidn: en yodo o soluciones yodadas.
2.4 Mtodos de disminucin del txico
circulante:
Una vez el txico ha entrado en el organismo se
busca disminuir su nivel circulante, de modo que
limite su efecto; sin embargo, estos mtodos de-
ben ser utilizados de manera correcta y solamente
cuando estn indicados. Dentro de los principales
mtodos para disminuir la concentracin de txi-
co circulante, encontramos los siguientes:
1. Provocacin de diuresis:
Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el
paciente, favoreciendo as la excrecin rpida de
los txicos eliminables por va renal al forzar la fil-
tracin glomerular.
Se recomienda la utilizacin de dos tipos de diu-
rticos:
Diurticos de Asa: Furosemida
Diurticos Osmticos: Manitol
No se deben utilizar diurticos cuando exista le-
sin renal previa o cuando el txico haya produci-
do un dao renal severo en el caso de sustancias
nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar
gastos urinarios altos sin la adecuada administra-
cin de lquidos adicionales, as como evitar admi-
nistrar volmenes altos de lquidos en pacientes
con alteracin de la funcin cardiaca, ancianos o
con trastornos electrolticos.
2. Alcalinizar / Acidificar la orina:
En el caso de sustancias txicas eliminables por va
renal que tengan pH cido como ASA, metanol y
barbitricos, se deber alcalinizar la orina con bi-
carbonato de sodio facilitando que haya un mayor
porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina
ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con
pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eli-
minacin acidificado la orina con vitamina C.
3. Hemodilisis:
La dilisis es un procedimiento efectivo para remo-
ver sustancias txicas de la circulacin. Consiste
en hacer circular la sangre arterial a travs de una
membrana semipermeable artificial, impulsada por
una bomba de perfusin, para luego devolverla al
organismo por una vena. Este procedimiento au-
menta, aproximadamente, diez (10) veces, la eli-
minacin del txico circulante, en relacin al uso
de diuresis forzada; adems permite corregir las
anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requie-
re que el txico tenga un peso molecular menor
de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja
unin a protenas plasmticas y su volumen de dis-
tribucin (Vd) sea menor de 1 L/kg.
Existen algunos parmetros generales para reco-
mendar dilisis:
Poliintoxicaciones severas
Txico sin antdoto
Niveles sanguneos muy altos de txico
Insuficiencia renal
Indicaciones especficas de dilisis:
A. Estados de acidosis en etilienglicol, metanol.
B. Teofilina: en convulsiones.
C. Anfetaminas: responden bien a la diuresis
cida, pero si no hay respuesta se recomien-
da dilisis.
D. Barbitricos: principalmente los de accin
prolongada, el soporte de dilisis se requiere
cuando se presenta desequilibrio hidroelec-
troltico, falla renal o hipertermia severa.
E. Tambin son susceptibles de dilisis las si-
guientes drogas: antibiticos, isoniacida, qui-
nina, salicilatos, meprobamato, hidrato de
cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.
4. Hemoperfusin:
Similar al procedimiento de hemodilisis, sin
embargo, la sangre pasa directamente por una
columna que contiene un material adsorbente
como carbn activado, este mtodo tiene mejo-
res resultados para la mayora de txicos.
43
CAPTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D.
Mdico Especialista en Toxicologa Clnica
Profesor Universidad de Antioquia
Yuli Agudelo Berruecos
Residente de Toxicologa Clnica
Universidad de Antioquia
S
e calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de
todas las intoxicaciones suceden en mujeres
embarazadas y lo que es peor an, 6.3% de
ellas desconocen estarlo; por lo tanto, es indis-
pensable que el mdico tenga conocimiento de
las diferencias fisiolgicas y riesgos inherentes a
este tipo de pacientes, pues se involucra a dos se-
res humanos: la madre y el feto.
Medicamentos prescritos o automedicados, alco-
hol, cafena, drogas de abuso y qumicos en el
sitio de vivienda o de trabajo son fuente impor-
tante de contacto con xenobiticos de la mujer
gestante.
Cambios fisiolgicos y sus implicaciones:
En la mujer embarazada, desde el punto de vista
farmacocintico hay diferencias en la absorcin,
distribucin y metabolismo de txicos y frmacos.
Absorcin: Con respecto a la absorcin gastro-
intestinal (la ms frecuente), el aumento de la
progesterona produce retardo del vaciamiento
gstrico en un 30 a 50%; disminucin de la moti-
lidad intestinal, disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior y aumento del pH gstrico por
disminucin de la secrecin de cido clorhdrico en
un 30 a 40%. Esto tiene importancia en toxicologa
pues produce un mayor tiempo de exposicin a las
diferentes sustancias, retardo en la absorcin e ini-
cio de accin, por ejemplo, con el acetaminofn.
Tambin se aumenta la disolucin de sustancias
hidrosolubles aumentando su absorcin como en
el caso de la amitriptilina (una de las primeras cau-
sas de intoxicacin por medicamentos en nuestro
medio). En caso de intoxicacin estos cambios
tambin aumentan el riesgo de broncoaspiracin.
La absorcin pulmonar tambin se ve aumentada
gracias al aumento del volumen corriente, de la ca-
pacidad residual y de la circulacin pulmonar en un
50%. Esto hace ms susceptible a la mujer embara-
zada a los txicos por va inhalatoria.
El aumento de la perfusin drmica y de la hidra-
tacin de la piel favorecen la absorcin por esta
va de txicos tanto hidrosolubles como liposolu-
bles. El flujo sanguneo muscular se aumenta du-
rante casi todo el embarazo, excepto al final de
ste, lo que hace a la va muscular tambin ms
activa con respecto a la absorcin en la mujer em-
barazada.
44
Distribucin: La mujer embarazada experimenta
un aumento importante de su agua corporal total,
lo que aumenta su gasto cardaco y disminuye la
concentracin de las protenas sricas; tambin
hay aumento de hormonas esteroideas y de ci-
dos grasos libres, adems de la grasa corporal to-
tal. Esto implica un aumento de la fraccin libre
de sustancias con alta unin a protenas como el
fenobarbital, la fenitona y el diazepam, que pue-
de ser fatal en caso de sobredosis. Tambin se
aumentan los depsitos de sustancias lipoflicas
como el fentanil o la marihuana, prolongando su
vida media. Hay adems redistribucin del flujo
sanguneo, principalmente a la placenta, hacin-
dola susceptible a ser depsito, por ms tiempo,
de las sustancias txicas.
Con respecto a la transferencia de sustancias de la
madre al feto la placenta funciona como cualquier
otra lipoprotena de membrana. La mayora de xe-
nobiticos pasan a la circulacin fetal por simple
difusin pasiva a favor del gradiente a travs de la
membrana placentaria y slo algunas por su peso
molecular requieren transportadores. La circula-
cin fetal por sus diferentes condiciones es ms
acidtica, convirtiendo as al feto en una trampa
inica y favoreciendo en l, la concentracin de
sustancias bsicas como meperidina, propranolol
y amitriptilina, lo que en sobredosis lo pone en
mayor riesgo. Tambin los organofosforados tien-
den a concentrarse all.
Metabolismo: Aunque no hay cambios en el flujo
sanguneo heptico, la progesterona altera la acti-
vidad enzimtica a nivel microsomal y, entre otros,
inhibe la CYP1A2, lo que se refleja en el enlente-
cimiento de la eliminacin de sustancias como la
cafena, la teofilina y la amitriptilina. A nivel renal
hay un aumento de la tasa de filtracin glomeru-
lar, asociado a un incremento de la reabsorcin
tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefro-
toxicidad en estas pacientes.
Teratogenicidad: Segn la Organizacin Mundial
de la Salud son los efectos adversos morfolgicos,
bioqumicos o de conducta inducidos durante la
vida fetal y detectados en el momento del parto
o posteriormente. Es importante mencionar que
el potencial teratgeno depende de la dosis y del
tiempo de exposicin al xenobitico. En el grupo
de los medicamentos y txicos hay muchos clasifi-
cados en la categora X, es decir, reconocidos defi-
nitivamente como teratognicos y completamente
contraindicados en el embarazo, entre otros: anta-
gonistas del cido flico, hormonas sexuales, tali-
domida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocana
y plomo. Tambin es de mencin especial el metil-
mercurio, que puede estar contenido en pescados
y mariscos, el cual produce graves alteraciones del
sistema nervioso central. Estudios controlados en
animales y observaciones en humanos expuestos
tambin muestran a diferentes plaguicidas como
potenciales genotxicos y teratgenos, como es
el caso de los organoclorados (DDT, aldrn, endo-
sulfn, lindano) y los organofosforados (parathin,
metilparathin y malathin).
Consideraciones especiales en
intoxicaciones agudas de mujeres
embarazadas:
Acetaminofn:
Despus de una sobredosis de acetaminofn en
el primer trimestre se aumenta el riesgo de abor-
to, al parecer por toxicidad directa sobre el em-
brin, aunque an no es claro el mecanismo. El
mayor reto lo presenta la gestante que tiene una
sobredosis en el tercer trimestre del embarazo,
pues algunos autores consideran que si hay nive-
les txicos en la madre y el beb es a trmino, es
una indicacin de finalizar de inmediato el emba-
razo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El
tratamiento con N-acetil-cistena en la madre pa-
rece no evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues
no atraviesa la barrera placentaria. Los neonatos
pueden requerir exsanguinotrasfusin para evi-
tar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tra-
tamiento con N-acetil-cisteina en estos neonatos,
la mayora de las veces prematuros y procedentes
de una madre con alteraciones metablicas por la
sobredosis, no ha demostrado an ser de mayor
utilidad y los reportes de su uso son anecdticos.
Algunas maternas tambin pueden iniciar trabajo
de parto prematuro espontneo despus de la so-
bredosis de acetaminofn.
45
Hierro:
El gran reto con esta intoxicacin en la mujer em-
barazada es el riesgo de alta teratogenicidad de
la desferoxamina (su antdoto), de la cual se han
reportado malformaciones esquelticas y defec-
tos de osificacin en animales. La gravedad de
esta intoxicacin es mayor en la madre que en el
feto pues, a pesar de que la barrera placentaria es
permeable al hierro, evita que este pase en can-
tidad excesiva. Dada la letalidad de esta intoxica-
cin para la madre, con reportes que hablan de
muerte materna con fetos completamente sanos.
Existen indicaciones claras, si la intoxicacin es en
el tercer trimestre de gestacin, la desferoxamina
puede ser suministrada.
Monxido de Carbono:
En el caso de esta intoxicacin es el feto quien
corre mayores riesgos que la madre. En estado
estable el feto tiene niveles 58% ms altos de
carboxihemoglobina que la madre, pues hay
una disminucin de aporte de oxgeno materno
a la placenta por la intoxicacin misma, adems
de la alta afinidad del monxido de carbono por
la hemoglobina, la cual es ms concentrada en
el feto y, por ltimo, el hecho de que el feto eli-
mina lentamente este monxido de carbono. El
tratamiento de eleccin en esta intoxicacin es el
oxgeno hiperbrico, el cual ha mostrado efectos
nocivos en estudios animales, mas no en los re-
portes de casos humanos. La mayor limitante es
el hecho que los niveles de carboxihemoglobina
de la madre no reflejan los del feto, adems de
que es una intoxicacin muy nociva para el feto
por la hipoxia prolongada que produce, llevando
a graves secuelas neurolgicas y en muchos de
los casos a la muerte fetal. En conclusin, si la ma-
dre tiene indicaciones debe ser tratada con oxge-
no hiperbrico y debe ser informada de los altos
riesgos del feto, no por el tratamiento sino por la
intoxicacin misma.
Organofosforados:
Dada la variabilidad de los organofosforados con
el pH, el hecho que el feto sea acidtico hace
ms fuerte la fosforilacin de estos compuestos,
haciendo ms firme su porcin esterica evitando
su degradacin y tendiendo a acumularse en l.
Por esta razn en caso de intoxicacin con fos-
forados orgnicos el feto es de especial atencin
y seguimiento, el tratamiento es igual al de otras
mujeres no embarazadas.
Antidepresivos tricclicos:
En casos de sobredosis con este grupo farmacol-
gico el feto tambin es especialmente susceptible,
si tenemos en cuenta que gracias al retardo del va-
ciamiento gstrico y a la disminucin del peristaltis-
mo propias del embarazo, sumado al efecto antico-
linrgico de la sustancia que contribuye a estos dos
eventos, se aumenta su disolucin favoreciendo su
absorcin y por tanto su biodisponibilidad gracias al
estado acidtico propio del feto tiende a atrapar es-
tos medicamentos que en su mayora son bsicos
y, por lo tanto, sufriendo con ms intensidad los
efectos de la intoxicacin.
Intoxicaciones crnicas de consideracin
especial en mujeres embarazadas:
Alcohol:
Estadsticas de otros pases muestran que aproxi-
madamente el 40% de las embarazadas consu-
men alcohol. Dada su liposolubilidad y su bajo
peso molecular atraviesa fcilmente la barrera pla-
centaria, y el feto tiene una baja actividad tanto
de alcohol deshidrogenasa como de acetaldeh-
do deshidrogenasa, acumulando alcohol y ace-
taldehdo. Estos dos compuestos juntos ejercen
su toxicidad aumentando la peroxidacin celular
interfiriendo con sntesis de ADN y de protenas
en esta vital etapa del desarrollo, adems de dis-
minuir neurotransmisores en el cerebro fetal. Es-
tos efectos terminan en retardo mental asociado a
malformaciones fetales, denominados Sndrome
alcohlico fetal que puede tener diferentes gra-
dos y estn relacionados con grandes consumos
puntuales a repeticin durante la gestacin (es-
pecialmente si son entre las semanas 15 y 20 y
despus de la semana 25 de gestacin, etapas en
las que el Sistema Nervioso Central es ms sus-
ceptible).
46
Cocana:
Se ha relacionado el consumo de cocana durante
el embarazo con diferentes patologas, mas no con
un sndrome definido como en el caso del alcohol.
La vasoconstriccin que produce la cocana a nivel
de los vasos placentarios lleva a disminucin de
flujo a este nivel, y dependiendo de la etapa en la
que esto suceda y la intensidad con que se haga
puede llegar a producir abruptio de placenta, par-
to prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y
malformaciones cardiovasculares y neurolgicas.
No hay reportes de sndrome de abstinencia neo-
natal a cocana hasta el momento.
Opioides:
La Asociacin Americana de Pediatra considera
como compatible con el amamantamiento a la
codena, meperidina, metadona y morfina. La he-
rona pasa a la leche en cantidad suficiente para
producir dependencia en el beb. El sndrome de
abstinencia a opioides en neonatos se puede pre-
sentar en hijos de consumidoras de herona o en
hijos de adictas que amamanten; se inicia entre
12 a 72 horas postparto. Los nios pueden estar
deshidratados, irritables, insomnes, con succin
pobre, temblores, diarrea, piloereccin, hiperto-
na, trastornos respiratorios y disautonoma, que
finalmente los puede llevar a la muerte. La apa-
ricin de esta sintomatologa es criterio de remi-
sin a tercer nivel.
Mercurio:
La exposicin a mercurio se ha asociado a aborto
espontneo y es adems embriotxico, fetotxico
y teratognico. La decisin de tratar a una pacien-
te embarazada con toxicidad por mercurio, debe
sopesarse segn riesgo-beneficio. No existe una
alternativa farmacolgica segura durante el emba-
razo y en lo posible se espera al parto para iniciar
cualquier tratamiento. En caso de requerirse trata-
miento de un neonato con penicilamina la dosis
peditrica es de 25 mg/kg/da, por va oral, repar-
tidos en tres dosis. En estos casos la penicilamina
debe suministrarse durante 10 das, con monito-
reo de la excrecin urinaria de mercurio. Se debe
esperar un mnimo de 3 das posttratamiento para
repetir la medicin de mercurio en orina de 24
horas y determinar as la necesidad o no de un
nuevo tratamiento.
Plomo:
El plomo cruza la barrera placentaria y la expo-
sicin en el tero se asocia a alteraciones cog-
nitivas y anomalas congnitas menores tipo
linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han
mostrado una mayor incidencia de aborto es-
pontneo. Al igual que con el mercurio no exis-
te una alternativa farmacolgica segura para ser
empleada durante el embarazo y la decisin de
administrar cualquier tratamiento debe basarse
en el riesgo-beneficio.
47
CAPTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO
Mara Beatriz Mesa Restrepo
Mdica Pediatra Universidad de Antioquia
S
on situaciones en las cuales los nios o ado-
lescentes entran en contacto con sustancias
potencialmente letales y que demandan una
accin rpida por parte de la familia o del cuer-
po mdico y paramdico para evitar o disminuir
los efectos. Con relacin a los medicamentos se
presentan tanto reacciones de idiosincrasia como
sobredosis.
Tabla No. 11. Cantidad potencialmente fatal de algunos medicamentos
MEDICAMENTO DOSIS / KG
CANTIDAD
POTENCIALMENTE FATAL
Alcanfor 100 mg/kg 1 cucharada dulcera
Clonidina 0.01 mg/kg 1 tableta
Cloroquina 20 mg/kg 1 tableta
Clorpromazina 25 mg/kg 2 tabletas
Codena 15 mg/kg 3 tabletas
Defenoxilato 1.2mg/kg 5 tabletas
Desipramina 15 mg/kg 2 tabletas
Difenhidramina 25 mg/kg 5 cpsulas
Dimenhidrato 25 mg/kg 25 tabletas
Hierro 20 mg/kg 10 tabletas
Imipramina 15 mg/kg 1 tableta
Metanol 0.6 ml. 1 dulcera
Teofilina 8.4 mg/kg 1 dulcera
Tioridazina 15 mg/kg 1 tableta
48
En las intoxicaciones de nios podemos carac-
terizar dos grupos:
Menores de 6 aos, en quienes la expo-
sicin es generalmente a un slo txico. In-
gieren poca cantidad; no son intencionales.
Si los responsables se dan cuenta, consultan
en forma relativamente oportuna. En los ca-
sos que se presentan 2 o ms txicos, o si es
reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones,
puede constituir indicio de maltrato.
Mayores de 6 aos y adolescentes. En
estos es frecuente la exposicin a mltiples
agentes, las sobredosis de drogas, psicoacti-
vos y alcohol, el gesto suicida y la demora en
la atencin. El lmite inferior etario para este
tipo de fenmenos est disminuyendo.
Por lo expuesto y algunos factores ms, hay mu-
chas sustancias que son potencialmente letales
para los nios aun en bajas dosis.
Los nios que hayan ingerido cualquiera de los
anteriores medicamentos deben ser hospitaliza-
dos durante 24 horas, mnimo as estn asintom-
ticos. (Ver tabla 11).
Diagnstico
Anamnesis:
Durante el interrogatorio, en el caso de tener
historia clara de contacto con alguna sustancia
txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu
sustancia pudo ingerir? En qu cantidad pudo in-
gerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por
qu? y de ser posible conseguir una muestra del
elemento. En qu circunstancias se encontraba
el paciente? Qu sustancias o medicamentos tie-
nen en la casa y por qu?
No siempre se pueden obtener estos datos y me-
nos la evidencia, en estos casos sospechamos de
intoxicacin, si se presenta una de estas situciones:
Cuadro clnico de inicio sbito o de causa
desconocida: neurolgico, gastrointestinal,
cardiovascular o que comprometa varios sis-
temas.
Si existen otras personas afectadas.
Paciente en estado grave
Si no existe relacin entre la historia clnica y
el examen fsico.
Si existe la duda.
Se debe tener precaucin con pacientes asinto-
mticos, inicialmente, en intoxicaciones con sus-
tancias como:
Acetaminofn
Hierro
Paraquat
Raticidas:
Anticoagulantes
Fluoracetato de Sodio
Talio
Mordeduras y picaduras de serpientes, hime-
npteros y arcnidos.
Examen Fsico:
Si se encuentra pasividad en el nio, sin reac-
ciones ante estmulos desagradables y proba-
blemente est en malas condiciones y con com-
promiso del Sistema Nervioso Central. Desde el
principio se debe efectuar un triage adecua-
do, que puede implicar el detectar y corregir
al mismo tiempo. Tener en cuenta el ABCD. Se
debe incluir el examen de los genitales (en ni-
as y nios) para descartar abuso sexual como
causa de la intoxicacin; en este caso se debe
guardar la ropa en forma adecuada. En nios,
por la diferente distribucin de receptores y ru-
tas metablicas distintas, existe la posibilidad de
que se presenten cuadros clnicos atpicos; por
ejemplo, con los organofosforados pueden ser
ms frecuentes las manifestaciones del Sistema
Nervioso Central y el sndrome intermedio que
las muscarnicas clsicas.
49
Qumica sangunea:
En pediatra es bsica la glucometra (hipoglice-
mia en lactantes: <40mg%, nios ms grandes
<70mg% o si hay signos y sntomas), ionograma
completo, pruebas de funcin renal, hepticas,
pH y gases arteriales, hemoleucograma, pruebas
de coagulacin y citoqumico de orina.
Rayos X:
(Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fe-
notiazinas), bolsas para el transporte de estupe-
facientes, signos de broncoaspiracin, SDRA, per-
foraciones por custicos, neumotrax o neumo
mediastino.
ECG:
Bsico en el diagnstico de arritmias e intoxicacio-
nes por medicamentos cardiotxicos.
Pruebas rpidas:
Cianuro, fenotiazinas, salicilatos, etc.
Dosificacin:
Idealmente selectiva de acuerdo con los hallaz-
gos clnicos. En nuestro medio se puede detec-
tar: alcohol metlico y etlico, salicilatos, opioides
/ herona, canabinoides, anticonvulsivantes como
fenobarbital, carbamazepina, cido valproico, me-
tales pesados y colinesterasas entre otros.
Descontaminacin:
DISMINUIR la absorcin de la sustancia.
DESVESTIR: Cuando sea necesario.
BAAR: En el caso de nios debe ser con agua
tibia y arroparlos por el riesgo de hipotermia. Re-
cordar la proteccin al personal que realiza este
procedimiento para evitar su intoxicacin.
PELUQUEAR: En los casos que est indicada esta
accin.
DILUCIN DE TXICOS: Est indicado los casos de
custicos, y lo ms recomendable es la ingesta de
agua. Tambin se ha utilizado papilla o leche.
LAVADO GSTRICO: Elimina aproximadamen-
te un 30% del txico. Es ms seguro pasar la
sonda por va nasogstrica pero la va oro-
gstrica permite pasar una sonda de mayor
dimetro. Se puede pasar un volumen de
10 - 15 cc/kg en cada recambio, hasta obtener un
lquido transparente igual al que se est ingresan-
do, con un total aproximado de 3.000 cc. Se reali-
za con SOLUCIN SALINA en casi todos los casos
por el riesgo de producir desequilibrios hidroelec-
trolticos en los menores. En caso de intoxicacin
con barbitricos e inhibidores de colinesterasas
(organofosforados y carbamatos) se puede utili-
zar una solucin de bicarbonato de sodio a 3%.
Si el paciente tiene alteraciones de conciencia,
debe ser intubado previamente. Contraindicacio-
nes: Intoxicacin por Hidrocarburos y Custicos.
Hipertensin endocraneana.
CARBN ACTIVADO: Es una de las piedras angula-
res del tratamiento en Toxicologa; algunos lo lla-
man la Dilisis Intestinal, pues capta elementos
y algunas veces ayuda a eliminar a travs de las
vellosidades intestinales los ya absorbidos. No es
til para hierro, litio, metales pesados, custicos,
hidrocarburos, alcohol, etilenglicol, cianuro. Dosis:
1g /kg en solucin con agua al 25%; 4 cc de agua
por c/1g de carbn activado.
OTROS ADSORBENTES: Tierra de Fuller en intoxi-
cacin por paraquat, colestiramina en organoclo-
rados y digitlicos y almidn en intoxicacin por
yodo.
CATRTICOS: La mayora tienen efecto osmtico.
Su utilidad es mnima en la destoxificacin pero
es bsico para evitar la impactacin por el carbn
activado, pues si no se ha presentado deposicin
en 6 horas, el catrtico debe ser repetido.
- Manitol 20%: dosis: 1gr/k (5cc/k), por sonda o
por va oral. En pediatra tiene la ventaja de ser
dulce. Si el nio se retira la sonda, caso que es
50
frecuente, se puede administrar por va oral con
facilidad.
- Sulfato de Magnesio: Sal de Epsom al 25%
bien pesada o Leche de Magnesia Phillips
al 8.5%. Dosis: nios: 250 mg/kg, adultos:
10 a 15 gramos en un vaso de agua.
IRRIGACIN INTESTINAL o descontaminacin
gastrointestinal total: Est indicada en intoxica-
ciones por elementos en que no es til el carbn
activado, en casos de medicamentos de libera-
cin lenta o en el lavado gstrico; no se logra
recuperar gran cantidad del txico. Se realiza con
sustancias no absorbibles por el intestino como
el polietilenglicol, que producen diarrea sin
efecto osmtico y sin riesgo de deshidratacin
o prdidas electrolticas. Riesgo: vmito Polieti-
lenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro
de agua y se administra por sonda nasogstrica.
Dosis: 15-25cc/kg/hora hasta que las heces sean
completamente claras, iguales al lquido que in-
gresa o hasta que no haya evidencia radiolgica
del txico en el intestino.
ALCALINIZACIN: Se utiliza principalmente en
intoxicaciones por cidos dbiles, pues al variar
el pH urinario inhiben la reabsorcin del txi-
co a nivel de los tbulos renales. Indicada con
sustancias como fenobarbital, salicilatos, cido
2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En
lactantes la dilucin debe ser en una proporcin
1:3, en preescolares 1:2 y en nios mayores 1 :
1. El Bicarbonato de sodio es el antdoto espe-
cfico en la intoxicacin por Antidepresivos tric-
clicos, caso en el cual est indicado el bolo en
forma rpida y a veces sin diluir. Se suministra
un bolo de 1 mEq/kg. Dosis de mantenimien-
to: a los lquidos de mantenimiento del nio,
los cuales son de acuerdo a su edad, peso, pr-
didas proyectadas y estado de hidratacin, se
puede suministrar inicialmente una mezcla en
Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de
sodio con 40mEq/L y se va incrementando su
concentracin en forma progresiva, para man-
tener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH srico
entre 7,45 y 7,55. Las soluciones con NaHCO3
son inestables y no deben prepararse por ms
de 4 horas. Es importante tener en cuenta que
es ms fcil corregir una acidosis metablica
que una alcalosis metablica.
Secuelas:
Pueden ser de diverso tipo; estas son algunas de
ellas: encefalopata hipxica-isqumica, trastornos
de aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar,
anemia, neuro y nefropatas, estenosis esofgi-
cas, flebitis, necrosis y amputaciones.
Trabajo multidisciplinario:
El equipo debe estar integrado por Trabajadores
Sociales, Psiclogos, Psiquiatras y en algunos ca-
sos hasta de Mdico Legista.
Prevencin:
Debe hacerse el mayor nfasis posible porque
puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas
y adems es econmicamente menos costosa.
Debe desarrollarse en distintos ambientes socia-
les la cultura de la prevencin. Estas son las reco-
mendaciones:
Mantener las sustancias peligrosas fuera del
alcance de los menores y bajo llave.
Desechar en su totalidad los sobrantes de
sustancias peligrosas.
No deben guardar juntos venenos, custicos,
elementos de aseo, juguetes, alimentos y
drogas.
No deben retirarse las etiquetas, ni las tapas
de seguridad de ningn producto.
No deben reenvasarse sustancias peligrosas
en recipientes de elementos no dainos y
menos de alimentos o medicamentos.
No deben suministrarse drogas en la oscuri-
dad, ni usar solventes en lugares cerrados.
Los mdicos deben dar una adecuada edu-
cacin en salud, no slo acerca de la enfer-
51
medad, y en caso de que esta se presente,
utilizar el tiempo adecuado para explicar la
formulacin, incluso por escrito, con letra cla-
ra e idealmente incluyendo los posibles efec-
tos secundarios.
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Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.
6. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed
McGraw-Hill. 7a Edition, 2002.
7. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical ma-
nagement of poisoning and drug overdose,
W.B. Saunders company, Third Edition, 1998,
491-495.
8. Hoyos G., Luz Stella. Genotoxicidad de los pla-
guicidas. En: Crdoba. Toxicologa. Editorial
Manual Moderno. 5 edicin. 2006.
9. Jeffrey S., Fine. Reproductive and perinatal
Principles. In: Goldfranks, Toxicologic Emer-
gencies. McGraw-Hill. 7th edition. 2002.
10. Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose.
Ed. Appleton and lange. 4th ed, 2004.
11. Cullar, Santiago, Nez Manuel y Raposo,
Carlos. Uso de medicamentos en embarazo.
En: Administracin de medicamentos en cir-
cunstancias especiales. Ed. Barcelona. 2000,
2 - 44.
SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECFICAS
MS IMPORTANTES EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
55
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Definicin:
S
egn la Organizacin de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentacin (FAO),
los plaguicidas son:
Cualquier sustancia o mezcla de sustancias des-
tinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier
plaga, incluyendo los vectores de enfermedades
humanas o de los animales, las especies no de-
seadas de plantas o animales que causan per-
juicio o interfieran de cualquier otra forma en la
produccin, elaboracin, almacenamiento, trans-
porte o comercializacin de alimentos, productos
agrcolas, madera y derivados, alimentos para
animales, o sustancias que pueden administrarse
a los animales para combatir insectos, arcnidos
u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El trmi-
no incluye las sustancias destinadas a utilizarse
como reguladoras de crecimiento de las plantas,
defoliantes, desencantes, agentes para reducir la
densidad de frutas o agentes para evitar la cada
prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a
los cultivos antes o despus de la cosecha para
proteger el producto contra el deterioro durante el
almacenamiento y transporte.
Reglamentacin Nacional:
En Colombia el Ministerio de Salud hoy de la Pro-
teccin Social, a travs del Decreto nmero 1843
de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26
de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este
tipo de sustancias y define:
Plaguicida: todo agente de naturaleza qu-
mica, fsica o biolgica que solo, en mezcla
o combinacin se utilice para la prevencin,
represin, atraccin o control de insectos,
caros, agentes patgenos, nemtodos, ma-
lezas, roedores u otros organismos nocivos a
los animales, o a las plantas, a sus productos
derivados, a la salud o a la fauna benfica.
Toxicidad: propiedad fisiolgica o biolgica
que determina la capacidad de una sustancia
qumica para producir perjuicios u ocasionar
daos a un organismo vivo por medios no
mecnicos.
Toxicidad Aguda: es la potencialidad que
tiene un producto para causar intoxicacin
luego de la exposicin a una o varias dosis
dentro de un perodo corto.
56
PLAGUICIDAS
Toxicidad Crnica: es el resultado de la ex-
posicin diaria a cantidades relativamente
pequeas de un producto durante largos pe-
rodos.
Riesgo: es la relacin que se presenta al es-
tar en contacto con un agente ya sea fsico,
qumico o biolgico segn la toxicidad del
mismo y el tiempo de exposicin.
Riesgo = Toxicidad x exposicin
Dentro de los componentes de un plagui-
cida es importante tener en cuenta que
est constituido por un ingrediente activo
y por ingredientes aditivos.
Ingrediente Activo: es la sustancia res-
ponsable del efecto biolgico de plaguici-
da. Un plaguicida puede tener uno o ms
ingredientes activos. Para identificarlos se
les ha asignado un nombre comn o ge-
nrico que es aceptado internacionalmen-
te. Con esto se evita usar el nombre qu-
mico que usualmente es muy largo y difcil
de recordar. Se expresa como porcentaje
en peso en las formulaciones slidas y en
gramos por litro en las formulaciones lqui-
das.
Ingredientes Aditivos: son varias clases
de sustancias adicionadas a la prepara-
cin, que no tienen accin plaguicida por
s mismas. En la etiqueta aparecen tam-
bin como ingredientes inertes, pero en
algunos casos pueden ser agentes de ma-
yor peligrosidad que el mismo plaguicida.
Se agregan al ingrediente activo para:
Facilitar su aplicacin.
Mejorar su accin.
Evitar su descomposicin.
Disminuir el riesgo de uso.
Los ingredientes aditivos ms comunes
son:
Solventes
Surfactantes
Estabilizantes
Portadores
Estos componentes tambin deben ser tenidos
en cuenta durante la evaluacin del cuadro cl-
nico del paciente intoxicado ya que pueden adi-
cionar manifestaciones txicas, adems, de las
causadas por el ingrediente activo o ingredien-
te principal del producto involucrado.
Categoras toxicolgicas:
Es la clasificacin exclusiva para sustancias de
tipo plaguicida que determin el Ministerio de
la Proteccin Social de Colombia, teniendo en
cuenta los siguientes criterios:
a) Dosis letal media oral y drmica, concentra-
cin letal inhalatoria para ratas
b) Estudios de toxicidad crnica
c) Efectos potenciales carcinognicos, muta-
gnicos y teratognicos
d) Presentacin y formulacin
e) Formas y dosis de aplicacin
f) Persistencia y degradabilidad
g) Accin txica aguda, subaguda y crnica en
humanos y animales
h) Factibilidad de diagnstico mdico y trata-
miento con recuperacin total
i) Efectos ambientales a corto plazo
57
Tabla No. 12. Categoras toxicolgicas segn DL50
DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS
(Bandas de
color)
CONSIDERANDO
COMO
ORAL ORAL DRMICO DRMICO
Slidos Lquidos Slidos Lquidos
I = Roja
Extremadamente
Txico
5 20 10 40
II = Amarilla Altamente Txico 5 - 50 20 - 200 10 - 100 40 - 400
III = Azul
Moderadamente
Txico
50 - 500 200 - 2000 100 - 1000 400 - 4000
IV = Verde Ligeramente Txico > 500 > 2000 > 1000 > 4000
Fuente: Decreto 1843 del Ministerio de Salud, 1991.
La anterior clasificacin est actualmente vigente
para plaguicidas de uso domstico y para plagui-
cidas de uso en Salud Pblica.
Manual Tcnico Andino para el Registro y Con-
trol de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola:
La Secretara General de la Comunidad Andina
adopt el Manual Tcnico Andino para el Registro
y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agr-
cola, para su aplicacin en los pases miembros
como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Per y
Bolivia desde el 25 de junio del ao 2002 y en su
Seccin 6, Clasificacin y evaluacin toxicolgica,
adopta la Clasificacin de la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) para los productos qumi-
cos de uso agrcola.
Tabla No. 13. Categoras toxicolgicas segn DL50 de la OMS
DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS
(Bandas de color)
CONSIDERADO
COMO
ORAL ORAL DRMICO DRMICO
Slidos Lquidos Slidos Lquidos
I A = Roja
Extremadamente
Txico
< 5 <20 <10 <40
I B = Amarilla
Altamente
Txico
5-50 20-200 10-100 40-400
II = Azul
Moderadamente
Txico
50-500 200-2000 100-1000 40- 4000
III = Verde
Ligeramente
Txico
>500 >2000 >1000 >4000

Fuente: Manual Tcnico Andino, 2002
58
PLAGUICIDAS
Es importante que el personal de salud conozca
las dos clasificaciones, debido a que actualmen-
te es frecuente encontrar una de estas en la lite-
ratura mdica y la otra en las presentaciones co-
merciales. Con cualquiera de estas, se requiere
que el personal mdico pueda evaluar la toxici-
dad aguda de los productos plaguicidas y qumi-
cos de uso agrcola, involucrados en los cuadros
clnicos agudos de intoxicacin, para determinar
la severidad del mismo.
Clasificacin de los plaguicidas:
Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfer-
medad que se va a controlar, los plaguicidas y las
sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican
en:
Insecticidas: para controlar insectos
Fungicidas: para controlar hongos causantes
de enfermedades.
Herbicidas: para controlar malezas
Acaricidas: para controlar caros.
Nematicidas: para controlar nemtodos
Molusquicidas: para controlar babosas y cara-
coles
Rodenticidas: para controlar roedores
Desinfectantes del Suelo: productos que con-
trolan casi todos los organismos del suelo,
como hongos, malezas, insectos y nemto-
dos.
Atrayentes: usados para atraer las plagas (ge-
neralmente a trampas).
Repelentes: usados para ahuyentar las plagas.
Defoliantes: provocan la cada de la hoja sin
matar las plantas.
Reguladores Fisiolgicos: aceleran o retardan
el crecimiento, estimulan la floracin o fructifi-
cacin o cambian en alguna forma el compor-
tamiento normal de la planta.
En todos y cada uno de los procesos donde se
manipulan plaguicidas y sustancias qumicas se
presentan riesgos que deben ser valorados se-
gn el tipo de sustancia qumica que se est ma-
nipulando, su concentracin, su presentacin,
la presencia o no de elementos de proteccin,
durante el transporte, el almacenamiento, en la
preparacin de la formulacin, durante la aplica-
cin, en la disposicin de sobrantes y desechos,
etc.
La literatura cientfica mundial ha confirmado
la presencia de problemas de salud en trabaja-
dores expuestos a pesticidas con alto riesgo de
afectar el sistema nervioso, tanto central como
perifrico, as como el potencial para generar al-
teraciones en el sistema reproductivo, en nios y
personas jvenes; incluso la exposicin prenatal
a travs de la exposicin materna se ha conside-
rado de alto riesgo. La exposicin a insecticidas
tipo piretroides puede causar dermatitis de con-
tacto y se han descrito lesiones que van desde
un simple eritema hasta una erupcin vesicular
severa generalizada. Adems, por la naturaleza
alergnica de estos productos, no sorprende que
cursen con episodios de hipereactividad bron-
quial y aun colapso cardiovascular por reaccio-
nes anafilcticas.
Clasificacin segn su uso:
Con fines prcticos para el estudio de los plagui-
cidas, desde el punto de vista de salud, se han
organizado en cuatro grupos segn uso, lo cual
nos permite agruparlos por los fines para los cua-
les fueron fabricados y/o son utilizados a nivel
agropecuario, veterinario o domstico.
Dentro de cada grupo los ms importantes des-
de el punto de vista txico son:
59
Inhibidores de colinesterasa
INSECTICIDAS Organoclorados
Piretrinas - Piretroides
Sales de cobre ( Oxicloruro )
Sales de hierro
Sales de Arsnico
FUNGICIDAS Compuestos Organomercuriales
Dithiocarbamatos
Clorofenoles
Nitrofenoles
Sulfato de Talio
Fluoracetato de sodio
Anticoagulantes cumarnicos
RODENTICIDAS
Cianuro
Acido cianhdrico
Cianuro de Calcio
Bromuro de metilo
Organofosforados
Carbamatos
Fumigantes
Lquidos/
Cebos/Granulados
2-4-D, 2-4-5-T (fenoxiacticos)
MCPA (cido 3-6- dicloro-2-
metoxibenzoico)
Fenoxiacticos
Clorados
Carbmicos
Ureas
HERBICIDAS
Bipiridilos
Triazinas
Fosfonometilglicina
Glifosato
Carbamato

Dithiocarbamatos
Monurn
Diurn
Nitrilos

Diclorovinil
Paraquat
Diquat
Atrazina

Zimacina
CLASIFICACIN DE LOS PLAGUICIDAS SEGN SU USO
60
1.1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Generalidades:
D
entro de los plaguicidas inhibidores de la
colinesterasa se encuentran los organo-
fosforados y carbamatos, que ocasionan
el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el
mundo.
Los organofosforados (OF): Son sustancias cla-
sificadas qumicamente como esteres, derivados
del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas
como plaguicidas para el control de insectos;
son biodegradables, poco solubles en agua y
muy liposolubles, su presentacin ms frecuen-
te es en forma lquida. La intoxicacin aguda por
OF ocurre despus de exposicin drmica, respi-
ratoria u oral a estos plaguicidas. Ampliamente
utilizados en pases de tercer mundo, donde los
ms potentes son ms disponibles. Hay que re-
cordar que estos productos comerciales pueden
contener en algunas presentaciones lquidas sol-
ventes derivados de hidrocarburos como kerose-
ne los cuales pueden por s mismos generar in-
toxicacin. Adems existen armas qumicas que
pertenecen al grupo de los organofosforados
extremadamente txicos, como por ejemplo, el
gas Sarn.
Carbamatos: Estos compuestos son derivados
del cido carbmico. Tambin son inhibidores
enzimticos. El cuadro clnico txico es similar al
estudiado en los organofosforados. En relacin
al tratamiento, es bsicamente igual a los orga-
nofosforados, con la salvedad de no utilizar oxi-
mas reactivadotas en varios de ellos, pues van a
formar compuestos carbamilados que pueden
potenciar los efectos del inhibidor.
Absorcin, metabolismo y excrecin:
Los inhibidores de la colinesterasa se pueden
absorber por todas las vas: oral (en intentos de
suicidio principalmente y accidentalmente en
nios), inhalatoria (en trabajadores agrcolas, fu-
migadores), drmica (en trabajadores agrcolas y
nios). Tambin puede entrar por va conjuntival,
vaginal y rectal.
61
Estas sustancias se metabolizan a nivel hepti-
co mediante distintos procesos qumicos, que
en oportunidades aumentan la actividad txica
del compuesto, como es el caso del Paratin el
cual sufre un proceso de oxidacin, formando
el compuesto ms txico Paraoxn. En el caso
de fosforados orgnicos que poseen en su
estructura grupos paranitrofenilos, es posible
encontrar en la orina de los pacientes, meta-
bolitos como el paranitrofenol.
Sus metabolitos pueden almacenarse principal-
mente en los tejidos adiposos, rin, hgado y
glndulas salivares; su excrecin se realiza por
va renal en forma relativamente rpida.
Mecanismo de accin:
Los fosforados orgnicos y carbamatos tienen
como accin principal la inhibicin de la enzima
acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritro-
citca o verdadera como la plasmtica o pseu-
dolinesterasa. Los organofosforados actan
por fosforilizacin enzimtica originando una
unin muy estable que se considera irreversi-
ble, mientras que los carbamatos actan por
carbamilacin de la enzima y esa unin es ms
dbil e inestable, lo que la hace reversible. Am-
bos causan prdida de la actividad de la enzima
acetilcolinesterasa necesaria en el organismo
para la hidrlisis de la acetilcolina, permitiendo
la acumulacin de acetilcolina en la hendidura
sinptica y estimulando excesivamente el SNC,
los receptores muscarnicos de las clulas efec-
toras parasimpticas, los receptores nicotnicos
presentes en la placa neuromuscular y en los
ganglios autnomos, traducido clnicamente en
un sndrome colinrgico.
La acetilcolina es el sustrato natural de la en-
zima acetil colinesterasa, es un transmisor pri-
mario neuro-humoral del sistema nervioso y
es necesario para la transmisin del impulso
entre:
Fibras preganglionares y postganglionares
del sistema nervioso autnomo, simptico
y parasimptico.
Nervios parasimpticos postganglionares
(colinrgicos) y efectores, tales como clu-
las secretoras, msculo-estriado y mscu-
lo-cardiaco.
Nervios motores y terminaciones motoras
del msculo estriado.
La transmisin normal de un impulso por la
acetilcolina es seguida por una rpida hidrlisis
del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de
la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la
duracin e intensidad de los estmulos.
Dosis txica:
Depende de la potencia del organofosforado o
carbamato y de muchos otros factores como la
va y el tiempo de exposicin. Es importante co-
nocer la categora toxicolgica del compuesto
involucrado para determinar junto con la canti-
dad ingerida o absorbida por las diferentes vas,
la severidad del cuadro clnico y, por lo tanto,
tomar las medidas teraputicas adecuadas.
Manifestaciones clnicas:
Los fosforados orgnicos y los carbamatos inhi-
ben las colinesterasas y producen una acumu-
lacin de acetilcolina, produciendo alteraciones
en la transmisin colinrgica de la sinapsis. Los
signos y sntomas de este tipo de intoxicacin
pueden presentarse dentro de pocos minutos
hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin.
Se presenta un deterioro progresivo estable-
cindose el cuadro de un sndrome colinrgico
62
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
agudo cuyas manifestaciones agudas pueden
ser de tres tipos: muscarnicas, nicotnicas o de
sistema nervioso central segn los receptores
colinrgicos correspondientes. Los sntomas
nicotnicos tienden a ser los primeros en apa-
recer.
Sndrome Muscarnico: Visin borrosa,
miosis puntiforme que puede llegar a pa-
raltica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, bron-
correa, bronco-espasmo, disnea, vmito,
dolor abdominal tipo clico, diarrea, disu-
ria, falla respiratoria, bradicardia.
Sndrome Neurolgico: Ansiedad, ataxia,
confusin mental, convulsiones, colapso,
coma, depresin cardiorespiratoria cen-
tral.
Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, ca-
lambres, mialgias, fasciculaciones muscu-
lares. La visin borrosa se presenta en el
paciente con inhibicin paulatina de las
colinesterasas, ocasionada por contactos
continuados con el txico. La miosis es un
signo caracterstico en intoxicaciones por
organofosforados o carbamatos, pero pue-
de presentarse inicialmente midriasis en la
fase primaria de la intoxicacin, ocasionada
por una liberacin de adrenalina endge-
na, o en la fase final de la intoxicacin por
accin nicotnica o parlisis muscular la cual
es premonitoria de muerte. Las fasciculacio-
nes musculares, debidas a la accin nicot-
nica, se evidencian con frecuencia en los
grupos musculares de la regin palpebral,
msculos faciales y de los dedos, llegando
a generalizarse y persistir an despus de
la muerte durante unos minutos debido a
la acumulacin de acetilcolina en las pla-
cas neuromusculares.
Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia des-
cribe un nuevo sndrome, el intermedio,
que aparece entre las 24 y 96 horas de ini-
ciada la intoxicacin y que se caracteriza
por una parlisis proximal que involucra pa-
res craneanos, msculos flexores de nuca
y msculos de la respiracin, originando
gran dificultad respiratoria y llevando a la
muerte al paciente si no se proporciona so-
porte ventilatorio. Se han enunciado como
posibles responsables el fentin, dimetoa-
to, monocrotofos, metamidofos. Se ha des-
crito como recada del tercer da y se cree
que ello se debe a varios factores:
La liposolubilidad del fosforado que le per-
mite almacenarse por algunas horas o das
en el tejido graso del paciente.
La prolongada sobre-estimulacin de la
acetilcolina en los receptores nicotnicos
postsinpticos de la unin neuromuscular
que causa dao de receptores.
La persistencia del txico a cualquier nivel
de organismo primordialmente a nivel del
tracto digestivo (especialmente intestinal),
tracto que por la atropinizacin se some-
te a parlisis y que coincidencialmente en
el tiempo en que se presenta la recada
(tercer da) coincide con la reduccin de
la atropinizacin y el reinicio del peristal-
tismo intestinal, con lo cual se facilita que
el material intestinal se ponga en contacto
con nuevas partes de mucosa y se produce
reintoxicacin. La mdicacin adecuada y
oportuna, y sobre todo la exhaustiva des-
contaminacin especialmente de intes-
tino, de piel, cuero cabelludo, uas, con-
ducto auditivo externo, disminucin de la
reabsorcin de metabolitos excretados por
sudor o secreciones que persisten en con-
tacto con el paciente, permiten que la inci-
dencia de esta complicacin disminuya.
63
EFECTOS
MUSCARNICOS
EFECTOS
NICOTNICOS
EFECTOS SNC
Miosis.
Sudoracin.
Visin Borrosa.
Lagrimeo.
Secreciones
bronquiales.
Broncoconstriccin
Vmito.
Clico abdominal.
Diarrea.
Sialorrea.
Bradicardia.
Alteracin conduccin A-V
Taquicardia (inicial)
Hipertensin (inicial)
Vasoconstriccin perifrica.
Hiperexcitabilidad miocrdica.
Midriasis.
Astenia.
Fasciculaciones.
Debilidad muscular
(incluyendo diafragma).
Aumento catecolaminas.
Hiperglicemia.
Hiperkalemia.
Cefalea.
Agitacin.
Psicosis.
Confusin mental.
Convulsiones.
Coma.
Depresin respiratoria.
Tabla No. 14. Signos y sntomas del sndrome colinrgico
Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V,
cambios en el segmento ST, prolongacin del QT
y arritmias ventriculares. La hipersecrecin bron-
quial, broncoconstriccin y depresin respiratoria
sobreviene en casos severos lo que puede llevar a
falla respiratoria y muerte.
Se proponen 5 grados para clasificar clnicamente
la severidad de la intoxicacin y de esta manera
orientar el tratamiento. Todo paciente con grado
2 o ms debe ser tratado en una UCI.
Tabla No. 15. Evaluacin de severidad de intoxicacin por
organofosforados y/o carbamatos
Grado 0 Historia sugestiva sin signos clnicos de intoxicacin.
Grado 1
Paciente alerta y despierto
- Aumento de secreciones
- Fasciculaciones (+)
Grado 2
Paciente somnoliento
- Broncorrea severa
- Fasciculaciones (+++)
- Sibilancias y estertores
- Hipotensin TAS<90 mmHg
Grado 3
Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. Aumento de la
necesidad de FiO2 pero sin ventilacin mecnica
Grado 4
Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. PaO2 < 60
mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilacin mecnica. Rx de
Trax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)
Tomado de: Critical Care Toxicology, 2005.
64
Diagnsticos diferenciales:
Los cuadros epilpticos tienen gran similitud y
en estos casos se insiste sobre la importancia de
apreciar el olor aliceo de los insecticidas o el
olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa
del enfermo. Igualmente importante es el tono
muscular el cual est ausente en los casos de
intoxicacin. Adems aqu tiene gran importan-
cia la anamnesis o la informacin de sus acom-
paantes. Los comas hiper o hipoglicmicos:
recordando lo ya anotado sobre la glicemia del
intoxicado.
Intoxicaciones con otros elementos como: fluo-
racetato de sodio, hidrocarburos clorados, depre-
sores del Sistema Nervioso Central (barbitricos,
psicosedantes, alcoholes etlico y metlico, opi-
ceos).
Finalmente, episodios de accidentes con obs-
truccin de vas respiratorias, pueden tener sin-
tomatologa similar.
Neurotoxicidad retardada:
Con los insecticidas fosforados orgnicos se
pueden presentar neuropatas perifricas, espe-
cialmente cuando son de los grupos de fosfatos,
fosfonatos y fosforamidatos. La polineuropata
perifrica fue descrita hace ms de 100 aos,
ocasionada por el tri-orto-talyl fosfato (TOTP)
cuya mayor epidemia ocurri con el consumo de
ginger Jamaica contaminada con TOTP, epide-
mia que fue sufrida por ms de 20.000 personas,
y que pasa a la historia como Parlisis de gin-
ger o jake Leg ginger Jake. Posteriormente
se comprob que otras sustancias tambin po-
dan producirla.
En general se acepta que el efecto bioqumico
primario en esta neuropata retardada, es la fos-
forilacin de un sustrato proteico neuronal de-
nominado esterasa neurotxica. Para que la
neuropata ocurra, se precisa el envejecimiento
de la enzima que se presenta cuando entre la
unin de la enzima E y los radicales R1, o R2
existe como mediador un O (oxgeno) como
es el caso de los fosfatos o fosfonatos. Esta se
inicia con flacidez, debilidad muscular en miem-
bros superiores e inferiores que posteriormente
se hace espstica; hipertona, hiperreflexia, clo-
nus, por dao de tracto piramidal y sndrome de
neurona motora superior, cuya recuperacin es
incierta.
Dentro de los fosforados orgnicos -insecticidas-
se ha demostrado que el mipafox, leptofox, tri-
clorfn, triclornate, diazinn, fentin, dimetoato,
clorpirifox y haloxano pueden ser neurotxicos,
ocasionando una degeneracin Valeriana en los
axones de gran dimetro. Se ha demostrado que
ellos inhiben una carboxilesterasa no especfica.
No puede afirmarse que los carbamatos estn
exentos de producir la polineuropata retardada
ya que los casos informados son pocos.
Diagnstico:
Anamnesis que incluir exposicin a estos
plaguicidas.
El cuadro clnico cuyos signos y sntomas cla-
ves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea,
bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad
respiratoria y convulsiones.
Medicin de niveles de actividad de colines-
terasa en plasma y glbulos rojos.
Determinacin del txico en contenido gs-
trico o heces.
Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos
en orina.
Laboratorio de toxicologa:
En el caso de los plaguicidas, a un paciente se
le pueden realizar exmenes por varios mtodos
analticos.
65
Tabla No. 16. Marcadores biolgicos de organofosforados
y/o carbamatos que se realizan actualmente
Exposicin a Muestra Indicador Biolgico
Organofosforados
Sangre
Actividad de colinesterasas
Plaguicidas Organofosforados
Orina
Plaguicidas
Organofosforados
Metabolitos (no se realizan de
rutina)
Carbamatos
Sangre
Actividad de Colinesterasas
Plaguicidas carbmicos
Orina
Plaguicidas carbmicos
Metabolitos (no se realizan de
rutina)
Cuantificacin de la inhibicin
aguda de la actividad de la enzima
acetil colinesterasa:
Su determinacin es muy importante en casos de
intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite
saber si el individuo ha estado en contacto con
plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a
su vez la intensidad de impacto que ha ejercido
sobre el paciente en estudio. Se basa esencial-
mente en el mtodo descrito por Rappaport et l,
que mide el cido actico producido por la hidr-
lisis enzimtica de acetilcolina. Llevando a cabo
la reaccin en presencia de un sustrato tal como
el cloruro de acetilcolina, el cido actico produ-
ce disminucin de pH, que es proporcional a la
actividad de la colinesterasa presente. El mtodo
de Michel utiliza un potencimetro para medir la
cantidad de cido, segn el cambio de pH produ-
cido por la accin de la enzima en una solucin
tampn estndar durante un tiempo determina-
do. La actividad enzimtica se expresa en deltas
de pH/hora. El resultado normal es de 90-160 Uds.
pH/hora. La actividad enzimtica vara entre
personas; sin embargo se considera significativa
una disminucin de ms del 25% de la actividad
tomando como referencia el lmite inferior de nor-
malidad.
Tabla No. 17. Interpretacin de inhibicin de actividad de acetilcolinesterasa
Disminucin de la Actividad de la
Enzima Acetilcolinesterasa
Severidad de la
intoxicacin aguda
<25% Normal
25-50% Intoxicacin Leve
50-75% Intoxicacin Moderada
>75% Intoxicacin Severa
66
En casos forenses o cuando se requiera precisar
el compuesto responsable del caso e identificar el
plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cro-
matografa de Gases o Lquidos, cuyo tiempo de
respuesta puede llevar hasta 3 das. El costo es ms
alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo.
Tratamiento
a. General:
Mantenimiento de va area con limpieza y
aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia
y observacin permanentemente de la ac-
tividad de los msculos respiratorios ya que
pueden presentar falla respiratoria aguda. En
casos severos se requiere intubacin orotra-
queal y ventilacin asistida.
Remover la ropa contaminada y realizar bao
con agua y jabn en las zonas expuestas. Ser
preferible una segunda limpieza con agua al-
calinizada (agua ms bicarbonato de sodio en
polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya
que el medio alcalino hidroliza el txico.
No inducir vmito por el riesgo de broncoaspi-
racin. Adems las presentaciones lquidas de
los plaguicidas muy frecuentemente contie-
nen hidrocarburos tipo kerosene que aumen-
ta el riesgo de producir neumonitis qumica
durante la emesis.
Lavado gstrico con abundante suero fisiol-
gico o solucin salina, si la ingesta fue hace
menos de 1 hora y protegiendo la va area
en caso de que el paciente tenga disminu-
cin del estado de conciencia. Administrar
carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas
para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar
su absorcin.
La administracin de catrtico salino no es
recomendada ya que puede exacerbar la gas-
troenteritis causada por los organofosforados
o carbamatos. Adems el cuadro colinrgico
a su vez se acompaa de diarrea.
Control y manejo de equilibrio cido-bsico
del paciente. Administrar bicarbonato de so-
dio segn requerimientos observados en los
gases arteriales.
Vigilancia estricta de signos vitales
Control de convulsiones.
Especfico
Atropina:
Es una amina terciaria por lo que atraviesa la ba-
rrera hemato-enceflica. Es la droga base para el
tratamiento y su mecanismo de accin es ser an-
tagonista competitivo con la acetilcolina principal-
mente en los receptores muscarnicos. La atropina
tiene poco efecto en los receptores nicotnicos
por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico.
Inicialmente se debe buscar atropinizar el pa-
ciente; los signos recomendados para vigilar la
atropinizacin son: disminucin de secreciones
y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy impor-
tante que el paciente reciba oxigenacin previa-
mente para que la fibra cardiaca pueda responder
al efecto de la atropina. La miosis puede persistir
an con el paciente bien atropinizado, as que no
es un buen parmetro de control.
Dosis inicial:
Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas,
en cantidad determinada por el mdico tratante
segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc)
y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
hasta alcanzar atropinizacin del paciente (dismi-
nucin de secreciones y aumento de frecuencia
cardiaca por encima de 80 l/m).
Dosis de mantenimiento:
Una vez alcanzada la atropinizacin, se contina
con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas
pasndose posteriormente, segn respuesta del
paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe
mantenerse por el tiempo que lo requiera el
paciente y hasta que cedan totalmente los snto-
mas.
Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis.
67
+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas
(Obidoxima).
Es utilizada junto con la atropina en el manejo
de pacientes con intoxicacin severa por orga-
nofosforados y en algunas oportunidades en
casos severos por carbamatos, excepto en aldi-
carb, carbaryl y methomyl en los que su uso no
tiene ningn beneficio. Su accin es reactivar
la enzima acetilcolinesterasa fosforilada prin-
cipalmente a nivel de receptores nicotnicos,
mejorando la contractilidad muscular, dentro
de los primeros 10 a 40 minutos despus de su
administracin; presenta adems sinergismo
con la atropina en los receptores muscarnicos,
por lo que siempre deben administrarse de
manera conjunta. Su eficacia est en relacin
directa con la precocidad de su administracin
(primeras 24 horas), pues el envejecimiento
de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del
complejo enzima-fosforado. Durante su admi-
nistracin el paciente preferiblemente debe
estar bajo monitorizacin en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
ADULTOS:
Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de
solucin salina administrar va IV en 15-30
minutos.
Dosis de Mantenimiento: Infusin de pra-
lidoxima al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml
de SSN) pasar en infusin a 250-500mg/hora.
NIOS:
Dosis inicial: 25 a 50 mg/kg (mximo 1 gramo)
intravenoso, administrados en 30 minutos. Se
puede repetir la misma dosis en 1 a 2 horas, si
el paciente persiste con fasciculaciones.
Dosis de mantenimiento: Infusin de prali-
doxima a 5-10mg/kg/hora.
Durante el embarazo y la lactancia se considera
un frmaco clase C.
Con dosis teraputicas en humanos, los efectos ad-
versos son mnimos. Con niveles mayores de 400
mg/ml se ha documentado visin borrosa, eleva-
cin de la presin diastlica, diplopa, cefalea, nu-
seas estupor, hiperventilacin, hipotensin, taqui-
cardia, dolor muscular, mioclonas y agitacin. La
administracin rpida intravenosa (>200 mg/minu-
to) puede causar paro cardiaco y respiratorio.
Difenhidramina (Benadryl):
Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de
intoxicacin por organofosforados y carbamatos.
Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fas-
ciculaciones musculares, sobre las que no acta
la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se admi-
nistra concomitantemente con atropina. Dosis: 50
mg (o 1 mg/kg de peso va oral) en jarabe por
SNG con buenos resultados cada 8 horas en adul-
tos y cada 12 horas en nios.
Tabla No. 18. Toxicidad relativa de organofosforados y carbamatos
presentes en Colombia
TOXICIDAD RELATIVA ORGANOFOSFORADOS
Baja Toxicidad
(DL50 >1.000 mg/kg)
Malathion
Moderada Toxicidad
(DL50 de 50-1.000 mg/kg)
Diazinon, Fenitrothion, Fentoato, Acefato, Dimetoa-
to, Fenthion, Oxidemeton metil, Clorpirifos, Profeno-
fos, Triclorfon, Edifenfos (funguicida).
Alta Toxicidad
(DL50 <50 mg/kg)
Forato, Azinphos methil, Metamidofos, Methil para-
thion, Monocrotofos, Ethoprop.
68
TOXICIDAD RELATIVA CARBAMATOS
Baja Toxicidad
(DL50 >1.000mg/kg)
Carbaril
Propamocarb (fungicida)
Moderada Toxicidad
(DL50 de 50-1.000mg/kg)
Propoxur
Carbosulfan
Pirimicarb
Alta Toxicidad
(DL50 <50mg/kg)
Aldicarb Carbofuran Methiocarb Metomil
69
1.2. PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora
Toxicolgica CIATOX
Generalidades:
Piretro: extracto parcialmente refinado de flo-
res de crisantemo, usado como insecticida
durante muchos aos.
Piretrinas: ingredientes insecticidas activos
del Piretro.
Piretroides: compuestos sintticos basados
estructuralmente de la molcula de piretrina.
Se modifican para mejorar estabilidad a la
luz, calor, etc. Se clasifican en Tipo I, aquellos
que producen el Sndrome T (Temblor) y
Tipo II, aquellos que producen el Sndrome
CS (Coreoatetosis-Salivacin).
Tipo I: A este grupo pertenecen Piretrina, Aletrina,
Tetrametrina, Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina y
Permetrina.
Tipo II: A este grupo pertenecen Cipermetrina,
Fenpropantrin, Deltametrina, Cyfenotrin, Fenvare-
late y Fluvalinate.
Tomado de Toxicologa. Crdoba Dario. 5
a.
edicin. 2006, pg. 169
70
PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Absorcin, metabolismo y excrecin:
Dadas sus caractersticas, se absorben y penetran
al organismo rpidamente por va oral y por va in-
halatoria. Por va drmica su absorcin es lenta y,
al parecer, se induce a reaccin inmunolgica de
carcter anafilctico. Los mamferos son capaces
de metabolizarlos rpidamente a nivel heptico.
Como la mayora de los pesticidas, algunos de es-
tos productos comerciales contienen solventes de-
rivados de hidrocarburos como el kerosene los cua-
les pueden por s mismos generar intoxicacin.
Mecanismo de accin:
Se caracteriza por producir una interferencia en
el mecanismo de transporte inico a travs de la
membrana del axn, interfiriendo en la funcin
neuronal y bloqueando las vas inhibitorias por:
1. Inhibicin de la calcio - magnesio - ATPasa lo
cual produce interferencia con el in calcio.
2. Inhibiendo los canales de cloro en el receptor
GABA.
3. Inhibiendo el calmoduln con bloqueo de
los canales de in calcio, incrementando los
niveles de calcio libre y actuando sobre los
neurotransmisores de las terminaciones ner-
viosas. Este mecanismo explica el cuadro cl-
nico del paciente.
Dosis txica:
La dosis txica oral vara de 100-1.000 mg/kg. Se
encuentran dentro de los grupos de plaguicidas
Categora Toxicolgica III y IV.
Los piretroides Tipo I producen el Sndrome T y
se caracteriza por temblor e hiperexcitabilidad a
los estmulos, excitabilidad del Sistema Nervioso
Central, episodios convulsivos, pupilas con ten-
dencia a la midriasis reactiva e inyeccin conjun-
tival externa.
Los piretroides Tipo II producen profusa sialorrea
(salivacin), incoordinacin motora y coreoateto-
sis, cuadro conocido como Sndrome CS el cual
tiene bastante parecido con el de los inhibidores
de la colinesterasa. Por esto se debe tener cuida-
do en el diagnstico diferencial.
Adems producen sintomatologa del tracto di-
gestivo como nuseas, vmito y deposiciones
diarricas. A nivel de piel y mucosas, por contacto,
producen dermatitis eritematosa vesicular papilar
y reacciones de hipersensibilidad tipo anafilcti-
co, locales como rash, dermatitis, conjuntivitis,
estornudos y rinitis. Y sistmicas como hiperreac-
tividad bronquial (crisis asmtica), neumonitis qu-
mica o shock anafilctico.
Estos compuestos son metabolizados rpidamen-
te y no existen laboratorios de rutina para su de-
terminacin.
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo general pro-
puesto en el captulo manejo del paciente intoxi-
cado en el servicio de urgencias.
Las consideraciones especiales que se deben te-
ner en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
Va area permeable y oxigenacin.
Lquidos intravenosos.
No provocar vmito por los solventes que
contiene y el riesgo de neumonitis qumica.
Realizar lavado gstrico con carbn activado
y catrtico salino si la contaminacin fue por
va oral.
Lavado de piel con agua y jabn de pH neu-
tro.
Bao exhaustivo del paciente, retiro y deshe-
cho de la ropa.
71
Se requiere observacin cuidadosa de la aparicin
de broncoespasmo y en especial el desarrollo de
anafilaxia ante estas sustancias; as mismo, vigilar
la saturacin de oxgeno y en caso de dificultad
respiratoria se debe solicitar gases arteriales. El pa-
ciente puede desarrollar depresin del SNC y en
ocasiones convulsiones.
En caso de desarrollar alguna de estas complicacio-
nes puede requerir Unidad de Cuidado Intensivo.
Manejo de broncoespasmo: utilizar agentes
Beta 2 agonistas o bromuro de ipratropio in-
halados
Manejo de la anafilaxia:
- Mantener la va area y asistir con ventilacin.
Intubar en caso de edema larngeo. Colocar LEV.
- Epinefrina en reacciones leve o moderada
0.3-0.5 mg SC, nios 0.01mg/kg mx. 0.5mg.
En reacciones severas 0.05-0.1mg IV bolo
cada 5 minutos
- Hidrocortisona 200 mg. I.V. y / o metilpred-
nisolona 40-80 mg IV
- Difenhidramina: 0.5-1mg/kg IV
Manejo de convulsiones: si se presentan se
recomienda controlarlas con benzodiazepi-
nas.
- Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV
- Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV
Tabla No. 19. Piretrinas y piretroides en Colombia
PIRETRINAS Y PIRETROIDES EN COLOMBIA
Aletrina Decametrina Deltametrina
Cimetrina Cipermetrina Permetrina
Tetrametrina
72
1.3. PARAQUAT
Generalidades:
E
l paraquat es un herbicida de contacto, cuya
actividad fue descrita en Gran Bretaa en el
ao de 1958. Es de alta toxicidad para el ser
humano cuando es ingerido en forma concentra-
da con alta mortalidad. Su frmula qumica es:
Se comporta como herbicida no selectivo, es in-
activado rpidamente en el suelo, adhirindose
fuertemente a la arcillas (propiedad que se apro-
vecha en el paciente intoxicado por va oral para
impedir la absorcin del txico). Sus sales son di-
cloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones
cidas pero inestables en soluciones alcalinas.
Son compuestos altamente hidrosolubles y se io-
nizan rpidamente.
Dada su hidrosolubilidad, la principal va de absor-
cin en el ser humano es la oral. Su absorcin por
va inhalatoria y por va drmica con piel intacta
es ampliamente discutida en la actualidad. Una
vez absorbido, su persistencia en el torrente cir-
culatorio es corta. Se puede acumular en algunos
tejidos, de los cuales su principal rgano blanco
es el pulmn.
Mecanismo de accin:
Existen varias teoras sobre su forma de interac-
tuar con los organismos vivos. Tiene una gran ca-
pacidad de liberar oxgeno en forma de xidos y
superxidos, y de peroxidacin de lpidos, con la
circunstancia agravante de que el Paraquat existen-
te puede nuevamente liberar radicales en contacto
con oxgeno (por esta razn se encuentra contrain-
dicada la administracin de O2 inicialmente). Esta
hiperoxidacin lipdica conlleva a una agresin de
la estructura celular, principalmente por dao mito-
condrial. En el paciente se producir una infiltracin
de profibroblastos en el alvolo pulmonar, los cua-
les madurarn a fibroblastos ocluyendo los espacios
alveolares e impidiendo as su funcin fisiolgica.
Se produce una destruccin de neumocitos tipo l y
Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5
a.
edicin.
2006, pg. 176
73
tipo II, lo cual altera la tensin superficial alveolar y
conlleva a una fibrosis pulmonar progresiva, irrever-
sible y mortal.
Dosis txica:
Es un compuesto extremadamente txico catego-
ra 1
a.
; pequeas dosis 10-20 ml pueden ser leta-
les debido a los efectos que ejerce en el sistema
respiratorio, heptico y renal. En general, se clasi-
fica segn la cantidad de ingesta en:
Leve <20mg/kg
Moderada 20-40mg/kg (dao heptico, renal
y pulmonar)
Severa >40mg/kg Fulminante, falla orgnica
multisistmica
Por contacto directo drmico tiene efecto custico
(irritacin, ulceracin, dermatitis). Por ingestin pro-
duce irritacin en cavidad oral, salivacin, lesiones
custicas, principalmente en tercio medio de esfa-
go, dolor retroesternal, ulceracin en tracto digesti-
vo, hemorragias, disfagia progresiva y mediastinitis
secundaria a perforacin. Una segunda fase se pre-
senta entre el segundo y el quinto da con necrosis
centrolobulillar heptica y necrosis tubular renal. A
partir de la primera semana genera dao pulmonar,
presentando el paciente disnea e hipoxemia. Igual-
mente desencadena insuficiencia respiratoria pro-
gresiva y lleva a falla multisistmica con insuficiencia
heptica e insuficiencia renal aguda.
Posteriormente se establece edema agudo de
pulmn, fibrosis pulmonar irreversible y muerte.
Tabla No. 20. Severidad clnica en intoxicacin por Paraquat
Grado Descripcin Manifestaciones clnicas Expectativa
I
Intoxicacin leve ingesta
menor de 20mg/kg
Asintomtico o vmito y
diarrea, custico
Recuperacin completa
II
Intoxicacin Moderada a se-
vera ingesta de 20-40mg/kg
Custico, vmito, diarrea,
toxicidad sistmica y fibro-
sis pulmonar
Posible recuperacin con secuelas,
pero la muerte puede ocurrir en la
mayora de los casos 2-3 semanas des-
pus
III
Intoxicacin aguda ful-
minante ingesta mayor a
40mg/kg
Ulceracin marcada de
orofaringe o falla orgni-
ca multisistmica
Mortalidad tpicamente en las 24 ho-
ras o en el transcurso de la semana
siempre
Laboratorio de toxicologa (prueba de campo):
Como prueba de campo existe el Test Kit para de-
teccin cualitativa de Paraquat, que consiste en
bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1
gr, la cual se encuentra disponible en los Centros
Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
bancos de antdotos proporcionados por el Minis-
terio de la Proteccin Social. Para realizar detec-
cin cualitativa de Paraquat se debe proceder de
la siguiente manera:
1. Usar guantes y proteccin ocular
2. Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo
con capacidad para 15 ml.
3. Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbo-
nato de sodio y agitar el tubo
4. Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita s-
dica y agitar nuevamente
Un cambio de coloracin en la muestra a azul o
gris verdoso significa presencia de Paraquat. El
74
PARAQUAT
mtodo puede detectar concentraciones urinarias
por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser emplea-
do en muestra de contenido gstrico y se interpre-
ta de igual forma.
No existen niveles txicos disponibles para reali-
zar en urgencias. Recomendamos solicitar prue-
bas de funcin heptica y renal, electrocardio-
grama, hemograma, electrolitos, gases arteriales
y radiografa de trax y realizar seguimiento con
espirometra. (EGC, homograma, electrolitos, ga-
ses arteriales y Rx de trax).
Tratamiento:
Seguir el manejo general propuesto en el captulo
manejo del paciente intoxicado en el servicio de
urgencias. Las consideraciones especiales que se
deben tener en cuenta en este tipo de intoxica-
cin son:
No administrar oxgeno inicialmente
Todo paciente debe ser hospitalizado y consi-
derado grave, aunque est asintomtico.
Lo ms importante y til en el tratamiento
es impedir la absorcin del txico. Para ello
se debe administrar al paciente por va oral,
agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el con-
tenido de cada tarro en 400cc de agua). En
adultos administrar 1l de la suspensin y en
nios administrar 15cc/kg de peso. Este ad-
sorbente est disponible en los Centros Regu-
ladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
antidotario del Ministerio de la Proteccin So-
cial. Tambin es til el carbn activado a dosis
de 1g/kg. Repetir cada 8 horas.
Descontaminacin drmica retirando las ro-
pas, bao exhaustivo con agua y jabn.
A pesar de ser una sustancia custica, en este
caso excepcional y por la toxicidad de la sus-
tancia, est indicado provocar el vmito. Toda
presentacin comercial de herbicida que
contengan Paraquat debe incluir emtico,
para inducir vomito ante la ingestin oral.
Si se cuenta con el recurso de especialista
en Gastroenterologa, este evaluar la seve-
ridad de las lesiones custicas en el tracto
digestivo y colocar sonda nasogstrica bajo
visin directa, si presenta signos de quema-
dura en boca y faringe. No retirar la sonda
nasogstrica y rotarla cada 12 horas; se apro-
vecha posteriormente para administracin
de alimentacin enteral segn indicaciones
de gastroenterologa.
Catrtico salino: Sulfato de Magnesio (Sal
de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso
de agua en adultos y 250mg/kg de peso en
nios, media hora despus de haber admi-
nistrado la Tierra de Fuller o el carbn acti-
vado y repetir cada tercera o cuarta dosis de
estos.
Hemodilisis si es posible, se debe realizar
lo ms pronto posible.
Hemoperfusin ha reportado beneficios en
este tipo de intoxicacin.
El grupo de Toxicologa de la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Antioquia ha suge-
rido un tratamiento pentaconjugado as:
1. -bloqueadores: disminuyen la frecuencia
cardiaca y por lo tanto reducen el paso del
paraquat por el tejido pulmonar mientras se
realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO
c/6h por 20 das.
2. N- acetilcistena: garantiza el nivel adecuado
de glutatin reducido evitando la formacin
de radicales libres. Si el paciente tolera la
va oral administrar una dosis de carga de-
140mg/Kg VO, continuar a 70mg/kg c/4h
VO, hasta obtener pruebas de funcin renal
y hepticas dentro de lmites normales. Pos-
teriormente dar 600mg VO c/6h hasta com-
pletar 21 das. Si el paciente no tolera la va
oral, se deben administrar 150mg/kg IV en
infusin en 15 minutos, seguido de 50mg/
kg IV en infusin continua por 4 horas. Con-
tinuar 100mg/Kg. IV en infusin durante 16
horas hasta completar mximo 5 das de tra-
75
tamiento intrahospitalario. Y continuar admi-
nistracin de 600mg VO c/6h hasta comple-
tar 21 das ambulatoriamente.
3. Vitaminas captadoras de radicales libres: Vita-
mina C, 1 gramo cada 12 horas por 20 das. Vi-
tamina A 50000UI al da por 20 das y Vitamina
E 400UI cada 12 horas por 20 das.
4. Furosemida se administra de acuerdo con
el balance de lquidos administrados y eli-
minados. Administrar en caso de falla renal
oligrica 20mg IV cada 12 horas o 40mg VO
al da.
5. Colchicina: retarda el proceso fibrtico. Dosis
de 0,5 mg cada 8 horas por 20 das.
Referencia del tratamiento pentaconjugado:
Impacto en la mortalidad de un tratamiento con-
jugado, en pacientes intoxicados no ocupacional-
mente, con Paraquat en el Hospital San Vicente
de Pal de Medelln, entre agosto de 2002 y agos-
to de 2003.
Autores: Ubier Gmez, Fanny Cuesta, Carlos Bena-
vides, Nancy Angulo, Vladimir Llins, Luz Marina
Quinceno, Diana Padilla, Paula Castao.
IATREIA/ Vol. 17/ No. 1
76
1.4. GLIFOSATO
Generalidades:
E
s un herbicida no selectivo sistmico, de
amplio espectro (N-Fosfonometil Glicina), el
cual se utiliza en Colombia en el programa
de erradicacin de cultivos ilcitos (amapola, can-
nabis y coca) as como en cultivos lcitos. Se aplica
en forma area (como madurante de la caa de
azcar) y terrestre (caf, banano, arroz, algodn,
cacao, palma africana, ctricos).
En las plantas es absorbido casi totalmente por
su follaje y aparentemente no es metabolizado.
Tiene una vida media de 14 das y cuando es mar-
cado con C14 radiactivo se evidencia que circula
por toda la planta. En el suelo es fuertemente ab-
sorbido por las partculas coloidales a travs de la
molcula del cido fosfnico, presentando una
vida media de 30 das y sufriendo degradacin de
tipo microbiana obteniendo cido aminometilfos-
fnico y bixido de carbono.
Mecanismo de accin:
En las plantas el glifosato produce reduccin de
la acumulacin de clorofila, adems de inhibir la
biosntesis de aminocidos aromticos a nivel de
fosfosintetasas vegetales, lo que conlleva a la in-
capacidad de la planta para sintetizar protenas y
por lo tanto a la muerte.
En los humanos podemos considerar varias vas
de ingreso, entre las cuales se encuentran va
oral, inhalatoria, contacto drmico u ocular; al
ingresar al organismo aumenta el consumo de
oxgeno, se incrementa la actividad de la ATP-asa
y de la adenosintrifosfotasa, y disminuye el nivel
heptico de citocromo P-450, por lo que se produ-
ce desacople de la fosforilacin oxidativa lo que
se relaciona con toxicidad. Por la disminucin de
la citocromo P-450 es posible que interfiera en el
metabolismo de algunos mdicamentos y predis-
ponga a porfirias.
Dosis txica:
Se considera que la toxicidad del glifosato es leve,
de categora toxicolgica grado IV, la DL50 por va
oral para ratones es de 1.581mg/kg. En humanos
la dosis letal es de 0.5-5.g/kg de peso. Se clasifica
en Categora Toxicolgica IV.
77
En la intoxicacin aguda existen diversas manifes-
taciones clnicas segn la va de ingreso. En la va
inhalatoria se presenta irritacin de la va area.
Cuando hay contacto ocular y drmico existe irrita-
cin severa y aunque no se reporta como custico
es importante tener cuidado con la intoxicacin por
va oral, dadas las complicaciones que produce.
Segn la severidad del cuadro clnico y las compli-
caciones se puede clasificar la intoxicacin aguda
en asintomtica, leve, moderada y severa.
Asintomtica: no se presentan complicacio-
nes, ni anormalidades fsicas ni de laboratorio.
Leve: principalmente sntomas gastrointes-
tinales como dolor en boca, nuseas, vmito,
dolor abdominal, diarrea, no se encuentra al-
teracin de signos vitales; no falla renal, pulmo-
nar o cardiovascular, se resuelve en 24 horas.
Moderada: aumenta la severidad de los
sntomas gastrointestinales producindose
hemorragia de vas digestivas, esofagitis, ul-
ceracin y gastritis. Adems se presenta hipo-
tensin, dificultad respiratoria, alteracin ci-
do-bsica y falla renal o heptica transitoria.
Severa: se presenta falla respiratoria, renal y
acidosis severas, falla cardiaca y shock; requie-
re UCI, dilisis e intubacin orotraqueal. Puede
presentar convulsiones, coma y muerte.
En el manejo de los pacientes con intoxicacin
por glifosato se utilizan pruebas paraclnicas y de
laboratorio como pruebas de funcin respiratoria,
heptica y renal, glicemia, electrolitos y gases ar-
teriales. Para la deteccin de glifosato en el labo-
ratorio se utilizan muestras de suero y orina pero
desafortunadamente en el momento no se tiene
montada en Colombia la tcnica para la determi-
nacin de glifosato en muestras biolgicas. Se re-
quiere enviar las muestras al exterior.
Tratamiento:
puesto en el captulo Manejo del paciente intoxi-
cado en el servicio de urgencias. No tiene ant-
doto y el tratamiento es sintomtico.
En la intoxicacin por contacto es conveniente
realizar lavado exhaustivo de piel, ojos y mu-
cosas. Por va inhalatoria se debe administrar
oxigenoterapia y vigilancia de la funcin respira-
toria.
Cuando la intoxicacin ha sido por va oral se-
gn la severidad del cuadro clnico se realizar
lavado gstrico con carbn activado, utilizacin
de un catrtico salino como sulfato de magne-
sio, lquidos endovenosos, endoscopia de vas
digestivas para observar posibles lesiones en el
tracto digestivo alto, monitorizacin mnimo por
24 horas y UCI si lo amerita.
En la exposicin crnica es necesario retirar al
paciente del medio de exposicin, realizar trata-
miento sintomtico, control peridico de prue-
bas de funcin heptica y renal.
78
1.5. FENOXIACTICOS
Generalidades:
S
on compuestos herbicidas derivados sintti-
cos que provienen del cido fenoxiactico.
Fueron denominados agentes naranja, debi-
do al envase naranja que los contena durante la
guerra de Vietnam en 1970. Hay aproximadamen-
te 49 frmulas de fenoxiacticos dependiendo de
la sustancia qumica adicionada (sodio, aminas,
alquilaminas) y de steres que en su mayora vie-
nen en solventes a base de petrleo, lo que expli-
ca ciertas manifestaciones clnicas.
Desde principios del decenio de 1970, 14 pases
han notificado medidas de control para prohibir
o limitar severamente el 2, 4,5-tricolorofenoxiac-
tico (2, 4,5-T).
Casi todos los pases han controlado el 2, 4,5-T
debido a la alta toxicidad del contaminante 2, 3,
7,8-TCDD, del que se ha demostrado que tiene
efectos carcingenos y causa anomalas fetales.
Otras razones son la larga persistencia y los efec-
tos sobre el medio ambiente, la posible bioacu-
mulacin, la formacin de sustancias muy txicas
en la termlisis y los riesgos teratgenos y carci-
ngenos asociados con el contaminante TCDD.
En cuanto a la farmacocintica los herbicidas fe-
noxiacticos presentan alto volumen de distribu-
cin en humanos. La biodisponibilidad no solo
depende de la saturacin en la unin a protenas
sino de la ionizacin del herbicida. Son sustancias
cidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen ex-
crecin urinaria con secrecin tubular renal, vida
media de aproximadamente 20-30 horas.
De los fenoxiacticos los ms usados en Colombia
son el 2,4, D cido y el 2, 4, diclorofenoxicetico
con sus steres y sales. Al igual que en otros pases
el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad
por la formacin de la sustancia llamada dioxina,
la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la
mortalidad fetal y malformaciones congnitas.
Tomado de toxicologa. Crdoba Dario. 5
a.
edicin.
2006, pg. 172
79
Mecanismos de accin:
Son herbicidas con accin tipo hormona de creci-
miento. Afectan la divisin celular, activando el me-
tabolismo fosfato y modificando el metabolismo
del cido nuclico.
En cuanto a la fisiopatologa algunos estudios han
demostrado que:
1. El dao de la membrana celular es dosis de-
pendiente. Este mecanismo se ha observado
con la toxicidad sobre el Sistema Nervioso
Central en la barrera hematoenceflica y la al-
teracin en la conduccin neuronal a grandes
dosis de la sustancia.
2. Se ha visto que interfiere en el metabolismo
celular a travs de la va de la acetil coenzima
A. Los fenoxiacticos son estructuras relaciona-
das con los cidos acticos y la forma es anlo-
ga a la de la acetil coenzima A, por lo cual pue-
den entrar en la va de esta y formar esteres de
colina, que actan como falsos mensajeros en
la sinapsis muscarnicas y nicotnicas.
3. Ocasionan desacoplamiento en la fosforila-
cin oxidativa que conlleva a la muerte e inju-
ria celular.
Diversos estudios han demostrado que dosis de
5mg/kg de 2,4-D no ha tenido efectos sobre hu-
manos. La mnima dosis txica reportada ha sido
de 40-50 mg/kg ocurriendo la muerte despus de
la ingestin de 6.5gr para un adulto promedio.
Cuando ocurre exposicin drmica la absorcin sis-
tmica es baja.
Tabla No. 21. Dosis txica en humanos con fenoxiacticos
Dosis no Txica 5 mg /kg
Dosis Txica 40-50 mg / kg
Dosis Letal 6,5 gr
Tabla No. 22. Dosis txica en ratas
Va de exposicin Dosis Letal 50
Va oral 500mg/kg (OMS, 1994)
Va drmica 5000mg/kg (Manual Pesticida 1991)
La intoxicacin por fenoxiacticos produce diver-
sos signos y sntomas clnicos dependiendo de la
cantidad a la que se estuvo expuesto. Algunos de
los cidos, sales y steres clorofenoxi causan una
moderada irritacin en la piel, ojos aparato respira-
torio y tracto gastrointestinal.
Segn la va de exposicin se presentan varios sig-
nos y sntomas de modo que la inhalacin de aero-
soles puede causar ardor y quemaduras en el tracto
nasofaringeo, as como tos seca y en casos de in-
halacin prolongada se ha presentado vrtigo.
Se han clasificado dos principales vas de exposi-
cin as:
Ingestin aguda (ver tabla 23)
Exposicin drmica: Se ha observado clorac-
n que es una condicin crnica y desfigu-
rante de la piel, asociada a despigmentacin
local como resultado del contacto drmico
prolongado con materiales fenoxiacticos.
80
FENOXIACTICOS
Tabla No. 23. Manifestaciones clnicas en intoxicacin por fenoxiacticos
SISTEMA MANIFESTACIN CLNICA
GASTROINTESTINAL
Comunes: emesis, dolor torcico (esofagitis), dolor abdo-
minal y diarrea, hepatitis. Poco frecuentes: hemorragia de
vas digestivas (provocado por el solvente)
OSTEOMUSCULAR
Debilidad y espasmo muscular. Rabdomilisis masiva:
Con gran cantidad de txico.
CARDIOVASCULAR Marcada hipotensin. Fibrilacin ventricular, arrtmias
SISTMICO Acidosis metablica
SISTEMA NERVIOSO
Hipertona, hiperreflexia, clonus, miosis, nistagmus, ataxia,
alucinaciones, coma (por inadecuada ventilacin).
Diagnstico y laboratorio
de toxicologa:
El diagnstico depende de la anamnesis con la
historia de la exposicin y la presencia de signos y
sntomas, en especial debilidad muscular y eleva-
cin de la CPK en el suero.
Laboratorio de Toxicologa: Es posible medir los
compuestos clorofenoxi en sangre y orina a travs
de mtodos de cromatografa, pero esto se debe
realizar en el menor tiempo posible debido a la
rpida eliminacin de estos compuestos. Se ha
reportado que despus de 96 horas de ingestin
de la sustancia, sta se ha eliminado el 95% de la
totalidad.
Otros laboratorios: se recomienda realizar prue-
bas de electrolitos, glicemia, pruebas de funcin
renal, CPK, uroanlisis (con nfasis en la deteccin
de mioglobina), enzimas hepticas y monitoriza-
cin cardiaca con EKG de 12 derivaciones.
Tratamiento:
1. Inicialmente se deben aplicar las medidas
de soporte bsico y avanzado con asistencia
ventilatoria, si es necesario, realizando nfa-
sis en el control de la hipotensin y manejo
de las posibles complicaciones, como la rab-
domiolisis.
2. Descontaminacin. Cuando la va de intoxica-
cin es oral se recomienda realizar lavado gs-
trico en el menor tiempo posible a la ingestin
y administrar carbn activado como se indica
en el captulo de Descontaminacin. As mis-
mo se recomienda el uso de catrticos.
3. Si la exposicin fue drmica realizar bao
con agua y jabn. As mismo si hubo contac-
to ocular, realizar lavado con abundante agua
por 15 minutos sobre los ojos.
4. No hay antdoto especfico para esta intoxica-
cin.
5. En caso de signos de falla renal se ha indica-
do la hemodilisis. En pediatra la plasmaf-
resis ha resultado efectiva en pacientes con
signos de polineuropata.
6. Algunos autores recomiendan la alcaliniza-
cin de la orina al favorecer la ionizacin del
cido y disminuir la reabsorcin a nivel del
tbulo renal.
81
1.6. AMITRAZ
Generalidades:
E
l amitraz es una formamidina, miembro de
la familia qumica de las amidinas; fue utili-
zado en medicina veterinaria y en agricultura
como insecticida, antiparasitario y acaricida. Su
nombre qumico es: N-(2,4-dimethylphenyl)-N-
[[(2,4-dimethylphenyl) imino} methyl]]-N methyl-
methanimidamide N, N-bis (2,4-xililiminometil)
metilamina.
Y su frmula qumica es:
Su estado fsico es en forma de cristales inco-
loros que se descompone al evaporarse y pue-
de alcanzar rpidamente una concentracin
nociva de partculas en el aire por pulveriza-
cin, especialmente, si se encuentra en forma
de polvo. La sustancia se puede absorber por
inhalacin, a travs de la piel y por ingestin.
Es soluble en solventes orgnicos como el tolueno,
acetona y xileno (usualmente, usado como solven-
te en agricultura en diluciones de 1:500 a 1:1000).
Era utilizado contra el insecto pear psylla, en
cultivos de algodn, fruta, hortalizas y tabaco,
actualmente exclusivo para ectoparsitos como
garrapatas, piojos y sarcoptes scabiei, agente
etiolgico de la escabiosis.
Tomado de Toxicologa. Crdoba, Daro. 5
a.
edicin. 2006, pg. 162.
82
AMITRAZ
Tabla No. 24. Caracterstica del amitraz
Nombres Comerciales en Colombia
Acarac; BAAM; Mitac, Metabn, Ovasyn, Ectodex, Taktic;
Triatox; Azadieno, Fulminado, Acadrex; Bumetran; Danicut;
Edrizar; Maitac; Tudy, Amibao.
Vida media en tierra 7,7 minutos
Absorcin va oral 82%
Eliminacin Renal 65 83%
Metabolitos en humanos FBC 31-158 y BTS 39-098 (cido 4-amino-3-metilbenzoico).
Mecanismo de accin:
El mecanismo de accin exacto de los efectos
txicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto
un mecanismo de interferencia en la fosforilacin
oxidativa.
Inhibe la accin de la enzima monoamino oxida-
sa, afectando la transmisin de fibras nerviosas
adrenrgicas e interfiriendo en el metabolismo
de las catecolaminas. En los insectos inhiben la
accin de la octopamina que acta como una ca-
tecolamina de accin alfa-2-adrenergica en estos
animales.
Se ha descrito que el amitraz puede tambin estar
involucrado en la inhibicin de la sntesis de pros-
taglandinas E2 y tiene un efecto depresor sobre el
Sistema Nervioso Central que puede estar relacio-
nado con su solvente, el xileno.
Tabla No. 25. Dosis txica del Amitraz
Amitraz puro DL50
Ratones >1.600 mg/kg
Conejos >100 mg/kg
Perros 100 mg/kg
Ratas va oral 515 593mg/kg
Ratas drmica >1.600 mg/kg
Amitraz solucin 12,5% DL50
Ratas va oral 2.000 mg/kg
Ratas va drmica >2043 mg/kg
83
En humanos se han realizado estudios donde se
encuentra que a dosis de 0.25mg/kg, se presen-
tan en pocas horas sntomas adrenrgicos y prdi-
da de la conciencia. En un ensayo clnico contro-
lado (Cass 1992) se encontr que la dosis mxima
no txica es de 0.125mg/kg. La dosis txica en
humanos vara de 6 12,5g.
Tabla No. 26. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por amitraz
Sistema Nervioso
Depresin Sistema Nervioso Central, ataxia, ptosis, temblores, desorien-
tacin, prdida del estado de conciencia, abolicin de reflejos, coma.
Gastrointestinal Emesis, diarrea, leo paraltico
Sistema Respiratorio Bradipnea, taquipnea.
Sistema Osteomuscular Calambres musculares, hipotona muscular.
Sistema Cardiovascular Bradicardia, hipertensin arterial e hipotensin arterial.
Piel Eritema, descamacin, rash.
Otros
Hipotermia, boca seca, hipo o hiperglicemia, prdida de peso, conjun-
tivitis, anorexia.
Laboratorio:
El apoyo paraclnico incluye pruebas de monitori-
zacin de la condicin general del paciente como
hemograma, glicemia, gases arteriales, pruebas
de funcin renal y heptica, donde se encuentra
leucocitosis con neutrofilia, hiperglicemia y acido-
sis metablica.
En los casos en los que se sospeche compromiso
pulmonar, secundario a aspiracin del solvente se
indica la realizacin de radiografa simple de t-
rax, posterior a las 6 horas de ingesta del producto
o ante la aparicin de signos de dificultad respira-
toria o hipoxemia.
Tratamiento:
En Toxicologa como en toda urgencia m-
dica es preciso aplicar las medidas iniciales
bsicas de reanimacin como oxigenacin,
preservar la volemia y evitar al mximo las po-
sibles complicaciones.
Descontaminacin. Cuando la va de intoxi-
cacin es oral se recomienda realizar lavado
gstrico en el menor tiempo posible a la in-
gestin. No se ha demostrado que el uso
de carbn activado sea til para el manejo
de la intoxicacin por amitraz.
No se recomienda el uso de johimbina
mencionada por algunos autores porque
se tienen muchos interrogantes sobre su
accin como antagonista de los receptores
alfa 2.
Para el control de la hipotensin recomienda
los siguientes vasoconstrictores:
84
AMITRAZ
Tabla No. 27. Medicamentos usado en el tratamiento de la hipotensin
en paciente intoxicado por amitraz
Medicamentos Dosis
Dopamina 5 15 g/kg/min
Dobutamina 10-15 g/kg/hora
Epinefrina 1 g/min IV
Se recomienda que cuando se presente fre-
cuencia cardiaca menor a 60 latidos por mi-
nuto, se puede iniciar atropina endovenosa,
con vigilancia estricta de signos clnicos de
atropinizacin.
Control de glicemia
Puede presentar midriasis y abolicin de reflejos,
lo cual puede hacer pensar en descerebracin y
muerte. Se debe observar cuidadosamente al pa-
ciente y obrar con cautela. No tienen antdoto.
85
1.7. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
WARFARINA (CUMADIN)
Generalidades:
C
on el descubrimiento del Cumadn [3-(-ace-
tonylbenzyl)-4-hidroxy-coumadin, warfarina]
como anticoagulante al antagonizar la ac-
cin de la vitamina K en la sntesis de los factores
II, VII, IX y X fue introducido como un rodenticida;
se extrae del trbol dulce a partir del dicumarol
(es la fenyl- acetil-4 hidroxicumarina) y es emplea-
da comnmente como rodenticida. Su dosis letal
promedio es de 14-20 mg/kg.
Su absorcin es completa a travs del tracto gas-
trointestinal, aunque en grandes concentraciones
puede absorberse por va drmica.
Una vez pasa al torrente circulatorio, se une en un
70-90% a protenas plasmticas. Su metabolismo
es amplio, involucrando reacciones de oxidacin,
reduccin y glucoconjugacin heptica; tiene cir-
culacin enteroheptica y se elimina por va renal
y fecal.
Mecanismo de accin:
Produce vasodilatacin y aumento de la fragilidad
vascular por una accin directa de la warfarina
sobre la pared de los vasos sanguneos. En el h-
gado acta inhibiendo la formacin de protrom-
bina, disminuyendo sus niveles y agotando sus
depsitos. En general, todos los derivados de la
hidroxicumarina interfieren con la produccin de
protrombina, disminuyendo sus niveles y agotan-
do sus depsitos e interfieren con la produccin
heptica de factores de la coagulacin de vitami-
na K dependiente (II, VII, IX y X).
Se inicia la sintomatologa 8 a 12 horas posterior
a la ingesta con nuseas, vmito, dolor abdomi-
nal tipo clico. Puede presentarse hemorragia de
vas digestivas (por efecto irritativo local); a dosis
mayores de 100 mg/kg de peso puede producir
alteraciones hemorrgicas importantes con gingi-
vorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones
de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado in-
tracerebral.
86
RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Tratamiento:
Decontaminacin: lavado gstrico exhausti-
vo, carbn activado y evacuante salino.
Lquidos endovenosos.
Control de tiempo de protrombina (PT) y de
INR.
Acidificacin de medio (vitamina C 1 g IV cada
8 horas). Alivia el dao vascular.
Si el PT se encuentra prolongado, hasta 2.5
veces por encima de la cifra normal: Vitamina
K
1
(Konakion). Ver Tabla 66. Antdotos.
Otros rodenticidas anticoagulantes:
La exploracin de estructuras activas relacionadas
permitieron el desarrollo de las superwarfarinas
(Brodifacuoma, Bromadiolona, Coumaclor, Difen-
cumadn) y una nueva clase de compuestos anti-
coagulantes: las Indandionas (Difacinona, Cloro-
facinona y Pindone) los cuales son ms solubles
en agua y efectivos para el control de roedores.
Se debe tener en cuenta que con estos anticoa-
gulantes los signos y sntomas pueden persistir
varios das despus de cesar la exposicin, parti-
cularmente en el caso de las superwarfarinas, las
cuales tiene prolongada su vida media; por ejem-
plo, la Brodifacuoma con 156 horas en compara-
cin a 37 horas para la warfarina.
El tratamiento es similar al anterior pero se debe
vigilar al paciente con pruebas de coagulacin
hasta durante 1 semana posterior a la ingesta del
txico, ya que, generalmente, la intoxicacin se
produce por intento de suicidio. Son relativamen-
te seguras para los seres humanos.
Los animales domsticos como perros y gatos
son muy susceptibles y el cuadro clnico se pre-
senta severo, por lo cual se requiere hospitaliza-
cin en Clnica Veterinaria e inclusive cuidados
intensivos.
87
1.8. SULFATO DE TALIO
Generalidades:
E
l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene
un peso molecular de 204.37 y densidad de
11.85. Se encuentra en sales monosdicas
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lle-
g a emplearse para el tratamiento de la sfilis y
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas
es como raticida y la nica presentacin conocida
para tal fin es el Matasiete en presentacin l-
quida. Su comercializacin como rodenticida est
prohibida en Colombia. (Se debe aclarar que el ro-
denticida Matasiete en presentacin de empaque
con contenido slido, corresponde a rodenticida
tipo anticoagulante y s est autorizada su venta).
La dosis letal del talio se calcula en 12 15 mg/kg
de peso pero se han reportado muertes en adul-
tos con ingestiones de solo 200 mg.
Es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en
forma de sales por el tracto gastrointestinal, aun-
que puede penetrar a altas concentraciones por
va drmica e inhalatoria.
Despus de la absorcin en tracto gastrointesti-
nal pasa, por circulacin, al hgado y es excretado
en una pequea cantidad por bilis y lentamente
por filtracin glomerular. Se pueden hallar trazas
del mismo en orina hasta 2 meses despus de la
ingestin. Se deposita en rin, mucosa intesti-
nal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos,
tejido nervioso y en especial en receptores osteo-
clsticos de hueso, a donde llega por la misma
va del transporte del calcio. As como los iones
de calcio son transportados hasta la membrana
celular se cree que a los axones llegan y se acu-
mulan grandes cantidades de talio por transporte
inico, lo que puede llegar a producir alteraciones
mitocondriales por unin a grupos sulfidrilos de
membrana con la consiguiente alteracin de la
fosforilacin oxidativa celular.
Mecanismo de accin:
Adems del mecanismo anterior, el in talio tiene
caractersticas similares al in potasio, llegando
a ser capaz de reemplazar la accin del potasio
en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree
que el cuadro txico se debe a una toxicidad ce-
lular general, por inhibicin o bloqueo de algu-
nos sistemas enzimticos. Tambin acta sobre
el metabolismo de las porfirinas, aumentando la
88
SULFATO DE TALIO
eliminacin de coproporfirinas urinarias y agre-
gando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo
simptico.
El cuadro clnico es de presentacin insidiosa y su
latencia es variable (8 o ms das). La sintomatolo-
ga se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido
el txico con un cuadro gastrointestinal leve, ca-
racterizado por nuseas, vmito y estreimiento
(Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo
de escasa sintomatologa con malestar general,
dolor seo y decaimiento (Fase gripal). Luego
aparece la sintomatologa neurolgica con poli-
neuropata ascendente, parestesias en segmen-
tos distales de las extremidades, dolor retroester-
nal, dolor abdominal tipo clico que calma a la
palpacin profunda (por neuritis del plexo solar),
hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia,
hiper o hipotensin (por irritacin simptica),
alopecia generalizada (respetando tercio interno
de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que
posteriormente se traduce en anhidrosis, lneas o
surcos de Mess ungueales, alteraciones electro-
cardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia),
encefalitis tlica (parlisis pseudobulbar), cuadros
de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes
(Fase Neurodermatolgica).
Complicaciones frecuentes: Polineuroradiculopa-
ta y/o parlisis de msculos intercostales de mal
pronstico para la supervivencia del paciente. Esto
puede llevar a la muerte.
Laboratorio:
Se debe solicitar determinacin y cuantificacin
de talio en orina de 24 horas. Esto requiere de la-
boratorio altamente especializado porque se re-
quiere de equipo de Absorcin Atmica para su
anlisis. La excrecin de talio urinario normalmen-
te debe ser menor de 0.8 g/L. Concentraciones
ms altas de 20 g/L. estn asociadas con una alta
ingesta o exposicin.
Tratamiento:
Descontaminacin: til en la fase temprana
de la intoxicacin con lavado gstrico ex-
haustivo, administracin de carbn activado
y continuar lavado gstrico peridico con car-
bn activado por la circulacin enterohepti-
ca de este compuesto.
Lquidos endovenosos, va area permeable
y adecuado equilibrio hidroelectroltico.
Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada 6
horas (hasta que el reporte de talio en orina
de 24 horas sea negativo) es el antdoto ms
aceptado y disponible en nuestro medio.
Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1 am-
polla IV cada 6 horas en el tratamiento inicial
por la afinidad del Talio por los grupos sulfidri-
los de estos compuestos.
Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin no
est demostrado que ofrezcan beneficios en
el tratamiento.
Si hay dolor por neuropata se recomienda
Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8 horas.
Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (sola-
mente si presenta estreimiento severo).
Rehabilitacin fsica precoz.
Apoyo psicolgico.
89
1.9. FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)
Generalidades:
E
l fluoroacetato de sodio tambin conocido
como compuesto 1080, es utilizado ilegal-
mente como rodenticida. Su comercializa-
cin est prohibida en Colombia. Es una de las
sustancias ms txicas conocidas. Sin embargo,
se reciben en los Servicios de Urgencias pacien-
tes intoxicados con esta sustancia por causa ac-
cidental o con intencin suicida. Se conoci, ini-
cialmente, como quiebra traseros por la parlisis
que ocasionaba en las extremidades posteriores
de las cabras. Es un compuesto que por disposi-
ciones legales se presenta con un colorante azul,
es inoloro e insaboro.
Mecanismo de accin:
El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo
energtico. El flor contenido en l se incorpora
al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del
ciclo de Krebs y transformando as el ciclo del ci-
do Ctrico en cido fluoroctrico. Inhibe por medio
de su isomero txico eritro 2-fluorocitrato la ac-
cin de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto
hace que el cido ctrico no pase a isoctrico como
normalmente sucede y que se acumule Fluoroc-
trico. Esta acumulacin genera una deplecin de
ATP y a una quelacin de los elementos con valen-
cia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando
lesiones en el SNC y el corazn, principalmente.
Dosis txica:
La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproxi-
madamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestin
o inhalacin de cantidades tan pequeas como
1 mg de fluoroacetato son capaces de producir
intoxicaciones severas. La muerte se presenta por
lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg.
El efecto clnico puede presentarse de 30 minu-
tos en adelante hasta varias horas despus mien-
tras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe
un periodo de latencia de 6 horas en las que el
paciente presenta sintomatologa general como
nuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitacin.
Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis
metablica (acidosis lctica) y deterioro del esta-
do mental.
90
FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)
Los mayores efectos los produce en el SNC (alu-
cinaciones, convulsiones, depresin de centro
respiratorio) y cardiopulmonar (hipotensin, arrit-
mias, edema pulmonar, fibrilacin ventricular y
paro cardiaco).
Debemos recordar nuevamente que algunos em-
paques de rodenticida vendidos como Matarratas
Guayaquil no contienen este compuesto, sino
que presentan sustancias de tipo anticoagulante.
Por lo tanto, es fundamental orientar el diagns-
tico y especialmente el tratamiento del paciente
segn la historia clnica que incluya verificar la
composicin del producto, un completo examen
clnico y seguimiento estricto de la evolucin clni-
ca del paciente.
Laboratorio:
No existen niveles especficos de esta sustancia
disponibles para urgencias. Se deben monitorizar
los signos vitales del paciente, solicitar EKG, Rx de
Trax y vigilarlo neurolgicamente. Se toman ni-
veles de calcio, magnesio en sangre y gases arte-
riales, los cuales son indispensables, ya que estos
pacientes desarrollan acidosis metablica y se re-
quieren para su correccin y adecuada evaluacin
del cuadro clnico.
Tratamiento:
puesto en el captulo correspondiente. El carbn
activado es til en el lavado gstrico inicial. Las
consideraciones especiales que se deben tener
en cuenta en este tipo de intoxicacin son:
Monoacetato de Glicerilo dosis 0.5mg/kg en SSN
I.V. (Es el antdoto recomendado en la literatura
pero no ha sido posible disponer de esta sustan-
cia).
Alcohol etlico (Etanol): se utiliza como alternativa
para donar grupos aceto y actico (provenientes
del metabolismo del etanol). Su administracin ac-
ta como sustrato para convertirlo en acetato en la
fase final del Ciclo de Krebs y as obtener energa.
Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
de etanol. El rgimen sugerido es el esquema de
etiloterapia del Manual Clnico de San Francisco:
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
(aproximadamente 750 - 790 mg/kg ).
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alco-
hol absoluto (100-150mg/kg/h).
Si no se dispone de alcohol absoluto se puede
utilizar una cantidad equivalente de cualquier be-
bida alcohlica por va oral realizando la equiva-
lencia de la dosis segn la concentracin de alco-
hol en la bebida utilizada (ver captulo antdotos
especficos).
Gluconato de Calcio: se utiliza para aportar el cal-
cio que ha sido atrapado por el fluorocitrato, ade-
ms de prevenir las convulsiones y las alteraciones
cardiacas causadas por la falta de este in. Utilizar
1 ampolla al 10% cada 6-8 horas administrada len-
tamente pues la infusin rpida puede originar
arritmias cardiacas. En nios 0.1 0.2 ml/kg. Se
debe determinar calcemia para la reposicin.
91
1.10. TRIAZINAS
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Mdica Cirujana
Mdica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Generalidades:
L
as triazinas son plaguicidas pertenecientes al
grupo de herbicidas utilizados para el control
del crecimiento de malezas. Qumicamente
son anillos de seis miembros que contienen tres
nitrgenos (el prefijo tri- quiere decir tres) y una
azina (se refiere a un anillo que contiene nitrge-
no) formando los nitrgenos heterocclicos. La ma-
yora de las triazinas comerciales son simtricas y
de baja solubilidad en agua. Recientemente se han
desarrollado triazinas no simtricas de mayor solu-
bilidad y menor residualidad. Se ha encontrado re-
sistencias de algunas malezas a estos herbicidas.
La gran diversidad y crecimiento del campo agr-
cola hace que los herbicidas sean sustancias con
alto riesgo de uso intencional o accidental. A pe-
sar de la magnitud de su uso, son muy pocos los
casos reportados de toxicidad en humanos. Son
de baja toxicidad para los mamferos. Es modera-
damente txico para los pjaros y levemente para
los peces. No resulta txico para invertebrados de
agua dulce.
Las triazinas se clasifican en simtricas y no simtri-
cas de acuerdo a su estructura qumica.
Triazinas simtricas:
Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos
vara considerablemente:
1. Clorotriazinas : 5 a 40 ppm
2. Metilmercaptotriazinas: 50 a 450 ppm
3. Metoxitriazinas : 750 a 1.800 ppm
Clorotriazinas.
Fueron introducidas como herbicidas de amplio
espectro en los aos cincuenta. Las ms emplea-
6-cloro-N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4-
diamina
92
TRIAZINAS
das en la actualidad son: simazina, propazina,
atrazina, cianazina y ciprazina. Su solubilidad es
menor que la del resto de las triazinas.
Atrazinas:
Es un herbicida que se ha utilizado durante los
ltimos cuarenta aos. Se usa principalmente en
cultivos de maz, sorgo, caa de azcar. Tiene una
vida media de 60 a 100 das. Junto con el glifosato
y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto
riesgo. Es uno de los herbicidas ms usados en la
regin de Amrica Central y el Caribe. La atrazina
ha sido clasificada como un pesticida de uso res-
tringido en Estados Unidos, debido a su potencial
para contaminar aguas subterrneas. La EPA ha es-
tablecido un lmite recomendado de hasta 3 mi-
crogramos por litro en agua proveniente de napas
freticas que se utilicen para el consumo humano.
Tal nivel no implicara riesgos para la salud de los
consumidores. Es un herbicida levemente txico
para pjaros y peces; no es txico para abejas.
Metoxitriazinas:
Generalmente son ms solubles que las clorotria-
zinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor
actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor
poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina,
entre otros.
Triazinas no simtricas:
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen me-
nor residualidad que las triazinas simtricas (40-50
das). Presentan alta solubilidad por lo cual requie-
re poca humedad para ser efectivo. Incluye la me-
tribuzina.
Dosis txica:
La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg
Residualidad:
En dosis normales para el control de malezas en
cultivos anuales la residualidad de estos herbi-
cidas es de 4 a 12 meses y est estrechamente
relacionada con la temperatura, humedad y con-
tenido de materia orgnica del suelo, lo mismo
que con la dosis empleada. Las triazinas pueden
degradarse por medios qumicos (hidrlisis) y bio-
lgicos (microorganismos). La de-alkilacin tam-
bin es importante en la degradacin de estos
herbicidas.
Mecanismo de accin:
Las triazinas son fuertes inhibidores del trans-
porte fotosinttico de electrones, por unin a la
plastoquinona D1, lo que resulta en inhibicin de
la fotosntesis en las plantas. Generalmente, son
aplicados al suelo siendo absorbidos por las races
y translocados dentro de la planta nicamente por
el xilema. Cuando son aplicados al follaje son ab-
sorbidos por la planta actuando como herbicidas
de contacto.
Las triazinas tienen una muy buena absorcin in-
testinal; ms del 16.4% de la atrazina es absorbi-
da por la piel. El porcentaje promedio de unin
a protenas es del 26% independientemente de
la concentracin en plasma. Son extensamente
metabolizadas por la citocromo P450 isoenzima
heptica 1A2, a una variedad de metabolitos ex-
cretados por va renal. Estos metabolitos son: 80%
dealquil, 10% deisopropyl, 8% dietil y 2% sin altera-
ciones. La vida media de eliminacin de los meta-
bolitos en orina es de 8 horas aproximadamente.
Cuando el contacto es cutneo, el metabolismo
es realizado por la citocromo P450 drmica, pro-
duciendo muchos metabolitos, de los cuales el
50% son deisopropyl.
Teratogenicidad:
La atrazina ha sido asociada con tumores mama-
rios (fibroadenomas y adenocarcinomas) en algu-
nos animales por mecanismos hormonalmente
mediados, mediante vas neuroendocrinas en
el hipotlamo. Segn un estudio realizado por
Cooper y col. en el 2000, la atrazina altera la fun-
cin ovrica por alteracin en las concentraciones
de las catecolaminas hipotalmicas y consecuen-
temente la regulacin de la secrecin de la hor-
mona luteinizante y prolactina por la pituitaria.
93
La atrazina y simazina alteran la sntesis de cate-
colaminas norepinefrina y dopamina, desde c-
lulas neuronales (PC12). En contraste la misma
exposicin a cianazina, resulta en un incremento
significativo en la concentracin intracelular de
norepinefrina, por mecanismos aun no determi-
nados.
La Agencia Internacional de Investigacin sobre el
Cncer (IARC) clasifica la atrazina como categoria 3:
no clasificable como carcingeno en humanos. La
Agencia para la Proteccin Ambiental (EPA) la clasifi-
ca en el grupo C: posible carcingeno en humanos.
Las triazinas son levemente txicas para humanos
y otros mamferos, ya sea por la va oral, drmica o
inhalatoria. Pueden causar leve a moderada irrita-
cin de piel, ojos y membranas mucosas. Dosis re-
petidas o prolongadas en contacto con piel, pue-
den inducir sensibilidad mediada por las clulas.
En ingestin de grandes volmenes se puede
presentar hipotensin, edema de la va area o
dao pulmonar agudo, sangrado gastrointestinal,
shock y falla renal, como resultado de la presencia
de surfactante o solventes hidrocarburos sistmi-
camente (sndrome surfactante sistmico). Se ha
observado tambin depresin del Sistema Ner-
vioso Central, dao renal, heptico y coagulacin
intravascular diseminada.
La atrazina aplicada en ganado en grandes can-
tidades ha causado alteraciones neuromuscu-
lares y daos en rganos internos, presentando
debilidad, ataxia, fiebre, insuficiencia respiratoria,
diarrea severa y muerte. En perros tambin se ha
observado dao renal y heptico.
Para sospechar o confirmar el diagnstico el con-
tacto tiene que ser determinado mediante el re-
ciente historial ocupacional o de ingestin delibe-
rada o accidental.
Laboratorio:
Anlisis de triazinas en especmenes biolgicos
no son disponibles rutinariamente.
Tratamiento:
Va dirigido a estabilizar hemodinmicamente al pa-
ciente, incluyendo la permeabilidad de la va area,
adecuada monitorizacin de perfusin tisular, es-
fuerzo respiratorio y oxigenacin. Se realizan medi-
das de descontaminacin generales segn la va de
ingreso drmica, ocular o gastrointestinal. No existe
antdoto especfico; por lo tanto el manejo consiste
en medidas de soporte y sintomtica.
1. Medidas de soporte: son generalmente sufi-
cientes para el manejo exitoso del contacto
excesivo de los herbicidas. Si la condicin del
paciente se deteriorara a pesar de las medi-
das de apoyo, se debe sospechar que est
operando un txico adicional o alternativo.
Lquidos intravenosos: si ha ocurrido una des-
hidratacin seria o una baja de electrolitos,
como resultado de vmitos y diarrea, exami-
ne los electrolitos sanguneos y el balance de
los fluidos y administre suero intravenoso de
glucosa, normal o salino o solucin Ringer,
para restaurar el volumen del fluido extrace-
lular y de los electrolitos. Contine esto con
nutrientes orales tan pronto como se empie-
cen a retener los fluidos.
2. Descontaminacin drmica: la contamina-
cin drmica debe tratarse a tiempo median-
te el lavado con agua y jabn, sin aplicar otras
sustancias.
3. Descontaminacin ocular: la contaminacin
ocular debe tratarse inmediatamente a travs
de un prolongado enjuague utilizando una
abundante cantidad de agua limpia. Siempre
se requiere valoracin por oftalmologa.
4. Descontaminacin gastrointestinal: proba-
blemente despus de la ingestin de estos
herbicidas ocurra vmito y diarrea debido a
sus propiedades irritantes. En el manejo se
deben tener en cuenta factores como:
1. El mejor estimado de la cantidad ingerida.
2. El lapso de tiempo desde la ingestin.
3. El estado clnico del sujeto.
94
TRIAZINAS
El carbn activado es probablemente lo ms
efectivo para eliminar los efectos irritantes y
la reduccin de la absorcin para la mayora
de todos estos herbicidas.
Los anticidos de hidrxido de aluminio pue-
den ser tiles para la neutralizacin de las
acciones irritantes de estos agentes. Admi-
nistre catrtico salino, como sulfato de sodio
o magnesio, si existen sonidos intestinales y
si no ha comenzado la diarrea espontnea.
En el caso particular de ingestin suicida,
debe mantenerse siempre en mente la po-
sibilidad de que se hayan ingerido mltiples
sustancias txicas.
Si se han ingerido grandes cantidades de her-
bicidas y el paciente es visto dentro de una
hora de la ingestin, debe considerarse la
descontaminacin gastrointestinal.
Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pe-
quea, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o
si el tratamiento ha sido demorado, adminis-
tre carbn activado y catrtico por va oral.
5. Segn la severidad de la exposicin se solicitan
pruebas de funcin heptica, renal y radiografa
de torax.
6. Se deben tener en cuenta los solventes o sur-
factantes hidrocarburos (kerosene, destilados
del petrleo), que se utilizan como vehculos
en estos herbicidas, por el riesgo de neumo-
nitis qumica.
7. La hemodilisis remueve 120 mg de atrazina
en 4 horas en un hombre que ha ingerido
100 gramos del insecticida. No existen datos
con hemoperfusin.
95
1.11. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
L
os insecticidas organoclorados son hidro-
carburos cclicos aromticos de origen sint-
tico, los cuales se sintetizaron partiendo de
productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano
(DDT), el cual fue descubierto en el ao 1874 y el
hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado poste-
riormente. Actualmente todos estan prohibidos en
Colombia pero entran al pas por contrabando.
Generalidades:
Los productos organoclorados son sustancias txi-
cas para todas las especies animales incluyendo el
hombre. En general no son biodegradables por lo
que no sufren transformacin ni en el medio am-
biente ni en los organismos vivos. Desde el punto
de vista toxicolgico es importante la propiedad
de su movilidad, ya que se adhieren a partculas
de polvo y al agua de evaporacin y de esta for-
ma recorren grandes distancias.
Se considera que la toxicidad aguda de estos
compuestos es de mediana a baja. Sin embargo,
existe gran diferencia entre el grado de toxicidad
de los diferentes insecticidas organoclorados.
Estos insecticidas se absorben por va drmica,
oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he-
ptico; en su mayor parte sufren un proceso de
declorinacin y son almacenados en el tejido adi-
poso, y una pequea fraccin es oxidada y trans-
formada en derivados hidrosolubles para ser eli-
minada por el rin muy lentamente.
Dosis txica:
La DL50 necesaria para producir intoxicacin agu-
da en roedores, vara entre rangos muy amplios
(60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el
DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado
de toxicidad dependiente de la capacidad de al-
macenamiento, liposolubilidad, rata metablica y
velocidad de excrecin.
Mecanismo de accin:
El mecanismo de accin txico no est del todo
esclarecido. Se sugiere que producen deshidro-
halogenacin en algunos sistemas enzimticos
del sistema nervioso a nivel de fibras sensitivas,
motoras, corteza motora y cerebelo, adems de
una posible alteracin del transporte de sodio y
potasio a travs de las membranas de los axones,
lo cual se relaciona con las manifestaciones clni-
96
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
cas de la intoxicacin aguda. Tambin se ha visto
que estos compuestos organoclorados producen
degeneracin grasa del hgado, afectan el mio-
cardio y pueden producir lesin tubular renal que
conlleva a insuficiencia renal aguda de origen pre-
renal.
DDT
DDD
Clorobencilato
Dicofol
Metoxicloro
Pertane

HCB o HCH
Lindano o Gamexano.

Aldrn
Dieldrn
DIENOS Endrn
Isodrn
Telodrn
Clordano
INDENOS CLORADOS Heptacloro
Hostatox

Toxafeno
Strobane
Clorbencide
Clorfenson
Endosulfn
Paradiclorobenceno
Tetradifn
Tetrasul
ORGANOCLORADOS
HCB Y DERIVADOS
DDT Y DERIVADOS
TERPENOS CLORADOS
OTROS CLORADOS
Tomado de Toxicologa. Crdoba, Daro. 5
a.
edicin. 2006, pgs. 133-134.
97
Dependiendo de la va de ingreso pueden apa-
recer nuseas, vmito, deposiciones diarricas,
dolor abdominal tipo clico, dificultad respirato-
ria, signos de edema pulmonar y erupciones cu-
tneas.
Al comienzo se presentan alteraciones del com-
portamiento, agitacin psicomotora, cefalea,
midriasis reactiva y una respuesta violenta a es-
tmulos relacionada con intranquilidad motora
y aumento de la frecuencia de los movimientos
espontneos.
Posteriormente, aparece un ligero temblor que se
va incrementando; actividad neuromuscular des-
cendente que se inicia con blefaroespasmo, fas-
ciculaciones de los msculos de la cara, cuello y
extremidades inferiores, aumento de la agitacin
psicomotora y prdida de la coordinacin.
Al hacerse ms intensa la accin del txico apare-
cen convulsiones tonico-clnicas con posiciones de
opisttonos, sialorrea, nistagmus, rechinamiento de
dientes y quejidos, con posterior coma y muerte.
Estos signos se presentan al comienzo ante es-
tmulos externos y posteriormente se refuerzan
ante ellos; en ocasiones el cuadro clnico puede
ser de aparicin sbita y rpidamente progresiva y
la muerte puede sobrevenir durante un episodio
convulsivo con disnea severa y paro respiratorio.
Con algunas sustancias como HBC y sus derivados
se produce aumento de la temperatura corporal
hasta lmites incompatibles con la vida (44 45 C).
Hay que considerar que la sintomatologa puede
estar modificada y agravada por acciones del sol-
vente que generalmente es un hidrocarburo.
La intoxicacin crnica por organoclorados es un
hecho importante para considerar, dada su alta
acumulabilidad (liposolubilidad) y su persistencia
a travs del tiempo. Sobre los efectos crnicos,
existen algunas evidencias que los relacionan con
lesiones carcinognicas, especialmente, a nivel
heptico y/o mutagnesis.
Tratamiento:
En primer lugar es necesario realizar una descon-
taminacin del paciente con bao exhaustivo
con agua y jabn, a fin de descontaminar la piel
en los casos en que la va de ingreso del txico
sea la drmica. Tambin en aquellos que presen-
ten contaminacin de la piel con sustancias que
contengan restos del txico como vmito o se-
creciones.
Para los casos en que el txico haya sido ingeri-
do se debe realizar lavado gstrico con solucin
salina y carbn activado adems de la administra-
cin de catrtico salino (no administrar grasas ni
leche porque se aumenta la absorcin).
Se deben realizar medidas generales como man-
tener la va area permeable, vigilar la actividad
pulmonar, la cual se puede ver afectada por los
organoclorados y los solventes, administrar oxge-
no y lquidos endovenosos.
Una conducta adecuada es el empleo de narcti-
cos y anestsicos para el control de las convulsio-
nes. A veces es necesario llevar al paciente hasta
la anestesia general, aunque esto se debe evitar
en cuanto sea posible. Tambin se debe tener en
cuenta el manejo del paciente, el cual debe ser
cuidadoso y suave ya que las crisis convulsivas
pueden ser agravadas por estmulos externos.
Cuando se presente aumento de la temperatura,
esta se debe tratar de controlar teniendo en cuen-
ta que solo se logra mediante medios fsicos.
98
1.12. SALES DE COBRE
Generalidades:
S
on sales de metal cobre que se emplean
esencialmente como fungicidas en forma de
sulfato de cobre y oxicloruro de cobre. Son
compuestos custicos, que actan como fungici-
das produciendo una coagulacin del protoplas-
ma que lleva a la muerte de las esporas de los
hongos.
Para las aspersiones con estos fungicidas el tama-
o de las partculas es mayor de 80-100 micras,
por lo cual no penetran en el tracto respiratorio
bajo. La piel es una buena barrera que evita la ab-
sorcin del producto, pero por sus caractersticas
astringentes es capaz de inducir lesiones necrti-
cas sobre piel y mucosas.
Mecanismo de accin:
Estos compuestos tienen metabolismo heptico
y son capaces de inducir necrosis centrolobuli-
llar y hepatitis txica. Al parecer intervienen con
el transporte inico a travs de las membranas
y en especial del SNC presentando excitabilidad
del mismo. Otro rgano blanco es el rin en el
que produce un dao selectivo del tbulo distal
y del Asa de Henle, que lleva a una deficiencia
en la reabsorcin del agua. Los sntomas txicos
se pueden presentar con la ingestin de slo 250
mg de sales de cobre. La dosis mortal se estima
entre 10 a 12 gramos.
La intoxicacin aguda se produce por va oral.
Las sales de cobre son altamente irritantes de-
pendiendo de la concentracin, y pueden pro-
ducir severa gastroenteritis. Aparecen nuseas,
vmito con el caracterstico color azul-verdoso,
pujo, tenesmo y deposiciones diarricas abun-
dantes. Causan hepatotoxicidad y nefrotoxicidad
con hematuria, anuria, cilindruria y puede llevar
a insuficiencia renal aguda. Se han visto cuadros
de hemlisis, agitacin psicomotora, convulsio-
nes, edema agudo de pulmn, falla multisist-
mica y muerte.
Se pueden presentar lesiones dermatolgicas
por derramamiento o contacto directo con el pro-
ducto.
99
Laboratorio:
Determinacin de niveles sricos de cobre. Se
considera normal un valor de 1 - 2 mg/L en muje-
res embarazadas. Niveles superiores a 5 mg/L son
considerados muy txicos.
Adems se debe solicitar hemograma, electroli-
tos, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica,
gases arteriales por la acidosis que se presenta y
Rx de Trax si se sospecha edema pulmonar.
Tratamiento:
Realizar el manejo general segn las indicaciones
dadas en los captulos iniciales.
Se recomienda especficamente en esta intoxica-
cin:
Bao exhaustivo del paciente y deshecho de
ropas en caso de contaminacin drmica u
ocular, cuidando el contacto con las sales al-
tamente irritantes.
Lavado gstrico con abundante agua si la in-
gestin ha sido reciente. No se ha visto be-
neficio con el uso de carbn activado por su
poca afinidad con el adsorbente y s puede
oscurecer el campo visual que requiere el
gastroenterlogo endoscopista para evaluar
las lesiones irritativas producidas por las sales
de cobre en el tracto digestivo.
Lquidos endovenosos y electrolitos para con-
trarrestar la severa gastroenteritis que se pro-
duce.
No se ha visto beneficio con hemodilisis,
hemoperfusin, dosis repetidas de carbn
activado o hemofiltracin. En caso de insu-
ficiencia renal la hemodilisis puede ser re-
querida como soporte del paciente y podra
incrementar la eliminacin del complejo co-
bre-quelante.
Control de convulsiones con benzodiacepi-
nas.
Como quelante de las sales de cobre, Penici-
lamina cpsulas de 250 mgs cada 6 horas en
adultos durante 2 a 3 semanas. Para nios la
dosis es de 15 20 mg/Kg/da dividida en 3 o
4 dosis. (Ver captulo de antdotos).
100
1.13. DITHIOCARBAMATOS Y THIOCARBAMATOS
Generalidades:
E
n este grupo se encuentran fungicidas tan
importantes como el Mancozeb y el Maneb
que contienen zinc y manganeso. Son con-
siderados de poca toxicidad aguda.
Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura
qumica es muy similar al disulfiram (antabu-
se). Frecuentemente son confundidos por los
mdicos con el grupo de los carbamatos (insec-
ticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su
mecanismo de accin, sintomatologa y trata-
miento son diferentes.
La absorcin es limitada por el tracto gastroin-
testinal y respiratorio. Dada su poca solubilidad,
la va drmica es una buena barrera para su ab-
sorcin.
Su metabolismo es, principalmente, heptico.
Inhibe la enzima aldehido-deshidrogenasa, in-
dispensable para el metabolismo del alcohol
etlico (por esto su efecto antabuse), originan-
do sntomas severos de guayabo por acumu-
lo de acetaldehdo producto del metabolismo
cuando se consume simultneamente con alco-
hol etlico.
Al parecer pueden producir alteracin en el
transporte inico a travs de la membrana, lo
cual explica parte de su cuadro clnico a nivel
del SNC.
Causan dermatitis, conjuntivitis por exposicin
prolongada, cefalea intensa de predominio
frontal, debilidad muscular, cambios de com-
portamiento, nuseas, vmito y dolor abdomi-
nal y, en casos severos, convulsiones y depre-
sin del SNC. Se ha reportado neurotoxicidad
retardada con exposicin crnica. Cuando la
exposicin es por va inhalatoria puede pro-
ducir dificultad respiratoria y broncoespasmo,
que debe ser tratada con oxgeno suplemen-
tario, monitoreo de pulsioximetra y bronco-
dilatadores en unidad de cuidados intensivos
segn necesidad.
El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Eti-
lentiorea) puede causar dao en tiroides.
101
Tratamiento:
Eminentemente sintomtico. NO ADMINISTRAR
ATROPINA.
Retiro y desecho de ropas.
Lquidos endovenosos.
Lavado gstrico con carbn activado y eva-
cuante tipo salino.
Va area permeable, oxigenacin por
cnula.
Manejo de convulsiones, si se presentan.
102
1.14. CLOROFENOLES Y NITROFENOLES
Generalidades:
S
on compuestos fenlicos substituidos, llevan
un grupo nitro (NO
2
), voltiles de alta liposo-
lubilidad y toxicidad severa. Su principal uso
es como molusquicidas, acaricidas y fungicidas.
Se encuentra en los inmunizantes de madera.
Dada su alta liposolubilidad y volatilidad se absor-
ben por va drmica, inhalatoria y oral.
El ms tpico es el pentaclorofenol (PCP), que se
usa para tratar la madera. Tambin hay ismeros
de tetraclorofenoles y triclorofenoles. Los nitrofe-
noles: DNOC (dinitro-o-cresol), Dinoseb.
Mecanismo de accin:
El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las
protenas celulares, produciendo un cuadro txico
a nivel celular que conlleva un aumento del meta-
bolismo por desacople de la fosforilacin oxidati-
va, que se manifiesta en la intoxicacin aguda en
hipertermia refractaria.
Sobre el centro respiratorio se comporta de mane-
ra similar al cido acetil saliclico, es decir, estimu-
la este centro induciendo alcalosis respiratoria que
lleva a la prdida de sales en el rin, hasta llevar al
paciente a una acidosis respiratoria severa.
Los rumiantes con nitrofenoles producen metahe-
moglobina.
Disnea, sed, debilidad, temblores musculares, cia-
nosis, colapso y muerte. La rigidez cadavrica se
presenta rpida porque no hay ATP. Los nitrofeno-
les dan coloracin amarilla en orina y mucosas.
Los rumiantes con nitrofenoles tienen color de san-
gre achocolatada.
Tratamiento:
Eminentemente sintomtico:
Retiro de las ropas y bao exhaustivo de pa-
ciente, si la contaminacin es por va drmi-
ca.
Lquidos endovenosos y va area permeable,
administracin de oxgeno hmedo.
103
Mantener equilibrio hidroelectroltico y acido-
bsico.
Lavado gstrico exhaustivo, administracin
de carbn activado y evacuante de tipo sali-
no.
Control hipertermia con medios fsicos, solu-
ciones heladas a travs de SNG.
Sedantes y anticonvulsivantes, si se presenta
agitacin o convulsiones.
Azul de metileno en caso de metahemoglo-
binemia.
La mortalidad es del 80% en las primeras 12
horas si no se hace un tratamiento rpido y
adecuado.
104
1.15. BROMURO DE METILO
Mdica Cirujana
Mdica Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Generalidades:
U
sado desde los aos treinta, es un deriva-
do halogenado del metano (hidrocarburo
aliftico); tambin puede ser producido
por hidrobromacin a partir del metanol. El gas es
inodoro e incoloro y extremadamente txico. Se
usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes
de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria,
plantas ornamentales y otras cosechas; tambin
tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas,
rodenticidas y herbicidas (semillas en germina-
cin); tambin se usa como refrigerante en la
desinfeccin de camiones, barcos y aviones; en
la proteccin de mercadera almacenada (granos
y harina) y debido a que es un potente agente
alkilante, es usado en la industria qumica.
Puede ser condensado a lquido a temperaturas
fras (38.5
0
F o 3.6
0
C) y luego vaporizarse cuando
las temperaturas aumenten.
Tambin es llamado bromometano, monobro-
mometano, embafume. El bromuro de metilo es
un producto qumico muy insidioso. Dado que
el umbral de olor es mucho ms alto que la con-
centracin txica, no se advierte su presencia (no
hay advertencia); por esta razn se agrega cloro-
picrina al 2%, que es una sustancia lacrimgena,
como agente delator. El bromuro de metilo reac-
ciona violentamente o incluso en forma explosiva
con los lcalis, con metales trreo-alcalinos y con
polvos de metal.
Para su uso como fumigante, los terrenos o edifi-
cios son evacuados y cubiertos con un gran pls-
tico o lona.
En 1992 en Copenhague se reconoci oficialmente
el bromuro de metilo como uno los responsables
del deterioro de la capa de ozono, contribuyendo
adems al incremento de la temperatura media
de la tierra. Este compuesto tiene una vida media
de dos aos en la atmsfera. La Unin Europea ha
adoptado una normativa (Reglamento CE 3093/94
105
de 23 de diciembre de 1994) que obliga a una re-
duccin del 25% en la produccin y suministro de
bromuro de metilo en 1998, respecto a los niveles
de 1991, con la excepcin del uso para cuarente-
na y preembarque. En octubre de 1998 el Congre-
so de los Estados Unidos aprob una legislacin
retrasando la prohibicin del bromuro de metilo
desde 2001 a 2005.
Eliminacin progresiva del bromuro de metilo:
Segn el Protocolo de Montreal (1997), se haba
llegado al acuerdo de que en el ao 2001 en los
pases desarrollados el uso de bromuro de metilo
sera el 50% del uso del ao 1995, 70% de reduc-
cin para el 2003 y eliminacin para 2005 excepto
para usos crticos. Para los pases en desarrollo se
acord congelacin en el 2002 segn el promedio
de uso 1995 a 1998, revisin del nivel de reduccin
en el 2003, 20% de reduccin para el 2005, se fija
el ao 2011 para que se reduzca un 50% el uso de
bromuro de metilo y su eliminacin en el 2015
excepto para usos crticos.
Todos estos esfuerzos para reducir y eliminar la
utilizacin y produccin del bromuro de metilo
han impulsado la generacin de alternativas para
reemplazarlo en sus diferentes aplicaciones.
Segn la Resolucin 138 del 17 de enero de 1996
del Ministerio de Salud, se prohbe el uso de pla-
guicidas que contengan el fumigante bromuro de
metilo. Otra disposicin posterior del mismo Mi-
nisterio, permite el uso de este fumigante para las
cuarentenas que se establezcan en el control fito-
sanitario de algunos productos importados (ejem-
plo, frutas frescas); sin embargo, en la prctica el
exigir que se usen sistemas de recuperacin total
del producto lo hacen prohibitivo, ya que dicha
recuperacin es costosa y slo se utiliza en los Es-
tados Unidos para grandes cantidades.
Resolucin 02152/96 del Ministerio de Salud, por
la cual se restringe el uso del bromuro de metilo.
Artculo primero: Autorizar la importacin, comer-
cializacin y uso de bromuro de metilo solo para
el control de plagas exticas en tejidos vegetales
frescos a nivel de puertos y pasos fronterizos, hasta
que se encuentre un sustituto viable que permita
su reemplazo. Pargrafo: La aplicacin de este pla-
guicida deber practicarse hermticamente y con
sistema cerrado de recuperacin del plaguicida
mencionado, para lo cual el Ministerio del Medio
Ambiente en Coordinacin con el Ministerio de
Agricultura y Desarrollo Rural a travs de la Divisin
de Sanidad Vegetal del ICA, avalarn el mtodo a
utilizar y supervisarn la aplicacin correcta y segu-
ra del plaguicida, segn sus competencias.
Tabla No. 28. Datos fsico-qumicos bsicos del bromuro de metilo.
Frmula emprica: CH3Br
Punto de ebullicin: 4 C
Punto de fusin: -93 C
Presin de vapor: 90 X 103 Pa a 20 C
Temperatura de ignicin: 535 C
Lmites de explosividad: 8,6-20 % V
Solvlisis:
En agua: 13,4 g/l; se disuelve fcilmente
en los solventes orgnicos comunes
106
BROMURO DE METILO
Mecanismo de accin:
Es un potente agente alkilante no especfico, con
especial afinidad por los grupos sulfhidrilo y ami-
no. Se une a los grupos amino de los aminoci-
dos, interfiriendo con la sntesis y funcin de las
protenas.
Limitados datos indican que su toxicidad puede
ser resultado tanto de la alkilacin directa sobre
los componentes celulares (glutation, protenas,
ARN o ADN) como de la formacin de metabolitos
txicos a partir del glutation metilado. Datos en
animales indican que su toxicidad no es debida al
in bromuro.
La ruta de exposicin ms importante es la inha-
latoria. El bromuro de metilo inhalado es rpida-
mente distribuido a todos los tejidos. El contacto
drmico con el bromuro de metilo lquido puede
causar irritacin y su absorcin produce ardor y
toxicidad sistmica. La retencin del gas y lquido
en la ropa y botas de caucho pueden ser una ruta
de exposicin drmica prolongada ya que puede
penetrar las prendas y algunos elementos de pro-
teccin.
Al ingresar al organismo es metabolizado por hi-
drlisis a in bromuro y metanol con gran reacti-
vidad en el sistema nervioso (sustancia gris y axo-
nes perifricos) y en el hgado.
Estudios subletales en animales indican que
aproximadamente el 50% es eliminado exhalado
como dixido de carbono, 25% es excretado en la
orina y heces y 25% est unido a los tejidos como
grupo metilo. La vida media de eliminacin del
in bromuro es 9 15 das.
Dosis txica:
El bromuro de metilo es tres veces ms pesado
que el aire y puede acumularse. Despus de ser
aplicado en la tierra, los vapores pueden disipar-
se en el aire, afectando a las personas cercanas
y causando lesin en la capa de ozono. La Dosis
Letal 50 oral en ratas es de 214 mg/kg, inhalacin
CL100 6 horas, para ratas 0.53 mg/L de aire.
La Conferencia Americana de Higienistas Indus-
triales Gubernamentales (ACGIH) recomienda una
exposicin en el lugar de trabajo lmite en aire de
1 ppm, para un tiempo de exposicin promedio
de 8 horas. Los efectos txicos son generalmente
vistos con niveles mayores de 200 ppm y el nivel
en aire considerado inminentemente peligroso
para humanos es 250 ppm.
La Organizacin de de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentacin (FAO), concreta el ni-
vel de tolerancia en alimentacin humana en 0,3
mg de bromuro por kilogramo de peso corporal.
La Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) clasifica
al bromuro de metilo en la categora txica I, sien-
do la ms txica.
El tiempo de latencia est entre 30 minutos y 48
horas. Los efectos agudos irritantes en ojos (lagri-
meo), membranas mucosas y tracto respiratorio
superior, son atribuidos al lacrimgeno cloropi-
crina (exposiciones letales pueden ocurrir sin ad-
vertencia si la cloropicrina no ha sido adicionada).
Exposicin drmica moderada puede resultar en
dermatitis y en casos severos quemaduras qumi-
cas profundas, ampollas (gas vesicante) y necro-
sis.
Los efectos sistmicos agudos son resultado de
muchas horas de exposicin. Estos pueden incluir
malestar general, alteraciones visuales (visin bo-
rrosa, diplopa, estrabismo y posible ceguera tran-
sitoria), alteracin del lenguaje, cefalea, nusea,
vmito, alteraciones pulmonares (dolor torcico,
disnea, cianosis, neumontis qumica, hemorragia
pulmonar, neumona), dao renal (tbulo contor-
neado distal, oliguria y anuria), dao heptico,
alteraciones gonadales (tbulos seminferos), irri-
tabilidad miocrdica, temblor, convulsiones, de-
presin del Sistema Nervioso Central y coma.
La muerte puede ser causada por falla respiratoria
fulminante con edema pulmonar no cardiognico
o complicaciones de estatus epilptico. Exposicio-
nes subletales pueden resultar en sntomas simi-
107
lares a gripe, alteraciones respiratorias o efectos
crnicos.
Las secuelas neurolgicas crnicas pueden resul-
tar de exposiciones crnicas o agudas subletales.
Un amplio espectro de problemas neurolgicos
(Sistema Nervioso Central y perifrico) y psiqui-
tricos pueden ocurrir reversibles o irreversibles.
Estos incluyen agitacin, delirio, demencia, snto-
mas psiconeurticos, psicosis, alteraciones visua-
les, vrtigo, nistagmus, afasia, ataxia, neuropatas
perifricas, mioclonas, dificultad del habla, tem-
blores y convulsiones.
Como posibles secuelas se encuentran neuropa-
tas axonales, neumonitis qumica, necrosis tubu-
lar renal y alteraciones gonadales. Despus de la
exposicin la convalecencia puede durar sema-
nas o meses.
Diagnstico:
El diagnstico se basa en el antecedente de ex-
posicin al compuesto y en la presentacin clni-
ca. Las personas en riesgo son los empleados de
compaas de fumigacin, personas que manipu-
lan el plstico donde est contenido el bromuro
de metilo y empacadores de frutas y verduras que
han sido fumigadas.
Laboratorio:
Reconocer los niveles de bromuro de metilo no
son exmenes de rutina; sin embargo, se estima
que los niveles de bromuros normales en sangre
son entre 0.2-10 mg/L, mostrando una buena co-
rrelacin con los niveles en aire; en orina niveles
de bromuros normales son 6.3 2.5 mg/L. A pesar
de ello se considera no muy buena correlacin
entre los niveles de bromuros y los sntomas.
Tratamiento:
1. Remover las vctimas del rea contaminada a
un lugar mejor ventilado y administrar oxge-
no suplementario, tratar el broncoespasmo,
edema pulmonar, convulsiones y coma si
ocurren.
2. Optimizar hidratacin del paciente.
3. Si el contacto fue drmico con bromuro de
metilo lquido se debe remover la ropa con-
taminada y lavar el rea afectada con agua y
jabn.
4. En el contacto ocular se debe irrigar con
abundante agua o solucin salina.
5. Monitorizacin del paciente por lo menos 6
12 horas, para detectar sntomas desfavora-
bles, incluyendo convulsiones o edema pul-
monar no cardiognico.
6. La N-acetilcistena ofrece grupos sulfhidrilos
reactivos para unirse al bromuro de metilo
libre, por lo cual se recomienda en el trata-
miento. Ver captulo de antdotos.
7. Convulsiones intratables usualmente predi-
cen un resultado fatal. Se puede considerar
inducir coma barbitrico con agentes de ac-
cin corta como pentobarbital y valoracin
por neurlogo tan pronto como sea posible.
8. Solicitar electrolitos, glucosa, BUN, creatinina,
gases arteriales, oximetra y radiografa de t-
rax.
9. Medidas de descontaminacin rpida no ejer-
cen accin sobre el bromuro de metilo.
Carcinogenicidad:
El dao producido en la capa de ozono conlleva
a un aumento de las radiaciones ultravioletas de
tipo B que llegan a la corteza terrestre, siendo
perjudiciales para el hombre ya que aumenta el
riesgo de cncer de piel y la aparicin de enfer-
medades oculares.
Por su accin metilante est descrito como mut-
geno dbil. La Agencia Internacional de Investiga-
cin sobre el Cncer (IARC) indica evidencia limita-
da en animales e inadecuada en humanos como
carcingenos o potencial carcingeno. El Instituto
Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de
Estados Unidos (NIOSH) considera al bromuro de
metilo un potencial carcingeno ocupacional.
108
BROMURO DE METILO
Puede producir alteraciones en el nacimiento de
cras de animales preados. El Instituto Nacional
de Cancerologa estadounidense vincula el bro-
muro de metilo con el aumento de cncer de
prstata en trabajadores agrcolas y otros involu-
crados en la manipulacin del plaguicida. Se han
descrito efectos mutagnicos.
Recomendaciones:
Siempre se recomiendan elementos de protec-
cin personal en reas laborales o contaminadas.
La ausencia de cloropicrina no garantiza seguri-
dad al entrar al rea contaminada sin proteccin.
Dentro de las precauciones a tener en cuenta des-
pus de 12 a 24 horas estn: remover el plstico,
ventilar el rea y evalar residuos de bromuro de
metilo, antes de la reocupacin del terreno. No se
debe quitar el plstico hasta completar 5 das de
aplicacin del bromuro de metilo. No se debe en-
trar al rea antes de 24 horas de retirar los plsticos
o de haberlos cortado con huecos para sembrar.
Se requiere un espacio mnimo de 30 pies entre
el campo fumigado y el campo con trabajadores
y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos es-
pacios son efectivos por 24 horas hasta una sema-
na despus de la aplicacin, requiriendo seales
de advertencia en cada campo fumigado.
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111
CAPTULO 2
MEDICAMENTOS
2.1. ACETAMINOFN
Mara Luisa Crdenas M.
Mdica Magster en Farmacologa
Profesora Asociada
Generalidades:
E
l acetaminofn es uno de los analgsicos
de mayor uso, debido a que es un medi-
camento de venta libre y ampliamente co-
nocido por la comunidad. Las intoxicaciones por
acetaminofn se presentan, especialmente, en
la poblacin infantil por sobredosis y en adultos
por intentos suicidas. Existe una creencia errnea
acerca de la baja toxicidad del acetaminofn y
desconocen sus posibles efectos letales. Es uno
de los medicamentos ms frecuentemente invo-
lucrados en sobredosis. La falla heptica fulminan-
te secundaria por sobredosis de acetaminofn es
la primera causa de falla heptica requiriente de
trasplante heptico en el Reino Unido y la segun-
da causa en los Estados Unidos.
Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Do-
lofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol.
Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe
y gotas.
Se absorbe rpidamente y alcanza concentracio-
nes mximas entre 30-120 minutos, pero debe
recordarse que existen presentaciones de libe-
racin retardada, o coingestin de opioides y
anticolinrgicos que retardan el tiempo de ab-
sorcin. Normalmente el 90-93% del acetamin-
ofn es conjugado en el hgado a glucurnidos
o sulfatos que son eliminados en la orina, y cer-
ca del 2% del acetaminofn es excretado en la
orina sin cambios. Aproximadamente el 3-8% del
acetaminofn es metabolizado en el hgado por
el complejo enzimtico citocromo P450, espec-
ficamente por la enzimas cyp2E1 y cyp1A2 por
procesos de oxidacin, en especial la zona 3;
esta ruta metablica crea un metabolito reacti-
vo txico, N-acetil-para-benzoquinonaimina (NA-
PQI), el cual es rpidamente ligado al glutatin y
detoxificado.
Mecanismo de accin:
Cuando los niveles de glutatin caen por debajo
del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI
que supera el sistema de detoxificacin, el NAPQI
libre se adhiere a las membranas celulares de los
hepatocitos generando la muerte celular y la con-
secuente necrosis heptica.
112
MEDICAMENTOS
En las sobredosis de acetaminofn se saturan los
sistemas de conjugacin por lo que se metaboliza
ms por el citocromo generando mayor cantidad
de NAPQI llevando al paciente a una falla hepti-
ca. No se debe olvidar que tambin puede gene-
rar una falla renal aguda por la produccin de este
metabolito txico en el rin.
Dosis txica:
La dosis teraputica del acetaminofn es de 10-
15mg/kg dosis o 40-60 mg/kg/da. En general se
deben utilizar mximo 2gr al da en nios y 4gr al
da en adultos. Se considera que una dosis mayor
a 150-200 mg/kg en nios o 6 -7gr en adultos es
potencialmente txico agudo. La dosis letal del
acetaminofn es de 13-25gr. Se debe solicitar a
los familiares los frascos empaques de las tabletas
y mirar la presentacin para calcular segn el n-
mero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que
pudo consumir el paciente.
Se considera que un paciente puede presentar
toxicidad crnica si ingiere ms de 4 g/da espe-
cialmente en pacientes con bajos niveles de glu-
tation o induccin de enzimas hepticas como en
alcoholismo, desnutricin y uso de medicamen-
tos como anticonvulsivantes. En nios dosis de
60-150mg/Kg/da por 2-8 das se consideran como
posiblemente txicas crnicas.
Las manifestaciones tempranas (menor de 24
horas) usualmente son inespecficas (Anorexia,
nuseas o vmito). Raramente una sobredosis
aguda puede causar alteracin del estado men-
tal o acidosis metablica en este periodo. Los pa-
cientes suicidas pueden presentar depresin; sin
embargo, estas personas pueden negar la ingesta
o minimizar la cantidad tomada, por lo que es ne-
cesario tener cuidado cuando se est calculando
la dosis txica. Se puede presentar un aumento
temprano de las transaminasas a las 12 horas de
haber ingerido la sobredosis.
113
Tabla No. 29. Fases clnicas en la intoxicacin con Acetaminofn
Fase Tiempo Caractersticas
Fase 1 <24 horas
Anorexia, nusea, vmito, aumento de tran-
saminasas
Fase 2 24-72 horas
Dolor en hipocondrio derecho, hepatome-
galia, deshidratacin, oliguria; aumento pro-
nunciado de transaminasas; aumento de bili-
rrubinas y tiempo de protrombina (PT)
Fase 3 72-96 horas
Necrosis heptica, ictericia, coagulopata, en-
cefalopata (confusin, somnolencia, coma),
falla renal aguda y muerte
Fase 4 96 horas 14 das
Resolucin de la disfuncin heptica y daos
hepticos
Niveles sricos de Acetaminofn: se debe
tomar una muestra de sangre posterior a 4
horas de la ingesta. Teniendo el resultado
podemos realizar una estimacin del riesgo
de desarrollar toxicidad heptica utilizando
el nomograma de Rumack-Matthew. En el
nomograma se trazan dos lneas segn la
concentracin y el tiempo transcurrido; todas
las concentraciones sricas de acetaminofn
que estn por encima del trazo superior co-
rrespondiente a la hora transcurrida se corre-
lacionan con probable toxicidad heptica,
lo que indica el uso de antidototerapia. La bre-
cha existente entre el trazo superior e inferior
indica concentraciones con posible toxicidad
Despus 24-48 horas es cuando el paciente pre-
senta manifestaciones de una hepatitis txica con
ictericia, dolor en hipocondrio derecho, nusea,
vmito y en casos severos progresan a una falla
heptica aguda: elevacin de transaminasas, aci-
dosis metablica, sangrados, prolongacin del
PT, falla renal, encefalopata, edema cerebral y muerte.
(Ver en anexos: Etapas de la Encefalopata Heptica).
heptica, que corresponde a niveles sricos
un 25% menores a los esperados que causen
toxicidad heptica; sin embargo, recomenda-
mos utilizar igualmente antdotos en estas
concentraciones.
Transaminasas (AST-ALT): se haba dicho que
la elevacin de las enzimas hepticas empie-
za alrededor de las 12 horas posteriores a la
ingesta y aumentan progresivamente hasta
alcanzar su pico despus de 72 horas. Se
considera hepatotoxicidad de forma objetiva
cuando la AST es mayor o igual a 1000U/L a
las 24 horas o ms.
Nitrgeno ureico, Creatinina, Bilirrubinas, Gli-
cemia, Gases Arteriales, tiempo de protrombi-
na.
114
MEDICAMENTOS
Tratamiento:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
el captulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias.
1. Lavado gstrico con carbn activado a dosis
de 1 g/kg. Algunos autores recomiendan no
utilizar carbn activado 1 gr/kg VO ya que este
se une a la N-Acetilcistena que se le admi-
nistra al paciente por va oral como antdoto;
sin embargo, algunos estudios demuestran
que este efecto no es significativo por lo que
recomiendan utilizar carbn activado en el
manejo inicial y despus de 2 horas se inicia
el antdoto N-Acetilcistena por va oral.
2. Antdoto
El antdoto para la sobredosis de acetami-
nofn es N-acetilcistena (NAC), mucoltico
que aporta cistena y por lo tanto glutation.
Al incrementar los niveles de glutation provee
grupos sulfhidrilos que se unen al metabolito
txico NAPQI para que este sea detoxificado.
Es de gran beneficio en proteccin heptica
si se administra entre las primeras 8-10 horas.
Se puede administrar despus de las
12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el pa-
ciente presenta incremento en el riesgo de
toxicidad heptica segn los niveles de Ace-
taminofn.
Presentacin en sobres de 200 y 600mg, am-
pollas de 300mg/3ml. La administracin IV no
est aprobada por la FDA; sin embargo, es
muy utilizado en pases europeos y pacientes
que no toleran la va oral.
Administracin va oral:
Dosis carga: 140 mg/kg
Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas
por tres das (17 dosis)
115
Dosis Total: 1.330mg/kg en 72 horas
Intravenoso (Protocolo Europeo)
Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% en
15 minutos
Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de
DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con 100mg/
kg en 1.000ml de DAD 5% en 16 horas
Las indicaciones para el uso de N-acetilcistena son:
Niveles sricos de acetaminofn sobre la l-
nea base del nomograma Posible Toxicidad
Heptica.
Niveles sricos de acetaminofn por debajo
de Posible Toxicidad Heptica con tiempo
de ingesta incierto o paciente con factores
de riesgo (alcoholismo, desnutricin, uso de
anticonvulsivantes).
Incapacidad para obtener niveles sricos de
acetaminofn en paciente con sospecha de
sobredosis por este frmaco.
Se debe solicitar al paciente control de los ni-
veles sricos de acetaminofn y verificar su
comportamiento. En caso de aumentar los ni-
veles significa que contina la absorcin del
medicamento y se requiere continuar trata-
miento, pero si los niveles se encuentran por
debajo de Posible toxicidad heptica este
se puede suspender.
3. Interconsulta a psiquiatra en caso de inten-
tos suicidas.
4. Indicaciones de Hemoperfusin: paciente
con niveles de Acetaminofn en sangre en
rango de PROBABLE TOXICIDAD HEPTICA.
Siempre se debe continuar con el antdoto
durante la hemoperfusin.
5. Trasplante heptico. (Ver en anexos: Criterios
para trasplante heptico segn la Red Nacio-
nal de trasplantes de Colombia).
Indicadores de mal pronstico:
Los criterios del Kings College Hospital se han de-
sarrollado como predictores de muerte y por lo
tanto de la necesidad de transplante heptico en
estos pacientes:
Pacientes con pH srico <7.3 que corrige des-
pus de la resucitacin con lquidos, tiene
una tasa de mortalidad de 52%.
Pacientes con pH srico normal pero con
PT>100 segundos y creatinina >3.4mg/dl, en-
cefalopata grado III (marcada confusin, len-
guaje incoherente, asterixis, hallazgos anor-
males en electroencefalograma) o grado IV
tienen una mortalidad del 81%.
Pacientes con pH srico<7.3 que no corrigen
con la resucitacin, tienen una mortalidad
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Mara Luisa Crdenas M.D.
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
L
os anticoagulantes orales pueden ser dividi-
dos en dos grupos:
Hidroxicumarnicos: en este grupo se en-
cuentran warfarina, panwarfin, coumacloro,
coumafuryl, fumasol, prolin, etilbiscoumace-
tato, dicumarol, acenocumarol y fenprocu-
mol.
Inandionas: incluye aninsindiona, clorofaci-
nona, difenandiona, difacinona, fenindiona,
pindona, pivalyn y valone.
WARFARINA: es un congnere sinttico de la
bihidroxicumarina que se sintetiz en 1948. Fue
utilizado inicialmente como raticida con gran
eficacia y an hoy existe gran cantidad de estos
productos en el mercado. Desde entonces es el
anticoagulante oral prototipo en la enfermedad
tromboemblica. Es una mezcla de dos enanti-
meros, la R-warfarina y la S-warfarina; esto es im-
portante, pues estudios en roedores han demos-
trado que la S-warfarina causa 3 a 6 veces ms
hipoprotrombinemia, en humanos se cree que
el efecto es solamente 1.5 veces mayor. Otra de
sus acciones es producir adems vasodilatacin
y aumento de la fragilidad vascular por accin
directa del txico sobre la pared de los vasos.
Presenta una rpida y completa absorcin por va
gastrointestinal. Tiene una alta biodisponibilidad
y alcanza la concentracin plasmtica mxima
en 90 minutos despus de la administracin. La
vida media es de 35 a 42 horas y la duracin de
su accin es de 5 das.
El inicio de su accin anticoagulante puede de-
morar hasta 48 horas, debido a que los depsitos
de vitamina K deben ser agotados y los factores
de coagulacin activos dependientes de vitami-
na K removidos de la circulacin. Circula unida a
protenas plasmticas, principalmente, albmina.
Slamente la fraccin libre es teraputicamente
activa. Tiene metabolismo heptico. Es meta-
bolizada en los microsomas hepticos por las
isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 pertenecientes al
sistema enzimtico citocromo P450. La R-warfari-
na es eliminada por el rin y la S- warfarina por
hidroxilacin se convierte a 7-hidroxiwarfarina y
se excreta por la bilis. La relacin entre la dosis
administrada y la respuesta es modificada por
117
factores genticos y ambientales que puede va-
riar entre un individuo y otro.
La dosis usual en adultos es de 5 mg/da por 5
das y se ajusta segn el INR que se desea alcan-
zar de acuerdo con las diferentes indicaciones
clnicas de anticoagulacin. En nios existe una
frmula para calcular la dosis optima de warfari-
na: Dosis (mg/k) = 0.07 X Peso (Kg) + 0.54.
Mecanismo de accin:
Los factores dependientes de vitamina K (II, VII,
IX y X) se sintetizan principalmente en el hgado
y durante su proceso de produccin requieren
de una gama-carboxilacin en los residuos glu-
tamato de la regin N-terminal a travs de una
proten-carboxilasa dependiente de vitamina K,
reaccin necesaria para su posterior unin a
los iones de calcio involucrados en el estable-
cimiento de la cascada de coagulacin. De tal
manera que no tienen actividad biolgica si 9
12 de los residuos no estn carboxilados. Esta re-
accin tiene lugar en el retculo endoplsmico y
requiere dixido de carbono, oxgeno molecu-
lar y vitamina K reducida (hidroquinona) que se
regenera a partir del 2-3 epxido de vitamina K
(dicho proceso ocurre continuamente en indivi-
duos normales en los microsomas hepticos),
lo que resulta en el acople de los dos procesos
enzimticos. El epxido de vitamina K primero
es reducido a quinona; reaccin catabolizada
por la enzima vitamina K epxido reductasa;
luego pasa a hidroquinona por accin de la vi-
tamina K reductasa y del cofactor NADH, ambas
enzimas son inhibidas por anticoagulantes ora-
les. As el mecanismo de accin de la warfarina
reside en su capacidad de interferir con el ciclo
de conversin de la vitamina K reducida, lo que
a su vez impide la gama-carboxilacin de los
factores de coagulacin y da como resultado la
produccin heptica de factores decarboxilados
o parcialmente carboxilados con actividad coa-
gulante reducida.
1 KO-reductasa, 2 K-reductasa.
Tomada de Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L. et al. Antagonists:
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126; 204-233.
Dosis txica:
La dosis txica es ampliamente variable, ya que
en cada individuo se ven implicados tanto facto-
res genticos como ambientales y enfermedades
de base. Se considera que la DL50 es de 100 mg/k
para ratas machos y de 9 mg/k para hembras.
Mutaciones del gen que codifica para Citocromo
P450 2C9 pueden ser responsables de la disminu-
cin en los requerimientos de Warfarina que se
evidencian en algunos individuos; por el contra-
rio, la alteracin en la afinidad de la warfarina al
receptor, es una resistencia heredada a la warfari-
na; los individuos pueden requerir (5 a 20 veces
la dosis usual). Entre los factores ambientales se
encuentra que el consumo de medicamentos y
de cierto tipo de alimentos pueden modificar la
farmacocintica de la warfarina, haciendo que
esta disminuya su efecto cuando se consume una
dieta rica en precursores de protrombina como
vegetales de hoja verde oscura y ciertos aceites
vegetales.
Tiene interaccin hasta con 80 medicamentos di-
ferentes, algunos ejemplos son:
118
ANTICOAGULANTES
Es inhibido por drogas como colestiramina
que reduce la absorcin de Vitamina K y War-
farina
Los barbitricos, la rifampicina y fenitoina
aumentan la degradacin de Warfarina en el
hgado
La espironolactona aumenta la eliminacin
Se potencializa su efecto cuando se consume
concomitantemente con alopurinol, amioda-
rona, sulfas, aminoglucsidos y cefalospori-
nas que inhiben la sntesis bacteriana intesti-
nal de Vitamina K
Las sulfas y el metronidazol aumentan el
efecto anticoagulante por disminuir la degra-
dacin de warfarina
La cimetidina, d-tiroxina y los esteroides ana-
blicos aumentan la respuesta hipotrombi-
nmica.
La aspirina, clopidrogel y AINES potencian los
riesgos de sangrado.
Otras situaciones que favorecen los cuadros txi-
cos son:
Deficiencia previa de vitamina K, dieta inadecua-
da, sndrome de mala absorcin intestinal, pre-
sencia de enfermedades que obstaculizan la sali-
da de la bilis al duodeno necesaria para la sntesis
bacteriana de vitamina k; insuficiencia heptica,
insuficiencia cardiaca descompensada con con-
gestin heptica; alcoholismo; estados hiperme-
tablicos; pacientes cuya edad se encuentra en
los extremos de la vida y presencia de una fuente
anatmica potencial de hemorragia.
Contraindicaciones:
Evento cerebro vascular reciente
Hipertensin arterial no controlada
Fuentes potenciales de sangrado en tracto
gastrointestinal y genitourinario (hernia hia-
tal, ulcera pptica, gastritis, reflujo gastroeso-
fgico, colitis, cistitis).
Primer trimestre del embarazo y dos semanas
antes del parto por riesgo de sangrado fetal.
Reacciones adversas:
Existe una complicacin rara pero grave inducida
por el tratamiento con anticoagulantes orales que
se denomina necrosis cutnea y ocurre en el 0.01
al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un
factor que crea predisposicin a sufrirla es la defi-
ciencia de protena C o S. Despus de tres a ocho
semanas de iniciado el tratamiento puede apare-
cer una pigmentacin reversible de tonalidad azul
en las superficies plantares y los lados de los arte-
jos que desaparece con la presin y disminuye al
elevar las piernas, en ocasiones acompaada de
dolor (sndrome de los dedos morados) que se
atribuye a mbolos de colesterol provenientes de
la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el
dao hepatocelular es similar al observado en la
hepatitis de etiologa viral y se presenta varios me-
ses despus de iniciado el tratamiento. Poco fre-
cuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre,
nuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia.
Intoxicacin o sobredosificacin:
La hemorragia es la principal manifestacin clnica
de la intoxicacin por warfarina y se asocia con
una mortalidad de hasta el 77%. Se encuentra
sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia in-
tracraneana que puede ocurrir hasta en el 2% de
los pacientes que reciben tratamiento por largos
periodos (con las subsecuentes manifestaciones a
nivel de Sistema Nervioso Central dadas por hemi
o cuadriplejias, parestesias, etc.) que conlleven
compromiso importante para la vida del paciente,
sangrado en regin cervical que pueden causar
obstruccin de la va area, hemorragia en tracto
genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articula-
res, piel y mucosas, equimosis, hemorragia sub-
conjuntival, sangrado en encas y melenas. Los
efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro
de las primeras 8 a 12 horas postadministracin;
sin embargo, el pico de aparicin de efectos se
119
presenta comnmente al los 2 das de la inges-
tin, reportndose persistencia de los mismos por
das, semanas e incluso meses en individuos pre-
dispuestos.
Tabla No. 30. Manifestaciones clnicas en el uso de anticoagulantes
SNTOMAS DE INTOXICACIN RAM*
Petequias
Equimosis
Hemorragia Subconjuntival
Hemorragia Gingival
Hematemesis
Melenas
Hematuria
Hemi cuadriplejia
Parestesias
Sangrados
Necrosis Cutnea
Sndrome de los dedos morados
Sndrome de gangrena venosa en extremidades **
Necrosis cutnea multicntrica**
* RAM: Reacciones Adversas al Medicamento.
** Goodman and Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D. F. Dcima edicin. McGraw-Hill. 2003, 1546.
El riesgo de sangrado durante la anticoagulacin
oral depende de varios factores que incluyen la
intensidad de la anticoagulacin, duracin e indi-
cacin del tratamiento, condiciones individuales
del paciente y comorbilidades presentes. El riesgo
aumenta si el INR es elevado (el riesgo de sangra-
do agudo dentro de un periodo de 48 horas es
de 1 en 4000 para un INR entre 2 y 2.9 y de 1 en
100 para un INR de 7 o mayor), en pacientes de
edad avanzada (mayores de 65 aos), si hay his-
toria previa de sangrado, antecedente de infarto
agudo de miocardio reciente, o de diabetes melli-
tus, alteracin de la funcin heptica, hematocrito
menor del 30%, creatinina mayor de 1.5 mg/dL,
interacciones con medicamentos y cambios en la
alimentacin.
Laboratorio:
Realizar monitorizacin del efecto de la warfari-
na tomando una muestra de sangre del paciente
y cuantificando el tiempo de protrombina PT y el
INR (Internacional Normalizad Ratio) acorde a la
referencia de tromboplastina internacional apro-
bado por la WHO. El PT se prolonga cuando las
concentraciones funcionales de fibringeno, fac-
tor V y los factores dependientes de vitamina K
estn disminuidos un 25% por debajo de los va-
lores normales; esto sugiere que en los pacientes
agudamente intoxicados se requieren al menos
15 horas para que el efecto de la warfarina sea
evidente.
INR = (PT Paciente / PT Control) ISI*
* El ISI (Internacional Sensitivity Index) es proporcionado
por el fabricante e indica la sensibilidad relativa del PT
cuantificado con una tromboplastina dada a la disminu-
cin de los factores dependientes de vitamina K.
Hay que recordar que la obtencin de un PT nor-
mal 48 horas despus de la intoxicacin no des-
carta la ingestin. Deben solicitarse otros labora-
120
ANTICOAGULANTES
torios como cuadro hemtico, hemoclasificacin,
pruebas de funcin heptica. El tiempo parcial de
tromboplastina PTT, concentracin de fibringeno
y el conteo de plaquetas pueden realizarse para
descartar otras causas de sangrado.
Tratamiento:
1. Medidas de soporte:
Si el sangrado es significativo, tratar el shock
con transfusiones de glbulos rojos empa-
quetados para corregir la anemia y con plas-
ma fresco congelado para corregir la coagulo-
pata. Si se sospecha sangrado en el Sistema
Nervioso Central realizar interconsulta con el
servicio de neurociruga. Evitar el paso de
tubos endotraqueales, sonda nasogstrica o
de catter venoso central en la medida de lo
posible para evitar nuevos sitios de sangrado;
se deben evitar traumas adicionales en los
pacientes severamente anticoagulados. No
administrar medicamentos que potencialicen
el efecto anticoagulante.
2. Descontaminacin:
Si la va de ingreso es oral, la descontami-
nacin gastrointestinal puede ser realizada
en pacientes que presenten ingesta de una
cantidad que pueda poner en peligro la vida
y que se haya presentado hace pocas horas.
No se ha documentado la eficacia del uso de
carbn activado; pero ante la probabilidad de
circulacin entero - heptica de la warfarina
puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no
hay contraindicaciones para su administra-
cin (como, por ejemplo, sangrado del tracto
gastrointestinal, pues interfiere con la obser-
vacin endoscpica).
3. Tratamiento especfico:
Paciente asintomtico: en pacientes que no
presenten sangrado activo debe realizarse
monitorizacin diaria del PT; si se evidencia
un incremento de 7 segundos en el PT en tres
das se recomienda administrar 2.5 mg/da de
Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3
dosis.
Paciente sintomtico: en pacientes con san-
grado activo pueden restituirse concentracio-
nes adecuadas de factores de la coagulacin
dependientes de vitamina K por medio de la
transfusin de plasma fresco congelado a do-
sis de 15 mL/kg. La administracin de vitamina
K1 por va intravenosa puede generar reaccio-
nes anafilactoides, por lo que se recomienda
utilizarla con precaucin; la dosis es 10 25
mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de
12 aos; se diluye en dextrosa libre de preser-
vantes; la tasa de infusin no debe exceder 1
mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto.
Pasar a va oral tan pronto sea posible.
4. En pacientes con ingesta voluntaria debe solici-
tarse valoracin por el servicio de psiquiatra du-
rante la misma hospitalizacin para determinar
riesgo suicida. Se recomienda, adems, tomar
prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.
5. Criterios de manejo en UCI:
En tratamiento con warfarina:
Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado signi-
ficativo disminuir la dosis u omitir una dosis,
monitorizar el INR frecuentemente y dejar la
mnima dosis dentro de rango teraputico re-
comendacin (2C).
Pacientes con INR 5.0 y <9.0 omitir las si-
guientes dos dosis, monitorizar, y mantener
dosis bajas con INR en rangos teraputicos.
En pacientes con riesgo de sangrado omitir
una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitami-
na K1 oral.
Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tra-
tamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3
5 mg va oral y monitorizar.
Pacientes con INR >20 o en los que se requie-
ra rpida reversin de anticoagulacin admi-
nistrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento
(puede repetirse cada 12 horas si es necesa-
rio) y plasma fresco congelado.
121
Tabla No. 31. Criterios de manejo en UCI
Indicaciones de hospitalizacin en UCI Indicaciones para dar de alta de UCI
Coagulopata inducida por warfarina que se acom-
pae de:
Hemorragia intracraneana
Hemorragia gastrointestinal
Otro sangrado clnicamente significativo
Intoxicacin voluntaria
Ausencia de sangrado
Valores de laboratorio estables por los menos por 24
horas.
INR dentro de rangos normales
Valores de hemoglobina normales
Tomado de: Critical Care Toxicology.
Teratogenicidad:
La administracin de warfarina durante el primer
trimestre del embarazo es causa de malforma-
ciones congnitas y abortos. Como se describi
en el mecanismo de accin, la warfarina antago-
niza los efectos de la vitamina K ya que impide
la gama-carboxilacin del cido glutmico el cual
es tambin un componente de la osteocalcina.
Por lo anterior causa alteracin en el desarrollo
del tejido cartilaginoso con una predileccin por
el cartlago nasal, causando un sndrome que se
caracteriza por hipoplasia nasal y calcificaciones
epifisiarias punteadas que semejan una condro-
displasia punctata. Se han informado anormalida-
des del Sistema Nervioso Central despus de la
exposicin durante el segundo y tercer trimestre.
Puede presentarse hemorragia fetal o neonatal (si
se administra dentro de las 2 semanas anteriores
al parto) y muerte intrauterina, aunque las cifras
de PT maternas se encuentren dentro de lmites
teraputicos. La warfarina NO debe administrase
durante el embarazo; es categora X segn la ca-
tegorizacin de la FDA (Food and Drug Adminis-
tration).
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122
ANTICOAGULANTES
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123
2.3. ANTICONVULSIVANTES
Generalidades:
L
a fenitona es el frmaco ms utilizado para
el tratamiento de las convulsiones, est indi-
cada en estatus epilptico, crisis tonicoclni-
cas generalizadas, crisis parciales, convulsiones
focales y neuralgia del trigmino. Tiene tambin
propiedades antiarrtmicas tipo IB. Es un cido d-
bil, soluble slo en medio alcalino; su absorcin
en un medio cido como el estmago es muy
baja, absorbindose fundamentalmente en el
duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a
ocho horas despus de la administracin de una
dosis oral. El 90% se une a las protenas plasm-
ticas, principalmente a la albmina; aunque esto
es muy variable, su volumen de distribucin es de
0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran
parte en forma no ionizada, siendo muy liposolu-
ble por lo que difunde fcilmente dentro de todos
los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente
el tronco del encfalo y el cerebelo). El 90% de la
fenitona se metaboliza a nivel del sistema enzi-
mtico microsomal heptico.
El principal metabolito es un derivado parahidroxi-
fenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabo-
litos sufren un proceso de glucuronoconjugacin
siendo excretados por la bilis y posteriormente por
la orina. Existe una alta variabilidad gentica en la
tasa de metabolizacin de este frmaco. General-
mente, los nios lo metabolizan rpidamente y,
por lo tanto, su vida media es ms corta que en
los adultos. En estos ltimos, la vida media de la
fenitona es de 22 horas, aunque esto es variable,
con un rango entre 4 horas y varios das. Esto pue-
de ser debido a disfuncin heptica, induccin
enzimtica o factores genticos.
El cido valprico (AV) se utiliza en monoterapia
para el tratamiento de las ausencias y junto a otros
anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos
de convulsiones ya sean parciales o generaliza-
das, y es un frmaco secundario para el tratamien-
to del estatus epilptico. El perfil farmacocintico
del AV se altera significativamente en los casos de
intoxicacin. Niveles sricos teraputicos varan
entre 50 y 100 g/ml, el 80-95% est unido a las
protenas plasmticas; este porcentaje disminu-
ye cuando la concentracin srica excede de los
90 g/ml, debido a la saturacin de los lugares de
unin, incrementndose la concentracin de cido
valproico libre y aumentando su distribucin en los
124
ANTICONVULSIVANTES
rganos diana. El AV es metabolizado fundamen-
talmente en el hgado, siendo excretado de 1-4%
por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren
posteriormente un proceso de glucuronoconjuga-
cin y excrecin biliar con circulacin enterohep-
tica. A niveles teraputicos, la vida media del cido
valprico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos
de intoxicacin puede ser incluso de 30 horas.
La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a princi-
pios de 1950; ha sido considerada como un frma-
co efectivo y bien tolerado para el tratamiento de
varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo
crisis generalizadas tonico-clnicas, simples parcia-
les o convulsiones parciales complejas. Tambin
para el tratamiento de la neuralgia del trigmino y
del glosofarngeo y otras alteraciones afectivas. Los
niveles teraputicos oscilan entre 6-12 g/ml del
frmaco original y de 1-4 g/ml de su metabolito
epxido. La absorcin digestiva es rpida pero con
gran variabilidad individual, y debido a las diferen-
tes preparaciones comerciales; est limitada por el
grado de disolucin del frmaco. Tiene circulacin
enterohpatica.
Las concentraciones plasmticas mximas se alcan-
zan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque
puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de gran-
des dosis. Se une a las protenas plasmticas en un
75%. Su volmen de distribucin es de 0.8-1.4 l/Kg.
La vida media de eliminacin es de 18-65 horas
para los adultos y de 8-19 horas para los nios. Se
metaboliza en el hgado mediante un mecanismo
oxidativo. La biotransformacin de la CBZ da lugar a
ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepi-
na 10-11 epxido) es tan activo como el compuesto
original. La CBZ disminuye la capacidad de las neu-
ronas centrales de mantener potenciales de accin
de descarga repetida a altas frecuencias.
Parece que la CBZ afecta las estructuras del tron-
co cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo
anticolinrgico central semejante a los antidepresi-
vos tricclicos. Posee un efecto antidiurtico por au-
mento de la secrecin de la hormona antidiurtica.
Tiene un efecto estabilizador de membrana pareci-
do al de la quinidina y la procainamida, pudiendo
suprimir los ritmos idioventriculares.
Nuevos anticonvulsivantes:
Felbamato: su mecanismo de accin no es del
todo conocido, aunque parece actuar a nivel del
receptor supramolecular del GABA. Indicado en el
tratamiento de los trastornos convulsivos parciales
en el adulto y en las convulsiones asociadas al sin-
drome de Lennox-Gastaut en los nios. El 90% de
la dosis oral administrada es absorbida, se une a
protenas plasmticas solo un 20-30%. El frmaco
sufre una metabolizacin parcial a nivel de hga-
do, excretndose sin metabolizar entre un 40-50%
del frmaco; la vida media es de aproximadamen-
te 20 horas. Los efectos indeseables del felbama-
to incluyen cefalea, nuseas, dispepsia, vmitos,
somnolencia, anorexia, prdida de peso, consti-
pacin o diarrea. Cuando el felbamato se aade a
otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de
ataxia y somnolencia. Tambin se ha descrito rash,
fiebre, agitacin, elevacin de las aminotransfera-
sas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis
y sndrome de Stevens-Johnson.
Estos ltimos efectos secundarios slo se han
descrito cuando el felbamato se administra con-
juntamente con otros frmacos. Presenta mlti-
ples interacciones. As puede inhibir como indu-
cir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta
al metabolismo de otros frmacos administrados
conjuntamente. La inhibicin de la actividad de
la hidrolasa-epxido puede producir signos de
toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos.
El felbamato puede aumentar los niveles de la
fenitona y cido valprico. Se evitar la adminis-
tracin conjunta de frmacos que puedan afectar
al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromi-
cina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la ac-
tuacin sobre la tasa de filtracin glomerular o el
pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato.
Lamotrigina: tiene un mecanismo de accin pa-
recido a la fenitona y la carbamazepina, no tiene
efecto sobre la produccin de GABA, acetilcolina,
norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convul-
siones parciales complejas. Por va oral se absorbe
rpida y completamente, unindose a las protenas
plasmticas en un 55% y con un volumen de dis-
tribucin de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel
125
heptico. Sus efectos secundarios incluyen som-
nolencia, vrtigo, cefalea, temblor. La interaccin
con otros frmacos es importante, as la fenitona y
la CBZ incrementan su metabolismo acortando su
vida media. El cido valproico inhibe el metabolis-
mo de la lamotrigina, doblando casi su vida media.
Al igual que con el frmaco anterior no hay datos
sobre casos de intoxicacin ni sobredosis.
Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las
convulsiones parciales complejas y las secunda-
rias generalizadas tonico-clnicas. Parece ser tan
efectiva como la fenitona y la CBZ. El 60% de la
dosis oral es absorbida y no se une a las prote-
nas plasmticas. El volumen de distribucin es de
1L/Kg, el pico srico se alcanza a las 2-3 horas de
la ingestin y la vida media es de 5-7 horas. Se
excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos
descritos de interaccin con fenitona, CBZ, CBZ-
epxido, fenobarbital ni cido valproico. Sus efec-
tos secundarios incluyen fatiga, nuseas, somno-
lencia, vrtigos, disartria y marcha inestable. No
hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredo-
sis, pero parece que los cuidados de soporte son
la mejor forma de tratamiento.
Dosis txica:
La ingestin de ms de 20 mg/kg de peso de fe-
nitona en una sola dosis puede dar lugar a cua-
dros txicos. De todas formas los casos de muerte
tras la ingestin aislada de fenitona son raros. La
muerte generalmente se produce por depresin
del sistema nervioso central con insuficiencia res-
piratoria y las complicaciones relacionadas con la
hipoxia.
Ingestiones de cido valproico mayores de 200
mg/kg de peso, tienen un alto riesgo de compli-
caciones neurolgicas graves.
La toxicidad de la carbamazepina puede ser bien
dependiente o independiente de la dosis. La ma-
yora de los casos fatales descritos han sido des-
pus de la ingestin de 60 gr de forma aguda o
bien despus de la ingestin de 6 gr en un pa-
ciente con un tratamiento crnico.
Fenitona: el cuadro clnico de una intoxicacin
aguda o crnica es similar. Inicialmente afecta
a la funcin cerebelosa y vestibular, si aumenta
la concentracin se afecta la funcin cerebral.
Con niveles entre 20 y 40 g/ml la intoxicacin
es leve, pudiendo observarse como sntomas
ms frecuentes mareos, visin borrosa, diplopa
y nuseas; adems, se puede producir ataxia,
temblor, letargia, vmitos, dificultad para hablar,
las pupilas pueden estar normales o dilatadas y
nistagmo en todas direcciones. Con niveles ms
altos de frmaco el paciente estar confuso, con
alucinaciones o presentar un comportamien-
to sictico, progresando hasta que se produce
depresin del SNC, con pupilas que reaccionan
lentamente y disminucin de la respuesta de los
reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90
g/kg la intoxicacin es grave y se produce coma
y depresin respiratoria. El electroencefalograma
muestra un enlentecimiento de la actividad alfa.
En pacientes intoxicados con dficit neurolgico
de base el cuadro clnico puede presentarse con
distona, discinesia, movimientos coreoatetsicos,
rigidez de descerebracin y un incremento en la
actividad convulsivante. En los casos de intoxica-
cin, la absorcin puede mantenerse hasta 7 das
despus; debido a la disminucin del vaciamien-
to gstrico y a la formacin de farmacobezoar, la
vida media se alarga.
La intoxicacin por cido valproico se caracteri-
za por una disminucin global de la funcin del
SNC y depresin respiratoria, as como una serie
de alteraciones metablicas, falla heptica, pan-
creatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y
alopecia. Hipotensin, taquicardia moderada,
disminucin de la frecuencia respiratoria y dismi-
nucin o elevacin de la temperatura corporal,
acidosis metablica con anin GAP aumentado,
hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia,
hiperamonemia asociada con vmitos, letargia y
encefalopata que puede ocurrir incluso a niveles
teraputicos. Niveles sricos de 180 g/ml o ma-
yores se asocian a coma y depresin respiratoria,
niveles por encima de 1.000 g/ml usualmente se
asocian con alteraciones neurolgicas graves, in-
126
ANTICONVULSIVANTES
cluyendo coma profundo y apnea, as como alte-
raciones metablicas graves (acidosis, hipocalce-
mia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin
grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema
cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adul-
to y pancreatitis hemorrgica.
En la carbamazepina la mayora de los casos des-
critos de intoxicaciones agudas son de causa vo-
luntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una
intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome
anticolinrgico y alteraciones del movimiento.
La intoxicacin por s misma no es grave, y sal-
vo complicaciones sobreaadidas, los pacientes
se recuperan a las 48 horas, aun despus de la
ingesta de dosis masivas. En los casos descritos
de evolucin fatal, aparecen complicaciones res-
piratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia
respiratoria aguda por aspiracin del contenido
gstrico. A dosis elevadas producen reacciones
inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son
responsables de la mayora de las muertes y se
producen durante tratamientos crnicos. Estos
efectos txicos incluyen supresin de la actividad
de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointers-
ticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis
exfoliativa.
Tambin produce alargamiento del intervalo QT,
prolongacin del segmento P-R, QRS, as como
bloqueo cardiaco completo. El examen fsico re-
velar caractersticas comunes con la intoxicacin
por frmacos hipntico-sedantes aunque con ma-
yor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular,
central y anticolinrgico perifrico y alteraciones
del movimiento caractersticas de la intoxicacin
por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen
hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria,
obnubilacin que progresar al coma, disminucin
o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos
y disartria. El paciente puede estar tambin agita-
do, intranquilo, irritable, con alucinaciones o pue-
de tener convulsiones. Los signos de la disfuncin
cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftal-
mopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de
ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos se-
ran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin,
retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos
fsicos debido a la alteracin de los neurotransmi-
sores incluyen crisis oculgira, distona, opistto-
no, coreoatetosis y balismo.
Diagnstico diferencial:
En el diagnstico diferencial de la intoxicacin
por fenitona se deben incluir las intoxicaciones
por otros medicamentos como agentes hipn-
tico-sedantes, fenciclidina, neurolpticos y otras
sustancias depresoras del SNC y cuadros clnicos
como sepsis, infecciones del SNC, tumores, trau-
matismos, sndromes extrapiramidales y convul-
siones. En la cetoacidosis diabtica y en el coma
hiperosmolar no cetsico puede haber hallazgos
similares. El nistagmo puede observarse con ni-
veles teraputicos de fenitona, intoxicacin por
fenciclidina y alteraciones cerebelosas.
Interacciones:
Frmacos con gran unin a protenas como el
cido acetilsaliclico y dems AINEs aumentan las
concentraciones sricas favoreciendo la intoxica-
cin.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
captulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
vicio de urgencias.
El tratamiento es bsicamente de soporte, no
tiene antdoto especfico.
Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intu-
bados si estn hipxicos o hay riesgo de bron-
coaspiracin.
Va venosa canalizada
Monitorizacin de funcin cardiaca.
La hipotensin que puede ocurrir durante la
infusin de fenitona, se tratar suspendiendo
dicha infusin y administrando cristaloides; si
con esto no se consigue aumentar las cifras
de tensin arterial puede ser necesario el uso
de drogas vasopresoras.
127
Las arritmias cardiacas en los casos de intoxi-
cacin por fenitona suelen ser raras y se pro-
ducen sobre todo en pacientes con cardiopa-
tas de base; se deben evitar los antiarrtmicos
de la clase IB.
Las convulsiones se tratarn con benzodia-
cepinas y la administracin de un frmaco
anticonvulsivante diferente. No se debe ad-
ministrar flumazenil en los pacientes con
antecedentes de convulsiones, ni siquiera
cuando las benzodiacepinas formen parte de
una intoxicacin por varias drogas. El uso del
flumazenil en estos casos puede incrementar
el riesgo de estatus epilptico.
La descontaminacin gastrointestinal incluir
lavado gstrico y administracin de carbn
activado. Como la fenitona tiene circulacion
enteroheptica, la administracin de dosis
mltiples de carbn activado incrementar la
tasa de eliminacin.
Debido a que la fenitona tiene un alto gra-
do de unin a las protenas plasmticas y
se metaboliza a nivel del hgado, la diuresis
forzada, la hemodilisis y hemoperfusin no
tienen utilidad. En cido valprico se puede
utilizar la hemoperfusin y hemodilisis, la
cual tendra adems el efecto beneficioso
aadido de corregir las alteraciones metabli-
cas secundarias a la intoxicacin. Debido a su
unin a las protenas plasmticas y a su meta-
bolismo fundamentalmente hpatico, la diu-
resis forzada y las modificaciones del pH uri-
nario no tendran utilidad. En CBZ no tienen
utilidad la diuresis forzada, dilisis peritoneal
o hemodilis, sin embargo, la hemoperfu-
sin elimina aproximadamente un 5% de la
droga ingerida, y en algn caso se ha descri-
to que mejora la hipotensin y disminuye la
incidencia de arritmias. Podra considerarse
su utilizacin en casos de niveles plasmticos
elevados, complicaciones cardiovasculares o
insuficiencia heptica. La gabapentina puede
ser susceptible de hemodilisis
En caso de barbitricos se administra Bicar-
bonato de Sodio IV con el fin de alcalinizar
la orina y favorecer as la eliminacin. Puesto
que las complicaciones respiratorias son fre-
cuentes, es importante realizar estudio radio-
lgico y determinaciones de gases arteriales
en pacientes con riesgo de broncoaspiracin
o episodio de apnea.
1. Goodman, G. y Gilmann G. Bases Farmacol-
gicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edi-
cin, 2005
2. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual
Moderno. Colombia. 2006
3. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a
Edition. McGraw-Hill. USA. 2007.
4. Mc. Namara, J. Frmacos eficaces para el
tratamiento de las epilepsias. Las Bases Far-
macolgicas de la Teraputica. Mxico: Mc
Graw-Hill Interamericana, 1996. 504-506.
5. Spiller, H., y Abat, D. Management of carba-
mazepine overdose. Pediatrics Emergencies
Care 2001; 17(6). 452-456.
6. Fleischman, A. y Chiang, V. Carbamazepine
overdose recognized by a tricyclic antidepres-
sant assey. Pediatrics 2001; 107(1) 176-177.
7. Jones, A. Proudfoot A. Features and manage-
ment of poisoning with modern drugs used
to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332.
8. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php
9. http://tratado.uninet.edu/c100305.html
128
2.4. ANTIDEPRESIVOS
Generalidades:
L
os antidepresivos policclicos son el grupo farma-
colgico ms utilizado en los intentos de suicidio y,
por lo tanto, con el que se observa mayor nmero de
muertes en los pacientes expuestos a sobredosis.
Tabla No. 32. Clasificacin segn la estructura qumica de los antidepresivos cclicos
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS
Amitriptilina Amoxapina
Doxepina Maprotilina
Clomipramina Mianserina
Imipramina Trazodona
Lofepramina Viloxazina
Nortriptilina
Trimipramina
129
Los antidepresivos tricclicos pueden ser clasifica-
dos en aminas terciarias y secundarias. Las aminas
terciarias son desmetiladas in vivo a su correspon-
diente amina secundaria, y varios de estos meta-
bolitos (desipramina, nortriptilina) tambin estn
disponibles para uso clnico. A dosis teraputica,
los antidepresivos cclicos se distinguen unos de
otros por su capacidad para inhibir la recaptacin
de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina,
serotonina), sus efectos anticolinrgicos y anti-
histamnicos, as como sus efectos sedantes. Por
el contrario, en dosis txicas estas diferencias no
son importantes, y la toxicidad de la mayora de
ellos son cualitativa y cuantitativamente similares,
por lo que desde el punto de vista toxicolgico
pueden ser descritos conjuntamente.
Los efectos teraputicos de los antidepresivos
cclicos son muy similares, pero su farmacologa
difiere considerablemente. Los mecanismos de
accin que explican sus efectos farmacolgicos
se pueden resumir en dos fundamentales:
Bloqueo de receptores de histamina, dopa-
mina, serotonina y noradrenalina
Inhibicin de la recaptacin de estos neuro-
transmisores
Con respecto a los frmacos ISRS, desde que en
la fisiopatologa de la depresin se ha implicado
al sistema serotoninrgico, se han sintetizado una
serie de agentes que afectan predominantemen-
te a estos neurotransmisores (actualmente, se
han identificado al menos 9 receptores de la 5-
hidroxitriptamina).
La concentracin srica pico de los antidepresivos
cclicos se produce de 2 a 8 horas despus de la
administracin de una dosis teraputica. En caso
de sobredosis, y debido al efecto anticolinrgico
de estas sustancias, se produce un retardo del va-
ciamiento gstrico y, por lo tanto, un retraso en la
absorcin del frmaco. Sin embargo, en la mayo-
ra de los casos de intoxicacin, el cuadro clnico
aparece rpidamente y la mayora de las muertes
se produce en las primeras horas de presenta-
cin.
Los antidepresivos cclicos tienen un volumen de
distribucin grande (10 a 20 L/kg), y en algunos
tejidos la concentracin del frmaco es de 10 a
100 veces la concentracin de la sangre. La distri-
bucin de estos frmacos a los tejidos es rpida, y
menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida est
presente en la sangre en las primeras horas tras
la intoxicacin. La vida media para las dosis tera-
puticas es de 8 a 30 horas, siendo algo mayor en
los pacientes ancianos. En caso de intoxicacin, la
vida media es algo ms prolongada debido a que
su metabolismo es saturable, pero generalmente
se encuentra dentro de los valores descritos para
las dosis teraputicas.
La biotransformacin de estos frmacos se reali-
za casi por completo a nivel heptico. En primer
lugar se obtienen metabolitos desmetilados o
metabolitos hidroxilados que tienen cualitativa y
cuantitativamente igual toxicidad que sus com-
puestos de origen, y en una segunda fase estos
metabolitos son conjugados para ser eliminados
en forma inactiva por orina; la excrecin renal de
estos frmacos, los cuales son bases dbiles, es
insignificante an cuando se acidifique la orina.
Despus de una sobredosis, durante las primeras
horas, la concentracin de metabolitos activos es
baja, pero estos pueden aumentar la toxicidad
pasadas las primeras 12 a 24 horas. Una pequea
cantidad tanto de compuestos originales como
de metabolitos activos son excretados por la bilis.
Los antidepresivos policclicos se unen de forma
importante a las protenas sricas, fundamental-
mente a la alfa-1 glicoprotena cida. Cambios en
la concentracin plasmtica de esta protena o del
pH puede alterar la fraccin de antidepresivos po-
licclicos unida a estas protenas, pero sin afectar
su toxicidad en caso de intoxicacin.
Mecanismo de accin:
Los efectos txicos ms importantes son hipoten-
sin, arritmias, coma, convulsiones e hipertermia.
La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el po-
tencial de accin de la clula cardiaca, al efecto di-
recto sobre el tono vascular y a un efecto indirecto
mediado por el Sistema Nervioso Autonmico. La
hipertermia se debe al aumento de la actividad
muscular y del tono anticolinrgico.
130
ANTIDEPRESIVOS
La afectacin del Sistema Nervioso Central no se
conoce bien, pero parece que se debe a los efec-
tos anticolinrgicos y antihistamnicos.
A. Efecto sobre el potencial de accin de la
clula cardiaca:
El efecto electrofisiolgico ms importante
es la inhibicin de los canales rpidos de so-
dio, retardando la fase 0 de despolarizacin
de las fibras del Haz de Hiss, de Purkinje y del
miocardio ventricular. En el electrocardiogra-
ma esto se traduce por una prolongacin del
intervalo QRS, lo cual es caracterstico de la
sobredosis por antidepresivos policclicos. El
retraso desigual de la conduccin dara lugar
a un bloqueo unidireccional favoreciendo el
desarrollo de reentradas, que es uno de los
mecanismos de produccin de las arritmias
ventriculares. El movimiento intracelular de
sodio durante la fase 0 del potencial de ac-
cin, est estrechamente acoplado con la li-
beracin del calcio intracelular almacenado.
Por lo tanto, la alteracin de la entrada de
sodio dentro de la clula miocrdica puede
alterar la contractilidad celular originando el
efecto inotrpico negativo. La inhibicin de
los canales de sodio es sensible in vitro a las
modificaciones del pH. El incremento del pH
disminuye el retraso de la fase 0 del poten-
cial de accin. El aumento del pH en diversos
modelos animales tiene un efecto beneficio-
so, mejorando el retraso de la conduccin,
la hipotensin y las arritmias ventriculares.
Por el contrario, la acidosis puede aumentar
la cardiotoxicidad inducida por estas sustan-
cias. El incremento del pH sanguneo, junto
con el aumento de la concentracin srica
de sodio, explicara el efecto beneficioso de
la administracin de bicarbonato sdico en
la intoxicacin por estos medicamentos.
Otros efectos de los antidepresivos policcli-
cos sobre el potencial de accin de las clulas
cardiacas incluyen un retardo de la fase 4 de
la despolarizacin y de la repolarizacin, as
como una inhibicin de los canales de cal-
cio. La prolongacin de la repolarizacin, as
como del intervalo QT, es caracterstica tanto
de las dosis teraputicas como de la intoxica-
cin por este grupo farmacolgico, predispo-
niendo la prolongacin del QT al desarrollo
de torsades de pointes, descritas incluso a
dosis teraputicas.
B. Recaptacin de los neurotransmisores:
A nivel neuronal estas sustancias producen una
inhibicin de la recaptacin y un aumento de los
niveles de determinados neurotransmisores (no-
repinefrina, dopamina, serotonina).
Bloqueo colinrgico:
El efecto anticolinrgico de los antidepresi-
vos policclicos contribuye al desarrollo de
taquicardia sinusal, hipertermia, leo, reten-
cin urinaria, dilatacin pupilar y probable-
mente coma. De estos, el efecto ms impor-
tante es la hipertermia, la cual se produce
por una alteracin de la sudoracin que se
observa ms a menudo en pacientes con
una produccin excesiva de calor debido a
convulsiones repetidas, mioclonias o agita-
cin. Diversos estudios in vitro han sugerido
que la capacidad para inducir convulsiones
se encuentra relacionada con la inhibicin
de los receptores-GABA por parte de estos
medicamentos.
Bloqueo alfa:
A dosis teraputicas se produce un bloqueo
alfa que da lugar a vasodilatacin e hipoten-
sin ortosttica. A dosis txica, la vasodilata-
cin arterial y venosa contribuye a la hipoten-
sin.
Dosis txica:
La dosis txica se considera alrededor de 10 veces
la dosis teraputica.
El cuadro de intoxicacin se caracteriza por tener
manifestaciones a nivel de:
131
A. Sistema cardiovascular:
Alteraciones electrocardiogrficas: la pro-
longacin del intervalo QRS es una de las
alteraciones ms caractersticas de la intoxica-
cin grave por ADCs. La morfologa del com-
plejo QRS muestra un retraso inespecfico de
la conduccin intraventricular; el bloqueo de
rama derecha es menos frecuente.
Intervalo QT: el intervalo QT est ligeramen-
te prolongado a las dosis teraputicas de los
ADCs, siendo ms prolongado en los casos
de intoxicacin.
Taquicardia sinusal: esta alteracin del ritmo
cardaco est presente en ms del 50% de los
pacientes intoxicados con antidepresivos po-
licclicos. La taquicardia sinusal puede estar
agravada por la hipoxia, hipotensin, hiper-
termia o el uso de agonistas beta-1-adrenr-
gicos.
Arritmias ventriculares: la taquicardia ventri-
cular es probablemente la arritmia ventricular
ms frecuente en este tipo de intoxicacin.
Sin embargo, puede ser difcil de distinguir de
una taquicardia sinusal con complejo QRS an-
cho cuando las ondas P no son visibles. La ta-
quicardia ventricular se produce en pacientes
con una marcada prolongacin del complejo
QRS e hipotensin y puede ser precipitada
por la aparicin de convulsiones. Otros facto-
res precipitantes pueden ser la hipoxia, hipo-
termia, acidosis y el uso de agonistas beta-1-
adrenrgicos. La mortalidad en los pacientes
con taquicardia ventricular es alta. La fibrila-
cin ventricular generalmente es una arritmia
terminal que se produce como complicacin
de la taquicardia ventricular y la hipotensin.
Las torsades de pointes son poco frecuentes y
pueden producirse aun en las dosis teraputi-
cas de algunos antidepresivos policclicos.
Arritmias tardas: la toxicidad de los antide-
presivos policclicos generalmente desapare-
ce una vez han transcurrido las primeras 24-
48 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro
de las primeras 24 horas. Sin embargo, se han
descrito una serie de casos de arritmias o de
muerte sbita que se producen de 2 a 5 das
despus de la ingestin.
Hipotensin: la hipotensin se produce por
una disminucin de la contractilidad mio-
crdica y vasodilatacin. Otros factores que
pueden contribuir a la hipotensin seran los
ritmos cardacos muy rpidos o muy lentos,
la deplecin de volumen intravascular, la hi-
poxia, la hipertermia, la acidosis, las convul-
siones y la ingestin conjunta de otras sus-
tancias cardiodepresoras o vasodilatadoras.
B. Sistema Nervioso Central:
Delirio: el mecanismo parece que es debido
al bloqueo colinrgico a nivel del Sistema Ner-
vioso Central, por lo que puede acompaarse
de otros signos anticolinrgicos tales como hi-
pertermia, sequedad de piel, midriasis, taqui-
cardia sinusal, leo y retencin urinaria.
Convulsiones y mioclonias: las convulsio-
nes se producen con mayor frecuencia en
las primeras horas tras la ingestin y suelen
ser generalizadas, breves y remitir antes de
que se pueda administrar algn anticonvul-
sivante. Las convulsiones pueden conducir a
una severa hipertermia, rabdomiolisis o falla
multisistmica. Las mioclonias son menos fre-
cuentes que las convulsiones, y aunque las
complicaciones son las mismas, es menos
probable que estas ocurran.
Hipertermia: la hipertermia es debida a la
produccin excesiva de calor (convulsiones,
mioclonias o agitacin) junto con una altera-
cin de los mecanismos de disipacin de ese
calor por accin anticolinrgica (disminucin
de la sudoracin). La muerte o las secuelas
neurolgicas se producen en los pacientes
intoxicados cuando la temperatura corporal
supera los 41C durante varias horas.
C. Sistema colinrgico:
La retencin urinaria y el leo intestinal son
frecuentes en la intoxicacin por bloqueo de
132
ANTIDEPRESIVOS
los receptores colinrgicos. El tamao pupi-
lar es variable, debido a la doble influencia
del bloqueo colinrgico y de los receptores
alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido
descritas en raras ocasiones. Se disminuye la
sudoracin por lo que contribuye a la hiper-
termia. En casos severos causa depresin del
Sistema Nervioso Central y coma por efecto
depresor colinrgico.
Diagnstico:
Determinacin de los niveles sricos de anti-
depresivos
Determinacin cualitativa de antidepresivos
tricclicos en orina
Electrolitos
Glicemia
Creatinina
Creatinfosfoquinasa (CPK)
Gases arteriales
Electrocardiograma
Tratamiento:
vicio de urgencias.
1. MANEJO SINTOMTICO
Controlar la temperatura cada media hora
con medios fsicos, aplicacin externa de hie-
lo o lavado gstrico con agua helada.
Administrar Lidocana si las arritmias no ce-
den a la alcalinizacin. No usar procainamida
por el riesgo de aumento de cardiotoxicidad.
2. DISMINUCIN DE LA ABSORCIN
Lavado gstrico.
Administracin de carbn activado 1 gramo/
kg cada 4 horas hasta que despierte el pa-
ciente.
Administracin de catrtico tipo sulfato de
magnesio.
3. MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA
ELIMINACIN:
La hemodilisis y hemoperfusin no son ti-
les por tener una alta unin a protenas plas-
mticas con un amplio volumen de distribu-
cin, por lo cual se asume que se fija a nivel
tisular de manera transitoria.
4. MANEJO ESPECFICO:
La alcalinizacin mejora las alteraciones en
la conduccin. Si se aprecian alteraciones al
ECG se administrar Bicarbonato de sodio 1
2 mEq/kg IV, y repetir si es necesario hasta
mantener el pH arterial entre 7.45 y 7.55. El bi-
carbonato de sodio puede revertir los efectos
depresores de membrana por incremento de
las concentraciones extracelulares de sodio y
por efecto directo del pH en los canales rpi-
dos de sodio.
En casos severos se debe colocar marcapaso
temporal en la Unidad de Cuidado Intensivo,
mientras se consigue el metabolismo y elimi-
nacin del txico.
1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacol-
gicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edi-
cin 2005.
2. Crdoba, D. Toxicologa. Manual Moderno. 5
Edicin. 2006, Colombia.
3. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose.
McGraw-Hill. USA. 5a. Edition. 2007.
4. Teece, C., Gastric lavage in tricyclic antide-
pressant overdose. Emerg Med J. 2003 Jan; 20
(1): 64.
5. Ash, Sr., et al. Treatment of severe tricyclic
antidepressant overdose with extracorporeal
sorbent detoxification. Adv. Ren. Replace
Ther. 2002 Jan; 9 (1): 31-41.
6. Singh, N., et al. Serial electrocardiographic
changes as a predictor of cardiovascular toxi-
city in acute tricyclic antidepressant overdose.
Am J Ther. 2002 Jan-Feb; 9 (1): 75-79.
133
2.5. ANTIHISTAMNICOS
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social
Generalidades:
L
a histamina es una sustancia endgena que
se sintetiza a partir de la histidina por medio
de la L-histidina descarboxilasa. La clula ce-
bada es el sitio predominante de almacenamien-
to de la histamina en la mayora de los tejidos
(principalmente en piel, mucosa bronquial y gas-
trointestinal); tambin se almacena en la sangre
en los basfilos, en clulas de la epidermis, en
las neuronas del SNC y en clulas de tejidos en
regeneracin o proliferacin rpida. Cuando se
lesionan las clulas se libera histamina por lo que
hay dolor, vasodilatacin y edema.
En los humanos se conocen tres subtipos de re-
ceptores de histamina denominados H1, H2 y
H3, los cuales estn localizados a lo largo de la
periferia y dentro del SNC. Los receptores de his-
tamina H1 se localizan principalmente en ms-
culo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal;
predominantemente, estimulan los sntomas de
la rinitis alrgica; se cree que tienen un papel de
modulador en el SNC, interviniendo en funciones
como el ciclo sueo-vigilia, la termorregulacin, el
reflejo de la sed y la prevencin de convulsiones,
por lo que el antagonismo de los receptores H1
pueden resultar en somnolencia y agitacin psi-
comotora.
Los receptores H2 se encuentran localizados en
la mucosa gstrica, tero y cerebro, y su principal
actividad es la secrecin de cido gstrico, por lo
tanto los antagonistas (como la Cimetidina, Ra-
nitidina y Famotidina) inhiben dicha secrecin y
subsecuentemente tratan y previenen la ulcera
gstrica y duodenal sin compartir ningn efecto
con los agentes antagonistas de receptores H1, no
producen una intoxicacin significativa. Los recep-
tores H3 se encuentran localizados en el cerebro y
msculo liso y en bronquios, y estn involucrados
en la vasodilatacin cerebral, el control de retroa-
limentacin negativo de la sntesis y liberacin de
histamina.
El trmino antihistamnico se reserva normalmen-
te para los antagonistas de los receptores H1, los
cuales, adems de ser medicamentos que se pres-
criben frecuentemente, son altamente suscepti-
bles de la automedicacin. Se hallan a menudo
en combinacin con otros antihistamnicos.
134
ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos se usan como antialrgicos,
sedantes, antinauseosos, anticinetsicos, antigri-
pales y antitusgenos.
Los antihistamnicos de primera generacin o
antihistamnicos sedantes como Clorferinamina,
Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, mues-
tran una pobre selectividad y marcados efectos
sedantes y anticolinrgicos, debido a que produ-
cen bloqueo en los receptores H1 del SNC. Los
Tabla No. 33. Formas de presentacin ms frecuentes.
antihistamnicos de segunda generacin o no
sedantes, poseen poco o casi nulo efecto de se-
dacin como la Terfenadina, Astemizol, Cetirizina
y Loratadina, los cuales poseen mayor potencia,
ms larga duracin y menores efectos adversos.
Los antihistamnicos de tercera generacin son
metabolitos activos y enantimeros de los antihis-
tamnicos de segunda generacin, entre los que
se encuentran la Levocetiricina, Fexofenadina y
Desloratadina.
Paidoterin descongestivo (100ml)
-Difenhidramina 1mg/ml
-Clorfenhidramina 0.15 mg/ml
-Fenilefrina 1mg/ml
Actitiol antihistamnico (200 ml)
-Prometazina 0.5 mg/ml
-Etanol 3%
Atarax (125 ml) -Hidroxicina 2 mg/ml
Tavegil (120 ml) -Clemastina 0.1 mg/ml
Benadryl (120 ml) -Difenhidramina 12.5 mg/5ml
Polaramine (60 y 120 ml) -Dexclorfenhidramina 2 mg/5ml
ZyrtecR, Virlix (60 y 120 ml) -Cetirizina 1 mg/ml
Clarityne (120 ml) -Loratadina 1 mg/ml
Los antihistamnicos H1 se absorben adecuada-
mente en vas gastrointestinales, dos horas luego
de ingerirlos, alcanzan concentraciones plasm-
ticas mximas y los efectos suelen durar de 4 a
6 horas, aunque algunos frmacos son de accin
ms duradera. La ingestin de alimentos puede
aumentar la absorcin de la Loratadina en un 40%
y de su metabolito activo en un 15%; as mismo
puede disminuir la velocidad pero no la extensin
de absorcin de la Cetirizina. Adems, la coinges-
ta con alimento disminuye los efectos adversos de
los antihistamnicos sobre el tracto gastrointestinal
(como la epigastralgia, anorexia, vmito, diarrea o
constipacin). Los anti-H1 tienen un margen tera-
putico muy amplio y los sntomas aparecen entre
30 minutos y 2 horas despus de la ingesta.
135
A pesar de que la absorcin de estos frmacos por
va oral es buena, su biodisponibilidad es menor
del 50%, debido a que son sometidos a un ele-
vado fenmeno de primer paso. Del amplio me-
tabolismo heptico se encarga el citocromo P450.
Muchos de estos frmacos originan metabolitos
activos que duplican la accin antihistamnica
(Terfenadina y Astemizol).
Con la coingesta de antibiticos como Claritromi-
cina o Ketoconazol, los cuales inhiben la biotrans-
formacin del citocromo CYP3A4. Algunos anti-H1
no se someten a la extensiva primera fase en el
metabolismo heptico en el sistema P450, como
la Acrivastina, Cetirizina, Fexofenadina, Levoca-
bastina, los cuales compiten menos por la elimi-
nacin con otros medicamentos metabolizados
por el citocromo P450; por lo tanto es menos posi-
ble que induzcan interacciones con otros medica-
mentos. Los antihistamnicos H1 son eliminados
con mayor rapidez por nios que por adultos, y
con mayor lentitud por personas con hepatopa-
tas graves.
Segn su estructura molecular, se dividen en
grupos con unas caractersticas farmacolgicas
propias. El grupo de las etanolaminas (p. e. di-
fenhidramina, clemastina) y de las Fenotiacinas
(p. e. Prometazina) son las que tienen ms efec-
tos anticolinrgicos (por bloqueo de los recepto-
res muscarnicos) y los antihistamnicos nonseda-
ting (Astemizol, Azelastina, Cetirizina, Loratadina,
Desloratadina, Fexofenadina, Terfenadina) son los
que menor penetracin tienen al SNC. Por lo tan-
to, las intoxicaciones severas sern por productos
con ms penetracin al SNC y con ms efectos
anticolinrgicos y se manifestarn por signos y sn-
tomas de estimulacin y/o depresin del SNC y/o
como un sndrome anticolinrgico.
Mecanismo de accin:
Los efectos teraputicos de los antihistamnicos
estn relacionados con su capacidad de unirse y
bloquear los receptores de histamina de la vas-
culatura, los bronquiolos, las fibras miocrdicas,
las fibras nerviosas sensitivas y la prevencin de
la liberacin remota de histamina de los mastoci-
tos y basfilos. Esta actividad resulta clnicamen-
te en un efecto sedativo y en la disminucin de
los efectos sistmicos de las reacciones alrgicas
(bloqueo de la broncoconstriccin, vasodilatacin
y edema).
Dosis txica:
En general la toxicidad ocurre despus de una
ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual. Para
el caso de la Difenhidramina se estima una dosis
letal oral de 20 a 40 mg/kg. Los nios son ms
susceptibles a los efectos txicos de los antihista-
mnicos que los adultos.
La sobredosis puede manifestarse con signos y
sntomas muy similares a la intoxicacin por an-
ticolinrgicos (Sndrome anticolinrgico) como:
mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y
caliente, no hay sudor, hay retencin urinaria, pu-
pilas dilatadas, visin borrosa, diplopa, disfona,
fiebre, taquicardia sinusal, hiper o hipotensin,
paresia intestinal (que puede perpetuar los snto-
mas por absorcin retardada del txico), delirium,
alucinaciones, disquinesias, movimientos miocl-
nicos o coricos. Otros como las convulsiones,
rabdomiolisis y la hipertermia (ms frecuentes en
nios que en adultos) pueden ocurrir en sobredo-
sis severas.
Se puede observar depresin del SNC o coma,
seguido de agitacin y/o convulsiones, con de-
presin post ictal. En los nios es ms fcil hallar
directamente la agitacin, mientras que los adul-
tos pasan por una primera fase de depresin.
Los antihistamnicos pueden causar arritmias,
especialmente el Astemizol y la Terfenadi-
na, que pueden causar prolongacin del QTc
en ausencia de otros sntomas o torsade de
pointes, razn por la cual fueron retirados del
mercado. Otros efectos secundarios cardiacos
incluyen taquiarrtmias ventriculares, bloqueo AV
y fibrilacin ventricular. Se ha documentado que
sobredosis masivas de Difenhidramina pueden
136
ANTIHISTAMNICOS
causar aumento del complejo QRS y depresin
miocrdica similar a la de la sobredosis por antide-
presivos tricclicos.
Laboratorio:
ECG: se puede observar taquicardia sinusal,
prolongacin del QRS, otras arritmias como
torsade de pointes, taquiarritmias ventricula-
res, bloqueo AV y fibrilacin ventricular.
Pulsioximetra y gases arteriales: se puede
presentar acidosis respiratoria.
Electrolitos: se puede documentar principal-
mente hiperkalemia.
Hemograma: se ha descrito algn caso de
anemia hemoltica y agranulocitosis.
Parcial de orina: en intoxicaciones severas se
hallara mioglobinuria por rabdomiolisis (en
la intoxicacin por Doxilamina, por ejemplo).
La determinacin del frmaco en sangre y/o
en orina generalmente no est disponible y
no es til para el tratamiento.
Tratamiento:
El grado de toxicidad por dosis es muy variable.
Es ms importante la valoracin clnica en cada
caso.
1. ABCD recomendado en el captulo correspon-
diente.
2. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 ho-
ras despus de la ingesta, con control cuida-
doso del trazo electrocardiogrfico, la tensin
arterial y los niveles de electrolitos (principal-
mente el potasio).
3. Administrar carbn activado a dosis de 1-2
gramos/kg de peso del paciente.
Tener en cuenta que dosis repetidas de car-
bn activado (dilisis gastrointestinal) no son
efectivas ya que los antihistamnicos no tie-
nen recirculacin enteroheptica.
4. Considerar lavado gstrico si se sospecha
ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la
primera hora postingesta. Contraindicado si
se asocia a intoxicacin por otros productos
como custicos e hidrocarburos, ante riesgo
de perforacin, en intoxicaciones leves o mo-
deradas o si la va area no est asegurada.
5. Tratamiento sintomtico:
a. Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o
rectal (dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes
a 5 aos, y 10 mg en mayores de 5 aos). Si
no se logra el control de las convulsiones usar
Fenitona 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital).
b. Taquicardia sinusal, prolongacin del QRS:
Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg IV en bolo y
repetir hasta conseguir la desaparicin de la
arritmia o el complejo QRS normalizado o un
pH entre 7,45-7,55.
c. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocana 1
mg/kg IV, seguido de 20-50 g/kg/minuto.
d. Torsade de pointes: si el paciente se encuen-
tra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr
(adultos) o 25-50 mg/kg (nios) en 20-30 mi-
nutos. Si est hemodinmicamente inestable
realizar cardioversin elctrica.
e. Agitacin, distona: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg
IV.
f. Hipotensin: expansores de plasma isotni-
cos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenali-
na en infusin continua si no responde.
g. Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agita-
cin; si no responde, emplear benzodiacepi-
nas para inducir relajacin muscular.
h. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal
aguda por rabdomiolisis: eliminacin extra-
corprea (hemodilisis, dilisis peritoneal o
hemoperfusin). Dado el alto volumen de
distribucin de estos frmacos, estos son m-
todos poco eficaces para extraer el frmaco.
137
1. Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic
Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill.
7a Edition, 2002.
2. Gomez Herra, Carolina. Los Antihitamnicos y
sus Usos. Centro Nacional de Informacin de
Medicamentos. Instituto de Investigaciones
farmaceticas. Universidad de Costa Rica,
2003.
3. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The ba-
sic science of poisons. Cassarett and Doulls.
New York, USA: McGraw-Hill Medical Publis-
hing Division. Sixth Edition. 2001.
4. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology
Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp,
Inc, 2002.
5. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdo-
se. New York, USA. Lange Medical Books /
McGraw-Hill. 5a Edition.USA. 2007.
6. Snchez Pozn, Lara, M.D. Intoxicaciones
ms Frecuentes, Prevencin y Criterios de De-
rivacin: Intoxicacin por Antihistamnicos.
Servicio Pediatra I.U. Dexeus.
138
2.6. FENOTIAZINAS
Generalidades:
S
on medicamentos neurolpticos utilizados
para psicosis o agitacin; sin embargo, su
toxicidad principalmente en nios es debi-
da al empleo de derivados fenotiaznicos como
antiemticos (metoclopramida, metopimazina y
bromopridealizaprida).
VAS DE ABSORCIN:
Tracto gastrointestinal y parenteral.
Mecanismo de accin:
Depresor del Sistema Nervioso Central; su
efecto anticolinrgico produce taquicardia y el
bloqueo beta-adrenrgico causa hipotensin
ortosttica. Sus reacciones distnicas extra-
piramidales son relativamente comunes con
dosis teraputicas causadas por bloqueo cen-
tral dopaminrgico. Producen disminucin del
umbral convulsivo y alteracin en la regulacin
de la temperatura.
Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipoten-
sin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmen-
te taquicardia ventricular que puede llevar a torsa-
des de pointes), depresin respiratoria, prdida de
los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin,
constipacin e leo, ictericia colestsica o mixta,
retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, de-
presin de sistema nervioso, coma, convulsiones,
sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, ten-
dencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa
y sndrome neurolptico maligno.
Dosis txica:
Variable segn la droga y la susceptibilidad indi-
vidual.
Laboratorio:
Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creati-
nina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico
de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no
absorbidas son radioopacas), Radiografa de trax
y EKG.
139
Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia,
anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento
de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y
CPK, hematuria, EKG: taquicardia, prolongacin
del intervalo QT, aumento del complejo QRS, blo-
queo atrioventricular, torsades de pointes, taqui-
cardia o fibrilacin ventricular.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Descontaminacin:
No inducir emesis (difcil lograrla por el efec-
to antiemtico y riesgo alto de broncoaspira-
cin).
Realizar lavado gstrico con solucin salina
200cc cada vez hasta que el lquido salga
claro, no usar menos de 10 litros; en nios a
razn de 10cc/kg.
Administrar carbn activado 1 gr/kg de peso
corporal en solucin al 25% por sonda naso-
gstrica.
Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/K
V.O), o en su defecto catrtico salino: Sulfa-
to de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg
por kilo de peso), en solucin al 20-25% en
agua.
3. En caso de extrapiramidalismo emplear Bipe-
rideno 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos
hasta obtener respuesta (mximo de 4 dosis).
Otra alternativa es el empleo de Difenhidra-
mina 1 mg/kg intramuscular o intravenoso
sin pasar de una ampolla (50 mg).
4. En caso de prolongacin del intervalo QRS
administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/
kg IV lento en bolo. Repetir si continan las
manifestaciones cardiotxicas y mantener el
pH srico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia
que demuestre que la infusin contnua sea
tan efectiva como los bolos suministrados a
necesidad.
5. En caso de convulsiones utilizar Diazepam
5-10 mg IV (nios: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmen-
te, repetido cada 5 minutos si es necesario o
epaminizar.
6. Si el QTc prolongado por encima de 500 m/
seg. administrar Sulfato de magnesio 4 gra-
mos (20 ml de solucin al 20%) diluidos en
100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minu-
tos.
7. Si se evidencia taquicardia ventricular poli-
morfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de
magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4
gramos en adultos (20 ml de solucin al 20%)
0.3 cc/Kg en nios Isoproterenol 1-10
mcg/kg/min.
1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treat-
ment of human poisoning. Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997.
2. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic
Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill
Medical Publishing Division. Seventh Edition,
2002.
nagement of poisoning and drug overdose.
W.B. Saunders company, Third Edition, 1998,
491-495.
4. Kent, R. O. Poisoning and Drug Overdose.
McGraw-Hill- Lange. 5a. Edition, 2007.
5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst
Science Publishers. First Edition, 1997.
140
2.7. BETABLOQUEADORES
Generalidades:
S
on frmacos antagonistas de los recep-
tores beta adrenrgicos, que se utilizan
ampliamente para el manejo de la hiper-
tensin arterial, angina de pecho, para arritmias
como el caso del Propranolol, para la profilaxis
de la migraa o tpicamente para el manejo del
glaucoma como el caso del Timolol.
De acuerdo a su afinidad sobre los receptores
beta adrenrgicos se pueden clasificar en:
Betabloqueadores cardioselectivos
1
.
Betabloqueadores No cardioselectivos
1
,

2
.
En general, los betabloqueadores tienen una
biotransformacin heptica y de los no cardio-
selectivos se debe resaltar la cintica del propra-
nolol pues sufre metabolismo de primer paso,
lo cual incide en su baja biodisponibilidad. Uno
de los aspectos ms importantes de los beta-
bloqueadores radica en su liposolubilidad, pues
de ella depende el que se presenten reaccio-
nes adversas especficamente sobre el Sistema
Nervioso Central. La concentracin mxima se
alcanza entre 1 4 horas pero puede mantener-
se una concentracin estable si se utilizan las
formas farmacuticas de liberacin sostenida o
retardada; la eliminacin en su mayora se hace
despus de ser metabolizados en hgado y slo
un porcentaje pequeo se elimina por va renal
sin cambios.
Mecanismo de accin:
Los antagonistas beta adrenrgicos se caracte-
rizan por tener afinidad por los receptores beta
pero carecen de actividad intrnseca, es decir,
no son capaces de generar una sealizacin
transmembrana que facilite la produccin de
una respuesta celular. Sin embargo, algunos de
ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la
propiedad de ser agonistas parciales, es decir,
de poseer una leve actividad intrnseca deno-
minada Actividad Simpaticomimtica Intrnseca
(ASI), que le permite ser utilizados en situacio-
nes especiales donde los efectos adversos son
intolerables para el paciente o agravan una con-
dicin patolgica concomitante.
141
Dosis txica:
La respuesta que manifiestan los pacientes a la
sobredosis es variable de acuerdo a la patologa
de base, las caractersticas farmacocinticas y al
agente bloqueador que se haya ingerido, pudin-
dose presentar reacciones fatales.
Aunque no se tienen definidos unos lmites cla-
ros, se podra decir que el ingerir 2 3 veces la
dosis teraputica, se puede considerar como un
alto riesgo de toxicidad. El betabloqueador que
se considera de menor riesgo es el pindolol por
tener una mayor actividad simpaticomimtica in-
trnseca.
1. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: por su
propio mecanismo de accin, la bradicardia y
la hipotensin son las primeras manifestacio-
nes y las ms comunes. El bloqueo aurculo
ventricular y el shock cardiognico se presen-
tan con sobredosis muy altas, en especial,
con betabloqueadores como el propranolol.
En el electrocardiograma se puede evidenciar
un incremento del intervalo PR y la ausencia
del complejo QRS que ocurre con altas sobre-
dosis.
2. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL: los betabloqueadores con mayor li-
posolubilidad y con propiedad estabilizadora
de membrana como el propranolol son los
que podran ocasionar manifestaciones como
las convulsiones, coma y paro respiratorio.
3. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA RESPIRATO-
RIO: el broncoespasmo puede presentarse
cuando se han utilizado betabloqueadores
Tabla No. 34. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los betabloqueadores
Betabloqueadores
Vida
media (h)
Liposo
lubilidad
AEM ASI
Biodispo-
nibilidad
(%)
Rango
dosis (mg)
No cardioselectivos
Propranolol** 3 - 5 3.65 ++ 0 25 40 - 480
Nadolol 10 - 20 0.7 0 0 3.5 80 - 240
Carvedilol* 7 - 10 0 0 6.25 - 50
Pindolol 3 - 4 1.5 0 +++ 90 5 60
Labetalol* 0 0 0 0 200 - 800
Timolol 2 - 4 0 + 20 - 80
Sotalol 5 - 15 0 0 160 - 480
Cardioselectivos
Metoprolol 3 - 7 + 0 100 - 450
Acebutolol 3 - 6 + + 400 - 800
AEM; actividad estabilizante de membrana. ASI: Actividad simptica intrnseca.
* Tiene efecto bloqueador alfa adrenrgico. ** Tiene actividad antiarrtmica.
142
BETABLOQUEADORES
no cardioselectivos en pacientes con antece-
dentes de Enfermedad Pulmonar Obstructi-
va Crnica (EPOC) o asma bronquial, en los
cuales se incrementa el tono del msculo liso
bronquial al realizar el bloqueo de los recep-
tores beta 2 bronquiales.
4. OTRAS ALTERACIONES: se puede presentar hi-
poglicemia, especialmente en pacientes que
estn recibiendo terapia antidiabtica, en los
que se dificulta evidenciar una respuesta hi-
poglicmica por tener el bloqueo betaadre-
nrgico.
Laboratorio:
Se deben realizar anlisis paraclnicos como elec-
trolitos, glucemia, BUN, creatinina, gases arteria-
les y electrocardiograma.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
1. MEDIDAS DE SOPORTE Y EMERGENCIA
a. Mantener va area permeable
b. Manejo sintomtico para las convulsiones, hi-
potensin o hipoglicemia
c. Manejo del broncoespasmo con broncodila-
tadores si este se presenta.
2. MEDIDAS PARA DISMINUIR ABSORCIN
a. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas
b. Administrar carbn activado
c. La hemodilisis o la hemoperfusin puede
ser til, especialmente, para aquellos beta-
bloqueadores que no son altamente liposo-
lubles como el sotalol.
3. FRMACOS ESPECFICOS
a. Glucagon 3 10 mg/kg IV en bolo, seguidos
por una infusin de 1 5 mg/h en infusin
continua. Nios: 0.15 mg/kg en bolo seguido
de 0.05 0.1 mg/kg/h. (Diluir 4 mg en 50 ml
de DAD 5% para infusin continua).
b. Epinefrina infusin de 1 4 mcg/min de
acuerdo con la respuesta.
c. Bicarbonato de sodio para intoxicaciones por
propranolol en dosis de 1- 2 mEq/kg
d. Isoproterenol en infusin: En caso de la Tor-
san de Pointes por ingestin de sotalol en do-
sis de 0.5 - 1 mcg/min IV. Nios: 0.1 mcg/kg/
min. Las preparaciones se pueden degradar
o tornarse oscuras por exposicin a luz, aire o
calor.
1. Love, J.N. et al. Electrocardiographic changes
associated with beta-blocker toxicity. Ann
Emerg Med 2002; 40: 603 610
2. Oses, I. et al. Intoxicaciones mediamentosas
psicofrmacos y antiarrtmicos. Anales Sis
San Navarra 2003; 26 (Supl I): 49 63
gicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGraw-
Hill, 2005
4. Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico:
McGraw-Hill. 2002.
5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA:
5a Edition, McGraw-Hill, 2007.
143
2.8. CALCIOANTAGONISTAS
Generalidades:
S
on frmacos bloqueadores de los canales
de calcio y con actividad primordialmente
vasodilatadora y antiarrtmica en el caso del
verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos
farmacolgicos de mayor frecuencia de uso, los
cuadros de sobredosis tambin son frecuentes
aunque no se tenga un dato exacto.
Clasificacin:
Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos
grandes grupos:
I- Derivados dihidropiridnicos
Nifedipina
Isradipina
Nitrendipina
Amlodipino
II- Calcioantagonistas No Dihidropiridnicos
Verapamilo
Diltiazem
Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener
un alto efecto de primer paso, por ligarse a las
protenas plasmticas en una proporcin mayor al
90% y por tener biotransformacin heptica.
Mecanismo de accin:
Los calcioantagonistas se caracterizan por unir-
se a un sitio especfico en los canales de calcio
tipo L los cuales son dominantes en la muscu-
latura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo
que se hace a los canales opera desde el lado
interno de la membrana, y es ms eficaz cuando
la membrana se encuentra en estado de despo-
larizacin.
Dosis txica:
La toxicidad se incrementa especialmente en
aquellos pacientes que estn recibiendo calcioan-
tagonistas de vida media prolongada o aquellos
que tienen presentaciones farmacuticas de libe-
racin sostenida.
144
CALCIOANTAGONISTAS
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hi-
potensin arterial y la depresin cardaca
manifestada con bradicardia, bloqueo AV de
segundo o tercer grado e insuficiencia carda-
ca congestiva son los sntomas y signos ms
frecuentes de la intoxicacin. Este cuadro se
puede ver agravado si el paciente est reci-
biendo concomitantemente betabloqueado-
res. La mortalidad de causa cardaca se vio
incrementada a causa del uso de Nifedipina
de accin corta.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS: Los
dihidropiridnicos incrementan el intervalo PR;
el bepridil puede prolongar el intervalo QT y
puede causar arritmia ventricular.
OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones ines-
pecficas sobre sistema gastrointestinal como
nusea, vmito; se pueden presentar altera-
ciones del balance hidroelectroltico como la
acidosis metablica e hiperglicemia por inhi-
bicin de la liberacin de insulina.
Diagnstico:
El diagnstico se fundamenta en la clnica y el
antecedente farmacolgico hallado en la anam-
nesis.
Laboratorio:
Se deben realizar anlisis paraclnicos como elec-
trolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia,
BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardio-
grama.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
Tabla No. 35. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los calcioantagonistas
Calcioantagonistas Vida media
(h)
Efecto
farmacolgico
Rango
dosis (mg)
Presentacin RAM
No dihidropiridnicos Rash
Cefalea
Constipacin
Edemas
Amlodipino 30 50 Vasodilatacin 2.5 10 Tabletas
Nifedipino 2 5 Vasodilatacin 30 - 120 Cpsulas, OROS
Nitrendipino 2 20 Vasodilatacin 40 80 Tabletas
Isradipino 8 Vasodilatacin 5 - 25 Tabletas, SRO
Dihidropiridnicos
Verapamilo 2 8 Inotrpico ne-
gativo vasodila-
tacin
120 - 480 Tabletas Depresin
cardaca
Diltiazem 4 6 Inotrpico ne-
gativo vasodila-
tacin
90 - 360 Tabletas
145
1. Medidas de soporte y emergencia
b. Manejo sintomtico para la hipotensin, bra-
diarritmias e hiperglucemia
c. Monitoreo de signos vitales permanente
2. Medidas para disminuir absorcin
b. Administrar carbn activado
c. La hemodilisis y la hemoperfusin no son
efectivas para este tipo de intoxicacin.
3. Frmacos especficos
a. Cloruro de calcio al 10% 10 ml (0.1-0.2mL/kg)
IV o Gluconato de calcio al 10% 20ml (0.3-0.4
ml/kg) IV repetir cada 5 10 minutos si es ne-
cesario.
b. Glucagon 3 10 mg IV en bolo, seguidos por
una infusin de 1 5 mg/h. (ver tabla de an-
tdotos).
c. Epinefrina infusin de 1 4 g/min, segn
respuesta.
d. En caso de hipotensin causada por calcioan-
tagonistas o bloqueadores beta adrenrgicos
que no responde a terapia convencional se
sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-eugli-
cemia:
Insulina bolos de 0.5 1 U/kg, seguida de
infusin de 0.5 1 U/kg/h acompaado de
un bolo inicial de glucosa de 25 g o 50 ml de
dextrosa al 50% si la glicemia es menor de
200 mg/dl. El objetivo es mantener la glice-
mia en un rango de 100 200 mg/dl. Se de-
ben monitorizar los niveles de glicemia cada
15 a 30 minutos durante las primeras 4 horas,
y continuar cada hora mientras se mantenga
la terapia y se recupere la tensin arterial. Se
debe adems monitorizar y corregir el pota-
sio srico.
1. DeWitt, C.R., Wakman, J. C. Pharmacology,
pathophisiology and management of cal-
cium channel blocker and beta blocker toxici-
ty. Toxicol Rev. 2004; 23(4): 223-238
2. Goodman G. y Gilman, G. Bases Farmacol-
gicas de la Teraputica. 10 Edicin. McGraw-
Hill, 2005
3. Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica.
Mxico: Manual Moderno. Novena edicin,
2005.
4. Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico:
McGraw-Hill, 2002.
5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA:
5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007.
146
2.9. INHIBIDORES SELECTIVOS
DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
Generalidades:
L
os Inhibidores Selectivos de la Recaptacin
de Serotonina (ISRS) fueron desplazando pro-
gresivamente a los antidepresivos tricclicos
y actualmente se consideran como la lnea de
primera eleccin para el manejo de la depresin
leve o moderada en pacientes ambulatorios, ya
que muestran igual eficacia que los antidepresi-
vos tricclicos con un perfil de efectos adversos
ms favorable y una mayor seguridad en situa-
ciones de intoxicacin (menos efectos neurol-
gicos y cardiovasculares). Su perfil de seguridad
en la edad peditrica no est bien definido, pero
hay series pequeas de intoxicaciones por estos
frmacos con evolucin favorable. Sin embargo,
hay casos descritos de efectos txicos graves y de
muerte en adultos.
Los frmacos constituyentes del grupo de los ISRS
son Fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalo-
pram, fluvoxamina, paroxetina, trazodone, nefa-
sodone, venlafaxina.
Sus implicaciones son trastornos depresivo, obsesi-
vo compulsivo, de pnico, de la conducta alimen-
ticia (bulimia, anorexia), de estrs postraumtico,
sndrome disfrico premenstrual, eyaculacin pre-
coz, alcoholismo, neuropata diabtica y obesidad.
Los frmacos que constituyen el grupo de ISRS son
estructuralmente muy diversos y con farmacocin-
tica muy variada. El proceso de biotransformacin
es el principal responsable de las diferencias cin-
ticas existentes entre los distintos ISRS. Estas dife-
rencias afectan principalmente la vida media de
eliminacin, la formacin de metabolitos activos y
la existencia cintica de eliminacin no lineal. Los
ISRS se absorben ms lentamente que la mayora
de los otros antidepresivos, presentan una redu-
cida hidrosolubilidad, con alta unin a protenas
plasmticas (mayor del 90%), principalmente, la
fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, mientras
que la fijacin del citalopram y la fluvoxamina es
notoriamente inferior.
Tiene un volumen de distribucin muy elevado
(12-88 L/kg) por lo que las concentraciones plas-
mticas resultan reducidas. Para ser eliminados
precisan de un proceso metablico heptico a
travs del sistema microsomial, excepto la paroxe-
tina (con metabolismo renal del 65%). Los ISRS
147
tienen numerosos metabolitos que incrementan
la duracin de los efectos teraputicos, lo que
favorece la presentacin de reacciones adversas
medicamentosas y mayor riesgo de interacciones
farmacolgicas. La sobredosis es por extensin
directa del efecto farmacolgico. En dosis tera-
puticas son capaces de inhibir especficamente
la recaptacin de serotonina, pero en sobredosis
tiene un efecto amplio y pierden la cierta selecti-
vidad, teniendo una baja interaccin con los re-
ceptores colinrgicos, los receptores GABA y los
canales de sodio y una interaccin muy baja en
la recaptacin adrenrgica sin obtener un efecto
clnico significativo.
Tabla No. 36. Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Principio
Activo
Dosis Usual Vida media Va Observaciones
CITALOPRAM
20 mg c/24 h.
Dosis Mx.= 60 mg/da,
40 mg/da (ancianos)
33 h oral
Ancianos: semivida de eliminacin es
incrementada hasta en 4 das. Puede
administrarse en una nica toma diaria.
ESCITALPRAM
5-10 mg c/24h.
Dosis Mx.= 20 mg/da.
30h oral
Ancianos: considerar la reduccin a la
mitad de la dosis de inicio y mxima. Se
administrar en dosis nica diaria
FLUOXETINA
20 mg c/24h.
Dosis Mx.= 80 mg/da,
60 mg/dia (ancianos)
4-6 das
(fluoxetina)
4-16 das
(metabolito)
oral
La administracin en dosis nica se rea-
lizar preferentemente por la maana
Administrar con alimentos en caso de
molestias gastrointestinales
FLUVOXAMINA
Inicial:50 mg c/24h Do-
sis Mx. = 300 mg/da
19-22h oral
Por ser comprimidos con cubierta ent-
rica, no masticar. En ancianos hay una
disminucin del aclaramiento del 50%.
Si la dosis diaria supera los 100 mg da,
fraccionar en 2 a 3 tomas diarias. Admi-
nistrar preferentemente por la noche
PAROXETINA
20mg c/24h
Dosis Mx. = 40 mg/da
20 mg/da (ancianos)
. 21h oral
No masticar.
Administrar preferentemente por la ma-
ana.
SERTRALINA
50 mg c/24h
Dosis Mx. = 200 mg/da
26h oral
Disolver en agua y administrar inmedia-
tamente. Fraccionar la dosis si supera
los 50mg/da
Traducido y modificado de: Ficha Farmacolgica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.
148
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
Mecanismo de accin:
Los ISRS incrementan la actividad serotoninrgica,
principalmente en los receptores 5HT2A, reducien-
do la liberacin de dopamina, lo que genera un
efecto antidepresivo; sin embargo, su mecanismo
de accin no es del todo conocido.
Tienen un rango teraputico amplio: si se excede
10 veces la dosis teraputica tolerada, no alcanza
niveles de toxicidad graves.
Pueden cursar sin clnica o presentar:
1. Sntomas digestivos
Nuseas y emesis secundarios al leo o la baja
motilidad intestinal.
2. Sntomas neurolgicos
Agitacin, temblores, ataxia, convulsiones y
alteracin del estado de conciencia (sedacin
y coma). La sobredosis de sertralina produce
somnolencia, nuseas, emesis, taquicardia
sinusal, ansiedad y midriasis con ingesta en-
tre 500 mg a 6 gramos. Se ha observado que
el compromiso neurolgico es un hallazgo
relativamente temprano, mientras que las
anormalidades en el ECG son raras y suelen
presentarse despus de 24 horas de la inges-
ta del ISRS. La sobredosis de fluoxetina puede
ocasionar convulsiones entre las 8 y 16 horas
postingesta. La sobredosis de fluvoxamina,
incluso ingerida en cantidades relativamente
pequeas, puede producir en nios cuadros
graves con coma profundo e hipotensin per-
sistente. La sobredosis de trazodone produce
bloqueo perifrico alfa adrenrgico lo que
puede resultar en hipotensin y priapismo.
Puede ocurrir depresin respiratoria si se
acompaa de la ingesta de alcohol u otras
sustancias psicoactivas.
3. Efectos Cardiovasculares
Usualmente son mnimos, como taquicardia
sinusal y menos frecuentemente arritmias o
hipotensin arterial y ortostatismo (como en
el caso del trazodone). El citalopram puede
causar prolongacin del intervalo QT y con-
vulsiones en dosis relativamente menores;
estos efectos ocurren en pacientes expuestos
agudamente a ms de 600 mg de citalopram
(o con niveles sricos de ms de 40 veces
los niveles teraputicos). La fluoxetina puede
causar pequeos cambios en la onda T y el
segmento ST.
En caso de cambios importantes en el ECG se
debe sospechar la ingesta de otros frmacos
o sustancias psicoactivas (por ejemplo, ante
complejos QRS prolongados se debe sospe-
char sobredosis de antidepresivos tricclicos).
4. Sndrome serotoninrgico (SS)
Es un cuadro clnico grave, generado por hi-
perestmulo de los receptores 5HT-1A de la
serotonina, que puede ser mortal. Se puede
presentar por sobredosis de ISRS o por la in-
gesta de un ISRS con un IMAO, el cual prolon-
ga su efecto farmacolgico y puede ocurrir
das o semanas despus de descontinuado
el tratamiento.
Los criterios diagnsticos del SS incluyen,
adems del antecedente toxicolgico, al me-
nos tres de los siguientes signos y sntomas:
Cambios del estado mental (confusin, agita-
cin y coma).
Alteracin del tono muscular o actividad mus-
cular (incoordinacin motora, temblores, hi-
perreflexia, mioclonias, rigidez).
Inestabilidad autonmica (fiebre, midriasis,
sudoracin, taquicardia, HTA o hipotensin
arterial, diarrea).
Exclusin de otras patologas (infecciosas,
metablicas).
Ausencia de ingesta de neurolpticos antes
de la aparicin del cuadro, ya que su diag-
nstico diferencial es el sndrome neurolp-
149
tico maligno, en el cual s se presenta leucoci-
tosis y aumento de las enzimas musculares.
Complicaciones del SS: acidosis lctica, rabdomio-
lisis, mioglobinuria, insuficiencia renal y heptica,
coagulacin intravascular diseminada, sndrome
de dificultad respiratoria en el adulto.
En pacientes con sndrome serotoninrgico no
existe ningn dato de laboratorio especfico y los
niveles de serotonina no se correlacionan con la
gravedad del cuadro.
Efectos adversos:
La fluoxetina provoca principalmente efectos
gastrointestinales (nuseas, diarrea, estreimien-
to, flatulencia, ganancia o prdida de peso, ano-
rexia, aumento del apetito, xerostomia, dispepsia)
y en SNC (cefalea, ansiedad, agitacin, amnesia,
confusion, labilidad emocional, desrdenes del
sueo, alteraciones visuales). Otros como fiebre,
rash, prurito, vasodilatacin, palpitaciones, hiper-
tensin, debilidad muscular, tremor, hipoglicemia,
hiponatremia, sndrome de secrecin inadecuada
de ADH, disfuncin sexual, faringitis.
La sertralina provoca palpitaciones, taquicardia o
bradicardia, angina, sncope, edema, prolongacin
del QT, somnolencia, ataxia, agitacin, mana, hi-
pomana, vrtigo, parkinsonismo, acatisia, tarta-
mudeo, paranoia, fiebre, hipertermia, hirsutismo,
prurito, acn, eritema multiforme, exantema, foto-
sensibilidad, alopecia, agranulocitosis, ginecomas-
tia, eyaculacion retardada, priapismo, entre otros.
Laboratorio:
Los niveles de antidepresivos en sangre son diag-
nsticados, pero no siempre tienen una buena
correlacin con la gravedad de la intoxicacin;
adems su adquisicin es de difcil acceso.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
1. Observacin durante 24 horas.
2. Manejo de soporte; no existen antdotos
frente a estos frmacos; administrar oxge-
no suplementario, tratamiento sintomtico y
de las complicaciones (como convulsiones,
hipotensin). Administrar dextrosa y tiamina
en pacientes que presentan alteracin en el
estado mental.
3. Descontaminacin: lavado gstrico con la ad-
ministracin de carbn activado (1 g/k) en las
primeras 6 horas postingesta, aunque algu-
nos autores dicen que en frmacos como la
fluvoxamina podra ser ineficaz incluso en las
primeras 24 horas.
4. El tratamiento del sndrome serotoninrgico
incluye la estabilizacin, hidratacin, mane-
jo de la fiebre (con medios fsicos de enfria-
miento), disminucin de la rigidez muscular
con benzodiacepinas, bloqueo neuromuscu-
lar en los casos severos y manejo de las com-
plicaciones.
5. Existen reportes de manejo del SS con cipro-
heptadina, metisrgida, betabloqueantes, ni-
tritos y clorpromacin, pero su utilidad no es
del todo clara:
Clorpromacina: 12, 5 mg por va intramuscular
o intravenosa y repetir si es necesario, no su-
perando el mximo de 1 mg/kg.
Ciproheptadina: 4 mg va oral cada hora por
tres dosis.
Metisergide: 2 mg va oral por cada 6 horas
por 3 dosis.
6. El sndrome se resuelve en las primeras 24
horas, aunque el delirio puede persistir algn
tiempo ms. An en los casos ms severos la
actividad serotoninrgica excesiva se resuel-
ve en 24 48 horas, aunque las complicacio-
nes como la hipertermia, rabdomiolisis y CID
pueden prolongar el cuadro clnico.
150
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
7. Monitoreo electrocardiogrfico (especialmen-
te en intoxicaciones graves por fluvoxamina,
al menos durante 48 horas o para identificar
los efectos de otros medicamentos o sustan-
cias psicoactivas).
8. Realizar laboratorios: hemograma, bioqu-
mica sangunea, incluyendo enzimas he-
pticas y musculares, electrolitos sricos,
glicemia, gases arteriales, pulsioximetra y
prueba de embarazo en mujeres en edad
frtil.
9. Los mtodos de depuracin extracorprea
(hemoperfusin, hemodilisis, dilisis perito-
neal) son ineficaces, incluidos las dosis repe-
tidas de carbn activado.
1. Goldfrank, R., Lewis. Goldfranks Toxicologic
Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill
Medical Publishing Division. 8th. Edition,
2006
2. Klaassen, D., Curtis. PhD. Toxicology: The ba-
sic science of poisons. Cassarett and Doulls.
New York, USA: McGraw-Hill Medical Publis-
hing Division. Sixth Edition, 2001.
3. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology.
Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp,
Inc. 2002.
4. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose.
New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical
Books . 5a Edition. USA, 2007.
5. Otero, M. J. et l. Servicio de Farmacia-Hospi-
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tica Clnica de los Inhibidores Selectivos de La
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6. Ayestaran Altuna, Ana, Hospital Comarcal
Sant Celon, et l. Ficha farmacolgica: Anti-
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(4): 255-258.
7. Murray, Lindsay, Senior Lecturer in Emergen-
cy Medicine, et al. Sndrome Serotoninrgico.
Australia: IPCS INTOX Databank, 1999.
8. Rosenbaum, Jerrold, M.D., et l. Cap 13: Fuoxe-
tina, 231-242
151
2.10. GLUCSIDOS CARDACOS
Generalidades:
E
s uno de los grupos farmacolgicos que se
ha usado por ms tiempo, puesto que es de
origen natural. Los antiguos egipcios descu-
brieron sus propiedades desde hace 3000 aos.
Se denominan tambin cardenlidos, de los cua-
les la digoxina es el prototipo.
Algunas de las fuentes naturales, propias de zo-
nas templadas y tropicales, reconocidas de los
glucsidos son:
1. Digitalis lanata (Digital blanca)
2. Digitalis purpurea (Digital prpura)
3. Escila Marina del Mediterrneo (Cebolla Marina)
4. Oleandro
5. Lirio del valle
6. Algodoncillo
Los glucsidos se caracterizan por tener una ven-
tana teraputica estrecha, que los hace sensibles
a cualquier modificacin en su biodisponibilidad
al administrarse por va oral y puede verse afecta-
da por bacterias entricas capaces de inactivarla y
reducirla notoriamente.
Tabla N0. 37. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los glucsidos cardacos
Frmacos
Biodisponibilidad
(%)
Vida media
(Horas)
Unin
protenas(%)
Volumen distri-
bucin (L/Kg)
Porcentaje
Metabolizado
Digoxina 75 40 20 - 40 6.3 <20
Digitoxina >90 168 >90 0.6 >80
152
GLUCSIDOS CARDACOS
Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y
de la digoxina, sufren circulacin enteroheptica
al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta
que se van haciendo hidrosolubles para ser elimi-
nados por va renal.
Mecanismo de accin:
Los glucsidos tienen como diana de accin al
transportador de membrana, la bomba sodio po-
tasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad
alfa para inhibirla. Despus de una intoxicacin
aguda se puede observar hiperkalemia, contrario
a lo que ocurre en una intoxicacin crnica. Como
incrementan el tono vagal, la conduccin auricu-
loventricular se ve disminuida. El aumento de la
concentracin intracelular de calcio en las fibras
de Purkinje hace que la automaticidad de las mis-
mas se incremente.
Dosis txica:
La ingestin de una dosis de un 1mg en nios
o de 3 mg en adultos es suficiente para que las
concentraciones sricas se encuentren por enci-
ma del rango teraputico; sin embargo, los nios
parecen ser ms resistentes a los efectos cardio-
txicos de los cardenlidos.
1. Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxica-
cin aguda es frecuente la bradicardia sinusal,
bloqueo AV de segundo o tercer grado. Pue-
de ocurrir taquicardia ventricular o fibrilacin.
En la intoxicacin crnica se pueden apreciar
bradicardia sinusal, fibrilacin auricular y arrit-
mias ventriculares. Es frecuente el desarrollo
de fibrilacin auricular junto con bloqueo AV.
Las taquiarritmias se ven agravadas por la hi-
pokalemia e hipomagnesemia que generan
los diurticos.
2. Alteraciones Electrocardiogrficas: se eviden-
cian las arritmias, el aumento del intervalo
PR.
3. Otras Alteraciones: manifestaciones inespec-
ficas sobre el sistema gastrointestinal como
nusea y vmito que se presentan en los cua-
dros iniciales de la intoxicacin crnica; tras-
tornos visuales y debilidad.
Diagnstico:
El diagnstico se fundamenta en la clnica y el
antecedente farmacolgico hallado en la anam-
nesis. Igualmente se deben realizar anlisis para-
clnicos como determinacin de niveles sricos
teniendo en cuenta que el rango teraputico para
la digoxina es de 0.5 2 ng/mL y de 10 30 ng/mL
para la digitoxina. Adems se deben analizar elec-
trolitos, glucemia, BUN, creatinina, niveles sricos
de magnesio y electrocardiograma.
Tratamiento:
Se debe seguir el manejo propuesto en el captu-
lo Manejo del paciente intoxicado en el servicio
de urgencias.
a. Mantener va area permeable.
b. Manejo sintomtico para la hiperkalemia. Si
es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicar-
bonato de sodio en la dosis de 1 mEq/kg.
Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV.
La hiperkalemia moderada puede proteger
contra las taquiarritmias.
c. Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV con
atropina 0.5 2 mg IV; un marcapasos puede
ser necesario para la bradicardia persistente.
d. Tratar las taquiarritmias ventriculares con lido-
cana o fenitona. Evitar la quinidina, procai-
namida u otro tipo de antiarrtmicos.
e. Monitoreo de signos vitales permanente.
153
y administrar carbn activado.
b. La hemodilisis y la hemoperfusin no son
efectivas para este tipo de intoxicacin.
Fragmentos Fab de anticuerpos especficos de
digoxina estn indicados para la intoxicacin y
arritmias sintomticas que no responden al tra-
tamiento anotado. Estos fragmentos se unen
rpidamente a la digoxina y restringen la dis-
tribucin de la digoxina y otros glucsidos car-
dacos. El complejo inactivo se elimina por ori-
na. (Ver tabla de antdotos). Si se desconoce
la cantidad ingerida y la intoxicacin presenta
sntomas de toxicidad severa, se recomienda
aplicar 10 viales en intoxicacin aguda y 5 en
intoxicacin crnica con sntomas severos. Ad-
ministrarlos intravenosos durante 30 minutos
segn las instrucciones que trae el empaque.
4. Medidas para favorecer la eliminacin
a. Debido a su gran volumen de distribucin la
hemodilisis o la hemoperfusin no son efec-
tivas para remover la digoxina. En pacientes
con falla renal las dosis repetidas de carbn
activado pueden ser tiles.
b. La digitoxina, que tiene un pequeo volu-
men de distribucin y una extensa circula-
cin enteroheptica, tambin se puede ver
beneficiada del carbn activado administra-
do repetidamente.
1. Goldfrank, R. Lewis. Goldfranks Toxicolo-
gic Emergencies. New York, USA: McGraw-
Hill Medical Publishing Division. 8
th
Edition.
2006.
2005.
3. Opie, G., Frmacos en cardiologa. Mxico:
McGraw-Hill, 2002.
4. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose.
New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical
Books. 5
th
Edition, 2007.
154
2.11. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Generalidades:
E
ste grupo farmacolgico es ampliamente
usado para el manejo de patologas inflama-
torias por su capacidad de controlar el dolor
que las acompaa. Aunque no todos han sido
aprobados por la FDA para enfermedades reum-
ticas, han demostrado eficacia para artritis reuma-
toide, espondiloartritis seronegativas y sndromes
musculoesquelticos localizados.
Tabla No. 38. Parmetros farmacocinticos de los AINEs
FRMACOS
Biodispo-
nibilidad
(%)
Vida media
(Horas)
Unin
protenas (%)
Volmen
distribucin
(L/kg)
Excrecin
urinaria (%)
Rango Dosis
recomendada
(mg)
DERIVADOS DEL CIDO CARBOXLICO
Indometaci-
na
95 4 - 12 90 1.0 16 50 - 200
Ibuprofeno 98 2 99 0.12 <1 600 - 2400
Fenoprofeno 90 2.5 99 0.08 30 900 - 2400
Naproxeno 99 12 -15 99 0.1 0.35 < 1 500 1000
Ketorolaco* 80 5 99 0.25 58 30 - 120
Diclofenaco* 95 1 - 2 99 0.13 <1 75 - 150
155
FRMACOS
Biodispo-
nibilidad
(%)
Vida media
(Horas)
Unin
protenas (%)
Volmen
distribucin
(L/kg)
Excrecin
urinaria (%)
Rango Dosis
recomendada
(mg)
DERIVADOS DEL CIDO ENLICO
Piroxicam* 99 35 - 90 99 0.12 4 - 10 20
Nabumetona __ 26 - 92 99 0.25 1 600 - 1200
INHIBIDORES SELECTIVOS COX 2
Celecoxib 90 11 95 62 100 - 400
Rofecoxib __ 17 87 72 12.5 - 50
* AINEs que se pueden administrar por va parenteral.
Mecanismo de accin:
El efecto antiinflamatorio se fundamenta en la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y
tromboxanos por inhibicin de la ciclooxigenasa
(COX). Los primeros AINEs tenan capacidad inhi-
bitoria sobre las dos isoforams de la COX, pero los
ms recientes muestran mayor selectividad por la
COX2, como son el Rofecoxib y Celecoxib.
El efecto txico se asocia con cambios hemodin-
micos, pulmonares, sobre el sistema nervioso cen-
tral (SNC) y con disfuncin heptica dependiendo
del frmaco involucrado. Todos estn relaciona-
dos con efectos sobre la mucosa gastrointestinal
al inhibir las prostaglandinas citoprotectoras y/o
por su efecto directo debido al carcter cido de la
molcula de los AINEs.
Dosis txica:
Por la diversidad de los parmetros cinticos de
los AINEs, especialmente en lo que se refiere a
la vida media, es difcil precisar una dosis txica,
pero se puede afirmar que los sntomas significa-
tivos ocurren cuando se ha ingerido 5 10 veces
las dosis teraputicas.
La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asin-
tomtica o manifestar sntomas moderados sobre
tracto gastrointestinal como naseas, vmito, do-
lor abdominal y algunas veces hematemesis.
Con agentes como piroxicam, fenilbutazona, ibu-
profen o fenoprofen se pueden presentar convul-
siones, coma, falla renal, insuficiencia respiratoria,
disfuncin heptica, hipoprotrombinemia y acido-
sis metablica.
El uso de dipirona est asociada con agranulocito-
sis y otras discrasias sanguneas.
Informacin sobre casos clnicos de sobredosis
con inhibidores selectivos de COX-2 es limitada
pero se asocia en los estudios preclnicos con
hipertensin, falla renal, depresin respiratoria y
coma; adems, a pesar de su selectividad se aso-
cian con lesin de mucosa gstrica.
Laboratorio:
Aparte de una buena historia clnica se debe so-
licitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, prue-
bas de funcin heptica, tiempo de protrombina
y parcial de orina.
Tratamiento:
156
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
a. Mantener va area permeable.
b. Manejo de las convulsiones e hipotensin, si
ocurre.
c. Anticidos para aquellos casos de toxicidad
moderada.
d. En caso de hemorragias de vas digestivas al-
tas, reponer lquidos con cristaloides.
Lavado gstrico, si son altas las dosis ingeri-
das. Administrar carbn activado.
La hemodilisis, dilisis peritoneal y la diu-
resis forzada no son efectivas para este tipo
de intoxicacin, por la alta unin a protenas
plasmticas y su extenso metabolismo.
En pacientes que se encuentre prolongacin
del tiempo de protrombina se debe usar vita-
mina K.
a. La hemoperfusin con carbn activado pue-
de ser efectiva para la intoxicacin por fenil-
butazona.
b. La administracin frecuente de carbn acti-
vado puede ser til para el caso de intoxica-
cin con piroxicam, meloxicam, fenilbutazo-
na y oxifenbutazona.
c. Dosis repetidas de colestiramina puede ser
til para el manejo de intoxicaciones por
meloxicam y piroxicam.
1. Kalant, H. Principios de farmacologa mdi-
ca. Mxico: Oxford University Press. Sexta
edicin, 2002.
2. Watson, D. J. et al. Gastrointestinal tolerabili-
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inhibitor rofecoxib compared with nonselec-
tive COX-1 and COX-2 inhibitors in osteoar-
thritis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23; 160
(19): 2998 3003
3. Goodman, G. y Gilman. G. Bases Farmacol-
Hill, 2005
2005.
5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose.
USA: 5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007.
157
2.12. HIERRO
Generalidades:
E
l hierro es un metal con nmero atmico 26 y
peso atmico 55.8. Es el segundo metal ms
abundante en la tierra. Es un componente
esencial de la hemoglobina, mioglobina y mlti-
ples enzimas del ser humano; participa en la pro-
duccin de adenosina trifosfato por media de la
fosforilacin oxidativa.
La absorcin intestinal de hierro (en su forma inor-
gnica) es principalmente en la porcin proximal
del intestino delgado, donde forma complejos in-
solubles con otras sustancias, por lo que en un
adulto sano slo el 2 10% del hierro suministra-
do en la dieta es absorbido. Es transportado por
la transferrina en el torrente sanguneo hacia el
hueso para la sntesis de hemoglobina. Su unin
a protenas es del 99% y es eliminado por va renal
y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un
70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina
y hemosiderina en el hgado.
Mecanismo de accin:
El hierro es catalizado por la reaccin de Haber-
Weiss, donde se originan gran cantidad de radica-
les libres que ocasionan dao local en los tejidos
que contienen concentraciones de hierro eleva-
das como en el tracto gastrointestinal y el hga-
do.
A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto
custico directo sobre la mucosa dentro de las pri-
meras 48 72 horas despus de la ingestin, con
alto riesgo de hemorragia, ulceracin y necrosis.
Cuando el sangrado es masivo, provoca choque
hipovolmico, que es la principal causa de mor-
talidad por intoxicacin frrica. Despus de 2 4
semanas de la exposicin a una cantidad de txi-
co suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un
proceso de cicatrizacin que genera fibrosis en el
tejido que puede retraerse y ocasionar obstruc-
cin intestinal en pacientes que sobreviven a la
intoxicacin aguda.
Despus de su absorcin, el hierro es transporta-
do por la vena porta hacia el hgado, donde es
depositado, causando dao en las mitocondrias,
principalmente, en las de las clulas hepticas de
la zona I, donde se inicia la regeneracin de he-
patocitos, por lo que esta lesin tiene gran impor-
158
HIERRO
tancia en la severidad de la intoxicacin, dando
lugar a disfuncin heptica que se manifiesta
con elevacin de transaminasas, ictericia, esteato-
sis, hiperamonemia, coagulopatas por depresin
de los factores de coagulacin II, VII, IX y X que
se presentan 2 7 das postingestin e incluso
encefalopata heptica.
El miocardio presenta inotropismo negativo se-
cundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres
generados en el metabolismo de hierro. Adems
interfieren en la produccin de ATP mitocondrial
y en la membrana lipdica donde alteran el inter-
cambio de iones en los canales de calcio.
Cuando los niveles de hierro sobrepasan la capa-
cidad de transporte de la ferritina, el hierro libre
circulante es hidrolizado, liberando hidrogeniones
que provocan acidemia junto con la produccin
de cidos lctico y ctrico por alteracin de la res-
piracin mitocondrial llevando a acidosis metab-
lica. Otro trastorno metablico ocasionado es la
hiperglicemia que el hierro provoca en las prime-
ras fases de la intoxicacin, debido a que dificulta
la entrada de la glucosa en las clulas.
Tabla No. 39. Pocentaje de Hierro elemental segn preparaciones comunes
Preparaciones
Comunes
Hierro
Elemental
Nombre Comercial
en Colombia
Presentacin Aditivos
Sulfato Ferroso 20% Ferro F 800 Tabletas x 525mg cido Flico y Vitamina C.
Fumarato Ferroso 33% Florofer 1000 Cpsulasx 366mg
cido Flico y cido ascr-
bico.
Gluconato Ferroso 12% Ferrovital NF
Solucin oral
200mg/100mL. Fras-
co de 180 o 360mL
Nicotinamida, Vitamina B6,
B1 y B2.
Cloruro Frrico 20%
Cloruro Frrico en
Solucin
Solucin al 42% a
granel en camio-
nes cisterna.
Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3
a.
Edicin, 2000, 697.
Dosis txica:
Animales: 150 200mg hierro elemental/kg.
(Ratas: DL50 = 30mg/Kg.)
Humanos:
Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.
Toxicidad Moderada: 20 40mg hierro ele-
mental/kg.
Toxicidad Severa: 40 60mg hierro elemen-
tal/kg
Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.
159
Tabla No. 40. Estadios clnicos en la intoxicacin por Hierro
ESTADIO TIEMPO DE PRESENTACIN
I Gastrointestinal 30 minutos 6 horas
II Latencia 2 8 horas
III Choque 2 48 horas
IV Hepatotoxicidad 12 24 horas
V Obstruccin Intestinal 1 7 semanas
Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of
the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.
Estadio I: predominan los sntomas gastro-
intestinales como epigastralgia, nuseas,
emesis, diarrea inmediatamente despus de
la ingestin de una cantidad considerable
de hierro. En caso de intoxicacin masiva se
presenta hipotensin, letargia, acidosis me-
tablica y choque hipovolmico (Estadio III),
que lleva a la muerte en pocas horas.
Estadio II: se ha descrito como la fase laten-
te, donde el paciente est en un periodo de
transicin entre la resolucin de los signos y
sntomas gastrointestinales y la aparicin de
las manifestaciones clnicas de severidad. En
esta fase el paciente se encuentra asintom-
tico.
Estadio III: se caracteriza por un colapso
cardiovascular que conlleva a la disfuncin
orgnica mltiple resultante de la toxicidad
celular dada por la inadecuada perfusin
tisular que se manifiesta con hipotensin,
taquicardia, alteracin del estado de con-
ciencia, convulsiones, coma, acidosis me-
tablica, disfuncin renal, coagulopatas,
depresin miocrdica, edema pulmonar e is-
quemia mesentrica. En este periodo ocurre
la mayor mortalidad por intoxicacin aguda
de hierro.
Estadio IV: no se presenta en todos los pa-
cientes; la disfuncin heptica es un signo
de mal pronstico, dada la hemorragia se-
cundaria a coagulopata que conlleva a la
muerte.
Estadio V: se caracteriza por un sndrome de
obstruccin intestinal, principalmente a ni-
vel pilrico, secundario al dao causado en
el estadio I, por efecto custico del hierro en
la mucosa gastrointestinal. Se presenta eme-
sis persistente, dolor y distensin abdominal
y alcalosis metablica.
Laboratorio:
Niveles de hierro en sangre: se deben soli-
citar 3 6 horas despus de la ingestin y
repetir en 8 12 horas para descartar que la
absorcin del hierro sea retardada.
160
HIERRO
Tabla No. 41. Niveles sricos de Hierro
Valores Normales 50 175 g/dL
Valor no txico (Capacidad de fijacin de hierro
a la transferrina)
< 350 g/dL
Toxicidad Leve 350 500 g/dL
Toxicidad Severa 500 1.000 g/dL
Toxicidad Letal >1.000 g/dL
Tomado de: Barranco F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos.
SAMIUC. Uni-net, Espaa. Web site: tratado.uninet.edu.
Test para detectar hierro libre en sangre: es
un test que determina el hierro que ha sobre-
pasado la capacidad de fijacin de la transfe-
rrina. Consiste en administrar 50 100mg in-
tramusculares de deferoxamina que se unir
al hierro libre en sangre y se eliminar por la
orina, dando un color vino rosa a esta.
Otros estudios de laboratorio e imgenes:
Rx abdomen simple: se observa la cantidad
aproximada de hierro que permanece en el
tracto gastrointestinal. Tambin ayuda a de-
terminar una probable perforacin intestinal.
Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas
de funcin heptica y renal, gases arteriales,
sangre oculta en heces, endoscopia vas di-
gestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glice-
mia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, su-
giere ingestin significativa de hierro.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
DESCONTAMINACIN:
Lavado gstrico: se debe realizar con solu-
cin salina normal; no se recomienda el uso
de carbn activado debido a que el hierro es
adsorbido pobremente por ste y tampoco el
uso de soluciones fosfatadas porque pueden
producir hipernatremia, hipocalcemia e hiper-
fosfatemia. Adems el uso de bicarbonato de
sodio y deferoxamina favorecen la disolucin
del hierro y potencia su absorcin a nivel gas-
trointestinal, por lo que no se recomienda el
uso de estas sustancias.
Catrticos: administrar oral o por sonda naso-
gstrica polietilenglicol (Nulytely) a 15 ml/
kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y
no exista evidencia radiolgica del txico en
el tracto gastrointestinal.
ANTDOTO:
Deferoxamina se utiliza cuando los niveles
sricos de hierro superan los 450 - 500 g/dL,
en pacientes sintomticos con niveles sricos
161
entre 350 500 g/dL o en pacientes con
mltiples tabletas en Rx abdomen simple.
La deferoxamina es un agente quelante de
hierro, forma un complejo denominado fe-
rrioxamina que es excretado a nivel renal
dando un color vino rosa a la orina. Se ad-
ministra mediante bomba de infusin intra-
venosa a dosis de 10 15 mg/kg/hora durante
24 horas, con una dosis mxima de 6 gramos.
No se recomienda la va intramuscular.
Pacientes que presenten intoxicacin clnica
severa deben ser monitorizados en la unidad
de cuidado intensivo.
Tabla No. 42. Indicaciones para admisin en UCI
Indicaciones para Admisin en UCI
Acidemia significativa (pH < 7.3)
Choque o compromiso hemodinmica
Alteracin del estado de conciencia
Concentracin srica de hierro >500 g/dL
Evidencia radiolgica >50mg de hierro elemental/kg
Tomado de: Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagno-
sis and Management of the critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 690.
Disminucin del txico circulante: La hemo-
dilisis y la hemoperfusin no son efectivas
para la remocin de hierro libre, pero se reali-
zan en caso de insuficiencia renal para remo-
ver el complejo ferrioxamina.
1. Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Criti-
cal Care Toxicology. Diagnosis and Manage-
ment of the Critically Poisoned Patient. Else-
vier Mosby. 2005.
2. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning
& Toxicology Handbook. 3ra Edicin, 2002.
3. Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Over-
dose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis
and Treatment, 2004.
4. Barranco, F. et l. Principios de Urgencias, Emer-
gencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Uni-net,
Espaa. Web site: tratado.uninet.edu.
5. Baranwal, A. and Singhi, S. Acute iron poiso-
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diatrics 2003; 40: 534 540.
6. Sunit, C., Arun, K., Baranwal, A and Jayashree,
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7. Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxi-
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mental Toxicology 2005; 24: 559 562.
8. Sakaida, I., Murakami, F., and Okita, K. Acute
Iron Intoxication. Veterinary and Human Toxi-
cology 2004; 65(3): 158 159.
162
2.13. ANTIDIABTICOS
Mdica Magster en Farmacologa,
Generalidades:
S
e consideran aquellos medicamentos utili-
zados para el control de la hiperglucemia,
bien sea de administracin oral como son
las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitini-
das e inhibidores de la alfaglucosidasa y de admi-
nistracin parenteral como la insulina. Uno de los
riesgos del uso de estos frmacos es la hipoglice-
mia. De la farmacocintica de los antidiabticos
cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de
interacciones medicamentosas que fcilmente
pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por
su amplio metabolismo a nivel heptico y por su
alta afinidad por las protenas plasmticas
Tabla 43. Parmetros farmacocinticos de los antidiabticos
FRMACO
Tiempo de
inicio (H)
Tiempo Maximo
(Tmax h)
Duracin del efec-
to (h)
Unin a protenas (%)
INSULINAS
Insulina cristalina 0.5 - 1 2 - 3 5 - 7 NA
Insulina NPH 0.5 8 - 12 18 - 24 NA
Insulina Lispro 0.25 0.5 1.5 6 8 NA
SULFONILUREAS
Glibenclamida 0.5 4 24 99
Tolbutamida 1 5 - 8 6 12 96
Glipizida 0.5 1- 2 <24 98
163
FRMACO
Tiempo de
inicio (H)
Tiempo Maximo
(Tmax h)
Duracin del efec-
to (h)
Unin a protenas (%)
BIGUANIDAS
Metformina 2 2.5 6 0
MEGLITINIDAS
Repaglinida 0.5 1 1.5 2 - 4 95
Nateglinida 0.25 1 - 2 2 4 95
GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS
Pioglitazona 2 - 4 3 - 7 90
Rosiglitazona 1 3.5 3 - 4 98
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa* NA NA
* Tiene una biodisponibilid del 2%
Mecanismo de accin:
a. Insulinas: al ser administradas facilitan la cap-
tacin y utilizacin de la glucosa por parte
de la clula. Se promueve la produccin de
glicgeno y lipognesis.
b. Sulfonilureas: estimulan la secrecin de insu-
lina en la clula beta pancretica y, por tanto,
favorecen la utilizacin de glucosa y se redu-
ce la glucogenlisis.
c. Biguanidas: favorece la captacin perifrica
de glucosa y reduce la gluconeognesis, la
glucogenlisis.
d. Meglitinidas: estimulan la secrecin de insuli-
na en clula beta pancretica
e. Glitazonas: son agonistas del receptor nu-
clear activado por el proliferador de peroxiso-
mas gamma (PPARg).
f. Inhibidores de alfa glucosidasa, impide la ab-
sorcin intestinal de carbohidratos complejos
reduciendo la hiperglucemia postprandial.
Dosis txica:
El cuadro txico corresponde a las manifesta-
ciones de hipoglicemia que es frecuente con
los secretagogos como sulfonilureas y megli-
tinidas. Juegan factores como la funcin renal
y la interaccin con otros frmacos antidiab-
ticos. En los nios y pacientes geritricos hay
mayor susceptibilidad para el desarrollo de la
hipoglucemia, por sus condiciones hepticas y
renales.
La insulina puede ocasionar coma hipoglicmi-
co severo con secuelas neurolgicas cuando se
ha inyectado 800 3.200 unidades.
La hipoglicemia se manifesta como inquietud,
diaforesis, confusin, taquicardia y convulsio-
nes; este cuadro puede estar enmascarado por
el uso de betabloqueadores. Puede cursar con
hipopotasemia e hipomagnesemia. La combi-
nacin de secretagogos con otros antidiab-
ticos puede favorecer el desarrollo del cuadro
hipoglicmico.
164
ANTIDIABTICOS
La acidosis lctica, causada por metformina pue-
de empezar de forma inespecfica con debilidad,
malestar general, vmito y dificultad respiratoria.
Laboratorio:
La determinacin de niveles sricos de los agen-
tes antidiabticos realmente tiene poca utilidad
para el manejo clnico de la intoxicacin.
Se requiere de otros exmenes paraclnicos como ni-
veles de glucosa, electrolitos, magnesio y determina-
cin de etanol para descartar hipoglicemia por be-
bidas alcohlicas. Si se sospecha acidosis lctica se
debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
a. Administrar carbn activado.
b. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas
y si no se pudo administrar carbn activado
tempranamente.
b. Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren
c. Obtener glucometras cada hora hasta estabi-
lizar al paciente
a. Administrar dextrosa al 50% para adultos en
una dosis de 1 2 ml/kg y en nios dextrosa
al 25% en dosis de 2 4 ml/kg. Administrar
bolos repetidos de glucosa y mantener dex-
trosa al 5 - 10% para lograr niveles de glu-
cemia entre 60 110 mg/dl. Si no se logran
mantener niveles adecuados de glucosa se
puede administrar diazxido, por inhibir la
secrecin de insulina. Se debe monitorizar al
paciente durante 12 24 horas posterior a la
estabilizacin de la glucemia y sin aporte de
glucosa.
b. Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/L en caso de
acidosis lctica con monitoreo de gases arte-
riales.
a. La hemodilisis es til para la intoxicacin por
metformina y ayuda a corregir la severa aci-
dosis lctica.
b. En caso de sulfonilureas, la alcalinizacin de
la orina y la Hemoperfusin son tiles.
1. Lorenzo, P. Velsquez. et l. Farmacologa b-
sica y clnica. Buenos Aires: 17 edicin. Pana-
mericana, 2004.
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sis treated with continuous renal replacement
therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400.
3. Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe
hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients
aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab.
2004 Feb;17 (1): 23-6
Hill, 2005
5. Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th
edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007
165
2.14. LITIO
Generalidades:
E
l litio es un in metlico del grupo IA de la ta-
bla peridica al igual que el sodio y el potasio.
Pertenece al grupo de metales alcalinos; es
el ms liviano de ellos. Es abundante en algunas
aguas minerales de manantiales alcalinos. Como
metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como
compuesto de sales. Se desconoce su funcin fi-
siolgica en el organismo, pero se encuentra en
concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Se
atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en
Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren
sus propiedades antimanacas y se generaliza su
utilizacin por psiquiatra. Debido a su bajo ndice
teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad
pueden producirse situaciones de sobredosifica-
cin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de in-
toxicaciones voluntarias tambin ha aumentado a
lo largo de los aos con la creciente disponibilidad
del frmaco.
Nombres Comerciales: Como carbonato de litio:
Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith,
Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs.
Presentacin: Tabletas y Comprimidos de 300 mg.
La nica va de utilizacin del litio es la oral. Su
absorcin se realiza de forma completa (no se ve
afectada por los alimentos), en la mucosa diges-
tiva como iones libres, completndose al cabo de
8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico
de concentracin plasmtica se alcanza entre 1
a 4 horas, atribuyndosele la aparicin de ciertos
efectos secundarios (nuseas, irritacin gastroin-
testinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados
de liberacin lenta permiten retardar la absorcin
y disminuir la intensidad de estos efectos secunda-
rios. El litio se difunde en forma relativamente len-
ta a travs de las membranas celulares. No se une
a las protenas plasmticas. El pasaje de la barrera
hematoenceflica es lento y por difusin pasiva.
La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ah en
adelante, a medida que el compartimento tisular
libera el frmaco en l almacenado, la vida media
se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36
en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en
la distribucin se alcanza entre 5 y 7 das, luego de
instaurado el tratamiento en forma continuada.
La distribucin a nivel de los diferentes tejidos es
desigual; as, la concentracin alcanzada en el LCR
166
LITIO
es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente
la placenta. La eliminacin se realiza en dos fases:
una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas
(30-60%) y una lenta de 10-14 das. El litio pasa a
la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen
de distribucin es aproximadamente de 0,7-1 L/kg,
primero en el espacio extracelular y a partir de la 6
hora en el compartimento intracelular, lo cual expli-
ca la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles
altos de litio en sangre. Su distribucin dentro del
compartimento tisular y fuera de l puede tardar
hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los pre-
parados de liberacin sostenida y ms an cuando
se ingiere una sobredosis del frmaco. La elimina-
cin de litio en el sudor es mayor que la de sodio.
Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin,
la concentracin sangunea de litio tiende a decli-
nar. A diferencia de la mayora de los psicofrma-
cos, el litio no presenta metabolitos activos.
La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el
5% restante se elimina por la saliva, heces y sudo-
racin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del
80% del litio filtrado contra gradiente de concen-
tracin como el sodio y la reabsorcin aumenta
en forma notoria en los estados de hiponatremia.
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se
elimina de forma rpida, los niveles plasmticos
caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose
este ritmo de eliminacin por 5-6 das. Un aumen-
to en la carga de sodio incrementa la eliminacin
de litio. Por esto ante niveles txicos de litio, las
primeras medidas teraputicas consisten en admi-
nistrar sal comn o soluciones salinas por va pa-
renteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es
variable, pero es estable en un mismo individuo.
Se deben siempre tener en cuenta las modifica-
ciones por cambios hidroelctricos y las posibles
interacciones con los otros frmacos.
Los factores ms importantes que predisponen a
la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin,
insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINEs), inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina (IECAs) y diurticos.
Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin:
Sobredosis teraputica (la ms frecuente).
Intoxicacin voluntaria aguda en sujetos pre-
viamente tratados.
Intoxicacin voluntaria aguda en ausencia de
tratamiento previo.
La intoxicacin por litio puede afectar a cualquier r-
gano pero principalmente al Sistema Nervioso Central
y renal. En las formas severas aparece insuficiencia re-
nal, convulsiones, coma, choque y muerte.
Dosis txica:
Los niveles teraputicos del litio estn compren-
didos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estre-
cho margen teraputico los casos de toxicidad son
frecuentes. Rango teraputico: dosis mnima 450
mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacien-
tes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir
signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5
mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L.
En pacientes ancianos o con algn grado de patolo-
ga renal que altere la excrecin de la droga deben
emplearse dosis menores que las habituales. En es-
tos pacientes la vida media del litio est aumentada
por lo que la litemia deber solicitarse luego de cin-
co vidas medias, es decir, a los 7 o ms das.
Mecanismo de accin:
An no se tiene totalmente claro cul sera el
mecanismo de accin del litio; sin embargo, por
ser un catin monovalente compite con otros
cationes monovalentes y bivalentes en distintos
sitios incluyendo la membrana celular, donde
cruza a travs de los canales de sodio, y en altas
concentraciones bloquea los canales de potasio.
Adems, acta a nivel de sitios de unin celular
que son sensibles a cambios de concentracin de
cationes.
Los mecanismos de accin del litio pueden agru-
parse de la siguiente manera:
A. Efectos sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vi-
gilia, temperatura corporal, secrecin de corti-
167
sol, etc.) se encuentran alterados en los trastor-
nos afectivos. Por ejemplo en la mana siguen
un patrn anrquico. El litio lentifica el ciclo sue-
o-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree
que la accin sobre estos ritmos podra ser, en
parte, responsable de su eficacia clnica.
B. Efectos sobre la neurotransmisin
Sistema Colinrgico: segn algunos autores,
existe un incremento en la concentracin, en
la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina
en el cerebro.
Sistema Catecolaminrgico: disminuye la
concentracin, almacenamiento y liberacin
de dopamina y noradrenalina en el SNC.
Sistema Serotoninrgico: inicialmente se
produce un incremento de la captacin del
triptfano en las sinapsis. Luego, aumenta la
sntesis de serotonina. Algunos autores sugie-
ren que existe una relacin entre el efecto an-
tiagresivo del litio y los niveles incrementados
de serotonina, evidenciada por un aumento
de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indo-
lactico) en LCR.
C. Efectos neuroendocrinos: el litio disminu-
ye los niveles de testosterona. Este efecto se
ha relacionado con su accin antiagresiva.
Acta, adems, a nivel de las hormonas tiroi-
deas, disminuyendo los niveles sricos, y de
la glndula pineal, produciendo una hiperpla-
sia parenquimatosa con aumento de los nive-
les de melatonina.
D. Efectos post-sinpticos: el litio inhibe la
adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello dis-
minuye la sntesis de AMP cclico (segundo
mensajero), alterando as la cadena de neu-
rotransmisin. As mismo, inhibe la enzima
inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza
los fosfatidil-inositoles y disminuye la forma-
cin de inositol libre, necesario para la conti-
nuacin del ciclo. Esta accin del litio ha sido
postulada como uno de los probables meca-
nismos de accin subyacentes a su efecto cl-
nico (hiptesis de la deplecin de inositol).
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por
litio varan mucho segn los niveles sricos del fr-
maco, las enfermedades de base del paciente, la
ingesta simultnea de otros agentes, el estado de
hidratacin y la cronicidad de la sobredosis. Los
principales efectos clnicos corresponden al SNC,
los riones y el corazn.
INTOXICACIN AGUDA. En casos de intoxicacin
aguda la sintomatologa va a depender de la mag-
nitud de la misma; as, en los casos leves apare-
ce letargia, fatiga, alteraciones de la memoria y
temblor fino. En los casos moderados confusin,
agitacin, delirium, hiperreflexia, hipertensin
arterial, bradicardia, coma, nistagmus, ataxia, fas-
ciculaciones musculares, sndromes extrapirami-
dales, coreoatetosis y temblores bruscos. En las
intoxicaciones graves aparece bradicardia, hipo-
tensin, convulsiones, coma, hipertermia y muer-
te. Se han documentado alteraciones de la me-
moria y dficit neurolgicos a largo plazo despus
de la intoxicacin por litio.
Debido al paso lento del litio del interior al exterior
de la neurona, la sintomatologa neurolgica pue-
de coincidir o incluso empeorar en el tiempo con
un descenso de los niveles de litio plasmticos.
En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares,
los cambios en el ECG son similares a los que se
presentan en las hipokalemias.
INTOXICACIN CRNICA. Los pacientes en trata-
miento crnico tienen una disminucin gradual
del ndice de filtracin glomerular y un defecto de
la capacidad de concentracin del rin resisten-
te a la vasopresina. Estas alteraciones producen
deshidratacin y agravan la intoxicacin. Se pue-
de observar hipotensin, arritmias y alteraciones
electrocardiogrficas consistentes en aplanamien-
to de la onda T, prolongacin del QT y ondas U.
Tambin se producen nuseas, vmitos y diarrea.
Otros efectos secundarios son visin borrosa,
nistagmus, sequedad de boca, hipertermia o hi-
potermia y debilidad muscular. Los pacientes en
tratamiento crnico y sobredosis tienen mayor
riesgo de complicaciones.
168
LITIO
Reacciones adversas:
1. Renales: atrofia glomerular y fibrosis intersti-
cial, que revierten si se suspende el litio; po-
liuria que puede ir acompaada por nicturia,
pero rara vez por incontinencia urinaria. La
polidipsia es secundaria a los cambios de la
fisiologa renal. El litio inhibe la accin de la
hormona antidiurtica.
2. Cardiovasculares: alrededor del 15% de los
pacientes tratados y dependiendo de la dosis
pueden aparecer alteraciones electrocardio-
grficas en las primeras semanas; permane-
cen constantes o bien desaparecen de forma
espontnea. Con litemias en niveles txicos
se han descrito arritmias de distinto tipo,
cambios reversibles en la funcin del ndu-
lo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia,
bloqueos aurculo-ventriculares, extrasstoles
ventriculares, fibrilacin ventricular, etc.
3. Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel
tiroideo -ms comn en la mujer- oscila entre
el 5 y el 15% de los pacientes tratados a largo
plazo. El mecanismo subyacente es la dismi-
nucin de la liberacin de hormona tiroidea
(hipotiroidismo subclnico). El litio impide la
captacin de yodo por la glndula tiroides y
la accin de la hormona hipofisaria tirotrofina
(TSH) sobre la tiroides. Produce la disminu-
cin de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH
y de la respuesta de la TSH a la TRH.
4. Neurolgicos: en el comienzo del tratamien-
to pueden aparecer trastornos leves como
letargo, disforia y disminucin de la esponta-
neidad. Pero el efecto secundario caracters-
tico del litio es un temblor fino en las manos,
que se agrava con el cansancio, la ansiedad
y la cafena y puede entorpecer la realizacin
de tareas delicadas. Disminuye con el pasar
del tiempo. El temblor distal es ms frecuente
en pacientes con antecedentes de temblores
esenciales o familiares. La debilidad muscular
desaparece de forma espontnea y no ne-
cesita tratamiento; se han descrito sntomas
miasteniformes y el litio puede potenciar la
accin de los relajantes musculares.
5. Aumento de peso: es un ndice de la mejo-
ra clnica del enfermo. Produce aumento del
apetito y de la ingesta alimentaria -en espe-
cial hidrocarbonada- por causas que an se
desconocen. Tambin produce una modifica-
cin del metabolismo de carbohidratos, que
provoca una curva de tolerancia a la glucosa
de tipo diabtico.
6. Dermatolgicos: sobre la piel las lesiones
son espordicas y reversibles al suspender el
litio. Las erupciones eritematosas, maculopa-
pulares y acneiformes pueden aparecer en
pacientes predispuestos a reacciones derma-
tolgicas. Se han observado reactivaciones
de procesos psorisicos. El riesgo es mayor
en mujeres y durante el primer ao de trata-
miento con litio. Cerca del 42% de pacientes
tratados con litio observaron cambios en sus
cabellos; las descripciones incluyen prdida
del cabello, cambio de textura, color, etc.
7. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, deposi-
ciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en
las primeras semanas de tratamiento y dismi-
nuyen con el curso del mismo o con medidas
apropiadas.
8. Metabolismo mineral: el litio puede reempla-
zar al sodio en algunos mecanismos de trans-
porte activo, pero es extrado del interior de
las clulas con menos eficacia que el sodio.
En el primer da, despus de la administracin
de litio se produce eliminacin aumentada
de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto
da se retiene sodio. Entre los pacientes trata-
dos con litio, se hall un aumento del potasio
corporal en manacos y un descenso en de-
presivos. El litio aumentara los niveles sricos
de magnesio. El aumento del calcio srico se
observa despus del tratamiento con litio,
por aumento de la reabsorcin renal, pero sin
manifestaciones clnicas.
169
Tratamiento:
vicio de urgencias.
1. No existe un antdoto especfico para la in-
toxicacin por litio; el tratamiento es de so-
porte. Para corregir la deshidratacin se debe
usar la hidratacin parenteral.
2. Descontaminacin: lavado gstrico; el carbn
activado no absorbe bien el litio y no est in-
dicado a menos que haya la ingestin simul-
tnea de otros frmacos. Parece que la resina
de intercambio sulfonato sdico de poliesti-
reno fija litio y disminuye algo la absorcin.
3. Una vez el litio es absorbido es importante
acelerar su eliminacin debido a que el fr-
maco no se metaboliza.
4. La irrigacin intestinal total con una solucin
de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha
demostrado reducir la absorcin de un pre-
parado de litio de liberacin lenta.
5. Se debe hacer un monitoreo cardaco para
detectar la presencia de arritmias. En caso de
hipotensin se puede usar un inotropo como
la dopamina.
6. Las convulsiones pueden controlarse con an-
ticonvulsivantes.
7. Se deben medir los electrolitos plasmticos,
evaluar la funcin renal y la litemia. Si la fun-
cin renal es adecuada la excrecin puede
acelerarse levemente con diuresis osmtica
y bicarbonato de sodio IV.
8. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin;
sta se debe realizar cuando el nivel srico
pico (por lo menos seis horas despus de la
ingestin) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando
supera los 2,5 mEq/L con sntomas en un pa-
ciente con sobredosis crnica. La dilisis debe
considerarse en las intoxicaciones severas.
Implicaciones en la gestacin
La accin teratognica del litio durante el primer
trimestre de embarazo se asocia a mayor inciden-
cia de anomalas cardiovasculares en el recin na-
cido (especialmente la malformacin de Ebstein).
El riesgo absoluto de anomalas congnitas entre
los hijos de mujeres tratadas con litio durante el
primer trimestre es estimado entre un 4% y 12%,
comparado con un 2% a 4% en los hijos de muje-
res no tratadas. Por esta razn es importante edu-
car a las pacientes acerca de mtodos anticon-
ceptivos y explicarles que deben consultar a su
mdico al primer sntoma de probable embarazo.
En el caso de constatarse el embarazo se indicar
suspender el litio el primer trimestre. Posterior-
mente se puede reinstaurar. Se recomienda vol-
ver a suspenderlo unos pocos das antes del parto
para minimizar los efectos sobre el recin nacido.
Una vez pasado el parto se reinstaura para evitar
un episodio de descompensacin post-parto. Al
igual que los otros estabilizadores del nimo, el
litio se excreta por la leche materna por lo que la
mayora de los expertos recomienda suspenderlo
en la lactancia. En conclusin, es preferible abste-
nerse de emplear litio durante el embarazo, espe-
cialmente, durante el primer trimestre.
Interacciones medicamentosas
Los diurticos tipo tiazida elevan los niveles plas-
mticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de
diurtico acta a nivel del tbulo distal producien-
do deplecin del sodio, lo que disminuye la elimi-
nacin de litio. La furosemida, diurtico de asa,
pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel
de litio. La amilorida, diurtico ahorrador de pota-
sio, no interacta con el litio de manera importan-
te. Sin embargo, siempre se debe monitorear la
litemia cuando se comienza un tratamiento con
un diurtico, por el potencial cambio en el lquido
corporal total.
Otros medicamentos que elevan la litemia son los
antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el
cido mefenmico, piroxicam e ibuprofeno), los
antihipertensivos inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (como por ej.: el ena-
170
LITIO
lapril) y algunos antibiticos como son la ampici-
lina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y
teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan
la excrecin de litio. Al asociar el litio con cloza-
pina habra un probable aumento en el riesgo de
agranulocitosis.
El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, au-
menta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En
cuanto a la combinacin de antidepresivos con
litio, se ha visto que se produce un efecto antide-
presivo sinrgico muy til en el caso de pacientes
con depresin resistente a tratamiento habitual.
Adems de este efecto, en el caso de los inhibido-
res de la recaptacin de la serotonina como son
la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto
que producen un aumento de la litemia con po-
sible neurotoxicidad y sndrome serotoninrgico.
Al asociarlo con la carbamazepina y el cido val-
proico, se produce un efecto sinrgico en la esta-
bilizacin del nimo. A pesar que en el pasado ha
habido reportes en que la asociacin de litio con
neurolpticos (especialmente haloperidol) produ-
cira un aumento de la neurotoxicidad, incluyen-
do el sndrome neurolptico maligno, la mayora
de los investigadores ha concluido que es una
asociacin segura, usando dosis habituales. De
hecho, esta es una combinacin usada en forma
frecuente por la mayora de los casos clnicos, sin
observarse efectos adversos severos.
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171
2.15. METOCLOPRAMIDA
Mdica Cirujana
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesoria Toxicolgica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
L
a metoclopramida es un medicamento de
origen sinttico (4-amino-5-cloro-N-2-metoxi-
benzamida), derivada del cido para-amino-
benzoico; es una clorobenzamida. Qumicamen-
te no tiene relacin con la fenotiazina, pero se
conoce que sus efectos adversos son semejantes
a los producidos por aquella. Este medicamento
tiene efecto antiemtico y proquintico, por lo
cual controla la emesis en pacientes postquirr-
gicos, durante y despus de la quimioterapia y
radioterapia en pacientes con cncer, sobre todo
cuando se utilizan agentes emetgenos como
cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa
ante vmito severo o persistente, administrndo-
se slo cuando los beneficios esperados superen
los peligros potenciales no identificados para el
feto. Como antiemtico en la administracin de
medios de contraste en exmenes radiolgicos.
Cuando se requieren antdotos por va oral, dosis
repetidas de carbn activado o irrigacin intesti-
nal pueden controlar las nuseas y el vmito per-
sistente y estimular la actividad intestinal en pa-
cientes con leo. Tambin es til en el tratamiento
de la gastroparesia diabtica y en la enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Facilita la intubacin
en pacientes con estmago lleno. Incrementa
la espermatognesis en hombres con infertili-
dad hipoprolactinmica (cuando es usado con
prolactina exgena humana).
Se absorbe con rapidez y por completo por va
oral. Sufre metabolismo heptico al combinarse
con sulfato o cido glucornico. Tiene una biodis-
ponibilidad entre el 30 y 100%. El tiempo en alcan-
zar el pico srico es 1-2 horas. El inicio del efecto
es en 1-3 minutos despus de la administracin
intravenosa, y en 0.5-1 hora tras la administracin
por va oral. Los efectos teraputicos persisten por
1-2 horas despus de una sola dosis. Luego de su
absorcin se une a las protenas plasmticas en
un 30%. Se distribuye en la mayor parte de los
tejidos y fluidos corporales, atraviesa la barrera he-
matoenceflica y placentaria, su concentracin en
leche materna puede sobrepasar la plasmtica. Su
volumen de distribucin es de 3.5 L/kg. Su vida
media de eliminacin es de 4 a 6 horas, puede
ser dosis dependiente y prolongarse hasta por 14
horas en pacientes con trastornos en la funcin
renal. Se excreta, principalmente, por va renal, eli-
172
METOCLOPRAMIDA
minndose por orina hasta 39% sin cambios y por
bilis, en heces.
Presentacin: Clorhidrato de metoclopramida
5mg/ml, viales de 2-10-30-50 y 100 ml. Viales libres
de preservativos de 2-10 y 30 ml y ampolletas de
2 y 20 ml.
Mecanismo de accin:
Acta a dos niveles: perifrico potenciando la ac-
cin de la acetilcolina en las terminaciones musca-
rnicas. Y como antagonista de los receptores D2
de dopamina centrales y perifricos, en la zona
gatillo (trigger) del quimioreceptor, suprimiendo
el centro del vmito. La mayora de los efectos son
relacionados con la dosis.
Aumenta la respuesta tisular a la acetilcolina en el
tracto gastrointestinal superior, al parecer promo-
viendo la descarga de este neurotransmisor des-
de las neuronas mientricas, causando aumento
de la motilidad del msculo liso desde el esfago
hasta la parte proximal del intestino delgado. As
se acelera el vaciamiento gstrico, al disminuir la
relajacin receptiva en la parte superior del est-
mago e incrementar las contracciones antrales.
No aumentan las secreciones biliares o pancre-
ticas. Tambin acelera el trnsito del contenido in-
testinal desde el duodeno hasta la vlvula ileoce-
cal e incrementa la presin del esfnter esofgico
inferior. Tiene poco efecto en la secrecin gstrica
o la motilidad del colon. La vagotoma no suprime
los efectos de la metoclopramida. Tiene efecto
agonista serotoninrgico (5HT4) mixto.
La metoclopramida es un inhibidor dbil y reversi-
ble de la colinesterasa; cuando se coadministra in-
traperitonealmente en ratas con un inhibidor ms
potente como un rganofosforado (paraoxon),
provee algn grado de proteccin para la colines-
terasa contra la inhibicin por el paraoxon, des-
pus de una exposicin aguda y crnica con altas
y bajas dosis, respectivamente, tanto in vitro como
in vivo, comparndola con tiaprida y pralidoxima.
La metoclopramida no influy significativamente
en la mortalidad despus de una exposicin agu-
da a grandes dosis de paraoxon.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida a la droga o a cual-
quier componente segn la formulacin; sensi-
bilidad cruzada con procainamida por similitud
estructural; obstruccin mecnica o perforacin
intestinal; administracin concomitante con fe-
notiazinas. En pacientes con feocromocitoma,
la metoclopramida puede desencadenar crisis
hipertensiva debido a que puede aumentar la li-
beracin de catecolaminas. Usar con precaucin
en pacientes con enfermedad de parkinson y en
pacientes con historia de enfermedad mental.
Debe tenerse precaucin en el tratamiento de ni-
os, jvenes y enfermos con afeccin heptica y
renal, modificando su dosis y administracin. Pue-
de incrementar las convulsiones en pacientes con
desrdenes convulsivos. Las formulaciones paren-
terales contienen preservantes que pueden pre-
cipitar broncoespasmo en pacientes susceptibles.
Manifestaciones clnicas
Efectos adversos:
A dosis teraputica, se manifiestan con mayor
frecuencia y severidad cuando se usa en la pro-
filaxis del vmito inducido por quimioterapia. El
principal efecto adverso es la sedacin.
Se ha observado que ms del 10% de los pacien-
tes presentan inquietud, debilidad muscular y
diarrea. Las reacciones extrapiramidales son las
ms importantes. Estas son observadas principal-
mente con dosis elevadas, pero tambin pueden
aparecer despus de una sola dosis; se presen-
tan ms frecuentemente en nios (incidencia del
25%, siendo la edad ms vulnerable) y adultos
jvenes; en la mayora de los casos slo se tra-
ta de una sensacin de inquietud, pero pueden
presentarse movimientos involuntarios con disto-
nas o contracciones musculares, inicialmente de
la cara, cuello y espalda, incluyendo opisttonos,
tortcolis, crisis oculgiras, disatria, protusin rt-
mica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y tris-
mus. Tambin se ha observado ansiedad, psico-
sis, ataques de pnico, constipacin, priapismo,
173
nuseas, vmito, bradicardia sinusal. Puede ob-
servarse acatisia y parkinsonismo inducido por
drogas. En pacientes ancianos, tratados durante
periodos prolongados, se ha descrito disquinesia
tarda que puede ser irreversible.
Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan in-
somnio, somnolencia, depresin en pacientes
con o previa historia de depresin, variando los
sntomas de leves a severos e incluyendo ideas
suicidas o suicidio. Rash alrgicos y urticariales,
xerostomia, incrementa la lactancia secundaria a
liberacin de prolactina, pudiendo causar galac-
torrea, ginecomastia y puede ser contraindicado
en pacientes con carcinoma de mama.
En menos del 1% se puede presentar taquicar-
dia, hipertensin o hipotensin, disquinesia tar-
da, fatiga, ansiedad, agitacin, constipacin,
convulsiones, sndrome neurolptico maligno,
metahemoglobinemia (particularmente en neo-
natos), y sulfahemoglobinemia (especialmente
en terapia con N-acetilcistena en sobredosis de
acetaminofn) han sido reportados. Tambin
se puede presentar leucopenia, neutropenia,
agranulocitosis.
La metoclopramida puede aumentar los efectos
de aldosterona, por su posible actividad libera-
dora de catecolaminas. Luego de la administra-
cin intravenosa se ha informado de trastornos
de la conduccin cardiaca.
Se debe advertir a los pacientes que no deben
realizar actividades que requieran concentracin
mental durante unas horas despus de la admi-
nistracin de metoclopramida.
Intoxicacin o sobredosis:
La intoxicacin aguda produce manifestaciones
similares a las observadas con las fenotiazinas,
pero menos marcadas. Los sntomas incluyen
somnolencia, desorientacin, irritabilidad, agita-
cin, ataxia, reacciones extrapiramidales, corea,
convulsiones, metahemoglobinemia (en nios)
e hipertona muscular. Estas manifestaciones
son autolimitadas y generalmente desaparecen
dentro de las 24 horas despus de la suspensin
del frmaco. Tambin se puede observar gineco-
mastia, hiperprolactinemia, delirio, galactorrea,
impotencia, sndrome neurolptico maligno, blo-
queo auriculoventricular, nistagmus, mana, sn-
tomas similares al parkinson, disfuncin cogniti-
va, hipertermia, sabor metlico e hipertensin.
Fue observada metahemoglobinemia en recin
nacidos y prematuros que recibieron sobredosis
de metoclopramida (1-4 mg/kg/da oral, intra-
muscular o intravenoso durante 1-3 das o ms).
No ha sido reportada metahemoglobinemia en
pacientes recin nacidos tratados con 0.5 mg/
kg/da en dosis divididas.
Interacciones:
Los efectos de la metoclopramida sobre la moti-
lidad gastrointestinal son antagonizados por los
frmacos anticolinrgicos y los hipnoanalgsicos.
Pueden potenciarse los efectos sedantes cuando
se administra conjuntamente con alcohol, hipn-
ticos, tranquilizantes y otros depresores del Siste-
ma Nervioso Central. Administrar con precaucin
en pacientes hipertensos o que estn recibiendo
inhibidores de la monoaminoxidasa.
La parlisis gstrica en pacientes diabticos hace
que la insulina administrada pueda comenzar
a actuar antes de que los alimentos hayan des-
alojado el estmago y llevar al paciente a una
hipoglucemia. Teniendo en cuenta que la meto-
clopramida puede acelerar el trnsito alimentario
de estmago a intestino y consecuentemente el
porcentaje de absorcin de sustancias, la dosis
de insulina y el tiempo de administracin puede
requerir ser ajustados en estos pacientes.
La metoclopramida puede disminuir la absorcin
de los frmacos que se absorben en el estmago
(por ejemplo, paracetamol, tetraciclina, levodo-
pa, etanol). Tambin reduce la absorcin de la di-
goxina e inhibe los efectos centrales y perifricos
de la apomorfina y anticolinrgicos.
El riesgo de reacciones extrapiramidales aumen-
ta si se administra con otros antagonistas do-
174
METOCLOPRAMIDA
paminrgicos como haloperidol o fenotiazinas.
Puede producir falsa elevacin de la hormona ti-
roestimulante (TSH). Estructuralmente es similar a
la domperidona y a la procainamida.
Dosis teraputicas:
Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg da
repartidas en tres tomas. Mximo 0.5 mg/kg/
da.
Nios de 30 meses a 15 aos. La mitad de la do-
sis de adulto
Adulto: 1 comprimido 3 veces al da o 1 ampolla
cada 8 horas (Amp. de 2ml con 10 mg).
Se han observado efectos txicos con dosis ma-
yores de 1-2 mg/kg/da.
Niveles sricos: 10 mg de metoclopramida repre-
sentan 65 ng/ml en sangre.
Tratamiento:
Medidas de soporte y manejo general segn ca-
ptulo correspondiente.
1. ABC
2. Lavado gstrico con carbn activado.
3. Administrar protector de mucosa gstrica
4. Las reacciones extrapiramidales responden
al tratamiento sintomtico y son reversibles
despus de suspendido el frmaco; algunos
requieren administracin de frmacos como
difenhidramina, anticolinrgicos o antipar-
kinsonianos.
a. Difenhidramina: durante 2 a 3 das
Adultos 25 a 50 mg VO cada 4 a 6 horas
Mximo 400 mg/da
Nios 0.5 -1 mg/kg . (Dosis oral usual: Si < 9
kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg)
cada 4 a 6 horas . Mximo 300 mg/da.
b. Tambin se puede usar biperideno.
5. La metahemoglobinemia puede ser rever-
tida por administracin intravenosa de azul
de metileno. (Ver tabla de antdotos).
6. Eliminacin acelerada: mltiples dosis de
carbn activado pueden ser tiles. Hemo-
dilisis no se usa y la dilisis no parece ser
un mtodo efectivo de remocin del frma-
co en casos de sobredosificacin (0-5%).
7. Solicitar pruebas de funcin renal, heptica
y electrocardiograma.
8. Vigilar signos distnicos y signos de hipogli-
cemia en pacientes diabticos.
9. Control de signos vitales y patrn respiratorio.
Carcinognesis y fertilidad:
La FDA clasifica la metoclopramida en la categora
B; no se han observado efectos adversos fetales.
Atraviesa placenta y leche materna, la evidencia
sugiere su uso seguro durante el embarazo. No
se recomienda durante la lactancia.
Un aumento de neoplasias mamarias se ha en-
contrado en roedores despus de la administra-
cin crnica de metoclopramida y de otros neu-
rolpticos estimulantes de la prolactina. No se
han llevado a cabo estudios epidemiolgicos o
estudios clnicos; sin embargo, se ha mostrado
una asociacin entre la administracin crnica
de estos medicamentos y la carcinognesis ma-
maria; la evidencia disponible es muy limitada.
Estudios de reproduccin realizados en ratas,
ratones y conejos por va intravenosa, intramus-
cular subcutnea y por va oral con niveles mxi-
mos de 12 hasta 250 veces la dosis humana no
han demostrado deterioro de la fertilidad o dao
significativo sobre el feto debido a la metoclopra-
mida; sin embargo, no hay estudios bien contro-
lados en mujeres embarazadas.
Y debido a que los estudios de reproduccin en
animales no son siempre predictivos para la res-
puesta humana este medicamento debe ser uti-
175
lizado durante el embarazo slo si es necesario
y bajo responsabilidad mdica.
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10. Yis et al. Metoclopramide induced dystonia in
children: two case reports. European Journal of
Emergency Medicine. 12(3):117-119, June 2005.
176
2.16. SALICILATOS
Generalidades:
E
stos compuestos son ampliamente utilizados
como analgsicos que se venden libremente,
como queratolticos, forman parte de combi-
naciones para el manejo de la tos. Tienen una bio-
disponibilidad del 90%, amplia distribucin en el
organismo y son metabolizados a nivel heptico
por las enzimas microsomales y mitocondriales;
se liga en un 99% a las protenas plasmticas; el
cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15
minutos mientras que el cido saliclico la tiene
de 2 3 horas.
Mecanismo de accin:
1. Sistema Nervioso Central: estimulacin del
centro respiratorio cursando con hiperventi-
lacin debido al aumento de la sensibilidad
al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alca-
losis respiratoria, deshidratacin y finalmente
activa los mecanismos compensatorios favo-
reciendo la acidosis lctica, el incremento de
cuerpos cetnicos llevando a una acidosis
metablica. Se presenta edema cerebral.
2. Sistema respiratorio: edema pulmonar por
el incremento de la permeabilidad capilar y
la inhibicin de prostaciclinas con la subse-
cuente alteracin de la interaccin vaso-pla-
quetas; el riesgo de edema se incrementa en
personas mayores fumadoras.
3. Sistema hematopoytico: alteracin en la
funcin plaquetaria y puede interferir con el
metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en
la sntesis de factores de coagulacin, favore-
ciendo la presencia de hemorragias por incre-
mento en el tiempo de protrombina (PT).
4. Metabolismo de Carbohidratos: se puede de-
sarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia
aun manteniendo cifras de glucemia norma-
les.
Dosis txica:
La ingestin aguda de una dosis de 150 200
mg/Kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo
que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg
para una persona de 70 kg). La intoxicacin severa
ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg (una in-
177
gesta de 40 tabletas de 500 mg para una persona
que pesa 70 kg)
Segn el nomograma de Done se han estableci-
do cuatro niveles que determinan la gravedad de
acuerdo a las concentraciones sricas y las horas
transcurridas luego de la ingestin del salicilato.
Asintomtico: el paciente refiere algunas mo-
lestias
Ligero: aumento de la frecuencia respiratoria
Moderado: hiperpnea marcada, letargia o ex-
citabilidad
Severo: coma y convulsiones
En la intoxicacin aguda se presenta vmito po-
cas horas despus de la ingestin y va seguido
de hiperpnea, tinnitus y letargia. Con el examen
de gases arteriales se puede observar alcalosis
respiratoria y la acidosis compensatoria, depen-
diendo de la dosis y el tiempo transcurrido de la
ingesta.
La intoxicacin severa cursa con convulsiones, hi-
poglicemia, hipertermia (por incremento del me-
tabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte
ocurre por alteracin en el Sistema Nervioso Cen-
tral o por colapso cardiovascular.
Laboratorio:
Usualmente se tiene el antecedente en la historia
clnica de la ingesta de una sobredosis de salicila-
to. Si no se cuenta con esta informacin el anlisis
de gases arteriales revelar la combinacin de una
alcalosis respiratoria con una acidosis metablica.
1. Niveles sricos mayores de 90 100 mg/dl se
asocian usualmente con una toxicidad grave.
2. La titulacin del bicarbonato de sodio por de-
bajo de 8 meq/L indica acidosis.
3. Electrolitos como potasio, cloro, sodio, calcio
4. Glicemia.
5. Parcial de orina: se puede encontrar proteinu-
ria y hematuria
Tratamiento:
vicio de urgencias.
178
SALICILATOS
1. Disminucin de la absorcin
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia,
se realizar el lavado gstrico incluso hasta 12 horas
despus de haberse dado la ingestin del salicilato.
Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gs-
trico se retarda y, en especial, si se trata de presen-
taciones farmacuticas que tienen recubrimiento
entrico o presentaciones que sean de liberacin
retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a
las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de sal-
cilatos es necesaria la administracin frecuente de
carbn activado con un intervalo de 3 5 horas,
hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia.
Se pueden utilizar catrticos pero teniendo en
cuenta la funcin renal porque se tiene el riesgo
de ocasionar hipermagnesemia.
2. Medidas que incrementan la eliminacin
a. Alcalinizacin de la orina: luego de corregir
la hidratacin se administrar bicarbonato de
sodio 1 mEq/kg en una o dos dosis que se
administra en dextrosa al 5%. Si no existe falla
renal se adiciona potasio para facilitar la alca-
linizacin en una dosis de 30 mEq/L de los
lquidos administrados y se suspende cuando
se alcance un nivel srico de 5 mEq/L.
b. Hemodilisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eli-
minacin del salicilato adems de corregir las
alteraciones acido-bsicas e hidroelectrolti-
cas. Se indicar en pacientes con intoxicacin
aguda que tienen niveles sricos de 120 mg/
dl o con severa acidosis u otras manifestacio-
nes como convulsiones; pacientes con fun-
cin renal disminuida. En intoxicacin crnica
con niveles sricos de 60 mg/dl acompaa-
dos de acidosis, confusin, letargia, especial-
mente en paciente anciano.
c. Hemoperfusin: Tiene utilidad para remover
el salicilato rpidamente pero no corrige los
disturbios hidroelectrolticos o acido bsicos
3. Manejo sintomtico:
a. Si se presenta hipoprotrombinemia corregir
con vitamina K 2,5 5 mg/da.
b. Controlar la temperatura con medios fsicos.
c. Las convulsiones se pueden controlar con
diazepam o de ser necesario con barbitri-
cos, siempre y cuando se mantenga conec-
tado a respirador.
d. Si se presenta depresin del SNC acompa-
ado de convulsiones de difcil control y el
paciente tiene cifras normales de glucemia
debe recibir glucosa 50 ml de dextrosa al 50%
o 1 ml/kg, por la neuroglucopenia.
e. Si a pesar de disminuir los niveles de salici-
lemia persiste la depresin del SNC se debe
empezar manejo para edema cerebral con
manitol o glucocorticoides.
1. Goodman, G. y Gilman G. Bases Farmacol-
Hill, 2005.
Edition. McGraw-Hill USA, 2007.
Moderno. Colombia, 2006.
4. Munne, P., Senz Banuelos, J. J., Izura, J. J.,
Burillo-Putze. G., Nogue, S. Acute pharmaco-
logic poisoning (II). Analgesics and anticon-
vulsants. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl
1:65-97.
5. Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measu-
ring plasma salicylate concentrations in all
patients with drug overdose or altered cons-
ciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005
Jun; 22 (6): 401-3.
2005.
179
CAPTULO 3
ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO
3.1. ALCOHOL ETLICO
Mdica Cirujana
Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Generalidades:
E
l alcohol etlico o etanol constituye la sustan-
cia psicoactiva de consumo ms extendido y
generalizado en el mundo. La Organizacin
Mundial de la Salud en el ao de 2003 report
que ms de la mitad de la poblacin mundial
(60%) ha consumido alcohol en el ltimo ao. Su
intoxicacin presenta una gran connotacin so-
cial, siendo exigido por la sociedad; tiene venta
libre y demasiada publicidad; de ah su fcil acce-
so y consumo. Junto con la nicotina constituyen
las drogas permitidas por la mayora de los pases
en el mundo.
En Colombia representa la principal sustancia
de consumo en todas las edades. El programa
Rumbos (2001) report que el consumo de al-
cohol entre los jvenes estudiantes de las ca-
pitales es del 83% y entre los universitarios es
el 94.6%. Con porcentajes muy similares entre
los gneros (79.5% hombres y 77.5% mujeres). La
edad de inicio de consumo en el mundo es en-
tre los 12 y 15 aos; en Bogot es de los 12 aos.
La Direccin Nacional de Estupefacientes en el
ao de 1996 report al etanol como la principal
sustancia de inicio en el consumo de sustancias
psicoactivas y en segundo lugar se encuentra el
tabaco. Est altamente relacionado con policon-
sumo, siendo un vehculo para otras sustancias
psicoactivas, violencia intrafamiliar y social, sui-
cidio, accidentes de trnsito, generales y labo-
rales.
Se puede obtener de forma natural mediante la
fermentacin de azcares, como macerados de
granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o me-
lazas, donde levaduras que contienen catalasas
convierten azcar complejo en azcar sencillo y
este a su vez en etanol ms CO
2
. Tambin de
forma sinttica empleando la reaccin de un hi-
drocarburo insaturado, el etileno con cido sulf-
rico; este se convierte en sulfato cido de etilo,
que al aadir agua, se obtendr etanol ms ci-
do sulfrico. Se encuentra en perfumes, extrac-
tos de comidas como vainilla, almendra, limn,
preparaciones farmacuticas como elixir y sirve
como antdoto en el tratamiento de emergencia
de intoxicacin por metanol, etilenglicol y fluora-
cetato de sodio.
180
Tabla 44. Presentaciones de etanol ms frecuentes en Colombia.
PRESENTACIN % DE ETANOL
Whisky, Vodka y Ginebra 40 - 45 %
Aguardiente y Ron 30 - 35 %
Jerez y Oporto 25 %
Vinos 3 - 12 %
Cerveza
Nacional 4 - 6 %
Importada 5 - 10 %
El etanol tiene varias vas de ingreso en el orga-
nismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la ms
frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, dr-
mica (usada en nios por su efecto antipirtico),
vaginal. Su absorcin gastrointestinal es muy rpi-
da (30-120 minutos). El porcentaje de absorcin es:
en intestino delgado 60-70%, en estmago 20% y
en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidra-
tos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran
la absorcin del etanol; mientras que alimentos
ricos en grasas retrasan su absorcin. Tiene un pe-
riodo de absorcin entre 2 -6 horas. 1 gr. de eta-
nol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribucin es
0.6 L/kg. Gravedad especfica (GE): 0.7939 g/ml.
Los tejidos de mayor concentracin son cerebro,
sangre, ojo y lquido cefalorraqudeo. Atraviesa las
barreras Feto-Placentaria y Hemato-Enceflica.
El 98% del etanol sufre biotransformacin en el
hgado, este paso es saturable. La tasa de metabo-
lismo es aproximadamente 100125 mg/kg/hora
en bebedores ocasionales y hasta 175 mg/kg/
hora en bebedores habituales. As mismo, existen
acetiladores rpidos y lentos, que determinarn la
vida media del etanol en sangre. Existen 3 vas de
biotransformacin:
Modificada de Toxicologic Emergencias Goldfranks, 7
th.
Edition, pg. 974. 2002
181
1. La va de la enzima alcohol deshidrogenasa:
Es la principal; cataliza la conversin de alco-
hol en acetaldehdo con la participacin del
cofactor nicotinamida adenina dinucletido
(NAD), pasando de su forma oxidada a su
forma reducida, lo cual genera un exceso de
equivalentes reducidos en el citosol, favore-
ciendo la hiperlactacidemia y se presenta la
alteracin en el ciclo de Krebs con la consi-
guiente hipoglucemia.
2. Va del Sistema Oxidacin Microsomal de-
pendiente de Citocromo P450 (MEOS):
Es un sistema de oxidasas microsomales
presentes en el retculo endoplsmico liso
de los hepatocitos. Posee mayor actividad
en los pacientes con alcoholismo crnico.
3. Va de las Catalasas:
Estas enzimas utilizan perxido de hidroge-
no. Se encuentran en sangre, mdula sea,
hgado y rin, convirtiendo el etanol en
acetaldehdo.
La velocidad de eliminacin del etanol es
de 100 mg/kg/h. Las vas de eliminacin son
pulmonar (50-60%), enteroheptica (25-30%),
orina (5-7%), sudor, lgrimas, jugo gstrico,
saliva y leche materna.
Mecanismo de accin:
Su principal efecto es depresor no selectivo so-
bre el Sistema Nervioso Central. La exposicin
aguda al etanol aumenta la accin del GABA
sobre los receptores GABA
A
. Tambin causa in-
hibicin de los receptores de glutamato NMDA,
por disminucin de la entrada de calcio a la c-
lula.
El exceso de equivalentes reducidos (NADH),
hace que la mitocondria utilice los hidrogenio-
nes producidos del etanol y no de la oxida-
cin, lo que causa un aumento de cidos gra-
sos libres. Esto ltimo, sumado al aumento de
triglicridos, llevar a hiperlipidemia y, poste-
riormente, a hgado graso.
La hiperlactacidemia produce disminucin de la
excrecin renal de cido rico, llevando a hipe-
ruricemia, acumulacin muscular con mialgias
caractersticas del guayabo y exacerbacin
aguda de gota; aumenta la produccin de be-
tahidroxibutirato, que lleva a cetoacidosis con
intolerancia a la glucosa y resistencia a la insu-
lina; estimula la peptidilprolina hidroxilasa que
aumenta la prolina libre; esta estimula la snte-
sis de colgeno, lo cual finalmente lleva a de-
generacin y fibrosis heptica.
El etanol inhibe la gluconeognesis y glucoge-
nlisis heptica, favoreciendo la hipoglicemia
que puede producir convulsiones en nios y
ancianos.
Produce irritacin gstrica debido a un aumento
en la produccin de cido clorhdrico y gastrina,
causando vmito, gastritis, esofagitis. Tambin
disminuye la absorcin de vitamina B1 (tiami-
na), lo cual se relaciona con un metabolismo
anaerbico cerebral de glucosa (Encefalopata
de Wernicke).
Al alterar la sntesis de protenas, disminuir la
absorcin de tiamina y la lesin mitocondrial,
se produce la fragmentacin de fibras muscu-
lares. Inhibe la hormona antidiurtica, llevando
a poliuria, con prdida de agua y electrolitos,
posible desequilibrio hidroelectroltico y deshi-
dratacin.
El acetaldehdo es txico y reactivo, provoca
precipitacin de protenas, las cuales tienen
actividad osmtica, produciendo retencin de
agua, lo cual, sumado al depsito de grasa, lle-
var a edema del hepatocito y disminucin del
espacio intercelular, con la consiguiente Hiper-
tensin Portal, la cual se agrava por la progresi-
va fibrosis.
182
Dosis txica:
La concentracin srica letal o alcoholemia letal
es de: 350-400 mg% y ms. En el adulto se consi-
dera de 5-6 g/kg y en el nio 3g/kg.
El estado de embriaguez consiste en una altera-
cin psicosomtica producida por el uso o abuso
de sustancias embriagantes, y no solamente por
etanol. El diagnstico de embriaguez debe reali-
zarse, como en cualquier otra intoxicacin aguda,
mediante anamnesis (si es posible) y examen f-
sico detallado; el mdico clnico o el forense de-
terminarn si se requieren exmenes paraclnicos
complementarios, como alcoholemia:
Alcoholemia establecida por el Instituto Nacio-
nal de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Re-
pblica de Colombia, segn la Resolucin 0414
del 27 de agosto/2002.
Medida en cromatografa de gases o cantidad de
etanol en aire espirado.
Menor 40 mg de etanol/100 ml de sangre to-
tal: Negativo.
Entre 40 y 99 mg de etanol/100 ml de sangre
total: Primer grado de embriaguez.
Entre 100 y 149 mg de etanol/100 ml de san-
gre total: Segundo grado de embriaguez.
Mayor o igual 150 mg de etanol/100 ml de
sangre total: Tercer grado de embriaguez.
Manifestaciones clnicas: (Ver tabla 45).
Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de
reaccin y juicio, y puede inhibir la gluconeog-
nesis. El nivel suficiente para causar coma profun-
do o depresin respiratoria es altamente variable,
dependiendo del grado individual de tolerancia
al etanol. Aunque niveles mayores de 300 mg/dl
usualmente causan coma en tomadores novatos,
los alcohlicos crnicos pueden estar despiertos
con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
Complicaciones:
Asociados a la intoxicacin por etanol se pueden
presentar complicaciones como: politraumatis-
mo, hematoma subdural agudo, convulsiones por
hipoglicemia, hipotermia, hemorragia de vas di-
gestivas altas, sndrome de Mallory Weis, gastritis,
pancreatitis aguda, exacerbacin de gota, cetoaci-
dosis, accidentes, violencia, muerte. Guayabo:
producido por la diuresis hdrica, irritabilidad de la
mucosa gstrica, vasodilatacin cerebral y afecta-
cin muscular; sus sntomas son irritabilidad, cefa-
lea, polidipsia, astenia, mialgias y vmito.
Tabla 45. Niveles de alcoholemia y relacin clnica
Alcoholemia Clnica
20-49 mg % Euforia, incoordinacin motora leve - moderada, aliento alcohlico.
50-99 mg %
Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperre-
flexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin.
100-149 mg %
Logorrea, ataxia, alteracin concentracin, atencin, juicio y anlisis,
hipotensin y taquicardia moderadas.
150-299 mg %
Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiporreflexia, di-
plopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nu-
sea, vmito, somnolencia.
300-400 mg %
Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia,
pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones,
pupilas midriticas no reactivas a la luz, depresin cardio-respiratoria,
coma y muerte.
183
Tratamiento:
Consiste bsicamente en un manejo de soporte,
realizando ABC y medidas generales segn cap-
tulo de manejo general. Se deben tener en cuen-
ta los siguientes puntos:
1. Proteger la va area para prevenir bron-
coaspiracin y realizar manejo de va area
avanzado si es necesario. Hidratacin con
SSN y/o DAD10% y tiamina, segn gluco-
metra.
2. Buscar signos de trauma.
3. Corregir hipotermia con calentamiento gra-
dual con medios fsicos.
4. Ante convulsiones se pueden administrar
benzodiacepinas pero no en uso prolonga-
do.
5. Descontaminacin:
Ante contaminacin drmica se debe rea-
lizar lavado con abundante agua en la re-
gin afectada.
Si la va de administracin fue gastrointes-
tinal no inducir el vmito; debido a que el
etanol es rpidamente absorbido, el lavado
gstrico no se indica a menos que se sos-
peche la ingestin de otra droga; se puede
considerar su realizacin cuando la ingesta
de etanol fue masiva y reciente.
6. Administrar tiamina 100 mg IV lentos dilui-
dos o IM cada 8 horas, durante hospitaliza-
cin. Nios 50 mg/da lentos IV o IM dosis
nica. Ampollas con 100 mg/ml en 1, 2 y
10 ml. Principalmente en consumo crnico
(previene la Encefalopata de Wernicke).
7. Anticido administrado IV diferente a raniti-
dina ya que sta inhibe la enzima alcohol
deshidrogenasa y retarda el metabolismo
del etanol.
8. Correccin de cetoacidosis alcohlica:
reemplazo de volumen, tiamina y suple-
mento de glucosa. La mayora de pacientes
se debe recuperar rpidamente.
9. Correccin de acidosis metablica con lqui-
dos endovenosos y bicarbonato de sodio, se-
gn gases arteriales, en depresin de cons-
ciencia profunda e hipotensin persistente a
pesar de rehidratacin.
10. No se recomienda el uso de diurticos, ya
que pueden empeorar la deshidratacin.
11 Laboratorios: la utilizacin de las ayudas de
laboratorio dependern del estado clnico del
paciente; estas incluyen glucometra, elec-
trocardiograma, ionograma, parcial de orina,
pruebas de funcin heptica, renal, pancreti-
ca, gases arteriales, radiografa de trax (riesgo
de broncoaspiracin), alcoholemia. Considerar
Tomografa Axial Computarizada si el paciente
presenta dficit neurolgico focal o alteracin
del estado mental con nivel de alcoholemia
no muy elevado ni evidencia de otro txico
que altere el Sistema Nervioso Central.
12 Vigilar signos vitales, patrn respiratorio, llevar
hoja neurolgica y de lquidos administrados
y eliminados.
13. Hemodilisis: se realiza cuando los niveles
son mayores de 400 mg y no se observa res-
puesta al tratamiento del desequilibrio cido-
bsico. Hemoperfusin y diuresis forzada no
son efectivos.
La mayora de pacientes se recupera en 4-6
horas. Se debe observar a los nios a pesar
de que los niveles de alcoholemia sean por
debajo de 50 mg/dl y sin evidencia de hipo-
glicemia.
Diagnstico diferencial:
Hipoglicemia por otras causas, hipoxia, intoxica-
cin por dixido de carbono, sobredosis mixta de
otros txicos y alcohol, intoxicacin por etilengli-
col, metanol, encefalopata heptica, psicosis, vr-
tigo severo, convulsiones psicomotoras y trauma
craneoenceflico oculto.
184
Intoxicacin crnica:
El etanol afecta prcticamente todos los rganos
y sistemas, y es el acetaldehdo, su metabolito, el
que mayor toxicidad produce. Este genera altera-
ciones estructurales y funcionales de las mitocon-
drias y los hepatocitos, lo que se evidencia en he-
patopatas que van desde el hgado graso hasta
la cirrosis heptica con todas sus consecuencias
y complicaciones como: hemorragias del tracto
digestivo por vrices esofgicas, ascitis refractaria,
encefalopata heptica y sndrome hepatorenal;
se puede encontrar tambin cardiomiopata dila-
tada de origen alcohlico, sndromes de malnu-
tricin, hipogonadismo, impotencia, infertilidad,
pancreatitis y alucinosis alcohlica, entre otras.
Todo alcohlico crnico debe ser evaluado por
un grupo interdisciplinario que incluye psiquiatra
y toxiclogo, ingresar a un grupo de programa de
dependencias y recibir un suplemento nutricional
que contenga vitamina B1 (Tiamina).
Teratognesis:
Segn la FDA pertenece a la clasificacin D y X es
usado por periodos prolongados o en altas dosis,
con evidencia positiva de riesgo fetal. Causa sn-
drome fetal alcohlico, dismorfismo facial, retardo
en el crecimiento intrauterino, etc.
Moderno. Colombia, 2006
Handbook. Apha. 3 Edition.
4. Goldfranks et al. Toxicologic Emergencies.
McGraw-Hill. 8
th.
Edition. New York. USA.
2006.
5. Guas para el manejo de Urgencias del Minis-
terio de la Proteccin Social. Colombia. Tomo
II. Segunda Edicin. 2003.
6. Resolucin 414 del 2002. Instituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Rep-
blica de Colombia.
185

3.2. COCANA
Jairo Tllez Mosquera M.D.
Mdico Magster en Toxicologa
Profesor Titular
Generalidades:
L
a cocana es una sustancia psicoactiva de uso
ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon
coca, planta originaria de Amrica, que se
cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y
20 C. Su uso se remonta a muchos aos atrs
del descubrimiento de Amrica; los incas masca-
ban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre.
En 1844 se asla el alcaloide, pero slo 38 aos
despus se descubre su propiedad anestsica. El
consumo mundial de cocana en el ao de 2003
se calcul en 14 millones de habitantes, es decir
un 0.3% de la poblacin mundial. En Colombia se
estim el consumo de cocana en el ao de 1996
en 1.6% de la poblacin entre los 12 a 60 aos,
que corresponde a 400.473 habitantes; la edad
promedio de inicio es 21.9 aos.
Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un ster
de cido benzoico y una base nitrogenada. Para
la preparacin se adiciona carbonato de sodio y
disolventes. Inicialmente, se distribuy mundial-
mente como cocana sal, una cocana de alta
pureza, pero luego la cocana base desplaz a la
sal. La cocana sal son el clorhidrato y el sulfato
de cocana es muy hidrosoluble y se volatiliza a
bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar.
La base es ms termorresistente y no es hidroso-
luble. El bazuco es un producto intermedio de
las sales de cocana, con muchas impurezas; por
otro lado el crack (free-base) es cocana base
que se obtiene de la cocana sal, en una manera
de hacer rendir la sustancia disminuyendo su ca-
lidad. Por sus caractersticas fsicas puede ser un
polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro.
La cocana se usa tambin en combinacin con
otras sustancias psicoactivas, como la herona
(mezcla llamada speedball), cuya combinacin
incrementa las posibilidades de presentarse de-
presin respiratoria. El consumo de cocana con
alcohol da lugar a un metabolito con una vida me-
dia ms larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello
sucede por transesterificacin heptica de ambas
sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga
la sensacin de euforia, pero tambin aumenta la
depresin miocrdica. Adems, la cocana puede
ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con
otras sustancias como metanfetaminas, cafena,
lidocana, efedrina y fenciclidina, entre otros.
186
COCANA
Entre las formas usadas para el trfico de drogas
ilcitas (cocana principalmente, herona y mari-
huana, entre otras), est el transporte en paque-
tes en el interior del intestino, envuelto en ltex
u otros materiales aislantes; a estas personas
se les denomina body packers, higher an-
gels o mules; en espaol se usan las palabras
culeroso mulas, esta ltima es la usada en
Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace
va oral, y con menos frecuencias va rectal, en
cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes,
con un tamao alrededor de 8 cm. y con una
cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocana
por paquete. El trmino de body stuffers se
usa en los casos en que se esconde droga ingi-
rindola, va rectal o vaginal, en el momento que
van a ser descubiertos.
La cocana se puede absorber por cualquier va:
oral, fumada, va intravenosa, inhalada y por cual-
quier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhala-
da o intravenosa se absorbe rpidamente, y en
cuestin de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro,
mientras que oral o usada por mucosas los efectos
se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza
por colinesterasas hepticas y plasmticas que hi-
drolizan cada uno de sus dos grupos steres para
producir benzoilecgonina y ecgonina metil-ster,
respectivamente, y metabolitos inactivos que son
eliminados por orina.
Tabla 46. Caractersticas txico-cinticas de la cocana
VA DE INGRESO
INHALADA INTRAVENOSA
PICO DE ACCIN 1-3 min. 3-5 min.
DURACIN DE EFECTO 5-15 min. 20-60 min.
VIDA MEDIA 58-89 min. 37-41 min.
Mecanismo de accin:
A travs de la inhibicin de la recaptacin de cate-
colaminas, la cocana produce actividad simptica
exagerada tanto central como perifrica, estimula
el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de
sodio en las clulas cardiacas produciendo blo-
queo del inicio y de la conduccin de impulso
nervioso y la alteracin de la contractilidad car-
diaca, lo que ocurre con altas dosis de cocana.
Tiene efecto anestsico local. Tambin inhibe la
recaptacin de dopamina, conllevando a su au-
mento transitorio. Se elimina por orina como me-
tabolitos de ecgonina y una pequea cantidad de
cocana libre.
Dosis txica:
La dosis txica de la cocana es muy variable y de-
pende de la tolerancia de cada individuo, la ruta
de administracin y de la utilizacin concomitante
de otras sustancias. Igualmente depende del uso
concomitante con otras drogas y de la va de ad-
ministracin; as, una misma dosis usada inhalada
o va oral produce menos efecto que cuando se
fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso in-
halada o va oral puede llegar hasta 200 mg; una
lnea de cocana tiene entre 20 a 30 mg de coca-
na. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La
dosis que se usa como anestsico es de 100 a 200
mg, es decir, 1 a 2 ml de una solucin al 10%. La
dosis fatal de cocana es de 1 g o ms.
187
La cocana produce efectos simpaticomimticos
e importante toxicidad a nivel del Sistema Ner-
vioso Central y cardiaco. Con una dosis baja se
disminuye la fatiga, se controla el hambre, se
aumenta la resistencia fsica y se obtiene sensa-
cin de bienestar. Pero con altas dosis se puede
producir temblor, convulsiones, polipnea, taqui-
cardia, vasoconstriccin, hipertensin arterial y
midriasis.
La intoxicacin crnica inicia con una fase de eu-
foria, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio;
tras pocas horas o despus de una dosis fumada
sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agre-
sividad, anorexia, apata sexual). Despus de las
fases de euforia o de disforia o independiente a
ellas, se pueden presentar alucinaciones visuales,
tctiles, auditivas u olfativas. Otra fase se presenta
tras varios das de consumo y consiste en psicosis
delirante. Entre las complicaciones por el uso cr-
nico se encuentran bandas de necrosis en los mio-
citos, aceleracin de arteriosclerosis, neumotrax,
neumomediastino, edema pulmonar no cardio-
gnico, hemorragia alveolar difusa, neumonitis
intersticial, isquemia mesentrica, fallo renal por
rabdomiolisis o hipotensin, trombosis, hemorra-
gias retinianas y desprendimiento placentario.
Con consumos de altas dosis la lnea de base del
estado de nimo disminuye. Inicialmente el con-
sumo de cocana produce estimulacin, pero des-
pus sobreviene un periodo de depresin que se
conoce como crash, acompaado de deseos de
parar consumo, hipersomnio e hiperfagia.
Tabla 47. Efectos clnicos de la cocana
EFECTOS DE LA COCANA
Euforia Congestin nasal
Psicosis Cefalea
Delirio Hipertermia
Irritabilidad Corea
Agitacin Hiperreflexia
Ansiedad Hipertensin
Insomnio Fibrilacin auricular
Hiperactividad o rigidez muscular Taquicardia sinusal o ventricular
Hemorragia intracraneana Trombosis coronaria
Midriasis Necrosis miocrdica
Vasoconstriccin Isquemia miocrdica
Prdida de la percepcin del gusto y del olor Convulsiones
Rinitis Coma
188
COCANA
Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la co-
cana produce necrosis en la mucosa nasal, lo que
puede llevar a perforacin del tabique. Otro efec-
to producido es la hipertermia, ya sea por aumen-
to de la actividad muscular, por vasoconstriccin
perifrica o por alteracin de los centros termo-
rreguladores; cuando se presenta puede llevar a
rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocana
puede sobrellevarse por diferentes causas, como
por una sobreestimulacin simptica, paro cardia-
co o respiratorio, diseccin artica, arritmia fatal,
estatus epilptico, hiperactividad muscular. La
cocana puede producir tolerancia, dependencia
y por ende abstinencia.
Entre las complicaciones presentadas en los body
packers o mulas, est la obstruccin en la vlvu-
la ileocecal o ploro, la cual produce sntomas va-
riables como nuseas, epigastralgias, hemorragia
digestiva alta, dolor abdominal tipo clico, com-
plicndose con leo mecnico, peritonitis necro-
sis del tejido y shock sptico. Otra complicacin
resulta de la ruptura de los paquetes en el interior
del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocana es
absorbida, y el paciente presenta sintomatologa
de intoxicacin ya descrita. Existe la posibilidad
que se produzca isquemia intestinal, lo que dismi-
nuye la absorcin de la sustancia. Complicaciones
posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocrdi-
ca, miocarditis, miocardiopatas, diseccin arti-
ca, neumopericardio, edema agudo de pulmn,
neumotrax, neumomediastino, rabdomiolisis y
enfermedad cerebro-vascular.
Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hipo-
natremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia,
aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG:
se puede encontrar elevacin del segmento ST,
isquemia miocrdica, arritmias.
Tratamiento:
1. Medidas de soporte: vigilar va area y propor-
cionar soporte ventilatorio si se requiere. Moni-
torizar signos vitales y EKG. Como no existe un
antdoto especfico, se realiza tratamiento sinto-
mtico:
Agitacin: procurar que el paciente se en-
cuentre en un lugar con pocos estmulos fsi-
cos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al
paciente con palabras. El tratamiento de otras
complicaciones como la hipoxia, la hipogli-
cemia, la hipertermia y las alteraciones me-
tablicas ayuda a disminuir la agitacin. Las
benzodiazepinas tambin pueden ser tiles.
Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intra-
venoso, lento y diluido o:
Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular,
0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam
0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.
Hipertermia: medidas fsicas (cubrir, hielo).
Hipertensin: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/
minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No
se recomienda los bloqueadores adrenrgi-
cos en casos de concomitancia con isquemia
miocrdica.
Dolor torcico: usar un nitrato, como nitrogli-
cerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide
(sublingual o va oral).
Vasoconstriccin: Fentolamina (Regitina
ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1
a 5 mg intravenoso; nios 0.02 a 0.1 mg/kg
bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponi-
ble este medicamento en nuestro medio.
2. Descontaminacin: Cuando el paciente ha in-
gerido la sustancia, el carbn activado (1 g/kg) es
til. No se debe inducir el vmito.
En pacientes mulas con sintomatologa de intoxi-
cacin, obstruccin o perforacin gastrointestinal
est indicada la intervencin quirrgica inmediata
(laparotoma).
En el paciente asintomtico, se debe evaluar su
estado inicial, y tener en cuenta que es potencial-
mente fatal la ruptura de un paquete, por lo que
es un probable candidato a ciruga; se deja en
observacin, se realiza monitorizacin y medidas
sintomticas; solicitar electrocardiograma; se re-
189
comienda lavado gastrointestinal con polyetilen-
glicol (Nulytely sobres por 105 g) va oral o por
sonda nasogstrica, se prepara un sobre por litro
de agua y se administra 2 litros por hora en adul-
tos. No se recomienda el uso de enemas ya que
con ellos no se accede a todo el tracto gastrointes-
tinal. Es importante monitorizar peridicamente
al paciente, por si presenta sintomatologa. La rea-
lizacin de una radiografa de abdomen permite
la verificacin de la expulsin total de las bolsas.
El lavado gstrico, la endoscopia o la extraccin
manual transanal estn contraindicados, ya que
existe el riesgo de ruptura de los paquetes.
Laboratorios:
Cocana y/o metabolitos en orina (pruebas
cualitativas o cuantitativas)
Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, CPK
total y CPK-MB, gases arteriales, pruebas de
funcin heptica, parcial de orina, mioglobi-
na en orina: descartar rabdiomiolisis.
Electrocardiograma en busca de evidencia de
taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular,
isquemia o infartos.
Radiografa de abdomen: algunas veces per-
mite visualizar los paquetes de cocana en
los pacientes body packers o mula, como
imgenes ovaladas, de densidad homog-
nea, borde liso y halo perifrico radiolcido.
Algunos autores consideran que es efectiva
para diagnstico y seguimiento con sensi-
bilidad del 85 a 90%; los falsos positivos se
relacionan con clculos en vejiga o calcifica-
ciones intraabdominales (15). En los casos de
alta sospecha y de no visualizarse los paque-
tes se puede realizar TAC, radiografa con me-
dio de contraste o ecografa.
Tomografa Axial Computarizada (TAC) cere-
bral para descartar hemorragia cerebral en
caso de pacientes con alteracin del estado
de conciencia.
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190
COCANA
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191
3.3. MARIHUANA
Mdica Cirujana
Generalidades:
S
egn criterios de expertos de la Organiza-
cin Mundial de la Salud, la droga ilcita de
consumo ms comn por los jvenes de
todo el planeta es la marihuana, razn por la cual
ha sido apodada como asesina de la juventud.
Se conoce como la gran reveladora ya que facili-
ta la expresin de enfermedades mentales.
Histricamente el Cannabis se usa al menos desde
el comienzo del Neoltico (8.000 antes de Cristo)
por razones medicinales, por sus propiedades psi-
coactivas y tambin por su fibra flexible, ideal para
hacer papel o tejidos, adems por sus semillas,
muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de
la planta continu sin grandes problemas hasta
finales de los aos 30, en los que comenz su
prohibicin. En un escrito de la corte del empera-
dor Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuen-
tra la primera descripcin completa de la planta
conocida como camo. En la elaboracin de los
cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo
de hojas atadas, apretndolas fuertemente para
fumarlas (la primera mencin de estos cigarrillos
se encuentra en un informe espaol de 1561).
Etimolgicamente, segn un manual de la Pro-
curadura General de la Nacin, la palabra mari-
huana proviene del nhuatl malihuana, palabra
compuesta por mallin que quiere decir prisionero,
hua que significa propiedad, y la terminacin ana,
coger, agarra, asir. Se supone que los indgenas al
identificar a la planta con el nombre de malihua-
na, quisieron expresar que la planta se apodera
del individuo. Los estadounidenses creen que
marihuana es una contraccin de los nombres
propios Mara y Juana y la han convertido en ma-
rijuana.
Segn el informe de la Oficina de drogas y cri-
minalidad de la ONU (2003), en el periodo 1998-
2000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de
15 aos consuma drogas ilegales y en el periodo
2000-2001 aument a 4.7%, siendo la droga ms
usada la marihuana con 150 a 160 millones de
usuarios, seguida por las anfetaminas y opiceos.
Segn la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de
Estados Unidos (2005) en el ltimo ao la mari-
huana ha sido fumada por ms de 96 millones de
norteamericanos, principalmente adolescentes
(dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17
aos).
192
MARIHUANA
En Colombia el consumo de sustancias psicoac-
tivas se considera un grave problema de salud
pblica nacional, que repercute tanto en el sector
social, econmico, poltico como indudablemen-
te en el de salud. En un estudio llevado a cabo en
la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realiza-
das por el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali
(INML-RSO) entre 1998-2002, se consider que
11.7% de los jvenes ha consumido marihuana,
cocana, herona o xtasis alguna vez en la vida.
La cocana (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron
las drogas de abuso ms prevalentes. De las per-
sonas que consumieron cocana, 58.3% tambin
consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La ma-
rihuana se identific en 14.2% y slo se present
en hombres y en homicidios. De las personas a
las que se les encontr marihuana, 87.5% tuvieron
hallazgo de cocana y 18.8% de alcohol.
Est prohibida la comercializacin de la marihua-
na con fines recreativos, a excepcin de lo que
ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolu-
tamente legal la cosecha, venta y consumo de
cannabis y sus derivados en lugares especficos
para tal efecto (coffe-shops, smart shops y grow-
shops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucio-
nal de Alemania tambin aprob el uso teraputi-
co de la marihuana en todo su territorio, aunque
mantiene la prohibicin del uso recreativo para
el resto de la poblacin. Lo mismo ocurri ya en
el Reino Unido y en Espaa a partir de mediados
del 2001. En Mxico el consumo de la misma no
est penalizado. De acuerdo al artculo 195 bis del
Cdigo Penal, portar menos de 30 g de marihua-
na se considera como consumo personal y no
se aplica ninguna sancin segn el artculo 199
del mismo Cdigo. La dosis media activa es de
250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad
mayor se considera como trfico y s est sujeta a
penalizacin, dependiendo de la cantidad. En Co-
lombia La Ley 30 de 1986 acept la existencia de
la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20
gramos y de hachs hasta 5 gramos.
Numerosos estudios han demostrado que la in-
toxicacin por cannabis empeora la conduccin
de vehculos y otras actividades relacionadas
con habilidades complejas, por provocar dismi-
nucin de la atencin , de la coordinacin y de
la percepcin, durante 10 o ms horas despus
del consumo. En un estudio publicado por el
NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados
Unidos) sobre conductores de vehculos con
test positivo de marihuana, el 88% oscilaron en-
tre estado moderado o de extrema intoxicacin
y el 12% no mostraron tener signos de intoxica-
cin.
La Marihuana es una planta herbcea anual
cuya nica especie es la Cannabis sativa que
presenta tres variedades: Cannabis sativa indi-
ca, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa
Rudelaris. La planta, de la familia Cannabin-
ceas, es originaria de Asia Central, cultivada en
extremo Oriente desde tiempos remotos y se
extendi su cultivo a todo Occidente. La mari-
huana se compone de hojas, tallo, semillas y
flores secas de la planta, mientras que el hachs
es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto
es el de una pasta ms o menos dura y aceitosa;
el color vara del marrn al negro. Usualmente
es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a
alimentos como galletas, brownies y t de hier-
bas. La resina de la planta puede ser secada y
comprimida en bloques llamados hachis que se
fuma. Todas las partes de la planta poseen las
sustancias psicoactivas que caracterizan su ac-
cin txica.
La planta de cannabis contiene alrededor de
400 sustancias qumicas diferentes, 60 de las
cuales estn estructuralmente relacionadas con
el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es
el principal psicoactivo de esta planta, aislado
por R. Mechoulam a mediados de la dcada
de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor
concentracin en las floraciones de las plantas
femeninas, tambin puede venir en forma de
cpsulas (dronabinol o marinol).
193
La concentracin de sustancias psicoactivas depen-
de de la variedad de la Cannabis: las ms psicoacti-
vas son la ndica y la sativa y la menos concentrada
es la rudelaris. La cantidad de THC vara entre 1 y
4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las
plantas asiticas ms resinosas. En las variedades ge-
nticamente desarrolladas por lo general se busca
que los valores sean los ms altos posibles. La pre-
paracin de la droga a partir de la planta, vara am-
pliamente en calidad y potencia, dependiendo del
tipo, clima, suelo, cultivo y mtodo de preparacin.
Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y
utilizada para la formacin de cigarrillos o incorpora-
da a los que se expenden comnmente.
Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con
distintos nombres como marijuana, marihuana, c-
amo, charas, grifa, hierba, mota, rosa mara, juani-
ta, yerba, doa juanita y otros.
Los principales compuestos de la planta Cannabis
sativa pertenecen a varios grupos:
A. Cannabinoides: constituyen una serie de sus-
tancias de naturaleza fenlica, derivados del
difenilo y del benzopirano. A este grupo perte-
necen una serie de ismeros del tetrahidrocan-
nabinol, los denominados Delta 1 THC y Delta
6 THC; los ms abundantes son el cannabinol,
cannabidiol, cannabigenol, y el Delta 2 THC.
Dentro de los compuestos de naturaleza cida,
los ms importantes son cido A Delta 1THC,
cido B Delta 1THC, cido Cannabidiolico y ci-
do Cannabinlico.
B. Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetra-
nocannabina (alcaloide con propiedades simi-
lares a la estricnina). Naturaleza compleja: Can-
nabinas, A, B, C y D.
C. Ceras: Compuestos de naturaleza parafnica. El
ms importante es el Nonecosano.
D. Aceites esenciales: Los ms importantes encon-
trados son: Carofileno, B-humileno, Limoneno,
Selineno.
Adems contiene 50 tipos distintos de hidrocarbu-
ros serosos que ayudan a crear el alquitrn al fu-
mar la marihuana, 103 terpenos, la mayora de los
cuales irrita las membranas pulmonares; tambin
contienen 12 cidos grasos, 11 esteroides, 20 com-
ponentes nitrogenados, as como agentes txicos
incluyendo el monxido de carbono, el amonaco,
la acetona y el benceno, adems el benzaltraceno y
la benzolpirina, que son inductores del cncer y que
estn presentes en la marihuana en cantidades de
50 a 100% ms altas que el fumar el tabaco. Puede
contener mltiples contaminantes.
Toxicocintica:
El inicio de la accin si es inhalada es 6-12 minutos, si
es ingerida es de 30-120 minutos. Duracin del efec-
to agudo es de 0.5-3 horas. La absorcin despus de
ser fumada es del 18-50%, despus de ser ingerido
el dronabinol slo cerca del 10-20% es absorbido,
con inicio del efecto en 3060 minutos y pico de
absorcin en 2-4 horas. El canabis se disuelve en la
194
MARIHUANA
grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa
que sta queda en el cuerpo durante por lo menos
6 semanas.
Es metabolizado por hidroxilacin a metabolitos ac-
tivos e inactivos. El metabolismo heptico condu-
ce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en
posicin 7, que actualmente se consideran las sus-
tancias ms activas, con posteriores hidroxilaciones
en otras posiciones. El principal metabolito es 11-
hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de
distribucin de 10 L/kg y se incrementa con el uso
crnico. Su unin a protenas es de 97-99%. Su vida
media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor
en usadores crnicos, hasta 56 horas. Se elimina
por heces (30-35%) y orina (15-20%).
Mecanismo de accin:
El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC,
se une a los receptores de anandamida (se consi-
dera el THC propio del cerebro) o canabinoides en
el cerebro, donde puede tener efecto estimulante,
sedativo o alucingeno. Dependiendo de la dosis
o tiempo despus del consumo se encuentran en
todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrpi-
camente en su forma enantiomrica.
Estimula la liberacin de serotonina y catecolami-
nas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tam-
bin inhibe los reflejos simpticos, conllevando a
hipotensin ortosttica. Tambin inhibe los efectos
parasimpticos. Altera el neurotransmisor GABA y
dopamina. El receptor es del tipo acoplado a prote-
na G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel
cardaco THC estimula a receptores adrenrgicos e
inhibe a muscarnicos.
THC es un potente disolvente de grasas que al po-
sarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasio-
nando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henker-
man en 1990 descubri que el THC se posa en las
neuronas del rea lmbica, hipocampo, cerebelo y
lbulos frontales. De esta manera las neuronas en-
cargadas de frenar los instintos del ser humano son
afectadas. La persona ha dejado de controlar sus
instintos, lo que traer como consecuencia que lo
aparten de la sociedad en que vive.
Tabla 48. a. Regiones del cerebro en donde la concentracin
de los receptores de cannabinoides es abundante
Regin del cerebro Funciones asociadas con esa regin
Cerebelo Coordinacin de los movimientos corporales
Hipocampo Aprendizaje y memoria
Corteza cerebral, especialmente las regiones
cingulada, frontal y parietal
Funciones cognoscitivas superiores
Ncleo accumbens Gratificacin
Ganglios basales
- Sustancia negra reticulada
- Ncleo entopeduncular
- Globo plido (globus pallidus)
- Putamen
Control del movimiento
Organizacin Panamericana de la Salud. 2006
195
El hallazgo de un sistema endgeno de canabi-
noides (endocanabinoides), abri nuevas alterna-
tivas para el tratamiento de algunos padecimien-
tos, as como para la comprensin de las acciones
del cannabis en el organismo.
Los receptores de canabiodes descubiertos hasta
el momento se llaman CB1, ubicados en neuronas
del Sistema Nervioso Central y perifrico, cuyo
ligando endgeno es araquidoniletanolamida
(anandamida) y tiene como agonistas los cana-
bionides vegetales derivados de la Cannabis sati-
va y canabinoides sintticos (aminoalquilindoles:
WIN-55,212, nabilone).
El otro receptor es CB2 ubicado en sistema inmu-
ne, cardiovascular y testculo, su ligando endge-
no es 2-araquidonil-glicerol noladin ter (ter de
2-araquidonil-glicerol), sus agonistas son HU308 y
JWH-133. Ambos tipos de receptores estn acopla-
dos a Protena G.
Las protenas G acopladas directamente al recep-
tor CB1, localizados directamente sobre los cana-
les inicos, cuya activacin y respuesta tiene lugar
en milisegundos, inhiben la adenilato ciclasa, ate-
nuando la produccin de AMPcclico, por tratarse
de receptores acoplados a canales inicos depen-
dientes de voltaje. En tanto que el receptor CB2 se
encuentra acoplado negativamente a la adenilato
ciclasa y no parece afectar a los canales inicos.
El efecto analgsico de los canabinoides est aso-
ciado con la activacin secundaria de receptores a
opioides y es mediado por el receptor CB1.
Tabla 48. b. Regiones del cerebro en donde la concentracin
de los receptores de cannabinoides es moderada
Regin del cerebro Funciones asociadas con esa regin
Hipotlamo
Funciones de disposicin corporal
(regulacin de la temperatura, equilibrio de la
sal y el agua, funcin reproductiva)
Amgdala cerebral Respuesta emocional, miedo
Mdula espinal Sensaciones perifricas, incluyendo el dolor
Tallo del cerebro
Dormir y despertar, regulacin de la
temperatura, control motor
Sustancia gris central Analgesia
Ncleo del tracto solitario Sensacin visceral, nusea y vmito
Organizacin Panamericana de la Salud (2006).
Dosis txica:
La toxicidad est relacionada con la dosis, pero
all existe mucha variabilidad individual, influida
en parte si es primera experiencia y el grado de
tolerancia. No se han reportado casos de muerte
por consumo de marihuana inhalada nicamen-
te. Los cigarrillos de marihuana tpicos contienen
entre 1-3% de THC, pero variedades ms potentes
196
MARIHUANA
pueden contener ms de 15% de THC. Los hachis
contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%.
Dronabinol est disponible en cpsulas de 2.5, 5
y 10 mg.
Contrario a la creencia general, la marihuana no
debe ser considerada una droga benigna. Su
consumo se ha asociado con trastornos cardio-
vasculares, pulmonares, reproductivos y posible-
mente inmunolgicos. El uso por primera vez de
marihuana puede precipitar un episodio psictico
agudo persistiendo por muchos meses, sin histo-
ria psiquitrica previa.
Efectos subjetivos: despus de fumar un cigarrillo
de marihuana puede presentar euforia, palpitacio-
nes, consciencia sensorial elevada y alteracin de
la percepcin del tiempo despus de 30 minutos
por sedacin. Tambin se puede presentar distor-
sin del espacio. Intoxicacin ms severa puede
resultar en alteracin de la memoria a corto plazo,
irritabilidad, desorientacin, despersonalizacin,
alucinaciones visuales y psicosis paranoide agu-
da. Ocasionalmente, an con bajas dosis de THC,
efectos subjetivos pueden precipitar una reaccin
de pnico.
Hallazgos fsicos: taquicardia, hipotensin ortos-
ttica, inyeccin conjuntival, incoordinacin, len-
guaje alterado y ataxia. Estupor, palidez, inyec-
cin conjuntival, temblor fino y ataxia han sido
observados en nios despus de ingerir galletas
con marihuana. Hipertermia, hipotermia, urticaria,
prurito, exantema, constipacin, retencin urina-
ria, impotencia, trismus, nistagmus lateral, midria-
sis, irritacin bronquial, sed.
Salmonelosis y aspergilosis pulmonar pueden pre-
sentarse secundarias al consumo de marihuana
contaminada.
Disminuye la presin intraocular, produce bronco-
dilatacin.
El riesgo de comer marihuana radica en que su
efecto es ms tardo y, por tanto, los consumido-
res, al ver que no obtienen los resultados pen-
sados, toman ms cantidad de dosis de la que
fuman. Adems, esta sustancia es mucho ms
activa en el estmago.
Efectos farmacolgicos:
Inhalacin 3 a 13 mg y va oral 8 a 30 mg.
A. Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca
y garganta, palpitaciones.
B. Psicotrpicos: Empata aumentada, tranquili-
dad, relajacin, alteraciones motoras, altera-
ciones en la memoria a corto plazo, disminu-
cin de la comunicacin verbal, prdida del
sentido del tiempo.
Efectos adversos:
Incremento de accidentes automovilsticos, de-
pendencia, exacerbacin de psicosis, alteraciones
en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones
respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el
proceso de enfermedades infecciosas (virus her-
pes), alteracin en la secrecin de hormonas ade-
nohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina,
carcinognesis. Estudios en animales y humanos
han mostrado que la marihuana altera la capa-
cidad de las clulas T en el sistema de defensa
inmune del pulmn para combatir algunas infec-
ciones.
Posibles efectos teraputicos:
Analgsico, antiemtico (dosis oral de 5-15 mg/
m), orexgeno (estimulante del apetito), anties-
pasmdico, reduce la presin intraocular, bron-
codilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del
miembro fantasma, dolores menstruales, terapia
en migraa, anticonvulsivante, neuroprotector.
Este ltimo es debido a que los ligandos de los re-
ceptores a endocanabinoides tienen la capacidad
de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad
inducida por el glutamato, observado en trauma-
tismo craneoenceflico.
197
Sobredosis:
Intoxicacin leve de cannabis: relajacin, fati-
ga, sensacin de bienestar, alteraciones per-
ceptuales, alteraciones en memoria.
Intoxicacin moderada: humor cambiante,
deficit de memoria, despersonalizacin.
Intoxicacin excesiva: lenguaje alterado, inco-
ordinacin, alucinaciones, delirio, paranoia.
Uso intravenoso de extracto de marihuana
o aceite de hachis puede causar nusea, v-
mito, diarrea, fiebres progresivas en 12 horas
a cianosis, hipotensin, disnea, dolor abdo-
minal, shock, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada, rabdomiolisis, falla
renal aguda y muerte.
Intoxicacin aguda:
Primera fase: despus de cerca de 15 y hasta 45
minutos de haber fumado, el consumidor experi-
mentara un peak; inicialmente tambin algunos
sntomas fisiolgicos.
Palpitacin, vrtigos, tos, presin en la cabe-
za, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y
garganta; adems de esto los ojos se ponen
rojos e hiper sensibles a la luz.
Los sntomas psicolgicos son:
1. Una sensacin de estar mentalmente activo
en su conducta hacia su medio ambiente.
2. Una tendencia a rerse y ponerse hablador
(para los fumadores habituales esto es inusi-
tado).
Segunda fase: Esta es una fase ms continua y
conlleva una sensacin de actividad mental. Dura
cerca de 3 a 4 horas. El fumador habitual tiene
probablemente un periodo ms corto de intoxica-
cin aguda (una hora y media), y por eso estar
impulsado a fumar ms a menudo para alcanzar
el peak. Esta fase es primordialmente psicolgica
y se caracteriza por:
Actividad mental, pero introvertida
La fluidez de pensamiento es intensa y llena
de asociaciones
Los colores y los olores parecen ms inten-
sos.
Los detalles que antes eran apenas percepti-
bles se perciben ahora claramente.
Consumo crnico
Investigaciones clnicas indican que el uso de
cannabis mayor a cada 6 semanas (tiempo de eli-
minacin del THC) por cerca de 2 aos conduce
a cambios en el funcionamiento cognitivo. Estos
cambios crean un nuevo estado de sentir que se
puede describir como efecto de la dependencia
del cannabis; tambin se han documentado fe-
nmenos de tolerancia. Este efecto puede ser
derivado del THC que todava est depositado en
la grasa del cuerpo. En estos consumidores se ob-
serva tos crnica, resfriados frecuentes y se incre-
menta el riesgo de accidente cerebrovascular. Los
fumadores de marihuana que vivan en hogares
reportaron sntomas clnicamente significativos,
como dificultad para dormir, craving de marihua-
na (deseo compulsivo de consumir marihuana),
agresividad e irritabilidad, reportados durante pe-
riodos de abstinencia a la droga. El grupo de Gae-
tano Di Chiara de la Universidad de Cagliari, Italia,
en 1997 comprob que el sndrome de abstinen-
cia a la marihuana se encuentra enmascarado, ya
que tarda mucho tiempo en ser desechada por el
organismo. Al retirarle la droga en un instante con
mtodos qumicos a una rata intoxicada con ma-
rihuana, este grupo cientfico comprob, que los
roedores reaccionaban con el mismo sndrome
de abstinencia que provoca la cocana, la herona
y el alcohol. En este sentido, para Di Chiara, la ma-
rihuana predispone al cerebro para buscar luego
drogas ms poderosas.
Diagnstico:
Es usualmente basado en historia o signos tpicos
como taquicardia e inyeccin conjuntival com-
198
MARIHUANA
binada con evidencia de alteracin del humor o
funcin cognitiva.
Niveles especficos: niveles sanguneos no son
comnmente disponibles. Metabolitos de canabi-
noides pueden ser detectados en orina por inmu-
noensayo enzimtico, despus de 24 horas y por
muchos das de una exposicin aguda o despus
de semanas en exposicin crnica. Los niveles uri-
narios no se correlacionan con el grado de intoxi-
cacin o alteracin funcional. Productos con ca-
mo pueden proveer explicaciones alternativas para
tests positivos en orina, sin efecto farmacolgico.
Niveles plasmticos de 10 ng/ml se asocian con
lesin (representa una ingestin de 20 mg de THC.
Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a
concentraciones sanguneas de 7.0 ng/ml de THC
(1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55%
de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864
ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC).
Orina alcalina/cida (o diluida) puede causar falsos
negativos en los test de inmunoensayo en orina.
Aclaramientos pueden causar disminucin del 14-
45% en resultados de inmunoensayo en orina.
Son necesarios casi 30 das para que el cuerpo elimi-
ne el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihua-
na). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en
el ao 1985, documenta que el THC es 4000 veces
ms poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por
el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia.
Interacciones:
Atenuacin de somnolencia puede ocurrir cuan-
do se administra con depresores del Sistema Ner-
vioso Central. Cocana, atropina y antidepresivos
tricclicos pueden causar incremento aditivo en la
frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir
estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden
causar incremento aditivo en tensin arterial.
Herencia:
Cientficos han encontrado que en un individuo
las sensaciones positivas o negativas despus de
fumar marihuana pueden ser influenciadas por
factores genticos y hereditarios. Tambin resal-
tan que factores ambientales como disponibili-
dad de marihuana, expectativas acerca de cmo
la droga los podra afectar, influencia de amigos
y contactos sociales y otros factores en gemelos
idnticos con experiencias diferentes.
Embarazo:
Segn la Food and Drug Administration (FDA) es
categora C, incrementa la incidencia de trabajo
de parto prolongado, distress fetal, mortinatos,
bajo peso al nacer, nios pequeos para la edad
gestacional, no asociado a anormalidades cong-
nitas.
Cncer:
El humo de la marihuana contiene elementos
cancergenos 50 veces ms poderosos que los
del tabaco. Los componentes cancergenos de la
marihuana son: benceno, cido ciandrico, amo-
naco acroleina y benzopireno. El benzopireno
es un cancergeno altamente poderoso, que se
encuentra en una proporcin 50 veces mayor en
la marihuana que en el tabaco. Heber Tuchman
Dupessis, miembro de la Academia de Medicina
de Pars, afirm que: Recientes hallazgos han
relacionado el consumo frecuente de marihuana
por mujeres embarazadas, con una forma poco
comn de cncer en sus nios. Se trata de la leu-
cemia no linfoblstica. La leucemia es 10 veces
ms frecuente en bebs nacidos de madres que
fuman marihuana, que aquellos otros que no han
sido expuestos a la droga.
Tratamiento:
Consiste bsicamente en medidas de emergencia
y soporte. No hay medidas especficas para trata-
miento de sobredosis.
1. Tranquilizar al intoxicado estableciendo una
relacin de tranquilidad que permita serenar-
lo. Procurar para ello un lugar tranquilo y ais-
lado.
2. Recoger informacin del intoxicado y de sus
compaeros sobre consumos asociados que
podran complicar la intoxicacin.
199
3. Descartar el consumo de otras drogas.
4. Posiblemente en agitacin o psicosis se re-
quiera tambin una benzodiacepina como
lorazepam, diazepam o midazolam.
5. La hipotensin ortosttica responde a lqui-
dos endovenosos y posicin de Trendelem-
burg.
6. No tiene antdoto especfico.
7. Despus de ingestin se puede realizar la-
vado gstrico, administrar carbn activado,
e induccin del vmito en nios si la expo-
sicin ocurri hace pocos minutos.
8. Los mtodos de eliminacin rpida no son
efectivos debido al gran volumen de distri-
bucin de los canabinoides.
9. Solicitar canabinoides en orina.
10. Solicitar electrocardiograma, cuadro hem-
tico con conteo de plaquetas, pruebas de
funcin renal, electrolitos, glucosa.
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200
3.4. OPIOIDES
Generalidades:
S
e denomina Opiceos al grupo de compues-
tos naturales derivados de los jugos del papa-
ver somniferum, entre los cuales se encuen-
tran la morfina y la herona. El trmino opioide es
ms amplio e incluye no slo a los derivados na-
turales sino tambin a los compuestos sintticos y
semisintticos anlogos de los opiceos.
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales
derivados de la amapola del opio, adormidera o
papaver somniferum o de algunas otras de la mis-
ma familia botnica y los productos semisintticos
y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las
propiedades originales. Se absorben rpidamente
por todas las vas. La mayora se metabolizan por
conjugacin heptica siendo excretado el 90% de
forma inactiva por la orina. Son depresores del Sis-
tema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades
analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes.
Mecanismo de accin:
Interactan con receptores especficos del SNC in-
hibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos
receptores estn distribuidos ampliamente en el
SNC, perifrico y en el tracto gastrointestinal. La
potencia y los efectos de los opiceos varan en
relacin con la diferente afinidad a los receptores
en el SNC.
Con los opiceos se consigue tolerancia en los
efectos eufricos, analgsicos y sedantes pero
no se desarrolla con los efectos de constipacin
y miosis. La administracin repetida de opiceos
disminuye la produccin y secrecin de encefali-
nas y si aquellos se suspenden sbitamente, no
existen opioides endgenos que impidan o ami-
noren el estado de excitabilidad neuronal.
Dosis txica:
Las dosis letales para adultos no adictos estn
en el rango de los 200 mg para morfina hasta
1 gramo para el dextropropoxifeno. En los nios
estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores
y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20
veces mayores. Pero la variabilidad individual jue-
ga un papel muy importante por lo que es difcil
establecer un rango exacto.
201
Tabla 49. Caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de algunos opioides
FRMACO MU DELTA KAPPA
Vida
media
(horas)
Duracin
analgesia (horas)
AGONISTAS
Codena Agonista dbil Agonista dbil 2 4 0.5 1
Fentanil Agonista 0.5 2 1 1.5
Meperidina Agonista 2 5 2 4
Metadona Agonista 20 30 4 6
Morfina Agonista Agonista dbil Agonista dbil 2 4 4 5
Butorfanol
Antagonista o
agonista parcial
Agonista 3 - 4 3 4
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina Agonista parcial 4 8
Dezocina Agonista parcial Agonista
Pentazocina
Antagonista o
agonista parcial
2 3 3 4
Nalbufina Antagonista Agonista 5 3 6
ANTAGONISTA
Naloxona Antagonista Antagonista Antagonista
La intoxicacin por analgsicos opioides se carac-
teriza por la triada:
Miosis (pupilas puntiformes)
Depresin respiratoria
Coma
La miosis est presente en la mayora de los casos,
aunque puede haber midriasis en el caso de coin-
gestin de otros frmacos, o ser consecuencia de
la hipoxia, hipoglucemia, estado preagnico o del
efecto propio de algunos opioides (meperidina,
difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no
se puede descartar la presencia de opioides si en
la intoxicacin est ausente la miosis.
La depresin respiratoria se instaura con dismi-
nucin de la frecuencia hasta llegar a la apnea,
ingresando muchos de ellos a los servicios de
urgencias con cianosis generalizadas y gasome-
tras arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias
extremas.
El edema agudo de pulmn no cardiognico ocu-
rre en mayor o menor grado hasta en un 50% de
los casos de intoxicacin por herona, aunque
tambin es una complicacin de ingestin excesi-
202
OPIOIDES
va de cierto nmero de otros depresores del SNC
e implica una alta mortalidad. Puede ser secun-
dario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secun-
daria con aumento de la permeabilidad capilar,
a reacciones de hipersensibilidad a la herona o
de origen central por aumento de la PIC. La de-
presin respiratoria tambin puede contribuir a la
broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria junto
a un edema pulmonar plenamente desarrollado.
Tambin pueden ocurrir crisis broncoespsticas.
La depresin del SNC oscila desde el adormeci-
miento hasta el coma profundo. En algunos casos
se puede ver excitacin paradjica. La pentazo-
cina y el butorfanol pueden producir reacciones
disfricas y psicosis y alguno de los agonistas
puros producen convulsiones a consecuencias
del estmulo de los receptores delta (propoxife-
no y meperidina) fundamentalmente en nios
y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la
Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentani-
lo pueden aumentar el tono muscular, los dems
producen hipotonia y disminucin de los reflejos
osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la
metadona pueden tener efectos superiores a las
24 horas; tambin hay que sospechar ante un
coma prolongado la posibilidad de ser portadores
de droga camuflada (mulas).
Los opioides producen aumento de la capacidad
venosa y disminucin de la presin arterial, utili-
zndose en el tratamiento del edema agudo de
pulmn cardiognico. Pueden producir hipoten-
sin y bradicardia aunque tambin hipertensin
arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y
acidosis importantes. No tienen efecto depresor
miocrdico inotrpico ni cronotrpico salvo el pro-
poxifeno, la meperidina y la pentazocina. El pro-
poxifeno puede producir alteraciones de la con-
duccin cardaca debido a bloqueo de los canales
de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes
grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular,
hipotensin, EV, disminucin de la contractilidad).
Estos efectos pueden responder al tratamiento
con bicarbonato sdico.
Los opioides producen estimulacin de los recep-
tores medulares con nuseas y vmitos lo que
asociado a la depresin neurolgica supone un
gran riesgo de broncoaspiracin. Disminucin de
la motilidad intestinal, aumento del tono de los
esfnteres intestinales, retencin urinaria, hipoglu-
cemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomio-
lisis. Esta ltima puede tener un origen multifac-
torial, hipoxia, acidosis, agitacin y contracturas.
La inyeccin intrarterial involuntaria produce infla-
macin y dolor sbito y pueden progresar hasta
gangrena en la regin irrigada por la arteria. Las
inyecciones intradrmicas pueden causar absce-
sos locales, necrosis y ulceras.
Diagnstico:
El diagnstico se confirma buscando sitios de ve-
nopuncin y al revertir los sntomas con naloxona
o bien por determinacin analtica
Tratamiento:
vicio de urgencias.
1. Manejo sintomtico:
Mantener la va area
Manejar las convulsiones con benzodiazepi-
nas
En caso de edema pulmonar dar ventilacin
asistida
Dobutamina en caso de intoxicacin por pro-
poxifeno por tener efecto inotrpico y crono-
trpico negativo
2. Disminucin de la absorcin:
Administracin de carbn activado
Lavado gstrico slo si no se administr en
forma inmediata el carbn activado
203
3. Medidas que incrementan la eliminacin:
Debido al amplio volumen de distribucin y
a la disponibilidad del antdoto no son tiles
las medidas para forzar diuresis o eliminar el
txico.
4. Manejo especfico:
Naloxona 0.4 mg IV o subcutnea; se pue-
de aplicar cada minuto hasta completar los
2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada,
se incrementa la dosis de naloxona a 2 mg
cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. La dosis
para nios mayores de 5 aos es la misma
que para los adultos. Recin nacidos, inclu-
yendo prematuros, a menores de 20 kg.: 0.01
-0.1mg/kg y repetir cada 2 a 3 minutos.
Infusin: 0.4-0.8 mg/h diluidas en SSN o
Dextrosa. Para nios 0.04-0.16 mg/kg/h mo-
nitorizando la respuesta.
El efecto de la naloxona es ms corto que el
de los opiceos, por lo que no se debe sus-
pender la monitorizacin del paciente por lo
menos durante 6 horas despus de encon-
trarse asintomtico.
La administracin de bicarbonato de sodio ha
mostrado utilidad cuando el paciente que se
ha intoxicado con propoxifeno presenta pro-
longacin del intervalo QRS o hipotensin.
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204
3.5. ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS
Generalidades:
E
n Colombia el consumo de esta sustancia se
ha venido difundiendo cada vez ms, sobre
todo en grupos de jvenes. Sin embargo, en
nuestro medio la informacin sobre esta droga es
an muy precaria. Aunque los estudios epidemio-
lgicos son escasos, los reportes anecdticos indi-
can que el consumo de xtasis en Colombia viene
aumentando de manera importante. Algunas de
las denominaciones callejeras ms populares son:
xtasis, Adn, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M,
entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg.
En polvo, tabletas y cpsulas. Muchas presenta-
ciones son adulteradas con sustancias como pa-
rametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva),
cafena, ketamina, otras anfetaminas, acetami-
nofn, mescalina, entre otras.
Farmacocintica:
El xtasis es qumicamente conocido como meti-
lendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sin-
ttica derivada de la feniletilamina y relacionada
estructuralmente con la sustancia estimulante psi-
comotora anfetamina y la sustancia alucingena
mezcalina.
Es una droga que tiene buena absorcin por to-
das las vas. Su administracin es usualmente oral
en forma de tabletas o cpsulas. Otras vas que
se han reportado anecdticamente son la inhala-
toria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien
todas las barreras orgnicas por su liposolubilidad,
de ah su efecto en el Sistema Nervioso Central.
Se excreta por orina de manera completa a las 24
horas, el 65% sin cambios y el resto como meta-
bolitos.
Mecanismo de accin:
El xtasis tiene una actividad estimulante del Sis-
tema Nervioso Central, particularmente a nivel de
los sistemas que regulan las variables vitales: la
temperatura, el hambre, el sueo, la sexualidad
y la conducta agresiva (sistema hipotalmico, lm-
bico y mesenceflico). Esta accin es producto de
la estimulacin de las vas adrenrgicas, dopami-
nrgicas y serotoninrgicas a nivel del Sistema
Nervioso Central y Perifrico. La serotonina tiene
un particular inters porque se ha asociado a los
205
efectos neurotxicos de la MDMA. Aunque la
neurotoxicidad asociada al xtasis se presenta
frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis
puede producir estos efectos.
Se presentan efectos simpaticomimticos como
taquicardia, sequedad de la boca, temblor, pal-
pitaciones, diaforesis, parestesias, trismo, tem-
blores y bruxismo. Otros efectos son midriasis,
insomnio, piloerecin, anorexia e hipertensin
arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arrit-
mias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular,
fibrilacin ventricular o hemorragias intracranea-
les e infarto cerebral. Se han reportado casos de
falla cardiaca y muerte sbita por espasmo coro-
nario.
Por actividad dopaminrgica se han reportado
reacciones agudas distnicas y sntomas parkin-
sonianos. Tambin se presentan otras complica-
ciones como consecuencia de la actividad cate-
colaminrgica como: coagulacin intravascular
diseminada, rabdomilisis que puede llevar a
una insuficiencia renal aguda, espasticidad mus-
cular, convulsiones e hipertermia. La hipertermia
se debe al efecto directo de la droga y a la hi-
peractividad del paciente intoxicado. La toxicidad
aguda generalmente se resuelve en 48 horas.
Aunque el xtasis se ubica en el grupo de los
alucingenos, no se han reportado casos de
alucinaciones. Lo que se describe es la presen-
tacin de alteraciones de la percepcin visual,
temporal y tctil, lo que se traduce, por ejemplo,
en visin borrosa y cromatismo visual. Trastornos
psiquitricos: Psicosis paranoide, alucinaciones
auditivas y visuales y delirios paranoides, a ve-
ces, con cuadros de despersonalizacin e ideas
suicidas, manas, celotipias, conductas heterog-
neas o autoagresivas. Depresin, crisis de angus-
tia, catatonia, alteraciones de la funcin cogniti-
va, cuadros confusionales como desorientacin,
convulsiones, comportamiento antisocial o ines-
tabilidad emocional.
Laboratorio:
La necesidad de otros exmenes de laboratorio es-
tar determinada por el cuadro clnico del pacien-
te. Se deben pedir estudios de hemoleucograma,
plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia,
funcin heptica y renal, pH y gases, ionograma,
EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral
en caso de compromiso neurolgico.
Tratamiento:
El enfoque teraputico del paciente que consume
xtasis depende de los sntomas que presenta, es
decir, puede ir desde una simple observacin hasta
su manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Realizar ABCD.
2. Lavado gstrico si el consumo fue realizado
en la hora previa al momento de la consulta.
3. Carbn activado 1 g/kg en una dilucin al
25% por sonda nasogstrica.
4. Suministrar catrtico salino: sulfato de mag-
nesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mxi-
mo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede
utilizarse como alternativa manitol al 20%
1gramo / kg va oral (5cc/kg).
5. En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5
mg IV. Repetir si no responde. La dosis de los
nios de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede
tambin utilizar lorazepam 4 a 8 mg en adul-
tos y en nios 0.05 a 0.1mg/kg e igualmente
repetir. Se pueden usar dosis altas de benzo-
diacepinas. El uso de este medicamento se
sugiere para mejorar la agitacin, disminuir
taquicardias en pacientes estables, la hiper-
tensin arterial y el control de convulsiones.
Si no mejoran las convulsiones, considerar el
fenobarbital y/o la fenitona. No se recomien-
da el uso de fenotiazinas en caso de agita-
cin porque ellas tienen efecto anticolinrgi-
co, lo que aumentara la actividad simptica;
tambin alteran la disipacin de calor, exage-
ran las reacciones distnicas y disminuyen el
umbral de convulsiones.
206
ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS
6. Para el manejo de la hipertermia se deben
utilizar medios fsicos.
7. En hipertensin arterial tanto sistlica como
diastlica en caso de no funcionar las benzo-
diacepinas, el medicamento de eleccin es
el nitropusiato de sodio a dosis de 10 g/kg/
min IV.
8. En caso de arritmias supraventriculares no es
necesario realizar tratamiento farmacolgico
si no hay inestabilidad; el diazepam puede
mejorar la taquicardia y la agitacin. En casos
de inestabilidad, considerar el uso de calcio-
antagonistas.
9. En caso de hipotensin se maneja inicial-
mente con lquidos intravenosos isotnicos,
posicin Trendelemburg. Si la hipotensin
persiste, administrar dopamina a dosis de 2-
20 g/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1
0.2 g/Kg/min.
10. En caso de rabdomiolisis se debe administrar
S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 2-
3 cc/kg/hora. Los diurticos pueden ser nece-
sarios para mantener este gasto urinario, no
para eliminar el medicamento. Adicionar Bi-
carbonato de Sodio para alcalinizar el medio
urinario. Control de creatinina, CPK y mioglo-
binuria . Hay riesgo de insuficiencia renal.
11. La dilisis y la hemoperfusin no son efecti-
vas, solo se realizan si se presenta insuficien-
cia renal.
Toxicidad crnica:
Se ha descrito aumento de las sensaciones
desagradables, aparicin de los fenmenos de
flashbacks (trastornos preceptuales permanen-
tes por alucingenos), que son episodios en los
que hay un resurgimiento de percepciones y pen-
samientos originalmente experimentados bajo la
influencia del xtasis como distorsin visual, pen-
samientos atemorizantes, despersonalizacin y
sntomas fsicos concomitantes con una ansiedad
intensa.
Tambin por deplecin catecolaminrgica se pue-
de experimentar somnolencia, fatigabilidad, psi-
cosis paranoide, reacciones de clera, celotipias,
depresin, insomnio y dificultad para la concen-
tracin. En algunos casos estos efectos pueden
ser irreversibles.
Estos pacientes deben ser valorados por un grupo
interdisciplinario e ingresar a un grupo de trata-
miento para la farmacodependencia.
1. Casarett, Louis. et al. Casarett and Doulls Toxi-
cology. The Basic Science of Poisons. 7
th
Edi-
tion. McGraw-Hill. 1996. USA. 2004.
2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis
and Treatment of Human Poisoning. Second
Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Ma-
ryland 1997.
3. Gmez, U. y Manrique C. Intoxicacin por
salicilatos y acetaminofn. Fundamentos de
Pediatra; El nio en estado crtico. CIB. Me-
delln, Colombia. 2001.
4. Goldfrank, L.R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N.
A. et l: Goldfranks Toxicologic Emergencies,
Appleton and Lange. Stamford, Connecticut.
Cuarta Edicin, 1998.
5. Goodman & Gilman, A. Las bases farmacol-
gicas de la Teraputica, 10
a.
Edicin. McGraw-
Hill. 2005.
6. Hadad, Lester et al. Clinical Management of
Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition.
1998. United States of America.
7. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.
1974-2001.
207
3.6. BENZODIACEPINAS
Claudia Luca Arroyave Hoyos
Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
Generalidades:
S
on medicamentos altamente prescritos en
el mundo occidental, en parte por su efica-
cia, seguridad y bajo costo. Ms de 10 ben-
zodiacepinas se consiguen actualmente en el
mercado, cada una con perfiles farmacocinticas
diferentes. Afortunadamente son medicamentos
relativamente seguros an en dosis altas; la muer-
te por una sobredosis pura por benzodiacepinas
es extremadamente rara.
Vas de administracin:
Tracto gastrointestinal y va parenteral.
Dosis txica:
En general el rango txico para las benzodiace-
pinas es extremadamente alto. Se han reportado
ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis
teraputica, sin presentarse deterioro importante
de la conciencia. Sin embargo, existen reportes
de paro respiratorio luego de la administracin
intravenosa rpida de diazepam o midazolam,
posiblemente asociado en parte al vehculo de
la presentacin parenteral (propilenglicol) o en
pacientes susceptibles como los ancianos con pa-
tologa pulmonar de base. La coingestin de ben-
zodiacepinas y otras sustancias con propiedades
sedantes o hipnticas, etanol o antisicticos, si-
nergizan e incrementan las propiedades depreso-
ras, efectos que se manifiestan en la respiracin o
la conciencia.
Mecanismo de accin:
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de
los receptores de GABA tipo A al aumentar la fre-
cuencia de apertura del canal de cloro asociado al
receptor, efecto que depende de la presencia del
neurotransmisor g - amino butrico (GABA). Los re-
ceptores GABA-A son los principales responsables
de la neurotransmisin inhibidora en el cerebro.
Los sntomas del SNC suelen iniciar a los 30 120
minutos de la ingesta dependiendo del compues-
to. Los sntomas ms comunes suelen ser seda-
cin, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas
208
BENZODIACEPINAS
suelen ser pequeas o intermedias; puede haber
adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin
de coma debe hacer sospechar la coingestin de
otros depresores. Ocasionalmente, pueden obser-
varse algunos efectos paradjicos como agresin,
excitacin, psicosis o deterioro neurolgico seve-
ro, siendo ms susceptibles a este tipo de mani-
festaciones los ancianos y los nios. De manera
rara el deterioro respiratorio puede desencadenar
hipoxia y acidemia metablica.
Paraclnicos:
Generalmente no son necesarios. Pueden solici-
tarse niveles sanguneos, que confirman la intoxi-
cacin, pero que se correlacionan pobremente
con la clnica, igualmente en algunos servicios de
urgencias se dispone de pruebas rpidas en ori-
na, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede
ser necesario en algunos casos la toma de gases
arteriales, y adems glicemia como parte del diag-
nstico diferencial de un paciente con deterioro
neurolgico.
Tratamiento:
1. Realizar el ABCD.
2. Observar al paciente por un periodo mnimo
de 8 horas, dar de alta si luego de este tiem-
po se encuentra consciente y su condicin
siquitrica es estable.
3. Suspender la va oral.
4. Intubacin orotraqueal, segn el estado neu-
rolgico, antes de iniciar la descontaminacin
del tracto gastrointestinal.
5. Oxgeno suplementario, segn condicin del
paciente.
6. La induccin del vmito no ha demostrado
utilidad y est absolutamente contraindicada
en los pacientes con algn grado de deterio-
ro neurolgico.
7. Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas des-
pus de la ingestin, con solucin salina
200cc por vez hasta que el lquido salga claro,
no usar menos de 10 litros; en nios a razn
de 10cc/kg.
8. Carbn activado, que puede iniciarse hasta 4
horas luego de la ingestin, 1 gramo/kg en
solucin al 25%.
9. Suministrar catrtico salino: sulfato de magne-
sio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo
total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utili-
zarse como alternativa manitol al 20% 1gramo
/kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra
luego de la primera dosis de carbn y se repite
la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, te-
niendo la precaucin de no repetir el carbn,
hasta no obtener catarsis efectiva.
10. El antdoto conocido para las benzodiacepi-
nas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en
aquellos casos en los cuales hay coma y de-
presin respiratoria secundarios al uso de las
benzodiacepinas lo cual como ya se mencio-
n suele ser raro. El suministro del flumazenil
puede implicar riesgos en aquellos pacientes
que se encuentran hipotensos, con arritmias
o alteraciones hemodinmicas. Igualmente
puede desencadenar convulsiones en pa-
cientes con historia previa de epilepsia, au-
mento de la presin intracraneana, ingestin
concomitante de antidepresivos tricclicos,
anticonvulsivantes o cocana y sndrome de
abstinencia en pacientes adictos a las ben-
zodiacepinas. El uso del flumazenil es en la
mayora de los casos innecesario y puede ser
muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a
casos seleccionados. Luego de una dosis, sus
efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por
1 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo
de benzodiacepina involucrada. La dosis ini-
cial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en nios), y si
no se obtiene respuesta se suministran bolos
de 0.3 mg, a necesidad, hasta un mximo de
3 mg en adultos y 1 mg en nios.
11. El suministro de diurticos o cargas de lqui-
dos IV carece de utilidad.
12. Evaluacin por psiquiatra en casos suicidas.
209
McGraw-Hill. 8
th.
Edition. 2006.
3. Gonzlez Marco y col. Manual de teraputi-
ca, 2002. Dcima edicin.
4. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical mana-
gement of poisoning and drug overdose, W.B.
Saunders Company, Third Edition, 1998, 491-495.
5. Olson, Kent R. Poisoning and drug overdo-
se. Ed. Appleton and lange. 5
th.
Edition. USA.
2007.
6. Tintinalli, Judith E. y col. Medicina de Urgen-
cias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana,
Cuarta edicin, 1997, 941-943.
210
3.7. ESCOPOLAMINA
Generalidades:
L
a escopolamina es un alcaloide que se obtie-
ne del procesamiento qumico de las semillas
de las plantas del gnero brugmansia, familia
de las solanceas; popularmente la planta se co-
noce como borrachero y su fruto como cacao
sabanero, el cual est compuesto por unas 30
semillas. Cada semilla contiene suficiente esco-
polamina para intoxicar a un adulto. La escopola-
mina es un polvo fino, cristalino, de color blanco,
inodoro y de sabor amargo. En general la esco-
polamina empleada con fines delincuenciales se
mezcla con benzodiacepinas, alcohol etlico o fe-
notiazinas.
Vas de absorcin:
Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por
aplicacin sobre la piel; se puede suministrar por
lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimen-
tos, aerosoles e inyecciones.
Dosis txica:
La dosis txica mnima se estima en 10 mg en el
nio y 100 mg en el adulto.
Mecanismo de accin:
La escopolamina produce antagonismo competiti-
vo de los efectos de la acetilcolina en los receptores
muscarnicos perifricos y centrales. Afecta principal-
mente el msculo cardiaco, las glndulas exocrinas,
el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa.
La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin
borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hiper-
termia, hipertensin, taquicardia, disminucin del
peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alu-
cinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia
antergrada, somnolencia, coma y convulsiones.
Varios de estos signos pueden estar ausentes de-
bido al suministro concomitante de otras sustan-
cias psicoactivas.
Laboratorio:
Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases
arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN,
creatinina, citoqumico de orina, CPK total y esco-
polamina en orina ocasional.
211
Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolticos,
rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar
adems rayos X de trax y considerar el monito-
reo electrocardiogrfico continuo en todo pacien-
te con inestabilidad hemodinmica, taquicardia,
convulsiones o cambios graves en el estado men-
tal.
Tratamiento:
La mayora de los pacientes con intoxicacin por
escopolamina pueden ser manejados sintomti-
camente.
1. Realizar el ABCD.
2. No inducir mesis por el riesgo de depresin
del SNC y convulsiones.
3. Lavado gstrico exhaustivo con agua o so-
lucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) por
cada vez, hasta que el contenido gstrico sal-
ga claro.
4. Suministrar una dosis de carbn activado de
1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 20-
25% por sonda nasogstrica.
5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K),
o en su defecto catrtico salino: Sulfato de
magnesio (Sal de Epsom) 30 gramos (ni-
os: 250 mg por kilo de peso), en solucin al
20-25% por sonda nasogstrica.
6. Medios fsicos para bajar la temperatura.
7. En caso de agitacin sedar con benzodiaze-
pinas, no aplicar antipsicticos como el halo-
peridol por el riesgo de aumentar la toxicidad
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
8. Considere el monitoreo electrocardiogrfico
continuo.
9. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10
mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5
minutos si es necesario, seguido de fenitona
15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin
en 30 minutos.
10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar
la alcalinizacin urinaria con bicarbonato
de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5%
o solucin salina hipotnica al 0.45%, para
pasar la mitad en una hora y el resto en 3
horas. Debe hacerse control con pH y gases
arteriales. En caso de no contar con estos, el
mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede
reflejar de manera aproximada el Ph srico y
facilitar su control. El pH nunca debe ser ma-
yor de 8 pues la alcalosis metablica puede
ser incluso ms grave que la intoxicacin por
escopolamina.
11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse
con lidocana 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido
de infusin de 2 mg/min.
12. Administrar fisostigmina (Antilirium ampo-
llas de 1mg/1mL) nicamente a los pacientes
con: convulsiones, coma, agitacin grave
que no cede a benzodiacepinas o taquicardia
supraventricular de complejos estrechos. La
dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adul-
to y de 0.02 mg/kg en el nio en infusin IV
durante 5 minutos, con monitoreo electrocar-
diogrfico. El efecto dura aproximadamente
una hora. Excepcionalmente, se requiere re-
petir la dosis. Se debe tener a mano atropina
por si hay necesidad de revertir los sntomas
de la excesiva estimulacin colinrgica tales
como convulsiones, bradicardia y asitolia.
13. Considerar TAC de crneo en pacientes con
signos de focalizacin o deterioro neurolgi-
co a pesar de tratamiento.
Toxicidad crnica:
Ms que un cuadro de toxicidad se describen
secuelas, directamente proporcionales a la dosis
recibida. Las ms comunes son: Psicosis exotxi-
ca, sndrome de demencia escopolamnica, sn-
drome de stress post-traumtico y alteraciones
cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben
ser remitidos para evaluacin por psiquiatra y
neurologa.
212
ESCOPOLAMINA
1. Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic scien-
ce of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA.
2004.
2. Cassaret L., Doull J. Manual de Toxicologa. La
ciencia bsica de los txicos. Mxico: McGraw-
Hill 8th. Edition. New York. USA. 2006.
and Treatment of Human Poisoning. Second
Edition. Baltimore, Maryland: Williams & Wil-
kins, 1997.
4. Goldfrank, L.R., Flomenbaum. N.E., Lewin,
N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergencies,
Mc Graw-Hill. 8th. Edition. New York, USA. 2004.
5. Goodman & Giman A. Las bases farmacolgi-
cas de la Teraputica. Mc Graw-Hill. 10th. Edi-
tion. USA. 2005
6. Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Ma-
nagement of Poisonings and Drug Over-
dose. Philadelphia: WB Saunders Company,
1983.
7. Olson, K. Poisoning & Drug overdose.
McGraw-Hill Lange. 5
th.
Edition. 2007.
8. Peterson, R. G. & Peterson. L. N. Cleansing
the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis,
exchange transfusion, charcoal hemoperfu-
sion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986;
33.
9. Repetto, M. Toxicologa avanzada. Ediciones
Daz de Santos, 1995.
1974-2001.
213
CAPTULO 4
OTROS TXICOS
4.1. CIANURO
Jos Julin Aristizbal M.D.
Toxiclogo Clnico
Generalidades:
E
l cianuro es una sustancia qumica altamente
reactiva y txica, utilizada en procesamiento
del oro, joyera, laboratorios qumicos, indus-
tria de plsticos, pinturas, pegamentos, solventes,
esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas,
plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante
la combustin de lana, seda, poliuretano o vinilo
puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad
fatal por va inhalatoria.
Vas de absorcin:
Tracto gastrointestinal, inhalatoria, drmica, con-
juntival y parenteral.
Mecanismo de accin:
El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfi-
co (succinato deshidrogenasa, superxido dismu-
tasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc.)
inhibiendo su accin y de esta manera bloquean-
do la produccin de ATP e induciendo hipoxia ce-
lular.
Dosis letal:
Ingestin de 200 mg de cianuro de potasio o so-
dio puede ser fatal. La inhalacin de cianuro de
hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja
como 150 ppm puede ser fatal.
Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas
luego de una exposicin e incluyen cefalea, nu-
seas, olor a almendras amargas (60%), disnea,
confusin, sncope, convulsiones, coma, depre-
sin respiratoria y colapso cardaco. En caso de
sobrevida el paciente puede presentar secuelas
neurolgicas crnicas.
Laboratorio:
Cuadro hemtico, ionograma con calcio y magne-
sio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos:
Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hiper-
calemia, hiperglucemia, acidosis metablica con
hipoxemia. Niveles sanguneos de cianuro txicos
0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar
hasta 0.1 mg/L.
214
CIANURO
Tratamiento:
1. Administrar oxgeno al 100%.
2. Si el paciente est en paro respiratorio intu-
barlo. Retirar a la vctima del sitio de exposi-
cin si la intoxicacin es inhalatoria.
3. Canalizacin venosa inmediata.
4. Realizar lavado gstrico exhaustivo con so-
lucin salina y descartar el contenido rpida-
mente por el riesgo de intoxicacin inhalato-
ria del personal de salud.
5. Suministrar carbn activado 1 gr/Kg de peso
corporal en solucin al 25% por sonda naso-
gstrica.
6. Antdotos:
El cianuro tiene mayor afinidad por los nitritos,
luego por el tiosulfato de sodio y por la hidroxi-
cobalamina.
A. Produccin de metahemoglobinemia:
Nitrito de amilo: no est disponible en Colom-
bia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y co-
locar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar
la broncoaspiracin), durante aproximadamen-
te treinta segundos y repetir cada 5 minutos.
Nitrito de sodio: no est disponible en Co-
lombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300
mg (10 ml) IV en 5 minutos. Nios: 0,15 a 0,33
ml/Kg), monitorizando la presin arterial.
B. Produccin de tiocianatos:
Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) am-
pollas al 20% en 5 cc y 25% en 10 cc.
Dosis: Adultos: 10-12.5 g (50 ml de solucin al
20 o 25%, respectivamente) diluidos en 200
ml SSN o DAD 5% pasar en goteo de 10cc/
min en 25 minutos.
Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solu-
cin al 25%) IV diluidos.
C. Produccin de cianocobalamina:
Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla
con 1 mg/ml en 5 ml.
Dosis: Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de
SSN en infusin por 30 minutos. Nios: 70
mg/kg IV en infusin por 30 minutos. 5 g de
hidroxicobalamina neutralizan 40 moles/L
de cianuro sanguneo.
7. Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/kg
VO), o en su defecto catrtico salino: Sulfa-
to de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg
por kilo de peso), en solucin al 20-25% en
agua.
8. Solicitar tiocianatos en orina, pruebas de fun-
cin heptica, renal, electrocardiograma.
9. Control de saturacin de oxgeno, signos vi-
tales, patrn respiratorio y hoja neurolgica
estricta cada hora.
Algunos pacientes pueden quedar con se-
cuelas neuropsicolgicas (cambios de perso-
nalidad, dficits cognitivos, sndromes extra-
piramidales), por lo cual deben ser evaluados
por neurlogo y psiquiatra.
Intoxicacin crnica:
La exposicin crnica a bajas dosis de cianuro
como sucede en ambientes laborales de mineros
y joyeros, puede ocasionar cefalea, vrtigo, tem-
blor, debilidad, fatiga, mareo, confusin, convul-
siones, neuropata ptica, afasia motora, paresias,
mielopata y dao mental permanente. El trata-
miento bsico consiste en retirar al paciente del
ambiente contaminado y someterlo a valoracin
neurolgica y psiquitrica.
1. Casarett, Louis. et. l. Casarett and Doulls
Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7
th

Edition. McGraw-Hill. USA. 2004.
215
and Treatment of Human Poisoning. Baltimo-
re, Maryland: Second Edition. Williams & Wil-
kins, 1997.
3. Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin,
N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergen-
cies. 8th. Edition. McGraw-Hill. New York.
USA. 2006.
4. Hadad, Lester, et. al. Clinical Management of
Poisoning and Drug Overdosis. United States
of America. 3
rd.
Edition. USA. 1998.
1974-2001.
216
4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Mdico Especialista en Toxicologa Clinica
Hugo Gallego M.D.
Toxiclogo Clnico
Generalidades :
L
a metahemoglobina es un tipo de hemoglobi-
na en la cual el tomo y hierro inmerso en la
molcula de heme ha dejado de estar reducido
(Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pe-
queo cambio en la molcula del heme imposibilita
un adecuado transporte de oxgeno. El estrs oxida-
tivo secundario a causas exgenas como drogas o
toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la
molcula del heme y aumentar los niveles basales
de metahemoglobinemia, con la respectiva dismi-
nucin en el transporte de oxgeno y la presencia
de sntomas como la cianosis. La mayora de los pa-
cientes que consultan al servicio de urgencias por
cianosis, presentan una patologa respiratoria que
les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de pa-
tologas se diagnostican con un adecuado examen
fsico, la realizacin de gases arteriales con una PO2
disminuida y, generalmente, la cianosis mejora con
la aplicacin de oxgeno adicional.
Diagnstico:
La cianosis por metahemoglobina se presenta
cuando el 10% de la hemoglobina se encuentra
en forma de metahemoglobina, y esta no res-
ponde a la aplicacin de oxgeno adicional. Por lo
tanto el diagnstico de metahemoglobinemia se
realiza ante el antecedente de ingesta de una sus-
tancia que pueda desencadenar estrs oxidativo,
la ausencia de una patologa cardiopulmonar, la
poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 nor-
mal (mide el oxgeno disuelto en la sangre) y un
color achocolatado en la muestra de sangre. La
pulso-oximetra en presencia de una metahemog-
lobinemia es normal, dado que las longitudes de
ondas utilizadas en los pulsoxmetros no alcan-
zan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la
metahemoglobina. El CO-oxmetro es un aparato
experimental que s diferencia los distintos tipos
de hemoglobina. Tambin es frecuente encontrar
hemlisis asociada a metahemoglobinemia, es-
pecialmente, en menores de 6 meses.
Causas de metahemoglobinemia
Puede presentarse metahemoglobina secundaria a:
1. La presencia de mutaciones en la cadena
proteica de la hemoglobina que aumenten
la susceptibilidad a la oxidacin del grumo
heme (ej. Hemoglobina tipo M).
217
2. Deficiencias hereditarias de las enzimas en-
cargadas normalmente de reducir la hemo-
globina oxidada (Deficiencias de la metahe-
moglobina reductasa).
3. Exposicin a estrs oxidativo secundaria a la
ingesta de medicamentos o txicos que au-
menten la rata de oxidacin de la hemoglobi-
na, superando la capacidad reductora de los
mecanismos fisiolgicos. Entre las sustancias
capaces de generar estrs oxidativo con au-
mento de los niveles de metahemoglobina
tenemos los siguientes:
Tabla 50. Agentes productores de metahemoglobinemia
Medicamentos.
Nitrito de amilo
Nitrato de sodio
Benzocaina
Dapsona
Lidocana
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Fenacetina
Cloroquina
Primaquina
Sulfas
Metroclopramida
Piperazina
Agentes qumicos
Derivados de la anilina
Clorobenzeno
Alimentos carbonizados
Nitritos contaminantes
Nitrato de plata
Mentoles
Betn
Clayolas
Aminas aromticas
Naftaleno
Cloroanilinas y cloratos
Hongos y espinacas
Azul metileno (altas dosis)
Laboratorio:
Se solicita cuantificacin de metahemoglobina y
se correlaciona aproximadamente as:
Niveles de 15% o menos: paciente usualmente
asintomtico
15 20%: sintomatologa moderada y cianosis
20 45%: marcada cianosis y mayor sintomato-
loga
45 70%: severa cianosis y severa sintomatologa
Mayor de 70% : usualmente letal.
Adems, se debe solicitar hemoleucograma, ex-
tendido de sangre perifrica en busca de cuerpos
de Heinz, pH y gases arteriales, ionograma, prue-
bas de funcin heptica y renal, Rx de trax y elec-
trocardiograma.
Tratamiento:
1. ABC.
2. Medidas de descontaminacin cuando se
sospecha la ingesta de alguna sustancia me-
tahemoglobinizante.
3. Azul de metileno tiene la capacidad de redu-
cir la metahemoglobina a hemoglobina y el
cofactor es el NADPH proveniente de la va
de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta
conversin es mediada por la enzima NADPH
metahemoglobina-reductasa.
218
METAHEMOGLOBINEMIA
Indicado cuando se presentan niveles superiores
al 20% de metahemoglobina.
Presentacin: Amp. 10mg/ml (1%), ampollas por
5ml.
Dosis: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solucin al 1%)
IV diluido en solucin salina lento en 5 min. Y se
repite dosis a los 30-60 min. segn sea necesario
(ver tabla de antdotos).
No repetir si no responde despus de la segunda
dosis.
Se pueden utilizar dosis repetidas cada 6 horas en
el caso de tener una sustancia metahemoglobi-
nizante de larga vida media (ej. Dapsona) y que
se haya obtenido mejora con la aplicacin de la
dosis inicial de azul de metileno.
Recordar que dosis mayores de 7mg/Kg de azul
de metileno en menos de 5 horas, puede ocasio-
nar como efecto paradjico mayor formacin de
metahemoglobina.
En caso de no obtener respuesta en la primera
hora sospechar las siguientes entidades:
Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Dficit de NADPH-metahemoglobina reductasa.
Hemoglobina M.
Sulfohemoglobina.
4. Vitamina C puede revertir la metahemoglobi-
nemia por una va metablica alterna. Es de
uso mnimo actualmente debido a su baja
accin.
Amp 1 g/5 ml, tab 500 mg
Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas
Nios: 50 mg/kg/dia
5. Utilizar Cmara hiperbrica en casos de no
haber obtenido respuesta al azul de metile-
no.
Emergencies. 8th. Edition. New York. USA.
2006.
th

nagement of poisoning and drug overdose,
W.B. Saunders company, 3
td.
Edition, 1998,
491-495.
ment of human poisoning. Ed. Williams and
219
CAPTULO 5
TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS
5.1. ALCOHOL METLICO
Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad
Generalidades:
E
l metanol (estructura qumica CH3OH), es un
lquido incoloro, voltil, inflamable, con olor
leve a alcohol en estado puro, cuyo sabor es
muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser
voltil, inflamable y es soluble en agua, alcohol,
cetonas y steres. Es un compuesto que a con-
centraciones txicas en el cuerpo humano puede
producir secuelas invalidantes o muerte si no es
tratado oportunamente.
Tambin se conoce como alcohol de madera, alco-
hol industrial, metanol o carbinol. Tiene diferentes
aplicaciones, dentro de las cuales se pueden enu-
merar: su uso como anticongelante para radiado-
res, para lquido de frenos, para gasolina y diesel;
como solvente industrial, combustible en estufas,
mecheros y teas; solvente de tintas, pinturas y colo-
rantes; resinas, adhesivos, denaturante para etanol
que no es para consumo humano, entre otros.
La intoxicacin se pude producir en diferentes
circunstancias:
Ocupacional: por inhalacin de vapores o
exposicin drmica y est relacionada con
el tiempo, la concentracin y las medidas de
proteccin utilizadas.
Accidental: en el adulto generalmente por
bebidas alcohlicas adulteradas y en los ni-
os por lquidos mal embotellados o contac-
to con la piel debido a la costumbre popular
de emplear fricciones de alcohol antisptico
(generalmente, contaminado con metanol)
como tratamiento de fiebre, dolor abdominal,
tos, entre otros, confundiendo la depresin
del SNC con el alivio de los sntomas llevando
a consultar tardamente.
Es rpidamente absorbido despus de la ingesta
en el estmago o en el pulmn cuando es inha-
lado. El pico de concentracin se alcanza 30-60
minutos posterior a la ingesta, principalmente, en
humor vtreo. Es metabolizado en las mitocon-
drias del hepatocito por la enzima alcohol deshi-
drogenasa, que es 20 veces ms afn al etanol
que al metanol. El metanol es lentamente oxidado
por esta enzima a una tasa de 25 mg/kg/hr, ms
lentamente que la tasa del alcohol etlico que es
de 175 mg/kg/hr. De la accin de la enzima al-
cohol deshidrogenasa se obtiene formaldehdo
que luego es convertido por la enzima aldehdo
220
ALCOHOL METLICO
deshidrogenada en cido frmico. La oxidacin
del formaldehdo a cido frmico es muy rpida,
por lo que los niveles de formaldehdo son muy
bajos en sangre. La presencia de cido frmico
genera una acidosis metablica con anion Gap
aumentado en los pacientes.
Finalmente el cido frmico es metabolizado a
dixido de carbono y agua por medio de una
va dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folate-
dependent one-carbon pool pathway). Primero
el formato es convertido en 10-formyl-THF por la
enzima formyl-THF sintasa despus de lo cual el
10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la en-
zima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin
embargo, esta va metablica ha sido mejor es-
tudiada en animales, que a diferencia del hgado
humano, tienen mayor concentracin de tetrahi-
drofolato.
Se excreta en orina como metanol, aunque los
riones excretan menos de 5% de metanol sin
cambios. En el aire espirado se encuentra meta-
nol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media
oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la
presencia de etanol o fomepizole en sangre has-
ta 30-50 horas, ya que la enzima es ms afn por
estas sustancias y prolonga el metabolismo del
metanol.
Mecanismo de accin:
El metanol produce acidosis metablica por la
produccin de cido frmico. El cido frmico es
aproximadamente 6 veces ms txico que el me-
tanol y se acumula por la lenta actividad de la va
dependiente de folato, adems, inhibe la activi-
dad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta
esa inhibicin de forma progresiva conforme el
pH es ms cido. Esta inhibicin explica la forma-
cin de cido lctico en las intoxicaciones severas
aumentando la acidosis.
El cido frmico atraviesa la barrera hematoence-
flica, mientras que su forma disociada conocida
como formato no la atraviesa. Por tal motivo la te-
rapia alcalina agresiva es importante para mante-
ner la mayora del cido frmico disociado.
Uno de los rganos blanco del metanol es el ojo,
y en l, la retina, el disco ptico y el nervio ptico.
La disfuncin retiniana inducida por el metanol se
puede producir aun en ausencia de acidosis me-
tablica. Parece que el cido frmico acta como
una toxina ocular directa y no indirecta a travs de
la produccin de acidosis. Como vimos anterior-
mente la inhibicin de complejo citocromo oxi-
dasa aumenta con la disminucin del pH y esto
potencia el efecto txico del cido frmico sobre
la clula. Esto se puede evidenciar por disminu-
cin de la amplitud en el electroretinograma de
las ondas a y b (generadas por las clulas de M-
ller). En estas clulas la neuroglia, que funciona
en el mantenimiento de la estructura y transporte
retiniano, se evidencia disrupcin mitocondrial al
igual que en los fotorreceptores, que es consisten-
te con la inhibicin de la funcin de la citocromo
oxidasa a nivel mitocondrial, resultando en una
reduccin de la produccin de ATP en la retina.
Se ha sugerido que la desmielinizacin del nervio
ptico sin prdida axonal es secundaria al efecto
mielinoclstico del cido frmico y que puede ser
la explicacin al dao del nervio ptico que se ob-
serva en la intoxicacin por metanol.
Otra teora hace referencia a la produccin de me-
tabolitos txicos por el metabolismo retiniano del
metanol. En retina de roedores se han encontrado
vas enzimticas de peroxisomas y presencia cito-
plasmtica de aldehdo deshidrogenasa. Adems
en las clulas de Muller se encontr formyl- THF
deshidrogenasa que puede servir para proteccin
por medio de la oxidacin del formato. Sin embar-
go, se presenta en la retina un sobreconsumo de
ATP, el cual es necesario para el metabolismo del
formato por la va dependiente de folato.
Dosis txica:
Existe susceptibilidad individual a los efectos del
metanol, tan mnimo como 15ml de metanol al
40% pueden resultar en muerte de un individuo
mientras que otros sobreviven aun con ingesta
de 200 ml de la misma solucin. La concentracin
mxima permisible en el ambiente ocupacional
es de 200 ppm.
221
Se identifican 2 periodos en la intoxicacin por
alcohol metlico:
Periodo de Latencia: se presenta durante 8-
24 horas (promedio de 12) pero que puede
prolongarse hasta 2 das despus de la ex-
posicin. Los pacientes intoxicados con me-
tanol no presentan sintomatologa especfica,
muy frecuentemente se confunde y es poco
diferenciable con la intoxicacin etlica. El
paciente presenta sntomas de embriaguez
o guayabo, ms intensos de lo usual. Pre-
sentan cefalea precoz (generalmente puls-
til), gastritis, nuseas, vmito, vrtigo, incoor-
dinacin motora. Depresin leve del Sistema
Nervioso Central. En este periodo no presenta
acidosis metablica generalmente ya que el
metabolismo del metanol no es tan rpido. El
periodo de latencia puede prolongarse cuan-
do se ha ingerido etanol simultneamente. Si
la exposicin fue drmica se presenta zonas
de irritacin por accin custica.
Periodo de acidosis metablica: se presenta
aproximadamente de 12 a 30 horas posterior a
la ingesta de alcohol metlico. Los pacientes
presentan gran variedad de sntomas entre los
cuales se destacan cefalea, vrtigo, nuseas,
vmito, dolor abdominal tipo clico, mialgias
y diarrea en menor proporcin, adems el pa-
ciente puede presentar dificultad respiratoria
con taquipnea (o Respiracin Kussmaul por la
acidosis), bradicardia e hipotensin, alteracio-
nes del sistema nervioso como paresias, debi-
lidad muscular y convulsiones con un psimo
pronstico si estas se presentan. Principalmen-
te el paciente presenta acidosis metablica
severa y desarrolla desrdenes visuales. Si el
cuadro progresa se presenta ceguera, colap-
so circulatorio, oliguria, necrosis del putamen,
convulsiones, coma y muerte debido a falla
respiratoria si no recibe tratamiento.
Las alteraciones visuales son el signo clnico ms
especfico y est presente en la mayora de pa-
cientes, por tal motivo requiere una descripcin
ms detallada. Se inicia generalmente 6 horas
despus de la ingesta y puede presentarse hasta
48 horas despus, los pacientes refieren visin
borrosa, fotofobia, fosfenos, escotomas, colores
alrededor de los objetos y marcada disminucin
de la agudeza visual.
Al fondo de ojo se observa hiperemia del disco
ptico que es la anormalidad ms comn en la
retinoscopia en estadios agudos y persiste duran-
te 2-7 das. El edema peripapilar es frecuente pero
su aparicin es ms lenta y persiste por ms de 8
semanas. La atrofia ptica se puede desarrollar en
1-2 meses y por tal motivo el paciente puede per-
der la visin. La presencia de midriasis precoz no
reactiva es un signo de mal pronstico y significa
prdida irreparable de la funcin visual.
Laboratorio:
El diagnstico de la intoxicacin se hace por histo-
ria clnica y los hallazgos neuro-oftalmolgicos.
Niveles de Metanol: Se pueden solicitar san-
gre y su resultado puede correlacionarse de
la siguiente manera
<20mg/dl generalmente asintomtico
>50mg/dl acidtico y en peligro de muerte.
Se puede estimar el nivel srico de metanol
utilizando el Gap osmolal en caso de no dis-
poner de los niveles especficos. Estimado
mg/dl= osmolal Gap * 2.6
Gap osmolal: El gap osmolal es la diferencia
entre la osmolaridad medida en sangre y la
calculada. La osmolaridad se calcula me-
diante la siguiente frmula: 2Na + K + (Gli-
cemia/18) + (BUN/2.8) y su valor normal de
280 mOsm/Lt ms o menos 10mOsm. El gap
osmolal normal es de 10-12mOsm/kg H
2
O
Gases Arteriales: La acidosis metablica es
producida por la presencia de cido frmico,
metanol y en casos severos por cido lcti-
co, que son cidos exgenos y, por lo tanto,
generan un aumento en el valor del anin
222
ALCOHOL METLICO
gap, el cual se mide mediante la siguiente
frmula: (Na + K ) ( HCO3 + Cl-) y cuyo valor
normal es de 12-16mEq/L
Niveles de Etanol: Siempre se deben solici-
tar al inicio para evaluar la alcoholemia etlica
de base del paciente y durante el tratamiento
para evaluar la efectividad del mismo. Se de-
ben solicitar adems electrolitos para medir
el anion gap, BUN, creatinina, glicemia.
Neuro imgenes: Se ha encontrado una se-
lectividad txica del metanol por regiones
especficas del cerebro, las cuales pueden
ser vistas en neuroimagenes. En la intoxica-
cin por metanol se pueden observar reas
hipodensas en la TAC en la regin del Puta-
men, se han descrito hemorragias bilaterales
en putamen y caudado e hipodensidad de la
sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis
del nervio ptico.
Tratamiento:
captulo manejo del paciente intoxicado en el ser-
vicio de urgencias.
La terapia busca evitar la degradacin de metanol
a cido frmico, permitir la eliminacin completa
del metanol y control de los efectos metablicos
secundarios a la intoxicacin. Las consideraciones
especiales que se deben tener en cuenta en este
tipo de intoxicacin son:
1. Vendaje ocular precoz
2. No inducir emesis.
3. Lavado gstrico se realiza en la primera hora
debido a que la absorcin del metanol es
muy rpida. No se considera la utilizacin de
carbn activado, por la pobre adsorcin o afi-
nidad con los alcoholes.
4. Antdoto: las indicaciones para iniciar el trata-
miento con el antdoto son:
a. Historia de ingesta de metanol si los nive-
les sricos de metanol no son disponibles
y el GAP osmolar >10mOsm/L.
b. Acidosis metablica con gap osmolar
>10mOsm/L no producido por etanol.
c. Concentracin de metanol mayor o igual
de 20mg/dl.
5. Existen dos antdotos, ambos actan blo-
queando la actividad de la enzima alcohol
deshidrogenasa:
a. 4-methylpyrazole (Fomepizole): aprobado
por la FDA para el tratamiento del metanol.
Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al me-
nos en 100ml de SSN o DAD 5% en 30 minu-
tos.
Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas ad-
ministrado en bolos. Despus de 48 horas se
debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por
induccin de su metabolismo. Se debe con-
tinuar hasta que los niveles de metanol sean
menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de
manera eficaz en nios.
b. Alcohol etlico (Etanol): recordemos que la
afinidad de la enzima alcohol deshidrogena-
sa es 20 veces mayor por el etanol que por el
metanol. Su administracin acta como sus-
trato competitivo para la enzima. Una con-
centracin sangunea de etanol > 100mg/dl
bloquea completamente el metabolismo del
metanol, por lo que este valor se ha conver-
tido en el objetivo teraputico, que debe ser
mantenido durante no menos de 72 horas,
tiempo que usualmente se requiere para que
se elimine el metanol.
Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml,
5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene
790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el
esquema del manual clnico de San Francis-
co:
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
(750 790 mg/kg).
223
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de
alcohol absoluto (100-150mg/kg/h).
Es necesario que durante la etiloterapia se
cuantifiquen las concentraciones de etanol
en sangre, las cuales deben ser mayores de
100mg/dl. Si no se dispone de alcohol abso-
luto se puede utilizar una cantidad equivalen-
te de cualquier bebida alcohlica por va oral
realizando la equivalencia de la dosis segn
la concentracin de alcohol en la bebida utili-
zada. (Ver captulo de antdotos especficos).
6. Control Acidosis: El estado de acidosis favo-
rece la permanencia del cido frmico en
su condicin no disociada la cual penetra
la barrera hemato enceflica. Se administra
Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg I.V en 30
minutos, repitindolo si es necesario segn
la acidosis y el dficit de base que tenga el
paciente
7. cido flico: aumenta la eliminacin del ci-
do frmico. Ha sido controvertida esta te-
rapia. Cuando se administra cido flico en
animales los niveles sanguneos del txico
disminuyen ms rpidamente; sin embargo,
en el hombre no ha sido comprobado. Se ad-
ministra cido Flico intravenoso a 1mg/kg
(50-70 mg) cada 4 horas por las primeras 24
horas (6 dosis). (Ver captulo Antdotos espe-
cficos).
8. Diuresis forzada: con diurticos potentes
como furosemida se consigue eliminar can-
tidades importantes de metanol con una
diuresis cuatro veces mayor a la normal; sin
embargo, es necesario realizar un balance
estricto de las prdidas de lquidos y electro-
litos, recordando que el alcohol etlico tiene
un efecto diurtico.
9. Indicaciones de hemodilisis
Acidosis severa: dficit de base de >15mmol/L
o anion gap >30mmol/L. Bicarbonato menor
de 10 mEq/L.
Cuando los sntomas progresan rpidamente
a pesar de tratamiento con etanol y bicarbo-
nato.
Metanol en sangre mayor a 40mg/dl
Sospecha metanol con acidosis significativa
pH 7.20 o menos.
Algunos autores recomiendan que ante cual-
quier grado de alteracin visual o anormali-
dad en el fondo de ojo debera considerarse
como indicacin de hemodilisis.
Oliguria.
Concentraciones de cido frmico mayores a
200mg/L por riesgo de dao ocular
Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill, 8th.
Edition. 2006.
2. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5
th.

Edition. McGraw-Hill, USA. 2007.
3. Barceloux, D.G., Bond, G.R., Krenzelok, E.P.,
et al. American Academy of Clinical Toxicology
practice guidelines on treatment of methanol
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 415-46
4. Sutton, T.L., Foster, R.L., Liner, S.R. Acute
methanol ingestion. Pediatric Emerg Care
2002;18:360-363
5. Brent, J., McMartin, K., Phillips, S., Aarn, C., Ku-
lig, K. Fomepizole for the treatment of metha-
nol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-429.
6. Treichel. J., Murray, T., Harlan, A. Retinal toxi-
city in methanol poisoning. Retina 2004 24;2:
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7. Halavaara, J., Valanne, L., Setl, K. Neuroima-
gining supports the clinical diagnosis of the
methanol poisoning. Neuroradiology 2002;
44: 924-928
8. Plaziac, C. Lachapelle, P., Casanova, C. Effects
of methanol on the retinal function of juveni-
le rats. Neurotoxicology 2003; 24: 255-260
9. International Programme on Chemical Safety.
IPCS INCHEM. Poisons Information Monogra-
ph 335. Methanol
224
5.2. DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia
Mdica Cirujana
Generalidades:
E
l dietilenglicol es utilizado en la industria
como un solvente, en barniz, lubricantes, an-
ticongelantes, etc.
El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el
cual por medio de la enzima alcohol deshidroge-
nasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a
cidos gliclico, glioxlico y oxlico. Estos cidos,
sumados al exceso de cido lctico, son respon-
sables de la acidosis metablica. El oxalato rpida-
mente precipita con calcio a cristales de oxalato
de calcio insolubles. La lesin tisular es causada
por la amplia disposicin de cristales de oxalatos
y los efectos txicos de los cidos gliclico y gli-
coxlico. El etilenglicol tiene un volumen de dis-
tribucin de 0.8 L/Kg, no se une a protenas y es
metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con
una vida media de 3 a 5 horas.
Mecanismo de accin:
Su efecto txico es debido a que se metaboliza a
etilenglicol con la subsecuente acidosis metabli-
ca y la formacin de cristales de oxalato de calcio,
siendo altamente nefrotxico.
Dosis txica:
La dosis letal para humanos de dietilenglicol se
estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por
kilogramo de peso.
La dosis txica letal aproximada por va oral de eti-
lenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se
ha reportado sobrevida luego de la ingestin de
dos litros en pacientes que recibieron tratamiento
luego de una hora de la ingesta.
Produce vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis,
falla renal, acidosis metablica y muerte. La ne-
frotxicidad alcanza su mxima expresin en 4 a 8
das despus de la ingesta.
Laboratorios:
Solicitar: niveles especficos de dietilenglicol y eti-
lenglicol en sangre. La prueba diagnstica consis-
te en la deteccin de cristales de oxalato de calcio
en orina.
225
Niveles sricos mayores de 50 mg/dl son usual-
mente asociados con intoxicacin seria. Falsos
positivos de niveles de etilenglicol pueden ser
causados por la elevacin de triglicridos o 2,3-
butanediol en algunas muestras. Elevadas con-
centraciones del metabolito txico cido gliclico
son una medida de la toxicidad.
Se deben solicitar tambin electrolitos, gases ar-
teriales, lactato, etanol, glicemia, BUN, creatinina,
calcio, enzimas hepticas, uroanlisis, medicin
de osmolaridad y monitoreo electrocardiogrfico,
niveles de beta hidroxibutirato los cuales pueden
ayudar a distinguir una intoxicacin por etilenglicol
de la cetoacidosis alcohlica, la cual puede causar
tambin incremento del anin y Gap osmolar.
Tratamiento:
El tratamiento de la intoxicacin por dietilenglicol
puede ser el mismo utilizado en una intoxicacin
por etilenglicol: inhibicin de la alcohol deshidro-
genasa y tratamiento de la acidosis metablica
moderada o severa con bicarbonato; la hemodi-
lisis debe ser considerada en pacientes acidticos
con elevado Gap osmolar.
MEDIDAS DE SOPORTE:
1. Asistencia ventilatoria a necesidad y adminis-
tracin de oxgeno suplementario.
2. Tratamiento de convulsiones, arritmias cardia-
cas o acidosis metablica si stas ocurren. Ob-
servar al paciente por varias horas por el riesgo
de desarrollo de acidosis metablica, especial-
mente si el paciente est sintomtico o con
ingestin simultnea conocida de etanol.
3. Tratamiento de la hipocalcemia con glucona-
to de calcio intravenoso.
Descontaminacin:
1. No inducir vmito ni administrar carbn acti-
vado, por su baja afinidad y adems el etilen-
glicol es rpidamente adsorbido en el tracto
gastrointestinal.
2. El lavado gstrico puede ser til dentro de los
primeros 30-60 minutos de la ingestin.
Medicamentos especficos y antdotos:
Administrar Fomepizole o etanol para saturar la
enzima de alcohol deshidrogenasa y prevenir
el metabolismo del etilenglicol a sus metabolitos
txicos. En presencia de etanol o fomepizole, los
cuales bloquean el metabolismo del etilenglicol,
la eliminacin de este compuesto ocurre a nivel
renal con una vida media de alrededor de 17 ho-
ras.
Indicaciones para la terapia incluyen:
Niveles de etilenglicol mayores de 20 mg/dl.
Historia de ingestin de etilenglicol acompa-
ado por dos o ms de los siguientes par-
metros:
1. Gap osmolar mayor que 10 mOsm/L sin eta-
nol u otros alcoholes detectados
2. Bicarbonato srico menor de 18 mEq/L
3. Ph arterial menor de 7.3
4. Presencia de cristales de oxalato en orina
Etanol o Alcohol etlico:
Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshi-
drogenasa, evita la formacin de metabolitos txi-
cos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol
e isopropanol y se administra hasta que la deter-
minacin srica de estos alcoholes sea negativa.
de etanol.
El rgimen sugerido es el esquema del Manual
Clnico de San Francisco (USA):
Dosis de Carga: 1ml / kg de etanol absoluto (750
790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.
hol absoluto ( 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en
SSN o DAD5% IV
Es necesario que durante la etiloterapia se cuanti-
fiquen las concentraciones de etanol en sangre,
las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no
226
DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar
una cantidad equivalente de cualquier bebida al-
cohlica por va oral realizando la equivalencia de
la dosis segn la concentracin de alcohol en la
bebida utilizada.
Administrar concomitantemente con la etilote-
rapia 100mg de tiamina va intravenosa cada 8
horas.
Fomepizole (4-methylpyrazole):
Es un potente inhibidor competitivo de la enzima
alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la forma-
cin de metabolitos txicos despus de la ingestin
de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para
el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son in-
toxicacin sospechosa o confirmada de metanol o
etilenglicol, con uno o ms de los siguientes:
Historia de ingesta de txico pero no disponi-
bilidad de niveles sanguneos.
Acidosis metablica y gap osmolar elevado
inexplicablemente.
Concentraciones sricas de etilenglicol mayo-
res o iguales 20mg/dl.
Otras sustancias metabolizadas por alcohol
deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol,
trielilenglicol, ter de glicoles, 1,4-butanediol.)
con produccin de metabolitos txicos.
Riesgo o confirmada reaccin disulfiram.
Contraindicaciones: historia de alergia a la droga
o a otros pirazoles.
Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en
100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
Dosis de Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 ho-
ras administrado en bolos. Despus de 48 horas
se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por
induccin de su metabolismo. Ha sido utilizado
de manera eficaz en nios.
Efectos adversos: Irritacin venosa, fleboesclero-
sis, cefalea, nuseas, menos comunes: vmito,
taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia.
Segn FDA en embarazo pertenece a la categora
C (indeterminado).
El tratamiento con fomepizol o etanol debe con-
tinuarse hasta la mejora clnica a pesar de que el
anion Gap y el Gap osmolar estn normalizados
o niveles de etilenglicol srico y cido gliclico no
sean facilmente detectables.
Administrar piridoxina, cido flico y tiamina,
cofactores requeridos para el metabolismo del eti-
lenglicol y de los carbohidratos.
Eliminacin avanzada:
Hemodilisis: Eficientemente remueve el etilen-
glicol y sus metabolitos txicos, y rpidamente co-
rrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrol-
ticas. Sus indicaciones incluyen:
Sospecha de intoxicacin por etilenglicol con
Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol
u otros alcoholes detectados.
Intoxicacin por etilenglicol acompaada por
falla renal.
Concentracin srica de etilenglicol mayor
de 50 mg/dl, a menos de que el paciente
est asintomtico o recibiendo Fomepizol o
etiloterapia.
Acidosis metablica severa en un paciente
con historia de ingestin de etilenglicol aun
si el Gap osmolar no est elevado.
th

Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.
2. Crdoba D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual
Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill 8
th

Edition. 2006.
227
5.3. SOLVENTES E HIDROCARBUROS
Profesor Titular
Generalidades:
L
os hidrocarburos se producen por destilacin
del petrleo; estn conformados por tomos
de hidrgeno y carbono. Se clasifican en
alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel),
aromticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge-
nados (tetracloruro de carbono, cloroformo, triclo-
roetano). Se encuentran en diversos productos de
uso comn como combustibles, pinturas, remo-
vedores, liquido para encendedor, thinner, sol-
ventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc.
Mecanismo de accin:
La viscosidad es inversamente proporcional a la
toxicidad; as, los hidrocarburos pesados y visco-
sos son menos txicos. Pueden alterar la fluidez
de las membranas en el tejido nervioso y dismi-
nuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanis-
mo an no aclarado. Las complicaciones ms fre-
cuentemente asociadas son:
a) Neumonitis qumica por aspiracin pulmo-
nar, ms frecuente con alifticos.
b) Depresin del SNC con depresin respirato-
ria, ms frecuente con aromticos y haloge-
nados.
c) Irritacin drmica.
d) Irritacin ocular.
e) Alteraciones en la mdula sea (hidrocarbu-
ros aromticos).
f) Sensibilizacin cardiaca al efecto de las ami-
nas simpaticomimticas.
g) Hepatotoxicidad por liberacin de radicales
libres que producen peroxidacin lipdica (hi-
drocarburos halogenados).
Vas de absorcin:
Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria.
Dosis txica:
Variable, dependiendo del agente involucrado y la
va de absorcin.
228
SOLVENTES E HIDROCARBUROS
SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefa-
lea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional,
psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos,
cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos disemi-
nados, disminucin del murmullo vesicular, ede-
ma pulmonar, broncoaspiracin, neumotrax.
Tracto Gastro-Intestinal: nuseas, epigastralgia,
odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en
hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica.
Se puede observar adems arritmias cardiacas,
parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, tras-
tornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema,
prurito, dermatitis, anemia aplsica y leucemia
mieloide aguda o mieloma mltiple (complica-
cin con el uso crnico).
Laboratorio:
HLG y sedimentacin, pH y gases, ionograma,
glicemia, Rx de trax, funcin heptica, funcin
renal, CK, citoqumico de orina, ECG.
Tratamiento:
1. Realizar ABC. Administracin de oxgeno a
necesidad. Intubacin y ventilacin mecni-
ca en caso de depresin del SNC.
2. Realizar medidas de descontaminacin:
Contacto drmico:
Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, en-
fatizando el aseo de los pliegues, pabelln auri-
cular, cuero cabelludo y regin periumbilical.
Ingestin:
No inducir el vmito.
Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg.
Se puede administrar una papilla de leche
para disminuir absorcin del hidrocarburo.
Realizar lavado gstrico solo en caso de in-
toxicacin por alcanfor, hidrocarburos aro-
mticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge-
nados (tetracloruro de carbono, cloroformo,
tricloroetano); si el paciente presenta altera-
cin del estado de conciencia se debe ase-
gurar previamente la va area mediante in-
tubacin. Tambin tiene indicacin de lavado
gstrico ante coingesta de otra sustancia con
el hidrocarburo.
Administrar carbn activado 1 gr/kg diluido al
25% por SNG en dosis nica, slo en caso de
intoxicacin por los hidrocarburos enumerados
en tem anterior y en kerosene y trementina.
3. En caso de convulsiones administrar diaze-
pam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg
dosis hasta un mximo de 3. Si se presenta
status convulsivo, administrar despus de la
benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos
en 100 cc de solucin salina al 0.9% para pa-
sar en 30 minutos IV y luego continuar a ra-
zn de 300-400 mg /da VO en adultos o 6 - 10
mg/kg/da VO en nios.
4. Emplear diurticos slo si el balance de lqui-
dos es positivo o en presencia de edema pul-
monar de origen cardiognico.
5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina
y atropina y en caso de ser indispensable su
uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja.
6. Lidocana para las arritmias ventriculares 1mg
/ Kg en bolo IV para continuar en adultos con
1 - 4 mg /min y en nios 1-1.5 mg / min en
infusin continua.
7. En caso de dao heptico por intoxicacin
por hidrocarburos halogenados se debe ini-
ciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis
de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70
mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede
administrar por va intravenosa 150 mg/kg en
200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos;
luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para
pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en
1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si
las pruebas hepticas se encuentran altera-
das al final del tratamiento se debe continuar
con la ltima dosis que se est administrando
hasta que se normalicen.
229
8. En caso de intoxicacin por thinner se debe
descartar intoxicacin por alcohol metlico
concomitante, debido a que este ltimo es
un solvente constitutivo frecuente, en con-
centracin variable. La presencia de acido-
sis metablica con brecha aninica elevada
y visin nublada sugieren fuertemente el
diagnstico de intoxicacin metlica y debe
tratarse como tal.
9. Antibiticos solo en caso de broncoaspira-
cin: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos;
25 a 40 mg /Kg /da c/6 h, o Ampicilina / Sul-
bactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en nios o
1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse
de los anteriores antibiticos puede emplear-
se Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en
adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/da c/6 h en
nios, durante 10 das.
10. Si se presenta edema agudo de pulmn y
neumonitis qumica se requiere presin posi-
tiva al final de la expiracin (PEEP).
11. La administracin de esteroides es contro-
versial debido a que aumentan el riesgo de
infecciones y a la ausencia de estudios bien
controlados que demuestren su utilidad.
12. Solicitar pruebas de funcin heptica, renal,
electrocardiograma y radiografa de trax.
13. Monitorizar los signos vitales y patrn respira-
torio.
Intoxicacin crnica:
Se ha descrito un cuadro clnico por la exposicin
crnica, especialmente de origen ocupacional y
que depende de diferentes variables como son:
la concentracin del hidrocarburo en el ambiente,
el tiempo de exposicin, el volumen corriente del
paciente y el coeficiente de particin aire/sangre
de cada hidrocarburo. El benceno es el menos
implicado en este tipo de toxicidad, y el ms in-
volucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones
cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, di-
sartria y demencia (Sndrome del pintor). Se repor-
ta tambin en la literatura que aproximadamente
9% de los pacientes que laboran con hidrocarbu-
ros presentan dermatitis de contacto. Tambin se
describe foliculitis crnica en pacientes con expo-
siciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso
de sospecharse toxicidad por tolueno se debe so-
licitar medicin de su metabolito, cido hiprico
en orina.
McGraw-Hill. 8
th
Edition, 2006.
2. Kent R. O. Poisoning and drug overdose. Ed
McGraw-Hill - Lange. 5
th
Edition, 2007
3. Tintinalli Judith E. y col. Medicina de Urgen-
cias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Cuarta edicin, 1997, Pg. 941-943.
nagement of poisoning and drug overdose.
W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998,
Pages 491-495.
5. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment
of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins,
Second Edition, 1997, Pages 1149-1151.
230
5.4. CUSTICOS Y CORROSIVOS
Generalidades:
S
e denominan agentes custicos a aquellas
sustancias que producen quemadura en
el tejido con el cual se ponen en contacto.
Agente corrosivo es aquel compuesto qumico ca-
paz de producir lesiones qumicas directas sobre
los tejidos.
Las sustancias qumicas custicas y corrosivas
comprenden un gran grupo de elementos y pro-
ductos que son catalogados como cidos, como
lcalis y como sustancias miscelneas.
En los nios pequeos el consumo de sustancias
custicas casi siempre es accidental y la mayora
ocurre en nios menores de 6 aos, con prome-
dio entre 1 a 2 aos de edad. En adolescentes y
adultos, por lo general, constituye un intento de
suicidio, de manera que el consumo de volme-
nes relativamente abundantes de sustancias txi-
cas se asocia con un mayor potencial para produ-
cir lesiones graves.
Clasificacin de los custicos y corrosivos
Las sustancias qumicas de pH extremo son capa-
ces de producir lesiones severas en los tejidos
vivos similares a las producidas por el calor y se les
denomina quemaduras qumicas por custicos.
Las caractersticas qumicas inherentes de la sus-
tancia determinan el tipo y la extensin del dao
tisular que pueden producir. El pH de una solu-
cin es el logaritmo negativo de la concentracin
de iones hidrgeno: entre ms bajo el pH mayor
la concentracin de hidrgenos. La exposicin a
agentes con extrema acidez ph < 2 o alcalinidad
pH > 12 es asociada con severo dao tisular.
Otra propiedad que influencia el potencial corro-
sivo de una sustancia dada es su capacidad de
buffer. Para una solucin bsica, la cantidad de
cido que debe ser aadida para llevar el pH a
neutro es su capacidad de buffer, referida como
la reserva alcalina titulable; similar ocurre con los
cidos. Entre ms alta sea esta reserva mayor va a
ser la liberacin de calor que se produce al neutra-
lizar la sustancia y, por lo tanto, el potencial corro-
sivo se incrementa. Esto puede ser mayor en las
injurias producidas por lcalis.
Otros factores que influencian el potencial corrosi-
vo de una sustancia adems del pH incluyen el vo-
lumen ingerido, si la sustancia es lquida o slida y
la viscosidad, los cuales determinan el tiempo de
231
contacto tisular. Adicionalmente, algunos custi-
cos causan dao independiente de sus caracters-
ticas de cido o base. Por ejemplo: el fenol que se
usa como antisptico, tiene un ph neutro y causa
muerte celular por diseccin. El cloruro de mercu-
rio y de zinc, adems de su potencial corrosivo,
puede causar toxicidad por metales pesados. Otro
ejemplo son las tabletas de clinitest las cuales no
slo tienen potencial corrosivo sino tambin pro-
ducen injuria trmica.
Dentro de las ms importantes como causa de
consulta en los servicios de urgencias estn:
Bases Fuertes: Soda custica.
Amonaco.
Hidrxido de calcio (Cal)
Hidrxido de sodio.
Hidrxido de potasio.
cidos Fuertes: cido clorhdrico o muritico.
cido cianhdrico.
cido sulfrico.
cido ntrico.
cido fluorhdrico.
cidos Dbiles: cido actico.
cido ascrbico.
Oxidantes: Permanganato de potasio.
Agua oxigenada.
Otros: Formol.
Creolina y cresoles.
Sales de mercurio.
Hipoclorito de sodio.
Paraquat.
Tabletas de clinitest.
Fsforo blanco.
Vas de contacto: las lesiones por este tipo de sus-
tancias puede darse por: ingestin, inhalacin,
contacto directo con ojos y piel y aun por aplica-
cin intramuscular y/o vascular.
Dosis txica: No hay dosis txica especfica, por-
que la concentracin y la potencia de las solucio-
nes corrosivas varan ampliamente.
Mecanismo de accin:
Despus de la ingestin de un lcali, los iones diso-
ciados hidroxilo (OH-) penetran el epitelio escamo-
so del esfago, causando desnaturalizacin de las
protenas, destruccin de colgeno, saponificacin
de los lpidos, emulsificacin de la membrana ce-
lular y trombosis transmural. Esto es referido como
necrosis de licuefaccin y es de alguna manera tpi-
ca de las injurias por lcalis. El lcali penetra el tejido
hasta que la concentracin de hidroxilos disminuye
lo suficiente y la solucin es neutralizada. La seve-
ridad del dao del esfago va desde leve eritema
hasta ulceracin y necrosis. La orofaringe, laringe y
el estmago son sitios potenciales de dao tisular.
En contraste, despus de la ingestin de un cido,
iones hidronio (H3O+) disecan las clulas epitelia-
les y causan necrosis de coagulacin, la cual de al-
guna manera limita la penetracin de la sustancia
pero causa edema, eritema, ulceracin y necrosis.
En adicin a la injuria esofgica, los cidos inducen
espasmo pilrico que va a producir obstruccin en
la salida del estmago hacia el duodeno, lo cual
aumenta el riesgo de perforacin. Los aniones di-
sociados del cido (Cl-, SO4-, PO4-) actan como
agentes reductores que aumentan el dao tisular.
A diferencia de los lcalis, los cidos se absorben y
generan una acidosis metablica con anin gap
normal o elevado. La cadena resultante puede lle-
var a hemlisis, falla renal, otros daos extraintes-
tinales y muerte.
Anteriormente, se crea que despus de la inges-
tin de un cido las quemaduras en estmago
eran ms frecuentes que las quemaduras esof-
gicas, pero los estudios han demostrado que el
dao ocurre con la misma frecuencia en los dos
segmentos del tracto gastrointestinal. Adems, a
pesar de que los cidos no causan necrosis de li-
cuefaccin, la incidencia de perforacin es igual
con cidos y con bases.
232
CUSTICOS Y CORROSIVOS
Otro hecho es que los pacientes con ingestin
de cidos tienen mayor mortalidad debido a que
presentan severos trastornos metablicos.
Despus de la ingestin de custicos, la injuria
resultante va desde simple eritema hasta dao
severo con ulceracin y necrosis. Con una inju-
ria esofgica significativa, hay una progresin
histolgica predecible. En los 3- 4 primeros das
el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema,
ulceracin y necrosis con invasin bacteriana aso-
ciada. Posteriormente, comienza la neovasculari-
zacin y la proliferacin fibroblstica que facilita
la granulacin y la formacin de colgeno, lo cual
comienza aproximadamente 4 das despus de la
lesin y corresponde al tiempo en donde la fuer-
za tensil es menor y el tejido es ms vulnerable a
la perforacin. El proceso de reparo contina por
3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas
y estenosis de la luz esofgica.
La clasificacin del dao esofgico hecha por en-
doscopia puede ayudar a determinar el riesgo de
la formacin de estenosis. Las quemaduras de I
grado nunca se asocian con estenosis. Las de II
grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de
los casos y las de III grado progresan a estenosis
sin excepcin.
Clasificacin endoscpica de quemaduras eso-
fgicas y gstricas corrosivas:
Primer grado: hiperemia y edema de la muco-
sa.
Segundo grado: hemorragia limitada, exuda-
do, ulceracin y formacin de pseudomem-
branas.
Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras pro-
fundas, hemorragia masiva, obstruccin com-
pleta de la luz por edema, carbonizacin
Cuarto grado : perforacin.
Los sntomas iniciales dependen del tipo de sus-
tancia que ingiri el paciente. La fase inicial se
caracteriza por dolor y edema en labios, boca,
orofaringe, acompaado de sialorrea y disfagia.
Cuando hay lesin esofgica se acompaa de
dolor retroesternal, vmito generalmente de tipo
hemtico y epigastralgia. Hay que recordar que si
el paciente no presenta dolor puede ser por dao
de las terminaciones nerviosas debido a la que-
madura.
Disfona, estridor y disnea indican lesin laringo-
traqueal, adems de una posible neumonitis qu-
mica por broncoaspiracin o inhalacin.
Cuando hay inhalacin de sustancias custicas
generalmente se presenta tos, estridor y disnea.
Cuando la quemadura es severa se presenta ede-
ma de las vas areas, aumento de la disnea, bron-
coespasmo, y posterior a esto insuficiencia respi-
ratoria y muerte por edema pulmonar.
Cuando hay contacto ocular se presenta lagrimeo,
dolor ocular e irritacin conjuntival. Si el dao es
severo se puede presentar edema ocular, necrosis
corneal, hemorragia intraconjuntival y subconjun-
tival.
En contacto con la piel por un custico, se puede
producir necrosis de la epidermis, dermis y tejido
celular subcutneo e inclusive daar el paquete
nervioso. Las lesiones con lcalis son de mayor
profundidad y mayor necrosis que las producidas
por cidos, pero estas se acompaan de mayor
dolor e inflamacin.
En una segunda fase (24 a 48 horas) pueden apa-
recer signos de peritonitis y mediastinitis (fiebre,
dolor torxico, enfisema subcutneo en cuello y
trax) cuando hay perforacin esofgica o de vs-
cera hueca. Tambin signos de shock hipovolmi-
co debido al dao tisular y de acidosis metablica
cuando la sustancia es un cido.
En la fase de cicatrizacin (generalmente a la 3 se-
mana) se presentan signos de estenosis esofgica
como lo es la disfagia. De los pacientes que de-
sarrollan estenosis un 60% presentan disfagia en
el primer mes y un 80% en el segundo mes. Si la
233
disfagia no se presenta en los 8 meses posteriores
a la quemadura es improbable que una estenosis
se desarrolle.
Diagnstico:
Se basa en la historia de exposicin al agente co-
rrosivo y los hallazgos caractersticos encontrados
en la piel, los ojos, mucosa oral irritada o eritema-
tosa y presencia de odinofagia.
Endoscopia: aunque el dao esofgico y gstrico
es improbable en pacientes completamente asin-
tomticos, algunos estudios recientes han demos-
trado injuria en ausencia de quemaduras orales o
disfagia; muchas autoridades recomiendan la en-
doscopia en todos los pacientes expuestos.
La endoscopia debe realizarse en las primeras 12
horas debido a que despus el riesgo de perfora-
cin aumenta.
Nunca deber anteponerse la endoscopia a las
maniobras de reanimacin y estabilizacin del
paciente
Rayos X de trax y abdomen pueden demostrar
aire en mediastino o en cavidad peritoneal en
caso de ruptura esofgica y gstrica respectiva-
mente. El uso de medios de contraste puede ser
de utilidad en la demostracin de lesiones, per-
foraciones ocultas, evaluacin de la extensin y
de la gravedad pero nunca reemplaza la endos-
copia.
Estudios de laboratorio: cuadro hemtico, hemo-
clasificacin, electrolitos, glicemia, gases arteriales.
Tratamiento
Ingestin de Custicos:
1. Intentar conseguir el recipiente original a par-
tir del cual se produjo la contaminacin en el
individuo lesionado.
2. Solicitar interconsulta al servicio de Ciruga y/
o Gastroenterologa.
3. No inducir emesis por ningn medio.
4. No administrar va oral.
5. Endoscopia precoz, en lo posible en las pri-
meras 12 horas de la ingestin del custico,
a todos los pacientes cuyo motivo de consul-
ta sea este. Si el paciente acude despus de
este lapso, la endoscopia se realizara 21 das
despus de la ingesta. Est contraindicada
la endoscopia en pacientes con obstruccin
de la va area superior, y aquellos con signos
y sntomas de perforacin gstrica o esofgi-
ca.
6. Est contraindicado practicar lavado gstrico
o carbn activado.
7. Asegurar la permeabilidad de la va area. Si
hay edema farngeo o traqueal se debe prac-
ticar intubacin nasotraqueal.
8. Mantener va venosa permeable para admi-
nistracin de lquidos endovenosos
9. Administrar antiemtico por va parenteral
10. Se debe realizar analgesia, preferiblemente
con opioides, va parenteral.
11. Proteccin gstrica con inhibidores de bom-
ba de protones o antihistamnicos por va pa-
renteral.
12. Utilizacin de corticosteroides (Metilpredni-
solona 1mg/kg) en casos de ingestin en
nios en los cuales se ha comprobado lesin
esofgica de segundo grado y asociado a
uso de antibiticos, y en aquellos casos en
los que en el centro de salud no disponga de
endoscopia.
13. Administracin de antibiticos nicamente
con evidencia de infeccin sobreagregada
en adultos, y en nios cuando se utilicen cor-
ticosteroides.
14. Si en el lugar de consulta no hay disponibili-
dad de endoscopia, el paciente debe ser re-
mitido a una institucin de salud que cuente
con este servicio.
234
CUSTICOS Y CORROSIVOS
15. Se inicia dieta lquida a tolerancia despus
de 6-7 das de acuerdo a sintomatologa del
paciente y a la recomendacin del Gastroen-
terlogo.
Contacto ocular:
1. Lavado abundante y exhaustivo de la cavidad
ocular con abundante solucin salina duran-
te mnimo 30 minutos.
2. Analgesia parenteral si ello fuere necesario.
3. No se debe hacer neutralizacin qumica de
la sustancia presente en el ojo.
4. Ocluir el ojo con apsitos estriles.
5. Si la quemadura es con cido fluorhdrico se
debe irrigar el ojo con solucin de gluconato
de calcio al 1%.
6. Remitir siempre al especialista de Oftalmolo-
ga y lo ms pronto posible.
Exposicin drmica:
1. Retirar prendas del individuo lesionado.
2. No intentar neutralizacin qumica del custi-
co.
3. Realizar lavado de las reas afectadas con so-
lucin salina o agua durante 15-30 minutos y
repetir el lavado cada cuatro horas.
4. Profilaxis antitetnica.
5. Administracin de lquidos parenterales para
reposicin de prdidas hdricas por quema-
dura.
6. De acuerdo a la gravedad de la quemadura el
tratamiento de esta puede requerir el trasla-
do a la unidad de quemados. Valoracin por
Ciruga Plstica.
7. Cuando la quemadura es por cido fluorh-
drico se puede realizar lavado del rea afec-
tada con sulfato de magnesio al 25% y aplicar
gluconato de calcio subcutneo perilesional
para detener la necrosis de tejidos.
Pronstico:
Un manejo temprano y apropiado de la quemadu-
ra por custicos resulta satisfactorio en la mayora
de los casos. Cuando la ingestin fue por cidos
y lcalis fuertes con dao extenso y necrosis de la
mucosa esofgica produce cambios patolgicos
debido a la fibrosis con posterior estenosis en la
mayora de las quemaduras grado III y en algunas
grado II, que requieren dilataciones con mejora
en menos del 50%, con posterior esofagectoma
y reconstruccin con colon; esto con disminucin
de la salud y calidad de vida de los pacientes.
Carcinoma esofgico ocurre en aproximadamente
en el 5% de las quemaduras esofgicas por cus-
ticos y ocurre en los 16 a 42 aos despus de la
ingesta.
Cuando se presenta lesin pulmonar generalmen-
te se presenta fibrosis pulmonar con posterior apa-
ricin de una enfermedad pulmonar intersticial.
1. Mattox, Kenneth, Evers, B. Mark. Sabiston.
Tratado de Patologa Quirrgica. Mxico D.F.:
16a edicin. McGraw-Hill. Interamericana.
2003, 138 a 141.
2. Anderson, Ilene. Poisoning and drug overdo-
se. 3 edition. Appleton & Lange editorial. Sta-
mford Connecticut. USA. 1999, 129 a 131.
3. Anderson, K.D., Rouse, T.M., Randolph, J.G. A
controlled trial of corticosteroids in children
with corrosive injury of the esophagus. N Engl
J Med 1990 Sep 6; 323(10): 637-40.
Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
8
th
Edition, 2006.
5. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5
th

Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.
235
5.5. XIDO DE ETILENO
Ministerio de la Proteccin social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
S
e conoce tambin como Epoxietano y Oxi-
rano. Su frmula es C
2
H
4
O por su estructu-
ra qumica pertenece al grupo de los epoxy
compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es ex-
tremadamente reactivo con todo tipo de material
que entra en contacto con l. El xido de etileno
es un gas a temperatura y presin normales, tie-
ne una densidad superior a la del aire, es soluble
en el agua y fcilmente licuable a temperatura
ambiente. Se utiliza como producto de sntesis
y como agente de esterilizacin. En el ao 1928
se emple como fumigante y durante la segun-
da guerra mundial se ensay como descontami-
nante biolgico del material de guerra. En 1962 se
emple por primera vez para la esterilizacin del
instrumental mdico, habindose demostrado
que es eficaz frente a todos los microorganismos.
El sector industrial utiliza el xido de etileno en
instalaciones de circuito cerrado situadas general-
mente al aire libre, con lo que el riesgo higinico
suele ser muy bajo. La situacin es muy diferente
en la esterilizacin mdica donde el ciclo es abier-
to y el trabajo se efecta en locales cerrados.
El empleo de diferentes sustancias con una fina-
lidad industrial o sanitaria, puede comportar ries-
gos de diversa naturaleza que interesa conocer
adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza
generalmente mezclado con gases inertes; cuan-
do se comparan sus propiedades esterilizantes
con las de otros agentes qumicos (xido de pro-
pileno, formalina, glicoles, etilenamina, halge-
nos, glutaraldehdo, etc.), es el ms efectivo y el
menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es
una de las 25 sustancias qumicas ms utilizadas
mundialmente. Sin embargo, en los ltimos aos
se ha cuestionado su uso, como resultado de di-
versas investigaciones, en las que se le imputan
Fig. Estructura qumica del xido de etileno
236
XIDO DE ETILENO
unos posibles efectos mutagnicos, teratogni-
cos y cancergenos.
La esterilizacin con xido de etileno se utiliza
para todo el material que es sensible al calor: pls-
tico, caucho o incluso ciertos metales. Al analizar
estos materiales se ha encontrado que el xido
de etileno es retenido por ellos en grandes can-
tidades, por lo que la exposicin puede no slo
afectar al personal que trabaja en la unidad de es-
terilizacin, sino que, si la aireacin no es correcta,
tambin alcanza a los propios usuarios (pacientes,
personal de quirfanos, etc.). El xido de etileno
es un irritante cutneo y de las mucosas, y el con-
tacto directo con el producto puede producir que-
maduras qumicas y reacciones alrgicas. Los ries-
gos del xido de etileno en el mbito industrial
(peligros de explosin e incendios, quemaduras
cutneas, dermatitis alrgicas), se conocen desde
hace tiempo. En su aplicacin ms reciente como
agente esterilizador para instrumental mdico,
juega un papel muy importante la exposicin por
inhalacin.
Las principales vas de entrada del xido de etile-
no en el organismo son a travs del contacto cut-
neo y de la inhalacin; una vez que ha penetrado
se redistribuye por todos sus compartimientos. Su
vida media es corta eliminndose un 78% duran-
te las primeras 48 horas, segn diversos estudios
experimentales. Al reaccionar con los grupos glu-
tation, se forman principalmente dos metabolitos
que sern eliminados a travs de la va renal: la
S-(2-hidroxietil) cistena y la N-acetil-S-(2-hidroxietil)
cistena.
Mecanismo de accin:
El xido de etileno acta combinndose con los
grupos carboxilo, amino, sulfhidrilo e hidrxilo de
las protenas bacterianas.
La accin del xido de etileno sobre el organismo
puede ocasionar una serie de efectos txicos que
se clasificarn en:
Intoxicacin aguda: dependiendo de la intensi-
dad de la exposicin, la inhalacin de xido de
etileno puede provocar las siguientes manifes-
taciones clnicas: irritacin de las mucosas con-
juntival, nasal y bucal, alteraciones respiratorias
(disnea, cianosis, edema pulmonar), alteraciones
gastrointestinales (nuseas, vmitos) y alteracio-
nes neurolgicas (cefalea, somnolencia, debilidad
muscular, convulsiones e incoordinacin motora).
La sintomatologa suele debutar despus de un
periodo asintomtico que puede durar entre una
y varias horas. Los accidentes laborales suelen ser
la causa de estas intoxicaciones de carcter agu-
do. En 1986 se publicaron en Espaa tres casos de
intoxicacin aguda de xido de etileno en medio
hospitalario, que cursaron con una total recupe-
racin pocos das despus. En general, una vez
pasada la exposicin, la recuperacin se efecta
sin ningn tipo de secuelas. Cuando se inhalan
durante varios minutos concentraciones que so-
brepasan los 500-700 ppm, aparece la sintoma-
tologa de mayor gravedad (edema pulmonar y
convulsiones). La congestin cerebral, pulmonar
y menngea son hallazgos anatomo-patolgicos
inespecficos descritos en los casos mortales.
Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas
que se presentan en este tipo de intoxicacin son
neurolgicas. Se han descrito casos de encefalo-
pata y de neuropatas perifricas as como alte-
raciones neurovegetativas. Estas manifestaciones
neurolgicas tienen un carcter progresivamente
reversible al cesar la exposicin al gas. Conjunta-
mente a las alteraciones descritas, los riesgos de
la exposicin a largo plazo al xido de etileno,
incluso dentro de los niveles ambientales permiti-
dos, se centran actualmente en sus posibles efec-
tos mutgenos, teratgenos y cancergenos que
sern expuestos en el siguiente apartado.
Efectos mutagnicos:
Si una molcula puede alquilar el DNA y engen-
drar mutaciones genticas y cromosmicas en
diferentes sistemas in vitro e in vivo, se consi-
dera que posee un riesgo mutgeno y cancerge-
no. Existen varios estudios que revelan el efecto
mutgeno del xido de etileno sobre microorga-
237
nismos, la mosca drosophila melanogaster, vege-
tales y diversos animales mamferos. El xido de
etileno in vitro produce aberraciones cromos-
micas y un aumento de las cromtides hermanas
en las clulas humanas. Para investigar los efectos
que produce el xido de etileno en los individuos
laboralmente expuestos, en los ltimos aos se
han realizado estudios citogenticos en linfocitos
perifricos humanos. En la casi totalidad de estos
trabajos se han podido corroborar las alteraciones
encontradas previamente in vitro. Si bien a ni-
vel experimental diversas publicaciones atribuyen
algunos tipos de neoplasia al xido de etileno,
los estudios epidemiolgicos observacionales
realizados en poblaciones humanas proporcio-
nan resultados muy contradictorios. As Hogsted y
cols. han encontrado en diferentes estudios efec-
tuados sobre colectivos laboralmente expuestos,
una incidencia superior a la esperada de cncer
gstrico y de leucemias.
A raz de su ltima publicacin, Hogsted y cols.
se han visto obligados a replicar y defender la
metodologa empleada en sus investigaciones, al
haber sido esta cuestionada por representantes
de la Texaco Inc. Segn estos, no se haba tenido
en cuenta la posible influencia de otras sustan-
cias que podan estar presentes. Por otra parte,
dos estudios realizados, uno de ellos por Thiess y
cols. y el otro por Morgan y cols. en trabajadores
expuestos al xido de etileno, no han encontrado
una mayor incidencia de neoplasias.
Simultneamente, algunas agencias internaciona-
les se han manifestado respecto a la gran contro-
versia existente sobre la cancerogenicidad de este
gas. Tanto la NIOSH, como la ECETOC y la IARC ma-
nifiestan, de acuerdo a los hallazgos experimenta-
les, el posible potencial cancergeno del xido de
etileno, y expresan la necesidad que se efecten
un mayor nmero de estudios epidemiolgicos
con el fin de establecer unas conclusiones ms
claras. Experimentalmente, se ha comprobado
que el xido de etileno produce alteraciones tanto
embrionarias como fetales y disminuye la funcin
reproductora. Aunque la informacin a nivel hu-
mano es muy escasa, hay que destacar el estudio
realizado por Hemminki y cols. en Finlandia.
En este trabajo se han encontrado diferencias sig-
nificativas en la incidencia de abortos espontneos
en trabajadoras expuestas laboralmente al xido
de etileno durante el periodo de gestacin, con
respecto a la incidencia de abortos espontneos
esperados segn los estudios epidemiolgicos
realizados en dicho pas. Reacciones alrgicas: el
xido de etileno es un irritante de piel y mucosas.
Como la mayora de las sustancias que pertene-
cen al grupo epoxy, su capacidad sensibilizante
es considerable pudiendo producir dermatitis de
tipo alrgico que se confirman con la positividad
de los tests epicutneos. Se han observado casos
de anafilaxia en pacientes tratados con material
esterilizado con esta sustancia.
Poothuill y cols. han descrito una reaccin de hi-
persensibilidad tipo I en un enfermo hemodia-
lizado, al que se le haba conectado un shunt
arterio-venoso esterilizado previamente con xi-
do de etileno. La positividad del test epicutneo
para una solucin de xido de etileno/albmina
srica humana, la liberacin de histamina a partir
de leucocitos incubados en presencia del mismo
complejo y la deteccin de anticuerpos circulan-
tes vis-a-vis de xido de etileno, han confirmado
estas reacciones de carcter alrgico. Varios traba-
jos publicados ms recientemente indican la alta
incidencia de anticuerpos y la presencia de reac-
ciones anafilcticas y de hipersensibilidad, en pa-
cientes hemodializados con material esterilizado
con este gas.
Aspectos preventivos:
La prevencin actual de los riesgos toxicolgicos
del xido de etileno se basa principalmente en el
control de las concentraciones del gas. Este prin-
cipio debe considerarse desde una perspectiva
ocupacional de las personas expuestas, y desde
una perspectiva clnica de los pacientes tratados
con materiales esterilizados con dicho gas. La ma-
yor parte de los pases industrializados han legis-
lado las concentraciones mximas permisibles de
xido de etileno en el medio ambiente. La ACGIH
(American Conference of Governmental Industrial
Hygienists) de USA, que haba reducido de 50 a 10
ppm el TLV (valor medio de concentracin duran-
238
XIDO DE ETILENO
te una jornada laboral de 40 horas semanales),
propone en 1984 la cifra de 1 ppm. En Italia,
que en 1981 estaba regulado en 50 ppm, pas
en 1983 a 3 ppm. En Francia est legislado en 5
ppm. En Espaa est contemplado de un modo
muy genrico en el Decreto regulador de activi-
dades molestas, insalubles, nocivas y peligrosas
de 1961, fijando el tope mximo en 50 ppm.
Debido a las complicaciones tcnicas de labo-
ratorio y a la escasez de estudios concluyen-
tes, no hay todava ningn test biolgico que
se pueda utilizar en los individuos expuestos al
xido de etileno. Algunos pases tienen legisla-
da la cantidad tolerable de xido de etileno re-
sidual que puede estar presente en el material
esterilizado. Francia, por ejemplo, lo tiene esta-
blecido en 2 ppm. Para ello, una vez finalizado
el ciclo de esterilizacin, el material debe seguir
un proceso de aireacin previo a su utilizacin
sanitaria. Segn el tipo de cmara y las condi-
ciones de la sala de esterilizacin, el tiempo de
aireacin puede variar entre una hora y varios
das dependiendo fundamentalmente del tipo
de material que se esterilice. Por todo ello, re-
sultan imprescindibles unas normas bsicas de
utilizacin del xido de etileno como agente
esterilizante.
El empleo de otros sistemas alternativos de es-
terilizacin si la naturaleza del material lo per-
mite, una persona responsable que supervise
la totalidad del proceso, un servicio de revisin
y mantenimiento peridico de los aparatos y
la realizacin de controles ambientales y resi-
duales, son las principales recomendaciones
en este tipo de esterilizacin. Si bien otros
mtodos de esterilizacin van incorporndose
al mercado industrial y sanitario (radiaciones
gamma), es previsible que el xido de etileno
siga siendo el agente esterilizante ms utiliza-
do durante muchos aos. De ah la necesidad
de definir criterios, potenciar investigaciones
y controlar actividades relacionadas con dicho
gas para prevenir al mximo los riesgos que
comporta su utilizacin en el medio industrial
y sanitario.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
Debido a que su va de ingreso en el organismo
es inhalatoria, las consideraciones a tener en
cuenta son:
1. Si la persona est consciente, deber ser tras-
ladada fuera del rea contaminada.
2. Ubicarla en posicin reclinada, mantenerla
abrigada.
3. Suministrar lquidos endovenosos para reali-
zar hidratacin.
4. En el caso de exposicin severa, se deber su-
ministrar oxgeno hmedo y ser trasladada a
una institucin hospitalaria.
5. Vigilar signos de lesin y/o edema pulmo-
nar.
6. Las personas inconscientes deben ser retira-
das a un rea descontaminada, dando res-
piracin asistida y suplemento de oxgeno.
Deben ser ubicadas posteriormente en un
rea de cuidado intensivo para manejo sinto-
mtico.
7. Si el caso corresponde a un accidente laboral,
se debe realizar el Informe de Accidente de
Trabajo correspondiente antes de cumplir 72
horas del evento.
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8
th
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th

Edition. McGraw-Hill USA. 2007.
241
CAPTULO 6
GASES
6.1. MONXIDO DE CARBONO
Generalidades:
E
l monxido de carbono es incoloro, inodoro,
insaboro y un gas no irritante lo cual le facilita
el proceso de intoxicacin ya que no despier-
ta fenmenos de alergia o irritacin, que le hagan
al paciente crear conciencia de la presencia del
txico. Es producido por la combustin incomple-
ta de algn material que contenga carbono. Una
fuente comn de exposicin humana incluye la
inhalacin de humo en los incendios, el exhosto
de los automviles, pobre ventilacin al contacto
con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o
calderas y el fumar cigarrillos; se calcula que quien
fuma dos paquetes de cigarrillos por da, tiene un
nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%.
Un cigarrillo produce entre 40 y 100 ml de monxi-
do de carbono, por lo que varias cajetillas pueden
elevar esta cifra hasta 1 2 litros.
Normalmente existe monxido de carbono en la
atmsfera en concentraciones de 0.1 ppm, canti-
dad que es producida por microorganismos mari-
nos en un 90% y el restante 10% se atribuye a la
produccin por el hombre, los grandes y peque-
os incendios, estufas y motores. Se calcula que
la concentracin de monxido de carbono puede
llegar a 115 ppm en reas de trnsito pesado; 75
ppm en carreteras; 100 ppm en garajes subterr-
neos y unas 23 ppm en reas residenciales.
Segn revisin realizada en protocolos de au-
topsia del Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses sede Bogot durante los aos
1996 a 2001, se reportaron 34 muertes por CO lo
cual nos demuestra la gran magnitud del proble-
ma en nuestro medio.
Mecanismo de accin:
El monxido de carbono se une a la hemoglobina
con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno,
resultante en una saturacin reducida de la oxi-
hemoglobina y una disminucin de la capacidad
de los transportadores de oxgeno a los tejidos en
la sangre. En adicin la curva de disociacin de
la oxihemoglobina es desplazada hacia la izquier-
da. Las personas que sufren de anemia corren un
peligro mayor de intoxicarse, pues el monxido
de carbono impide la liberacin del oxgeno de
la oxihemoglobina no alterada. El monxido de
carbono puede inhibir directamente la citocromo
oxidasa.
242
MONXIDO DE CARBONO
En modelos animales de la intoxicacin hay daos
severos en reas del cerebro que son altamente
sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona
con la severidad de hipotensin sistmica. La he-
moglobina fetal es ms sensitiva para unirse con
el monxido de carbono y los niveles neonatales
y fetales pueden ser ms altos que los niveles ma-
ternos.
La toxicidad es una consecuencia de hipoxia ce-
lular e isquemia, por lo que no importa el peso
corporal de la persona que est expuesta, ni tam-
poco el nmero de personas presentes, sino que
cada uno de ellos est expuesto al riesgo.
Dosis txica:
La recomendacin lmite en los sitios de trabajo
para el monxido de carbono es de 25 ppm con
un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los
niveles considerados inmediatamente como dai-
nos para la vida o que producen la muerte son de
1200 ppm. Varios minutos de exposicin a 1000
ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de satura-
cin de la carboxihemoglobina.
Los sntomas de intoxicacin son predominante-
mente en los rganos con alto consumo de ox-
geno como el cerebro y el corazn. El proceso de
intoxicacin puede simular cualquiera de las en-
cefalopatas conocidas.
a. La mayora de los pacientes presentan cefa-
lea con sensacin de pulsacin de las arterias
temporales, mareo, nuseas y vmito. Pue-
den ocurrir fenmenos sensoriales auditivos
y visuales. Los pacientes con enfermedad
coronaria pueden presentar angina o infarto
del miocardio.
b. Sobrevivientes de serias intoxicaciones pue-
den sufrir numerosas secuelas neurolgicas
consistentes con dao hipxico isqumico.
c. La exposicin durante el embarazo puede re-
sultar en muerte fetal.
Diagnstico:
El diagnstico no es difcil si hay una historia de
exposicin, por ejemplo en los pacientes que son
encontrados en un garaje cerrado. Aunque no
son signos especficos, si presenta coloracin de
la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante
es altamente sugestivo. La rutina de la mquina
de gases arteriales sanguneos mide la presin
parcial de oxgeno disuelta en plasma (pO2), pero
la saturacin de oxgeno es calculada de la pO2 y
no es evaluable en los pacientes con intoxicacin
con monxido de carbono. La oximetra de pul-
so tambin puede dar resultados falsos positivos,
porque esta no es evaluable para distinguir entre
la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
Niveles especficos:
Obtener una concentracin especfica de carboxi-
hemoglobina como se determina en la tabla 51.
La persistencia de hemoglobina fetal puede pro-
ducir niveles elevados falsos de carboxihemoglo-
bina en sangre en infantes jvenes.
Otros estudios de laboratorio usados incluyen
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravin-
dex. En el electrocardiograma se puede observar
alteraciones de la onda T, depresin del segmen-
to ST, taquicardia sinusal y fibrilacin ventricular.
Atencin prehospitalaria:
Retirar a la vctima del rea de exposicin.
Si hay disponibilidad, colocarle oxgeno me-
dicinal por mscara o cnula lo ms pronto
posible.
No dar alimentos o bebidas por el riesgo de
broncoaspiracin.
Trasladar a un centro hospitalario inmediata-
mente.
243
Tabla 51. Concentracin de monxido de carbono y correlacin clnica.
Concentracin de monxido
de carbono
Carboxihemo-
globina
%
Sntomas
Menos de 35 ppm (cigarrillo) 5 Ninguno o cefalea suave.
0.005% (50 ppm) 10
Cefalea leve, disnea de grandes esfuerzos, vasodi-
latacin cutnea.
0.01% (100 ppm) 20 Cefalea pulstil, disnea de moderados esfuerzos.
0.02% (200 ppm) 30 Cefalea severa, irritabilidad, fatiga, visin borrosa.
0.03-0.05% (300-500 ppm) 40-50
Cefalea, taquicardia, nuseas, confusin, letargia,
colapso, respiracin de Cheyne-Stokes.
0.08-0.12% (800-1200 ppm) 60-70 Coma, convulsiones, falla respiratoria y cardaca.
0.19% (1900 ppm) 80 Muerte.
Tratamiento:
Medidas de emergencia y soporte
1. Mantener la va area y la asistencia ventila-
toria si es necesario. Si tambin ha ocurrido
inhalacin de humo, considerar la intubacin
rpida para proteger la va area.
2. Lquidos endovenosos y correccin de hipo-
tensin que se presenta con alta frecuencia
en este tipo de intoxicacin.
3. Tratar el coma y las convulsiones, si stas ocu-
rren.
4. Monitorizacin continua, electrocardiografas
varias horas despus de la exposicin.
5. Ya que el humo contiene a veces algunos
otros gases txicos, considerar la posibilidad de
intoxicacin por cianuro, presencia de metahe-
moglobinemia y dao por gases irritantes.
Drogas especficas: Administrar oxgeno en la
concentracin ms alta posible (100%). Oxgeno
aspirado 100% tiene una velocidad de eliminacin
de CO para la hemoglobina de aproximadamente
una hora, comparado con seis horas en habita-
cin aireada. Usar la mscara o el flujo de oxge-
no alto con un reservorio o administrar el oxgeno
por tubo endotraqueal; el tratamiento se hace
hasta alcanzar niveles de carboxihemoglobina
menores de 5%.
Tratamiento interdisciplinario:
Cmara hiperbrica para aumentar la eliminacin,
con el equipo humano y tecnolgico adecuado:
Proveer oxgeno hiperbrico al 100% siguiendo el
protocolo establecido para este tipo de intoxica-
cin aumenta la eliminacin de CO (vida media se
reduce a 20-30 minutos). Esto puede ser usado en
pacientes con intoxicacin severa que no respon-
den fcilmente al oxgeno a presin atmosfrica
o mujeres embarazadas o recin nacidos donde
est listo el acceso a la cmara. Sin embargo, el
transporte a larga distancia de un paciente inesta-
ble para tratamiento con cmara hiperbrica pue-
de ser riesgoso.
Criterios de referencia
En casos de intoxicacin severa se debe remitir
a un centro hospitalario de alta complejidad que
244
MONXIDO DE CARBONO
cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya
que el paciente requiere soporte ventilatorio y
manejo integral intensivo. En casos muy graves
remitir al centro hospitalario que cuente con c-
mara hiperbrica. Llamar al Centro de Informacin
y Asesora toxicolgica o al Centro Regulador de
Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubica-
cin del paciente en el Hospital adecuado.
Pronstico:
La exposicin a altas concentraciones de CO y pro-
longada que lleve a carboxihemoglobina mayor del
50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones
importantes en el Sistema Nervioso Central y peri-
frico, aprecindose posteriormente si sobrevive el
paciente dficits neurosicolgicos (disminucin del
coeficiente de inteligencia, prdida de la memoria,
labilidad emocional), lesiones extrapiramidales
(parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles
del globus palidus), leucoencefalopata y dficits
motores o sensitivos diversos segn la gravedad de
la lesin. Tambin se han hallado lesiones en el sis-
tema cardiovascular (dao miocrdico, necrosis de
msculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual
requiere monitoreo permanente durante el evento
agudo y posteriormente.
La efectividad del tratamiento en el episodio agu-
do en el menor tiempo posible da mejor prons-
tico en el caso de supervivencia.
Promocin y prevencin:
Los eventos fatales de causa voluntaria son ge-
neralmente suicidas que recurren a utilizar carros
que liberen CO al estar prendidos en recintos ce-
rrados. Tambin puede ocurrir un homicidio en
estas circunstancias. Es muy difcil controlar este
tipo de eventos pues son premeditados.
Lo lamentable son los casos accidentales que
pueden ser prevenidos como ocurre con las es-
tufas de gas o gasolina prendidas por periodos
prolongados de tiempo en recintos absolutamen-
te cerrados, o los calentadores de gas llamados
calentadores de paso que han dejado varias
muertes documentadas en los archivos del Insti-
tuto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Co-
lombia. Esto obliga a las autoridades a denunciar
lo sucedido para tomar medidas de prevencin y
educacin a la comunidad usuaria de dichos ele-
mentos domsticos.
Accidentes laborales pueden presentarse en mi-
nas subterrneas o espacios cerrados donde se
presente combustin de hidrocarburos (indus-
trias, garajes, etc.), lo que exige programas efi-
cientes de Salud Ocupacional en beneficio de los
trabajadores.
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245
6.2. OTROS GASES
Profesor Titular
Generalidades:
E
xiste una mltiple gama de sustancias qu-
micas que se presentan en forma de gas o
en fora lquida o slida que en determinadas
circunstancias emiten vapores y que se agrupan
como agentes txicos voltiles, cuya inhalacin
puede llevar a situaciones de emergencia.
Para facilidad metodolgica se han agrupado es-
tas sustancias en dos grandes grupos.
Sustancias qumicas de uso industrial
Solventes
Hidrocarburos
Sustancias qumicas de uso miscelneo
Agentes Asfixiantes
Sofocantes
Lacrimgenos
Solventes -hidrocarburos
Los hidrocarburos son compuestos qumicos de
origen orgnico que se obtienen a partir del pe-
trleo; su molcula est formada bsicamente por
hidrgeno y carbono.
En la siguiente tabla se pueden observar los dife-
rentes hidrocarburos de acuerdo a su clasificacin
qumica.
Tabla 52. Clasificacin de los Hidrocarburos Alifticos
SATURADOS Alcanos
Metano, etano, propano, butano, pentano, hexano
heptano, octano, nonano, decano, etc.
INSATURADOS
Alquenos Etano, propeno, bufeno, penteno
Alquinos Acetileno
246
OTROS GASES
HALOGENADOS Clorados
Clorometano, diclorometano, tricolometano, tricloruro de
vinilo, tetracloruro de carbono, cloroetano, dicloretano,
tricloroetano, cloruro de etileno, hexacloroetano, penta-
cloroetano, cloruro de isopropilo, N cloropropano, cloruro
de vilineno, cloruro de atilo, cloruro de vinilo
Bromados
Bromuro de metilio, bromuro de metileno, bromoformo,
bromuro de vinilo, bromuro de etileno, tetrabromuro de
acetileno, tetrabromuro de carbono
Yodados Yoruro de metileno, yodoformo, yoduro de etileno
ALICCLICOS cicloalcanos Cidopropano, ciclobutano ciclopentano, ciclohecano
AROMTICOS
Monociclicos
Bencencides
Benceno, idueno, cumeno, xileno, estireno, masileno,
etibenceno
Biciclicos Bifenilos, alquinotalenos, fluoreno, tetralina, decalina
Policiclicos Indeno, atraceno, benzatraceno
HALOGENADOS Clorados
Monoclorobenceno, ciclorobenceno, hexaclorobenceno,
biferilos, policlorados, policlorodibenzofuranos, naftale-
nos clorados
Bromados Biferilos polibromados
Toxicocintica:
En general la mayora de los hidrocarburos solven-
tes presentan las siguientes caractersticas toxico-
cinticas comunes:
Alta volatilidad: capacidad de una sustancia de
vaporizarse o permanecer en estado gaseoso.
Alta tensin de vapor: describe la adherencia o
cohesividad de las molculas con la superficie l-
quida.
Muy liposolubles: se caracterizan por tener un
marcado carcter apolar y, por tanto, ser altamen-
te solubles en lpidos.
Altamente lipoflicos: su afinidad por los lpidos
permite que tengan tendencia a acumularse en
los tejidos grasos.
Baja constante de ionizacin: permite que la
fraccin no ionizable produzca toxicidad. La va
respiratoria es la principal va de entrada de los hi-
drocarburos al organismo humano, seguida de la
va drmica. La principal va de eliminacin de los
hidrocarburos del organismo es el rin. La va res-
piratoria a travs del aire exhalado en forma libre
sin modificacin, es la segunda va en frecuencia
y de marcada importancia para algunos hidrocar-
buros como el benceno (50% - 60%), el tolueno
(16%), el xileno (10% - 15%) y el etano (60%). La vo-
latilidad y la polaridad de la sustancia influyen en
el grado de eliminacin en el aire exhalado: entre
mayor volatilidad tenga una sustancia, mayor ser
su eliminacin respiratoria y por consiguiente dis-
minuir la absorcin pulmonar.
Metano:
Es el primer compuesto de la serie de los hidrocar-
buros alifticos parafnicos. En estado natural es
un gas. Es ms liviano que el aire y, por lo tanto,
se difunde rpidamente ocupando los espacios
cerrados, alcanzando concentraciones peligrosas
si no hay ventilacin.
247
Mecanismo de accin:
Es un gas que penetra al organismo exclusivamen-
te por va inhalatoria, no se transforma y tampoco
se almacena. Una vez absorbido se difunde rpi-
damente por pulmn, sangre y otros tejidos. Acta
como un asfixiante simple debido a que desplaza
el oxgeno de la atmsfera y de la hemoglobina
Los productos de su descomposicin qumica son
el monxido de carbono y el dixido de carbono.
Ayudas diagnsticas:
Evaluacin ambiental:
Por actuar como desplazante del oxgeno de la at-
msfera, se recomienda que las concentraciones
de oxgeno en el aire respirable para los humanos
no se encuentren por debajo de 18%.
Evaluacin biolgica:
Se recomienda realizar saturacin de oxgeno en
hemoglobina y niveles de carboxihemoglobina.
Los niveles de carboxihemoglobina no deben es-
tar por encima de 5- 7%.
Tiene acciones altamente peligrosas que pueden
incluso provocar la muerte de organismos vivos
ya sea por explosin o por anoxia tisular al actuar
como desplazante simple del oxgeno.
Las relaciones encontradas en las concentracio-
nes de oxgeno en la atmsfera respirable se
muestran en la siguiente tabla:
Tabla 53. Concentracin de oxgeno y correlacin clnica
CONCENTRACIN DE 02 EFECTO CLNICO
12% - 16% Cefalea,taquifigmia, incoordinacin muscular
10% - 14% Disnea, confunsin mental
6% - 10% Nuseas, depresin de conciencia
<6% Convulsiones, paro respiratorio y muerte
Tratamiento:
Se debe aislar la persona del sitio de exposicin.
Administrar oxgeno puro.
Pronstico:
En razn a que desplaza el oxgeno de la hemog-
lobina, su efecto en la salud es la generacin de
anoxia tisular. El pronstico est relacionado en
forma directa con el tiempo que transcurra el in-
dividuo en anoxia tisular. La anoxia prolongada es
de mal pronstico para la vida del individuo y para
sus funciones neurolgicas.
Por ser el metano producto de la descomposicin
orgnica, es recomendable que aquellas personas
que por su trabajo se deban exponer a ambien-
tes potencialmente ricos en metano, utilicen una
proteccin respiratoria adecuada con mscaras
248
OTROS GASES
apropiadas para tal fin, que tengan incorporado
oxgeno.
Propano:
Gas inodoro; usualmente se le aade un compues-
to de olor fuerte (molesto) para que se detecte
fcilmente cualquier escape. Es inestable al calor;
el monxido de carbono es uno de los productos
de su descomposicin. En contacto con oxidantes
fuertes puede producir incendio o explosin. El
propano lquido ataca algunos plsticos, cauchos
y revestimientos.
Mecanismo de accin:
Es un gas que penetra al organismo exclusivamen-
te por va respiratoria, no se transforma y tampoco
se almacena. Desplaza al oxgeno del aire cuando
se presenta a altas concentraciones. La va de eli-
minacin es inhalatoria.
En altas concentraciones acta como asfixiante
simple por desplazamiento del oxgeno, puede
producir un efecto anestsico y depresor del Sis-
tema Nervioso Central. Tiene accin irritante d-
bil sobre las mucosas de vas respiratorias con las
cuales se pone en contacto la sustancia.
Tratamiento:
En presencia de efectos anestsicos se debe ad-
ministrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar
al individuo de la exposicin colocndolo en un
lugar ventilado o al aire libre.
Pentano:
Lquido incoloro, voltil, muy inflamable, de olor
muy tenue. Se encuentra disponible en diversos
grados de pureza, que van desde el compuesto
puro (n-pentano) hasta los grados comerciales
que contienen de 45-86% de pentano, junto con
isopentanos, isobutanos y ciclopentanos.
Mecanismo de accin:
Tiene las mismas caractersticas que el propano y
el metano. Desplaza el oxgeno ambiental.
Ayudas diagnsticas:
Muestra de 5 ml de sangre en tubo con anticoa-
gulante, para ser analizado por cromatografa de
gases.
En altas concentraciones acta como asfixiante
simple por desplazamiento del oxgeno; puede
producir efecto anestsico y depresor del Sistema
Nervioso Central. Tiene accin irritante sobre las
mucosas de vas respiratorias con las cuales se
pone en contacto la sustancia.
Tratamiento:
En presencia de efectos anestsicos se debe ad-
ministrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar
al individuo de la exposicin, colocndolo en un
lugar ventilado al aire libre.
Hexano:
Lquido incoloro de olor a gasolina. En contacto
con oxidantes fuertes puede producir incendio o
explosin. Ataca algunos cauchos, plsticos y re-
cubrimientos.
Mecanismo de accin:
Su principal va de absorcin es la inhalatoria; por
va drmica su absorcin es limitada y por va oral
es baja. El metabolismo es heptico, la biotrans-
formacin se hace en el sistema microsomal don-
de sufre procesos oxidativos. La eliminacin se
realiza por el aire expirado en 70%; por la orina
se eliminan sus metabolitos. Los metabolitos 2,5-
hexanodiona y el 5-hidroxi- 2-hexanona, son los
responsables de la accin neurotxica del n-hexa-
no, produciendo la degeneracin de los axones
del nervio perifrico. Al ponerse en contacto con
la piel en forma repetida, destruye el manto cido
249
protector de la dermis y favorece la aparicin de
eccemas de contacto irritativo y/o alrgico. En ex-
posicin aguda a altas concentraciones se disuel-
ve en las membranas neuronales, dando lugar a
cortos periodos de embriaguez y depresin de
conciencia que puede progresar a coma y paro
cardiorrespiratorio.
Ayudas diagnsticas:
Evaluacin ambiental:
Toma de muestras en tubos de absorcin y anli-
sis por cromatografa de gas.
Evaluacin Biolgica:
La muestra recomendada es de 5 cc. de sangre
en tubo con anticoagulante heparina o EDTA. Para
un tiempo de exposicin no mayor de 4 horas,
para detectar 2,5 hexanodiona en orina 5 mg/g
creatinina.
Dosis txica:
El hexano tiene un grado de toxicidad aguda dado
por su DL50 (dosis letal 50%) que es del orden de
15-30 g/kg.
En contacto drmico se observan efectos irritan-
tes leves como eritema pasajero. En intoxicacin
crnica el rgano afectado es el sistema nervioso
perifrico. La neurotoxicidad perifrica est dada
por polineuropatas en miembros superiores e
inferiores que afectan la va sensitiva y motora y
que pueden progresar hasta producir parlisis mo-
tora completa. La polineuropata, generalmente,
se inicia en miembros inferiores y despus se ins-
taura en los miembros superiores y es de forma
caracterstica bilateral y simtrica.
Tratamiento:
En ingestin de hexano est contraindicado el
lavado gstrico y la provocacin de emesis. En
exposicin aguda (inhalatoria), cuando hay evi-
dencia de compromiso pulmonar con infeccin
sobreagregada, se administran antibiticos y te-
rapia respiratoria de apoyo. La administracin de
corticoides en neumonitis por hidrocarburos es
ineficaz. En presencia de neuropata perifrica
secundaria a exposicin crnica debe retirarse al
individuo de la exposicin, debido a que sus efec-
tos pueden ser progresivos.
Debe mantenerse la concentracin atmosfrica
por debajo de los niveles admisibles por medio
de ventilacin adecuada. Deben proporcionarse
elementos de proteccin personal (ropas, guan-
tes, botas) impermeables para prevenir el contac-
to con la piel. Se recomienda el uso de respirado-
res con admisin de aire puro o respiradores con
flujo continuo de oxgeno para concentraciones
de n-hexano de hasta 8800 mg/m3.
Los exmenes peridicos en trabajadores expues-
tos a n-hexano, deben incluir la velocidad de con-
duccin nerviosa y examen oftalmolgico para
diferenciacin de colores y perimetra en forma
anual.
Clorometano:
Se conoce tambin con los nombres de mono-
clorometano y de metilcloruro. A temperatura
ambiente se encuentra en forma de gas; en la in-
dustria sometido a altas presiones pasa a estado
lquido. Dentro de los usos industriales ms im-
portantes de este compuesto, se pueden mencio-
nar los siguientes:
Como agente metilante en la industria
qumica.
Tambin se utiliza en la produccin de silico-
na, caucho y tetrametilo de plomo.
Como refrigerante domstico e industrial.
Ayudas diagnsticas:
En el ambiente ocupacional se acepta como valor
lmite permisible el de 100 ppm.
250
OTROS GASES
Es un potente narctico; la exposicin a altas con-
centraciones produce cefalea, vrtigo, ataxia y
convulsiones; en un estado avanzado de intoxica-
cin aguda severa se presenta coma y la muerte
puede sobrevenir por falla respiratoria. En la intoxi-
cacin crnica, por exposiciones continuadas en
el medio ocupacional, predominan los sntomas
neurolgicos y psiquitricos. Despus de varios
aos de exposicin (ms de 10), se ha descrito
la presencia de alteraciones neuropsiquitricas,
consistentes en irritabilidad, depresin, cambios
de personalidad, insomnio y pueden presentarse
alteraciones de la visin secundarias, a la lesin
del nervio ptico.
Diclorometano:
Solvente lquido altamente voltil, que tiene den-
tro de sus usos generales e industriales los si-
guientes:
Solvente en procesos de extraccin, en espe-
cial cuando se desea alta volatilidad.
Removedor de pintura no inflamable.
Mecanismo de accin:
La principal va de absorcin es la inhalatoria. En su
proceso de biotransformacin el principal metabo-
lito que se produce es el monxido de carbono,
por lo cual se aumenta el nivel de carboxihemo-
globina, que lleva de manera secundaria a hipoxia
cerebral. Su principal va de excrecin tambin es
la respiratoria como monxido de carbono.
En la intoxicacin aguda hay depresin de la fun-
cin del Sistema Nervioso Central secundaria a la
hipoxia cerebral, producindose en el individuo
somnolencia, lentificacin de reflejos, cefalea,
disminucin de la destreza manual y posible efec-
to narctico. En intoxicacin crnica se describe
el desarrollo lento y progresivo de un cuadro de-
mencial, originado en la liberacin de monxido
de carbono a partir del metabolismo del dicloro-
metano almacenado en el tejido adiposo.
Tratamiento:
En casos de intoxicacin aguda se debe admi-
nistrar oxgeno en altas concentraciones que
permitan restablecer los niveles de oxgeno en
la hemoglobina y disminuir niveles de carboxihe-
moglobina. En intoxicacin crnica se debe tratar
el cuadro demencial e iniciar una dieta hipograsa
que permita disminuir el diclorometano almace-
nado en el tejido adiposo.
Anualmente se deben realizar exmenes peridi-
cos o de control que incluyen evaluacin psiqui-
trica o de psicologa y determinacin de niveles
de carboxihemoglobina. Aunque el diclorometa-
no no es inflamable, a alta temperatura ocurre
su descomposicin lo que produce materiales
txicos como cloruro de hidrgeno, fosfeno y
otros. Se recomienda un buen mantenimiento
en el trabajo y ventilacin adecuada para que las
concentraciones del vapor y de sus productos de
descomposicin permanezcan por debajo de los
niveles admisibles.
Triclorometano (cloroformo):
Lquido incoloro con olor dulce de hidrocarburo,
tambin llamado cloroformo. Bajo la accin de
elevada temperatura (ej. soldadura, incendio) los
vapores de cloroformo se descomponen dando
origen a sustancias ms txicas como cloruro de
hidrgeno y fosfeno. El principal uso del clorofor-
mo es como disolvente de grasas, ceras, plsticos,
resinas. Inicialmente, fue utilizado en medicina
como anestsico, antisptico en limpieza de heri-
das y como rubefaciente.
Mecanismo de accin:
Se absorbe bien por va inhalatoria y oral; la ab-
sorcin por va drmica es pobre. La mayor parte
no se biotransforma eliminndose libre a travs
251
de la respiracin. Un porcentaje menor sufre un
proceso de deshalogenacin para ser eliminado
por orina.
Anestsico general. Es un potente irritante de piel
y mucosas. Sus productos de degradacin a par-
tir de la deshalogenacin que sufren, al formarse
radicales libres, son ms irritantes que el propio
cloroformo.
Tratamiento:
Tanto la intoxicacin crnica como la aguda ca-
recen de tratamiento especfico. El manejo es
sintomtico de acuerdo al compromiso de piel y
mucosas por la accin irritante.
Tetracloruro de carbono:
Lquido voltil, no inflamable, incoloro, con olor
aromtico dulce. A temperatura elevada sus vapo-
res se descomponen desprendiendo cloro, cloruro
de hidrgeno y algo de fosfeno. Se emplea como
desengrasante y agente de limpieza. Tambin es
usado como solvente.
Mecanismo de accin:
La va de absorcin inhalatoria es la ms impor-
tante en exposicin ocupacional; tambin puede
absorberse por va oral; la absorcin por va drmi-
ca es baja. Una vez ha penetrado al organismo se
biotransforma en el hgado.
Ayudas diagnsticas:
Evaluacin ambiental: para lectura directa puede
emplearse el medidor de haluros Davis, calibrado
para tetracloruro de carbono.
Evaluacin biolgica:
Niveles de cloroformo en orina. Niveles de tetraclo-
ruro de carbono en aire espirado. Pruebas de fun-
cin heptica (bilirrubinas, transaminasas) las cua-
les se encuentran elevadas en intoxicacin crnica.
Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN, parcial
de orina); los dos primeros se encuentran alterados
y en el sedimento urinario se puede encontrar cilin-
dros hialnos, granulosos y proteinuria.
Es un compuesto considerado como altamente
txico; ha sido comprobado como agente can-
cergeno (carcinoma hapatocelular) en estudios
experimentales en animales. En humanos no ha
sido comprobada totalmente su carcinogenicidad.
En general, es ms frecuente la intoxicacin cr-
nica que la aguda. Los rganos afectados, son el
sistema nervioso perifrico, el hgado, el rin y
el Sistema Nervioso Central. En forma aguda ac-
ta como un narctico potente; en el rin puede
producir dao glomerular directo, con la subse-
cuente necrosis tubular aguda, oliguria y posterior
anuria hasta llevar a insuficiencia renal aguda y
sndrome urmico, con altas probabilidades de
muerte. En forma crnica compromete al hgado
con dao mitocondrial, necrosis centrolubulilar y
cirrosis micronodular, lo que genera sndrome de
hipertensin portal, con circulacin venosa cola-
teral. El compromiso heptico est potenciado en
los alcohlicos. En el sistema nervioso perifrico
central compromete los nervios craneanos, espe-
cialmente el nervio ptico con atrofia del mismo;
algunos estudios epidemiolgicos lo han relacio-
nado, debido a su exposicin continua, con apari-
cin de la enfermedad de Parkinson.
Tratamiento:
En intoxicacin aguda, de acuerdo a la va de ab-
sorcin se realiza el tratamiento as:
1. Si fue por va inhalatoria, se administra oxgeno
y respiracin artificial, dependiendo esta ltima
del compromiso de la funcin respiratoria.
2. Si se trata de un derrame en piel y mucosas,
se realiza bao exhaustivo con agua y jabn.
3. Si la sustancia fue ingerida, se procede a
realizar lavado gstrico utilizando carbn
activado.
252
OTROS GASES
4. En presencia de insuficiencia renal aguda
est indicada la hemodilisis.
En el examen de ingreso de un trabajador a una
empresa donde est expuesto a este agente, se
deben descartar los individuos que tengan ante-
cedentes de alcoholismo o patologas hepticas
previas y se deben solicitar pruebas de funcin
heptica y renal. Los exmenes peridicos deben
incluir pruebas de funcin heptica y renal cada
6 meses.
Gasolina
Mecanismo de accin:
Tiene una buena absorcin por las tres vas (in-
halatoria, drmica y oral). Se metaboliza a nivel
heptico y su biotransformacin es mltiple, pues
su composicin es una mezcla de hidrocarburos.
Su accin patolgica est caracterizada por varios
mecanismos de accin: irritante y sensibilizante
de piel y vas respiratorias; tiene accin custica
sobre mucosas, produce dao directo sobre glo-
mrulos renales y es reconocida como sustancia
psicoactiva que genera dependencia.
Ambos tipos de intoxicacin (aguda y crnica) son
graves y a nivel ocupacional indistintamente se
pueden presentar ambas. En intoxicacin aguda,
cuando es inhalada o por va drmica se presen-
ta vrtigo, cefalea intensa, colapso circulatorio,
convulsiones, coma y muerte. Cuando la va de
penetracin es oral hay nuseas, vmito, dolor y
ardor retroesternal; posteriormente, hay dificultad
respiratoria y a las 4-6 horas de la ingestin se pue-
de iniciar un proceso de neumonitis qumica. En
intoxicacin crnica se puede presentar compro-
miso multisistmico:
Sistema respiratorio: puede ocasionar un cua-
dro asmtico, tambin dao endotelial direc-
to y neumonitis qumica con sobreinfeccin
agregada.
Sistema renal: se desarrolla glomerulonefritis
crnica, con oliguria y falla renal.
Sistema cardiopulmonar: hay un aumento en
secreciones de adrenalina, con arritmia car-
diaca y aumento de frecuencia cardiaca.
Efectos mentales: produce ansiedad y depre-
sin. Se ha comprobado que genera depen-
dencia psquica.
Tratamiento:
En caso de ingestin est contraindicado inducir
el vmito. Se puede realizar lavado gstrico, con
sonda nasofarngea y carbn activado. Si hay evi-
dencia de cambios radiogrficos, que sugieran
neumonitis qumica, se recomienda utilizacin de
antibiticos de amplio espectro. En presencia de
convulsiones se usan benzodiazepinas o en su
defecto difenilhidantoina.
Gases irritantes, asfixiantes y lacrimgenos de
uso blico
Gas cloro
Mecanismo de accin:
Se comporta como irritante y corrosivo para muco-
sas de vas respiratorias. Al entrar en contacto con
los lquidos biolgicos, libera oxgeno activo que
aumenta la lesin de tejidos, al formar de manera
secundaria cido hipocloroso y cido clorhdrico.
La sintomatologa inicial se presenta rpidamente
al entrar en contacto el individuo con la sustancia;
se caracteriza por irritacin ocular y nasal severa,
sensacin de sofoco, ardor torcico, tos y dificul-
tad respiratoria progresiva. Si la exposicin conti-
na, se incrementa la dificultad respiratoria por
edema de las vas respiratorias, que puede llevar a
insuficiencia respiratoria aguda.
253
Tratamiento:
Una vez en contacto con el gas, se debe retirar
inmediatamente al individuo de la atmsfera con-
taminada. Es necesario realizar lavado abundante
de ojos con agua o suero fisiolgico si hay dis-
ponibilidad. Una vez en la institucin hospitalaria,
si persiste la sintomatologa respiratoria y de irrita-
cin ocular, se debe repetir lavado exhaustivo de
ojos con suero fisiolgico, colocar oxgeno hme-
do al 100% hasta obtener mejora de la sintomato-
loga respiratoria.
En las industrias que utilicen gas cloro en sus pro-
cesos debe existir en lo posible en los botiquines
de emergencia suero fisiolgico y una bala de ox-
geno para intervenir en forma precoz en caso de
una emergencia.
Cloroprina (tricloronitrometano):
Es un hidrocarburo halogenado voltil que fue
utilizado como arma blica en la primera guerra
mundial, como agente sofocante y asfixiante. Pos-
teriormente, se ha utilizado como fumigante de
granos y cereales, en la fabricacin de fungicidas,
insecticidas y rodenticidas.
Mecanismo de accin:
Puede absorberse por va respiratoria (la princi-
pal va de entrada al organismo humano) o por
contacto drmico. Una vez en contacto con las
mucosas hmedas respiratorias, se hidroliza pro-
duciendo de manera secundaria cido clorhdrico
y cido ntrico, que son los responsables de los
efectos clnicos.
La sintomatologa inicial consiste en lagrimeo,
irritacin y edema de mucosa nasal y faringea,
tos seca, rinorrea, sofocacin, cefalea y dificultad
respiratoria. Al continuar la exposicin la dificultad
respiratoria progresa, puede presentarse larin-
goespasmo y edema pulmonar agudo.
Tratamiento:
Se debe retirar al individuo de la zona de exposi-
cin y colocarlo en zona aireada, retirar ropa con-
taminada y evitar exponer al individuo a lquidos o
ropa hmeda, debido a que al contacto con lqui-
dos la sustancia se hidroliza agravando el cuadro
clnico.
1. Lavado de ojos con suero fisiolgico en for-
ma exhaustiva.
2. Lavado de piel contaminada con abundante
agua y jabn.
3. Si persiste sintomatologa respiratoria, se ad-
ministra oxgeno hmedo.
4. Si se presenta laringoespasmo, se debe prac-
ticar intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica.
5. En presencia de infeccin respiratoria sobre-
agregada, iniciar antibioticoterapia.
1. Arriola, A., Moreno, E. Accidentes con ma-
terias peligrosas: normas de actuacin. En:
Manual de Toxicologa bsica. Editado por E
Mencas, L Ayero. Madrid: Ediciones Daz de
Santos S. A. 2000.
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En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por
E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz
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de los ojos. En: Casarett and Doull Manual
de Toxicologa. Editado por CD Klaassen, MO
Amdur. Quinta edicin Ediciones. McGraw-
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254
OTROS GASES
5. Klaassen, C., Watkins, J. Respuestas txicas
del aparato respiratorio. En: Casarett and Do-
ull Manual de Toxicologa. Mxico: Editado
por CD Klaassen, MO Amdur, Quinta edicin
Ediciones McGraw-Hill Interamericana,
2001.
6. Ladrn de Guevara, J., Moya, V. Hidrocarburos
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Laboral. Madrid: McGraw Hill Interamerica-
na de Espaa, 1995.
7. _______________. Hidrocarburos. En: Toxicolo-
ga Mdica: Clnica y Laboral. McGraw-Hill Inte-
ramericana de Espaa. Madrid, 1995.
8. _______________. Derivados Halogenados
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ga Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J.
Ladrn de Guevara, V. Moya. McGraw Hill In-
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9. _______________. Derivados Halogenados de
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Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J. Ladrn
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10. Mencas, E. Guerra Qumica. En: Manual de
Toxicologa bsica. Editado por E. Mencas,
L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos
S.A., 2000.
255
CAPTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES
7.1. MERCURIO
Generalidades:
E
l mercurio puede encontrarse combinado
con diversos minerales, en yacimientos y en
gran variedad de estados fsicos y qumicos,
cada uno de ellos tiene toxicidad diferente y sus
aplicaciones en la industria, la agricultura y la me-
dicina requieren de distintas evaluaciones. En Co-
lombia es de gran importancia su estudio por el
uso que se hace del mercurio metlico en odonto-
loga, en varias actividades industriales y durante
los procesos de amalgamacin del oro relacio-
nados con la actividad minera de extraccin en
varias zonas de nuestro pas. De esta manera se
constituye en un riesgo potencial para los seres
humanos y para los ecosistemas terrestres y acu-
ticos, si no se da un manejo adecuado durante su
manipulacin.
Segn los diferentes estados como se presenta
en la naturaleza se clasifica en:
Mercurio metlico o elemental: es usado en
la extraccin de oro y plata, en amalgamas
dentales y en una gran variedad de elemen-
tos de medicin de temperatura y presin en
medicina y en la industria.
Mercurio inorgnico o sales de mercurio: es
utilizado como antisptico en quemaduras,
y se utiliz como plaguicida e incluso como
diurtico.
Organomercuriales: han sido utilizados
como fungicidas y antispticos. El ms im-
portante desde el punto de vista txico es
el metil mercurio, el cual puede acumular-
se en las especies acuticas debido a acci-
dentes o malos manejos que tienen como
consecuencia la contaminacin ambiental.
En los aos 50 una planta qumica cercana a
la Baha de Minamata (Japn) descarg alta
cantidad de residuos mercuriales en el mar,
lo cual contamin el plancton y el pescado
que fue consumido, posteriormente, por los
habitantes locales, originando una intoxica-
cin masiva de caractersticas catastrficas,
con 121 afectados, 46 muertos y muchos ni-
os con daos severos en el sistema nervio-
so central.
256
MERCURIO
Tabla 54. Absorcin y toxicidad de compuestos mercricos

ABSORCIN TOXICIDAD
FORMA ORAL INHALATORIA NEUROLGICA RENAL
Hg. Metlico
Lquido
Pobre ----------- Rara Rara
Vapor -------- Buena Probable Probable
Sales de Hg: Hg + Pobre No Voltil Rara Rara
Hg 2+ Buena No Voltil Rara Probable
Organo-mercuriales
RHg+
Buena
Rara pero
posible
Probable Posible
R 2Hg medicinal Pobre No Inhalado Rara Posible
Mecanismo de accin:
El mercurio se liga por enlaces covalentes al sul-
furo de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el in
hidrgeno ubicado en estos grupos, lo que da
como resultado disfuncin de los complejos enzi-
mticos, mecanismos de transporte, membranas
y protenas estructurales. El mercurio reacciona
con grupos fosforilados, carboxilados y amina-
dos.
Intoxicacin con mercurio metlico: Las manifesta-
ciones agudas ocurren cuando hay exposicin s-
bita a altas concentraciones de vapores de mercu-
rio ocasionando bronquitis y bronquiolitis erosiva
con neumonitis intersticial, esto origina un cuadro
de edema pulmonar agudo no cardiognico; el
paciente puede morir por insuficiencia respira-
toria. La ingestin de mercurio metlico tiene
pocos efectos sistmicos debido a su muy baja
absorcin en el tracto gastrointestinal; localmente
puede producir un efecto irritativo menor.
La intoxicacin crnica se relaciona con el tiempo
de exposicin y con la concentracin de los vapo-
res en el medio laboral dando una sintomatologa
insidiosa, que hace a veces difcil el diagnstico.
Adems de unos prdromos inespecficos en for-
ma de astenia, dolores generalizados, anorexia y
malestar general, pueden diferenciarse tres sn-
dromes clnicos principales:
1. Estomatitis mercurial
2. Eretismo mercurial
3. Temblor
Estomatitis mercurial: su primera manifesta-
cin es una sialorrea profusa, formacin de
ulceraciones en encas y paladar, gingivorra-
gias y sensacin de dientes largos, que se
vuelven movedizos y pueden caer. Aparece
en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, co-
loracin parda negruzca que corresponde a
la precipitacin de sulfuros de mercurio y en
los dientes un color pardo azulado o diente
mercurial de Letulle. Adems se presenta fa-
ringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara
vez se observan depsitos de mercurio met-
lico en la mucosa bucal en forma de finsimas
goticas. La evolucin de esta estomatitis es
lenta y molesta, dificultando la ingestin de
257
alimentos slidos y lquidos por dolor dentario
e inflamacin de mucosas que limita la masti-
cacin. Es muy frecuente el deterioro y cada
de piezas dentales.
Eretismo mercurial: se caracteriza por trastor-
nos psquicos, como depresin, crisis de llan-
to inmotivado, prdida de memoria, insomnio
e indiferencia por la vida, delirios, alucinacio-
nes, psicosis maniaco-depresiva. Estos snto-
mas llevan al paciente a recibir valoraciones
psiquitricas con diagnstico de eventos de-
presivos y hasta esquizofrnicos. Otra forma
de manifestarse es la irritabilidad violenta que
causa conflictos al paciente en sus relaciones
interpersonales familiares y laborales.
Temblor: es el sntoma caracterstico de la in-
toxicacin crnica profesional por mercurio, y
es conocido desde antiguas expresiones como
temblar como un azogado. No es constante,
sobreviene de forma ondulatoria, interrum-
pindose durante breves minutos, con movi-
mientos toscos y sacudidas; es intencional y
se inicia en los dedos de manos, prpados,
labios y lengua, progresa posteriormente a las
extremidades. No es tan fino y regular como el
temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene
las caractersticas del parkinsoniano. Su inten-
sidad es evolutivamente progresiva, aumenta
con estados de excitacin y al ser observado
el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura,
que se vuelve temblorosa precozmente, angu-
losa e ilegible y an en algunas ocasiones se
presenta lenguaje tembln (pselismo mercu-
rial).
Intoxicacin con sales inorgnicas de mercurio:
En caso de ingestin accidental o intencional de
estas sales, la accin corrosiva de estos compues-
tos sobre la mucosa gastrointestinal ocasiona dolor
abdominal, vmito, diarrea hemorrgica y an ne-
crosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar
colapso circulatorio y aun la muerte. Si sobrevive
se desarrolla una segunda fase con necrosis de t-
bulos renales proximales, con anuria, uremia y, fi-
nalmente, insuficiencia renal que causa la muerte.
Puede ocurrir hepatitis.
Los casos de intoxicacin crnica no son frecuen-
tes, puede llegar a causarse por inhalacin laboral
de vapores de mercurio. El cuadro es similar al des-
crito para el mercurio metlico, siendo el rin el
rgano ms afectado y puede presentar nefritis.
Intoxicacin con compuestos mercuriales org-
nicos: Tanto en los casos agudos como crnicos se
generan especialmente manifestaciones en el Sis-
tema Nervioso de tipo motor (temblor, ataxia, etc.)
y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo
visual, disminucin de agudeza visual y auditiva,
etc.). El hecho ms relevante que se puede sealar
es la intoxicacin prenatal, ya que estos compues-
tos atraviesan fcilmente la barrera placentaria.
a) Prenatal: Ocasiona una grave lesin encefli-
ca del feto que se expresa despus del naci-
miento con trastornos motores y sensitivos,
convulsiones, ataxia, disartria, temblores y
ceguera. Es importante recordar que en es-
tos casos las concentraciones de mercurio
encontradas en el feto son mayores que las
encontradas en la madre.
b) Postnatal: Se caracteriza por las alteraciones
descritas del sistema nervioso central sensi-
tivas y motoras agregndose alteraciones
mentales, renales y aun pancreticas, desen-
cadenando diabetes mellitus. El seguimiento
de los casos de Japn e Irak, y ms reciente
los estudios en grupos materno infantiles ex-
puestos a mercurio por medio del pescado
en Nueva Zelandia, han permitido detectar
retraso en el desarrollo sicomotor y dao neu-
rolgico tardo en nios.
Mtodos diagnsticos:
a) Niveles especficos:
Depende de la forma de exposicin, aguda o cr-
nica; de la clase de mercurio responsable de la
intoxicacin, de la cantidad absorbida y de las ma-
nifestaciones clnicas variables ya descritas.
Determinacin de niveles por laboratorio
analtico toxicolgico: La cuantificacin de
258
MERCURIO
mercurio se hace por Espectrofotometra de
Absorcin Atmica en laboratorios especiali-
zados nicamente. Se puede determinar en
sangre, orina recolectada de 24 horas y en
cabello para estudios clnicos.
Los valores de referencia para Colombia son
los recomendados por el Instituto Nacional
de Salud, del Ministerio de la Proteccin So-
cial, en poblacin no expuesta, expresados
como Mercurio Total son:
Sangre menor o igual a 20 ug /L
(microgramos por litro) segn CTQ
Orina menor o igual a 50 ug /L
(microgramos por litro) segn CTQ
Cabello menor o igual a 5 ug /g
(microgramos por gramo) segn OMS
Agua Nivel permisible:1 ug /L
(Decreto 2105/83 Minsalud Colombia)
CTQ = Centro Toxicolgico de Quebec
OMS = Organizacin Mundial de la Salud.
En la mayora de la poblacin no expuesta de ma-
nera ocupacional presentan niveles en sangre
menores a 10 ug/L, mercurio en orina menor a
10 ug/L y en cabello menor a 5 ug/g. Efectos neu-
rolgicos francos se aprecian con niveles urinarios
de 100 a 200 ug/L por lo cual es muy importante
detectar cambios neurolgicos y orgnicos en ge-
neral desde el momento que se sobrepasan los
niveles mximos permisibles en las personas ex-
puestas a este riesgo.
El mercurio orgnico (metilmercurio) presenta ex-
crecin biliar y recirculacin enteroheptica, sien-
do excretado en un 90% aproximadamente en la
materia fecal, dando como resultado que los nive-
les urinarios no son tiles. La vida media es de 50
a 70 das; por lo tanto los niveles en cabello son los
utilizados para documentar la exposicin crnica.
b) Otros:
Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, tran-
saminasas hepticas, uroanlisis, Rx de trax
y gases arteriales si se sospecha neumonitis
qumica.
Tratamiento:
1. Medidas de Soporte y Emergencia:
Inhalacin de vapores de mercurio metlico:
Retirar a la vctima del ambiente contaminado,
dar suplemento de oxgeno hmedo y obser-
varla por varias horas ante el posible desarrollo
de neumonitis o edema pulmonar agudo.
Ingestin de sales de mercurio: Anticiparse
a una severa gastroenteritis y tratar el shock
agresivamente con reemplazo de lquidos
endovenosos. Dar tratamiento de soporte
para falla renal, la cual es usualmente reversi-
ble pero en algunas oportunidades se requie-
re hemodilisis durante una a dos semanas.
Ingesta de mercurio orgnico: Dar tratamien-
to sintomtico.
2. Drogas y antdotos especficos:
Dimercaprol (BAL o British antilewisita), es un
agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicacio-
nes por sales inorgnicas de mercurio a dosis de
3mg/kg de peso va intramuscular cada 4 horas
por dos das y continuar 3 mg/kg de peso cada 12
horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sinto-
mtico o los niveles permanecen altos. No debe
ser administrado intravenoso, nicamente intra-
muscular. Presentacin en vehculo oleoso 100
mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL
puede redistribuir el mercurio hacia el cerebro al
extraerlo de otros tejidos se prefiere no utilizarlo
en casos de intoxicacin por mercurio metlico o
metilmercurio.
Succimer (DMSA o meso-2,3-cido dimercapto-
succinico) (Chemet), agente quelante til, para
compuestos de mercurio inorgnico y mercurio
metlico tanto en intoxicaciones agudas como
crnicas, a dosis de 10 mg/k de peso, administrar
dosis oral cada 8 horas por 5 das y continuar la
misma cada 12 horas por 2 semanas. Presentacin
en cpsulas por 100 mg en frascos de 100.
259
Penicilamina (Cuprimine), es un agente quelan-
te derivado de la penicilina como metabolito que no
tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo
para atrapar metales por los grupos SH que contiene.
El tratamiento para mercurio se utiliza despus de la
terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones
crnicas, moderadas o leves por mercurio metlico
o inorgnico. Se administra en dosis de 250 mg va
oral cada 6 - 8 horas o 100 mg/kg por da durante 10
das (15 30 mgs/k/da dividida en tres dosis). Se to-
man anlisis de laboratorio para determinar niveles
de mercurio en sangre y en orina; si sobrepasa 20
ug/L en sangre o 50 ug/L en orina debe darse un
segundo ciclo de penicilamina por 10 das con nue-
vo control hasta obtener niveles normales. Presen-
tacin en cpsulas por 250 mgs. Se debe adicionar
suplemento diario de piridoxina.
a. Tiene contraindicaciones como es alergia a la
penicilina, insuficiencia renal, alteraciones he-
matolgicas severas o estado de gestacin.
b. Como efectos adversos se pueden presentar:
Reacciones de hipersensibilidad (rash, pruri-
to, fiebre, hematuria).
Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemo-
ltica, anemia aplstica y agrananulocitosis
Hepatitis y pancreatitis
Anorexia, nuseas, vmito, epigastralgia.
En caso de intoxicacin por metilmercurio
hay estudios que sugieren que el succimer
oral puede ser til y la N-acetil-cistena podra
ser efectiva para disminuir los niveles en teji-
dos y aun en el cerebro a dosis de 140 mg/k
como dosis de carga por va oral y continuar
70 mg/k cada 4 horas hasta completar 17 do-
sis.
3. Descontaminacin:
Inhalacin: retirar inmediatamente la vcti-
ma del sitio de exposicin y dar suplemento
de oxgeno. Como generalmente se trata de
mercurio metlico, se debe recoger cuidado-
samente y limpiar muy bien todo derrame de
este, pues se evapora a temperatura ambien-
te y continua siendo un peligro para quien se
encuentre en ese sitio.
Ingestin: realizar lavado gstrico y catrtico
para limpieza del tracto digestivo al mercurio
lquido u orgnico. Si se trata de sales inorg-
nicas de mercurio recordar que est contrain-
dicada la emesis por el riesgo de causar lesin
por ser corrosivas y realizar endoscopia para
valorar los daos al tracto gastrointestinal.
4. Favorecer la eliminacin:
No desempean ningn papel la dilisis,
hemoperfusin o dosis repetidas de carbn
activado para remover el mercurio. Sin em-
bargo, la dilisis puede ser requerida como
soporte en el tratamiento de la falla renal, y
puede ayudar a remover los complejos mer-
curio-quelante en pacientes con falla renal.
1. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose:
Mercury. Lange Clnical Manual. 5. Edition,
2007. USA
Science of Poison: Toxic effects of Metals.
Editorial McGraw- Hill. 7
th
Edition. USA, 2004.
3. Ling, L J., Clark, R., Erikson, T., Trestrail, J. Toxi-
cology Secrets: Mercury. Hanley and Belfus.
Inc. USA. 2001, 162 164.
4. Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Mer-
cuty. Editorial McGraw- Hill. 8
th
Edition. USA,
2006.
5. Crdoba, D. Toxicologa: Intoxicacin por Mer-
curio 5a. Edicin. Medelln: 2006.
6. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxici-
dad por metales. Exlibris Editores S. A. Bogot,
Colombia. 2001
7. Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin
General de la Toxicologa de los metales. Ma-
drid: Editorial Daz de Santos, 1995.
260
7.2. PLOMO
Generalidades:
E
l plomo es un metal maleable de color gri-
sceo el cual se puede encontrar en forma
orgnica e inorgnica. Los principales com-
puestos inorgnicos se presentan como arseniato,
carbonato, cromato, cloruro, dixido, fosfato, mo-
nxido, sesquixido, tetraxido, silicato, sulfato y
sulfuro de plomo. Los compuestos orgnicos ms
comunes son acetato, estearato, oleato, tetraetilo
y tetrametilo de plomo.
El plomo inorgnico se presenta en todos los
procesos que supongan su fundicin, extraccin,
manufactura de piezas, fabricacin de aleaciones
y recuperacin de metales. El reciclaje de bateras
es una actividad laboral de alto riesgo para los tra-
bajadores informales y sus familias que habitan
en el mismo sitio de trabajo.
Absorcin y toxicidad del plomo
El plomo se absorbe por inhalacin, ingestin y
por va drmica; el grado depende de factores
tales como la edad, el estado nutricional, enfer-
medades previas y la forma de presentacin del
plomo. El 35% del total del plomo inhalado se
deposita en las vas areas y pasa directamente a
la circulacin, el restante asciende hasta llegar a
esfago y es deglutido y absorbido en tracto gas-
trointestinal, va principal de absorcin e intoxica-
cin en nios. La absorcin drmica es muy baja.
El plomo absorbido es transportado por la sangre
y distribuido en un 90% a hueso y el restante a te-
jidos blandos, hgado y rin. Atraviesa fcilmente
la barrera placentaria y trae tambin efectos dele-
treos en el feto. La vida media del plomo en el
organismo es variable, segn el lugar en donde
se encuentra; de 3 a 4 semanas si el metal se en-
cuentra en sangre; de 4 semanas si se deposit
en tejidos blandos y de 20 a 27 aos si est en
tejido seo.
Mecanismo de accin:
Compite con metales esenciales, especial-
mente calcio y zinc.
Tiene afinidad por los grupos sulfidrilos de las
protenas, alterando su funcin.
Altera el transporte de iones esenciales.
261
Son estos mecanismos de accin los que expli-
can las manifestaciones clnicas del saturnismo.
La va de ingreso, la cantidad absorbida, el tiem-
po de exposicin y la susceptibilidad del indivi-
duo expuesto determinarn las caractersticas
de aparicin de la enfermedad, la evolucin, las
complicaciones y, finalmente, las secuelas.
Presencia de anemia como consecuencia de
la alteracin de la sntesis del grupo hem y
de la eritropoyesis, por medio de la inhibicin
de la enzima deshidratasa del AAL-D y de la
hemosintetasa; adems, de interferencia de
la enzima sintetasa de la enzima AAL-S dan-
do como resultado anemias hipocrmicas,
normocticas o microcticas, punteado bas-
filo en los eritrocitos y reticulocitosis por he-
mlisis al disminuir su vida media.
Adinamia, astenia, palidez mucocutnea y
sensacin de debilidad
Encefalopata saturnina con cambios con-
ductuales sutiles o transtornos neurolgicos
severos que lo lleven a la muerte. Los sig-
nos y sntomas pueden incluir irritabilidad,
vrtigo, cefalea, visin borrosa, temblor,
alucinaciones, prdida de memoria y con-
centracin. En casos ms severos pueden
presentarse estados confusionales, sicosis,
parlisis y muerte por hipertensin endo-
craneana. En los nios menores de 5 aos
severamente comprometidos se presenta
regresin en el desarrollo sicomotor, atrofia
cortical, hidrocefalia, convulsiones y retar-
do metal. Los nios expuestos pero que no
manifiestan sntomas, pueden presentar
retraso en el aprendizaje y alteraciones
neuropsicolgicas.
Clicos abdominales severos que semejan
un abdomen agudo quirrgico, adems de
sintomatologa no especfica como son la
anorexia, cambios en el hbito intestinal,
nuseas, vmito, sabor metlico e ictericia.
El ribete de Burton puede aparecer en las en-
cas como resultado de la oxidacin del plo-
mo con las protenas de la placa bacteriana,
aunque no es un hallazgo patognomnico ni
sensible de la enfermedad.
Lesiones tubulares, presentndose aminoaci-
duria, glucosuria e hiperfosfaturia, a largo
plazo se desencadena una fibrosis tubular e
intersticial difusa hasta terminar en una insu-
ficiencia renal crnica, a pesar de haber sus-
pendido la exposicin aos antes.
Inductor de abortos, irregularidades mens-
truales, partos pretrmino, mortinatos y en
el hombre de alteraciones en el espermogra-
ma.
Inhibe procesos en la reparacin del ADN
permitiendo manifestaciones mutagnicas
producidas por otros agentes genotxicos.
Los fetos presentan bajo peso al nacer, pre-
maturez, talla baja y alteraciones en el desa-
rrollo neuroconductual.
La prueba de oro para el diagnstico exacto de la
intoxicacin o sobre-exposicin es la determina-
cin de plomo a nivel sanguneo o plumbemia.
Poblacin no expuesta niveles mximos de
25 - 30 ug/dl.
Nios slo se permiten niveles hasta 10ug/dl
segn la CDC (Centro de control de enferme-
dades de los EEUU) desde 1991 y para adultos
hasta 25 ug/dl.
Poblacin ocupacionalmente expuesta se
debe vigilar desde el punto de vista clnico
cualquier manifestacin de las descritas en
el cuadro clnico y realizar plumbemia si el
caso lo amerita para decidir el tratamiento a
seguir.
262
PLOMO
ALGORITMO DIAGNSTICO
Tratamiento:
1. Depende de la severidad del cuadro clnico y
de los valores de plumbemia de cada caso.
Encefalopata presente o plumbemia ma-
yor de 150 ug/dl se administra BAL (British
antilewisita) 3-5 mgs/Kg/da IM dividido en
dosis cada 4 horas y a las 4 horas despus de
empezar adicionar EDTA 60-75 mg/Kg/da en
Sospecha Clnica por sntomas y
factores de riesgo en adultos
Solicitar:
- Pruebas
hematolgicas
(cuadro hemtico,
frotis sangre
perifrica)
- Funcin renal
- Funcin heptica
Plumbemia
36-60 mcg/dl >60 mcg/dl
Encefal opat a
niveles >150
g/dl
Considerar otros
diagnsticos
Evaluar
condiciones
laborales o de
riesgo
- Succimer
Penicilamina
- Evaluar y mejorar
condiciones de
riesgo o
laborales
- Hospitalizar
- EDTA por 5 das
- Continuar
Succimer o
Penicilamina
hasta niveles
<35mcg/dl
ambulatoria
- Retirar de sitio
de exposicin
- Evaluar y
mejorar
condiciones
de riesgo o
laborales para
reintegro
- Manejo en UCI
- BAL + EDTA por 3
das
- Continuar Suc-
cimer o Peni-
cilamina hasta
niveles <35mcg/
dl hospitalizado
26-35 mcg/dl <25 mcg/dl
infusin IV continua, diluido en Dextrosa al
5% o solucin salina. Tratamiento por 5 das.
Esperar 48 horas y repetir el esquema si los
niveles superan los 50 ug/dl.
Otros sntomas o asintomtico con niveles
mayores de 60 ug/dl se administra EDTA 30-
50 mgs/kg/da en infusin IV durante 5 das.
Esperar 48 horas y repetir el esquema si la
plumbemia contina por encima de 50 ug/dl.
263
2. En caso de no ser posible la quelacin pa-
renteral y que el paciente se encuentre en
condiciones de ser manejado ambulatoria-
mente se utiliza Penicilamina a dosis de 750
- 1000 mgs/ da administrada en cpsulas de
250 mgs, va oral cada 6 u 8 horas durante
10 das. Se realiza control de plumbemia y se
debe repetir el ciclo por 10 das hasta obtener
plumbemias menores a 35 ugs/dl. Se debe
llevar un estricto control de la funcin renal
del paciente por la nefrotoxicidad de este
quelante.
3. Adems de lo anterior se deben estudiar los
factores que llevaron a esta intoxicacin, hacer
los correctivos a que d lugar, reubicar a los
trabajadores o retirarlos de la exposicin mien-
tras se da el tratamiento correspondiente e ini-
ciar el programa de vigilancia epidemiolgica
peridica en beneficio de toda la empresa.
El pronstico est relacionado con la intensidad y
duracin de la exposicin, siendo de mejor pro-
nstico una intervencin teraputica temprana en
ausencia de compromiso neurolgico severo y el
manejo de un paciente adulto.
1. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose:
McGraw-Hill- Lange Clnical Manual. 5. Edi-
cin. 2007, USA.
th
Edition. USA., 2004.
3. Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Lead.
th
Edition. USA., 2006.
.4. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxici-
dad por metales. Bogot: Exlibris Editores S.A.,
2001
5. Crdoba, D. Toxicologa: Plomo, Medelln:
5a. Edicin, 2006.
6. Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin
General de la Toxicologa de los metales. Ma-
drid: Editorial Daz de Santos, 1995.
264
7.3. TALIO
Generalidades:
E
l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene
un peso molecular de 204.37 y densidad de
11.85, se encuentra en sales monosdicas
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lle-
g a emplearse para el tratamiento de la sfilis y
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas
es como raticida y la nica presentacin conocida
para tal fin es el raticida Matasiete en presenta-
cin lquida. Su dosis letal se calcula en 14 mg/kg
de peso. Sus sales son usadas en la fabricacin
de semiconductores, lentes pticas y en joyera. El
talio es hidrosoluble y su mayor absorcin se reali-
za en forma de sales por el tracto gastrointestinal,
aunque puede penetrar a altas concentraciones
por va drmica e inhalatoria.
Despus de su absorcin en el tracto gastrointesti-
nal pasa por la circulacin al hgado y es excretado
en una pequea cantidad por bilis y lentamente
por filtracin glomerular; se pueden hallar trazas
del mismo en orina hasta 2 meses despus de la
ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal,
tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido
nervioso y, en especial, en receptores osteoclsti-
cos de hueso, a donde llega por la misma va del
transporte del calcio. Los iones de calcio son trans-
portados hasta la membrana celular y se cree que
los axones expuestos acumulan grandes cantidades
de talio por transporte inico, lo que puede llegar
a producir alteraciones mitocondriales por unin a
grupos sulhidrilos de membrana con la consiguien-
te alteracin de la fosforilacin oxidativa.
Mecanismo de accin:
El in talio tiene caractersticas similares al in
potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la
accin del potasio en forma de cristales de cloru-
ro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe
a una toxicidad celular general, por inhibicin o
bloqueo de sistemas enzimticos ricos en grupos
sulfhidrilos (SH). Tambin acta sobre el metabo-
lismo de las porfirinas, aumentando la eliminacin
de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro
clnico una excitabilidad de tipo simptico.
El cuadro clnico es de presentacin insidiosa, su
latencia es variable (8 o ms das). La sintomato-
265
loga se inicia de 48 a 36 horas despus de in-
gerido el txico con un cuadro gastrointestinal
leve, caracterizado por nuseas, vmito y estre-
imiento (Fase gastrointestinal). Luego viene
un periodo de escasa sintomatologa con ma-
lestar general, dolor seo y decaimiento (Fase
gripal). Luego aparece la sintomatologa neu-
rolgica con polineuropata ascendente, pares-
tesias en segmentos distales de las extremida-
des, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo
clico que calma a la palpacin profunda (por
neuritis del plexo solar), hiperreflexia generali-
zada, glositis, taquicardia, hiper o hipotensin
(por irritacin simptica), alopecia (respetando
tercio interno de cejas, vello pbico y axilar), hi-
perhidrosis, que posteriormente se traduce en
anhidrosis, lneas o surcos de Mees ungueales,
alteraciones electrocardiogrficas (onda T nega-
tiva por hipokalemia), encefalitis tlica (parlisis
pseudobulbar), cuadros de tipo esquizopara-
noide o esquizofreniformes (Fase Neuroderma-
tolgica).
Complicaciones: Polineuroradiculopata, par-
lisis de msculos intercostales de mal prons-
tico.
Se realiza la determinacin de talio en orina re-
colectada durante 24 horas. Su medicin se hace
a travs de Espectrofotometra de Absorcin
Atmica. El valor normal urinario es de menos
de 0.8 mcg/L. Concentraciones mayores de
20 mcg/L son evidencia de excesiva exposicin
y pueden ser asociadas a exposicin laboral
con toxicidad subclnica.
Tratamiento:
1. Lquidos endovenosos, va area permea-
ble y adecuado equilibrio hidroelectro-
ltico.
2. Decontaminacin:
til en la fase temprana de la intoxicacin
con lavado gstrico exhaustivo, administra-
cin de carbn activado y continuar lavado
gstrico peridico con carbn activado por
la circulacin enteroheptica de este com-
puesto.
3. Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada
6 horas (hasta que el reporte de talio en
orina de 24 horas sea negativo).
4. Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1
ampolla IV cada 6 horas en el tratamiento
inicial por la afinidad de el Talio por los gru-
pos sulfidrilos de este compuesto.
5. Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin
no est demostrado que ofrezcan benefi-
cios en el tratamiento.
6. Si hay dolor por neuropata se recomien-
da Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8
horas.
7. Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (si
presenta estreimiento severo).
8. Rehabilitacin fsica precoz.
9. Apoyo psicolgico.
1. Crdoba, D. Toxicologa: Medelln: 5a. Edi-
cion. 2006
2. Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Edi-
torial McGraw- Hill. 8
th
Edition. USA. 2006.
USA: Editorial McGraw-Hill. 7
th
Edition. USA.
2004.
266
7.4. ARSNICO
Generalidades:
E
s un metaloide cuyo nombre arsenicum
significa colorante mineral, frgil, voltil
de color pardo y olor aliceo (a ajos o cebo-
lla) que puede llevar al examinador a confusin
con organofosforados, fsforo metlico y aun
con medidas caseras que utilizan ajo o cebolla.
Se utiliza en la fabricacin de vidrio y cermica,
de semiconductores, en la industria metalrgica
y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya est
siendo reemplazado por sustancias ms seguras
de manipulacin y uso. Se uso como rodenticida.
Naturalmente, se puede encontrar en cantidades
mnimas en el agua, en el suelo, en algunos ve-
getales, animales y organismos marinos. Tambin
se encuentra en emanaciones volcnicas en altas
cantidades. Se le ha considerado histricamente
el veneno clsico. La accin de los cidos sobre
los metales en presencia del arsnico forma el gas
arsina.
Dosis txica:
La toxicidad vara segn su valencia, composicin
qumica y la solubilidad.
Compuestos inorgnicos: el arsnico trivalente
(As+3) causa 2 10 veces ms toxicidad aguda
que el arsnico pentavalente (As+5), pero una ex-
posicin a altas cantidades de cualquiera de los
dos productos produce cuadro clnico similar y su
manejo es el mismo. La ingestin oral aguda de
100 300 mg de compuestos trivalentes puede
ser fatal.
Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/da de arsenica-
les puede originar importantes alteraciones gastro-
intestinales y hematolgicas a las semanas o meses,
neuropatas perifricas a los 6 meses o aos; trabaja-
dores expuestos crnicamente con 0.01 mg/kg/da
pueden presentar arsenismo crnico que consiste
en cambios en la piel con pigmentacin cutnea en
forma de melanosis en regin temporal, prpados y
cuello, adems de coloracin bronceada en trax y
abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y
plantas de pies. La inhalacin crnica incrementa el
riesgo de cncer pulmonar.
Compuestos orgnicos: son compuestos meti-
lados presentes en organismos marinos, menos
txicos y fcilmente excretados a nivel renal de los
cuales no se reportan efectos txicos.
267
Mecanismo de toxicidad:
Desacople de fosforilacin oxidativa mitocondrial,
sustituyendo competitivamente el in fosfato por
arseniato. Los arsenicales trivalentes tienen gran
afinidad por los radicales sulfidrilos enzimticos y,
adems, tiene accin directa sobre arteriolas y ca-
pilares produciendo vasodilatacin paraltica.
Despus de minutos u horas se presentan:
Alteraciones gastrointestinales: nuseas, v-
mito en proyectil, dolor abdominal, diarrea
severa con olor aliceo y apariencia en agua
de arroz e incluso gastroenteritis hemorrgi-
ca por dao difuso capilar en el tracto digesti-
vo que lleva a colapso hipovolmico.
A nivel cardiovascular se presenta hipotensin,
taquicardia, shock y muerte. Se puede producir
acidosis metablica y aun rabdomilisis. Al fi-
nal de la primera semana se puede establecer
una segunda fase de miocardiopata congesti-
va, edema pulmonar y arritmias cardiacas.
A nivel renal se puede producir dao en las
arteriolas que permite presencia de protei-
nuria y hematuria, y en casos graves puede
aparecer anuria.
Alteraciones neurolgicas como letargia, agi-
tacin o delirio. Manifestaciones de neuritis
perifrica desde una semana posterior a la in-
gesta con dolor distal de predominio en pies,
disestesias, parestesias que pueden hacerse
ascendentes, llegar a cuadriplejia y falla respi-
ratoria neuromuscular. Las convulsiones gene-
ralizadas y el coma son los signos terminales.
Desde el punto de vista hematolgico se
puede presentar pancitopenia y anemia lo
cual se va desarrollando progresivamente a
partir de la segunda semana de ingestin.
Como efectos dermatolgicos se pueden
apreciar, a partir de la segunda a sexta sema-
na, postingesta rash maculopapular difuso,
descamacin de piel, edema periorbital y
aun presentarse herpes zoster o herpes sim-
ple. Estras transversales blancas pueden apa-
recer en uas, meses despus de la intoxica-
cin aguda (lneas de Aldrich-Mees).
Laboratorio:
A partir del segundo o tercer da de iniciados los
sntomas agudos se recoge orina de 24 horas para
determinar presencia de arsnico.
Tratamiento:
1. La medida ms urgente es la reposicin de
lquidos y el manejo hidroelectroltico para
evitar una severa hipotensin, dando agen-
tes vasopresores si se considera necesario. Se
contina tratamiento sintomtico.
2. Lavado gstrico si ha sido reciente la inges-
tin aunque se debe advertir que el carbn
activado no tiene poder de adsorber bien el
arsnico; por lo tanto, se debe hacer lavado
con abundante agua.
3. Como antdotos especficos:
Dimercaprol (BAL, British anti-Lewisita, 2-3 di-
mercaptopropanol) (ver en captulo de ant-
dotos). Es agente quelante y se administra 3
5 mgs/kg intramuscular (IM) cada 4 a 6 ho-
ras por 2 das, luego se contina c/12h por
7-10 das y luego se prefiere continuar con
Succimer o Penicilamina hasta que el pacien-
te se recupere. No puede ser aplicado por va
endovenosa ya que este medicamento con-
tiene aceite de man en su composicin y
est contraindicado en personas alrgicas al
man.
Succimer (DMSA, cido 2-3 dimercaptosucci-
nico) (ver captulo de antdotos). Indicado en
pacientes que toleren la va oral y se encuen-
tren hemodinmicamente estables. Dar 10
268
ARSNICO
mg/kg oral cada 8 horas por 5 das, continuar
cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el
paciente se recupere.
D-penicilamina (ver captulo de antdotos es-
pecficos). Ha sido usada a dosis de 250 mg,
va oral cada 8 horas por 10 das inicialmente,
se realizan controles de arsnico en orina de
24 horas, se deja recuperar durante una se-
mana y si persiste elevado el valor reportado
se repite otro ciclo de 10 das.
4. La hemodilisis puede ser beneficiosa en
pacientes que presenten falla renal aguda.
La diuresis, la hemoperfusin y el carbn ac-
tivado parecen no ser tiles en este tipo de
intoxicacin.
th
Edition. USA. 2004.
2. Crdoba, D. Toxicologa 5a. Manual Moder-
no. Colombia. 2006.
3. Goldfranks F. Toxicologic Emergences. Edi-
torial McGraw- Hill. 8
th
Edition. USA. 2006.
4. Lousis J. L.; Clark R.F.; Erickson T.B.; Trestal J.H.
Toxicology Secrets. Ed. Hanley & Belfus, Inc.
USA. 2001
5. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose.
Lange Clnical Manual. 5
th
Edition. 2007. USA.
269
7.5. CROMO
Profesor Titular Facultad de Medicina
Generalidades:
S
u nombre proviene de la palabra griega
chroma que significa color. Es un metal de
color blanco, azulado, argntico duro y que-
bradizo que se utiliza en la sntesis de compuestos
qumicos, en el cromado de piezas de muebles,
automviles, equipos elctricos, herramientas y
maquinarias donde el recubrimiento le imparte
una resistencia a la corrosin y un brillo decorati-
vo especial; en aleacin con hierro y nquel se usa
para la fabricacin de aceros inoxidables de alta
resistencia; en la fabricacin de pigmentos inorg-
nicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el
verde de xido crmico); como anticorrosivo; en
la fabricacin de vidrio, porcelana y esmaltes de
color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos
crmicos) y en la industria de tintas, entre otros.
Tabla 55. Principales compuestos del cromo
ESTADO DE OXIDACIN COMPUESTO
Trivalente
xido crmico
sulfato crmico
Hexavalente
trixido de cromo
dicromato sdico
dicromato potsico
cromato de plomo
cromato clcico
cromato de zinc
270
CROMO
El cromo presenta tres valencias: +2, +3 y +6.
La toxicidad de los compuestos depende del
estado de la valencia del metal. El +2 es ines-
table y pasa rpidamente a +3 o trivalente. El
+6 o hexavalente es el de mayor importancia
ya que la toxicidad es mayormente asociada a
este estado, sin embargo, han ocurrido casos
fatales despus de la ingestin de ambos tipos
y la sensibilidad crnica en piel tambin se ha
relacionado con la forma trivalente.
La exposicin puede ocurrir por inhalacin, in-
gestin o por piel.
Los compuestos de cromo trivalente son rela-
tivamente insolubles, no corrosivos y se absor-
ben menos por piel intacta. Los compuestos
de cromo hexavalente son muy corrosivos y
causan severas lesiones al contacto con piel y
mucosas.
Dosis txica:
Situaciones de gravedad que han puesto en
peligro la vida del paciente han ocurrido con
la ingestin de dosis tan pequeas como 500
mgs. de compuestos hexavalentes y an casos
fatales, con muerte en pacientes que han sufri-
do quemaduras despus de 10% de superficie
corporal comprometida. Por va inhalatoria se
ha causado edema pulmonar que ha llevado a
la muerte cuando el compromiso pulmonar es
severo.
Mecanismo de toxicidad:
La accin txica del cromo se produce por ac-
cin custica directa, interferencia con el meta-
bolismo o duplicacin de los cidos nucleicos.
Los principales rganos blancos para la accin
txica del cromo son bronquios, tracto gastroin-
testinal, hgado y rin.
La mayora de efectos biolgicos son secunda-
rios a la exposicin a cromo hexavalente.
Manifestaciones clnicas de la intoxicacin
aguda:
A nivel gastrointestinal las sales de cromo
producen vmito, diarrea, dolor abdomi-
nal, hemorragia de tracto digestivo y aun
lesin heptica que puede progresar a falla
heptica.
A nivel renal pueden causar insuficiencia re-
nal aguda, necrosis tubular, y uremia que
puede ocasionar la muerte.
A nivel respiratorio la inhalacin de polvos,
humos y vapores puede producir bronco-
constriccin aguda probablemente por un
mecanismo de irritacin directa. La presencia
de asma alrgica es rara.
A nivel de piel y mucosas el cromo trivalente
produce dermatitis irritativa, la cual se presen-
ta mientras persiste la exposicin.
Los compuestos solubles de cromo hexava-
lente penetran por la piel y las mucosas en
forma ms efectiva que la forma trivalente.
Esta accin irritante incluye eritema, edema
farngeo, irritacin de la mucosa conjuntival,
ulceracin de la mucosa nasal y aun per-
foracin del tabique en su parte posterior.
Otra lesin tpica es la conocida como lcera
crmica la cual se considera como la lesin
ms frecuente por toxicidad aguda. Esta por
lo general se inicia con una ppula que pro-
gresa hasta formar una lcera poco dolorosa,
de bordes levantados y centro costroso que,
generalmente, penetra a tejidos profundos,
comprometiendo el cartlago pero respetan-
do el hueso.
A nivel cardiovascular puede causar hipoten-
sin severa y shock hipovolmico por prdi-
da de lquidos debido a las lesiones del tracto
gastrointestinal.
En el Sistema Nervioso Central causa vrtigo,
convulsiones, alteracin estado de concien-
cia y hasta la muerte.
271
Exposicin crnica:
Todos los compuestos en los cuales el cromo ten-
ga una valencia de 6 (Cromo hexavalente) son
considerados como cancergenos y est clasifica-
do en el Grupo I de la IARC (agentes comproba-
dos como carcingeno en humanos).
Los compuestos trivalentes no son carcinogni-
cos, ya que no son vidos por el interior de la c-
lula, mientras que los compuestos hexavalentes
penetran al interior de la clula donde ejercen su
accin genotxica. Estudios realizados en trabaja-
dores de las industrias de galvanizado con acero
inoxidable demuestran la asociacin entre exposi-
cin a vapores del cromo y el cncer de pulmn.
El tiempo de latencia para cncer pulmonar es de
10 a 20 aos, aproximadamente.
Diagnstico:
Se basa en la historia de exposicin y en la pre-
sencia de manifestaciones clnicas tales como
quemaduras o lesiones irritativas en piel o muco-
sas, gastroenteritis, falla renal o shock.
La deteccin en la orina puede confirmar la ex-
posicin. Los niveles normales son menos de 1
mcg/L de orina. Niveles sricos no se usan en el
manejo de urgencias.
Tratamiento:
1. En caso de contacto con piel y mucosas:
En piel lavar localmente con abundante agua
y jabn.
En mucosas lavar localmente con abundante
agua por lo menos 15 minutos.
Retirar la ropa contaminada.
Curacin en caso de presentar lesiones.
Vitamina C favorece el paso de cromo hexa-
valente a cromo trivalente.
2. En caso de accidente ocular: lavar abundan-
temente y realizar valoracin oftalmolgica
lo ms pronto posible por la posibilidad de
lesin corneana.
3. En caso de inhalacin:
Trasladar al paciente fuera del rea contami-
nada.
Llevarlo a un rea de observacin hospitalaria
y monitorizar mnimo por 72 horas, especial-
mente, si se present exposicin a cido cr-
mico.
Dar suplemento de oxgeno.
Suministrar Broncodilatadores si se requieren.
Manejo de edema pulmonar si se presenta y
hospitalizacin en UCI.
4. En caso de ingestin:
Realizar lavado gstrico con 2000-3000 ml de
solucin salina.
No inducir el vmito.
Adems en lo posible administrar solucin
acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atra-
par por medio de la quelacin los compues-
tos de cromo en la luz intestinal.
5. Si se presenta gastroenteritis hemorrgica se
requiere aporte sanguneo y valoracin en-
doscpita para determinar el rea y extensin
de las lesiones y tomar conducta adecuada.
6. Especial atencin en el manejo de lquidos y
electrolitos est indicado por el riesgo de pre-
sentarse la insuficiencia renal aguda.
7. Tratar la hemoglobinuria resultado de la he-
mlisis con diuresis alcalina para evitar la ne-
crosis tubular aguda por lesin tubular renal.
8. Antdoto:
La utilizacin de la sal clcica de EDTA, como
antdoto quelante, no ha mostrado la misma
utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin
embargo, est indicado en pacientes que no
272
CROMO
responden a otras medidas teraputicas. Se
debe monitorizar al paciente con controles
urinarios.
9. Acido ascrbico o Vitamina C despus de la
ingestin de compuestos hexavalentes se ha
sugerido para favorecer la conversin de los
compuestos hexavalentes a compuestos me-
nos txicos como son los trivalentes.
10. Acetilcistena ha sido usada en casos de in-
toxicacin por dicromatos y puede ser una
alternativa.
11. No hay evidencia de eficacia con los procedi-
mientos de dilisis o perfusin.
12. Tratamiento lesiones cronicas.
En el manejo de lesiones crnicas en piel y
lceras nasales se emplea una solucin de hi-
posulfito de sodio al 5% con citrato de sodio
al 5-0 % en un linimento de EDTA-clcico al
10% en forma tpica.
La lesin heptica debe ser manejada a base
de una dieta rica en carbohidratos y vitami-
nas.
En el envenenamiento crnico se debe tratar
la dermatitis exudativa con acetato de alumi-
nio al 1% y evitar nuevas exposiciones a los
cromatos.
1. Goldfranks. F. Toxicologic Emergences. Edi-
torial McGraw Hill. 8
th
Edition.USA. 2006
2. Crdoba, D. Toxicologa. 5a. Edicin. Mede-
lln. Colombia. 2006.
3. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdo-
se. Lange Clinical Manual. 5
th
Edition. USA.
2007.
th
Edition. USA. 2004.
273
7.6. FSFORO BLANCO
Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional
de Colombia
Generalidades:
S
e encuentran dos formas de presentacin del
fsforo elemental que difieren en sus propie-
dades: fsforo blanco y fsforo rojo. El fsforo
rojo no es absorbible y, por lo tanto, no es tan txico.
En consecuencia, por sus caractersticas txicas, se
tratar al fsforo blanco o amarillo. Su nombre deriva
del griego que significa portador de luz, debido a la
capacidad que tiene de brillar en la oscuridad. Es una
sustancia slida, traslcida, parecida a la cera, que es
fosforescente en la oscuridad y con una temperatura
de inflamacin baja. El fsforo como elemento es
txico y se difundi su uso con las cerillas de friccin.
En la actualidad se ha reemplazado este compuesto
por otro menos txico. Actualmente, se presentan
casos aislados asociados a la ingesta de totes o
martinicas en los juegos pirotcnicos en las festi-
vidades navideas, pero lo consideramos debido a
su alta toxicidad y la gran importancia de un manejo
mdico oportuno que requiere esta sustancia.
Mecanismo de accin:
Es corrosivo. El fsforo inorgnico oxidado en el
hgado inhibe la enzima fosfatidiletanolamina,
la cual es importante en la degradacin de lpidos
hacia cadenas lipoprotecas fcilmente asimilables
por el hepatocito en el hgado. Al inhibir la enzima
predominan cadenas de difcil asimilacin que se
acumulan e infiltran el parnquima heptico llevan-
do a una degeneracin grasa y, finalmente, cirrosis.
Adems se generan radicales libres que alteran la
membrana del hepatocito permitiendo entrada de
calcio a la clula, lesin mitocondrial y muerte del
hepatocito. Se produce inflamacin y necrosis del
parnquima heptico y dao centrolobulillar. En el
rin se presenta una vasoconstriccin de la arteria
renal, se desarrolla insuficiencia renal y rin graso.
Dosis txica:
La dosis fatal por va oral es de aproximadamente
1mg/kg. Sin embargo, dosis ms bajas pueden
ocasionar intoxicaciones severas. La concentra-
cin permisible en el ambiente laboral es de 0.1
mg/m3 (0.02ppm) en 8 horas de trabajo.
El cuadro agudo se inicia dentro de las 4 horas
posteriores a la ingesta del frmaco. La sintomato-
274
FSFORO BLANCO
loga es lentamente progresiva durante las prime-
ras 48 horas; La sintomatologa rpida es progresi-
va a partir de las 72 horas. Se considera consulta
tarda despus de las 72 horas de aparicin de los
sntomas.
PRIMERA FASE: sntomas generales. Compren-
de las primeras 24 horas despus de la inges-
ta del fsforo. Los principales sntomas son
gastrointestinales, irritacin, nuseas, vmito
severo, diarrea hematemesis, epigastralgia.
Buena respuesta, que no debe producir falsa
tranquilidad.
SEGUNDA FASE: calma aparente. Comprende
entre las 24-72 horas que siguen a la ingesta.
No hay signos y sntomas que sugieran intoxica-
cin. Aumento discreto de las bilirrubinas a ex-
pensas de la directa, PT prolongado o normal.
TERCERA FASE: hepatitis txica. Comprendida
entre las 72 horas 15 das despus de la in-
gesta, tiene dos posibles resoluciones: evo-
lucionar hacia la mejora o hacia un estado
terminal, con muerte. Los exmenes paracl-
nicos son un buen indicativo del buen o mal
pronstico del paciente que llega a esta fase.
El paciente presenta hepatitis txica, ictericia,
hepatomegalia dolorosa, diarrea, acolia, colu-
ria y en casos avanzados trastornos de la coa-
gulacin, cefalea, delirium. La muerte ocurre
en el 60% de los casos.
CUARTA FASE: falla multisistmica o termi-
nal; degeneracin grasa heptica, cardiaca y
renal, cirrosis heptica; deterioro del estado
de conciencia (encefalopata heptica), con-
vulsiones; trastornos del movimiento (corea,
parkinsonismo); falla renal aguda por necrosis
tubular renal; arritmias cardiacas; trastornos
severos de la coagulacin. La muerte ocurre
el 100% de los casos.
Laboratorio:
El diagnstico se basa en la historia de exposi-
cin y la presentacin clnica. No existen niveles
sricos para diagnosticar esta intoxicacin. La
concentracin de fsforo srico puede estar ele-
vada, disminuida o normal. Se recomienda vigilar
glicemia, pruebas de funcin heptica y renal. El
aumento de la ferritina srica, la gamma-glutamil
transpeptidasa y muy especialmente la SGOT mi-
tocondrial nos indica la evolucin de una etapa
inflamatoria (hepatitis), hacia una degeneracin
grasa y necrosis que en caso de persistir llevarn
al paciente irremediablemente a la muerte.
Se ha propuesto el uso de biopsia heptica para
determinar el pronstico del paciente.
Tratamiento:
vicio de urgencias.
No existe un protocolo estandarizado para el ma-
nejo de esta sustancia, no tiene antdoto espec-
fico y las medidas utilizadas pretenden, principal-
mente, evitar la absorcin del txico.
1. Emesis: dada la alta toxicidad del fsforo
blanco est indicada la induccin de emesis
lo ms rpido posible. Para esto se puede uti-
lizar KMnO4 (Permanganato de potasio), que
aparte de adsorber el txico genera emesis
en el paciente. En caso de no disponerlo se
debe intentar cualquier otro mtodo ya que
es prioritario evitar su absorcin.
2. Lavado gstrico con KMnO4 en solucin
acuosa 1:5000. 1 a 2 L en adulto y 500 ml y
en nios c/4-6 horas hasta por las primeras
48 horas. El Permanganato se decolora al en-
trar en contacto con el fsforo. Por el tama-
o de los totes o martinicas puede ocurrir
que estos no salgan por la sonda. En caso de
disponer de un servicio de gastroenterologa
recomendamos realizar una endoscopia de
vas digestivas altas con el fin de extraerlo
bajo visin directa recordando que este com-
puesto es fosforescente en la oscuridad.
275
3. Enemas evacuadores.
4. N-acetyl cistena: no es utilizada como ant-
doto ya que no existen estudios que as lo de-
muestren. Sin embargo se usa por favorecer
los procesos de detoxificacin ya que acta
como aportador de cistena y por lo tanto de
glutation. Al incrementar los niveles de glu-
tation se favorece la detoxificacin heptica,
Presentacin en sobres de 200 y 600mg, am-
pollas de 300mg/3ml.
Oral:
Dosis carga: 140 mg/kg
Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas
por tres das (17 dosis).
Intravenoso (Protocolo Europeo):
Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5%
en 15 minutos.
Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml
de DAD 5% pasar en 4 horas y continuar
con 100mg/kg en 1000ml de DAD 5 % en 16
horas.
5. Vitamina E: utilizado como antioxidante para
evitar los daos en el tejido heptico; sin em-
bargo, no existe evidencia sobre el beneficio
de su uso. Se administran 400 UI c/8h VO.
6. En caso de coma heptico realizar el manejo
especfico como es el uso de lactulosa, metro-
nidazol, limpieza intestinal con soluciones de
polietilenglicol ms electrolitos y vitamina K.
7. Hemoperfusin es una alternativa til cuan-
do se realiza tempranamente.
8. Trasplante: en caso que el paciente desarrolle
una falla heptica fulminante se podra con-
siderar esta opcin si se cumplen los criterios
para realizarlo (Ver en anexos Criterios para
transplante heptico segn la Red Nacional
de Transplantes de Colombia ).
Editorial McGraw Hill. 7
th
Edition. USA. 2004.
Moderno. Colombia, 2006
Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill
Medical Publishing Division. 8
th
Edition.USA.
2006.
th

Edition McGraw-Hill USA 2007.
5. Pande, T.K., Pandey, S. White Phosphorus Poi-
soning - Explosive Encounter. JAPI 2004; 52:
249-50.
277
CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS
8.1. ACCIDENTE OFDICO BOTHRPICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D.
Pediatra - Universidad del Cauca
Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil.
Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin
Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra
Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn
Javier Roberto Rodrguez Buitrago, M.D.
Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
E
n Colombia los eventos de Ofidismo que in-
volucran serpientes del gnero Bothrops re-
presentan el primer lugar en importancia con
aproximadamente el 95% de los casos, aunque
este porcentaje puede variar segn la regin del
pas y puede no ser claramente confiable debido
al subregistro existente; sin embargo, esta varia-
cin es pequea dada la abundancia de serpien-
tes de este gnero, su amplia distribucin en Co-
lombia y su capacidad de reaccin ante cualquier
acto de parte de otros organismos vivos, incluido
el ser humano, que pueda ser tomado como una
agresin o que realmente la constituya.
Fotografa: Bothrops spp, Bothrocophias spp, Bothriechis schlegelii.
Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin
Gnero: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium.
Nombres Comunes:
Mapan, Cuatro-Narices, Equis, Taya-equis, Jergn, Rabo de Chucha = Bothrops spp.
278
ACCIDENTE BOTHRPICO
Birr, Cabeza de Candado, Colgadora, Veinticuatro, Yaruma = Bothriechis schlegelii.
Lora, Estrellita = Bothriopsis spp.
Cachetona, Hilvn, Patoco saltn o Patoquilla = Porthidium spp.
Caractersticas: Serpientes solenoglifas con longitudes que oscilan entre los 50 cm y 2.50 m de longitud.
Distribucin: Valles de los ros Magdalena, Cauca, Pata, Sin, Llanos Orientales, Orinoqua, Amazona,
Costa Atlntica y Costa Pacfica, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta; en otras palabras, se
distribuyen en todo el territorio nacional incluyendo la Isla de Gorgona con un rango altitudinal que va
desde el nivel del mar hasta los 2.700 metros.
Mecanismo de accin del veneno:
1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por
hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y
factores proinflamatorios. Produce edema,
congestin, flictenas y necrosis tisular.
2. Cardiovascular: Hipotensin arterial por
actividad inhibidora de la enzima conver-
tidora de la angiotensina, vasodilatacin y
choque hipovolmico por sangrado.
3. Coagulante: La Batroxobina produce acti-
vidad procoagulante similar a la trombina
llevando a una Coagulacin Intravascular
Diseminada con activacin del Factor X, fi-
bringeno y fibrina, asociado a consumo
de plaquetas y factores V y VIII.
4. Hemorrgico: la accin de las metalopro-
teinasas (hemorraginas) destruye el ce-
mento intercelular y produce dao endo-
telial, la presencia de trombocitina inhibe
la adhesin plaquetaria y la actividad de la
trombolectina produce destruccin de las
plaquetas. La sangre escapa al espacio ex-
travascular y, por otra parte, no coagula por
el consumo de Fibringeno en la pequea
circulacin y su destruccin a nivel del sitio
de origen (hgado) en lo que se llama el
sndrome de Desfibrinacin.
5. Nefrotxico: hipoperfusin renal, micro-
trombosis de la microcirculacin cortical
renal con necrosis cortical renal, necrosis
tubular aguda y nefritis intersticial.
Manifestaciones Clnicas:
Efectos locales: dolor de intensidad variable, san-
grado y edema progresivo que afecta la extremi-
dad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisu-
lar, linfangetis y lifadenopata regional.
Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascu-
lar, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis,
hematemesis y hematuria u otras manifestaciones
dependiendo del rgano afectado por la actividad
hemorrgica del veneno.
El accidente Bothrpico puede presentarse con di-
ferentes grados de severidad, clasificndose en:
Ausente: No hay signos locales ni sistmicos
de envenenamiento despus de seis horas
del accidente (Mordedura en seco es decir
sin inoculacin de veneno).
Leve: dolor y edema local mnimo. No altera-
cin de tiempos de coagulacin. Ausencia de
signos sistmicos.
Moderado: edema progresivo y hemorragia
local. Aumento de los tiempos de coagula-
cin en un 50%.
Severo: edema local intenso y hemorragia,
oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin
muy prolongados (ms del 75%) o sangre no
coagulable.
Tratamiento:
1. Remitir al servicio de Urgencias de 2 3 nivel
para monitorizacin mnimo por 24 horas.
279
2. Suspender va oral.
3. Oximetra y monitoreo cardaco.
4. Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de
Tromboplastina, Coagulacin (Lee-White),
niveles de Fibringeno, productos de de-
gradacin del Fibringeno (PDF), parcial de
orina y pruebas de funcin renal.
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clinda-
micina Metronidazol en pacientes alr-
gicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negati-
vos.
6. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o
Tramadol. Contraindicados los AINES.
7. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin
del veneno con pruebas de coagulacin
normales.
8. Limpieza de la herida con agua y jabn o
bactericida de superficie (Hexaclorofeno
Yodo-polivinil-pirrolidona)
9. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia
respiratoria.
10. Suero Antiofdico Mono-o Polivalente (SAO)
con actividad neutralizante para venenos
de serpientes de la subfamilia Crotalin.
(Ver indicaciones de uso).
11. Comunquese con el Centro de Informa-
cin Toxicolgica
Complicaciones y Pronstico:
1. Hemorragias
2. Shock hipovolmico
3. Necrosis distal por isquemia secundaria a
inoculacin intraarterial
4. Evento cerebrovascular hemorrgico
5. Insuficiencia renal aguda
6. Sndrome compartimental
7. Infecciones del rea mordida.
El pronstico es favorable si el paciente es ma-
nejado adecuadamente y a tiempo.
Indicaciones y modo de uso de Suero An-
tiofdico Monovalente Bothrpico o Poliva-
lente Antibothrpico:
1. Comprobacin o alta presuncin de acci-
dente ofdico por serpientes de los gneros
Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothro-
cophias o Porthidium.
2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional
de Salud Probiol (Colombia), Clodomiro
Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil) o
Antivip-MYN Biocln (Mxico), con activi-
dad neutralizante para venenos de serpien-
tes de los gneros arriba anotados.
3. Dosis inicial: dependiente de la severidad
del caso y el tipo de antiveneno disponible.
Realizar previa prueba de sensibilidad intra-
drmica a dilucin 1:10.000 con todos los
antivenenos excepto con el Antivipmyn tri
Biocln pues es hipoalergnico (Fabote-
rpico).
4. Posteriormente se deben repetir 2 ampolle-
tas de Suero Antiofdico (SAO) si persisten
los prolongados los tiempos de coagula-
cin cuatro horas despus de aplicado el
Suero Antiofdico.
5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin
salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250
ml en nios y administrar en infusin en-
dovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad
de infusin promedio de 10 ml/minuto (8
a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos,
luego puede aumentarse la velocidad de
infusin.
280
ACCIDENTE BOTHRPICO
Tabla 56. Dosis mnima necesaria de SAO Monovalente Bothrpico o Polivalente
Bothrpico-Crotlico
1
segn severidad del cuadro txico en el Accidente Bothrpico
SEVERIDAD TRATAMIENTO
Sntomas Locales Observacin por 6 horas
Sistmico Leve 4 a 6 Viales por va endovenosa.
Sistmico Moderado 7 a 12 viales por va endovenosa.
Sistmico Severo 13 a 20 viales por va endovenosa.
1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque,
Diagnstico y Tratamiento, Cap. 52, pp.: 757-
768 en: Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitra-
go. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Dis-
tribuna, Bogot, D. C., 2002, pg. 880.
2. Barraviera, B. e P. Camara-Marques-Pereira 1999.
Acidentes por Serpentes do Gnero Bothrops
in: Barraviera, B. Venenos, Aspectos Clnicos e
Teraputicos, EPUB. 1999; pgs. 268-272.
3. Pineda D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico.
Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos.
Instituto Nacional de Salud. 2002. Pgs. 54-60.
4. Snakebite. En: Olson K.R. Poisoning and Drug
Overdose. Lange Medical Books/McGraw-Hill
2004, pgs. 343-345.
5. South American Snakes. Brent J. Critical Care
Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, pgs. 343-345.
1
Instituto Nacional de Salud, Probiol, Clodomiro Pica-
do, Butantan Antivipmyn Tri Biocln.
281
8.2. ACCIDENTE OFDICO LACHSICO
Javier Roberto Rodrguez Buitrago M.D.
Generalidades:
E
n Colombia los eventos de Ofidismo que
involucran serpientes del gnero Lachesis
Fotografa: Lachesis acrochorda.
Cortesa: Profesor Juan Manuel Renjifo
Gnero: Lachesis
Nombres Comunes: Guascama, Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucuc (Lachesis acrochorda, L. muta).
Caractersticas: serpientes solenoglifas con escamas fuertemente carenadas con aspecto de verrugas.
Pueden alcanzar hasta los 4 m de longitud.
Distribucin: L. acrochorda en el litoral Pacfico, valles bajos de los ros Cauca y Magdalena. L. muta en la
Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.
representan aproximadamente el 1% de los
casos.
282
ACCIDENTE LACHSICO
Mecanismo de Accin del Veneno:
1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por
hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y
factores proinflamatorios. Produce edema,
congestin, flictenas y necrosis tisular.
2. Cardiovascular: Bradicardia por accin para-
simptico-mimtica sobre el nervio vago y
colapso cardiovascular por liberacin de bra-
diquinina.
3. Coagulante: coagulacin Intravascular dise-
minada con activacin del Factor X, Fibringe-
no y actividad similar a Trombina.
4. Hemorrgico: la accin de las metaloproteina-
sas produce dao endotelial similar a lo que
ocurre en el accidente Bothrpico.
5. Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrom-
bosis del lecho renal, necrosis tubular aguda,
necrosis cortical renal y nefritis intersticial.
Efectos locales: dolor de intensidad variable, san-
grado y edema progresivo que afecta la extremi-
dad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisu-
lar y lifadenopata regional. Por el gran tamao
de sus colmillos puede generar importante dao
mecnico local.
Efectos sistmicos: incluyen bradicardia, hipoten-
sin, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis,
hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria.
El accidente lachsico puede presentarse con di-
ferente severidad, clasificndose en:
Leve: dolor y edema local mnimo. No altera-
cin de tiempos de coagulacin. Ausencia de
signos sistmicos.
Moderado: edema progresivo y hemorragia
local. Aumento de los tiempos de coagula-
cin, bradicardia e hipotensin.
Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo
A-V llegando a asistolia, choque mixto, oligu-
ria o anuria. Tiempos de coagulacin muy
prolongados o sangre no coagulable.
Tratamiento:
1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin
hemodinmica y renal en Unidad de Cuidado
Crtico mnimo por 48 horas.
3. Oximetra.
4. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno,
parcial de orina y pruebas de funcin renal.
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamici-
na Metronidazol en pacientes alrgicos a
Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikaci-
na (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para
cubrir grmenes Gram negativos.
6. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tra-
madol. Contraindicados los AINES.
del veneno con pruebas de coagulacin nor-
males.
8. Limpieza de la herida con agua y jabn o bac-
tericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-
polivinil-pirrolidona).
9. Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia
respiratoria.
10. SAO Polivalente que incluya actividad con-
tra veneno de Lachesis. Ver indicaciones de
uso.
11. Atropina en caso de bradicardia con compro-
miso hemodinmico.
12. Comunquese con el Centro de Informacin
Toxicolgica.
1. Hemorragias.
2. Shock hipovolmico
3. Bloqueo A-V, bradicardia, asistolia
4. Necrosis local
6. Insuficiencia renal aguda
283
7. Infecciones en el rea mordida
8. El pronstico es favorable si el paciente es
manejado adecuadamente y a tiempo.
Indicaciones y modo de uso de Suero Antio-
fdico Antilachsico:
1. Comprobacin o alta presuncin de acciden-
te ofdico por serpientes del gnero Lache-
sis.
2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de
Salud o Probiol (Colombia), Clodomiro Pica-
do (Costa Rica), Butantan (Brasil), con acti-
vidad neutralizante para veneno de serpiente
L. acrochorda (L. stenophrys) L. muta.
3. Dosis inicial: dependiente de la severidad del
caso y el tipo de antiveneno disponible. Reali-
zar previa prueba de sensibilidad intradrmica a
dilucin 1:10.000 con todos los antivenenos.
4. Posteriormente, se deben repetir 2 ampolletas
de Suero Antiofdico (SAO) si persisten prolon-
gados los tiempos de coagulacin cuatro horas
despus de aplicado el Suero Antiofdico.
5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin sa-
lina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en
nios y administrar en infusin endovenosa
en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin
promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min)
en los primeros 10 minutos, luego puede au-
mentarse la velocidad de infusin.
Tabla 57. Dosis mnima SAO Antilachsico o Polivalente
Bothrpico-Crotlico-Lachsico
2
segn severidad
del cuadro txico en el accidente Lachsico
Sistmico Leve 6 a 8 viales por va endovenosa.
Sistmico Severo 16 a 20 o ms viales por va endovenosa.
Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor ca-
pacidad de neutralizacin, es necesario aplicar hasta
el doble o triple de la cantidad aqu presentada.
Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757-
768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago.
Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribu-
na: Bogot, D. C. 2002, 880.
2. Barraviera, B. 1999. Acidentes por Serpentes
do Gnero Lachesis. (281-290). Barraviera, B.
Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos,
EPUB, 411.
3. Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Re-
view of Venom Toxinology and Epidemiology
of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis)
with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp.
Soc. 33(6): 113-23.
4. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pi-
neda, D. Accidentes por Animales Venenosos.
Instituto Nacional de Salud, 2002, 54-60.
2
Antiveneno Polivalente Bothrpico-Crotlico (INS), Sro
Antilaqutico (Instituto Butantan, Brasil) o Suero Antila-
chsico (Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica).
284
8.3. ACCIDENTE OFDICO CROTLICO
Mdico - Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX
Generalidades:
E
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los
casos.
Fotografa: Crotalus durissus cumanensis (Serpiente de cascabel)
Gnero: Crotalus
Especie: Crotalus durissus cumanensis.
Nombre Comn: Serpiente de Cascabel.
285
Caractersticas:
Son serpientes solenoglifas que viven en sabanas
con escasa vegetacin arbrea, caracterizadas por
poseer terminaciones crneas anulares en forma
de cascabel o sonajera en la cola, las cuales agita
para advertir su presencia produciendo un sonido
particular.
Distribucin:
Se localiza en la cuenca del ro Magdalena, la cos-
ta atlntica y los Llanos Orientales, aunque pue-
de hallarse en otras regiones del pas cuando es
transportada por culebreros, quienes frecuente-
mente las utilizan en sus prcticas.
Veneno:
Neurotxico: Producido por una Neurotoxina de
bajo peso molecular con actividad sobre el siste-
ma nervioso perifrico y los pares craneales por
efecto bloqueador sobre la unin neuromuscular.
Consecuencia principal parlisis flcida, fascies
neurotxica de Rosenfeld, signo de cuello roto
por parlisis de los msculos cervicales (XI par),
paro respiratorio.
Miotxico: Ocasionado por una Miotoxina de
peso molecular alto con actividad rabdomioltica
intensa. Produce licuefaccin de la musculatura
estriada en el rea de inoculacin con dolores in-
tensos y luego genera Mioglobinuria evidente por
el color marrn oscuro de la orina con falla renal
aguda de instalacin rpida.
Procoagulante: Similar al descrito en el Accidente
Bothrpico pero menos intenso.
Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se ob-
serva ligero eritema.
Efectos Sistmicos: Midriasis paraltica, diplopa,
ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones muscu-
lares, fascies de Rosenfeld, signo de cuello roto,
debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla
renal aguda por mioglobinuria secundaria a rab-
domiolisis.
Otros: Compromiso de la funcin heptica, alte-
racin leve a moderada de los tiempos de coa-
gulacin.
Tratamiento:
neurolgica y renal en Unidad de Cuidado
3. Oximetra.
4. Hoja neurolgica estricta.
5. Gases arteriales segn compromiso respirato-
rio y/o renal.
6. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria
inminente, practicar intubacin orotraqueal e
iniciar ventilacin asistida.
7. Terapia Respiratoria Intensiva.
8. Solicitar niveles sricos de Creatino-fosfoqui-
nasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Tran-
saminasas GO y GP), ionograma, tiempos de
coagulacin, parcial de orina y pruebas de
funcin renal.
9. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamici-
na Metronidazol en pacientes alrgicos a
Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikaci-
na (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para
cubrir grmenes Gram negativos.
10. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tra-
madol. Contraindicados los AINES.
del veneno con pruebas de coagulacin nor-
males.
12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bac-
tericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-
polivinil-pirrolidona)
13. SAO Polivalente que incluya actividad contra
veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver
indicaciones de uso.
14. Comunquese con el Centro de Informacin
Toxicolgica.
286
ACCIDENTE CROTALICO
Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina
250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y
administrar en infusin endovenosa en 30 a 60
minutos a velocidad de infusin promedio de 10
ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego
puede aumentarse la velocidad de infusin.
Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757-
768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago
Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribu-
na: Bogot, D. C., 2002, 880.
2. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos
Gneros Crotalus e Micrurus (281-290). Barra-
a. Hipoxia.
b. Insuficiencia respiratoria
c. Infecciones del rea de mordida
d. Falla renal aguda
e. Sndrome de nefrona intermedia
f. El pronstico es favorable si el paciente es
Indicaciones y modo de uso de SAO Poliva-
lente Antibothrpico - Crotlico:

Comprobacin o alta presuncin de accidente
crotlico. Un vial de SAO Polivalente Antibothr-
pico-Crotlico del INS, Laboratorios Probiol,
Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o
de Laboratorios Biocln inactiva alrededor de 10
mg de veneno C. durissus.
Tabla 58. Dosis mnima necesaria de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico
segn severidad del cuadro txico en el accidente crotlico
Sistmico Leve 5 viales por va endovenosa.
Sistmico Severo 11 a 20 viales por va endovenosa.
viera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Tera-
puticos, EPUB, 1999, 411.
3. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Vene-
nomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
347(5): 347-356.
4. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico.
Pineda D. Accidentes por Animales Veneno-
sos. Instituto Nacional de Salud, 2002.
5. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose.
Snakebite. Lange Medical Books. McGraw-Hill
2007, 344-347.
6. South American Snakes. Brent J. Critical Care
Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 343-345.
287
8.4. ACCIDENTE OFDICO MICRRICO
Generalidades:
E
n Colombia los casos de ofidismo que invo-
lucran serpientes Coral representan el segun-
do puesto en importancia despus del acci-
dente Bothrpico, con aproximadamente el 2% de
los casos, aunque este porcentaje puede variar
segn la regin del pas y puede no ser claramen-
te confiable debido al subregistro existente.
Fotografa: Micrurus mipartitus (Serpiente coral o rabo de aj).
Cortesa: Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca.
Familia: Elapid
Gneros: Micrurus y Leptomicrurus
Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo,
Mata-gatos, Rabo de Aj, Rabo de Candela.
Caractersticas: Serpientes delgadas que se caracterizan por
tener los ojos muy pequeos en relacin con las escamas
supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y la cola muy
corta en relacin con el tamao del cuerpo; generalmente,
miden menos de 1 m de longitud aunque algunas especies
288
ACCIDENTE MICRRICO
Amaznicas y una del Pacfico alcanzan 1.5 m. Presentan
anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de
configuracin completa alrededor del cuerpo, distribuidos
en el siguiente orden:
Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R]
Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R]
Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo [R-N-A-N-A-
N-R]
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo [R-N-B-N-B-N-
R]
Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N]
Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro... Blanco-Negro-
Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N... B-N-R-N-R-N]
Distribucin:
Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regio-
nes del pas incluyendo la Isla Gorgona en el Pacfico. Pre-
sentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la
hojarasca y prefieren los ambientes hmedos. Generalmen-
te, son poco agresivas.
Veneno:
Neurotxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular
con efecto central y perifrico depresor por efecto bloquea-
dor no despolarizante sobre los receptores pre y postsinpti-
cos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuro-
muscular similar al curare.
Hemoltico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por ac-
cin de Fosfolipasas A
2
ocasionando Hemoglobinuria y posi-
ble falla renal por la pigmenturia.
Efectos Locales: dolor por lo general ausente o
leve en la zona de mordida, rubor e inflamacin
ausentes o mnimos alrededor de las marcas de
los colmillos, parestesias locales. Frecuentemen-
te, se adhieren a la superficie mordida y la mas-
tican.
Efectos Sistmicos: ocurren desde pocas horas
hasta 24 horas despus del contacto. El cuadro
clnico puede variar desde: nuseas, vmito, eufo-
ria, confusin, diplopa, ptosis palpebral, disartria,
fasciculaciones musculares, debilidad muscular,
insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin
tratamiento.
Tratamiento:
neurolgica y renal en Unidad de Cuidado
3. Oximetra.
4. Hoja neurolgica estricta.
5. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria
inminente, practicar intubacin orotraqueal e
iniciar ventilacin asistida.
6. Terapia Respiratoria Intensiva.
7. Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial
de orina y pruebas de funcin renal.
8. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clinda-
micina o Metronidazol en pacientes alr-
gicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla
renal) para cubrir grmenes Gram negati-
vos.
9. Profilaxis antitetnica.
10. Profilaxis antitrombtica con Heparina S-C y
en miembros inferiores con vendajes els-
ticos, terapia de rehabilitacin fsica.
11. Limpieza de la herida con agua y jabn o
bactericida de superficie (Hexaclorofeno o
Yodo-polivinil-pirrolidona).
12. SAO Polivalente que incluya actividad con-
tra veneno de Micrurus spp. Ver indicacio-
nes de uso.
13. Comunquese con el Centro de Informa-
cin Toxicolgica.
14. Neostigmine 0.05 mg/k en nios y 0.5 mg
en adultos IV.
15. SAO especfico o Polivalente Anticoral (An-
tielapdico). ( Ver indicaciones de uso).
289
Nota: El uso de Neostigmine ha demostrado ser
til en algunos casos (Accidente Elapdico por Mi-
crurus frontalis de Brasil y Argentina) pero no est
documentado su uso para contrarrestar el efecto
del veneno de los elpidos de la parte septentrio-
nal de Sudamrica, Centroamrica ni el Sur de
Norteamrica.
Complicaciones y Pronstico
Hipoxia.
Insuficiencia respiratoria.
Sepsis pulmonar por ventilacin mecnica
prolongada (neumona hiposttica).
Tromboembolismo pulmonar.
Insuficiencia renal aguda.
Infecciones del rea de mordida.
El pronstico es favorable si el paciente es
Indicaciones y modo de uso de SAO Antico-
ral (Antielapdico)
3
:
1. Comprobacin o alta presuncin de acciden-
te Micrrico o Elapdico.
2. 10 viales de suero antiofdico inactivan 25-50
mg de veneno.
3. Dosis Inicial: 5 a 10 ampolletas segn la seve-
ridad de los sntomas, evaluando frecuente-
mente la presentacin de sntomas alrgicos
o la progresin de los signos de neurotoxici-
dad.
4. Posteriormente se deben repetir 2 ampolle-
tas de suero antiofdico si persisten los snto-
mas.
5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin sa-
lina 250 ml en adultos y 100 ml en nios y
administrar en infusin endovenosa en 30 a
60 minutos a velocidad de infusin promedio
de 10 cc/minuto (8 a 12 cc/min).
Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, 757-768.
Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cui-
dado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna:
Bogot, D. C. 2002, 880.
2. Ayerbe, S. 1982. Ofidiotoxicosis Micrrica en
el Cauca: Reporte de un caso fatal. Cuad. de
Med. Popayn (Col.), 7(1): 1-7.
3. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos
Gneros Crotalus e Micrurus. (281-290). Ba-
rraviera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Tera-
puticos, EPUB, 1999, 411.
4. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Vene-
nomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002.
347(5): 347-356.
5. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico
(17-69). Pineda, D. (Ed.). Accidentes por Ani-
males Venenosos. Divisin de Biblioteca y
Publicaciones, Instituto Nacional de Salud:
Bogot, D. C. 2002. 194.
3
Se utiliza Suero Anti-Coral Polivalente, o Antigargantilla
del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) para los acci-
dentes del litoral Pacfico y Atlntico, los valles interandinos
de los ros Cauca, Magdalena y Pata. El Sro Antielapdi-
co del Instituto Butantan (Brasil) se usa exclusivamente
para los accidentes de la Amazonia, Orinoquia y Llanos
Orientales.
290
8.5. ACCIDENTE ARCNIDO
Generalidades:
E
n Colombia los casos de aracnidismo invo-
lucran diferentes gneros de araas con di-
versos grados de peligrosidad, mecanismos
de accin y distribuciones variables en el pas. Sin
embargo, en nuestro medio su incidencia no se co-
noce claramente debido al subregistro existente.
Gneros de Importancia clnica: Latrodectus, Loxosceles,
Phoneutria, Lycosa.
Nombres Comunes: Viuda negra, Araa coral (Bucaramanga),
Araa reclusa o Araa parda, Araa de las bananeras, Araa loba.
Caractersticas: artrpodos de diferentes dimensiones y colo-
raciones. Pueden variar en caractersticas como presencia de
vellosidades en cuerpo y patas. Latrodectus es de color negro
con un diseo abdominal en forma de reloj de arena o algo
similar, de color rojo, amarillo o naranja.
Distribucin:
Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regio-
nes del pas. Presentan hbito nocturno, se ocultan en plan-
Fotografas: Araa del gnero Theraphosa (Polla o Pollera).
Araa del gnero Lactrodectus (Viuda Negra).
291
tas de jardn, siembras de pltano y zonas en donde abundan
los cmulos de forraje; generalmente, son poco agresivas
5
.
Veneno:
Latrodectus sp. (Viudas negras): la actividad txica de este
veneno est liderada por la latrotoxina cuyo mecanismo de
accin se centra en la liberacin presinptica de calcio y otros
iones, estimulando la liberacin de acetilcolina en las termi-
nales neuromusculares y catecolaminas en cerebro, cordn
espinal y ganglios autnomos.
Loxosceles sp. (Araa reclusa o araa de jardn): el veneno
producido por este gnero es uno de los ms potentes co-
nocidos. La mayor parte de sus componentes son enzimas
con actividad citotxica; estos incluyen: hialuronidasa, fosfo-
hidrolasas, ribonucleotidasas y esfingomielinasas. Dentro de
los efectos principales del veneno podemos mencionar dao
endotelial, hemlisis, alteracin de los factores de coagula-
cin y necrosis local intensa mediada por isquemia y reaccin
inflamatoria.
Phoneutria sp. (Araa de las bananeras): el veneno de estas
araas presenta actividad neuroexcitatoria importante a nivel
local y sistmico mediado por actividad de canales de sodio.
Lycosa sp. (Araa loba): El efecto de estas araas est media-
do por la liberacin de pilosidades urticantes presentes en
sus patas posteriores, que genera reacciones alrgicas loca-
les o sistmicas.
Otras araas: otras araas que con cierta frecuencia son pro-
tagonistas de encuentros con seres humanos son las perte-
necientes a la familia Theraphosid, comnmente conocidas
en nuestro medio como araas pollas o polleras. Las araas
de esta familia presentes, en nuestro medio, presentan ge-
neralmente toxinas de baja toxicidad que producen efectos
slamente locales (dolor y edema).
Efectos locales:
Latrodectismo: dolor marcado en la zona de mor-
dida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las
marcas y parestesias locales.
Loxoscelismo: edema, necrosis y ulceracin local
con grado variable de frecuencia.
Phoneutrismo: dolor local marcado, parestesias
locales, edema moderado en la zona de morde-
dura.
Lycosasmo: reacciones alrgicas locales, prurito y
edema local.
Accidente por Theraphosa spp. dolor local marca-
do.
Efectos sistmicos:
Latrodectismo: agitacin psicomotriz, sensacin
de horror, dolor precordial, dolor abdominal, ab-
domen agudo, diaforesis, piloereccin, mialgias,
fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia,
hipertensin, cefalea, emesis, congestin facial o
enrojecimiento y trismus (facies latrodectsmica),
priapismo, arritmias cardiacas, edema pulmonar
cardiognico.
Loxoscelismo: Entre los principales sntomas te-
nemos: nusea, vmito, distensin abdominal,
cefalea, fiebre, dificultad respiratoria, mialgias y
artralgias, hepatitis, pancreatitis, hemlisis, coa-
gulopata mediada por consumo, sepsis, fascitis
necrotizante, disfuncin miocrdica, edema pul-
monar, insuficiencia renal y shock.
Phoneutrismo: taquicardia, hipertensin, diafo-
resis, agitacin psicomotora, diplopa, emesis,
sialorrea, diarrea, priapismo, bradicardia, arritmias
cardiacas, disnea, edema pulmonar, disfuncin
miocrdica, convulsiones y coma.
Lycosasmo: urticaria, reaccin anafilctica en hi-
persensibles.
Tratamiento:
1. Manejo General:
Hospitalizar para monitorizacin por 24 horas
Suspender va oral
5
El gnero Latrodectus ha ocasionado recientemente dos ca-
sos de envenenamiento importante en inmediaciones de
Bucaramanga, Santander, y se describe como habitante del
desierto de La Tatacoa en Villavieja, Huila (Santiago Ayerbe
MD., comunicacin personal, 30 de mayo de 2007).
292
ACCIDENTE ARCNIDO
Oximetra y monitoreo cardiaco
Hoja neurolgica estricta
Gases arteriales segn compromiso respiratorio
Profilaxis antitetnica segn necesidad.
Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia
respiratoria
Atropina 0,5 a 1 mg en adultos (0,02mg/k en
nios) en caso de bradicardia sintomtica.
2. Latrodectismo:
Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis
(hasta 20 ml en adultos), administrados endo-
venosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede
repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta y con-
troles de calcemia. Alternativamente se puede
utilizar en infusin a dosis de 500 mg/k/da.
Metocarbamol 15 mg/k aplicados por va en-
dovenosa en 5 minutos, seguidos por una
dosis de 250 ml de dextrosa.
Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o in-
tramuscular para manejo del dolor; repetir la
dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar
estado neurolgico y respiratorio.
Nitroprusiato de Sodio: 0,5 hasta 3 g/k/mi-
nuto en caso de crisis hipertensiva.
3. Loxoscelismo:
Difenhidramina 5 mg/k/da va oral dividido
en tres dosis, en caso de prurito o reaccin
alrgica.
Dexametasona 4 mg IM cada 6 horas o hidro-
cortisona.
Dapsona 50 a 200 mg/da dividido en 2 do-
sis.
Colchicina 1 a 2 mg va oral seguidos por 0,6
mg cada 2 horas por 2 das. Requiere control
de cuadro hemtico.
Transfusin de plasma fresco congelado y
glbulos rojos empaquetados en caso de he-
mlisis y trastorno de coagulacin marcado.
4. Foneutrismo:
Infiltracin local con lidocana al 2% en la
zona afectada. Repetir a los 90 minutos.
En caso de requerir ms de dos infiltraciones
y si no hay sntomas neurolgicos, utilizar
meperidina.
Hospitalizar a todo paciente con manifestacio-
nes sistmicas y realizar manejo sintomtico.
Correccin de electrolitos, especialmente cal-
cio, segn reportes de ionograma.
5. Lycosaismo:
Requiere manejo de los sntomas alrgicos y
retiro de las vellosidades urticantes mediante
uso de cinta pegante.
Hidrocortisona 5 mg/k/da dividido en 4 dosis
o Dexametasona 4 mg cada 6 horas.
Difenhidramina 5 mg/k/da dividido en 3 do-
sis o Clemastina (Tavegyl) 0,4 a 1 mg diario
(menores de 12 aos). 1,34 mg cada 8 horas
(adultos) hasta mximo 8 mg.
Uso del Suero Especfico Antiarcnido:
Latrodectismo:
Requerido en casos de compromiso sistmi-
co severo. Se debe administrar 1 vial diluido
en 100 ml de solucin salina 0,9% endoveno-
so en 20 a 30 minutos. Vigilar reacciones alr-
gicas. Fabricante: Instituto Butantan, Brasil.
Loxoscelismo:
Forma dermonecrtica: suero antiloxosceles
o polivalente antiarcnido 5 viales por va en-
dovenosa diluidos en 100 ml de solucin sali-
na 0,9%.
Forma cutneo visceral: suero antiloxosceles
o polivalente antiarcnido 10 viales por va
endovenosa diluidos en 100 ml de solucin
salina 0,9%.
293
Vigilar reacciones alrgicas. Fabricante: Insti-
tuto Butantan, Brasil.
Foneutrismo:
Suero polivalente antiarcnido: indicado en
casos de compromiso sistmico:
Caso moderado: 2 a 4 viales diluidos en 100
ml de solucin salina 0,9%.
Caso severo: 5 a 10 viales diluidos en 100 ml
de solucin salina 0,9%.
Vigilar reacciones alrgicas.
Hipoxia.
Insuficiencia respiratoria
Isquemia miocrdica
Hemorragias
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia renal
Estatus convulsivo
El pronstico es favorable si el paciente es
1. Accidente por Araas. Pineda, D. Accidentes
por Animales Venenosos. Instituto Nacional
de Salud. 2002, 64-68.
2. Brent, J. Overview of Spider Envenoming. Cri-
tical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005,
1179-1185.
3. Brent, J. Loxosceles Spiders. Critical Care Toxi-
cology. Elsevier, Mosby 2005, 1195-1203.
4. Brent, J. Black Widow and Related Latrodec-
tus Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier,
Mosby. 2005, 1187-1193.
5. Artrpodos venenosos, Araas, Escorpiones,
Abejas. Crdoba, D. Toxicologa. Manual
Moderno. 2001. Captulo 74: 563-575.
294
8.6. ACCIDENTE ESCORPINICO
Generalidades:
Fotografa: Escorpiones de importancia clnica: Centruroides spp y Tityus spp.
Familia: Buthid
Gneros: Centruroides, Tityus.
Distribucin: todo el territorio nacional.
El cuerpo de estos animales est dividido en: cefalotrax y
abdomen, este ltimo en:
El cefalotrax (Prosoma)
El preabdomen (Mesosoma)
El posabdomen o cola (Metasoma): Est formada por los
cinco ltimos segmentos abdominales ms El Telson (que
contiene la vescula y el aguijn) denominados por nme-
ros romanos.
Sus hbitos alimentarios son variados y se distribuyen entre
insectos, larvas y artrpodos de cuerpo blando (Ej. Araas).
295
Mecanismo de Accin del Veneno:
El veneno de los escorpiones es producido como se-
crecin de un par de glndulas exocrinas ubicadas
en la base del aguijn y se libera cuando se con-
traen los msculos que rodean dichas glndulas y
sale hacia el exterior por un conducto que desem-
boca en la punta del aguijn.
Los escorpiones inoculan el veneno principalmente
en el espacio subcutneo y muy rara vez en el espa-
cio endovenoso, otras vas como la oral presentan
escasa absorcin debido al efecto desnaturalizante
de las enzimas digestivas sobre la toxina. Posterior-
mente, el veneno se distribuye por todos los tejidos,
incluyendo riones, intestinos, msculos, huesos,
hgado, pulmones y corazn. El veneno tiene una
vida media de eliminacin entre 4 y 13 horas.
La composicin qumica del veneno de estos arcni-
dos consta de protenas biolgicamente activas con
una concentracin de toxinas mayor que la de mu-
chos venenos de serpiente y diferentes compuestos
de tipo peptdico. Estos polipptidos se pueden
agrupar segn su conformacin molecular en:
1. Polipptidos de Cadena Corta (constituidas por
filas de 31 a 39 aminocidos) con actividad blo-
queadora especfica sobre canales de potasio.
2. Polipptidos de cadena mediana (con 61 a 70
aminocidos) cuya accin se enfoca principal-
mente sobre la actividad del sodio en membra-
nas excitables. Estos Pptidos se pueden dividir
en dos clases. Los de clase , que interfieren
con el cierre del canal de sodio, y los de clase
, que interfieren con el mecanismo normal de
apertura de los mismos canales.
3. Polipptidos de cadena larga (con ms de 130
aminocidos) cuya accin se centra sobre los
canales de calcio en las membranas y su com-
portamiento intracelular; sin embargo, la activi-
dad especfica de estos est menos estudiada.
Las protenas presentes en este veneno constan de
cadenas de aminocidos unidos por puentes disul-
furo en posicin diferente a los venenos de serpien-
te. Estas diferencias reflejan las diferentes formas de
accin neurolgica del veneno.
El veneno de estos animales acta sobre los cana-
les de sodio de las terminaciones posganglionares.
Esto ocasiona liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular, en las terminaciones nerviosas pa-
rasimpticas y en los tejidos perifricos (3). Igual-
mente, genera liberacin de catecolaminas en las
fibras adrenrgicas e hiperexcitacin de las mismas.
Parnas y Rusell en 1967 describieron el efecto del ve-
neno de cinco especies de escorpiones americanos
sobre nervios y msculos y encontraron que tenan
accin estimulante, bloqueadora y ltica (3).
Por otra parte, se han descrito efectos cardiovascu-
lares que incluyen alteracin de la conductancia
del calcio en la membrana celular miocrdica que
generan un efecto cronotrpico positivo (14, 26).
Otras descripciones hacen referencia a hipertensin
y taquicardia o hipotensin y bradicardia que varan
segn la predominancia del efecto adrenrgico o
colinrgico del veneno (13, 26). En algunas de las
especies de Centruroides se han descrito grupos
de pptidos con capacidad de unirse y bloquear en
apertura los canales de sodio, que estimulan la acti-
vidad en la unin neuromuscular; entre tanto, algu-
nas especies de Tityus como T. serrulatus, toxinas re-
lacionadas con bloqueo de la actividad dependiente
de los canales de potasio de la unin neuromuscular
y el consumo de oxgeno miocrdico, contribuyen a
la presentacin de alteraciones electrocardiogrficas
como elevacin del S-T y a la aparicin de otros sig-
nos y sntomas isqumicos. A lo anterior se adiciona
un aumento en la frecuencia de produccin de arrit-
mias y de defectos de la contractilidad miocrdica
evidenciados en algunos estudios ecocardiogrficos
(17, 26). Otros efectos asociados con las picaduras
de algunas especies de escorpiones incluyen la
hipertermia aparentemente asociada al efecto de
liberacin de noradrenalina a nivel del hipotlamo
anterior (7).
Todas las especies de escorpiones, sin excepcin,
pueden inocular veneno con su aguijn; sin embar-
go, no todas las especies pueden llegar a ser vital-
mente peligrosas para el hombre.
296
ACCIDENTE ESCORPINICO
Los accidentes por escorpiones suelen presentarse
en horarios vespertinos o en las noches y su apari-
cin se ha asociado en algunas descripciones como
la realizada por Otero y colaboradores en el cerro El
Volador de Medelln (Antioquia), con el hallazgo de
estos animales en diferentes sitios dentro y fuera de
los hogares como, pisos, utensilios, ropa, zapatos,
paredes o jardines (bajo troncos u hojarasca).
En cuanto a la frecuencia de los accidentes segn
la zona del cuerpo afectada se ha observado pre-
ponderancia de las picaduras en pies y extremida-
des inferiores, seguido por extremidades superiores,
abdomen, trax y cabeza. Este tipo de accidentes
se presenta con mayor frecuencia en las edades pro-
ductivas (entre los 15 y 45 aos), seguidos por los
accidentes en menores de 15 aos en quienes se
caracteriza por una morbilidad y mortalidad mayor
especialmente en menores de 6 aos.
Los principales factores que pueden determinar el
grado de peligrosidad de la especie son:
1. El grado de toxicidad del veneno.
2. Cantidad de veneno inyectada.
3. El lugar de contacto.
4. Sensibilidad de la persona al veneno.
5. El rea de distribucin geogrfica. En las regio-
nes densamente pobladas aumenta la probabi-
lidad de presentacin de accidentes.
6. Hbitos de la especie. Las especies que se do-
micilian con facilidad encuentran las condicio-
nes ms favorables, lo que aumenta la frecuen-
cia de los accidentes.
En los casos en que dos o ms de los factores men-
cionados se combinan el riesgo de accidente es mu-
cho mayor.
En general, el cuadro de envenenamiento escorpi-
nico se caracteriza por la aparicin de diferentes sig-
nos y sntomas asociados con la picadura del animal.
Estos incluyen desde el dolor local sin sntomas sist-
micos asociados hasta la presentacin de sntomas
neurolgicos y cardiovasculares severos que pue-
den comprometer seriamente la vida del paciente.
De esta forma podemos encontrar tres grados de
severidad del accidente escorpinico.
Tabla 59. Clasificacin del accidente Escorpinico
CLASIFICACIN MANIFESTACIONES CLNICAS GLICEMIA AMILASA
Sntomas Locales Dolor, eritema y zona blanquecina NORMAL NORMAL
Leve Reaccin y dolor locales, parestesia local; muy
ocasional vmito, taquicardia leve.
Puede estar elevada
> 120 mg/dl
Puede estar elevada
> 60
Moderado Manifestaciones locales ms reacciones sistmi-
cas que incluyen somnolencia, diaforesis, sialo-
rrea, nuseas, hipo o hipertensin arterial, dolor
abdominal, taquicardia y taquipnea.
Elevada: >170 mg/dl Elevada: > 120
Severo Manifestaciones locales y sistmicas, vmito
profuso y frecuente, nusea, sialorrea, lagrimeo,
agitacin, hipotermia, hipertermia, taquicardia,
hipertensin, alteraciones del electrocardiogra-
ma, taquipnea, temblores y espasmos muscula-
res y convulsiones. En los casos ms graves se
observa bradicardia, bradipnea, edema agudo
del pulmn, colapso cardiocirculatorio, postra-
cin, coma y muerte.
Elevada: >200 mg/dl Elevada: > 240
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agos-
to 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
297
Factores Pronsticos:
Los principales factores pronsticos relacionados
con la severidad del accidente escorpinico son:
Edad del paciente: los casos ms graves y fa-
llecimientos se han observado principalmen-
te en nios menores de 7 aos.
Especie y tamao: los gneros Centruroides
y Tityus son los ms frecuentemente relacio-
nados con aparicin de efectos sistmicos e
incluso la muerte. En algunos casos el tama-
o del escorpin causante se relaciona con
una mayor cantidad de veneno inoculado y,
por lo tanto, con los efectos producidos en la
vctima.
Tiempo entre el accidente y el acceso a aten-
cin hospitalaria: se ha observado mayor po-
sibilidad de efectos deletreos relacionados
con el mayor lapso hasta obtener asistencia.
Aparicin de sntomas como el vmito: al pa-
recer, la aparicin de vmito y su intensidad
en las primeras 2 horas puede ser un dato
premonitorio de gravedad.
Letalidad del veneno: existen diferencias
entre la potencia y letalidad de los diferentes
venenos de escorpiones aun dentro del mis-
mo gnero, segn los reportes de DL
5o
dispo-
nibles entre los que figuran 3,9 mg/k ratn,
Tityus serrulatus (1,3 mg/k) y T. bahiensis (1,2
mg/k) en Brasil y Centruroides noxius (0,26
mg/k) u otras como la reportada por Marinke-
lle en el Valle del Cauca con C. margaritatus
(59,9 mg/k) en 1965 y por Guerrero en 2001
en Cauca (42,83 mg/k) para la misma espe-
cie.
Tratamiento:
El manejo general del accidente escorpinico est
orientado a estabilizar a la vctima y controlar los
sntomas de envenenamiento. Al mismo tiempo
que neutralizamos la accin del veneno, es im-
portante tener en cuenta que los accidentes mo-
derados requieren monitorizacin continua del
paciente e incluso los severos requieren hospitali-
zacin en tercer nivel de complejidad, en donde
pueda recibir tratamiento en cuidado intensivo.
Manejo general:
1. Profilaxis antitetnica: se realiza basada en los
factores de riesgo del paciente y la historia de
inmunizacin previa.
2. Difenhidramina (Benadryl): presenta utili-
dad en el manejo de los sntomas alrgicos
generados por la liberacin de histamina.
Dosis: 25 a 50 mg. en dosis oral cada 8 ho-
ras en adultos. Dosis peditrica 5 mg/k/da
divididos en 3 dosis. Debe realizarse control
electrocardiogrfico.
3. Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis
(hasta 20 ml en adultos), administrados endo-
venosos en 5 a 10 minutos. La dosis se pue-
de repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta
y controles de calcemia. Alternativamente se
puede utilizar en infusin a dosis de 500 mg/
k/da.
4. Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o in-
tramuscular para manejo del dolor; repetir la
dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar
estado neurolgico y respiratorio.
5. En caso de hiperglicemia > 170 mg/dl admi-
nistrar infusin de insulina-dextrosa segn
protocolo para mantener normoglicemia.
6. Soporte hemodinmico: se requiere en los
casos en los cuales el paciente puede presen-
tar alteraciones sugestivas de shock distributi-
vo resistente al manejo hdrico o insuficiencia
cardiaca.
7. Soporte ventilatorio: en casos severos de
compromiso neurolgico, status epilptico
con compromiso respiratorio o presentacin
de edema pulmonar.
8. Suero antiescorpinico (ver uso del Suero An-
tiescorpinico).
298
ACCIDENTE ESCORPINICO
9. No es recomendable el uso de corticoides.
Complicaciones:
Dentro de las complicaciones ms reportadas se
pueden encontrar:
Complicaciones neurolgicas: en este grupo las
ms descritas incluyen convulsiones y estados
epileptiformes, agitacin y coma. Sin embargo,
en algunos de estos estudios se ha referido que
el dao puede ser secundario a procesos de is-
quemia e hipoxia.
Complicaciones cardiovasculares y respiratorias:
estas incluyen aparicin de arritmias, emergencia
hipertensiva, edema agudo de pulmn y falla car-
diaca.
Complicaciones abdominales: se encuentran re-
ferencias en la literatura a hemorragia de vas di-
gestivas y pancreatitis aguda, principalmente.
Complicaciones renales: Se ha descrito insufi-
ciencia renal aguda asociada con mioglobinuria
secundaria a rabdomiolisis o por hipoperfusin
renal debida a hipotensin y shock.
Tabla 60. Uso del suero especfico Antiescorpinico
Sistmico Leve Observacin por 12 horas
Sistmico Moderado Uno a dos viales por va endovenosa, ob-
servacin por 12 horas
Sistmico Severo Dos a cuatro viales por va endovenosa,
observacin mnima 24 horas
1. Ayerbe, S., J.A. Guerrero-Vargas y M. P. Rivas-
Pava. Introduccin a la Toxinologa. Importan-
cia de la Conservacin de Especies Conside-
radas Peligrosas por ser Venenosas. Manejo
de Fauna Silvestre en Amazonia y Latinoam-
rica. Mc.Arthur Foundation. 2003, 381-385.
2. Flrez, D. E. Escorpiones de la Familia Buthi-
dae de Colombia (Chelicerata: Escorpiones)
de Colombia. Biota Colombiana. 2001, 2(1):
25-30.
3. Otero, R. et al. Scorpion envenoming in two
regions of Colombia: Clinical, Epidemiological
and Therapeutic Aspects. Transactions of the
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene.
2004, 98: 742750.
4. Picaduras de Escorpin. En: Pineda, D. Acci-
dentes por Animales venenosos. Instituto Na-
cional de Salud, 2002, 94.
5. Mota, J.V., C. Sevcik. Resea del Tratamiento
del Emponzoamiento por Escorpiones del
Gnero Tityus en Venezuela. Instituto Vene-
zolano de Investigaciones Cientficas (IVIC).
1999.
6. Bonilha, L.; F. Cendes; E. Ghizoni; R.J. Vieira;
L. M. Li. Epilepsy Due to a Destructive Brain
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmuno-
biolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
299
Lesion Caused by Scorpion Sting. Arch Neu-
rol. 2004; 61(8): 1294-6.
7. Gmez, J. P., R. Otero, V. Nez, M. Saldarria-
ga, A. Daz y P. Velsquez. Aspectos toxinol-
gicos, clnicos y epidemiolgicos del envene-
namiento producido por el escorpin Tityus
fuhrmanni Kraepelin. Medunab; 2002 (5),
159-165.
8. Guerrero, V. J. Aislamiento, Purificacin y
Evaluacin de Neurotoxinas del Escorpin
Centruroides margaritatus (Buthidae) del Mu-
nicipio de El Pata, Departamento del Cauca,
Colombia. Universidad del Cauca, Facultad
de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educa-
cin, Departamento de Biologa. Popayn,
2002. (Tesis de Grado).
9. Marinkelle, C. J., Stahnke, H. L. Toxicological
and Clinical Studies on Centruroides margarita-
tus (Gervais) a Common Scorpion in Western
Colombia. J. Med. Ent. 1965. (2): 2, 197-199.
300
8.7. ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS (orugas)
Generalidades:
E
s aquel grupo al cual pertenecen las maripo-
sas en sus diferentes fases (huevos, larvas,
pupas y adultos). Los accidentes por Lepi-
dpteros ocurren generalmente por el contacto
desprevenido de una persona con una oruga. Su
incidencia es desconocida en nuestro medio, es-
pecialmente a causa del subregistro existente.
Las orugas corresponden a formas larvales de
polillas y mariposas pertenecientes al orden de
Fotografa: Oruga de la familia Noctuidae (Churrusco).
301
los lepidpteros. Al igual que los insectos los
Lepidpteros son los artrpodos ms diversos
alrededor del mundo con ms de 165.000 espe-
cies. Existen alrededor del mundo 12 familias de
polillas y mariposas cuyas orugas pueden infli-
gir lesiones de consideracin en humanos que
pueden ir desde las dermatitis urticariformes, el
asma por atopias, pasando por osteoartropatas,
hasta coagulopatas de consumo, insuficiencia
renal y hemorragias intracraneanas.
En nuestro pas encontramos algunas especies
de estas orugas con venenos que presentan ac-
tividad sistmica importante. Un ejemplo de es-
tas es la oruga Lonomia achelous, presente en
el Departamento del Casanare y la regin ama-
znica. Igualmente, se han descrito otras espe-
cies del mismo gnero en los Departamentos de
Guaina, Valle del Cauca y Boyac.
Mecanismo de accin:
Las orugas contienen sistemas de proteccin
contra depredadores, los cuales estn compues-
tos de cientos de glndulas unicelulares produc-
toras de venenos compuestos por sustancias
proteolticas, histaminrgicas e incluso anticoa-
gulantes.
Estos venenos circulan en la hemolinfa y son
almacenados en los tegumentos del animal (tu-
brculos, pelos urticantes y espinas), de donde
son liberados cuando se produce contacto acci-
dental con la oruga.
Veneno Lonmico:
Produce una intensa activacin del sistema fibri-
noltico, generando consumo de fibringeno,
disminucin de factor V, plasmingeno y factor
XIII. En general, dentro de la fisiopatologa del
envenenamiento por L. achelous se considera
que se superponen dos fenmenos:
Intensa actividad fibrinoltica secundaria a la ac-
tivacin del sistema fibrinoltico y la degradacin
del factor XIII.
Moderada actividad procoagulante
Otras Orugas:
Otros tipos de venenos de oruga como los pro-
ducidos por las pertenecientes a la familia Mega-
lopygedae (copos de algodn u orugas de pollo,
corderos) poseen componentes proinflamatorios
e histaminrgicos que generan reacciones alrgi-
cas locales de variada intensidad y cuadros infla-
matorios locales.
Dependiendo de la oruga causante del evento, el
cuadro clnico puede variar, desde sntomas loca-
les hasta compromiso sistmico grave.
La clasificacin sindromtica de los accidentes por
orugas incluye:
1. Erucismo: Es el trmino utilizado para referir-
se a las dermatitis por orugas. Este cuadro
clnico se caracteriza por la aparicin de der-
matitis bulosa localizada, rash macular y reac-
ciones urticariformes secundarias a contacto
directo o por contacto con pelos o espinas
liberados al aire.
2. Lepidopterismo: Es el cuadro clnico sistmi-
co asociado con la exposicin por contacto
directo o indirecto con dichos elementos.
Este cuadro consiste en aparicin de urticaria
generalizada, cefalea, nusea, conjuntivitis,
vmito, broncoespasmo y disnea.
3. Condrolimiasis: Consiste en la aparicin de
artropatas inflamatorias locales o generaliza-
das, asociadas a las reacciones urticariformes
y aparicin de escleritis. Estos cuadros pue-
den verse principalmente en zonas de explo-
tacin cauchera conocida como artropatas
de los caucheros.
4. Oftalma nodosa: Es el cuadro clnico carac-
terizado por reaccin inflamatoria ocular,
conjuntivitis y uvetis relacionada con la ex-
posicin ocular a los pelillos liberados por la
oruga.
302
ACCIDENTES POR LEPIDPTEROS
5. Coagulopata de consumo y fibrinolisis se-
cundaria: Es el cuadro generado por orugas
del gnero Lonomia. (Ver accidente Lonmi-
co).
Manifestaciones locales:
Sensacin de picada, dolor intenso, edema, erite-
ma y lesiones papulares en piel, flictenas y necro-
sis superficial local.
Manifestaciones Sistmicas:
Malestar general, nuseas, vmito, diarrea, lipoti-
mias.
Accidente Lonmico:
El cuadro clnico se presenta con cefalea y nu-
seas que posteriormente, entre 2 y 72 horas, se
acompaan de equimosis, gingivorragia, hematu-
ria, epistaxis y sangrado genital hasta hemorragias
intracraneanas e insuficiencia renal.
Diagnstico:
Se basa principalmente en la historia clnica de
exposicin y la aparicin de signos inflamatorios
locales o sistmicos.
En caso de accidente sistmico o accidente Lon-
mico se debe apoyar el diagnstico en paraclni-
cos:
Cuadro hemtico
Tiempos de coagulacin (Accidente Lonmico)
Fibringeno
Pruebas de funcin renal
Electrocardiograma
Gases arteriales (compromiso severo neurolgico
o ventilatorio).
Tratamiento:
Manejo General del Accidente por Orugas
Urticantes.
1. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por
24 horas.
2. Suspender va oral si hay sntomas sistmi-
cos.
3. Lavado de piel con abundante agua y ja-
bn.
4. No manipule directamente la zona de con-
tacto, puede haber espinas incrustadas.
5. Retirar cuidadosamente las espinas o setas
de la oruga con cinta adhesiva o esparadra-
po si se observan en la piel.
6. Medios Fsicos locales fros.
7. Administrar antihistamnico intramuscular u
oral.
8. Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a
12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/dia dividi-
do cada 6 horas (nios).
9. Oximetra y monitoreo cardiaco.
10. Nebulizaciones con agonistas 2. segn
esquema de crisis en caso de Broncoespas-
mo.
11. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringe-
no, parcial de orina y pruebas de funcin re-
nal.
12. Profilaxis antitetnica segn necesidad.
13. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia
respiratoria.
14. Suero Antilonmico (slo accidente por oru-
gas del gnero Lonomia). Ver indicaciones
de uso.
Complicaciones y Pronstico
1. Hemorragias
2. Shock Hipovolmico
3. Necrosis tubular renal
5. Abruptio de placenta
6. Insuficiencia Renal Aguda
303
Indicaciones y Modo de Uso de Suero
Antilonmico:
Comprobacin o alta presuncin de accidente por
orugas del gnero Lonomia.
Dosis Inicial: Depende de la severidad del caso y
del tipo de antiveneno disponible.
Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de
suero antilonmico si persisten los sntomas o hay
aumento persistente de tiempos de coagulacin
despus de 6 horas.
Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina
250 ml en adultos y 100 ml en nios y administrar
en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a ve-
locidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8
a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos.
Tabla 61. Dosis mnima necesaria de antiveneno Lonmico
segn severidad del cuadro txico.
Sistmico Leve a moderado 4 a 6 viales por va endovenosa.
Nota: Se deben verificar signos de hipersensibilidad.
1. Accidente por Lepidpteros. En Pineda, D.
Accidentes por Animales Venenosos. Institu-
to Nacional de Salud. 2002, 54-60.
2. Daz, J. H. The evolving global epidemiology,
syndromic classification, Management, and
prevention of caterpillar envenoming. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 72(3), 2005, 347357.
304
8.8. ACCIDENTES POR HIMENPTEROS
(hormigas, avispas, abejas)
Generalidades:
E
l orden himenptera es uno de los grupos
ms grandes de insectos con ms de 150.000
especies. A este grupo pertenecen gneros
muy conocidos como las hormigas, las avispas o
las abejas. Los himenpteros con aguijn com-
prenden tres grandes familias: chrysidoidea, apoi-
dea y vespoidea. A la superfamilia apoidea perte-
necen las abejas de la miel y las avispas, mientras
a la familia vespoidea pertenecen las hormigas. El
aguijn de los himenpteros es una estructura de
defensa por la cual inyectan veneno que paraliza
a sus presas; este aguijn se emplea para tres si-
tuaciones especficas:
Cuando capturan a sus presas
Cuando se encuentran atrapadas
Cuando se acercan demasiado a su nido
Abejas:
El ataque de un enjambre de abejas estar influi-
do por:
El genotipo (Apis mellifera scutellata o abeja
africanizada es la especie de abeja ms agre-
siva).
Nmero de cras en el panal o edad de la rei-
na.
Factores exgenos, molestias recientes, esca-
sez de alimentos o ataque de plagas.
Condiciones trmicas: son ms calmadas en
zonas fras o en horas de poco sol.
Debido a su aparato sensorial altamente sen-
sible, estos animales pueden irritarse con
facilidad ante estmulos fsicos como vibra-
ciones, olores fuertes, perfumes o estmulos
visuales fuertes como algunos colores vivos.
305
El mayor riesgo relacionado con el accidente por
abejas lo constituye el producido por la abeja afri-
canizada. Estas abejas fueron introducidas en 1979
a nuestro pas como un hbrido con un potencial
mayor de produccin mielera, pero presentan al-
gunas caractersticas que la hacen potencialmen-
te peligrosa, dentro de las cuales tenemos:
Comportamiento defensivo: estas abejas
atacan frente al ms mnimo estmulo, hasta
en cantidades de 200 individuos y lo pueden
perseguir hasta por 700 m de distancia, mien-
tras otras especies persiguen hasta mximo
50 m de distancia.
Abandono del enjambre: las abejas africa-
nizadas tienen tendencia a la fuga; normal-
mente por escasez de nctar, exceso de ca-
lor, ataques de plagas o falta de espacio en
la colmena, pueden viajar hasta 40 km en
busca de un nuevo sitio. Todo esto favorece
la colonizacin de nuevos territorios en un
lapso relativamente corto.
Laboriosidad: estas abejas trabajan desde
muy temprano hasta muy entrada la noche,
lo cual explica su mayor productividad. De la
misma forma debido a esta actividad aumen-
ta el riesgo de accidente.
Otras caractersticas: las abejas africanizadas
son ms pequeas que las europeas, habitan
en tierras con temperaturas entre 18 y 35 C,
aunque se pueden encontrar desde el nivel
del mar hasta los 2.500 msnm o ms y su pe-
riodo de vida es de 20 das.
Mecanismo de accin:
El aparato venenoso de los insectos solo se en-
cuentra en las hembras. Este aparato consta de
dos lancetas y un estilete que inocula el veneno
y el sistema nervioso que permite que el aguijn
siga inoculando mayor cantidad de veneno.
Sin embargo, la diferencia principal entre las abe-
jas y las avispas se centra en que el aguijn de las
primeras es aserrado, por lo cual no se retira fcil-
mente y se queda incrustado, mientras las avispas
tienen aguijn liso, por lo cual pueden retirarlo
fcilmente. Esto es importante porque cuando
la abeja pierde el aguijn, este puede continuar
inoculando veneno. Por esta razn siempre es
importante retirar el aguijn como parte del trata-
miento (ver tratamiento).
El veneno de los himenpteros contiene diferen-
tes tipos de sustancias, entre las cuales tenemos:
hialuronidasa, fosfolipasas, lipasas y proteasas y
otros como la melitina presente en las abejas.
La hialuronidasa permite la difusin de veneno a
los tejidos, la fosfolipasa hidroliza los fosfolpidos
de membrana, produce destruccin celular y ori-
gina ligera necrosis. En algunos venenos de avis-
pas y abejas se pueden encontrar neurotoxinas
con actividad sobre la mdula espinal, que oca-
siona hiperactividad, espasmos y convulsiones.
Entre tanto el veneno de diferentes gneros de
hormigas posee neurotoxinas que producen pi-
loereccin, temblores y convulsiones y sustancias
corrosivas que producen intenso dolor y necrosis
local.
Las picaduras por himenpteros se ocasionan
debido a los mecanismos defensivos que ellos
poseen y su severidad puede variar segn tres
condiciones:
1. Picadura nica en individuo sensibilizado
2. Picadura nica en individuo no sensibilizado
3. Picadura mltiple
Manifestaciones locales:
Estn presentes en todos los accidentes y se ca-
racterizan por edema local y dolor intenso. Estas
alteraciones son las nicas manifestaciones cuan-
do la vctima es picada una sola vez y no presenta
sensibilidad al veneno. Si ocurre en un rea sensi-
ble cerca de las vas respiratorias en una zona que
permita la expansin del edema (cavidad oral,
306
ACCIDENTES POR HIMENPTEROS
prpados o pabelln auricular) puede requerirse
manejo mdico.
Manifestaciones Sistmicas:
Pueden presentarse cuando el individuo es sen-
sible o es picado por una gran cantidad de estos
insectos; se presentan dos cuadros diferentes los
cuales requieren intervencin mdica. El ms de-
licado se encuentra en un paciente previamente
sensibilizado, caracterizado por reaccin anafilc-
tica, edema facial, edema de glotis, hipotensin,
lipotimia, mareo y en ocasiones manifestaciones
hemorrgicas; es la que mayor mortalidad ocasio-
na en el mundo. Es importante agregar que al-
gunos individuos aunque no presentan reaccin
anafilctica en la primera exposicin, pueden sen-
sibilizarse y sufrirla en una segunda picadura.
El segundo cuadro es ocasionado por mltiples
picaduras y se caracteriza por dolor generalizado,
prurito intenso, cefalea, nuseas, vmito, agita-
cin psicomotora, convulsiones, dificultad respira-
toria, hipotensin o hipertensin arterial y hemli-
sis intensa que pueden llevar a insuficiencia renal.
Algunas ocasiones pueden llevar a isquemia su-
bendocrdica, lesin heptica y mioglobinuria en
consecuencia de rabdomiolisis. Esta sintomatolo-
ga se presenta cuando el nmero de picaduras
supera 50 y se agrava cuando sobrepasa las 100.
Sin embargo, las picaduras de algunas especies
pueden, con nmero menor, ocasionar cuadros
graves como sucede con las picaduras de abejo-
rros. Se estima que 250 picaduras causan la muer-
te de una persona; sin embargo, hay reportes de
personas que han sobrevivido despus de ms de
2.000 picaduras.
En raras ocasiones, las mltiples picaduras pue-
den desencadenar una reaccin txica tarda,
en la cual el paciente en las primeras horas solo
presenta dolor y los resultados de creatinincina-
sa, recuento de plaquetas, tiempos de coagula-
cin, creatinina, aspartato y alanino transferasas
estn normales. En estos casos 12 horas o ms
despus del ingreso estos exmenes se vuelven
anormales.
Diagnstico y Laboratorio:
exposicin y la aparicin de signos inflamatorios
locales o sistmicos. En caso de accidente sistmi-
co o accidente lonmico se debe apoyar el diag-
nstico en paraclnicos:
1. Cuadro hemtico
2. Recuento Plaquetario.
3. Tiempos de Coagulacin (Accidente
Lonmico)
4. CPK
5. Pruebas de funcin renal y heptica.
6. Electrocardiograma.
7. Gases Arteriales (compromiso severo neuro-
lgico o ventilatorio)
8. Parcial de Orina.
Tratamiento:
24 horas.
2. Suspender va oral si hay sntomas sistmicos
3. Retirar cuidadosamente los aguijones sin usar
pinzas debido a que se puede inocular el
veneno restante. En este caso retirar por
raspado.
4. Realizar intubacin de secuencia rpida en
caso de insuficiencia respiratoria.
5. Medios fsicos locales fros.
6. Administrar antihistamnico intramuscular u
oral (clemastina 2 ml en adultos y en nios
0.4 a 1 mg).
7. Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a
12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/da divi-
dido cada 6 horas (nios) o Hidrocortisona 7
mg/kilo.
307
9. Nebulizaciones con agonistas B2, segn es-
quema de crisis en caso de broncoespasmo.
10. Solicitar tiempos de coagulacin, parcial de
orina y pruebas de funcin renal y heptica.
11. En caso de reaccin anafilctica administrar
0.5 a 1 mg de adrenalina 1/1.000 en caso de
hipotensin persistente diluir 1-2 mg en 250
ml de dextrosa o solucin salina y administrar
en infusin continua a 2 mg /min.
12. En caso severo con compromiso cido bsico
y renal realizar hemodilisis o plasmafresis.
1. Shock anafilctico.
2. Isquemia miocrdica.
3. Necrosis tubular renal.
4. Disfuncin Heptica.
5. Edema Pulmonar.
6. Coagulacin intravascular diseminada.
7. Sufrimiento Fetal Agudo.
8. Insuficiencia Renal Aguda.
1. Accidente por Himenpteros. En Pineda
D. Accidentes por Animales Venenosos.
Instituto Nacional de Salud, 2002, 111-127
2. Massive Hymenopteran Envenomation. Brent
J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby
2005. 1359-1367.
3. Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdo-
se. Lange Fourth Edition, 2007, 225-226.
308
8.9. INTOXICACIONES POR PLANTAS
Candidato a Magster en Toxicologa-Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
L
os accidentes por ingestin de plantas y se-
millas son una importante causa de consulta
en nuestro medio, debido a que existen di-
versas variedades de plantas, muchas de las cua-
les pueden ser usadas frecuentemente con fines
medicinales y cosmticos, sin tener en cuenta el
potencial txico que pueden tener en ocasiones.
Mecanismo de accin:
Las plantas pueden ser categorizadas segn su
potencial txico en tres grupos:
Grupo 1: Plantas que contienen toxinas sistmica-
mente activas, las cuales pueden causar cuadros
serios de toxicidad.
Grupo 2a: Plantas que contienen cristales insolu-
bles de oxalato de calcio, los cuales pueden pro-
ducir quemaduras e inflamacin sobre las mem-
branas mucosas. Diversas plantas ornamentales
se encuentran dentro de este grupo.
Grupo 2b: Plantas que contienen sales solubles
de oxalato (sdico o potsico), las cuales pueden
producir hipocalcemia, compromiso renal y dao
a otros rganos blandos por precipitacin de oxa-
lato de calcio. La irritacin de mucosas es poco
frecuente y se representa principalmente por gas-
troenteritis.
Grupo 3: Plantas que contienen diversas toxinas
que producen irritacin gastrointestinal leve a mo-
derada y dermatitis de contacto.
Dependiendo del principio activo presente en
cada planta, los efectos y el cuadro clnico resul-
tante pueden variar.
Grupo 1: En la mayora de los casos, el paciente
puede presentar vmito, dolor abdominal o dia-
rrea en los primeros 60 a 90 minutos de la inges-
ta. Sin embargo, los sntomas sistmicos pueden
tardar varias horas mientras son activadas en el
tracto gastrointestinal.
Grupo 2a: Los cristales de oxalato de calcio pue-
den causar quemaduras en cavidad oral y dolor al
entrar en contacto con la mucosa. Adems, pue-
den generar inflamacin y edema de los labios,
lengua y faringe. En casos raros se puede presen-
309
tar edema gltico y complicarse con obstruccin
de la va area. Los sntomas usualmente se re-
suelven en unas pocas horas.
Grupo 2b: Los cristales solubles de oxalato pue-
den ser absorbidos hacia la circulacin, en donde
se precipitan con el calcio. Puede presentarse hi-
pocalcemia y disfuncin multiorgnica, incluyen-
do necrosis tubular renal.
Grupo 3: Puede presentarse irritacin de piel y
mucosas, aunque normalmente es menos severa
que con las plantas del grupo 2. adems gastroen-
teritis leve a moderada aunque esta se autolimita.
Los disbalances hidroelectrolticos generados por
gastroenteritis severa son muy raros.
Diagnstico:
exposicin. Pueden realizarse los siguientes pa-
raclnicos:
1. Para pacientes con gastroenteritis solicitar:
a. Cuadro hemtico
b. Electrolitos
c. Glicemia
d. Nitrgeno Ureico
e. Creatinina
f. Uroanlisis.
2. Ante sospecha de Hepatotoxicidad solicitar:
a. Tiempo de protrombina
b. Transaminasas
3. Electrocardiograma
Tratamiento:
Estabilizacin general y oxigenoterapia segn ne-
cesidad, manejo de convulsin, arritmias e hipo-
tensin si es necesario.
Plantas grupo 1 y 2b: Administrar carbn acti-
vado si est disponible, previo lavado gstrico
exhaustivo para eliminacin del material vegetal.
Manejar alteraciones electrocardiogrficas y arrit-
mias, mantener soporte hdrico alto para prevenir
falla renal.
Plantas grupo 2a y 3: En caso de dermatitis de
contacto lavar la zona con abundante agua y ja-
bn, tratar las posibles quemaduras, en ingestin
dar abundante agua, manejo de quemaduras de
la cavidad oral. No administrar carbn activado y
solicitar endoscopia ante sospecha de quemadu-
ra digestiva.
La mayora de las intoxicaciones por plantas pue-
den no causar sntomas o producir gastroenteritis
leve.
24 horas.
2. Suspender va oral en caso de quemadura di-
gestiva o compromiso sistmico.
4. Hidrocortisona 5mg/k en caso de reaccin
anafilctica o broncoespasmo.
5. Clemastina 2 mg intramuscular en caso de
urticaria o anafilaxia.
6. Medidas de proteccin gstrica en gastroen-
teritis.
7. Reposicin uno a uno de las prdidas con so-
lucin salina, en caso de gastroenteritis con
compromiso hdrico.
8. Solicitar parcial de orina y pruebas de funcin
renal.
9. Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia
respiratoria.
10. Atropina en caso de bradicardia con compro-
miso hemodinmico.
1. Shock Hipovolmico
2. Insuficiencia Renal Aguda
310
INTOXICACIONES POR PLANTAS
3. Riesgo de aborto o parto pretrmino en em-
barazo.
4. Reaccin anafilctica.
5. Fotodermatitis txica.
1. Plants. En Olson, K. R. Poisoning and Drug
Overdose. Lange Medical Books/McGraw-
Hill, 2007, 309-321.
2. Overview of Plant and Herbal Toxicity. Brent
J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby,
2005, 1295-1310.
311
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA
Generalidades:
L
os alimentos que se consumen diariamente
contienen sustancias que estn presentes de
forma natural o son adicionadas en el mo-
mento de su coccin. Muchas de estas sustancias
alteran las cualidades nutricionales de la comida
y en ocasiones no son seguras para nuestro cuer-
po, llevando a intoxicacin, una causa frecuen-
te de morbi-mortalidad en los pases en vas de
desarrollo. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), entre los aos 1993 2002 se pre-
sentaron 6.332 brotes, 230.141 casos y 317 muertes
por intoxicacin alimentaria en Amrica Latina. Es-
tos datos, sumados al subregistro, reflejan la gran
importancia de este tipo de intoxicacin en nues-
tro medio.
Los agentes que se han visto ms implicados en
este tipo de intoxicacin segn la OMS-OPS son
bacterias, virus, toxinas marinas, sustancias qumi-
cas, parsitos y toxinas vegetales, que se encuen-
tran principalmente en alimentos como pescados
y mariscos, carnes rojas, agua, lcteos, carnes de
aves, huevos, cremas y mayonesas, entre otros.
Dentro de los factores de riesgo que predisponen
a la intoxicacin alimentaria se encuentran:
Alimentos crudos o mal cocinados
Almacenamiento de alimentos en sitios h-
medos y calientes
Ausencia de medidas de higiene como el la-
vado de manos y la utilizacin de agua no
potable durante la preparacin, almacena-
miento, ingesta y distribucin de alimentos
No control de las enfermedades de quienes
manipulan los alimentos.
Contaminacin de equipos y materiales utili-
zados junto a los alimentos.
Es importante reconocer cuando se encuentra
ante la presencia de una infeccin o por el con-
trario ante una intoxicacin alimentaria, ya que
la infeccin es provocada por el consumo de
alimentos contaminados con microorganismos
patgenos y el cuadro clnico provocado en su
mayora es de presentacin leve y se puede be-
neficiar con el uso de antibiticos, a diferencia
312
de la intoxicacin que es causada por el consu-
mo de alimentos contaminados por toxinas pro-
ducidas por diferentes microorganismos, por lo
cual el uso de antibiticos no est indicado y los
cuadros clnicos son de mayor severidad que en
la infeccin.
Tabla 62. Intoxicacin por Bacterias
Organismo
Periodo de
Incubacin
Sntomas y Mecanismo
de Accin
Alimentos
Bacillus cereus
1-6h (emesis)
8-16h (diarrea)
Vmito y diarrea Toxina: intestino
y/o alimento
Alimentos cocidos arroz frito, ver-
duras y carnes
Campyilobacter
jejuni
1-8d
Diarrea con sangre. Fiebre.
Invasin directa de mucosa in-
testinal.
Agua, leche, aves o mariscos
Clostridium
perfringens
6-16h
Clicos y diarrea profusa estimu-
lacin adenilciclasas por toxina
producida en intestino.
Salsas de res, pavo o pollo,
carne mal cocinada y alimentos
con heces
Listeria
monocytogenes
9-32h
Diarrea y sntomas sistmicos.
Invasin bacteriana directa.
Leche y quesos
Salmonella sp 12-36h
Diarrea y clicos. Invasin
bacteriana.
Carnes crudas, huevos, embuti-
dos.
Shigella sp 1-7d
Diarrea, fiebre, microabscesos
pared ilen. Entero-endotoxinas
intestinales.
Agua, leche, helados, langosti-
nos, huevos y harinas
E. coli.
enterotoxignica
12-72h
Diarrea y vmito. Toxina produ-
cida en intestino. Diarrea del
viajero
Pasteles de crema, pur de
papas, lechuga, pescado a la
crema
E coli.
enteroinvasiva
24-72h
Diarrea. Invasin directa en
mucosa del colon.
Agua, empanada, verduras
crudas.
E coli 0157
enterohemorrgica
1-8d
Diarrea y sntomas sistmicos,
SHU. Ingestin de toxina prefor-
mada.
Carne cruda, salami, leche no
pasteurizada.
Staphylococcus
aureus
1-6h
Vmito y diarrea. Toxina prefor-
mada en comida.
Personas, vacas, piel de aves,
salsas, papas, etc.
Yersinia
enterocoltica
3-7d
Fiebre, dolor abdominal y
diarrea. Invasin directa bacte-
riana.
Agua, leche, carnes de cerdo
Vibrio
parahemolitycus
8-30h
Vmito y diarrea. Invasin di-
recta y/o formacin toxina en
intestino.
Alimentos de mar
Clostridium
botulimun
12-36h
Fatiga, diplopa, odinofagia y par-
lisis flcida, falla respiratoria. Toxina
preformada en comida.
Verduras, carnes y pescados en-
latados.
Tabla modificada, tomada de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America,
2004.
313
Mecanismos de accin:
La intoxicacin por alimentos se puede producir por
invasin directa de microorganismos en la mucosa
intestinal o por la produccin de toxinas preforma-
das en los alimentos o en el intestino despus de
ingerir el agente patgeno.
Dosis txica:
La dosis txica depende del tipo de agente etiol-
gico o toxina, de su concentracin en la comida in-
gerida y de los factores de susceptibilidad del hus-
ped como la edad, enfermedades concomitantes
o trastornos de anafilcticos.
Los pacientes pueden presentar manifestaciones
locales y/o sistmicas. Las manifestaciones locales
se presentan la mayora de veces como un cuadro
gastrointestinal dado por diarrea enteriforme y di-
senteriforme segn el agente patgeno involucra-
do, asociado a vmito, fiebre y dolor abdominal tipo
clico; en casos severos los pacientes presentan
deshidratacin y trastornos electrolticos que pue-
den llevarlos a la muerte. Dependiendo del agente
patgeno que provoque la intoxicacin se pueden
presentar diferentes manifestaciones sistmicas
como las que se encuentran a continuacin:
E. coli O157:H7 y Shigella sp.: Estas bacterias
pueden causar colitis hemorrgica aguda que
se complica con el sndrome hemoltico urmi-
co, que se caracteriza por anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia e insufi-
ciencia renal aguda, especialmente en nios o
en adultos inmunocomprometidos que puede
llevar a la muerte sin tratamiento oportuno.
Listeriosis: Puede causar meningitis en neona-
tos y pacientes inmunocomprometidos. Du-
rante el embarazo puede producir una infec-
cin severa intrauterina que conlleva a sepsis
neonatal e incluso muerte fetal.
Campilobacter jejuni: Se ha asociado como
agente causal del sndrome de Guillain-Barr
y artritis reactiva, dos semanas despus de las
manifestaciones gastrointestinales.
Clostridium botulinum: Este agente produce
toxinas tipo A y B que se absorben a nivel in-
testinal y se unen irreversiblemente a recep-
tores presinpticos neuronales, impidiendo la
liberacin de acetilcolina en las uniones neu-
romusculares, produciendo parlisis muscular
y muerte por falla respiratoria.
Pescados y mariscos: En la siguiente tabla apa-
recen las principales toxinas por pescados y
mariscos.
Tabla 63. Toxinas de pescados y mariscos
TIPO INCUBACIN ESPECIES SNTOMAS
Ciguatera 1 6h. Barracuda
Gastroenteritis, parestesias,
mialgias, debilidad muscular.
Toxina de
Escmbridos
Minutos a horas Atn, bonita, caballa
Gastroenteritis, rash cutneo,
urticaria, disnea.
Neurotoxinas
de mariscos
Minutos a 3h. Bivalvo, conchas.
Gastroenteritis, ataxia, pareste-
sias, convulsiones.
Toxina paraltica
de mariscos
Dentro de 30min. Bivalvo, Cola roja.
Gastroenteritis, parestesias,
ataxia, parlisis respiratoria.
Toxina
de Tetraodntidos
Dentro de 30 40min.
Pez globo,
puercoespn.
Vmito, parestesias, clonus,
diaforesis, debilidad muscular,
parlisis respiratoria.
Tomado de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.
314
Laboratorio:
La mayora de cuadros clnicos que se presentan en
la intoxicacin alimentaria son autolimitados, lo que
restringe el estudio del agente etiolgico de sta. En
general, se recomienda solicitar estudios de labora-
torio en bsqueda de este agente patgeno en los
siguientes casos:
Diarrea disenteriforme o diarrea prolongada por
ms de 2 das
Vmito prolongado
Fiebre mayor de 39 C sostenida
Compromiso neurolgico como debilidad mus-
cular, parestesias, convulsiones y alteracin del
estado de conciencia.
Paciente inmunocomprometido.
En general, se recomienda realizar coproscpico para
descartar o confirmar el origen inflamatorio de la dia-
rrea y realizar coprocultivos seriados con nfasis en
Salmonella, Shigella y Yersinia.
Si se sospecha un sndrome hemoltico urmico se
debe solicitar:
Hemograma donde se evidencia leucocitosis,
trombocitopenia y anemia.
Frotis de sangre perifrica que puede mostrar los
esquistocitos, las clulas de Burr y clulas diana.
Reticulocitos elevados.
Coombs negativo; cultivo de heces en Agar
SAMC (Agar con sorbitol en vez de lactosa).
Bilirrubinas: elevadas a expensas de la indirecta.
Transaminasas: pueden estar elevadas.
Parcial de orina: se evidencia hematuria y protei-
nuria.
En presencia de salmonelosis se indica la toma de cua-
dro hemtico que revelar el 25% de los pacientes leu-
copenia con neutropenia. Se puede realizar la prueba
de Wydal que consiste en la medicin de anticuerpos
aglutinantes ante los antgenos O, H, comnmente
conocidos como antgenos febriles. Esta prueba ha
entrado en desuso dada su baja especificidad y alto
ndice de falsos positivos.
Tratamiento:
1. Rehidratacin va oral o con lquidos endoveno-
sos tipo cristaloides, dependiendo del grado de
deshidratacin que presente el paciente.
2. No se recomienda el uso de antidiarreicos.
3. Antiemtico en caso de vmito prolongado y
persistente.
4. Antibiticos: su utilizacin es discutida, debido
a que la mayora de las intoxicaciones alimenta-
rias se autoeliminan en pocos das. Se ha indi-
cado el uso emprico de antibiticos en diarrea
disenteriforme como ciprofloxacina a dosis de
500 mg cada 12 horas por 5 das. En infecciones
por shiguelosis, amebiasis y giardiasis tambin
se ha recomendado el uso de antibiticos como
trimetroprim-sulfametoxazol, ampicilina y metro-
nidazol, respectivamente. No se recomienda su
uso en infecciones virales y en el sndrome he-
moltico urmico. En mujeres embarazadas en
quienes se encuentre listeriosis se recomienda el
uso de ampicilina y en casos severos se adiciona
gentamicina.
5. En caso de intoxicacin por pescados y mariscos
se recomienda lavado gstrico con solucin sa-
lina mnimo 3.000 cc y la administracin de car-
bn activado.
6. Cuando la intoxicacin es provocada por la toxina
de escombrados, una familia de peces como el
atn, se recomienda el uso de antihistamnicos.
1. Crdoba, D. Toxicologa. Editorial Manual Moder-
no. 5. Edicin, Colombia, 2006.
th

Edition. McGraw-Hill. United States of America,
2007.
3. Goldfranks. Toxicologic Emergencies. McGraw-
Hill. 7th. Edition. USA. 2006.
4. Consenso. Sndrome Diarreico Agudo. Recomen-
daciones para el diagnstico microbiolgico. So-
ciedad Chilena de Infectologa. Revista Chilena
de Infectologa 2001; 19: 122.
5. Oldfield, E., Wallace, M. The role of antibiotics in
the treatment of infectious diarrhea. Gastroente-
rology Clinic North American 2001; 30: 127.
315
ANTDOTOS ESPECFICOS
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Docente
Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
P
ara realizar el manejo del paciente intoxi-
cado debemos hacer un acercamiento
diagnstico sindromtico, que nos permita
encaminarnos hacia las medidas que impidan la
absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y
la utilizacin del tratamiento antidotal especfico.
La mayora de las intoxicaciones requerirn un ma-
nejo sintomtico, pero hay algunas en las cuales,
de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la
recuperacin del paciente se ver afectado.
Es prioritario entonces disponer de antdotos se-
gn el grado de complejidad en el manejo de al-
gunas intoxicaciones y de la capacidad operativa
de cada institucin.
De acuerdo a lo anterior, a continuacin se pre-
sentan los distintos antdotos recomendados para
cada nivel de atencin.
Antdotos primer nivel de atencin:
cido flico
Vitamina del complejo B que aumenta la conver-
sin de cido frmico en agua y dixido de carbo-
no por lo que se utiliza en las intoxicaciones por
metanol, etilenglicol e isopropanol.
Presentacin: Amp 5-10 mg/ml en 10 ml
La dosis es de 50 mg VO o IV cada 4 horas y para
nios 1 mg/kg cada 4 horas.
Atropina
Su accin es parasimpaticoltica, es un antagonis-
ta competitivo de la acetilcolina en los receptores
muscarnicos. Mejora los sntomas muscarnicos
de la intoxicacin por organofosforados y carba-
matos, aumenta y mejora el automatismo cardia-
co, la conduccin auriculoventricular en intoxica-
ciones por calcio antagonistas, betabloqueadores,
digital, etc.
Presentacin: Sulfato de Atropina
: amp. 1mg/
ml.
Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar 1mg cada 5
min. hasta atropinizar.
Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar
0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
316
ANTDOTOS ESPECFICOS
Criterios de atropinizacin como piel seca, ausencia
de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajus-
ta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos.
Carbn Activado:
El carbn activado se obtiene por combustin de
madera, residuos orgnicos o algunos desechos
industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidifica-
dos, adquiriendo un rea de superficie de unin
de 900 a 1.500 m/g, cuya funcin es adsorber o
unir fuertemente sustancias orgnicas, desde pre-
paraciones farmacolgicas hasta toxinas biolgi-
cas. Por tal motivo ni el carbn comn ni el pan
quemado tienen utilidad adsortiva.
Estudios demuestran que administrar CA es tan
efectivo o ms que emesis o lavado gstrico para
el tratamiento de intoxicaciones por sustancias afi-
nes a l. Es probablemente ms til en el caso de
ingestin de sustancias en presentacin retard
o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsi-
vantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina,
antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina
y propoxifeno. En estos casos es recomendable
utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada
4 a 6 horas, durante 24 horas; as se logra aumentar
la eliminacin de algunas drogas desde la sangre,
teniendo la precaucin de garantizar una buena
catarsis para no propiciar un cuadro de obstruc-
cin intestinal. Sin utilizar catrtico con cada dosis
de carbn activado se puede administrar una pe-
quea dosis de catrtico despus de cada segun-
da o tercera dosis de este adsorbente.
No tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias
poco adsorbidas por el carbn, como alcoholes,
hierro, litio, cido brico, iones inorgnicos, me-
tales pesados, sustancias oleosas, cianuro, lcalis,
sales inorgnicas, cidos minerales, potasio.
El uso del carbn est contraindicado en pacientes
con leo u obstruccin intestinal, as como aque-
llos inconscientes sin proteccin de la va area,
intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de
neumonitis qumica) y corrosivos ya que dificulta
la correcta evaluacin del compromiso durante la
endoscopia.
Dentro de los efectos adversos del carbn acti-
vado se encuentra la constipacin (siempre se
debe coadministrar catrtico), alteracin hidro-
electroltica, distensin gstrica con riesgo de
broncoaspiracin, obstruccin intestinal, estre-
imiento, apendicitis y gastritis, se une a ant-
dotos como la N-Acetylcistena o ipecacuana,
tinte oscuro de mucosas y heces.
El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg
diluidos al 25% en solucin salina o agua por
sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular
el volumen de solucin a emplear como solven-
te, se debe multiplicar por 4 los gramos totales
de carbn.
Difenhidramina:
Es un antihistamnico con propiedades anti-
colinrgicas, antitusivas y antiemticas. Tiene
afinidad por los receptores colinrgicos nicot-
nicos, por lo cual es til en las intoxicaciones
por inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa
(organofosforados y carbamatos) con el fin de
controlar las fasciculaciones, mialgias y calam-
bres producidos por estos txicos.
Tambin se usa para controlar sntomas extra-
piramidales por sobredosis de medicamentos
neurolpticos que los inducen, como antihis-
tamnico en caso de reaccin a picaduras leves
de animales o como pretratamiento antes de
colocar sueros antivenenos.
Pertenece a la categora B segn la FDA al ser
usada en pacientes embarazadas.
Presentacin: Benadryl
elixir 12.5 mg/5ml.

Tab-caps. por 25-50 mg.
La dosis recomendada es de 25-50 mg (0.5 - 1
mg/ kg de peso en nios, mximo 50 mg) va
oral cada 8 horas en adultos y cada 12 horas
en nios. Elixir: 20 ml cada 8 horas va oral. No
es fcil conseguir la presentacin en ampollas,
pero si se dispone de estas la dsis es de 50
mg.
317
Etanol o alcohol etlico:
Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshi-
drogenasa; evita la formacin de metabolitos txi-
cos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol
y fluoracetato de sodio; se administra hasta que
la determinacin srica de estas sustancias sea
negativa.
de etanol.
El rgimen sugerido es el esquema del Manual
Clnico de San Francisco (USA):
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (750
790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.
hol absoluto (o 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en
SSN o DAD 5% IV.
Es necesario que durante la etiloterapia se cuanti-
fiquen las concentraciones de etanol en sangre,
las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar
una cantidad equivalente de cualquier bebida al-
cohlica por va oral realizando la equivalencia de
la dosis segn la concentracin de alcohol en la
bebida utilizada.
Adems el alcohol etlico es un donador de hidro-
geniones que ingresan a la cadena respiratoria con-
trarrestando la toxicidad por fluoracetato de sodio.
En la intoxicacin por fluoracetato de sodio se da
por 24 horas en pacientes asintomticos y duran-
te 36 horas en pacientes sintomticos as: 50 cc
de alcohol al 96% en 450cc de DAD al 5% pasar
0.8cc-1cc/kg/h por va intravenosa o alcohol al
30% (aguardiente) 0.3cc/kg/h por va oral.
Fitomenadiona (Vitamina K1):
Cofactor en la sntesis heptica de los factores de
la coagulacin II, VII, IX, X; se utiliza en la excesiva
anticoagulacin producida por cumarnicos, en
la intoxicacin por raticidas tipo indandionas que
cursan con TP prolongado e hipoprotombinemia
producida en la intoxicacin por salicilatos.
Presentacin: Konakion Amp 2 mg/0.2 ml o 10
mg/1 ml. Grageas por 5 mg.
Adultos: leve: 10 mg SC, moderado: 10-25 mg SC.
Nios 0,6 mg/kg hasta 12 aos. Severo: 20 mg
en 50 ml de SSN o dextrosa IV lento no exceda de
1 mg/minuto o el 5% del total de la dosis por mi-
nuto. La administracin intravenosa es raramente
usada por el riesgo de reaccin anafilctica; por
lo tanto se prefiere la va subcutnea.
Nota: La vitamina K3 (menadiona) no es efectiva
para revertir la anticoagulacin por cumarnicos.
Tiamina (Vitamina B1):
Vitamina del complejo B, cofactor de la va de las
pentosas, se utiliza en el tratamiento y prevencin
del sndrome de Wernicke-Korsakoff y en la intoxi-
cacin por etanol y metanol. La tiamina tambin
acta en el metabolismo del cido glicoxlico pro-
ducido en la intoxicacin por etilenglicol; por lo
tanto es muy til en esta.
Presentacin: Amp. 100 mg/ml, 1, 2, 10 y 30 ml.
Dosis: Adultos: 100 mg administrados intraveno-
sos lentamente (mayor de 5 minutos) diluidos o
IM cada 8 horas, VO si el paciente tolera esta va,
de 300-1200 mg/da.
Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis nica.
Tierra de Fuller:
Polvo para suspensin en frasco unidosis, el fras-
co debe estar hermticamente cerrado.Consiste
principalmente en montmorrillonita, un silicato de
aluminio hidratado nativo, con el cual podra estar
asociada la calcita (carbonato de calcio) en una
forma muy fina. Adems la tierra de Fuller se ha
esterilizado.
Est indicado como adsorbente en la ingestin de
Paraquat.
Presentacin: Frasco por 60 g.
Dosis: Adulto: suspensin al 15% (diluir el conte-
nido de cada tarro en 400 cc de agua) y dar por
va oral. En adultos administrar 1litro de la sus-
318
ANTDOTOS ESPECFICOS
pensin y en nios administrar 15cc/kg de peso.
Este adsorbente est disponible en los Centros Re-
guladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
antidotario del Ministerio de la Proteccin Social.
Nios: 2 g/kg VO de una preparacin al 15%.
ANTDOTOS SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN:
Estos incluyen los mismos del primer nivel de
atencin y, ademas:
Hidroxicobalamina (Vitamina B12)
Forma sinttica de la vitamina B12; se transforma
en cianocobalamina en presencia de cianuro, se
utiliza como profilaxis durante la infusin de nitro-
prusiato de sodio y en el tratamiento en la intoxi-
cacin por cianuro.
5 gramos neutralizan aproximadamente 40 mc-
mol/L de cianuro en sangre (1.04mg/L).
Para profilaxis durante infusin de nitroprusiato
se debe administrar 25 mg/h IV en infusin con-
tinua.
Dosis: adultos: 5 g IV diluidos en infusin durante
30 minutos.
Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos.
N-acetilcistena [NAC]
Mucoltico, donador de grupos sulfhdrilos; se une
a metabolitos altamente reactivos impidiendo su
toxicidad; es el antdoto de la intoxicacin por ace-
taminofn, tetracloruro de carbono y cloroformo.
Debe administrarse con antiemtico. La adminis-
tracin intravenosa rpida causa reaccin anafilc-
tica e hipotensin; entonces debe administrarse
lentamente y con control de la tensin.
El carbn activado interfiere con la absorcin sis-
tmica cuando es administrado simultneamente;
por lo tanto se debe esperar 2 horas despus de
administrar carbn activado para administrar el
antdoto.
Presentacin: Fluimucil sobres x 100, 200,
600mg; Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 mg.
Dosis Va oral: 140 mg/kg diluido (carga) y conti-
nuar a 70mg/kg cada 4 horas x 17 dosis.
Intravenoso: 150 mg/kg en 200ml de DAD 5% pa-
sar en 15 min, seguido de 50mg/kg en 500ml DAD
5% en 4 horas y continuar luego con 100mg/kg en
1000ml DAD 5% en las siguientes 16 horas.
Si las pruebas de funcin heptica persisten alte-
radas se debe continuar el tratamiento con la lti-
ma dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta
que se normalicen.
Naloxona
Antagonista puro de todos los receptores opioides;
se utiliza en la depresin respiratoria e hipotensin
desencadenada por la intoxicacin por opioides. Al-
gunos reportes sugieren que altas dosis de naloxona
pueden revertir la depresin del Sistema Nervioso
Central y respiratoria causada por sobredosis de clo-
nidina, etanol, benzodiazepinas o cido valproico.
Presentacin: Narcan Amp 0.4mg/ml y amp pe-
ditrica de 0.04 mg/2 ml
Dosis: 0.4-2 mg IV cada 2-3min. Segn respuesta
clnica hasta 10 mg IV.
Infusin en SSN o DAD 5%: Adultos: 0.4-0.8 mg/
hora. Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora
No se deben colocar ms de 10 mg.
Piridoxina (Vitamina B6)
Se utiliza en las convulsiones desencadenadas por
sobredosis de isoniazida, ya que esta ltima in-
terfiere con la utilizacin de piridoxina en el SNC.
Adems se usa en la intoxicacin por etilenglicol
al aumentar la conversin del metabolito txico
cido glicoxlico al producto no txico glicina.
Presentacin: Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml.
Dosis: 1g IV por cada gramo de isoniacida ingeri-
do, diluido en 50ml SSN en 5 min.
Si la cantidad es desconocida se administra 4-5 g IV.
Antdotos tercer y cuarto nivel de
atencin
Todos los anteriores y adems:
Anticuerpos especficos para digoxina
Son producidos en ovejas inmunizadas y tienen
alta afinidad de unin a la digoxina, digitoxina y
319
otros glucsidos cardiacos. Los fragmentos Fab son
utilizados en el tratamiento de la intoxicacin por
estos glucsidos cardiacos, ya que se unen a la di-
goxina libre, formando complejos digoxina-Fab, el
cual no es farmacolgicamente activo. Este com-
plejo entra a la circulacin, es eliminado por va re-
nal y aclarado por el sistema reticuloendotelial. Tie-
ne una vida media de 14-20 horas. La reversin de
los signos de la intoxicacin por digitlicos ocurre
en 30-60 minutos despus de la administracin.
Sus indicaciones son:
Inestabilidad hemodinmica o arritmias que
ponen en peligro la vida o paro cardiaco in-
minente, choque.
Hiperkalemia (mayor de 5 mEq /L).
Progresin rpida de sntomas (obnibulacin,
defectos de conduccin).
Determinar niveles sricos de digoxina 6-8
horas postingesta. Si son mayores de 10 ng/
mL en adultos o mayor de 0.5 ng/mL en nios
est indicado su uso.
Ingestin de ms de 10 mg (40 tabletas de
0.25-mg) en adultos o 4 mg (16 tabletas de
0.25 mg o >0.3 mg/kg) en nios.
Bradicardia, bloqueo auriculoventricular de
tercer grado, sin respuesta a atropina.
No hay contraindicaciones conocidas; se debe
tener precaucin en pacientes con sensibilidad
conocida a los productos ovinos, a la papaina o
extractos de papaya.
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad,
falla renal, exacerbacin de falla cardiaca preexis-
tente. Con la remocin del efecto digitlico, los
pacientes con fibrilacin auricular previa pueden
desarrollar respuesta ventricular acelerada, altera-
ciones electrolticas por reactivacin de la bomba
sodio-potasio ATPasa (hipocalemia). En embarazo
se considera como categora C (indeterminado).
Presentacin: un vial contiene 38 mg de anticuer-
pos especficos para digoxina (Digibind), cada vial
se une a 0.5 mg de digoxina.
Para su administracin se puede calcular su dosis
por 2 formas:
1. Nmero de viales: [(Nivel srico de digoxina
en ng/ml) x peso corporal (kg)] / 100
2. Dosis aproximada de anticuerpos especficos
Fab para digoxina segn nmero de tabletas
o cpsulas ingeridas:
Tabla 64. Relacin Nmero de Tabletas Vs. Nmero de viales de Antdoto
NMERO DE TABLETAS O
CPSULAS INGERIDAS *
NMERO DE VIALES DE
ANTICUERPOS FAB
2.5 1
5 2
10 4
25 10
50 20
75 30
100 40
150 60
200 80
* Tabletas de 0.25 mg con biodisponibilidad de 80%.
Tomado de: Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. 3
th
Edition, 2002.
320
ANTDOTOS ESPECFICOS
Azul de metileno:
Agente reductor que convierte la metahemoglobi-
na en hemoglobina; se utiliza para el tratamiento
de metahemoglobinemias sintomticas con nive-
les del 30% o ms.
Est contraindicado en pacientes con deficiencia
de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que pue-
de causar hemlisis; en pacientes con falla renal
no se debe usar para revertir la metahemoglobi-
nemia inducida por nitritos en la intoxicacin por
cianuro.
Presentacin: Amp. 10 mg/ml x 1 y 5 ml (al 1%)
Dosis de 1-2 mg/kg (0.1 0.2 ml/ kg de la solucin al
1%) IV lenta, durante ms de 5 minuto, para revertir
metahemoglobinemia. Puede repetirse a los 30 60
minutos si se requiere. La extravasacin durante la
aplicacin puede producir necrosis local tisular.
No repetir si no responde despus de la segun-
da dosis.
Nota: a 7 mg/kg IV puede producir metahemoglo-
binemia por oxidacin directa de la hemoglobina,
lo cual puede ser til en intoxicacin por cianuro
en dosis nica si no hay disponibilidad de nitritos.
Cmara Hiperbrica:
Consiste en un recinto cerrado donde se admi-
nistra oxgeno al 100% (por mascarilla, casco o
tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha
sometido a una presin ambiental superior a las
1,3 atmsferas absolutas. Las sesiones pueden
ser colectivas o individuales, dependiendo de la
enfermedad, de las condiciones del paciente y
del tamao de la cmara. Sin embargo, el tras-
porte a larga distancia de un paciente inestable
para tratamiento con cmara hiperbrica puede
ser riesgoso.
La terapia con oxgeno hiperbtico parece ser el
tratamiento de eleccin para pacientes con ex-
posiciones significativas a monxido de carbo-
no. La hemoglobina tiene una afinidad unas 240
veces superior por el monxido de carbono que
por el oxgeno. La vida media de la carboxihemo-
globina cuando se respira aire (FiO2 21%) es de
5 horas 35 minutos y cuando se respira oxgeno
al 100% disminuye a 2 horas. Sin embargo, cuan-
do se respira oxgeno al 100% a 2-3 atmsferas
absolutas en cmara hiperbrica, la vida media
de la carboxihemoglobina se reduce a 20-30 mi-
nutos, con lo que disminuye considerablemente
el tiempo de hipoxia o de anoxia. Sigue la Ley
de Accin de Masas: crea un marcado aumento
en la Presin Parcial de Oxgeno en la circulacin
arterial (paO2), pero poca alteracin en la Pre-
sin Parcial de Oxgeno de la circulacin venosa
(pvO2).
Tabla 65. Indicaciones de tratamiento con oxgeno hiperbrico
en intoxicacin por monxido de carbono.
Definitivas Relativas
Prdida de conciencia
Sntomas neurolgicos persistentes despus de
muchas horas de tratamiento con oxgeno
Convulsiones Isquemia cardiaca persistente
Coma Embarazo
Alteracin del estado mental
Neonatos
Incremento de niveles de carboxihemoglobina
321
Otras indicaciones:
Enfermedad descompresiva: se presenta en
los buceadores y los trabajadores en ambien-
tes hiperbricos por produccin de mbolos
de nitrgeno que pueden dar manifestacio-
nes cutneas, osteomusculares o neurolgica
medular y central.
Sndrome de sobrepresin pulmonar y ae-
roembolismos: en buceadores por ascenso
brusco desde la profundidad martima y se
caracteriza por la rotura del parnquima pul-
monar y/o de la pleura visceral con el consi-
guiente neumotrax y/o neumomediastino,
enfisema subcutneo y embolismo gaseoso,
que puede acompaarse de sintomatologa
neurolgica, generalmente central.
Otras: sordera sbita, embolismo gaseoso,
oclusin de la arteria central de la retina, gan-
grena gaseosa e infecciones necrotizantes de
partes blandas, osteomielitis y osteoradione-
crosis, injertos de difcil viabilidad y reimplan-
tacin de miembros, pie diabtico y retardos
de cicatrizacin.
No existen estudios que demuestren que ms de
una sesin con oxgeno hiperbrico sea til en la
intoxicacin con monxido de carbono; sin em-
bargo, an se utiliza en pacientes con sntomas
persistentes, particularmente en coma, despus
del tratamiento inicial. Llamar al Centro de Infor-
macin toxicolgica para su ubicacin.
Dimercaprol (BAL- British anti-Lewsite):
Quelante ditiol utilizado en las intoxicaciones por
mercurio, plomo (nunca como monoterapia), ar-
snico, cromo, cobre, bismuto, oro, antimonio,
zinc, tungsteno, nquel.
Est contraindicado en pacientes con deficiencia
de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que pue-
de causarles hemlisis. No puede ser aplicado por
va endovenosa ya que este medicamento contie-
ne aceite de man en su composicin y est con-
traindicado en personas alrgicas a este.
Utilizar con precaucin en pacientes con falla re-
nal, heptica y por su uso IM en pacientes con
trombocitopenia o coagulopatas.
Presentacin: Amp 100 mg/ml
Dosis de 3 mg/kg cada 4 horas por 2 das IM,
luego cada 12 horas por 7-10 das IM. Luego se
contina quelacin por va oral con succimer o
penicilamina.
Deferoxamina:
Quelante utilizado solo para la intoxicacin por
hierro. (Ver ampliacin en Intoxicacin por Hie-
rro). El carbn activado no adsorbe el hierro. Est
indicada en:
Pacientes sintomticos (choque, acidosis se-
vera, alteracin estado mental, hipovolemia)
y niveles de hierro srico >350 g/dl.
Pacientes asintomticos: niveles de hierro
mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en
rayos X abdominal.
Presentacin: Amp. 500 mg polvo liofilizado.
Dosis de 15 mg/kg/h en infusin continua por 24
horas, sin exceder los 6 gr/da.
Se da tratamiento hasta que la orina no se en-
cuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl.
Efectos Adversos: Pueden presentar hipotensin,
reaccin tipo anafilactoide; esto puede ocurrir con
la administracin de bolos muy rpidos. Dolor local,
induracin y formacin de abscesos esteriles en los
sitios de inyeccin intramuscular. Promueve el cre-
cimiento de algunas bacterias como yersinia ente-
rocoltica y puede predisponer a sepsis por yersinia.
Infusiones que sobrepasen las 24 horas han sido
asociadas a complicaciones pulmonares como el
sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Durante el embarazo la FDA incluye este medica-
mento en categora C (indeterminado).
EDTA Clcico (Edetato Clcico Disdico Varse-
nato Clcico disdico):
Agente quelante utilizado en la intoxicacin por
plomo, cobre, manganeso, zinc y en radioisto-
pos pesados. Antes de iniciar el tratamiento se
debe dar una adecuada hidratacin y garantizar
flujo urinario normal. El control de funcin renal
se debe realizar a travs de determinaciones de
BUN y creatinina diarias durante los das de tra-
322
ANTDOTOS ESPECFICOS
tamiento y luego al segundo y quinto das post-
tratamiento.
En pacientes en anuria o con insuficiencia renal se
debe usar con hemodilisis o hemofiltracin.
Su uso puede causar hipocalcemia por lo cual se
debe hacer las correcciones correspondientes.
Presentacin: Amp. por 200 mg/ml, 5ml.
Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de
150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin
contnua por 24 horas. Mximo por 5 das.
En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60-
149 g/dl administrar 20mg/kg.
El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los
niveles no disminuyen a 40 g/dl se repite durante
5 das ms despus de un descanso de 2 das.
Fisostigmina
Inhibidor reversible de colinesterasas; se utiliza en
el manejo de las convulsiones, arritmias y agita-
cin extrema desencadenada en la intoxicacin
por anticolinrgicos. No disponible en Colombia.
Dosis: de 0.5-2 mg IV lento, nios 0,02 mg/kg IV
lento; siempre tener a la mano atropina por si se
presenta bradicardia. Se puede repetir la dosis a
necesidad cada 20-30 minutos.
Flumazenil:
Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepi-
nas (GABA); est indicado en la depresin respiratoria
y en el coma desencadenado por benzodiazepinas,
principalmente cuando hay intoxicacin asociada
con otro depresor que no sea un antidepresivo tri-
cclico donde est contraindicado porque puede
desencadenar convulsiones o arritmias cardiacas.
Presentacin: Lanexat amp. de 0.5 mg/5ml y 10
ml.
Dosis: Adultos: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no
hay respuesta dar 0.3mg IV; si an no hay respues-
ta dar 0.5 mg y repetir cada 30 segundos si se
necesita, hasta un mximo de 3mg.
Nios: 0.01mg/kg IV en 30 segundos y repetir has-
ta mximo de 1mg.
Fomepizole (4-methylpyrazole):
Es un potente inhibidor competitivo de la enzi-
ma alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la
formacin de metabolitos txicos despus de la
ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por
la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indica-
ciones son intoxicacin sospechosa o confirmada
de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los
siguientes:
Historia de ingesta de txico pero no disponi-
bilidad de niveles sanguneos.
Acidosis metablica y gap osmolar elevado
inexplicablemente.
Concentraciones sricas de metanol o etilen-
glicol mayores o iguales 20mg/dl.
Otras sustancias metabolizadas por alcohol
deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol,
trielilenglicol, eter de glicoles, 1,4-butanediol)
con produccin de metabolitos txicos.
Riesgo o confirmada reaccin disulfiram.
Contraindicaciones: historia de alergia a la droga
o a otros pirazoles.
Presentacin: Antizol 1 g/ml. Viales de 1.5 ml.
Empaque por 4 viales.
Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en
100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas admi-
nistrado en bolos. Despus de 48 horas se debe
aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin
de su metabolismo. Se debe continuar hasta que
los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl.
Ha sido utilizado de manera eficaz en nios.
Efectos adversos: irritacin venosa, fleboescle-
rosis, cefalea, nuseas. Menos comunes: vmito,
taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia.
Segn FDA en embarazo pertenece a la categora
C (indeterminado).
323
Glucagn:
Es una hormona polipeptida que estimula la for-
macin de adenilciclasa, la cual a su vez incre-
menta la concentracin de AMPc cuyo resultado
se traduce en aumento de la glucogenolisis, au-
mento de la concentracin srica de glucosa y
en efecto inotrpico, cronotrpico, dromotrpico
positivo por lo cual se utiliza en hipotensin, bra-
dicardia y trastornos de la conduccin desencade-
nados por calcioantagonistas, betabloqueadores,
antiarrtmicos del grupo Ia como la quinidina, pro-
cainamida, disopiramida y Ic como el flecainida,
propafenona, as como en hipoglicemia severa
de origen no alcohlico.
Presentacin: Amp 1 mg/ml.
Dosis: Adultos 3-10 mg IV en bolo, seguido por
infusin de 1-5 mg/h;
Nios: 0.15 mg/Kg en bolo, seguido de infusin
de 0,05-0,1 mg/kg/h.
Nota: el glucagn no se considera de primera
eleccin para el tratamiento de hipoglicemia por
su lenta respuesta y por la disponibilidad de Dex-
trosa para el aporte de glucosa.
Nitrito de amilo y nitrito de sodio:
Oxidan la hemoglobina a metahemoglobina, au-
mentando la captacin de cianuro libre para su
posterior destoxificacin a tiocianatos; se utilizan
por ende en la intoxicacin por cianuro.
El nitrito de amilo es inhalado, produce un 3% de
metahemoglobinemia por ampolla inhalada.
Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 segundos cada
5 minutos
El nitrito de sodio amp 3%, la dosis es de 300 mg
IV para adultos lento y 6 mg/kg (0,33 ml/kg) para
nios, produce un 7% de metahemoglobinemia
por dosis. Para lograr el tratamiento ideal se debe
alcanzar una metahemoglobinemia del 20%. Si el
paciente no responde en 20 minutos se debe re-
petir la mitad de la dosis inicial.
Penicilamina:
Quelante derivado de la penicilina, sin actividad
antimicrobiana. Se usa como coadyuvante en el
tratamiento de intoxicacin por algunos metales
pesados como plomo, mercurio, cobre, arsnico
despus del tratamiento con EDTA o BAL.
Est contraindicada en personas con antecedente
alrgico a la penicilina, en insuficiencia renal y en
intoxicacin por cadmio porque puede potenciar
la nefrotoxicidad causada por este elemento.
La penicilamina es ms utilizada en la intoxicacin
leve o moderada.
Presentacin: Cuprimine tab. x 250mg Trolovo-
lR: tab. x 300mg.
Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 horas por
10 das.
Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 4 dosis, mxi-
mo 1g/da.
Hacer controles de funcin heptica, renal y he-
matolgica. Descansar una semana y repetir el tra-
tamiento 10 das ms si persisten niveles altos. Tra-
tamientos hasta de 3 meses han sido tolerados.
Pralidoxima (2-PAM):
Reactivador de colinesterasas, coadyuvante en la
intoxicacin por fosforados orgnicos.
Su accin es reactivar la enzima fosforilada; la ac-
cin reactivadora de las oximas est en relacin
directa con la precocidad de su administracin
(primeras 24 horas), pues el envejecimiento
de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del
complejo enzima-fosforado. Durante su adminis-
tracin el paciente debe estar bajo monitoreo en
una Unidad de Cuidados Intensivos.
Contraindicado su uso en pacientes con miastenia
gravis porque puede precipitar una crisis miastni-
ca y debe ser usada con precaucin en pacientes
con insuficiencia renal.
324
ANTDOTOS ESPECFICOS
Presentacin; Contrathion amp 200 mg liofiliza-
do al 2%
Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cc SSN
por 15-30 min.
Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 g, en infusin con-
tinua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos.
Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debili-
dad y fasciculaciones musculares persisten.
Debido a la vida media corta de la pralidoxima y a
la gran duracin de muchos compuestos organo-
fosforados, la toxicidad frecuentemente recurre,
requiriendo dosis repetidas.
Dosis de Mantenimiento: infusin de pralidoxima
al 1% (1gr de pralidoxima en 100ml de SSN) pasar
en infusin a 200-500mg/hora (nios 5-10mg/kg/
hora) hasta obtener una respuesta clnica.
Protamina:
Protena catinica que une y capta la heparina; se
utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la
heparina.
Presentacin: Ampollas y viales 50mg/5ml o de
250 mg/25 ml
La dosis depende del tiempo transcurrido desde
la aplicacin de la heparina as:
1 - 1.5 mg de protamina IV por cada 100 uni-
dades de heparina colocada inmediatamen-
te
0,5 - 0,75 mg de protamina IV por cada 100
unidades de heparina si han transcurrido 30
- 60 minutos
0,25 - 0,375 mg de protamina IV por cada 100
unidades de heparina si han pasado 2 o 3 ho-
ras.
Si la heparina fue administrada por infusin con-
tinua, dar 25 50 mg de protamina durante 15
minutos mnimo.
Despus de 4 horas de aplicada la dosis se asume
que la heparina se ha metabolizado y el paciente
no se beneficia de la aplicacin de protamina.
Succimer (DMSA o Meso-2,3-Acido Dimercap-
to-Succinico)
Agente quelante utilizado en la intoxicacin por
plomo, mercurio metlico e inorgnico y arsnico.
Presentacin: cpsulas por 100 mg.
Dosis: de 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5 das,
luego cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el
paciente se recupere.
Tiosulfato de Sodio
Donador de grupos sulfhidrilos que promueven
la conversin de cianuro a compuestos menos
txicos como son los tiocianatos. Se utiliza des-
pus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin
por cianuro. El tiosulfato es no txico y puede ser
dado empricamente ante la sospecha de intoxica-
cin por cianuro.
Presentacin: Viales al 20% o 25% en 5 ml.
Dosis: de 10 - 12.5 gr para los adultos (50 ml de
una solucin al 20% o 25% respectivamente) di-
luidos en 200 ml de SSN o DAD5% pasar en 20
minutos.
Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al
25%) IV.
Si el paciente no responde en 30 minutos se debe
repetir la mitad de la dosis inicial. Se prueba la
efectividad o se comprueba la intoxicacin por
cianuro haciendo determinacin de tiocianatos
en orina en el laboratorio de toxicologa.
McGraw-Hill. 8
th
Edition. 2006.
th

Edition. USA. 2007-05-29.
Handbook. Apha. 3
rd
Edition. 2002.
4. Gonzlez, Marco y col. Manual de teraputi-
ca, 2002. 10 Edicin. 2002.
5. Tintinalli, Judith E., y col. Medicina de urgen-
cias Vol. II. Ed McGraw-Hill. Interamericana.
Cuarta edicin, 1997, 941-943.
325
nagement of poisoning and Drug overdose,
W.B. Saunders Company. Third Edition, 1998,
491-495.
8. Gmez Calzada, Ubier Eduardo M.D. Guas
de manejo de pacientes intoxicados. Profesor
de Farmacologa y Toxicologa Universidad de
Antioquia. Hospital Universitario San Vicente
de Pal.
9. Comisin fichas tcnicas de medicamentos.
Versin CFT 53200. Tierra de Fuller.
10. Centro Clnico Hiperbrico. Caracas - Vene-
zuela. En lnea: hppt: chbo@reacciun.ve
Tabla 66. Listado General de Antdotos
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS OBSERVACIONES
ACETAMINOFN N-acetilcistena
*Fluimucil: Sobres x 100, 200, 600mg;
Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300
mg.
VO: 140mg/kg diluido (carga) y conti-
nuar a 70mg/kg c/4 horas x 17 dosis.
IV: 150mg/kg en 200ml de DAD 5%
pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg
en 500ml DAD5% en 4 horas y conti-
nuar luego con 100mg/kg en 1.000ml
DAD5% en las siguientes 16 horas.
*Debe administrarse con antiemtico.
*IV rpido causa reaccin anafilctica e
hipotensin entonces debe adminis-
trarse lentamente y con control de la
tensin.
* El carbn activado interfiere con la
absorcin oral cuando es administrado
simultneamente.
ANTICOAGULANTE Vitamina K1
*Konakion: Amp. 2 mg/0.2 ml o 10
mg/1 ml.
*Intoxicacin por rodenticidas anti-
coagulantes: Leve: 10 mg SC; Modera-
do 10-25 mg SC, nios 0.6 mg/kg. Seve-
ro: 20mg en 50ml de SSN IV lento;
* Plasma: 15 ml/kg de peso.
*Reacciones anafilcticas con el uso IV
y slo debe usarse en casos muy seve-
ros.
*La va IM produce hematomas en el
paciente anticoagulado.
BENZODIACEPINAS Flumazenil
*Lanexat: amp. 0.1mg/ml; 5ml y 10
ml.
Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no
responde 0.3mg IV en 30 min. y poste-
riormente 0.5mg y repetir cada 30 se-
gundos hasta un mximo de 3mg.
Nios: 0.01 mg/kg IV en 30 segundos,
mximo de 1mg.
*No administrar en sobredosis de an-
tidepresivos tricclicos puede precipitar
convulsiones o arritmias.
*Contraindicado en pacientes con epi-
lepsia.
*En pacientes mayores de 60 aos y/o
con EPOC se debe monitorizar por el
riesgo de paro cardiorrespiratorio.
-BLOQUEADORES Glucagn
*Glucagn amp. 1mg/ml
Dosis: Adultos: 3-10 mg IV en bolo, segui-
do de 1-5mg/hora en infusin continua.
Nios: 0.15 mg /kg en bolo seguido de
0.05-0.1 mg/kg/h.
*Para manejo de bradicardia e hipoten-
sin asociada a -bloqueador.
Diluir 4 mg. en 50 ml de DAD 5% para
infusin continua.
(CONTINA)
326
ANTDOTOS ESPECFICOS
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS OBSERVACIONES
CIANURO
1. Produccin de
metahemoglobi-
nemia
*Nitrito de amilo
*Nitrito de sodio
*Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se-
gundos cada 5 minutos
*Amp 3% Dosis: Adulto 300mg IV lento.
Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg)
*El tratamiento con nitritos induce me-
tahemoglobinemia e hipotensin, por
lo tanto; no se debe administrar si no
hay una sospecha fuerte o diagnstico
confirmado.
* Si el paciente no responde en 30 mi-
nutos, se debe repetir la mitad de la
dosis inicial.
2. Produccin de
tiocianatos
* Tiosulfato de sodio
* Viales al 20% 25% en 5 ml
Dosis:
Adultos: 10-12.5 gr (50 ml de solucin al
20 o 25%, respectivamente) d++iluidos
en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20
min.
Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una
solucin al 25%) IV.
3. Produccin de
cianocobalamina
* Hidroxicobalamina
(Vitamina B12)
* Adultos: 5 g IV diluidos en infusin por
30 minutos
Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30
minutos
ETANOL
TIAMINA
(VITAMINA B1)
* Amp 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml.
Dosis: Adultos: 100 mg lentos IV dilui-
dos o IM cada 8 horas, VO 300-1200
mg/da.
Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis ni-
ca.
FENOTIAZINAS Difenhidramina
*Benadryl: Elixir 12.5/5ml.
Tab-caps. x 25-50mg
Dosis: adultos: 25-50mg cada 8 horas.
20 ml VO cada 8 horas.
Nios: 0.5-1 mg/kg cada 12 horas, mxi-
mo 50 mg.
*Indicado ante signos extrapiramidales
GLUCSIDOS CAR-
DIACOS DIGITAL
Anticuerpos
antidigital
*Digibind: vial x 38 mg fija 0.5 mg de
digoxina. Ver texto.
(Ver tabla en texto de antdotos).
* Hipersensibilidad a productos
ovinos.
* Exacerbacin de falla cardaca
preexistente por remocin del efecto
digitlico.
* Los niveles sricos de digoxina
persisten elevados despus de la
administracin del antdoto porque
mide el complejo inactivado.
(CONTINA)
(CONTINUACIN)
327
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS OBSERVACIONES
HEPARINA Protamina
*Protamina: ampollas y viales 50mg/
5ml o de 250 mg/25 ml
Dosis: Segn tiempo transcurrido des-
de administracin de heparina:
- Si es inmediata, se administran 1-1.5 mg
IV x cada 100 unidades de heparina.
- Si han transcurrido 30-60 minutos, se
administran 0.5-0.75 mg IV x cada 100
unidades de heparina.
- Si han transcurrido 2 3 horas, se ad-
ministran 0.25 0.375 mg IV por cada
100 unidades de heparina.
Si se administr heparina en infusin
continua, dar 25-50 mg en 15 min.
* Hipotensin, bradicardia y reacciones
anafilactoides
HIERRO Deferoxamina
*Desferal: amp. 500 mg polvo liofili-
zado.
Dosis: 10-15mg/kg/hora en infusin
continua, mximo 6 g/da.
*El carbn activado no adsorbe el hierro.
*La deferoxamina est indicada en:
Pacientes sintomticos (choque, aci-
dosis severa, alteracin estado mental,
hipovolemia) y niveles de hierro srico
>350 g/dl.
Pacientes asintomticos: niveles de
hierro mayores de 500 g/dl y tabletas
visibles en rayos X abdominal.
*Se da tratamiento hasta que la orina
no se encuentre de color rosa o sidere-
mia <100 g/dl.
INHIBIDORES DE
LA COLINESTERAS
ORGANOFOSFO-
RADOS Y
CARBAMATOS
Atropina
Difenhidramina
Bicarbonato de
sodio
Oximas
Pralidoxima
*Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ml.
Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar
1mg cada 5 min. hasta atropinizar.
Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar
0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
*BenadrylR: Ver fenotiazinas
*Amp 10 ml con 1 meq/ml
Dosis: 0.5 - 1 meq/kg/da IV en bolo di-
luidos en 100 cc de SSN y pasar en 10
minutos.
*Contrathion: amp 200 mg liofilizado
al 2%
Dosis: 1-2 g en infusin continua en
100 cc SSN por 15-30 min.
Nios: 25-50 mg/kg mximo 1 g en
infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN
por 15-30 minutos.
Repetir dosis inicial despus de 1 hora
si la debilidad y fasciculaciones muscu-
lares persisten.
* En nios la dosis mnima total a utilizar
es de 0.3 mg IV, ya que dosis menores
pueden producir bradicardia pradjica.
* Realizar control con gases arteriales
*Las oximas son solo para intoxicacio-
nes por organofosforados y tienen
contraindicacin relativa en las intoxica-
ciones por carbamatos. No usar en in-
toxicaciones por carbamatos: Aldicarb,
methoxyl, carbaryl.
Debe ser usado siempre en conjunto
con atropina.
(CONTINA)
(CONTINUACIN)
328
ANTDOTOS ESPECFICOS
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS OBSERVACIONES
ISONIACIDA
Piridoxina
Vitamina B6
*Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml.
Dosis: 1g IV por cada gramo de isonia-
cida ingerido, diluido en 50ml SSN en
5 min.
4-5 g IV si la cantidad es desconocida.
*Para el manejo de las convulsiones
asociadas a la intoxicacin por isonia-
cida.
MERCURIO,
ARSNICO, COBRE,
ORO, ANTIMO-
NIO, BISMUTO,
CROMO, NIQUEL,
TUNGSTENO, ZINC
Dimercaprol
(BAL)
*Amp 100 mg/ml
Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das IM,
luego cada 12 horas por 7-10 das. Lue-
go se contina quelacin por va oral
con succimer o penicilamina.
*Est contraindicado en la deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa por-
que produce hemlisis y en embarazo.
* No puede ser aplicado por va endove-
nosa ya que este medicamento contie-
ne aceite de man en su composicin y
est contraindicado en personas alrgi-
cas al mismo.
* Utilizar con precaucin en pacientes
con falla renal, heptica y por su uso
IM en pacientes con trombocitopenia o
coagulopatas.
METAHEMOGLO-
BINA
CLOROQUINA,
DAPSONA,
PRIMAQUINA,
SULFAS, NITRITOS Y
NITRATOS
Azul de metileno
*Amp. 10mg/ml, 5ml (al 1%).
Dosis: 1-2mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solu-
cin al 1%) IV lento en 5 min. Y se repite
dosis a los 30-60 min. segn sea nece-
sario.
No repetir si no responde despus de
la segunda dosis.
*Su extravasacin puede producir ne-
crosis tisular.
*Tratamiento se inicia cuando la metahe-
moglobinemia sea del 20%.
*Control de niveles de metahemoglobi-
nemia y gases arteriales.
*Dosis mayores a las recomendadas
empeoran la metahemoglobinemia.
*Intoxicacin con Dapsona puede reque-
rir dosis cada 8 horas y durante 2-3 das.
Vitamina C
*Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg
Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas
Nios: 50 mg/kg/da
* No administrar IM o en infusin con-
tinua.
METANOL
Etanol absoluto
96%
*Amp etanol absoluto al 96%
Dosis: bolo 1cc/kg diluido al 10% en SSN
o DAD5% IV; mantenimiento 0.16cc/kg/
hora diluido al 10%.
*Niveles ideales de etanol alrededor de
100mg/dL
*La dosis se debe aumentar 1.5-2 veces
durante hemodilisis.
*Suspender tratamiento cuando la de-
terminacin de metanol y formaldeh-
do srico y en orina sea negativa.
*Control con gases arteriales
*Hemodilisis est indicada cuando
los niveles de metanol sean >40mg/dl;
HCO3 srico <10mmol/L
y/o pH <7.19.
cido flico *Amp 5-10 mg/ml en 10 ml
Dosis: 50mg VO o IV cada 4 horas
Nios: 1 mg cada 5 horas
Bicarbonato de
sodio
*Amp 1 meq/ml en 10 ml
Dosis: 0.5-1 meq/kg. en bolo cuantas
veces sea necesario para mantener el
pH entre 7.4-7.5
Tiamina (Vitamina
B1)
Ver etanol
(CONTINA)
(CONTINUACIN)
329
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS OBSERVACIONES
OPICEOS
Y OPIOIDES
Naloxona
*Narcan
R
: amp. 0.4mg/ml y amp pedi-
trica de 0.04 mg/2 ml
Dosis: 0.4-2mg cada 2-3min. Segn res-
puesta clnica hasta 10 mg IV.
Infusin en SSN o DAD5% :
Adultos: 0.4-0.8 mg/hora.
Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora
*Puede desencadenar sndrome de
abstinencia en pacientes con adiccin.
*En pacientes con enfermedad cardio-
vascular y/o con adiccin se disminuye
la dosis a 0.1mg.
PARAQUAT Y
DIQUAT
GRAMOXONE
R

GRAMAFIN
R
Tierra fuller
o
Tierra de jardn
*Tierra Fuller
R
: Frasco 60 g
Dosis: Adulto: Mezcle 150 g en 1 Litro
de agua (suspensin al 15%) VO. Admi-
nistrar despus de lavado gstrico.
Nios: 2 g/kg VO de una preparacin
al 15%.
*No administrar oxgeno inicialmente
*Son tierras absorbentes, no antdoto
del txico.
*Administrar carbn activado.
*Observacin durante 10-15 das por
riesgo de fibrosis pulmonar.
*La tierra fuller puede producir hiperka-
lemia.
*Si se dispone de manitol al 20%, adi-
cionar 200 ml a la suspensin prepara-
da de tierra fuller, como catrtico. Alter-
nativas de menital: sulfato de sodio o
de magnesio como laxantes.
PLOMO
EDTA
Penicilamina
Succimer
*amp. 200mg/ml, 5ml.
Dosis: En encefalopata o plumbemia
mayor de 150 g/dl administrar 30-50
mg/kg IV en infusin continua por 24
horas. Mximo por 5 das.
En intoxicacin sintomtica o plumbe-
mia de 60-149 g/dl administrar 20mg/
kg.
*Cuprimine: tab. x 250mg
Trolovol: tab. x 300mg.
Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6
horas por 10 das.
Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 o 4
dosis. Mximo 1g/da
* Cpsulas 100 mg
Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5
das, luego cada 12 horas por 2 semanas
o hasta que el paciente se recupere
*El tratamiento con EDTA es durante 5
das y si los niveles no disminuyen a 40
g/dl se repite durante 5 das ms des-
pus de un descanso de 2 das.
*La penicilamina es ms utilizada en la
intoxicacin leve o moderada.
* No utilizar en pacientes alrgicos a
penicilina, insuficiencia renal o intoxica-
cin con cadmio.
* Hipersensibilidad conocida. til en
mercurio metlico e inorgnico
(CONTINA)
(CONTINUACIN)
330
ANTDOTOS ESPECFICOS
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS OBSERVACIONES
SNDROME ANTI-
COLINRGICO
ESCOPOLAMINA,
DERIVADO ATROP-
NICOS
Vitamina C
Fisostigmine:
* Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg
Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 ho-
ras
Nios: 50 mg/kg/dia
*Dosis:
Adultos: 0.5-2mg IV lento
Nios: 0.02mg/kg IV lento
Repetir cada 20-30 min segn sea ne-
cesario.
* No administrar IM o en infusin con-
tinua.
* La fisostigmina est limitada a casos
muy severos.
* Siempre tener a la mano atropina si se
presenta bradicardia.
* No disponible en Colombia.
TALIO
Penicilamina
Tiosulfato de sodio
* Ver Plomo
* Amp al 20%,
Dosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el
tratamiento inicial hasta tolerancia de
va oral para continuar quelacin con
penicilamina.
*Realizar lavado gstrico con tiosulfato
de sodio por la afinidad del Talio por los
grupos sulfhidrilos de estos compues-
tos.
(CONTINUACIN)
TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE
TOXICOLOGA CLNICA
333
Laboratorios de Toxicologa Clnica
LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA
Nancy Patio Reyes
Docente Facultad de Medicina
L
a toxicologa de urgencias requiere la identi-
ficacin rpida y confiable de la o las sustan-
cias txicas que causan un cuadro clnico pre-
sentado por un paciente recibido en este servicio.
El examen fsico y una historia clnica completa
determinan el nmero y tipo de las pruebas anal-
ticas que se deben solicitar. No se justifica el uso
de un perfil analtico amplio para el diagnstico o
valoracin global, sino que los exmenes deben
ser ordenados en forma lgica y racional segn
las condiciones individuales de cada paciente.
Con ello se logra una reduccin de los costos de
la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la
efectividad del servicio de urgencias.
Para cumplir esta labor se requieren de laborato-
rios que brinden resultados confiables y oportu-
nos basados en la aplicacin de pruebas y ensa-
yos, avalados por la comunidad cientfica nacional
e internacional, para la deteccin de sustancias
txicas, por personal idneo y la demostracin de
un sistema de calidad que garantice la confiabi-
lidad de sus resultados. Existen muchas tcnicas
analticas simples que no necesitan de alta tecno-
loga o reactivos costosos. Tales pruebas podran
llevarse a cabo en laboratorios bsicos que estn
habilitados en la mayora de los hospitales. Entre-
nando al personal del laboratorio se podran llevar
a cabo estas tcnicas y proporcionar un servicio
de anlisis toxicolgico a los mdicos que tratan a
los pacientes intoxicados agudos.
Cadena de custodia:
Indiscutiblemente, el trmino cadena de custo-
dia, despus de aparecer el nuevo Sistema Penal
Acusatorio en Colombia, implica a todo el perso-
nal mdico y paramdico que se desempea en
los servicios de urgencias, el cual no est exento
del paciente que ingrese a este servicio y termi-
ne involucrado en un caso mdico-legal que nos
obliga a tener un procedimiento claro y ordenado
de los pasos que se sucedieron desde su ingreso
hasta su deceso o recuperacin. Y es por esto que
a continuacin enumeraremos algunos procedi-
mientos de ayuda.
334
No existe un procedimiento exacto que se deba
seguir por todas las instituciones y en particular
cuando estas son prestadoras de servicios de Sa-
lud, es por esto que siguiendo algunos procedi-
mientos generales podremos establecer la cade-
na de custodia de la institucin, de acuerdo con
los pasos que se manejen en cada una, esto debe
quedar en un protocolo escrito institucional que
todo profesional pueda consultar y conozca con
claridad.
Aspectos legales relacionados con la toma y con-
servacin de muestras para anlisis de sustancias
qumicas en fluidos biolgicos. (Ver tabla 67 so-
bre muestras indicadas y condiciones exigidas en
Toxicologa Clnica).
Tabla 67. Muestras indicadas y condiciones exigidas toxicologa clnica
TXICO CLASE DE MUESTRA CONDICIONES DE LA MUESTRA
Acetaminofn Sangre-Tapa Roja 5 C- sin anticoagulante
Alcohol Etlico-Etanol Sangre -Tapa Gris Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4C
Anfetaminas (MDA/MDMA)
Sangre-Tapa roja
Orina- Una Miccin
4 c en Oscuridad
Sangre-Tapa Roja
Orina-Una Miccin
4 C sin anticoagulante
Arsnico Orina de 24 horas -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Atropnicos (Escopolamina) Orina Una Miccin refrigerar
Barbitricos Orina Una Miccin refrigerar
Benzodiacepinas Orina Una Miccin refrigerar
Cannabinoides (Marihuana)
metabolitos
Orina Una Miccin refrigerar
Carbamatos - Plaguicidas Sangre-tapa verde/lila
Con anticoagulante (Heparina). Se determina
como actividad enzima colinesterasa-tapa ver-
de
Cianuro
Sangre-tapa lila
Contenido Gstrico
Anticoagulante-EDTA
Monxido de Carbono Sangre-Tubo tapa lila Anticoagulante-EDTA a 4 C
Cocana (Bazuco) - metabolitos Orina-Una miccin Refrigerar-4 c
Estricnina Contenido gstrico Refrigerar- refrigerar 4 c
335
TXICO CLASE DE MUESTRA CONDICIONES DE LA MUESTRA
Etanol Sangre -Tapa Gris Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4 C
Fenotiacinas Orina De una miccin sin preservativos
Fsforo inorgnico Orina, sangre Sin anticoagulante
Hidrocarburos Contenido gstrico Primer lavado gstrico
Litio Sangre-Tapa roja Sin anticoagulante - 5 cc
Mercurio
Sangre-tapa lila
Orina 24 Horas
Cabello-mechn de raz 0,1 g
Anticoagulante EDTA
Orina a -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Metanol Sangre-tapa roja Conservar a 4 C
Opiceos-metabolitos Orina De una miccin, sin preservativos
Organofosforados-Inhibidores de
Colinesterasa
Sangre-Tapa verde/Lila
Con anticoagulante (Heparina). Se determina
como actividad enzima colinesterasa Refrige-
rar a 4 c
Paraquat (Bipiridilos)
Sangre-tubo plstico
Orina-Frasco plstico
Conservar a 4 C
Piretrinas
Orina-una miccin
Contenido gstrico
Conservar a 4 C
Plomo Sangre-tapa lila Anticoagulante EDTA conservar a 4 C
Salicilatos
Sangre-tapa roja
Orina-una miccin
Conservar a 4 C sin anticoagulante
Solventes-Metabolitos de
Benzeno/Xileno Tolueno
Orina Final Jornada de Trabajo
(50 ml)
-5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Talio Orina de 24 horas -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio
Warfarina Sangre total Sin anticoagulante
1. El personal que tome la muestra es responsable
de que se rotule, de su conservacin antes de
que llegue al laboratorio y de su transporte, ade-
ms de facilitar los documentos necesarios con
todos los datos requeridos (solicitud de anlisis
inicio de cadena de custodia para una muestra).
336
2. La toma de la muestra debe ser registrada en
la historia clnica y cuando el paciente es am-
bulatorio debe ser supervisada con el objetivo
de que no sea adulterada o sustituida, lo que
conlleva a la invalidacin de la misma.
3. El grupo de expertos recomienda la orina
como muestra idnea para el anlisis de dro-
gas de abuso y otras sustancias, de manera
que dicha muestra debe tomarse en frascos
de 50 ml de capacidad, que deben llenarse
sus 2/3 partes y/o muestra de sangre para sus-
tancias voltiles. Ver tabla 67.
4. La orina debe chequearse si tiene algn pre-
cipitado, su color, si tiene espuma, etc. Se re-
comienda tambin la determinacin de crea-
tinina (180 80 mg/dl: normal; 10-30 mg/dl
probablemente est diluida; < 10 mg/dl di-
luida y la determinacin de la gravidez espe-
cfica (1.007 - 1.035 normal).
5. Es importante mantener las muestras en fro y
en un lugar oscuro en el perodo transcurrido
entre su toma y el anlisis de las mismas.
6. Cuando la muestra llega al laboratorio se debe
revisar y chequear contra las solicitudes de
anlisis para asegurarnos de que los datos co-
incidan plenamente, guardndose una de las
muestras para reiteracin de los anlisis si fue-
se necesario.
7. Las solicitudes de anlisis deben contener:
Institucin que solicita el anlisis y anteceden-
tes del caso.
Nombre y apellidos del implicado, edad y
peso.
Fecha, hora y tipo de muestra que se colecta.
Tiempo aproximado del ltimo consumo.
Sustancias consumidas en las ltimas horas o
das.
Patrn de consumo.
Temperatura y pH de la muestra en el momen-
to de su coleccin.
8. Los casos se deben inscribir en un registro de
entrada, dndole a la misma un nmero con-
secutivo que ser escrito en los frascos y en la
solicitud por la persona que la reciba, anotan-
do tambin la cantidad de muestra recibida,
hora de recepcin, etc.
9. Si los anlisis no se comienzan en el momen-
to de la recepcin, las muestras deben guar-
darse en congelacin.
10. Es importante mantener una completa segu-
ridad y confidencialidad en todo momento.
Cualquier informacin relacionada con el
caso debe considerarse secreta y colocarse
en un lugar seguro.
11. Al concluir el caso debe realizarse un informe
dirigido al mdico o institucin que lo solici-
t, el cual debe reflejar no solo los resultados
de los anlisis, sino todos los procedimientos
que se utilizaron para llegar a los mismos.
12. Todas las muestras deben guardarse en con-
gelacin antes y despus de los anlisis y las
muestras de sangre para determinacin de
etanol deben conservarse con fluoruro de
sodio al 2%.
Laboratorio:
Los marcadores biolgicos, tambin denomina-
dos determinantes o indicadores biolgicos de
exposicin a un compuesto qumico pueden ser,
segn su naturaleza, el propio compuesto, sus
metabolitos caractersticos, productos proceden-
tes de reacciones de conjugacin del compues-
to o de sus metabolitos que se puedan producir
en los ciclos bioqumicos endgenos, aductos
formados por reaccin del compuesto o por sus
metabolitos con macromolculas, interferencias
bioqumicas o enzimticos medibles, etc. (Hee S.
S., 1997).
A continuacin veremos tablas que resumen m-
todos analticos, muestra indicada y valores de
referencia para los ensayos utilizados en un labo-
ratorio que apoya las urgencias toxicolgicas.
337
Alcoholes:
Tabla 68. Pruebas analticas de diagnstico toxicolgico para etanol
ANLISIS DE ETANOL
NOMBRE DE LA
PRUEBA
TIPO DE MUESTRA
MTODO
ANALTICO
VIDA MEDIA DE LA
SUSTANCIA
VALOR DE
REFERENCIA
ETANOL Sangre tubo tapa gris
Microdifusin en Cmara de
Conway-Mtodo de Oxido-
rreduccin
De 0 a 4 horas des-
pus de la ingestin
Positivo a partir de 21
mg/dl
Mtodos bioqumicos RIA, IA,
FPIA, reacciones de oxidorre-
duccin del NAD, con medi-
cin espectrofotomtrica
De 0 a 4 horas des-
pus de la ingestin
mg/dl, se puede cuan-
tificar desde cero,
presenta interferencias
con propanol, metanol
Cromatografa de gases con
detector de ionizacin de
llama
De 4 a 8 horas
Lmite de deteccin a
partir de 0.02 mg/L,
mg/L
Tabla 69. Pruebas analticas de diagnstico toxicolgico para metanol
ANLISIS DE METANOL
NOMBRE DE LA
PRUEBA
TIPO DE MUESTRA MTODO ANALTICO
VIDA MEDIA DE LA
SUSTANCIA
VALOR DE
REFERENCIA
METANOL Sangre Colorimtrico
De 0 a 8 horas
despus de la
ingestin
No detectable o
Negativo
METANOL Sangre
Cromatografa
de gases
De 0 a 8 horas
despus de la
ingestin
No detectable
Dosis txica 20 mg/dl
FORMALDEHDO Sangre
Espectrofotomtri co
UV-VIS
De 4 a 8 horas
No detectable o nega-
tivo
CIDO FRMICO Sangre y Orina
Espectrofotomtri co
UV-VIS
De 8 a 36 horas

338
Tabla 70-a. Txicos voltiles
Gases y vapores asfixiantes simples y bioqumicos
Gas/vapor Ejemplos
I. Asfixiantes simples
A. Verdaderos
B. Irritantes
C. Txicos
Butano (estufas, calentadores de gas), metano, propano, helio, argn, kriptn,
nen, xenn, disolventes orgnicos
Cloro, amoniaco, boro, teres, xido de etileno, fluoruros, alquilaminas, fosfeno
Arsina, fosfinas, carbonilo, bromuro de metilo, carbonilo de nquel, ozono
II. Asfixiantes bioqumicos
A. Sustitucin qumica
B. Modificacin de la estructura molecular
de la hemoglobina
C. Inhibicin de procesos enzimticos
Monxido de carbono
Nitritos, nitratos, anilinas
Cianuro
Montoya MA (Modificado)
Tabla 70-b. Pruebas para txicos voltiles
Sustancia Clase de Muestra Mtodo Analtico Clase de Mtodo Valores de referencia
Cianuro Sangre, Contenido
Gstrico muestras no
Biolgicas
Ensayo cualitativo de
coloracin con papel
de Cyantesmo
Ensayo de Magnin o
formacin del azul de
Prusia
Colorimtrico El cianuro aparece como
producto del catabolis-
mo normal en peque-
as cantidades. Hasta
0.015 mg/L sangre es
considerado como valor
normal.
En sangre, niveles de
cianuro mayores de 1
mg/L es asociado con
casos fatales
Carboxihemoglobina Sangre con
Anticoagulante
Espectrofotomtrico Haldene Poblacin general hasta
2%
Metahemoglobinizantes Sangre con
Anticoagulante
Espectrofotomtrico Adultos hasta 1.5% (1,5
g/100ml) Nios hasta
2% (2g/100ml)
339
Tabla 71. Indicadores Biolgicos de exposicin a organofosforados y/o Carbamatos
Producto Qumico Muestra Indicador Biolgico
Organofosforado
Organofosforado
Sangre con anticoagulante EDTA
Orina
Actividad de la Colinesterasa.
Organofosforado Metobolitos
Carbamato
Carbamato y metabolitos
Sangre con anticoagulante EDTA
Orina
Actividad de la Colinesterasa
Carbamato
Plaguicida carbmico
Tabla 72. Mtodos analticos
Sustancia Clase de Muestra Mtodo Analtico Clase de Mtodo Valores de referencia
Organofosforados y
carbamatos
Sangre con anticoagu-
lante
Mitchel Modificado Mtodo indirecto: Ac-
tividad de la colineste-
rasa
Normal de 91 a 164 Ud
de delta pH/H
Organofosforados Sangre sin anticoagu-
lante
Cromatografa de ga-
ses
Mtodo directo
(Prueba de Oro)
Detectable : 5ng/L
Carbamatos Sangre Cromatografa de lqui-
dos
Mtodo directo o qu-
mico
Detectable: 1mg/L
Tabla 73. Sustancias de uso delictivo
SUSTANCIA TXICA
DSNC
Caractersticas Vida Media Mtodo Analtico
y sensibilidad
Recomendado
BENZODIAZEPINAS Tranquilizante me-
nor, llamados an-
siolticos sedantes
depresor selectivo
conocen 2 grupos
importantes de ac-
cin corta y prolon-
gada.
(usados en Bogot,
Lorazepan).
Dependiendo del
grupo usado su
vida media va de
3.5 horas a 90 ho-
ras
Prueba de Casset-
200 ng/ml posee
falsos positivos en
un 26%. El resultado
debe confirmarse
con otro mtodo.
Inmunoensayo o
TDX- 200 ng/ml.
Cromatografa de
capa fina TLC-50
ng/ml y especfico.
Cromatografa de
Lquidos prueba de
oro.
Para diagnsticos
en servicios de ur-
gencias y estudios
cuantitativos se
recomienda TLC o
Cromatografa de
lquidos.
(CONTINA)
340
SUSTANCIA TXICA
DSNC
Caractersticas Vida Media Mtodo Analtico
y sensibilidad
Recomendado
ENOTIACINAS Poseen cierta
accin sedante,
producen somno-
lencia y analgesia;
se conocen 2 gru-
pos importantes:
las alifticas y las
piperazinas
36 horas Cromatografa de
Capa Fina espe-
cfica para este
grupo
Cromatografa de
lquidos, sensibili-
dad de 40 ng/ml
Cromatografa de
capa Fina- TLC
ESCOPOLAMINA Origen alcaloide
natural de las so-
lanceas, tiene
accin anticolinr-
gica y accin de-
presora o estimu-
lante del SNC, con
1 mg se produce
midriasis; se ab-
sorbe en un 100%
y se elimina en un
50% en forma in-
tacta, en un 35%
como metabolito
Vida media de 25
horas
Identificacin como
sustancia pura y
metabolitos por TLC
(Cromatografa de
capa fina).
HPLC
Tabla 74. Mtodos para anlisis de metales
AGENTE
QUMICO
Clase de Muestra
LMITE DE TOLERANCIA
BIOLGICA
Poblacin General
Clase de Mtodo Mtodo Analtico
Arsnico Orina de 24 horas 20 ug/L Prueba de Oro
Espectrofotometra de
Absorcin Atmica, Va-
por llama
Mercurio
Orina de 24 horas
lante EDTA
Cabello
50 g/L
20 g/L
5 ug/g
Prueba de Oro
Espectrofotometra de
Absorcin Atmica Va-
por Fro
Plomo
lante EDTA
38 g/Dl. Prueba de Oro
Espect rofotomet r a
de Absorcin Atmica
Horno de Grafito
Plomo *
lante EDTA
40 g/Dl. Prueba Tamiz
Quimioluminiscencia
Prueba Indirecta- tamiz
Plomo *
lante EDTA
60 g/Dl. Prueba Tamiz
ZPP- Prueba Indirecta-
tamiz
* Estas pruebas se pueden aplicar para Diagnstico, pero NO para seguimiento en tratamiento, ya que se basan en el glbulo
rojo, cuyo recambio es cada 120 das. Por lo cual debera esperar ese tiempo para un nuevo anlisis por esos mtodos, en caso
de seguimiento inmediato despus del tratamiento se recomienda usar la Prueba de Oro - Absorcin Atmica.
(CONTINUACIN)
341
1. Universidad de Virginia. Consultar: www.heal-
thsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_non-
trauma_sp/foodpois.cfm - 21k.
2. Cadena de Custodia. Nuevo Cdigo de Proce-
dimiento Penal, 2005.
3. Patio N. Gua Acadmica. El Laboratorio de
Toxicologa. En lnea: www.revmed.unal.edu.
co/revistafm/
4. Gmez Serranillo, P.; Carretero, E.; Villar, A.
(1994). Phytochem. anal. 5:1, 15-18. Analysis
of poppy straw asn poppy straw concentrate
by reversed-phase HPLC.
5. Musshoff, F. Daldrup, T. and BONTE, W.
(1993). Journal of chromatography biomedi-
cal applications 619:2. Gas-chromatographic-
mass spectrometric screening procedure for
the identification of formaldehyde-derived
tetrahidroisoquinolines in human urine.
6. Shankar V., DamodaranC., and Ghandra Se-
kharan P., Isolation of alkaloids and glyco-
sides from tissue following enzymatic diges-
tion. Forensic Science International 37:243-248
(1998).
7. Flanagan,R.A Braithwaite y colaboradores, Ba-
sic Analytical Toxicology, International Progra-
mme on chemical safety, World Health Orga-
nization, Geneva, 1995, pag 43,77,78,79
ANEXOS
345
ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
GRADO ESTADO MENTAL
FUNCIN
NEUROMOTORA
EEG SOBREVIDA
0 Conciencia normal,
pero con pruebas
hepticas alteradas
Alteracin leve peligro
al conducir o trabajar
Normal
I Eufrico, irritable,
depresivo, confusin
leve fluctuante, po-
bre atencin, altera-
cin en el sueo.
Pobre coordinacin,
puede tener solo aste-
rixis.
Normal 70%
II Alteracin de la me-
moria, cognicin,
pruebas matemti-
cas simples.
Habla lenta, tremor y
ataxia.
Anormal: lentitud ge-
neralizada
60%
III Somnolencia y con-
fusin permanente.
Hiperreflexia, clonus,
nistagmus
Siempre alterado 40%
IV Coma, puede res-
ponder a estmulos
dolorosos
Puede tener postura de
descerebracin: respira-
cin de Cheyne-Stoke,
pupilas reactivas y el re-
flejo oculoceflico intac-
to. Puede tener signos
de hipertensin endo-
craneana.
Siempre alterado 20%
Fuente: Delaney, K. Hepatic Principles. En: Flomenbaum, N., Golfrank, L., Hoffman, R., Howland, M., Lewin, N., Nelson, L.
Golfranks Toxicologic Emergencies. 8
a
Ed. Editorial McGraw-Hill, New York: 2006.
Criterios para trasplante heptico segn la
Red Nacional de Trasplantes de Colombia:
pH menor de 7.3
Encefalopata heptica sin importar el grado
Tiempos de coagulacin prolongados al do-
ble de valor de referencia
INR mayor de 5.
Factores predictivos de mortalidad en la fa-
lla heptica aguda:
De acuerdo con los criterios del Kings College
Hospital (Londres), los factores predictivos de
mortalidad en la falla heptica aguda son:
1. Falla Heptica Fulminante (FHF) secundaria a
intoxicacin por paracetamol
1.1 pH arterial inferior a 7.30 (independiente-
mente del grado de encefalopata).
346
ANEXOS
1.2 Tiempo de protrombina mayor de 100 se-
gundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl
en pacientes con encefalopata grado III o IV.
2. FHF secundario a otras etiologas
2.1. Tiempo de protrombina mayor de 100 se-
gundos (independientemente del grado de
encefalopata).
2.2. Presencia de tres o ms de las circuns-
tancias siguientes (independientemente del
grado de encefalopata).
2.2.1 Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos
2.2.2. FHF secundario a:
Hepatitis no A no B
Halotano
Reaccin idiosincrsica a drogas.
2.2.3. Intervalo mayor de 7 das entre la icteri-
cia y el comienzo de la encefalopata.
2.2.4. Tiempo de protrombina mayor de 50
segundos.
2.2.5. Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dl.
MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA
Metacualona
IONES Todos
OTROS Fluoruracilo
Ciclofosfamida
Anfetaminas
Quinina
Teofilina
Digital
Metformina
Nadolol
Procainamida
HEMODILISIS
QUMICOS INDUSTRIALES Anilinas
cido brico
Paraldehdo
ALCOHOLES Etanol
Metanol
Etilenglicol
SEDANTES Hidrato de Cloral
Fenobarbital
Meprobamato
CARDIOACTIVO Quinidina
Procainamida
IONES Potasio
Calcio
Litio
OTROS Fluoruros
Bromuros
Yoduros
Tiocianatos
Amoniaco
Estricnina
Salicilatos
Anfetaminas
Metotrexato
DILISIS PERITONEAL
ALCOHOLES Etanol
Metanol
Isopropanol
Etilenglicol
QUMICOS INDUSTRIALES Anilina
cido brico
Tricloroetileno
Paraldehdo
TXICOS NATURALES Amanita phalloides
Ergotamina
Estricnina
METALES PESADOS Hierro
Mercurio
Plomo
Litio
Arsenicales
ANTIBITICOS Penicilina
Cloramfenicol
Isoniacida
Kanamicina
Nitrofurantona
Polimixina
Estreptomicina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina
cido valproico
Fenitona
ANALGSICOS ASA
Acetaminofn
BARBITRICOS Fenobarbital
Pentobarbital
SEDANTES Hidrato cloral
347
HEMOPERFUSIN
REMOCIN EFECTIVA
TXICOS Amanita phalloides
Litio
Talio
Paraquat
Organofosforado. Ej. Paration
Tetracloruro de carbono
ANALGSICOS Aspirina
Acetaminofn
CARDIOACTIVOS Digital
Procainamida
SEDANTES Metacualona
Carbamazepina
Diazepam
Fenitona (Difenilhidantoina)
Hidrato de cloral
Clorpromazina
Meprobamato
Barbitricos. Ej. Fenobarbital, Pen-
tobarbital
Metiprilona
Primidona
Bromisoval, carbromal
ANTIBITICOS Cloranfenicol
Penicilina
Isoniazida
Quinina
Cloroquina
OTROS Dimetoato
Fsforo blanco
Hormonas tiroideas
Primidona
Metotrexate
Colchicina
Teofilina
Tetracloruro de carbono
Dapsona
Tetraclorometano
Dietilalilacetamida
REMOCIN EFECTIVA PROBABLE
Adriamicina Tetracloroetileno
Dicloralfenazona Tricloroetanol
Metadona Fenformina
Quinalbarbital Fenantoina
Ciclobarbital Dibenzepina
Alobarbital Orfenadrina
Aprobarbital Metilparation
Metilfenobarbital Quinidina
Tricloril Triclofos
Difenhidramina Anfetaminas
REMOCIN NO EFECTIVA
Antidepresivos tricclitos. Ej.
Amitriptilina
Bromuro
Amoniaco Veneno de serpiente
Metanol Cianuro
Etanol Iones metlicos
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Carrera 13 No. 32-76 - Piso 17 - Bogot, D. C.
Telfono: 330 5000 - Exts. 1710
Lnea de Atencin al Usuario: 330 5000
Resto del pas: 01 8000 910097
Pgina Web: www.minproteccionsocial.gov.co
Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
www.imprenta.gov.co
Conmutador: PBX (0571) 457 80 00
Carrera 66 No. 24-09
Bogot, D. C., Colombia

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