I.

- RESUMEN DE SU
PEDIDO
FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)
RM N 0445-2012-ED

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:
Persona Jur!"a:
Razn Social:
Tipo de Documento:
DNI: RUC: C..
I#.- DIRECCI$N:
TIP! D "IA: A#enida: $irn: Calle: Pasa%e: Carretera:
Prolon&acin: Nombre de la #'a:
N( de Inmueble: )loc*: Interior: Piso: Mz.: +ote: ,m:
Sector:
Tipo de -ona:
Urbanizacin: Pueblo $o#en: Unidad "ecinal: Con%unto .abitacional: Asentamiento .umano:
Cooperati#a: Residencial: -ona Industrial: Centro Poblado: Caser'o:
Asociacin:
/rupo: 0undo: !tros 1especi2icar3:
Nombre de zona:
Re2erencia:
Departamento: Pro#incia: Distrito:
Autorizo se me noti2i4ue
Tel52onos:
al si&uiente correo electrnico:
DECLARO 4ue los datos presentados en el presente 2ormulario los realizo con car6cter de DECLARACI$N JURADA
#.- %UNDAMENTACI$N DEL PEDIDO:
#I.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
LUGAR & %EC'A %IRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su tr6mite in&rese a: ((( .)! neu .*o+ ., e 7 8a&a clic* en: o llame al 9:;;<<=